Lucrare efect uată în secția de Dermato – Venerologie a Spita lului Clinic de Boli Infecțioase și [630900]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
"CAROL DAVILA" BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

"CONSIDERAȚII ET IOLOGICE, CLINICE,
SEROLOGICE ȘI TERAPEUTICE ÎN SIFILIS, CU
PRECĂD ERE ÎN LOCALIZĂRILE CERVICO –
BUCO -DENTARE"

Lucrare efect uată în secția de Dermato – Venerologie a Spita lului Clinic de Boli Infecțioase și
Tropicale "Prof. Dr. Victor Babeș " București

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
PROF. UNIV. DR. SIMONA ROXANA GEORGESCU

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:
ȘEF DE LUCRĂRI DR. MIHAELA ANCA POPESCU
ABSOLVENT: [anonimizat] 2018

2 CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………… ……………………….3
SCURT ISTORIC AL SIFILISULUI……………………………………………………………………….. ……………………….5
I. PREZENTARE GENERALĂ A SIFILISULUI………………………………………………………………… ………………………….8
I.1. Morfologia Treponemei pallidum ……………………………………………………………………….. ………………………8
I.2. Structura antigenică a Treponemei pallidum……………………….. ………………………………. ……………………..16
I.3. Ciclul vital al Treponemei pallidum ………………………………………………………………….. ……………………….16
I.4. Rezistența Treponemei pallidum în a fara organismului ……………………………………….. ……………………….17
I.5. Proprietățile Treponemei pallidum în culturi ……………………………………………………… ……………………….18
II. PATOGENIA SIF ILISULUI …………………………………………………………………………………………. ……………………….21
II.1. Sifilisul primar ………………………………………………………………………………. ……………………………. ………..21
II.2. Sifilisul secundar …………………………………………………………………………………………… ……………………….25
II.3. Sifilisul terțiar ………………….. ………………………………………………………………………….. ……………………….33
II.4. Sifilisul congenital ………………………………………………………………………………………… ………. ………………39
III. SEROLOGIA SIFILISULUI ………………………………………………………………………………………… ……………………….44
III.1. Antigenele folosite în serodiagnosticul sifilisului …………….. ……………………………… ……………………….44
III.2. Anticorpii eliberați în cursul infecției sifilitice ……………………………………………………………………….. …46
III.3. Evoluția anticorpilor în cursul i nfecție i sifilitice ………………………………………………. ……………………….47
III.4. Reacții serologice de diagnostic …………………………………………………………………….. ……………………….50
III.5. Diagnosticul serologic în diverse etape de evoluție ………………………………………….. ……………………….53
III.6. Serologia rezistentă și ireductibilă ………………………………………………………………….. ……………………….55
III.7. Eficiența penicilinoterapiei asupra serologiei sifilisului …………………………………….. ……………………….56
IV. TRA TAMENTUL SIFILISULUI …………………………………………………………………………………………………… ………58
IV.1. Medicamente antiluetice …………………………………………………………………….. ……….. ………………………..58
IV.2. Scheme de tratament în raport cu forma clinică ……………………………………………….. ……………………….61
IV.3. Incidente și accidente în tratament …………………………………………………………………. ……………………….68
V. TRATAMENTUL STOMATOLOGIC AL SIFILISULUI CONGENITAL – DINȚII HUTCHINSON …………….71
VI. CONTRIBUȚII PERSONALE ………………………….. ………………………………………………………….. ………………………74
VI.1. Cercetări personale pe două loturi de pacienți diagnosticați cu sifilis, în București, în perioada
01.01.2017 -31.07.2018 ……………………………………………………………………………………………………… ……………………….74
VI.2. Prezentări de cazuri clinice ………………………………………………………………. …………… ……………………….82
CONCLUZII PERSONALE …………………………………………………………………………………. ………………………..94
BIBLIOGRAFIE …………………………………………… ………………………………………………….. ………………………….96

3 INTRODUCERE

“He who knows syphilis, knows medicine.”
Sir William Osler

Sifilisul este o importantă boală cu transmitere sexuală ce poate avea manifestări la
nivelul organelor genitale, dar, foarte important, și la nivelul extremității cefalice. Deși nu este
atât de frecvent întâlnit ca în trecut, cunoașterea acestuia poate ajuta medi cul stomatolog să
recunoască boala și să redirecționeze pacientul către medicu l specialist dermatolog pentru mai
multe investigații .

Afecțiunea prezintă implicații sociale și personale grave. Nediagnosticată la timp sau
tratată incorect poate duce la consecințe catastrofale asupra vieții individului, dar și asupra
fătului. Prin lipsa unui diagnostic și a unui tratament specific se ajunge la răspândirea bolii în
rândul populației generale și la instalarea unor leziuni ireversibile la nivel vascular sau cerebral .

Sifilisul es te răspândit în întreaga lume, în pofida încercărilor Organizației Mondiale a
Sănătății concretizate prin mijloace de screening la donatorii de sâ nge și la femeile însărcinate.
Chiar dacă incidența bolii este în continuă scădere, nu pare a fi eradicată curând, având deja o
evoluție de peste 500 de ani .

De la începutul erei antibioticelor , mulți sifilitici asimptomatici au primit penicilină sau
alte antibiotice treponemicide prin "terapia antibioticelor la întâmplare" și astfel sifilisul terțiar
este în declin, totuși cazurile existente nu sunt de neglijat.

Prezintă o mare varietate de simptome, asemănătoare cu multe alte afecțiuni . Leziunile de
interes pentru medicul stomatolog, pot fi ușor confundate cu alte afecțiuni. În cabinetul de
medicină dentară putem întâlni leziuni ale sifilisului primar, secunda r și mai rar terțiar la nivelul
mucoasei orale, linguale, amigdalelor palatine, palatului dur sau moale și la nivelul buzelor . Mai
rar sunt i mplicate urechile sau gâtul.

4
Diagnosticul diferențial , de interes pentru stomatolog, implică cavitatea bucală și se face
cu alte entități necontagioase sau puțin contagioase, cum ar fi: leziuni herpetice, afte bucale,
ulcerații traumatice.

O altă noțiune importantă este aceea că leziunile sunt foarte contagioase în primele două
etape, în sifilisul primar și cel secundar. La nivelul acestora există un numă r mare de spirochete,
prin urmare dacă nu se cunoaște etiologia, se recomandă ca zona să nu fie atinsă de către medic.

5 SCURT ISTORIC AL SIFILISULUI

Istoria sifilisului este una încă neclară, deși a fost dezbătută sute de ani.1 A fost
considerată o nouă maladie.2 Începând cu secolul al XVI -lea, europenii se învinu iau unii pe alții
în ceea ce privește originea acestei boli și numele pe car e ace asta le -a primit relevă intenția de a
se deculpabil iza a fiecărui popor . Italienii, turcii și englezii o numeau boala franțuzească,
francezii o numeau boala italiană sau napoletană, rușii o numeau boala poloneză.2

Ca urmare a cercetărilor s -au eliberat două ipoteze. Prima ipoteză , denumită și
columbiană, susține că sifilisul a fost prezent în America înaintea contactului european și apariția
bolii în Europa consecutiv întoarcerii din Lumea Nouă a echipajului spaniol ce l-a însoț it pe
Christopher Columb (15 martie 1493) .1,2 Aceasta este și cea mai bine susținută de dovezile
disponibile.1 Cea de -a doua ipoteză, denumită pre -columbiană, susține existența sifilisului în
Europa anterior Lumii Noi .1 Acesta fiind neidentificat ca boală separată înainte de aproximativ
anul 1500 , la scurt timp după înt oarcerea lui Columb . Despre sifili s în cronicile locale se spunea
că ar fi apărut în Franța, Germania și Elveția în 1495, in Olanda și Grecia în 1496, în Anglia și
Scoția în 1497, în Ungaria și Rusia în 1499.2

Primele dovezi scrise ale unui focar de sifilis în Europa datează din 1494 din Napoli,
Italia, din timpul invaziei franceze. În scurt timp se răspâ ndește pe întreg globul, fiind chiar
considerat un semn de noblețe. Erasmus din Rotterdam spunea: "orice nobil care nu contactase
încă sifilisul era considerat țărănoi și ignorant" .3

Numele de "sifilis" provine de la numele unui personaj și, totodată, titlul poeziei
(Syphilis sive Morbus Gallicus – 1530) scrise de medicul si poetul italian Girolamo Fracastoro ,
în care personajul mitic Syphilis a refuzat să îi aducă ofrande lui Apollo și a fost blestemat ca
rezultat .16 Poezia, ce se presupune a fi cea mai importantă lucrare despre sifilis, descria
gravitatea cu care a afectat boala Italia. Un alt nume folosit în trecut pentru boală este "Poirota
Mare".1,2,3

Între secolele XVI și XIX, sifilisul a fost intens studiat. Ulrich von Hutten din Germania

6 și Diaz de Isla din Spania descriu boala. Nimeni nu știa cu exactitate detalii biologice sau
chimice, dar se cunoștea transmiterea pe cale sexuală și de la m amă la făt. Morbiditatea și
mortalitatea erau mari în trecut pentru că nu se cunoștea îndeajuns patogenia bolii și nu existau
tratamente eficiente.1

Treponema pallidum, ca și factor cauzal, a fost descoperită abia în anul 1905 de către
Fritz Schaudinn și Erich Hoffmann.1 Ei reușesc să vadă spirocheta la microscop. În 1906 este
descoperită serorea cția de către Wassermann și se va dezvolta diagnosticul de laborator.3
Primul tratament eficient folosit împotriva Treponemei pallidum a fost Salvarsan, un
arsenobenzen, primul antiseptic general descoperit in 1910 de către Paul Ehrlich. După primul
război mondial a fost înlocuit de Neosalvarsan, dar avea foarte multe efecte secundare ce duceau
până la decese. Există dovezi ce relevă faptul că în trecut s -au folosit împotriva sifilisului
mercurul și izolarea , malarioterapia, terapia prin căldură .1,3
La sfârșitul celui de -al doilea război mondial, Mahoney i ntroduce ca tratament penicilina
(descoperită de Fleming în 1941).3

Sifilisul a fost uneori confundat cu gonoreea datorită frecventei asocieri î ntre cele două.
Pacientul fo losit î n experimentul lui John Hunter , de la care s -a recoltat exs udat, suferea de
ambele afecțiuni.3

Printre personalitățile care se pare ca au suferit de sifilis se numără: Frantz Schubert,
Arthur Schopenhauer, Edouard Manet , Charles Baudelaire și Guy de Maupassant, Friedrich
Nietzsche.1

ISTORICUL SIFILISULUI ÎN ROMÂNIA

O dovadă despre apariția sifilisului în Țara Românească este prezentată de către
cronicarul cantacuzinesc. O dată cu aju ngerea mercenarilor din trupele lui Carol al VIII -lea în
Transilvania în jurul anului 1500 , din "Medicină în epoca feudală" aflăm că boala a ajuns și în
această zonă. Se menționează că "sifilisul îngrozea populația Brașovului" .

7 S-au luat măsuri pentru izolarea bolnavilor în spitale numite "case franțuzești" situate în
afara orașelor. Au existat astfel de spitale la Brașov, Cluj și Sibiu.

În a doua jumătate a secolulu i al XVIII -lea sifilisul și cele lalte boli venerice au crescut
îngrijorător și autoritățile s -au văzut silite să organizeze în mai multe zone "spitale de necesitate"
și în secolul XX să dezv olte măsuri de prevenire a răspâ ndirii, diagnostic si trat ament gratuit al
bollii.3

8 I. PREZENTARE GENERALĂ A SIFILISULUI

Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală produsă de Treponema pallidum subspecia
pallidum.4 Semnele și simptomele sifilisului variază în funcție de una din cele patru etape pe
care le prezintă (primar, se cundar, latent și terțiar).7 Boala a fost descrisă ca "marele imitator",
deoarece poate provoca simptome asemănătoare cu multe alte afecțiuni.4

Sifilisul se răspândește cel mai frecve nt prin activitatea sexuală. De asemenea, boala
poate fi transmisă de la mamă la copil în timpul sarcinii sau la naștere, ducând la sifilis
congenital . 4

I.1. Date privind morfologia și biologia Treponemei pallidum

Caractere generale

Treponema pallidum aparț ine clasei Schizomycaetes, ordinul Spirocaetales (numele
provine de la aspectul spiralat pe care îl au acestea), familia Treponemataceae.5 Face parte dintr –
o categorie intermediară bacteriilor si protozoarelor. Este un germene facultati v anaerob, cu
replicare la 30 -36 de ore prin diviziuni transversale si sensibil la temperaturi peste 38 de grade
Celsius.6,16

Este un microorganism spirala t elicoidal, de obicei cu lungimea de 6 -20 μm și lățimea de
0,1-0,2 μm.11 Are corpul acoperit de 8 -20 spirale egale, regulate și un înveliș flexibil care le
permite o mare mobilitate ș i o mare varietate de mișcări.6,16 Treponemele apar sub formă de
filamente foar te subțiri cu capetele efilate, mobile.8

Alte boli umane cauz ate de Treponema pallidum sunt framboesia (subspecia pertenue),
pinta (subspecia carateum) și sifilis endemic nonvener eal (subspecies endemicum). Aceste trei
boli nu sun t de obicei transmise sexual . Diagnosticul diferențial se face frecvent prin teste de
sânge.12,16

9
Mobilitate

Treponema pallidum prezintă mișcări specifice ce orientea ză spre diagnosticul de
specie.16 Acestea sunt regulate, lente și uniforme , fiind astfel posibilă diferențierea față de alte
microorganisme spiralate . Se rotește în jurul axei longitudinale și, astfel, pare să tremure și să se
înșurubeze încet înapoi și înainte; prezintă o mișcare de înclinare extrem de tip ică, formând atât
unghiuri ascu țite cât și obtuze. Aceasta arată atât grația , cât și eleganța, iar mișcările ajută la
distingerea sa de alte organisme spirochetale genitale sau orale.16

Mobilitatea Treponemei pallidum se caracteri zează prin următoarele tipuri de mișcări:
 rotație axială cu avans longitudinal (mișcare de înșurubare, ca un tirbușon)
 rotație axială, fără deplasare longitudinală
 deplasare laterală
 flexiune si pendulare.8,10,11
Dintre acestea, mai rare sunt mișcările de translație laterală și pendulare.10

Structura Treponemei pallidum

Studiile efectuate prin metode de microscopie electronică asupra structu rii interne a
Treponemei pallidum indică un aspect asemănă tor unui fragment de cablu spiralat , ca un
mănunchi de fibrile subț iri dispuse in jurul miezului central reprez entat de protoplast, totul
îmbră cat într -un înveliș – membrana exterioară .10

• PROTOPLASTUL – conține citoplasmă redusă și nucleu central, alungit și este înconjurat
de o membrană citoplasmatică de formă cilindrică cu rol de barieră osmotică .6 Nucleul,
localizat central, este unicelu lar, voluminos, foarte alungit ș i cu formă neregulată.
Citoplasma îmbracă nucleul, fiind mai redusă cantitativ decât acesta. Are aspect granular
dat de ribozomi, si conține înglobate mici vacuole rezultate din procesele metabolice. 10

10 • FILAMENTELE AXIALE – sunt reprezentate de 6-8 fibrile elastice răsucite în jurul și
de-a lungul protoplastului și la interior de membrana externă . Ele sunt repartizate î n 2
fascicole fibrilare a câte 3-4 fibrile răsucite î n spirală și prinse între straturile membranei
celulare. 6,10 Fascicolele sunt fixate numai la câte o extremitate și doar î n zona centrală
fibrilele se întâlnesc toate, dispuse intercalat pe circumferință.11 Filamentele axiale
constituie aparatul locomotor, ele fiind responsabile de forma helicoidală a
microorganismului și permit bacteriei să se deplaseze prin rotire în poziție.9,10,16 Această
componentă este similară flagelului bacteriiilor .9

• MEMBRANA CELULAR Ă – conține puține proteine tr ansmembranare integrale care
stimulează formarea antico rpilor specifici . Treponemele au o membrană citoplasmatică și
o membrană exterioară. Învelișul extern este susceptibil la distrugerea de către
antibiotice.6

Este alcatuită din 2 straturi, fiecare trilamelar.10

1) Stratul intern – un "microschelet" ce menține forma și protejează citoplasma față de
agresiunile fizice .11 Membrana interioară, parieto -citoplasmatică, separă protoplastul de
fascicolele fibrilare, constituind peretele celular propriu -zis, care asigură rezistenț a la acțiunea
factorilor tenso activi, dar ș i flexibilitatea treponemei.

Structura biochimică a peretelui celular este constituită dintr -un gluc opeptid – mureina
macromoleculară – care formează lanț uri paralele longitu dinale si trans versale, legate între ele
prin punți peptidice ce conț in D-alanina, realizâ ndu-se astfel un adevă rat schelet -suport al
peretelui celular.

În cursul multiplică rii prin diviziune a trepo nemei, peretele celular precum și scheletul –
suport din mureină se desfa c sub influ ența unei enzime de tip lizozi m, urmâ nd ca dup ă divizare
să se producă resinteza prin intervenția unei transpeptidaze. În această fază a diviziunii celulare
se exercită acțiunea treponemicidă a penicilinei, punctul de impact al antib ioticului fiind
membrana internă a germenului, mai precis puntea de l egătură peptidică ce conț ine D -anilina, cu

11 care penicilina are unele ase mănări. Penicilina fixează ireversibil transpeptidaza la atomul C7 di n
inelul beta -lactanic, astfel încâ t resinteza mureinei nu mai are loc, deci scheletul membranei nu
se poate reface . Lipsită de protecț ia membranei, citoplasma se dezagregă sub efectul diferenței
de presiune față de mediu, urmată de liza germenului.10

2) Stratul extern – formează capsula de protecț ie a corpului trepomenei. Aceasta este
suplă, elastică și foarte sensibilă la variațiile de presiune osmotică din exterior, față de car e are o
permeabilitate selectivă. Se realizează astfel bariera osmotică prin care au loc schimburile de
substanțe cu mediul, pentru asigurarea metabolismului treponemei.

Din punct de ve dere chimic, membrana exterioară este constituită din lipide le gate de
polizaharide si proteine, structura sa r ealizând specificitat ea imunologică a treponemei și
protecția împotriva fagocitozei.6 Pe suprafaț a me mbrane i exterioare s -a pus in evidență încă un
strat amorf, de natură mucoidă, a cărui proveniență și rol nu sânt î ncă bine precizate, at ribuit
fiind fie gazdei ca reacție de apă rare, fie trep onemei ca strat protector față de anticorpii
antitreponemici.10

Genomul

Genomul Treponemei pallidum a fost secvențializat abia în 1998. Secvenț ializarea
recentă a genomului mai multor spir ochete permite o analiză aprofundată a asemănărilor și
diferențelor din cadrul acestui tip de bact erii și a speciilor. Treponema pallidum are unul dintre
cele ma i mici genomuri bacteriene cu 1 138 006 de milioane de perechi de baze și are capacități
metabolice limitate. Se explică astfel adaptarea sa prin reducerea genomului în mediul bogat de
țesuturi de mamifere.12,16

Posibilități de punere în evidență a treponemei pallidum

Utilizând microscopia luminoasă, treponemele vii sunt vizibile numai prin utilizarea
iluminării în câmp întunecat, deoarece sunt prea subțiri pentru a fi vizualizate de microscopia cu
lumină convențională. Ele sunt Gram negative, dar unii autori le consid eră prea subțiri pent ru a fi

12 colorate Gram.12

1. Examenul microscopic direct
Nu este vizibilă la examenul microscopic obișnuit datorită lă țimii mici, dar poate fi
observată prin microscopie electronică sau ultramicroscopie.6

Metoda 1: Preparatul proaspă t se plasează între lamă și lamelă și se examinează la
microscop, pe fond întunecat.

Metoda 2: Preparatul colorat (colorația Gram prelungit, Vago, Giemsa, impregnația
argentică, colorația negativă Burri)

• În colorația Gram prelungit treponemele s e colorează Gram negativ și apar roz palid (de unde
provine si numele acestora "pallidum").
• În colorația Vago apar colorate violet pe un fond aproape incolor.
• În impregnația argentică (metoda Fontana -Tribondeau) acestea apar de culoare neagră.
• În colorația negativă Burii cu tuș de China apar albe, necolorate , pe fond întunecat.
• În colorația cu roșu de Congo apar palide, necolorate prin contrast.

Ultramicroscopia este cea mai rapidă metodă care permi te studierea motilită ții
treponemelor vii, pe material recoltat din leziuni floride.

Microscopia cu contrast de fază permite studiul tr eponemelor vii, mobile, precum ș i a
structurii lor interne, fiind astfel superioară ultramicroscopiei.

Microscopia electronică realizează o mărire de 200.000 ori, astfel că este posibilă
studierea î n detaliu a structurii interne a treponemelor moarte.8 Ca dezavantaj, ea nu permite
examinarea dinamică pe viu si produce modificarea, chiar dezintegrarea microorganismelor , de
unde și preferințele microbiologilor pe ntru examenul în imunofluorescență.8,10

2. Metode biologice

13 Treponema pallidum nu poate fi cultivată in vitro, ci numai prin inoculare in testicule de iepure,
cu recoltarea treponemelor după 6-10 zile (orhită sifilitică).6

3. Diagnostic indirect serologic
Diagnosticul de certitudine al sifilisului este realizat în urma examenelor serologice.8

3.1. Reacții serologice clasice
– folosesc antigene cardiolipinice;

3.1.1. Reacț ia de floculare (aglutinare) – testul V.D.R.L. (Veneral Disease Research
Laboratory)
– singura metodă ce se mai practică încă;
– reacții calitative sau cantitative ;
– prezența anticorpilor se traduce prin apariț ia de aglutinate;
– reacț ii calitative fals pozitive se întâ lnesc în sarcină, dar și în stări patologice .

Reacția VDRL carbon (stânga – reacție pozitivă; dreapta – reacție negativă)
(http://www.lycos.fr/vdrl -carbon.htm l)

3.1.2. Testul RPR carbon (rapid plasma reagin test)
Este o reacție de aglutinare care utilizează particule de carbon învelit e cu antigen cardiolipin ic.
Este un test rapid, efectuat pe lamă. Răspunsul pozitiv e dat de apariția de aglutinări gri ș i
limpezirea suspensiei.

14
RPR carbon test.
(http://www.tdh.sate.tx.us./lab.serology_agg.htm l)

3.1.3. Reacția de fixare a complementului (Bordet -Wassermann)
– puține rezultate biologice fals pozitive ;
– posibile rezultate negative la bolnavii cu sifilis terțiar .

3.2. Reacții serologice moderne
– folosesc antigene treponemice;
– cu germeni vii sau omorâ ți, sau cu fracțiuni antigenice specifi ce Treponemei pallidum;
– pun în evidență anticorpii antiproteici .

3.2.1. TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)
– reacție calitativă sau cantitativă;
– reacție de hemaglutinare pasivă a hematiilor, sensibilizate cu un antigen extras din Treponem a
pallidum, la contactul cu serul uman de cercetat.

15
Testul TPHA
( http://www.bmb.eeds.ac.uk/tpha.htlm)

3.2.2. Reacția de imunofluorescență FTA 200 (Fluorescent Treponemal Antibody Test)

3.2.3. FTA -Abs (FTA -Absorbit)

3.2.4. Determinarea IgM specifice anti-treponemice (FTA -Abs IgM)

3.2.5. Testul de imobilizare a treponemelor (TIT sau TPI) sau testul Nelson

3.3.1 Tehnicile imuno -enzimatice de tip ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) cu
diferite tipuri de antigene purificate de T. pallidum , pentru IgG si IgM.

3.3.2 Testul de inunoadere nță-dispariție (TPIA) .

3.3.3 Testul de imunodispariție intraperitoneală (TPID) .8

Alegerea reacțiilor serologice
Pentru un diagnostic exact, nu se folosește o singură r eacție serologică deoarece nici una
nu este ideală. În cazul fiecărui pacient se vor efectua două reacții, dintre care obligatoriu una cu
antigen treponemic.4 Reacțiile serologice cantitative oferă indicații referitor la scăderea titrului

16 anticorpilor în cursul tratamentului specific.8

I.2. Structu ra antigenică a Treponemei Pallidum

Se diferențiază trei structuri antigenice importante:
1. Antigenul cardiolipinic.
Antigen de natură fosfolipidică. Este prezent la toate treponemele, dar și la alte
bacterii, la unele plante și în țesuturile animale, cum ar fi cordul de bou. Acest
antigen nespecific determină formarea de anticorpi antilipoidici, denumiți în trecut și reagine.
Este util în testele de screening.

2. Antigenul proteic Reiter.
Extras din Treponem a reiter. Are specificitate de gen și es te prezent la toate treponemele,
indiferent dacă sunt patogene sau nu. Împotriva lui se formează anticorpi antiproteici.

3. Antigenul specific numai pentru T. pallidum.
Antigen de natură polizaharidică de la nivelul membranei citoplasmatice (extras din tulpina
Nichols). Este termostabil și responsabil pentru testul de imobilizare.
Față de acest antigen se formează anticorpi antiproteici, antipolizaharidici și imobilizine.13,14

I.3. Ciclul vital al Treponemei pallidum

În trecut, acest organism a fost considerat un strict anaerob, dar acum este cunoscut ca
fiind microaerofil. 11
Treponemele se înmulțesc prin fisiune transversală binară (diviziuni transversale).6 Apar
granule inframicroscopice care pot traversa membranele semipermeabile. Diviziunea nu are loc
într-un singur punct, ci simultan în numeroase puncte situate pe toată lungimea corpului
spirochetei. Alte variante discutate de diviziune ar fi: diviziunea longitudinală , prin forme
intermediar e (spori, granule) sau multiplicarea pr in înmugurire ca la ciupercile levur iforme
(conform cercetătorilor Maierrewski și De Lamoter).

17 Nu s-a reușit obținerea multiplicării Treponemelor pallidum în condiții de supraviețuire
așa încâ t ciclul vital evolutiv al acestor germeni nu a putut fi compl et elucidat, deoarece datele
obținute în cercetarea suș elor cultivabile Nichols nu sunt cu certitu dine valabile ș i pentru
treponemele patogene.

Timpul de ge nerare în vivo este relativ lung. Tulpinile virulente Nichols se mențin prin
inoculare testiculară pe iepure. În condiții de cultură experimentală pe iepure, multiplicarea
germenilor se produce î n medie la interval de 30 – 36 de ore în perioada floridă.11,16 În fazele
latente ale sifilisului, multiplicarea germenilor este mult mai lentă și se estimează că ar avea loc
o dată la 6 luni.10

I.4. Rezistența Treponemei pallidum în afara organismului

Treponema pallidum este printre cei mai sensibili germeni. Prezintă pentru supraviețuire
limite optime înguste de pH (7,2 la 7,4), Eh ( -230 până la -240 mV) și temperatură (30 până la 37
° C).11,16 Rezistă în afara organismului câteva minute și doar o oră la temperatura de 42 °C.13
Treponema pallidum este un germen foarte fr agil și la temperatura obiș nuită trăiește o jumătate
de oră pe obiecte umede (pahar, periuțe de dinț i, instrumente muzicale) .15 Este rapid i nactivată în
afara organismului , motiv pentru care transmiterea indirectă prin alte căi d ecât cea sexuală este
rarisimă ș i puțin probab ilă.

În secrețiile depuse pe lamelă treponemele trăiesc aproximativ 45 de minute la
temperatura mediului ambiant, după Longhin, Antonescu și Popescu. Pe de altă parte, în soluție
de clorură, la aceeași tem peratură, germenii supraviețuiesc în plasmă, ser sau sânge total timp de
24 de ore. În sânge conservat la +4 C mor după 3 zile, deci riscul de a transmite sifilisul prin
transfuzie de sânge contaminat este foarte redus.10

Treponem a pallidum este foarte sensibilă la căldură: o suspensie de treponeme in soluție
izotonică de clorură de sodiu este sterilizată prin menținere la temperatura de 48 C în 3 ore, la
49C în 2 ore și la 50 C în 5 minute. Pe această proprietate se ba za piretoterapia î naintea
descoperi rii penicilinei.

18 În țesuturi moarte, în ficatul sifiliticilor, s -au găsit treponeme mobile și virulen te la 10
zile după deces. În condiții de anaerobioză, la incubator, s -a obținut supr aviețuirea și păstrarea
mobilității treponemelor pe fragmente de ț esuturi sifilitice timp de 78 d e zile, dar s -a pierdut
virulenț a.10

Treponema pallidum e ste influențată de agenții fizici, chimici și biologici care acționează
asupra sa.14 Separată de organism aceasta nu poate re zista mult în mediu liber, fiind distrusă de
uscăciune, de temperaturi de peste 38°C, de temperaturi reduse ș i de antiseptice uzuale (săpun,
alcool) și dezinfectante slabe.11,16 Alte treponemicide active sunt: arsenic ul trivalent, bismut ul,
preparatele mercuriale, care acționează prin blocarea grupărilo r sulfhidril c u importanță în
metabolismul treponemelor.10 Germenele este sensibil și față de antibioticele beta -lactamice, în
special față de penicilină.6

Frigul conservă motilitatea și păstrează virulența microorgani smului pentru 24 de ore în
fragmente de țesuturi sau în lichide păstrate la 4°C.10,15 S-a dovedit că în suspensia congelată la
-70°C își păstrează motilitatea, morfologia și virulența peste un an de zile .10,16

I.5. Proprietățile Treponemei pallidum în culturi

În ciuda eforturilor intense din ultimii 75 de ani, Treponema pallidum subspecia pallidum
nu a fost cultivată cu succes in vitro11, durata de supraviețuire fiind de 4 -6 zile la 25 de grade
Celsius în mediu anaerob conținâ nd albumină, bicarbonat de sodiu, piruvat, cisteină și ser bovin
ultrafiltrat.10 Organismele viabile pot fi menținute timp de 18 până la 21 de zile în mediu
complex.6

Nu se poate cultiva pe medii de cultură artificiale.16 Poate fi menținută în viață prin
inoculări intratesticul are la iepure care dezvoltă o orhită sifilitică.16 În acest mod s -a păstrat în
laboratoarele de referință tulpina Nichols de Treponema pallidum obținută în 1912 de la un
pacient care a decedat de neurosifilis.16 Din această tulpină se prepară antigenele necesare
diagnosticului serologic.13,16

19 Deși eforturile depuse pentru cultivarea germenilor treponemici pe cultu ri s-au soldat cu
eșecuri, totuș i din cercetă rile respective s -au dete rminat factorii care favorize ază viabilitatea
treponemelor patogene (anaerobioza, temperaturile scăzute) asigurând supraviețuirea in vitro
câteva zile, timp necesar pentru efectuarea testului de imobilizare Nelson -Mayer, test de referinț ă
în serodiagnosticul sifilisului.10

Treponema pallidum este un germene microaerofil pentru că nu poate fi cultivat in
vitro.11,13

Anaerobioz a germenilor nu a fost explicată satisfă cător, cunoscându -se supraviețuirea și
virulența lor î n leziunile deschise pe care le p rovoacă la om, unde tre ponemele sânt expuse la
oxigen. S -a pus în evidență faptul că microorganismele aerobe prezintă două enzime pe care cele
anaerobe nu le au: catalaza si superoxid -dismutaza. Microorganismele anaerobe , dar
aerotolerante posedă cantități medii de superoxid -dismutază. Pe de altă parte , s-au adus dovezi că
Treponema pallidum utilizează oxigen in vitro. Se susține că inactivarea nu este produsă de
oxigen, ci de produșii metabolici oxidați acumulaț i.

Treponema pallidum tolerează mici cantități de oxigen molecula r, dacă metaboliții toxici
sânt îndepărtați și chiar are nevoie de cantități reduse de oxigen pentru a -și menține virulenț a.

Date fiind cele expuse, mediile de cultură trebuie să conțină substanțe nutritive
corespunză toare, pH, pote nțial redox, dar ș i enzimele necesare pentru detoxifierea superoxizilor,
a radicalilor O 2 și a peroxidului de hidrogen produs, care pot inhiba virulența ș i mul tiplicarea
germenilor chiar dacă mobilitatea nu este afectată .

Folosindu -se mediul M c Kay suplimentat cu glutation ș i piruvat de sodiu , factori utili
pentru supravieț uirea germenilor, la o presiune redusă de oxigen, î n adaos de gentamicina (100
micrograme/ml, antibiotic fără acțiune toxică asupra Treponemei pallidum, chiar c u efect de
stimulare a mobilită ții), s-a obținut o supraviețuire mai îndelungată, pâ nă la 60 zile.

Supraviețuirea este mai lungă în prezența unor celule viabile (fibroblaș ti de iep ure în

20 culturi in vitro, hematii ș i chiar spe cii de fungi), capabile să furnizeze supe roxid -dismutaza,
enzima necesară pentru d etoxifiere. Mediul nu trebuie să conțină fagocite ale gazdei care pot
produce radicali toxici de superoxizi.

Chiar î n condițiile acestor încercă ri de cultivare in vitro nu s-a obț inut multiplicarea
Treponemei pallidum ceea ce presupune lipsa unui factor sau mecanism n ecesar acestui scop,
care există in vivo , dar nu a putut fi reprodus in vitro.10

21 II. ASPECTE CLINICE ALE SIFILISULUI

Etapele bolii

Sifilisul începe cu stadiile infecțioase cutanate primar și secundar care pot să se termine
fără alte sechele sau pot evolua într -o etapă latentă care durează luni sau ani înainte de stadiul
terțiar foarte rar, marcat de apariția complicațiilor cardiovasculare, neurologice și profunde
cutanate .16

Prezentarea clinică a s ifilisului este extrem de diversă și poate apărea decenii după
infectarea inițială. Sifilisul, dacă este netratat, poate trece așadar prin patru etape: primar,
secundar, latent și târziu. Primel e două etape sunt contagioase. Acestea r areori durează mai mul t
de 2 ani ș i nu depășesc 4 ani. Perioada de latență poate dura între 5 și 50 de ani. Doar 25 -30%
dintre pacienți prezintă manifestări tardiv e, cronice, criptice sau deces . Frecvența acestor
manifestări târzii continuă să scadă, iar în multe țări acestea s unt acum rare.

II.1. Sifilisul primar

Caracteristicile pentru perioada primară sunt: șancrul sifilitic ( sifilisul primar sau șancrul
dur) și adenopatia satelită.

Șancrul primar apare întotdeauna la locul invaziei treponemice inițiale , la nivelul
tegumentelor sau mucoase lor. De la 10 la 90 de zile (în medie, 21 de zile) după expun ere,
leziunea primară se dezvoltă la locul contactului inițial , unică sau multiplă 16. Aspectul acestora
este papular , dar ulcerează rapid. Poate să apară pe orice suprafață a pielii sau membranei
mucoase și este, de obicei, situată pe organele genitale externe.11

Inflamația primară tipică apare ca o ulcerație cu margini regulate și bază curată, tare și
asemănătoare unui nasture , măsurând până la 1 cm în diametru. Dacă nu sunt suprainfectate ,
rănile primare nu sunt dureroase. Ulcerul este adesea înconjurat de un lizereu îngust, roșu , de

22 1-2 mm lățime. Ace sta marchează limitele reacției inflam atorii și este zona cea mai bogată în
spirochete .11 Leziunea poate avea o crust ă datorită uscării exsudatului s eros.

Șancru – sifilis primar
(https://emedicine.medscape.com )

Indurația leziunii este probabil cea mai cunoscută ca racteristică , de unde și denumirea de
"șancru dur" . Aproximativ 50% d in leziuni sunt atipice , fără niciuna din caracteristicile clasice.
Dacă infecția este inoculată în leziuni preexistente, cum ar fi fisura ana lă sau herpesul genital,
șancr ul poate lua forma acestor a. În cele mai multe cazuri, există doar un singur șancru , dar pot
apărea și leziuni multiple simultan sau în câteva zi le unele de altele.

Fără tratament, șancrul persistă pentru o perioadă care poate varia considera bil, dar
rareori depășește 3 luni. De regulă, se vindecă spontan în 3 -8 săptămâni. În apr oximativ o treime
din cazuri, lasă o cicat rice atrofică depigmentată, suplă, ușor deprimată, cu margini regulate .
Durata indurației este mult mai mare decât cea a șancrului, ea persis tând și după cicatrizare,
element important de diagnostic.

23 Apariția șancr ului genital și perianal este urmată de umflarea ganglionilor limfatic i
inghinali, inițial unilateral . Ganglionii limfatici maxilari și submentali se măresc atunci când
infecția se află în sau în jurul cavității bucale. Ori de câte ori apar e adenopatia, mărirea de volum
e discretă , ganglionii sunt elastici și lipsiți de fixare pe piele sau pe țesuturile subiacente .17
Adenopatia apare la 1 -2 săptămâni după ap ariția ulcerației .4

Localizări

Ca localizare se disting două grupe: șancre genitale și extragenitale.

La bărbați , șancrul genital apare cel mai adesea pe glandul penisului , în apropierea
frenului s au pe partea inferioară a prepuț ului.11 Se distinge și o localizare specială denumită
"șancru de prezervativ ". Locurile mai puțin obișnuite sunt regiunea pubiană s au meatul urinar
extern unde se poate confunda cu uretrita nespecifică . Leziunile sunt adesea înconjurat e de
edeme. Leziunile de sub prepuț pot fi însoțite de un anumit grad de fimoz ă.

La bărbații care întrețin relații intime cu bărbați , anusul și rectul pot fi zone le de infecție
primară.4 Leziunile anal e pot apărea ca o fisură. Sim ptomatologia poate fi o caracteristică, cum
ar fi mâncă rimi și sângerări, mai ales după defecație.17

La femei , cele mai multe cazuri de sifilis primar au atins stadiul secunda r când au fost
diagnosticate . Șancrul este mai puțin frecvent observat datorită faptului că leziunea primară
poate fi pe sau în c ervix. Cele mai frecvente localizări sunt labia minoră sau majoră , în jurul
orificiului uretrei, pe clitoris sau, destul de frecvent, p e comisura posterioară, unde poate apărea
ca o fisură neregulată rigidă.11,17 Edemul vulva r înconjurător este obiș nuit. Apare foarte rar pe
peretel e vaginal.17

24
Sifilis primar
(https://emedicine.medscape.com )

Șancrele extragenitale reprezintă 6% din total și pot fi găsite pe buze și în cavitatea
bucală ca urmare a sărutării sau sexului orogenital .16,17 Ulcerul indurat poate fi înconjurat de
edem. Sunt de asemenea întâlnite șancrele limbii și amigdalelor și leziunile primare ale
degetelor, dobândite în mod ocupațional sau în preludiul sexual. Alte localizări extragenitale pot
rezulta din mângâierea sau mușcarea mamelonului, a urechii, a gâtului sau a brațului.17

Diagnostic diferențial

1) Herpes genital ;
2) Afte (în sindromul Behçet );

25 3) Ulcerații tr umatice ;
4) Șancru moale ;
5) Balanit a erozivă circinată ;
6) Sifilide secundare ;
7) Mai rar: ulcerații tuberculoase, sifilis terțiar sau leziuni canceroase sau precanceroase .17

II.2. Sifilis secundar

Sifilisul secundar se caracterizează prin leziuni generalizate, superficiale muco -cutanate ,
manife stări gripale și o adenopatie generalizată . Diseminarea sanguină asimptomatică a
Treponemei pallidum la toate organele apare o dată ce șancrul se vindecă13. În unele cazuri,
leziunile de sifilis secundar apar înainte ca șancrul să se vindece. La unii pacienți, boala poate
intra în stadiul latent f ără să dezvolte vreodată leziuni secundare.

Testele serologice sunt întotdeauna pozitive în această etapă la persoanele
imunocompetente.17

Leziunile

Distingem două feluri de manifestări secundare: de primă izbucnire și de recidivă .

1. Manifestările secundare de primă izbucnire încep la aproximativ 6 săptămâni (de la
2 săptămâni până la 6 luni) după apariția șancrului și durează între 2 și 10 săptămâni , apoi se
vindecă spontan și cuprind:

 O erupție cutanată , pete roșii prezente pe toată suprafața corpului ( rozeole sifilitice ).15
Erupția cutanată generalizată este de obicei simetrică bilaterală.16 Distribuția și
caracteristicile morfologice ale leziunilor cutaneo -mucoase sunt variate și pot fi
confundate ușor cu alte boli de piele, dar următoarele elemente n e orientează către
diagnostic. Leziunile nu sunt inflamatorii, se dezvoltă lent și pot persista timp de câteva
săptă mâni sau luni. Durerea sau pruri tul sunt minime sau absente.

26
Există o tendință marca ntă de polimorfism, cu diferite tipuri de leziuni prezente
simultan, spre deo sebire de alte boli cutanate în care aspectul morfologic al leziunilor este
uniform. Culoarea este c aracteristică, roz-pal, "floarea de piersic ". 16,19

(https://emedicine.medscape.com )

Leziunile prezintă o varietate de forme, inclusiv rotunde, eliptice sau inelare.
Erupțiile pot fi limitate și discrete sau generalizate, mai mult sau mai puțin confluente și pot
varia în intensitate.16 În mod tipic, sifilidele apar pe fețele laterale ale toracelui, apoi se
răspândesc și îmbracă trunchiul, palmele, tălpile și axilele.18

 Manifestări mucoase (plăci mucoase) papule umede, palid e, în principal în regiunea ano –
genitală și cavitatea bucală.15

27
Pe membranele muc oase, erupțiile papulare sunt mai puțin caracteristic e, dar au
tendința de a fi dis tribuite simetric . Frecvent ele sunt localizate pe palat sau pe fețele interne
ale buzelor și o brajilor . Sifilidele eritematoase sunt de culoare roșu închis, iar fenomenele
subiective sunt mai discrete. Sifilidele erozive apar pe măsură ce epi teliul de suprafață moare
și formează pete mucoase rotunde sau ovale ce pot conflua . Sunt acoperite de un depozit
cenușiu și sunt dureroase .

Pe membranele mucoase se pot forma leziuni plate, albicioase, asemănătoare
negilor, cunoscute drept condiloame.4

 Manifestări g enerale care preced erupția cutanată și cuprind durere în gât, cefalee, dureri
musculare ș i pierderea poftei de mâncare, mialgii, dureri la nivelul oaselor și
articulațiilor, care sunt mai pronunțate pe timp de noapte.16,17 Febra este mică sau
lipsește .16

 Limfadenopatie generalizată . Este simetr ică și bilaterală, iar ganglionii sunt mobili și
nedureroși.16

Diagnosticul diferențial se face cu:
1) Eritemele rozeolice – din febrele eruptive ;
2) Psoriazis gut at – psoriazis care apare brusc cu numeroase papule mici
și plachete ;
3) Pitiriazis rozat ;
4) Pitiriazis versicolor;
5) Erupții exantemat oase virale sau medicamentoase .16

2. Manifestările secundare de "a doua izbucnire"

Manifestările secundare de primă izbucnire se remit spontan, dar pacientul
rămâne infecțios.14 Aproximativ 25% dintre pacienții netratați cu sifili s secundar prezentă

28 recurența simptomelor, majoritatea (aproximativ 90%) în primul an, un procent mic în al
doilea an, până la niciunul în cel de -al patrulea an .16,4

Manifestările de "a doua izbucnire" apar la 4 -5 luni de la începutul perioadei
secundare ca o recidivă datorată imunității relative și sunt reprezentate de:

 Manifestări cutanate – cuprind sifilidele papuloase mijlocii și mici, papulo -scuamoase,
papulo -erozive, papulo -crustoase și papulo -pustuloase. Sunt rotunde, reliefate,
nepruriginoase și rar depășesc 0, 5 cm în diametru . Pot apărea pe toată suprafața corpului,
în special pe palme și plante. Leziunile au culoarea roșie -cărămizie, lăsând macule
pigmentare după dispariție. Mai rar, leziunile secundare pot îmbrăca și alte aspecte
atipice.19

Sifilidele papuloase lenticulare apar în lunile 4 -12 ale bolii, urmând imediat rozeolei sau
separate de aceasta printr -o perioadă de latenț ă. Papulele sunt rotunde, cu di ametru de 3 -4
mm, puțin numeroase, de culoare roșie -arămie, acoperite de o scuamă care se desprin de în
partea centrală rămânând numai la periferie sub forma unui guleraș epidermic ( gulerașul lui
Biett). Leziunile sunt diseminate având diverse localizări în special față, trunchi și membre;
sifilidele papuloase psoriaziforme, seboreice, sunt localizate pe frunte, formând ccea ce
clasicii au denumit "coroana Venerei".17

Sifilis secundar – leziuni palmare

29 (https://emedicine.medscape.com )

Sifilidele papulo -erozive, cu localizare frecventă pe regiunea inghino -scrotală, a labiilor
mari la femei, axilară, submamară in cazul umezirii și frecăturilor . Sifilidele papulo -crustoase
au aceeași localizare (condiloma lata).17

Condiloma lata
(https://emedicine.medsc ape.com )

Sifilidele papulo -crustoase și papulo -pustuloase sunt constituite din papule de culoare
roșie -arămie acoperite de o crustă. Distingem următoarele varietăți: sifilidele torpeliforme,
varioliforme și variceliforme, sifilide acneiforme.17

30 Forme particulare de sifilide papuloase sunt reprezentate de sifilidele fisurate , sifilidele
vegetante, sifilidele palmare și plantare, sifilide ulceroase și pigmentare.17

Sifilidele ulceroase au un prognostic grav, sunt ulcerații superficiale sau profunde situate
pe trunchi și membrele inferioare acoperite de cruste hematice. Din cauza asemănării lor cu
ectima se mai numesc și sifilide ectimatoase. Dacă apar în primul an, acestea co nstituie rupia
sifilitică, formă de sifilis malign.17

Sifilidele pigmentare se prezintă ca o rețea hiperpigmentată în ochiurile căreia se găsesc
zone depigmentate dând aspectul de leucodermie, având localizarea de obicei în jurul gâtului
("colierul Venerei").18,17

 Manifestări mucoase apar mai frecvent al nivelul mucoasei orale sau genitale. În
cavitatea bucală sunt prezente la 20 -70% din pacienți și pot interesa mai ales faringele,
laringele, fosele tonsilare, istmul faringian și cavitatea bucală. Astfel, poate apărea o
inflamație difu ză rino -faringo -laringiană, cu dureri de gât de intensitate variabilă, de la
foarte discretă până la manifestări pseudo -difteroide. Uneori poate apărea o "tuse
nocturnă" caracteristică.19 Poate apărea amigdalita sifilitică bilaterală sau laringita
sifilitică asociată cu papule erodate și răgușeală.17 La nivelul cavității bucale leziunile
posedă numele de "sifilide secundare" și pot prezenta mai multe aspecte:

⁃ Sifilide (macule) eritematoase: sunt leziuni maculare de culoare roșie, plane sau
ușor reliefate, ce pot apărea în orice zonă a cavității bucale: istm faringian, palat,
limbă, mucoasă jugală, buze. Uneori pe suprafața lor pot exista depozite fine,
cenușii ( leziuni opaline) care după stagnare lasă suprafețe "curate" erozive. 19

⁃ Sifilide erozive și ulcerative : sunt leziuni erozive plane, rotunde, neinfiltrate, de
culoare roșie, ce pot fi confundate cu aftele. Nu sunt dureroase.19

31 ⁃ Sifilide papulo -erozive: sunt leziuni papulare care se ulcerează, căpătând un
aspect atipic. La nivelul comisurilor acest e leziuni pot fi confundate cu cheilita
angulară.19

⁃ Sifilide hipertrofice sau vegetante: sunt leziuni rare, de dimensiuni mari, cu aspect
vegetant pseudotumoral. Cu excepția formelor ulcerate, leziunile sunt puțin
simptomatice. 19

Toate leziunile secund are sunt foarte contagioase, datorită numărului mare de spiroche te
care le populează.15 Prin urmare, dacă nu se cunoaște etiologia, se recomandă ca zona să nu fie
atinsă.16 Sunt însoțite de poliadenopatie regională. Ganglionii sunt multiplii, de consistență
crescută, mobili, nedureroși. 19

Diagnosticul se bazează în primul rând pe examene clinice și serologice.16 Faza
secundară durează de la câteva săptămâni la circa 4 -8 ani, timp în care serologia este intens
pozitivă.19 Studiile histologice, în majoritatea cazurilor, pot confirma boala.16

Diagnosticul diferențial al sifilidei bucale:
1) Leziuni traumatice ;
2) Afecțiuni veziculare și buloase (herpes , pemfigus vulgar, eritem polimorf bulos, afte bucale) ;
3) Stomatitele ;
4) Lichen plan bucal ;
5) Leucoplazia ;
6) Angina Vincent ;
7) Mononucleoza infecțoasă . 17

Diagnosticul diferențial al sifilidelor genitale:
1) Herpes genital ;
2) Vegetații veneriene ;
3) Șancru simplu multiplu ;
4) Balanita circinată . 17

32
 Sifilisul secundar al fanerelor

Păr

Există o formă de alopecie sifilitică temporară neregulată ce implică în principa l scalpul,
dar pot fi afectate ș i barba sau sprâncenele (aspect "mâncat de molii " sau "în luminiș" ).16,17,18
Mecanismul fiziopatologic incriminat nu este pe deplin eluci dat. Se pare că s -ar datora
unor tulburări circulatorii produse de septicemia treponemică asupra bulbului pilos.

Unghii

Paronichia ( panarițiu l) sifilitică apare uneori în etapa secundară a bolii, dar nu are
caracteristici speciale. Leziunile sunt trecătoare, cu vindecare spontană. 17

 Alte manifestări sistemice :

 limfadenopatie generalizată ;
 manifestări hepatice: hepatită acută ;
 manifestări renale: glomerulonefrit ă acută, albuminurie ;
 splenomegalie în aproape 100% din cazuri ;
 manifestări oculare: irită, keratită, nevrită optică ;
 meningită sau meningoencefalită (mai comună in HIV / SIDA) .

După trecerea perioadei secundare leziunile dispar treptat, iar bolnavul intră într -o fază de
latență, care poate dura de la 2 -4 ani (sifilis latent recent) până la 15 ani și care o separă de
perioada terțiară. În tot acest interval, pacientul nu prezintă alte simptome decât o serologie
pozitivă, ceea ce demonstrează că infecți a persistă în organism. În cazul pacienților netratați,
aproximativ două treimi din ei vor rămâne în faza latentă sau asimptomatică, iar o trei me vor
dezvolta sifilis terțiar.19

33 II.2. Sifilis terțiar

După o perioadă de latență de până la 20 de ani, pot apărea manifestări târzii ale
sifilisului . Cu cât sifilisul este mai vechi cu atât teritoriile cutanate lipsite de imunitate, apte să
permită dezvoltarea spirochetelor, sunt mai restrânse. De asemenea, fenomenele alergice ating
apogeul în perioada terțiară prin mecanism de hiper sensibilitate de tip IV .17,13

În acest stadiu boala nu este contagioasă.4

Screening -ul pentru sifilis la donatorii de sânge și la femeile însărcinate a contribuit
foarte mul t la prevenirea apariția sifilisului terțiar . În plus, încă de la începutul erei antibiotice lor,
mulți sifili tici asimptomatici au primit penicilină sau alte antibiotice treponemicide în
circumstanțe care nu au legătură cu sifilisul ("terapia cu antibiotice la întâmplare"). O astfel de
terapie inadecvată a contribuit, de asemenea, la declinul sifilisului terțiar , astfel încât devine rar
în multe părți ale lumii occidentale, inclusiv în Marea Britanie și SUA.17

Leziunile perioadei terțiare se pot localiza pe orice organ: cutaneo -mucos, sistem nervos
central, sistem vascular, plămân, ficat, oase, rinichi, etc.

În zona oro -maxilo -facială sifilisul terțiar poate genera leziuni osoase, parotidiene sau
tegumentare. Uneori, aceste leziuni se însoț esc de edem al buzei superioare (macrocheilie
luetică), secundar inflamației difuze și sclerozei tisulare. De asemenea, pot fi asemănătoare cu
elefantiazisul labial, secundar infecției herpetice recidivante sau erizipelului.19

1. Sifilisul terțiar cutanat

Acesta apare sub două forme: sifilida nodulară și goma sifilitică. Pot apărea și for me
încrucișate .

a) Sifilide le nodulare (tuberculoase)

34 Leziunile sunt noduli roșii -arămii , fermi, proeminenți (mai mari de 0,5 cm d iametru). Pe
membre , ele pot fi cianotice. Nodulii apar în grupuri cu tendința d e a avea un aranjament
geometric: circinat, segmente de cerc, cercuri concentrice, buchet sau împușcături de alice
(sifilide tubero -serpiginoase) . Pe măsură ce boala se vindecă central, se extinde periferic.
Răspândirea nu are loc în mod egal în toate direcțiile, astfel încât conturul ia formă de potcoavă,
formă de rinichi sau are aspect serpigino s. Histologic seamănă cu sifilisul secundar. În a lte
cazuri, erupția are un aspect psoriazic. Cel mai frecvent, eru pțiile nodulo -ulcerative serpiginoase
sunt acoperite de cruste masive.

Sifilidele nodular e pot apărea o riunde pe corp, dar preferă suprafețele brațelor,
trunchiului și capului (la nivelul nasului, frunții, sprâncenelor, buzei superioare, scalpului). Nu
prezintă simptomatologie . În cazul în care acestea s unt larg răspândite și au aspect neted , moale,
cu riduri fine (aspect de "foa ie de țigară") cicatrici le centrale sunt caracteristice . În stadiile
incipiente, aceste cicatrici pot fi roz, dar după un an sa u doi devin albe. Sifilisul nodular se
răspândește încet, dar mai rapid decât lupusul, producând o leziune de dimensiuni similare în
luni și nu ani. Așadar, acesta este criteriul pe baza căruia se face diagnosticul diferențial.17

Histopatologic la nivelul corionului est e prezent un infiltrat compus di n plasmocite,
limfocite, celule gigante în jurul vaselor atinse de vasculită.

b) Goma sifilitică

Apar e la 3-10 ani după infectar e ca plăci cutanate sau noduli moi de formă neregulată și
sunt adesea leziuni singula re pe brațe, spate și față. Leziunile sunt localizate, înalt distructive și
cu puține treponeme.13,11 Au o tendință de necroză centrală, ulcerație și de vindecare periferică
cu cicatrice . Cel mai adesea debutează subcutanat, crescând în toate di recțiile, adică în derm și
epiderm, precum și în ț esuturile profunde . Leziunile care încep în os sau mușchi, de asemenea,
au tendința de a ulcera pielea, iar adevărata lor origine poate fi dificil de determinat. 17

Sunt, de obicei, nedureroase, chiar și atunci când acest ea sunt ulcerate. Atunci când sunt
multiple, tind să se conflueze prin necrozarea treptată a punților de piele dintre ele. Astfel de

35 ulcerații oferă o mare v arietate de modele geometrice. O caracteristică a lor este aspectul de rană
"străpunsă".17

Gome sifilitice în sifilisul terțiar
(https://emedicine.medscape.com )

Gomele variază în dimensiune de la 2 la 10 cm și conțin o cantitate redusă de
microorganisme .19 Apar în principal la nivelul palatului (determină perforarea acestuia),
scalpul ui, feței, zonelor sterno -clavicular e ale pieptului și fața laterală a gambei .17

2. Sifilisul terțiar al mucoaselor

Ia aspectul de sifilide tuberculoase, tuberculo -ulceroase sau gomă cu localizarea
frecventă la nivelul cavității bucale (circa 10% din gome se localizează în cavitatea bucală) .19
Zonele de predilecție sunt: palatul dur, vălul palatin și limba.

36
Goma debutează ca un nodul profund de 1 -2 cm în diametru, nedureros, bine delimitat,
care treptat se ramolește și se ulcerează. Ulcerația prezintă un contur reliefat, bine delimitat și
fundul este de culoare roșie arămie. Leziunea este de consistență fermă și poate simula un
carcinom.19

La nivelul bu zelor, sifilisul terțiar ia aspectul de sifilide tuberculoase sau tuberculo –
ulceroase.

În localizările de la nivelul palatul ui dur sau palatului moale, apare o gomă solitară care
se poate vindeca spontan în 1 -6 luni, lăsând cicatrici sau defecte tisulare (chiar pierderea uvulei
sau perforarea bolți i palatine ). 17

Sifilisul terțiar al limbii poate prezenta modificări localizate sau difuze, adică goma
solitară sau infiltrație go matoasă difuză (glosita luetică difuză). Aceasta din urmă trec e adesea
printr -o etapă de inflamație interstițiale cronică cu fisuri și, mai târziu, leucoplazii evidente cu
necroză neuniformă, un eori asociate cu traumatisme de ntare . Glosita interstițială apare printr -un
proces de va sculită luetică (arterită obliterantă) și are loc o ischemie cronică și o tendință de
fibroză a limbii. Masa musculară se atrofiază, iar mucoasa se depapilează, căpătând un aspect
plicaturat caracteristic19. Modificările sunt mai superficiale, cu zone roșii, nete de, glazurate.17
Concomitent se produce o keratinizare difuză a feței dorsale cu apariția unor placarde
leucoplazice întinse (leucoplazie sifilitică).19

Așadar, glositele terțiare prezintă trei aspecte: glosită ulceroasă, scleroasă sau
sclerogomoasă.

Deși ele sunt ne durer oase, aceste modificări pot fi însoțite de disconfort la consumul de
alimente calde sau acide. Toate formele de implicare a limbii descrise sunt recunoscute ca fiind
precanceroase, astfel încât, chiar și după un tratament antis ifilitic adecvat, observarea regula tă a
pacientului este un element esențial al unui management corect.17

37 3. Sifilisul terțiar osteo -articular

În această etapă oasele sunt afectate în proporție de 18%.

Sunt descrise în literatură următoarele manifestări:
 Periosteită: ca o continuare a procesului debutat in etapa de sifilis secundar;
 Osteoliză: uneori până la scleroza măduvei osoase în totalitate ;
 Goma osoasă: antrenează apariția unei o steomielite gomoase. Se pot deschide în canalul
medular sau mai frecvent la suprafaț a pielii, producând ulcerații prin care se elimină
câteva sechestre osoase. Uneori apar fracturi spontane. Leziunile se însoțesc de dureri
nocturne spontane care exacerbează la căldură și presi une și nu se calmează la repaus;
 Noduli juxtaarticulari: gome care nu au tendință de lichefiere. ;
 Articulațiile Clutton : acumularea fluidelor la genunchi;
 Aspectul de nas în "șa" sau "cioc de papagal": ca rezultat al acțiunii distructive a gomei
sifilitice asupra osului nazal ;
 Perforarea bolț ii palatine: ca rezultat al acțiunii distructive a gomei sifilitice asupra
osului palatin.18

4. Afectări cardiovasculare

Aproximativ 10% dintre paci enții netratați dezvoltă manifestări cardiovascular e ale
sifilisului .18 Sifilisul cardiovascular apare la 10 -30 de ani după infectarea inițială.

Treponema pa llidum prin multipl icare induce inflamația pereților aortei toracice și
conduce la formarea de anevrisme și insuficiență aortică.11,18

Diagnosticul se bazează pe ultrasonografia stand ard și procedurile imagistice de
măsurare a aortei și apoi pe monitorizarea modificărilor .

38 Este de remarcat faptul că 80% dintre pacienții cu afectare aortică sifilică mor din cauza
acestei probleme, în ciuda terapiei cu antibiotice și a intervenției chirurgicale.18 Din motive
neclare, sifilisul cardiovascu lar este mult mai puțin întâlnit decât în perioada pre -antibiotică.11

5. Manifestări neurologice

În sifilisul târziu , cele mai multe simptome neurologice sunt cauzate de inflamația
cronică a vaselor și apar de obicei la 4 -25 de ani după infectarea inițială .4 Cele 20 de procente
rămase (după ce 80% mor datorită afectării ca rdiovasculare) mor datorită implicării
neurologice.11

 Neurosifili sul asimptomatic: Nu există semne sau simptome. Este detectat doar la o
examinare mai atentă .
 Neurosifilis meningeal/ meningovascula r/ parenchimatos : Princ ipala constatare este
inflamația meningeală , asociată cu dureri de cap puternice . De asemenea, numeroase
tromboze ale SNC determină o mare varietate de simptome neu rologice și psihiatrice.
Goma sifilitică poate provoca, de asemenea, defecte f ocale.11,18

Dacă forma parenchimato asă implică creierul, determină pareză generalizată; dacă
implică coloana vertebrală, se numește tabes dorsalis. Complicațiile neurosifilisului includ
demența, probleme de echilibru , accidentele vasculare cerebrale și orbirea.11,4

 Poate apărea și pupila Argyll Robertson : contracția bilaterală a pupilelor atunci când
persoana își îndreaptă atenția asupra unor obiecte apropiate, dar nu și atunci când pupilele
sunt expuse la lumină puternică.4

Diagnosticul de neurosifilis se bazează pe serologie (sânge și LCR ) și pe exam inarea
neurologic ă.18

39 II.3. Sifilis congenital

Pe lângă cele trei stadii ale bolii la adulți, T reponema pallidum subsp ecia pallidum
afectează și fetușii.4 Sifilisul congenital este dobândit prin transmiterea placentară a i nfecției de
la mamă și poate apărea în timpul sarcinii sau al nașterii.4,17 Cu cât mama are de mai mult timp
sifilis, cu atât este mai puțin probabilă transmiterea bolii la făt.17

În ciuda faptului că sifilisul congenital poate fi prevenit prin detectarea și tratamentul
mamei inf ectate, aceasta se mai întâlnește încă în multe părți ale lumii. Nevoia de testare
antenatală ș i de tratament este mai mare la multipare decât primipar e.17

Dacă o femeie este gravidă și are sifi lis simptomat ic sau asimptomatic, treponemele
diseminează hematogen și pot trece prin placentă și infecta fătul (la 10-15 săptămâni de
gestație) .4,14 Aproximativ 50% dintre fetuși sunt av ortați, născuți prematur sau mor la un interval
scurt după naștere ; restul prezintă diverse stigmate sifili tice. 11,17 Două treimi dintre nou -născuții
sifilitici nu prezintă simptome la naștere.4

În sifilisul congenital timpuriu , semnele sunt evidente înainte de vârsta de doi ani și se
aseamănă cu cele din sifilisul secundar . Acestea incl ud leziuni muco -cutanate (70%) ,
osteocondrită (în special în oase lungi), anemie și hepatosplenomegalie (70%), febră (40%),
neurosifilis (20%) și pneumonie (20%) .11,4
Prognosticul este rezervat dacă există semne și simptome prezente la naștere.

Caracteristici clinice :
⁃ Prezente la naștere : greutate scăzută la naștere, placentă anormal de mare , hepato –
splenomegalie, eroziuni – în principal pe palme și tălpi (pemfigus sifilitic ), osteomielită –
rata mortalității este de 50%.18 Placenta po ate prezenta schimbări vasculare proliferative
și pot să apară inflamații acute ale cordonului ombilical.17
⁃ Dezvoltate în primele luni la sugarul netratat: rinită ; erupții veziculo -buloase ale pielii ;
leziuni cutanate pe buze, nări și anus care se vindecă cu cicatrici radiante ( ragade );
pemfigus sifilitic ; anomalii osoase – periosteită și osteocondrită; pseudopareză la nivelul

40 membrelor ; afectarea SNC (50%); retinită; glomerulonefrită cu sindrom nefrotic;
hepatosplenomegalie asociată cu icter .18,17

Rinita si filitică, este semnul cel mai important și cel mai frecvent. Se manifestă ca o
secreție nazală profuză, seroasă sau serosanghinolentă , în care germenele cauzal poate fi ușor
demonstrat. Procesul inflamator poate duce la distrugerea severă a cartil ajului și a osului nazal .17

Erupția cutanată seamănă cu erupția papulară din sifilisul secundar al adultului datorită
culorii roșii asemănătoare cupru lui. Leziunile individuale pot fi relativ mari. Ele se regăsesc în
principal pe extremități, în special pe palme și tălpi , care pot prezenta o infiltrație omogenă,
lucioasă, de culoarea cuprului . Leziunile de pe față pot prezenta papul e profund fisurate la
unghiurile gur ii sau lângă narine .17

Erupțiile devin adesea papulo -scuamoa se și pot fi prezente condiloame anal e. Paroni chia
pare a fi tipică. Treponema pallidum apare în ser din oricare dintre aceste leziuni.17

În cazul sifilisului congenital t ardiv (prezent la 40% dintre cazuri le netratate) , un copil
infectat prezintă manifestări sifilitice după vârsta de doi ani și sunt similare sifilisului terțiar al
adultului cu leziuni tipice de gomă și neurosif ilis.11,17 Poate preze nta o mare varietate de defecte
de dezvoltare scheletală și un facies caracteristic (pielea feței subțire, flască, cu riduri) , precum și
deformări craniene (hidrocefalie, craniu natiform, frunte olimpiană) sau retard mintal .17

41
Facies tipic în sifilisul congenital
(https://emedicine.medscape.com )

În sifilisul congenital târziu există trei manifestări frecvent observate , numite triada lui
Hutchinson . Acestea sunt: keratita interstițială, incisivii Hu tchinson și surditatea .11,19

 Keratita interstițială (cea mai frecventă și mai gravă leziune tardivă ).

Este rară înainte de vârsta de 6 ani și peste 40 de ani. Ambii ochi sunt de obicei
afectați și apar recurențe. Atacurile pot avea un curs de 3 luni. Există o încețoșare difuză sau
sub forma unei pete roșii a cor neei. Vasele "asemănătoare periei" se observă penetrând din
scleră în straturile profunde ale corneei. Vederea este în curând afectată, iar fotofobia și
durerea sunt marca nte. Iridociclita și coroidoretinita pot coexista. Conduita nu este direct
influențat ă de tratamentul anti -sifilitic.

Pacienții trebuie să se adreseze unui oftalmolog care va indica picături cu corticosteroid
sau injecții subconjunctivale și poate fi necesară continuarea tratamentului timp de 3 luni sau
mai mult pentru a preveni recidiv a acestui fenomen "alergic". Terapia cu corticosteroizi, dacă
este bine supravegheată, aproape sigur elimină pericolul de orbire.

42

Coroidoretinita în sifilisul congenital
(https://emedicine.medscape.com )

 Distrofii dentare (incisivi Hutchinson și molari în formă de dudă ).

Una dintre cele mai comune caracteristici este deformarea incisivilor central i
superiori. Acești așa -numiți "dinți Hutchinson" se datorează dezvoltării defectuoase a
mugurilor dinți lor permanenți și sunt adesea asociați cu anomalii de dezvoltare a maxilarului
superior . Incisiv ii sunt conici sau în formă de butoi, cu o crestătură la marginea incizală
liberă. Mai sunt descriși ca "dinți în formă de șurubelniță". Rareori, alți incisivi p ot prezenta
aceste leziuni sau dinții prezintă o diastemizare neregulată. O altă deformare, care nu este atât
de caracte ristică, este "molarul în formă de dudă" – de obicei primul molar – care are o
suprafață plană, ocluzivă, doar schițând cuspidajul obișnui t.17,19

Așadar, dinții Hutchinson au trei mari caracteristici:

1) sediul pe incisivii centrali superiori;
2) axul lor este oblic convergent;
3) marginea liberă este crestată.19

43  Surditate a (datorată afectării perechii opt de nervi cranieni) .

Aceasta este o complicație caracteristică și moderată. Este în cele din urmă
bilaterală în cele mai multe cazuri. Poate urma keratitei interstițiale după câțiva ani. Tinitusul
și vertijul sunt simptomele prodromale comune și pot continua și însoți surditat ea. Nu este
influențată de tratamentul antisifili tic. Tratamentul cu corticosteroid are un efect benefic
variabil în marea majoritate a cazurilor.

Alte leziuni observate sunt:
 Orbirea ;
 Atrofia nervului optic ;
 Neurosifilis ;
 Ragade – fisuri la nivelul joncțiunii muco -cutanate ;
 Leziunile c ardiovasculare ;
 Articulațiile Clutton – o sinovită nedureroasă care afectează genunchii. În afară de spațiul
articular crescut, nu există alte semne radiologice. Se remite spontan pe parcursul mai
multor luni. Este neinfluențată de tratamentul antisfilitic ;
 Semnul Higoumenakis – reprezintă lărgirea porțiunii sternoclaviculare a claviculei ca
urmare a periostitei neonatale ;
 Deformarea oaselor – periostita oaselor lungi este frecventă, în special al tibiei, care
poate deveni îngroșată și îndoită antero -posterior ("tibie în formă de iatagan"). Pot apărea
modificări ale capetelor interioare ale claviculelor, distrugerea localizată a mesei
exterioare a craniului sau exostoze;
 Deformarea septul ui nazal și a palatul ui dur – goma palatului este de asemenea
frecventă, cu perforarea reziduală a palatului dur. O condiție similară a vomerului este
bine cunoscută ( nas în "șa ").11,4,17,18

44 III. SEROLOGIA SIFILISULUI

Sifilisul în stadiile incipiente , asimptomatice este dificil de diagnosticat clinic. Infecția se
confirmă fie prin teste serologice , fie prin inspecție vizuală directă la microscop .11,4 Testele de
sânge (serologice) sunt metode indirecte și sunt utilizate mai frecvent, deoarec e sunt mai ușor de
efectuat .4

Există o serie de teste serologice pentru sifilis (peste 200) .11,18 Ele sunt folosite pentru a
pune diagnosticul, pentru a confirma eficacitatea terapiei și pentru a monitoriza pacienții , dar nu
pot face distincția între stadiile bolii .4. Două teste de screening și două teste de confirmare sunt
suficiente pentru aproape toate circumstanțele. Există două categorii de bază de teste:

1)Teste nontrep onemice: Identifică anticorpi împotriva fosfolipidelor cum ar fi lecitina
sau cardiolipina.

2)Teste tr eponemice : Identifică anticorpi împotriva proteinelor din constituția
Treponemei pallidum. 11,18

Testele nontreponemice sunt mai ieftine și mai sensibile, iar cele din urmă, mai specific e,
dar ambele se bazează pe reacțiile antigen -anticorp .18

Pentru serodiagnostic se prelevează serozități nesângerânde de la nivelul șancrului
sifilitic, plăcilor mucoase sau, mai rar, produs de puncție ganglionară.8

III.1. Antigene folosite în serodiagnosticul sifilisului

Antigenele folosite pentru diagnosticul serologic diferă în funcție de anticorpul care se
dorește a fi evidențiat. Acestea sunt:

1. Antigene treponemice

45
a. Antigene le treponemice extrase din Treponema reiter pun în evidență anticorpi
anti-Reiter. Deși se descriu trei antigene (un antigen protei c, un antigen polizaharidic și
un antigen lipidic), valoare practică are doar antigenul proteic. Acesta este obținut prin
fragmentarea treponemelor cu ajutorul criolizei sau ultrasunetelor. Este termostabil fiind
inactivat printr -o expunere de 60 de minute la 76 -78C.

Alcoolul îl denaturează, iar unii fermenți proteolitici (tripsina) îl distrug. Acest
antigen este cel mai important, fii nd responsabil de producerea majorității anticorpilor
proteici.

Prezintă marele dezavantaj că este preparat din altă treponemă și nu din însăși
Treponema pallidum, sușa Nichols. Acest antigen proteic se folosește în serodiagnostic
sub mai multe forme:

 suspensie în soluție izotonă de clorură de sodiu ;
 antigen treponemic solubil (ATPS) , care este un antigen purificat;
 suspensie de treponeme fragme ntate prin ultrasunete .

b. Antigenele treponemice din treponeme patogene pun în evidență anticorpi anti –
treponemici (imuno -anticorpi). Sursa de antigen treponemic o constituie orhitele sifilitice de
iepure apărute după o perioadă de incubație de 7 -12 zile folosind tulpina Nichols. Se folosesc
în serodiagnostic sub următoarele forme:

 sub forma treponemelor vii, utile pentru a pune în evidență anticorpi izolați;
 antigenul treponemic format din treponeme omorâte , util pentru depistarea
anticorpilor de aglutinare, de aderență sau imunofluorescență;
 antigenul treponemic obținut după fragmentarea treponemelor cu ultrasunete, util în
evidențierea anticorpilor treponemici de fixare a complementului .

2. Antigenele lipidice

46
Se folosesc pentru punerea în evidență a reaginelor. Sunt preparate din surse
netreponemice , cum ar fi: extract apos de ficat de făt sifilitic, extracte lipidice tisulare de origine
umană, animală sau chiar extracte vegetale. Cel mai folosit este extractul de ini mă de bou
(antigenul Bordet -Ruelens).

3. Cardiolipina

Acest antigen este un extract purificat lipidic obținut din inimă de bou, fiind o
componentă importantă a membranei interne mitocondriale. Se găsește în majoritatea
membranelor bacteriene și numele se datorează faptului că a fost descoperită pentru prima dată
în inimă . Din punct de vedere chimic reprezintă o fosfatidă activă serologică. Își mărește
sensibilitatea și specificitatea prin adăugare de colesterol și lecitină.

Cardiolipina est e folosită în testul Wassermann.

III.2. Anticorpi eliberați în cursul infecției sifiliti ce

În urma contactului infectant Treponema pallidum pătrunde în organism penetrând
mucoasele sau tegumentele și determină eliberarea de anticorpi specifici prin intermed iul
componentelor cu rol de antigen. Apariția anticorpilor în timp și titrul acestora este dependentă
de gradul de antigenitate al fiecărui component treponemic.

O clasificare posibilă a anticorpilor ar fi:

 După tipul antigenului împotriva cărui a acționează:

⁃ anticorpi antilipoidici (denumiți în trecut și reagine);
⁃ anticorpi antiproteici;
⁃ anticorpi antipolizaharidici;

47  După valoarea sa de diagnostic :

 Anticorpi diagnostici :

1) Reaginele (anticorpi antilipoidici sau anticorpi Wassermann) – anticorpi nespecifici,
primii descoperiți; intervin în reacțiile de hemoliză și de floculare. Sunt markeri ai infecției, fără
acțiune antitreponemică. A cești anticorpi apar la 15 -20 de zile de la dezvoltarea sifilomului,
ating t itrul maxim î n sifilisul secundar florid, apoi titrul scade, putând să dispară î n sifilisul
tardiv.
2) Anticorpii anti -Reiter – puși în evidență de antigenele extrase din Treponema reiter.
Sunt de două tipuri, antiprotidici termolabili (TL) și antipolizaharidici termostabili (TS) . Doar
primul are valoare diagnostică.

 Imuno -anticorpi (anticorpii antitreponemici care acționează în umori)

1) Anticorpi de imobilizare – induși de fracțiunea antigenică polizaharidică . Apar după 50
de zile de la infecție.
2) Anticorpi de imunofluore scență – sunt primii care apar și sunt prezenți în toate stadiile
bolii.
3) Anticorpi de aglutinare – produc aglutinarea treponemelor, pierderea mobilității și
degenerescența acestora . Apar la 35 de zile de la infecție .
4) Anticorpi de aderență.
5) Anticorpi de fixare a complementului.

Suportul biologic al imunoanticorpilor î l constituie IgM (majoritare), IgG si IgA.

III.3. Evoluția anticorpilor în timpul infecției sifilitice

Odată cu pătrunderea treponemelor în organism , sistemul imun al gazdei intră în acțiune
și este declanșat un ră spuns imun de tip celular deoarece Treponema pallidum este parazit
facultativ intracelular . Împotriva diferitelor antigene treponemice se vor secreta anticorpi

48 specifici (antilipoidici, anti proteici sau antipolizaharidici). S-a dovedit că unii anticorpi
acționează și împotriva altor treponeme, dar există și anticorpi activi doar pe Treponema
pallidum. 21

Capacitatea sistemului imunitar al gazdei se reflectată în evoluția și patologia sifil isului în
diferitele sale etape. O importanță deosebită în apărare o are hipersensibilitatea de tip IV
(întârziată), care este mediată de limfocitele CD4 + (limfocite T helper care exprimă pe suprafață
glicoproteina CD4 ). În raport cu alte mecanisme imune acesta are o importanță critică în
protecția împotriva sifilisului.

Răspunsul de hipersensibilitate întârziată este capabil să î ndepărteze infecția, în timp ce
răspunsul umoral reprezentat de anticorpi , inclusiv sistemu l complement și limfocitele T
citotoxice nu sunt. Astf el, persoanele care răspund prin o hipersensibilitate de tip IV dominantă
sunt capabile fie să vindece infecția după etapa primară, fie să intre în tr-o perioadă de latență
prelungită. Persoanele care re acționează în principal prin producerea de anticorpi sau prin
producerea de limfocite T citotoxice (în special după etapa primară), au tendința de a dezvolta
sifilis secundar și terțiar .

Anticorpii umorali sau celulel e T citotoxice CD8 + sunt relativ ine ficiente în acțiunea
împotriva infecțiilor sifilitice sau în controlul progresiei leziunilor secundare și terțiare, dacă
răspunsul de hipersensibilitate de tip IV este insuficient . Mobilizarea răspunsului imun poate fi
controlată prin modul în care antigen ul este prezentat s istemului imunitar, prin valoarea sa
cantitativă și prin durata de expunere la acesta .

Nivelurile ridicate de hip ersensibilitate întârziată sunt asociate cu vindecarea, nivelul slab
este asociat cu progresia sifilisului la stadiul terțiar , iar nivelul mediu cu sifilis ul latent. Cu toate
acestea, în cazul în care răspunsul imun întârziat scade, spirochetele se vor multiplica și vor
apărea leziuni ale sifilisului terțiar, chiar și în fața titrelor ridicate de anticorpi din ser sau din
lichidul cefalo -rahidian.

49 Producția de anticorpi poate fi schematizată, de la zero la maximă, progresiv , astfel:
sifilis vindecat, sifilis latent, sifilis secundar, sifilis terțiar.20

Așadar, t itrurile de anticorpi tind să fie cele mai ridicate în timpul sifilisului secundar și
terțiar și să scadă în timpul infecției subclinice ( perioada de latență) sau după tratamentul cu
antibiotice. Testele treponemice rămân adesea reactive pe viață.11,20

Anticorpii IgM sunt d e obicei primii care se formează ca răspuns la infecția cu
T. pallidum după ce organismul este infectat, urmați în scurt tim p de IgG.21 Anticorpii IgG
sunt anticorpi nespecifici măsurați prin teste VDRL și RPR și anticorpi specifici măsurați prin
testul FTA -Abs. Anticorpii IgG ating niveluri ridicate în 4 până la 5 săptămâni și pot persista pe
toată durata vieții. Anticorpii IgM sunt prezenți în a doua săptămână de infecție și dispar la 3 luni
după tratament ul sifilis ului timpuriu și în 12 luni după tratamentul sifilisul ui tardiv. IgM nu trec
bariera placentară sau bariera hemato -encefalică. 16

În exemplul de inoculare intrate sticulară a sifilisului la iepuri, IgM și IgG anti-
Treponema pallidum sunt detectabile în primele 6 zile postinfecți e. IgM specifică continuă să fie
produsă la iepuri și la oameni infectați, chiar și după ce simptomele bolii au dispărut , sugerând că
expunerea la antigene continuă să stimuleze limfocite le B. IgG persistă în timpul stagiului latent
la om , iar o reactivitate puternică a IgG a fost demonstrată în serul de iepure până la 17 luni după
infectare.

Administrarea de ser integral și f racționat IgG, de la iepurii infectați pe termen lung ,
întârzie dezvoltarea leziunilor la iepuri în timpul administrării serice, dar leziunile se dezvoltă la
locul inoculării în zilele de întrerupere a administrării de anticorpi . Aceasta demonstrează că
numai anticorpul specific nu este suficient pentru a ucide Treponema pallidum și a preveni
infecția , chiar dacă inhibă ins talarea leziunilor .21

Anticorpii în testarea diagnostică

50 Anticorpi i produși ca răspuns la infectarea cu sifilis sunt exploatați de clinic ieni în
scopuri diagnostice . Anticorpii anticardiolipinici apar la 10 -20 de zile după apariția șancrului,
cresc foarte repede și ating valoarea maximă în perioada secundară. Titrul anticorpilor se
corelează de obicei cu activitatea bolii. Serologia lipidică poate fi negativă în sifili sul terțiar sau
poate rămâne pozitivă .

Anticorpii antiproteici de grup au o evoluție asemănătoare, cu deosebirea că pot apărea
câteva zile mai târziu și pot persista mai mult.

Anticorpii evidențiați prin TPHA apar puțin după cei detectți prin FTA -Abs și au o
evoluție asemănătoare.

III.4. Reacțiile serologice de diagnostic

Din punct de vedere al momentului testării, distingem următoarea clasificare:

1.Teste de s creening :
 testul TPHA
 testul VDRL
 testul RPR
 testul IgG -ELISA
2.Teste de confirmare :
 testul FTA -Abs
 testul VDRL
3.Teste care evaluează nevoia de tratament :
 testul IgM -FTA -Abs
 testul 19S -IgM-FTA -Abs

51  testul IgM -ELISA

 testul Cardiolipinic
4.Teste de urmărire a tratamentului :
 testul Cardiolipin ic
 testul
VDRL
 testul 19S-IgM-FTA -Abs
 testul IgM-ELISA

Din punct de vedere al antigenului folosit, di stingem următoarea clasificare:

1. Reacții care utilizează ca antigen Treponema pallidum

Reacții cu spirochetă vie:
⁃ testul Nelson ;
⁃ TPI (Treponema pallidum imobilization) ;

Reacții cu spirochetă inactivată:
⁃ testul de imunofluorescență;
⁃ testul de hemaglutinare pasivă.

2. Reacții care utilizează ca antigen Treponema reiter

⁃ RFC cu antigen total ultrasonat;
⁃ RFC cu antigen proteic purificat (RPCP).

3. Reacții care utilizează antigene lipidice netreponemice

Testele nontreponemice sunt rapide, simple și necostisitoare.22

52
Reacții de floculare:
⁃ VDRL ;
⁃ RPR ;
⁃ reacția Kahn ;
⁃ reacția Meinicke ;
⁃ reacția Citochol .

Reacții de fixare a complementului:
⁃ RFC la cald (37C) – reacția Bordet -Wassermann clasică;
⁃ RFC la rece (4C) de tip Kolmer.

Reacții biologice fals pozitive și fals negative

Anticorpii fosfolipidici det ectați prin teste nontreponemice nu sunt produși numai în
sifilis , ci și în alte bo li treponemice sau ca răspuns la o varietate de afecțiuni care nu au legătură
cu sifilisul. Prin urmare, reacțiile fals -pozitive ale testului nont reponemic pot avea cauze diverse .
Incidența lor este, în general, între 1% și 2%. Rata de reacții fals -pozitive în timpul sarcinii nu
este mai mare decât cea observată în populația generală, dar este mai mare în rândul
consumatorilor de droguri intravenoase. În general, până la 90% din reacțiile fals -pozitive au un
titru mai mic de 1: 8. Acestea și testele treponemice nereactive ulterioare sun t considerate a fi
reacții fals -pozitive biologice.

Reacțiile fals -pozitive cronice persistă mai mult de șase luni și sunt adesea asociate cu
tulburări autoimune și afecțiuni inflamatorii cronice. Reacțiile fals-pozitive pot apărea ș i în cazul
testelor treponemice , dar acest lucru este mai puțin frecvent decât în cazul test elor
nontreponemice .

Raportul disproporționat între anticorpi și antigen conduce la o reacție "dur ă" nereactivă
sau foarte slab reactivă. Astfe l de specimene vor da o reacție evident pozitivă atunci când sunt
diluate și retestate, un proces care aduce raportul anticorp – antigen în intervalul optim . Astfel de

53 rezultate fals -negative apar la 1% până la 2% dintre pacienți, în special la femeile gra vide și la
pacienții cu HIV. Serul de la astfel de pacienți trebuie testat la o diluție de 1:16. Acest lucru,
totuși, cere ca laboratorul să primească informațiile relevante din istoricul pacientului și din
diagnosticul clinic.22,23

Reacții care utilizează antigene extrase din Treponema reiter pot da rezultate fals -pozitive
la subiecții normali ce prezintă spontan anticorpi anti -Reiter.23

III.5. Diagnosticul serologic în diverse etape evolutive ale sifilisului

Testele nontreponemice sunt singu rele teste recomandate pentru a mon itoriza atât
evoluția bolii, parcurcul ei cât și perioada de după tratament. Ele pot servi, de asemenea, pentru a
detecta reinfectarea.22

În sifilisul primar

La debutul bolii reacția FTA -Abs este prima care se pozit ivizează, la scurt timp după
apariția șancrului, apoi TPHA și serologia lipoidică la 10 -20 de zile. În această etapă este
obligatoriu examenul ultramicroscopic. Sunt pozitive si testele: VDRL și TPI.

În sifilisul secundar

Toate testele pot fi pozitive cu un titru ridicat .

În sifilisul terțiar

În această perioadă toate testele pot fi pozitive, dar există și rezultate fals -negative în
principal la testele cardiolipinice. Pentru confirmare este necesar să se facă cel puțin un test
treponemic.

În sif ilisul latent

54
De cele mai multe ori, în această etapă, boala este depistată întâ mplător la examene
serologice de rutină. Pentru confirmare este necesar să se facă două teste treponemice.

În sifilisul congenital

În timpul sarcinii, deși a u fost raport ate rezultate fals pozitive ale testului nontreponemic,
rezultatele reactive trebuie confirmate cu un test treponem ic, iar dacă se confirmă, pacienta
trebuie tratat ă. De asemenea, titrurile nontreponemice rămase din tratamentul anterior al
sifilisului tind să crească nespecific. Această creștere a titrului poate fi confundată cu
diagnosticul de reinfecție sau de recădere. O creștere a titrului poate fi considerată nespecifică
dacă tratamentul anterior poat e fi documentat și dacă sunt absente leziunile pozitive, o creștere
de patru ori a titrului și un istoric al expunerii sexuale recente la o persoan ă cu sifilis infecțios. 23

Testele serologice standard pentru sifilis, bazate pe măsurarea IgG, reflectă anticorpii
transferați pasiv de la mamă la copil, mai degrabă decât anticorpii IgM produși în timpul
gestației. Se cunoaște faptul că IgM nu trec bariera placentară sau bariera hemato -encefalică. 16
Anticorpii transferați pasiv ar trebui să fie catabolizați și nedetectabili în rândul sugarilor
neinfectați cu vârste c uprinse între 12 și 18 luni . În prezent, diagnosticul de sifilis congenital
neonatal depinde de o combinație de rezu ltate ce cuprind examene fizice, radiografice, serologice
și directe microscopice. 23

Diagnosticul sifilisului congenital neonatal este definitiv dacă Treponema pallidum este
demonstrat ă prin examinarea directă a cordonului ombilical, a placentei, a secreției nazale sau a
leziunilor pielii.

Un caz prezumtiv de sifil is congenital este definit ca:
⁃ sugar născut de o mamă care nu a tratat sau a tra tat inadecvat sifilisul , indiferent de
descoperirile la sugar ;
⁃ orice copil care are un rezulta t reactiv al testului treponemic;
⁃ orice semn clinic sau simp tom a sifilisului congenital ;

55 ⁃ constatări anormale a le LCR fără altă cauză;
⁃ rezul tat reactiv al testului VDRL -LCR sau a unui test IgM reactiv .23

La pacienții HIV -pozitivi

Aceștia pot avea r ezultate serologice anormale (de exemplu titruri neobișnuit de mari,
neobișnuit de mici sau titruri fluctuante). Pentru acești pacienți, dacă datele clinice și
epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic și serologia este repeta t negativă, se poate
recurge la alte metode de diagnostic (de exemplu ultramicroscopie sau biopsie).

III.6. Serologia rezistentă și ireductibilă

Reacțiile serologice pozitive după un an de tratament adecvat sunt definite ca serologia
rezistentă . După un tratament de succes, testele RPR și VDRL devin de obicei nereactive după
un an la pacienții cu sifilis primar, după doi ani la pacienții cu sifilis secundar și după cinci ani la
sifilis ul latent .22

Timpul pentru scăderea titrului d e anticorpi este mai lung dacă se utilizeaz ă testul RPR
decât testul VDRL . Coinfecția HIV poate întârzia scăderea titrului atât în sifilisul primar, cât și
în cel secundar .22

Printre cauzele de serorezistență se numară: tratament început tardiv, tratament
insuficient și neregulat la început, re zistența la medicamente, imposibilitatea pătrunderii
medicamentelor la nivelul unor cuiburi treponemice.

La pacienții trataț i și vindecați complet se pot întâlni de asemenea reacții pozitive,
cunoscute sub numele de serologie ireductibilă . Persistența reaginelor care determină acest
fenomen se explică prin faptul că ele au o structură puțin modificată față de globulinele din care
provin.

56 Persistența reactivității RPR cu titru redus poate să apară la 5% dintre pacienții t ratați cu
succes.16
III.7. Eficiența penicilinoterapiei asupra serologiei sifilisului

Penicilina rămâne medicamentul de elecție pentru tratarea sifilisului. Rezistența la
penicilină nu a apărut încă, spre deosebire de situația gonoreei. La pacienții care nu sunt alergici
la penicilină și fără afectarea sistemului nervos central, infecția este tratată, de obicei, cu un
preparat de penicilină cu acțiune îndelungată, care produce valori treponemicide în ser timp de
până la zece zile. 11

Anticorpi i nontreponemici și treponemici rămân detectabili pentru perioade lungi de
timp, chiar și după un tratament eficient. Procedur a recomandată pentru verificarea evoluției
implică urmărirea anticorpilo r nontreponemici până când aceștia nu mai pot fi detectați sau ajung
la un ti tru stabil, scăzut.

Pacienții care urmează a fi tratați trebuie să aibă o determinare inițială a serului prin testul
RPR. Cel mai bun indicator al unui tratament de succes este scăderea titrului de anticorpi la
repetarea acestei reacții.

Testele nontr eponemice la pacienții cu sifilis primar și secundar trebuie să fie nereactive
în decurs de 6 până la 12 luni și respectiv 12 până la 18 luni după tratament. O vindecare poate fi
dificil de verificat la pacienții cu infecție îndelungată; la acești pacienți , anticorpi de ambele
tipuri pot fi detectați timp de mulți ani după tratament .11

Cu cât titrul serologic este mai mic înainte de tratament, cu atât rezultatul testului de
sânge va re veni mai repede la normal. Pacienții la primul atac de sifilis primar vor avea un
rezultat RPR nereactiv la 1 an. Pacienții cu sifilis secun dar vor avea un rezultat RPR nereactiv în
decurs de 2 ani. Pacienții cu sifilis latent timpuriu, de 1 până la 4 ani, vor avea un rezultat RPR
nereactiv în 5 ani. Dintre pa cienții cu sifilis latent tardiv , 45% vor avea rezultate serologice
negative în 5 ani, iar restul vo r avea rea cții pozitive persistente . La acești pacienți criteriul de

57 eficiență este reprezentat de negativizarea rezultatului, o reducere de patru ori sau mai mult a
titrului sau un titru cu valoare fixă fără schimbări semnificative în perioada de monitorizare.

Examinarea LCR nu se efectuează decât dacă pacientul prezintă semne și simptome
neurologice sau psihiatrice.

Testul FTA -Abs indică expunerea la boală în trecut sau prezent și rezultatu l nu este
legat de activitatea bolii.16

În interpretare rezultatelor reacțiilor serologice mai trebuie să se țină seam a de încă un
aspect. Anume faptul că unele boli sau alți factori care nu țin de infecția sifilitică pot provoca
repozitivări sau creșteri de titru, cel puțin în ceea ce privește reacțiile serologice "clasice" . Acest
fenomen trebuie interpretat cu mult discernământ deoarece repozitivările serologice pot fi
datorate și unor reinfecț ii, ceea ce implică retratarea bolnavului și ancheta sa epidemiologică.

58 IV. TRATAMENTUL SIFILISULUI

Până la sfârșitul celui de -al Doilea Război M ondial, sifilisul a fost o infecție cu
transmitere sexuală comună. Această bo ală infecțioasă a determinat retard mental, paralizie și
chiar decesul multor pacienți . Căldura a fost folosită în multe feluri în trecut ca tratament al
diferitelor boli mi ntale, iar în cazul sifilisului este descrisă folosirea febrei malaric e. Terapia a
fost aplicată în că din Primul Război Mondial la pacienții cu demență paralitică. În 1917, medicul
austriac neuro -psihiatru Julius Wagner -Jauregg (1857 -1940) a indus febră la acești pacienți prin
infectarea cu paraziți ai malariei. Î n anul 1927, el a primit premiul Nobel p entru descoperirea
proprietăților vindecătoare ale febrei malarice, fiind primul psihiatru care a câștigat acest premiu .
Când penicilina a deven it disponibilă, acest tratament a devenit istorie, dar descoperirea sa a dus
la apariția tuturor metodelor de te rapie de stres folosite în psihiatrie, ca șocul electric sau
insulina.28,29

Tratamentul sifilisului trebuie să asigure pe plan social profilaxia prin închiderea
leziunilor contagioase (profilaxie prin tratament). Pe plan individual, trebuie să ducă la
vindecarea definitivă a bolnavului și să îi ofere posibilitatea de a avea copii sănătoși.

IV.1. Medicamente antiluetice

Sifilisul poate fi tra tat eficient cu antibiotice.

PENICILINA

În 1943, Mahoney și Harris au introdus penicilina în tratamentul sifilisului, anunțând
incredibila veste că la 8 ore de la injectarea penicilinei, treponemele dispar din leziuni și
bolnavul nu mai este contagios.

Penicilina acționează în perioada de multiplicare a treponemelor, împiedicând refacerea
peretelui după di viziune, prin blocarea transpeptidazei.27

59
Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecție al sifilisului în toate formele .
Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilină, penicilină cristalină, procain penicilină), dozajul
și durata tratamentului depind de stadiul și de manifestările clinice ale bolii. Tratamentul pentru
sifilisul latent târziu și sifilisul terțiar ne cesită o durată mai lungă de tratament, deoarece
spirochetele s -ar diviza mai lent (valabilitatea acestui raționament nu a fost evaluată). Durata mai
lungă a tratamentului este necesară și pentru persoanele cu sifilis latent de durată necunoscută.24
Trebuie men inută o peniciline mie eficientă timp de 7 -10 zile în sifilisul recent și 21 -30 zile in
sifilisul tardiv. 27

Preparatele parenterale de penicilină reprezintă singurul tratament cu eficacitate
documentată pentru cazurile de neurosifilis sau d e sifilis în cursul sarcinii. Ar trebui ca pacien ii
cu alergie la penicilină să fie desensibiliza i și trata i cu penicilină. Desensibilizarea la penicilină
presupune internarea într -un serviciu de specialitate care să dispună de mijloace de t ratament
adecvat al șocului anafilactic.

Pentru ca penicilina să aibă o acțiune cât mai eficientă, ea trebuie să fie în doză de
siguranță. Concentrația în circulație de 0,0 3 U.I./ml plasmă are eficacitate sigură. Nu s -au
semnalat încă treponeme rezistente la acest antibiotic. Î n plus, penicilina pătrunde în toate
organele interne (inclusiv în sistemul nervos central) și trece bariera feto -placentară.
Pentru sterilizarea rapidă și vindecarea în scurt timp a bolnavului, tratamentul trebuie să
fie aplicat cât mai precoce și să fie adaptat ( ca doza totală și perioadă de tratament) formei
clinice, vechimii infecției și stării generale a bolnavului.27

Selectarea preparatului adecvat de penicil ină este importantă, deoarece Treponema
pallidum poate fi cantonată în sechestre tisulare (de exemplu, în SNC și umori apoase) care sunt
slab accesate de unele forme de penicilină.24

60 Pacienții cu afectare a sistemului nervos central (neurosifilis) trebuie să primească doze
mari de penicilină intravenoasă timp d e 10 până la 14 zi le. La cei cu neurosifilis se recomandă
administrarea de benzil -penicilină intravenoasă sau ceftriaxonă .12

Eficacitatea penicilinei pentru tratamentul sifilisului a fost bine stabilită prin experiența
clinică chiar înainte ca valoarea ei să fie recunoscută prin studiile clinice randomizate controlate .
Aproape toate recomandările pentru tratamentul sifilisului se bazează nu numai pe studiile
clinice și pe studiile observaționale, ci pe mai multe decenii de experiență clinică.24

Preparate de penicilină:

 Penicilină cristalină (penicilina G -potasică) – prima folosită, dar cu utilizare restrânsă
astăzi datorită faptului că se elimină rapid și necesită administrare la 6 ore, intramuscular,
câte 400.000 U.I..

 Efitard (protacillin, ledercillin) – este o asociere de penicilină G cu acțiune rapidă și de
durată scurtă cu procain -penicilina G cu acțiune prelungită. Se administreză la 24 de ore
1.200.000 U.I. injectabil intramuscular.

 Benzatin -benzil -penicilina (Moldamin, Extencilin) – formă retard cu efect îndelungat.
E indicată în toate formele bolii, cu excepția sifilisului congenital precoce. Moldaminul
se administrează în doze de 1.200.000 U.I. din 3 în 3 zile și se prezintă sub formă de
pulbere pentru prepararea suspensiei injectabi le.

DOXICICLINA sau TETRACICLINA

La pacienții care au o alergie severă la penicilină, pot fi utilizate doxiciclina sau
tetraciclina.12 Femeile cu sifilis timpuriu și alergie la penicilină care nu sunt gravide, pot fi tratate
cu tetraciclină.11

61 Doxiciclina sau tetraciclina a u avut o rată similară a succesului tratamentului serologic
comparativ cu penicilina în tratamentul sifilisului primar.25

Ca reacții adverse ale tetraciclinei, avem tulburări digestive, impregnarea oaselor și
dinților mai al es la copii, anemie hemolitică și acțiune teratogenă. Nu se recomandă la gravide în
prima perioadă de sarcină și la copii până la 6 ani .

ERITROMICINA PROPIONAT

Este o meto dă eficientă, dar nu difuzează î n LCR și nu trec e în placentă. Se folosește în
primele etape de boală, până ca aceasta să invadeze sistemul nervos central. Nu po ate fi folosită
pentru profilaxia sifilisului congenital.

MERCURUL și SĂRURULE DE MERCUR

Acestea reprezintă cele mai vechi medicamente utili zate împotriva sifilisului, împreună
cu bismutul și preparatele arsenicale. Doar cianura de mercur mai este azi folosită cu câteva
indicații.

IV.2. Scheme de tratament

Schemele de tratament variază în funcție de stadiul bolii și de manifestările ei.
Tratamentul de ele cție este penicilina G administrată parenteral. La nevoie, penicilina se poate
înlocui cu alte antibiotice. Pacienții trebuie urmăriți serologic și clinic pentru a aprecia eficiența
tratamentului.

1. Tratamentul sifilisului primar, secundar și latent recent

Tratament recomandat

62 Benzatin penicilină G, 4.800.000 U .I. doză totală, administrată intramuscular sub formă
de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (de obicei câte 1.200.000 U .I. în fiecare fesă) la interval de o
săptămână.

În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000 UI
de benzatin penicil ina G. Datele disponibile demonstreaz c utilizarea unor doze adi ionale de
benzatin penicilină G, amoxici clin sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar,
secundar și latent recent) nu crește eficacitatea tratamentului .

Tratament alternativ

Procain penic ilină, 1.200.000 UI/zi, intramuscular , timp de 10 -14 zile.
Pacien ii cu sifilis și cu simptome sugerând a fectare neurologică (meningită) sau oftalmică
(uveită) trebuie evalua i complet pentru neurosifilis și afectare oculară sifilitică; această evaluare
va include examinarea LCR și examenul la lampa cu fantă.

Monitorizarea post -terapeutică

Eșecurile terapeutice pot apărea cu orice schemă de tratament. Evaluarea răspunsului la
tratament este adesea dificilă și nu există un criteriu unic absolut pentru aprecierea vindecării sau
al eșecului terapeutic. Titrul serologiei poate să scadă mai lent la persoanele care au avut anterior
sifilis. Pacien ii trebuie examina i clinic și serologic la fiecare 3 luni în primul an și la fiecare 6
luni în al doilea an. Pacien ii cu semne sau simptome persistente sau cei care au o creștere de 4
ori a titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul ini ial sau cu unul din testele ulterioare)
sunt reinfecta i sau reprezintă un eșec terapeutic. Acești pacien i vor fi trata i numai după ce vor
fi testa i pentru infec ia cu HIV. Dacă reinfec ia cu Treponema pallidum nu este certă, se
recomandă și efectuarea unei punc ii lombare.

Pacien ii la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori în primele 6 luni de la
începerea tratamentului pentru sifilis primar sau secu ndar sunt la risc de eșec terapeutic. Acești
pacien i trebuie evalua i pentru o posibilă infec ie cu HIV. Pacien ii HIV pozitiv trebuie urmări i

63 suplimentar din punct de vedere clinic și serologic. Dacă urmărirea clinico – serologică nu poate
fi asigurată, se recomandă repetarea tratamentului. Când se decide repetarea tratamentului,
schema terapeutică va cuprinde 3 injec ii i.m a câte 2.400.000 U .I. benzatin penicilină fiecare,
exceptând cazurile când examinarea LCR a indicat modificăr i de neurosifilis (caz în care se
efectuează tratamentul pentru neurosifilis).

Alergia la penicilină în cazul pacienților cu sifilis primar, secundar sau latent recent

Pacien ii cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilină, cu excep ia gravidelor vor fi
urmări i îndeaproape clinic si serologic și vor fi trata i cu una din schemele următoare:

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile
sau
Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile
sau
Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile.

Eritromicina este recomandată numai în caz de intoleran ă sau de alergie la cicline;
schemele CDC și OMS nu mai inclu d eritromicina ca op iune terapeutică.
Atunci când este posibil, pacientele gravide alergice la penicilină vor fi desensibilizate și
tratate cu penicilină.

2. Tratamentul sifilisului latent tardiv

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, în doză totală de 7.200.000 U .I., administrată intramuscular sub
formă de 3 doze a câte 2.400.000 UI la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

64 Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i ntramuscular timp de 21 de zile.

To i pacien ii cu sifilis tardiv vor fi evalua i clinic pentru o eventuală afectare de sifilis
ter iar (aortită, neurosifilis, gome, irită). Pacien ii cu sifilis latent necesită examinarea LCR în caz
de: eșec terapeutic, infec ie cu HIV sau sifilis latent de durată nedeterminată.

Monitorizarea post -terapeutică a sifilisului latent

Testele serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la fiecare 3 luni în primul an
și la fiecare 6 luni în al 2 -lea an. Există pu ine date disponibile în literatură care să ghideze
evaluarea răspunsului terapeutic la pacien ii cu sifilis latent. Pacien ii ar trebui evalua i pentru
neurosifilis si retrata i dacă:
a) titrul ini ial crește de 4 ori;
b) un titru ini ial mai mare sau egal cu 1/32 nu se reduce de cel pu in 4 ori (cu 2 dilu ii) în tr-un
interval de 12 -24 luni;
c) apar semne și simptome atribuibile sifilisului.

Alergia la penicilină în cazul pacienților cu sifilis latent tardiv

Pacien ii cu sifilis latent alergici la penicilină, cu excep ia gravidelor vor fi urmări i
îndeaproape clinic și serologic și vor fi trata i cu una din schemele următoare:

desensibilizare și tratament cu peniciline
sau
Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 săptămâni
sau
Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 săptămâni
sau
Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp 4 săptămâni .

65 Eritromicina este recomandată numai în caz de intoleran ă sau de alergie la cicline;
schemele CDC și OMS nu mai includ eritromicina ca op iune terapeutică. Datele privind
siguran a utilizării azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus, au fost eviden iate tulpini de
Treponema pallidum rezistente la azitrom icină.
3. Tratamentul sifilisului ter iar (cu excep ia neurosifilisului)
Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, 7.200.000 U .I. doză totală, administrată i ntramuscular sub formă de 3
doze de câte 2.400. 000 U.I. la interval de o săptă mână.

Tratament alternativ:

Procain pe nicilină, 1.200.000 UI/zi, intramuscular timp de 21 de zile.

Alergia la penicilină în cazul pacienților cu sifilis terțiar

Pacien ii cu sifilis ter iar (cu excep ia neurosifilisului) alergici la penicilină, cu excep ia
gravidelor vor fi urmări i îndeaproape clinic și serologic și vor fi trata i cu una din schemele
următoare:

desensibilizare și tratament cu penic iline
sau
Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 săptămâni
sau
Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 săptămâni.

Înainte de începerea terapiei se recomandă examinarea LCR. Tratarea cazurilor de sifilis
cardiovascul ar și a gomelor sifilitice se va face în func ie de extensia și severitatea afectării.

4. Tratamentul neurosifilisului

66
Afectarea sistemului nervos central poate apărea în oricare din stadiile de evolu ie ale
sifilisului. Pacien ilor care prez intă semne de afectare nervoasă în cadrul sifilisului (ex. simptome
oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni și semne/simptome de meningită) li se va
examina LCR. Uveita sifilitică sau alte manifestări oculare sunt adesea asociate neuros ifilisului;
pacien ii cu aceste simptome trebuie trata i conform recomandărilor de tratament a
neurosifilisului. Tuturor acestor pacien i li se va examina LCR pentru a -i identifica pe cei cu
anomalii ale LCR și care vor fi monitoriza i prin examinăr i LCR repetate pentru a evalua
răspunsul la tratament.

Tratament recomandat:
Penicilină G cristalină, 18 -24.000.000 U .I. intravenos /zi, administrată frac ionat în doze de 3 –
4.000.000 U .I. la fiecare 4 ore, timp de 10 -21 zile.

După terminarea acestei scheme se va admin istra benzatin penicilină în doză de
2.400.000 U .I. intramuscular pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:
Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 28 -30 zile (indicată în caz de alergie la peniciline)
sau
Ceftriaxonă 1 -2g/zi, i.m. sau i.v. timp de 10 -14 zile.

Se poate recomandă ca tratament alternativ și Procain penicilină, 2.400.000 UI i.m./zi
asociată cu 500 mg probenecid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10 -14 zile, dar medicamentul
probenecid nu este disponibil momentan în România.

După terminarea uneia din aceste sch eme pentru neurosifilis se va adminstra benzatin
penicilină în doză de 2.400.000 U .I. i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.
Monitorizarea post -terapeutică

67 Dacă la examinarea ini ială a LCR se găsește pleiocitoză, examenul LCR va fi repetat
bianual până la normalizarea celularită ii. Examinările repetate ale VDRL din LCR sau ale
proteinorahiei pot fi utilizate pentru evaluarea răspunsului la trata ment, dar normalizarea acestor
2 parametri este mai lentă și persisten a unor rezultate anormale este de mai mică importan ă.
Dacă celularitatea LCR nu a scăzut după 6 luni sau dacă LCR nu este complet normal după 2 ani,
pacien ii trebuie retra ta i. 26

5. Tratamentul sifilisului congenital

Tratamentul optim al sifilisului congeni tal nu este cunoscut. Tratamentele care au fost
recomandate pentru sifilisul congenital timpuriu sunt penicilina G cristalină a poasă intravenoasă,
100.000 -150.000 U.I./ kg / zi administrată la 50 .000 U.I./ kg la fiecare 12 ore pentru primele 7
zile de viață și la fiecare 8 ore după aceea , cu un total de 10 zile . O alternativă este procain
penicilina G 50.000 U.I. / kg / doză intramuscular zilnic timp de 10 zile pentr u sug ari cu rezultate
normale ale LCR . La copiii care sunt identificați ca având teste serologice reactive pentru sifilis
după perioada neonatală, serologia și înregistrările materne ar trebui revizuite pentru a evalua
dacă copilul are sifilis congenital s au dobândit. Orice copil expus riscului de sifilis congenital
trebuie evaluat pe deplin și testat pentru infecția cu HIV.

Tratament recomandat :

Penicilina G cristalină apoasă 200 .000-300.000 U.I / kg / zi intravenos , administrată ca 50.000
U.I./ kg la fiecare 4 -6 ore timp de 10 zile.

La copiii cu sifili s congenital târziu, tratamentul ar trebui să fie aceleași cu cel
recomandat pentru boala dobândită târziu.17
Tratamentul sifilisului este gratuit si supravegheat. În ceea ce priveș te spitaliza rea sau nu
a acestor bolnavi, părerile sunt împărțite. Totuș i, spitalizarea pentru cel puțin 4 -5 zile, are câ teva
avantaje:
 izolarea pentru a nu mai transmite boala;

68  supravegherea tratamentului în prima perioadă pentru a surprinde reacț iile adverse;
 ușurează inves tigația epidemiologică .
În concluzie, u rmărirea eficienț ei terapiei se face prin examen clinic și pe baza reacț iilor
serologice n etreponemice care se negativează în luni, uneori î n 1-2 ani. Controalele sero logice
pot surprinde o eventuală serorezistenț ă pentru care se impune reluarea tratamentului.

IV.3. Incidente și accidente în tratament

Tratamentul cu p enicilină poate fi urmat de reacț ii adverse, fiind vorba d e unui dintre cele
mai alergene antibiotice . Cele mai frecvente sunt reacțiile urticariene, care depășesc 50% din
sensibiliză rile la acest antibiotic; cele umorale severe ating circa 10% din totalul alergiilor
respective.

Reacț iile alergice la penicilina sunt :
 de tip urticarie (majoritare);
 erupție maculo -papulo asă;
 șoc anafilactic ;
 boala serului.
Datorită gravitaț ii șocului anafilactic , care reprezintă o mare urgență medicală,
prezentăm în continuare manifestările clinice ș i atitudinea care trebuie adoptată . La nivelul
tegumentului, bolnavul poate prezenta imediat sau la câ teva minute de la administrar ea
penicilinei eritem difuz, plăci ș i placarde eritemat o-edematoase, prurit, transpirații pro fuze.
Tensiunea arterială se pră bușeș te, apare disfonie, dispnee inspiratorie, stridor (prin edem
laringian), tuse si senzație de sufocare. Bolnavul este agitat si confuz, uneori prezintă convulsii
sau intră în comă. Prezintă , de asemenea, crampe abdominale, vă rsături. Se poate a junge la deces
prin insuficiență cardio -respiratorie acuta.
Managementul bolnavilor cu soc anafilactic:

69  întreruperea imediată a administră rii medicamentului;
 clinostatism cu membrele ridicate;
 asigurarea libertă ții căilor respiratorii. Dacă bolnavul nu respiră, se începe respirația
artificială ;
 administrarea de adrenalină soluț ie 1% 0 0,3-0,5 ml subcutanat (la copii 0,01 mg/ kg
corp). La nevoie se poate repeta după 15 minute,
 stabilirea unei linii de perfuzie continuă pentru reehilibrare hidroelectrolitică . În caz de
colaps, adrenalina se administr ează intravenos (0,l mg diluată î n 10 ml de ser fiziologic,
în 5-10 minute );
 oxigen oterapie;
 antihistaminic parenteral, tratament anticonvulsivant, hidrocortizo n hemisuccinat (se
administrează după tratamentul cu adrenalină ), aminofi lina. Bolnavii vor fi spitalizați
pentru monitorizarea funcțiilor vitale timp de cel puț in 24 -48 de ore.
În afara reacț iilor alergice pot să apară:
 reacț ia Jarisch -Herxheimer – este întâ lnită la 17 -30% din bolnavii tratați pentru sifilis cu
penicilină ( urmează ocazional tratamentul sifilisului secundar Între 2 și 12 ore după
terapia cu antibiotice apar : febră ușoară (38-39C), dureri de cap, stare generală de rău ,
artralgii, frisoane, dureri musculare și intensificarea leziunilor sifilitice . Simptomatologia
cutanată se accentuează și în 2% din situații se pot î nregistra semne meningiene. Reacția
Herxheimer este cauzată de acțiunea pute rnică a penicil inei asupra treponemelor , motiv
pentru care se recomandă î nceperea terapiei cu doze mici sau, mai nou, administrarea
preventivă a 25-30 mg cortizon. De asemenea, ad ministrarea de antihistaminice înaintea
începerii tr atamentului cu penicilină, poate preveni această reacție. Aceste manifestări
dispar în mai puțin de 12 ore și fără complicații, excluzând apariți a ei la gravide, unde
poate declanșa avort sau naștere prematură .12 Această reacție benignă nu necesită măsuri
profilactice și indică o terapie eficientă.11;
 reacț ia Hoigne – apare la 0,1% dintre pacienții tratați cu penicilină retard. Bolnavul
prezintă agitație extremă, senzaț ie de moarte im inenta, tahicardie, HTA, cianoză . Se
produce prin embolizarea capilarelor, în special la nivelul plămâ nilor;

70
 paradoxul terapeuti c – se observă in sifilisul cardio -vascular și neurologic, când deși
serologia se negativează, simptomatologia viscerală se agravează (rezorbția rapidă a
leziunilor viscerale, conduce la d eteriorarea structurilor și funcț iilor acestora).27

71 V. TRATAMENTUL STOMATOLOGIC AL SIFILISULUI
CONGENITAL (DINȚII HUTCHINSON)

Dinții Hutchinson reprezintă o anomalie dentară ce implică în principal incisivi i centrali
și molarii permanenți , dar pot fi implicați și incisivii laterali superiori sau incisivii inferiori . Este
o anomalie de formă și dimensiune, determinată de Treponema pallidum. Spirocheta traversea ză
bariera feto -placentară după a 14 -a săptămână de viață intrauterină și determină modificări în
etapa de morfo -diferențiere. Acționează în perioada de apoziție și mineralizare a matricei
organice, p erturbând -o. Perturbările sunt vizibile după erupția dinților, această entitate fiind
așadar o anomalie neevolutivă.

Conform studiilor, chiar dacă a fost instituit un tratament adecvat pentru sifilisul
congenital precoce (la bebeluș de 3 luni), s -a observat apariț ia incisivilor Hutchinson la de ntiția
permanentă.30

Dinții Hutchinson în sine reprezintă un simptom al sifilisului congenital.

Aspectul dinților Hutchinson

Dinții prezintă modificări de formă, dimensiune, structură și modificare a axului dentar
de implantare.

Incisivii sunt descriși în li teratură ca având formă de țepuș ă sau șurubelniță (mai lați în
treimea de colet și medie și mai înguști în treimea incizală) și mai poartă numele de incisivi
Hutchinson . Ei sunt ș i crestați la nivelul marginii libere , de obicei cu subțierea și decolorarea
evidentă a smalțului în zona crestăturii . Marginea incizală va căpăta chiar formă semilunară.
Această modificare de structură nu este prezentă în eruție, dar apare prin uzura zonei de
rezistență minimă histologică.

72 Dinții sunt diastemizați c u spații mai ma ri decât de obicei . Apariția practică a crestăturilor
arată prezența sifilisului la pacient. Dinții sunt conici privind din lateral. Dimensiunea lor este
mai mică decât dimensiunea normală a dinților. Incisivii centrali maxilar i superior i sunt cei mai
afectați. Aceste schimbări apar la incisivii permanenți, mai degrabă dec ât la cei deciduali care se
pierd după 7 ani.

La nivelul molarilor de 6 ani , anomalia de dezvoltare determină modificări de formă și
dimensiune. Dimensiunea este mai mică. Poate exista o treaptă între treimea ocluzală și medie
deoarece spre ocluzal diame tru se micșorează. Altă variantă posibilă este aceea a prezenței de
numeroși cuspizi de o dimensiune inferioară celor normali. De aici și aspectul de "dudă " folosit
în literatura de specialitate. Din cauza slabei rezistențe dentare, cuspizii se pot fractura lasând
spații vulnerabile unde pot apărea cu ușurință carii dentare.

Incisivi Hutchinson
(https://emedi cine.medscape.com )

Nu există o etiologie specifică în spatele dinților Hutchinson . Aceștia par a apărea
secundar multor boli cum ar fi un ele boli dentare sau sindroame ce implică extremitatea cefalică .
Unele dintre bolile care duc la dinți Hutchinson sun t dizostoza facială și displazia ectodermal ă.

Nu există un test adecvat pentru a diagnostica dinții Hutchinso n, doar aspectul lor arată
prezența anomaliei . Ori de câte or i părinții observă o problemă la dinții copiilor, ar trebui să
consulte un medic dentist.

73 Tratamentul

În cursul examinării dinților, dacă se observă cres tături pe suprafața incizală a dinților și
dinții diastemiz ați cu dimensiuni mai mici, atunci medicul va recomanda un tratament specific.
Dar se va verifica, de asemenea, prezența sifilisului și dacă există , atunci se va recomanda
tratarea cauzei .

Tratamentul specific im plică refacerea morfologiei corona re pentru reluarea
funcționalită ții. Materialele ce pot fi folosite sunt: rășini compozite, c ompomeri, cimenturi
ionomerice de sticlă și restaurări indirecte parțiale sau totale compozite sau ceramice. În zona
posterioară putem opta pentru: materiale compozite pentru zona posterioară, amalgam sau pentru
coroane ceramice, în funcție de cantitatea d e substanță dentară pierdută. Fațetarea dentară este
uneori o oportunitate viabilă în zona frontală. În perioada dentiției mixte se poate face doar un
tratament provizoriu cu coroane prefabricate din otel inoxidabil .

În hipoplaziile incizale, refacerea dinților cel mai frecvent se efectuează cu rășini
compozite, conform protocolului adeziv, dar după periajul profesional care are ca scop oferirea
unei suprafețe lipsite de impregnare coloristică. Compozitul se poate aplica direct sau după
curățarea procesului carios, dacă acesta există. Atunci când există lipsă mare de substanță, se
recomandă folosirea de microproteze de înveliș. Alte recomandări ar fi efectuarea de preparații
cât mai conservative cimentarea cu ciment ionome r de sticlă și folosirea unor materiale care să
fie rezistente în strat subțire.

Este descrisă posibilitatea de fractură în zone le hipoplazice .

Împreună cu planul de tratament al sifilisului, pacientul trebuie să aibă grijă de igiena
orală. Ar trebui s ă folosească o pastă dentară și o periuță adecvată și să -și perie dinții de două ori
pe zi. Împreună cu aceste opțiuni de tratament, pacientul este sfătuit să aibă g rijă de dinți și să
nu-și piardă speranța.

74 VI. CONTRIBUȚII PERSONALE

VI.1. Cercetări personale pe două loturi de pacienți diagnosticați cu sifilis , în
București, în perioada 01.01. 2017 -31.07.2018

În această secțiune a lucrării îmi propun să prezint rezultatele obținute în urma studiului
personal al pacienților diagnosticați cu sifilis d e diverse stadii prezentați în clinica de D ermato –
Venero logie a Spitalului de Boli Infecțioase și Tropicale " Dr. Victor Babeș " din București.
Rezultatele vor fi expuse prin comparație între pacienții internați în spital cu mai multe zile de
spitalizare și cei cu internare de o zi .

Sifilisul prezintă o incidență în continuă scădere , încă de la începutul erei antibioticelor .
Explicația este că mulți pacienț i asimptomatici au primit penicilină sau alte antibiotice
treponemicide în circumstanțe ca re nu au le gătură cu sifilisul prin "terapi a cu antibiotice la
întâmplare" . O astfel de terapie inadecvată a contribuit, de asemenea, la declinul sifilisului
terțiar, astfel încât devine rar în multe părți ale lumii occidentale .

Cauzele actuale ale prezentării la medic sunt reprezentate de apariția leziunilor specifice
stadii lor sau chiar prezentarea tardivă atunci când apar complicațiile acestora din cauza faptului
că aceste leziuni sunt asimptomatice și prezintă remisie spontană cu perioadă de latență.

În urma documentării am observat că foarte puține cazuri de sifilis prezintă internare în
spital, mai exact 22 de cazuri, în comparație cu numărul de pacienți prezentați și diagnosticați în
ambulator, în număr de 71.

Cazurile clinice au fost împărțite în două l oturi pentru realizarea studiului:

 lotul 1: pacienții internați în spital pentru mai mult de o zi – 22 de pacienți
 lotul 2: pacienții internați în spital pentru o zi – 71 de pacienți

75 LOTUL 1 – pacienți internați mai mult de o zi

Pacienții internați în Spitalului de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș " din
București au fost în numar de 22, număr considerabil mai mic în raport cu anii precenți.

Conform studiului efectuat, repartiția pe sexe este următoarea:

sex nr
feminin 11
masculin 11

Așadar, numărul de pacienți a fost egal între pacienții de sex feminin și de sex masculin.

Figura 1 – Repartiția pe sexe a pacienților internați feminin
50% masculin
50% Sex

76 Analiza în ceea ce privește grupele de vârstă relevă următoarele:

grupe de
vârstă nr
<1 an 1
1-4 ani 1
5-14 ani 0
15-24 ani 6
25-34 ani 8
35-44 ani 3
45-54 ani 2
55-64 ani 1
65- 74 ani 0
75-84 ani 0
> 85 ani 0

Conform rezultatelor majoritatea pacienților se încadrează în intervalul de vârstă 15 -34 de ani.

Figura 2 – Numărul de cazuri exprimate procentual în funcție de grupele de vârstă ale pacienților
internați
<1 an
4%
1-4 ani
5%
5-14 ani
0%
15-24 ani
27%
25-34 ani
36% 35-44 ani
14% 45-54 ani
9% 55-64 ani
5% 65- 74 ani
0% 75-84 ani
0% > 85 ani
0% Vârstă

77
În ceea ce privește mediul de proveniență am observat că majoritatea provin d in mediul
urban. Statistica fiind următoarea: 77% din mediul urban și doar 23% din mediul rural.

Figura 3 – Repartiția după mediul de proveniență a pacienților internați

rural
23%
urban
77% Mediul de provenien ță

78 LOTUL 2 – pacienți internați o zi

Numărul acestora este considerabil mai mare și anume 71 de pacienți în intervalul
01.01 .2017 -31.07.2018 , în raport cu cei cu perioadă mai lungă de internare .

Analiza pe sexe a pacienților din lotul numărul 2 indică o majoritate a sexului feminin,
dar la o diferență foarte mică de sexul masculin. Diferența este de doar 4%, sexul feminin
reprezentând 52%, iar sexul masculin 48%.

sex nr
feminin 37
masculin 34

Figura 4 – Repartiția pe sexe a pacienților cu internare de zi

feminin
52% masculin
48% Sex

79 În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților prezentați cu internări de zi,
situația este următoarea:

Mediu l de proveniență Nr
Rural 13
Urban 58

Se înregistrează un număr mai mare de cazuri în mediul urban, 58 , față de 13 cazuri în
mediul rural. Raportul procentual este de 82% urban – 18% rural.

Figura 5 – Repartiția după mediul de proveniență a pacienților cu internare de zi Rural
18%
Urban
82% Mediul de proveniență

80 Analiza pe grupe de vârstă a indicat o prevalență mai mare în intervalele: 15 -24, 25 -34 și
35-44 de ani.

Grupe de
vârstă nr
<1 7
1-4 ani 4
5-14 ani 1
15-24 ani 13
25-34 ani 15
35-44 ani 16
45-54 ani 6
55-64 ani 5
64-74 ani 1
75-84 ani 3
>85 ani 0

Figura 6 – Numărul de cazuri exprimate procentual în funcție de grupele de vârstă ale pacienților
cu internare de zi

<1
10% 1-4 ani
6% 5-14 ani
1%
15-24 ani
18%
25-34 ani
21% 35-44 ani
23% 45-54 ani
9% 55-64 ani
7% 64-74 ani
1% 75-84 ani
4% >85 ani
0% Grupe de vârstă -Procentaj

81 Procentual grupele de vârstă majoritare însum ează 62%, astfel: 15 -24 de ani reprezintă
18%, 25 -34 de ani reprezintă 21% și intervalul 35-44 de ani reprezintă 23%.

Figura 7 – Numărul de cazuri exprimate grafic în funcție de grupele de vârstă ale pacienților cu
internare de zi

0246810121416
<1 1-4
ani5-14
ani15-24
ani25-34
ani35-44
ani45-54
ani55-64
ani64-74
ani75-84
ani>85
ani
nr 7 4 1 13 15 16 6 5 1 3 0Grupe de vârstă

82 VI.2. Prezentări de cazuri clinice

CAZUL 1

Pacienta Z.D. , 31 de ani, vânzătoare.

Diagnosticul de spital: sifilis secundar.

sifilide eritematoase

Istoricul afecțiunii și examen de specialitate:

Pacienta declară că în urmă cu 10 săptămâni a avut un contact sexual neprotejat . La 2
săptămâni după contact a observat în zona genitală, pe labiile mici, apariția unei ulcerații
nedureroase de aproximativ 1 cm în diametru, cu margini eritematoase și de consistență dură ,

83 fiind vorba despre șancrul dur . Leziunea s -a vindecat rapid, fără tratament, dar cu persistența
indurației locale o perio adă mai îndelungată.

La prezentarea în clinică, pacienta pr ezintă sifilide eritematoase pe trunchi, gât și față.
Erupția este simetrică și a fost precedată de simptomatologie discretă și anume: dureri de cap,
dureri musculare și articulare. Sifilidele s unt de culoare violacee, cu diametru de aproximativ
1cm și dispar la vitropresiune. S unt specifice sifilisului secundar de primă izbucnire.

În urma serologiei s -a confirmat diagnosticul: TPHA +++, VDRL +++.

Tratamentul recomandat:

Benzatin -penicilina G 4.800.000 U.I. doza totală, administrata intramuscular sub formă
de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

Pacienta urmează să fie monitorizată serologic la interval de 3 luni.

84 CAZUL 2

Pacienta P.M.R., în vârstă de 19 de ani, studentă.

Diagnosticul de spital: sifilis secundar cu leziuni ale muco asei linguale, plăci mucoase.

Istoricul afecțiunii :

Pacienta relatează prezența unei leziuni nedureroase ulcerate la nivelul limbii în urmă cu
aproximativ 2 luni. Menționează un contact sexual neprotejat în antecedente.

85 Bolnava sesizează și prezența unei adenopatii inghinale în urmă cu aproximativ o lună și
jumătate care încă persistă.

Examen de specialitate:

La nivelul feței dorsale a limbii, în regiunea mediană și pe marginea laterală dre aptă se
observă zone depapilate, ce se remarcă a fi plăci mucoase . Acestea sunt circulare , unele
întrepătrunse și de culoare roșu închis.

Serologia la internare: VDRL +++.

Tratament:

Ca urmare a tratamentului specif ic (Benzatin -penicilina G 4.800.000 U.I. doza totală,
administrata intramuscular sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână)
leziunile s -au vindecat.

86 CAZUL 3

Pacientul E.M., în vârstă de 41 de ani, șofer , necăsătorit .

Diagnosticul de spital: sifilis primar, șancru dur labial inferior, discretă adenopatie
submandibulară.

Istoricul afecțiunii :

Bolnavul se prezintă în clinică datorită apariției unei leziuni la nivelul buzei inferioare, în
partea stâ ngă, în urmă cu aproximativ 3 să ptămâni, nedureroasă . În urmă cu 6 săptămâni,
relatează prezența unui contact sexual neprotejat cu o prostituată.

87 Examen de specialitate:

Se remarcă un șancru extragenital – eroziune localizată labial inferior cu diametru de 12
mm, net circumscrisă, de culoare roșie, umedă. Prezintă o indurație bazală, cu baza curată și un
lizereu îngust, roșu, de 1 -2 mm lățime. La palpare s -a observat o discretă adenopatie
submandibulară.

Serologia la internare: TPHA ++, VDRL +.

Trata ment:

Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată intramuscular sub formă de
2 doze a câte 2.400.000 U.I. (câte 1.200.000 U .I. în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

La o săptămână după începerea tratamentului lezi unea s -a epitelizat.

Serologia a devenit negativă la aproximatic 3 luni de la tratament.

88 CAZUL 4

Pacienta I.L., 45 de ani, șomeră.

Diagnosticul de spital: sifilis secundar, sifilide eritemo -papuloase.

Istoricul afecțiunii:

Pacienta relatează apariția unor leziuni multiple, de dimensiune redusă, apărute în urmă
cu 2 săptămâni. Menționează că acum 5 luni a observat în zona genitală o leziune care s -a
vindecat de la sine.

89 Examen de specialitate:

Sifilide papulo -erozive, de 3-4 mm în diametru , nepruriginoase . Sunt localizate la nivelul
palmelor bilateral. Acestea au culoare roșie -cărămizie și sunt acoperite de o scuamă care se
desprinde în zona centrală, rămânând numai în periferie sub forma unui gulera ș (gulerașul lui
Biett) . Leziunile sunt specifice sifilisului secundar de "a doua izbucnire".

Tratament:

Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 2 doze a
câte 2.400.000 U.I. (câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

90 CAZUL 5

Pacienta D.A., 45 de ani, muncitoare în fabrică .

Diagnosticul de spital: sifilom primar labial inferior dreapta, discretă adenopatie
submandibulară.

91 Istoricul afecțiunii :

Bolnava se prezintă în clinică după ce a observat o leziune pe fața internă a buzei
inferioare, în partea dreaptă, în urmă cu aproximativ 20 de zile.

Examen de specialitate:

Se remarcă o eroziune localizată la mucoasa labială, inferior dreapta, cu diametru de 12
mm, net circumscrisă , de culoare roșie, umedă. Prezintă o indurație și un lizereu îngust, roșu, de
1-2 mm lățime. La palpare s -a remarcat adenopatie submandibulară.

Serologia la internare: TPHA ++, VDRL +.

Tratament:

Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, a dministrată i ntramuscular sub formă de
2 doze a câte 2.400.000 U.I. (câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

La circa 8 zile după începerea tratamentului sifilomul s -a vindecat .

Serologia la externare: VDRL +/ -.

Serol ogia a devenit nega tivă la aproximativ 3 luni după terminarea tratament ului.

92 CAZUL 6

Pacienta A.I., 25 de ani, contabilă.

Diagnosticul de spital: sifilis secundar de primă izbucnire – rozeole sifilitice.

Istoricul afecțiunii :

În urmă cu aproximativ 3 luni, pacienta remarcă apariția unor leziuni nedureroase la nivel
genital care se vindecă fără tratament. Acum aproximativ 13 săptămâni recunoaște că a intreținut

93 relații sexuale neprotejate. Se prezintă în clinică datorită erupției tegumenta re generalizate ce
persistă de 2 săptămâni.

Examen de specialitate:

La nivelul tegumentelor se observă macule roșii generalizate. Erupția cutanată este
simetrică bilaterală. Nu este dureroasă și nici pruriginoasă. Aspectul leziuni lor este uniform , sunt
mai mult sau mai puțin confluente și variază în intensitate. Pacienta prezintă adenopatie
generalizata, cu ganglioni mobili și nedureroși.

Serologia la internare: VDRL +++.

Tratament:

În urma tratamentului specific formei clinice ( Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză
totală, administrată intramuscular sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (câte 1.200.000 U .I.
în fiecare fesă) la interval de o săptămână ) leziunile au dispărut .

94 CONCLUZII

Sifilisul reprezintă u na dintre cele mai răspândite boli cu transmitere sexuală din lume,
factorul cauzal fiind spirocheta Treponema pallidum. Prezintă patru forme clinice: primar,
secundar, latent și terțiar cu leziuni specifice fiecărei etape de boală. La acestea se adaugă forma
congenitală, d obândită de făt transplacentar de la mama bolnavă .

Datorită formelor clinice variate, sifilisul reprezintă o boală complexă și uneori greu de
diagnosticat doar pe baza examenului clinic. Sifilisul a fost numit "marele imitator" , deoarece
poate provoca si mptome asemănătoare cu multe alte afecțiuni .

Sifilisul primar este localizat în majoritate genital, 93% din cazuri, datorită originii
veneriene. Sifilisul secundar are manifestări cutaneo -mucoase și de ordin general, l a fel și forma
terțiară. În ace st ultim stagiu leziunile au caracter distructiv.

Diagnosticul se poate face prin mai multe metode: direct microscopic, inoculare
intratesticulară în testicule de iepure sau prin serodiagnostic , în asociere cu semnele clinice
specifice . Pentru screening se fo losesc frecvent testele: TPHA,VDRL, RPR și ELISA.

Datorită dezvoltării și descoperirii antibioticelor sifilisul a devenit relativ ușor de tratat și
vindecat, ceea ce permite reintegrarea socială și oferă posibilitatea femeilor ce au contactat boala
să aibă posibilitatea ca în viitor să poată naște copii sănătoși. Penicilina rămâne antibioticul de
elecție, pentru care, din fericire, nu există încă rezistență.

Tratamen tul trebuie instituit cât mai devreme, în doze conform schemelor de tratament
existente, pe o perioadă direct proporțională cu peri oada de evoluție a bolii și trebuie să asigure
doza de siguranță de 0,03 U.I ./ml plasmă a penicilinei.

95 În urma studiului efectuat am constatat că sunt afectate în mod aproximativ egal ambele
sexe. În lotul 1 de pacienți am observat o repartiție egală, iar în lotul 2 au predominat pacienții de
sex feminin, dar la diferență foarte mică (52%, față de 48% sexul masculin).

Ca mediu de proveniență majoritar am remarcat un procent semnificativ mai mare în
cazul mediului urban. Procentele pentru mediul urban au fost de 77% la lotul 1 și 82% la lotul 2.
O posibilă explicație a acestui fapt ar fi adresabilit atea redusă a pacienților din mediul rural către
serviciile de sănătate.

Am constatat că grupele de vârs tă cele mai afectate de sifilis sunt: 15 -24, 25 -34 și 35 -44
de ani. Aceștia prezintă diverse forme de sifilis primar sau secundar. Majoritatea s -au prezentat
cu forma secundară de boală, relatând în antecedente prezența sifilomului primar și faptul că
acesta s-a vindecat de la sine, ceea ce i -a făcut să nu se mai prezinte la medic.

Pe lângă anticorpii antitreponemici, s -a const atat de către cercetători, în urma studiilor
efectuate, că reacția d e hipersensibilitate de tip IV joacă un rol critic. Acest mecanism de
hipersensibilitate întârziată este capabil să îndepărteze infecția, în timp ce răspunsul mediat de
anticorpi împreună cu sistemul complement nu sunt.

Lucrarea de față oferă informații importante pentru depistarea formelor de sifilis, ce ar
trebui cunoscute de medicii stomatologi pentru îmbunătățirea cunoștințelor proprii și pentru o
mai bună practică medicală.

96 BIBLIOGRAFIE

1. Quétel, Claude. History of syphilis . Cambridge: Polity Press, 1990.
2. Garnett, Geoff P., et al. "The natural history of syphilis: implications for the transmission
dynamics and control of infection." Sexually transmitted diseases 24.4 (1997).
3. Rothschild, Bruce M. "History of syphilis." Clinical Infectious Diseases 40.10 ( 2005).
4. www.en.wikipedia.org/wiki/Syphilis
5. Chan, E. C. S., and R. McLaughlin. "Taxonomy and virulence of oral spirochetes." Oral
Microbiology and Immunology: Mini ‐review 15.1 (2000): 1 -9.
6. Catedra de Dermatologie – Suport de curs, Asistent universitar Dr. Olguța Orzan, Facultatea
de Medicină Generală, UMF "Carol Davila" București.
7. Tramont, Edmund C. "Treponema pallidum (syphilis)." Mandel, Douglas, and Bennett's
Principles and Practice of Infectious Diseases (2009).
8. Sánchez, Pablo J., et al. "Evaluation of molecular methodologies and rabbit infectivity testing
for the diagnosis of congenital syphilis and neonatal central nervous system invasion by
Treponema pallidum." Journal of Infectious Diseases 167.1 (1993).
9. Introduction to the S pirochetes, University of California Museum of Paleontology (UCMP)
(www.ucmp.berkeley.edu/bacteria/spirochetes.html)
10. Morton, R. S. "History of Syphilis." Genitourinary medicine 69.3 (1993).
11. Baron, Samuel. Protozoa: Structure, Classification, Grow th, and Development –Medical
Microbiology . University of Texas Medical Branch at Galveston, 1996.
12. www.en.wikipedia.org/wiki/Treponema_pallidum
13. Microbiologie generală – Suporturi de curs pentru rezidenți, Conf. Universitar Dr. Dorneanu,
UMF “Grigore T. Popa” Iași.
14. Microbiologie, Bacteriologie specială – Suport de curs, UMF Târgu Mureș.
15. Engelkens, H. J., et al. "The localisation of treponemes and characterisation of the
inflammatory infiltrate in skin biopsies from patients with primary or se condary syphilis, or early
infectious yaws." Sexually Transmitted Infections 69.2 (1993).
16. Habif, T. P. "Habif's Clinical Dermatology." (2004).

97 17. Messenger, A. G., D. A. De Berker, and R. D. Sinclair. "Rook's Textbook of
Dermatology." Burns T, Breathnach S, Cox N, et al., eds. Disorders of Hair, 8th edn. London:
Blackwell Publishing Ltd 66 (2010).
18. Sterry, W., Paus, R., Burgdorf, W., & Holtermann, H. (2006). Dermatology Thieme Clinical
Companions.
19. Țovaru, Ș., et al. "Medicină și patologie orală, vol. II." Qmed. Publishing, București (2014).
20. Carlson, J. Andrew, et al. "The immunopathobiology of syphilis: the manifestations and
course of syphilis are determined by the level of delayed -type hypersensitivity." The American
Journal of dermat opathology 33.5 (2011).
21. LaFond, Rebecca E., and Sheila A. Lukehart. "Biological basis for syphilis." Clinical
microbiology reviews 19.1 (2006)
22. Ratnam, Sam. "The laboratory diagnosis of syphilis." Canadian Journal of Infectious
Diseases and Medical Microbiology 16.1 (2005).
23. Larsen, Sandra A., Bret M. Steiner, and Andrew H. Rudolph. "Laboratory diagnosis and
interpretation of tests for syphilis." Clinical microbiology reviews 8.1 (1995).
24 Benson, Constance A., et al. "Guidelines for prevention and treatment opportunistic infections
in HIV -infected adults and adolescents; recommendations from CDC, the National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America." (2016).
25. Wong, Tom, Ameeta E. Singh, an d Prithwish De. "Primary syphilis: serological treatment
response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin." The American journal of
medicine 121.10 (2008).
26. World Health Organization. "WHO guidelines for the treatment of Treponema palli dum
(syphilis)." (2016).
27. Berman, Stuart M. "Maternal syphilis: pathophysiology and treatment." Bulletin of the World
Health Organization 82 (2004).
28. Verhave, J. P. "Treatment of syphilis with malaria or heat." Nederlands tijdschrift voor
geneeskunde 160 (2016).
29. Karamanou, M., et al. "Julius Wagner -Jauregg (1857 -1940): Introducing fever therapy in the
treatment of neurosyphilis." (2013).
30. Bernfeld, W. K. "Hutchinson's teeth and early treatment of congenital syphilis." British
Journal of Venerea l Diseases 47.1 (1971).