Litiaza Biliara

SCOALA POSTLICEALA SANITARA “DOMNITA RUXANDRA”

LUCRARE DE DIPLOMA

Olteanu Rodica Gina

Anul III Clasa B

Capitolul I

ISTORICUL LITIAZEI BILIARE

Litiaza biliara constituie una din afectiunile cele mai proteiforme si surprinzatoare prin evolutie, dependent de numeroase variabile. Pe primul loc se situeaza, evident, topografia si caracteristicile morfologice ale calculilor.

Calculii biliari sunt descrisi inca din antichitate.

Dupa Thudiehum, scrierile lui Sylvaticus mentioneaza calculii biliari in anul 1314 i.e.n. de Alexandru din Tralle. Aceasta ar fi prima lor inregistrare scrisa. La o mumie din Valea Nilului, datand aproximativ din anul 1000 i.e.n., s-a gasit vezicula biliara plina cu calculi.

Prima descriere macroscopica a calculilor biliari pigmentari a fost facuta in anul 500 i.e.n.de Alexandru din Tralle.

O prima colectionare si descriere morfologica sistematica a calculilor s-a facut in secolul 18 de catre Friedrich August Walter. Analiza calculilor nu putea, insa, progresa inainte de a cunoaste compozitia chimica a bilei. Faptul ca aceasta contine o substanta grasa solubila in alcool era cunoscut din 1733, dar abia la inceputul secolului 19 a fost izolata, identificata si denumita aceasta substanta, care este colesterolul.

Naunyn a realizat in 1892 o clasificare fundamentala a calculilor, dupa compozitia lor chimica: calculi colesterolici puri, calculi laminati de colesterol, calculi comuni fatetati, calculi micsti de bilirubinat de calciu, calculi puri de bilirubinat de calciu. Sub eticheta de calculi “rari” au fost cuprinse alte varietati, observate exceptional.

Diagnosticul “in vivo” al litiazei biliare s-a realizat abia in secolul nostru.

Explorarea tractului biliar s-a facut, initial, prin sondajul duodenal (Einihorn, 1914 ).

In 1917 Meltzer, in timp ce experimenta unii compusi ai magneziului, a constatat ca aplicarea locala, prin sonda a unei solutii de 25% sulfat de magneziu asupra mucoasei duodenale produce eliminarea de bila in duoden. El a notat ca acest efect nu se produce cand solutia este administrata per os. Lyon (1919) a intrevazut aplicarea practica a acestor observatii: obtinerea de bila prin sonda ca urmare a evacuarii colecistului si relaxarii sfinterului Oddi. El a numit fractiunile de bila cu literele alfabetului (A,B,C).

Mai tarziu, din mucoasa duodenala, a fost izolat un principiu colecistokinetic, dar abia in 1924, acest hormon colecistokinetic, a putut fi purificat si injectat intravenos la om, aratandu-se ca administrarea lui intravenoasa simplifica si amelioreaza tehnica drenajului biliar, ca alternativa la clasica tehnica Meltzer-Lyon.

Vizualizarea radiologica a calculilor biliari a fost realizata la scurt timp dupa descoperirea razelor Rontgen.

Mai tarziu, au fost studiati calculii extrasi din organism, apoi s-a reusit sa se inregistreze radiologic calculii la om, constatandu-se ca vizualizarea acestora pe radiografii depindea de continutul lor in calciu.

Pornind de la introducerea pranzului radioopac care a permis evidentierea modificarilor gastroduodenale din pericolecistita, s-a ajuns la utilizarea intravenoasa a unor substante de contrast pentru explorarea functiei hepatice.

Primele colangiografii intravenoase au fost realizate in Germania in 1953. Progrese considerabile s-au realizat apoi prin injectarea substantei de contrast in caile biliare.

Ultimele doua decenii au adus scintigrafia hepatobiliara, ecografia si tomografia computerizata.

Capitolul II

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE

2.1 ANATOMIA CAILOR BILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa de la nivelul hepatocitelor pana in duoden, prin caile biliare. Caile biliare constituie un sistem canicular cu traiect invers venei porte si arterei hepatice si sunt impartite topografic in caile biliare intrahepatice (din interiorul ficatului) si caile biliare extrahepatice (in afara ficatului).

Caile biliare intrahepatice incep in canaliculele biliare dupa cum urmeaza: o serie succesiva de canalicule (intralobulare, perilobulare, interlobulare, bilifere), care pana la urma se aduna in cele doua ducte hepatice, drept si stang.

Canaliculele biliare se formeaza intre fetele alaturate, in contact, ale hepatocitelor. Canaliculele sau capilarele biliare nu au perete propriu, ele sunt separate sub forma unui sant in peretele insusi al celulei hepatice. Prin alaturarea celulelor in cordoane, santurile lor formeaza capilarul biliar.

Capilarele biliare ale unui lobul se anatomozeaza sub forma de retea spatiala tridimensionala si spre periferia lobului dau nastere unor canalicule cu peretii proprii (canalicule intralobulare Hering). Acestea converg spre canaliculele perilobulare, care, la randul lor, se deschid in canalicule interlobulare asezate in spatiile porte. Canaliculele interlobulare trimit bila prin canaliculele bilifere spre ductul hepatic drept, respectiv stang. Canaliculele bilifere au un perete propriu, format dintr-o tunica de natura conjunctiva si un epiteliu simplu.

Caile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat, in etajul supramezocolic al abdomenului si sunt formate dintr-o cale biliara principala si o cale biliara secundara sau accesorie.

Calea biliara principala este reprezentata de canalul hepatic comun rezultat din unirea la nivelul hilului a canalului hepatic drept cu cel stang si canalul coledoc, iar calea biliara accesorie (sau rezervorul de bila), este format din vezicula biliara si canalul cistic, prin intermediul caruia se deschide in calea biliara principala.

Canalul hepatic comun este cuprins intre foitele marginii libere a omentului mic sau ligamentul hepatoduodenal (impreuna cu artera hepatica si vena porta). Canalul hepatic comun se formeaza in hil anterior de ramura dreapta a venei porte prin unirea canalelor lombare drept si stang si iese din ficat la nivelul hilului, intinzandu-se pana la confluenta cu canalul cistic. In functie de locul de jonctiune cu canalul cistic, lungimea canalului hepatic comun este variabila, in medie de 2-3 cm, iar calibrul este de circa 5 mm.

Canalul coledoc reprezinta partea caii biliare principale cu o lungime medie de 5-15 cm, ce se intinde de la jonctiunea canalului hepatic comun cu canalul cistic, pana la deschiderea sa in duoden.

Topografic, canalului coledoc i s-au descris patru segmente:

segmentul supraduodenal, foarte scurt, adesea absent;

segmentul retroduodenal;

segmentul retropancreatic;

segmentul intraparietal ( in peretele duodenului ).

Astfel, canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece inapoia duodenului si pancreasului si apoi se deschide pe fata lateromediala a duodenului descendent impreuna cu canalul pancreatic principal (Wirsung), intr-un canal comun, numit ampula hepatopancreatica (numit clasic si ampula lui Vater).

Ampula hepatopancreatica se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Extremitatile celor doua canale (coledoc si Wirsung ), sunt inconjurate de catre un fascicol muscular care alcatuieste sfincterul Oddi, cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in duoden.

Canalul hepatic comun si canalul coledoc alcatuiesc impreuna canalul hepatocoledoc sau canalul colector care dreneaza bila in duoden.

Ca structura, canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa fibromusculara si o tunica interna mucoasa. Tunica externa este formata din tesut fibros care contine fibre musculare netede in cantitate redusa, dispuse plexiform, dar numarul acestora cresc, pe masura ce coledocul se apropie de duoden.

Mucoasa canalului coledoc contine glande tubulare, a caror secretie dilueaza bila.

Canalul hepatocoledoc este invelit in seroasa peritoneala.

Vezicula biliara (colecistul) este situata in partea anterioara a santului antero-posterior drept, in fosa veziculei biliare, si vine in contact cu peretele abdominal, la nivelul cartilajului coastei a noua din partea dreapta.

Vezicula biliara impreuna cu canalul cistic formeaza aparatul diverticular al cailor biliare extrahepatice.

Vezicula biliara este un organ cavitar cu rol de rezervor, retractil, in forma de para cu o lungime de 8-10 cm, cu o grosime de 3-4 cm si o capacitate de circa 30-50 ml. Ea reprezinta principalul component al aparatului diverticular care depoziteaza si concentreaza bila.

Atentie trebuiesc puse 2 poze cu ficatul impreuna cu fierea vedere din exterior si interior!!!!!!!

Veziculei biliare i se descriu trei portiuni: fundul,corpul si colul (gatul).

Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii anterioare a ficatului si vine in raport cu peretele abdominal. El este mobil, fiind acoperit din toate partile de peritoneul visceral. Fundul veziculei biliare depaseste marginea anterioara a ficatului in functie de gradul de umplere al veziculei biliare.

Corpul veziculei biliare continua fundul acesteia, in directie ascendenta si spre hil. Corpul veziculei se ingusteaza treptat spre col, iar ultima sa portiune este denumita infundibul.

Corpul veziculei biliare prezinta o fata superioara si o fata inferioara. Fata superioara este slab aderenta de ficat, printr-un tesut conjunctiv lax strabatut de vene porte accesorii, iar fata inferioara este acoperita de seroasa peritoneala si este legata uneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic.

Uneori, vezicula biliara este invelita pe toate fetele de peritoneu care formeaza o plica- mezocistul- ce o leaga de fata viscerala a ficatului.

Colul veziculei biliare are forma conica, nu adera de ficat ci este suspendat de acesta printr-o prelungire a omentului mic.

Colul este delimitat de vezicula si canalul cistic prin doua santuri care corespund in interior la doua valvule: o valvula proximala care desparte colul veziculei si o valvula distala care desparte colul de canalul cistic.

Suprafata externa a colului este neregulata, prezentand o serie de umflaturi. Cea mai mare dintre acestea, numita bazinet este situata pe partea dreapta a colului.

Colul veziculei biliare vine in raport, in sus, cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Ca structura, peretele veziculei biliare este alcatuit, de la exterior catre interior, din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa, lipseste submucoasa.

Tunica seroasa este reprezentata de peritoneul visceral, care acopera fata inferioara a veziculei, dar care poate uneori sa imbrace in intregime si sa-i formeze un mezou, ce o leaga de fata inferioara a ficatului.

Tunica musculara este alcatuita din fibre musculare netede cu dispozitie plexiforma (circulare, oblice, longitudinale), si din fibre conjunctive si elastice. Pe fata dinspre ficat a veziculei biliare, fasciculele de fibre conjunctive continua cu tesut fibros de invelis al ficatului.

Tunica mucoasa, cu stratul ei profund corionul, este asezata direct pe tunica musculara, deoarece vezicula biliara nu prezinta submucoasa. Mucoasa prezinta la examenul macroscopic o serie de pliuri, dintre care unele dispar dupa intinderea peretelui cand vezicula este plina, altele nu. Aceasta din urma delimiteaza mici cavitati (areole) pe suprafata mucoasei. La examenul macroscopic, mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in care se gasesc celule cu microvili si celule calciforme. Corionul mucoasei este format din tesut conjunctiv in care se afunda glande mucoase.

Canalul cistic este un conduct cu lungimea de 3-4 cm si calibrul de 3-4 mm, ce continua vezicula biliara si se intinde de la colul veziculei pana la unirea cu canalul hepatic comun. Inainte de a se uni cu canalul hepatic comun, canalul cistic are un traiect paralel cu acesta, deschizandu-se in flancul drept.

Mucoasa canalului cistic prezinta numeroase proeminente lamelare, numite “valvulele lui Heister” prezente pe partea distala dispuse elicoidal, care permit intrarea bilei in vezicula, dar ingreuneaza iesirea ei. Acestea nu sunt altceva decat plici ale mucoasei, in structura carora intra si fibre musculare. Uneori aceste plici au aspect spiralat. Intre colul veziculei si canalul cistic se afla o formatiune musculara cu rol de sfincter – sfincterul LUTKESN.

!!!!!! De pus o poza cu sectiunea ficatului!!!!!!!!

2.2 VASCULARIZATIA si INERVATIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Arterele care asigura nutritia cailor biliare extrahepatice sunt ramuri ale arterei hepatice. Dintre acestea, cea mai importanta este artera cistica, care ajunsa la nivelul gatului veziculei biliare se imparte intr-o ramura anterioara care iriga peretele veziculei pe fata sa peritoneala si o alta posterioara ce iriga peretele corespunzand fosei veziculei biliare. Cele doua ramuri se anastomozeaza la nivelul fundului veziculei biliare.

Descendent da o ramura pentru canalul cistic.

Venele urmeaza un traiect opus arterelor, varsandu-se in vena porta. La nivelul fetei superioare a veziculei exista venule care patrund direct in ficat, unde se ramnifica.

Limfaticele dreneaza limfa din ganglionii situati in pediculul hepatic si inapoia duodenului si pancreasului.

!!!!!POZA CU VASCULARIZATIA!!!!

Nervii provin din sistemul nervos vegetativ si anume din plexul celiac.

Fibrele nervoase formeaza in peretele vezicii biliare plexuri nervoase intramurale.

2.3 FUNCTIA BILIARA

Functia biliara consta in formarea bilei si a eliminarii ei in ficat; este o functie secreto-excretoare.

Celulele hepatice si celulele Kupffer formeaza bila in mod continuu.

Aceasta, trecand prin caile biliare intrahepatice si canalul hepatic, si i-a fie calea directa prin canalul coledoc, spre duoden, in timpul digestiei, purtand numele de bila hepatica, fie i-a calea vezicii biliare prin canalul cistic, in perioadele interdigestive, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, purtand numele de bila veziculara.

Bila este formata dintr-un lichid a carui compozitie si culoare variaza in raport cu provenienta ei. Cea care se scurge din vezica biliara este mai vascoasa, deoarece in timpul acumularii ei in vezica apa se resoarbe prin peretii acesteea si deci este mai concentrata avand o culoare bruna inchisa; cea care se scurge din canalul coledoc si canalele hepatice ( bila hepatica ), este de culoare galben aurie. Bila hepatica are o reactie alcalina pH = 7,5-8, iar bila veziculara una usor acida pH = 6-7.

In 24 de ore, ficatul secreta 600-800 ml de bila.

Bila este alcatuita din: apa in proportie de 95-97%, substante anorganice si substante organice.

Substantele organice sunt reprezentate de urmatorii compusi: acizi biliari, saruri biliare, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, mucina.

Sarurile biliare reprezinta cel mai important constituent al bilei. Ele sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu, care provin din combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic, cu aminoacizii glicocolul si taurina, formandu-se acizii biliari glicocolic si taurocolic care cu sarurile de sodiu dau sarurile biliare amintite.

Sarurile biliare ajunse in intestine trec in circulatia venei porte si ajung din nou in ficat, unde au rol de stimuli in formare de noi saruri biliare. In felul acesta se stabileste un circuit al sarurilor biliare numit circuitul enterohepatic al sarurilor biliare.

Sarurile biliare au multiple roluri:

la nivelul intestinului emulsioneaza grasimile si potenteaza lipaza pancreatica;

formeaza cu grasimile complecsi coleinici solubili in apa, permitand astfel absortia grasimilor si a vitaminelor A, D, E, K si F ;

stimuleaza peristaltismul intestinal ( rol laxativ ); mentine echilibrul florei microbiene a intestinului gros,combatand, mai ales flora de putrefactie ( rol antiputrid ) si stimuleaza formarea insasi a bilei (rol coleretic).

Pigmentii biliari sunt reprezentati prin bilirubina si bilivardina si iau nastere din hemoglobina pusa in libertate prin distrugerea globulelor rosii batrane, la nivelul ficatului ( in tesutul reticulohistiocitar) si al splinei.

Pigmentii biliari, fiind produsi de dezasimilatii ale hemoglobinei si eliminandu-se prin bila, dau acesteia caracterul de a fi un produs de excretie.

Colesterolul este un produs de oxidare. El provine din doua surse: din sange si din ficat. In sange ajunge din alimentele bogate in colesterol, iar in ficat este sintetizat de acesta din acid acetic si din grasimi degradante. Cantitatea de colesterol creste in timpul sarcinii; precum si in alimentatia bogata in lipozi; ea scade in lipsa acestora sau in cazul unor leziuni grave ale ficatului.

Mentinerea raportului colesterol-saruri biliare, care normal este 1/20-1/30, are o deosebita importanta. Cand acesta scade sub 1-13 se favorizeaza precipitarea colesterolului care formeaza calculi biliari.

Substantele anorganice sunt reprezentate prin clorura fosfat si carbonat de sodiu, K, Mg, Ca, care dau bilei o reactie alcalina.

Alaturi de acestea se mai gasesc mici cantitati de acizi grasi, acid uric, uree.

2.4 REGLAREA SECRETIEI SI EXCRETIEI BILEI

Reglarea secretiei bilei se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral.

Mecanismul nervos se manifesta prin actiunea excitoexcretoare a sistemului nervos vegetativ parasimpatic si prin efectele inhibitoare ale simpaticului.

Mecanismul umoral este reprezentat in special de secretina ca ia nastere in mucoasa duodenala in urma excitantilor alimentari. Printre factorii principali care regleaza secretia biliara se afla : sarurile biliare si unele substante alimentare ca : grasimile si produsii de descompunere ai proteinelor alimentare.

Reglarea excretiei biliare ( evacuarea bilei din caile biliare in duoden ), se face tot prin mecanism dublu : nervos si umoral ( calea reflexa si calea umorala).

Prin calea umorala, secretia bilei in duoden se realizeaza prin intermediul unui hormon numit colecistochinina, care se formeaza la nivelul mucoasei duodenale, prin contactul cu chimul acid provenit din stomac si cu principiile alimentare.

Colecistochinina, trecand in sange, ajunge la caile biliare extrahepatice si produce evacuarea bilei in duoden.

Pe calea reflexa, prin patrunderea hranei in duoden sunt excitati receptorii centripeti din mucoasa; excitatia ajunge la sistemul nervos central si de acolo, pe calea nervilor parasimpatici ( nervii vagi ), pornesc impulsuri la sfinterul vezicii biliare si sfinterul Oddi, determinand relaxarea lor. Totodata are loc contractia veziculei si bila de rezerva ( bila veziculara ) este eliminata in intestin. Cand vezica s-a golit, sfinterul ei se inchide, dar ramane deschis sfinterul Oddi; astfel ca bila venita direct de la ficat ( bila hepatica ) trece in intestin, atat cat dureaza digestia.

Dupa ce digestia a incetat, se inchide sfinterul Odii si se deschide sfinterul vezicii biliare, astfel ca acum, bila hepatica ia calea vezicii biliare, unde se acumuleaza.

Contractia sfinterelor se datoreaza nervilor splanhnici ( nervi simpatici ) care au actiune contrara vagului..

Durata eliminarii bilei depinde de natura alimentului.

Litiaza biliara isi poate avea sediul in orice segment al arborelui biliar:

intrahepatic si extrahepatic cu portiunea sa diverticulara- vezicula biliara.

Litiaza intrahepatica se defineste prin prezenta calculilor situati in canalele biliare intrahepatice, de la convergenta biliara pana la periferia hepatica. Este mai rar intilnita.

Litiaza extrahepatica se defineste prin prezenta de calculi in caile biliare extrahepatice. Este des intalnita si functie de localizarea calculilor aceasta poate fi :

litiaza veziculara ( calculii sunt situati in vezicula biliara )

litiaza hepatocoledociana ( calculii sunt situati in calea biliara principala :canalul hepatocoledoc ).

Cap.3.

Date din literatura privind boala

3.1 DEFINITIE

LITIAZA BILIARA reprezinta o entitate patologica, uneori ca rasunet clinic, caracterizata prin formarea calculilor in vezicula biliara sau, mai rar, in caile biliare extra sau intrahepatice, ca urmare a precipitarii unor constituenti biliari si a caror prezenta poate sa nu se manifeste clinic sau poate fi insotita de o simptomatologie zgomotoasa.

3.2 ETIOPATOGENIE

LITIAZA BILIARA este cea mai frecventa boala a tractului biliar si cea mai des intilnita in patogenia digestiva.

Se poate intalni la toate varstele, dar frecventa maxima o atinge in decada a 5-a de viata; 10-15% din adulti sunt purtatori de calculi.

Factorii endocrini sunt de netagaduit in etiologia bolii, multe studii clinice arata o predominanta a bolii de 3-4 ori mai mare la femei, in special la multipare, datorita estrogenilor si progesteronului care influenteaza compozitia biliara prin cresterea secretiei de colesterol.

Pe de alta parte, progesteronul scade contractilitatea vezicii biliare predispunand la hipotonie si staza, favorizand astfel precipitarea calculilor.

Frecventa superioara la femei, faptul ca hipercolesterolemia din sarcina, graviditatea, etc., favorizeaza formarea calculilor demostreaza rolul pe care-l joaca glandele cu secretie interna in aceste afectiuni.

Aceasta suferinta are o raspandire geografica variabila ce ar sugera interventia unor factori genetici ancestrali.

Componenta familiara a litiazei biliare a fost semnalata de multa vreme, boala fiind mai frecventa la rudele bolnavului cu litiaza, decat la martori, modalitatea de trasmitere fiind necunoscuta.

Se intalneste mai frecvent in Europa, America de Nord si este aproape necunoscuta in Egipt, Africa Centrala, Extremul Orient.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie,

infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare.

In producerea litiazei biliare ar interveni diferite boli sau stari patologice care produc tulburari in compozitia bilei.

Interventiile chirurgicale pentru ulcerul gastroduodenal, in special vagotomia si rezectia Billroth 2 pot fi urmate de litiaza biliara datorita tulburarilor pe care le produc in mecanismele reflexe si enzimatice ( colecistokinina-pancreozimina secretina ), si deci in evacuarea veziculei biliare in deschiderea sfinterului Oddi si prin scaderea colerezei.

Afectiunile hepatice, mai ales ciroza hepatica, favorizeaza aparitia litiazei biliare latente. Infectiile biliare cu Escherichia coli, streptococ, prin procesele inflamatorii ale cailor biliare si descuamarea celulara ar constitui '' matricea'' pe care ar precipita colesterolul, iar sarurile biliare ar fi resorbite din bila prin mucoasa inflamata.

Anemiile hemolitice produc o bila bogata in bilirubina ce favorizeaza aparitia unei litiaze cu calculi formati din bilirubinati.

Rezectia ileala pentru diferite afectiuni este urmata de scaderea resorbtiei acizilor biliari si a fost implicata in procedura bolii.

Diabetul zaharat ( circa ¼ din diabetici ),guta, litiaza renala,astmul bronsic, unele forme de reumatism si obezitatea se asocieaza frecvent cu litiaza biliara, prezentand calculi biliari.

In ce priveste alimentatia, colesterolul alimentar are rol sigur in litogeneza, cresterea aportului de colesterol fiind urmata de cresterea secretiei biliare a colesterolului si de suprasaturarea bilei in colesterol.

Lipsa fibrelor vegetale din alimentatie a fost invocata ca o cauza posibila a litiazei, acestea avand rolul de diminuare a saturatiei bilei.

ANATOMIA PATOLOGICA

Desi patogenia litiazei biliare nu este complet elucidata, progresele realizate in ultimii 10 ani au permis cunoastera, cel putin in parte, a mecanismelor de formare a acesteia.

La om, litiaza biliara include doua tipuri principale, si anume: litiaza colesterolica si litiaza pigmentara,ce se diferentiaza dupa compozitia chimica a

calculilor.

Componentele principale ale calculilor sunt: bilirubinat de Ca, colesterolul si carbonatul de calciu ( care se gaseste in mod normal in bila ).

Clasificarea calculilor biliari se face tinand cont de compozitia lor major, si anume : calculi colesterolici, calculi pigmentari, calculi de carbonat de calciu, calculi micsti.

CALCULII COLESTEROLICI sunt de forma rotunjita, ovalara, cu suprafata neteda, de culoare galbena, cu structura cristalina si cu dispozitie radiara. Sunt radiotransparenti, uneori solitari, pot fi si multiplii. Diametrul lor este de 1-5 cm sau chiar mai mult, dar pot fi si mai mici.

ATENTIE POZA !!!!

CALCULII PIGMENTARI sunt formati din bilirubinat de calciu si se intilnesc mai rar decat cei colesterolici. Uneori sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, rareori depasind diametrul de peste 1 cm, multiplii, de culoare bruna sau neagra, cu suprafata neteda sau neregulata. O parte din ei au consistenta crescuta, altii sunt fragili si se sfaramiteaza usor. Sunt radioopaci.

ATENTIE POZA !!!!!

CALCULII DIN CARBONAT DE CALCIU PURI sunt foarte rari intalniti, sunt de forma unor graunte mici, ca de nisip, duri si opaci la razele X. Adeseori calculii sedimenteaza in regiunea fundica a veziculei biliare.

CALCULII MICSTI sunt constituiti din mai multe substante in cantitati variabile de colesterol, bilirubina si carbonat de calciu, fiind calculii cei mai des intalniti. Sunt intodeauna multiplii si au un diametru de 0,5-2 cm. Aspectul si structura acestora depinde mult de compozitia lor chimica, cel mai adesea sunt poliedrici, cu multe fatede, netezi, de culoare brun deschisa, fiind formati din straturi concentrice. Sunt radioopaci.

Aproximtiv 80% din litiazele biliare sunt formate din calculi cu compozitie mixta.

ATENTIE POZA !!!!!!

CALCULII COMBINATI sunt cei care contin un nucleu dintr-o substanta si un invelis cu structura diferita.

Mecanismele patogene ale litogenezei sunt incomplet elucidate.

PROCESUL DE FORMARE AL LITIAZEI COLESTEROLICE

Include in primul rand suprasaturarea bilei cu colesterol ( constituirea bilei litogene ) urmata de precipitarea cristalelor de colesterol si formarea nucleului calculos, dupa care are loc agregarea cristalelor de colesterol si deci formarea si cresterea calculilor de colesterol.

In mod normal, mentinerea colesterolului biliar in stare solubila este asigurata de raportul saruri biliare / colesterol si raportul fosfolipide / colesterol.

Scaderea din bila sub un prag critic a sarurilor biliare si a fosfolipidelor, duce la precipitarea colesterolui si aparitia calculilor biliari.

MECANISMUL DE PRODUCERE A LITIAZEI PIGMENTARE

Aparitia calculilor pigmentari este determinata de cresterea in bila a concentratiei de bilirubina neconjugata, care este insolubila in apa si precipita sub forma de carbonat de calciu. In bila normala, cantitatea de bilirubina libera, neconjugata, nu depaseste 1%. Peste aceasta valoare, bilirubina neconjugata precipita.

Cresterea de volum a calculilor biliari este favorizata de acelasi conditii care au declansat litogeneza.

3.3. ANATOMIE PATOLOGICA

Vezicula si caile biliare sufera importante modificari anatomo-patologice.

Se constata un proces inflamator cronic ce duce in timp la vezicula sclero-atrofica, sclero hipertrofica, incrustarea peretului vezicular cu saruri de calciu ('' vezicula de portelan “ sau '' vezicula fraga'').

Peretii canalului coledoc se ingroasa, se sclerozeaza, captand un aspect particular asemanator peretelui arterial. Unii calculi pot obstrua complet lumenul coledocian, determinand icterul mecanic de origine litiazica.

Vezicula biliara participa activ la acest proces coledocian, prin leziuni de colecistita cronica sclero-atrofica sau sclerohipertrofica.

Vezicula sclero-atrofica este mica de culoare alba, sidefie, dura la palpare, cu peretii mult mai ingrosati, mulata pe continutul ei litiazic, sau cu lumenul aproape disparut, daca microcalculii au migrat in coledoc sau duoden printr-o fistula biliodigestiva.

Vezicula sclero-hipertrofica este mare, cu peretii ingrosati cu unul sau mai multi calculi in cavitate, continutul biliar de staza de culoare inchisa si intens proces de pericolecistita.

In colecistita acuta litiazica distingem urmatoarele forme anatomo-patologice:

colecistita acuta catarala;

colecistita acuta flegmonoasa;

colecistita acuta gangrenoasa.

Ficatul poate fi marit in caz de icter, prezentand staza biliara.

3.4 TABLOUL CLINIC AL LITIAZEI BILIARE

LITIAZA BILIARA poate ramane latenta o perioada foarte lunga de timp pana la aproximativ 90% din cazuri. Boala poate fi descoperita intamplator, cu prileju unui examen radiologic, a unei laparotomii sau pe masa de necropsie.

Manifestarile clinice ale litiazei biliare constau in :

a) tulburari dispeptice;

b) colici biliari.

Tulburarile dispeptice de obicei preced colica biliara cu multi ani inainte, in urma consumului de alimente bogate in grasimi dupa care bolnavii acuza jena sau dureri epigastrice, varsaturi, gust amar, balonare, pirozis,greturi.

Aceste tulburari se intalnesc destul de des, ele dispar dupa o dieta hidrica de 1-3 zile, atrag atentia asupra bolii, dar nu sunt specifice, putand fi prezente in situatii multiple, avand deci valoare mica pentru diagnostic.

Colica biliara ( colica hepatica ) poate fi tipica si atipica.

Colica biliara tipica este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare si este declansata de distensia sau contractia veziculei biliare, a canalului cistic sau a cailor biliare principale, provocata de un obstacol situat in aval.

In colica biliara, durerile apar brusc, mai ales noaptea, sunt localizate in hipocondrul drept si iradiaza spre lomba dreapta sau spre omoplatul si umarul drept, rareori spre epigastru, hipocondrul stang sau regiunea precordiala. Durerea se intensifica progresiv, are caracter de crampa si devine violenta. Intensitatea ei poate scadea pentru a creste din nou dupa miscare, palpare sau o respiratie mai adanca.

Colicile survin la cateva ore dupa o masa copioasa, bogata in grasimi, adeseori noaptea si dureaza de la 30 de minute pana la 2-3 ore, rareori peste 6 ore.

De obicei, durerile sunt insotite de greturi, varsaturi cu continut alimentar sau bilios, urina hipercroma, transpiratii, uneori febra, frisoane si subicter.

Dupa ce colica cedeaza, ramane o jena dureroasa in hipocondrul drept, care se poate mentine una -doua zile.

La examenul clinic, hipocondrul drept este dureros la palpare, dar fara apasare musculara, bolnavul respira superficial pentru a limita miscarile diafragmului si ficatului.

Dupa criza, manevra Murphy este pozitiva ( durere in punctul cistic ), iar uneori se poate palpa vezicula biliara merita de volum in tensiunea. Uneori colicele se pot repeta de cateva ori in timpul noptii sau a zilelor urmatoare pentru ca apoi sa inceteze pentru o perioada mai mult sau mai putin lunga, odata cu disparitia obstacolului de caile biliare.

Mecanismul durerii in colica hepatica este explicat diferit:

migrarea calcului (Chanffard)

inflamatia cailor biliare (Paniot)

excitatia sistemului nervos din colul vezicular (Aschoff)

contractia spasmotica a veziculei biliare (Chirray si Pavel)

Colicele biliare atipice au debut dorsal, localizarea in epigastru, hipocondrul stang si chiar in fosa iliaca dreapta. Durerile din hipocondrul drept pot fi mai putin intense asa cum se observa mai ales la bolnavii in varsta.

Frecventa litiazei biliare creste odata cu varsta, dar in acelasi timp creste numarul formelor fruste ( latente) ale acesteia.

Icterul si subicterul cand apar dupa o criza dureroasa semnifica o obstructie prin calcul a caii biliare principale. In acest caz se poate gasi, uneori, la examenul clinic si o vezicula destinsa, palpabila si o hepatomegalie.

Examenele biologice confirma icterul mecanic colestatic, fara semne de ciroza, sau insuficienta hepatocelulara.

Aparitia febrei cu sau fara frisoane indica aparitia unei infectii biliare.

INVESTIGATII PARACLINICE

Examenele complementare ne permit sa ne orientam cu privire la permeabilitatea diferitelor segmente ale aparatului biliar, puterea de concentrare si contractie a veziculei, compozitia bilei si masurarea in care ea se elimina in intestin. Informatiile cele mai valoroase sunt aduse de tubajul duodenal si de colecistografie.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Este mult inlesnit in situatiile in care exista colici biliare. In celelalte cazuri trebuie sa se bazeze pe o anamneza amanuntita si pe examenul clinic si va trebui sa tina seama de examenele complementare, in special de tubajul duodenal si de examenul radiologic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

In perioada tulburarilor dispeptice litiaza veziculara trebuie diferentiata de un numar mare de afectiuni: apendicita, ulcer duodenal, gastro-duodenite, colite, dispepsii de origine variata.

O buna anamneza, examenul radiologic al tubului digestiv si colecistografia ne ajuta mult in precizarea diagnosticului.

Ulcerul gastroduodenal , mai ales postbulbar, pune adeseori probleme de diagnostic diferential cu atat mai mult cu cat asocierea litiazei cu boala ulceroasa este posibila.

In cazurile de colica biliara intra in discutie in primul rand colica renala dreapta, apoi ulcerul gastro-duodenal perforat, pancreatita acuta.

Pancreatita cronica se deosebeste prin localizarea in epigastru a durerii, cu iradiere spre stanga. Afectarea pancreasului este des intilnita in litiaza biliara si trebuie totdeauna cautata.

Angina pectorala si infarctul miocardic posteroinferior ( mai ales la varstnici) pot intra in discutia diagnosticului diferential. Antecedentele coronariene si mai ales EKG-ul si examenele paraclinice ale cailor biliare precizeaza diagnosticul.

. EVOLUTIE . COMPLICATII.

In cele mai multe cazuri in litiaza biliara, datele clinice si chiar explorarile radiologice obisnuite nu pot aprecia importanta si evolutia leziunilor biliare.

LITIAZA BILIARA latenta sau cu simptomatologie atenuata poate evolua multa vreme ca atare, fara insa a se putea prevede durata perioadei de latenta.

Atunci cand litiaza biliara devine manifesta, zgomotoasa evolutia ei este greu de prevazut, este foarte probabil ca au aparut complicatii.

Complicatiile litiazei biliare veziculare sunt in general de trei feluri:

a) mecanice ( ocluzii in diferite nivele pe arborele biliar);

b) infectioase;

degenerative ( neoplazice).

Complicatiile mecanice sunt date de migrarea unui calcul din vezica biliara care se poate inclava in zona infundibulocistica daca este mai mare, sau in canalul cistic, daca este mai mic. Colica hepatica este urmata de cresterea de volum a veziculei biliare, instalarea lenta sau brutala a hidropsului vezicular.

In hidropsul vezicular, vezicula este destinsa, marita de volum, cu continut lichidian clar ( hidrocolecist) si peretele subtiat, fara infectie veziculara. Poate aparea insidios sau dupa una sau mai multe colici biliare. In asemenea cazuri durerea biliara devine persistenta, putin sau tranzitor, remisa de medicatia calmanta de dureri biliare obisnuite. Lipseste febra si icterul.

Hidropsul vezicular poate ceda spontan, se poate repeta sau infecta.

Calculul, trecand de canalul cistic, migreaza in calea biliara principala, de unde poate fi eliminat in duoden sau, dimpotriva, se opreste aici dand leziuni anatomopatologice si semne clinice caracteristice.

Litiaza caii biliare are urmatorul tablou clinic:

durere subcostala dreapta tip colica hepatica;

icter cutano-mucos cu urini hipocrome si scaune decolorate, care evolueaza in puseu cu perioade de remisiuni si recadere ( caracter variabil);

febra continua sau intermitenta, in raport cu intensitatea si persistenta infectiei continutului biliar.

In timpul acceselor febrile leucocitiza este marita ( peste 20.000/ mm),

iar hemocultura este in general pozitiva.

Examenul paraclinic confirma caracterul retentional al icterului cu hiperbilirubinemie conjugata, fosfatazele alcaline crescute si cresterea moderata a transaminazelor.

Examenul ecografic arata o dilatare a cailor biliare principale cu vezicula mica ( scleroatrofica ).

In timp, starea generala a bolnavului se agraveaza, evolutia se complica, in multe cazuri cu angiocolita acuta supurata, stare septicemica, pancreatita acuta.

COMPLICATIILE INFECTIOASE

Infectia continutului vezicular duce la instalarea uneia din cele trei forme de COLECISTITA ACUTA:

colecistita acuta congestiva sau catarala;

colecistita acuta flegmonoasa ( piocolecistita);

colecistita acuta gangrenoasa.

Aproximativ 90% din colecistitele acute sunt produse de litiaza biliara.

Infectia veziculei biliare se instaleaza rapid, de obicei cu Escherichia Coli, mai rar cu enterococi, stafilococi sau anaerobi ( bacilul perfringens).

Tabloul clinic este sever, cu debut brusc prin dureri puternice in hipocondrul drept, ce iradiaza in spate, omoplatul si umarul drept, asemanatoare celor din colica biliara la care se asociaza greturi, varsaturi, frison, febra 39-40 grade C si tahicardie. Poate aparea icter sau subicter sclerotegumentar.

La examenul obiectiv semnul Murphy este pozitiv ( durere la palparea hipocondrului drept in inspir profund).

Daca durerea cedeaza brusc si apare diaree si oligurie se suspecteaza gangrena veziculara.

Piocolecistul si colecistita gangrenoasa sunt forme grave ale colecistitei acute litiazice, cu stare generala alterata, febra de tip septic, deshidratare, colaps si apasare musculara. Acestea pot da leziuni perforative ale peretelui vezicular si continutul veziculei poate trece in cavitatea peritoneala. Peritonita generalizata este rara, fiind mai frecventa peritonita localizata care este reprezentata de plastronul pericolecistic.

FISTULA BILIODIGESTIVA, de obicei colecisto-duodenala, se produce prin perforatia veziculei in tubul digestiv, iar daca este mare calculul migrant poate realiza ILEUSUL BILIAR prin obstructia intestinului subtire.

Prezenta bilei in peritoneu se numeste coleperitoneu ( bila infectata determinand o peritonita biliara), prezenta sangelui si a bilei-hemocoleperitoneu, iar cand si calculii sunt trecuti in cavitatea peritoneala vom avea in fata un hemocolelitoperitoneu.

Colecistita acuta se poate complica cu infectia continutului biliar al hepatocoledocului si al cailor intrahepatice dand:

ANGIOCOLITA, ABCESELE HEPATICE, PEDICULELE HEPATICE, ABCESELE SUBFRENICE, PANCREATITA ACUTA,PLEUREZII, ENDOCARDITE.

SEPTICEMIA cu bacili gramnegativi este o complicatie grava a colecistitei acute si poate produce colaps cardiovascular si anurie.

PANCREATITA ACUTA este o complicatie frecventa a litiazei biliare. Refluxul secretiei biliare in caile pancreatice este cel mai des incriminat.

Spasmul reflex al sfinterului Oddi sau stenoza inflamatoare a papilei creeaza un obstacol pentru trecerea in duoden a secretei biliopancreatice cu reflux retrograd. Durerea epigastrica intensa, in bara, cu iradiere in stanga si cresterea concentratiei de amilaze in sange si urina denota afectarea pancreasului.

PANCREATITA CRONICA poate complica o litiaza biliara, dar etiologia litiazica biliara este mai frecventa in acest caz.

COLECISTITA CRONICA apare dupa episoade repetate de infectie veziculara. Peretele veziculei este scleros si ingrosat, uneori cu ulceratii ale mucoasei. Vezicula biliara este retractata pe continutul sau calculos realizand colecistita scleroatrofica litiazica.

Simptomatologia clinica este cea de colecistita cronica pe care se poate grefa episoade de colecistita acuta. Vezicula biliara este retractata pe continutul sau calculos realizand colecistita scleroatrofica litiazica. Vezicula biliara este exclusa functional si nu se opacifiaza la examenul radiologic; este utila echografia pentru diagnostic.

COMPLICATIILE DEGENERATIVE

cancerul veziculei biliare;

cancerul cailor biliare.

CANCERUL VEZICULEI BILIARE poate aparea ca o complicatie a litiazei biliare si reprezinta localizarea neoplazica biliara cea mai frecventa si se situeaza pe locul al cincilea in cadrul cancerelor digestive. Denumirea de calculo-cancer a fost introdusa de Carnot in 1928.

LITIAZA VEZICULARA se complica in 8-10% din cazuri cu degenerescenta maligna a peretelui vezicular. De cele mai multe ori este vorba de un adenocarcinom care prinde rapid parenchinul hepatic in dreptul patului veziculei biliare sau de metastaze la distanta in ambii lobi hepatici. Tumora neoplazica poate prinde in aproape colonul, prima portiune a duodenului sau hepato-coledocul, devenind prin expansiunea procesului inoperabil.

Cand tumora veziculara nu se palpeaza, cancerul veziculei biliare este diagnosticat in timpul laparotomiei.

Clinic se pot gasi sindromul dispeptic, dureri in hipocondrul drept, febra, anorexie, pierdere ponderala, icter si masa tumorala in zona veziculei biliare.

Prognosticul este grav.

CANCERUL CAILOR BILIARE prezinta o relatie mai putin evidenta cu litiaza biliara. Clinic se diferentiaza forma dureroasa icterica si tumorala. In aproximativ 40% din cazuri poate mima o colecistita acuta.

Diagnosticul beneficiaza de efectuarea peritoneoscopiei a tomografiei computerizata asociate cu examenul citologic prin punctia ghidata, tehnici radioizotopice.

DIAGNOSTICUL POZITIV se pune pe tulburarile dispeptice repetate, pe colica biliara, pe colecistografie/ echografie. El este confirmat de interventia chirurgicala.

Cap.4. Ingrijiri de Nursing ale bolnavului cu litiaza biliara

Enumerari tehnici

Tubajul duodenal pote fi simplu sau minutat si permite recoltarea bilei care se scurge in duoden, iar examenele macroscopic si de laborator ale bilei aduc informatii pretioase pentru diagnostic. Tubajul duodenal se practica si in scop terapeutic.

Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn, dimineata pe nemancate, iar dupa patrunderea sondei in duoden se va scurge un lichid galben-inchis ce se va colecta in eprubete etichetate, separate, pe tip de bila ( bila tip A, B, C), ce vor fi supuse examenului macroscopic si de laborator.

Macroscopic, ne intereseaza daca s-a obtinut sau nu bila veziculara, culoarea, vascozitatea, claritatea si cantitatea.

Examenele de laborator urmaresc aspectele: citologic,chimic, parazitologic si bacteriologic.

Proba excretiei veziculare provocate poate fi negativa – semn ca vezicula nu comunica cu canalul coledoc.

Semnificatie diagnostica mai au : bila duodenala (A), prezenta cristalelor de colesterol si de bilirubinat de calciu; in bila veziculara (B), hipocolesterolcolia, hipocoacolia, scaderea pigmentilor biliari, a calciului si a fierului. Prezenta leucocitelor alterate in bila B denota o inflamatie a colecistului.

Bilicultura poate pune in evidenta agentii microbieni in cazurile in care s-a supraadaugat o infectie. In sedimentul bilei se pot gasi o cantitate mare de cristale de colesterol si/ sau bilirubinat de calciu.

La examenul clinic, importanta cea mai mare o are determinarea continutului de bilirubina.

Tubajul duodenal minutat ( Varella) comporta cinci timpi succesivi:

timpul coledocian;

timpul Oddi;

timpul de scurgere a bilei A;

timpul vezicular;

timpul hepatic.

Pentru fiecare se noteaza durata, cantitatea si modul de scurgere a bilei ( continuu sau sacadat), debitul din 5 in 5 minute, caracterul bilei si reactiile subiective ale bolnavului.

Tubajul duodenal nu se face in timpul colicei biliare.

Examenul radiologic este investigatia de baza in diagnosticul litiazei biliare si se folosesc: radiografia simpla, colecistografia, colangiografia, duodenocolecistografia, colecistografia transparietala (Roer), calculografia, cineradiografia si colecistografia concomitenta cu sondajul duodenal.

Radiografia simpla a colecistului '' pe gol '', fara substanta de contrast, folosita la bolnavii cu icter, pune in evidenta vezicule cu pereti calcifiati sau calculiiradioopaci ce se proiecteaza: in radiografia de fata in zona veziculei biliare, iar cea de profil inaintea corpurilor vertebrale. Opacitatile sunt omogene (bilirubinat de calciu) sau putem gasi imagini concentrice, ovalare, poliedrice in fatete (calculi micsti).

Numarul de leucocite si testele functionale hepatice sunt normale, afara de cazurile in care exista obstructie si infectie biliara.

In timpul crizelor dureroase, testele de colestaza hepatica si concentratia amilazelor serice pot fi crescute.

Examenele radiologice cu substante de contrast orale sau intravenoase nu se vor efectua decat dupa incetarea colicii biliare.

Colecistografia orala cu Razebil pune in evidenta calculii radiotransparenti ( de colesterol ).

Calculii mici pot sa fie vizualizati decat dupa contractia veziculei la proba Boyden. In ortostatism calculii tineri de colesterina plutesc in vezicula biliara umpluta cu substanta de contrast, pe cand calculii pigmentari sedimenteaza.

Colecistografia in perfuzie da rezultate bune. Daca vezicula nu s-a opacifiat se recurge la colangiocolecistografie endovenoasa cu Pobilan 30 sau 50%, Biligrafin, Endocistobil, Iodipamidum, care ofera posibilitatea unei vizualizarii mai bune a calculilor veziculari, mai ales coledocieni.

Pentru o mai buna vizualizare a coledocului se poate recurge la proba cu morfina, care produce spasm al sfinterului Oddi, cu retinerea substantei de contrast in coledoc si posibilitatea crescuta de opacifiere a caii biliare principale. Daca coledocul se opacifieaza, iar vezicula biliara nu apare la doua sau mai multe colangiocolecistografii, posibilitatea de litiaza veziculara cu colecistita scleroatrofica este de 90% din cazuri, caz in care vezicula biliara poate fi exclusa functional.

Colangiografia este metoda radiologica folosita pentru a cerceta atat colecistul, cat si caile biliare extrahepatice si o parte a celor intrahepatice. Se utilizeaza substante de contrast injectabile intravenos, cu eliminare rapida ( la 15-20 de minute incepe opacifierea cailor biliare ).

Colangiografia se face si intraoperator.

In cadrul continutului biliar, pe langa calculi, vezicula froga ( prin afectarea mucoasei biliare in care se gasesc microcalculii precipitati ), se mai pot gasi si polipi veziculari care prin localizarea in interiorul veziculei biliare pot influenta si da un tablou de colecistopatie care poate fi greu evidentiata prin metode radiologice, dar care poate fi usor pus in evidenta prin echografie in zona biliara la incidenta oblica, frecventa de lucru 5MHZ.

Frecvent se utilizeaza colecistografie ca examen clinic de verificare. In cazul polipilor biliari, acestia nefiind evidentiati se considera ca bila nu are calcul si deci se da asigurarea bolnavului ca nu are o afectare biliara.

Prezenta polipilor dau deci o simptomatologie subiectiva dar care nu poate fi obiectivizata usor si deci se considera cateodata ca exista o afectare psihica a bolnavului.

Tratamentul in acest caz se poate face igieno-dietetic, '' gimnastica biliara '', ceea ce reprezinta administrarea de alimente colecisto-chinetice in alternanta cu cele inactive din acest punct de vedere.

Echografia sau echotomografia pot aduce precizari diagnostice importante. In caz de vezicula exclusa radiologic echografia precizeaza acest lucru si aduce date privind peretele, continutul si volumul veziculei biliare,dilatarea caii biliare principale si prezenta calculilor.

Echografia permite un diagnostic corect in 96% din cazuri.

Endoscopia caii biliare principale ( coledoscopia ) necesita o tehnica si o aparatura deosebita, insa constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic in litiaza coledociana sau a canalului hepatic.

Tomografia computerizata prezinta de asemenea interes in punerea in evidenta a calculilor. Se recurge la aceasta numai in cazuri speciale, cand celelalte metode nu au dat rezultate.

Tratamentul este acela al colicilor biliare si al litiazei in afara crizelor.

TRATAMENTUL COLICII BILIARE

Colica reprezinta prin violenta sa una din principalele urgente ale medicinei interne. Imobilizarea bolnavului la pat este necesara pe toata durata acesteia si deseori se prelungeste in zilele urmatoare.

Tratamentul medical ( simptomatic )

Trebuie diferentiata atitudinea terapeutica in colica biliara, de cea aplicata in afara episoadelor colicative, in cazurile in care nu s-a decis interventia chirurgicala.

In colica biliara – urgenta medicala – se impune injectarea de spasmolitice: ATROPINA SULFAT 1mg subcutanat sau intramuscular, 0,3-0,5 mg intravenos; poate fi asociata cu 20 ml xilina% in injectie intravenoasa lenta.

Se mai foloseste SCOBUTIL 100mg, intramuscular.

O actiune litica asupra contractiei sfinterelor biliare o exercita nitritii ( nitroglicerina, etc.) dar nu sunt intodeauna bine suportati; la fel actioneaza si MIOFILINUL ( 240 mg. Intravenos ).

Daca aceasta nu a avut efect trebuie folosita PETIDINA ( Mialgin), 100 mg. Intramuscular, un antialgic si antiseptic puternic. Se mai poate utiliza PLEGOMAZINUL (Clorpromazina) cu efect antiemetic, antispastic si de sedare, antitermic.

MORFINA nu este indicata si nici DIHIDROMORFINA deoarece produc spasm al sfincterului Oddi.

In primele 24 de ore dupa colica , repausul la pat sub observatie medicala este obligatorie; pentru a se putea decela prompt eventualele complicatii (febra etc.).

In afara crizelor, terapia se va axa, mai ales, asupra regimului alimentar.

REGIMUL IGIENO-DIETETIC

Alimentatia este contraindicata in cursul durerii. Se asigura doar necesarul de lichide (ceaiuri, zeama de compod, lapte, supe de zarzavat fara grasime) la temperatura calduta si in cantitati fractionate.

Intoleranta manifestata prin varsaturi, impune, daca se prelungeste, perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitica.

Dupa incetarea durerii se introduce o alimentatie riguroasa,'' de crutare biliara '', testandu-se toleranta prin cantitati mici,in mese repetate.

Se recomanda mai intai fainoase fierte (paste,gris,orez) supe dulci de zarzavat, piure de legume, franzela, biscuiti, compod slab indulcit,apoi iaurt, branza dulce, piure de cartofi, fructe.

In zilele urmatoare se introduce carne slaba fiarta, salata verde, preparate de patiserie, mici cantitati de unt.Se revine treptat la regimul de fond al bolnavului litiazic.

Complicatiile necesita o conduita dietetica particularizata.

Prevenirea si combaterea constipatiei reprezinta un deziderat important.

Imobilizarea, restrictiile alimentare, deshidratarea, medicatia prescrisa, toate favorizeaza constipatia simptomatica. Dupa linistirea durerii se pot recomanda supozitoare cu glicerina, ulei de parafina, microclisme.

Realimentarea va trebui sa urmareasca prin continut si reglementarea tulburarilor de acest tip.

Combaterea durerii reclama alegerea judicioasa a medicamentului cel mai potrivit.

Medicatia antispastica pe cale orala ( Scobutil, Febonal, Bellergon, Bergofen) se continua timp de 2-3 saptamani dupa o colica iar administrarea lor la primele semne o pot preveni. In afara perioadelor dureroase, bvolnavii pot tolera dozele mici de cleretice (Fiobilin, Colebil) si cure hidro-minerale cu ape bicarbonatate sodice, in cantitate mica si diluate ( de exemplu apa de la Slanic Moldova).

Pentru calmarea crizelor discrete sunt suficiente preparatele orale sau supozitoarele ( Lizadon, Scobutil, Piafen, Foladon) iar un sedativ le potenteaza actiunea ( Romergan, Diazepam).

Crizele majore pot fi controlate doar cu produse injectabile, iar pe prim plan stau antispasticile: Atropina, Papaverina, eventual in asociere cu Novocaina (xilina 1%) si antialgice ( algocalmin intravenos ).

Antialgicele majore se impun in toate cazurile de dureri violente: opiacee ca Morfina, Dilauden sau Mialgin, intodeauna in asociere cu Atropina, pentru prevenirea spasmului Oddian. Piafenul este un produs activ cu efect mixt, antispastic si antialgic.

Combaterea varsaturilor se realizeaza obisnuit prin injectie de atropina. Poate fi insa necesara si asocierea cu Torecan (fiole), Plegomazin (fiole), supozitoare de Emetiral.

Bolnavilor agitati li se administreaza Diazepam injectabil.

Prevenirea infectiei se impune in colicele prelungite.

Hidropsul reclama antibioterapie de la inceput, chiar in lipsa semnelor inflamatorii ( Ampicilina, Gentamicina, Tetraciclina, Rimfampicina).

TRATAMENTUL DE FOND AL LITIAZEI BILIARE

In afara crizelor paroxistice in conduita terapeutica trebuie sa se tina seama de acuzele bolnavului pentru a-i putea restabili confortul digestiv si starea de acalmie.

Dischineziile biliodigestive dureroase necesita antispastice, in cure prelungite si repetate. Staza duodenala, refluxul duodenogastric si gastroesofagian sunt corectate prin Metoclopramid. Constipatia functionala se poate rezolva prin imbogatirea dietei cu fibre vegetale, prin reeducarea defecatiei, eventual ulei de prafina si individualizat, combaterea contractiilor spastice sau a dischineziilor.

Meteorismul justifica administrarea de carbune medicinal.

Drenajul biliar are indicatii foarte restictive, deoarece poate declansa crize dureroase. Se recomanda exclusiv in perioadele de acalmie, la distanta de colici si de puseurile inflamatorii. Daca totusi calculii coexista cu staza biliara si cu refluxul, tulburarile care induc gustul amar, senzatia de greutate in hipocondrul drept, bila veziculara concentrata, preparatele coleretice devin utile, administrandu-se in doze mici, prin tatonare.

Pe prim plan stau extractele vegetale ( ceaiuri ''hepatice'', ceaiuri de sunatoare sau de anghinare, Boldocolin, Anghirol). Pulberea Bourget se poate dovedi utila mai ales la bolnavii cu constipatii ( in formula: sulfat de sodiu, fosfat de sodiu, bicarbonat de sodiu 60/40/20 gr.).

Colecistita cronica devine de principiu o indicatie operatorie, iar daca nu este necesara, tratamentul trebuie sa includa si preparate antiinflamatoare nesteroidiene: Indocid, Piramidon.

Puseurile de exacerbare acute-subacute impun antibioterapie in cure de 8-10 zile (prioritar Ampicilina).

Curele hidrominerale si-au pierdut locul de altadata, datorita posibilitatilor medicamentoase de drenaj biliar. Totusi, se prescriu apele alcaline sulfatate ( sodice sau magnezice: Olanesti, Caciulata, Slanic-Moldova, etc.).

Alimentatia respecta principiul individualizarii dar si principiul crutarii biliare, evitarea sau restrangerea consumului de alimente cu efect colecistokinetic, care presupune riscul declansarii durerilor. Astfel, bolnavii vor prezenta restrictii in cea ce priveste : slanina, untul, ulei prajit, maioneze,sosuri, masline, alune, migdale, stafide,carne grasa sau afumata, carnati, salam, tocaturi, conserve, lapte gras, branza grasa, smantana, rantas cu faina prajita, cartofi prajiti, sarmale, legume murate, placinte, crème de oua, ciocolata, condimente, cafea naturala, cacao, excese alcoolice, ceapa, usturoi, vinete, varza acra.

INDICATII: unt proaspat (cantitati mici in afara colicii), ulei crud in mancaruri (putin), carne slaba (pasare, vita) fiarta sau gratar, lapte dulce, iaurt (nu rece), branza dulce, telemea slaba, paste fainoase fierte, biscuiti, piscoturi, cartofi fierti sau copti in coaja, morcovi, spanac, salata verde, conopida, fasole si mazare verde, rosii, mere, pere, pepeni, caise, cirese, citrice, compoturi, cozonac, budinci, gem, ceaiuri de plante, cafea, surogat, ape minerale alcaline, alcool moderat, ocazional.

Stilul de viata al bolnavului litiazic impune, la randul sau, un control atent privind orice impact mecanic ce ar mobiliza calculii. Se evita: miscarile bruste, exercitii violente, activitatile sportive, sariturile, munci fizice care presupun izbituri.

Rezultatul unui tratament conservator de lunga durata al litiazei biliare este de fapt imprevizibil. El este dependent in mare masura de complianta bolnavului, respectiv de respectarea programului prescris.

4.5. LITOLIZA MEDICAMENTOASA

Tratamentul de dizolvare a calculilor biliari colesterolici cu acid chenodezoxilcolic si mai recent cu acid ursodeoxicolic este rezultatul progreselor realizate in cunoasterea mecanismelor de solubilizare a colesterolului in bila. Bila contine un sistem format din saruri biliare si fosfolipide ce mentin colesterolul in solutie. Acizii biliari, chenodeoxicolic si ursodeoxicolic actioneaza prin cresterea acestui sistem solubilizat, care devine capabil sa dizolve calculii de colesterol.

Acidul chenodeoxicolic actioneaza prin diminuarea sintezei colesterolului in doze de 15-20 mg/kg/zi, ceea ce devine la 1-1,5 g/24 ore (4-6 comprimate de chenodex, dozat la 250mg pe comprimat).

Durata de administrare este de 9-18 luni sau mai mult, iar prima evaluare se face dupa 6 luni de tratament.

Efectele secundare include: diareea, pruritul, urticaria si cresterea transaminazelor.

Acidul ursodeoxicolic reduce indexul litogenic al bilei prin diminuarea importanta a colesterolului biliar. Se administreaza in doze de 5-10 mg/kg/zi, aproximativ 0,5g/24 ore(Delursal, 2 comprimate a 250 mg).

Tratamentul dureaza 2 ani sau chiar mai mult. Prima evaluare se face dupa 6 luni de tratament iar toleranta medicamentului este buna.

Litoliza medicamentoasa este grevata de o serie de probleme, indicatii limitate, tratament prelungit si un mai mare procent de recidive.

Tratamentul medicamentos nu poate fi administrat decat bolnavilor de litiaza colesterolica radiotransparenta ( calculi colesterolici puri, in special tineri), cu vezicula biliara cu functie pastrata, cu ficat sanatos in afara sarcinii prezente sau in perspectiva.

Litoliza medicamentoasa este contraindicata in: litiazele pigmentare sau calcifiate, in litiazele complicate, precum si in litiaza femei tinere.

Datorita procentului mare de recidive, tratamentul de electie al litiazei biliare ramane tratamentul chirurgical.

TRATAMENTUL PRIN TERAPIE NATURISTA

Fiind produse naturale protejeaza tesutul hepatic care in mod normal este afectat la cei suferinzi de complicatii ale hepatitei acute virale.

Complexitatea biochimica mare si administrarea rationala a acestor produse naturiste duc la imbunatatirea starii generale si scaderea frecventei colicilor. In mod normal aceste tratamente se fac cu si sub urmarirea medicului specialist in probleme gastro-enterologice.

Ca exemple de plante in flora spontana a tarii noastre se folosesc ANGHINAREA ( CYNARA CARDUNCULUS ), CATINA ALBA ( HIPPOPHAE RHAMNOIDES ), PUFULINA ( EPILOBIUM PUFUSTIFOLIUM ), ROSTOPASCA ( CHELIDONIUM MAJUS ), intrebuintate sub forma de ceaiuri tonice, atat din frunze,cat si din fructe sau radacini.

TRATAMENTUL HIDROMINERAL

Este recomandabil abia la cel putin o luna dupa ultima colica, statiunile indicate fiind : Sangeorz Bai, Slanic Moldova si Olanesti.

TRATAMENT PRIN TERAPIE HOMEOPATICA

Un alt tip de tratament este tratamentul homeopatic dezvoltat de scoala PHANEMANIANA austriaca , conform principiului ''Simila similibus curantur''

Astfel,in dischinezia biliara, se pot intrebuinta:

BRYONIA CH7 la 3-4 zile;

LYCOPODIUM la ceai cu gust amar si balonari;

tinctura mama (T.M.) 5 picaturi/zi;

CHELIDONIUM C5C7 la 3-4 zile;

COLOYNTHIS

MAGNEZIA PHOSPHORICA IGNATIA.

4.9.a TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LITIAZEI BILIARE

Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii:

calculul coledocian persistent;

complicatia cu infectie ( colecistita acuta, piocolecistita, gangrena );

confirmarea diagnosticului la barbat, chiar daca a existat o singura colica in antecedente;

daca debutul si colicele au survenit la o femeie dupa menopauza;

cand functia veziculara este nula sau redusa;

daca functia veziculara este buna este preferabil sa ne abtinem de la operatie; bolnavii care au depasit 60 de ani este mai bine sa nu fie supusi interventiei chirurgicale.

Exista astazi o unanimitate in cea ce priveste indicatia tratamentului chirurgical, in toate cazurile de litiaza, atat datorita riscului mare al complicatiilor, cat si datorita posibilitatii transformarii complete in cancer al litiazei biliare.

Unii autori recomanda interventii chirurgicale tuturor bolnavilor cu litiaza biliara.

Interventia chirurgicala de electie este reprezentata de colecistectomia. Aceasta reprezinta extirparea in intregime a colecistului si canalului cistic pana in apropiere, confluentei sale cu canalul hepatic.

Colecistectomia poate fi executata anterograd si retrograd.

Colecistectomia anterograda incepe de la fundul veziculei biliare catre zona infundibuo-cistica. Degajarea veziculei din patul ei este urmata de ligatura si sectionarea arterei cistice, iar apoi ligatura si sectionarea canalului cistic.

Colecistectomia retrograda incepe cu ligatura si sectionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice si apoi vezicula se degajeaza din patul ei prin tractiuni exercitate pe zona infundibulo-cistica. In majoritatea cazurilor se prefera colecistectomia retrograda, pentru urmatoarele doua avantaje:

este mai putin hemoragica;

pensarea de la inceput a cisticului previne o eventuala migrare a unui calcul.

Anestezia va fi generala prin intubatie orotraheala.

Pozitia bolnavului in decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombara in hiperextensie.

Inciziile de preferat sunt : incizia subcostala Kocher, incizia orizontala Springel si laparotomia xifo-ombilicala.

Colecistectomia este indicata la bolnavii care nu prezinta risc operator, pana la varsta de 50-60 de ani si uneori peste aceasta varsta pentru profilaxia unei degenerari maligne.

Formele complicate de colecistita ( acuta, catarala, flegmonoasa, gangrenoasa), trebuie operate la prezentare, daca vezicula se palpeaza sau sunt prezente semne de iritatie peritoneala.

In absenta acestor semne sau a peritonitei ( coleperitoneul) se amana interventia chirurgicala cateva zile, dar nu mai mult de 8-10 zile, daca evolutia clinica sub tratament ( repaus la pat, regim alimentar, antispastice, punga cu gheata local, antibiotice),arata o neta ameliorare ( normalizarea temperaturii, reluarea tranzitului digestiv, disparitia treptata a veziculei sub rebordul costal).

Amanarea interventiei creste riscul operator, interventia chirurgicala fiind mult mai laborioasa din cauza plastronului pericolecistic care se constitue in timp.

In toate celelalte cazuri interventia chirurgicala trebuie executata de urgenta.

Bolnavii care prezinta risc operator mare sau cei cu litiaza coledociana restanta sau recidivata pot beneficia de extragerea mecanica a calculiilor, de incercarea de dizolvare a calculilor coledocieni prin solutii de lavaj si dizolvarea cu ajutorul unui tub de dren ( Kher), precum si de sfinterotomia endoscopica.

Sfinterotomie endoscopica permite evacuarea bilei infectate si a calculilor in duoden si prezinta urmatoarele avantaje: se realizeaza fara anestezie, are complicatii mici (hemoragii si infiltratii inflamatorii), mortalitate sub 1%.

Dezavantajul il reprezinta mentinerea vezicii biliare-locul de formare a calculilor.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COMPLICATIILOR

Daca se constata calculi migrati in coledoc ei vor fi indepartati prin bontul canalului cistic, daca lumenul permite, sau prin coledocomie transversala supraduodenala.

Fistula bilio-duodenala. Extirparea veziculei impune desfiintarea comunicarii dintre vezicula si duoden, urmata de sutura bresei duodenale, dupa excizia marginii ei.

Cancerul veziculei biliare impune doua gesturi chirurgicale obligatorii pe langa colecistectomie, si anume : exereza parenchimului hepatic corespunzator pasului cistic si extirparea ganglionilor si a tesutului conjunctiv lax din grosimea marginii libere a micului epiploon, pe unde merg limfaticele. Aceasta limfadenectomie este rar realizabila in practica.

ALTE TIPURI DE INTERVENTII

1.Colecistostomia – deschiderea chirurgicala a veziculei biliare la tegument, cuprinzand si cazurile in care comunicarea se stabileste cu ajutorul unui tub intermediar. Indicatiile acesteia sunt foarte limitate.

2.Colecistendeza consta in incizia veziculei, scoaterea calculilor si sutura peretelui. Si aceasta interventie este practicata rar.

In litiaza intrahepatica in cazurile cand numarul mare de calculi, sau alte conditii fac indepartarea lor tehnica imposibila, este indicata o cledocoduodenostomie sau o sfincteroplastie, pentru a preveni o coledocolitiaza.

Calculii intrahepatici pot fi inlaturati prin diverse tehnici: explorare coledociana, intubatie transhepatica, hepatotomie si rezectie hepatica.

4.9.b. TRATAMENT PROFILACTIC

PROFILAXIA PRIMARA se refera in esenta la combaterea factorilor de risc litogen in vederea prevenirii formarii calculilor. Rezolvarea unui astfel de deziderat presupune selectionarea grupelor populationale cu risc crescut, deoarece nu se poate generaliza la intreaga populatie, la care se aplica programul de masuri proiectat.

Programul de profilaxie in litiaza colesterolica vizeaza corectarea si combaterea factorilor de risc asupra carora se poate actiona:

combaterea obezitatii printr-un regim hipocaloric;

combaterea hiperlipoproteinemiei prin regim sarac in grasimi saturate sau hidrati de carbon si, eventual, asocierea cu hipolipemiate.

Stingerea proceselor inflamatorii biliare si a disfunctiilor generatoare de staza, precum si drenajul biliovezicular medicamentos.

Igiena alimentatiei are un rol insemnat. Reducerea ratiei de colesterol, asigurarea unei ratii normocalorice si evitarea abuzului alimentar este foarte eficienta.

Se impune un aport corespunzator de fibre vegetale ( prin alimente sau

suplimentare cu tarate de grau 50/zi). Intervalul mic dintre mese pare sa joace un rol important profilactic fata de litiaza biliara prin evacuarea ritmica a veziculei si suprimarea stazei. Consumul de cafea poate favoriza spasmele infundibulo-cistice si staza veziculara, de aceea trebuie evitat dimineata, dupa repausul nocturn prelungit, daca nu este insotit de alte alimente care sa favorizeze drenajul biliar.

In litiaza pigmentara principalul factor de risc care ar putea fi combatut este hemoliza patologica.

Conduita terapeutica corecta fata de toate starile de hemoliza devine o actiune profilactica pentru litiaza biliara care se dezvolta ca o complicatie a lor.

Problema se ridica pentru toate tipurile de anemii hemolitice.

O situatie cu risc maxim la noi ofera ciroza hepatica unde hemoliza prin hipersplenism hemocitropenizat se asocieaza adesea cu hiptonia veziculei.

PROFILAXIA SECUNDARA vizeaza mentinerea in acalmii a litiazei biliare recunoscute: daca formarea calculilor s-a produs si daca acestia au generat eventual manifestari clinice, atunci ramane sa se previna cel putin reaparitia simptomatologiei clinice precum si recurenta calculilor dupa disolutii in cazul tratamentului litolitic cu acizi biliari.

In acest scop, pe langa masurile adresate terenului litogen si destinate aparitiei de noi calculi, trebuie administrate medicamente care sa combata spasmul, infectia. Prescrierea unei alimentatii restrictive de crutarea biliara, in prezenta colicilor si/sau a infectiei, reprezinta un factor esential. Regimul de crutare de fond nu trebuie sa impuna insa restrictii severe ci trebuie sa tina seama de intolerantele alimentare individuale.

Se recomanda de asemenea evitarea fumatului, care reduce complexul motor interdigestiv al intestinului si influenteaza mobilitatea veziculei biliare si a sfinterului Oddi, putand declansa colici. Se suprima consumul de cafea daca aceasta induce simptome. Se vor lua toate masurile adresate prevenirii complicatiilor : antibioterapie in colicile severe sau prelungite, todeauna in hidrops inainte de supraadaugarea infectiei.

Colecistectomia reprezinta cea mai eficienta masura pentru prevenirea manifestarilor si a complicatiilor in practica obisnuita.

PROFILAXIA TERTIARA urmareste prevenirea agravarii suferintei ( progresiunea ei ) si a aparitiei de noi complicatii. Daca au ramas sechele dupa complicatiile din trecut, se cauta mentinerea unei functii bune a viscerelor lezate si remisiunea procesului patologic, atunci cand are potential evolutiv: hepatita cronica, periviscerita, pancreatita cronica.

Profilexia complicatiilor se realizeaza in esenta prin indepartarea chirurgicala a calculilor. Acolo unde riscul operativ este crescut, dezideratul se obtine prin litoliza medicamentoasa. Odata instalate, complicatiile supun terapie sustinuta pentru prevenirea de noi complicatii si alergii unui moment operator optim.

Probleme specifice ridica biliarii operati care acuza in continuare manifestari clinice, invalidante sau numai generatoare de disconfort. Suferinta trebuie bine codificata spre a se introduce masuri terapeutice adecvate, dar totodata si masurile de prevenire a altor perioade active si complicatii.

CAPITOLUL V

Procesul de Nursing este o metoda organizata si sistematica, care permite acordarea de ingrijiri individualizate.

Demersul de ingrijire este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare reala sau potentiala de sanatate.

Dupa G. Dechanoz, procesul de ingrijire reprezinta aplicarea modului stiintific de rezolvare a problemelor, a analizei situatiei, a ingrijirilor pentru a raspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renunta la administrarea ingrijirilor stereotipe si de rutina, bazate pe necesitati presupuse, in favoarea unor ingrijiri individualizate, adaptate fiecarui pacient.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire usureaza identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural si spiritual si gasirea surselor de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interventiilor capabile sa reduca influenta acestor surse de dificultate, in scopul de a ajuta persoana sa-si recapete autonomia.

Etapele procesului de Nursing

Procesul de Nursing presupune existenta problemelor de sanatate si cuprinde 5 etape:

Culegerea datelor;

Diagnosticul de ingrijire;

Planificarea interventiilor;

Executarea si realizarea interventiilor;

Evaluare.

Culegerea de date cuprinde:

Culegerea de date, care reies din discutiile cu familia bolnavului, cu bolnavul, cu membrii echipei de ingrijire, din analiza documentelor ( foaia de observatie, foaia de temperatura, bilet de iesire), prin observatie fiind atenti la cum observam, cum ascultam, cum punem intrebari, si din examenul clinic al bolnavului ( prin inspectie, ascultatie, palpare si percutie).

Analiza si interpretarea datelor ne permit sa punem in lumina problemele specifice de dependenta si sursa de dificultate care le-a generat, adica elaborarea '' diagnosticului de ingrijire''.

Planificarea ingrijirilor, care ne permite:

a. determinarea scopurilor, obiectivelor de atins;

b. stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

4. Executarea, aplicarea interventiilor, adica utilizarea planului de interventii elaborat.

5 . Evaluarea, adica analiza rezultatului obtinut:

DA- bine;

NU- reajustarea.

Diagnosticul de ingrijire

este asezat pe modelul conceptul al Virginiei Henderson si se insera in procesul de ingrijire;

este un enunt al unei probleme;

este fondat pe date obiective si subiective care pot fi validate;

este rezultatul : SEMNELOR, ETIOLOGIEI si PROBLEMELOR.

a) Componentele ale diagnosticului de ingrijire

starea de dependenta;

surse de dificultate.

b)Diferenta dintre diagnosticul de ingrijire si cel medical

DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE ( DI )

orientat catre individ;

descrie reactiile bolnavului;

ghideaza interventiile;

este complementar DM

DIAGNOSTICUL MEDICAL ( DM )

orientat catre patologie;

descrie procesul bolii;

ghideaza actul medical;

este complementar DI

Planificarea interventiilor

culegerea continua de date;

obiective precise pe termen lung si scurt;

decizia actelor de ingrijire;

planuri standard de ingrijire.

Realizarea si executarea interventiilor

culegerea continua de date;

efectuarea actului de ingrijire;

insemnarile asistentei medicale de ingrijire;

punctele cheie ale intregului program de ingrijire.

Evaluarea

punctelor cheie;

terminarea ingrijirilor.

Puncte cheie

DA – bine;

Nu – reajustare.

inseamna ca nu au fost bine definite sursele de dificultate;

inseamna ca obiectivele au fost prea pretentioase;

inseamna ca actiunile nu au corespuns.

Terminarea ingrijirilor

daca toate obiectivele au fost atinse, daca nu au aparut probleme noi, am atins scopul, am terminat ingrijirea, am lasat pacientului controlul propriei sanatatii. Trebuie impreuna cu pacientul sa intrezarim externarea lui inca de la prima intalnire.

Formularul pregatirii iesirii ( probleme diverse, apa, caldura, transport, posibilitatea de a vorbi cu el la telefon, ajutor, medicamente).

Norme si criticii de competenta profesionala pentru asistente:

Sa cunoasca:

surse de informatii;

mijloacele pentru colectarea datelor;

etapele de organizare a datelor culese;

sa interpreteze;

sa descrie caracteristicile situatiei pacientului si perceptia pe care aceasta o are despre situatia sa.

etapele necesare planificarii ingrijirilor;

formularea planului cu participarea pacientului;

principiile de baza ale diverselor tipuri de interventii;

sa mentina relatiile interpersonale;

sa invete si sa favorizeze invatarea de catre pacient;

sa aplice masurile de confort, de prevenire si terapeutice,

sa faca in asa fel ca pacientul si membrii familiei sale sau personale dragi lui sa participe la ingrijiri;

etapele evaluarii;

sa faca evaluarea impreuna cu pacientul;

sa rejudece modificarea demersului de ingrijire.

CAPITOLUL VI

Prezentarea si planurile de ingrijire ale cazurilor urmarite

Cazul 1.

Nume: N

Prenume: S

Varsta: 35 ani

Sex: masculin

Particularitatile biopsihosociale

Ocupatia: frezor

Nationalitate: romana

Religie: ortodoxa

Conditii de viata si de munca bune

casatorit, fumator,

orientat temporo-spatial,

Antecedente heredo-colaterale neaga

personale neaga

Motivele internarii: dureri in hipocondrul drept cu iradiere in

epigastru si regiunea lombara dreapta,

greturi;

Istoricul bolii:

Pacient cunoscut cu litiaza veziculara din 2014 in urma unui examen achografic, afirma ca de aproximativ 2 saptamani acuza dureri in hipocondru drept cu iradiere in epigastru si regiunea lombara dreapta, insotite de greturi.

Pacientul afirma ca a mai avut asemenea episoade.

Se interneaza in clinica noastra pentru tratament de specialitate.

Examenul clinic local:

Abdomen suplu simetric, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondru drept.

Ficat marit la 2 cm peste rebord.

La palpare fundul colecistului, in tensiune.

Splina nepalpabila si nepercutabila.

Examenul radiologic: Rx pulmonar normal.

EKG normal

Echografie: Colecist contractat, pereti

extrem de ingrosati, multiplii

calculi mari in colecist

(colecist sclero-atrofic).

Examenul paraclinic: T.A. 130/85 mmHg

A.V. 80

puls bine batut.

Analize:

Sange: Hemograma Leucocite 8900 mm

Hemoglobina 15,5gr/dl

Hematocrit 48,6%

Glicemie 103 mg/dl

Uree 44,4 mg/dl

Creatinina 1,2 mg/dl

Amilazemia 67 u/l

Proteine totale 9 gr/dl

AST 23 u/l

ALT 41 u/l

T. Howell 1'80''

T. Quiq 12''

Fosfataza alcalina 108 u.i./l

Colesterol 180 mg/l

Transaminaze 30 u.i./l

Bilirubina totala directa = 0,90 mg%

= 0,15 mg%

Urina pH = 5

leucocite frecvente, izolate si grupate

albumina si glucoza = absente.

Tratament : Ampicilina = f III/zi;

Diazepam = cp I/zi;

Ser glucozat 10% = 1000ml/zi;

Ser fiziologic = 1500ml/zi;

Metoclopamid = f III/zi.

Diagnostic: colecistita acuta litiazica .

EPICRIZA

Bolnav in varsta de 35 ani se interneaza in clinica de chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

La internare prezinta tegumente si mucoase normal colorate, normal hidratate, tesutul musculo-adipos bine reprezentat, aparatul osteo-articular integru clinic.

Aparat respirator : torace normal conformat, murmurul vezicular prezent bilateral.

Aparatul cardiovascular : matitate cardiaca, in limite normale, soc apexian spatiul V intercostal stang.

Aparat digestiv : dureri in hipocondrul drept, greturi, gust amar.

Aparat urogenital : loje renale suple, nedureroase, mictiuni fiziologice.

Examenul clinic si echografia colecistului evidentiaza colecist contractat, pereti extrem de ingrosati, multiplii calculi mari, colecist sclero- atrofic.

Din aceste motive se pune indicatie operatorie si se intervine sub anestezie generala si tehnica insertiei sondei endotraheale (I.O.T.), practicandu-se colecistectomie retrograda si drenaj subhepatic.

Evolutia postoperatorie este favorabila, in urma tratamentului administrat bolnavul este vindecat chirurgical.

Evolutia postoperatorie este favorabila, externandu-se vindecat chirurgical cu recomandari: regim dietetic, evitarea eforturilor fizice si prezentarea la controale periodice.

Tabel cu evaluarea celor 14 Nevoi fundamentale

N.S.,- colecistita acuta litiazica

CAZUL I

Prezentarea cazului

Domnul N.S., in varsta de 35 ani, de inaltime 1,70, greutate 102 kg este internat in spital cu diagnosticul colecistita acuta litiazica. Pacient cunoscut cu litiaza veziculara din 2014 in urma unui examen ecografic, afirma ca aproximativ doua saptamani acuza dureri in hipocondrul drept cu iradiere in epigastru si regiunea lombara dreapta, insotite de greturi. Pacientul afirma ca a mai avut asemenea simptome.

La examenul clinic local se constata abdomen suplu simetric, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, ficat marit la 2 cm peste rebord.

La palpare fundul colecistului in tensiune, splina nepalpabila si nepercutabila.

Se fac urmatoarele analize: – Rx. Pulmonar = normal;

EKG = normal;

Ecografie = colecist contractat, pereti extrem de ingrosati, cu multiplii calculi mari in colecist;

Hemoglobina = 15,5 g/dl.;

Leucocite = 8900 mm3;

Hematocrit = 48,6%;

Glicemie = 103 mg/dl;

Uree = 44,4 g/dl;

Creatinina = 1,2 mg/dl;

Amilozemia = 67 u/l;

Proteine totale = 9 g/dl;

AST = 23 U/l;

T Howell = 1’80’’;

T Quiq = 12’’;

Fosfatoza alcalina = 108 u.i/l;

Colesterol = 180 mg/l;

Transaminaza = 30 ui/l;

Bilirubina directa = 0.90 mg%;

Bilirubina indirecta = 0,15 mg%;

Urina = ph = 5, leucocite frecvente izolate si grupate, albumina si glicoza absente.

Aflam ca N. S. este casatorit, ca locuieste cu sotia sa intr-un apartament de doua camere in Bucuresti si lucreaza la ‘’ Silcotub SA Popesti-Leordeni.

Prezinta o respiratie superficiala cu amplitudine modificata, paloare, puls = 90 pulsatii/minut; TA ( tensiune arteriala ) = 100/75 mmHg. Nu fumeaza, nu prezinta tuse si expectoratie.

Mananca foarte mult, peste nevoile organismului. Are o dentitie buna, reflex de deglutitie prezent, coloratia mucoasei bucale este roza. Consuma aproximativ 2 l. lichide/ zi.

Nu este perturbata necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, are un scaun pe zi, frecventa mictiunilor de 6 ori/zi.

Pacientul prezinta mobilitate buna, fara dificultate de a merge, aseaza sau misca, isi poate mobiliza toate partile corpului prin miscari.

Pacientul doarme 5h/noapte din cauza durerii.

Pacientul nu prezinta dificultati in a se imbraca adecvat dupa circumstante, pentru a-si proteja corpul si a avea libertatea in miscare.

Prezinta febra de aproximativ 38,5 grade C.

Este curat , ingrijit, isi protejeaza tegumentele si mucoasele, mentine o tinuta decenta si piele sanatoasa, asa incat aceasta sa-si poata indeplini functiile.

Este capabil sa-si mentina integritatea prin mecanisme naturale de autoaparare ce sunt mentinute in bune conditii.

Este capabil de a comunica cu semenii, de a pune in comun sentimentele, opiniile, experientele si informatiile, de a primi stimuli intelectuali, afectivi si senzoriali transmisi din anturajul sau.

Poate actiona conform proprilor convingeri, poate exprima gesturi, acte conforme formatiei sale de bine si de rau, de dreptate, de urmare a unei ideologii.

Actiunile pe care le infaptuieste ii permit sa-si dezvolte simtul creator si sa-si foloseasca potentialul la maxim.

Pacientul este distins, recurge la activitati agreative pentru a se distra in scopul obtinerii unei realizari fizice si psihice.

Acumuleaza cunostintele in vederea modificarii comportamentelor sale.

PLAN DE INGRIJIRE

N.S. – colecistita acuta litiazica

PROTOCOL EDUCATIV

Protocolul educativ pentru pacientul N.S., in varsta de 35 ani, care se interneaza in clinica de chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica pentru colecistectomie. Dupa externare, bolnavul este vindecat chirurgical.

Litiaza biliara e o afectiune frecventa surprinzatoare prin evolutie si prin implicatiile sociale pe care le include asupra bolnavilor afectati.

Boala cailor biliare, litiaza biliara creste ca frecventa cu varsta, in obezitate, supralimentatie, se intalneste adesea la operatii cu rezectie de intestin subtire (ileon) la cei care iau anumite medicamente ca : hormoni sexuali, feminini sau estrogeni, acid nicotinic.

OBIECTIVUL GLOBAL:

Pacientul sa revina la un nivel optim de sanatate pentru a se integra social si profesional.

OBIECTIV SPECIFIC:

Pacientul sa stie sa se ingrijeasca, sa respecte regimul de viata postoperator si sa urmeze un regim igienodietetic.

INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE

Informarea pacientului asupra regimului alimentar care trebuie urmat dupa externare si anume regim igieno-dietetic fiind permise urmatoarele alimente: carne slaba, lapte dulce, iaurt, branza dulce, telemea, paste fainoase fierte, biscuiti, cartofi fierti sau copti in coaja, morcovi, spanac, salata verde, rosii, mere, pepeni, caise, cirese. Contraindicate sunt alimentele cu efect colecistokinetic : salam, carne grasa sau afumata, carnati, tocaturi, conserve, condimente, ciocolata, cafea cocos, excese alcoolice, ceapa, usturoi.

Sa cunoasca valorile energetice ale alimentelor si necesarul in functie de activitatile fizice si varsta.

Aminteste bolnavului importanta igienei in alimentatie.

OBIECTIV SPECIFIC

Pacientul si familia sa se adapteze situatiei nou create legate de boala (interventie chirurgicala).

INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE

Identifica resursele psihice ale pacientului; da explicatii familiei asupra comportamentului pacientului si-I previne in legatura cu reactiile emotionale determinate de boala.

Educa familia sa creeze un mediu ambiant placut pentru pacient la domiciliu.

Incurajeaza pacientul sa accepte ajutor din partea familiei pentru a se putea recupera.

Atentioneaza pacientul ca in cazul in care dupa externare vor aparea complicatii sa se prezinte de urgenta la medic.

Stabileste sa se prezinte periodic la control medical pentru consult.

EVALUARE

Pentru verificare asistenta medicala efectueaza evaluarea cunostintelor pacientului punandu-i intrebari:

Ce importanta acordati regimului igieno-dietetic pe care trebuie sa-l urmati ?

Ce alimente sunt indicate si care sunt interzise ?

Care este modul de viata care trebuie respectat ?

Ce trebuie sa faceti in cazul aparitiei unei complicatii ?

Este necesar sa reveniti la medic periodic pentru control ?

Din discutia purtata cu pacientul am observat ca a fost atent si a raspuns corect la toate intrebarile puse, deci mi-am atins scopul propus.

“ Creandu-ti deprinderile iti tesi tu insuti stofa destinului, bun sau rau”. (V. Panchet)

Cazul II

Nume : C

Prenume: M

Varsta: 41 ani;

Sex: feminin;

Particularitati biopsihosociale

Ocupatia inginer (‘’Hidroconstruct’’ S. A.- Bucuresti);

Nationalitate: romana;

Religie: romano-catolica;

Antecedente heredo-colaterale neaga;

personale nasteri = 1;

avorturi= 3;

Discopatie lombara operata in 2013;

Gastrita diagnosticata in 2010;

Conditii de viata si de munca bune

Casatorita, nefumatoare, nu consuma

Alcool, orientat temporo-spatial;

Motivele internarii: dureri in hipocondrul drept cu iradiere in regiunea lombara dreapta;

Greturi;

Istoricul bolii:

Pacienta cunoscuta cu litiaza veziculara de aproximativ 4 ani in urma unui consult medical, afirma ca de aproximativ 6 saptamani acuza dureri in hipocondrul drept cu iradiere regiunea lombara dreapta,insotite de greturi.

Pacienta afirma ca a mai avut asemenea episoade.

Se interneaza in clinica noastra pentru tratament de specialitate.

Examenul clinic local:

Abdomen suplu simetric, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept.

Ficat in limite normale.

La palpare fundul colecistului, in tensiune.

Splina nepalpabila si nepercutabila.

Examenul radiologic: Rx pulmonar = normal;

Electrocardiograma : normala;

Ecografie: Calcul unic colecistic de 1 cm;

Pancreas normal;

Examenul paraclinic: T.A. = 130/70 mmHg;

A.V. = 70 batai/minut;

Zgomote cardiace ritmice,

periferice, pulsatile;

Analize;

Sange: Hemograma Leucocite 5520 mm3;

Hemoglobina 14,2 g/dl;

Hematocrit 46,2%;

Glicemie 95 mg/dl;

Uree 41,4 mg/dl;

Creatinina 1,0 mg/dl;

Amilazemia 80 u/l;

Proteine totale 7g/dl;

AST 25u/l;

ALT 40u/l;

T.Howell 1’95’’

T.Quiq 12’’;

Fosfataza alcalina 111 u.i./l;

Colesterol 170 mg/l;

Transaminaze 30 u.i./l;

Bilirubina totala directa 0,95 mg%;

Indirecta 1,20 mg%;

Urina pH = 4,8;

Leucocite rare,

Albumina si glucoza absente;

Tratament: Cefobid fiola II/zi;

Papaverina cp2/zi;

Ser glucozat 10% – 1000 ml/zi;

Ser fiziologic 1500ml/zi;

Metoclopamid f III/zi;

Diagnostic: colecistita acuta litiazica;

EPICRIZA

Bolnava in varsta de 41 ani se interneaza in clinica de chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

La internare prezinta tegumente si mucose normal colorate, normal hidratate, tesutul musculo-adipos bine reprezentat, aparatul osteo-articular integru clinic.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmurul vezicular prezent bilateral.

Aparat cardiovascular: matitate cardiaca, in limite normale, soc apexian spatiul V intercostal stang.

Aparat digestiv: dureri in hipocondrul drept cu iradiere in regiunea lombara dreapta, greturi, gust amar, tranzit intestinal destul de incetinit.

Aparat urogenital: loje renale suple, nedureroase, mictiuni fiziologice.

Examenul clinic si ecografia colecistului : evidentiaza calculul unic colecistic de 1 cm.

Din aceste motive se pune indicatie operatorie si se intervine sub anestezie generala si I.O.T., practicandu-se colecistectomie retrograda si drenaj subhepatic.

Evolutia postoperatorie este favorabila, in urma tratamentului administrat bolnavul este vindecat chirurgical.

Evolutia postoperatorie este favorabila, externandu-se vindecat chirurgical cu recomandari: regim dietetic, evitarea eforturilor fizice si prezentarea la controale periodice.

Tabel cu evaluarea celor 14 Nevoi fundamentale

C.M., 41 ani – colecistita acuta litiazica

CAZUL II

Prezentarea cazului

Doamna C.M., in varsta de 41 ani, de inaltime 1,63 greutate 81kg., internata in spital cu diagnosticul colecistita acuta litiazica.

Pacienta cunoscuta cu litiaza veziculara de aproximativ 4 ani in urma unui consult medical, afirma ca la aproximativ 6 saptamani acuza dureri in hipocondrul drept cu iradiere in regiunea lombara dreapta, insotita de greturi. Pacienta afirma ca a mai avut asemenea episoade.

La examenul clinic local se constata: abdomen suplu simetric, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, ficat in limitele normale.

La palpare fundul colecistului, in tensiune, iar splina nepalpabila si nepercutabila.

Se fac urmatoarele analize:

Rx.pulmonar = normal;

EKG = normal;

Ecografie = calcul unic de 1 cm;

T.A., = 130/70mmHg;

A.V., = 70 pulsatii/minut;

Glicemie = 95 mg/dl;

Uree = 41,4 mg/dl;

Creatinina = 1,0 mg/dl;

Amilazemia = 80 u/l;

Proteine totale = 7gr/dl;

AST = 25 u/l;

ALT = 40 u/l;

T. Howell = 1’95’’;

T. Quiq = 12’’;

Colesterolul = 170 mg/l;

Urina pH = 4,8;

Aflam ca C.M. este casatorita, are un copil si lucreaza ca inginera la Hidroconstruct SA Bucuresti.

Prezinta o respiratie superficiala cu amplitudine modificata , puls = 90 pulsatii/minut; T.A. = 130/70 mmHg. Nu fumeaza si nu prezinta expectoratie.

Mananca foarte mult, peste nevoile organismului. Are o dentitie buna, reflex de deglutitie prezent, coloratia mucoasei bucale e roza. Consuma aproximativ 2 litri de lichide pe zi.

Nu este perturbata necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, are un scaun pe zi, frecventa mictiunilor de 6 ori pe zi.

Pacienta prezinta mobilitate buna, fara dificultatea de a merge, aseaza sau misca, isi poate mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate.

Pacienta doarme putin 4-5 ore pe noapte din cauza durerii.

Pacienta nu prezinta dificultati in a se imbraca sau dezbraca.

Prezinta febra de aproximativ 38,5 0C.

Pacienta este ingrijita, curata isi protejeaza tegumentele si mucoasele, mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta prin mecanisme naturale de autoaparare ce sunt mentinute in bune conditii.

Pacienta este capabila de asi expune opiniile, informatiile, experientele, comunica cu semenii. Are o imaginatie pozitiva despre sine, detine o buna cunoastere a eului sau.

Poate actiona conform propriilor convingeri, poate exprima idei, gesturi, sentimente.

Actiunile pe care le infaptuieste ii poate sa-si dezvolte simtul creator si sa-si foloseasca potentialul la maxim.

Pacienta recurge la activitati agreative pentru a se distra si totodata acumuleaza cat mai multe cunostinte despre boala in vederea inbunatatirii starii de sanatate.

PLAN DE INGRIJIRE

C.M. – colecistita acuta litiazica

Prezentarea si planurile de ingrijire ale cazurilor urmarite

CAZUL NR. IV

Planul de ingrijire:

DATE DE SPITALIZARE:

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA:

PERSOANE CU CARE SA TINA LEGATURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN:

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul in varsta de 47 de ani se prezinta la camera de garda fiind ulterior internat pe Sectia de Boli Interne a Spitalului de urgenta Floreasca pe data de 10 octombrie 2015, ora 21,00.

Pacientul prezenta urmatoarele simptome:

-gust amar si senzatie de voma dimineata la trezire;

-arsuri la stomac si balonari datorita alimentatiei necorespunzatoare;

-oboseala siextenuare fizica datorata profesiei de factor postal;

-constipatie care s-a manifestat si cu cateva zile in urma;

-insomnie datorita stresului.

Pacientul nu s-a prezentat la medicul de familie ci s-a automedicamentat. Starea sa s-a inrautatit in urma unei mese copioase, fapt pentru care s-a prezentat la camera de garda.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE:

TRATAMENTUL: – 1) Perfuzii cu glucoza 5%-1500ml/zi;

-2 ) Algocalmin 3 fiole/zi;

– 3) Papaverina 4 fiole /zi;

– 4) Scobutil 1 fiola la 8 ore;

– 5) Vitamina B1,B6, C200 cate 2 fiole pe zi.

EXAMINARI DE LABORATOR:

HLG-FL; T.G.O.; T.G.P.; bilirubina totala, bilirubina directa, bilirubina indirecta, colesterolul total, glicemie, fibrinogen, VSH,uree,creatinina, acid uric, amilaze serice, amilaze minore.

EXAMINARI PARACLINICE:

Echografie abdominala , tubaj duodenal.

REGIMUL – De detoxifiere hepatica, hidric.

OBSERVAREA INITIALA:

SITUATIA LA INTERNARE – Inaltime 1,70; Greutate 70 kg; T.A. 140/70mmHg; Puls 63 batai/minut; Temperatura 370C; Respiratii 23/minut; Vede –bine; Aude-bine.

NEVOI FUNDAMENTALE:

ALERGIC LA:- pacientul nu prezinta alergii.

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITATI DE EVALUARE:

OBIECTIVE, INTERVENTII

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII:

Pacientul O.E. se interneaza in data de 10 octombrie 2015 , ora 21,00 pe sectia Medicala a Spitalului Floreasca cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

10.10.2015 –internare, se efectueaza examen medical, examene biologice.

11.10.2015 –se efectueaza tubajul gastric.

12.10.2015 – echografie abdominala.

13.10.2015 – stare generala ameliorata.

17.10.2015 – stare generala stabila, se propune externarea.

20.10.2015 – se externeaza.

OBIECTIVUL GLOBAL

Prin interventiile asistentei medicale si a medicilor se urmareste obtinerea unei stari generale stabile si ameliorarea bolii.

Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor si posibilitatea indepliniri rolului social de tata si bunic.

CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele; evolutia valorilor examenelor medicale,etc,.

Pacientul O.E. in varsta de 47 ani se interneaza in data de 10.10.2015 pe sectia medicala a spitalului Floreasca cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

La internare se instituie tratament cu: glucoza, algocalmin, papaverina, scobutil, vitaminele B1,B6, C200 ,scobutil, papaverina, ampicilina.

Si se fac urmatoarele investigatii: HLG-FL, VSH, glicemie, colesterol, T.G.P., T.G.O.,fibrinogen, bilirubina totala, bilirubina indirecta, uree, creatinina, acid uric, amilaze serice, amilaze minore, sumar de urina.

Se mai efectueaza si echografie abdominala in urma careia se observa colecistul inflamat.

Datorita interventiilor medicale, a respectarii regimului alimentar de curatare a ficatului si a odihnei pacientului, starea generala s-a ameliorat treptat, avand o evolutie favorabila.

Prin efectuarea tubajului duodenal cu scop explorator s-a extras lichid cu continut biliar ( bila C- hepatica), in cantitate mica ce releva hipotonie biliara. La externare starea pacientului este ameliorata si i se recomanda mentinerea si respectarea regimului alimentar si de viata, impus de boala si recomandat de medici.

OBSERVATII/ EVOLUTIE

PARAMETRII FIZIOLOGICI:

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE:

TRATAMENT

ALIMENTATIA:

Alimente permise: Se recomanda alimentatie de detoxifiere a ficatului, cu aport bogat in hidrati de carbon si vitamine. Poate consuma branzeturi de vaci, carne fiarta de pasare, de vita, gratar, hiposodate.

Alimente interzise:Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.

Preferintele alimentare: Pacientul prefera alimentele condimentate si sarate, fripturile in sange, sarmalele, mezelurile de porc.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Explicarea acestora.

La externare se recomanda pacientului O.E. continuarea tratamentului prescris la domiciliu si respectarea cu strictete a regimului alimentar prescris de medic, a regimului de viata impus de boala.

Pacientul trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore zilnic, nu trebuie sa depuna efort fizic intens, sa nu suprasolicite sistemul nervos avand stresul serviciului.

Sa respecte regimul alimentar corespunzator bolii, de detoxifiere a ficatului prin evitarea grasimilor si a alimentelor meteorizante.

Se recomanda ca familia sa ea parte la procesul lui de ingrijire, sa-l ajute pentru a putea respecta strict regimul alimentar si de viata impus.

Sa-l ajute in respectarea normelor igienice si sa-i supravegheze starea de sanatate.

MODUL DE EXTERNARE: cu familia.

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul copiilor.

OBSERVATII LA EXTERNARE:

Pacientul, O.E. in varsta de 47 ani, cu domiciliu in Bucuresti se externeaza in data de 20.10.2015 din sectia medicala a Spitalului de Urgente Floreasca.

La externare starea generala a pacientului era ameliorata multumitor. Era afebril, T.A.=125/85mmHg, A.V.= 78/batai/minut. Durerile abdominale inexistente, colecist normal. Tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, diureza normala, apetit corespunzator.

Controlul medical la medicul de familie.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

TEHNICA

TUBAJULUI DUODENAL

OBIECTIVELE PROCEDURII :

Introducerea unei sonde pana in duoden ( dincolo de pilor ), pentru extragerea continutului in vederea unor teste de diagnostic;

-Drenarea cailor biliare;

-Introducerea unor lichide hidratante si nutritive, a unor medicamente;

-Aspiratia continua la bolnavii chirurgicali;

PREGATIREA MATERIALELOR NECESARE:

Tava sau carucior pentru materiale;

Sonde sterile Einhorn;

2 seringi de 20ml,seringa Guyon, perfuzoare;

Manusi de unica folosinta;

Pensa (clema) pentru clamparea sondei;

Leucoplast,musama, aleza, prosop,perna cilindrica sau un sul dintr-o patura;

Tavita renala;

Materiale in functie de obiectiv: stativ cu eprubete,solutie de sulfat de magneziu 33%, hartie de turnesol, medii de cultura, ulei de masline, Novocaina solutie.

Pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru colectarea lichidului de aspiratie sau pungi colectoare;

Paravane pentru izolare;

Pahar cu apa.

PREGATIREA PACIENTULUI :

PSIHICA :

-Explicam pacientului scopul si necesitatea tubajului;

-Obtinem consintamantul si colaborarea;

-Informam pacientul privind modul de desfasurare a procedurii si a duratei acesteia;

-Asiguram intimitate.

b) FIZICA :

-Indepartam proteza dentara daca exista si o plasam intr-un pahar cu apa;

-Rugam pacientul sa-si sufle nasul sau curatam nasul daca este necesar;

-Alegem nara cea mai functionala punand pacientul sa respire alternativ pe o nara si pe cealalta;

-Asezam pacientul in pozitia sezanda sau semisezanda.

EFECTUAREA PROCEDURII :

INTRODUCEREA SONDEI

-Alegem si verificam materialele in functie de obiectivul stabilit;

-Verificam recomandarea medicala;

-Identificam pacientul si transportam materialele necesare in salon;

-Instruim pacientul cum sa inghita;

-Asezam pacientul in pozitia aleasa si plasam sub barbia acestuia un prosop;

-Spalam mainile si imbracam manusile;

-Estimam lungimea necesara pentru ca sonda sa ajunga in stomac, procedand astfel:

Masuram distanta dintre lobul urechii si varful nasului si apoi de la varful nasului la apendicele xifoidian;

-Insemnam locul celor doua masuratori cu benzi subtiri de leucoplast sau notam distantele daca sonda este gradata;

-Lubrefiem sau umezim varful sondei pentru a asigura inaintarea, pentru a reduce frictiunea si iritatiile;

-Plasam o tavita renala sub barbia pacientului si-l rugam sa o mentina sub barbie sau apelam la ajutor;

-Introducem sonda pe nara selectata cu delicatete indreptand-o spre spate si in jos inaintand pana ajunge in faringe;

-Avansam cu sonda rugand pacientul sa inghita pana ajunge la primul semn.

-Favorizam inghitirea sondei dand pacientului cantitati mici de apa cu paiul;

-Supraveghem starea pacientului deoarece pot aparea: tuse, cianoza, tulburari respiratorii, situatie in care sonda a ajuns in trahee;

-Rugam pacientul sa inghita incet pana la al doilea semn;

-Controlam pozitia sondei prin una din urmatoarele metode:

-1) Conectam o seringa la capatul liber al sondei si aspiram continutul stomacal;

-2) Conectam o seringa la capatul liber al sondei si introducem 30 cm de aer ascultand cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului;

-3) Introducem capatul liber al sondei intr-un pahar cu apa. Nu trebuie sa iasa bule de aer.

-Asezam pacientul in decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul usor ridicat si membrele inferioare flectate,

-Introducem sub hipocondrul drept perna cilindrica sau sulul realizat din perna rulata,

-Asezam in fata pacientului o musama acoperita cu o aleza,

-Instruim pacientul sa inghita incet continuand introducerea lenta a sondei 1-2 cm la 3-5 cm,

-Urmariti gradatiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei cand sonda se afla in duoden (dupa 1-1,5h de la patrunderea in stomac).

Verificam pozitia sondei prin una din urmatoarele metode:

Introducem capul liber al sondei intr-o eprubeta si observam daca se scurge bila de culoare galben-auriu. Daca nu se scurge introducem cativa ml de aer pentru a indeparta eventualele mucozitatii si aspirati cu seringa.

Insuflam 60 ml aer prin sonda cu o seringa si incercam sa recuperam dupa 1 minut.Aspirarea unui continut mai mic de 20 ml arata ca sonda este in duoden.

Controlam radiologic.

-Continuam tubajul conform obiectivului urmarit.

-Fixam sonda daca trebuie sa ramana pe loc.

-Mentinem sonda pe durata recomandata de medic.

RETRAGEREA SONDEI :

-Anuntam pacientul cand trebuie extrasa sonda,

-Introducem cativa ml de aer pentru a goli lumenul sondei si o inchidem cu pensa,

-Coboram extremitatea libera a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din lumen in faringe sau in cavitatea bucala.

3.RETRAGEREA SONDEI IN 3 PASI:

– Rugam pacientul sa inspire si sa ramana in apnee timp in care retragem sonda pana la nivelul stomacului.

– Rugam din nou pacientul sa inspire si procedam in continuare ca la retragerea sondei nazogastrice.

– Oferim pacientului un pahar cu apa pentru clatirea gurii.

INGRIJIREA PACIENTULUI:

-Observam faciesul si respiratia pacientului;

-Asiguram igiena orala cat timp se mentine sonda;

-Verificam permeabilitatea sondei ;

-In cazul hidratarii sau nutritiei inchidem sonda intre doua administrari;

-Asigurati-va ca pacientul sta intr-o pozitie adecvata si comoda;

-Dupa retragerea sondei ajutam pacientul sa-si clateasca gura cu apa de mai multe ori.

NOTAREA PROCEDURII :

-data, ora efectuarii introducerii sondei, durata;

-toleranta pacientului la procedura;

-obiectivul procedurii si indeplinirea acestuia.

EVALUAREA PROCEDURII :

Rezultate asteptate:

Pacientul este colaborant si demostreaza intelegerea informatiilor;

Sonda este introdusa fara dificultate;

Obiectivul sondajului este indeplinit.

Rezultate nedorite / Ce facem?

-Pacientul nu colaboreza.

-explicam cu rabdare importanta procedurii si la nevoie anuntam medicul.

-folosim un spray anestezic, daca medicul recomanda, pentru a indeparta senzatiile neplacute.

-Sonda nu inainteaza la nivelul orificiului nazal.

-este posibila o obstructie; retragem sonda si incercam din nou cu rabdare.

-Pacientul tuseste, se cianozeaza, prezinta tulburari respiratorii pentru ca sonda a ajuns in trahee.

-retragem usor sonda, lasam pacientul sa se linisteasca si incercam din nou manevrand sonda cu blandete.

-Pacientul acuza disconfort, iritatie, senzatie de voma, greata.

-sfatuim pacientul sa respire profund pentru a combate greata.

-ajutam pacientul sa-si sustina sau sustinem tavita renala, in caz de voma.

-anuntati medicul in caz de iritatie si aplicati masurile stabilite de acesta.

-Sonda se incolaceste in stomac, nu trece de pilor.

-prevenim prin inghitire foarte lenta.

-combatem spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice (la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea aciditatii gastrice cu solutie de NaHCO3 10% 20-40 ml.

CAZUL NR. V

Planul de ingrijire:

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SA TINA LEGATURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN :

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta in varsta de 42 ani se prezinta la Spitalul Floreasca pe sectia Medicala, dureri in punctul cistic sub marginea inferioara a ficatului in urma unei mese copioase. Din cauza sedentarismului si a obezitatii a obosit pe perioada deplasarii catre spital.

Pacienta prezinta aspect neingrijit, transpiratii abundente si igiena tegumentelor este necorespunzatoare. Ii plac alimentele grase, are o alimentatie excesiva si nu are un orar regulat de mese.

La examenul obiectiv pe aparate se constata:

Tegumente subtiri,

Tulburari respiratorii din cauza obezitatii si sedentarismului,

27 respiratii/minut

T.A.= 180/60 mmHg,

A.V.= 76 batai/minut

Dureri sub marginea inferioara a ficatului,

Tranzit intestinal ingreunat, mictiuni fiziologice 1500ml.

Astenie fizica.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL : -1) Glucoza 1000ml;

-2) Papaverina 2fiole/zi;

-3) Scobutil 1 fiola la 8 ore;

4) Silutin 3 drajeuri dupa masa.

EXAMINARI: – HLG-FL, Fibrinogen, Glicemie, Uree, Acid uric, Creatinina, – Amilaze serice, TGO, TGP, Amilaze urinare, Lipide totale,

-Bilirubina totala, directa si indirecta, TC,TS, Timp Quik, Rh,

-Colesterol total, Sumar urina.

REGIMUL : -Alimentar de detoxifiere hepatica,

OBSERVARE INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: -inaltimea= 1,60 cm; greutatea= 85 Kg, T.A.= 180/60mmHg; A.V.= 76 batai/minut; Talia = 104 cm; VAZ=bun; AUZ=bun.

NEVOI FUNDAMENTALE :

ALERGICA LA ALGOCALMIN.

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITATI DE EVALUARE

OBIECTIVE SI INTERVENTI:

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII:

Pacienta C.R. se interneaza in data de 15.11.2015 in sectia Medicala a Spitalului de Urgenta Floreasca cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

Pe data de 15.11.2015 se fac investigatii si se prescrie tratamentul.

Pe data de 16.11.2015 se efectueaza echografie abdominala.

Pe data de 19.11.2015 stare generala ameliorata.

OBIECTIVUL GLOBAL:

Se urmareste evolutia bolii spre ameliorare.

Se educa pacienta cu privire la urmarea unui regim alimentar strict, cu privire la riscurile ce pot aparea datorita obezitatii si sedentarismului.

CONCLUZI GENERALE:

Pacienta C.R. in varsta de 42 ani s-a internat in data de 15.11.2015 in sectia Medicala a Spitalului de Urgenta Floreasca cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

Pacienta este supusa urmatoarelor investigatii:

Hematii = 4mil/mm;

Trombocite = 260.000/mm;

Hemoglobina = 12,3%;

VSH = 10mm/h;

TGP = 14 U.I.;

T.G.O. = 18 U.I.;

Amilaze serice =290 U.I.;

Amilaze urinare = 7600 U.I.;

Bilirubina T= 4mg%; D=2,5mg%; I=1,45%;

Fibrinogen = 220 mg%;

Glicemie = 56 mg%; TC=7; TS= 8;

Uree = 30 mg%;

Creatinina = 0,4 mg%.

TRATAMENTUL: – Glucoza =1000ml, Papaverina = 2 fiole/zi, Scobutil 1 fiola/zi, Silutin 3 draj./zi.

Pe data de 16.11.2015 se efectueaza examen echografic abdominal unde se observa : colecist cu peretii ingrosati si se evidentiaza prezenta calculului la nivelul colecistului.

In urma tratamentului si a regimului starea pacientei s-a ameliorat si chiar a reusit sa scada in greutate.

La externare starea pacientei este buna si se recomanda mentinerea regimului alimentar si a celui de slabit, precum si multa miscare in aer liber.

OBSERVATII / EVOLUTIE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT

ALIMENTATIA:

ALIMENTE PERMISE: Sunt permise doar alimentele bogate in hidrati de carbon si vitamine, hiposodate.

ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante,condimentate, grasimile animale, alcoolul.

PREFERINTE ALIMENTARE: Pacienta nu are anumite preferinte alimentare.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Explicarea acestora

La externare pacienta C.R. I se recomanda plimbari in aer liber cat mai multe, respectarea regimului alimentar indicat de medic, respectarea regimului impus de viata si de boala.

Renuntarea definitiva la sedentarism si controlarea greutatii corporale.

Control periodic la medicul de familie.

MOD DE EXTERNARE: cu familia.

MIJLOC DE TRANSPORT : autoturism proprietate personala.

OBSERVATII LA EXTERNARE:

La externare starea pacientei C.R. este foarte buna. Tegumente curate si ingrijite. Pacienta a reusit sa tina regim alimentar pentru a slabi. Se misca cu usurinta fara sa oboseasca.

Tranzit intestinal prezent, diureza fiziologica normala.

T.A.= 135/70 mmHg, A.V. =76 batai/minut.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

Nu se recomanda tratament la domiciliu cu exceptia: Siluton 3 capsule/zi.

CAZUL III

Nume: O

Prenume : N

Varsta : 55 ani;

Sex : masculin;

Particularitati biopsihosociale:

Ocupatia : conducator auto ( R.A.T.B.- Bucuresti)

Nationalitate : romana;

Religie : religie ortodoxa;

Antecedente heredo-colaterale – neaga;

personale : – neaga;

Conditii de viata si munca : – nu foarte bune,

vaduv de curand, fumator; consuma alcool in limite normale;

orientat temporo-spatial.

Motivele internarii : – dureri difuze, abdomen cu intensitate

maxima la nivelul fosei iliace drepte,

greturi,

varsaturi alimentare.

Istoricul bolii :

Bolnavul in varsta de 55 ani afirma ca de aproximativ 24 ore prezinta dureri abdominale difuze cu intensitate maxima la nivelul fosei iliace drepte, insotote de greturi si varsaturi alimentare.

Se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate.

Examenul clinic local:

Abdomen voluminos cu mobilitate redusa in raport cu respiratiile, meteorizat, dureros difuz, spontan si la palpare, cu intensitate maxima la nivelul fosei iliace drepte.

Tranzit intestinal prezent pentru gaze si materii fecale.

Ficat, splina in limite normale.

Examenul radiologic: Rx pulmonar = normal;

EKG : = normal;

Echografie : = Colecist mic cu perete suplu,

= discret reziduu fara calculi.

= CBP = 6 mm.

= Pancreas nevizualizat convenabil.

Examenul paraclinic: = T.A. 130/80 mmHg;

= A.V. 80 batai/minut;

= zgomote cardiace ritmice,

periferice pulsatile .

Analize:

Sange: Hemograma Leucocite 5300 mm3;

Hemoglobina 14,5 g/dl;

Hematocrit 42,8%;

Glicemie 94 mg/dl;

Uree 98mg/dl;

Creatinina 1,1mg/dl;

Amilazemie 12,1 u.i./l;

Proteine totale 8g/dl;

AST 23 u.i./l;

ALT 40 u.i./l;

T. Howell 120’’;

T Quiq 12’’;

Fosfataza alcalina 280 u.i./l;

Colesterol 250 mg/l;

Transaminaze 25 u.i./l;

Bilirubina totala directa 1,01 mg%;

Indirecta 0,11 mg%;

Urina: pH = 4,5;

Leucocite = rare;

Albumina si glucoza = absente;

Tratament: Gentamicina = 2 flacoane/zi;

Scobutil = 2 capsule/zi ;

Ser glucozat = 10%;

Ser fiziologic = 1500ml/zi;

Metoclopamid = 3 fiole /zi;

Diagnostic: Colecistopancreatita acuta.

EPICRIZA

Bolnav in varsta de 55 ani se interneaza in clinica de chirurgie cu diagnosticul de colecistopancreatita acuta.

La internare prezinta tegumente si mucoase normal colorate, normal hidratate, tesutul musculo-adipos bine reprezentat, aparatul osteo-articular integru clinic.

APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmurul vezicular prezent bilateral.

APARATUL CARDIOVASCULAR: matitate cardiaca, in limitele normale, soc apexian spatiul V intercostal stang, artere periferice pulsatile.

APARATUL DIGESTIV : dureri difuze abdomen cu intensitate maxima la nivelul fosei iliace drepte, greturi, varsaturi alimentare, gust amar, tranzit intestinal incetinit.

APARATUL UROGENITAL: loje renale suple, nedureroase, mictiuni fiziologice.

La examenul clinic si echografie se evidentiaza: colecist mic cu perete suplu,discret reziduu fara calculi, CBP =6 mm.

Din aceste motive se pune indicatie operatorie si se intervine sub anestezie generala si I.O.T. practicandu-se colecistectomie retrograda si drenaj subhepatic.

Evolutia postoperatorie este favorabila, in urma tratamentului administrat bolnavul este vindecat chirurgical.

Se externeaza vindecat chirurgical.

Se recomanda regim dietetic, evitarea eforturilor fizice,si prezentarea la controale periodice.

Tabel cu evaluarea celor 14 Nevoi fundamentale

O.N., 55 ani- colecistopancreatita acuta

CAZUL III

Prezentarea cazului

Domnul O.N., in varsta de 55ani, de inaltime 1,73, greutate 97 kg este internat in spital cu diagnosticul de colecistita acuta pancreatica.

Pacientul afirma ca de inainte cu aproximativ 24 de ore de a se interna prezenta dureri abdominale difuze cu intensitate maxima la nivelul fosei iliace drepte, insotite de greturi si varsaturi.

La examenul clinic local se constata abdomen voluminos cu mobilitate redusa in raport cu respiratiile, meteorizat, dureros difuz, spontan si la palpare, cu intensitate maxima la nivelul fosei iliace drepte.

Ficatul si splina sunt in limitele normale. Se fac urmatoarele analize:

-Rx pulmonar = normal;

-EKG = normal;

-Echografie = colecist mic cu perete suplu discret, rezidum fara calculi;

-Leucocite = 5300mm3;

-Hemoglobina = 14,5g/dl;

-Hematocrit = 42,8%;

-Glicemie = 94 mg/dl;

-Uree = 28 mg/dl;

-Creatinina = 1,1 mg/dl;

-Amilasemia = 12,1 u.i./l;

-Proteine totale = 8 g/dl;

-T. Howell = 120’’;

-T. Quiq = 12’’;

-Urina pH = 4,5;

-Leucocite = rare.

-Albumina si Glucoza = absente;

Aflam ca O. N. a fost casatorit, acum este vaduv si locuieste impreuna cu baiatul si fata lui intr-un apartament cu 4 camere, in Bucuresti, este sofer la R.A.T.B.

Prezinta o respiratie superficiala cu amplitudine modificata.

Pacientul prezinta ingestie de alimente ce depasesc nevoile organismului. Nu este perturbata diureza si tranzitul intestinal, pacientul satisfacandu-si aceasta nevoie normala.

Prezinta o mobilitate buna, fara dificultate de a merge, aseza sau misca ( miscari coordonate ale corpului).

El doarme aproximativ 4 ore pe noapte.

Pacientul nu prezinta dificultate in a se imbraca adecvat dupa circumstante pentru a-si proteja corpul si a avea libertate in miscare.

Este neglijent in privinta normelor de ingrijire si igiena personale.

Pacientul are facies trist, este izolat de anturaj si mediu, prezinta lipsa de interes pentru cei din jur. El nu participa la activitati recreative dar este interesat in a afla cat mai multe informatii referitoare la boala sa.

PLAN DE INGRIJIRE

O.N. – Colecistopancreatita acuta

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Am prezentat in aceasta lucrare LITIAZA BILIARA tinand cont de frecventa in continua crestere a acestei afectiuni si implicatiile sociale pe care le implica asupra bolnavilor afectati.Diagnosticul, desi in cele mai multe cazuri usor de pus, mai creaza inca multiple probleme de diferentiere cu afectiuni asemanatoare, al caror tratament este totusi diferit.

Rolul nursei in tratamentul pre si post-operator al colecistitei acute este foarte important, datorita necesitatii supravegherii continue a pacientilor.

Analizand comparativ lotul studiat cu un lot martor, relativ asemanator ca structura, s-a putut constata evolutia mai rapida catre vindecare a pacientilor din primul lot, presupunandu-se ca o implicare mai activa a nursei in ingrijirile preoperatorii ar putea sa duca chiar la scaderea procentului de interventii chirurgicale.

Implicarea nursei in tratamentul activ al litiazei biliare se repercuteaza asupra recapatarii de catre bolnav a increderii in sine si implicit asupra perioadei de convalescenta.

Evolutia mai rapida catre recuperare si vindecare, dovedeste rolul cheie al nursei in triunghiul nursa, pacient, medic.

Vindecarea mai rapida si implicit spitalizarea mai scurta duc la economie de timp si material, beneficii atat pentru pacient cat si pentru sectorul sanitar.

Ingrijirile acordate: preventive, curative si paleative, de natura tehnica, relationala si educativa, au dus la cresterea confortului pacientului.

Ingrijirile nursei, trebuie sa vizeze protectia, mentinerea, restabilirea si promovarea sanatatii, tinand cont de personalitatea fiecarui individ in dimensiunile sale sociale, psihologice, economice si culturale.

Rezultatul operator, imediat si indepartat decurge dintr-o buna indicatie operatorie, o buna pregatire pentru interventie, alegerea momentului operator si al procedeului cel mai potrivit si aplicarea unui tratament postoperator corect. Nursa are competenta in a lua initiative, pe care le considera necesare si in a realiza ingrijiri indispensabile conform nevoilor pacientului, formuland obiective de ingrijire si evaluandu-le in dinamica.

In situatii de urgenta isi poate asuma raspunderea pentru o structura de ingrijire conform cu starea pacientului.

BIBLIOGRAFIE

Balta Georgeta: “ Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului”, Ed.Didactica si

Pedagogica, Bucuresti 1983.

Bruckner I.: “ Medicina interna”, Ed. Medicala 1985.

Bucur Ghe.: “Patologia clinica a veziculei si a cailor biliare”,

Ed. Medicala 1979.

Burlui D., “Chirurgie generala”, Ed.Academiei Romane, Bucuresti

Constantin C., 1985.

Cheta D.: “Bolile cailor biliare”, Ed. Medicala 1980.

Chirila Maria, “Tratament hemeopat”, Ed. Medicala Romaneasca,

Chirila N., Bucuresti 1991.

Dumitrascu D.,

Acolovschi M., “Litiaza biliara”, Ed.Academiei Romane, Bucuresti 1989.

Grigorescu M.

Niculescu Ghe.: “Compendiu de anatomie”,Ed. Didactica si Pedagogica,

Bucuresti 1980.

Juvara I.D. “Probleme medico-chirurgicale de patologie

Radulescu: Hepato-biliara”, Vol I 1961.

Mogos Ghe.: “Anatomia si fiziologia omului”,Ed. Medicala 1980.

Mozec C.,: “Tehnica ingrijirii bolnavului”-vol. I si II, 1978.

Papilian V: “Anatomia omului”,Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti

1979.

Redactia R.Paun: “Tratat de medicina interna- Bolile aparatului digestiv

Digestiv”,Partea aIIa, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986.

Redactia C. Borundel: “Manual de medicina interna pentru cadre medii”,

Ed. All, Bucuresti 1995.

Titirca Lucretia: “Urgente medico-chirurgicale”, Ed.Medicala,

Bucuresti 1996.

“Gid de Nursing”, Ed. Viata Medicala, Bucuresti

1995.