Lifting Sinusului Maxilar

Lifting sinusului maxilar

CUPRINS

INRODUCERE

CAPITOLUL I. CONSIDERATII GENERALE

Noțiuni generale de structura anatomică a sinusului maxilar

Evoluția sinusului maxilar odată cu pierderea dinților

Indicații si contraindicații operației de sinus lifting

Criteriile de diagnostic și planificare a operației de sinus lifting

Materiale de augumentare

Sinus lifting-ul

Sinus lifting-ul transcrestal intern

Complicații

CAPITOLUL II. STUDIUL PERSONAL

2.1 Scopul tezei de diplomă

2.2 Materiale și metode

2.3 Caz Clinic nr.1 Metoda de sinus lifting transcrestal

2.4 Caz Clinic nr.2 Tehnica fenestrației laterale

2.5 Caz Clinic nr.3 Tehnica prin intermediul balonșaului

2.6 Caz Clinic nr.4 Abordare indirecta

2.7 Rezultate studiului personal

2.8 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Edentația reprezintă o forma nozologică de patologie a sistemului stomatognat care se manifestă prin dereglarea integrității arcadelor dentare în urma pierderii dinților.

Prezența numeroasă a diferitelor tipuri de edentații pe plan mondial a determinat focalizarea atenției practicienilor la acest început de secol XXI spre găsirea și implementarea pe o scară cît mai largă a unor soluții terapeutice care să permită o refacere cît mai bună a funcțiilor afectate în urma pierderii dinților.

În anii '90, Misch remarcă faptul că purtarea unei proteze totale convenționale determină o refacere a funcțiilor A.D.M. doar într-o măsură de 60% comparativ cu dinții naturali. Acest fapt a dus la căutarea altor modalități restaurative care să refacă funcționalitatea A.D.M. aproape de cea oferită de arcadele integre.

Utilizarea implanturilor dentare cu scop de menținere a protezelor dentare oferă o multitudine de avantaje în comparație cu protezele parțial sau total mobilizabile cu suport muco-osos, cele mai importante din ele fiind:

comoditate și confort pentru pacient.

conservarea volumului osos.

posibilitatea transmiterii forțelor în mod fiziologic, în interiorul osului.

permiterea refacerii optime a D.V.O. și a reliefului facial.

Realizărea restaurării implanto-protetice, indiferent de tipul edentației.

obținerea unei eficiente masticatorii similare cu cea a dinților naturali.

realizarea unei ocluzii precise.

absența riscului de apariție a cariei la bonturile fixate pe implanturi.

Elaborarea unui plan de tratament reprezintă un moment crucial de care va depinde prognosticul restaurării finale. Găsirea unei soluții terapeutice implanto-protetice optime pentru situația clinică dată implică multiple cunoștințe din partea practicianului și totodată vizualizarea finalității tratamentului înainte de debutul său.

Actualitatea temei:

Profilaxia afecțiunilor bucale nu este promovată la cel mai inalt nivel. Drept consecință frecvent se înîlnesc patologii la nivel dentar si parodontal care se soldează cu pierderea dinților de pe arcadele dentare, și duc intr-un final la edentații partiale sau totale.

Absența dinților timp îndelungat din și pneumatizarea sinusului sunt factorii ce determină frecvent o reducere progresivă a volumului procesului alveolar cît în înălțime atît și în grosime cunoscînd bine faptul că la 6 luni după extracția dentară se produce o reducere dimensională a crestei alveolare cu 4,2 ± 0,48 mm în lățime și de 1 ± 0,14 mm în înălțime iar în zona anterioară edentată, într-un an se produce o reducere cu 25% a volumului osos, iar pe parcursul primilor 3 ani postextracțional volumul osos se reduce cu 40-60%[5;10]. Prcesului de atrofie în edentațiile laterale a maxilei mai des este supusă dimensiunea verticală osoasă, cuprinsă între vârful crestei alveolare și podeaua sinusului maxilar (denumită de Misch dimensiune osoasă verticală subsinusală). Osul alveolar rămas post-extracțional in regiunile laterale ale maxilei se atrofiază cu o rată procentuală mult mai mare de cît osul alveolar din celelalte regiuni. Acest lucru se datorează:

-densității osoase scăzute la acest nivel cu trabucele foarte mari- os spongios.

-presiunii masticatorii la care este supusă acestă regiune, fie restaurată cu proteze parțiale sau totale mobilizabile, fie prin masticație neprotezată, mucoasa la acest nivel fiind frecvent supusă unor procese de fibrozare.

-presiunii induse asupra podelei sinusale de către aerul din sinusurile maxilare (pneumatizare).

Regiunea posterioară a maxilarului edentat reprezintă cea mai dificilă situație în reabilitarea implanto- protetică, din aceste considrente unica posibilitate de rezolvare a situației date este ridicarea mucosei sinusale prin așa numitele metode de sinus lifting transcrestal sau lateral, care sunt inovații de importanță maximă în tratamentul implanto- protetic.

Istoric:

Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limită anatomică inviolabilă în implantologia orală. O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în regiunea distală a arcadei maxilare. Astfel H. Tatum a inițiat o procedură chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibilă decolarea și ridicarea mucoasei, iar spațiul astfel obținut este umplut cu țesut osos autolog, mărind astfel dimensiunea osoasă subsinusală. În procesul alveolar mărit vertical sunt apoi inserate implanturile.

După 1980 Kent și Blok modifică această tehnică și abordează sinusul maxilar pe cale vestibulară folosind tehnica numită “a ferestrei laterale inversate”, iar în 1984 Misch modifică tehnica și o denumește “tehnica ferestrei laterale răsturnate”.

Pentru prima data tehnica de sinus lifting transcrestal (gingival) care este mai putin invazivă si nu atît de traumatică ca tehnicile anterioare, dar care cere anumite cerinte din partea substratului osos,a fost descrisă de catre Summers în anul 1994. Ea a fost elaborată și propusă reieșind din dezavantajele tehnicii de sinus lifting cu fereastră laterală propusă la inceputul anilor ‘70 de catre Tatum și este mai putin invazivă si nu atît de traumatică ca tehnicile anterioare, dar care cere anumite cerinte din partea substratului osos. Summers indică aceasta tehnică pacienților cu o distanta osoasa subsinusală nu mai mica de 6-8 mm, cu aplicarea simulatană a implanturilor.

Operația este miniinvazivă pentru pacient, reducânde-se din etapele chirurgicale ale tratamentului, ce favorizează o refacere tisulara mai rapidă si astfel se reduce si din timpul necesar tratamentului implanto-protetic.

CAPITOLUL I. CONSIDERAȚII GENERALE

1.1. Noțiuni generale despre structura anatomică a sinusului maxilar.

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore) este o cavitate pneumatică situată în corpul osului maxilar. Este cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale. Volum mediu al sinusului este de aproximativ 15 cm³ putînd prezenta importante variații, între 2 si 20 cm³, în funcție de vârsta pacientului și de prezența sau absența dinților. Are forma unei piramide triunghiulare și i se descriu cinci pereți: superior, inferior, anterior, posterior si medial (Fig.[7,29].

Peretele superior formează parțial podeaua orbitei si conține în grosimea lui șanțul, canalul și mănunchiul vasculonervos infraorbitar. Nervul infraorbitar este dehiscent în sinus la 14 % din populație și poate fi lezat in timpul manoperelor clasice de elevare a podelei sinusale.

Peretele inferior sau podeaua sinusală este format din osul alveolar corespunzător alveolelor molarilor și premolarilor, uneori extinzându-se până la nivelul caninului. În absența dinților laterali extinderea sinusului poate ajunge până la nivelul crestei alveolare reziduale.

De asemenea în urma pneumatizării neuniforme a sinusului în urma pierderii dinților laterali, iau naștere septele sinusale secundare sau dobîndite. Acestea împreuna cu septele sinusale primare sau congenitale ce apar în cursul dezvoltării maxilarului superior, sunt prezente la 16-58% din populație conform studiilor recente. Septele sinusale au o importanță clinică deosebită în alegerea tehnicii chirurgicale de elevare a membranei sinusale.

7.Ioan Sirbu, Curs Practic de implantologie orala, Editia a doua 2006

29. Romanos E., Bhumija G., Eckert E. Implant Dentistry. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 2012

Peretele anterior corespunde fosei canine, este subțire. Reprezintă alături de peretele inferior, locul de elecție în abordarea chirurgicală a sinusului maxilar în scop implantologic.

Peretele posterior este cel mai gros și corespunde tuberozității maxilare. Prin intermediul său, sinusul maxilar vine în raport cu fosa pterigomaxilară.

Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale și conține ostiumul sau hiatul semilunar, orificiu de comunicare între sinus și cavitatea nazală care se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu, asigurând astfel drenajul fiziologic al secrețiilor sinusale în cavitatea nazală [6,8,13].

Mucoasa sinusală (Membrana Schneider) tapetează sinusul maxilar

este de tip respirator, are o grosime de 0,13 – 0,5 mm, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat cu celule mucosecretoare și ciliate, care are rolul de a evacua mucusul și secrețiile sinusale prin ostium. Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecțioase, alergice și neoplazice [13,17].

Funcțiile sinusului maxilar sunt multiple, cele mai principale fiind umidifierea, incălzire, filtrarea aerului inspirat și reglarea presiunii intranazale. Prin pneumatizarea sa succesivă în perioada de creștere contribuie activ la dezvoltarea masivului facial, iar prin volumul și configurația sa anatomică, constituie adevarate “cavităti de rezonanță” pentru fonație. În plus, prezintă capacitatea de a absorbi șocurile traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feței [7,13,17].

6.Timosca G., Burlibasa C., Chirurgie Buco-Maxilo-Faciala 1992

7. Ioan Sirbu, Curs Practic de implantologie orala Editia a doua 2006

8. Karl-Erik Kahnberg, Lars Rasmusson and Goran Zellin, Bone Grafting Techniques for Maxillary Implants 2005

13.Ole Tjensen The sinus bone graft 1999

17.Froum S. Dental implant complications etiology, prevention and treatment. Blackwell Publishing 2010

1.2 Evoluția sinusul maxilar odată cu pierderea dinților

Înălțimea osului alveolar din zonele laterale ale maxilei se micșorează în cazul prezenței unor afecțiuni periodontale, cît și resorbția după extracții dentare. Osul alveolar rămas postextracțional se atrofiază mai rapid față de osul alveolar din celelalte regiuni, creasta alveolară fiind supusă unor procese de resorbție continuă, atît în sens vertical, cît și vestibulo-oral. Aceasta cît și absența corticalei care se observă uneori au o mare importanță pentru stabilitatea implantului.

Fenomenul de resorbție este accelerat de:

densitatea spongioasei scăzută, cu trabecule foarte mari;

pierderea vascularizației apofizei alveolare;

lipsa stimulării musculare în această zonă;

pneumatizarea sinusului care are loc datorită faptului că sinusului maxilar este tapetat cu mucoasă lipsită de stratul submucos, aceasta aderând destul de strâns la periost, sub acțiunea presiunii intrasinusale se activează osteoclastele care duc la resorbția progresivă a osului din partea sinusului maxilar [8,9].

8.Karl-Erik Kahnberg, Lars Rasmusson and Goran Zellin Bone grafting techniques for maxillary implants 2005

9.Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. International Journal of Oral Implant. 1987

1.3 Indicații și contraindicații către operația Sinus Lifting

Augmentarea subantrală este o tehnică bine stabilită care are ca scop mărirea volumului osos în insuficiențele acestuia în regiunea posterioară a maxilei. Ca și în oricare intervenție chirurgicală cunoștințele și înțelegerea indicațiilor și contraindicaților sunt vitale. În luarea deciziilor față de intervenție se ține cont de toți factorii de risc medicali și chi activează osteoclastele care duc la resorbția progresivă a osului din partea sinusului maxilar [8,9].

8.Karl-Erik Kahnberg, Lars Rasmusson and Goran Zellin Bone grafting techniques for maxillary implants 2005

9.Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. International Journal of Oral Implant. 1987

1.3 Indicații și contraindicații către operația Sinus Lifting

Indicații către operația sinus lifting:

Plasarea implanturilor în zonele cu insuficiență de os;

Repararea fistulei oroantrale;

Reconstruiri osoase la pacienți cu despicături congenitale;

Fracturile Le Fort I cu interpoziția de material de grefaj;

Reconstrucții osoase după tratamentul maladiilor oncologice.

Condițiile pentru executarea augmentarii include următoarele:

Înălțimea apofizei alveolare mai mica de l0mm;

Lățimea apofizei alveolare mai mica de 3-4mm;

Lipsa patologiei în istoria bolnavului;

Lipsa patologiilor semnificative ale sinusului maxilar;

Lipsa limitărilor anatomice datorită unor structuri anatomice individuale sau prezenței unor cicatrici vicioase după intervenții chirurgicale;

Contraindicații de ordin general către Sinus Lifting:

Abuz de tabacizm;

Abuz de alcool sau substanțe stupefiante;

Sepsis;

Afecțiunile sistemice necontrolabile;

Tratamentul cu radiații ionizante în regiunea maxilară;

4.Charles A. Babbush Dental Implants:The Art and Sience 2001

13.Ole Tjensen The sinus bone graft 1999

15.Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction Dent. Clin. North America 1986

Contraindicații de ordin local:

Infecțiile sinusului maxilar (empiema);

Sinusita cronică;

Infecțiile odontogene;

Leziunile inflamatorii;

Rinitele alergice severe.

1.4 Criterii de diagnostic și planificare a operației de augmentare a sinusului maxilar

Există peste 50 de criterii de clasificăre a stării dinților, oaselor maxilare și a cavității bucale care influențează tratamentul în implantologia dentară.

Cu toate acestea,doar doua din ele se pot considera principale: cantitative și calitative.

Evaluarea acestor criterii a pus baza clasificării substratului osos, ele au fost numite implantologice și au fost recunoscute de majoritatea implantologilor.[3,9].

Clasificarea după Cawood și Howel, o încadrare fiziopatologică a diferitelor stadii de resorbție alveolară:

Clasa I – dentat;

Clasa II – post-extracțional;

Clasa III – creastă rotunjită, de înălțime și lățime mare;

Clasa IV – creastă în lamă de cuțit, cu înălțime suficientă și lățime insuficientă;

Clasa V – creastă plată, de înălțime și lățime insuficienta,

Clasa VI – creastă concavă cu prezența osului bazal.

3.Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. International Journal of Oral Maxillofacial Surg. 1988

9.Misc CE Maxillary sinus augmentation for endosteal implants:Organized alternative treatment plans. International Journal of Oral Implant. 1987

Clasificarea in dependenta de disponibilitatea osoasa:

• Disponibilitate osoasă subantrală tip 1 (Sub-An 1) – înălțime osoasă de l0 mm sau mai mare (implanturi de l0mm inserate 100% în osul nativ);

Disponibilitate subantrală tip 2 (Sub-An 2) – înălțime osoasă de 7-9mm (implanturi de l0mm inserate 70-90% în os nativ);

Disponibilitate subantrală tip 3 (Sub-An 3) – înălțime osoasă de 4-6mm (implanturi de l0mm inserate 40-60% în os nativ);

Disponibilitate osoasă tip 4 (Sub-An 4) – înălțime osoasă de l-3mm (implanturi de l0mm inserate 10-30% în os nativ);

Disponibilitate osoasă absentă.

Mish – Judy în dependență de atrofia oaselor maxilare în înălțime, lățime și lungime clasifică maxilarele în următoarele grupe: A,B,C,D (de la normă pâna la atrofia completă) cu indicarea prevalării direcției atrofiei. Aceste grupe sunt concordate cu clasificarea Kenedy-Applegates:

Clasa I – Edentație parțială bilaterală terminală;

Clasa II – Edentație parțială unilaterală terminală;

Clasa III – Edentație parțială terminală intercalată;

Clasa IV – Edentație parțială cu breșă în zona frontală.

Pentru edentații totale, maxilarele sunt împărțite pe segmente: Anterioare (Ant) -între începutul sinusurilor maxilare ale maxilei și orificiile mentoniere ale mandibulei și posterioare (P) dreapta (PD) și stînga(PS). Gradele de atrofie sunt aliniate grupelor A,B,C sau D.

Clasificarea Lekholm si Zarb luând în considerație aspectul radiografie al osului:

Calitatea 1 — os aproape în întregime compact;

Calitatea 2 — strat gros de os compact care înconjoară os trabecular dens;

Calitatea 3 — strat suficient de os compact cu os dens trabecular;

Calitatea 4 – strat subțire de os cortical care înconjoară osul trabecular cu densitate scăzută.

Tipul 1 și 2 sunt tipice pentru mandibulă, tipul 3 și 4 sunt caracteristice maxilei. Jaffin și Berman au raportat un număr impunător de cazuri de pierdere a implantelor în tipul 4 de calitate a osului și au ajuns la concluzia că în osul alveolar de densitate scăzută implanturile endoosoase iși pierd stabilitatea rapid.

Utilizarea acestor clasificări cît și examenul clinico-Roentghenologic folosind ortopantomograma și CT permit planificarea minuțioasă a operației de augmentare subantrală și rezolvarea problemei de stabilizare primară a implantului. Ea poate fi atinsă doar în cazul cînd disponibilitatea osoasă este de 6-8 mm pe grosime și înălțime fiind recomandabil Sinus liftingul transgingival cu plasarea simultană a implanturilor. În celelalte cazuri se efectuează augmentarea subantrală cu antroplastie și peste 6-12 luni implantarea.

1.5 Materiale de augmentare

Dezvoltarea implantologiei dentare a dus și la evoluarea materialelor pentru grefaj. Un material de augmentare trebuie să posede urmăoarele proprietăți:

Osteoconducția- creșterea osoasă prin apoziție dinspre și de la nivelul osului restant. Acest proces necesită prezența osului sau a celulelor mezenchimale diferențiate pe linia osteoblastică.

Osteoinducția- proces de formare a osului ce include două etpe:

Diferențierea celulelor mezenchimale nonosteogenice în celule osteogenice.

Morfogeneza osoasă pe linia osteoblastică intr-o regiune in care în mod natural acest proces nu s-ar fi întîmplat.

Osteogeneză- regenerare fiziologică sau reparativă prin intermediul osteoblaștilor din grefa autogenă.[2,4,8,16].

Materialele osoase pentru augmentare în general sunt împărțite în autogrefe, alogrefe, xenogrefe și aloplastice [8,13,17].

Autogrefele sunt transplante de țesut osos dintr-o regiune în alta la același individ. Cel mai de predilecție material rămâne țesutul osos spongios și compact autogen, el este considerat "gold standart" (standartul de aur) în reconstrucțiile osoase și alte proceduri regenerative în os. Autogrefele au o capacitate osteogenică superioară față de restul materialelor și datorită faptului că sunt derivate din țesutul pacentului riscul de respingere (sechestrare) este minimalizat. Ca surse de os pot servi tuberozitatea maxilară , regiunea mentonieră, ramul ascendent al mandibulei, creasta iliacă, tibia, fibula, coastele.

Alogrefe – sunt transplante osoase de la un individ la altul genetic non-identice. Osul astfel căpătat este supus unor testări riguroase și sterilizării. Organismul transformă osul donat în os propriu în așa fel înlocuind defectul. Alogrefele nu necesită o intervenție chirurgicală adăugătoare așadar micșorând riscul de infecție și discomfortul adăugător al pacientului.

2.Carl E. Misch Contemporary Implant Dentistry 1993

4.Charles A.Babbush Dental Implants:The art and sience 2001

8.Karl-Erik Kahnberg, Lars Rasmusson and Goran Zellin Bone Grafting Techniques for Maxillary Implants 2005

13.Ole Tjensen The sinus bone graft1999

16. Sennerby L., Roos J., Surgical determinans of clinical success of oral implants: A review of the literature. International Journal of Prosthodont 1998

17. Froum S. Dental implant complications etiology, prevention and treatment. Blackwell Publishing 2010

Xenogrefe -sunt transplantele de la o specie la alta. Oasele de la animale, cel mai des utilizat sunt cele de la bovine, sunt supuse unor tehnici speciale pentru a le face sterile și biocompatibile. Osul bovin leufilizat este de asemenea cunoscut ca Hidroxiapatita naturală (HA) sau material anorganic.

Materialele aloplastice sunt transplante sintetice, derivatele chimice ale osului. Astăzi, tot mai des sunt utilizate materiale aloplastice pentru a înlocui defectul osos. Cel mai des este folosit fosfatul de calciu. În funcție de modul de preparare acestea sunt rezorbabile sau nerezorbabile [2,9].

1.6. Sinus liftingul

Sinus lifting-ul este un procedeu chirurgical aplicat la nivelul sinusului maxilar și constă în elevarea membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar și introducerea sub ea a unui material de grefă osoasă necesară instalării implanturilor endoosoase.

Există două variante ale procedeului chirurgical de sinuslifting, diferite în funcție de calea de abord sinusal:

– sinusliftingul intern

– sinusliftingul extern

Sinusliftingul intern are ca și cale de abord coama crestei edentate.

Sinusliftingul extern are calea de abord sinusal la nivelul peretelui lateral al sinusului .

2. Carl E. Misch Contemporary Implant Dentistry 1993

9.Carl E. Misch Maxillary sinus augmentation for endosteal implants:Organized alternative treatment plans. Internation Journal of Oral Implant. 1987

Alegerea variantei chirurgicale de sinuslifting

Înălțimea osului disponibil = 6-8 mm => aplicare de sinuslifting intern.

Înălțimea osului disponibil = 5-6 mm => aplicare concomitentă sinuslifting extern + inserția implanturilor.

Înălțimea osului disponibil < 5 mm => aplicare sinuslifting extern.

Implanturile se inseră după 6-9 luni de la efectuarea sinusliftingului.

1.7 Sinus liftingul transcrestal (intern)

Sinusliftingul intern este procedura chirurgicală în care elevația membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar este realizată prin propulsarea materialului de augmentare printr-un tunel creat de la nivelul coamei crestei alveolare până sub membrana sinusală.

1.7.1 Notiuni generale

Această tehnică este indicată în situația în care înălțimea crestei este de aproximativ 6-8 mm și prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea unor implanturi al căror diametru mai mare, să vină să compenseze un suport corespunzător forțelor masticatorii de la acest nivel.

Prin această tehnică, elevația mucoasei Schneideriene și compensarea spațiului dintre aceasta și podeaua sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul perforării mucoasei sinusale și compromiterea intervenției prin această metodă [7,14,15].

7.Ioan Sirbu Curs practic de implantologie orala Editia a doua 2006

14.Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: The osteotome technique. Comped. Contin Educational Dent 1994

15.Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent. Clin. North America 1986

Tehnica prin intermediul osteotomului: anestezie, incizie, decolare, marcare și prepararea neoalveolei până la nivelul podelei sinusale, fără a o penetra.

Practicianul percepe în acest moment o opoziție ce se datorează corticalei compacte de la acest nivel, și permanent se corelează cu marcajele de pe freză și dimensiunea verticală a crestei edentate decelată radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă, fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizează și o condensare osoasă laterală.

După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind în permanență marcajele existente pe osteotom. Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când osteotomul este în contact cu corticala podelei sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana Schneideriană.

Dacă situația impune inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole se procedează urmînd aceeași succesiune de manevre. Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blînde, ajutați fie de un condensator de mînă, fie de osteotomul utilizat la elevație. Se va avea în vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru că există riscul perforării mucoasei. Se inseră implantul după tehnica cunoscută, și dacă se intenționează a se insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de depunerea materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.

Se montează șuruburile de cicatrizare, se suturează și se lasă în repaus 5-6 luni, după care se purcede la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie și protezare definitivă [1,2,14].

Tehnica prin intermediul balonșaului:

Decolarea mucoasei Schneideriene reprezintă cel mai delicat moment al intervenției și anume, orice mișcare greșită poate perfora membrana și poate compromite intervenția, fiind necesară o temporizare de lungă durată. Există un dispozitiv care a fost conceput pentru a realiza decolarea controlată a mucoasei sinusale de pe pereții sinusului maxilar cu risc minim de perforare a acesteia.

Dispozitivul este compus dintr-un tub de plastic, o canulă metalică și un balon din silicon. Cu ajutorul canulei metalice se poziționează balonașul în interiorul sinusului maxilar prin neoalveolă și prin tubul din plastic se injectează în interiorul balonașului între 1 și 4 ml de ser fiziologic steril.

1.Alternative Sinus Lift Techniques, Journal of 1MAB-Annual Proceeding (Scientific Papers) book2, 2009

2.Carl E. Misch Contemporary Implant Dentistry 1993

14.Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery:The osteotome technique. Comped. Contin Educational Dent. 1994

În urma destinderii balonului mucoasa sinusală este decolată, după care aspirăm serul cu aceeași seringă cu care l-am introdus și îndepărtăm canula metalică împreună cubalonașul. În acest moment mucoasa este decolată și putem continua cu celelalte etape ale intervenției chirurgicale (augmentare, inserția implanturilor, etc.).

Ca dezavantaje ale metodei putem enumera o oarecare lipsă a controlului asupra decolării mucoasei, mai ales în cazul elevației indirecte a mucoasei sinusale, și un preț de cost ridicat, mai ales deoarece dispozitivul este de unică folosință [1,2].

Indicații postoperatorii:

Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă manevre de aspirație și expirație nazală puternică (să nu-și sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7-10 zile.

Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilații cu soluții antiseptice și mucosolvante și toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluții, pentru a permeabiliza căile respiratorii și pentru a asigura confortul pacientului [1,2].

1.8. Complcații

Complicațiile asociate cu augmentarea sinusurilor maxilare sunt mai puțin frecvente. În scop de discuții, aceste complicații au fost arbitrar separate in cele care se produc intraoperator, postoperator pe termen scurt și în perioada postoperatorie tardivă[8,13].

Alternative Sinus Lift Techniques, Journal of 1MAB-Annual proceeding (Scientific Papers) book 2, 2009

Carl E. Misch Contemporary Implant Dentistry 1993

8. Karl-Erik Kahnberg, Lars Rasmusson and Goran Zellin Bone Grafting techniques for maxillary implants 2005

13. Ole Tjensen The sinus bone graft 1999

Complicațiile asociate cu augmentarea sinusului maxilar:

1. Intraoperatorii:

– Perforația membranei;

Fractura apofizei alveolare reziduale;

Obstrucția ostiumului sinusal;

Hemoragia;

Dauna asupra dinților adiacenți.

2. Postoperatorii pe termen scurt:

Dehiscența pe linia de incizie;

Infecții acute;

Eșecul sau pierderea implatului;

Pierderea materialului osteoplastic;

Expunerea membranei de barieră.

3. În perioada postoperatorie tardivă:

Pierderea materialului osteoplastic;

Eșecul sau pierderea implatului;

Imigrarea implantului;

Fistula oroantrală;

Durerea cronică;

Sinusita cronică;

CAPITOLUL II. STUDIUL PERSONAL

2.1 Scopul tezei de diplomă

Reprezintă dezvoltarea de mai departe a deprinderilor practice în elevarea membranei sinusale și adiția subantrală de os artificial pentru inserția implantelor endoosale și contribuie la însușirea metodelor de cercetări științifice în domeniul stomatologiei, folosirea acestor cunoștințe în rezolvarea problemelor concrete științifice, diagnostice de, tratament și profilaxie a edentațiilor a maxilarului superior prin utilizarea metodei de sinus lifting.

Obiective:

Sistematizarea și înbunătațirea cunoștințelor teoretice în domeniul implantologiei dentare endoosoase pentru rezolvarea cazurilor de edentații maxilare;

Prepararea neoalveolei și elevarea mucoasei sinusale prin tehnici mini invazive pentru pacient;

Crearea ofertei osoase la pacieți cu edentații în zona maxilară laterală cu dimensiunea osoasă verticală subantrală micșorată.

2.2 Materiale și metode

Studiul a fost efectuat pe 4 pacienți: 2 femei și 2 bărbați. Vîrsta pacienților este cuprinsă între 30 și 50 de ani. Pacienții s-au adresat pentru tratament implanto-protetic cu edentații parțiale la maxilă. După ce au fost informați despre toate metodele de tratament posibile pentru rezolvarea cazului, au ales metoda combinată de tratament implanto-protetic cu asocierea metodei de sinus lifting.

Pacienților li s-a efectuat:

• Examenul clinic, care a inclus:

– examenul subiectiv(anamneza);

– examenul obiectiv:

a) exobucal: inspecția; palpația, auscultatia ATM; b) endobucal: inspecție; palpare, sondare, percuție.

Examenul paraclinic, care a inclus:

Analiza generală a sângelui

Analiza biochimică a sângelui

Examenul radiologic:

radioviziografia (a fost efectuat preoperator, post operator și la a doua parte chirurgicală). Metodă ce oferă informații orientative în special despre calitatea osoasă în zona vizată pentru inserarea implantului. De asemenea oferă informații precise în legatură cu raportul implanturilor inserate cu diferite repere anatomice (sinusul maxilar).

radiografia panoramică(ortopantomografie), oferă date globale despre starea aparatului dento- maxilar și asupra calității si cantității ofertei osoase.

determinarea stabilității implanturilor cu ajutorul aparatului “Periotest” care oferă date despre stabilitatea implantului, se foloseste atît în momentul iserției, cît si ulterior la controalele postoperatorii și la monarea bontului protetic. Un implant se consideră bine integrat daca valoarea indicată de “Perotest” este negativa sau egala cu 0.

Examinările paraclinice la acest lot de pacienți au demonstrat că distanța de la creasta alveolară până la fundul cavității sinusale este cuprinsă între 4 și 7 mm în diferite regiuni ale edentației ceea ce prezintă disponibilitate subantrală tip 3 (Sub-An 3) cu densitatea osoasă D2 și D3 dupa Misch. În asemenea cazuri osul alveolar, datorită atrofiei, nu ne permitea insinuarea implanturilor endoosoase fiind insuficient în sens vertical.

Datele examinării au fost înregistrate într-o fișă special elaborată, totodată a fost primit prin semnătură acordul pacientului referitor la etapele planului de tratament.

A fost instituită antibioticoterapie pre- și postoperatorie pentru profilaxia proceselor inflamatorii. În calitate de antibiotic pacienților li s-a prescris Augumentin.

Postoperator la toți pacienții a fost administrat tratament antiinflamator și anti dolor, pentru diminuarea durerii s-au administrat analgetice – Dexalgin. Antiinflamatorii – Nimesil.

La toți pacienți au fost date urmatoarele indicații și instrucțiuni postoperatorii:

. Indicații:

Local- Aplicații cu gheată 1-2 ore;

Antibiotice – Augumentin, 500mg,2 caps. de 3 ori/zi, 5 zile;

Antimicotice – Fluconazol cîte 150mg în ziua a IlI-a după operație;

Falimint- 1 pastilă de 3 ori/zi, 5 zile;

Analgetice – Dexalgin 25mg în caz de dureri slabe postoperatorii;

Antiinflamatorii – Nimesil, 1 pachețel de 2 ori/zi, 3 zile;

Instrucțiuni postoperatorii:

Începand cu a 2-a zi clătituri cu apa cu sare- de 3-4 ori/zi, 10 zile;

Începand cu a 2-a zi de respectat igiena strictă a cavității bucale;

– Sa nu:

Sufle nasul;

Strănute cu gura închisă;

Bea cu paiul;

Fumeze;

Ridice sau să tragă buza pentru a se uita la suturi;

Să primească medicația indicată;

La a 7-a zi după operație să se prezinte pentru înlăturarea suturilor.

2.3 Caz clinic nr.1

Pacienta A1, 49 ani, s-a adresat pentru tratament implanto-protetic cu edentație parțială terminală la maxilarul superior. După ce a fost consultată și informată despre toate metodele de tratament posibile pentru rezolvarea cazului a ales metoda combinată de tratament implanto-protetic cu asocierea metodei de sinus lifting transcrestal.

Examenul obiectiv

Examenul exobucal:

inspecția: modificările exobucale lipsesc. Fața este simetrică. Etajele feței sunt proporționale, plicile nazo-labiale și mentonieră nu sunt pronunțate, dimensiunea verticală de ocluzie este păstrată. Amplitudinea deschiderii gurii este de 5-cm, traiectoria parcursă de mandibula este în normă.

palparea mușchilor și ganglionolor limfatici sunt în normele fiziologice,fără schimbări patologice, indolori.

auscultația: la auscultația articulației temporo-mandibulare nu s-au depistat zgomote articulare (cracmente, crepitații).

Examenul endobucal:

Buzele sunt de culoare roșie, fără cruste și scoame. Vestibulul bucal – de dimensiuni normale. Mucoasa orală fară modificări în culoare. Fără leziuni inflamatorii. Igiena orală satisfăcătoare. La sondare, gingia nu sîngerează. Limba este de culoare normală, fără depuneri. Mucoasa palatului dur și planșeului bucal – nemodificată. Examinarea arcadelor dentare determină: lipsa dinților 1.8, 2.4, 2.5, 2.6, 2.8, 3.8, 3.6, 4.6, obturație coronară pe dintele 4.8 și punți metalo- ceramice pe dinții 1.7, 1.6, 3.7, 3.5, 4.5, 4.6 si resturi radiculare a dinților 2.4 si 2.7.

Formula dentară:

Examinarea apofizei alveolare: creasta alveolară rotungită, cu lațime si înăltime suficientă, fara exostoze.

Examenul paraclinic:

Analiza generală a sîngelui:

Hemoglobina (g/ l)- 122,0

Eritrocite (10*12/ l)- 4,2

Trombocite (10*9/ l)- 245

Leucocite (10*9/ l)- 6,3

Neutrofile:

-Segmentate (% -10*9/ l)- 4

-Nesegmentate (% -10*9/ l)- 63

Eozinofile (%-10*9/ l)- 2

Limfocite (%-10*9/ l)- 28

Monocite (%-10*9/ l)-7

VSH ( mm/ oră)- 4

Analiza bichimică a sîngelui:

Proteină generală (g/ l)- 53,4

Uree (mmol/ l)- 3,2

Creatinină (mmol/ l)-34,2

Colesterol (mmol/ l)- 4,0

Bilirubina generala (mkmol/ l)- 18,6

Bilirubina liata (mkmol/ l)- 2,4

Bilirubina libera (mkmol/ l)- 16,2

Calciu (mmol/ l)- 2,5

Fier (mmol/ l)- 12,3

Clor (mkmol/ l)- 30,1

Alamina- aminotransferaza ALAT(mmol/l)- 12,5

Aspartat- aminotransferaza ASAT(mmol/ l)- 7,2

Fosfataza alcalina (mmol/ l)- 115,6

Glucoza (mmol/ l)- 4,8

Reactia cu timol 1,2

Amilaza (mmol/ l)- 20,4

S-a efectuat radiografia panoramică OPG (Fig.2.3.1 ) și dentoalveolarăra cu radioviziograful digital "TROPHY Trex".

Patologii ale sinusului maxilar nu s-au depistat.

În urma examenului clinic și paraclinic au fost depistate resturi radiculare a dinților 2.4 si 2.7, la dintele 4.7 s-a depistat periodontită cronică fibroasă, dinții 3.7, 36, 4.7, 4.8 cu tratament endodontic acoperiți cu coroane metaloceramică și dinții 4.2, 4.3, cu tratament endodontic și defecte coronare extinse.

Distanța de la creasta alveolară pina la planșeul cavitații sinusale este cuprinsă intre 5 si 7 mm in diferite regiuni ale apofizei. Țesutul osos alveolar prezinta un strat suficiient de os comact si os dens trabecular.

Fig. 2.3.1 OPG de diagnostic

Diagnosticul:

Edentație parțială clasa a II-a Kenedy la maxilă ca uramre a cariei complicate, cu dereglări de masticatie.

Edentație parțială clasa a III-a, subclasa I-a Kennedy la mandibulă ca uramre a carie complicate, restabilită ptin punți dentare MC. Periodontită cronică fibroasă a dintelui 4.7. Leziuni odontale coronare subtotale.

Concluzie preoperatorie:

Prezența la pacientă a edentației parțiale clasa II Kenedy la maxilă cu diponibilitate subantrală tip 3 (Sub-An 3), cu apofiza alveolară clasa II după Cawood și Howel precum și lipsa dorinței de a purta PPM este o indicație de a se efectua restabilirea integrității arcadelor dentare prin proteze fixe pe implanturi dentare după extracția resturilor radiculare a dinților 2.4 si 2.7 și crearea ofertei osoase prin metoda de sinus lifting transgingival cu aplicarea simultană a implanturilor.

Planul de tratament:

Extracția resturilor radiculare al dinților 2.4 și 2.7.

Sinus Lifting transgingival si infiletarea implanturilor în aceiași vizită.

Tratamentul efectuat:

1. Prelucrarea și izolarea câmpului operator; Pacientul este rugat să facă clătituri cu soluție Furacilină, după care endooral cîmpul operator este prelucrat cu soluție Clorhexidină, extraoral cu soluție de alcool 70%;

2. Anestezia; Pacientului i s-a efectuat anestezia loco- regonala la tuberozotate si a palatin anterior, anestezia infiltrativaă a mucoasei labiale si palatinate cu sol. Ubistizin 4%, 3,4 ml;

3. Incizia si decolarea gingiei în formă de lambou trapezoidal; Se realizează un lambou în trapezoidal cu baza mare situată în fundul de sac vestibular, incizia principală fiind situată la 2 mm palatinal de mijlocul coamei crestei(Fig.2.3.2)

Fig. 2.3.2 Incizia gingiei

4. Decolarea lamboului muco-periostal; Se decolează lamboul mucoperiostal și se expune creasta alveolară(Fig.2.3.3);

Fig. 2.3.3 Decolarea lamboului muco-periostal

5.Extracția resturilor radiculare a dinților 2.4 si 2.7 cu elevatorul (Fig.2.3.4);

Fig 2.3.4 Extracția resturilor radiculare

6. Prepararea neoalvei; Cu freze consecutive dupa marime se forează procesul alveolar pîna la nivelul corticalei interne a sinusului(Fig.2.3.5.)

Fig.2.3.5 Prepararea neoalveolelor

7. Fracturarea corticalei sinusului maxilar cu osteotomul(Fig2.3.6)

Fig 2.3.6 Fracturarea corticalei interne

8. Detașarea mucoasei sinusale; Se efectuează cu decolatorul de mucoasă in forma de ciupercă prin miscari circulare si ușoară propulsie(Fig 2.3.7)

Fig 2.3.7 Detașarea mucoasei sinusale

9. Efectuarea probei Valsalva; Pacientului i se strînge nasul si este impus să faca un expir, daca nu iese aer prin neoalveole proba este negativă.

10. Augumentarea sinusului maxilar; Aplicarea materialului augumentar (Kolapol K П-3) si insinuarea lui în sinus cu osteotomul(Fig. 2.3.8);

Fig. 2.3.8 Augumentarea sinusului maxilar

11. Înfiletarea implanturilor (Fig 2.3.9);

Fig 2.3.9 Înfiletarea implantului

12. Analogic se repetă etapele pînă la înfiletarea urmatorului implant;

13. Fixarea șurubului de acoperire(Fig 2.3.10);

Fig 2.3.10 Fixarea șurubului de epitelizare

14. Mobilizarea lamboului; Se efectuează pin incizia periostului la baza lamboului pentru mobilizarea lui, astfel la suturare marginile plagii nu vor fi în tensiune(Fig. 2.3.11);

Fig. 2.3.11 Mobilizarea lamboului

15. Suturarea plagii in fir continuu(Fig 2.3.12);

Fig. 2.3.12 Suturarea plăgii

16. Radioviziografiaogrfia de control post operator(Fig. 2.3.13);

Fig 2.3.13 Radiografie de control;

17. Radiografie de control dupa 5 luni de la operație (Fig. 2.3.14)

Fig 2.3.14 Radiografie dupa 5 luni de la operație

2.4 Caz clinic nr.2

Pacient A2 de sex masculin, 30 de ani, s-a adresat pentru tratament implanto-protetic cu edentație parțială bilaterală la maxilarul superior. După ce a fost consultat și informat despre toate metodele de tratament posibile pentru rezolvarea cazului a ales metoda combinată de tratament implanto-protetic.

Examenul obiectiv

Examenul exobucal:

inspecția: modificările exobucale lipsesc. Fața este simetrică. Etajele feței sunt proporționale, plicile nazo-labiale și mentonieră nu sunt pronunțate, dimensiunea verticală de ocluzie este păstrată. Amplitudinea deschiderii gurii este de 6-cm, traiectoria parcursă de mandibula este în normă.

palparea mușchilor și ganglionolor limfatici sunt în normele fiziologice,fără schimbări patologice, indolori.

auscultația: la auscultația articulației temporo-mandibulare nu s-au depistat zgomote articulare (cracmente, crepitații).

Examenul endobucal:

S-a efectuat radiografia panoramică OPG (Fig. 2.4.1) și dentoalveolară cu radioviziogragul digital "TROPHY Trex" la care s-a observat că valoarea osului present în regiunea edentata a fost mai mică decât cea necesară pentru plasarea implanturilor. Înălțimea osului la nivelul sinusului este de aproximativ 1 – 2 mm, (VRH 4 după clasificarea lui Cohen).

Fig. 2.4.1 OPG de diagnostic

Planul de tratament

-Augmentarea laterala a sinusului.

-Infiletarea implanturilor după 6 luni.

Tratamentul efectuat:

2. Anestezia; Pacientului i s-a efectuat anestezia locala cu sol. Ubistizin 4%, 3,4 ml;

3. Incizia si decolarea gingiei; S-a efectuat o incizie crestală în regiunea 1.5-1.6 folosind o lamă No15 BP. Incizia crestală a fost data ușor pe aspectul palatinal a crestei în loc să fie exact la jumătatea crestală astfel încât să aibă o cantitate suficientă de gingie keratinizata pentru o închidere primară bună. Incizia a fost extinsa in anterior de-a lungul șanțului gingival până la suprafața distală a 12, unde a fost dat o incizie de eliberare verticala. Posterior incizia se extinde între 17 și 18. Îin posterior nu a fost dat incizie de eliberare (Fig.2.4.2)

Fig.2.4.2 Fereastra ovală pe suprafața laterală a maxilarului

4. După o reflecție completă grosimei lamboului care a fost facuta pentru a expune suprafața laterală a maxilarului, procesul de antrostomy a fost început cu irigare salină sterilă cu ajutorul unui micromotor – piesă dreapta de mână chirurgicală și o freză diamantată rotundă. O fereastra ovală a fost făcută și o porțiune a peretelui lateral a fost eliminat, expunând membrana Schneider. Peretele osos a fost păstrat cu grijă că să fie încorporat în sinusul maxilar, împreună cu materialul de grefă.

5. Când membrana Schneider devine vizibilă, este separată cu atenție de pe pereții osoase. După ce se asigură că a fost facuta o reflecție sufiecientă a membranei pentru plasarea unui implant, se face plasarea grefei osoase.(Fig.2.4.3)

Fig. 2.4.3 Plasarea grefei osoase

6. Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată și lamboul se suturează Vicryl 4-0, pasiv pentru realizarea închiderii primare.(Fig. 2.4.4)

Fig.2.4.4 Suturarea plagii

7.S-e a facut un OPG post operator de control unde se vede plasarea de grefă osoasă.(Fig.2.4.5)

Fig.2.4.5 OPG de control

2.5 Caz clinic nr.3

Pacienta A3 ,50 de ani, cu edentație parțială biterminală la maxilar și latero,terminală la mandibulă . După cea fost consultată si informată despre toate metodele de tratament posibile pentru rezolvarea cazului a ales metoda combintă de tratament implanto-protetic cu asocierea metodei de sinus lifting.

Examenul obiectiv

Examenul exobucal:

inspecția: modificările exobucale lipsesc. Fața este simetrică. Etajele feței sunt proporționale, plicile nazo-labiale și mentonieră nu sunt pronunțate, dimensiunea verticală de ocluzie este păstrată. Amplitudinea deschiderii gurii este de 6-cm, traiectoria parcursă de mandibula este în normă.

palparea mușchilor și ganglionolor limfatici sunt în normele fiziologice,fără schimbări patologice, indolori.

auscultația: la auscultația articulației temporo-mandibulare nu s-au depistat zgomote articulare (cracmente, crepitații).

Examenul endobucal:

Lipsa dinților 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8

S-a efectuat radiografia panoramică OPG (Fig. 2.5.1) și dentoalveolară cu radioviziogragul digital "TROPHY Trex" la care s-a observat că valoarea osului present în regiunea edentata a fost mai mică decât cea necesară pentru plasarea implanturilor.

Fig.2.5.1 OPG de diagnostic

Tratamentul efectuat:

2. Anestezia; Pacientului i s-a efectuat anestezia locala cu sol. Ubistizin 4%, 3,4 ml;

3. Incizia si decolarea gingiei; Se realizează un lambou în trapezoidal cu baza mare situată în fundul de sac vestibular, incizia principală fiind situată la 2 mm palatinal de mijlocul coamei crestei (Fig.2.5.2)

Fig. 2.5.2

4. Decolarea mucoasei Schneider; s-a efectuat cu tehnica prin intermediul balonșaului. Cu canulă metalică se poziționează balonașul în interiorul sinusului maxilar prin neoalveolă și cu tubul din plastic se injectează în interiorul balonașului 3 ml de ser fiziologic steril (Fig. 2.4.3) . După ce mucoasa sinusală este decolată , aspirăm serul cu o seingă și îndepărtăm canula metalică împreună cu balonașul (Fig. 2.5.4).

Fig. 2.5.3 Sinus lifting prin metoda balonașului

Fig. 2.5.4 Sinus lifting membranei

5.Efectuarea probei Valsalva; Pacientului i se strânge nasul și este impus să faca un expir. Nu iese aer prin neoalveola.

6.Augumentarea sinusului maxilar; Aplicarea materialului augumentar (BIO-Oss/BIO-Gide) și insinuarea lui în sinus (Fig. 2.5.5 și 2.5.6)

Fig. 2.5.5

Fig. 2.5.6

7.Suturarea plagii în fir continuu (Fig.2.5.7)

Fig. 2.5.7 Suturarea plăgii

8. Analogic se repetă etapele și la maxilar stâng.

9. OPG de control post operator (Fig. 2.5.8) și radiografie de control după 15 zile de la operație (Fig. 2.5.9).

Fig. 2.5.8 OPG post operator

Fig. 2.5.9 radiografie după 15 zile de la operație

2.6 Caz clinic nr.4

Pacient A4 de sex masculin, 38 de ani, s-a adresat pentru dificultatii în mestecat din partea dreapta din cauza pierderii unui dinte în hemiarcada dreaptă maxilara. La examenul oral, se a dovedit lipsa primului molar din hemiarcada dreapta la maxilar (2.6.1a, 2.6.1b). După ce a fost consultat și informat despre toate metodele de tratament posibile pentru rezolvarea cazului a ales metoda combinată de tratament implanto-protetic.

Examenul obiectiv

Examenul exobucal:

inspecția: modificările exobucale lipsesc. Fața este simetrică. Etajele feței sunt proporționale, plicile nazo-labiale și mentonieră nu sunt pronunțate, dimensiunea verticală de ocluzie este păstrată. Amplitudinea deschiderii gurii este de 6-cm, traiectoria parcursă de mandibula este în normă.

palparea mușchilor și ganglionolor limfatici sunt în normele fiziologice,fără schimbări patologice, indolori.

auscultația: la auscultația articulației temporo-mandibulare nu s-au depistat zgomote articulare (cracmente, crepitații).

Examenul endobucal:

La examenul radiografic, înălțimea osului disponibil în regiunea molar sa dovedit a fi de 5,7 mm din mucoasa sinusului maxilar (Fig.2.6.2). În acest caz, au fost luate în considerare criterii, cum ar fi poziția a implantului, formă proexistența și poziția dintelui, relația sa cu arcul, anatomie tesuturilor moi, anatomie sinusului maxilar și dimensiuni osoase.

Fig. 2.6.1a Examen oral- Spațiu pentru plasarea implantului

Fig. 2.6.1b Examen oral – Spațiu pentru plasarea implantului

(fotografia cu oglinda)

Fig. 2.6.2 Dentascan – arată înălțime osului disponibil de 5,7 mm

Planul de tratament

ridice mucoasei sinusale cu o abordare indirectă, prin creasta alveolară

plasarea în același timp implantului cu 7 mm lungime și diametru de 4.1 mm

Tratamentul efectuat:

2. Anestezia; Pacientului i s-a efectuat anestezia locala cu sol. Ubistizin 4%, 3,4 ml;

Inainte de interventii chirurgicale, un șablon chirurgical format din acril a fost folosit și un orificiu a fost făcut astfel încât să se decidă locul de plasare a implantului. Această gaură în șablonul a fost folosita că pilot.

3. Incizia si decolarea gingiei; A fost efectuată o incizie crestala la în regiunea 16. (Fig.2.6.3)

Fig.2.6.3 Inchizie crestala

4. După o reflecție completă grosimei lamboului, abordarea indirectă începe cu o freză pilot (Fig. 2.6.4), pentru a marca locul implantului. Un burghiu elicoidal de 2 mm pregătește osteotomie -1 la 2 mm de la etajul sinusal.

2.6.4 Marcarea locului pentru implant

5. Înainte de a utiliza osteotomul, o cantitate mică de grefa osoasă a fost plasata în locul implantului (Fig.2.6.5). Acest material va acționa ca un amortizor de șoc atunci când atingerea de osteotom se face cu ciocanul, pentru creșterea diametrului de loc pentru implant.

Fig. 2.6.5 Plasarea grefei osoase

6. Locul implantului a fost pregătit la dimensiune completă de osteotomie cu diametrul de creștere (Fig.2.6.6). Podeaua sinusului a fost fracturata de grefare osoasa repetate și inserare osteotomului.

Fig. 2.6.6 Inserare osteotomului

7. Un implant a fost apoi lovit ușor în spatiul pregătit. Această procedură împinge materialul de grefă osoasă în sus, ceea ce duce la ridicarea membranei sinusale cu 2 mm. Stabilitatea primară a implantului a fost verificată.

8. Apoi, șurubul de acoperire a fost plasat, implantul a fost acoperit cu mucoasa si am suturat zona.

9. A fost făcută radiografie periapicala de control (2.6.7) pentru verificarea osteointegrarii.

Fig. 2.6.7 Radiografie de control

2.7 Rezultate studiului personal

În toate patru cazurile, osul maxilarului a fost atrofiat și prin tehnicile de sinus lifting am efectuat ridicarea membranei sinusului cu scop final inserarea implanturilor dentare pentru realizareă tratamentului implanto-protetic.

2.8 Concluzii

Aceste tehnici oferă posibilitatea crearii ofertei osoase la pacieți cu edentatii în zona maxilară cu dimensiunea osoasă verticală subantrală micșorată, astfel are loc formarea volumului de os necesar plasării implantelor si reabilitării protetice a pacientului mai eficiente atît din punct de vedere funcțional cît și psihologic.

Sinus liftingul transgingival este metodă care ne oferă o mutitudine de avantaje în ceea ce ține de inofensivitatea metodei si simplitatea tehnicii operatorii, insă are si unele dezavantajele care impun practică si experiență avansata din partea chirurgului.

Tehnica prin intermediul balonșaului, poate este metodă cu risc minim de perforare mucoasei sinusale dar are un cost ridicat fiindcă dispozitivul folosit este de unică folosință.

În tehnica fenestrației laterale apar multe dezavantaje. Trebuie teminația ascuțită a decolatorului să rămâne în contact cu osul, iar partea netedă în contact cu membrana sinusală pe tot parcusul decolării membranei sinusale și asteptarea unei perioade de vindecare de 6 luni pentru maturarea osoasa.

Când dimensiunea verticală a crestei alveolare este de cel puțin 5mm se pot inseră implante dentare în aceas sedinta cu lifting sinusului extern reducându-se astfel perioada de tratament implanto-protetic cu aproximativ 6 luni.

BIBLIOGRAFIE

ALTERNATIVE SINUS LIFT TECHNIQUES, Journal of 1MAB -Annual Proceeding (Scientific Papers) 2009, book 2

Carl E. Misch – " Contemporary Implant Dentistry", 1993;

Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;

Charles A. Babbush – „Dental Implants: The Art and Science", 2001

Crestal core elevation technique – case series and literature review Kolerman R, Barnea E. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2008;

G. Timosca, C.Burlibasa, Chirurgie Buco-Maxilo-Faciala, 1992;

Ioan Sîrbu, Curs practic de implantologie orală, Ediția a doua, 2006

Karl-Erik Kahnberg, Lars Rasmusson and Goran Zellin – "Bone Grafting
Techniques for Maxillary Implants", 2005 ;

Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implantol 1987;

Muna Soltan, Dennis G. Smiler ANTRAL MEMBRANE BALLOON ELEVATION, Vol. XXXI /No. Two/2005;

N. Gănuță și colaboratorii "Tratat de implantologie orală" 1997

Nelson Kim – "A modified internal sinus-lift technique and simultaneous installation of a widediameter implant: a case report", 2009

Ole TJensen " The Sinus Bone Graft", 1999

Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: The
osteotome technigue.Comped Conțin Educ Dent 1994;

Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986;

Sennerby L., Roos J., Surgical determinans of clinical success of oral implants: A review of the literature. International Journal of Prosthodont 1998

Froum S. Dental implant complications etiology, prevention and treatment. Blackwell Publishing 2010

Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing and progressive loading International Journal of Oral Implant 1990

Nedir R., Bischof M., Szmukler-Moncler S., Belser U.C and Samson J. Prosthetic complications with dental implants: from an up-to-8-year experience in private Practice. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 2006

Бep Mаpк. Уcтpанeниe ocлoжнeний имплантoлoгичecкoгo лeчeния, Aзбyка, 2007

Зицманн H., Шepep П. Cтoматoлoгичecкая peабилитация c пoмoщью дeнтальныx имлантатoв. M. Aзбyка. 2005

Каpлo M., Mаccимo C., Пepeдoвыe мeтoдики peгeнepации кo- cти c БИO-OCC и БИO-ГAИД, Изд. Aзбyка. Mocква, 2005

Линкoв Лeoнаpд И., Бeз зyбныx пpoтeзoв. Чyдo зyбныx им- плантатoв, CПб. 1993

Poбycтoвoй T.Г., Xиpypгичecкая cтoматoлoгия. Meдицина. 1990

Фeдepикo Эpнандec Aльфаpo, Кocтная плаcтика в cтo- матoлoгичecкoй имплантoлoгии. Oпиcаниe мeтoдик и иx клиничecкoe пpимeнeниe, Изд. Aзбyка. Mocква, 2006

Mc Allister B., Haghighat K. Bone augmentation techniques. Journal of Periodontol. 2007

Shulman LB, Jensen OT Sinus Graft Consensus Conference. Introduction. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 1998

Pjetursson BE, Tan Wc., Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Journal of Clin. Periodontol. 2008

Romanos E., Bhumija G., Eckert E. Implant Dentistry. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 2012

Yamakura T., Abe S., Tamatsu V., Rhee S., Hashimoto M. Anatomical Study of the maxillary tuberosity. Bull Tokyo Dental Coll. 1998

Augustin M., Implantologia Orala.Curs Bucharest: Sylvi. 2009

Bjorn J., Consultant at Public Dental Service, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sweden. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1999

Ceнюк A. H., Ayгмeнтация oпopныx тканeй альвeoляpнoгo гpeбня как ocнoва пoлyчeния cтабильнoгo фyнкциoнальнoгo и эcтeтичecкoгo peзyльтата имнлантoлoгичecкoгo лeчe- ния, Dental Market, Mocква, 2008

Peнyаp Бo Pангepт Фpанк, Фактopы pиcка в cтoматoлoги- чecкoй имплантoлoгий, AЗБУКA, 2004