Lipsa de acolare dorsală a colonului ascendent determină o mobilitate anormală a cecului și pot să apară diferite localizări ale apendicelui54,70,79. [306935]

Licență

Lipsa de acolare dorsală a colonului ascendent determină o mobilitate anormală a cecului și pot să apară diferite localizări ale apendicelui54,70,79. [306935]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Introducere

Apendicita acută reprezintă în continuare una dintre cele mai frecvente cauze de dureri abdominale care necesită intervenție chirurgicală de urgență. Aproximativ 7% din populația generală suferă de apendicită acută pe parcursul vieții. [anonimizat]. Chiar dacă este o [anonimizat] a intervenției chirurgicale poate evolua rapid spre complicații. Apendicectomia deschisă reprezintă încă o intervenție chirugicală acceptată și efectuată de rutină datorită eficienței ridicate și a costului redus.

[anonimizat] o [anonimizat] – infecția plăgii chirurgicale. Alte complicații postoperatorii locale frecvente sunt: hematomul, [anonimizat]. [anonimizat]. Acestea sunt motivele pentru care sunt necesare studii care să aducă informații noi legate de factori de risc predictivi pentru apariția complicațiilor și metode de prevenție a acestor complicații.

[anonimizat]. [anonimizat]. Tehnica de sutură tegumentară ar putea fi îmbunătățită cu scopul de a [anonimizat] a avea un rezultat cosmetic mai bun și de a diminua disconfortul pacientului. [anonimizat], cu rezultat cosmetic bun și costuri minime reprezintă un subiect încă de actualitate.

[anonimizat] “Prezentarea diferențiată a tipurilor de suturi tegumentare în cazul apendicectomiei” [anonimizat], longitudinal, observațional, descriptiv, [anonimizat], în perioada 1 octombrie 2016 – 1 octombrie 2017. Obiectivul principal al studiului este prezentarea statistică a cazurilor de apendicita acuta din punctul de vedere al caractersticilor pacienților (vârstă, gen, [anonimizat], temperatura corporală), [anonimizat] a [anonimizat], tipului de sutură tegumentară folosit și al complicațiilor postoperatorii. [anonimizat] a [anonimizat], de tehnica chirurgicală și apariția complicațiilor.

Partea I

Capitolul 1 – Generalități despre apendicele vermiform

Cuvântul „apendice” derivă din cuvântul latin „appendō” care înseamnă „a fi suspendat de”, „a atârna de”58. Apendicele cecal (denumit și vermiform) [anonimizat], [anonimizat], căruia îi urmează deplasările și patologia65.

Există și cazuri foarte rare de agenezie (cu incidență de 1 la 100000 de intervenții pentru apendicită acută28) sau duplicație apendiculară (cu incidență de 4 la 100000 de intervenții pentru apendicită acută52). Apendicele vermiform este prezent doar la puține mamifere și câteva rozătoare (printre care iepurele și șoarecele)32.

Din punct de vedere istoric, se pare că până în secolele XIV-XV, existența apendicelui cecal nu a fost cunoscută. Cunoștințele de anatomie din acea vreme se bazau pe scrierile lui Galen, care a studiat în principal anatomia maimuțelor, cărora le lipsește apendicele66. Prima descriere a apendicelui cecal i-a aparținut lui Berengario da Carpi în lucrarea sa intitulată „Commentaria cum amplissimis additionibus super Anatomia Mundini”, în anul 1521. Andreas Versalius, în lucrarea „De Humani Corporis Fabrica” din anul 1543, prezintă apendicele ca fiind una din cele trei deschideri ale cecului, alături de ileon și colonul ascendent. Gabriel Falloppius compară apendicele cecal cu un „vierme”, în anul 1561. Mai târziu, Giovanni Morgagni prezintă în detaliu apendicele și valvula sa, iar Boerhaave – mezoul apendicular și vascularizația sa arterială și venoasă8,66.

Embriologie

Intestinul subțire, inclusiv duodenul distal de ampula Vater, cecul, apendicele, colonul ascendent și două treimi din colonul transvers se diferențiază din ansa mijlocie a tubului intestinal primitiv și sunt vascularizate de artera mezenterică superioară.

În săptămâna a 6-a de viață intrauterină, datorită elongării rapide a tubului intestinal primitiv și expansiunii rapide a ficatului, cavitatea abdominală devine prea mică pentru a conține ansele intestinale și acestea herniază fiziologic în celomul extraembrionar. În același timp, la nivelul porțiunii caudale a ansei mijlocii apare un mugure, din care ulterior se vor forma cecul și apendicele.

Din săptămâna a 6-a până în săptămâna a 12-a de viață intrauterină, ansa mijlocie a tubului intestinal primitiv suferă un proces de rotație de 270 grade, în sens invers acelor de ceasornic, în jurul axei arterei mezenterice superioare. Lipsa completă de rotație a intestinului primitiv, asociată și cu alte anomalii de poziție, caracterizează „situs inversus viscerium”, cu poziționarea apendicelui în fosa iliacă stângă. În caz de malrotație, apendicele poate fi situat în epigastru sau subhepatic.

În timpul celei de-a 10-a săptămâni, ansele intestinale herniate se reîntorc în cavitatea abdominală, cecul și apendicele se poziționează subhepatic și migrează treptat până în fosa iliacă dreaptă. Rareori, cecul migrează incomplet spre fosa iliacă, ceea ce duce la poziționarea apendicelui în flancul drept sau hipocondrul drept, uneori în apropierea veziculei biliare. În caz de situs inversus, apendicele este situat în fosa iliacă stangă și pune probleme din punct de vedere diagnostic.

La naștere, apendicele este scurt și cu baza largă. Peretele cecal crește inegal și poziționează medial baza apendicelui. Până la vârsta de 2 ani, apendicele se modifică și ajunge la forma tubulară clasică. În timpul copilăriei, creșterea cecului și a colonului ascendent determină poziționarea apendicelui retrocecal sau retrocolic. În 25% din cazuri, rotirea apendicelui nu se produce, rezultând o poziție pelvină, subcecală sau paracecală. În unele situații, vârful apendicelui se plasează extraperitoneal, fiind situat în spatele cecului sau colonului ascendent.

Lipsa de acolare dorsală a colonului ascendent determină o mobilitate anormală a cecului și pot să apară diferite localizări ale apendicelui54,70,79.

Anatomie și topografie

Apendicele vermiform este un organ diverticular, situat în fosa iliacă dreaptă, cu baza la nivelul cecului, pe fața postero-medială la 2-3 cm sub nivelul valvulei ileo-cecale. Baza se află întotdeauna la locul de unire al celor trei tenii cecale (acest lucru reprezintă un reper anatomic și chirurgical), iar vârful poate fi orientat în orice direcție.

Lungimea este variabilă, cuprinsă între 5-12 cm, diametrul exterior este de 4-8 mm, cu un canal central, cu diametrul de 1-3 mm. Lumenul apendicular se deschide la nivelul cecului printr-un orificiu ovalar ceco-apendicular, prevăzut inconstant cu un pliu mucos, numit valva Gerlach.

Apendicele este un organ intraperitoneal, mobil sau fixat și prezintă un mezou pe toată lungimea sa, de formă triunghiulară – mezoapendice. Foița stângă a mezenterului se reflectă pe cec și formează plica ileocecală care se continuă cu mezoapendicele. Prin marginea liberă a mezoapendicelui trec vasele apendiculare, limfaticele și nervii.

Vascularizația apendicelui provine din artera mezenterică superioară prin trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, care trece retroileal, pătrunde în marginea liberă a mezoului apendicular și dă artera apendiculară. Artera are traiect paralel cu apendicele până la vârf, emițând colaterale pentru corpul apendicular. De cele mai multe ori, vascularizatia arterială a apendicelui este de tip terminal, iar obstrucția arterei apendiculare determină necroza organului. Uneori, există și o arteră apendiculară accesorie. Artera apendiculară are un calibru important față de dimensiunile organului vascularizat și necesită o ligatură sigură.

Venele apendiculare, însoțesc artera și se varsă în vena ileocolică, care se varsă în vena mezenterică superioară, aferentă teritoriului portal. Complicații rare ale apendicitei sau apendicectomiei sunt tromboza de venă portă – pileflebita și abcesele hepatice, în special cele din lobul drept (datorită curgerii laminare a sângelui prin vena portă, sângele venos de la nivelul apendicelui ajunge în special la nivelul lobului drept hepatic, explicând abcesele hepatice de la acest nivel).

Vasele limfatice formează o bogată rețea care drenează nodulii limfatici pericecali, ileocecali, iar de aici în nodulii limfatici mezenterici superiori și cei retroduodenopancreatici. Limfa poate fi drenată și spre nodulii limfatici ovarieni prin ligamentul apendico-ovarian Clado, care este o prelungire a mezoapendicelui spre ovar și conține anastomoze între vasele limfatice apendiculare și ovariene. Aceste anastomoze explică posibilitatea metastazelor septice și tumorale între cele două organe, dar și existența inflamației în ambele organe27.

Inervația vegetativă a apendicelui vermiform provine din fibre simpatice postganglionare din plexul celiac și fibre parasimpatice preganglionare din trunchiul vagal posterior, care ajung la apendice pe calea plexului nervos al arterei mezenterice superioare.

Apendicele cecal poate avea numeroase poziții. Dimitrie Gerota a clasificat aceste poziții în patru grupe fiecare cuprinzând trei poziții orare:

orele 7 – 6 – 5 reprezintă poziția „normală”. Poziția corespunzătoare orei 5 este poziția pelvină;

orele 2 – 3 – 4 reprezintă poziția latero-internă, cu apendicele situat preileal sau retroileal;

orele 8 – 9 – 10 corespund poziției latero-externe;

orele 11 – 12 – 1 corespund poziției ascendente, care include și poziția retrocecală (varianta topografică cea mai frecvent întâlnită)79.

Într-un studiu efectuat pe 10 000 de necropsii, Cecil P.G. Wakeley a identificat următoarele poziții ale apendicelui vermiform (Fig.1): retrocecal/retrocolic, pelvin, subcecal, preileal, retroileal, ectopic80.

Aceste variații ale poziției apendicelui pot pune probleme de diagnostic deoarece locul durerii și manifestările clinice reflectă poziția anatomică a acestuia.

Fig. 1 – Poziții ale apendicelui vermiform, după Wakeley.

Indiferent de poziția apendicelui vermiform, baza acestuia are raporturi cu mușchiul iliopsoas. Acest raport este important atunci când se investighează prezența inflamației apendiculare, cu ajutorul manevrei Javorski – Lapinski: cu bolnavul în decubit dorsal, se palpează profund zona ceco-apendiculară în timp ce bolnavul ridică membrul inferior drept la 90° față de planul trunchiului (se realizează comprimarea zonei ceco-apendiculare între mâna examinatorului și mușchiul psoas contractat). Apariția unei dureri în fosa iliacă dreaptă este considerată semn de afecțiune ceco-apendiculară (semnul Meltzer).

Aria de proiecție a cecului și apendicelui se află în fosa iliacă dreaptă. Poziția punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare variabilitate, dar în cele mai multe situații, se încadrează într-un trigon descris de Iacobovici. Majoritatea punctelor dureroase apendiculare sunt cuprinse în această zonă. Trigonul este delimitat la dreapta de linia spino-ombilicală, inferior de linia bispinoasă și la stânga de linia pararectală dreaptă (marginea laterală a mușchiului drept abdominal).

Punctele dureroase apendiculare sunt următoarele (Fig. 2):

Punctul McBurney: situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la unirea ⅓ laterale cu ⅔ medială;

Punctul Munro: situat la intersecția liniei spino-ombilicale drepte cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal;

Punctul Lanz: situat pe linia bispinoasă, la unirea ⅓ drepte cu ⅔ stângi;

Punctul Clado/Sonnenburg: situat la intersecția liniei bispinoase cu marginea laterală a muschiului drept abdominal, pe partea dreaptă;

Punctul Kummel: situat la 1-2 cm subombilical;

Punctul Morris: situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la 3-4 cm de ombilic27,30.

Fig. 2 – Puncte dureroase apendiculare.

Histologie

Din punct de vedere histologic, structura peretelui apendicular este similară cu a cecului și a restului tubului digestiv, fiind formată din patru tunici:

Mucoasă: formată din epiteliu unistratificat columnar, corion și musculara mucoasei. Apendicele prezintă în mucoasă un aparat secretor format din celule caliciforme și cripte Lieberkühn. La baza criptelor se află celule argentafine (Kultschitzsky) care sunt punctul de plecare a unor tumori carcinoide.

Submucoasă: alcătuită din țesut conjunctiv lax cu o bogată rețea vasculară, plex nervos submucos Meissner și numeroși foliculi limfatici;

Musculară: este bine repezentată și continuă (nu prezintă tenii). Este formată din fibre musculare netede dispuse în două straturi: circular și longitudinal. Între cele două straturi se află plexul mienteric Auerbach. Apendicele este un organ tubular musculo-cavitar, iar contracția spastică a peretelui apendicular produce o durere specifică și intensă, numită colică apendiculară.

Seroasă – reprezentată de peritoneul din regiunea ceco-apendiculară27,41.

Principala caracteristică histologică a apendicelui vermiform este prezența în submucoasă a unui abundent infiltrat limfoid care formează foliculi limfatici, ceea ce-i conferă denumirea de „amigdala abdomenului”77. La 2-4 săptămâni după naștere, după ce s-a realizat colonizarea bacteriană a tubului digestiv, apare țesutul limfoid la nivelul submucoasei. Numărul foliculilor limfoizi crește treptat, iar la adolescență ajunge la aproximativ 200. După această vârstă, numărul foliculilor se reduce. După vârsta de 60 ani, țesutul limfoid poate să dispară complet, fiind înlocuit cu țesut fibro-conjuctiv. Vârful de incidență al apendicitei acute apare la vârsta la care există un număr maxim de foliculi limfoizi. Hipertrofia acestora în cadrul unei infecții, virale sau bacteriene, contribuie probabil la obstrucția lumenului și debutul unei apendicite acute8,62.

Fiziologie

Apendicele vermiform face parte din GALT (Gut Associated Lymphoid Tissues), mai precis din sistemul imuno-secretor al intestinului, alături de alte zone care produc imunoglobuline. Apendicele produce imunoglobuline precum IgA secretorii, utile pentru protecția la nivelul mucoasei intestinale, dar și IgM, IgG, implicate în imunitatea umorală. Având în vedere faptul că apendicectomia nu predispune la sepsis sau tulburări imunologice, se poate afirma faptul că apendicele nu are un rol indispensabil (probabil pentru că există țesut limfoid similar distribuit în submucoasa întregului tub digestiv, predominant în plăcile Peyer de la nivelul jejunului distal și ileonului)62.

În anul 2007, William Parker și Randy Bollinger de la Universitatea Duke, Durham, Statele Unite ale Americii, au propus ideea că apendicele are rolul de a recoloniza tubul digestiv cu flora comensală după boli diareice, acționând ca un rezervor pentru bacteriile comensale63.

În anul 2011, cercetătorii de la „Winthrop–University Hospital” au arătat într-un studiu retrospectiv efectuat pe 254 de pacienți că persoanele apendicectomizate au un risc de 4 ori mai mare de a avea recurențe ale colitei cu Clostridium difficile. Recurențele la persoanele cu apendice intact au apărut în 11% cazuri, pe când la persoanele apendicectomizate, în 48% cazuri. Aceste rezultate susțin teoria propusă de William Parker, însă sunt necesare alte studii epidemiologice prospective pentru a defini cu certitudine relația dintre apendicele cecal și recurența colitei cu Clostridium difficile37.

Apendicele pare să aibă un rol important, dar incomplet elucidat până la momentul actual. Cu toate acestea, nu trebuie omis faptul că prezența lui în organism poate produce o patologie amenințătoare de viață.

Capitolul 2 – Date anatomice și topografice ale structurii peretelui abdominal

Peretele abdominal poate dezvolta o patologie indusă de actul chirurgical, legată de necesitatea străbaterii structurilor pentru a avea acces la organele din cavitatea abdominală. Această patologie secundară poate să complice evoluția postoperatorie a pacienților. Chirurgul trebuie să cunoască structura peretelui abdominal pentru a alege calea de abord cea mai potrivită și pentru a-i putea reface integritatea într-un mod cât mai fiziologic. Incizia trebuie să ofere un acces ușor și direct asupra regiunii în care se intervine chirurgical, să fie de mărimea potrivită, să afecteze cât mai puțin rezistența peretelui, să producă cât mai puține leziuni elementelor vasculo-nervoase și să permită o refacere solidă și funcțională a peretelui13.

Structurile peretelui abdominal care sunt străbătute în cazul apendicectomiei prin incizie în fosa iliacă dreaptă sunt următoarele: tegumentul, fascia Camper, fascia Scarpa, mușchiul oblic extern, mușchiul oblic intern, mușchiul transvers abdominal, fascia transversalis și peritoneul parietal. Există și situații în care patologia apendiculară impune extinderea inciziei realizate în fosa iliacă dreaptă sau chiar incizie mediană, interceptând alte structuri ale peretelui abdominal.

În cea mai mare parte a peretelui abdominal, fascia superficială a abdomenului este formată dintr-un singur strat de țesut adipos, variabil ca mărime. Sub nivelul ombilicului, se împarte în două straturi distincte, între care se află vase, nervi și ganglioni limfatici. Stratul superficial, denumit fascia Camper, este gros și conține o cantitate variabilă de țesut adipos. Se continuă cu fascia superficială a coapsei și ajută la formarea fasciei dartos a penisului și scrotului la bărbați, iar la femei se continuă până la labia majoră. Stratul profund, denumit fascia Scarpa, este subțire, fibros și conține fibre elastice. Este în contact cu aponevroza oblicului extern. Pe linia mediană este intim aderent la linia alba și simfiza pubiană și se prelungește către fața dorsală a penisului, unde formează ligamentul fundiform. Superior, se continuă cu fascia superficială de la nivelul trunchiului. Inferior și medial, se continuă către penis și scrot, participând la formarea fasciei dartos la bărbat și se continuă până la labia majoră la femeie. Inferior și lateral, trece pe sub ligamentul inghinal și se continuă cu fascia lata a coapsei. Se află în continuitate cu stratul profund al fasciei superficiale a perineului – fascia Colles34.

Peretele antero-lateral al cavității abdominale este o structură musculo-aponevrotică cu rol în continența și protecția organelor interne abdominale, în mișcările respiratorii, dar și în mișcarea și stabilitatea trunchiului. Este mărginit superior de cartilajele coastelor 7-10 și procesul xifoid, iar inferior de ligamentele inghinale și partea superioară a pelvisului și simfiza pubiană.

Mușchii lați ai peretelui abdominal antero-lateral sunt mușchiul oblic extern, mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal. Acești trei mușchi au fibre cu direcții diferite, iar prin suprapunerea lor, conferă rezistență și elasticitate peretelui abdominal. Fiecare mușchi are o parte musculară și o parte aponevrotică de dimensiuni mari, care se inseră pe linia albă și se întrepătrunde cu aponevroza mușchiului de partea contralaterală. Mușchii sunt separați între ei printr-un strat de țesut conjunctiv. Între mușchii oblic intern și transvers abdominal, stratul este mai bine reprezentat și este străbătut de vasele intercostale, vasele subcostale, vasele lombare, nervul ilioinghinal și nervul iliohipogastric.

Incizia în fosa iliacă dreptă pentru efectuarea apendicectomiei se realizează străbătând acești mușchi ai abdomenului și este necesar să se respecte dispoziția și integritatea fibrelor musculare, a nervilor și vaselor din această regiune pentru a evita eventuale pareze și paralizii ale mușchilor sau eventrații64.

Mușchiul drept abdominal este un mușchi lung, ce se întinde de o parte și de alta a liniei albe, de la rebordul costal până la simfiza pubiană. Mușchiul drept abdominal este învelit într-o teacă fibroasă aponevrotică formată, în principal, de aponevrozele mușchilor lați ai abdomenului.

Mușchiul piramidal este un mușchi inconstant, de dimensiuni mici, formă triunghiulară, situat în partea inferioară a tecii mușchiului drept abdominal, anterior de mușchi. Este un mușchi tensor al liniei albe și participă la acțiunile mușchiului drept abdominal.

Fascia transversalis este o membrană aponevrotică subțire care se întinde între fața profundă a mușchiului transvers abdominal și stratul de grăsime extraperitoneală. Se continuă direct cu fasciile iliacă și pelvină. În regiunea inghinală, fascia transversalis este mai groasă și mai densă și se întrepătrunde cu fibre din aponevroza mușchiului transvers abdominal.

Capitolul 3 – Apendicita acută

Perspective istorice

Apendicita acută reprezintă o patologie care a apărut cel mai probabil odată cu apariția primilor oameni. Cea mai veche documentare a unei apendicite acute este cazul unei mumii egiptene care prezintă aderențe în fosa iliacă dreaptă, sugestive pentru o apendicită acută veche82. Pentru o lungă perioadă de timp, existența apendicelui cecal nu era cunoscută, iar inflamațiile acute în fosa iliacă dreaptă se considerau inflamații la nivelul cecului și purtau numele de tiflită și peritiflită. Începând cu anul 1827, când Meher a susținut că peritiflita este determinată de perforația apendicelui, mai mulți autori au vorbit despre patologia apendiculară. Georges Dieulafoy (1839-1911) și școala franceză considerau că există apendicita acută și au studiat această patologie. În 1886, anatomopatologul american Reginald Heber Fitz (1843–1913) a arătat că patologia apendiculară reprezintă principala cauză de inflamație în fosa iliacă dreaptă. Bazându-se pe aspectul morfopatologic, propune termenul „apendicită”, prin care denumește afecțiunea inflamatorie de la nivelul apendicelui cecal. De asemenea, Fitz descrie manifestările clinice ale apendicitei acute și recomandă înlăturarea apendicelui ca tratament curativ. În 1889, Charles Mc Burney (1845–1913), chirurg american, descrie simptomatologia apendicitei acute, punctul dureros din apendicită, iar 5 ani mai târziu și incizia oblică pentru apendicectomie, care respectă musculatura, vascularizația și inervația parietală8,82.

După anul 1940, datorită utilizării tratamentului antibiotic și creșterea acurateții metodelor de diagnostic (tomografia computerizată, ecografia, explorarea laparoscopică) morbiditatea și mortalitatea prin apendicită acută au scăzut. Apendicectomia laparoscopică a fost raportată pentru prima dată de catre medicul ginecolog Kurt Semm în 1982.

Incidență

Apendicita acută este cea mai frecventă boală a apendicelui cecal și cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală în țările europene și în Statele Unite ale Americii (aproximativ 7% din populație prezintă în timpul vieții apendicită acută)2. Constituie o urgență chirurgicală cu manifestări multiple, cu morbiditate mare, mai ales dacă se întârzie diagnosticul. Apendicectomia constituie 1-2% dintre toate intervențiile chirurgicale8.

Apendicita acută survine cel mai frecvent în perioada de vârstă 10 – 30 de ani, perioadă de maximă dezvoltare a aparatului limfatic și de maximă frecvență a bolilor infecțioase. Boala poate surveni la orice vârstă, dar are o frecvență foarte redusă la nou născuți și sugari, cel mai probabil datorată conformației anatomice a apendicelui, care nu permite obstrucția lumenală, precum și configurației țesutului limfatic la această vârstă.

Repartiția pe sexe arată o ușoară preponderență masculină, cu o incidență de 1.4 ori mai mare la adolescenții și adulții tineri. Nu are predispoziție rasială.

Incidența apendicitei acute este mai scăzută în regiuni precum Africa și Asia; probabil datorită faptului că locuitorii acestor regiuni nu sunt influențați de dieta tip fast-food, cu alimente bogate în carbohidrați și sărace în fibre. Astfel, se pare că incidența apendicitei acute este mai mică în populații care au dietă bogată în fibre10.

Rata mortalității în cazul apendicitei acute necomplicate cu perforație este mai mică de 1%, dar crește semnificativ dacă diagnosticul este pus tardiv, perforația fiind mai probabilă. Țările în curs de dezvoltare au o rată a mortalității semnificativ mai mare decât țările dezvoltate. Într-o statistică realizată în anul 2013, Papua Noua Guinee este țara cu cea mai mare mortalitate prin apendicită acută și anume, 20.7/100000 locuitori. Rata mortalității în România a fost de 0.1/100000 locuitori, iar în Franța și S.U.A. 0.2/100000 locuitori. Morbiditatea și mortalitatea prin apendicită acută pot fi reduse prin creșterea statusului socio-economic al comunităților în curs de dezvoltare36.

Etiologie

Cauza determinantă a apendicitei acute este infecția bacteriană. Cel mai frecvent mecanism de declanșare este obstrucția lumenului apendicular, ce se poate realiza prin coproliți (apendicoliți), hiperplazie limfoidă, corpi străini înghițiți (resturi vegetale, sâmburi, bariul impactat de la examinările radiologice), calculi biliari (foarte rar), paraziți intestinali (oxiuri, ascarizi, amoeba) sau neoplazii.

Pentru a explica etiologia apendicitei acute, s-au formulat trei teorii:

Teoria enterogenă: Obstrucția crează stază în peretele apendicelui, care favorizează proliferarea microbiană. Bacteriile provenite din lumenul apendicelui străbat mucoasa lezată și ajung la nivelul foliculilor limfoizi, de unde se propagă la toate straturile peretelui. De asemenea, coproliții sau corpii străini pot produce leziuni mecanice asupra mucoasei apendicelui, leziuni care reprezintă o poartă de intrare spre foliculii limfatici.

Uneori enterocolitele, care determină inflamația întregului intestin, determină edemul mucoasei și exacerbarea dezvoltării microbiene în lumenul apendicular, cu declanșarea unei apendicite acute.

Teoria hematogenă: Factorii patogeni ajung la apendice pe cale sanguină de la un alt focar infecțios. Această teorie poate explica apariția apendicitei acute la copii în cadrul unor boli infecțioase. Infecția se poate propaga de la focare din apropriere, ca în cazul femeilor cu anexită care pot dezvolta și apendicită acută (calea limfatică descrisă în 1890 de Barnsby în ligamentul apendiculo-ovarian).

Teoria vasculară: Ischemia de la nivelul peretelui apendicular, ca urmare a unei tromboze de arteră apendiculară sau în cazul unor torsiuni sau cuduri ale apendicelui cu lungimi mari, favorizează dezvoltarea unei apendicite acute.

Flora bacteriană a apendicelui normal este similară cu a colonului, cu bacterii facultativ aerobe și anaerobe. Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides și Pseudomonas spp. sunt frecvent izolate în lichidul peritoneal la pacienții cu apendicită acută perforată. La pacienții cu apendicită acută neperforată, culturile din lichidul peritoneal sunt de cele mai multe ori negative. Yersinia enterocolitica este un microorganism care nu este prezent în flora microbiană colonică și este asociat consumului de lapte nepasteurizat sau alimente ce utilizează laptele nepasteurizat (înghețată). Acesta poate cauza colite fulminante sau chiar apendicită acută11,23,62,68.

Patogeneză

În absența unei patologii, lumenul apendicular conține aproximativ 0,1 ml de secreție mucoasă. Dacă apare obstrucția lumenului, se produce distensie prin acumularea secreției mucoase într-o cavitate închisă, foarte puțin extensibilă, în cantitate de aproximativ 5 ml8. Distensia produce durere viscerală, resimțită de pacient ca durere localizată periombilical sau epigastric. Mișcările peristaltice declanșate pentru a depăși obstacolul determină caracterul colicativ al durerii (“colica apendiculară”) și reflex determină greață și vărsături. Apare creșterea presiunii intraluminale și intraparietale, cu afectarea circulației venoase, limfatice și ulterior arteriale, producând ischemia peretelui, cea mai afectată fiind mucoasa. Aceste modificări, împreună cu proliferarea și migrarea bacteriană, inițiază un proces inflamator care se extinde și se propagă la peritoneul adiacent. Din acest motiv apare durerea localizată în fosa iliacă dreaptă. Iritația peritoneului determină apărare musculară și apoi contractură musculară. Ischemia este urmată de necroză parcelară. Prin detașarea unei zone necrozate apare perforația apendiculară (de obicei, la nivelul marginii antimezenterice). În cele mai multe cazuri, perforația apare la cel puțin 48 ore de la debutul simptomatologiei. Conținutul apendicular – mucus transformat în puroi, împreună cu microorganisme patogenice pătrund în cavitatea peritoneală și determină o peritonită localizată, cu formarea unui abces, sau generalizată, cu durere care cuprinde întreg abdomenul, febră, tahicardie și leucocitoză62,68.

Clasificare

Inflamația apendiculară se clasifică în forme endogene, care sunt limitate la peretele apendicelui cecal și forme exogene, care semnifică propagarea infecției în afara apendicelui.

Formele endogene, clasificate din punct de vedere anatomo-patologic și așezate în ordinea evoluției și gravității lor, sunt următoarele:

Apendicita acută catarală/congestivă definește inflamația mucoasei și submucoasei. Este caracterizată prin congestia și tumefierea apendicelui și a mezoului apendicular. Seroasa este edemațiată și hipervascularizată, iar mucoasa este congestionată, cu zone de țesut sănătos ce alternează cu zone de edem. La examinarea microscopică, se constată infiltrat limfocitar și hipertrofia foliculilor limfoizi prin acumulare de celule polimorfonucleare. Frecvent, procesul este localizat în partea distală a apendicelui. Poate să apară o reacție peritoneală seroasă, cu prezența de lichid pericecal.

Apendicita acută flegmonoasă/purulentă/supurată se caracterizează printr-un apendice mărit de volum, turgescent și friabil. Mezoapendicele este infiltrat, friabil. Mucoasa prezintă ulcerații și necroze, iar seroasa este acoperită de false membrane de fibrină. La examenul microscopic, se constată faptul că în peretele apendicular, în special în submucoasă, apar microabcese, infiltrate cu polimorfonucleare, tromboze vasculare și hemoragii interstițiale. În cavitatea peritoneală există un exudat, lichid sero-purulent sau purulent, inodor sau fetid. Structurile din vecinătate, marele epiploon, ileonul și cecul aderă prin membranele de fibrină la apendice și formează un bloc aderențial/plastron, cu rolul de a limita infecția.

Apendicita acută gangrenoasă se caracterizează prin leziuni ischemice și tromboză arterială și venoasă. Poate fi limitată sau poate cuprinde apendicele în întregime, realizând aspectul de “frunză veștedă”. Apendicele este tumefiat, cu abcese intraparietale și necroză ce poate curpinde toate straturile peretelui. Mucoasa prezintă ulcerații întinse, iar seroasa este acoperită de false membrane de fibrină. În cavitatea peritoneală se găsește un revărsat lichidian abundent, purulent, fetid și hiperseptic. Zonele de perete necrozate se pot desprinde, producându-se perforația, care este urmată de formarea abcesului periapendicular. În cazuri foarte rare, se pot desprinde emboli septici din vene trombozate care să determine tromboza venei porte sau abcese hepatice.

Formele exogene se caracterizează prin propagarea infecției în afara apendicelui. Căile de diseminare ale germenilor de la apendice la peritoneu sunt: căi limfatice, difuziune transparietală și perforații vizibile macroscopic. În cavitatea peritoneală se află un revărsat purulent, fetid, uneori chiar și gaz cu presiune mare. Dacă germenii pătrund rapid în cavitatea peritoneală, se produce o peritonită acută secundară, difuză. Dacă evoluția este mai lentă, are loc formarea de aderențe a marelui epiploon și anselor ileale la procesul inflamator apendicular, inițial laxe și ulterior strânse, greu de lizat. Astfel, se limitează procesul inflamator. Rezultă o formă de peritonită localizată, numită bloc apendicular. Este posibilă și o dehiscentă a aderențelor, cu evoluția către o peritonită generalizată în doi sau trei timpi8.

Din punct de vedere evolutiv, apendicita acută se clasifică în:

Apendicita acută necomplicată: apendicita acută catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă, necomplicată cu peritonită (primele 12-24 ore de la debutul durerii);

Apendicita acută distructivă: apendicita flegmonoasă, gangrenoasă cu sau fără perforație apendiculară, complicată cu peritonita localizată (plastron apendicular) sau generalizată, abcese intraabdominale, inclusiv hepatice49;

Apendicita reziduală, după apendicita acută, incidența acesteia fiind de 10%20.

Diagnostic clinic

În apendicita acută există o mare varietate a simptomelor și semnelor, acestea fiind dependente de vârsta și patologia asociată a bolnavului, poziția topografică a apendicelui, stadiul evolutiv.

Tabloul clinic clasic apare în aproximativ 50% din cazuri și este caracterizat de inapetență și durere localizată periombilical, urmate de greață, vărsături și durere localizată în fosa iliacă dreaptă20.

– Durerea abdominală reprezintă cel mai comun simptom în apendicita acută. Debutul este brusc sau insidios, dar treptat crește în intensitate. Inițial, durerea este difuză, în regiunea periombilicală și epigastrică, cu caracter colicativ. După un interval variabil de timp, în medie câteva ore, durerea migrează și se localizează în fosa iliacă dreaptă și devine continuă. Migrarea durerii prezintă o mare specificitate pentru apendicita acută, de aproximativ 80%. Inițial, bolnavul este agitat și își schimbă frecvent poziția, ulterior adoptă o poziție antalgică cu coapsa dreaptă flectată și în ușoară abducție. Mișcările și tusea agravează durerea.

– Inapetența este un simptom constant, dar nespecific, ce apare precoce în apendicita acută, dar nespecific.

– Greața și vărsăturile sunt simptome ce apar mai tardiv, după instalarea durerii. Vărsăturile sunt inițial reflexe, alimentare. În fazele mai avansate, vărsăturile sunt bilioase și survin în cadrul ileusului dinamic prin iritația peritoneală. Vărsăturile sunt mai frecvente la copii8.

– Tulburările de tranzit intestinal sunt nespecifice – constipația este mai frecventă, iar diareea apare mai rar, în apendicita cu apendicele în poziție pelvină sau retroileal sau în forme hipertoxice. De asemenea, diareea este mai frecventă la copii.

Din punct de vedere al semnelor generale, în apendicita acută temperatura bolnavului poate fi normală sau între 37.5 și 38°C. Creșterea peste 38°C este un semn sugestiv pentru perforație. Tahicardia se corelează cu gravitatea infecției și se întâlnește mai frecvent în apendicita acută cu evoluție îndelungată20,62.

La examenul clinic, bolnavul evită mișcările și adoptă poziția antalgică cu flexia coapsei drepte pe trunchi. La inspecția abdomenului se constată diminuare mișcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept.

Palparea abdomenului se face cu blândețe, începând din zona opusă celei dureroase, din fosa iliacă stângă, flancul stâng, epigastru, flancul drept. Aceste regiuni nu sunt sensibile, dar prin mobilizarea retrogradă a conținutului gazos din colon se produce distensia cecului și se poate accentua durerea din fosa iliacă dreaptă (Manevra Rowsing). Exacerbarea durerii la palparea fosei iliace drepte este un semn caracteristic pentru apendicita acută, care apare în aproximativ 95% din cazuri. În apendicita acută, punctul apendicular dureros variază în funcție de poziția apendicelui. Un studiu efectuat pe 100 de pacienți care au efectuat o tomografie computerizată 3D a arătat că baza apendicelui a fost localizată în punctul Mc Burney la doar 4%, la distanță de maxim 3 cm de punctul Mc Burney la 36%, între 3-5 cm de punct la 28% și la mai mult de 5 cm la 36% dintre aceștia57. Sunt descrise mai multe puncte dureroase apendiculare, care se încadrează în zona dureroasă triunghiulară a lui Iacobovici. Acestea au fost prezentate în Capitolul I.

Extinderea procesului inflamator la nivelul peritoneului determină apariția semnelor de iritație peritoneală:

– Apărarea musculară este determinată de contracția reflexă, involuntară, a musculaturii peretelui abdominal, ca reacție de apărare împotriva durerii. Dacă procesul inflamator peritoneal progresează, se poate instala contractura musculară, care poate fi generalizată în peritonitele apendiculare difuze. A fost descris semnul Lanz, care este pozitiv atunci când există diminuarea sau dispariția reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte sau a hemiabdomenului drept datorită unei contracturi musculare subclinice8.

– Semnul Mandel (semnul clopoțelului/rezonatorului) constă în apariția durerii la percuția superficială a abdomenului și este un semn inițial al participării peritoneului la procesul inflamator.

– Semnul Blumberg este caracteristic pentru iritația peritoneală și constă în exacerbarea durerii la decompresia bruscă a peretelui abdominal, după o palpare profundă.

– Manevrea Markle se realizează în ortostatism, bolnavul ridicându-se pe vârfuri și lăsându-se brusc pe călcâie. Dacă apare durerea, este sugestivă pentru iritația peritoneală, prin contactul apendicelui cu peritoneul parietal.

– Semnul Dunphy sugerează inflamația peritoneală și reprezintă durere în fosa iliacă dreaptă în timpul efortului de tuse.

Hiperestezia cutanată este un semn inconstant, caracterizat prin apariția durerii la excitarea blândă a tegumentelor peretelui abdominal.

Dieulafoy a descris triada simptomatică: durere în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată și apărare musculară în fosa iliacă dreaptă, sugestivă pentru diagnosticul apendicitei acute cu interesare peritoneală.

În anumite localizări ale apendicelui pot să apară și semne și simptome particulare:

În localizările pelvine ale apendicelui, lipsește contractura musculară reflexă și apare semnul obturatorului – durere la rotația internă, pasivă, a coapsei drepte.

În apendicita retrocecală, din cauza interpunerii cecului, durerea și contractura musculară pot fi atenuate sau percepute în alte regiuni (flacul drept, regiunea lombară dreaptă). Se practică manevra psoasului – cu pacientul în decubit dorsal se efectuează ridicarea membrului inferior drept întins de către examinator și palparea fosei iliace drepte simultan. Accentuarea durerii este sugestivă pentru un apendice retrocecal (semnul iliopsoasului).

În localizările retroileale, durerea și apărarea musculară pot fi localizate paraombilical drept.

În localizarea subhepatică, înaltă, sindromul dureros poate mima o colecistită acută.

Auscultația abdomenului are valoare limitată pentru diagnostic, dar poate să indice zgomote intestinale diminuate sau absente, în faza de ileus paralitic.

La tactul rectal poate să apară durere pe fața laterală dreaptă a rectului sau la nivelul fundului de sac Douglas. De asemenea, tactul vaginal poate să evidențieze durere la nivelul fundului de sac vaginal drept sau poate evidenția diverse afecțiuni ginecologice8,62,79.

Diagnostic paraclinic

Apendicita acută este diagnosticată pe baza tabloului clinic, iar investigațiile paraclinice au valoare relativă, fiind mai importante pentru cazurile în care prezentarea clinică este atipică sau pentru diagnosticul diferențial.

Analizele de laborator nu sunt specifice pentru apendicita acută, dar pot orienta diagnosticul clinic. Cel mai frecvent sunt întâlnite următoarele modificări:

– Leucocitoză cu neutrofilie – la 80-85% din adulții cu apendicită acută se întâlnesc valori ale leucocitelor peste 10 500/mm³, iar neutrofile peste 75% se întâlnesc la 78% din bolnavi20. Absența leucocitozei nu infirmă diagnosticul, iar leucocitoza cu valori peste 20 000/mm³ este sugestivă pentru perforația apendiculară.

– Markeri de inflamație acută: Proteina C reactivă, VSH, Fibrinogen – pot fi crescuți. Un studiu efectuat pe 740 de pacienți a demonstrat că valoarea predictivă negativă pentru apendicită acută este de 99.2% în situația în care leucocitele sunt sub 10 500/mm³, neutrofilele sunt sub 75% și proteina C reactivă are valori normale84.

– Sumarul de urină este de cele mai multe ori normal în apendicita acută, iar modificările specifice ale acestuia pot confirma originea urinară a durerilor. Există și situații în care apendicele este în contact cu ureterul sau vezica urinară și determină hematurie sau leucociturie. Din acest motiv, diagnosticul de apendicită acută nu trebuie exclus datorită prezenței simptomelor urinare sau modificării sumarului de urină.

– Nivelul beta-hCG urinar este util pentru diferențierea apendicitei acute de sarcina ectopică precoce.

– Acidul 5-hidroxi-indolacetic este crescut în urină în apendicita acută, ca urmare a numărului mare de celule secretoare de serotonină din apendicele cecal. Nivelul scade în momentul în care se produce necroza. Prin urmare, poate fi util în diagnosticul unei perforații20.

Explorările imagistice:

– Radiografia abdominală simplă este nespecifică și poate evidenția distensia unei anse de intestin subțire în cadranul abdominal drept inferior sau distensia cecului, cu aspect de ileus localizat62. În aproximativ 10% din cazuri se poate evidenția un apendicolit radio-opac20. Pneumoperitoneul se produce tardiv în evoluția apendicitei acute cu perforație și este determinat de o peritonită cu germeni anaerobi. Radiografia abdominală simplă este utilă pentru diagnosticul diferențial, pentru a exclude pneumoperitoneul din perforația unui ulcer, nivelele hidroaerice din ocluzia intestinală sau calculii radio-opaci din căile urinare drepte62.

– Irigografia prezintă indicații foarte limitate la momentul actual, mai frecvent la copii.

– Ecografia abdominală reprezintă investigația imagistică de primă intenție pentru diagnosticul de apendicită acută deoarece este neinvazivă, economică, rapidă, cu specificitate peste 90% și sensibilitate peste 80%. Principalul dezavantaj este faptul că depinde de experiența investigatorului. Un apendice normal este nevizualizabil, dar un apendice cu diametru mai mare de 6 mm, necompresibil, fără peristaltică și prezența unei colecții fluide pericecal sunt semne de apendicită acută. De asemenea, ecografia abdominală este utilă pentru diagnosticul diferențial cu patologii din sfera genitală, urinară, etc.

– Tomografia computerizată nu se efectuează de rutină pentru diagnosticul de apendicită acută, fiind o metodă iradiantă, cu costuri ridicate. Este rezervată cazurilor cu simptomatologie atipică sau cu suspiciune de procese tumorale în fosa iliacă dreaptă, diverticulită, ischemiei mezenterice sau la copil, pentru diagnosticul diferențial cu adenita mezenterică. Sensibilitatea metodei este de 98.5%, iar specificitatea este de 98% pentru diagnosticul apendicitei acute61.

– Rezonanța magnetică are sensibilitatea și specificitatea apropiate de cele ale tomografiei computerizate, dar are costuri mai mari, durată mai mare a investigației și disponibilitate mai mică. Datorită faptului că este neiradiantă se foloseste în cazul gravidelor și copiilor.

– Laparoscopia diagnostică este luată în discuție când diagnosticul nu este cert. Permite atât explorarea cavității peritoneale și confirmarea diagnosticului de apendicită acută, cât și apendicectomia laparoscopică terapeutică.

Evoluție și complicații

În faza de apendicită acută catarală, procesul inflamator se poate remite sub tratament conservator (suprimarea alimentației, gheață local și antibioterapie), dar de cele mai multe ori, procesul inflamator progresează.

Evoluția apendicitei acute netratate este gravă, producându-se perforație apendiculară, peritonită, inițial localizată, ulterior difuză și deces.

Dacă microorganismul patogen are virulență mai scăzută și organismul are o reactivitate bună, infecția se poate limita prin formarea de aderențe între ansele intestinale, epiploon și apendicele inflamat, rezultând plastronul apendicular. Acesta apare de obicei la 2-3 zile de la debutul simptomelor. La palpare apare o tumoră inflamatorie, nedepresibilă, imprecis delimitată, dureroasă în fosa iliacă dreaptă. Se însoțește de semne generale ale procesului septic, febră și leucocitoză. Sub tratament medical, plastronul se poate remite sau poate evolua spre abces apendicular.

Abcesul apendicular este mai frecvent în localizările retrocecale, mezoceliace și pelvine ale apendicelui. Apare fluctuența la nivelul plastronului, leucocitoză împortantă și febră de tip septic. Abcesul poate evolua rar spre închistare, cel mai frecvent fistulizând spontan, în tubul digestiv, extern sau în cavitatea peritoneală, cu apariția peritonitei generalizate.

Mondor a descris trei variante de peritonită apendiculară secundară:

a. peritonita progresivă: simptomatologia este continuă și se amplifică odată cu difuzarea lichidului purulent, septic, în cavitatea peritoneală, inițial acesta fiind localizat.

b. peritonită generalizată în doi timpi: după episodul inițial de durere în fosa iliacă dreaptă apare o perioadă de acalmie, indusă spontan sau prin tratament medical. După un interval variabil de timp, apare brusc perforația apendiculară, cu peritonită acută generalizată.

c. peritonita generalizată în trei timpi: presupune o apendicită acută care a determinat formarea unui plastron apendicular. Acesta a abcedat și a fistulizat în marea cavitate peritoneală.

Apendicita acută poate determina o altă complicație septică – tromboza venei porte (pileflebita). Este o complicație foarte rară, dar severă și este caracterizată prin febră, frisoane, dureri în hipocondrul drept și icter. Prin același mecanism de embolizare septică pot să apară și abcese hepatice.

Diagnostic pozitiv

Acuratețea diagnosticului de apendicită acută este de 80%; procentul de 20% corespunde apendicectomiilor negative.

Pentru a facilita diagnosticul, au fost concepute scoruri de diagnostic pentru a prezice probabilitatea diagnosticului de apendicită acută. Cel mai cunoscut este scorul Alvarado care cuprinde 6 elemente clinice și 2 elemente paraclinice: migrarea durerii în fosa iliacă dreaptă (1 punct), anorexie (1 punct), greață și/sau vărsături (1 punct), durere la palpare în fosa iliacă dreaptă (2 puncte), durere la decompresiune bruscă – Semn Blumberg pozitiv (1 punct), creșterea temperaturii (1 punct), leucocitoză (2 puncte), devierea la stânga a formulei leucocitare (1 punct)5. Scorul maxim este 10. Studiile au arătat că pacienții cu scor 0-3 nu necesită internare, între 4 și 7 – necesită investigații imagistice (ecografie abdominală, tomografie computerizată), iar cei cu scor 8-10 necesită intervenție chirurgicală59.

Diagnostic diferențial

Durerea abdominală, principala manifestare a apendicitei acute, este comună multor boli. Diagnosticul diferențial este foarte vast și se poate face cu:

Afecțiuni medicale: limfadenita mezenterică, gastroenterita acută, pneumonia bazală dreaptă, revărsatul pleural drept, boala Crohn, pancreatita acută, purpura Henoch-Schönlein, colica saturnină, crizele tabetice, porfiria acută, infarct acut de miocard, reactivare Herpes Zoster.

Afecțiuni urologice: colica renală dreaptă, pielonefrita acută dreaptă, infecții ale tractului urinar.

Afecțiuni ginecologice: boala inflamatorie pelvină, salpingita dreaptă, piosalpinx, anexită acută dreaptă, chist de ovar torsionat, ruptura folicului De Graaf, sarcină extrauterină dreaptă ruptă, endometrioză.

Afecțiuni chirurgicale: colica biliară, colecistita acută, inflamația diverticulului Meckel, ulcer perforat, ocluzie intestinală, invaginația intestinală, infarct entero-mezenteric, diverticulita colonică, neoplasm de cec, etc.

Sunt frecvente, mai ales la vârstnici, cazurile în care o tumoră de cec sau colon ascendent se manifestă clinic precum o apendicită acută, mai exact un plastron apendicular. Pentru a orienta diagnosticul, se recomandă efectuarea unei tomografii computerizate cu substanță de contrast.

O altă patologie care mimează foarte bine apendicita acută este chistul de ovar drept eclatat sau torsionat. Pacienta prezintă dureri violente și vărsături. Ecografia abdominală/transvaginală stabilește diagnosticul în cele mai multe cazuri. Se impune intervenția chirurgicală.

Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul optim al tuturor formelor de apendicită acută este chirurgical, cu excepția plastronului apendicular, care reprezintă o contraindicație de moment.

Tratamentul conservator cu antibiotice, antispastice și gheață la nivelul fosei iliace drepte nu asigură vindecarea apendicitei acute și este o decizie care pune în pericol viața pacientului. De cele mai multe ori, după o perioadă de ameliorare, apar complicațiile cu risc major și intervenția chirurgicală în această etapă este mai dificilă – 50% din bolnavii ameliorați recidivează24.

Intervenția chirurgicală realizată în intervalul 12-24 ore de la prezentarea în camera de gardă nu prezintă mai multe complicații comparativ cu intervenția chirurgicală realizată în primele 12 ore39.

Intervenția chirurgicală constă în apendicectomie pe cale clasică sau laparoscopică. Tehnica de realizare a apendicectomiei este prezentată detaliat în capitolul V al acestei lucrări.

Pentru apendicita acută perforată cu peritonită localizată, după apendicectomie este necesar lavajul peritoneal abundent cu ser fiziologic cald și drenajul cavității peritoneale cu tuburi de dren plasate decliv. Se impune antibioterapia post-operatorie, inițial cu spectru larg, apoi conform antibiogramei.

Pentru apendicita acută cu peritonită generalizată se practică sub anestezie generală, incizie mediană supra și sub-ombilicală care permite explorarea și toaleta completă a cavității peritoneale. După apendicectomie, se practică lavaj abundent cu ser fiziologic betadinat homeoterm și drenaj al cavității peritoneale cu mai multe tuburi de dren. De asemenea, antibioterapia este esențială.

Plastronul apendicular se tratează în mod conservator cu repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectrul larg, analgezice și antiinflamatoare, reechilibrare hidro-electrolitică și comprese reci (de obicei pungă cu gheață) la nivelul fosei iliace drepte. În cazul unei evoluții favorabile (sugerată de scăderea dimensiunilor plastronului, a febrei și a alurii ventriculare), se realizează apendicectomie după remiterea procesului inflamator (minim 6 săptămâni). În cazul în care se intervine chirurgical pentru un plastron apendicular se va plasa un tub de dren în apropierea plastronului. Nu se recomandă visceroliza, deoarece există riscul de sângerări difuze sau lezarea ileonului, cecului sau colonului ascendent din cauza existenței aderențelor inflamatorii. În cazul în care se reușește identificarea apendicelui, acesta va fi excizat. Se recomandă drenajul după apendicectomie. Nu trebuie să se insiste în continuarea apendicectomiei în cazul unui plastron apendicular9. Apariția fluctuenței la nivelul plastronului, leucocitozei și febrei sugerează formarea unui abces apendicular și impune intervenție chirurgicală de urgență pentru drenajul abcesului.

Apendicectomia se realizează într-un timp ulterior, după rezoluția procesului inflamator. Se recomandă incizia mediană, se identifică abcesul și se prelevă probe pentru examen bacteriologic, se evacuează și se face lavaj cu ser fiziologic și betadină. Se montează tuburi de dren, atât în vecinătatea abcesului, cât și în fundul de sac Douglas. Tegumentul poate fi lăsat nesuturat, urmând să fie închis secundar9. Se instituie tratament cu antibiotice, conform rezultatelor microbiologice. Drenajul abcesului poate fi realizat și prin puncție ghidată ecografic, alegându-se calea cea mai directă și dacă este posibil – extraperitoneal. Când abcesele sunt localizate pelvin, există și posibilitatea de drenaj transrectal, realizându-se o rectotomie de drenaj62.

Antibioterapia

Antibioprofilaxia cu antibiotice cu spectru larg care să acopere obligatoriu E-coli și B. Fragilis (bacil Gram-negativ anaerob) a scăzut foarte mult numărul complicațiilor infecțioase. Antibioticele cel mai frecvent utilizate pentru antibioprofilaxie sunt: Penicilinele (Piperacilină/Tazobactam, Ampicilina/Sulbactam, Ticarcilina/Clavulanat) și Cefalosporinele (generațiile II și III).

În cazurile mai grave, antibioprofilaxia devine antibioterapie și se alege tratamentul cel mai potrivit conform antibiogramei.

Flora patogenă este polimorfă: Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides și Pseudomonas spp. sunt frecvent izolate în lichidul peritoneal la pacienții cu apendicită acută perforată. Bacteroides fragilis necesită o atenție specială deoarece este sensibil la Clindamicină și Metronidazol.

Mortalitatea și morbiditatea în apendicita acută

În cazul depistării precoce a bolii și a tratamentului instituit rapid și corect, mortalitatea și morbiditatea sunt scăzute în apendicita acută.

Mortalitatea generală în cazul apendicectomiei este 1.8%. Este 0,7% pentru cazurile necomplicate și crește semnificativ pentru cazurile complicate50. Apendicita acută complicată cu peritonită avansată, neglijate, internate tardiv, în special la vârstnici, are rata de mortalitate ridicată, cu toate măsurile terapeutice instituite50. Procentul apendicitelor acute perforate la prezentare este între 16% și 30%, dar crește semnificativ la vârstnici și copii, la care poate ajunge la 97%, din cauza întârzierii în punerea diagnosticului35.

În anul 2015, au fost diagnosticate 11.6 milioane de cazuri de apendicită acută, din care decesul a survenit la 50 100 din pacienți29.

Tumorile apendiculare

Sunt afecțiuni relativ rare. Pot da simptomatologie sugestivă pentru apendicita acută. Diagnosticul poate fi sugerat de aspectul intraoperator și confirmat de examenul histopatologic. La nivelul apendicelui se întâlnesc:

– tumori benigne: endometrioza, polipi adenomatoși, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom, neurinom;

– tumori benigne cu risc de degenerare malignă: carcinoidul, mucocelul benign;

– tumori maligne: mucocelul malign, tumori de tip colonic – adenocarcinomul și sarcomul.

Carcinoidul apendicular este rezultatul proliferării neoplazice a celulelor cromargentafine Kultschitzky-Masson, frecvente la nivelul glandelor apendiculare. Peste 80% din tumorile carcinoide se dezvoltă la nivelul tubului digestiv – mai frecvent la nivel apendicular (45% din cazuri), ileal și rectal. Carcinoidul apendicular reprezintă 75% din tumorile apendiculare și se dezvoltă de cele mai multe ori în treimea distală. Tratamentul constă în apendicectomie. Tumorile peste 2 cm sau cu invazie ganglionară necesită hemicolectomie dreaptă. Tratamentul metastazelor hepatice se poate realiza prin chimioterapie, chemoembolizare sau rezecție hepatică. Prognosticul este bun, mai ales în absența metastazelor.

Mucocelul apendicular reprezintă a doua tumoră apendiculară ca frecvență, după carcinoid. Forma benignă se formează prin obstrucția lumenului de către o structură fibroasă și transformarea chistică prin acumulare unei secreții mucoase inițial sterile, care ulterior se poate suprainfecta. Apendicele este mărit de volum și determină simptome asemănătoare unei apendicite acute. Se poate rupe în peritoneu, cu apariția peritonitei gelatinoase (boala gelatinoasă a peritoneului). Tratamentul constă în apendicectomie.

Apendicita cronică

Existența unei apendicite cronice este un subiect controversat. Se presupune că apendicita cronică este de fapt o sechelă după un episod de apendicită acută, cu modificări fibrotice și inflamație cronică. De multe ori se descriu episoade recurente ale simptomatologiei. Cauza apendicitei cronice pare a fi obstrucția parțială prelungită a lumenului apendicular.

Macroscopic se disting două forme:

sclero-atrofică: apendicele este atrofiat, dur, subțiat, de culoare albă sidefie, cu lumenul redus sau chiar dispărut. Mezoapendicele este îngroșat. Microscopic, se observă dispariția foliculilor limfoizi.

sclero-hipertrofică: apendicele este îngroșat prin hipertrofia foliculilor limfoizi.

Se formează aderențe între organele vecine și apendice. Există cudări și fixări ale apendicelui în diferite poziții.

Diagnosticul de apendicită cronică este de fapt rezultatul excluderii altor afecțiuni la un bolnav cu acuze abdominale.

Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical și constă în apendicectomie.

S-a constatat faptul că după apendicectomie pentru apendicită cronică, aproximativ jumătate din pacienți acuză aceeași simptomatologie. Se poate concluzia cu faptul că sub acest diagnostic de apendicită cronică se ascund multe afecțiuni abdominale de natură psihosomatică, precum colonul iritabil, care nu beneficiază de ameliorare după apendicectomie62.

Capitolul 4 – Apendicectomia

Apendicectomia este definită ca fiind procedura chirurgicală de excizie a apendicelui cecal și hemostază la nivelul mezoapendicelui. Reprezintă una din cele mai frecvente intervenții chirurgicale din chirurgia generală, cu un impact economic și social important și din acest motiv apare preocuparea pentru efectuarea corectă din punct de vedere tehnic și reducerea complicațiilor.

Din punct de vedere istoric, prima apendicectomie a fost realizată în 1736 de către Claudius Amyand, care a descoperit întamplător apendicele inflamat într-un sac de hernie și l-a excizat. Ulterior apare descrierea din punct de vedere anatomo-clinic a apendicelui cecal. În 1880, Robert Lawson Tait a efectuat prima apendicectomie pentru apendicită acută gangrenoasă. Alte cazuri de apendicectomie efectuată cu succes și supraviețuirea pacientului datează din anii 1886 (Richard John Hall) și 1887 (Frank Woodbury)66. În 1894, Charles McBurney din New York și Lewis McArthur din Chicago introduc aproape simultan incizia cunoscută sub numele McBurney și tehnica „Lateral muscle-splitting”82.

Apendicectomia este considerată urgență medicală, însă intervenția în intervalul 12-24 ore de la prezentarea în camera de gardă nu prezintă mai multe complicații comparativ cu intervenția chirurgicală realizată în primele 12 ore39.

Cu toate că în unele cazuri se indică tratamentul conservator al apendicitei acute, tratamentul chirurgical rămâne modalitatea unică de tratament a apendicitei acute acceptată de cei mai mulți autori. Apendicectomia poate fi realizată pe cale clasică sau pe cale laparoscopică. Cu toate că a crescut utilizarea tehnicilor laparoscopice în ultima perioadă, proporția de intervenții pe cale deschisă a rămas nemodificată35.

Obiective și principii

Obiectivul intervenției reprezintă excizia completă a apendicelui cecal și ligatura și secționarea mezoului apendicular. Apendicectomia incompletă poate fi cauză de complicații postoperatorii legate de apariția fenomenelor inflamatorii pe bontul restant. Diagnosticul acestei afecțiuni este dificil în prezența apendicectomiei în antecedente.

Calea de abord trebuie să fie directă și suficientă, care să asigure spațiul de lucru necesar. O incizie insuficientă nu permite explorarea intraperitoneală și intervenția devine mai dificilă și predispune la complicații. La polul opus, o incizie mare necesită mai mult material de sutură și un efort crescut al organismul pentru a cicatriza leziunea65.

Se explorează întrega regiune accesibilă chirurgului pentru a identifica și trata eventuale alte patologii precum ileită terminală, chist de ovar drept, sarcină tubară ruptă, diverticul Meckel inflamat, etc. Din acest punct de vedere, intervenția laparoscopică prezintă un avantaj semnificativ mai mare pentru că permite o explorare mai amănunțită a cavității peritoneale.

Apendicele cecal este considerat un organ septic, astfel sunt necesare măsuri pentru evitarea contaminării cavității peritoneale și a peretelui abdominal. Aceste măsuri includ izolarea completa a peretelui cu comprese care se fixează la peritoneu, tamponarea cu betadină a bontului apendicular, evitarea atingerii de peretele abdominal a bontului sau a piesei excizate, schimbarea mănușilor și a instrumentarului folosite la timpul septic.

Drenajul peritoneal este obligatoriu în cazul peritonitelor apendiculare, dar este benefic și pentru apendicectomiile cu grad de dificultate înalt77.

Indicații și contraindicații

Apendicectomia este indicația absolută pentru patologia inflamatorie a apendicelui cecal – apendicita acută flegmonoasă, gangrenoasă, fară perforație sau perforată cu peritonită localizată sau generalizată, abces periapendicular.

Alte indicații sunt reprezentate de colica apendiculară, apendicita acută catarală, forme care sunt posibil reversibile cu tratament conservator, sau apendicita cronică, cu pusee inflamatorii repetate.

Tumorile apendiculare, cu excepția mucocelului apendicular benign și carcinoidului de vârf apendicular de dimensiuni mici, presupun o intervenție de mai mare amploare comparativ cu apendicectomia simplă, de obicei hemicolectomie dreaptă.

Contraindicațiile apendicectomiei sunt reprezentate de blocul apendicular deja constituit, la care intervenția chirurgicală se amână la 6-8 săptămani și blocul apendicular abcedat care necesită drenaj pentru rezolvarea peritonitei secundare65,77.

Pregatirea preoperatorie

Fiind o intervenție chirurgicală de urgență, se pot realiza rapid, după caz, o evaluare biochimică și o investigare a aparatelor respirator și cardiac (radiografie pulmonară, spirometrie, electrocardiogramă). După semnarea consimțământului informat al pacientului, pregătirea preoperatorie este minimă și constă în restricția aportului de alimente și lichide, pregătirea locală a zonei prin epilare, reechilibrarea hidro-electrolitică, analgezie, antibioprofilaxie cu antibiotice cu spectru larg care să acopere obligatoriu E-coli și B. Fragilis (bacil Gram-negativ anaerob). În cazurile mai grave, antibioprofilaxia devine antibioterapie.

Anestezia

Metoda care conferă confort atât pentru pacient, cât și pentru chirurg este anestezia generală cu intubație oro-traheală deoarece oferă condiții optime de relaxare musculară, nu provoacă durere sau disconfort pacientului. Dezavantajele principale ale metodei sunt complicații pulmonare legate de intubație și ventilație mecanică, costuri ridicate. Apendicectomia laparoscopică este realizată aproape exclusiv sub anestezie generală.

Rahianestezia reprezintă o tehnică de anestezie de conducere mult folosită în cazul apendicectomiei pentru că oferă condiții bune de relaxare și are costuri reduse, dar este mai greu acceptată de către pacienți.

Anestezia locală poate fi folosită în anumite situații particulare precum pacienți tarați care au risc anestezic mare, pacienți slabi, cu perete abdominal subțire la care se suspectează clinic și paraclinic o apendicită acută ușor de realizat. Anestezia locală presupune infiltrarea substanței anestezice strat cu strat. Nu oferă confort operator nici pentru chirurg, nici pentru pacient. Uneori poate fi șocogenă prin reflexe vagale și durere9.

Considerații tehnice

Dispozitiv operator: Pacientul se plasează în decubit dorsal, în ușoară poziție Trendelenburg și ușoară rotație către stânga, cu membrele superioare în abducție pentru a permite accesul la o linie venoasă periferică și măsurarea tensiunii arteriale și a saturației periferice în oxigen. Chirurgul principal se va aseza în partea dreaptă a pacientului, iar ajutoarele pe partea stângă9.

Timpi operatori:

Deschiderea cavității abdominale: Cel mai frecvent, apendicectomia se realizează folosind incizia clasică McBurney – incizie în fosa iliacă dreaptă, perpendiculară pe linia spino-ombilicală, la unirea treimii externe cu două treimi interne.

Inițial se recomanda ca lungimea inciziei să fie între 6 și 8 cm, însă în prezent se practică cea mai mică incizie care permite chirurgului să realizeze intervenția în condiții optime.

După incizia tegumentară și secționarea sau disocierea țesutului adipos subcutanat, se evidențiază și se secționează aponevroza muschiului oblic extern, în lungul fibrelor ei. Mușchii oblic intern și transvers abdominal se disociază în lungul fibrelor lor (tehnica „Lateral muscle-splitting”) cu ajutorul a două pense Pean și se îndepărtează cu ajutorul depărtătoarelor Farabeuf. Se străpunge fascia transversalis și se reperează peritoneul, care se tracționează în afara plăgii. Se expune peritoneul, se verifică dacă foița peritoneală este subțire și transparentă pentru a evita lezarea accidentală a unui organ intraperitoneal și de deschide peritoneul între două pense, cu foarfecele sau bisturiul. Se izolează marginile plăgii și se trece la explorarea cavității peritoneale.

În cazul în care situația locală necesită lărgirea inciziei, aceasta se poate realiza fie cranial (pentru un cec sus situat sau un apendice orientat retrocecal ascendent), fie caudal, cu secționarea planurilor musculare.

Incizia McBurney, fiind o incizie oblică, nu lezează inervația și vascularizația parietală în cele mai multe cazuri. De asemenea, doar tegumentul este secționat, iar celelalte planuri sunt doar disociate. Vindecarea este corespunzătoare și rezultatele cosmetice sunt foarte bune, cu un risc neglijabil de dehiscență sau herniere9,65.

Există și alte variante tehnice de incizie, precum:

Inciziile Rockey-Davis și Lanz: incizie transversală în fosa iliacă dreaptă la nivelul spinei iliace antero-superioare, la 2 cm sub ombilic, centrată pe linia medio-claviculară. Este similară cu incizia McBurney, dar care oferă rezultate cosmetice mai bune. Eventuala lărgire a inciziei se realizează cu dificultate.

Inciziile verticale para sau trans rectale: cea mai comună este incizia transrectală Jalaguier. Are avantajul că poate fi prelungită cu ușurință, dar nu oferă abord direct asupra cecului și apendicelui și deschide teaca mușchiului drept abdominal cu riscul de a leza pachetul vasculo-nervos al mușchiului.

Incizia Rutherford-Morrison: este varianta extinsă a inciziei McBurney, dar implică secționarea mușchilor oblic intern și transvers abdominal. Este utilizată în cazuri dificile precum poziționarea retrocecală a apendicelui.

Incizia mediană pubo-ombilicală este rezervată cazurilor complicate, de obicei în apendicita perforată cu peritonită generalizată. Această incizie permite un lavaj complet al cavității peritoneale și montarea eficientă a tuburilor de drenaj9,65,77.

Explorarea cavității peritoneale: Se urmăresc aspectul peritoneului și prezența lichidului intraperitoneal din care se recoltează pentru examen bacteriologic, apoi se aspiră sau se absoarbe prin imbibiție cu comprese. Lichidul poate fi serocitrin, seropurulent sau franc purulent și reprezintă reacția peritoneului la leziunea infecțioasă sau inflamatorie. Lichidul hemoragic poate proveni dintr-o sarcină extrauterină ruptă, un chist ovarian rupt sau o leziune hepatica (hemangiom, ruptură traumatică) sau splenică și în aceste cazuri se modifică abordul. Lichidul bilios sugerează o posibilă confuzie de diagnostic cu un ulcer perforat. În acest caz se va alege o incizie adecvată, iar incizia McBurney practicată poate fi folosită pentru drenajul cavității peritoneale. Lichidul fecaloid indică o perforație intestinală9.

Se identifică cecul și se rulează caudal până la unirea celor trei tenii, unde se află baza apendicelui. Se exteriorizează cecul sau numai apendicele din cavitatea peritoneal și se apreciază morfologia. Dacă aspectul macroscopic al apendicelui nu se corelează cu tabloul clinic și paraclinic, se impune explorarea suplimentară a cavității peritoneale pentru identificarea altor leziuni.

Apendicectomia anterograda reprezintă tehnica cea mai frecvent utilizată, în cazurile de dispoziție anatomică a apendicelui cecal și presupune următoarele etape:

– Ligatura și secționarea mezoului apendicular: La nivelul bazei apendiculare se identifică o zonă avasculară mezo-apendiculară care se străpunge cu o pensă Pean. Prin breșa creată se introduce un fir neresorbabil și se ligaturează mezoapendicele perpendicular pe direcția vaselor apendiculare. Secțiunea mezoului apendicular se face astfel încât să rămână un bont mic, dar sigur. Se păstrează firul de legătură pe o pensă pentru o mezoplastie ulterioară.

– Ligatura apendicelui: Apendicele, detașat de mezou, se tracționează în axul său. Se identifică baza, se ligaturează cu un fir neresorbabil (sau lent resorbabil) cât mai aproape de bază și se strânge progresiv, însă nu excesiv de tare pentru a cauza secționarea. Nu este necesară dubla ligatură.

– Secționarea apendicelui: se plasează o pensă deasupra ligaturii care nu se strânge complet și se deplasează spre vârf aproximativ 0.5 cm unde se fixează, împingând conținutul apendicelui spre vârful acestuia. Se realizează o izolare a apendicelui cu două comprese pentru a preveni contaminarea în timpul septic care urmează. Secționarea apendicelui se realizează imediat sub pensa fixată, cu lama de bisturiu trecută prin betadină sau cu electrocauterul, insistând pe mucoasa bontului restant. După secționare, bontul se tamponează cu betadină. Atât apendicele, cât și instrumentele folosite la timpul septic se izolează de restul instrumetarului și nu se vor mai folosi9,77.

Pentru siguranță se poate folosi mezoplastia care constă în fixarea bontului mezoapendicular cu firul de ligatură a bazei apendiculare. Acest gest nu este absolut necesar. În abdorul laparoscopic nu se practică mezoplastia și nu s-a identificat creșterea morbidității9,77.

Se verifică hemostaza, se taie excesul de fir de ligatură, se înlătură compresele folosite la izolare și se reintegrează cecul în cavitatea abdominală prin tracționarea în sus a marginilor plăgii. Lavajul cu ser fiziologic amestecat cu betadină nu se recomandă decât în cazuri speciale precum prezența de lichid peritoneal franc purulent sau în caz de ruptură apendiculară cu exteriorizarea conținutului. Această manevră poate disemina procesul septic cu riscul formării abceselor secundare. Se explorează cavitatea peritoneală pentru a îndepărta lichidul în exces și a verifica bontul apendicular.

Drenajul peritoneal se montează doar în cazul unor forme avansate de apendicită acută precum apendicita acută flegmonoasă, gangrenoasă, perforație apendiculară, abces sau în cazul unor accidente intraoperatorii precum ruptura apendiculară sau hemoragia. Se folosesc tuburi de dren din silicon, de grosime adecvată cazului. Cel mai frecvent se plasează în fundul de sac Douglas, dar poate fi plasat și laterocecal. Acesta poate fi exteriorizat prin plagă sau prin contraincizie la tegument9.

Închiderea peretelui abdominal în straturi anatomice: Sutura peritoneului se realizează cu sutură continuă Surjet sau în bursă, cu fir resorbabil. Planul muscular se poate lăsa nesuturat dacă a fost disociat sau se poate sutura cu fir resorbabil în „X” sau „U”, însă nu foarte strâns, pentru a evita ischemia și necroza planului muscular. Aponevroza muschiului oblic extern se suturează cu sutură simplă discontinuă cu fir subțire neresorbabil (sau mai gros, lent resorbabil) sau cu sutură continuă Surjet. Se poate realiza capitonajul țesutului subcutanat cu fir resorbabil. Sutura tegumentară poate fi realizată cu fire separate sau poate fi continuă, fiecare metodă având avantaje și dezavantaje; subiectul va fi dezvoltat în capitolele următoare ale acestei lucrări9.

Variante tehnice:

Apendicectomia cu înfundarea bontului în bursa cecală reprezintă o variantă tehnică mult discutată. Înfundarea bontului apendicular este considerată de mulți autori o manevră care are mai multe riscuri decât beneficii. Acestă manevră se presupune că ar proteja împoriva contaminării cavității peritoneale de către bontul apendicular septic, dar nu este obligatorie. Există riscul formării unui abces în peretele cecal și deschiderii în cavitatea peritoneală prin desfacerea bursei. De asemenea, într-un proces inflamator mai important, când baza apendicelui este infiltrată, realizarea bursei cecale este mai dificilă și mai riscantă9.

După secționarea mezoapendicelui, se realizează o bursă în peretele cecal, centrată de apendice, cu ac atraumatic cu fir neresorbail subțire, trecut subseros. Dimensiunile bursei sunt proporționale cu diametrul bazei apendiculare. Se secționează apendicele, se aseptizează bontul și se înfundă strângând bursa. Dacă înfundarea bontului nu s-a realizat corect, exteriorizându-se parțial, se va practica o securizare suplimentară, cu fir trecut în „Z” sau „X”. Firul de bursă poate prinde, într-un nod suplimentar, mezoul apendicular ligaturat, realizând astfel mezoplastia65.

Apendicectomia retrogradă este indicată atunci când apendicele nu poate fi exteriorizat în plagă din cauza mezoului retractat, aderențelor, traiectului subseros al apendicelui, etc. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este riscul crescut de contaminare, atât a cavității peritoneale, cât și a peretelui. Se identifică cecul și bazei apendicelui, se reperează zona avasculară în mezou, se creează o breșă prin care se introduce un fir neresorbabil și se ligaturează baza apendicelui. Distal de locul de ligatură se fixează o pensă și se secționează apendicele între aceste două repere. Bontul se lasă liber, având grijă să se evite cât mai mult contaminarea. Se tracționează în sensuri opuse apendicele și cecul și se expune mezoapendicele, care se ligaturează treptat, eliberând pas cu pas apendicele până la vârf9,77.

Apendicectomia subseroasă este o tehnică foarte rar folosită și se indică doar atunci când mezoapendicele este foarte infiltrat sau retractat și când apendicele este aderent de un organ din vecinătate. Se excizează mucoasa și musculara, iar seroasa infiltrată și aderentă rămâne pe loc. În acestă situație se impune drenajul9.

Particularități ale apendicectomiei pentru apendicită acută flegmonoasă sau gangrenoasă:

– Apendicele este foarte friabil în acest stadiu anatomo-patologic și secționarea lui se poate realiza cu ușurință. Din acest motiv se recomandă ligatura cu un fir neresorbabil de grosime mai mare, strâns progresiv, însă nu excesiv.

– În cazul în care apendicele nu poate fi separat de mezoul său, se poate realiza ligatura concomitentă a acestora.

– Infiltrarea bazei apendiculare și a cecului impune probleme în ceea ce privește siguranța ligaturii și uneori este necesară cecorafia.

– În cazul unei apendicite acute gangrenoase avansate se practică apendicectomie prin morselare. Această metodă presupune eliminarea cu o compresă sau o pensă, bucată cu bucată a apendicelui. Este necesar ca vasele din mezoapendice să fie identificate și ligaturate deoarece o lipsă a sângerării active în momentul intervenției este înselătoare, sângerarea devenind activă postoperator65.

Apendicectomia laparoscopică

În literatură există o controversă privind cea mai potrivită metodă pentru apendicectomie. Avantaje adiționale ale abordului laparoscopic în apendicectomie sunt greu de demonstrat având în vedere faptul că abordul pe care deschisă este considerat un abord minim invaziv, cu incizie de dimensiuni mici, recuperare rapidă și spitalizare scurtă16.

Apendicectomia laparoscopică prezintă următoarele avantaje:

Din punct de vedere diagnostic, explorarea cavității peritoneale se realizează cu ușurință și există posibilitatea evidențierii unei patologii intra-abdominale, alta decât apendicita acută, sau asociată apendicitei acute.

Din punct de vedere terapeutic, prin abordul laparoscopic se pot soluționa în același timp operator și alte patologii intra-abdominale. Se poate efectua un lavaj al cavității peritoneale de o calitate mai bună decât prin abordul clasic, deoarece există un control vizual permanent. De asemenea, tuburile de drenaj peritoneal sunt poziționate sub control vizual.

Din punct de vedere al evoluției postoperatorii, abordul laparoscopic pentru apendicectomie necesită mai puțină analgezie postoperatorie, permite reluarea precoce a tranzitului intestinal, are o perioadă de spitalizare mai scurtă, un risc mai scăzut de infecții parietale și de eventrații comparativ cu abordul clasic77.

Indicațiile apendicectomiei laparoscopice sunt:

Femei de vârstă fertilă cu sindrom dureros în fosa iliacă dreaptă: abordul laparoscopic permite vizualizarea întregii cavități peritoneale și îmbunătățește acuratețea diagnosticului față de abordul clasic (Nivel de evidență I, grad de recomandare A).

Apendicita acută necomplicată: abordul laparoscopic reprezintă o metodă sigură și eficientă pentru tratamentul apendicitei acute necomplicate și poate fi utilizat ca alternativă la intervenția clasică (Nivel de evidență I, grad de recomandare A).

Vârstnici: apendicectomia laparoscopică poate fi metoda preferată de tratament (Nivel de evidență II, grad de recomandare B). Studii au arătat că există un număr mai mic de complicații și deces în cazul abordului laparoscopic decât tehnica deschisă la pacientii peste 65 ani.

Sarcina: apendicectomia laparoscopică poate fi efectuată în siguranță la pacientele însărcinate cu suspiciune de apendicită acută (Nivel de evidență II, grad de recomandare B).

Obezitatea: apendicectomia laparoscopică este sigură și eficientă la pacienții obezi (Nivel de evidență II, grad de recomandare B) și este posibil să fie abordul indicat (Nivel de evidență III, grad de recomandare C).

Apendicita acută perforată: apendicectomia laparoscopică poate fi efectuată în siguranță la pacienții cu apendicită acută perforată (Nivel de evidență II, grad de recomandare B) și este posibil să fie abordul indicat (Nivel de evidență III, grad de recomandare C)42.

Contraindicații absolute pentru apendicectomia laparoscopică sunt instabilitatea hemodinamică și lipsa experienței chirurgului.

Contraindicații relative pentru apendicectomia laparoscopică sunt: distensia abdominală severă care îngreunează abordul, peritonita generalizată, multiple intervenții chirurgicale abdominale în antecedente, sarcina, obezitatea.

Dacă intraoperator apar complicații care nu pot fi rezolvate laparoscopic, este indicată conversia la apendicectomia dechisă. Indicațiile pentru conversie sunt: aderențe inflamatorii sau de la intervenții precedente, apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, baza apendicelui este gangrenoasă, apendicită retrocecală, inabilitatea de a vizualiza apendicele, sângerare ce nu poate fi controlată, tumoră apendiculară extinsă în baza apendicelui, prezența altor patologii (torsiunea de ovar)85.

Preoperator, se recomandă golirea stomacului cu o sondă nazo-gastrică și a vezicii urinare cu o sondă uretro-vezicală pentru o mai bună vizualizare intraoperatorie.

Intervenția se realizează sub anestezie generală, cu intubație oro-traheală.

Timpii operatori ai apendicectomiei pe cale laparoscopică sunt: introducerea trocarelor (de obicei sunt necesare 3 trocare), explorarea cavității peritoneale, evidențierea apendicelui cecal, ligatura și secționarea mezoului apendicular (electrocoagulare bipolară, ligatură cu fir sau clipare), ligatura cu nod Roeder și secționarea apendicelui, extragerea apendicelui, controlul hemostazei, lavajul cavității peritoneale, retragerea trocarelor, sutura aponevrozei și a tegumentului.

Principalele dezavantaje ale acestei tehnici sunt necesitatea unui bune pregătiri a chirurgului și a unui echipament special, costuri ridicate și timp operator mai lung, mai ales în cazurile complicate47.

Incidente și accidente intraoperatorii

Dificultăți în găsirea peritoneului – presupune „rătăcirea” în spațiul properitoneal și necesită căutarea acestuia mai cranial.

Ruptura musculară prin dilacerare brutală, cu formarea unui hematom. Necesită hemostază prin electrocauterizare sau ligatură.

Lezarea unor organe intra-abdominale în momentul deschiderii peritoneului. Nu s-a verificat foița peritoneală, care ar trebui să fie transparentă și subțire. Necesită recunoașterea și sutura imediată, urmată de continarea intervenției.

Cale de abord necorespunzătoare cu dificultăți în identificarea cecului. Se va căuta cecul în polul superior al inciziei, iar la nevoie, se va mări incizia. În cazul în care cecul nu poate fi identificat, se va lua în considerare un situs inversus.

Dacă cecul este fix se va exterioriza doar porțiunea sa pelvină.

Apendicele poate lipsi congenital.

Dacă se identifică cecul și baza, dar nu și restul apendicelui, se va explora zona în cazul în care este un apendice mezoceliac sau pelvin. Dacă apendicele este retrocecal, fixat, ori se prelungește incizia cu expunerea cecului și apendicelui în plagă, ori se practică apendicectomie retrogradă.

Depolisarea cecului necesită sutură cu fire separate a zonelor lezate.

Ruptura apendicelui inflamat, friabil, prin manevrarea necorespunzătoare a sa sau aplicarea unor instrumente inadecvate, determină contaminarea cavității peritoneale sau a peretelui abdominal prin conținutul septic.

Deraparea ligaturii de pe artera apendiculară datorită unui mezou foarte scurt sau friabil, urmată de sângerare abundentă, reprezintă un accident grav care trebuie rezolvat rapid prin identificarea arterei, aplicarea pensei hemostatice și ligatura.

Deraparea ligaturii de pe bontul apendicular necesită repoziționarea pensei urmată de ligatura eficientă.

Deschiderea cecului la nivelul implantării bazei apendicelui se rezolvă prin sutura cu fir în „X” sau realizarea unei burse suplimentare.

Hematom cecal produs în momentul efectuării bursei. Nu are urmări și nu necesită intervenție specifică.

Realizarea unei burse cecale în prezența unui cec edemațiat (tiflită) cu tăierea seroasei infiltrate.

Explorarea insuficientă a cavității peritoneale cu lipsa identificării unor alte leziuni65,79.

Îngrijiri postoperatorii

Chiar dacă apendicectomia este considerată o intervenție de mică amploare, îngrijirile și monitorizarea postoperatorie trebuie efectuată cu atenție. În primele 24 ore postoperator se monitorizează atent tensiunea arterială, alura ventriculară, temperatura, diureza și drenajul pe tuburile de dren. Pentru o evoluție favorabilă sunt necesare reechilibrare hidroelectrolitică, analgezie corectă, mobilizare precoce, reluare treptată și cât mai devreme a alimentației și un tratament antibiotic corect. Îngrijirile locale presupun toaleta corectă a plăgii, mobilizarea și permeabilizarea tuburilor de dren și suprimarea acestora când nu mai sunt necesare12,19.

Complicații postoperatorii

Sunt rare la pacienții operați precoce în evoluția bolii și mai frecvente și grave la pacienții vârstnici, cu multiple comorbidități, operați în faze avansate.

Complicațiile postoperatorii pot fi locale sau generale. Cele locale se pot clasifica în precoce sau tardive.

Complicații generale:

Hipertensiunea postrahianestezică poate fi severă și dacă nu este identificată, poate duce la deces.

Accidentele trombo-embolice, accidentul vascular cerebral, coma, infarctul miocardic, stopul cardiac, pneumonia, sepsis, imposibilitatea detubării oro-traheale dupa 48 ore, reintubarea, insuficiența renală acută, deși nu sunt frecvente, au impact major asupra mortalității.

Complicații locale precoce:

Infecția plăgii reprezintă cea mai comună complicație. Pentru a o preveni sunt necesare antibioprofilaxia și o tehnică corect efectuată, cu evitarea contaminării peretelui abdominal. La pacienții cu apendicită acută neperforată, supurațiile postoperatorii apar în 3% dintre cazuri, iar la cei cu perforație apar la aproximativ 47% cazuri62. Complicațiile infecțioase ale plăgii sunt mai scăzute în cazul apendicectomiei efectuate laparoscopic83.

Hemoperitoneul prin deraparea ligaturii de pe artera apendiculară sau prin lezarea altor surse vasculare, necesită reintervenție de urgență pentru hemostază.

Hematomul parietal necesită evacuare prin desfacerea parțială a suturilor. Mai rar, necesită reintervenție pentru identificarea vasului responsabil și ligatura acestuia. Dacă se suprainfectează, hematoamele sau naștere unor abcese, care necesită drenaj.

Peritonita de a 5-a zi reprezintă un sindrom abdominal acut de tip peritonită localizată care se tratează cu antibioterapie în faza acută și rareori reintervenție chirurgicală. La reintervenție se constată secreție purulentă în zona cecului. Peritonita se datorează necrozei bontului apendicular sau realizării incorecte a bursei cecale.

Fistula stercorală se produce prin deraparea ligaturii de pe bontul apendicular sau datortiă existenței unei soluții de continuitate rezultată în urma lezării intestinului subțire sau colonului. Reprezintă o complicație rară care se obiectivează prin apariția conținutului stercoral pe tubul de dren. Dacă drenajul este eficient, se poate închide spontan. Altfel, este necesară reintervenția care poate duce până la hemicolectomie dreaptă.

Abcese peritoneale reziduale apar în cazul în care o peritonită nu este drenată eficient. Se deschide cavitatea peritoneală pentru drenarea abceselor, cât mai direct, în funcție de localizarea acestora. Numărul abceselor intra-abdominale este mai mare după abordul laparoscopic71. Se poate efectua și drenaj sub ghidaj ecografic sau CT.

Lipsa reluării tranzitului intestinal postoperator necesită investigații (ecografie, CT) și uneori reintervenție chirurgicală. Se poate datora diselectrolitemiei, perivisceritei precoce sau unui sepsis intraabdominal.

Complicații locale tardive:

Ocluzia prin procese aderențiale formate postoperator reprezintă o complicație frecventă.

Eventrația de fosă iliacă dreaptă reprezintă o complicație tardivă care este favorizată de supurația plăgii sau de o tehnică care a presupus o incizie largă, cu secționarea mușchilor. Eventrația este mai rară în cazul apendicectomiei laparoscopice decât în cazul apendicectomiei clasice și este mai rară comparativ cu alte intervenții abdominale65.

Nervii ilioinghinal și iliohipogastric au traiect în dreptul inciziei pentru apendicectomie și se pot leza accidental și pot crește riscul de formare a herniei inghinale în perioada postoperatorie prin scăderea tonusului mușchiului oblic intern65,79.

Cicatrici hipertrofice, cheloide sau retractile – inestetice; apar mai ales în cazul tinerilor.

Granulom de fir, care necesită extragerea firului de sutură și evacuarea microabcesului.

Rezultate și prognostic

Rezultatele post-operatorii sunt bune în marea majoritate a cazurilor. Mortalitatea generală în cazul apendicectomiei este 1.8%. Este 0,7% pentru cazurile necomplicate și urcă semnificativ pentru cazurile complicate, cu peritonite avansate, neglijate, internate tardiv, în special la vârstnici. Cu exceptia acestor cazuri, prognosticul apendicectomiei este bun.

În ceea ce priveste evoluția postoperatorie, apendicectomia laparoscopică prezintă o recuperare mai rapidă și o perioadă de spitalizare mai scurtă, comparativ cu apendicectomia clasică77.

Au fost documentate și alte aborduri minim invazive pentru apendicectomie, precum abordul laparoscopic printr-o singură incizie (SILS: single-incision laparoscopic surgery) și abordul transvaginal – NOTES (Chirurgie endoscopică transluminala prin orificii naturale).

SILS reprezintă o tehnică ce utilizează o singură incizie, preferabil la nivelul ombilicului, prin care se realizează intervenții laparoscopice, cu echipament special sau convențional. Are avantajul reducerii durerii postoperatorii și a complicațiilor care implică lezarea peretelui abdominal, precum și rezultate mai bune din punct de vedere estetic. Conflictul dintre instrumente și sursa de lumină, datorită spațiului limitat, fac acest tip de intervenție să fie mai dificilă75,76.

NOTES implică realizarea pneumoperitoneului prin introducerea acului Veress la nivelul ombilicului, colpotomie și inserția unui endoscop cu două canale – unul asigură tracțiunea și unul asigură disecția și rezecția apendicelui. Piesa de apendicectomie se extrage prin colpotomie. Vaginul se suturează cu fir resorbabil78. Cu toate acestea, tehnicile minim invazive nu sunt folosite de rutină.

Capitolul 5 – Vindecarea plăgilor chirurgicale

Plaga chirurgicală reprezintă o soluție de continuitate la nivelul pielii, creată de chirurg prin tăiere pentru a permite executarea unui tratament chirurgical. O incizie trebuie să respecte următoarele principii: să fie directă (să asigure accesul cel mai scurt către leziune), să lezeze cât mai puțin mușchii (se preferă disocierea fibrelor), să respecte nervii și vasele mari sau arterele terminale, să fie plasată de-a lungul liniilor Langer (în acest mod marginile plăgii sunt supuse la tensiune minimă și se asigură vindecarea mai facilă). La finalul intervenției chirurgicale, plaga se suturează în planuri anatomice. Organismul definitivează procesul de vindecare prin creearea de țesut nou, prin regenerare sau cicatrizare. Regenerarea presupune proliferarea unor celule de același fel cu cele distruse. Se produce la nivelul pielii și mucoaselor, în cazul în care traumatismul nu a compromis celulele bazale care permit regenerarea. Cicatrizarea apare atunci când țesuturile lezate nu se pot regenera (ex: țesutul muscular) și presupune umplerea spațiului restant cu țesut conjunctiv fibros.

5.1. Vindecarea unei plăgi chirurgicale este un fenomen natural și spontan ce implică o serie de fenomene și anume: formarea cheagurilor, inflamație, secreția matricei extracelulare, formarea colagenului, epitelizare, contracția plăgii și remodelarea.

Schematic, procesul de vindecare cuprinde trei etape:

faza inflamatorie și de hemostază: hemostaza, coagularea, migrarea celulelor sistemului imun;

faza proliferativă (2 zile – 3 săptămâni): angiogeneza, granularea, contracția, epitelizarea;

faza de remodelare (3 săptămâni – 2 ani): regresia țesutului de granulație.

La scurt timp după incizie apar hemoragii din vasele dermice care determină vasoconstricție, agregarea plachetată și activarea sistemului coagulării cu scopul de a realiza hemostaza. De asemenea, se activează sistemului complement (favorizează eliminarea microbilor din plagă, prin opsonizare) și se eliberează substanțe vasoactive care determină vasodilatație locală. Vasodilatația crește permeabilitatea vasului și permite trecerea neutrofilelor, trombocitelor și proteinelor din plasmă la nivelul plăgii, cu declanșarea reacției inflamatorii. După aproximativ 48 ore se activează macrofagele, care au rol în eliminarea detritusurilor celulare și tisulare. Se formează o rețea vasculară care permite aportul de oxigen și substanțe nutritive. Ulterior, în plagă se activează fibroblaști, care au rolul de a sintetiza colagen pentru a umple spațiul și a solidariza marginile plăgii. Formarea colagenului asigură stabilitatea plăgii și îi conferă rezistență. Se formează țesutul de granulație, care este un țesut roșu, ferm și nu sângerează la detașarea pansamentului. Celulele epiteliale proliferează și acoperă plaga cu un strat epitelial; astfel se asigură etanșeizarea plăgii. Sinteza de colagen scade treptat și urmează remodelarea prin intervenția colagenazei. Se produce rearanjarea fibrelor de colagen pe direcția liniilor de forță care acționează asupra regiunii lezate. Cu toate acestea, țesutul cicatricial prezintă doar 80% din rezistența țesutului inițial.

Vindecarea unei plagi poate fi:

vindecare primară (per primam intentionem) se produce în cazul plăgilor superficiale și plăgilor suturate, care nu sunt afectate de factor septic. În cele mai multe cazuri, vindecarea se realizează fără complicații și lasă o cicatrice suplă, rezistentă și estetică.

vindecare secundară (per secundam intentionem) se produce în cazul plăgilor supurate sau cu devitalizări tisulare mari, la care atât faza inflamatorie, cât și cea proliferativă se prelungesc. Sutura chirurgicală nu se indică la plaga supurată. Plaga se închide prin epitelizare și contracție, procese mediate de miofibroblast. Vindecarea lasă o cicatrice groasă, inestetică și cu rezistență scăzută.

vindecare terțiară (per tertio intentionem) se produce în cazul plăgilor infectate, care sunt lăsate nesuturate și tratate cu antiseptice locale și tratament general până la aseptizarea plăgii și formarea țesutului de granulație. Ulterior, într-un al doilea timp chirurgical, de obicei după 3-5 zile, se practică excizia țesutului de granulație și sutură secundară.

Închiderea primară întârziată a unei plăgi contaminate septic constă în lăsarea plăgii nesuturate, cu firele trecute la piele, dar fără să fie strânse. Timp de câteva zile, se urmărește evoluția procesului inflamator. Dacă se dezvoltă infecție, plaga se lasă deschisă și se vindecă per secundam intentionem. Dacă plaga este curată, fără semne de infecție, se pot lega firele de sutură și vindecarea se va realiza per primam.

În cazul plăgilor post-apendicectomie, închiderea primară întârziată este o tehnică folosită în unele centre pentru apendicita acută perforată. Există studii care au arătat că închiderea primară întârziată are o evoluție mai bună în apendicita acută perforată decât închiderea primară3.

5.2. Tratamentul plăgilor suturate

Obiectivul plăgilor suturate este vindecarea primară. În cazul unei evolutii simple, necomplicate, tratamentul constă în badijonarea cu antiseptice (alcool, betadina) și pansamentul plăgii zilnic sau la 2 zile. După câteva zile, plaga suturată poate fi lăsată și nepansată – vindecare deschisă.

Scoaterea firelor de sutură se face în funcție de vascularizația regiunii anatomice în care se află plaga (o vascularizație bogată determină o vindecare mai rapidă) și de starea biologică a pacientului, care poate întârzia vindecarea. În general, în cazul plăgii post-apendicectomie, firele se scot după 7-8 zile. La pacienții tarați, neoplazici sau diabetici, firele se scot cu 1-2 zile mai târziu decât în mod normal.

5.3. Factori sistemici și locali care influențează vindecarea

Factori sistemici care scad capacitatea organismului de a vindeca o plagă:

– Status nutrițional: pacienții care au greutatea mai mică cu 15-25% din cea normală sau care au albumina serică sub 2 g/dl, deficit de vitamine (A, C), deficit de oligoelemente (Zinc);

– Diabetul zaharat cu valori necorectate ale glicemiei: interferă cu procesul de vindecare prin scăderea perfuziei periferice, scăderea reacției inflamatorii și a sintezei de colagen. Frecvent plăgile se infectează și au o vindecare lentă;

– Hipoxia – oxigenul este esențial în toate etapele vindecării unei plăgi. Oxigenarea inadecvată a țesuturilor poate să apară din diferite cauze (scăderea presiunii parțiale a oxigenului în aerul atmosferic, scăderea hemoglobinei, scăderea debitului de perfuzie periferică, incapacitatea celulelor de a utiliza oxigenul) și determină întârzierea vindecării;

– Obezitatea – paniculul adipos subcutanat abundent are o reactivitate imună scăzută și predispune la infecție, care întârzie vindecarea plăgii;

– Imunosupresia, citostaticele, corticoterapia: scad capacitatea de autoaparare și reacția inflamatorie și cresc incidenta infecției, inhibă replicarea celulară, sinteza de ADN și proteine (factori de crestere, citokine, colagen);

– Iradierea țesuturilor afectează celulele cu turnover ridicat, precum tegumentul. Scade proliferarea celulelor endoteliale și a fibroblastelor și determină prelungirea perioadei de vindecare a plăgilor;

– Vârsta înaintată determină scăderea elasticității țesuturilor și a ratei metabolismului, încetinind vindecarea prin alterarea inflamației și a sintezei colagenului;

– Mai multe plăgi concomitent determină vindecarea mai lentă (efect de competiție);

– Temperatura scăzută a extremităților întârzie vindecarea plăgilor situate în aceste localizări;

– Steroizii și anabolizantele scad reacția inflamatorie normală a organismului și împiedică proliferarea fibroblastelor și sinteza de colagen.

Factori locali care împiedică vindecarea plăgilor:

– Ischemia și necroza tisulară prelungesc faza inflamatorie și favorizează apariția infecției. Necroza apare cu predilecție în regiunile cu deficit de perfuzie tisulară (arteriopatie aterosclerotică, diabet zaharat), prin leziuni extensive care devitalizează țesuturile sau prin sutură cu marginile plăgii în tensiune;

– Infecția plăgii este factorul cel mai des întâlnit care prelungește perioada de vindecare. Condițiile care permit dezvoltarea microorganismelor patogene sunt: traumatizarea excesivă a țesuturilor, necroza tisulară, corpi străini, hematoamele (hemostaza deficitară), lăsarea de “spații moarte” care permit acumularea de secreții și favorizează infecția;

– Defecte de tehnică chirurgicală: deraparea ligaturilor, ruperea firelor, ruperea aponevrozei, raport inadecvat între lungimea plăgii și cea a suturii;

– Infecțiile cutanate preexistente: micozele cutanate;

– Apariția unor complicații evolutive, precum hematomul sau seromul, formate prin acumularea de sânge sau secreție sero-limfatică la nivelul plăgii. În cazul seromului se evidențiază tumefierea și indurația plăgii, iar în cazul hematomului se adaugă și colorația violacee. Tratamentul constă în deschiderea plăgii prin scoaterea câtorva fire de sutură și evacuarea colecției lichidiene; antibioprofilaxia este o măsură utilă în acest caz;

– Dehiscența plăgii suturate se produce în urma infecției sau din cauza unei stări de anemie, hipoproteinemie, hipoxie sau în urma expunerii precoce la un efort fizic excesiv, care depășește rezistența la rupere asigurată de sutură;

– Granularea patologică se produce în condiții de hipoxie, mai frecvent la diabetici și constă în formarea unui țesut de granulație anormal, aton, albicios, edematos, friabil și hemoragic. Acest țesut de granulație împiedică epitelizarea plăgii.

Intervenția factorilor care perturbă procesul normal de vindecare a plăgilor poate duce la hiperproliferarea mezenchimală, cu formarea unor cicatrici patologice, acestea fiind complicații tardive ale plăgilor:

Cicatricea hipertrofică – voluminoasă, de consistență dură și culoare roșie. Poate fi pruriginoasă;

Cicatricea cheloidă – voluminoasă, în relief față de tegumentul adiacent și infiltrată adânc în profunzime, cu suprafață neregulată și culoare roșie. Poate fi dureroasă;

Cicatricea retractilă – se formează la nivelul zonelor cu mobilitate ridicată, precum zonele articulare. Are formă de bandă, este fibroasă și are efecte asupra mobilității, împiedicând extensia.

5.4. Contaminarea și infecția unei plăgi chirurgicale

În funcție de factorul septic, plăgile chirurgicale sunt clasificate în:

plăgi curate cu potențial septic mic, precum plaga pentru tiroidectomie;

plăgi curate cu potențial septic crescut, precum plaga pentru cura herniei inghinale sau plaga post-apendicectomie pentru apendicită acută catarală;

plăgi contaminate, precum plaga post-apendicectomie pentru apendicită acută gangrenoasă;

plăgi infectate, precum plaga după drenajul unui abces.

Plăgile chirurgicale sunt contaminate în cursul intervenției chirurgicale, dar dezvoltarea infecției depinde de gradul contaminării, de virulența germenilor și de factorii locali.

În cazul în care în evolutia unei plagi suturate survine infecția, se pot identifica două faze evolutive:

Faza congestivă – plaga este eritematoasă, tumefiată, indurată și dureroasă spontan și la palpare. Pot să apară semne generale precum febra, frisonul și starea generală alterată. Tratamentul constă în antibioterapie pe cale sistemică și tratament antiinflamator și aplicații locale cu antiseptice (betadină, rivanol) și unguente antiinflamatorii.

Faza supurativă – se caracterizează prin apariția secreției purulente. Se manifestă prin dureri intense, tumefiere și eritem la nivelul plăgii, febră, frison și stare septică. La palpare, plaga este fluctuentă, cu tegument indurat și edemațiat. Dacă fistulizează, se evacuează secreția purulentă. Tratamentul constă în deschiderea plăgii prin scoaterea firelor de sutură și evacuarea colecției, precum și tratament antibiotic și antiinflamator sistemic. Ulterior, se va face toaleta mecanică și chimică a plăgii prin spălare cu soluții antiseptice și îndepărtarea detritusurilor și secrețiilor. Se poate aplica antibiotic local. Plaga se va lasa deschisă să se vindece per secundam. În cazul plagilor infectate în care infecția este controlată prin tratamentul general și local, iar plaga are secreție minimă, fără puroi, cu țesut de granulație sănătos, se poate face sutura secundară a plăgii pentru a grăbi vindecarea (vindecare terțiară)19,51.

Centrul de prevenție și control al bolilor a emis în anul 2017 următoarele indicații pentru prevenția infecțiilor plăgilor:

Baie cu săpun antimicrobian sau agent antiseptic preoperator;

Profilaxie antibiotică;

Aseptizarea tegumentului înainte de incizie cu soluție pe bază de alcool sau betadină;

Terapia antibiotică, cu excepția celei profilactice, nu se recomandă în cazul plăgilor curate;

Nu se recomandă tratament antibiotic local;

Controlul glicemic, cu păstrarea valorilor glicemiei sub 200 mg/dl;

Normotermie;

Administrare de oxigen în timpul intervenției chirurgicale și imediat post-operator12.

Capitolul 6 – Sutura tegumentară

Sutura reprezintă metoda de a apropia o plagă cu scopul de a facilita vindecarea și cu rol estetic, folosind ac și fir de sutură. Scopul principal al unei suturi este de a menține apropiate marginile plăgii până când procesul de vindecare asigură suficientă rezistență împotriva presiunilor, fără a necesita suport mecanic.

Reprezintă un concept simplu, dar necesită respectarea anumitor reguli, cunoașterea principiilor de vindecare și a proprietăților materialelor de sutură, concentrare și atenție la detalii.

Sutura reprezintă o tehnică foarte des folosită, în orice ramură chirurgicală. Din acest motiv, toți chirurgii ar trebui să cunoască diferitele materiale și tehnici pentru a o putea alege pe cea mai potrivită în situația dată. Majoritatea chirurgilor au o preferință pentru materialele și tehnicile folosite, dacă circumstanțele nu impun altceva. Chirurgul se perfecționează utilizând materialul preferat și poate să folosească același tip de material întreaga carieră.

Probabil cea mai veche sutură tegumentară a fost descoperită la o mumie ce datează din anul 1100 Î.Hr. Prima descriere detaliată a suturii unei plăgi și a materialelor de sutură aparține lui Sushruta, în India, în anul 500 Î. Hr. Galen, medicul gladiatorilor romani, a folosit mătasea pentru sutura plăgilor. Primele tehnici de sutură au fost introduse de Ambroise Paré în 1575. Joseph Lister (1827-1912) a descoperit faptul că prezența bacteriilor în plagă determină infecția acesteia. El a dezinfectat firele de sutură cu acid carbolic.

Liniile de sutură trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minimă tensiune și marginile plăgii trebuie aproximate cu acuratețe – în acest fel, calitatea cicatrizării este optimă. Tensiunea la locul suturii trebuie evitată, fie prin decolarea marginilor plăgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanate.

Materiale de sutură

Pentru a realiza o sutură sunt necesare un portac, o pensă chirurgicală și un ac cu fir de sutură. Portacul și pensa pot varia ca formă și mărime în funcție de organul suturat și de preferințele chirurgului, dar prezentarea tipurilor acestora nu face subiectul lucrării prezente.

Acul a fost conceput pentru a trece materialul de sutură prin țesuturi, fără a traumatiza excesiv țesutul. Are un vârf fin, bine ascuțit, folosit pentru a pătrunde prin țesuturi, un corp care permite prinderea cu instrumente și o regiune care este atașată de firul de sutură. Trebuie să fie steril și dintr-un material rezistent la coroziune.

Proprietățile acului chirurgical sunt:

Să fie steril;

Să fie realizat din oțel inoxidabil;

Să fie cât mai subțire posibil, fără să compromită rezistența;

Să fie stabil în portac;

Să fie suficient de ascuțit pentru a trece prin țesuturi cu rezistență minimă;

Să fie rigid, să nu permită îndoirea sau ruperea.

Există multe clasificări ale acelor folosite pentru suturi, dar cele mai frecvente sunt următoarele:

1. – Sertizate: firul de sutură este atașat de ac. Acest tip de ac este mai puțin traumatic la trecerea prin țesut și sunt folosite din ce în ce mai mult.

– Nesertizate: acul are la capătul opus vârfului o urechiușă care permite atașarea firului de sutură. La trecerea urechiușei prin țesut, trauma este mai mare datorită dimensiunilor crescute.

2. – Drepte: Acul drept poate fi folosit fără ajutorul portacului, sutura realizându-se cu mâna. Este util mai ales în cazul suturilor intradermice.

– Curbe: sunt cele mai frecvente tipuri de ace chirurgicale, având diferite diametre de cerc și diferite curburi (exemplu: ¼ din cerc, ⅜ din cerc). Pentru sutura tegumentară, se folosește cel mai frecvent acul de ⅜ din cerc.

3. Secțiunea transversală prin corpul acului poate avea multe forme, dar cel mai frecvent este rotundă sau triunghiulară. Cea rotundă se foloseste pentru țesuturi moi, ce nu ar trebui lezate (miocard, pleură, structuri ale tractului gastro-intestinal), iar cea triunghiulară se folosește pentru țesuturi dure, pe care le străbate ușor (tegument, ligamente, tendoane, fascii).

4. Vârful acului poate fi rotund (taper) care este mai puțin traumatic, triunghiular cu baza în jos (cutting) sau cu baza în sus (reverse cutting). Reverse cutting are următorul avantaj: la stângerea nodului, sunt sanse mai mici ca firul să “taie” țesutul și din acest punct de vedere sunt considerate mai puțin traumatice.

5. Mărimea și grosimea acului se alege în funcție de densitatea țesutului străbătut și de tensiunea de tracțiune la care va fi supusă bucla firului.

Firul de sutură reprezintă un fir dintr-un anume material care este trecut prin-un țesut cu ajutorul acului și fixat cu scopul de a apropia marginile plăgii. Pe lângă tehnica chirurgicală, firele de sutură și ele o condiție a calității cicatrizării. Paleta acutală de materiale de sutură resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportunități pentru închiderea plăgilor tegumentare, permițând obținerea unor cicatrici de foarte bună calitate.

Proprietățile firului de sutură sunt următoarele:

Să fie steril;

Să aibă rezistență la tensiune mare și să o distribuie uniform, astfel încât să permită folosirea firelor cu diametru cât mai mic;

Să permită menținerea tensiunii in vivo, ținând marginile plăgii apropiate în timpul necesar vindecării și eventual absorbția rapidă a firului după această perioadă;

Să aibă diametru uniform;

Să fie pliabil pentru a fi ușor de manevrat și să asigure siguranța nodului;

Să nu producă iritații și alergii – să fie acceptat de țesut;

Să nu cantoneze bacterii.

Există diferite mărimi ale firului de sutură, care sunt corelate cu diametrul firului. Se alege, firulul cel mai subțire care poate susține tensiunea din țesut, astfel încât să fie cât mai puțin traumatic și să asigure cât mai puțin material străin în organism. Mărimea firului este afișată numeric, 5-0 fiind mai subțire decât 4-0, iar 3 mai gros decât 2. Cel mai frecvent, la nivelul tegumentului se folosesc fire de mărimea 2-0, 3-0, 4-0.

Clasificarea firelor de sutură

O clasificare a firelor de sutură în funcție de materialul din care sunt confecționate, împarte firele în naturale și sintetice (Fig. 3). Deși au folost folosite timp îndelungat, firele din materiale naturale tind să fie înlocuite treptat cu fire sintetice deoarece firele din materiale naturale produc reacții tisulare mai intense și alergii. Printre aceste materiale naturale se numără “cat gut” confecționate din submucoasa intestinului de oaie sau seroasa intestinului de vită, dar în prezent se mai folosește în puține țări datorită riscului de transmitere a encefalopatiei spongiforme bovine (boala vacii nebune). Dintre materialele de sutură naturale, mătasea este cel mai folosit în prezent. Mai există și fibre de bumbac care pot fi folosite în confecționarea firelor multifilament. De asemenea, oțelul este folosit în ortopedie, chirurgie generală sau chirurgie cardio-vasculară.

Firele de sutură sintetice sunt cele mai folosite în prezent deoarece au toleranță mai bună și au proprietăți bine cunoscute (se cunoaște timpul în care se absorb în organism). Sunt produse prin reacție de polimerizare.

Materialele de sutură sunt clasificate după capacitatea organismului de a le degrada în resorbabile sau neresorbabile (Fig. 3) și după numărul de filamente din care sunt confecționate în monofilament sau multifilament.

Firele de sutură neresorbabile nu sunt dezintegrate de către organism și rămân în locul pus până când sunt îndepărtate de chirurg. Dacă rămân în interiorul organismului, în timp, sunt înconjurate de țesut fibros. Sunt folosite de obicei la tegument deoarece nu produc reacție tisulară și nu lasă cicatrici dacă sunt îndepărtate într-un anumit interval de timp.

Firele de sutură resorbabile sunt degradate de către organism într-un interval de timp variabil în funcție de materialul firului, țesut și reacția organismului (de exemplu, dacă pacientul este febril, firele vor fi degradate mai rapid). Unele fire sunt absorbite rapid, în timp ce altele sunt tratate chimic pentru a prelungi timpul de absorbție. Principalul avantaj al firelor resorbabile este că nu necesită îndepărtarea lor ulterioară. Firele de sutură resorbabile sintetice sunt hidrolizate în organism, reacție ce determină ruperea lanțurilor polimerice. Acest proces determină o reacție tisulară mai redusă comparativ cu procesul de degradare enzimatică ce are loc în cazul firelor resorbabile naturale. Se folosesc în special în interiorul organismului sau la suturile intradermice25.

Fig. 3 – Clasificarea materialului de sutură.

Firele de sutură monofilament, după cum sugerează și denumirea, sunt confecționate dintr-un singur filament de material (Fig. 4). Datorită structurii lor, traversează mai ușor țesuturile, sunt mai puțin traumatice și determină o reacție tisulară mai puțin intensă comparativ cu cele multifilament. Un alt avantaj al acestor fire este faptul că asigură o aderență bacteriană minimă. Nodurile sunt mai predispuse la a se desface datorită faptului că forța de frecare este mai mică de-a lungul firului și flexibilitatea este redusă. De asemenea, orice strivire sau deteriorare a firului produce o zonă cu rezistență mai slabă, care poate determina ruperea suturii.

Firele de sutură multifilament sunt construite prin împletirea sau răsucirea mai multor filamente subțiri (Fig. 4). Asigură o tensiune mai mare, fiind mai rezistente. Sunt flexibile, se pliază ușor și nodurile realizate sunt mai sigure, având o forță de frecare mare între fire. La trecerea prin țesuturi sunt mai traumatice comparativ cu firele monofilament. Din acest motiv, unele fire multifilament au un înveliș (din săruri de crom, silicon, parafină, etc.) care ajută la scăderea rezistenței la trecerea prin țesuturi25.

Fig. 4 – Aspectul firelor de sutură monofilament și multifilament.

În continuare sunt prezentate cele mai folosite fire de sutură în chirurgie.

Un tabel care sintetizează proprietățile firelor de sutură a fost atașat în Anexa 1.

Mătase (BIOSILK, Assusilk) – material de sutură natural, multifilament, neresorbabil. Pentru cei mai mulți chirurgi, mătasea reprezintă standardul suturilor neresorbabile, fiind ușor de manevrat și realizând noduri sigure. Materia primă se obține de la viermii de mătase. Firul de sutură este acoperit cu un strat de silicon pentru a asigura trecerea mai ușoară prin țesuturi. Cu toate că este material neresorbabil, studiile in-vivo pe termen lung au arătat că firul își pierde proprietățile în aproximativ un an și de obicei, nu mai poate fi detectat în țesuturi după doi ani. Din acest motiv, poate fi clasificat ca fiind fir foarte lent resorbabil. Firul de sutură din mătase se folosește pe scară largă pentru piele, în oftalmologie, pe structurile tractului gasto-intestinal, etc. Nu se indică pentru sutura căilor biliare și urinare deoarece poate determina formarea calculilor. Prezintă reacție tisulară de intensitate moderată. Poate determina reacții alergice.

Poliester (BIOSTER, Procare) – material de sutură sintetic, multifilament, neresorbabil. Firele din poliester sunt ușor de manevrat și realizează noduri sigure. Firul se realizează prin împletirea firelor de poliester (polietilen-tereftalat). Sunt acoperite cu strat de silicon pentru a facilita trecerea prin țesuturi. Sunt mai rezistente decât firele neresorbabile naturale – își mențin mult timp proprietățile și nu sunt degradate in-vivo. Sunt folosite în multe specialități chirurgicale, dar mai ales în chirurgia cardiovasculară pentru anastomoze vasculare sau fixarea materialelor protetice. Determină reacție tisulară de intensitate mică.

Polipropilenă (BIOPRO, Prolene, Assupro) – material sintetic, monofilament, neresorbabil. Polipropilena traversează ușor țesuturile și nu provoacă traumatism tisular. Nu se alungește în timpul formării nodului și realizează noduri mai sigure decât alte materiale sintetice monofilament. Firul este inert și nu este degradat in-vivo. Firul nu aderă la țesuturi și poate fi îndepăratat cu ușurință. Datorită faptului că are aderență bacteriană minimă, se folosește în zone contaminate pentru a preveni infecția. Se folosește în toate domeniile chirurgicale, în special în chirurgia cardiovasculară, chirurgia plastică și microchirurgie. Determină reacție tisulară minimă.

Nylon – material sintetic, neresorbabil, monofilament sau multifilament.

Nylon monofilament (Ethilon) – fir de sutură format dintr-un singur fir de poliamidă, fără flexibilitate, cu memorie (are tendința de a reveni la forma inițială), mai greu de manevrat, care necesită mai multe bucle pentru a forma un nod sigur. Are suprafață netedă și uniformă și nu traumatizează tesuturile. Deși firul este neresorbabil, hidroliza progresivă in-vivo poate duce la pierderea treptată a rezistenței. Are reacție tisulară minimă. Este indicat în procedurile oftalmologice, microchirurgie (este disponibil în mărimi foarte mici – 9-0, 10-0).

Nylon multifilament (Nurolon) – produs prin împletirea mai multor fire de nylon monofilament (poliamidă). Este maleabil și realizează noduri sigure. Are un înveliș extern care asigură pasajul mai ușor prin țesuturi. Își poate pierde treptat rezistența la tracțiune pe perioade prelungite in-vivo, deci suturile cu Nylon multifilament nu trebuie utilizate atunci când se dorește o menținere permanentă a suportului plăgii. Este indicat pentru sutura și/sau ligatura țesuturilor moi în chirurgia generală. Are reacție tisulară de intensitate ușoară spre moderată.

Poliglactin (Vicryl) – material de sutură sintetic, resorbabil, multifilament. Este compus din 90% acid poliglicolic și 10% acid polilactic. Este ușor de manevrat și realizează noduri sigure, datorită structurii multifilamentare. Are un înveliș ce asigură trecerea cu ușurință prin țesuturi. Resorbția se realizează prin hidroliză și timpul de resorbție este constant, indiferent de țesut sau de dimensiunea firului. Păstrează 65-70% din tensiunea inițială la 14 zile, la 37°C. Se absoarbe complet în 56-70 zile. Are reacție tisulară moderată. Este indicat pentru orice țesut cu vindecare în 2-3 săptămâni. Firul poate fi tratat cu Triclosan pentru a avea efect antibacterian. Există și varianta de absorbție rapidă, în 7-10 zile.

Polidioxanona (PDS, PDO) – material de sutură sintetic, resorbabil, monofilament. Asigură o trecere atraumatică prin țesuturi și se manevrează ușor. Are reacție tisulara ușoară. Asigură suport pentru o perioadă mai lungă de timp comparativ cu alte fire resorbabile. Păstrează 50% din tensiunea inițială la 4 săptămâni. Resorbția se realizează prin hidroliză în 180 zile. Este indicat pentru sutura intradermică, sutura țesuturilor moi în chirurgia gastro-intestinală, ginecologie, ortopedie, etc.

Poliglecaprone (Monocryl, Monofil) – material de sutură sintetic, resorbabil, monofilament. Este un polimer al Poly(glycolic-co-ε-caprolactone). Este ușor de manevrat și de legat și nu traumatizează țesuturile. Păstrează 60-70% din tensiunea inițială la 7 zile și 20-30% la 14 zile. Firul este complet absorbit prin hidroliză la 90-120 zile. Se poate folosi în cazul suturilor intradermice la nivelul feței.

Acid poliglicolic (Assufil, PGA, Dexon) – material de sutură sintetic, resorbabil, multifilament. Este compus din filamente împletite de acid poliglicolic cu un înveliș de ε-caprolactonă și stearat de calciu, ce reduce trauma tisulară și riscul de aderare bacteriană. Este un fir ce poate fi manevrat ușor și realizează noduri sigure. Are reacție tisulară minimă. Firul păstrează 75% din tensiunea inițială la 14 zile, 50% la 21 zile și se absoarbe complet prin hidroliză la 60-75 zile. Datorită faptului că păstrează mai bine tensiunea comparativ cu Vicryl, PGA este indicat în ortopedie și în ginecologie. Este indicat în chirurgia generală pentru închiderea peretelui abdominal sau anastomoze intestinale14,22,25.

Sutura tegumetară

Obiectivele suturii tegumetare în închiderea primară a unei plăgi sunt:

Desființarea spațiului mort;

Susținerea plăgii până la vindecare;

Afrontarea marginilor de țesut pentru a obține o vindecare bună din punct de vedere funcțional și estetic;

Scăderea riscului de sângerare și infecție.

Impactul tehnicii de sutură asupra vindecării plăgii este o observație subiectivă a chirurgului, bazată pe experiența personală. În realitate, nu tipul de sutură ales este important, ci experiența chirurgului și corectitudinea tehnicii. Rezultatul cosmetic și funcțional poate fi compromis dacă sutura nu este realizată corect din punct de vedere tehnic și din acest motiv, chirurgul ar trebui să aleagă tipul de sutură cu care este familiarizat.

Incizia care nu respectă liniile de tensiune ale pielii, care are lipsă de substanță și determină tensiune între marginile plăgii poate limita opțiunile chirurgului în alegerea tipului de sutură.

Manevrarea atraumatică a țesuturilor este importantă pentru vindecarea mai rapidă a plăgii48.

În chirurgia generală, cele mai folosite suturi tegumentare sunt: Sutura simplă discontinuă, Sutura Blair-Donatti/Vertical Mattress/“U” vertical, Sutura McGregor/Half-buried vertical mattress, Sutura “U” orizontal/Horizontal mattress, Sutură discontinuă subcutanată, cu nod îngropat, Sutura intradermică.

a. Sutura simplă discontinuă (Fig. 5) este tehnica de bază utilizată în chirurgie pentru sutura diferitelor țesuturi datorită versatilității și ușurinței cu care se realizează.

Procedură: Pentru a efectua o sutură simplă discontinuă, se pătrunde prin epiderm, derm și țesut subcutanat într-o parte a plăgii, apoi se trece de partea opusă prin țesutul subcutanat și derm și se exteriorizează acul la tegument, simetric. Se realizează nod.

Avantaje:

este ușor de efectuat;

poate suporta tensiuni mari;

are risc mai mic de a cauza edem sau să afecteze circulația cutanată;

permite chirurgului sa ajusteze alinierea marginilor plăgii pe măsură ce suturează;

realizează eversiunea marginilor plăgii. Eversiunea presupune contactul foarte strâns între marginile plăgii și este un efect de dorit. Pe măsură ce plaga se vindecă, apare contracția plăgii. Dacă marginile plăgii nu sunt eversate inițial, contracția plăgii duce la formarea unei cicatrici lipsite de volum, inestetice;

asigură posibilitatea evacuării colecțiilor de la nivelul plăgii și are risc mai mic de formare a unui serom, abces sau hematom;

are securitate mai mare comparativ cu sutura continuă – desfacerea accidentală a unui fir de sutură nu determină dehiscența plăgii.

Dezavantaje:

necesită mai mult timp pentru efectuare și mai mult material de sutură comparativ cu suturile continue;

are risc mai mare de a crea un aspect inestetic al cicatricii, cu urmele firelor de sutură (aspect de „linie de tren”). Pentru a preveni acest lucru se recomandă suprimarea suturii după 7 zile;

o tehnică incorectă poate realiza inversiunea marginilor plăgii, care determină cicatrizare inestetică1,25,55.

Fig. 5 – Sutura simplă discontinuă (A – schemă73, B – Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

b. Sutura Blair-Donatti/Vertical Mattress/“U” vertical (Fig. 6a, 6b) reprezintă un tip de sutură foarte des folosit deoarece asigură eversiunea marginilor plăgii și reduce tensiunea în plagă.

Procedură: Pentru a realiza sutura Blair-Donatti se introduce acul la 0.5-1 cm de marginea plăgii, trece de partea opusă prin profunzimea plăgii și este exteriorizat simetric la tegument. Acul este întors în portac și se introduce pe partea din care tocmai a fost exteriorizat, la 1-3 mm de marginea plăgii. Trece de partea opusă, având traiect mai superficial și este exteriorizat simetric la tegument. Se realizează nod.

Avantaje:

asigură eversiunea marginilor plăgii;

reduce spațiul mort din plagă;

scade tensiunea în plagă;

Dezavantaje:

necesită mai mult timp pentru a fi efectuată;

necesită cunoașterea și realizarea corectă a tehnicii;

din cauza faptului că acul pătrunde prin tegument în patru puncte, poate da aspectul inestetic de „linie de tren”. Pentru a preveni acest lucru, se recomandă suprimarea suturii la 5-7 zile, înainte de epitelizarea definitivă1,48.

Fig. 6a – Sutura Blair-Donatti/Vertical Mattress (A – schemă1, B – Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Fig. 6b – Sutura Blair-Donatti/Vertical Mattress (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

c. Sutura McGregor/Half-buried vertical mattress (Fig. 7) – reprezintă o variantă a suturii Blair-Donatti, cu rezultate cosmetice mai bune. Din acest motiv, se folosește în special la nivelul feței.

Procedură: Se introduce acul la 0.5-1 cm de o margine a plăgii, se trece prin profunzime de partea opusă și se exteriorizează la nivelul dermului, fără a pătrunde prin epiderm. Acul este întors în portac și se pătrunde de partea opusă, la 1-3 mm de marginea plăgii. Se realizează nod.

Avantaje:

rezultate cosmetice foarte bune, datorită faptului că acul pătrunde prin tegument în doar două puncte;

asigură eversiunea marginilor plăgii;

reduce spațiul mort din plagă;

scade tensiunea în plagă;

Dezavantaje:

necesită mai mult timp pentru a fi efectuată;

necesită cunoașterea și realizarea corectă a tehnicii1,48.

Fig. 7 – Sutura McGregor/Half-buried vertical mattress (A – schemă1, B – Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

d. Sutura “U” orizontal/Horizontal mattress – este folosită pentru plăgile cu tensiune mare între margini.

Procedură: Pe o margine a plăgii, se pătrunde cu acul la 0.5-1 cm de margine, se trece prin profunzime de partea opusă, unde se exteriorizează simetric. Acul se reintroduce de aceeași parte la 0.5-1 cm lateral de locul de ieșire, pătrunde în profunzime, trece de partea opusă și se exteriorizeză simetric. Se realizează nod.

Avantaje:

poate susține tensiuni mari între marginile plăgii;

poate avea efect hemostatic pentru sângerări difuze la nivelul plăgii;

Dezavantaje:

nu are rezultat cosmetic bun și de cele mai multe ori lasă cicatrici inestetice;

poate afecta vascularizația tegumentului și poate determina necroză tisulară1,45,48.

e. Sutură discontinuă subcutanată, cu nod îngropat (Fig. 8) este utilizată pentru plăgile largi, cu mult spațiu, la care este dificil de realizat eversiunea marginilor. Scopul acestui tip de sutură este de a afronta dermul pentru a facilita vindecarea. Nodul este realizat în profunzime și nu ajunge la suprafață pentru a cauza durere sau aspect inestetic. Sutura foloseste exclusiv materiale resorbabile și firele nu se suprimă. Se pot folosi SteriStrip-uri pentru a afronta mai bine marginile plăgii între suturi.

Procedură: Pe o margine a plăgii, se pătrunde cu acul din profunzime spre superficial, prin țesutul subcutanat și se exteriorizează la limita dintre epiderm și derm. Se pătrunde pe partea opusă simetric, dinspre superficial spre profund. Se realizează un nod, care rămâne în țesutul subcutanat.

Avantaje:

distribuie tensiunea între marginile plăgii către derm;

asigură desființarea spațiului mort;

are rezultate cosmetice foarte bune;

nu necesită suprimarea firelor de sutură;

Dezavantaje:

necesită cunoașterea și realizarea corectă a tehnicii;

în cazul în care este necesară suprimarea suturii (de exemplu, în infecția plăgii), aceasta se realizează cu dificultate1,48,55.

Fig. 8 – Sutura discontinuă subcutanată cu nod îngropat (A, B – schemă1, C – Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

f. Sutura intradermică (Fig. 9) este o sutură continuă folosită datorită avantajelor cosmetice pentru închiderea plăgilor cu tensiune minimă între margini. Se folosesc fire de sutură monofilament, atât resorbabile, care nu necesită suprimare, cât și neresorbabile. În cazul celor din urmă, pot fi suprimate chiar și după 2-3 săptămâni fără a afecta rezultatul cosmetic, deoarece firul este complet sub tegument. Se pot folosi SteriStrip-uri pentru a afronta mai bine marginile plăgii.

Procedură: Se începe prin trecerea acului printr-o margine a plăgii. Se eversează marginea opusă și se trece acul orizontal prin derm. Se repetă acest pas, alternând marginile. Se realizează câte un nod la fiecare capăt al firului.

Avantaje:

rezultate cosmetice foarte bune;

asigură afrontarea completă a marginilor plăgii;

distribuie tensiunea în mod egal de-a lungul plăgii;

necesită cantitate mică de material de sutură;

se realizează rapid.

Dezavantaje:

se pot folosi în plăgi cu tensiune minimă și fără spațiu mort(se poate elimina prin capitonaj – sutura țesuturilor subcutanate);

pentru rezultate bune, este necesar ca marginile plăgii să aibă aceeași grosime;

etanșeizează plaga și nu permite evacuarea colecțiilor, cu riscul formării unui serom, abces sau hematom;

favorizează infecția plăgii contaminate;

ruperea sau deteriorarea firului desface întreaga linie de sutură, cu dehiscența plăgii1,25,45,48.

Fig. 9 – Sutura intradermică (A – schemă38, B – Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Principiile alegerii suturii potrivite

Chirurgul evaluează fiecare caz și decide ce fir și ce tip de sutură este mai potrivit pentru a facilita vindecarea plăgii și a scădea riscul de infecție. Criteriile de alegere a tehnicii și materialelor de sutură sunt: localizarea anatomică a plăgii și modul de producere, grosimea tegumentului, gradul de tensiune între marginile plăgii, rezultatul cosmetic, proprietățile fizice și biologice ale materialului de sutură. Preferința personală pentru un anumit tip de fir sau de sutură și experiența chirurgului au rol important în alegere48.

Lucrarea de față abordează principalele tipuri de suturi tegumentare în cazul apendicectomiei. Acest domeniu este insuficient studiat.

Incizia McBurney pentru apendicectomie clasică, în fosa iliacă dreaptă, are dimensiunea minimă care permite chirurgului să realizeze intervenția în condiții optime, de obicei 4-8 cm.

La finalul intervenției, chirurgul decide tipul suturii tegumentare și al firului de sutură în funcție de lungimea plăgii, tipul apendicitei acute, contaminarea plăgii și riscul de infecție, prezența sau absența unui tub de dren exteriorizat prin plagă.

În cazul apendicitei acute flegmonoase sau gangrenoase, mai ales în cazul celei perforate, riscul de contaminare a plăgii este mare și se indică folosirea suturilor discontinue, cu fire rare, ce permit evacuarea colecțiilor și previn infecțiile plăgii. De asemenea, dacă apare o supurație a plăgii și este necesară suprimarea unor fire de sutură, acest lucru se poate realiza fără a compromite sutura întregii plăgi. Sutura Blair-Donatti și sutura simplă discontinuă sunt cel mai des folosite în acest caz. Se folosesc materiale neresorbabile (mătase, poliester, nylon), care se suprimă după aproximativ 7 zile. De cele mai multe ori, în aceste forme de apendicită acută, este necesar drenajul cavității peritoneale, cu exteriorizarea tubului de dren, eventual prin plagă și fixarea acestuia cu un fir de sutură la tegument.

În cazul apendicitei acute catarale, riscul de contaminare a plăgii este mic și este posibilă folosirea suturii intradermice din considerente estetice. Cel mai frecvent se folosește fir neresorbabil, monofilament (polipropilenă), care se suprimă după 7 zile. Dacă pacientul cu apendicită acută catarală a avut și reacție pertioneală care a necesitat drenaj peritoneal, tubul de dren împiedică realizarea suturii intradermice. În acest caz, pentru rezultate cosmetice mai bune, se folosește sutura McGregor sau sutura subcutanată discontinuă cu nod îngropat.

Există studii care arată faptul că sutura intradermică poate fi folosită și în cazul apendicitelor acute complicate, fără a crește riscul de infecție a plăgii, dar cu beneficii estetice semnificative44,56,60,74.

Un alt studiu arată că sutura intradermică cu fir resorbabil este superioară suturii discontinue Blair-Donatti datorită rezultatelor cosmetice, costurilor mai reduse și nu există diferențe semnificative în ceea ce privește riscul de infecție a plăgii17.

Un studiu realizat în anul 2015 pe 130 de pacienți a comparat rata infecției plăgii post-apendicectomie între două grupuri – un grup cu sutură tegumentară cu Nylon și un grup cu sutură tegumentară cu Vicryl. Rezultatele au arătat că rata de infecție a fost similară între cele două grupuri, iar Vicryl poate fi folosit în siguranță pentru sutura plăgii postapendicectomie33.

Cu toate acestea, nu există studii care să arate că sutura intradermică este superioară suturilor discontinue în ceea ce privește reducerea incidenței infecțiilor plăgii.

Majoritatea chirurgilor nu acceptă folosirea suturii intradermice în cazul formelor de apendicită acută flegmonoasă și gangrenoasă, deși studiile au demonstrat că nu sunt diferențe semnificative în ceea ce privește procesul de vindecare între sutura discontinuă și cea intradermică.

Partea a II-a

Capitolul 7 – Studiu științific. Cercetare personală

7.1. Introducere

Apendicita acută reprezintă o afecțiune inflamatorie intra-abdominală și o urgență chirurgicală abdominală frecventă. Apendicectomia deschisă reprezintă încă o intervenție acceptată și efectuată de rutină datorită eficienței ridicate și costului redus. Tehnicile de sutură tegumentară pentru apendicectomie sunt mai puțin studiate în literatură. Găsirea materialului optim de sutură, care are riscul minim de infecție, asigură vindecarea plăgii și are rezultat cosmetic bun reprezintă un subiect intens dezbătut. Deși se administrează antibiotice perioperator, complicațiile septice locale (infecția plăgii) sunt în continuare frecvente și determină creșterea morbidității, a duratei spitalizării și a costurilor de îngrijire.

Lucrarea prezentă – “Prezentarea diferențiată a tipurilor de suturi tegumentare în cazul apendicectomiei” se bazează pe un studiu științific care a pornit de la o idee personală, referitoare la faptul că, deși apendicita acută este o patologie frecventă în clinica de chirurgie generală, tehnicile de sutură tegumentară folosite pentru apendicectomie sunt foarte variate și alegerea acestora se realizează pe baza unor criterii care nu sunt standardizate.

Studiul este realizat cu scopul de a prezenta incidența apendicitei acute, tehnicile de sutură tegumentară folosite în cazul apendicectomiei pe cale clasică și incidența complicațiilor în Secția Clinică Chirurgie II a Spitalului Universitar de Urgență București pe o perioadă de un an. Am colectat date ale pacienților și le-am analizat cu scopul de a demonstra o asociație între factori care țin de pacienți (vârstă, gen, status nutrițional, valorile analizelor de laborator), stadiul bolii, tipul de sutură folosit și apariția complicațiilor. Acest studiu ofera o sistematizare a tipurile de suturi tegumentare folosite de către chirurgi în cazul diferitelor situații întâlnite în patologia apendiculară operată.

7.2. Scop și obiective

Scopul acestui studiu a fost prezentarea statistică a incidenței apendicitei acute pe parcursul unui an calendaristic în Secția Clinică Chirurgie II, a caractersticilor pacienților (vârstă, gen, status nutrițional, valorile analizelor de laborator, temperatura corporală), a stadiului anatomo-patologic de evoluție a apendicitei acute și a reacției peritoneale, a tipului apendicectomiei, antibioterapiei, a suturilor tegumentare folosite în cazul apendicectomiei și a complicațiilor postoperatorii.

Obiectivul principal este prezentarea tipurilor de suturi tegumentare folosite în cazul apendicectomiei într-un serviciu chirurgical, pe parcursul unui an calendaristic și a influenței tipului de sutură tegumentară asupra apariției complicațiilor postoperatorii.

Obiectivele secundare:

Analiza statistică a datelor demografice;

Analiza statistică a cazurilor de apendicită acută din punctul de vedere al prezentării clinice și biologice a pacientului, stadiului anatomo-patologic al apendicitei acute, tipului de sutura folosit, al materialului de sutura folosit, complicatiilor postoperatorii și testarea statistică a asocierilor dintre aceste date;

Sistematizarea tipurilor de suturi tegumentare în cazul apendicectomiei;

Identificarea factorilor asociați cu apariția complicațiilor postapendicectomie pentru apendicită acută;

Identificarea unor factori predictivi perioperatori pentru complicațiile postoperatorii;

Realizarea unor corelații între rezultatele obținute și datele din literatura de specialitate;

Prezentarea rezultatelor și formularea unor concluzii cu privire la importanța patologiei și la posibilitățile de prevenire a complicațiilor postoperatorii.

7.3. Material și metodă

Studiul care face subiectul acestei lucrări este un studiu unicentric, prospectiv, longitudinal, observațional, descriptiv, desfășurat în Spitalul Universitar de Urgență București, Secția Clinică Chirurgie II, în perioada 1 octombrie 2016 – 1 octombrie 2017.

Am obținut aprobarea pentru desfășurarea studiului de la Comitetul Local de Etică al Spitalului Universitar de Urgență București și accesul la datele medicale ale pacienților de la conducerea spitalului înainte de începerea studiului.

Datele necesare pentru realizarea bazei de date au fost obținute din foile de observație ale pacienților, din sistemul informatic medical al spitalului, din protocolul operator și din interograrea medicului operator în ceea ce privește tipul suturii tegumentare și a materialului de sutură folosit, întrucât aceste informații nu se regăsesc în protocolul operator. Datele pentru fiecare pacient au fost colectate urmărind un formular tip, prezentat în Anexa nr. 2. Prelucrarea statistică a datelor a fost realizată folosind Microsoft Access, Microsoft Excel și SPSS (Superior Performing Software System).

Populația țintă este reprezentată de pacienții internați în secția de chirurgie cu diagnosticul de apendicită acută la care s-a intervenit chirurgical pentru apendicectomie pe cale clasică.

Criteriile de includere în studiu sunt:

Pacientul este internat în Secția Clinică Chirurgie II a Spitalului Universitar de Urgență București în perioada 1 octombrie 2016 – 1 octombrie 2017;

Pacientul are diagnosticul pozitiv de apendicită acută;

S-a practicat intervenția de apendicectomie pe cale clasică, cu incizie la nivelul fosei iliace drepte.

Criteriile de excludere din studiu sunt:

Absența diagnosticului de apendicită acută;

Absența apendicectomiei;

Localizarea inciziei în altă regiune anatomică, cu excepția fosei iliace drepte;

Apendicectomia realizată cu ocazia intervenției pentru o altă patologie chirurgicală;

Realizarea unei alte incizii în cadrul aceleași intervenții chirurgicale, excluzând contraincizia pentru drenajul cavității peritoneale.

Vârsta pacientului nu a reprezentat un criteriu de excludere, astfel încât au fost incluși în studiu doi pacienți sub vârsta de 18 ani.

În perioada de un an calendaristic atribuită desfășurării studiului, au fost introduși în studiu 140 de pacienți care au fost internați pe Secția Clinică Chirurgie II a SUUB cu suspiciunea de patologie apendiculară pentru care s-a intervenit chirurgical pentru apendicectomie clasică. Din cei 140 de pacienții, au fost excluși 5 pacienți care nu respectă criteriile de includere sau prezintă criterii de excludere:

Pentru un pacient, cu simptomatologie de apendicită acută, s-a intervenit chirurgical prin incizie McBurney, dar s-a descoperit lichid peritoneal bilios și s-a practicat incizie mediană xifo-paraombilicală cu identificarea unui ulcer perforat pe fața anterioară a bulbului duodenal. Se practică sutura ulcerului, lavaj abundent al cavității peritoneale și drenaj peritoneal.

Pentru un pacient se practică incizie McBurney și se descoperă apendice cu aspect de apendicită acută flegmonoasă și peritonită purulentă generalizată. Datorită faptului că aspectul macroscopic al apendicelui nu explică peritonita purulentă generalizată, se decide efectuarea unei laparotomii exploratorii prin incizie mediană supra și sub-ombilicală. Se descoperă salpingită bilaterală și se practică lavaj abundent al cavității peritoneale cu ser betadinat și drenaj peritoneal.

Pentru un pacient cu simptomatologie de apendicită acută și semne de peritonită generalizată se practică incizie mediană supra și sub-ombilicală și se descoperă apendice cu aspect de apendicită acută gangrenoasă și lichid peritoneal purulent în cantitate mare. Se practică apendicectomie cu ligatura etajată a mezoului apendicular, lavaj și drenaj peritoneal.

Pentru doi pacienți nu s-au putut obține toate informațiile legate de tipul suturii și materialul de sutură folosit necesare studiului.

După eliminarea pacienților care nu respectau criteriile de includere sau îndeplineau criterii de excludere, studiul a fost realizat pe 135 pacienți.

Pentru a prezenta cât mai complet populația studiată și patologia acesteia, au fost colectați într-o bază de date și analizați statistic următorii parametri:

Vârsta pacientului – a fost colectată din foaia de observație sub formă de variabilă cantitativă continuă. A fost înregistrată vârsta pacientului în ani împliniți.

Genul – informația a fost obținută din foaia de observație și a fost colectată sub forma unei variabile calitativă, nominală, dihotomică: feminin sau masculin.

Statusul nutrițional – este apreciat folosind Indicele de masă corporală (IMC). IMC se calculează cu ajutorul formulei ". Greutatea se exprimă în kilograme, iar înălțimea în metri. Aceste informații au fost obținute din foaia de observație și au fost colectate sub formă de variabilă ordinală. Pacienții au fost grupați, în funcție de valoarea IMC, în:

Subponderal: IMC < 18.5;

Greutate normală: IMC = 18.5-24.9;

Supraponderal: IMC = 25-29.9;

Obezitate grad I: IMC = 30-34.9;

Obezitate grad II: IMC = 35-39.9;

Obezitate grad III/morbidă: IMC > 40.

Temperatura corporală – reprezintă temperatura corporală măsurată axilar cu termometrul digital, la internare. Informația a fost colectată din foaia de observație sub formă de variabilă cantitativă. Scopul acestui parametru este de a identifica cazurile de apendicită acută complicată, care sunt asociate cu reacție febrilă, pentru a demonstra asocierea între stadiul apendicitei acute și apariția complicațiilor. Pentru a facilita analiza statistică, pacienții au fost grupați în funcție de temperatura corporală la internare în următoarele clase:

Fără reacție febrilă <37°C;

Subfebrilitate 37-38°C;

Stare febrilă moderată 38-39°C;

Stare febrilă ridicată 39-41°C;

Hiperpirexie >41°C.

Diagnosticul postoperator – datele au fost colectate din foaia de observație și protocolul operator sub formă de variabilă calitativă. Diagnosticul postoperator, bazat pe aspectul macroscopic al apendicelui cecal, a fost corelat cu diagnosticul anatomo-patologic de apendicită acută. S-au consemnat patologiile asociate apendicitei acute, precum chistul ovarian eclatat, salpingite, etc. Pentru a efectua analiza statistică, pacienții au fost grupați în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute în:

Apendicită acută catarală;

Apendicită acută flegmonoasă;

Apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară;

Apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară.

Informații despre reacția peritoneală asociată apendicitei acute au fost colectate din protocolul operator și foaia de observație, sub formă de variabilă ordinală. Pacienții au fost grupați în trei categorii:

Fără reacție peritoneală;

Peritonită localizată;

Peritonită generalizată.

De asemenea, au fost colectate informații referitoare la existența drenajului peritoneal sub forma de variabilă dihotomică (da/nu). Aceste date sunt utile pentru a identifica stadiile avansate de apendicită acută, cât și pentru că prezența unui tub de drenaj peritoneal exteriorizat prin plagă influențează alegerea tipului de sutură tegumentară.

Intervenția chirurgicală – Informația a fost colectată din protocolul operator sub formă de variabilă calitativă. Deși tipul apendicectomiei este influențat în mai mare măsură de dispunerea anatomică a apendicelui cecal și mai puțin de gravitatea patologiei apendiculare, datele au fost colectate cu scopul de a prezenta descriptiv incidența fiecărui tip de apendicectomie. Pacienții au fost grupați după tipul apendicectomiei în două categorii: cei cu apendicectomie anterogradă și cei cu apendicectomie retrogradă. Pentru fiecare categorie, s-au identificat cazurile care au necesitat ligatura etajată a mezoului apendicular. S-au consemnat cazurile în care s-a practicat mezoplastia.

Tipul suturii tegumentare – reprezintă o informație care a fost colectată prin interogarea medicului operator întrucât nu se regăsește în protocolul operator sau foaia de observație. Datele au fost colectate sub formă de variabile calitative. În funcție de sutura tegumentară folosită, pacienții au fost grupați în următoarele categorii:

Sutura simplă discontinuă;

Sutura discontinuă Blair-Donatti;

Sutura McGregor (Half buried vertical mattress);

Sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat;

Sutura intradermică.

Firul de sutură tegumentară – reprezintă tot o informație obținută prin interogarea medicului operator referitor la materialul de sutură folosit și la mărimea acestuia (în funcție de clasificarea USP – United States Pharmacopeia). Datele au fost colectate sub formă de variabilă calitativă. Firele de sutură folosite pentru tegument au avut mărimea cuprinsă între 3-0 și 2 USP. Au fost folosite următoarele materiale de sutură:

Neresorbabil: – Mătase;

– Poliester;

– Nylon/Poliamidă;

– Polipropilenă.

Resorbabil: – Poliglactin;

– Acid poliglicolic;

– Polidioxanone.

Analize de laborator – au fost colectate cu scopul de a demonstra o eventuală asociere între modificări ale analizelor de laborator, stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și apariția complicațiilor. S-au folosit rezultatele analizelor efectuate la internarea pacientului. Datele au fost colectate din foile de observație și din sistemul informatic medical sub formă de variabile cantitative continue. Din Hemoleucogramă și Coagulogramă, au fost selectați următorii parametri:

Leucocite sangvine – măsurate în leucocite/mm³. Valorile normale ale laboratorului: 4000-10000/mm³.

Neutrofile sangvine – măsurate sub formă de procent din numărul de leucocite. Valorile normale ale laboratorului: 30-70%.

Trombocite – măsurate în trombocite/mm³. Valorile normale ale laboratorului: 150000-450000/mm³.

Hemoglobina serică – măsurată în g/dl. Valorile normale ale laboratorului: 11-18 g/dl. S-au considerat valori normale ale hemoglobinei serice pentru genul feminin – intervalul 11-16 g/dl și pentru genul masculin – intervalul 13-18 g/dl.

Timpul de protrombină (Prothrombin Time – PT) – măsurat în secunde. Testul explorează calea extrinsecă și calea comună a coagulării. Valorile normale ale laboratorului: 9.4 – 12.5 secunde.

International normalized ratio (INR) – Valorile normale ale laboratorului: 0.8 – 1.14. Este calculat după formula (ISI – indice internațional de sensibilitate a tromboplastinei folosite).

Timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT) – evaluează calea intrinsecă a coagulării. Valorile normale ale laboratorului: 22 – 36 secunde.

Fibrinogen – măsurat în mg/dl. Valorile normale ale laboratorului: 276-471 mg/dl.

Antibioterapia – informațiile legate de antibioterapia administrată au fost obținute din foile de observație și au fost colectate sub formă de variabilă calitativă. Datele privind tipul antibioticului administrat au fost analizate cu scopul de a stabili o eventuală asociere între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute, antibioterapie și apariția complicațiilor. Antibioticele folosite au fost: Ampicilina, Ampicilina/Sulbactam, Ceftriaxon, Cefuroxim, Metronidazol, Tazocin, Invanz, Ciprofloxacin, Gentamicină, Meropenem, Ervaciclină.

Complicații – pe parcursul studiului s-a urmărit apariția complicațiilor locale și generale la pacienții cu apendicectomie clasică. Fiecare pacient a fost urmărit zilnic până la externare, în ziua 7 sau 8 postoperator (moment în care s-au suprimat firele de sutură) și ulterior doar la nevoie, la apariția unor complicații pentru care pacientul a revenit la spital. S-au urmărit starea generală a pacientului, rezultatul analizelor de laborator cu normalizarea valorilor modificate la internare, aspectul plăgii operatorii. Datele au fost obținute din foile de observație și au fost colectate sub formă de variabilă calitativă.

7.4. Rezultate

Studiul este realizat pe un lot de 135 de pacienți.

Distribuția pe genuri este în favoarea genului feminin, cu 80 de pacienți de gen feminin, reprezentând 59.26% din numărul total de subiecți și 55 de gen masculin, reprezentând 40.74% din total (Fig. 10). Sex ratio F:M este de 1.45.

Fig. 10 – Distribuția subiecților în funcție de gen.

Din punctul de vedere al vârstei pacienților din studiu, vârsta minimă este de 17 ani și cea maximă de 75 ani. Distribuția pacienților în funcție de vârstă este prezentată în figura 11. Peste jumătate (65.18%) dintre subiecții studiului au vârsta cuprinsă în intervalul 17-30 ani, iar dintre aceștia 64.77% sunt pacienți de gen feminin. Vârsta medie a pacienților este 31.4±13.39 ani; vârsta medie a pacienților de gen feminin este 29.77±12.35 ani, iar vârsta medie a pacienților de gen masculin este 33.76±14.57 ani.

Fig. 11 – Distribuția pacienților în funcție de vârstă.

În Figura 12 este prezentată distribuția pacienților din studiu în funcție de statusul nutrițional și gen. 44.44% dintre pacienți au o greutate normală și 55.56% sunt supraponderali sau obezi. Se poate observa că 61.81% dintre pacienții de gen masculin sunt supraponderali sau obezi și 65% dintre pacienții de gen feminin din studiu sunt subponderali sau au o greutate normală.

Fig. 12 – Distribuția pacienților în funcție de statusul nutrițional și gen.

Folosind testul statistic Chi-square, s-a testat existența unei asocieri între genul pacienților și statusul nutrițional (IMC<25 = subponderal sau cu greutate normală și IMC>25 = suparponderal sau obez). Tabelul de contingență pentru acest test statistic este prezentat mai jos (Tabelul I). Există o asociere semnificativă statistic între gen și statusul nutrițional (p<0.05) și genul masculin este asociat cu prezența supraponderalității sau obezității.

Tabelul I – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între genul pacieților și statusul nutrițional.

În figura 13 este prezentată distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute. 60 dintre pacienți (44.44%) au diagnosticul de apendicită acută catarală, 49 – apendicită acută flegmonoasă (36.3%) și 26 – apendicită acută gangrenoasă (19.26%). Dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă, 5 au avut perforație apendiculară.

Fig. 13 – Distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și genul pacientului este prezentată în figura 14. Se poate observa faptul că incidența apendicitei acute gangrenoase este mai mare la genul masculin – 30.9% dintre pacienții de gen masculin și 11.25% dintre pacienții de gen feminin au diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă (cu sau fără perforație apendiculară). Incidența apendicitei acute catarale este semnificativ mai mare la genul feminin – 55% dintre pacienții de gen feminin și 29.09% dintre pacienții de gen masculin au diagnosticul de apendicită acută catarală. În ceea ce privește incidența apendicitei acute flegmonoase, 33.75% dintre pacienții de gen feminin și 40% dintre pacienții de gen masculin au acest diagnostic. Dintre cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, 3 au gen masculin și 2 au gen feminin.

Fig. 14 – Distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și gen.

Există o asociere semnificativă statistic între genul pacienților și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute (p<0.05) – pacinții de gen masculin prezintă mai frecvent stadii avansate ale apendicitei acute, iar pacienții de gen feminin prezintă mai frecvent stadii incipiente de evoluție (Tabelul II).

Tabelul II – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între genul pacieților și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și statusul nutrițional este prezentată în figura 15. Incidența apendicitei acute gangrenoase este mai mare în cazul pacienților supraponderali sau obezi – 69.23% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă, 42.85% dintre pacienții cu apendicită acută flegmonoasă și 38.33% dintre pacienții cu apendicită acută catarală sunt supraponderali sau obezi.

Dintre cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, 2 au greutate normală, 2 sunt suprapoderali și 1 are obezitate morbidă.

Fig. 15 – Distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și statusul nutrițional.

Deși există o tendință de asociere a stadiului anatomo-patologic cu statusul nutrițional, aceasta nu este semnificativă statistic (p=0.058) – Tabelul III.

Tabelul III – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între statusului nutrițional și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

În figura 16 este prezentată distribuția pacienților în funcție de vârstă (≤30 ani sau >30 ani) și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute. Se poate observa faptul că incidența apendicitei acute catarale este mai scăzută la pacienții peste 30 ani, comparativ cu pacienții sub 30 ani. Incidența apendicitei acute flegmonoase este aproximativ egală între cele două grupuri, iar incidența apendicitei acute gangrenoase este mai crescută la pacienții peste 30 ani.

Fig. 16 – Distribuția procentuală a pacienților în funcție de vârstă și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Nu există asociere semnficativă statistic între vârstă și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute (p=0.455) – Tabelul IV.

Tabelul IV – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între vârstei și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Distribuția pacienților în funcție de temperatura corporală la internare și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute este prezentată în figura 17. 62 (45.92%) dintre pacienții studiului au avut temperatura corporală la internare peste 37°C. Iar dintre aceștia, 45 (72.58%) au diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă sau gangrenoasă. 70% dintre pacienții cu diagnostul de apendicită acută catarală au temperatura corporală la internare în limite normale. 7 pacienți au avut stare febrilă moderată la internare (temperatura corporală între 38°C și 38.9°C) și 3 dintre aceștia au diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă.

Dintre cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, 2 au avut stare febrilă moderată și 3 au avut subfebrilitate la internare.

Fig. 17 – Distribuția pacienților în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și temperatura corporală la momentul internării.

Există o asociere semnficativă statistic între temperatura corporală la momentul internării și stadiul anatomo-patologic (p<0.05) și se poate afirma că pacienții cu temperaturi corporale mai ridicate la momentul internării au avut stadii avansate de evoluție a apendicitei acute (Tabelul V).

Tabelul V – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între temperatura corporală la momentul internării și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Alte patologii descoperite intraoperator au fost:

– chist ovarian drept hemoragic sau seros eclatat, cu apendicită acută catarală secundară – în cazul a 5 paciente;

– chist parasalpingian drept torsionat – în cazul unei paciente cu apendicită acută catarală;

– salpingită bilaterală – în cazul unei paciente cu apendicită acută catarală;

– tumoră neuroendocrină – descoperită în cazul unei paciente cu apendice de aspect cataral, cu o formațiune tumorală la nivelul porțiunii distale ale apendicelui, albicioasă, de aproximativ 15 mm, de consistență dură. S-a practicat apendicectomie și astfel formațiunea tumorală a fost complet excizată chirurgical. Piesa a fost trimisă la examen anatomo-patologic, în urma căruia s-a stabilit diagnosticul de tumoră neuroendocrină G1 – bine-diferențiată (carcinoid) apendiculară subtipul "clear cell" – pT1bpNxpMx. Postoperator, pacienta a fost îndrumată către serviciul oncologic.

În figura 18 este prezentată o diagramă care prezintă distribuția numerică a pacienților în funcție de reacția peritoneală, drenajul peritoneal și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

42 dintre pacienți (31.12% din totalul pacienților) nu au avut reacție peritoneală și nu au necesitat drenaj peritoneal. Dintre aceștia, 29 (69.05%) au avut diagnosticul de apendicită acută catarală și 13 (30.95%) au avut diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă.

Dintre cei 91 de pacienți care au avut peritonită localizată (67.4% din totalul pacienților), 39 (42.85%) au necesitat drenaj peritoneal. Dintre aceștia, 31 (79.48%) au avut apendicită acută flegmonoasă și gangrenoasă. De asemenea, 3 dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă și peritonită localizată au avut perforație apendiculară. Restul de 52 de pacienți cu peritonită localizată (57.15%) nu au necesitat drenaj peritoneal. Dintre aceștia, doar 3 (5.77%) au avut apendicită acută gangrenoasă, iar 23 (44.23%) au avut apendicită acută catarală și 26 (50%) au avut apendicită acută flegmonoasă.

2 pacienți (1.48% din totalul pacienților) au avut peritonită generalizată și au necesitat drenaj peritoneal. Acești pacienți au avut diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară.

Fig. 18 – Distribuția numerică a pacienților în funcție de reacția peritoneală, drenajul peritoneal și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Există o asociere semnficativă statistic între prezența sau absența dreanjului peritoneal și stadiul anatomo-patologic (p<0.05). Pacienții care prezintă drenaj peritoneal au avut stadii avansate de evoluție a apendicitei acute (Tabelul VI).

Tabelul VI – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența drenajului peritoneal și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Tipul apendicectomiei reprezintă un alt parametru analizat. Apendicectomia anterograda reprezintă tehnica cea mai frecvent utilizată, în cazurile cu dispoziție anatomică infero-medială a apendicelui cecal. Apendicectomia retrogradă este indicată atunci când apendicele nu poate fi exteriorizat în plagă din cauza mezoului retractat, aderențelor, traiectului subseros al apendicelui, etc. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este riscul crescut de contaminare, atât a cavității peritoneale, cât și a peretelui. Din acest motiv, apendicectomia retrogradă poate fi asociată cu un risc mai mare de apariție a complicațiilor locale.

Dintre cei 135 pacienți ai studiului, 127 (94.07%) au beneficiat de apendicectomie anterogradă și 8 (5.93%) de apendicectomie retrogradă.

În 18 cazuri, mai dificile din punct de vedere tehnic, s-a practicat ligatura etajată a mezoului apendicular.

Mezoplastia a fost efectuată la 115 pacienți.

Din totalul de 135 de pacienți incluși în studiu, 88 (65.18%) au prezentat leucocitoză la momentul internării. Media valorilor leucocitelor pentru întreaga populație este 12.56±4.78 *10³/mm³. În tabelul VII sunt prezentate rezultate analizei statistice descriptive a valorilor leucocitelor pentru cei 135 de pacienți ai studiului.

Tabelul VII – Analiza statistică descriptivă a valorilor leucocitelor.

În figura 19 este prezentată o histogramă cu frecvența pacienților în funcție de valoarea leucocitelor la internare. Majoritatea pacienților au avut valori ale leucocitelor cuprinse în intervalul 6-14 *10³/mm³.

Fig. 19 – Distribuția numerică a pacienților în funcție de valoarea leucocitelor la internare.

În figura 20 este reprezentată grafic media valorilor leucocitelor în funcție de genul pacienților. Dintre cei 80 de pacienți de gen feminin, 50 (62.5%) au avut leucocitoză la momentul internării. Media valorilor leucocitelor este 12.02±4.35 *10³/mm³ pentru pacienții de gen feminin. Valoarea minimă este 5.1 *10³/mm³ și valoarea maximă este 22.37 *10³/mm³.

Dintre cei 55 de pacienți de gen masculin, 38 (69.09%) au prezentat leucocitoză. Media valorilor leucocitelor pacienților de gen masculin este 13.35±5.27 *10³/mm³; valoarea minimă este 2.1 *10³/mm³; valoarea maximă este 27.38 *10³/mm³.

Asocierea între genul pacienților și prezența leucocitozei la momentul internării nu este semnificativă statistic (p=0.429).

Fig. 20 – Reprezentarea grafică a mediei valorilor leucocitelor la internare, în funcție de gen.

În tabelul VIII sunt prezentate rezultate analizei statistice descriptive a valorilor leucocitelor în funcție de genul pacienților.

Tabelul VIII – Analiza statistică descriptivă a valorilor leucocitelor în funcție de gen.

În cazul celor 60 de pacienți cu apendicită acută catarală, media valorilor leucocitelor este 10.79±3.6 *10³/mm³. Valoarea minimă este 5.1 *10³/mm³ și valoarea maximă 22.37 *10³/mm³. Dintre acești pacienți, 33 (55%) au prezentat leucocitoză la internare (Fig. 21).

Dintre cei 49 de pacienți cu apendicită acută flegmonoasă, 32 (65.3%) au prezentat leucocitoză. Media valorilor leucocitelor pentru pacienții cu apendicită acută flegmonoasă este 12.96±5.06 *10³/mm³. Valoarea minimă este 5.81 *10³/mm³ și valoarea maximă este 27.38 *10³/mm³ (Fig. 21).

Restul de 26 de pacienți au avut diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă. Dintre aceștia, 5 au avut perforație apendiculară. Dintre cei 21 de pacienți cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară, 18 (85.71%) au avut leucocitoză. Media valorilor leucocitelor pentru acești pacienți este 15.09±4.84 *10³/mm³. Valoarea minimă este 2.1 *10³/mm³ și valoarea maximă este 21.38 *10³/mm³. Toți cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară prezintă leucocitoză, iar media valorilor leucocitelor este 19.25±3.23 *10³/mm³. Valoare minimă 13.95 *10³/mm³ este și valoarea maximă este 21.38 *10³/mm³ (Fig. 21).

Fig. 21 – Reprezentarea grafică a mediei valorilor leucocitelor la internare, în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Există asociere semnificativă statistic între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și prezența leucocitozei la internare (p<0.05) – Tabelul IX. Se poate afirma faptul că pacienții cu apendicită acută în stadii avansate de evoluție au mai frecvent leucocitoză.

Tabelul IX – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența leucocitozei și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Dintre cei 135 de pacienți ai studiului, 73 au avut temperatura corporală măsurată la internare în limite normale. Media valorilor leucocitelor pentru acești pacienți este 11.14±3.93 *10³/mm³. Valoarea minimă este 5.1 *10³/mm³ și valoarea maximă este 21.97 *10³/mm³.

55 de pacienți au avut subfebrilitate la momentul internării, iar media valorilor leucocitelor acestui grup de pacienți este 13.89±4.92 *10³/mm³. Valoarea minimă este 2.1 *10³/mm³ și valoarea maximă este 27.38 *10³/mm³.

Restul de 7 pacienți au avut stare febrilă moderată la internare. Media valorilor leucocitelor acestor pacienți este 16.95±6.48 *10³/mm³. Valoarea minimă este 7.43 *10³/mm³ și valoarea maximă este 22.37 *10³/mm³ (Fig. 22).

Fig. 22 – Reprezentarea grafică a mediei valorilor leucocitelor la internare, în funcție de temperatura corporală.

Există asociere semnficativă statistic între temperatura corporală și prezența leucocitozei la momentul internării (p<0.05) – Tabelul X.

Tabelul X – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența leucocitozei și temperatura corporală la momentul internării.

82 (60.74%) dintre pacienții studiului au prezentat neutrofilie la internare. Dintre aceștia, 67 au avut neutrofilie în context de leucocitoză și 15 au avut neutrofilie cu valori normale ale leucocitelor. Restul de 53 de pacienți cu valori normale ale neutrofilelor au fost grupați în cei cu leucocitoză (21 de pacienți) și cei fără leucocitoză (32 de pacienți) – Fig. 23.

Fig. 23 – Distribuția procentuală a pacienților în funcție de valorile leucocitelor și neutrofilelor la internare.

Din punctul de vedere al valorilor hemoglobinei serice la internare, 3 pacienți de gen feminin au prezentat valori <11 g/dl și 4 pacienți de gen masculin au prezentat valori <13 g/dl. Restul pacienților incluși în studiu au prezentat valori ale hemoglobinei în limite normale.

Media valorilor hemoglobinei serice în cazul pacienților de gen feminin este 12.62±1.23 g/dl, cu valoarea minimă de 6.8 g/dl și valoarea maximă de 15.9 g/dl.

Media valorilor hemoglobinei serice în cazul pacienților de gen masculin este 14.72±1.43 g/dl, cu valoarea minimă de 8 g/dl și valoarea maximă de 18 g/dl (Fig. 24, Tabelul XI).

Tabelul XI – Analiza statistică descriptivă a valorilor hemoglobinei serice în funcție de gen.

Fig. 24 – Reprezentarea grafică a mediei valorilor hemoglobinei serice la internare, în funcție de gen.

Dintre cei 135 de pacienți ai studiului, 3 pacienți de gen feminin au prezentat la internare trombocitopenie ușoară (cu valori >80 000/mm³) și un pacient de gen masculin a prezentat trombocitoză extremă (1 261 000/mm³). Restul pacienților au prezentat valori normale ale trombocitelor, între 150 000/mm³ și 450 000/mm³.

Media valorilor trombocitelor în cazul pacienților de gen feminin este 251 900±64 223/mm³, cu valoarea minimă de 84 000/mm³ și valoarea maximă de 444 000/mm³.

Media valorilor trombocitelor în cazul pacienților de gen masculin este 257 400±147 360/mm³, cu valoarea minimă de 158 000/mm³ și valoarea maximă de 1 261 000/mm³ (Fig. 25).

Fig. 25 – Reprezentarea grafică a mediei valorilor trombocitelor la internare, în funcție de gen.

Funcția de coagulare a sângelui a fost apreciată folosind timpul de protrombină (PT), International normalized ratio (INR) și timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT).

Dintre cei 135 de pacienți ai studiului, 55 au avut creșterea timpului de protrombină peste valoarea normală de 12.5 secunde. Dintre aceștia, 51 au avut și valori crescute ale INR-ului peste valoarea normală de 1.14. Am considerat pacienți cu tulburări ale funcției de coagulare în sensul hipocoagulabilității pe cei cu valori crescute atât ale timpului de protrombină, cât și ale INR-ului.

În figura 26 este reprezentată grafic distribuția numerică a pacienților în funcție de două criterii – prezența hipocoagulabilității și genul feminin sau masculin. Se observă că tulburările de coagulare sunt relativ egal distribuite între genuri. Astfel, 51 de pacienți (37.77% din numărul total) au prezentat hipocoagulabilității – 25 de gen feminin și 26 de gen masculin. Dintre cei 84 de pacienți cu funcție normală de coagulare, 55 (65.47%) sunt de gen feminin.

Există o tendință de asociere a genului masculin și a prezenței tulburărilor de coagulare (hipocoagulabilităte), dar nu este semnificativă statistic (p=0.059).

Fig. 26 – Distribuția numerică a pacienților studiului în funcție de prezența sau absența tulburărilor de coagulare și în funcție de gen.

În figura 27 se poate observa distribuția numerică a pacienților în funcție de prezența sau absența tulburărilor de coagulare și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute. În cazul pacienților cu tulburări de coagulare, se poate observa o tendință de creștere a numărului de cazuri în funcție de stadiul de evoluție a apendicitei acute. În cazul pacienților fără tulburări de coagulare se observă o tendință de descreștere a numărului de cazuri în funcție de stadiul de evoluție a apendicitei acute.

Astfel, dintre cei 60 de pacienți cu apendicită acută catarală, 48 (80%) nu au prezentat tulburări de coagulare și doar 12 (20%) au prezentat tulburări de coagulare.

Dintre cei 49 de pacienți cu apendicită acută flegmonoasă, 33 (67.35%) nu au avut tulburări de coagulare și 16 (32.65%) au avut tulburări de coagulare.

În cazul celor 26 de pacienți cu apendicită acută gangrenoasă, 23 (88.46%) au prezentat tulburări de coagulare și 3 (10.34%) nu au prezentat tulburări de coagulare. Dintre aceștia, toți cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară au avut tulburări de coagulare.

Fig. 27 – Distribuția numerică a pacienților în funcție de funcția coagulării și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

După cum se poate observa în tabelul XII, există o asociere intens semnificativă statistic între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și prezența tulburărilor de coagulare (p<0.00001. Astfel, stadiile avansate de apendicită acută se însoțesc de tulburări de coagulare.

Tabelul XII – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența tulburărilor de coagulare și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT) a fost măsurat la la internare pentru 131 de pacienți din studiu. Doar 13 pacienți au avut valori crescute ale aPTT-ului, peste 36 secunde. Dintre aceștia, 8 au avut și valori crescute ale timpului de protrombină și INR-ului. Valoarea maximă a fost 48.2 secunde. Repartiția acestor pacienți este relativ egală în funcție de gen și de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute (Tabelul XIII). Nu există asociere semnficativă statistic între valoarea aPTT-ului și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute (p=0.541).

Tabelul XIII – Distribuția numerică a pacienților cu valori crescute ale aPTT, în funcție de gen și în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Dozarea fibrinogenului seric la internare a fost realizată la 36 de pacienți. Valori crescute peste limita de 471 mg/dl au fost înregistrate la 16 pacienți (44.44%). Media valorilor fibrinogenului celor 16 pacienți este 647.31±191.22 mg/dl. Valoarea minimă este 473 mg/dl și valoarea maximă este 1068 mg/dl.

În figura X este prezentată distribuția pacienților care au fibrinogenul seric dozat în funcție de valoarea acestuia și de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute. Se poate observa faptul că pacienții cu fibrinogenemie au stadii mai avansate de evoluție a bolii, iar pacienții cu fibrinogen în limite normale au predominant stadii inițiale ale bolii. Fibrinogenul a fost dozat la 4 din cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară și valorile acestora au fost crescute peste limita normalului (Fig. 28).

Fig. 28 – Distribuția numerică a pacienților în funcție de valoarea fibrinogenului și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

În urma testării semnficației statistice, se poate afirma faptul că există asociere între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și valoarea fibrinogenului seric (p<0.05) – Tabelul XIV.

Tabelul XIV – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între valoarea fibrinogenului seric și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

În ceea ce privește utilizarea antibioticelor, toți cei 135 de pacienți ai studiului au beneficiat de antibioprofilaxie preoperator. Antibioprofilaxia s-a realizat cu Cefalosporine de generația a II-a sau a III-a (Cefuroxim, Ceftriaxon) sau cu Betalactamine și Inhibitori de betalactamază (Ampiplus, Amoxiplus). În stadiile mai avansate de evoluție a apendicitei acute s-a administrat antibioterapie – cu antibiotice cu spectru larg ce acționează pe cei mai frecvenți agenți patogeni implicați în apendicita acută (E. coli și B. Fragilis). Ulterior, după rezultatul antibiogramei realizată pe germenii identificați în lichidul peritoneal recoltat intraoperator, antibioterapia administrată inițial a fost adaptată.

În figura 29 se poate observa distribuția numerică a pacienților studiului în funcție de clasa antibioticului administrat. Astfel, 85 dintre pacienți (62.96%) au primit antibiotice din clasa Cefalosporinelor, iar la 29 dintre aceștia s-a adăugat Metronidazol. 43 dintre pacienți (31.85%) au primit antibiotice din clasa Betalactaminelor asociate cu Inhibitori de betalactamază. La 7 dintre aceștia s-a administrat și Metronidazol. Restul pacienților au primit Carbapeneme sau Chinolone. Un pacient cu peritonită generalizată prin perforație apendiculară a fost inclus într-un studiu de fază III care compara eficacitatea și siguranța Eravaciclinei față de Meropenem în infecțiile intraabdominale complicate și a primit unul dintre aceste două antibiotice.

Fig. 29 – Distribuția numerică a pacienților în funcție de antibioterapia administrată.

Distribuția numerică a pacienților în funcție de clasa antibioticului administrat și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute este prezentată în tabelul XV. Se poate observa faptul că 56 dintre pacienții cu apendicită acută catarală (93.33%) au primit Cefalosporine sau Betalactamine/Inhibitori de betalactamază, fără asociere de Metronidazol.

Dintre cei 21 de pacienți cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară, 18 (85.71%) au primit antibioterapie cu Cefalosporine sau Betalactamine/Inhibitori de betalactamază și Metronidazol.

În ceea ce privește antibioterapia pacienților cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, 4 pacienți au primit Cefalosporine, Betalactamine/Inhibitori de betalactamază sau Carbapeneme, în asociere cu Metronidazol. Un pacient a fost inclus în studiul care compară Eravaciclina cu Meropenem și a primit unul dintre aceste două antibiotice.

Tabelul XV – Distribuția numerică a pacienților în funcție de antibioticele administrate și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

În figura 30 este prezentată distribuția procentuală a pacienților în funcție de tipul suturii tegumentare utilizate pentru apendicectomie. Sutura tegumentară cea mai folosită este Sutura discontinuă Blair-Donatti – în 77 de cazuri, urmată de sutura intradermică – la 31 pacienți. Sutura simplă discontinuă a fost folosită la 14 pacienți, sutura McGregor (Half buried vertical mattress) – la 8 pacienți, iar sutura discontinuă subcutanată în 5 cazuri.

Fig. 30 – Distribuția procentuală a pacienților în funcție de tipul suturii tegumentare.

Sutura simplă discontinuă a fost folosită la 14 pacienți, dintre care 2 au avut diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă, 6 – apendicită acută flegmonoasă și 6 – apendicită acută catarală (Fig. 31). Dintre cei doi pacienți cu apendicită acută gangrenoasă și sutură simplă discontinuă, unul a avut perforație apendiculară.

Fig. 31 – Distribuția pacienților cu sutură simplă discontinuă în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Sutura discontinuă Blair-Donatti a fost folosită la 77 de pacienți, dintre care 27 au diagnosticul de apendicită acută catarală (35.06%), 30 au diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă (38.96%) și 20 au diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă (25.98%) – Fig. 32. Dintre cei 20 pacienți cu diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă și sutură discontinuă Blair-Donatti, 4 pacienți au avut perforație apendiculară.

Fig. 32 – Distribuția pacienților cu sutură discontinuă Blair-Donatti în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Sutura McGregor (Half buried vertical mattress) a fost folosită la 8 pacienți, dintre care 2 au diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă, 3 au diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă și 3 au diagnosticul de apendicită acută catarală (Fig. 33).

Fig. 33 – Distribuția pacienților cu sutură McGregor (Half buried vertical mattress) în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Sutura discontinuă sucutanată, cu nod îngropat a fost folosită la 5 pacienți – unul cu diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară, 2 cu diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă și 2 cu apendicită acută catarală (Fig. 34).

Fig. 34 – Distribuția pacienților cu sutură discontinuă subcutanată, cu nod îngropat în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Sutura intradermică a fost folosită la 31 de pacienți, dintre care 22 au diagnosticul de apendicită acută catarală (70.97%) și 8 au diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă (25.8%). Un singur pacient cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară a avut sutură intradermică (Fig. 35).

Fig. 35 – Distribuția pacienților cu sutură intradermică în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Alegerea materialului de sutură a fost influențată de tipul suturii, de proprietățile materialului, de disponibilitate și de preferința chirurgului.

Au fost 124 pacienți pentru care s-au folosit materiale de sutură neresorbabile. Dintre aceștia, 51 (41.12%) au avut sutura tegumentară efectuată cu fir mătase, de mărime USP 2-0, 0, 1 sau 2. Pentru 32 de pacienți (25.8%) s-a folosit pentru sutura tegumentară fir de poliester, de mărime USP 2-0, 0, 1 sau 2. Alți 32 de pacienți (25.8%) au avut sutură tegumentară realizată cu fir de polipropilenă, 3-0, 2-0 sau 0. Sutura tegumentară efectuată folosind fir de Nylon/Poliamidă a fost realizată la 9 pacienți (7.28%) – Figura 36.

Fig. 36 – Distribuția procentuală a pacienților pentru care s-au folosit materiale de sutură neresorbabile.

Dintre cei 135 de pacienți participanți la studiu, 11 au avut suturi tegumentare realizate cu fire resorbabile: pentru 6 dintre aceștia s-a utilizat fir de Acid poliglicolic (PGA), pentru 4 s-a utilizat fir de Poliglactin (Vycril) și pentru un singur pacient s-a folosit fir de sutură PDS (Polidioxanone) – Fig. 37.

Fig. 37 – Distribuția numerică a pacienților pentru care s-au folosit materiale de sutură resorbabile.

În continuare sunt prezentate distribuțiile numerice ale pacienților cu anumite suturi tegumentare, în funcție de materialul de sutură folosit.

În figura 38 sunt prezentate materialele folosite pentru pacienții cu sutură tegumentară simplă discontinuă. Un singur pacient a avut sutura realizată cu fir resorbabil – Monofil (Acid poliglicolic), restul având fire neresorbabile. Pentru 7 dintre cei 14 pacienți cu sutură simplă discontinuă s-a folosit fir de Mătase. Fir de Poliester a fost folosit pentru 3 pacienți, Nylon – pentru un pacient și Polipropilenă pentru alți 2 pacienți.

Fig. 38 – Distribuția numerică a pacienților cu sutură simplă discontinuă în funcție de materialul de sutură.

Dintre cei 77 de pacienți cu sutură tegumentară Blair Donatti, 43 au avut sutura realizată cu Mătase, 27 cu Poliester, 6 cu Nylon și 1 cu fir resorbabil Polidioxanone (Fig. 39).

Fig. 39 – Distribuția numerică a pacienților cu sutură Blair-Donatti în funcție de materialul de sutură.

După cum se poate observa în figura 40, dintre cei 8 pacienți cu sutură discontinuă McGregor (Half buried vertical mattress), 2 au avut sutura realizată cu Nylon, 2 cu Poliester, 1 cu Mătase și 3 cu Polipropilenă.

Fig. 40 – Distribuția numerică a pacienților cu sutură McGregor în funcție de materialul de sutură.

În figura 41 se poate observa faptul că Vycril (Poliglactin) a fost folosit pentru realizarea suturii discontinue subcutanate, cu nod îngropat pentru 2 pacienți, iar Monofil (Acid poliglicolic) pentru 3 pacienți.

Fig. 41 – Distribuția numerică a pacienților cu sutură discontinuă subcutanată, cu nod îngropat în funcție de materialul de sutură.

Sutura intradermică a fost realizată cu fir de Polipropilenă în cazul a 27 de pacienți, cu Monofil (Acid poliglicolic) pentru 2 pacienți și cu Vycril (Poliglactin) pentru alți 2 pacienți (Fig. 42).

Fig. 42 – Distribuția numerică a pacienților cu sutură intradermică în funcție de materialul de sutură.

Referitor la complicațiile postoperatorii ale apendicectomiei, au fost identificate la pacienții studiului trei tipuri de complicații locale precoce: dehiscența plăgii a apărut la 1 pacient, seromul – a fost dezvoltat la 4 pacienți, infecția plăgii chirurgicale – a fost identificată la 9 pacienți.

Astfel, incidența tuturor complicațiilor postoperatorii este 10.37%. Incidența dehiscenței plăgii este 0.74%, incidența seromului este 2.96% și incidența infecției plăgii chirurgicale este 6.66%.

Nu există o asociere semnificativă statistic între genul pacienților și apariția complicațiilor (p=0.864).

S-a putut observa o tendință de asociere între vârsta peste 30 ani a pacienților și apariția complicațiilor, deși nu este semnificativă statistic (p=0.063) – Tabelul XVI.

Tabelul XVI – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între vârsta pacienților și apariția complicațiilor.

Există o asociere semnificativă statistic între statusul nutrițional (IMC sub 25 și IMC peste 25) și apariția complicațiilor (p<0.05) – Tabelul XVII. Astfel, pacienții supraponderali și obezi au incidență crescută a complicațiilor postoperatorii.

Tabelul XVII – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între statusul nutrițional și apariția complicațiilor.

Incidența complicațiilor postoperatorii a fost mai mare în stadiile avansate de evoluție a apendicitei acute. 2 dintre cei 5 pacienți cu apendicita acută gangrenoasă cu perforație apendiculară (40%), 5 dintre cei 21 de pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară (23.8%), 6 dintre cei 49 de pacienți cu apendicită acută flegmonoasă (12.24%) și 1 dintre cei 60 de pacienți cu apendicită acută catarală (1.66%) au prezentat complicații (Fig. 43). După testarea semnificației statistice, s-a demonstrat că există o asociere între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și apariția complicațiilor (p<0.05) – Tabelul XVIII.

Fig. 43 – Distribuția procentuală a complicațiilor postoperatorii în funcție de stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute.

Tabelul XVIII – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și apariția complicațiilor.

Dintre cei 135 de pacienți ai studiului, 42 nu au avut reacție peritoneală, 91 au avut peritonită localizată și 2 peritonită generalizată. Dintre cei fără reacție peritoneală, doar 1 pacient a prezentat complicații postoperatorii, dintre cei cu peritonită localizată – 12 pacienți și dintre cei cu peritonită generalizată – 1 pacient.

După testarea semnificației statistice se poate afirma faptul că există asociere între reacția peritoneală și apariția complicațiilor (p<0.05) – Tabelul XIX.

Tabelul XIX – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între reacția peritoneală și apariția complicațiilor.

De asemenea, există o asociere semnificativă statistic între prezența drenajului peritoneal și apariția complicațiilor postoperatorii locale precoce (p<0.05) – Tabelul XX. Dintre cei 41 de pacienți cu drenaj peritoneal, 10 au prezentat complicații.

Tabelul XX – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența drenajului peritoneal și apariția complicațiilor.

Nu există o asociere semnificativă statistic între temperatura corporală a pacienților la momentul internării și apariția complicațiilor (p=0.127).

Dintre cei 88 de pacienți care au prezentat leucocitoză la momentul internării, 13 au avut complicații postoperatorii. Iar dintre cei 47 de pacienți cu valori normale ale leucocitelor la momentul internării, doar 1 pacient a prezentat complicații postoperatorii. Există asociere semnificativă statistic între prezența leucocitozei la internare și apariția complicațiilor (p<0.05) – Tabelul XXI.

Tabelul XXI – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența leucocitozei la momentul internării și apariția complicațiilor.

Dintre cei 135 de pacienți ai studiului, 7 pacienți au prezentat valori ale hemoglobinei sub limita normală corespunzătoare vârstei și genului. La niciunul dintre aceștia nu au apărut complicații postoperatorii.

Dintre cei 3 pacienți care au prezentat la internare trombocitopenie ușoară, un pacient a prezentat complicații postoperatorii. Asociația dintre trombocitopenie și apariția complicațiilor nu este semnificativă statistic (p=0.187).

S-a demonstrat o asociere între prezența tulburărilor de coagulare la momentul internării și apariția complicațiilor postoperatorii (p<0.05) – Tabelul XXII. 51 de pacienți au prezentat tulburări de coagulare. Dintre aceștia, 9 pacienți au avut complicații postoperatorii.

Tabelul XXII – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între prezența tulburărilor de coagulare la momentul internării și apariția complicațiilor.

Nu există o asociere semnificativă statistic între valoarea aPTT-ului la momentul internării și apariția complicațiilor (p=0.712).

Valoarea fibrinogenului seric a fost măsurată la 36 de pacienți, dintre care 16 au avut valori peste limita normală. Complicații postoperatorii au prezentat 2 pacienți cu valori crescute și 3 pacienți cu valori normale. Nu s-a demonstrat o asociere între valoarea fibrinogenului seric la momentul internării și apariția complicațiilor postoperatorii (p=0.829).

Există o asociere semnificativă statistic între tipul apendicectomiei (anterogradă sau retrogradă) și apariția complicațiilor postoperatorii (p<0.05) – tabelul XXIII.

Tabelul XXIII – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între tipul apendicectomiei și apariția complicațiilor.

În ceea ce privește tipul suturii tegumentare, 1 dintre cei 5 pacienți cu sutură discontinuă subcutanată, cu nod îngropat (20%), 10 dintre cei 77 de pacienți cu sutură Blair-Donatti (12.98%), 1 dintre cei 8 pacienți cu sutură McGregor (12.5%), 1 dintre cei 14 pacienți cu sutură simplă discontinuă (7.14%) și doar 1 dintre cei 31 de pacienți cu sutură intradermică (3.22%) au prezentat complicații postoperatorii (Fig. 44). Cu toate acestea, nu s-a putut demonstra o asociere semnificativă statistic între tipul suturii tegumentare și apariția complicațiilor locale precoce (p=0.563).

Fig. 44 – Distribuția procentuală a complicațiilor postoperatorii în funcție de tipul suturii tegumentare.

Exista o tendintă de asociere a antibioterapiei cu apariția complicațiilor, dar nu este semnificativă statistic (p=0.073) – Tabelul XXIV. Clasele de antibiotice care au prezentat complicații sunt:

Tabelul XXIV – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între antibioterapie și apariția complicațiilor.

Dehiscența plăgii chirurgicale a apărut la un pacient de gen masculin, în vârstă de 36 ani, supraponderal, cu apendicită acută flegmonoasă cu peritonită localizată pentru care s-au practicat apendicectomie cu mezoplastie și drenaj peritoneal cu un tub de dren exteriorizat la nivelul plăgii. Sutura tegumentară a acestui pacient a fost Blair-Donatti, cu fir neresorbabil de Nylon 0 USP. Pacientul a prezentat la internare subfebrilitate, leucocitoză cu neutrofilie și valori crescute ale timpului de protrombină și INR-ului. A primit antibioterapie cu Cefalosporine de generația a III-a timp de 5 zile. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. Drenajul peritoneal a fost suprimat în ziua a 3-a și pacientul a fost externat în ziua a 5-a postoperator. Suprimarea suturii tegumentare a fost realizată în ziua a 7-a postoperator și după aproximativ 48 ore, pacientul revine pentru dehiscența plăgii operatorii după un efort de tuse, fără semne de infecție locală (Fig. 45). Se reinstituie tratament antibiotic și plaga este vindecată per secundam intentionem.

Fig. 45 – Dehiscența plăgii operatorii – aspect la 10 zile postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Seromul a apărut la 4 pacienți, 3 pacienți de gen masculin și 1 pacient de gen feminin. Nu există o asociere semnificativă statistic între genul pacienților și apariția seromului (p=0.156). Media vârstei acestor pacienți este 36.75±15.19 ani, cu valoarea minimă 27 ani și maximă 59 ani. În cazul pacientului de gen feminin, seromul a fost diagnosticat în ziua 3 postoperator, iar în cazul pacienților de gen masculin, în ziua 4 postoperator. S-a practicat evacuarea colecției seroase și în toate cele 4 cazuri vindecarea plăgii a fost corespunzătoare (Fig. 46, Fig. 47).

Fig. 46 – Evacuarea colecției seroase – ziua 4 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Dintre cei 4 pacienți care au dezvoltat serom, 3 au fost supraponderali sau obezi și unul a avut greutate normală. În urma aplicării testului Chi-square, se poate observa absența unei asocieri între indicele de masă corporală (IMC>25 sau IMC<25) și apariția seromului (p=0.236) – Tabelul XXV.

Tabelul XXV – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între statusul nutrițional al pacientului și apariția seromului.

Fig. 47 – Aspectul plăgii la un pacient cu serom – ziua 4 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Unul dintre cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă, cu perforație apendiculară a dezvoltat serom (restul având apendicită acută flegmonoasă sau gangrenoasă fără perforație apendiculară). Folosind testul statistic Chi-square, s-a testat existența unei asocieri între perforația apendiculară și apariția seromului. Tabelul de contingență pentru acest test statistic este prezentat mai jos (Tabelul XXVI). Se poate afirma faptul că apendicita acută gangrenoasă cu perforație apendiculară este asociată cu apariția seromului (p<0.05).

Tabelul XXVI – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și apariția seromului.

Toți cei 4 pacienți cu serom au avut peritonită localizată, dar nu s-a putut demonstra o asociere semnificativă statistic între prezența peritonitei și apariția seromului (p=0.571).

Unul dintre cei 5 pacienți la care s-a realizat sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat a dezvoltat serom. Ceilalți 4 pacienți au avut sutura discontinuă Blair-Donatti. S-a testat existența unei asocieri între sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat și apariția seromului (Tabelul XXVII). Există o asociere semnificativă statistic între sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat și apariția seromului (p<0.05).

Tabelul XXVII – Tabelul de contingență pentru testul Chi-square care testează existența unei asocieri între tipul suturii tegumentare și apariția seromului.

Infecția plăgii chirurgicale este cea mai frecventă complicație post-apendicectomie. Ca o consecință, infecția plăgii chirurgicale prelungește durata spitalizării și a tratamentului antibiotic, afectează calitatea vieții și crește costurile necesare îngrijirii medicale. Apendicectomia este inclusă în clasa II (curat-contaminat) a clasificării plăgilor chirurgicale și a riscului de infecție. În acestu studiu, infecția plăgii a fost întâlnită la 9 pacienți (6.66%).

Diagnosticul infecției plăgii a fost pus pe baza simptomelor și semnelor clinice (eritem, durere, temperatură crescută, tumefacție la nivelul plăgii sau exteriorizarea puroiului printre firele de sutură) – Fig. 48, 51. În cazul a 3 pacienți s-a recoltat secreție de la nivelul plăgii și s-a trimis la examen bacteriologic. La 3 dintre pacienți infecția a devenit evidentă în ziua a 4-a postoperator, la 4 pacienți – în ziua a 5-a, la 1 pacient – în ziua a 8-a și la 1 pacient în ziua a 10-a.

Infecțiile plăgii chirurgicale pot fi:

– Incizionale superficiale, când implică doar tegumentul și țesutul subcutanat;

– Incizionale profunde, când implică și facia sau țesutul muscular;

– Infecții de organ/cavitate, când implică orice parte anatomică care a fost deschisă sau manipulată intraoperator.

În ceea ce privește nivelul infecției plăgii, 5 pacienți aveau infecție superficială, care afecta pielea și țesutul subcutanat (Fig. 47a, 48) și 4 pacienți aveau infecție care afecta țesuturile mai profunde (fasciile musculare) – Fig. 49a-e, 50a.

Tratamentul infecțiilor plăgii a constat în antibioterapie, toaletă locală cu antiseptice (Fig. 47b), suprimarea firelor de sutură pentru a permite evacuarea colecțiilor purulente, debridare și sutura secundară a plăgii (Fig. 49c, 50d) sau vindecare per secundam intentionem.

În tabelul XXVIII sunt prezentate caracteristicile pacienților și rezultatul testului statistic de verificare a unei eventuale asocieri între fiecare element caracteristic și apariția supurației plăgii. Există asocieri semnificative statistic între apariția infecției plăgii și temperatura corpului la internare peste 37°C, existența tulburărilor de coagulare, stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute, reacția peritoneală, drenajul peritoneal și antibioticele administrate.

Tabelul XXVIII – Rezultatele testul Chi-square care testează existența unei asocieri între diferite caracteristici ale pacienților și apariția infecției plăgii.

Fig. 47a – Aspectul infecției incizionale superficiale a plăgii– ziua 7 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 47b – Toaleta locală cu antiseptice a plăgii supurate – ziua 7 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 48 – Aspectul unei plăgii operatorii cu infecție superficială – ziua 4 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 49a – Aspectul plăgii operatorii infectate după evacuarea abcesului subtegumentar – ziua 10 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Fig. 49b – Aspectul plăgii operatorii infectate, în curs de granulare – ziua 18 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Fig. 49c – Aspectul plăgii operatorii infectate după sutura secundară (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Fig. 49d – Aspectul plăgii operatorii după suprimarea firelor de sutură secundară (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Fig. 49e – Aspectul final al plăgii operatorii (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București)

Fig. 50a – Aspectul plăgii operatorii infectate, în curs de granulare – ziua 15 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 50b – Aspectul plăgii operatorii infectate, în curs de granulare – ziua 15 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 50c – Aspectul plăgii operatorii infectate, granulată – ziua 25 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 50d – Aspectul plăgii operatorii după sutura secundară (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 51 – Aspectul plăgii operatorii infectate drenate – ziua 12 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

Fig. 52 – Aspectul plăgii operatorii infectate după evacuarea colecției purulente, în curs de granulare – ziua 20 postoperator (Arhiva clinicii Chirurgie Generală II a Spitalului Universitar de Urgență București).

7.5. Discuții

Acest studiu a fost realizat cu scopul de a prezenta incidența apendicitei acute, a caracteristicilor pacienților și a tipurilor de suturi tegumentare folosite în cazul apendicectomiei deschise în Spitalul Universitar de Urgență București, Secția Clinică Chirurgie II, pe perioada unui an calendaristic. S-au urmărit asocierea diferitelor date ce țin de pacienți cu apariția formelor avansate de evoluție a apendicitei acute și a complicațiilor, precum și asocierea tipurilor de suturi tegumentare cu apariția complicațiilor.

Sex ratio F:M în acest studiul este 1.45, comparabil cu un alt studiu realizat pe 302 pacienți din India și publicat în anul 201721. Există și alte studii care prezintă faptul că apendicită acută are incidență mai mare la pacienții de gen masculin (Sex ration M:F este 1.4), cu mențiunea că vârful de incidență la pacienții de gen masculin este la vârsta de 10-14 ani2. Aceste diferențe pot fi motivate prin faptul că studiul care face subiectul lucrării prezente nu cuprinde pacienții cu vârsta sub 17 ani.

Incidența cea mai mare a apendicitei acute a fost înregistrată în grupa de vârstă 17-30 ani (65.18% dintre subiecți). Incidența scade odată cu înaintarea în vârstă, astfel 24.44% dintre pacienți se încadrează în intervalul 31-50 ani și 10.37% dintre pacienți au peste 50 ani. Aceste rezultate sunt concordante cu datele din literatură2,21.

În intervalul de vârsta 17-30 ani, apendicita acută este mai frecventă la pacienții de gen feminin (64.77%, cu sex ratio F:M = 1.83), iar în intervalul 31-75 incidența este mai mare la genul masculin (sex ratio M:F = 1.04). Motive posibile pentru acestă incidență crescută sunt apendicita acută secundară unei patologii gincecologice sau apendicectomia negativă, mai frecvente la această grupă de pacienți15. În acest studiu, nu au fost consemnate apendicectomii negative pentru a confirma aceasta ipoteză.

În ceea ce privește statusul nutrițional, 55.56% dintre pacienții studiului sunt supraponderali sau obezi (IMC>25) și 61.81% dintre aceștia au gen masculin. Este semnificativ statistic faptul că pacienții de gen masculin cu apendicită acută sunt mai frecvent supraponderali sau obezi. Într-un studiu realizat în anul 2016, în Elveția, pe 705 pacienți cu apendicită acută, doar 34.32% sunt supraponderali sau obezi, iar dintre aceștia 64.87% sunt pacienți de gen masculin72. Aceste date pot fi considerate în corelație cu rezultatele prezentului studiu, întrucât incidența obezității și a supraponderabilității în populația generală în Elveția este mai mică comparativ cu România26, dar procentul de pacienți cu supraponderali sau obezi, de gen masculin cu apendicită acută este similar.

Incidența apendicitei acute catarale este mai mare decât a apendicitei acute gangrenoase (44.44% versus 19.26%). S-a putut evidenția o asociere semnificativă statistic între genul masculin și incidența mai mare a apendicitei acute în stadii mai avansate și între genul feminin și incidența mai mare a apendicitei acute în stadii incipiente de evoluție.

Incidența apendicitei acute gangrenoase este mai mare în cazul pacienților supraponderali sau obezi – 69.23% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă sunt supraponderali sau obezi, față de 38.33% dintre pacienții cu apendicită acută catarală. Există o tendință de asociere a a stadiului anatomo-patologic cu statusul nutrițional, fără a fi semnificativă statistic. Într-un studiu realizat pe 103 pacienți cu apendicită acută la Universitatea din Massachusetts s-a demonstrat faptul că pacienții care prezentau apendicită acută complicată (gangrenoasă, cu sau fără perforație) aveau media IMC mai mare decât pacienții cu apendicită acută necomplicată81. Un posibil motiv care să explice faptul că pacienții supraponderali și obezi au mai frecvent stadii avansate de evoluție a apendicitei acute este întârzierea diagnosticului și a intervenției chirurgicale. Diagnosticul apendicitei acute în cazul pacienților supraponderali și obezi se realizează cu dificultate din cauza faptului că examenul clinic al abdomenului și ecografia abdominală au valoare limitată și nu oferă suficiente informații pentru diagnostic. Din acest motiv sunt necesare examene paraclinice suplimentare (precum tomografia computerizată), care necesită mai mult timp.

Incidența apendicitei acute catarale este mai mare la pacienții cu vârsta sub 30 ani, iar incidența apendicitei acute gangrenoase este mai mare la pacienții peste 30 ani. Deși nu s-a demonstrat o asociere semnificativă statistic, această tendință poate fi datorată tot întârzierii diagnosticului în cazul pacienților vârstnici, din cauza prezentării clinice atipice și necestății unor investigații paraclinice suplimentare.

În ceea ce priveste temperatura pacienților, 62 (45.92%) dintre pacienții studiului au avut temperatura corporală la internare peste 37°C. Dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă, 22 (84.61%) au avut temperatura corporală la internare peste 37°C. Există o asociere semnficativă statistic între temperatura corporală la momentul internării și stadiul anatomo-patologic – pacienții cu stadii avansate de evoluție a apendicitei acute au avut temperaturi corporale mai ridicate la momentul internării.

Din punctul de vedere al reacției peritoneale și al drenajului peritoneal, 41 de pacienți au avut peritonită localizată sau generalizată și au necesitat drenaj peritoneal. Dintre aceștia, 56.09% au avut apendicită acută gangrenoasă. Drenajul peritoneal este folosit în cazurile avansate de apendicită acută.

Pentru cei 135 de pacienți ai studiului s-a practicat apendicectomie pe care deschisă, anterogradă sau retrogradă. Nu s-a efectuat înfundarea bontului apendicular datorită riscului formării unui abces în peretele cecal și deschiderea ulterioară a acestuia în cavitatea peritoneală prin desfacerea bursei. În plus, când baza apendicelui este infiltrată, nu se poate realiza bursa cecală. Mezoplastia a fost realizată de fiecare dată când a fost posibil din punct de vedere tehnic (în 115 cazuri), prin fixarea bontului mezoapendicular cu firul de ligatură al bazei apendiculare.

Dintre investigațiile de laborator utile pentru diagnosticul de apendicită acută, hemoleucograma a arătat leucocitoză în 65.18% cazuri. În acest studiu, media valorilor leucocitelor a fost semnificativ mai mare la pacienții cu apendicită acută în stadii avansate de evoluție, comparativ cu media valorilor leucocitelor la pacienții cu apendicită acută în stadii incipiente. Rezultatele sunt similare cu alte studii din literatura de specialitate4,67. Sack et al. sugerează faptul că numărul leucocitelor este testul cel mai util pentru a susține diagnosticul de apendicită acută și este frecvent crescut în faze avansate de apendicită acută. Cu toate acestea, este un test nespecific și valori crescute se întalnesc în multe alte situații, precum inflamații acute sau cronice, stress psihic, etc69.

De asemenea, în acest studiu, prezența leucocitozei s-a asociat cu creșterea temperaturii corporale – astfel pacienții cu leucocitoză au mai frecvent temperatura corporală peste 37°C.

60.74% dintre pacienții studiului au prezentat neutrofilie la internare. Neutrofilia se întâlnește în mai multe situații, precum în infecțiile bacteriene, condiție patogenică pentru apendicita acută. Procentul neutrofilelor este un test util în diagnosticul apendicitei acute. Într-un studiu retrospectiv, neutrofilia este un marker diagnostic pentru apendicita acută, cu o specificitate de 76.9% și o sensibilitate de 60.1%53. Al-Gaithy et al. sugerează într-un studiu faptul că valoarea leucocitelor și procentul neutrofilelor nu pot fi folosite izolat ca test diagnostic din cauza sensibilității și specificității scăzute și nici nu se corelează cu severitatea inflamației apendiculare4.

Deși 7 pacienți ai studiului au prezentat anemie, 3 pacienți au avut trombocitopenie ușoară și un pacient trombocitoză, aceștia nu au prezentat complicații postoperatorii, iar modificările analizelor de laborator nu au fost corelate cu apendicita acută.

Dintre cei 135 de pacienți ai studiului, 51 (37.77%) au prezentat tulburări de coagulare (Timp de protrombină și INR crescute). S-a identificat o asociere semnficativă statistic între prezenta hipocoagulabilității și stadiile mai avansate de evoluție a apendicitei acute. 88.46% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă prezintă hipocoagulabilitate. Există o tendință de asociere a genului masculin cu apariția tulburărilor de coagulare, dar nu este semnificativă statistic. Această tendință poate fi considerată un factor de confuzie, generator de rezultate fals pozitive, întrucât pacienții de gen masculin au stadii mai avansate de apendicită acută. Apendicita acută este asociată cu un răspuns inflamator sistemic care determină activarea coagulării. Un studiu realizat în anul 2011, în China, a comparat 702 pacienți cu apendicită acută cu 697 de pacienți control și a demonstrat prezența tulburărilor de coagulare la pacienții cu apendicită acută, care tind să fie mai importante în formele avansate ale bolii46.

Timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT) a avut valori crescute la 13 pacienți, dar nu s-a putut realiza o asociere cu apariția complicațiilor sau cu prezența unor forme avansate de apendicită acută.

Fibrinogenul seric, ca marker al inflamației, a fost dozat la 36 de pacienți și a avut valori crescute la 16 dintre aceștia. S-a demonstrat o asociere semnificativă statistic între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și valoarea fibrinogenului. Astfel, se poate afirma că fibrinogenemia este întâlnită la pacienții cu stadii mai avansate de evoluție a bolii. Rezultate asemănătoare sunt întâlnite în literatură, iar fibrinogenul poate fi util ca factor de predicție pentru perforația apendiculară6,86.

În acest studiu, toți cei 135 de pacienți au primit antibioprofilaxie preoperator și cel puțin două doze postoperator, pe perioada internării. Nu s-a putut demonstra o asociere între antibioticele administrate și apariția complicațiilor. Coakley et al. au comparat evoluția a 334 de pacienți cu apendicită acută neperforată care au primit antibiotic atât preoperator, cât și postoperator, cu 394 de pacienți cu apendicită acută neperforată care au primit doar antibiotic preoperator. Concluzia fost că administrarea postoperatorie a antibioticelor nu reduce complicațiile infecțioase și crește semnificativ riscul de diaree asociată cu antibioterapia și infecție cu Clostridium Difficile18.

În cadrul acestui studiu au fost sistematizate suturile tegumentare utilizate pentru apendicectomie. Astfel, au fost folosite 5 tipuri de suturi tegumentare – în ordinea frecvenței sunt: sutura Blair-Donatti, sutura intradermică, sutura simplă discontinuă, sutura McGregor (Half buried vertical mattress) și sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat.

Sutura Blair-Donatti este folosită la 77 dintre pacienții studiului (57.03%), la 80% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, la 76.19% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară, la 61.22% dintre pacienții cu apendicită acută flegmonoasă și la 45% dintre pacienții cu apendicită acută catarală. Principalele motive pentru care acest tip de sutură este atât de mult folosită sunt: asigură afrontarea corectă și eversia marginilor plăgii, desființează spațiul mort, tehnica de efectuare este cunoscută și aplicată corect de către toți chirurgii secției în care a avut loc studiul, rezultatele cosmetice sunt bune în cazul în care firele de sutură se suprimă la momentul optim, este realizată cu materiale de sutură disponibile, cu costuri reduse (mătase, poliester). În ceea ce privește materialele folosite pentru acest tip de sutură, 55.84% dintre suturile Blair-Donatti au fost realizate cu mătase, 35.06% cu poliester, 7.79% cu nylon și 1.31% cu polidioxanone (PDS/PDO).

Sutura simplă discontinuă a fost folosită la 14 pacienți ai studiului (10.37%): 20% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, la 4.76% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară, la 12.24% dintre pacienții cu apendicită acută flegmonoasă și la 10% dintre pacienții cu apendicită acută catarală. Acest tip de sutură este cel mai rapid și mai simplu de efectuat din punct de vedere tehnic. De asemenea, este o sutură cunoscută și efectuată corect de toți chirurgii și necesită materiale de sutură disponibile, cu costul minime (mătase, poliester). Dezavantajele aceste tehnici sunt: afrontarea și eversia marginilor plăgii nu se realizează la fel de eficient ca în cazul altor suturi și rezultatele cosmetice nu sunt la fel de bune. Materialele folosite pentru această sutură au fost: mătase în 50% dintre cazuri, poliester în 21.42% dintre cazuri, polipropilenă în 14.28% dintre cazuri, nylon în 7.15% dintre cazuri și acid poliglicolic (Monofil) în alte 7.15% dintre cazuri.

Suturile Blair-Donatti și simplă discontinuă au fost folosite cu precădere în cazurile de apendicită acută flegmonoasă și gangrenoasă, mai ales în cazul apendicitei acute cu perforație apendiculară deoarece riscul de contaminare a plăgii este mare și se indică folosirea suturilor discontinue, cu fire rare, ce permit evacuarea colecțiilor printre firele de sutură și previn infecțiile plăgii. Astfel, dintre cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară, 4 au avut sutură Blair-Donatti și un pacient a avut sutură simplă discontinuă. 80.95% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară și 73.46% dintre pacienții cu apendicită acută flegmonoasă au avut sutură simplă discontinuă sau sutură Blair-Donatti. Un alt motiv pentru care aceste două tipuri de suturi sunt mai frecvent folosite în cazurile de apendicită acută flegmonoasă și gangrenoasă este faptul că acești pacienți necesită de cele mai multe ori drenaj peritoneal și tubul de dren este exteriorizat prin plagă. Din punct de vedere tehnic, este mai ușor de efectuat o sutură discontinuă în aceste condiții.

Sutura McGregor (Half buried vertical mattress) reprezintă o variantă a suturii Blair-Donatti și a fost folosită în cazul a 8 pacienți (5.92%), dintre care 3 cu apendicită acută catarală, 3 cu apendicită acută flegmonoasă și 2 cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară. Principalele avantaje ale acestei suturi sunt: realizează afrontarea și eversia corespunzătoare a marginilor plăgii, reduce spațiul mort și are rezultate cosmetice mai bune decât sutura Blair-Donatti. Pe de altă parte, necesită cunoașterea și aplicarea corectă a tehnicii și un timp mai îndelungat pentru a fi efectuată. Se recomandă folosirea materialelor de sutură monofilament, care permit trecerea mai facilă la nivelul dermului. Fiind o sutură discontinuă, poate fi folosită și în cazul apendicitei acute gangrenoase deoarece permite evacuarea colecțiilor printre firele de sutură și nu favorizează infecția plăgii. În acest studiu, pentru 37.5% dintre pacienții cu sutură McGregor s-a folosit polipropilenă, pentru 25% s-a folosit nylon, pentru 25% s-a folosit poliester și pentru 12.5% – mătase.

Sutura intradermică a fost folosită la 31 dintre pacienții studiului (22.98%): 36.66% dintre pacienții cu apendicită acută catarală, 16.32% dintre pacienții cu apendicită acută flegmonoasă și 4.76% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară. Acest tip de sutură a fost folosit mai frecvent la pacienții cu apendicită acută catarală, unde riscul de contaminare a plăgii este mic. Principalele avantaje ale acestui tip de sutură sunt: asigură afrontarea completă a marginilor plăgii și distribuie tensiunea în mod egal de-a lungul plăgii, necesită cantitate mică de material de sutură și se realizează rapid, tehnica este cunoscută de toți chirurgii. Cel mai important avantaj al acestei suturi este rezultatul cosmetic foarte bun. Dezavantajele acestui tip de sutură sunt: necesită plăgi cu tensiune minimă, fără spațiu mort și cu margini de aceeași grosime; etanșeizează plaga, favorizează infecția plăgii, nu permite evacuarea colecțiilor și există riscul formării unui hematom, serom sau abces. Se recomandă folosirea unor materiale de sutură monofilament, pentru a facilita trecerea firului la nivelul dermului. Dacă pacientul cu apendicită acută catarală a avut și reacție pertioneală care a necesitat drenaj peritoneal, tubul de dren exteritorizat prin plagă împiedică realizarea suturii intradermice. Materialele folosite pentru acest tip de sutură sunt: polipropilena – în 87.09% dintre cazuri, poliglactin (Vycril) în 6.45% dintre cazuri și acidul poliglicolic (Monofil) în 6.45% dintre cazuri.

Sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat a fost folosită în cazul a 5 pacienți (3.7%): 3.33% dintre pacienții cu apendicită acută catarală, 4.08% dintre pacienții cu apendicită acută flegmonoasă și 4.76% dintre pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară. Acest tip de sutură este folosit deoarece asigură desființarea spațiului mort, distribuie tensiunea între marginile plăgii și nu necesită suprimarea firelor de sutură. De asemenea, are rezultate cosmetice foarte bune. Fiind o sutură discontinuă, poate fi folosită și în cazul apendicitei acute gangrenoase pentru că permite evacuarea colecțiilor, dar în cazul unei plăgii infectate, suprimarea firelor de sutură se realizează cu dificultate. Sutura discontinuă subcutanată necesită folosirea firelor de sutură resorbabile, care au de obicei un cost mai ridicat. Acestea pot fi motivele pentru care sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat nu a fost realizată decât în puține cazuri. Materialele de sutură folosite sunt: poliglactin (Vycril) în 40% dintre cazuri și acid poliglicolic (Monofil) în 60% dintre cazuri.

Dacă circumstanțele nu impun un anumit tip de sutură tegumentară, un rol foarte important în alegerea tipului de sutură îl are și preferința chirurgului. Majoritatea chirurgilor au o preferință pentru materialele și tehnicile folosite, perfecționând un anumit tip de sutură, pe care îl practică cu predilecție întreaga carieră.

Unul dintre obiectivele studiului a fost identificarea complicațiilor postoperatorii în cazul apendicectomiei. Nu s-a înregistrat niciun deces în acest studiu. Au fost identificate trei tipuri de complicații locale precoce: dehiscența plăgii (la 1 pacient: 0.74%), seromul (la 4 pacienți: 2.96%) și infecția plăgii (la 9 pacienți: 6.66%). Rata de apariție a complicațiilor a fost 10.37% . Rata complicațiilor este comparabilă cu alte studii. Într-un studiu realizat în anul 2002, în SUA, pe 41363 de pacienți cu apendicectomie, Margenthaler et al. a raportat faptul că 16% dintre pacienți au avut cel puțin o complicație post-operatorie, iar incidența dehiscenței plăgii a fost 1.9% și incidența infecțiilor plăgii a fost 7.6%50. Într-un studiu realizat în Mexic, pe 200 de pacienți cu apendicectomie, incidența seromului a fost 2.5% și a infecției plăgii a fost 5%7.

Nu s-au putut identifica asocieri între vârsta sau genul pacienților și apariția complicațiilor. Există o asociere între prezența complicațiilor și statusul nutrițional, astfel că pacienții supraponderali și obezi au avut o incidență mai mare a complicațiilor.

S-a demonstrat o asociere semnificativă statistic între complicațiile postoperatorii și stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute. Astfel, pacienții cu stadii mai avansate de evoluție a apendicitei acute (apendicită acută gangrenoasă cu sau fără perforație) au incidență mai mare a complicațiilor comparativ cu pacienții cu stadii incipiente de evoluție (apendicită acută catarală). Margenthaler et al. prezintă faptul că pacienții cu apendicectomie pentru apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară au risc mai mare de apariție a complicațiilor comparativ cu pacienții cu apendicită acută fără perforație apendiculară (24.9% versus 12.7%)50. De asemenea, s-a demonstrat o asociere semnificativă statistic între prezența peritonitei și apariția complicațiilor postoperatorii, dar și între prezența drenajului peritoneal și apariția complicațiilor postoperatorii. Aceste rezultate pot fi motivate prin faptul că pacienții cu peritonită, localizată sau generalizată, necesită drenaj peritoneal și au în marea majoritate a cazurilor stadii avansate de apendicită acută, care sunt asociate mai frecvent cu apariția complicațiilor.

În ceea ce privește prezența leucocitozei, aceasta a fost asociată cu apariția complicațiilor postoperatorii. Dar cum leucocitoza apare mai frecvent la pacienții cu stadii avansate ale apendicitei acute, se poate considera că apariția complicațiilor este corelată cu stadiul apendicitei acute și nu cu prezența leucocitozei.

S-a demonstrat o asociere semnificativă statistic între prezența hipocoagulabilității la momentul internării și apariția complicațiilor postoperatorii. De asemenea, prezența tulburărilor de coagulare în sensul apariției hipocoagulabilității sunt asociate cu stadiile avansate ale apendicitei acute și din acest motiv se poate considera un factor de confuzie.

Nu s-a putut stabili o asociere între valorile fibrinogenului seric și apariția complicațiilor postoperatorii.

Apendicectomia retrogradă reprezintă o tehnică efectuată atunci când apendicele nu poate fi exteriorizat în plagă din cauza mezoului retractat, aderențelor, traiectului subseros al apendicelui, etc. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este riscul crescut de contaminare, atât a cavității peritoneale, cât și a peretelui abdominal. În acest studiu, apendicectomia retrogradă a fost întâlnită la 8 pacienți. Dintre aceștia, 3 au dezvoltat complicații postoperatorii. S-a demonstrat o asociere semnificativă statistic între apendicectomia retrogradă și apariția complicațiilor postoperatorii locale.

Nu s-a putut demonstra o asociere semnificativă statistic între tipul suturii tegumentare și apariția complicațiilor postoperatorii. Cu toate acestea, procentul cel mai mare al complicațiilor a fost întalnit la sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat, unde unul dintre cei 5 pacienți a dezolvat o complicație (20%). Procentul cel mai mic de complicații a fost în cazul suturii intradermice (3.22%). Sutura Blair-Donatti a avut o rată de apariție a complicațiilor de 12.98%, sutura McGregor – 12.50% și sutura simplă discontinuă – 7.69%. Referitor la aceste rezultate, ar trebui menționat faptul că suturile au fost adaptate fiecărui caz în parte, iar suturi precum sutura intradermică, sutura discontinuă subcutanată sau sutura McGregor nu au fost realizate la pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară și într-un procent mic la pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară sau apendicită acută flegmonoasă. La polul opus, suturi precum sutura Blair-Donatti sau sutura simplă discontinuă au fost folosite cu precădere la pacienți cu apendicită acută gangrenoasă, explicându-se rata mai mare a complicațiilor la aceste tipuri de suturi.

Un alt lucru care ar merita menționat este faptul că deși un pacient cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară și 8 pacienți cu apendicită acută flegmonoasă au avut suturi intradermice, aceștia nu a dezvoltat complicații postoperatorii. Un singur pacient cu apendicită acută catarală și sutură intradermică a dezvoltat complicații.

Sutura intradermică cu fir resorbabil oferă un rezultat cosmetic mult mai bun comparativ cu suturile discontinue cu fir neresorbabil în apendicectomie43. Există studii care arată faptul că sutura intradermică poate fi folosită și în cazul apendicitelor acute complicate, fără a crește riscul de infecție a plăgii, dar cu beneficii estetice semnificative44,56,60,74.

Un alt studiu, publicat în The Lancet, arată că sutura intradermică cu fir resorbabil (acid poliglicolic – Monofil) este superioară suturii discontinue Blair-Donatti datorită rezultatelor cosmetice, costurilor mai reduse și nu există diferențe semnificative în ceea ce privește riscul de infecție a plăgii17.

Un articol publicat în anul 2018 într-o revistă de chirurgie din Iran prezintă faptul că sutura intradermică, securizată cu Steri-Strips™ pentru apendicectomie în cazul apendicitei acute necomplicate conferă rezultate cosmetice mai bune și un nivel mai scăzut al durerii comparativ cu sutura tegumentară discontinuă cu fir neresorbabil40.

Nu s-a putut demonstra o asociere semnficativă statistic între antibioticul administrat și apariția complicațiilor postoperatorii.

În ceea ce privește dehiscența plăgii chirurgicale, aceasta a apărut la un singur pacient (0.74%) și nu au putut fi demonstrate asocieri între această complicație și alți parametrii analizați. Conform unui studiu publicat în anul 2016, sutura intradermică cu fir resorbabil are o incidență similară a dehiscenței plăgii comparativ cu sutura discontinuă cu fir neresorbabil7.

Seromul a fost identificat la 4 pacienți (2.96%). Nu s-a putut demonstra o asociere între vârsta, genul, statusul nutrițional al pacienților și apariția seromului. Unul dintre cei 5 pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară a dezvoltat serom și se poate afirma faptul că apendicita acută gangrenoasă cu perforație apendiculară este asociată cu apariția seromului. Nu s-a putut observa o asociere între prezența peritonitei și apariția seromului, deși toți cei 4 pacienți care au dezvoltat serom aveau peritonită localizată. De asemenea, unul dintre cei 5 pacienți la care s-a realizat sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat a dezvoltat serom. Astfel, există posibilitatea ca sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat să fie asociată cu apariția seromului. Același studiu publicat în anul 2016 a notat o asociere între IMC>25 kg/m2 și apariția seromului. De asemenea, concluziile acestui studiu includ faptul că sutura intradermică cu fir resorbabil are o incidență mai redusă a seromului comparativ cu sutura discontinuă cu fir neresorbabil7.

Infecția plăgii chirurgicale reprezintă cea mai frecventă complicație locală precoce în cazul apendicectomiei. În studiul care face subiectul acestei lucrări, infecția plăgii chirurgicale a fost întâlnită la 9 pacienți ai studiului (6.66%). S-a demonstrat o asociere semnificativă statistic între stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute, temperatura corporală la internare peste 37°C, existența tulburărilor de coagulare, peritonita localizată sau generalizată, prezența drenajului peritoneal, antibioticele administrate și apariția infecției plăgii chirurgicale. În ceea ce privește antibioticele administrate, complicațiile infecțioase ale plăgii apar mai frecvent în cazul schemelor de antibioterapie utilizate pentru tratamentul formelor avansate de apendicită acută. Se poate considera faptul că temperatura corporală la internare peste 37°C, existența tulburărilor de coagulare, peritonita localizată sau generalizată, prezența drenajului peritoneal și antibioticele administrate sunt strâns corelate cu stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute și sunt întâlnite în stadii avansate de evoluție a bolii. Din acest motiv, este posibil ca infecția plăgii chirurgicale să fie asociată mai puternic cu stadiul anatomo-patologic și toate celelalte asocieri să fie factori de confuzie. Rezultate asemănătoare sunt întâlnite și în literatura de specialitate. Un studiu publicat în anul 2017 prezintă incidența infecțiilor plăgii ca fiind 6.6% și concluzionează cu faptul că apendicita acută gangrenoasă, cu sau fără perforație apendiculară este factor de risc pentru apariția infecției plăgii și acești pacienți trebuie urmăriți cu atenție postoperator31.

Nu s-a putut demonstra o asociere semnificativă statistic între tipul suturii tegumentare și apariția infecției plăgii.

În ceea ce privește clasificarea infecțiilor, cele incizionale superficiale au incidența de 3.70% (5 pacienți) și cele incizionale profunde au incidența 2.96% (4 pacienți). Margenthaler et al. a raportat rata infecțiilor incizionale superficiale ca fiind 4% și a infecțiilor incizionale profunde ca fiind 3.6%50.

CONCLUZII

Apendicita acută este cea mai frecventă patologie chiurgicală abdominală acută și apendicectomia este încă una dintre cel mai frecvent efectuate intervenții chirurgicale de urgență din lume.

Din punctul de vedere al caracteristicilor pacienților studiului, a existat o preponderență a genului feminin, 65% dintre pacienți au avut vârsta între 17 și 30 de ani, peste jumătate dintre pacienții studiului sunt supraponderali sau obezi – pacienții de gen masculin cu apendicită acută sunt mai frecvent supraponderali sau obezi.

Fazele incipiente de evoluție a apendicitei acute, precum apendicita acută catarală și apendicita acută flegmonoasă sunt mai frecvente decât fazele avansate de evoluție, precum apendicita acută gangrenoasă cu sau fără perforație apendiculară. Stadiile incipiente ale apendicitei acute se întâlnesc mai frecvent la genul feminin și stadiile avansate la genul masculin. Pacienții cu temperatura corporală crescută, leucocitoză, tulburări de coagulare, valori crescute ale fibrinogenului seric la momentul internării și pacienții care au peritonită pentru care necesită drenaj peritoneal au mai frecvent stadii avansate de evoluție a apendicitei acute.

În acest studiu, pentru sutura tegumentară pentru apendicectomie s-au folosit 5 tipuri de suturi: sutura Blair-Donatti (utilizată în 57.03% dintre cazuri), sutura intradermică (22.98%), sutura simplă discontinuă (10.37%), sutura McGregor/Half buried vertical mattress (5.92%) și sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat (3.7%).

Incidența complicațiilor postoperatorii este 10.37%. Infecția plăgii chirurgicale este cea mai frecventă complicație (6.66%), urmată de serom (2.96%) și dehiscența plăgii (0.74%).

Stadiile avansate de evoluție a apendicitei acute sunt asociate cu apariția complicațiilor postoperatorii. Din acest motiv, diagnosticul și intervenția chirurgicală precoce au rol important în prevenția complicațiilor.

Sutura intradermică, sutura discontinuă subcutanată și sutura McGregor nu au fost realizate la pacienți cu apendicită acută gangrenoasă cu perforație apendiculară și într-un procent mic la pacienții cu apendicită acută gangrenoasă fără perforație apendiculară sau apendicită acută flegmonoasă. Sutura Blair-Donatti și sutura simplă discontinuă au fost folosite cu precădere la pacienți cu apendicită acută gangrenoasă.

Sutura discontinuă subcutanată, cu nod îngropat a avut incidența cea mai mare a complicațiilor (20%), fiind urmată de sutura Blair-Donatti (12.98%), sutura McGregor (12.5%), sutura simplă discontinuă (7.14%). Sutura cu incidența cea mai mică a complicațiilor a fost sutura intradermică (3.22%).

Factori precum leucocitoza, prezența tulburărilor de coagulare (hipocoagulabilitate) la momentul internării, prezența peritonitei și a drenajului peritoneal au fost asociați atât cu stadiile avansate de evoluție a apendicitei acute, cât și cu apariția complicațiilor. Din acest motiv, pot fi considerați factori predictivi pentru apariția complicațiilor postoperatorii. Urmărirea postoperatorie vigilentă a pacienților care prezintă acești factori conduce la identificarea precoce a complicațiilor.

Apendicectomia retrogradă este un factor asociat cu apariția complicațiilor postoperatorii.

Există o asociere semnificativă statistic între apendicita acută gangrenoasă cu perforație apendiculară și apariția seromului.

S-a demonstrat existența unei asocieri semnificative statistic între prezența suturii discontinue subcutanate, cu nod îngropat și apariția seromului.

Temperatura corporală la internare peste 37°C, existența tulburărilor de coagulare, stadiul avansat de evoluție anatomo-patologic al apendicitei acute, prezența peritonitei și a drenajului peritoneal și antibioticele administrate au fost asociate cu apariția infecției plăgii postapendicectomie.

Niciun pacient cu apendicită acută gangrenoasă sau cu apendicită acută flegmonoasă care a avut sutură intradermică nu a dezvoltat complicații postoperatorii (corelat cu datele din literatură).

Anexa 1 – Prezentarea caracteristicilor celor mai folosite materiale de sutură.

Anexa 2 – Formular pentru colectarea datelor

Număr curent:……………………………………………………………………………………………………………….

Nume, Prenume:……………………………………………………………………………………………………………

Genul: – Masculin □

– Feminin □

Vârsta (în ani împliniți):…………………………………………………………………………………………………

Indice de masă corporală: – Subponderal <18.5 □

– Greutate normală 18.5-24.9 □

– Supraponderal 25-29.9 □

– Obezitate grad I 30-34.9 □

– Obezitate grad II 35-39.9 □

– Obezitate grad III >40 □

Temperatura corporală la internare: – fără reacție febrilă <37°C □

– subfebrilitate 37-38°C □

– stare febrilă moderată 38-39°C □

– stare febrilă ridicată 39-41°C □

– hiperpirexie >41°C □

Medic curant:………………………………………………………………………………………………………………..

Intervenția chirurgicală:…………………………………………………………………………………………………

Diagnostic la externare:………………………………………………………………………………………………….

Stadiul anatomo-patologic al apendicitei acute: – catarală □

– flegmonoasă □

– gangrenoasă □

– plastronată □

Drenaj peritoneal □

Tipul suturii tegumentare: – Sutură simplă discontinuă □

– Sutură discontinuă Blair Donati □

– Half buried vertical mattress □

– Sutură discontinuă subcutanată, cu nod îngropat □

– Sutură intradermică □

Tipul firului de sutură: – Resorbabil □ – Polidioxanone (PDS) □

– Acid poliglicolic (PGA) □

– Poliglecaprone (Monocryl) □

– Poliglactin (Vicryl) □

– Neresorbabil □ – Mătase □

– Poliester □

– Polipropilenă □

– Nylon □

Mărimea firului de sutură (USP):…………………………………………………………………………………….

Analize de laborator:

Leucocite:…………………………………………………………………………………………………………………….

Neutrofile:……………………………………………………………………………………………………………………

Hemoglobină:……………………………………………………………………………………………………………….

Trombocite:………………………………………………………………………………………………………………….

Timpul de protrombină:…………………………………………………………………………………………………

INR:…………………………………………………………………………………………………………………………….

Fibrinogen:…………………………………………………………………………………………………………………..

Antibioterapie:………………………………………………………………………………………………………………

Complicații postoperatorii:……………………………………………………………………………………………..

Observații:……………………………………………………………………………………………………………………

BIBLIOGRAFIE

1. Adams B, Anwar J, Wrone DA, Alam M. 2003. Techniques for Cutaneous Sutured Closures: Variants and Indications

2. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe R V. 1990. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the united states. American Journal of Epidemiology. 132(5):910–25

3. Ahmad M, Ali K, Latif H, Naz S, Said K. 2014. Comparison of Primary Wound Closure With Delayed Primary Closure in Perforated Appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 26(2):153–57

4. Al-gaithy ZK. 2012. Clinical value of total white blood cells and neutrophil counts in patients with suspected appendicitis: retrospective study. World Journal of Emergency Surgery. 7(1):

5. Alvarado A. 1986. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of emergency medicine. 15(5):557–64

6. Alvarez-Alvarez FA, Maciel-Gutierrez VM, Rocha-Muñoz AD, Lujan JH, Ploneda-Valencia CF. 2016. Diagnostic value of serum fibrinogen as a predictive factor for complicated appendicitis (perforated). A cross-sectional study. International Journal of Surgery. 25:109–13

7. Andrade LAM, Muñoz FYP, Báez MVJ, Collazos SS, de los Angeles Martinez Ferretiz M, et al. 2016. Appendectomy Skin Closure Technique, Randomized Controlled Trial: Changing Paradigms (ASC). World Journal of Surgery. 40(11):2603–10

8. Angelescu N. 2003. Tratat de patologie chirurgicala, Vol. II. Editura Medicală. 3256 pages

9. Angelescu N, Popa F. 2011. Caiete de tehnici chirurgicale, Vol. II. Editura Medicală. 332 pages

10. Arnbjörnsson E. 1983. Acute appendicitis and dietary fiber. Archives of surgery. 118(Fig 2):868–70

11. Bennion RS, Baron EJ, Thompson JE, Downes J, Summanen P, et al. 1990. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis–revisited. Annals of surgery. 211(2):165–71

12. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, et al. 2017. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery. 152(8):784

13. Beuran M, Burcoș T. 2015. Manual de semiologie și lucrări practice de chirurgie. Pentru studenții din anii IV și V. București: Editura Ilex. 305 pages

14. Biosintex. Sutura chirurgicală – Produse. Retrived from: <http://www.biosintex.com/ro/category/produse/>. Accessed: January 15, 2018

15. Ceresoli M, Zucchi A, Allievi N, Harbi A, Pisano M, et al. 2016. Acute appendicitis: Epidemiology, treatment and outcomes- analysis of 16544 consecutive cases. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8(10):693

16. Cipe G, Idiz O, Hasbahceci M, Bozkurt S, Kadioglu H, et al. 2014. Laparoscopic versus open appendectomy: where are we now? Chirurgia (Bucharest, Romania : 1990). 109(4):518–22

17. Clough JV, Alexander-Williams J. 1975. SURGICAL AND ECONOMIC ADVANTAGES OF POLYGLYCOLIC-ACID SUTURE MATERIAL IN SKIN CLOSURE. The Lancet. 305(7900):194–95

18. Coakley BA, Sussman ES, Wolfson TS, Bhagavath AS, Choi JJ, et al. 2011. Postoperative antibiotics correlate with worse outcomes after appendectomy for nonperforated appendicitis. Journal of the American College of Surgeons. 213(6):778–83

19. Constantinescu NM, Ceaușu MC. 2014. Plaga chirurgicală – biologie, tratament. Editura Celsius. 93 pages

20. Craig S. 2017. Appendicitis. Retrived from: <https://emedicine.medscape.com/article/773895-overview>. Accessed: November 18, 2017

21. Dhruv* K, Meshram S, Agrawal SN. 2017. A study of surgical profile of patients undergoing appendectomy. International Surgery Journal. 4(4):1360–63

22. DolphinSutures. Surgical Sutures. Retrived from: <http://www.dolphinsutures.com/>. Accessed: January 15, 2018

23. El-Sherbini M, Al-Agili S, El-Jali H, Aboshkiwa M, Koha M. 1999. Isolation of Yersinia enterocolitica from cases of acute appendicitis and ice-cream. Eastern Mediterranean Health Journal. 5(1):130–35

24. Eriksson S, Granström L. 1995. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. The British journal of surgery. 82(2):166–69

25. Ethicon. 2005. Wound Closure Manual. 127 pages

26. Eurostat. Share of overweight population by sex and age, 2014. Retrived from: <http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?query=BOOKMARK_DS-707220_QID_-1501F7E0_UID_-3F171EB0&layout=SEX,L,X,0;AGE,L,X,1;GEO,L,Y,0;UNIT,L,Z,0;TIME,C,Z,1;ISCED11,L,Z,2;BMI,L,Z,3;INDICATORS,C,Z,4;&zSelection=DS-707220INDICATORS,OBS_FLAG;DS-707220UNIT>. Accessed: April 13, 2018

27. Filipoiu FM, Cristescu C, Mihalea D. 2010. Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina. Lucrări practice de anatomie. București: Editura Universitară Carol Davila. 171 pages. 2nd edition

28. Garteiz Martinez D, Weber Sánchez A, Vega Rivera F, Carbo Romano R, Bravo Torreblanca C. 2010. Agenesia apendicular. Acta Médica Grupo Ángeles. 8:167–71

29. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators G 2015 D and II and P. 2016. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet (London, England). 388(10053):1545–1602

30. Georgescu D. 2008. Semeiologie clinică. Editura Național. 1039 pages

31. Giesen LJX, Loes Van Den Boom A, Van Rossem CC, Den Hoed PT, Wijnhoven BPL. 2017. Retrospective Multicenter Study on Risk Factors for Surgical Site Infections after Appendectomy for Acute Appendicitis. Dig Surg. 34:103–7

32. Glover JW. The human vermiform appendix. A general surgeon’s reflections. Retrived from: <http://creation.com/the-human-vermiform-appendix>. Accessed: August 25, 2017

33. Golchini A, Nikzad Jamnani HA, Ahmadi S, Karimi E, Pourahmad S, et al. 2015. Comparison of Infection Incidence Between Appendectomy Skin Incisions Sutured by Nylon and Polyglactin (Vicryl). Annals of Colorectal Research. 3(3):10–12

34. Gray H. 1918. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger. 1396 pages

35. Humes DJ, Simpson J. 2006. Acute appendicitis. BMJ (Clinical research ed.). 333(7567):530–34

36. IHME; Forecast Package; CIA; The World Bank; NHS. 2013. Appendicitis: International Statistics on Mortality and Affected Populations. Retrived from: <http://global-diseases.healthgrove.com/l/152/Appendicitis>. Accessed: October 28, 2017

37. Im GY, Modayil RJ, Lin CT, Geier SJ, Katz DS, et al. 2011. The appendix may protect against clostridium difficile recurrence. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 9(12):1072–77

38. Image Gallery: subcuticular suture. Retrived from: <http://keywordsuggest.org/gallery/570511.html>. Accessed: January 24, 2018

39. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Ko CY, Hall BL, et al. 2010. Effect of delay to operation on outcomes in adults with acute appendicitis. Archives of surgery. 145(9):886–92

40. Javadi SMR, Kasraianfard A, Ghaderzadeh P, Khorshidi HR, Moein A, et al. 2018. Comparison of Subcuticular and Interrupted Suturing Methods for Skin Closure After Appendectomy: A Randomized Controlled Trial. Iranian Red Crescent Medical Journal. 20(1):

41. Junqueira LC, Carneiro J. 2008. Histologie – tratat & atlas. Editura Medicală Callisto. 502 pages. XI edition

42. Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. 2010. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy. Surgical Endoscopy. 24(4):757–61

43. Koskela A, Kotaluoto S, Kaartinen I, Pauniaho SL, Rantanen T, Kuokkanen H. 2014. Continuous absorbable intradermal sutures yield better cosmetic results than nonabsorbable interrupted sutures in open appendectomy wounds: A prospective, randomized trial

44. Kotaluoto S, Pauniaho S-L, Helminen M, Kuokkanen H, Rantanen T. 2012. Wound Healing after Open Appendectomies in Adult Patients: A Prospective, Randomised Trial Comparing Two Methods of Wound Closure. World Journal of Surgery. 36(10):2305–10

45. Kudur M, Pai S, Sripathi H, Prabhu S. 2009. Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. Retrived from: <http://www.ijdvl.com/text.asp?2009/75/4/425/53155>. Accessed: January 23, 2018

46. Li J, Liu Y, Yin W, Zhang C, Huang J, et al. 2011. Alterations of the preoperative coagulation profile in patients with acute appendicitis

47. Lin H-F, Wu J-M, Tseng L-M, Chen K-H, Huang S-H, Lai I-R. 2006. Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 10(6):906–10

48. Mackay-Wiggan J. 2010. Suturing techniques. eMedicine. Retrived from: <http://emedicine.medscape.com/article/1824895-overview#showall>. Accessed: January 23, 2018

49. Maloman E, Gladun N, Ungureanu S, Lepadatu C. 2006. Apendicita acută – ghid practic bazat pe evidența clinică. Jurnalul de Chirurgie, Iasi. II(3):305–15

50. Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, et al. 2003. Risk Factors for Adverse Outcomes after the Surgical Treatment of Appendicitis in Adults. Annals of Surgery. 238(1):59–66

51. Mistra DM. 2004. Vindecarea plagilor: aspecte fiziopatologice si implicatii terapeutice. Retrived from: <https://www.emcb.ro/article.php?story=2004050316101242>. Accessed: December 10, 2017

52. Mushtaque M, Mehraj A, Khanday SA. 2012. Double Appendicitis. International Journal of Clinical Medicine. 3(1):60–61

53. Ng K-C, Lai S-W. 2002. Clinical analysis of the related factors in acute appendicitis. The Yale journal of biology and medicine. 75(1):41–45

54. O’Conell R. Chapter 59. The Vermiform Appendix. Bailey Surgical Textbook, ediție electronică. 1127 pages

55. Odland PB, Murakuani C. 1994. Simple suturing technique and knot tying. Cutaneous Surgery. Philadelphia: Saunders. 178-188 pages. 1st edition

56. Onwuanyi ON, Evbuomwan I. 1990. Skin closure during appendicectomy: a controlled clinical trial of subcuticular and interrupted transdermal suture techniques. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 35(6):353–55

57. Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, Nishino TK, Le O, et al. 2006. Localization of appendix with MDCT and influence of findings on choice of appendectomy incision

58. Oxford Latin Dictionary. 1968. Oxford University Press. 2151 pages

59. Özsoy Z, Yenidoǧan E. 2017. Evaluation of the Alvarado scoring system in the management of acute appendicitis. Turkish Journal of Surgery. 33(3):200–204

60. Pauniaho SL, Lahdes-Vasama T, Helminen MT, Iber T, Mäkelä E, Pajulo O. 2010. Non-absorbable interrupted versus absorbable continuous skin closure in pediatric appendectomies. Scandinavian Journal of Surgery. 99(3):142–46

61. Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ. 2011. Diagnostic performance of multidetector computed tomography for suspected acute appendicitis. Annals of Internal Medicine. 154(12):789–96

62. Popescu I, Beuran M. 2007. Manual de chirugie. Vol II. București: Editura Universitară Carol Davila. 1020 pages

63. Randal Bollinger R, Barbas AS, Bush EL, Lin SS, Parker W. 2007. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. Journal of Theoretical Biology. 249(4):826–31

64. Ranga V. 2002. Anatomia omului. Pereții trunchiului. București: Editura Cerma. 173 pages

65. Răzeșu V. 2004. Chirurgie Generală. Vademecum pentru examene și concursuri. Piatra Neamț: Editura Răzeșu. 728 pages

66. Rondelli D. 2013. The early days in the history of appendectomy. Retrived from: <http://hekint.org/the-early-days-in-the-history-of-appendectomy/>. Accessed: August 25, 2017

67. Saaiq M, Niaz-Ud-Din, Jalil A, Zubair M, Shah SA. 2014. Diagnostic accuracy of leukocytosis in prediction of acute appendicitis. Journal of the College of Physicians and Surgeons–Pakistan : JCPSP. 24(1):67–69

68. Sabiston DC. 2013. SABISTON Textbook of SURGERY The Biological Basis of Modern Surgical Practice. New York: Elsevier Saunders. 1689-1699 pages. Ediția 19 edition

69. Sack U, Biereder B, Elouahidi T, Bauer K, Keller T, Tröbs RB. 2006. Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children. BMC Surgery. 6:

70. Sadler T. 2012. Langman’s Medical Embryology. Lippincott Williams Wilkins. 400 pages. 12th edition

71. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. 2010. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane database of systematic reviews (Online). CD001546

72. Sauvain M-O, Tschirky S, Patak MA, Clavien P-A, Hahnloser D, Muller MK. 2016. Acute appendicitis in overweight patients: the role of preoperative imaging. Patient Safety in Surgery. 10(1):13

73. Semer NB, Adler-lavan M. 2001. Plastic Surgery for Nonsurgeons. Philadelphia. 383 pages

74. Serour F, Efrati Y, Klin B, Barr J, Gorenstein A, Vinograd I. 1996. Subcuticular skin closure as a standard approach to emergency appendectomy in children: Prospective clinical trial. World Journal of Surgery. 20(1):38–42

75. Sfîrlea M, Maghiar A, Maghiar T, Ciurtin D. 2013. Apendicectomia „Single Incision Laparoscopic Surgery” (SILS) – Experiența noastră de început. MEDICAL CONNECTIONS. 4:85–89

76. Switzer NJ, Gill RS, Karmali S. 2012. The evolution of the appendectomy: from open to laparoscopic to single incision. Scientifica. 2012:895469

77. Târcoveanu E. 2003. Tehnici chirurgicale. Iași: Polirom. 786 pages

78. Targarona EM, Maldonado EM, Marzol JA, Marinello F. 2010. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: The transvaginal route moving forward from cholecystectomy. World journal of gastrointestinal surgery. 2(6):179–86

79. Turculeț C. 2009. Capitolul 48. Patologia apendicelui vermiform. Tratat de chirurgie – Chirurgie Generala, Vol. IX, sub redactia I. Popescu. Editura Academiei Române. 949 pages

80. Wakeley CPG. 1933. The Position of the Vermiform Appendix as Ascertained by an Analysis of 10,000 Cases. Journal of Anatomy. 67(Pt 2):277–283

81. Wang HR. 2007. Appendicitis and Appendectomy in Overweight and Obese Patient. University of Massachusetts Medical School. Senior Sch(Paper 50):

82. Williams GR. 1983. Presidential Address: a history of appendicitis. With anecdotes illustrating its importance. Annals of surgery. 197(5):495–506

83. Xiao Y, Shi G, Zhang J, Cao JG, Liu LJ, et al. 2015. Surgical site infection after laparoscopic and open appendectomy: a multicenter large consecutive cohort study. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 29(6):1384–93

84. Yang H-R, Wang Y-C, Chung P-K, Chen W-K, Jeng L-B, Chen R-J. 2006. Laboratory tests in patients with acute appendicitis. ANZ journal of surgery. 76:71–74

85. Yevgeny Shuhatovich; Joseph Michael R Zuniga; Aleksander Bernshteyn. 2015. Laparoscopic Appendectomy. Retrived from: <http://emedicine.medscape.com/article/1582228-overview#a1>. Accessed: August 24, 2017

86. Zhao L, Feng S, Huang S, Tong Y, Chen Z, et al. 2017. Diagnostic value of hyperfibrinogenemia as a predictive factor for appendiceal perforation in acute appendicitis. ANZ Journal of Surgery. 87(5):372–75

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Lipsa de acolare dorsală a colonului ascendent determină o mobilitate anormală a cecului și pot să apară diferite localizări ale apendicelui54,70,79. [306935] (ID: 306935)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Lipsa de acolare dorsală a colonului ascendent determină o mobilitate anormală a cecului și pot să apară diferite localizări ale apendicelui54,70,79. [306935]

Copyright Notice

ATP Adenozin – trifosfat [602956]

Mixul de marketing [311534]

International Journal of [605964]

Tendințe în turismul românesc de litoral Coordonator științific Lect. Univ. Dr. Amalia Niță Absolvent Alexandra-Chivuța Toropu CRAIOVA, 2017… [302118]

Journal of Psychology. Special Pedagogy. Social Work (PSPSW) [605465]

I.Elemente de teoria probabilit at ilor [600371]

Copyright Notice

Similar Posts