. Litiaza Biliara LA Bolnavii CU Hepatopatii Cronice

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

Litiaza biliară (LB) este o afecțiune care ocupă un loc important în patologia digestivă, atât prin frecvența sa cât și prin complicațiile asociate. Implicarea unor factori de risc multipli, în parte cu potențial curabil și formele diverse de manifestare a bolii, precum și posibilitățile actuale de abordare terapeutică explică atenția ce se acordă acestei problematici.

O abordare particulară necesită asocierea LB cu boala hepatică cronică, mai ales având în vedere riscul crescut generat de potențialele complicații și eventual actul terapeutic curativ al LB asupra funcției hepatice.

Nu în ultimul rând importanța sa este generată și de aspectele legate de costurile directe și indirecte pe care le implică – astfel, numai în Germania se înregistrau la începutul acestui deceniu 100.000 cazuri de spitalizare pe an pentru LB cu 1,6 mil. zile de spitaliz./an și un cost de ~ 208 mil.DM (13).

Lucrarea de față își propune analiza factorilor de risc implicați în apariția LB la bolnavii cu hepatopatii cronice și a formelor de manifestare clinică sub care se întâlnește LB la acești bolnavi.

CAPITOLUL II. DEFINIȚIE; EPIDEMIOLOGIE

Litiaza biliară este definită de prezența calculilor la nivelul veziculei biliare și/sau a căilor biliare.

Litiaza biliară este întâlnită la 10-30% din populația de peste 40 de ani, iar frecvența sa crește cu înaintarea în vârsta. Afecțiunea este rară la copii, în schimb, la persoanele peste 70 ani, ea este prezentă la 35% din femei și 20% din bărbați. 50% dintre pacienții cu litiaza biliară veziculară au calculi și în calea biliară principală și invers dintre pacienții cu litiază coledociană, 95% au și calculi veziculari (16).

În România, litiaza biliară este întâlnită la 8,4% la femei și 5% la bărbați (23).

CAPITOLUL III. TIPURILE DE CALCULI BILIARI

Calculii biliari pot fi: colesterolici, pigmentari, de carbonat de calciu și micști.

1. CALCULII COLESTEROLICI– conțin colesterol în proporție de 70 – 80%. Pot fi unici sau multipli, au o culoare galben-verzuie, forma rotundă sau ovalară și au dimensiuni de până la 4-5 cm. Au suprafața netedă, sunt friabili, plutesc în apa. Sunt radiotransparenți.

2. CALCULII PIGMENTARI – conțin în principal bilirubinat de calciu și pot fi bruni sau negri.

a) calculii bruni conțin 80% bilirubinat de calciu, 15% colesterol, palmitat de calciu

b) calculii negri conțin – 40% bilirubinat de calciu,6-9% carbonat și fosfat de calciu, polimeri de bilirubina, glicoproteine. Culoarea neagră se datorează impregnării cu un pigment melanic provenit din mastocitele peretelui VB.

Calculii pigmentari nu depășesc în general 10 mm diametru, au suprafața netedă sau neregulată, au consistența crescută (cei negri) sau sunt friabili (cei bruni). Sunt radioopaci.

3. CALCULII MICȘTI– sunt cei mai frecvent întâlniți, reprezentând 80-82% din totalitatea calculilor întâlniți în patologia litiazică, conțin colesterol, bilirubina și carbonat de calciu în proporții diferite. Sunt întotdeauna multipli, au culoare galben-brună și forme diverse.

4. CALCULII DE CARBONAT DE CALCIU – au culoare alb-cretoasă, sunt rotunzi sau ovalari, au consistență crescută. Sunt radioopaci.

CAPITOLUL IV. FACTORI DE RISC

Literatura de specialitate descrie mai mulți factori de risc, ce acționează separat sau conjugat, în funcție de condițiile de mediu și/sau de vârsta pacientului.

1. FACTORUL GENETIC – determină modificarea conținutului în colesterol al bilei, cu răsunet asupra litogenezei. Alături de datele demografice el pare a explica frecvența mai mare de apariție a bolii în Europa de Nord și pe continentul American față de Orient, precum și frecvența ridicată a litiazei în unele familii sau grupuri etnice.

2. VÂRSTA – incidența litiazei biliare crește cu înaintarea în vârsta a bolnavilor; incidența este redusă sub 25 ani dar crește cu 3% la fiecare 5 ani la persoanele peste 40 ani. Incidența maximă a bolii apare la persoanele peste 80 ani ( 35% la femei, 20% la bărbați), (23).

3. SEXUL – este factor de risc principal pentru populația feminină până la 50 de ani, hormonii estrogeni având un rol important în litogeneză. Estrogenii cresc sinteza hepatică de colesterol și diminuă pool-ul acizilor biliari. Folosirea contraceptivelor orale sau tratamentele estrogenice post menopauză determină apariția, de două ori mai frecvent a LB.

4. SARCINA – determină hipotonie veziculară, cu creșterea volumului rezidual al veziculei biliare. Aceste modificări se datorează efectului miorelaxant al progesteronului și se manifestă clinic în special la multiparele ce depășesc vârsta de 30 ani.

5. OBEZITATEA și REGIMUL ALIMENTAR HIPERCALORIC – favorizează litogeneza prin creșterea sintezei hepatice de colesterol. Pe de altă parte, scăderea brusca în greutate a unui obez, poate adesea să precipite formarea calculilor (25% fac LB), ca urmare a creșterii sintezei hepatice de colesterol și a producției de mucina asociată cu hipomotilitatea VB.

6. DIABETUL ZAHARAT – favorizează formarea calculilor colesterolici în contextul creșterii TGL. Acționează ca factor de risc unic sau sinergic cu alți factori: obezitatea, alimentația hipercalorică, tratamentul insulinic.

7. HIPERLIPOPROTEINEMIILE TIP II b și IV – favorizează litogeneza prin creșterea sintezei hepatice de colesterol și a excreției hepatice a acestuia. Scăderea sintezei hepatice de fosfolipidei precum și hipertrigliceridemia sau reducerea concentrației HDL accentuează acest efect litogen.

8. MEDICAMENTE:

TRATAMENTUL CU CLOFIBRAT – determină mobilizarea grăsimilor de depozit și scăderea sintezei hepatice de acizi biliari. Ca urmare eliminarea biliară de colesterol crește și odată cu ea se amplifică și riscul de formare a calculilor colesterolici.

TRATAMENTUL CU OCTREOTID – sau ceftriaxon (la copii) favorizează formarea de LB sau de sludge.

9. DIVERSE AFECȚIUNI ALE TUBULUI DIGESTIV – întreruperea parțială a ciclului enterohepatic al acizilor biliari (în șuntul jejuno-ileal, rezecțiile ileale sau în boala Crohn) conduce la formarea unei bile bogate în colesterol, ca urmare a malabsorbției acizilor biliari și a scăderii atât a concentrației biliare cât și a pool-ului acizilor biliari. În aceste condiții se formează acizi biliari cu o capacitate scăzută de a forma micelii stabile cu colesterolul.

10. VAGOTOMIA – Determină hipotonia veziculei biliare și favorizează apariția stazei biliare.

11. INFECȚIILE CRONICE ALE TRACTULUI BILIAR – infecția cu E. coli este însoțită de creșterea concentrației de bilirubina neconjugată în bilă (datorită acțiunii  glicuronidazei ce hidrolizează forma conjugată), iar infecțiile bacteriene ale tractului biliar se asociază cu creșterea formării de lizolecitina (ca urmare a acțiunii fosfolipazei A bacteriene).

12. HEMOLIZA CRONICĂ – favorizează formarea calculilor pigmentari, prin precipitarea bilirubinei neconjugate insolubile, ce se formează în exces. Ciroza hepatica se asociază, în 30-38% din cazuri, cu LB pigmentară datorită hemolizei cronice secundare hipersplenismului hematologic (23).

CAPITOLUL V. ASPECTE NORMALE ȘI PATOLOGICE ALE SECREȚIEI ȘI EXCREȚIEI BILIARE

Una din numeroasele funcții ale ficatului este secreția biliară.

Bila îndeplinește două funcții importante:

Prima consta în rolul capital picat de bila în digestia și absorbția lipidelor, deși bila nu conține nici o enzimă digestivă. Acizii biliari au însă două acțiuni esențiale în aceste procese:

1 – favorizează emulsionarea particulelor lipidice mari astfel încât acestea să poată fi atacate de lipazele pancreatice.

2 – contribuie la transportul și absorbția produșilor de digestie a lipidelor către și prin mucoasa intestinală.

A doua acțiune a bilei este aceea de vehicul, intervenind în excreția unor cataboliți importanți (bilirubina, colesterol în exces, etc.).

În mod normal, ficatul secretă zilnic între 800 -1200 ml bila. Bila secretată de hepatocite este colectată de canaliculele biliare și drenată prin canale biliare din ce în ce mai mari, spre periferie, în canalul hepatic și apoi în canalul biliar comun.

De aici, bila este, fie drenată în duoden fie prin canalul cistic este acumulată în vezica biliară.

Secreția inițială a hepatocitelor conține mari cantități de acizi biliari și colesterol. Pe tot parcursul tractului biliar bila primește o secreție adițională apoasă de ioni de sodiu și de bicarbonat, care poate crește debitul biliar cu 100%. Secreția secundară este stimulată de secretină.

În canalul hepatic comun bila are următoarea compoziție:

Apă 97,0%

Săruri biliare 0,7%

Pigmenți biliari 0,2%

Colesterol 0,06%

Săruri anorganice 0,7%

Acizi grași 0,15%

Lecitină 0,1%

Lipide 0,1%

(după Ganong)

Bila secretată de hepatocite este depozitată, între mese, în vezicula biliară. Capacitatea maximă a veziculei biliare este de 20-60 ml. Cu toate acestea în vezicula biliară poate fi stocată bila elaborată timp de 12 ore (pana la 450 ml) deoarece la nivelul mucoasei veziculei are loc un proces de reabsorbție de apă, clorură de Na și alți electroliți cu molecula mică, concomitent fiind concentrați ceilalți constituenți ai bilei, în primul rând sărurile biliare. Cea mai mare parte a proceselor de absorbție se datorează transportului activ de Na prin epiteliul VB. În cursul procesului de reabsorbție aproape toți ceilalți constituenți, în special sărurile biliare, colesterolul, lipidele dar și bilirubina și lecitina, nu se reabsorb și ca atare, se concentrează foarte mult în bila veziculara.

În mod normal, bila este concentrată de aproximativ 5 ori, dar poate fi concentrată maximal până la de 12 ori sau 20 ori (8).

Evacuarea bilei din VB se datorează în principal colecistokininei, care trece din celulele mucoasei duodenale în sânge la pătrunderea grăsimilor în duoden.

Pentru o evacuare optimă a VB este necesar însă ca înainte de contracția acesteia să se producă relaxarea sfincterului Oddi al cărui tonus în mod normal este ridicat.

Relaxarea sfincterului Oddi se datorează acțiunii a cel puțin trei factori diferiți:

1 – Colecistokinina – are un ușor efect relaxant

2 – Contracțiile ritmice ale VB – prin partea lor frontală de relaxare, provoacă inhibiția parțială a sfincterului Oddi, cu puțin înainte de sosirea undei peristaltice propriu-zise.

3 – Relaxarea musculaturii peretelui intestinal – determinată de undele peristaltice ce străbat peretele duodenal.

Când în duoden ajung cantități adecvate de lipide, VB se golește complet în interval de o oră.

Existența unuia sau a mai multor factori de risc conduce în final la apariția și persistența unor condiții locale patologice care se manifestă în final prin apariția calculilor:

1) – modificarea compoziției bilei – constă în principal în creșterea sintezei hepatice de colesterol și diminuarea pool-ului acizilor biliari și apare în: hiperhipoproteinemiile tip II b și IV, în tratamentul cu clofibrat și/sau medicamente estrogenice postmenopauză, în afecțiunile tubului digestiv (șuntul jejuno-ileal, rezecții ileale, boala Crohn) și mai frecvent la femei decât la bărbați.

În condiții de hemoliză cronică este favorizată litogeneza pigmentară datorită formării în exces și precipitării bilirubinei neconjugate insolubile (ciroza hepatica, talasemie)

2) – tulburări în absorbția apei din bila veziculară – este vorba în principal de absorbția excesiva a apei care are loc în situațiile în care vezica este diskinetică iar bila este evacuată dificil și la intervale mari de timp: diskinezii biliare fără cauză aparentă (cauze genetice, familiale), hipotonia veziculara consecutivă vagotomiei și/sau sarcinilor multiple (în special la multiparele ce depășesc 30 ani).

3) – dificultăți în evacuarea bilei – apare tot în condiții de hipotonie veziculară. Staza biliară favorizează absorbția excesivă a apei, a sărurilor biliare și ogenice postmenopauză, în afecțiunile tubului digestiv (șuntul jejuno-ileal, rezecții ileale, boala Crohn) și mai frecvent la femei decât la bărbați.

În condiții de hemoliză cronică este favorizată litogeneza pigmentară datorită formării în exces și precipitării bilirubinei neconjugate insolubile (ciroza hepatica, talasemie)

2) – tulburări în absorbția apei din bila veziculară – este vorba în principal de absorbția excesiva a apei care are loc în situațiile în care vezica este diskinetică iar bila este evacuată dificil și la intervale mari de timp: diskinezii biliare fără cauză aparentă (cauze genetice, familiale), hipotonia veziculara consecutivă vagotomiei și/sau sarcinilor multiple (în special la multiparele ce depășesc 30 ani).

3) – dificultăți în evacuarea bilei – apare tot în condiții de hipotonie veziculară. Staza biliară favorizează absorbția excesivă a apei, a sărurilor biliare și a lecitinei din bilă și concentrarea acesteia până la valori maximale.

CAPITOLUL VI. PATOGENIE

Formarea calculilor biliari necesită un interval variabil de timp (în funcție de individ) și existența unor condiții favorizante, a căror persistență determină, în timp, creșterea în dimensiuni a calculilor și nu creșterea numărului acestora (generație unică spontană).

Având în vedere compoziția diferită a calculilor colesterolici și a celor pigmentari procesele patologice ce au loc în cele două cazuri, sunt și ele diferite.

A. FORMAREA CALCULILOR COLESTEROLICI – are ca punct de plecare alterarea compoziției normale a bilei, cu modificarea raportului fiziologic dintre principalii constituenți ai bilei și implicit trei faze evolutive:

1. formarea bilei litogene

2. nucleerea cristalelor de colesterol și creșterea în dimensiuni a calculilor

3. hipotonia veziculară

1. FORMAREA BILEI LITOGENE

În mod normal, colesterolul (substanța puternic hidrofoba) este solubilizat prin interpunerea sa între moleculele substanțelor amfofile, formând vezicule unilamelare în structura cărora se regăsește alături de lecitina sau micelii mixte (care conțin alături de colesterol acizi biliari și apă).

Depășirea acestor mecanisme fiziologice de solubilizare a colesterolului, ca urmare a existenței condițiilor litogene, determină cristalizarea colesterolului non-hidratat (sub acțiunea sărurilor biliare, intens hidrofobe) în structuri de diverse forme: ace, spirale, tuburi, placi unice/agregate.

Condițiile litogene ce determină modificările de mai sus, sunt, în principal, două:

– creșterea secreției de colesterol

– scăderea secreției biliare de acizi biliari și fosfolipide

a) Creșterea secreției de colesterol cu suprasaturarea bilei cu colesterol apare în 2 circumstanțe:

– la persoane obeze, cu dietă hipercalorică sau la persoane aflate sub tratament cu clofibrat sau contraceptive orale și are la baza amplificarea activității hidroximetilglutarilcoenzimei A reductaza (HMG-CoA)

– scăderea activității 7--hidroxilazei care are ca rezultat scăderea transformării colesterolului intrahepatocitar în acizi biliari primari.

b) Scăderea secreției biliare de acizi biliari și fosfolipide apare in:

– scăderea activității 7--hidroxilazei (condiții de colestaza intrahepatică, tratamente cu estrogeni)

– modificarea circuitului extrahepatic a celor doi constituenți (boala Crohn, rezecție ileală).

2. NUCLEEREA CRISTALELOR DE COLESTEROL ȘI CREȘTEREA ÎN DIMENSIUNI A CALCULILOR

Este un proces ce necesită existența unor factori pronucleanți (unele proteine biliare, glicoproteine, lizinfosfatidilcolina) și constă în precipitarea cristalelor de colesterol pe factorii de nucleere: carbonat de calciu, celule epiteliale descuamate, corpi bacterieni, pigmenți biliari, fragmente de oua sau paraziți.

Este o etapă ce se realizează în timp, prin depunerea pe cristalele nucleate a noi molecule de colesterol cristalizat (nonhidratat și/sau monohidratat), în condițiile stazei biliare veziculare și a hipersecreției de mucus. Mucina este cel mai important factor pronucleant iar secreția sa este mediată de prostaglandina E2.

3. HIPOTONIA VEZICULARĂ – apare în sarcină, traumatisme și la persoanele cu arsuri întinse. În sarcină hipotonia veziculară se datorează efectului miorelaxant al progesteronului și se însoțește de creșterea volumului rezidual al VB.

B. FORMAREA CALCULILOR PIGMENTARI – Are ca punct de plecare existența în bilă a unor cantități mari de bilirubină neconjugată sau monoconjugată care cristalizează.

1. Calculii pigmentari bruni – se formează în cazuri de infecție cronică bacteriană a tractului biliar. Sub acțiunea -glicuronidazei bacteriene are loc deconjugarea (in tractul biliar) a bilirubinei conjugate cu apariția bilei neconjugate și a monoconjugaților.

2. Calculii pigmentari negri – se asociază cu hemoliza cronica, ciroza hepatica alcoolica, vârsta înaintata. Bilirubina neconjugată precipita în condițiile scăderii pH-ului în VB și a nivelului acizilor biliari.

CAPITOLUL VII. FORME CLINICE SPECIALE DE MANIFESTARE A LITIAZEI BILIARE

1. LB asimptomatică – reprezintă aproximativ 80% din totalitatea cazurilor de LB. Diagnosticarea sa este frecvent întâmplătoare, cu ocazia efectuării unui examen ecografic pentru investigarea unei alte afecțiuni (chist ovarian, litiaza renala, etc.) sau cu ocazia unei intervenții chirurgicale abdominale. Este asimptomatică în special LB veziculară cu calcul unic.

2. LB veziculară simptomatică – este, ca localizare, cea mai frecventă formă de LB. Se manifestă clinic mai ales în cazurile când în VB există calcului multipli, de dimensiuni mici, care migrează în canalul cistic sau CBP, determinând obstrucție și procese inflamatorii la aceste nivele.

Manifestarea clinică tipică este colica biliară, cu debut și sfârșit brusc. Durerea este localizată în hipocondrul drept sau epigastru; poate iradia în spate spre vârful scapulei sau umărul homolateral. Colica biliară este frecvent precedată de ingestia de alimente colecistochinetice și durează, în medie, între o jumătate de oră și 3-4 ore. Durerea apare mai ales noaptea, fără semnale predictive, trezind bolnavul din somn. Durerea biliara este însoțită de grețuri, vărsături bilioase, transpirații. în colici mari, chiar în absența infecției poate apare reacție subfebrilă (38o C) care cedează odată cu durerea fără tratament antibiotic. Ca fenomene de însoțire, în afara durerii biliare pot apare diverse tulburări dispeptice: intoleranța la alimente grase, gust amar, balonări postprandiale, disconfort epigastric, eructații, pirozis, flatulența.

Dispepsia biliara nu este specifică LB și poate apare inclusiv și la persoanele fără LB (15-40%) (23).

La pacientul în colica examenul fizic evidențiază durere la palparea superficială și profundă a hipocondrului drept. Palparea ariei colecistice este limitată în timpul colicii de hiperestezia cutanată și de o anumită contractură antalgică voluntară. Manevra Murphy se pozitivează după încetarea colicii sau la pacienții supraponderali.

Prezența complicațiilor este evidențiată de apariția febrei și a frisoanelor, a icterului, urinilor hipercrome, scaunelor decolorate, de iradierea durerii spre hipocondrul stâng și de prelungirea colicii mai mult de 4 – 6 ore.

3. LB coledociană sau de cale biliară principală – apare în 20 – 24% din totalitatea cazurilor de LB iar în 10 – 15% din cazuri este asimptomatică. Toți calculii unui pacient, din colecist și din coledoc, sunt de același tip, formați fie prin colesterol fie din pigmenți biliari (23).

Se consideră că litiaza coledociană colesterolică este întotdeauna secundară (prin migrarea în coledoc a calculilor veziculari) iar litiaza coledociană pigmentară poate fi primară sau secundară.

Este de două ori mai frecventă la femei, diferența între sexe reducându-se odată cu înaintarea în vârsta, egalizarea frecvenței apărând la persoanele peste 60 ani.

Clinic, LB coledociană debutează brusc, printr-o colică biliară intensă.

Durerea este localizată în hipocondrul drept și epigastru și poate iradia posterior și ascendent, mai rar precordial sau în coloana dorsală. Iradierea durerii în hipocondrul stâng semnalizează apariția pancreatitei acute biliare.

LB coledociană este însoțită tipic, după încetarea colicii, de frison intens urmat de febră de tip septic (39 – 40o); triada Charcot: durere – icter – febra este tipică pentru această localizare a LB.

La 1 – 2 zile după colică apare icterul, urinile hipercrome, scaunele acolice și pruritul.

La examenul fizic abdomenul este sensibil la palpare în hipocondrul drept, mai ales în zona pancreato-coledociana. Ficatul este mărit în volum, elastic și dureros, iar VB nu se palpează.

4. LB intrahepatică – este determinată de prezența calculilor în tractul biliar, între canalele biliare extralobulare și convergența celor două canale hepatice. Apare prin migrarea ascendentă a calculilor din VB și coledoc, prin împietrirea ascendentă deasupra unui calcul inclavat în CBP sau se formează în situ în cadrul unor displazii (boala Caroli), stenoze intrahepatice de cai biliare sau în cavități restante intrahepatice (după chist hidatic deschis în căile biliare).

Simptologia este relativ săracă. Durerea biliara apare la migrarea descendentă a calculilor în coledoc iar apariția febrei și a frisoanelor semnalizează apariția angiocolitei.

Poate apare icter dacă migrarea calculilor determină obstrucția CBP.

5. LB postoperatorie a CBP – apare ca litiază reziduală sau ca litiază recidivantă.

LB reziduală – consecința unei explorări necorespunzătoare a CBP la intervenția inițială, are un debut clinic, în general, la scurt timp după intervenție. Fie imediat postoperator (fistula biliară exteriorizată prin tubul de dren sau obstrucție declivă a canalului coledoc) fie mai târziu, sub forma litiazei coledociene manifestată clinic prin triada Charcot.

LB recidivantă – debutează tardiv (la câteva luni sau ani postoperator) și reflectă obstrucția coledociană.

CAPITOLUL VIII. INVESTIGAȚII PARACLINICE ȘI BIOLOGICE UTILIZATE ÎN DIAGNOSTICUL LITIAZEI BILIARE

În cazurile de LB necomplicată investigațiile biologice curente sunt normale.

Simpla prezență a cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu în bila recoltată prin tubaj duodenal nu este suficientă pentru susținerea diagnosticului de LB.

În schimb proba Meltzer-Lyon pozitivă (extragere de bilă veziculară prin tubaj la 15-30 minute de administrarea pe sonda de Mg SO4 25% sau pe cateter plasat endoscopic în CBP) susține diagnosticul de LB.

În funcție de patologia asociată a fiecărui pacient parametrii biologici se pot modifica astfel:

– anemia – apare la pacienții cirotici, la persoanele cu antecedente de hemoliză cronică (talasemie) sau de HDS.

– sindromul inflamator – evidențiat de creșterea VSH, de existența leucocitozei și a neutrofiliei și sugerează asocierea angiocolitei.

– sindromul bilioobstructiv – evidențiat de creșterea bilirubinei, a FA, a  GT, urobilinogenului și de prezența pigmenților în urină.

– sindromul hepatocitolitic – sugerează asocierea hepatitei, cu valori crescute ale transaminazelor.

– pancreatita – determină hiperglicemie și creșterea valorilor amilazei pancreatice.

Diagnosticul de LB este confirmat prin explorarea imagistică a tractului biliar.

1. Ecografia abdominală – se impune ca primă metodă de explorare în LB, fiind utilă atât pentru diagnosticarea litiazei intrahepatice, cât și mai ales pentru diagnosticarea litiazei veziculare (diagnostic cert în 95-98% din cazuri); este o explorare neinvazivă; se poate folosi în urgențe.

2. Colecistografia per orală – este utilă pentru explorarea funcțional a VB și a permeabilității cisticului pentru vizualizarea calculilor veziculari radiotransparenți și pentru diagnosticarea litiazei la pacienții cu simptomatologie biliară și ecografie negativă.

3. Colecistografia i.v. – este utilă în explorarea preoperatorie și intraoperatorie a căii biliare principale și pentru diagnosticarea litiazei coledociene (diagnostic cert în 90-95% din cazuri) (23).

4. Colangiografia endoscopică retrogradă (CER) – conferă un diagnostic cert în 90-95% din cazurile de litiaza coledociană. Este utilizată în cazuri de fistula biliobiliară și de pancreatita acută biliară.

5. Colangiografia percutană transhepatică – este o explorare inițială și electivă în dilatația de căi biliare (diagnostic în 90-94% din cazurile de LB asociate cu dilatare de căi biliare) (23).

Este indicată în cazurile de colestază extrahepatică, în LB intrahepatică și LB postoperatorie.

Este contraindicată în angiocolită, ascită, tulburări de coagulare, sarcină.

6. Tomografia computerizată – evidențiază dilatarea căilor biliare; explorează simultan ficatul, căile biliare și pancreasul. Este contraindicată la gravide.

7. Rezonanța magnetică colangiografică 3-D – explorează permebilitatea arborelui biliar și decelează cu mare acuratețe LB și dilatările ductale, putând înlocui celelalte explorări imagistice. Este prohibitivă datorită costului extrem de ridicat.

Fig.4 Colecistografie perorală ce evidențiază calculi veziculari radiotransparenți. Aceștia sunt mai bine vizibili în imaginea de detaliu (cadran de jos dreapta) unde aceștia se văd plutind în lichid

Fig5. Colangiografie i.v. realizată intraoperator la un pacient cu icter.

Se observă numărul (șase) și localizarea calculilor în canalul hepatic.

Fig.7 Colangiografie percutană transhepatică la un pacient cu icter

Se observă dilatarea importantă a arborelui biliar datorită obstrucției canalului hepatic comun realizată de un calcul (vârful săgeții).

Canalul cistic și canalele intrahepatice sunt dialatate. Vezicul biliară nu este opacifiată

Fig. 8 Colangiografie percutană transhepatică ce evidențiază un calcul radiotransparent ce obstrucționează parțial canalul hepatic comun. Se observă și calculii veziculari

CAPITOLUL IX. COMPLICAȚIILE LITIAZEI BILIARE

Complicațiile LB apar datorită asocierii proceselor infecțioase cu cele mecanice și iritative.

Complicațiile LB veziculare apar prin afectarea peretelui VB sau prin accidente de migrare ale calculilor. Sunt complicații asociate cu afectarea peretelui VB:

1. Colecistita acută – este cea mai frecventă complicație ce apare la pacienții simptomatici (70% din cazuri) (23).

2. Peritonita acută – urmare a necrozei și perforației peretelui VB în cadrul colecistitei acute.

3. Fistulele biliodigestive și biliobiliare

4. Ileusul biliar – apare prin blocarea tranzitului intestinal de către un calcul ajuns în intestin printr-o fistulă biliodigestivă.

5. Colecistita cronică și pericolecistita – apar ca urmare a unor repetate procese de colecistită acută litiazică și conduc, în timp, la o VB sclerotrofică, cu aderențe la organele vecine și excluderea funcțională la colangiocolecistografia i.v.

6. Piocolecistul – este consecința suprainfectării bilei veziculare în condițiile persistenței obstrucției canalului cistic. Bila retenționată se transformă purulent, concomitent cu alterarea stării generale, accentuarea stării febrile și a durerilor în hipocondrul drept.

7. Cancerul VB – datorită screening-ului ecografic, incidența sa în populația generală este de numai 1-3% în LB simptomatică și de numai 0,2-0,5% în cea asimptomatică. După vârsta de 70 de ani frecvența sa crește până la 10% din cazuri (23).

Migrarea accidentală a calculilor poate conduce la:

1. Hidrops vezicular – se datorează inclavării unui calcul în zona infundibulocistică, cu blocarea drenajului vezicular și distensia concomitentă a colecistului.

2. LB coledociană – apare la 10-15% din cazurile cu LB veziculara, pasajul calculilor realizându-se prin cistic sau printr-o fistulă biliobiliară.

3. Sindromul Mirizzi – este o complicație rară a LB, în care un calcul voluminos inclavat în infundibulul VB, comprimă extrinsec CBP(tip I). În tipul II de sindrom Mirizzi calculul pătrunde deja în CBP prin fistula bilio-biliară.

Evoluția LB coledociene se poate complica prin apariția:

1. Pancreatitei acute biliare – complicație frecventă a LB care se datorează inclavării calculilor în ampula Vater sau traumatismelor sfincterului Oddi la trecerea acestora în duoden.

2. Angiocolitei acute – generată de obstrucția ductală și suprainfectarea bilei. Poate conduce la stare septică cu șoc endotoxinic, IRA (angiocolita icterouremigena) sau abces hepatic.

3. Cirozei biliare secundară – aparută în situații de persistență a obstacolului litiazic.

CAPITOLUL X. ASPECTE EVOLUTIVE

Evoluția LB din momentul diagnosticării este variabilă și imprevizibilă. Forma asimptomatică de boală își menține latența clinică o perioadă îndelungată de timp.

În primii 5-6 ani din momentul diagnosticării numai 10-16,8% din aceste cazuri devin simptomatice, iar după 15-20 ani procentul ajunge la 18-20% (23).

Posibilitatea de apariție a manifestărilor clinice caracteristice diminuează proporțional cu mărimea perioadei de latență clinică, riscul crescând însă în cazul calculilor de mici dimensiuni. Aceștia pot conduce, prin mobilizare și mișcare, la apariția fenomenelor obstructive canaliculare.

CapITOLUL I. Materiale și metode de studiu

Lucrarea de față are la bază un studiu retrospectiv realizat pe un grup de 100 bolnavi, internați în Secția de Gastroenterologie a Spitalului “Dr. I. Cantacuzino”, în perioada iunie 1996-sepembrie 1998, și având diagnosticul de litiază biliară.

Pentru a evalua corect importanța factorilor de risc și manifestările clinice particulare care se întâlnesc la pacienții care asociază litiaza biliară cu boala hepatică cronică (ciroză hepatică sau hepatită cronică), am împărțit cei 100 pacienți în două loturi, pe care apoi le-am comparat între ele:

Lotul A: este format din 67 pacienți (48 femei și 19 bărbați) cu litiază biliară;

Lotul B: este format din 33 pacienți (13 femei și 20 bărbați) care asociază litiaza biliară cu o boală hepatică cronică (8 au ciroză hepatică, 25 au hepatită cronică)

Toate informațiile necesare au fost culese din foile de observație ale pacienților.

Toți cei 100 pacienți au fost investigați clinic și paraclinic.

Examenul clinic, complex, a fost alcătuit din anamneză și examen fizic.

Anamneza a urmărit stabilirea antecedentelor heredocolaterale și a antecedentelor personale patologice relevante pentru subiectul lucrării, și, de asemenea, a urmărit prezența / absența colicilor biliare și/sau a fenomenelor de însoțire, a febrei / frisonului, a icterului în antecedentele pacientei/pacientului.

Examinarea clinică a pacienților a fost completată în fiecare caz în parte cu examenul fizic care a urmărit prezența la internare a icterului, febrei / frisonului, sau a durerii la palparea superficială sau profundă a hipocondrului drept.

Parametrii biologici investigați au fost:

Hemoleucograma

Bilirubinemie

ASAT

ALAT

Colesterolemia

Fosfataza alcalină

Glicemia

Explorarea imagistică a constat în efectuarea ecografiei abdominale, atât pentru diagnosticarea LB cât și pentru evaluarea modificărilor hepatice și pancreatice.

Tomografia computerizată a fost efectuată în 5 cazuri, în care rezultatele ecografiei nu au fost concludente.

CAPITOLUL II. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În vederea analizării potențialului de risc al vârstei și sexului pentru apariția LB am împărțit cei 100 de pacienți pe grupe de vârstă și sexe.

Incidența maximă de apariție a LB în cadrul grupului studiat a fost întâlnită la pacienții din grupele de vârstă 41-50, 51-60, 61-70 ani.

Tabelul nr. 1 Împărțirea lotului de pacienți pe sexe și vârstă

Din figura 1 se observă că în cadrul lotului studiat, LB este de ~ două ori mai frecventă la femei decât la bărbați.

În continuare sunt prezentate separat rezultatele obținute la analiza celor două loturi de pacienți.

LOTUL A

Este format din 67 pacienți (48 femei și 19 bărbați) cu LB, fără boală hepatică cronică.

Din figura 3 se observă că, în cadrul lotului de pacienți ce nu asociază boală hepatică cronică, sexul feminin este mai bine reprezentat: 72% femei și 28% bărbați.

Importanța factorului genetic ca factor de risc pentru apariția LB este evaluată prin decelarea antecedentelor heredocolaterale (AHC) de LB , diabet zaharat (DZ) și obezitate, separat, pe sexe, pentru pacienții din lotul A.

Tabelul nr. 2- AHC la bolnavii din lotul A

Din tabelul nr. 2 se observă că riscul de a dezvolta LB este considerabil la persoanele în ale căror familii a mai existat cel puțin un caz de LB.

Nu mai puțin importantă este prezența DZ în AHC ale pacientului, această asociere crescând considerabil riscul ca pacientul să fie el însuși diabetic și să dezvolte LB.

Patologia asociată LB la pacienții din lotul A este diversă. Unele dintre afecțiuni reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea LB: DZ, obezitatea, angiocolita, iar altele sunt afecțiuni a căror apariție și dezvoltare se datorează LB, consumului cronic de alcool, etc.

Tabelul nr. 3 – Factori de risc pentru apariția LB la pacienții din lotul A

Multiparitatea, nefiind o boală, este un factor de risc demn de luat în seamă pentru femeile din acest lot, 50% dintre acestea având în antecedente 3 sau mai multe sarcini la termen.

Demn de luat în seamă mi s-a părut de asemenea și faptul că 4 dintre cele 48 de paciente incluse în lotul A au hipotiroidism. Toate cele 4 paciente au vârste cuprinse între 28-40 ani, sunt obeze, și au colesterolemia peste 300 mg/dl, una dintre aceste paciente este diagnosticată cu sindrom Turner.

Tabelul nr. 4 – Complicații apărute în evoluția LB la pacienții lotului A

Pancreatita acută litiazică a apărut ca și complicație directă a LB.

Am încercat să evaluez potențialul de risc al consumului cronic de alcool și al puseelor repetate de pancreatită acută biliară în apariția pancreatitei cronice.

Tabelul nr.5 – Factori de risc pentru apariția pancreatitei cronice la pacienții din lotul A

În privința manifestărilor clinice determinate de pancreatita cronică, 5 din cele 6 femei și 7 din cei 9 bărbați cu pancreatită cronică aveau forma simptomatică de boală.

Diagnosticarea pancreatitei cronice s-a făcut prin ecografie abdominală la toți cei 15 pacienți suferind de această afecțiune.

Tabelul nr.6 – Manifestări clinice determinate de LB la pacienții din lotul A

Din tabelul nr. 5 și din figurile 6 și 7 se observă că manifestările dispeptice ca manifestare clinică unică au o incidență mai mare la femei.

Manifestările clinice nu au apărut izolat, majoritatea pacienților asociind 2-3 semne clinice, evidențiate la examenul fizic (colici biliare, manifestări dispeptice, durere la palparea hipocondrului drept).

Diagnosticarea LB la pacienții din lotul A a avut la bază ecografia abdominală ca metodă unica de diagnostic pentru pacienții asimptomatici, sau examenul clinic sugestiv de LB confirmat ecografic pentru pacienții cu LB simptomatică.

Tabelul nr. 7 – Metode folosite pentru diagnosticarea LB la pacienții din lotul A

Ecografia abdominală a fost efectuată atât pentru diagnosticarea pacienților aflați la prima internare pentru LB, cât și pentru evaluarea stadiului evolutiv al LB la pacienții diagnosticați cu ocazia internărilor anterioare.

Astfel, ecografia abdominală a evidențiat atât prezența cât și numărul și dimensiunile calculilor.

Ecografia abdominală a relevat faptul că dimensiunile calculilor sunt diferite. Astfel, în cazul pacienților cu calculi multiplii, aceștia erau în unele cazuri numeroși și de dimensiuni mici (de ordinul mm), iar în altele erau 2 sau mai mulți calculi, dar de dimensiuni mai mari (uneori de ordinul cm).

Tabelul nr.8. Date ecografice privind dimensiunile și numărul calculilor la pacienții din lotul A

Analiza datelor ecografice a relevat faptul că la pacienții din lotul A nu predomina una din formele de LB ( unică sau multiplă), raportul între pacienții cu calcul unic și cei cu calculi multiplii fiind aproape egal (54,1% dintre femei și 52,6% dintre bărbați au LB cu calcul unic).

Ecografia abdominală a evidențiat de asemenea și localizarea calculilor (LB veziculară, coledociană sau mixtă), precum și cazurile care prezintă dilatarea de peste 7 mm a ductului biliar.

Tabelul nr 9 Date ecografice privind localizarea calculilor

În vederea susținerii diagnosticului de LB și a evaluării cât mai corecte a cazurilor, am reținut din foile de observație ale pacienților și rezultatele câtorva dintre investigațiile biologice, pe care le prezint în tabelul următor:

Tabelul nr. 10 Date biologice ale pacienților din lotul A

Interpretarea cazurilor a fost relativ dificilă, fiecare pacient prezentând o asociere proprie de semne și simptome, date biologice și imagistice.

Fiecare caz în parte este unic în felul său, un număr mic de pacienți prezentând un tablou clinic și paraclinic tipic pentru LB, așa cum este descris acesta în literatură.

LOTUL B

Este format din 33 pacienți (13 femei și 20 bărbați), care asociază LB o boală hepatică cronică (ciroză hepatică sau hepatită cronică).

Comparând datele din figura 12 cu cele din figura 3, se observă inversarea raportului femei / bărbați în cadrul lotului B față de lotul A, rezultat ce dovedește faptul că boala hepatică cronică este factorul de risc principal pentru dezvoltarea LB la acești pacienți.

Pacienții din lotul B au fost evaluați în același mod ca și pacienții fără hepatopatii cronice (lotul A).

Asocierea LB cu o boală hepatică cronică, a impus împărțirea pacienților în funcție de acest parametru.

Tabelul nr. 11 Boli hepatice cronice asociate LB la pacienții din lotul B

În privința etiologiei hepatitei cronice, am obținut următoarele rezultate:

Tabelul nr 12. Etiologia hepatitei cronice la pacienții din lotul B

Etiologia cirozei hepatice la pacienții din lotul B este și ea diversă.

Tabelul nr. 13 – Etiologia cirozei hepatice la pacienții din lotul B

Păstrând același mod de lucru ca și în cazul pacienților fără boală hepatică cronică, am început evaluarea pacienților cu investigarea factorilor de risc, și anume cu investigarea AHC ale pacienților.

Tabelul nr.14 – AHC relevante la pacienții cu hepatopatii cronice

Din tabelul de mai sus se observă că și pentru pacienții cu boli hepatice cronice factorul genetic este un factor de risc important pentru dezvoltarea litiazei biliare.

Comparând rezultatele obținute la evaluarea potențialului de risc al AHC ale pacienților din cele două loturi am observat o asociere relativ asemănătoare a acestor afecțiuni cu o remarcă: prezența litiazei biliare și a obezității în AHC ale acestor pacienți pare să crească riscul de dezvoltare a LB.

Pentru a evalua potențialul de risc al unor afecțiuni asociate LB (altele decât ciroza hepatică sau hepatita cronică), am urmărit aceeași patologie ca și în cazul pacienților din lotul A.

Tabelul nr. 15 – Antecedentele personale patologice cu potențial de risc pentru apariția LB la pacienții din lotul B

Compararea rezultatelor din tabelul de mai sus cu rezultatele din tabelul nr.3 relevă anumite diferențe.

Prima diferență care ne-a atras atenția este cea privitoare la consumul cronic de alcool al pacientelor din cele două loturi. După cum se observă, pacientele consumatoare de alcool din lotul B sunt, ca proporție, de două ori mai numeroase decât pacientele din lotul A.

Această observație conduce la următoarea concluzie: consumul cronic de alcool, prin capacitatea de a determina, în timp, apariția unei boli hepatice cronice, favorizează indirect dezvoltarea LB.

A doua diferență notabilă este cea dintre pacienții (bărbați) cu obezitate din lotul B față de cei din lotul A, raportul dintre aceste două categorii de pacienți fiind ~ 2.

Această observație, sugerează că LB apare mai frecvent la pacienții care asociază boala hepatică cronică cu obezitatea (probabil în contextul creșterii colesterolemiei).

Tabloul clinic al pacienților din lotul B este completat de asocierea afecțiunilor pancreatice (acute sau cronice) și a hemoragiilor digestive.

Tabelul nr 16 Complicații apărute în evoluția LB la pacienții lotului B

După cum se observă, raportul între incidențele de apariție ale afecțiunilor pancreatice acute sau cronice este invers la pacienții cu LB și boală hepatică cronică (lotul B) față de pacienții cu LB , dar fără boală hepatică cronică (lotul A).

Astfel, comparând rezultatele din tabele nr 4 și 16, se observă că la femeile din lotul B afecțiunile pancreatice cronice sunt de aproximativ 3 ori mai frecvente decât la femeile din lotul A.

În cazul bărbaților, situația este inversă. Afecțiunile pancreatice sunt mai puțin frecvente la bărbații din lotul B decât la cei din lotul A, diferența nefiind însă atât de mare ca la femei.

Având în vedere potențialul de risc pe care îl are consumul cronic de alcool pentru dezvoltarea pancreatitei cronice, am încercat să evaluez etiologia pancreatitei cronice pornind de la puseele de pancreatită acută biliară și consumul cronic de alcool.

Din tabelul anterior se observă că în cadrul lotului B 5 dintre femei și 8 dintre bărbați sunt diagnosticați cu pancreatită cronică.

Etiologia pancreatitei cronice la acești pacienți pare a fi cea prezentată în tabelul nr 17 și figurile 14 și 15.

Se observă astfel că pancreatita cronică la pacienții care asociază LB cu boala hepatică cronică a apărut mai frecvent pe un fond de consum cronic de alcool.

Toate cazurile de pancreatită cronică au fost diagnosticate ecografic.

Nu toți pacienții prezintă însă și manifestări clinice de pancreatită cronică. Astfel, doar 3 femei din 5 și 6 bărbați din 8 au forma simptomatică de boală. (figurile 16,17).

Tabelul nr 17. Etiologia pancreatitei cronice la pacienții din lotul B

Comparând între ele fig 16 și 4, respectiv 17 și 5, se observă că și în cadrul lotului B predomină forma simptomatică de pancreatită cronică.

Din foile de observație ale pacienților am reținut, ca și în cazul pacienților din lotul A, manifestările clinice determinate de LB, manifestările clinice determinate d alte afecțiuni nefiind relevante pentru tema lucrării.

Tabelul nr 18 Manifestări clinice determinate de LB la pacienții lotului B

Examenul fizic a urmărit evidențierea acelorași aspecte, la ambele loturi de pacienți.

Comparând rezultatele din tabelele 6 și 18, se observă că la pacienții din lotul B icterul apare mult mai frecvent decât la pacienții din lotul A.

De asemenea, examenul fizic al pacienților din lotul B relevă mai frecvent modificări la palparea hipocondrului drept (durere la palparea superficială și profundă, hiperestezie cutanată și contractură abdominală antalgică).

Tot din tabelul nr 18 se observă că dispepsia de cauză biliară nu apare ca manifestare clinică unică la pacienții hepatici cronici. Ca și la pacienții din lotul A, examenul fizic a evidențiat în fiecare caz o asociere proprie de semne clinice.

Metoda folosită pentru diagnosticarea LB la pacienții lotului B a fost în principal ecografia abdominală.

Aceasta a constituit unica metodă de diagnostic la pacienții cu formă asimptomatică de LB.

În 5 dintre cazuri LB a fost diagnosticată prin tomografie computerizată (TC), prezența ascitei împiedicând, la acești pacienți, obținerea unor rezultate concludente la ecografia abdominală. (Tabelul nr 19, Fig 20, 21)

.Ecografia abdominală a evidențiat atât prezența, cât și numărul calculilor. (Tabelul nr. 20, fig 22, 23).

Tabelul nr 19 Metode folosite pentru diagnosticarea LB la pacienții din lotul B

Tabelul nr 20 Date ecografice privind ponderea microcalculilor la pacienții din lotul B

Deoarece în literatură (7,10) boala hepatică cronică și în special ciroza hepatică este descrisă ca fiind un factor de risc important pentru apariția nisipului biliar, am extras din buletinele ecografice și informații privitoare la dimensiunile calculilor, în cazurile de LB cu calculi multiplii (Fig. 22 și 23).

Spre deosebire de pacienții din lotul A la care proporțiile în care apar calculii unici și multiplii sunt sensibil egale (Tabelul nr. 8), la pacienții din lotul B se observă predominența LB cu calculi multiplii, și, în plus, se observă că 53,8% dintre femei și 45% dintre bărbați prezintă microcalculi.

Pentru a argumenta cât mai corect particularitățile pe care le prezintă manifestările clinice la pacienții cu LB și boală hepatică cronică (frecvența mai mare de apariție a icterului și a modificărilor evidențiate la examenul fizic), am urmărit nu numai dimensiunile și numărul calculilor, ci, pe cât posibil, și localizarea acestora.

Tabel nr. 21 Date imagistice privind localizarea calculilor la pacienții din lotul B

Se observă că la bărbații din lotul B predomină forma veziculară de LB.

LB mixtă apare, însă, în proporții egale la ambele sexe, atât la pacienții diagnosticați ecografic, cât și la cei diagnosticați prin TC.

În cele ce urmează sunt prezentate rezultatele investigațiilor biologice efectuate pacienților din lotul B.

Tabelul nr 22 Rezultatele investigațiilor biologice ale pacienților din lotul B

Spre deosebire de rezultatele obținute de Maggi, și colab. (29), care nu au relevat o corelație între prezența LB și a bolii hepatice cronice, pe de o parte, și nivelurile serice crescute ale bilirubinei și glucozei, pe de altă parte, rezultatele din tabelul nr. 22, evidențiază o asociere frecventă a LB cu hiperbilirubinemia totală și directă, și cu hiperglicemia, ultima dintre acestea apărând în contextul asocierii LB cu diabetul zaharat.

Comparând rezultatele investigațiilor biologice ale pacienților din cele două loturi se observă că anemia și trombopenia se întâlnesc mai frecvent la pacienții din lotul B.

Transaminazele serice cresc mai frecvent la bărbați decât la femei, iar hipercolesterolemia este mai puțin frecventă la pacienții din lotul B decât la cei din lotul A.

CAPITOLUL III. CONCLUZII

Raportul femei / bărbați este următorul:

în lotul A 2,52

în lotul B 0,65.

Această repartiție pe sexe a bolnavilor din cele două loturi evidențiază că la pacienții care asociază LB cu o boală hepatică apartenența la sexul feminin nu mai are relevanță pentru asocierea cu LB.

2. Terenul genetic are potențial de risc pentru dezvoltarea LB în populația obișnuită (persoane fără boli hepatice cronice). La persoanele din lotul B dezvoltarea LB mai mult de boala hepatică cronică decât de AHC ale pacientei / pacientului.

3. Consumul cronic de alcool influențează indirect dezvoltarea LB prin inducerea bolii hepatice cronice.

4. Afecțiunile pancreatice ( acute sau cronice) apar mult mai frecvent la bolnavii cu LB și hepatopatii cronice decât la ceilalți.

Dezvoltarea pancreatitei cronice la bolnavii cu LB și hepatopatii cronice pare a fi favorizată de consumul cronic de alcool mai mult decât de puseele de pancreatită acută biliară.

5. Forma asimptomatică de pancreatită cronică se întâlnește mai frecvent la pacienții din lotul B decât la cei din lotul A.

6. La pacienții din lotul B dispepsia nu apare ca manifestare unică (spre deosebire de pacienții din lotul A). În schimb, icterul și modificările sugestive evidențiate de examenul fizic (durere la palparea superficială și profundă a hipocondrului drept, hiperestezie cutanată, contractură abdominală antalgică), apar mai frecvent la pacienții din lotul B.

7. Forma simptomatică de LB predomină la ambele loturi de pacienți, dar apare cu o pondere mai mare față de forma asimptomatică de boală, în cadrul lotului B.

8.La pacienții din lotul A predomină forma veziculară de LB (ca localizare) și LB cu calcul unic (ca număr de calculi).

În cadrul lotului B se observă o pondere mai mare a LB mixte (veziculară și coledociană); ca număr de calculi, în cadrul lotului B predomină prezența microcalculilor.

9. În cadrul lotului A hiperbilirubinemia directă și totală apare mai frecvent la bărbați, iar în cadrul lotului B apare mai frecvent la femei.

10.Valori crescute ale transaminazelor serice (ASAT, ALAT) și ale fosfatazei alcaline se întâlnesc mai frecvent la pacienții din lotul B decât la cei din lotul A.

BIBLIOGRAFIE

Astuni M., Candeloro N., Frau R., Lagana S.,Filz M. – Mirizzi’s syndrome as the cause of intrahepatic lithiasis. Aclinical case. Minerva Chirurgica. 52 (5):639-42, 1997 May.

Ahmed H. A., Jazrawi R.P., Goggin P.M., Dormandy J., Northfield T.C. – Intrahepatic biliary cholesterol and phospholipid transport in humans: effect of obesity and cholesterol choletithiasis. Journal of Lipid Research. 36 (12): 2562-73, 1995 Dec.

Baungarther G., Sauerbruch T. – Gallstones: pathogenesis. Lancet 338:117-21, 1991.

Bouchier I.A.D.(ed.) – Textbook of gastroenterology, Baillier – Tindal, London 214: 198-207, 1994.

Cohen S., Soloway R.D.(ed.) – Gallstones. Churchill Livingstone, 1985.

Castellano L., De Sio I., Silvestrino F., Marmo R., Del Vecchio Balnco C. – Cholelithiasis in patients with chronic active liver disease: evaluation of risk factors.

Del Olmo J. A., Garcia T. et al. – Prevalence and incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 32 (10): 1061-5, 1997 Oct.

Diehl A. K. – Epidemiology and natural disease . Gastroenterol. Clin. North. Am., 20: 1-19, 1991.

Diehl A. K., Schwesinger W. H., Holleman DR Jr., Chapman J. B., Kurtin W. E. – Clinical correlates of gallstones composition: distinguishing pigment from cholesterol stones. American Journal of Gastroenterology. 90(6) : 967-72, 1995 Jun.

Duchmann J.C., Joly J. P., Decrombecque C. et al. – Cirrhosis: a new, but expected cause of biliary sludge. Alcoholism, Clinical & Experimental Research. 21(1): 119-21, 1997 Feb.

Dumitrașcu D. (sub red.) – Gastroenterologia preventivă, Editura Medicală, București, 1987.

Dumitrașcu D. (sub red.) – Patologia digestivă funcțională, Editura Medicală, București, 1991.

Dumitrașcu D., Acalovschi M., Grigorescu M. – Litiaza biliara. Editura Academiei. București, 1989.

Frexinos J. – Hepato-gastroenterologie clinique. Editura Simery, Paris, ed.4, 1992.

Galmiche J.P., (ed.), Attitudes practiquea en pathologie digestive, ed. Medicales Merck, Sharp – Dohme.

Ganong W.F. – Composition of bile: Review of Medical Physiology, 13: 418, 1987.

Genyini T., de Miranda M.P., de Oliveira e Silva A., de Souya C.P., Silva F.A., de Melo C.R., dos Santos T.E., Cardoso E.S., Santo G.C., Lee M.P., D’Albuquerque L.A. – Cholelithiasis in cirrhotic patients. (Analysis of Cholelithiasis among patients with liver cirrhosis in Sa O Paolo, Brazil). Arquives de Gastroenterologia. 33 (2): 52-9, 1996 Apr.-Jun.

Gheorghescu B., Diaconescu M., Boicescu L. – Gastroenterologie clinică. Editura Militară, București 1982.

Guibaud L., Bret P.M., Reinhold C., Atri M., Barkun A.N. – Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with M.R. Cholangiography. Radiology. 197 (1): 109-15, 1995 Oct.

Guyton A.C. – Secreția bilei și fiziologia căilor biliare: Fiziologie, ed. În limba română, Radu Cârnaciu (sub ed.). 446-47, 1996.

Healy P.M., Jacobson E.J. (ed.), Common medical diagnosis. An algorithmic approach, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1990.

Johnson D.E., Kaplan N.M. – Pathogenesis and treatment of gallstones. N. Engl.J.Med. 6:412-21, 1993.

Jones AL. et al – The architecture of bile secreation. Dig. Dis. Sci. 25-609, 1980.

Jeejeebhoy K.N. – Gastrointestinal disease. Focus on diagnosis. Med. Exam. Publ. Comp. New York, 1985.

Kim M.H., Sekijima J. Lee S.P.- Primary intrahepatic stones. American Journal of Gastroenterology. 90(4): 540-8, 1995 Apr.

Klassen C.D., Watkins J.B. III – Mechanism of bile formation, hepatic update and biliary excretion. Pharmacil. Rev. 361:1, 1984.

Klinge U. ‘ Grund lagen der Cholelitiasis, Epidemidogie und Pathogenese der Cholelitiasis. Chir. Gastroenterol. 8 (Suppl. 2), 6-14, 1992.

Lee B.Y. et al. – Acute emphysematous cholecystitis: a case raport and review of the literature. N.Y. State J. Med., 92(9): 406-407, 1992.

Maggi A., Solenghi D., Panyeri A., Borroni G., Cazzaniga M., Sangiovani A., De Fazio C., Solemo F. – Prevalence and incidence of chdelithiasis in patient with liver cirrhosis. Italian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 29(4): 330-5, 1997 Aug.

McIntyre N., Benhamou J.P., Bircher J., Rizzetto M., Rodes J. – Oxford Textbook of clinical hepatology, Oxford Univ. Press, 1991.

Pascu O., Drăghici A., acalovschi I. – The effect of endoscopic hemostasis with alcohol in the mortality rate of nonvariceal upper gastrointestinal hemorage. Endoscopy, 21(2): 53-55, 1982.

Pascu O., Iobagiu S. – Patologia căii biliare principale, Tratat de gastroenterologie, Grigorescu M.,Pascu O. (sub red.), ed. I, 624-25, 1997.

Portincasa P., Van de Meeberg P., Van Erpecum K.J. – An update on the pathogenesis and treatment of cholesterol gallstones. Scand. J. Gastroenterol., 32 suppl. 223:60+69, 1997.

Redaelli C.A., Buchler M.W., Schilling M.K., Krahenbuhl L., ruchti C., Blumgart l.H., Baer H.U. – Hgh coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladet carcinoma. Surgery . 121(1):58-63, 1997 Jan.

Reiss R. et al. – State of the art in the diagnosis and management of acute cholecystitis. Did Dis, 11(1):55-64, 1993.

Reuss O.H., Staddard J.S. – Role of H+ and HCO3- in salt transport in gall blader epitelium. Annu. Rev. Physiol., 50:65, 1988.

Salen G., tint G.S., Shefer S. – Treatment of cholesterol gallstones with litholytic bile acids. Gastroenterol. Clin. North. Am., 20:171-82, 1991.

Sato N., Matoba N., Fujii T., Kameoka N., Sato K., Mausda H., Inove T. – Suprahepatic gallblader associated with cholelithiasis. American Journal of Gastroenterology. 92(8):1388-9, 1997 Aug.

Schiff l., Schiff E.R., (eds.) – Disease of the liver J.P. Lippincott Comp., Philadelphia, seventh ed., 1993.

Shoda J., He B.F., Tanaka N., Matsuzaki Y., Yamamori S., Osuga T. – Primary dual defect of cholesterol and bile acid metabolism in liver of pacients with intrahepatic calculi. Gastroenterology. 108 (5): 1534-46, 1995 May.

Steisenger M.H., Fordtran J.S., (eds.) – Gastrointestinal disease, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1993.

Smadja C. – Complication de la lithiase biliare. Etiologie, diagnostic, traitment. Rev. Prat., 43(11): 1447-51, 1993.

Somberg K.A., Way L.W., Sleisenger M.H. – Complication of gallstones disease. In: Sleisenger and Fortrand. Gastrointestinal disease. Pathophysiology, diagnosis, management. 5-th ed. W.B. Saunders Comp., vol.2, Philadelphia, 1805-1826, 1993.

Stoica V. – Litiaza biliară. Medicina internă, Ed. Medicală, vol. III, ed. I, L. Gherasim (sub red). 1091-1171, 1999

Stoica V. – Colecistita acută. Medicina internă, Ed. Medicală, vol. III, ed. I, L. Gherasim (sub red). 1125-26, 1999

Taylor M.B. (ed.) – Gastrointestinal emergencies, Williams-Wilkins Comp., Baltimore, 1992.

Way L.W., Sleisenger M.H. – Biliary obstruction, cholangitis and Choledocholithiasis. In: Sleisenger and Fortrand. Gastrointestinal Disease. W.B. Saunders. Company, Philadelphia, 1714-28, 1989.

Yamada T., (ed.) – Textbook of gastroenterology. J.P. Lippincott, Philadelphia, 1991.

Zakim D., Boyer T.D. (editors): Hepatology: A Textbook of Liver Disease. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1982.

*** – Lithofalk.