Litiaza Veziculara2

Litiaza veziculara rămane una dintre cele mai frecvente afecțiuni chirurgicale cu un impact important pentru sistemele de sănătate și practica medicală cotidiană. [43,44]

În structura afecțiunilor chirurgicale ale organelor cavității abdominale, litiaza veziculară deține al III-lea loc, după apendicită și pancreatită acută, cu o tendință clară de creștere a incidenței și prevalenței la nivel mondial [45,46]

Aceste date au constituit o motivare pentru realizarea acestui studiu.

La prima vedere aparent simplă, diagnosticarea ecografică a LV nu impune dificultăți deosebite. Totuși, ținând cont că 75-80% din purtătorii de calculi nu dezvoltă simptome sau complicații [44,49] și că cei mai mulți calculi biliari sunt din punct de vedere clinic "silențioși", descoperiți de multe ori incidental în timpul ecografiei abdominale efectuate din alte motive [50], constituie un argument în plus pentru această lucrare.

Totodată, persoanele cu LV asimptomatică dezvoltă proces inflamator acut cu o rată medie de 2-4% pe an, fiecare al 10-lea bolnav pe parcurs a 5 ani de la depistare necesitand tratament chirurgical de urgență pentru colecistită acută litiazică [50,51, 52].

Două dintre progresele majore ale chirurgiei secolului XX sunt reprezentate de ERCP și de colecistectomia laparoscopică, aceasta fiind metoda preferată de îndepărtare a calculilor.

Scopul lucrării de față ȋl reprezintă sublinierea importanței tratamentului endoscopic comparativ cu cel chirurgical ȋn dezobstrucția căii biliare principale și stabilirea criteriilor pe baza cărora se optează pentru una sau alta dintre metodele de tratament.

De asemenea, trebuie menționat faptul că absența unei simptomatologii tipice, precum absența icterului poate duce la întârzirea diagnosticului, după cum am precizat, descoperirea fiind de cele mai multe ori, întâmplătoare.

Alegerea metodei terapeutice pentru calculii coledocieni trebuie să țină cont de diametrul CBP și de forma anatomo-clinică a litiazei CBP și este determinantă ȋn evoluția postoperatorie a acestora.

2. MATERIAL CLINIC-LOT STUDIAT ȘI METODE DE STUDIU

Studiul a fost realizat pe un număr de 34 de pacienți cu litiază coledociană anicterică, evidențiați prin explorări biochimice, ERCP și ecografie. Aceștia au fost selectați dintr-un număr de 402 de pacienți cărora li s-a efectuat ERCP ȋn perioada 1997 – 2004 ȋn Clinica de Chirurgie Caritas, București. Datele au fost obținute din registrele de explorări endoscopice, ecografice și din foile de observație.

Criteriile de includere a pacienților în lotul de studiu s-au referit la bolnavii de la care s-au obținut date complete privind: date de idntificare a pacientului, motivele internării, explorări imagistice, diagnosticul la internare, comorbidități, antecedente medicale, momentul ERCP-ului în raport cu intervenția terapeutică efectuată, intervenție chirurgicală efectuată laparoscopic sau clasic, complicații postoperatorii.

Criteriul de excludere a fost reprezentat de litiazele icterice (72 cazuri).

Diagnosticul litiazei CBP s-a bazat pe analize de laborator, metode imagistice neinvazive și a fost confirmat prin ERCP.

Ca și metode de tratament s-a practicat PSE cu extragerea calculilor.

Studiul s-a bazat pe suferința clinică a pacienților și pe implicațiile terapeutice.

În urma colectarii datelor analizarea s-a centrat pe:

identificarea semnelor și simptomelor predictive pentru litiaza coledociană;

aportul și secvențialitatea metodelor de diagnostic în litiaza CBP;

caracteristici ale pacienților: distribuția în funcție de vârstă și sex;

caracteristici ale calculilor: numar, localizare, dimensiuni, momentul apariției, metodele de identificare;

corelații clinice în funcție de particularitățile calculilor;

caracteristici ale procedurilor terapeutice: evaluarea tratamentului endoscopic, laparascopic sau chirurgical, analiza comparativă între acestea, dificultate, complicații, evoluție post procedurală.

Metoda

Diagnostic

Antecedente personale patologice

Motivele internării

Examenul clinic

Examene de laborator

Explorări paraclinice

Tratament

Complicații

Eșec

Mortalitate

Analizarea rezultatelor obținute

Rezultate:

Numărul total de ERCP-uri și rolul lor

Au fost efectuate un număr de 402 de ERCP-uri ȋn perioada 1997 – 2004, care au stabilit diagnosticul a:

68 cazuri de litiază migrată

101 cazuri de litiază restantă

Restul:

Neoplasm:

CBP 28 cazuri

Neo cap de pancreas 25 cazuri

Ampulom vaterian 8 cazuri

Papiloodită 51 cazuri

Coledoc de pasaj 20 cazuri

Eșecuri 29

Fistule 29

Control 24

Normal 19 (graficul 1, 2).

Graficul 1. Numărul total de ERCP-uri și rolul lor

Graficul 2. Repartiția pacienților în funcție de diagnosticul de litiază, stabilit prin ERCP

Repartizarea cazurilor ȋn funcție de sex

Sexul: afecțiunea este mai frecventă la sexul feminin, prin prezența estrogenilor, care cresc secreția biliară de colesterol și de asemenea scad producția de acid chenodezoxicolic, în bilă și ficat, favorizând astfel creșterea concentrației de colesterol în bilă. Progesteronul scade contractilitatea veziculei biliare, determină stază și hipotonie cu precipitarea calculilor.

Rezultatele studiului confirmă datele existente în literatura de specialitate, conform cărora femeile au un risc mai mare în dezvoltarea litiazei CBP. Din cei 34 de pacienți, 21 – 62% – au fost de sex feminin, respectiv 13 – 38% – de sex masculin. (graficul 2)

Graficul 2. Repartizarea cazurilor ȋn funcție de sex

Distribuția cazurilor ȋn funcție de vârstă

Frecvența crește după vârsta de 40 de ani, ajungând până la 60% la cei cu vârste peste 70 ani. [20] Cu înaintarea în vârstă, scade cantitatea de acizi biliari secretați și crește cea de colesterol.

Ȋn lotul studiat se observă tendința de creștere progresivă a riscului de dezvoltare a calculilor pe măsura ȋnaintării ȋn vârstă, atingând un vârf după vârsta de 70 ani. (graficul 3).

Graficul 3. Repartizarea cazurilor ȋn funcție de vârstă

Distribuția cazurilor ȋn funcție de statusul ponderal

Indicele de masă corporală (IMC) definit ca raportul dintre greutate (kg) și înălțime2 (cm), reprezintă de coeficientul de evaluare a statusului ponderal. IMC între 18,5 – 24,9 corespunde valorii normale, valori peste 25 încadrând pacientul în supraponderali sau în diferite grade de obezitate.

Încadrarea pacienților din lotul studiat pe intervale de valori ale IMC-ului ne arată un procent de 60,3 % (20 de pacienți) cu IMC peste 25, la ambele sexe. Incidența obezității, s-a observat, însă, într-un procent mai mare la persoanele de sex feminin: 14 cazuri (70%), comparativ cu cel de sex masculin: 6 cazuri . (30%) (Graficele

Repartiția pacienților în funcție de statusul ponderal

Repartiția pacienților în funcție de statusul ponderal și sex

Repartizarea cazurilor în funcție de prezența icterului

Studiul s-a bazat pe suferința clinică a pacienților, excluzând de la început litiazele icterice (72 de cazuri). Manifestări clinice: icter – durere – febră – frison.

Graficul 4. Repartiția cazurilor în funcție de prezența/absența icterului

Repartiția cazurilor anicterice în funcție de simptomatologie

Litiazele anicterice (34 de cazuri) au fost împărțite în raport de suferințele acuzate de pacienți, în trei tipuri:

a) suferință de tip dispeptic, biliar în 9 cazuri (27%)

b) dureri nesistematizate în etajul abdominal superior însoțite de creșterea GGT de cauză necunoscută în 14 cazuri (41%)

c) dureri nesistematizate asociate cu febră și uneori și frisoane în 11 cazuri. (32%)

Graficul 5. Repartiția cazurilor anicterice în funcție de simptomatologie

Clasificarea pacienților în funcție de explorările paraclinice efectuate

Ecografia transabdominală a cadranului superior drept, oferă informații cu privire la diametrul CBP și la prezența/absența dilatației acestuia. Diametrul normal este cuprins între 3 – 6 mm. O dilatare ușoară este întâlnită la vârste avansate. O dilatare peste 8 mm, în prezența unei vezicule biliare intacte, este sugestivă pentru o obstrucție coledociană.

Computer tomografia

Are o sensibilitate superioară ecografiei, evidențiind calculii cu un conținut în săruri de calciu, prin puterea de rezoluție a densității, chiar și cei cu diametru de 1mm. În schimb, cei colesterolici nu pot fi evidențiați, având aceași densitate cu a colesterolului bilei, aceștia fiind vizualizați ecografic.

Imagistica prin Rezonanța magnetică (IRM)

Are o sensibilitate înaltă, fiind considerată o metodă competitivă cu ERCP, față de care este mai puțin invazivă și nu necesită utilizarea substanțelor de contrast. Sensibilitatea scade însă pentru calculi mai mici de 6 mm.

Colangiografia prin rezonanță magnetică (Colangio-RM)

Este indicată în icterele din obstrucțiile neoplazice în special cele situate în hil, unde o ERCP poate infecta căile biliare proximale obstrucției. Nu este recomandată de rutină, rezultatele fals positive pot ajunge până la 15%.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este investigarea imagistică de elecție. Are avantajul vizualizării CBP și a celor intrahepatice, a papilei și a ductelor pancreatice permițând și realizarea unei sfincterotomii oddiene endoscopice cu extragerea calculilor prin intermediul unei sonde Dormia. Cu ajutorul acestei explorări se pot vizualiza litiaza căii biliare principale, stricturi, stenoze sau formațiuni tumorale localizate la nivelul coledocului.

În studiul de față, toți pacienții au beneficiat de explorări biochimice (34 pacienți), ecografice (34 pacienți) și de ERCP (34 cazuri). Acestea au fost explorările de primă intenție. Unele cazuri au necesitat și explorare CT (10 cazuri) evidențiind calculii cu un conținut bogat în săruri de calciu, prin puterea de rezoluție a densității, sau la 5 cazuri prin colangio-RMN, indicată în icterele din obstrucțiile neoplazice în special cele situate în hil, unde o ERCP poate infecta căile biliare proximale obstrucției. (Graficul 6)

Graficul 6. Clasificarea pacienților în funcție de explorările paraclinice efectuate

Probele biologice

Valorile crescute ale investigațiilor de laborator sunte reprezentate în tabelul și graficul

Tabel III. Rezultatele investigațiilor biologice ale pacienților

Graficul . Clasificarea pacienților în funcție de rezultatele probelor biologice

Relația de cauzalitate între etiologia litiazei postoperatorii și factorul timp

Se consideră că factorul temporal orientează asupra etiologiei:

Sub 2 ani – reziduală

Peste 2 ani – autohtonă

În funcție de intervalul de timp scurs, se pot descoperi calculi reziduali și după zece ani, în timp ce calculi recidivați se întâlnesc la un an post-colecistectomie. ??

Distribuția pacienților în funcție de tipul de calculi (etiologia litiazei coledociene)

Calculii migrați (litiaza CBP migrată) din vezicula biliară prin canalul cistic sau printr-o fistulă bilio-biliară sau colecisto-coledociană – această proveniență fiind cel mai des întâlnită.

Morfologia este identică cu a celor veziculari: aspect colesterinic, rotunzi sau fațetați, bruni, de consistență fermă, tare și dimensiuni reduse, cu diametru mai mic sau asemănător cu al cisticului prin care au migrat.

Structura chimică este dominată de colesterol, în timp ce calculii autohtoni sunt pigmentari.

Calculii autohtoni (Litiaza CBP primară) sunt mai rari întâlniți. În funcție de modul de formare, există anumite particularități morfologice, care-i diferențiază de cei migrați din vezicula biliară. Au o formă cilindrică, uneori luând diametrul lumenului coledocian (mulează căile biliare principale), nefațetați, au culoare brun-gălbuie, pământie, fără luciu, sunt sfărâmăcioși, friabili. Compoziția chimică este dominată de bilirubinatul de calciu, având un conținut redus în colesterină.

Graficul 7. Distribuția pacienților în funcție de tipul de calculi (etiologia litiazei coledociene)

Din lotul de pacienți monitorizați 60% (20 pacienți) au avut calculi migrați (litiaza CBP migrată) și 40% (14 pacienți) calculi autohtoni (litiaza CBP primară). (graficul 7).

Clasificarea calculilor după compoziția chimică

Graficul 8. Clasificarea calculilor după compoziția chimică

Diferențierea cazurilor în funcție de numărul calculilor

Graficul 9

Identificarea calculilor s-a făcut postoperator, după efectuarea PSE (papilo-sfincterotomiei endoscopice)

În acest lot de pacienți, s-au evidențiat urmatoarele:

a) Se practică papilo-sfincterotomie endoscopică (PSE) , urmată de extragerea cu sonda Dormia a zeci de calculi mici, chiar de mulaje ale CBP, calculii fiind moi, sfărâmicioși, pământii ceea ce certifică o litiază postoperatorie autohtonă. (pentru un număr de 20 de pacienți).

Extragerea calculilor a decurs facil, utilizând sonda Dormia și spălarea cu ser fiziologic steril și antibiotice a CBP.

La un pacient, după efectuarea ERCP-ului este relevat un orificiu post papilosfincterotomie endoscopică stenozat. Se extrag numeroși microcalculi negri, nefațetați și, de asemenea, se evidențiază o dispoziție modală căi biliare principale.

b) Se practică PSE papilo-sfincterotomie endoscopică și apoi se reușește extragerea parțială a calculului, din cauza unei hemoragii în timpul intervenției endoscopice, hemoragie care necesită hemostază. Se reintervine după 72 de ore și se îndepărtează și restul de calcul. (2 pacienți)

c) Se practică PSE papilo-sfincterotomie endoscopică, extrăgându-se cinci calculi fațetați, duri, diferit colorați. (4 pacienți)

Relația de cauzalitate între colecistectomie și apariția litiazei postoperatorii

La cea mai mare parte a pacienților s-a evidențiat în antecedentele personale patologice, prezența colecistectomiei, realizată pe cale clasică sau laparoscopică.

Astfel 80% dintre pacienți au suferit o colecistectomie în trecut.

Graficul 10

Timpul scurs de la realizarea colecistectomiei

Graficul 11

Existența unei colecistectomii în antecedente constituie un criteriu de diferențiere litiază recidivată – litiază reziduală:

a) reziduală – după intervenții chirurgicale efectuate pentru litiaze colecisto-coledociene. Sunt calculi ignorați, negăsiți sau abandonați deliberat.

b) recidivată – când la o primă intervenție nu s-au decelat calculi coledocieni pe cale palpatorie, radiologică sau instrumentală. Se mai numește și neoformată, având două forme:reformată și neocalculoză.

Metode de tratament a litiazei coledociene

Majoritatea calculilor diagnosticați ȋn timpul ERCP-ului, au fost extrași prin PSE (papilo-sfincterotomie endoscopică) cu ajutorul unei sonde Dormia, în 30 din cazuri, patru dintre pacienți necesitând intervenție chirurgicală clasică. (graficul 12)

Distribuția pacienților după tipul de tratament (metoda terapeutică)

Graficul 12. Distribuția pacienților după tipul de tratament (metoda terapeutică)

Tehnicile neconvenționale includ colecistectomia (realizată pe cale laparoscopică) și dezobstrucția coledocului, care se face prin următoarele metode:

– Endoscopică

– Radiologică

– Laparoscopică

Aceste tehnici se folosesc pentru tratarea litiazei căii biliare principale simple, a calculilor migrați, în absența complicațiilor, precum colangita și în prezența unui pasaj oddian posibil.

În actuala prezentare, la cele 30 de cazuri tratate minim invaziv , 27, adica 91.2% au fost pacienți la care s-a obținut evacuarea totală a conținutului obstructiv al căii biliare principale, în 3 cazuri 8.70%, acesta a fost incompletă prin prezența următoarelor afecțiuni asociate:

stenoze de cale biliara principală postoperatorii ,

dilatații congenitale ale coledocului ,

megacoledoc aton,

displazii modale ale cailor biliare extrahepatice

diverticuli de fereastra duodenală interpuși.

Managementul paciențior după ERCP

După efectuarea ERCP și SE, pacienții au fost monitorizați 24 – 48 ore, li s-a administrat antibioterapie și li s-a impus regim alimentar absolut pentru 24 ore. Toți pacienții au beneficiat de terapie pentru profilaxia trombozei venoase, reprezentată de o doză unică de heparină fracționată.

Tratamentul chirurgical clasic, a fost efectuat prin colecistectomie clasică, coledocotomie și derivații biliare externe.

La acești pacienții (4 cazuri), după extragerea calculilor, intervenția a fost urmată de efectuarea unui drenaj biliar extern, care s-a realizat:

– Transcistic – la un pacient

– prin tub Kehr – la trei pacienți.

În cazul litiazelor complexe (panlitiază, pancreatită cronică compresivă, litiază recidivantă, stenoze la nivelul căii biliare principale), dezobstrucția coledociană este urmată de realizarea unui drenaj biliar intern (anastomoză bilio-digestivă):

– Coledocoduodenoanastomoză

– Coledocojejunoanastomoză.

Există o situație particulară, când, la unul dintre pacienți (caz clinic nr. 5) s-a optat pentru realizarea unei hepatico-jejunoanastomoză pe ansă în Y, la acesta evidențiindu-se litiază intra și extrahepatică dar și o malformație de căi biliare.

Graficul

Graficul Repartiția pacienților în funcție de tipul drenajului biliar intern-extern

Explorarea CBP în timpul intervenției chirurgicale clasice, s-a efectuat instrumental pentru toti pacienții (4 cazuri), prin colangiografie intraoperatorie (2 cazuri) și prin coledocoscopie (1 caz).

Repartiția pacienților tratați prin chirurgie clasică în funcție de tipul de explorare CBP

Managementul paciențior după chirurgia clasică

Pacienții au primit antibioterapie în regim curativ și heparinoterapie pentru prevenția trombozei venoase, heparina fracționată administrându-se minim 7 zile.

Mobilizarea pacienților s-a făcut precoce, în 3 zile.

Ingestia orală s-a reluat după 3-4 zile în cazul practicării anastomozei bilio-digestive.

Perioadă medie de spitalizare 14 zile.

Drenajul peritoneal a fost suprimat după aproximativ 5-7 zile, iar cel biliar extern după 12-14 zile.

Drenajul Kehr s-a suprimat în ziua 10-12 iar cel transcistic în ziua 8-12, ambele după o colangiografie prealabilă de control.

Clasificarea pacienților în funcție de succesul terapeutic (evacuarea totală a conținutului obstructiv al CBP vs. evacuarea incompletă)

Graficul 13. Clasificarea pacienților în funcție de succesul terapeutic

Clasificarea pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii

Referitor la evoluția în perioada imediat următoare efectuării intervenției, s-au semnalat următoarele complicații:

La o pacientă s-a produs o hemoragie în timpul intervenției endoscopice, hemoragie care a necesitat hemostază, motiv pentru care s-a oprit intervenția, reușindu-se extragerea parțială a litiazei. Se reintervine după 72 de ore și se îndepărtează și restul de calcul.

Trei dintre pacienți au prezentat ca și complicație o reacție peritoneală biochimică

Două cazuri de angiocolite

Un caz de eșec de cateterizare. (Graficul 14)

Nu s-a decelat nici o perforație extraperitoneală și nici un caz de pancreatită.

Graficul 14. Complicații postoperatorii

Cazuri clinice

1. B.I. 43 ani, B, FO nr 436/2002

Se internează acuzând dureri difuze abdominale, greață, vărsături, febră și o creștere de cauză necunoscută a gamma glutamil transpeptidazei (GGT)

APP: colcistectomie clasică în urmă cu 14 ani

Ecografie: litiază intra și extrahepatică , CBP fiind dilatată (figura 1).

Se practică ERCP, care confirmă acest diagnostic: CBP dilatată și locuită.

Se practică papilo-sfincterotomie endoscopică (PSE) , urmată de extragerea cu sonda Dormia a zeci de calculi mici, chiar de mulaje ale CBP, calculii fiind moi, sfărâmicioși, pământii ceea ce certifică o litiază postoperatorie autohtonă.

Extragerea calculilor a decurs facil, utilizând sonda Dormia și spălarea cu ser fiziologic steril și antibiotice a CBP.

Figura 1 CBP dilatată

2. C.E. 78 ani, F, FO nr 1023/2002

Se internează acuzând dureri intense epigastrice, însoțite de oligurie și stare febrilă.

APP: colcistectomie clasică în urmă cu 25 ani pentru litiază veziculară

Ecografie: CBP dilatate (28 mm), (figura 2) evidențierea în interior a unui calcul de 18 mm

ERCP: diverticul voluminos, dublu, dar nu de fereastră duodenală, ci în apropierea papilei, element certificat și pe explorarea radiologică, o CBP dilatată în care se află un calcul mare, flotant.( litiază coledociană)

Se practică PSE papilo-sfincterotomie endoscopică și apoi se reușește extragerea parțială a calculului, din cauza unei hemoragii în timpul intervenției endoscopice, hemoragie care necesită hemostază. (figura 3) Se reintervine după 72 de ore și se îndepărtează și restul de calcul.

Control ERCP: normal.

Figura 2 CBP dilatată

Figura 3 Hemoragie în timpul intervenției endoscopice

3. I.I. 60 ani, B, FO nr 3567-2003

Se internează acuzând dureri la nivelul hipocondrului drept asociate cu febră.

APP: colecistectomie laparoscopica în 1997, în urma cu 6 ani

Ecografie: CBP dilatată 19 mm și un conținut neomogen (figura 4).

ERCP care relevă prezența calculilor la nivelul CBP, calculi care are un diametru de 10-12 mm.

Se practică PSE papilo-sfincterotomie endoscopică, extrăgându-se cinci calculi fațetați, duri, diferit colorați. (figura5, figura 6)

Figura 4 CBP dilatată și un conținut neomogen

Figura 5

Extragerea a cinci calculi fațetați, duri, diferit colorați.

Figura 6

Extragerea a cinci calculi fațetați, duri, diferit colorați.

4. H.F. 64 ani, F, FO nr 1876/2002

APP: colecistectomie laparoscopică 2001 pentru litiază veziculară, dar apariția unui icter pasager a determinat efectuarea, la acel moment, a unui ERCP ascociat cu PSE care nu a evidențiat calcul la nivelul CBP ci doar un coledoc de pasaj.

Se internează cu dureri în epigastru, greață, vărsături bilioase

Colangio-RMN: litiază coledociană

Se practică ERCP care relevă prezența unui orificiu post papilosfincterotomie endoscopică stenozat. Se extrag numeroși microcalculi negri, nefațetați (figura7, figura 8) și, de asemenea, se evidențiază o dispoziție modală căi biliare principale (figura 9).

Se practică PSE papilo-sfincterotomie endoscopică largă, după care evoluția pacientei decurge fără incidente.

Figura 7

Extragerea a numeroși microcalculi negri, nefațetați

Figura 8 Extragerea a numeroși microcalculi negri, nefațetați

Figura 9

Dispoziție modală a căi biliare principale

5. M.C. 62 ani, B, FO nr 12805/2003

Se internează cu dureri la nivelul hipocondrului drept, febră și frisoane intermitente.

APP: colecistectomie clasică în urmă cu 22 ani. S-a practicat o coledocolitotomie, urmată de un drenaj biliar extern de tip Kehr și papilosfincterotomie clasică.

Ecografie: distensie a căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, locuite de numeroși calculi.

ERCP relevă o dilatare monstruoasă a CBP în jumătatea superioară, prezentând în interior numeroase neomogenități.

Se extrag mai mulți calculi mici, noroioși, prin orificiul restant după papilosfincterotomia clasică, dar și calculi fațetați, după care, dat fiind dilatarea majoră a CBP, se consideră că, chiar și prin evacuarea tuturor calculilor, porțiunea aceea ar fi defuncționalizată și atunci s-a optat pentru realizarea unei intervenții chirurgicale clasice. S-a evidențiat prezența, în timpul interevenției, de litiază intra și extrahepatică dar și o malformație de căi biliare.

S-a practicat coledocolitotomie și o hepatico-jejunoanastomoză pe ansă în Y.

Controlul postoperator relevă anastomoza dar și aspectul particular al convergenței.

Figura 10 Controlul postoperator relevă anastomoza hepatico-jejunală

Figura 11 Aspectul particular al convergenței

DISCUȚII

De la 1/6 la 1/4 din litiazici au o litiază la nivelul căii biliare principale, iar 1/10 din intervențiile chirurgicale adresate căii biliare principale pentru litiaza sunt urmate de recidive.

Aceasta, pentru că după cum afirma Prof. Dr. Dan Setlacec “Nicio metoda de drenaj biliar nu rezolvă perfect și definitiv cauzalitatea stazei biliare”.

Prezența calculilor la nivelul căii biliare principale determină apariția a două elemente de manifestare tipice și anume: fenomene obstructive cu retenție biliară progresivă cu fenomene septice cu spațiu mare de grefare în amonte și ecou sistemic deseori sever.

Calculii coledocieni au trei posibile proveniențe:

migrați de la nivelul veziculei biliare, cu caractere identice cu cei de la nivelul rezervorului biliar,

restanti, evidențiați postoperator precoce sau, mai frecvent, tardiv și recunoscuți prin prezența unei “carapace” coledociene care ascunde, în interior, un aspect identic calculilor veziculari.

autohtoni, moi, alungiți, mulați pe căile biliare.

Condițiile litogenezei sunt reprezentate de stază, septicitate și hipersecreție de mucus cu sporirea vâscozității bilei.

Calculii importați și reținuți sunt, eventual, o perioadă de timp tolerați în calea biliară principală până cand genereaza leziuni parietale coledoco ampulare.

Calculul restant este agresorul care va genera treptat sau brusc bilistază și septicitate și va deveni simptomatic clinic.

Calculii autohtoni formandu-se ca urmare a unor cauze loco-regionale favorizante (pe care ulterior le și autoîntrețin, agravându-le), dezvoltă un sindrom coledocian mult mai complex și mai expresiv clinic. Dacă inițial, calculul autohton este rezultatul unei suferințe la nivel coledoco-oddian, ulterior devine un agresor de ordinul doi, ce va potența aceste suferințe.

Dintre factorii patologici întâlniți în practică, factori ce pot favoriza apariția litiazei autohtone, menționam:

odditele scleroase,

diverticulii de fereastra duodenala juxtapuși sau interpuși,

localizările diverticulare duodenale periampulare,

dilatațiile coledociene globale sau segmentare,

dispozițiile modale hepatocoledociene sau ale canalului cistic,

stenoze coledociene,

cauze iatrogene,etc.

Sindromul coledocian rezidual postoperator este caracterizat prin:

Calculi “tăcuți” cu evoluție frustă, asimptomatici vreme îndelungată, printre care bila se scurge ca printr-un defileu, pentru ca, la un moment dat, să apară fenomene acute dramatice.

Flux biliar inadecvat cu tulburari digestive și nutritive instalate în timp

Septicitate cu spațiu mare de extensie

Răsunet sistemic sever , până la angiocolită ictero-uremigenă

Complicații loco-regionale directe organice deseori ireversibile: oddite scleroase, pancreatite cronice, ciroze biliare.

În studiul de față, diagnosticul litiazei coledociene s-a bazat pe investigațiile de sânge, decelându-se creșteri ale FA (fosfatazei alcaline), ale GGT (gammei glutamil traspeptidaza) precum și ale transaminazelor (AST, ALT), la care s-au adăugat modalitățile de investigare invazive și non-invazive.

Toți pacienții au beneficiat de explorări biochimice (34 pacienți), ecografice (34 pacienți) și de ERCP (34 cazuri). Acestea au fost explorările de primă intenție. Unele cazuri au necesitat și explorare CT (10 cazuri) evidențiind calculii cu un conținut bogat în săruri de calciu, prin puterea de rezoluție a densității, sau la 5 cazuri prin colangio-RMN, indicată în icterele din obstrucțiile neoplazice în special cele situate în hil, unde o ERCP poate infecta căile biliare proximale obstrucției.

Principiile terapeutice pentru litiaza coledociană anicterică:

ERCP terapeutic

Chirurgia clasica

Majoritatea calculilor diagnosticați ȋn timpul ERCP-ului, au fost extrași prin PSE (papilo-sfincterotomie endoscopică) cu ajutorul unei sonde Dormia, în 30 din cazuri, patru dintre pacienți necesitând intervenție chirurgicală clasică.

În actuala prezentare, la cele 30 de cazuri tratate minim invaziv , 27, adica 91.2% au fost pacienți la care s-a obținut evacuarea totală a conținutului obstructiv al căii biliare principale, în 3 cazuri 8.70%, acesta a fost incompletă prin prezența unor afecțiuni asociate.

Referitor la evoluția în perioada imediat următoare efectuării intervenției, s-au semnalat următoarele complicații:

La o pacientă s-a produs o hemoragie în timpul intervenției endoscopice, hemoragie care a necesitat hemostază, motiv pentru care s-a oprit intervenția, reușindu-se extragerea parțială a litiazei. Se reintervine după 72 de ore și se îndepărtează și restul de calcul.

Trei dintre pacienți au prezentat ca și complicație o reacție peritoneală biochimică

Două cazuri de angiocolite

Un caz de eșec de cateterizare.

CONCLUZII

Ca și elemente pertinente ce ar putea reprezenta concluziile acestui studiu, voi prezenta următoarele idei:

1) Chirurgia clasică pentru dezobstrucțiile coledociene se aplică în aproximativ 10 – 20% din litiazele coledociene.

2) Chirurgia minim invazivă și cea clasică se derulează în mod secvențial, fiecare cu compartimentul ei.

3) Avantajele chirurgiei minim invazive endoscopice sunt reprezentate de decomprimarea căii biliare principale, drenajul decliv al acesteia, clearance al căii biliare principale și faptul că există duodenotomia clasică.

4) Metodele terapeutice utilizate pentru litiaza coledociană trebuie alese ȋn funcție de o serie de parametrii: numărul, dimensiunea și tipul calculilor, forma anatomo-clinică (simplă/complexă)…..

5) Majoritatea calculilor se extrag prin papilo-sfincterotomie endoscopică.

6) Chirurgia convențională se indică atunci când există contraindicații pentru dezobstrucția endoscopică sau când, din punct de vedere tehnic, aceasta nu este posibilă.

7) Majoritatea calculilor coledocieni anicterici se diagnostichează întâmplător printr-o ecografie efectuată pentru altă patologie sau printr-o colangiografie intraoperatorie.

8) Confirmarea se face prin colangio-RMN, ecoendoscopie sau ERCP.

9) Cei mai mulți calculi sunt migrați, iar din punct de vedere al conținutului chimic sunt colesterolici.

10) După extragerea calculilor, se face trimiterea probei la laboratorul anatomopatolo