Lombosacralgia

CUPRINS

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

1.1. IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE

1.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII

1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II – BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

2.2. ETIOPATOGENIA ȘI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ

2.4. OBIECTIVELE ȘI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARE

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA

CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECȚI

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ȘI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU – ALCĂTUIREA ȘI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

CAPITOLUL IV – ANALIZA ȘI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

CAPITOLUL V – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Pagini 40

=== lombosacralgia ===

CUPRINS

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

1.1. IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE

1.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII

1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II – BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

2.2. ETIOPATOGENIA ȘI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ

2.4. OBIECTIVELE ȘI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARE

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA

CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECȚI

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ȘI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU – ALCĂTUIREA ȘI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

CAPITOLUL IV – ANALIZA ȘI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

CAPITOLUL V – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1. IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE

Prin definiție, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relație directă între importanța pe care o acordă bolnavul acestei suferințe și modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Manifestările somatice depind de etiopatogenia bolii, cât și de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabilă a acestor componente psiho-somatice explică ameliorările spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrată localizată sau asocită cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o incapacitate temporară de muncă și are costuri sociale foarte mari.

Studiile arată că durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulți, dar doar 20% dintre cazuri ajung să aibă o patologie vertebrală adevărată. Incidenta ei crește cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii.

Acești pacienți nu sunt numai obișnuiții serviciilor de fizioterapie, ci îi găsim și la reumatologie, medicină internă, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Această dispersie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica până la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participă la declanșarea durerii lombo-sacrate. Pe de altă parte, lipsa unei educații sanitare corecte în acest domeniu.

Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata in regiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor. Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din ce in ce mai tinere.

Spondiloza dorso-lombară (dorsolombartroza), reprezintă localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale și lombare, atât în sectorul discosomatic cât și interapofizar; pot exista și la acest nivel manifestări de osteofitoză difuză.

Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca element important al articulatiei cu evoluție spre impotenta functionala articulara in final.

Spondiloza dorso-lombară face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza interapofizară dorso-lombară poate avea un răsunet clinic important datorită vecinătății unui element anatomic important, rădăcina nervoasă, de aici frecvența nevralgiilor determinate de artroza interapofizară. Prezența unor simptome supărătoare la un bolnav cu spondiloză poate ține de o altă leziune concomitentă sau de așa zisa decompensare vertebrală: insuficiența musculaturii dorso-lombare la care se poate adăugă un grad mai mare sau mai mic de osteoporoză

Cauzele durerii lombare se datorează în general:

– atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

– mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect,

– tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic,

– scăderea tonusului muscular (abdominal, lombar și dorsal) datorate sedentarismului,

– greutate corporală crescută (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane)

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existînd o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lîngă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc ”low back pain“.

Această denumire desemnează durerea lombară inferioară de cauză mecanică, generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

La subiecții tineri artroza dorso-lombară survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoză lombară (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.

Importanța acestora este că cel puțin o dată în viață fiecare dintre noi simțim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, și pot deveni o sursă de neplăceri continue pentru mulți dintre aceștia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta.

Deși nu toată lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În această categorie intră următoarele lombosacralgii:

 Discopatiile vertebrale

 Sindrom lombosciatic

 Hernia de disc lombară/Hernia de disc lombare operată

 Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afecțiunii, activitațile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestărilor clinice.

Ținând cont de aceste indicații terapeutice și de particularitățile fiecărui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menține funcția trunchiului, a membrului inferior afectat și independența individului.

Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic. Evoluția spondilozei dorso-lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.

Prognosticul e în general favorabil.

Una din complicațiile spondilozei dorso-lombare o constituie și sindroamele de compresiune medulară, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilității profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evoluția depinde de:

 combaterea factorilor de risc,

 controlul posturii ortostatice,

 evitarea eforturilor fizice,

 condiții meteorologice nefavorabile,

 diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare,

 terapia de întreținere condroprotectoare în perioadele de acalmie,

 profilaxia secundară a recidivelor,

 supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz.

Abordarea pacientilor cu lombalgie cronică este complexă și nu poate fi încă supusă unui simplu algoritm.

O întelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare și abordarea terapeutică pentru a îmbunătăti îngrijirea pacientului.

Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie și masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformației extremităților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Masajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinică a pacientului și de existența unor contraindicații privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice.

Lucrarea de față evidențiază obiectivitatea evoluției favorabile a pacienților cu hernie de disc lombară prin abordul recuperator complex, și în special prin tehnicile de masaj clasic și kinetoterapie aplicate diferențiat în funcție de implicațiile etiopatogenice.

1.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuie la îmbunătățirea capacitatii functionale și a calității vieții la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii și reintegrarii sociale a persoanelor cu discopatie lombară – hernie de disc in diferite faze, operată sau nu.

Kinetoterapia și masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale, motrice si psihice sau al reeducarii functiilor secundare, de compensatie, in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-funcțională trebuie să se efectueze atent și precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificările existente. Întreaga asistență medicală a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independența fizică, în contextul respectării indolorității, stabilității și mobilității, după evaluarea corectă și completă (etiopatogenică, clinică și funcțională) inițială instituirii programului terapeutic și pe tot parcursul derulării acestuia.

Kinetoterapia deține un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenței medicale complexe, după examinarea completă a pacientului, și anume:

• menținerea sau promovarea mobilității articulare,

• refacerea forței și rezistenței musculare,

• refacerea coordonării mișcărilor,

• promovarea circulației arterio-venolimtatice,

• redobândirea controlului motor și a funcționalității regiunii afectate.

Obiectivele cercetării sunt:

• să stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutivă, contextul etiopatogenic),

• să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,

• să stabilească numărul optim al ședințelor de program recuperator,

• să stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acești pacienți,

• să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă.

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII

Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

• evaluarea completă clinică și funcțională a trunchiului, coloanei vertebrale și membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului,

• precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare,

• alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și gravității herniei de disc,

• reeducarea analitică și globală a trunchiului reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea funcționalității globale,

• demonstrarea eficienței mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice și funcționale din hernia de disc lombară.

1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

Importanta durerilor cervicale și dorsolombare în societatea noastră este subliniată de următoarele:

1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 și 50 miliarde de dolari),

2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventă cauză de incapacitate la pacientii sub 45 de ani,

3. într-un studiu, 50% din adultii care muncesc recunosc faptul că au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui și

4. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanentă de muncă din cauza durerilor dorsolombare.

Există o presiune economică enormă pentru a asigura o îngrijire eficientă și ratională pacientilor cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practică clinică (GPC) pentru pacientii cu dureri dorsolombare se modifică rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazati pe indicatii de investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentru durerea dorsolombară acută se bazează pe evaluarea incompletă, dar reflectă practica medicală curentă.

Abordarea pacientilor cu lombalgie cronică (LC) este complexă și nu poate fi încă supusă unui simplu algoritm.

Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-funcționale, de recuperare terapeutică a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicină fizică și de recuperare, precum și ale cărților de kinetologie și kinetoterapie.

Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu – „Programe de gimnastică medicală”, Sarah Nica – „Compendiu de medicină fizică și recuperare”, T. Sbenghe – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, „Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie”, ,,Kinesiologie – stiința miscării“, Elena Cristea – Terapia prin mișcare la vârsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, laroslav Kiss – Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, De Lisa, Joel, A.– Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., „Pediatric Physical Therapy“ Constantin Albu – Kinetoterapia pasivă, Popescu, Roxana, Trăistaru et al.- Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medical, Rinderiu T. et al. – Anatomia omului etc..

CAPITOLUL II

BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală reprezintă o coloană lungă mediană și posterioară, formată prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente.

Coloana vertebrală are următoarele regiuni: coloana cervicală are 7 vertebre, coloana toracală are 12 vertebre, coloana lombară are 5 vertebre, coloana sacrală are 5 vertebre, coloana coccigiană are 4-5 vertebre.

Coloana vertebrală este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura:

• mobilitatea/stabilitatea trunchiului,

• protectia maduvei spinarii,

• legatura dintre membre.

Suprafețele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire între discurile intervertebrale și ligamentele vertebrale logitidinale anterior și posterior. Discurile intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de înălțime variabilă, reprezentând o pătrime din înălțimea corpului vertebrei; prezintă o porțiune centrală plină cu lichid (nucleu pulpos) și un inel fibros periferic, la bătrâni se reduce prin deshidratare, de aceea cu vârsta se scade în înălțime.

Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale acționează mai întâi asupra discurilor. Nucleul tinde să redirecționeze această presiune în toate direcțiile spațiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând și presiuni orizontale și verticale. Ansamblul funcționează în condiții etanșe ca un amortior fibro-hidraulic.

Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat și nucleul este împins posterior comprimând elementele nervoase de la acest nivel, fenomenul putând ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Urmările sunt: tensionarea cronică sau brutală a ligamentelor vertebrale logitudinale posterioare având ca echivalent clinic lumbago; compresiunea elementelor nervoase situate în canalul rahidian, în principal a vervului sciatic al cărui rădăcini ies la nivelul lombar inferior. Pentru a evita apariția acestor modificări patologice trebuie evitată flexia vertebrală în transportul obiectelor grele; aceasta se va realize prin flexia coapselor și a genunchilor. Este necesară o mare atenție în flexia vertebrală lombară în cadrul diferitelor tehnici corporale.

Mușchii regiunii posterioare a trunchiului

Regiunea posterioară a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se atașează numai pe vertebre și sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare.

Planul I prezintă cel mai supeficial plan și cuprinde:

 Mușchiul latisim (dorsal mare) cel mai lat mușchi al corpului situat în partea postero-inferioară a trunchiului. Se inseră pe fața externă a ultimelor 3-6 coaste prin digitații încrucișate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axilă prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente și inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana vertebrală, coboară brațul ridicat-adducție, rotație internă și extensie ușoară;dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele-mușchi inspirator.

 Mușchiul trapez se inseră pe linia nucală superioară, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal și ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulară astfel: fasciculul superior descendent se termină pe marginea posterioară a claviculei și acrimion; fasciculul mijlociu orizontal se termină pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termină pe porțiunea internă a spinei scapulei. Inevație nervul accesor și ramuri din plexul cervical. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana cervico-dorsală acțiunea de ansamblu este de adducție (aduce scapula spre linia mediană); porțiune descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele au acțiune de rotație; porțiunea orizontală duce scapula spre linia mediană; dacă ia punct fix pe scapulă în contracția bilaterală realizează extensia coloanei cervicale dorsale, în contracție unilaterală porțiunea superioară realizează înclinare laterală de partea contracției și rotație de partea opusă; fasciculele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fasciculele inferioare intervin în acțiunea de cățărare.

Planul II muscular cuprinde:

 Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 până la jumătatea laterală a liniei nucale superioare și mastoidă. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana dorsală, în contracție bilaterală realizează extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contracție unilaterală realizează înclinarea laterală și rotația capului și gâtului de partea contracției.

 Spleniusul gâtului se inseră pe apofizele spinoase T5-T7 și respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Acțiune: identică cu cea a speniusului capului, fără realizarea mișcărilor capului.

Sunt sinergici cu mușchii sternocleidomastoidian și semispinalul capului de partea opusă și antagoniști cu mușchiul sternocleidomastoidian și semispinalul capului de aceeași parte. Între cei doi mușchi se formează triunghiul intersplenic. Sunt inervați de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

 Mușchiul ridicător al scapulei se inseră pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Acțiune: dacă se ia scapula drept punct fix are acțiune identică cu cea a spleniusului gâtului (înclină coloana vertebrală de partea lui); dacă ia punct fix pe coloana cervicală, ridică scapula (sinergic cu trapezul);imprimă o mișcare de rotație a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rămâne fix. Unghiul superior se ridică, unghiul inferior se apropie de linia mediană.

 Mușchiul dințat posterior și superior se inseră pe procesele spinoase C7-T3 și respectiv pe fața externă a primelor 5 coaste. Acțiune: ridică coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.

 Mușchiul dințat posterior și inferior se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acțiune: coboară coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.

 Mușchiul romboid se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 și respectiv pe marginea medială a scapulei. Acțiune: dacă ia punct fix pe scapulă tracționează lateral coloana dorsală; dacă ia punct fix pe coloana dorsală-adductor și ridicător al umărului, rotește scapula în jurul unui unghi lateral (rotație internă, sinergic cu mușchiul ridicător al scapulei); inervat de nervul mușchiului romboid din plexul cervical și nervul din plexul brahial.

Planul III este reprezentat de mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupă șanțurile costovertebrale. Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană,creasta iliacă, fața posterioară a sacrului. Din această masă comună se desprind mai multe coloane musculare.

Mușchii spatelui formează pătura musculară profundă a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un braț scurt de pârghie deci o putere scăzută de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din poziția orizontală, dar au o mare precizie de acțiune.

În ortostatism aceștia mențin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variații de poziție ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanență în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosii.

 Mușchiul lung dorsal unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor. Porțiunea sa cefalică se numește micul complex, având inserție pe apofizele transverse T3, C4 și se termină pe apofiza mastoidă. Porțiunea sa cervicală (mușchiul transversar al gâtului) se inseră pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ți pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Porțiunea sa toracală prezintă două feluri de fascicule: costale ce se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare și coaste și transversale ce se inseră pe procele accesorii în regiunea lombară, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracală.

 Mușchiul sacrolombar este un mușchi care se desprinde din masa comună, încrucișează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicală. Un prim fascicul se termină pe ultimele 6 coaste; de aici ia naștere al doilea fascicul care se termină pe primele 6 coaste, în continuare luând naștere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acești mușchi au în principal o acțiune de extensie care o completează pe cea realizată de planurile profunde. Dacă se contractă pe o singură parte, are acțiune de înclinare laterală, mai ales mușchiul iliocostal. Au deasemenea și o acțiune de rotație. Mușchiul transvers al gâtului are o acțiune de înclinare a gâtului. În contracție bilaterală realizează extensia coloanei cervicale și redresează de asemenea gâtul pe trunchi.

 Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială prezintă trei porțiuni: toracală, cervicală, cefalică. Mușchiul marele complex, care se inseră pe apofizele spinoase C7 T1 și respectiv pe apofizele transverse C4 T4 până la baza occipitalului. El face parte din planul IV (mușchiul semispinal al capului) dar fuzionează cu porțiunea cefalică a mușchiului spinal. Acțiune: în contracția bilaterală, luând ca punct fix coloana cervicală, realizează extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversare redresează lordoza cervicală. În contracție unilaterală având ca punct fix coloana cervicală, el adaugă la acțiunea de extensie o mică acțiune de înclinare laterală și de rotație de partea contracției. Porțiunea toracală a mușchiului spinal este responsabilă de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 până la T11-L2.

Planul IV este reprezentat de mușchiul transversospinal subîmpărțit în trei grupuri: semispinal, multifizi și mușchii rotatori.

 Mușchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurți, sau sar o vertebră, rotatorii lungi. Acțiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicală acoperă rotatorii capului.

 Mușchiul semispinal ocupă planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine și cel de insrție. Dispoziția mușchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formează un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg pe fața posterioară a coloanei ce acționează global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; dacă se contractă bilateral în același timp determină extensia vertebrală; de la interior spre exterior determină înclinarea laterală; din anterior spre posterior determină rotația vertebrală de partea opusă contracției.

Această activitate predomină acolo unde coloana vertebrală prezintă punctul cel mai convex posterior și se completează cu acțiunea altor mușchi care sunt plasați acolo unde coloana vertebrală prezintă punctele cele mai convexe anterior: mușchiul lung al gâtului, pentru etajul cervical și psoasul pentru etajul lombar.

Planul muscular cel mai profund este planul V și cuprinde:

 Mușchii intertransversari leagă o apofiză transversară a unei vertebre de următoarea apofiză; sunt situați posterior de ligamentele intertransversale și mai dezvoltați în regiunea cervicală și lombară. Inervație acești mușchi sunt inervați de ramurile ventrale. Acțiune: înclinare laterală a coloanei vertebrale.

 Mușchii interspinoși leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Acțiune: extensia vertebrală.

 Mușchii rotatori ai capului:

– mușchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului și sub linia nucală inferioară;

– mușchiul marele drept posterior al capului, se inseră pe procesul spinos al axisului și respectiv sub linia nucală inferioară, lateral de micul drept posterior;

– mușchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului și pe părțile laterale ale procesului spinos al axisului;

– mușchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului și sub linia nucală inferioară.

Acțiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterală, rotația capului de partea contracției.

Acțiunea primilor trei mușchii: dacă se contractă simultan și bilateral determină extensia capului pe atlas și axis; dacă se contractă simultan și unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă (mai ales micul oblic). Au și acțiune de rotație, micul și marele drept determinând rotația capului de partea contracției, iar micul oblic determinând rotația capului de partea opusă a contracției. Acești mușchi acționează la cel mai profund nivel al capului și gâtului. Împreună cu mușchii din regiunea anterioară profundă a gâtului (prevertebrali), reglează permanent poziția capului pe gât. Toți sunt inervați de ramura dorsală a primului nerv cervical-nervul suboccipital.

Musculatura abdominală

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura și mișcarea lui, ca și în respirație. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, mușchii oblici și transvers.

În decubit dorsal musculatura este relaxată, doar la persoanele nevrotice se înregistrează o slabă activitate. Ridicarea capului (considerată ca o mișcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determină activitate numai în drepții abdominali, oblicii sunt relaxați sau cel mult înregistrează o slabă activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activează puternic și drepți, și oblicii, pe când ridicarea unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal.

În ortostatism musculatura abdominală este relaxată, cu excepția părții inferioare a oblicului intern, care rămâne "un paznic" permanent al zonei inghinale.

În timpul efortului, în poziție dreaptă sau aplecat, cu respirația oprită, în timpul tusei sau al expirației forțate, se contractă doar oblicii, nu și drepții.

Musculatura abdominală are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului.

2.2. ETIOPATOGENIA ȘI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE

SPONDILOZA – DISCOPATIA VERTEBRALĂ

Spondiloza sau spondilartroza este frecventă; procesul degeneraiv poate interesa atât articulațiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioară a coloanei) cât și cele interapofizare (caracterizată de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de elecție ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.

Modificările clinice sunt determinarea apariției unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cu hernierea cel mai frecvent laterală a nucleului pulpos, alunecării corpilor vertebrali (listezis), apariției osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprimă cel mai adesea rădăcinile nervoase și îngustează găurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale.

Simptomele clinice aparărute sunt dominate de durere care poate fi localizată în zona afectată sau poate iradia de-a lungul rădăcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestări neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburări motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzătoare.

• Discopatia/spondiloza cervicală: afectează articulațiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 și C3 -C4).

La semnele generale de artroză se pot adauga și unele particulare:

– manifestări neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia directă asupra arterelor vertebrale sau iritării filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele posterioare: cefalee occipitală, amețeli, vertij, tulburări vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus.

! Simptomele menționate pot fi accentuate de mișcările de rotație ale capului.

• Discopatia/spondiloza dorsală poate fi primitivă sau secundară unor tulburări de statică, bolii Scheuermann.

Boala Scheuermann sau epifizita vertebrală este o suferință care apare la adolescenți, mai ales la băieți. Apare ca urmare a unui conflict de creștere discovertebral, ce are drept consecință hernierea nucleului pulpos al discului vertebral în porțiunea spongioasă a corpurilor vertebrale. Clinic apar dureri vertebrale, iar în timp pot apare cifoza și modificările degenerative.

• Discopatia/spondiloza lombară este foarte frecventă. Și în acest caz, durerea vertebrală este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase interesate (lombosciatică). În funcție de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian și achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia rădăcina asupra căreia se exercită compresia.

Dacă se produce hernierea mediană a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare așa numitul sindrom “de coadă de cal”, caracterizat prin afectarea sensibilității în zona perineală, tulburări sfincteriene și de dinamică sexuală.

Hiperostoza idiopatică vertebrală difuză, spondiloza hiperostozantă sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferința asupra căreia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alți o considerau o artropatie degenerativă. Spre această din urmă variantă înclină astăzi cele mai multe observații.

Boala apare la vârstnici și este de 2 ori mai frecventă la bărbați. Se asociază deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea și alte afecțiuni metabolice. S-a pus și problema unui exces de retinol în geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete.

HERNIILE DE DISC LOMBARE

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existînd o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lîngă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc ”low back pain“.

Suferințele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai mulți ani în urmă să alcătuiască o clasificare pe faze și stadii a așa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic și pe care o prezentăm în continuare.

Faza I

Este faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv

• debut brusc

• dureri lombosacrate uni- sau bilaterale

• durerile au caracter mecanic

• durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv

• deformare lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice

• adesea fără scolioză

• limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

• semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-a

Se mai numește și faza radiculară și apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Această fază are trei stadii:

Stadiul 1 – iritativ

Discul herniat ajunge la rădăcină, fără a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv

• durere lombo-sacrată unilaterală,

• iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),

• caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmată de repaus.

Obiectiv

• sindrom vertebral static cu:

– scolioză lombară,

– diminuarea lordozei lombare,

– contractură musculară paralombară.

• sindrom vertebral dinamic cu:

– indice degete-sol înalt,

– indice Schöber mic,

– semnul Lassčgue pozitiv de partea afectată.

Stadiul 2 – compresiv

Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul 3 – de întrerupere

În acest stadiu se manifestă, pe lîngă semnele și simptomele prezente în stadiul 1 și 2, și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcîie în paralizia rădăcinii L5.

Faza a IV-a

Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, după vîrsta de 40 de ani. Odată cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară.

În această fază vom putea întîlni următoarele aspecte clinice:

• fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sînt purtători ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;

• sciatică prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este așa-numita ”sciatică a vîrsticului“, cu semnul Lassčgue negativ;

• lumbago acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sînt intens dureroase;

• lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activare are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop;

• stenoza de canal vertebral, mult mai puțin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pînă la sindromul de coadă de cal.

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ

Anamneza:

La anamneză este foarte important să se obțină informații despre durere:

 sediul (difuza – localizata),

 intensitatea,

 momentul aparitiei,

 durata,

 elemente declansatoare sau de accentuare,

 iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta,

 aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena),

 dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala),

 impotenta functionala (locala/ la distanta).

Inspecția și palparea rahisului:

►regional

► în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism.

Evaluarea aliniamentului si posturii:

!Aprecierea liniei gravitației –firul cu plumb

► în plan frontal (înclinările laterale)

► în plan sagital (deviațiile antero – posterioare)

!Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulară + pelvină)

!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.

Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviațiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberanței occipitale, trece prin următoarele repere:

►apofiza spinoasă a proeminentei (C7);

►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso – lombare

►pliul interfesier;

►între condilii femurali interni

►între maleolele interne

►spațiul dintre călcâie

Pentru deviațiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului și trece prin următoarele repere:

►anterior de umăr;

►lateral de marele trohanter;

►lateral de maleola tibială.

Palparea regiunii rahidiene:

Modificările cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)

Se palpează:

-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)

– reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele și unghiurile omoplaților, fosetele sacrate):

– relieful și tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare

Evaluarea mobilitatii rahisului:

Se realizează prin► testing articular analitic

► teste globale (pasiv/activ)

Urmărește mobilitatea în toate cele trei planuri de mișcare

Relația dintre două vertebre este asigurată prin:

►articulația disco-vertebrală

► articulațiile apofizare posterioare

Testing articular:

Articulația disco-vertebrală permite următoarele mișcări:

-rotație în jurul unui ax vertical;

-flexie – extensie, în jurul unui ax transversal;

-înclinații laterale – în jurul unui ax sagital;

-mișcări de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

-mișcări de apropiere și îndepărtare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilantul articular dorso-lombar:

Valori normale:

 extensia: 20-30 grade

 flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsală și 40° din coloana lombară)

 rotația: 30-45 grade

 înclinațiile laterale: 20-35 grade

Indici de mobilitate:

►Schober (flexie , > 5 cm)

►Ott (flexie , > 5 cm)

►degete-sol (flexie,0 cm)

►Schober inversat ( distanța să scadă în extensie sub 3 cm)

►degete-genunchi (înclinații laterale)

 BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

Evaluarea neurologica:

Elemente urmarite:

► sensibilitatea exteroceptivă în teritoriul dermatomal

►ROT

►proba Laseque (HDL)

►proba Romberg (dg.diferential în ICVB), etc

2.4. OBIECTIVELE ȘI METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC

Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:

• Combaterea durerii

• Corectarea dezechilibrelor musculare între agoniști și antagoniști

• Restabilirea controlului adecvat al mișcării

• Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

• Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomandă în suferințele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

În formele comune se recomandă repaos relativ, pe pat tare, în așa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentația va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

În cazul folosirii medicației antiinflamatorii, se indică regim hiposodat.

• Tratament medicamentos

• Tratament fizical

1. Electroterapia

În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există risc de arsură locală.

Curenții diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.

Ultrasunetul se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative.

Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenților diadinamici.

Media frecvență sub forma curenților interferențiali este mai puțin eficientă în acut. Are un bun efect decontracturant.

2. Masajul

 În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier și de-a lungul membrului inferior.

 În formele hiperalgice se evită folosirea tehnicilor de masaj.

 În formele cu hipotrofii și tulburări vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic.

Masajul – anatomofiziologie, efecte, manevre

Masajul reunește o serie de manevre manuale și/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic și recuperator, de către o persoană mai mult sau mai puțin calificată (de regulă, masorul); în timp ce automasajul reprezintă aplicarea acestor proceduri de către o persoană asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, fricțiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturări, masaj sub apă, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineînțeles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regulă, la membre).

EFECTELE MASAJULUI

 Efectele circulatorii se evidențiază la nivelurile capilar, venos și limfatic.

De exemplu, manevrele de efleuraj sprijină, stimulează circulația venoasă de întoarcere, cea superficială, ușurând astfel munca inimii. Asociind la această manevră blândă unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acționează și asupra circulației venoase de întoarcere profundă, cu efect folosit în patologia venoasă.

În ceea ce privește circulația limfatică, anumite proceduri (ex. – efleurajul mai energic, alunecări profunde pe membre, fricțiunile) activează circulația limfei în sens centripet, combătând astfel staza limfatică.

De reținut că anumite proceduri de masaj (efleuraj, fricțiuni, etc.) induc, local, o secreție histamină și acetilcolină care vor produce o vasodilatație periferică, locală (hiperemia pielii), ceea ce exprimă o activare circulatorie cu consecințe metabolice la care intervin și alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).

 Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicării anumitor manevre de masaj (frământatul, tapotamentul, etc.) pe cale mecanică (directă) și reflexă (indirectă) și care activează circulația din mușchi, stimulează creșterea agenților nutritivi și în același timp favorizează eliminarea unor cataboliți nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimulează elasticitatea și forța de contracție a fibrelor musculare. Manevrele ușoare (efleurajul) au efecte liniștitoare, decontractante asupra mușchilor, mai ales când masajul folosește unele unguente relaxante (crema relaxantă Decontractil, etc.)

 Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibrațiile energice, etc.) care activează metabolismul astfel: mobilizează grăsimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora și scăderea țesutului subcutanat în exces.

Prin activarea circulației locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfați, glucoză, trigliceride, acizi grași liberi și alți nutrienți, în special la nivel muscular, contribuind astfel la creșterea eficienței mecanice, mai ales la nivel muscular.

Tot prin efecte metabolice și într-o mai mică măsură prin stimularea secreției sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizează eliminarea unor cataboliți de uzură, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinină, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).

 Efecte reflexe. Multă vreme s-a acordat atenție efectelor mecanice ale masajului și mult mai târziu a fost pusă în evidență acțiunea reflexă a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibrațiile fine) care excită receptorii pielii și în acest fel informează anumiți centri nervoși, care la rândul lor declanșează reacții de răspuns la nivelul unor organe și țesuturi.

Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se execută blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o liniștire a sistemului nervos central și o relaxare a musculaturii scheletice, pe căi reflexe (aferente-eferente).

Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheață (masaj cu gheață) diminuează senzațiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstricția periferică pe ca o induce, și diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoacă o veritabilă anestezie locală.

Tot prin mecanisme reflexe masajul influențează favorabil și sfera endocrinometabolică, efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul și intensitatea lor, dar și de reactivitatea individuală.

Se înțelege că prin aceste efecte, ca și prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la menținerea calității epidermului.

Dacă ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apă, masajul subacvatic), vom adăuga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).

Fără a diminua eficiența masajului instrumental, masajul manual rămâne superior, el creând ambianța organică și psihică dintre cel masat și masor, ceea ce duce la o creștere a eficienței (probabil și prin mecanisme de tip placebo).

De aceea considerăm necesar ca fiecare sportiv să aibă cunoștințe de masaj, să poată efectua, la nevoie, un masaj colegului (în special în cadrul competițiilor sportive) și bineînțeles să se poată automasa.

Manevrele fundamentale de masaj manual

Tehnica aplicării masajului are la bază o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii.

Manevrele fundamentale exercită influențe diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator și nervos, ceea ce oferă posibilitatea aplicării diferitelor procedee de masaj în funcție de obiectivele terapeutice urmărite.

Manevrele fundamentale include:

1. efleurajul (netezirea);

2. fricțiunea;

3. frământatul;

4. tapotamentul;

5. vibrațiile.

1. Efleurajul

Efleurajul sau netezirea este o manevră de introducere, cu care începe orice ședință de masaj, dar poate fi alternată cu alte manevre fundamentale de masaj folosite, și constituie manevra de încheiere în majoritatea situațiilor.

Constă în alunecarea ușoară a mâinilor masorului pe suprafața corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, și care se execută, întotdeauna, în sens centripet, adică de la extremitatea distală către extremitatea proximală a segmentului care este masat.

Tehnica aplicării netezirilor prezintă mai multe modalități:

• cu fața palmară a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau depărtate, atunci când se masează zone mai întinse și plane, utilizându-se ambele mâini;

• cu fața dorsală a mâinilor, degetele fiind flexate și depărtate, reprezentând tehnica denumită masaj în pieptene, pentru zonele păroase;

• cu fața palmară a degetului mare;

• cu fața palmară a vârfurilor a două sau trei degete, atunci când se masează suprafețe mici;

• prin cuprinderea între degetul mare și celelalte degete, când se masează pe zone mai mici și rotunde.

Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodată sau folosindu-se alternativ, una după alta. Netezirea se face în mod obișnuit în linie dreaptă, în axa longitudinală a membrelor, de-a lungul grupelor de mușchi în funcție de structura anatomică a regiunii. De obicei se efectuează segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebraț, braț, gambă, coapsă), dar poate fi executată și pe toată lungimea membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite să o aplicăm.

Sensul direcției efleurajului depinde de topografia circulației venoase și limfatice sau grupelor musculare din zona masată.

La membre, sensul netezirilor, așa cum s-a mai spus, se face de la extremitate în sus, la nivelul trunchiului se urmărește sensul de întoarcere a circulației venoase către inimă, la ceafă și gât sensul manevrei este de la cap spre umăr și omoplați.

Netezirea este considerată ca o manevră specifică pentru suprafața corpului, acționând în special asupra pielii, țesuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici și vaselor venoase și limfatice.

Ea are o acțiune calmantă, micșorând fenomenele dureroase, de contractură musculară, de tensiune psihică, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, totodată, și condițiile de adaptare mai bună la alte manevre fundamentale mai puternice.

Un alt efect important al efleurajului este îmbunătățirea circulației de întoarcere venoasă și limfatică, ce rezultă din acțiunea mecanică a procedurii, care facilitează hemodinamica, dar și acțiunea reflexă ce produce vasodilatație activă prin mecanisme vasomotorii nervoase și umorale. Se îmbunătățesc condițiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizează îndepărtarea lichidelor din spațiile intracelulare, efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale după traumatismele aparatului locomotor.

Hiperemia activă, după netezire, îmbunătățește aportul de oxigen, glucoză și fosfați macroergici și în același timp favorizează eliminarea cataboliților din musculatură, de la suprafață, asigurând condiții funcționale normale pentru grupele musculare respective.

Netezirea menține suplețea și elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane mai în vârstă, și scurtează timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia.

2. Fricțiunea

Manevră fundamentală de masaj, fricțiunea constă în apăsarea și deplasarea tegumentelor și țesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticității lor.

Din punct de vedere tehnic, această manevră se poate executa în mai multe modalități:

• cu fața palmară a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius și inelar) sau cu vârful degetului mare, când se aplică pe suprafețe mici (ex. spațiile interosoase, pe partea dorsală a mânilor și picioarelor);

• cu marginea cubitală a mâinii;

• cu "rădăcina" mâinii sau cu partea dorsală a pumnului strâns, când se masează zone mai mari;

• cu eminența tenară, baza degetului mare sau cu eminența hipotenară, baza degetului mic, atunci când se aplică pe zone cu sensibilitate mai mare.

Degetele sau mâinile se aplică pe tegumente având un unghi între 30-700, în funcție de forța pe care dorim să o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare, cu atât forța de pătrundere este mai mare).

Sensul fricțiunii poate fi linear sau circular

Fricțiunea în sens linear este adecvată zonelor sărace în țesuturi moi și mai puțin suple (articulațiile și regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioară a brațelor).

Intensitatea manevrelor trebuie să fie adaptată sensibilității tegumentelor și țesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea apariției senzațiilor dureroase.

Această manevră de masaj se adresează, în special, țesuturilor moi subcutanate și straturilor musculare de suprafață (mușchii pieloși ai feței).

Fricțiunea crește procesul de mobilizare a țesutului adipos din hipoderm, prin influențarea favorabilă a factorilor lipolitici, producând o scădere cantitativă a straturilor de grăsime.

Alături de netezire, fricțiunea contribuie la menținerea supleții și elasticității tegumentelor prin prevenirea depunerii sărurilor de calciu în fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a.

Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare și cicatrizare, prin îmbunătățirea condițiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârstă când aceste procese sunt încetinite.

Fricțiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamină, acetilcolină, bradikinină, favorizeazând circulația locală și resorbția edemelor după traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micșorarea sensibilității terminațiilor nervoase și scăderea tensiunii nervoase, când este executată într-un ritm lent și prelungit.

Fricțiunea îmbunătățește permeabilitatea cutanată pentru diverse medicamente, sub formă de unguente, în aplicațiile locale pe piele. Această procedură este utilă acolo unde există procese aderențiale după traumatisme, hematoame organizate sau inflamații locale, mărind elasticitatea tisulară, dar este contraindicată în procesele inflamatorii și hemoragice acute.

3. Frământarea

Denumită și petrisaj, frământarea este o manevră fundamentală de masaj, care are efecte stimulante puternice.

Aplicarea ei se poate face după mai multe modalități tehnice:

• cu palma, frământarea în cută, prin ridicarea și apucarea părților moi între degete și "rădăcina" mâini cu stoarcerea lor, manevră care se repetă de mai multe ori, după care se trece la porțiunea următoare. Este accesibilă regiunilor întinse și plane (spatele, toracele, lombele, brațele, coapsele), executându-se longitudinal pe direcția fibrelor musculare;

• cu două degete, respectiv cu policele și indexul, tehnică potrivită pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a mușchilor mai subțiri;

• la nivelul membrelor superioare și inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicate în brățară, musculatura fiind prinsă între degete și palme, exercitând astfel presiuni asupra ei;

• într-o manieră simplă, prin ridicarea părților moi (tegumente, mușchi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnică indicată pentru îmbunătățirea elasticității și contractilității musculaturii.

Frământarea este o manevră de masaj care se adresează țesuturilor situate în profunzime și mai ales musculaturii.

Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul mușchilor și tendoanelor, îmbunătățind excitabilitatea și contractilitatea mușchilor. Menține în condiții normale elasticitatea mușchilor și favorizează în acest mod profilaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanță.

În același timp, prin activarea circulației în vasele sanguine și limfatice se îmbunătățesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoză, adenozintifostat) și favorizează eliminarea cataboliților rezultați din activitatea musculară.

Este o procedură frecvent utilizată în masajul la sportivi, atât pentru refacerea după antrenamente sau competiții, cât și în pregătire.

De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorită inactivătății și care rămân după traumatismele aparatului locomotor.

4. Tapotamentul (baterea)

Tapotamentul sau baterea este o manevră fundamentală ce constă în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte și ritmice reprezintând unul din cele mai intense procedee de masaj.

Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa după mai multe modalități:

• când se face cu fața palmară a mâinilor și a degetelor întinse poartă numele de plescăit. Mișcările mâinilor și antebrațelor se efectuează din articulațiile pumnilor și ale coatelor, mâinile lăsându-se să cadă liber pe regiunea de masat;

• cu palma și degetele ușor flexate (formând o adâncitură pe fața palmară), realizându-se tapotamentul în ventuză;

• cu dosul mâinilor, degetele fiind ușor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;

• cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitală, astfel încât se asigură o elasticitate a loviturii și evitarea apariției senzației de durere. Este procedeul denumit bătătorit, și reprezintă ă manevră deosebit de puternică ce se poate aplica pe zone cu musculatură bine dezvoltată și mai puțin sensibile (zonele lombară și fesieră);

• tocatul este procedeul care folosește marginea cubitală a mâinilor, degetele fiind apropiate, mișcările de lovire efectuându-se din articulația pumnului;

• altă modalitate tehnică este percutatul, care se execută cu vârful degetelor, mâinilor, flexate și depărtate. Este unul din procedeele cele mai ușoare de tapotament. Mișcările se efectuează din articulațiile pumnilor, degetele căzând libere pe suprafața tegumentelor. Reprezintă o modalitate de aplicare a baterii adecvată pentru anumite regiuni (toracele și abdomenul).

În funcție de intensitatea și ritmul tapotamentului, efectele se produc în țesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obține un efect predominant excitant, prin acțiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii și a țesuturilor subcutanate conjunctive, și o activare a circulației cu hiperemie și creșterea temperaturii locale.

Baterea provoacă, de asemenea, o creștere a excitabilității neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul mușchilor și tendoanelor, ceea ce duce la o creștere a tonusului muscular. Procedura favorizează factorii lipolitici și mobilzarea adipocitelor din țesuturile subtegumentare, micșorându-se în acest fel volumul stratuli adipos.

Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile și hipotrofiile musculare prin inactivitate.

Tapotamentul se folosește și ca manevră de masaj în pregătirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. Această manevră se folosește în afecțiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.

5. Vibrațiile

Vibrațiile reprezintă o manevră de masaj care constă în executarea unor mișcări oscilatorii pe o regiune mai restrânsă, producând o deplasare foarte mică a tegumentelor și a țesuturilor subcutanate.

Din punct de vedere tehnic, ele se efectuează din articulațiile pumnului, cotului sau umărului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.

Vibrațiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce mișcări oscilatorii și presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat, deoarece sunt dificil de executat și obosesc mâna masorului.

Avantajul constă în faptul că mâna masorului este moale, caldă și se mulează mai bine pe suprafața tratată, ceea ce o face mai agreabilă pentru pacient, în comparație cu manevrele mecanice.

Acțiunea vibrațiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor și țesuturilor subcutanate, produc o senzație de încălzire și relaxare musculară. Vibrațiile cu oscilații mai mari, mai profunde, mai puternice produc o activare a circulației sanguine în zona masată, cu efecte descongestionante.

Vibrațiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contracturile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale și lombare, precum și în combaterea oboselii musculare după efort, la sportivi.

Manevrele secundare de masaj manual

În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai există o serie de manevre secundare sau ajutătoare care pot fi utilizate pe lângă primele.

 Presiunile constau în apăsări pe unele zone ale corpului și se aplică la sfârșitul ședințelor de masaj parțial.

Ele se efectuează cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplică de o parte și de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat în decubit ventral – cu fața în jos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai puțin efort, folosindu-și greutatea trunchiului în executarea apăsărilor asupra zonei de masat).

Procedeul trebuie făcut cu atenție, fără variații bruște de intensitate, evintându-se provocarea senzației de disconfort. În cazul în care apar senzații dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.

Presiunile sunt contraindicate la bătrâni și copii deoarece există riscul producerii de acceidente osoase (fisuri).

Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulației din zona masată, care după o fază de ischemie trece într-o fază de hiperemie, precum și efecte asupra ramificațiilor nervoase cu realizarea scăderii sensibilității.

 Cernutul și rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite părți ale corpului, care au formă cilindrică (membrele superioare și inferioare).

Cernutul se execută cu ambele mâini așezate pe părțile laterale ale segementului membrului, cu degetele îndoite, imprimându-se părților moi mișcări laterale similare cernutului prin sită.

Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte și de alta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se o rulare, a țesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate.

Aceste procedee se adresează în special musculaturii membrelor, având efecte de relaxare musculară, de descongestionare locală și de îmbunătățire a supleții țesuturilor.

Datorită faptului că se pot executa destul de ușor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul membrelor.

 Tracțiunile și tensiunile se adresează, în special, articulațiilor și țesuturilor periarticulare.

Tracțiunea se face cu ambele mâini, folosind o priză deasupra articulației și una dedesubtul acesteia, trăgând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se află articulația.

Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulației, cât și a elementelor periarticulare, îmbunătățindu-se mobilitatea articulară. Tracțiunea se folosește mai ales pentru articulațiile degetelor.

Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate.

La nivelul coloanei cervicale, tracțiunea se face din poziția șezând sau stând, folosind priza pe frunte și pe ceafă, trăgând capul în sus.

Pentru trunchi, manevra se efectuează tot șezân sau stând, cu apucarea subiectului peste brațe și tragerea lui în sus, vertical.

Pe lângă manevrele fundamentale și secundare de masaj manual folosite în mod obișnuit de către masorul care aplică procedura sau de către persoana care se automasează, există o serie de alte procedee care cuprind:

1. masajul reflex;

2. hidromasajul;

3. masajul instrumental;

4. masajul cu jet de aer cald,;

5. masajul cu bule gazoase în apă,;

6. masajul cu gheață.

1. Masajul reflex

Masajul reflex se bazează pe influența reflexă, de la distanță, după aplicarea acestuia pe zone de proiecție dureroase, tegumentare sau periostale, în afecțiuni ale aparatului locomotor sau viscerale.

În această categorie intră:

1. masajul periostal;

2. pe zone reflexogene Head;

3. presopunctura.

Masajul periostal constă în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, în puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de părți moi.

Punctele de presiune se aleg după gradul de sensibilitate la apăsare.

Presiunea se exercită timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însoțită de fricțiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obține efecte de durată se execută 3-4 ședințe.

Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractură și le atenuează pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de proiecție periostală învecinată zonei afectate.

Dezavantajul metodei constă în faptul că pacientul are dureri pe durata aplicării presiunii.

Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor după afecțiuni traumatice ale aparatului locomotor, interesând țesuturile ligamentare și musculare.

Presopunctura reprezintă un procedeu terapeutic derivat de la acupunctură.

Ea constă în efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctură.

Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micșorarea tonusului muscular, realizarea relaxării musculare.

Presopunctura se folosește în:

• afecțiuni musculare – ex. miozitele de effort;

• în contracturile musculare din artroze – PSII;

• în afecțiuni ale sistemului nervos periferic – ex. nevralgiile;

• în afecțiuni ale tendoanelor – ex. tendinitele și entesztele.

Eficiența acestui procedeu nu atinge în aceeași măsură gradul de eficiență realizat prin acupunctură.

Masajul transversal profund

Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, constă în utilizarea fricțiunii pentru a realiza mobilizarea țesuturilor moi între ele, tegumente, țesuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazează pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate și evidențierea punctului dureros. Se execută o fricțiune profundă transversală cu 2 degete, perpendicular pe direcția fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea rămâne constantă în tot timpul ședinței, degetele păstrând contact permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile.

Masajul transversal profund realizează înlăturarea aderențelor fibroase după traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversală a țesuturilor moi se refac zonele de clivaj și alunecare fiziologică a mușchilor și tendoanelor. Are o acțiune trofică locală producând hiperemie și analgezie la locul de aplicare.

Nu se recomandă în stadiul acut și în afecțiunile inflamatorii ale aparatului locomotor.

Hidromasajul constă în asocierea în același timp a manevrelor de masaj cu o procedură de hidroterapie. Există două metode de aplicare a hidromasajului și anume: duș-masajul și dușul subacval.

Duș-masaj constă în executarea unui masaj manual pe o anumită parte a corpului, care se află sub jetul unor dușuri calde ce acționează vertical. Pacientul, dezbrăcat, se află așezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masă de masaj, deasupra căreia există 4-6 dușuri rozetă din care cade, în ploaie, apa la o temperatură de 380, de la o înălțime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute și de obicei se face parțial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).

În cazul duș-masajului, pe lângă efectele masajului (mecanice) se adaugă și cele ale agentului termic reprezentat de dușul rozetă. El produce o vasodilatație puternică favorizând:

• procesele de resorbție;

• relaxarea musculaturii;

• calmarea fenomenelor dureroase.

Această procedură este folosită în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în diverse sechele după traumatismele aparatului locomotor și în masajul sportiv.

Dușul subacval este a doua formă de aplicare a hidromasajului și constă în aplicarea unui duș cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se află sub apă, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea dușului, care se proiectează pe zona de masat poate fi reglată la 1-6 atmosfere, în funcție de sensibilitatea regiunii tratate. Această presiune se realizează cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vană, după care o proiectează printr-un furtun prevăzut la capăt cu o duză cilindrică, asupra zonei de tratat. Duza este plasată sub apă, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apă se proiectează la un unghi de 350 față de suprafața tegumentelor. La nivelul articulațiilor se poate proiecta perpendicular.

Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioară a unui membru inferior (gambă, coapsă, fesă, ajungându-se în regiunea lombară și interscapulovertebrală), se trece la celălalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioară a corpului se procedează la fel, exceptând abdomenul, unde se folosește sensul orar și presiune mai mică. Nu se aplică pe zonele mamare și scrotale.

Avantajele dușului subacval sunt:

• permite o relaxare optimă a musculaturii sub acțiunea factorului termic și a presiunii hidrostatice;

• realizează un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apă fiind mai agreabilă, deoarece aceasta este reglabilă în funcție de sensibilitatea zonei tratate;

• permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpului cu straturi mari de țesut celuloadipos și muscular, cum sunt lombele, fesele, articulațiile șoldurilor;

• este mai puțin obositor pentru persoana care în execută.

Dezavantajele procedurii constau în faptul că necesită măsuri de protecție deosebite:

• o instalție perfectă a compresorului electric (priză în pământ) și a vanei;

• echipament de protecție (mănuși, cizme de cauciuc pentru persoana care aplică procedura).

Dușul subacval are următoarele efecte:

• realizează o hiperemie profundă în zona de aplicare ce favorizează procesele de resorbție;

• produce relaxarea musculară;

• favorizează înlăturarea proceselor aderențiale după afecțiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor și stimulează activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Masajul instrumental mecanic se efectuează cu ajutorul aparatelor producătoare de vibrații, denumite aparate de vibromasaj.

Aplicarea pe zonele de tratat a vibrațiilor mecanice se face prin două modalități:

1. aparate cu bandă vibratoare;

2. aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme.

Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilațiilor, care la valori minime permit efectuarea și a efleurajului.

Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:

• unele aparate oferă posibilitatea reglării frecvenței și amplitudinii oscilațiilor;

• produc vibrații mecanice ritmice și cu amplitudine uniformă;

• dispensează pacientul de serviciile persoanei specializate;

• durata ședinței poate fi mai mare față de aceea în care vibrațiile se execută manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectuează).

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:

• oferă numai două manevre, efleuraj și vibrații, în comparație cu masajul manual, care efectuează o gamă mult mai largă de manevre fundamentale și secundare;

• vibrațiile mecanice sunt mai puțin agreabile decât vibrațiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferită a diverselor segmente ale corpului, realizându-se un confort mai bun pentru pacient.

Vibrațiile mecanice fine, cu amplitudine mică, au efecte sedative, descongestive și de relaxare musculare. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase și a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar și în fenomene dureroase viscerale abdominale.

Vibrațiile mecanice de amplitudine mai mare și frecvență mai ridicată produc o stimulare a circulției sanguine în zona de aplicare, cu apariția unei hiperemii a pielii, precum și o acțiune de împiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din țesuturile celuloadipoase subcutanate.

Aceleași vibrații fine și efleurajul se pot realiza și cu aparate acționate electric.

Masaj local cu gheață este un procedeu care îmbină una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia. Aceasta constă în folosirea cuburilor de gheață cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevră care se repetă la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau în:

• producerea unei vasoconstricții locale cu scăderea consumului de oxigen și a metabolismului;

• diminuarea extensibilității colagenului cu prevenirea formării edemului;

• realizarea unei miorelaxări cu reducerea contracturii;

• diminuarea conducerii nervoase;

• acțiune analgezică.

Masajul cu gheață se folosește în diverse afecțiuni ale aparatului locomotor de natură traumatică, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare, etc.Eficacitatea tratamentului este condiționată de aplicarea sa cât mai promptă.

3. Kinetoterapia

Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează mișcările de flexie-extensie lateralitate stânga-dreapta și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol important decât al propriei capacități de mișcare. Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, șezând și ortostatică.

Trunchiul asigură, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloană și masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre adiacente, discul intervertebral, articulațiile interapofizare și structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată.

Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de poziția trunchiului și încărcarea cu greutăți.

Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetătorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.

Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lîngă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții care se execută diferențiat, pe trei faze, în funcție de evoluția afecțiunii.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

Exercițiul 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2 – Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndouă mîinile la piept, încercînd atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.

Exercițiul 3 – Ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mîinile sub cap: se trage un genunchi la piept cît mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

Exercițiul 5 – Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lîngă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 6 – În șezînd pe scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult înainte, astfel încît să atingă cu mîinile solul de sub scaun; se menține această poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.

După două săptămîni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a II-a.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stînga, pînă ating patul.

Exercițiul 8 – Decubit dorsal: călcîiul drept se așează pe genunchiul stîng; se execută o abducție cît mai internă a șoldului drept, pînă se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează.

Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins.

Exercițiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcîiele rămînînd pe sol.

Exercițiul 11 – Poziția de “cavaler servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin și pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin, executînd și o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.

În această perioadă se fac și exerciții din atîrnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stînga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

Exercițiul 12 – Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, pînă ajung să fie complet întinși.

Exercițiul 13 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat călcîiele de perete, menținînd contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 14 – Decubit dorsal: se execută bicicleta cu bazinul mult basculat.

În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de ”înzăvorîre“ a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.

Musculatura flexoare – flexia

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.

Exercițiul 2: suită de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana rămânând dreaptă,rigidă: din poziția culcat sau șezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.

Exercițiul 3: de fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă,se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, seproduce o basculare posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.

Exercițiul 4: din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.

Exercițiul 5: contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.

Exercițiul 2: grup de exerciții "pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.

Exercițiul 3: suită de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.

Exercițiul 4: suită de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.

Exercițiul 5: suită de exerciții "coloană pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

Musculatura extensoare – extensia

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în șezând, ortostatică sau ventrală cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.

Exercițiul 2: suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exerciții extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, lupând împotriva gravitației.

Exercițiul 3: de fapt, grup de exerciții de "cădere în față", respectiv din poziție ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în față; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura erectoare se contractă pentru a lupta contra gravitației, menținând spatele perfect drept.

Exercițiul 4: suită de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendiința de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclină anterior datirită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectați, pelvisul este basculat înaite, cu lordozare lombară accentuată – musculatura extensoare toraco-lombară acțoinează sinergic cu flexorii CF.

Exercițiul 2: grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior": în decubit ventral se ridică (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia CF peste 15 grade, așa că pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare și flexorii articulației coxo-femurale a membrelor inferioare care stă pe sol.

Exercițiul 3: suită de exerciții tip " trunchi (coloană arcuită) pe membrele inferioare": se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuiește spatele, dacă se flectează genunchii și CF se reduce posibilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracală.

Exercițiul 4: suită de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activați concomitent cu extensorii șoldului.

Exercițiul 5: tip de exerciții "coloană pe pelvis": din decubit ventral, se execută extensia coloanei (activitate dinamică a erectorilor, în timp ce extensorii șoldului lucrează izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.

Exercițiul 6: suită de exerciții prin combinarea mișcării "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" – și aici erectorii toraco-lombari acționează sinergic cu extensorii șoldului.

Flexia și extensia

 Tip de exercițiu static: coloana rămâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din CF (flexie-extensie), este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.

 Tipuri de exerciții dinamice. Au mare importanță în programele de asuplizare a coloanel. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei – vom completa cu câteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.

Exercițiul 1: din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifizează puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.

Exercițiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară

Exercițiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcări succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.

Flexorii laterali ai coloanei – Mișcarea de lateroflexie

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru ca să mențină coloana dreaptă, să nu se curbeze pe partea care se apleacă.

Exercițiul 2: grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i dreutate.

Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta , brațul opus mișcări este în abducție.

Exercițiul 2: grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii acționeazî concomitent cu abductorii-adductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercițiul 3: grupaj de exerciții tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor inferioare și bazinului; poate fi făcută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a spalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductoriiși abductorii șoldului.

Exercițiul 4: suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior" combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înălțimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția în șezând.

Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.

Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt.

Rotatorii coloanei – Mișcarea de rotație

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului respectiv pelvisul pe sol.

Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-alta, antrenând și pelvisul.

Exercițiul 3: "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se execută rotații într-o parte și într-alta.

Exercițiul 4: "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.

Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori

Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

Exercițiul 1: activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.

Exercițiul 2: activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și șoldurilor din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează.

Exercițiul 3: activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră după vertebră", cu rotația trunchiului.

Exercițiul 4: activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.

Exerciții de circumducție a coloanei

Se realizează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

• Exercițiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din poziția "șezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi.

• Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mainile pe șolduri, sau: din atârnat cu mâinile de două inele și picioarele pe sol se execută rotații ale întregului corp.

Exerciții de facilitare

Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare.

Scheme pentru trunchiul superior:

Se combină mișcările capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremităților superioare:

"Despicatul" ("choping"): o mână apucă antebrațul opus, executându-se o diagonală. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combină D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exercițiul este un lanț kinetic închis. Kinetoterapeutul face priză pe frunte și pe palma dreaptă. Odată cu "despicatul", pacientul rotează și flectează capul și umerii, mișcările fiind contrate de către kinetoterapeut. Exercițiul activează oblicii abdominali, ameliorează mobilitatea trunchiului și, desigur, crește forța în membrele superioare și gât.

"Ridicarea" ("lifting") – inversul "despicatului" – realizează extensia trunchiului cu rotație. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar urmează diagonalele Kabat pe flexie (D1F și D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra mișcarea membrelor superioare și extensia capului (priză pe occiput). Exercițiul pune în tensiune musculatura postero-superioară a trunchiului (extensorii și rotatorii). "Despicatul", ca și "ridicarea" se execută din decubit dorsal, cât și din șezând.

Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" și "ridicare", membrele nu sunt prinse între ele.există 4 tipuri de astfel de scheme:

 Simetrice, care combină aceeași diagonală în aceeași direcție pentru ambele membre superioare. Această schemă facilitează flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).

 Asimetrice, care combină diagonalele în același sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stâng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promovează flexia și extensia trunchiului, dar și rotația.

 Reciproce, în care un membru superior execută o diagonală, spre exemplu: D2F, iar celălalt, o altă diagonală D2E. Sunt activați în mod deosebit rotatorii trunchiului.

 Încrucișate, în care se execută aceleași diagonale, dar în direcții opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea măresc stabilitatea trunchiului, dat fiind că antrenează mișcările opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie și abducție-adducție).

Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare după aceleași tipare ca și pentru membrele superioare. Diferența constă în faptul că, dacă pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întăreau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a șoldului tonifică flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie tonifică extensorii trunchiului.

"Flexia trunchiului inferior" (FTI) combină schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta combină D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng.

"Extensia trunchiului inferior" (ETI) combină, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept și D2E membru inferior stâng.

Și în FTI, și în ETI membrele inferioare sunt în contact unele cu altele, genunchii putând fi extinși sau flectați.

O formulă mai avansată este combinarea genunchiului extins cu șodul flectat și a genunchiului flectat cu șoldul extins.

Rezistențele opuse de către kinetoterapeut trebuie să se facă prin prize, care să creeze un braț de pârghie lung.

"Rotația trunchiului inferior" combină scheme bilaterale asimetrice flexoare și extensoare. De fapt, rotația intră ca o componentă în toate schemele, căci are un rol important, scăzând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifică musculatura abdominală inferioară, erectorii și rotatorii trunchiului inferior, ca și musculatura membrelor inferioare.

Scopurile exercițiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:

 Creșterea activităților funcționale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/și inferior ajută la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici.

 Promovarea mobilității, limitată de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sănătos în cadrul schemelor bilaterale.

 Creșterea forței musculaturii trunchiului: mibilizările membrelor superioare și inferioare cu rezistență cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului.

 Creșterea forței musculaturii extremităților: fluxul de activare se face de la trunchi și membrul sănătos spre cel cu musculatura slabă.

 Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întări tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el și agonist.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECȚI

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienți diagnosticați cu discopatie lombară, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, în perioada decembrie 2007 – mai 2008 și am urmărit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate.

Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 săptămâni, 1 lună) și la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.

Am urmărit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei16 pacienți.

Selecția cazurilor

Au fost incluși în studiu pacientii diagnosticați cu discopatie lombară, clinic si imagistic; pacienți la care au fost disponibile și s-au putut obține în momentul studiului date clinico-funcționale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de evaluare și recuperare pe o perioadă 6 luni;

Repartiția pe sex, grupe de vârstă și mediu de proveniență a pacienților luați în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.

Tabel – Repartiția cazurilor în funcție de sex.

Nr. cazuri

Barbati 7

Femei 9

Total 16

Tabel – Mediul de proveniență.

Mediu urban Mediu rural

Barbati 5 2

Femei 7 2

Total 12 4

Repartiția pacienților in funcție de mediul de proveniență denota, în cazul cercetării noastre, o incidență mai mare în mediul urban și la femei a discopatiei lombare.

Tabelul 3.2. – grupe de vârstă.

Nr. cazuri 25-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani

Barbati 7 0 3 2 2

Femei 9 2 4 2 1

Total 16 2 7 4 3

Inițial, am făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică și funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară.

In cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ȘI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

PARAMETRII ȘI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Date fiind obiectivele cercetării (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corectă și completă etiopatogenică, clinică și funcțională a pacientului cu HDLreeducarea funcțională a trunchiului, coloanei și a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombară/hernie de disc în vederea ameliorarii clinico-funcționale prin combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul trunchiului, precizarea exercițiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul functional al pacientului, stabilirea duratei optime și ritmului ședințelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului următorii parametrii:

• Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analogă (VAS) prin intermediul căreia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensității durerii cu o cifră de la 0 la 10 (0 = durere absentă, 10 = durere maximă).

• Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoagă a rezultatului terapeutic VAS

• Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

• Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.

METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:

1. metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referințelor bibliografice (reviste, cărți, tratate) existente în biblioteca facultății, a Universității, biblioteca UMF – Craiova, date informaționale computerizate;

2. metoda observării și înregistrării datelor – care a constat din măsurarea parametrilor stabiliți, obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară; datele au fost înregistrate pe o perioadă de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu – momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic – momentul II, la 6 luni – momentul III.

3. metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea și descrierea datelor și metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrări.

Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetați prin calcularea:

– medianei (valoare mediană) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în două părți egale – cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% – ½ caracteristici din mijlocul seriei).

– mediei (valoare medie) – suma raportată la valorile distribuției, utilă la comparația statistică.

– CI („confidence interval”, interval de siguranță, prag de semnificație) – indică probabilitatea ca unitatea statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populație cu media Ma și deviația standard σ, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite (95% = Ma ± 1,96 σ).

În scop analitic s-au apreciat:

– procente, probabilități în producerea unui fenomen – raportul dintre numărul cazurilor favorabile fenomenului și totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x);

4. metoda grafică – reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentări grafice se obține o mai bună vizualizare a efectelor experimentului precum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării;

5. metoda de evaluare – pentru pacentii luați în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existența unor relații speciale între acestea) și scale ordinare (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare, predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) descrise în continuare așa cum au fost utilizate la pacienții cercetați:

• Scala vizual analoagă a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul și intensitatea durerii.

cea mai mare durere posibilă

fara durere

VAS pentru severitatea durerii

• Scala vizual analoagă a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Nici o ameliorare a durerii

Dispariția completă a durerii

• Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland.

Intrebari:

1. Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 3-4 ani)

2. Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

3. Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora.

4. Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

5. Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

6. Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana)

7. Absențe regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi)

8. Diminuarea frecventei activitatii sexuale

9. Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea ciorapilor etc.)

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

• scor minim: 0

• scor maxim: 9

• cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

• Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra.

NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS.

Întrebări privind percepția actuală a pacientului:

1. Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

2. Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate.

3. Merg mai incet din cauza durerilor de spate.

4. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei.

5. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile.

6. Din cauza durerilor de spate stau întins ca să ma odihnesc mai des.

7. Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun.

8. Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine.

9. Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate.

10. Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.

11. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez.

12. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.

13. Spatele meu ma doare aproape tot timpul.

14. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate.

15. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate.

16. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.

17. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate.

18. Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate.

19. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva.

20. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate.

21. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate.

22. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei.

23. Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet decât de obicei.

24. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)

Interpretare:

• scor minim: 0

• scor maxim: 24

• Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

• Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU – ALCĂTUIREA ȘI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

Durerea lombară inferioară (low back pain) de cauză mecanică, este generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.

Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

Kinetoterapia și masajul sunt orientate atât ca obiectiv, cât și ca mijloace tehnice de terapie recuperare în funcție de starea clinică a pacientului.

Diferențiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

 Perioada acută, se caracterizează prin dureri intense lombosacrate, cu sau fără iradiere; bolnavul nu își poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară, cu sau fără blocadă.

 Perioada subacută, în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri, se poate deplasa prin cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu își mobilizează coloana.

 Perioada cronică permite pacientului să-și mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu îl mai forțează să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism ți mers durerile pot apărea după o perioadă mai lungă de timp; pot persista contracturi paravertebrale.

 Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidențiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabilă, potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Kinetoterapia aplicată în perioada acută.

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generală, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Reechilibrarea SNV este necesară în majoritatea pacienților, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescută). Se urmărește creșterea tonusului vagal.

În afară de medicația corespunzătoare, se indică:

 Postura de decubit ventral, cu o pernă relativ mai dură sub abdomen (care comprimă plexul celiac) și destul de mare, care să cifozeze lomba; dacă postura aceasta nu este suportată, se va încerca decubitul lateral "în cocoș de pușcă", presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.

 Patul înclinat în ușor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

 "Mângâierea" blândă a musculaturii paravertebrale.

 Căldură neutră în zona lombară.

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exerciții de respirație profundă, cu expirație prelungită și mai zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mișcărilor respiratorii.

Scăderea iritației radiculare când există un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:

Adoptarea unor posturi antalgice:

 Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicați pe o pernă, ganunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi.

 Decubit lateral "în cocoș de pușcă".

 Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii flectați la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.

 Oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice.

Tracțiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistența este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF și genunchii să fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un scăunel.

Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizează o postură asemănătoare celei descrise mai sus.

Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare → tulburări circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliți acizi → durere → contractură involuntară → tulburări circulatorii musculare → acumulare de metaboliți acizi → durere.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare "ține-relaxează"("hold-relax") modificat. Rezistența care se aplică va fi moderată spre minimă.

Contracția este urmată de relaxarea mușchilor activați. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanță spre zona afectată, adică de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura inferioară abdominală și pe cea a trunchiului. Aceste exerciții se pot considera ca exerciții disto-proximale.

Să presupunem că pacientul are o contractură dureroasă lombară stângă:

Se începe cu membrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o avtivitate musculară pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

 Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistența kinetoterapeutului pentru izometrie se aplică la poziția finală (musculatura scurtată) priză în palmă, priză pe braț. Aceată schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă.

 Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonală de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistența kinetoterapeutului se aplică tot la sfârșitul mișcării diagonalei – priză pe braț și pe fața externă a mâinii, contrând continuarea mișcării diagonalei. Această schemă activează musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.

 Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonală de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplică prize pe treimea inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului, contrarezistența făcându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. Această schemă activează musculatura abdominală dreaptă inferioară.

 Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterală a brațului și pe fața volară a mâinii și articulației pumnului, contrarezistența aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Această schemă activează musculatura flexorilor laterali drepți ai trunchiului.

 Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priză sub treimea inferioară a coapsei și sub genunchi, priză pe plantă în jumătatea anterioară; contrarezistența, la poziția finală. Schema activează extensorii lombari drepți.

Se va trece apoi, în aceeași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată. Dacă una dintre scheme provoacă dureri, se renunță la ea 1-2 zile.

Kinetoterapia aplicată în perioada subacută.

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului, care implică: continuarea, cu rezistență mai crescută, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală.

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și psoasiliacul (care este și un extensor al coloanei lombare).

Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:

Exercițiul 1- decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchila piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.

Exercițiul 3- ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominali, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 6- în șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După circa două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:

Exercițiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exercițiul 8- decubit dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9- decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Exercițiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

Exercițiul 11- poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90 grade, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoasiliacul.

1. În această perioadă se fac și exerciții din atârnat:

a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

• Ridicarea genunchilor la piept;

• Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectați;

• Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

• Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (CF ți G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi și lateral a bazinului.

b) Cu fața la spalier, mâinile prin bara cu palmele spre zid:

• Redresarea bazinului;

• Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

• Cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare.

Kinetoterapia aplicată în perioada cronică

Două obiective principale: continuarea asuplizării lombare și tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte ca la perioada subacută:

1. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a fază a programului Williams:

Exercițiul 1 – decubit dorsal, cu genunchii flectați: se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele abdominal.

Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Exercițiul 2 – în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 3 – decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2. Întinderea flexorilor șoldului – care sunt mușchi ce lordozează coloana lombară și că retractura lor limitează mobilitatea lombară –conform schemelor Kabat:

Schema D1F: membre inferioare în "poziție alungită", adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priză pe fața dorsală a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistență de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "ține .relaxează" ("hold-relax").

Decubit lateral pe partea opusă șoldului de lucrat: șoldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte pelvisul); șoldul de deasupra, hiperextins: priză pe sub genunchi (care-și susține în aer membrul inferior respectiv), priză pe șold; contrarezistență la tendiința de flexie CF a pacientului; contracție izometrică, apoi relaxare.

Schema D2F: membre inferioare în "poziție alungită" (pornire), genunchiul întins; contrarezistență prin priză pe fața antero-laterală a coapsei și priză pe fața dorsală a antepiciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".

3. Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagoniști (musculatura flexoare)decât pe agoniști (musculatura paravertebrală):

Decubit dorsal, CF și genunchi la 90 grade: priză peste genunchi, priză sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrată de asistent; în același timp se opune încercării de rotație (asistentul încearcă să miște gambele, ca pe niște leviere, într-o parte și alta). Izometria astfel realizată (pe flexie și rotație de șold) tonifică flexorii, dar în special relaxează extensorii trunchiului.

Din șezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de "despicare": mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a propriului antebraț opus; cuplul celor două membre superioare astfel realizat se plasează spre lateral, înspre coapsa stângă; concomitent capul se flectează; asistentul contrează prin priză pe frunte flexia capului și prin priză pe mâna stângă încercarea de ridicare a "securii" se execută tehnica "hold-relax".

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism sa realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor.

Am văzut că obținerea unei poziții neutre (intermediare,delordozate) a lombei ține de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali și psoasiliacul), dar și de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) și a fesierilor mari (care trag în jos pe fața posterioară a bazinului) – deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercițiul 1 – în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade și lipiți unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează – tot timpul exercițiului lomba trebuie să fie în contact cu patul. Exte exercițiul care determină cea mai bună ontracție (musculatura lombară și cea abdominală).

Pe măsură ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exercițiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinși, dar având grijă ca delordozarea să fie păstrată.

Exercițiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridică capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), până când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revina, apoi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali.

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.

Exercițiul 3 – poziție patrupedă, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menține 5-6 secunde; se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.

Exercițiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculară a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în 4 timpi, din decibit dorsal, cu genunchii la 90 grade și tălpile pe pat:

 Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloază, cu mâna sub lombă, execuția corectă;

 Se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba rămânând însă presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;

 Se ridică capul-trunchiul cu brațele îninte spre coapse;

 În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se menține așa 5-6 secunde, apoi se revine.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excursia maximă a mișcării se execută izometria (asistentul se opune mișcării).

Exercițiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distală a coapselor, încearcă să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealaltă mână, apucă picioarele și le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90 grade: pacientul își trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caută să rotească gambele ca pe niște leviere, dar pacientul se opune.

Exercițiile 5,6,7 tonifică și musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercițiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele ușor flectate: kinetoterapeutul face priză pe fața anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent aplică o priză ăe pelvisul superior, fața posterioară împingând înainte; pacientul se opune acestor forțe; îmediat fără pauză, kinetoterapeutul inversează prizele (umăr-posterior și pelvis-anterior) și apoi pacientul se realxează. Decubit lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără să intre în joc și flexorii șoldului.

Kinetoterapia aplicată în perioada de remisiune completă

După trecerea completă a tuturor suferințelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire recidivelor. Acest program poartă numele de "școala spatelui" ("school back"), și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea poziției (corecte) a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a ținitei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de poziția corpuluisau de activitățile desfășurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

 În decubit dorsal, cu genunchii flectați și umerii ușor ridicați;

 În decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați;

 In ortostatism, cu : pantofii fără tocuri; un picior pe scăunel; scurtarea distanței pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmărirea din profil, în fața oglinzii, a retragerii peretelui abdominal și delordozării lombei;

 În șezând, cu linia genunchilor deasupra liniei șoldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar (nu se stă pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului șoferului;

Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:

 În decubit dorsal, cu genunchii flectați, apoi treptat cu genunchii întinși;

 În ortostatism la perete, cu călcâiele la 25-30 cm distanță de zid, apoi apropiindu-le treptat;

 În ortostatism: o mână cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exersează scurtarea și mărirea distanței dintre cele două mâini;

 Din șezând cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări și delordozări;

 Din poziția patrupedă se execută lordozări și delordozări.

Exerciții uzuale cu delordozare:

 Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior rămânând întins îndepărtat – corpul ia spect de "cumpănă"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;

 Genuflexiune cu flexie și din șolduri penreu a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);

 Aplecare în față, nu din coloană; ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutră.

B. "Înzăvorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica "înzăvorârii" parcuge patru stadii:

 Stadiul I: "înzăvorârea" rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie conștientizată.

 Stadiul II : menținând în continuare trunchiul "înzăvorât", se mobilizează complet independent membrele-lomba delordozată. În decubit dorsal: se flectează și deflectează ganunchii, se abduc-adduc brațele. În șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor.

 Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzăvorât", ca pe o "piesă unică". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingerea în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare. În șezând: oscilații antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicări și așezări pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare ușoară.

 Stadiul IV : în care cele învățate în primele trei stadii se aplică diferențiat, în avtivitatea zilnică de la domiciliu sau profesională. Spre exemplu modul în care se ridică o greutate și se transportă; modul în care se împinge o mobilă, un vagonet; modul în care lucrează la o bandă rulantă, la un ferăstrău.

C. Menținerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesierii).

CAPITOLUL IV

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

REZULTATE

Elementele semiologice (clinice și funcționale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost:

4.2.1. DUREREA

S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media și intervalul de confidentă CI pentru lotul studiat si pe sexe.

Tabel – Rezultatul evaluării durerii prin scala VAS

Nr. crt VAS durere

I II III

1 10 7 3

2 7 4 3

3 6 6 3

4 5 3 1

5 5 4 2

6 5 2 1

7 5 4 1

8 7 2 1

9 7 5 4

10 7 4 3

11 8 5 2

12 7 4 3

13 6 6 3

14 8 5 3

15 5 4 2

16 5 2 1

MEDIA (CI 95%, n=16) 6.4

(5.8-7) 4.2

(3.5-4.8) 2.3

(1.8-2.7)

Datele conținute în tabel confirmă reducerea intensității durerii. In general, subiecții de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiecților de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent sexul și grupa de vârstă a pacienților.

4.2.2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

• scor minim: 0

• scor maxim: 9

• cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

Tabel nr. 2.

Nr. Crt. (pacient) SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main

I II III

1 9 5 3

2 8 3 2

3 5 5 2

4 4 2 1

5 4 3 1

6 4 1 1

7 3 2 0

8 5 2 1

9 8 3 2

10 7 3 2

11 8 4 1

12 5 3 2

13 4 3 2

14 7 5 2

15 4 3 1

16 4 2 0

MEDIA (CI 95%, n=16) 5.5

(5.1-6.9) 3

(2.8-3.9) 1.4

(1-1.8)

Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcțională globală a pacientului, in desfașurarea activităților uzuale , ducând la dizabilitate cronică.

Asa cum se observă, din tabelul și graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativă a dizabilității datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentând recuperare funcțională completă in urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfârșitul perioadei de evaluare.

2. Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)

Interpretare:

• scor minim: 0

• scor maxim: 24

• Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

• Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcțională globală a pacientului, in desfașurarea activităților uzuale , ducând la dizabilitate cronică. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului.

Tabel – Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland – Morris obținute în cele trei momente ale evaluării

Nr. Crt. (pacient) SCOR chestionar LBP Disability Roland – Morris

I II III

1 22 14 6

2 20 8 4

3 10 9 4

4 9 6 4

5 8 6 3

6 6 3 2

7 5 3 1

8 12 6 3

9 20 8 4

10 18 7 3

11 21 10 2

12 14 7 4

13 10 7 3

14 19 13 4

15 17 9 4

16 13 5 1

MEDIA (CI 95%, n=16) 14

(12.8-18.1) 7.6

(6.8-9.8) 3.3

(2.7-4)

Asa cum se observă, din tabelul și graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativă a dizabilității datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentând recuperare funcțională aproape completă in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârșitul perioadei de evaluare.

CAPITOLUL V

CONCLUZII

 Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombară este complexă și nu poate fi încă supusă unui algoritm generalizat.

 O întelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare și abordarea terapeutică pentru a îmbunătăti îngrijirea pacientului.

 Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie și masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformației extremităților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

 Evaluarea corectă și completă a coloanei vertebrale, durerii și statusului funcțional datorat dizabilității consecutive la pacientul cu discopatie lombară/hernie de disc lombară constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidențiindu-se necesitatea utilizării unor scale standardizate prin intermediul cărora se pot cuantifica și compara evolutiv progresele înregistrate.

 Abordul terapeutic în recuperarea pacienților cu HDL trebuie să fie complex, trebuie să abordeze toate verigile fiziopatogenice și necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic și de igienă-educație.

 Evaluarea funcțională a dizabilității datorate herniei de disc, calculând indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main și scorul chestionarulului Roland – Morris, a demonstrat o creștere importantă a valorii acestuia, comparând momentele evaluărilor, o scădere semnificativă a scorului producându-se după 4 săptămâni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au prezentat recuperare funcțională aproape completă in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârșitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).

 Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scădere a durerii, la toți pacienții, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent sexul și grupa de vârstă a pacienților.

 Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcționalității acestui segment, în condițiile unei forțe musculare, stabilități și mișcări controlate la acest nivel, cu prevenirea complicațiilor neurologice și creșterea calității vieții.

 Prin rezultatele obținute am reușit să subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea și recuperarea funcțională a consecințelor datorate suferinței lombare în scopul fundamentării obiectivelor, metodelor și mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcțională

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medicală. București, 1980.

2. Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, București, 1999

3. De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991

4. Georgescu, M.,Semiologie medicală, Editura Didactică și Pedagogică, RA. București. 1998.

5. Ionescu N.A., "Masajul" – Editura ALL, București, 1994

6. Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990

7. Kiss L, "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicală, București, 1989

8. Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000

9. Mârza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacău, 1998

10. Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară.Editura Agora, 1999.

11. Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară". Editura Agora, 1999

12. Popescu, Roxana, Trăistaru, Rodica, Badea, Petrică, Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală,vol. II, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004

13. Rinderiu T., Rusu L., Roșulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001

14. Robacki R., "Anatomia funcțională a omului", Editura Scrisul Românesc, Craiova 1985

15. Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală, București, 1992

16. Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).

17. Sbenghe T., "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie" Ed Medicală, București, 1999

18. Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Ed. Medicală, București, 1982

19. Vlăduțu R., Pârvulescu V.N., "Semiologie și noțiuni de patologie medicală pentru kinetoterapeuți", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, București, 1994

20. Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208.