Lucrare de diplomă [611432]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ,,CAROL DAVILA’’
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Lucrare de diplomă
Managementul depresiei la pacientul diabetic

Coordonator științific : Conf. Univ. Dr. Adela Ciobanu

Absolvent: [anonimizat]
2018

Cuprins
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 4
Partea I: Partea Generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 5
Capi tolul I.1 – Depresia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 5
I.1.1. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 5
I.1.2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 5
I.1.3. E tiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 6
I.1.4. Episodul depresiv major ………………………….. ………………………….. ………………………… 10
I.1.5. Tulburarea Depresivă Majoră ………………………….. ………………………….. …………………. 13
I.1.6. Tulburarea Distimică ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 15
I.1.7. Tulburarea Depresivă Secundară unei Patologii Generale ………………………….. ………. 16
I.1.8. Evoluția și prognosticul depresiei ………………………….. ………………………….. …………… 17
I.1.9. Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 18
I.1.10. Tratamentul ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 19
Capitolul I.2 – Diabetul zaharat ………………………….. ………………………….. …………………………. 24
I.2.1 Definiție și etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 24
I.2.2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 24
I.2.3. C lasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 24
I.2.4. Semne și simptome ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 25
I.2.5. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 25
I.2.6. Evoluție și complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 26
I.2.7. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 28
Capitolul I. 3 – Depresia și diabetul ………………………….. ………………………….. …………………….. 32
I.3.1 Impactul psiho -social și economic ………………………….. ………………………….. …………… 32
I.3.1.1. Impactul psiho -social și economic al tulburărilor depresive ………………………….. 32
I.3.1.2. Impactul psiho -social și economic al diabetului ………………………….. ………………. 33
I.3.2 Caracteristicile asocierii patologiei depresive cu patologia diabetică …………………….. 34

Partea a II -a: Partea Specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 36
Capitolul II.1 Scopul și obiectivele lucrării ………………………….. ………………………….. ………. 36
Capitolul II.2 Metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 36
Capitolul II.3 Interpretarea datelor ………………………….. ………………………….. ………………….. 37
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 59
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 63

4
Introducere
Depresia este o tulburare mintală care se caracterizează prin pierderea in teresului pentru
lucrurile considerate anterior plăcute, dispoziție tristă, sentimente de culpabilitate, scăderea
stimei de sine , tulburări de somn și de memorie , tulburări de alimen tație și tulburări de
comportament . Toate acestea produc o marcată dizabilitate atât profesională, cât și socială, a
individului , predispunându -l la adoptarea de comportamente auto -distructive. Depresia
afectează aproximativ 4,4% din populația globului și poate apărea la orice individ, în orice
moment al vieții . Prin scăderea performanței la locul de muncă, absenteism , tratament dar și
prin complicațiile sale, depresia este însoțită de un impact negativ socio -economic, dar și
psihologic, asupra individului.
Diabetul zaharat este o patologie cu evoluție cronică, fără tratament curativ care se poate
aplica pe scară largă, ce se caracterizează prin creșterea nivelului glicemiei în sânge datorită
unui deficit parțial, sau complet, de insulină. Managementul unui pacient diabetic este unul
anevoios datorită multiplelor complicații de care se însoțește – de la come ceto -acidotice și până
la cecitate sau chiar amputație de membru. Impactul acestei patologii, atât la nivelul individului
cât și la nivelul societății, este unul negativ prin costurile ridicate pentru tratamentul bolii, mai
ales al complicațiilor, dar și prin dizabilitatea pe care o produce. Organizația Mondială a
Sănătății estimează că aproximativ 1,6 milioane de decese, anual, sunt atribuite direct
diabetului.
Având în vedere complicațiil e pe care le produce fiecare patologie în parte,
comorbiditatea depresie -diabet este o problemă importantă de sănătate publică, dar și de
management . Tratamentul pentru una dintre patologii poate să o influențeze pe cea laltă, dar și
patologiile se pot influența prin mecanismele care stau la baza apariției lor.
În acest context consider că motivația alegerii acestei teme devine evidentă . Alegerea
unei scheme de tratament potrivite poate îmbunătății major calitatea vieții pacientului ,
crescându -i astfel și complianța la tratament, și poate amâna instalarea complicațiilor pe termen
lung ale diabetului .
Lucrarea de față este structurată în două părți: Partea Întâi – partea generală – alcătuită
din trei capitole ce tr atează date generale despre depresie, diabet și caracteristicile
comorbidității depresie -diabet , și Partea a Doua – partea specială – fiind studiul propriu -zis.

5
Partea I: Partea Generală
Capitolul I.1 – Depresia
I.1.1. Definiție
Tulburările depresive reprezintă un grup de tulburări mintale care se caracterizează prin
tristețe, pierderea interesului sau a plăcerii, sentimente de vină sau stimă de sine scăzută ,
tulburări hipnice și de apetit, senzație de oboseală și tulburări de concentrare. Aceste feno mene
pot dura timp îndelungat sau pot fi recurente , afectând atât capacitatea de funcționare in mediul
profesional a individului cât și abilitatea acestuia de a face față vieții de zi cu zi [1]
I.1.2. Epidemiologie
În 2015, Organizația Mondială a Sănătății, estima ca 4,4% din populația generală suferă
de depresie, adică aproximativ 322 de milioane de oameni [2]. În România, tot OMS, estimează
prevalența la 3, 18% cu un procent de 3,73% la femei și 2,59% la bărbaț i [3]. Statisticile de la
nivelul regiunii europene relevă o prevalență de 4,53% pentru ambele sexe, cu 3,29% la bărbați
și 5,31% la femei [3].

Figură 1 Prevalența tulburărilor depresive distribuită pe sexe și regiuni[3].
Organizația Mondială a sănătății estima că, în 2015, tulburările depresive au produs un
total de 50 de milioane YLD ( Years Lived with Diasability – Ani Trăiți cu Dizabilitate) la nivel 0123456
Global Europa RomâniaPrevalența tulburărilor depresive
Ambele Sexe Bărbați Femei

6
global, fiind cea mai mare cauză de boală și dizabilitate non -fatală (7,5% din totalul YLD), iar,
în ceea ce privește România, YLD prin tulburări depresive reprezintă 7,9% din total [2].
În ceea ce privește suicidul, Eurostat raportează o rată a mortalității, în 2015, de 11,01
la 100.000 de locuitori, pentru Uniunea Eur opeană , pentru ambele sexe, România aflându -se la
nivelul de 11,36 la 100.000 de locuitori [4].

Figură 2. Numărul de decese prin suicid raportat la 100.000 de locuitori estimate de Organizația
Mondială a Sănătății și Eurostat, pentru anul 2015
I.1.3. Etiologie
Etiologia tulburărilor depresive nu este pe deplin înțeleasă și elucidată, însă, între
mecanismele fiziopatologice implicate în apariția tulburărilor depresive sunt incriminați factori
genetici, factori biologici și factori psiho -sociali. Teoriile actuale sugerează asocierea acestor
factori în etiopatogenia tulburărilor depresive , factorii menționați acționând împreună, în grade
variate, pentru a produce o tulburare depresivă [5][6]. Deși simptomatologia este similară în
cadrul tulburăr ilor depresive, mecanismele etiopatogenice incriminate pot fi diferite de la
individ la individ , pacienții putând prezenta afectări ale uneia sau mai multor sisteme fiziologice
care intervin în menținerea și modularea dispoziției [7].
Între factorii implicați ce l mai frecvent în etiopatogenia tulburărilor depresive se
regăsesc modificări ale nivelurilor unor neurotransmițători (noradrenalina, serotonina,
dopamina, acetilcolina) la nivelul sistemului nervos central și al căilor specifice noradrenergice,
serotoninergice sau dopaminergice, modificări ale răspunsului hormonal, mai ales al 0510152025
Global Uniunea Europeană RomâniaIncidența deceselor prin suicid la 100.000 de locuitori
Total Bărbați Femei

7
hormonilor implicați în răspunsul la stres ( hormoni corticosteroizi, hormoni tiroidieni, hormoni
sexuali etc.), modificări ale răspunsului imun cu perturbări apărute la niv elul semnalizării prin
intermediul citokinelor pro -inflamatorii, anumiți factori genetici care creează o predispoziție
spre dezvoltarea unor tulburări depresive, acțiunea factorilor psiho -stresori și socio -stresori
externi, și asocierea cu alte tulburări m intale [8][9][10].
Factorii biologici.
Acțiunea factorilor biologici intervine atât în crearea condițiilor individuale de
favorizare a debutului unei tulburări depresive, cât și în evoluția simptomatologiei și a
complicațiilor asociate tulburărilor depresive [11].
Între modificările apărute la pacienții cu tulburări depresive, cel mai adesea se regăsesc
modificări apărute la nivelul utilizării corecte a neurotransmițătorilor [12].
La nivelul sistemul ui nervos central, cu precădere la nivelul locus coeruleus , există o
densitate crescută a neuronilor care folosesc noradrenalina (norepinefrina) ca neurotransmițător
[13]. Prin legăturile pe care locus coeruleus le are cu scoarța cerebrală și cu nucleii cerebrali,
neuronii n oradrenergici intervin în modularea atenției, dispoziției , memoriei și emoțiilor [14].
Astfel, în cadrul tulburărilor depresive, apare o scădere a nivelului noradrenalinei la nivelul
acestor neuroni, ceea ce conduce la simptomatologia specifică tulburărilor depresive (dispoziție
depresivă, tulburări de memorie și concentrare, fatigabilitate etc.) [15]. Deficitul de
noradrenalină reprezintă unul dintre mecanismele fiziopatologice incriminate în etiopatogenia
tulburărilor depresive, fapt susținut și de eficacitatea tratamentului antidepresiv cu substanțe
care cresc bi odisponibilitatea noradrenalinei [11].
Serotonina este un alt neurotransmițător implicat în fiziopatologia tulburărilor
depresive. Prin efectele sale, serotonina intermine în modularea funcțiilor cogniției , dispoziției,
agresi vității și anumitor funcții vegetative (apetit, somn etc.) [15]. La nivelul raphe nucleus se
găsesc neuroni serotoninergici în număr mare [16]. Modificările nivelurilor de serotonină care
apar la nivelul sistemului nervos central, mai ales la nivelul raphe nucle us și căilor
serotoninergice, conduc la apariția simptomatologiei depresive [17]. Astfel, prin scăderea
marcată a nivelurilor de serotonină, apar mai ales tulburări hipnice, tulburări ale alimentației,
comportament agresiv și/sau impulsiv și creșterea ri scului suicidar [18].
Impactul deficitului de dopamină asupra apariției tulburărilor depresive este insuficient
studiat și documentat, însă, există dovezi care susțin prezența unor niv eluri scăzute ale

8
dopaminei la pacienții cu tulburări depresive [19]. Astfel, prin tratamentul cu antidepresive care
cresc biodisponibilitatea dopaminei simptomatologia depresivă se ameliorează , iar pacienții cu
boală Parkinson pot prezenta tulb urări depresive [20].
Datorită efectelor asupra răspunsului organismului uman la stres, modificări apărute la
nivelul axului hipotalamo -hipofizo -suprarenalian sunt incriminate în etiopatogenia tulbu rărilor
depresive [15]. Prin efectele lor, hormonii suprarenalieni intervin asupra cantității de dopamină
și serotonină de la nivelul sistemului nervos central și asupra percepției stresului și a răspunsului
la factorii stresori interni și/sau externi [21]. Astfel, creșterea nivelurilor de cortizol și a
celorlalți hormoni suprarenalieni poate determina apariția simptomatologiei depresive atât prin
efectele directe asupra metabolismelor și neuromodulării, cât și prin afectarea percepției
stresului [22]. Aproximativ 40% dintre pacienții cu tulburări depresive prezintă o creștere a
nivelurilor sistemice de cortizol și o scădere marcată a inhibiției secreției centrale de CRH
(Corticotropin Releasin g Hormone — Hormon elibe rator de corticotropină) [23]. Perturbările
axului hipotalamo -hipofizo -suprarenalian apar frecvent ca urmare a acțiunii unor factori
stresori interni (patologie sistemică), externi ( factori stresori psiho -sociali) sau ca urmare a
traumelor în copilărie , astfel creând u-se o predispoziție spre a dezvolta o tulburare depresivă
care agravează perturbările axului hipotalamo -hipofizo -suprarenalian [24][25].
Datorită tulburărilor care apar la nivelul neurotransmițătorilor și modificările hormonal e
din cadrul patologiei depresive, pot apărea modificări imune care nu intervin direct în
etiopatogenia tulburărilor depresive, ci agravează substratul etiopatogenic al acestora [26]. În
cadrul tulburărilor depresive , pacienții pot prezenta niveluri crescute ale reactanților de fază
acută (proteina C reactivă, haptoglobina, alfa -2-macroglobulina, feritina etc.) [8], niveluri
crescute de citokine pro -inflamatorii, mai ales Interleukina -6, Interleukina -8 și Interleukina -1β
și TNF -α (Tumor Necrosis Factor α — Factor de Necroză Tumorală α) [27][28]. Aceste niveluri
aberante se normalizează sub tratament antidepresiv clasic și sub terapie electro -convulsivantă,
fără a fi administrate imunos upresoare [29]. De asemenea, implicarea modificărilor
imunologice în etiopatogenia tulburărilor depresive este susținută de apariția simptomatologiei
depresive la pac ienții care suferă de afecțiuni autoimune [30] sau la pacienții aflați în tratament
cu Interferon -α pentru afecțiuni oncologice sau virale [31].
Factori genetici
Factorii genetici au fost studiați îndelung pentru a se putea dovedi ereditatea tulburărilor
de dispoziție , însă n u sunt cunoscute cu acuratețe modificările genetice incriminate . Studiile

9
familiale au dovedit faptul că un copil provenit dintr -un părinte cu tulburări de dispoziție are
un risc de 10 până la 25% mai mult de a dezvolta, la rândul lui, aceeași boală , ceea ce sugerează
existența unei predispoziții genetice [11][32]. De asemenea, studiile efectuate pe gemeni
demonstrează o corelație de până la 40% în ceea ce privește agregarea familiară a tulburărilor
depresive [33].
Studiile genetice, prin mapare genetică, au găsit dovezi ferme de legătură între depresie
și locusul pentru CREB1 (cAMP Response Element -Binding Protein 1 – proteină de legare a
elementelor de răspuns la cAMP ) de pe cromozomul 2 [11]. Deși există o corelație între
depresie și evenimente stresante din viață, nu s-a put ut corela genotipul 5 -HTTLPR (regiunea
polimorfă legată de transportorul serotoninei) cu depresia , sau efectele stresului asupra acestui
genotip în declanșarea depresiei [34].
Modelul bio -psiho -social
Factorii genetici și factorii biologici creează o predispoziție spre a dezvolta o tulburare
depresivă. Acțiunilor lor nu produc patologia depresivă decât în prezența factorilor psiho –
stresori și socio -stresori externi și/sau interni. Astfel, prin expunerea unui individ cu
predispoziție spre tulburări d epresive la factori stresori produce patologia, teorie susținută de
modelul bio -psiho -social [6]. De asemenea, factorii biologici și genetici incriminați în
etiopatogenia tulburărilor depresive influențează negativ mecanismele adaptative ale
pacientului și percepția acestuia asupra stresului, menținând și agravând simptomatologia.
Datorită modificărilor neurologice, neurohormonale și hormonale ce apar în urma unui prim
Episod Depresiv Major , care debutează după acțiunea unui factor psiho -stresor, pacienții sunt
mai predispuși spre a prezenta recăderi chiar și în absența aceluiași sau altui factor psihostresor
[5].
Factori Psiho-Sociali
Factorii stresori acționează constant asupra individului și au un impact variabil, în
funcție de istoricul pacientului și intensitatea factorului stresor, asupra psihicului și
organismului uman [35]. Astfel, f actorii stresori psiho -sociali interni și/sau externi pot fi cauză
a unei decompensări psihice a individului, determinând apariția unei tulburări depresive, mai
ales la pacienții care prezintă o predispoziție genetică și/sau biologică [6]. Există o corelație
statistică semnificativă între acțiunea unor factori psiho -sociali stresori și debutul unei tulburări

10
depresive [36]. Impactul acestor factori asupra individului este mai puternic și poate determina
afecțiuni mai severe dacă factorul acționează în prima perioadă a vieții [37][38].
Tulburări de personalitate
Chiar dacă depresia poate apărea la oricine, anumite tulburări de personalitate pot crește
riscul de a dezvolta o tulburare depresivă . Există o corelație de 20, până la 50% l a pacienții
internați pentru tratamentul unei tulburări depresive majore și între 50 și 85% la pacienții tratați
în ambulator pentru o tulburare depresivă majoră și prezența unei tulburări de personalitate [39],
cele ma i frecvente tulburări de personalitate fiind tulburarea de personalitate obsesiv –
compulsivă, evitantă, borderline, histrionică și dependentă [40]. De asemenea, pacienții cu
tulburări de personalitate pot prezenta comportamente auto -distructive , ceea ce conduce la
creșterea riscului suicidar al tulburărilor depresive , dar prezintă și un răspuns terapeutic mai
scăzut în ceea ce privește tratamentul ambelor patologii [41].
I.1.4. Episodul depresiv major
Episodul depresiv major se definește prin tr-o perio adă de cel puțin două săptămâni
consecutive în care predomină dispoziția depresivă sau pierderea interesului și/sau a plăcerii
pentru aproape toate activitățile , asociate cu cel puțin patru simptome nou instalate , sau care s-
au agravat față de perioada premergătoare apariției episodului , producând dizabilitate socială
și/sau profesională , fără a fi explicate mai bine de istoricul de consum al unor substanțe care
pot induce stări depresive sau de o patologie generală care poa te determina apariția unor
tulburări depresive [42].
Semne și simptome
Cel mai important simptom desc ris de pacient în cadrul unui episod depresiv major este
dispoziția depresivă . Pacienții își descriu starea ca fiind una tristă, descurajată, fără speranță .
Unii pacienți pot prezenta iritabilitate , în timp ce alții subliniază elemente somatice și nu
dispo ziția depresivă .
Anhedonia este un simptom care apare la majoritatea pacienților în timpul unui episod
depresiv major , fiind descris ca pierderea interesului pentru hobby -uri sau scăderea plăcerii
rezultate din activități anterior plăcute . Unii pacienți descriu și o scădere a libidoului . De
asemenea, aparținătorii pot descrie indiferență față de activitățile plăcute sau chiar o retragere
socială.

11
Tulburările de apetit sunt frecvente în rândul pacienților c are suferă un episod depresiv
major. În general, apetiul este redus , pacienții descriind o alimentație dificilă dar, există și
situații în care apetitul crește . Astfel, pacienții se pot prezenta și cu modifică ri de greutate.
Tulburările hipnice reprezintă un alt simptom important , cea mai frecventă fiin d
insomnia , ceea ce creează un grad de dizabilitate profesională . Pacienții prezintă frecvent
insomnie mediană sau terminală , mai rar insomnie inițială. De asemenea, rar, pacienții pot
prezenta și hipersomnie .
Episodul depresiv major se poate asocia și cu sentimente de inutilitate și/sau de culpă
care constau în evaluări negative, ireale ale valorii personale sau în rememorarea eșecurilor din
trecut. Pacienții percep evenimente le din viața de zi cu zi ca dovezi ce le susțin defectele
personale, sau percep un sentiment de responsabilitate pentru even imentele al căror control nu
îl dețin. Uneori, aceste sentimente de vinovăție și inutili tate pot lua proporții delirante.
Pacienți i pot descri e scăderea capacității de concentrare, de luare a deciziilor și
lentoare în gândire . De asemenea, pot acuza tulburări de memorie .
Alte simptome regăsite în cadrul episodului depresiv major pot fi: agitație psihomotorie
sau lentoare , nivel scăzut de energie , fatigabilitate , obosea lă.
Frecvent, în rândul pacienților care suferă un episod depresiv major, apar gânduri
recurente de moarte, ideație suicidală și chiar tentative de suicid . Acestea variază de la individ
la individ : unii pacienți descriu doar gânduri tranzitorii, pe când a lții și -au procurat materialele
necesare, și -au ales locul dar și modalitatea de suicid . Motivațiile pacienților pentru tentativele
de suicid variază de la dorința de a renunța în fața unor percepute obstacole de netrecut până la
dorința de a termina o stare emoțională dureroasă aparent fără sfârșit. Comportamentele cu scop
de auto -vătămare nu pot fi prezise cu acuratețe, ceea ce recomandă supravegherea și inițierea
unui tratament adecvat cât mai precoce în evoluția tulburării depr esive .
Specificanți pentru severitatea simptomatologiei
– Episod Depresiv Major Ușor : simptomatologie minimă, cu deteriorare minoră a
funcționalități socio -profesionale.
– Episod Depresiv Major Moderat: simptomatologie moderată .
– Episod Depresiv Major Sever fără elemente psihotice: simptomatologie
importantă, cu deteriorare severă a funcționalității socio -profesionale .

12
– Episod Depresiv Major Sever cu elemente psihotice: simptomatologie depresivă
importantă, cu afectare severă a func ționalității socio -profesionale și cu prezența
de halucinații și/sau idei delirante congruente sau nu cu dispoziția depresivă.
– Episod Depresiv Major în Remisiune parțială: diminuarea, fără dispariția
completă a simptomatologiei , sau sub 2 luni de la sfârși tul unui Episod Depresiv
Major fără simptomatologie.
– Episod Depresiv Major în Remisiune completă: dispariția completă a
simptomatologiei depresive la mai mult de 2 luni de la sfârșitul unui Episod
Depresiv Major.
Diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de Episod Depresiv Major, pacienții trebuie să satisfacă
următoarele criterii clinice:
A) Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome prezente în cursul aceleiași perioade
de 2 săptămâni, și reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcțio nalitate, cel puțin
un simptom este 1.dispoziție depresivă sau 2.pierderea interesului sau plăcerii ( Notă: nu
sunt incluse simptomele care sunt cert datorate unei patologii generale sau care sunt
datorate delirului sau halucinațiilor din alte tulburări mintale) :
1) Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie
prin relatare personală (sentimente de tristețe sau goliciune), fie observată de altă
persoane ( „pare înlăcrimat ”). Notă: la copii și adolescenți se poate manifesta ca
iritabilitate.
2) Scădere marcată a interesului sau a plăcerii în toate, sau aproape toate activitățile,
cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicată personal sau de persoane
apropiate).
3) Scădere în greutate semnificativă, fără dietă, sau crește semnificativă în greutate
(peste 5% din greutatea corporală pe lună), sau scăderea, sau creșterea apetitului
aproape în fiecare zi. Notă: la copii, incapacitatea de a atinge creșterile ponderale
așteptate.
4) Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
5) Agitație psihomotorie sau lentoare în gândire aproape în fiecare zi (observată de alte
persoane, nu sentimente personale de neliniște sau încetinire)

13
6) Fatigabilitate sau lipsă energiei aproape în fiecare zi.
7) Sentimente de inutilitate sau culpă excesivă sau inadecvată (pot fi delirante) aproape
în fiecare zi (nu doar autoreproș sau culpă de a fi suferind)
8) Scăderea abilității de a gândi, sau de concentrare, sau de a lua decizii, aproape în
fiecare zi (indicată prin relatare personală sau observată de alte pers oane)
9) Gânduri recurente despre deces (nu doar frica de moarte), ideație suicidară
recurentă fără plan, tentativă de suicid sau un plan specific pentru suicid.
B) Simptomatologia nu satisface criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt .
C) Simptomele produc suf erință clinică semnificativă sau afectează funcționalitatea socială,
profesională sau de altă natură.
D) Simptomele nu sunt datorate direct efectelor fiziologice ale unor substanțe (abuz de
droguri sau medicamente), sau de o patologie generală (hipotoroidism) .
E) Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, simptomele persistă peste 2 luni
după decesul unei persoane apropiate sau sunt caracterizate de diabilitate marcată,
preocupare morbidă cu inutilitatea, ideație suicidară, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.
Tabel I Criterii de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major (DSM IV -TR)
I.1.5. Tulburarea Depresivă Majoră
Tulburarea Depresivă Majoră reprezintă prezența la același pacient a unuia sau mai
multor Episo ade Depresive Majore, cu perioade inter -episodice cu simptomatologie absentă sau
mult diminuată, fără a exista perioade cu simptomatologie care să satisfacă criteriile de
diagnostic pentru Episodul Maniacal, sau Episodul Hipomaniacal, sau Episodul Mixt.
Tipuri de Tulburare Depresivă Majoră
Tulburarea Depresivă Majoră poate îmbrăca mai multe forme clinice:
– Tulburarea Depresivă Majoră – Episod Unic: este caracterizată de prezența unui
singur Episod Depresiv Major , la un pacient fără istoric de patologie depresivă
sau alte patologii psihiatrice, și fără a exista un istoric de Episod
Maniacal/Hipomaniacal/Mixt .
– Tulburarea Depresivă Majoră Recurentă: reprezintă prezența a cel puțin două
Episoade Depresive Majore cons ecutive, cu o perioadă de minim 2 luni liberă

14
de simptomatologie sau cu simptomatologie sub diagnostică, fără a exista alte
tulburări afective între episoade.
Specificanți pentru Tulburarea Depresivă Majoră
Pentru severitate se pot folosi specificanții pent ru Episodul Depresiv Major.
Pentru elementele de simptomatologie specifică Tulburării Depresive Majore se pot
folosi următorii specificanți:
– Tulburarea Depresivă Majoră Cronică: simptomatologia depresivă satisface
criteriile de diagnostic pentru Episodul D epresiv Major pentru minim 2 ani, fără
perioade libere de simptomatologie.
– Tulburarea Depresivă Majoră cu Elemente Catatonice: tabloul clinic este
dominat de stare catatonică (stupor, negativism extrem cu rigiditate la tentativele
de mobilizare , mutism, bi zarerii ale mișcărilor voluntare, activitate motorie
excesivă, ecolalie etc.) ; necesită supraveghere permanentă datorită riscului
crescut de auto -vătămare sau heteroagresivitate.
– Tulburarea Depresivă Majoră cu Elemente Melancolice: tabloul clinic este
dominat de anhedonie severă, sentimente excesive și exagerate de culpă , și
insomnie terminală.
– Tulburarea Depresivă Majoră cu Elemente Atipice : simptomatologia pacientului
se poate ameliora cât timp este expus unor stimuli plăcuți; paci enții pot prezenta
hipersomnie, creștere a apetitului , sau creștere în greutate .
– Tulburarea Depresivă Majoră cu Debut Post -partum: simptomatologia
debutează în primele 4 săptămâni post -partum, pacientele putând prezenta
labilitate afectivă și fluctuații de dispoziție; prezintă risc crescut de vătămare
fizică sau psihică a nou -născutului.
– Tulburarea Depresivă Majoră cu Patern Sezonier: este caracterizată de apariția
simptomatologiei în mod repetat în ultimii 2 ani, în aceeași perioadă a anului,
mai frecven t toamna și iarna, cu absența simptomatologiei în afara sezonului.
Diagnostic
A) Prezența a două sau mai multe Episoade Depresive Majore. Notă: pentru a fi considerate
episoade distincte, trebuie să existe un interval de minim 2 luni consecutive în care să nu
fie întrunite criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major.

15
B) Simptomatologia Episodului Depresiv Major nu este explicată mai bine de tulburarea
schizoafectivă și nu este supraadăugată schizofreniei, tulburării schizofreniforme,
tulburării delira nte sau tulburării psihotice fără altă specificație.
C) NU a existat niciodată un Episod Maniacal sau un Episod Mixt sau un Episod
Hipomaniacal. Notă: excepție dacă episoadele manicale/mixte/hipomaniacale au existat
și au fost cert induse de substanțe sau tra tament sau sunt datorate efectelor fiziopatologice
ale unei patologii generale.
Tabel II Specificanți pentru tulburarea depresivă majoră (DSM IV -TR)
I.1.6. Tulburarea Distimică
Tulburarea Distimică este definită ca o tulburare afectivă caracterizată de starea
depresivă (stare iritabilă la copii și adolescenți) prezentă în cea mai mare parte a zilei, mai multe
zile decât este absentă, cu o durată minimă de 2 ani (1 an la copii și adolescenți) , fără a fi însoțită
de orice perioadă care să satisfacă criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major.
Semne și simptome
Dispoziția depresivă apare la pacienții cu Tulburare Distimică și se manifestă ca
sentimente de tristețe , sau descurajare, sau neputință. La copii și adolescenț i, dispoziția se poate
caracteriza prin iritabilitate.
De asemenea, pacienții cu Tulburare Distimică pot prezenta tulburări ale apetitului ,
tulburări hipnice, fatigabilitate, tulburări de concentrare, tulburări de memorie, inabilitatea
decizională, scăder ea stimei de sine, sentimente de disperare și de pierdere a speranței,
anhedonie , sentimente de culpă excesivă .
Diagnostic
A) Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decât nu este
prezentă, indicată de relatarea subiectivă sau observată de alte persoane, pentru cel puțin
2 ani. Notă: la copii și adolescenți, dispoziția poate fi iritabilă, iar dura ta este limitată la
1 an.
B) Prezența, cât timp există dispoziția depresivă, a două sau mai multe dintre următoarele:
1) apetit scăzut sau mâncat exagerat
2) insomnie sau hipersomnie
3) energie scăzută sau fatigabilitate

16
4) stimă de sine scăzută
5) scăderea capacității de c oncentrare sau dificultăți în a lua decizii
6) sentimente de disperare sau de pierdere a speranței
C) În perioada de 2 ani (1 an la copii și adolescenți) de tulburare, pacientul nu a avut o
perioadă mai mare de 2 luni fără simptomatologia descrisă la criteriile A) și B).
D) Fără să fi existat orice Episod Depresiv Major în primii 2 ani (1 la copii și adolescenți)
de evoluție. Notă: dacă a existat un Episod Depresiv Major în antecedentele pacientului,
acesta trebuie să se fi remis cu cel puțin 2 luni înainte de debutul Tulburării Distimice. În
plus, după primi 2 ani de evoluție (1 an la copii și adolescenți), pot să existe Episoade
Depresive Majore supra -adăugate, situație în care se consideră ambele diagnostice ca
fiind valide.
E) Nu există antecedente de Episoade Manicale, Episoade Mixte sau Episoade
Hipomaniacale și nu sunt satisfăcute criteriile de diagnostic pentru Tulburarea
Clicoti mică.
F) Tulburarea nu survine exclusiv în timpul unei tulburări psihotice cronice, ca schizofrenia
sau tulburarea delirantă.
G) Simptomatologia nu este datorată direct efectelor fiziologice ale consumului unor
substanțe (droguri, medicamente, toxine) sau unei p atologii sistemice.
H) Simptomatologia produce suferință clinică semnificativă sau deteriorarea funcționalității
sociale, profesionale sau de altă natură.
Tabel III Criterii de diagnostic pentru tulburarea distimică (DSM IV -TR)
I.1.7. T ulburarea Depresivă Secundară unei Patologii Generale
Tulburarea Depresivă Secundară unei Patologii Generale este definită ca o tulburare
afectivă dominată de simptomatologia depresivă (dispoziție depresivă, tulburări ale apetitului,
tulburări hipnice , stimă de sine scăzută, fatigabilitate, tulburări de concentrare, sentimente de
culpă și neputință etc.), determinată de efectele directe fiziopatologice ale unei patologii
generale.
Pentru a fi considerat diagnosticul de Tulburare Depresivă Secundară un ei Patologii
Generale, este necesară certificarea existenței patologiei sistemice prin dovezi de laborator și
imagistice , dovedirea unei relații de cauzalitate între existența patologiei sistemice și debutul
simptomatologiei depresive. În plus, simptomatol ogia depresivă nu trebuie să apară ca răspuns
la pacientului de a avea o afecțiune medicală.

17
Cele mai frecvent incriminate patologii care pot determina apariția simptomatologiei
depresive sunt: bolile neuro -degenerative (Coreea Huntington, boala Parkinson ), boli cerebro –
vasculare (accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, demența), traumatisme ale
sistemului nervos central , boli metabolice (deficitul de ciancobalamină), boli endocrine
(hipotiroidism, hipercorticism), boli autoimune (lupus eri tematos sistemic), infecții cronice
(HIV/SIDA) .
Diagnostic
A) Modificare evidentă și persistentă a dispoziției , care domină tabloul clinic , caracterizată
de dispoziție depresivă sau scăderea marcată a interesului sau a plăcerii pentru toate, sau
aproape toate, activitățile .
B) Există dovezi în antecedentele pacientului, sau sunt descoperite prin examen clinic, sau
de laborator, care ates tă că tulburarea de dispoziție este un rezultat direct al modificărilor
fiziopatologice a unei boli sistemice.
C) Tulburarea n u este mai bine explicată de altă tulburare mintală (exemplu: Tulburarea de
Adaptare cu Dispoziție Depresivă ca răspuns la stresul de a avea o patologie sistemică)
D) Tulburarea nu apare exclusiv în timpul episoadelor de delir.
E) Simptomatologia produce suferin ță clinică semnificativă sau dizabilitate socială,
profesională, sau în alte domenii importante de funționalitate.
Tabel IV Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă secundară unor patologii cronice (DSM
IV-TR)
I.1.8. Evoluț ia și prognosticul depresiei
Evoluția naturală a depresiei constă în apariția pe parcursul vieții a unor episoade
depresive alternând cu perioade în care pacientul nu mai prezintă toate simptomele tulburării.
Netratate, episoadele depresive majore pot dura de la trei până la treisprezece luni, față de cele
tratate, de aproximativ trei luni. Cu cât pacientul petrece mai mult timp netratat, episoadele vor
deveni din ce în ce mai frecvente și de o durată mai mare [11]. Aproximativ 15% dintre pacienții
depresiv i ajung la suicid pe când, tentativele de suicid se ridică la aproximativ 10% dintre
pacienți [15].
Prognosticul depinde de mai mulți factori, și anume:
– vârsta pacientului. Studii au arătat că tulburarea depresivă majoră î mpreună cu alte
comorbidități ale pacientului, dar și vârsta înaintată a acestuia, constituie factori de

18
prognostic prost [43][44]. Cu toate acestea, există autori care consideră că o vârstă
înaintă de debut a depresiei reprezintă un factor de prognostic pozitiv [11].
– rapiditatea intervenției medicale. Cu cât tratamentul se instituie mai rapid, cu atât scade
durata episodului depresiv [45].
– abesnța episoadelor psihotice, a tulburărilor psihiatrice comorbide sau a tulburărilor de
personalitate constituie factori de prognosti c pozitiv [11].
– abuzul de alcool și alte substanțe reprezintă factori de prognostic negativ [11].
– coexistența depresiei cu tulburarea distimică și simptome de tulburare anxioasă
îndreaptă pr ognosticul spre unul negativ [11].
– episoadele depresive ușoare și timpul mic de spitalizare reprezintă factori de prognosctic
pozitiv, pe când episoadele mai severe, sau prezența în antecedente a mai multor
episoade depresive constituie factori de prognostic negativ [11].
I.1.9. Diagnostic diferențial
Simptomatologia variată a tulburărilor depresiv e impune o analiză atentă a semnelor și
simptomelor individuale ale fiecărui pacient pentru stabilirea corectă a diagnosticului. Astfel,
trebuie avute în vedere și alte patologii cu o simptomatologie similară , dar și diferențierea între
tipurile diferite d e tulburări depresive . Dintre acestea, cel mai frecvent, diagnosticul diferențial
al tulburărilor depresive se face între:
– Episodul Depresiv Major : simptomatologia depresivă este prezentă minim 2 săptămâni
și produce dizabilitate socială și profesională semnificativă.
– Tulburarea Depresivă Majoră : două sau mai multe Episoade Depresive Majore care
apar succesiv, cu un interval liber de boală de minim 2 luni între episoade.
– Tulburarea Distimică : simptomatologia depresivă este prezentă cea mai mare parte a
zilei, mai multe zile decât este absentă, pentru cel puțin 2 ani, fără un interval liber de
boală mai mare de 2 luni.
– Tulburarea Depresivă Secundară unei Patologii Generale : simptomatologia depresivă
apare ca o cauză directă a unei boli sistemice .
– Tulburarea Depresivă Secundară Consumului unor Substanțe : simptomatologia
depresivă apare ca o cauză directă a consumui sau expunerii individului la anumite
substanțe (droguri, medicamente, toxice) capabile să determine simptomatologie
depresivă.
– Episodul M ixt: este caracterizat de prezența simultană, la același pacient, a
simptomatologiei depresive și maniacale.

19
– Tulburarea Bipolară : există un istoric de episoade (unice sau multiple) atât maniacale,
cât și depresive, cu o perioadă liberă de simptomatologie între epis oade .
– Tulburarea de Deficit de Atenție : la copii, datorită simptomatologiei similare în ceea
ce privește capacitatea de concentrare și memorie, dar și a dispoziției iritabile,
diagnosticul diferențial cu Tulburările Depresive este dificil și trebuie efectuat un
examen clinic atent și extensiv.
– Doliul : simptomatologia depresivă se ameliorează după 2 luni; este considerată
tulburare depresivă dacă simptomatologia persistă mai mult de 2 luni de la deces , sau
dacă simptomatologia produce dizabilitate semn ificativă socială sau profesională , sau
dacă există ideație suicidară.
– Demența : datorită simptomatologiei similare, la vârstnici diagnosticul diferențial este
dificil de realizat, însă, în cadrul demenței, deteriorarea funcțiilor cognitive și a
dispoziției are o evoluție lungă; de asemenea, diagnosticul diferențial trebuie completat
de investigații de laborator și imagistice, dar și de evaluarea răspunsului la tratament.
– Tulburări schizoafective : trebuie avute în vedere dacă pacie ntul prezintă și elemente
psihotice pe lângă simptomatologia depresivă; de asemenea, tulburările de dispoziție
pot să apară în cadrul schizofreniei, însă nu sunt considerate ca fiind o patologie
diferită, ci ca simptomatologiei a schizofreniei.
– Tulburările de personalitate : simptomatologia depresivă poate să însoțească
simptomatologia tulburărilor de personalitate, mai ales în tulburarea de personalitate
histrionică, tulburarea de personalitate antisocială și tulburarea de personalitate
borderline [41]; de asemenea, simptomatologia este simi lară în ceea ce privește izolarea
socială , dar mai ales a potențialului de auto -vătămare, atât al tulburărilor de
personalitate, cât și al tulburărilor depresive.
I.1.10. Tratamentul
Tratamentul tulburării depresive majore este unul complex care implică folosirea atât a
medicației cât și a psihoterapiei. Având în vedere multele etiologii posibile ale bolii, alegerea
tratamentului contează foarte mult pe abilitatea clinicianului de a pune un diagnostic etiologic
cât m ai corect. Cu toate acestea, știm deja că niciuna dintre posibilele cauze nu sunt
responsabile, unilateral, în declanșarea depresiei [34]. Există condiții predispozante și stresori.
Astfel, un tratament eficace depinde de identificarea stresorilor, a severității lor și a cantității,
pentru a putea să îi înde părtăm și să reducem ratele de recădere [11].
Instituirea tratamentului antidepresiv urmărește obiectivele:

20
1. Scăderea riscului suicidar, de heteroagresiune și auto -vătămare ;
2. Reducerea simptomatologiei depresive;
3. Reintregrarea funcțională a pacientului în societate și reducerea gradului de
dizabilitate ;
4. Remisiunea completă a episodului;
5. Profilaxia recidivelor.
Tratamentul depresiei poate începe atât în ambulator cât și în spital. Indicațiile pentru
internare derivă din riscul de suicid, nevoia de investigații diagnostice suplimentare, statutul
socio -economic, posibilitatea de susținere morală din partea aparținătorilor dar și antecedente
de episoade depresive maj ore cu simptome care evoluează rapid, negativ [11].
Din punctul de vedere al medicației, există numeroși agenți farmacologici împărțiti pe
mai multe clase în funcție de efectul și de structura lor chimică ( Eroare! Fără sursă de
referință. ). În alegerea medicației intervin o mulțime de factori cum ar fi antecedentele
pacientului (experiența cu alte clase, reacț ii adverse), preferința acestuia, posibilele interacțiuni
cu alte medicamente dar, mai ales, factori care țin de substanță (efectele adverse, costul,
toxicitatea relativă).
Majoritatea tratamentelor medicamentoase încep cu inhibitorii selectivi ai recaptă rii
serotoninei (SSRI) pentru că au efecte adverse reduse si tolerabilitate mai mare, fiind urmați de
antidepresive tricilice, mirtazapină, bupropion și venlafaxină [46]. Se alege doza cea mai mică
și eficientă pentru a asigura complianța la tratament și a reduce riscurile apariției ef ectelor
adverse. Tratamentul durează, în general, 6 până la 12 săptămâni [47].
Tratamentul farmacologic
Inhibitorii de monoamin oxidază (IMAO) – Au fost primii agenți farmacologici
descoperiți și utilizați în tratamentul depresiei. Aceștia blochează enzima monoamin oxidază
care este responsabilă de metabolizarea neuroaminelor . Prima generație de IMAO erau
inhibitori ireversibili neselectivi, adică se leagă covalent de enzimă și îi distruge funcția
definitiv, activitatea fiind reluată abia după sintetizarea de noi enzime [48]. Noile generații sunt
selective, acționând pe una dintre cele două izo -enzime MAO -A sau MAO -B. Avantajele
acestor noi molecule, în special ale IMAO -B, sunt legate în principal de efect ele adverse
periculoase ale celor vechi: creșterea rapidă și dramatică a presiunii arteriale după consumul de
alimente bogate în monoamine. Inhibitorii izo -enzimei MAO -A au mai înregistrat un progres

21
important și anume, dezvoltarea unei molecule reversibil e, care scad riscul unui puseu
hipertensiv declanșat de ingestia alimentelor bogate în tiramină [49].
Antidepresivele triciclice (ATc) – acționează prin blocarea pompelor de recaptare a
serotoninei, noradrenalinei și, într -o mai mică măsură, a dopaminei, blocarea receptorilor
colinergici, a receptorilor H1 histaminici și a celor α -1 adrenergici. E fectul principal, terapeutic,
este considerat a fi cel de blocare a recaptării monoaminelor, celelalte fiin d privite ca efecte
secundare. Aceste efecte secundare stau la baza reacțiilor adverse pe care pacientul le întâmpină
în timpul tratamentului cu anti depresive triciclice: hipotensiune ortostatică și vertij (blocarea
receptorilor α -1 adrenergici), xerostomie, retenție urinară, constipație, tulburări de memorie,
vedere încețoșată (blocarea receptorilor colinergici) și sedare și creștere în greutate (blo carea
receptorilor H1 histaminici) [49]. Antidepresivele triciclice, în doze mari, pot produce crize
convulsive și chiar stop cardiac prin încetinirea conducerii intraventriculare cu instalarea unui
bloc atrio -ventricular complet sau prin aritmii ventriculare prin reintrare [50].
Inhibitorii selectivi ai recaptării seroto ninei (SSRI s) – Au devenit rapid prima linie de
tratament. Efectele lor sunt similare cu cele ale antidepresivelor triciclice cu observația că
inhibarea receptorilor de recaptare a serotoninei este mult mai puternic ă, iar efectele secundare
pe alte tipuri de receptori sunt aproape inexistente [49]. Mai mult, au o toxicitate mult mai
redusă, în supr adoze, decât cele triciclice , fiind mult mai sigure. Deși SSRIs sunt mai ușor de
tolerat câteva meta -analize au concluzionat că sunt la fel de eficiente ca antidepresivele
triciclice dar, numărul de pacienți care renunță la tratament este mult mai mic comp arativ cu
cei care renunță la tratamentul cu ATc [51][52].
Inhibitorii selectivi ai recaptării noradrenalinei (NRI s) – acționează prin blocarea
recaptării noradrenalinei la nivelul sinapselor noradrenergice fără să acționeze pe alte tipuri de
receptori, astfel efectele adverse sunt scăzute. Astfel, simptomatologia depresivă este
ameliorată, spre deosebire de cea anxioasă, obsesiv -compulsivă sau cea a tulburărilor de
alimentație, asupra cărora NRIs nu au efect [53]. Contraindicațiile administrării NRIs constau
în hipertensiune arterială, afecțiuni hepatice sau renale, tulburări cardiace preexistente [54].
Inhibitorii recaptării noradrenalinei și dopaminei (NDRIs) – sunt s ubstanțe care au
efect slab pe sinapsele noradrenergice, dar unul mai puternic pe cele dopanimergice, inhibând
recaptarea noradrenalinei și a dopaminei. Prototipul aceste clase este reprezentat de bupropion ,
care acționează într -o mică măsură și pe receptorii nicotinici și pentru serotonină. Acesta este
metabolizat la nivel hepatic și excretat renal . Efectele adverse ale bupropionului cuprind

22
tahicardie, insomnie, constipaț ie, diaforeză dar și scăderea pragului convulsivant și creșterea
riscului de ideație suicidală. Bupropionul este unul dintre puținele antidepresive care nu produc
disfuncție sexuală. Contraindicațiile administrarii bupropionului sunt reprezentate de orice
patologie asociată cu convulsii, tratamentul cu inhibitori de monoamin oxida ză, linezolid sau
albastru de metilen [55].
Inhibitorii duali ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRIs) – această nouă clasă
de antidepresive combină efectele SSRIs cu cele ale NRIs , având un efect mai slab pe recaptarea
dopaminei și fără să aibă efecte pe receptorii α1-adrenergici, cei histaminergici sau colinergici
[15]. Dintre efectele adverse ale acestor substanțe amintim hipertensiunea arterială, tahicardia,
disfuncția sexuală, retenția urinară. SNRIs se pot folosi și în tratamentul Tulburărilor Depresive
refractare la tratament, având un randament mai bun decât monotarapia cu SSRI sau NRI și
chiar decât dubla terapie SSRI -NRI [56][57]. Venlafaxina se poate folosi în tratamentul
Tulbu rărilor Depresive cu elemente anxioase având efect și anxiolitic [58].
Tratamentul non -farmacologic
Psihoterapia
Pentru pacienții cu tulburare depresivă ușoară până la moderată, tratamentul se poate
începe cu psihoterapie [46]. Unii autori sugerează folosirea în tandem a psihoterapiei și a
terapiei medicamentoase pentru că astfel s -ar crește eficacitatea tratamentului [59]. Alții
consideră că ambele sunt la fel de eficiente utilizate separat pentru cei cu depresie ușoară și că,
folosirea regulată a sesiunilor de psihoterapie cresc costurile terapiei și expun pacientul la
riscuri [11]. Există mai multe forme de psihoterapie utilizate în tratamentul Tulburărilor
Depresive și anume: terapia cognitiv -comportamentală , terapia interpersonala, terapia
psiho dinamic ă și terapia familială.
Tratamentul non -farmacologic suportiv
În cadrul Tulbură rilor Depresive , ca și în cazul altor patologii organice, tratamentul non –
farmacologic suportiv constituie un factor foarte important pentru a asigura reușita
tratamentelor farmacologice și a psihoterapiei , pentru a reduce simptom atologia și a crește
compl ianța la tratament. Suportul social este un aspect important al terapiei suportive putând
reduce riscul recăderilor, protejând pacientul de factorii stresori externi și conducând pacientul
către a cere ajutor specializat în cazul în care simptomatologia de presivă reapare [60][61]. De

23
asemenea, pacienților diagnosticați cu o Tulburare Depresivă li se recomandă efectuarea de
activități în aer liber și/sau să facă exerciții fizice [62][63].
Alte metode de tratament
În cadrul unei Tulburări Depresive refractare la tratament farmacologic, non –
farmacologic suportiv și psihoterapie, sau a celor severe, se pot folo si și terapia electro –
convulsivantă , stimularea magnetică transcranială , fototerapia (mai ales pentru Tulburările
Depresive cu Pattern Sezonier) , stimularea nervoasă vagală .
Clasa Exemple
Inhibitori selectivi ai recaptării serotininei (SSRI) Fluoxetina
Sertalina
Citalopram
Escitalopram
Antidepresive Triciclice Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina
Inhibitorii Recaptării Noradrenalinei și
Dopaminei (NDRI) Bupropion
Inhibitori Duali ai Recaptării Serotininei și
Norepinefrinei (SNRI) Venlafaxina
Duloxetina
Milnacipran
Stimulatori ai recapătii
serotoninei/norepinefrinei (NSRE) Tianeptina
Antidepresive atipice Trazadona
Nefazodona
Mirtazapina
Inhibitori reversibili de Monoamin -oxidază
(RIMA) Moclobemida
Inhibitori de Monoamin -oxidază (MAOI) Isocarboxazid
Tranylcypromina
Tabel V Clasele de antidepresive

24
Capitolul I.2 – Diabetul zaharat
I.2.1 Definiție și etiologie
Diabetul zaharat, ca sindrom, este un grup heterogen de afecțiuni metabolice care a re ca
element comun hiperglicemia [64].
Din punctul de vedere al etiologiei, sunt implicate mai multe procese patogenice care
variază de la distrugerea, prin mecanisme imune, a celulelor β -pancreatice, până la diferite
anomalii ce produc rezistență periferică la insulină [65].
Insulina
Metabolism Efect
Proteic Scade proteolioza
Crește absorbția aminoacizilor
Lipidic Crește sinteza lipidică
Crește esterificarea acizilor grași
Scade lipoliza
Glucidic Stimulează absorbția de glucoză
Induce sinteza de glicogen
Scade gluconeogeneza și glicogenoliza
Tabel VI Efectele insulinei pe metabolisme [21]
I.2.2. Epidemiologie
Conform statisticilor Organizației Mondiale a Sănătății, prevalența diabetului s -a dublat
din anul 1980, ajungând în 2014 la nivelul de 8,5%, cea mai mare prevalență întâlnindu -se în
regiunea est -mediteraneeană, de 13,7% [66]. În România, rata de mortalitate , pentru ambele
sexe, în anul 2015 a fost de 13,99 la 100.000 de locuitori [67]. De asemenea, Organizația
Mondială a Sănătății estimează că aproximativ 1,6 milioane de decese, anual, sunt atribuite
direct diabetului [66].
I.2.3. Clasificare
Clasificarea diabetului zaharat se face în funcție de procesele patologice care duc la
instalarea hiperglicemiei [64]. Pe de altă parte, diagnosticarea diabetului și plasarea lui într -o
anumită clasă depinde de simptomele, sau circumstanțe le, prezente la momentul diagnosticului ,
deci este mai importantă înțelegerea patogenezei și tratarea eficientă decât clasificarea [65].
Există patru mari clase de diabet [21]:

25
I. Tipul 1 (distrucția celulelor β -pancreatice)
a. Mediat imun
b. Idiopatic
II. Tipul 2 – poate varia de la rezistență la insulină cu deficit relativ de insulină până la
deficit predominat de secreție a insulinei și rezistență periferică la acțiunea hormonului.
III. Alte tipuri s pecifice de diabet
a. Defecte genetice a funcției celulelor β -pancreatice
b. Defecte genetice în acțiunea insulinei
c. Boli ale pancreasului exocrin
d. Endocrinopatii
e. Indus de medicamente sau alți agenți chimici
f. Infecții
g. Forme rare de diabet mediat imun
h. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul
IV. Diabet gestațional .
I.2.4. Semne și simptome
Diabetul zaharat este o patologie cu debut insidios fiind de cele mai multe ori descoperit
fie în urma unui control de rutină, fie în urma internării pentru alte motive . Semnele ș i
simptomele sunt nespecifice , centrate în jurul hiperglicemiei. Între cele mai frecvente acuze ale
unui pacient diabetic se regăsesc: poliuria, polidipsia, slăbiciune musculară, fatigabilitate ,
scădere în greutate, infecții superficiale frecvente ( infecții fungice cutatante), ritmul scăzut de
vindecare a rănilor cutantate obținute în urma unui traumatism minor, vedere încețoșată [64].
De asemenea, pacienții pot fi diagnosticați cu diabet zaharat și în urma unei internări
precipitate de una dintre complicațiile diabetului: stare hiperglicemică -hiperosmolară (tabel X),
comă ceto -acidozică (tabel IX), sau complicații legate de afecarea de organe țintă (ochi, cord)
și complicații vascu lare (tabel 2.6) .
I.2.5. Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului de diabet trebuie avute în vedere variațiile a două
constante (hemoglobina glicozilată și glicemia), prezența sau absența simptomelor de diabet, și
reacția la testul de toleranță orală la glucoză. (Tabel VIII)
Glicemia se va verifica a jeun, sau indiferent de intervalul de la ultima masă în cazul în
care sunt prezente simptome ale diabetulu i (poliurie, polidipsie). În mod normal, glicemia a

26
jeun, are o valoare de 126mg/dL. După testul de toleranță orală la glucoză, glicemia considerată
a fi normală este de sub 140mg/dL. Hemoglobina glicolizată în procent de 5,7% este considerată
normală [64].
Criterii de diagnostic
Test Valoare
Glicemie a jeun ≥126mg/dL
Hemoglobina glicozilată (HbA 1c) ≥6,5%
Glicemia la două ore după OGTT ≥200mg/dL
Simptome de diabet și glicemia aleatorie ≥200mg/dL
Tabel VII Criterii de diagnostic al diabetului [66]
În afară de aceste valori se mai descriu ca fiind factori de risc pentru diabet:
antecedentele heredocolaterale pozitive, obezitatea, sedentarismul, etnicitatea, antecedente de
diabet gestațional sau nașterea unui copil macrosom (≥4kg), hipertensiune, HDL colesterol
scăzut (sub 35mg/dL) și/sau nivelul trigliceridelor peste 250mg/dL, sindromul ovarelor
polichistice sau acanthosis nigicans, antecendete de boli cardiovasculare [64].
Test Valoare
Glicemie a jeun 110-125mg/dL (IFG)
Glicemie la două ore dupa OGTT 140-199mg/dL (IGT)
HbA 1c 5,7-6,4%
Tabel VIII Categorii de risc pentru diabet (IFG – impaired fasting glucose; IGT – impaired glucose
tolerance) [66]
Ca metode de screening se pot folosi glicemia a jeun și hemoglobina glicozilată.
Avantajul acestor metode este că sunt minim invazive și pot diagnostic a un pacient
asimptomatic sau paucisimptomatic, mai ales dacă este vorba de un diabet de tip 2, caz în care
perioada asimptomatică poate evolua timp de 10 ani până la diagnostic [64].
I.2.6. Evoluție și complicații
Diabetul zaharat este o boală cronică, fără un tratament curativ, ci unul care ameliorează
simptomele și reduce riscul de complicații [68]. Complicațiile diabetului afectează majoritatea
organelor și sistemelor, fiind responsabile pentru ratele de morbiditate și morta litate asociate
diabetului [21]. Putem vorbi despre complicații acute și complicații cronice, care apar după o
evoluție îndelungată a bolii.

27
Complicațiile acute sunt reprezentate de cetoacidoza diabetică și starea hiperglicemică –
hiperosmolară. Cetoacidoza diabetică a fost mult timp considerată apanajul diabetului de tip 1,
dar poate apărea și la pacienți cu diabet de tip 2 (în general acești pa cienți sunt cu descendență
hispanică sau afro -americană) [21] (Tabel IX). Ambele afecțiuni se asociază cu un deficit
absolut sau relativ de insulină și dezechilib re acido -bazice, iar netratate rapid și corespunzător
au potențial letal. În cazul stării hiperglicemic -hiperosmolare, protopipul pacientului este un
vârstinic cu diabet de tip 2, cu istoric de câteva săptămâni de poliurie, scădere în greutate, aport
scăzu t de alimente și lichide care culminează cu letargie, stări confuzionale sau comă [64].
Cetoacidoza diabeti că
Simptome Examen fizic Factori precipitanți
Greață/vărsături Tahicardie Administrare inadecvată de
insulină
Sete/poliurie Deshidratare/hipotensiune Infecții
Dureri abdominale Tahipnee/Respirație
Kussmaul Infarct (cerebral, miocardic,
mezenteric, periferic)
Dispnee Dureri abdominale Droguri (cocaină)
Letargie/Obnubilare/Edem
cerebral/ Posibil comă Sarcină
Tabel IX Semne și simptome în cetoacidoza diabetică [64]
Starea hiperglicemică -hiperosmolară
Simptome Factori precipitanți Examene de laborator
Greață/vărsături Infecții glicemie ˃600 mg/dL
Sete/poliurie Diuretice osmolaritatea plasmatică
˃320 mOsm/L
Dezorientare/pierderea stării
de conștiență Medicamente care interferă
cu insulina Hiper/hiponatremie
Piele uscată Infarct sau alte accidente
vasculare Creatinina plasmatică și
BUN ( Blood urea nitrogen )
crescute
Tabel X Semne și simptome în starea hiperglicemică -hiperosmolară [66]
Complica țiile cronice ale diabetului pot fi împărțite în două clase: non -vasculare și
vasculare. Cele vasculare, la rândul lor, sunt subdivizate în complicații microvasculare și
macrovasculare. Complicațiile microvasculare sunt specifice diabetului, pe când cele
macrovasculare sunt similare celor care apar la pacienții nondiabetici, dar apar mult mai
frecvent, și impun riscuri mult mai mari, la pacienții diabetici [64] (Tabel XI).

28
I.2.7. Tratament
Obiectivele terapiei pentru diabetul zaharat sunt:
– să reducă simptomele hiperglicemiei;
– să întârzie apariția sau să diminueze complicațiile vasculare cronice;
– să crească ca litatea vieții pacientului [64].
Pentru ca tratamentul să își atingă scopul trebuie, în primul rând, ca pacientul să fie educat
în ceea ce privește boala pe care o are. Apoi, se trece la eliminarea factorilor de risc prin
schimbarea dietei și realizarea unui plan de exerciții fizice. Monitorizarea glicemiei joacă, de
asemenea, un rol important, alertând paci entul în cazul în care glicemia nu este în limita
terapeutică.
Tratamentul farmacologic este luat în discuție atunci când pacientul nu poate atinge
nivelul optim de glicemie doar prin dietă si activitate fizică. Atât pacienții cu diabet de tip 1 cât
și cei cu diabet de tip 2 pot ajunge la insulinoterapie. Avantajul in sulinoterapiei este că poate
aduce pacientul la starea de normoglicemie. Dezavantajele le reprezintă administrarea insulinei
(injectabil) și monitorizarea permanentă și atentă a glicemiei [64].

Complicații microvasculare Complicații
macrovasculare Complicații non -vasculare
Retinopatie
(proliferativă/nonproliferativă)
Edem macular Boală cardiacă ischemică Gastropareză
Diaree
Neuropatie senzitivă
Neuropatie motorie
Neuropatie autonomă Arteriopatie periferică Uropatie sau
Disfuncție sexuală
Nefropatie Boli cerebrovasculare Boli dermatologice
Boli infecțioase
Cataractă
Glaucom
Artropatii
Surditate
Tabel XI Complicațiile cronice ale diabetului [64]

29
În cazul pacienților cu diabet de tip 2, există un pas intermediar între regimul igieno –
dietetic și insulinoterapie – antidiabeticele orale. Acestea au capacitatea de a reduce nivelul
glicemiei prin creșterea secreției de insulină, reducerea producției de glucoză, creșterea
sensibilității la insulină sau îmbunătățirea activității GLP -1 [64].
Agenții stimulatori ai secreției de insulină – sulfonilureele . Acțiunea lor constă în
interacțiunea cu can alele de potasiu ATP -dependente din celulele β-pancreatice. Sulfonilureele
sunt recomandate pacienților cu diabet de tip 2 recent, cei care încă au producție endogenă de
insulină , și pe o perioadă scurtă de timp, pentru a aduce glicemia la un nivel satisfă cător, după
care vor fi schimbate, după caz, cu alte medicamente antidiabetice orale sau insulină [70]. Ele
reduc atât glicemia a jeun, cât și pe cea postprandială. de cele mai multe ori, acești agenți cresc
foarte mult nivelul de insulină și se recomandă a se administra cu puțin timp înaintea meselor
[21]. Deși sunt, în gene ral, bine tolerate, sulfonilureele nu sunt lipsite de efecte adverse. Cel
mai important, și amenințător de viață, efect advers este hipoglicemia gravă și persistentă care
afectează în general vârstnicii [21]. Pacienții pot să mai prezinte, ca e fecte adverse, și creșterea
în greutate, tulburări gastro -intestinale – incluzând disconfort abdominal, durere epigastrică,
greață și diaree – insomnie și cefalee [71]. Pe lângă acestea, s -a demonstrat că mortalitatea este
mai mare cu cât do za de sulfoniluree este mai mare [72] și o rată crescută de mortalitate datorată
cancerelor [73].
Biguanide – metformin . Mecanismul de acțiune al acestei clase nu a fost încă elucidat
complet, cert este că reduce producția hepatică de glucoză și eficientizează ușor utilizarea
periferică a glucozei [21]. Prin efectele sale – reduce glicemia a jeun, reduce nivelul de insulină,
îmbunătățește profilul lipidic și produce o ușoară scădere în greutate – metforminul este mult
mai efi cient decât sulfonilureele, folosit atât în monoterapie dar și în diferite combinații [74].
Între reacțiile adverse pe care le pot produce biguanidele men ționăm anorexie, greață, vomă dar
și precipitarea unei acidoze lactice în cazul ingestiei unor cantități mari de medicament și în
combinație cu o insuficiență renală sau hepatică, sau un diabet prost controlat [75].
Contraindicațiile începerii tratamentului cu biguanide sau derivații de sulfoniluree sunt
prezentate in tabelul XII.
Inhibitorii de α – glucozidază . Reduc hiperglicemia postprandială prin întârzierea
absorbției glucozei. La baza efectului stă inhibarea enzimei intestinale care transformă
oligozaharidele în zaharuri simple [21]. Dintre cei trei agenți disponibili, acarboza are efecte
secundare pozitive cum ar fi stabilizarea plăcilor de aterom carotidiene, reducerea inflamației

30
și normalizarea toleranței la glucoză [76]. Efectele adverse care pot apărea în cadrul
tratamentului cu inhibitorii de α – glucozidază sunt reprezentate de creșteri ale transaminazelor,
dureri abdominale, diaree [75].
Contraindicații
Derivații de sulfoniluree Biguanide
Insuficiență hepatică Insuficiență renală
Insuficiență renală Orice formă de acidoză
Admininstrarea concomitentă cu: warfarină,
aspirină, ketoconazol, fluconazol, inhibitori
de α – glucozidază Insuficineță cardiacă
Boli hepatice
Hipoxie severă
Tabel XII Contraindicațiile începerii tratamentului cu derivați de sulfoniluree sau biguanidine [75]
Tiazolidindione . Reduc, indirect, rezistența la insulină prin promovarea stocării acizilor
grași și, posibil, creșterea nivelului de adiponectină, toate acestea se datorează legării
compușilor tiazolidici la receptorii PPAR -γ de pe suprafața nuceului celulelor (receptorul se
găsește într -o concentrație mai mare în adipocite) [21]. Acești agenți nu sunt prima linie de
tratament a diabetului zaharat de tip 2, ei sunt introduși, fie în monoterapie, la pacienții care au
contraindicații sau nu tolerează metforminul, fie în combinație cu derivații de sulfoniluree sau
metformin [77]. Efectele adverse asociate terapiei cu tiazolidindione cuprind creșterea în
greutate, risc mare de hipoglicemie și apariția edemelor [78]. De asemenea, tratamentul cu
acești agenți poate precipita instalarea unei insuficiențe cardiace congestive , mai ales atunci
când se asociază cu insulino -terapia [79].
Agenți care îmbunătățesc semnalizarea receptorului GLP -1 – Incretine . Cresc secreția
de insulină stimulată de glucoză și scad clearance -ul de insulină [21]. Între reacțiile adverse ale
incretinelor amintim greață și vărsături, creșterea riscului de infecții și cefalee [80].
Insulino -terapia. În cazul unui pacient cu diabet zaharat tip 1, insulino -terapia este
obligatorie , dar la pacienții cu diabet de tip 2, acesta nu este terapia de primă intenție, în general.
Insulino -terapia trebuie considerată, totuși, ca tratament de pri mă intenție în cazul în care
pacientul are comorbidități care contraindică administrarea antidiabeticelor orale [21].

31
În practica actuală, insulinele sunt clasif icate după viteza și durata de acțiune și
proveniența . Astfel, în funcție de rapiditatea și durata de acțiune, există insuline rapide, insuline
cu acțiune intermediară și insuline lente [75]. Clasificarea în funcție de proveniența insulinei
cuprinde insulină d e origine animală (bovină sau porcină) , insulină umană dar și analogi de
insulină [81].
Modul de administrare a l insulinei este, clasic, injectabil subcutanat , sau in halator [82].

32
Capitolul I.3 – Depresia și diabetul
Atât tulburările depresive, cât și diabetul, sunt patologii a căror incidență a crescut în
ultimele decenii și care afectează individul somatic și psihologic, și care afectează și societatea
prin dizabilitățile pe care le produc și prin consumul de resurse necesar tratamentului
afecțiunilor.
Prin co mplicațiile pe care le produc , trebuie avute în vedere implicațiile sociale și
economice al e tratamentului atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Asocierea tulburărilor
depresive cu diabetul pune probleme în alegerea unui trat ament eficient pentru ambele
patolog ii. De asemenea, asocierea celor două patologii crește severitatea impactul ui lor asupra
individului și asupra societății .
I.3.1 Impactul psiho -social și economic
Tulburările depresive asociază dizabilitate socio -profesională semnificativă, ceea ce
scade calitatea vieții și reprezintă principala cauză a impactului negativ al acestor a asupra
individului, dar și asupra societății [83].
Similar, diabetul poate prezenta dizabilitate socio -profesională, mai ales prin
schimbarea stilului de viață și a prezenței complicațiilor asociate cu e voluția cronică a acestuia
[84].
I.3.1.1. Impactul psiho -social și economic al t ulburărilor depresive
Dizabilitatea socială și profesională din cadrul tulburărilor depresive derivă din
simptomatologia individului și din inabilitatea pacienților de a avea un răspuns eficient la
expunerea la factori psiho -stresori cotidieni , ceea ce produce o scădere a calității vieții și
contribui e la creșterea impactului negativ al simptomatologiei . De asemenea, prin sentimentele
de culpă excesivă și inutilitate, pacienții depresivi pot prezenta o complianță scăzută la
tratament ul tulburărilor depr esive, dar și la tratamentul altor patologii preexistente sau
supraadăugate [85].
Prin dizabilitatea care apare în cadrul tulburărilor depresive , mai ales prin dificultatea
realiz ării activităților cotidiene (igien ă personală, alimentație, activități profesionale, activități
academice etc.) , pacienții devin dependenți, într -un grad variabil, de alte persoane și de
serviciile oferite de sistemele de sănătate.

33
De asemenea, dizabilitatea în cadrul tulburărilor depresi ve apare și prin izolarea socială
ce poate însoți simptomatologia , sau prin tulburările cognitive asociate cu tulburările depresive
(inabilitatea de decizie, tulburări de concentrare, tulburări de memorie etc.) [86].
Suicidul reprezintă una dintre complicațiile cele mai severe alte tulburărilor depresive,
prezentând un impact social și psihologic semnificativ, mai ales asupra aparținătorilor
pacienților [87].
Riscul suicidar trebuie avut în vedere la to ți pacienții care suferă de o tulburare
depresivă , mai ales dacă există antecedente de tentative de suicid, sau dacă pacientul comunică
existența unei ideații suicidare [88].
În prezent, riscul suicidar nu poate fi evaluat cu exactitate sau cu certitudine absolută,
medicu l putând doar să evalueze potențialul de auto -vătămare al unui individ [89]. Riscul
suicidar se poate evalua în fu ncție de prezența sau absența unor factori de risc. Dintre aceștia,
între cei mai importanți, sunt: antecedentele personale sau heredocolaterale de ideație suicidară,
prezența unei patologii generale cronice, inițierea tratamentului medicamentos, schimbările
semnificative și bruște ale stilului de viață [88].
Astfel , atât prin dizabilitatea pe care o produc, dar și prin riscul suicidar asociat,
tulburările depresive reprezintă și o povară economică pentru societate , pacienții cu tulburări
depresive necesitând un regim special de spitalizare (internare sub supraveghere constantă
pentru prevenirea tentativelor de suicid), și prin tratamentul de lungă durată [90].
I.3.1.2. Impactul psiho -social și economic al diabetului
În ca zul pacienților cu diabet zaharat, diazabilitatea social ă și economică derivă mai
mult din complicațiile de care este însoțită această patologie decât din simptomatologie. La
nivel global, în 2016, diabe tul zaharat a fost responsabil de 202,038 de YLD (Years Lived with
Diasability ) prin orbire sau pierderea parțială a vederii dar și 55 de milioane de DALY
(Disability -Adjuste d Life Years ) [3].
Diabetul are un impact negativ asupra individului atât prin tulburările metabolice pe
care le determină (acumularea de panicul adipos, episoade de hipo -/hiperglicemie etc.), cât și
prin complicațiile asociate (neuropatia diabetică, nefropatia diabetică, retinopatia diabetică,
complicațiile micro și macro -vasculare etc.) [84]. De asemenea, în c adrul patologiei diabetice,
pacienții sunt supuși unor modificări majore ale stilului de viață (schimbarea regimului
alimentar cu adăugarea unor numeroase restricții alimentare, administrarea zilnică a

34
tratamentului permanent etc.) care produc scăderea cal ității vieții pacientului [91]. Astfel, atât
prin boală, cât și prin tratament, patologia diabetică aduce cu sine un impact negativ
semnificativ asupra individului [92].
De asemenea, prin numeroasele modificări fiziopatologice asociate cu evoluția de lungă
durată a patologiei diabetice, pacienții pot dezvolta alte afecțiuni cu impact psiho -social
semnificativ atât asupra individului, cât și asupra aparținătorilor [84]. Între cele mai imporatante
afecțiuni asociate cu evoluția diabetului zaharat, se regăsesc nefropatia diabetică, retinopatia
diabetică, neuropatia diabetică și creșterea riscului cardiovascular [93]. Astfel, pacienții cu
diabet zaharat, pot dezvolta insuficiență renală cronică, ce poate necesita hemodializă, tulburări
de vedere, până la ce citate, pierderea sensibilității tactile, termice și dureroase, predispunând
pacientul la a dezvolta infecții severe în urma unor traumatisme minore netratate, și creșterea
riscului de infarct miocardic acut silențios, hipertensiune arterială, scăderea funcției cardiace și
insuficiență cardiacă [21]. Datorită complicațiilor asociate cu evoluția de lungă durată,
patologia diabetică produce un impact biologic semn ificativ și poate produce, în timp,
dizabilitate fizică semnificativă (scăderea capacității de muncă, scăderea funcțiilor cognitive,
necesitatea de asistență permanentă etc.) [84].
Deși patologia diabetică în sine nu pune probleme importante în ceea ce privește
impactul economic semnificativ al tratamentului în ambulator, datorită com plicațiilor frecvente,
numeroase și de severități importante, patologia diabetică aduce cu sine un impact economic
crescut în ceea ce privește pacienții care necesită spitalizare și/sau intervenții chirurgicale, dar
și în ceea ce privește pacienții care ne cesită alte terapii cronice supra -adăugate tra tamentului
anti-diabetic (hemodializă, proteze de membre, angioplastie, intervenții de by -pass aorto –
coronarian, transplant cardiac etc.).
I.3.2 Caracteristicile asocierii patologiei depresive cu patologia diabetică
Atât patologia depresivă, cât și patologia diabetică, deși prezintă mecanisme
fiziopatologice diferite, au o evoluție cronică și asociază, fiecare, numeroase riscuri și
complicații pentru pacient.
Deși patologia diabetică în sine nu determină d irect apariția unei tulburări depresive , și
nici tulburările depresive nu determină direct apariția diabetului zaharat, cele două afecțiuni se
pot asocia . Prevalența apariției tulburărilor depresive la pacienții cu diabet este de până la 2 ori
mai mare dec ât în populația generală [94].

35
Datorită tulburărilor comportamentale asociate cu patologia depresivă, pacienții
diabetici care asociază depresie pot deveni mai necomplianți la tratament, atât cel farmacologic,
cât și la regimul igieno -dietetic, ceea ce poate conduce la apariția unor complicații de o
severitate mai mare și cu o frecvență crescută [95]. Astfel, datorită impactului psiho -social al
complicațiilor și al tratamentului acestora, poate să apară o agravare a patologiei depresive,
creându -se astfel un cerc vicios.
De asemenea, datorită dezechilibrelor hormonale asociate cu patol ogia depresivă, mai
ales creșterea secreției de cortizol și noradrenalină, poate să apară o creștere a glicemiei și a
necesarului de insulină , ceea ce are un impact negativ asupra evoluției diabetului [94]. Similar,
prin modifică rile imunologice aso ciate, crește riscul evoluției nefavorabile a infecțiilor care pot
să apară la pacienții diabetici [26].
Tratamentul tulburărilor depresive, mai ales antidepresivele triciclice, prezintă de
asemenea un risc semnificativ asupra evoluției diabetului, prin creșterea rezistenței periferice
la insuluină, ceea ce determină creșterea glicemiei și a necesarului ter apeutic de anti -diabetice
[96][97].
Deși atât patologia depresivă, cât și patologia diabetică, asociază diazbilitate socială și
profesională semnificativă și un impact eco nomic negativ, asocierea celor două patologii,
determină dizabilitate socială și profesio nală mai importantă, dar și un impact economic negativ
mai puternic [95]. Astfel, apare necesitate a tratării cât mai eficient și rapid a patologiilor pentru
a preveni potențialele complicații și pentru a scădea impactul lor negativ. Deoarece diabetul
zaharat nu beneficiază de tratament curativ, se poate concluziona că este necesară atât tratarea
patologiei depresive în scop curativ și prevenirea recure nțelor depresive la pacienții diabetici ,
cât și modificarea schemei de tratament anti -diabetic, pentru obținerea unei control glicemic cât
mai eficient la pacienții diabetici care asociază o tulburare depresivă . De asemenea, trebuie
avute în vedere și inte racțiunile medicamentoase, mai ales în cazul pacienților diabetici în
tratament cu agenți stimulatori ai secreției de insulină care primesc pentru tratamentul
Tulburărilor Depresive antidepresive de generație a doua ( paroxetină, fluvoxamină, fluoxetină,
nefazodonă) [98][99]. Atât antidiabeticele orale de tip sulfoniluree, cât și antidepresivele
menționate anterior, acționează pe o izoformă a citocromului P450, antidepresivele fiind un
puternic inhibitor al enzimei [100] .

36
Partea a II -a: Partea Specială

Capitolul II.1 Scopul și obiectivele l ucrării
Acest studiu are ca scop identificarea și analiza schemelor de tratament folosite în cadrul
Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia” pentru a trata pacienții cu
Tulburări Depresive asociate cu Diabetul Zaharat.
Obiectivele studiului au fost :
O1. Identificarea caracteristicilor demografice ale pacienților din lotul studiat.
O2. Evaluarea diferențelor dintre scheme le de tratament pentru tulbur ările depresi ve la
pacienții dia betici față de pacienții depresivi care nu suferă de diabet .
O3. Determinarea număru lui recurențelor patologiei depresive în funcție de prezența
patologiei diabetice .
Capitolul II.2 Metodă
Studiul a fost de tip transversal, retrospectiv , obținut prin analizarea foilor de observație
pe un lot de 105 pacienți cu tulburări depresive, internați la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof.
Dr. Alexandru Obregia” din București, în perioada ianuarie 2016 – mai 2017.
Pacienții au fost se lectați în baza următoarelor criterii de includere :
– Tulburare depresivă recurentă ,
– Episod depresiv major – diagnosticate conform criteriilor de diagnostic DSM IV -TR,
– Diabet zaharat diagnosticat conform criteriilor (glicemie a jeun ≥ 126mg/ dL,
hemoglobina glicozilată ≥ 6,5%, glicemia la două ore după OOGT ≥ 200mg/dL) .
Criteriile de excludere :
– Tulburare bipolară ,
– Tulburare schizo -afectivă ,
– Demență ,
– Sarcină sau lăuzie .
– Alte tulburări psihotice.
Foile de observație au fost analizate în vederea obținerii de da te legate de patologia
depresivă, dar și legate de patologia diabetică. Astfel au fost extrase informații cu privire la

37
genul, vârsta, mediul de proveniență, durata spitalizării , num ărul de recurențe, dar și cu privire
la tratame ntul urmat atât în timpul spitalizării , cât și recomandările după externare pentru
tulburarea depresivă și diabet . Datele au fost înregistrate și prelucrate cu ajutorul Microsoft
Office Excel și SPSS ( Statistical Package for the Social Sciences). Astfel am obținut
următo arele tipuri de variabile:
– Variabile categorice : genul, mediul de proveniență, tratamentul actual cu
antidepresive, tratamentul actual hipoglicemiant (atât orale, cât și insuline) , tratamentul
antidepresiv urmat anterior internării, tratamentul hipoglicem iant urmat anterior
internării .
– Variabile scalare : vârsta, numărul de zile de spitalizare (episodul actual), vârsta la
debutul tulburării depresive, vârsta la debutul diabetului, numărul de recurențe .
Pacienții au fost împărțiți în două loturi , care au fost studiate extensi v, unul conținând
pacienți care suferă doar de o tulburare depresivă (53 de pacienți) , al doilea conținând pacienți
cu tulburări depresive care asociază și diabetul (52 de pacienți).
Capitolul II.3 Interpretarea datelor
II.3.1 Date demografice
a. Distribuția pacienților în funcție de patologi e
Din totalul de 105 pacienți, 52 (49,5%) au fost incluși în lotul de s tudiu fiind diagnosticați cu o
tulburare depresivă și diabet, iar 53 (50,5%) au fost incluși în lotul de control , fiind diagnosticați
doar cu o tulburare depresivă.
Patologie
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Depresie și diabet 52 49,5 49,5 49,5
Depresie 53 50,5 50,5 100,0
Total 105 100,0 100,0
Tabel II – 1Tabel de frecvență în funcție de patologia pacienților din lot

38

Figură 3 Distribuția pacienților în funcție de patologie
b. Repartiția pacienților din lotul studiat pe genuri
Din totalul de 105 de pacienți , 91 (86,67%) sunt femei și 14 (13,33%) bărbați (figura 4 ).
După împărțirea pacienților în cele două loturi, distribuția pe sexe a fost după cum urmează:
– În lotul de control , au fost 45 de femei (42,86%) și 8 bărbați (7,62%) .
– În lotul de studiu au fost 46 de femei (43,81%) și 6 bărbați (5,71%). (figura 5).
Sex
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Masculin 14 13,3 13,3 13,3
Feminin 91 86,7 86,7 100,0
Total 105 100,0 100,0
Tabel II – 2 Tabel de frecvență în funcție de sex

39

Figură 4 Distribuția pacienților pe sexe

Figură 5 Distribuția pacienților pe sexe în funcție de diagnostic

40
Se observă că, deși diabetul este o patologie mai frecventă la bărbați, în lotul de pacienți
care asociază la tulburarea depresivă și diabetul doar un procent de 5,7% dintre pacienți sunt de
sex masculin. Comparativ, în cadrul lotului de control, se observă un număr mai mare de
pacienți de sex masculin – 7,62%. Diferența între numărul pacienților de sex feminin din cele
două loturi este mai mică de 1%.

c. Distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de vârstă

Figura 6 Distribuția pacienților în funcție de vârstă
În cadrul lotului de 105 pacienți, vârstele au
fost cuprinse între 18 și 83 de ani, cu o valoare medie
de 52 (tabel II -4).
În cadrul lotului de studiu, minimul de vârstă
a fost de 47 și maximul de 73, cu o medie de 57 (tabel
II-3).

Tabel II – 4 Tabel frecvențe vârste – total
Statistics
Vârsta
Mean 57,79
Minimum 47
Maximum 73 Statistics
Vârsta
Mean 52,49
Minimum 18
Maximum 83
Tabel II – 3 Tabel frecvențe vârste lot studiu

41
În cadrul lotului de control, vârstele pacienților au variat între 18 și 83 de ani, având o
medie de vârstă de 47 (tabel II -5).
Statistics
Vârsta
Mean 47,28
Minimum 18
Maximum 83
Tabel II – 5 Tabel frecvențe vârste – lot control

Figura 7 Distribuția pacienților pe vârste

42
d. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
80% dintre pacienții din lotul de 105 provin din mediul urban și 20% din mediul rural.

Figura 8 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
După împărțirea pacienților în cele două loturi, distribuția în funcție de mediul de
proveniență a rezultat după cum urmează:
– În cadrul lotului de pacienți cu depresie, 11 (10,48%) pacienți provin din mediul rural,
pe când 42 (40%) de pacienți provin din mediul urban.
– În cadrul lotului de pacienți care asociază depresia cu diabetul , 10 (9,52%) provin din
mediul rural, iar 42 (40%) din mediul urban.

Figura 9 Distribuția pacienților după mediul de proveniență în funcție de lot

43
II.3.2 Date anamnestice
a. Distribuția pacienților în funcție de vârsta de debut a tulburării depresive
Vârsta de debut a tulburării depresive variază de la 18 la 83 de ani cu o medie de 4 6, având
o deviație standard de 12,77.

Figura 10 Distribuția pacienților în funcție de vârsta de debut a tulburării depresive
b. Distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de spitalizare

Figura 11 Distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de spitalizare

44

Numărul de zile de spitalizare a variat în cadrul lotului de la 1 la 45 de zile, cu o medie
de 10 zile și o deviație standa rd de 6,4 65. Prognosticul negativ al tulburării depresive se
corelează cu numărul de zile petrecute în spital , acesta depinzând de severitatea e pisodului și
aderența la tratament.
c. Distribuția pacienților în funcție de numărul de episo ade depresive

Figura 12 Distribuția pacienților în funcție de numărul de episoade depresive
Media de episoade depressive în cadrul lotului a fost de 3,3, cu o deviație standard de 3,818.
Numărul de episoade depresive se corelează cu prognosticul și evoluția bolii dar și cu aderența
la tratament. Astfel, un număr mare de episoade depresive poate însemna fie neaderența la
tratamentul antidepresiv, fie evoluția nefavorabilă a bolii datorată unei rezistențe la tratament.
d. Distribuția pacienților în funcție de tratamentul antidepresiv urmat
Din lotul de 105 pacien ți, 43,8% au urmat o monoterapie cu SSRI, 12,4% monoterapie cu
SNRI și 16,2% monoterapie cu antidepresive atipice (în principal mirtazapină și trazodonă). În
ceea ce privește terapiile combinate, cea mai folosită în tratamentul pacienților incluși în lot a
fost tratamentul combinat SSRI și SNRI, un procent de 12,4 % pacienți beneficiind de acestă
terapie. 7,6% dintre pacienți au urmat tratament combinat SSRI și antidepresive atipice, 4,8%

45
au fost tratați cu SNRI și antidepresive atipice și doar 2,9% au avut în tratament o combinație
dintre cele trei clase – SSRI, SN RI și antidepresive atipice (figura 13).

Figura 13 Distribuția pacienților în funcție de trat amentul antidepresiv urmat

Figura 14 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul urmat și diagnostice

46
După separarea celor 105 pacienți în cele două loturi de studiu, se observă diferențe în
ceea ce privește tratamentul. Astfel, din lotul de control – al pacienților cu depresie – 50,9%
dintre pacienți au primit monoterapie cu SSRI, pe când , din lotul de stud iu – al pacienților cu
depresie și diabet – doar 36,5% au primit SSRI în monoterapie. Următoarele terapii preferate
pentru lotul de control au fost monoterapia cu SNRI și monoterapia cu antidepresive atipice –
fiecare într -un procent de 13,2% – pe când , în lotul de studiu, s -a preferat monoterapia cu
antidepresive atipice (19,2%) și combinația SSRI cu SNRI (15,4%) în detrimentul monoterapiei
cu SNRI (11,5%) (figura 14).
Deoarece subiectul lucrării a fost comorbiditatea tulburărilor depresive cu
diabetul, am analizat extensiv lotul de 52 de pacienți care prezentau cele două patologii.
II.3.3 Date anamnestice privind lotul de studiu
a. Distribuția pacienților în funcție de tratamentul hipoglicemiant
Dintre cei 52 de pacienți, 3 3 (63,46%) folose au ca tratament hipoglicemiant antidiabetice
orale , 9 (17,31%) folose au doar insulina, tot 9 (17,31%) a veau tratament hipoglicemiant
combinat insulină și antidiabetice orale și doar un singur pacient nu urma tratament pentru
diabet.

Figura 15 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul hipoglicemiant

47
b. Analiza controlului glicemic din lotul de studiu după valoarea hemoglobinei
glicozilate
Controlul valorilor glicemice sub tratament antidiabetic se face prin analiza valorii
hemoglobinei glicozilate aceasta ar ătând nivelul glicemiei din ultim ele 8-12 săptămâni .
Valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1 c) pentru un individ sănătos este mai mică de 5,6%
[64]. În cazul unui pacient diabetic, valoarea țintă a HbA1 c diferă în funcție de vârsta
pacientului, comorbidități, diabet re cent diagnosticat, pacienți aflați sub tratament igieno –
dietetic sau doar cu antidiabetice orale [21]. Astfel , pentru un pacient diagnosticat recent cu
diabet, cu speranță mare de viață, tratat doar cu antidiabetice orale sau prin schimbarea stilului
de viață și fără comorbidități cardio -vasculare, valoarea țintă pentru HbA1c este de sub 6,5%;
pentru un pacient cu multiple comorbidități , complicații multiple cardio -vasculare, cu durată
lungă de evoluție a diabetului , ținta poate fi mai mică de 8% [101] .

Figura 16 Distribuția pacienților în funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate
În cadrul lotului , media hemoglobinei glicozilate a fost de 7,57% cu deviația standard
de 1,23 7%, având minimul la 6% și maximul la 12%.
c. Evaluarea numărului de zile de spitalizare a pacienților din lotul de studiu
comparativ cu cei din lotul de control

48

Figura 17 Comparație între zilele de spitalizare ale celor două loturi

Figura 18 Distribuția pacienților din lotul de studiu în funcție de numărul de zile de spitalizare
În cadrul lotului de 52 de pacienți, media de zile de spitalizare a fost de 9,08, cu o
deviație standard de 4,167.

49
d. Distribuția pacienților din lotul de studiu în funcție de numărul de episoade
depresive
În cadrul lotului de 52 de pacienți s-a observat că 30,8% au avut un
singur episod depresiv, 28,8% au avut 3 episoade iar 26,9% au avut
între 4 și 8 episoade. Media episoadelor depresive a fost de 2,9 cu
deviația standard 1,881.
Tabel II – 6 Tabel de frecvență privind numărul de episoade al
pacienților din lotul de studiu

Figura 19 Distribuția pacienților în funcție de numărul de episoade
e. Distribuția pacienților în funcție de vârsta de debut a diabetului
Se poate observa că media de vârst ă la care a debutat diabetul este de 51,96 de ani, cu
deviația standard de 4,144 .
Statistics
Număr de episoade
Mean 2,90
Std. Deviation 1,881
Minimum 1
Maximum 8

50

Figura 20 Distribuția pacienților în funcție de vârsta de debut a diabetului
f. Analiza medicației antidepresive a pacienților din lot
Așa cum am arătat în figura 14, 36,5% din lotul de 52 de pacienți au primit monoterapie cu
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), 19,2% au primit monoterapie cu
antidepresive atipice, 15, 4% au primit o combinație de SSRI și SNRI, 11,5% au primit SNRI
în monoterapie, 9,6% au primit o combinație de SSRI și antidepresive atipic e.
Am notat și separat câteva dintre substanțele despre care se crede că au o influență negativă
asupra evoluției diabetului comorbid cu tulburările depresive și anume : sertalina, escitalopram,
paroxetina, duloxetina, venlafaxina, mirtazapina, doxetina și trazodona.
În cele ce urmează, vor fi prezentate date despre antidepresivele amintite anterior în relație
cu tratamentul antidiabetic urmat de pacienții incluși în lot ul de studiu.
i. Analiza lotului de pacienți în funcție de tratamentul cu sertalină și medicamente
hipoglicemiante
În figura 21 putem observa că 48,08% au urmat la un moment dat sau erau, l a momentul
ultimei internări, în tratament cu această substanță.

51

Figura 21 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Sertalină

Figura 22 Distribuția pacienților în tratament cu sertalină în funcție de medicația hipoglicemiantă
Din lotul de 52 de pacienți diabetici, 15 (28, 85%) dintre cei care urmau tratament cu
sertalină aveau în tratament antidiabetice orale , 5 (9,62%) urmau tratament cu insulină și 5
(9,62%) urmau terapie combinată antidiabetică.

52
ii. Analiza lotului în funcție de tratamenul cu escitalopram în relație cu medicația
antidiabetică
În figura 23 observăm că doar 13,46% dintre cei 52 de pacienți din lot au avut sau erau, la
momentul ultimei internări, în tratament cu escitalopram, față de 86,54% care nu au urmat
tratament cu această substanță.

Figura 23 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Escitalopram
Așa cum reiese din figura 24, 5 (9,62%) dintre pacienții tratați cu Escitalopram aveau
tratament cu antidiabetice orale, iar 2 (3,85%) aveau tratament cu insulină .

Figura 24 Distribuția pacienților tratați cu Escitalopram în funcție de tratamentul antidiabetic

53
iii. Analiza lotului în funcție de tratamentul cu Paroxetină în relație cu m edicația
antidiabetică
În cadrul lotului, doar 21,15% dintre pacienți au urmat tratament cu Paroxetină (figura 25).
În figura 26 se poate observa că 7 (13,45%) dintre pacienții care au fost tratați cu paroxetină
urmau tratament cu antidiabetice orale , 1 (1,92%) urma tratament cu insulină și 3 (5,77%) aveau
tratament hipoglicemiant combinat, insulină și antidiabetice orale .

Figura 25 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Paroxetină

Figura 26 Distribuția pacienților tratați cu paroxetină î n funcție de medicația antidiabetică

54
iv. Analiza lotului în funcție de tratamentul cu Duloxetină și relația cu medicația
hipoglicemiantă

Figura 27 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Duloxetină
Dintre cei 52 de pacienți ai lotului , doar 6 (11,5%) au urmat tratament cu Duloxetină
(figura 27). Astfel, dintre ace știa, 3 (5,77%) aveau tratament cu antidiabetice orale, 1 avea
tratament cu insulină și 2 (3,85%) urma tratament combinat insulină -antidiabetice orale (figura
28).

Figura 28 Distribuția pacienților tratați cu Duloxetină în funcție de medicația antidiabetică

55
v. Analiza lotului în funcție de tratamentul cu Venlafaxină și relația cu medicația
antidiabetică

Figura 29 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Venlafaxină
Dintre cei 52 de pacienți din lot, doar 17 (32,7%) au urmat tratament cu Venlafaxină .
Dintre aceștia, 10 (19,23%) erau în tratament cu antidiabetice orale, 2 (3,85%) erau tratați cu
insulină și 5 (9,64%) urmau tratament combinat insulină -antidiabetice orale (figura 30).

Figura 30 Distribuția pacienților tratați cu Venlafaxină în funcție de tratamentul antidiabetic

56
vi. Analiza pacienților din lot în funcție de tratamentul cu Doxetină și relația cu
medicația antidiabetică
În cadrul lotului de 52
de pacienți, doar 3
(5,77%) au fost tratați cu
doxetină (figura 31).
Dintre aceștia, 2 (3,85%)
erau în tratament cu
antidiabetice orale și 1
(1,92%) er a tratat cu
antidiabetice orale și
insulină (figura 32).

Figura 31 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Doxetină

Figura 32 Distribuția pacienților tratați cu Doxetină în funcție de tratamentul antidiabetic

57
vii. Analiza lotului în funcție de tratamentul cu Mirtazapină și relația cu medicația
hipoglicemiantă
Dintre cei 52 de pacienți din lot, 14 ( 25,9%) au urmat tratament cu Mirtazapină (figura 33 ).
Astfel, 9 (17,31%) dintre
aceștia urmau tratament
cu antidiabetice orale, 2
(3,85%) urmau terapie cu
insulină, 2 (3,85%) aveau
tratament combinat
insulină -antidia betice
orale, și 1 urma doar
regim igieno -dietetic
(figura 34).

Figura 33 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Mirtazapină

Figura 34 Distribuția pacienților tratați cu Mirtazapină în funcție de medicația antidiabetică
viii. Analiza pacienților din lot în funcție de tratamentul cu Trazodonă și relația cu
medicația antidiabetică

58
În cadrul lotului, 5 ( 9,62%) pacienți au urmat tratament cu Trazodonă , dintre care 3 (5,77%)
urmau tratament
cu antidiabetice
orale și 2
(3,85%) urmau
terapie
combinată
insulină –
antidiabetice
orale.

Figura 36 Distribuția pacienților în tratament cu trazodonă în funcție de medicația antidiabetică

Figura 35 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul cu Trazodonă

59
Concluzii
În prezenta lucrare, „Managementul depresiei la pacientul diabetic” , s-a urmărit , pe un
lot de 105 pacienți internați în Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”
diagnosticați cu depresie, și respectiv depresie și diabet , tratamentul urmat atât pe timpul
internării cât și anterior ultimei internări, prin analiza foilor de observație a acestor pacienți, din
perioada ianuarie 2016 – mai 2017.
1. S-a observat că în lot 86,7% (91) dintre pacienți au fost femei, și doar 13,3% (14) au
fost bărbați. Această p roporție s -a păstrat și după împărțirea lotului în cele două
subloturi .
a. în lotul de pacienți diagnosticați doar cu depresie 84,62% (44) au fost femei și
15,38% (8) au fost bărbați
b. în lotul de pacienți diagnosticați cu diabet si depresie 88,46% (46) au fos t femei
și 11,54% (6) au fost bărbați.
Aceste statistici sunt interesante din punctul de vedere al prevalenței diabetului, care, în
populația generală este mai frecvent la bărbați decât la femei. Faptul că numărul femeilor
incluse în studiu îl depășește c u mult pe cel al bărbaților poate fi pus pe seama stigmatizării
asociate cu tulburările psihice, inclusiv cele depresive .
2. Vârsta pacienților din lot a variat între 18 și 83 de ani, cu o medie de 52,49 de ani. În
cadrul sublotului de pacienți depresivi, media de vârstă a fost de 47,28 de ani, iar în
sublotul de pacienți cu depresie și diabet, media de vârstă a fost de 57,79 de ani. De
asemenea, putem observa că vârsta medie de debut a tulburării depresive este d e 46,93
de ani . Aceste date susțin ideea că tulburările depresive pot să apară la orice vârstă .
3. În cadrul sublotului de pacienți cu depresie și diabet, s -a evaluat și vârsta de debut a
diabetului. Astfel, cea mai mică vârstă de debut a fost de 40 de ani și maximul a fost de
64, cu o medie la 51,96 de ani. Datele sunt în concordanță cu vârsta de debut a diabetului
zaharat în populația generală.
4. Din punctul de vedere al mediului de proveniență, pacienții din lot provin în proporție
de 80% din mediul urban și 20% din mediul rural.
a. în sublotul de pacienți depresivi , 79,25% provin din mediul urban și 20,75%
provin din mediul rural,
b. în sublotul de pacienți cu depresie și diabet 80,77% provin din mediul urban și
19,23 % din mediul rural.

60
Această distribuție se poate explica prin faptul că acces ul la medic se face mult mai ușo r în
oraș.
5. În ceea ce privește schemele de tratament ale lotului de 105 pacienți s-a observat că:
a. 43,8% au avut tratament cu SSRI,
b. 16,2% care au avut tratament cu antidepresive atipice,
c. 12,4% au avut tratament cu SNRI și tot atâția au fost tratați cu o combinație de
SSRI și SNRI,
d. 7,6% au avut terapie combinată SSRI și antidepresive atipice,
e. 4,8% au fost tratați cu o combinație de SNRI și antidepresive atipice
f. 2,9% au primit o combinație dintre toate cele trei clase menționate.
După împărțirea lotului în cele două subloturi , s-a observat faptul că inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) au fost preferați într-un proc ent de 51,9%
pentru pacienții diagnosticați doar cu depresie, și 36,5% pentru pacienții cu diabet
și depresie. În cazul sublotului de pacienți cu depresie, următoarele clase de
antidepresive folosite au fost :
a. SNRI în proporție de 13,46% la egalitate cu antidepresivele atipice ,
b. combinația SSRI și SNRI în proporție de 7,69 %,
c. combinațiile de SSRI și antidepresive atipice, respectiv SNRI și antidepresive
atipice, într -un procent de 5,77%,
d. 1,92% au avut o combinație dintre toate cele trei clase.
Proporțiile se schimbă în cazul sublotului de pacienți cu depresie și diabet. Astfel ,
următoare le clase preferat e pentru tratamentul tulburării depresive, după SSRI, a u
fost:
a. antidepresive atipice într-un procent de 19,2%,
b. combinația de SSRI și SNRI – 15,3%,
c. SNRI – 11,5% ,
d. combinația de SSRI și antidepresive atipice – 9,6%,
e. combinația de SNRI și antidepresive atipice – 3,85%, la egalitate cu cei care
au avut o combinație dintre toate cele trei clase.

61
6. De asemenea, în sublotul de pacienți cu depresie și diabet au fost analizate și câteva
substanțe antidepresive menționate în literatura de specialitate ca având o influență în
relație cu managementului diabetului comorbit și s -a observat că:
a. sertalina a f ost cea mai comună substanță, fiind administrată la 48,08% dintre
pacienți ,
b. venlafaxina – 32,7%,
c. mirtazapină – 25,9% ,
d. paroxetină – fiind administrată la 21,15% dintre pacienții diabetici.
7. În cadrul lotului de 105 pacienți numărul de episoade depresive care au necesitat
internare a variat între 1 și 25 , cu o medie de 3,3 episoade. În sublotul de pacienți cu
depresie și diabet , minimul de episoade depresive a fost 1 și maximul de 8 deci, în medie
2,9 episoade. De menționat este că 30% dintre cei 52 de pacienți din sublotul de depresie
și diabet au avut doar 1 episod depresiv ce a necesitat spitalizare iar 28,8% au avut parte
de 3 episoade depresive (inclusiv ultima internare ).
8. Din p unctul de vedere al zilelor de spitalizare, în cadrul lotului de 105 pacienți, minimul
a fost de o zi și maximul de 45, cu o medie de 10,65 de zile. Comparativ, în sublotul de
52 de pacienți cu depresie și diabet , minimul de zile de spitalizare a fost de 3 și maximul
de 24, cu o medie de 9,08 zile . Datele sunt interesante pentru că , în contextul
comorbidității depresie -diabet, așteptările ar fi ca numărul de zile de spitalizare să fie
mai crescut decât în cazul tulburării depresive neînsoțită de comorbidită ți.
9. Limitările studiului:
a. Studiu retrospectiv, bazat pe informațiile din foile de observație .
b. Lot mic de pacienți – 105.
c. Absența informațiilor complete legate de evaluarea diabetului .
d. Absența informațiilor complete legate de tratamentul urmat de pacient înaintea
ultimei internări .
e. Absența informațiilor legate de complianța la tratament ulterior ultimei internări.
10. Pentru a avea o imagine de ansamblu asupra acestei teme este nevoie de efectuarea unui
studiu prospectiv, de lungă durată și cu un lot de pacien ți mai mare.
În concluzie, asocierea dintre două patologii cu numeroase complicații , așa cum sunt
tulburările depresive și diabetul zaharat, poate pune probleme din punctul de vedere al alegerii
unei terapii optime deoarece fiecare patologie o poate influe nța pe cealaltă fie prin mecanismele
patogenice sau simptome – spre exemplu , tulburările de apetit din cadrul tulburărilor depresive,

62
pot lua forma creșterii apetitului –, fie prin impactul psihologic pe care îl produc pacientului –
spre exemplu, aflarea diagnosticului de diabet zaharat, schimbarea radicală a stilului de viață și
administrarea atentă a tratamentului pot fi factori stresori care să declanșeze o tulburare
depresivă . De asemenea, există și interacțiuni între anumite substanțe cu efect antidepresiv și
patogenia diabetului , care adaugă un grad în plus de dificultate în alegerea terapiei. Evaluarea
completă a diabetului și cooperarea cu medicul diabetolog curant al pacientului poate fi soluția
pentru un control glicemic mai bun dar și pentru reducerea numărului de episoade depresive .

63
Bibliografie

[1] World Health Organization, “Depression: definition,” www.euro.who.int , 2012.
[Online]. Available: http://www.euro.who.int/en/health -topics/noncommunicable –
diseases/pages/news/news/2012/10/depression -in-europe/depression -definition.
[Accessed: 12 -Jun-2018].
[2] World Health Organization, “Depression and other common mental disorders: global
health estim ates,” World Heal. Organ. , pp. 1 –24, 2017.
[3] Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), “Global Burden of Disease Study
2016 (GBD 2016) Results,” Global Burden of Disease Collaborative Network , 2017.
[Online]. Available: http://ghdx.healthdata.o rg/gbd -results -tool. [Accessed: 11 -May-
2018].
[4] Eurostat, “Suicide rate by sex,” Eurostat , 2018. [Online]. Available:
http://ec.europa.eu/eurostat/web/products -datasets/product?code=sdg_03_50.
[5] C. K. Schotte, “A biopsychosocial model as a guide for ps ychoeducation and treatment
of depression.,” Depress. Anxiety , vol. 23, no. 5, pp. 312 –324, 2006.
[6] F. Borrell -Carrió, A. L. Suchman, and R. M. Epstein, “The biopsychosocial model 25
years later: principles, practice, and scientific inquiry.,” Ann. Fam. Med. , vol. 2, no. 6,
pp. 576 –582, 2004.
[7] O. J. Schiepers, “Cytokines and major depression,” Prog. Neuro -Psychopharmacology
Biol. Psychiatry , vol. 29, no. 2, pp. 201 –217, 2005.
[8] A. H. Miller, “The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to
modern treatment target.,” Nat. Rev. Immunol. , vol. 16, no. 1, p. 22, 2016.
[9] A. F. Schatzberg, “HPA axis genetic variation, cortisol and psychosis in major
depression,” Mol. Psychiatry , vol. 19, no. 2, p. 220, 2014.
[10] I. Mahar, “Stress, serotonin, and hippocampal neurogenesis in relation to depression
and antidepressant effects,” Neurosci. Biobehav. Rev. , no. 38, pp. 173 –192, 2014.
[11] B. J. Sadock, V. A. Sadock, and R. Pedro, Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry ,

64
Eleventh. Philad elphia, PA: Wolters Kluwer, 2015.
[12] D. J. Nutt, “Relationship of neurotransmitters to the symptoms of major depressive
disorder,” J. Clin. Psychiatry , vol. 69, pp. 4 –7, 2008.
[13] C. Moret, “The importance of norpinephrine in depression,” Neuropsychiatr . Dis.
Treat. , vol. 7, no. Suppl 1, pp. 9 –13, 2011.
[14] V. Chan -Palay and E. Asan, “Alterations in catecholamine neurons of the locus
coeruleus in senile dementia of the Alzheimer type and in Parkinson’s disease with and
without dementia and depression.,” J. Comp. Neurol. , vol. 287, no. 3, pp. 373 –392,
1989.
[15] S. M. Stahl, Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical
application , Second Edi. Cambridge University Press 2000, 2002.
[16] P. R. Albert, “Serotonin -prefrontal cortical cir cuitry in anxiety and depression
phenotypes: pivotal role of pre – and post -synaptic 5 -HT1A receptor expression,” Front.
Behav. Neurosci. , vol. 8, p. 199, 2014.
[17] J. M. Palacios, “Serotonin receptors in brain revisited.,” Brain Res. , no. 1645, pp. 46 –
49, 2016.
[18] A. R. Glick, “The role of serotonin in impulsive aggression, suicide, and homicide in
adolescents and adults: a literature review.,” Int. J. Adolesc. Med. Health , vol. 27, no.
2, pp. 143 –150, 2015.
[19] J. D. Salamone, “The pharmacology of effort -related choice behavior: Dopamine,
depression, and individual differences.,” Behav. Process. , no. 127, pp. 3 –17, 2016.
[20] A. Sagna, “Systematic review of factors associated with depression and anxiety
disorders among older adults with Parkinson’s disease,” Parkinsonism Relat. Disord. ,
vol. 20, no. 7, pp. 708 –715, 2014.
[21] L. J. Jameson, D. L. Kasper, A. S. Fauci, S. L. Hauser, and D. L. Longo, Harrison’s
Endocrinology . 2006.
[22] C. M. Pariante, “The HPA axis in major depression: classical theories and new
developments.,” Trends Neurosci. , vol. 31, no. 9, pp. 464 –468, 2008.

65
[23] M. B. Murri, “HPA axis and aging in depression: systematic review and meta –
analysis,” Psychoneuroendocrinology , vol. 41, pp. 46 –62, 20 14.
[24] C. Heim, “The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis
studies in humans,” Psychoneuroendocrinology , vol. 33, no. 6, pp. 693 –710, 2008.
[25] M. F. Juruena, “Early -life stress and HPA axis trigger recurrent adulthood dep ression.,”
Epilepsy Behav. , no. 38, pp. 148 –159, 2014.
[26] M. Maes, Major depression and activation of the inflammatory response system.
Springer, Boston, MA, 1999.
[27] N. Müller, “Immunology of major depression,” Neuroimmunomodulation , vol. 21, no.
2–3, pp. 123 –130, 2014.
[28] M. Maes, “Relationships between interleukin -6 activity, acute phase proteins, and
function of the hypothalamic -pituitary -adrenal axis in severe depression.,” Psychiatry
Res., vol. 49, no. 1, pp. 11 –27, 1993.
[29] C. A. Köhler, “Per ipheral Alterations in Cytokine and Chemokine Levels After
Antidepressant Drug Treatment for Major Depressive Disorder: Systematic Review and
Meta -Analysis.,” Mol. Neurobiol. , vol. 55, no. 5, pp. 4195 –4206, 2017.
[30] Y. Pollak, “Cytokine -induced changes i n mood and behaviour: implications for
‘depression due to a general medical condition’, immunotherapy and antidepressive
treatment.,” Int. J. Neuropsychopharmacol. , vol. 5, no. 4, pp. 389 –399, 2002.
[31] S. Bonaccorso, “Depression induced by treatment with interferon -alpha in patients
affected by hepatitis C virus.,” J. Affect. Disord. , vol. 72, no. 3, pp. 237 –241, 2002.
[32] P. F. Sullivan, “Genetic epidemiology of major depression: review and meta -analysis.,”
Am. J. Psychiatry , vol. 157, no. 10, pp. 1552 –1562, 2000.
[33] K. S. Kendler, “A test of the equal -environment assumption in twin studies of
psychiatric illness.,” Behav. Genet. , vol. 23, no. 1, pp. 21 –27, 1993.
[34] N. Risch, R. Herrell, and L. T., “Interaction Between the Serotonin Transporter Gene
(5-HTTLPR), Stressful Life Events, and Risk of DepressionA Meta -analysis,” JAMA ,
vol. 301, no. 23, pp. 2462 –2471, 2009.

66
[35] N. Schneiderman, “Stress and Heath: Psychologi cal, Behavioral, and Biological
Determinants.,” Annu. Rev. Clin. Psychol. , vol. 1, pp. 607 –628, 2005.
[36] K. S. Kendler, “Causal relationship between stressful life events and the onset of major
depression.,” Am. J. Psychiatry , vol. 156, no. 6, pp. 837 –841, 1999.
[37] A. Danese, “Adverse childhood experiences and adult risk factors for age -related
disease: depression, inflammation, and clustering of metabolic risk markers.,” Arch.
Pediatr. Adolesc. Med. , vol. 163, no. 12, pp. 1135 –1143, 2009.
[38] J. E. Wi ersma, “The importance of childhood trauma and childhood life events for
chronicity of depression in adults.,” J. Clin. Psychiatry , vol. 70, no. 7, p. 983, 2009.
[39] E. Corruble, “Comorbidity of personality disorders and unipolar major depression: a
revie w.,” J. Affect. Disord. , vol. 37, no. 2, pp. 157 –170, 1996.
[40] M. Shea, “Frequency and implications of personality disorders in a sample of
depressed outpatients.,” J. Pers. Disord. , vol. 1, no. 1, pp. 27 –42, 1987.
[41] G. Newton -Howes, “Personality disorder and the outcome of depression: meta -analysis
of published studies.,” Br. J. Psychiatry , vol. 188, no. 1, pp. 13 –20, 2006.
[42] American Psychiatric Association [APA], Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disord ers, Fourth Edition, Text Revision (DSM -IV-TR), vol. 1. 2000.
[43] A. T. Beekman, S. W. Geerlings, and D. J. H. Deeg, “The Natural History of Late -Life
DepressionA 6 -Year Prospective Study in the Community.,” Arch. Gen. Psychiatry ,
vol. 59, no. 7, pp. 605 –611, 2002.
[44] M. L. Stek, D. J. Vinkers, and J. Gussekloo, “Natural history of depression in the oldest
old.,” Br. J. Psychiatry , vol. 188, no. 1, pp. 65 –69, 2005.
[45] D. J. Kupfer, E. Frank, and J. M. Perel, “The advantage of early treatment interventi on
in recurrent depression.,” Arch. Gen. Psychiatry , vol. 46, no. 9, pp. 771 –775, 1989.
[46] S. Gautam, A. Jain, and M. Gautam, “Clinical practice guidelines for the management
of depression.,” Indian J. Psychiatry , vol. 59, no. 1, pp. 34 –50, 2017.
[47] G. Simon, “Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment.,”
UpToDate , 2017. .

67
[48] S. M. Stahl and A. Felker, “Monoamine oxidase inhibitors: a modern guide to an
unrequited class of antidepressants.,” CNS Spectr. , vol. 13, no. 10, pp. 855 –871, 2008.
[49] S. M. Stahl, Essential Psychopharmacology – The Prescriber’s Guide . 2005.
[50] J. M. Ferguson, “SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Tolerability.,”
Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry , vol. 3, no. 1, p. 22, 2001.
[51] F. Song, “Selective serotonin reuptake inhibitors: meta -analysis of efficacy and
acceptability.,” Bmj, vol. 306, pp. 683 –687, 1993.
[52] I. M. Anderson, “SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: A
meta‐analysis of efficacy and tolerab ility.,” Depress. Anxiety , vol. 7, no. 1, pp. 11 –17,
1998.
[53] O. Lambert and M. Bourin, “SNRIs: mechanism of action and clinical features.,”
Expert Rev. Neurother. , vol. 2, no. 6, pp. 849 –858, 2002.
[54] S. M. Stahl, “SNRIs: the pharmacology, clinical ef ficacy, and tolerability in
comparison with other classes of antidepressants.,” CNS Spectr. , vol. 10, no. 9, pp.
732–747, 2005.
[55] M. Huecker and A. Saadabadi, “Bupropion [Updated 2017 Nov 7],” StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publ ishing , 2018. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470212/. [Accessed: 15 -Jun-2018].
[56] R. Seth, “Combination treatment with noradrenalin and serotonin reuptake inhibitors in
resistant depression.,” Br. J. Psychiatry , vol. 161, no. 4, pp. 562 –565, 1992.
[57] J. C. Nelson, “Combining norepinephrine and serotonin reuptake inhibition
mechanisms for treatment of depression: a double -blind, randomized study.,” Biol.
Psychiatry , vol. 55, no. 3, pp. 296 –300, 2004.
[58] B. Dell’Osso, “Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) in anxiety
disorders: a comprehensive review of their clinical efficacy.,” Hum. Psychopharmacol.
Clin. Exp. , vol. 25, no. 1, pp. 17 –29, 2010.
[59] P. Cujipers, A. van Straten, L. Warmerdam , and G. Andersson, “Psychotherapy versus
the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression:

68
a meta -analysis.,” Depress. Anxiety , vol. 26, no. 3, pp. 279 –288, 2009.
[60] M. P. Jensen, “Social support, depression, and physical disability: age and diagnostic
group effects.,” Disabil. Health J. , vol. 7, no. 2, pp. 164 –172, 2014.
[61] L. K. George, “Social support and the outcome of major depression.,” Br. J.
Psychiatry , vol. 154, no. 4, pp. 478 –485, 1989.
[62] T. C. Camacho, “Physical activity and depression: evidence from the Alameda County
Study.,” Am. J. Epidemiol. , vol. 134, no. 2, pp. 220 –231, 1991.
[63] A. L. Dunn, “Physical activity dose -response effects on outcomes of depression and
anxiety.,” Med. Sci. Sports Exerc. , vol. 33, no. 6, pp. 587 –597, 2001.
[64] D. L. KASPER et al. , Harrison’s principles of internal medicine , 19th ed. New York,
NY: McGraw -Hill Education, 2015.
[65] American Diabetes Association, “Diagnosis a nd Classification of Diabetes Mellitus.,”
Diabetes Care , vol. 33, no. 1, pp. 62 –69, 2010.
[66] World Health Organization, “Global Report on Diabetes,” Geneva, 2016.
[67] Eurostat, “Death due to diebetes mellitus, by sex,” 2016. [Online]. Available:
http:// ec.europa.eu/eurostat/tgm/graph.do?tab=graph&plugin=1&pcode=tps00137&lan
guage=en&toolbox=data. [Accessed: 11 -Jul-2018].
[68] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, “The Effect of
Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long -Term
Complications in Insulin -Dependent Diabetes Mellitus.,” N. Engl. J. Med. , vol. 329, no.
14, pp. 977 –986, 1993.
[69] E. F. Brutsaert, “Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS),” MSD Manual
Professional Version , 2017. [Online]. Availab le:
https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine -and-metabolic –
disorders/diabetes -mellitus -and-disorders -of-carbohydrate -metabolism/hyperosmolar –
hyperglycemic -state-hhs. [Accessed: 11 -Jul-2018].
[70] D. Sola, L. Rossi, and G. P. C. Schianca, “Sulfonyl ureas and their use in clinical
practice.,” Arch. Med. Sci. , vol. 11, no. 4, pp. 840 –848, 2015.

69
[71] L. Confederat et al. , “Side effects induced by hypoglycaemic sulfonylureas to diabetic
patients – a retrospective study.,” Farmacia , vol. 64, no. 5, pp. 67 4–679, 2016.
[72] S. H. Simpson, S. R. Majumdar, R. T. Tsuyuki, D. T. Eurich, and J. A. Johnson,
“Dose -response relation between sulfonylurea drugs and mortality in type 2 diabetes
mellitus: a population -based cohort study.,” Can. Med. Assoc. J. , vol. 174, no. 2, pp.
169–174, 2006.
[73] S. L. Bowker, S. R. Majumdar, P. Veugelers, and J. A. Johnson, “Increased Cancer –
Related Mortality for Patients with Type 2 Diebetes who Use Sulfonylureas or
Insulin.,” Diabetes Care , vol. 29, no. 2, pp. 254 –258, 2006.
[74] R. A. DeFronzo and A. M. Goodman, “Efficacy of Metformin in Patients with Non –
Insulin -Dependent Diabetes Mellitus,” N. Engl. J. Med. , vol. 333, no. 9, pp. 541 –549,
Aug. 1995.
[75] I. Fulga, Farmacologie , A 2 -A Revi. București, RO: Editura Medicală, 2017.
[76] G. Derosa and P. Maffioli, “α -Glucosidase inhibitors and their use in clinical practice,”
Arch. Med. Sci. , vol. 8, no. 5, pp. 899 –906, 2012.
[77] C. J. J. Tack and P. Smits, “Thiazolidinedione derivatives in type 2 diabetes mellitus,”
Neth. J. Med. , vol. 64, no. 6, pp. 166 –174, 2006.
[78] Z. Hussein, “Effectiveness and side effects of thiazolidinediones for type 2 diabetes:
real-life experience from a tertiary hospital,” Med. J. Aust. , vol. 181, no. 10, pp. 536 –9,
2004.
[79] R. W. Nesto, “Thiazolidinedione Use, Fluid Retention, and Congestive Heart Failure,”
Diabetes Care , vol. 27, no. 1, pp. 256 –263, 2004.
[80] A. G. Amori, R.E., Lau, J., Pittas, “Efficacy and Safety of Incretin Therapy in Type 2
DiabetesSystematic Review and Meta -analysis,” JAMA , vol. 298, no. 2, pp. 194 –206,
2007.
[81] “Insulin Types and Information.” [Online]. Available:
https://www.diabetes.co.uk/insulin/insulin -types.html. [Accessed: 30 -Jul-2018].
[82] R. R. Mohanty and S. Das, “Inhaled Insulin – Current Direction of Insulin Research,” J.

70
Clin. Diagn. Res. , vol. 11, no. 4, pp. OE01 -OE02, Apr. 2017.
[83] L. L. Judd, “Socioeconomic burden of subsyndromal depressive symptoms and major
depression in a sample of the general population.,” Am. J. Psychiatry , vol. 153, no. 11,
p. 1411, 1996.
[84] A. Lloyd, W. Sawyer, and P. Hopkinson, “Impact of Long -Term Complications on
Quality of Life in Patients with Type 2 Diabetes not Using Insulin,” Value Heal. , vol.
4, no. 5, pp. 392 –400, Dec. 2001.
[85] M. Kovacs, “Hopeles sness and eventual suicide: a 10 -year prospective study of patients
hospitalized with suicidal ideation.,” Am. J. Psychiatry , vol. 1, no. 42, pp. 559 –563,
1985.
[86] D. A. Mrazek, “A review of the clinical, economic, and societal burden of treatment –
resist ant depression: 1996 –2013.,” Psychiatr. Serv. , vol. 65, no. 8, pp. 977 –987, 2014.
[87] G. E. Simon, “Suicide attempts among patients starting depression treatment with
medications or psychotherapy.,” Focus (Madison). , vol. 6, no. 1, pp. 80 –85, 2008.
[88] N. Cummins, “A review of depression and suicide risk assessment using speech
analysis.,” Speech Commun. , vol. 71, pp. 10 –49, 2015.
[89] Z. Rihmer, “Suicide risk in mood disorders.,” Curr. Opin. Psychiatry , vol. 20, no. 1,
pp. 17 –22, 2007.
[90] W. E. Broadh ead, “Depression, disability days, and days lost from work in a
prospective epidemiologic survey.,” Jama , vol. 264, no. 19, pp. 2524 –2528, 1990.
[91] C. Bradley and J. Speight, “Patient perceptions of diabetes and diabetes therapy:
assessing quality of lif e,” Diabetes. Metab. Res. Rev. , vol. 18, no. 3, pp. S64 –S69, Sep.
2002.
[92] “Influence of Intensive Diabetes Treatment on Quality -of-Life Outcomes in the
Diabetes Control and Complications Trial,” Diabetes Care , vol. 19, no. 3, p. 195 LP –
203, Mar. 1996.
[93] D. M. Nathan, “Long -Term Complications of Diabetes Mellitus,” N. Engl. J. Med. , vol.
328, no. 23, pp. 1676 –1685, Jun. 1993.

71
[94] S. Penckofer, “NIH Public Access,” West J Nurs Res , vol. 36, no. 9, pp. 1 –20, 2015.
[95] R. Goldney, P. Phillips, L. Fisher , and D. Wilson, “Diabetes, Depression, and Quality
of Life: A population study,” Diabetes Care , vol. 27, no. 5, pp. 1066 –70, 2004.
[96] M. Deuschle, “Effects of antidepressants on glucose metabolism and diabetes mellitus
type 2 in adults,” Curr. Opin. Psy chiatry , vol. 26, no. 1, pp. 60 –65, 2013.
[97] B. Arroll et al. , “Efficacy and Tolerability of Tricyclic Antidepressants and SSRIs
Compared With Placebo for Treatment of Depression in Primary Care: A Meta –
Analysis,” Ann. Fam. Med. , vol. 3, no. 5, pp. 449 –456, Sep. 2005.
[98] S. F. Zhou, C. C. Xue, X. Q. Yu, C. Li, and G. Wang, “Clinically Important Drug
Interactions Potentially Involving Mechanism -based Inhibition of Cytochrome P450
3A4 and the Role of Therapeutic Drug Monitoring,” Ther. Drug Monit. , vol. 2 9, no. 6,
pp. 687 –710, 2007.
[99] T. T. H. Nguyen, A. Roussin, V. Rousseau, J. L. Montastruc, and F. Montastruc, “Role
of Serotonin Transporter in Antidepressant -Induced Diabetes Mellitus: A
Pharmacoepidemiological -Pharmacodynamic Study in VigiBase®,” Drug Saf., 2018.
[100] E. Spina and V. Santoro, “Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with
second -generation antidepressants: An update,” N. Engl. J. Med. , vol. 30, no. 7, pp.
1206 –1227, 2008.
[101] American Diabetes Association (ADA), “Standard of medical care in diabetes – 2017,”
Diabetes Care , vol. 40 (sup 1), no. January, pp. s4 –s128, 2017.