Lucrare de licență [627509]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „ CAROL DAVILA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ

Lucrare de licență

CORELAȚII ANATOMO -CLINICE ȘI IMAGISTICE ÎN
STUDIUL PANCREASULUI

Coordonator științific
ASIST UNIV. DR. DANI ELA MIHALEA

Absolvent: [anonimizat]
2017

2
CUPRINS

LISTA DE ABREVIERI pag. 3
INTRODUCERE pag. 4
PARTEA GENERALĂ
I. Dezvoltarea embriologică a pa ncreasului pag. 5
II. Aspecte anatomice ale pancreasului pag. 10
III. Principii de imagistică medicală pag. 18

PARTEA PERSONALĂ

IV. Studiul anatomic pag. 21
Material e și Metodă pag. 21
Rezultate și Discuții pag. 21
V. Studiul imagistic pag. 41
Material e și Metodă pag. 41
Rezultate și Discuții pag. 41
CONCLUZII pag. 63
BIBLIOGRAFIE pag. 64

3

Lista de abrevieri

AHC – artera hepatică comună
AS – artera lienală (splenică)
AGG – artera gastrică stângă
Actyvin β – receptori pentru TGFß
CT – tomografie computerizată (computed tomography)
FGF – factor de creștere al fibroblaștilor
Hedgehogs , Wnt – familii de multigene
NI – nomina anatomica – nomenclatura anatomicã internaționalã
Ngn3 – neurogen 3 – gene pentru formarea celulelor insulare
Pdx1 – pancreatic and duodenal homeobox gene 1
Ptc1 – Patched 1 – receptor și regulator al activității hedgehog
Ptf1a – gene pentru formarea celul elor acinoase
RMN – rezonanță magnetică nucleară
TGFß – transforming growth factor – factorul de transformare a creșterii

4 INTRODUCERE

După cum se știe, pancreasul este un organ cu dublă funcție, exocrină și endocrină.
Primul care a descris structura histologică a pancreasului a fost Langerhans, în 1869.
Secreția exocrină este asigurată de celulele pancreatice acinare și ductale. Lipsa
secreției pancreasului exocrin determină malabsorbție și malnutriție.
Secreția endocrină este asigurată de celule gr upate, ce formează insulele Langerhans –
alcătuite în principal de celule A, B, D, PP. Disfuncțiile endocrine pancreatice determină
afectarea gravă a homeostaziei organismului.
Deși pancreasul a fost descris de mult timp ca organ abdominal, doar în ultimi i ani
pancreasul exocrin a suscitat un interes considerabil pentru fiziologi și alți oameni de știință.
Acțiunea endocrină a pancreasului a fost descoperită abia în secolul 20, când a fost realizată
și prima demonstrație a acțiunii hormonale pancreatice [ 5].
Pancreasului a fost organul la nivelul căruia s -au demonstrat mecanismele de sinteză și
transport al proteinelor, precum și căile de semnalizare implicate în reglarea secreției proteice
[61, 78].
Mecanismele prin care pancreasul exocrin secretă NaHCO 3 în cantități foarte mari
prezintă un interes deosebit pentru fiziologi și încă nu este complet elucidat, fiind multe
controverse pe această temă [66, 70, 77].
De asemenea, studierea funcției endocrine a pancreasului continuă și acum, ținând cont
că afectar ea acesteia determină tulburări majore în tot organismul.
Am ales acestă temă deoarece pancreasul este un orga n de o importanță vitală, iar
cunoașterea structurii anatomice a acestuia, a vascularizației, a raporturilor cu organel e
învecinate ajută la înțel egerea propagării proceselor patologice, precum și a simptomelor
clinice ale acestor procese.
În ultimii ani se realizează transplante de organe solide (ficat, rinichi, pancreas). Pentru
evaluarea evoluției transplantului se recurge la metode imagistice, ecografia fiind prima
procedură utilizată pentru evaluarea evoluției transplantului.
Deci, în lucrare voi încerca să descriu aspectele anatomice ale pancreasului și
raporturile acestuia. De asemenea, voi arăta metodele imagistice care oferă informații des pre
pancreas, evidențiind limitele fiecărei metode.

5 PARTEA GENERALĂ

I. DEZVOLTAREA PANCREASULUI

Formarea pancreasului începe aproximativ în săptămâna a 5 -a de gestație, sub forma a
două evaginări ale endodermului ce mărginește duodenul, imediat inferior față de locul de
locul de formare al stomacului (fig. 1).
Pungile de evaginare reprezintă pancreasul ventral și pancreasul dorsal. Pancreasul
dorsal crește mai rapid față de pancreasul ventral [38].
În plus, pancreasul ventral se rotește spre pancreasul dorsal, ca atare el este ”cărăușul”
ductului biliar comun [13].
În final, pancreasul ventral se alătură pancreasului dorsal și sistemele ductale se
unesc, astfel încât secrețiile din pancreasul ventral intră în sistemul ductal comun al
pancreasului ventral și al căii biliare comune.
În aranjamentul anatomic final, capul pancreasului este format atât din pancreasul
dorsal, cât și din pancreasul ventral.
Pancreasul ventral este situat inferior față de cel dorsal și prezintă o prelungire
inferioară numită proc es uncinat. Unii autori consideră că procesul uncinat reprezintă
pancreasul ventral primitiv.
Corpul și coada pancreasului provin din pancreasul dorsal.
La mamifere, diferențierea pancreasului este indusă la nivelul ectodermului
proenteronului de factori eliberați din mezodermul din stadiul 6 -10 al somitelor
(săptămânile 6 -10) [36].
Inițial, endodermul dorsal este adiacent notocordului, înainte de fuzionarea celor două
aorte, în săptămânile 12 -20 (etapă care corespunde zilelor 8,7 -9 la șoarece). În acest
moment, endodermul dorsal pancreatic este lângă aorta dorsală și mezenchimul dorsal, iar
endodermul pancreatic antero -lateral este adiacent septului transvers (primordiul
diafragmei) și mezodermului cardiogenic [40].

6

Fig. 1. Dezvoltarea embriologică a pancreasului (reprodus după Gorelick F, Pandol, SJ,
Topazian M. – Pancreatic physiology, pathophysiology, acute and chronic pancreatitis .
Gastrointestinal Teaching Project, American Gastroenterologic Association. 2003) [24].

Această figură demonstrează c ă, în dezvoltarea embriologică timpurie stomacul,
duodenul, sistemul biliar, inclusiv vezica biliară, ficatul și pancreasul derivă din structuri
aflate în strânsă relație.
Pancreasul începe să se dezvolte ca două componente, pancreasul ventral și pancreasul
dorsal. În timpul dezvoltării, organele cresc în dimensiuni, se alungesc, iar pancreasul
ventral, împreună cu ductul biliar comun, se rotesc [37].
Apoi, în cele mai multe cazuri, ductul pancreatic dezvoltat în pancreasul dorsal se
unește cu duc tul pancreatic dezvoltat în pancreasul ventral, pentru a forma cel mai important
duct pancreatic. După unire, secrețiile pancreatice din întregul pancreas și secrețiile biliare
se deschid în duoden pe calea ductului pancreatic ventral [58].

7 Supresia genei Shh în endodermul dorsal pancreatic este mediată de notocordul
adiacent [4, 32, 44].
Această inhibare este permisă de expresia genei Pdx1. Hebrok și alți cercetători au
determinat că TGFβ (și activinβB, receptorul său) și FGF2 sunt suficienți pentru a in hiba
expresia Shh în endodermul dorsal, prin urmare favorizează dezvoltarea pancreatică normală
[14, 44].
Supresia genei Shh și diferențierea pancreatică concomitentă au fost observate în
culturile izolate de endoderm, dar în prezența unei concentrații mar i de activinβB. Un efect
similar a fost obținut când concentrația de FGF2 a fost redusă [55].
Lipsa de expresie a genelor Hh, datorită tratării șoarecilor cu cyclopamină, a determinat
modificarea diferențierii pancreatice, transformând endodermul pancreat ic în endoderm
nepancreatic, intestinal [45].
Pentru forma rea mugurelui pancreatic dorsal sunt necesare, pe lângă semnalele
inductoare notocordale ( ce inhibă gena Shh) și semnalele aortelor d orsale [49].
Pentru formarea mugurelui pancreatic ventral sunt n ecesare semnale de la
mezenchimului cardiogen, cum ar fi FGF (factor de creștere al fibroblaste lor), ce su primă
specificația pancrea tică în favoarea celei hepatice [55].
În organe precum pancreasul și glanda hipofiză, creșterea semnalizării genelor
hedgeho g antagonizează organogeneza [4, 32, 45].
Expresia ectopică a Shh, sub controlul Pdx1, determină disfuncții ale morfogenezei
pancreatice și transformarea mezodermului pancreatic în mezenchim intestinal [1, 22, 30,
35].
Arhitectura insulară este afectată; t otuși, dezvoltarea endocrină nu este complet abolită,
șoarecii transgenici reușind să ajungă la maturitate, ceea ce indică că semnalele hedgehog
ectopice nu interferă cu toate aspectele dezvoltării și organogenezei, la nivelul pancreasului
[4].
Expresia ec topică a Shh a fost observată și la șoarecii cu mutații la nivelul receptorilor
activin tip II și III [45].
De asemenea, pentru dezvoltarea normală a pancreasului sunt necesare genele Ihh
(Indian hedgehogs) și a Patched 1 (Ptc1), un receptor și regulator a l activității hedgehog [32].

8

Fig. 2. Factorii de transcripție necesari pentru dezvoltarea pancreasului uman.
Factorii de transcripție și alți markeri cheie care identifică tipurile celulare diferite și
specificațiile din stadiile dezvoltării inițiale pancreatice și liniile celulare rezultate [12, 17,
33].
Este arătată, pentru simplificare, numai specificația pentru pancreasul dorsal (markerii
pentru căile biliare extrahepatice sunt colorați în gri) (reprodus după Jennings și colab) [38].

9
Toate linii le de celule pancreatice provin dintr -un set u nic de celule stem progenitoare
[27, 29, 69]
Ulterior , celulele epiteliale pancreatice proliferează și se diferențiază într -unul dintre
cele șase tipuri majore de celule din pancreas [34, 42, 73, 74, 76].
Această diferențiere se realizează sub controlul genelor PDX 1 ( care controlează
tubulogeneza) , Ptf1a (care determină formarea celulele proacinoase) , Ngn3 (care determină
formarea celulele proinsulare) [25, 31, 43, 39, 53, 67, 68 ].

10 II. ANATOMIA PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă digestivă accesorie, alcătuită din lobuli, care trece aproape
transversal pe peretele abdominal posterior, în spațiul retroperitoneal.
De fapt, pancreasul este secundar retroperitoneal cu excepția cozii pancr easului, care
este intraperitoneală, cuprinsă între foițele ligamentului reno -lienal.[21].
Pe fața posterioară a pancreasului se află fascia de coalescență pancreatico -duodenală
Treitz.
Pancreasul este un organ parenchimatos , de culoare alb -gălbuie, cu dublă funcție:
exocrină și endocrină [56].
Pancreasul exocrin este responsabil de secreția în duoden a enzimelor digestive, a
ionilor și a apei. Enzimele digestive sunt esențiale pentru descompunerea alimentelor
ingerate în constituenți moleculari care po t fi absorbiți la nivelul mucoasei gastrointestinale.
[24, 70, 77].

Fig. 3. Pancreasul exocrin (reprodus după www.google.ro)

Pancreasul endocrin este responsabil de secreția mai multor hormoni, dintre care 4 sunt
cei importanți: insulina, glucagonul, somatostatina și polipeptidul pancreatic (PP) [11].

11 Pancreasul este împărțit în mai multe părți: cap, col (nerecunoscut de NI), corp, coadă .
Capul pa ncreasului – reprezintă extremitatea voluminoasă a pancreasului, situată în
potcoava duodenală.
Are formă aproximativ patrulateră și prezintă o prelungire inferioară, numită proces
uncinat . Procesul uncinat se află la stânga venei mezenterice superioare.
La nivelul feței posterioare, capul pancreasului vine în raport cu: canalul coledoc ,
arcada vasculară posterioară a capului pancreasului, vena cavă inferioară , vena renală dreaptă
și porțiunea terminală a venei renale stângi [65].
Frecvent, anterior de pro cesul uncinat se află doar vena mezenterică superioară.
Uneori , procesul uncinat ajunge posterior și de artera mezenterică superioară. În acest
caz, este cuprins în pensa aortico -mezenterică [21, 58].
Posterior de colul pancreasului se formează vena portă . Inferior de col trec vasele
mezenterice superioare .

Fig. 4. Pancreasul cu părțile componente (reprodus după www.google.ro)
Corpul pancreasului are formă prismatic triunghiulară , este acoperit de peritoneu
parietal posterior și se află posterior de bu rsa omentală.

12 Prezintă 3 fețe : anterioară , posterioară , inferioară și 3 margini : superioară , anterioară și
inferioară [26].
Fața anterioară a corpului pancresului vine în raport cu fața posterioară a stomacului.
Fața inferioară a pancreasului este îngustă și vine în raport cu: flexura duodeno –
jejunală, colonul și mezocolonul transvers .
Fața posterioară a corpului pancreasului este acoperită de fascia de coalescență
duodenopancreatică Treitz [64].
Vine în raport cu: vena lienală – aceasta se unește cu vena m ezenterică superioară și
formează trunchiul spleno -mezaraic (spleno -mezenteric) , ganglionii limfatici pancreatico –
lienali , aorta, originea arterei mezenterice superioare , rinichiul stâng și glanda suprarenală
stângă .
Pe marginea superioară a corpului pancr easului are traiect artera lienală [7].
Marginea inferioară a corpului pancreasului vine în contact cu flexura duodeno –
jejunală .
Coada pancreasului este cuprinsă între foițele ligamentului renolienal , fiind singura
porțiune extraperitoneală a pancreasului. Anterior de coada pancreasului trec vasele lienale .
Coada pancreasului vine în raport cu fața posterioară a stomacului , prin intermediul
bursei omentale .
Posterior de coada pancreasului se află: rinichiul stâng și fața viscerală a splinei [2].
Inferior de coada pancreasului se află flexura colică stângă și ligamentul freno -colic
stâng, numit și sustentaculum lienis [21].
Vascularizația pancreasului
Contrar față de ficat, rinichi sau splină, pancreasul nu este un organ cu un hil unic.
Astfel, vasculariza ția pancreasului este complexă și necesită o trecere în revistă a
principalelor trunchiuri vasculare din regiunile hepatică, gastrică, pancreatică și splenică.
Pancreasul este situat între trunchiul celiac și artera mezenterică superioară, de unde
primește vascularizația sa [75].
Trunchiul celiac – este o arteră scurtă (2 cm) și groasă (5 -8 mm) ce ia naștere de pe
fața anterioară a aortei abdominale, în dreptul vertebrei toracale 12, între pilierii
diafragmatici, la 1 cm inferior de hiatusul aortic [15, 23, 75].

13 Trunchiul celiac are traiect orizontal și se îndreaptă spre marginea superioară a
pancreasului, unde se împarte în trei ramuri: artera gastrică stângă (AGG) , artera hepatică
comună (AHC) și artera lienală (AS) [52, 75].
Această trifurcație a fost descrisă pentru prima dată de Haller în 1756 [52, 75].
Van Damme și Bonte propun o clasificare a trifurcației celiace, unde arterele hepatică,
lienală și gastrică sunt considerate ramuri directe ale trunchiului celiac (86% din cazuri), în
timp ce alți auto ri consideră că aceste artere pot fi numite ”colaterale” [75].
Dacă artera gastrică stângă provine direct din aortă, trunchiul celiac este redus la un
trunchi hepatosplenic (6% din cazuri). Dacă altă ramură se desprinde direct din aortă, se
formează un tr unchi gastrosplenic (6% din cazuri) sau hepatogastric.
În 2-4 % din cazuri, cele 3 ramuri principale se desprind separat, iar în acest caz, nu
există trunchiul celiac [52, 75].
Trunchiul celiac poate fuziona cu artera mezenterică superioară, formând un tr unchi
celiaco -mezenteric (2% din cazuri), de regulă întâlnit la alte mamifere.
În cazul stenozei trunchiului celiaco -mezenteric, poate să apară ischemie, deoarece nu
există anastomoze între ramurile celiace și mezenterice [3, 15, 23, 48, 54, 75].
Artera li enală – este ramura de bifurcație stângă a t runchiului celiac (în 86 -90 % din
cazuri). Pandey descrie artera cu origine directă din aortă în 8% din cazuri, dar se poate
desprinde și din artera mezenterică superioară sau artera gastrică stângă [62].
Are tr aiect retroperitoneal spre stânga, posterior de stomac, pe marginea superioară a
corpului pancreasului. Are o lungime variabilă și un t raiect sinuos, fiind situată superior față
de vena lienală. Artera lienală se î mparte frecvent în două ramuri terminal e, reprezentate de
ramur i pentru splină.
Din arteră se desprind și ramurile colaterale pentru stomac (a rterele gastrice scurte ,
artera gastro -epiploică stângă ) și pentru pancreas.
Ramurile pentru pancreas sunt : artera pancreatică dorsală , artera dorsală mare , artera
cozii pancreasului [60].
Artera pancreatică dorsală este cea mai voluminoasă, de obicei se desprinde la 2 cm
inferior de originea arterei lienale , din porțiunea suprapancreatică a arterei lienale [9, 51, 52,
54, 75, 79].

14

Fig. 5. Trunchiul celiac și vascularizația capului pancreasului (reprodus după Gray’s
Anatomy of the Human Body ) [28].
Se poate desprinde și din artera mezenterică superioară, hepatică comună, gastro –
duodenală, gastro -epiploică dreaptă, frenică, aortă sau din trunchiul celiac [10, 23, 51, 52, 54,
63, 75].
Artera pancreatică dorsală coboară pe fața posterioară a corpului pancreasului și se
împarte în 2 ramuri drepte (care pot fi unite la origine) și o ramură stângă.
Prima ramură dreaptă ramură ajunge la arc ada anterioară a capului pancreasului,
formând arcada anastomotică prepancreatică Kirk , din care se desprind ramuri duodenale și
pancreatice [8] .
A doua ramură dreaptă ajunge la arcada posterioară a capului pancreasului (se mai
numește artera procesului u ncinat) [6].
Ramura stângă coboară spre marginea inferioară a pancreasului, apoi merge paralel cu
această margine spre coada pancreasului. Se mai numește artera pancreatică inferioară (sau
transversă) [8, 10, 16, 52, 63, 75].
Uneori, artera pancreatică in ferioară este ramură din artera gastro -duodenală sau din
ramurile acesteia [47, 79].
La nivelul corpului pancreasului, din porțiunea retropancreatică a arterei lienale se
desprinde artera pancreatică mare . Aceasta poate avea origine comună cu artera
gastroepiploică stângă (în 4% din cazuri) [23, 63, 75].

15 Coboară pe fața posterioară a corpului pancreasului și se împarte în 3 ramuri : o ramură
dreaptă , o ramură mijlocie și o ramură stângă . Aceste ramuri ajung la marginea inferioară a
pancreasului și se anastomozează cu artera pancreatică inferioară.
Artera hepatică comună este a treia ramură a trunchiului celiac (în 92% din cazuri). Se
poate desprinde și direct din aortă (1%) [23, 75].
Inițial, are traiect spre dreapta, retroperitoneal, superior de panc reas. Se împarte în
artera hepatică proprie, care merge superior (printre foițele ligamentului hepatoduodenal) și
artera gastro -duodenală [75].
Artera gastro -duodenală coboară posterior de duodenul superior, prin trigonul
interportocoledocian, apoi se împ arte în 2 ramuri terminale: artera gastro -epiploică dreaptă și
artera pancreatico -duodenală superioară [75].

Fig. 6. Vedere anterioară a vascularizației pancreasului (reprodus după Loeweneck)
[51].
APDSA – artera pancreatico -duodenală supero -anterioară, APDSP – artera pancreatico –
duodenală supero -posterioară, ASD – artera supraduodenală, AGD – artera gastroduodenală,
AHC – artera hepatică comună, AGG – artera gastrică stângă, As – artera splenică (li enală),
APD – artera pancreatică dorsală, APT – artera pancreatică inferioară (transversă), AMS –
artera mezenterică superioară, VMS – vena mezenterică superioară, APDI – artera

16 pancreatico -duodenală inferioară, APDIP – artera pancreatico -duodenală infero -posterioară,
APDIA – artera pancreatico -duodenală infero -anterioară.

Din artera hepatică comună se desprind ramuri pentru stomac, duoden și pancreas [23].
Artera mezenterică superioară se desprinde de pe fața anterioară a aortei, la nivelul
primei vertebr ei lombare, la 1,5 cm inferior de trunchiul celiac și la 7 cm superior de artera
mezenterică inferioară [19, 23, 71, 75]
Artera se află la stânga venei mezenterice superioare, inițial posterior de corpul
pancreasului. Trece apoi anterior de duodenul orizo ntal și pătrunde în mezenter [20, 75].
Sunt descrise numeroase variante anatomice ale arterei, în porțiunea retropancreatică.

Fig. 7. Variații ale poziției arterei mezenterice superioare, în porțiunea
retropancreatică (reprodus după Surg Radiol Anat 19 96, S6-11) [71]

În ceea ce privește vascularizația pancreasului, din artera mezenterică superioară se
desprinde artera pancreatico -duodenală inferioară , care se împarte în 2 ramuri: o ramură
anterioară , care ia parte la arcada anterioară a capului pancreasului și o ramură posterioară,
care ia parte la arcada pos terioară a capului pancreasului [8, 23, 51, 52, 56, 63].

17

Fig. 8. Vascularizația pancreasului (reprodus după Loeweneck și colab. ) [51].

Sângele venos al capului pancreasului este colectat de vene care se varsă în vena portă
și vena mezenterică superioară. Sângele venos de la capul și coada pancreasului este drenat
de vene care se varsă în vena lienală [18,46, 57, 72].
Mourad și colab au p ropus o clasificare complexă a drenajului venos al capului
pancreasului [57].

Fig. 9. Drenajul venos al pancreasului (reprodus după Loeweneck și colab. )21.
VPDIP – vene pancreatico -duodenale infero -posterioare, VPDSA și VPDSP – vene
pancreatico -duodena le supero -anterioare și supero -posterioare, VS – vena splenică, VMI și
VMS – vena mezenterică inferioară și superioară, TGC – trunchi gastro -colic .

18 III. Metode de imagistică medicală u tilizate în explorarea
pancreasului

Ecografia – Ultrasonografia
Ultrasunetul este o formă de energie constituită din vibrații mecanice cu frecvente ce
depăț esc capacitatea urechii umane de a o percepe. Cele mai utilizate frecvențe folosite î n
scop diagnostic sunt cuprinse între 1 și 15 Mhz [59].
Pentru formarea ultras unetelor sunt folosite materiale cu proprietăți piezo -electrice,
adică acestea se deformează la trecere a unui curent electric prin ele.
În imag inea de mai jos putem observa că atunci când aplică m un anumit voltaj asupra
cristalului , acesta se bombează . Când curen tul electric este îndepă rtat, acesta revine la
mărimea inițială . În schimb , când aplicăm acelaș i voltaj , dar cu polaritatea inversă, acesta
se contractă .

Fig. 10. Proprietățile piezo -electrice ale cristalului (reprodus după
Kakarla și colab) [41].

Când cristalul piezo -elect ric (din transductor) este pus î n contact cu pielea pacie ntului,
aceste mici expansiuni și contracț ii al e cristalului stau la baza formă rii undelor de
ultrasunete, care se propagă din aproape î n aproape prin tesuturile paci entului.
Formarea imaginii
Ca să î ntelegem mai bine cum se formează imaginea , ne putem imagina ce se
întâmplă atunci când țipăm într -o peșteră .

19 Dacă am măsura cu un cronometru timpul scurs de la emiterea țipătului până la
întoarcerea lui, după ce acesta a fost respins de pereții peș terii, am putea calcula cu precizie
înălțimea peșterii.
Același lucru face senzorul din vâ rful transductorului. Când unda sonografică atinge
țesutul o rganelor, acesta respinge o mică parte a undelor î napoi. Odată ce aceste u nde
reflectate ajung la suprafața cristalului, îl deformează puțin.
Deformar ea cristalului generează o diferență de potenț ial, care este transformată de un
procesor î n imagine.
Este important s ă precizăm că aceste unde pot fi reflectate doar de țesuturile mo i cu o
anumită densitate.
Țesuturile cu densitate mare (precum osul) absor b toată cantitatea de unde și de aceea
nu mai rămâne nimic să fie reflectat. Pe de alta parte , corpurile cu densitate foarte mică
(precum aerul sa u gazele din stomac) nu prezintă nici un obstacol de care aceste unde să se
poată reflecta [41].
Pancreasul este un organ cu ț esut moale, ideal pentru aces te unde de a se putea
reflecta.
Datorită amplasării pancreasului în cavitatea abdominală, posterior de stomac, nu
prezintă nici un obst acol osos care să reflecte undele ecografului , dar aceste unde pot suferi
interferențe la trecerea prin alte structuri . Ecografia este o unealtă utilă în investigarea
pancreasului, dar prezintă și limitări, pe care le vom dezvolta în partea specială .

Tom ografia computerizată
Universul nostru este dominat de diferite forme de energie, printre care și undele
electromagnetice.
Razele X sunt u nde electromagnetice cuprinse în spectrul elect romagnetic cunoscut de
omenire între 0.01 nm si 10 nm, având o frecvenț ă cuprinsă î ntre 30 EHz si 30 PHz.
Datorită capacității acestor raze de a penetra și a trece de ț esuturile corpului ome nesc,
acestea sunt folosite astăzi în investigaț ii imagist ice, precum radiografia și tomografia
computerizată .

20 Formarea imaginii
Pentr u a putea utiliza razele X , trebuie mai întâi să înțelegem cum se fomează . La
baza oricărui aparat cu raze X stă tubul radiogen [59].
Acesta este format dintr -un catod si anod , care sunt sigilate în vid într -o incintă (de
cele mai multe ori de sticlă).
Catodul este format dintr -o spirală de tungsten , care are rolul de a emite ș i accelera
electroni , la trecere a unui curent de înaltă tensiune prin ea.
Anodul poate fi orice metal cu numă r atomic mare (tungsten, wolfram, cupru), acesta
fiind orientat la un unghi de 45 de grade față de anod.

Fig. 11. Tubul radiogen – alcătuire și funcționare (reprodus după
Kakarla și colab) [41].

La aplicarea un ui curent electric, catodul va începe să lanseze electroni spre anod. În
urma impactului electron ului c u suprafaț a de metal (anodul), acesta va expulza un alt
electron din stratul superior.
Toate aceste procese duc la producț ia, în final , de căldură ș i raze X.
Captarea acestor raze atenuate după trecerea lor prin corpul omenesc , duce la
formarea de im agini.

21 Captarea se poate face o ri pe filme (radiografia clasică) ori de un senzor în mai multe
incidențe, care în urma procesării va afișa o imagine digitală tridimensională (tomografia
computerizată) [41].
Rezonanța magnetică nucleară
Fenomenul de rezonan ță magnetică poate fi definit ca interacț iunea dintre nuclei i
atomilor cu un câmp de radiofrecvență, în prezenta unui câmp magnetic extern [59].
În corpul omenesc există un numă r foarte mare de atomi de hidrogen. În mod normal ,
acești atomi au rotație hao tică. Ei se comportă ca mici magneți bipolari.
Când pacientul este introdus în aparatul de rezonanță magnetică, adică î n câmpul lui
magnetic , acești nuclei (mici magneți) se vor aranja într -o poziție paralelă sau antiparalelă
cu câ mpul magnetic indus de a parat. Acest fenomen se numeș te starea de echilibru Larmor.

Fig. 12. Fenomenul de rezonanță magnetică (reprodus după Oberson și colab) [59].

La emit erea unei unde de radiofrecvență de către aparat, acești nuclei deviază
temporar de la această aliniere [41].
După excitare a nucleilor dată de emisia radio, nuclei i revin iar la alinierea dată de
câmpul magnetic. Această revenire produce un semnal slab de radiofrecvență , dar care este
captat de senzorul aparatului.
În funcție de cât de bogat este ț esutul în atomi de hidrogen, computerul aparatului
transformă semnalele de radiofrecvență în diferite nuanț e de gri. Aceste nuanțe se întind de
la alb (care reprezintă țesut dur – os) până la negru (care reprezintă lipsa țesutului – aerul).

22 PARTEA PERSONALĂ

III. STUDIUL ANATOMIC

Materiale și metodă

Pentru lucrarea noastră am efectuat disecții pe 7 cadavre formolizate existente la
Disciplina de Anatomie din cadrul Departamentului de Morfologie a Universității de
Medicină și Farmacie „Carol Davil a” București.
În timpul disecției am utilizat o trusă cu instrumente adecvate, și anume: pense Pean,
pense Kocher, sonde canelate, bisturiu, foarfece, depărtă toare Farabeuf, dar și fierăstră u
pentru secționarea coastelor.
După ce am incizat tegumentul regi unii abdominale, am evidențiat spațiul previsceral,
apoi am tracționat superior fața inferioară (viscerală) a ficatului și inferior fața anterioară a
stomacului (implicit curbura mică), evidențiind omentul mic. Am secționat omentul, pentru
a observa struc turile din regiunea celiacă.
Ulterior, am reflectat spre superior colonul transvers și marele epiploon, pentru a
vizualiza duodenul și pancreasul. Am desprins fascia de coalescență duodeno -pancreatică
Treitz și am tracționat superior duodenul și pancreasu l, pentru a observa structurile situate
retroperitoneal.
Am realizat fotografii pentru aspectele importante din timpul disecției.

Rezultate și discuții

Am început disecția prin incizia tegumentului abdominal, pornind de la procesul xifoid,
continuând de -a lungul rebordul costal, apoi la nivelul flancurilor laterale.

23

Fig. 13. Incizia tegumentară.

Fig. 14. Am evidențiat spațiul previsceral.

24
După ce am incizat tegumentul regiunii abdominale, am evidențiat spațiul previsceral,
spațiu situat între peritoneul parietal anterior și viscerele din etajul supramezocolic, respectiv
omentul mare în etajul inframezocolic.
Am ridicat fața inferioară (viscerală) a ficatului și am tracționat inferior fața anterioară
a stomacului, pentru a evidenția omentul mic. Am secționat omentul, pentru a observa
structurile din regiunea celiacă.

Fig. 15. Se observă omentul mic – pensa indică ligamentul hepato -gastric, parte a
omentului mic.

25 Ulterior, am reflectat spre superior colonul transvers și marele epiploon, pe ntru a
vizualiza duodenul și pancreasul.

Fig. 16. Vestibulul bursei omentale – vedere superioară.
1. Lobul drept hepatic; 2. Vezica biliară; 3. Ligamentul falciform; 4. Lobul stâng hepatic;
5. Lobul caudat al ficatului; 6. Artera lobară stângă; 7. Artera lobară dreaptă; 8. Vena portă;
9. Canalul coledoc; 10. Artera lienală; 11. Splina; 12. Stomac.

Pe această imagine putem remarca elementele pediculului hepatic: vena portă, calea
biliară, artere lobare hepatice (în loc de arteră hepatică proprie).
La unul din cadavre am întâlnit și o variantă de bifurcare a arterei hepatice comune: din
aceasta se desprind direct cele două artere lobare hepatice și artera gastro -duodenală.
În imaginile de detaliu ulterioare vom remarca că nu există artera hepatică pro prie,
arterele lobare hepatice fiind ramuri directe din artera hepatică comună.

26

Fig. 17. Vestibulul bursei omentale – aspect după secționarea omentului mic
1. Lobul stâng hepatic; 2. Ligamentul falciform cu ligamentul rotund; 3. Lobul drept
hepatic; 4. Porțiunea transversală a omentului mic (ligamentele hepato -duodenal și hepato –
gastric) – secționată; 5. Ligament hepato -esofagian (parte din omentul mic); 6. Lobul caudat
al ficatului; 7. Artera lobară stângă; 8. Artera lobară dreaptă; 9. Vena portă; 10. Artera
hepatică comună; 11. Artera lienală; 12. Splina; 13 . Porț iunea pilorică a stomacului; 14 .
Capul pancreasului; 1 5. Artera gastro -duodenală.

27

Fig. 18. Pedicul hepatic – detaliu. 1. Artera lobară stângă; 2. Artera lobară dreaptă; 3.
Artera hepatică comună; 4. Plex nervos hepatic; 5. Artera lienală; 6. Arteră cistică; 7. Vena
portă; 8. Plex nervos hepatic; 9. Canal coledoc

Fig. 19. Detaliu. 1. Artera lobară stângă; 2. Artera lobară dreaptă; 3 Arteră cistică; 4.
Artera hepatică comună; 5. Artera gastro -duodenală; 6. Arteră lienală; 7. Vena portă.

28

Fig. 20. Recesul omental – vedere inferioară. 1. Fața posterioară a stomacului; 2.
Colonul transvers; 3. Ligamentul gastro -colic; 4. Omentul mare; 5. Anse intestinale (jejun).

O altă cale de pătrundere și studiere a extinderii recesului omental o reprezintă incizia
ligamentului gastrocolic, după reflectarea superioară a stomacului.
În partea posterioară, recesul omental este delimitat de peritoneul parietal posterior,
prin intermediul căruia se palpează pancreasul, rinichiul stâng și glanda suprarenală stângă.
Anterior, recesul omental este delimitat de fața posterioară a stomacului, omentul mic și
de lig amentul gastrocolic.

29

Fig. 21. Capul pancreasului – vedere superioară, după reflectarea superioară a colonului
transvers și a mezocolonului transvers.
1. Colon ascendent; 2. Duoden superior; 3. Duoden descendent; 4. Capul pancreasului; 5.
Vena pancre atico -duodenală inferioară; 6. Vena mezenterică superioară; 7. Incizura
pancreatică inferioară.

După reflectarea superioară a colonului transvers și a mezocolonului transvers, se poate
observa capul pancreasului cuprins în potcoava duodenală.
La nivelul i ncizurii pancreatice inferioare trec vasele mezenterice superioare, din care
se desprind ramuri ce participă la vascularizația capului pancreasului, participând la formarea
arcadelor anterioară și posterioară ale capului pancreasului.

30
:

Fig. 22. Capul pancreasului. 1. Capul pancreasului; 2. Arcada anterioară a capului
pancreasului; 3. Corpul pancreasului, 4. Artera lienală; 5. Duoden descendent, 6. Vase
mezenterice superioare; 7. Duoden orizontal; 8. Flexura duodeno -jejunală; 9. Fața posterioară
a stomacului; 10. Ficatul (secționat); 11. Vezica biliară.

După reflectarea superioară a colonului transvers și a stomacului, se poate observa bine
pancreasul. Pentru o mai bună vizualizare, am secționat lobul stâng al ficatului.
Am evidențiat o bună parte di n vasele ce participă la vascularizația capului
pancreasului. Astfel, se observă artera pancreatico -duodenală inferioară, ramură din artera
mezenterică superioară, din care se vor desprinde ramurile anterioară și posterioară, pentru
cele 2 arcade ale capu lui pancreasului.
De asemenea, se observă arcada anterioară a capului pancreasului, cu convexitatea spre
dreapta și ramuri pentru duoden desprinse din convexitatea arcadei.
Se remarcă o ramură ce ajunge în arcada anterioară, trecând prin incizura pancreati că
inferioară. În mod cert, este prima ramură dreaptă din artera pancreatică dorsală , ramura
suprapancreatică a arterei lienale.

31

Fig. 23. Capul pancreasului (fără secționarea ficatului).
1. Artera hepatică comună; 2. Artera gastro -duodenală; 4. Art era gastro -epiploică
dreaptă; 4. Artera pancreatico -duodenală superioară; 5. Arcada arterială a marii curburi a
stomacului; 6. Lobul stâng hepatic; 7. Fața posterioară a stomacului.

Pe această imagine se observă originea arterei gastro -duodenale din arter a hepatică
comună, precum și ramurile terminale ale acesteia: artera gastro -epiploică dreaptă și artera
pancreatico -duodenală superioară.

Datorită raporturilor strânse dintre capul pancreasului și duoden, deschiderii canalelor
pancreatice în duodenul descendent, precum și a vascularizației comune a celor două organe,
asigurată de ramuri din trunchiul celiac și din artera mezenterică superioa ră, în cazul unui

32 proces patologic localizat la nivelul unuia dintre aceste organe, trebuie practicată duodeno –
pancreatectomia cefalică.

Fig. 24. Colul pancreasului
1. Colul pancreasului; 2. Arcada anterioară a capului pancreasului; 3. Corpul
pancrea sului; 4. Artera lienală; 5. Duodenul descendent; 6. Vena mezenterică superioară; 7.
Artera mezenterică superioară; 8. Jejun; 9. Fața posterioară a stomacului; 10. Ficatul
(secționat); 11. Vezica biliară

Deși noțiunea de col al pancreasului (sau istm panc reatic) nu este omologată de NI,
totuși este des întâlnită în clinică.
În mod normal, colul pancreasului este la dreapta liniei mediane.
Posterior de colul pancreasului se formează vena portă, care are traiect ascendent și
spre dreapta. Ca urmare, colul r eprezintă o porțiune îngustă a pancreasului, cu axul lung
orientat oblic dinspre stânga și inferior spre dreapta și superior.

33

Fig. 25. Corpul pancreasului
1. Corpul pancreasului; 2. Colul pancreasului; 3. Procesul uncinat; 4. Capul pancreasului;
5. Artera hepatică comună; 6. Artera gastro -duodenală; 7. Artera gastro -epiploică dreaptă; 8.
Fața posterioară a stomacului; 9. Duodenul descendent; 10. Vezica biliară

34

Fig. 26. Coada pancreasului
1. Coada pancreasului; 2 corpul pancreasului; 3. Capul pa ncreasului; 4. Artera gastro –
duodenală; 5. Artera gastroepiploică dreaptă, 6. Fața posterioară a stomacului ; 7. Vena
mezenterică superioară; 8. Duodenul descendent

Fig. 27. Detaliu. 1. Artera lienală; 2. Artera pancreatică inferioară (care trece pe
marginea inferioară a pancreasului); 3. Rinichiul st âng; 4. Vena renală stângă; 5. A orta

35
Datorită vascularizației comune a splinei cu cea a corpului și cozii pancreasului, în
cazul unei proces patologic localizat la nivelul unuia din cele două organe, ce ne cesită
excizie chirurgicală, se practică spleno -pancreatectomie.

Fig. 28. Pancreas – 1. Canalul pancreatic principal Wirsung; 2. Canalul pancreatic
accesor Santorini; 3. Vase mezenterice superioare; 4. Trunchi spleno -mezaraic; 5. Vena
mezenterică inferioară; 6. Duoden descendent; 7. Duoden orizontal, 8. Colon transvers; 9.
Anse intestinale -jejun; 10 . Splina .

Am ridicat splina pentru a vizualiza pancreasul în întregime. Se remarcă că, în acest
caz, vasele lienale nu sunt situate anterior de coada pancreasului, chiar dacă aceasta ajunge
până la fața viscerală a splinei.
Am încercat să evidențiem canalele pancreatice și deschiderea acestora la nivelul
duodenului descendent. În studiul nostru, întotdeauna canalul pancreatic accesor se deschide

36 în po rțiunea descendentă a duodenului (la nivelul papilei duodenale mici), superior față de
canalul pancreatic principal.
Canalul pancreatic principal se termină la nivelul ampulei hepatopancreatice, în papila
duodenală mare.
Am îndepărtat țesutul conjunctiv di ntre pancreas și peretele abdominal posterior, am
ridicat splina și am reflectat pancreasul de pe peretele abdominal posterior, cu excepția
capului pancreasului, care a rămas atașat de duoden (acestea pot fi mobilizate doar ca o
unitate).

Fig. 29. Evidențierea vaselor lienale
1. Corpul pancreasului; 2. Capul pancreasului; 3. Duoden descendent; 4. Vena mezenterică
superioară; 5. Trunchi spleno -mezaraic; 6. Artera lienală; 7. Vena mezenterică inferioară; 8.
Splina; 9. Colonul transvers

37
Astfel, am putut vizualiza vasele lienale. În imaginea precedentă se observă, după
îndepătarea cozii și corpului p ancreasului, traiectul rectiliniu al venei lienale, unirea acesteia
cu vena mezenterică inferioară și formarea trunchiului spleno -mezaraic.
De asemenea , putem observa și unirea trunchiului spleno -mezaraic cu vena mezenterică
superioară și originea venei porte.
Superior de vena portă se află artera lienală, cu traiect rectiliniu.

Fig. 30. Pancreasul – capul și corpul.
1. Artera lienală; 2. Corpul pa ncreasului; 3. Capul pancreasului; 4. Artera mezenterică
superioară; 5. Vena mezenterică superioară; 6. Flexura duodeno -jejunală.

În alt caz, am ridicat colonul și mezocolonul transvers și am tracționat spre stânga
ansele intestinale pentru a vizualiza pa ncreasul.

38 Se observă artera lienală situată pe marginea superioară a pancreasului, cu traiect
sinuos. La nivelul incizurii pancreatice inferioare se văd vasele mezenterice superioare, care
ies de pe fața posterioară a pancreasului și trec anterior de duod enul orizontal.

Am tracționat spre stânga ansele intestinale, am reflectat superior colonul transvers,
colonul ascendent și duodenul orizontal, pentru a desprinde fascia de coalescență duodeno –
pancreatică Treitz.

Fig. 31. Fascia de coalescență duodenopancreatică Treitz
1. Duoden orizontal (tracționat superior); 2. Colonul ascendent (tracționat superior); 3.
Fascia coalescență duodenopancreatică Treitz.

39 Ulterior, am desprins fascia de coalescență duodeno -pancreat ică Treitz și am tracționat
superior duodenul ascendent, duodenul orizontal, coada și corpul pancreasului, pentru a
observa structurile situate retroperitoneal.

Fig. 32. Formarea venei porte, posterior de colul pancreasului
1. Corpul pancreasului; 2. Vena lienală, 3. Artera lienală; 4. Vena mezenterică inferioară;
5. Trunchi spleno -mezaraic, 6. Vena mezenterică superioară; 7. Vena portă, 8. Vena renală
stângă; 9. Vena gonadală stângă.

Se remarcă că anterior de aortă se află un bogat țesut celulo -adipo s. Pe imagine se vede
foarte bine reprezentat țesutul situat posterior de vena renală stângă (vena trece anterior de
aortă, prin pensa aortico -mezenterică).

40 Prezența țesutului celulo -adipos în jurul vaselor favorizează propagarea infecțiilor d e-a
lungul r amurilor acestora.
În jurul aortei se mai observă formațiuni ovoidale, ganglionii limfatici preaortici și
lateroaortici.
Așa cum se observă și din disecțiile noastre, pancreasul este vascularizat de numeroase
artere, ramuri din artera splenică, gastroduodenală, mezenterică superioară.
Aceste artere vascularizează și organele adiacente, deci rețeaua arterială a pancreasului
este în strânsă legătură cu cea a organelor înconjurătoare.
Anastomozele existente la nivelul tuturor părților pancreasului, ca de exemplu între
corpul și capul pancreasului, între corpul și coada pancreasului, precum și anastomozele
intrapancreatice, asigură o bună vascularizație a organului.
Astfel, aceste anastomoze sunt suficiente pentru a asigura aportul arterial, în cazul
obstruării uneia sau a mai multor ramuri din arterele principale principale ce irigă pancreasul.

41 IV. STUDIUL IMAGISTIC

Materiale și metodă

Am efectuat studiul folosind imagini obținute prin CT (computer -tomografie), RMN
(rezonanța magnetică nucleară) și ultrasonografie.
Imaginile au fost obținute cu colaborarea centrelor de imagistică CDT Victor Babeș și
din S pitalul Universitar de Urgență M ilitar Central Dr. Carol Davila, din București .
Am selectat imagini care să arate aspectul no rmal al pancreasului și raporturile ace stuia
cu structurile învecinate. Raporturile cu organele din jur ajută la înțelegerea propagării
proceselor patologice, precum și a simptomelor clinice ale acestor procese.

Rezultate și discuții

Pancreasul este un organ parenchimatos, situat profund în cavitatea abdominlă,
posterior de stomac. Drept urmare, radiografia convențională abdominală nu poate oferi
informații despre pancreas. Pot fi vizualizate doar procese tumorale mari, dar originea
acestor tumori nu p oate fi stabilită. Pot fi vizualizate și calcificările intrapancreatice.
Pentru examinarea pancreasului sunt indicate imaginile obținute prin CT, RMN sau
ultrasonografie.

Datorită poziției sale profunde, explorarea ecografică este dificilă. Rolul ecogra fiei în
explorarea pancreasului este limitat.
Întotdeauna, explorarea pancreasului este însoțită de cea a ficatului, căilor biliare și a
splinei.
La examinarea ecografică, parenchimul pancreatic normal este omogen, un pic mai
ecogen decât ficatul. Conturu l pancreasului este regulat, lobulația este foarte puțin vizibilă.

42

Fig. 33. Se remarcă că parenchimul pancreatic este omogen, un pic mai ecogen decât
ficatul, conturul pancreasului este regulat,iar lobulația puțin vizibilă.

Pentru vizualizarea capului, colului și a corpului pancreasului, abordul este anterior.
Pentru vizualizarea cozii pancreasului, sonda ecografului este plasată în partea laterală stângă
sau partea posterioară stângă a pacientului.
Uneori, sunt vizualizate mai greu coada pancreasului, respectiv partea inferioară a
capului pancreasului.
Canalul pancreatic principal este mereu vizibil și diametrul lui normal este de
aproximativ 1 -2 mm. Canalele pancreatice sunt vizibile ecografic, sub forma a 2 arii
hipoecoge ne, delimitate de linii hiperecogene paralele.
La nivelul capului pancreasului, diametrul canalului pancreatic principal poate ajunge
la 3 mm.
Canalul coledoc are un diametru de 2 -5 mm, dar după colecistectomii poate ajunge
până la 8 mm. Lumenul lui se ob servă ușor, fiind hipoecogen.
Pentru vizualizarea rapidă și corectă a pancreasului, se folosesc repere: ficatul,
trunchiul celiac, vena lienală (pancreasul este anterior de vena lienală și inferior de artera
lienală).
Pentru început, prezint imagini cu rep erele vasculare: trunchiul celiac și vena lienală.

43

Fig. 34. Vedere sagitală. 1. Trunchiul celiac; 2. Artera lienală; 3. Artera hepatică; 4.
Canalul coledoc

Fig. 35. Vedere transversală. 1. Trunchiul celiac; 2. Artera lienală; 3. Artera hepatică;
4. Canalul coledoc

44

Fig. 36. Vedere transversală. 1. Ficat; 2. Vena lienală.

Fig. 37. Vedere transversală a pancreasului normal – cu evidențierea vaselor sanguine

45

Fig. 38. Vedere sagitală a pancreasului normal . 1. Vena lienală; 2. Artera lienală; 3.
Artera mezenterică superioară; 4. Aorta.

Fig. 39. Vedere transversală a capului pancreasului. 1. Duoden; 2. Stomac.

46

Fig. 40. Vedere transversală a pancreasului. 1. Canalul coledoc; 2. Vena lienală
Lumenul canalului coledoc se observă ușor, fiind hipoecogen. Se remarcă că
parenchimul pancreatic este omogen, un pic mai ecogen decât ficatul.

Fig. 41. Pancreas normal – vedere transversală. 1. Procesul uncinat; 2. Artera gastro –
duodenală; 3. Vena lienală; 4. Canal pancreatic principal; 5. Artera mezenterică superioară;
6. Aorta; 7. Vena cavă inferioară; 8. Corp vertebral, 9. Canal coledoc.

47

Fig. 42. Capul pancreasului – vedere sagitală. 1. Capul pancreasului; 2. Artera gastro –
duodenală; 3. Artera hepatică; 4. Vena portă.

Fig. 43. Vedere transversală a capului pancreasului. 1. Artera splenică; 2. Artera
mezenterică superioară; 3. Vena portă; 4. Canalul coledoc; 5. Vena cavă inferioară; 6. Aorta

48

Fig. 44. Vedere transversală a capului pancreasului detaliu, 1. Stomac; 2. Canal
coledoc; 3. Artera gastroduodenală

Fig. 45. Capul și corpul pancreasului. 1. Artera gastro -epiploică dreaptă; 2. Vena portă; 3.
Canalul coledoc

49

Fig. 46. Colul pancreasului – zona deli mitată de cele 2 linii și trunchiul spleno -mezaraic
(steluță).

A

50

B

C

51
D

Fig. 47. A,B, C, D. Canalul pancreatic principal – are diametrul de 1,7 mm

Fig. 48. Coada pancreasului. 1. Artera lienală

52
Canalele pancreatice au diametrul de 1 -2 mm, dar acesta crește cu vârsta.
Canalele pancreatice sunt vizibile ecografic, sub forma a 2 arii hipoecogene, delimitate
de linii hiperecogene paralele.
La nivelul capului pancreasului, diametrul canalului pancreatic principal poate ajunge
la 3 mm.
Deci, rolul ecografiei în depistarea aspectului normal, precum și a proce selor patologice
pancreatice este limitat.
Depistarea unei anomalii la acest nivel este urmată de recomandarea unei alte
investigații. Orice anomalie depistată ecografic trebuie investigată ulterior.
De multe ori, examenul ecografic nu poate depista normalul de patologic.

Examinarea CT permite efectuarea de secțiuni seriate axiale, coronale sau sagitale ale
regiunii de interes.
Astfel, prin examinarea CT se obțin cele mai multe informații despre pancreas: despre
poziția tuturor segmentelor acestuia ș i raporturile cu organele învecinate, despre aspectul
parenchimului, despre canalele pancreatice (și canalul coledoc), despre vascularizația
acestuia, precum și despre eventualele procese patologice de la nivelul organului sau din
regiunile adiacente.

Pe lângă imaginile CT standard, se pot obține secțiuni prin evaluarea CT trifazică
(arterială, venoasă portală, venoasă) după injectarea intravenoasă de s ubstanță de contrast .
Deoarece pancreasul este așezat oblic, nu se pot observa toate părțile acestuia pe o
singură secțiune transversală: astfel, capul pancreasului este situat mai jos, la nivelul
vertebrei L2, corpul pancreasului este situat mai superior, la nivelul vertebrei L1, iar coada
pancreasului este situată nivelul vertebrei T12.

53

Fig. 49. Secțiun e CT axială – capul pancreasului (steluță), artera mezenterică
superioară (săgeata neagră), vena mezenterică superioară (săgeata albă).

Fig. 50. Secțiune CT axială – procesul uncinat al pancreasului (steluță), situat posterior
de vasele mezenterice su perioare (săgeata).

54

Fig. 51. Secțiune CT axială – corpul pancreasului cu canalul pancreatic principal
(steluță), posterior de care se află vena lienală (săgeata).

Fig. 52. Secțiune CT axială – coada pancreasului (ste luță) ajunge foarte aproape de
hilul splenic (săgeata).

55

Fig. 53. Secțiune CT axială – faza arterială

A

56
B

Fig. 54. A, B. Secțiune CT axială – faza portală

A

57
B

C

58
D

Fig. 55 A, B, C, D. Secțiuni CT coronale – pentru vizualizarea pancreasului
A

59
B
C

60
D

Fig. 56 . A, B, C, D. Secțiuni CT sagitale

După cum se poate observa pe imaginile precedente, secțiunile CT coronale și sagitale
nu oferă foarte multe informații despre pancreas, comparativ cu secțiunile axiale.

În continuare, prezentăm imagini RMN axiale (în ponderația T2) pentru ilustrarea
aspectului normal al pancreasului.
RMN sau MRI este o tehnică neinvazivă, deoarece nu implică expunerea la radiații
ionizante. Față de alte metode imagistice, imaginile oferite de RMN ale țesuturilor moi, ale
organelor, sun t clare și detaliate.
Aceste detalii fac ca MRI să fie un instrument valoros în diagnosticul precoce și
evaluarea extinderii unei tumori.

61
Dar acest procedeu este valoros pentru diagnosticul unei game largi de afecțiuni,
inclusiv tumori maligne, afecțiuni benigne sau infecții.
Spre deosebire de alte metode imagistice, ca de exemplu CT -ul, MRI poate descoperi
anoma lii care pot fi ascunse de oase, deoarece oasele nu dau semnal, atât în ponderația T1,
cât și în ponderația T2.

Substanțele de contrast folosite în examinările MRI determină mai puține reacții
alergice, față de substanțele de contrast pe bază de iod folosite în examinările radiologice
convenționale sau în examinările CT.
În cazul pancreasului, această metodă nu poate oferi informații suplimentare f ață de cele
obținute în examinările CT.

A

62
B
C

Fig. A, B, C. Secțiuni RMN axiale – se remarcă poziția pancreasului și raporturile
acestuia cu structurile adiacente.

63 CONCLUZII

Artera lienală nu are întotdeauna traiect sinuos. La două din cele 7 cad avre examinate,
am remarcat traiectul rectiliniu al arterei.
Vasele lienale nu trec întotdeauna anterior față de coada pancreasului, chiar dacă
aceasta ajunge până la fața viscerală a splinei.
Uneori, două artere hepatice lobare se desprind direct din artera hepatică comună, apoi
vor trece printre foițele ligamentului hepato -duodenal.
Astfel, artera hepatică proprie nu există, iar artera hepatică comună se trifurcă în ramuri
terminale.
În mod normal, colul pancreasului este la dreapta liniei mediane și reprezintă o porțiune
îngustă a pancreasului, cu axul lung orientat oblic dinspre stânga și inferior spre dreapta și
superior.
Pancreasul este vascularizat de numero ase artere, ce vascularizează și organele
adiacente, deci rețeaua arterială a pancreasului este în strânsă legătură cu c ea a organelor
înconjurătoare.
Datorită și acestui fapt, la nivelul pancreasului se realizează două tipuri principale de
tehnici chirurgicale: duodeno -pancreatectomia cefalică și spleno -pancreatectomie.
Numeroasele anastomoze a rteriale exist ente la nivelul pancreasului împiedică necroza
țesutului pancreatic , în cazul obstruării uneia sau a mai multor ramuri di n arterele principale
ce participă la vascularizația pancreasul ui.
Rolul ecografiei în explorarea pancreasului este limit at. De multe ori, examenul
ecografic nu poate depista normalul de patologic.
Atât în cazul examinării CT, cât și în cazul examinării RMN, s ecțiunile coronale și
sagitale nu oferă foarte multe informații despre pancreas ul normal , comparativ cu secțiunile
axiale.
Metoda imagistică cea mai potrivită pentru explorarea pancreasului, care oferă toate
informațiile necesare clinicianului, este computer -tomografia.
Explorarea RMN nu poate aduce informații suplimentare față de CT.

64 BIBLIOGRAFIE

1. Afelik S., Chen Y., PIELER, T. – Combined ectopic expression of Pdx1 and Ptf1a/p48
results in the stable conversion of posterior endoderm into endocrine and exocrine
pancreatic tissue. Genes Dev 20: 1441 -1446, 2006.
2. Agur AMR, Lee MJ, Grant JCB. – Grant’s A tlas of Anatomy . 10th ed. London, UK:
Lippincott Williams and Wilkins; 1999.
3. Ailawadi G, Cowles RA, Stanley JC, Eliason JL, Williams DM, Colletti LM, Henke PK,
Upchurch GR. – Common celiacomesenteric trunk: aneurysmal and occlusive disease. J
Vasc Surg 40: 1040 -1043, 2004.
4. Apelqvist A., Li H., Sommer L., Beatus P., Anderson D.J., Honjo T., Hrabe de Angelis
M., Lendahl U., Edlund H. – Notch signalling controls pancreatic cell differentiation.
Nature 400: 877 -881, 1999.
5. Bayliss, W.M., and Starling, E.H. – The mechanism of pancreatic secretion. J Physiol,
28(5): pp. 325 –353, 1902.
6. Bertelli E, Di Gregorio F, Bertelli L, Civeli L, Mosca S. – The arterial blood supply of the
pancreas: a review. II. The posterior superior pancreaticoduodenal artery. An anatomic
and radiological study. Surg Radiol Anat 18: 1 -9, 1996.
7. Bertelli E, Di Gregorio F, Bertelli L, Civeli L, Mosca S. – The arterial blood supply of he
pancreas: a review. III. The inferior pancreaticoduodenal artery. An anatomical review
and radiological study. Surg Radiol Anat 18: 67 -74, 1996.
8. Bertelli E, Di Gregorio F, Bertelli L, Mosca S. – The arterial blood supply of the
pancreas: a review I. The superior pancreaticoduodenal and the anterior superior
pancreaticoduodenal arteries. An anatomic and radiological study. Surg Radiol Anat 17:
97-106, 1995.
9. Bertelli E, Di Gregorio F, Bertelli L,Orazioli D, Bastianini A. – The arterial blood supply
of the pancreas: a review. IV. The anterior inferior and posterior pancreaticoduodenal
arteries, and minor sources of blo od supply. An anatomical review and radiologic study.
Surg Radiol Anat 19: 203 -212, 1997.

65 10. Bertelli E, Di Gregorio F, Mosca S, Bastianini A. – The arterial blood supply of the
pancreas: a review. V. The dorsal pancreatic artery. An anatomic review and radio logic
study. Surg Radiol Anat 20: 445 -452, 1998.
11. Bockman D.E . Anatomy of the Pancreas. Chapter 1. In: The Pancreas: Biology,
Pathobiology, and Disease, Second Edition, edited by Go VLW, et al. Raven Press Ltd.,
New York, pp. 1 -8, 1993.
12. Bonner -Weir S., Sharma A. – A switch from MafB to MafA expression accompanies
differentiation to pancreatic beta -cells. Dev Biol 293:526 -539, 2006.
13. Bort R., Martinez -Barbera J.P., Beddington R.S., Zaret K.S. – Hex homeobox gene –
dependent tissue positioning is required for organogenesis of the ventral pancreas.
Development 131: 797 -806, 2004.
14. Bottinger E.P., Jakubczak J.L., Robert I.S., Mumy M., Hemmati P., Bagnall K., Merlino
G., Wakefield L.M. – Expression of a dominant -negative mutant TGF -beta type II
receptor in transgenic mice reveals essential roles for TGF -beta in regulation of growth
and differentiation in the exocrine pancreas. EMBO J 16: 2621 -2633, 1997.
15. Cavdar S, Sehirli U, Pekin B. – Celiacomesenteric trunk. Clin Anat; 10: 231 -234, 1997.
16. Chong M, Freeny PC, Schmiedl UP. – Pancreatic arterial anatomy: depiction with dual –
phase helical CT. Radiology 208: 537 -542, 1998.
17. Collombat P., Mansouri A., Hecksher -Sorensen J., Serup P., Krull J., Gradwohl G., Gruss
P. – Opposing actions of Arx and Pax4 in endo crine pancreas development. Genes Dev
17: 2591 -2603, 2003.
18. Crabo LG, Conley DM, Graney DO, Freeny PC. – Venous anatomy of the pancreatic
head: normal CT appearance in cadavers and patients. Am J Roentgenol 160:1039 -1045,
1993.
19. Donatini B. – A systemic stud y of the vascularisation of the pancreas. Surg Radiol Anat
12: 173 -180, 1990.
20. Falconer CWA, Griffiths E. – The anatomy of the blood vessels in the region of the
pancreas. Br J Surg 37: 334 -344, 1950.
21. Filipoiu FM, Cristescu C, Mihalea D. – Aparatul Digestiv Subdiafragmatic și Splina, Ed.
Universitară ”Carol Davila”, București: 139 -148, 2010.

66 22. Fujitani Y., Fujitani S., Boyer D.F., Gannon M., Kawaguchi Y., Ray M., Shiota M., Stein
R.W., Magnuson M.A., Wright C.V. – Targeted deletion of a cis -regulatory region reveals
differential gene dosage requirements for Pdx1 in foregut organ differentiation and
pancreas formation. Genes Dev 20: 253 -266, 2006.
23. Geboes K, Geboes KP, Maleux G. – Vascular anatomy of the gastrointestinal tract. Best
Pract Res Clin Gastroenterol; 15: 1 -14, 2001.
24. Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. – Pancreatic physiology, pathophysiology, acute
and chronic pancreatitis . Gastrointestinal Teaching Project, American
Gastroenterologic Association, 2003.
25. Gradwohl G., Dierich A., Lemeur M., Guillemot F. – Neurogenin3 is required for the
development of the four endocrine cell line ages of the pancreas. Proc Natl Acad Sci USA
97: 1607 -1611, 2000.
26. Grant JCB, Basmajian JV, Slonecker CE. – Grant's Method of Anatomy: A Clinical
Problem -Solving Approach . 11th ed. London, UK: Williams and Wilkins; 1989.
27. Grapin -Botton A., Majithia A.R., Melton D.A. – Key events of pancreas formation are
triggered in gut endoderm by ectopic expression of pancreatic regulatory genes. Genes
Dev 15: 444 -454, 2001.
28. Gray H. Lewis WH . – Gray’s Anatomy of the Human Body . 20th ed. New York, NY:
Bartleby.com; 2000.
29. Gu G., Dubauskaite J., Melton D.A. – Direct evidence for the pancreatic lineage: NGN3+
cells are islet progenitors and are distinct from duct progenitors. Development 129: 2447 –
2457, 2002.
30. Hale M.A., Kagami H., Shi L., Hol land A.M., Elsasser H.P., Hammer R.E., Macdonald
R.J. – The homeodomain protein PDX1 is required at mid -pancreatic development for the
formation of the exocrine pancreas. Dev Biol 286: 225 -237, 2005.
31. Harmon E.B., Apelqvist A.A., Smart N.G., Gu X., Osborne D.H., KIM, S.K. – GDF11
modulates NGN3+ islet progenitor cell number and promotes beta -cell differentiation in
pancreas development. Development 131: 6163 -6174, 2004.
32. Hebrok M., Kim S.K., Melton D.A. – Notochord repression of endodermal Sonic
hedgehog perm its pancreas development. Genes Dev 12:1705 -1713, 1998.

67 33. Heller R.S., Stoffers D.A., Liu A., Schedl A., Crenshaw E.B., Madsen O.D., Serup P. –
The role of Brn4/Pou3f4 and Pax6 in forming the pancreatic glucagon cell identity. Dev
Biol 268: 123 -134, 2004.
34. Herrera P.L. – Adult insulin – and glucagon -producing cells differentiate from two
independent cell lineages. Development 127: 2317 -2322, 2000.
35. Holland A.M., Gonez L.J., Naselli G., Macdonald R.J., Harrison L.C. – Conditional
expression demonstrates the rol e of the homeodomain transcription factor Pdx1 in
maintenance and regeneration of beta -cells in the adult pancreas. Diabetes 54: 2586 –
2595, 2005.
36. Holland A.M., Hale M.A., Kagami H., Hammer R.E., Macdonald R.J. – Experimental
control of pancreatic developme nt and maintenance. Proc Natl Acad Sci USA 99: 12236 –
12241, 2002.
37. Jacquemin P., Yoshitomi H., Kashima Y., Rousseau G.G., Lemaigre F.P., Zaret K.S. – An
endothelial -mesenchymal relay pathway regulates early phases of pancreas development.
Dev Biol 290: 189 -199, 2006.
38. Jennings R.E, Berry A.A.,Strutt J.P., Gerrard D.T,Hanley N.A. – Human pancreas
development , Development 142:3126 -3137:10.1242/dev.120063, 2015.
39. Johansson K.A., Dursun U., Jordan N., Gu G., Beermann F., Gradwohl G., Grapin –
Botton A. – Temporal co ntrol of neurogenin3 activity in pancreas progenitors reveals
competence windows for the generation of different endocrine cell types. Dev Cell 12:
457-465, 2007.
40. Jørgensen M.C, Ahnfelt -Rønne J, Hald J, Madsen O.D, Serup P, Hecksher -Sørensen J. –
An illustrated review of early pancreas development in the mouse . Endocr Rev.
28(6): 685-705, 2007.
41. Kakarla S, Samir B, Sudarshan K.A, Satish K.B. – Diagnostic Radiology and Imaging,
vol I, Indian College of Radiology and Imaging, Jaype Brothers Medical Publis hers LTD,
New Delhi, India, chapter 2: 7 -29, 2003.
42. Kataoka K., Shioda S., Ando K., Sakagami K., Handa H., Yasuda K. – Differentially
expressed Maf family transcription factors, c -Maf and MafA, activate glucagon and
insulin gene expression in pancreatic isl et alpha and beta -cells. J Mol Endocrinol 32: 9 –
20, 2004.

68 43. Kawaguchi Y., Cooper B., Gannon M., Ray M., Macdonald R.J., Wright C.V. – The role
of the transcriptional regulator Ptf1a in converting intestinal to pancreatic progenitors.
Nat Genet 32: 128 -134, 2002.
44. Kim S.K., Hebrok M., Melton D.A. – Notochord to endoderm signaling is required for
pancreas development. Development 124: 4243 -4252, 1997.
45. Kim S.K., Melton D.A. – Pancreas development is promoted by cyclopamine, a hedgehog
signaling inhibitor. Proc N atl Acad Sci USA 95:13036 -13041, 1998.
46. Kimura W. – Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2000; 7: 473 -479, 2000.
47. Kimura W, Hirai I, Yamaguchi H, Wakiguchi S, Murakami G, Kimura Y. – Surgical
anatomy of arteri es running transversely in the pancreas, with special reference to the
superior transverse pancreatic artery. Hepatogastroenterology 51: 973 -979, 2004.
48. Kosaka M, Horiuchi K, Nishida K, Taguchi T, Murakami T, Ohtsuka A. –
Hepatopancreatic arterial ring: bil ateral symmetric typology in human celiacomesenteric
arterial system. Acta Med Okayama; 56: 245 -253, 2002.
49. Lammert E., Cleaver O., Melton D. – Induction of pancreatic differentiation by signals
from blood vessels. Science 294: 564 -567, 2001.
50. Lange JF, Koppert S, van Eyck CHJ, Kazemier G, Kleinrensink GJ, Godschalk M. – The
gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo -clinical study. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 7: 401 -403, 2000.
51. Loewenec k H, Feifel G., Lanz W. Wachsmuth – Praktische Ana tomie; Bauch. éd.
Springer, 2004.
52. Mellière D. – Variations des artères hépatiques et du carrefour pancréatique. J Chir; 95: 5 –
42, 1968.
53. Mellitzer G., Bonne S., Luco R.F., Van de Casteele M., Lennesamuel N., Collombat P.,
Mansouri A., Lee J., Lan M., Pipele ers D. – IA1 is NGN3 -dependent and essential for
differentiation of the endocrine pancreas. EMBO J 25: 1344 -1352, 2006.
54. Michels NA. – The anatomic variations of the arterial pancreaticoduodenal arcades: their
import in regional resection involving the gall bladder, bile ducts, liver, pancreas and part
of small and large intestines. J Int Coll Surg 37: 13 -40, 1962.

69 55. Miralles F., Lamotte L., Couton D., Joshi R.L. – Interplay between FGF10 and Notch
signalling is required for the self -renewal of pancreatic proge nitors. Int J Dev Biol 50:
17-26, 2006.
56. Moore KL, Dalley AF. – Anatomie Médicale. éd. de Boeck Université, 2001.
57. Mourad N, Zhang J, Rath AM, Chevrel JP. – The venous drainage of the pancreas. Surg
Radiol Anat 16: 37 -45, 1994.
58. Niculescu C.Th., Cristescu C., Mihalea D., Niță C., Lascu M., Tanasi M. – Anatomia
funcțională aparatului digestiv subdiafragmatic, Editura Tehnoplast Company SRL,
București: 69 -73 și 228 -249; 2001.
59. Oberson JC. – A computer -aided atlas of sectional MRI/CT/US anatomy. éd. Schering
Diag nostic, 1996.
60. Ozan H, Onderoglu S. – Intrapancreatic course of the splenic artery with combined
pancreatic anomalies. Surg Radiol Anat 19: 409 -411, 1997.
61. Palade, G. – Intracellular aspects of the process of protein synthesis. Science, 189(4200):
pp. 347 –358.10.1126/science.189.4206.867 -b, 1975.
62. Pandey SK, Bhattacharya S, Mishra RN, Shukla VK. – Anatomical variations of the
splenic artery and its clinical implications. Clin Anat 17: 497 -502, 2004 .
63. Pansky B. – Anatomy of the pancreas: emphasis on blood supply and lymphatic drainage.
Int J Pancreatol; 7: 101 -108, 1990.
64. Romanes GJ. – Cunningham's Manual of Practical Anatomy . 15th ed. New York, NY:
Oxford Medical Publicat ions, Oxford University Press; Vol II: Thorax and Abdomen,
1986.
65. Sinnatamby CS. – Last's Anatomy: Regional and Applied . 10th ed. Edinburgh, UK:
Churchill Livingstone; 1999.
66. Sohma, Y. – 150 mM HCO3( -)—how does the pancreas do it? Clues from computer
modelling of the duct cell. JOP, 2(4 Suppl): pp. 198 –202, 2001.
67. Sosa -Pineda B. – The gene Pax4 i s an essential regulator of pancreatic beta -cell
development. Mol Cells 18: 289 -294, 2004.
68. Sosa -Pineda B., Chowdhury K., Torres M., Oliver G., Gruss P. – The Pax4 gene is
essential for differentiation of insulin -producing beta cells in the mammalian pancre as.
Nature 386: 399 -402, 1997.

70 69. Stanger B.Z., Tanaka A.J., Melton D.A. – Organ size is limited by the number of
embryonic progenitor cells in the pancreas but not the liver. Nature 445: 886 -891, 2007.
70. Steward, M.C., Ishiguro, H., Case, R.M. – Mechanisms of bicarbonate secretion in the
pancreatic duct. Annu Rev Physiol, 67: pp. 377 –
409.10.1146/annurev.physiol.67.031103.153247; 2005.
71. Superior mesenteric artery. Surg Radiol Anat 18 [Suppl I]: S6 -11, 1996.
72. Takamuro T, Oikawa I, Murakami G, Hirata K. – Venous dra inage from the posterior
aspect of the pancreatic head and duodenum. Okajimas Folia Anat Jpn 75: 1 -8, 1998.
73. Thomas M.K., Lee J.H., Rastalsky N., Habener J.F. – Hedgehog signaling regulation of
homeodomain protein islet duodenum homeobox -1 expression in pan creatic beta -cells.
Endocrinology 142: 1033 -1040, 2001.
74. Thomas M.K., Rastalsky N., Lee J.H., Habener J.F. – Hedgehog signaling regulation of
insulin production by pancreatic beta -cells. Diabetes 49: 2039 -2047, 2000.
75. Van Damme JP, Bonte J. – Vascular anatomy in abdominal surgery. éd. Georg Thieme,
1990.
76. Wells J.M., Esni F., Boivin G.P., Aronow B.J., Stuart W., Combs C., Sklenka A., Leach
S.D., Lowy A.M. – Wnt/beta -catenin signaling is required for development of the
exocrine pancreas. BMC Dev Biol 7: 4, 2007.
77. Whitcomb, D.C., Ermentrout, G.B. – A mathematical model of the pancreatic duct cell
generating high bicarbonate concentrations in pancreatic juice. Pancreas, 2004. 29(2): pp.
e30–40.10.1097/00006676 -200408000 -00016, 2004.
78. Williams, J.A. – Intracell ular signaling mechanisms activated by cholecystokinin –
regulating synthesis and secretion of digestive enzymes in pancreatic acinar cells. Annu
Rev Physiol, 63: pp. 77 –97, 2001.
79. Witte B, Fröber R, Linss W. – Unusual blood supply to the pancreas by a dorsal
pancreatic artery. Surg Radiol Anat 23: 197 -200, 2001.