Lombosciatica

CUPRINS

ARGUMENTUL

CAP.I. LOMBOSCIATICA

1.1. Anatomia și fiziologia vertebrelor lombare

1.2. Lombosciatica

a) Definiție

b) Etiologie

c) Patologie

d) Diagnostic clinic

e) Diagnostic paraclinic

f) Diagnostic diferențial

g) Evoluție și prognostic

h) Tratament

h.1) igieno-dietetic

h.2) medicamentos

h.3) chirurgical

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare a pacientului

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului

2.5. Alimentația pacientului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea pacientului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de caz

2.9. Educația pentru sănătate

2.10. Externarea pacientului

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Cazul 2. Plan de îngrijire

Cazul 3. Plan de îngrijire

CAP.IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENTUL

Motto:

“Să ajuți individul fie acesta bolnav sau sănătos să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individul fie bolnav sau sănătos să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a o face și să acționeze în așa fel încât să-și poarte de grijă singur cât mai curând posibil.”

Virginia Henderson

Organismul în mișcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu ca o manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate și sisteme care ar acționa complet independent.

La baza mișcărilor stau factori morfofuncționali rezultați din mișcarea însăși și care nu sunt altceva decât organele aparatului locomotor (oase, articulații, mușchi) și organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi motori, plăci motorii, sisteme gama).

Din istoricul anatomiei se desprind câteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului al XVI-lea, care a trăit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disecției corpului omenesc.

Anatomia omului, ca și celelalte ramuri ale științelor naturii, a cunoscut în secolele următoare după înfrângerea prejudecăților religioase, un remarcabil progres și a ajuns să stea la baza studiului a numeroase activități științifice și artistice.

Școala românească de anatomie a adus o importantă contribuție la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr. T. Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu și al multor altora vor rămâne strâns legate de evoluția anatomiei, în general, și a anatomiei funcționale, în special.

Definiția lui Fr. Rainer – “Anatomia este știința formei vii” – concretizează concepția școlii românești de anatomie.

Lombalgia, lombosciatica, sciatica reprezintă unele din cele mai des întâlnite și înregistrate patologii în istoricul medicinii. Primele relatări scrise referitoare la anatomia creierului, plexului brahial și nervului sciatic le întâlnim în lucrările lui Hipocrate. Deși în lucrările sale, efectuate pe animale, avea dificultăți în diferențierea nervilor periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slăbiciunile musculare în membre și tulburările sfincteriene patologiilor însoțite de compresie medulară.

În ceea ce privește terminologia folosită pentru suferințele coloanei lombare, nu există nici pe departe unanimitate de păreri. Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori lombosciatică iar de alții lombosciatică prin hernie de disc. Ultimul termen cu înțeles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinică deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe.

Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezintă o problemă medico-socială cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul că peste 80% din populație suportă de-a lungul vieții cel puțin un episod de durere lombară dizabilitantă. Pe lângă faptul că este o maladie incapacitantă, lombosciatica netratată corespunzător poate fi și invalidantă.

Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezintă o complicație obișnuită a acestui domeniu. Strâns legate de această afecțiune, costurile individuale și sociale aplicate sunt imense.

Tratamentul conservator a lombosciaticii include administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manuală, măsuri fizioterapeutice și kinetoterapeutice. Cu toate că majoritatea celor care au făcut un acces de lombosciatică se ameliorează în 3 luni de zile, până la 20% din pacienți ajung să fie operați pe motivul herniei discale.

CAP.I. LOMBOSCIATICA

1.1. Anatomia și fiziologia vertebrelor lombare

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrală ocupă o poziție centrală în cadrul aparatului locomotor. "Doar acela care cunoaște în ce fel este angrenată coloana în jocul static și dinamic al forțelor organismului uman, va putea integra corect întreaga importanță a acestui organ central, în gândirea sa diagnostică și terapeutică" (Schmore-Iughanns).

Coloana vertebrală îndeplinește în organismul omului următoarele funcții:

1. funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică);

2. funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice);

3. funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu);

4. funcția morfogenetică (particularitățile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și așezării viscerelor toraco-abdominale).

Coloana vertebrală este constituită din succesiunea a 33-34 piese osoase numite vertebre. Ea este parte componentă a unei formațiuni foarte complexe numite organ axial. Organul axial este un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă:

– componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală);

– componenta conjunctivă formată din structuri fibroase și elastice de legătură dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente);

– componenta musculară (mușchii coloanei vertebrale);

– componenta neuro-vasculară (măduva spinării, rădăcinile nervoase, vase de sânge).

Alterarea oricărei dintre aceste componente se răsfrânge negativ asupra funcției întregului organ axial. Se înțelege astfel cât de alarmante pot fi perturbările produse de modificările patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

Corpii vertebrali sunt legați prin discurile intervertebrale care sunt articulații nesinoviale în timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulații sinoviale. Între vertebre se mai găsesc și ligamente care împreună cu discul intervertebral și cu capsulele articulare formează segmentul de mobilitate.

Componenta cea mai importantă a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral.

Curburile coloanei vertebrale:

Coloana vertebrală nu este dreaptă ci prezintă o serie de curburi în regiunea cervicală, toracală și lombară. La nivelul coloanei cervicale există o curbură cu concavitate posterioară care se numește lordoză și apare din luna a 4-a a vieții când copilul ia poziția șezândă.

La nivelul coloanei toracice există o curbură cu concavitate anterioară, denumită cifoză.

Curbura lombară are concavitatea posterior și se numește lordoză lombară. Apare la sfârșitul primului an de viață când copilul începe să meargă, dar nu se consolidează decât la vârsta adultă.

În regiunea pelviană (la nivelul bazinului) există o curbură cu concavitatea orientată anterior și este formată de sacru și oasele coccigiene.

Curburile coloanei vertebrale sunt condiționate mecanic de înclinația bazinului.

Ortostatismul (statul îndelungat în picioare) și mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din poziția orizontală (la patruped) spre verticală.

Verticalizarea bazinului nu este însă completă. Pentru a putea realiza o construcție echilibrată, coloana lombară așezată pe bazinul ușor înclinat înainte, este forțată să se curbeze, apărând lordoza lombară.

Dacă coloana lombară ar rămâne rectilinie, atunci proiecția centrului de greutate a corpului s-ar face în fața poligonului de susținere, iar drept urmare, trunchiul ar cădea înainte. Aceleași condiții mecanice necesare echilibrării corpului antrenează mai departe cifoza toracică și lordoza cervicală.

Structura discului intervertebral

Discul intervertebral este așezat în spațiile dintre corpii vertebrali, pe care îi separă, dar îi și solidarizează în același timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulară, nu posedă membrană sinovială și nici lichid sinovial. De aceea se încadrează în rândul articulațiilor nesinoviale.

Discul este format dintr-o porțiune periferică, alcătuită din țesut conjunctiv fibros, numită inelul fibros și o porțiune centrală cu aspect gelatinos, care poartă numele de nucleu pulpos, unii autori adaugă și plăcile cartilaginoase de pe suprafețele osoase.

Inelul fibros – este mai rezistent în partea anterioară decât posterior. În structura inelului fibros intră lame de țesut fibros, dispuse concentric în jurul nucleului pulpos. Aceste lame conțin fibre de colagen care se înseră pe fețele adiacente ale corpilor celor două vertebre vecine, între care este situat discul intervertebral.

Nucleul pulpos – captează apa și dezvoltă astfel o forță explozivă. Nucleul pulpos este o formațiune sferică de natură gelatinoasă situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie.

Este foarte bogat în apă și având rol în captarea acesteia – hidrofil. El exercită compresiune asupra formațiunilor din vecinătatea inelului fibros și corpilor vertebrali. Forța explozivă a nucleului pulpos îndepărtează corpii vertebrali și pune în stare de tensiune inelul fibros, care tinde să-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage și captează apă și astfel dezvoltă presiuni interioare ridicate cu forța brizantă explozivă.

Corpii vertebrali – împreună cu discurile intervertebrale realizează un sistem precomprimat. Datorită forței explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali și discuri se găsește sub presiune continuă, chiar în stare de repaus. Un astfel de sistem se numește în tehnică “precomprimat”.

Precomprimarea mărește substanțial rezistența și elasticitatea sistemului. Datorită acestei proprietăți a nucleului pulpos, discurile intervertebrale măresc elasticitatea coloanei vertebrale și absorb șocurile mecanice. Atunci când hidrofilia (aviditatea de reținere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea.

În stare normală, presiunea intranucleară crește cu încărcarea coloanei, fiind superioară cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafață aplicată exterior.

În cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale. Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin aceasta întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. d hidrofilia (aviditatea de reținere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea.

În stare normală, presiunea intranucleară crește cu încărcarea coloanei, fiind superioară cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafață aplicată exterior.

În cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale. Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin aceasta întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. Prin acest mecanism, solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50% iar a celei lombare cu 30%.

Aceste date relevă importanța întreținerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea funcționării normale a coloanei vertebrale și pentru prevenirea uzurii discale. Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creează condiții mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicând frecvența apariției spondilozei la această categorie de bolnavi.

Mișcarea este necesară nutriției discului intervertebral.

Solicitările maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutăților în poziții incorecte (cu spatele flexat sau în hiperextensie) solicită la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violentă care-l imobilizează și care nu-i mai permite redresarea coloanei sau mișcări de flexiune, rotație sau extensie. În acest moment, nucleul pulpos, aflat în stare de tensiune, migrează pe fisurile inelului fibros, provocând iritarea filetelor nervoase marginale care provoacă durerea violentă.

Acesta este primul simptom al deteriorării discului. Dacă după acest moment acut se continuă activitatea, atunci nucleul pulpos mărește dimensiunile fisurilor inelului fibros, putând aluneca mai departe, iritând rădăcinile nervilor care ies din măduva spinării. În stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie către cavitatea medulară sau în interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea și migrarea nucleului pulpos reprezintă "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibilă, necesitând chiar și tratament neuro-chirurgical.

Primul stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil, beneficiind de tratament medical.

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară apoi pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din acești doi nervi, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.

Ramurile terminale se distribuie astfel:

ramura recurentă articulară inervează articulația genunchiului și tibioperonieră; accesoriu, mușchiul tibial anterior.

ramura tibială anterioară (nervul peroneal profund) inervează mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulația gleznei și suprafața ei cutanată, precum și articulațiile primelor două degete.

Marele nerv sciatic dă naștere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și antero-externii gambei, rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexie, inervează tricepsul și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.

1.2. Lombosciatica

a) Definiție

Lombosciatica reprezintă durerea lombară iradiată spre partea laterală sau posterioară a coapsei și gambei către picior, pe teritoriul de distribuție a nervului sciatic. Are debut brutal, limitează sever mișcarea și afectează sensibilitatea în dermatomul corespunzător rădăcinii nervoase afectate. Prevalența maximă este în decadele a 4-a și a 5-a de viață.

b) Etiologie

Cauzele lombosciaticii sunt reprezentate de:

– Alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzie/prolaps

– Anomalii congenitale lombosciatice (lombalizarea S1 sau sacralizarea L5

– Artroza articulațiilor interapofizare

– Stenoza de canal spinal

– Fracturi de corpi vertebrali

– Boli inflamatoare ale coloanei (spondilita anchilozantă)

– Boli infecțioase ale coloanei (discite infecțioase)

– Boli metabolice (osteomalacia, osteoporoza, boala Paget)

– Tumori maligne (mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale)

c) Patologie

Dintre situațiile menționate, cea mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică, determinată de alterările discului intervertebral. Joncțiunea dorsolombară și segmental lombar sunt zonele cele mai expuse solicitărilor mecanice. Vertebrele adiacente sunt conectate prin discul intervertebral și două articulații fațetare cu apofizele posterioare.

Discul intervertebral este o structură avasculară, neinervată, a cărei nutriție se face prin pasaj regional favorizat de mișcări. El este format dintr-un inel fibros și un nucleu central gelatinos, nucleul pulpos.

Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior și lateral și mai subțire și puțin rezistent posterior. În sus și în jos se înseră pe rebordurile vertebrale, înainte și lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul posterior mai subțire decât cel anterior. Porțiunea anterioară a inelului fibros este puțin sensibilă, în timp ce porțiunea posterioară și ligamentul posterior sunt foarte bine inervate și extrem de sensibile.

Nucleul pulpos este gelatinos cu conținut crescut de proteoglicani și apă. La nivel lombar, nucleul pulpos este situat mai posterior.

Degenerescența discului intervertebral constă din fisurarea inelului fibros, în special posterior, unde este mai subțire și mai puțin rezistent, și fibrozarea nucleului pulpos, condiție în care presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform.

La eforturi fizice cu flexia coloanei, torsiune, ridicarea greutăților, fisurile inelului fibros se lărgesc și este posibilă angajarea nucleului pulpos în două etape:

• protruzia nucleului pulpos până la nivelul ligamentului longitudinal comun posterior;

• prolapsul discal (hernia discală) în care se produce migrarea unor fragmente nucleare în afara inelului fibros, cu ruperea completă a ligamentului longitudinal posterior (extruzie) și iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Hernierea se face posterolateral, posteromedian sau foraminal; dacă se face pe linia mediană apare un sindrom de coadă de cal. În zonă apar fenomene ischemice, inflamatorii, edematoase.

În funcție de topografie și de particularitățile fragmentului nuclear herniat apar particularitățile clinice:

• discul L1-L2: lombalgie, lombocruralgie, paraplegie, monopareză crurală, meralgie parestezică, sindrom de coadă de cal;

• discul L2-L3, L3-L4: lombalgie, lombocruralgie;

• discul L4-L5: lombalgie, lombosciatică tip L5;

• discul L5-S1: lombalgie, lombosciatică tip L1.

d) Diagnostic clinic

Factorii declanșatori ai lombosciaticii discale sunt reprezentați de efortul fizic de ridicare a greutăților cu coloana flectată, mișcări bruște de torsiune, traumatisme, expunere la frig, gesturi neînsemnate (aplecare, strănut).

Tablou clinic

Elementele clinice dominante sunt durerea, tulburările de sensibilitate și scăderea forței musculare/hipotrofia musculară.

Durerea debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după efort, este agravată de efort, tuse, strănut, defecație, mișcările din cursul zilei și este ameliorată de repaus. Durerea are topografie caracteristică, iradiind pe traiectul nervului sciatic și permițând recunoașterea rădăcinii nervoase afectate.

• În afectarea rădăcinii S1 durerea iradiază la nivelul fesei, pe fața posterioară a coapsei, fața posterioară a gambei, tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 și planta;

• În afectarea rădăcinii L5 durerea iradiază de la nivelul fesei pe fața postero-externă a coapsei, fața antero-externă a gambei, dorsul piciorului, haluce;

• În afectarea rădăcinii L4 durerea iradiază pe fața externă a șoldului, fața antero-externă a coapsei, fața anterioară a genunchiului, fața antero-internă a gambei până la gleznă;

• În afectarea rădăcinii L3 durerea iradiază în regiunea antero-externă a șoldului, pe fața anterioară a coapsei și genunchiului;

• În afectarea rădăcinii L2 durerea iradiază în porțiunea superioară a coapsei, anterior, medial și lateral.

Obiectivitatea durerii lombare se face prin manevre de elongație a nervului sciatic:

Manevra Lasègue: din clinostatism se ridică membrul inferior extins deasupra planului patului până la 90o. Manevra este pozitivă când apare o durere vie în gambă și coapsă la diverse unghiuri (sub 90o). În herniile voluminoase care au depășit linia mediană se poate evidenția manevra Lasègue contralateral, iar în herniile mediane semnul poate fi pozitiv bilateral.

Manevra Bragard (Lasègue sensibilizat) constă în ridicarea membrului inferior extins până la apariția durerii, completată cu flexia dorsală a piciorului, care declanșează durere.

Manevra Bonnet: durerea este declanșată de tripla flexie a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin și adducția coapsei.

Manevra Sicard: dorsiflexia piciorului pe gambă declanșează durerea.

Manevra Bechterew: efectuarea manevrei Lasègue de partea sănătoasă declanșează durere în regiunea fesieră și membrul inferior opus.

Manevra Naffzier: compresia jugularelor declanșează durere lombară.

Manevra Keerning și Neri: anteflexia capului pe torace (în clinostatism, respectiv în ortostatism) determină durere lombară și de-a lungul membrului inferior.

Manevra Chanley: pacientul ridică membrul inferior în extensie până la maxim 300.

Manevra Wassermann: limitarea extensiei din decubit ventral (cazul herniilor de disc L2-L3).

Testul flapping: pacientul așezat la marginea patului cu membrele inferioare atârnând. Extinderea gambei pe coapsă declanșează o durere violentă cu răsturnarea bolnavului pe spate.

Sindromul radicular include:

Tulburările de sensibilitate sunt resimțite sub formă de parestezii, hipoestezie sau anestezie în dermatomul respectiv. În afectarea rădăcinii L5 tulburările de sensibilitate apar pe fața externă a gambei și dorsul piciorului, iar în afectarea rădăcinii S1la nivelul plantei. Hernierea posteromediană a nucleului pulpos posttraumatică.

Alte cauze (boala Paget, fluoroza)

Cea mai frecventă etiologie este cea degenerativă, însoțită sau nu de spondilolistezis.

Protruzia discală posterioară, hipertrofia articulațiilor fațetare și de ligament galben, formarea de osteofite posterioare, vor determina o scădere a suprafeței canalului spinal.

Apare o solicitare suplimentară a articulațiilor fațetare posterioare ducând la modificări artrozice ale acestora. Se consideră că simptomatologia apare când presiunea în spațiul epidural crește suficient pentru a împiedica fluxul venos. Ortostatismul și extensia coloanei lombare agravează simptomatologia prin creșterea presiunii în spațiul epidural.

Claudicația neurogenă se manifestă ca durere iradiată fesieră și la nivelul membrelor inferioare, exacerbată de extensia coloanei lombare și ameliorată de flexia acesteia.

Pacienții preferă poziția șezând și aplecat în față. Absența durerii în poziția șezând este un element anamnestic extrem de sugestiv. Durerea, anestezia sau paresteziile apar cu distribuție poliradiculară.

e) Diagnostic paraclinic

Radiografia de coloană lombară anteroposterioară, de profil și eventual în incidente oblice este necesară mai ales pentru a exclude altă patologie (tumori, infecții), ea neavând utilitate mare în diagnosticul herniei de disc. Se consideră că radiografia nu este utilă în prima săptămână a unui episod de durere lombară joasă dacă nu există deficit neurologic.

Modificările radiologice pot avea semnificație diferită. Pot fi evidențiate semne precoce de degenerare discală cum sunt pensarea discală anterioară și așa-zisul semn al vacuumului – prezența unor zone transparente (aer) intradiscal. Semne tardive sunt pensarea mai accentuată a spațiului intervertebral, osteoscleroza și prezența osteofitelor.

Prezența semnelor de degenerare discală nu indică obligatoriu discul intervertebral drept cauză a durerilor lombare. Discul intervertebral poate avea aspect radiologic normal chiar în cazul unei simptomatologii sugestive pentru hernie discală. Uneori, modificările identificate intraoperator nu sunt evidențiate radiologic.

Scintigrafia osteoarticulară efectuată cu technetiu-99m difosfonat poate elucida etiologia unui sindrom dureros lombar în anumite situații (infecții, tumori, sacroilita în cadrul unei spondilartropatii seronegative). Suferința degenerativă discală și fațetară avansată pot determina hipercaptare. Scintigrafia cu citrat de galiu sau cu leucocite marcate cu indiu poate diagnostica precoce focarele de infecție. În general se consideră că scintigrafia osteoarticulară este rezervată pacienților care îndeplinesc unul dintre următoarele criterii: simptome generale, febră și/sau scădere ponderală, durere în clinostatism, lipsa de răspuns la terapia conservatoare, teste de laborator anormale (creșterea VSH sau anemie).

Mielografia este folosită ca o metodă de investigație preoperatorie și nu ca o tehnică de diagnostic propriu-zis. Ea localizează mai precis locul herniei de disc și al compresiei nervoase și poate evidenția o tumoră care se prezintă ca o hernie de disc și care ar putea fi ignorată intraoperator.

Tomografia computerizată (TC) a înlocuit multe metode alternative de diagnostic radiologic. TC realizează secțiuni în structura internă a coloanei la diferite niveluri, oferind apoi imagini sagitale și coronale. Este o tehnică foarte bună pentru evidențierea leziunilor de tip mecanic, traumatismelor, stenozei spinale, spondilozei, spondilolistezisului, anomaliilor congenitale.

Rezonanța magnetică nucleară a revoluționat explorarea imagistică a coloanei lombosacrate, evidențiind cu mare precizie părțile moi în imagini multiplanare. Pot fi evidențiate fără contrast vertebrele, discurile, canalul spinal. Discul normal are intensitate crescută a semnalului la imaginile T2 datorită conținutului în apă. Degenerarea discală determină scăderea intensității și amplitudinii semnalului.

Electromiografia (EMG) are valoare când este interpretată în context clinic și împreună cu celelalte explorări. EMG se face la cel puțin 3 săptămâni după instalarea simptomatologiei când diagnosticul este discutabil, când trebuie apreciată severitatea injuriei nervoase sau când trebuie confirmată localizarea anatomică a conflictului discoradicular.

Alte tehnici utilizate sunt: discografia lombară, blocarea fațetară, epidurografia, etc.

Explorări biologice: hemoleucogramă și VSH – normale.

f) Diagnostic diferențial

Se face cu:

Durerea lombară de cauză mecanică

• Idiopatică;

• Hernia de disc: leziunile degenerative discale;

• Stenoza spinală;

• Fracturi;

• Spondilolistezis;

• Sindrom de coadă de cal.

Durerea lombară de cauză inflamatoare

• Spondilartropatii.

Durerea lombară de cauză metabolică

• Boli metabolice (osteoporoza, boala Paget, ocronoza)

Durerea lombară

• Infecții;

• Neoplazii primitive sau metastaze.

Durerea lombară

• Boli renale;

• Boli pelvine;

• Boli vasculare.

g) Evoluție și prognostic

Lombosciatica prezintă o evoluție favorabilă, vindecându-se în 3-4 săptămâni, în unele cazuri însă poate dura câteva luni. Aproximativ 10% din cazurile de lombosciatică sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitând intervenții chirurgicale, existând posibilitatea ca într-un procent de 5% să apară sechele neuromotorii postchirurgicale.

După vindecarea crizei de lombosciatică, aproximativ 1/3 din pacienți acuză o lombalgie cronică, determinând la unii chiar schimbarea profesiei. În alte 25% din cazurile de lombosciatică se produc recidive la intervale variabile de timp.

Prognosticul este favorabil în cazurile care răspund la o terapie complexă, bine instituită. Prognostic rezervat este în formele paretice, paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat și la pacienții cu lombosciatică reziduală postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor și hipotrofie sau atrofie musculară accentuată.

h) Tratament

h.1) igieno-dietetic

Repausul ideal se face pe un pat dur. Bolnavul va găsi poziția convenabilă, culcat pe o parte cu genunchii îndoiți. Această poziție combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxează în același timp musculatura contractată și scade presiunea asupra discului și rădăcinilor nervului sciatic, prin mărirea spațiilor posterioare de unde ies acestea. O atenție deosebită trebuie acordată bolnavilor cu obezitate care trebuie să respecte regimul hipocaloric fiindcă fiecare kilogram în plus apasă uneori cu forțe de zeci de kilograme pe discul degradat și implicit pe rădăcinile nervoase. Regimul alimentar constă în consum de alimente ce conțin vitamine și minerale și regim hiposodat.

h.2) medicamentos

Se urmăresc trei obiective:

– despovărarea mecanică a coloanei lombare;

– combaterea contracturii musculare;

– calmarea durerii.

Medicamentele utilizate cel mai frecvent sunt antiinflamatoriile nesteroidiene clasice (Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Naproxen, Profenid, Ketoprofen, Piroxicam) sau cele COX-2 selective (Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib, Etoricoxib).

Sunt utile analgezicele (Acetaminofen, Metamizol, Tramadol, Codeină, Oxycodone, Meperidina) și miorelaxantele (Clorzoxazona, Tolperison, Troncopal retard, Tetrazepam, Ciclobenzaprina, Metocarbamol, Carisoprodol). Diazepamul este considerat mai puțin eficient. Combinația antiinflamator nesteroidian – relaxant muscular este mai eficientă decât utilizarea doar a unui antiinflamator.

Miorelaxantele trebuie utilizate doar cât timp persistă spasmul muscular. Acesta are inițial efect protector, ulterior determină un cerc vicios care menține durerea.

Beneficiile utilizării acestor medicamente nu sunt, în majoritatea cazurilor, prompte și spectaculoase, iar efectele secundare nu sunt de neglijat.

Corticoterapia este folosită mai ales sub forma infiltrațiilor locale paravertebrale, în găurile sacrate, epidurale, peridurale, de-a lungul punctelor Valleix sau în punctele trigger în cazul durerilor miofasciale. Se utilizează compuși de tipul hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, betametazona asociați cu o substanță anestezică (Xilină 1%).

Studierea eficienței administrării epidurale a cortizonicelor la pacienții cu sciatică discopatică a evidențiat o ușoară ameliorare a simptomatologiei dureroase la 6 săptămâni.

Sedativele sunt utile ca adjuvante în anumite situații, fie prin efectul miorelaxant și tranchilizant (Diazepam), fie prin efectul hipnotic (Fenobarbital) sau neuroleptic (Levomepromazin).

Antidepresivele triciclice pot fi utile pentru tratamentul durerii cronice, posibil prin creșterea nivelului serotoninei în căile inhibitorii ale durerii din sistemul nervos central.

Noile antidepresive sunt mai puțin utile decât antidepresivele triciclice.

Tratamentul fizical

Este folosit pentru efectele sale antalgice și decontracturante.

Curentul galvanic (galvanizări, ionizări cu novocaină, clorură de calciu, histamină) își manifestă efectul antalgic prin scăderea excitabilității structurilor nervoase, reducerea excitabilității membranare și blocarea transmiterii influxului nervos, creșterea circulației locale.

Kinetoterapia

În perioada acută urmărește o relaxare generală și scăderea contracturii lombare paravertebrale. Se recomandă posturi antalgice și exerciții de facilitare (contracție – relaxare, stretching). Exercițiile în lordoză sau în extensie (MacKenzie) scad compresia pe discurile intervertebrale și sunt utilizate la pacienții cu radiculopatii prin conflict disco-radicular.

În perioada subacută se încearcă obținerea relaxării musculare, tonifierea musculaturii abdominale, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale, a mușchilor ischiogambieri și a iliopsoasului. Se folosește programul de gimnastică în cifoză sau exercițiile de flexie (Williams), care au rolul să scadă încărcarea pe articulațiile implicate în afecțiune.

h.3) chirurgical

În formele rebele sau recidivante, frecvent se intervine chirurgical dacă există o hernie discală (după 4-6 săptămâni de tratament medical bine condus și în absența ameliorării).

Au indicație operatorie:

• Sciatica hiperalgică rebelă la tratament medical intensiv timp de 2 săptămâni;

• Sciatica prelungită peste 3 luni;

• Sciatica paralizantă;

• Sciatica cu tulburări sfincteriene.

Modalitățile de intervenție chirurgicală sunt:

• Laminectomia decompresivă;

• Chimionucleoliza;

• Nucleotomia percutană realizează decompresia discului prin microaspirație cu evacuarea unei mici cantități de material discal;

• Microdiscectomia este realizată sub microscop, cu traumatism chirurgical redus, având recuperarea postoperatorie mai scurtă.

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Spitalul este o instituție sanitară destinată îngrijirii bolnavilor și organizată pentru servicii permanente. În spital se internează bolnavii în stare gravă care necesită o îngrijire și supraveghere permanentă și o atenție deosebită din partea asistentei medicale.

Spitalul cuprinde următoarele părți componente funcționale:

serviciul de primire unde începe pregătirea psihică a pacientului. El este primit cu zâmbetul pe buze și cu cuvinte de încurajare, esențială fiind cucerirea încrederii bolnavului în profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienții vor fi dezbrăcați și examinați. La nevoie pacientul este ajutat de asistentă și așezat în poziția necesară examinării.

secția cu paturi este partea componentă a spitalului înzestrată cu paturi și sală de tratamente, unde se asigură asistența corespunzătoare a bolnavilor spitalizați.

După ce medicul hotărăște internarea bolnavului, asistenta completează biletul de internare, foaia de observație și trece datele pacientului în registrul de internări.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare a pacientului

Bolnavul este condus de asistentă în salonul prealabil hotărât de către medic. Salonul se alege în funcție de starea pacientului (diagnostic, gravitatea și stadiul bolii) și sex. Asistenta conduce bolnavul în salon, îl ajută să-și aranjeze obiectele personale în noptieră și să se instaleze comod și în poziția indicată de medic în pat.

Bolnavului i se aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioară a secției precum și indicațiile medicului referitoare la alimentație, poziție indicată dacă este cazul și scopul acestuia. Asemenea i se explică necesitatea și modul recoltării de produse biologice si patologice în vederea efectuării analizelor de laborator indicate de medic. Se vor asigura condițiile de mediu necesare ameliorării și vindecării bolii. Pentru a crea un mediu de securitate și confort și pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele să aibă o capacitate de 4, maxim 6 paturi cu o temperatură de 18-20°C, să fie curate, liniștite și bine aerisite cu aer umidificat.

Asistenta va completa o anexă la foaia de alimentație pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentația necesară încă din prima zi de internare.

Asistenta observă și este obligată să consemneze aspectul general, înălțimea, greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor și mucoaselor, faciesul și starea psihică a bolnavului. Ea va urmări necesitățile pacientului, manifestările de dependență în vederea satisfacerii acestora.

Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale și patologice ale pacientului precum și bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției (afecțiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.).

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului

Pregătirea și schimbarea patului

Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Tipuri de paturi:

– simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;

– simplu cu rezemător mobil;

– cu somieră mobilă;

– universal.

Accesoriile patului

Salteaua va fi confecționată din burete, material plastic, care se curăță și se dezinfectează mai ușor; salteaua poate fi din cauciuc sau din material plastic, umplute cu apă sau cu aer, având avantajul că permit umflarea succesivă a compartimentelor după necesitate (pentru prevenirea escarelor).

Pernele trebuie să fie în număr de două: una umplută cu iarbă de mare, iar cealaltă din burete, material plastic sau puf. Dimensiunea lor: 55 cm lățime, 75 cm lungime.

Pătura confecționată din lână moale, trebuie să se poată spăla ușor.

Lenjeria este bine să aibă cât mai puține cusături.

Lenjeria necesară: două cearșafuri, două fețe de pernă, o aleză sau traversă și mușama. Cearșaful dintr-o singură bucată, dimensiunile 2,60 m x 1,50 m ca să se poată fixa bine sub saltea. Mușamaua confecționată din cauciuc sau material plastic, cu rol de a proteja salteaua de diferite dejecții, se folosește numai la anumiți bolnavi; dimensiunea 1,50 m x 1,10 m. Aleza ce acoperă mușamaua este confecționată din pânză; va fi de aceeași lungime, însă cu 15-20 cm mai lată decât mușamaua pentru a o acoperi perfect; fața de pernă, confecționată din același material ca și restul lenjeriei, se va încheia cu șnur pe partea laterală sau fără șnur, cu deschizătura suprapusă.

Utilaj auxiliar: sprijinitor de perne, rezemător de picioare, apărătoare laterale, coviltir sau susținătorul de învelitoare, mese adaptate la pat, agățătoarele pentru ușurarea mobilizării active.

Schimbarea lenjeriei în patul fără bolnav

Materialele necesare: cearșaf simplu, cearșaf plic, două fețe de pernă, una-două pături, două perne.

Efectuarea: se îndepărtează noptiera de lângă pat, se așează un scaun cu spătar la capătul patului. Pe scaun se așează, în ordinea întrebuințării, lenjeria curată, pernele, păturile, împăturite corect. Cearșaful se așează la mijlocul saltelei, se desface și se întinde o parte a cearșafului spre căpătâiul patului, cealaltă spre capătul opus. Se introduce cearșaful adânc sub saltea la ambele capete. Se execută colțul: persoana așezată cu fața spre capătul patului: cu mâna de lângă pat prinde partea laterală a cearșafului la o distanță egală de la colț, cu lungimea părții atârnate și o ridică în sus pe lângă saltea; partea de cearșaf de sub marginea inferioară a saltelei se introduce sub saltea; se lasă în jos partea de cearșaf ridicată; se introduce sub saltea partea de cearșaf care atârnă sub marginea inferioară a saltelei; celelalte trei colțuri se fac după aceeași procedură. Se introduce apoi sub saltea toată partea laterală a cearșafului începând de la colțurile saltelei; se întinde bine cearșaful să nu prezinte cute. Dacă este nevoie se așează mușamaua (transversal, la mijlocul patului) și se acoperă cu aleza.

Apoi se așează cel de-al doilea cearșaf peste care se întinde pătura; marginea cearșafului dinspre cap se răsfrânge peste pătură. Pentru ca pătura să nu constituie o greutate asupra degetelor picioarelor pacientului, se va face o cută atât din cearșaf, cât și din pătură, astfel: se așează palma mâinii dinspre picioare pe pătură, iar cealaltă mână se introduce sub cearșaf, ridicând cearșaful și pătura peste palma opusă, formând astfel o cută; se introduce apoi sub capătul de la picioare al saltelei, atât cearșaful cât și pătura, apoi se așează colțurile folosind procedura descrisă mai sus. Dacă se folosește plicul în loc de cearșaf, atunci pătura se introduce în plic, după ce se îndoaie în lungime. Se așează pernele introduse în fețele de pernă curate.

Pozițiile pacientului în pat

În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.

Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.

Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.

Poziția forțată – pacientul are o postură inadecvată; poziția poate fi:

determinată de afecțiunea de bază (în tetanos, meningită);

ca o reacție de apărare a organismului (în crizele dureroase de ulcer sau în colica biliară);

ca o măsură profilactică în prevenirea unor complicații (prevenirea emboliei în cazul tromboflebitei);

ca măsură terapeutică (folosirea aparatelor de extensie – condiție esențială a tratamentului).

Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție.

Schimbările de poziție ale pacientului

Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Schimbările pasive se efectuează la pacienți: adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați, cu aparate gipsate etc.

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat

sunt:

a) Din decubit dorsal:

•Cu o pernă sub cap și umeri, un rulou sub genunchi astfel încât aceștia să fie flectați iar tălpile pe sol.

•Cu genunchii și coapsele flectate, gambele sprijinindu-se pe un rulou.

b) Din decubit ventral:

•Cu o pernă mai mare și mai dură sub abdomen astfel încât coloana lombară să se cifozeze.

c) Din decubit lateral: 

•Cu coapsele și genunchii flectați astfel încât coloana lombară să se cifozeze.

d) Din ortostatism:

•Cu spatele la perete iar zona lombară presată de perete.

Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării. Toaleta pacientului poate fi:

zilnică – pe regiuni;

săptămânală sau baia generală.

În funcție de tipul pacientului, acesta:

– n-are nevoie de ajutor;

– are nevoie de sprijin fizic și psihic;

– are nevoie de ajutor parțial;

– necesită ajutor complet.

Scopul:

– îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnat cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;

– deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;

– înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;

– producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;

– liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

Toaleta pacientului urmează anumite principii:

se apreciază starea generală a bolnavului, pentru a evita o toaletă prea lungă, prea obositoare;

se verifică temperatura ambiantă, pentru a evita răcirea bolnavului;

se evită curenții de aer prin închiderea geamurilor și a ușilor;

se izolează bolnavul (dacă e posibil printr-un paravan) de anturajul său;

se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei patului și a bolnavului și pentru prevenirea escarelor;

bolnavul va fi dezbrăcat complet și se va acoperi cu cearșaf și pătură;

se săpunește și se clătește cu o mână fermă, fără brutalitate, pentru a favoriza circulația sanguină;

apa caldă trebuie să fie din abundență, schimbată de câte ori este nevoie, fără a se lăsa săpunul în apă;

se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini și în spațiile interdigitale, la coate și axile;

ordinea în care se face toaleta pe regiuni: spălat, clătit, uscat;

se mută mușamaua și aleza de protecție, în funcție de regiunea pe care o spălăm.

Etapele toaletei pacientului

Se va respecta următoarea succesiune: se începe cu fața, gâtul și urechile, apoi brațele și mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, fața anterioară a coapselor; se întoarce bolnavul în decubit lateral și se spală spatele, fesele și fața posterioară a coapselor, din nou în decubit dorsal, se spală gambele și picioarele, organele genitale externe – îngrijirea părului, toaleta cavității bucale.

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului

Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Acestea se măsoară în următoarele cazuri:

când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare);

înainte și după proceduri invazive de diagnostic;

înainte și după intervenții chirurgicale;

înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

Respirația

Evaluarea funcției respiratorii a pacientului e un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Elemente de apreciat

– tipul respirației

– amplitudinea mișcărilor respiratorii

– ritmul

– frecvența

Intervențiile asistentei

– așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

– plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui

– numărarea inspirațiilor timp de un minut

– consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

– R= 16-18 r/min

Pulsul

Evaluarea funcției cardio-vasculare

Elemente de apreciat

– ritmicitatea

– frecvența

– celeritatea

– amplitudinea

Locuri de măsurare

– orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă)

Intervențiile asistentei

– pregătirea psihică a pacientului

– spălarea pe mâini

– reperarea arterei

– fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei

– exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

– numărarea pulsațiilor timp de un minut

– consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură

– P= 60-80/min

Tensiunea arterială

Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor)

Elemente de evaluat

– tensiunea arterială sistolică (maximă)

– tensiunea arterială diastolică (minimă)

Intervențiile asistentei

– pregătirea psihică a pacientului

– asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute

– spălarea pe mâini

– se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie

– se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

– se introduce olivele stetoscopului în urechi

– se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

– se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maximă)

– se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată

– se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

– se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă

– se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie

– TA= 120\60 mmHg

2.5. Alimentația pacientului

Alimentația pacientului trebuie să respecte următoarele principii:

înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului – cele necesare creșterii (la copii) sau cele necesare refacerii pierderilor prin consum (la adulți)

asigurarea aportului de vitamine mai ales alimentele ce conțin vitamina B și săruri minerale necesare metabolismului normal

favorizarea procesului de vindecare prin curățarea organelor bolnave; alimentația rațională poate influența tabloul clinic, caracterul procesului infecțios (patologic) și ritmul evoluției acestuia, devenind astfel un factor terapeutic

consolidarea rezultatelor terapeutice obținute prin alte tratamente

În funcție de starea bolnavului, alimentarea lui se face:

activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau salon

pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea pacientului

Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai mari responsabilitati ale asistentei. Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoasa eficienta si corecta, asistenta trebuie sa fie familiarizata cu indicatiile, dozarile si efectele medicamentului prescris. De asemenea pacientul trebuie interogat inaintea fiecarei administari despre eventualele reactii alergice din trecut la substanta respective.

Asistenta trebuie sa aiba cunostintele si abilitatile de a minimiza anxietatea pacientului si de maximize eficienta medicamentului (cunoscand modalitatea de administare, timpul etc.)

Caile de administare a medicamentelor:

Medicamentele pot fi administrate pe diverse cai:

calea de administrare parenterala: injectii intramusculare, intraevenoase

cale de administare epidurala: administare de medicamente (anestezic sau analgezice opioide) printr-un cateter introdus peridural

Calea de administare a medicamentului determina efectele acestuia. De exemplu, medicamentele administrate intravenos actioneaza instant deoarece intra imediat in circulatia sangvina. De aceea antibioticele se fac de obicei intravenous pentru a determina un raspuns imediat si costant.

Prevenirea erorilor in admnistarea medicatiei:

Inaintea administrarii oricarei medicatii aceasta trebuie comparata cu medicatia prescrisa de medic din foaia de observatie.

Se va verifica mental regula celor cinci "p”:

pacientul potrivit

medicamentul potrivit

doza potrivita

calea de administare potrivita

timpul (ora) de administare potrivit.

Intodeauna se va verifica si data expirarii fiecarui medicament pe care il vom administra.  

Totodata, inaintea oricarei administrari medicamentoase se vor avea in vedere Drepturile Pacientului:

-dreptul de a stii de ce i se administreaza un anumit medicament si la ce efecte adverse sa se astepte

-dreptul de a refuza medicatia prescrisa.  

La administrarea unui medicament este necesara reunoasterea si identificarea efectelor adverse, reactiilor toxice si alergiilor medicamentuoase.

Unele efecte adverse sunt trecatoare si de intensitate redusa, pacientul dezvoltand o toleranta fata de medicament. Altele necesita o schimbare a terapiei medicamentuoase.  

O reactie toxica la un medicament poate fi acuta, datorata dozelor excesive, sau cronica, datorata acumularii progresive a medicamentului in corp.

De aemenea, reaciile toxice pot aparea ca rezultat al modificarii metabolismului sau excretiei care determina astfel cresterea nivelului medicamentului in sange.

O reactie alergica la un medicament este rezultatul unei reactii antigen-anticorp. Reactia poate fii de la o urticarie banala pana la soc anafilactic.

De aceea inaintea administarii medicamentelor se verifica eventualele reactii alergice. In principiu, testul alergic se face inaintea administrarii primei doze dintr-un medicament.

De asemenea trebuie avut in vedere ca un istoric alergenic negativ la un anume medicament nu exclude posibilitatea aparitiei reactiei alergice in prezent sau viitor.

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Examinările de laborator efectuate produselor biologice și patologice completează simptomatologia bolii, reflectă evoluția acesteia și eficacitatea tratamentului aplicat, semnalează apariția unor complicații. Recoltarea produselor este efectuată de asistentă în majoritatea cazurilor. Aceasta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să completeze buletinul de analize, să eticheteze produsul rezultat pentru a evita înlocuirea rezultatelor între ele, fapt ce poate duce la erori grave.

Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de caz

Tomografia computerizată:

– această tehnică realizează imagini detaliate

Pregătirea pacientului:

– camera de examinat trebuie să aibă temperatura de minim 20oC, pentru că pacientul v-a fi dezbrăcat

– pacientul va fi însoțit de asistentă

– i se vor înlătura bijuteriile și obiectele de metal

– pacientului i se va explica în ce constă tehnica și de ce este necesară

– asistenta nu va sta în vecinătatea aparatului care emană radiații

– medicul va purta sorț și echipament de protecție

Contraindicații

Investigația computer tomografică are ca și contraindicații: sarcina, alergia cunoscută la substanțele iodate, insuficiența renală și afecțiunile tiroidiene.

În toate aceste cazuri trebuie evaluat care este raportul risc/beneficiu, și luată decizia corectă pentru a putea stabili un diagnostic corect.

Rezonanța magnetică nucleară

Această procedură folosește un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvență și un computer pentru a produce imagini asemănătoare razelor X.

Pregătirea pacientului:

nu este necesară o pregătire fizică;

se îndepărtează obiectele ce ar putea fi vătămate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemakerul);

se explică pacientului: durata aproximativ 60 minute.

Kinetoterapia face parte din medicina fizică – specialitate terapeutică, care utilizează ca metode: mișcarea, căldura, curentul electric, climatul, masajul și apa.

Tehnica exercițiilor de flexie Williams reprezintă o modalitate de stabilizare izometrică musculară locoregională. Ele sunt exerciții posturale. Mișcările se execută astfel:

– din poziția culcat pe spate, se ridică trunchiul pe bazin, cu sprijin pe talpă și cu genunchii îndoiți iar mâinile ating picioarele prin aplecarea înainte a trunchiului;

– o variantă a acestei poziții este semiridicarea sau semiflexia anterioară a trunchiului pe bazin, cu brațele încrucișate pe piept și genunchii îndoiți;

– din culcat pe spate, cu mâinile pe abdomen și genunchii îndoiți, se ridică bazinul de pe sol și se menține poziția;

– din îngenunchiat, se apleacă trunchiul înainte, cu brațele întinse în față, până când șezutul ajunge pe călcâie;

– din picioare, se apleacă trunchiul în față, cu mâinile întinse, concomitent cu execuția unei genuflexiuni, fără ca talpa să se desprindă de pe sol, mâinile luând contact cu solul în fața picioarelor;

– din poziție ghemuită, se întinde un picior în spate iar celălalt este cu genunchiul îndoit, în față, sprijinul fiind mâinile care se află lateral; se execută apăsarea bazinului spre în jos;

– din atârnat cu spatele la spalier și brațele întinse, se execută ridicări ale genunchilor la piept.

Prevenirea apariției DVL se poate realiza dacă ținem cont de următoarele:

– Ridicarea greutăților se va face prin flexia genunchilor și șoldurilor, nu prin aplecarea trunchiului în față;

– La birou se va sta pe un scaun al cărui spătar ia contact cu spatele în două puncte, lombo-sacrat și la nivelul umerilor iar picioarele vor fi ridicate de la sol și sprijinite pe un suport, genunchii fiind îndoiți în unghi drept;

– Relaxarea coloanei vertebrale se va face în poziție culcată, pe o parte, de asemenea, pe burtă dar cu o pernă mare sub bazin sau pe spate, cu genunchii flectați (îndoiți);

– Sportul recomandat este înotul, în special pe spate.

Tehnica McKenzie este o formă pasivă de manipulare a coloanei vertebrale și constă în:

– mișcarea de extensie a coloanei lombare, ce se execută din culcat pe burtă, în sprijinit pe coate, antebrațe și palme; se împinge în punctele de sprijin și se extinde spatele, cât se poate de mult;

– o variantă o reprezintă extensia coloanei vertebrale din șezând pe burtă, simultan cu mișcarea de îndepărtare prin lateral a brațelor de trunchi, cu revenirea lor;

– mișcarea de flexie a coloanei lombare, prin ridicarea genunchilor la piept, ajutat cu ambele mâini și coborârea lor lentă, ce se execută din poziția culcat pe spate;

– mișcarea de flexie a coloanei se mai poate executa din șezând pe scaun, iar trunchiul și brațele se apleacă în față, printre picioare, mâinile atingând podeaua.

Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:

În decubit dorsal, cu genunchii flectați, apoi treptat cu genunchii întinși;

În ortostatism la perete, cu călcâiele la 25-30 cm distanță de zid, apoi apropiindu-le treptat;

În ortostatism: o mână cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exersează scurtarea si mărirea distanței dintre cele două mâini;

Din șezând cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări și delordozare;

Din poziția patrupedă se execută lordozări și delordozare.

Exerciții uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior rămânând întins îndepărtat – corpul ia aspect de "cumpănă"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;

Genuflexiune cu flexie și din șolduri mereu a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);

Aplecare în față, nu din coloană; ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombara în poziție neutră.

Tehnica masajului

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire). Pentru efectuarea masajului se folosește:

Pudră de talc;

Diferite unguente (care conțin medicamente);

Uleiuri;

Săpun. Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea alunițelor.

Regiunea lombo-sacro-fesiere

Masajul începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor  pe mușchii paravertebrali, lombari și sacrali până la regiunea dorsală. A doua direcție a acestei neteziri este: pe mușchii fesieri, mușchii dințați făcând terminația D12. Următoarele forme ale netezirii sunt:

Netezirea pe coloană cu 2 degete depărtate de la coccis la T12;

Netezirea cu policele pe traiectul coccis – șanțul superior al mușchilor fesieri – creasta iliacă;

Netezirea pieptene pe mușchii fesieri;

Netezirea specifică zonei lombare este netezirea romb. Prin efectul ei sedativ netezirea pregătește organismul pentru manevrele următoare. Cea de a doua manevră este frământarea.

Frământarea cu o mână, se execută pe 2 – 3straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a mușchilor fesieri – pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini și contratimpul se execută pe aceleași direcții. 

Geluirea se face cu două degete depărtate pe coloană, pornind de la coccis până la T12. Altă direcție a geluirii: cu două degete apropiate pornind de la coccis – șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă.

Fricțiunea este cea mai importantă manevră a regiunii și se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe direcția coccis – T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale unde-și are originea nervul sciatic. Altă formă a fricțiunii se execută cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă. Deoarece mușchii fesieri sunt foarte dezvoltați în această regiune se execută fricțiuni cu pumnul.

Vibrația se execută pe toată suprafața musculară pornind de la partea inferioară a mușchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Masajul se termină cu netezirea finală.

2.9. Educația pentru sănătate

Educația sanitară are o importanță deosebită la pacienții cu discopatie lombară.

Se recomandă respectarea unor măsuri profilactice cum ar fi:

o alimentație echilibrată si rațională cu evitarea abuzurilor de orice fel;

evitarea consumului de cafea în exces, ciocolată și a alcoolului care sunt dăunătoare, alimentație hiposodată și fără grăsimi;

evitarea stresului, a sedentarismului;

efectuarea de exerciții fizice și masaj;

evitarea de a ridica greutăți.

2.10. Externarea pacientului

Medicul este cel care va hotărî momentul externării bolnavului când acesta nu mai necesită o supraveghere permanentă și poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispoziția medicului documentele bolnavului necesare formulării epicrizei și completării biletului de ieșire și va asigura alimentația bolnavului până la externare.

Asistenta va anunța familia bolnavului cu privire la externarea acestuia, va avea grijă ca bolnavul să-și primească lucrurile personale de la magazia spitalului și să aibă o îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului.

Va aprofunda cu bolnavul indicațiile primite de la medic și cuprinse în biletul de ieșire. Asistenta va conduce bolnavul la ieșire unde îl lasă în grija aparținătorilor

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR 

A. Date relativ stabile:

Nume: S

Prenume: N

Naționalitate: Român

Data nașterii: 21.05.1979

Religia: Ortodox

Limbă vorbită: Română

B. Date relativ variabile: Informații generale:

Vârsta: 35 ani

Starea civilă: Căsătorit

Domiciliul: PAȘCANI STR. IZVOARELOR NR.6 BL.B21 SC. A AP. 12

Caracteristici generale:

Ocupația: Inginer constructor

Obiceiuri: plimbările, lectura

Alimentația: Diversificată

Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 cafele pe zi, tutun 10 țigări pe zi, alcool ocazional.

Evenimente biologice legate de sănătate:

Boli anterioare: amigdalită

Intervenții chirurgicale: amigdalectomie la 12 ani apendicectomie la 13 ani

Accidente: fractură de antebraț în urma unei căzături la vârsta de 21 de ani.

Elemente fizice și reacționale:

Grup sanguin: A II, Rh pozitiv 

Deficiențe senzoriale: nu prezintă

Alergii: nu este alergic la nimic

Rețeaua de susținere a persoanei: pacientul este căsătorit, soția este invatatoare , are o fetiță de 7 ani, părinții sunt pensionari. Are mulți prieteni.

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 36,7oC

Puls: 80 pulsații/minut

T.A.: 120/70 mmHg

Respirația: fiziologică

Eliminare: micțiuni normale, constipație

Greutate: 74 Kg

Înălțimea: 1,70 m

Culoarea ochilor: negri

Organe de simț: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

Date variate legate de condiții psihosociale:

Anxietate: moderată

Stres: este ușor stresat

Confort: disconfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc

Stare depresivă: anxietate

Stare de conștiență: conștient, orientat

Capacitate de comunicare: este comunicativ

ISTORICUL BOLII

În dimineața zilei de 11.01.2014 a simțit o durere la nivelul spatelui care nu i-a mai dat voie să se miște, soția i-a făcut un ușor masaj dar durerea nu s-a diminuat decât când și-a găsit o poziție antalgică (aplecat ușor în față). Pacientul declară că a mai avut un asemenea episod în urmă cu 3 luni dar durerea nu era așa de puternică și a cedat la calmante. A venit la spital cu mașina proprietate personală adus de soție.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

Stare generală alterată

Durere la nivelul coloanei lombare

Impotență funcțională

Arsuri in zona spatelui

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul în vârstă de 34 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se internează în data de 11.01.2014 cu următoarele manifestări de dependență:

⇒Durere la nivelul coloanei lombare

⇒T.A.: 125/80 mmHg 

⇒Puls: 90 pulsații/minut

⇒Temperatura: 36.7oC

⇒Respirația: fiziologică

Diagnosticul medical:Lombosciatica hiperalgica

Analiza și interpretarea datelor

Diagnosticul de nursing

Pacientul prezintă:

durere de intensitate mare

impotență funcțională

stare generală alterată (amețeală, paliditate facială,)

anxietate

risc de complicații

Grad de dependențǎ:II 

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-i explica ce trebuie să facă.

Plan de îngrijire 11.01.2014

Plan de îngrijire 12- 13. 01.2014

Plan de îngrijire 14-15.01.2014

Supravegherea funcțiilor vitale

Examenul de laborator – 11.01.2014

Alimentația bolnavului

Schița de tratament

La externare

Pacientului i se dă indicația de a reveni la control după 30 de zile.

I se indică să evite efortul fizic, să nu ridice greutăți, să nu stea în frig.

Alimentația să fie fără sare și să-și ia medicamentele prescrise de medic

Să continue fizioterapia și să facă gimnastică medicală în fiecare zi măcar 10-15 min.

Să evite îngrășarea și să urmeze o dietă conform vârstei.

Sa meargă in stațiuni ca: Vatra Dornei, Sovata,Telega, Felix, etc.

Cazul 2. Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR 

A. Date relativ stabile:

Nume: F

Prenume:I

Naționalitate: Român

Data nașterii: 01.07.1969

Religia: Ortodox

Limbă vorbită: Română

B. Date relativ variabile: Informații generale:

Vârsta: 45 ani

Starea civilă: Căsătorit

Domiciliul: SOCI

Caracteristici generale:

Ocupația: Sofer

Obiceiuri: pescuitul

Alimentația: Nu respecta un regim ii plac dulciurile

Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 cafele pe zi, tutun 10 țigări pe zi, alcool ocazional.

Evenimente biologice legate de sănătate:

Boli anterioare: –

Intervenții chirurgicale: – apendicectomie la 13 ani

Accidente: –

Elemente fizice și reacționale:

Grup sanguin: A BIV, Rh pozitiv 

Deficiențe senzoriale: nu prezintă

Alergii: nu este alergic la nimic

Rețeaua de susținere a persoanei: pacientul este căsătorit, soția este casnica , are 3 copii, sta in casa cu socri care sunt pensionari .Nu are multi prieteni dar are multe cunostinte si este sociabil

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 36,7oC

Puls: 72 pulsații/minut

T.A.: 120/70 mmHg

Respirația: fiziologică

Eliminare: micțiuni normale, constipație

Greutate: 89 Kg

Înălțimea: 1,72 m

Culoarea ochilor: verzi

Organe de simț: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

Date variate legate de condiții psihosociale:

Anxietate: moderată

Stres: este ușor stresat

Confort: disconfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc

Stare depresivă: anxietate

Stare de conștiență: conștient, orientat

Capacitate de comunicare: comunicare alterata la nivel afectiv

ISTORICUL BOLII

Pacientuls a prezentat la UP cu bilet de trimitere de la medicul de familie si declară ca de 2 zile are durere la spate care merg dea lungul membrului inferior sting ,iar durerea nu cedeaza nici in repaus

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

Stare generală alterată

Durere la nivelul coloanei lombare

Impotență funcțională

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul în vârstă de 45 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se internează în data de 22.03.2014 cu următoarele manifestări de dependență:

⇒Durere la nivelul coloanei lombare

⇒T.A.: 125/80 mmHg 

⇒Puls: 90 pulsații/minut

⇒Temperatura: 36.7oC

⇒Respirația: fiziologică

Diagnosticul medical:Lombosciatica hiperalgica

Analiza și interpretarea datelor

Diagnosticul de nursing

Pacientul prezintă:

durere de intensitate mare

impotență funcțională

stare generală alterată

inapetenta

anxietate

risc de complicații

Grad de dependențǎ:II 

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-i explica ce trebuie să facă.

Plan de îngrijire 22.03.2014

Plan de îngrijire 23- 24. 03. 2014

Plan de îngrijire 14-15.01.2013

Supravegherea funcțiilor vitale

Examenul de laborator – 11.01.2013

Alimentația bolnavului

Schița de tratament

La externare

Pacientului i se dă indicația de a reveni la control după 30 de zile.

I se indică să evite efortul fizic, să nu ridice greutăți, să nu stea în frig.

Alimentația să fie fără sare și să-și ia medicamentele prescrise de medic

Să continue fizioterapia și să facă gimnastică medicală în fiecare zi măcar 10-15 min.

Să evite îngrășarea și să urmeze o dietă conform vârstei.

Sa meargă in stațiuni ca: Vatra Dornei, Sovata,Telega, Felix, etc.

Cazul 3. Plan de îngrijire

CAP.IV. CONCLUZII

Prin această lucrare am vrut să evidențiez rolul pe care îl are asistenta medicală și calitatea îngrijirilor pacienților bolnavi cu discopatie lombară.

Astfel calitatea îngrijirilor trebuie să fie rezultatul unei abordări complexe,care să răspundă nevoilor particulare ale pacienților și familiilor acestora, să promoveze îmbunătățirea calității vieții și să conducă la o utilizare mai eficientă a resurselor.

Componentele relevante sunt:

Pacienții trebuie să aibă dreptul de a participa direct la luarea deciziilor, privind îngrijirea lor.

Accesibilitatea la o gamă largă de servicii medicale și comunitare(ex. îngrijiri la domiciliu), consiliere psihologică.

Dreptul la confidențialitatea datelor personale, dreptul de a-i fi respectată demnitatea.

Dreptul de a avea acces la documentele medicale proprii.

Dreptul la intimitate.

Dreptul de a avea doleanțe și de a i se răspunde la ele.

Accesul la informare pentru pacienți și familiile lor trebuie să fie

promovat în vederea unei mai bune înțelegeri a bolii și tratamentelor, cu scopul scăderii anxietății și pentru a parcurge într-un mod cât mai puțin stresant această etapă de viață.

Acestea sunt doar unele din drepturile pacientului de care trebuie să ținem cont și de aici rezultă că medicina nu este o meserie ci o profesiune, o activitate deosebit de complexă și în exercitarea ei s-au cerut întotdeauna multiple calități.

Faptul că medicului și asistentei medicale i se încredințează viața unui om, recunoscându-i-se în același timp dreptul de "a decide" anumite măsuri în scopul vindecării și al promovării sănătății individului, instituie pentru această profesie importante cerințe.

Cred că este interesant să reamintesc câteva dintre aceste cerințe, prevăzute de altfel și de un Cod Internațional de etică nursing:

Responsabilitatea fundamentală a asistentei medicale este întreit: să păstreze viața, să înlăture suferința și să promoveze sănătatea.

Asistenta medicală trebuie să mențină tot timpul standarde ridicate de îngrijire nursing și să respecte anumite reguli de conduită profesională.

Asistenta medicală nu trebuie să fie bine pregătită numai din punct de vedere practic, ci trebuie să-și mențină cunoștințele teoretice și priceperea la un nivel foarte înalt.

Nursa are obligația de a păstra secretul profesional, nu numai informațiile furnizate de pacient, dar și cele de importanță medicală acumulate de către asistente în cursul muncii lor.

Asistenta trebuie să recunoască nu numai responsabilitățile, ci și limitările funcției; recomandă sau dă un tratament fără rețetă medicală numai în urgență și raportează fiecare acțiune unui medic cel mai devreme posibil.

Asistenta trebuie să coopereze și să mențină o relație armonioasă cu membrii altor profesii și cu colegii săi.

BIBLIOGRAFIE