Ligamentoplastia Ligamentului Incrucisat Anterior

In cadrul pataologiei postraumatice a genunchiului, la sportivii de performanta, leziunile au fost si sunt in continuare extreme de frecvente. Aceste lucru nu este intamplator, deoarece, in activitatea sportive regasim atat factorii etiologici cat si factorii favorizanti raspunzatori de aparitia patologiei la acest nivel.

Suprasolicitarea structurilor capsulo-ligamentare de la nivelul genunchiului este un eveniment care apare frecvent in sport. In acelasi timp nu trebuie sa uitam ca sportivul de mare performanta isi incepe activitatea de la varste foarte mici, isi supune genunchiul unor microtraumatisme repetate in timpul antrenamentelor, competitiilor, incercand sa se autodepaseasca, isi suprasolicita organismul. In functie de factorii favorizanti ai leziunilor se manifesta intr-o masura mai amre sau mai mica.

In viata unui individ obisnuit, leziunile la nivelul genunchiului nu reprezinta o drama, in schimb, nu acelasi lucru se paote spune despre sportivul de mare performanta. Acesta este nevoit sa-si intrerupa activitatea pentru o peroada care este mai scurta sau mai lunga, in functie de tipul de operatie pe care o suporta, cat si de perioada de recuperare functionala.Consecinta cea mai importanta a acestor leziuni este impotent functional, prin reducerea amplitudinii miscarilor la nivelul articulatiei genunchiului, dar si afectarea in toate cazurile si a miscarilor la nivelul soldului si gleznei. De aceea problema recuperarii totale sau partiale necesita un tratament sustinut, complex, prin mijloace kinetic specific, fizioterapie, masaj, tratament care necesita timp indelungat dat fiind faptul ca aceste afectiuni sunt destul de frecvente la perosanele ce au activitate sportive si care nu isi pot permite o absenta indelungata competitionala.

Motivatia alegerii temei

Am ales aceasta tema pentru ca afectiunea este intalnita destul de des in ultimul timp in randul sportivilor. Dat fiind ca genunchiul este cea mai solicitata articulatie. Si importanta redarii cat mai rapide a sportivilor in activitatea competitionala.

Notiuni de anatomie

Atriculatia genunchiului

ANATOMIA SI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

1 Repere anatomice

Suprafete articulare

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leaga coapsa de gamba, articulatia genunchiului fiind cea mai mare articulatie a corpului. Suprafetele articulare sunt reprezentate de: epifiza inferioara a femurului, epifiza superioara a tibiei, si fata dorsala a patelei. Epifiza inferioara a femurului prelungeste corpul la partea lui distala.  Ea prezinta doua proeminente, condilii femurali lateral si medial. In partea anterioara a epifizei se afla o suprafata articulara pentru rotula, fata patelara. Condilii sunt despartiti posterior de o depresiune, fosa intercondiliana, in care se insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. Pe fata mediala a condilului medial si laterala a condilului lateral se afla doua proeminente, epicondilii, medial si  lateral, pe care se insera ligamentele colaterale, tibial si fibular, ale articulatiei genunchiului .Condilii femurali difera ca aspect si dimensiuni astfel:

● condilul medial, este mai voluminos si mai coborat decat cel lateral; datorita acestei dispozitii  femurul creeaza cu tibia un unghi deschis lateral de 170 – 175°;

● curbura suprafetelor articulare a condililor variaza astfel: curbura descrisa anterior corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curburaspirala cu raza descrescand dinainte spre inapoi.

Fig.1 Genunchiul

Rotula (patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fata anterioara a genunchiului.              Fata anterioara vine in contact cu tegumentul si se poate palpa. Fata posterioara corespunde in articulatia genunchiului fetei patelare a femurului. La nivelul rotulei se insera tendonul cvadricipital si tendonul rotulian.

Epifiza superioara a tibiei este voluminoasa si usor curbata posterior. Este formata din doi condili (medial si lateral). Fiecare condil prezinta cate o fata articulara superioara pentru condilii femurali. Intre cele doua suprafete articulare se gaseste o proeminenta osoasa, eminenta intercondiliana (spina tibiei). Anterior si posterior de eminenta, se afla cate o depresiune, aria intercondiliana anterioara (se insera ligamentul incrucisat anterior) si aria intercondiliana posterioara (se insera ligamentul incrucisat posterior). Pe fata anterioara a extremitatii superioare a tibiei se afla o proeminenta, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafetelor articulare ale femurului si tibiei, se constata ca acestea sunt incongruente. Incongruenta  dintre ele este corectata partial de catre meniscurile intraarticulare.

Meniscurile intraarticulare sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafetelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se gaseste un menisc lateral si unul medial. In sectiune verticala meniscurile au forma triunghiulara si prezinta:

–    o fata superioara concava, in raport cu condilul femural respectiv;

–    o fata inferioara plana, in raport cu condilul tibial; 

–    o baza prin care adera la capsula articulara;

Fiecare se insera prin cate doua extremitati (anterioara si posterioara) in aria inter-condiliana corespunzatoare. Extremitatile anterioare ale celor doua meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamana cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma unui inel, distanta dintre cele doua extremitati fiind mai mica.

Meniscul lateral, spre deosebire de cel ingust este mai ingust, dar mai gros la periferie. Datorita acestei conformatii ele pot fi mobile in deplasandu-se odata cu condilii femurali pe suprafetele articulare ale condililor tibial.  Aderenta lor la capsula imparte cavitatea articulara intr-un etaj suprameniscal si altul inframeniscal.

Mijloace de unire

Capsula articulara se insera superior pe femur si inferior pe tibie, prezentand anterior  un orificiu pentru patela. Traiectul insertiei pe femur este sinuos, plecand superior de pe fata  trohleara, coborand pe condilii femurali si apoi inferior de epicondili, pe care ii lasa extra-capsular si ajungand  posterior in fosa intercondiliana.  La nivelul acestei fose, capsula se intrerupe si fibrele ei fuzioneaza cu ligamentele incrucisate. Capsula prezinta mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea adera la meniscuri fiind mai subtire in partea suprameniscala. Este formata din fibre longitudinale situate la exterior si  din fibre transversale si oblice situate profund. Anterior este mai subtire, la acest nivel gasindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densa, in special in dreptul condililor.                                                                      

Ligamentul patelei (rotulian) se intinde de la patela la tuberozitatea anterioara a tibiei si reprezinta  filogenetic tendonul terminal al muschiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibiala. De la marginile sale laterale pleaca formatiunile aponevrotice de intarire ale capsulei, expansiunile muschiului cvadriceps si retinaculele patelei, medial si lateral.

Ligamentul Winslow (posterior) se gaseste pe fata posterioara a articulatiei si este alcatuit dintr-o portiune mijlocie si doua portiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliana.. Portiunea mijlocie se condenseaza in doua fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic , ligamentul popliteu arcuat.

    Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al muschiului semimembranos  pe scara filogenetica, caci se desprinde din partea distala a muschiului omonim ca sa se insere pe calota fibroasa a condilului lateral, avand o directie oblica de jos in sus si dinauntru in afara.                                                                                                                                              

Ligamentul popliteu arcuat are de cele mai multe ori forma unei arcade  fibroase cu cavitatea proximala pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliana. De pe marginea convexa, distala a arcadei porneste retinaculul ligamentului arcuat care se insera pe capul peroneului. Portiunea mijlocie a ligamentului Winslow este perforata de un numar apreciabil de vase si nervi.

Ligamentul colateral fibular se insera proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe portiunea laterala a peroneului. Marginea sa posterioara este in raport cu tendonul bicepsului femural cand marginea sa centrala da nastere unei expansiuni fibroase. Fata superficiala vine in contact cu fascia lata, iar cea profunda cu tendonul muschiului popliteu, meniscul lateral si artera articulara supero-interna.

Fig.3 Ligamentele genunchiului

Ligamentul colateral  tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotula si varful spre

meniscul articular medial. Se insera proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe

partea superioara  a fetei mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unitati

functionale:     

– prima sub forma de fibre verticale este superficiala si reprezinta portiunea cea mai rezistenta

–  a doua formata din fibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profunda, nu-mita si ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen (ligamentul meniscofemural);

– a treia unitate functionala are fibrele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre meniscul medial si spre partea posterioara a capsulei. Portiunile profunda si superficiala ale acestui ligament se opun atat forteior de rotatie cat si celor care tind sa puna genunchiul in valgus.

Ligamentele incrucisate se gasesc dispuse profund in scobitura intercondiliana si in traiectul lor se incruciseaza. In functie de dispozitia si insertia lor tibiala distingem un ligament incrucisat anterior si unul posterior. Desi situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se afla in afara membranei sinoviale.

Ligamentul incrucisat anterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condi-lului lateral, iar distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea antero-interna a spinei tibiale, adica pe aria intercondiliana anterioara si partea antero-mediala a eminentei intercondiliene. Directia sa este orientata oblic interior, anterior si medial.

Ligamentul incrucisat posterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condilului medial si pe  partea anterioara a fetei intercondiliene a condilului medial. De aici are o directie  oblica  spre interior,  posterior si lateral ca sa se insere distal pe suprafata retrospinala a tibiei, adica pe aria intercondiliana posterioara. Insertiile tibiale ale acestor ligamente se situeaza anterior de insertia anterioara si posterior de insertia posterioara a cornurilor meniscale. In extensie la nivelul  ligamentului incrucisat anterior, anumite fascicule se relaxeaza, pe cand altele sunt contractate.

         In partea sa anterioara, capsula articulara este intarita de trei formatiuni  aponevrotice: fascia genunchiului expansiunea cvadricipitala cu retinaculele si aripioarele patelei.                

          Fascia genunchiului acopera articulatia ca un manson si se continua in sus cu fascia lata, iar in jos cu cea femurala. Partea laterala a fasciei este intarita de tractul iliotibial.         

         Expansiunea cvadricipitala  este o lama fibroasa ce se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps, acopera articulatia si se fixeaza pe circumferinta epifizei proximale a tibiei. Ea este  intarita pe partile laterale de doua formatiuni: retinaculele patelei, medial si lateral.

           Aripioarele patelei sunt doua formatiuni fibroase intinse in plan orizontal si acoperite de expansiunea cvadricipitala. Ele se insera pe marginile patelei si pe condilul femural respectiv (fata cutanata). Retinaculele  verticale pot fi comparate cu niste sine ce conduc miscarile patelei, iar aripioarele patelei cu niste frauri.

           Sinoviala articulatiei genunchiului este vasta si considerata a fi cea mai  complicata  sinoviala articulara.

           Anterior, pleaca de la limita cartilajului articular al trohleei si condililor femurali, urca sub tendonul muschiului  cvadriceps alcatuind bursa suprapatelara, apoi se reflecta in jos terminandu-se la limita cartilajului articular de pe patela. In continuare trece peste corpul adipos infrapatelar si se insera anterior de ligamentul incrucisat anterior. Lateral se insera pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali si tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial si fibular, formand fundurile de sac sinoviale. In continuare se reflecta pe capsula, pe care o captuseste, intrerupandu-se la marginea superioara a menis-curilor si reluandu-si traiectul sub cea inferioara.

           Posterior sinoviala captuseste capsula si se insera la limita dintre cartilajul articular si condili, pana la insertia ligamentului incrucisat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulatia genunchiului, decat in alte articulatii (fundul de sac subpopliteu, sub-cvadricipital, subgastrocnemian medial).

          Raporturile articulatiei genunchiului.

          Articulatia genunchiului vine in raport:

– anterior cu :        –  portiunea distala a muschiului cvadriceps;

                            – fascia genunchiului;

                            – expansiunea cvadricipitala si aripioarele patelei;

       – piele.

     – posterior cu :     –  continutul fosei poplitee;

                            – originea muschilor gastrocnemieni;

  – tendoanele de insertie ale muschilor biceps femural, semitendinos,          

   semimembranos, popliteu, plantar.

  –  lateral si medial cu :       – retinaculele patelei;

                                       –  tractul iliotibial

                                       –  muschii biceps femural, croitor, drept femural.

Muschii articulatiei genunchiului.                                                  

           Inainte de a trece la analiza biomecanicii articulatiei genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe langa cele doua elemente pasive, extremitatile osoase si capsula cu ligamentele, meniscurile si sinoviala, alcatuiesc acel tot unitar care este articulatia genunchiului. Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinante in: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni).

          Muschii flexori ai articulatiei genunchiului sunt:

–          muschiul biceps femural;

–          muschiul semitendinos;

–          muschiul semimembranos;

–          muschiul croitor;

–          muschiul popliteu.

    Muschii extensori ai acestei articulatii sunt:

–         muschiul cvadriceps femural;

–         muschiul tensor al fasciei lata.

    Muschii rotatori laterali sunt reprezentati de:

–         muschiul semitendinos;

–         muschiul semimembranos;

–         muschiul drept intern;

–          muschiul croitor;

–          muschiul popliteu;

–          muschiul gastrocnemian.

     Iata o scurta prezentare a acestor muschi, insistand insa, asupra actiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulatiei genunchiului.

     Muschiul biceps femural se gaseste in portiunea postero-laterala a coapsei si se intinde intre ischion si peroneu, avand doua capete de insertie proximala (unul lung, de origine pelviana si altul scurt, de origine femurala) si o insertie distala unica, care se insera pe epifiza proximala a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, muschiul biceps femural are actiunea de flexie a gambei pe coapsa, dar si de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciaza faptul ca, daca coapsa este flectata pe  gamba muschiul biceps femural imprima gambei o usoara miscare de rotatie laterala.

         Muschiul semitendinos are o dispozitie superficiala in portiunea postero-mediala a coapsei si se intinde de la tuberozitatea ischiatica la tibie, fiind tendinos in portiunea sa distala. Tendonul de insertie distala se insera pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele muschilor croitor si gracilis la formatiunea aponevrotica a complexului fibros laba gastei (pes  anserinus). Inervat de nervul ischiadic, muschiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. Cand genunchiul este flectat, actioneaza si ca rotator medial (intern), fiind in aceasta functie antagonist al muschiului biceps femural.

         Muschiul semimembranos se gaseste profund, in portiunea postero-mediala a coapsei si isi are originea pe tuberozitatea ischiatica. Se insera prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixeaza pe partea posterioara a condilului femural medial, fasciculul orizontal care inconjoara condilul medial al tibiei si se termina pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeasi actiune ca si a muschiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat.

          Muschiul  croitor reprezinta cel mai lung muschi al corpului omenesc, cu o pozitie superficiala si se dispune intre spina iliaca antero-superioara pana la laba gastei de pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, unde se insera tendonul sau terminal impreuna cu ten-doanele muschilor gracilis si semitendinos. In acest lung traiect muschiul croitor incruciseaza in diagonala fata anterioara coapsei. Muschiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa si flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu muschiul psoas iliac si cu muschiul drept femural, el actioneaza in  mers la flexia coapsei pe bazin. Roteaza coapsa lateral si gamba medial. Avand punct fix pe tibie este rotator al bazinului pe partea opusa, flectandu-1 pe coapsa.

           Muschiul popliteu este un muschi de forma triunghiulara, lat si scurt ce se gaseste pe planseul fosei poplitee. Proximal se insera pe condilul lateral al femurului si dupa un traiect oblic, medial inferior, se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, superior de linia oblica. Inervat de nervul tibial muschiul este flexor si rotator medial al gambei, avand raporturi apropiate directe cu articulatia genunchiului. Toti muschii flexori ai genunchiului, cu exceptia capului scurt al muschiului biceps femural si al muschiului popliteu sunt muschi biarticulari, adica trec peste doua articulatii, deci extind coapsa si flecteaza genunchiul, actiunea lor depinzand de pozitia bazinului. Cu cat muschii posteriori ai coapsei sunt mai intinsi prin flexia bazinului, cu atat eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului creste. Acest proces se vede clar in  actiunea de catarat. Extensia genunchiului mareste actiunea acestor muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa, actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.

2. Biomecanica articulatiei genunchiului.

     Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare si care participa la miscari active ale genunchiului.

 a) Structuri portante:

 –     extremitatea inferioara a femurului;

 –      extremitatea superioara a tibiei;

 –      fata posterioara a rotulei.

b) Structuri de fixare:

–     capsula articulara;

–     ligamentele de intarire:

–         ligamentul patelei (rotulian);

–         ligamentul Winslow (posterior) – ligamentul popliteu oblic,

                                                          – ligamentul popliteu arcuat;

–     ligamentul colateral fibular (lateral);

–         ligamentul colateral tibial (medial);

–          ligamentele incrucisate – ligamentul incrucisat anterior,

                                             – ligamentul incrucisat posterior;

c) Structuri de alunecare:

–  meniscurile articulare – meniscul lateral;

                                     – meniscul medial;

            – sinoviala  – fundul de sac subcvadricipital

                 – corpul adipos Hoffa;

d) Structuri care participa la miscari active ale genunchiului:

       – Flexori –  principali         – bicepsul femural (biceps femoris);

                                                 – semimembranosul (semimembranosus);

– semitendinosul (semitendinosus);

– gemenii (gastrocnemius);

                       – accesori           – gemenii (gastrocnemius);

– popliteul (popliteus);

– plantarul (plantarus);

– croitorul (sartorius);

                                   – dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat in usoara 

                                      flexie;

       –  Extensori  –   principali –  cvadricepsul (cvadriceps femoris);

                           –   accesori   –  tensorul fasciei lata (tensor fasciae latae), cand genunchiul 

                                                are deja un grad de extensie;

       –  Rotatori externi  –   bicepsul femural;

                                     –   tensorul fasciei lata, cand genunchiul este extins;

                                     –   cvadricepsul, prin vastul lateral;

        – Rotatori interni   –    semimembranosul;

                                     –    popliteul;

                                     –    muschii 'labei de gasca' (semitendinosul, croitorul si dreptul  intern).                

 Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care articulatia femuro-tibiala si articulatia femuro-patelara participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibio-peroniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei.

            Biomecanica articulatiei femuro-patelara.

            Rotula este atasata de tibie prin ligamentul rotulian si aluneca pe suprafata trohleei femurale. Pornita din pozitia de hiperextensie, de deasupra suprafetei articulare (unde o duce contractia cvadricepsului), ea intra in  contact cu femurul prin treimea ei inferioara, la inceputul flexiei prin treimea medie, intre 30-600 si pe fata articulara superioara, de la 60°. Cursa ei descrie o curba usoara in plan frontal cu concavitate externa. Dar rotula poate avea si un traiect ascendent, usor oblic la inceput, pentru ca sa ajunga deasupra trohleei si sa se indrepte in afara, pentru a se deplasa deasupra condilului femural extern. In  plan sagital rotula se deplaseaza pe o distanta doua ori mai mare decat lungimea sa. Verticala si paralela cu femurul in extensie, rotula devine orizontala cu fata articulara, privind in sus, in flexie maxima. Aceasta translatie circumferentiala se face in jurul axului de flexie a articulatiei genunchiului. Deplasarea este posibila datorita  conexiunilor destul de intinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac, unul cvadricipital si doua latero-rotuliene, care se modifica in cursul flexiei. Atasata de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, in cursul miscarii de flexie, rotula sufera o trans-latie circumferentiala in plan sagital si fata de tibie.

Translatia se desfasoara in lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozitatii tibiale anterioare, a carei raza este egala cu lungimea ligamentului rotulian. Misca-rile de rotatie ale tibiei antreneaza si deplasarea rotulei. Rotatia interna, prin deplasarea condililor, antreneaza rotula in afara. Rotatia interna automata din cursul flexiei genunchiului reuseste astfel sa alinieze aparatul extensor,desfiintand unghiul deschis in afara ce exista in plan frontal intre tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. In  cursul rotatiei externe a tibiei, rotatia interna a condililor femurali va antrena rotula intr-o deplasare pe aceeasi parte.

         Biomecanica articulatiei femuro-tibiala.

  Articulatia femuro-tibiala are un singur grad de libertate, prezentand doua miscari principale in plan sagital, flexia si extensia, gambei pe coapsa. Secundar exista si o a doua directie de miscare, rotatia axiala, mult mai redusa ca amplitudine. Articulatia femurotibiala functioneaza ca o parghie de gradul III atunci cand intregul membru inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis. In schimb cand membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic inchis, articulatia femuro-tibiala. functioneaza ca o parghie de gradul I, cu punctul de sprijin intre forta si rezistenta.

Fig.3 Complexul anatomic al genunchiului.

      Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, realizand o parghie de gradul III, cu forta intre punctul de sprijin si cel de rezistenta. Alcatuirea sa ii confera posibilitatea miscarilor de flexie-extensie cat si miscari limitate de rotatie si inclinatie laterala.

           Miscarea de flexie-extensie se face, teoretic, in jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele doua tuberozitati condiliene ale femurului si care, din cauza valgusului fiziologic, formeaza un unghi de 81° cu axul diafizei femurale si de 93° cu cel al diafizei tibiale. In realitate, datorita volutei condiliene, flexia-extensia se desfasoara in jurul unui ax care se deplaseaza in sus si inapoi in flexie si in sens invers, in extensie. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activa atinge o amplitudine de 120° (cand soldul este extins) pana la 140° (cand soldul este flectat), iar cea pasiva de 160°. Miscarea  de flexie-extensie are o componenta de rulare ( cand noi puncte ale femurului si tibiei intra in contact unul cu celalalt la distante egale) si o alta de alunecare(cand noi puncte ale suprafetei femurale intra constant in contact cu aceleasi puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completa, condilul incepe sa se ruleze fara sa alunece in primele 20° ( primele 10-15°) pentru condilul medial si 20° pentru cel lateral), dupa care alunecarea apare si devine progresiv predominanta, astfel incat la sfarsitul miscarii ei, aluneca fara sa ruleze. La miscarile de flexie-extensie se asociaza o rotatie automata ('miscarea in surub').

           Inceputul  flexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral si de o relaxare partiala a ligamentului incrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaza spre inapoi pe platoul tibial, distanta de 1 cm in cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, retinut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitata la cativa milimetri. Acesta face ca in primele 20° in flexie sa apara o miscare de rotatie interna a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, pana la 160° condilii aluneca pe platoul tibial; de la acest punct incepe rularea. Condilul lateral mai scurt isi termina mai repede cursa decat cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliana, care intra in tensiune. Extensia completa nu devine posibila decat daca tibia se roteaza in jurul axului sau vertical cu 2 -5° extern, pentru a da posibilitatea si condilului medial sa puna in tensiune calota condiliana mediala, la capatul cursei sale. Aceasta este rotatia terminala de inchidere care blocheaza genunchiul in extensie. Pentru o noua flexie articulatia trebuie deschisa, actiune ce revine muschiului popliteu care initiaza miscarea, el fiind 'starter'-ul ei; prin contractia sa determina o noua rotatie interna a tibiei: ligamentul incrucisat anteroextem si cel colateral-lateral se relaxeaza si flexia poate incepe. Dispozitia anatomica a ligamentelor face ca axul miscarii de rotatie sa treaca prin glena tibiala mediala, in vecinatatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral si incrucisat antero-extern care se relaxeaza partial, ligamentele colateral-medial si incrucisat  postero-intern raman in tensiune in cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strans atasat de platoul  medial, pe cand condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externa a articulatiei este mai mobila decat cea interna.             

          Rotatia automata se datoreaza:

           –     lungimii mai mari a condilului femural medial;

–         concavitatii glenei tibiale mediale fata de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;

–         orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permitand o mai mare 

       mobilitate a condilului femural lateral;

–         tensiunii ligamentului incrucisat antero-extem la sfarsitul extensiei; rotatia externa a tibiei il relaxeaza oferind posibilitatea unui grad de extensie in plus.

            Flexia-extensia  nu este o simpla miscare elicoidala, ci una mult mai complexa. Axele femurului si ale tibiei care in extensie formeaza un valgus fiziologic, se aliniaza la 90°de flexie in acelasi plan sagital. Aceasta corectie a valgusului fiziologic in cursul flexiei demonstreaza ca axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci intr-un plan usor oblic inapoi si inauntru.

             Flexia este astfel o miscare complexa, care combina cele doua grade de libertate si variatia in plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului si tibiei.

             Miscarile de rotatie ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condi-lilor femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie. Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15-20°, iar de rotatie pasiva de

35-40°. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiei. Rotatia externa este realizata de biceps, iar rotatia interna de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern si croitor. Se constata ca rotatorii interni sunt mai puternici decat rotatorii externi deoarece rotatia interna reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia externa este exceptionala. In rotatia externa ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale.

        Miscarile de inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine intins. In semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Fig.5. Biomecanica articulatiei genunchiului.

                Deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial pe condilii femurali, cand genunchiul este extins este limitata de ligamentele incrucisate. Ligamentul incrucisat anterior limiteaza deplasarea inainte, iar cel posterior, deplasarea inapoi. Ligamentul incrucisat anterior se intinde in extensie, se relaxeaza in flexia usoara si se intinde din nou in hiperextensie, in timp ce ligamentul incrucisat posterior se intinde in flexie completa, se relaxeaza in semiflexie si se intinde din nou usor in extensie. In semiflexie, ambele ligamente incrucisate fiind mai destinse, se poate obtine o usoara  miscare de alunecare in sus antero-posterior a platoului tibial pe condilii femurali.

Arhitectonica osoasa si cartilaginoasa a extremitatilor osoase ale structurilor portante ale genunchiului:

Structura extremitatilor osoase marcheaza, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale (denumita eronat 'linii de forta' la care sunt supuse). Epifiza distala femurala are doua sisteme trabeculare, unul supus tensiunilor de compresiune plecand din corticala interna si mergand spre condilul omonim si spre condilul lateral pe traiectoria tensiunilor de tractiune, iar al doilea are dispozitia simetrica pornind de la corticala laterala. Unele travee orizontale leaga cei doi condili, iar cele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tractiune se incruciseaza spre diafiza femurala. La nivelul epifizei proximale a tibiei, dispozitivul trabecular este simetric plecand din corticalele mediale sau laterale cu punct terminus la nivelul platoului tibial de aceeasi parte sau de cea opusa, traveele orizontale unind cele doua cavitati glenoide. Pe langa sistemul trabecular si fibrele colagene ale cartilajelor articulare se dispun pe traiectoria tensiunilor principale. Astfel, ele urmeaza directia trohleei pe care o acopera si se indreapta spre condilii femurali; pe platoul tibial ele sunt dispuse radiar, iar pe paleta au directia dinspre proximal spre distal. Razele de curbura ale condililor si a glenelor nu sunt egale, existand o discordanta a suprafetelor articulare. Restabilirea concordantei se datoreaza celor doua meniscuri care se aseaza ca o pana in unghiul diedru al sistemului condilo-glenoidian. Nefiind strict cartilaginoase meniscurile poseda o elasticitate si o deformabilitate mai mare decat a cartilajului.

BIlant Articular genunchi dupa T sbenghe

Genunchiul este format din 3 articulatii, dintre care femurotibiala si femurorotuliana participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara- o artrodie stransa- care nu permite decat mici miscari de alunecare, participa la miscarile gleznei.

Articulatia femurotibiala este o trohleartroza imperfect, formata din condilii femurali si cavitatile glenoide tibiale. Pentru o congruent cat mai perfecta, exista cele 2 meniscuri. Aceasta Articulatie este cea mai voluminoasa si puternica din corp.

Articulatia femuropatelara_ tot o trohleartroza- Se formeaza intre trohleea femurala si fata posterioara a rotulei.

Capsula articulara este intarita de 6 ligamente: anterior( ligamentul rotulian), Posterior (ligamentul (Winslow), collateral intern si extern si doua ligament incrucisate. Aceste ligament au rol in stabilitatea pasiva a genunchiului si in limitarea unor miscari.

Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate miscarea de flexie-extensie, desi aceasta se asociaza, obligatoriu, cu o rotatie interna si respective externa, datorita inegalitatii condililor si ligamentelor incrucisate. Exista si miscari foarte mici de lateralitate si “de sertar” dar nici aceastea, nici rotatiile nu se testeaza in mod obisnuit. Miscarile de lateralitate si cele de sertar patologice se intregistreaza ca atare.

Flexia porneste de la 0 la 120-140o cand soldul este intins si, respective flectat. Fortand pasiv, se poate ajunge la 160o.

Pozitia de preferat pentru testing este din sezand, cu genunchiul in afara mesei de stestare. Ca alternative, este pozitia de decubit ventral. Goniometrul se aseaza lateral, cu bratul fix plasat pe coapsa si orientat intre marele trohanter si condilul lateral si bratul mobil pe gamba , spre maleola externa.

Estensia propriu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul gravei diformitati genu recurvatum.

Flexia si extensia se executa in plan sagital, in jurul axei transversale.

ROtatia interna active incepe sa apara in timpul flexiei, cand acesta depaseste 700. Rotatia se observa prin devierea interna a piciorului circa 20- 30 in momentul testarii flexiei.

In rotatia interna, ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza.

Rotatia externa active se produce odata cu extensia genunchiului ( cand se revine la pozitia o), piciorul orietandu-se in afara. In aceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind.

Rotatiile passive se executa cu genunchiul flectat la 90, din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcai si antepicior si se roteaza inauntru (rotatie interna de 30-35) sau in afara (rotatie externa de 40-45).

ROtatiile se executa in jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

Lateralitatea se poate realize in special cu genunchiul in semiflexie cand se obtine o relaxare maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mica.

Miscarile de sertar sunt patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. Aceste miscari reprezinta alunecari antero-posterioare ale tibiei fata de condilii femurali.

Exista un sertar anterior si altul posterior, in functie de directia miscarii care se evidentiaza doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat de 90.

Poztia functional este cea anatomica de zero

Poztia de repaus articular este la o flexie de 30-40.

Bilantul muscular al genunchiului

Bilantul muscular al genunchiului

1. Flexia este realizata de muschii ischiogambieri, reprezentati de semitendinos, semimembranos si biceps femural

Rol in mers:

-primul dublu sprijin: limiteaza extensia genunchiului, in momentul atacului cu talonul -al doilea dublu sprijin unilateral: portiunea scurta a bicepsului (singurul muschi monoarticular din grup) controleaza calitatea si amplitudinea flexiei genunchiului; portiunea lunga si ceilalti muschi se contracta tardiv, inaintea atacului cu talonul.

Pozitie:

– pentru f0- f1 decubit ventral sau lateral, cu genunchiul de testat in usoara flexie.

Se indica subiectului sa execute flexia gambei pe coapsa.

Examinatorul palpeaza tendonul bicepsului pe fata posterolaterala a genunchiului (partea supero-laterala a fosei poplitee), tendoanele semitendinosului si semimembranosului pe fata posteromediala a genunchiului (partea supero-mediala a fosei poplitee), semitendinosul fiind mai intern in raport cu axa corpului.

De remarcat ca semimembranosul se palpeaza cand genunchiul este flectat la 70°, iar semitendinosul intervine incepand cu 90° flexie.

Pozitie:

– pentru f2 decubit lateral de partea membrului inferior de examinat, soldul si genunchiul extins. Membrul inferior contralateral abdus din sold si extins din genunchi este sustinut de examinator.

Se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, flexia gambei pe coapsa. In timpul miscarii piciorul este relaxat si se pozitioneaza in extensie pentru a diminua actiunea gemenilor.

Pozitie;

– pentru f3 – f5 decubit ventral, cu membrele inferioare extinse. Se fixeaza coapsa in 1/3 inferioara, fara a presa masele musculare.

– pentru f3 se indica subiectului sa execute flexia gambei pe coapsa in amplitudine completa, strict in plan sagital.

Incepand cu 90° se opune o rezistenta usoara pe gamba. in 1/3 inferioara. Piciorul este relaxat si se mentine pozitionarea in extensie.

Rotatia externa a gambei indica interventia mai puternica a bicepsului, iar cea interna a ischiogambierilor interni.

– pentru f4 – f5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata din pozitia initiala,

2. Extensia este realizata de muschiul cvadriceps, prin cele 4 capete: dreptul anterior, vastul medial, vastul lateral si cruralul (vastul .intermedial)

Actiuni:

– extensia gambei pe coapsa; dreptul anterior si cruralul au rol dinamic, iar vastii sunt stabilizatori (impreuna cu muschiul triceps sural si fesier mare, dreptul anterior face parte din lantul triplei extensii).

Dreptul anterior, din cauza dispozitiei biarticulare, realizeaza in plus si flexia coapsei pe bazin, a carei amplitudine creste cu cat genunchiul este in flexie si soldul in extensie.

– intervine in adoptarea pozitiei stand din pozitiile asezat si decubit in mers, alergare, urcare prin contractii concentrice si coborire prin contractii excentrice;

– asigura statiunea bipeda.

Rol in mers:

Primul dublu sprijin: in timpul atacului cu talonul, sub influenta greutatii corporale, genunchiul tinde sa se flecteze, miscare contracarata de muschiul cvadriceps astfel:

-vastii monoarticulaiti se contracta rapid izotonic concentric;

-dreptul anterior, biarticular actioneaza ca o chinga, diminuand flexia genunchiului si soldului;

Primul sprijin unilateral: cvadricepsul se contracta partial, deoarece stabilitatea genunchiului este asigurata mai ales de tricepsul sural;

Al doilea dublu sprijin: dreptul anterior si cruralul se contracta pentru a limita flexia genunchiului la sfarsitul acestui timp;

Al doilea sprijin unilateral: dreptul anterior amplifica flexia soldului.

Pozitie:

– pentru f0 – f1 decubit dorsal, cu membrul inferior de exarminat extins, rotula la zenit, membrul inferior contralateral flectat din sold si genunchi, piciorul sprijinit pe masa. Se fixeaza rotula in sens caudal.

Se indica subiectului sa execute ridicarea rotulei, miscare obtinuta prin flexia piciorului.

Tendonul cvadricepsului se palpeaza la baza rotulei, iar vastii pe fetele laterale si mediala ale coapsei, Miscarea poate fi compensate de muschiul tensor al fasciei lata.

Pozitie

– pentru f2 – decubit lateral, de partea membrului de examinat: coapsa extinsa, genunchiul in flexie, membrul inferior contralateral abdus din sold si extins din genunchi, sustinut de examinator in 1/3 inferioara a fetei mediale a coapsei.

Se indica subiectului sa execute, in amplitudine maxima, extensia gambei pe coapsa evitand componenta de rotatie.

Pozitie:

– pentru f3 – f5 decubit dorsal, genunchiul flectat in afara suprafetei de sprijin; membrul inferior contralateral flectat, in sprijin pe masa de examinat. Se fixeaza 1/3 inferioara a fetei anterioare a coapsei, fara a presa masele musculare

– pentru f3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, extensia gambei pe coapsa.

– pentru f4 – f5; miscarea se executa contra unei rezistente crescande plasata in 1/3 inferioara a gambei pe fata auterioara.

Evaluarea cvadricepsului se poate efectua si cu soldul in flexie.

TRAUMATISMELE ale mebrului inferior la sportivi

Sportul este o activitate sănătoasă și relaxantă, dar poate prezenta și unele riscuri, în special atunci când este practicat incorect. Lipsa echipamentului adecvat, a unei încălziri riguroase sau necunoașterea regulilor de siguranță în sportul respectiv pot duce la traumatisme. Bineînțeles, există sporturi cu un risc de accidente crescut, în special când este vorba despre sporturile de contact – hochei, rugbi sau fotbal. 

Per total, cele mai frecvente traumatisme care au loc în timpul unei activități sportive sunt:
• Întinderi și entorse
• Traumatisme la nivelul genunchiului
• Tumefierea mușchilor
• Traumatisme ale tendonului lui Ahile
• Durere tibială
• Fracturi și dislocații

Așa cum este de așteptat, majoritatea traumatismelor suferite în timpul unei activități sportive nu sunt grave. Totuși, pot avea loc accidente cu traumatisme cranio-cerebrale; sporturile cu un risc sporit în acest sens par a fi ciclismul, skiul și skateboarding-ul. Leziunile cerebrale sunt principala cauză de deces în urma unui traumatism sportiv.
Cum tipul de mișcări este diferit pentru fiecare sport, există și traumatisme specifice ce au loc mai frecvent în cadrul unui sport. 

Alergare: Sindromul dureros patelofemural sau „genunchiul alergătorului” ocupă primul loc în topul traumatismelor în acest sport. Această durere de genunchi apare după un antrenament sau când alegătorul coboară un plan înclinat sau stă mai mult timp pe scaun. Alte leziuni frecvente ce pot apărea în acest sport sunt: tendinita achiliană, durere în mușchii coapsei posterioare, fasceită plantară (microleziuni ale tendoanelor și ligamentelor din talpă) și la polul mai sever, fracturile de stres.
Fotbal: În fotbal, principalele traumatisme care pot avea loc implică membrele inferioare: entorsa de gleznă, leziunile ligamentelor încrucișate ale genunchiului și traumatisme ale mușchilor coapsei posterioare. Nu lipsesc însă leziunile cranio-cerebrale, cea mai de temut fiind contuzia cerebrală.
Baschet: În afară de entorsele de gleznă, în baschet au loc foarte frecvent traumatisme ale degetelor. Atunci când mingea lovește buricele degetelor impactează articulațiile falangiene, cauzând durere și tumefacție la acest nivel. În plus, baschetul nu este lipsit de traumatisme de genunchi, ai mușchilor coapsei, leziuni faciale superficiale și chiar fracturi de stres.
Volei: Peste jumătate din leziunile din volei sunt reprezentate de entorsele de gleznă, care au loc cel mai frecvent la fileu, când un jucător îl calcă pe celălalt. Se mai pot întâlni leziuni ale genunchilor, umerilor și brațelor, atât datorate unui efort brusc de intensitate mare, dar și prin mișcări dificile, repetate.
Tenis: Datorită mișcărilor repetititive ale centurii scapulare, jucătorii de tenis riscă să dezvolte leziuni ale umerilor, în special inflamații ale cufei rotatorilor. Dintre traumatismele acute, foarte frecvente sunt: epicondilita laterală („cotul jucătorului de tenis”), epicondilita medială sau entorse ale încheieturii pumnului.
Ciclism: Ca și la alergat, genunchiul este zona cea mai uzată pentru practicarea ciclismului, fiind susceptibil la sindromul patelofemural sau tendinită patelară sau de cvadriceps. În plus, în ciclism există un risc crescut de traumatisme ale capului, care pot varia de la simple escoriații la traumatisme cerebrale.

Precizarea NOTIUNILOR INTALNITE IN TITLUL LUCRARII

Atroscopia

Reprezintă o intervenție chirurgicală ortopedică, minim invazivă cu scop explorativ, diagnostic si terapeutic la nivel articular. Această procedură înlocuiește în mare parte intervențiile clasice invazive eliminând multe din complicațiile acestora.

Etimologia termenului artroscopie provine din doi termeni din vechea limbă greacă “arthro”ce inseamnă articulație și “skopein” tradus ”a vedea”. Termenul este tradus literalmente ca a se uita in interioerul articulației”. În decursul artroscopiei de genunchi, chirurgul introduce o mică cameră, denumită artroscop, în interiorul articulației. Acesta, transmițând imaginea pe un monitor, face posibilă inspectarea întregii suprafețe articulare și tratamentul leziunilor sub control video cu instrumente speciale folosite în chirurgia artroscopică.

Deoarece atât artoscopul cât și instrumentele chirurgicale folosite sunt de dimensiuni mici, procedura necesită incizie minimă de maxim 1 cm. Prin acest character minim invaziv, sunt eliminate complicațiile apărute în urma intervențiilor clasice, invasive, recuperarea postoperatorie este mai rapidă iar pacientul poate să își reia în scurt timp activitățiile cotidiene și sportive de dinaintea operație.

Ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior

Descriere

Ligamentului încrucișat anterior (ACL) este unul dintre cele mai frecvent ligament vatamat al genunchiului. Incidența leziunilor ACL este în prezent estimată la aproximativ 200.000 pe an, cu 100.000 de reconstituiri ACL efectuate in fiecare an (dupa  Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML. The incidence of knee ligament injuries in the general population. Am J Knee Surg 1991;4:43-48).

În general, incidența ACL este mai mare la persoanele care participa la sporturi de mare risc, cum ar fi baschet, handball, sky, rugby.

Aproximativ 50 la suta din leziuni ACL apar în combinație cu deteriorarea meniscului, cartilajului articular, sau alte ligamente. In plus, pacienții pot avea lovituri ale osului subcondral. Acestea pot fi vazute pe imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), scanare și poate indica un prejudiciu de deasupra cartilajului articular.

Cauze:

Se estimeaza ca 70 la suta din leziuni ACL apar prin mecanisme fără contact în timp ce rezultatul de 30 la sută este destinat contactului direct cu un alt jucător sau object.Mecanismul de prejudiciu este adesea asociat cu decelerare cuplat cu tăierea, pivotare sau pas adaugat, aterizări incomode sau fara control, in joc.

: Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) apare aproape intotdeauna in timpul unui accident sportiv. Sporturile care predispun la astfel de leziuni sunt: fotbalul, skiul, basketul, handbalul, lupte. Aceasta leziune apare este cel mai adesea ca urmare a unei miscari rotationale puternice: rotatia interna a tibiei in raport cu femurul, sau mai frecvent rotatia externa a femurului in raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere violenta la nivelul genunchiului si un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte frecvent, dar nu este absolut necesar. Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul genunchiului imediat dupa accident, dar de cele mai multe ori acest simptom este perceput mult mai tarziu (cateva saptamani). Imediat dupa accident, genunchiul se poate umfla, doare, este mai cald, apare o limitare a miscarilor de flexie si extensie, mersul este schiopatat si dureros.  Aceste simptome difera ca intensitate de la pacient la pacient. Mai multe studii au arătat că sportivii de sex feminin au o incidenta mai mare de rupere a ACL decât sportivii de sex masculin, în anumite sporturi. Acest lucru se datorează diferențelor de condiționare fizică, forța musculară, și de control neuromuscular. Alte cauze ipotetice ale acestei diferențe de gen în ratele de prejudiciu ACL includ pelvisul și extremitatea inferioara, alinierea, laxitate ligamentara crescuta, și efectele estrogenului asupra proprietatii ligamentului.

Examinarea Ortopedului

 se bazeaza pe anamneza pacientului, examenul clinic si examinarile paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest diagnostic este pus pe baza testelor clinice, dar uneori instabilitatea articulara poate fi mascata de catre o musculatura foarte bine dezvoltata la nivelul coapsei pacientului.  Examenele complementare (radiografiile,  RMN), confirma, acest diagnostic si permit efectuarea unui bilant al genunchiului, preoperator oferind informatii despre celelalte structuri care puteau fi lezate in cadrul traumatismului: meniscurile, cartilajul articular.

Examenul clinic:

Confirma diagnosticul de ruptura de ligament incrucisat anterior prin evidentierea unui semn clinic esential:  sertarul anterior al tibiei fata de femur. Pentru a se evidentia acest semn, se pot efectua mai multe teste: testul Sertarului anterior, testul Lachman, testul Pivot Shift.  Examenul clinic complet trebuie sa includa verificarea integritatii meniscurilor, a ligamentelor colaterale, pentru ca leziunile asociate sunt extrem de frecvente, mai ales ruptura meniscului intern sau a ligamentului colateral medial.

Uneori poate fi dificil de pus un diagnostic corect daca genunchiul este umflat, dureros global, musculatura contractata din reflex iar mobilitatea este limitata.

In acest caz examinarile complementare sunt necesare (Rx, RMN). In prezent RMN este indicat ca investigatie aproape obligatorie in aceste cazuri pentru o pregatire cat mai buna a cazului chirurgical.

Inainte de operatie

Inainte de orice tratament chirurgical, pacientul este de obicei trimis la terapie fizica. Pacientii care au un genunchi rigid, umflat lipsit mobiliate la momentul interventiei chirurgicale ACL poate avea probleme semnificative de a-si recâștiga mobilitatea după operatie.95, 96, 97 De obicei durează trei sau mai multe săptămâni de la momentul accidentului pentru a realize gradele complete de mobilitate. De asemenea, este recomandat ca unele leziuni ligamentare sa fie fixate cu orteze și lăsate să se vindece inainte de interventia chirurgicala ACL.

Interventia chirurgicale, de obicei, începe cu o examinare a genunchiului pacientului in timp ce pacientul este relaxat datorează efectelor anesteziei. Acest examen final este folosit pentru a verifica dacă ACL este rupt și, de asemenea, pentru a verifica slăbiciunea altor ligament ale genunchiului care ar putea avea nevoie să fie reparate în timpul intervenției chirurgicale sau postoperator.

În cazul în care examenul fizic sugereaza ACL este rupt, tendonul selectat este recoltat (pentru o autogrefa) sau dezghețată (pentru o alogrefa) și grefa este pregătit la dimensiunea corectă pentru pacient.

În cele mai frecvente tehnica de reconstructie ACL presupune forarea de tuneluri osoase în tibie și femur pentru a plasa grefa ACL în aproape aceeași poziție ca și ACL rupt. Un ac lung este apoi trecut prin tunelul a tibiei, până prin tunel femural și apoi afară prin piele a coapsei. Suturile de grefa sunt plasate prin urechea acului și grefa este trasa în poziție prin tunelul tibial și apoi în sus, în tunel femural. Grefa este ținut sub tensiune, deoarece este fixate cu un șurub de interferență, cu țepi șaibe, posturi, sau capse. Dispozitivele utilizate pentru a fixa grefa în loc nu sunt, în general eliminate.

Variații pe aceasta tehnica chirurgicala includ "doi-incizie," "over-the-top", și "dublu-bundle" tipuri de reconstructii ACL, care pot fi utilizate din cauza preferința chirurgului sau speciale circumstanțele (reconstructie ACL revizuire , placi deschise de creștere).

Inainte ca operatia sa fie completa, chirurgul va sonda grefa pentru a vă asigura că are tensiune bună, verificați că genunchiul are gama completa de miscare si a efectua teste, cum ar fi testul Lachman de a evalua stabilitatea grefei. Pielea este închisă și pansamente (și, probabil, un bretele postoperatorie și un dispozitiv de terapie rece, în funcție de preferința chirurgului) sunt aplicate

La sosire la spital, va fi adus în zona preoperatorie . Asistenta va va ajuta sa va schimbati într-o uniforma de spital și vă va duce la patul alocat. O linie intravenoasă (IV), vor fi plasate în braț sau de mână. Acest lucru este necesar pentru a oferi lichide si medicamente în timpul și după intervenția chirurgicală.

După o revizuire a istoriei de sănătate, un anestezist se va întâlni cu tine pentru a discuta opțiunile de anestezie. De obicei cei mai multi pacienti aleg anestezia generala. Anestezistul poate discuta cu tine opțiunea unui bloc al durerii postoperatorii sau cateter în cazul în care un anestezic local este injectat pentru a amorti partea de sus a coapsei.

Chirurgul va verificați din nou consimțământul chirurgical, marcat de pacient și a vedea dacă aveți orice întrebări în ultimul minut înainte de procedura.

In sala de operatie

Echipa de anestezie si asistenta dumneavoastră vă va aduce în sala de operație. Anestezistul vă va oferi medicamentul printr-o linie intravenoasa pentru a vă ajuta să vă relaxați. Odată ajuns în sala de operatii veti fi poziționat pe masa de operație. Anestezistul și chirurgul va finaliza un semn în procedură înainte de administrarea de medicamente anestezie. Acest lucru se face cu intreaga echipa de chirurgi, inclusiv anestezistul, chirurgul, asistente medicale, asistenti medic si tehnicienii chirurgicali. Se verifica din nou acordul pacientului marcart, alergii la medicamente și intervenția chirurgicală pentru a fi efectuate. Când toate aceste elemente sunt verificate anestezia începe. Medicamentul anesteziic este livrat prin IV.Electrozi sunt plasati pentru inima și undele cerebrale ca sa monitorizeze modul în care pacientul răspunde la anestezie. Atunci când pacientul este pe deplin adormit, picioarele sunt poziționate și capitonate.. Pielea de pe genunchi este pregatita cu un scrub steril pentru curățare chirurgicale de la mijlocul coapsei pana la glezna. Draperii sterile sunt aplicate după preparatia chirurgicală.

Ligament Incrucisat Anterior procedura

Un timp chirurgicale se efectuează în înainte de a începe acest caz. Condusă de chirurgul pacientului, timpul chirurgical, verifică din nou numele pacientului, care membrul este de operat, de tipul de procedură chirurgicală, alergii și orice alte considerente speciale sau nevoi pentru cazul pacientului. Odată ce timpul chirurgicale este finalizat, chirurgul va face prima incizie.

Primul pas in reconstructie ligamentului incrucisat anterior este obtinerea grefei. O autogrefa este o grefa care este recoltata din propriul corp. In cele mai multe cazuri, o porțiune de tendon din semitendinos (grefă automat) este recoltată din același genunchi sau, în unele cazuri, genunchiul opus. O incizie de 4 cm se face imediat sub genunchi pe interior și partea de sus a porțiunii tibiei sau, uneori, pe partea din spate a genunchiului în funcție de preferințele chirurgului. Unul sau două tendoanele din ischiogambieri (semitendinos si gracilis) sunt utilizate pentru grefa, care va reconstrui LIA. Un instrument special este folosit pentru a recolta tendoanelor ischiogambierilor și repararea tesuturile inconjuratoare.

După ce a fost recoltat, grefa, se prepară prin tunderea și curățarea țesutului și etichetarea capetelor de sutură. Grefa este apoi pliată pentru a determina diametrul și lungimea. Dacă grefa este prea mica in diametru chirurgul poate alege pentru a spori, (adauga la) ischiogambieri, cu un donator / cadavru (alogrefa).

In unele cazuri, o alogrefa (țesut donator) va fi utilizată în loc de propriile tendoanelor ale ischiogambierilor. Utilizarea de tesut alogrefa este in fuctie de pacient și depinde de mai mulți factori, cum ar fi vârsta pacientului și alte condiții ale genunchiului. Alogrefa este depozitată într-un frigider special și au fost analizate și sterilizate. Prepararea alogrefei este același cu auto-grefa. Dacă primiți o alogrefa pentru genunchi, nu va trebui să luati medicamente anti-respingere.

După ce grefa a fost pregătita și mărimea determinată, chirurgul efectuează o evaluare artoscopica de genunchi. Două sau trei incizii mici (portaluri) sunt realizate în jurul genunchiului. Lichid steril este pompat în comun pentru a ajuta pe chirurg sa vada in interiorul genunchiului si pentru a controla singerarea.

O camera mica este introdus într-un singur portal și instrumentele prin altul. Chirurgul va face o evaluare completă a genunchiului, inclusiv meniscul (tampoane cartilaj), ligamentele, suprafețele osoase si alte tesuturi moi și va fotografia anatomia și condițiile de genunchi. Chirurgul va aborda orice leziuni sau rupture de menisc și alte leziuni.

Odată ce acest lucru este complet, chirurgul isi intoarce  atenția la reconstrucția ligamentului rupt. partea rupta este curățată cu un aparat de ras motorizat. Butuc rupt de ligament este eliminat pentru a permite mai mult loc pentru grefa.

Folosind ghiduri specifice, sunt create două tuneluri – unul din femurului (osul coapsei), iar cealaltă în tibie. Aceste tuneluri sunt amprenta anatomice ale LIA vechi. Măduva osoasă de la sfârșitul ambelor oase furnizează nutrienți și ajută la încorporare (vindecare) a noului grefei.

După ce plasarea a fost corespunzatoare , grefa este trecuta prin tuneluri și asigurata. Dispozitivele utilizate pentru a asigura grefa poate fi un buton metalic , șurub bioabsorbabil sau alt dispozitiv determinat de chirurg.

După fixare , chirurgul îndreaptă si flexeaza genunchiul de mai multe ori pentru a verifica cantitatea corectă de tensiune , plasare a grefei, stabilitate și să caute orice impingement ( presiune ) asupra grefei . După inspecție finală , instrumentele sunt scoase din genunchi și inciziile închise . Un pansament steril este aplicat cu o folie de compresie și un pachet de rece.

Pacientul este scos din anestezie si transportat la unitatea de recuperare postoperatorie anestezie . ( ATI) . Doctorul va trece peste instrucțiuni privind incarcarea pe membru , activitățile și medicamente pecare pacinetul trebuie sa le administreze . Un terapeut fizic se va întâlni pacientul în ceea ce privește reeducarea mersului cu carje și exerciții acasă.

Veți primi o orteză pentru genunchi pe care o veți purta pentru primele două până la patru săptămâni după intervenția chirurgicală. Orteza va avea unghi reglabil și va fi blocată în diferite grade de flexie. Extensia este completă pentru că este cel mai grea poziție de recuperat după această intervenție chirurgicală. Orteza se poartă permanent în timpul mersului si somnului si se scoate în cursul programului kinetic.

Veți fi instruiți cum să folosească cârje inainte de operatie. Ar trebui să aducețî un set de cârje pentru această intervenție chirurgicală. Cârjele sunt utilizate în mod obișnuit pentru primele 1 – 2 săptămâni post-opoeratorii. Kinetoterapeutul va lucra cu dumneavoastră pentru a vă ajuta în cursul procesului de recuperare până atunci când acesta este în siguranță .

Complicatii:

Incidenta infectiei dupa reconstructie artroscopica la ligamentului are o gamă raportat de 0,2 la sută la 0,48 la suta. De asemenea, au fost mai multe decese raportate legate de infecții bacteriene din tesutul alogrefa din cauza achizițiilor necorespunzătoare și tehnici de sterilizare.

Transmitere virală . Alogrefe special sunt asociate cu un risc de transmitere virale , inclusiv HIV si hepatita C , în ciuda de screening atentă și procesare. Sansa de a obtine o alogrefa de la un donator infectat cu HIV este calculat să fie mai mică de 1 la un million

Cheag de sânge.

Un cheag de sânge în venele gambei sau coapsei este o complicatie care pune viata in pericol . Un cheag de sânge poate ajunge in sistem si respective la plamani, cauzand embolie pulmonara sau la creier , provocand un accident vascular cerebral . Acest risc de examinare : Lachman lui Test ( UMN ) este raportat ca fiind de aproximativ 0,12 procente.

Durere rotula .

Durerea postoperatorie genunchi anterior este deosebit de comună , după reconstrucție tendon patelar autogrefa ACL . Incidenta durerii în spatele rotulei variază între 4 la sută și 56 la sută în studii , în timp ce incidența durerii îngenuncheat poate fi la fel de mare ca 42 la suta dupa reconstructie tendon patelar autogrefa ACL.

VARIANTE DE GREFE PENTRU OPERATIE

Exista mai multe variante de grefa din care chirurgul ortoped poate alege pentru reconstructia Ligamentului Incrucisat Anterior (LIA). Toate variantele au rezultate clinice bune si excelente, in 90-95% din cazuri pacientul intorcandu-se la activitatile obisnuite si sportive ca inainte de accident. Toate tipurile de grefa necesita o tehnica specifica de recoltare. Exista de asemenea mai multe metode de fixare a grefei in canalele osoase , aceste metode fiind corelate cu tipul grefei. Alegerea grefei este cel mai frecvent facuta de chirurg, alegere care se bazeaza pe propria experienta a acestuia si pe nivelul de confort al tehnicii alese.

Aceasta trecere in revista a variantelor de grefa este facuta tocmai pentru a oferi pacientului unele argumente pro si contra unui tip de grefa sau altui tip de grefa. Inca nu a fost demonstrat care dintre variantele de grefa este cea mai buna. Toate variantele au dezavantaje. Acelasi tip de grefa nu este buna pentru doi pacienti diferiti, fiecare genunchi fiind unic. Pe de alta parte, este usor de inteles pentru pacient de ce chirurgul recomanda personalizat un anumit tip de grefa, grefa care se apropie cel mai mult de fiziologia genunchiului respectiv. La urma urmei este vorba despre genunchiul pacientului care isi doreste si merita cea mai buna alegere.

In cele din urma reconstructia artroscopica LIA este o tehnica solicitanta si de precizie. Ca si pacient este mai important sa fii tratat de un chirurg cu experienta in aceasta interventie, decat sa faceti presiuni pentru un anumit tip de grefa cu care poate chirurgul nu are experienta.

Grefa din tendonul patelar

knee_acl_patellar_tendon_rationale01Grefa din tendonul rotulian (patelar), os-tendon-os (BTB) a fost „standardul de aur” pentru reconstructia LIA la momentul popularizarii metodei la mijlocul anilor 80. Metoda este folosita la scara larga in prezent de foarte multi ortopezi. Aceasta a dat rezultate chirurgicale excelente cu o rata de 90-95% succes in revenirea la activitatile sportive.

Grefa din tendonul rotulian este recoltata printr-o incizie verticala de circa 3-4 cm la nivelul rotulei. Unii chirurgi recolteaza prin doua incizii mici orizontale, centrate la capetele tendonului. Treimea mijlocie a tendonului este recoltata (10-11mm) impreuna cu capetele osoase ale tendonului, respectiv 2-2,5 cm bloc osos din tuberozitatea tibiala si 2-2,5 cm bloc osos din suprafata patelara. Cele doua blocuri osoase legate intre ele de ligament reprezinta o varianta extrem de stabila si usor de integrat datorita compozitiei osoase de la capete. Rezistenta acestui tip de grefa (os-tendon-os) a fost masurata de Noyes (1984) si este de 2950 Newtoni fata de un LIA intact care rezista pana la 2160 N.

Unul dintre avantajele acestui grefon este interfata os-ligament care este extrem de rezistenta, operatorul trebuie sa fixeze doar componentele osoase ale grefei in canale. Teoretic fibrele tendonului rotulian sunt intacte si suficient de stabile pentru inceperea mobilizarii si incarcarii. Terminatiile osoase ale grefei se vindeca in aproximativ 6-8 saptamani, aparent mai rapid decat vindecarea tesuturilor moi. Suruburile de fixare sunt dintr-un material bioresorbabil, material care se dizolva in os in maxim 2-3 ani.

Dar ce se intampla cu tendonul patelar care a ramas dupa ce o treime din el a fost recoltat? Studiile au fost facute impreuna cu departamentul de radiologie, pacientul fiind urmarit incepand cu saptamana a VI-a postoperator prin examen RMN, examen care urmareste in timp marimea si densitatea tendonului ramas. La 3-4 luni s-a constatat ca tendonul se regenereaza („creste”), chiar daca nu cu aceasi forma (mai mare), iar la 12-18 luni acesta revine la forma normala printr-un proces de remodelare. Unii chirurgi au putut sa recolteze din nou tendonul rotulian dupa ce acesta s-a vindecat complet (exista totusi date ca tendonul rotulian vindecat dupa recoltare nu este la fel de rezistent ca un tendon neatins). Zona de unde a fost recoltat tendonul este sensibila si dureroasa cateva luni postoperator. Daca in primele 6-8 saptamani postoperator tendonul rotulian este expus unui efort mai mare, riscul ruperii acestuia creste considerabil.

Dezavantajele grefei din tendonul patelar

Totusi „standardul de aur” al grefei rotuliene nu este perfect. Pacientii acuza dureri mai mari la locul recoltarii grefei fata de alte tipuri de grefa in principal comparat cu grefa hamstring. Initial apre o atrofie musculara mai mare sau un raspuns mai intarziat al cvadricepsului femural fata de alte metode de grefare. Recuperarea totala si revenirea la activitatile sportive este mai indelungata.

Incizia la locul recoltarii este mai mare si practic si cicatricea postoperatorie este mai mare. Aproape toti pacientii acuza o pierdere a sensibilitatii locale superficiale lateral de zona de recoltare (2-3 cm). Riscul de fractura a patelei sau ruptura a tendonului rotulian este prezent atat intraoperator cat si imediat (6-8 saptamani) postoperator. Pacientii care stau des in genunchi, acuza durere si sensibilitate la nivelul rotulei; acestia pot practic sa ia in considera o alta metoda de grefare mult mai potrivita.

Una dintre marile neajunsuri ale grefei din tendonul rotulian, care a facut multi ortopezi sa aleaga o alta alternativa, este durerea pe fata anterioara a genunchiului, durere pe care o acuza in special pacientii care fac activitati atletice. Exista mai multe studii care arata o crestere a durerii patelo-femurale sau aparitia unor tendinite rotuliene la urcat scari, sarituri, schiat si alte activitati sportive de acest gen la 6-12 luni postoperator. Aceste simptome pot intarzia intoarcerea la activitatile sportive, lucru extrem de important pentru un sportiv profesionist. Exista o incidenta mai mare (17,5%) pe termen lung in ceea ce priveste sindromul algic femuro-patelar la pacientii cu grefa os-ligament-os fata de cei cu hamstring (11,5%), (Metaanaliza, Freedman, et. al.5).

Pacientii care au in antecedente tendinite rotuliene, durere cronica patelo-femurala sau artrite patelo-femurale nu au indicatie pentru ligamentoplastie cu grefa din tendonul patelat (BTB).

In concluzie tendonul patelar (BTB) este o alternativa sigura si eficienta pentru reconstructia LIA. S-a dovedit a fi o metoda de succes de-a lungul timpului la toate nivelele de activitate sportiva. Dezavantajele sunt la nivelul zonei de recoltare.

Grefa Hamstring (tendoanele gracilis si semitendinos)

prezent se folosesc atat tendonul semitendinos cat si gracilis combinate, recoltate pe aceeasi incizie pentru ca a fost dovedita o rezistenta crescuta prin combinarea acestora. Grefa hamstrings rezista la o forta de 4500 N (Hammer 1995) fata de 1800-2196 N ligament nativ.

In trecut acest tip de grefa se prindea la capete cu mai multe fire de sutura care apoi se fixau in jurul suruburilor aflate in afara tunelurilor osoase. Acest tip de fixare a ligamentului implica o recuperare mult mai lenta pentru a prevenii stresul care poate sa apara la nivelul suturilor. O alta grija o reprezenta asa numitul efect de coarda elastica al grefei in momentul tensionarii acesteia in articulatie.

Recent tehnicile de fixare a acestui tip de grefa au evoluat atat de mult incat grefa poate fi fixata in canal cu un surub care sa imite perfect blocul osos care se gaseste la grefa BTB. Surubul este special conceput sa nu afecteze grefa, ci doar sa o fixeze. Aceste suruburi exista si in varianta bioresorbabila. Un alt tip de surub are in compozitie Hydroxyapatita (HA), un stimulant de formare osoasa. Capetele grefei pot fi fixate peste surub cu fire sau cu asa numitele scoabe, pentru a acoperi complet surubul.

O alta metoda noua de fixare a grefei de acest tip este Close Loop Endobutton. Acest implant actioneaza ca o ancora de perete care este impinsa printr-un canal, iar in capat este trasa inapoi, moment in care se fixeaza ca o litera „T”, blocand astfel grefa in canal. Aceasta tehnica nu se mai foloseste de rutina doar pentru anumite situatii particulare (revizii, retensionari).

O tehnica noua este cea fara noduri prin care grefa este trecuta prin canal si apoi se fixeaza pe acelasi principiu. Astfel oferind o fixare solida si rezistenta. Un studiu recent (Brown, et. al. 1999) a calculat forta de smulgere a endobuttonului de 1345 N fata de 710 N a grefei BTB fixata cu surub.

Recoltarea grefei Hamstring (tendon gracilis si semitendinos) necesita o incizie mult mai mica si recuperarea este mult mai usoara. Cu aceasta metoda de grefare perioada de recuperare postoperatorie este mult mai scurta si mai usoara. Locul de recoltare si interesarea rotulei fiind absente, practic durerea la nivelul rotulei este inexistenta in timpul si dupa terminarea recuperarii. Pentru ca mecanismul de extensie al cvadricepsului femural nu este afecta intraoperator, atrofia musculara initiala la acest nivel nu are de ce sa apara. Intoarcerea la activitatile sportive se face cu o luna sau doua mai repede.

La pacientii tineri care au ruptura LIA si cartilaje de crestere, alegerea grefei Hamstring este o alegere buna. Pentru ca acest tip de grefa nu are la capete componenta osoasa care ar interfera cu cartilajele de crestere (posibil sa apara o scurtare de membru).

Dezavantajele grefei Hamstring

Inca o data, nu exista grefa perfecta. Tehnica de fixare este foarte sigura. Procesul biologic este inca studiat cu mare atentie pentru a cunoaste exact care este mediul optim de integrare si vindecare a acestei grefe intr-un tunel osos. Factori cum ar fi diametrul canalului osos si mobilizarea articulatiei per primam sunt inca evaluati.

Ce se stie clar acum este ca varianta tesut moale-tendon-os se vindeca mai incet decat os-tendon-os. Multi chirurgi sunt ingrijorati ca acest aspect nu este luat in considerare cand pacientii sunt trimisi la recuperare mult prea repede. Aceste temeri sunt justificate. Un fenomen cunoscut ca „largirea tunelului” este uneori observat in primele 3 luni de la ligamentoplastia cu hamstring. Radiografiile postoperatorii arata ca tunelurile osoase, atat la nivelul femurului cat si la nivelul tibiei, se largesc. Acest proces nu este intalnit doar la acest tip de fixare cu grefa, dar in acest caz este mai frecvent. Procesul biologic nu a fost inteles pe deplin, se presupune ca exista o reactie inflamatoare intre grefa si os. Principala ingrijorare este motivul aparitiei acestui fenomen si anume micromiscarile terminatiei grefei in tunelul osos datorate recuperarii imediate dupa ligamentoplastie.

Semnificatia clinica a largirii canalului osos nu este clara. Nu exista o legatura intre cresterea laxitatii sau retractia ligamentului la pacientii cu tunelurile osoase largite (exista o serie de studii in derulare care urmaresc aceste aspecte). Daca tunelul osos se largeste prea mult, in cazul unei revizii este necesara refacerea cu grefa osoasa a canalului pentru a relua cu aceiasi metoda de ligamentoplastie.

Un alt dezavantaj al acestei tehnici il reprezinta recoltarea, o procedura solicitanta care necesita experienta chirurgicala ridicata. In timpul procesului de recoltare exista posibilitatea taierii accidentale a tendoanelor recoltate, lezarea ligamentelor si nervilor din regiunea respectiva. Exista diferite tehnici de tensionare a grefei in articulatie dupa ce aceasta a fost fixata in tunelul femural. Grefa trebuie pretensionata si este foarte important ca fiecare dintre cele patru terminatii ale sale sa fie individual tensionate in timpul fixarii la nivelul tibiei pentru un rezultat cat mai bun.

Multi chirurgi dezaproba aceasta metoda din considerentul ca refacerea tendoanelor in cazul hamstring este inexistenta spre deosebire de BTB care se reface aproape complet. Este cunoscuta pierderea de aproximativ 10% a rezistentei hamstringului dupa recuperare, aceasta fiind o problema in special la sportivii care alearga mult cu spatele (ex. fundasii din fotbalul american).

Alte contraindicatii pentru aceasta metoda de grefare sunt o ligamentoplastie cu aceeasi metoda in antecedente, o interventie chirurgicala in regiunea respectiva (Ligament Colateral Medial).

Tratamentul si indicatiile in ruptura LIA.

 Tratamentul este eminamente chirurgical si consta in refacerea anatomiei genunchiului inlocuind ligamentul rupt cu o grefa. Scopul tratamentului este de a oferi pacientului un genunchi stabil, necesar pentru a duce o viata normala cu posibilitatea reluarii activitatilor sportive.

Strategii terapeutice

In cursul istoriei au fost emise multe teorii privind tratamentul rupturilor ligamentului incrucisat anterior. Tinand cont ca aceasta leziune nu impiedica mobilitatea normala a genunchiului, pacientul este capabil sa isi reia in cateva saptamani posttraumatic activitatea normala si atunci la prima vedere am putea sa ne gandim ca indicatia operatorie depinde activitatea pacientului. Totusi s-a demonstrat prin numeroase studii ca lipsa ligamentului incrucisat, chiar daca pacientul este o persoana sedentara, determina miscari anormale in articulatia genunchiului care duc in timp la o imbatranire prematura a articulatiei genunchiului. In prezent exista o singura optiune cu avantaje si dezavantaje: ligamentoplastia. Aparitia artrozei in cazul lipsei LIA se datoreaza miscarilor anormale, care cresc coeficientul de frecare in articulatie. Nu este nevoie ca pacientul sa simta o instabilitate in adevaratul sens al cuvantului pentru a se produce o crestere a coeficientului de frecare, astfel initiindu-se aparitia leziunilor de cartilaj, adica a artrozei.

Exista doua momente operatorii: in perioada acuta a leziunii adica in primele 3 zile de la traumatism, sau dupa 6 saptamani de la accident. Ideal dupa parerea dr. Andrei Ioan Bogdan este la 4-6 saptamani de la traumatism, evolutia pacientului fiind remarcabila postoperator si recuperarea foarte rapida.

In aceasta strategie terapeutica, pacientul este obligat sa faca fiziokinetoterapie pentru a ajunge cu genunchiul in parametrii normali inainte de operatie: dureri minime sau absente, mobilitate normala, lipsa tumefactiei, tonus muscular bun. Acest program de recuperare trebuie efectuat intr-un centru de recuperare, sub indrumarea unui personal specializat. Pacientul trebuie sa inteleaga ca recuperarea pre- si postoperatorie sunt extrem de importante, fiind un parametru esential in succesul operatiei.

Rezultatul operatiei pentru tratarea rupturii ligamentului incrucisat anterior depinde de 3 parametrii:
– tehnica chirurgicala;
– grefa folosita la reconstructie;
– recuperarea pre- si postoperatorie.