Licențăgogananamarifinal [603157]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Impactul factorilor de mediu asupra
polipilor uterini ”

Coordonator științific
Conf. Univ. Dr. Liana Pleș

Îndrumător
Asist. Univ. Dr. Romina -Marina Sima
Absolvent: [anonimizat]

2018

2
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
Introducere …………………………………………………………………………………………. ………………. …….4
1. Anatomia aparatului genital feminin………………………………………………………………….. ……6
1.1. Organele genitale externe…………………………………………………………………………… ……6
1.2. Organele genitale interne……………………………………………………………………… ………….7
1.3. Vascul arizația uterului………………………………………………………………………… ………… 12
2. Epidemiologie…………………………………………………………………………………………. …………. 14
3. Factori de risc…………………………………………………………………………………………. ………….. 15
3.1. Vârsta……………………………………………………………………………………………… ………….. 15
3.2. Estrogenul și teoria hormonală……………………………………………………………… ……….. 15
3.3. Endometrioza……………………………………………………………………………………. …………. 17
3.4. Infertili tatea……………………………………………………………………………………… ………….. 18
3.5. Obezitatea……………………………………………………………………………………….. …………. .19
3.6. Adipo zitatea viscerală…………………………………………………………………………. ………… 19
3.7. Tamoxifenul…………………………………………………………………………………… ………….. ..20
3.8. Fumatul…. …………………………………………………………………………………….. ………….. …22
3.9. Alcoolul………………………………………………………………………………………….. …………. .23
4. Simptoma tologie…………………………………………………………………………………. ………….. ….25
5. Diagnostic…………………………………………………………………………………………. ………….. …..28
5.1. Imagistic……………………………………………………………………………………… …………….. .28
5.2. Biopsie endometrială…………………………………………………………………. ………… ……….28
5.3. Histeroscopia și biopsia ghidată…………………………………………………………… ……… ..29
5.4. Alte metode diagnostice………………………………………………………………….. ……….. ….30
6. Anatomopatologie…. ………………………………………………………………………… …………. ……..32
6.1. Elemente epiteliale……………………………………………………………………… ………… ……..32
6.2. Elemente conjunctive… ………………………………………………………………… ……….. ……..33
6.3. Modificări endometrului de la nivelul polipilor uternini………… …………. ………………34
7. Tratament……………………………………….. …………………………. ……………. ………….. …………..38
7.1. Tratament conservator………………………………………………………….. ……….. …………….38

3
7.2. Terapia hormonală…………………………………………………………………………….. …….. …..38
7.3. Curetajul uterin……………………………………………………………………………. ………. …….. 38
7.4. Rezec ția histeroscopică……………………………………………………………………. ……………38
7.5. Histerectomia………………………………………………………………………………… ………… ….39
PARTEA SPECIALĂ
8. Scop și obiective ……………………………………………………………………………… ……………. ……41
9. Metodologie…………………………………………………………………………………….. ………………..42
9.1. Tipul studiului……………………………………………………….. ………………………. …………. ..42
9.2. Populația studiată ………………………………………………………………………. ……….. ……… .42
9.3. Colectarea datelor……………………………………………………………………….. ………… ……..42
9.4. Analiza și prelucrarea datelor……………………………………………………….. ……….. …….. .43
10. Rezultate…………………………………………………………………………………………. ………….. ……44
Discuții……………………………………………………………………………………………. …………… ……63
Bibliografie……………………………………………………………………………………… ………….. …….66
Anexă……………………………………………………………………………………. …………………. ……….77

4

PARTEA GENERALĂ

5
INTRODUCERE
Polipii endometriali sunt leziuni proliferative benigne, întâlnite foarte frecvent în practica
chirurgicală ginecologică . Prevalența reală a acestora nu este însă cunoscută , întrucât în
majoritatea cazurilor, polipii uterini sunt asimptomatici.
În cazurile simptomatice, cea mai frecventă manifestare a polipilor este reprezentată de
sângerare uterină anormală . O mențiune importantă este faptul că polipii endome triali reprezintă
una dintre cele mai importante cauze ale sângerărilor uterine anormale, atât în rândul femeilor de
vârstă reproductivă, cât și în rândul femeilor aflate în perioada menopauzală.
Întrucât î n majoritatea cazurilor nu există simptomatologie , frecvent polipii uterini se
identifica întamplator , în urma unei consultații ginecologice de rutină , a unei ecograf ii pelvine
sau în urma investigațiilor realizate în vederea determinării cauzei infertilității: ecografia,
histerosalpingogarfia sau hi steroscopia diagnostică.
Din punct de vedere etiologic și patogenic, factorii declanșatori sau mecanismele care
stau la baza apariției leziunilor proliferative hiperplazice localizate cu origine la nivelul glandelor
endometriale și stromei, sunt incomple t elucida te.
Anumite studii în domeniu sugerează însă implicarea în patogeneza bolii a unor
fenomene precum modificarea capacității de reglare apoptotică și exprimarea anormală a
receptorilor estrogenici și progesteronici la nivelul leziunilor polipoide , ceea ce indic ă contribuția
unui substrat estrogeno -dependent în cadrul procesului etio -patogenic al bolii , astfel încât nu mai
există un raspuns adecvat al endometrului la mecanismele de control obișnuite1.
Riscul de transformare malignă al polipilor uterini este scăzut, anumite studii sugerând că
acesta este prezent doar la femeile simptomatice aflate la menopauză2, pe când alte studii în
domeniu sugerează existența unui risc de transformare malignă atât în rândul femeilor aflate în
premenopauză, cît și la femeile asimptomatice aflate la menopauză3.
Factorii de risc ai polipilor endometriali identificați până în prezent cuprind vârsta
înaintată a pacientelor, debutul tardiv al menopauzei, prezența hipertensiunii arteriale, a
obezitățiii sau a endometriozei, utilizarea tratamentului cu tamoxifen în cazul diagnosticului de
neoplasm mamar , observându -se că majoritatea dintre acești factori sunt asociați cu un status
estrogenic crescut4.
Întrucât în literatură există relativ puține date legate de mecanismele fiziopatologice și de
factorii favorizanți ai polipilor endometriali, studiul de față și-a propus identificarea unor asocieri

6
între apariția acestei patologii și anumite caracteristici legate de stilul de viață și condițiile de
mediu ale pacientelor diagnosticate cu polipi endometriali .
Identificarea unor posibile astfel de asocieri ar putea contribui la o mai bună înțelegere a
proceselor care stau la baza modificărilor din cadrul bolii și ar putea reprezenta un punct de
plecare în derula rea unor studii mai ample asupra modului în care factorii de mediu sunt
implicați în declanșarea sau întreținerea polipilor endometriali.

7
1. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ5

1.1. Organele genitale externe
Vulva este regiunea inghinală care include structurile vizibile între simfiza pubiană și
corpul perineal , precum:
– muntele pubisului
– labiile mari, labiile mici
– organele erectile: clitorisul, bulbii vestibulari
– orificiul uretral
– vestibulul vaginal
– himenul
– glandele Bartholin, glandele vestibulare mici

Muntele pubisului
Este denumit și “muntele Venerei” , fiind o structură formată din tegument și țesut adipos
foarte bine reprezentat . Această structură este situată anterior de simfiza pubiană.
În porțiunea posterioară se continuă cu labiile mari, iar antero -superior cu regiunea
hipogastrică, de care este separat printr -un șanț denumit “plica Venerei”.
După pubertate, tegumentul muntelui pubisului se acoperă cu păr.

Formațiunile labiale
Sunt plici tegumentare care mărginesc vestibulul vaginal. Din punct de vedere
embriologic, labiile mari sunt omoloagele scrotului, și sunt delimitate anterior de muntele
pubisului, iar posterior de corpul perineului.
Cele două labii mari se unesc în porți unea anterioară prin comisura anterioară, care este
foarte bine reprezentată, iar în porțiunea posterioară prin comisura posterioară, care este mai
subțire.
Labiile mici sau nimfele sunt acoperite de labiile mari, fiind separate de acestea prin
șanțul ni mfo-labial. Cele două labii mici delimitează vestibulul vaginal.

8
Organele erectile
Clitorisul este principalul organ erectil feminin, unic, fiind localizat median, posterior de
comisura labială anterioară . Lungimea sa este de aproximativ 7 centimetri, și este format din
două rădăcini, un corp si gland.
Bulbii vestibulari sunt structuri aflate de o parte și de alta a vestibulului vaginal , în fosa
bulboclitoridiană perineală, și are o structură erectilă mai puțin specializată, cu areole mari,
pereți slab reprezentați și musculatură puțină. Dimensiunile acestora sunt de aproximativ 3
centimetri lungime și 1 centimetru grosime.
1.2. Organele genitale interne
În alcătuirea organelor genitale interne intra următoarele 4 componente ale aparatului
genital femini n:
– ovarele
– trompele uterine
– uterul
– vaginul

Ovarul
Ovarul reprezintă gonada feminină, localizată intraperitoneal, cu o poziție variabilă,
frecvent însă regăsindu -se în porțiunea superioară a cavității pelvine , fiind așezată într-o mică
depresiune a peretelui lateral al pelvisului.
Există două funcții principale ale ovarului:
– funcția ovogenetică, din care rezultă gameții feminini (ovocitele)
– funcția endocrină, ovarul secretând principalii hormoni sexuali feminini
Cele două componente care inrtă în alcătuirea acestui organ sunt corticala și medulara
ovariană. Partea externă a corticalei este de culoare albă, fiind denumitp tunica albuginee, iar sub
aceasta, corticala conține fol iculii ovarieni aflați în diferite stadii ale dezvoltării. Medulara
ovariană este porțiunea centrală, compusă din țesut conjunctiv lax, artere, vene, și o cantitate
redusă de fibre musculare netede .
Inervația ovarului este asigurată atât de nervi simpatic i, care derivă din plexul ovarian cu
origine a în plexul renal, cât și de nervi parasimpatici derivați din nervul vag .

9
Configurația externă a ovarului este reprezentată de o formă ovoidală, cu suprafață
neregulată, aspect ce devine cu atât mai pregnant, cu cât se înaintează în vârstă. Este un organ
mobil, care are multiple mijloace de fixare, precum:
– ligamentul suspensor al ovarului
– ligamentul propriu al ovarului sau utero -ovarian
– ligamentul tubo -ovarian sau infundibulo -ovarian
– mezovarul
În ceea ce privește raporturile ovarului, fața laterală vine în raport cu fosa ovariană a
excavației pelvine, care diferă între nulipare și multipare, întrucât mijloacele de susținere ale
ovarului devin mai laxe la cele din urmă, astfel încât ovarul își mo difică poziția coborând în
profunzimea pelvisului . Fața medială vine în raport cu ansele intestinale, tuba falopiană și
mezosalpingele. La nivelul marginii anterioare se află hilul ovarian și inserția mezoovarului.
Marginea posterioară este liberă, în rapo rt cu anse intestinale. Extremitatea tubară este în
proximitatea vaselor iliace externe, iar la acest nivel se inseră ligamentul suspensor ovarian. La
extremitatea uterină se află inserția ligamentului propriu al ovarului.

Trompele uterine
Denumite și oviducte, trompele uterine sunt două conducte musculo -membranoase cu
traiect sinuos având lungimea cuprinsă între 8 și 14 cm, de la coarnele uterine până la
extremitățile superioare ovariene , având rolul de a permite tranzitul spermatozoizilor spre locul
de facundare al ovocitului de ordin doi, care este expulzat de către ovar în pa vilionul tubei
uterine , fertilizarea lui având astfel loc în treimea distala a acesteia.
Din punct de vedere anatomic, trompa uterină prezintă patru porțiuni:
– porțiunea uterină, care are traiect prin cornul uterin și se deschide în cavitatea uterină
prin ostiul uterin, cu diametrul de 1 mm
– istmul, care are o lungime de 3 -4 cm și este cuprins între ligamentul rotund al uterului
situat anterior, și ligamentul propri u al ovarului, situat posterior de istm
– porțiunea ampulară, care este cea mai lungă porțiune, cu lungimea cuprinse aproxim
ativ între 7 și 9 cm. La acest nivel are loc cel mai adesea fecundația.
– pavilionul trompei uterine are forma de pâlnie cu baza festonată, conținănd 10 -15
fimbrii

10
Uterul
Uterul este un organ muscular, cavitar, situat în poziție mediană, care are rolul de a
permite dezvoltarea embrionului. Uterul negravid este localizat în cavitatea pelvină, între vezica
urinară situată anterior, și rectul situat posterior.
Peretele poster ior este aproape în integralitate acoperit de peritoneu, a cărui porțiune
inferioară formează marginea anterioară a fundului de sac Douglas , iar peretele anterior este
acoperit de peritoneu doar în porțiunea sa superioară, reflectându -se de aici la nivelul domului
vezical, formând fundul de sac vezico -uterin.
Forma uterului este de con, cu baza aflată superior, iar vârful situat inferior, porțiunea
mijlocie a uterului prezentând istmul uterin, care se poate vizualiza antero -lateral. Astfel, istmul
separă ut erul în două porțiuni asimetrice ca formă și voulm:
– corpul uter in, care este partea superioară, mai voluminoasă
– colul uterin, partea inferioară, mai mică și mai îngustă

 Corpul uterin are formă de trunchi de con cu baza situată superior, antero -posterior este
turtit, și prezintă:
– două fețe: anterioară sau vezicală și fața posterioară sau intestinală, care este mai
proeminentă decât fața anterioară
– două margini laterale, care au aspect diferit în funcție de paritate: la nulipare sunt
concave, iar la multipare, convexe.
– fundul uterin, cu aspect diferit în funcție de paritate: drept la nulipare și convex la
multipare
– coarnele uterine, car e se continuă cu tubele uterine

 Colul uterin are aspect de butoias cilindric, și prezintă următoarele:
– orificiul uterin, diferit în funcție de paritate: la nulipare este punctiform, iar la multipare
este în formă de fantă transversală, cu dimensiuni de aproximativ 1 cm
– la inserția vaginei pe col, se creează locul de demarcație al celor două părți ale colului
uterin: porțiunea supravagi nală și porțiunea intravaginală

11
Raporturile uterului
Uterul este un organ nepereche situat în mijlocul cavității pelvine, care vine în raport cu

următoarele structuri vecine:
Corpul uterin:
– Vezica urinară, în partea anterioară
– Anse intestinale, în partea posterioară
– Artera uterină, în raport cu marginea laterală
– Trompele uterine, cu ca re se continuă coarnele uterine
Colul uterin:
Partea supravaginală:
– anterior vezica urinară, de care e despărț ită prin septul vezico -uterin
– posterior vine în raport cu ampula rectală prin intermediul excavației recto –
uterine
– cu artera uterină se învecinează supero -lateral.
Partea intravaginală împreună cu fornixul vaginal demarchează fundurile de sac vaginale.

Poziția uterului
Frecvent, uterul se găsește în poziție de ante -versoflexie, ceea ce permite palparea
suprasimfizară a fundului uterin la diagnosticul clinic al sarcinii.
Direcția uterului se poate aprecia prin măsurarea unor axe și unghiurile dintre acestea,
precum:
– Unghiul de flexiune se măsoară între axul corpului și axul colului uterin, și este
aproximativ de 140 -170 grade.
– Unghiul de versiune se măsoară între axul colului și axul vaginei, și este de aproximativ
90-110 grade.
Poziții patologice pot fi întâlnite în diferite procese inflamatorii de vecinătate sau cu
eferct de masă asupra uterului, dar și în situații de modificări c ongenitale ale poziției uterului,
precum : lateroflexia, retroflexia sau poziția intermediară.
Există însă și variante fiziologice ale poziției uterine, datorate în principal stării de
plenitu dine a organelor de vecinătate.

12
Mijloace de fixare ale uterului
Exista două tipuri de mijloace prin care uterul este stabilizat în poziția sa:
– mijloace de suspensie
– mijloace de susținere

Mijloacele de suspensie ale uterului sunt: peritoneul, ligamentele largi și ligamentele
rotunde ale uterului.

Ligamentele largi ale uterului se găsesc între marginile laterale ale uterului și pereții
laterali pelvini și sunt formate dintr -o foiță peritonelă anterioară și una posterioară, fiecare fiind
continuarea peritoneului uterului. Forma ligamentului este patrulateră și i se descriu două fețe și
patru margini, astfel:
o Fața anterioară, care are raport cu vezica urinară și ansele intestinale
o Fața posterioară, care vine în raport cu rectul, tuba uterină și anse intestinale
o Marginea laterală, prin care pătrunde ligamentul suspensor al ovarului, vasele
ovariene și ligamentul rotund al uterului
o Marginea medială, care corespunde mezometrului
o Marginea inferioară, care reprezintă baza liganmentului larg
o Marginea superioară, care mai este denumită și mezosalpinge sau aripioara
superioară deoarece este ocupată de tuba falopiană

Ligamentele rotunde ale uterului sunt alcatuite din elementen musculo -conjunctive și se
întind între coarnele uterine și fețele anterioare ale oaselor pubisului până la țesutul adipos al
labiilor mari.
Acestea sunt alcătuite din cinci porțiuni, astfel:
o Uterin, localizat în cornul uterin
o Ligamentar, localizat în foița anterioară a ligamentului larg
o Iliac
o Inghinal, în canalul inghinal
o Preinghinal, la nivelul feței anterioare a osului pubian, unde se inseră.

13
Mijloacele de susținere ale uterului reprezintă aderențele acestuia la viscerele adiacente, la
lamele sacro -recto -genito -pubiene și la perineu.

Aderențele la viscerele adiacente:
 Colul uterin în porțiunea supravaginală și istmul uterin aderă la vezica ur inară în
porțiunea fundică, prin intermediul unei lame de țesut conjunctiv
 Aderență indirectă la rect, prin intermediul lamelor sacro -recto -genito -pubiene
Aderențele la lamele sacro -recto -genito -pubiene, care sunt condensări ale țesutului pelvi
subperitoneal . Acestea aderă la rect, la porțiunea cervicașă și istmică a uterului, la fornixul
vaginal și la vezica urinară.
Din acestea se formează ligamente și retinacule, precum:
 Ligamentele utero -sacrate sau retinacule posterioare
 Ligamente pubo -uterine sau retinacule anterioare
 Ligamente cardinale sau retinacule laterale
Perineul este mijlocul de susținere al uterului cel mai important.

1.3. Vascularizația uterului
Artera uterină își are originea în trunchiul anterior al arterei iliace interne, cea mai des
întâlnită variantă anatomică fiind aceea că artera uterină se desprinde printr -un trunchi comun cu
artera ombilicală, și apoi se divide.
Traiectul arteri uterine poate fi împărțit în trei segmente:
 Segmentul parietal sau retroligamentar
 Segmentul transversal sau subligamentar/parametrial
 Segamentul vertical sau intraligementar/mezometrial
Ramurile arterei uterine sunt de tip colateral sau terminal.
Ramuri le colaterale sunt:
– ramura ureterală
– ramuri vezicale sau vezico -vaginale
– artera vaginală sau cervico -vaginală
– ramuri cervicale
– ramuri uterine

14
– artera fundului uterin
– ramura pentru ligamentul rotund
Ramuri le terminale sunt:
– ramura tubară
– ramura ovariană
Sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului colectează sângele venos, iar de aici
pleacă vene care formează apoi plexul venos uterin care comunică larg cu plexurile venoase
vezical și vaginal . Drenarea sângelui venos al plexul uterin din porțiunea superioară se face prin
venele ovariene, porțiunea inferioară drenează către vena iliacă internă și o cantitate redusă din
sângele venos este preluat de vena ligamentului rotund, care se deschide în vena epiga strică
inferioară.

15
2. EPIDEMIOLOGIE
Polipii uterini reprezintă o patologie ginecologică frecvent întălnită , a cărei incidență este
însă necunoscută deoarece în major itatea cazurilor este asimptomatică6˒7.
În funcție de populația studiată , prevalența bolii a fost raportată între 7.8% și 34.9% , cele
mai multe cazuri fiind înregistrate la pacientele cu vârste cuprinse între 40 și 50 de ani8.
S-a observat o creștere graduală a prevalentei bolii înainte de acest interval de vârstă și o
scădere a prevalentei după depasirea varstei de 50 de ani9; însă, este general acceptat faptul că
aceste date sunt orientative intrucat demonstrarea lor este dificil de realizat .
Din punct de vedere al riscului de degenerare neoplazică, se consideră că transformarea
malignă apare între 0% și 12.9% din cazurile de polipi uterini , existând posibilitatea dezvoltării
oricărei variante hist ologice de neoplasm endometrial10˒11˒12˒13.
În plus, s-a remarcat că polipii care apar în perioada post -menopauză sau la femeile ce au
urmat tratament cu tamoxifen , sunt mai frecvent asiociați cu carcinomul endometrial decât aceia
care sunt diagnosticați la femeile în perioada fertilă14.

16
3. FACTORI DE RISC

3.1. Vârsta
Înaintarea în vârstă este unul dintre ce i mai documenta ți factori de ris c pentru polipii
endometriali. S-a observat că în perioada fertilă, prevalenta polipilor crește odată cu înaintarea în
vârstă , prevalenta maxima fiind inregistrata intre 40 si 50 de ani15˒16; sunt extrem de rar depistati
la femeile sub 25 de ani si inainte de menarha .

3.2. Estrogenul și teoria hormonală17
S-a remarcat că polipii se asociaza frecvent cu alte leziuni uterine cauzate de excesul
estrogenic, precum: endometrioza, hiperplazia glandulară endomatrială , fib romul uterin,
adenomioza uterină, mastopatia, sind romul ovarelor polichistice18˒19.
Cea mai raspandita teorie în ceea ce privește patogeneza polipilor uterini susține ipoteza
hormonală, care afirmă implicarea unui exces al activității estrogenului în raport cu activitatea
progesteronului la nivel endometrial.
Studiile au arătat că de -a lungul tranziției dintre faza proliferativă și faza secretorie,
anumite seturi de gene sunt exprimate la nivelul en dometrului20, proces modifi cat în cazul
endometriozei21. Receptorii de estrogen alfa și beta sunt exprimați în nucleul celulelor stromale
și gland ulare ale endometrului; acești receptori tind să se diminueze în faza secretorie avansată la
nivelul endomet rului funcțional22; totuși, la nivelul stromei , receptorii beta au o scădere mai
puțin importantă pe parcursul aceste faze23. Astfel, se poate afirma ca receptorul alfa este
principalul responsabil de modificările ciclice induse d e estrogeni asupra endometrului24.
Expresia receptorilor de progesteron este de asemenea o consecință a expunerii țesutului
endometrial la estrogeni în prima fază a ciclului. Receptorii progesteronici și alfa estrogenici sunt
stimulati de progesteron pe parcursul fazei secretorii25.
Activarea receptorilor beta estrogenici determină supresarea exp resiei receptorilor alfa26.
Este posibil totodată ca receptorii alfa estrogenici să inducă expresia receptorilor de progesteron
la nivelul stromei endometriale prin legarea de estrad iolul ovarian27. În stratul bazal la nivelul
stromei și în apropierea vaselor, receptorii progesteronici sunt bine exprimați în timpul fazei
secretorii28.

17
Echilibrul dintre expresia receptorilor estrogenici și progesteronici glandulari și stromali
în startul bazal și funcț ional, este responsabil de reglarea creș terii și funcției endometriale. Se
considera că în cazul formării polipilor endometriali, arii limitate ale endometrului sunt
hipersensibile la acțiunea estrogenului, ceea ce poate induce creșterea endometrială și în timpul
fazei a doua a ciclului menstrual, fapt ce favorizează dezvoltarea polipilor . Ca urmare, s e
intuiește că în ti mpul fazei proliferative, are loc o creștere tranzitorie a țesutului endometrial, iar
persistența acesteia ar determina apariția polipilor. Aceasta sugerează o sensibilitate scăzută a
unor arii endometria le la acțiunea pro gesteronului; este general acceptat că stimularea
progesteronului sau expunerea la alte substanțe antiestrogenice poate preveni formarea polipilor
endometriali.
În concluzie, polipii uterini la femeile în premenopauză se pare că sunt cauzați de
expresia ri dicată de la nivelul epiteliului glandular a receptorilor de estrogen si progesteron și de
scăderea expresiei receptorilor progesteronici din stromă.
Anumite studi i29˒30 au raportat prezența receptorilor beta de estrogen în nucleii celulelor
endoteliale vasculare ale endometrului, sugerând un rol angiogenic direct al estrogenului prin
receptorul beta.
Ye et al31 a demonstrat că receptorul beta estrogenic este majoritar exprimat în stroma
polipilor uterini comparativ cu endometrul normal și că proporția ace stei exprimări este direct
legată de nivelul estradiolului local sau seric. Astfel, un rol important în dezvoltarea polipilor l -ar
avea hiperactivarea receptorului beta estrogenic în raport cu cel de tip alfa, de -a lungul fazelor
proliferativă și secretori e; se presupune că aceste modificări contribuie la creșterea stromei
endometriale, angiogeneză și lipsa raspunsului la stimularea progesteronului.
După menopa uză, endometru su feră modificări de tip atrofic , devenind un strat subțire,
prezentand numeroase formațiuni chistice delimitate de epiteliu cuboidal sau aplatizat, iar stroma
devine fibrotică32.
Lipsa ovulației privează endometrul de stimularea progesteronică, însă stimularea
estrogenică continuă , datorită conversiei androgenilor ovarieni sa u ai cortexului adrenal în
estrogeni. Obezitatea, diabetul, sau alte afecțiuni metabolice pot crește producția estrogenului
endogen extragonadal prin aromatizare. Această stimulare continuă, prelungită a estrogenului
neurmată de stimulare progesteronică de termină asupra endometrului o stimulare continuă a
proliferării, hiperplazie și creșterea riscului de transformare neoplazică.

18
3.3. Endometrioza
Endometrioza este definita ca implantarea mucoasei endometriale functionale , formata
din glande si stroma, in locatii diferite de cavitatea uterina. Tesutul endomatrial ectopic poate fi
localizat oriunde in cavitatea pelvina, fiind adesea intalnit la nivelul ovarelor, tubilor falopieni,
peritoneu lui, ligamentele utero -sacrale, fundul de sac Douglas sau septul rect o-vaginal , insa orice
organ sau sistem este potential la risc.
Teoriile legate de mecanismul apariției endometriozei sunt reprezentate de procesul de
menstrualtia retrograda, care transportă celule le endometriale, de meta plazia epiteliului celomic
sau de diseminarea limfatică sau hematogenă a celulelor endometriale. In acest proces s unt
implicați ș i alți factori: genetici, imunologici și inflamatori . Endometrioza afectează aproximativ
2-17% din femei la vârsta reproductivă, si se manifestă de obicei ca durere cronica pelvina,
dispareunie, menstruatie abundenta, sau infertiliate 33.
Desi p atogeneza exactă a endometriozei si a polipilor uterini nu este încă elucidată, se
cunoaste insa că ambele patogenii sunt estrogen -dependente si includ proliferarea excesivă a
endometrului, proces ce necesită prezența estrogenului34. In acest sens , s-a identificat la nivelul
endometrului pacientelor cu polipoză concentrații semnificativ crescute de receptori de estrogen
și progesteron față de pacientele cu endometru normal 35˒36.
Atât in endometrioză, cât și în polipoza uterină , s-au identificat modificari ale aromatazei
și ale expres iei receptorilor de estr ogen37˒38. Aromataza, cat alizează conversia androgenului în
estrogen, crescând concentrația locală de estrogen. Metabolismul estrogenului , incluzând
aromataza și 17 β -hidroxisteroid dehidrogenaza ti pul 2 -enzimă care ina ctivează estradiolul în
estronă , este modi ficat la nivelul endometrului ec topic din endometri oză, comparativ cu
endometrul ec topic al femeilor fără endometrioză39.
O altă modificare constatată în cazul endometrului ectopic din endometrioză este
creșterea concentrației Bcl -2. Bcl -2 este un agent de reglare al apoptozei, creșterea lui inhibând
procesul apoptotic40.
Proliferarea excesivă, scăderea ratei apoptozei dar și alterarea metabolismuluii
estrogenului facilitează apariția polipilor endometriali în cazul femeilor diagnosticate cu
endometrioză.
De asemenea, s e presupune ca factorii inflamatori ar avea un rol imp ortant în formarea
polipilor endometriali în cazul infertilităț ii determinate de endometrioză41˒42.

19
Endometrioza este documentata ca boala inflamatorie cu un raspuns imun anormal,
raportandu -se dovezi cu privire la rolurile importante ale celulelor imune in faciliatarea
dezvoltarii si intretinerea leziunilor endometriotice43. Astfel, s -a evidentiat o diferenta intre
pacientii cu endometrioza si cei fara endometrioza, legata de distributia in cavitatea pelvina a
celulelor imune; la nivelul endometrului ectopic s-a observat cresterea activarii celulelor
macrofage, a sintezei si secretiei diferitilor mediatori pro -inflamatori, a citokinelor,
inteleukinelor, TNF -α, RANTES, factorului activator plachetar, FGF, HGF, VEGF, factorilor de
angiog eneza si a fibronectinei44˒45˒46˒47.
Ca urmare, s e consideră că asociere a între endometrioză și polipii uterini este dată de
anumite aspecte comune ale patogeniei acestor boli , fapt dovedit de existența unei frecvențe
ridicate a polipilor endometriali la pacientele diagnosticate cu endometrioză, comparativ cu
femeile fără această boală.
Rezultatele studiilor de profil sugerează importanța identificării la pacientele cu
endometrioză a polipilor endometriali și îndepărtarea acestora prin histeroscopie, mai ale s la
persoanele infertile48. Tratamentul histerosc opic este superior altor metode de terapie pentru că
îmbună tățește fertilitatea prin vizualizarea direc tă și îndepărta rea complet ă a polipilor, lăsând
intact endometrul adiacent33. Se consideră că aproximativ 47% din femeile infertile prezintă
endometrioză49˒50 și deși patogeneza nu este cunoscută în totalitate, endometrioza asociată cu
infertilitatea se presupune a fi parțial legată de apariția polipilor endometriali 51˒52.

3.4. Infertilitatea
Prevalența crescuta a polipilor endometriali în cazul persoanelor infertile a fost observată
și într -un trial prospectiv incluzând 1000 de femei infertile programate pentru fertilizare in vitro ,
la care prevalența polipilor uterini era de 32%53. Totuși, până în rezent, relația cauzală dintre
polipii endometriali și infertilitate a fost confirmată doar într-un singur trial randomizat54.
Deși relatia dintre polipii uterini si infertilitate este necunoscută, s -a evidențiat la femeile
cu PE o creștere a nivelului de glicodelina în perioada preovulatorie55. Glicodelina este o
proteină care faciliteaza implantarea prin scăderea acțiunii celulelor natural killer . În mod
normal, în faza periovulatorie a ciclului menstrual , glicodelina scade deoarece inhibă legarea
spermatozoidului . Așa încât se presupune că î n cazul existenței PE, se produc cantități
semnificative de glicodelina , ceea ce împiedi că implantarea. Acelasi s tudiu concluzionează că se

20
obțin mai fecvent sarcini după polipectomie, ceea ce întărește strânsa legătură cauză -efect dintre
polipii uterini și procesul de implantare48.

3.5. Obezitatea
Obezitatea este un alt factor implicat în modificarea statusului normal al aparatului
genital feminin, cu implicații importante în progresia malignă endometrială la femeile
diagnosticate cu polipi uterini. Unul din elementele ce intervin în acest proces este reprezentat de
nivelul crescut al estrogeni lor circulanți proveniți din aromatizarea precursorilor androgenici în
țesutul adipos, care vor determin a proliferarea celulelor endometriale 56.
În plus, se adaugă și apariția rezistenței la insulină ș i a hiperinsulinemiei, precum și
nivelul mărit al factorilor de creștere insulinici (IGFs) sau al adipokinelor derivate din țesutul
adipos (leptina sau adiponectina), factori implicați și în carcinogeneză57.
Un alt fenomen important descoperit a fi implicat în dezvoltarea cancerului endometrial
este reprezentat de procesul inflamator cronic asociat cu adipozitatea viscerală, care poate pus
în evidență pr in detecția nivelelor crescute di n circulația sistemică a femeilor o beze de proteină
C-reactivă (CRP), interleuchina 6 (IL6), IL8 și TNF α49.
S-a estimat că aproximativ 20% din toate cazurile de cancer sunt cauzate de greutatea
excesivă, iar î n privința cancerul ui endometrial s -a observat asoci erea în 39% din cazuri cu
indexu l crescut al masei corporale (BMI)58.

3.6. Adipozitatea viscerală
Deși este evidentă asocierea obezității cu dezvoltarea cancerului endometrial,
adipozitatea viscerală crescută este de fapt implicată direct în procesul carcinogenezei59.
Pentru a evalua distribuția țesutului adipos, s -a stabilit măsurarea statului de țesut gras
preperitoneal localizat î ntre suprafața hepatică și linea alb a prin ultrasonografie
transabdominală60. Astfel, p rin prizma relației cu dezvoltarea cancerului endo metrial, indicele
țesutului adipos măsurat prin ecografie abdominală poate fi considerat predictor al potenți alului
de malignitate pentru leziunile endometriale .
Adipozitatea viscerală crescută a fost asociată cu nivele ridicate ale estrogenului circulant
la femeile în perioada postmenopauză, nivele scăzute ale progesteronului la femeile

21
premenopauză și cu r educerea nivelului globulinei de legare a hormonilor sexuali, o proteină
care leagă și modulează activitatea biologică a estrogenului61.
La pacienții cu depozite adipoase abdominale bine reprezentate s -au pus în evidență
nivele scăzute de adiponectină62. Se consideră că a diponectina are rol protectiv în procesul
carcinogenetic prin intensificarea sensibilității la insulină49; prin urmare nivelele circulante ale
adiponectinei variază invers proporțional cu apariția și stadiul cancerului .

3.7. Tamoxifenul
Tamoxifenul este tratmentul adjuvant de primă linie al cancerului mamar cu receptor de
estrogen alfa poziti v (REα+) la pacientele aflate în perioada premenopauză , dar care se poate
admin istra și în cazul tumorilor REα+ din perioada postmenopauză63.
Tamoxifenul face parte din categoria SERM (selective estrogen receptor modulator),
acționând fie ca agonist fie ca antagonist al receptorilor estrogenici , în funcție de țesutul țintă, și
poate modula transducția căilor de semnalizare a genelor estrogen responsive.
În țesutul endometrial, tamoxifenul acționează ca agonist estrogenic , iar la nive lul tumorilor
mamare RE + este antagonist al RE α, competiționând cu estradiolul pentru leg area de acest
receptor . După atașarea de locus ul specific al RE de pe celulele mamare , tamoxifenul induce
modificări conformaționale care blochează interacțiunea dintre RE și prote inele co -activatoare ,
astfel încât este limitată influența est rogenilor asupra celulei mamare64.
Tamoxifenul este disponibil în întreaga lume, astfel încât este cel mai prescris tratament al
cancerului mamar . Tratamentul cu tamoxifen scade riscul recurenței neoplasmului de sân și
riscul de afectare mamară contralaterală. Însă, deși este un tratament foarte eficient, are
numeroase reacț ii adverse cu pot ențial sever65.
Cele mai semnificative reacții adverse ale tratamentului administrat la femeile din
perioada postmenopauză sunt determinate de creșterea ri scului de dezvoltare a leziuni lor
endometriale prin proliferare endometrială , precum : hiperplazia endometrială , formarea de
polipi , carcinomul invaziv sau sarcomul uterin66.
Pacientele cu cancer mamar la care se administrează tamoxifen, au o rată înaltă de
transformare malignă a polipilor endometriali . Deși riscul este mai mare la pacientele din post –
menopauză față de cele din pre -menopauză, se recomandă la ambele categorii rezecția polipilor
identificați ultrasonografic67.

22
Riscul de dezvoltare al canceru lui uterin variază între studii , riscul fiind mai mare de 1.5
până la 6.9 ori după administrarea tamoxifenului68 și s-a observat că nu este dependent de doza
zilnică de tamoxifen, ci de durata tratamentului69.
De asemenea, s -a remarcat că riscul cancerului uterin la pacientele din postmenopauză
cărora se administrează tamoxifen crește semnificativ odată cu creșterea greutății corporale70, iar
la femeile cu afectare endometrială precum hiperplazie fără atipii ante rior inițierii tratamentului
cu tamoxifen , rata progresiei spre stadii mai avansate ale leziunilor uterine este aproximativ de
50% după 24 de luni de administrare a medicamentului71.
Desi initial s -a considerat ca prognosticul neoplasmelor uterine induse de tamoxifen este
bun, cele mai recente studii în domeniu susțin că acestea au subtipuri morfologice agresive și
prognostic rezervat72. Supraviețuirea la trei ani a persoanelor cu cancer endometrial scade
semnificativ de la 94% la cei fără tamoxifen către 76% la cei cu administrare a tamoxifenului pe
o perioadă mai mare de cinci ani69.
S-au identificat câteva mecanisme moleculare care stau la baza proliferării endometriale
induse de tamoxifen . Cele mai importante căi de semnalizare identificate sunt reprezentate de
MAPK (mito gen-activated protein kinase), c-MYC și IGF1 (insiulin -like growth factor 1)73.
O singură doză de tamoxifen injectată la ș oareci induce o puternică proliferare
endometrială la 16 ore postinjectare74, printr -o creștere importantă la 8-16 ore posinjectare a
markerilor de proliferare: pRb, ciclina D, ciclina E, ciclina A și C DK2 (cyclin -dependent
kinase) ; o scădere a acestor markeri apare după 48 de ore75. Concordant cu observațiile efectelor
tamoxifenului in vitro asupra culturilor de celule, s -a demonstrat ca acesta induce proliferare
celulară și în vivo.
Indicele de apoptoză/proliferare s -a determinat prin măsurarea atât a markerului Ki67 ,
specific procesului de proliferare cât și a unor markeri ai apoptozei: Fas, FasL și Bcl2 . Acest
indice este mai mare în cazul leziunilor endometriale benigne la consumatorii de t amoxifen,
comparativ cu cel determinat la neconsumatori76˒77.
Pentru a antagoniza hiperplazia endometrială indusă de tamoxifen s e poate utiliza un
mimetic BH3, ABT -73778. Adm inistrarea de tamoxifen combint cu ABT -737 la șoareci cu
imunodeficiență severă pentru o perioadă de 10 zile a regresat creșterea grosimii endom etriale
indusă de administrarea tamoxifenului, printr -un presupus mecanism de promovare al apoptozei .

23
Pentru identificarea exactă a m ecanismul molecular prin care acționează mimeticele BH3 pentru
blocarea efectelor tamoxifenului sunt însă necesare investigații suplimentare63.

3.8. Fumatul
Fumul de tigarete contine sute de componente dintre care numeroase sunt cunoscute a
avea efecte toxice asupra sanatatii sistemului reproducator feminin, printre care se numara :
nicotina, monoxi dul de ca rbon, hidrocarburi le aromatice policiclice, anumite metale – cadmiu,
mercur, nichel, crom, arsenic, zinc, beriuliu , dar si comp uși care sunt presupusi toxici ai
aparatului reproductiv – toluen, disulfura de carbon, diclordifeniltricloretanul , stiren, benzen sau
clorura de vinil79.
Fumatul afecteaza f unctia uterina in diferite moduri, atat din punct de vedere mecanic, cat
si bioc himic. Un mecanism important prin care fumatul contribuie la diferitele tulburari ale
sistemului reproductiv es te alterarea functiei hormonale. Unii cercetatori sugereaza ca fumatul
are efecte antiestro genice , intrucat s -a observat asocierea fumat ului cu boli hormo -dependente,
precum cancerele aparatului genital80. Alte studii insa au ajuns laconcluzii diferite. De exemplu,
un studiu condus de Windham si colaboratorii (2005) a examinat dinamica hormonala raportata
la cantitatea de tigarete fumat e; au fost masurate zilnic nivelele urinare de metaboliti ai estronei
si progesteronului pe parcursul ciclului menstrual , iar cantitatea tigaretelor consumate a fost
verificata prin masurarea nivelului cotidinei ; aceasta analiza a aratat ca fumatorii au un nivel mai
ridicat ai metabolitilor steroizi, rezultat confirmat si de alte studii81˒82˒83.
Sunt si studii in care s -au obsevat anumite patternuri in bolile deter minate de fumat, care
reflecta modificari ale nivelelor de androgeni sau progesteron mai degraba decat ale nivelelor de
estrogeni; s -a raportat ca fumatul determina cresterea activitatii adenale, femeile fumatoare aflate
in perioada postmenopauza avand nivele r idicate de a ndrogeni adrenali84˒85.
Alte mecanisme prin care fumatul altereaza functia uterina au fost remarcate prin
studierea efectelor constituentilor fumului de tigara asupra tesutului ovarian. Dintre toate
componentele sistemului reproducator, tesutul ovarian este cel mai studiat in ceea ce priveste
consecintele expunerii la compusii fumului de tigara86.
In urma studiilor in vitro si in vivo pe modele animale si umane asupra celulelor ovarien e
– ovocie, celule granuloase, luteale si endoteliale, s -a demo nstrat ca fumatul afecteaza procesele
fiziologice de la acest nivel prin alterarea activarii caii apoptotice, prin alterarea producerii,

24
eliberararii si actiunii enzimelor, hormonilor, factoril or de crestre si citokinelor, dar si prin
perturbarea diviziunii celulare sau prin toxicitatea celulara directa87˒88˒89˒90˒91. Toate aceste
mecanisme extrapolate la mediul uterin pot explica consecintele asupra tesutului endometrial si
asupra embrionului; homeostazia proprie dar si interactiunile moleculare complexe pot fi
perturbate92.
In plus, a fost descris si un tonus uterin crescut la femeile fumatoare93, iar in ceea ce
priveste functia menstruala , s-a constatat o prevalenta ridicata a dismenoreei , a menstruatiilor
frecvente, scurte sau neregulate si a sangerarilor lungi si abundente94˒95. Aceste modificari sunt
direct proportionale cu numarul de tigarete fumate sau cu timpul de expunere la fumatul pasiv ;
cea mai crescuta prevalenta a tulburarilor menstruale a fost identificata la >15 tigarete fumate pe
zi96.
Exista numeroase studii care documenteaza atat asociere a dintre fumat si scaderea
fertilitatii , cat si scadere a varstei medii la care f emeile fumatoare inta la menopauza ; acestea
sugereaza faptul ca fumatul afecteaza functia si viabilitatea ovocitelor si determina epuizarea
rezervelor ovariene97.
Studii epidemiologice asupra conceptiei spontane arata faptul ca femeile fumatoare sunt
predispuse de 3.4 ori mai mult sa obtina o sarcina la >1 an comparativ cu femeile nefumatoare98.
Mai mult , s-a raportat ca aproximativ 10.7% din femeile care fumau >10 tigarete/zi comparativ
cu 5.4% din femeile nefumatoare, nu au putut concepe pana la 5 ani dupa oprirea
contraceptivelor99.
In ceea ce priveste efectul asupra duratei de viata reproductiva, femeile fumatoare ajung
la menopauza la varste mai mici si prezinta mai multe simptome caracteristice menopauzei decat
femeile nefumatoare100. Aceasta relatie de tip cauza -efect nu a fost evidentiata si in cazul
femeilor care au renuntat la fumat sau in cazul fumatul ui pasiv101.

3.9. Alcoolul
La femeile din perioada premenopazua, alcoolul este un factor etiologic care contribuie la
o multitudine de afecțiuni ale aparatului genital. Printre cele mai frecvente manifestări se num ără
oprirea ciclului menstrual , apariția menstruațiilor neregulate, a ciclurilor menstruale fără
ovulație, a menopauz ei precoce și creșterea riscului avorturilor spontane102.

25
Deși majoritatea acestor probleme ginecologice au fost gasite la femeile alcoolice,
câteva dintre acestea au fost remarcate și la femei din categoria băutorilor sociali, care au
consumat aproximativ 37.5 g etanol/zi, pe o perioadă de 3 săptămâni. O proporție semnificativă
dintre aceste paciente au prezentat cicluri menstruale modificate și întârzierea sau lipsa
ovulației103.
Se consideră disfuncții le pot fi cauzate de interferența directă dintre alcool și reglarea
hormonală a aparatului reproductiv sau indirect, prin alte afecțiuni asociate abuzului de alcool,
precum bolile hepatice, pancreatice, mal nutriția sau anomaliile fetale .
Câteva studii in do meniu au observat o legătură între consumul de alcool ș i modificarea
nivelurilor de estrogen104˒105˒106. Deși mecanismele exacte prin care alcoolul crește nivelurile de
estrogen nu sunt încă complet elucidate, au fost postulate urmatoarele teorii: ingestia de alcool
stimulează celulele tecale ovariene ce produc androgeni prin secreția ridicată de LH, alcool ul
stimulează cortexul adrenal ce produce androgeni prin secreția ridicată de ACTH sau crește
activitatea aromatazei în ficat, ce duce la creșterea conversie i androgenilor în estrogeni107.
Alcoolul afectează st atusul hormonal și la femeile aflate î n perioada postmenopauză.
După menopauză, estradiol ul scade drastic întrucât nu mai este sintetizat de către ovar, și doar o
mică cantitate este derivată din conversia testosteronului în alte țesuturi. Alcoolul poate crește
conversia testosteronului in estradiol108, fapt sugerat în urma analizării nivelelor de estradiol care
au reieșit mai ridicate la femeile consumatoare de alcool decât la abstinente109˒110. O creștere
semnificativă a estronei sangvine a fost observată doar în cazul femeilor din postmenopauză care
consumau mai mult de 25 g de etanol/zi comparativ cu abstinentele; consumatoarele a >25 g/zi
de etanol au avut o creștre a nivelului estronei de 24 %, consumatoarele a aproximativ 19 g
etanol/zi au avut o mărire nesemnificativă a estronei sangvine , de 10%, iar un consum mai mic
nu a determinat nici o modificare111. Pe de altă parte, un studiu prospectiv pe o perioadă de 30 de
ani a concluzionat că femei le ce consumau <5 g/zi au avut un risc cu 22% mai mic de a dezvolta
camcer endometrial comparativ cu femeile abstinente; acest beneficiu nu a fost asigurat însă și la
cantități mai mari de alcool112.

26
4. SIMPTOMATOLOGIE
Polpii endometriali sunt întâlniți frecvent în patologia ginecologică, însă prevalența reală
a acestora este necunoscută întrucât în majoritatea cazurilor sunt asimptomatici.
Frecvent, polipii ute rini se identifica î ntamplator în urma unei consultaț ii gin ecologice de
rutină, în urma unei ecogarfii pelvine sau în urma investigațiilor realizate în vederea determinării
cauzei infertilităț ii: ecografia, histerosalpingogarf ia sau histeroscopia diagnostică .
În cazurile simptomatice, cea mai frecventă manifestare a polipilor este reprezentată de
sângerare vaginală anormală , manifestată adesea ca sângeră ri int ermenstruale (metroragie) ,
sângerari menstru ale abundente (menoragie) sau sângerari in menopauză . Pierderile constante de
sânge adesea determină instalarea anemiei , cu apariț ia semne lor si simptomelo r specifice precum
paloare, amețeală , fatigabilitate.
Ocazional, polipii uterini pot cauza dismenoree , sângerare postcoitală , după toaleta
intimă sau dureri pelvine.
Sângerarea vaginală anormală din perioada premenopau ză are ca sursă polipii uterini în
10% până la 40% din cazuri 113˒114˒115. Simptomele nu se corelează c u numărul polipilor,
mărimea sau localizarea lor 116.
Sângerarea vaginală anormală se întâlnește frecvent, în special la femeile în perioada
fertilă. Aproximativ 30% din femei prezintă menoragii, acestea reprezentând unul din
principalele motive pentru care se prezintă la ginecolog117. Sângerarea vaginală anormală este
una dintre cele m ai frecvente cauze de efectuare a proceduril or chirurgicale histeroscopice
precum ablații le endometriale, și reprezinta 2/3 din cauzele pentru care se efectueaza
histerectomie118.
În majoritatea cazurilor, sângerarea vaginală anormală reprezintă sângerare uterină
anormală și doar în rare cazuri sângerările sunt cauzate de leziuni vaginale, cervicale sau
uretrale.
Pentru a putea caracteriza sângerarea vaginală anormală , este necesar a descrie aspectele
generale ale ciclului menstrual normal . Durata totală a unui ciclu menstrual e ste de aproximativ
28 (± 7) zile, menstruația durează aproximativ 4 (+2) zile, iar cantitatea totală de sânge care se
pierde este de 40 ± 20 ml 119˒120˒121.
Hormonii ovarieni , estradiol și progesteron, determină modificările morfologice si
funcționale ale endometrul ui pe parcursul ciclului lunar. Ciclul menstrual este caracterizat prin

27
apariția menstruației, o hemoragie uterină lunară, ce are ca rezultat eliminarea endometrului
progestativ. Menstruația debutează în perioada pubertară și cont inuă ciclic până la menopauză,
excepție făcând perioada sarcinii și alăptării. Ciclul menstrual , raportat la modificările țesutului
endometrial, poate fi împărțit în două faze : faza foliculară (faza proliferativă) și faza luteală (faza
secretorie)122.
În faza foliculară, estradiolul produs de foliculul dominant induce proliferarea glandelor
endometriale și stromei, iar după ovulație, în faza luteală, corpul galben produce cantități
crescute de progesteron și scăzute de estrogen. În absența concepției și a g onadotrofinei
corionice, apare regresia corpului galben și o scădere importnată a steroizilor sexuali. Această
modificare a nivelului hormonal determină menstruația, care este un proces autolimitat, periodic,
care presupune descuamarea întregului endometru , ce inițial implică degradarea enzimatică a
stratului funcțional endometrial concomitent cu distrucția vaselor de sânge. Hemostaza este
asigurată de coagularea locală, vasoconstricție, și reepitelizare. Mecanismul coagulării include
formarea trombusului p lachetar, cu implicarea factorului von Willerbrand și producerea de
fibrină indusă de trombină. În mod normal, sângele menstrual nu prezintă cheaguri datorită
activități i fibrinolitice a endometrului123.
Înaintea perioadei pubertare, orice sângerare vaginal ă este considerată anormala124, iar
pentru femeile de varsta reproductivă, sângerarea vaginală anormală include orice schimbare a
frecvenței, duratei menstruației, cantității de sânge pierdut și sângerarea între menstruații125.
Cele mai frecvente simptome de sângerare vaginlă anormală în cazul polipilor uterini sunt
reprezentate de menoragie, spotting sau sângerări uterine pre -menstruale126.

Tipuri le de sângerare vaginală anormală127˒128
 Amenoree: absența menstrei >6 luni consecutive la femei la vârsta reproductivă.
 Menoragie : sângerare uterină apărută la intervale regulate, dar care nu dureză mai mult de
7 zile si este asociată cu pierderea unei cantități de sânge >80ml.
 Menometroragie: este o sângerare uterină prelungită ( >7 zile) și excesivă (>80 ml),
apărută la intervale neregulate.
 Metroragie: sângerări intermenstruale neregulate.

28
 Oligomenoree: sângerare uetrină care aparee la intervale >35 de zile.
 Polimenoree: sângerări uterine neregulate care apar la intervale mai mici de 21 de zile.
 Spotting -ul la mijlocul ciclului menstrual : sângerare uterină minimă care apare înainte de
ovulație.
 Sângerare in menopauză: sângerare uterină la mai mult de 12 luni după oprirea
menstruală, sau orice sângerare uterină imprevizibilă la femei în perioada post-
menopauză sub tratament hormonal substitutiv de mai mult de 12 luni.
 Sangerari uterine excesive acute : ca urmare a hipovolemiei sau șocului.
 Sangerare uterina disfunctionala: sângerări uterine anormale în absența unor leziuni ale
tractului genital sau tatamentului hormonal.
Cauze de AVB129
Sângerare uterină disfuncțională (SUD) Coagulopatii
SUD anovulatorie Trombocitopenie
SUD ovulatorie Boală von Willebrand
Sângeră ri în sarcină Alte anomalii plachetare
Avort Deficite ale factorilor coagulării
Sarcini ectopice Terapia anticoagulantă
Sarcină molară Insuficiență hepatică severă
Sângerări postpartum Hiperplazie endometrială
Traumă pelvină Fibroame uterine
Dispozitive intrauterine Adenomioză
Corp străin intravaginal Polipi endometriali sau endocervicali
Medicație hormonală Endometrioză vaginală sau cervicală
Hipotiroidism Adenoza vaginală
Sarcoidoză uterină Anomalii mulleriene cu obstrucție parțială
Neoplazii Malformații arteriovenoase uterine
Adenocarcinom endometrial Cicatrici uterine
Sarcom uterin Procese inflamatorii
Cancer carvical sau vaginal Boală inflamatorie pelvină
Boala trofoblastică gestațională Vagin atrofic sau infecț ios
Phipps WR. Abnormal vaginal bleeding. In: Leppert PC, Peipert JF, eds. Primary Care for Women, 2nd Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:136

29
5. DIAGNOSTIC
5.1. Imagistic130
La u ltrasonografia transvaginală (USTV) polipul endometrial apare tipic ca o leziune
hiperecogenă cu contururi regulate, înconjurat de un halou subțire hiperecogen, situat în
interiorul cavității uterine131. La nivelul leziunii polipoide se pot identifica spații chistice132. De
asemenea, polipii pot apărea ca îngroșări nespecifice endometriale sau ca mase focale în
interiorul cavității uterine . Cele mai importante rezultate sunt obținute în urma efectuării USTV
în faza proliferativă a ciclului menstrual133. Aceste aspecte nu sunt însă specifice și pot fi
întâlnite și în alte patologii, de exemplu în cazul mioamelor134. Repetarea USTV în faza
postmenstruală po ate ajuta la diferențierea endometrului polipoidal de un polip adevărat,
diagnosticul de certitudine fiind cel histologic135.
S-a raportata o sensibilitate a USTV în diagnosticul polipilor comparativ cu biopsia
ghidată histeroscopic de 19% respectiv 96%, o specificitate de 53% respectiv 100%, valoarea
predictivă pozitivă de 75% respectiv 100%, iar valoarea predictivă negativă de 87% respectiv
97%136˒137˒138.
Capacitatea diagnostică poate fi îmbunătățită prin adăugarea color -flow sau power
Doppler, prin evi dențierea unui singur vas care iriga tipic leziunea polipoidă . Adăugarea de
contrast intrauterin, prin efectuarea ecografia cu infuzie salina sau histerografie , poate scoate în
evidență polipi endometriali de dimensiuni reduse care nu se pot identifica prin
USTV139˒140˒141˒142. O altă metodă de îmbunătățire a diagnosticului este USTV tridimensională
cu contrast intrauterin143.
5.2. Biopsia endometrială
Este o metodă inexactă în diagnosticul polipilor uterini144, deși are specificitate a și
valoare a predictivă pozitivă de 100%; sensibilitatea este 8%, iar valoarea predictivă negativă este
7%, pe când histeroscopia și biopsia ghidată au sensibilitate a de 46% și valoare a predictivă
negativă de 58% , ceea ce indică ineficiența blind b iopsy ca tehnică de diagnostic ; de asemenea,
există riscul de fragmentare a polipului și astfel de îngreun are a diagnosticului
histologic145˒146˒147.

30
5.3. Histeroscopia și b iopsia ghidată
Este considerată standardul de diagnostic în cazul polipilor uterini, întrucât prezintă cele
mai mari valori ale sensibilitîții și specificității148. Avantajul tehnicii îl reprezintă posibilitatea
vizualizării și rezecției leziunii polipoide. Histeroscopia diagnostică fără biopsie , permite doar o
evaluare subiectivă a caracteristicilor leziunii , raportându -se o sensibilitate de 58%, specificitatea
de 87%, valoarea predictivă pozitivă de 21% și valoarea predictivă negativă de 66%;
histeroscopia urmată de biopsie are însă o sensibilitate rapo rtată de 99%, specificitatea de 100%,
valoarea predictivă pozitivă de 100% și valoarea predictivă negativă de 99%149˒150˒151˒152˒153˒154.

5.4. Alte metode diagnostice
Polipii endometriali pot fi identificatți și prin histerosalpingo grafie , rezonanță nucleară
magnetică sau prin tomografie computerizată. Histerosalpingografia este limitată întrucât are o
specificitate scăzută, de aproximativ 35% comparativ cu USTV155, folosește radiația ionizată și
determină un disconfort ridicat pacientei. Costul crescut și avantajele diagnostice limitate
comparativ cu ultrasonografia face ca rezonanța nucleară magnetică să nu se folosească de
rutină. Totodată, tomografia computerizată are un rol limitat ca metodă diagnostică fiindcă
prezintă o sensibilitate de 53% comparativ cu USTV156.

Imagine nr. 1 – Aspect ecografic polip endometrial (din arhiva Maternitații “Bucur”)

31
Imagine nr. 2 – Aspect ecografic Doppler polip endometrial (din arhiva Maternitații “Bucur”)

Imagine nr. 3 – Aspect histeroscopic rezecție polip uterin (din arhiva Maternitații “Bucur”)

32
Imagine nr. 4 – Aspect histeroscopic polip (din arhiva Maternitații “Bucur”)

33
6. ANATOMOPATOLOGIE
Endometrul normal este împărțit din punct de vedere funcțional în 157:
Stratul bazal – reprezinta zona profundă a endometrului, aflata in imediata vecinatate a
miometrului. Acest strat nu este influentat de modificarile hormonilor ovarieni, reprezentand
rezerva celulara care determina refacerea endometrului in faza proliferativa, dupa indepartarea
stratului functional. La acet nivel se intalnesc glandele uterine in portiunea lor inferioara, si
stroma conjunctiva densa; in aceasta zona glandele se ramifica , iar stroma se dispune in vartejuri.
Zona imediata miometrului este neregulata, fiind locul de intrepatrundere dintre muschiul neted
si endometrul profund. Exista si situatii particulare, in care portiunea bazala a glandelor uterine
strabate jonctiunea di ntre endomatreu si miometru, creand impresia unei infiltrari patologice a
endometrului in interiorul miometrului.
Stratul superficial – este stratul funcțional, care prezintă modificări periodice declanșate
de acțiunea hormonilor ovarieni. Acest strat este alcatuit din alte două zone, pe baza aspectelor
morfologice intalnite in timpul fazei secretorii tardive a ciclului menstrual și în timpul gestației:
stratul compact și stratul spongios.
Din punct de vedere histologic, endomatrul prezinta epiteliu de acoperire, epiteliu
glandular și corion, cu elemente stromale și vasculare. Toate aceste elemente constitutive
proliferează simultan în timpul unui ciclu endometrial, se diferențiază și ulterior se dezintegrează
la intervale lu nare de aproximativ 28 de zile.

6.1. Elementele epiteliale158
Epiteliul de acoperire asezat pe mambrana bazala este de tip cilindric simplu. Glandele si
criptele uterine de tip tubular simplu sau ramificat, sunt invaginari ale epiteliului la nivelul
corionului; ramificarea lor se realizeaza de obicei in endometrul bazal.
În structura epiteliului de acoperire și al glandelor se regăsesc mai multe tipuri cel ulare:
• Celule de tip proliferativ sau bazal – sunt celule similare din punct de vedere morfologic
si sunt prezente în endometrul funcțional sau bazal. Citoplasma este redusă cantitativ, nucleii
sunt alungiți, eucromatici, iar raportul nucleo -plasmatic es te supraunitar. Aceste celule au
tendința de pseudostratificare.

34
• Celule secretorii – sunt celule care produc un material de secreție non -mucinos. Se
regasesc în număr mic la nivelul epiteliului de acoperire, fiind intercalate printre celulele ciliate;
cresc cantitativ în timpul fazei secretorii.
• Celule cil iate – prezinta la polul apical cili; sunt prezente preponderent în mucoasa
uterină istmica. În corpul uterin predomină la nivelul epiteliului de acoperire, iar în glande se
întâlnesc mai ales în faza proliferativă. Citoplasma este ușor acidofilă, iar nucleii sunt alungiți,
eucromatici.
Glanda endometrială este formată din tipurile celulare menționate, poziționate astfel încât
formează un epiteliu cilindric simplu; în timpul fazei proliferative epiteli ul devine
pseudostratificat.
Aspectul glandelor uterine se modifică în funcție de momentul ciclului endometrial.
Astfel, in timpul fazei proliferative precoce, glandele sunt drepte cu lumene înguste. Începând cu
perioada mijlocie a fazei proliferative și pe tot restul ciclului, glandele se răsucesc fara sa se
ramifice. In timpul fazei secretorii tardive aspectul glandelor devine asemnanator „dinților de
fierăstrău”.

6.2. Elemente conjunctive158
Structurile mezenchimale sunt reprezentate de elemente stromale și vasculare. Stroma
conjunctivă este un țesut conjunctiv lax spinocelular, în care predomină componenta celulară
dispusă în fa scicule cu aspect de vârtejuri în jurul glandelor și vaselor de sînge. Substanța
fundamentală este redusă cantitativ și fibrele conjunctive sunt reprzentate de fibre de reticulină.
• Celula stromală endometrială este de tip fibroblastic; morfologia acestei a variază în
funcție de stadiul ciclului menstrual.
• Celula granulocitară stromală se întâlnește în faza secretorie tardivă; studiile
imunohistochimice au dovedit că aceste celule sunt fie macrofage, fie o subpopulație a
limfocitelor T.
• Celula spumoasă sau xantomatoasă are un conținut bogat în vacuole cu cantitate mare
de lipide.
• Limfocitele sunt constituenți normali ai stromei endometriale; uneori limfocitele se
agregă în foliculi limfoizi.

35
Reteaua fibrelor de reticulina este realizata de celulele st romale endometriale. Dispozitia
retelei de reticulina reda buna functionalitate a endometrului în raport cu fazele ciclului
menstrual. La debutul fazei proliferative, fibrele de reticulina sunt reduse numeric si se situeaza
preponderent in stratul funcțion al, periglandular și perivascular. Aceste fibre se modifica pana in
ziua a -22-a prin cresterea numerica si a grosimii, când se redispersează și devin edematoase. În
faza secretorie tadivă, fibrele din jurul vaselor apar mai dispersate, iar in faza menstrua lă rețeaua
se dezintegrează.
Vascularizația endometrului funcțional este realizată de arterele spiralate, care îți au
originea în arterele bazale ce iriga endometrul bazal; acestea provin din arterele scurte radiate
dispuse la limita dintre endometru și mi ometru.
Arteriolele spiralate sunt sensibile la acțiunea hormonilor ovarieni. În faza proliferativă
timpurie, arteriolele sunt puțin spiralate, dar gradul de spiralizare se mareste odata cu creșterea
stromei conjunctive. În faza proliferativă arteriolele spiralate au perete subțire, iar ulterior se
îngroașă pe baza tunicii musculare către începutul fazei secretorii.
Sub influența progesteronului, arteriolele se contractă ritmic; spre sfârșitul fazei secretorii
contracțiile devin mai prelungite, fiind resp onsabile de fenomenele ischemice ce determina
necroza parcelară a endometrului.

6.3. Modificările endometrului de la nivelul polipilor uterini158
Modificări macroscopice
Polipii uterini sunt structuri nodulare benigne protruzive aparținând endometrului, cu
dimensiuni variind de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri, putand ajunge la dimensiuni
astfel incat sa ocupe întreaga cavitate uterină. Exista situatii cand polipii se angajeaza prin
orificiul extern al colului uterin.
Locul de apariție predilect al polipilor endometriali este la nivelul fundusului uterin, însă
se pot întâlni oriunde in cavitatea uterină – polipi intracavitari, sau la nivelul colului uterin –
polipi endocervicali. Polipii pot avea forme ovalare sau cilin drice, iar baza de implantare poate fi
pediculată sau sesilă159. Aceste formațiuni hiperplazice focale unice sau multiple sunt alcătuite
din glande endometriale, stromă și vase sanguine160.

36
Din punct de vedere macroscopic, polipii fibrosi trebuie diferentiat i de fibroamele
uterine, iar polipii atipici, neregulati trebuie diferentiati de neoplasmul endometrial. Uneori,
aspectul macroscopic al unui neoplasm uterin poate fi similar cu aspectul unui polip endometrial.

Modificări microscopice
Polipii sunt formaț i din glande endometriale, frecvent hiperplazice, cu dilatații chistice,
frecvent acoperite de epiteliu atrofic, în care se observă rar activitate ciclică. În cazul
localizărilor din segmentul uterin inferior se pot identifica glande endocervicale.
Compone nta mezenchimală este formată din stroma endometrială, țesut fibros sau țesut
muscular neted. Stroma endometrială este de obicei fibroasă și vasele de sânge au perete gros,
sunt dilatate, tortuoase, și provin din arterele bazale care vascularizează zona ba zală
endometrială. Polipii prezintă la suprafață epiteliu endometrial, care de obicei se află într -un
stadiu al ciclului diferit față de restul endometrului normal.
Epiteliul polipului poate fi activ, pseudostratificat, dar în perioada postmenopauză devin e
inactiv, plat. Stroma și glandele leziunii polipoide raspund slab la acțiunea stimulatorie
hormo nală și nu se elimină menstrual ; din punct de vedere al structurii morfologice, exista polipi
glandulari, fibrosi, glandul ari si fibrosi, sau adenomatosi 161:
Polipii glandulari sunt alcatuiti din tesut endometrial cu continut glandular abundent.
Polipii glandulari si fibrosi sunt formati din glande endometriale microscopice si stroma;
sunt frecvent intalniti la femeile in varsta.
Polipii fibrosi sunt caracteri zati de un tesut conjunctiv dens in care se pot intalni cateva
glande singulare; sunt caracteristici femeilor cu varsta peste 40 de ani.
Tipul adenomatos al polipilor uterini este format din epiteliu glandualar in care se
evidentiaza semne de proliferare si modificare a structurii glandulare; acest tip de polipi uterini
necesita urmarire atenta intrucat prezinta un risc crescut de tran sformare maligna.
O alta clasificare a polipilor uterini 162:
Hiperplazici: aspect similar hiperplaziei endometriale difuze non-polipoide;
Atrofici: glandele dilatate chistic sunt acoperite de celule cuboidale sau columnare
aplatizate; apar tipic la femeile aflate în perioada postmenopauză;
Funcționali: structură asemănătoare cu a endomatrului ciclului normal; sunt tipuri rar
întâlnite;

37
S-a raportat dezvoltarea unei forme particulare de polipi la pacientele care urmau
tratament îndelungat cu tamoxifen; s -au observat modificări precum mărierea de volum a
uterului și ap ariția chisturilor endometriale163. Acest tip de polipi sunt di feriti față de polipii non –
iatrogeni: prezinta dimensiuni crescute, sunt multipli, baza de implantare este mai largă, sesilă,
sunt localizati frecvent la nivelul fundusului uterin și au aspectul de “fagure de miere”.
Histopatologic, elementele de diferenți ere sunt reprezentate de conținutul fibrotic ridicat,
forma stelată a glandelor, metaplazia epitelială și stromală; transformarea malignă apar e în mai
mult de 3% din cazuri164˒165.
Un tip special de polipi il reprezinta polipii placentari, care sunt formati din fragmente
placentare ce nu au fost eliminate complet in urma unei nasteri, unui avort complicat sau unui
avort spontan.

38
7. TRATAMENT130

7.1. Tratamentul conservator30
Polipii endometriali sunt în rare cazuri leziuni maligne, astfel încât se poate adopta pentru
un management conservator. S-a observat că în aproximativ 25% din cazuri , polipii pot regresa
spontan ; cel mai frecvent se remit spontan polipii de dimensiuni mici comparativ cu polipii ce
depășesc 10 mm166˒167.

7.2. Terapia hormonală
Tratamentul medicamentos are un rol limitat. Agonistii de GNRH ar putea fi folosiți ca
tratament adjuvant înaintea rezecției histerosco pice168, însă nu există date suficiente pentru a
susține utilizarea acestora.
O opțiune în prevenția apariției polipilor poate fi t erapia hormonală169; de exemplu , s-a
raportat că administrarea levonorgestrelului eliberat intrauterin la femeile care sunt sub tratament
cu tamoxifen , reduce incidența polipilor uterini170.

7.3.Curetajul uterin
S-a raportat că această metodă îndepărtează polipii endometriali în aproximativ 8% din
pacienți și că îndepărtarea leziunilor endometriale este realizată acurat în aproximativ 50% din
cazuri, dar frecvent îndepărtarea este incompletă171˒172˒173. Această metodă terapeutică nu este
recomandată dacă există disponibil tratamenul histeroscopic.

7.4. Rezecția histeroscopică
Polipectomia histeroscopică este eficientă atât ca metodă diagnostică, cât și ca metodă
terapeutică. După procedura curativă, pacientul se recuperează rapid și își poate relua activitatea
normală174.
Rezectia histeroscopica este o tehnica simpla, sigura si superioara curetajului , in cazul
careia celule maligne de la baza polipului pot fi omise , avand in vedere ca nu s -au raportat cazuri
de recurenta comparativ cu rezectia prin grasping forceps , la care rata de recurenta a fost de
15%175; de asemenea, se evit a si dilatarea cevicala excesiva176.

39
7.5. Histerectomia
Histerectomia este tratamentul final al polipilor endometriali care garanteaza lipsa
recurentei sau a riscului de malignizare, insa presupune inducerea infertilitatii si un risc crescut
de aparitie a morbiditati lor; nu exista dovezi care sa demonstreze superioritatea histerectomiei
comparativ cu tratamentele conservatoare in cazul polipilor uterini, astfel incat, in acest caz, este
de preferat abordarea care presupune un tratament mai putin invaziv177.

40

PARTEA SPECIALĂ

41
8. SCOP ȘI OBIECTIVE
Scopul studiului de față este de a determina în ce măsură factori care aparțin stilului de
viață pot fi asociați cu apariția polipilor endometriali atât în rândul femeilor fertile, cât și în
rândul celor aflate în perioada menopau zală.
Obiective:
a. Evaluarea criteriilor demografice ale pacientelor lotului studiat
b. Evaluarea dietei , greutății corporale și determinarea gradului de activitate fizică ale
pacientelor
c. Evaluarea prezenței unor factori de mediu nocivi la pacientele cu polipi endomatriali
(fumat, noxe profesionale, poluare)
d. Determinarea frecvenței fiecarui potențial factor de risc și a gradului de asociere cu
apariția polipilor endometriali
e. Evaluarea gradului de asociere a polipilor uterini cu alte patologii (alte boli ginecolo goce,
infertilitate, diabet zaharat, hipertensiune arteriala)

42
9. METODOLOGIE
9.1. Tipul studiului
Pentru a evalua impactul factorilor de mediu asupra dezvoltării polipilor uterini, a m
realizat o anchetă epidemiologică de tip observațional, descriptiv , prospectiv , ce a inclus paciente
diagnosticate cu polipi endometriali în cadrul Maternității „Bucur ”, București.

9.2. Populația studiată
Lucrarea de față a fost realizată prin interviev area în intervalul septembrie – decembrie
2017 a paciente lor din cad rul Maternității „Bucur ”, Spitalul Clinic de Urgență “Sf Ioan” ,
București , diagnosticate în perioada ianuarie 2015 – decembrie 2016 cu polipi endometriali sau
la nivelul colului uterin.
Criterii de includere:
– pacientele diagnosticate cu polipi endometriali ca si patologie ginecologică
unică sau în cadrul asocierii cu alte patologii ale sferei genitale
– pacientele care prezentau date de contact telefonice în rapoartele medicale
Criterii de excludere:
– pacientele care au schimbat datele de conta ct
– pacientele care au refuzat convorbirea telefonică

9.3. Colectarea datelor
Principala metodă de colectare a datelor utilizată a fost aplicarea unui chestionar
telefonic , care cuprinde 10 întrebări, dintre care 9 sunt de tip închis , cu un număr de răspunsuri
variind între două și patru variante, și o întrebare este de tip deschis .
Întrebările chestionarului înregistrează date cu privire la tipul de dietă adoptat de
pacientă, mediul de provenienț ă (rural s au urban), fumat, gradul de activitate fizică zilnică,
prezența noxelor profesionale.
Documentarea despre situația clinică a pacientelor a fost realizată prin colectarea datelor
furnizate de rapoartele medicale din baza de date a Matern ității „Bucur ”, fiind consemnați
următorii parametrii:
– Date generale: vârsta, înălțimea, greutatea, numărul de nașteri
– Diagnosticul: polipi uterini sau polipi cervicali

43
– Tipul tratamentului chirurgical efectuat: polipectomie histeroscopică, curetaj biopsic,
polipectomie cervicală
– Simptomatologia: menome troragii
-Antecedente personale patologice: hipertensiune arterială, diabet zaharat, alte boli
ginecologice

9.4. Analiza si prelucrarea datelor
Totalitatea datelor obținute din rapoartele medicale și din aplic area chestionarelor , au fost
introduse într -o bază de date realizată cu ajutorul programului SPSS Statistics varianta 23 și
creată în conformitate cu întrebările din chestionar.
Toate datele au fos t convertite in coduri numerice, a naliza statistică fiind realizat ă prin
intermediul aceluiași soft.
S-au calculat frecvențe, asocieri de parametrii și s -au evaluat statistic corelați i între
parametrii, cu ajutorul corelației bivariate Pearson . În urma asocierilor și corelațiilor dintre
parametrii, s -a considerat ca valoarea p <0.05 este semnificativă statistic.
Am analizat vârsta medie a pacientelor incluse în studiu, numărul de nașteri, alte
diagnostice ginecologice asociate diagnosticului de polipi uterini, aspecte ale stilului de viață
precum: fumatul, mediul profes ional, dieta, mediul de proveniență , IMC -ul, gradul activității
fizice zilnice.
Datele au fost reprez entate prin diagrame de tip coloa nă, coloană stratificată, diagrame
linie, diagrame cu bare, și diagrame cu structură radiară sau inelară, realizate cu ajutor
programelor SPSS Statistics și Microsoft Excel 2010.

44
10. REZULTATE
Date socio -demografice
Inițial, au fost propuse pentru a partcipa în studiu, 88 de paciente ale Maternității „Bucur ”
din București, diagnosticate și tratate pentru polipi uterini. Dintre acestea, au fost excluse 32 de
paciente, astfel încât restul de 56 au fost selectate pentru a participa la studiu .
38 de paciente au fost diagnosticate cu polipi localizați în cavitatea uterină , dintre care 17
au prezentat si alte boli ginecologice , precum: leiomiom, chist ovarian, boala inflamatorie
pelvi nă în antecedente sau displazie de col uterin, iar 18 pac iente au prezentat polipi localizați la
nivel ul cervixului uterin , dintre care 9 au asociat și alte boli din sfera ginecologică , precum în
figura de mai jos.

Figura nr . 1 – Criteriile de includere și de excludere ale pacientelor propuse pentru a participa la
studiu

45
Vârstele pacientelor incluse în studiu sunt cuprinse între 28 și 82 de ani, iar vârsta medie
este de 43.98 (Tabel 1), distribuția pacientelor în funcție de vârsta fiind reprezentată in Graficul
nr 1.

Tabel nr . I – Caracteristicile vârstei
N 56
Medie 43.98
Mediană 43.00
Deviație standard 9.790
Minim 28
Maxim 82
Percentile 25 37.25
50 43.00
75 49.00

Din cele 56 de paciente incluse în studiu, majoritatea (44.6%) fac parte din grupa de
vârstă 40 -50 de ani. Pe locul doi ca frecvență sunt pacientele cu vârste cuprinse între 25 -40 de
ani (35.7%). Între 50 -60 de ani se regasesc 12.5% din paciente. 7.1% din paciente au peste 60 de
ani.

Tabel nr . II – Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă
Grupe de v ârstă Frecven ță Procent Valid Procent cumulat

25-40
20 35.7 35.7 35.7
40-50 25 44.6 44.6 80.4
50-60 7 12.5 12.5 92.9
>60 4 7.1 7.1 100.0
Total 56 100.0 100.0

46
Grafic nr . 1 – Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă

Împărțind p acientele din lotul studiat în 4 gupre de vârstă, se observă că majoritatea au
vârste cuprinse între 40 și 50 de ani. P e locul doi ca frecvență sunt pacientele cu vârste le între 25
și 40 de ani. Un procent de 19.64% din pacien te au peste 50 de ani.

Grafi c nr. 2- Distribuția pacientelor în funcție de localizarea polipilor endometriali

Din cele 56 de paciente diagnosticate cu polipi endometriali, 38 de paciente (68%) au
avut polipi localizați la nivelul cavității uterine și 18 paciente (32%) la nivelul cervixului uterin.
68% 32% Polipi uterini
Polipi cervicali

47
Grafic nr . 3 – Distribuția pacientelor în funcție vârstă și diagnostic

Analizând graficul de mai sus, se constată că din grupa de vârs tă 25 -40 de ani fac parte
22.22 % din pacientele diagnostica te cu polipi cervicali și 42.10 % din cele cu polipi situați în
cavitatea uterină. În grupa cu vârsta cuprins ă între 40 -50 de ani se regăsesc 33.33 % din
pacientele cu diagnostic de polipi cervicali și 50% din cele cu polipi uterini. Grupa de vâr stă 50 –
60 de ani cuprinde 27.77 % din pacient ele cu polipi cervicali și 5.26 % din cele cu polipi uterini.
Dintre pacientele peste 60 de ani, 16.66 % au polipi cervicali și 2.631% polipi uterini.

Grafic nr . 4 – Tipurile de intervenție realizate

Managementul polipilor endome triali s -a realizat fie prin polipectomie histeroscopică în
55.36% din cazuri, polipectomie cervicală, în 32.14% din cazuri sau prin chiuretaj biopsic, în
cazul a 12.5% din paciente.

48
Încadrând pacientele incluse în studiu în două categorii în funcție de apartenența la
perioada fertilă sau menopausală, rez ultă că 40 de paciente (71.4%) se află în perioad a fertilă și
16 (28.6%) se află la menopauză.
Tabel nr . III – Frecvența pacientelor aflate la menopauză
Frecvență Procent Procent cumulat
Paciente în prioada fertilă
40 71.4 71.4
Paciente în perioada
menopauzală
16 28.6 100.0
Total 56 100.0

Din punct de vedere al fertilității, observă m în lotul pacientelor studiate un procent de
92.9% din paciente (52 de paciente) fără probleme de fertilitate. Doar 7.1% dintre acestea (4
paciente) se confruntă cu această problemă.
Tabel nr . IV – Distribuția pacientelor în funcție de fertilitate
Frecven ță Procent Procent cumulat
Paciente fertile 52 92.9 92.9
Paciente infertile 4 7.1 100.0
Total 56 100.0

Din punct de vedere al antecedentelor personale patologice, regăsim cel mai frecvent
hipertensiunea arterială (8.9% din paciente) și diabet ul zaharat (3.6% din paciente). Majoritatea
pacientelor chestionate însă neagă prezența altor patologii (87.5% din paciente).
Tabel nr. V – Alte patologii asociate
Frecvență Procent Valid Procent cumulat
Nu prezintă 49 87.5 87.5 87.5
HTA 5 8.9 8.9 96.4
Diabet zaharat 2 3.6 3.6 100.0
Total 56 100.0 100.0

49
Grafic nr . 5 – Frecvența afecțiunilor ginecologice asociate polipilor uterini

Majoritatea pacientelor aparținând lotului stiudiat, nu prezintă alte patologii ginecologice
(30 de paciente). Însă, restul de 26 de paciente au prezentat pe lângă polipii endometriali și
leiomiom (27 %), boală inflamato rie pelvină în antecedente (11 %), displa zie de col uterin (5 %),
sau chisturi ovariene (3 %).

Se poate observa că dintre pac ientele incluse în studiu care asociază o altă patologie
ginecologică, propo rția cea mai mare este reprezentată de cele care asociază leiomioame uterine,
urmate de cele cu boli inflamatorii pelvine în antecedente .

Tabel nr . VI – Frecvența patologii lor ginecologice asociate polipilor uterini
Frecvență Procent Valid Procent cumulat
Nu prezintă 30 53.6 53.6 53.6
Leiomiom 15 26.8 26.8 80.4
Boală inflamatorie
pelvi ană (în antecedente) 6 10.7 10.7 91.1
Displazie col uterin 3 5.4 5.4 96.4
Chist ovarian 2 3.6 3.6 100.0
Total 56 100.0 100.0

50
Grafic nr. 6 – Distribuția pacientelor în funcție de localizarea polipilor și prezența
menometroragiei

Analizând grafi cul de mai sus, putem observa că majoritatea pacientelor, indiferent de
localizare a polipilor endometriali, au prezentat menometroragie . Astfel, 52.63% din pacientele
cu polipi localizați în cavitatea uterină și 72.22% din pacientele cu polipi cervicali au avut
sângerare vaginală anormală. Restul pacientelor au fost asimptomatice.

Grafic nr. 7 – Distribuția pacientelor în funcție de mediu l de proveniență

Din punct de vedere al mediului din care provin pacientele, 82% din participantele la
studiu locuiesc în mediul urban și 18% dintre ele locuiesc în mediul rural. 52.63% 72.22% 47.37% 27.78%
Polipi uterini Polipi cervicaliMenometroragii absente
Menometroragii prezente

51
Grafic nr. 8 – Împărțirea pa cientelor în funcție de consumul de tutun

Din cele 56 de paciente incluse în studiu , un număr de 41 de paciente (73 %) sunt
nefumătoare, iar 15 dintre acestea sunt fumătoare (27 %).

Graficul nr. 9 – Distribu ția pacientelor în funcție de tipul de dietă adoptată

Analizând tipul dietei paciente lor înainte de a fi diagnosticate cu polipi uterini, a rezultat
că 96% dintre femei au urmat o dietă fără restricție a consumu lui de carne, și numai 4% din
paciente a adoptat dieta de tip vegetarian ( tipul ovo -lact- vegetarian 1.8% și tipul pesco -lacto –
vegeta rian 1.8% din paciente).

52
Graficul nr . 10 – Distribuția pacientelor în funcție de tipul de carne consumată în
preponderență

Din analiza tabelului nr. VII și graficului de mai sus, se observă ca dintre pacientele care
au declarat că au o alimentație ce include un consum regulat de carne (55 paciente), majoritatea
(31 de paciente, respectiv 55.4%) preferă carnea de pui, 28.6% (16 paciente) consumă cel mai
frecvent carne roșie, iar 14.3% (8 paciente) consum ă preponderent de carne de pește.

Tabel nr. VII – Tipul de carne consumată în preponderență
Frecvență Procent Procent cumulat
Nu consuma carne 1 1.8 1.8
Pui 31 55.4 57.1
Peste 8 14.3 71.4
Carne rosie
16 28.6 100.0
Total 56 100.0

53
Grafic nr. 11 – Frecvența consumului de carne pe săptămână

În ceea ce privește frecvența consumului de carne, la pacientele ce au o dietă fără
restricții din acest punct de vedere (98.21% din paciente), se observă că majoritatea (58.93%)
declară un consum de câteva ori pe săptămână, 32.14% susțin că au în dietă un consum zilnic de
carne, iar un procent de 7.14% consumă rar această categorie de alimente. Dintre pacientele
incluse în studiu, 1.8% au o dietă st rict vegetariană (tipul ovo -lact-vegetarian).

Tabel nr. VIII – Frecven ța consumului de carne
Frecvență Procent Valid Procent cumulat
Nu consumă carne 1 1.8 1.8 1.8
Zilnic 18 32.1 32.1 33.9
Câteva ori pe săptămână 33 58.9 58.9 92.9
Rar
(o dată pe săptamână)
4 7.1 7.1 100.0
Total 56 100.0 100.0

54
Grafic nr . 12 – Distribuția pacientelor în funcție de tipul de carne consumată în preponderență ș i
frecvența consumului de carne pe săptămână

Analizând frecvența consumului de carne pe săptămână , în funcție de tipul de carne consumată în
preponderență, se poate observa că indiferent de preferință, dieta majoritatății pacientelor presupune
un consum de câteva ori pe săptămână a acestui tip de al iment ( 61.29%, 50%, 62.5%, din cele cu
consum principal al cărnii de pui, respectiv pește și carne roșie). De asemenea, consumul zilnic este
frecvent indiferent de tipul de carne consumată în preponderență, pe când consum ul foarte rar este
prezent în cea mai mică măsură în dieta pacientelor studiate (9.67% la consumatoarele de carne de
pui și 12.5% la cele cu consum frecvent de pește).

Tabel nr . IX – Evaluarea tipului de carne preferată în funcție de frecvența cosumului pe săptămână
Tip de carne consumată în
preponderență Frecvența consum ului de carne
Total Nu consumă
carne Zilnic Câteva ori
pe
săptămână Rar
Nu consumă carne
1 0 0 0 1
Pui 0 9 19 3 31
Pește 0 3 4 1 8
Carne roș ie
0 6 10 0 16
Total 1 18 33 4 56 61.29% 50% 62.50% 29.03%
37.50% 37.50% 9.67% 12.50%
Pui Pește Carne roșie Rar
Zilnic
Câteva ori pe săptămână

55
Figura nr . 13 – Distribuția pacientelor în funcție de frecvența consumului de dulciuri

Chestionând pacientele despre cât de frecvent comsumă dulciuri rafinate, am
concluzionat că cea mai mare parte a lotului studiat (45% ) are inclus în dietă un consum regu lat,
zilnic de carbohidrați. 39% din paciente consumă de câteva ori pe săptămân ă astfel de alimente.
Doar 16% din pacientele chestionate prezintă un consum rar de dulciuri .

Tabel nr . X – Frecvența comsumului de dulciuri

Frecvență Procent Valid Procent cumulat
Zilnic 25 44.6 44.6 44.6
Câteva ori pe săptămână 22 39.3 39.3 83.9
Rar 9 16.1 16.1 100.0
Total 56 100.0 100.0

56
Grafic nr . 14 – Frecvența consumului de fructe și legume proaspete

Din punct de vedere al consumului de fructe și legume proaspete zilnic, 59% dintre
pacientele lotului studiat au un aport zilnic al f ructelor și legumelor proaspete, iar re stul de 41%
consum ă mai rar aceste categorii de alimente.

Grafic nr . 15 – Procentul pacientelor cu condiții de muncă în mediu toxic

Din cele 56 de paciente ale lotului studiat, 52 (93%) nu au avut în antecedente expunere
la mediu toxic profesional. Doar 4 paciente (7%) au avut o astfel de expunere. 59% 41% Zilnic
Rar
7% 93%
Mediu toxic
profesionalFără noxe
profesionale

57
Grafic nr . 16 – Distribuția pacientelor în funcție de gradul activității fizice

În ceea ce privește activitatea fizică, pacientele au fost chestionate în legătură cu
intensitat ea efortului fizic depus zilnic. Astfel, am împărțit lotul studiat în trei categorii:
pacientele cu grad intens de activitate fizica (26.79%), cele cu activitate medie (57.14%) și
pacientele care se declară sedendare (16.07%). Se remarcă faptul că majoritatea pacientelor au
un nivel moderat al in tensității activității fizice zilnice și un număr mic de paciente se consideră
sedentare.

Tabel nr . XI – Gradul de activitate fizică al pacientelor studiate
Frecvență Procent Valid Procent cumulat
Activitate intensă 15 26.8 26.8 26.8
Activitate medie 32 57.1 57.1 83.9
Sedentarism 9 16.1 16.1 100.0
Total 56 100.0 100.0

58
Figura nr . 17 – Distribuția pacientelor în funcție de intensitatea activității fizice, pe grupe de
vârsta

Tabel nr . XII – Intensitatea activității fizice a pacientelor
Intensitatea activității fizice
Total Activitate intensa Activitate medie Sedentarism
Grupe de
vârstă 25-40 5 13 2 20
40-50 8 12 5 25
50-60 2 4 1 7
>60 0 3 1 4
Total 15 32 9 56

Din analiza nivelului de activitate fizică a pacientelor studiate , rezultă că indiferent de
vârsta, major itatea are un nivel mediu al intensității activitatății fizice zilnice (65% din pacientele
cu vârste cuprinse între 25 -40 de ani, 48% din cele cu vârste între 40 -50 de ani, 57.14% din
pacientele încadrate în categoria de vârstă 50-60 de ani și 75% din pacientele de peste 60 de ani ).
În ceea ce privește activitatea de intensitate crescută , doar 25% din pacientele cu vârste între 25 –
40 de ani, 32% din cele cu vârste î ntre 40 -50 de ani și 28.57% din pacientele cu vârsta între 50 -25% 32% 28.5 7%
65% 48% 57.14 % 75%
10% 20 % 14.28 % 25%
25-4040-5050-60>60Activitate intensă Activitate medie SedentarismGrupe de vârstă
(ani)

59
60 de ani se încadrează în această categorie . Restul pacientelor se declară sedentare . Nici o
pacientă cu vârsta de peste 60 de ani nu s -a încadrat în categoria activității fizice intense .

Graf ic nr . 18 – Distribuția pacientelor în funcție de numărul de nașteri

Analizând distribuția pacientelor în funcție de numărul de nașteri, se remarcă faptul că
majoritatea (44.6%) au avut o singură naștere. De asemenea, multe dintre paciente (25%), nu au
avut nicio naștere până în prezent. Din categoria multiparelo r fac parte 23.2% din paciente, cu 2
nașteri , și 7.1% din paciente, care au născut de 3 ori .

Tabel nr . XIII – Distribuția pacientelor în funcție de numărul de nașteri
Frecvență Procent Valid Procent cumulat
0 nasteri 14 25.0 25.0 25.0
1 nastere 25 44.6 44.6 69.6
2 nasteri 13 23.2 23.2 92.9
3 nasteri 4 7.1 7.1 100.0
Total 56 100.0 100.0
25% 44.60% 23.20% 7.10%
0 nașteri 1 naștere 2 nașteri 3 nașteri

60
Grafic nr . 19 – Distributia pacientelor în funcție de IMC

Analizând IMC -ul pacientelor incluse în studiu, am constatat că cea mai mare parte
(50%) se încadrează în categoria persoa nelor supraponderale sau obeze. 48.2% din paciente sunt
normoponderale, iar 1.8% sunt subponderale.

Tabel nr. XIV – IMC
Frecvență Procent Valid Procent cumulat
Subponderal (<18.5) 1 1.8 1.8 1.8
Normoponderal (18.5 -25) 27 48.2 48.2 50.0
Supraponderal /Obezitate (25-40)
28 50.0 50.0 100.0
Total 56 100.0 100.0

1.80% 48.20% 50%
Subponderal Normoponderal Supraponderal

61
Folosind corelația Pearson, am obținut o relație pozitivă semnificativă statistic între
vârsta pacientelor și prezența altor patologii ginecologice asociate polipilor endometriali
(p=0.005).

Tabel nr . XV – Corelație între vârsta pacientelor și prezența altor patologii ginecologice
Vârstă Patologie ginecologic ă
asociată
Vârstă Pearson
Correlation 1 .369
Sig. (2 -tailed) .005
N
56 56
Patologie ginecologică
asociată Pearson
Correlation .369 1
Sig. (2 -tailed) .005
N 56 56

În ceea ce privește corelația între vârsta pacientelor și IMC -ul acestora, se observă o
relație pozitivă semnificativă statistic între cele două variabile (p=0.004).

Tabel nr . XVI – Corelație între vârsta pacientelor și IMC -ul acestora
Vârstă IMC
Vârstă Pearson Correlation 1 .383
Sig. (2 -tailed) .004
N 56 56
IMC Pearson Correlation .383 1
Sig. (2 -tailed) .004
N 56 56

62
Corelând frecvența consumului de dulciuri cu IMC -ul pacientelor, se poate observa o
relație pozitivă semnificativă statistic între cele două variabile (p=0.017).
Tabel nr. XVII – Corelație între frecvența consumului de dulciuri și IMC -ul pacientelor
IMC Frecvența consumului
de dulciuri
IMC Pearson Correlation 1 .317
Sig. (2 -tailed) .017
N 56 56
Frecvența
consumului de
dulciuri Pearson Correlation .317 1
Sig. (2 -tailed) .017
N 56 56

Corelația Pearson arată o relație pozitivă semnificativă statistic între vârsta pacientelor și
menopauz ă (p<0.05).
Tabel nr XVIII – Corelație între vârsta pacientelor și menopauză
Vârstă Menopauză
Vârstă Pearson
Correlation 1 .669**
Sig. (2 -tailed) .000
N 56 56
Menopauză Pearson
Correlation .669** 1
Sig. (2 -tailed) .000
N 56 56

63
DISCUȚII
În urma prelucrării datelor colectate referitoare la existența unor posibili factori
favorizanți ai apariției polipilor uterini, am obținut rezultate care sugerează prezența unor
corelații între apariția acestei patologii și anumite aspecte legate de stilul de viață al pacientelor
incluse în studiu, precum:
– mediul urban
– dieta bazată pe un consum crescut ( mai mult de 3 ori pe săptămână sau zilnic) de carne,
în special carne de pui
– consumul zilnic al dulciurilor rafinate
– indicele de masă corporal crescut ( supraponderalitate s au obezitate)
– numărul scăzut de nașteri ( nuliparitatea sau o singură naștere)
Așa cum sugerează și alte studii realizate anterior 8 , cele mai multe paciente din studiul
nostru , diagnosticate cu polipi endometriali , aparțin categoriei de vârstă 40 -50 de ani. Am
constatat o creștere graduală a prevalenței bolii înainte de 40 de ani și o scădere a prevalenței
după depășirea vârstei de 50 de ani, aspect descris și în alte studii realizate în domeniu 9.
În studiul nostru, aproape jumătate dintre pacientele au prezentat pe lângă diagnosticul de
polipi endometriali, și alte diagnostice aparținâ nd sferei ginecologice, precum:
– leiomiom
– displazie de col uterin
– chist ovarian
De departe , cel mai frecvent se regăs ește asocierea polipilor endometriali cu leiomiomul .
Aceste aspecte le confirmă și alte studii realizate anterior18˒19. În aceste studii s -a remarcat o
frecventă asociere între polipii uterini și diverse patolo gii ginecologice care implică în procesul
patogenic un exces estrogenic. În prezent, cea mai răspândită teorie a patogenezei polipilor
uterini susține existența unui exces al activității estrogenului în raport cu activitatea
progesteronului la nivel endome trial.
În studiul realizat de Perez -Medina et al54, se raportează o prevalență crescută a polipilor
endometriali în cazul femeilor infertile, deși relația de cauzalitate între cele două patologii nu
este pe deplin cunoscută. Însă, în cazul pa cientelor pe care le -am inclus în studiu, nu am observat
o prevalență crescută a infertilității.

64
Pentru a verifica validitatea datelor obținute de la paciente prin administrarea
chestionarului telefonic, în vederea demonstrării sustenabilității studiului, am utilizat corelația
Pearson . Rezultatul obținut demonstrează o corelație pozitivă semnificativă statistic între vârsta
pacientelor și indicele de masă corporală, frecvența consumui de dulciuri rafinate și indicele de
masă corporală sau vârstă și menopauză. Astfel, am putut concluziona că informațiile puse la
dispoziție de paciente în urma aplicării chestionarului, au fost corecte.
Principalele l imitele ale studiului sunt: numărul mic de paciente studiat e , lipsa unui lot
martor și disproporția semnificativă între ponderea pacientelor provenind din mediu l urban și
ponderea celor din mediu rural.

65
CONCLUZII

1. Majoritatea pacientelor din studiul nostru au fost diagnosticate cu polipi uterini în
perioada premenopauzală.
2. Polipii uterini au fost diagnosticați frecvent la paciente care prezentau diferite alte
afecțiuni ginecologice, cele mai întâlnite fiind leiomioamele uterine, bolile inflamatorii
pelvine în antecedente sau displaziile de col uterin.
3. Pacientele fumătoare au prezentat mai frecvent polipi uterini care au avut ca
simptomatologie metroragii.
4. Majoritatea pacientelor provin din mediul urban.
5. Nu s-a observat o corelație între polipii endometriali și fumat .
6. La pacientele cu această patologie se constată un consum ridicat de alimente pe bază de
carne, mai ales carne de pui si carne roșie.
7. Frecvența consumului de carne la pacientele cu polipi este în preponderență de mai multe
ori pe săptămână.
8. Consumul ridicat de dulciuri rafinate este întâlnit la majoritatea pacientelor cu polipi
uterini .
9. Cele mai multe dintre paciente le din studiu au raportat un grad mediu al activității fizice
zilnice.
10. Supraponderalitatea sau obezitatea sunt regăsite frecvent în rândul femeilor cu polipi
endometriali.
11. În studiul nostru, n u s-a constatat o corelație între polipii endometriali și infertilitate.

66
BIBLIOGRAFIE

1 Idraccolo U, Di Iorio R, Matteo M, Corona G, Greco P, Idraccolo SR. The pathogenesis of
endometrial polyps: a systematic semi -quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013;34:5 -22.
2 Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, et al. The malignant potential of en dometrial polyps. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:206 -210.
3 Shushan A, Revel A, Rojansky N. How often are endometrial polyps malignant? Gynecol
Obstet Invest. 2004;58:212 -215.
4 Oguz S, Sargin A, Keleki S et al. The role of hormone replacement therapy in endometrial
polyp formation. Maturitas. 2005;50:231 -236.
5 Lupu G. Anatomia omului: Aparatul genital. Editura Universitar ă “Carol Davila” : București;
2007. p: 84 -127.
6 Fay TN, Khanem N, Hosking D. Out -patient hysteroscopy in asymptomatic postmenopausal
women. Climacteric. 1999;2:263 –267.
7 Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1 -year regression rate, and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps: cross -sectional study. J Minim Invasive
Gynecol. 2009;16:465 –471.
8 Salim S, Won H, Nesbitt -Hawes E, Campbell N, Abbott J. Diagnosis and management of
endometrial polyps:a critical review of literature. J Minim Invasive Gynaecol. 2011;18:569 -81.
9 Orvieto R, Bar -Hava I, Dicker D, Bar J, Ben -Rafael Z, Neri A. Endometrial polyps during
menopause: characterization and significance. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:883 -6.
10 Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC, Tsikouras PN, Liberis VA.
Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal
uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21:180 –183.
11 Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. The risk of premalignant and malignant pathology in
endometrial polyps. A cta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:317 –320.
12 Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, et al. The malignant potential of endometrial polyps. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:206 –210.
13 Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al. How often are endometrial polyps malignant in
asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol.
2009;200:235 –235.
14 Beckmann C, Ling F, Barzansky B, Herbert W, Laube D, Smith R. Obstetics and gynecology.
6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;2010.
15 Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G. Prevalence of endometrial polyps and
abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20 -74 years. Ultrasound Obstet Gynecol.
2009;33:102 –108.
16 Vilodre LC, Bertat R, Petters R, Reis FM. Cervical polyp as risk factor for hysteroscopically
diagnosed endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest. 1997;44:191 –195.
17 Indraccolo U, Di Iorio R, Matteo M, Corona G, Greco P, Indraccolo SR. The pathogenesis of
endometrial polyps: a systematic semi -quantitative review . Eur J Gynaecol Oncol. 2013;34:5 –22.
18 Shen L, Wang Q, Huang W, Yuan Q, Huang Y, Lei H. High prevalence of endometrial polyps
in endometriosis -associated infertility. Fertil Steril. 2011;95:2722 –2724.
19 Kim MR, Kim YA, Jo MY, Hwang KJ, Ryu HS. High freque ncy of endometrial polyps in
endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10:46 –8.
20 Kao LC, Tulac S, Lobo S, Imani B, Yang JP, Germeyer A, et al. Global gene profiling in
human endometrium during the window of implantation. Endocrinology. 2002;143:211 9–38.

67

21 Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, Yang JP, Taylor RN, et al. Expression profiling of
endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease -based
implantation failure and infertility. Endocrinology. 2003;144:2870 -81.
22 Critchley HO, Kelly RW, Brenner RM, Baird DT. The endocrinology of menstruation – a role
for the immune system. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:701 –710.
23 Slayden OD, Brenner RM. Hormonal regulation and localisation of estrogen, progestin and
androgen recep tors in the endometrium of nonhuman primates: effects of progesterone receptor
antagonists. Arch. Histol. Cytol. 2004;67:393 -409.
24Hewitt SC, Harrell JC, Korach KS. Lessons in estrogen biology from knockout and transgenic
animals. Annu Rev Physiol. 2005;67 :285-308.
25 Chauchereau A, Savouret JF, Milgrom E. Control of biosynthesis and post -transcriptional
modification of the progesterone receptor. Biol Reprod. 1992;46:174 -177.
26 Xue Q, Lin Z, Cheng YH, Huang CC, Marsh E, Yin P, et al. Promoter methylation reg ulates
estrogen receptor 2 in human endometrium and endometriosis. Biol Reprod. 2007;77:681 -87.
27 Bulun SE, Cheng YH, Pavone ME, Xue Q, Attar E, Trukhacheva E, Tokunaga H, Utsunomiya
H, Yin P, Luo X, Lin Z, Imir G, Thung S, Su EJ, Kim JJ. Estrogen receptor -beta, estrogen
receptor -alpha, and progesterone resistance in endometriosis. Semin Reprod Med. 2010;28:36 –
43.
28 Snijders MP, De Goeij AF, Koudstaal J, Thunnissen EB, De Haan J, Bosman FT. Oestrogen
and progesterone receptor immunocytochemistry in human hy perplastic and neoplastic
endometrium. J Pathol. 1992;166:171 –177.
29 Critchley HO, Brenner RM, Henderson TA, Williams K, Nayak NR, Slayden OD, Millar MR,
Saunders PT. Estrogen receptor beta, but not estrogen receptor alpha, is present in the vascular
endot helium of the human and non -human primate endometrium. J Clin Endocrinol Metab.
2001;86:1370 -1378.
30 Lecce G, Meduri G, Ancelin M, Bergeron C, Perrot -Applanat M. Presence of estrogen
receptor beta in the human endometrium through the cycle: expression in g landular, stromal, and
vascular cells. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:1379 –1386.
31 Ye H, Xu XR, Liu YK, Liu ZH, Zhao AZ. Study on the relationship between estrogen receptor
beta and etiology of human endometrial polyps. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006; 41:814 –
816.
32 Deligdisch L, Yedwab G, Persitz A, David MP. Ultrastructuralfeatures in normal and
hyperplastic postmenopausal endometrium. Acta Obstet Gynecol. 1978;57:4439
33 Wang N, Zhang Y, Liu B. Demographic and Clinical Features of Endometrial Polyps in
Patients with Endometriosis. BioMed Research International. 2016;2016:1460793..
34 Indraccolo U, Di Iorio R, Matteo M, Corona G, Greco P, Indraccolo SR. The pathogenesis of
endometrial polyps: a systematic semi -quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 20 13;34:5 –22.
35 Lopes RG, Baracat EC, de Albuquerque Neto LC, Ramos JF, Yatabe S, Depesr DB, et al.
Analysis of estrogen – and progesterone -receptor expression in endometrial polyps. J Minim
Invasive Gynecol. 2007;14:300 –303.
36 Sant'Ana de Almeida EC, Noguei ra AA, Candido dos Reis FJ, Zambelli Ramalho LN,
Zucoloto S. Immunohistochemical expression of estrogen and progesterone receptors in
endometrial polyps and adjacent endometrium in postmenopausal women. Maturitas.
2004;49:229 –233.

68

37 Jones RK, Bulmer JN, Se arle RF. Immunohistochemical characterization of proliferation,
oestrogen receptor and progesterone receptor expression in endometriosis: comparison of eutopic
and ectopic endometrium with
normal cycling endometrium. Hum Reprod. 1995;10:3272 –3279.
38 Noble LS, Simpson ER, Johns A, Bulun SE. Aromatase expression in endometriosis. J Clin
Endocrinol Metab. 1996;81:174 –179.
39 Kitawaki J, Kado N, Ishihara H, Koshiba H, Kitaoka Y, Honjo H. Endometriosis: the
pathophysiology as an estrogen -dependent disease. J Ster oid Biochem Mol Biol. 2002;83:149 –
155.
40 Harada T, Taniguchi F, Izawa M, Ohama Y, Takenaka Y, Tagashira Y, et al. Apoptosis and
endometriosis. Front Biosci. 2007;12:3140 –3151.
41 Kitawaki J, Kado N, Ishihara H, Koshiba H, Kitaoka Y, Honjo H. Endometriosis: the
pathophysiology as an estrogen -dependent disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2002;83:149 –
155.
42 Machado DE, Berardo PT, Palmero CY, Nasciutti LE.Higher expression of vascular
endothelial growth
factor (VEGF) and its receptor VEGFR -2 (Flk -1) and metall oproteinase -9 (MMP -9) in a rat
model of peritoneal endometriosis is similar to cancer diseases. J Exp Clin Cancer Res.
2010;29:4.
43 Braun DP, Dmowski WP. Endometriosis: abnormal endometrium and dysfunctional immune
response. Curr Opin Obstet Gynecol. 1998; 10:365 –369.
44 Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, Koninckx PR. Immunohistochemical characterization
of leucocyte subpopulations in endometriotic lesions. Arch Gynecol Obstet. 1993; 253: 197 –206.
45 Lebovic D, Mueller M, Hornung D, Taylor R. Immunology of endometriosis. Immunol
Allergy Clin North Am. 2002; 22: 585 –598.
46 Hever A, Roth RB, Hevezi P, Marin ME, Acosta JA, et al. Human endometriosis is associated
with plasma cells and overexpression of B lymphocyte stimulator. Proc Natl Acad Sci USA.
2007;104: 12451 –12456.
47 Vinatier D, Dufour P, Oosterlynck D. Immunological aspects of endometriosis. Hum Reprod
Update. 1996; 2: 371 –384.
48 Zheng Q -M, Mao H, Zhao Y -J, Zhao J, Wei X, Liu P -S. Risk of endometrial polyps in women
with endometriosis: a meta -analysis. Reproductive Biology and Endocrinology:RB&E.
2015;13:103.
49 Culle y L, Law C, Hudson N. The social and psychological impact of endometriosis on
women's lives: a critical narrative review. Hum Reprod Update. 2013;19: 625 –639.
50 Vigano P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and
aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18: 177 –200.
51 Shen L, Wang Q, Huang W, et al. High prevalence of endometrial polyps in endometriosis –
associated infertility. Fertility and Sterility. 2011;95:2722 –2724.
52 Kim MR, Kim YA, Jo MY, Hwang KJ, Ryu HS. High frequency of endometrial polyps in
endometriosis. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.
2003;10:46 –48.
53 Hinckley MD, Milki AA. 1000 office -based hysteroscopies prior to in vitro fertilization:
feasibility and findings. JSLS. 2004;8:103 –107.

69

54 Perez -Medina T, Bajo -Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in
the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized
study. Hum Reprod. 2005;20:1632 –1635.
55 Richlin S, Ramachandran S, Shanti A, Murphy AA and Parthasarathy S. Glycodelin levels in
uterine flushings and in plasma of patients with leiomyomas and polyps: implications and
implantation. Hum Reprod. 2002; 17:2742 –2747.
56 Calle EE, Kaaks R: Ove rweight, obesity and cancer: Epidemiological evidence and proposed
mechanisms. Nat Rev Cancer. 2004; 4: 579 -591.
57 De Pergola G, Silvestris F. Obesity as a major risk factor for cancer. J Obes.
2013;2013:291546.
58 Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF an d Zwahlen M. Body ‑mass index and incidence
of cancer: A systematic review and meta -analysis of prospective observational studies. Lancet
2008;371:569 -578.
59 Friedenreich C, Cust A, Lahmann PH, Steindorf K, Boutron ‑Ruault MC, Clavel ‑Chapelon F,
Mesrine S, L inseisen J,
Rohrmann S, Boeing H, et al. Anthropometric factors and risk of endometrial cancer: The
European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Causes Control 2007; 18:
399-413.
60 Suzuki R, Watanabe S, Hirai Y, Akiyama K, Nishide T , Matsushima Y, Murayama H,
Ohshima H, Shinomiya M,
Shirai K, et al. Abdominal wall fat index, estimated by ultrasonography, for assessment of the
ratio of visceral fat to subcutaneous fat in the abdomen. Am J Med. 1993;95: 309 -314.
61 Bal Y, Adas M and Hel vaci A. Evaluation of the relationship between insulin resistance and
plasma tumor necrosis factor -alpha, interleukin ‑6 and C‑reactive protein levels in obese women.
Bratisl Lek Listy. 2010; 111: 200 -204.
62 Milewicz A, Jedrzejuk D, Dunajska K and Lwow F. W aist circumference and serum
adiponectin levels in obese and non -obese postmenopausal women. Maturitas 2010; 65: 272 -275.
63 HU R, HILAKIVI -CLARKE L, CLARKE R. Molecular mechanisms of tamoxifen -associated
endometrial cancer (Review). Oncology Letters. 2015; 9(4):1495 -1501.
64 Brzozowski AM, Pike AC, Dauter Z, et al. Molecular basis of agonism and antagonism in the
oestrogen receptor. Nature. 1997;389: 753 -758.
65 Jordan VC. Tamoxifen: the herald of a new era of preventive therapeutics. J Natl Cancer Inst.
1997 ;89: 747 -749.
66 Jones ME, van Leeuwen FE, Hoogendoorn WE, et al. Endometrial cancer survival after breast
cancer in relation
to tamoxifen treatment: pooled results from three countries. Breast Cancer Res. 2012; 14: R91.
67 Jeon SJ, Lee JI, Lee M, et al. End ometrial polyp surveillance in premenopausal breast cancer
patients using tamoxifen. Obstetrics & Gynecology Science. 2017;60:26 -31.
68 Cohen I. Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment.
Gynecol Oncol.2004;94: 256 ‑266.
69 Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, Hollema H, Benraadt J, van Leeuwen FE. Risk and
prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer. Comprehensive Cancer
Centres' ALERT Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following
Tamoxi fen. Lancet. 2000; 356: 881 -887.

70

70 Swerdlow AJ, Jones ME. British Tamoxifen Second Cancer Study Group: Tamoxifen
treatment for breast cancer and risk of endometrial cancer: a case ‑control study. J Natl Cancer
Inst. 2005;97: 375 -384.
71 Garuti G, Cellani F, Centinaio G, Sita G, Nalli G, Luerti M. Histopathologic behavior of
endometrial hyperplasia during tamoxifen therapy for breast cancer. Gynecol Oncol. 2006;101:
269-273.
72 Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS)
Collaborative Group:
Long -term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after
diagnosis of oestrogen receptor -positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet.
2013;381:805 -816.
73 Shang Y and Brown M. Molec ular determinants for the tissue specificity of SERMs. Science.
2002;295:2465 ‑2468.
74 Fong CJ, Burgoon LD, Williams KJ, Forgacs AL, Zacharewski TR. Comparative temporal and
dose-dependent
morphological and transcriptional uterine effects elicited by tamoxi fen and ethynylestradiol in
immature, ovariectomized mice. BMC Genomics. 2007;8:151.
75 Zhang H, McElrath T, Tong W and Pollard JW. The molecular basis of tamoxifen induction of
mouse uterine epithelial cell proliferation. J Endocrinol. 2005;184:129 -140.
76 Mourits MJ, Hollema H, de Vries EG, Ten Hoor KA, Willemse PH, Van Der Zee AG.
Apoptosis and apoptosis -associated parameters in relation to tamoxifen exposure in
postmenopausal endometrium. Hum Pathol. 2002;33: 341 -346.
77 Mourits MJ, Ten Hoor KA, van der Z ee AG, Willemse PH, de Vries EG and Hollema H. The
effects of tamoxifen on
proliferation and steroid receptor expression in postmenopausal endometrium. J Clin Pathol.
2002;55:514 -519.
78 Vaillant F, Merino D, Lee L, et al. Targeting BCL -2 with the BH3 mimet ic ABT -199 in
estrogen receptor -positive breast cancer. Cancer Cell. 2013;24:120 -129.
79 United States., Centers for Disease Control and Prevention (U.S.), & National Center for
Chronic Disease Prevention and Health Promotion (U.S.). (2010). How tobacco smo ke causes
disease: The biology and behavioral basis for smoking -attributable disease: a report of the
Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health
Service, Office of the Surgeon General
80 Baron JA, La Vecchia C, Le vi F. The antiestrogenic effect of cigarette smoking in women.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;162(2):502 –14.
81 Windham GC, Mitchell P, Anderson M, Lasley BL. Cigarette smoking and effects on hormone
function in
premenopausal women. Environmental Health Perspectives 2005;113(10):1285 –1290.
82 Longcope C, Johnston CC Jr. Androgen and estrogen dynamics in pre – and postmenopausal
women: a comparison between smokers and nonsmokers. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 1 988; 67(2):379 –83.
83 Zumoff B, Miller L, Levit CD, Miller EH, Heinz U, Kalin M, Denman H, Jandorek R,
Rosenfeld RS. The effect of
smoking on serum progesterone, estradiol, and luteinizing hormone levels over a menstrual cycle
in normal

71

women. Steroids 1990 ;55(11):507 –11.
84 Friedman AJ, Ravnikar VA, Barbieri RL. Serum steroid hormone profiles in postmenopausal
smokers and nonsmokers. Fertility and Sterility 1987;47(3):398 –401.
85 Longcope C, Johnston CC Jr. Androgen and estrogen dynamics in pre – and postmenop ausal
women: a comparison between smokers and nonsmokers. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 1988; 67(2):379 –83.
86 Soares SR, Melo MA. Cigarette smoking and reproductive function. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2008;20:281 –291.
87 Barbieri RL, McS hane PM and Ryan KJ. Constituents of cigarette smoke inhibit human
granulosa cell aromatase. Fertil Steril. 1986;46:232 –236.
88 Magers T, Talbot P, DiCarlantonio G, Knoll M, Demers D, Tsai I and Hoodbhoy T.Cigarette
smoke inhalation affects the reproductiv e system of female hamsters. Reprod Toxicol .
1995;9:513 –525.
89 Zenzes MT, Wang P and Casper RF. Cigarette smoking may affect meiotic maturation of
human oocytes. Hum Reprod. 1995;10:3213 –3217.
90 Villablanca A. Nicotine stimulates DNA synthesis and prolif eration in vascular endothelial
cells in vitro. J Appl Physiol. 1998;84:2089 –2098.
91 Shiverick KT and Salafia C. Cigarette smoking and pregnancy I: ovarian, uterine and
placental effects. Placenta. 1999;20:265 –272.
92 S.R. Soares, C. Simon, J. Remohí, A. P ellicer. Cigarette smoking affects uterine receptiveness.
Human Reproduction. 2007;22:543 –547.
93 Neri A and Eckerling B. Influence of smoking and adrenaline (epinephrine) on the uterotubal
insufflation test (Rubin test). Fertil Steril. 1969;20:818 –828.
94 Mishra GD, Dobson AJ, Schofield MJ. Cigarette smoking, menstrual symptoms and
miscarriage among young
women. Australian and New Zealand Journal of Public Health 2000;24(4):413 –420.
95 Brown S, Vessey M, Stratton I. The influence of method of contraception an d cigarette
smoking on menstrual patterns. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1988;95(9):905 –
910.
96 Sloss EM, Frerichs RR. Smoking and menstrual disorders. International Journal of
Epidemiology 1983;12(1):107 –9.
97 Jick H and Porter J. Relation b etween smoking and age of natural menopause. Report from the
Boston Collaborative Drug Surveillance Program, Boston University Medical Center. Lancet
1977;1:1354 –1355.
98 Baird DD and Wilcox AJ. Cigarette smoking associated with delayed conception. J Am Med
Assoc. 1985; 253:2979 –2983.
99 Howe G, Westhoff C, Vessey M and Yeates D. Effects of age, cigarette smoking and other
factors on fertility: findings in a large prospective study. Br Med J. 1985 ;290:1697 –1700.
100 United States., Centers for Disease Control and Prevention (U.S.), & National Center for
Chronic Disease Prevention and Health Promotion (U.S.). (2010). How tobacco smoke causes
disease: The biology and behavioral basis for smoking -attrib utable disease: a report of the
Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health
Service, Office of the Surgeon General
101 Cooper GS, Sandler DP, Bohlig M. Active and passive smoking and the occurrence of natural
menopa use. Epidemiology 1999;10(6):771 –773.

72

102 Mello NK, Mendelson JH, Teoh SK. Overview of the effects of alcohol on the
neuroendocrine function in women. In: Zakhari S ed Alcohol and the Endocrine System.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Resea rch Monograph 1993;23:139 -169.
103 Mendelson JH, Mello NK. Chronic alcohol effects on anterior pituitary and ovarian
hormones in healthy women. Journal of Pharmacological and Experimental Therapy.
1988;245:407 -412.
104 Gavaler JS, Van Thiel DH. The associati on between moderate alcoholic beverage
consumption and serum estradiol and testosterone levels in normal postmenopausal women:
relationship to the literature. Alcohol Clin Exp Res. 1992;16(1):87 –92.
105 Hankinson SE, Willett WC, Manson JE, Hunter DJ, Colditz GA, Stampfer MJ, Longcope C,
Speizer FE. Alcohol, height, and adiposity in relation to estrogen and prolactin levels in
postmenopausal women. J Natl Cancer
Inst. 1995;87(17):1297 –1302.
106 Madigan MP, Troisi R, Potischman N, Dorgan JF, Brinton LA, Hoover RN . Serum hormone
levels in relation to reproductive and lifestyle factors in postmenopausal women (United States).
Cancer Causes Control. 1998;9(2): 199 –207.
107 Rinaldi S, Peeters PH, Bezemer ID, Dossus L, Biessy C, et al. Relationship of alcohol intake
and sex steroid concentrations in blood in pre – and postmenopausal women: the European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Cancer Causes Control.
2006;17(8):1033 –1043.
108 Gordon GG, Southren AL, Vittek J, Lieber CS. The effect of alcohol ingestion on hepatic
aromatase activity and plasma steroid hormones in the rat. Metabolism. 1979;28:20 –24.
109 Gavaler JS, Van Thiel DH. The association between moderate alcoholic beverage
consumption and serum estradiol and testosterone levels in normal p ostmenopausal women:
Relationship to the literature. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1992;16(1):87 –
92.
110 Gavaler JS, Van Thiel DH. Hormonal status of postmenopausal women with alcohol -induced
cirrhosis: Further findings and a review of the literature. Hepatology. 1992;16(2):312 -319.
111 Ginsburg ES, Walsh BW, Shea BF, Gao X, Gleason RE, Barbieri RL. The effects of ethanol
on the clearance of estradiol in postmenopausal women. Fertil Steril 1995;63:1227 –1230.
112 Je Y, DeVivo I, Giovannucci E. Long -term alcohol intake and risk of endometrial cancer in
the Nurses’ Health Study, 1980 –2010. British Journal of Cancer. 2014;111(1):186 -194.
113 Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC, Tsikouras PN, Liberis VA.
Endometrial polyps: prevalen ce, detection, and malignant potential in women with abnormal
uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21:180 -183.
114 Nagele F, O’Connor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H, Magos A. 2500 Outpatient
diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol. 1996;88:87 –92.
115 Clevenger -Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Sonohysterography in
premenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol. 1999;94:516 –520.
116 Hassa H, Tekin B, Senses T, Kaya M, Karatas A. Are the site, diameter, and number of
endometrial polyps related with symptomatology? Am J Obstet Gynecol. 2006;194:718 –721.
117 Rees MC. Role of menstrual blood loss measurements in management of complaints of
excessive menstrual bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:327 -328.
118 Warner P, Cri tchley HO, Lumsden MA, et al. Referral for menstrual problems: cross sectional
survey of symptoms, reasons for referral, and management. BMJ 2001;323:24 -8.

73

119 Wood C, Larsen L, Williams R. Menstrual characteristics of 2,343 women attending the
Shepherd Foun dation. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1979;19:107.
120 Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss -a population study.
Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand.
1966;45:320 -35.
121 Munro MG. Abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Part 1: pathogenesis and
clinical investigations. J Am Assoc Gynecol Laparoscop. 1999;6:391 -428.
122 Peltecu G, Pelinescu -Onciul D, Bari M, Tovaru S, et al. Obstetrica si ginecologie. Editura
Universitara Carol Davila: Bucuresti; 2000.
123 Farrukh JB, Towriss K, McKee N. Abnormal uterine bleeding. Taking the stress out of
controlling the flow. Canadian Family Physician. 2015;61(8):693 -697.
124 Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleedin g in children. A 20 –
year review. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:467 -470.
125 Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update
2002;8:60 -67.
126 Farrukh JB, Towriss K, McKee N. Abnormal uterine bleeding.Taking the stress out of
controlling the flow. Canadian Family Physician. 2015;61(8):693 -697.
127 Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 201 -38,499,575 -9.
128 Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jepson R, Barlow D. Hormone replacement
therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane
Database Syst Rev 2003;
129 Bari M, Peci EN, Panaitescu A. Abnormal vaginal bleedi ng. Gineco.eu Journal. 2009;5:188.
130 American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. Journal of Minimally
Invasive Gynecology. 2012;19:3 –10.
131 Martinez -Perez O, Perez -Medina T, Bajo -Arenas J. Ultrasonography of endometrial polyps.
Ultrasound Rev Obstet Gynecol. 2003;3:43.
132 Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone JF. Endometrial polyps, hyperplasia, and
carcinoma in postmenopausal women: differentiation with endovaginal sonography. Radiology.
1994;191:755 –758.
133 Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben -Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal
variants. Radiographics. 2001;21:1409 –1424.
134 Bernard JP, Rizk E, Camatte S, Robin F, Taurelle R, Lecuru F. Saline co ntrast
sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2001;17: 145 –149.
135 American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice
guidelines for the diagnosis and man agement of endometrial polyps. Journal of Minimally
Invasive Gynecology. 2012;19:3 –10.
136 Fabres C, Cam V, Balmaceda J, Zegers -Hochschild F, Mackenna A, Fernandez E.
Comparison of ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions in
infertile women. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:375 –378.
137 Ragni G, Diaferia D, Vegetti W, Colombo M, Arnoldi M, Crosignani PG. Effectiveness of
sonohysterography in infertile patient work -up: a comparison with transvaginal ultrasonography
and hystero scopy. Gynecol Obstet Invest. 2005;59:184 –188.

74

138 Valenzano MM, Lijoi D, Mistrangelo E, Fortunato T, Costantini S, Ragni N. The value of
sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities. Arch Gynecol Obstet.
2005;272:265 –268.
139 Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC, Tsikouras PN, Liberis VA.
Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal
uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21:180 –183.
140 Schw€ arzler P, Concin H, B€ osch H, Berlinger A, Wohlgenannt K, Collins WP, Bourne TH.
An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of
intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11:337 –342.
141 Jansen FW, de Kroon CD, van Dongen H, Grooters C, Louw e L, Trimbos -Kemper T.
Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography: prediction of intrauterine polyps and
myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:320 –324.
142 Syrop CH, Sahakian V. Transvaginal sonographic detection of endometrial polyps wi th fluid
contrast augmentation. Obstet Gynecol. 1992;79:1041 –1043.
143 La Torre R, De Felice C, De Angelis C, Coacci F, Mastrone M, Cosmi EV. Transvaginal
sonographic evaluation of endometrial polyps: a comparison with two dimensional and three
dimensional c ontrast sonography. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999;26:171 –173.
144 Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy
of dilatation and curettage. Fertil Steril. 2001;75:803 –805.
145 Pasqualotto EB, Margossian H, Price LL, B radley LD. Accuracy of preoperative diagnostic
tools and outcome of hysteroscopic management of menstrual dysfunction. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2000;7:201 –209.
146 Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy
of dilatation and curettage. Fertil Steril. 2001;75:803 –805.
147 Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, et al. Can we rely on blind endometrial biopsy for
detection of focal intrauterine pathology? Am J Obstet Gynecol. 2008;199:115 –115.
148 Makris N, Kalmantis K, Sk artados N, Papadimitriou A, Mantzaris G, Antsaklis A. Three –
dimensional hysterosonography versus hysteroscopy for the detection of intracavitary uterine
abnormalities. Int J Gynecol Obstet. 2007;97:6 –9.
149 Fabres C, am V, Balmaceda J, Zegers -Hochschild F, M ackenna A, Fernandez E. Comparison
of ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions in infertile women. J
Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:375 –378.
150 Schw€ arzler P, Concin H, B€ osch H, Berlinger A, Wohlgenannt K, Collins WP, Bourne TH.
An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of
intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11:337 –342.
151 Pasqualotto EB, Margossian H, Price LL, Bradley LD. Accuracy of preoperative diagnostic
tools and outcome of hysteroscopic management of menstrual dysfunction. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2000;7:201 –209.
152 Makris N, Skartados N, Kalmantis K, Mantzaris G, Papadimitriou A, Antsaklis A. Evaluation
of abnormal uterine bleeding by transvaginal 3 -D hysterosonography and diagnostic
hysteroscopy. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28:39 –42.
153 Birinyi L, Darag o P, T€ or€ ok P, et al. Predictive value of hysteroscopic examination in
intrauterine abnormalities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:75 –79.

75

154 Lo KW, Yuen PM. The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying anatomic
pathology and histopathology in the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2000;7:381 –385.
155 Preutthipan S, Linasmita V. A prospective comparative study betwe en hysterosalpingography
and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology in patients with infertility. J Obstet
Gynaecol Res. 2003;29:33 –37.
156 Grossman J, Ricci ZJ, Rozenblit A, Freeman K, Mazzariol F, Stein MW. Efficacy of contrast –
enhanced CT in assessing the endometrium. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:664 –669.
157 Ross MH, Pawlina W. Histology: A text and atlas : with correlated cell and molecular
biology. 6th ed. Baltimore: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2006. p: 830 -870.
158 Baușic Vasilica, “Aparat genital feminin” (curs, histologie, universitatea de Medicin ă și
Farmacie “Carol Davila”, România, București, 2014).
159 Kim KR, Peng R, Ro JY, Robboy SJ. A diagnostically useful histopathologic feature of
endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium.
Am J Surg Pathol.2004;28:1057 –1062.
160Peterson WF, Novak ER. Endometrial po lyps. Obstet Gynecol. 1956;8:40 –49.
161 Rubin R, Strayer D. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2011.
162 Peterson WF, Novak ER. Endometrial polyps. Obstet Gynecol. 1956;8:40 –49;
163 Cohen I, Altaras MM, Shapira J, Tepper R, Rosen DJ, Cordoba M, Zalel Y, Figer A, Yigael
D, Beyth Y. Time -dependent effect of tamoxifen therapy on endometrial pathology in
asymptomatic postmenopausal breast cancer patients. Int J Gynecol Pathol. 1996;15:152 –157.
164 Deligdisch L, Kalir T, Cohen CJ, deLatour M, Le Bouedec G, Penault -Llorca F. Endometrial
histopathology in 700 patients treated with tamoxifen for breast cancer. Gynecol Oncol.
2000;78:181 -186.
165 Kennedy MM, Baigrie CF, Manek S. Tamoxifen and the en dometrium:review of 102 cases
and comparison with HRT -related and non -HRT -related endometrial pathology. Int J Gynecol
Pathol. 1999;18:130 -137.
166 Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1 -year regression rate, and clinical
significance of asym ptomatic endometrial polyps: cross -sectional study. J Minim Invasive
Gynecol. 2009;16:465 –471.
167 DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Natural history of uterine
polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol. 2002;100:3 –7.
168 Vercellini P, Trespidi L, Bramante T, Panazza S, Mauro F, Crosignani PG. Gonadotropin
releasing hormone agonist treatment before hysteroscopic endometrial resection. Int J Gynecol
Obstet. 1994;45:235 –239.
169 Oguz S, Sargin A, Kelekci S, Aytan H, Tapisiz OL , Mollamahmutoglu L. The role of
hormone replacement therapy in endometrial polyp formation. Maturitas. 2005;50:231 –236.
170 Gardner FJ, Konje JC, Bell SC, et al. Prevention of tamoxifen induced endometrial polyps
using a levonorgestrel releasing intrauterin e system long -term follow -up of a randomised control
trial. Gynecol Oncol. 2009;114:452 –456.
171 Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy
of dilatation and curettage. Fertil Steril. 2001;75:803 –805.
172 Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, et al. Can we rely on blind endometrial biopsy for
detection of focal intrauterine pathology? Am J Obstet Gynecol. 2008;199:115 –115.

76

173 Moghal N. Diagnostic value of endometrial curettage in abnormal uterine bleedingda
histopatholog ical study. J Pak Med Assoc. 1997;47:295 –299.
174 Preutthipan S, Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and
postmenopausal women. Fertil Steril. 2005;83:705 –709.
175 Preutthipan S, Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopaus al and
postmenopausal women. Fertil Steril 2005;83:705 –709.
176 Mettler L, Wendland E, Patel P, Caballero R, Schollmeyer T. Hysteroscopy: an analysis of 2 –
years’ experience. JSLS 2002;6:195 –197.
177 Apgar BS, Kaufman AH, George -Nwogu U, Kittendorf A. Treatment of menorrhagia. Am
Fam Physician. 2007;75:1813 –1819.

77

ANEXĂ
CHESTIONAR:
1. Mediul de proveniență:
a. Rural
b. Urban
2. Sunteți fumătoare?
a. Da
b. Nu
3. Ce tip de dietă urmați?
a. Mixtă
b. Ovo-lacto -vegetariană
c. Pesco -lacto -ovo-vegetariană
d. Vegană
4. Ce tip de carne consumați în preponderență?
a. Nu consum
b. Pui
c. Pește
d. Carne roșie
5. Cât de frecvent consumați carne?
a. Zilnic
b. Câteva ori pe săptămână
c. Rar
6. Cât de frecvent consumați dulciuri rafinate?
a. Zilnic
b. Câteva ori pe săptămână
c. Rar
d. Nu consum
7. Particularități habituale culinare : __________________
8. Care considerați că este gradul dumneavoastră de activitate fizică zilnică?
a. Activitate fizică intensă
b. Activitate fizică moderată
c. Sedentarism
9. Lucrați/ați lucrat în mediu toxic?
a. Da
b. Nu
10. Consumați zilnic fructe și legume în stare proaspătă?
a. Da
b. Nu