Lipsa Progresiunii Fetale In Travaliu

=== 320aaf3f4f6b19c263f13457f4d12fb8a440ac7a_100227_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PERINEULUI

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă,trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia perineului.

Perineul este o formațiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavația osoasă a bazinului. Perineul cuprinde toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului.Ca principiu.Regiunea perineală este constituită de ansamblu părților moi care închid în jos excavația pelviană.

Perineul cuprinde fascii ,mușchi ,vase și nervi proprii ,și este străbătut de conducte aparținând aparatelor urogenital și digestiv.Bogăția acestor elemente îi conferă o mare complexitate și o deosebită importanță practică.

Formă și situație.La suprafața exterioară a corpului ,forma perineului diferă după atitudinea subiectului pe care îl examinăm.La subiectul cu coapsele apropiate ,în adducție , perineul se prezintă sub forma unui șanț,situat adânc între fețele mediale ale celor două coapse și întins de la coccige la simfiza pubiană.

Unghiurile sunt:anterior ,format de ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene;posterior,format de vârful coccigelui : două unghiuri laterale,date de tuberozitățile ischiadice.

Marginile sunt reprezentate: cele anterioare prin ramurile ischiopubiene ,iar cele posterioare prin ligamentele sacrotuberale.

Axele sunt:una mare ,orientală în sens medio-sagital ,unește simfiza pubiană cu vârful coccigelui ;cealaltă mică are o direcție transversală și unește cele două tuberozități ischiadice.

Limite .La suprafața corpului ,perineul se delimitează astfel:lateral- cele două plice genitofemurale și marginile inferioare ale mușchilor glutei mari;anterior-ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene,iar posterior-vârful coccigelui.

În profunzime,perineul se întinde până la fascia pelviană parietală ,care acoperă mușchii ridicători anali și coccigieni .Acest plan musculo-facial separă bazinul de regiunea perineală.

Perineul anatomic și perineul obstetrical.Prin termenul de perineu anatomic se înțelege toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului.

Ca limite avem:anterior,ligamentul pubianarcuat; posterior ,vârful coccigelui.Deci , în structura sa includem și organele genitale externe și canalul anal al rectului.Pentru clinicieni , perineul este doar porțiunea dintre perineul anatomic cuprinsă între comisura labială posterioară și anus ,și care în profunzime conține centrul tendinos.

1.1.Prezentare descriptivă

Perineul : Este o formațiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavația osoasă a bazinului. Mușchii perineului .Înainte de descrierea acestor mușchi ,prezentăm la femeie cele două formațiuni caracteristice perineului :centrul tendinos și ligamentul anococcigian.

1.1.1.Mușchii perineului

Centrul tendinos ale perineului ocupă spațiul recto- vaginal, delimitat între porțiunile perineale ale rectului și vaginei .Acest spațiu este delimitat în felul următor:

-vagina și rectul alăturate în partea superioară ,sunt solidarizate prin septul vagino-rectal.Pe măsură ce coboară ele se îndepărtează ,vagina mergând înainte, iar rectul înapoi.

Se formează în acest fel un triunghi al cărui perete anterior este constituit de vagină ,cel posterior de rect ,iar baza de piele.

La vârf se găsește mușchiul rectovaginal.Centrul tendinos este mijlocul de susținere cel mai important al uterului și al vaginului.El se palpează pe viu și se prezintă ca o formațiune dură și rezistentă.

1.1.2.Mușchii planșeului pelvian

Mușchiul ridicător anal are aceeași dispoziție general ca la bărbat.Este format din două porțiuni ,pubiană și iliacă ,ambele cu aceeași origine și traiect al fibrelor;raporturile sunt în mare parte identice.

Acțiune.Cei doi mușchi formează diafragma pelviană ,cu rol deosebit de important în susținerea organelor pelviene ,rol care la femeie este mai evident decât la bărbat.Mușchiul pubovaginal înconjoară vagina și îi formează un sphincter superior ,voluntar.El nu trebuie confundat cu sfincterul inferior, constituit de mușchiul bulbospongios.

Contracția tonică a mușchilor pubovaginali apropie pereții laterali și trage înainte peretele posterior al vaginei și împiedică coborârea uterului.Contracția lui spastic produce vaginismul superior .

Uneori această contracție este atât de puternică ,încât poate împiedica trecerea speculului.În timpul nașterii ridicătorii anali se lasă destinși,fața lor inferioară se aplică pe pereții excavației pelviene și formează canalul perineo vulvar care continuă canalul cervical.După naștere planșeul pelvian își reia progresiv forma și arhitectura obișnuite.

1.1.3.Mușchii perineului anterior

Mușchiul ischiocavernos este slab dezvoltat ,și are originea pe fața medială a tuberozității ischiadice și a ramurii ischionului.Fibrele musculare se termină printr-o aponevroză pe fața laterală și pe cea inferioară a rădăcinii ,aproape de corp.

Uneori are un fascicul care trece pe fața dorsală a corpului clitorisului.Mușchiul învelește fașa medială a rădăcinii clitorisului și formează marginea laterală a trunchiului ischiobulbar.

Mușchiul bulbospongios este un mușchi pereche ,care înconjoară orificiul vaginei și uretra.Mușchiul pleacă de pe centrul tendinos;aici unele fibre ale lui se încrucișează și se continuă cu cele ale sfincterului extern al anusului din partea opusă,desemnând un 8.

Acoperă apoi glandele vestibulare mari ,bulbul vestibulului și ajunge la clitoris.Aici se termină printr-un fascicul pe clitoris ( pe fața laterală și pe cea dorsală) și prin celălalt pe ligamentul suspensor al clitorisului.

Mușchiul transvers profund este mai slab dezvoltat decât la bărbat.Are origine pe fața medială a ramurii ischiopubiene și merge transversal spre centrul tendinos.

O parte a fibrelor lui trec înapoia vaginei ,continuându-se cu mușchiul din partea opusă; fibrele cele mai anterioare se pierd în peretele vaginei.Mușchiul contribuie la fixarea și consolidarea centrului tendinos și a diafragmei urogenitale.

Mușchiul sfincter al uretrei este puțin dezvoltat ,greu de pus în evidență macroscopic.El se întinde în toată lungimea uretrei ,de la colul vezicii până la meat.Este situat în afara sfincterului vezicii (neted).

1.1.4.Mușchii perineului posterior

Sfincterul extern al anusului .Prin contracția sa,mărește tensiunea și deci rezistența centrului tendinos ,fapt important după cum am văzut ,pentru susținerea organelor pelviene.

Mușchiul rectovaginal este echivalent cu mușchiul rectouretral.Se găsește deasupra centrului tendinos și se întinde de la unghiul rectului ( format între flexura sacrată și cea perineală) la vagină .

Fig.1.Mușchii perineului la femeie

1.2.Prezentare topografică

Regiunea perineală a femeii este împărțită în regiunea anală sau perineul posterior și regiunea urogenitală sau perineul anterior.

Forma exterioară,explorare.La femeia în poziție ginecologică,regiunea perineală apare sub forma unei depresiuni romboidale.Cea mai mare parte a perineului anterior este ocupată de formațiunile constituitive ale vulvei.

Regiunea anală .Corpul adipos al fosei ischiorectale este foarte bine dezvoltat .Între vagină și rect se delimitează spațiul sau trunchiul rectovaginal ,ocupat tendinos al perineului.

Regiunea urogenitală.De o parte și de alta mușchii ridicători anali coboară în pâlnie spre diafragma urogenitală.Aceasta este străbătută de vagină .Deasupra diafragmei urogenitale ,lateral și dedesubtul ridicătorilor ,se află de fiecare parte,prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale .

Fig.2.Perineul anterior la femeie.Secțiune frontală

1.3.Spațiul pelvisuluiberitoneal

Fascia pelvisului,conjunctivul subseros pelvian are și el unele particularități.

Fascia pelviană visceral formează teci învelitoare în jurul vezicii urinare,a vaginei și a rectului;uterul însă este lipsit de o astfel de formațiune.Masa de țesut conjunctiv lax a fasciei pelviene este mai bogată decât la bărbat.

Spațiile secundare .Datorită prezenței uterului ,a ligamentelor largi și a vaginei ,rezultă însă o serie de deosebiri.Principalele spații secundare sunt:

Parametrul ,numit încă și baza ligamentului larg este format dintr-un țesut cellular adipos foarte abundant,străbătut de numeroase fibre muscular netede ,cuprins între foițele mezometrului .În parameter se găsesc arterele uterine ,bogate formațiuni venoase, vase limfatice ,nervi,ureterele.În jos parametrele nu se fixează de fascia pelviană parietală.

CAPITOLUL 2

POTENȚIALUL DE NAȘTERE DISTOCICĂ LA SPECIA UMANĂ

La specia umană , travaliul este lung , dificil și dureros fiind grevat de un risc notabil de traumă și mortalitate atât pentru mamă cât și pentru făt. (Dolea & AbouZahr 2003, WHO 2005).

Pentru a determina când nașterea a devenit dificilă , intâi trebuie să analizăm cauzele.Ca răspuns adaptativ la selecția pentru postura bipedă și mers, la nivelul pelvisul uman apar modificări ale canalului de naștere osos.Pasajul pelvic , așa cum există acum este definit de trei planuri care diferă în dimensiune și orientare .

Astfel , primul etaj pe care fătul îl întâlnește , orificiul de intrare pelvian ,este cel mai larg în dimensiunea medio – laterală ; în continuare , planul mijlociu este adesea cel mai strâmt dintre planuri ; iar în final orificiul de evacuare este cel mai larg în sens antero-posterior.

Într-o mare proporție a nașterilor la specia umană , feții execută o mișcare de rotație când traversează canalul de naștere în ultimele stadii ale travaliului , astfel capul și umerii fetali traversează aceste obstacole de diferite dimensiuni și forme pentru a părăsi corpul mamei . (Abitoil 1993, Rosenberg & Trevanthan 2002 , Trevanthan 2015 )Mecanismul nașterii , este unul complex care are nevoie de asistență pe parcursul travaliului.

Deoarece fătul apare cu occipital anterior este complicat scoaterea lui în afară și ducerea la sânul mamei . În această orientație , este dificil pentru mama să curețe mucusul din căile aeriene fetale pentru ca acesta să reziste întregului travaliu.

Această rotație fetală cauzată de morfologia pelvisului uman este considerată a fi un mare factor ce contribuie la nașterea complicată.Din aceste motive s-a urmărit reconstrucția canalului de naștere prin examinarea fosilelor .

Din nefericire , fosilele hominin găsite prezintă un pelvis mai mic decât era de așteptat. Sunt foarte puține fosile pelvine ale speciei homini care preced specia Homo Sapiens . (Trinkaus 1984 , Arsuga et al. 1999 ) Există 20 de specimene de Homo Erectus găsite , majoritatea fiind fragmente , care nu au putut fi de folos în înțelegerea mecanismului nașterii. Puținele exemplare de pelvis care sunt bine rezervate sunt incomplete și necesită reconstrucții , care nu sunt executate cu exactitate de către toți cercetătorii.

În această situație nu este surprinzător faptul că nu s-a ajuns la un consens cu referire la analiza pelvisului acestor fosile.Dintr-un alt punct de vedere , când dimensiunea corpului mamei este luat în considerare , oamenii au nou-nascuți relativ mari în comparație cu alte maimuțe și alte primate ( Dunsworth et al.2012) .

Cu siguranță procentajul ridicat de grăsime corporală fetală acumulată în ultimele etape de gestație contribuie la dimensiunea neonatală (Kuzawa 1998 , Aiella & Wells 2002 ,Cunnane & Crawford 2003 ). Este posibil ca mărimea neonatală mare să fi apărut chiar înaintea genului Homo.DeSilva (2011) a făcut de curând o încercare de a estima greutatea neonatală de-a lungul evoluției umane.

După această estimare , se pare că genul Australopitec cu micile creșteri în dimensiune a creierului , ar avea nou – născuți puțin mai mari pentru corpul lor.În plus față de mărimea corpului și a capului de mari dimensiuni , umerii de asemenea contribuie la îngreunarea travalului ( Trevath & Rosenberg 2000 , Rosenberg & Trevanth 2002 ) probabil și la maimuțe (Hirata et al. 2011 )

Cea mai recentă și temeinică explorare a cauzelor de naștere dificilă , asupra evoluției istorice a homini a fost efectuată de Wells et al. (2012 ) , și continuată de Wells 2015. Este atrasă atenția asupra efectelor remarcabile și dramatice ale agriculturii.Agricultura a creeat oportunitatea atât pentru malnutriție cât și pentru obezitate , afectând atât creșterea pelvisului matern , cât și a fătului pe parcursul gestației.

Astfel s-a observat că mamele subnutrite pot naște copii relativ mari din cauza reacțiilor de adaptare pentru a proteja creșterea fetală pe parcursul sarcinii ( Konje & Ladipo 2000 , Prentice & Goldberg 2000 ) și indiferent de condiția maternă , feții de dimensiuni mari sunt asociați cu travaliul prelungit și incidența crescută a intervențiilor medicale. (1)

Fosilele pelvisului uman relevă prioritățiile selective care acționeză asupra anatomiei hominin la diferite puncte din istoria noastră evolutivă, timp în care cerințele mecanice de locomoție , șantere și termoreglare sunt de multe ori în conflict ( Apes and human evolution .

Cambrige , MA : Harvard University Press) Schimbările în anatomia pelvină în timp , par să reflecte schimbările în locomoție , habitat , clima, dimensiunea creierului și comportamentul de subzistență (comportamente legate de achiziția de produse alimentare) și prin urmare , spune povestea evoluției umane cu o profunzime remarcabilă.

Lamele iliace la specia umană sunt mai scurte decât cele ale maimuțelor, poziționand centrul de greutate mai jos .Lamele iliace sunt de asemenea reorientate în comparație cu primatele.

Modificări în jumătatea inferioară a pelvisului ( sacrum , ischiom și pubis ) afectează diamentrele antero-posterioare și diametrele transverse ale canalului de naștere precum și punctele de inserție ale ligamentelor .

Forma jumătății inferioare a bazinului ( împreună cu țesuturile moi , inclusive mușchii pelvieni ) determină forma canalului de naștere și prezintă diferențe importante între maimuțe și oamenii moderni legate de mărimea neonatală a capului.

Spre deosebire de maimuțe , oamenii au un canal de naștere relativ îngust în planul antero-posterior , în parte din cauza nevoilor de echilibrare eficientă în locomoție bipedă. (Evolution of human walking 1988)

Contrastul dintre pelvisul uman și cel al maimuțelor , în combinație cu dimensiunea corpului relativ mare și dimensiunea craniană a nou-născutului uman , are un efect profund asupra mecanismului nașterii la om, care este neobișnuit, dacă nu este unic (Birth , obstretics and human evolution .

Rovenberg K , Trevathan W 2002 ) Anatomia pelvisului ,chiar dacă este vorba de pelvisul mamei sau de capul și umerii fătului , nu este singurul factor ce influențează modelul și gradul de dificultate al nașterii la om. Țestuturile moi ale cavității pelvine sunt comprimate sau întinse în timpul livrării , facilitând trecerea copilului.Efectele unor hormoni precum Relaxina , sunt un alt factor important ce contribuie la succesul nașterii.

Nivelul relaxinei , produsă de ovare și uter crește în apropiere de termen , crescând elasticitatea ligamentelor pelvine.

Acest lucru permite o anumită mobilitate în pelvisul matern ca răspuns la presiunea dată de capul și umerii fetali : oasele pelvisului se pot deprta , iar sacrul se poate roti anterior pentru a facilita ieșirea capului. ( Relaxin and its role in pregnancy. Goldsmith Lt , Weiss G , Steineets BG 1995 ) .

In completare , oasele craniului fetal sunt compresibile și se mulează pe parcursul traversării canalului pelvin. (2)

Travaliul , pentru primipare durează în medie între 10 și 20 de ore , pe când la cimpanzei durează în medie 2 ore.

In plus față de durata îndelungată , travaliul la specia umană este extrem de dificil în comparație cu alte primate. In mai multe studii s-a menționat termentul de Dilema Obstetricală , ce urmează sa fie explicat în cele cevurmează.

Cele mai semnificative compromisuri în evoluția umană sunt evidențiate în moementul nașterii , locomoția bipeda eficiența promovează un pelvis relativ îngust , în timp ce furnizarea de copii relativ mari pledează pentru un pelvis larg. Cu alte cuvinte , deschiderea pelviană îngustă , care este bună pentru mersul pe jos în poziție verticală nu este atât de bună în condiții de travaliu cu un craniu fetal de dimensiuni mari.

Interacțiunea între aceste caracteristici în istoria noastră evolutivă a modelat un pelvis de sex feminin , care reflectă un compromis în aceste presiuni selective : constrâgerile asupra pelvisului uman din cauza mersului biped , combinat cu creierul fetal de dimensiuni mari , fac nașterea umană în același timp lungă și dureroasă.

Oamenii sunt singurele mamifere în viață care merg în două picioare , din această cauză bazinul este îngust , scurt și ghemuit. In contrast animalele patrupede ( de exepmlu cimpazeii ) au un pelvis lung.(Figura 1)

Fig.3.Pelvis

A.Cimpanzeu ;B.Australophithecus ;C.Femeie ;D.Barbat

În imaginea de mai sus este pus în evidență pelvisul lung al cimpanzeului din imaginea A față de pelvisul turtit al unei femei umane din imaginea C.O caracterisctică importantă a primatelor ca un grup este un cap și creier mare în raport cu dimensiunea corpului.

Pentru cele mai multe primate , acest lucru însemană că nou-născuții la nastere au capete care sunt aproape de mărimea canalului de naștere materne, prin care trebuie să treacă , ceea ce face nașterea departe de a fi ușoară.

Fig.4. From Rosenberg and Trevathan (2002) ; based on Shults (1949)

Imaginea de mai sus descrie relația dintre canalul pelvian ( ovaluri albe exterioare) și dimensiunea capului fătului ( ovaluri solode de culoare închisă ).

Nu doar spațiul strampt fac nașterea dificilă, canalul de naștere uman nu are o formă constantă în secțiune transversală. Datorită bipedalismului , canalul nașterii este răsucit în mijloc , în timp ce la primatele patrupede este descris ca fiind relativ drept.

Fătul uman intră în canalul de naștrere cu diametrul lateral cel mai larg , dar la jumătatea canalului orientarea sa se schimbă la 900 datorită poziționării canalului , fătul efectuâind o serie de mișcări pentru ca dimensiunile sale cele mai mari ( cap și umeri ) să fie în dreptul dimensiunilor materne maxime.

Fătul uman , are extremitatea cefalicaă extrem de mare , din această cauză cervixul trebuie să se dilate de trei ori mai mult decât în cazul celorlalte primate în scopul livrării capului și a umerilor.

Fig.5.Image from : Dr. Cheryl Knott via (3)

In acest tabel putem observa că mamele cimpanzeu trebuie să se dilate în jurul valorii de 3,3 cm înainte de a putea da naștere.Mamele umane trebuie să se dilate 10 cm înainte să livreze. Astfel se explică durata mult mai îndelungată a travaliului la specia umană , care totodată este mult mai dureroasă. (4)

Un studiu intitualt “ Perinatal outcomes among Asian-white interracial couplles “ , făcut de către Razib a fost publicat în “The American Journal of Obstretics and Gynecology “ care relevă imactul avut asupra acestor cupluri. (5)

Femeia adultă are în medie diametrul biliac de 28 cm , anumite populații precum cele din Grecia au un diamentru biiliac de 27,5 +/- 2,29 cm ( Steyn et al. 2008). S-a observat că populația est Asiatică , precum cea Japoneza are acest diametru de 27,2 +/- 0,2 cm ( Ikoma eet al ., 1998 ). Aceste dimensiuni la populația asiatică este justificabilă dat fiind dimensiunile corpului mai reduse decât populația europeană spre exemplu.

De asemenea , copiii asiatici au greutatea corporală mai mica la naștere ( 3,2 kg) , în comparație cu copiii rasei albe ( 3,4 kg ). O femeie de rasa alba poate da naștere așadar unui făt de dimensiuni mai mari decât o femeie asiatică.In urma studiului s-a constatat că 33% dintre cuplurile formate dintr-o femeie de rasă Asiatică și un bărbat de rasă alba s-au soldat cu operații de cezariană.

Motivul este acela că , aceste cupluri au avut feți mai mari la naștere , cu o medie de 3,36 kg fără de un cuplu format atât din mamă cât și din tată asiatici cu greautatea fătului la naștere de 3,21 kg. (6 )

In concluzie, distocia în travaliu, este o complicație des întâlnită în naștere. În părțile lumii unde accesul la serviciile obstetricale de urgență este limitat , distociile de travaliu sunt o cauză importantă de mortalitate maternă.Pacientele care supraviețuiesc , deseori vor avea o complicație precum fistule vezico-vaginale, sau alte complicații în comprație cu celelalte primate , această problemă este strict legată de specia umana.

Reconstituiri bazate pe fosilele homonin sugerează câteva concluzii importante referitoare la naștearea la specia umană. Forma pelvisului a rămas larg în diamentru transvers de la începutul locomoției bipedice încă din evoluția din Homo.

In specii vechi de homini , dimensiunile reduse ale extremității cefalice fetale probabil semifică un travaliu mai puțin dificil ca în prezent. Incredibila accelerație a noilor descoperiri în sfera ginecologică precum și a avansării tehnologiei în ultimii 200 de ani , reprezintă o necesară adaptare a condiției H. Aapiens. (7)

Dilema obstretricală se referă la o ipoteză științifică condusă de constrângerile biologice impuse de două presiuni evolutive opuse în dezlotarea pelvisului uman.Strămoșii speciei umane , hominizi sau dezvoltat locomoția bipedă sau capacitatea de a merge în poziție verticală ducând la scăderea dimensiunilor canalului de naștere.

În același timp hominizii au dezvoltat cranii tot mai mari , care necesită o zonă pelvină obstetricală mai largă pentru a acomoda trecerea fătului prin canalul de naștere , în aceste condiții iau naștere forțele evolutive conflicuale. Dileme obstetricală este o ipoteza care explica potentialul crescut al dificultății nașterii la oamenii moderni.Oamenii de multe ori au nevoie de asistență la naștere pentru a evita complicațiile , în timp ce multe primate non-umane dau naștere fără ajutor și relativ cu puțină dificultate. (8)

O nouă abordare dinamică față de cea statică veche a fost luată de către Anna Warrener și colegii ei , relatând faptul că nu exista dovezi solide care să susțină ideea că șoldurile femeii sunt mai puțin eficiente decât șoldurile bărbațiilor mai îngust. Acest lucru este în prezent cea mai bună abordare la întrebarea dacă femeile sunt în prezent la o limită superioară în dimensiuni pelvine pe care bipedalismul o permite.

Și deși nu testează în mod direct dilema obstetricală , aceasta demonstrează că perspectiva noastră asupra dismorfismului sexual fără de a vedea corpurile feminine ca fiind compromise coparativ cu un ideal de sex masculin.Gestația umană nu este scurtă și pare a fi chiar mai lungă decât era de așteptat pentru un primat de mărimea corpului nostru.

Oamenii se nasc cu creierul considerabil mai mare decât alte primate , acest fapt ar putea fi explicat prin următoarea ipoteză : una din cele mai frecvente reacții la ipoteza EGG și în apararea dilemei obstetricale este faptul ca lactația este chiar mai costisitoare decât gestație.

Se consideră că acest lucru vine din punctul de vedere a teoriei istoriei vieții unde s-a considerat că femelele maximizează durata gestației pentru a amână lactația , cu excepția cazului în care există ceva adaptativ cu privire la scurtarea perioadei de gestație și absorbind aceste costuri suplimentare de lactație.Pentru mulți , acesta este considerat motivul forțării pelvisului în gestație.Dar atunci ce este adaptativ despre începerea lactației pentru toate celelalte maimuțe mari fără forțarea pelvisului ?

A apărut astfel ipoteza conform căreia maimuțele ating limetele EGG confor pelvisului lor și femeile de specie umană gravidă ating limita EGG mai aproape de limita pelvisului uman.

Cu alte cuvinte , canalul nostru de naștere a fost selectat pentru a fi la fel de încăpător în mod adecvat , dar nu la fel de comfortabil ca al lor.

Fără a crește capacitatea de a face studii de comparație cu primatele non-umane , există puține speranțe pentru a ști cum fieacare factor în parte contribuie la desfășurarea unei nașteri îngreunate la specia umană.

Studiile primatelor vii sunt cruciale , dacă dorim să explicăm modul în care oamenii au gestații atât de solicitante , deși au un canal de naștere mai stramt.

Durata gestației , creșterea fetală , procesele de naștere și neputința neonatală sunt toate conectate la pelvisul biped homini într-un fel sau altul . (9)

În esența , lucrurile sunt în prezent în modul acesta deoarece au urmat un anumit curs evolutiv de-a lungul isoriei. Explicația pelvisului uman de exemplu începe imaginând atât modul în care formă sa s-a schimbat în timp evolutiv și de ce s-a schimbat. Pentru a înțelege aceasta istorie , biologistii evoluționiști folosesc două metode : paleontologia – studiul fosilelor ; și metoda comparativă : comparației speciilor vii , adesea ele fiind utilizate împreună.

Primul pas în metoda comparativă este întotdeauna localizarea speciei în arborele vieții , de a identifica relația cu alte specii . Aceste relații sunt astăzi mai exact înțelese mulțumită unei mari cercetări ce a fost izbitor îmbunătățită cu o mai buna logica și capacitatea de folos de secvențe AND .Multe relații între specii sunt revizuite astăzi datorită acestor evoluții. (10)

Pe baza dovezilor adunate în urma examinării fosilelor și în Africa , paleontologii sunt de acord ca familia de mamifere la care oamenii aparțin , este familia Hominiadae ( “himinids”), cu originea aproximativ 5 milioane de ani în urmă. Semnele distinctive cruciale dintre cele mai timpurii sunt indicatorii scheletelor de bipedialism. Acești marcatori apar în mod clar mai întâi în Australopithecus Anamensis ( cca 4 milioane de ani ).

In ciuda unui model uman de locomoție, acești membri timpurii ai genului Austalopithecus au avut un creier mai mic decât omul modern, în proporție cu dimensiunile corpului, foarte similare cu cele regăsite la cimpanzeii moderni.

Expansiunea creierului semnificativă nu a început până la originea genului nostru , Homo cu aproximativ 2,5 milioane de ani în urmă , atunci când avem de asemenea dovezi ale primei unelte din piatră făcută de om.Un studiu recent facut de Stoller a contrazis ideea conform căreia la maimuțe fătul nu se rotește în timpul travaliului . Stoller a aratat că maimuța ,veverița și nou-născuții de babuin se pot roti în timpul nașterii, chiar dacă într-un alt mod decât nou-născuții umani.

La om există o provocare suplimentară în procesul de naștere. În contrast cu umerii înguști la maimuțe care pot trece prin canalul de naștere fără rotație , oamenii moderni au umeri largi și rigizi care necesită rotație.

La om , odată ce capul trece de orificiul de evacuare , de obicei se rotește din nou , astfel umerii pot trece prin orificiul de intrare, o nouă rotașie fiind apoi necesară pentru ca umerii să treacă prin orificiul de evacuare.Studii recente au demonstrat ca în general poziția verticală este optimă pentru a permite eforturilor expulzive să lucreze în sensul forței de gravitatie , ușurând astfel efortul. Poziția vericala ( în șezut , ghemuit sau în picioare ) s-a dovedit a scurta a doua parte a travaliului , rezultate mai bune pentru sugari și mai puține sechele negative pentru mamă.Occipitul , cea mai comună prezentație este cea mai dezvoltată dintre plăcile craniene și cea mai capabilă să reziste la acest stres.

Deși poziția ghemuită poate fi optimă pentru livrare , în care a fost demonstrată creșterea presiunii intra-abominale , foarte puține femei , cel puțin în majoritatea societațiile o occidentale au rezistența sa rămâne în această poziție pentru o perioadă suficientă de timp pentru a da naștere.Poziția ghemuită în timpul nașterii , apar în culturi în care femeia petrece o considerantă perioadă de timp în poziție ghemuită în timp ce gătește sau desfășoară alte activiăți.

Astfel pozitiile semi verticale îngenunghiate sau în șezând reprezintă o balanță între cea mai bună expulzie și cea mai comfortabilă poziție în chinurile facerii.

În cazul În care o mamă încearcă să ajute în timpul nașterii la ghidarea fătului , ea riscă tragerea fătului împotriva unghiului de flexie , cu eventuala deteriorare a măduvei spinării , nervilor brahiali și mușchilor.Adaptarea umană la această provocare este de a căuta asistenta în timpul nașterii.

Astăzi , practic toate femeile din toate societățile solicită asistență la naștere de la rude , moașe sau obstetricieni.

Intr-un studiu de 295 de grupuri culturale în care asistența la nastere a fost descrisă , doar 24 de grupuri au menționat că nașterea poate , în anumite circumstanțe sa aibă loc nesupravegheat. (11)

Datorita moșteniri evolutive care au impact asupra nașterii au potențial distocic femeia gravidă necesită supraveghere in timpul nasterii. Lipsa progresiunii în travaliu este responsabilă de 12 % din cazurile de mortalitate maternă la nivel mondial și include disproportia cefalo-pelvică și distocia umerilor.

Dimensiunile capului neonatal și a pelvisului matern sunt atât de apropiate încât trecerea prin canalului de naștere este adesea limitat.

In plus , umerii largi , o moștenire de la stramoșii maimuță pot duce la distocii. Deși incidența lipsei de progresiune a travaliului a crescut cu siguranță de la originile agriculturii , extremitățile cefalice mari și umerii lați au reprezentat probabil o provocare și pentru strămoșii noștri , devenind astăzi o necesitate a asistării specializate la naștere. Cele mai multe primate non-umane dau naștera feților cu occipitul în posterior , permițând mamei să ghideze cu ușurință nou-nascutul sus spre piept. Cu modificările anatomice care însoțesc bipedalismul , oamenii se nasc în mod tipic cu occipitul anterior.

Simpla prezență a unei alte persoane care să ghideze copilul cu accipitul în anterior afară reduce riscurile ascociate nașterii. (12)

Recent , au fost descoperite fosilele unei noi specii de Australopith , A. Sediba, de 1,98 milioane de ani, în Malapa ( Africa de sud ). Au fost descoperite două fosile , un mascul juvenil și un adult de sex feminin.Fragmentele pelvine ale ambelor persoane au fost recuperate și în timp ce ambele sunt incomplete s-a urmărit reconsituirea pelvisului la femeie. Din aceste resturi s-a descoperit ca pelvisul lui A.

Sediba are un canal de naștere rotunjit, articulația între sacroiliac și sold este fortificată iar oasele ischion scurtat și oasele pubiene rotit în sus.

Aceste caracteristici nu se găsesc la alte Australopithis , dar ele sunt caracteristice pelvisului Homo. Cu toate acestea, A. Sediba prezintă un creier similar și o mărime a corpului asemănătoare cu alte australophiths. S-a sugerat că caracteristicile lor care A. Sediba le au în comun cu Homo reflectă o relație filogenetică strânsă între cele două specii ( în special , A. Sediba a fost prospusă ca un un posibil predecesor al Homo ). Chiar daca A. Sediba nu este ancenstrală pentru Homo , aceasta demonstrează că dericatii asemănătoare Homo legate de pelvis pot să apară independent de creșterea extremității cefalice ci nașterii de nou născuți cu cap mare. (13)

Când exact a aparut pelvisul uman modern este încă neclar pâna în acest moment, dar trebuie sa fie aproape de sfârșitul Pleistocene Mijlociu , cu siguranța acum 100 de mii de ani în urma.

Primele dovezi găsite se găsaesc în estul Africii și în Orientul Mijlociu . Scheletul parțial Omo I din Etiopia este descris ca “ the oldest well-dated anatomically modern human fossil “ , datat la aproximativ 195 de mii de ani în urmă. (14)

A fost mult timp susținut că mamele umane moderne dau naștere copiiilor cu proporții mai mari decât maimuțele.Oamenii dau naștere la feți cu aproximativ 6 % din masa lor corporală, comparativ cu aproximativ 3 % pentru cimpazei, chiar dacă greutățile corporale ale celor două specii sunt moderat convergente.

Realizarea unui făt relativ mare are reamificații importante pentru strategiile de naștere, sistemele sociale , energeticii și locomoției.

Cu toate acestea, nu este clar atunci când trecerea la nașteri cu feți mari a apărut în cursul evoluției. Cunoscute și de multe ori conservate relațiile dintre masa creierului adult, masa creierului neonatal și masa corpului neonatal , sunt utilizate pentru a estima greutatea la naștere a speciilor dispărute de homini.

Aceste estimări sunt în concordanță cu măsurători directe ale craniilor fosilelor de sex feminin și de asemenea comparată cu estimarea greutăți corporale.

Rezultatele acestui studiu sugerează ca anticii Ardipithecus posedă rapoarte de masă corporală similare cu cele găsite la maimuțe în Africa, indicând faptul că raportul de masă corporală scăzut este condiția primitivă la hominizi.

În contrast , femelele Australopithecus au avut sugari mai grei semnificativi în comparație cu dimensiunile capului femural și gleznei decât dimensiunile găsite la cimpanzei , fiind estimat a avea nou născuți mai mult de 5 % din corpul lor de masă. Homo timpuriu poate fi cel mai bine reprezentat de resturile de la Dmansi , Georgia. Nou – născuții ale acestei populații sunt calculate la greutăți de proximativ 2,0 kg , 225 g creier.

Marimea estimată a corpului femelolor Dmanisi sunt de aproximativ 40 kg și astfel copii ar fi fost aproximativ 5 % din masa corporală a mamei. Cu toate ca multe schimbări istorice de viață apar mai înâi în genul Homo , greutatea corporală a mamei prima dată a evoluat în genul Pliocene Austalopithecus. Aceste rezultate surprinzătoare ajută la reconstruirea paleobiologiei Austalopithecus ca fiind primul himinid terestru cu mai multe în comun din punct de vedere matern decât în cercetările făcute în maimuțele mari moderne. (15)

CAPITOLUL 3

TRAVALIUL ANORMAL

3.1.Distocia de dinamică

Travaliul este un process fiziologic care se caracterizează prin creșterea frecvenței,intensității și dureti contracțiilor uterine ,prin ștergerea progresivă și dilatația colului ,și prin coborârea prezentației în excavația pelvină.

Înțelegerea travaliului și a anomaliilor ce pot apare în cursul lui are la bază curba lui Friedman ,care este reprezentarea grafică a travaliului,constând în înscrierea progresiunii dilatației și coborârea prezentației,raportate în timp.

În timpul travaliului normal cervicograma ( dilatația colului) are forma literei sigmei cu trei părți distinct din punct de vedere clinic:

1.Faza inițială numită fază de latență ,în care se realizează o progresiune minimă a dilatației;

2.Faza activă,în care are loc o progresiune rapidă a dilatației;

3.Faza de expulzie (perioada a doua),ultima parte a curbei,caracterizată de o progresiune minimă a dilatației.

Faza activă cuprinde trei faze:faza de accelerație,faza de pantă maximă,faza de decelarație.

Coborârea prezentației în excavația pelvină este exprimată în cm,măsurați de la punctual cel mai decliv al prezentației până la planul spinelor sciatice.

Distanța se notează cu plus sau cu minus ,după cum punctual cel mai decliv se află deasupra sau dedesubtul planului spinaleor ,plan care este considerat nivelul zero.

În mod normal coborârea prezentației urmează o formă hiperbolică ,cu o progresiune inițială minimă în faza latent,urmată de o progresiune rapidă de o progresiune rapidă de la începutul fazei de decelerație.

Prezentația pelvină,completă sau decompletă,este considerată ca prezentație eutocică ,nașterea spontană fiind posibilă pentru majoritatea cazurilor.

Totuși,procentul de morbiditate maternă ,de mortalitate și morbiditate fetală este mult mai ridicat decât în prezentația craniană,din cauza frecventelor distocii dinamice și mecanice care se ibesc în cursul travaliului.

Morbiditatea maternă este crescută din cauza lungimii travaliului,a manevrelor de extragere și a rupturilor părților moi ,care urmăresc incidența accidentelor hemoragice și infecțioase.

Mortalitatea fetală este dată de frecvența hipoxiei în intrapartum (travaliu lung ,respirații intrauterine cu aspirația lichidului amniotic ,hemoragii cerebrale în timpul degajării craniului) care determină accidente asfixice grave în momentul nașterii,iar morbiditatea ridicată este produsă de complicațiile tardive

bronhopulmonare (numite de deglutiție),meningo-cerebrale ( edem,hemoragie) sau de traumatisme osoase (fracture de humerus,femur,claviculă) și nervoase (paralizii de plex brahial),consecutive manevrelor de degajare a umerilor și craniului.

Înțelegerea travaliului și a anomaliilor ce pot apare în cursul lui are la bază curba lui Friedman ,care este reprezentarea grafică a travaliului,constând în înscrierea progresiunii dilatației și coborârea prezentației,raportate în timp.

În timpul travaliului normal cervicograma ( dilatația colului) are forma literei sigmei cu trei părți distinct din punct de vedere clinic:

1.Faza inițială numită fază de latență ,în care se realizează o progresiune minimă a dilatației;

2.Faza activă,în care are loc o progresiune rapidă a dilatației;

3.Faza de expulzie (perioada a doua),ultima parte a curbei,caracterizată de o progresiune minimă a dilatației.

Faza activă cuprinde trei faze:faza de accelerație,faza de pantă maximă,faza de decelarație.

Coborârea prezentației în excavația pelvină este exprimată în cm,măsurați de la punctual cel mai decliv al prezentației până la planul spinelor sciatice.

Distanța se notează cu plus sau cu minus ,după cum punctual cel mai decliv se află deasupra sau dedesubtul planului spinaleor ,plan care este considerat nivelul zero.

În mod normal coborârea prezentației urmează o formă hiperbolică ,cu o progresiune inițială minimă în faza latent,urmată de o progresiune rapidă de o progresiune rapidă de la începutul fazei de decelerație.

În cursul sarcinii.Diagnosticul definitive de prezentație pelvină nu se ia în considerație decât în ultimele două lunii ale sarcinii ( până la sfârșitul lunii a VIII-a mai rar în cursul lunii a IX-a,culbutarea fătului fiind posibilă)

Palparea abdomenului (balotarea craniului la fundul uterului),auscultarea inimii fătului (paraombilical sau deasupra ombilicului) tactul vaginal ( excavașia goală și segmental inferior neformat) și la nevoie radiografia abdominal sunt modele obișnuite de precizare a diagnosticului.

În timpul sarcinii și mai ales în cursul ultimei luni este impotant să se caute cauzele care au determinat această anomalie de prezentație sau ,în tot cazul ,să se excludă în special distociile osoase de bazin ,placenta inserată pe segmental inferior și tumorile genital praevia.

Examenul clinic al bazinului=pelvimetria internă și pelvioradiografia= aprecierea volumului fetal prin măsurarea înălțimii uterului și circumferinței abdomenului,precum și măsurarea dimensiunii craniului fetal=cu pelvimetrul sau prin metode stereoradiografice= sunt criteriile după care se judecă indicația versiunii externe.

Ca măsură profilactică ,în cazurile în care explorarea clinic și radiologică arată că totul pare normal ,transformarea prezentației pelviene în prezentație craniană prin versiune externă este indicată,îndeosebi la primipare.

2.În cursul travaliului.Diagnosticul se orientează prin examenul abdominal și se precizează cu datele furnizate de tactul vaginal.Știind că prezentația pelviană decompletă poate devein distocică mai frecvent decât prezentația pelvină completă,tactul vaginal va preciza și acest diagnostic.

Pelvimetria internă,pelviradiografia ,starea de elasticitate a țesuturilor vulvo-vagino-perineale ,volumul fătului ,noțiunea de primiparitate=în special primipară în vârstă= starea membranelor=ruperea lor prematură sau precoce= și caracterele semiologice ale inimii fătului sunt criteriile cu care se judecă indicația operației cezariene de la început sau așteptarea nașterii spontane.

Definiție.Distociile de dinamică sunt anomalii ale evoluției travaliului care se datoresc unor tulburări ale activității contractile uterine.

Etiologie .Anomaliile de dinamică apar secundar unor factori care afectează intensitatea contracției,mobilul fetal ,sau pelvisul matern.

a.Intensitatea contracției.Disfuncțiile de tip hipotonie se caracterizează prin scăderea frecvenței (contracțiile apărând sub 2 contracții la 10 min) și intensității ( sub 25 mmHg ) contracțiilor uterine .

Pot fi primare ,dacă sunt cauzate de o insuficiență intrinsecă a musculaturii uterine ,sau secundare,dacă apar ca urmare a sedării excessive sau anesteziei regionale.

Disfuncțiile de tip hipertonie se caracterizează prin activitate contractilă excesivă ( frecvență crescută la 6-10 contracții în 10 minute sau/ și intensitate crescută peste 50mmHg) și creșterea tonusului uterin,fără a produce dilatația colului sau ștergerea acestuia.

Apar ca urmare a existenței unor viciații ale bazinului ,prezentații distocice ,feți voluminoși ,folosirea în exces a ocitocitelor.

Disfuncțiile de tip diskinezie se caracterizează prin contracții de intensități inegale la interval de timp neregulate și cu durată de timp variabilă.Apar ca urmare a existenței mai multor centri ,ai autoturismului uterin.

b.Mobilul fetal.Cei mai importanți parametrii,care trebuie evaluați sunt: prezentația,varietatea de poziție ,dimensiunile fătului.Macrosomia fetală, prezentațiile distocice sau cu potențial distocic ,anomaliile fetale ( hidrocefalia,ascita fetală,tumorile fetale) pot fi cause de distocii de dinamică.

c.Pelvisul matern.Prezența unei disproporții între diametrele craniului fetal și dimensiunile pelvisului este o cauză frecventă de distocii dinamice.

Diagnosticul existenței unei disproporții este important pentru că existența acesteia impune operația cezariană.

Diagnosticul disproporțional fetopelvine se pune pe semene indirecte și pe pelvimetria internă.Semnele indirect sunt:

-craniul depășește simfiza pubiană;

– edemul colului;

– craniul nu se aplică pe ecol;

– craniul nu se angajează staționând deasupra spinelor sciatice și strâmtorii superioare;

– încălecarea oaselor craniului;

– ansinclitism ;

-manevra Hillis –Muller negativă.

Pelvimetria internă (semen directe) indică:

-diametrul util mai mic de 8,5 cm;

-liniile nenumite se urmăresc în totalitate;

-diametrul biischiatic de 8,5 cm;

-curbura sacrului redresată.

Diagnostic.

ATITUDINE INTRAPARTUM

S -examinări cervicale                        

R -asigurarea comfortului

●hidratare orală

●Menținerea echilibrului HE prin PEV

●schimbarea poziției parturientelor   

O – controlul durerii  –  analgezie parenterală

●analgezie  epidurală

S – înregistrarea progresiunii travaliului în partograma

S – starea membranelo

S – monitorizarea cordului fetal

O – pH scalp fetal

O-amniotomie pentru scurtarea duratei travalilui

Contraindicațiile amniotomiei sunt

● prezentație mobilă

●dilatația mai mică  de 4 cm

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC

●bătăi anormale ale cordului fetal – suferința fetală acută/cronică (cu semnele lor clinice și paraclinice)

●sângerare

●prezentația pelviană

●prezentație transversală sau craniană deflectată

●malformație congenitală a cordului fetal cunoscută

●IUGR

●patologie maternă asociată ce contraindică travaliul (afecțiuni congenitale cord matern, DZ  matern, LES matern etc)

●sarcină multiplă

●mare multipară

●oligoamnios

●sarcina prelungită chronologic

●lichid amniotic meconial

MANAGEMENTUL  TRAVALIULUI

1 – monitorizarea stării mamei

S – TA, puls, temperatura, diureză

S – examen obstetrical complet în sala de nașteri

S – cateterizarea unei căi venoase

S –  trebuie monitorizat caracterul contracțiilor uterine

S- trebuie monitorizată progresiunea dilatației 

S- trebuie monitorizată poziția fătului  

S – trebuie monitorizată progresiunea prezentației

R – se recomandă monitorizarea progresiunii travaliului prin examinări vaginale strict necesare , la 3 ore, cu respectarea normelor de asepsie și antisepsie ) pentru a minimaliza riscul de corioamniotită).Examinarea vaginală se va repeta de câte ori o va impune starea mamei sau a fătului.

2 – monitorizarea stării fătului

S- Va fi monitorizată frecvența cordului fetal la fiecare 15 minute, în special în timpul contracției și imediată după aceasta, la pacientele cu risc scăzut.

S -Monitorizarea electronică continuă – în cazul sarcinilor cu risc crescut

AUGUMENTAREA TRAVALIULUI

FAZA

Administrare  de medicație ocitocică

R – se recomandă să se înceapă cu 1mUI/min( 2 picături/min) și se crește cu 2 mUI/min (4picături /min) la fiecare 10 minute până la obținerea unor contracții uterine eficiente

R – optimizarea contracțiilor uterine și scurtarea travalilui presupune:

●RAM precoce

●TV din oră în oră

●diagnosticul precoce al lipsei de progresiune  (dilatația avansează cu mai puțin de 1cm/oră  )

●doze mari de ocitocină: se începe cu 4mUI/min (8 picături/min) și se crește cu 4-6 mUI/min (8-12 picături/min) la fiecare 15 minute până se obțin contracții uterine eficiente.

●această atitudine activă scurtează mult prima etapă a travaliului și reduce riscul de infecție maternă și rata operațiilor cezariene.

S – lipsa de progresiune a  fazei I (dilatație sub 4 cm sau progresiunea dilatației cu mai puțin de 1 cm/ora în prezenta contracțiilor uterine eficiente) constituie abatere de la travaliul fiziologic și indicație de terminare a nașterii prin operație cezariană, dacă distocia nu se corectează.  

Anomaliile de dinamică se pot diagnostic de momentul instalării lor pe parcursul nașterii:

●în faza latentă- prelungirea fazei de latentă;

● în faza activă- prelungirea fazei active ,oprire secundară a dilatației ,prelungirea fazei de decelerație;

● în expulzie- lipsa angajării prezentației ,prelungirea coborârii prezentației ,oprirea coborârii prezentației;

●travaliul precipitat.

Criteriile de diagnostic pentru distociile de dinamică sunt sugerate în tabelul nr.1.

Prelungirea fazei de latență.Faza de latență este intervalul între instalarea travaliului și începutul fazei active.În mod normal durează 8,5 ore la nulipare și 5,3 ore la multipare.

Prelungirea fazei de latență constă în depășirea unei durate de 20 de ore la primipare și 14 ore la multipare și se caracterizează prin contracții uterine regulate care persist și cresc în inensitate și durată ,determinând modificări minore ale colului uterin,fără a produce ștegerea acestuia.

Problema cea mai frecvent întâlnită în diagnosticul acestei anomalii este dificultatea în definirea începutului fazei active a travaliului .În princiu, ștegerea colului cu o dilatație de 2-3 cm echivalează cu debutul fazei active a travaliului.

Cauzele cele mai frecvent implicate în apariția acestei anomalii sunt falsul travaliu , care se caracterizează prin contracții uterine dureroase ,neregulate care devin tot mai spațiate și mai puțin intense.

Pentru a face diferențierea există două metode :

-o primă metodă este observarea gravidei pe o perioadă de cel puțin 2 ore ,gravida cu fals travaliu prezentând contracții neregulate ,care scad în intensitate și frecvență ,fără modificări ale colului;

-a doua metodă constă în administrarea unui derivat morfinic sau amestecul litic ( test terapeutic);

– în eventualitatea unui fals travaliu contracțiile încetează.

Prelungirea fazei active.Faza activă corespunde perioadei a doua a nașterii și debutează de la 2-3 cm dilatație.

-Prelungirea faze active se caracterizează prin progresiunea dilatației în faza activă mai mică de 1,2 cm/oră la primipare și la 1,5 cm la multipare.

Cauzele cele mai frecvente sunt prezentațiile distotice,disproporțiile cefalopelvice , anestezia regională.

Pentru a stabili diagnosticul de fază activă prelungită sunt necesare minimum două examinări la un interval de 1 oră ,iar gravida trebuie să fie în faza activă a travaliului .În principiu ștergerea colului și o dilatație de 2-3 cm semnifică debutul fazei active.

Diagnosticul diferențial se face cu prelungirea fazei de decelerație .În prelungirea fazei de decelerație progresiunea lentă a dilatației se face la sfârșitul fazei active ,în timp ce în prelungirea fazei active progresiunea lentă a dilatației se face pe întreaga perioadă a fazei active.

Oprirea secundară a progresiunii dilatației apare când dilatația colului se oprește timp de două sau mai multe ore în faza activă a travaliului.În majoritatea cazurilor cauza acestei anomalii a travaliului este disproporția cefalopelvică.

Diagnosticul se stabilește în urma a cel puțin trei sau patru examinări pe o perioadă de 3-4 ore.

Diagnosticul diferențial al acestei anomalii se face cu prelungirea fazei de latență.Pentru a deosebi cele două anomalii trebuie luată în considerație și paritatea gravidei.

O multipară a cărei dilatație nu progresează de la 2-3 cm este foarte probabil să se afle în fază de latență. La o primipară în aceeași situație este foarte probabil să fie vorba de oprirea secundară a dilatației.

Prelungirea fazei de decelerație .În mod normal ,durata medie a fazei de decelerație este de 54 minute la primipare și 14 minute la multipare.

Prelungirea acestei faze apare când ea durează mai mult de 1 oră la multipare.Cele mai frecvente cauze sunt prezentațiile distotice și disproporțiile cefalopelvice.

Diagnosticul acestei anomalii este dificil dacă nu se realizează mai multe examinări la sfârșitul fazei active,minimum două examinări la un interval de trei ore la primipare , sau la un interval de 1 oră la multipare.

În majoritatea cazurilor prelungirea fazei de decelerație se asociează cu prelungirea fazei active sau cu prelungirea coborârii prezentației.

Lipsa angajării prezentației .Cauza implicată în lipsa angajării prezentației este disproporția fetopelvină.

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic care evidențiează:

●prezentația se palpează deasupra simfizei pubiene ( palpeul mensurator Pinard, care constă în aplicarea unei mâini cu degetele în extensie pe simfiză ,iar mâna aplicată pe capul fătului este deasupra planului simfizei);

●craniul este mobil situat deasupra strâmtorii superioare fără a solicita orificiul cervical,între prezentație și curbura sacrului se interpun trei degete ale examinatorului ( semnul Farabeuf).

Prelungirea coborârii prezentației.Prelungirea coborârii prezentației constă în progresiunea prezentației în excavație mai puțin de 1 cm/oră la primipare și de 2 cm/oră la multipare ( în mod normal coborârea în excavație ar trebui să se facă cu 3 cm/oră la primipare și cu 6,5 cm/oră la multipare).

Cauzele cele mai frecvente sunt: hipotonia uterină,sedarea în exces, anestezia regională peridurală,prezentațiile distocice ,distocia de strâmtoare mijloace.

Diagnosticul se pune în urma efectuării a trei examinări în decurs de două ore.

Orirea coborârii constă în absența progresiunii craniului în excavație ,fiind echivalentă cu blocarea craniului în excavație în expulzie.

Cauzele implicate în apariția acestei anomalii sunt: hipotonie uterină, prezentații distocice,distocie de strâmtoare inferioară ,anestezie regională epidurală.

Diagnosticul se pune în urma efectuării a minimum două examinări la 1 oră interval.Diagnosticul este de multe ori dificil datorită existenței bosei serosanguinolente constituie prin infiltrarea părților moi pericraniene fetale.

Travaliul precipitat se caracterizează printr-o progresiune rapidă a dilatației mai mare de 5 cm/oră la primipare și 10 cm/oră la multipare.

Diagnosticul în multe cazuri este pus retrospectiv după expulzia fătului.Cauza,în multe situații nu poate fi precizată ,dar perfuzia ocitocică poate fi răspunzătoare într-un număr limitat de cazuri

Complicațiile distociilor de dinamică .Prelungirea anormală a travaliului prezintă un risc crescut al complicațiilor infecțioase materne și fetale.

Hipoxia fetală apare în circumstanțele prelungirii travaliului,care generează pertubarea circulației utero-placentare ,precum și secundar compresiunii cordonului ombilical în travaliile hipertone-hiperkinetice.

Travaliile hipertone-hiperkinetice în condițiile unei disproporții fetopelvine realizează în timp sindromul de peruptură uterină.

Traumatismele fetale pot apare datorită învingerii în forță a unui obstacol sau datorită unor manevre obstetricale.

Complicațiile travaliului precipitat sunt reprezentate de : rupturile canalului de naștere , detresa respiratorie a nou-născutului.

3.2.Distocia prin exces de volum fetal

excesul de volum fetal se referă fie la mărirea globală a fătului ( fătul macrosom-greutate peste 400 g) , fie la mărirea unui segment al fătului ( craniul ,trunchiul sau pelvisul).Macrosomia fetală reprezintă creșterea dimensiunilor trunchiului fetal în comparație cu craniul fetal.

3.2.1.Distocia prin mărirea globală a fătului

Etiologia.În patogenia excesului de volum fetal pot fi implicați mai mulți factori .Aceștia sunt: multiparitatea ,diabetul matern, obezitatea„ maternă, sarcina prelungită ,factorul ereditar.

Caracteristicile feților voluminoși sunt următoarele:

-Lungimea peste 54 cm;

– diametrul biparietal uneori mai mare de 100 mm;

– diametrul bicaromial crescut.

La feții voluminoși distocia apare ,craniul fiind mai mare și mai rigid.După ce craniul a trecut prin canalul pelvivaginal ,distocia se poate datora blocării umerilor la nivelul strâmtorii superioare sau la nivelul strâmtorii inferioare.

Diagnosticul .Examenul clinic poate atrage atenția asupra unui exces de volum fetal.Uterul gravid ajunge la dimensiuni semnificative:

-înălțimea uterului la termen depășește 40 cm;

– circumferința abdominală este mărită.

Ecografia ,măsurând diametrul biparietal ,circumferința abdominală, lungimea femurului ,volumul de lichid amniotic ,poate identifica prezența unui risc crescut pentru macrosomie ,fără a stabili cu precizie existența macrosomiei .Cei mai fideli parametri ecografici pentru estimarea existenței macrosomiei sunt:

-Circumferința abdominală;

-Lungimea femurului.

Diagnosticul diferențial se face cu:

-sarcina multiplă;

-hidraminosul;

-anasacra fetoplacentară.

Complicații .Distociile de dinamică uterină datorate supradistensiei și disproporției fetopelviene sunt frecvente pe parcursul travaliului.

Macrosomia este asociată cu un risc crescut de apariție a unor complicații:

-Fractura de claviculă;

– distocia umerilor;

– leziuni ale plexului brahial;

– traumatismul părților moi.

3.2.2.Distocia prin exces de volum fetal localizat

Excesul localizat de volum fetal poate afecta :

●extremitatea cefalică ( hidrocefalia- acumularea excesivă în lichid cefalorahidian în ventriculi cerebrali datorită unei obstrucții între locul de producerea și cel de absorbție a lichidului cefalorahidrian);

●gâtul în cazul chisturilor ;

●trunchiul și abdomenul în cazul ascitei ,vezicii urinare destinse ;

●rinichiul polichistic.

Gemenii conjuncți pot fi o cauză de distocie.Sunt trei grupe de gemeni conjuncții :

1.formarea dublă ,incompletă a jumătății inferioare sau perioare;

2.gemeni care sunt uniți în porțiunea superioară sau inferioară ( craniopagus ,ischiopagus);

3. gemeni uniți la nivelul trunchiului ( toraco-pagus).

Etiologie .Sunt două categorii de cauze implicate în etiologia hidrocefaliei: cauze în care obstrucția este extraventriculară ( hidrocefalia comunicantă) și apare în :

●encefalocel ;

●inflamația leptomeningelor ;

●malformația Arnold Chiari ;

●papilom de plex coroidian ;

●absența congenitală a granulațiilor arahnoidiene ;

● cauze în care obstrucția este la nivelul sistemului ventricular ( hidrocefalia necomunicantă) apare în :

-tumori intracraniene;

– chistul Dandy Walker ;

-stenoza de duct.

Cauzele care generează mărirea de volum a abdomenului sunt: prezența ascitei ( în incompatibilitatea de Rh cu titru crescut de anticorpi) rinichii polichistici ,hepatomegalia ,vezica urinară destinsă.

Diagnosticul hidrocefaliei în prezentațiile craniene poate fi sugerat de examenul abdominal,constatându-se o masă tumorală fermă, de dimensiuni mari,deasupra simfizei ,bătăile cordului fetal se ascultă mai bine deasupra ombilicului ( ca în prezentațiile pelviene) datorită trunchiului care este împins ascendent de dimensiunile exagerate ale craniului.

Examenul genital evidențiează fontanelele și suturile lărgite.

Diagnosticul de certitudine este pus de ecografie și radiografie.Ecografia evidențiează:

●diametrul biparietal peste 120 mm;

●ventriculii laterali măriți;

●cortexul cerebral subțiat.

Radiografia evidențiează dimensiunile mărite ale craniului fetal și lărgirea suturilor.Diagnosticul clinic și radiologic este mai dificil în cazul prezentației pelviene ,ceea ce face ca ecografia să fie pe primul plan.

După ce a fost diagnosticată prezența hidrocefaliei ,sunt obligatorii controalele ecografice săptămânile pentru a stabili dacă hidrocefalia este progresivă sau stabilă ,aceasta influențând atitudinea terapeutică.Mărirea de volum a abdomenului poate fi determinată cu certitudine numai prin examen ecografic.

Complicații.Distociile de dinamică și de dilatație apar destul de frecvent asociate cu aceste anomalii.

Ruptura uterină este o complicație majoră care poate apare înainte de dilatația completă.Hidrocefalia favorizează apariția rupturii uterine pentru că diametrul transversal al craniului este mare și destinde exagerat segmentul inferior.

În cursul travaliului,respectarea membranelor până la dilatație aproape completă,corectarea distociilor dinamice și administrarea profilactică a tetradei Nicolaev sunt reguli de conduită care nu trebuie neglijate.Când începe expulzia ,graba de a extrage cât mai repede fătul determină și explică accidentele fetale care survin în această perioadă :

●ridicarea brațelor ;

●dificultăți la extraferea craniului prin incompleta dilatare a inelului cervical;

●aspirația de lichid amniotic și mucozități prin declanșarea respirațiilor în uter

Pentru ca să se evite accidentele fetale ,degajarea fătului se face după metoda Tovianov-Bracht ( fig) ,recurgându-se la :

● perineotomie profilactică (în special la primipare ) ;

●la suprimarea constricției produse de mușchii ridicători anali ,prin infiltrația cu noovocaină a nervilor rușinoși interni ș

● la evitarea retracției inelului Bandl în momentul degajării craniului ,prin spamalgină ( 1cm3 intravenos) sau narcoză superficială folosind anestezice cu inducție rapidă ( kelen sau protoxid de azot).

Fig.Metoda Tovianov-Bracht

Printre complicațiile care pot să apară în cursul travaliului,unele sunt comune prezentațiilor eutocice în general și deci nu iau un aspect particular în prezentațiile pelviene,iar altele sunt caracteristice prezentației pelviene.Din prima categorie fac parte:

-distociile dinamice,prin insuficiență sau prin exces

– travaliul prelungit

– suferința fetală

– suferința maternă.

Din a doua categorie fac parte:

-Ridicarea brațului în cursul marii extracții

-Dificultăți la degajarea craniului.

Conduita față de complicațiile din prima categorie se ia în raport cu gravitatea complicației ,cu resursele terapeutice în traramentul distociilor de contracție ,cu etiologia suferinței fetale și materne ,precum și cu satarea locală ( cercetată prin tactul vaginal):

●gradul dilatației ;

●starea membranelor;

●situația și varietatea prezentației ( mobilă sau angajată,completă sau decompletă).

Când tratamentele medicamentoase sunt ineficace ( în distociile dinamice și în suferința fetală) și consecutiv acestei constatări se ia hotărârea terminării nașterii ,în general pentru salvarea copilului ,operația cezariană este metoda cea mai puțin riscantă pentru mamă și pentru făt.

Extragerea fătului pe cale vaginală (marea extracție) este indicată mai ales la multipare cu bazin osos normal și făt nu prea voluminos ,când dilatația este completă și membranele rupte ,sub anestezie generală,și luând toate mijloacele necesare pentru reanimarea nou-născutului.

3.3.Distocia de părți moi materne

Distocia de părți moi include anomalii ale vulvei ,vaginului ,cervicale și uterine ,anexelor ,care pot împiedica sau complica desfășurarea actului nașterii.

3.3.1.Anomaliile vulvare

Atrezia incompletă.Atrezia vulvară incompletă poate constitui un obstacol în calea nașterii.

Cauzele cele mai frecvente sunt traumatismele ,care determină cicatrice vicioase ,sau infecțiile.Acest defect poate determină un factor de rezistență în calea nașterii care de obicei este învins prin presiunea exercitată de prezentație.Expulzia fătului poate avea ca urmare lacerații perineale întinse.

Abcesul de glandă Bartholin.În etiologia acestei afecțiuni sunt implicați germeni ca: stafilococul patogen,streptococul ,chlamydia,mycoplasma ,enterococul ,gonococul.

Diagnosticul se pune pe semnele subiective: durerea intensă vulvoperineală ,mers dificil ,febră ,frisoane .

Obiectiv se constată tumefacțir la nivelul labiei mari ,însoțită de semne inflamatorii ,iar la exprimarea glandei se poate exterioriza puroi.

Complicația reductabilă a acestei afecțiuni o constituie faptul că ea poate prezenta punctul de plecare al infecțiilor puerpebrale.

3.3.2.Anomalii vaginale

Septurile și stricturile

Etiologie:prezența septurilor se datorează unor anomalii în organogeneza aparatului genital feminin.

Diagnosticul se pune pe examenul obiectiv local care pune în evidență fie un sept longitudinal care împarte vaginul complet când se întinde de la vulvă la col, sau incomplet când este limitat la porțiunea superioară sau inferioară a vaginului ,fie un sept transversal care separă porțiunea superioară a vaginului de restul canalului.

Atrezia incompletă este secundară unei anomalii de dezvoltare sau rezultatul unui traumatism sau infecții care a generat cicatrice extnse.Totodată poate apare ca urmare a utilizării de substanțe corozive în scop abortiv.

Diagnostic.Se constată la examenul clinic dezvoltarea incompletă a unui segment al vaginului.

TRATAMENTUL LIPSEI DE PROGRESIUNE A TRAVALIULUI

1.Progresiunea dilatației cu mai puțin de 1 cm pe oră, 2 ore consecutive impune management activ:

S – evaluare cervicală la 1 oră

S – evaluarea potențialelor cauze:

●CUD  ineficiente într-un interval de 2 ore

S – ruperea artificială  a membranelor ( dacă nu există contraindicații)

R – asigurarea unei analgezii adecvate

S – augumentare ocitocică

S -în timpul administrării de medicație ocitocică trebuie  monitorizate clinic sau  electronic permanent atât BCF cât și contractile uterine.

Hiperstimularea uterină este definită  astfel: 

●CUD ce durează mai mult de 90 secunde  Sau

●mai mult de 5 contracții/10 minute

Conduita în hiperstimularea uterină este:   

R – schimbarea poziției mamei

R – administrare oxygen

S – diminuarea până la oprire a PEV ocitocice până la revenirea CUD la normal

R – la nevoie administrarea de medicație antispastică musculotropă sau tocolitică 

adm.ritrodina sau tertbutalina sc

S Operația cezariană se va efectua în lipsa de progresiune pentru 2-4 ore cu dinamica uterină eficiența  , obținută prin doza maximă ocitocică permisă    

 S Terapia ocitocică în travaliu este contraindicată în urmatoarele situații :

1.la marile multipare uter cicatricial ,membrane intact prezentație pelviană, cu excepția travaliului avansat distocii materne sau fetale placenta praevia.

2.Lipsa de progresiune a prezentației = coborarea prezentației  cu mai puțin de 1cm pe oră.

Atitudine activă ;

S Examinări cervicale la 15 minute, pentru evaluarea coborârii și rotației fătului

S Evaluarea eficienței CUD

R Schimbarea poziției mamei și a poziției fătului

S Evaluarea echilibrului hidric

S Augmentarea ocitocică a fazei II este contraindicată

S Se va lua în calcul nașterea instrumentală sau cezariana, în funcție de situația locală , abilitatea obstetricianului și acordul pacientei.

 Conduita în complicațiile care survin în timpul degajării craniului în nașterea în prezentație pelviană este următoarea :

1.Dacă în timpul executării metodei Tovianov-Brach survin dificultăți la degajarea craniului ,stări grave din partea mamei=acces eclamptic ,insuficiență cardiacă= suferință fetală acută ,se impune extragerea rapidă a fătului prin manevra Mauriceau=se introduc două degete în gura copilului ,se flectează craniul pentru a-i micșora diametrele de angajare ,se orientează în diametrul oblic și se extrage prin tracțiuni pe gâtul fătului.

2.Dacă în timpul marii extracții pelviene se constată brațele ridicate,ca două atele în lungul craniului ,scoborârea acestora este obligatorie ,fiindcă împiedică degajarea umerilor și angajarea craniului=prezența brațelor lângă craniu mărește diametrele acestuia și face angajarea dificilă.

Pentru a coborâ brațele cât mai ușor și repede ,se recurge la următoarele procedee.

Apucăm cu ambele mâini copilul de șolduri și tragem susținut în jos,astfel ca umărul anterior să coboare sub simfiza pubiană.

Când umărul anterior ajunge net afara căilor genitale ,devine posibilă coborârea brațului ,apăsându-l cu indexul și cu mediusul ,în așa fel încât brațul în coborârea lui să ,, șteargă faâa copilului ,, = trebuie o mare atenție pentru a nu produce fracturi de humerus .

După coborârea umărului anterior ,se trage de pelvisul copilului direct în sus, astfel ca să apară în vulvă umărul posterior ,ceea ce înlesnește coborârea digitală a brațului posterior prin același procedeu ca la brațul anterior.

Această manevră are avantajul că se execută rapid și în cele mai multe cazuri reușește în modul cel mai simplu.

Ea nu reușește când fătul este prea mare sau bazinul îngust, de aceea manevra de coborâre a umărului anterior nu trebuie forțată,ci abandonată ,dacă aceasta nu vine în jos cu ușurință.

Insistând ,riscăm să începuim craniul în pelvis ,începuire determinată de angajarea forțată a craniului,concomitentă cu brațele ,care-i măresc diametrele.

În acest caz ,se încearcă întâi coborârea brațului posterior ,concavitatea sacrului permițând cu mai multă ușurință introducerea mâinii și cțutarea brațului.

Se introduce în vagin mâna dorsală și se caută umărul posterior.Indexul și mediusul se aplică în lungul brațului posterior,urcând spre cot.Cu aceste degete se împinge brațul dinapoi- înainte ( sunt posibile fracturile de humerus) și se scoate la vulvă.

Apoi se coboară și brațul anterior:degetele care au coborât brațul posterior conturează prezentația dinapoi și ating brațul anterior pe care-l coboară.

Brațul anterior mai poate fi coborât și trăgând de pelvisul fetal,direct în jos.

Dacă procedeul nu reușește,se încearcă transformarea brațului anterior în braț posterior.

Procedeul de mai sus dă deseori rezultate bune.Dar încercarea de a coborâ brațul posterior eșuează ,se recurge la transformarea umărului anterior în umăr posterior .Aceasta se execută astfel: cu ambele mâini se apucă trunchiul fetal ( policele plasate pe spate ,paralel cu rahisul) și se imprimă o mișcare de rotație de 1800,fie în plan ventral,fie în plan dorsal ,așa încât umărul anterior devine posterior.

La sfârșitul acestei mișcări ,brațul anterior ,devenit posterior ,cade de multe ori singur sau devine accesibil unei coborâri digitale ,fără dificultăți . După coborârea brațului devenit posterior ,coborârea brațului anterior se face trăgând în jos de pelvisul fetal.Indiferent de procedeul folosit,după coborârea brațelor se trece rapid la degajarea craniului prin manevra Mauriceau.

3.Dacă cu ocazia unei nașteri spontane în prezentația pelviană sau în cursul marii extracții pelviene ,craniul fetal rămâne reținut la strâmtoarea superioară sau în excavație ,se impune practicarea urgentă a unor manevre speciale ,de care depinde salvarea copilului.Aceste dificultăți în extragerea craniului din urmă se întâlnesc la primipare cu părțile moi rezistente în prezentația pelviană necompletă și când fătul este mare ,cu craniul osificat.

Presupunând că toate manevrele efectuate până în acest moment au fost corecte și că dilatația este completă ,se pot ivi trei situații în cursul extragerii craniului din urmă:

a.Craniul reținut la strâmtoarea superioară prin deflectare sau prin disproporție .În primul rând ne asigurăm dacă primul timp al manevrei Mauriceau este corect:flectarea craniului ,orientarea în diametrul oblic și tracțiunea în axul ombilico-coccigian .

Dacă nu se angajează ,fără a pierde nici un minut se recurge la manevra Champetier de Ribes:în timp ce operatorul continuă manevra Mauriceau,deplasând craniul în direcâia occipitalului ,un ajutor împinge puternic fruntea prin peretele abdominal.

Dacă totuși manevra nu reușește ,se trece rapid la tracțiuni oscilante ,de jos în sus ,pentru a încerca angajarea craniului în asinclitism.În tot timpul efectuării acestor tracțiuni alternative ,ajutorul continuă să apese puternic pe craniu.

Această manevră reușește uneori ,dar feții se nasc cu grave leziuni hemoragice intracraniene .Ea reușește mai ales atunci când defectul de angajare este produs de deflectarea craniului.

Când angajarea nu se face din cauza disproporției cap-bazin,manevra nu reușește și fătul moare în timpul executării acesteia.În această situație s încetează cu orice manevră de forță și se scoate fătul prin craniotomie pe craniul din urmă.

Manevra Champetier de Ribes este socotită ca ucigătoare pentru făt și nu se practică decât atunci când după coborârea brațelor suntem surprinși de o disproporție cap-bazin.

De necesitate ,manevra Champeter de Ribes este singurul mijloc de încercare de a ieși dintr-o situație atât de critică.

O varietate este și reținerea craniului în excavație prin rotație paradoxală în occipito-sacrată.În această situație se încearcă ,atunci când craniul este suficient de flectat, rotația în OP sau manevra Mauriceau inversată.

Trăgând de făt în sus ( naștere ,,pântece pe pântece) sau îndărăt ( naștere ,, spate pe spate).

b.Craniul reținut de inelul cervical ,insuficient de dilatat.Acest inel rigid se opune trecerii craniului și comprimă în același timp cordonul ombilical .Tracțiunile puternice făcute cu manevra Mauriceau aduc inelul cervical la vulvă și alungirea gâtului produce rupturi musculare și leziuni ale plexului brahial .În această situație,înafară,de faptul că viața fătului este grav amenințată ,o cedare bruscă în timpul tracțiunii înseamnă ruptura orificiului uterin,propagată frecvent la segmentul inferior.

Conduita este de a inciza buza anterioară a orificiului uterin pe o distanță de 1-2 cm și a extrage craniul încet pentru ca această incizie să nu prelungească în sus.Dacă este necesar,se incizează și buza posterioară a colului .

c.Craniul reținut de rezistența chingii perineale .Se întâlnește la primipare ,de obicei la primipare în vârstă cu vulva strâmtă și perineul înalt și rigid .În acest caz se secâionează perineul pe linia mediană sau se face o epizotomie largă=pentru a evita prelungirea inciziei la rect ,în perinetomiile mediane= bilaterală dacă este necesar.

Dacă lărgirea vulvei nu permite extragerea craniului,se aplică forcepsul pe craniul din urmă.În timp ce un ajutor ridică la maximum picioarele fătului ,se introduc succesiv lingurile forcepsului și se face o aplicație simetrică,gura fătului fiind în concavitatea sacrată.

Cu câteva tracțiuni moderate se fixează occipitalul sub simfiză ,apoi, ridicând ușor forcepsul ,se degajează craniul în flexie.Pentru a evita această distocie perineal în timpul degajării craniului din urmă în special laprimipare ,se practică perineotomia profilactică.

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Actualitatea temei

Acordarea asistenței medicale este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește stabilirea cât mai deplină a capacității funcționale a gravidelor aflatate în travaliu și a feților.

4.2.Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât acordarea asistenței medicale gravidelor aflate în travaliu trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și aducerea acestora într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .

Se impun astfel ,o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de îngrijire și aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția gravidelor în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

●Stabilirea relațiilor de colaborare cu lăuza ,asistenta , medicul ginecolog și medicul neonatolog;

●Selectarea eșantionului de paciente studiate între anii 2010-2014 cu disponibilitatea de a beneficia de intervenții medicale;

●Selectarea și aplicarea tabelelor și graficelor în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului pentru eșantionul de paciente;

●Înregistrarea rezultatelor obținute prin metoda grafică și interpretarea acestora;

●Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute ;

●Permanenta colaborare cu medicii ,și personalul sanitar care au în grijă paciente din secția ginecologie a Spitalulului Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov;

●Evaluarea grafică a eșantionului de paciente,și expunerea acestora în rezultate și discuții;

●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;

●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.

4.2.1.Obiective generale

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice în funcție de vârstă al pacientelor;

●Depistarea factorilor de risc;

●Suportul psihologic al pacientelor care pot să urmărească ( pe ecranul ecografului) cum este evaluată din punct de vedere obiectiv coborârea fătului.

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Rezultatul neo-natal și îmbunătățirea analizei prin folosirea tehnicilor obstetricale ce se impugn;

●Relația parametrilor ecografici;

●Evaluarea și evidențierea măsurătorii ,(folosind ecografia transperineală ) coborârii sau staționării craniului fetal în momentul travaliului;

●Analiza metodelor de tratament;

● Corelația temporară a măsurătorilor ecografice în timpul travaliului normal comparative cu travaliul distocic al feților.

Pe lângă obiectivele menționate mai sus au fost și obiective principale ce au vizat direct implicarea pacientelor:

Un obiectiv important a fost și depistarea factorilor sociali demografici și economici ai pacientelor , scopul fiind acela de creiona un profil al acesteia

Aceste caracteristici materne au dorit să evidențieze implicarea factorilor materiali , educativi și sociali corelați cu factorii medicali în determinarea evoluției gestaționale.

Analiza caracteristicilor materne a avut drept scop evidențierea implicării factorilor sociali alături de cei medicali în determinarea macrosomității extreme la unele paciente

Concordanța sonografică din punct de vedere clinic în oricare tip de prezentație cefalică

Măsura în care sonopartograma poate să înlocuiasca într-un mod obiectiv curba Friedmann S-a încercat urmărirea unor aspecte din punct de vedere obstretrical care au fost implicați atât în evoluția sarcinii cât și în nașterea nou născutului macrosom.

Identificarea factorilor implicați în etiologia nou născuților macrosomi a pus în evidență efectele mortalității și morbidității perineale.Un obiectiv extrem de important a făcut referire cu implicare directă la observarea tabloului clinic funcțional și morfologia al nou născutului macrosom.

4.3.Premisele și ipotezele cercetarii

Ipoteza lucrării pornește de la ideea că acordarea asistenței medicale la aceste paciente din momentul începerii travaliului sunt îngrijiri ,cu caracter medico- socio-educativ și dau rezultate foarte bune determinând un progres.

1.O a primă premisă ipotetică a făcut referire la prezența unui anumit profil ce viza direct gravida determinată de anumite distribuții demografice în care erau incluse în prim plan atât mediul de proveniență,(vârsta , și nu în ultimul rând naționalitatea) cât și anumite caracteristici ce vizau condiția economică, socială și educativă.

2. O a doua premisă ipotetică a reliefat faptul că în timpul travaliului unele paciente prezentau anumite particularități în ceea ce priveau ,direct , dezvoltarea și evoluția sarcinii în condițiile în care are loc nașterea;de asemenea s-a ținut cont și de evaluarea clinică a acestuia.

3.Ca o o ultimă ipoteză , am făcut referire la faptul că între paciente există numeroase corelații diferențiate determinate de factorii materni și evoluția perinatală .

Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

●În ce măsură acordarea asistenței medicale este eficientă pentru paciente și feți în timpul travaliului;

●Asigurarea și optimizarea rezultatelor în ceea ce privește acordarea asistenței medicale pentru paciente și feți.

4.4.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținuteDin studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la în timpul travaliului.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale al pacientelor.Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele, durerile.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.Din toate tipurile de observație am folosit:

●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități.

●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul travaliului.

Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacientele, acestea fiind preocupate de relatarea simptomelor resimțite de ele, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile pacientelor în timpul travaliului.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de paciente în timpul travaliului.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientele s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce a prelucrat fapte provenite din observație.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

4.5.Durata și etapele cercetării

Cunoscându-se faptul că evaluarea clinică din timpul travaliului nu are exactitate crescută,ea va depinde în mare parte de experiența medicului pentru determinarea modalității în care se va produce nașterea.Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 5 ani.Studiul a inclus un număr de paciente în Spitalul Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov în anii 2010 –2014.Perioada de urmărire a pacientelor a fost de 4 aniDatele au fost culese din condicile și din foile de observație ale pacientelor aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și grafice.

Variabilele colectate în studiu au fost,data nașterii, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice.Pentru prima parte a cercetării în ceea ce privește atât studiul particularităților morfo-funcționale cât și particularitățile clinico-evolutive ale pacientelorn, așa cum am menționat , am folosit un eșantion de 2000 reprezentând de fapt nr pacientelor în perioada 2010 –2014.

În cadrul secției de Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov.

Informațiile culese , au avut ca sursă principală documentația clinică și paraclinică.

Potrivit princiipiilor etice , s-a apelat atât la informarea pacientelor și cererea acordului acestora cât și la redactarea datelor în cadrul analizei .În ceea ce privește confidențialitatea datelor , pacientele au fost asigurate că aceste aspecte vor fi respectate .

Aceste asigurări au avut scopul de a lua în scris acordul pacientelor asupra folosirii datelor culese ,într-uncât datele vor fi folosite pur științific.

Totodată s-a trecut la colectarea celor 2000 de foi de observație , care vor fi dezbătute în capitolul rezultate și discuții.

Cu alte cuvinte ,eșantionul de 2000 paciente supus cercetării ,aflate în travaliu,având vârsta de gestație peste 36 de săptămâni și greutate fetală între 2500-3500 g,sarcini cu un singur făt,vezică biliară golită,travaliu declanșat și prezentație craniană.S-a folosit un ecograf cu sondă de 3,5-4,5, MHz util pentru măsurătorile sonografice

Criteriile de eliminare au fost redate de indicațiile de cezariană decise antepartum atât din cauza patologiilor fetale cât și din cauza patologiilor materne.

Pacientele incluse în studiu au fost investigate în sala de nașteri a secției de Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov.

În același timp ,pacientelor li s-au adus la cunoștință importanța ecografie transperineale ,acestea dându-și acordul să fie astfel investigate.

Astfel , după investigarea clinică TPU ,a fost efectuată la scurt timp,în urma căreia s-au obținut date din timpul contracțiilor uterine.Trebuie menționat faptul că TPU s-a efectuat la interval diferite de timp în corelație cu perioada travaliului.

Prima perioada s-a efectuat în fiecare oră până la dilatația completă

A doua perioadă a avut loc la fiecare 10 minute , când diltația a fost completă

Examinarea clinică și TPU a fost effectuate de diferiți examinatori.

Pentru investigarea pacientelor s-a folosit atât ecograful GE Logic cât și ecograful GE Voluson PRO ;sonda acestui ecograf este convexă cu frecvență 3D/4D , model RAV 4-8 L.

Pentru o investigare eficientă, sonda a fost ,așezată suprapubian pentru a distinge poziția occipitalului utilizțnd semen ale craniului fetal.

Sonda a fost așezată transversal pe labii pentru a evidenția unghiul liniei mediane;acest unghi este așezat între axul antero-posterior al pelvisului matern și linia cerebrală median.

Sonda (învelită cu o mânușă de latex ce conținea gel ecografic ) a fost așezată între labii sub simfiza pubiană.La toate pacientele măsurătorile TPU au fost corelate cu investigațiile clinice digitalice.

În altă ordine de idei conduita complicațiilor care a survenit în timpul degajării craniului în timpul nașterii a fost următoarea:

1.La unele paciente în timpul executării metodei Tovianov-Bracht au survenit dificultăți la degajarea craniului ,srări grave din partea pacientelor ( acces eclamptic , insuficiență cardiacă) ,suferință fetală acută ,s-a impus extragerea rapidă a fătului prin manevra Mauricean (s-au introdus două degete în gura copilului ,s-a flectat craniul pentru a-I micșora diametrele de angajare ,s-a orientat în diametrul oblic și s-a extras prin tracțiuni pe gâtul fătului).

2.La alte paciente în timpul extracțiilor pelviene s-a constat brașele ridicate ,ca două atele de-a lungul craniului ,scoborârea acestora a fost obligatorie , deoarece împiedica depășirea umerilor și angajarea craniului ( prezența brațelor lângă craniu au mărit diametrele acestuia făcând angajarea dificilă).

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format dintr-un număr de 2000 de paciente ,internate în spitalul Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov a vizat următoarele aspecte :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacientă a fost evaluată clinic folosind două categorii de teste :morfologice și funcționale.

Cu alte cuvinte pentru cercetarea celor 2000 de paciente parturiene incluse în studiu ,am investigat:

●o analiza clară între examinarea clinică și ecografică în ceea ce privește stația și rotația craniului fetal și cei 5 parametrii sonografici

●observarea și notarea scorului APGAR

● varietatea de poziție;

● media numărului de examinări;

●greautatea nou-născutului la naștere

●calea de naștere

●notarea intervalului de timp trecut de la prima examinare și momentul expulziei fătului

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Încă de la primul contact cu pacientele,medicii ginecologi care au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examinările fizice de specialitate ce se impun , a constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examinările fizice de specialitate urmărirea pacientelor, a constituit monitorizarea și supravegherea permanent a nașterii.

De asemenea în acest capitol sunt descrise datele despre eșantionul de paciente incluse în studiu realizând astfel o amplă descriere a acestora, a evoluției și complicațiilor lor ,continuând discuțiile pentru realizarea unei sinteze pe marginea rezultatelor obșinute .

Această sinteză dorește să sublinieze originalitatea studiului urmată de compararea datelor obținute cu cele din literatura de specialitate .

Autenticitatea studiului este rezultatul variabilelor care au fosr luate în studiu ,obținându-se astfel o analiză complexă a pacientelor în timpul travaliului.

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Date demografice

Tabelul 1.Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă

Graficul nr.1.Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă

Din tabelul și graficul nr.1 ,ponderea procentuală este crescută în rândul pacientelor cu vârsta cuprinsă între 26-35 ani (190,80 %) urmată de grupa de vârstă 18-25 de ani (166,40 %) respectiv 36-40 ani (40,60 %) și 41-45 ani ( 22,0 %).

Tabelul 2.Distribuția în funcție de mediul de proveniență al pacientelor

Grafic 2. Distribuția în funcție de mediul de proveniență al

În funcție de mediul de proveniență un număr de 862 (172,40 %) de paciente incluse în studiu locuiau în mediul rural comparativ cu 1138 (227,60 %) paciente care locuiau în mediul urban .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a pacientelor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al pacientelor din mediul urban comparativ cu cel a pacientelor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație

Tabelul 3 Repartiția pacientelor în funcție de ocupația acestora

Graficul 3. Repartiția pacientelor în funcție de ocupația acestora

Tabelul și graficul 3 se poate evidenția corelația pacientelor în funcție de ocupația acestora,ceea ce înseamnă că ponderea procentuală este net crescută în rândul pacientelor angajate (235,20 %) comparativ cu pacientele fără ocupație (164,80 %)

Tabelul 4 Diagnostic obsetrical

Tabelul 3 ,relevă faptul că diagnosticul a fost diferit de la o pacientă la alta.Astfel au fost evidențiate următoarele date statistice : I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 6 ore,sifilis in antecedente (222,0%) ;II G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez cranianaMI CUD,uter cicatriceal (196,0 %) respectiv III G II P,sarcina 38/39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,debut de travaliu (196,0 %) ; V G III P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (186,0 %) ;IV G II P,sarcina 37 sapt,fat vu,prez craniana,MR de o + (184,%) ; I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,travaliu (178,0 %) ; II G II P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI (154,0 %); I G I P,sarcina 35 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de o + (138,0 %);II G II P,sarcina 36/37 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (134,0 %) respectiv II G II P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,uter cicatriceal,miopie,incompat Rh fara izoimunizare (134,0 %) ; V G I P,sarcina 34 sapt,fat viu,prez craniana,MI ANP (130,0 %) ;II G II P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MI (122,0 %) respectiv II G II P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (122,0 %); III G II P,sarcina 36/37 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (11,60 %) ; VI G VI P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,travaliu (112,0 %) ; II G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (98,0 %) ; III G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,incompatibilitate Rh fara izoimunizare (94,0 %) ; III G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,incompatibilitate Rh fara izoimunizare (94,0 %) respectiv II G II P,sarcina 31 sapt,fat viu,prez craniana,MI,expulzie (94,0 %) ; V G IV P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI (90,0 %) respectiv II G I P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MR de o + (90,0 %) ; IV G II P,sarcina 32 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 2 ore,akinetica,amenintare nastere prematura (84,0 %) ; II G II P,sarcina 41 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (76,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana MR de 20 ore (68,0%) ;respectiv V G IV P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 0,5 ore,expulzie (68,0 %) ; III G III P,sarcina 33 sapt,fat viu,prez craniana,MRS (68,0 %) ; I G I P,sarcina 37 sapt,fat viu,prez craniana,MR de 1 +,CUD (70,0 %);V G III P,sarcina 37/38 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,fat voluminos (66,0%) ; II G II P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,uter cicatriceal (66,0 %) ; II G II P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MI (44,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,HTA (52,0%) ; V G II P,sarcina 36/37 sapt,fat viu,prez craniana,MR CUD,IHP (50,0 %) ; VI G III P,sarcina 31 sapt,fat viu,prez craniana,MR,placenta praevia (46,0%) ; I G I P,sarcina 41-42 sapt,fat viu,prez craniana,MI,col distocic (44,0 %) ; I G I P,sarcina 36 sapt,fat viu,prez craniana,MI,hidroamnios (42,0 %) ; III G III P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (34,0 %) ; I G I P,sarcina 32 sapt,fat viu,prez pelviana,MI,HTAIS,hipotiroidie (54,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI (38,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MR DE 1 +,CUD (36,0 %) ; II G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,pl praevia laterala (34,0 %); I G I P,sarcina 32 sapt,fat viu,prez pelviana,MI,HTAIS,hipotiroidie (54,0 %) ; IV G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 1 + (38,0 %); I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,sarcina obtinuta dupa tratam pt sterilit (36,0 %); I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,condilomatoza (34,0 %); III G II P,sarcina 31 sapt,fat viu,prez craniana,MR de 19 ore,akinetica (32,0 %); I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,anhidroamnios (26,0 %); I G I P,sarcina 38/39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,sarcina obt dupa taratam pt sterilitate (24,0 %); IV G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,m fisurate; IV G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,m fisurate (18,0 %); I G I P,sarcina 37 sapt,fat mort,prez craniana,MI (16,0 %); I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,MRS,col excizat,oligoamnios (14,0 %)

Tabelul 5. În funcție de pelvisul uman prezența unei disproporții între diametrele craniului fetal și dimensiunile pelvisului s-au evidențiat :

Graficul nr.4. În funcție de pelvisul uman

Tabelul 5 și graficul nr 4 evidențiează o corelație între craniul nu s-a angajat staționând deasupra spinelor sciatice și strâmtorii superioare și craniul nu s-a aplicat pe ecol unde ponderea procentuală a fost de 153.40 % respectiv 91.00 %. Comparativ cu ponderea procentuală unde craniul a depășit simfiza pubiană și încălecarea oaselor craniului a fost de 86.60 % și 69,00 %.

Tabelul nr.6.Evaluarea factorilor de risc

Tabelul nr. 6 ,evidențiează factorii de risc care sunt:sângerare în timpul travaliului , procentajul a fost de 53 % urmat de oligoamnios unde procentul a fost de 43,40 % , sarcina prelungită chronologic (40,40 %); bătăi anormale ale cordului fetal – suferința fetală acută/cronică (cu semnele lor clinice și paraclinice) (39,60 %); prezentația pelviană (37,40 %) ; lichid amniotic meconial (29,20 %) ; mare multipară (29,00 %) ; prezentație transversală sau craniană deflectată (28,60 %); patologie maternă asociată (26.40%) ; malformație congenitală a cordului fetal cunoscută (25,40%) ; IUGR (24,88 %) ; sarcină multiplă (22,40 %).

Tabelul 7.Distribuția în funcție de modul nașterii

Grafic 5. Distribuția în funcție de modul nașteri

Tabelul 8. Distribuția pacientelor în funcție de durata dilatației (in ore).

Tabelul 8 evidențiează distribuția pacientelor în funcție de durata dilatației (in ore) după cum urmează : Cezariana (260,40 %) ; vine in expulzie (740,0 %);8 h (130,0 %) ; 5 h (56,0 %);7 h (110,0 %);6 h (90,0 %) ; 4 h (58,0%);3 h (50,0 %) ;2 h (18,0 %).

Tabelul 9. Distribuția pacientelor în funcție Proceduri/ Interventii

Distribuția pacientelor în funcție Proceduri/ Interventii relevă : Epiziotomie-rafie,control instrumental (63 ,40 %) ; Cezariana (49,40 %) ; Epiziotomie-rafie (25,80 %) ; Control manual uterin,plesnitura mucoasa vaginala-sutura (26,00 %); Control manual pt multiparitate (24,60 %); Epiziotomie-rafie,control instrumental ut (24,20%) ; Control instrumental uterin (23,60 %) ; Control manual pt atonie,epiziotomie-rafie (30,0 %) ; Control manual ut,Epiziotomie-rafie,ajuta manual Mauriciuc (19,80 %) ; Control instrumental,perineotomie 17,80 % respectiv Perineotomie,control manual (17,80 %) ; Plesnitura de mucoasa,control manual (17,40 %) respective (17,40 %) ; Ruptura perineu gr I,control manual (16,60 %) ; Ruptura perineu grad I,control instrumental (15,60 %% ) ; Epiziotomie-rafie,control instrumental uterin,atonie uterina (15,20 %) ; Perine+fie (12,0 %) ;Epiziotomie-rafie,control manual,ruptura de col + 9-sutura (11,00 %) .

Tabelul 10.Distribuția nou născuților în funcție de p sex

Graphic 6. Distribuția nou născuților în funcție de p sex

Particularitati anatomo-fiziologice ale nou-nascutului

Tabelul 11 .Distribuția în funcție de perioada de gestație

Nou născuții au avut perioada de gestație de 38 săptămâni (134,20 %), 39 săptămâni în proporție de (179,60 %) comparativ cu vârsta de gestație de 40 săptămâni unde ponderea procentuală a fost de (48,20 %).

În tabelul nr.11 și în graficele 7-8 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de gestație cât și distribuția pe grupe de gestație în funcție de sex.Se poate observa că la ambele sexe, vârsta de gestație a fost frecvent întâlnită la nou născuții cu vârsta de gestație de 39 săptămâni .Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de nou născuți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Graficul 7 . Distribuția în funcție de perioada de gestație

Din care :

Grafic 8 . Distribuția in funcție de perioada de gestație la băieți

Comparativ cu fetele

Grafic 9 . Distribuția in funcție de perioada de gestație la fete

Tabelul 11.Repartizarea nou născuților în funcție de scorul apgar

Datele procentuale evidențiează o pondere crescută în rândul nou- născuților la care scorul APGAR 9 a fost de 157,20 % urmat la mică distanță de nou născuții cu scorul APGAR 10 unde procentajul a fost de 137,80 % ; Scorul APGAR 8 (71,20 %) ; Țipă /respiră (22,00 %) ; Scorul APGAR 7 (30,0 %) ; Scorul APGAR 6 (28,0 % ) ; Scorul APGAR 2 (24,0 %);Scorul APGAR 5 (12,0 %) ; Scorul APGAR 3 (6,0 %); Nou născut mort (18,0 %).

Tabelul .12.Nou născuți în funcție de greutatea la naștere

Graphic 10. Nou născuți în funcție de greutatea la naștere

Tabelul 12 respectiv graficul 10 demonstrează o ponderă mare în rândul băieților (1159) comparativ cu fetele (841)

Din care :

Grafic 11 . Nou născuți în funcție de greutatea la naștere la băieți

Comparative cu :

Gradfic 12 .Nou născuți în funcție de greutatea la naștere la fete

Rezultatele obținute în prezentul studio demonstrează faptul că dilatația colului cervical nu se poate corela cu stația craniului fetal la nici una dintre paciente ,chiar dacă sunt multipare sau primipare,deoarece aici poate fi întâlnit unghiul care este în concordanța stației 0 ( 120 ° ) atât la dilatație mare cât și la dilatație mică, demonstrând astfel folosirea ultrasonografiei transperineale pentru diagnosticul corect al stației craniului fetal.

Dar ,dacă privim din același punct de vedere, examinarea ecografică , a pacientelor incluse în studio ,a fost net superioară în evaluarea acelorași parametri, scăzând totodată și diferențele mari între examinările efectuate de medici.

Totuși, în prezentul studiu ,se poate observa o diferență între multipare și primipare ;Această observație constă în evoluția diferențiată a unghiului de progesie, în sensul că multiparele rămân pe unghiuri de progresie mici până la dilatații mari pentru ca apoi să evolueze rapid, concordant cu aprecierile clinice formulate în tratatele de specialitate comparative cu primiparele care pornesc de la unghiuri mari la dilatații mici și au evoluție lent progresivă .

Ca rezultat al studiului intreprins am propus o nouă metodă de evaluare a direcției de progresie a travaliului :

Cunoscând metoda inițială de evaluare a direcției de progresie am evidențiat ,din punct de vedere ,geometric corelația dintre unghiul măsurat înainte și unghiul format anterior de axul lung al simfizei pubiene și diametrul biparietal.

Avantajul acestei noi tehnici de măsurare a constat într-o evaluare mai satisfăcătoare și mai rapidă care în același timp a redus rata de erori crescând reproductibilitatea.

Urmărind de-a lungul tendinței evoluția distanței dintre craniu și perineu și comparând evoluția unghiului de progresie, la pacientele supuse cercetării s-a constat că echivalentul unghiului de 1200 poate fi reprezentat de 4.5 cm la multipare și DCP-5 la primare .Lăsțnd la o parte aceste valori se poate observa o evoluție rapidă și favorabilă a travaliului .

Rezultatul acestui studio a constat în lansarea ideii că prin condiții de travaliu instalate se poate întocmi o progresie fetală care să servească ca model pentru studii ulterioare, depășind astfel pragul studiilor din literature de specialitate , pentru fiecare parametru individual concentrându-mă pe stabilirea unui protocol ecografic de monitorizare a travaliului.

Astfel ,în ciuda progreselor semnificative în obstetrica clinică, evaluarea poziției craniului fetal și strategiile de prezicere a metodei de naștere încă rămân un motiv de controversă pentru mulți medici .

Vizualizarea ecografiilor folosite în studiu a a avut un rol importat deoarece a permis:

●Să crească siguranța așteptării

●Să crească precizia diagnosticului

●Se se ia o decizie mai rapidă în privința operației cezariene, în funcție de poziția craniului fetal.

La o analiză mai atentă am constat următoarele:

●Alegerea,pacientelor de a nu naște pe cale vaginală atunci când craniul fetal este în poziție intermediară deoarece scade puternic riscul de aplicare a instrumentelor pe o stație înaltă nediagnosticată.

●Staționarea craniului fetal a fost cel mai important parametru,

●Evaluarea clinică din punct de vedere digital a fost departe de a fi precisă, chiar dacă ,în general aceasta este practica standard în toate sălile de naștere

Scopul și obiectivele acestui studiu retrostectiv au fost atinse.Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare , privind lipsa progresiunii fetale ,publicate în literatura internațională de specialitate.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice :bias de colectare a datelor,bias de memorare , bias de declarare ,numărul mare de paciente pierduți din vedere ,consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv ,cu o validitate superioară ,prin compaarea rezultatelor.

CONCLUZIE

În concluzie ,dacă nașterea în prezentația pelviană evoluează normal, se respect punga apelor până la dilatație aproape completă și expulzia se asistă după metoda Bracht։

●dacă în timpul travaliului,survine indicația terminării rapide a nașterii ,vârsta parturientei și starea fătului ,ruperea prematură sau precoce a membrelor ,rezistența părților moi,dilatația insuficientă,indică operația cezariană.

Dacă dilatația este completă și membranele rupte ,fătul poate fi extras pe cale vaginală.

În varietatea completă marea extracție pelviană este posibilă.

În varietatea decompletă ,modul feselor dacă prezentația este mobilizabilă ,se coboară un picior ,urmat de extracția pelvisului.

Dacă pelvisul este angajat ,fătul se extrage prin tracțiuni inguinale

Excepțional , dacă pelvisul este blocat în excavație ,în sacro-posterioară ,se poate încerca scoaterea acestuia prin aplicație de forceps-în pelviana completă.

În timpul nașterii spontane în prezentație pelviană și mai ales în cursul marii extracții pelviene ,ridicarea brațelor și reținerea craniului din urmă sunt incidente grave,care pun în pericol viața fătului.

Ele cer o soluționare promtă cu character de urgență.

BIBLIOGRAFIE

1. http://digitalcommons.uri.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1006&context=soc_facpubs

2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4305164/

3.http://www.bu.edu/anthrop/people/faculty/c-knott/

4.https://mikaelawapman.com/2014/07/25/why-the-long-difficult-birth-for-humans/

5.http://www.ajog.org/article/S0002-9378(08)00697-2/abstract

6.https://anthropology.net/2008/10/06/higher-rates-of-c-section-deliveries-for-asian-mothers-white-fathers/

7.http://scholar.harvard.edu/files/awarrener/files/The%20evolutionary%20origins%20of%20obstructed%20labor.pdf

8.https://en.wikipedia.org/wiki/Obstetrical_dilemma

9.http://ecodevoevo.blogspot.ro/2015/03/the-obstetric-dilemma-hypothesis.html

10.http://www-personal.umich.edu/~nesse/Articles/StearnsNesseHaig-Ch1-EvolHlthDis-2007.pdf

11. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2002.00010.x/pdf

12.https://academic.oup.com/emph/article/2014/1/148/1846878/Evolutionary-obstetrics

13.https://www.bu.edu/anthrop/files/2011/10/Churchill-statement-pdf.pdf

14.http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/royptb/370/1663/20140063.full.pdf

15.http://www.pnas.org/content/108/3/1022.full.pdf

17. Victor Papilian – Anatomia Omului, vol. II, editura Didactică și Pedagogica, București,1989

18.Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 2000

19.Prof. dr. Virgiliu Ancăr – Ginecologie, vol. I, editura National, Cluj,2010

20.Dr. Crângu Ionescu – Ginecologie, vol. I, editura National, Cluj,2010

21.Dr.A.Pandele Dr.P.Sârbu ,Dr.H.Strejan-Urgențe Obstetricale,Editura Medicală,București,2009

22.Dr.Ioan Vinți-Terapeutică în Obstetrică-Ginecologie,Editura Medicală,București,2002

=== 320aaf3f4f6b19c263f13457f4d12fb8a440ac7a_100227_2 ===

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA :MEDICINĂ GENERALĂ

LIPSA PROGRESIUNII FETALE ÎN TRAVALIU

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LIPSA PROGRESIUNII FETALE ÎN TRAVALIU

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP. 1.ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PERINEULUI ……………………………………….1

1.1.Prezentare descriptivă……………………………………………………………………………………………. 2

1.1.1.Mușchii perineului……………………………………………………………………………………………… 2

1.1.2.Mușchii planșeului pelvian ……………………………………………………………………………………… 2

1.1.3.Mușchii perineului anterior ……………………………………………………………………………………… 3

1.1.4.Mușchii perineului posterior…………………………………………………………………………………….. 4

1.2.Prezentare topografică …………………………………………………………………………………………… 4

1.3.Spațiul pelvisuluiberitoneal ……………………………………………………………………………………… 5

CAPITOLUL 2 .POTENȚIALUL DE NAȘTERE DISTOCICĂ LA SPECIA UMANĂ……6

CAP. 3.TRAVALIUL ANORMAL………………………………………………………………………………..18

3.1.Distocia de dinamică ………………………………………………………………………………………….. 18

3.2.Distocia prin exces de volum fetal ……………………………………………………………………………28

3.2.1.Distocia prin mărirea globală a fătului ………………………………………………………………………29

3.2.2.Distocia prin exces de volum fetal localizat ……………………………………………………………30

3.3.Distocia de părți moi materne……………………………………………………………………………………. 33

3.3.1.Anomaliile vulvare ………………………………………………………………………………………….. 33

3.3.2.Anomalii vaginale…………………………………………………………………………………………….34

CAP. 4.ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII…………………………………….39

4.1.Actualitatea temei………………………………………………………………………………………….. … 39

4.2.Obiectivele si etapele cercetarii……………………………………………………………………………….39

4.2.1.Obiective generale ………………………………………………………………………………………….. 40

4.3.Premisele și ipotezele cercetarii …………………………………………………………………………………41

4.4.Metodele de cercetare………………………………………………………………………………………… 42

4.5.Durata și etapele cercetării…………………………………………………………………………………..43

CAP. 5.REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………………………………….. 46

CONCLUZIE ……………………………………………………………………………………… ………………….65

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………….. …………66

INTRODUCERE

Medicina zilelelor noastre are un caracter pronunțat profilactic,deoarece de la de la dreptul de sănătate am ajuns la datoria de a conserva sănătatea.

Aceasta cere însă eforturi din partea rețelei medicale de a educa colectivitățile pe care le are în grijă în vederea conservării și ameliorării fondului biologic care poate fi influențat numai printr-o culturalizare sanitară și genitală.

Preocupări de culturalizare sanitară și genital au existat sporadic în trecut ,dar ,în societatea contemporană, acestea s-au intensificat foarte mult.

Viața genital a femeii se află sub dependența multiplilor factori hormonali și parahormonali ,activitatea normal a aparatului genital feminine presupunând integrarea anatomică și funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endrocrin.

Pentru o bună funcționalitate a acestuia este necesară și o integritate anatomică și funcțională a sa ,modificările anatomo-patologice sau fizio-patologice dând patologia specific aparatului genital feminine.

În desfășurarea normal a funcțiilor fundamentale ale aparatului (funcția menstrual,sexual și de reproducere),participă component ale sistemului nervos central.

Reglarea neuroendocrină presupune acțiunea unui complex de factori care se desfășoară în interrelașie reciprocă ,coordonare și armonie asupra unor structure specializate filo și ontogenetic cum sunt: cortexul,hipotalamusul hipofizar ,ovarul,glandele mamare ,etc.

La naștere ,hipotalamusul nu este diferențiat din punct de vedere al centrilor sexuali ,această diferențiere sexual aparând între prima zi și a zecea zi de viață.

Studiind literatura de specialitate , în vederea redactării acestei lucrări , pot spune că ceea ce am constatat la majoritatea pacientelor, lipsa progresiunii fetale în travaliu ,necesită înțelegere,afecțiune și îngrijire medicală deosebită.

Prezenta lucrare vine în întâminarea nevoii de informații în specialitatea obstetric-ginecologie ,utile cadrelor sanitare în formare.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicată lipsa progresiunii fetale în travaliu .

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări posibilitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2017.

Motivație

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu lipsa progresiunii fetale în travaliu din punct de vedere atât clinic și subiectiv cât și în observații.

Menționez faptul că lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare și, în egală măsură, studenților din secțiile de obstetrică-ginecologie ,întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate în ceea ce privește lipsa progresiunii fetale în travaliu.

Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacientelor.

=== 320aaf3f4f6b19c263f13457f4d12fb8a440ac7a_101106_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PERINEULUI

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă,trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia perineului.

Perineul este o formațiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavația osoasă a bazinului. Perineul cuprinde toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului.Ca principiu.Regiunea perineală este constituită de ansamblu părților moi care închid în jos excavația pelviană.

Perineul cuprinde fascii ,mușchi ,vase și nervi proprii ,și este străbătut de conducte aparținând aparatelor urogenital și digestiv.Bogăția acestor elemente îi conferă o mare complexitate și o deosebită importanță practică.

Formă și situație.La suprafața exterioară a corpului ,forma perineului diferă după atitudinea subiectului pe care îl examinăm.La subiectul cu coapsele apropiate ,în adducție , perineul se prezintă sub forma unui șanț,situat adânc între fețele mediale ale celor două coapse și întins de la coccige la simfiza pubiană.

Unghiurile sunt:anterior ,format de ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene;posterior,format de vârful coccigelui : două unghiuri laterale,date de tuberozitățile ischiadice.

Marginile sunt reprezentate: cele anterioare prin ramurile ischiopubiene ,iar cele posterioare prin ligamentele sacrotuberale.

Axele sunt:una mare ,orientală în sens medio-sagital ,unește simfiza pubiană cu vârful coccigelui ;cealaltă mică are o direcție transversală și unește cele două tuberozități ischiadice.

Limite .La suprafața corpului ,perineul se delimitează astfel:lateral- cele două plice genitofemurale și marginile inferioare ale mușchilor glutei mari;anterior-ligamentul pubian arcuat al simfizei pubiene,iar posterior-vârful coccigelui.

În profunzime,perineul se întinde până la fascia pelviană parietală ,care acoperă mușchii ridicători anali și coccigieni .Acest plan musculo-facial separă bazinul de regiunea perineală.

Perineul anatomic și perineul obstetrical.Prin termenul de perineu anatomic se înțelege toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului.

Ca limite avem:anterior,ligamentul pubianarcuat; posterior ,vârful coccigelui.Deci , în structura sa includem și organele genitale externe și canalul anal al rectului.Pentru clinicieni , perineul este doar porțiunea dintre perineul anatomic cuprinsă între comisura labială posterioară și anus ,și care în profunzime conține centrul tendinos.

1.1.Prezentare descriptivă

Perineul : Este o formațiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavația osoasă a bazinului. Mușchii perineului .Înainte de descrierea acestor mușchi ,prezentăm la femeie cele două formațiuni caracteristice perineului :centrul tendinos și ligamentul anococcigian.

1.1.1.Mușchii perineului

Centrul tendinos ale perineului ocupă spațiul recto- vaginal, delimitat între porțiunile perineale ale rectului și vaginei .Acest spațiu este delimitat în felul următor:

-vagina și rectul alăturate în partea superioară ,sunt solidarizate prin septul vagino-rectal.Pe măsură ce coboară ele se îndepărtează ,vagina mergând înainte, iar rectul înapoi.

Se formează în acest fel un triunghi al cărui perete anterior este constituit de vagină ,cel posterior de rect ,iar baza de piele.

La vârf se găsește mușchiul rectovaginal.Centrul tendinos este mijlocul de susținere cel mai important al uterului și al vaginului.El se palpează pe viu și se prezintă ca o formațiune dură și rezistentă.

1.1.2.Mușchii planșeului pelvian

Mușchiul ridicător anal are aceeași dispoziție general ca la bărbat.Este format din două porțiuni ,pubiană și iliacă ,ambele cu aceeași origine și traiect al fibrelor;raporturile sunt în mare parte identice.

Acțiune.Cei doi mușchi formează diafragma pelviană ,cu rol deosebit de important în susținerea organelor pelviene ,rol care la femeie este mai evident decât la bărbat.Mușchiul pubovaginal înconjoară vagina și îi formează un sphincter superior ,voluntar.El nu trebuie confundat cu sfincterul inferior, constituit de mușchiul bulbospongios.

Contracția tonică a mușchilor pubovaginali apropie pereții laterali și trage înainte peretele posterior al vaginei și împiedică coborârea uterului.Contracția lui spastic produce vaginismul superior .

Uneori această contracție este atât de puternică ,încât poate împiedica trecerea speculului.În timpul nașterii ridicătorii anali se lasă destinși,fața lor inferioară se aplică pe pereții excavației pelviene și formează canalul perineo vulvar care continuă canalul cervical.După naștere planșeul pelvian își reia progresiv forma și arhitectura obișnuite.

1.1.3.Mușchii perineului anterior

Mușchiul ischiocavernos este slab dezvoltat ,și are originea pe fața medială a tuberozității ischiadice și a ramurii ischionului.Fibrele musculare se termină printr-o aponevroză pe fața laterală și pe cea inferioară a rădăcinii ,aproape de corp.

Uneori are un fascicul care trece pe fața dorsală a corpului clitorisului.Mușchiul învelește fașa medială a rădăcinii clitorisului și formează marginea laterală a trunchiului ischiobulbar.

Mușchiul bulbospongios este un mușchi pereche ,care înconjoară orificiul vaginei și uretra.Mușchiul pleacă de pe centrul tendinos;aici unele fibre ale lui se încrucișează și se continuă cu cele ale sfincterului extern al anusului din partea opusă,desemnând un 8.

Acoperă apoi glandele vestibulare mari ,bulbul vestibulului și ajunge la clitoris.Aici se termină printr-un fascicul pe clitoris ( pe fața laterală și pe cea dorsală) și prin celălalt pe ligamentul suspensor al clitorisului.

Mușchiul transvers profund este mai slab dezvoltat decât la bărbat.Are origine pe fața medială a ramurii ischiopubiene și merge transversal spre centrul tendinos.

O parte a fibrelor lui trec înapoia vaginei ,continuându-se cu mușchiul din partea opusă; fibrele cele mai anterioare se pierd în peretele vaginei.Mușchiul contribuie la fixarea și consolidarea centrului tendinos și a diafragmei urogenitale.

Mușchiul sfincter al uretrei este puțin dezvoltat ,greu de pus în evidență macroscopic.El se întinde în toată lungimea uretrei ,de la colul vezicii până la meat.Este situat în afara sfincterului vezicii (neted).

1.1.4.Mușchii perineului posterior

Sfincterul extern al anusului .Prin contracția sa,mărește tensiunea și deci rezistența centrului tendinos ,fapt important după cum am văzut ,pentru susținerea organelor pelviene.

Mușchiul rectovaginal este echivalent cu mușchiul rectouretral.Se găsește deasupra centrului tendinos și se întinde de la unghiul rectului ( format între flexura sacrată și cea perineală) la vagină .

Fig.1.Mușchii perineului la femeie

1.2.Prezentare topografică

Regiunea perineală a femeii este împărțită în regiunea anală sau perineul posterior și regiunea urogenitală sau perineul anterior.

Forma exterioară,explorare.La femeia în poziție ginecologică,regiunea perineală apare sub forma unei depresiuni romboidale.Cea mai mare parte a perineului anterior este ocupată de formațiunile constituitive ale vulvei.

Regiunea anală .Corpul adipos al fosei ischiorectale este foarte bine dezvoltat .Între vagină și rect se delimitează spațiul sau trunchiul rectovaginal ,ocupat tendinos al perineului.

Regiunea urogenitală.De o parte și de alta mușchii ridicători anali coboară în pâlnie spre diafragma urogenitală.Aceasta este străbătută de vagină .Deasupra diafragmei urogenitale ,lateral și dedesubtul ridicătorilor ,se află de fiecare parte,prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale .

Fig.2.Perineul anterior la femeie.Secțiune frontală

1.3.Spațiul pelvisuluiberitoneal

Fascia pelvisului,conjunctivul subseros pelvian are și el unele particularități.

Fascia pelviană visceral formează teci învelitoare în jurul vezicii urinare,a vaginei și a rectului;uterul însă este lipsit de o astfel de formațiune.Masa de țesut conjunctiv lax a fasciei pelviene este mai bogată decât la bărbat.

Spațiile secundare .Datorită prezenței uterului ,a ligamentelor largi și a vaginei ,rezultă însă o serie de deosebiri.Principalele spații secundare sunt:

Parametrul ,numit încă și baza ligamentului larg este format dintr-un țesut cellular adipos foarte abundant,străbătut de numeroase fibre muscular netede ,cuprins între foițele mezometrului .În parameter se găsesc arterele uterine ,bogate formațiuni venoase, vase limfatice ,nervi,ureterele.În jos parametrele nu se fixează de fascia pelviană parietală.

CAPITOLUL 2

POTENȚIALUL DE NAȘTERE DISTOCICĂ LA SPECIA UMANĂ

La specia umană , travaliul este lung , dificil și dureros fiind grevat de un risc notabil de traumă și mortalitate atât pentru mamă cât și pentru făt. (Dolea & AbouZahr 2003, WHO 2005).

Pentru a determina când nașterea a devenit dificilă , intâi trebuie să analizăm cauzele.Ca răspuns adaptativ la selecția pentru postura bipedă și mers, la nivelul pelvisul uman apar modificări ale canalului de naștere osos.Pasajul pelvic , așa cum există acum este definit de trei planuri care diferă în dimensiune și orientare .

Astfel , primul etaj pe care fătul îl întâlnește , orificiul de intrare pelvian ,este cel mai larg în dimensiunea medio – laterală ; în continuare , planul mijlociu este adesea cel mai strâmt dintre planuri ; iar în final orificiul de evacuare este cel mai larg în sens antero-posterior.

Într-o mare proporție a nașterilor la specia umană , feții execută o mișcare de rotație când traversează canalul de naștere în ultimele stadii ale travaliului , astfel capul și umerii fetali traversează aceste obstacole de diferite dimensiuni și forme pentru a părăsi corpul mamei . (Abitoil 1993, Rosenberg & Trevanthan 2002 , Trevanthan 2015 )Mecanismul nașterii , este unul complex care are nevoie de asistență pe parcursul travaliului.

Deoarece fătul apare cu occipital anterior este complicat scoaterea lui în afară și ducerea la sânul mamei . În această orientație , este dificil pentru mama să curețe mucusul din căile aeriene fetale pentru ca acesta să reziste întregului travaliu.

Această rotație fetală cauzată de morfologia pelvisului uman este considerată a fi un mare factor ce contribuie la nașterea complicată.Din aceste motive s-a urmărit reconstrucția canalului de naștere prin examinarea fosilelor .

Din nefericire , fosilele hominin găsite prezintă un pelvis mai mic decât era de așteptat. Sunt foarte puține fosile pelvine ale speciei homini care preced specia Homo Sapiens . (Trinkaus 1984 , Arsuga et al. 1999 ) Există 20 de specimene de Homo Erectus găsite , majoritatea fiind fragmente , care nu au putut fi de folos în înțelegerea mecanismului nașterii. Puținele exemplare de pelvis care sunt bine rezervate sunt incomplete și necesită reconstrucții , care nu sunt executate cu exactitate de către toți cercetătorii.

În această situație nu este surprinzător faptul că nu s-a ajuns la un consens cu referire la analiza pelvisului acestor fosile.Dintr-un alt punct de vedere , când dimensiunea corpului mamei este luat în considerare , oamenii au nou-nascuți relativ mari în comparație cu alte maimuțe și alte primate ( Dunsworth et al.2012) .

Cu siguranță procentajul ridicat de grăsime corporală fetală acumulată în ultimele etape de gestație contribuie la dimensiunea neonatală (Kuzawa 1998 , Aiella & Wells 2002 ,Cunnane & Crawford 2003 ). Este posibil ca mărimea neonatală mare să fi apărut chiar înaintea genului Homo.DeSilva (2011) a făcut de curând o încercare de a estima greutatea neonatală de-a lungul evoluției umane.

După această estimare , se pare că genul Australopitec cu micile creșteri în dimensiune a creierului , ar avea nou – născuți puțin mai mari pentru corpul lor.În plus față de mărimea corpului și a capului de mari dimensiuni , umerii de asemenea contribuie la îngreunarea travalului ( Trevath & Rosenberg 2000 , Rosenberg & Trevanth 2002 ) probabil și la maimuțe (Hirata et al. 2011 )

Cea mai recentă și temeinică explorare a cauzelor de naștere dificilă , asupra evoluției istorice a homini a fost efectuată de Wells et al. (2012 ) , și continuată de Wells 2015. Este atrasă atenția asupra efectelor remarcabile și dramatice ale agriculturii.Agricultura a creeat oportunitatea atât pentru malnutriție cât și pentru obezitate , afectând atât creșterea pelvisului matern , cât și a fătului pe parcursul gestației.

Astfel s-a observat că mamele subnutrite pot naște copii relativ mari din cauza reacțiilor de adaptare pentru a proteja creșterea fetală pe parcursul sarcinii ( Konje & Ladipo 2000 , Prentice & Goldberg 2000 ) și indiferent de condiția maternă , feții de dimensiuni mari sunt asociați cu travaliul prelungit și incidența crescută a intervențiilor medicale. (1)

Fosilele pelvisului uman relevă prioritățiile selective care acționeză asupra anatomiei hominin la diferite puncte din istoria noastră evolutivă, timp în care cerințele mecanice de locomoție , șantere și termoreglare sunt de multe ori în conflict ( Apes and human evolution .

Cambrige , MA : Harvard University Press) Schimbările în anatomia pelvină în timp , par să reflecte schimbările în locomoție , habitat , clima, dimensiunea creierului și comportamentul de subzistență (comportamente legate de achiziția de produse alimentare) și prin urmare , spune povestea evoluției umane cu o profunzime remarcabilă.

Lamele iliace la specia umană sunt mai scurte decât cele ale maimuțelor, poziționand centrul de greutate mai jos .Lamele iliace sunt de asemenea reorientate în comparație cu primatele.

Modificări în jumătatea inferioară a pelvisului ( sacrum , ischiom și pubis ) afectează diamentrele antero-posterioare și diametrele transverse ale canalului de naștere precum și punctele de inserție ale ligamentelor .

Forma jumătății inferioare a bazinului ( împreună cu țesuturile moi , inclusive mușchii pelvieni ) determină forma canalului de naștere și prezintă diferențe importante între maimuțe și oamenii moderni legate de mărimea neonatală a capului.

Spre deosebire de maimuțe , oamenii au un canal de naștere relativ îngust în planul antero-posterior , în parte din cauza nevoilor de echilibrare eficientă în locomoție bipedă. (Evolution of human walking 1988)

Contrastul dintre pelvisul uman și cel al maimuțelor , în combinație cu dimensiunea corpului relativ mare și dimensiunea craniană a nou-născutului uman , are un efect profund asupra mecanismului nașterii la om, care este neobișnuit, dacă nu este unic (Birth , obstretics and human evolution .

Rovenberg K , Trevathan W 2002 ) Anatomia pelvisului ,chiar dacă este vorba de pelvisul mamei sau de capul și umerii fătului , nu este singurul factor ce influențează modelul și gradul de dificultate al nașterii la om. Țestuturile moi ale cavității pelvine sunt comprimate sau întinse în timpul livrării , facilitând trecerea copilului.Efectele unor hormoni precum Relaxina , sunt un alt factor important ce contribuie la succesul nașterii.

Nivelul relaxinei , produsă de ovare și uter crește în apropiere de termen , crescând elasticitatea ligamentelor pelvine.

Acest lucru permite o anumită mobilitate în pelvisul matern ca răspuns la presiunea dată de capul și umerii fetali : oasele pelvisului se pot deprta , iar sacrul se poate roti anterior pentru a facilita ieșirea capului. ( Relaxin and its role in pregnancy. Goldsmith Lt , Weiss G , Steineets BG 1995 ) .

In completare , oasele craniului fetal sunt compresibile și se mulează pe parcursul traversării canalului pelvin. (2)

Travaliul , pentru primipare durează în medie între 10 și 20 de ore , pe când la cimpanzei durează în medie 2 ore.

In plus față de durata îndelungată , travaliul la specia umană este extrem de dificil în comparație cu alte primate. In mai multe studii s-a menționat termentul de Dilema Obstetricală , ce urmează sa fie explicat în cele cevurmează.

Cele mai semnificative compromisuri în evoluția umană sunt evidențiate în moementul nașterii , locomoția bipeda eficiența promovează un pelvis relativ îngust , în timp ce furnizarea de copii relativ mari pledează pentru un pelvis larg. Cu alte cuvinte , deschiderea pelviană îngustă , care este bună pentru mersul pe jos în poziție verticală nu este atât de bună în condiții de travaliu cu un craniu fetal de dimensiuni mari.

Interacțiunea între aceste caracteristici în istoria noastră evolutivă a modelat un pelvis de sex feminin , care reflectă un compromis în aceste presiuni selective : constrâgerile asupra pelvisului uman din cauza mersului biped , combinat cu creierul fetal de dimensiuni mari , fac nașterea umană în același timp lungă și dureroasă.

Oamenii sunt singurele mamifere în viață care merg în două picioare , din această cauză bazinul este îngust , scurt și ghemuit. In contrast animalele patrupede ( de exepmlu cimpazeii ) au un pelvis lung.(Figura 1)

Fig.3.Pelvis

A.Cimpanzeu ;B.Australophithecus ;C.Femeie ;D.Barbat

În imaginea de mai sus este pus în evidență pelvisul lung al cimpanzeului din imaginea A față de pelvisul turtit al unei femei umane din imaginea C.O caracterisctică importantă a primatelor ca un grup este un cap și creier mare în raport cu dimensiunea corpului.

Pentru cele mai multe primate , acest lucru însemană că nou-născuții la nastere au capete care sunt aproape de mărimea canalului de naștere materne, prin care trebuie să treacă , ceea ce face nașterea departe de a fi ușoară.

Fig.4. From Rosenberg and Trevathan (2002) ; based on Shults (1949)

Imaginea de mai sus descrie relația dintre canalul pelvian ( ovaluri albe exterioare) și dimensiunea capului fătului ( ovaluri solode de culoare închisă ).

Nu doar spațiul strampt fac nașterea dificilă, canalul de naștere uman nu are o formă constantă în secțiune transversală. Datorită bipedalismului , canalul nașterii este răsucit în mijloc , în timp ce la primatele patrupede este descris ca fiind relativ drept.

Fătul uman intră în canalul de naștrere cu diametrul lateral cel mai larg , dar la jumătatea canalului orientarea sa se schimbă la 900 datorită poziționării canalului , fătul efectuâind o serie de mișcări pentru ca dimensiunile sale cele mai mari ( cap și umeri ) să fie în dreptul dimensiunilor materne maxime.

Fătul uman , are extremitatea cefalicaă extrem de mare , din această cauză cervixul trebuie să se dilate de trei ori mai mult decât în cazul celorlalte primate în scopul livrării capului și a umerilor.

Fig.5.Image from : Dr. Cheryl Knott via (3)

In acest tabel putem observa că mamele cimpanzeu trebuie să se dilate în jurul valorii de 3,3 cm înainte de a putea da naștere.Mamele umane trebuie să se dilate 10 cm înainte să livreze. Astfel se explică durata mult mai îndelungată a travaliului la specia umană , care totodată este mult mai dureroasă. (4)

Un studiu intitualt “ Perinatal outcomes among Asian-white interracial couplles “ , făcut de către Razib a fost publicat în “The American Journal of Obstretics and Gynecology “ care relevă imactul avut asupra acestor cupluri. (5)

Femeia adultă are în medie diametrul biliac de 28 cm , anumite populații precum cele din Grecia au un diamentru biiliac de 27,5 +/- 2,29 cm ( Steyn et al. 2008). S-a observat că populația est Asiatică , precum cea Japoneza are acest diametru de 27,2 +/- 0,2 cm ( Ikoma eet al ., 1998 ). Aceste dimensiuni la populația asiatică este justificabilă dat fiind dimensiunile corpului mai reduse decât populația europeană spre exemplu.

De asemenea , copiii asiatici au greutatea corporală mai mica la naștere ( 3,2 kg) , în comparație cu copiii rasei albe ( 3,4 kg ). O femeie de rasa alba poate da naștere așadar unui făt de dimensiuni mai mari decât o femeie asiatică.In urma studiului s-a constatat că 33% dintre cuplurile formate dintr-o femeie de rasă Asiatică și un bărbat de rasă alba s-au soldat cu operații de cezariană.

Motivul este acela că , aceste cupluri au avut feți mai mari la naștere , cu o medie de 3,36 kg fără de un cuplu format atât din mamă cât și din tată asiatici cu greautatea fătului la naștere de 3,21 kg. (6 )

In concluzie, distocia în travaliu, este o complicație des întâlnită în naștere. În părțile lumii unde accesul la serviciile obstetricale de urgență este limitat , distociile de travaliu sunt o cauză importantă de mortalitate maternă.Pacientele care supraviețuiesc , deseori vor avea o complicație precum fistule vezico-vaginale, sau alte complicații în comprație cu celelalte primate , această problemă este strict legată de specia umana.

Reconstituiri bazate pe fosilele homonin sugerează câteva concluzii importante referitoare la naștearea la specia umană. Forma pelvisului a rămas larg în diamentru transvers de la începutul locomoției bipedice încă din evoluția din Homo.

In specii vechi de homini , dimensiunile reduse ale extremității cefalice fetale probabil semifică un travaliu mai puțin dificil ca în prezent. Incredibila accelerație a noilor descoperiri în sfera ginecologică precum și a avansării tehnologiei în ultimii 200 de ani , reprezintă o necesară adaptare a condiției H. Aapiens. (7)

Dilema obstretricală se referă la o ipoteză științifică condusă de constrângerile biologice impuse de două presiuni evolutive opuse în dezlotarea pelvisului uman.Strămoșii speciei umane , hominizi sau dezvoltat locomoția bipedă sau capacitatea de a merge în poziție verticală ducând la scăderea dimensiunilor canalului de naștere.

În același timp hominizii au dezvoltat cranii tot mai mari , care necesită o zonă pelvină obstetricală mai largă pentru a acomoda trecerea fătului prin canalul de naștere , în aceste condiții iau naștere forțele evolutive conflicuale. Dileme obstetricală este o ipoteza care explica potentialul crescut al dificultății nașterii la oamenii moderni.Oamenii de multe ori au nevoie de asistență la naștere pentru a evita complicațiile , în timp ce multe primate non-umane dau naștere fără ajutor și relativ cu puțină dificultate. (8)

O nouă abordare dinamică față de cea statică veche a fost luată de către Anna Warrener și colegii ei , relatând faptul că nu exista dovezi solide care să susțină ideea că șoldurile femeii sunt mai puțin eficiente decât șoldurile bărbațiilor mai îngust. Acest lucru este în prezent cea mai bună abordare la întrebarea dacă femeile sunt în prezent la o limită superioară în dimensiuni pelvine pe care bipedalismul o permite.

Și deși nu testează în mod direct dilema obstetricală , aceasta demonstrează că perspectiva noastră asupra dismorfismului sexual fără de a vedea corpurile feminine ca fiind compromise coparativ cu un ideal de sex masculin.Gestația umană nu este scurtă și pare a fi chiar mai lungă decât era de așteptat pentru un primat de mărimea corpului nostru.

Oamenii se nasc cu creierul considerabil mai mare decât alte primate , acest fapt ar putea fi explicat prin următoarea ipoteză : una din cele mai frecvente reacții la ipoteza EGG și în apararea dilemei obstetricale este faptul ca lactația este chiar mai costisitoare decât gestație.

Se consideră că acest lucru vine din punctul de vedere a teoriei istoriei vieții unde s-a considerat că femelele maximizează durata gestației pentru a amână lactația , cu excepția cazului în care există ceva adaptativ cu privire la scurtarea perioadei de gestație și absorbind aceste costuri suplimentare de lactație.Pentru mulți , acesta este considerat motivul forțării pelvisului în gestație.Dar atunci ce este adaptativ despre începerea lactației pentru toate celelalte maimuțe mari fără forțarea pelvisului ?

A apărut astfel ipoteza conform căreia maimuțele ating limetele EGG confor pelvisului lor și femeile de specie umană gravidă ating limita EGG mai aproape de limita pelvisului uman.

Cu alte cuvinte , canalul nostru de naștere a fost selectat pentru a fi la fel de încăpător în mod adecvat , dar nu la fel de comfortabil ca al lor.

Fără a crește capacitatea de a face studii de comparație cu primatele non-umane , există puține speranțe pentru a ști cum fieacare factor în parte contribuie la desfășurarea unei nașteri îngreunate la specia umană.

Studiile primatelor vii sunt cruciale , dacă dorim să explicăm modul în care oamenii au gestații atât de solicitante , deși au un canal de naștere mai stramt.

Durata gestației , creșterea fetală , procesele de naștere și neputința neonatală sunt toate conectate la pelvisul biped homini într-un fel sau altul . (9)

În esența , lucrurile sunt în prezent în modul acesta deoarece au urmat un anumit curs evolutiv de-a lungul isoriei. Explicația pelvisului uman de exemplu începe imaginând atât modul în care formă sa s-a schimbat în timp evolutiv și de ce s-a schimbat. Pentru a înțelege aceasta istorie , biologistii evoluționiști folosesc două metode : paleontologia – studiul fosilelor ; și metoda comparativă : comparației speciilor vii , adesea ele fiind utilizate împreună.

Primul pas în metoda comparativă este întotdeauna localizarea speciei în arborele vieții , de a identifica relația cu alte specii . Aceste relații sunt astăzi mai exact înțelese mulțumită unei mari cercetări ce a fost izbitor îmbunătățită cu o mai buna logica și capacitatea de folos de secvențe AND .Multe relații între specii sunt revizuite astăzi datorită acestor evoluții. (10)

Pe baza dovezilor adunate în urma examinării fosilelor și în Africa , paleontologii sunt de acord ca familia de mamifere la care oamenii aparțin , este familia Hominiadae ( “himinids”), cu originea aproximativ 5 milioane de ani în urmă. Semnele distinctive cruciale dintre cele mai timpurii sunt indicatorii scheletelor de bipedialism. Acești marcatori apar în mod clar mai întâi în Australopithecus Anamensis ( cca 4 milioane de ani ).

In ciuda unui model uman de locomoție, acești membri timpurii ai genului Austalopithecus au avut un creier mai mic decât omul modern, în proporție cu dimensiunile corpului, foarte similare cu cele regăsite la cimpanzeii moderni.

Expansiunea creierului semnificativă nu a început până la originea genului nostru , Homo cu aproximativ 2,5 milioane de ani în urmă , atunci când avem de asemenea dovezi ale primei unelte din piatră făcută de om.Un studiu recent facut de Stoller a contrazis ideea conform căreia la maimuțe fătul nu se rotește în timpul travaliului . Stoller a aratat că maimuța ,veverița și nou-născuții de babuin se pot roti în timpul nașterii, chiar dacă într-un alt mod decât nou-născuții umani.

La om există o provocare suplimentară în procesul de naștere. În contrast cu umerii înguști la maimuțe care pot trece prin canalul de naștere fără rotație , oamenii moderni au umeri largi și rigizi care necesită rotație.

La om , odată ce capul trece de orificiul de evacuare , de obicei se rotește din nou , astfel umerii pot trece prin orificiul de intrare, o nouă rotașie fiind apoi necesară pentru ca umerii să treacă prin orificiul de evacuare.Studii recente au demonstrat ca în general poziția verticală este optimă pentru a permite eforturilor expulzive să lucreze în sensul forței de gravitatie , ușurând astfel efortul. Poziția vericala ( în șezut , ghemuit sau în picioare ) s-a dovedit a scurta a doua parte a travaliului , rezultate mai bune pentru sugari și mai puține sechele negative pentru mamă.Occipitul , cea mai comună prezentație este cea mai dezvoltată dintre plăcile craniene și cea mai capabilă să reziste la acest stres.

Deși poziția ghemuită poate fi optimă pentru livrare , în care a fost demonstrată creșterea presiunii intra-abominale , foarte puține femei , cel puțin în majoritatea societațiile o occidentale au rezistența sa rămâne în această poziție pentru o perioadă suficientă de timp pentru a da naștere.Poziția ghemuită în timpul nașterii , apar în culturi în care femeia petrece o considerantă perioadă de timp în poziție ghemuită în timp ce gătește sau desfășoară alte activiăți.

Astfel pozitiile semi verticale îngenunghiate sau în șezând reprezintă o balanță între cea mai bună expulzie și cea mai comfortabilă poziție în chinurile facerii.

În cazul În care o mamă încearcă să ajute în timpul nașterii la ghidarea fătului , ea riscă tragerea fătului împotriva unghiului de flexie , cu eventuala deteriorare a măduvei spinării , nervilor brahiali și mușchilor.Adaptarea umană la această provocare este de a căuta asistenta în timpul nașterii.

Astăzi , practic toate femeile din toate societățile solicită asistență la naștere de la rude , moașe sau obstetricieni.

Intr-un studiu de 295 de grupuri culturale în care asistența la nastere a fost descrisă , doar 24 de grupuri au menționat că nașterea poate , în anumite circumstanțe sa aibă loc nesupravegheat. (11)

Datorita moșteniri evolutive care au impact asupra nașterii au potențial distocic femeia gravidă necesită supraveghere in timpul nasterii. Lipsa progresiunii în travaliu este responsabilă de 12 % din cazurile de mortalitate maternă la nivel mondial și include disproportia cefalo-pelvică și distocia umerilor.

Dimensiunile capului neonatal și a pelvisului matern sunt atât de apropiate încât trecerea prin canalului de naștere este adesea limitat.

In plus , umerii largi , o moștenire de la stramoșii maimuță pot duce la distocii. Deși incidența lipsei de progresiune a travaliului a crescut cu siguranță de la originile agriculturii , extremitățile cefalice mari și umerii lați au reprezentat probabil o provocare și pentru strămoșii noștri , devenind astăzi o necesitate a asistării specializate la naștere. Cele mai multe primate non-umane dau naștera feților cu occipitul în posterior , permițând mamei să ghideze cu ușurință nou-nascutul sus spre piept. Cu modificările anatomice care însoțesc bipedalismul , oamenii se nasc în mod tipic cu occipitul anterior.

Simpla prezență a unei alte persoane care să ghideze copilul cu accipitul în anterior afară reduce riscurile ascociate nașterii. (12)

Recent , au fost descoperite fosilele unei noi specii de Australopith , A. Sediba, de 1,98 milioane de ani, în Malapa ( Africa de sud ). Au fost descoperite două fosile , un mascul juvenil și un adult de sex feminin.Fragmentele pelvine ale ambelor persoane au fost recuperate și în timp ce ambele sunt incomplete s-a urmărit reconsituirea pelvisului la femeie. Din aceste resturi s-a descoperit ca pelvisul lui A.

Sediba are un canal de naștere rotunjit, articulația între sacroiliac și sold este fortificată iar oasele ischion scurtat și oasele pubiene rotit în sus.

Aceste caracteristici nu se găsesc la alte Australopithis , dar ele sunt caracteristice pelvisului Homo. Cu toate acestea, A. Sediba prezintă un creier similar și o mărime a corpului asemănătoare cu alte australophiths. S-a sugerat că caracteristicile lor care A. Sediba le au în comun cu Homo reflectă o relație filogenetică strânsă între cele două specii ( în special , A. Sediba a fost prospusă ca un un posibil predecesor al Homo ). Chiar daca A. Sediba nu este ancenstrală pentru Homo , aceasta demonstrează că dericatii asemănătoare Homo legate de pelvis pot să apară independent de creșterea extremității cefalice ci nașterii de nou născuți cu cap mare. (13)

Când exact a aparut pelvisul uman modern este încă neclar pâna în acest moment, dar trebuie sa fie aproape de sfârșitul Pleistocene Mijlociu , cu siguranța acum 100 de mii de ani în urma.

Primele dovezi găsite se găsaesc în estul Africii și în Orientul Mijlociu . Scheletul parțial Omo I din Etiopia este descris ca “ the oldest well-dated anatomically modern human fossil “ , datat la aproximativ 195 de mii de ani în urmă. (14)

A fost mult timp susținut că mamele umane moderne dau naștere copiiilor cu proporții mai mari decât maimuțele.Oamenii dau naștere la feți cu aproximativ 6 % din masa lor corporală, comparativ cu aproximativ 3 % pentru cimpazei, chiar dacă greutățile corporale ale celor două specii sunt moderat convergente.

Realizarea unui făt relativ mare are reamificații importante pentru strategiile de naștere, sistemele sociale , energeticii și locomoției.

Cu toate acestea, nu este clar atunci când trecerea la nașteri cu feți mari a apărut în cursul evoluției. Cunoscute și de multe ori conservate relațiile dintre masa creierului adult, masa creierului neonatal și masa corpului neonatal , sunt utilizate pentru a estima greutatea la naștere a speciilor dispărute de homini.

Aceste estimări sunt în concordanță cu măsurători directe ale craniilor fosilelor de sex feminin și de asemenea comparată cu estimarea greutăți corporale.

Rezultatele acestui studiu sugerează ca anticii Ardipithecus posedă rapoarte de masă corporală similare cu cele găsite la maimuțe în Africa, indicând faptul că raportul de masă corporală scăzut este condiția primitivă la hominizi.

În contrast , femelele Australopithecus au avut sugari mai grei semnificativi în comparație cu dimensiunile capului femural și gleznei decât dimensiunile găsite la cimpanzei , fiind estimat a avea nou născuți mai mult de 5 % din corpul lor de masă. Homo timpuriu poate fi cel mai bine reprezentat de resturile de la Dmansi , Georgia. Nou – născuții ale acestei populații sunt calculate la greutăți de proximativ 2,0 kg , 225 g creier.

Marimea estimată a corpului femelolor Dmanisi sunt de aproximativ 40 kg și astfel copii ar fi fost aproximativ 5 % din masa corporală a mamei. Cu toate ca multe schimbări istorice de viață apar mai înâi în genul Homo , greutatea corporală a mamei prima dată a evoluat în genul Pliocene Austalopithecus. Aceste rezultate surprinzătoare ajută la reconstruirea paleobiologiei Austalopithecus ca fiind primul himinid terestru cu mai multe în comun din punct de vedere matern decât în cercetările făcute în maimuțele mari moderne. (15)

CAPITOLUL 3

TRAVALIUL ANORMAL

3.1.Distocia de dinamică

Travaliul este un process fiziologic care se caracterizează prin creșterea frecvenței,intensității și dureti contracțiilor uterine ,prin ștergerea progresivă și dilatația colului ,și prin coborârea prezentației în excavația pelvină.

Înțelegerea travaliului și a anomaliilor ce pot apare în cursul lui are la bază curba lui Friedman ,care este reprezentarea grafică a travaliului,constând în înscrierea progresiunii dilatației și coborârea prezentației,raportate în timp.

În timpul travaliului normal cervicograma ( dilatația colului) are forma literei sigmei cu trei părți distinct din punct de vedere clinic:

1.Faza inițială numită fază de latență ,în care se realizează o progresiune minimă a dilatației;

2.Faza activă,în care are loc o progresiune rapidă a dilatației;

3.Faza de expulzie (perioada a doua),ultima parte a curbei,caracterizată de o progresiune minimă a dilatației.

Faza activă cuprinde trei faze:faza de accelerație,faza de pantă maximă,faza de decelarație.

Coborârea prezentației în excavația pelvină este exprimată în cm,măsurați de la punctual cel mai decliv al prezentației până la planul spinelor sciatice.

Distanța se notează cu plus sau cu minus ,după cum punctual cel mai decliv se află deasupra sau dedesubtul planului spinaleor ,plan care este considerat nivelul zero.

În mod normal coborârea prezentației urmează o formă hiperbolică ,cu o progresiune inițială minimă în faza latent,urmată de o progresiune rapidă de o progresiune rapidă de la începutul fazei de decelerație.

Prezentația pelvină,completă sau decompletă,este considerată ca prezentație eutocică ,nașterea spontană fiind posibilă pentru majoritatea cazurilor.

Totuși,procentul de morbiditate maternă ,de mortalitate și morbiditate fetală este mult mai ridicat decât în prezentația craniană,din cauza frecventelor distocii dinamice și mecanice care se ibesc în cursul travaliului.

Morbiditatea maternă este crescută din cauza lungimii travaliului,a manevrelor de extragere și a rupturilor părților moi ,care urmăresc incidența accidentelor hemoragice și infecțioase.

Mortalitatea fetală este dată de frecvența hipoxiei în intrapartum (travaliu lung ,respirații intrauterine cu aspirația lichidului amniotic ,hemoragii cerebrale în timpul degajării craniului) care determină accidente asfixice grave în momentul nașterii,iar morbiditatea ridicată este produsă de complicațiile tardive

bronhopulmonare (numite de deglutiție),meningo-cerebrale ( edem,hemoragie) sau de traumatisme osoase (fracture de humerus,femur,claviculă) și nervoase (paralizii de plex brahial),consecutive manevrelor de degajare a umerilor și craniului.

Înțelegerea travaliului și a anomaliilor ce pot apare în cursul lui are la bază curba lui Friedman ,care este reprezentarea grafică a travaliului,constând în înscrierea progresiunii dilatației și coborârea prezentației,raportate în timp.

În timpul travaliului normal cervicograma ( dilatația colului) are forma literei sigmei cu trei părți distinct din punct de vedere clinic:

1.Faza inițială numită fază de latență ,în care se realizează o progresiune minimă a dilatației;

2.Faza activă,în care are loc o progresiune rapidă a dilatației;

3.Faza de expulzie (perioada a doua),ultima parte a curbei,caracterizată de o progresiune minimă a dilatației.

Faza activă cuprinde trei faze:faza de accelerație,faza de pantă maximă,faza de decelarație.

Coborârea prezentației în excavația pelvină este exprimată în cm,măsurați de la punctual cel mai decliv al prezentației până la planul spinelor sciatice.

Distanța se notează cu plus sau cu minus ,după cum punctual cel mai decliv se află deasupra sau dedesubtul planului spinaleor ,plan care este considerat nivelul zero.

În mod normal coborârea prezentației urmează o formă hiperbolică ,cu o progresiune inițială minimă în faza latent,urmată de o progresiune rapidă de o progresiune rapidă de la începutul fazei de decelerație.

În cursul sarcinii.Diagnosticul definitive de prezentație pelvină nu se ia în considerație decât în ultimele două lunii ale sarcinii ( până la sfârșitul lunii a VIII-a mai rar în cursul lunii a IX-a,culbutarea fătului fiind posibilă)

Palparea abdomenului (balotarea craniului la fundul uterului),auscultarea inimii fătului (paraombilical sau deasupra ombilicului) tactul vaginal ( excavașia goală și segmental inferior neformat) și la nevoie radiografia abdominal sunt modele obișnuite de precizare a diagnosticului.

În timpul sarcinii și mai ales în cursul ultimei luni este impotant să se caute cauzele care au determinat această anomalie de prezentație sau ,în tot cazul ,să se excludă în special distociile osoase de bazin ,placenta inserată pe segmental inferior și tumorile genital praevia.

Examenul clinic al bazinului=pelvimetria internă și pelvioradiografia= aprecierea volumului fetal prin măsurarea înălțimii uterului și circumferinței abdomenului,precum și măsurarea dimensiunii craniului fetal=cu pelvimetrul sau prin metode stereoradiografice= sunt criteriile după care se judecă indicația versiunii externe.

Ca măsură profilactică ,în cazurile în care explorarea clinic și radiologică arată că totul pare normal ,transformarea prezentației pelviene în prezentație craniană prin versiune externă este indicată,îndeosebi la primipare.

2.În cursul travaliului.Diagnosticul se orientează prin examenul abdominal și se precizează cu datele furnizate de tactul vaginal.Știind că prezentația pelviană decompletă poate devein distocică mai frecvent decât prezentația pelvină completă,tactul vaginal va preciza și acest diagnostic.

Pelvimetria internă,pelviradiografia ,starea de elasticitate a țesuturilor vulvo-vagino-perineale ,volumul fătului ,noțiunea de primiparitate=în special primipară în vârstă= starea membranelor=ruperea lor prematură sau precoce= și caracterele semiologice ale inimii fătului sunt criteriile cu care se judecă indicația operației cezariene de la început sau așteptarea nașterii spontane.

Definiție.Distociile de dinamică sunt anomalii ale evoluției travaliului care se datoresc unor tulburări ale activității contractile uterine.

Etiologie .Anomaliile de dinamică apar secundar unor factori care afectează intensitatea contracției,mobilul fetal ,sau pelvisul matern.

a.Intensitatea contracției.Disfuncțiile de tip hipotonie se caracterizează prin scăderea frecvenței (contracțiile apărând sub 2 contracții la 10 min) și intensității ( sub 25 mmHg ) contracțiilor uterine .

Pot fi primare ,dacă sunt cauzate de o insuficiență intrinsecă a musculaturii uterine ,sau secundare,dacă apar ca urmare a sedării excessive sau anesteziei regionale.

Disfuncțiile de tip hipertonie se caracterizează prin activitate contractilă excesivă ( frecvență crescută la 6-10 contracții în 10 minute sau/ și intensitate crescută peste 50mmHg) și creșterea tonusului uterin,fără a produce dilatația colului sau ștergerea acestuia.

Apar ca urmare a existenței unor viciații ale bazinului ,prezentații distocice ,feți voluminoși ,folosirea în exces a ocitocitelor.

Disfuncțiile de tip diskinezie se caracterizează prin contracții de intensități inegale la interval de timp neregulate și cu durată de timp variabilă.Apar ca urmare a existenței mai multor centri ,ai autoturismului uterin.

b.Mobilul fetal.Cei mai importanți parametrii,care trebuie evaluați sunt: prezentația,varietatea de poziție ,dimensiunile fătului.Macrosomia fetală, prezentațiile distocice sau cu potențial distocic ,anomaliile fetale ( hidrocefalia,ascita fetală,tumorile fetale) pot fi cause de distocii de dinamică.

c.Pelvisul matern.Prezența unei disproporții între diametrele craniului fetal și dimensiunile pelvisului este o cauză frecventă de distocii dinamice.

Diagnosticul existenței unei disproporții este important pentru că existența acesteia impune operația cezariană.

Diagnosticul disproporțional fetopelvine se pune pe semene indirecte și pe pelvimetria internă.Semnele indirect sunt:

-craniul depășește simfiza pubiană;

– edemul colului;

– craniul nu se aplică pe ecol;

– craniul nu se angajează staționând deasupra spinelor sciatice și strâmtorii superioare;

– încălecarea oaselor craniului;

– ansinclitism ;

-manevra Hillis –Muller negativă.

Pelvimetria internă (semen directe) indică:

-diametrul util mai mic de 8,5 cm;

-liniile nenumite se urmăresc în totalitate;

-diametrul biischiatic de 8,5 cm;

-curbura sacrului redresată.

Diagnostic.

ATITUDINE INTRAPARTUM

S -examinări cervicale                        

R -asigurarea comfortului

●hidratare orală

●Menținerea echilibrului HE prin PEV

●schimbarea poziției parturientelor   

O – controlul durerii  –  analgezie parenterală

●analgezie  epidurală

S – înregistrarea progresiunii travaliului în partograma

S – starea membranelo

S – monitorizarea cordului fetal

O – pH scalp fetal

O-amniotomie pentru scurtarea duratei travalilui

Contraindicațiile amniotomiei sunt

● prezentație mobilă

●dilatația mai mică  de 4 cm

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC

●bătăi anormale ale cordului fetal – suferința fetală acută/cronică (cu semnele lor clinice și paraclinice)

●sângerare

●prezentația pelviană

●prezentație transversală sau craniană deflectată

●malformație congenitală a cordului fetal cunoscută

●IUGR

●patologie maternă asociată ce contraindică travaliul (afecțiuni congenitale cord matern, DZ  matern, LES matern etc)

●sarcină multiplă

●mare multipară

●oligoamnios

●sarcina prelungită chronologic

●lichid amniotic meconial

MANAGEMENTUL  TRAVALIULUI

1 – monitorizarea stării mamei

S – TA, puls, temperatura, diureză

S – examen obstetrical complet în sala de nașteri

S – cateterizarea unei căi venoase

S –  trebuie monitorizat caracterul contracțiilor uterine

S- trebuie monitorizată progresiunea dilatației 

S- trebuie monitorizată poziția fătului  

S – trebuie monitorizată progresiunea prezentației

R – se recomandă monitorizarea progresiunii travaliului prin examinări vaginale strict necesare , la 3 ore, cu respectarea normelor de asepsie și antisepsie ) pentru a minimaliza riscul de corioamniotită).Examinarea vaginală se va repeta de câte ori o va impune starea mamei sau a fătului.

2 – monitorizarea stării fătului

S- Va fi monitorizată frecvența cordului fetal la fiecare 15 minute, în special în timpul contracției și imediată după aceasta, la pacientele cu risc scăzut.

S -Monitorizarea electronică continuă – în cazul sarcinilor cu risc crescut

AUGUMENTAREA TRAVALIULUI

FAZA

Administrare  de medicație ocitocică

R – se recomandă să se înceapă cu 1mUI/min( 2 picături/min) și se crește cu 2 mUI/min (4picături /min) la fiecare 10 minute până la obținerea unor contracții uterine eficiente

R – optimizarea contracțiilor uterine și scurtarea travalilui presupune:

●RAM precoce

●TV din oră în oră

●diagnosticul precoce al lipsei de progresiune  (dilatația avansează cu mai puțin de 1cm/oră  )

●doze mari de ocitocină: se începe cu 4mUI/min (8 picături/min) și se crește cu 4-6 mUI/min (8-12 picături/min) la fiecare 15 minute până se obțin contracții uterine eficiente.

●această atitudine activă scurtează mult prima etapă a travaliului și reduce riscul de infecție maternă și rata operațiilor cezariene.

S – lipsa de progresiune a  fazei I (dilatație sub 4 cm sau progresiunea dilatației cu mai puțin de 1 cm/ora în prezenta contracțiilor uterine eficiente) constituie abatere de la travaliul fiziologic și indicație de terminare a nașterii prin operație cezariană, dacă distocia nu se corectează.  

Anomaliile de dinamică se pot diagnostic de momentul instalării lor pe parcursul nașterii:

●în faza latentă- prelungirea fazei de latentă;

● în faza activă- prelungirea fazei active ,oprire secundară a dilatației ,prelungirea fazei de decelerație;

● în expulzie- lipsa angajării prezentației ,prelungirea coborârii prezentației ,oprirea coborârii prezentației;

●travaliul precipitat.

Criteriile de diagnostic pentru distociile de dinamică sunt sugerate în tabelul nr.1.

Prelungirea fazei de latență.Faza de latență este intervalul între instalarea travaliului și începutul fazei active.În mod normal durează 8,5 ore la nulipare și 5,3 ore la multipare.

Prelungirea fazei de latență constă în depășirea unei durate de 20 de ore la primipare și 14 ore la multipare și se caracterizează prin contracții uterine regulate care persist și cresc în inensitate și durată ,determinând modificări minore ale colului uterin,fără a produce ștegerea acestuia.

Problema cea mai frecvent întâlnită în diagnosticul acestei anomalii este dificultatea în definirea începutului fazei active a travaliului .În princiu, ștegerea colului cu o dilatație de 2-3 cm echivalează cu debutul fazei active a travaliului.

Cauzele cele mai frecvent implicate în apariția acestei anomalii sunt falsul travaliu , care se caracterizează prin contracții uterine dureroase ,neregulate care devin tot mai spațiate și mai puțin intense.

Pentru a face diferențierea există două metode :

-o primă metodă este observarea gravidei pe o perioadă de cel puțin 2 ore ,gravida cu fals travaliu prezentând contracții neregulate ,care scad în intensitate și frecvență ,fără modificări ale colului;

-a doua metodă constă în administrarea unui derivat morfinic sau amestecul litic ( test terapeutic);

– în eventualitatea unui fals travaliu contracțiile încetează.

Prelungirea fazei active.Faza activă corespunde perioadei a doua a nașterii și debutează de la 2-3 cm dilatație.

-Prelungirea faze active se caracterizează prin progresiunea dilatației în faza activă mai mică de 1,2 cm/oră la primipare și la 1,5 cm la multipare.

Cauzele cele mai frecvente sunt prezentațiile distotice,disproporțiile cefalopelvice , anestezia regională.

Pentru a stabili diagnosticul de fază activă prelungită sunt necesare minimum două examinări la un interval de 1 oră ,iar gravida trebuie să fie în faza activă a travaliului .În principiu ștergerea colului și o dilatație de 2-3 cm semnifică debutul fazei active.

Diagnosticul diferențial se face cu prelungirea fazei de decelerație .În prelungirea fazei de decelerație progresiunea lentă a dilatației se face la sfârșitul fazei active ,în timp ce în prelungirea fazei active progresiunea lentă a dilatației se face pe întreaga perioadă a fazei active.

Oprirea secundară a progresiunii dilatației apare când dilatația colului se oprește timp de două sau mai multe ore în faza activă a travaliului.În majoritatea cazurilor cauza acestei anomalii a travaliului este disproporția cefalopelvică.

Diagnosticul se stabilește în urma a cel puțin trei sau patru examinări pe o perioadă de 3-4 ore.

Diagnosticul diferențial al acestei anomalii se face cu prelungirea fazei de latență.Pentru a deosebi cele două anomalii trebuie luată în considerație și paritatea gravidei.

O multipară a cărei dilatație nu progresează de la 2-3 cm este foarte probabil să se afle în fază de latență. La o primipară în aceeași situație este foarte probabil să fie vorba de oprirea secundară a dilatației.

Prelungirea fazei de decelerație .În mod normal ,durata medie a fazei de decelerație este de 54 minute la primipare și 14 minute la multipare.

Prelungirea acestei faze apare când ea durează mai mult de 1 oră la multipare.Cele mai frecvente cauze sunt prezentațiile distotice și disproporțiile cefalopelvice.

Diagnosticul acestei anomalii este dificil dacă nu se realizează mai multe examinări la sfârșitul fazei active,minimum două examinări la un interval de trei ore la primipare , sau la un interval de 1 oră la multipare.

În majoritatea cazurilor prelungirea fazei de decelerație se asociează cu prelungirea fazei active sau cu prelungirea coborârii prezentației.

Lipsa angajării prezentației .Cauza implicată în lipsa angajării prezentației este disproporția fetopelvină.

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic care evidențiează:

●prezentația se palpează deasupra simfizei pubiene ( palpeul mensurator Pinard, care constă în aplicarea unei mâini cu degetele în extensie pe simfiză ,iar mâna aplicată pe capul fătului este deasupra planului simfizei);

●craniul este mobil situat deasupra strâmtorii superioare fără a solicita orificiul cervical,între prezentație și curbura sacrului se interpun trei degete ale examinatorului ( semnul Farabeuf).

Prelungirea coborârii prezentației.Prelungirea coborârii prezentației constă în progresiunea prezentației în excavație mai puțin de 1 cm/oră la primipare și de 2 cm/oră la multipare ( în mod normal coborârea în excavație ar trebui să se facă cu 3 cm/oră la primipare și cu 6,5 cm/oră la multipare).

Cauzele cele mai frecvente sunt: hipotonia uterină,sedarea în exces, anestezia regională peridurală,prezentațiile distocice ,distocia de strâmtoare mijloace.

Diagnosticul se pune în urma efectuării a trei examinări în decurs de două ore.

Orirea coborârii constă în absența progresiunii craniului în excavație ,fiind echivalentă cu blocarea craniului în excavație în expulzie.

Cauzele implicate în apariția acestei anomalii sunt: hipotonie uterină, prezentații distocice,distocie de strâmtoare inferioară ,anestezie regională epidurală.

Diagnosticul se pune în urma efectuării a minimum două examinări la 1 oră interval.Diagnosticul este de multe ori dificil datorită existenței bosei serosanguinolente constituie prin infiltrarea părților moi pericraniene fetale.

Travaliul precipitat se caracterizează printr-o progresiune rapidă a dilatației mai mare de 5 cm/oră la primipare și 10 cm/oră la multipare.

Diagnosticul în multe cazuri este pus retrospectiv după expulzia fătului.Cauza,în multe situații nu poate fi precizată ,dar perfuzia ocitocică poate fi răspunzătoare într-un număr limitat de cazuri

Complicațiile distociilor de dinamică .Prelungirea anormală a travaliului prezintă un risc crescut al complicațiilor infecțioase materne și fetale.

Hipoxia fetală apare în circumstanțele prelungirii travaliului,care generează pertubarea circulației utero-placentare ,precum și secundar compresiunii cordonului ombilical în travaliile hipertone-hiperkinetice.

Travaliile hipertone-hiperkinetice în condițiile unei disproporții fetopelvine realizează în timp sindromul de peruptură uterină.

Traumatismele fetale pot apare datorită învingerii în forță a unui obstacol sau datorită unor manevre obstetricale.

Complicațiile travaliului precipitat sunt reprezentate de : rupturile canalului de naștere , detresa respiratorie a nou-născutului.

3.2.Distocia prin exces de volum fetal

excesul de volum fetal se referă fie la mărirea globală a fătului ( fătul macrosom-greutate peste 400 g) , fie la mărirea unui segment al fătului ( craniul ,trunchiul sau pelvisul).Macrosomia fetală reprezintă creșterea dimensiunilor trunchiului fetal în comparație cu craniul fetal.

3.2.1.Distocia prin mărirea globală a fătului

Etiologia.În patogenia excesului de volum fetal pot fi implicați mai mulți factori .Aceștia sunt: multiparitatea ,diabetul matern, obezitatea„ maternă, sarcina prelungită ,factorul ereditar.

Caracteristicile feților voluminoși sunt următoarele:

-Lungimea peste 54 cm;

– diametrul biparietal uneori mai mare de 100 mm;

– diametrul bicaromial crescut.

La feții voluminoși distocia apare ,craniul fiind mai mare și mai rigid.După ce craniul a trecut prin canalul pelvivaginal ,distocia se poate datora blocării umerilor la nivelul strâmtorii superioare sau la nivelul strâmtorii inferioare.

Diagnosticul .Examenul clinic poate atrage atenția asupra unui exces de volum fetal.Uterul gravid ajunge la dimensiuni semnificative:

-înălțimea uterului la termen depășește 40 cm;

– circumferința abdominală este mărită.

Ecografia ,măsurând diametrul biparietal ,circumferința abdominală, lungimea femurului ,volumul de lichid amniotic ,poate identifica prezența unui risc crescut pentru macrosomie ,fără a stabili cu precizie existența macrosomiei .Cei mai fideli parametri ecografici pentru estimarea existenței macrosomiei sunt:

-Circumferința abdominală;

-Lungimea femurului.

Diagnosticul diferențial se face cu:

-sarcina multiplă;

-hidraminosul;

-anasacra fetoplacentară.

Complicații .Distociile de dinamică uterină datorate supradistensiei și disproporției fetopelviene sunt frecvente pe parcursul travaliului.

Macrosomia este asociată cu un risc crescut de apariție a unor complicații:

-Fractura de claviculă;

– distocia umerilor;

– leziuni ale plexului brahial;

– traumatismul părților moi.

3.2.2.Distocia prin exces de volum fetal localizat

Excesul localizat de volum fetal poate afecta :

●extremitatea cefalică ( hidrocefalia- acumularea excesivă în lichid cefalorahidian în ventriculi cerebrali datorită unei obstrucții între locul de producerea și cel de absorbție a lichidului cefalorahidrian);

●gâtul în cazul chisturilor ;

●trunchiul și abdomenul în cazul ascitei ,vezicii urinare destinse ;

●rinichiul polichistic.

Gemenii conjuncți pot fi o cauză de distocie.Sunt trei grupe de gemeni conjuncții :

1.formarea dublă ,incompletă a jumătății inferioare sau perioare;

2.gemeni care sunt uniți în porțiunea superioară sau inferioară ( craniopagus ,ischiopagus);

3. gemeni uniți la nivelul trunchiului ( toraco-pagus).

Etiologie .Sunt două categorii de cauze implicate în etiologia hidrocefaliei: cauze în care obstrucția este extraventriculară ( hidrocefalia comunicantă) și apare în :

●encefalocel ;

●inflamația leptomeningelor ;

●malformația Arnold Chiari ;

●papilom de plex coroidian ;

●absența congenitală a granulațiilor arahnoidiene ;

● cauze în care obstrucția este la nivelul sistemului ventricular ( hidrocefalia necomunicantă) apare în :

-tumori intracraniene;

– chistul Dandy Walker ;

-stenoza de duct.

Cauzele care generează mărirea de volum a abdomenului sunt: prezența ascitei ( în incompatibilitatea de Rh cu titru crescut de anticorpi) rinichii polichistici ,hepatomegalia ,vezica urinară destinsă.

Diagnosticul hidrocefaliei în prezentațiile craniene poate fi sugerat de examenul abdominal,constatându-se o masă tumorală fermă, de dimensiuni mari,deasupra simfizei ,bătăile cordului fetal se ascultă mai bine deasupra ombilicului ( ca în prezentațiile pelviene) datorită trunchiului care este împins ascendent de dimensiunile exagerate ale craniului.

Examenul genital evidențiează fontanelele și suturile lărgite.

Diagnosticul de certitudine este pus de ecografie și radiografie.Ecografia evidențiează:

●diametrul biparietal peste 120 mm;

●ventriculii laterali măriți;

●cortexul cerebral subțiat.

Radiografia evidențiează dimensiunile mărite ale craniului fetal și lărgirea suturilor.Diagnosticul clinic și radiologic este mai dificil în cazul prezentației pelviene ,ceea ce face ca ecografia să fie pe primul plan.

După ce a fost diagnosticată prezența hidrocefaliei ,sunt obligatorii controalele ecografice săptămânile pentru a stabili dacă hidrocefalia este progresivă sau stabilă ,aceasta influențând atitudinea terapeutică.Mărirea de volum a abdomenului poate fi determinată cu certitudine numai prin examen ecografic.

Complicații.Distociile de dinamică și de dilatație apar destul de frecvent asociate cu aceste anomalii.

Ruptura uterină este o complicație majoră care poate apare înainte de dilatația completă.Hidrocefalia favorizează apariția rupturii uterine pentru că diametrul transversal al craniului este mare și destinde exagerat segmentul inferior.

În cursul travaliului,respectarea membranelor până la dilatație aproape completă,corectarea distociilor dinamice și administrarea profilactică a tetradei Nicolaev sunt reguli de conduită care nu trebuie neglijate.Când începe expulzia ,graba de a extrage cât mai repede fătul determină și explică accidentele fetale care survin în această perioadă :

●ridicarea brațelor ;

●dificultăți la extraferea craniului prin incompleta dilatare a inelului cervical;

●aspirația de lichid amniotic și mucozități prin declanșarea respirațiilor în uter

Pentru ca să se evite accidentele fetale ,degajarea fătului se face după metoda Tovianov-Bracht ( fig) ,recurgându-se la :

● perineotomie profilactică (în special la primipare ) ;

●la suprimarea constricției produse de mușchii ridicători anali ,prin infiltrația cu noovocaină a nervilor rușinoși interni ș

● la evitarea retracției inelului Bandl în momentul degajării craniului ,prin spamalgină ( 1cm3 intravenos) sau narcoză superficială folosind anestezice cu inducție rapidă ( kelen sau protoxid de azot).

Fig.Metoda Tovianov-Bracht

Printre complicațiile care pot să apară în cursul travaliului,unele sunt comune prezentațiilor eutocice în general și deci nu iau un aspect particular în prezentațiile pelviene,iar altele sunt caracteristice prezentației pelviene.Din prima categorie fac parte:

-distociile dinamice,prin insuficiență sau prin exces

– travaliul prelungit

– suferința fetală

– suferința maternă.

Din a doua categorie fac parte:

-Ridicarea brațului în cursul marii extracții

-Dificultăți la degajarea craniului.

Conduita față de complicațiile din prima categorie se ia în raport cu gravitatea complicației ,cu resursele terapeutice în traramentul distociilor de contracție ,cu etiologia suferinței fetale și materne ,precum și cu satarea locală ( cercetată prin tactul vaginal):

●gradul dilatației ;

●starea membranelor;

●situația și varietatea prezentației ( mobilă sau angajată,completă sau decompletă).

Când tratamentele medicamentoase sunt ineficace ( în distociile dinamice și în suferința fetală) și consecutiv acestei constatări se ia hotărârea terminării nașterii ,în general pentru salvarea copilului ,operația cezariană este metoda cea mai puțin riscantă pentru mamă și pentru făt.

Extragerea fătului pe cale vaginală (marea extracție) este indicată mai ales la multipare cu bazin osos normal și făt nu prea voluminos ,când dilatația este completă și membranele rupte ,sub anestezie generală,și luând toate mijloacele necesare pentru reanimarea nou-născutului.

3.3.Distocia de părți moi materne

Distocia de părți moi include anomalii ale vulvei ,vaginului ,cervicale și uterine ,anexelor ,care pot împiedica sau complica desfășurarea actului nașterii.

3.3.1.Anomaliile vulvare

Atrezia incompletă.Atrezia vulvară incompletă poate constitui un obstacol în calea nașterii.

Cauzele cele mai frecvente sunt traumatismele ,care determină cicatrice vicioase ,sau infecțiile.Acest defect poate determină un factor de rezistență în calea nașterii care de obicei este învins prin presiunea exercitată de prezentație.Expulzia fătului poate avea ca urmare lacerații perineale întinse.

Abcesul de glandă Bartholin.În etiologia acestei afecțiuni sunt implicați germeni ca: stafilococul patogen,streptococul ,chlamydia,mycoplasma ,enterococul ,gonococul.

Diagnosticul se pune pe semnele subiective: durerea intensă vulvoperineală ,mers dificil ,febră ,frisoane .

Obiectiv se constată tumefacțir la nivelul labiei mari ,însoțită de semne inflamatorii ,iar la exprimarea glandei se poate exterioriza puroi.

Complicația reductabilă a acestei afecțiuni o constituie faptul că ea poate prezenta punctul de plecare al infecțiilor puerpebrale.

3.3.2.Anomalii vaginale

Septurile și stricturile

Etiologie:prezența septurilor se datorează unor anomalii în organogeneza aparatului genital feminin.

Diagnosticul se pune pe examenul obiectiv local care pune în evidență fie un sept longitudinal care împarte vaginul complet când se întinde de la vulvă la col, sau incomplet când este limitat la porțiunea superioară sau inferioară a vaginului ,fie un sept transversal care separă porțiunea superioară a vaginului de restul canalului.

Atrezia incompletă este secundară unei anomalii de dezvoltare sau rezultatul unui traumatism sau infecții care a generat cicatrice extnse.Totodată poate apare ca urmare a utilizării de substanțe corozive în scop abortiv.

Diagnostic.Se constată la examenul clinic dezvoltarea incompletă a unui segment al vaginului.

TRATAMENTUL LIPSEI DE PROGRESIUNE A TRAVALIULUI

1.Progresiunea dilatației cu mai puțin de 1 cm pe oră, 2 ore consecutive impune management activ:

S – evaluare cervicală la 1 oră

S – evaluarea potențialelor cauze:

●CUD  ineficiente într-un interval de 2 ore

S – ruperea artificială  a membranelor ( dacă nu există contraindicații)

R – asigurarea unei analgezii adecvate

S – augumentare ocitocică

S -în timpul administrării de medicație ocitocică trebuie  monitorizate clinic sau  electronic permanent atât BCF cât și contractile uterine.

Hiperstimularea uterină este definită  astfel: 

●CUD ce durează mai mult de 90 secunde  Sau

●mai mult de 5 contracții/10 minute

Conduita în hiperstimularea uterină este:   

R – schimbarea poziției mamei

R – administrare oxygen

S – diminuarea până la oprire a PEV ocitocice până la revenirea CUD la normal

R – la nevoie administrarea de medicație antispastică musculotropă sau tocolitică 

adm.ritrodina sau tertbutalina sc

S Operația cezariană se va efectua în lipsa de progresiune pentru 2-4 ore cu dinamica uterină eficiența  , obținută prin doza maximă ocitocică permisă    

 S Terapia ocitocică în travaliu este contraindicată în urmatoarele situații :

1.la marile multipare uter cicatricial ,membrane intact prezentație pelviană, cu excepția travaliului avansat distocii materne sau fetale placenta praevia.

2.Lipsa de progresiune a prezentației = coborarea prezentației  cu mai puțin de 1cm pe oră.

Atitudine activă ;

S Examinări cervicale la 15 minute, pentru evaluarea coborârii și rotației fătului

S Evaluarea eficienței CUD

R Schimbarea poziției mamei și a poziției fătului

S Evaluarea echilibrului hidric

S Augmentarea ocitocică a fazei II este contraindicată

S Se va lua în calcul nașterea instrumentală sau cezariana, în funcție de situația locală , abilitatea obstetricianului și acordul pacientei.

 Conduita în complicațiile care survin în timpul degajării craniului în nașterea în prezentație pelviană este următoarea :

1.Dacă în timpul executării metodei Tovianov-Brach survin dificultăți la degajarea craniului ,stări grave din partea mamei=acces eclamptic ,insuficiență cardiacă= suferință fetală acută ,se impune extragerea rapidă a fătului prin manevra Mauriceau=se introduc două degete în gura copilului ,se flectează craniul pentru a-i micșora diametrele de angajare ,se orientează în diametrul oblic și se extrage prin tracțiuni pe gâtul fătului.

2.Dacă în timpul marii extracții pelviene se constată brațele ridicate,ca două atele în lungul craniului ,scoborârea acestora este obligatorie ,fiindcă împiedică degajarea umerilor și angajarea craniului=prezența brațelor lângă craniu mărește diametrele acestuia și face angajarea dificilă.

Pentru a coborâ brațele cât mai ușor și repede ,se recurge la următoarele procedee.

Apucăm cu ambele mâini copilul de șolduri și tragem susținut în jos,astfel ca umărul anterior să coboare sub simfiza pubiană.

Când umărul anterior ajunge net afara căilor genitale ,devine posibilă coborârea brațului ,apăsându-l cu indexul și cu mediusul ,în așa fel încât brațul în coborârea lui să ,, șteargă faâa copilului ,, = trebuie o mare atenție pentru a nu produce fracturi de humerus .

După coborârea umărului anterior ,se trage de pelvisul copilului direct în sus, astfel ca să apară în vulvă umărul posterior ,ceea ce înlesnește coborârea digitală a brațului posterior prin același procedeu ca la brațul anterior.

Această manevră are avantajul că se execută rapid și în cele mai multe cazuri reușește în modul cel mai simplu.

Ea nu reușește când fătul este prea mare sau bazinul îngust, de aceea manevra de coborâre a umărului anterior nu trebuie forțată,ci abandonată ,dacă aceasta nu vine în jos cu ușurință.

Insistând ,riscăm să începuim craniul în pelvis ,începuire determinată de angajarea forțată a craniului,concomitentă cu brațele ,care-i măresc diametrele.

În acest caz ,se încearcă întâi coborârea brațului posterior ,concavitatea sacrului permițând cu mai multă ușurință introducerea mâinii și cțutarea brațului.

Se introduce în vagin mâna dorsală și se caută umărul posterior.Indexul și mediusul se aplică în lungul brațului posterior,urcând spre cot.Cu aceste degete se împinge brațul dinapoi- înainte ( sunt posibile fracturile de humerus) și se scoate la vulvă.

Apoi se coboară și brațul anterior:degetele care au coborât brațul posterior conturează prezentația dinapoi și ating brațul anterior pe care-l coboară.

Brațul anterior mai poate fi coborât și trăgând de pelvisul fetal,direct în jos.

Dacă procedeul nu reușește,se încearcă transformarea brațului anterior în braț posterior.

Procedeul de mai sus dă deseori rezultate bune.Dar încercarea de a coborâ brațul posterior eșuează ,se recurge la transformarea umărului anterior în umăr posterior .Aceasta se execută astfel: cu ambele mâini se apucă trunchiul fetal ( policele plasate pe spate ,paralel cu rahisul) și se imprimă o mișcare de rotație de 1800,fie în plan ventral,fie în plan dorsal ,așa încât umărul anterior devine posterior.

La sfârșitul acestei mișcări ,brațul anterior ,devenit posterior ,cade de multe ori singur sau devine accesibil unei coborâri digitale ,fără dificultăți . După coborârea brațului devenit posterior ,coborârea brațului anterior se face trăgând în jos de pelvisul fetal.Indiferent de procedeul folosit,după coborârea brațelor se trece rapid la degajarea craniului prin manevra Mauriceau.

3.Dacă cu ocazia unei nașteri spontane în prezentația pelviană sau în cursul marii extracții pelviene ,craniul fetal rămâne reținut la strâmtoarea superioară sau în excavație ,se impune practicarea urgentă a unor manevre speciale ,de care depinde salvarea copilului.Aceste dificultăți în extragerea craniului din urmă se întâlnesc la primipare cu părțile moi rezistente în prezentația pelviană necompletă și când fătul este mare ,cu craniul osificat.

Presupunând că toate manevrele efectuate până în acest moment au fost corecte și că dilatația este completă ,se pot ivi trei situații în cursul extragerii craniului din urmă:

a.Craniul reținut la strâmtoarea superioară prin deflectare sau prin disproporție .În primul rând ne asigurăm dacă primul timp al manevrei Mauriceau este corect:flectarea craniului ,orientarea în diametrul oblic și tracțiunea în axul ombilico-coccigian .

Dacă nu se angajează ,fără a pierde nici un minut se recurge la manevra Champetier de Ribes:în timp ce operatorul continuă manevra Mauriceau,deplasând craniul în direcâia occipitalului ,un ajutor împinge puternic fruntea prin peretele abdominal.

Dacă totuși manevra nu reușește ,se trece rapid la tracțiuni oscilante ,de jos în sus ,pentru a încerca angajarea craniului în asinclitism.În tot timpul efectuării acestor tracțiuni alternative ,ajutorul continuă să apese puternic pe craniu.

Această manevră reușește uneori ,dar feții se nasc cu grave leziuni hemoragice intracraniene .Ea reușește mai ales atunci când defectul de angajare este produs de deflectarea craniului.

Când angajarea nu se face din cauza disproporției cap-bazin,manevra nu reușește și fătul moare în timpul executării acesteia.În această situație s încetează cu orice manevră de forță și se scoate fătul prin craniotomie pe craniul din urmă.

Manevra Champetier de Ribes este socotită ca ucigătoare pentru făt și nu se practică decât atunci când după coborârea brațelor suntem surprinși de o disproporție cap-bazin.

De necesitate ,manevra Champeter de Ribes este singurul mijloc de încercare de a ieși dintr-o situație atât de critică.

O varietate este și reținerea craniului în excavație prin rotație paradoxală în occipito-sacrată.În această situație se încearcă ,atunci când craniul este suficient de flectat, rotația în OP sau manevra Mauriceau inversată.

Trăgând de făt în sus ( naștere ,,pântece pe pântece) sau îndărăt ( naștere ,, spate pe spate).

b.Craniul reținut de inelul cervical ,insuficient de dilatat.Acest inel rigid se opune trecerii craniului și comprimă în același timp cordonul ombilical .Tracțiunile puternice făcute cu manevra Mauriceau aduc inelul cervical la vulvă și alungirea gâtului produce rupturi musculare și leziuni ale plexului brahial .În această situație,înafară,de faptul că viața fătului este grav amenințată ,o cedare bruscă în timpul tracțiunii înseamnă ruptura orificiului uterin,propagată frecvent la segmentul inferior.

Conduita este de a inciza buza anterioară a orificiului uterin pe o distanță de 1-2 cm și a extrage craniul încet pentru ca această incizie să nu prelungească în sus.Dacă este necesar,se incizează și buza posterioară a colului .

c.Craniul reținut de rezistența chingii perineale .Se întâlnește la primipare ,de obicei la primipare în vârstă cu vulva strâmtă și perineul înalt și rigid .În acest caz se secâionează perineul pe linia mediană sau se face o epizotomie largă=pentru a evita prelungirea inciziei la rect ,în perinetomiile mediane= bilaterală dacă este necesar.

Dacă lărgirea vulvei nu permite extragerea craniului,se aplică forcepsul pe craniul din urmă.În timp ce un ajutor ridică la maximum picioarele fătului ,se introduc succesiv lingurile forcepsului și se face o aplicație simetrică,gura fătului fiind în concavitatea sacrată.

Cu câteva tracțiuni moderate se fixează occipitalul sub simfiză ,apoi, ridicând ușor forcepsul ,se degajează craniul în flexie.Pentru a evita această distocie perineal în timpul degajării craniului din urmă în special laprimipare ,se practică perineotomia profilactică.

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Actualitatea temei

Acordarea asistenței medicale este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește stabilirea cât mai deplină a capacității funcționale a gravidelor aflatate în travaliu și a feților.

4.2.Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât acordarea asistenței medicale gravidelor aflate în travaliu trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și aducerea acestora într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .

Se impun astfel ,o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de îngrijire și aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția gravidelor în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

●Stabilirea relațiilor de colaborare cu lăuza ,asistenta , medicul ginecolog și medicul neonatolog;

●Selectarea eșantionului de paciente studiate între anii 2010-2014 cu disponibilitatea de a beneficia de intervenții medicale;

●Selectarea și aplicarea tabelelor și graficelor în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului pentru eșantionul de paciente;

●Înregistrarea rezultatelor obținute prin metoda grafică și interpretarea acestora;

●Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute ;

●Permanenta colaborare cu medicii ,și personalul sanitar care au în grijă paciente din secția ginecologie a Spitalulului Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov;

●Evaluarea grafică a eșantionului de paciente,și expunerea acestora în rezultate și discuții;

●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;

●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.

4.2.1.Obiective generale

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice în funcție de vârstă al pacientelor;

●Depistarea factorilor de risc;

●Suportul psihologic al pacientelor care pot să urmărească ( pe ecranul ecografului) cum este evaluată din punct de vedere obiectiv coborârea fătului.

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Rezultatul neo-natal și îmbunătățirea analizei prin folosirea tehnicilor obstetricale ce se impugn;

●Relația parametrilor ecografici;

●Evaluarea și evidențierea măsurătorii ,(folosind ecografia transperineală ) coborârii sau staționării craniului fetal în momentul travaliului;

●Analiza metodelor de tratament;

● Corelația temporară a măsurătorilor ecografice în timpul travaliului normal comparative cu travaliul distocic al feților.

Pe lângă obiectivele menționate mai sus au fost și obiective principale ce au vizat direct implicarea pacientelor:

Un obiectiv important a fost și depistarea factorilor sociali demografici și economici ai pacientelor , scopul fiind acela de creiona un profil al acesteia

Aceste caracteristici materne au dorit să evidențieze implicarea factorilor materiali , educativi și sociali corelați cu factorii medicali în determinarea evoluției gestaționale.

Analiza caracteristicilor materne a avut drept scop evidențierea implicării factorilor sociali alături de cei medicali în determinarea macrosomității extreme la unele paciente

Concordanța sonografică din punct de vedere clinic în oricare tip de prezentație cefalică

Măsura în care sonopartograma poate să înlocuiasca într-un mod obiectiv curba Friedmann S-a încercat urmărirea unor aspecte din punct de vedere obstretrical care au fost implicați atât în evoluția sarcinii cât și în nașterea nou născutului macrosom.

Identificarea factorilor implicați în etiologia nou născuților macrosomi a pus în evidență efectele mortalității și morbidității perineale.Un obiectiv extrem de important a făcut referire cu implicare directă la observarea tabloului clinic funcțional și morfologia al nou născutului macrosom.

4.3.Premisele și ipotezele cercetarii

Ipoteza lucrării pornește de la ideea că acordarea asistenței medicale la aceste paciente din momentul începerii travaliului sunt îngrijiri ,cu caracter medico- socio-educativ și dau rezultate foarte bune determinând un progres.

1.O a primă premisă ipotetică a făcut referire la prezența unui anumit profil ce viza direct gravida determinată de anumite distribuții demografice în care erau incluse în prim plan atât mediul de proveniență,(vârsta , și nu în ultimul rând naționalitatea) cât și anumite caracteristici ce vizau condiția economică, socială și educativă.

2. O a doua premisă ipotetică a reliefat faptul că în timpul travaliului unele paciente prezentau anumite particularități în ceea ce priveau ,direct , dezvoltarea și evoluția sarcinii în condițiile în care are loc nașterea;de asemenea s-a ținut cont și de evaluarea clinică a acestuia.

3.Ca o o ultimă ipoteză , am făcut referire la faptul că între paciente există numeroase corelații diferențiate determinate de factorii materni și evoluția perinatală .

Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

●În ce măsură acordarea asistenței medicale este eficientă pentru paciente și feți în timpul travaliului;

●Asigurarea și optimizarea rezultatelor în ceea ce privește acordarea asistenței medicale pentru paciente și feți.

4.4.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținuteDin studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la în timpul travaliului.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale al pacientelor.Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele, durerile.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.Din toate tipurile de observație am folosit:

●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități.

●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul travaliului.

Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacientele, acestea fiind preocupate de relatarea simptomelor resimțite de ele, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile pacientelor în timpul travaliului.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de paciente în timpul travaliului.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientele s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce a prelucrat fapte provenite din observație.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

4.5.Durata și etapele cercetării

Cunoscându-se faptul că evaluarea clinică din timpul travaliului nu are exactitate crescută,ea va depinde în mare parte de experiența medicului pentru determinarea modalității în care se va produce nașterea.Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 5 ani.Studiul a inclus un număr de paciente în Spitalul Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov în anii 2010 –2014.Perioada de urmărire a pacientelor a fost de 4 aniDatele au fost culese din condicile și din foile de observație ale pacientelor aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și grafice.

Variabilele colectate în studiu au fost,data nașterii, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice.Pentru prima parte a cercetării în ceea ce privește atât studiul particularităților morfo-funcționale cât și particularitățile clinico-evolutive ale pacientelorn, așa cum am menționat , am folosit un eșantion de 2000 reprezentând de fapt nr pacientelor în perioada 2010 –2014.

În cadrul secției de Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov.

Informațiile culese , au avut ca sursă principală documentația clinică și paraclinică.

Potrivit princiipiilor etice , s-a apelat atât la informarea pacientelor și cererea acordului acestora cât și la redactarea datelor în cadrul analizei .În ceea ce privește confidențialitatea datelor , pacientele au fost asigurate că aceste aspecte vor fi respectate .

Aceste asigurări au avut scopul de a lua în scris acordul pacientelor asupra folosirii datelor culese ,într-uncât datele vor fi folosite pur științific.

Totodată s-a trecut la colectarea celor 2000 de foi de observație , care vor fi dezbătute în capitolul rezultate și discuții.

Cu alte cuvinte ,eșantionul de 2000 paciente supus cercetării ,aflate în travaliu,având vârsta de gestație peste 36 de săptămâni și greutate fetală între 2500-3500 g,sarcini cu un singur făt,vezică biliară golită,travaliu declanșat și prezentație craniană.S-a folosit un ecograf cu sondă de 3,5-4,5, MHz util pentru măsurătorile sonografice

Criteriile de eliminare au fost redate de indicațiile de cezariană decise antepartum atât din cauza patologiilor fetale cât și din cauza patologiilor materne.

Pacientele incluse în studiu au fost investigate în sala de nașteri a secției de Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov.

În același timp ,pacientelor li s-au adus la cunoștință importanța ecografie transperineale ,acestea dându-și acordul să fie astfel investigate.

Astfel , după investigarea clinică TPU ,a fost efectuată la scurt timp,în urma căreia s-au obținut date din timpul contracțiilor uterine.Trebuie menționat faptul că TPU s-a efectuat la interval diferite de timp în corelație cu perioada travaliului.

Prima perioada s-a efectuat în fiecare oră până la dilatația completă

A doua perioadă a avut loc la fiecare 10 minute , când diltația a fost completă

Examinarea clinică și TPU a fost effectuate de diferiți examinatori.

Pentru investigarea pacientelor s-a folosit atât ecograful GE Logic cât și ecograful GE Voluson PRO ;sonda acestui ecograf este convexă cu frecvență 3D/4D , model RAV 4-8 L.

Pentru o investigare eficientă, sonda a fost ,așezată suprapubian pentru a distinge poziția occipitalului utilizțnd semen ale craniului fetal.

Sonda a fost așezată transversal pe labii pentru a evidenția unghiul liniei mediane;acest unghi este așezat între axul antero-posterior al pelvisului matern și linia cerebrală median.

Sonda (învelită cu o mânușă de latex ce conținea gel ecografic ) a fost așezată între labii sub simfiza pubiană.La toate pacientele măsurătorile TPU au fost corelate cu investigațiile clinice digitalice.

În altă ordine de idei conduita complicațiilor care a survenit în timpul degajării craniului în timpul nașterii a fost următoarea:

1.La unele paciente în timpul executării metodei Tovianov-Bracht au survenit dificultăți la degajarea craniului ,srări grave din partea pacientelor ( acces eclamptic , insuficiență cardiacă) ,suferință fetală acută ,s-a impus extragerea rapidă a fătului prin manevra Mauricean (s-au introdus două degete în gura copilului ,s-a flectat craniul pentru a-I micșora diametrele de angajare ,s-a orientat în diametrul oblic și s-a extras prin tracțiuni pe gâtul fătului).

2.La alte paciente în timpul extracțiilor pelviene s-a constat brașele ridicate ,ca două atele de-a lungul craniului ,scoborârea acestora a fost obligatorie , deoarece împiedica depășirea umerilor și angajarea craniului ( prezența brațelor lângă craniu au mărit diametrele acestuia făcând angajarea dificilă).

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format dintr-un număr de 2000 de paciente ,internate în spitalul Clinic de Obstetrică si Ginecologie Brașov a vizat următoarele aspecte :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacientă a fost evaluată clinic folosind două categorii de teste :morfologice și funcționale.

Cu alte cuvinte pentru cercetarea celor 2000 de paciente parturiene incluse în studiu ,am investigat:

●o analiza clară între examinarea clinică și ecografică în ceea ce privește stația și rotația craniului fetal și cei 5 parametrii sonografici

●observarea și notarea scorului APGAR

● varietatea de poziție;

● media numărului de examinări;

●greautatea nou-născutului la naștere

●calea de naștere

●notarea intervalului de timp trecut de la prima examinare și momentul expulziei fătului

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Încă de la primul contact cu pacientele,medicii ginecologi care au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examinările fizice de specialitate ce se impun , a constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examinările fizice de specialitate urmărirea pacientelor, a constituit monitorizarea și supravegherea permanent a nașterii.

De asemenea în acest capitol sunt descrise datele despre eșantionul de paciente incluse în studiu realizând astfel o amplă descriere a acestora, a evoluției și complicațiilor lor ,continuând discuțiile pentru realizarea unei sinteze pe marginea rezultatelor obșinute .

Această sinteză dorește să sublinieze originalitatea studiului urmată de compararea datelor obținute cu cele din literatura de specialitate .

Autenticitatea studiului este rezultatul variabilelor care au fosr luate în studiu ,obținându-se astfel o analiză complexă a pacientelor în timpul travaliului.

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Date demografice

Tabelul 1.Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă

Graficul nr.1.Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă

Din tabelul și graficul nr.1 ,ponderea procentuală este crescută în rândul pacientelor cu vârsta cuprinsă între 26-35 ani (190,80 %) urmată de grupa de vârstă 18-25 de ani (166,40 %) respectiv 36-40 ani (40,60 %) și 41-45 ani ( 22,0 %).

Tabelul 2.Distribuția în funcție de mediul de proveniență al pacientelor

Grafic 2. Distribuția în funcție de mediul de proveniență al

În funcție de mediul de proveniență un număr de 862 (172,40 %) de paciente incluse în studiu locuiau în mediul rural comparativ cu 1138 (227,60 %) paciente care locuiau în mediul urban .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a pacientelor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al pacientelor din mediul urban comparativ cu cel a pacientelor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație

Tabelul 3 Repartiția pacientelor în funcție de ocupația acestora

Graficul 3. Repartiția pacientelor în funcție de ocupația acestora

Tabelul și graficul 3 se poate evidenția corelația pacientelor în funcție de ocupația acestora,ceea ce înseamnă că ponderea procentuală este net crescută în rândul pacientelor angajate (235,20 %) comparativ cu pacientele fără ocupație (164,80 %)

Tabelul 4 Diagnostic obsetrical

Tabelul 3 ,relevă faptul că diagnosticul a fost diferit de la o pacientă la alta.Astfel au fost evidențiate următoarele date statistice : I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 6 ore,sifilis in antecedente (222,0%) ;II G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez cranianaMI CUD,uter cicatriceal (196,0 %) respectiv III G II P,sarcina 38/39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,debut de travaliu (196,0 %) ; V G III P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (186,0 %) ;IV G II P,sarcina 37 sapt,fat vu,prez craniana,MR de o + (184,%) ; I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,travaliu (178,0 %) ; II G II P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI (154,0 %); I G I P,sarcina 35 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de o + (138,0 %);II G II P,sarcina 36/37 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (134,0 %) respectiv II G II P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,uter cicatriceal,miopie,incompat Rh fara izoimunizare (134,0 %) ; V G I P,sarcina 34 sapt,fat viu,prez craniana,MI ANP (130,0 %) ;II G II P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MI (122,0 %) respectiv II G II P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (122,0 %); III G II P,sarcina 36/37 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (11,60 %) ; VI G VI P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,travaliu (112,0 %) ; II G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (98,0 %) ; III G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,incompatibilitate Rh fara izoimunizare (94,0 %) ; III G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,incompatibilitate Rh fara izoimunizare (94,0 %) respectiv II G II P,sarcina 31 sapt,fat viu,prez craniana,MI,expulzie (94,0 %) ; V G IV P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI (90,0 %) respectiv II G I P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MR de o + (90,0 %) ; IV G II P,sarcina 32 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 2 ore,akinetica,amenintare nastere prematura (84,0 %) ; II G II P,sarcina 41 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (76,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana MR de 20 ore (68,0%) ;respectiv V G IV P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 0,5 ore,expulzie (68,0 %) ; III G III P,sarcina 33 sapt,fat viu,prez craniana,MRS (68,0 %) ; I G I P,sarcina 37 sapt,fat viu,prez craniana,MR de 1 +,CUD (70,0 %);V G III P,sarcina 37/38 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,fat voluminos (66,0%) ; II G II P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,uter cicatriceal (66,0 %) ; II G II P,sarcina 40 sapt,fat viu,prez craniana,MI (44,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,HTA (52,0%) ; V G II P,sarcina 36/37 sapt,fat viu,prez craniana,MR CUD,IHP (50,0 %) ; VI G III P,sarcina 31 sapt,fat viu,prez craniana,MR,placenta praevia (46,0%) ; I G I P,sarcina 41-42 sapt,fat viu,prez craniana,MI,col distocic (44,0 %) ; I G I P,sarcina 36 sapt,fat viu,prez craniana,MI,hidroamnios (42,0 %) ; III G III P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD (34,0 %) ; I G I P,sarcina 32 sapt,fat viu,prez pelviana,MI,HTAIS,hipotiroidie (54,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI (38,0 %) ; I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MR DE 1 +,CUD (36,0 %) ; II G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI CUD,pl praevia laterala (34,0 %); I G I P,sarcina 32 sapt,fat viu,prez pelviana,MI,HTAIS,hipotiroidie (54,0 %) ; IV G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MRS de 1 + (38,0 %); I G I P,sarcina 39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,sarcina obtinuta dupa tratam pt sterilit (36,0 %); I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,condilomatoza (34,0 %); III G II P,sarcina 31 sapt,fat viu,prez craniana,MR de 19 ore,akinetica (32,0 %); I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,anhidroamnios (26,0 %); I G I P,sarcina 38/39 sapt,fat viu,prez craniana,MI,sarcina obt dupa taratam pt sterilitate (24,0 %); IV G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,m fisurate; IV G II P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,m fisurate (18,0 %); I G I P,sarcina 37 sapt,fat mort,prez craniana,MI (16,0 %); I G I P,sarcina 38 sapt,fat viu,prez craniana,MI,MRS,col excizat,oligoamnios (14,0 %)

Tabelul 5. În funcție de pelvisul uman prezența unei disproporții între diametrele craniului fetal și dimensiunile pelvisului s-au evidențiat :

Graficul nr.4. În funcție de pelvisul uman

Tabelul 5 și graficul nr 4 evidențiează o corelație între craniul nu s-a angajat staționând deasupra spinelor sciatice și strâmtorii superioare și craniul nu s-a aplicat pe ecol unde ponderea procentuală a fost de 153.40 % respectiv 91.00 %. Comparativ cu ponderea procentuală unde craniul a depășit simfiza pubiană și încălecarea oaselor craniului a fost de 86.60 % și 69,00 %.

Tabelul nr.6.Evaluarea factorilor de risc

Tabelul nr. 6 ,evidențiează factorii de risc care sunt:sângerare în timpul travaliului , procentajul a fost de 53 % urmat de oligoamnios unde procentul a fost de 43,40 % , sarcina prelungită chronologic (40,40 %); bătăi anormale ale cordului fetal – suferința fetală acută/cronică (cu semnele lor clinice și paraclinice) (39,60 %); prezentația pelviană (37,40 %) ; lichid amniotic meconial (29,20 %) ; mare multipară (29,00 %) ; prezentație transversală sau craniană deflectată (28,60 %); patologie maternă asociată (26.40%) ; malformație congenitală a cordului fetal cunoscută (25,40%) ; IUGR (24,88 %) ; sarcină multiplă (22,40 %).

Tabelul 7.Distribuția în funcție de modul nașterii

Grafic 5. Distribuția în funcție de modul nașteri

Tabelul 8. Distribuția pacientelor în funcție de durata dilatației (in ore).

Tabelul 8 evidențiează distribuția pacientelor în funcție de durata dilatației (in ore) după cum urmează : Cezariana (260,40 %) ; vine in expulzie (740,0 %);8 h (130,0 %) ; 5 h (56,0 %);7 h (110,0 %);6 h (90,0 %) ; 4 h (58,0%);3 h (50,0 %) ;2 h (18,0 %).

Tabelul 9. Distribuția pacientelor în funcție Proceduri/ Interventii

Distribuția pacientelor în funcție Proceduri/ Interventii relevă : Epiziotomie-rafie,control instrumental (63 ,40 %) ; Cezariana (49,40 %) ; Epiziotomie-rafie (25,80 %) ; Control manual uterin,plesnitura mucoasa vaginala-sutura (26,00 %); Control manual pt multiparitate (24,60 %); Epiziotomie-rafie,control instrumental ut (24,20%) ; Control instrumental uterin (23,60 %) ; Control manual pt atonie,epiziotomie-rafie (30,0 %) ; Control manual ut,Epiziotomie-rafie,ajuta manual Mauriciuc (19,80 %) ; Control instrumental,perineotomie 17,80 % respectiv Perineotomie,control manual (17,80 %) ; Plesnitura de mucoasa,control manual (17,40 %) respective (17,40 %) ; Ruptura perineu gr I,control manual (16,60 %) ; Ruptura perineu grad I,control instrumental (15,60 %% ) ; Epiziotomie-rafie,control instrumental uterin,atonie uterina (15,20 %) ; Perine+fie (12,0 %) ;Epiziotomie-rafie,control manual,ruptura de col + 9-sutura (11,00 %) .

Tabelul 10.Distribuția nou născuților în funcție de p sex

Graphic 6. Distribuția nou născuților în funcție de p sex

Particularitati anatomo-fiziologice ale nou-nascutului

Tabelul 11 .Distribuția în funcție de perioada de gestație

Nou născuții au avut perioada de gestație de 38 săptămâni (134,20 %), 39 săptămâni în proporție de (179,60 %) comparativ cu vârsta de gestație de 40 săptămâni unde ponderea procentuală a fost de (48,20 %).

În tabelul nr.11 și în graficele 7-8 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de gestație cât și distribuția pe grupe de gestație în funcție de sex.Se poate observa că la ambele sexe, vârsta de gestație a fost frecvent întâlnită la nou născuții cu vârsta de gestație de 39 săptămâni .Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de nou născuți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Graficul 7 . Distribuția în funcție de perioada de gestație

Din care :

Grafic 8 . Distribuția in funcție de perioada de gestație la băieți

Comparativ cu fetele

Grafic 9 . Distribuția in funcție de perioada de gestație la fete

Tabelul 11.Repartizarea nou născuților în funcție de scorul apgar

Datele procentuale evidențiează o pondere crescută în rândul nou- născuților la care scorul APGAR 9 a fost de 157,20 % urmat la mică distanță de nou născuții cu scorul APGAR 10 unde procentajul a fost de 137,80 % ; Scorul APGAR 8 (71,20 %) ; Țipă /respiră (22,00 %) ; Scorul APGAR 7 (30,0 %) ; Scorul APGAR 6 (28,0 % ) ; Scorul APGAR 2 (24,0 %);Scorul APGAR 5 (12,0 %) ; Scorul APGAR 3 (6,0 %); Nou născut mort (18,0 %).

Tabelul .12.Nou născuți în funcție de greutatea la naștere

Graphic 10. Nou născuți în funcție de greutatea la naștere

Tabelul 12 respectiv graficul 10 demonstrează o ponderă mare în rândul băieților (1159) comparativ cu fetele (841)

Din care :

Grafic 11 . Nou născuți în funcție de greutatea la naștere la băieți

Comparative cu :

Gradfic 12 .Nou născuți în funcție de greutatea la naștere la fete

Rezultatele obținute în prezentul studio demonstrează faptul că dilatația colului cervical nu se poate corela cu stația craniului fetal la nici una dintre paciente ,chiar dacă sunt multipare sau primipare,deoarece aici poate fi întâlnit unghiul care este în concordanța stației 0 ( 120 ° ) atât la dilatație mare cât și la dilatație mică, demonstrând astfel folosirea ultrasonografiei transperineale pentru diagnosticul corect al stației craniului fetal.

Dar ,dacă privim din același punct de vedere, examinarea ecografică , a pacientelor incluse în studio ,a fost net superioară în evaluarea acelorași parametri, scăzând totodată și diferențele mari între examinările efectuate de medici.

Totuși, în prezentul studiu ,se poate observa o diferență între multipare și primipare ;Această observație constă în evoluția diferențiată a unghiului de progesie, în sensul că multiparele rămân pe unghiuri de progresie mici până la dilatații mari pentru ca apoi să evolueze rapid, concordant cu aprecierile clinice formulate în tratatele de specialitate comparative cu primiparele care pornesc de la unghiuri mari la dilatații mici și au evoluție lent progresivă .

Ca rezultat al studiului intreprins am propus o nouă metodă de evaluare a direcției de progresie a travaliului :

Cunoscând metoda inițială de evaluare a direcției de progresie am evidențiat ,din punct de vedere ,geometric corelația dintre unghiul măsurat înainte și unghiul format anterior de axul lung al simfizei pubiene și diametrul biparietal.

Avantajul acestei noi tehnici de măsurare a constat într-o evaluare mai satisfăcătoare și mai rapidă care în același timp a redus rata de erori crescând reproductibilitatea.

Urmărind de-a lungul tendinței evoluția distanței dintre craniu și perineu și comparând evoluția unghiului de progresie, la pacientele supuse cercetării s-a constat că echivalentul unghiului de 1200 poate fi reprezentat de 4.5 cm la multipare și DCP-5 la primare .Lăsțnd la o parte aceste valori se poate observa o evoluție rapidă și favorabilă a travaliului .

Rezultatul acestui studio a constat în lansarea ideii că prin condiții de travaliu instalate se poate întocmi o progresie fetală care să servească ca model pentru studii ulterioare, depășind astfel pragul studiilor din literature de specialitate , pentru fiecare parametru individual concentrându-mă pe stabilirea unui protocol ecografic de monitorizare a travaliului.

Astfel ,în ciuda progreselor semnificative în obstetrica clinică, evaluarea poziției craniului fetal și strategiile de prezicere a metodei de naștere încă rămân un motiv de controversă pentru mulți medici .

Vizualizarea ecografiilor folosite în studiu a a avut un rol importat deoarece a permis:

●Să crească siguranța așteptării

●Să crească precizia diagnosticului

●Se se ia o decizie mai rapidă în privința operației cezariene, în funcție de poziția craniului fetal.

La o analiză mai atentă am constat următoarele:

●Alegerea,pacientelor de a nu naște pe cale vaginală atunci când craniul fetal este în poziție intermediară deoarece scade puternic riscul de aplicare a instrumentelor pe o stație înaltă nediagnosticată.

●Staționarea craniului fetal a fost cel mai important parametru,

●Evaluarea clinică din punct de vedere digital a fost departe de a fi precisă, chiar dacă ,în general aceasta este practica standard în toate sălile de naștere

Scopul și obiectivele acestui studiu retrostectiv au fost atinse.Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare , privind lipsa progresiunii fetale ,publicate în literatura internațională de specialitate.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice :bias de colectare a datelor,bias de memorare , bias de declarare ,numărul mare de paciente pierduți din vedere ,consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv ,cu o validitate superioară ,prin compaarea rezultatelor.

CONCLUZIE

În concluzie ,dacă nașterea în prezentația pelviană evoluează normal, se respect punga apelor până la dilatație aproape completă și expulzia se asistă după metoda Bracht։

●dacă în timpul travaliului,survine indicația terminării rapide a nașterii ,vârsta parturientei și starea fătului ,ruperea prematură sau precoce a membrelor ,rezistența părților moi,dilatația insuficientă,indică operația cezariană.

Dacă dilatația este completă și membranele rupte ,fătul poate fi extras pe cale vaginală.

În varietatea completă marea extracție pelviană este posibilă.

În varietatea decompletă ,modul feselor dacă prezentația este mobilizabilă ,se coboară un picior ,urmat de extracția pelvisului.

Dacă pelvisul este angajat ,fătul se extrage prin tracțiuni inguinale

Excepțional , dacă pelvisul este blocat în excavație ,în sacro-posterioară ,se poate încerca scoaterea acestuia prin aplicație de forceps-în pelviana completă.

În timpul nașterii spontane în prezentație pelviană și mai ales în cursul marii extracții pelviene ,ridicarea brațelor și reținerea craniului din urmă sunt incidente grave,care pun în pericol viața fătului.

Ele cer o soluționare promtă cu character de urgență.

BIBLIOGRAFIE

1. http://digitalcommons.uri.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1006&context=soc_facpubs

2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4305164/

3.http://www.bu.edu/anthrop/people/faculty/c-knott/

4.https://mikaelawapman.com/2014/07/25/why-the-long-difficult-birth-for-humans/

5.http://www.ajog.org/article/S0002-9378(08)00697-2/abstract

6.https://anthropology.net/2008/10/06/higher-rates-of-c-section-deliveries-for-asian-mothers-white-fathers/

7.http://scholar.harvard.edu/files/awarrener/files/The%20evolutionary%20origins%20of%20obstructed%20labor.pdf

8.https://en.wikipedia.org/wiki/Obstetrical_dilemma

9.http://ecodevoevo.blogspot.ro/2015/03/the-obstetric-dilemma-hypothesis.html

10.http://www-personal.umich.edu/~nesse/Articles/StearnsNesseHaig-Ch1-EvolHlthDis-2007.pdf

11. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2002.00010.x/pdf

12.https://academic.oup.com/emph/article/2014/1/148/1846878/Evolutionary-obstetrics

13.https://www.bu.edu/anthrop/files/2011/10/Churchill-statement-pdf.pdf

14.http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/royptb/370/1663/20140063.full.pdf

15.http://www.pnas.org/content/108/3/1022.full.pdf

17. VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura Didactică și Pedagogica, București,1989

18.SIMIONESCU H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 2000

19.Prof. dr. VIRGILIU ANCăr – Ginecologie, vol. I, editura National, Cluj,2010

20.Dr. CRÂNGU IONESCU – Ginecologie, vol. I, editura National, Cluj,2010

21.Dr.A.PANDELE Dr.P.SÂRBU ,Dr.H.STREJAN-Urgențe Obstetricale,Editura Medicală,București,2009

22.Dr.IOAN VINȚI-Terapeutică în Obstetrică-Ginecologie,Editura Medicală,București,2002

23. CONSTANTIN RĂDULESCU-Ginecologie,Editura Medicală,București,2000

24. I.NEGRUȚ,O.RUSU-Ginecologie și obstetrică ,vol.I, editura Didactică și pedagogic, București. 2001

25. MORARU IOAN,FADEI LIDIA- Obstetrică= orientări în diagnostic,,Editura All,București,2008

26. N.CRIȘAN,D.NANU-Ginecologie,Editura Medicală,București , 2010

27. Prof. univ. POPESCU ION – Onstetrică- Ginecologie ,Editura Meridian, București ,2012

28. ION LEMNETE-Tratamente Chirurgicale în ginecologie,Editura Medicală ,București,2003

29. SINESCU I, GLUK G,HARZA M-Ginecologie Oncologică, vol. I ,Editura Universitară ,,Carol Davila ,București,2007

30. ANGELESCU N, SINESCU I,GLUK G-Tratat de ginecologie chirurgicală ,Editura Medicală ,București 2001

31. PERSU S.AMBERT V, JINGAV- Ginecologie pentru rezidenți ,Editura Universitară ,Carol Davila ,București,2007

32. MISCHIANU D-Urologie ,, Note de curs pentru studenți,București,2011

33. PROCA E.ILIESCU-Tratat de patologie Chirurgicală,Vol.III Ginecologie, partea II-a ,Editura Medicală, București , 2005

34. OLĂNESCU GHE.-Principii în terapeutica ginecologică,Editura Medicală ,București 1997

35. DORIN NICOLAESCU- Obstetrică-Ginecologie ,Editura Medicală, București,2000

36. DORIN NICOLAESCU și colaboratorii-Bazele chirurgiei în ginecologie ,Editura Eucolit,2001

37.B.IONESCU,C.DUMITRU,E.PLEȘIA- Noutăți în obstretică –ginecologie ,editura Medicală,București,2012

38. Prof.dr. LEONTIN MIRCEA , DR.OLGA SIMIONESCU- Obstretrică și Ginecologie , București ,Editura Coresi ,2010

40. N.Cristian ,D.Nanu –Obstretrică și ginecologie , București editura Medicală, 2006

41. Prof.dr. IONESCU P , prof.univ.VOICULESCU M , Dr.ANGELA C.-Urgențe chirurgicale în Ginecologie , București , Editura Polirom , 2009

42. G.BĂNCEANU-Obstretrică și ginecologie pentru generalistul practician , București, editura Medicală, 2005

43. Dr. VINTIF STAMATIN- Diagnostic echografic în obstretrică și ginecologie , editura Polirom , București , 2002

45.LUCA V și colab.-Hemoragiile obstetricale –Editura Cerna , București,1993

46. LUCA V și colab.-Sarcina cu risc crescut- Editura Medicală , București,1999

50.DE CHERNEY-Curent Obstetric and Gynecologic Diagnosis and treatment-Lange Hall International,1994

51.SCOTT D.R. și colab.-Danfort” s Hanboock of Obstetrics and Gynecology, Lippincot-Raven,1996

52.WORLD HEALTH- Management of obstetric Emergencies in a health Centre ,1998

53.NICHOLAS D.N.-Gynecologic and Obstetrics surgery , Mosby ,1993

54. RĂDULESCU-Ginecologie ,Editura Medicală, București ,1995

55.RIDLEY C-The Vulva ,Churghil Livingstone ,2000

56.RUSSEL și colab.- Surgical of the Ovaries ,Churchil Livingstone ,2000

57. DORIN NICOLAESCU și colaboratorii-Bazele chirurgiei în obtetrică-ginecologie,Editura Eucolit ,1997,

58. FLORIN MICLEA-Curs de ginecologie, Litografia UMF Timișoara 2002

59. DORIN NICOLAESCU-Ginecologie ,Editura Medicală, București,2000

60. OLĂNESCU GHE.-Principii în terapeutica ginecologică,Editura Medicală ,București 1997

61. PETRE GEORGESCU –GINECOLOGIE ,Litografia universitară-Craiova ,1997

62. PROCA E.ILIESCU L- Operații conservatoare pentru nașterea pelviană,Revista chirurgie nr.6 ,1991

63. AMBERT V,BRATICEVICI B, BENGUS F.CĂLIN C -Tratat de patologie Chirurgicală,Vol.III Ginecologie, partea II-a ,Editura Medicală, București , 1995

65. ANGELESCU N, SINESCU I,GLUK G-Tratat de obstetrică-ginecologie chirurgicală ,Editura Medicală ,București 2001

67.ABUREL E.-Cezariana extracelulară și principiul operațiilor extracelulare.Revista de Obstetrică-ginecologie ,1992

68.BANSILLON E.-Anomaliile contracției uterine și ale dilatației.Enciclopedie Medico Chirurgicală obstetric,vol.II,2000

69.BUHANOV G.I.-Accelerarea travaliului cu ser din sângele placentar.

70.BUMM E.-Tratat de obstetric,1992

71.CHAMBRAUD M-Travaliul prelungit ,Press Medicale nr.44,1991

72.FIGARELLABJ.-Tratat de ginecologie practică ,Editura G.Doin,Paris,2004

73.GĂINĂ J-Ruptură uterină după operație cezariană,Acta medica Română,Craiova,1993

74.HORMAN G.-Sarcina și conduit la naștere ,Deutche Medizinische Wochenschrift, nr.52 ,2000

75.IANCOV L.K.-Urgențe în patologia ostetricală,Medghiz,1993

76.COUVELAIRE A-Introducere în chirurgia uterină obsttricală

77.PĂTRĂLĂGEANU –Ruptură de uter în travaliu ,Rev.de obstetric ,ginecologie și puericultură ,nr.1-2,București,2001

78.GARIPUY P.-Manevre și operații obstetricale

79. LOUIS ȚURCANU ,MITROFAN LUCIA-Neonatologie ,Editura Medicală,București ,1995

80. Dr.KURT BUTLER ,Dr.LYNN RAYNER-Actualități în neonatologie , Editura Nemira ,2013