Litiaza Caledociana

CUPRINS

INTRODUCERE

Prima intervenție chirurgicală la nivelul arborelui biliar este atribuită lui John Stough Bobb din Indianopolis, care în 1867 a efectuat o laparotomie exploratorie unei paciente de 32 ani pentru o formațiune tumorală voluminoasă și a evidențiat un hidrops vezicular masiv. Bobb execută o colecistostomie, evacuează calculii biliari și suturează colecistul. Carl Langenbuch, din Berlin, execută în 1882 prima colecistectomie unui bărbat de 43 ani, având antecedente de colici biliare de 16 ani. Pacientul supraviețuiește intervenției și este externat a 8-a zi postoperator.

Tratamentul chirurgical al obstrucției biliare extrahepatice are, de asemenea, o evoluție rapidă în ultima parte a secolului XIX. Prima anastomoză bilioenterică a fost efectuată de Alexander von Winiwarter (nepotul lui Theodor Billroth) la Libge în 1880. Von Winiwarter realizează o colecistocolostomie unui pacient de 34 ani cu litiază și obstrucție a căii biliare principale. Primul bypass biliar paliativ (colecistojejunostomie) a fost executat de către Monastrisky în 1887, unui bolnav cu obliterarea malignă a căii biliare principale prin cancer periampular. Coledocotomia și extracția calculilor din CBP a fost făcută, pentru prima dată, în 1889. Însă, mortalitatea ridicată care a grevat primele intervenții a determinat preferința față de colecistojejunostomie în detrimentul coledocotomiei în cazurile de obstrucție biliară. Ludwig Courvoisier raportează, în 1890, primele zece cazuri de colecistojejunostomie; mortalitatea de "doar" 20% pe care o avea constituie un argument puternic al pledoariei sale pentru această tehnică.

Coledocoduodenostomia a fost imaginată și executată, pentru prima oară, de către Oskar Sprengel, în Germania, în 1891 pentru un calcul inclavat al CBP și în 1898 de către William Stewart Halsted după rezecția unui cancer periampular. Utilizarea ansei în Y, a la Roux, în vederea realizării unei hepaticojejunostomii, tehnică larg răspândită în prezent, a fost raportată pentru prima dată de către Robert Dahl din Stockhohn în 1909.

În secolul XX s-au dezvoltat o serie de tehnici de diagnostic și de modalități tehnice, care au redefinit conduita de tratament a pacienților cu afecțiuni ale căilor biliare. Diagnosticul litiazei biliare a devenit mult mai accesibil după introducerea colecistografiei orale în 1924. În anii '50 s-au dezvoltat tehnicile de scintigrafie veziculară, precum și colangiografia endoscopică și transhepatică, permițând evidențierea nechirurgicală a căilor biliare. Mai recent, ecografia, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară au lărgit semnificativ explorarea imagistică a căilor biliare.

Tratamentul endoscopic biliar a recunoscut o evoluție rapidă, începând cu primele raportări ale sfincterotomiei endoscopice în 1974. În câțiva ani a fost raportat un spectru larg de procedee intervenționale, care apoi au câștigat rapid teren ca alternative terapeutice față de tratamentul chirurgical clasic sau/și laparoscopic. Foarte curând, pe lângă sfincterotomie, s-au făcut cunoscute o serie de tehnici cu largă aplicabilitate în afecțiunile biliare, ca: extragerea calculilor inclavați în papilă, litotripsia (mecanică, prin șoc hidraulic sau prin laser), dizolvarea chimică a calculilor, drenajul stent, dilatația cu balonaș, extirparea tumorilor ampulare etc.

În prezent avantajele abordului endoscopic nu mai sunt contestate, – acestea constând în simplitatea și caracterul mai puțin invaziv, urmată de o morbiditate și mortalitate mai scăzută, spitalizare mai scurtă, cost mai redus. Desigur, analizele pertinente țin cont și de limitele și de riscurile acestor tehnici moderne.

CAPITOLUL I

ANATOMIE: VEZICA BILIARĂ ȘI CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Vezica biliară este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei, în care acesta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Este situată în fosa vezicii biliare de pe fața viscerală a ficatului.

Fig. 1.

Duoden. 2. Vezică biliară. 3. Stomac. 4. Ficat

Direcția vezicii biliare este aproximativ sagitală. În realitate, direcția ei este puțin oblică de jos în sus, dinainte înapoi și de la dreapta la stânga.Aceasă oblicitate spre stânga apare mai mult accentuată la copil.

Vezica biliară apare cu o lungime de aproximativ 10 centimetri și o lărgime de aproximativ 4 centimetri, având o capacitate de 50 – 60 mililitri.

Colecistul este comparat cu o pară. Acestuia i se descriu trei porțiuni: fundul, corpul și colul.

Fig. 2.

Ductul cistic. 2. Ductul hepatic drept. 3. Ductul hepatic comun.

4. Ductul hepatic stâng. 5. Ductul coledoc

Pe viu, fundul vezicii biliare se proiectează la nivelul peretelui abdominal anterior în punctul unde linia ombilico – axilară dreaptă întâlnește arcul costal (sau la întâlnirea coastei a I – a din dreapta cu marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului).

Fundul vezicii biliare constituie extremitatea ei anterioară;acesta este rotunjit în formă de fund de sac. Fundul răspunde incizurii cistice ce se situează pe marginea inferioară a ficatului. La adult, în raport cu gradul de umplere, acesta depășește în mod obișnuit marginea și se pune în contact cu peretele anterior al abdomenului.

Fundul vezicii biliare este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau dă ,,vezică în undiță ”.

Fig. 3.

Piesă de disecție: ficat și vezica biliară

Corpul vezicii biliare este partea ei aderență la fața viscerală a ficatului.

Corpul se îngustează treptat spre col, ultima sa parte fiind denumită infundibul. Corpul vezicii biliare vine în raport în sus cu ficatul ( fosa vezicii biliare ) iar în jos cu colonul transvers și cu segmentul supramezocolic al porțiunii descendente a duodenului ( organe în care pot pătrunde calculi biliari după ce, în prealabil s-a instalat o fistulă ).

Fața superioară este slab aderentă de ficat printr-un țesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii, ea se poate dezlipi ușor în cursul operațiilor de extirpare a colecistului. Fața inferioară a vezicii este acoperită de peritoneu și legată uneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic ce este continuarea spre dreapta a omentului mic și servește la găsirea orificiului epiploic, situate înapoia lui. Uneori vezica este învelită pe toate fețele de peritoneu, care formează o plică – mezocistul – care o leagă de fața visceral a ficatului.

Colul formează extremitatea profundă și ascuțită a vezicii biliare. Este situat în stânga corpului vezicii biliare, are o formă conică și este sinuos, descriind două inflexiuni. La început face un unghi ascuțit cu corpul, îndreptându-se în sus, înainte și spre stânga, apoi cotește brusc și merge dinainte – înapoi spre a se continua fără o limită precisă cu ductul cistic. Proiectează în felul acesta un traiect în formă de litera S italic sau culcat.

Pe partea opusă, în stânga, se găsește o depresiune unghiulară în care este adăpostit un nod limfatic (al lui Mascagni, cu o oarecare importanță chirurgicală). Colul este liber, nu aderă la ficat și este suspendat de el printr-o prelungire a omeletului mic. Între foițele acestei prelungiri trece artera cistică ( reprezentând un raport chirurgical de mare importanță). În sus și la stânga colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.

Fig. 4.

Ductul pancreatic. 2. Papila duodenală mare. 3. Sfincterul piloric.

4. Duodenul. 5. Vezica biliară. 6. Ductul cistic. 7. Ductele hepatice.

8. Ductul coledoc. 9. Esofagul. 10. Stomacul. 11. Pancreasul.

Mijloace de fixare.

Vezica biliară este menținută pe fața anterioară a ficatului de către peritoneu. Corpul ei aderă la ficat cu ajutorul tracturilor conjunctive. Uneori vezica se depărtează de ficat , caz în care peritoneul formează un mezocist. În aceste cazuri ea dobândește un grad de mobilitate în raport direct cu lungimea mezocistului.

Conformația interioară.

Când vezica este goală mucoasa este ridicată sub forma unor multiple cute întretăiate între ele, denumite plicele tunicii mucoase. Ele delimitează mici depresiuni ce îi dau aspect de fagure. Plicele dispar în parte când vezica este plină. În afara acestor plice temporare mai există și numeroase creste anastomozate care sunt permanente.

Fig .5.

1.Pliuri ale mucoasei. 2. Ductul hepatic drept. 3. Ductul hepatic stâng.

4. Pliuri spirale. 5. Ductul hepatic comun. 6. Ductul coledoc.

La nivelul colului se găsește o depresiune care corespunde bazinetului iar pe peretele opus un pinten – promontoriul – care răspunde unghiului intrând de la suprafață. Bazinetul este delimitat spre corp printr-o valvulă incompletă. Dedesubtul bazinetului mucoasa formează o serie de cute cu dispoziție spiralată care constitue plica spirală.Aceasta se continuă și în prima parte a ductului cistic. Relieful interior al canalului și gradul de dezvoltare al aparatului valvular al colului și al ductului cistic sunt supuse unor varietați individuale.

Structura căilor biliare extrahepatice.

Ductele biliare (hepatocoledoc și cistic) au peretele format dintr-o tunică internă mucoasă și o tunică externă fibromusculară. Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de tip intestinal (cu platou striat și rare celule calciforme) și din corion. Posedă glande mucoase care sunt mai numeroase în coledoc spre ampula hepatopancreatica. Aceste glande secretă mucus cu rol de protecție a mucoasei împotriva acțiunii macerante a bilei.

Tunica externă fibromuculară este formată din țesut fibros care conține fibre musculare netede în cantitate redusă, dispuse plexiform (longitudinal, circulare, oblice). În porțiunile inițiale ale ductelor tunica este fibroasă; devine treptat musculofibroasă, numărul fibrelor musculare crescând pe măsură ce coledocul se apropie de duoden.

Fibrele circulare din jurul porțiunii terminale ale coledocului au o dezvoltare mai mare și dau naștere unui aparat sfincterian complex, format în realitate din două sfinctere.

Un sfincter se află situat pe porțiunea terminală, imediat preampulară, a coledocului – este mușchiul sfincter al ductului coledoc descris de Byoden în anul 1937. Este bine dezvoltat și are o acțiune eficientă. Sfincterul învelește coledocul intraparietal și un segment de aproximativ 5 milimetri al porțiuni retropancreatice (particularitate în chirurgia sfincterului Oddi).

În jurul ampulei se găsește sfincterul ampulei hepatopancreatice denumit și sfincterul lui Oddi (1887). Acesta este mai slab dezvoltat și numai la un număr mic de indivizi are o acțiune sfincteriană. Amintim că și porțiunea preampulară a ductului Wirsung este înzestrată cu un sfincter propriu – sfincterul ductului pancreatic.

Unii autori consideră că sfincterul ampulei învelește și poțiunea preampulară a ductului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfincterul Oddi înterg complexul sfincterian.

Pe ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii până la deschiderea lui în coledoc se descrie o succesiune de formațiuni musculare care au fost comparate cu ,, o cascadă de ecluze ”.

Niciunul dintre aceste sfinctere nu este suficient de bine diferențiat încât să poată fi individualizat morfologic. Cu toate acestea, numeroși autori denumesc prin termenul de – sfincter al colului vezicii – formațiunile musculare descrise de Lütkens în baza plicii spirale.

În mod similar, Mirizzi a descris pe ductul hepatic comun, formațiuni musculare inelare sau spiralate;acțiunea lor putând fi urmărită prin colangiografie intraoperatorie.

Fig.6.

Ficat .2. Ductul hepatic comun. 3. Ductul cistic. 4. Ductul coledoc. 5. Colecist.

6. sfincterul Oddi. 7. Duoden. 8. Ductul pancreatic. 9. Pancreas.

Structura vezicii biliare.

La exterior, vezica biliară este acoperită pe o întindere variabilă de către peritoneu care îi constituie tunica seroasă. Sub acesta se găsește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica musculară care este defapt, fibromusculară, formată în mod predominant din țesut colaat preampulară, a coledocului – este mușchiul sfincter al ductului coledoc descris de Byoden în anul 1937. Este bine dezvoltat și are o acțiune eficientă. Sfincterul învelește coledocul intraparietal și un segment de aproximativ 5 milimetri al porțiuni retropancreatice (particularitate în chirurgia sfincterului Oddi).

În jurul ampulei se găsește sfincterul ampulei hepatopancreatice denumit și sfincterul lui Oddi (1887). Acesta este mai slab dezvoltat și numai la un număr mic de indivizi are o acțiune sfincteriană. Amintim că și porțiunea preampulară a ductului Wirsung este înzestrată cu un sfincter propriu – sfincterul ductului pancreatic.

Unii autori consideră că sfincterul ampulei învelește și poțiunea preampulară a ductului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfincterul Oddi înterg complexul sfincterian.

Pe ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii până la deschiderea lui în coledoc se descrie o succesiune de formațiuni musculare care au fost comparate cu ,, o cascadă de ecluze ”.

Niciunul dintre aceste sfinctere nu este suficient de bine diferențiat încât să poată fi individualizat morfologic. Cu toate acestea, numeroși autori denumesc prin termenul de – sfincter al colului vezicii – formațiunile musculare descrise de Lütkens în baza plicii spirale.

În mod similar, Mirizzi a descris pe ductul hepatic comun, formațiuni musculare inelare sau spiralate;acțiunea lor putând fi urmărită prin colangiografie intraoperatorie.

Fig.6.

Ficat .2. Ductul hepatic comun. 3. Ductul cistic. 4. Ductul coledoc. 5. Colecist.

6. sfincterul Oddi. 7. Duoden. 8. Ductul pancreatic. 9. Pancreas.

Structura vezicii biliare.

La exterior, vezica biliară este acoperită pe o întindere variabilă de către peritoneu care îi constituie tunica seroasă. Sub acesta se găsește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica musculară care este defapt, fibromusculară, formată în mod predominant din țesut colagen și fibre elastice în care sunt cuprinse un număr variabil de fibre musculare netede. Cele mai multe fibre formează mănunchiuri orientate oblice, dar se găsesc și fibre musculare dispuse longitudinal și circular. Acestea formează un sistem unitar, o rețea, în care fibrele cu orientare diferită se continuă unele cu altele. La interior, vezica este tapetată de o tunică mucoasă. Mucoasa este formată dintr-un epiteliu simplu, înalt, cilindric și dintr-un corion.

Fig.7.

Conformația interioară a vezicii biliare

Epiteliul este format din celule absorbante cu platou striat și dintr-un număr redus de celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos: glandele lui Luschka al căror produs se amestecă cu bila. Corionul, format din țesut conjunctiv lax și reticulat, este infiltrat cu limfocite și conține uneori chiar și foliculi limfatici. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliari. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grăsimi, colesterol).

Structura căilor biliare explică mecanismul de scurgere al bilei. Fluxul biliar este dirijat de variațiile de presiune din arborele biliar, coordonate cu acțiune sinergică a structurilor sfincteriene și contractile ale căilor biliare.

Bila este secretată în mod continuu de către ficat și coboară prin ductul hepato – coledoc. În perioadele interdigestive ea nu poate să ajungă în duoden datorită opoziției sfincterului Boyden – Oddi (acesta are un tonus de repaus de 100 – 120 mm apă). Oprită la acest nivel și neputându-se întoarce înapoi în ficat datorită presiunii de secreție (și poate și sfincterul Mirizzi), bila se acumulează în conductele biliare. Când atinge o presiune de aproximativ 50 – 70 mm apă, bila trece prin ductul cistic în vezica biliară, care este în stare de evacuare postsistolică și cu sfincterul Lütkens relaxat. Aici este depozitată si concentrată (de 5 până la 10 ori) prin absorbția apei.

Bila hepatică este galben – aurie, diluată.

Bila vezicală este groasă si brună.

În perioadele digestive chimul acid acționează pe cale neuroflexă și umorală (prin eliberarea hormonului colecistokinină – pancreozemină), ducând la expulzarea bilei în duoden. Vezica se contractă, presiunea din interiorul ei ajunge la 250 – 300 mm apă și învinge rezistența sfincterului Lütkens. Contracția vezicii biliare este însoțită în mod normal de relaxarea sfincterului Boyden – Oddi, (și posibil și de creșterea sinergică a sfincterului Mirizzi). După golirea vezicii, fenomenele se repetă din nou, așa că bila este evacuată ritmic.

Rolul coledocului în mecanismul de evacuare a bilei pare mai masiv; el se dilată, acumulează bila pe care apoi o evacuează datorită fibrelor elastice care predomină în peretele său.

Peristaltica activă, determinată de rarele sale fibre musculare, chiar dacă există, are un rol secundar.

În perioadele digestive și în raport cu natura alimentelor, secreția biliară este crescută (grăsimile, gălbenușul de ou) față de perioadele interdigestive.

În realizarea acestui proces dinamic sincronizat, vagul determină contracția musculaturii vezicii biliare și a coledocului și relaxarea sfincterului Boyden – Oddi. Splanchnicul mare exercită o acțiune contrarie.

Vase și nervi.

Arterele – căilor biliare extrahepatice provin din artera hepatică proprie – pentru ductul hepato – coledoc, din artera cistică pentru colecist și ductul cistic.

Venele – urmează un traiect invers arterelor, ele se varsă în vena portă. Există un număr de venule care pleacă din colecist, pătrund în ficat și se ramifică aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii.

Limfaticele – sunt tributare limfonodurilor hepatice limfonodurile colulului vezicii, ale hilului ficatului și cele înșirate de-a lungul arterei hepatice și a ductului coledoc; de aici limfa ajunge în nodurile celiac.

Nervii – provin din plexul coledoc. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagală) care determină contracția musculaturii vezicii biliare și relaxarea sfincterului Oddi și fibre simpatico care au o acțiune contrarie.

Ductul hepatic.

Din confluența celor două canale biliare extrahepatice, drept și stâng, ia naștere ductul hepatic comun și se formează ,, confluentul biliar superior ”. Ductul hepatic are originea în șantul transversal al ficatului. Merge apoi în grosimea micului epiplon, având posterior vena portă și la stânga artera hepatică proprie. Are o lungime aparentă de 3 cm și o lărgime de 0,5 cm. Posedă sfincterul determinat de mușchii circulari (sfincterul lui Mirizzi).

Ductul coledoc.

Ductul hepatic, după ce se pune în contact cu ductul cistic se continuă cu ductul coledoc. Acesta are o lungime aparentă de 6 – 7 cm și una reală de 5 cm după cum a demonstrat Wiart (aproximativ 2 cm ductul cistic și ductul hepatic merg paralel).

Posedă o grosime de aproape 1 cm la început pentru ca la terminare să devină de numai 0,6 cm. În traiectul său prezintă următoarele porțiuni, după raporturile pe care le are:

Porțiunea supraduodenală, contestată de unii autori, are 1cm lungime. Wiart afirmă că joncțiunea reală dintre ductul cistic și ductul hepatic se face la 1 cm sub marginea superioară a primei porțiuni a duodenului. Între ductul coledoc, vena portă și prima porțiune duodenală se găsește un triunghi interportocoledocian al lui Jean – Breau și Riche.

Prin triunghi trece artera gastroduodenală. Între ductul coledoc și vena cavă inferioară se află hiatul lui Winslow.

Porțiunea retroduodenală, trece posterior de prima porțiune a duodenului. Are un raport mai îndepărtat cu vena portă. Între coledoc și vena cavă inferioară se află porțiunea cea mai declivă din hiatul lui Winslow. Posterior de coledoc există fascia lui Treitz. Este încrucișat de artera pancreaticoduodenală superioară și posterioară care pare că îi dă ,, brațul “; apoi artera se plasează posterior de coledoc (după ce, mai întâi, a trecut anterior de acesta).

Fig.8.

Ficat. 2. Ductul hepatic comun. 3. Vezica biliară

4. Ductul pancreatic. 5. Pancreas

Porțiunea retropancreatică, merge pe fața posterioară a capului pancreasului unde își sapă un șanț sau un canal. Are o direcție oblică spre dreapta pentru ca să se deschidă în a doua porțiune a duodenului.

Posterior se află:

fascia lui Treitz;

vena cavă inferioară;

vena renală dreaptă;

vena spermatică dreaptă;

vena suprarenală dreaptă.

Aici coledocul se găsește proiectat în patrulaterul lui Quenu.

Porțiunea intraparietală, reprezintă segmentul ce străbate peretele celei de a doua porțiuni a duodenului (la unirea feței interne cu cea posterioară). Deține o lungime de 15 mm. Aici se unește cu ductul Wirsung și amândouă pătrund într-o dilatație numită ampula lui Vater. Alteori ele se deschid separat. Ampula lui Vater are o lungime de 6 – 7 mm și o lărgime de 4 – 5 mm. Se deschide în porțiunea a doua a duodenului la nivelul papilei duodenale mari. Aceasta din urmă este o proeminență conică lungă de 1 cm acoperită de o valvulă transversală și prelungită inferior de un frâu. Când ampula lui Vater lipsește, ductul coledoc și ductul lui Wirsung se deschid direct în papila duodenală mare. Ambele ducte cât și ampula lui Vater sunt înconjurate de fibre musculare oblice și circulare ce constituie sfincterul lui Oddi.

Raporturile căilor biliare.

1.Aria căilor biliare sau triunghiul hepatocisticohepatic al lui Budde are următoarele limite:

superior, fața inferioară a ficatului;

inferior și lateral, ductul cistic;

inferior și medial, ductul hepatic.

În aria acestui triunghi se găsesc:

ramura dreaptă a venei porte hepatice;

ramura dreaptă a arterei hepatice comune;

ramura arterei cistice.

2.Triunghiul hepatocisticocistic al lui Calot, subînscris în triunghiul mare a lui Budde, este format în felul următor:

superior și medial, ductul hepatic;

superior, artera cistică;

inferior și lateral, ductul cistic.

3.Triunghiul interportocoledocian a lui Jean – Breau și Riche, are următoarele laturi:

la dreapta, ductul coledoc;

la stânga, marginea dreaptă a venei porte;

inferior, marginea superioară a capului pancreasului și a primei porțiuni a duodenului.

Prin triunghi trece artera gastroduodenală ce provine din artera hepatică.

4.Patrulaterul lui Quenu, marginile sale sunt:

superior, prima porțiune a duodenului;

inferior, rădăcina mezocolonului transvers;

la dreapta, porțiunea descendentă a duodenului;

la stânga, vena mezenterică superioară și vena portă.

Aici se află ductul coledoc, ductul lui Wirsung și ductul lui Santorini.

5.Hiatul lui Winslow, este un orificiu prin care marea cavitate peritoneală comunică cu vestibulul bursei omentale. Are următorii pereți:

– anterior, margine liberă a ligamentului gastrohepatic, vena portă (posterior), artera hepatică comună (anterior și la stânga) și cu ductul coledoc (anterior și la dreapta);

– posterior, vena cavă inferioară;

– superior, porțiunea dreaptă a tuberculului caudat din lobul lui Spigel;

– inferior, prima porțiune a duodenului.

6.Punctul cistic

Sensibilitatea colecistului se depistează prin următoarele procedee (linii, puncte și semne) care determină proiecția vezicii biliare:

se unește ombilicul cu marginea anterioară a axilei printr-o linie; locul unde această dreaptă întâlnește rebordul costal, la nivelul coastei a X – a, corespunde colecistului;

se urmărește cu degetul marginea externă a mușchiului drept anterior al abdomenului, se reperează punctul unde această margine vine în contact cu rebordul costal, tot în dreptul coastei a X – a de partea dreaptă;

în același loc se observă ,, gropița lui Gaupp ” desenată pe piele.

7.Manevra lui Murphy

În caz că ficatul este micșorat în volum (ciroză), el se află ascensionat sub rebordul costal. Pentru a palpa fundul vezicii biliare, bolnavul trebuie să inspire adânc pentru a coborî ficatul (deci și fundul colecistului) inferior de rebordul costal. În același timp medicul introduce degetele flectate sub rebordul costal, degete care vor întâlni colecistul inflamat coborât.

8.Zona pancreaticocoledociană a lui Chauffard, evidențiază o sensibilitate pe coledocul retropancreatic și intramural, ca și pe capul pancreasului. Se duce o verticală prin ombilic până la apendicele xifoid. Se trasează apoi o linie orizontală care pornește de la nivelul ombilicului și se întreaptă spre flancul drept. Se obține astfel un unghi de 90° și se schimbă bisectoarea de la ombilic spre rebordul costal drept (către punctul cistic). În triunghiul superior se marchează trei zone, fiecare având o înălțime de căte 5 cm. Se delimitează zona mijlocie și se hașurează: este zona pancreaticocoledociană. Ea nu se apropie față de rebordul costal și rămâne îndepărtată de ombilic.

9.Semnul obstrucției sau compresiunii canalului coledoc al lui Courvoisier și Terrier, se traduce printr-o dilatație a vezicii biliare, datorită unui calcul pe ductul coledoc sau unui cancer de cap de pancreas; vezica biliară se desenează în hipocondrul drept, apărând ca o tumoră de mărimea unui pumn de adult sau de pară.

Fig. 9.

Raporturile căilor biliare

1.ficat. 2.vezica biliară. 3.duoden. 4.stomac. 5.pancreas.

CAPITOLUL II

COLESTAZA

2.1. Definiție – cadru nozologic.

Termenul de "colestază" a fost utilizat, la început, pentru a descrie stagnarea bilei în canalele biliare lărgite, consecutiv obstrucției mecanice a CBP.

Termenul a inclus, ulterior, evidențierea histologică a bilei în țesuturi, de exemplu pigmenții biliari în hepatocite, bila în celulele Kupffer și în alte macrofage. De fapt, vizualizarea bilei este condiționată de tehnica de examinare; în realitate o cantitate oarecare de bila este prezentă în mod normal în hepatocite si colestaza reală este echivalentă cu excesul de bilă, demonstrabil morfologic. Din punct de vedere clinic, colestaza constă în acumularea substanțelor biliare în ser, chiar dacă creșterea bilirubinei serice este mai puțin marcată. Prezența icterului nu este obligatorie, însă bilirubinuria este, practic, constantă. Imagistic, colestaza este echivalentă cu vizualizarea obstacolului în calea fluxului biliar, iar fiziologic colestaza constă în perturbarea excreției întregii cantități de bilă în canaliculele biliare de către hepatocite.

2.2. Clasificarea colestazei.

Termenul de colestază sau icter obstructiv este utilizat când bilirubinemia conjugată este crescută sau/și predominantă, nivelul aminotransferazelor este moderat ridicat, iar fosfataza alcalină depășește de cel puțin 2,5 ori limita superioară a normalului.

Este important de subliniat că numeroase afecțiuni parenchimatoase hepatice pot prezenta anomalii clinice și biochimice care sugerează un icter obstructiv. Pe de altă parte, unii bolnavi icterici nu prezintă valori crescute ale bilirubinemiei și asta nu numai în anumite faze ale afecțiunilor hepatice, ci și în leziunile obstructive ale căilor biliare, dacă obstrucția este incompletă sau intermitentă, icterul prin predominența bilirubinemiei conjucate se clasifică în:

a) Colestaza intrahepatică

Cuprinde afecțiuni care nu necesită un abord terapeutic chirurgical sau/și endoscopic. Acest sindrom recunoaște numeroase cauze:

• Afecțiuni hepatice – Hepatite;

• Medicamente și hormoni;

• Boli ale căilor biliare intrahepatice; – Boli hepatice infiltrative și de supraîncărcare; – Infecții sistematice;

• Nutriția parenterală totală; – Colestaza postoperatorie; – Colestaza gravidică;

• Colestaza recurentă benignă;

• Sindroamele colestatice infantile;

• Infecții

• Boli metabolice;

• Anomalii cromozomiale;

• Anomalii peroxisomale;

• Cauze neidentificate (idiopatice.)

b) Colestaza extrahepatică

Termenul semnifică o obstrucție anatomică a căii biliare principale (hepatic comun coledoc) și a căilor biliare extrahepatice de talie mare, vizibile imagistic. Anatomo-clinic, colestaza extrahepatică, care beneficiază de tratament chirurgical sau/și endoscopic, poate fi grupată în patru tipuri:

Tip I Obstrucție completă, icter constant:

Ligatura CBP;

Colangiocarcinom;

Tumori, în special neoplasmul capului de pancreas;

Tumori hepatice primare și secundare.

Tipul II Obstrucție intermitentă, asociată sau nu cu icter, cu modificări biochimice specifice:

– Stenoza coledociană;

– Papilomatoza căilor biliare;

– Chistul de coledoc;

– Parazitoza intrabiliară;

– Hemobilia;

– Boala polichistică a ficatului;

– Diverticulul duodenal.

Tipul III – Obstrucție cronică incompletă, cu modificări biochimice specifice, modificări ale căilor biliare sau/și ale parenchimului hepatic:

– Stricturile CBP:

– Congenitale;

– Traumatice;

– Colangita sclerozantă;

– Postiradiere

– Stenoza anastomozelor biliodigestive;

– Stenoza sfincterului Oddi;

– Fibroza chistică;

– Pancreatita cronică.

Tipul IV Obstrucție segmentară, completă, intermitentă sau cronică incompletă a unei sau mai multor căi biliare:

– Traumatică;

– Litiaza intrahepatică;

– Colangita sclerozantă;

– Colangiocarcinomul.

2.3. Mecanismul colestazei acute.

Modificările histologice ale colestazei acute pot fi împărțite în manifestări primare și secundare sau de acompaniament al colestazei. Modificările primare sunt identice în toate formele de colestaza, pe când cele secundare prezintă particularități ce facilitează diagnosticul diferențial. Modificările esențiale sunt urmarea alterării aparatului biliosecretor al hepatocitelor.

Acestea includ toată suprafața membranei hepatocitare, inclusiv a porțiunii din vecinătatea imediată a canaliculului biliar. Membrana canaliculară reprezintă 13% din membrana plasmatică. Histologic, fazele inițiale ale colestazei se caracterizează prin dilatarea canaliculilor biliari perivenulari, lumenul cărora conține trombi de pigmenți biliari, care pot fi identificați și în citoplasma hepatocitelor, iar în fazele mai târzii ale colestazei și în celulele Kupffer și în macrofage.

Electronomicroscopic, microvilozitățile canaliculilor biliari prezintă distorsiuni, scurtări și tendința la dispariție, cu excepția celora care constituie peretele canaliculilor.

Lumenul dilatat poate conține trombi biliari cu porțiuni fibrilare, granulare, omogene, cristaline sau lamelare. Deosebirile se datoresc vârstei pacientului și componentelor fosfolipidice ale membranei canaliculare. Canaliculele biliare pot prezenta structuri diverticulare care pătrund în citoplasma hepatocitelor. Gradul dilatației poate fi diferit chiar în interiorul aceluiași canalicul, dar chiar în colestazele severe au fost observați canaliculi biliari de calibru normal. Numărul canaliculilor este crescut, iar volumul hepatocitelor și al spațiului intercelular este mai redus, ceea ce facilitează contactul dintre sânge și bilă. Observațiile morfologice indică faptul că stadiile precoce ale colestazei se caracterizează prin alterări ale organitelor din polul biliar al hepatocitului și prin dilatația canaliculilor biliari, aceasta din urmă sugerând o componentă micromecanică. Acest aspect este prezent atât în colestaza intrahepatică, cât și în cea obstructivă. Studii cinetice au dovedit că în condiții normale canaliculii prezintă contracții cu aspect peristaltic. Această funcție este scăzută în colestază, fapt ilustrat de agregarea microfilamentelor contractile atât în condiții experimentale, cât și în colestaza umană.

Modificările morfologice determinate de colestază sunt ușor reversibile dacă obstacolul experimental este înlăturat în două săptămâni, dar nu mai târziu.

Colestaza este o alterare hepatocitară inițiată prin creșterea presiunii hidrostatice în formele mecanice și de modificări metabolice în formele intrahepatice.

2.4. Diagnostic pozitiv – patogenetic.

Odată cu proliferarea tehnicilor imagistice, definirea cauzei icterului suspectat a fi obstructiv obligă clinicianul să aleagă între datele oferite de ecografie, CT, RMN, HIDA, CPER, ecografie endoscopică, colangiografia transhepatică. Există tendința de a efectua toate metodele, deși asocierea prea multora predispune la confuzie. În prezent se crede că testul inițial optim este ecografia, iar colangiografia directă, fie prin endoscopie retrogradă, fie prin puncție transhepatică oferă cele mai precise detalii anatomice. CPER este preferată de unii pentru potențialul său de a trata cauza obstrucției, în aceeași ședință, prin sfincterotomie endoscopică, extragerea calculului, dilatarea stricturii sau plasarea unui stent (50).

Testele biochimice de rutină la pacienții cu icter, suspectat a fi obstructiv, cuprind: bilirubinemia serică, hemograma, TS, transaminazele, fosfataza alcalină, gama-GT, examenul urinei.

Evaluarea imagistică a pacientului icteric include:

confirmarea obstrucției biliare suspectate clinic prin evidențierea dilatației canalelor biliare infra sau/și extrahepatice;

identificarea sediului și cauzei obstrucției;

alegerea metodei celei mai adecvate de tratament pentru înlăturarea obstacolului.

Ecografia este adesea primul test imagistic la acești pacienți. Dilatarea CBP (> 10 mm) sau a canalelor intrahepatice (> 4 mm) sugerează obstrucția biliară.

Examenul ultrasonografic permite identificarea calculilor biliari, a metastazelor hepatice, a tumorilor hepatice sau pancreatice care pot fi responsabile de instalarea icterului.

Tomografia computerizată este, de asemenea, foarte sensibilă în evidențierea dilatațiilor biliare, dar mai puțin edificatoare decât ecografia în evidențierea calculilor biliari; în schimb oferă o mai mare acuratețe în depistarea sediului și cauzei obstrucției biliare.

Colangiografia devine obligatorie, în multe cazuri, pentru determinarea naturii și sediului obstacolului. Colangiografia cu rezonanță magnetică nu este invazivă și oferă detalii anatomice excelente. Atât colagiografia retrogradă endoscopică cât și percutană transhepatică sunt procedee invazive, comportând un risc de complicații de 2-5%. Colangiografia retrogradă endoscopică este indicată la pacienții cu litiază biliară sau tumori periampulare, însă nu poate fi executată la cei cu modificări anatomice gastroduodenale. Colangiografia transhepatică constituie tehnica preferențială în cazul colestazei intrahepatice sau când colangiografia retrogradă endoscopică nu este posibilă.

Totalitatea datelor clinice, biologice și imagistice este, de cele mai multe ori definitorie pentru diagnostic, care la rândul sau condiționează conduita terapeutică.

CAPITOLUL III

LITIAZA COLEDOCIANĂ – CONSIDERAȚII GENERALE

3.1. Frecvența litiazei coledociene.

A.Pentru a aprecia frecvența litiazei coledociene, criteriul clinic este prea puțin precis întrucât, el tolerează un procent mare de eroare. În consecință, constatările cele mai obiective se bazează pe statisticile operatorii și pe datele necropsiilor.

Cu ocazia colecistectomiilor, litiaza coledocului este întâlnită în l0 – 20% din cazuri, deci cel puțin unul din 10 bolnavi cu litiază veziculară prezintă și calculi în coledoc. La peste 500.000 de colecistectomii efectuate anual în S.U.A., CBP este explorată în 23% din cazuri, iar calculii sunt descoperiți în 12% din cazuri (HEISS).

Litiaza coledociană reziduală survine în 10 – 15% din operațiile biliare, procent care de asemenea pledează pentru incidența mare a acestei localizări.

La necropsie, 24% din cazurile de litiază biliară au și localizare coledociană.

B. Există variațiuni ale incidenței în funcție de vîrstă și sex. Astfel, până la 50 de ani, localizarea coledociană este preponderentă la sexul feminin. Prevalența maximă a bolii (aproape în 50% din litiazele biliare ) o întâlnim însă între 60 – 70 de ani. La tineri, frecvența este cea mai scăzută (circa 4%, sub 40 de ani), ceea ce arată legătura dintre localizarea coledociană și durata bolii litiazice. Aceste date pot constitui un argument împotriva ternporizărilor excesive ale colecistectomiei la litiazici, o operație practicată în timp optim reprezentînd cea mai bună profilaxie a complicațiilor bolii.

C. Factorul geografic joacă un rol important. Astfel, în China, Japonia, Coreea și Malaezia, în care infestarea populației cu ascarizi și clonorchis este obișnuită, localizarea coledociană și cea intrahepatică este mult mai frecventă.

Proveniența calculilor coledocieni.

În general, calculii coledocieni au trei origini: – unii se formează chiar în calea biliară principală ( calculi coledocieni autohtoni ), iar alții provin din vezicula biliară sau chiar din căile biliare intrahepatice ( litiaza secundara a CBP sau coledocolitiaza de migrare ).

3.1.1. Calculii de origine veziculară.

Îi întâlnim în 80 – 90% din cazuri. Migrarea calculilor este favorizată în primul rînd de forța de contracție a colecistului și de suplețea canalului cistic (un cistic fibros nu permite pasajul). Unele acte terapeutice au de asemenea o influență importantă. Astfel, antispasticele, determinând relaxarea cisticului, favorizează migrarea; chiar manevrele intraoperatorii pe vezicula biliară (mai ales în colecistectomia anterogradă) pot produce mobilizarea calculilor spre CBP.

Tot în cadrul sursei veziculare, trebuie amintiți calculii restanți în bontul cistic după o colecistectomie, care, în cele din urmă, migrează în ductul biliar.

Mult mai rar, anumite situații patologice, ca de exemplu, constituirea unei fistule bilio-biliare spontane, permit trecerea masivă a calculilor (chiar a celor voluminoși) din colecist în coledoc. Exceptând ultima situație, de obicei migrează calculi mici. Originea veziculară a calculilor coledocieni poate fi demonstrată printr-o serie de argumente:

În primul rând, vine în discuție însăși morfologia calculilor: aspectul lor fațetat, consistența fermă, diametrul lor redus corespunzător cu acela al canalului cistic prin care au migrat, dovedesc proveniența lor veziculară. Structura chimică a calculilor veziculari recunoaște ca element preferențial colesterina; în schimb în coledoc, calculii primitivi sunt de obicei calculi pigmentari, iar dacă bila este infectată, precipită sărurile de calciu (ceea ce poate da acestor calculi caracter radioopac).

Adeseori, calculii coledocieni sunt mai voluminoși decât ar permite diametrul canalului cistic pentru migrarea lor din colecist. Analiza lor chimică dovedește însă existența unui ,, nucleu " central a cărui compoziție este identică cu aceea a calculilor din vezicula biliară; în jurul nucleului se depune un material brun-gălbui rezultat din precipitarea pigmenților biliari și eventual a sărurilor de calciu din bila coledociană. În aceste cazuri, este vorba de calculi migrați, inițial mici, care ulterior au crescut în volum prin depunerile ce au loc în CBP. Sunt așa-zișii calculi ,,naturalizați" coledocul.

Fenomenul naturalizării este argumentat și de observațiile clinice. Astfel, Mircioiu remarca faptul că la bolnavii cu manifestări obstructive recente, se descoperă uneori calculi coledocieni voluminoși, iar ductul biliar este dilatat și îngroșat. Aceste modificări dovedesc că și CBP pot tolera litiaza o lungă perioadă de timp, permițând remanierile de formă a calculilor și apariția rnodificărilor parietale legate de prezența lor.

Un alt argument în favoarea originii veziculare îl reprezintă datele clinice care dovedesc că ritmul migrării calculilor este cu atât mai mare cu cât litiaza veziculară este mai veche. Astfel, dacă în medie circa 10 – 20% dintre bolnavii colecistectomizați pentru litiază prezintă și calculi coledocieni, între vârsta de 60 – 80 de ani procentul crește la 33%. După Schriefers, în cazul antecedentelor biliare de peste 20 de ani, incidența litiazei coledociene atinge chiar 70%.

Se poate vorbi și de un test terapeutic: colecistectomia echivalează în majoritatea cazurilor cu vindecarea bolii litiazice, deoarece litiaza coledociană recidivează foarte rar în absența veziculei biliare.

3.1.2. Calculii coledocieni proveniți din căile biliare intrahepatice.

Calculii intrahepatici pot fi autohtoni sau de migrare. Cei autohtoni sunt de natură pigmentară și se dezvoltă de obicei proximal de stenoza unuia dintre canalele hepatice sau a hepaticului comun și, cu totul rar, în ramurile biliare intrahepatice mult ectaziate. Litiaza de migrație provine din calculii coledocieni care, spontan sau în timpul explorărilor intraoperatorii, pătrund în căile intrahepatice.

Adeseori calculii intrahepatici sunt dispuși ,,în cometă": un calcul mai voluminos (,,capul cometei") obstruează canalul și are deasupra lui alții mai mici (,,coada cometei"). După deplasarea primului calcul, ceilalți coboară în etape succesive. Nerecunoașterea intraoperatorie a localizării intrahepatice, este urmată de migrări repetate în coledoc, deci, pe plan clinic, determinând recidive litiazice care impun reintervenția.

3.1.3. Calculii coledocieni autohtoni ( primari ).

Formarea calculilor coledocieni primari este o eventualitate mai rară, deoarece aici nu se întrunesc condițiile favorabile litogenezei, condiții proprii colecistului. Date fiind circurmstanțele de formare, există anumite caractere morfologice prin care calculii primari ai coledocului se pot diferenția de calculii proveniți în urma migrării. Astfel, calculii autohtoni au o formă ovoidă (rotunjiți, nefațetați) sau o formă cilindrică (,,în capăt de țigară"); au o culoare brun-galbuie, pământie și se sfarmă cu ușurință, formând noroiul biliar. Din punct de vedere chimic, sunt calculi pigmentari, care uneori conțin și bilirubinat de calciu și au un conținut sărac în colesterină (sub 25%) spre deosebire de cei veziculari, bogați în acest compus. Calculii primari se însoțesc de dilatarea CBP (20 – 25 mm), în absența unei stenoze oddiene sau a unui alt obstacol coledocian. Cauza acestei asocieri nu este cunoscută. Papila fiind permeabilă, foarte adesea are loc inclavarea calculilor primari. Ei pot realiza aspectul de ,,halteră", având capătul proximal în CBP și cel distal în duoden. Asemenea configurație este întâlnită exclusiv în cazul calculilor primari. Pe plan clinic, triada Charcot este proporțional mai frecventă în cazul litiazei autohtone decât în a celei de migrare, iar din punct de vedere terapeutic, adesea simpla coledocotomie nu este suficientă fiind necesară o operație pe papilă sau o anastomoză coledoco-duodenală.

Pentru a stabili cât mai precis caracterul primar al calculilor, trebuie luate în considerare următoarele criterii:

caracterele morfologice: calculi de culoare maro-pământie, sfarâmicioși, eventual cu noroi biliar prezent;

prealabilă colecistectomie;

absența stricturilor postoperatorii a CBP sau a unui bont cistic lung;

existența unei perioade asimptomatice de 2 ani după colecistectomie.

Pentru a reduce posibilitățile de eroare, din aceste criterii sunt excluși pacienții care, având pe loc colecistul, dezvoltă calculi in CBP. Utilizându-se recomandările lui Saharia (cele descrise anerior), s-a stabililt o incidență de 4% a litiazei coledociene primare.

Pentru posibilitatea formării calculilor în CBP pledează o serie de observații:

a. La bolnavii cu absența congenitală a colecistului, litiaza coledocului apare într-un procent de 24 – 43% din cazuri;

b. La un procent de circa 20% dintre bolnavii cu litiază coledociană, vezicula nu este locuită, are un aspect normal, iar structura chimică a calculilor dovedește originea lor coledociană;

c. Prezența litiazei veziculare nu exclude existența concomitentă a calculilor coledocieni primari și la această asociație trebuie să ne gândim mai ales când CBP are un diametru ce depășește 20 mm.

d. Recidiva litiazei după colecistectomie constituie unul dintre exemplele cele mai clare de litogeneză la nivelul coledocului. Calculul recidivat este un calcul autohton, în vreme ce calculul rezidual este un calculul secundar (de obicei de proveniență veziculară). Din păcate criteriile clinice de diferențiere a litiazei reziduale de cea recidivată sunt mai mult criterii convenționale, fără o motivație unanim valabilă. Numeroase observații atrag atenția asupra faptului că intervalul de doi ani de la operație, admis pentru a delimita în timp cele două forme de litiază, nu corespunde realității. Astfel, Madden (1978), într-un studiu prospectiv efectuat pe o perioadă de 27 de ani și bazat pe analiza structurii calculilor, constata că și la 10 ani după operația primară pot fi descoperiți calculi reziduali; dimpotrivă, la un an după coledocotomie, au apărut calculi coledocieni primari (recidivați).

Recidiva litiazei după colecistectomie este favorizată de următorii factori:

Staza bilei în coledoc este pe departe cel mai important factor litogenetic. Ea este cauzată de o stenoză oddiană reziduală, de o stenoză coledociană sau de compresiuni ale coledocului terminal. De asemenea, un bont cistic lung, lipit de coledoc în ,,țeavă de pușcă", se comportă ca o ,,atelă rigidă", mai ales atunci când conține si calculi: prin compresiunea ce o produce asupra CBP întreține un grad de stază ce favorizează recidiva litiazică. În sfârșit, tot aici se încadrează și calculii formați după anastomozele coledoco-duodenale, prin stagnarea bilei în fundul de sac subanastomotic. Indiferent de cauza generatoare a stazei, apariția calculilor agravează tabloul clinic și determină intervenția chirurgicală. Astfel, Nica constata prezența calculilor de neoformație în 13,75% din reintervențiile biliare practicate într-o perioadă de 20 de ani. Rolul stazei în litogeneză este demonstrat nu numai de observațiile clinice, ci și de datele experimentale: structurarea coledocului la animalele colecistectomizate a determinat formarea calculilor coledocieni. Din aceste date se desprinde, ca o concluzie practică, importanța profilaxiei recidivelor litiazice prin asigurarea unui drenaj biliar optim.

De obicei, stazei biliare i se supraadaugă factorul inflamator. Sub acțiunea beta-glicuronidazei bacteriene, bilirubina conjugată se transformă în bilirubină liberă care precipită formând calculi pigmentari.

Un alt factor îl reprezintă creșterea concentrației de bilirubină în bilă, situație pe care o întâlnim în unele boli hemolitice și în thalasemie.

În sfârșit, infestările parazitare cu ascarizi și clonorchis, frecvente în anumite zone geografice, explică incidența mare a litiazei coledociene în aceste regiuni.

Rezumând datele de mai sus, reținem următoarele situații care pot fi constatate intraoperator:

Calculii prezenți atât în colecist cât și în CBP:

Cel mai adesea este vorba de migrarea transcistică a calculilor;

Cu totul de excepție, litiaza veziculară poate fi asociată cu o litiază coledociana autohtonă.

CAPITOLUL IV

TABLOUL CLINIC AL LITIAZEI COLEDOCINE

Afecțiunile benigne ale CBP au un ecou clinic polimorf, simptomatologia lor etaliindu-se între cele două situații extreme: inclavarea în papilă a calculilor recent migrați din colecist, incident caracterizat printr-un tablou zgomotos și cu icter net (,,ileus oddian acut") – și toleranța îndelungată față de calculi, adeseori numeroși, dar ,,flotanți" sau față de o stenoză oddiană. Acest polimorfism clinic se explică, pe de o parte, prin faptul că obstrucțiile netumorale sunt rareori complete, iar pe de altă parte, prin toleranță în general larga față de obstacolul benign. Mai mult decât atât, antrenarea în suferință a organelor învecinate (pancreas, ficat etc.), vin să adauge un plus de complexitate tabloului clinic.

În altă ordine de idei, trebuie să se rețină lipsa de specificitate a semnelor clinice în sensul că niciun simptom izolat sau grup de simptome nu permit să se stabilească cu certitudine substratul lezional (litiaza coledociană, stenoza oddiană benignă, chist hidatic hepatic rupt în căi, etc.), natura obstacolului (funcțional sau organic) și nici caracterul primar sau secundar al acestor leziuni. Este motivul pentru care mijloacele de investigare paraclinică au proliferat – s-ar putea spune în mod excesiv – căutând astfel să răspundă numeroaselor dileme ale diagnosticului preoperator.

4.1. Formele clinice ale litiazei coledociene.

După cum sindromul icteric este prezent sau nu, se disting două mari grupe: formele de litiază coledociană manifeste (cu icter), și formele disimulate, (anicterigene). Acestora li se mai adaugă litiaza coledociană postoperatorie, reprezentată de litiaza reziduală și de cea recidivată.

4.1.1. Formele manifeste ( icterigene ).

Prezența calculilor în coledoc se însoțește de apariția icterului într-un procent cuprins între 33% și 70% . În numeroase statistici, formele manifeste ale litiazei CBP realizează însă un procent ce depășește 50% din cazuri.

Analizând mai multe statistici, Suteu (1983) consideră că acceptabilă, din punct de vedere practic, următoarea împărțire în serii clinice.

Sindrom coledocian litiazic cu icter prezent în momentul operației: 2/5 din cazuri;

Sindrom coledocian litiazic cu icter prezent numai în antecedente și absent în momentul operației: 1/5 din cazuri;

Sindrom coledocian litiazic anicteric: 2/5 din cazuri.

În cadrul litiazelor manifeste se disting: forma zisă ,,clasică”, icterul prin inclavarea calculilor în papilă, litiaza coledociană asociată cu colecistita acută, litiaza coledociană asociată cu litiaza intrahepatică, forma cu icter izolat și formele grave ( litiaza coledociană asociată cu pancreatita acută și litiaza cu angiocolită acută ).

A. Forma clasică sau icterică, tipică.

Uneori sindromul coledocian se conturează treptat pe fondul unei suferințe caracteristice de litiază veziculară: colicile devin mai dese, mai prelungite, mai intense și mai rezistente la tratament. Când au un caracter subintrant, trebuie suspectată migrarea calculilor prin cistic. Apoi, colica biliară este urmată de febră, frison și icter. Colica, febra și icterul, succedate în ordinea enumerării lor, reprezintă semnele coledociene majore sau triada lui Villard – Charcot.

Alteori, suferința coledociană marchează debutul suferinței biliare. Această categorie corespunde unei microlitiaze veziculare cu cistic permeabil, la care migrarea calculilor are loc până în duoden. Crizele dureroase sunt, uneori, subintrante asociate cu ictere sau subictere pasagare, iar la explorarea intraoperatorie CBP poate fi găsită nelocuită, dar are aspectul unui coledoc de pasaj.

Analiza sindromului coledocian are o mare importanță și se poate spune fără exagerare că ea oferă în majoritatea cazurilor cheia diagnosticului.

Durerea apare în circa 80% din litiazele coledociene. Ea se instalează de obicei brusc, la 3 – 5 ore după cină, foarte frecvent către miezul nopții. Teoretic ea este localizată în triunghiul pancreatico-coledocian al lui Chaulffard, dar în practică interesează tot hipocondrul drept. Nu arareori, durerea este localizată în epigastru. Iradierea spre hipocondrul stâng și umărul stâng este sugestivă pentru litiaza coledociană sau pentru participarea pancreatică. Durerea este vie, atroce, are caracter de crampă sau ruptură, este continuă, fără paroxisme (evoluează în platou) și se exacerbează la mișcare (din acest motiv respirația profundă este chiar împiedicată). De asemenea, se exacerbează la presiune, astfel încât bolnavii biliari nu se ating de regiunea dureroasă – spre deosebire de ulceroși care și-o comprimă, obținând astfel o oarecare ameliorare. Durata crizei dureroase este de la cîteva minute la 1- 2 ore. În colicile subintrante, durata crește la 6 – 12 ore până la câteva zile. Aceste colici sunt mai frecvente în microlitiaza coledociană sau în calculoza multiplă ele corespund uneori cu inclavarea parțială a calculilor în porțiunea terminală a coledocului. Criza dureroasă se însoțește de eructații, balonări, grețuri și vărsături, la început alimentare, iar apoi bilioase. Anamneza poate descoperi în antecedente crize cu aceleași caractere, urmate de pusee pasagere de icter sau subicter.

Febra reprezintă cel de al doilea semn al triadei Villard-Charcot ea fiind prezentă în circa 33% din cazuri. Ea apare în pusee de 38 – 39°C însoțite de frison sau frisonete. Sunt caracteristice accesele febrile intermitente, cu un ritm de apariție neregulat. Ascensiunea, ca și defervescența febrei sunt brutale, spre deosebire de colecistita acută unde ascensiunea este mai puțin bruscă, febra e mai de durată.

Icterul este semnul major, care apare după 12 – 24 ore de la colică. De obicei, este discret și pasager – când este produs de calculii mobili din coledoc. Este variabil, fluctuent, prezentând remisiuni legate de mobilizarea calculilor (eventual eliminarea lor în duoden) sau numai de retrocedarea spasmului și a edemului. Decolorarea tegumentelor se însoțește de reducerea hepatomegaliei și de recolorarea scaunelor. Icterul se intensifică dacă survine o nouă colică, semn sugestiv pentru litiază. Când calculii sunt inclavați în papilă sau în coledocul terminal, icterul este mai intens și mai persistent, dar niciodată nu realizează acel icter melas caracteristic obstrucțiilor neoplazice. Urinile sunt colurice, scaunele hipocolice și, în general, este prezent pruritul cutanat.

De menționat că sindromul coledocian nu este strict specific litiazei CBP, ci este, în linii mari, același pentru substrate lezionale foarte diferite ale ductului biliar. Astfel, este întâlnit în stenozele oddiene benigne, în chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare, în ascaridoza coledociană etc.

Examenul obiectiv este, în general, sărac. Inspecția evidențiază un icter sau un subicter sclerotegumentar. La palparea abdomenului, hipocondrul drept este sensibil, mai cu seamă în triunghiul lui Chauiffard sau la extremitatea anterioară a coastei a zecea. Semnul lui Courvoisier-Terrier lipsește, deoarece litiaza coledociană este de obicei secundară celei veziculare, iar calculii din colecist determină leziuni de fibroză a peretelui vezicular împiedicând astfel dilatarea sa; în al doilea rând, litiaza coledociană nu produce niciodată o obstrucție atât de completă a CBP încât în căile biliare să apară o suprapresiune, comparabilă cu aceea din obstrucțiile neoplazice. Tot la palpare, se constată o moderată hepatomegalie, cu atât mai exprimată cu cât icterul este mai intens. Consistența ficatului crește cu vechimea colestazei. Dimensiunile organului scad odată cu retrocedarea icterului, dar aceste variațiuni ale hepatomegaliei nu pot fi întotdeauna urmărite.

B. Inclavarea calculilor în papilă realizează o formă dominant icterică: după o colică vie se instalează un icter intens și progresiv, tablou care, în urmă cu un secol, a fost denumit ,,ileus oddian".

Obstacolul oddian produce distensia bruscă a CBP, a căilor biliare intrahepatice și o crestare a presiunii biliare tradusă, pe plan clinic, prin apariția colicii. Intensitatea durerii depinde de factorii locali (capacitatea de destindere a căilor biliare, prezența proceselor inflamatorii, a sclerozei etc.) și de factorii de teren (sensibilitatea individuală).

Icterul este mai intens, mai prelungit și mai puțin variabil decât în cazul calculilor mobili, dar nu ajunge la intensitatea întâlnită în neoplasme. În perioada de început, febra poate lipsi, deoarece calculul inclavat se opune un timp ascensiunii germenilor din duoden și astfel staza biliară este aseptică. Apoi infecția se supraadaugă, iar ciclitatea fenornenelor spastice și inflamatorii determină fluctuații cu intensificarea icterului la fiecare puseu dureros sau febril. Scaunele sunt acolice. Hepatomegalia este moderată și sensibilă. În plus, se asociază uneori pusee de pancreatită acută.

La explorarea intraoperatorie, adeseori palparea nu oferă relații precise, calculul putând fi mascat de țesutul pancreatic. Radiomanometria permite însă un diagnostic cert. Pentru extragerea calculilor este necesară sfincterotomia oddiană.

C. Litiaza coledociană asociată cu colecistita acută se caracterizează prin asocierea icterului cu blocul inflamator subhepatic. Această formă nu ridică de obicei dificultăți în stabilirea diagnosticului.

D. Litiaza CBP asociată cu litiaza intrahepatică nu este o formă tocmai rară.

După originea lor, calculii intrahepatici pot fi calculi de migrare sau calculi autohtoni. Cei de migrare provin din ascensionarea calculilor coledocieni (fie spontan, fie în timpul manevrelor intraoperatorii). Extragerea lor este mai ușoară decât a calculilor autohtoni, care apar de obicei proximal de o stenoză a canalelor hepatice (inflamatorie sau con-genitală).

Pentru stabilirea diagnosticului, explorarea intraoporatorie este decisivă. În acest scop, colangiografia intraoperatorie trebuie să vizualizeze căile biliare intrahepatice, deziderat realizabil prin utilizarea poziției Trendelenburg, prin comprimarea digitală a coledocului sau prin administrarea prealabilă a morfinei. Calculii vor realiza fie imagini lacunare multiple, fie de canal hepatic amputat (atunci când un calcul mai voluminos produce o obstrucție completă). O altă metodă utilă diagnosticului o reprezintă coledocoscopia intraoperatorie.

Pentru extragerea calculilor intrahepatici se utilizează forcepsul Desjardins și, cu mai mare eficiență, sonda Donnia, cateterul Fogarty și manevra Payr (spălarea pe sondă a lumenului căilor biliare). Abordarea canalului hepatic drept este mai facilă, acesta fiind situat în prelungirea CBP. Canalul hepatic stâng este mai greu de abordat și necesită uneori manevre complexe. Astfel, Champeau recomandă decolarea plăcii hilare și incizarea canalului hepatic pentru extragerea calculilor.

Indiferent de procedeele utilizate, este necesar ca în încheierea operației să se asigure un drenaj bilio-digestiv larg (de preferință pe ansa exclusă în Y a la Roux) pentru a permite eliminarea spontană a unor eventuali calculi reziduali.

O explorare intraoperatorie incompletă, care nu recunoaște litiaza intrahepatică, expune la recidive coledocicne repetate. Atunci când un icter se instalează brusc după o colecistectomie pentru litiază (la care GBP a fost găsită liberă în timpul explorării intraoperatorii), trebuie să se pună în discuție eventualitatea unei litiaze intrahepatice.

E. Forma cu icter izolat: evoluează oligosimptomatic, sindromul icteric dominând tabloul clinic. După o scurtă perioadă prodromală caracterizată printr-o jenă dureroasă în hipocontrul drept (care nu atinge însă pragul de colică), apare colorația icterică. Curba termică este normală, hepatomegalia este moderată, iar pruritul este adeseori intens. Starea generală se alterează progresiv. Întrucât lipsesc elementele anamnestice evocatoare pentru etiologia litiazică, diagnosticul diferențial trebuie făcut în special cu hepatita virală și cu icterele neoplazice. Probele biochimice vor evidenția retenția biliară de natură obstructivă, iar ultrasonografia va stabili prezența litiazei veziculare și eventual dilatarea CBP, elemente care permit stabilirea diagnosticului. În cazurile de dubiu, evoluția imediată dictează conduita ce trebuie urmată:

Dacă icterul regresează, se explorează căile biliare prin colangiografia intravenoasă.

Dacă icterul persistă, se face colangiografia retrogradă endoscopică sau laparotomia exploratorie.

F. Formele grave ale litiazei coledociene se datorează asocierii cu pancreatita acută, cu angiocolita acută sau cu unele complicații de excepție.

a. Litiaza CBP se asociază cu pancreatita acută într-un procent mare de cazuri: circa 50% dintre bolnavii cu pancreatită acută prezintă și calculi coledocieni. S-a sugerat că inflamația se propagă prin limfatice, de la căile biliare spre pancreas, dar mai nou se consideră că pancreatita este secundară obstrucției pasagere a regiunii ampulare produsă de migrarea calculilor în duoden. Ca un argument în acest sens, Acosta invocă prezența microcalculilor biliari la 84 – 94% dintre bolnavii cu pancreatită acută de origine biliară. Dar nu numai pasajul calculilor, ci și inclavarea lor în papilă se însoțește adeseori de afectarea pancreasului. Faptul că rezolvarea litiazei biliare previne recidiva pancreatitei este considerat ca un test terapeutic care pledează și el în favoarea celor enunțate anterior.

Tabloul clinic este caracterizat prin colici biliare urmate de subicter sau icter și de durere în bară. Titrul amilazelor este crescut, atingând cele mai ridicate valori în cazul calculilor inclavați în papilă. Uneori semnele de colestază lipsesc, și cu toate că drama pancreatică pare să evolueze ca o afecțiune de sine stătătoare, este necesar să se investigheze în sensul unei litiaze coledociene disimulate.

Tratamentul chirurgical al litiazei biliare este absolut necesar, dar alegerea momentului operator optim presupune retrocedarea puseului de pancreatită. La bolnavii cu risc crescut își găsește indicate sfincterotomia endoscopică și extragerea calculilor pe această cale. Atunci când procedura menționată nu este accesibilă, se face, într-un prim timp operator, decompresiunea biliară (prin colecistostomie sau prin drenaj Kehr) și numai după ameliorarea stării generale se practică operația radicală.

b. Litiaza coledociană cu angiocolită acută.

Angiocolita reprezintă riscul major al tuturor litiazelor coledociene. Ea survine mai frecvent în cazul calculilor multipli și la vârstnici.

După substratul anatomapatologic și după tabloul clinic, se disting două variante mai des întâlnite: forma catarală și forma purulentă.

Angiocolita catarală este o formă mai ușoara, dar cu mare potențial de agravare. Bolnavii acuză dureri în hipocondrul drept, iar febra nu depășește 38 – 39°C. Icterul este, în general, prezent și se datorează hepatitei angiocolitice și obstrucției litiazice. Hepatomegalia este moderată dar sensibilă.

Prezența semnelor de angiocolită acută impune instituirea de urgență a tratamentului cu antibiotice și a drenajului biliar. Întârzierea actului terapeutic duce la trecerea în forma de angiocolită acută purulentă. Aceasta are o alură clinică mult mai severă. Semnul principal este febra, care apare în accese: frison solemn urmat de ascensiune termică până la 40 – 41°C, tahicardie, transpirații abundente și revenirea la normal. În plin acces, hemocultura este pozitivă. Accesele pot reveni la 3 – 4 zile realizând febra terta sau quarta, sau chiar la 5 – 6 zile (febra bilioseptică a lui Chauffard sau pseudopalustra). Icterul este aproape totdeauna prezent și se accentuează după accesele febrile. În general, este de intensitate medie: bilirubinemia (cuprinsă între 3- 5 mg% ) nu este paralelă cu severitatea afecțiunii, deoarece evoluția rapidă a bolii nu permite instalarea unui icter intens. Durerea în hipocondrul drept este foarte vie, putând chiar exista semne de iritație peritoneală.

Acestor semne coledociene li se asociază hipotensiunea arterială (eventual chiar starea de șoc) și o stare confuzivă care, prin agravarea progresivă, trece în letargie și comă. Se realizează astfel tetrada, descrisă în 1959 de Reynolds și Dargan. Menționăm însă că numai 7% dintre bolnavii cu colangita purulentă întrunesc toate aceste semne.

Testele de laborator evidențiază o leucocitoză în jur de 20.000/mm3, VSH mult crescut, fosfataza alcalină cu un titru ridicat, tulburarile hidroelectrolitice prezente și hemoculturile pozitive.

Însămânțările bacteriologice din bilă evidențiază o floră microbiană de origine intestinală. Se pare că propagarea se face ascendent din lumenul digestiv în căile biliare, dar nu se poate exclude cu certitudine calea hematogenă sau cea limfatică. În ordinea frecvenței, se întâlnesc următoarele tulpini: Escherichia coli, Klebsiella, enterobacter și streptococus fecalis (enterococul). Dintre anaerobi, cel mai frecvent se consemnează clostridium perfringens și bacteroides fragilis. Acesta din urmă este prezent în special la bolnavii vârstnici și la cei cu probleme biliare complexe.

Această floră determină complicații septice locoregionale și la distanță. Dintre complicațiile locale cel mai frecvent se întâlnesc apariția bilei purulente și a abceselor hepatice multiple, mici și mari (hepatita supurată) cu un prognostic extrem de grav. Este de asemenea posibilă apariția pileflebitei și chiar a peritonitei.

Penetrarea florei în circulația generală determină apariția metastazelor septice la distanță: abcese cerebrale, bronhopneumonii, endocardita vegetantă și leziuni renale.

Interesarea rinichiului este o complicație extrem de gravă. Ea se traduce prin instalarea nefropatiei hepatogene, consecință a endotoxinemiei. Mecanismul ei de producere a fost demonstrat experimental de Wardle și Weight prin ligatura coledocului. Staza biliară exacerbează flora gram-negativă și în aceste condiții funcția de epurare a sistemului kupfferian față de endotoxina Gate blocată. Dacă mai intervine un mic exces de endotoxină, ea determină depunerea unor depozite de fibrină în vasele corticalei renale și apariția leziunilor de necroză. Experimentele lui Dragomirescu și colab. confirmă rolul jucat de coagularea intravasculară diseminată în apariția nefropatiei hepatogene. Pe plan clinic, această leziune se traduce prin oligoanurie și hiperazotemie, iar în ultimă instanță, se instalează insuficiența hepato-renală (angiocolita ictero-uremigenă descrisă de Caroli în 1943).

Angiocolita acută purulentă reprezintă nu numai o complicație fulminantă a litiazei coledociene, ci și o consecință posibilă a altor obstrucții biliare produse prin stenoze oddiene benigne, stricturile CBP, pancreatitele compresive, chistul hidatic hepatic cu elemente hidatice migrate în căi, paraziții CBP și chiar obstrucțiile neoplazice. Gravitatea bolii este condiționată de echilibrul dintre rezistența organismului (determinată de vârsta, gradul de nutriție și teren) și particularitățile afecțiunii (gradul obstrucției biliare, piogeneza și virulența florei microbiene). Trebuie însă avut în vedere faptul că acest echilibru este extrem de fragil și orice temporizare a unei terapeutici energice și corecte, duce la instalarea unei decompensări adeseori ireversibile.

Tratamentul etiologic constă în administrarea de antibiotice și în restabilirea chirurgicală a drenajului biliar. Caracterul de maximă urgență a fost stabilit încă în 1940 de Guttler și Zollinger.

Dintre antibiotice, trebuie preferată ampicilina care se elimină pe cale biliară și este cea mai activă împotriva enterococului. Ea trebuie asociată cu gentamicina, care acționează asupra germenilor aerobi gram-negativi (atenție la efectul ei nefrotoxic!). De asemenea, ampicilina poate fi asociată cu metronidazolul, a cărui spectru vizează germenii anaerobi gram-negativi. Cloramfenicolul, în ciuda spectrului său larg, are indicații foarte restrânse din cauza acțiunii de comprimare a măduvei hematogene (poate genera o anemie aplastică ireversibilă).

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, amploarea actului depinde de starea generală a bolnavului. Dacă intervenția se practică într-un moment favorabil, ea poate să-și atingă cele două obiective propuse: îndepărtarea obstacolului și restabilirea drenajului biliar. În ceea ce privește evoluția locală, trebuie subliniat că, pe lângă un tratament corect aplicat, bolnavii care au prezentat preoperator angiocolită, nu fac mai multe complicații postoperatorii decât cei care nu au avut nicio infecție biliară. Acest lucru a fost demonstrat de Pitt într-un studiu comparativ pe două loturi de pacienți.

În cazurile în care starea generală este alterată, se practică doar o intervenție minimă – dar de mare urgență – în scopul decompresiunii biliare. Chiar în situațiile în care operația este practicată precoce, mortalitatea este de 17- 20% din cazuri, dar ea crește adeseori peste 50% atunci când au trecut mai mult de 24 de ore de la instalarea insuficienței hepato-renale. Cu toate riscurile pe care le implică, o asemenea operație reprezintă singura șansă pentru supraviețuire: a considera că bolnavul este ,,prea grav pentru operație" și a încerca o reanimare prelungită, echivalează cu o adevarată condamnare.

Cea mai puțin nocivă intervenție de drenaj ar fi colecistostomia decompresivă, cu condiția ca cisticul să fie permeabil (altfel operația este neadecvată).

Coledocotomia, urmată de drenajul Kehr în scop de decomprimare, reprezintă o altă șansă pentru supraviețuire.

Drenajul percutan (în cadrul radiologiei operaționale) și mai ales cel endoscopic, practicat după o sfincterotomie endoscopică, oferă o alternativă eficientă și cu riscuri scăzute.

Atunci când există abcese hapatice ce ating o dimensiune decelabilă, se impune și drenarea lor chirurgicală.

Dacă bolnavii supraviețuiesc operației de drenaj, după ce se obține reechilibrarea lor biologică, se practică într-o a doua etapă, o intervenție chirurgicală radicală.

c. Formele grave ale litiazei coledociene pot sa apară și în cadrul unor complicații rare, ca de exemplu, ruptura coledocului prin extensia decubitelor determinate de calcul, cu apariția peritonitei biliare consecința decubitului.

4.1.2. Formele disimulate ale litiazei coledociene.

Într-un procent cuprins între 38,5% și 66% din cazuri, litiaza coledociană nu determină apariția icterului. Aceste forme clinice sunt denumite forme ,,disimulate". Ele sunt următoarele: forma cu semne coledociene minore, forma de litiază coledociană latentă asociată cu litiaza veziculară patentă, forma febrilă pură, forma dispeptică, forma cașectizantă și forma latentă.

A. Forma cu semne coledocione minore (forma frustă) se caracterizează prin colici biliare cu pusee subfebrile și manifestări discrete și pasagere de retenție biliară: subicter scleral discret (care poate și lipsi) și colurie, 2 – 3 zile după colică. Deci triada coledociană este estompată, iar durerea, fiind pe primul plan, atrage atenția asupra colecistului, ceea ce face ca, de obicei, să se pună diagnosticul de litiază veziculară. Colangiografia intravenoasă evidențiază calculii din colecist și eventual un coledoc dilatat și vizibil mai mult de trei ore (rareori se văd chiar calculii din CBP). Bilirubinemia și fosfataza alcalină sunt numai moderat crescute, dar faptul are o semnificație diagnostică importantă. Aceste modificări se întâlnesc însă numai în primele zile după colică. Puncția biopsie a ficatului arată semne minore de colestază: neocanale Herring fără necroze sau trombi biliari.

Această formă se însoțește adeseori de leziuni de pancreatită cronică cefalică pe fondul cărora se pot grefa pusee de pancreatită acută. Alteori, suferința coledociană lipsită de răsunet clinic, poate genera o ciroză biliară secundară. În asemenea situații, de ignorare a semnelor discrete ale colestazei, ciroza poate fi considerată drept ,,primitivă".

B. Formele de litiază coledociană latentă asociată cu litiaza veziculară patentă realizează două variante:

a. Forma dureroasă pură (20,8% din cazuri) se caracterizează prin colici biliare, în care durerea este localizată în hipocondrul drept sau epigastru și apare după o alimentație bogată în lipide. Deci nimic din tabloul clinic nu este evocator pentru litiaza CBP și confuzia se face cu litiaza veziculară. Rareori calculii coledocieni sunt identificați preoperator, cel mai adesea prezența lor este stabilită în cursul explorărilor intraoperatorii și nu arareori rămân nerecunoscuți, realizând așa-zisa litiază reziduală.

b. Uneori litiaza coledociană latentă se însoțește cu colecistita acută litiazică. Carlsen raportează că a întâlnit liitiaza coledociană în 20% din cazurile de colecistita acută și subliniază că la un sfert din observațiile menționate, valorile bilirubinemiei și a fosfatazei alcaline au fost normale. În ceea ce privește explorarea intraoperatorie, procesul inflamator, care poate fi extins și asupra pediculului hepatic, face dificile aprecierile macroscopice. Pe de altă parte, CBP poate fi adeseori dilatată fără a fi locuită de calculi, sau dimpotrivă, este de calibru normal dar litiaza este prezentă. Date fiind aceste dificultăți de diagnostic, majoritatea autorilor consideră că, la bolnavii cu colecistita acută, este necesar să se practice colangiografia intraoperatorie de rutină.

C. Forma febrilă pură (forma cu angiocolită) apare ca un sindrom febril neexplicat, însoțit de frison și febră și realizând uneori forma pseudopalustră. Absența durerilor și febra pun probleme dificile de diagnostic diferențial: de obicei se elimină un mare număr de afecțiuni febrile (boli infecțioase, parazitare, virale, hematologice, renoureterale, pleuropulmonare sau afecțiuni maligne), până când se pune problema litiazei coledociene.

În calculii mari și mici ai CBP, angiocolita poate fi singurul simptom clinic.

Uneori angiocolita este precedată de dureri care pot atinge chiar gradul de colică. În aceste situații, cu cât angiocolita se repetă și este de mai lungă durată, cu atât etiologia litiazică este mai probabilă.

În cele din urmă, aceste variante – nediagnosticate și netratate o lungă -perioadă de timp – pot duce la forme de angiocolită acută gravă.

D. Forma dispeptică are tabloul clinic dominat de sindromul dispepsiei gazoase: balonări postprandiale, mai ales după alimente bogate în lipide, eructații, constipație, alternând cu perioade de diaree, astenie, etc. În general, se confundă cu o colecistopatie banală, cu boala ulceroasă, cu gastrita cronică sau cu pancreatita cronică.

E. Forma casectizantă asupra căreia a atras atenție Hațieganu, este o formă mai rară, care se caracterizează prin colici biliare asociate cu o marcantă scădere ponderală (uneori până la 20 kg în câteva luni).

F. Forma latentă (forma mută) e reprezentată de calculii silențioși, complet asimptomatici (5% din cazuri) care, după mai mulți ani de evoluție, pot determina apariția unei ciroze biliare cu insuficiență hepatocelulară sau cu hipertensiune portală. Uneori, calculii se descoperă cu ocazia unor explorări intraoperatorii sau la autopsie.

CAPITOLUL V

TRATAMENTUL LITIAZEI COLEDOCIENE

5.1. Pregătirea preoperatorie.

La bolnavul biliar, pregătirea preoperatorie câștigă în complexitate proporțional cu amploarea riscului. O conduită (particulară necesită cazurile de colecistită acută și de icter obstructiv).

Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu obstrucția CBP trebuie să fie minuțioasă, vizând mai multe obiective: corectarea hipoprotrombinemiei, combaterea infecției, prevenirea insuficienței renale, ameliorarea funcției hepatice prin drenaj biliar transhepatic percutanat.

5.1.1. Corectarea hipoprotrombinemiei.

În obstrucțiile biliare prelungite, absența sărurilor biliare din intestin împiedică absorbția vitaminei K și reduce sinteza hepatică de protrombină. Constatarea hipoprotrombinemiei necesita corectarea preoperatorie a deficitului de vitamina K prin administrarea parenterală de fitomenadion, 10 mg/zi, până la normalizarea timpului de protrombină. Dacă după trei zile de tratament, timpul de protrombină rămâne prelungit cu mai mult de patru secunde peste valoarea de control, este probabil ca hipoprotrombinemia să fie cauzată de o suferință hepato-celulară asociată. În acest caz, corectarea hipoprotrombinemiei se face cu plasmă proaspată, administrată pre – și intraoperator.

5.1.2. Combaterea infecției asociate ( angiocolita ).

Asocierea frecventă a infecției impune administrarea profilactică a antibioticelor cu spectru larg și cu eliminare biliară (ampicilină, cefamandol), care, în cazul reintervențiilor pe CBP, se combină cu geritamicină. În cazurile ușoare, tratamentul poate fi inițiat cu un singur antibiotic, ca cefoxitina sau ampicilina. În cele severe, este indicat, de la început, un tratament antibacterian mult mai intensiv (asociere de gentamicină, penicilină și clindamicină).

Întrucât infecția căilor biliare este de obicei polimicrobiană, cu 3 până la 6 germeni aerobi, dar și anaerobi, asocierea metronidazolului este obligatorie. Cel mai frecvent se întâlnesc coli, streptococul și Klebsiella, dintre germenii aerobi, bacterioizii și clostridiile dintre anaerobi. Cu scop profilactic, tratamentul antibiotic trebuie început intraoperator sau imediat preoperator și continuat cel puțin 48 ore după operație.

5.2. Intervenția chirurgicală.

5.2.1. Explorarea abdomenului.

Explorarea cavității abdominale în ansamblul ei, imediat după deschidere, este o lege a chirurgiei de la care, bineînțeles, nu se exceptează nici intervențiile pe arborele biliar.

O primă atenție se acordă stomacului și duodenului. Nu odată, chirurgul are surpriza constatării unui ulcer (mai ales postbulbar) nediagnosticat preoperator.

În ceea ce privește explorarea pancreasului, ea trebuie să fie un gest de rutină în chirurgia biliară atât pentru recunoașterea unor pusee recente de pancreatită acută, cât și pentru diagnosticarea pancreatitei cronice cefalice, care acompaniază atât de des suferințele biliare.

Ficatul trebuie palpat pe toată suprafața sa pentru a exclude prezența hidatidozei sau a unor leziuni neoplazice.

Hiatul esofagian este un segment îndeobște neglijat, deși hernia hiatală se întâlnește adeseori la bolnavii biliari.

Intestinul subțire, colonul, cecul trebuie controlate vizual și mai ales prin palpare, pentru a depista eventuale leziuni tumorale sau inflamatorii. Apendicele vermicular poate fi găsit uneori cu modificări care să justifice extirparea concomitentă cu aceea a colecistului, atunci când operația este realizabilă pe aceeași incizie.

La femei, este foarte util să se palpeze și organele pelviene, nu odată constatindu-se chiste ovariene sau fibroame uterine pediculate care să se preteze la îndepărtarea pe aceeași cale de abord (uneori prelungită câțiva cm în sens distal).

Numai după ce această explorare de ansamblu a cavității abdominale a fost încheiată, se trece la abordarea propriu-zisă a căilor biliare. O regulă foarte importantă în stabilirea unui diagnostic complet și corect este aceea de a considera arborele biliar ca o unitate anatomică, funcțională și clinică și de a-l investiga în totalitatea sa. Constatarea unei leziuni veziculare nu trebuie să fie acceptată ca unică explicație a suferinței, atâta timp cât nu se exclude cu certitudine existența altor leziuni la nivelul CBP și chiar a căilor biliare intrahepatice. Aceasta datorită posibilității coexistenței unor leziuni multipolare, situate care nu reprezintă o excepție, și a cărei nerecunoaștere implică adoptarea unor decizii terapeutice incomplete și inadecvate. Astfel, limitarea actului chirurgical la îndepărtarea colecistului – acest ,,țap ispășitor" al patologiei biliare – determină suferințe postoperatorii ce nu mai pot fi soluționate în afara intervențiilor iterative. Se apreciază, pe bună dreptate că, viitorul bolnavului colecistectomizat depinde de integritatea morfologică și funcțională a căii biliare principale. De aici importanța deosebită a unui inventar lezional complet, privind întregul arbore biliar și cu precădere a hepato-coledocului. Acest deziderat nu poate fi însă decât arareori realizat prin investigațiile preoperatorii, a căror valoare relativă este unanim acceptată. De aceea, trebuie admis că în patologia biliară punctul culminant al explorării este cel intra-operator (Barraya – 1973).

În ciuda unui arsenal larg și variat de mijloace de investigație, niciuna dintre metodele actuale luate izolat nu poate răspunde integral acestor complexe probleme de diagnostic. Străduința permanentă de a depăși dificultățile, a dus la o adevărată polipragmazie în materie de investigație intraoperatorie.

Față de această situație, apare ca firească necesitatea ierarhizării valorice a diverselor procedee și a codificării strategiei exploratorii. În acest sens, se poate vorbi de trei etape ale diagnosticului preoperator:

prima etapă este aceea a constatărilor macroscopice, făcute cu ocazia disecției căilor biliare extrahepatice; ea are doar o valoare orientativă, care deși este importantă, rămâne totuși destul de limitată.

a doua etapă, întrunește metodele de investigație zise neinvazive, care respectă integritatea CBP: manometria biliară, colangiografia intraoperatorie și ultrasonografia intraoperatorie.

Atunci când aceste procedee detectează prezența litiazei coledociene sau a unui obstacol oddian, se trece la etapa ,,invazivă": deschiderea hepatocoledocului și explorarea sa instrumentală. Această ultimă etapă oferă relațiile cele mai precise pentru diagnostic. Cu toate acestea nu este recomandabil să se renunțe la etapele anterioare, deoarece astfel ar crește numărul coledocotomiilor ,,albe", care, chiar dacă ar fi atât de inofensive pe cât pretind unii chirurgi, reprezintă totuși o complicare a actului operator.

5.2.2. Căile de acces pentru explorarea instrumentală.

Explorarea CBP se poate realiza pe cale transcistică, transpapilară și mai ales prin coledocotomie.

A.Abordul transcistic are avantajul de a folosi o cale naturală, permițând evitarea coledocotomiei. În condiții ideale, se pot realiza toate obiectivele pe care și le propune chirurgia coledocului: explorarea instrumentală; extragerea calculilor și sondajul papilei în vederea efectuării unei eventuale sfincterotomii transduodenale; montarea drenajului transcistic.

Din păcate, procedeul nu se poate aplica decât într-un număr limitat de cazuri întru-cât condițiile pe care le reclamă sunt rareori întrunite.

O primă condiție pentru practicarea metodei o reprezintă existența unui bont cistic larg sau ușor dilatabil, care să permită introducerea instrumentelor (forcepsul Desjardins sau sondele de tip Dormia) și extragerea calculilor. În cazul unui cistic patologic prin care exploratoarele progresează greu sau în cazul unui cistic lung cu implantarea joasă retroduodenală, este preferabil să se renunțe la această cale de abord.

O altă condiție importantă o reprezintă stabilirea cât mai precisă a numărului, sediului și italiei calculilor din CBP, printr-o colangiografie de depistare de foarte bună calitate. Numai astfel poate exista un control corect al îndepărtării complete a calculilor din coledoc. Stabilirea sediului calculilor este decisivă pentru alegerea acestei căi de abord, extragerea lor transcistică fiind posibilă numai atunci când ei sunt localizați sub joncțiunea dintre ductul cistic și CBP. Când colangiografia evidențiază calculi situați deasupra joncțiunii, se renunță la această cale deoarece ea nu permite abordarea canalului hepatic. Din cele expuse reiese că indicația ideală o reprezintă calculul unic, mic, situat într-un coledoc moderat dilatat.

Tehnica explorării transcistice presupune executarea prealabilă a decolării duodeno-pancreatice. Apoi cisticul trebuie eliberat de la origine până la vărsarea sa în CBP, procedându-se la dilatarea sa cu pense fine sau cu sonde metalice. Uneori, pentru a pătrunde mai ușor în cistic, este bine să nu se secționeze cisticul la originea sa, ci să se lase un guleraș din infundibulul veziculei care să aibă în centrul său orificiul canalului cistic. Cateterizarea se poate face astfel mult mai facil.

Prin cisticul dilatat se introduc sonde exploratoare până în regiunea papilară. Cu mâna stângă operatorul palpează coledocul retroduodenal și retropancreatic: contactul între instrumentul metalic și calcul este ușor de recunoscut. Câteva mișcări cu exploratorul în axul coledocului confirmă senzația dată de primul contact. Alteori, progresiunea sondei spre papilă poate fi împiedicată de un calcul mai voluminos. Și această situație este ușor de recunoscut. În general, când se constată prezența mai multor calculi, este, preferabil să practicăm coledocotomia pentru a putea explora hepaticul comun și cele două canale hepatice.

Explorarea transcistică poate evidenția și o stenoză oddiană (sonda nu pasează papila), servind astfel atât indicației de sfincterotomie oddiană, cât și reperării papilei pentru abordarea ei transduodenală.

Un mare dezavantaj al metodei este acela că nu permite dirijarea ascendentă a exploratorului spre canalul hepatic. De asemenea, în cazul unui cistic lung, se poate avea falsa impresie că s-a explorat CBP, când în realitate nu a fost depășită limita dintre cele două canale.

Incidentele metodei țin de inclavarea unui calcul mai voluminos, în timpul manevrelor de extragere, fie în coledoc (ceea ce necesită practicarea unei coledocotomii), fie în canalul cistic (ceea ce necesită incizare în ax a canalului). De asemenea, este posibilă sfărâmarea calculilor în timpul extragerii, incident fără consecințe importante, dar care impune coledocotomia și lavajul CBP.

Se renunță la abordul transcistic când coledocul este prea dilatat și calculii pot să scape instrumentelor exploratoare, precum și când există numeroși microcalculi sau fragmente de calculi care justifică coledocotomia și lavajul CBP. De asemenea, în angiocolitele grave este preferată deschiderea coledocului urmată de un drenaj Kehr, care este mult mai eficace decât un drenaj transcistic (Moreaux).

Extragerea transcistică a calculilor se poate încheia fie prin aplicarea unui drenaj transcistic, fie chiar prin ligaturarea bontului cistic. Astfel procedeul evită riscurile și complicațiile legate de drenajul Kehr, precum și dificultățile suturării etanșe a CBP în jurul tubului în T.

Prin simplitatea și eficiența sa, calea de abord transcistică merită să fie practicată ori de câte ori sunt reunite condițiile ce o fac posibilă. Mallet – Guy (1975) și Moreaux (1982) au folosit-o în circa 14% din cazurile de drenaj biliar extern.

B.Explorarea transpapilară preconizată de Goinard nu s-a impus ca o metodă curentă, ea a rămas un procedeu de excepție. Autorul ei o recomandă bazându-se pe următoarele considerente: prin această explorare se evită coledocotomia, care este apreciată ca fiind mai riscantă (dogma ,,intangibilității" coledocului); manevrarea exploratorului și a pensei de calculi este mai ușoară, deoarece sensul cateterismului respectă axul longitudinal al CBP; procodeul pormite și controlul unui eventual cistic lung cu implantare joasă.

Riscurile pe care le implică accesul transpapilar nu sunt însă deloc neglijabile: manevrele necesare explorării pot declanșa o pancreatită acută postoperatorie, iar duodenotomia poate fi urmată de fistulizare. De aceea, indicative de elecție pentru utilizarea acestei căi sunt limitate și corespund cu cele ale ST tactice.

Reperarea papilei în asemenea situații se face prin sondajul transcistic. Când însă acest sondaj nu este posibil, colangiografia intraoperatorie stabilește sediul aproximativ al joncțiunii coledoco-duoclenale; apoi papila este descoperită printr-o duodenotomie longitudinală ,,generoasă”.

C. Coledocotomia oferă calea cea mai obișnuită pentru abordarea CBP. Însăși Mirizzi, inițiatorul colangiografiei intraoperatorii o consideră ,,acceptabilă în mâini experimentate". Majoritatea autorilor apreciază că, pe lângă o tehnică îngrijită, incidența stenozării coledocului după coledocotomie este redusă. În schimb, metoda oferă relații valoroase atât în ceea ce privește depistarea calculilor aflați în CBP, cât și în diagnosticarea stenozelor oddiene. Iată de ce mulți chirurgi preferă încă și astăzi coledocotomia exploratorie colangiografiei intraoperatorii, mai ales că riscurile unei coledocotomii albe sunt minime.

5.2.3. Identificarea și extragerea calculilor.

Caracterul ,,înșelător" al litiazei coledociene este relevat de incidența mare a calculilor reziduali, care atinge un procent situat între 10-20% din totalul intervențiilor. Așa, după cum remarca Juvara (1972), este mai ușor pentru chirurg să pună diagnosticul corect de litiază coledociană, decât să reușească înlăturarea completă a calculilor din CBP. Această situație este explicabilă prin intervenția a numeroși factori: adeseori există calculi multipli repartizați neuniform într-un canal dilatat; uneori ei sunt inclavați în recesuri pseudodiverticulare; în timpul manevrelor de explorare și extragere, calculii pot fugi în căile biliare intrahepatice; în fine, calculii biliari alunecă ușor alături de instrumentul extractor (ei sunt alunecoși datorită mediului biliar și a formei lor poliedrice) etc. În plus de aceasta, nu există niciun criteriu ferm, nicio regulă precisă pentru a deduce numărul și localizarea calculilor în CBP. Așa s-a ajuns la elaborarea unor tehnici de extragere numeroase și variate, dar care niciuna, prin sine însăși, nu este perfectă. De aceea se recurge la asocierea a cel puțin 2 – 3 metode. Dar poate că nici acest fapt nu asigură înlăturarea completă a calculilor cât experiența și perseverența operatorului.

În ceea ce privește ordinea în care se succed diversele manevre de extragere a calculilor, ea trebuie adaptată specificului cazului. Heiss recomanda următoarea conduită:

Când la colodocotomie calculii apar în lumenul ductului biliar, se procedează la extragerea lor cu forcepsul Desjardins sau în cazul calculilor mici, cu lingura de calculi.

a. Pensa (forcopsul) Desjardins reprezintă unul dintre instrumentele cu cea mai largă utilizare, cu care începe în mod obișnuit explorarea instrumentală a CBP. Pensa trebuie mai întâi introdusă în canalul hepatic: ea este împinsă deschisă în canal și se închide la retragere. Asemenea manevre trebuie repetate la nivele tot mai proximale, evitânduse, pe cât posibil, împingerea calculilor spre căile intrahepatice. Riscul ciupirii pintenului biliar trebuie însă avut în vedere în această etapă a explorării. Apoi, prin manevre asemănătoare se procedează și în segmentul distal al CBP. Această explorare este de obicei mai ,,productivă" decât cea ascendentă. Dacă calculii sunt palpabili, extragerea lor se poate realiza prin manevre combinate: pe de o parte ei sunt mobilizați digital spre coledocotomie, printr-o acțiune de ,,mulgere" a coledocului, exercitată de mâna stângă a operatorului, pe de altă parte, calculii sunt prinși și extrași cu pensa Desjardins. În cazul când există calculi numeroși, pentru a evita mobilizarea lor spre canalul hepatic, este recomandabil să se obstrueze lumenul ductului hepatic cu un mic tampon de tifon ancorat de un fir de ață.

Dezavantajele principale ale procedeului țin de faptul că instrumentul nu poate aborda satisfăcător calculii situați în special la cei doi poli ai CBP; de exemplu, calculii din canalele hepatice nu pot fi prinși între brațele pensei, deoarece diametrul mic al canalului nu permite o deschidere suficientă a instrumentului. În ceea ce privește calculii mici sau fragmentele de calculi, aceștia nu pot fi prinși căci se strecoară printre brațele pensei.

Dintre incidentele legate de încercările de extragere a calculilor cu pensa Desjardins, amintim în primul rând sfărâmarea (în special calculii de colesterol). Odată incidentul produs, este greu de apreciat dacă s-au extras toate fragmentele, de aceea la sfârșit se va spăla lumenul coledocian cu un jet puternic injectat pe o sondă.

Manevrele cu forcepsul se fac cu ușurință atunci când calea biliară este dilatată, dar într-un coledoc îngust și tortuos extragerea calculilor se poate însoți de leziuni ale mucoasei sau rupturi ale peretelui la nivelul coledocotomiei.

Extragerea calculilor cu pensa Desjardins nu oferă deci certitudinea evacuării complete a CBP, de aceea explorarea trebuie completată cu instrumente flexibile, care să poată aborda polii ductului biliar. În acest scop, se utilizează cateterul Fogarty și sondele de tip Dormia precum și lavajul sub presiune al lumenului biliar.

b. Cateterul Fogarty este prevăzut în capătul distal cu un balonaș. Acesta va fi umflat după ce sonda a fost introdusă până la una din extremitățile căii biliare, situație în care ajunge alunecând pe lânga calculi. Extragerea cateterului se însoțește și de îndepărtarea calculilor.

c. Sonda Dormia sau varianta sa concepută de Pironneau, se manevrează în mod similar. Introdusă (închisă) în sens descendent, ea ajunge până la papilă; se deschide coșuletul și se retrage sonda, evacuându-se astfel calculii din lumenul biliar. Apoi se procedează de aceeași manieră, în sens ascendent (sonda pătrunde ușor în canalul hepatic drept dar greu în cel stâng care e mai puternic încurbat).

De menționat că sonda Dormia poate fi introdusă în CBP și prin canalul cistic, situație care permite explorarea canalului coledoc (nu însă și a celui hepatic).

d. Procedeul Glassman (1964) are la bază utilizarea unui instrument imaginat de autor, folosit astăzi pe scară largă mai ales în SUA. Tehnica este următoarea:

O sondă flexibilă este introdusă prin coledocotomie și împinsă până în duoden prin ampula lui Vater. Apoi se face o duodenotomie minimă în peretele anterior al duodenului, prin care se exteriorizează extremitatea distală a sondei. În prealabil, este de preferat să se facă dilatarea instrumentală a papilei.

Capătul distal al sondei este prevăzut cu un filet de care se fixează sonda Glassman-Dormia cu coșulețele în poziție înschisă. Sonda este tracționată în CBP prin orificiul papilar.

În lumenul ductului biliar se procedează la deschiderea coșulețelor (exact ca la sonda Dormia) din momentul în care acestea se află în porțiunea cea mai inferioară a CBP. Pe măsură ce sonda este tracționată proximal, coșulețele își măresc dimensiunile, atât cât le permite diametru căii biliare. Pentru ca să se producă captarea calculilor între brațele coșulețelor, se execută cu sonda mișcări în axul coledocului precum și mișcări de răsucire.

Înainte de a extrage, prin coledocotomie sonda Glassman-Dormia, la capătul ei distal, se înșurubează o perie flexibilă de nylon care se tracționează prin papilă în ductul biliar. Apoi sonda Glassman-Dormia se îndepărtează, iar peria este manevrată în lumenul coledocului și extrasă, în cele din urmă, la nivelul coledocotomiei. Astfel, microcalculii sau fragmentele rămase în urma sfărâmării calculilor sunt îndepărtate. Pentru a evita introducerea accidentală a unor asemenea materiale în canalul hepatic comun, acesta va fi obliterat cu ajutorul unei meșe din tifon. De menționat că setul de instrumente Glassman este prevăzut cu perii de nylon de diverse diametre astfel încât, ele să se adapteze celor mai variate grade de dilatare a CBP. Ele servesc nu numai pentru o curățire eficientă a ductului biliar de microcalculi, dar totodată materialul ce îl prelevează poate fi supus examinărilor bacteriologice și celor destinate citodiagnosticului.

Pentru mai multă siguranță, după utilizarea periei de nylon se reintroduce în coledoc sonda Glassman-Dormia. De fapt, întreaga procedură se poate repeta de câteva ori, iar în final se practică manevra Payr, făcându-se un lavaj abundent al lumenului biliar. Întru-cât CBP poate fi încurbată sau chiar angulată, în tot timpul executării procedeului lui Classman, este necesar ca porțiunea a doua a duodenului (eliberată prin decolare posterioară) să fie tracționată distal.

Procedeul Glassman nu este însă un procedeu de rutină, el fiind recomandat în situațiile în care metodele uzuale nu sunt eficiente, ca de exemplu, când în CBP există multipli microcalculi sau când persistă o incertitudine în ceea ce privește îndepărtarea completă a calculilor sau a fragmentelor rezultate din sfărâmare. Ceea ce se poate însă reproșa metodei este faptul că necesită practicarea unei duodenotomii, care complică actul chirurgical și îi sporește riscurile. De aceea, indică: ideală este reprezentată de situațiile în care s-a practicat deja o sfincterotomie transduodenală (pentru extragerea calculilor inclavați în papilă).

Tehnica Glassman poate fi utilizată și în extragerea calculilor inclavați în canalele hepatice, când celelalte procedee au eșuat. Se procedează în felul următor: după evacuarea CBP de calculi se face o spălătură sub presiune a canalului hepatic în care s-a produs inclavarea. Așa se pătrunde cu o sondă Dormia închisă și se urcă cât mai sus în căii biliare. Se deschide coșulețul și, prin mișcări în axul canalelor, și prin mișcări de rotație, se încearcă mobilizarea și extragerea calculilor. Urmează o nouă spălătură sub presiune, după care introduce în canal sonda cu perie de nylon, cu care se execută acele mișcări. Manevrele se repetă până la îndepărtarea completă a calculilor.

În fine, un procedeu utilizat atât pe parcursul explorării instrumentale a CBP, cât și la sfârșitul acestei etape este lavajul sub presiune a lumenului biliar (manevra Payr). Aceasta se practică cu seringa de 50 cc, la care este adaptată o sondă subțire de cauciuc. Sonda se introduce atât spre polul cranial, cât și spre cel caudal al CBP și se injectează ser fiziologic sub presiune în repetate rânduri. În acest fel pot fi evacuați calculii mici și fragmentele rezultate din sfărâmarea accidentală a calculilor. Pentru a evita pătrunderea calculilor spre polul opus al CBP, este recomandabil ca lumenul acestuia să fie obliterat, prin introducerea unei mici mese de tifon. Spălarea sub presiune nu conferă însă certitudinea îndepărtării complete a calculilor deoarece, atunci când căile biliare nu sunt suficient de dilatate sau când calculii sunt ceva mai voluminoși, ei nu vor aluneca pe lângă sondă și deci nu este asigurată eliminarea lor. Procedeul este ineficient mai ales față de calculii inclavați.

În situațiile, mult mai frecvente de altfel, în care la deschiderea CBP nu apar imediat calculi vizibili, este preferabil ca explorarea instrumentală să nu înceapă cu forcepsul Desjardins sau cu sondele Benique, deoarece acestea pot ocaziona împingerea calculilor fie în coledocul terminal, fie în căile intrahepatice, ceea ce îngreunează manevrele de extragere. Heiss recomanda, ca primă manevră, aplicarea unui lavaj sub presiune al lumenului biliar (manevra Payr). Apoi se procedează la explorarea cu sondele de tip Dormia sau cu cateterul Fogarty, care pot face chiar inutilă pensa Desjardins.

Din cele prezentate rezultă că explorarea instrumentală dispune de o gamă largă de posibilități, motiv pentru care unii autori o apreciază ca fiind mai valoroasă decât explorarea radiomanometrică. Părerile nu sunt însă unanime, deoarece incidența litiazei reziduale s-a dovedit a fi de circa 20% în cazurile în care s-a utilizat numai explorarea instrumentală , cifra ce s-a redus până la 10% prin asocierea radiomanometriei. De altfel, există situații în care explorarea invazivă a CBP întâlnește condiții nefavorabile. Este suficient să amintim faptul că, la obezi, profunzimea în care se află pediculul hepatic reduce din libertatea de manevrare a porțiunii exterioare a instrumentului utilizat și nu permite porțiunii exploratoare să ia contact cu toți pereții ductului biliar. Alteori, hemoragii neprevăzute, datorate unor anomalii vasculare, îl pot determina pe chirurg să renunțe la o explorare amănunțită, împrejurări în care explorarea invazivă se poate solda cu îndepărtarea incompletă a calculilor.

Explorarea instrumentală și manevrele de extragere a calculilor nu pot fi considerate încheiate înainte de a oferi două certitudini:

Certitudinea evacuării complete a CBP, pe toată lungimea ei;

Certitudinea permeabilității perfecte a coledocului terminal.

5.2.4. Controlul vacuității CBP.

A. Primul gest prin care se apreciază vacuitatea CBP constă în raportarea numărului de calculi extrași, la numărul calculilor vizualizați pe colangiografia i.op. Cum însă substanța de contrast poate ,,îneca" calculii mici, se înțelege că metoda nu are la bază compararea cu un element de certitudine. Pe de altă parte, în înnoroirile biliare, nici măcar nu este posibilă o inventariere a calculilor coledocieni. Rezultă că procedura este supusă erorilor și că valoarea sa este limitată.

B. De o valoare reală în controlul vacuității CBP este explorarea cu sonde Benique sau Bakes, de 3-4 mm grosime. Manevra poate oferi următoarele situații:

Instrumentul trece cu ușurință și ajunge la papilă și la duoden. Aceasta nu exclude însă posibilitatea alunecării lui pe lângă calculi în cazul microlitiazei coledociene sau în cazul unei CBP dilatate. Din acest motiv, imprimarea unor mișcări în axul coledocului poate să surprindă contactul cu calculii. De asemenea, palparea CBP după introducerea exploratorului metalic conferă o și mai mare precizie diagnosticului, deoarece calculul se recunoaște după senzația particulară de frecare pe care o dă în contact cu exploratorul metalic, precum și după forma și consistența sa. Alteori, există calculi inclavați într-un diverticul supraampular pe lângă care sondele trec fără a da vreun indiciu despre prezența lor. La o palpare atentă, se constată însă că, la capătul distal al sondei, există un ,,corp străin" care se învârte în jurul exploratorului ca și când ,,ar fi articulat cu el" . Alteori, instrumentul se blochează sau depășește cu dificultate un anumit nivel al CBP. Această situație se întâlnește în cazul calculilor inclavați în coledocul terminal. Când dezobstrucția nu este posibilă prin manevre endocoledociene, se impune abordarea papilei pe cale transduodenală.

Există și situatții în care calculul poate fi perceput cu certitudine la explorarea cu sondele, apoi se tentează, fără succes, extragerea lui. La o nouă explorare cu sondele nu mai apare senzația de corp străin, iar instrumentul trece ușor în duoden. Se poate presupune fie că s-a produs sfărâmarea calculului (situație în care la lavajul sub presiune vor apare fragmentele), fie că a fost împins în duoden.

Pericolul legat de explorarea cu sonde este acela al generării de căi false. Perforarea se produce la nivelul curburii coledocului inferior și poate avea două variante:

Perforația posterioară se produce când exploratorul nu se angajează în curbura coledocului terminal și pătrunde prin pancreas în spațiul retroperitoneal. Extremitatea sondei apare la marginea medială a duodenului.

Perforația anterioară apare la încercarea de a depăși cu sonda o stenoză oddiană. De obicei, se rupe peretele anterior al infundibulului, complicație practic lipsită de pericol, dacă hemoragia este doar moderată.

Pentru a preveni aceste complicații, se practică de principiu decolarea duodeno-pancreatică Kocher, se ține seama de curburile naturale ale CBP și nu se forțează împingerea exploratorului în caz de obstacol, știindu-se că pericolul perforației este cu atât mai mare, cu cât se utilizează instrumente mai subțiri.

Un alt dezavantaj major al utilizării sondelor metalice este caracterul traumatizant al explorării: mulți autori încriminează aceste manevre drept factor declanșator al pancreatitei acute postoperatorii și recomandă renunțarea la asemenea instrumente.

C. Un alt mijloc de apreciere al vacuității CBP îl reprezintă lavajul sub presiune al lumenului biliar, manevra care trebuie efectuată în mai multe momente ale explorării instrumentale. Dar așa cum s-a arătat, și această manevră este supusă erorilor.

D. Coledoscopia. Toate manevrele instrumentale de explorare și extragere au dezavantajul de a fi „oarbe” caracteristica, care explică de ce calculii reziduali apar chiar și în cazuistica chirurgilor cu cea mai mare experiență în chirurgia biliară. De aici necesitatea vizualizării directe a lumenului biliar, necesitate care a dus la apariția coledoscopiei.

Dezavantajele coledocoscopului rigid țin de accesul său mai limitat spre extremitățile CBP, în special spre canalele intrahepatice. Pentru a depăși acest inconvenient, s-a imaginat un instrument flexibil, fibro-coledocoscopul cu care Shore publica, în 1970, primele rezultate. Acesta are 50 cm lungime și un diametru de 3-7 mm. Se pare că din cauza acestui diametru, avantajele flexibilității nu pot fi integral valorificate, pătrunderea instrumentului în căile intrahepatice fiind limitată și astfel performanțele sunt inferioare celor obținute cu coledocoscopul rigid. În plus, acest aparat are o rezistență redusă la flexiunile repetate și se deteriorează după un număr mic de utilizări, ceea ce îl face nerentabil. Un domeniu în care coledoscopul flexibil a dat rezultate foarte bune, este acela al litiazei reziduale: introdus pe traiectul rămas imediat după suprimarea tubului Kehr, el face posibilă extragerea calculilor restanți sub control vizual.

Indiferent de tipul de aparat utilizat, coledocoscopia obligă mai întâi la practicarea decolării duodeno-pancreatice pentru a controla palpatoric progresarea instrumentului în coledocul inferior. Apoi se practică o coledocotomie care să coboare până la marginea superioară a duodenului, atât pentru a favoriza o explorare facilă a coledocului retroduodenal, cât și pentru a putea realiza, la nevoie, o anastomoză coledoco-duodenală.

După ce a fost introdus în lumenul biliar, instrumentul se cuplează cu un flacon de 500-1000 ml de ser fiziologic steril care este plasat la circa 1 m deasupra CBP. Astfel, serul pătrunde prin canalul de irigare și umple căile biliare, producând dilatarea adecvată a acestora și realizând condițiile optime endoscopiei (îndepărtarea bilei și a detritusurilor).

Explorarea se face mai întâi în sens descendent. Este necesar ca în timp ce coledocoscopul este manevrat cu mâna dreaptă, mâna stângă a operatorului să tracționeze duodenul imprimând astfel ductului biliar direcție rectilinie. Această manevră este cheia succesului coledoscopiei distale. Regiunea ampulară este descoperită în spatele unei plici semicirculare, iar sfincterul are o dispoziție caracteistică, ușor de recunoscut. Coledocoscoapele subțiri pot chiar pasa papila trecând în duoden. În mod normal, ampula este elastică și contractilă sub presiunea lichidului de irigare. Se observâ chiar contracțiile ,,sistolice" (de închidere) și ,,diastolice" (de deschidere). Dacă explorarea nu poate aprecia starea papilei, atunci nicio concluzie diagnostică nu poate fi trasă din această endoscopie distală. Apoi se pătrunde cu coledocoscopul în sens ascendent. După identificarea bifurcației (care are un aspect similar pintenului bronșic), coledocoscopul se rotează spre stânga pentru a pătrunde în canalul hepatic drept. După ce inspecția este terminată, se retrage instrumentul până sub bifurcație și se rotește spre dreapta pentru a pătrunde în canalul hepatic stâng. În acest mod se realizează o vizibilitate până la ramificațiile biliare secundare sau chiar terțiare.

Prezența calculilor este relativ ușor de stabilit. Ei apar fie înnotând în lichidul de irigare, fie inclavați în canalele hepatice sau în regiunea ampulară. Pentru extragerea lor, sub control scopic, se introduce, prin canalul de biopsie, sonda Dormia, cateterul Fogarty sau pensa mușcătoare. În cazul calculilor multipli este necesară repetarea examinării endoscopice până la îndepărtarea lor completă.

Stenozele oddiene pot apare ca o deschidere punctiformă a papilei în mijlocul unui sfincter rigid. Aspectul seamănă cu acela din stenozele esofagiene. Când nu se vizualizează nicio deschidere, se presupune intervenția unui spasm oddian.

Semnele angiocolitei sunt adeseori constatate ca însoțind litiaza coledociană. Ele se înscriu de la congestie și edem, până la leziuni ulcerative și exsudate fibrino-purulente, localizate cu precădere în regiunea ampulară (mult mai rar în căile intrahepatice). Îndepărtarea acestor produse patologice în scopul explorării endoscopice a papilei este obligatorie, în acest sens folosindu-se irigarea intensă a zonei și la nevoie chiar pensa mușcătoare.

În cazul tumorilor căilor biliare, se prelevează material biopsic cu ajutorul pensei mușcătoare.

Avantajele coledocoscopiei sunt cu adevărat remarcabile:

Tehnica este accesibilă oricărui chirurg, anatomia arborelui biliar este simplă și modificările ușor de recunoscut.

Metoda permite descoperirea calculilor coledocieni rămași neidentificați prin explorarea convențională într-un procent de 14-25% din cazuri. Asocierea coledocoscopiei la celelalte metode a permis reducerea litiazei reziduale de la 15% la 1–2% din cazuri.

Permițând vizualizarea directă a lumenului biliar, coledocoscopia asigură un diagnostic rapid și previne traumatizarea căilor biliare printr-o explorare oarbă prelungită.

Infirmând imaginile colangiografice fals-pozitive, (cheaguri de sânge, bule de aer) sau elucidându-le pe cele litigioase, endoscopia permite limitarea intervențiilor cu caracter de ,,securitate” (sfincterotomii sau anastomoze bilio-digestive). Astfel, riscurile și morbiditatea operatorie sunt considerabil reduse.

Coledocoscopia permite scurtarea duratei totale a intervenției chirurgicale. Momentul extragerii ,,ultimului” calcul poate fi mult mai exact stabilit prin endoscopie și astfel explorarea instrumentală prelungită devine inutilă. De asemenea, coledocoscopia dispensează de repetarea colangiografiei în cazurile de dubiu. Mai mult chiar, în icterele obstructive unde necesitatea deschiderii coledocului este clară, endoscopia intraoperatorie poate chiar dispensa efectuarea colangiografiei i.op.

Din cele anterior expuse rezultă că metoda permite și reducerea substanțială a dozei de iradiație la care bolnavul este expus în mod obișnuit în timpul explorării radiologice intraoperatorii.

Inconvenientele ce se reproșează metodei sunt nesemnificative:

Riscul lezării structurilor CBP este mult redus în mâini experimentate.

Riscul infecției este mai mult teoretic, deoarece el nu a fost confirmat de practică.

Prelungirea duratei intervenției este doar aparentă, pentru că prin relațiile ce le furnizează, metoda permite renunțarea sau scurtarea altor timpi exploratori și astfel, în ansamblu, durata intervenției se scurtează. După Gartell explorarea coledoscopică propriu-zisă, necesită în medie numai 9 minute.

Și după efectuarea coledocoscopiei se înregistrează un procent de calculi reziduali (2,3 % dupa Kappes, citat de Dayton). Faptul se datorează însă în primul rând lipsei de experiență a chirurgului în utilizarea instrumentului (Sghein). Alte cauze de eșec sunt reprezentate de iluminarea defectuoasă a lumenului biliar, de irigarea neadecvată care produce o dilatare insuficientă a căilor biliare, de lungimea sau dilatarea neobișnuită a ductului biliar (în cazuri particulare), plasarea prea înaltă a colodocotomiei (care limitează accesul instrumentului la coledocul terminal) etc. De asemenea, folosirea coledocoscopului cu brațul de lucru de 4 cm lungime (în locul celui de 6 cm), poate constitui cauza unei explorări incomplete.

Sterilizarea instrumentului se face numai cu vapori de formă lină de aceea el nu poate fi utilizat decât odată la 24-72 de ore.

Costul investigației este relativ ridicat în comparație cu durabilitatea aparatului: fibrele de sticlă ale coledocoscopului flexibil se distrug după un interval de timp relativ scurt, în urma cudărilor repetate. Acest dezavantaj este mai mic în cazul utilizării coledoscopului rigid care necesită reparații numai după circa 100 de utilizări.

Coledocoscopia nu permite decelarea anomaliilor de dinamica sfincteriană.

Aceste obiecțiuni rămân însă insignifiante în balanță cu avantajele pe care le oferă metoda, cu atât mai mult cu cât – după cum remarca Talbot – nu s-a consemnat nicio complicație secundară și niciun deces care să poată fi atribuit acestei tehnici. Singura contraindicație a coledocoscopiei o constituie diametrul CBP mai îngust decât al instrumentului. Și așa cum militează unii autori, este de dorit ca investigația endoscopică să se înscrie ca o manevră de rutină la sfârșitul intervențiilor practicate pe cale biliară principală.

E. Colangiografia i.op. de control (sau postexploratorie) se practică imediat după aplicarea tubului Kehr. Dezavantajele pe care le prezintă și care au fost deja expuse, fac ca valoarea ei să fie contestată de mulți autori.

5.3. Tratamentul minim-invaziv al litiazei coledociene.

Aproximativ 10% din bolnavii cu litiază biliară simptomatică au și litiază coledociană.

Cei mai mulți bolnavi cu litiaza căii biliare principale (CBP) pot fi diagnosticați preoperator pe baza semnelor clinice (colică biliară, icter tranzitoriu, febră), a examenelor de laborator (bilirubinemie, fosfatază alcalină, transaminaze, enzime pancreatice) și a metodelor imagistice. Ecografia hepatobiliară poate evidenția, uneori, calculii coledocieni sau intrahepatici și poate preciza calibrul CBP. Cea mai utilă explorare preoperatorie în diagnosticul litiazei CBP este colangiografia IRM.

Investigațiile preoperatorii care au o sensibilitate diagnostică apropiată de cea a colangiografiei intraoperatorii sunt ecoendoscopia, colangiografia endoscopică retrogradă și colangiografia IRM.

Tabel nr.1 : Sensibilitatea și specificitatea metodelor de diagnostic al litiazei coledociene [15]

Vârsta, hiperbilirubinemia, examenul ecografic pozitiv (cu evidențierea dilatării CBP și/sau a calculilor în CBP) sunt cei mai buni factori independenți predictivi pentru litiaza coledociană. Singur, fiecare dintre acești factori are o valoare predictivă ce variază între 28-38%. Aprecierea lor globală, asociind simptomele, datele de laborator și examinările radiologice, crește valoarea predictivă pozitivă. Astfel, prezența celor trei criterii mai sus amintite la un pacient face ca acesta să aibă 94% “șanse” de a avea coledocolitiază.

Colangiopancreatografia IRM este utilă pentru evidențierea anomaliilor biliare și vasculare, precizează diagnosticul icterului mecanic și se poate realiza la cei la care ERCP nu se poate efectua din diferite motive. Sensibilitatea sa în diagnosticul litiazei CBP a ajuns să o egaleze pe cea a ERCP și a ecoendoscopiei. Deși este mai scumpă decât celelalte explorări, faptul că nu necesită spitalizare și anestezie, respectiv substanțe de contrast face ca, în ansamblu, să fie cea mai ieftină dintre explorările cu sensibilitate peste 90%.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) păstrează rolul de explorare de elecție postoperatorie oferind și avantajul terapeutic. La pacienții selectați are o sensibilitate și specificitate de aproape 100%, dovedindu-se mai utilă decât rezonanța magnetică. Este, însă, o explorare invazivă, care nu poate fi propusă de rutină tuturor pacienților, având o morbiditate și mortalitate proprie. Are, totuși, avantajul terapeutic, permițând rezolvarea litiazei coledociene în cea mai mare parte a cazurilor diagnosticate. Abordul endoscopic al CBP și extragerea calculilor după sfincterotomie endoscopică nu sunt posibile în toate cazurile (calculi coledocieni peste 2 cm, diverticul duodenal adiacent ampulei, stenoză coledociană distală, bolnavi gastrectomizați cu montaj Billroth II).

Depistarea preoperatorie a litiazei coledociene este importantă deoarece poate scuti bolnavul de o intervenție suplimentară și permite adaptarea strategiei terapeutice. Coledocolitiaza, considerată ca contraindicație a colecistectomiei laparoscopice înaintea introducerii manevrelor minim invazive asupra CBP, la ora actuală poate fi rezolvată înaintea, în timpul sau după intervenția laparoscopică.

Când diagnosticul de coledocolitiază se pune preopoperator, atitudinea terapeutică se modifică în funcție de o serie de factori:

La bolnavii cu icter moderat, fără semne de angiocolită și la cei cu litiază coledociană asimptomatică, se va prefera extragerea laparoscopică în momentul colecistectomiei laparoscopice;

Extracția calculilor poate fi efectuată și în același timp cu gestul chirurgical (colecistectomia laparoscopică) printr-o sfincterotomie endoscopică;

La bolnavii cu icter intens, angiocolită, risc operator mare se preferă în prima etapă sfincterotomia endoscopică și extragerea endoscopică a calculilor; după ameliorarea stării generale se va practica colecistectomia laparoscopică.

În aceste condiții, efectuarea ca primă etapă diagnostică – și terapeutică – a ERCP este justificată. Când colangiografia retrogradă infirmă prezența calculilor sau când, în cazul în care aceștia sunt prezenți, reușește îndepărtarea lor, atunci colecistectomia laparoscopică poate fi realizată, fără a mai fi necesară colangiografia intraoperatorie.

Depistarea intraoperatorie. Majoritatea calculilor coledocieni sunt depistați intraoperator prin colangiografie intraoperatorie, investigație obligatorie la pacienții suspectați preoperator de coledocolitiază (pe criterii clinice, biologice sau ecografice) și pe criterii intraoperatorii (calculi mici în colecist, cistic larg, un singur calcul fațetat în vezica biliară, CBP dilatată).

O explorare care aduce date suplimentare intraoperator pentru diagnostic este ecografia laparoscopică.

Colangiografia intraoperatorie este foarte utilă nu numai pentru a detecta calculii coledocieni, dar și pentru a evidenția variantele anatomice, realizând o veritabilă "hartă" a căilor biliare, prevenind astfel leziunile biliare iatrogene. Majoritatea chirurgilor o indică, însă, în cazuri selecționate:

– cazurile suspectate, mai ales intraoperator, de litiază coledociană;

– cazurile cu anatomie neclară a CBP (se previn accidentele intraoperatorii);

– când disecția cisticului este dificilă, colangiografia oferă detalii despre lungimea, calibrul, unghiul de vărsare în coledoc și prezența eventuală a calculilor inclavați în cistic;

– în prezența unei vezicule scleroatrofice, ratatinate în hil, când există suspiciunea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive.

Obiectivele colangiografiei laparoscopice sunt:

să identifice joncțiunea cistico-hepatică, în condițiile în care, de obicei, chirurgul evită să disece laparoscopic această joncțiune;

să depisteze eventualele anomalii prevenind accidentele intraoperatorii;

să evidențieze existența calculilor restanți nesuspectați și neidentificați preoperator;

să vizualizeze pasajul substanței de contrast în duoden și în căile biliare intrahepatice;

să descopere leziuni biliare iatrogene care vor fi imediat reparate.

Din punct de vedere tehnic, colangiografia laparoscopică se poate efectua injectând substanța de contrast fie, mai frecvent, transcistic, fie direct în veziculă prin trecerea unui cateter cu balonaș printr-un ac cu diametrul de 1,5 mm introdus în veziculă sub control vizual (practicată la copil, la care cisticul nu poate fi cateterizat).

Colangiografia transcistică presupune deschiderea parțială a canalului cistic, în care se introduce un cateter pentru injectarea substanței de contrast; cateterul este introdus în cavitatea peritoneală ghidat de o pensă specială care-l va etanșeiza pe cistic, prevenind extravazarea indexului opac. Se poate introduce un fir-ghid pe care culisează cateterul de colangiografie. În timpul introducerii cateterului, se injectează ser pentru aplatizarea valvulelor Heister. În absența pensei speciale de colangiografie, se fixează un clip sau un nod Roeder pentru menținerea cateterului în canalul cistic. S-au imaginat și catetere speciale, de unică utilizare, curbate, cu memorie, unele prevăzute cu balonaș pentru etanșeizare.

Cu toate progresele tehnice realizate, colangiografia laparoscopică nu este posibilă decât în 90% din cazuri. În 1-8% din cazuri rezultatele pot fi fals pozitive sau fals negative. Prin colangiografia laparoscopică se pun în evidență calculi coledocieni asimptomatici, de obicei necunoscuți (5-10% din cazuri).

Când colangiografia intraoperatorie depistează calculi în timpul colecistectomiei laparoscopice se discută mai multe variante:

tratament total laparoscopic tratament complet și o singură intervenție;

colecistectomie laparoscopică + conversie tratament complet, o singură anestezie, dar evoluție postoperatorie “clasică”;

colecistectomie laparoscopică + sfincterotomie endoscopică intraoperator tratament complet, o singură anestezie, caracter minim invaziv, evită o reintervenție în cazul eșecului endoscopiei;

colecistectomie laparoscopică + sfincterotomie endoscopică postoperator tratament minim invaziv, posibilul eșec al sfincterotomiei poate obliga la reinterveție;

Opțiunile includ abandonarea abordului laparoscopic și conversia la colecistectomia clasică, respectiv completarea intervenției laparoscopice cu explorarea CBP sau cu ERCP postoperator. Ambele alternative au rate similare ale mortalității și morbidității. Extragerea calculilor în același timp operator va prelungi durata intervenției și va asocia morbiditatea specifică pentru coledocotomii. Lăsarea intenționată a calculilor pe loc, în speranța ca endoscopistul va reuși să îi îndepărteze, poate supune bolnavul riscurilor unui eșec, ceea ce ar obliga la o nouă intervenție chirurgicală sau la apariția unei complicații (icter sau peritonită prin deraparea clipului de pe cistic).

O a treia variantă, ce combină colecistectomia laparoscopică cu o endoscopie realizată simultan, are avantajul unei singure anestezii, intervenția laparoscopică nu obligă la deschiderea chirurgicală a coledocului; o soluție imediată în cazul în care nu se reușește extragerea endoscopică a calculilor este conversia sau abordul laparoscopic al coledocului în aceeași intervenție.

Prezența calculilor în CBP nu constituie o contraindicație pentru colecistectomia laparoscopică. Ei pot fi extrași transcistic sau după coledocotomie laparoscopică. Nu toți calculii coledocieni pot fi extrași laparoscopic. În 15-20% din aceste cazuri tentativa se soldează cu eșec. De fapt, tactica trebuie discutată pentru fiecare caz în parte, în funcție de mărimea, numărul calculilor, calibrul CBP. Calculii mici sunt ușor extrași prin sfincterotomie endoscopică, atunci când CBP are calibrul normal.

5.3.1. Extragerea trancistică ghidată fluoroscopic.

Posibilitatea de a explora coledocul transcistic depinde de anatomia cisticului, iar extragerea calculilor coledocieni depinde de numărul și caracteristicile acestora.

Cisticul “ideal” pentru abordul CBP este scurt, larg și se implantează lateral în coledoc, în unghi drept. Această situație este întâlnită la mai puțin de 20% dintre pacienți. Cel mai dificil de abordat este cisticul în spirală, sinuos, ce intră în coledoc medial și distal. În asemenea situații, se recomandă utilizarea altor modalități de extragerea a calculilor.

Prima etapă în accesul asupra coledocului este plasarea unui mandren prin cateterul de colangiografie, facilitând depășirea valvelor Heister. După ce mandrenul a ajuns în duoden, în funcție de mărimea calculilor și de anatomia cisticului, se decide dacă cisticul trebuie dilatat sau nu. Dacă dimensiunea calculului o depășește pe cea a cisticului sau dacă cisticul are sub 3 mm (dimensiunea minimă a celor mai noi coledocoscoape), se va efectua dilatarea cisticului.

A. Dilatarea cisticului cu ajutorul sondelor cu balonaș. Balonașul trebuie să aibă 4 cm lungime, pentru a dilata tot traiectul cisticului. Poziția corectă a balonului presupune ca marginea distală să fie în CBP, iar cea proximală să iasă din cistic. Balonul este umflat cel puțin 5 minute. Când dilatarea este completă, balonul poate fi îndepărtat, iar mandrenul se menține în poziție pentru a ghida trecerea coledocoscopului sau a sondei de extracție cu coșuleț sau cu balon.

B. Dilatarea cisticului cu ajutorul dilatatoarelor. Deși există dilatatoarele simple, fără ghid, utilizarea unui fir-ghid hidrofil, pare mai avantajoasă.

Extragerea calculilor cu o sondă Dormia. Coșulețul este trecut în CBP via canalul cistic, sub ghidaj fluoroscopic, până în porțiunea distală, unde este deschis, trecut peste calcul și închis. Avantajele metodei: nu necesită în toate cazurile dilatarea cisticului, nu necesită control radiologic sau endoscopic. Rezultatele postoperatorii sunt mai bune pentru cazurile cu puțini calculi și cu dimensiuni apropiate de diametrul intern al cisticului.

Extragerea calculilor cu un cateter cu balon este eficientă pentru cazurile în care cisticul este dilatat. Cateterul este trecut distal în CBP sau în duoden via canalul cistic, printr-o manevră oarbă sau sub ghidaj fluoroscopic; se umflă balonașul, apoi cateterul se retrage blând și menținând presiunea în balonaș.

Avantajele extragerii fluoroscopice sunt reprezentate de faptul că este o tehnică relativ simplă și necesită un echipament minim. La sfârșit, se recomandă controlul colangiografic.

5.3.2. Extragerea trancistică ghidată coledocoscopic.

Coledocoscopia este cea mai folosită și mai sigură metodă de explorare a coledocului, caree vizualizează direct calculii din CBP. Ea a dobândit rapid statutul de standard de aur în explorarea deschisă a CBP. În chirurgia minim invazivă, coledocoscopia a fost lansată de Dubois în Franța și de Phillips în SUA (Los Angeles).

Instrumentul ideal pentru coledocoscopia laparoscopică trebuie să fie de diametru mic (maxim 3,2 mm), să aibă o claritate optică excelentă, un nivel adecvat al transmisiei luminii, flexibitate extremă, manevrabilitate și canal de lucru funcțional (mai mare sau egal cu 1,2 mm). Hunter și Shapiro [10] propun explorarea transcistică a coledocului în cazul calculilor mici și explorarea directă, la nevoie cu litotripsie – în cazul celor mai mari.

Principalul avantaj al coledocoscoapelor flexibile în explorarea CBP este reprezentat de scăderea numărului de leziuni ale căilor biliare și a numărului de cazuri de calculi restanți, comparativ cu cele din manevrele instrumentale “oarbe”.

Vacuitatea coledocului va fi verificată de mai multe ori prin trecerea liberă a coledocoscopului prin CBP până în duoden, manevră ușurată de dilatarea sfincterului prin administrarea de glucagon (1 mg i.v.), ocazie cu care se verifică și absența stricturilor distale.

Dificultăți pot apărea la tentativa de a efectua coledocoscopia proximală, dacă există calculi în canalul hepatic. Din fericire, peste 90% din calculi apar în coledocul distal.

Abordul transcistic va permite “curățirea” coledocului la 85-90% dintre pacienți, scutindu-i de o spitalizare lungă, de prezența tubului Kehr și de riscul de a face stenoze biliare după închiderea coledocotomiei.

După explorarea transcistică a CBP, chirurgul trebuie să decidă dacă este necesar sau nu un drenaj biliar transcistic. Drenajul este indicat în prezența detritusurilor de fibrină în CBP și/sau dilatarea papilei cu un cateter cu balonaș și/sau suspiciunea unor calculi restanți; în această situație, drenajul este menținut 24 zile, după care se încearcă o manevră de radiologie intervențională. La pacienții vârstnici care prezintă un proces de colangită se lasă un tub de dren din latex care are rolul de a decomprima postoperator sistemul biliar și de a extrage eventualii calculi restanți.

Laparoscopic se pot realiza intervenții asupra sfincterului Oddi.

Caroll recomandă divulsia sfincterului Oddi cu un cateter cu balonaș trecut transcistic pentru a îndepărta calculii și detritusurile din CBP, pentru situațiile când nu este posibilă introducerea unui endoscop datorită fragilității cisticului.

Dacă pe colangiografia intraoperatorie de control din timpul colecistectomiei laparoscopice se evidențiază calculi în CBP, de primă intenție se încearcă îndepărtarea acestora cu un endoscop flexibil trecut transcistic; când calculii sunt sub 4 mm (nu pot fi îndepărtați în coșulețul endoscopului sau prin lavaj), se indică divulsia sfincterului Oddi cu un balon trecut transcistic; metoda este indicată și la pacienții cu cistic îngust, friabil.

Se utilizează un cateter cu balon cu diametru de 6 mm, prevăzut cu un fir-ghid, trecut printr-un trocar introdus subcostal drept. Firul este avansat sub control fluoroscopic, cu mișcări lente, prin canalul cistic în CBP, apoi în duoden. Cateterul este trecut pe același traseu, plasarea sa fiind verificată cu markeri radioopaci. Cu o seringă se dilată încet balonul, cu o soluție Hypaque 50%, până la un diametru egal cu a celui mai voluminos calcul din CBP, dar niciodată peste diametrul intern al CBP. Se menține balonul dilatat la o presiune de maxim 12 atm timp de 3-4 minute, apoi acesta este degonflat. Folosind un jet puternic prin canalul cistic, se irigă calea biliară cu soluție salină călduță, după care se efectuează o colangiografie de control. Dacă nu se mai vizualizează nici un calcul, se ligaturează cisticul cu un endoloop și se lasă, la nevoie, un dren transcistic (dacă va fi necesar controlul colangiografic postoperator).

Orice manevră efectuată la nivelul papilei Vater este grevată de un risc (15%) de creștere a nivelului amilazelor în sânge, cu/fără simptomatologie clinică de pancreatită, risc mai scăzut decât după ERCP.

De Paula asociază explorarea laparoscopică a CBP cu sfincterotomia transcistică anterogradă laparoscopică. Echipamentul suplimentar pentru sfincterotomia anterogradă cuprinde: duodenoscop cu vedere laterală, sfincterotom, un fir-ghid de mărime adecvată, cablu de cauterizare compatibil cu sfincterotomul. Această intervenție este indicată în cazurile cu litiază CBP multiplă, cu dilatarea CBP peste 20 mm, dischinezie ampulară sau perturbări în evacuarea bilei în duoden. Sfincterotomia anterogradă se efectuează numai după ce a eșuat o tentativă anterioară de tratament al litiazei CBP.

Se introduce sfincterotomul în trocarul din hipocondrul drept și, cu o pensă trecută prin trocarul subxifoidian, se ghidează instrumentul în lumenul cistic sau către coledocotomia anterioară. Simultan, gastroenterologul va introduce prin esofag un duodenoscop cu vedere laterală, având totodată grijă să nu fie deplasată sonda endotraheală de intubație. După ce se ajunge cu endoscopul în duoden, se administrează 0,5-1 mg glucagon i.v. pentru a reduce peristaltismul duodenal. După ce sfincterotomul a depășit ampula, mișcările sale sunt bine observate de endoscopist. Chirurgul urmărește și manevrează sfincterotomul având firul-disector al acestuia îndoit în poziția orei 12. Se aplică un curent combinat de secționare și coagulare, în timp ce sfincterul și mucoasa din jur sunt secționate. O evacuare explozivă de bilă și/sau calculi este semnul reușitei manevrei de sfincterotomie. După retragerea sfincterotomului sub control vizual, se introduce un cateter în CBP, pentru a efectua o irigare abundentă cu soluție salină, în scopul de a îndepărta orice calcul sau detritus restant. Dacă sfincterotomia a reușit, se lasă un tub Kehr (după coledocotomie) sau un tub transcistic (după explorarea transcistică) pentru a decomprima postoperator arborele biliar.

Sfincterotomia anterogradă laparoscopică este mai avantajoasă decât sfincterotomia endoscopică, dar mai dificilă. Introdus anterograd, sfincterotomul traversează mai rapid căile biliare și depășește ampula. Astfel, se evită lezarea canalului pancreatic sau alte complicații secundare sfincterotomiei endoscopice (traiecte false, perforații biliare/duodenale). Dezavantajele metodei sunt prelungirea timpului operator și a anesteziei generale, necesitatea utilizării unui echipament foarte costisitor.

Tehnica „rendez-vous” în abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene constă într-o colecistectomie laparoscopică standard, însoțită de colangiografie intraoperatorie și sfincterotomie endoscopică pe fir-ghid trecut transcistic, atunci când calea biliară este locuită de calculi. Tehnica este fezabilă, elimină explorările endoscopice retrograde inutile, reduce morbiditatea specifică endoscopiei și spitalizarea postoperatorie.

Tehnica presupune, după confirmarea colangiografică a calculilor coledocieni, efectuarea unei colecistectomii laparoscopice aproape complete (păstrarea cisticului incomplet secționat), trecerea unui ghid transcistic prin papilă și prin colaborarea cu endoscopistul, extragerea de către acesta a calculilor coledocieni.

Se introduce duodenoscopul până în fața papilei Vater sub controlul laparoscopului. Chirurgul trece un fir-ghid prin cateterul transcistic, în coledoc și apoi transpapilar în duoden, de unde este prins de endoscopist cu o sondă de polipectomie și extras prin canalul de lucru al duodenoscopului. Se indroduce sfincterotomul pe firul ghid și se practică o sfincterotomie largă (în funcție de dimensiunile coledocului). Se extrag sfincterotomul și firul ghid și se curăță CBP cu o sondă Dormia pentru a îndepărta orice calcul restant. Se practică o colangiografie de control, după care se extrage cateterul transcistic, se clipează cisticul și se secționează, apoi se continuă colecistectomia după timpii standard.

În dimineața primei zile postoperatorii se verifică amilazemia; dacă valoarea sa este în parametri optimi, pacientul își poate relua alimentația. Spitalizarea postoperatorie este aceeași ca după colecistectomia laparoscopică obișnuită.

Terapia completă într-o singură ședință, menținând avantajul abordului laparoscopic, este soluția ideală pentru tratamentul litiazei coledociene.

Rezultalele bune obținute prin această metodă pentru calculi coledocieni relativ mari și multipli (93%), rata de evacuare a coledocului și o morbiditate relativ mică 10%, oferă cea mai bună combinație terapeutică pentru pacienții la care litiaza coledociană este descoperită cu ocazia colangiografiei intraoperatorii.

5.3.3. Coledocolitotomia laparoscopică.

Dacă explorarea transcistică nu poate fi practicată din cauza unor condiții anatomice (calculi voluminoși, implantarea cisticului la extremitatea distală a CBP, sau pe fața medială a CBP, prezența calculilor în canalul hepatic comun) este necesară o coledocotomie. Indicațiile coledocotomiei laparoscopice sunt similare celor din chirurgia deschisă. Contraindicațiile explorării CBP prin coledocotomie depind de dimensiunile coledocului. Pentru pacienții cu duct coledocian îngust sau calculi de dimensiuni mici este indicat să se recurgă la un abord transcistic sau la sfincterotomia endoscopică postoperatorie.

Echipamentul utilizat pentru coledocotomia laparoscopică este, în mare parte, același cu cel necesar pentru colecistectomie, la care se adaugă un coledocoscop. Colangiografia evidențiază numărul și localizarea calculilor în CBP, stabilește nivelul la care se va executa coledocotomia. Coledocotomia se va practica pe fața anterioară a CBP, preferabil sub nivelul joncțiunii cistic-CBP, unde abordul este mai facil. La nevoie, se recurge la ecografia laparoscopică pentru a identifica ductul biliar și a preciza localizarea calculilor. După evidențierea CBP, se efectuează o coledocotomie verticală, plasată cât mai aproape de duoden dacă se intenționează practicarea unei anastomoze coledoco-duodenale. Dimensiunea coledocotomiei trebuie să fie puțin mai mare decât a celui mai voluminos calcul. Deseori, se preferă o incizie de 3,5-4 mm, care lasă un spațiu restrâns în jurul coledocoscopului, evitând astfel pierderea unei cantități mai mari de lichid de irigare în cursul procedurii și menținând totodată o distensie adecvată a căii biliare principale; la nevoie, pentru extragerea unui calcul mai voluminos, incizia poate fi lărgită. Coledocotomia se realizează cu un bisturiu laparoscopic. Coledocotomia se poate realiza și transversal, pe aproximativ 2/3 din peretele anterior; sutura breșei coledociene este mai dificilă, iar riscul de stenoză este mai mic. Calculii se extrag cu sonda Dormia. După extragerea coledocoscopului urmează introducerea integrală în cavitatea abdominală a unui tub în T de 8-10 F, prevăzut cu un capăt scurt (introdus în porțiunea proximală a CBP) și cu unul puțin mai lung (trecut în porțiunea distală a CBP). După ce tubul T a fost plasat în CBP, va fi împins în sus pentru a evita deplasarea acestuia în cursul efectuării suturilor. Drenajul Kehr se menține 12 zile, înainte de suprimarea sa efectuându-se o colangiografie de control.

În cazul calculilor mari se poate tenta litotripsia laparoscopică. Un litotriptor ultrasonic era introdus sub controlul unei coledocoscop, dar există risc de a se produce perforații și e a se distruge sonda înainte de a termina tratamentul.

5.3.4. Coledocoduodenostomia Stuart-Hoerr laparoscopică.

Se practică o coledocotomie longitudinală de circa 2 cm, cât mai jos situată. După extragerea calculului se efectuează o duodenotomie aproape de marginea superioară a duodenului. Cele două incizii realizează în ansamblu un T majuscul răsturnat. Sutura se efectuează cu pensa Endo-Stitch (AutoSuture) în următoarea manieră: un fir Polysorb 4-0 se trece de la unghiul inferior al coledocotomiei la mijlocul buzei posterioare a duodenotomiei, solidarizându-se astfel cele două organe. Apoi cu fire separate se continuă sutura transei posterioare până când se consumă jumătate din buzele coledocostomiei. În acest moment se conturează forma triunghiulară a stomei anastomotice. Se ancorează apoi unghiul superior al coledocotomiei la jumătatea buzei anterioare a duodenotomiei. Prin înnodarea acestui fir, peretele duodenal se ridică realizând o "clapetă" triunghiulară ce va acoperi stoma. Se mai aplică câte trei-patru fire pe fiecare versant al clapetei, după care sutura este terminată.

CAPITOLUL VI

PARTE DE CERCETĂRI PERSONALE

6.1. Material și metodă.

6.1.1. Material.

Studiul se bazează pe un lot randomizat de 81 pacienți internați în Secția de Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean Oradea în intervalul mai 2006 – august 2009, prezentând tabloul unei colestaze extrahepatice benigne (CEHB). Sindromul icteric a fost confirmat prin bilirubina serică totală > 2 mg%, cu predominența bilirubinemiei conjugate (bilirubina serică conjugată > bilirubina serică neconjugată). Nu au fost incluși în cazuistică pacienții care la internare prezentau o colestază biologică (bilirubina serică totală cuprinsă între 1-2 mg%), fără icter clinic evident și nici pacienții care au dezvoltat sindromul icteric pe perioada internării în spital.

Întrucât anumiți parametrii de cercetare au necesitat existența unui lot martor, în paralel am urmărit din respectivele puncte de vedere un număr de 83 pacienți, internați în același interval de timp (2006 – 2009) prezentând un sindrom de colestază extrahepatică malignă (CEHM).

6.1.2. Metodă.

O parte din cazuri a fost urmărită direct, iar unde această urmărire nu a fost posibilă s-a recurs la examinarea atentă a foilor de observație a protocoalelor operatorii și a fișelor de ATI. Pacienții luați în evidență au fost rechemați la control, însă întrucât doar o parte dintre aceștia au răspuns solicitării, am întocmit un chestionar pe care l-am expediat la domiciliul pacienților, pentru a obține informații cu privire la starea lor de sănătate la diferite intervale de timp după internarea lor. Regretabil este faptul că doar într-o proporție nesemnificativă am obținut răspunsul solicitat, cu atât mai rar prezentarea foștilor bolnavi la control. În urma acestor constatări se desprinde o primă concluzie din prezenta cercetare și anume necesitatea dispensarizării acestei categorii de pacienți de către medicii de familie, ceea ce ar permite urmărirea lor și formularea unor concluzii pertinente privind oportunitatea și eficiența tacticii terapeutice aplicate, indicații pentru remedierea eventualelor erori și formularea unor concluzii în măsura să reglementeze și să codifice conduita terapeutică.

În cadrul studiului au fost urmărite următoarele date:

numărul cazurilor de CEHB raportat la numărul total de internări; a celor operate la numărul total al intervențiilor abdominale;

sexul bolnavilor luați în studiu;

Repartiția cazuisticii pe sexe în funcție de grupa de vârsta în ani (sub 30 ani, între 31-50 ani, 51-70 ani, peste 71 ani);

Domiciliul (Urban/Rural);

Manifestările clinice ale bolii;

Afecțiuni asociate;

Tipul intervenției chirurgicale practicate;

Durata spitalizării.

6.2. Numărul cazurilor de CEHB.

Numărul cazurilor de CEHB pe perioada 2006 – 2009.

Din graficul de față se observă că numărul cazurilor de CEHB ocupă o frecvență relativ mică dar nu de neglijat datorită complexității tratamentului și anume aproximativ 0,1% în fiecare an luat în studiu individual.

6.3. Sexul bolnavilor luați în studiu.

Din analiza statistică și comparativă a bolnavilor luați în studiu din punct de vedere al sexului bolnavilor se observă o preponderență a afecțiunii la femei de aproximativ 65% în timp ce la bărbați acesta este de doar 35%.

6.4. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă.

Repartiția cazuisticii în funcție de grupa de vârstă în ani:

sub 30 ani;

între 31 – 50 ani;

între 51 – 70 ani;

peste 71 ani.

Se observă că frecvența bolii este mai ridicată în jurul vârstei de 51 – 70 ani dar cu o incidență crescută atât după 70 ani cât și în perioada de 31 – 50 ani.

6.5. Domiciliul bolnavilor luați în studiu ( urban/rural ).

În studiul de față am luat în calcul pentru cercetarea efectuată și mediul de provenință al bolnavilor și anume dacă ei provin de la țară sau fac parte dintr-un mediu cu aglomerări urbane. Analizând cu atenție acest aspect nu s-au obținut diferențe semnificative deși totuși se observă o preponderență a bolii la bolnavii proveniți din mediu urban deci boala este apanajul în mică măsură a civilizației și a aglomerărilor urbane.

6.6. Manifestările clinice ale bolii.

Legat de forma de manifestare a bolii în studiul de față am luat în considerare motivele internării menționate în foile de observație ale bolnavilor internați cu diagnosticul de CEHB. Aceste semne clinice subiective au fost:

durere;

febră;

prurit;

encefalopatie;

alte semne.

Durerea a fost percepută într-o proporție destul de însemnată ea fiind unul din semnele principale pentru care s-au adresat pacienții la medic. Ea a fost în general localizată la nivelul hipocondrului drept și epigastrului dar în marea majoritate a cazurilor ea a fost extinsă în tot etajul abdominal superior cu iradiere inferioară.

Celelalte semne clinice luate în studiu au fost și ele prezente într-o proporție destul de însemnată dar nu chiar atât de covârșitoare precum a fost durerea.

6.7. Afecțiuni asociate.

Concomitent cu Colestaza Extrahepatică Benignă anumiți bolnavi au prezentat și o simptomatologie asociată ceea ce în cele mai multe dintre cazuri a favorizat întârzierea recuperării postoperatorii și au necesitat un tratament specific suplimentar.

Principalele afecțiuni care au fost evidențiate în fișele de evidență ale bolnavilor au fost:

Hipertensiunea arterială;

Insuficiența cardiacă;

Pancreatita acută;

Diabetul zaharat;

Obezitatea;

Alte boli.

6.8. Tipul intervenției chirurgicale practicate.

După stabilirea diagnosticului de colestază extrahepatică benignă se impune aprecierea riscului anestezic/operator, urmată de aplicarea tratamentului antiinfecțios profilactic (doza unică sau repetată de antibiotice pe masa de operație), însoțită eventual de antibioterapie curativă postoperatorie;

Colestaza extrahepatică prin litiaza CBP se însoțește mai frecvent cu forme de colecistită acută calculoasă decât cu modificări inflamatorii cronice ale colecistului. Asocierea litiazei CBP cu colecistita acută poate fi responsabilă de instalarea mai frecventă a angiocolitei chiar septică și să creeze probleme intraoperatorii;

În eventualitatea asocierii celor două entități patologice, colecistectomia constituie primul timp operator;

Explorarea intraoperatorie a CBP trebuie să fie corectă și completă, ceea ce implică utilizarea selectivă a diferitelor variante tehnice: ecografie, colangiografie (obligatorie în CL dacă există suspiciune de litiază CBP), radiomanometrie, abord transcoledocian sau transcistic;

Incizii utilizate în realizarea laparotomiei pentru intervenții asupra CBP.

Pentru înlăturarea obstacolului biliar se poate recurge la coledocotomie sau la sfincterotomie transcoledociană sau transduodenală. Coledocotomia ideală comportă riscuri foarte mari, ce pot fi prevenite, uneori, prin instituirea drenajului transcistic;

Incizarea coledocului pe calcul cu extracția calculului

Montarea tubului Kehr:

Prepararea tubului Kehr;

Introducerea tubului în CBP;

Introducerea tubului în CBP;

Coledocorafia;

Riscul fistulelor în coledocotomiile oblice.

Litiaza reziduală a CBP depistată precoce poate fi înlăturată fie prin disoluție medicamentoasă, cu rezultate bune într-o proporție considerabilă a cazurilor sau prin CPER însoțită de SE;

În litiaza reziduală tardivă (recidivată) de asemenea abordul endoscopic comportă riscuri mai mici și este urmat de rezultate mai bune decât reintervenția;

În stenozele papilare tardive se poate efectua, de asemenea, SE, iar când nu există dotarea tehnică necesară, se poate recurge la dilatația papilei sau la realizarea unei CDA.

Închiderea laparotomiei.

Pentru obținerea unei cicatrici rezistente este necesară respectarea unor reguli privind modul de închidere al laparotomiilor. Făcând abstracție de particularitățile ce decurg din amplasarea inciziilor, o importanță deosebită au tehnică propriu-zisă a suturii (pe straturi anatomice sau în bloc, cu fir continuu sau întrerupt), precum și natura materialului de sutură utilizat.

În ceea ce privește tehnica suturii, trebuie să se respecte principiul ,,alb la alb, roșu la roșu", cu alte cuvinte numai contactul direct dintre două structuri asemănătoare permite o cicatrizare solidă. Înterpunerea, de exemplu, a peritoneului sau a țesutului adipos între buzele aponevrozei, reprezintă un impediment în procesul de cicatrizare.

Materialul de sutură trebuie și el adaptat țesutului asupra căruia se lucrează. Astfel, la mușchi se utilizează catgut Nr. 1, iar firele nu se strâng în mod excesiv, pentru a evita secționarea fibrelor musculare. În cazul aponevrozelor, catgutul chiar dacă este mai gros (Nr. 3) înregistrează cele mai slabe rezultate, dată fiind incidența mare a eventrațiilor și chiar a eviscerațiilor. Spre deosebire de catgut, sutura Dexon (ac. polyglycolic), prin resorbția sa mult mai lentă asigură o cicatrizare mai bună, comparabilă cu aceea a firelor neresorbabile, de tipul Mersilene. În schimb, sutura Dexon evită apariția granuloamelor de fir, care survin în cel puțin 9% din cazurile în care s-a utilizat material neresorbabil.

6.9. Durata spitalizării.

Durata medie a spitalizării bolnavilor cu CEHB a fost de 8,3 zile cu diferite variații datorate patologiei asociate pe care au prezentat-o bolnavii la internare și care în cele mai multe dintre cazuri a determinat creșterea perioadei de spitalizare, astfel CEHB + HTA – 10,2 zile; CEHB + insuficiență cardiacă – 9,7 zile; CEHB + pancreatită acută – 12 zile; CEHB + DZ – 8,7 zile; CEHB + obezitate – 8,5 zile; CEHB + alte boli – 9,5 zile; ceea ce implicit a determinat creșterea costurilor necesare spitalizării bolnavilor.

CONCLUZII

Incidența CEHB nu s-a modificat semnificativ în ultimele decenii, nici în sens absolut, nici în raport cu numărul total de internări, respectiv de operații generate sau/și abdominale. Aceste observații pledează pentru lipsa unui progres concret în depistarea și tratamentul litiazei biliare, cauza principală a CEHB fiind litiaza CBP.

Această deficiență pare a se datora asistenței medicale precare atât la nivelul structurilor de bază ale asistenței medicale, deci a medicinei de familie, cât și în serviciile medicale de specialitate care continuă să aplice principii relativ conservatoare în prezența colecistitei calculoase.

Alături de progresele importante în domeniul diagnosticului imagistic, care însă este rezervat doar serviciilor cu dotare corespunzătoare, nu s-au putut evidenția modalități de diagnostic/prognostic, mai ales biologice, ale CEHB, care sunt la îndemâna oricărui serviciu (valoarea bilirubinei totale/conjugate, TQ, ALAT, FAL).

Se pune întrebarea, oare aceste cazuri ar trebui tratate numai în serviciile cu dotare corespunzătoare? Daca răspunsul este afirmativ, serviciile mai mici iși justifică existența? De sigur, în acest context nu intră numai aspectele strict de rentabilitate financiară.

Tactica chirurgicală clasică, menită să rezolve o CEHB, nu s-a îmbogățit semnificativ în ultimele 4-5 decenii, problemele majore fiind practic aceleași: indicative și modalitățile de explorare intraoperatorie, radiologică sau/și manometrică a CBP, variantele de golire și de drenaj ale acesteia, conduita față de litiaza reziduală etc.

Colecistectomia laparoscopică constituie un progres real în tratamentul litiazei biliare, dar abordul laparoscopic al CBP în eventualitatea unei CEHB este rezervat doar chirurgilor cu experiență consolidată.

În prezența litiazei CBP, colecistectomia laparoscopică poate fi precedată de CPER±SE și extragerea calculilor; în litiaza reziduală aceste tehnici își dovedesc utilitatea incontestabilă.

Relația colecistectomie clasică/CPER se validează mai ales în litiaza reziduală, explorarea preoperatorie a CBP fiind excepțională, cea intraoperatorie, practic, inexistentă.

Din punctul de vedere al evoluției postoperatorii imediate și tardive, colecistectomia laparoscopică însoțită de CPER, oferă în CEHB rezultate superioare față de abordul clasic. De sigur, în acest context nu pot fi însă pierdute din vedere problemele de dotare a serviciilor în care sunt urmăriți pacienții cu CEHB, cu o aparatură costisitoare și nici faptul că formarea unui endoscopist cu înaltă calificare este foarte costisitoare.

Însăși manevrele CPER/SE sunt scumpe, presupunând existența unui instrument fie de unică folosință, fie al cărui cost se cere amortizat, la care se adaugă valoarea muncii echipei complexe care execută gestul medical. În privința scăderii potențiale a costurilor CPER efectuate în scop diagnostic, CPMN oferă perspective promițătoare.

Pentru evaluarea exactă medicală și financiară a variantelor de abord tehnic ar fi absolut necesară la întocmirea unor evidente precise, de preferință computerizate, de urmărire a pacienților cu CEHB. Aceste evidențe ar trebui să existe la nivelul cabinetelor medicale de familie, însă în prezent fie că sunt incomplete și nesistematizate, fie că nu există deloc, ori realizarea lor presupune eforturi deosebite.

BIBLIOGRAFIE

ACALOVSKI I. – Manopere și tehnici în anestezie – terapie intensivă, 1989;

ACALOVSKI I. – Riscuri și erori în chirurgia căilor biliare extrahepatice, 1982;

ACALOVSKI M. – Strategii moderne în tratamentul litiazic biliar, Editura Dacia, Cluj, 1994;

ALBU I. – Anatomie topografică, Editura BIC ALL, București, 2005;

ANGELESCU N. – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, București, 2003;

ANGELESCU N., DRAGOMIRESCU C., POPESCU I. – Patologie chirurgicală pentru admiterea în rezidențiat, Editura Celsius, București, 2003;

BĂLAN G. – Metode și tehnici radioendoscopice în gastroenterologie, Editura Junimea, Iași, 2002;

CALOGHERA C., NICA C. – Icterele mecanice, 1985;

CONNER S. , CUSCHIERI A., CARTER FJ. – Minimal Access Surgical Anatomy, Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2000;

CUPARENCU B., SZEGEDI L. – Medicamentele medicului generalist, 1995;

DUCA S. – Litiaza căi biliare principale, 1984;

DUCA S. – Chirurgia laparoscopică a căilor biliare principale, Editura Dacia, 1994;

FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană, Editura Medicală Calistu, București, 2005;

GRIGORESCU M. – Tratat medical de hepatologie, Editura Medicală Național, București, 2001;

HARRISON – Principiile medicine interne, Editura Teora, București, 2002;

HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, ediția a II-a, Editura Medicală, București, 2002;

IONESCU G., BELTEAG T., PINTICAN L., LAZAR A., ANDERCOU A. – Colangiografia percutană transhepatică, 1973;

IONESCU G., SZABO J., PERENI O., RUSU E., VASILUT P. – Probleme de tactică și tehnică în chirurgia CBP, 1976;

JUVARA I. – Căile biliare extrahepatice, 1983;

JUVARA I., STELACEC D., RĂDULESCU D. – Chirurgia căilor biliare extrahepatice, Editura Medicală, București, 1989;

KURUMI Y., TANI T., HANASAWA K., KODOMA M. – The prevention of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical Laparoscopy and Endoscopy, 2000;

MAGHIAR A., SZEGEDI L. – Lucrări practice de semiologie chirurgicală, anestezie – terapie intensivă, 1994;

MAGHIAR A. – Studiu anatomo-clinic privind colecistectomia laparoscopică, 1999;

NORTON J. A. – Surgery – Basic Science and Clinical Evidence, Editura Springer, 2001;

PAPILIAN V. – Anatomia omului, Splanhneologia. Editura BIC ALL, București, 2003;

POPA F., GILORTEANU H. – Elemente de patologie chirurgicală, Editura Național, București, 2002;

POPESCU I. – Chirurgia ficatului, Editura Universitară “ Carol Davila ”, București, 2004;

POPOVICIU C. D. – Selectarea pacienților pentru chirurgia laparoscopică a căilor biliare. Teză de doctorat U.M.F. Cluj-Napoca 2000;

RĂZEȘU V. – Chirurgie generală, Editura Răzeșu, Piatra Neamț, 2003;

SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER, DALY, FISCHER, GALLOWAY – Principiile chirurgiei, Editura Teora, București, 2005;

TANȚĂU M. – Evaluarea rolului colangiopancreatografiei endoscopice în diagnosticul și tratamentul litiazei coledociene, 2002;

TURCU F. – Tehnica „Rendez-vous” în abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.95, nr. 5, 2000;

TURCU F. – Tratamentul combinat laparoscopic și endoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.97, nr. 5, 2002;

VĂLEANU A., MAGHIAR T.T., ORESTE S. – Compendiu de ecografie generală, Editura Universității, Oradea, 1999.

BIBLIOGRAFIE

ACALOVSKI I. – Manopere și tehnici în anestezie – terapie intensivă, 1989;

ACALOVSKI I. – Riscuri și erori în chirurgia căilor biliare extrahepatice, 1982;

ACALOVSKI M. – Strategii moderne în tratamentul litiazic biliar, Editura Dacia, Cluj, 1994;

ALBU I. – Anatomie topografică, Editura BIC ALL, București, 2005;

ANGELESCU N. – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, București, 2003;

ANGELESCU N., DRAGOMIRESCU C., POPESCU I. – Patologie chirurgicală pentru admiterea în rezidențiat, Editura Celsius, București, 2003;

BĂLAN G. – Metode și tehnici radioendoscopice în gastroenterologie, Editura Junimea, Iași, 2002;

CALOGHERA C., NICA C. – Icterele mecanice, 1985;

CONNER S. , CUSCHIERI A., CARTER FJ. – Minimal Access Surgical Anatomy, Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2000;

CUPARENCU B., SZEGEDI L. – Medicamentele medicului generalist, 1995;

DUCA S. – Litiaza căi biliare principale, 1984;

DUCA S. – Chirurgia laparoscopică a căilor biliare principale, Editura Dacia, 1994;

FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană, Editura Medicală Calistu, București, 2005;

GRIGORESCU M. – Tratat medical de hepatologie, Editura Medicală Național, București, 2001;

HARRISON – Principiile medicine interne, Editura Teora, București, 2002;

HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, ediția a II-a, Editura Medicală, București, 2002;

IONESCU G., BELTEAG T., PINTICAN L., LAZAR A., ANDERCOU A. – Colangiografia percutană transhepatică, 1973;

IONESCU G., SZABO J., PERENI O., RUSU E., VASILUT P. – Probleme de tactică și tehnică în chirurgia CBP, 1976;

JUVARA I. – Căile biliare extrahepatice, 1983;

JUVARA I., STELACEC D., RĂDULESCU D. – Chirurgia căilor biliare extrahepatice, Editura Medicală, București, 1989;

KURUMI Y., TANI T., HANASAWA K., KODOMA M. – The prevention of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical Laparoscopy and Endoscopy, 2000;

MAGHIAR A., SZEGEDI L. – Lucrări practice de semiologie chirurgicală, anestezie – terapie intensivă, 1994;

MAGHIAR A. – Studiu anatomo-clinic privind colecistectomia laparoscopică, 1999;

NORTON J. A. – Surgery – Basic Science and Clinical Evidence, Editura Springer, 2001;

PAPILIAN V. – Anatomia omului, Splanhneologia. Editura BIC ALL, București, 2003;

POPA F., GILORTEANU H. – Elemente de patologie chirurgicală, Editura Național, București, 2002;

POPESCU I. – Chirurgia ficatului, Editura Universitară “ Carol Davila ”, București, 2004;

POPOVICIU C. D. – Selectarea pacienților pentru chirurgia laparoscopică a căilor biliare. Teză de doctorat U.M.F. Cluj-Napoca 2000;

RĂZEȘU V. – Chirurgie generală, Editura Răzeșu, Piatra Neamț, 2003;

SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER, DALY, FISCHER, GALLOWAY – Principiile chirurgiei, Editura Teora, București, 2005;

TANȚĂU M. – Evaluarea rolului colangiopancreatografiei endoscopice în diagnosticul și tratamentul litiazei coledociene, 2002;

TURCU F. – Tehnica „Rendez-vous” în abordul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.95, nr. 5, 2000;

TURCU F. – Tratamentul combinat laparoscopic și endoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia, vol.97, nr. 5, 2002;

VĂLEANU A., MAGHIAR T.T., ORESTE S. – Compendiu de ecografie generală, Editura Universității, Oradea, 1999.