Lista abrevierilor [301958]
Cuprins
Lista abrevierilor
Introducere
Deși s-[anonimizat], [anonimizat] a patra cauză principală de deces la nivel global [1]. [anonimizat], blocarea căilor de semnalizare intra/intercelulare a [anonimizat], principiu aflat și la baza apariției terapiilor moleculare țintite. [anonimizat], [anonimizat], pentru descoperirea unor noi ținte terapeutice și pentru ameliorarea indicatorii statistici negativi cu privier la această boală.
[anonimizat], enterogliile, [anonimizat].
[anonimizat].
Prima parte cuprinde trei capitole. În primul capitol am realizat o expunere a [anonimizat], pentru a putea evidenția ulterior mecanismele incriminate prin care celulele enterice gliale precum și elementele inflamatorii influențează carcinogeneza. Celulele enterice gliale și elementele inflamatorii au fost ulterior analizate în ultimele două capitole din prima parte.
În cea de-a doua parte am expus propriile contribuții la tema de cercetare. [anonimizat]. Ulterior, [anonimizat], cu scopul de a utiliza datele pentru analiza expresiei celulelor enterice gliale și a infiltratului leucocitar intratumoral. [anonimizat], [anonimizat]. În final am expus concluziile studiului.
[anonimizat], domul Prof. Univ. Dr. [anonimizat], [anonimizat], sprijinul și încurajarea permanentă.
Partea Generală
I. Capitolul 1. Cancerul colorectal colorectal
I.1.1. Date epidemiologice
Cancerul colorectal (CCR) [anonimizat], a 4-a [anonimizat] 2012 cu peste 1.3 milioane de cazuri nou diagnosticate (9.7% din totalul cancerelor) și a determinat 690 000 de decese (reprezentănd 8.5% [anonimizat], fară melanom) [1].
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, [anonimizat] 2012, CCR a avut o incidență, pentru ambele sexe de 10 256 cazuri (13% [anonimizat], din această țară), [anonimizat] 11 644 de cazuri [2,3]. La sexul feminin, a fost înregistrată o incidență de 4 496 cazuri de CCR ( cu aproximativ 13% din cazurile de cancer la femei), situându-se pe locul al doilea după cancerul mamar, cu 8 981 de cazuri (aproximativ 25% din cazurile de cancer la femei). Pentru sexul masculin, s-au înregistrat 5760 cazuri, CCR situându-se pe locul al doilea după cancerul pulmonar, acesta înregistrând o incidență de 9317 (22% din totalul cazurilor de neoplasm la bărbați) [2,3]. Cu privire la rata de mortalitate cauzată de cancerul colorectal în România pentru anul 2012, s-a înregistrat 5675 decese pentru ambele sexe (aproximativ 12% din totalul deceselor cauzate de cancer la ambele sexe), mortalitatea prin CCR situându-se pe locul al doilea după cancerul pulmonar, care a înregistrat 10071 de decese pentru ambele sexe [2,3]. La sexul feminin, s-a înregistrat o mortalitate datorată CCR de 2446 decese (reprezentând aproximativ 13% din totalul deceselor prin cancer la femei), situându-se pe locul al doilea după cancerul de sân, cu 3244 decese (aproximativ 17% din decesele prin cancer la femei). Pentru sexul masculin au fost înregistrate 3229 decese (11% din totalul deceselor prin neoplasm la bărbați), mortalitatea prin cancer colorectal la această categorie ocupând locul al doilea după cancerul pulmonar, cu o mortalitate de 8024 de decese (aproximativ 28% din numărul total al deceselor prin cancer la bărbați), ocupând astfel primul loc [2,3].
În Statele Unite ale Americii numărul de cazuri noi de CCR, conform NIH (National Cancer Institute), va fi, în 2017, estimativ 135 430 (64 010 pacienți de sex feminin și 71 420 pacienți de sex masculin), cu 50 260 (23 110 femei și 27 150 bărbați) decese cauzate de aceast tip de neoplazie [4]. Incidența CCR a crescut din anul 1975 până la jumătatea anilor 1980, ulterior cu o ușoară scădere până în anul 2000,atribuită în mod egal intervenției asupra factorilor de risc, precum reducerea fumatului, dar și implementării de noi metode de screening [5,6]. Cu privire la supraviețuirea pacienților cu cancer colorectal în SUA, conform NCI, a fost înregistrată o supraviețuire medie la 5 ani de 65% din totalul pacienților cu CCR, din toate cazurile diagnosticate în intervalul anilor 2006-2012.
În Europa, potrivit OMS, în anul 2012, CCR a înregistrat o incidență pentru ambele sexe de 447 136 cazuri (reprezentând 13% din totalul cazurilor de cancer, e ambele sexe), aflându-se pe locul al doilea după cancerul mamar, unde au fost înregistrate un număr de 458 718 de cazuri [2,3]. La sexul feminin a fost înregistrată o mortalitate prin cancer colorectal de 101 620 de decese (reprezentând 13% din totalul deceselor prin neoplasm la femei), acesta fiind pe locul doi după cancerul mamar, pentru care au fost înregistrate 131 347 decese (17% din totalul deceselor prin neoplasm la femei), timp în care, pentru sexul masculin au fost înregistrate 113 246 decese (12% din totalul deceselor prin neoplasm la bărbați) , mortalitatea prin cancer colorectal pentru această categorie de pacienți aflându-se pe locul doi după cancerul pulmonar, unde a fost înregistrată o mortalitate de 254 706 decese (25% din totalul deceselor prin neoplasm la bărbați), aflându-se astfel pe primul loc [2,3]. Pentru sexul masculin, cea mai mare incidență a cancerului colorectal a fost înregistrată în țările din Europa Centrală, cum ar fi Ungaria sau Republica Cehă, spre deosebire de țări precum Grecia și Cipru unde au fost înregistrate rate scăzute de incidență [7]. În ceea ce privește sexul feminin, în țări precum Danemarca și Olanda au fost înregistrate rate foarte mari de incidență, urmate de Slovacia și Ungaria, iar în Grecia și Finlanda s-au înregistrat ratele cele mai mici de incidență [8]. În Europa, potrivit studiului EUROCARE, în ceea ce privește supraviețuirea pacienților cu cancer colorectal, s-au înregistrat îmbunătățiri semnificative începând cu anii 1980. Astfel, din 1980 până în 2000 – 2002, supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu CCR a crescut de la 51% până la 60% în țările din nordul Europei, de la 52% la 62% în țările din Europa de vest și de la 45% la 58% în țările din Europa de sud, o supraviețuire mai mare cu aproximativ 2% înregistrându-se în rândul femeilor, spre deosebire de bărbați [8]. În general, rata supraviețuirii a fost mai mică la pacienții în vârstă de 75 de ani sau mai mult și, de asemenea, în rândul pacienților care în momentul diagnosticului au prezentat cancer metastatic (neobservându-se aproape niciun progres pentru aceștia), spre deosebire de cei cu boală locală sau regională, la care s-au înregistrat progrese semnificative [8]. În ceea ce privește supraviețuirea pacienților cu CCR, diferențele majore observate în multe țări din Europa se datorează mai multor factori. Astfel, pe de o parte, se poate vorbi de dificultăți în ceea ce privește metodele de screening și de diagnostic endoscopic, iar, pe de altă parte, poate fi vorba de modalități de îngrijire diferite a pacienților cu CCR, toate acestea fiind sugerate de un procent mai mare al pacienților cu stadii avansate în unele registre ale cancerului [9].
I.1.2 Factorii de risc pentru neoplasmul colorectal.
Riscul de a dezvolta neoplasm colorectal de-a lungul vieții se datorează în mare măsură stilului de viață nesănătos. Două studii efectuate de către Dunn JE și de către McMichael AJ și colaboratorii, asupra persoanelor care au emigrat dintr-o zonă cu incidență scăzută a CCR într-o zonă cu incidență crescută a CCR, au evidențiat că pentru pacienții imigranți din zone cu risc scăzut de CCR, riscul de a dezvolta CCR de-a lungul vieții a crescut, indicând astfel importanța factorilor de mediu asupra carcinogenezei colorectale [10]. Dacă se iau în considerare factorii de risc care țin de stilul de viață, CCR poate fi prevenit prin modificarea acestora. Sunt însă și unii factori, care predispun la CCR și nu pot fi modificați.
I.1.2.1. Factorii de risc care nu pot fi influențați
I.1.2.1.1. Sindroame ereditare
Majoritatea cazurilor de CCR apar sporadic, fără o cauză genetică prestabilită. Tipurile de CCR, datorate mutațiilor genetice preexistente, tind să se manifeste în special la pacienții sub 50 de ani, fiind responsabile de mai puțin de 10% din totalul cazurilor de CCR și sunt reprezentate, în cea mai mare parte, de sindromul cancerului colorectal ereditar non-polipozic (“HNPCC” – hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome) și de polipoza adenomatoasă familială (“FAP” – familial adenomatous polyposis) [1].
Sindromul cancerului colorectal non-polipozic, cunoscut și sub denumirea de sindromul Lynch, este o boală moștenită, asociată cu susceptibilitatea genetică la diferite tipuri de cancer. Persoanele care au fost diagnosticate cu sindrom Lynch au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta cancer colorectal, însă există un risc crescut de a dezvolta și alte tipuri de cancer, cum ar fi cancerul endometrial sau alte neoplasme localizate la nivelul staomacului, glandei mamare, ovarului, intestinului, pancreasului, prostatei, tracului urinar, ficatului, rinichiului și căilor biliare [11]. Genele care sunt implicate în apariția sindromului Lynch sunt gene responsabile de repararea defectelor ADN-ului, defecte care apar în timpul replicării celulare și includ următoarele: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 și EPCAM [11,12]. Din rândul persoanelor cu sindrom Lynch, aproximativ 18% dintre bărbați și 19% dintre femei vor dezvolta CCR după vârsta de 50 de ani, iar după vârsta de 70 de ani, aceste procente vor crește la 45% pentru bărbați și 54% pentru femei [12]. Efectuarea colonoscopiilor, cu eventualele excizii ale polipilor, dacă acestea se impun, cât și efectuarea de ultrasonografii transvaginale și biopsii endometriale sunt indicate la intervale de supraveghere de 1-2 ani, întrucât s-a dovedit că reduc riscul de a dezvolta CCR, față de pacienții supravegheți la intervale mai mari sau egale de 2-3 ani [13].
Polipoza adenomatoasă familială (FAP) reprezintă al doilea cel mai frecvent sindrom genetic predispozant pentru CCR, având o pondere de aproximativ 1% din totalul cazurilor de CCR [14]. Această boală se caracterizează prin dezvoltarea de-a lungul vieții, începând cu vârsta de 10-12 ani, a sute până la mii de polipi colorectali, polipi care, dacă nu vor fi excizați printr-o intervenție chirurgicală, ar crește riscul de a dezvolta CCR până la aproape 100%, după vârsta de 40 de ani [14]. Polipoza adenomatoasă familială este o boală genetică cu transmitere autozomală, care se datorează unei mutații a genei APC (adenomatous polyposis coli gene) [15]. Proctocolectomia totală, cu sau fără mucosectomie anală cu anastomoză ileo-anală, reprezintă indicația de intervenție chirurgicală pentru prevenția CCR, în cazul pacienților cu polipoză adenomatoasă familială [16].
I.1.2.1.2. Antecedente personale de boli inflamatorii intestinale.
Colita ulcerativă și Boala Crohn reprezintă două dintre cele mai frecvente forme ale bolii inflamatorii intestinale, care pot provoca inflamație cronică în tot tractul gastro-intestinal sau doar într-o parte a sa [1]. Inflamația cronică declanșează proliferarea compensatorie a celulelor epiteliului de acoperire al tubului digestiv, în vederea refacerii țesuturilor deteriorate de inflamație, iar acest lucru crește probabilitatea de apariție a mutațiilor genetice [17]. Secvența următoare, în acest proces fiziopatologic, este displazia și, ulterior, țesutul neoplazic. În cazul acestor pacienți, carcinogeneza colorectală nu evoluează prin cunoscutul adenom, precursorul clasic al CCR, ci, mai degrabă, prin displazia indusă de procesul inflamator cronic [18]. Deși riscul CCR variază foarte mult în cazul acestor pacienți, în funcție de durata și de amploarea procesului inflamator, dar și de localizarea lui, persoanele aflate în această grupă de risc crescut, în special cele cu colită ulcerativă, au o probabilitate de aproximativ 50% de a dezvolta CCR dacă nu sunt tratate, iar vârsta medie la diagnostic este între 40 și 50 de ani [18]. Astfel, alături de pacienții diagosticați cu sindrom Lynch și FAP, pacienții diagnosticați cu colită ulcerativă fac parte din primele trei subgrupuri cu risc ridicat de a dezvolta CCR.
I.1.2.1.3. Antecedentele heredocolaterale de CCR.
Riscul de a dezvolta CCR este aproximativ dublu pentru persoanele care prezintă istoric familial de CCR la o rudă de gradul întâi (părinți, frați și copii), riscul crescând și mai mult dacă o rudă de gradul întâi prezintă CCR sau dacă aceasta a fost diagnosticată cu CCR la o vârstă mai tânără [19]. Creșterea riscului de a dezvolta CCR, la pacienții care au antecedente heredocolaterale pentru această boală, se atribuie materialului genetic moștenit, dar și altor factori. De menționat că antecedentele heredocolaterale de CCR se regăsesc la aproximativ 15-20% dintre pacienții cu CCR 20].
I.1.2.1.4. Prezența polipilor colorectali
Polipii colorectali sunt formațiuni benigne în lumenul tubului digestiv, cu punct de plecare în mucoasă. Din punct de vedere histologic, aceștia se clasifică în polipi adenomatoși și polipi hiperplazici [21]. Polipii hiperpazici sunt, în general, non-cancerigeni, însă un grup distinctiv dintre aceștia, polipii cu aspect zimțat, sunt recunoscuți ca având un potențial crescut de degenerare malignă și, ca atare, sunt considerați a fi leziuni precanceroase [21]. Polipii adenomatoși sau adenoamele colonice au ca punct de plecare celulele epiteliale secretoare ale mucoasei colonice și sunt în general formațiuni benigne [1]. CCR sporadic se dezvoltă, în aproximatv 95% din cazuri, din adenoame, astfel aceste leziuni reprezintă leziunea precursoare clasică a CCR, însă risc crescut de a se transforma în neoplasm colonic îl au adenoamele cu dimensiuni peste 1 cm, cu componentă viloasă prezentă și grad ridicat de displazie [22]. Aceste leziuni sunt frecvent întâlnite în țările occidentale. Persoanele care au fost supuse adenomectomiei pot dezvolta recurențe adenomatoase, aproximativ în trei ani de la intervenție, lucru ce impune supravegherea ulterioară a acestora prin colonoscopie, mai ales că riscul de a dezvolta CCR, la persoanele cu antecedente de adenom, este estimat a fi aproximativ 10 – 20% [23].
I.1.2.2. Factorii de risc care pot fi modificați
I.1.2.2.1. Exercițiul fizic.
Activitatea fizică este puternic asociată cu un risc scăzut de a dezvolta cancer colorectal. Există studii care arată că persoanele cu activitate fizică desfășurată în mod constant au un risc cu 25% mai mic de a dezvolta CCR, comparativ cu cei care au un stil de viață sedentar [24]. Mai mult decât atât, persoanele care, înainte de a fi diagnosticate cu CCR, desfășurau în mod constant activitate fizică, au risc mai scăzut de mortalitate, comparativ cu persoanele care sunt mai sedentare [25]. O metaanaliză publicată de Schmid D et al. în anul 2014, a evidențiat faptul că persoanele sedentare au un risc de a dezvolta CCR cu aproximativ 25% până la 50% mai mare, comparativ cu cele mai puțin sedentare [26]. Chiar și persoanele sedentare, care încep să desfășoare activitate fizică mai târziu, își pot reduce riscul de a dezvolta CCR [27]. Ținând cont de aceste date, Societatea Americană de Cancer și Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor recomandă ca adulții să desfășoare cel puțin 150 de minute de activitate fizică moderată sau 75 de activitate fizică intensă în fiecare săptămână. Procentul persoanelor adulte din Statele Unite ale Americii, care au îndeplinit aceste recomandări în privința activității fizice, a crescut de la 41% în anul 2006 la 50% în anul 2013, ulterior înregistrându-se o stabilitate a numărului de persoane care au îndeplinit recomandările în ceea ce privește activitatea fizică [4].
I.1.2.2.2. Obezitatea
În Europa, aproximativ 11% din cazurile de cancer colorectal au fost atribuite excesului de greutate și obezității [28]. Datele epidemiologice sugerează că obezitatea este asociată cu un risc de aproximativ 30-50% de a dezvolta CCR în rândul bărbaților, în timp ce, pentru femei, riscul este mai mic [28]. Incidența CCR a fost semnificativ mai mare la bărbații obezi, în toate studiile epidemiologice efectuate. Au fost identificate, de asemenea, asocieri semnificative, în rândul bărbaților, între obezitate și diferitele segmente ale colonului, indicele de masă corporală, țara de origine, activitatea fizică, consumul de alcool sau antecedentele heredocolaterale, elemente ce au predispus, în special, la apariția cancerului de colon, în timp ce, pentru cancerul localizat doar la nivelul rectului, nu s-au înregistrat asocieri semnificative [29]. În ceea ce privește obezitatea și riscul de CCR la femei, s-a observat o asociere mai mică decât în rândul bărbaților, aspect care poate fi explicat prin efectul protector al hormonilor estrogeni, care induc obezitate și inhibă proliferarea celulară [30].
I.1.2.2.3. Dieta
Diferențele în ceea ce privește incidența CCR la nivel global, dar și modificarea riscului de a dezvolta CCR pentru imigranți, așa cum am relatat la începutul acestui subcapitol, au sugerat faptul că obiceiurile alimentare influențează puternic apariția CCR [31]. Pe de altă parte, obiceiurile alimentare pot determina atât microbiotul de la nivelul tubului digestiv, cât și răspunsul imun și inflamator de la acest nivel [32]. Unul dintre cele mai frecvente obiceiuri alimentare nesănătoase este dieta occidentală, caracterizată prin consumul ridicat de carne roșie procesată [33]. Într-o metaanaliză efectuată pe 11 studii observaționale, riscul de a dezvolta cancer de colon, dar nu și cancer de rect, a crescut semnificativ la cei cu o dietă occidentală [34]. Consumul ridicat de carne roșie procesată poate contribui la carcinogeneza colorectală nu numai prin efectele adverse asupra concentrației insulinei circulante, ci și prin conținutul mare de fier și compușii cancerigeni eliberați în momentul prelucrării, așa cum sunt compușii N-nitrozo, amine heterociclice, hidrocarburile aromatice policiclice, produse, în special, când carnea este prelucrată la temperaturi ridicate [35].
I.1.2.2.4. Fumatul și alcoolul.
Atât consumul de alcool, cât și fumatul reprezintă factori de risc pentru cancerul colorectal. O gamă largă de agenți cancerigeni din fumul de țigară pot ajunge la nivelul mucoasei colorectale prin intermediul sistemului circulator și pot induce mutații genetice sau epigenetice, responsabile de carcinogeneza colorectală [36]. Investigând metaboliții legați de fumul de țigară din ser, Cross și colaboratorii au concluzionat că doar trei dintre aceștia sunt asociați, în mare parte, cu carcinogeneza colorectală și anume: cotinina, O-crezol sulfatul și hidroxicotinina, dintre aceștia, cea mai puternică asociere cu cancerul colorectal a avut-o hidroxicotinină [37]. Până în prezent, trei metaanalize au concluzionat că există o asociere pozitivă între CCR și fumat; RR (riscul relativ) pentru fumători versus nefumători a fost de 1.07, 95% CI (coeficientul de încredere) : 0.99 – 1.16; 1.17, 95% CI: 0.97 – 1.40; 1.20, 95% CI: 1.10 – 1.30) [38]. În ceea ce privește consumul de alcool, o metaanaliză publicată în anul 2015 a evidențiat faptul că alcoolul consumat în cantitate mică are un RR de 0.99 la un CI de 95%: 0.95 – 1.04, în cantitate moderată RR este de 1.17, CI 95%: 1.11 – 1.24, în timp ce, în cantitate mare RR este de 1.44, CI 95%: 1.25 – 1.65 [39]. Mecanismul prin care alcoolul reprezintă un factor de risc pentru CCR este datorat, în mare parte, unui metabolit al oxidării etanolului și anume acetaldehida, care este cunoscută ca fiind un carcinogenă [40]. Mecanismul prin care aceasta poate influența carcinogeneza colorectală nu este foarte bine cunoscut, însă o posibilă cale poate fi reprezentată de inhibarea metilării ADN-ului și de interacțiunea cu metabolismul retinoidului, precum și de interacțiunea cu metabolismul acidului folic; de asemenea, microbiotul bacterian de la nivelul colonului poate contribui la metabolizarea etanolului, lucru ce duce la o acumulare a metaboliților acestuia la nivelul colonocitelor, stimulând astfel tranziția de la o celulă normală la o celulă cu proprietăți neoplazice [41].
I. Capitolul 2. Celulele enterice gliale
Gliobiologia enterică, la ora actuală, este încă în fază incipientă, iar abordarea aspectelor morfologice ale acestui tip de celule în adenocarcinomul colorectal sper să contribuie la o mai cuprinzătoare înțelegere a rolurilor lor.
Celulele enterice gliale fac parte din sistemul nervos autonom periferic enteric, situat în peretele tubului digestiv, sistem ce cuprinde aproximativ 100 de milioane de neuroni enterici [42]. Elementele celulare enterice gliale și neuronale sunt organizate în plexuri ganglionare și aganglionare [42]. Neuronii enterici și celulele gliale enterice comunică între ele, folosind toate clasele de neurotransmițători care se găsesc și în creier, formându-se astfel circuite integrative care sunt capabile, moment cu moment, să regleze funcțiile tubului digestiv, chiar în absența semnalelor de comandă ale sistemului nervos central (SNC) [43]. Prezența unui număr impresionant de neuroni și celule gliale în peretele tubului digestiv este explicată prin funcția complexă pe care sistemul nervos enteric (SNE) o desfășoară la nivelul tubului digestiv și, este logic, să alocăm comanda unui sistem nervos local, mai degrabă, decât unui spațiu semnificativ din creier [43].
I.2.1. Descriere morfologică
Prima descriere a celulelor enterice gliale este făcută în urmă cu aproximativ 115 ani de către Dogiel, însă conceputul de enteroglie, ca o clasă de sine stătătoare de celule, a apărut după mult timp, Giorgio Gabella fiind cel care a introdus termenul de celulă enterică glială în anul 1981 [43]. Etimologic, cuvântul glie provine de la grecescu γλοια, care înseamnă lipici, mucilagiu [44]. Având în vedere multiplele atribute ale sistemului nervos enteric, asemănătoare creierului, este ușor de speculat precum că putem considera celulele enterice gliale drept “astrocitele” intestinului. Într-adevăr, Gabella a observat că celulele enterice gliale sunt asemănătoare ca morfologie “grosieră”, ultrastructură și relații cu corpurile neuronilor enterici, cu astrocitele din SNC, comparativ cu aceleași aspecte ale celulelor gliale din sistemul nervos periferic sau cu celulele Schwann și celulele satelit din SNC [43]. Asemenea astrocitelor, celulele enterice gliale au o formă nerergulată, stelată, cu multiple ramificații, cu un corp celular mic, din care cea mai mare parte este ocupată de nucleu, citoplasma fiind în cantitate foarte mică [45]. Media diametrului nuclear al celulelor enterice gliale este de 2-3 µm, de aproximativ 10 ori mai mică decât media diametrului nucleilor neuronali, iar corpul celulelor enterice gliale reprezintă doar o zecime din suprafața totală a celulei, restul de suprafață fiind ocupat de ramificațiile care se extind pe întregul corp celular și se intercalează în jurul neuronilor enterici [43]. Astfel, celulele enterice gliale sunt capabile să creeze un micromediu neuronal și de tampon pentru neuronii enterici, iar stabilirea de contacte sinaptice între ramificațiile enterogliilor și neuronii enterici denotă rolul important pe care îl au aceste prelungiri [43]. În descrierea morfologică a celulelor enterice gliale este bine, de principiu, să ținem cont de asemănarea cu astrocitele din SNC, însă trebuie să luăm în considerare unicitatea enterogliilor, întrucât acestea au origine embriologică diferită de cea a astrocitelor, fapt evidențiat de dezvoltarea enterogliilor, care necesită receptorul ErbB3 pentru neureguline, în timp ce astrocitele nu necesită acest receptor, iar, pe de altă parte, glia enterică matură nu exprimă markerul astrocitic L1, membru al familiei aldehid dehidrogenazei 1 (Ald1L1 – aldehyde dehydrogenase 1 family member L1) [46].
Pe baza localizării lor în straturile peretelui intestinal, recent, s-a propus o clasificare a enterogliilor în 4 tipuri: tipul I de celule enterice gliale, localizate intraganglionar, cu formă stelată, care se mai numește și tipul protoplasmic; tipul II sau tipul fibros de enteroglii, cu o formă mai alungită, localizate, de obicei, interganglionar; tipul III, localizate la nivelul mucoasei și tipul IV localizate la nivelul tunicii musculare a tubului digestiv [47]. Toate celulele enterice gliale par să provină dintr-un grup comun de progenitori derivați din crestele neurale, iar expresia unui set comun de biomarkeri, incluzând GFAP (glial fibrillary acidic protein), proteina S100 și factorii de transcripție Sox8, Sox 9 sau Sox10, reflectă originea lor comună [48]. În ceea ce privește raportul dintre numărul celulelor enterice gliale și numărul neuronilor enterici trebuie spus că acesta variază, în mod substanțial, în funcție de localizare și de specie
I.2.2. Markeri comuni enterogliali
Proteina fibrilară acidă glială (GFAP), proteina S100β de legare a Ca2+, cât și factorul de trasncripție Sox10 sunt, de departe, cei mai utilizați markeri pentru enteroglii [43]. Fiecare dintre aceștia, în funcție de situație, prezintă avantaje și dezavantaje. Proteina fibrilară acidă glială este utilă pentru evaluarea ramificațiilor gliale, dar și pentru evaluarea morfologiei gliale, însă nu etichetează corpurile celulare sau nucleii [43]. Mai mult decât atât, expresia GFAP în enterogliile mature este modulată de diferențierea celulară, inflamația din jur, diferitele agresiuni din micromediu. Chiar dacă, la ora actuală, nu sunt pe deplin elucidate rolurile acestei proteine, expresia acesteia se corelează mult cu starea funcțională a enterogliilor, fiind și motivul alegerii pentru studiul nostru [49]. Factorul de transcripție nucleară Sox 10 etichetează nucleii celulelor gliale și este cel mai bun marker pentru a cuantifica numărul de celule gliale, însă nu oferă informații despre morfologia glială [43]. Proteina S100β poate eticheta corpul celulelor enterice gliale, fiind localizată în citoplasma acestora, însă poate eticheta și alte elemente. Această proteină aparține familiei de proteine S100, care include mai mult de 20 de structuri proteice ce leagă Ca2+ și Zn2+ și, în concentrație nanomolară, reglează homeostazia micromediului, iar în concentrație micromolară se corelează cu un status inflamator [49].
I.2.3. Receptorii exprimați de enteroglii
Celulele enterice gliale exprimă o serie impresionantă de receptori pentru majoritatea neurotransmițătorilor sau neuromodulatorilor cunoscuți de la nivelul tubului digestiv, majoritatea receptorilor aparținând binecunoscutei superfamilii de receptori cuplați cu proteinele G, cei mai mulți receptori fiind pentru nucleotide, însă există și receptori pentru catecolamine, purine sau lipide bioactive [43]. Receptorii exprimați de celulele enterice gliale și liganzii lor sunt sumarizați în Tabelul 1.
Tabelul 1. Receptorii exprimați de către celulele enterice gliale.
I.2.4. Canalele ionice prezente la enteroglii
Celulele enterice gliale exprimă pe suprafața externă a membranei celulare numeroase canale ionice. Studii electrofiziologice și imunohistochimice au arătat faptul că enterogliile exprimă atât canale de Na+ dependente de voltaj, dar și canale de K+ [43,58]. De asemenea, recent au fost descoperite hemicanale transmembranare formate din Cx-43 (connexin-43), hemicanale care prezintă azi un mare interes, deoarece par a fi implicate în numeroase funcții ale celulelor enterice gliale [43]. McClain J. și colaboratorii au demonstrat, în 2014, că pentru a-și menține funcțiile fiziologice gastrointestinale, enterogliile prezintă răspuns prin medierea ionilor de Ca2+ [43]. Astfel, prin manipularea cu agenți farmacologici sau prin supresia genetică a conexinei Cx-43, pe modele de animale, au evaluat răspunsul enterogliilor prin medierea Ca2+ și au observat că, inhibând farmacologic Cx-43 cu carbenoxolona, animalele respective au prezentat încetinirea tranzitului intestinal, rezultând rolul pe care îl are acest hemicanal în implicarea enterogliilor în menținerea motilității intestinale [43]. De asemenea, studii recente au arătat că enterogliile exprimă și canalul de apă, aquaporina-4 (AQP4 – aquaporin-4), mai ales cele de tip I și II, speculând că acest tip de canal ar fi implicat în transportul apei la nivelul tractului gastro-intestinal, iar prin analogie cu creierul, AQP4 de la nivelul enterogliilor poate fi implicată în formarea și remiterea edemului produs în afectarea patologică locală [59].
I.2.5. Factorii eliberați de enteroglii
Până nu de mult, celulele enterice gliale au fost considerate, în mod clasic, ca drept celule pasive, celule cu rol important pentru susținerea neuronilor enterici; la ora actuală, această teorie nu mai este valabilă, deoarece s-a demonstrat că acest tip de celule joacă numeroase roluri în menținerea, în particular, a homeostaziei sistemului nervos enteric și, în general, a tubului digestiv. Pentru îndeplinirea acestor funcții, celulele enterice gliale fie sintetizează și eliberează, fie numai transportă o serie de compuși, prin intermediul cărora își pot exercita funcțiile [43]. Cel mai eliberat factor de către enteroglii este ATP-ul, care joacă un rol important în modularea neurotransmisiei enterice, dar și în motilitatea intestinală [60].
Un alt compus eliberat de către celulele enterice gliale este reprezentat de oxidul nitric, un neurotransmițător inhibitor cheie la nivelul sistemului nervos enteric, compus care are un rol important, mai ales în patologie, prin determinarea stresului oxidativ [61]. Oxidul nitric, la nivelul celulelor enterice gliale, este produs de către enzima oxidnitricsintetaza (iNOS – inducible nitric oxide synthase) și, de obicei, apare numai ca răspuns la agresiune, iar cantitățile mari de oxid nitric pot avea efect protectiv sau dăunător în funcție de circumstanțe, oxidul nitric putând modula, de asemenea, transportul ionilor la nivelul canalelor membranare enterogliale [61].
Prostaglandina E2 (PGE2 – prostaglandin E2), produsă de celulele enterice gliale, este un compus care poate acționa ca modulator al neurotransmisiei enterice, ca vasodilatator sau ca factor care contribuie la stresul oxidativ în patologie, însă rolurile acestui compus în sistemul nervos enteric intact rămân încă necunoscute [62].
In contrast cu factorii eliberați de enteroglii, factori care intervin, mai ales, în inflamație, celulele enterice gliale produc și factori protectivi, cu acțiune antioxidantă. Astfel, un antioxidant glial este 15dPGJ2 (15-deoxy-Δ12,14-prostaglandin J2) [63]. 15dPGJ2 acționează pe receptorul PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) și este un factor exprimat la nivelul nucleului, care, atunci când este activat, inhibă proliferarea celulelor epiteliale din mucoasa tubului digestiv și induce diferențierea lor [63].
Un alt factor eliberat de celulele enterice gliale, tot cu rol antiproliferativ asupra celulelor epiteliului tubului digestiv, este TGF-β1 (Transforming growth factor beta 1), care are un rol cheie în controlul proliferării celulare, prin oprirea ciclului celular datorată scăderii activității ciclinelor G1/S și a kinazelor dependente de acestea [64].
GSNO (S-Nitrosoglutathione) este un compus eliberat de către celulele enterice gliale, care scade permeabilitatea la nivelul mucoasei tubului digestiv, prin favorizarea expresiei proteinelor care fac parte din joncțiunile strânse de tip ZO-1, ocludina și P-MLC. Astfel, Cheadle GA și colaboratorii au demonstrat recent, pe culturi de celule enterice gliale împreună cu celule epiteliale intestinale, că dacă acestea sunt expuse la TNFα (Tumor necrosis factor alpha), INF-γ (Interferon gamma) și IL-1β (Interleukin 1 beta), permeabilitatea celulelor intestinale epiteliale nu crește,prin rolul jucat de GSNO în favorizarea expresiei proteinelor joncționale [65].
Eliberarea, de către celulele enterice gliale, de proEGF (pro-epidermal growth factor) contribuie la menținerea integrității barierei intestinale epiteliale și, de asemenea, la repararea acesteia în urma agresiunilor locale [66].
În ceea ce privește neurotrofinele eliberate de către celulele enterice gliale, datele nu sunt clare și cantitatea de informații referitoare la acest subiect este redusă. Cert este că celula enterică glială poate produce și NGF (nerve growth factor), care este implicat în menținerea integrității neuronale și a celulelor epiteliale intestinale, dar și în supraviețuire și proliferare celulară. Pe de altă parte, factorul neurotrofic derivat din celulele enterice gliale (GDNF – glial cell-derived factor) este atribuit uneori celulelor enterice gliale, iar alteori fibrelor musculare netede din peretele tubului digestiv [67].
Trebuie amintită și sechestrarea și/sau degradarea unor compuși neuroactivi de către celule enterice gliale perisinaptice, care le conferă acestora un important rol în neurotransmisie. Astfel, enterogliile exprimă peptide transportoare, cum ar fi PET2 și transportorul pentru acidul gamaaminobutiric (GABA – gamma- Aminobutyric acid) GAT2 [68]. Pe de altă parte, celule enterice gliale încorporează anumiți compuși eliberați de neuronii enterici pentru a-i degrada, așa cum se întâmplă cu ectonucleotidaza eNTPDase2 (nucleoside thriphosphate diphosphohydrolase 2), care hidrolizează ATP-ul în ADP [69].
I.2.6. Funcțiile fiziologie ale celulelor enterice gliale
Menționările anterioare relevă că rolurile celulelor enterice gliale nu sunt numai de suport trofic și susținere a neuronilor enterici, așa cum se credea până în urmă cu 15 ani. Mai ales în ultimii 5-6 ani, optica asupra funcțiilor celulelor enterice gliale a fost complet schimbată, datorită numeroaselor studii care au demonstrat implicarea acestui tip de celule în aproape toate funcțiile tubului digestiv.
În privința suportului asigurat neuronilor enterici de către enteroglii, putem spune că acestea furnizează precursori esențiali pentru sinteza neurotransmițătorilor, incluzând NO, glutamatul și GABA, conțin transportori pentru anumiți neurotransmițători și ajută la degradarea altor neuromodulatori, așa cum se întâmplă în cazul eNTPDase2-ei [69]. De asemenea, canalele trasmembranare gliale au rol important în neurotransmisie și previn moartea neuronilor enterici, care poate apărea prin excitotoxicitate, prin reglarea și tamponarea pe suprafața extracelulară a potasiului [58]. În ceea ce privește neurogeneza enterală, s-a demonstrat că, în cultură, celula enterică glială este capabilă să se diferențieze în neuron funcțional enteric, însă “in vitro” potențialul terapeutic, reprezentat de această capacitate a enterogliilor, trebuie utilizat astfel încât să se păstreze și statusul de celule enterice gliale adulte, care să-și îndeplinească funcțiile fiziologice [70] .
Referitor la rolul celulelor enterice gliale în motilitatea tubului digestiv, concluziile au fost trase mai mult indirect, însă aceste concepte au devenit din ce în ce mai credibile, datorită persistenței acelorași concluzii în situații diferite. Astfel, un prim studiu a evidențiat faptul că șoarecii care au fost tratați cu 6-aminonicotinamidă (o gliotoxină), care a indus gliopatia enterică, au prezentat diaree [71]. Studii recente au demonstrat că prin utilizarea in vitro a unei alte gliotoxine, fluorocitratul, celulele enterice gliale sunt implicate în transmisia neuromusculară și motilitate [72]. Mai mult decât atât, s-a demonstrat că în suprimarea genetică a genei codificatoare a Cx-43, răspunsul celulelor enterice gliale, mediat de ionii de Ca2+ prin intermediul CX-43, este absent și apare o afectare a motilității intestinale și a tranzitului intestinal [43]. Cu toate acestea, sunt necesare studii ulterioare, care să clarifice mecanismul prin care celulele enterice gliale influențează motilitatea tubului digestiv.
Celulele enterice gliale intervin în menținerea integrității barierei intestinale și in modularea funcțiilor tubului digestiv, astfel încât, recent, s-a propus existența unei unități glio-neuro-epiteliale, iar alterarea acesteia are multe efecte negative asupra funcțiilor tubului digestiv [73]. Integritatea barierei intestinale epiteliale este menținută prin joncțiunile intercelulare ocluzive sau strânse, joncțiunile de ancorare sau aderente, joncțiunile de comunicare de tip gap și joncțiunile cu situsuri de legare formate din filamentele intermediare sau desmozomii [74]. S-a demonstrat că administrarea intraperitoneală de GSNO (care poate fi secretat și de enteroglii) inhibă, in mod evident, permeabilitatea intestinală crescută, indusă de ablația celulelor enterice gliale, la șoareci transgenici (lucru important pentru impiedicarea elementelor intraluminale, inclusiv bacterii, de a trece direct în sănge). Acest fenomen este posibil prin inducerea de către GSNO a expresiei unor proteine importante în joncțiunile intercelulare de la nivelul mucoasei tubului digestiv, cum ar fi proteinele F-actinin perijoncționale, proteinele de tip ZO-1 (zonula occludens-1) și ocludina [75].
Un rol protector al enterogliilor asupra mucoasei tubului digestiv împotriva agresiunii exercitate de bacteriile de la acel nivel poate, de asemenea, să ofere noi perspective terapeutice în protecția și reglarea barierei tubului digestiv [76]. După cum se știe, Shigella Flexneri este unul dintre principalii agenți patogeni enteroinvazivi, răspunzători de distrugerea epiteliului intestinal. Un factor cheie de invazie a acestei bacterii este cdc42, factor care poate fi inhibat de către celulele enterice gliale și, astfel, acestea s-ar opune invaziei de către S. Flexneri, oferind protecție mucoasei intestinale [77]. În plus față de acest mecanism de proteție, enterogliile pot crește expresia proteinelor joncționale și pot diminua secreția mucosală a citokinei proinflamatorii IL-8 [77]. O latură interesantă a acestui aspect este acțiunea bidirecțională dintre enteroglii și microbiomul tubului digestiv [47]. Studii recente sugerează că prezența bacteriilor intestinale are un efect major asupra dezvoltării enterogiilor mucoasei digestive, Kabouridis și colaboratorii demonstrează, în anul 2015, că celule precursoare gliale nu mai apar în momentul în care șoarecii sunt tratați cu antibiotice sau la șoarecii care nu au niciun germen în tubul digestiv, însă mecanismul acesta nu este pe deplin cunoscut [78].
Teoretic, este posibil însă ca bacteriile să influențeze direct celulele enterice gliale prin acțiunea asupra receptorilor TLR-3, -4, și -7 (Toll-like receptor), însă acest lucru ar însemna ca enterogliile de la nivelul plexului Auerbach, care, în mod normal, nu sunt expuse contactului direct cu bacteriile, să nu fie afectate [79]. Influența s-ar putea produce, totuși, prin intermediul celulelor epiteliale și prin intermediul celulelor imune de la acest nivel, însă cu toate acestea, problema continuă să rămână fără răspuns [80].
I. Capitulul 3. Implicațiile inflamației în cancerul colorectal
Până la ora actuală s-au elaborat multe studii cu privire la implicațiile inflamației în cancerul colorectal, însă abordarea lor succintă în acest capitol este făcută cu scopul de a înțelege corelațiile între celulele enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral. Ca atare, vom încerca să surprindem sintetic cele mai importante informații existente despre rolurile elementelor inflamatorii în CCR.
I.3.1. Inițierea și progresia tumorală colorectală indusă de inflamație
Este puțin probabil ca inflamația să determine CCR sporadic, deoarece majoritatea celulelor imune intratumorale sunt recrutate după formarea tumorii și, în acest caz, inflamația nu precede, ci urmează inițierii tumorale colorectale [81]. Cu toate acestea, după inițierea tumorală, micromediul tumoral recrutează celule inflamatorii, care pot genera acumularea de mutații suplimentare în genomul celulelor neoplazice, contribuind astfel la progresia tumorală [–82,83]. În principiu, toate elementele inflamatorii au un rol antitumoral într-o primă fază, însă abilitatea celulelor neoplazice constă în a scăpa de sub supravegherea imună, astfel că, într-o fază ulterioară, elementele inflamatorii favorizează inițierea, progresia și metastazarea cancerului colorectal [83]. Celulele inflamatorii, care pot favoriza progresia tumorală, sunt limfocitele T CD4+ și CD8+, prin producția de citokine (IL-6, -10, 17, – 21, – 22, INFγ, limfotoxine, RANKL) sau prin citotoxicitate directă, limfocitele T reglatoare (Treg) prin producția de IL-10 și TGF-β și prin imunosupresie, macrofagele și neutrofilele atrase intratumoral, prin producția de citokine (IL-1, -6, -23, VEGF, TNF), chemokine, metaloproteinaze și prin imunosupresie, celulele NK prin producția de citokine (INF-γ, IL-17, -22) [81].
Numeroase celule și elemente inflamatorii pot avea rol protumorigenic. Astfel, factorul de necroză tumorală, TNFα, determină alterări ale ADN-ului, împiedică repararea corectă a acestuia, ducând, în cele din urmă la inducerea de factori angiogenetici și promovează progresia și metastazarea tumorală [84]. Factorul NF-kB mediază progresia inflamației, favorizează inflamația cronică, determină apariția de specii reactive de oxigen, favorizează scăparea celulelor de sub controlul apoptozei, influențând pozitiv progresia și metastazarea tumorală [85]. De asemenea, din acidul arahidonic, provenit din membranele celulare, se produce o varietate de eicosanoide care, în mod uzual, sunt produse de trei enzime: ciclooxigenaza (COX), lipooxigenza (LOX) și citocromul p450, eicosanoide, cum ar fi PGE2, care stimulează proliferarea celulară, angiogeneza, și inhibă apoptoza, dar favorizează și expresia mai multor oncogene. ce pot fi implicate în tumorigeneza colorectală [82].
I.3.2. Rolul parainflamației în cancerul colorectal
Un nou tip de inflamație, cu efecte considerabile asupra tumorigenezei colorectale, este parainflamația [83]. Aceasta este un stadiu intermediar între inflamația cronică și homeostazia bazală, caracterizată prin activarea a numeroase gene, care codifică factori implicați în răspunsul imun înnăscut, ce favorizează scăderea chemokinelor și, prin urmare, un răspuns antitumoral scăzut [86]. Parainflamația a fost descrisă mai întâi pe un model de șoareci, la care s-a realizat ablația genei codificatoare pentru CKIα, o moleculă reglatoare pentru calea Wnt, cu producerea unor erori în ADN și cu pierderea funcției proteinei p53, favorizând astfel progresia tumorală [87]. Parainflamația poate juca, de asemenea, un rol important în transformarea polipilor colorectali izolați în neoplasm colorectal [83].
I.3.3. Strategii terapeutice modulatoare ale inflamației în cancerul colorectal
Datorită rolului jucat de elementele inflamatorii în patogenia CCR, acest tip de neoplasm ar putea fi un candidat bun pentru tratamentul sau prevenția cu agenți antiinflamatori.
Acidul acetilsalicilic (aspirina) este utilizată la ora actuală în tratamentul și prevenția evenimentelor cardiovasculare. Conform studiilor actuale, aceasta, prin inhibarea ciclooxigenazei și/sau parainflamației, poate fi benefică în cazul pacienților cu risc mediu sau crescut de a dezvolta cancer colorectal sporadic sau familial [83]. S-a observat în studii prospective, efectuate la pacienți cu risc crescut de CCR, cum ar fi cei cu FAP (Familial adenomatous polyposis), cu sindromul Lynch sau cu istoric de adenom (elemente descrise la factorii de risc), că utilizarea aspirinei reduce semnificativ apariția CCR [88]. La ora actuală, încă sunt studii clinice în curs de desfășurare despre terapia adjuvantă cu aspirină în cazul pacienților cu CCR avansat sau pentru prevenția recurenței polipilor colorectali [89].
Coxibii, o altă clasă de antiinflamatoare nesteroidiene, dar de data aceasta cu selectivitate asupra ciclooxigenazei 2 (COX-2), utilizați în mod frecvent pentru analgezia și tratamentul anumitor afecțiuni reumatologice, pot reduce riscul de CCR în populația cu risc crescut, însă utilizarea lor pe termen prelungit este limitată, datorită toxicității cardiovasculare pe care aceștia o au [90].
Inhibitorii de PD-1 (programmed cell death protein 1, o proteină care joacă un rol important în scăderea activității protumorale a limfocitelor T imunosupresoare), nivolumabul și pembrolizumabul, au fost utilizați în trialuri clinice de fază II, în care s-a raportat un răspuns favorabil și o creștere a supraviețuirii pacienților cu CCR, care au asociat un defect al sistemului de reparare a erorilor ADN, MMR, care au fost tratați cu acești anticorpi monoclonali [91].
Anticorpii monoclonali împotriva IL-6, tocilizumabul și siltuximabul, utilizați până acum în afecțiunile reumatice și în boala Castelman, au fost folosiți în trialuri clinice de fază I/II la pacienți cu tumori solide, incluzând CCR, cu efecte preliminare antitumorale [92].
Inhibitorii de TNF, infliximabul, etanerceptul și adalimumabul, pot, de asemenea, aduce beneficii în tratamenul pacienților cu CCR, ei fiind utilizați, în prezent, pentru tratamentul bolii inflamatorii intestinale (care este un factor de risc pentru CCR) sau a numeroase afecțiuni reumatologice autoimune [93].
Nu în ultimul rând, aș vrea să amintesc aici anakinra, un inhibitor de IL-1β, care este sintetizată de neutrofilele din infiltratul leucocitar intratumoral, cu rol critic în tumorigeneza colorectală [94]. IL-1β induce apariția a numeroși factori de creștere, cum ar fi VEGF, favorizând astfel progresia și metastazarea tumorală [95]. La ora actuală, se află în derulare un studiu clinic de fază II cu 5-fluorouracil și bevazicumab (un anticorp monoclonal împotriva VEGF), în asociere cu anakinra, în tratamentul CCR metastazat [96].
Partea a II-a. Contribuții proprii
II.1. Scop și obiective
Am ales această temă de cercetare pornind, pe de o parte, de la datele epidemiologice despre cancerul colorectal, date care evidențiază o incidență crescută și o mortalitate ridicată la nivel mondial, iar pe de altă parte, de la suspiciunea implicării în carcinogeneza colorectală a unor elemente ale sistemului nervos periferic și anume enterogliile, împreună cu elementele inflamatorii.
Atât elementele inflamatorii, cât și celulele enterice gliale pot fi responsabile de influențarea unor mecanisme care se desfășoară, de cele mai multe ori, la nivel molecular. Evaluarea acestor influențe și modificări poate oferi informații utile și importante în privința inițierii, progresiei și metastazării tumorale colorectale, dar și a prognosticului pacienților cu astfel de leziuni.
Prezentul studiu și-a propus evaluarea completă și amănunțită a remodelării celulelor enterice gliale și a elementelor inflamatorii în cancerul colorectal, cu scopul de a identifica posibile ținte terapeutice și de prognostic.
Studiul a fost efectuat prospectiv și, pentru îndeplinirea scopului principal, s-a urmărit îndeplinirea următoarelor obiective:
Extinderea cunoștințelor despre parametrii clinici, epidemiologici și histopatolgici ai neoplasmelor colorectale, raportându-i la fenotipul tumoral, cu scopul de a aprofunda mecanismele care stau la baza carcinogenezei colorectale;
Extinderea cunoștințelor despre fiziologia și patologia celulelor enterice gliale, dar și despre influențarea carcinogenezei colorectale de către acestea, împreună cu elementele inflamatorii;
Alcătuirea unei baze de date, care să conțină principalii parametri epidemiologici, clinici, histopatolgogici, precum și imunohistochimici ai pacienților incluși în acest studiu;
Identificarea și definirea parametrilor imunohistochimici ai celulelor enterice gliale și ai elementelor inflamatorii, cu scopul corelării lor ulterioare cu trăsăturile clinico-patologice ale pacienților incluși în studiu, în vederea evaluării remodelării celulelor enterice gliale și a infiltratului leucocitar intratumoral;
II.2. Material și metode
II.2.1. Încadrarea studiului
Studiul efectuat a fost de tip analitic prospectiv, observațional descriptiv, a cuprins un număr de 58 de pacienți diagnosticați cu adenocarcinom colorectal, selectați pe o perioadă de doi ani (2016-2018). Pentru a evita bias-ul, în acest studiu am inclus pacienții în mod consecutiv.
Cazuistica analizată a provenit de la pacienți care au fost internați în Clinica de Gastroenterolgie a SCJU Craiova, unde s-a ridicat suspiciunea de formațiune tumorală malignă la nivel colorectal, în urma explorărilor clinice și paraclinice efectuate. Ulterior, acești pacienți au fost supuși rezecției chirurgicale a unui segment colorectal, în Clinica de Chirurgie a aceluiași spital. Materialul biologic, prelevat în urma aplicării terapiei chirurgicale, a fost imediat pus în soluție fixatoare de formol 10% și ulterior a fost trimis către Laboratorul de Anatomie Patologică al SCJU Craiova, unde a fost examinat inițial macroscopic, apoi a fost supus tehnicilor de prelucrare, în vederea analizei microscopice. Fragmente de material histologic au fost prelucrate în continuare în ,,Centrul pentru Studii de Morfologie Microscopică și Imunologie’’ al Universității de Medicină și Farmacie din Craiova, unde s-a realizat studiul imunohistochimic.
A fost alcătuit un singur lot de pacienți diagnosticați cu adenocarcinom colorectal, care a fost apoi împărțit în subloturi, în funcție de diferitele caracteristici clinico-patologice ale pacienților incluși în studiu, subloturi care au fost luate în considerare în momentul efectuării testelor statistice. Nu a fost necesară existența unui lot martor, întrucât s-a urmărit remodelarea celulelor enterice gliace și infiltratul leucocitar intratumoral doar pe probele de adenocarcinom colorectal, iar utilizarea altor probe din diferitele afecțiuni care ar fi necesitat excizia unui segment colorectal, în afară de adenocarcinomul colorectal, cel mai probabil ar fi oferit date fals pozitive sau negative, care nu puteau fi folosite în testele statistice efectuate în această cercetare.
Studiul a fost efectuat în conformitate cu normele și principiile Comisiei de Etică a Universității de Medicină și Farmacie din Craiova, fiind aprobat de aceasta și a respectat toate prevederile forurilor internaționale care reglementează cercetarea științifică, respectiv Declarația de la Helsinki, emisă de către Asociația Medicală Internațională (WMA – World Medical Asociation). Fiecare pacient, care a fost inclus în studiu, și-a dat acordul, semnând consimțământul informat și formularul de acceptare pentru prelevarea materialului biologic pentru studiu și, de asemenea, pentru folosirea datelor clinice și paraclinice din Foaia de Observație Medicală.
Așa cum am menționat, pe lângă informațiile obținute din analiza imagistică a secțiunilor de țesut tumoral colorectal, am utilizat și informațiile clinice și paraclinice din Foile de Observație Medicală, toate aceastea fiind înscrise pe o fișă electronică pentru fiecare pacient în parte, excluzând toate informațiile care puteau duce la identificarea pacienților, cum ar fi numele detaliat sau alte date de identificare personală.
II.2.2. Criteriile de includere și excludere din studiu
Pentru includerea în studiu am utilizat următoarele criterii:
Vârsta peste 18 ani pentru ambele sexe;
Absența antecedentelor personale patologice maligne de orice natură;
Acordul de a participa la studiu, materializat prin semnarea consimțământului informat;
Diagnosticul clinic și histopatologic de adenocarcinom primar colorectal.
Pentru neincluderea pacienților în studiu am utilizat următoarele criterii:
Vârsta mai mică de 18 ani;
Prezența antecedentelor personale patologice maligne de orice natură;
Prezența altor tipuri histopatologice de tumori maligne colorectale, în afară de adenocarcinom colorectal;
Nesemnarea consimțământului informat de către pacienți.
II.2.3. Analiza histopatologică a materialului biologic
Materialul biologic utilizat în prezentul studiu a fost prelevat în urma intervenției chirurgicale cu tentă curativă, efectuată în cadrul Clinicii de Chirurgie a SCJU Craiova.
Imediat după rezecție, acesta a fost introdus în soluție fixatoare de formol 10%, cantitate variabilă în funcție de dimensiunea pieselor de rezecție colorectală, timp de 24 – 48 ore. Soluția fixatoare de formol 10% a fost obținută din aldehidă formică, o parte și din 9 părți de apă distilată, adăugandu-se în aceasta bicarbonat de calciu, pentru a se obține un pH neutru în vederea neutralizării acidului formic, format spontan în soluțiile concentrate.
S-a preferat utilizarea soluției fixatoare de formol, deoarece aceasta este ieftină, nu afectează culoarea și structura preparatelor, având mare putere de penetrare în acestea, deformează nesemnificativ piesele, conservă bine și alte elemente precum țesutul adipos și sângele, permițând, de asemenea, realizarea mai multor colorații și utilizarea materialului biologic pentru studii de imunohistochimie.
Pentru fixarea în condiții optime a pieselor de rezecție colorectală s-a utilizat un volum al soluției fixatoare de formol de cel puțin 10 ori mai mare decât volumul ocupat de piesa de rezecție.
După cele 24 – 48 de ore în care piesele de rezecție colorectală au fost fixate, acestea au fost spălate timp de 24 de ore, cu scopul îndepărtării soluției fixatoare de formol din țesuturi, după care au fost incluse în parafină, pentru a putea realiza apoi secțiuni seriate de 3-5 µm grosime, care au putut fi colorate și analizate optim cu microscopul optic.
Materialul biologic a fost apoi supus tehnicii de deshidratare, trecându-l prin băi succesive de alcool etilic, prin care apa folosită în etapa precedentă a fost îndepărtată din țesuturi. În studiul nostru au fost folosite diferite preparate de alcool etilic, deshidratarea făcându-se în borcane de sticlă prevăzute cu dop rodat, pentru prevenirea evaporării și rehidratării probei.
Ulterior s-a efectuat clarificarea, care este o operație de eliminare a alcoolului etilic utilizat în tehnica deshidratării, utilizând o hidrocarbură aromatică de tipul benzenului (se mai pot utiliza xilenul sau toluenul), cantitatea de soluție de benzen fiind de 20 de ori mai mare decât volumul ocupat de piese.
Clarificarea, care a durat aproximativ 3 ore, a fost urmată de includerea propriu-zisă în parafină a probelor de țesut, parafinarea efectuându-se la temperatura de 56°C, prin trecerea probei prin trei băi succesive timp de 6 ore pentru fiecare baie, trecerea de la o baie la alta efectuânu-se rapid, pentru a împiedica solidificarea parafinei, după care piesele au fost înglobate într-un bloc de parafină, care s-a solidificat.
După obținerea blocurilor de țesut, s-au realizat secțiuni seriate de 3-5 µm grosime cu ajutorul unui microtom rotativ automat HM355S de înaltă precizie, echipat cu sistem de transfer al secțiunilor inițial pe o baie de apă rece, iar apoi transferate pe o baie de apă caldă la temperatura de 40°C, pentru a fi întinse și uniformizate.
Secțiunile obținute au fost apoi culese și lipite pe lame cu poli-L-lysine (un compus ce crește mult aderența țesutului la lamă), au fost introduse într-un incubator la 60°C și păstrate timp de 24 de h.
Lamele de țesut, utilizate în studiul nostru, au fost colorate mai întâi prin tehnica colorării cu hematoxilină-eozină (HE), care redă citoplasma în roz, nucleii cu nucleoli în albastru, respectiv albastru-violet și fibrele de colagen în roz palid, în timp ce fibrele de elastină și de reticulină nu se colorează. Lamele colorate cu HE au fost analizate în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al SCJU Craiova, unde anatomopatologi specializați în domeniu au stabilit diagnosticul histopatologic. După stabilirea diagnosticului de adenocarcinom colorectal au fost constituite trei subloturi de pacienți, în funcție de gradul de diferențiere tumorală, astfel: sublotul pacienților cu adenocarcinom colorectal bine diferențiat (Figura 1), sublotul pacienților cu adenocarcinom colorectal moderat diferențiat (Figura 2), respectiv sublotul pacienților cu adenocarcinom colorectal slab diferențiat (Figura 3). Această clasificare s-a realizat în funcție de criteriile Organizției Mondiale a Sănătății [4].
Figura 1. Adenocarcinom colorectal bine diferențiat în care procentul de formare
glandulară > 95%, colorație hematoxilină-eozină, 20x.
Figura 2. Adenocarcinom colorectal moderat diferențiat în careprocentul de
formare glandulară este 50-95%) colorație hematoxilină-eozină, 20x..
Figura 3. Adenocarcinom colorectal slab diferențiat în care procentul de formare glandulară < 50%,colorație hematoxilină-eozină, 20x.
Studiul imunohistochimic a fost realizat pe aceleași piese de rezecție chirurgicală, incluse în parafină prin metodele amintite. Tehnica colorării imunohistochimice a fost realizată în cadrul ,,Centrului pentru Studii de Morfologie Microscopică și Imunologie’’ al Universității de Medicină și Farmacie din Craiova.
Pentru începerea secvențelor tehnicii de imunoshitochimie, s-a realizat mai întâi deparafinarea secțiunilor, prin trecerea lor prin 3 băi succesive de xilol și apoi rehidratarea lor trecându-le prin soluții de alcool cu concentrații descrescânde. În primul timp al tehnicii imunohistochimice a avut loc recuperarea antigenică, prin fierberea lamelor cu țesut la microunde, într-un cuptor setat la 650W, în soluție specifică fiecărui anticorp utilizat în această tehnică. După aceasta, lamele au fost spălate cu apă de la robinet, iar apoi cu apă distilată.
În cea de-a doua etapă a tehnicii imunohistochimice, lamele au fost incubate cu o soluție de peroxid de hidrogen 1% în apă distilată, timp de 30 de minute, cu scopul de a bloca activitatea peroxidazei endogene, împiedicând astfel interferența acesteia cu detecția semnalului, ceea ce ar fi putut crea rezultate fals-pozitive. După incubarea de 30 de minute, lamele au fost spălate cu apă distilată din abundență și apoi trecute în soluție tampon fosfat salin (PBS – phosphate buffered saline solution).
În cea de-a treia etapă a acestei tehnici, lamele cu țesut au fost incubate într-o soluție de albumină bovină pură 1%, în tampon fosfat salin (PBS – phophate buffered saline) pentru a bloca legarea anticorpilor primari de alte structuri proteice din țesutul de analizat, în afară de structurile specifice. Doar după spălarea lamelor în această soluție, s-a adăugat anticorpul primar, după care lamele au fost incubate timp de 24 de ore în frigider la 4°C.
Ziua următoare, după ce au fost scoase de la frigider și lăsate la temperatura camerei timp de 30 de minute, lamele au fost spălate în PBS pentru înlăturarea excesului de anticorp primar, urmând apoi adăugarea unui sistem secundar de detecție, prin folosirea unui anticorp secundar anti-anticorp primar, legat de un polimer de peroxidază specific pentru absorbția imunoglobulinelor umane (Nichirei-Bioscience, Tokyo, Japan).
În ultima etapă a tehnicii imunohistochimice a avut loc deteția semnalului, prin incubarea lamelor cu un substrat pentru peroxidază, 3-3’diaminobenzidina (DAB, Dako), în prezența apei oxigenate 1%, această reacție fiind urmărită la microscop cu scopul de a stopa apariția semnalului de fond, după care lamele au fost contrastate cu hematoxilină, în vederea colorării nucleilor și urmăririi morfologiei generale a țesuturilor studiate.În acest studiu am folosit anticorpul primar GFAP pentru a identifica celulele enterice gliale și anticorpul CD45 (CLA) pentru a evalua infiltratul leucocitar intratumoral.
Pentru a asigura păstrarea optimă a lamelor un timp mai îndelungat, acestea au fost acoperite cu un mediu de montare pe bază de xilol DPX (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA), peste care s-a aplicat apoi o lamelă protectoare. De menționat că antigenele țintă supuse studiului s-au colorat în maro, iar nucleii celulelor în albastru.
II.2.4. Achiziția și analiza imaginilor microscopice
Pentru achiziția și analiza imagistică computerizată am utilizat metoda de microscopie optică dar și metoda de microscopie multispectrală.
În vederea implementării metodei menționate mai sus, am utilizat un microscop Zeiss Imager Z2, dotat cu o cameră foto de mare acuratețe și cu obiective cu factori de mărire de 10x, 20x, 40x, respectiv 60 x. Acesta este redat în Figura 4.
Figura 4. Microscopul tip Zeiss Imager Z2, utilizat pentru achiziția imaginilor analizate în lucrarea de licență.
Imaginile obținute cu ajutorul microscopului și metodei citate au fost analizate utilizând softul Image-Pro Plus AMS 7, de analiză imagistică computerizată (Media Cybernetics, Bethesda, MD, USA), cu ajutorul căruia, după calibrarea în funcție de obiectivul utilizat în captura imaginilor, au fost cuantificate densitatea optică integrată (IOD – integrated optical density) și aria semnalului de culoare.
Pentru a calcula aria totală a țesutului nervos pentru o lamă, pe care ulterior să o raportăm la aria totală a țesutului de pe acea lamă, în vederea calculării densității elementelor nervoase, lamele au fost scanate cu ajutorul microscopului motorizat Nikon 90i, cu obiectivul de 4x, apoi imaginile au fost exportate în softul Image-Pro Plus AMS7, unde, după calibrarea pentru 1 mm, a fost delimitată manual suprafața totală tisulară de pe acea lamă. De asemenea, pentru a calcula aria pentru fiecare plex nervos în parte sau pentru a analiza numai epiteliul sau stroma tisulară au fost delimitate manual regiuni de interes, cu ajutorul softului Image-Pro Plus AMS7, în funcție de profilul de culoare corespunzător și, de fiecare dată, după calibrarea softului în funcție de obiectivul microscopului utilizat la achiziția imaginilor. În figurile următoare sunt redate imaginile pentru analiza unor parametri în țesutul total (Figura 5), în epiteliu (Figura 6) respectiv în stromă (Figura 7).
Figura 5. Analiza, cu ajutorul softului ImagePro Plus AMS 7, a unorp arametri (arie și densitate optică integrată) în țesutul total.
Figura 6. Analiza, cu ajutorul softului ImagePro Plus AMS 7, a unor parametri (arie și densitate optică integrată) numai în stroma tisulară.
Figura 7. Selectarea, cu ajutorul softului ImagePro Plus AMS 7, a unor parametri (arie și densitate optică integrată) numai în epiteliul tisular. (imagine din arhiva personală)
II.2.5. Prelucrarea statistică a datelor
Așa cum am afirmat, principalii parametri, calculați cu ajutorul softului ImagePro Plus AMS 7, au fost aria și densitatea optică integrată a semnalului, respectiv de culoare, care a fost selectat. Atât pentru acești parametri, cât și pentru indicele de proliferare, s-au obținut date numerice, care au fost analizate cu ajutorul softului Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA) și, după reprezentarea grafică, au fost exportate în softul SPSS (IBM SPSS Statistics, Versiunea 20.0), unde, mai întâi, au fost calculate media și deviația standard pentru fiecare grup, apoi a continuat analiza statistică. Am folosit testul „t Student”, pentru evaluarea diferențelor statistice dintre mediile a două grupuri de date și testul varianței ANOVA. pentru analiza diferențelor statistice dintre mediile a mai mult de două grupuri de date. Pentru a efectua corelații între diferitele date, am utilizat testul de corelație Pearson. În toate cazurile în care am avut valoarea p<0.05 am considerat diferență statistică semnificativă între mediile grupurilor comparate. Mai mult decât atât, valoarea lui p < 0.05, 0.01 și 0.001 a reprezentat diferență statistică semnificativă, înalt și foarte înalt semnificativă, date evidențiate prin *,** și ***.
II.3. Studiul clinico-epidemiologic al pacienților
Studiul efectuat a fost unul de tip analitic prospectiv, observațional descriptiv, a cuprins un număr de 52 de pacienți diagnosticați cu adenocarcinom colorectal, dintre care 30 (57%) de pacienți au fost de sex masculin, iar 22 (43%) au fost de sex feminin (Figura 8), selectați pe o perioadă de doi ani (2016-2018).
Figura 8. Distribuția cazurilor în funcție de sex.
Vârsta, în momentul diagnosticului, la pacienții incluși în studiu a fost cuprinsă între 43 de ani și 87 de ani, însă pacienții au fost împărțiți apoi în două subloturi, în funcție de o limită de vârsta de 65 de ani, astfel, în sublotul pacienților cu vârstă mai mică de 65 de ani au fost incluși 17 (33%), iar în sublotul pacienților cu vârstă mai mare sau egală cu 65 de ani au fost incluși 35 (67%) (Figura 9). Statistica descriptivă a pacienților în funcție de vârstă și sex este redată în Figura 10.
Figura 9. Distribuția pacienților în funcție de vârsta de 65 de ani
Figura 10. Statistica descriptivă a pacienților în funcție de vârstă și sex (valoarea minimă, maximă, prima quartilă, quartila a 3-a și mediana ).
Tumorile colorectale au fost localizate preponderent distal (după treimea medie a colonului transvers până la canalul anal), la un procent de 79% dintre pacienți (n=43), spre deosebire de localizarea proximală (după valva ileo-cecală până la treimea medie a colonului transvers), care a fost caracterizată de un procent de 21% dintre pacienți (n=13) (Figura 11).
Figura 11. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea tumorală.
Evaluând gradul de invazie tumorală, am constatat că la 29% dintre pacienți (n=17) acesta era T1-2, în timp ce la 71% (n=39) dintre pacienții incluși în studiu acesta era T3-4 (Figura 12).
Figura 12. Distribuția cazurilor în funcție de gradul de invazie tumorală.
Prin evaluarea gradului de metastazare în limfaticele regionale, am observat că 45 dintre pacienți (43%) au prezentat metastază în unul sau cel mult doi dintre toți ganglionii limfatici regionali examinați anatomopatologic, iar 11 pacienți (17%) au prezentat metastaze în mai mult de 2 ganglioni limfatici regionali, din totalul ganglionilor limfatici regionali examinați (Figura 13).
Figura 13. Distribuția cazurilor în funcție de gradul de metastazare în limfaticele regionale.
În ceea ce privește dimensiunea tumorii, s-a observat că, la 19 pacienți (36%), formațiunea tumorală a avut un diametru maxim mai mic de 5 cm, în timp ce la 33 de pacienți (56%) formațiunea tumorală a avut un diametru maxim mai mare sau egal cu 5 cm (Figura 14).
Figura 14. Distribuția cazurilor în funcție de dimensiunea tumorală.
Analizând aspectul macroscopic, am observat că la 23 de pacienți (44%), acesta a fost exofitic, în timp ce la 29 de pacienți (56%) acesta a fost infiltrativ (Figura 15). Diferite aspecte macroscopice ale tumorilor colorectale sunt redate în Figurile 16 – 17.
Figura 15. Distribuția cazurilor în funcție de aspectul macroscopic al tumorii
Figura 16. Diferite aspecte macroscopice ale tumorilor colorectale,
în timpul examinărilor.
Figura 17. Aspect macroscopic extraluminal al unei piese de rezecție chirurgicală, cu localizare tumorală la joncțiunea recto-sigmoidiană.
Figura 18. Aspect macroscopic intraluminal din timpul tratamentului chirurgical al unei tumori cu localizare la joncțiunea recto-sigmoidiană.
II.4. Evaluarea celulelor enterice gliale care au exprimat GFAP
din sistemul nervos enteric.
Celulele enterice gliale au fost evaluate prin analiza expresiei imunomarkerului GFAP în toate secțiunile de țesut tumoral colorectal ale pacienților incluși în studiu. Metoda de analiză a fost realizată cu ajutorul microscopiei multispectrale (Figura 19) și softului a de analiză imagistică ImagePro Plus AMS7.
Figura 19. Exemplu de imagine obținută prin microscopie spectrală, care evidențiază celulele enterice gliale din sistemul nerovos enteric, în cancerul colorectal. A) Imagine obținută prin microscopie optică, în care cu maro (DAB) se observă celulele enterice gliale. B) Imagine compusă spectral; se văd mixate culorile albastru pentru nuclei și maro pentru antigenele țintă, care identifică GFAP-ul din celulele enterice gliale. C) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare albastru. Se observă numai culoarea pentru nuclei. D) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare maro. Se observă numai culoarea pentru antigenele țintă, care identifică celulele enterice gliale (GFAP). Pătratul mare reprezintă imaginea mărită din pătratul mic.
Scala este de 20µm.
Pentru a evalua celulele enterice gliale din sistemul nervos enteric la pacienții cu neoplasm colorectal, am calculat aria expresiei imunomarkerului pentru acestea și, apoi suprafața markerului a fost raportată la mm2. Pentru a vedea ce procent din țesutul nervos total este reprezentat de celulele enterice gliale care exprimă GFAP, am calculat cu ajutorul imunomarkerului S100 aria plexurilor ganglionare intratumorale Meissner (Figura 20) și Auerbach (Figura 21), dar și aria filetelor nervoase multiaxonale intratumorale, mai mari de 20µm (Figura 22), pe care nu le-am putut încadra nici în plexul Meissner, nici în plexul Auerbach.
Figura 20. Exemplu de imagini cu plexul Meissner. Cu maro se observă mici ganglioni nervoși cu localizare în submucosă. De asemenea, tot cu maro se observă și filetele nervoase din plexurile aganglionare din mucoasă și muscularis mucosae.
Imunomarkaj S100, 20x.
Figura 21. Exemplu de imagini cu plexul Auerbach. Cu maro se observă ganglionii nervoși ai acestui plex, cu localizare între straturile circular și longitudinal ale tunicii musculare. De asemenea, tot cu maro se observă și filetele nervoase din plexurile aganglionare din tunica musculară. Imunomarkaj S100, 20x.
Figura 22. Exemplu de imagini cu filetele nervoase multiaxonale mai mari de 20µm, cu localizare intratumorală, care nu au putut fi încadrate nici în plexul Meissner, nici în plexul Auerbach. Imunomarkaj S100, 20x.
Aria țesutului nervos total, calculată prin metoda menționată, a fost exprimată ca arie procentulă (densitate a țesutului nervos), pentru a putea fi efectuată analiză statistică între subgrupurile din studiu. Aria procentuală a țesutului nervos total, calculat cu ajutorul imunomarkerului S100, a fost în medie de 0.121296±0.079121%/mm2, în timp ce aria procentuală a celulelor enterice gliale, calculată cu ajutorul imunomarkerului GFAP, a fost în medie de 0.003056±0.001485%/mm2, ceea ce a însemnat un procent al celulelor enterice gliale de 2.52% din țesutul nervos total.
În ceea ce privește subîmpărțirea țesutului nervos în plexuri, evaluat cu imunomarkerul S100, am observat că aria procentuală a plexului nervos Meissner a fost de 0.011161±0.005783%/mm2, aria procentuală a plexului nervos Auerbach a fost de 0.048022±0.032311%/mm2, iar aria procentuală a altor filete nervoase multiaxonale, cu diametru mai mare de 20 µm, a fost de 0.062113±0.045006%/mm2, mai mare decât a plexurilor Meissner și Auerbach (Figura 23).
Figura 23. Aria procentuală a țesutului nervos total, calculată conform imunomarkerului S100, subîmpățită în plexuri nervoase.
Subîmpărțind aria ocupată de celulele enterice gliale, evaluate cu imunomarkerul GFAP, în plexuri, am observat că aria procentuală a enterogliilor plexului nervos Meissner a fost de 0.00013±0.000101%/mm2, aria procentuală a enterogliilor plexului nervos Auerbach a fost de 0.002237±0.001562%/mm2, iar aria procentuală a enterogliilor din alte filete nervoase multiaxonale cu diametru mai mare de 20 µm a fost de 0.001074±0.000677%/mm2, aria procentuală a enterogliilor din plexul nervos Auerbach fiind mai mare decât ariile procentuale din celelalte două categorii (Figura 24).
Figura 24. Aria procentuală a celulelor
enterice gliale, calculată conform imunomarkerului GFAP, subîmpățită în plexuri nervoase.
Cu alte cuvinte, enterogiile au ocupat din plexul nervos Auerbach un procent de 4.66%, din plexul nervos Meissner 1.17%, iar din aria ocupată de filetele nervoase multiaxonale cu diametru mai mare de 20 µm un procent de 1.73%. Diferențe între expresia celulelor enterice gliale din plexul nervos Auerbach și filetele nervoase multiaxonale cu diametru mai mare de 20 µm se pot observa în Figura 25 A, B.
Figura 25 A. Expresia celulelor enterice gliale la nivelul plexului nervos Auerbach. Se observă culoare maro, care nu markează întregul ganglion nervos, ci are o distribuție neregulată după forma celulelor enterice gliale, care se pliază pe corpurile și prelungirile neuronilor enterici. Imunomarkaj GFAP, 20x.
Figura 25 B. Expresia celulelor enterice gliale, la nivelul elementelor nervoase multiaxonale mai mari de 20µm, cu localizare intratumorală, care nu au putut fi încadrate nici în plexul Meissner, nici în plexul Auerbach. Spre deosebire de plexul Auerbach, la nivelul acestor filete
expresia celulelor enterice gliale (culoarea maro) este mai difuză, însă redusă ca intensitate. Imunomarkaj GFAP, 20x.
Evaluarea celulelor enterice gliale, în diferitele stadii de diferențiere tumorală ale cancerului colorectal, a evidențiat faptul că densitatea acestor elemente nervoase este mai mare în tumorile colorectale bine diferențiate (G1), înregistrându-se o arie procentuală a acestui tip de celule de 0.004187±0.001532%/mm2, în timp ce în tumorile colorectale moderat diferențiate (G2) s-a înregistrat o arie procentuală de 0.003641±0.00211%/mm2, cu o scădere semnificativă a acestui parametru la 0.00123 ± 0.000812%/mm2 în tumorile colorectale slab diferențiate (G3) (Figura 26).
Comparând, cu ajutorul testului ANOVA, urmat de testul Bonferroni post-hoc, media densităților nervoase ale celulelor enterice gliale în diferitele stadii de diferențiere ale cancerului colorectal, am observat că a existat o diferență statistic semnificativă între denstitatea celulelor enterice gliale din tumorile bine diferențiate și tumorile slab diferențiate (p=0.006**) și, de asemenea, între densitatea celulelor enterice gliale din tumorile moderat diferențiate și tumorile slab diferențiate (p= 0.024*), în timp ce între tumorile bine diferențiate și tumorile moderat diferențiate nu s-au întregistrat diferențe statistic semnificative, în ceea ce privește densitatea acestui tip de celule.
Figura 26. Evaluarea celulelor enterice gliale
în diferite stadii de diferențiere tumorală ale CCR.
În funcție de vârsta pacienților incluși în studiu în momentul diagnosticului, s-a constatat că la cei cu vârsta mai mică de 65 de ani aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.002056125±0.001326%/mm2, mai mică decât la pacienții cu vârstă mai mare sau egală cu 65 de ani, unde aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.00356529±0.002275%/mm2, existând o diferență statistic semnificativă în funcție de vârstă (Figura 31).
Figura 27. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de vârstă.
Luând în considerare localizarea tumorală, am constatat că, la pacienții cu localizare tumorală distală, celulele enterice gliale au înregistrat o arie procentuală de 0.00314407±0.002107729 %/mm2, mai mare decât la pacienții cu localizare tumorală proximală, unde au înregistrat o arie procentuală de 0.002568166 ± 0.002357988 %/mm2, în funcție de această caracteristică neexistând o diferență statistic semnificativă (Figura 28).
Figura 28. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de localizarea tumorală.
În funcție de sexul pacienților incluși în studiu, s-a constatat că, la cei de sex feminin, aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.003079765 ± 0.00177949 %/mm2, mai mare decât la pacienții de sex masculin, unde aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.003050512 ± 0.00209808%/mm2, în funcție de această caracteristică neexistând o diferență statistic semnificativă (Figura 29).
Figura 29. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de sexul pacienților.
Analizând celulele enterice gliale în funcție de aspectul macroscopic al tumorii, am constatat că la pacienții la care aspectul macroscopic tumoral a fost preponderent exofitic, aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.002625845 ± 0.00155193%/mm2, mai mică decât la pacienții la care aspectul macroscopic a fost preponderent infiltrativ, unde aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.003321204 ± 0.00235558 %/mm2, în funcție de această caracteristică neexistând o diferență statistic semnificativă (Figura 30).
Figura 30. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de aspectul macroscopic al tumorii.
În ceea ce privește dimensiunea tumorală, am observat că la pacienții la care diametrul maxim tumoral a fost mai mic de 5 cm, aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.00292145 ± 0.00313 %/mm2, mai mică decât la pacienții la care diametrul maxim tumoral a fost mai mare sau egal cu 5 cm, unde aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.00314994 ± 0.001548 %/mm2, în funcție de această caracteristică neexistând o diferență statistic semnificativă (Figura 31).
Figura 31. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de dimensiunea tumorală.
Evaluând celulele enterice gliale în funcție de gradul de invazie tumorală, am constatat că la pacienții la care gradul de invazie tumorală a fost T1-2, aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.003449 ± 0.001798%/mm2, mai mare decât la pacienții la care gradul de invazie tumorală a fost T3-4, unde aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.00264 ± 0.00226%/mm2, în funcție de această caracteristică neexistând o diferență statistic semnificativă (Figura 32).
Figura 32. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de gradul de invazie tumorală.
Luând în considerare statusul limfatic ganglionar, s-a constatat că la pacienții la care s-a înregistrat metastază în cel mult un ganglion limfatic regional (N0-1), aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.00343699 ± 0.002547%/mm2, mai mare decât la pacienții la care s-au înregistrat metastaze în cel puțin doi ganglioni limfatici regionali, unde aria procentuală a celulelor enterice gliale a înregistrat o valoare de 0.00187427 ± 0.000957%/mm2, în funcție de această caracteristică existând o diferență statistic semnificativă (Figura 33).
Figura 33. Expresia celulelor enterice gliale în funcție de statusul ganglionilor limfatici regionali.
II.5. Evaluarea infiltratului leucocitar intratumoral
Infiltratul leucocitar intratumoral a fost evaluat numai intraepitelial, nefiind luat în considerare infiltratul leucocitar intratumoral din stromă. Imunohistochimic, infiltratul leucocitar intratumoral a fost evaluat utilizând imunomarkerul CD45 (CLA – common leukocyte antigen), care identifică toate leucocitele, calculând pentru acesta atât aria semnalului, dar și densitatea optică integrată (IOD) în toate cele trei stadii de diferențiere ale CCR, cu ajutorul microscopiei multispectrale (Figurile 34-36).
Figura 34. Exemplu de imagine obținută prin microscopie spectrală, care evidențiază infiltratul leucocitar intratumoral în cancerul colorectal bine diferențiat. A) Imagine obținută prin microscopie optică, în care, cu maro (DAB), se observă leucocitele. B) Imagine compusă spectral; se văd mixate culorile albastru pentru nuclei și maro pentru antigenele țintă care identifică CLA-ul din leucocite. C) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare albastru. Se observă numai culoarea pentru nuclei. D) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare maro. Se observă numai culoarea pentru antigenele țintă, care identifică leucocitele (CLA).
Scala reprezintă 20µm.
Figura 35. Exemplu de imagine obținută prin microscopie spectrală, care evidențiază infiltratul leucocitar intratumoral în cancerul colorectal moderat diferențiat. A) Imagine obținută prin microscopie optică, în care, cu maro (DAB) se observă leucocitele. B) Imagine compusă spectral; se văd mixate culorile albastru pentru nuclei și maro pentru antigenele țintă care identifică CLA-ul din leucocite. C) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare albastru. Se observă numai culoarea pentru nuclei. D) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare maro. Se observă numai culoarea pentru antigenele țintă, care identifică leucocitele (CLA).
Scala reprezintă 20µm.
Figura 36. Exemplu de imagine obținută prin microscopie spectrală, care evidențiază infiltratul leucocitar intratumoral în cancerul colorectal slab diferențiat. A) Imagine obținută prin microscopie optică, în care, cu maro (DAB), se observă leucocitele. B) Imagine compusă spectral; se văd mixate culorile albastru pentru nuclei și maro pentru antigenele țintă care identifică CLA-ul din leucocite. C) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare albastru. Se observă numai culoarea pentru nuclei. D) Imagine nemixată pentru spectrul de culoare maro. Se observă numai culoarea pentru antigenele țintă, care identifică leucocitele (CLA). Scala reprezintă 20µm.
Am constat o creștere graduală atât a ariei cât și a densității optice integrate – IOD (Figurile 37,38), de la adenocarcinomul colorectal bine diferențiat (2124.296 ± 836.0828 µm2 pentru arie și 259963.0316 ± 105263.5552 pentru IOD) la adenocarcinomul colorectal moderat diferențiat (4440.312 ± 1358 µm2 pentru arie și 524583.331 ± 153044.9749 pentru IOD), respectiv la adenocarcinomul colorectal slab diferențiat (7593.812 ± 1940.834 µm2 pentru arie și 942815.1146 ± 233017.7378 pentru IOD). Comparând, cu ajutorul testului ANOVA, urmat de testul Bonferroni post-hoc, media infiltratului leucocitar tumoral în diferitele stadii de diferențiere ale CCR, am observat că a existat o diferență statistic semnificativă între infiltratul leucocitar din tumorile bine diferențiate și tumorile moderat diferențiate (p= 0.024* pentru arie; P = 0.043* pentru IOD), între infiltratul leucocitar din tumorile bine diferentiate și tumorile slab diferențiate (p= 0.000*** pentru arie; p= 0.000*** pentru IOD) și, de asemenea, între infiltratul leucocitar din tumorile moderat diferențiate și tumorile slab diferențiate (p= 0.003** pentru arie; p= 0.002** pentru IOD).
Figura 37. Evaluarea infiltratului leucocitar intratumoral prin calculul ariei CLA în diferite stadii de diferențiere tumorală a CCR.
Figura 38. Evaluarea infiltratului leucocitar intratumoral prin calculul densității optice integrate a CLA în diferite stadii de diferențiere tumorală a CCR.
În funcție de vârsta pacienților incluși în studiu în momentul diagnosticului, s-a constatat că, la cei cu vârsta mai mică de 65 de ani, infiltratul leucocitar intratumoral a înregistrat o arie de 6432.76183 ± 2148.097µm2 și o densitate optică integrată de 792519.080 ± 281709.27, valori mai mari decât la pacienții cu vârstă mai mare sau egală cu 65 de ani, unde aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 3930.795528 ± 2655.226 µm2 și o densitate optică integrată de 473685.3447 ± 327833.65, existând o diferență statistic semnificativă în funcție de vârstă, atât pentru aria cât și IOD infiltratului leucocitar intratumoral (Figura 39,40).
Figura 39. Aria CLA în funcție de vârstă
Figura 40.Densitatea optică integrată a CLA în funcție de vârstă
Luând în considerare localizarea tumorală, am constatat că, la pacienții cu localizare tumorală distală, infiltratul leucocitar intratumoral a înregistrat o arie de 5106.92361 ± 2680.27806µm2 și o densitate optică integrată de 616831.4664 ± 328992.89, valori mai mari comparativ cu pacienții cu localizare tumorală proximală, unde s-au înregistrat 3685.937161 ± 3720.38374 µm2 pentru arie și o valoare de 477365.2427 ± 494295.16 pentru densitatea optică integrată, în funcție de această caracteristică neexistând diferențe statistic semnificative nici pentru arie și nici pentru IOD (Figura 41, 42).
Figura 41. Aria CLA în funcție de localizarea tumorală
Figura 42. Densitatea optică integrată în funcție de localizarea tumorală
În funcție de sexul pacienților incluși în studiu, s-a constatat că la cei de sex feminin aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 4944.844755 ± 2943.32539 µm2, iar densitatea optică integrată o valoare de 570477.1144 ± 253870.97, valori mai mici decât la pacienții de sex masculin, unde aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 4944.844755 ± 2943.32539µm2, iar densitatea optică integrată o valoare de 603126.6862 ± 369280.22, în funcție de această caracteristică neexistând diferențe statistic semnificative (Figura 43, 44).
Figura 43. Aria CLA în funcție de sexul pacienților.
Figura 44. Densitatea optică integrată a CLA în funcție de sexul pacienților.
Analizând infiltratul leucocitar intratumoral în funcție de aspectul macroscopic al tumorii, am constatat că la pacienții la care aspectul macroscopic tumoral a fost preponderent exofitic, aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 4043.113208 ± 3001.61885 µm2, iar densitatea optică integrată o valoare de 493589.0691 ± 357717.354, valori mai mici decât la pacienții la care aspectul macroscopic a fost preponderent infiltrativ, unde s-au înregistrat 5334.331722 ± 2676.99762 µm2 pentru arie și o valoare de 648567.0457 ± 339551.09 pentru densitatea optică integrată, în funcție de această caracteristică neexistând diferențe statistic semnificative (Figura 45, 46).
Figura 45. Aria CLA în funcție de aspectul macroscopic tumoral.
Figura 46.Densiatea optică integrată a CLA în funcție de aspectul macroscopic tumoral.
În ceea ce privește dimensiunea tumorală, am observat că la pacienții la care diametrul maxim tumoral a fost mai mic de 5 cm, aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 5505.54 ± 2531.452 µm2, iar densitatea optică integrată o valoare de 693667.6832 ± 314354.2, valori mai mici decât la pacienții la care diametrul maxim tumoral a fost mai mare sau egal cu 5 cm, unde s-au înregistrat 4643.28 ± 2843.59µm2 pentru arie și o valoare de 556803.7349 ± 348685 pentru densitatea optică integrată, în funcție de această caracteristică neexistând diferențe statistic semnificative (Figura 47, 48).
Figura 47. Aria CLA în funcție de dimensiunea tumorală.
Figura 48.Densitatea optica integrată a CLA în funcție de dimensiunea tumorală.
Evaluând celulele infiltratul leucocitar intratumoral, am constatat că la pacienții la care gradul de invazie tumorală a fost T1-2, aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 1620.336 ± 564.6501µm2, iar densitatea optică integrată o valoare de 201437.4208 ± 74834.3, valori mai mici decât la pacienții la care gradul de invazie tumorală a fost T3-4, unde s-au înregistrat 5659.476 ± 2421.63 µm2 pentru arie și o valoare de 686488.9671 ± 315921.4114 pentru densitatea optică integrată, în funcție de această caracteristică existând diferențe statistic semnificative, atât pentru arie cât și pentru IOD (Figura49,50).
Figura 49. Aria CLA în funcție de gradul de invazie tumorală.
Figura 50.Densitatea optică integrată a CLA în funcție de gradul de invazie tumorală.
Luând în considerare statusul limfatic ganglionar, s-a constatat că la pacienții la care s-a înregistrat metastază în cel mult un ganglion limfatic regional (N0-1) , aria infiltratului leucocitar intratumoral a înregistrat o valoare de 3664.252825 ± 1944.08521µm2, iar densitatea optică integrată o valoare de 430124.03 ± 224281.224, valori mai mici decât la pacienții la care s-au înregistrat metastaze în cel puțin doi ganglioni limfatici regionali, unde s-au înregistrat 7533.271001 ± 2517.81802 µm2 pentru arie și o valoare de 920455.09 ± 314575.391 pentru densitatea optică integrată, în funcție de această caracteristică existând o diferență statistic semnificativă (Figura 51,52).
Figura 51. Aria CLA în funcție de statusul ganglionilor limfatici regionali.
Figura 52. Densitatea optică integrată a CLA în funcție de statusul ganglionilor limfatici regionali.
II.6. Corelații între parametrii evaluați la pacienții incluși în studiu.
După evaluarea parametrilor: am efectuat corelații între expresia celulelor enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral. Pentru adenocarcinomul colorectal bine diferențiat (G1), nu am găsit corelații ale celulelor enterice gliale cu infiltratul leucocitar intratumoral. Pentru tumorile colorectale moderat diferențiate, am găsit însă o corelație inversă înaltă, între celulele enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral ( r = -0.779). În ceea ce privește tumorile colorectale slab diferențiate, a fost înregistrată o corelație inversă înaltă între celulele enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral ( r = -0.764). În ceea ce privește corelațiile între aria celulelor enterice gliale din întregul lot de pacienți incluși în studiu și infiltratul leucocitar tumoral s-a înregistrat o corelație inversă globală înaltă (r = -0.701) (Figura 53).
Figura 53. Corelații între aria celulelor enterice gliale din întregul lot de pacienți incluși în studiu și infiltratul leucocitar tumoral. Corelație inversă globală înaltă (r = -0.701).
II.7. Discuții
Natura exactă a transformării neoplazice colorectale, dar și progresia și metastazarea tumorală nu sunt pe deplin elucidate la ora actuală, aspecte ce genereaza multiple studii în acest sens, pentru identificarea unor noi strategii terapeutice.
Celulele enterice gliale, considerate mult timp doar celule de suport pentru neuronii enterici, sunt componenta principală a sistemului nervos enteric [97]. În ultimele decade, rolul celulelor enterice gliale în starea de sănătate sau boală a fost reconsiderat, întrucât numeroase studii au evidențiat faptul că acest tip de celule constituie un element de legătură important între celulele epiteliului intestinal, celulele sistemului imun, neuronii enterici și celulele enteroendocrine [43]. Atât celulele enterice gliale, care sunt implicate în menținerea integrității barierei intestinale și au rol antiproliferativ [43], dar și celulele sistemului imun pot avea un rol important în patogenia și evoluția neoplasmului colorectal [98].
Scopul studiului nostru a fost evaluarea celulelor enterice gliale din sistemul nervos enteric, în diferite stadii de diferențiere ale tumorilor colorectale și corelarea acestori modificări cu infiltratul leucocitar intratumoral.
Ințelegerea interacțiunii factorilor adiționali din micromediul tumoral, cum ar fi celulele nervoase sau celulele inflamatorii, cu celulele neoplasmului colorectal poate elucida multe dintre căile patogeniei neoplasmului colorectal.
Prezentul studiu corelează, pentru prima dată în literatura de specialitate, scăderea densității celulelor enterice gliale din sistemul nervos enteric în tumorile colorectale cu gradul de diferențiere tumorală și variații inverse cu diverși factori de prognostic negativ în acest tip de neoplasm, cum ar fi infiltratul inflamator intratumoral [99]. Pe de o parte, noi am evidențiat anterior faptul că plexul nervos mienteric Auerbach, dar și plexul submucos Meissner se reduc cu gradul de diferențiere tumorală în cancerul colorectal [100]. De asemenea, în studii anterioare a fost evidențiat faptul că influențele neuronale asupra procesului neoplazic colorectal printr-o creștere a anumitor receptori, cum ar fi adrenoreceptorii β2 cu gradul de diferențiere al tumorilor colorectale, sugerând și mai mult inter-relațiile neuroneoplazice care se desfășoară la nivel colorectal [101-103]
Despre celulele enterice gliale, considerate mult timp doar celule care aveau rolul de suport pentru neuronii enterici, se cunoaște foarte bine, la ora actuală, rolul lor în menținerea homeostaziei neuronilor enterici, în suportul și stabilitatea sistemului nervos enteric din peretele intestinal, în neurotransmisia enterică, de asemenea, se cunoaște faptul că pot constitui o sursă importantă a substratului pentru enzimele implicate în sinteza de neurotransmițători, dar și rolul important în reglarea funcțiilor barierei intestinale [43]. Savidge TC și colaboratorii au arătat că, în menținerea funcției barierei intestinale, un rol important îl au și enterogliile, prin secreția GSNO (glial-derived s-nitrosoglutathione) [43]. Astfel, atât „in vitro” cât și „in vivo” GSNO a fost asociat direct cu o reglare pozitivă a F-actina perijoncțional și proteinele zonula occludens-1 și ocludina, cu rol important în menținerea integrității barierei intestinale, iar ablația celulelor enterice gliale, la șoarecii transgenici, produce alterări ale barierei intestinale, în timp ce administrarea de GSNO inhibă creșterea permeabilității intestinale și inflamația, evenimente cauzate de ablația celulelor enterice gliale [43].
Prin sinteza de TGF β1 (transforming growth factor β1), celulele enterice gliale inhibă proliferarea celulelor epitaliale intestinale atât in vitro cât și in vivo, în timp ce ablația lor determină stimularea proliferării celulare, prin creșterea încorporării timidinei în celulele epiteliale [43]. Acest lucru a fost evidențiat și în culturile cu celule neoplazice HT-29, Caco-2 și T84 din adenocarcinomul colorectal [43].
Alt mediator glial, cu acțiune antiproliferativă, este 15-deoxy-Δ12,14-prostaglandin J2 (15dPGJ2), derivat din prostaglandina D2 [51], proEGF (pro-epidermal growth factor) sintetizat, de asemenea, în celulele enterice gliale, s-a dovedit a fi implicat în procesul de reparare al epteliului intestinal [51].
Studiile menționate anterior sugerează faptul că celulele enterice gliale, prin intermediul factorilor solubili pe care îi sintetizează, joacă un rol important în menținerea barierei intestinale și în controlul proliferării celulare, de unde se poate deduce faptul că afectarea integrității lor în adenocarcinomul colorectal, așa cum a fost raportată în studiul nostru, ar constitui un element favorizant al proliferării și metastazării celulare.
În contrast cu rezultatele studiului nostru, care sugerează ca densitatea celulelor enterice gliale variază invers cu gradul de diferențiere tumorală, un studiu recent publicat de Vales S. Și colaboratorii a arătat faptul că celulele enterice gliale modulează funcția celulelor stem neoplazice ale CCR (CSCs) și sunt asociate și promovează tumorigeneza colorectală [44]. Conform acestui studiu, atât in vitro cât și in vivo, celulele tumorale colonice activează celulele enterice gliale, care capătă abilități protumorigenice și aceste celule enterice gliale activate determină creșterea dimensiunii tumorale, via o cale dependentă de prostaglandin E2 (PGE2) [44].
Este foarte bine cunoscut faptul că numeroase celule inflamatorii sau diverși factori secretați și eliberați de acestea (citokine) au, pe de o parte, un rol antitumoral, iar, pe de altă parte, pot fi implicați în inițiere, progresie și metastazare tumorală [43].
Asemenea altor tumori maligne, cancerul colorectal este infiltrat cu mai multe tipuri de celule inflamatorii cum ar fi: neutrofile, celule NK, mastocite, celule dendritice și macrofage asociate tumorii, dar, paradoxal, există și celule supresoare mieloide, care au un rol principal în supresia răspunsului imun antitumoral, favorizând astfel carcinogeneza [43].
Diferite citokine și chemokine sunt implicate în cancerul colorectal prin mutații genetice și schimbări epigenetice, determinând astfel rezistență la apoptoză, creștere și proliferare tumorală, angiogeneză și metastazare [43]. Datorită acestui fapt, la ora actuală este bine cunoscut rolul medicației cu antiinflamatoare nonsteriodiene în prevenția cancerului colorectal și ca tratament adjuvant în această patologie [43].
Despre relația dintre sistemul imun și celulele enterice gliale se cunosc până acum puține aspecte, mai ales în ceea ce privește această interacțiune în cazul pacienților cu neoplasm colorectal. Studiul nostru a fost doar unul observațional în acest sens, evidențiind pentru prima dată faptul că există o corelație inversă între densitatea celulelor enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral. Însă, putem specula că această relație se datorează, pe de o parte, faptului că celulele enterice gliale, scăzând ca densitate cu gradingul tumoral, permit celulelor sistemului imun să-și exercite efectele protumorale. Pe de altă parte, scăderea densității celulelor enterice gliale cu gradingul tumoral și cu creșterea infiltratului leucocitar intratumoral se poate explica și prin scăderea abilității celulelor enterice gliale de a acționa drept celule prezentatoare de antigen [43], acest lucru permițînd scăparea de sub răspunsul imun a celulelor tumorale colorectale.
II.8. Concluzii
Cancerul colorectal este al treilea cel mai frecvent diagnosticat tip de cancer în lume și, de asemenea, a patra cauză principală de deces la nivel mondial.
Natura exactă a transformării neoplazice colorectale, dar și progresia și metastazarea tumorală nu sunt pe deplin elucidate la ora actuală.
Celulele enterice gliale, prin intermediul factorilor solubili pe care îi sintetizează, joacă un rol important în menținerea barierei intestinale și în controlul proliferării celulare, de unde se poate deduce faptul că este afectată integritatea lor în adenocarcinomul colorectal, așa cum a fost raportată în studiul nostru
Procentul celulelor enterice gliale a fost de 2.52% din țesutul nervos enteric total, în cazul pacienților incluși în studiul nostru.
Evaluarea celulelor enterice gliale în diferitele stadii de diferențiere tumorală ale cancerului colorectal a evidențiat faptul că densitatea acestor elemente nervoase este mai mare în tumorile colorectale bine diferențiate, spre deosebire de tumorile colorectale moderat diferențiate și tumorile colorectale slab diferențiate.
Analizând infiltratul leucocitar intratumoral, am constatat o creștere graduală atât a ariei cât și a densității optice integrate, de la tumorile colorectale bine diferențiate la tumorile colorectale moderat diferențiate, respectiv la tumorile colorectale slab diferențiate.
În tumorile colorectale moderat diferențiate s-a înregistrat o corelație inversă înaltă, între celulele enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral.
În tumorile colorectale slab diferențiate a fost înregistrată o corelație inversă înalt semnificativă între celulele enterice gliale și infiltratul leucocitar intratumoral.
În ceea ce privește corelațiile între aria celulelor enterice gliale din întregul lot de pacienți incluși în studiu și infiltratul leucocitar tumoral s-a înregistrat o corelație inversă globală înalt semnificativă.
Drept concluzie finală, putem spune că scăderea densității celulelor enterice gliale în cancerul colorectal cu diferențierea tumorală dar și variația inversă a acestora cu infiltratul leucocitar intratumoral poate servi ca factor de prognostic negativ în acest tip de cancer. Totuși, rolul jucat de celulele enterice gliale în cancerul colorectal rămâne indirect și studii ulterioare sunt necesare pentru a confirma rezultatele cercetării noastre.
Bibliografie
Giovannucci EL, Keum N. Epidemiology of Colorectal Cancer. Chapter 12: Epidemiology of Colorectal Cancer. In: Loda M, Mucci LA, Mittelstadt ML, Hemelrijck MV, Cotter MB (eds.) Pathology and Epidemiology of Cancer. Springer International Publishing Switzerland, 2017, 391 – 409.
Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, Forman D, Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1374-403.
GLOBOCAN 2012, International Agency for Research on Cancer 2017, World Heath Organization. Valabil la http://gco.iarc.fr. Accesat la 01.05.2018.
https://cancerstatisticscenter.cancer.org/#/cancer-site/Colorectum. Accesat în 01.05.2018.
Edwards BK, Ward E, Kohler BA, Eheman C, Zauber AG, Anderson RN, Jemal A, Schymura MJ, Lansdorp-Vogelaar I, Seeff LC, van Ballegooijen M, Goede SL, Ries LA. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce future rates. Cancer. 2010 Feb 1;116(3):544-73.
Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin, 2016, 66(1):7–30.
van de Velde CJ, Boelens PG, Borras JM, Coebergh JW, Cervantes A, Blomqvist L, Beets-Tan RG, van den Broek CB, Brown G, Van Cutsem E, Espin E, Haustermans K, Glimelius B, Iversen LH, van Krieken JH, Marijnen CA, Henning G, Gore-Booth J, Meldolesi E, Mroczkowski P, Nagtegaal I, Naredi P, Ortiz H, Påhlman L, Quirke P, Rödel C, Roth A, Rutten H, Schmoll HJ, Smith JJ, Tanis PJ, Taylor C, Wibe A, Wiggers T, Gambacorta MA, Aristei C, Valentini V. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer. 2014 Jan;50(1):1.e1-1.e34.
Brenner H, Bouvier AM, Foschi R, Hackl M, Larsen IK, Lemmens V, Mangone L, Francisci S; EUROCARE Working Group. Progress in colorectal cancer survival in Europe from the late 1980s to the early 21st century: the EUROCARE study. Int J Cancer. 2012 Oct 1;131(7):1649-58.
Karim-Kos HE, de Vries E, Soerjomataram I, Lemmens V, Siesling S, Coebergh JW. Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990sEur J Cancer. 2008 Jul;44(10):1345-89.
Dunn JE. Cancer epidemiology in populations of the United States–with emphasis on Hawaii and California–and Japan. Cancer Res. 1975 Nov;35(11 Pt. 2):3240-3245.
http://www.cancer.net/cancer-types/lynch-syndrome . Accesat la 01.05.2018.
Bonadona V, Bonaïti B, Olschwang S, Grandjouan S, Huiart L, Longy M, Guimbaud R, Buecher B, Bignon YJ, Caron O, Colas C, Noguès C, Lejeune-Dumoulin S, Olivier-Faivre L, Polycarpe-Osaer F, Nguyen TD, Desseigne F, Saurin JC, Berthet P, Leroux D, Duffour J, Manouvrier S, Frébourg T, Sobol H, Lasset C, Bonaïti-Pellié C; French Cancer Genetics Network. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2, and MSH6 genes in Lynch syndrome. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2304-10.
Järvinen HJ, Renkonen-Sinisalo L, Aktán-Collán K, Peltomäki P, Aaltonen LA, Mecklin JP. Ten years after mutation testing for Lynch syndrome: cancer incidence and outcome in mutation-positive and mutation-negative family members. J Clin Oncol. 2009 Oct 1;27(28):4793-7.
Ricciardiello L, Ahnen DJ, Lynch PM. Chemoprevention of hereditary colon cancers: time for new strategies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun;13(6):352-61.
Risio M. The natural history of adenomas. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Jun;24(3):271-80.
Cetta F, Dhamo A. Inherited multitumoral syndromes including colorectal carcinoma. Surg Oncol. 2007 Dec;16 Suppl 1:S17-23.
Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature. 2002 Dec 19-26;420(6917):860-7.
Triantafillidis JK, Nasioulas G, Kosmidis PA. Colorectal cancer and inflammatory bowel disease: epidemiology, risk factors, mechanisms of carcinogenesis and prevention strategies. Anticancer Res. 2009 Jul;29(7):2727-37.
Chau R, Jenkins MA, Buchanan DD, Ait Ouakrim D, Giles GG, Casey G, Gallinger S, Haile RW, Le Marchand L, Newcomb PA, Lindor NM, Hopper JL, Win AK. Determining the familial risk distribution of colorectal cancer: a data mining approach. Fam Cancer. 2016 Apr;15(2):241-51.
Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol. 2001 Oct;96(10):2992-3003.
Shussman N, Wexner SD. Colorectal polyps and polyposis syndromes. Gastroenterol Rep. 2014;2:1–15.
Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer. 1975;36:2251–70.
Neugut AI, Jacobson JS, Ahsan H, Santos J, Garbowski GC, Forde KA, Treat MR, Waye J. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas: a prospective study. Gastroenterology. 1995;108:402–8.
Boyle T, Keegel T, Bull F, Heyworth J, Fritschi L. Physical activity and risks of proximal and distal colon cancers: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012 Oct 17;104(20):1548-61.
Campbell PT, Patel AV, Newton CC, Jacobs EJ, Gapstur SM. Associations of recreational physical activity and leisure time spent sitting with colorectal cancer survival. J Clin Oncol. 2013 Mar 1;31(7):876-85.
Schmid D, Leitzmann MF. Television viewing and time spent sedentary in relation to cancer risk: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2014 Jun 16;106(7). pii: dju098.
Chao A, Connell CJ, Jacobs EJ, McCullough ML, Patel AV, Calle EE, Cokkinides VE, Thun MJ. Amount, type, and timing of recreational physical activity in relation to colon and rectal cancer in older adults: the Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004 Dec;13(12):2187-95.
Bardou M, Barkun AN, Martel M. Obesity and colorectal cancer. Gut. 2013 Jun;62(6):933-47.
Harriss DJ, Atkinson G, George K, Cable NT, Reilly T, Haboubi N, Zwahlen M, Egger M, Renehan AG; C-CLEAR group. Lifestyle factors and colorectal cancer risk (1): systematic review and meta-analysis of associations with body mass index. Colorectal Dis. 2009 Jul;11(6):547-63.
Larsson SC, Wolk A. Obesity and colon and rectal cancer risk: a meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr. 2007 Sep;86(3):556-65.
O'Keefe SJ. Diet, microorganisms and their metabolites, and colon cancer. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Dec;13(12):691-706.
Tilg H, Moschen AR. Food, immunity, and the microbiome. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1107-19.
Fung TT, Brown LS. Dietary Patterns and the Risk of Colorectal Cancer. Curr Nutr Rep. 2013 Mar 1;2(1):48-55.
Magalhães B, Peleteiro B, Lunet N. Dietary patterns and colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Prev. 2012 Jan;21(1):15-23.
Ley SH, Sun Q, Willett WC, Eliassen AH, Wu K, Pan A, Grodstein F, Hu FB. Associations between red meat intake and biomarkers of inflammation and glucose metabolism in women. Am J Clin Nutr. 2014 Feb;99(2):352-60.
Giovannucci E, Martínez ME. Tobacco, colorectal cancer, and adenomas: a review of the evidence. J Natl Cancer Inst. 1996 Dec 4;88(23):1717-30.
Cross AJ, Boca S, Freedman ND, Caporaso NE, Huang WY, Sinha R, Sampson JN, Moore SC. Metabolites of tobacco smoking and colorectal cancer risk. Carcinogenesis. 2014 Jul;35(7):1516-22.
Botteri E, Iodice S, Bagnardi V, Raimondi S, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2765-78.
Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Tramacere I, Islami F, Fedirko V, Scotti L, Jenab M, Turati F, Pasquali E, Pelucchi C, Galeone C, Bellocco R, Negri E, Corrao G, Boffetta P, La Vecchia C. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. Br J Cancer. 2015 Feb 3;112(3):580-93.
Jokelainen K, Nosova T, Koivisto T, Väkeväinen S, Jousimies-Somer H, Heine R, Salaspuro M. Inhibition of bacteriocolonic pathway for ethanol oxidation by ciprofloxacin in rats. Life Sci. 1997;61(18):1755-62.
Hillman RS, Steinberg SE. The effects of alcohol on folate metabolism. Annu Rev Med. 1982;33:345-54.
Furness JB. The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Mar 6;9(5):286-94.
Gulbransen BD. Enteric glia. In: Verkhratsky A, Parpura V (eds). Colloquium series on neuroglia in biology and medicine: from physiology to disease. Morgan & Claypool Life Sciences, 2014, 1(2):1–70.
Ochoa-Cortes F, Turco F, Linan-Rico A, Soghomonyan S, Whitaker E, Wehner S, Cuomo R, Christofi FL. Enteric Glial Cells: A New Frontier in Neurogastroenterology and Clinical Target for Inflammatory Bowel Diseases. Inflamm Bowel Dis. 2016 Feb;22(2):433-49.
Hanani M, Reichenbach A. Morphology of horseradish peroxidase (HRP)-injected glial cells in the myenteric plexus of the guinea-pig. Cell Tissue Res. 1994 Oct;278(1):153-60.
Boesmans W, Rocha NP, Reis HJ, Holt M, Vanden Berghe P. The astrocyte marker Aldh1L1 does not reliably label enteric glial cells. Neurosci Lett. 2014 Apr 30;566:102-5.
Liu YA, Chung YC, Pan ST, Shen MY, Hou YC, Peng SJ, Pasricha PJ, Tang SC. 3-D imaging, illustration, and quantitation of enteric glial network in transparent human colon mucosa. Neurogastroenterol Motil. 2013 May;25(5):e324-38.
Hoff S, Zeller F, von Weyhern CW, Wegner M, Schemann M, Michel K, Rühl A. Quantitative assessment of glial cells in the human and guinea pig enteric nervous system with an anti-Sox8/9/10 antibody. J Comp Neurol. 2008 Aug 1;509(4):356-71.
Rühl A. Glial cells in the gut. Neurogastroenterol Motil. 2005 Dec;17(6):777-90.
Gulbransen BD, Sharkey KA. Purinergic neuron-to-glia signaling in the enteric nervous system. Gastroenterology. 2009 Apr;136(4):1349-58.
Fung C, Boesmans W, Cirillo C, Foong JPP, Bornstein JC, Vanden Berghe P. VPAC Receptor Subtypes Tune Purinergic Neuron-to-Glia Communication in the Murine Submucosal Plexus. Front Cell Neurosci. 2017 Apr 25; 11:118.
Antonioli L, Fornai M, Awwad O, Giustarini G, Pellegrini C, Tuccori M, Caputi V, Qesari M, Castagliuolo I, Brun P, Giron MC, Scarpignato C, Blandizzi C, Colucci R. Role of the A(2B) receptor-adenosine deaminase complex in colonic dysmotility associated with bowel inflammation in rats. Br J Pharmacol. 2014 Mar;171(5):1314-29.
Wang GD, Wang XY, Xia Y, Wood JD. Dietary glutamate: interactions with the enteric nervous system. J Neurogastroenterol Motil. 2014 Jan;20(1):41-53.
Grubišić V, Verkhratsky A, Zorec R, Parpura V. Enteric glia regulate gut motility in health and disease. Brain Res Bull. 2017 Mar 29. pii: S0361-9230(17)30183-1.
MacEachern SJ, Patel BA, McKay DM, Sharkey KA. Nitric oxide regulation of colonic epithelial ion transport: a novel role for enteric glia in the myenteric plexus. J Physiol. 2011 Jul 1;589(Pt 13):3333-48.
Segura BJ, Zhang W, Cowles RA, Xiao L, Lin TR, Logsdon C, Mulholland MW. Lysophosphatidic acid stimulates calcium transients in enteric glia. Neuroscience. 2004;123(3):687-93.
Boesmans W, Cirillo C, Van den Abbeel V, Van den Haute C, Depoortere I, Tack J, Vanden Berghe P. Neurotransmitters involved in fast excitatory neurotransmission directly activate enteric glial cells. Neurogastroenterol Motil. 2013 Feb;25(2):e151-60.
Costagliola A, Van Nassauw L, Snyders D, Adriaensen D, Timmermans JP. Voltage-gated delayed rectifier K v 1-subunits may serve as distinctive markers for enteroglial cells with different phenotypes in the murine ileum. Neurosci Lett. 2009 Sep 18;461(2):80-4.
Jiang L, Li J, Liu X, Burnstock G, Xiang Z. Expression of aquaporin-4 water channels in the digestive tract of the guinea pig. J Mol Histol. 2014 Apr;45(2):229-41.
Zhang W, Segura BJ, Lin TR, Hu Y, Mulholland MW. Intercellular calcium waves in cultured enteric glia from neonatal guinea pig. Glia. 2003 May;42(3):252-62.
Esposito G, Capoccia E, Turco F, Palumbo I, Lu J, Steardo A, Cuomo R, Sarnelli G, Steardo L. Palmitoylethanolamide improves colon inflammation through an enteric glia/toll like receptor 4-dependent PPAR-α activation. Gut. 2014 Aug;63(8):1300-12.
Murakami M, Ohta T, Otsuguro KI, Ito S. Involvement of prostaglandin E(2) derived from enteric glial cells in the action of bradykinin in cultured rat myenteric neurons. Neuroscience. 2007 Mar 16;145(2):642-53.
Bach-Ngohou K, Mahé MM, Aubert P, Abdo H, Boni S, Bourreille A, Denis MG, Lardeux B, Neunlist M, Masson D. Enteric glia modulate epithelial cell proliferation and differentiation through 15-deoxy-12,14-prostaglandin J2. J Physiol. 2010 Jul 15;588(Pt 14):2533-44.
Neunlist M, Aubert P, Bonnaud S, Van Landeghem L, Coron E, Wedel T, Naveilhan P, Ruhl A, Lardeux B, Savidge T, Paris F, Galmiche JP. Enteric glia inhibit intestinal epithelial cell proliferation partly through a TGF-beta1-dependent pathway. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007 Jan;292(1):G231-41.
Cheadle GA, Costantini TW, Lopez N, Bansal V, Eliceiri BP, Coimbra R. Enteric glia cells attenuate cytomix-induced intestinal epithelial barrier breakdown. PLoS One. 2013 Jul 1;8(7):e69042.
Van Landeghem L, Chevalier J, Mahé MM, Wedel T, Urvil P, Derkinderen P, Savidge T, Neunlist M. Enteric glia promote intestinal mucosal healing via activation of focal adhesion kinase and release of proEGF. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011 Jun;300(6):G976-87.
Rodrigues DM, Li AY, Nair DG, Blennerhassett MG. Glial cell line-derived neurotrophic factor is a key neurotrophin in the postnatal enteric nervous system. Neurogastroenterol Motil. 2011 Feb;23(2):e44-56.
Fletcher EL, Clark MJ, Furness JB. Neuronal and glial localization of GABA transporter immunoreactivity in the myenteric plexus. Cell Tissue Res. 2002 Jun;308(3):339-46.
Lavoie EG, Gulbransen BD, Martín-Satué M, Aliagas E, Sharkey KA, Sévigny J. Ectonucleotidases in the digestive system: focus on NTPDase3 localization. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011 Apr;300(4):G608-20.
Gulbransen BD, Sharkey KA. Novel functional roles for enteric glia in the gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Nov;9(11):625-32.
Aikawa H, Suzuki K. Enteric gliopathy in niacin-deficiency induced by CNS glio-toxin. Brain Res. 1985 May 20; 334(2):354-6.
Linan Rico A, Grants I, Needleman BJ, et al. Gliomodulation of neuronal and motor behavior in the human GI tract. Gastroenterology. 2015;148:S-18.
Neunlist M, Van Landeghem L, Mahé MM, Derkinderen P, des Varannes SB, Rolli-Derkinderen M. The digestive neuronal-glial-epithelial unit: a new actor in gut health and disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;10(2):90-100.
Tsukita S, Yamazaki Y, Katsuno T, Tamura A, Tsukita S. Tight junction-based epithelial microenvironment and cell proliferation. Oncogene. 2008 Nov 24;27(55):6930-8.
Savidge TC, Newman P, Pothoulakis C, Ruhl A, Neunlist M, Bourreille A, Hurst R, Sofroniew MV. Enteric glia regulate intestinal barrier function and inflammation via release of S-nitrosoglutathione. Gastroenterology. 2007 Apr;132(4):1344-58.
Matteoli G. Enteric glial cells: new players in mucosal defence against bacteria? Gut. 2011 Apr;60(4):429-30.
Flamant M, Aubert P, Rolli-Derkinderen M, Bourreille A, Neunlist MR, Mahé MM, Meurette G, Marteyn B, Savidge T, Galmiche JP, Sansonetti PJ, Neunlist M. Enteric glia protect against Shigella flexneri invasion in intestinal epithelial cells: a role for S-nitrosoglutathione. Gut. 2011 Apr;60(4):473-84.
Kabouridis PS, Lasrado R, McCallum S, Chng SH, Snippert HJ, Clevers H, Pettersson S, Pachnis V. Microbiota controls the homeostasis of glial cells in the gut lamina propria. Neuron. 2015 Jan 21;85(2):289-95.
Barajon I, Serrao G, Arnaboldi F, Opizzi E, Ripamonti G, Balsari A, Rumio C. Toll-like receptors 3, 4, and 7 are expressed in the enteric nervous system and dorsal root ganglia. J Histochem Cytochem. 2009 Nov;57(11):1013-23.
Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nat Rev Immunol. 2009 May;9(5):313-23.
Terzić J, Grivennikov S, Karin E, Karin M. Inflammation and colon cancer. Gastroenterology. 2010 Jun;138(6):2101-2114.e5.
Meira LB, Bugni JM, Green SL, Lee CW, Pang B, Borenshtein D, Rickman BH, Rogers AB, Moroski-Erkul CA, McFaline JL, Schauer DB, Dedon PC, Fox JG, Samson LD. DNA damage induced by chronic inflammation contributes to colon carcinogenesis in mice. J Clin Invest. 2008 Jul;118(7):2516-25.
Lasry A, Zinger A, Ben-Neriah Y. Inflammatory networks underlying colorectal cancer. Nat Immunol. 2016 Mar;17(3):230-40.
Ou B, Zhao J, Guan S, Feng H, Wangpu X, Zhu C, Zong Y, Ma J, Sun J, Shen X, Zheng M, Lu A. CCR4 promotes metastasis via ERK/NF-κB/MMP13 pathway and acts downstream of TNF-α in colorectal cancer. Oncotarget. 2016 Jul 26;7(30):47637-47649.
Ben-Neriah Y, Karin M. Inflammation meets cancer, with NF-κB as the matchmaker. Nat Immunol. 2011 Jul 19;12(8):715-23.
Bondar T, Medzhitov R. The origins of tumor-promoting inflammation. Cancer Cell. 2013 Aug 12;24(2):143-4.
Amit S, Hatzubai A, Birman Y, Andersen JS, Ben-Shushan E, Mann M, Ben-Neriah Y, Alkalay I. Axin-mediated CKI phosphorylation of beta-catenin at Ser 45: a molecular switch for the Wnt pathway. Genes Dev. 2002 May 1;16(9):1066-76.
Cole BF, Logan RF, Halabi S, Benamouzig R, Sandler RS, Grainge MJ, Chaussade S, Baron JA. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst. 2009 Feb 18;101(4):256-66.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02301286?term=NCT02301286&rank=1 . Accesat la data de 01.05.2018.
Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, Wallace MH, Hawk E, Gordon GB, Wakabayashi N, Saunders B, Shen Y, Fujimura T, Su LK, Levin B, Godio L, Patterson S, Rodriguez-Bigas MA, Jester SL, King KL, Schumacher M, Abbruzzese J, DuBois RN, Hittelman WN, Zimmerman S, Sherman JW, Kelloff G. The effect of celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med. 2000 Jun 29;342(26):1946-52.
Lee V, Murphy A, Le DT, Diaz LA Jr. Mismatch Repair Deficiency and Response to Immune Checkpoint Blockade. Oncologist. 2016 Oct;21(10):1200-1211.
Angevin E, Tabernero J, Elez E, Cohen SJ, Bahleda R, van Laethem JL, Ottensmeier C, Lopez-Martin JA, Clive S, Joly F, Ray-Coquard I, Dirix L, Machiels JP, Steven N, Reddy M, Hall B, Puchalski TA, Bandekar R, van de Velde H, Tromp B, Vermeulen J, Kurzrock R. A phase I/II, multiple-dose, dose-escalation study of siltuximab, an anti-interleukin-6 monoclonal antibody, in patients with advanced solid tumors. Clin Cancer Res. 2014 Apr 15;20(8):2192-204.
Peyrin-Biroulet L. Anti-TNF therapy in inflammatory bowel diseases: a huge review. Minerva Gastroenterol Dietol. 2010 Jun;56(2):233-43.
Wang Y, Wang K, Han GC, Wang RX, Xiao H, Hou CM, Guo RF, Dou Y, Shen BF, Li Y, Chen GJ. Neutrophil infiltration favors colitis-associated tumorigenesis by activating the interleukin-1 (IL-1)/IL-6 axis. Mucosal Immunol. 2014 Sep;7(5):1106-15.
Dinarello CA. Why not treat human cancer with interleukin-1 blockade? Cancer Metastasis Rev. 2010 Jun;29(2):317-29.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02090101?term=NCT02090101&rank=1 . Accesat la data de 01.07.2017.
Neunlist M, Rolli-Derkinderen M, Latorre R, Van Landeghem L, Coron E, Derkinderen P, De Giorgio R. Enteric glial cells: recent developments and future directions. Gastroenterology. 2014 Dec;147(6):1230-7.
Kraus S, Arber N. Inflammation and colorectal cancer. Curr Opin Pharmacol. 2009 Aug;9(4):405-10.
Târtea EA, Florescu C, Donoiu I, Pirici D, Mihailovici AR, Albu VC, Bălșeanu TA, Iancău M, Badea CD, Vere CC, Sfredel V. Implications of inflammation and remodeling of the enteric glial cells in colorectal adenocarcinoma. Rom J Morphol Embryol 2017, 58(2): In press.
Ciurea RN, Rogoveanu I, Pirici D, Târtea GC, Streba CT, Florescu C, Cătălin B, Puiu I, Târtea EA, Vere CC. B2 adrenergic receptors and morphological changes of the enteric nervous system in colorectal adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2017; 23(7): 1250-1261.
Florescu C, Istratoaie O, Târtea GC, Pirici D, Streba CT, Catalin B, Puiu I, Tartea EA, Caragea DC, Ghilusi MC, Comanescu MV, Rogoveanu I, Vere CC. Neuro-neoplastic interrelationships in colorectal level–immunohistochemical aspect in three cases and review of the literature. Rom J Morphol Embryol 2016, 57(2 Suppl):639–650.
Târtea GC, Florescu C, Pirici D, Caragea D, Târtea EA, Vere CC. The substrate of the biopsychosocial influences in the carcinogenesis of the digestive tract. Journal of Mind and Medical Sciences 2016; 3:108-117.
Florescu C, Târtea GC, Streba CT, Pirici D, Puiu I, Târtea EA, Ghiluși M, Comănescu MV, Rogoveanu I, Vere CC. The Evaluation of Beta-2-Adrenoreceptors’ Expression in Normal Peritumoral Tissue in Patients with Colorectal Adenocarcinoma. Current Health Sciences Journal, 2016; 42 (4): 335 – 341.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Lista abrevierilor [301958] (ID: 301958)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.