Lucrare de licență [623269]
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină Dentară
Lucrare de licență
Tratamentul adjunct al
edentației totale
Îndrumător : Absolvent: [anonimizat]. Lucrări Dr.Laurențiu Pascu Szalina Botond Zoltan
Disciplina Protetică Dentară
2015
2
Introducere
Pe mine dintotdeauna m -a fascinat cum oamenii iși procură , iși
confecționează lucrurile pe care na tura cu timpul sau un accident nefericit le
distruge . Un astfel de exemplu îl constituie dinții, pierduți odată cu trecerea
timpului din cauze carioase, parodontopa tii, tumori și traumatisme. Pentru
corectarea deficiențelor cauzate de pierderea totală a unităților mastic atorii la
ora actuală tratamentul de elecție este proteza totală.
Când ajungem î n situația în care nu mai avem dinți deloc , medicul
stomatolog ne va numi ”paci entul edentat total” . În secolul 21 dacă un om
rămâne fără dinți merge la stomatolog și se rezolv ă situația dar în lumea
animalelor asta î nsemna moartea ființei respective. La ora actuală est e mult
mai rar edentația totală din cauza tratamentelor protetice, odontale ,
parodontale dar totuși la persoanele vârstnice apare destul de frecvent.
In această lucrare aș dori să prezint câteva cazuri de edentație totală si
tratamentul acestora , stadiile prin care trece un pacient: [anonimizat] t otal si până
când po ate avea un zâmbet frumos și estetic cu protezel e finite.
3
1.Noțiuni Clinice
Pierderea tuturor dinților ce formează o arcadă dentară este definită
ca edentație totală. Arcadele artificiale inlocuiesc dinții pierduți prin diferite
cauze si intr -o anumită măsură ș i funcțiile cointeresate. Lucrarea protetică
care înlocuiește o arcadă dentară naturală p rintr-o arcadă artificială ,
neîntreruptă poartă denumirea de proteză totală. Scopul acestui artificiu
protetic este restaurarea morfofunțională. Dacă vorbim de spre arcade dentare
artificiale , naturale sau combinate trebuie să indeplinească anumite funcții:
masticație, fonație, estetică, deglutiția , toate aceste etape active sunt
influențate în mod pozitiv de prezența dinților în cavitatea bucală. Fonația și
expresia facială se schimbă în absența dinților fiindcă buzele nu iși mai
găsesc suportul obișnuit pe dinți [1,2].
Edentația totală poate fi maxilară sau superioară și mandibulară sau
inferioară iar in raport cu etiologia ea poa te fi dobândită sau congenitală .
Trebuie să avem grijă la diferențierea anodonț iei totale de edentația totală ,
fiindcă ano donția este congenitală inseamnă absența mugurilor dentari și se
manifestă prin lipsa erupției dentare iar edentația totală este dobândită,
însemnă că dinții au erupt dar d in diferite motive sau pierdut [3,1].
Ca și etiologie putem aminti caria dentară și complicatiile ei,
parodontopatia, din cele mai rar întâ lnite amintim procesele infecțioase a le
părților moi sau ale oaselor, traumatisme faciale și nu î n ultimul rând
restaurări protetice incorect realizate. Una din greșelile grave î n protezarea
fixă este supraîncarcarea dinților stâlpi care duc la traumă parodontală ,
mobilitate ș i pierderea dintelui. În funcție de c auză prognosticul va fi diferit .
Dacă procesul carios este factorul incrimi nat protezarea va fi favorabilă ,
fiindcă proc esele de resor bție și apoziție se produc lent , dar dacă factorul
4
incriminat este parodontopatia se preconizează o atrofie osoasă mai
accen tuată și o terapie mai dificilă [3,1,4 ].
Dintre cauzele favorizante amintim : osteoporoza generalizată care
cauzeaz ă o slabă implantare a dinților , diabetul care determină apariția
îmbolnavirilor parodon tale si agravează evoluția lor, osteomalacia care
înseamnă defapt o ”înmuiere” a oaselor cauzată de o deficitară mineralizare
secundară unui nivel scăzut de fosfor si calci u intra osos, rahitismul
insemnând o slabă mineralizare a oselor [5,6].
Simptomatologia în edentația totală , când vorbim de simptomatologie
ne referim la acuzele prezentate de bolnav, mai ex act despre o serie de
tulburări, tulburări masticatorii, fizionomice, fonetice ș i psihice. Prin
tulburările masticatorii înț elegem imposibilitatea inciziei , zdrobirii și
măcinarea alimentelor. Tulburările fizionomice inseamnă agravarea bruscă a
aspectului fizionomic al feței produsă după extracția ultimilor dinț i care
mențineau d imensiunea verticală de ocluzie, care defapt este cea mai șocantă
senzație a pacientului. Tulburările fon etice sunt cele mai supărătoare ,
dispariția bruscă a dinților duce la modificări în poziția limbii , buzelor și va
duce la lărgirea s pațiului liber de vorbire. Consoa nele f, v, vor fi afectate și
se vor auzi de multe ori ca ”b” consoanele t, d, z vor fi alter ate iar ”s” devine
șuierătoare î n concluzie vorbirea va fi mult îngreunată si neclară. Toate
aceste tulburări menționate mai sus co nduc la ultima tulburare care este cea
psihică și care duce ulterior la modificări in comportamentul pacientului
[1,2,7 ].
5
2.Cavitatea bucală – câmpul protetic
Atât la maxilar cât și la mandibulă există o suprafață pe care viitoarea
proteză urmează să se aplice această suprafață o numim ”câmp protetic” sau
în alte cuvinte totalitatea țesuturilor care vin în contact cu proteza respectivă.
Acest câmp protetic este împărțit in două zone : zona de succiune și zona de
sprijin . Zona de succiune es te situată la p eriferie ea delimitează câmpul
protetic și este alcătuită din mucoasa pasiv mobilă, mucoas a fundurilor de
sac vestibulare, fundul de sac lingual , precum și din mucoasa mobilă de la
nivelul obrajilor , buzelor și limbii care vine în contact cu suprafața lust ruită a
protezei [5,2,8 ].
Câmpul protetic maxilar cu cele trei elemente de interes protetic :
creasta alveolară, bolta palatină și tuberozitatea totalizează o suprafață de 16 –
40 cm2 care după Nagle și Sears acest substrat osos este capabil să suporte o
presiune de 1,26 – 1,68 kg/cm2 de altfel suficient pentru masticație la
edentatul total. Apofiza alveolară devenind cre astă prin edentație , are pe
secțiune o formă variată atât constit uțională, cât și ca urmare a procesului de
atrofie. Crestele edent ate pot lua diferite forme în U , V sau traseu neregulat.
La maxilar odata cu vârsta inaintată putem observa o progresivă atrofie
”centripetă” care duce la o variabilitate de forme și caract eristici în raport cu
cauzele ce au produs edentația. Astfel creasta poate fi : simetrică sau
asimetrică, regulată sau denivelată în sensul că urmă rind traseul acest eia de
la o extremitate la alta , se identifică sau nu cu o linie relativ dreaptă,
deschidere a ”arcadei” măsurată între cele două tuberozități poate fi diferită,
înaltimea crestelor în zona fro ntală și laterală poate fi mica , medie sau mare,
lățimea crestei poate varia și nu în ultimul rând înclinația crestelor poate
varia și corespunde în general cu cea a fostelor axe dentare. Sub aspectul
practic , la nivelul crestei edentate distingem un versant extern unul intern și
6
o muchie. Ver santul extern poate fi retentiv , neretentiv și neutru. Cele înalte
și cu versante neutre oferă retenție foarte bună. C u cât pereții alveolari sunt
mai puțini înalți și mai neretentivi cu atât este mai precară stabilitatea
protezei în sens orizontal. Dacă avem un versant extern retentiv ridică
probleme în amprentare și la inserția protezei in unele cazuri trebuie sa
apelăm la chirurgie pentru a rezolva problema. O altă componentă a osului
maxilar este tuberozitatea maxilară situată în regiunea posterioară a crestelor
edentate și care are un rol important în menținerea și stabilizarea protezei
totale. Ca și crestele edentate și tuberozitațile au un versant extern și unul
intern se mai distinge un pol infe rior și unul posterior (distal) . Versantul
extern si polul posterior pot fi ret entive , neretentive sau neutre acest aspect
prezintă importanță la scoaterea și introducerea p rotezei. Tuberozitațile
maxilare au rol important în menținerea și stabilitatea protezei maxilare.
Cele cu versante neutre si paralele între ele sunt cele mai favorabile i n
schimb cele cu relief negativ , sunt nesigure și inapte din punct de vedere a
stabil itații prote zei [3,5,9 ].
Bolta palatină reprezintă o suprafață mare de sprijin pentru proteza
maxilară. Este alcătuită în cele doua treimi anterioare din apofizele palatine
ale osului maxilar și în treimea posterioară din lamele orizontale ale osului
palatin care este os pereche. Bolta palatină prezintă două suturi , una din ele
este pe linia mediană și se numește sutura mediană intermaxilară iar cealaltă
o numim sutura palato -maxilară -transversală și unește apofizele palatine și
lamele orizontale. Aici pe bolta palatină mai putem avea o formațiune
numită torus palatin , acesta este defapt o proeminență os oasă cu forma ,
localizare și dimensiuni diferite . Poate fi alungit , rotunjit , fusifo rm situat in
treimea anterioară , mijlocie sau posterioară. Aceste fo rmațiuni nu suport ă
presiuni și trebuie foliate [3].
7
Un alt element anatomic important sunt găurile palatine mari
(posterioare) aceste sunt situate înapoia suturii transverse și care sunt
traversate de arterele palatine superioare și de nervii palatini an teriori acestă
zonă tre buie protejată prin despovărare . Marginea distală a lamelor
orizontale ale oaselor palatine formează limita posterioară a bolții și acesta
prezintă pe linia mediană spina nazală posterioară. Limita sau marginea
posterioară a protezei totale nu trebuie să depășească acestă limită cu mai
mult de 1 -1,5 mm . Vom vedea ca acestă linie denumită ”linia Ah” este locul
celei mai importante închideri marginale a protezei superioare . Bolta palatină
își modifică mărimea și forma în urma resorbțiil or. În evoluția osului, dupa
Leriche și Policard modificările prin ischemie sau hiperemie duce la
osteoliză . O proteză instabi lă sau una care presează inegal , excesiv câmpul
protetic duce frecvent la resorbția osului. Evo luția osului este condiționată ș i
de interacțiunea pro teză-câmp protetic, după regulile stabilite de Jores care
spune că o presiune continuă duce la resorbție osoasă, o presiune discontinuă
cu intervale de repaus mai lungi favorizează osteogeneza, aceeași presiune
discontinuă separată însă de intervale de repaus foarte scurte favorizează
resorbția. Substratul mucos al câmpului protetic maxilar este constituit din
mucoasa care acoperă crestele edentate pe bolta palatină -deci zona de sprijin
și este denumit mucoasa fixă. Zona de succiune sau c ea de închidere
marginală este reprezentată de mucoasa pasiv mobilă , acesta este o mu coasă
puțin aderentă la periost , care poate fi mobilizată de către medic sau prin
mișcările funcționale a le pacientului. Mucoasa pasiv mobilă are lățime între
1 și 3 mm și este situată în apropierea fundurilor de sac vestibulare mai
aproape de versant ele cr estelor edentate. În profunzime , mucoasa aces tei
zone are țesut submucos lax , care îi permite să alunece pe planul osos. C u cât
acestă zonă este mai lată , cu atât fenomen ul de succiune se poate instala mai
ușor [11,12 ].
8
Câmpul protetic mandibular are o suprafață mult mai restrânsă de
sprijin și contact cu proteza reprezentată de creasta alveolară edentată de 2 -8
cm2. Analiza minuțioasă a crestei este obligatorie fiindcă la o atrofie
accentuată creasta poate include inserții de fibre musculare. Creasta edentată
mandibulară poate prezenta și ea o atrofie generalizată numai ca aici se
produce ”centrifug” și este mai accentuată decât la cea superioară. În cazuri
grave relieful se poate modifica drastic se poate șterge complet sau și mai
rău poa te lua forma unui profil invers , negativ, concav. În asemenea cazuri
orificiul mentonier po ate să fie localizat pe creastă , creastă care este
nefavorabilă și dificil de protezat . În cele c e urmează vom descrie tipurile de
atrofie dupa Koller și Schroder . Tipul unu o creastă înaltă cu atrofie
uniformă, tipul doi este cu o atrofie accentu ată cu apariția unei depresiuni,
delimitată de liniile oblice interne și externe. Al treilea tip este când frontal
avem creastă dar lateral este atrofiată. Iar al patrulea este cu creastă păstrată
lateral și atrofiată fronta l. Mai trebuie sa amintim o altă formațiune
anatomică de inters și anume tuberculul piriform care este defapt o
proeminență osoasă retrom olară, bilaterală în zona distală a crestei
mandibulare. Acest tubercul reprezintă limita posterioară a protezei noastre.
Pe fața externă a mandibulei se gasește linia oblică externă , având un traiect
oblic ascendent, antero -posterior pe ramura orizontala a mandibulei bilateral.
Când resorbția este accentuată, ace astă linie oblică externă se apropie de
marginea crestei edentate, î mpreună cu inserția buccinatorului. Un alt
element important de amintit este gaura mentonieră care este situat deasupra
liniei oblice externe între apexurile premolarilor inferiori, locul de unde
emerge pachetul vasculo -nervo s mentonier. Problema este asemănă toare cu
atrofia crestei gaura mentonieră se apropie de marginea superioară a crestei
și din această cauză se indică foliere a zonei pentru a evita compresiunile
[13,7 ].
9
Linia milohioidiană sau creasta oblică internă reprezintă o linie
rotunjită și neretentivă, unii autori zic că extinderea protezei se face pana la
acest nivel alții ac ceptă extinderea sub nivelul ei . Este o lini e care se af lă pe
fața internă a mandibulei , corespunzător liniei oblice externe. Are un traiect
ascendent spre distal din apropierea apofizelor genii spre ramura ascendentă.
Prin proeminența sa această linie reprezintă locul de inserție a muschiului
miloh ioidian, fibrele având direcție perpendiculară , este limita inferioară a
plăcii protetice. În regiunea anterioară a feței interne, pe linia mediană avem
patru proeminențe osoase ele se numesc apofizele genii pentru inserția
mușchilor geniogloși superior și inferior mușchilor geniohioidieni în cazurile
de atrofii accentuate folierea zonei este indicată. În dreptul premolarilor
deasupra liniei oblice interne sunt situate uneori, bilateral , fomațiuni osoase
rotunjite numite torus mandibular care trebuie despov ărate sau rezecate
chirurgical [1,8].
10
3.Proteza Totală
Este lucrarea protetică mobilizabilă sau adjunctă cu rol de înlocuire a
arcadelor dentare naturale. Efectuarea unei asemenea lucrări se face în scop
funcțional urmărindu -se restaurarea funcțiilor pierdute și prevenirea unor
consecințe ale stării de edentaț ie. O proteză totală trebuie să reproducă în
măsura posibilitaților: aspectul, forma , poziția arcadelor naturale și odată cu
acestea să îndeplinească fun cțiile de masticație și fonație , adică să fie
eficientă. Eficiența este prejudiciată prin orice traumat izare a țe suturilor în
contact cu proteza [14,15 ].
3.1 Condițiile pe care trebuie să le î ndeplinească
proteza totală sunt :
– Să își mențină contactul cu câmpul protetic și să aibă stabilitate în
timpul mișcărilor funcționale. În asigurarea calitații de ”men ținere”
au rol: morfolog ia crestelor și tuberozitaților, succiunea, adeziunea ,
tonicitatea musculară, factori ce se opun desprinderii protezei de pe
țesuturile pe care se aplică.
– Pe țesuturile de susținere presiunile aplicate trebu ie să fie echilibrat
dispersate , acest mod de solicitare devine ”stimulativ” și favorizează
păstrarea integritații lor sau procesul de restructurare a țesutului
muco -osos. La presiuni exagerate, contiune sau discontinue dar
separate de inte rvale prea scurte de repaus , poate fa vozira rezorbția
osoasă.
– Traumatizarea , toxicitatea și factorul alergen trebuie evitată prin
alegerea materialului corespunzător și tehnicii corecte de realizare a
protezei.
11
– Calită țile intrinseci sau mecano -tehnologice nu trebuie s căpate de sub
atenție cum ar fi: rezistența la frecare, tracțiune , torsiune și lovire.
– Posibilitatea de a fi recondiționat proteza noastră prin rebazare și
redimensionare [16,4].
3.2 Elementele componente ale protezei totale
Este important de a avea o cunoaștere amănunțită despre diversele
componente ale protezei totale. O proteză totală prezintă trei suprafețe și
patru componente. Prima suprafață despre care o sa vorbim este cea
mucozală care este definită ca, suprafața care își are conturul determinat de
amprentă. Acestă suprafață a protezei va fi în contact direct cu țesuturile de
susținere și cele care limitează câmpul protetic. Această suprafață este
replica negativă a suprafeței mucozale a pacientului. Importanță maximă
trebuie acordată ca această suprafață să fie fără goluri de aer sau noduli
pentru a evita traumatizarea mucoasei. A doua suprafață despre care o sa
vorbim poartă numele de suprafața lustruită. Acestă suprafa tă es defapt
porțiunea linguala , bucală , labială și palatală a protezei și care circumscrie
arcadele dentare. O numim suprafață lustruită fiindcă este foarte important
ca această suprafață să fie cat mai netedă pentru a nu retenționa placa.2
Suprafața ocluzală este cea de a treia pe care o amintim, ea se referă la
suprafața ocluzală a dinților montați în baza prote zei. Seamănă cu dinții
naturali , prezintă cuspizi ș i ajută la funcția masticatorie [13,11 ].
Părțile componente ale protezei totale , aceste părți se p ot descompune în
două categorii , baza proteze i și arcadele dentare artificiale. Baza protezei
totale este considerată partea care acoperă, care se sprijină pe mucoasa orală
sau câmpul protetic și în care montăm dinții artificiali. De obicei este
confecționat din rășină acrilică. Acestă bază a protezei este defapt fundația
12
protezei pe care construim. Ajută la transmiterea și dispersarea forțel or
aplicate pe dinți la țesuturile subiacente și este componenta responsabilă
pentru retenție și suport.
Sunt trei cerințe importante pe care trebuie să le satisfacă baza protezei:
– Pentru a avea o presiune minimă pe unitate de suprafață , suprafața de
acop erire trebuie sa fie maximă.
– Contactul dintre baza protezei și mucoasă să fie intim , excepție fac
zonele de ”spațiere dirijată”.
– Marginea protezei să se întindă până la nivelul zonei pasiv mobile.
Baza protezei poate fi și ea descompusă în placa protetică și șaua care
susține dinții artificiali. Arcada dentară artificială, formează aria funcțională
propriu -zisă și este formată dintr -un număr de 14 dinți artif iciali din acrilat
sau porțelan [1,17,15].
3.3 Materiale folosite î n realizarea protezei totale
Cel mai folosit material este rașina acrilică pentru confecționarea
bazei protezei. Este ușor de fabricat și utilizat, vi ne sub forma de pudră și
lichid sau polimer și monomer. Se mai poate confecționa baza din metal ,
folosind aur , aliaje din aur, crom -cobald sau nickel -crom. Materialele nou
aparute pe piață sunt cele termoplastice mai exact flexite si valplast.
Flexiteul este un pla stic flexibil defapt foarte confortabilă și estetică. Este
biocompatibilă și nu provoac ă alergii, la fel și valplastul [14,17,16].
13
4. Factorii car e asigură menținerea și
stabilitat ea protezei totale pe câmpul protetic
Menținerea protezei totale pe câmpul protetic și contracararea forțelor
verticale dislocatoare se face prin : adeziu ne, succiune, pres iunea atmosferică
și fiziologică ( deglutiția si tonicitatea musculară). Adeziunea este atracția
între două suprafețe aflate in contact foarte strâns datorită forțelor
intermoleculare. Un exemplu bun este când presăm două plăci de sticlă și
după încercăm î ndepărtarea lor prin tracțiune perpendiculară se face cu mare
dificultate. Succiunea joacă un rol esențial în menținerea protezei dar numai
atunci când conturul periferic al protezei are închidere ermetică și când în
cursul ușoarelor deplasări funcționale se produce o scădere a presiunii din
interiorul filmului salivar, prezentă între suprafața mucozală a protezei și
mucoasa de sprijin. Deglutiția este un factor care intervine intermitent dar
frecvent în menținerea protezelor pe câmp. Acționează eficient asupra
protezei maxilare împortiva forței gravitaționale , prin aplicarea unor presiuni
pe jumătatea anterioară a palatului de către limbă. Tonicitatea musculară
poate fi utilizată în menținerea protezelor totale , dar trebuie să cunoaștem
inserția și funcți a mușchilor implicați. Deci muschii intervin ca și factori de
menținere și stabilizare doar dacă spațiul ocupat de proteză este situată în
zona de echilibru ( neutră) dintre acțiunea mușchilor intrabucali (limba) și
extrabucali (obraz, buze). Stabilitatea protezei este defapt contracararea
tendinței de deplasare orizontală a protezei. Stabilitatea protezei depinde de
realizarea bazei și de realizarea arcadelor artificiale și a ocluziei.
Retentivitațile anatomice sunt reprezentate de toate reliefurile osoas e ale
zonei de sprijin. Aceste formațiuni anatomice pot fi expluatate doar la
primele proteze datorită caracterului evolutiv al resorbției și atrofiei
14
câmpului protetic și uneori chiar la dispariția lor. Tonicitatea musculară
acționează atât în sensul menț inerii, dar și stabilitații protezelor pe câmp.
Rapoartele ocluzale trebuie corect stabilite fiindcă acționează ca factor de
stabilitate. Cel mai important factor de stabilitate îl reprezintă coincidența
între relația centrică și intercuspidarea maximă [3,17,18].
15
5. Succesiunea fazel or clinico -tehnice î n
realizarea protezei totale
Examenul pacientului este primul pas care trebuie făcut în tratarea
pacientului. Pacientul trebuie evaluat din monetul în care intră în cabinetul
nostru. Un prim aspect la care ne putem uita din moment ce pășește in
cabinet este mersul , pacineții cu disfuncții neuromusculare au un mers atipic.
Asemenea pacienți vor avea dificultate în adaptarea la proteză. Vârsta
pacientului este importantă, de exemplu pacienții în jurul vârstei de 40 de ani
se vor vindeca mai repede iar cei de peste 60 de ani, vindecarea este mai
lentă sau ch iar compromisă. Sexul este un factor de luat in considerare,
bărbații în general sunt mai indiferenți din punct de vedere al esteticii în
schimb confortul este pe primul loc. Femeile pun mai mult accent pe estetică
și așteptările lor sunt peste c ele ale medicului. Indexul cosme tic ne reflectă
așteptările pacientului din punct de vedere al esteticii . Bazat pe indexul
cosmetic pacienții se pot clasifica în trei mari categori i, clasa 1 așteptări
ridicate, pacientul are dubii în privința esteticii. Clasa 2 pa cienții care nu sunt
deranjați de defecte minoare și au așteptari realiste, ușor de realizat. Clasa a
3-a este a cea clasă unde pacienții nu su nt deranjați de nimica specific ,
medicul are o sarcină grea cu acești pacienți fiindcă este greu să ne dăm
seama dacă este mulțumit sau nu. Ca și medic stomatolog trebuie să
întelegem că atitudinea pacientului și deciziile pe care le ia influențează
tratamen tul pe tot parcursul ședințelor [17,19].
În timpul examinarii extraorale , ne uităm la corpul și gâtul pacientul ui,
urmărim dacă observăm ceva patologic. Culoarea tegumentului, culoarea
părului, textura pielii, simetria facială și activitatea neuromusculară, tonusul
și dezvoltarea musculară și nu în ultimul rând examinarea articulației
16
temporo mandibulare. Profilul facial al pacientului este foarte important de
determinat fiindcă ne dă o idee despre ocluzia pacientului. Angle a clasificat
în trei mari grupe, clasa I este normal sau drept , clasa II este cu retrognație
mandibulară și clasa a III-a prognatism mandibular unde mandibula se află
mai anterior de relația normală . Clasei I corespunde un profil drept, la clasa
II un profil convex iar la clasa III profil concav. Înalțimea etajului inferior al
feței este foarte important, dacă etajul inferior este micșorat la pa cineții care
poartă deja proteze atunci avem o pierdere în D.V.O. dimensiunea verticala
de oclu zie. Dacă dimensiunea verticală este micșorată produce riduri sau
dacă este supradimensionat pacientul are obrajii și buzele în tensiune.
Tonusul muscular poate afecta stabilitatea protezei. House a clasificat
tonusul muscular în trei clase. Clasa I tensiunea musculară este în parametrii
normali, e xpresia și mimica facială normală. Clasa II funcționalitatea
musculară normală dar tonus muscular ușor scăzut. Clasa a III-a aici vorbim
despre tonus dar și funcționalitate deficitară a musculaturii. Acest fenomen
este acompaniat de dimensiune vert icală scăzută, forță masticatorie scă zută,
riduri și comisura picată [17,20 ].
Examinarea buzelor , suportul buzelor este bazat pe arcada dentară, mai
exact pe curbura pe care o formează suprafețele vestibulare al grupului
frontal. Poate să fie un suport adecvat sau inadecvat. Mobiliatatea buzelor se
împart în cele cu mobiliate normală, redusă și paralizat. Grosimea buzelor
trebui e evaluată, buzele cu o gros ime mare nu au nevoie de un suport dentar
deci tehnicianul este liber în a poziționa dinții în sens vestibulo – oral.
Lungimea b uzelor este un factor important , o lungime scăzută atrage după
sine descoperirea a mai mult țesut de ntar sau poate și mucoasă gingivală va
fi mult prea vizibilă in surâs. La nivelul buzelor mai u rmarim să nu avem
fisuri, plăgi , ulcer. Dacă sunt prezente din cele anterior menționate poate
indica un deficit de vitamina B, candidoză sau o perioadă de timp l ungă în
17
care pacientul a stat cu o dimensiune verticală scăzut ă a etajului inferior al
feței [17,16,21 ]
Articulatia temporo mandibulară joacă un rol major în confecționarea
protezei totale. A.T.M.ul trebuie examinat din punct de vedere al mișcărilor
de des chider e – închidere, amplitudinea lor , durere, cracmente în timpul
mișcărilor salt articular, devieri de la linia mediană. Durerea severă la nivelul
articulației temporo mandibulare poate indica o dimensiune verticală scăzută
sau mărită. Examinarea neuromu sculară include examinarea în timpul
vorbirii a pacientului și coordinarea neuromusculară. Vorbirea este
clasificată după cum poate articula și coordona în timpul vorbirii pacientul.
Vorbirea poate fi afectată sau normală. Coodinarea neuromusculară trebuie
observată din momentu ce pacientu l a intrat în sala de așteptare, cum pășește ,
cum se mișcă, echilibrul sunt factori importanți fiindcă pacienții cu
coordinare neuromusculară bună se obișnu iesc mult mai repede cu proteza
[17,22 ].
Examinarea intraorală , este o fază de lucru hotărâtoare în diagnosticul și
stabi lirea planului de tratament. Voi puncta cele mai importante aspecte după
care vom vorbi despre fiecare p e rând. Examinarea intraorală se face prin
palpare si inspecție dar pentru a ajunge la concluzii mult mai clare deseori
combinăm palparea cu inspecția.
– Orificiul bucal
– Amplitudinea deschiderii gurii
– Examinarea integritații mucoasei și a limbii
– Câmpul protetic edentat total
– Raportul dintre creste
– Examinarea protezelor vechi
– Examinari paraclinice
18
Orificiul bucal sau buzele, l a inspecție urmărim formațiunil e patologice
cum ar fi herpesul , stomatita comisurală, tumori ale buzelor dacă sunt
prezente din cele anterior menționate vor fi trecute la diagnostic în fișa
pacientului. Lățimea și lărgimea fant ei bucale o mai urmărim care poate fi
mică, normală sau mare și tonicitatea orbicularului buzelor care poate fi
normală, hipertonă sau hipotonă. Trebuie să amintim o afecțiune generală
numită sclerodermia. Ea afectează pielea, articulațiile și vasele de sâ nge se
crede a fi de cauză imunitară, organismul își atacă propriile țesuturi.
Țesuturile apoi devin inflamate și produc prea mult colagen, care este un
țesut dur , fibros. Are loc o fibrozare treptată a mușchilor feței inclusiv a
orbicularului buzelor. Ca urmare are loc o dispariție treptată a tonusului
acestui mușchi și o limitare progresivă a amplitudinii deschiderii gurii, în
cazul mișcării de deschidere maximă, datele din literatură vorbesc de valori
cuprinse între 40 -58 mm , la o supraacoperire incisiv ă fiziologică în poziție
de intercuspidare maximă. Aceste valori le măsurăm de la marginile incizale
ale incisivilor inferiori și cei superiori când pacientul deschide forțat. La
examinarea integrității mucoasei buca le și a limbii se vor urmării
modificări le legate de prezența protezei în cavitatea bucală, cum ar fi leziuni
traumatice și iritative, procese inf lamatorii, leziuni tumorale etc [3,23,25 ].
În urmato arele vom vorbii despre examenul clinic al câmpului protetic la
edentatul total, care va urmării o succesiune cronologică prestabilită. Se vor
parcuge urmatoarele e tape la câmpul protetic maxilar :
– Creasta edentată, care poate fi de formă: eliptică, pentagon, regulată,
neregulată. Înalțimea: înaltă, medie, atrofiată. Lățimea poate fi : lată,
îngustă, medie. Muchia crestei : ascuțită, rotunjită. Examinăm
pacientul și pentru dureri la presiune și exostoze.
19
– Tuberozitățile pot fi cu un grad de atrofie m are, medie sau bine
reprezentat. Versantul vest ibular care poate fi neretentiv , neutru sau
retentiv uni – sau bilateral. Po lul posterior iarăși neretentiv , neutru ,
retentiv. Polul inferior aici verificăm distanța în milimetri față de
creasta edentată mandibulară în poziția de repaus mandibular.
– Bolta palatină pe care o divizăm în adâncă, medie , plată , cu torus
palatin, cu formă de ”U” sau ”V”.
– Mucoasa fixă în zona de sprijin , aici urmărim eventualele leziuni ,
mobilitatea orizontală, reziliența care poate fi normală, mică, mare și
colorația unde un roz palid este considerat normal iar alteră rile de la
această culoare pot î nsemna ceva patologic [19,20 ].
Câmpul protetic mandibular
– Cresta edentată de formă , înalțime, lățime variabilă, muchia crestei
poate fi rotunjită, ascuțită, absentă și verificăm durerile la presiune.
– Tuberculu l piriform pe ambele hemi arcade: orizontal , oblic, vertical
– Linia oblică internă care poate fi ascuțită sau ștearsă
– Apofizele genii , prezența lor este remarcată numai în atrofii grave și
limitează mult extinderea bazei protezei.
La substratul mucos urmărim mucoasa fixă, mucoasa pa siv mobilă,
mucoasa mobilă. Zonele funcționale sunt următoarele :
– Tuberculul piriform
– Punga Fish
– Bridele laterale
– Spațiul vestibular labial
– Zona linguală laterală
– Zona linguală centrală
20
Se vor evalua posibilitățile de extindere ale bazei protezei și de îngroșare a
marginilor în funcție de caracteristicile întâlnite. Raportul dintre creste se
face în poziția de repaus a mandibulei , în timp ce vom îndepărta ușor buzele
pentru examinarea crestelor edentate atât în regiunea forontală cât și cea
laterală. Ac eastă examinare ii oferă tehnicianului informații importante
despre montarea dinților și prezenț a spațiului protetic potențial [3.1.12 ]
O colaborare bună cu pacientul este esențială în vederea realizării
corecte a tuturor etapelor clinice, de la amprenta preliminară, până la
aplicarea definitivă a protezelor totale. Dacă pacientul a avut nevoie de
intervenții chirurgicale de remodelare de creastă sau extracții se pun e
întrebarea , după cât timp putem proteza pacientul ? . Atrofia proceselor
alveolare este ma i rapidă în primele două, trei luni dar ulterior se
stabilizează. Sunt practicieni care recomandă protezarea imediată
postextracțională, alții după două săptămâni de la depășirea perioadei de
sensibilitate dureroasă. Cea mai corectă variantă ar fi protezar ea totală după
două luni de la ultima intervenție chirurgicală dar foarte puțini practicieni
respectă acest interval de timp din cauza pacienților care ar dorii ca
tratamentul să dureze cât mai puțin posibil. Argumentele pe care practicienii
le aduc în fa voarea protezării imediate sunt : refacerea urgentă a funcțiilor ,
psihi cul pacientului nu este afectat , iar în unele cazuri împiedicarea unor
obiceiuri masticatorii necorespunzătoare, atrofia mai puțin exprimată prin
stimularea troficitații oasoase cu presi unile aplicate pe mucoasă și os și
rezorbția este dirijată. O problemă reală și cunoscută cu protezarea imediată
este ca în urma rezorbției o să avem o neconcordanță între proteză și câmpul
protetic având nev oie ca proteza să fie căptușită , rebazată [1,10].
Amprenta preliminară sau numită și amprenta primară de către
practicienii din străinătate este de fapt o copie negativă a câmpului protetic
21
care este înregistrat de către materialul de amprentă într -o portamprentă
standard și care ulterior va fi folosită de tehnician pentru confecționarea
portamprentei individuale. În cadrul amprentei preliminare vom face o primă
funcționalizare a amprentei. Î n cazul în care amprenta nu este bună prezintă
deteriorări atunci putem repeta amprentarea prin folosirea ”primă” lingurii
individuale. În etapa de amprentare preliminară se urmărește alegerea
materialului, alegerea lingurii standard și tehnica de amprenta re. Alegerea
materialului de amprentă o facem în raport cu calitatea mucoasei câmpului
protetic. În cazul în care pacientul nostru prezintă o mucoasă subțire,
aderentă de periost, atunci ne permite amprentarea cu materiale de
vâscozitate crescută. Dar pent ru câmpuri protetice moi folosim materiale
fluide. În acest sens se va prefera alginatul , ori de câte ori situația câmpului
protetic o permite. Alginatul este un material cu bune calități pentru aproape
orice fel de câmp protetic. Alegerea lingurii standar d servește la susținerea și
introducerea materialului în cavitatea bucală a edentatului total în stare
plastică. Există mai multe mărimi de linguri stan dard, care pot fi
confecționate din metal sau mai rar din mase plastice. În cazul unui
practician care s e află la începutul carie rei, fără ani de experiență lingura este
aleasă prin măsurarea tridimensională cu un compas în sens anteroposterior,
transversal și vertical în vederea adâncimii, lățimii și înălțimi i boltii palatine.
Lingura standard trebuie să ai bă o adâncime de minim 5 -6 mm pentru ca
materialul să aibă loc de încărcare și distanța dintre lingură și creasta
edentată trebuie să fie de minim 2 -3 mm. La maxilar extinderea amprentei
trebuie să fie vestibular până la zona de mucoasă pasiv mobilă iar po sterior
să ajungă la șanțul pterigo maxilar și să depășească linia de reflexie cu 1 -2
mm. Mandibular trebuie să extindem amprenta până la tuberculul piriform si
să-l cuprindem , vestibular până la zona mucoasei pasiv mobile iar lingual
până la linia oblică internă. După ce am luat amprenta o verificăm imediat
22
după dezinserție. Verificăm cuprinderea integrală în amprentă a suprafeței de
sprijin cu atenție la zonele tuberozitare și foveele palatine superior și
trigonul retromolar inferio r. Verificăm să nu ave m lipsuri , discontinuități în
materialul de amprentă, să fie centrată corespunzător [3,14,7 ].
Amprenta funcțională o mai numim și amprenta finală, ea este defapt
o copie negativă a câmpului protetic. Această amprentă se înregistrează cu
un material fluid d e înaltă fidelitate cu ajutorul lingurii individuale
confecționate din etapa premergătoare când am luat amprenta preliminară.
Ea trebuie să înregistreze zona de sprijin dar și perfieria câmpului protetic. În
timp ce înregistrăm amprenta funcțională trebuie să facem sau să rugăm
pacientul să facă mișcările funcționale stabilite pentru fiecare arcadă. Din
amprenta funcțională tehnicianul în laborator toarnă modelul funcțional sau
final. Pe acest model se va confecționa baza protezei noastre și este
important ca să fie cât mai fidel modelul [3,8].
Timpii amp rentării finale sunt următorii :
– Verificarea și adaptarea lingura individuală
– Prepararea și aplicarea materialului de amprentă în lingura
individuală
– Inserția și dezinserția amprentei
– Verificarea amprentei
– Trimite rea la laborator
În prima etapă verificăm extra bucal dacă lingura noastră individuală
trimisă din laborator este corect realizată. În continuare voi en umera câteva
cerințe importante : marginile lingurii să se oprească pe conturul desenat
adică la mucoasa pasiv mobilă, zona de sprijin să fie cuprinsă, rigiditate ca
să nu se deformeze în timpul amprentării, să ocolească frenurile și bridele,
23
marginile să fie netede cu o grosime de 1,6 – 2 mm dar se pot îngroșa în
anumite zone dacă avem resorbții oso ase și nu în ultimul rând să adere
materialul de amprentă la lingura individuală. În a doua etapă verificăm
lingura în cavitatea bucală. Este o etapă foarte imp ortantă unde verificăm
lungimea, grosimea, adeziunea , închiderea marginală și sprijinul lingurii . La
verificarea sprijinului ne uităm la cum transmite presiunea portamprenta
zonei de sprijin și extinderea lingurii pe această zonă. Aplicăm lingura
individuală pe câmpul protetic dupa ce a fost spălat în prealabil și aplicăm o
presiune ușoară și urmărim să vedem dacă pacientul sesizează sensibilitate
dureroasă. Dacă pacientul ne spune că îl doare atunci retușăm din
portamprentă. În această etapă mai urmărim dacă basculează lingura pe
câmp, aplicând presiuni stânga – dreapta. După această etapă verificăm
adeziunea, acesta se verifică prin aplicarea unor presiuni pe lingură până
când vedem ca a eliminat saliva dintre câmpul protetic și portamprentă după
care printr -o forță verticală tragem de ea , trebuie să simțim o opunere din
partea portamprentei. În etap a de verificare a lungimii portamprentei vom
urmării la adaptarea statică zona posterioară ”Ah” aici trebuie să localizăm
cu exactitate mucoasa pasiv mobilă. Foveele palatine pot fi acoperite de baza
protezei sau pot rămâne fără acoperire în funcție de poz iția vălului palatin.
Totul depinde de direcția vălului palatin dacă este orizontal sau oblică. În
zona laterală extindem până în porțiunea cea mai declivă a șanțului ptergio –
maxilar. Niciodată nu conturăm limita posterioară a protezei în linie dreaptă
fiindcă este arcuită , spina nazală posterioară determină această arcuire și din
această cauză marginea posterioară a protezei va ave a o formă de ”U” sau
dublu ”uu” , ambele sunt corecte. În zona latero -frontală vom urmării
ocoli rea apofizei zigomato -alveolară , frenul lateral și apoi cel frontal.
Important de verificat dacă marginea lingurii coincide cu nivelul mucoasei
pasiv mobile. Printr -o tracțiune ușoară a buzei în sens orizontal putem vedea
24
delimitarea mucoasei pasiv mobile. După aceste etape am ajuns la a daptarea
dinamică , această adaptare se face prin testele Herbs. Aici avem o serie de
mișcări pe care trebuie să le facem în ordinea descrisă și dacă lingura se
mobilizează la una din mișcări să stim exact de unde să retușăm. Prima
mișcare este deschiderea cavitații bucale dar la o deschidere ușoară dacă se
mobilizează lingura retușăm din zona premolarului doi și molarul unu. La o
deschidere largă se mobilizează retușăm din spațiul retrozigomatic și
retrotuberozitar, dar dacă la deschiderea largă adăugăm bal ansarea
mandibulei stânga – dreapta și se mobilizează lingura atunci retușăm din
spațiul retrozigomatic având o margine prea groasă. A doua mișcare este
surâsul forțat aici în caz de mobilizare retușăm din zona bridei laterale. La a
treia miș care punem pacientul să fluiere , în caz de mobilizare aici retușăm
din spațiul vestibular labial și fren. A patra mișcare este defapt pronunțarea
fonemei ”A” aici retușăm din zona ”Ah ” limita posterioară a lingurii [3,2,9 ].
La mandibulă adaptarea dinamică este asemă nătoare cu cea maxilară.
Retușările se fac până când lingura individuală rămâne pe loc pe câmpul
protetic, și la arcada inf erioară avem o serie de mișcări , teste Herbs. Prima
mișcare este deschiderea ușoară a cavității bucale, dacă observăm o
mobilitate a lingurii retușăm din porțiunea mezială a pungii Fish, iar la
deschiderea largă retușăm din zona corespunzătoare ligamentului pterigo –
mandibular. A doua mișcare este umezirea b uzelor de la o comisură la alta ,
dacă în acest caz observăm mobilizarea lingurii retușăm din zona
corespunzătoare l iniei oblice interne , zona molarilor. A treia mișcare este
atingerea cu vârful lim bii un obraz după care celălalt , defapt o balansare a
limbii în cazul acesta retușăm din zona premolară internă corespunzătoare
zonei anteri oare a liniei oblice interne. A patra mișcare este scoaterea sau
protracția limbii către nas , în acest caz zona de retuș este cea centrală
linguală. A cincea mișcare este fluieratul și retusăm din zona vestibulară
25
centrală, iar ultima mișcare este deglutiț ia in cazul mobilizării retușăm din
zona ultimului molar, limita postero -internă a protezei. După aceste faze
rămâne să verificăm grosimea portamprentei individuale pentr u o fizionomie
cât mai naturală , mai bună. Zonele de interes maxim sunt vestibular cen tral
și lateral maxilar. O grosime prea mare provoacă o distensie forțat ă
inestetică a buzei superioare , buza superioară trebuie să își găsească o poziție
confortabilă pe viitoarea proteză. Dar avem o problemă fizionomică și în
cazul în care avem o lingur ă prea subțire fiindcă pacientul va avea un facies
de edentat total și după tratament , lucru pe care nici medi cul nici pacientul
nu-l dorește [16,10 ].
La realizarea succiunii internă și externă verificăm închiderile marginale ,
care joacă un rol foarte important. Zonele de importanță și unde această
închidere se realizează cu dificultate sunt zona linguală centrală, vestibulară
centrală , zona tuberculului piriform și la maxilar zona posterioară. Pregătirea
pacientului în vederea amprentării fina le constă în pregătirea psihică , noi ca
medici trebuie să -i explicăm pacientului ce va urma și ce trebuie să facă.
Vom pune pacientul într -o poziție confortabilă în fotoliul stomatologic.
Câmpul protetic trebuie uscat înainte să aplicăm portamprenta cu materialul
de amprentă. Cu spre iul de aer sau cu ștergerea câmpului cu un tampon este
obligator ie. Ca și tehnică de amprentare , un singur material de amprentă cu o
consistență fluidă este suficientă pentru amprentare. Acest material fluid
trebuie să ne ajungă la ampre ntarea zonei se spij in și la modelarea
funcțională [6,10 ].
Etapele amprentării :
– Se realizează orificiile în lingura individuală
– Aplicăm materialul de amprentă în strat de 1,5 – 2 mm în lingura
individuală ( mare grijă să acoperim și marginile lingurii)
26
– Aplicarea lingurii pe câmpul protetic și centrarea ei ( centrarea
necesită presiune mare asupra lingurii pentru a elimina surplusul de
material din interior)
– Urme ază mișcările funcționale Herbs , timp în care nu mai aplicăm
presiune ci numai menținem lin gura individulă în poziție fixă [3].
Acest modelaj funcțional al amprentei se repetă de 2 -3 ori, vorbim
despre mișcările funcționale Herbs, după care cu pacientul relaxat așteptăm
să facă priză materialul. După ce materialul a făcut priză faza de amprentare
funcțională este terminată. Rămâne numai verificarea amprentei și trimitarea
sau transportul la laborator. În etapa de verificare urmărim :
– Amprentarea fidelă a zonei de sprijin
– Materialul de amprentă să fie în strat uniform
– Mucoasa pasiv mobilă trebuie să coincidă cu marginea internă a
ampretei.
– Lingura corect centrată
– Să nu avem zone în care se vede lingura individuală, zone
descoperite
– Să avem aderență între materialul de amprentă și lingura individuală.
– Să nu avem bule de aer [3].
Informatii despre timpul de turnare a amprentelor cu diferite materiale :
– Dacă am luat amprenta cu alginat ideal ar fi să se toarne amprenta
dupa 8 -10 min dar se poate prelungii această perioadă până la 30
minute dacă păstrăm amprenta în condiții optime.
– Dacă am luat o ampr entă cu elastomeri de sinteză timpul ideal de
turnare este până în 60 minute
27
– Dacă însă am luat o amprentă cu siliconi de adiție atunci se poate
turna și dupa 6 -7 zile [5].
Șabloanele de ocluzie sunt indispensabile în etapa aceasta a realizării
protezei to tale. Ele se confecționează în laborator de către tehnician pe
modelul definit v. Componentele șablonului sunt : baza sau placa și bordura
de ceară. Cu ajutorul șabloanelor de ocluzie se stabilesc:
– Profilul pacientului cu buzele în poziție corectată
– Înățimea verticală a etajului inferior
– Aspect armonios , fizionomice al părților moi
– Nivelul și orientarea planului de ocluzie
– Relația cea mai retruzivă a mandibulei față de maxilar [6,22 ].
Baza șablonului de ocluzie, are de îndeplinit următoarele cerințe:
– Atât î n repaus cât și în mișcare să fie stabilă ( lipsa stabilității poate
însemna o subconturare sau o supraconturare)
– Grosimea bazei să fie identică cu a viitoarei proteze
– Rigiditate la temperatura cavității bucale [7,24 ].
Baza poate fi confecționată din mai multe materiale, plăci de Shell -lack,
ceară, acrilat. Dar cel mai folosit material la ora actuală este acrilatul auto și
termopolimerizabil. Bordurile de ocluzie sunt confecționate din ceară sunt
poziționate pe creastă ș i prefigurează viitoarea arcadă artificială. Superior
înălțimea și lățimea bordurii trebuie să corespundă cu aproximație dinților
naturali. Ideal este ca în zona frontală să avem o înălțime de 10 mm iar spre
distal să scadă până la 8 mm. Lățimea ideală în zona frontală este de 6 mm și
în zona laterală de 8 -10 mm. Mandibular înălțimea nu va depăși treimea
medie a tuberculului piriform și lățimea o adaptăm în funcție de lățimea
crestei. Bordurile de ceară , atât maxilar cât și mandibular se vor aplica
28
perpendi cular pe muchia crestei. Suprafața ocluzală trebuie să fie orizontală,
dacă avem neconcordanțe completăm cu ceară. Limita distală a bordurii de
ceară trebuie să corespundă cu fața distală a primului molar, iar maxilar se
poate termina circa 5 mm an terior d e centrul tuberozității [24].
În urmatoarele vom vorbii despre modelarea curburii vestibulare a
șablonului maxilar, fiindcă prezintă o importanță majoră din punct de vedere
al estetic și fonetic. Tehnicianul are nevoie de această curbură din două
motive, s ă își aleagă lățimea dinților și să monteze dinții corect în sens
vestibulo palatinal sau antero posterior care o să ne susțină buza superioară
ulterior. Dacă dinții nu sunt montați corespunzător pacientul nu va avea un
profil natural, plăcut, atât din nor mă fro ntală cât și lateral. Trebuie să
amintim faptul că poziționarea corectă a dinților nu are rol pur estetic,
fiindcă ne poate influența vorbirea. Următorul pas pe care îl facem este să
determinăm nivelul și direcția planului de ocluzie. Planul de refer ință după
care determinăm direcția planului de ocluzie de numește planul Camper.
Acest plan unește punctele S.N.A. ( spina nazală anterioară) cu centrul
conductului auditiv extern , sau clinic mijlocul tragusului cu punctul
subnasion. Acest plan Camper va fi paralel cu planul nostru de ocluzie. Un
alt plan pe care îl amintim și la care ne mai putem raporta este planul
Frankfurt. Dar a re o mică înclinație acest plan , o convergență distală de 10 –
15 grade. Determinarea în zona frontală se face când pacientul s tă relaxat cu
gura întredeschisă și se situează la 1 -2 mm sub marginea buzei superioare.
Dar mai trebuie să luăm în considerare :
– Vărsta
– Sexul
– Structura psihică
– Morfologia alveolară din tinerețe [25,22 ].
29
Orientarea planului de ocluzie va urmării în zona frontală planul
bipupilar , deci să avem paralelism între aceste două planuri dar numai în
cazul în care nu avem modificări patologice sau asimetri i la nivelul ochilor,
în cazul î n care avem asimetrie căutăm o altă linie orizontală, o opțiune
bună este planul orbitale care unește porțiunile cele mai declive a orbitei.
Trecând la verificarea șablonului mandibular urmărim ca acesta sa se înscrie
cu 2 mm sub marginea liberă a buzei inferioare în zona frontală și sub
treimea mijlocie a tubercu lului piriform în zona laterală [21].
În etapa de determinare a dimensiunii verticale de ocluzie vom vorbii
despre poziționarea corectă a mandibulei față de maxi lar. Această
poziționare corectă o vom realiza și înregistra cu ajutorul șabloanelor de
ocluzie. În această etapă ne ocupăm numai de poziționarea corectă în sens
vertical. D.V.O. ( dimensiunea verticală de ocluzie ) defapt nu poate fi
determinat la un edentat total fiindcă necesită I.M. (intercuspidare maxima)
care necesită dinți. D.V.O. înseamna distanța dintr e subnasion și gnat ion
când dinții se află în I.M. În cazul edentatului total noi determinăm prima
oară D.V.R. -ul ( dimensiunea verticală de repaus) din care calculăm D.V.O. –
ul pacientului. D.V.R. -ul înseamnă distanța dintre subnasion și gnation când
maxil arul inferior se află în repaus, în poziție verticală nu în decubit.
Tehnicile prin care se determină D.V.O. sunt multiple. În cazuri fericite
putem folosi o determinare a D.V.O. din perioada în care pacientul a mai
avut dinți, dacă acesta a fost înregistr ată și documentată. Dacă nu avem
asemenea documente de unde să aflăm D.V.O. ne putem orienta după
protezel vechi al pacientului, dacă sunt corespunzătoare. Dar în cazul în care
toate cele menționate anterior sunt absente apelăm la D.V.R. ( dimensiunea
verticală de repaus ) care este o metodă funcțional. D.V.R. -ul în cazul unui
dentat este o poziție a mandibulei unde mușchi ridicători și cei coborâtori
sunt într -o perfectă stare de relaxare și echilibrată. În această poziție putem
30
observa o inocluzie fiziol ogică de 2 -3 mm. După ce am determinat D.V.R. -ul
putem calcula D.V.O. prin scăderea a 2 -3 mm din acea distanță măsurată.
Sunt trei factori importanți care pot influența această poziție de repaus al
mandibulei, în primul rând poziția corpului , poziția capul ui și starea psihică
a pacientului dacă este o stare de tensiune poate influența poziția de repaus,
starea fizică și metoda prin care determinăm D.V.R. -ul. Poziționarea corectă
a pacientului în vederea determinării D.V.R. :
– Poziție șezândă, cu spatele drep t, capul drept fără spijin posterior.
– Pacientul privește înainte
– Ambianța relaxată , fără să inducem o stare de tensiune [3,19 ].
După aceste manopere introducem șablonul maxilar în gură și măsurăm
D.V.R. -ul din care scădem 2 -3 mm. După care ramolim ceara p e ambele
șabloane de ocluzie și le introducem în cavitatea bucală cu ceara moale și
ghidăm pacientul să închidă și să st rângă până când ajungem la dimensiunea
verticală prestabilită, calculată de noi. Pacientul trebuie să închidă în cea mai
înaltă, neforța tă și retrudată poziție pe care o numim relația centrică.
Pacientul singur nu o să poată închide în poziția asta și este nevoie ca
medicul să ghideze această mișcare. Sunt mai multe tehnici descrise în
literatură cum ar fi cea unimanuală, bimanuală, prin o boseala
pterigoidienilor externi și reflexul molar. Pe șabloanele de ocluzie trebuie să
trasăm anumite repere, pentru al ajuta pe tehnician. Reperele acestea sun :
linia caninilor , surăsului și linia mediană. Linia mediană este defapt planul
medio -sagital pe care o trasăm în continuarea frenului buzei superioare.
După care rugăm pacientul să zâmbească, un zâmbet natural nu forțat și
trasăm linia surâsului la marginea inferioară a buzei superioare pe șablonul
maxilar. Mai rămâne să trasăm linia caninilor pe șablon, această linie
marchează fața distală a caninilor. După aceste manopere anterior descrise
31
medicul trimite șabloanele solidarizate între ele la laboratorul de tehnică
dentară [22].
Proba machetelor, a ceastă fază de lucru este cea mai surprinzătoare
pentru pacient, pentru că își vede macheta viitoarei proteze în cavitatea
bucală, are dinți în gură și faciesul crispat tipic edentat total dispare odată cu
inserția machetelor. În această etapă medicul își poate verifica corectitudinea
cu care a lucrat pâ nă în această fază și dacă sunt erori, trebuie corectate în
cabinet sau trimise înapoi la laborator. În prima fa ză verificăm machetele pe
model , extraoral în absența pacientului pentru a nu -și pierde încrederea în
reușita tratamentului. Urmărim în această fază ca planul medio -sagital s ă
coincidă cu cea de pe ocluzor , forma dinților să coincidă cu cele ales e de noi ,
culoarea la fel. Ne mai uităm ca cei șase dinți frontali superiori să se
încadreze între liniile caninilor, în zona laterală să avem ocluzie cor ectată și
funcțională față de cele trei planuri ( în zona laterală nu montăm dinții cap –
la-cap). După această fază deschidem ocluzorul și verificăm ca premolarii și
molarii să fie montați pe mijlocul crestei, nu montăm dinți pe tuberculul
piriform nici pe tuberozitate și lăsăm un spațiu de 1 cm neacoperit de dinți.
Tuberculul piriform și șanțurile pterigo -maxilare se acoperă cu ceară cele 2/3
anterioare. Trecem la co ntrolul intraoral al machetelor , în această etapă este
de mare ajutor dacă tehnicianul cu ca re colaborăm este de față și v ede exact
despre ce este vorba în cazul în care retușăm sau corectăm proteza. Este bine
venit o persoană apropiată soț sau soție a pacientului pentru a se consulta din
punct de vedere al estetici. În cavitatea bucală vom urmăr ii ca macheta
noastră să aibă o stabilitate bună, o menținere adecvată și o extindere corectă
până la limitele stabilite. Stabilitatea o verific ăm print -o metodă foarte
simplă , aplicăm presiune cu policele în zona premolară și molară stânga –
dreapta pe supr afețele ocluzale. Dacă m acheta noastră basculeaz ă înseamnă
că dinții laterali nu sunt montați corespunzător sunt în afara crestei.
32
Extinderea machetei în zona posterioară este importantă pentru că altfel nu
avem o închidere palatinală bună, deci extindem p ână la zona ”Ah”.
Menținerea machetei o testăm când pacientul deschide gura, macheta trebuie
să stea pe câmpul protetic, altfel au greșit undeva în fazele premergătoare.
Trecem la verificarea machetei mandibulare și aici verificăm stabilitatea ,
extinderea și menținerea. Extinderea o verificăm prin testele Herbs , inspecție
și palpare dacă macheta se mișcă putem radia din ceară. Menține rea este greu
de verificat fiindcă rolul principal î l joacă grav itația. Mai rămâne verificarea
stabilită ții pe care o facem exact ca la macheta maxilară, prin aplicarea de
presiune în zona de sprijin (premolar, molar) stânga -dreapta. Urmează
controlul dimensiunii verticale de ocluzie, verificăm estetic dacă avem un
D.V.O. supradimensionat putem observa o vizibil itate exagerată a incisivilor
și a caninilor, buzele numai prin forțare intra în contact și faciesul crispat
sunt semnele pe care le observăm la o supradimensionare. La o dimensiune
al D.V.O. mai mică, micșorată observăm că pacientul are un facies
îmbătrân it și șanțurile peribucale sunt accentuate. După această fază mai
rămâne ca să facem un control estetic și fonetic. La controlul estetic
urmărim:
– Machetele să ofere un suport corespunzător părților moi ( buze,
obraji )
– Contactul dintre buza superioară și inferioară să fie neforțat
– Buza superioară să aibă o poziție mai anterioară în comparație cu cea
inferioară
– Roșul buzelor să aibă un aspect acceptabil
– Linia interincisivă superioară și inferioară să coincidă între ele dar și
cu planul mediosagital al pacie ntului
– În cele din urmă examinăm în surâs și verificăm vizibilitatea dinților
superiori și coridorul bucal [25,21 ].
33
Urmează controlul fonetic cu machetele în cavitatea bucală, dar aici
avem nevoie de o menținere bună pentru că altfel pacientul nu poate vor bii.
Punem pacientul să numere până la 55 și urmărim dacă incisivii inferiori
intră în contact cu incisivii superiori, corect este să nu aibă contact. Emisia
unor foneme cum ar fi : S, F, T, D, K, B, P, ne pot furniza multe informații
privind corectitudine a montari dinților din zona frontală. După aceste etape
de controale și multiple verificări trimitem machetele la laborator cu
informațiile de care are nevoie tehnicianul:
– Zonele de despovărare și retenție
– Ce formă să aibă zona de închidere palatinală
– Mod ificările ale marginilor și a zonelor lustruite [25,1 8].
Pe ședința următoare protezele finite vor fi gata de aplicarea în cavitatea
bucală.
La e xamenul clinic al protezelor în cavitatea bucală, a ceastă etapă
cuprinde o examinare a protezelor extraorală și una intraorală. În cea
extraorală verificăm arcadele denatare ,marginile protezei și suprafața
mucozală.
Condițiile pe care proteza trebuie să le îndeplinească sunt:
poziționarea corectă a dinților în conformitate cu ocluzia pacientului, pe
suprafața muco zală să nu fi rămas gips sau plumb, marginile să fie rotunjite,
baza protezei să fie corect prelucrată fără porozități lipsuri, bule de aer și să
fie lustruită, curată. Dac ă pacientul este jenat de prote ză se poate face
corecturi în cabinet cu freze de acr ilat, dar se fac în absența pacientului
pentru a evita unele suspiciuni și îndoieli cu privire la calitatea protezei.
Aplicăm proteza intraoral și verificăm stabilitatea, menținerea, fizionomia și
dacă jenează sau produce dureri proteza. În prima fază apli căm doar o
34
proteză, preferabil să începem cu cea mandibulară pentru că este mai bine
tolerată. Identificăm zonele generatoare de dureri, aplicăm proteza și presăm
printr -o forță verticală dacă pacientul ne spune că îl doare trebuie să
identificăm zona dure rosă. Identificăm prin inspecție și palpare, marcăm pe
câmpul protetic cu creionul chimic și reinserăm proteza iar acesta se
impregnează pe fața mucozală a protezei. În felul acesta știm exact zona din
care retușăm. O altă metodă este cu un material de amp rentă fluid aplicat pe
fața mucozală a protezei și inserat pe câmpul protetic după priză verificăm
zonele de unde sa șters materialul și retușăm ușor din zona respectivă. La
proteza maxilară trebuie să distingem durerea care apare la inserție cu cea de
jenă prin presiune. Această durere care poate să apară la inserție poate fi
datorat unor tuberozități sau creste rententive și atunci trebuie să găsim axul
de inserție a protezei. Verificăm ca protezele să nu basculeze prin presiuni
digitale alternative și ul terior verificăm menținerea, inițial în repaus și după
în timpul mișcărilor funcționale. Examenul estetic se face în acest stadiu de
către pacient în fața oglinzii. După care îl așezăm înapoi pe fotoliul
stomatologic și aplicăm ambele proteze în gură și verificăm relațiile ocluzale
care se face prin proba spatulei și verificarea coincidenței relației cen trice cu
intercuspidarea maximă [20,21,26 ].
5.1 Educația s anitară a pacientului .
Indicații finale date de medic purtatorilor de
proteze totale
După ce am aplicat protezele pacientul are nevoie de indicații care
sunt foarte importante. În primul rând trebuie să îl atenționăm asupra
durerilor pe care le poate avea și că trebuie să se prezinte din 3 în 3 zile la
35
retușări și că durerea simțită nu înseamnă că proteza nu este bună.
Consistența alimentelor trebuie schimbată, consumat numai alimente moi
sau cele mai tari secționate cu cuțitul înainte. Să nu secționeze cu dinții
alimentele pentru că riscă ca proteza să se desprindă. Neapărat trebuie să i
explicăm faptul că hipersalivația și senzația de vomă sunt trecă toare, în 14
zile cel mult dispar. La început protezele se poartă și în timpul nopții fiindcă
diminuează fenomenul de corp străin. Îl instruim să vorbească cu voce tare
sau să citească să dispară fonația modificată. Pacientul după ce mănâncă
prima oară dup ă inserția protezelor nu o să mai simtă gusturile ca și înainte,
trebuie liniștit pacientul și explicat că senzația este trecătoare, în cel mult 2 -3
săptămâni își revine. Cu privire la igienă proteza după fiecare masă trebuie
îndepărtată și clătită cu apă iar seara spălată cu pastă de dinți [3,4,12 ].
După aplicarea protezelor suportul osos suferă modificări cu trecerea
timpului mai ales în perioada chiar după protezare. Atorfia osoasă face ca
fața mucozală a protezei și zona de sprijin subiacentă să nu se mai
potrivească. Termenul de rebazare a proteze i pe care o mai folosim nu este
corectă în totalitate fiindcă vine de la termenul rebasing și înseamnă defapt
substituția totală a bazei vechi ai protezei și nu rămâne decât arcada
artificială. Termenul corect este căptușirea protezei și înseamnă defapt că
aplicăm un material care aderă la baza protezei și completează golurile de
unde osul sa rezorbit. Căptușirile pot fi de mai multe feluri, din punct de
vedere al extinderii sunt căptușiri parțiale sau marginale când adăugăm
material numai la marginile prot ezei unde nu avem închidere bună, mai
avem căptușire totală care cuprinde toată suprafața mucozală în cazul în care
trebuie să refacem adeziunea și succiunea. Indicațiile căptușirii sunt :
– Când nu avem adeziune și prin urmare nici menținere
– Atrofie osoasă
36
– Lipsa succiunii din cauza închiderii marginale deficitare
– Marginile protezei sunt subextinse
– În cazul unei traumatizări permanente a structurii osoase [5,6,7 ].
37
PARTEA SPECIALĂ
6. Ipoteză de lucru
Motivația prezentei lucrări rezultă din tr atarea edentației totale și
subtotale în primul rând iar în al doilea rând măsurarea și evaluarea
dimensiunii ve rticale de ocluzie în cadrul pro teticii. La nivelul etajului
inferior a feței se găsesc elementele importante ale sistemului stomatognat:
dinții , buze, maxilarele, procesele alveolare, șanțurile naso -labiale, aceste
elemente pot modifica fizionomia feței dacă în timp se deteriorează, sau
devin absente.
În timpu l diferitelor funcții cum ar fi fonația, masticația, res pirația,
deglutiția, dimensiunea verticală de ocluzie este considerată ca bază de
referință.
DVO este dis tanța măsurabilă cu ocluzometru l Willis când șabloanele de
ocluzie în cazul edentatului total sunt în relație centri că. Constituie o
importanță majoră restabilirea DVO în cazul edenta tului total sau parțial.
Necesită rezolvarea a mai multor probleme funcționale cum ar f i:
– Respectarea fonației ș i deglutiției care are loc la un DVO funcțională
în poziție de relație centrică.
– Estetic, DVO corect evaluat poate schimba în totalitate aspectu l
pacientului, medicul trebuie să înțeleagă că protezele sunt vectori ai
personalității pacientului.
38
Pacientul nostru întotdeauna va avea tendința de a arata o personalitate
socială, o personalitate plină de energie și tinerețe ignorând vârsta
cronologică. Pot apărea și probleme în stabilirea DVO care pot avea cauza
lipsei unei opinii unanime legate de corectitudinea și exactitatea acestora.
Prin acestă lucrare mi -am propus tratamentul edentației totale prin
proteze mobile și refacerea DVO cu respectarea pr incipiilor funcționale și
estetice [25,21 ].
39
7.Materiale și metode
Cazurile prezentate în această lucrare au fost selectate dintre pacienții
care s -au prezentat în timpul stagiilor la Clinica de Protetică a UMF Cluj
Napoca .
7.1 În etapa amprentării preliminare am folosit hidrocoloizi ireversibili,
mai exact alginatul. Este materialul cel mai folosit și indicat la ora actuală
pentru că se poate folosi indiferent de rezielența sau retentivitatea câmpului
protetic. Ca și metodă am preparat a lignatul într -un bol de cauciuc. La
sfârșitul spatulării am aplicato într -o lingură universală și l -am introdus pe
câmpul protetic având grijă să aplic presiune uniformă. Centrăm lingura și
înfundăm până ce alignatul ajunge complet în fundul de sac vestibu lar.
7.2 În continuare am trecut la faza de amprentă funcțională. După
confecționarea portamprentei individuale putem lua amprenta funcțională.
Verificăm în cavitatea bucală adaptarea portamprentei individuale după care
alegem un material de amprentă fluid . Preparăm materialul și inserăm odată
cu lingura individuală pe câmpul protetic. După această fază începe
adaptarea dinamică, folosind testele funcționale Herbs pentru a funcționaliza
amprenta în cazul protezării totale folosim amprentarea mucodinamică.
7.3 Urmează determinarea relațiilor intermaxilare. Tehnicianul
confecționează șabloanele de ocluzie și trimite la cabinet. Șablonul maxilar
este primul pe care îl verificăm. Stabilitatea și menținerea sunt importante.
Modelăm curbura vestibulară a șablonul ui, după care determinăm nivelil și
direcșia planului de ocluzie. Planul de referință este planul Camper. După
care determinăm dimensiunea verticală de ocluzie unde eu am folosit o
40
metodă funcțională apelând la dimensiunea verticală de repaus. După care
am determinat și am înregistrat relația centrică, tehnica folosită de mine a
fost cea de conducere unimanuală. În ultima fază a acestei etape am trasat
liniile necesare montării dinților.
7.4 În următoarea ședință machetele viitoarei proteze sunt gata de pro bă
și pacientul poate vedea viitoarea formă și culoare a protezelor. Controlul
machetelor se face în două etape, prima este cea extraorală, a doua cea
intraorală. Controlul intraoral este foarte important și urmărim extinderea,
menținerea și stabilitatea m achetelor. Urmărim și angrenajul între cele două
arcade artificiale, verificăm mișcările de lateralitate și cele antero –
posterioare. Verificăm dimensiunea verticlă de ocluzie,urmărim ca DVO -ul
să nu fie mărit sau micșorat. Ca ultima etapă a controlului mac hetelor
verificăm dacă este estetică lucrarea cu gura închisă și desschisă. Verificăm
din punct de vedere fonetic dacă pacientul poate vorbi comod cu ele.
7.5 Etapa de aplicare și adaptare a protezelor este ultima etapă a
tratamentului. Avem două faze de c ontrol cea extraorală și cea intraorală.
Pacientul trebuie să înțeleagă că ulterior va avea nevoie de ajustări ai
protezei și tratamentul nu se încheie aici. Obiectivele importante sunt
controlul:
– stabilitații
– fizionomiei
– menținerii
– depistarea și desființarea zonelor dureroase
41
După aplicarea ambelor proteze urmărim ca să avem relații ocluzale
corecte, fizionomice și fonație confortabilă și naturală.
Pentru demonstrarea si exemplificare vom prezenta următoarele cazuri.
42
Prezentare de caz
Caz nr.1
Date Personale: doamnă în vârstă de 67 ani, domiciliat în Cluj -Napoca
Motivul prezentării: pacienta se prezintă în clinica de Protetică Dentară
solocitând o protezare, fiind nemulțumită de fizionomia actuală.
Antecedente Heredo -colaterale: mama cu HTA , tata – nesemnificativ
Antecedente Personale Patologice:
– afecțiuni generale: HTA sub tratament, diabet zaharat tip II, AVC în
2007 ianuarie.
– afecțiuni stomatologice: edentație totală maxilară și edentație
subtotală mandibul ară.
Condiții de viață și muncă: pensionară, a lucrat ca și caseriță
– nu fumează
– alcool ocazional
– cafea 2/zii
– alimentație echilibrată
Examenul Clinic General: dezvoltare somatică normală concordanța
vârstei cronologice cu cea biologică.
Examenul Clinic Loco -Regional
Examenul exo -bucal:
43
Inspecție:
– Normă frontală : facies oval, tegumente de colorație și aspect normal,
etaj inferior micșorat, șanțuri periorale accentuate, roșul buzelor
micș orat. (fig nr.1)
– Normă laterală : profil convex prin buze aspirate și menton
proeminent, raportul buzelor este în treaptă pozitivă. (fig nr.2)
Fig.nr.1 normă frontală Fig.nr.2 normă laterală
Palpare:
– Contururi osoase integre
– Puncte de emergență trigeminale și sinusale nedureroase
– Ganglionii regionali fără modificări patologice
– Tonicitatea orbicularilor și a buccinatorului scăzută
44
ATM:
– Deschiderea gurii se face în limite normale
– Mișcarea condililor este asimetrică
– Sunt pre zente cramente
Examenul endobucal:
– Mucoase integre, colorație normală
– Frenuri inserate în limite de normalitate
– Prezența lui 3.3 integru cu retracție gingivală accentuată
– Prezența lui 4.3 integru cu retracție gingivală accentuată
– Prezența lui 4.4 acoperită cu o coroană nefizionomică integral
metalică
Câmpul protetic maxilar:
Fig.nr.3 câmpul protetic maxilar
Substratul osos:
– Creastă edentată bine reprezentată atât ca și înălțime cât și lățime în
formă de ”U”
– Tuberozități puțin retentive, bolta palatină medie ca adâncime, torus
neexprimat (fig.nr 3)
45
Substratul mucos :
– Mucoasa fixă cu aspect normal, fără leziuni sau bride longitudinale
– Mucoasa pasiv mobilă de lățime 1 -1,5 mm
– Mucoasa mobilă cu frenuri și bride inserate normal (fig.nr 3)
Câmpul protetic mandibular
fig.nr.4 câmpul protetic mandibular
Substratul osos:
– Creastă alveolară de aproximativ 3 -4 mm înălțime în zona frontală și
cu un grad accentuat de atrofie în zona laterală
– Liniile oblice interne și cele externe bine reprezentate, situate la
nivelul crestei în zona laterală
– Tuberculul piriform neutru (fig.nr.4)
Substratul mucos:
– Mucoasa fixă redusă în zona laterală
– Mucoasa pasiv mobilă absentă
– Mucoasa mobilă: bridele laterale au inserție înaltă (fig.nr.4)
46
Examinarea limbii și a planșeului:
Fig.nr.5 limba
– Limba este hipertonă, planșeul fără modificări patologice (fig.nr.5)
Diagnostic:
Edentație totală maxilară, de etiologie carioasă și parodontală
netratată, cu afectarea funcțiilor:
– Fonație
– Autoîntreținere
– Fizionomia
– Masticația
Cu evoluție nefavorabilă în cazul în care alegem să nu tratăm edentația.
Edentație subtotală mandibulară de etiologie carioasă și parodo ntală
cu afectarea funcțiilor me ționate la diagnosticul edentației maxilare. Cu o
evoluție nefavo rabilă în lipsa protezării corecte.
Starea generală a pacientului este bună, cooperant și echilibrat psihic.
47
Plan de tratament:
Protetic:
– amprente preliminare cu siliconi pentru confecționarea lingurilor
individuale
Fig.nr.6 amprentă preliminara maxilară Fig.nr.7 amp.preliminară mandibulară
– amprente funcționale cu siliconi de condensare în formă fluidă luate în
lingurile individuale
Fig.nr.8 amprentele funcționale
48
– cu șabloanele de ocluzie trecem la de terminarea relațiilor intermaxilare
Fig.nr.9 șabloanele de ocluzie
Modelarea curburii vestibulare a bordurii șablonului maxilar
Fig.nr.10 modelarea curburii vestibulare
49
Determinarea nivelului și direcției planului de ocluzi e folosind reperele
cunoscute
fig.nr.11 normă frontală fig.nr.12 normă laterală dreapta
fig.nr.13 normă laterală stânga
50
Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie
1.Pornind de la DVR stabilită clinic
Fig.nr.14 determinarea dimensiunii
verticale de ocluzie
51
Solidarizarea șabloanelor de ocluzie și trasarea reperelor :
– Linia surâsului
– Linia caninilor
– Linia medio sagitală
Fig.nr.15 trasarea reperelor și
solidarizarea șabloanelor
52
Controlul machetelor
Extraoral
Fig.nr.16 machetele din ceară controlul extraoral
53
Intraoral
Fig.nr.17 machetele din ceară controlul intraoral
Proba protezelor finite
Extraoral
fig.nr.18 proteza finită maxilară fig.nr.19 proteza finită mandibulară
54
fig.nr.20 proteza finită maxilară fig.nr.21 proteza finită mandibulară
Intraoral
fig.nr.22 grupul frontal fig.nr.23 grupul lateral dreapta
Fig.nr.24 grupul lateral stânga
55
Refacerea funcțiilor pierdute: Fizionomia
56
Caz nr.2
Date personale: doamnă în vârstă de 60 ani, domiciliat ă în Cluj -Napoca
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la Clinică de Protetică Dentară cu
acuze de ordin fizionomic și funcțional datorate edetației totale maxilare și
edetației de clasa I Kennedy mandibular, solicitând protezarea.
Ante cedente heredo -colaterale: nesemnificative
Antecedente per sonale patologice:
– Generale: neagă
– Stomatologice: punte metalo -acrilică care se extinde de la 3.4 pe 4.4
Examen clinic general:
– Dezvoltare somatică normală
– Concordanța vârstei cronologice cu cea biologică
– Pacient echilibrat psihic, cooperant
Examen clinic loco -regional:
fig.nr.1 normă frontală fig.nr 2 normă laterală
57
Examenul exobucal
Inspecție:
– normă frontală avem facies rotund, tegumente de culoare și aspect normal,
etaj inferior micșorat, șanțuri periorale accentuate, roșul buzelor mi cșorat.
– normă laterală avem profil concav prin buza superioară înfundată și menton
proeminent
– raportul buzelor în treaptă ușor negativă
Palpare:
– Contururi osoase integre
– Puncte de emergență trigeminale și sinusale nedureroase
– Ganglionii regionali fără modificări patologice
– Buccinatorul și Orbicularul cu tonicitate normală
ATM:
– Deschiderea gurii se face în limite normale
– Mișcarea condililor este simetrică
– Excursia mento nului este asimetrică dar continuă
– Sunt prezente cracmente și crepitații
58
Examenul endobucal:
– Mucoase integre, colorație normală, frenuri și bride normal inserate
fig.nr.3 cămpul protetic maxilar
Câmpul protetic maxilar
Substratul osos:
– Creastă ed entată bine reprezentată în formă de ”U”
– Tuberozități bine reprezentate
– Bolta palatină înaltă ca adâncime
– Torus situat în 1/3 medie spre posterior
Substratul mucos:
– Mucoasa fixă cu aspect normal fără leziuni
– Mucoasa pasiv mobilă de lățime 1,5 mm
– Mucoasa mobilă cu frenuri și bride de inserție normală fără a
interfera cu stabilitatea protezei
59
fig.nr 4 câmpul protetic mandibular
Câmpul protetic mandibular
Substratul osos:
– Creastă alveolară cu grad accentuat de atrofie în zona edentată
laterală
– Tuberculul piriform orizontal, consistență fermă
Substratul mucos:
– Mucoasa fixă redusă în zona laterală
– Mucoasa pasiv mobilă absentă în zona laterală
– Mucoasa mobilă: frenul buzei și bridele cu inserție medie
Examinarea lim bii și a planșeului:
– Limba este mărită în volum iar planșeul cu inserție normală, medie,
fără modificări patologice
Raportul dintre creste este prognat în zona frontală iar în zona laterală
axul interalveolar convergent spre superior ce ne dă de înțeles că mendibula
sa atrofiat centrifug.
60
Diagnostic
– Edentație totală maxilară, de etiologie mixtă, netratată, cu afectarea
funcțiilor: fizionomică, masticatorie, fonație și autoîntreținere.
Netratată edentația poate avea evoluție nefavorabilă.
– Edentație de clasa I Kennedy mandibular, de etiologie mixtă,
netratată cu afectarea funcțiilor menționate anterior la diagnosticul
edentației maxilare. Netratată poate avea o evoluție nefavorabilă
– Starea generală a pacientului este bună, pacientul cooperează și este
echilib rat psihic.
Plan de tratament
Protetic:
– Amprente preliminare cu silicon de condensare, confecționarea
lingurilor individuale
fig.nr.5 amprentele preliminare
61
– Amprente funcționale, cu silicon de condensare în formă fluidă
fig.nr.6 amprentele funcționale
Mișcările funcționale la arcada maxilară
Fig.nr.7 mișcările funcționale maxilar
62
Mișcările funcționale la arcada mandibulară
Fig.nr.8 mișcările funcționale mandibular
– După confecționarea șabloanelor, trecem la restabilirea relațiilor
intermaxilare
63
Modelarea curburii vestibulare al șablonului maxilar este o etapă importantă
în vederea stabilirii DVO
Fig.nr.9 modelarea curburii vestibulare
Determinarea nivelului și direcției planului de ocluzie folosind reperele
cunoscute
Fig.nr.10 direcția planului de ocluzie
64
1. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie pornind de la DVR
stabilită clinic:
Fig.nr.11 determinarea dimensiunii verticale folosind ocluzometru Willis
DVO = DVR stabilită clinic – SIF
2. Solidarizarea șabloanelor și trasarea reperelor necesare montarii
dinților
fig.nr.12 trasarea reperelor pentru montarea dinților
65
Fig.nr.13 trasarea reperelor pentru montarea dinților
Controlul machetelor
Fig.nr.14 proba machete grup f rontal
Fig.nr.15 proba machete grup lateral dreapta
66
Fig.nr.16 proba machete grup frontal
Proba protezei finite
Extraoral
fig.nr.17.proteza maxilară fig.nr.18 proteză mandibulară
Fig.nr.19 proteze finite suprafața mucozală
67
Intraoral
fig.nr.20 grupul frontal fig.nr.21 grupul lateral stânga
68
Caz nr.3
Date personale: domn în vârstă de 32 de ani, domiciliat in Cluj -Napoca
Motivul prezentării: pacientul se prezintă la Clinica de Protetică cu acuze
de ordin fizionomic și funcțional datorate edentației totale maxilare și
edetației subtotale mandibulare.
Antecedente heredo -colaterale: Tata – hipertensiv, Mama – neseminificativ
Antecedente personale patologice:
– Generale: tumoră malignă pe pielea feței, aripa nazală stângă
– Stomatologice: 3.1 și 4.1 sunt prezente pe arcadă care sunt tratați și
obturați endodontic și recon stituiți coronar
Condiții de viață și muncă: instalator apa -gaz
– Fumator
– Alcool ocazional
– Cafea
– Alimentație echilibrată
– Neagă consumația de droguri
Examen clinic general:
– Dezvoltare somatică normală
– Concordanța vârstei cronologice cu cea biologică
– Pacient echilibrat psihic, dar nu prea cooperant
69
Examen clinic loco -regional:
Fig.nr.1 facies din normă frontală și normă laterală
Examenul exooral:
Inspecție:
– Normă frontală, facies oval cu etajul inferior al feței mărit. Din
normă laterală profil concav. Tegumente de colorație normală și o
cicatrice in linie verticală pe zona mediană a etajului superior al feței .
Cicatricea pornește de la linia inserției părului și are in traiect
descendent spre zona palpebrală superioară stângă. Zona primitoare
de grefă a fost aripa nazală stângă, unde se și observă modificarea
culorii și a texturii tegumentului. Al doilea cicatrice îl putem observa
pe buza inferior partea stângă cu o colorație mai deschisă în
comparație cu țesuturile învecinate.
Palpare:
– Contururi osoase integre
– Puncte de emergență sinusale și trigeminale nedureroase
– Ganglionii regionali fără modificări patologice
70
ATM:
– Deschiderea cavității bucale în limite normale
– Mișcarea condililor simetrică
– Excursia mentonului este sacadată ușor și sunt prezente cracmente
Examenul endooral:
– Mucoase integre, colorație normală
– Frenuri cu inserție normală atât maxilar cât și mandibular
– Bridele cu inserție normală atât maxilar cât și mandibular
– Prezența a 3.1 și 4.1 tratați și obturați endodontic cu reconstr ucție
coronară.
Câmpul protetic maxilar
Fig.nr.2 câmpul protetic maxilar
Substratul osos:
– Creastă edentată înaltă bine reprezentată ca înălțime și lățime dar și
ca retentivitate. Este în formă de ”U”.
– Tuberozități retentive, boltă palatină adâncă
71
Substr atul mucos:
– Mucoasa fixă cu aspect normal, fără leziuni
– Mucoasa pasiv mobilă de lățime 1 -2 mm
– Mucoasa mobilă: frenuri și bride cu inserții medii
Câmpul protetic mandibular
Fig.nr.3 câmpul protetic mandibular
Substratul osos:
– Creastă alveolară bine reprezentată extracțiile fiind făcute întro
ședință în urmă cu 4 luni, în plan orizontal avem multiple denivelări
– Linia oblică internă și oblică externă bine reprezentate, situate la
nivelul crestei în zona laterală
– Tuberculul piriform neutru
Substratul mu cos:
– Mucoasa fixă redusă în zona laterală
– Mucoasa mobilă cu frenuri și bride cu inserție medie
72
Examinarea limbii și a planșeului:
– Limba este normală ca și dimensiune și colorație
– Planșeul cu inserție medie, fără modificări patologice
– Raportul dintre crest e este cap la cap în zona frontală iar lateral avem
un ax interalveolar divergent spre superior
Diagnostic
– Edentație totală maxilară, de etiologie mixtă cu afectarea funcțiilor de
masticație, fonație, autoîntreținere și fizionomică. Evoluție
nefavorabilă în lipsa protezării corecte.
– Edentație subtotală mandibulară de etiologie mixtă cu afectarea
funcțiilor menționate anterior cu evoluți e nefavorabilă în lipsa
protezării.
– Starea generală a pacientului este bună și echilibrat psihic
Plan de tratament
Protetic:
– Amprente preliminare cu silicon de condensare chitos pentru
confecționarea lingurilor individuale
fig.nr.4 amprenta pr eliminară maxilară fig.nr.5 amprenta preliminară
mandibulară
73
– Amprente funcționale cu silicon de condensare în formă fluidă
fig.nr.6 amprenta funcțională maxilară fig.nr.7 amprenta funcțională
mandibulară
– După confecționarea șabloanelor de ocluzie se trece la determinarea
relațiilor intermaxilare
Modelarea curburii vestibulare a șablonului maxilar
Fig.nr.8 modelarea curburii vestibulare
74
Determinarea nivelului și direcției planului de ocluzie
Fig.nr.9 determinarea pl anului de ocluzie
Solidarizearea șabloanelor și trasarea reperelor necesare montării dinților
Fig.nr.10 trasarea reperelor pentru montarea dinților
75
Controlul machetelor
Extraoral
Intraoral
Fig.nr.11 grupul frontal incisivo -canin
76
fig.nr.12 grupul lateral dreapta canin -premolar -molar
fig.nr.13 grupul lateral stânga canin -premolar -molar
Proba protezei finite
Intraoral
Fig.nr.14 grupul frontal incisivo -canin
77
Fig.nr.15.grupul lateral dreapta canin -premolar -molar
Fig.nr.16.grupul lateral stânga canin -premolar -molar
78
8.Rezultate și discuții
Tratând acești pacienți mi -am dat seama de complexitatea și
dificultatea protezării unui pacient edentat total sau subtotal. Toate etapele
de lucru prezentate anterior în lucrare necesită o îndemânare specială pe care
o câștigăm și o perfecționăm doar cu trecerea timpului practicând această
meserie. Din experiența mică acum ulată pe domeniul protezării totale pot să
spun că cea mai grea și solicitantă etapă de lucru a fost determinarea
relațiilor intermaxilare. În cadrul acestei determinări mai exact etapa în care
determinăm și înregistrăm relația centrică. Fiecare dintre pacienții prezentați
anterior au avut tendința de a propulsa mandibula în timpul solidarizării
șabloanel or de ocluzie. Dacă nu observăm și corectăm această greșeală
proteza finită nu va fi corect efectuată.
După parerea mea eficacitatea maximă a protezelor este atinsă doar
atunci când intercuspidarea maximă și relația centrică coincid. Edetația totală
fiind foarte des întâlnită putem trage concluzia ca încă mai sunt persoane
care nu beneficiează de o educație și o motivație pentru igiena orală.
Persoanele mai învârstă au un procent mult mai ridicat de edentație
totală dar și generația mai tânără poate să îș i piardă dinții din diferite motive
cum ar fi, procese infecțioase, tumori, traumatisme sau restaurări protetice
incorecte.
79
9.Concluzii
1. Prețul de cost a pro tezelor acrilice este accesibil și pentru persoanele
în vârstă pensionate.
2. Persoanele în vârstă care constituie major itatea pacienților edentați
total sunt mai greu de tratat din cauza problemelor de sănă tate si este
mai dificil ă comu nicarea dintre cele două părți, medic -pacient.
3. Proteza totală pentru pacient nu este doar o ”unealtă” cu care
mănâncă ci o parte a personalității care joacă un rol foarte important
în estetica facială.
4. Intercuspidarea maximă și relația centrică trebuie sa coincidă perfect
pentru o eficacitate maximă a protezelor.
5. Pentru p acien ții de vâr sta a treia este mai bine dacă s e prezintă la
medic cu un aparținător din mai multe motive: în caz de neînțelegere
sau a unei eror i în comunicație aparținătorul fiind mai apropiat ii
poate explica mai bine, se simte în siguranță pacientul, în caz de
dezabilitat e este mult mai ușor deplasarea și în cazul în care avem
parte de un accident sau un eveniment nefericit, avem martor ocular.
80
BIBLIOGRAFIE
1. Scurtu D.A. – Propedeutică Stomatologică Vol IV Edentația Totală –
Proteza Totală , Litografia I.M.F. Cluj Napoca 1985.
2. Roșiu R., Gălățean D., – Edentația Totală Clinica și Terapie
(curs pentru studenții f acultații de stomatologie) Timișoara 1996
3. Negucioiu M., Popa S.,Negucioiu M. – Edentația totală. Clinică și
tratament , Ed. Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca
2004.
4. Zarb G.A., Bolender C.L., Carlsson G.E. – Prosthetic treatment for
edentulous patient ,Mosby Inc. 1997
5. Hutu E., Păuna M., Bodnar V., Vladimir M., Țâncu A.- Edentația
Totală , Editura Național București 2005.
6. Burlui V., Silvaș S.M., – Clinica și Terapia Ede ntației Totale Vol I și
II Ed.Apollonia, Iași 2003.
7. Țâncu M. – Edentația totală , Ed.Național , Bucuresti 2000 .
8. Costa E., Ene L., Dumitrescu S. – Protetică dentară , Ed.Medicală,
București 1975
9. LeJoyeux J. – Proteza dentară: diagnostic și tratament , Ed.
Medi cală, București 1968
10. Păuna M., Preotesa E. – Aspecte practice în protezarea edentației
totale , Ed. Medicală, București 2000
11. Hickey C.H., Zarb G.A, Bolender C.N. – Prosthetic treatment , IX-th
edition, C.V. Mosby 1985
12. Costa E. – Raționamentul medical în prac tica stomatologică , Ed.
Medicală, București 1970
13. Săbăduș I. – Proteza totală -știință, artă, și tehnică , Ed. Dacia, Cluj
Napoca 1995
81
14. Hugh D. , Complete Dentures . 1st. ed. Springer -Verlag 2002
15. Winkler S. – Essentials of complete dental prosthodontics , first
edition, WB Saunders, Philadelphia 1979
16. Hayakawa I., Principles And Practices Of Complete Dentures:
Creating The Mental Image Of A Denture , 3rd.ed. Arya Medi
Publishing House – New Delhi 2006
17. Nallaswamy D., Textbook Of Prosthodontics , 1st.ed. Jaypee Broth ers
Medical Publishers, 2006
18. Bissasu M. – Use of lingual frenum in determining the original
vertical position of mandibular anterior teeth , J.Prosthet.Dent., 1999;
82:177 -181
19. Massad JJ, Conelly ME., – Occlusal device for diagnostic evaluation
of maxilloman dibular relationships in edentulous patients. A clinical
tehnique , J.Prosthet.Dent, 2004; 91:586 -590
20. Heintz WD, Peters GP – Esthetic occlusion rims providing for jaw
relations , J.Prosthet.Dent. 1959; 9:587 -593
21. Silverman S. – Verical dimension record: a thr ee dimensional
phenomenon , J.Prosthet.Dent, 1985; 4:420 -425
22. Fayz F.,Eslami A. – Determination of occlusal vertical dimension: a
literature review , J.Prosthet.Dent.1988; 59:321 -323
23. Buduru S., Almășan O. , Noțiuni practice de ocluzologie , Editura
Napoca Star , Cluj Napoca 2010.
24. Ioniță S., Alexandru P. – Ocluzia dentară , Ed. Didactică și
Pedagogică, București 2003
25. Kaznyoshi B., Glenn TC., – Reliability, validity and utility of various
occlusal measurement methods and techniques , J.Prosthet.Dent,
2000; 83:83 -88
82
26. Andrei O., Păuna M.,” Supraprotezarea totală pe dinți naturali ”
Revista Română de Stomatologie, Volum LII, nr.1 -2, 2006, pp.47 -51,
accesat iulie 2015 la adresa:
(http://stomatologie.medica.ro/reviste_med/download/stoma/2006.1 –
2/Stoma_Nr -1-2_2006_Art -08.pdf )
27. Carossa S., Catapano S. – The unreliability of facial measurments in
the determination of the vertical dimension of occlusial in edentulous
patients , J.Oral.Rehabil. 1990; 17:287 -290
28. Alfano S., Leupold R., – Using the neutral zone to obtain
maxillomandibu lar relationship records for complete denture
patients , J.Prosthet.Dent, 2001; 85:621 -623
29. Silverman M. – The speaking method in measuring vertical
dimension , J.Prosthet.Dent, 2001; 85:427 -431
30. Quinn DM, Jenn R. – A practical form of pre -extraction records f or
construction of complete dentures , Br.Dent.J. 1986; 160:166 -168
83
Cuprins
Introducere …………………………………………….. ………………………. …………… ….. 2
Partea generală
1.Noțiuni clinice ………………………………………………. …………………. …………… 3
2.Cavitatea bucală – câmpul protetic …………………. ……………………. ……… ….. 5
3.Proteza totală ……………………………………….. …………………… ………………… 10
3.1 Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească proteza ….. ………. 10
3.2 Elementele componente ale protezei totale ………….. ………. …….. 11
3.3 Materiale folosite în realizarea protezei totale ……….. …….. …….. 12
4.Factorii care asigură menținerea și stabilit atea protezei …………… ………… 13
5.Succesiunea fazelor clinico -tehnice …………………….. …………. ………… ……. 15
5.1 Educația sanitară a pacientului și i ndicatiile după protezare . …. 34
Partea Specială
6.Ipoteză de lucru ………………………….. ………………………….. ………. …………… 37
7.Materiale metode ………. …………………………………… ……………. ……………… 39
7.1 Amprenta preliminară ……….. ………… ……………………………. …….. 39
7.2 Amprenta funcțională ………………………….. ………….. ………………. 39
7.3 Determinarea relațiilor intermaxilare …………………………. ……….. 39
7.4 Proba machetelor …………………………………………………………….. 40
84
7.5 Aplicarea și adaptarea protezelor ……………………………………….. 40
Prezentare de caz
Nr.1 …………………………………………………… …….. ………………………. ………….. 42
Nr.2 …………………………………….. …………….. ………………….. ……….. …………… 56
Nr.3 …………………………………. …………………………………… ………….. ………….. 68
8.Rezultate și discuții …………………………….. ……………………. ………………….. 78
9.Concluzii ……………………………………… ……………………… …………….. ………. 79
Bibliografie …………………………………………………….. …………………….. ………..80
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Lucrare de licență [623269] (ID: 623269)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.