Litiaza Caii Biliare Principale Diagnostic Si Tratament

C U P R I N S

INTRODUCERE………………………………………………… 3

NOȚIUNI GENERALE

1. ANATOMIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE……………. 3

2. ETIOLOGIA LITIAZEI C.B.P……………………………………………….. 7

3. ANATOMIA PATOLOGICǍ……………………………………………….. 9

4. ASPECTE CLINICE …………………………………………………………. 11

5. ASPECTE PARACLINICE ………………………………………………… 19

6. TRATAMENTUL ………………………………………………………………. 26

III. CERCETǍRI PERSONALE

1. MATERIAL ȘI METODǍ ………………………………………………….. 33

2. PRELUCRAREA STATISTICǍ A CAZURILOR ……………….. 34

2.1 DATE EPIDEMIOLOGICE ……………………………………………. 34

2.2 DATE CLINICE ……………………………………………………………. 41

2.3 DATE PARACLINICE ………………………………………………….. 44

2.4 TRATAMENT ………………………………………………………………. 47

2.5 EVOLUȚIA …………………………………………………………………… 52

3. DISCUȚII ……………………………………………………………………….. 53

II. NOȚIUNI GENERALE

1. ANATOMIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este condusă până în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Acestea se împart în:

– căile biliare intrahepatice, situate în interiorul ficatului și care fac parte din structura lui;

– căile biliare extrahepatice, situate în afara ficatului și reprezentate de un canal principal și un aparat diverticular.

Calea biliară principală (CBP) este formată din canalul hepatic comun continuat de canalul coledoc. Acest ansamblu este adesea descris sub numele de canal sau duct hepatocoledoc.

Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliară și ductul cistic. Porțiunea căilor biliare principale situată mai sus de deschiderea ductului cistic în CBP se numește canal hepatic comun, iar porțiunea situată mai jos se numește canal coledoc.

Căile biliare extrahepatice sunt situate în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului (jumătatea dreaptă). Colecistul și ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane și sunt mai superficiale. Hepatocoledocul este median, dar mai profund. Rezultă că vezicula biliară este mai ușor accesibilă și poate servi ca fir conducător

Canalul hepatic comun ia naștere din unirea a două canale în care se termină ductele bilifere: canalul hepatic drept și canalul hepatic stâng. Canalul hepatic comun are o lungime de 45-55 mm și un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusă multor variații, în funcție de locul unde se face confluența celor două canale de origine (confluentul biliar superior sau convergență) și de locul de unire al lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior). De la originea sa, canalul hepatic comun urmează o direcție oblică în jos, spre stânga și posterior. În tot traiectul său, canalul se află cuprins în ligamentul hepato-duodenal (porțiunea dreaptă a omentului mic). La originea sa încrucișează fața anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice și ramura dreaptă a venei porte. Coboară apoi în pediculul hepatic fiind așezat în dreapta arterei hepatice proprii și anterior de vena portă. Pe flancul său drept i se alătură ductul cistic. Cele două canale coboară alăturate pe o distanță de 10-15 mm și abia după aceea confluează pentru a forma canalul coledoc. De obicei, unirea celor două canale se face înapoia porțiunii superioare a duodenului. Când confluența este joasă, canalul hepatic va avea și o porțiune retro-duodenală.

Canalul coledoc continuă canalul hepatic comun. Limita dintre cele două conducte este dată de deschiderea ductului cistic în calea biliară principală. Coledocul conduce bila în duoden. Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. De la origine, înapoia porțiunii superioare a duodenului, el coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului și se deschide în el. În majoritatea cazurilor, coledocul are trei porțiuni: retroduodenală, retropancreatică și intraparietală. Mai rar, există și o porțiune supraduodenală (când confluența hepato-cistică este înaltă) sau hepaticul poate să se prelungească și înapoia duodenului (când confluența este joasă). Poate induce în eroare faptul că cisticul și hepaticul comun se alătură în grosimea ligamentului hepato-duodenal, deasupra porțiunii superioare a duodenului. Ele merg paralel, în „țeavă de pușcă”, între 10-15 mm și abia după aceea confluează în mod real. Calea biliară principală măsoară aproximativ 8-9 cm lungime, din care 30-35 mm revin coledocului. Diametrul său este de 5 mm, ca și al canalului hepatic comun. Calibrul lui diminuează treptat în porțiunea terminală. Este elastic și se lasă dilatat cu ușurință (când există un obstacol în scurgerea bilei).

Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezicula biliară. Are un traiect oblic în jos, la stânga și înapoi. El este flexuos și prezintă porțiuni dilatate alternând cu altele îngustate. Porțiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau în apropierea veziculei. Aici se opresc de obicei calculii proveniți din vezicula biliară. Ductul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) și un diametru de 4 mm. Cisticul are raporturi importante cu: vena portă, dorsal și medial și cu artera cistică, în mod obișnuit juxtapusă marginii mediale a cisticului.

Triunghiul Budde este delimitat de marginea medială a cisticului, marginea laterală a canalului hepatic și fața inferioară a ficatului; în aria lui se găsește ramura terminală dreaptă a venei porte și ramura dreaptă a arterei hepatice. Acest triunghi este ușor de evidențiat prin tracțiunea laterală pe cistic și prin bascularea ficatului în sens cranial, el fiind situat în plan frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de „triunghi bilio-hepatic" Artera cistică apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, în profunzimea triunghiului bilio-hepatic, formând împreună cu artera hepatică dreaptă și cu cisticul un alt mic triunghi, de această dată „biliovascular" – Calot. Deși este conținut, ca proiecție, în triunghiul Budde, triunghiul Calot este situat într-un plan mai profund și mai oblic față de primul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul Budde este mai mult „anatomic", pe când triunghiul Calot este mai mult „chirurgical".

Vezicula biliară sau colecistul este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri și se situează în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului. Direcția veziculei biliare este aproximativ sagitală. Vezicula biliară are o lungime de aproximativ 10 cm și o lărgime de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc. I se descriu trei porțiuni: fundul, corpul și colul. Între aceste porțiuni nu sunt limite separatoare nete.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară; este rotunjit, în „fund de sac". Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului, pe care o depășește în mod obișnuit punându-se în contact cu peretele anterior al abdomenului. Fundul este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea ei aderentă la fața viscerală a ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col; ultima sa parte este uneori mai dilatată, denumită infundibul sau bursă Hartmann. Corpul veziculei vine în raport cranial cu ficatul (fosa veziculei biliare), iar caudal cu colonul transvers și cu segmentul supramezocolic al porțiunii descendente a duodenului (organe în care se pot angaja, prin eventuale fistule, calculii biliari). Fața superioară este slab aderentă de ficat. Fața inferioară este acoperită de peritoneu și este legată uneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic care este continuarea spre dreapta a omentului mic și servește la găsirea orificiului epiplooic situat înapoia lui. Uneori, vezicula biliară este învelită pe toate fețele de peritoneu, care formează o plică – mezocistul. Acesta o leagă de fața viscerală a ficatului, asigurându-i un grad de mobilitate.

Colul vezical formează extremitatea profundă și efilată a veziculei biliare. Este situat în stânga corpului veziculei, are o formă conică și este sinuos, descriind două inflexiuni. La început face un unghi ascuțit cu corpul, îndreptându-se în sus, anterior și spre stânga; apoi cotește brusc și merge dinainte-înapoi spre a se continua fără o limită precisă cu ductul cistic. Suprafața exterioară a colului este denivelată. Cea mai proeminentă denivelare este numită bazinet (Broca), este situată pe partea dreaptă a colului și este separată de corp printr-un șanț bine marcat. Pe partea opusă, în stânga, se găsește o depresiune unghiulară în care se adăpostește ganglionul limfatic Mascagni, cu o certă importanță chirurgicală. Colul este liber, nu aderă la ficat și este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. Între foițele acestei prelungiri trece artera cistică (raport chirurgical important), în sus și la stânga colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.

Vezicula biliară este irigată de artera cistică, având în mod normal originea în artera hepatică dreaptă, în 75% din cazuri posterior de ductul cistic. Are un diametru de cca. 2 mm și însoțește cisticul pe o distanță variabilă, după care se ramifică, întoarcerea venoasă fiind asigurată de mici vene care se drenează direct în ficat și de o venă cistică mai voluminoasă, care drenează în ramul drept al venei porte. Limfa drenează direct în ficat; există și câțiva noduli limfatici de-a lungul venei porte. În imediata vecinătate a colecistului se află ganglionul Mascagni, situat pe latura stângă a colului veziculei; este cea mai importantă cale de drenaj pentru vezicula biliară. Nervii veziculei biliare provin din plexul celiac și însoțesc artera hepatică. Fibrele motorii sunt vagale și preganglionare din ganglionul celiac. Nivelul medular simpatic pre-ganglionar este T8-T9. Fibrele senzitive se află în nervii simpatici care se dirijează către plexul celiac prin ganglionul rădăcinii posterioare la nivel T8-T9, de partea dreaptă.

2. ETIOLOGIA LITIAZEI C.B.P.

Calculii coledocieni pot proveni din mai multe surse:

Sursa veziculară:

Migrarea calculilor din colecist în C.B.P. reprezintă principala modalitate de producere a litiazei C.B.P, aproximativ 90% din calculii din C.B.P. provenind prin acest mecanism. Pentru originea lor din colecist pledează o serie de probe:

a. morfologia calculilor: forma lor fațetată sau muriformă, consistența fermă (calculi nesfărâmicioși), diametrul lor redus corespunzător cu acela al canalului cistic prin care au migrat, dovedesc proveniența lor veziculară.

b. structura chimică a calculilor veziculari recunoaște ca element preferențial colesterina; în schimb în coledoc, calculii primitivi sunt de obicei calculi pigmentări, iar dacă bila este infectată precipită și sărurile de calciu (ceea ce poate conferi acestor calculi caracter radioopac).

c. datele clinice care dovedesc că riscul migrării calculilor este cu atât mai mare cu cât litiaza veziculară este mai veche. Astfel, dacă în medie cea 10-20% dintre bolnavii colecistecto-mizați pentru litiază prezintă și calculi coledocieni, între vârsta de 60-80 de ani procentul crește la 33 (Venns). După Shriefers, în cazul antecedentelor biliare de peste 20 de ani, incidența litiazei coledociene atinge chiar 70%.

d. constatările intraoperatorii oferă o probă foarte convingătoare: suntem obligați a explora CBP și să suspectăm migrarea calculilo. ETIOLOGIA LITIAZEI C.B.P.

Calculii coledocieni pot proveni din mai multe surse:

Sursa veziculară:

Migrarea calculilor din colecist în C.B.P. reprezintă principala modalitate de producere a litiazei C.B.P, aproximativ 90% din calculii din C.B.P. provenind prin acest mecanism. Pentru originea lor din colecist pledează o serie de probe:

a. morfologia calculilor: forma lor fațetată sau muriformă, consistența fermă (calculi nesfărâmicioși), diametrul lor redus corespunzător cu acela al canalului cistic prin care au migrat, dovedesc proveniența lor veziculară.

b. structura chimică a calculilor veziculari recunoaște ca element preferențial colesterina; în schimb în coledoc, calculii primitivi sunt de obicei calculi pigmentări, iar dacă bila este infectată precipită și sărurile de calciu (ceea ce poate conferi acestor calculi caracter radioopac).

c. datele clinice care dovedesc că riscul migrării calculilor este cu atât mai mare cu cât litiaza veziculară este mai veche. Astfel, dacă în medie cea 10-20% dintre bolnavii colecistecto-mizați pentru litiază prezintă și calculi coledocieni, între vârsta de 60-80 de ani procentul crește la 33 (Venns). După Shriefers, în cazul antecedentelor biliare de peste 20 de ani, incidența litiazei coledociene atinge chiar 70%.

d. constatările intraoperatorii oferă o probă foarte convingătoare: suntem obligați a explora CBP și să suspectăm migrarea calculilor veziculari ori de câte ori constatăm calculi mici în colecist coexistând cu un cistic dilatat, sau când vezicula conține un singur calcul dar fațetat.

Sursa coledociană:

Formarea calculilor coledocieni primari este o eventualitate mai rară, deoarece aici nu se întrunesc condițiile favorabile litogenezei, condiții care sunt proprii colecistului.

Calculii autohtoni au o formă ovoidă, sunt rotunjiți, nefațetați, sau o formă cilindrică („în capăt de țigară"), de culoare brun-gălbuie, pământie. Ei se se sfarmă cu ușurință formând noroiul biliar. Din punct de vedere chimic sunt compuși mai ales din bilirubinat de calciu și au un conținut sărac în colesterină (sub 25%) spre deosebire de cei veziculari, bogați în acest compus. După Madden calculii primari se însoțesc de dilatarea CBP (20-25 mm), în absența unei stenoze oddiene sau a unui alt obstacol coledocian. Cauza acestei asocieri nu este cunoscută. Papila fiind permeabilă, adeseori are loc inclavarea calculilor primari. Ei pot realiza aspectul de „halteră", având capătul proximal în CBP și cel distal în duoden. Asemenea configurație este întâlnită exclusiv în cazul calculilor primari.

Pentru posibilitatea formării calculilor în CBP pledează o serie de observații:

a. La bolnavii cu absența congenitală a colecistului, litiaza coledocului apare într-un procent de 24-43 din cazuri

b. La un procent de cea 20 din bolnavii cu litiază coledociană, vezicula nu este locuită, are un aspect normal, iar structura chimică a calculilor dovedește originea lor coledociană

c. Prezența litiazei veziculare nu exclude existența concomitentă a calculilor coledocieni primari și la această asociație trebuie să ne gândim mai ales când CBP are un diametru ce depășește 20 mm.

d. Recidiva litiazei după colecistectomie constituie unul dintre exemplele cele mai clare de litogeneză la nivelul coledocului. Calculul recidivat este un calcul primar, în vreme ce calculul rezidual poate fi un calcul secundar, de proveniență veziculară.

Sursa hepatică

O cauză mai rară a litiazei coledociene o reprezintă migrarea calculilor iontrahepatici la nivelul CBP. Calculii intrahepatici pot fi autohtoni sau de migrare.

Cei autohtoni sunt de natură pigmentară și se dezvoltă de obicei proximal de stenoza unuia dintre canalele hepatice sau a hepaticului comun, și cu totul rar în ramurile biliare intrahepatice mult ectaziate.

Litiaza de migrație provine din calculii coledocieni care spontan sau în timpul explorărilor intraoperatorii, pătrund în căile intrahepatice. Adeseori calculii intrahepatici sunt dispuși „în cometă": un calcul mai voluminos („capul cometei"), obstruează canalul și are deasupra lui alții mai mici („coada cometei"). După deplasarea primului calcul, ceilalți coboară în etape succesive. Nerecunoașterea intraoperatorie a localizării intrahepatice va fi urmată de migrări în coledoc, deci pe plan clinic determină recidive litiazice care impun reintervenția.

3. ANATOMIA PATOLOGICĂ

● Numărul calculilor coledocieni: calculul coledocian unic este rar. El este de obicei calcul coledocian primitiv, având un nucleu central pigmentar în jurul căruia precipită colesterină în straturi concentrice, sau sărurile de calciu. Ca și consistență este friabil, sfărâmându-se între degete. El este adeseori voluminos, de formă conică („în obuz"), cilindrică („în capăt de țigară") sau ovoid („în formă de măslină").

Calculul unic poate fi și de proveniență veziculară, dar atunci prezintă toate caracteristicile calculilor veziculari (exceptând cazurile de „naturalizare").

Calculii multiplii sunt mult mai frecvent întâlniți. Numărul lor este variabil, de la 3-4 până la câteva duzini. În general au un volum moderat, iar forma este ovalară sau poliedrică. În ultimul caz, pe fațetele lor calculii se pot articula între ei realizând o masă compactă care umple parțial lumenul coledocian. Acesta este aspectul calculilor secundari, care au o consistență fermă și pot fi extrași fără riscul sfărâmării. Calculii autohtoni sunt în schimb friabili, greu de extras și cu o formă mai neregulată.

● Sediul calculilor: calculii se pot localiza la orice nivel al căii biliare principale. Uneori îi întâlnim în porțiunea supraduodenală a CBP, unde păstrează un oarecare grad de mobilitate. Mai adeseori (60-70% din cazuri) ei se opresc în porțiunea retro-duodeno-pancreatică și cu predilecție la nivelul coledocului terminal de unde extragerea poate fi dificilă mai ales în caz de inclavare. Mult mai rar îi întâlnim în căile biliare intrahepatice, fie ca și calculi autohtoni, fie ca migrați în urma manevrelor de explorare intaoperatorie. Uneori calculii pot fi conținuți în diverticuli și coledocul terminal.

● Mobilitatea calculilor: în general mobilitatea calculilor este legată de dimensiunile și de vechimea lor.

După dimensiunile lor și mobilitatea de care dispun în duetul biliar, putem împărți calculii în două mari categorii:

a. Calculii pasabili, sunt în primul rând micro-calculii cu un diametru până la 2 mm. Ei trec din colecist în CBP chiar printr-un cistic de calibru normal (dar permeabil), iar apoi străbat papila. Pasajul repetat poate determina pancreatita acută. Cei cu un diametru de 3-5 mm trecând în coledoc, produc lărgirea canalului cistic (așa-zisul „cistic violat"). Apoi pot migra prin papilă în duoden, momentul fiind însă marcat de apariția colicii biliare și a unui episod icteric sau subicteric trecător. În asemenea situații prezența sindromului coledocian nu corespunde întotdeuna cu constatarea intraope-ratorie a litiazei coledociene. Stubbs menționează că 23% din bolnavii pe care i-a supus colecistectomiei au prezentat episoade icterice, dar numai la 42% dintre ei a constatat intraoperator prezența calculilor coledocieni. În restul cazurilor icterul a fost probabil produs de calculi care au trecut în duoden sau de hepatita satelită. Alteori calculii rămân în CBP, putând fi asimptomatici o lungă perioadă de timp.

b. Calculii nepasabili sunt în general cei care au un diametru mai mare de 5 mm. O parte dintre ei locuiesc liberi în CBP, dar un procent redus se inclavează în așa-zisul punct critic „Barraya". Indiferent de formă și constituție, calculii – prin ei înșiși – nu realizează niciodată obstrucția completă a ductului biliar. Aceasta, atunci când se produce, se datorează spasmului supraadăugat și edemului inflamator. Acești ultimi doi factori se pot remite spontan sau sub influența tratamentului medical, fapt ce permite restabilirea fluxului biliar și conferă un caracter fluctuent icterului litiazic.

Clasificarea anatomoclinică a litiazei coledocului în funcție de numărul, sediul, consistența și mobilitatea lor în CBP:

Forma simplă (comună sau favorabilă) se caracterizează prin prezența calculilor migrați, unici sau multiplii, bine formați, fațetați, nesfărâmicioși (fig. 1). Obstrucția coledociană lipsește sau este parțială și pasageră. Peretele coledocian nu este modificat. Operația de elecție este coledocolitotomia urmată de un drenaj biliar extern. Calculii pot fi extrași fără să se sfărâme si riscul litiazei reziduale este mai mic.

Forma complexă poate cuprinde calculi coledocieni autohtoni (sfărâmicioși) sau migrați din colecist, cu situații particulare: inclavați în papilă, fugiți în căile biliare intrahepatice sau conținuți de un diverticul al coledocului terminal. Angiocolita, coledocita și afectarea organelor învecinate sunt prezente. Extragerea calculilor este dificilă, pot rămâne fragmente de calculi sau calculi reziduali, și de cele mai multe ori sunt necesare intervenții complexe de tipul derivațiilor biliare interne (sfincterotomie oddiană), anastomoze coledoco-duodenale sau chiar bilio-jejunale.

Forma malignă: (împietruirea coledociană) este o formă rară în care CBP, mult dilatată, atonă, realizând așa-zisul megacoledoc (uneori de calibrul unei anse intestinale), este umplută cu numeroși calculi (de ordinul sutelor și miilor) care plutesc într-o magmă de noroi biliar (fig. 4). Calculii pătrund adânc și în căile biliare intrahepatice și pot fi fațetați (de proveniență veziculară) sau nu (calculi autohtoni – sfărâmicioși). Este forma care ridică cele mai dificile probleme de tratament și care impune asigurarea unui drenaj biliar larg, realizat de preferință printr-o hepatico-jejunostomie pe ansă exclusă în Y "à la Roux".

ASPECTE CLINICE

În funcție de predominența unuia sau a altui simptom, tabloul clinic al litiazei CBP poate imbrăca mai multe forme clinice. Formele clinice ale litiazei CBP pot fi forme manifeste sau icterigene și forme disimulate sau anicterigene.

Formele manifeste (icterigene):

1.Forma clasică: se caracterizează prin prezența sindromului coledocian major (triada Charcot-Villard): durere, febră, icter.

Durerea apare în 80% din litiazele coledociene. Ea se instalează de obicei brusc, la 3-5 ore după cină, foarte frecvent către miezul nopții. Teoretic ea este localizată în triunghiul pancreatico-coledocian Chauffard, dar în practică ea interesează tot hipocondrul drept. Nu arareori durerea este localizată în epigastru. Iradierea spre hipocondrul stâng și umărul stâng este sugestivă pentru litiaza coledociană sau pentru participarea pancreatică. Durerea este vie, atroce, are caracter de crampă sau ruptură, este continuă, și se exacerbează la mișcare. De asemenea se exacerbează la presiune, astfel încât bolnavii biliari nu se ating de regiunea dureroasă spre deosebire de ulceroși care și-o comprimă obținând astfel o oarecare calmare. Durata crizei dureroase este de la câteva minute la 1-2 ore. în colicile subintrante durata crește de la 6-12 ore la câteva zile.

Febra este prezentă în 33% din cazuri. Ea apare în pusee de 38-39°C însoțite de frison sau frisonete. Sunt caracteristice accesele febrile intermitente, cu un ritm de apariție neregulat.

Icterul este semnul major, care apare după 12-24 ore de la colică. De obicei este discret și pasager – când este produs de calculii mobili din coledoc. Este variabil, fluctuent, prezentând remisiuni legate de mobilizarea calculilor (eventual eliminarea lor în duoden) sau numai de retrocedarea spasmului și a edemului. Decolorarea tegumentelor se însoțește de reducerea hepatomegaliei și de recolorarea scaunelor. Icterul se intensifică dacă survin și alte colici, semn sugestiv pentru litiază. Când calculii sunt inclavați în papilă sau în coledocul terminal, icterul este mai intens și mai persistent, dar niciodată nu realizează acel icter melas caracteristic obstrucțiilor neoplazice. Urinile sunt colurice, scaunele hipocolice și în general este prezent pruritul cutanat.

De menționat că sindromul coledocian nu este strict specific litiazei CBP, ci el este în linii mari același pentru substrate lezionale foarte diferite ale ductului biliar. Astfel el este întâlnit de asemenea în stenozele oddiene benigne, în chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare, în ascaridoza coledociană.

Examenul obiectiv este în general sărac în constatări.

Inspecția evidențiază un icter sau un sub-icter sclero-tegumentar. La palparea abdomenului, hipocondrul drept este sensibil, mai cu seamă în triunghiul Chauffard sau la extremitatea anterioară a coastei a zecea. Semnul lui Courvoisier-Terrier lipsește, deoarece litiaza coledociană este de obicei secundară celei veziculare, iar calculii din colecist determină leziuni de fibroză a peretelui vezicular împiedicând astfel dilatarea sa; în al doilea rând litiaza coledociană nu produce niciodată o obstrucție atât de completă a CBP încât în căile biliare să apară o suprapresiune comparabilă cu aceea din obstrucțiile neoplazice.

2.Inclavarea calculilor în papilă: reprezintă o altă formă clinică caracterizată prin apariția unui icter pseudoneoplazic. Obstacolul oddian produce distensia CBP, a căilor biliare intrahepatice și a aparatului diverticular și o creștere a presiunii biliare – tradusă pe plan clinic prin apariția colicilor. Intensitatea durerii depinde de factorii locali (capacitatea de destindere a căii biliare, prezența proceselor inflamatorii, a sclerozei etc.) și de factorii de teren (sensibilitate individuală). Icterul este mai intens, mai prelungit, mai puțin variabil decât în cazul calculilor mobili, dar nu ajunge la intensitatea întâlnită în neoplasm. Și spre deosebire de ultima situație, în inclavarea calculilor infecția se asociază frecvent, iar puseurile febrile și durerea intensifică icterul. Hepatomegalia este moderată și sensibilă, scaunele sunt acolice; în plus survin uneori puseuri de pancreatită acută.

La explorarea intraoperatorie, adeseori palparea nu oferă relații precise, calculul putând fi mascat de țesutul pancreatic. Radiomanometria permite însă un diagnostic cert. Pentru extragerea calculilor este necesară sfincterotomia oddiană.

3.Litiaza coledociană asociată cu colecistita acută: se caracterizează prin asocierea icterului cu blocul inflamator subhepatic. Această formă nu ridică de obicei dificultăți în stabilirea diagnosticului.

4.Litiaza CBP asociată cu litiaza intrahepatică: nu este o formă tocmai rară (7,5% în statistica lui Malvy). Pentru stabilirea diagnosticului colangiografia intraoperatorie trebuie să vizualizeze căile biliare intrahepatice, deziderat realizabil prin utilizarea poziției Trendelenburg, prin comprimarea digitală a coledocului sau prin administrare prealabilă a morfinei. Calculii vor realiza fie imagini lacunare multiple, fie de canal hepatic amputat (atunci când un calcul mai voluminos produce o obstrucție completă). O altă metodă utilă diagnosticului o reprezintă coledocoscopia intraoperatorie. O explorare intraoperatorie incompletă care nu recunoaște litiaza intrahepatică expune la recidive coledociene repetate.

5.Litiaza CBP se asociază cu pancreatita acută: într-un procent mare de cazuri: după Stubbs 50% dintre bolnavii cu pancreatită acută prezintă și calculi coledocieni. Se consideră că pancreatita este secundară obstrucției pasagere a regiunii ampulare produsă de migrarea calculilor în duoden. Ca un argument în acest sens Acosta invocă prezența microcalculilor biliari la 84-94% dintre bolnavii cu pancreatită acută de origine biliară. Dar nu numai pasajul calculilor ci și inclavarea lor în papilă se însoțește adesea de afectarea pancreasului. Faptul că rezolvarea litiazei biliare previne recidiva pancreatitei, este considerat ca un test terapeutic care pledează și el în favoarea celor enunțate anterior.

Tabloul clinic este caracterizat prin colici biliare urmate de subicter sau icter și de durere în bară. Titrul amilazelor este crescut atingând valorile maxime în cazul calculilor inclavați în papilă. Uneori semnele de colestază lipsesc și cu toate că drama pancreatică pare să evolueze ca o afecțiune de sine stătătoare, este necesar să se investigheze în sensul unei litiaze coledociene disimulate.

Tratamentul chirurgical al litiazei biliare este absolut necesar, dar alegerea momentului operator optim presupune retrocedarea puseului de pancreatită. La bolnavii cu risc crescut își găsește indicația sfincterotomia endoscopică și extragerea calculilor pe această cale.

6.Litiaza coledociană cu angiocolită acută. Angio-colita reprezintă riscul major al tuturor litiazelor coledociene. Ea survine mai frecvent în cazul calcu-lilor multiplii și la vârstnici. După substratul anatomopatologic și după tabloul clinic distingem două variante mai des întâlnite: forma catarală și forma purulentă.

Angiocolita catarală este o formă mai ușoară dar cu mare potențial de agravare. Bolnavii acuză dureri în hipocondrul drept iar febra nu depășește 38-39°C. Icterul este în general prezent și se dato-rește hepatitei angiocolitice și obstrucției litiazice. Hepatomegalia este moderată, dar sensibilă. Prezența semnelor de angiocolita acută impune instituirea de urgență a tratamentului cu antibiotice și a drenajului biliar. întârzierea actului terapeutic duce la trecerea în forma de angiocolita acută purulentă.

Angiocolita acută purulentă are o alură clinică mult mai severă. Semnul principal este febra care apare în accese: frison solemn urmat de ascensiune termică până la 40-41°C, tahicardie, după care urmează transpirații abundente și revenirea la normal. În plin acces hemocultura este pozitivă. Accesele pot reveni la 3-4 zile realizând febra terță sau cuartă, sau chiar la 5-6 zile (febra bilio-septică sau pseudo-palustră). Icterul este aproape totdeauna prezent și se accentuează după accesele febrile. în general el este de intensitate medie: bilirubinemia (cuprinsă între 3-5 mg %) nu este paralelă cu severitatea afecțiunii, deoarece evoluția rapidă a bolii nu permite instalarea unui icter intens. Durerea în hipocondrul drept este foarte vie, putând chiar exista semne de iritație peritoneală.

Acestor semne coledociene li se asociază hipotensiunea arterială (eventual chiar starea de șoc) și o stare confuzivă care prin agravare progresivă trece în letargie și comă. Se realizează astfel pen-tada descrisă în 1959 de Reynolds și Dargan Menționăm însă că numai 7% dintre bolnavii cu colangită purulentă întrunesc toate aceste semne.

Testele de laborator evidențiază o leucocitoză în jur de 20 000/mm3, VSH mult crescut, fosfataza alcalină cu un titru ridicat, tulburările hidroelectro-litice prezente și hemoculturile pozitive. Însămânțările bacteriologice din bilă evidențiază o floră microbiană de origine intestinală. Se pare că propagarea se face ascendent din lumenul digestiv în căile biliare dar nu se poate exclude cu certitudine calea hematogenă sau cea limfatică. Această floră determină complicații septice loco-regionale și la distanță. Dintre complicațiile locale cel mai frecvent întâlnim apariția bilei purulente și a abceselor hepatice multiple, mici și mari (hepatita supurată) cu un prognostic extrem de grav. Este de asemenea posibilă apariția pileflebitei și chiar a peritonitei. Penetrarea florei în circulația generală determină apariția însămânțărilor septice la distanță: abcese cerebrale, bronhopneumonii, endocardită vegetantă și leziuni renale.

Interesarea rinichiului este o complicație extrem de gravă care se manifesta clinic prin apariția oligo-anuriei și a hiperazotemiei, iar în ultimă instanță se instalează insuficiența hepato-renală (angiocolita ictero-uremigenă descrisă de Caroli în 1943).

Tratamentul etiologic constă în administrare de antibiotice și în restabilirea chirurgicală a drenajului biliar. Caracterul de maximă urgență a fost stabilit încă în 1940 de Cuttler și Zollinger.

Dintre antibiotice ampicilina va fi preferată dată fiind eliminarea sa pe cale biliară. Ea este cea mai activă împotriva enterococului. Ea va fi asociată cu gentamicina care acționează asupra germenilor aerobiotici Gram-negativi. De asemena ampicilina poate fi asociată cu Metronidazolul a cărui spectru vizează germenii anaerobi Gram-negativi. Dintre antibioticele de dată mai recentă, cefalosporinele au o eficiență crescută.

Amploarea actului chirurgical depinde de starea generală a bolnavului. Dacă intervenția se practică într-un moment favorabil ea va putea să-și atingă cele două obiective propuse: îndepărtarea obstacolului și restabilirea drenajului biliar. În cazurile în care starea generală este alterată se va practica doar o intervenție minimă – dar de mare urgență – în scopul decompresiunii biliare. Mortalitatea este cuprinsă între 17-20% din cazuri dar crește adeseori peste 50% atunci când au trecut mai mult de 24 de ore de la instalarea insuficienței hepato-renale. Cu toate riscurile pe care le implică o asemenea operație reprezintă singura șansă pentru supraviețuire: a considera că bolnavul este „prea grav pentru operație" și a încerca o reanimare prelungită echivalează cu o adevărată condamnare.

Cea mai puțin nocivă intervenție de drenaj ar fi colecistostomia decompresivă cu condiția ca cisti-cul să fie permeabil (altfel operația este neadecvată).

Coledocotomia urmată de drenajul Kehr în scop de decomprimare reprezintă o altă șansă pentru supraviețuire.

Drenajul percutan (în cadrul radiologiei operaționale) și mai ales cel endoscopic, practicat după o sfincterotomie endoscopică, oferă o alternativă eficientă și cu riscuri scăzute (Safrany, Seifert).

Atunci când există abcese hepatice ce ating o dimensiune decelabilă, se impune și drenarea lor chirurgicală.

Dacă bolnavii supraviețuiesc operației de drenaj, după ce se obține reechilibrarea lor biologică, se va practica într-o a doua etapă o intervenție chirurgicală radicală.

Formele disimulate ale litiazei coledociene:

Într-un procent cuprins între 38,5% (Mallet-Guy) și până la 66% (Malvy) din cazuri, litiaza coledo-ciană nu determină apariția icterului. Aceste forme clinice sunt denumite forme „disimulate". Ele sunt următoarele: forma cu semne coledociene minore, forma de litiază coledociană latentă asociată cu litiază veziculară patentă, forma febrilă pură, forma dispeptică, forma cașectizantă și forma latentă.

1.Forma cu semne coledociene minore (forma frustă): se caracterizează prin colici biliare cu puseuri subfebrile și manifestări discrete și pasagere de retenție biliară: subicter scleral discret (care poate și lipsi) și colurie 2-3 zile după colică. Deci triada coledociană este estompată, iar durerea fiind pe primul plan ne atrage atenția asupra colecistului, ceea ce face ca de obicei să se pună diagnosticul de litiază veziculară.

2.Forma dureroasă pură (20,8% din cazuri după Champault): se caracterizează prin colici biliare în care durerea este localizată în hipocondrul drept sau epigastru și apare după o alimentație bogată în lipide. Deci nimic din tabloul clinic nu este evocator pentru litiaza CBP și confuzia se face cu litiaza veziculară. Rareori calculii coledocieni sunt identificați preoperator, cel mai adesea prezența lor este stabilită în cursul explorărilor intraoperatorii, și nu arareori ei rămân necunoscuți (litiaza reziduală).

3.Uneori litiaza coledociană latentă se însoțește cu colecistita acută litiazică (8,5% din cazuri după Champault, 14,2% după Coelho). Carlsen raportează că a întâlnit litiaza coledociană în 20% din cazurile de colecistita acută și subliniază că la un sfert din observațiile menționate valorile bilirubine-miei și ale fosfatazei alcaline au fost normale. în ceea ce privește explorarea intraoperatorie, procesul inflamator care poate fi extins și asupra pedi-culului hepatic face dificile aprecierile macroscopice.

4.Forma febrilă pură (forma cu angiocolită): apare ca un sindrom febril neexplicat, însoțit de frison și febră și, realizând uneori forme pseudopalustre („paludism biliar"). Absența durerilor și febra pun probleme dificile de diagnostic diferențial: de obicei se elimină un mare număr de afecțiuni febrile (boli in-fecțioase, parazitare, virale, hematologice, reno-ure-terale, pleuro-pulmonare sau afecțiuni maligne) până când se pune problema litiazei coledociene.

5.Forma dispeptică: are tabloul clinic dominat de sindromul dispepsiei gazoase: balonări postprandiale mai ales după alimente bogate în lipide, eructații, constipație alternând cu perioade de diaree, astenie etc. În general se confundă cu o colecistopatie banală, cu boala ulceroasă, gastrita cronică sau pancreatita cronică.

6.Forma cașectizantă (asupra căreia a atras atenția Hațieganu): este o formă mai rară, care se caracterizează prin colici biliare asociate cu o marcată scădere ponderală (uneori până la 20 kg în câteva luni).

7.Forma latentă (forma mută): e reprezentată de calculii complet asimptomatici (5% din cazuri după Malvy). După mai mulți ani de evoluție pot determina apariția unei ciroze biliare cu insuficiență hepatocelulară sau cu hipertensiune portală. Uneori calculii se descoperă cu ocazia unor explorări intraoperaorii sau la autopsie.

EXPLORĂRILE PARACLINICE

Investigațiile paraclinice dețin un rol hotărâtor în stabilirea diagnosticului și orientarea conduitei terapeutice.

Examenele de laborator

Dintre investigațiile de laborator mai semnificative sunt:

-teste de colestază: bilirubinemie, colesterol, fosfatază alcalină, 5-nucleotidaza etc;

-teste de inflamație: număratoarea leucocitelor, v.s.h., proteina C reactivă;

-examenul sumar de urină: prezența bilirubinei conjugate în icterul mecanic;

1.Determinarea bilirubinei serice reprezintă un test esențial în diagnosticul unui icter. Valorile normale pentru bilirubina indirectă sunt de 0,2-1 mg%, iar pentru cea directă de 0-0,2 mg%. Limita superioară a bilirubinemiei totale este de 1,0 mg%. Peste 3 mg% apare subicterul sclero-tegumentar iar peste 5 mg% icterul se generalizează.

În icterele mecanice netumorale, la care de obicei obstrucția este incompletă, rareori bilirubinemia atinge 25 mg%; în schimb în cele tumorale ea are valori crescute putând depăși chiar 40 mg% (cu predominența formei directe).

2.Fosfataza alcalină (FA). Este o enzimă secretată de osteoblaști și probabil de celulele Kupffer. Ea se elimină exclusiv prin căile biliare. Nivelul seric normal este de 1,5-4 u. Bodansky, de 3-13 u. King Armstrong sau de 20-85 u.i. la 100 ml de ser. Creșterea valorilor peste aceste limite o întâlnim în icterele obstructive, iar în icterele tumorale ea poate depăși 200 u.i. De asemenea în cirozele biliare și fibrozele hepatice, se constată valori crescute, în vreme ce în hepatitele virale și cele toxice, creșterea este moderată.

………………………………………………….

Explorari imagistice preoperatorii

1.Colangiografia intravenoasă este o metodă de opacifiere rapidă a colecistului și CBP. La 10-20 de minute după injectarea substanței de contrast aceasta opacifică coledocul, iar după 30-60 de minute devine vizibilă și vezicula biliară.

Lipsa de opacifiere a hepato-coledocului se poate datora fie insuficienței he-patocitare, fie unui pasaj rapid a bilei în duoden: hipotonie oddiană, stare după sfincterotomie sau anastomoză bilio-digestivă, inflamația coledocului.

Opacifierea mai prelungită și mai intensă a CBP (coledocul „prea bine" conturat), exprimă, dimpotrivă, un obstacol oddian: calculi, stenoză oddiană, obstrucție incompletă prin compresiune externă etc.

Dintre contraindicațiile colangiografiei i.v. amintim:

– bilirubinemia mai mare de 3 mg%, situație în care hepatocitul nu mai poate extrage substanța de contrast din sânge și aceasta se elimină pe cale renală;

– existența unei hiperfuncții tiroidiene;

– intoleranța la iod care poate genera accidente ce merg de la simpla urticarie la tulburări digestive, vertij, edem Quincke și chiar la edem glotic.

2.Ecografia căilor biliare. Diametrul CBP poate fi stabilit cu precizie în 60-90 % din cazuri (Colin). In ceea ce privește calculii coledocieni depistarea lor este posibilă numai în 25-50 % din cazuri (Colin). Calculii mici scapă de regulă investigației iar cei mijlocii, sunt inconstant detectați. În cazul icterelor ponderea mare a metodei ține de șansele ce le oferă adoptării unei strategii diagnostice. Astfel, atunci când căile biliare intrahepa-tice sunt dilatate, se indică în continuare efectuarea colangiografiei transparietohepatice. Când segmentul extrahepatic este cel ectaziat, se va prefera colangiografia endoscopică retrogradă. Când nu se constată dilatarea căilor biliare, investigațiile vor fi orientate în sensul unui icter medical.

Ca dezavantaje menționăm datele fals-pozitive și fals-negative care se obțin în cazul unor bolnavi obezi sau la aceia la care căile biliare sunt acoperite de intestinele pline cu gaze. Mai presus de acestea principala cauză a unor interpretări eronate ține însă de faptul că uneori căile biliare pot avea un calibru normal chiar în prezența unei obstrucții benigne (litiază, stenoză oddiană etc), precum și de poziția retroduodenală a coledocului inferior.

3.Tomografia computerizată este o metodă cu utilitate destul de limitată în diagnosticul suferințelor biliare. Avantajele sale pot fi astfel rezumate (Frommhold):

– permite obținerea unor imagini mai concludente decât ultrasonografia la bolnavii obezi sau la aceia la care încărcarea cu gaze a anselor intestinale maschează căile biliare. De asemenea metoda permite o vizualizare bună a coledocului retro-duodenal permițând aprecierea exactă a diametrului său. O și mai bună evidențiere a CBP se obține după prealabila administrare a unei substanțe de contrast.

– în ceea ce privește calculii detectarea lor este legată de compoziția chimică. Astfel, cei de coles-terină nu pot fi vizualizați prin tomografie computerizată deoarece nu pot fi diferențiați de colesterolul din bilă (în schimb sunt detectați prin ultrasono-grafie). Calculii conținând săruri de calciu pot fi vizualizați până la un diametru de 1 mm.

Valoarea informativă a rezultatelor obținute prin tomografia computerizată este în mare măsură similară celor oferite de ultrasonografie, dar echipamentul necesar investigației este extrem de costisitor de aceea ea nu este utilizată ca o metodă primară de diagnostic decât în cazuri de excepție.

4.Rezonanța magnetică nucleară pare a fi o metodă de diagnostic preoperator competitivă cu ERCP. Pavone și colab. explorează 106 pacienți cu semne ce sugerau prezența calculilor coledocieni: episoade repetate de icter sau subicter, creșterea bilirubinei și a fosfatazei alcaline, CBP ușor dilatată la examenul ecografic. La 23 de pacienți s-au descoperit calculi cu diametrul cuprins între 10-25 mm. La 5 zile după explorarea prin rezonanță magnetică s-a efectuat ERCP și s-a confirmat existența litiazei la cei 23 de pacienți și în plus au mai fost depistate 2 cazuri. Autorii consideră că explorarea deține o înaltă sensibilitate fiind pozitivă în 97,2% din cazuri. Față de ERCP este mai puțin invazivă și nu necesită nici un fel de substanță de contrast.

5.Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP). Performanțele tehnice atinse sunt cea mai bună recomandare a metodei: timpul mediu al canulării este de cca 15 min (nu trebuie însă confundat succesul canulării cu succesul diagnostic), întreaga examinare nu depășește 45 min, iar rata de diagnostic atinge procentul de 88-90.

Avantajele metodei:

ERCP permite atât explorarea arborelui biliar cât și a celui pancreatic. Se obține o

colangiografie de bună calitate prin care se identifică litiaza CBP, stenozele oddiene benigne, stricturile căilor biliare, leziunile canceroase, compresiunile la nivelul coledocului terminal, colangita sclerozantă, ascaridoza coledocului. Se poate stabili în numeroase cazuri cauza suferinței după intervențiile biliare – și în general diagnosticul preoperator este ameliorat în mod remarcabil, fapt ce permite stabiliarea unei tactici diferențiate în chirurgia biliară. Mai mult chiar examinarea vizualizează nu numai CBP, ci și căile biliare intrahepatice. De asemenea' în 68% din cazuri se opacifiază și căile pancreatice, ceea ce este de un real folos în recunoașterea patologiei pancreatice de însoțire.

b. în ictere ERCP permite diferențierea între icterul obstructiv și cel hepatocelular iar în icterele mecanice, asigură stabilirea diagnosticului etiologic în cea 86% din cazuri (Thomas).

c. atunci când se constată prezența calculilor coledocieni, există posibilitatea efectuării imediate a sfincterotomiei endoscopice și a extragerii calculilor

cu sonda Dormia De asemenea se poate asigura drenajul biliar prin plasarea unei sonde nazo-biliare, utilă în tratamentul angiocolitei.

d. metoda permite efectuarea unor biopsii precum și aspirarea de bilă și suc pancreatic direct din ampula Vater

e. concomitent cu colangiografia se poate practica și manometria endoscopică care lărgește posibilitățile de diagnostic preoperator a suferințelor oddiene (Rosch).

Dificultăți și complicații:

– traversarea mai brutală a pilorului cu endoscopul cu vedere laterală poate produce perforarea genunchiului superior al duodenului;

– uneori papila nu poate fi reperată sau cateterizată;

– manevrele intempestive pot provoca perforație CBP;

– hiperamilazemia se constată la 25-75% din pacienți și survine constant în timpul opacifierii căilor pancreatice. Ea se datorește refluxului enzimei în circulație sub influența substanței de contrast injectate cu prea mare presiune. Pancreatita acută poate fi afirmată numai în condițiile în care hiperamilazemia se însoțește de semnele clinice caracteristice (dureri abdominale, ileus paralitic etc). Ea apare mai ales la pacienții la care pancreatografia a opacifiat și acinii glandei (cea 1% din totalul examinărilor), ca urmare a unei injectări sub presiune a substanței de contrast.

– una dintre complicațiile cele mai obișnuite este angiocolita. Ea apare mai ales în condițiile stazei biliare; de aceea se va avea în vedre ca la bolnavii cu un drenaj biliar deficitar injectarea mediului de contrast să se facă numai în cantitatea minimă necesară stabilirii diagnosticului.

– ERCP este dificil de realizat la bolnavii cu rezecții gastrice de tip Billroth II, la care pentru abordarea papilei este necesar să se străbată ansa aferentă și porțiunile IV și III ale duodenului. Reușita pretinde utilizarea unui endoscop cu vedere directă. Rata complicațiilor este de 2,3% situându-se din acest punct de vedere pe primul loc între celelalte metode endoscopice, iar decesele nu depășesc 0,2% din cazuri

Explorarea intraoperatorie

Există trei etape ale diagnosticului intraoperator:

I. Prima etapă este aceea a constatărilor macrosco-pice făcute cu ocazia disecției căilor biliare extra-hepatice; ea are doar o valoare orientativă care, deși este importantă, rămâne totuși destul de limitată. În funcție de aspectul morfologic al coledocului și corelația sa cu substratul lezional, Juvara descrie următoarele posibilități:

– coledoc dilatat cu pereți supli, transparenți ca o venă; este de obicei aspectul coledocului de pasaj neinfectat. El corespunde unei microlitiaze cu cistic permeabil, litiazei coledociene recente sau pancreatitei cefalice;

– coledoc moderat dilatat cu pereți îngroșați, de culoare albă sidefie (aspect morfologic similar unei artere), corespunde stenozei oddiene, pancreatitei cronice cefalice și, mai rar, litiazei coledociene;

– coledoc dilatat cu aspect similar unei artere, corespunde unei litiaze vechi cu puseuri repetate de angiocolită;

II. O a doua etapă întrunește metodele de investigație zise neinvazive, care respectă integritatea CBP: colangiografia intraoperatorie și ultrasono-grafia intra-operatorie. Atunci când aceste procedee pot fi efectuate detectează prezeța litiazei coledociene sau a unui obstacol oddian.

Colangiografia intraoperatorie este de două feluri: de depistare și de control.

A. Colangiografia de depistare sau preexplo-ratorie își propune diagnosticarea leziunilor CBP: calculi, stenoze, tumori etc. Ea se realizează pe trei căi:

a. Prima constă în puncționarea veziculei biliare, obținându-se astfel o colecisto-colangiografie intraoperatorie. Această cale nu este practicabilă în situațiile în care canalul cistic este obstrucționat.

b. Cea de a doua cale recurge la utilizarea cisticului.

c. Puncționarea coledocului poate fi utilizată în cazul reintervențiilor biliare (la bolnavii colecistectomizați) sau când cisticul este obstruat și nu poate fi repermeabilizat. De asemenea această cale va fi preferată în prezența icterului obstructiv, când necesitatea coledocotomiei este evidentă.

B. Colangiografia intraoperatorie „de control" (sau postexploratorie) se efectuează imediat după aplicarea drenajului Kehr, în cazurile în care nu există certitudinea că leziunile CBP au fost complet rezolvate prin actul chirurgical (în microlitiază, împietruiri coledociene etc). Ea oferă însă relații mai puțin precise decât colangiografia de depistare, deoarece aspectul CBP poate fi modificat în urma manevrelor de explorare instrumentală endocoledociană, prin prezența bulelor de aer sau a cheagurilor de sânge.

Indicațiile colangiografiei intraopreratorii:

a. Atunci când bolnavul a prezentat episoade de icter, subicter, -angiocolite repetate sau puseuri de pancreatită acută.

b. Când testele biochimice de colestază (biliru-binemia, fosfataza alcalină) au fost pozitive.

c. Când anatomia macroscopică a căilor biliare este modificată sugerând migrarea calculilor în coledoc:

CBP dilatată peste 10-12 mm;

Prezența unui cistic larg coexistând cu micro-litiaza veziculară;

Palparea calculilor în CBP

Existența unui colecist sclero-atrofic

Constatarea în vezicula biliară a unui singur calcul care este însă fațetat.

d. Când capul pancreasului este indurat sau când au existat episoade de pancreatită acută, este de asemenea indicată colangiografia i.op.

Ultrasonografia intraoperatorie: pentru realizarea investigației este nevoie de un transductor de ultrasunete mic, ușor de manipulat, care după o prealabilă sterilizare (sau după învelire într-o compresă sterilă) este plasat direct în câmpul operator. Spre deosbire de colangiografie ea nu necesită disecarea și canularea cisticului și nici introducerea unui mediu de contrast în căile biliare. Deci metoda nu incumbă riscul intoleranțelor medicamentoase și, de asemenea, nu preizintă riscul iradierii bolnavului și a echipei chirurgicale.

Când testul este pozitiv pentru calculi, el obligă pe chirurg la explorarea instrumentară a CBP.

Testul negativ permite evitarea explorărilor CBP și reducerera coledocotomiilor albe.

III. A treia etapa este „invazivă" și constă în explorarea instrumentală a hepatocoledocului. Indicațiile absolute pentru explorarea invazivă sunt: prezența calculilor palpabili, o colangiografie intraoperatorie pozitivă pentru calculi, prezența icterului sau a colangitei. Indicațiile relative țin de episoadele icterice din anteccedente, de asocierea puseurilor de pancreatită acută, de prezența unei CBP dilatate sau de detectarea calculilor mici.

Explorarea instrumentală a CBP se poate face pe două căi: calea transcistică sau cea prin coledocotomie.

Explorarea transcistică are avantajul de a folosi o cale naturală prin care se evită coledocotomia. Ea permite atât efectuarea colangiografiei intraoperatorii, explorarea instrumentală a CBP și de asemenea sondajul diagnostic al papilei. Explorarea transcistică a CBP este posibilă atunci când cisticul este permeabil, larg (sau dilatabil) și când unghiul de vărsare în CBP este normal. Cel mai frecvent se utilizează sonda Dormia care se introduce până în duoden de unde se retrage cu coșulețul deschis. Astfel pot fi extrași și calculii localizați în coledocul inferior. Dezavantajul major al metodei constă în aceea că explorarea este „oarbă" și că duetul hepatic comun nu este accesibil. Din acest motiv explorarea instrumentală trebuie asociată cu o colangiografie intraoperatorie de bună calitate. Tot pe cale transcistică se poate efectua coledocoscopia cu un coledocoscop flexibil cu diametrul de 3 mm. Astfel lumenul biliar poate fi controlat la vedere dar accesul în hepaticul comun nu este posibil.

Explorarea prin coledocotomie: când la deschidere CBP este aparent locuită, este preferabil ca explorarea invazivă să nu înceapă cu forcepsul Desjardins sau cu sondele Benique, deoarece acestea pot ocaziona împingerea calculilor fie în coledocul terminal, fie în căile intrahepatice, ceea ce îngreunează manevrele de extragere. Heiss recomandă ca primă manevră, aplicarea unui lavaj sub presiune al lumenului biliar (manevra Payr). Acesta se practică cu o seringă la care este adaptată o sondă subțire de cauciuc. Sonda se introduce atât spre polul cranial, cât și spre cel caudal al CBP și se injectează ser fiziologic sub presiune în repetate rânduri. în acest mod pot fi evacuați calculii mici și fragmentele rezultate din sfărâmarea accidentală a calculilor. Manevra este grevată și ea de un grad de incertitudine, întrucât atunci când căile biliare nu sunt suficient de dilatate, sau când calculii sunt suficient de voluminoși, ei nu vor aluneca pe lângă sondă, ci pot fi chiar împinși în căile biliare și în acest fel nu se va obține eliminarea, ci mascarea lor. Lavajul va fi urmat de explorarea cu sondele de tip Dormia sau cu cateterul Fogarty. Acestea sunt mult mai flexibile decât sondele Benique sau Bakes, pătrund mai ușor decât acestea în zonele greu accesibile ale căilor biliare și au o eficiență ridicată.

Explorarea instrumentală și manevrele de extragere a calculilor nu pot fi considerate încheiate înainte de a oferi două certitudini (Patel):

certitudinea evacuării complete a CBP, pe toată lungimea ei;

certitudinea permeabilității perfecte a coledocului terminal.

Coledocoscopia. Toate manevrele instrumentale de explorare și extragere au dezavantajul de a fi manevre „oarbe", caracteristică care explică de ce calculii reziduali apar chiar și în cazuistica chirurgilor cu cea mai mare experiență în chirurgia biliară. De aici necesitatea vizualizării directe a lumenului biliar, necesitate care a dus la apariția coledo-coscopiei. Cele mai utilizate sunt coledocoscoapele flexibile (fig. 4).

Explorarea se face mai întâi în sens descendent. Coledocoscoapele subțiri pot chiar pasa pa-pila, trecând în duoden. Apoi se pătrunde cu coledocoscopul în sens ascendent. După identificarea bifurcației (care are un aspect similar pintenelui bronșic), coledocoscopul se rotează spre stânga pentru a pătrunde în canalul hepatic drept. După ce inspecția este terminată, se retrage instrumentul până sub bifurcație și se rotește spre dreapta pentru a pătrunde în canalul hepatic stâng. în acest mod se realizează o vizibilitate până la ramificațiile biliare secundare sau chiar terțiare.

Prezența calculilor este relativ ușor de stabilit (. Ei apar fie înotând în lichidul de irigare, fie inclavați în canalele hepatice sau în regiunea ampu-lară. Pentru extragerea lor sub control scopic, se introduce prin canalul operațional sonda Dormia sau cateterul Fogarty.

Avantajele coledocoscopiei sunt cu adevărat remarcabile:

– Tehnica este accesibilă oricărui chirurg, anatomia arborelui biliar este simplă și modificările ușor de recunoscut.

– Prelungirea duratei intervenției este doar aparentă, pentru că prin relațiile ce le furnizează, metoda permite renunțarea sau scurtarea altor timpi exploratori și astfel, în ansamblu, durata intervenției se scurtează.

– Și după efectuarea coledocoscopiei se înregistrează un procent de calculi reziduali (2,3% după Kappes), fapt ce se datorează în primul rând lipsei de experiență a chirurgului în utilizarea instrumentului. Alte cauze de eșec sunt reprezentate de iluminarea defectuoasă a lumenului biliar, de irigarea neadecvată care produce o dilatare insuficientă a căilor biliare, de lungimea sau dilatarea neobișnuită a duetului biliar (în cazuri particulare), plasarea prea înaltă a coledocotomiei (care limitează accesul instrumentului la coledocul terminal etc).

– Metoda permite descoperirea calculilor cole-docieni rămași neidentificați prin explorarea convențională într-un procent de 14-25 din cazuri

– Permițând vizualizarea directă a lumenului biliar, ea asigură un diagnostic rapid și previne trau-matizarea căilor biliare printr-o explorare oarbă prelungită.

– Infirmând imaginile colangiografice fals-poziti-ve (cheaguri de sânge, bule de aer) sau elucidân-du-le pe cele litigioase, endoscopia permite limitarea intervențiilor cu caracter de „securitate" (sfinctero-tomii sau anastomoze bilio-digestive). Astfel riscurile și morbiditatea operatorie sunt considerabil reduse.

– Coledocoscopia permite scurtarea duratei totale a intervenției chirurgicale. Momentul extragerii „ultimului" calcul poate fi mult mai exact stabilit prin endoscopie și astfel explorarea instrumentală prelungită devine inutilă. De asemenea, coledocoscopia ne dispensează de practicarea colangiografiei și astfel permite reducerea iradiației la care bolnavul este expus în mod obișnuit în timpul explorării radiologice intraoperatorii.

Inconvenientele ce se reproșează metodei sunt nesemnificative:

– Riscul lezării structurilor CBP este mult redus în mâini experimentate.

– Riscul infecției este mai mult teoretic, căci nu a fost confirmat de practică.

TRATAMENTUL

Scopul tratamentului chirurgical în suferințele biliare benigne în general și în litiază în special este să realizeze:

– înlăturarea colecistului ca sediu principal al litogenezei,

– dezobstrucția CBP prin evacuarea tuturor calculilor,

– asigurarea unui drenaj biliar optim.

În adoptarea procedeului chirurgical, se va ține cont de forma anatomo-clinică a litiazei CBP. Astfel, în forma favorabilă, coledocotomia și extragerea calculilor (coledocolitotomia) urmată de drenaj Kehr este metoda de elecție. În forma complexă, adeseori sunt necesare operații delicate, ca de exemplu sfincterotomia oddiană transduodenală sau coledocoduodenostomia. În forma malignă, mai ales în prezența unui megacoledoc, hepatojejunostomia pe ansă exclusă în Y à la Roux reprezintă standardul de aur.

În tratamentul obstrucțiilor coledociene benigne, un criteriu orientativ în alegerea metodei de drenaj biliar intern îl reprezintă gradul de dilatarea a CBP:

în dilatațiile până la 15 mm diametru, se recomandă exclusiv intervențiile pe papilă. Aceasta pe de o parte ST dă rezultate mai bune când dilatarea CBP este moderată și tonică (Lataste), iar pe de altă parte deoarece coledoco-duodenostomia este ferm contraindicată la asemenea dimensiuni ale duetului biliar. Căci așa cum a sesizat Mallet-Guy, numai o gură de anastomoză largă și permeabilă poate preveni instalarea stazei biliare și apariția angiocolitei. Dimensiunile ei optime s-ar încadra între 18-25 mm. Cum diametrul stomei nu poate depăși diametrul coledocului, se înțelege că pentru a realiza dezideratul de mai sus, CBP trebuie să depășească 15 mm diametru.

la o dilatare a CBP cuprinsă între 16-25 mm diametru este indicată coledocoduodenostomia.

în dilatațiile atone de peste 25 mm, se recomandă hepaticojejunostomia pe ansă exclusă în Y â la Roux, care reprezintă metoda de elecție mai ales atunci când este prezentă și împietruirea cole-dociană (diateza litiazică).

Tratamentul miniinvaziv al litiazei CBP:

Abordul laparoscopic al litiazei CBP reprezintă o tehnică de vârf, dificilă și complexă. Ea implică stăpânirea tehnicilor de sutură și a efectuării nodurilor intracorporeale, deci presupune o vastă experiență în chirurgia laparoscopică. Din acest motiv s-au căutat diverse alte modalități de rezolvare miniinvazivă a litiazei veziculei biliare asociată cu aceea a CBP. Cea mai larg utilizată este CL precedată de ERCP cu îndepărtarea calculilor coledocieni printr-o sfincterectomie endoscopică (STE). Desigur că o asemenea conduită presupune un diagnostic preoperator precis, lucru extrem de dificil deoarece, din motive bine cunoscute, ERCP nu poate deveni o explorare de rutină. Dată fiind frecvența mare a litiazei coledociene disimulate, explorarea intraoperatorie rămâne o etapă importantă și adeseori ea se soldează cu descoperirea unor calculi nebănuiți înaintea intervenției.

Tratamentul litiazei CBP diagnosticată preoperator:

Tratamentul secvențial este cel mai preferat la ora actuală. El se execută în două etape: prima constă în extragerea calculilor coledocieni după practicarea STE. După un interval de 24-72 de ore se practică colecistectomia laparoscopică. Depășirea acestei limite implică două riscuri importante:

primul ține de migrarea altor calculi din vezicula biliară;

pe de altă parte, substanța de contrast utilizată la ERCP pătrunde în colecist și poate declanșa o colecistită acută (Pouchon).

Complicațiile legate de acest procedeu survin în 5-10% din cazuri (6). Ele constau în perforația duodenului, sângerări prin sfinterotomie, pancretita acută după STE, litiaza reziduală ș.a. Mortalitatea este de 0,4-0,6 % (Cotton).În comparație cu alte procedee tratamentul secvențial este competitiv prin reducerea semnificativă a duratei de spitalizare și reîncadrarea mult mai rapidă în activitatea curentă (Arregui). Prima serie de acest fel la noi în țară am publicat-o în anul 1995 (Duca și colab.).

Dezavantajele acestei conduite terapeutice țin mai ales de efectele sacrificării sfincterului oddian prin STE, de morbiditatea proprie acestei tehnici precum și de prețul de cost mai ridicat.

Tratamentul concomitent pe cale laparoscopică, atât a litiazei vezicale cât și al celei coledociene ar reprezenta soluția ideală: rezolvarea s-ar face prin procedee miniinvazive, iar 41% integritatea sfincterului oddian ar fi menajată. Cum însă abordul laparoscopic al CBP este dificil și uneori chiar imposibil, la ora actuală metoda are o aplicabilitate limitată.

Tehnica convențională va fi preferată atunci când există contraindicații pentru variantele precedente. Astfel, dacă există un coledoc mai larg de 20 mm, sau se constată împietruirea coledociană, sau o fistulă bilio-biliară, procedeele miniinvazive sunt contraindicate.

Pentru calculi CBP descoperiți intraoperator prin colangiografie sau ultrasonografie laparoscopică există două posibilități de rezolvare: extragerea lor pe cale transcistică sau prin coledocotomie.

Pentru extragerea transcistică se cer îndeplinite următoarele condiții:

Calculii coledocieni trebuie să fie de dimensiuni mici, situați sub joncțiunea cistico-hepatică, și preferabil puțin numeroși (sub patru).

în ceea ce privește duetul cistic el trebuie să fie dilatat (sau dilatabil) pentru a permite introducerea instrumentelor în CBP (coledocoscop, sonde extractoare diverse). O serie de condiții anatomice limitează însă, sau fac chiar imposibil accesul transcistic. De exemplu un duet în spirală tortuos, cu valve Heister obstructive, sau implantarea joasă în CBP, reprezintă situații defavorabile acestei tehnici. Toate detaliile amintite pot fi stabilite prin executarea unei colangiografii laparoscopice de bună calitate.

Pentru a evita leziunile iatrogene prin manevre neadecvate, Gigot și colaboratorii recomandă respectarea următoarelor reguli:

să nu se tenteze cateterizarea repetată în cazul când se constată valvule obstructive ale cisticului.

introducerea instrumentelor prin ductul cistic să se facă sub control radiologic.

toate instrumentele să fie inserate cât mai paralel cu CBP, evitându-se abordul în unghi drept.

să se utilizeze sonde moi, atraumatice (Dormia sau Fogarty).

să nu se forțeze dilatarea în cazul unui cistic mai fibros.

colangiografia de control să se practice de rutină la terminarea explorării intrumentale.

În cazul calculilor voluminoși și a celor inclavați în papilă se recomandă litotripsia electrohidraulică sau cu laser. Manevra trebuie executată în strâns contact cu calculul, pentru că lezarea peretelui coledocian, poate produce perforarea acestuia sau hemobilia.

Extragerea prin coledocotomie este indicată în următoarele circumstanțe:

Când calculii coledocieni sunt voluminoși (diametrul lor depășește pe cel al canalului cistic), când sunt numeroși sau localizați deasupra joncțiunii cistico-hepatice.

Dacă ductul cistic este îngustat sau nedilatabil, sau dacă tentativele de explorare transcistică au eșuat.

Pentru executarea coledocotmoiei trebuie întrunite și o serie de condiții anatomice: coledocul să aibă un diametru de cel puțin 7 mm, iar ligamentul hepato-duodenal să nu fie afectat de procesul inflamator (colecistita acută).

Coledocotomia permite explorarea cu coledo-coscopul flexibil atât în sens distal, cât și în sens proximal, manevră care face inutilă colangiografia laparoscopică.

După extragerea calculilor intervenția se poate încheia în mai multe modalități:

Printr-un drenaj biliar extern realizat cu un tub Kehr, sau mai rar, un drenaj transcistic. Drenajul extern impune o spitalizare postoperatorie prelungită, comparabilă cu aceea necesară în cazurile de chirurgie convențională.

Drenajul biliar intern reprezintă o alternativă. El poate preexista, în urma unei sfincterotomii endos-copice practicată preoperator.

În cazul unui coledoc dilatat peste 15 mm se va prefera anastomoza coledoco-duodenală.

În cazurile în care și extragerea laparoscopică prin coledocotomie eșuează rămân două posibilități: conversiunea la operația deschisă este alternativa cea mai sigură; extragerea printr-o sfincterotomie endoscopică postoperatorie este un procedeu care implică și un procent de nereușite.

III. CERCETĂRI PERSONALE

Litiaza căi biliare principale (CBP) este prezentă la 8-15% dintre pacienții cu litiază biliară. După cum se știe toleranța CBP față de calculi este de obicei mult mai scăzută în comparație cu toleranța veziculei biliare iar complicațiile sunt adeseori de o gravitate extremă. În consecință, calculii coledocieni, odată recunoscuți, trebuie îndepărtați cât mai curând posibil.
Dar, litiaza coledociană ridică dificultăți deosebite atât în diagnosticarea cât și în rezolvarea ei constituind o adevărată piatră de încercare în chirurgia căilor biliare.

1. MATERIAL ȘI METODǍ

Am folosit metoda statistică descriptivă și cea deductivă în analiza datelor culese din foile de observație. Pentru sistematizarea și prezentarea seriilor de date statistice am folosit tabele și grafice în care observațiile apar ca: frecvențe absolute și relative, medie ± deviația standard, dispersie și corelație.

Lotul studiat a cuprins 123 de cazuri de litiază coledociană, internate într-o perioadă de 5 ani, (ianuarie 2005- decembrie 2009), în CLINICA III CHIRURGIE, a Spitalului Clinic Judetean de Urgență Craiova.

2. PRELUCRAREA STATISTICǍ A CAZURILOR

2.1 DATE EPIDEMIOLOGICE

Tabel nr.1: Repartiția cazurilor cu litiază coledociană și litiază biliară în numărul total de bolnavi internați și operați în clinică în perioada ianuarie 2005 – decembrie 2009.

Din tabelul nr.1 se observă că afecțiunea studiată, litiaza coledociană, reprezintă 1,72% din numărul total de bolnavi internați și operați, iar litaza biliară, reprezintă 10,01%.

Tabel nr.2: Repartiția cazurilor cu litiază coledociană după sex și mediu de proveniență.

Tabel nr.3: Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă.

Tabel nr.4: Repartiția cazurilor în funcție de etiologia calculilor.

Majoritatea cazurilor de litiază coledociană (104 cazuri adică 84,55% ) au prezentat ca sursă litiazică vezicula biliară, în favoarea acestui argument pledând morfologia calculilor și coexistența litiazei veziculare. Doar în 18 cazuri, adică 14,63%, am avut de a face cu litiază coledociană autohtonă. Un caz a fost interpretat ca și litiază de CBP de origine intrahepatică de migrare. Acest lucru l-am explicat prin apariția litiazei coledociene postoperatorii la aproximativ 3 luni în cazul unei paciente operate pentru litiază veziculară cu simptomatologie de pasaj coledocian și la care s-a efectuat colecistectomie cu exploraea CBP si drenaj extern Kehr. Colangiografia pe tub Kehr a evidențiat absența calculilor în CBP. Aparitia calcului rezidual la 3 luni postoperator a fost explicată prin migrarea calculului intrahepatic în momentul explorării CBP.

Tabel nr.5: Analiza cazurilor cu recidiva litiazei CBP

Se consideră că litiaza CBP apărută la un interval de timp mai mic de 2 ani de la intervenția anterioară este de fapt litiază reziduală, pe când litiază CBP apărută la un interval de timp mai mare de 2 ani de la intervenția anterioară este litiază recidivată a CBP. Pe lotul de bolnavi studiat s-au constatat 10 cazuri de litiază reziduală și 7 cazuri de litiază recidivată. Această delimitare în funcție de intervalul de 2 ani este mai mult una convențională, deoarece există studii care arată că pot fi descoperiți calculi reziduali și la 10 ani postoperator și deasemenea s-au descoperit calculi autohtoni (recidivați ) și la 1 an postoperator.

2.2 DATE CLINICE

Tabelul nr.6: Analiza semnelor clinice în litiaza CBP.

În tabelul nr.6 sunt prezentate semnele clinice relatate la internare de către pacienții luați în studiul de față. Se constată că durerea, manifestată sub forma colicii biliare, a fost semnul clinic cel mai frecvent înâlnit la internarea pacienților, adică 102 cazuri ceea ce reprezintă 82,92%. Procentul obținut de noi este în concordanță cu datele publicate în literatura de specialitate, unde s-a stabilit că durerea apare în aproximativ 80% din litiazele coledociene. Icterul mecanic este prezent la 81 din pacienți, adică 65,85% din cazuri iar febra la 41 de pacienți reprezantand 33,33% din cazuri. Și în cazul frecvenței acestor simptome suntem în concordanță cu literatura de specialitate, unde se afirmă ca icterul mecanic apare într-un procent variabil de la 33% – 70% din cazuri iar febra în circa 33% din cazuri. Frisoanele le-am întâlnit la 25 de cazuri, vărsăturile în 58 de cazuri iar sindromul dispeptic biliar la 72 de cazuri.

Tabelul nr.7: Analiza statistică a cazurilor în funcție de formele clinice prezentate.

Este cunoscut faptul că litiaza coledociană poate îmbrăca mai multe forme clinice, împărțite în forme clinice manifeste sau icterigene (forma clasică manifestată prin triada Charcot-Villard, forma cu icter izolat, litiaza coledociană asociată cu angiocolotă) și forme clinice disimulate sau anicterigene ( forma dureroasă pură, forma febrilă pură, forma dispeptică, forma latentă, forma frustă, etc.)

2.3 DATE PARACLINICE

Tabelul nr.8: Analiza datelor paraclinice biologice.

Pentru analiza datelor paraclinice biologice am luat în calcul doar investigațiile uzuale specifice litazei CBP. Se observă că hemoleucograma și bilirubinemia serică au fost recoltate la toți pacienții, deci într-un procent de 100%. Deși fosfataza alcalină are o specificitate mai mare decât bilirubinemia ea nu a fost recoltată decât la 36 pacienți, deoarece costurile investigației sunt mai mari comparativ cu bilirubinemia. În ceea ce priveșze analiza rezultatelor, se observă ca 39,02% din pacienți au avut anemie și 74,79% din cazuri au avut semnificativ crescut numărul de leucocite. Bilirubina a fost crescută la 80,48% din bolanvii investigați, ceea ce corespunde procentual formelor clinice icterigene și formelor fruste. Amilazemia a fost moderat crescută, într-un procent de 18,69% din cazuri, ea reflectând mai mult o reacție pasageră pancreatică decât o pancreatită acută, cazurile de pancreatită acută de cauză biliară nefiind luate în studiul nostru.

Tabelul nr.9: Analiza datelor paraclinice imagistice.

Din analiza investigațiilor paraclinice se observă că ecografia abdominală este investigația de primă intenție, ea fiind folosită în 91,86% din cazuri, lipsind doar în situația litiazei coledociene reziduale postoperator care a fost diagnosticată prin colangiografia pe tub Kehr. Ecoendoscopia și angio-RM-ul, metode moderne de investigare(au specificitate crescută, după cum se observă și în tabelul nostru de 100%) au fost folosite doar în 12 și respectiv 8 cazuri. Tomografia abdominală a fost folosită la 46 de pacienți și în 42 de cazuri a stabilit diagnosticul cu exactitate, deci într-un procent de 86,95%.

Referitor la colangiografia pe tub Kehr trebuie sa stabilim faptul că ne-am referit doar la cazurile în care aceasta a depistat calcul rezidual al CBP și nu la toate colangiografiile de control efectuate în cazul drenării CBP. Astfel din 6 cazuri diagnosticate cu litiază reziduală postoperatorie a CBP, toate au fost confirmate intraoperator sau prin ERCP. Numărul de cazuri cu litiază reziduală postoperatorie a CBP, se explică prin imposibilitatea explorării radiologice sau endoscopice a CBP intraoperator în cadrul secției noastre.

ERCP a fost folosită ca metodă de investigație dar si terapeutică în cazul a 12 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 9,75%.

TRATAMENTUL

Tabelul nr.10: Pregătirea preoperatorie și alegerea momentului operator.

Se observă că 52 de pacienți, adică 42,27% au fost operați în primele 2 zile de la internare, și in cazul a 11 pacienți nu s-a mai efectuat pregătirea preoperatorie. În această categorie se găsesc formele de litiază CBP cu angiocolită acută severă la care intervenția chirurgicală de urgență cu drenajul căilor biliare, reprezintă prioritatea majoră.

Restul de 71 de pacienți, adică 57,73% au fost operați după 3-7 zile de la internare și se observă că în această situație s-a efectuat în toate cazurile pregătirea preoperatorie prin: reechilibrare hidro-electrolitică, acidobazică, antibioterapie, etc.

Tabelul nr.11: Calea de abord chirurgical

Se observă un număr aproximativ egal de bolnavi operați prin incizie subcostală dreaptă Kocher și incizie mediană xifoombilicală, 45 și respectiv 49 cazuri și un număr mai mic de bolnavi, 19 operați prin incizie Mayo- Robson. În 10 cazuri nu a fost nevoie de incizie tegumentară, calculii fiind extrași endoscopic prin ERCP.

Tabel nr.12: Tratamentul chirurgical și evoluția postoperatorie.

Din analiza tabelului de mai sus se observă următoarele:

► Cele mai multe cazuri de litiază a CBP (59cazuri – 47,96%) au fost rezolvate prin colecistectomie + coledocotomie exploratorie + drenaj Kehr. În 3 situații zilele de spitalizare au fost mai puține de 7, cele 3 cazuri decedând, 2 în urma a unor forme severe de angiocolotă acută și un caz după dezvoltarea unei pancreatite grave. În celelalte 56 cazuri au fost necesare mai multe de 8 zile de spitalizare (impuse de îngrijirea tubului Kehr), toate cazurile externându-se vindecate. În 6 cazuri am avut de a face cu litiază coledociană reziduală, diagnosticată prin colangiografie pe tubul Kehr și rezolvate prin ERCP – 4 cazuri și prin reintervenție – 2 cazuri. A mai fost nevoie de o reintervenție în cazul unei smulgeri accidentale a tubului Kehr. Abcesul subhepatic, diagnosticat ecografic s-a remis sub antibioterapie.

► Prin colecistectomie + coledocotomie exploratorie + coledocoduodeno anastomoză au fost tratate 40 de cazuri. Și în această situație avem de a face cu un număr prelungit de zile de spitalizare, 29 de pacienții fiind spitalizați peste 8 zile și doar 11 sub 8 zile. Pe acest lot de pacienți am înregistrat 2 decese, unul prin infarct miocardic acut și altul prin tromboembolism pulmonar. S-a înregistrat și 2 cazuri de fistulă anastomotică, al căror debit a dispărut la 7 zile și respective 9 zile postoperator. Din cei 40 de pacienți, 38 au fost externați vindecați.

► Colecistectomia cu coledocojejunoanastomaza a fost folosită în 5 situații: 2 cazuri de împietruire coledociană, 2 cazuri cu CBP foarte dilatată (diametrul de aproximativ 3 cm) și un caz în care s-a produs o secționare de coledoc intraoperator, rezolvată prin coledocojejunoanastomoză. Evoluțiile au fost favorabile toți pacienții externându-se vindecați, chiar dacă au fost câtevă complicații postoperatorăă descries mai sus.

► În cazul litiazei coledociene reziduale sau recidivate s-au folosit mai multe tehnici chirurgicale : coledocotomie exploratorie + coledocoduodeno anastomoză, coledocotomie exploratorie + drenaj Kehr, ERCP. Rezultatele au fost foarte bune, fără complicații majore. În două cazuri calculii din CBP nu au putut fi extrași prin ERCP și a fost nevoie de intervenție clasică. Toți bolnavii s-au externat vindecați.

► Au fost și două cazuri de pacienți cu microlitiază veziculară, fără simptomatologie și modificări paraclinice de pasaj coledocian, care au fost colecistectomizați laparoscopic și care ulterior au dezvoltat simptomatologie de litiază coledociană (calcul migrat in timpul colecistectomiei sau anterior dar asimptomatic). Ambele cazuri au fost tratate cu succes prin ERCP.

Tabel nr.13: Evoluția postoperatorie

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă la 78,87% din pacienți. În 20 de cazuri am avut complicații ( nu au fost luate în calcul așa zisele complicații minore: supurații parietale, seroame ale plăgilor, ileusul postoperator, retanția acută de urină etc.). Am avut și 5 decese, 2 din cauze extrachirurgicale (infarct miocardic și tromboembolism pulmonar) și 3 din cauze chirurgicale (2 decese datorită angiocolitei acute formă severă și un caz datorat unei pancreatite biliare grave).

Grafic

III. DISCUȚII