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AGRADECIMIENTO

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Figura 1. Título de la figura………………………Pág.

Figura 2. Título de la figura………………………Pág.

Figura 3. Título de la figura………………………Pág.

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Imagen 1.

Imagen 2

RESUMEN

La actual demanda estética y [anonimizat]ón del implante dental y la rehabilitación protésica. Estudios en los últimos años han demostrado que bajo ciertas condiciones se pueden obtener resultados satisfactorios en periodos más cortos con la aplicación de cargas inmediatas. El tipo de hueso y [anonimizat]í [anonimizat]; son algunos de los parámetros que determinen en qué casos podría realizarse la carga prematura de los implantes dentales. Actualmente la carga inmediata es ya considerada como una opción terapé[anonimizat] y frecuentemente solicitada por nuestros pacientes.

Palabras Claves: Implante, [anonimizat]ón.

[anonimizat]. Studies in recent years have demonstrated that under certain conditions satisfactory results can be obtained in shorter periods with the application of immediate loads. [anonimizat], the primary stability of the dental implant; Are some of the parameters that determine in which cases the premature loading of dental implants could be performed. Currently the immediate burden is already considered as a [anonimizat].

Keywords: Implant, [anonimizat].

INTRODUCCIÓN

Desde el principio de los tratamientos y [anonimizat], siempre se ha apuntado a la carga inmediata como una opción alternativa al uso de las pró[anonimizat], en los inicios de la Implantología los conceptos de oseointegración y anclaje primario aun no se definían, lo cual hacía que los profesionales odontólogos realizaran implantes y prótesis sobre implantes de manera empírica.

Este procedimiento hacía que los implantes de aquella época al ser instalados sin los diversos conceptos actualmente manejados en Implantología, sin esperar el tiempo requerido de cicatrización y la consiguiente instalación de una pró[anonimizat]ía de las veces llevaba al fracaso a corto o largo plazo de la rehabilitación, porque los implantes instalados no lograban la oseointegración, sino que estos se fibrosaban y presentaban movilidad después [anonimizat] a su vez innúmeras complicaciones a la ya desgastada situación oral del paciente.

Con la aparición del Dr. Branemark y sus estudios sobre oseointegración, con implantes de titanio en la década de 1960, el campo de la Implantología oral comenzó su salida del oscurantismo empí[anonimizat] a sus estudios, y con ello se llegó a comprender que para que la instalación de los implantes tenga éxito, debía existir una unión íntima entre el hueso y [anonimizat]ón para el éxito a largo plazo de una rehabilitación con implantes, y no una fibrosis.

El tratamiento protésico con implantes es una especialidad odontológica que ha experimentado un rápido desarrollo en los últimos años, sobre todo en el campo de la investigación científica y del estudio del éxito a largo plazo, puesto que sus principios de construcción se diferencian notablemente de los de la prótesis convencional. Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear, ya sea en el maxilar o la mandíbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no iatrogénicos y durables, sobre los cuales se adapta una prótesis removible o fija para devolverle al paciente parcial o completamente desdentado, una función adecuada, un confort satisfactorio y una estética compatible con toda su función social.

La rehabilitación con implantes fue pensada inicialmente para desdentados totales, pero con el tiempo fue ampliando su indicación hasta llegar a reemplazar la ausencia de una sola pieza dentaria. Esta prótesis de implantes unitarios ha recibido la denominación de "ecológica", porque preserva los dientes vecinos al evitar que sean tallados para la confección de un puente convencional.

En implantología, la carga inmediata está dada por aquellos implantes que desde el momento de su colocación, son sometidos al empuje de fuerzas funcionales, ya sean estas como resultado del contacto directo con el antagonista o como consecuencia de la presión de los alimentos o músculos peribucales.

Sobre esa base, el protocolo de carga inmediata se introdujo en la implantología con la finalidad de proporcionar importantes ventajas, a saber: disminución del número de intervenciones quirúrgicas, del tiempo entre la inserción de los implantes y la restauración protésica final, así como de los problemas psicológicos asociados y, en muchas situaciones clínicas, preservación de la pérdida ósea al instalar implantes cargados en alvéolos de dientes recién extraídos, sumado todo a menor costo y mayor satisfacción y confort para los usuarios.

De acuerdo con la evidencia científica, un protocolo de carga inmediata debe ofrecer a los pacientes la posibilidad de acelerar la rehabilitación dental sobre implantes, garantizar altos niveles de oseointegración y lograr una biostática aceptable.

Durante el desarrollo de esta revisión bibliográfica se profundizará en el concepto de la oseointregación y en los diversos tipos de carga inmediata sobre implantes, los tipos de implantes que se utilizarán para cada uno de los casos, así como también las ventajas y desventajas de dicha técnica y su éxito a largo plazo.

El concepto de Carga Inmediata permite exponer al medio bucal y someter a cargas funcionales a los implantes dentales en forma inmediata. Se ha demostrado mediante estudios histológicos una excelente unión ósea de los implantes sometidos a carga inmediata. Este estímulo es capaz de desencadenar una serie de reacciones biológicas que aceleran el proceso de cicatrización inicial provocando modificaciones estructurales importantes en el hueso receptor de los implantes; aportando además ventajas estéticas, funcionales y psicológicas debido a que la rehabilitación se plantea de modo inmediato reduciendo el tiempo en el que el paciente se encuentra funcional y estéticamente alterado, disminuyendo el tiempo de trabajo y facilitando el diseño protésico a un costo favorable.

La carga funcional inmediata es aquella restauración provisional o definitiva que se coloca de forma inmediata, y se puede realizar en la misma sesión o durante las 48 horas siguientes a la intervención quirúrgica. Cuando introducimos el término funcional nos referimos a que la prótesis recibe carga oclusal el mismo día de la colocación de los implantes dentales, el implante es colocado con adecuada estabilidad primaria y este es restaurado en oclusión céntrica en máxima intercuspidación.

El concepto de Carga inmediata no funcional se refiere a inmediata no funcional cuando la prótesis se deja a 1-2 mm más corta evitando el contacto oclusal, este concepto es utilizado especialmente en casos con alta demanda estética, frecuentemente en restauraciones unitarias y tiene la ventaja de proveer estética y confort a los pacientes que requieren este tipo de tratamientos.

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA

2.1- HISTORIA Y GENERALIDADES

El avance en la rehabilitación oral fue iniciada por el descubrimiento de los implantes dentales, hecha de puro Titanio, que puede lograr el anclaje en el hueso de la mandíbula con contacto directo hueso-a-implante.  A este anquilosis funcional se refiere a menudo como la osteointegración, y fue descrita por primera vez por los dos grupos de investigación de Branemark y Schroeder. El mecanismo de la osteointegración ha sido bien descrita por varios autores. El protocolo original Branemark requiere el implante para ser insertado 4-6 meses anteriores a la carga. Este largo período de tratamiento que implica el uso de una prótesis temporal puede ser un gran inconveniente, y es a veces la razón para no elegir restauraciones implanto soportadas en absoluto. Informes recientes han demostrado la colocación exitosa de los implantes dentales en la toma de extracción fresco en la anterior, así como en las regiones molares.

Al introducir Bränemark el concepto de Oseointegración en 1969 se estableció un protocolo de carga de los implantes, que debía realizarse tras 6 meses en maxilar y 4 en mandíbula para lograr una adecuada cicatrización ósea y remodelación de la interfase hueso-implante, sin interposición de tejido fibroso. El hecho de adoptar estos protocolos en la Implantología clínica supone unas tasas de éxito muy elevadas, por encima del 95% 1,15 con una predecibilidad casi exacta en la evolución del caso.

Sin embargo, la creciente exigencia de los profesionales y, sobre todo, de los pacientes, hace que estos largos tiempos de espera sean inaceptables en muchos casos. Por ello, casi todas las líneas de investigación en la Implantología moderna van dirigidas a la reducción o eliminación de los tiempos de espera entre la fase quirúrgica y protésica. Así, se están llevando a cabo numerosos estudios histológicos que permiten conocer con exactitud los mecanismos que acontecen en la oseointegración y así poder intervenir en ellos para acortar sus tiempos. Además, se están estableciendo nuevos protocolos quirúrgicos y protésicos, mientras que las casas comercia-les están desarrollando infinidad desuperficies y diseños de implantes con este mismo fin.

Cuando se habla de carga inmediata se refiere a la colocación de la prótesis antes de las 48 horas tras la colocación del implante, aunque hay autores que prolongan este tiempo hasta los diez días. Es importante diferenciar el concepto de carga oclusal inmediata o carga funcional inmediata, del concepto de carga no funcional inmediata o carga estética. El primero hace referencia a la colocación de la prótesis sometida a fuerzas oclusales normales para ese paciente y que se transmiten directamente sobre el implante/pilar, mientras que en la carga estética la restauración se deja en mínima oclusión o anoclusión .

Uribe, R. et al. , señala que según Brånemark y cols, el trauma quirúrgico junto con la carga inmediata del implante, provocarían el desarrollo de un recubrimiento de tejido cicatricial en la interfase implante/hueso. Estudios experimentales de Sagara et al., y Zubery et al., en perros; y de Piatelli et al. y Romanos et al. en monos, han invalidado esta afirmación al no encontrar tejido fibroso en la interfase. En humanos, Testori et al. estudiaron dos implantes con carga inmediata extraídos tras 4 meses de función, el análisis morfométrico mostró una superficie de contacto del 78 al 85 % entre hueso e implante. En otro trabajo, Testori et al. extrajeron y analizaron tres implantes, a los 2 meses de su inserción, dos sumergidos y uno cargado de forma inmediata, la superficie de contacto para los implantes sumergidos fue del 38,9 %, mientras que para el implante cargado fue del 64,2 %. Ledermann y cols, estudiaron 4 implantes mandibulares, de carga inmediata, tras 12 años de función, la superficie de contacto hueso-implante fue del 70 al 80 % .

Durante el transcurso de mucho tiempo muy tímidamente algunos investigadores empiezan a cuestionar la técnica de Brånemark y empiezan a esclarecer el por que la carga temprana genera un factor preliminar para la pérdida de implantes dentarios. Brunsky en 1992 se refieren a los micromovimientos como los causantes de una interfase de tejido fibroso entre el implante. Estos podrían ser causados por prótesis transitorias o ó provisionales, aún haciéndoles alivios, de acuerdo a Reis y col en 1996, Szmukler, Moncler y col. encontraron en 1999 un hallazgo en su estudio y se refería a este como causante de la pérdida de implantes dentales, estos micromovimientos por encima de 150μm pueden causar una formación de tejido fibroso alrededor del implante.

Los avances en el estudio de los tejidos, en las técnicas quirúrgicas y protésica nos permiten minimizar el tiempo necesario para la rehabilitación sobre implantes, disminuyendo los tiempos quirúrgicos a una sola fase sin interferir con la oseointegración. Actualmente es posible cargar implantes inmediatamente y obtener niveles de oseointegración iguales a los obtenidos con el protocolo tradicional de dos fases. La evidencia científica más reciente viene desde los últimos 90 años en que numerosos autores provenientes de diferentes tendencias implantológicas, han comenzado a utilizar protocolos de carga inmediata y a publicar sus resultados preliminares. El objetivo de la colocación de un implante en función inmediata o temprana, es la confección de una prótesis capaz de transferir cargas masticatorias en el mismo día de la cirugía, o bien aplicar las fuerzas masticatorias dentro de las dos semanas siguientes a la inserción de los implantes. Esta técnica con una rehabilitación protésica apropiada, permite el desarrollo de un perfil gingival con papilas interdentales similares a las de la dentición natural. En la actualidad, en el tratamiento con implantes ya no solo mide el éxito del procedimiento por la oseointegración; el contorno gingival y la estética de las prótesis adquieren una posición relevante. La carga inmediata puede ser temprana en las primeras 24 horas después del acto quirúrgico o tardío a los 8 días e inclusive 3 semanas después del acto quirúrgico .

Según Zurbano Cobas; la carga inmediata es una de las mejores alternativas novedosas en la actualidad, y permite la colocación inmediata de las piezas dentarias en una sola fase quirúrgica. La inserción de una prótesis fija, el mismo día de la colocación de los implantes, representa una mejora sustancial en el tratamiento tradicional en pacientes desdentados, lo que no afecta la oseointegración, ni el éxito clínico de los implantes definitivos de dos fases, a largo plazo.

2.2- CONCEPTO DE OSEOINTEGRACIÓN

El concepto de Oseointegración pudiese ser uno de los factores más determinantes en el éxito del tratamiento implantológico y lo podemos definir como la conexión directa que existe entre el hueso y el implante endóseo que haya sido cargado, se aprecia a través del microscopio de luz y es un proceso que se da a nivel histológico, término citado por Chaushu y colaboradores en el 2001 en una de sus publicaciones. Cameron y colaboradores, refieren que la oseointegración de un implante dental se puede dar en presencia de micromovimientos ya que en estudios en animales y humanos, demostraron que el micromovimiento si es tolerado por la interfase hueso-implante, permitiendo la oseointegración e incrementando la cantidad de hueso en contacto directo con la superficie del implante .

Más recientemente, como consecuencia de un mejor conocimiento en los fenómenos biológicos de la oseointegración y de los resultados de la investigación experimental y clínica, diversos protocolos de carga precoz e inmediata se han ido incorporando al tratamiento con implantes demostrando un éxito elevado y mejorando las expectativas del paciente y del profesional al reducir el tiempo de duración del tratamiento. Esta carga precoz e inmediata de los implantes con sobredentaduras mandibulares ha sido posible, entre otros factores, por los avances en el diseño macroscópico de los implantes que han favorecido su inserción quirúrgica y estabilidad primaria, así como su conexión con los diversos aditamentos protésicos empleados en la realización de las sobredentaduras. Además el desarrollo de nuevas superficies rugosas (ej. chorreado de arena, grabado con ácido) que incrementan la unión al hueso del implante han mejorado los resultados de la carga precoz e inmediata .

El periodo de curación mínimo sugerido por Branemark en 1977, basada en la experiencia clínica de 10 años, fue de 3 meses para el implante mandibular y 5-6 meses para el maxilar.  Albrektsson declaró que el período más importante es el primer mes después de la colocación del implante. La carga excesiva durante este período puede dañar el equilibrio entre la generación ósea y la resorción ósea y dar lugar a tejido conectivo fibroso que interfiere con la osteointegración. Tenga en cuenta, sin embargo, que el período de curación tradicional sugerido por Brånemark puede no ser adecuado hoy porque la investigación de Brånemark se basó sólo en el implante superficial mecanizado; que no consideraba el diseño del implante, tratamiento de superficie, método quirúrgico, prótesis y biomecánico. Las últimas investigaciones sobre la estabilidad de carga inmediata y temprana informó las tasas de éxito del 88-10%, lo que sugiere que el período de curación después del tratamiento continuará disminuyendo .

La oseointegración de un implante dental está condicionada por el tipo de material del implante, su topografía superficial y el tipo de recubrimiento. Aunque son varios los materiales utilizados para la fabricación de implantes dentales, actualmente el titanio es el material de preferencia por a su comportamiento inerte al entrar en contacto con los tejidos biológicos. Como la topografía superficial influye en la adhesión y proliferación celular, los implantes dentales son sometidos a tratamientos que crean irregularidades superficiales en la escala micro y sub-micrométrica. Así mismo, recubrimientos basados en minerales de origen orgánico son utilizados para mejorar la deposición de hueso sobre el implante.

Teniendo en cuenta lo mencionado en un artículo por Rodriguez, H. et al. ; la osteointegración requiere un período de cicatrización libre de carga funcional de al menos 3 meses en la mandíbula y 5-6 meses en el maxilar, pues la carga prematura puede provocar una encapsulación fibrosa, capaz de impedir la conexión directa entre hueso y superficie del implante. Sin embargo; actualmente se considera que los protocolos prostodóncicos implantológicos con carga precoz e inmediata no detienen la osteointegración, siempre que se controlen los micromovimientos durante la cicatrización y se realice una selección cuidadosa de los pacientes con buena calidad y cantidad de hueso y una mejor estabilidad primaria de los implantes.

Según Peñarrocha et al.; en el momento de la inserción de los implantes de los implantes, se produce una estabilidad primaria debido a que las espiras del implante se unen al hueso labrado. Tras la colocación, se produce una disminución de la estabilidad primaria del implante debido al fenómeno de reabsorción ósea (osteoclastos) y tras esta fase, se produce una neoformación ósea que determina la estabilidad secundaria del implante, permitiendo el fenómeno de osteointegración.

La estabilidad primaria es uno de los factores más importantes para asegurar la supervivencia de los implantes sometidos a carga inmediata. Se ha observado que a mayor torque de inserción (Ncm) en la colocación de los implantes, existe mayor cociente de estabilidad (ISQ: Implant Stability Quotient). Esta estabilidad dependerá de la calidad ósea, la localización del implante, el diseño del implante y la técnica quirúrgica empleada. En implantes unitarios el torque de inserción debe de ser 40 – 45 Ncm y en implantes para rehabilitar pacientes desdentados de 30 a 35Ncm según lo mencionado por Peñarrocha et al.. Boronat y cols.; obtuvieron en su estudio sobre 133 pacientes, un cociente de estabilidad mayor, en los implantes de diámetros mayor, en longitudes más cortas, en las fijaciones colocadas en la mandibula y áreas de hueso más compacto.

2.3- TIPOS DE CARGA INMEDIATA

Actualmente se conocen dos enfoques diferentes para la carga inmediata de implantes dentales. Ambos tienen en común el concepto implícito de que la fijación / estabilización de varios implantes que se realiza a través de la superestructura protésica. El primer enfoque se basa en el principio del tornillo de compresión. Los implantes de tornillo de este tipo pueden resultar en condensación lateral de áreas esponjosas. La estabilidad del implante se incrementa considerablemente mediante un mecanismo que podría considerarse como "corticalización" del hueso esponjoso (KOS). El segundo enfoque es establecer el anclaje cortical de implantes de tornillo delgado [tornillo bicortical (BCS)] o implantes basales. Se puede obtener una excelente estabilidad primaria a lo largo de las superficies verticales de estos implantes sin necesidad de corticalización.Los implantes de este tipo son, por lo tanto, adecuados no sólo para la carga inmediata sino también para la colocación inmediata .

2.3.1- IMPLANTES UNITARIOS

Raiput et al.; sugiere en los casos de implantes unitarios un procedimiento bajo anestesia local minimamente invasiva. En las imágenes presentadas por Raiput et al., se podrán apreciar las fotos preoperatorias antes de la extracción de la pieza a reemplazar (36) y post extracción (Imagen 1 y 2) .

Dando seguimiento al caso presentado por Rajput et al., podremos observar la preparación del lecho quirúrgico (Imagen 3 y 4), que se realizó bajo anestesia local, donde no se refleja ningún tipo de colgajo. Se utilizó la punta lanza como taladro inicial con abundante irrigación con suero salino copioso. La punta lanza atraviesa a través de la mucosa (trans mucosa) y la cortical, manteniendo la integridad hueso en las cinco dimensiones.

El implante se colocó con un portador de plástico a través de la osteotomía trans – mucosa y se giró en el sentido de las agujas del reloj hasta que el portador de plástico ya no podía girar el implante (Imagen 4 y 5). Un conductor hexagonal con una llave de trinquete se utilizó para completar el asentamiento del implante. A continuación, se colocó y se sentó hasta que la primera banda de rodadura estaba al ras con el hueso crestal. El contador de nivel se verificó usando RVGs. La estabilidad primaria fue de 40 Ncm..

La restauración Provisoria (Imagen 5) de resina acrílica fue fabricada sobre el casquete de acrílico prefabricado. Se tuvo cuidado en lograr un contorno liso de la pieza provisoria, para evitar la irritación del tejido fino, así como para acondicionar el perfil tisular. Después de asegurarse de que la corona provisoria estaba fuera de contacto proximal y oclusal, se cemento temporalmente.

El paciente recibió instrucciones de consumir alimentos fácilmente masticables durante dos meses y de evitar directamente morder la restauración provisional. La cicatrización completa de tejidos blandos fue generalmente sin incidentes dentro de las primeras dos semanas después de la colocación del implante. El paciente informó de experiencias mínimas de hinchazón o dolor post-operatorio.

Después de un período de cicatrización de seis meses, la restauración provisional de resina acrílica fue reemplazada por una restauración definitiva (Imagen 6). Los exámenes clínicos básicos y las evaluaciones radiográficas se realizaron antes del tratamiento, después de la cirugía ya intervalos periódicos de seguimiento de 3 meses (Imagen 7). Seis meses después de la cirugía, la prótesis final se insertó y el paciente fue seguido durante doce meses el nivel de hueso crestal radiográfico, al final de los primeros años de carga funcional, se encontró que era insignificante.

2.3.2- IMPLANTES MÚLTIPLES

Con respecto a los pacientes totalmente desdentados, en la mandibula los autores utilizan desde 2 implantes para rehabililitación con sobredentaduras, hasta 3, a 5 ó 6 implantes intermentonianos parta rehabilitar pacientes con prótesis fijas con distintos sistemas; en lo cual el porcentaje de éxito con carga inmediata son altas, según Peñarrocha et al..

Tortamano et Al, obtuvieron un éxito del 100% tras insertar 4 implantes interforaminales con prótesis fijas de resinas reforzadas con estructuras metálicas. Asimismo Capalli y cols., rehabilitaron con prñoteis híbridas 24 mandibulas, en la que colocaron 4 implantes intermentonianos, siendo los dos implantes distales de 25 – 35 grados. Tras 40 meses de seguimiento, no fracaso ningún implante y no existieron diferencias en la pérdida ósea de los implantes angulados frente a los no angulados.

Como lo descrito por Lederman  y Graber & Besimo, una conexión rígida por medio de una barra en forma de U unida 3 ó 4 implantes inter-foramen podría reducir macro-movimientos, como en la situación de una sobredentadura con carga inmediata . Estudios y relatos clínicos muestran que la oseointegración normalmente ocurre cuando los implantes son cargados usando conectores rígidos. La función de las estructuras metálicas con fijación ortopédica seria reducir el movimiento y promoción de la integración del tejido óseo al implante .

Diversos estudios demostraron que la carga inmediata de una sobredentadura mandibular soportada por 4 implantes unidos por una barra resulta en manutención de los implantes comparables aquellas obtenidas por la técnica en dos etapas. Sin embargo, es cuestionable si son necesarios 4 implantes para estabilizar una prótesis removible, en cuanto que Malo et al.  muestran que el mismo número de implantes es suficiente para soportar una prótesis fija. Algunos autores afirman que la carga precoz de 2 implantes con o sin ferulización, acompañados por la instalación de la prótesis después de 48 horas, para estabilizar una sobredentadura mandibular, resulta, a corto plazo, un tratamiento exitoso y con una longevidad de los implantes del 100%  . Imagen 8

La estabilidad primaria y la ausencia de micro-movimientos son considerados pre-requisitos fundamentales para la oseointegración de implantes. De acuerdo con esos autores, otros criterios deben ser evaluados cuando el tratamiento de elección envuelve carga inmediata, así como el número de implantes colocados, sus distribuciones y el tipo de conexión rígida utilizada .

En relación al número de implantes necesarios para retener una sobredentadura mandibular hay una grande variedad en la literatura siendo usualmente encontrado en el mínimo 2 y en máximo 4 implantes .

Teniendo en cuenta lo mencionado por Peñarrocha et al.; para carga inmediata en el maxilar, la mayoría de los autores utilizan mínimo de 6 implantes; sin embargo Horiuchi y cols.; prefieren colocar un mínimo de 8 implantes. Capelli y cols.; colocaron 6 implantes en el maxilar con los dos implantes distales angulados y obtuvieron un éxito del 97,5% tras 40 meses de seguimiento.

2.3.3- MAXILAR

Calcaño et al. describe un caso clínico, donde presenta un paciente con ausencia de las coronas de los incisivos centrales superiores. Luego de una evaluación clínica y radiográfica detallada del tejido blando y óseo, se realizaron las exodoncias de las raíces de los centrales superiores sin levantamiento de un colgajo, seguido de la colocación de 2 implantes, relleno óseo y provisionalización inmediata. Al paciente se le instruyó para que llevara una dieta blanda durante 3 semanas y fue evaluado semanalmente durante un mes y luego mensualmente durante un período de cicatrización de 4 meses. Después de la estabilización del tejido blando y duro, se procedió a la colocación de las coronas definitivas con aditamentos de zirconia. Los resultados que se pueden apreciar luego de la colocación de los implantes y la provisionalización inmediata en el sector estético anterior del maxilar superior nos indican un predecible grado de éxito con esta técnica. Por lo que podemos concluir que esta técnica puede ser aplicada y recomendada siempre y cuando exista un adecuado diagnóstico y protocolo de tratamiento que brinde una correcta selección del caso y asegure una tasa de éxito similar a otras técnicas.

Caso Clínico: (Calcaño, 2013). Paciente masculino, 42 años; presentaba buen estado de salud general. En la exploración intraoral se puede apreciar ausencia de las coronas de los dientes 11 y 11 (central derecho e izquierdo superior) y caries radicular. El paciente refirió sufrir un trauma en las piezas dentarias en la que se le practico las endodoncias, que con el tiempo cambiaron de color y se fracturaron. Se evaluó la condición local y general de los tejidos blandos y duros para la posible colocación de implantes dentales inmediatos como reemplazo de los dientes 11 y 21. También se realizaron coronas provisionales de acrílico para la fase de diagnóstico. En la radiografía periapical se observan los restos radiculares con tratamientos endodónticos previos y lesiones periapicales. Podemos observar en el resto radicular correspondiente al diente diente 21 una reabsorción radicular apical (Imagen 9). Además de las radiografías convencionales se le indicó una tomografía axial computarizada con la cual se planificó la posición, inclinación y viabilidad de la colocación de los implantes. La confirmación de las distancias horizontales entre implante e implante, entre los implantes y dientes adyacentes y el remanente apical de hueso fueron también registradas con la tomografía axial computarizada.

Dando continuación al caso de Calcaño et al.; es importante mencionar que el perfil de emergencia fue confeccionado de manera arbitraria, tomando los restos radiculares como referencia, días previos a la cirugía. El modelo de estudio se perforó con una fresa redonda mediana para micromotor y con cuidado se fue confeccionando un perfil de emergencia como lo deseábamos en boca. Luego de terminado el fresado, este perfil de emergencia fue copiado utilizando resina compuesta y resina fluida, que fue cementada al aditamento. Los análogos se posicionaron en el modelo teniendo en cuenta la colocación de la parte plana hacia vestibular y no una arista del mismo. Los análogos se fijaron en el modelo con cemento de cianocrilato. De esta manera, se obtiene un adecuado perfil de emergencia y otra forma alternativa de retener la corona provisional antes de la cirugía. En esta etapa, los pilares que se utilizaron de forma provisional fueron pilares definitivos de titanio con cambio de plataforma. (Imagen 10).

En el procedimiento quirúrgico se colocó anestesia infiltrativa (lidocaína al 2% Nova DFL) y de inmediato se procedió a realizar un sondeo óseo para rectificar el nivel de las crestas óseas alveolares de los dientes que se debían extraer y los dientes vecinos. Con una hoja de bisturí 15c se realizó una incisión intrasurcular con la finalidad de seccionar y separar las fibras del ligamento periodontal facilitando así la luxación de las raíces; este procedimiento se realizó sin levantar las papilas interproximales. Para minimizar el trauma durante la extracción y preservar las paredes alveolares, en especial la bucal, se utilizaron los periotomos recto y curvo; en toda la cirugía no hubo levantamiento de colgajo ni utilización de elevadores quirúrgicos. El alvéolo se irrigó con solución salina de cloruro de sodio al 0,9% y con una cuchareta de alvéolo se eliminaron todos los restos de tejido blando. Con las exodoncias realizadas se procedió a hacer nuevamente las mediciones de la posición de la cresta ósea alveolar con una sonda periodontal para confirmar que no se hubiera producido ninguna pérdida ósea por la exodoncia, en especial por vestibular.

Los implantes se posicionaron ligeramente hacia palatino para evitar la compresión de la tabla ósea vestibular, disminuyendo así la tensión sobre el tejido blando y duro que podría ocasionar reabsorción ósea, recesión del tejido gingival marginal y, por consiguiente, futuros problemas estéticos.

La colocación del primer implante correspondiente al diente 11 fue de 4,2 mm ø x 13 mm (Seven, Internal hex, MIS Implants Technologies®, Israel), seguido del implante del diente 21 con medidas de 3,75 mm ø x 16 mm (Seven, Internal hex, MIS Implants Technologies®, Israel). En ambos implantes se obtuvo una estabilidad primaria adecuada con torques de 40 Ncm, ideal para una carga inmediata. Luego de que los implantes estuvieron debidamente colocados se atornillaron a los implantes los 2 pilares con cambio de plataforma previamente tallados. Una vez rebasadas las coronas provisionales ya prefabricadas, se realizó un desbridamiento a través del surco vestibular del tejido periimplantario con una hoja de bisturí # 15c; esta incisión debe sobrepasar la línea mucogingival con mucha precaución para evitar laceraciones al margen gingival periimplantario o al tejido queratinizado (Imagen 11). Luego de utilizar el bisturí se termina el desprendimiento del tejido queratinizado con una microlegra; esto permite la colocación del relleno óseo. El injerto óseo utilizado en este caso clínico fue un aloinjerto cortical de partículas pequeñas (Puros, Zimmer Dental®) y se colocó en el gap existente entre el implante y la cresta ósea (intraalveolar) y por fuera del alvéolo (extraalveolar). Con la colocación del relleno intentamos mantener parte del tejido óseo que se pierde después de cualquier exodoncia (Imagen 12. A y B).

Finalmente, las coronas provisionales se cementaron sobre los pilares con cemento temporal Rely X™ Temp NE y se eliminó cualquier exceso de cemento residual. En esta etapa es de suma importancia ajustar correctamente la oclusión de los provisionales, eliminando cualquier contacto o carga oclusal. Este último proceso es fundamental para la predictibilidad de este tipo de tratamiento (Imagen 13).

El paciente fue controlado semanalmente durante un mes para el chequeo oclusal y para el control de placa bacteriana y gingival. Luego del primer mes se hicieron radiografías periapicales y se evaluó mensualmente durante 4 meses en el período de cicatrización. Durante este período de cicatrización no se presentaron complicaciones de ningún tipo Según Calcaño et al.. Los provisionales se fueron rebasando y adaptando de modo tal que se pudiera guiar la arquitectura de los tejidos blandos protésicamente (Imagen 14).

Luego de obtener los resultados biológicos y estéticos deseados en los tejidos blandos, se procedió a la impresión de transferencia que en este caso se realizó utilizando los mismos provisorios como transfer. Esta técnica consiste en tomar una impresión de cubeta cerrada convencional con silicona por adición, luego de la reticulación de la silicona, se retiraron los provisionales, se colocaron los análogos a cada provisorio y se posicionó dentro de la impresión en el lugar correspondiente. Posteriormente a esto, se vació el material simulador de encía y, por último, se vertió yeso tipo IV (Imagen 15).

Esta técnica la utilizo Calcaño et al.; ya que el provisional como método de transferencia aseguraba el correcto y fiel duplicado del perfil de emergencia y zona transepitelial. Luego del fraguado del yeso, se retiró el modelo de la cubeta, desinfecto los provisorios y se colocaron en boca nuevamente. Se confecciona los muñones en zirconia, no en metal, para no tener el problema de enmascarar el color gris y la opacidad de un aditamento metálico y poder reproducir tanto la anatomía, el color y la textura de los dientes vecinos. Finalmente, se seleccionó el color A 3.5 (Guía Vita) con pigmentaciones hipoplásicas blanquecinas en el ámbito cervical. Las coronas en cerámica prensada de disilicato de litio fueron probadas antes de glasearlas, ajustando la oclusión, comprobando los puntos de contacto y la estética en general. Estas coronas presentan una resistencia a la flexión sobre los 400 Mpa. (Imagen 16 y 17).

En este caso clínico pudimos observar que la colocación de implantes con provisorios inmediatos posextracción en el sector anterior es un tratamiento predecible y seguro, que brinda al paciente una oportunidad de salir del quirófano con un problema estético resuelto, aunque los autores recomiendan que este tratamiento lo realice un equipo multidisciplinario con experiencia en el área (Imagen 18).

2.3.4- MANDIBULA

Según Zurbano Corbas , en un estudio realizado en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Sihhve, en Ankara, Turquía se pronunció por realizar una evaluación del defecto de la angulación del hueso residual en prótesis fijas soportadas por implantes en desdentamiento mandibular posterior. Se sabe que los implantes dentales son angulados en sentido bucolingual, debido a la anatomía del hueso residual, por lo que esta investigación tuvo como objetivo determinar el efecto biomecánico de dicha angulación, y señalar que la habilidad para medirla, antes de la implantación dental, puede ayudar al especialista en la fase de planificación del tratamiento.

El protocolo clásico de oseointegración de los implantes que retienen sobredentaduras mandibulares incluye 3 meses de cicatrización, durante el cual la carga funcional debe ser evitada. Este período es necesario para la cicatrización ósea en los implantes de 2 etapas quirúrgicas es inconveniente para el paciente, visto que la rehabilitación protética de los pacientes exige un período más prolongado .

2.4- TIPOS DE IMPLANTES UTILIZADOS

Hay dos tipos de diseño del implante;  macrodesign y microdesign. El primero incluye la geometría del hilo y la forma del cuerpo, mientras que el último consiste en material de implante y tratamiento superficial y morfología. Los implantes dentales en el mercado hoy en día están disponibles en muchos modelos diferentes de hilo. En particular, esta revisión de la literatura se ha centrado en la geometría de rosca tales como la forma, el tono, la anchura y la profundidad, y el módulo de la cresta.

Las características del implante favorecedoras de la implantación inmediata son: implantes roscados, con superficie rugosa lograda por medio de tratamiento híbrido de arenado y grabado ácido. Se aceptan los 10 mm como longitud mínima, aunque en zona mandibular posterior se han colocado exitosamente fijaciones de 7 mm .

Los Requisitos para la selección  y características de los implantes a utilizar para implantes con carga inmediata según Lemus et al., es que tenga un diseño que ofrezca máxima fijación inicial y óptima distribución de las cargas. Que favorezca una cicatrización ósea lo más rápido posible. Que las superficies del implante estén tratadas para favorecer la integración en un período de tiempo menor, tras recibir las cargas.

Sin embargo la literatura habla o describe diferentes superficies en los implantes utilizados para la restauración inmediata: de titanio, lisa mecanizada, de titanio rugosa (arenado y grabado ácido), o de hidroxiapatita.

Según Peñarrocha et al., los implantes utilizados hoy en día son roscados; además, para muchos autores, los implantes con superficie rugosa poseen mejores propiedades que los implantes mecanizados; al tener mayor tretención mecánica, proporciona una mejor distribución de las fuerzas compresivas, mayor superficie de contacto con el hueso, minimizan los micrimovimientos del implante y mejora la estabilidad primaria.

2.5- PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE LA CARGA INMEDIATA

Las Consideraciones quirúrgicas a tener en cuenta para la implantación con carga inmediata son :

1. La Planificación quirúrgica previa como el encerado de diagnóstico; estudio de imágenes y radiografía panorámica, con ésto vamos a obtener gran cantidad de información en base a las características anatómicas de los maxilares y básicamente el estado de los rebordes y su relación con los senos maxilares, fosas nasales conducto dentario inferior, orificio mentoniano, etc.; pero las radiografías panorámicas no nos da una información valedera acerca del volumen, cantidad y calidad de tejido óseo. El elemento radiográfico no nos permite hacer mediciones. Pero el elemento diagnóstico más exacto es la tomografía axial computarizada ya que podemos ver imágenes de los maxilares en los tres planos del espacio y específicamente de las áreas quirúrgicas donde se puede observar con precisión sus características anatómicas sus medidas y densidades .

2. La Férula quirúrgica; distribución y número adecuado de implantes en arcada edéntulas para el correcto manejo de las cargas oclusales, facilitar la ferulización y la protección evitando los micro movimientos; estabilidad primaria del implante dental; buena calidad y cantidad ósea adecuado manejo de la técnica para evitar accidentes.

3. Es importante colocar el implante dental a 3mm del límite amelocementario para así mejorar el perfil de emergencia; se recomienda implantes de longitud y ancho adecuados al espacio o zona edéntula. Longitud (> 12mm) y ancho (> 3.8mm) .

4. Entre las consideraciones protésicas debemos controlar los efectos biomecánicos en las prótesis provisionales; es de suma importancia para garantizar la estabilidad y el éxito del implante, ésta deberá de ser instalada: Limitando y distribuyendo los contactos oclusales en oclusión céntrica o máxima intercuspidación eliminando los contactos excéntricos del provisional; evitando las extensiones libres, para evitar fuerzas excesivas al implante; ferulizando los implantes mientras sea posible para garantizar su estabilidad, y mejorar el proceso de oseointegración. Las prótesis provisionales deben ser firmes y pasivas, evaluando los parámetros oclusales y la satisfacción del paciente de ser posible el provisional debe mantenerse durante el periodo de cicatrización, permitiendo una adecuada cicatrización de los tejidos duros y blandos .

Sintetizando lo mencionado anteriormente, e deben tenerse en cuenta algunos requisitos, tanto en la fase de planificación como durante el tratamiento quirúrgico, entre los cuales figuran: la densidad ósea (evitar en hueso de baja calidad), el análisis oclusal del paciente (tener una estabilidad oclusal favorable) y la inmovilización del implante en el momento de su colocación, sobre todo en la fase inicial, cuando puede haber micromovimientos, con la consecuente formación de tejido fibroso en la interfaz hueso-implante y la pérdida de este último. También es preciso evitar el trauma quirúrgico excesivo y la afectación térmica, por su tendencia a producir osteonecrosis.

2.5.1- PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD

Como es de conocimiento profesional, los riesgos ocupacionales en las atenciones Odontológicas, hace evidente de establecer Normas de Bioseguridad, enfocada a la prevención, que abarquen todas las áreas de trabajo, todo el personal que trabaja en la Odontología y con seguimiento estricto, de manera que sus acciones sean seguras, saludables, eficientes, eficaces y oportunas, que preserven su integridad física y mental, la salud de la comunidad y del ambiente.

2.5.2- PROTOCOLO QUIRÚRGICO

Para la fijación inicial es importante la calidad ósea local, un correcto diseño del implante y una delicada técnica quirúrgica.

Teniendo en cuenta lo descrito por Lemus et al. ; y coincidiendo con otros autores podemos decir que la técnica quirúrgica básica consiste en:

Según las características específicas del caso, se selecciona el implante, preferentemente cilíndrico y con el diámetro requerido.

Previa asepsia y antisepsia, se procede a realizar el colgajo o no dependiendo de la técnica seleccionada.

Con la fresa piloto se marca en el hueso la ubicación y dirección de los implantes, teniendo como referencia los sitios donde existían los dientes, con la ayuda de la férula quirúrgica.

Se confecciona el nuevo alveolo, de acuerdo con los pasos descritos en el protocolo elegido, según la Casa Comercial del implante a colocar.

Inserción de implantes.

Se acopla el dispositivo protésico de impresión sobre el hexágono del implante, para la toma de la impresión.

Se adapta la prótesis y se cementa de manera temporal.

Transcurrido el tiempo necesario se toman impresiones nuevamente para las rehabilitaciones protésicas definitivas.

El procedimiento quirúrgico básicamente consta del proceso de fresado, confección del alveolo y colocación del implante, mientras que durante la fase protésica, se toman las impresiones y se colocan las rehabilitaciones protésicas temporales y, más tarde, las definitivas.

2.6- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Dentro de las Indicaciones de los implantes inmediatos tenemos, pacientes con restauraciones unitarias o múltiples con posibilidad de ferulización, evitando las extensiones libres; proporción corona: raíz = 1:2 optima o 1:1.5 como mínima; el tipo, cantidad y calidad de tejido óseo disponible, es preferible aplicar esta técnica en huesos tipo II o tipo III según la clasificación de Lekholm y Zarb en 1985, en base a la cantidad de hueso es que debe tener un largo del implante de : 12mm o un mínimo 10mm y un ancho de: 4mm. Con esto se puede lograr dar mayor estabilidad al implante, porque presenta más cantidad ósea y no habrá fracasos a lo largo de la función por falta de este factor .

En cuanto a las contraindicaciones de los implantes inmediatos podemos mencionar: hábitos parafuncionales (Bruxismo), que pueden traer como consecuencia la movilidad del implante dental y la futura pérdida del mismo por sobre carga funcional; pobre calidad y volumen óseos -> Hueso tipo I-IV; presencia de infección- periodontitis; osteoporosis; diabetes no controlada, pacientes fumadores; accidentes quirúrgicos; necesidad de injertos .

La carga inmediata sería arriesgada o contraindicada, en las situaciones donde no se obtenga una estabilidad primaria adecuada. El bruxismo fue considerado criterio de exclusión en algunos estudios. En el trabajo de Glauser y cols., el fracaso de implantes inmediatos fue significativamente mayor en los pacientes bruxómanos (41%), que en los pacientes sin esta parafunción .

2.7- VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Las ventajas de los implantes inmediatos son que al compaginar la integración del implante con la mineralización del alvéolo se acorta el tiempo de cicatrización; la presencia de un implante favorece el mantenimiento de la morfología y dimensiones del reborde (alvéolos y hueso circundante); resulta más sencilla la manipulación quirúrgica para colocar y angular el implante gracias a que el diente recién extraído nos indica la geometría y las paredes del alvéolo nos dirigen durante la preparación de las osteotomías .

Existe un factor de suma importancia a considerar para garantizar el éxito del tratamiento. El diente a sustituir debe tener una posición y una angulación adecuada. De existir dientes vecinos se seguirá la misma disposición por estos indicada. Se debe disponer de suficiente hueso apical para lograr un anclaje de al menos 40% de la longitud del implante (verificar estructuras anatómicas). En caso de presentarse un alvéolo muy amplio debe colocarse un implante del mayor diámetro posible. Se recomienda en este caso comprometer corticales de maxilar Inferior y corteza del piso nasal para mejorar estabilidad primaria. Mensdorff-Pouilly (afirman que el grado de reabsorción depende de la región en la cual ha ocurrido la pérdida, así como del tiempo postextracción transcurrido, del mismo modo el grado de pérdida horizontal es el doble que de la vertical y en posteriores, el grado de reabsorción vertical se corresponde con el horizontal (6-7 mm luego de 6 meses). En cualquier zona mandíbulo-maxilar, la mayor pérdida ósea (50%) ocurre durante los 2 primeros años postextracción .

En síntesis, la carga inmediata es una técnica efectiva y confiable que ofrece al paciente ventajas significativas según Lemus et al. ; como: Disminución del número de visitas, reducción del costo del tratamiento; la rehabilitación protésica el mismo día de la cirugía de la colocación de implantes y el desarrollo de un perfil gingival con papilas interdentales similares a las de la dentición natural, este último, un factor relevante hoy en día, al igual que la estética de la prótesis, que junto al proceso de oseointegración miden el éxito del tratamiento con implantes.

Las desventajas de los implantes inmediatos son la pérdida de la adaptación de la prótesis; la presencia de puntos dolorosos especialmente en prótesis implantoretenida- mucosoportadas; dificultades masticatorias y fonéticas; abuso del paciente en la masticación y causa de posible pérdida de implantes; altos costos del tratamiento quirúrgico .

2.8- ÉXITO Y COMPLICACIONES DE LOS CASOS

Según la revisión literaria de Herrera et al.; el único parámetro que parece influir en el éxito de la carga inmediata es la calidad de hueso, aconsejándose que esta sea de tipo II (Lekholm y Zarb, 1985). Ni la longitud, ni la localización, ni el antagonista de los implantes tienen una influencia significativa.

Para evitar las complicaciones y obtener éxitos en los implantes inmediatos no extensos; podemos tener en cuenta los siguientes criterios mencionados por Leighton et al.:

Pacientes Mayor de 18 años.

No presentar alteraciones sistémicas que contraindiquen una cirugía de implantes.

Desdentamiento parcial con antagonista dentario.

Presentar un segmento unitario desdentado con hueso cicatrizado independiente del lado de la arcada.

Disponibilidad ósea para la inserción de un implante de 3.75 por 10.0 mm, como mínimo.

Ausencia de compromiso estético por pérdida de encía adherida.

Y así excluir del tratamiento a los pacientes con :

Presencia de enfermedad periodontal.

Presencia del hábito de fumar.

Presencia de Diabetes descontrolada, sin control médico, con valores de glicemia en ayunas superior a 126 mg/dl o valores de hemoglobina glicosilada superior a un 9 a 10% (correspondiente a un valor de glicemia 210 a 240 mg/dl).

Según menciona Leighton et al.; las investigaciones de Testori y cols. (2003) plantean tasas de éxito de implantes sobre el 95% para los protocolos de carga inmediata, al igual que lo expuesto por Romanos y cols. (2005), Andersen (2002), Maló (2000) y Chaushu (2001) para implantes unitarios en maxila.

La influencia de la carga controlada sobre el hueso facilitaría y mejoraría el proceso de oseointegración, Isidor, Testori y cols. (2002) y actualmente las investigaciones de Degidi y cols. (2009), mostrando un mayor contacto óseo (BIC 76.2%) en los implantes que recibieron carga oclusal inmediata versus los que siguieron el protocolo tradicional Bränemark sumergido (BIC 62.3%), lo que influye directamente en el éxito y la tasa de sobrevida implantaría .

2.9- SALUD ORAL DEL PACIENTE

Según Alvarez et al. , en concordancia con otros autores; afirma que una de las contraindicaciones habituales del tratamiento con implantes es la presencia de enfermedad periapical asociada al diente a ser reemplazado.

La Colocación de implantes después de la extracción de un diente con enfermedad periapical es un tema muy controvertido, con pocos estudios de calidad publicados. Muchos autores han sugerido que la colocación de implantes en un zócalo con la presencia de infección serían totalmente contraindicada, ya que la contaminación podría comprometer el proceso de oseointegración.  Alsaadi et al. , según menciona Alvarez et al. , en un estudio caso-control, reportaron una mayor pérdida de implantes en esos casos con lesiones periapicales. La pérdida de muchos implantes también se ha asociado con la enfermedad Periodontal a parte de periapical.

Esta técnica de carga inmediata no puede ser realizada en fumadores habituales (más de 10 cigarrillos diarios) y personas con problemas psíquicos, salud sistémica deprimida e incluso enfermedad periodontal activa, por cuanto es determinante que demuestren motivación y cooperación .

2.9.1- PRESENCIA DE MALOCLUSIONES

Sobrecarga oclusal puede causar complicaciones mecánicas en los implantes dentarios y prótesis sobre implantes tanto como desajuste y/o fracturar el tornillo, fracturar prótesis e implantes, eventualmente llevando a un comprometimiento de la longevidad del implante .

El aspecto biomecánico del diseño oclusal, configuración y anatomía influencian significantemente en el éxito final de tratamientos con implantes. Factores mecánicos, tanto stress como tensión, puede influenciar en la respuesta tisular a los implantes en el proceso de oseointegración. El control de la intensidad y dirección de la carga oclusal en los implantes oseointegrados es el factor clave para el éxito longitudinal del tratamiento con implantes .

2.9.2- BRUXISMO

Las sobrecargas derivadas de hábitos parafuncionales parecen ser causas más probables de pérdida de implantes y pérdida ósea marginal. De esta misma forma, Lobbezoo et al.; según la revisión de Barbosa et al. ; sugirieron que el bruxismo puede resultar en pérdida ósea alrededor del implante o efectivamente en su falla, siendo, por tanto, frecuentemente considerado una contraindicación para el tratamiento con implantes, entre tanto la evidencia para eso, es usualmente basada en experiencia clínica .

Según Barbosa et al., para la oclusión de sobredentaduras fue sugerido utilizar oclusión bilateral balanceada con oclusión lingualizada en rebordes óseos normales. En otros casos, oclusión monoplano para rebordes muy resorbidos .

Haciendo síntesis, podríamos decir, que la carga inmediata de los implantes que retienen una sobredentadura o prótesis mandibular es un método reproducible, previsible y seguro para devolver la función de forma eficiente a los pacientes totalmente edéntulos. Sin embargo, el número de implantes recomendados para retener una sobredentadura mandibular de carga inmediata es variable según la literatura analizada, siendo encontrado 2 a 4 implantes unidos por una barra rígida. La oclusión normalmente utilizada es la bilateral balanceada con la intención de obtener una mayor estabilidad oclusal para las prótesis.

2.9.3- CALIDAD Y TIPO DE HUESO

Existe una relación implícita entre la densidad ósea, la estabilidad inicial del implante y de la correcta osteointegración. El tipo de hueso (cantidad y calidad) es uno de los factores más importantes para predecir la estabilidad primaria de los implantes y por tanto los resultados de carga inmediata. La mayoría de los autores prefieren colocar los implantes en hueso tipo II y III, según la clasificación de Le-Kholm y Zard. Un implante colocado en hueso compacto (Mandibula anterior) tendrá mayor estabilidad inicial y mayor capacidad de soportar las fuerzas inmediatas. En cambio , el hueso de baja densidad (maxilar superior posterior) dificulta la fijación rígida independientemente del implante utilizado .

Según Peñarrocha et al., el porcentaje de éxito de la restauración inmediata colocada en hueso maduro, es similar al obtenido en hueso postextracción. Tras realizar una revisión de la literatura sobre el porcentaje de éxito de los implantes inmediatos en hueso postextracción en pacientes rehabilitados con carga inmediata de arco completo, se obtuvo unos porcentajes de éxitos del 92,3% al 100%. Grunder colocó el 72,5% de los implantes de forma inmediata tras extracciones dentales y Cooper y cools el 63%, obteniendo unos porcentajes de éxitos del 92,3% y el 100% respectivamente en toda la muestra (implantes inmediatos y colocados en hueso maduro).

Considerando según Herrera et al.; la calidad del hueso, la superficie del implante, la bicorticalidad y la estabilidad primaria del implante, podemos optar en algunos casos por la opción de la carga inmediata en implantología.

2.9.4- CANTIDAD DE HUESO

Se necesita un volumen óseo suficiente para colocar un implante mínimo de 10 mm de longitud y 3,75 mm de diámetro, que debe estar rodeado además por al menos 1 mm de hueso en sentido vestíbulo-lingual .

2.10- TIPOS DE PRÓTESIS UTILIZADAS

Algunos autores argumentan la significación clínica que representa la angulación de los implantes para la dirección de las fuerzas y su relación con la magnificación de estas y la posición del implante con respecto al arco; todos estos aspectos se unen para lograr un enfoque consistente en la reconstrucción del implante. La dirección de las fuerzas demuestra que las angulaciones incrementan el tipo de fuerza, alteran su punto de aplicación y reducen la carga del hueso. Los magnificadores de fuerza incluyen cargas compensadas y fuerzas monumentales aplicadas al cuerpo del implante. Estos magnificadores incrementan drásticamente la cantidad de fuerza aplicada a la prótesis. La posición del implante relativa al arco determina con frecuencia la densidad del hueso y la cantidad de fuerza. La dirección de las cargas que influyen sobre el implante, entre otros factores, determinan el éxito o en el fracaso de las prótesis, por lo que constituyen aspectos biomecánicos importantes en la funcionalidad del aparato.

Zurbano Cobas; habla de la importancia de planificar el tratamiento protésico, incluido el diseño de la prótesis, lo cual se relaciona con el número, situación y dirección de las fijaciones, para que estas soporten mejor las cargas oclusales, y los momentos de fuerza que se generen estén minimizados.

Entre los aspectos y consideraciones biomecánicas presentadas por Zurbano Cobas en su estudio, concluyo considerar, que para mantener la oseointegración es esencial que la prótesis ajuste con total pasividad, pues la ausencia del ligamento periodontal no permite que el implante adapte su posición a una estructura no pasiva. Es necesario que la estructura metálica que soporta la restauración tenga un ajuste totalmente pasivo, es decir, que exista contacto circular simultáneo de todas las piezas mecanizadas prefabricadas, incluido dentro de la estructura con su pilar correspondiente, por lo que este es un factor importante en la interrelación entre factores biomecánicos y el estado de la rehabilitación.

3- CONCLUSIONES

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