Lichenul Plan Bucal

CUPRINS

PARTEA I – GENERALA:

Introducere. Importanta subiectului……………………pg. 1

Lichen Plan. Date generale din literature……………..pg. 2

Incidenta. Varsta. Sex………………………………….pg. 4

Etiologie. Fiziopatologie………………………………..pg. 5

Clasificari clinice. Aspect clinic……………………….pg. 8

Gingivita descuamativă…………………………pg. 13

Aspect histologic………………………………………pg. 15

Etape diagnostice………………………………………pg. 17

Diagnosticul diferențial…………………………pg. 19

Directii terapeutice generale…………………………..pg. 21

PARTEA II – SPECIALA

Obiectivele studiului………………………………….pg. 30

Material si metoda…………………………………….pg. 31

Selectia lotului de pacienti. Criterii de selectie……pg. 31

Clasificare clinica………………………………….pg. 32

Rezultate………………………………………………pg. 33

Discutii si concluzii……………………………………pg. 57

BIBLIOGRAFIE…………………………………………pg. 61

PARTEA

GENERALĂ

1. INTRODUCERE. IMPORTANȚA SUBIECTULUI

Lichenul plan oral este o stare cronică inflamatorie care afectează membrana mucoasei orale având o mare varietate clinică. Se întâlnesc leziuni reticulare, papulare, placard, atrofie și leziuni ulcerative.

De alți autori este considerată a fi o leziune ce afectează epiteliul stratificat pavimentos [22].

Poate apărea ca o afecțiune independentă a mucoasei bucale sau se poate asocia cu leziunile cutanate din lichenul plan [25].

Acest lucru ridică mari probleme în diagnosticare atât medicilor dermatologi cât și medicilor stomatologi.

Etiologia lichenului plan este încă neelucidată. Se consideră că afecțiunea este rezultatul interacțiunii dintre stilul de viață, mediu și materialul genetic al fiecărei persoane.

Mecanismul implicat în apariția acestei afecțiuni nu este încă clarificat. Totodata un mare accent se pune și pe patologia asociată din care fac parte hepatita virala B și C, diabetul zaharat și colecistopatiile.

În acest moment nu există un tratament definitiv care să satisfacă nevoile specialiștilor în tratarea acestei afecțiuni. Se urmărește ameliorarea simptomatologiei dar nu se cunoaște un tratament definitiv [21].

2. LICHEN PLAN. DATE GENERALE DIN LITERATURĂ

Lichenul plan este o dermatoză cutaneo- mucoasă ce poate afecta orice epiteliu stratificat pavimentos, fie de la nivelul mucoasei bucale, de la nivelul pielii, mucoasa genitală, pielea capului, unghiile.

Prevalenta lichenului plan este de 0,9 până la 1,2% în rândul populației [20].

Afectează persoanele cu vârstă cuprinsă între 25 și 60 de ani, fără predilecție rasială. În 1991 Bozd si Nelder au afirmat că de această boală sunt mai afectate femeile decât bărbații, deși până atunci se credea că afectează în egală măsură ambele sexe.

Copii sunt rar afectați într-un procent de 2-3% din populație [5].

În funcție de zonele implicate se descriu:

Lichen plan cutanat- apar papule eritematoase de culoare violacee, ce pot fi pruriginoase sau asimptomatice și interesează mâinile, picioarele și spatele. Papulele sunt leziuni reduse, bine circumscrise, cu diametru de la 1 la 5 mm. Sunt de formă rotundă sau ovalară, cu suprafată rotunjită, ascutită sau plată. Papulele se pot vindeca cu sechele ca hiperpigmentația.

Formele clinice ale lichenului plan cutanat sunt:

Afectarea unghiilor care devin friabile și prezintă striuri longitudinale

Lichen plan actinic- interesează pielea scalpului unde apar leziuni pruriginoase, hiperpigmentate, de culoare brună sau violacee.

Lichen plan hipertrofic- prezintă placard verucos de culoare roșu- brun sau violaceu, cu localizare pe picioare. Placardele apar prin confluarea leziunilor papulare. Leziunile sunt bine delimitate, ferme, cu dimensiuni de la 5 mm până la câțiva centimetrii.

Lichen plan veziculobulos- apar vezicule sau bule. Vezicula este o leziune proeminentă cu diametrul de la 2 la 5mm ce conține lichid. În funcție de severitatea reacției inflamatorii de la baza veziculei, conținutul poate fi clar sau poate merge până la o culoare roșietică. Este acoperită de un epiteliu subțiat numit membrană veziculară care se rupe și apare ulcerația. Bula este o leziune veziculară mare cu diametrul de peste 5 mm ce poate rezulta din confluarea mai multor vezicule sau poate evolua ca atare. Semnul Nikolski este pozitiv, adică prin tracționarea mucoasei vecine aparent sănătoase se produce clivaj epitelial.

Lichen plan genital- interesează organul genital masculin în procent de 25% din cazurile de lichen plan. Afectează glandul și scrotul. Leziunile sunt papule cu aspect eritematos sau striate. La femei este afectat vaginul unde apar leziuni reticulare asemănătoare celor bucale. De asemenea poate interesa vulva unde apar leziuni simptomatice papulare, atrofie sau placard. A fost descris sindromul vulvo-vaginal-gingival cu afectarea in egală măsură a vulvei, vaginului și gingiei [4]

Lichenul plan bucal – prezintă forme clinice multiple, polimorfe, rezultate din asocierea mai multor leziuni elementare precum leziunile keratozice, atrofice, erozive, ulcerative sau buloase. Leziunile sunt localizate simetric, interesând mucoasa jugală bilateral, fundurile de sac adiacente, zona retrocomisurală, fața dorsală a limbii, zona retromolară, mucoasa labială.

3. INCIDENȚĂ. VÂRSTĂ. SEX

Lichenul plan este o dermatoză cutaneo- mucoasă răspândită în întreaga lume și care afectează toate grupele rasiale. Este afectat cu precădere sexul feminin dar nu exclude sexul masculin. Apare la adulți cu vârste cuprinse între 40 si 60 de ani, însa poate afecta persoanele de orice vârstă.

Din date statistice s-a observat o incidentă mai mare la femeile nefumatoare și o exacerbare a leziunilor în funcție de patologia pacientului [25].

Astfel s-a observat o asociere între leziunile de lichen plan, diabetul zaharat și hepatita cronica [21].

Lichenul plan bucal afectează între 22-60% din pacienții cu lichen plan cutanat și între 5-44% din pacienții cu lichen plan bucal prezintă și erupții cutanate [25].

Incidența în rândul populației este apreciată după diferite statistici a fi cuprinsă între 0,5 – 2,5% [25].

4. ETIOLOGIE. FIZIOPATOGENIE

În lichenul plan bucal ca eveniment patologic este întâlnită alterarea vacuolară sau hidropică a celulelor bazale.

În patogenia lichenului plan un rol major se pare că îl joacă un proces imun mediat celular, în care sunt implicate celulele Langerhans, macrofage si celule T [25].

În inițierea mecanismului se pare că un rol important îl au factorii endogeni și exogeni care acționează asupra keratinocitelor. La rândul lor, keratinocitele, în urma acestor stimuli, sunt capabile să inițieze producția de citokine și molecule de adeziune. Acest fapt atrage dupa sine migrarea unor celule T în zonă și amplificarea reacției prin suprapunerea secreției de TNFα și IFNγ ce duc la o creștere a IL-1 [27].

MECANISMUL IMUNOLOGIC DE DEBUT PRESUPUS IN LICHEN PLAN dupa Țovaru

În patogenia lichenului plan sunt incriminați o serie de factori predispozanți și afecțiuni generale din care putem amintii [21]:

Predispoziția genetică

Materialele dentare folosite la restaurări- amalgamul, gaudentul, aurul chiar si materialul compozit

Medicamentele- AINS, beta-blocantele, diureticele, carbamazepina, penicilina, streptomicina, ketaconazol.

Agenții infecțioși- bacili anaerobi gram negativi, spirochete, candida albicans

Autoimunitatea

Alergii

Stres, traume psihice

Afecțiuni generale: diabetul zaharat ,hipertensiunea arterială, bolile cronice hepatice, tumori maligne

Asocierea dintre factorii enumerați mai sus

Se poate considera că lichenul plan este o reacție imunitară inițială întreținută de diverși factori amintiți mai sus. De aceea, chiar dacă aspectul clinic este asemănător, se consideră că există diferențe între lichenul plan idiopatic si reacțiile lichenoide întâlnite în cadrul unor afecțiuni generale.

Grupele etiologice întâlnite sunt:

Reacții lichenoide ca răspuns la materialele dentare sau iritații de diverse naturi

Erupții lichenoide cutanate și mucoase după medicamente

Erupții lichenoide in boala Grefă Contra Primitor

Lichenul plan asociat cu diverse afecțiuni generale- diabetul biochimic, hepatopatii cronice, alte afecțiuni autoimune

Lichen plan idiopatic în a cărui etiologie cel mai des este incriminat stressul sau șocurile emoționale puternice. Acesta nu este asociat nici unui factor decelabil iar evoluția este de lungă durată.

5. CLASIFICĂRI CLINICE. ASPECT CLINIC

Aspectul clinic al lichenului plan bucal este polimorf și rezultă din asocierea mai multor leziuni elementare. Mai frecvent sunt întâlnite leziunile reticulare, urmate de leziuni papulare, placarde, atrofie ulcerații și foarte rar apar bulele [11,23].

Localizarea leziunilor este de cele mai multe ori caracteristică.Acestea sunt simetrice in formele tipice de lichen plan și dispuse în 1/3 posterioară a mucoasei jugale în 90% din cazuri. Pe fața dorsală a limbii s-au întâlnit leziuni în 30% din cazuri, iar pe procesul alveolar și gingie s-au semnalat leziuni în 13% din cazuri. Foarte rar lichenul plan afectează palatul sau vermilonul [1]. Ocazional, leziunile pot apărea numai la nivelul buzei [13].

Simtomatologia în lichenul plan este de cele mai multe ori săracă, în funcție de forma clinică. Când apar leziuni atrofice sau ulcerative pot fi însotite de durere, jenă provocată la contactul cu diferite alimente, senzație de arsură la nivelul mucoasei bucale.

Leziunile clinice care apar în lichenul plan bucal sunt:

Leziuni keratozice

Papule = sunt formate din mici proeminențe keratozice dispuse izolat sau grupate în rețele sau plăci [25]. Sunt leziuni reduse cu formă bine delimitată și diametru cuprins între 1 și 5 mm. Pot fi rotunde sau ovalare, cu suprafață rotunjită sau plată, de culoare variabilă de la alb- cenușiu până la roz. O erupție papulară constă într-un număr mare de papule,

dispuse pe o arie mai mult sau mai puțin întinsă. Poate fi densă, formând placarde sau rețele. În foto 1 se prezintă o erupție papulară la nivelul mucoasei jugale.

FOTO 1 – Rețea papulară la nivelul mucoasei jugale

Rețele = striații keratozice liniare sau ramificate dispuse linear sau grupate în placarde. Uneori leziunile reticulare iau naștere din confluarea unor papule dense, căpătând un aspect reticular- papular reliefat pe un fond de mucoasă normală. Aceasta este forma tipică de erupție lichenoidă recentă [25]. Rețeaua keratozică este exemplificată în foto 2 și foto 3. Cele două fotografii reliefează și simetria leziunilor din lichenul plan bucal.

FOTO 2 – Rețea keratozică dispusă la nivelul mucoasei jugale dreaptă

FOTO 3 – Rețea keratozică dispusă la nivelul mucoasei jugale stângă

Placarde = zone de hiperkeratoză albicioasă, ușor proeminentă, cu suprafața plană sau ușor rugoasă. Se formează prin confluarea unor papule sau rețele dense. Au o dispoziție simetrică lucru care diferențiază placardul de leucoplazie. Apar frecvent la nivelul mucoasei jugale și a limbii. Placardele sunt bine delimitate, de culoare gri, albicioasă sau roșietică și dimensiuni cuprinse între 5 mm până la câțiva centimetrii. Suprafața poate fi rugoasă sau netedă, de consistență suplă, asemănătoare mucoasei sau mai aspră. În foto 4 este prezentat plakard keratozic la nivelul feței dorsale a limbii.

FOTO 4 – Placard și rețea keratozică pe toată suprafața feței dorsale a limbii

Leziuni atrofice

Apar ca zone eritematoase izolate sau intricate cu leziuni reticulare, papulare sau erozive. Leziunile apar mai denivelate față de zonele învecinate normale. Atrofia este o subțiere a epiteliului pe diverse suprafețe, ce pot fi difuze sau bine delimitate. Datorită vascularizației din corion, atrofia este de culoare roșie roz. Forma atrofică apare în urma evoluției cronice îndelungate a bolii când datorită puseelor repetate sunt distruse prelungirile interpapilare ale epiteliului. Astfel, epiteliul se subțiază,joncțiunea epitelio- conjunctivă devine rectilinie, rezultând un proces de fibrozare al epiteliului.(Kuffer, Pindborg)

FOTO 5 – Atrofie la nivelul mucoasei jugale

FOTO 6 – Atrofie la nivelul feței dorsale a limbii.

FOTO 4 – Placard și rețea keratozică pe toată suprafața feței dorsale a limbii

Leziuni atrofice

Apar ca zone eritematoase izolate sau intricate cu leziuni reticulare, papulare sau erozive. Leziunile apar mai denivelate față de zonele învecinate normale. Atrofia este o subțiere a epiteliului pe diverse suprafețe, ce pot fi difuze sau bine delimitate. Datorită vascularizației din corion, atrofia este de culoare roșie roz. Forma atrofică apare în urma evoluției cronice îndelungate a bolii când datorită puseelor repetate sunt distruse prelungirile interpapilare ale epiteliului. Astfel, epiteliul se subțiază,joncțiunea epitelio- conjunctivă devine rectilinie, rezultând un proces de fibrozare al epiteliului.(Kuffer, Pindborg)

FOTO 5 – Atrofie la nivelul mucoasei jugale

FOTO 6 – Atrofie la nivelul feței dorsale și marginilor limbii

Când leziunile atrofice apar la nivel gingival întâlnim o formă clinică particulară de lichen plan bucal numită gingivită descuamativă. În 1985 Scully afirmă că 10% din pacienții cu lichen plan bucal prezintă și gingivită descuamativă. Sunt întâlnite leziuni atrofice la nivelul versantului vestibular al procesului alveolar superior sau inferior.

FOTO 7 – Gingivită descuamativă pe procesul alveolar superior și inferior; Ulcerație în dreptul dintelui 3.3

Leziuni erozive

Apare ca o arie ulcerativă și eritematoasă înconjurată de o rețea keratozică, formată prin spargerea rapidă a unor leziuni buloase sau prin erodarea unor leziuni atrofice. Eroziunea este o pierdere de substanță a mucoasei ce nu afectează stratul germinativ, spre deosebire de ulcerație unde este afectat și corionul. Leziunile erozive au contur neregulat sau linear, de culoare roșie.

Cel mai frecvent leziunile sunt întâlnite in regiunea jugala posterioara din dreptul molarilor inferiori sau la nivelul limbii [25].

FOTO 8 – Ulcerație pe marginea limbii

Leziuni buloase

Clinic sunt observate de putine ori deoarece se sparg rapid dând naștere unor ulcerații întinse,dureroase. Bula este o leziune veziculară mare cu diametrul de la 5 mm până la câțiva centimetrii, ce poate rezulta din confluarea mai multor vezicule sau poate evolua direct ca atare. În lichenul plan bucal se întâlnesc bule joncționale. Clivajul se produce in lamina lucida ca rezultat al unei anomalii ereditare sau a unui fenomen autoimun. În forma buloasă, o ușoară tracțiune a mucoasei vecine aparent sănătoase duce la clivaj epitelial, rezultând semnul Nikolski pozitiv.

FOTO 9 – Bulă spartă la nivelul fundului de sac vestibular inferior

În lichenul plan bucal leziunile clinice apar rareori în formă singulară. De cele mai multe ori aspectul clinic este format din asocierea a două sau mai multe leziuni elementare din care una este predominantă.

După Laufer si Kuffer 1971, în funcție de gradul de intensitate al leziunilor, se descriu doua forme clinice:

forma liniștită sau clasică caracterizată prin leziuni keratozice reduse de cele mai multe ori asimptomatice

forma acută, descrisă de Țovaru si Sturza în 1981 caracterizată prin leziuni multiple foarte dense, erozive sau asociate, simptomatice, pe mai mult de trei zone diferite ale cavitatii bucale.

GINGIVITA DESCUAMATIVĂ

În 1985 Scully afirma că 10% din pacienții cu lichen plan bucal prezintă și gingivită descuamativă. Sunt întâlnite leziuni la nivelul versantului vestibular al procesului alveolar.

La nivelul gingiei apar diferite leziuni asemănătoare cu cele din pemfigoidul cicatriceal, penfigus, lupus eritematos discoidal și dermatita herpetiformă [21].

Leziunile întâlnite în gingivita descuamativă sunt:

Leziuni keratozice- pot fi întâlnite papule, rețele sau placarde la nivelul gingiei fixe.

Leziuni atrofice- sunt cele mai întâlnite leziuni în cadrul gingivitei descuamative.

Leziuni erozive- apar frecvent in gingivita descuamativă și fac destul de greu diagnosticul. De obicei sunt însoțite de leziuni keratozice.

Leziuni buloase- apar foarte rar în cadrul gingivitei descuamative

FOTO 10 – Gingivită descuamativă pe procesul alveolar superior și inferior

6. ASPECT HISTOLOGIC

În diagnosticarea lichenului plan bucal un rol important îl are examenul histopatologic efectuat în urma examinării țesutului afectat. În acest scop este necesară biopsia ce poate pune probleme în cazul unor leziuni erozive. Este important ca proba obtinută în urma biopsiei să se întindă dincolo de marginile afectate ale mucoasei. Atunci când examenul histopatologic oferă date diferite de cele clinice este bine să se efectueze o noua biopsie [8].

Modificarile histopatologice care apar la nivelul leziunilor de lichen plan bucal sunt [25]:

Lichefierea celulelor din stratul bazal acompaniate de apoptoza keratinocitelor

Infiltrat inflamator subepitelial dispus in banda de-a lungul jonctiunii epitelio-conjunctive. Infiltratul inflamator reprezintă aglomerări celulare formate din limfocite, plasmocite, macrofage și polimorfonucleare, ce pot fi prezente în corion.

FOTO 11 – Infiltrat inflamator dispus in bandă

Hiperkeratoza care este o îngroșare anormală a stratului cornos. Clinic apare ca o leziune albă a mucoasei ce nu poate fi îndepărtată prin ștergere. Gradul de opacitate variază in funcție de grosimea stratului keratinizat. Culoarea merge de la alb- gri pâna la alb. Din punc de vedere microscopic se distinge parakeratoza care este o îngroșare a stratului cornos cu prezența nucleilor în stratul exfoliator. Se înregistreaza un ritm mitotic mai crescut cu maturare insuficientă.

Acantoza de grade variabile sau atrofie. În acantoză cresc rândurile stratului spinos de la 7- 8 la peste 15 randuri. Acest proces se datorează unui ritm mitotic accelerat. Atrofia este o subțiere de ansamblu a epiteliului produsă pe seama stratului spinos. Acesta poate prezenta uneori 2-3 rânduri de celule. Stratul bazal este prezent.

Degenerescenta vacuolara a stratului bazal cu formare de corpi coloizi (Civatte, hialini, citoizi) care apar ca globulele albe eozinofile. Corpii coloizi conțin fibrină, IgH, fracțiuni de complement C3 si C4, keratină. Ultrastructural, corpii coloizi sunt keratinocite apoptotice care mai conțin înca fragmente de ADN. Degenerescenta hidropică sau vacuolară este o vacuolizare a celulelor din stratul bazal, care apar ca celule „goale„, cu aspect clar, cu nucleu pignotic împins spre periferie sau chiar absent. Acest proces patologic are loc pe arii mai mult sau mai putin întinse.

Efilarea crestelor interpapilare,papilele corionului apar largite,cu aspect "in cupola"

FOTO 12 – Lichen Plan Bulos

Diagnosticarea lichenului plan bucal pe baza examenului histopatologic poate fi îngreunat prin suprainfectarea leziunilor cu candida albicans, caz în care se poate modifica aspectul histopatologic al leziunii.

7. ETAPE DIAGNOSTICE

Diagnosticul de certitudine în lichenul plan bucal se pune pe baza examenului histopatologic, examenului imunologic, aspectului clinic al leziunilor și localizarea acestora. Trebuie diferențiat de reactiile lichenoide, leucoplazie, dermatozele autoimune [22] și ulceratiile cronice [14].Totodată prin examenul histopatologic se încearcă excluderea unei leziuni transformată malign.

Modificările histopatologice intâlnite sunt: hiperkeratoza și parakeratoza, acantoza, infiltrat inflamator dispus în bandă.

Examenul imunofluorescent nu oferă date specifice lichenului plan , însă ajută la excluderea altor afecțiuni. Se evidențiaza fibrina și fibrinogen în membrana bazală. De asemenea apare IgM și componente ale complementului C3, C4 și C5 [15].

Foarte important în precizarea diagnosticului este și localizarea leziunilor care în 95% din cazuri sunt simetrice și afecteaza mucoasa jugala bilaterală și fundurile de sac în 1/3 posterioară. De asemenea, în funcție de frecvența apariției leziunilor la acest nivel mai poate fi interesată si fața dorsală a limbii, gingiile, zona rerocomisurală și retromolară, mucoasa labială, roșul buzei și planseul.

Datorită polimorfismului lezional characteristic lichenul plan bucal, leziunile ce apar în cadrul acestei maladii au o mare varietate clinică și pot simula numeroase afecțiuni. Totodată, o altă caracteristică a leziunilor din lichen plan este dinamismul clinic al acestora [25].

Acest dinamism este explicat prin doua procese fiziopatologice întâlnite în lichenul plan:

distrugerea celulelor bazale pe diferite portiuni

tendințele reparatorii ale leziunilor prin migrarea celulelor indemne din zonele adiacente

Aceste doua mari caracteristici ale leziunilor din lichen plan bucal dinamismul si polimorfismul duc la aparitia unei mari varietăți clinice de leziuni care fac dificil diagnosticul diferential.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face în funcție de forma clinică a lichenului plan bucal pe baza examenului clinic și al examenului histopatologic.

În formele keratozice, diagnosticul diferențial se face cu:

leucoplazia – poate fi confundată cel mai frecvent cu formele keratozice din lichenul plan bucal. Elementul de diferențiere este dispoziția simetrică a leziunilor din lichen plan bucal în 95% din cazuri. Mai greu de diferențiat sunt leziunile asimetrice pentru care este nevoie de examen histopatologic.

candidoza cronica – mucoasa apare subțiată, atrofică, congestionată, de culoare roșie. Uneori apar zone de eroziune sau zone hiperplazice , granulare. Pacienții acuză usturimi, arsuri, senzația de uscăciune a gurii. La pacienții cu candidoză cronică se observă o lipsă a igienei bucale.

lupus eritematos cronic – pune mari probleme în diferențierea de lichenul plan bucal datorită asemănării leziunilor. Nici examenul histopatologic nu este totdeauna concludent. Metodele histochimice speciale cum ar fi colorația P.A.S. și imunofluorescența sunt cele care departajează diagnosticul.

variații ale normalului (granulații Fordyce, limba geografică)

Formele erozive și asociate trebuie diferențiate de:

carcinomul cu debut in suprafata – leziunile se situează în zonele de maxim risc și devin simptomatice când se agravează. La început leziunea este suplă, după care se indurează și capătă un aspect proliferativ. Diagnosticul de certitudine se pune în urma examenului histopatologic.

eritroplazii sau eritroleucoplazii – leziunile apar mai frecvent pe zonele de “maxim risc” ale mucoasei bucale , iar pacientul se expune factorilor de risc precum fumatul. Diagnosticul definitiv se pune pe baza examenului histopatologic.

candidoze acute sau cronice – mucoasa apare subțiată, atrofică, congestionată, de culoare roșie. Uneori apar zone de eroziune sau zone hiperplazice , granulare. Pacienții acuză usturimi, arsuri, senzația de uscăciune a gurii. La pacienții cu candidoză cronică se observă o lipsă a igienei bucale.

lupus eritematos discoid – pune mari probleme în diferențierea de lichenul plan bucal datorită asemănării leziunilor. Nici examenul histopatologic nu este totdeauna concludent. Metodele histochimice speciale cum ar fi colorația P.A.S. și imunofluorescența sunt cele care departajează diagnosticul.

În formele erozive și ulcerative diferențierea trebuie făcută cu:

dermatozele buloase autoimmune

toxidermiile buloase

aftoze sau ulceratii virale

În cazul gingivitei descuamative diagnosticul diferențial trebuie făcut cu următoarele afecțiuni:

dermatozele buloase autoimmune

manifestările din pemfigoidul cicatriceal

pemfigus

lupus eritematos discoid

Foarte greu de diagnosticat este lichenul plan atunci când leziunile sunt situate strict gingival. Poate fi foarte ușor confundată cu leucoplazia mai ales când este prezent placardul [18].

In lichenul plan bucal este greu de exprimat un diagnostic de certitudine doar pe baza aspectului clinic și localizării leziunilor și de aceea este necesar un examen histopatologic și imunofluorescent.

8. DIRECȚII TERAPEUTICE GENERALE

Principalele obiective în terapia lichenului plan sunt:

ameliorarea simptomatologiei dureroase mai ales în formele erozive și buloase

vindecarea leziunilor mucoasei orale

reducerea riscului de malignizare al leziunilor

prelungirea perioadelor asimptomatice și reducerea frecvenței recurențelor

Tratamentul nu este unul curativ,ci unul simptomatic și trebuie corelat cu forma clinică, întinderea leziunilor și starea pacientului. Pe lângă tratamentul medicamentos propriu-zis, în terapia lichenului plan bucal se mai asociază o serie de măsuri care să amelioreze numarul recăderilor și măsuri menite să reducă cât mai mult riscul de transformare malignă.

Una dintre aceste măsuri este eliminarea factorilor locali de exacerbare, reprezentați de toți factorii cu caracter iritativ de la nivelul cavității bucale. Astfel, orice dinte sau orice restaurare care prezintă margini ascuțite, traumatizante pentru țesuturile bucale cu care vin în contact sau blocurile mari de tartru tăioase, rugoase care produc leziuni la nivelul vârfului limbii, vor fi îndepărtate și corectate.

Dacă pacientul prezină leziuni izolate la nivelul cavitatii bucale, la nivel jugal sau labial, imediat adiacent unor reconstituiri făcute din materiale știute că pot da reacții lichenoide de contact, se vor înlocui aceste obturații sau lucrări protetice. De cele mai multe ori leziunile dispar la câteva săptămâni de la îndepărtarea antigenului.

Dacă în declanșarea erupției de lichen plan se suspectează o anumită medicație pe care o ia pacientul, ca având rol declanșativ, atunci, în colaborare cu medicul care a prescri acel tratament se încearcă schimbarea lui.

Măsurile care se iau pentru prevenirea riscului de degenerare malignă vizează doua aspecte:

pe de o parte este vorba despre un regim igieno-dietetic care are drept scop eliminarea factorilor cu rol carcinogen cunoscut

pe de altă parte se dorește dispensarizarea pacientului cu lichen plan prin reexaminare și biopsie pentru a urmări evoluția leziunilor și pentru a surprinde cât mai precoce o eventuală transformare carcinomatoasâ (când simptomatologia se exacerbează, iar caracterul și forma leziunilor se schimbă).

Pentru tratament medicamentos al lichenului plan bucal au fost propuse mai multe grupe de medicamente:

CORTICOIZII

Reprezintă tratamentul de elecție, eficienți mai ales în formele severe de lichen plan [26]. Este eficient datorită efectului antiinflamator marcat și efectului imunosupresor. De cele mai multe ori ei sunt utilizați în aplcații topice, foarte rar sunt administrați sistemic sau intralezional [28]. Terapia cu anumiți corticoizi topici predispune pacienții la infecții cu Candida de aceea se recomandă aplicarea lor în asociere cu un preparat antifungic: Amphotericin, Nistatin, Stamicin.

Din grupa corticoizilor sunt folosiți:

Pentru aplicatii topice:

Betamethazone

Mod de administrare: 1 tabletă de 0,5mg se dizolvă în 10- 15ml de apă și apoi se clătește cavitatea bucală timp de un minut de 3 ori pe zi.

Acțiune:

inhibă migrarea PMN

scade permeabilitatea capilară

inhibă celulele Langerhans

inhibă producerea de limfochine.

Flouocinolone (Synalar, Synala HP, Flonid)

Mod de adiministrare: se prezintă sub formă de cremă, unguent sau gel în concentrație de 0.01% , 0,025% și 0,05% care se adminstreaza la nivelul leziunilor prin badijonaj de 3 ori pe zi [23].

Acțiune:

antiproliferativ

imunosupresor

antiinflamator.

Clobetasol (Cormax, Olux, Ternovate):

Mod de administrare: se prezintă sub formă de unguent sau mixtură pentru aplicații topice de 3 ori pe zi [6].

Acțiune:

mitozele celulare

creșterea sintezei proteinelor

Beclomethasone (Beclovet, Vanceril)

Este un corticoid inhalator folosit în mod obișnuit ca antihistamic.

Mod de administrare 8 pufuri pe zi [24].

Triamcinolon (Amcort, Aristocort, Aristopan)

Este un corticoid cu potențial mediu de acțiune.

Mod de administrare: se găsește sub 2 forme:

pasta: 0,1% Triamcinolone + 1% Carboxiceluloza [26]

unguent sau suspensie pentru injectarea intralezională 0,1% Triamcinolone + Orabase

Pentru administrarea sistemică se recomandă:

Predisonul (Prednisolone)

Acțiune:

inhibă migrarea PMN

scade permeabilitatea capilară

Mod de administrare: 0,5-2mg/kg/zi in priză unică între orele 6 și 8 dimineața (deoarece în acest interval de timp secreția de ACTH este maximă) sau se face un tratament discontinuu în diferite zile de la început sau dupa ameliorarea simptomelor clinice [7].

Pentru administrarea intralezională a corticoizilor se folosește:

Metilprednisolon acetat

Hidrocortizon acetat

Suspensii cristaline de corticoizi

Triamecinolon acetat (kenalog)

Mod de administrare: prin injectarea la interval de 2-4 săptămâni

Corticoizii în terapia lichenului plan bucal pot fi folosiți în administrare directă sau îndirectă. Fiecare metod are avantajele și dezavantajele ei numai medicul fiind cel care evaluând raportul risc-beneficiu poate recomanda sau nu utilizarea lor.

Administrarea directă a corticoizilor are următoarele avantaje:

dozare mai exactă

administrare orală

risc scăzut de sensibilizare

Administrarea indirectă a corticoizilor, adică administrarea de ACTH are următoarele avantaje:

risc scăzut de aciditate digestivă

risc scăzut de osteoporoză

reacții adverse mai puțin severe

RETINOIZII AROMATICI

În această categorie sunt incluse formele naturale și derivații sintetici de vitamină A , care ar trebui folosiți ca și adjuvant în terapia lichenului plan [9]. Rolul lor în terapia lichenului plan se exercită prin efectul reglator al keratinizari si imunomodulator. Retinoizii duc la ameliorarea simptomatologiei [29].

Din această categorie fac parte:

Isotretretinoin

Este recomandat în lichenul plan sever cu leziuni erozive dureroase care nu răspunde la tratamentul cu corticoizi.

Mod de administrare: în doză de 0,25mg/kg/zi timp de 2 luni

Etretianat

Se administrează în doză mare de 75mg pe zi timp de 2 luni. Neajunsul acestui preparat este apariția unui număr mare de recidive după încetarea tratamentului.

Mod de administrare: în doză mare de 75mg pe zi timp de 2 luni

Temaroten

Mod de administrare: în aplicații locale, prin badijonaj.

Se folosesc:

isotretinoin gel 0.1%

tretinoin

etretinat oral

CICLOSPORINELE

Sunt foloste în formele severe de lichen plan acut asociate cu hepatopatii cronice datorită proprietăților imunosupresive.

Din categoria ciclosporinelor face parte preparatul Azathiopine

Acțiune:

antagonist al metabolismului purinelor

inhibă sinteza de ARN, ADN și proteine

scade proliferarea celulelor imune

Mod de administrare: la început 1mg/kg/zi timp de 6-8 săptămâni apoi doza se reduce la 0,5mg/kg/zi timp de 4 săptămâni.

Ciclosporinele sunt administrate cu rezerve, numai ăn cazurile grave, rebele la tratamentul cu corticoizi pe de o parte din cauza prețului de cost ridicat [10] iar pe de altă parte datorită reacțiilor adverse importante:

insuficientă renală

HTA

creșterea transaminazelor

tulburări gastro-intestinale

hiperplazii gingivale

erupții cutanate medicamentoase [18]

PARTEA

SPECIALĂ

OBIECTIVELE STUDIULUI

Realizarea unui studiu clinic informatizat asupra lichenului plan bucal pentru a putea preciza vârsta pacientul, incadrarea in grupe de varsta, prezenta sau absenta simptomatologiei.

Detectarea afecțiunilor asociate, incadrarea leziunilor prezente in diferite forme clinice, confirmarea histopatologică, tratamentul urmat și evoluția în timp a leziunilor.

MATERIAL ȘI METODĂ

SELECȚIA LOTULUI DE PACIENȚI. CRITERII DE SELECȚIE

Pentru realizarea studiului propus s-au folosit date din foile de observație ale serviciului de Patologie Orală al Spitalului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială "Dan Theodorescu", București. S-a selectat un lot de 803 pacienți cu diagnosticul de lichen plan bucal, prezentați în perioada 1970-2007.

S-au exclus un număr de 52 de cazuri care prezentau date insuficinte și nu puteau fi încadrați într-o formă clinică.

Reacțiile lichenoide au fost, de asemenea excluse din studiul prezent.

Astfel, s-a luat în studiu un număr de 751 de cazuri concludente de lichen plan bucal, diagnosticați pe criterii clinice și histopatologice. Acestea reprezintă 94% din cazuistică.

Selectarea cazurilor este evidențiată în Fig. 1 și Fig. 2 care sunt însoțite de Tabelul 1.

TABEL 1 – SELECȚIA CAZURILOR DE LICHEN PLAN BUCAL

SITUAȚIA CAZURILOR DE LICHEN PLAN BUCAL (Fig. 1)

CLASIFICARE CLINICĂ

În acest scop s-a folosit clasificarea lui Silverman care împarte leziunile din lichenul plan bucal în leziuni keratozice (papule, rețele, placarde), leziuni atrofice, leziuni erozive, leziuni buloase. Gingivita descuamativă este considerată o formă particulară.

3. REZULTATE

Lotul selectat pentru studiu cuprinde un numar de 751 cazuri concludente de lichen plan bucal diagnosticați pe baza examenului clinic si al examenului histopatologic.

În urma studiului s-a constatat că din cei 751 de pacienți luați în evidența serviciului de Patologie Orala din anul 1970 până în anul 2007 sunt înregistrați un număr de 586 pacienți de sex feminin si 165 pacienți de sex masculin.

Datele obținute sunt concentrate în Tabelul 2. Iar în figura 3 si 4 sunt reprezentate grafic rezultatele.

TABEL NR 2 – DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE SEX

După cum se observă din tabelul de mai sus, din cele 751 de cazuri, 78% sunt pacienți de sex feminin și numai 22 % sunt de sex masculin.

Din graficul de mai sus se evidențiază un procent de 78% de pacienți de sex feminin spre deosebire de sexul masculin care este afectat în proporție de 22%. Raportul femei:bărbați este de 3,5:1.

Pentru a evidenția vârsta la care leziunile de lichen plan bucal apar cel mai des, s-a efectuat o împarțire a acestora pe grupe de vârstă. Deoarece în literatura de specialitate sunt raportate foarte puține cazuri de lichen plan bucal la mai puțin de 20 de ani, prima grupă o constitue pacienții sub 20 de ani. După 20 de ani pacienții au fost împărțiți în decade de viață. Datele sunt exprimate in Tabelul numarul 3 și rezultatele sunt reprezentate grafic in Figura 5.

TABEL NR. 3- DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR PE GRUPE DE

VÂRSTĂ

Un numar aproape egal de cazuri, adica 218 și 214 se încadrează în grupa de vârstă 50- 59 de ani și respectiv 60- 69 de ani. Se observă că 29% din pacienți sunt afectați în decada 5 de viață și 28% din pacienți în decada 6 de viață.

În continuare s-a dorit o evidențiere a cazurilor în funcție de sex și grupe de vârstă. În tabelul numarul 4 este prezentată încadrarea pacienților de sex feminin în grupe de vârstă.

TABEL NR. 4 – ÎNCADRAREA PACIENȚILOR DE SEX FEMININ ÎN GRUPE DE VÂRSTĂ

Se observă că femeile între 50 si 59 de ani sunt afectate în proporție de 32% din cazuri, adică 182 de pacienți. În grupa de vârstă 60- 69 de ani au fost încadrate 166 de femai care reprezintă 28% din cazuri. La polul opus, cu numai 3 paciente, adică 1 % din cazuri sunt paciente sub 20 de ani, iar peste 80 de ani se încadrează 12 pacienți, adică 2% din cazuri.

Grafic, situația este reprezentată în figura numarul 6.

În tabelul numarul 5 se face încadrarea sexului masculin în grupele de vârstă, iar grafic, datele sunt reliefate în figura numarul 7.

TABEL NR. 5 – ÎNCADRAREA PACIENȚILOR DE SEX MASCULIN îN GRUPE DE VÂRSTĂ

Pacienții au fost trimiși în serviciului de Patologie Orală de medici stomatologi în proporție de 53% din cazuri. Din lotul de 751 de pacienți, 401au fost trimiși de medicul stomatolog curant. Un procent de 25% din pacienți au fost trimiși din secțiile de dermatologie sau ORL. În aceasta categorie s-au incadrat 184 de pacienți. Alți 166 pacienți s-au prezentat din proprie inițiativă. Aceștia reprezintă 22% din cazurile luate in evidență. În tabelul 6 sunt sintetizate datele obținute și care au fost reprezentate grafic in fig. 8.

TABELUL NR. 6 – TRIMITERI ÎN SERVICIUL DE PATOLOGIE

ORALĂ

Din cei 751 de pacienți selectați s-a observat că 346 sunt nefumatori, 269 nu precizează acest lucru, 93 sunt fumatori și numai 43 au renunțat la fumat. S-a obținut un procent de 46% din cazuri ca fiind nefumatori, 36% nu precizează acest lucru, 12% sunt fumatori si numai 6% au renunțat la fumat. Grafic datele sunt reprezentate in figura 9.

În tabelul 7 și tabelul 8 am prezentat situația fumatului în funcție de sexe.

TABEL NR. 7 – SITUAȚIA FUMATULUI ÎN FUNCȚIE DE SEXUL FEMININ

TABEL NR. 8- SITUAȚIA FUMATULUI ÎN FUNCȚIE DE SEXUL FEMININ

Din tabelele 7 și 8 se observă că atât la femei cât și la bărbați, în cele mai multe cazuri sunt nefumători. Grafic situația este schematizată în figura 10 pentru sexul feminin și în figura 11 pentru sexul masculin.

S-a constatat că jumatate din cazurile studiate prezintă patologie asociată. Cei mai mulți pacienți sunt afectați de colecistopatii, urmați de diabetici și de cei cu afecțiuni hepatice. În categoria hepatitelor non-B si non-C au fost încadrați pacienți cu ciroză hepatică și hepatită cronica. În categorii separate au fost încadrate cazurile care prezintă hepatită virală B, hepatită virală C și cazurile care prezintă atât hepatită B cât și C. Datele obținute au fost sintetizate în tabelul numarul 9.

TABEL NR 9 – AFECȚIUNI ASOCIATE

Din lotul selectat 170 de pacienți prezintă afecțiuni ale colecistului. Pacienții afectați de colecistopatii au o pondere de 20 % din cazurile analizate. Un numar de 89 de pacienți, adică 11% din cazuri prezintă diabet zaharat. Hepatite cronice non-B, non-C au fost decelate la 71 din pacienți ceea ce reprezintă 8 % din cazuri. În 7 % din cazuri pacienții prezintă hepatită virală C, iar 3% hepatită virală B. Foarte puțini pacienți prezintă atât hepatită B cât și C. Aceștia reprezintă numai 1% din cazuri. Datele au fost reprezentate grafic în figura 12.

Pe lângă patologia asociată prezentată mai sus, 139 de cazuri prezentau afecțiuni date de lichenul plan cutanat. În 10 cazuri s-au observat leziuni de lichen plan cutanat și genital. Numai leziuni genitale au prezentat 4 pacienți, iar leziuni cutanate asociate cu foliculare am întîlnit la un singur pacient. Datele sunt prezentate in tabelul numarul 10 și în figura numarul 13

TABEL NR. 10 – DISTRIBUȚIA LEZIUNILOR CUTANATE

În funcție de durata leziunilor de la debut până la prezentare, cazurile au fost împarțite în periode de timp pentru o mai buna centralizare a datelor. Astfel , s-au obținut 4 perioade:

Până la 6 luni

Între 6 luni și 1 an

Între 1 an și 5 ani

Peste 5 ani

Datele obținute sunt prezentate în tabelul 11.

TABELUL NR. 11- DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DATA

APARIȚIEI

În funcție de durata leziunilor până la prezentare pacienții au fost împărțiți în 4 grupe. Prima grupă cuprinde pacienți cu leziuni de până la 6 luni, pacienții cu leziuni constatate între 6 luni și 1 an, urmați de pacienții cu leziuni apărute de peste 1 an dar nu mai mult de 5 ani și pacienții cu leziuni de peste 5 ani. Datele obținute sunt prezentate în tabelul 12 și figura 14.

TABEL NR. 12 – DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE DATA APARIȚIEI

Se observă că cei mai mulți pacienți, adică 346 reprezentând 46% din cazuri s-au prezentat în serviciul de Patologie Orala în primele 6 luni de la sesizarea leziunii bucale. Numai 6% din cazuri au fost inregistrate la peste 5 ani de la apariție.

Simptomatologia a fost prezentă în 76% din cazuri și numai în 24% din cazuri leziunile de lichen plan bucal au fost asimptomatice. Datele sunt sintetizate în tabelul 13 și figura 15.

TABELUL NR. 13 – DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE SIMPTOMATOLOGIE

Leziunile au fost împarțite în 6 grupe care cuprind forma keratozică, forma reticulară, forma atrofică, forma erozivă, forma ulcerativă și forma buloasă. Datele obținute sunt prezentate în tabelul 14 și figura 16.

TABEL NR. 14 – DISTRIBUȚIA LEZIUNILOR

S-a constatat că cel mai frecvent apare forma keratozică intalnită în 46% din cazuri. Forma erozivă apare la 22% din cazuri, urmată de forma ulcerativă întâlnită la 13% din cazuri. În 11% din cazuri apare forma reticulară . Forma atrofică este prezentă la numai 5% din cazuri. Cea mai rară formă este cea buloasă care apare în procent de 3%.

La 65% din pacienți s-a efectuat biopsie pentru examenul histopatologic. În 35% din cazuri nu s-a efectuat examen histopatologic. Datele sunt prezentate în tabelul 15 și figura 17.

TABEL NR.15 – EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Pentru localizarea leziunilor s-a ținut cont că interesează mucoasa jugală bilateral în 1/3 posterioara. Apoi, în ordinea frecvenței, afectează limba, procesul alveolar, zona retromolară și rosul de buză. Datele obținute au fost sintetizate în tabelul 16 și reprezentate grafic în figura 18.

TABEL NR.16 – LOCALIZAREA LEZIUNILOR

S-a constatat că cel mai frecvent, în proporție de 44% , leziunile sunt localizate pe mucoasa jugală bilaterală. În 20% din cazuri întâlnim leziuni pe limbă, iar în 11% din cazuri localizarea leziunilor este în zona retromolara. În egala măsură, adică în proporție de 7%, leziunile pot fi întâlnite pe procesul alveolar sau pe buză. Planșeul bucal este afectat în procent de 2% din cazuri. Localizarea unilaterală a leziunilor este rar întânlită, afectând un procent de numai 4% din cazuri.

4. DISCUȚII ȘI CONCLUZII

În general, rezultatele prezentului studiu comfirmă observațiile altor studii efectuate in Statele Unite ale Americii, europa, scandinavia, America de Sud, și China.

În 1998 Scully afirma faptul leziunile din lichenul plan bucal apar mai frecvent la femei decât la bărbați. Raportul dintre femei și bărbați obținut de el la acea dată era de 2:1. În alte studii raportul este de 1,75:1 [12].

Rezultatele noastre sunt în concordanță cu această afirmatie, însă raportul femei bărbații obținut de noi este de 3,5:1, în favoarea femeilor.

Un studiu efectuat în Marea Britanie în anul 2006 arată că vârsta la care sunt afectați pacientii este aceeași atât pentru femei cât și pentru bărbați, deși unele studii arată că bărbații pot fi afectați la o vârstă mai timpurie.

Cei mai mulți pacienți sunt afectați în decada 5 și 6 de viață. Doar 1% din pacienți au fost afectați înainte de 20 de ani.[12].

Studiul efectuat în cadrul catedrei de Patologie Orală arată că 32% dinte femei sunt afectate între 50 și 59 de ani în timp ce barbații din aceeași categorie de vârstă sunt în procent de 22%. În grupa de vârstă 60 – 69 de ani se încadrează 28% din femei și 29% dintre bărbați.

Putem afirma că bărbații sunt afectați mai târziu decât femeile.

Sub 20 de ani nu s-au încadrat decât 4 pacienți care reprezintă 1% din cazuri. Dintre aceștia 3 sunt femei și 1 singur bărbat.

În diferite studii s-a arătat că cei mai mulți pacienti sunt trimiși în serviciul de Patologie Orală de medici stomatologi în procent de 85%, apoi de medicul generalist (6%) și numai un procent de 1% se prezintă din propria inițiativă [12]. Rezultatele pe care le-am obținut arată că 53% din pacienți sunt trimiși de medicul stomatolog, 25% sunt trimiși de medicul generalist și 22% se prezintă din propria inițiativă.

Problema bolilor asociate este foarte discutată în literatura de specialitate.

Din 1982 s-au efectuat diferite studii care să arate asocierea dintre hepatitele virale B și C cu lichenul plan bucal. Încă din 1982 Rebora a efectuat un studiu pe 37 de pacienți cu lichen plan și a observat că 13% aveau hepatită cronică.

În 1984 Scully a efectuat un stusiu pe un lot de 113 pacienți dintre care 7,9% prezentau afecțiuni hepatice.

Gondolfo, în 1992, a studiat un grup de 96 de pacienți din care 24% prezentau afecțiuni hepatice.

În studiul efectuat de noi un procent de 19% din pacienți prezintă afecțiuni hepatice. Cele mai multe cazuri, în procent de 8%, prezintă hepatite cronice non-B, non-C. Hepatita virală cu virus C a fost întâlnită la 7% din cazuri, iar în 3% din cazuri pacienții sufereau de hepatită virală cu virus B. Numai în 1% din cazuri s-a depistat atât HVB cât și HVC.

Diferite studii efectuate pe grupuri de pacienți diabetici au arătat o incidență scăzută a lichenului plan [21].

Rezultatele studiului nostru arată că 11% din pacienții cu lichen plan bucal au și diabet zaharat.

Silverman afirmă în 1985 că între 20 și 34% din pacieți asociază leziuni de lichen plan cutanat și genital.

Alte studii arată că 12% din pacienti prezintă leziuni cutanate și genitale [12].

Studiul nostru a arătat că 21% din cazuri prezintă leziuni asociate.

S-a observat că 76% din cazurile studiate prezintă simptomatologie asociată. Majoritatea pacienților acuză discomfort la alimentație, senzație de asură, usurimi la nivelul mucoasei jugale. Numai 24% dintre pacienți sunt asimptomatici.

Gorsky în 1996 afirmă că majoritatea pacienților studiați prezintă simptomatologie.

Alt studiu arată că nu numai formele erozive și ulcerative sunt simptomatice. Și forma reticulară poate provoca discomfort. S-a raportat că 63% din pacienți prezintă simptomatologie în timp ce numai 27% sunt asimptomatici [12].

Edwards și Kelsch consideră că cele mai frecvente forme de lichen plan bucal sunt forma reticulară și forma erozivă.

În alte studii se susține că cele mai des întâlnite forme sunt forma reticulară care apare în 94% din cazuri, atât asociate cât și în formă pură. Următoarea este forma atrofico- erozivă din care numai 2% din pacienți prezintă leziuni ulcerative [12].

În studiul realizat de noi, am întâlnit forma keratozică în 44% din cazuri.

Forma erozivă a fost decelată in 22% din cazuri, iar forma ulcerativă a fost sesizată în 13% din cazuri. Doar 11% din pacienți prezentau forma reticulară și 5% forma atrofică. Forma buloasă a lichenului plan bucal apare la doar 3% din cazuri. Spre deosebire de alte studii, la noi se întâlnesc rar formele reticulare pure și forma atrofică. În ceea ce privește forma erozivă, aceasta apare foarte frecvent și la noi.

Diferite studii au arătat că leziunile din lichenul plan bucal sunt simetrice și cele mai afectate sunt mucoasa jugală și limba [12].

Datele obținute de noi arată că în 44% din cazuri leziunile se situează la nivelul mucoasei jugale bilaterale în treimea posterioară. În 20% din cazuri leziunile apar la nivelul limbii, iar în 11% din cazuri leziunile sunt întâlnite în zona retromolară. Procesul alveolar este afectat în 7% din cazuri. În 4% din cazuri leziunile apar pe mucoasa jugală dar nu sunt simetrice.

În 1993 Brown afirma că diagnosticul de lichen plan bucal poate fi pus pe baza examenului clinic fără a fi nevoie de examenul histopatologic.

În studiul efectuat in Marea Britanie pe un lot de 690 de pacienți, numai în 79% din cazuri diagnosticul de lichen plan bucal a fost comfirmat de examenul histopatologic.

Diagnosticul de lichen plan bucal în cadrul studiului nostru a fost confirmat în 65% din cazuri de examenul histopatologic. Numai 35% din cazuri sunt diagnosticați strict pe examenul clinic.

CONCLUZII

Datele obținute prin acest studiu sunt asemănătoare cu datele obținute în urma altor studii asupra lichenului plan bucal și comunicate în literatura de specialitate.

Lichenul plan bucal afectează mai frecvent femeile în decada 5 de viață și mai puțin bărbații. Copii sunt rar afectați. In general, la pacienți sub 20 de ani, s-au depistat foarte rar leziuni de lichen plan bucal.

Majoritatea pacienților au fost trimiși în serviciul de Patologie Orală de medicul stomatolog. Cu toate astea, s-a constatat un număr mare de pacienți care s-au prezentat din proprie inițiativă. Acest lucru poate fi pus pe seama faptului că majoritatea cazurilor luate ăn evidență au prezentat simptomatologie subiectivă precum usturimi, arsuri, jenă la alimentație.

La lotul selecționat am întâlnit mai des forma keratozică de lichen plan bucal, urmată de forma erozivă și ulcerativă. Forma atrofică și forma buloasă a lichenului plan apare în puține cazuri.

În concordanță cu alte studii s-a observat că cel mai frecvent leziunile sunt localizarte la nivelul mucoasei jugale bilaterale în treimea posterioară, urmată de fața dorsală a limbii, gingie și limbă.

BIBLIOGRAFIE

[1].Axéll T, Rundqvist L .Oral lichen planus—a demographic study.

Community Dent Oral Epidemiol 1987

[2].Allan SJR, Buxton PK . Isolated lichen planusof the lip.

Br J Dermatol 1996.

[3].Barker JNWN, Mitra RS, Griffiths CEM, Dixit VM, Nickoloff BJ. Keratinocytes as indicators of inflammation.

Lancet 1991.

[4].Bermejo A, Bermejo MD, Roman P, Botella R, Bagan JV. Lichen planus with simultaneous involvement of the oral cavity and genitalia.

Oral Surg 1990.

[5].Brice SL, Barr RJ, Rattet JP. Childhood lichen planus—a question of therapy.

J Am Acad Dermatol 1980.

[6].Carbone M, Conrotto D, Carrozzo M, Broccoletti R, Gandolfo S, Scully C. Topical corticosteroids in association with miconazole and chlorhexidine in the long-term management of atrophic-erosive oral lichen planus: a placebo-controlled and comparative study between clobetasol and fluocinonide.

Oral Dis 1999;

[7].Carbone M, Goss E, Carrozzo M, et al. Systemic and topical corticosteroid treatment of oral lichen planus: a comparative study with long-term follow-up.

J Oral Pathol Med 2003;

[8].Edwards L. Vulvar lichen planus.

Arch Dermatol1989 .

[9].Eisen D. The vulvovaginal-gingival syndrome of lichen planus. The clinical characteristics of 22 patients.

Arch Dermatol 1994;

[10].Eisen D, Ellis CN, Duell EA, Griffiths CE, Voorhees JJ. Effect of topical cyclosporine rinse on oral lichen planus. A doubleblind analysis.

N Engl J Med 1990

[11].Eveson JW. Superficial mucoceles: pitfall in clinical and pathological diagnosis.

Oral Surg 1988

[12].Ingafou M, Leao JC, Porter SR, Scully C. Oral lichen planus: a retrospective study of 690 British Patients. Oral Diseases 2006

[13].Itin PH, Schiller P, Gilli L, Buechner SA. Isolated lichen planus of the lip.

Br J Dermatol 1995.

[14].Jarenko WM, Beutner EH, Kumar V. Chronic ulcerative stomatitis associated with a specific immunologic marker.

J Am Acad Dermatol 1990

[15].Laskaris G, Sklavonou A, Angelopoulos A. Direct immunofluorescence in oral lichen planus.

Oral Surg 1982

[16].Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Sugerman PB, Thongprasom K. Current controversies in oral lichen planus; report of an international consensus meeting-

Part 1. Viral infections and etiopathopathogenesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. In press.

[17].Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Sugerman PB, Thongprasom K. Current controversies in oral lichen planus; report of an international consensus meeting-

Part 2.Clinical management and malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. In press.

[18].Porter SR, Scully C, Midda M, Eveson JW. Adult linear IgA disease manifesting as desquamative gingivitis.

Oral Surg 1990

[19].Porter SR, Scully C, Eveson JW. The efficacy of topical cyclosporin in the management of desquamative gingivitis due to lichen planus. Br J Dermatol 1993.

[20].Schmidt H. Frequency, duration and localization of lichen planus.

Acta DermVenereol (Stockh) 1961

[21].Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, et al. Update on oral lichen planus: etiopathogenesis and management.

Crit Rev Oral Biol Med 1998

[22].Scully C, El-Kom M. Lichen planus. review and update in pathogenesis.

J Oral Pathol Med 1985

[23].Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada-Nur F, Giannotti K. A prospective study of findings and management in 214 patients with oral lichen planus.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1991

[24].Tyldesley WR, Harding SM.. Betamethasone valerate aerosol in the treatment of oral lichen planus. Br J Dermatol 1977

[25]. Țovaru Ș.Patologie medicală stomatologică.

Cerma 1999

[26].Vincent SD, Fotos PG, Baker KA, Williams TP.Oral lichen planus: the clinical, historical, and therapeutic features of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;

[27].Walsh LJ, Ishii T, Savage NW, Gemmell E, Seymour Gj. Immunohistologic analysis of epithelial cell populations in oral lichen planus.

J Oral Pathol Med 1990a

[28].Zegarelli EV, Kutscher AH, Mehrhof A. Long-lasting lozenges with triamcinolone acetonide. Treatment of erosive lichen planus of oral mucosa. N Y State J Med 1969;

[29].Zegarelli DJ. Treatment of oral lichen planus with topical vitamin A acid. J Oral Med 1984.