Lucrare de licen ță [629113]
Lucrare de licen ță
Autor: Roxana-Diana CHIVI
Coordonator: Asistent dr. med. Oana ANDREESCU
Brașov, 2018
Cuprins
PARTEA GENERAL Ă
1. Introducere …………………………………………………………………………………………………….. 5
2. Noțiuni de anatomie ………………………………………………………………………………………… 5
2.1. Coloana vertebral ă în întregime ……………………………………………………………………….. 5
2.2. Coloana vertebral ă lombar ă ……………………………………………………………………………….. 7
2.3. Discul intervertebral lombar ……………………………………………………………………………….. 7
3. Hernia de disc lombar ă ……………………………………………………………………………………. 9
3.1. Defini ție ………………………………………………………………………………………………………… 9
3.2. Clasificare anatomo-patologic ă ………………………………………………………………………… 9
3.3. Etiopatogenia herniei de disc …………………………………………………………………………. 10
3.4. Simptomatologie ………………………………………………………………………………………….. 10
3.5. Evolu ția herniei de disc …………………………………………………………………………………. 11
3.6. Complica ții ………………………………………………………………………………………………….. 12
3.7. Diagnostic pozitiv …………………………………………………………………………………………. 12
3.8. Diagnostic diferen țial …………………………………………………………………………………….. 14
3.9. Forme clinice ………………………………………………………………………………………………. 15
3.10. Tratamentul conservator al herniei de disc lombare ………………………………………… 16
4. Programul Williams ……………………………………………………………………………………….. 17
5. Metoda McKenzie ………………………………………………………………………………………….. 18
5.1. Defini ție ………………………………………………………………………………………………………. 18
5.2. Clasificare …………………………………………………………………………………………………… 19
6. Evaluarea pacientului ……………………………………………………………………………………. 20
6.1. Măsurători subiective ……………………………………………………………………………………. 20
a. Chestionarul dizabilt ății Roland-Moris (R.M.D.Q.) ……………………………………………… 20
b. Scala dizabilit ății Quebec (Q.B.P.D.S.) ……………………………………………………………. 20
c. Chestionarul dizabilit ății Oswestry (O.L.B.P.D.Q.) ……………………………………………… 21
d. Manevra Laseque ………………………………………………………………………………………… 22
e. Manevra Wassermann ………………………………………………………………………………….. 22
6.2. Măsurători obiective ……………………………………………………………………………………… 22
a. Testarea flexiei ventrale a coloanei (testul degete-sol) ……………………………………….. 22
b. Testarea flexiei laterale a coloanei (testul degete-sol) ………………………………………… 22
c. Testarea flexiei și extensiei articula ției coxo-femurale ………………………………………… 22
PARTEA SPECIAL Ă
1. Organizarea studiului ……………………………………………………………………………………. 23
2. Scopul și obiectivele studiului ……………………………………………………………………….. 23
3. Material și metod ă …………………………………………………………………………………………. 23
4. Rezultate și discu ții ……………………………………………………………………………………….. 24
5. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………. 43
Referin țe …………………………………………………………………………………………………………….. 43
5
PARTEA GENERAL Ă
1. Introducere
Conform studiului efectuat de c ătre Prof. Dr. Alexandru Vlad Ciurea și Dr. Ștefan Suditu în anul
2009, hernia de disc lombar ă afecteaz ă aproximativ 1 din 100,000 de locuitori/ an, în rândul
popula ției adulte din România. (1)
Hernia de disc lombar ă este o afec țiune care afecteaz ă toate vârstele, provocând durere,
diminuarea calit ății vieții și o limitare socio-economic ă. Un disc herniat provoac ă durere în
momentul în care nucleul proeminent apas ă pe nervii din jur. Acest lucru duce adesea la dureri
lombare, care radiaz ă în membrele inferioare și pot provoca o senza ție de paralizie, amor țeli
sau disfunc ție organic ă (de exemplu, afec țiuni intestinale și ale vezicii urinare). (2) (3)
Reintegrarea pacien ților cu hernie de disc lombar ă în via ța social ă și economic ă este
important ă pentru pacient, angajator și comunitate. ″ Durata de timp în care un pacient este
absent de la locul de munc ă din cauza durerii lombare se coreleaz ă cu șansele sc ăzute de
întoarcere la munc ă. Un pacient care a lipsit de la munc ă mai mult de șase luni are 50% șanse
de a se reîntoarce. Unul care a lipsit mai mult de un an are 25% șanse de întoarcere, iar unul
care a lipsit doi ani sau mai mult are mai pu țin de 5% șanse de a se întoarce (Bergquist-Ullman
și Larsson, 1977). ″ (4)
2. No țiuni de anatomie
2.1. Coloana vertebral ă în întregime
Coloana vertebral ă este alc ătuita din:
• 33-34 de vertebre;
• 24 de discuri intervertebrale;
• numeroase ligamente și puncte de inser ție musculo-tendinoase; (5)
Din punct de vedere func țional rolurile coloanei vertebrale sunt de protejare a m ăduvei spin ării
și de sus ținere a capului, trunchiului și membrelor în pozi ție vertical ă. Prin intermediul curburilor
sale, ofer ă
o mobilitate sporit ă corpului și, in acela și timp, o rezisten ță la presiune și trac țiuni, amortizând
șocurile. (6)
Jonc țiunile coloanei vertebrale:
A. Sincondrozele sunt reprezentate de simfizele intervertebrale, care realizeaz ă unirea
corpilor vertebrali prin intermediul discurilor intervertebrale.
7
B. Sindesmozele sunt reprezentate de ligamentele fibroase și elastice, care solidarizeaz ă
coloana vertebral ă, contribuind la statica și biomecanica acesteia. (7)
Ligamentele coloanei vertebrale:
A. Ligamentul longitudinal anterior- limiteaz ă extensia coloanei vertebrale;
B. Ligamentul longitudinal posterior-limiteaz ă flexia coloanei vertebrale;
C. Ligamentul supraspinal-une ște vârfurile apofizelor spinoase;
D. Ligamentele interspinale- sunt situate între apofizele spinoase învecinate;
E. Ligamentele intertransversale- sunt situate între apofizele transverse al ăturate. (7)
2.2. Coloana vertebral ă lombar ă
Coloana vertebral ă lombar ă este alc ătuită din 5 vertebre. Vertebrele lombare sunt de
dimensiuni mari, deoarece acestea sus țin greutatea corpului. Acestea sunt formate din corp și
arc, care împreun ă delimiteaz ă gaura vertebral ă. (8)
Corpul vertebrelor lombare este voluminos și are diametrul transvers de dou ă ori mai
mare fa ță de cel antero-posterior. (8) (9)
Arcul vertebral este format din dou ă lame, procesul spinos, procesele costale și
procesele transversale (procesele accesorii). (8)
Procesul spinos al unei vertebre lombare este dreptunghiular. Procesele costale sunt,
de fapt, resturi de coaste lombare. Procesele transversale sunt mici proeminen țe ce sunt situate
lângă rădăcina proceselor costiforme, pe fa ța posterioar ă a acestora și sunt denumite procese
accesorii. (8)
Gaura vertebral ă are form ă triunghiular ă cu baza spre corp. (9)
Vertebrele lombare se articuleaz ă între ele prin intermediul discurilor intervertebrale,
ligamentului longitudinal anterior și ligamentului longitudinal posterior. (8) (10)
2.3. Discul intervertebral lombar
Discul intervertebral une ște suprafe țele adiacente a dou ă vertebre și ofer ă suport
structural și func țional coloanei vertebrale. Discul intervertebral lombar are forma unei lentile
biconvexe, o în ălțime de 15 mm, dep ășește pu țin circumferin ța spa țiului intervertebral și ader ă
la ligamentele intervertebrale longitudinal anterior și posterior. Un disc intervertebral este
alcătuit dintr-un inel fibros, un nucleu pulpos și plăcile cartilaginoase. (8) (9)
Inelul fibros este o band ă groas ă fibroas ă ce înconjoar ă nucleul pulpos și define ște
forma și dimensiunea discului intervertebral. Este compus din aproximativ 15-25 de inele
concentrice din fibre de colagen numite lamele. Lamelele se inser ă de pl ăcile cartilaginoase,
fiind solidarizate între ele de fibre transversale.
8
Inelul fibros func ționeaz ă ca o capsul ă pentru nucleul pulpos, servind ca o membran ă
limitatoare pentru a ajuta nucleul s ă susțină greutatea axial ă a corpului. Celulele din inelul
exterior sunt asem ănătoare fibroblastelor și sunt aliniate paralel cu fibrele de colagen.
Spre interiorul inelului celulele devin mai ovale. Din punct de vedere biochimic, inelul fibros este
format din 65% ap ă. Con ținutul uscat r ămas este format din colagen( Tipul I, Tipul II, Tipul III,
Tipul V, Tipul VI și Tipul IX), proteoglicani și fibre elastice. Colagenul mai dur, Tipul I predomin ă
în straturile exterioare ale inelului, oferind rezisten ță structurii, în timp ce colagenul de Tip II, mai
moale este mai prezent în interiorul inelului. Acest lucru permite comprimarea țesutului sub
presiune și revenirea la forma sa ini țială atunci când presiunea este îndep ărtată. Delimitarea
între inelul fibros și nulceul pulpos nu este foarte distinct ă la coloana vertebral ă a adultului, iar
inelul se bazeaz ă pe integritatea nucleului pentru a preveni colapsul interior al lamelelor.
Rolurile inelului fibros sunt de opunere la îndep ărtarea corpilor vertebrali, de a asigura
stabilitatea coloanei vertebrale și de protejare a m ăduvei spin ării în mi șcările exagerate. (5) (9)
(11) (12)
Nucleul pulpos este o mas ă semigelatinos ă a discului, situat la nivelul unirii celor
două treimi anterioare cu treimea posterioar ă a inelului fibros. Este de consisten ță elastic ă,
deformabil ă, dar incompresibil ă, înconjurat ă de inelul fibros. Atunci când discul este sec ționat
transversal, nucleul pulpos iese din planul sec țiunii, ca urmare a eliber ării efectului presiunii
hidrostatice. (5) (11) (12)
Exist ă două tipuri de fibre care se g ăsesc în mod obi șnuit in nucleul pulpos: fibrele de
colagen organizate aleatoriu și fibrele de elastin ă dispuse radial. Nucleul pulpos distribuie
presiunea hidraulic ă în toate direc țiile, sub sarcini compresive, prin transmiterea și modificarea
forței tensiunii exercitate asupra coloanei vertebrale. Spre deosebire de inelul fibros, care este
derivat din mezoderm, nucleul pulpos este derivat din endoterm. Celulele din nucleul pulpos al
adultului, de și sunt relativ sc ăzute în densitate, sunt celule asem ănătoare cu condrocitele
responsabile pentru între ținerea și repararea matricei nucleare. (5) (11) (12)
Nucleul pulpos con ține 80% ap ă. Con ținutul s ău uscat este format din proteoglicani,
colagen de Tipul II și alte tipuri de colagen. Proteoglicanii hidrofilici înc ărcați negativ pot atrage
apa în nucleu prin osmoz ă, ajustând direct con ținutul de ap ă din disc, iar în schimb
presurizeaz ă discul pentru a permite rezisten ța la înc ărcarea axial ă. Astfel, modific ările ap ărute
la nivelul proteoglicanilor pot altera con ținutul de ap ă din nucleul pulpos. Con ținutul de
proteoglicani din disc poate fi influen țat de o serie de factori, printre care îmb ătrânirea, boala și
degenerarea, care au efecte adverse asupra capacit ății nucleului pulpos de a re ține apa. În
plus, modific ările biologice, glicarea neenzimatic ă, care apare în mod natural în îmb ătrânire și
diabet, pot modifica capacitatea proteoglicanilor de a modula con ținutul de ap ă. Gradul de
hidratare în interiorul discului poate fi, de asemenea, afectat de stresul aplicat, cu pierderea
hidrat ării si a proteoglicanilor atunci când coloana este înc ărcată. Zona exterioar ă de tranzic ție
a nucleului, în care se produce remodelarea și creșterea, este de asemenea reglementat ă de
9
semnale chimice și hormonale în dependen ță de semnalele mecanice. Compozi ția adecvat ă a
nucleului pulpos asigur ă hidratarea adecvat ă a discului intervertebral și permite func ționarea
corect ă a coloanei vertebrale. (5) (11) (12)
Plăcile cartilaginoase delimiteaz ă discul superior și inferior. Acestea ader ă antero-lateral
de inelul epifizar, iar posterior, unde acesta lipse ște, ele dep ășesc marginea corpului vertebral.
Plăcile cartilaginoase și nucleul pulpos se unesc prin fasciculele de fibre, iar fibrele din lamele
se continu ă cu structura acestor pl ăci, astfel încât elementele discului sunt solidarizate între ele.
Cu excep ția aderen ței la inelul epifizar, pl ăcile cartilaginoase și straturile superficiale ale inelului
fibros mai sunt fixate de vertebre prin fibrele Sharpey, care unesc periostul fe țelor antero-
laterale ale vertebrelor supra- și subiacente cu inelul fibros al discului. (12)
În via ța embrionar ă, nutri ția discului intervertebral este asigurat ă de c ătre cele dou ă
artere ce abordeaz ă discul pe fa ța sa posterioar ă (lateral stânga și lateral dreapta). Dup ă ce
aceste dou ă artere nutritive dispar, nutri ția se efectueaz ă în principal de la corpul vertebral, dar
și de la structurile anatomice învecinate, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral. (13)
Inerva ția discului: singurele por țiuni inervate ale discului sunt lamele periferice ale
inelului fibros. Originea inerva ției discale și a zonelor perivertebrale adiacente este nervul
sinuvertebral Luschka, care ia na ștere din r ădăcina posterioar ă după ieșirea prin gaura de
conjugare, reintr ă în canalul spinal prin acela și orificiu și coboar ă prin țesutul extradural,
distribuindu-se discului și ligamentului longitudinal posterior, situate cu dou ă segmente mai jos.
(12)
3. Hernia de disc lombar ă
3.1. Defini ție
Hernia de disc lombar ă este o afec țiune localizat ă la nivelul coloanei vertebrale lombare. Este
una dintre cele mai frecvente boli care produce dureri la nivel lombar și/ sau la nivelul
membrului inferior. Un disc herniat reprezinta protuzia nucleului pulpos în afara inelului fibros,
prin zonele de fisur ă ale acestuia. (14) (15) (16)
Aceste zone de fisur ă sunt realizate în urma pozi țiilor îndelungate și repetate în flexie de
coloan ă lombar ă. Nucleul î și pierde presiunea hidrostatic ă, iar inelul se extinde spre exterior în
timpul compresiei discului. (15) (17)
3.2. Clasificare anatomo-patologic ă
1. Hernia de disc anterioar ă- situa ție foarte rar ă; deobicei este stopat ă de ligamentul
vertebral comun anterior și rămâne cantonat sub acesta. Nu are expresie clinic ă, dar
poate constitui baza de dezvoltare a unui viitor osteofit anterior pe corpul vertebral. (13)
2. Hernia de disc lateral ă- spre deosebire de coloana cervical ă, la nivelul coloanei lombare
nu are expresie clinic ă. (13)
10
3. Hernia posterioar ă- este responsabil ă de producerea simptomatologiei algofunc ționale.
(13) Tipurile de hernie de disc posterioar ă sunt:
a. Hernii de disc intraspinale: materialul nuclear migreaz ă spre canalul spinal, p ărăsind
spațiul intradiscal. Dac ă migrarea sa este oprit ă de ligamentul longitudinal comun
posterior este o hernie subligamentar ă. Dac ă materialul herniat rupe aceast ă barier ă
ligamentar ă este o hernie de disc extraligamentar ă. Cele ce rup ligamentul vertebral
longitudinal comun posterior se pot deplasa: fie pe linia median ă, fie pe un traiect
paramedian, în ambele situa ții nucleul pulpos herniat migreaz ă spre canalul
vertebral. (13)
b. Hernii de disc intraforaminale: fragmentul de nucleu pulpos se deplaseaz ă spre
gaura de conjugare intervertebral ă. (13)
c. Hernii de disc extraforaminale: materialul nucleului pulpos migreaz ă în foramen și
depășește orificiul extern al acestuia ajungând sub mu șchii șanțurilor vertebrale. (13)
d. Hernii de disc excluse: materialul nuclear herniat se rupe de restul nucleului pulpos
ce rămâne în discul intervertebral. Acest fragment rupt poate s ă rămână pe loc sau
poate s ă migreze în sens cranial sau caudal, astfel afectând o alt ă rădăcină
rahidian ă decât cea de la nivelul discului la care s-a produs hernierea. (13)
3.3. Etiopatogenia herniei de disc
Hernierea discului apare ca urmare a degener ării inelului fibros asociat ă cu înaintarea în vârst ă,
traume, întinderi și torsiuni.
În copil ărie discurile intervertebrale au un con ținut ridicat de ap ă, care asigur ă flexibilitatea
discurilor. Odat ă cu înaintarea în vârst ă acest con ținut de ap ă scade, determinând
vulnerabilitatea inelului fibros care devine mai fragil, devenind predispus la cr ăpare și rupere.
(18)
Aceste hernii discale survin cel mai frecvent între L5-S1 și L4- L5, mai rar între L3- L4, L2-L3 și
excep țional între L1 și L2. Prevalen ța unui disc lombar herniat simptomatic este de aproximativ
1- 3%, cu cea mai mare prevalen ță în rândul persoanelor cu vârsta cuprins ă între 30 și 50 de
ani, raportul dintre b ărbați și femei fiind de 2: 1. La persoanele cu vârsta cuprins ă între 25 și 55
de ani, aproximativ 95% din discurile herniate apar la coloana lombar ă inferioar ă (nivelul L4 /L5
și L5 / S1). Hernia discului de deasupra acestui nivel este mai frecvent ă la persoanele cu vârsta
de peste 55 de ani. (19)
3.4. Simptomatologie
Simptomele unei hernii de disc lombare variaz ă de la dureri moderate la nivelul lombar și al
feselor pân ă la amor țeală și slăbiciune r ăspândite, care necesit ă îngrijire medical ă imediat ă.
(20)
11
În cazul în care protuzia nucleului pulpos atinge o r ădăcină nervoas ă apar dureri cu topografie
radicular ă, tulbur ări senzitive (parestezii, hipo și hiperestezie în dermatomul atins) , secuse
musculare, fascicula ții, contractur ă sau dispari ția unui reflex tendinos. (19)
Dacă hernia discal ă este localizat ă la nivelul vertebrelor L5-S1 atingerea celei de a 5-a r ădăcini
lombare provoac ă o durere la nivelul șoldului, în regiunea inghinal ă , partea postero-lateral ă a
coapsei, marginea extern ă a moletului pân ă la maleola extern ă, fața dorsal ă a piciorului și a
primelor degete de la picior. Paresteziile pot fi localizate pe totalitatea teritoriului interesat sau
numai în partea sa distal ă. La palpare se simte o sensibilitate în apropierea capului fibulei și în
regiunea extern ă a fesei. Exist ă uneori o diminuare a for ței musculare a extensorului halucelui
și mai pu țin frecvent, a flexorilor piciorului. Reflexele osteotendinoase sunt rar afectate, îns ă
reflexul achilian este uneori diminuat. Mersul pe c ălcâie poate fi mai dificil și mai inconfortabil
decât mersul pe vârfuri, în special din cauza sl ăbiciunii dorsiflexiei piciorului. În atingerea primei
rădăcini sacrate, durerea este resim țită în partea posterioar ă a fesei, a coapsei, a moletului și
atinge c ălcâiul, bolta plantar ă și degetele 4 și 5. Sensibiltatea la palpare este mai accentuat ă în
regiunea posterioar ă a fesei (articula ția sacroiliac ă) sau a coapsei și la nivelul moletului.
Paresteziile și tulbur ările senzitive predomin ă în partea inferioar ă a gambei și la ultimele degete;
este prezent ă o slăbiciune muscular ă a flexorilor piciorului și la nivelul lojei posterioare a
gambei. În majoritatea cazurilor reflexul achilian este diminuat sau absent. Mersul pe vârfuri
este dificil și mai inconfortabil decât mersul pe c ălcâie, datorit ă deficitului flexorilor piciorului.
Indiferent de r ădăcina lezat ă, extensia membrului inferior este limitat ă prin exacerbarea durerii
în timpul fazei acute. (19)
Atingerile r ădăcinilor lombare L4 și L3 pot provoca durere în partea anterioar ă a coapsei și a
genunchiului, cu tulbur ări senzitive localizate în acest teritoriu. Reflexul rotulian este diminuat
sau abolit. Un test Laseque inversat este adesea pozitiv atunci când este atins ă a 3-a r ădăcină
lombar ă. (19)
3.5. Evolu ția herniei de disc
Boala debuteaz ă cu apari ția brusc ă sau lent ă a lombalgiei sau, mai rar, a lombosciatalgiei și a
lombocruralgiei, care evolueaz ă cu o periodicitate nesistematizat ă a simptomatologiei. Durerea
imobilizeaz ă pacientul pentru un timp variabil, în general scurt, apoi totul revine la normal și
bolnavul poate lucra din nou. Dup ă o oarecare perioad ă de timp (luni sau ani), apare un nou
puseu de durere, care imobilizeaz ă pacientul pentru o perioad ă mai lung ă de timp. La un
momentdat, sindromul lombosciatic sau cruralgic se instaleaz ă și nu mai dispare. Acestuia i se
pot asocia tulbur ări neurologice: tulbur ări ale reflexelor, ale sensibilit ății, motorii, sfincteriene și
sexuale și semne determinate de suferin ța vascular ă radicular ă. Aceste tulbur ări ce apar pe
parcursul evolu ției herniei de disc lombare, pot pune uneori probleme deosebite de diagnostic și
de tratament.
12
În momentul producerii herniei discale, aceasta ac ționeaz ă asupra r ădăcinii, punând-o sub
tensiune, ceea ce determin ă un edem radicular. Acesta se amelioreaz ă la repaus și sub
tratament. Dispari ția durerii se produce și în cazul unor compresiuni mari asupra r ădăcinii de
către disc și care determin ă o stagnare func țional ă a acesteia.
Variabilitatea durerilor și a celorlalte semne neurologice țin și de modific ările vasculare, care se
produc în timpul și dup ă protruzia discului. Se produce o staz ă venoas ă care poate determina
mărirea suferin ței radiculare. Modificarea arterelor radiculare, de tipul spasmului sau
compresiunii, duc adesea la accentuarea simptomatologiei, uneori cu apari ția sindromului
supralezional, când este interesat ă o arter ă radiculomedular ă. Remiterea acestor fenomene duc
adesea la ameliorarea sindromului clinic.
În majoritatea cazurilor durerea se reduce în 6 s ăptămâni, îns ă în acest timp poate fi agresiv ă,
îngreunând participarea pacien ților la activit ățile zilnice. (21)
3.6. Complica ții
• Persisten ța durerii peste 6 s ăptămâni; (22)
• Exist ă o durere sever ă, iar pacientul întâmpin ă greut ăți în realizarea activit ăților zilnice și
sunt afectate mersul și statul în picioare; (22)
• Pacientul se confrunt ă cu simptome neurologice progresive, cum ar fi agravarea
sensibilit ății membrului inferior și amor țeala; (22)
• Apar tulbur ări la nivel digestiv și la nivelul vezicii urinare; (22)
• Medica ția, terapia fizic ă și alte tratamente neoperatorii nu au ameliorat în mod
semnificativ simptomele. (22)
În toate aceste cazuri este recomandat tratamentul chirugical. (22)
3.7. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al herniei de disc lombare este pus în urma urm ătoarelor etape:
A. Anamneza (23):
• Momentul și modul în care a ap ărut durerea;
• Caracterul durerii;
• Istoricul antecedentelor personale;
• Antecedente heredocolaterale;
• Condi ții de via ță și de munc ă.
B. Examinarea neurologic ă:
13
Pentru a determina dac ă exist ă o problem ă neurologic ă, examinatorul caut ă de obicei semne
de pierdere a sensibilit ății, cum ar fi amor țeală și slăbiciune la nivelul membrului inferior și
picioare. (23)
• Testul Laseque: este un test realizat în timpul evalu ării fizice. Se realizeaz ă cu pacientul
în decubit dorsal prin flexia pasiv ă a membrului inferior cu genunchiul întins; este pozitiv
dacă apare durerea la nivelul coapsei și a gambei la diverse grade (sub 90 de grade).
(24)
• Testul Laseque inversat: se realizeaz ă cu pacientul în decubit ventral prin flexia pasiv ă a
genunchiului pe gamb ă;
• Testarea sensibilit ății la durere: se poate realiza prin atingerea zonei afectate cu un ac
sau cu un vârf bont;
• Testarea for ței musculare;
• Testarea reflexului rotulian si achillian;
• Testarea mersului pe vârfuri și pe c ălcâie. (14) (23)
C. Inspec ția și palparea:
• pacien ții cu hernie de disc lombar ă dezvolt ă atitudini defectuoase, antialgice; de exemplu
atitudinea scoliotic ă.
• La palparea musculaturii paravertebrale se pot sim ții contracturi uniltarale. (14) (23)
D. Imagistica:
• Radiografiile simple: sunt utilizate pentru a exclude alte cauze ale durerii lombare, cum ar
fi: infec țiile, tumorile, anomalii ale alinierii coloanei vertebrale sau fracturile. (25)
• CT-scanare: creeaz ă imagini transversale ale coloanei vertebrale și a structurilor din jurul
acesteia. (25)
• IRM: poate fi folosit pentru a confirma nivelul discului herniat, localizarea herniei la acest
nivel, morfologia herniei și, în final, pentru a vedea care nervi sunt afecta ți. (25)
• CT-mielograma: este o scanare tomografic ă computerizat ă folosind substan ță de
contrast în lichidul spinal, cu raze X pentru a vizualiza substan ța de contrast. Acest lucru
poate ar ăta m ărimea și localizarea unei herni discale. (25)
• Teste nervoase: Studiile de electromiogram ă și de conducere a nervilor m ăsoară cât de
bine se deplaseaz ă impulsurile electrice de-a lungul țesutului nervos. Acest lucru poate
ajuta la identificarea localiz ării leziunilor nervoase. (25)
• 3T MRM (3-Tesla Magnetic Resonance Myelogram): tehnica imagistic ă adecvat ă pentru
a diagnostica în special herniile de disc laterale. Este preferat ă in loc de disco-CT
datorit ă metodei sale non-invazive. (26)
14
• Discografia și disco-CT: pot fi folosite pentru a diagnostica hernia discului lombar
intradural preoperator. Scurgerea substan ței de contrast în spa țiul intradural poate fi
văzută în imagini. (27)
E. Verificarea semnelor vitale: O cre ștere a frecven ței pulsului sau a tensiunii arteriale
poate fi determinat ă de durere, iar o temperatur ă ridicat ă poate fi un semn de infec ție.
(23)
F. Testarea mobilit ății coloanei vertebrale lombare: testul degete-sol pentru flexia ventral ă
și lateral ă a coloanei. (14) (23)
3.8. Diagnostic diferen țial
O provocare major ă în diagnosticarea unei hernii discale lombare este necesitatea de a distinge
afecțiunea de alte cauze. Aceste cauze trebuie eliminate pentru a ajunge la diagnosticul corect
și pentru a începe tratamentul. (23)
• Dureri mecanice, de exemplu: infec ții, tumori, fracturi ale vertebrelor lombare, anomalii
structurale ale coloanei vertebrale, tulbur ări inflamatorii; (28)
• Durerea discal ă: Simptomele includ dureri lombare; (29)
• Dureri musculare: Duc la dureri locale și tulbur ări senzoriale; (29)
• Spondiloza; (29)
• Stenoz ă spinal ă sau lombar ă: Duce la dureri u șoare lombare, dureri radiculare la unul
sau la ambele membre inferioare, deficite motorii u șoare; (29)
• Chist: Duce la tulbur ări senzoriale și ocazional la deficite motorii; (29)
• Hematom; (29)
• Osteomielit ă; (29)
• Leziuni; (29)
• Malignitate sau neurinoame: Dificil de diagnosticat atunci când tumora are dimensiuni
mici. Simptomele includ în principal durerea în șold, coapse și atrofia gluteilor și a
mușchilor coapsei. (29)
• Disec ția aortic ă: conduce la un anevrism al arterei aortice, iliace sau abdominale.
Simptomele includ dureri la nivel lombar și la nivelul membrelor inferioare; (29)
• Abcesul epidural: poate provoca simptome asem ănătoare cu cele provocate de hernia
de disc localizat ă la nivel lombar; (30)
• Tumor ă: în cazul în care discul sechestrat este neobi șnuit de mare (condi ție rar ă), este
posibil s ă se confunde cu o tumor ă la examenul IRM. În acest caz, trebuie efectuat ă o
interven ție chirurgical ă pentru confirmarea diagnosticului. (31)
• Boala Hodgkin: în stadiul avansat poate duce la m ărirea spa țiului în coloana vertebral ă
(deși acest lucru este foarte rar), la rândul s ău provocând simptome asem ănătoate celor
provocate de hernia discului. (32)
15
• Alte condi ții nediscogene care provoac ă sciatica: endometrioz ă pelvian ă, infec ție cu
herpes zoster, neurinom la nivelul radacinii nervului lombar, hipertrofia fa țetelor
articulare. Aceste anomalii conduc la comprimare sau inflama ție de-a lungul traiectului
nervului sciatic sau a r ădăcinilor lombosacrale. (33)
3.9. Forme clinice
Formele clinice ale herniei de disc lombare sunt considerate uneori stadii evolutive la acea și
pacien ți:
a. Hernia de disc clasic ă (monoradicular ă)
Apare mai frecvent la adultul s ănătos sub form ă de crize lombalgice, care se amelioreaz ă sau
dispar dup ă repaus și tratament medical. Aceaste crize se pot repeta de câteva ori la un interval
de timp oarecare, apoi se instaleaz ă o lombosciatic ă de tip monoradicular. Aceasta se poate
ameliora sau se poate agrava progresiv, cu apari ția semnelor neurologice. (21)
b. Hernia de disc cu sciatic ă biradicular ă de acea și parte
Cauza cea mai frecvent ă este reprezentat ă de o hernie de disc voluminoas ă, cu fragment rupt
și migrat. Mai poate fi cauzat ă și de hernia a dou ă discuri de acea și parte. (21)
c. Hernia de disc cu sciatic ă biradicular ă bilateral ă
Este determinat ă de o hernie de disc bilateral ă sau median ă. În acest caz boala poate debuta
cu o sciatic ă unilateral ă, care pe parcurs devine bilateral ă, sau poate evolua de la început
bilateral. Datorit ă acestei evolu ții, exist ă adesea probleme de diagnostic topografic. (21)
d. Hernia de disc cu sciatic ă alternant ă, în bascul ă
Debutul lombosciatic este de o parte și poate dura luni sau chiar ani ca apoi sciatica s ă treac ă
de partea opus ă și evouleaz ă când pe o parte, când pe alta. (21)
e. Hernia de disc cu sindrom de suferin ță pluriradicular ă
Apare mai frecvent la nivelul discurilor lombare superioare, care pot realiza un sindrom de
coad ă de cal cu forme variate. (21)
f. Hernia de disc hiperalgic ă
Exist ă rar o form ă de hernie de disc hiperalgic ă de la debutul bolii, aceasta apare pe parcurs, în
cursul evolu ției bolii. Bolnavul are dureri intense pe traiectul nervului sciatic, care nu se
amelioreaz ă decât prind adoptarea anumitor posturi. Aceast ă durere este determinat ă de
elonga ția rădăcinii de c ătre un disc voluminous, situate posterior acestei r ădăcini. Semnele
16
neurologice pot fi variabile, iar localizarea topografic ă poate fi determinat ă pe baza examenului
neurologic. (21)
g. Hernia de disc cu dureri mialgice predominante
Pacientul prezint ă dureri intense localizate deasupra genunchiului, în musculatura gambei, în
maleola extern ă, călcâi și regiunea plantar ă. Aceast ă durere cedeaz ă la tratament
medicamentos. (21)
h. Hernia de disc nedureroas ă și cu sindroame larvate
Exist ă cazuri mai rare în care pacien ții prezint ă o scolioz ă important ă nedureroas ă, caruia i se
pot asocia și o serie de pareze distale. În formele larvate pot ap ărea o serie de tulbur ări
sfincteriene, tulbur ări trofice pân ă la semnele date de arterit ă, amiotrofii pe un fond foarte
discret lombalgic sau lombosciatic. Aceste forme ale herniei de disc ajung la neurochirurg dup ă
ce au fost tratate și investigate de mai mul ți spieciali ști. (21)
i. Hernia de disc lombar ă asociat ă cu alte afec țiuni ale coloanei vertebrale și ale sistemului
nervos
Au fost întâlnite cazuri în care pacien ții aveau asociate herniei de disc lombare patologii
precum: tumora interspinal ă, mielomeningocel, cisticercoz ă medular ă, scleroz ă în pl ăci,
spondilolistezisul, meningiomul frontal, arterita, coxartorza, hernia de disc cervical ă. (21)
j. Hernia de disc cu deficit motor
Deficitul motor uneori se poate instala pe parcursul evolu ției herniei de disc, iar alteori poate
apărea brusc dup ă un scurt interval dureros lombalgic sau lombosciatalgic. Aceste deficite
motorii pot fi: pareze ale extensorului propriu al halucelui, pareze ale sciaticului popliteu intern
sau extern sau paralizii masive cu abolirea flexiei dorsale. Aceste paralizii pot fi uniradiculare
sau biradiculare. În formele mai înalte ale herniei de disc lombare pot ap ărea sindroame de
coad ă de cal sau paraplegie flasc ă. (21)
3.10. Tratamentul conservator al herniei de disc lombare
a. Imobilizarea la pat (12):
Imobilizarea la pat const ă în adoptarea unor posturi care urm ăresc punerea în repaus a
coloanei lombare cu reducerea/ ștergerea lordozei lombare, precum:
-decubit dorsal, cu o pern ă sub umeri și un rulou sub genunchi;
-decubit dorsal,cu flexia gambelor pe bazin la 90 ° și a gambelor pe genunchi la 90 °, cu
gambele a șezate pe o minge Bobath sau un suport de lemn;
-decubit ventral, cu o pern ă așezată sub abdomen;
-decubit lateral , cu genunchii flecta ți si o pern ă între genunchi.
17
b. Tratamentul medicamentos (12):
Rolurile tratamentului medicamentos sunt de:
– calmarea durerii;
-reducerea contracturii musculare;
-diminuarea congestiei epidurale și a edemului radicular;
-corectarea unor eventuale deficien țe metabolice.
c. Termoterapia (12) (34):
Termoterapia este indicat ă în stadiile subacute. Se pot realiza:
-împachet ări cu înveli șuri înmuiate în ap ă cald ă (60-80 °);
-peloidele: utilizeaz ă nămolurile vegeto-minerale, uneori cu ados de parafin ă pentru
creșterea capacit ății termice;
-b ăi simple la temperatura de 37 °, cu durata de 15-30 minute;
-du șurile de vapori la 1-2 atmosfere, cu durata de 15-20 minute;
-l ămpile cu infraro șii.
Termoterapia este contraindicat ă în puseul acut deoarce m ărește congestia și poate exacerba
durerile, uneori cu apari ția unor deficite neurologice. (12)
Aplicarea c ăldurii are efect sedativ și de diminuare a contracturii musculare. (12)
d. Crioterapia:
Îpachet ările reci sunt recomandate în episoadele acute deaorece au efect analgezic. (12) (34)
e. Electroterapia prin curen ți de joas ă frecven ță (12) (34):
– galvanizarea: are efect sedativ;
-ionoforeza: permite introducerea transcutanat ă a unui medicament;
-curen ții diadinamici (Bernard): au o puternic ă acțiune analgezic ă și vasomotorie;
-curen ții interferen țiali: au propriet ăți analgezice și vasodilatatoare.
f. Electroterapia prin curen ți de înalt ă frecven ță (12) (34):
-undele scurte;
-ultrasunete;
4. Programul Williams
Programul Williams a fost publicat de c ătre dr. Paul C. Williams în anul 1937. Exerci țiile din
cadrul acestui program au fost concepute pentru b ărbații cu vârsta sub 50 de ani și femeile cu
vârsta peste 40 de ani, ce prezentau o hiperlordoz ă lombar ă, cu o sc ădere a spa țiului
interarticular din por țiunea lombar ă. (35) (36)
Timp de mul ți ani, exerci țiile Williams au reprezentat tratamentul standard în durerea lombar ă.
Beneficiile principale ale exerci țiilor presupun l ărgirea foramenului intervertebral și întinderea
structurilor ligamentare. Scopul este de reducere a durerii și asigurarea stabilit ății coloanei
18
lombare prin tonifierea mu șchilor abdominali, fesier mare și a ischiogbambierilor și întinderea
flexorilor șoldului și a mu șchilor sacrospinali. (35) (36)
Programul Williams este structurat în 3 faze, ce se orieteaz ă dupa starea clinic ă a pacientului:
A. Perioada acut ă – durerea spatelui inferior este intens ă (cu sau f ără iradiere).
Obiectivele acestei perioade sunt: posturarea pacientului în pozi ții antalgice și relaxarea
musculaturii lombare. În aceast ă perioad ă nu se recomand ă începerea exerci țiilor. (36)
B. Perioada subacut ă – durerea nu mai este atât de intens ă ca în perioada acut ă. În
aceast ă perioad ă se ini țiază exerci țiile din faza I a programului Williams. Obiectivele
acestor exerci ții sunt: asuplizarea coloanei vertebrale lombare, întinderea musculaturii
paravertebrale și a muschiului iliopsoas. Dup ă aproximativ 2 s ăptămâni se adaug ă și
exerci țiile fazei a II-a. (36)
C. Perioada cronic ă – pacientul î și poate mobiliza coloana, durerea fiind moderat ă. Aceasta
apare în timpul mersului și ortostatismului prelungit. În aceast ă perioad ă se continu ă
creșterea suple ței lombare și tonifierea musculaturii slabe prin ad ăugarea exerci țiilor
fazei a III-a. (36)
Exerci țiile nu sunt standard, se recomand ă ca acestea s ă varieze în func ție de pacient, în ceea
ce prive ște: localizarea afec țiunii, vârsta și profesia pacientului. (35)
5. Metoda McKenzie
5.1. Defini ție
Metoda McKenzie a fost dezvoltat ă în anul 1981 de c ătre fizioterapeutul Robin Anthony
McKenzie, în Noua Zeeland ă și este un tratament bazat pe clasificare pentru pacien ții cu dureri
lombare. (36) (37)
În cadrul acestei metode exist ă 3 etape: evaluarea, tratamentul și prevenirea.
Evaluarea se realizeaz ă prin mi șcări repetate și pozi ții sus ținute. Alegerea exerci țiilor în cadrul
metodei McKenzie se realizeaz ă în func ție de direc ția mi șcărilor: flexia, extensia sau flexia
lateral ă a coloanei vertebrale. Scopurile metodei sunt: reducerea complet ă a durerii și
centralizarea simpomelor. Prevenirea const ă în auto-îngrijire și în educarea și încurajarea
pacientului s ă execute în mod regulat exerci țiile. (36) (37) (38)
Spre deosebire de alte exerci ții pentru tratarea durerilor spatelui inferior destinate consolid ării
musculare, stabilit ății și restabilirea gamei de mi șcări, exerci țiile din metoda McKenzie sunt
menite s ă diminueze sau chiar s ă elimine simptomele pacien ților. Acest efect este realizat prin
furnizarea de mi șcări pe direc ție corectiv ă. Metoda McKenzie educ ă pacien ții cu privire la
strategiile de mi șcare, iar strategiile de pozi ționare pot reduce durerea. Exerci țiile pot fi
inconfortabile la început, dar dup ă câteva repet ări simptomele vor sc ădea. (36) (37) (38)
19
5.2. Clasificare
McKenzie descrie 4 grupe de pacien ți în func ție de r ăspunsul mecanic și simptomatic la
mișcările repetate și la pozi țiile sus ținute:
a. Sindromul postural (39):
• Se refer ă la durerea care apare datorit ă încărcării prelungite;
• Durerea apare în timpul pozi ționării statice a coloanei vertebrale (de exemplu: în șezut
prelungit);
• Durerea dispare atunci când pacientul se mut ă din aceast ă pozi ție;
• Tratamentul include: educarea pacientului, corectarea posturii prin îmbun ătățirea pozi ției
defectuoase și prin reducerea lordozei lombare, evitarea posturilor provocatoare de durere
și evitarea stresului prelungit asupra coloanei vertebrale.
b. Sindromul disfunc țional (39):
• Durerea se datoreaz ă pierderii amplitudinii de mi șcare și prin întinderea țesuturilor moi
contracturate;
• Durerea apare la sfâr șitul unei mi șcări restrânse și de obicei dispare atunci cand se revine
în pozi ție relaxat ă;
• La examinare observ ăm o postur ă defectuoas ă, cu o func ționalitate asimetric ă, pierderea
extensiei cu o u șoară reducere a lordozei;
• Se poate înregistra o pierdere a flexiei în timp ce coloana lombar ă rămâne în u șoară
lordoz ă;
• Tratamentul include: Mobilizarea în direc ția disfunc ției sau în direc ția în care se produce
durerea. Scopul este de a remodela acel țesut, care limiteaz ă mișcarea, prin exerci ții astfel
încât s ă devin ă fără durere în timp.
c. Sindromul de deranjament (39):
• Este cel mai frecvent;
• Deranjamentul poate fi declansat de o întindere brusc ă sau de o flexie puternic ă
(ridicarea din flexie);
• Progresiv apare durerea antalgic ă cu limitarea mi șcărilor (a doua zi diminea ța bolnavul
nu poate coborî din pat);
• Acest sindrom este clasificat în 2 subgrupuri:
– Deranjamente ireductibile: criteriile deranjamentului sunt prezente și nici o
strategie de tratament nu este capabil ă să produc ă o schimbare permanent ă
a simptomelor.
– Deranjamente reductibile: permite o direc ție de mi șcare repetat ă care scade
sau centralizeaz ă simptomele men ționate (direc ția preferat ă), iar tratamentul
include: examinarea r ăspunsului simptomatic și mecanic al pacientului la
20
mișcări repetate sau pozi ții sus ținute, deoarece tratamentul ales depinde de
preferin ța direc țional ă indus ă clinic.
d. Sindromul non-mecanic (39):
• Se refer ă la pacien ții care nu se încadreaz ă în niciunul dintre cele trei sindroame
mecanice, dar care prezint ă simptome și semne ale altor patologii: afec țiuni ale șoldului,
ale spinelor sacroiliace, durerea lombar ă la gravide, spondiloze etc.
6. Evaluarea pacientului
Înaintea începerii programului de recuperare și la finalul acestuia, pacien ții sunt evalua ți
utilizând teste și chestionare grupate în m ăsurători subiective și măsurători obiective. (40)
6.1. M ăsurători subiective
Măsurătorile subiective și chestionarele pentru testarea durerii subiective și a calit ății vieții sunt
alcătuite din întreb ări și activit ăți care indic ă modul în care durerea afecteaz ă calitatea vie ții
pacientului. În urma acestor chestionare putem determina în ce m ăsură calitatea vie ții
pacientului a fost îmbun ătățită sau nu, în urma tratamentului de recuperare.
a. Chestionarul dizabilt ății Roland-Moris (R.M.D.Q.)
Chestionarul este compus din 24 de activit ăți. Pacientul este instruit s ă marcheze acele
activit ăți pe care le consider ă cele mai adecvate st ării sale de s ănătate. Fiecare activiate
valoreaz ă 1 punct și se vor aduna toate punctele corespunz ătoare activit ăților marcate de
pacient. Chestionarul se completeaz ă înainte de începerea programului de recuperare și
dupa finalizarea acestuia. Calculul final se va realiza astfel: din punctajul ini țial il vom
scădea pe cel final, rezultatul ob ținut va fi împ ărțit la punctajul ini țial și înmul țit cu 100. (41)
De exemplu: punctajul ini țial al unui pacient va fi 12, iar cel final 2:
12-2=10
10/12 x 100=83%.
0%- nici o îmbun ătățire
100%- îmbun ătățire complet ă.
b. Scala dizabilit ății Quebec (Q.B.P.D.S.)
Acest chestionar este compus din 20 de activit ăți. Pacientul este instruit s ă puncteze fiecare
activitate de la 0 la 5, în func ție de durerea pe care o simte la nivel lombar. (42)
0- Deloc dificil
1- Foarte pu țin dificil
2- Pu țin dificil
3- Destul de dificil
21
4- Foarte dificil
5- Imposibil de realizat
Aceste scoruri se vor aduna iar rezultatul ob ținut (0-100) reprezint ă nivelul de dizabilitate.
Un scor mai mare reprezint ă un nivel de handicap mai ridicat. (42)
Întreb ările sunt structurate astfel (42):
1-3: Odihna la pat;
4-6: A șezarea/ statul în picioare;
7-9: Mersul;
10-12: Mi șcarea;
13-16: Aplecarea;
17-20: Manipularea obiectelor mari/ grele.
c. Chestionarul dizabilit ății Oswestry (O.L.B.P.D.Q.)
Acest chestionar este structurat în 10 sec țiuni. Fiecare sec țiune este compus ă din 6
activit ăți ordonate în func ție de dificultate, astfel prima activitate a fiec ărei sec țiuni este
notat ă cu 0 puncte (pacientul nu are nici o dificultate în a executa), iar ultima cu 5 puncte
(pacientul nu poate executa). Pacientul este instruit s ă bifeze activit ățile care se
potrivesc cu starea sa de s ănătate. La final se vor aduna punctajele ob ținute, se vor
înmul ți cu 100, iar rezultatul va fi împ ărțit la 50 ( în cazul în care o sec țiune nu este
completat ă se vor sc ădea 5 puncte din 50 ). (43) De exemplu dac ă un pacient a ob ținut
un scor de 16 puncte, se va calcula astfel:
16 x 100 /50= 32%.
Interpret ări (43):
0-20%: dizabilitate minim ă: Pacientul poate face fa ță celor mai multe activit ăți zilnice. În
general nu este indicat nici un tratament în afar ă de sfaturi legate de ridicare și posturare
corect ă.
21-40%: dizabilitate moderat ă: Pacientul are mai mult ă durere și dificultate la ședere,
ridicare și statul în picioare. C ălătoria și viața social ă sunt mai dificile și pot fi
dezavantaja ți la locul de munc ă. Îngrijirea personal ă, activitatea sexual ă și somnul nu
sunt grav afectate și, de obicei, pacientul poate fi gestionat prin mijloace conservatoare.
41-60%: dizabilitate sever ă: Durerea r ămâne principala problem ă . Sunt afectate
activit ățile zilnice.
61-80%: invalid: Durerea lombar ă afecteaz ă toate aspectele vie ții pacientului. Este
necesar ă o interven ție pozitiv ă.
81-100%: Ace ști pacien ți fie sunt lega ți de pat, fie î și exagereaz ă simptomele.
22
d. Manevra Laseque
Manevra Lasegue sau testul de elonga ție a nervului sciatic se execut ă cu pacientul în decubit
dorsal. Se realizeaz ă flexia pasiv ă a coapsei pe bazin. În mod normal aceasta este posibil ă
până la 90°, cu apari ția unei u șoare tensiuni pe fa ța posterioar ă a coapsei. În cazul unei hernii
de disc, flexia membrului inferior devine dureroas ă la un unghi mai mic de 90 °. Cu cât unghiul
este mai mic, cu atât hernia este mai mare. (12)
Herniile de disc localizate la nivelul L2-L3-L4 afecteaz ă în principal nervul femural, care în
timpul manevrei Laseque este relaxat. Pentru aceste hernii este mult mai semnificativ ă
manevra Wassermann. (12)
e. Manevra Wassermann
Manevra Wassermann sau testul de elonga ție femural ă se realizeaz ă din decubit ventral cu
genunchiul flectat. Dac ă în momentul extensie coapsei pe bazin apare durere pe fa ța anterioar ă
sau lateral ă a coapsei, manevra este pozitiv ă. (14)
6.2. M ăsurători obiective
Durerea determin ă limitarea anumitor mi șcări. Măsurătorile instrumentale constau în
determinarea gradului de afectare al acestor mi șcări.
a. Testarea flexiei ventrale a coloanei (testul degete-sol)
Pacientul din ortostatism realizeaz ă flexia ventral ă a coloanei vertebrale. Se m ăsoară distan ța
dintre vârful mediusului și sol. (44)
b. Testarea flexiei laterale a coloanei (testul degete-sol)
Pacientul din ortostatism realizeaz ă flexia lateral ă a coloanei vertebrale. Se m ăsoară distan ța
dintre vârful mediusului și sol. (44)
c. Testarea flexiei și extensiei articula ției coxo-femurale
Pentru testarea flexiei și extensiei articula ției coxo-femurale pacientul este pozi ționat în
decubit heterolateral. Goniometrul este plasat astfel (45):
– Centrul goniometrului este pozi ționat la nivelul proiec ției marelui
trohanter, pe partea lateral ă a șoldului (45);
– Bra țul mobil este plasat paralel cu linia medial ă a feței laterale a
coapsei, urm ărind epicondilul lateral al femurului (45);
– Bra țul fix este plasat perpendicular pe linia ce unes țe spinele iliace
antero- și postero-superioare (45).
Valori normale: -pentru flexie: 90 ° (activ, cu genunchiul extins);
-pentru extensie: 20 ° (activ, cu genunchiul extins).
23
PARTEA SPECIAL Ă
1. Organizarea studiului
În partea general ă au fost prezentate no țiuni de anatomie a coloanei vertebrale lombare și
generealit ăți despre hernia de disc lombar ă, consultând literatura de specialitate. În continuare
vor fi prezentate loturile de pacien ți, măsurătorile ini țiale și finale efectuate, rezultate și discu ții,
precum și concluziile acestui studiu.
2. Scopul și obiectivele studiului
Scopul principal al studiului este de a determina asem ănările, diferen țele și beneficiile celor
două metode (programul Williams și metoda McKenzie), urm ărind urm ătoarele obiective:
A. Obiective de recuperare:
1. Reducerea durerii determinat ă de hernia de disc;
2. Recuperarea func ționalit ății la nivelul coloanei lombare;
3. Recuperarea tulbur ărilor de static ă și de dinamic ă lombar ă;
4. Recuperarea ADL-urilor;
5. Cre șterea calit ății vieții;
6. Reintegrarea socio-profesional ă;
B. Obiective de kinetoterapie:
1. Relaxarea musculaturii hipertone: musculatura paravertebral ă lombar ă;
2. Corectarea aliniamentului coloanei vertebrale și a membrelor inferioare;
3. Cre șterea mobilit ății coloanei vertebrale lombare;
4. Tonifierea musculaturii alungite: musculatura abdominal ă,psoas-iliac, fesieri,
cvadriceps, ischiogambieri;
3. Material și metod ă
Studiul este clinic, prospectiv, randomizat și s-a efectuat pe un e șantion de 28 de pacien ți,
interna ți în Spitalul Clinic de Urgen ță pavilion Tractorul, sec ția Recuperare în perioada 19.02.-
20.07.2018. Criteriile de includere a pacien ților au fost: diagnosticul principal de hernie de disc
lombar ă neoperat ă, vârsta cuprins ă între 18 și 80 de ani, cu domiciliul în jude țul Bra șov.
Criteriile de excludere au fost urm ătoarele: hernia de disc lombar ă în stadiul acut, pacien ții ce
prezint ă scolioz ă sau hiperlordoz ă lombar ă, pacien ții cu etilism cronic, IMA sau AVC. Ace ști
pacien ți au fost inclu și randomizat în dou ă loturi, denumite lotul Williams și lotul McKenzie.
Randomizarea s-a realizat prin extragerea de bile țele. Au fost întocmite 28 de bile țele, 14 cu
24
Williams și 14 cu McKenzie și puse într-o cutie. Pacien ții au fost invita ți să extrag ă câte un
bilețel. În func ție de biletul extras s-a ales programul de exerci ții.
În cadrul fi șei de evaluare a pacien ților au fost urm ărite urm ătoarele aspecte: vârsta și sexul
participan ților la studiu, diagnosticul principal, boli asociate, antecedente heredocolaterale,
mediul de provenien ță ( urban/ rural), ocupa ția pacien ților, procedurile associate și num ărul
zilelor de tratament.
S-au evaluat ini țial și final urm ătoarele aspecte: gradul de herniere utilizând testul Laseque și
manevra Wasserman, gradul dizabilit ății utilizând chestionarele Roland-Moris (R.M.D.Q.),
Oswestry (O.L.B.P. D.Q.) și Quebec (Q.B.P.S.), flexia ventral ă a coloanei vertebrale, flexia
lateral ă a coloanei vertebrale, flexia și extensia șoldului.
4. Rezultate și discu ții
Pacien ții din lotul Williams au urmat programul de recuperare Williams (Tabel 4.1).
Tabel 4.1 . Lista pacien ți, lot Williams
Nume și
prenume Sex Vârst ă Mediu de
provenien ță Ocupa ție Localizare
hernie de
disc Prezen ța HDL
în antecedente
heredocolateral
e Num ăr zile
de
tratament
R.V. F 46 ani Urban Salariat L4-L5 Da 10
D.V.I. M 50 ani Rural Salariat L4-L5 Nu 10
P.A. F 75 ani Rural Pensionar L4-L5 Nu 10
B.D. M 59 ani Urban Salariat L4-L5 Da 10
G.D. F 61 ani Urban Pensionar L4-L5 Da 10
M.M. F 68 ani Rural Pensionar L4-L5 Da 10
L.L. F 59 ani Urban Salariat L5-S1 Nu 10
P.V. M 64 ani Urban Salariat L5-S1 Nu 10
M.P. F 54 ani Rural Salariat L5-S1 Da 10
E.D. F 57 ani Rural Salariat L4-L5 Nu 10
C.V. F 61 ani Urban Șomer L3-L4 Da 10
K.M. F 50 ani Rural Șomer L5-S1 Nu 10
A.I. F 58 ani Rural Salariat L5-S1 Nu 10
R.I. M 64 ani Urban Pensionar L5-S1 Nu 10
25
Acest lot este constituit din 14 pacien ți, dintre care 29% b ărbați și 71% femei ( Figura 4.1) .
Figura 4.1. Distribu ția pe sexe, lot Williams
Media de vârst ă a pacien ților din lot Williams este de 59 ani. Cei mai mul ți pacien ți ai acestui lot
sunt între 51 și 60 de ani. (Figura 4.2) .
Figura 4.2 . Media de vârst ă a pacien ților, lot Williams
Lotul Williams con ține pacien ți din mediul urban și mediul rural în egal ă măsură (Figura 4.3) .
Figura 4.3. Mediu de provenien ță, lot Williams
Ocupa ția pacien ților reprezint ă unul din motivele apari ției herniei de disc. A șadar, din
participan ții la studiu 8 pacien ți sunt salaria ți, 2 nu au nici un loc de munc ă și 4 sunt pensionari.
Pacien ții fără loc de munc ă au încercat s ă se reorienteze profesional, deoarece durerile
localizate la nivelul spatelui nu le permitea s ă mai profeseze în domeniul în care ace știa activau
(Figura 4.4).
Figura 4.4. Ocupa ție pacien ți, lot Williams
Se observ ă faptul c ă pacien ții au practicat meserii solicitante ce au avut un impact mare asupra
coloanei vertebrale. Locul de munc ă reprezint ă un factor determinant în apari ția herniei de disc
lombare. ( Tabelul 4.2)
Tabel 4.2. Meserii pacien ți
Nr Crt. Nume și prenume Meserie
1. R.V. Învățătoare
2. D.V.I. Lucrător în construc ții
3. P.A. Poștaș
4. B.D. Muncitor în construc ții
5. G.D. Lucrător în comer ț
6. M.M. Infirmier ă
7. L.L. Croitoreas ă
8. P.V. Jandarm
9. M.P. Florăreasă
10. E.D. Infirmier ă
11. C.V. Operator în produc ția de metale
12. K.M. Camerist ă
26
13. A.I. Femeie de serviciu
14. R.I. Muncitor zid ărie
Pacien ții din lotul Williams prezint ă cea mai frecvent ă localizare a herniei de disc lombare la
nivelul L4-L5, în propor ție de 57%, cu un num ăr de 8 pacien ți din 14 . Urm ătoarea este
localizat ă la nivelul L5-S1, în propor ție de 36%, cu un num ăr de 5 pacien ți din 14. Un singur
pacient prezint ă hernie de disc lombar ă localizat ă la nivelul L3-L4. Nici un pacient nu prezint ă
hernie de disc localizat ă la nivelul L2-L3 și L1-L2 (Figura 4.5.) .
Figura 4.5. Localizarea herniei de disc, lot Williams
Hernia de disc lombar ă în antecedentele heredocolaterale a fost prezent ă la 43% din pacien ți,
în timp ce la 57% a fost absent ă (Figura 4.6) .
Figura 4.6. Prezen ța HDL în antecedente heredocolaterale, lot Williams
Pe lâng ă hernia de disc lombar ă pacien ții din lotul Williams mai prezint ă și alte boli asociate
precum: hipertensiune arterial ă (28,57%), coxartroz ă (7,14%), gonartroz ă (7,14%) sau altele
(35,71%). 42,85% din pacien ți nu prezint ă alte boli asociate. Aceste boli asociate au influen țat
în mod direct modul de executare a exerci țiilor din cadrul programului Williams, respectând în
continuare tiparul acestora (Figura 4.7) .
Figura 4.7. Boli asociate, lot Williams
27
Toți pacien ții lotului Williams au urmat, pe lâng ă ședințele de kinetoterapie și proceduri de
fizioterapie și termoterapie precum: curen ți TENS (21,42%), curen ți interferen țiali (42,85%),
curen ți Trabert (14,28%), magnetoterapie (42,85%) , ultrasunet (35,71%) , laser (64,28%), b ăi
galvanice bicelulare/ 4-celulare (7,14%), aplica ții cu parafin ă (35,71%) și solux (35,71%). (Tabel
4.8)
Figura 4.8. Proceduri asociate, lot Williams
Tabel 4.3. Flexie+ extensie articula ție CF, lot Williams (CF= coxo-femural ă. I= ini țial. F= final. Î=
îmbun ătățire)
Nume și
prenume Flexia articula ției CF Extensia articula ției CF
Stâng ă Dreapt ă Stâng ă Dreapt ă
I F Î I F Î I F Î I F Î
R.V. 70° 83° +13° 72° 85° +13° 15° 18° +3° 12° 17° +5°
D.V.I. 50° 63° +13° 45° 60° +15° 3° 8° +5° 2° 8° +6°
P.A. 33° 58° +25° 47° 62° +15° 2° 7° +5° 8° 12° +4°
B.D. 30° 56° +26° 49° 72° +23° 7° 10° +3° 11° 16° +5°
G.D. 68° 77° +9° 54° 72° +18° 13° 15° +2° 10° 17° +7°
M.M. 54° 78° +24° 58° 72° +14° 9° 12° +3° 5° 10° +5°
L.L. 60° 71° +11° 74° 79° +5° 10° 12° +2° 15° 16° +1°
P.V. 50° 74° +24° 58° 75° +17° 5° 11° +6° 2° 7° +5°
M.P. 70° 82° +12° 52° 80° +28° 7° 12° +5° 9° 14° +5°
E.D. 70° 78° +8° 65° 74° +9° 11° 17° +6° 4° 12° +8°
C.V. 73° 84° +11° 76° 85° +9° 5° 9° +4° 8° 10° +2°
K.M. 82° 88° +6° 50° 76° +26° 10° 13° +3° 10° 12° +2°
A.I. 53° 81° +28° 68° 84° +16° 4° 10° +6° 6° 11° +5°
R.I. 73° 80° +7° 70° 78° +8° 4° 12° +8° 7° 14° +7°
28
Interpretare Tabel 4.3. Flexie+ extensie articula ție CF, lot Williams
În urma efectu ării exerci țiilor din cadrul programului Williams s-a observat o îmbun ătățire a
amplitudinii de mi șcare a articula ției coxo-femurale în medie de +13,85 ° pentru flexia articula ției
coxo-femurale stâng ă, +14,07 ° pentru flexia articula ția coxo-femurale dreapt ă, +4,35 ° pentru
extensia articula ției coxo-femurale stâng ă și +4,75 ° pentru extensia articula ției coxo-femurale
dreapt ă. (Figura 4.9) .
Figura 4.9. Medii flexie+extensie articula ție CF, lot Williams (art= articula ție. CF= coxo-
femural ă. stg=stâng ă. dr= dreapt ă)
Tabel 4.4. Flexia ventral ă și lateral ă a CV, lot Williams (CV= coloanei vertebrale. stg= stâng ă.
dr= dreapt ă. cm= centimetri. I= ini țial. F= final. Î=îmbun ătățire)
Nume și prenume Flexia ventral ă a CV
(cm) Flexia lateral ă stg a
CV (cm) Flexia lateral ă dr a
CV (cm)
I F î I F Î I F Î
R.V. 36 22 +14 47 42 +5 51 44 +9
D.V.I. 63 40 +23 57 48 +9 56 47 +2
P.A. 52 47 +5 56 49 +7 53 51 +8
B.D. 48 32 +16 57 48 +9 51 43 +10
G.D. 48 22 +26 55 47 +8 59 49 +7
M.M. 36 18 +18 49 42 +7 53 46 +4
L.L. 27 19 +8 51 46 +5 48 44 +7
29
P.V. 43 35 +8 50 45 +5 50 43 +7
M.P. 40 26 +14 49 45 +4 53 46 +3
E.D. 28 16 +12 46 44 +2 47 44 +4
C.V. 44 19 +25 48 42 +6 47 43 +5
K.M. 64 50 +14 43 40 +3 45 40 +5
A.I. 7 0 +7 47 45 +2 47 42 +4
R.I. 49 36 +13 49 46 +3 50 46 +9
Interpretare Tabel 4.4. Flexia ventral ă și lateral ă a CV, lot Williams
Utililizând testul degete-sol pentru m ăsurarea flexiei ventrale și laterale a coloanei vertebrale s-
au ob ținut urm ătoarele medii: pentru flexia vental ă inițial s-a ob ținut o medie de 41,79 cm, în
final aceast ă medie ajungând la 27,29 cm, pentru flexia lateral ă stâng ă inițial pacien ții au reu șit
în medie s ă ating ă, în medie, distan ța față de sol de 50,28 cm, iar în final de 44,92 cm, iar
pentru flexia lateral ă dreapt ă distan ța inițială dintre degetele pacien ților și sol a fost în medie de
50,71 cm, iar distan ța final ă a fost în medie de 44,85 cm. (Figura 4.10)
Figura 4.10. Medie flexie ventral ă și lateral ă a CV (CV=coloanei vertebrale. stg= stâng ă. dr=
dreapt ă)
Tabel 4.5. Rezultate chestionare, lot Williams (R.M.D.Q. =Roland-Moris Disability Questionare.
Q.B.P.D.S.= Quebec Back Pain Disabilty Scale. O.L.B.P.D.Q.= Oswestry Low Back Pain
Disabilty Questionare. I= ini țial. F= final. Î=îmbun ătățire)
30
Nume și
prenume R.M.D.Q. Q.B.P.D.S. O.L.B.P.D.Q.
Inițiale I F î I F Î I F Î
R.V. 7 3 57.14% 45 38 15.56% 24% 10% 14%
D.V.I. 17 7 58.82% 57 23 59.65% 68% 27% 41%
P.A. 16 8 50% 55 38 30.91% 46.60% 33.30% 13.30%
B.D. 13 6 53.85% 48 34 29.17% 42% 14% 28%
G.D. 15 9 40% 43 25 41.86% 44% 28% 16%
M.M. 12 6 50% 58 43 25.86% 42.22% 28.88% 13.34%
L.L. 11 5 54.55% 59 43 27.12% 40% 24.44% 15.56%
P.V. 20 7 65% 60 42 30% 48% 36% 12%
M.P. 15 8 46.67% 63 47 25.40% 52% 32% 20%
E.D. 5 2 60% 29 17 41.38% 34% 16% 18%
C.V. 19 10 47.37% 57 42 26.32% 53.33% 22.22% 31.11%
K.M. 22 9 59.09% 54 45 16.67% 33.33% 22.22% 11.11%
A.I. 21 10 52.38% 66 37 43.94% 28.88% 17.70% 11.18%
R.I. 18 7 61.11% 50 36 28% 33.33% 13.33% 20%
Medie 15,07 6,92 54% 53,14 36,42 31,56% 42,12% 23,22% 18,90%
Interpretare Tabel 4.5. Rezultate chestionare, lot Williams
Conform chestionarului R.M.D.Q., pacien ții care ini țial aveau un handicap în medie de 15,07
puncte, au ajuns, în urma exerci țiilor efectuate din programul Williams, la un handicap de 6,92
puncte, cu o medie de recuperare în propor ție de 54% (Figura 4.11) .
Figura 4.11. Rezultate chestionar R.M.D.Q., lot Williams
Gradul dizabilit ății pacien ților scade, conform chestionarului Q.B.P.D.S.. Ini țial pacien ții aveau
un grad de dizabilitate în medie de 53,14 puncte. În urma celor 10 zile de recuperare ace ști
pacien ți au ajuns la un grad de dizabilitate în medie de 36,42 puncte. În medie, ace știa s-au
recuperat în propor ție de 31,56% (Figura 4.12) .
Figura 4.12. Rezultate chestionar Q.B.P.D.S., lot Williams
Rezultatele ini țiale și finale ale chestionarului O.L.B.P.D.Q. demonstreaz ă faptul c ă pacien ții s-
au recuperat în medie cu 18,9%, ajungând în medie de la un gard de dizabiliate de 42,12% la
23,22% (Figura 4.13) .
31
Figura 4.13. Rezultate chestionar O.L.B.P.D.Q.
Tabel 4.6. Rezultate Test Laseque+ Manevra Wassermann, lot Williams (I= ini țial. F= final)
Nume și prenume Testul Laseque Manevra Wassermann
I F I F
R.V. Negativ Negativ Negativ Negativ
D.V.I. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
P.A. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
B.D. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
G.D. Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ
M.M. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
L.L. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
P.V. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
M.P. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
E.D. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
C.V. Negativ Negativ Pozitiv Pozitiv
K.M. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
A.I. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
R.I. Negativ Negativ Negativ Negativ
Interpretare Tabel 4.6. Rezultate Test Laseque+ Manevra Wassermann, lot Williams
Inițial, 79% dintre pacien ți au r ăspuns pozitiv la Testul Laseque, iar 21% au r ăspuns negativ
(Figura4.14) .
32
Figura 4.14. Testul Laseque Ini țial, lot Williams
La sfâr șitul celor 10 zile de tratament, doar 43% din pacien ți au mai r ăspuns pozitiv la Testul
Laseque, în timp ce 57% au r ăspuns negativ. Materialul herniat și procesul inflamator s-au
ameliorat la 45,45% din pacien ți (Figura 4.15) .
Figura 4.15. Testul Laseque Final, lot Williams
Manevra Wassermann este utilizat ă pentru intinderea nervului femural, dac ă aceasta provoac ă
durere semnific ă faptul c ă rădăcina acestui nerv a fost atins ă de materialul herniat din disc. În
lotul Williams, nervul femural a fost afectat la 14% din pacien ți (FIgura 4.16) .
Figura 4.16. Maenvra Wassermann Ini țială, lot Williams
Evaluarea final ă indic ă faptul c ă 50% din pacien ții care aveau r ădăcina nervul femural afectat ă
nu mai prezint ă durere la manevra Wassermann (Figura 4.17) .
Figura 4.17. Manevra Wassermann Final ă, lot Williams
Pacien ții lotului McKenzie au urmat, pe parcursul celor 10 zile de tratament, exerci țiile din
Metoda McKenzie.
Tabel 4.7. Lista pacien ți, lot McKenzie
Nume și
prenume Sex Vârst ă Mediu de
provenien ță Ocupa ție Localizare
hernie de
disc Prezen ța HDL
în antecedente
heredocolateral
e Num ăr
zile de
tratament
B.Ș.D. M 43 ani Urban Salariat L2-L3 Nu 10
T.E. F 49 ani Urban Salariat L3-L4 Nu 10
G.V. F 62 ani Urban Pensionar L5-S1 Nu 10
T.M. F 45 ani Rural Salariat L5-S1 Nu 10
B.M. M 57 ani Urban Salariat L5-S1 Nu 10
D.F. M 40 ani Rural Salariat L4-L5 Nu 10
A.F. F 60 ani Urban Salariat L3-L4 Nu 10
M.S. F 44 ani Rural Salariat L5-S1 Nu 10
P.M. F 55 ani Rural Salariat L4-L5 Nu 10
C.A. F 19 ani Urban Elev L5-S1 Nu 10
I.R. F 30 ani Urban Salariat L4-L5 Nu 10
P.I. M 60 ani Urban Salariat L5-S1 Da 10
B.M. F 65 ani Rural Pensionar L5-S1 Nu 10
33
Interpretare Tabel 4.7. Lista pacien ți, lot McKenzie
Lotul McKenzie este alc ătuit în propor ție de 71% din femei și 29% din b ărbați (Figura 4.18) .
Figura 4.18 . Distribu ția pe sexe, lot McKenzie
Media de vârst ă a lotului McKenzie este de 48,71 ani. Cei mai mul ți pacien ți au între 51 și 60 de
ani. (Figura 4.19) .
Figura 4.19. Media de vârst ă, lot McKenzie
Pacien ții inclu și în lotul McKenzie provin în propor ție de 57% din mediul urban și 43% din
mediul rural (Figura 4.20) .
Figura 4.20. Mediul de provenien ță, lot McKenzie
În lotul McKenzie 2 pacien ți din 14 sunt pensionari, un singur pacient este student/ elev, iar
restul de 11 pacien ți sunt salaria ți. (Figura 4.21) .
Figura 4.21 . Ocupa ție pacien ți, lot McKenzie
Asemenea pacien ților din lotul Williams și pacien ții din lotul McKenzie au meserii solicitane care
au dus la degenerarea discului intervertebral, conducând la hernia de disc lombar ă. (Tabel 4.8.)
Tabel 4.8. Meserii pacien ți, lot McKenzie
Nr Crt. Nume și prenume Meserie
1. B.Ș.D. Reglor
2. T.E. Ajutor buc ătar
3. G.V. Kinetoterapeut
4. T.M. Lucrător în fabric ă de prelucr ări textile
5. B.M. Betonist
6. D.F. Agricultor
7. A.F. Vânz ătoare
8. M.S. Contabil Ț.M. F 53 ani Rural Salariat L5-S1 Nu 10
34
9. P.M. Vânz ătoare
10. C.A. Elevă
11. I.R. Cofetar
12. P.I. Inginer
13. B.M. Frizer
14. Ț.M. Muncitor în fabric ă de prelucrare a lemnului
Cei mai mul ți pacien ți din lotul McKenzie prezint ă hernia de disc lombar ă localizat ă la nivelul L5-
S1 (8 pacien ți), urm ătorul nivel lombar cel mai afectat în rândul pacien ților din lotul McKenzie
este L4-L5 (3 pacien ți), fiind urmat de nivele lombare L3-L4( 2 pacien ți) și L2-L3 (1 pacient). La
fel ca și lotul Williams, lotul McKenzie nu con ține nici un pacient cu hernie de disc localizata la
nivelul L1-L2 ( Figura 4.22) .
Figura 4.22. Localizarea herniei de disc, lot McKenzie
Prezen ța herniei de disc lombare în antecedentele heredocolaterale este întâlnit ă în rândul
pacien ților din lotul McKenzie în propor ție de doar 7%. 93% din pacien ți nu au prezentat hernie
de disc în antecedentele heredocolaterale (Figura 4.23) .
Figura 4.23. Prezen ța HDL în antecedente heredocolaterale, lot McKenzie
64,29% din pacien ții lotului McKenzie au și alte afec țiuni asociate precum: coxartroz ă (21,42%),
gonartroz ă (28,57%), hipertensiune arterial ă (7,14%) sau altele (21,42%). (Figura 4.24)
Figura 4.24. Boli asociate, lot McKenzie
35
Dintre pacien ții lotului McKenzie 92,85% au urmat pe lâng ă ședințele de kinetoterapie și ședințe
de fizioterapie și termoterapie, precum: curen ți TENS (53,84%), curen ți interferen țiali (15,38%),
curen ți Trabert (23,07%), magentoterapie (46,15%), ultrasunet (84,61%), laser (23,07%), b ăi
Galvanice bicelulare/ 4-celulare (15,38%), aplica ții cu parafin ă (30,76%) și/sau solux (15,38%).
(Figura 4.25)
Figura 4.25. Proceduri asociate
Tabel 4.9. Flexie+ extensie articula ție CF, lot McKenzie (CF= coxo-femural ă. I= ini țial. F= final.
Î= îmbun ătățire)
Nume și
prenume Flexia articula ției CF Extensia articula ției CF
Stâng ă Dreapt ă Stâng ă Dreapt ă
I F Î I F Î I F Î I F Î
B.Ș.D. 73° 90° +17° 54° 68° +14° 5° 18° +13 ° 3° 12° +9°
T.E. 69° 88° +19° 72° 86° +14° 7° 20° +13 ° 12° 20° +8°
G.V. 76° 81° +5° 79° 83° +4° 17° 20° +3° 19° 19° +0°
T.M. 50° 76° +26° 63° 83° +20° 4° 13° +9° 4° 15° +11°
B.M. 66° 79° +13° 74° 83° +9° 11° 14° +3° 6° 8° +2°
D.F. 60° 77° +17° 54° 73° +19° 2° 7° +5° 5° 15° +10°
A.F. 54° 68° +14° 62° 74° +12° 4° 11° +7° 6° 14° +8°
M.S. 30° 67° +37° 56° 84° +28° 4° 10° +6° 10° 16° +6°
P.M. 60° 82° +22° 56° 80° +24° 10° 16° +6° 12° 17° +5°
C.A. 86° 88° +2° 88° 88° +0° 17° 19° +2° 18° 18° +0°
I.R. 72° 80° +8° 70° 78° +8° 12° 12° +0° 14° 15° +1°
P.I. 60° 74° +14° 65° 78° +13° 9° 11° +2° 12° 16° +4°
B.M. 73° 80° +7° 70° 82° +12° 15° 17° +2° 17° 18° +1°
Ț.M. 54° 66° +12° 62° 72° +10° 5° 11° +6° 8° 14° +6°
36
Interpretare Tabel 4.9. Flexie+ extensie articula ție CF, lot McKenzie
În urma test ării flexiei și extensiei articula ției coxo-femurale, media ini țială a flexiei articula ției
coxo-femuarle stâng ă a fost de 63,07 °, în timp ce media final ă a fost de 78,28 °, realizându-se o
îmbun ătățire în medie de +15,21. Media ini țială a flexiei articula ției coxo-femurale dreapt ă a fost
de 66,07 °, iar media final ă a fost de 79,42 °, obținându-se o evolu ție în medie de +13,35 °. La
măsurătoarea extensiei articula ției coxo-femurale stâng ă, inițial s-au ob ținut în medie 8,71 °, iar
final 14,21 °, realizându-se o ameliorare de +5,5 °. Pentru m ăsurarea extensiei articula ției coxo-
femurale dreapt ă s-au ob ținut, ini țial 10,42 °, iar final 15,5 °, rezultând o ameliorare de +5,07 °.
(Figura 4.26)
Figura 4.26. Medie flexie+extensie art CF, lot McKenzie (art= articula ției. CF= coxo-femurale.
stg= stâng ă. dr= dreapt ă)
Tabel 4.10. Flexia ventral ă și lateral ă a CV, lot McKenzie (CV= coloanei vertebrale. stg=
stâng ă.
dr= dreapt ă. cm= centimetri. I= ini țial. F= final. Î=îmbun ătățire)
Nume și prenume Flexia ventral ă a CV
(cm) Flexia lateral ă stg a
CV (cm) Flexia lateral ă dr a
CV (cm)
Inițiale I F î I F Î I F Î
B.D.Ș. 40 33 +7 55 49 6 57 52 +5
T.E. 34 28 +6 58 50 8 62 53 +9
G.V. 0 0 +0 42 38 4 42 39 +3
T.M. 22 8 +14 56 44 12 54 48 +6
B.M. 33 9 +24 45 38 7 44 36 +8
D.F. 59 38 +21 62 45 17 58 43 +15
A.F. 68 57 +11 65 59 6 63 59 +4
37
M.S. 58 44 +14 66 51 15 64 53 +11
P.M. 45 26 +19 58 44 14 58 42 +16
C.A. 15 2 +13 45 39 6 40 37 +3
I.R. 30 12 +18 48 44 4 47 45 +2
P.I. 30 26 +4 50 43 7 45 42 +3
B.M. 0 0 +0 44 42 2 50 50 +0
Ț.M. 47 43 +4 56 50 6 54 48 +6
Interpretare Tabel 4.10. Flexia ventral ă și lateral ă a CV, lot McKenzie
În urma efectu ării exerci țiilor din cadrul metodei McKenzie,se observ ă o evolu ție în amplitudinea
de mi șcare a coloanei vertebrale. Astfel pentru flexia ventral ă a coloanei vertebrale s-a observat
o înbun ătățire în medie de +11,07 cm. Pentru flexia lateral ă stâng ă a coloanei vertebrale s-a
înregistrat o evolu ție în medie de +8,14 cm, iar pentru flexia lateral ă dreapt ă a coloanei
vertebrale s-a obeservat o îmbun ătățire în medie de +6,5 cm. (Figura 4.27)
Figura 4.27 . Medie flexie ventral ă și lateral ă a CV (CV= coloanei vertebrale. stg= stâng ă.
dr= dreapt ă)
Tabel 4.11. Rezultate chestionare, lot McKenzie (R.M.D.Q. =Roland-Moris Disability
Questionare. Q.B.P.D.S.= Quebec Back Pain Disabilty Scale. O.L.B.P.D.Q.= Oswestry Low
Back Pain Disabilty Questionare. I= ini țial. F= final. Î=îmbun ătățire)
Nume și R.M.D.Q. Q.B.P.D.S. O.L.B.P.D.Q.
38
prenume
Inițiale I F î I F Î I F Î
B.Ș.D. 11 5 54.54% 45 16 64.44% 48.80% 5% 43.80%
T.E. 8 3 62.50% 52 34 34.61% 28.88% 11.11% 17.77%
G.V. 13 8 38.46% 54 11 79.62% 62.20% 20% 42.20%
T.M. 8 2 75% 39 36 7.69% 20% 12% 8.00%
B.M. 10 4 60% 39 25 35.89% 28% 8% 20.00%
D.F. 15 3 80% 39 21 46.15% 40% 10% 30.00%
A.F. 20 14 30% 60 57 5% 64.44% 53.33% 11.11%
M.S. 23 11 52.17% 67 56 16.41% 66% 52% 14.00%
P.M. 17 9 47.05% 58 46 20.68% 46.66% 24.44% 22.22%
C.A. 9 2 77.77% 31 22 29.03% 26.66% 22.22% 4.44%
I.R. 18 7 61.11% 48 30 37.50% 38% 28% 10.00%
P.I. 16 6 62.50% 63 43 31.74% 44.44% 33.33% 11.11%
B.M. 14 6 57.14% 43 29 32.55% 33.33% 20% 13.33%
Ț.M. 16 11 31.25% 59 49 16.94% 54% 52% 2.00%
Interpretare Tabel 4.11. Rezultate chestionare, lot McKenzie
În urma evalu ării inițiale și finale, conform chestionarului R.M.D.Q. pacien ții au ajuns de la un
grad de handicap în medie de 14,14 puncte la un gard de handicap în medie de 6,5 puncte.
Acesti pacien ți s-au recuperat în medie de 56,39%. (Figura 4.28)
Figura 4.28. Rezultate chestionar R.M.D.Q., lot Mckenzie
39
Conform chestionarului Q.B.P.D.S., pacien ții lotului McKenzie ini țial aveau în medie un
handicap de 49,78 puncte, în final ajungând la un handicap în medie de 33,92 puncte. În medie
aceșia s-au recuperate în propor ție de 30,29%. (Figura 4.29)
Figura 4.29. Rezultate chestionar Q.B.P.D.S., lot McKenize
Chestionarul O.L.B.P.D.Q. indic ă în medie un handicap al pacien ților din lotul McKenzie de
42,96% ini țial, ajungând la 25,1% final. Se observ ă o îmbun ătățire în medie de 17,86%. (Figura
4.30)
Figura 4.30. Rezultate chestionar O.L.B.P.D.Q., lot McKenzie
Tabel 4.12. Rezultate Test Laseque+ manevra Wassermann, lot McKenzie (I= ini țial. F= final)
Nume și prenume Testul Laseque Manevra Wassermann
I F I F
B.D.Ș. Negativ Negativ Negativ Negativ
T.E. Negativ Negativ Pozitiv Negativ
G.V. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
T.M. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
40
B.M. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
D.F. Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ
A.F. Negativ Negativ Negativ Negativ
M.S. Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ
P.M. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
C.A. Negativ Negativ Negativ Negativ
I.R. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
P.I. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
B.M. Pozitiv Negativ Negativ Negativ
Ț.M. Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
Interpret ări Tabel 4.12. Rezultate Test Laseque+ manevra Wassermann, lot McKenzie
Datorit ă materialului herniat din disc, a fost atins ă rădăcina nervului sciatic la 71% din pacien ți,
manevra de întindere a acestui nerv provocând durere. (Figura 4.31)
Figura 4.31 . Testul Laseque ini țial, lot McKenzie
În urma efectu ării exerci țiilor din metoda McKenzie, pe parcursul celor 10 zile de tratament,
manevra de întindere a nervului sciatic a mai provocat durere doar la 29% din pacien ți.
Materialul herniat din disc s-a retras și procesul inflamator s-a redus la 60% din pacien ții afecta ți
inițial. (Figura 4.32)
Figura 4.32. Testul Laseque final, lot McKenzie
Manevra de întindere a nervului femural a provocat durere la 21% din pacien ți, în timp ce 79%
din pacien ți nu au r ădăcina nervului femural afectat ă de materialul herniat din disc. (Figura 4.33)
Figura 4.33. Manevra Wassermann ini țială, lot McKenzie
La evaluarea final ă, manevra Wassermann nu a mai provocat durere la nici un pacient,
însemnând faptul c ă procesul inflamator și materialul herniat din disc s-au retras la to ți pacien ții.
(FIgura 4.34)
Figura 4.34 . Manevra Wassermann Final ă
41
Se observ ă că pacien ții lotului Williams prezint ă o medie a îmbun ătățirii a flexiei articula ției
coxo-femurale stâng ă mai mic ă față de pacien ții lotului McKenzie cu 1,36 °, o medie de
îmbun ătățire a flexiei articula ției coxo-femurale dreapt ă mai mare cu 0,72 ° față de pacien ții
lotului McKenzie. Media articula ției coxo-femurale stâng ă a lotului McKenzie este cu 1,15 ° mai
mare fa ță de media îmbun ătățirii extensiei articula ției coxo-femurale stâng ă a lotului Williams,
iar pentru extensia articula ției coxo-femurale dreapt ă pacien ții lotului McKenzie prezint ă o medie
de îmbun ătățire cu 0,32 ° mai mare fa ță de pacien ții lotului Williams. (Figura 4.35)
Figura 4.35. Compara ție medii îmbun ătățire flexie+ extensie art CF (art= articula ției. CF= coxo-
femurale. stg= stâng ă. dr= dreapt ă)
Pentru flexia ventral ă a coloanei vertebrale se observ ă o medie de ameliorare a lotului
Williams cu 3,43 cm mai mare fa ță de media amelior ării lotului McKenzie. Media remedierii
flexiei laterale stâng ă a coloanei vertebrale a pacien ților lotului McKenzie este mai mare cu
2,75 cm fa ță de cea a pacien ților lotului Williams, iar media îmbun ătățirii flexiei laterale dreapt ă
a coloanei vertebrale a pacien ților din lotul McKenzie este cu 0,65 cm mai mare fa ță de cea a
pacien ților lotului Williams. (Figura 4.36)
Figura 4.36. Compara ție medie îmbun ătățire flexie ventral ă + lateral ă a CV (CV= coloanei
verterbrale. stg= stâng ă. dr= dreapt ă)
Conform chestionarului R.M.D.Q. gardul de dizabilitate a pacien ților din lotul McKenzie a
scăzut, realizându-se o evolu ție cu 2,39% mai mare fa ță de evolu ția pacien ților din lotul
Williams. Chestionarul Q.B.P.D.S. înregistreaz ă o ameliorare a dizabilit ății pacien ților din lotul
Williams mai mare cu 1,27% fa ță de evolu ția pacien ților din lotul McKenzie. Spre deosebire de
42
lotul McKenzie, lotul Williams a înregistrat, potrivit chestionarului O.L.B.P.D.Q., o ameliorare a
dizabilit ății cu 1,04% mai mare. (Figura 4.37)
Figura 4.37. Compara ție medii îmbun ătățire conform chestionarelor R.M.D.Q., Q.B.P.D.S. +
O.L.B.P.D.Q.
Media pacien ților din lotul Williams care ini țial au r ăspuns pozitiv la Testul Laseque, iar la final
au răspuns negativ este cu 14,55% mai mic ă față de media pacien ților lotului McKenzie.
(Figura 4.38)
Figura 4.38 . Compara ție medie îmbun ătățire Test Laseque
Spre deosebire de lotul Williams, to ți pacien ții lotului McKenzie care au avut ini țial rădăcina
nervului femural afectat ă de c ătre materialul herniat din disc, la final nu mai prezentau durere la
manevra de întindere a nervului femural. (Figura 4.39)
Figura 4.39 . Compara ție medie îmbun ătățire Manevra Wassermann
43
5. Concluzii
1. Conform studiului prezent, se recomand ă ca metoda de recuperare a pacien ților cu
hernie de disc lombar ă să fie aleas ă în func ție de componentele afectate, afec țiunile
asociate, sexul,vârsta și ocupa ția pacientului, nivelul lombar la care s-a produs
hernierea, precum și rădăcina nervilor afecta ți.
2. Dac ă în hernia de disc lombar ă a fost afectat ă flexia articula ției coxo-femurale, pentru
recuperarea acesteia sunt eficiente atât programul Williams, cât și metoda McKenzie.
3. Dac ă a fost afectat ă extensia articula ției coxo-femurale, în recuperarea acesteia cea mai
eficient ă este metoda McKenzie.
4. Datorit ă posturilor antialgice adoptate de pacient, mobilitatea coloanei vertebrale este
afectat ă, astfel c ă:
– Pentru recuperarea flexiei ventrale a coloanei vertebrale programul
Williams a fost mai eficient decât metoda McKenzie;
– Pentru recuperarea flexiei laterale este mai indicat ă metoda
McKenzie.
5. În func ție de activit ățile zilnice (ADL) afectate de apari ția durerii provocate de hernia de
disc lombar ă, conform chestionarelor Q.B.P.D.S. și O.L..B.P.D.Q. este mai eficient
programul Williams, iar rezultatele chestionarului R.M.D.Q. indic ă faptul c ă și metoda
McKenzie este eficient ă.
6. Dac ă testul Laseque este pozitiv și rădăcina nervului sciatic este afectat ă, pentru
ameliorarea durerii, retragerea inflama ției și a materialului herniat din disc ambele
metode au avut succes, îns ă, metoda McKenzie a fost mai eficient ă.
7. Pentru retragerea nucleului herniat din disc, ameliorarea durererii și a inflama ției care
afecteaz ă rădăcina nervului femural este indicat ă metoda McKenzie.
Referin țe
1. Prof. Dr. Alexandru Vlad Ciurea, Dr. Ștefan Suditu. Actualit ăți clinico-terapeutice în hernia
de disc lombar ă. Viața Medical ă, 2009, nr. 50 (1026). ( Accesat în 20 august, 2018 la URL
<http://www.viata-medicala.ro/ *articleID_393-dArt.html >).
44
2. Tae Woo Kim, Chang Hyun Oh, Yu Sik Shim, Seung Hwan Yoon, Hyeong-chun Park,
Chang Oon Park. Psychopathological Influence of Lumbar Herniated Disc in Male Adolescent.
PubMed. 2012. ( Accesat în 19 martie, 2018 la URL <https://archive.org/details/pubmed –
PMC3663227 >).
3. Edgar M. Ortega. Treatment of Lumbar Disk Herniation. Google books. 2014. (Accesat în 19
martie, 2018 la URL
<https://books.google.ro/books?id=Oy2dBwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=lumbar+disc+her
niation&hl=ro&sa=X&ved=0ahUKEwiJ29_Y9vjZAhXLPFAKHT_KAJkQ6AEIOzAD#v=onepage&
q=lumbar%20disc%20herniation&f=false. 978-1-312-57243-0 >).
4. Prof. Dr. Alexandru Vlad Ciurea. Ia-ți patul t ău și umbl ă! Viața Medical ă, 2012, nr. 50
(1196). ( Accesat în 20 august, 2018 la URL <http://www.viata-medicala.ro/ *articleID_6191-
dArt.html >).
5. Nică Adriana Sarah. Compendiu de medicin ă fizică și recuperare. Editura Universitar ă Carol
Davila, Bucure ști,1998. ISBN 973-98418-3-X.
6. Cioroiu Silviu Gabriel. Esen țial în anatomie și biomecanic ă. Editura Universit ății
Transilvania, Bra șov, 2006.
7. Prof. Dr. Constantin Enciulescu. Anatomie. Topografia trunchiului vol. IV. Universitatea de
Medicin ă și Farmacie Târgu Mure ș. Disciplina de anatomie și Embriologie, 2011.
8. Victor Papilian. ²Anatomia omului vol.1 ²-ediție revizuit ă integral de prof. Univ. Dr. Ion Albu.
Editura BIC ALL, Bucure ști, 2003.
9. Dr. Fleancu Andreea, Dr. Sechel Gabriela. Anatomia omului. Artorologie și biomecanic ă.
Editura Universit ății Transilvania din Bra șov, 2012.
10. Dr. C. Cerbulescu, Conf. Dr. Mircea Ifrim, Prof. Dr. Tiberiu Maro ș, Prof. Dr. Gheorghe
Niculescu. Atlas de anatomie uman ă vol. I. Bucure ști : editura Științifică și enciclopedic ă, 1983.
11. Alok D Sharan, Simon Y Tang, Alexander R Vaccaro. Basic Science of Spinal Diseases.
Google books. 2013. (Accesat în 27 decembrie, 2017 la URL
<https://books.google.ro/books?hl=ro&lr=&id=4cS4BAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA35&dq=intervert
ebral+disc+anatomy&ots=IWvJpcw1RL&sig=M4kUu0D3CfXwAD6ha7ucoRLNHFg&redir_esc=y
#v=onepage&q=intervertebral%20disc%20anatomy&f=false >).
12. C. Arseni, M. Stanciu. Discopatiile vertebrale lombare. Editura Medical ă, Bucure ști, 1970.
13. Dr. Viorel Lucescu. Afec țiunile degenerative ale coloanei vertebrale- Clinica, diagnosticul și
tratamentul de recuperare.Editura Dobrogea, Constan ța, 2009.
14. Roxana Micl ăuș. Esen țialul în recuperarea medical ă. Editura Lux Libris, Bra șov, 2015.
15. Kerr Dana, Wemgan Zhao, Jon D. Lurie. What are long-term predictors of outcomesm for
lumbar disc herniation? A randomized and observational study. Clinical Orthopaedics and
Related Reserch, 2015. (Accesat în 18 februarie, 2018 la URL <https://www.physio –
pedia.com/Disc_Herniation >).
16. Jordan J., Kika Konstantinou, John O Dowd. Herniated lumbar disc.BMJ Clinical
evidence, 2011. (Accesat în 18 februarie 2018 la URL <https://www.physio –
pedia.com/Disc_Herniation >).
17. Raj P. Prithvi. Intervertebral Disc: Anatomy-Physiology-Pathophysiology-Treatment. Pain
Practice 8.1, 2008. (Accesat în 18 februarie 2018 la URL <https://www.physio –
pedia.com/Disc_Herniation >).
45
18. MD Roger Härtl. Lumbar Herniated Disc Causes and Risk Factors. 2016. (Accesat în 26
februarie, 2018 la URL <https://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/lumbar –
herniated-disc-causes-and-risk-factors >).
19. Prof. Dr. Constantin Popa. Neurologie. Editura National, 1997.
20. MD Roger Härtl . Lumbar Herniated Disc Symptoms, 2016. (Accesat în 26 februarie 2018 la
URL <https://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/lumbar-herniated-disc –
symptoms >).
21. C. Arseni, H. Aldea, Th. Obreja. Hernia de disc lombar ă inferioar ă. Editura Didactic ă și
Pedagogic ă, Bucure ști,1985.
22. Schroeder G.D., Guyre C., Vaccaro A. The epidemiology and pathophysiology of lumbar
disc herniation. Vol. 28. Seminars in Spine Surgery. 2016. (Accesat în26 februarie 2018 la URL
<https://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/surgery-lumbar-herniated-disc >).
23. MD Roger Härtl. Diagnosing Lumbar Herniated Disc.2016. (Accesat în 26 februarie, 2018
la URL <https://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/diagnosing-lumbar-herniated –
disc>).
24. Tabesh H, Tabesh A, Fakharian E, Fazel M, Abrishamkar S. The effect of age on result of
straight leg raising test in patients suffering lumbar disc herniation and sciatica. Journal of
Research in Medical Sciences, 2015. (Accesat în 26 februarie, 2018 la URL <https://www.spine –
health.com/conditions/herniated-disc/diagnosing-lumbar-herniated-disc >).
25. D. Scott Kreiner, et al. "An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and
treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy.". The Spine Journal, 2014. (Accesat în
27 februarie, 2018) la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >.
26. Kim, Duk-Gyu, Jong-Pil Eun, and Jung-Soo Park. "New diagnostic tool for far lateral
lumbardisc herniation: the clinical usefulness of 3-Tesla magnetic resonance myelography
comparing with the discography CT. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2012. (Accesat în
27 februarie, 2018 la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
27. Matsumoto, Tomiya, et al. "Utility of Discography as a Preoperative Diagnostic Tool for
Intradural Lumbar Disc Herniation. Asian Spine Journal. 2016. (Accesat în 27 februarie 2018 la
URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
28. Balagué, Federico, et al. "Non-specific low back pain.". The Lancet, 2012. (Accesat în 27
februarie 2018) la URL <https://www.physio-pedia.com/Non_Specific_Low_Back_Pain >.
29. Simeone, F.A. and Herkowitz, H.N. Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord, 1993.
(Accesat în 27 februarie, 2018 la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
30. Perez-Lopez, C., et al. Spinal epidural abscess caused by Acinetobacter baumannii
mimicking a herniated lumbar disc. Revista de neurologia, 2004. (Accesat în 27 februarie 2018.
la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
31. Peng, Baogan, and Xiaodong Pang. Tumour-like lumbar disc herniation. BMJ case , 2013.
(Accesat în 27 februarie, 2018 la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
32. Liao, Jen-Chung, et al. Dumbbell-shaped Hodgkin’s Disease with Cauda Equina
Compression Mimicking a Herniated Intervertebral Disc. Chang Gung Med J, 2007. (Accesat în
27 februarie 2018. la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
33. Omidi-Kashani, Farzad, Hamid Hejrati, and Shahrara Ariamanesh. Ten Important Tips in
Treating a Patient with Lumbar Disc Herniation. Asian Spine Journal, 2016. (Accesat în 27
februarie, 2018 la URL <https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation >).
46
34. Cintez ă Delia. Recuperarea Medical ă. Termoterapia. Libra Vox. (Accesat în 16 martie
2018 la URL <https://www.scribd.com/document/208696769/Termoterapia-de-Delia-Cintez ă>).
35. Vasile Marcu, Mirela Dan. "Kinetoterapie/Physiotherapy". University of Oradea publishing
house, 2007, pag 124-125.
36. Cioroiu Silviu Gabriel. Kinetoterapie de la TEORIE la PRACTICA. Editura Universit ății
Transilvania din Bra șov, 2012. ISBN 978-606-19-0061-9.
37. R. McKenzie. The lumbar spine: Mechanical diagnosis and therapy. Spinal publications
New-Zealand, 1981. (Accesat în 28 februarie, 2018 la URL
<http://morphopedics.wdfiles.com/local–files/week –
ten/McKenzie%20Philosophy%20in%20Treatment%20of%20the%20Lumbar%20Spine%20201
2.pdf>).
38. Garcia A. et. al. Effectiveness of the back school and McKenzie techniques in patients with
chronic non-specific low back pain: a protocol of a randomized controlled trial. 2011. Accesat în
28 februarie, 2018 la URL <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3166923/ >).
39. ***, Mckenzie Method (Accesat în 03 martie, 2018 la URL <https://www.physio –
pedia.com/Mckenzie_Method#cite_ref-bron_2_2-0 >).
40. David Joseph Ponte, Gail J. Jensen, Barbara E. Kent. A Preliminary Report on the Use
of the McKenzie Protocol vs. Williams Protocol in the Treatment of Low Back Pain. Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy. (Accesat în 17 martie 2018 la URL
<https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.1984.6.2.130?code=jospt-site >).
41. ***, Roland ‐Morris Disability Questionnaire. (Accesat în 29 decembrie, 2017 la URL
<https://www.physio-pedia.com/Roland ‐Morris_Disability_Questionnaire >).
42. ***, Quebec Back Pain Disability Scale. (Accesat în 29 decembrie, 2017 la URL
<https://www.physio-pedia.com/Quebec_Back_Pain_Disability_Scale >.
43. ***, Oswestry Disability Index. (Accesat în 29 decembrie 2017 la URL <https://www.physio –
pedia.com/Oswestry_Disability_Index >).
44. Monica Farago, Simona Pop. Metode și tehnici de evaluare în kinetoterapie. Editura
Universit ății din Oradea, 2008. pag 54.
45. Tatiana Balint, Irinel Diaconu, Andreea Moise. Evaluarea aparatului locomotor. Editura
Tehnopress, Ia și, 2007. pag. 62-64.
47
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Lucrare de licen ță [629113] (ID: 629113)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.