Licentabolocanvladoctavian [613933]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

OCLUZIILE INTESTINALE
CAZUISTI CA UNUI SERVICIU CHIRURGICAL DE
URGENȚĂ PE 3 ANI

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Conf. Dr. Daniel Ion
ÎNDRUMĂTOR
Asist. Univ . Dr. Pă duraru Dan -Nicolae
ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

1
CUPRINS
INTRODUCERE ________________________________ ________________________________ ____ 3
MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ________________________________ ______________________ 3
OBIECTIVE ________________________________ ________________________________ _______ 3
DEFINIȚIE ȘI TERMINOLOGIE ________________________________ ______________________ 4
1. EMBRIOLOGIA ȘI AN ATOMIA TUBULU I DIGESTIV ________________________________ 5
2. ETIOPATOGENIA ȘI CLASIFICAREA OCLUZII LOR INTESTINALE __________________ 7
3. ANATOMIA PATOLOGI CĂ A OCLUZIILOR INTE STINALE _________________________ 10
4. FIZIOPATOLOGIA OCLUZ IILOR INTESTINALE ________________________________ ___ 12
5. TABLOUL CLINIC AL OCLUZIILOR INTESTIN ALE ________________________________ 15
5.1 ASPECTUL CLINIC AL OCLUZIEI INTESTINALE ________________________________ __ 15
5.2 MANIFESTĂRI SISTEMICE ALE OCLUZIILOR INTESTINALE _______________________ 18
6. EXAMENUL OBIECTIV ________________________________ __________________________ 19
6.1 INSPECȚIA ________________________________ ________________________________ ___ 19
6.2 PALPAREA ________________________________ ________________________________ ___ 19
6.3 PERCUȚIA ________________________________ ________________________________ ___ 20
6.4 AUSCULTAȚIA ________________________________ _______________________________ 21
7. INVESTIGAȚII PARA CLINICE ________________________________ ____________________ 22
7.1 INVESTIGAȚII DE LABORATOR ________________________________ ________________ 22
7.2 INVESTIGAȚII IMAGISTICE ________________________________ ____________________ 23
8. DIAGNOSTIC ________________________________ ________________________________ ___ 27
8.1 DIAGNOSTICUL POZITIV ________________________________ ______________________ 27
8.2 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ________________________________ _________________ 27
9. MANAGEMENTUL TERA PEUTIC AL OCLUZIILOR INTESTINALE __________________ 30
9.1 TRATAMENTUL NON -CHIRURGICAL ________________________________ ___________ 30
9.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL ________________________________ ________________ 33
Indicații ________________________________ ________________________________ _______ 33
Momentul operator ________________________________ _______________________________ 33
Pregătirea preoperatorie ________________________________ __________________________ 34
Tehnici chirurgicale ________________________________ ______________________________ 35
10. EVOLUȚIA ________________________________ ________________________________ ____ 40
10.1 EVOLUȚIA NATURALĂ ÎN ABSENȚA TRATAMENTULUI _________________________ 40
11. COMPLICAȚII POST OPERATORII ________________________________ _______________ 41
11. 1 COMPLICAȚIILE IMEDIATE ________________________________ ___________________ 41
11.2 COMPLICAȚIILE PRECOCE ________________________________ ____________________ 42
11.3 COMPLICAȚIILE TARDIVE ________________________________ ____________________ 43

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

2
12. ÎNGRIJIREA POSTO PERATORIE A BOLNAVUL UI ________________________________ 44
13. PARTEA SPECIALĂ ________________________________ ____________________________ 45
13.1 IMPORTANȚA PATOLOGIEI ________________________________ ___________________ 45
13.2 MATERIALE ȘI METODE ________________________________ ______________________ 46
13.3 PROTOCOL DE CERCETARE ________________________________ ___________________ 46
13.4 REZULTATE ________________________________ ________________________________ _ 47
Analiza elementelor demografice ________________________________ ____________________ 47
Analiza simptomatologiei ________________________________ __________________________ 50
Analiza examenului obiectiv ________________________________ ________________________ 51
Analiza modificărilor paraclinice ________________________________ ___________________ 52
Hemoglobina ________________________________ ________________________________ _ 52
Leucocite ________________________________ ________________________________ ____ 53
Probele renale ________________________________ ________________________________ _ 54
Ionograma ________________________________ ________________________________ ____ 55
Amilaza și Lactat Hidrogenaza ________________________________ ___________________ 56
Fibrinogen ________________________________ ________________________________ ___ 57
Coagulograma ________________________________ ________________________________ 58
Analiza electrocardiogramei ________________________________ _______________________ 59
Analiza aspectelor imagistice ________________________________ _______________________ 60
Radiografia abdominală ________________________________ _________________________ 60
Tomografia computerizată ________________________________ _______________________ 61
Ecografia abdominală ________________________________ ___________________________ 62
Analiza antecedentelor personale patologice ________________________________ __________ 63
Antecedente chirurgicale ________________________________ ________________________ 63
Antecedente medicale ________________________________ __________________________ 64
Analiza mecanismelor de producere ________________________________ _________________ 65
Analiza etiologiei ________________________________ ________________________________ 66
Analiza topografiei ________________________________ _______________________________ 67
Analiza intervențiilor chirurgicale ________________________________ ___________________ 68
Analiza evoluției postoperatorii ________________________________ _____________________ 69
Analiza complicațiilor postoperatorii ________________________________ ________________ 70
Analiza mortalității ________________________________ ______________________________ 71
Mortalitatea în funcție de mecanismul ocluziei in testinale ______________________________ 71
Mortalitatea în funcție de etiologie ________________________________ ________________ 72
Mortalitatea în funcție de vârstă ________________________________ ___________________ 73
Analiza duratelor de spitalizare ________________________________ _____________________ 74
Durata medie în funcție de mecanism ________________________________ ______________ 74
Durata medie în funcție de etiologie ________________________________ _______________ 74
Durata medie în funcție de evoluție ________________________________ ________________ 75
Durata medie în funcție de complicații ________________________________ _____________ 76
13.5 DISCUȚII ________________________________ ________________________________ _____ 77
13.6 CONCLUZII ________________________________ ________________________________ ___ 83
BIBLIOGRAFIE ________________________________ ________________________________ ___ 85

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

3

INTRODUCERE

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Am ales tema patologiei ocluzive cu scopul aprofundării informațiilor asupra unei patologii
extrem de întâlnite în aria chirurgicală și extrem de importantă prin rapiditatea dezvoltării consecințelor
nedorite în lipsa unui tratam ent adecvat.
Patologia ocluzivă reprezintă aproximativ o cincime din cazurile internate cu abdomen acut
chirurgical [ 86]. Astfel, ea necesit ă o atenție sporită și o informare corectă asupra tuturor posibilităților
și variantelor ce apar în cazul paciențilo r cu ocluzie intestinală.
Ocluzia intestinală impune un diagnostic corect și facil prin prisma evaluării clinice,
paraclinice și imagistice , dar și identificarea etiologiei deoarece tratamentul va fi ales în funcție de
aceasta din urmă . Medicul curant, în speță chirurgul , trebuie să îmbine toate aceste elemente într -o
perioadă optimă de timp pentru a putea interveni la timp și pentru a stopa apariția complicațiilor
patologiei ce pot duce la decesul pacientului.

OBIECTIVE

Obiectivele studiului legate de p atologia ocluzivă sunt :
1. Aprofundarea patologiei ocluzive din punct de vedere etiopatogenic, fiziopatologic și
anatomoclinic.
2. Recunoașterea elementelor clinice și paraclinice ale ocluziei intestinale și corelarea cu
posibilele etiologii.
3. Analiza cazurilor dintr -un serviciu chirurgical de urgență cu scopul obținerii de rezultate
relevante pentru dezvoltarea algoritmului de diagnostic și pen tru creșterea atenției
asupra unei patologii frecvente.
4. Compararea rezultatelor obținute cu datele obținute din literatu ra de specialitate.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

4
DEFINIȚIE ȘI TERMINOLOGIE

Ocluzia intestinală este un sindrom clinic rezultat prin oprirea completă și persistentă a
tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale împreună cu conseci nțele derivate din aceasta [16,
14].
Ocluzia intestinală este o patologie frecventă de urgență chirurgicală (aproximativ 20% din
bolnavii cu abdomen acut chirurgical) [86]. Întârzierea unui diagnostic și a unui tratament prompt și
efectiv poate duce la compromiterea vascularizației intestinale cu ap ariția fenomenelor de necroză sau
perforație. Mortalitatea din ocl uziile cu strangulare și necroză a peretelui intestina l, fără tratament, este
de 100% [16].
Terminologia patologiei cuprinde termenul de ocluzie (provenind din latină cu sensul de „a
astupa” , „a închide”) și este utilizat pentru a prezenta un blocaj mecan ic survenit dintr -o modificare a
structurii , realizând o sistare a tranzitului intestinal. Termenul „ileus” este rezervat cazurilor de ocl uzie
funcțională sau paralitică [16 ].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

5
1. EMBRIOLOGI A ȘI ANATOMIA TUBULU I DIGESTIV

Din punct de vedere anatomic, aparatul digestiv este împărțit în cavitate bucală, faringe și
canal alimentar. Tubul digestiv este delimitat superior de faringe iar inferior de anus.
Pe toată întinderea sa , tubul digestiv est e alcătuit din următoarele tunici dinspre interior spre
exterior: mucoasă, submucoasă, musculară și serioasă. Originile celor patru tunici sunt următoarele:
mucoasa provine dintr -o origine endodermală, submucoasă,musculară și seroasă provin din mezoderm ,
iar plexurile intramurale și sistemul neuro -endocrin APUD au origine ectomezenchimală.
Inferior de faringe, în cadrul regiunii abdominale, tubul digestiv este alcătuit din esofagul
abdominal, stomac, intestin subțire (format din duoden, jejun și ileon), int estinul gros (format din cec,
colon ascendent, transvers, descedent, sigmoid și rect , și se termină cu canalul anal).
Ocluziile intestinale prezintă o incidență crescută la nivelul intestinului subțire și la nivelul
colonului, însă patologia acestora poate fi discutată la nivelul oricărei structuri a tubului digestiv , cu
particularitățile anatomice specifice fiecărui segment de tub digestiv.
Intestinul subțire se î ntinde de la pilor până la valva ileo-cecală cu o lungime de aproximativ
5-6 metri. Morfologic , intestinul subțire prezintă particular plicile circulare Kerking (plicaturări
permanente ale mucoasei și submucoasei cu rol în încetinirea tranzitului alimentar și în mărirea
suprafeței de absorbție) și vilozitățile intestinale (str ucturi mici ce căptușe sc mucoasa și se proiectează
în lumen cu scopul măririi suprafeței de absorbție).
Vascularizația intestinului subțire este asigurată de artera mezenterică superioară prin ramuri
jejunale și ileale. Acestea se anastomozează și formează arcade din care se d esprind ramuri mai mici,
formând la nivelul submucoasei arteriolele drepte Dwight. Sângele venos se varsă în vena mezenterică
superioară, tributară venei porte , fiind colectat de venele care însoțesc arterele pe traiectul lor.
Intest inul gros se întinde d e la valva ileo -cecală până la nivelul canalului anal cu o lungime
de 1.60 – 1.70 m și este alcătuit din cec, colon (ascendent, transvers, descendent) și rect. Morfologic,
intestinul gros prezintă: tenii, plici semilunare, haustre, apendice și ciucuri epip loici.
Vascularizația intestinului gros este asigurată pentru cec de arterele cecale anterioare și
posterioare, ramuri din artera colică. Colonul ascendent și 2/3 din colonul transvers sunt vascularizați

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

6
de ramuri drepte ale arterei mezenteric e superioare (ileocolica, colica dreaptă, colica medie).
Vascularizația ultimii treimi a colonului transvers, a colonului descendent și a rectului este asigurată de
ramuri ale arterei mezenterice inferioare (colica stângă, artere sigmoidiene, artera hemoroidală
superi oară). Venele însoțesc arterele pe parcursul lor.

Inervația intestinului subțire este asigurată simpatic de plexul celiac, iar parasimpatic de
nervul vag. Inervația intestinului gros parasimpatică este asigurată de nervul vag, iar cea simpatică
depind e de fibre desprinse din plexul celiac ș i cel mezenteric superior [71 ].

Figura 1 -Inervația abdominală. Imagine preluată de pe http://www.esanatos.com/

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

7
2. ETIOPATOGENIA ȘI CLA SIFICAREA OCLUZIILOR
INTESTINALE

În funcție de topografia patologiei, ocluziile intestinale pot fi fie înalte ce interesează pilorul,
duodenul și intestinul s ubțire, fie joase ce interesează în special intestinul gros. Factorii de risc cei mai
importanți pentru ocluziile intestinului subțire sunt: operații anterioare în sfera abdomino -pelvină,
hernie inghinală sau de perete anterior, boli inflamatorii intestina le, antecedente heredo -colaterale sau
risc crescut pentru neoplasm, istoric de terapie iradiantă, i ngestie de corp străin [7, 58 ]. La nivelul
colonului cele mai frecvente patologii care pot da ocluzii intestinale sunt tumorile, volvulusul și boala
adezivă.
În funcție de viteză evolutivă a patologiei [7, 87, 68 ], ocluziile intestinale pot fi împărțite în:
acute, subacute, cronice. De asemenea , în funcție de atingerea elementului vascular intestin al, ocluziile
se împart în [7, 65 ]:
1. Ocluzii neischemiante
2. Oclu zii ischemiante cu următoarele mecanisme de apariție:
 Invaginația (pătrunderea porțiunii superioare într -una inferioară a
segmentului intestinal împreună cu mezoul adiacent)
 Strangularea (constricția unui segment intestinal împreună cu mezoul
adiacent)
 Volvularea (răsucirea segmentului intestinal în jurul unei axe
longitudinale)
 Ischemia mezenteric ă (obstrucția vasculară inițial ă va duce la ocluzia
intestinală)
În funcție de mecanismul patogenezei ocluziei, ele pot fi mecanice (lumenul digestiv nu este
liber) sau funcționale (lumenul este liber , însă modificările, fie locale . fie sistemice, produc dereglă ri
simpatice determinând pareză intestinală . sau par asimpatice determinând spasmul) [7, 12 ].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

8

1.Etiopatogenia ocluziilor intestinale mecanice diferă în f uncție de localizarea sediului
obstacolului (extramural, intramural, în lumen) astfel:
1. Extramural:
a. Defecte parietale abdominale: hernii (hernia Littre), eventrații
b. Volvulus intestinal congenital
c. Aderente peritoneale post -chirurgicale (50 -70%) [7, 68, 84, 70, 26 ]
2. Intramural:
a. Boala Crohn [7, 84 ]:
i. prin stricturi fibroase
ii. prin inflamație acută/abces/flegmon
b. Stenoze intestinale la nou -născuti [86, 68 ]
c. Invaginație intestinală:
i. Leziuni organice: 85 -90%
 Neoplasm: Tumoră carcinoidă sau adenocarcinom [84]
 Tumoră b enignă: Leiomiom
 Diverticulul Meckel
 Hematoame post -traumatism
ii. Idiopatic: 3.8 -12.5%
iii. Postoperator: 2.5 -4%
d. Volvulus [1 ,4 ,10]:
 Primar
 Secundar
e. Tuberculoză intestinală
f. Stenoze intestinale induse de [7, 84 ]
Figura 2 – Mecanisme de producere a ocluziilor. Imagine preluată de pe
http://www.medicotips.com/2011/11/intestinal -obstruction -types -causes.html

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

9
 tratament cu antiinflamatoare nonsteroidiene
 săruri de potasiu
 radioterapie.
3. În lumen [7, 65, 58, 77 ]:
a. Bezoari
b. Paraziți – Ascaris Lumbricoides
c. Corpi străini
d. Meconiu întărit la nou -născutul cu fibroza chistică
2.Etiopatogenia ocluziilor intestinale funcționale cuprinde cel mai frecvent:
1. Peritonita generaliz ată
2. Pancreatita acută
3. Ileus post -operator [74, 47 ]
4. Infecții intra -abdominale [14, 8, 85 ]:
a. Diverticulita acută
b. Apendicita acută
c. Boala inflamatorie pelvică
5. Dezechilibre hidroelectrolitice [7, 68 ]
 Hiposodemie
 Hipokaliemie
 Hipocalcemie
6. Intoxicații profesionale sau medicamentoase

Figura 3 – Obstrucție cauzată de proces tumoral. Imagine preluată de pe
http://www.draditibhatt.com/treatment -of-intestinal -blockade -obstruction/

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

10
3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A OCLUZIILOR INTEST INALE

Elementele de anatomie patologică relevă în ocluziile intestinale aspecte variate în funcție de
tipul acestora, afectând atât cavitatea peritoneală cât și ansele intestinale.
Din pu nct de vedere macroscopic , atât prin explorări laparoscopice , cât și în urma necropsiei
[9], putem descrie leziunile astfel:
Ocluzii le funcționale prezintă două tipuri de aspecte:
1. Paralizia: anse intestinale pline cu lichide și gaze sunt destinse cu pere tele subțiat și cu
staza capilară și edem parietal. De asemenea , este prez ent și lichid în cavitatea peritoneală.
2. Spasm: ansele intestinale sunt goale, fără prezența de stază și ed em parietal, însă cu
musculatură netedă atât a anselor, cât și la nivelul va selor contractată spastic.
Ocluziile mecanice îmbracă aspecte diferite în funcție de raportarea de obstacol, iar astfel în
amonte de obstacol ansa craniala plină cu lichide și gaze este destinsă, cu edem capilar și cu un diametru
de 5-10 cm. De asemenea, l a acest nivel peristaltica lipsește. Dacă obstacolul ce a determinat ocluzia
mecanică este un obstacol strâns, atunci putem întâlni în amonte de ocluzie perforații diastatice (cecale,
intestinale, etc.) [ 7, 65, 74, 83 ]. La nivelul obstacolului, modificăril e prezente sunt în funcție de tipul
obstacolului:
1. Invaginația se prezintă sub forma unei tumori edematiate, violacee cilindrice
(asemănătoare unui “castravete”) formată dintr -un număr impar de cilindri. În funcție de frecvența
apariției, invaginația apare cel mai des la nivel: ileo -cecal, ileo -ileal, jejuno -ileal, etc.
2. Strangularea se prezintă macroscopic atât prin elementul (hernie, brida, etc.) care a
determinat procesul, cât și prin prezența șanțului de strangulare unde se regăsesc elemente necrotice.
Ansa strangulată plină de lichide și gaze este destinsă, cianotică cu un mezou friabril.
3. Volvularea se prezintă cu o ansa destinsă, roșie -violacee , cu prezență de sufuziuni
sangvine și vase trombozate.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

11
4. Obstrucția intraluminală se prezintă în funcție de etio logia sa sub forma de: tumora,
calcul, stenoza, etc.
Cu cât ansa intestinală este mai aproape de obstacol, cu atât diametrul acesteia crește ,
prezentând astfel o distensie mărită. Mai mult , cu cât ocluzia intestinală este mai joasă, cu atât lungimea
ansei destinse în amonte este mai mare [ 7, 20 ].

Din punct de vedere microscopic , aspectul ocluziilor intestinale este necaracteristic – acesta
variază în funcție de cauza patologiei și de vechimea ocluziei, putând fi întâlnite edem, tromboză
vasculară, infi ltrații hematice și ulcerații ale mucoasei. De asemenea, pot fi întâlnite zone de necroză
parietală precum și elemente celulare tumorale. [ 7, 83, 69 ]

Figura 4 – Aspect macroscopic al unei ocluzii intestinale. Imagine preluată
de pe http://www.surgicalexam.com/case26.html

Figura 5 – Aspect microscopic de necroză cu hemoragie. Imagine preluată
de pe http://library.med.ut ah.edu/WebPath/GIHTML/GI168.html

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

12
4.FIZIOPATOLOGIA OCLUZ IILOR INTESTINALE

Dereglă rile morfo -funcționale din ocluzia intestinală încep la momentul instalării
obstrucției, indiferent de natura cauzei determinante. Astfel, la scurt timp, în amonte de obstacol
Figura 6 – Fiziopatologia ocluziei intestinale. Imagini preluate de pe
http://chirurgiagenerala.ro/download/cursuri/OCLUZIILE%20INTESTINALE.pdf

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

13
se acumulează o cantitate mare de lic hide și gaze ce determină în acest mod o distensie progresivă
a ansei intestinale.
Această distensie determină blocarea circulației de întoarcere , creând astfe l o stază
venoasă și o stază capilară. Rezultă în acest mod extravazarea lichidului atât în lumenul intestinal
(presiunea intralumenală crește până la valori de 25 cm H2O cu 5 cm H2O mai mult decât
normalul), cât și în peretele inte stinal (presiunea intraparietală crește de aproximativ 7 ori la valori
de aproximativ 15 -16 cm H2O), cu apariția edemului, iar în peritoneu cu apariția lichidului de
ascită. Această deshidratare va rezulta în ap ariția setei ca un prim simptom însă ingestia de lichide,
alături de creșterea secrețiilor digestive într -o măsura de 10 ori mai mare față de normal, cât și
alături de scăderea resorbției, vor duce la o presiune și mai mare în ansa cranială mărind treptat
distensia.
Acumularea de gaze c auzată atât de aerul inspi rat, cât și de metabolismul bacterian de la
nivelul ansei ocluzionate (în special flora anaeroba și germeni Gr am negativi) crește gradul
distensiei în amonte de ocluzie. În ocluzii mecanice, perista ltismul este inițial accentuat supra – și
subiacent obstacolului, organismul încercând o depășire a acestuia, însă, în timp, resursele
energetice ale fibrelor musculare scad, iar mecanismul peristaltic încetează. Este d e menționat că
în ocluziile dinamice p eristaltismul este abolit încă de la încep ut [7, 68, 83, 22, 49 ].
Distensia ansei craniale crescute va conduce la vomă [ 14, 7, 12, 22, 49 ] și la compresia
diafragmului cu complicații respiratorii. Starea de deshidratare este accentuată de vărsătură prin
pierderea multiplilor electroliți (Na+, K+, H+), astfel instalându -se tulburări metabolice ale
echilibrului acido -bazic.
De asemenea, evolutiv, în patogenia ocluziilor intestinale apar și elemente de patologie a
circulației arteriale cu apariția de zone infa rctizate, de necrozări, fie parcelare fie întinse cu
sechestrarea de sânge în teritoriu capilar. Distensia abdominală extinsă va duce la compresia venei
cave inferioare cu af ectarea circulației venoase, scă zând întoarcerea venoasă. Sechestrarea
lichidului are loc și la nivel intraluminal într -un spațiu nefuncțional (Spațiul Randall sau spațiu III)
[14, 7, 12, 22, 49 ].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

14
Toate aceste mecanisme favorizează deshidratarea și conduc la instalarea hipovolemiei ,
care la randul ei poate determină entități clinico -biologice precum acidoza (inițial respiratorie prin
mecanisme polipneice, ulterior metabolică atât prin pierderea de baze cât și prin oligoanurie),
alcaloza (în ocluzii înalte prin pierderea acidului clorhidric și a ionilor de potasiu), oliguria, hipoxia
tisulară, deshidratarea, hemoconcentrație cu poliglobulie, hipotensiune arterială, tahicardie, șoc
septic (prin eliminarea de endotoxine bacteriene) , ducând în final la insuficiență multiplă de organe
[4] cu afectarea ficatului, rinichiului, creierului, cordu lui, suprarenalei , conducând la deces.
Deshidratarea și vărsăturile, precum și complicațiile lor apar mai frecvent în ocluziile intestinale înalte
[7, 65, 83, 22, 49 ], ele fiind mai puțin severe în ocluziile joase de intestin subțire, iar în ocluziile
intestinului gros ele apar mult mai lent.
De menționat este situația particulară întâlnită la nivelul ocluziilor colonului stâng. Deși
obstacolul de la acest nivel produce o distensie semnificativă în amonte, în 60% de cazuri valva
ileocecală este competentă ș i nu permite retrocedarea conținutului intestinal în ileonul terminal. Astfel,
la nivelul cecului se produce o dilatație importantă și progresivă, iar aceasta va duce la o creștere a
tensiunii intraparietale cecale cu afectarea vaselor de la acest nivel și la apariția proceselor de gangrenă
la nivelul peretelui cecal. Astfel, luând în calcul și distensia mecanică progresivă peste 10 cm, cât și
factorii ischemici și septici, vor apărea la acest nivel perforații diastatice, ce are drept complic ație o
peritoni tă foarte severă [7, 68 ].
Un alt aspect particular este cel al ocluziilor mecanice determinate prin strangulare. În acest
tip de mecanism suferința vasculară este prezentă încă de la început și va duce într -un timp foarte scurt
la apariția rapidă a simptom atologiei și a complicațiilor clinice. Ca prim mecanism are loc împiedicarea
întoarcerii venoase ce va duce la edem parietal cu accentuarea ocluziei, în final fiind urmată de ocluzia
arteriala și necroza precoce. Aceste elemente vor conduce către perfo rația intestinului cu peritonită
secundară.
Mai mult , în contextul acestui mecanism obstructiv, dacă ansa intestinală interesată este
închisă atât proximal cât și distal, la nivelul ei se produc modificări ce au ca rezultat pierderea sangvină
în lumenul segme ntului. Dacă acest segment este scurt, consecințele nu sunt majore , însă dacă este
lung, pierderea sangvină poate antrena rapid o hipovolemie severă [14, 65, 74, 22, 49 ].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

15
5. TABLOUL CLINIC AL OCLUZIILOR INTES TINALE
5.1 ASPECTUL CLINIC AL OCLUZIEI INTESTI NALE

Din punct de vedere clinic, ocluziile intestinale se prezintă cu o simptomatologie variată și
diversă în funcție de etiologie, de mecanismele producerii ocluziei sau de localizare. De asemenea, ele
pot îmbrăca un aspect acut (ocluzii înalte sau spast ice) sau pot evolua insidios (ocluziile intestinului
gros). De cele mai multe, în momentul apariției tuturor semnelor, diagnosticul devine sugestiv , însă
evoluția pacientului devine incertă , astfel încât “semnele ocluziei trebuie căutate și nu așteptate”.
Prin urmare , tabloul clinic al ocluziilor intestinale trebuie să fie susținut pe date obținute din:
1. Anamneza pacientului
2. Relevarea simptomatologiei care formează sindromul ocluzional
3. Examenul obiectiv [68]
Anamneza, dată fiind starea acută a pacientului, trebuie făcută într -un timp scurt, însă trebuie
să fie făcută cu atenție și țintit ă pe elemente relevante pentru patologia ocluziilor intestinale:
1. Vârsta pacientului e relevantă atât prin prisma etiol ogiei, cât și prin prisma
evaluă rii complicațiilor (com plicații mai frecvente la pacienți în vârstă).
2. Istoricul bolii relevă cronologia simptomatologiei și , de asemenea , prin
întrebările țintite orientează per primam spre o localizare a patologiei.
3. Antecedentele personale patologice sunt relevante prin prisma istoricului de
interve nții chirurgicale, intervenț ii exploratorii, asocierea patologiilor cronice prost
tratate (diabet, hipertensiune, etc.) [8, 12, 68, 65, 20, 21 ].
Sindromul ocluzi onal este format din triada următoarelor manifestări: dureri abdominale,
grețuri și/sau vărsături, oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale. Aceste elemente sunt însoțite
de distensia abdominală marcată [ 14, 8 ] și de fenomenele asociate deshidratării importante.
Durerile abdominale sunt cele mai importante și mai const ante elemente din ocluzia intestinală
[14, 8, 68, 74, 83 ], fiind de mai multe tipuri:

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

16
 Durere abdominală bruscă, intensă, continuă, vie, având alături manifestări vegetative
precum paloare, transpirații, anxietate, tahicardie. Această durere marchează oclu ziile
produse prin strangulare și pe cele spastice.
 În ocluziile prin obstrucționarea lumenului durerea este mai puțin violentă la debut, sub
formă de „colici de luptă” având o evolutivitate progresivă spre intensitate maximă pe
durata colicilor, având ast fel un caracter ondulator cu perioade de acalmie între colici.
Aceasta perioadă variază în funcț ie de segmentul intestinal vizat, 2 -5 minute pentru jejun,
5-20 de minute pentru ileon și peste 20 de minute pentru colon [71, 65 ].
 Durerile abdominale caracter istice ocluziilor paralitice sunt dureri surde, continue și
însoțite de distensie treptată, dureri ce se întind pe perioade de ore și chiar zile.
Durerea abdominală este localizată inițial la nivelu l obstacolului, fiind localizată în ocluziile
jejunului, i leonului și colonului drept la nivel mezogastric, iar pacienții cu ocluzie la nivelul colonului
stâng resimt durerea la nivel hipogastric. Ulterior , durerile abdominale iradiază, primele spre întregul
abdomen iar cea din urmă spre fosele iliace. Modificare a caracterului durerii orientează spre apariția
unei complicații. De menționat că , în timp , durerea abdominală cedeaz ă, însă ca revers se accentuează
manifestările sistemice.
Vărsăturile sunt manifestările care urmează durerii, ele fiind datora te creșterii presiunii
intralumi nale din cauza stagnării conținutului intestinal în amonte de obstacol, cărora li se adaugă
reflexele vagale. În ocluziile înalte , vărsăturile apar precoce prin mecanism reflex , și tardiv în ocluziile
intestinale joase, în ocluziile pos toperatorii și în cele paralitice. De asemenea, există situații când în
ocluziile intestinale joase vărsăturile pot lipsi datorită unei capacități mari de d istensie a colonului și
prezenței unei valve ileo -cecale competentă ce nu permite refluxul în ileon.
Ca aspect, vărsăturile sunt caracterizate inițial de un aspect alimentar, ulterior devin bilioase,
iar în final prezintă conținut intestinal sau aspect fecaloid cu miros fetid în special în oc luziile joase
datorită proliferă rii bacteriene de la acest nive l. În funcție de locul obstrucției cantitatea vărsăturilor
variază. Astfel, în ocluziile intestinale înalte vărsăturile au o cantitate mică și sunt repetitive la intervale
scurte de timp, iar în ocluziile intestinale joase vărsăturile sunt abudente, repeta te la intervale mai mari
de timp. Cantitatea vărsăturilor este direct legată de fenomenul de distensie ce duce la o creștere a

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

17
secrețiilor digestive, astfel în special în vărsăturile mari se produc dezechilibre acido -bazice și
hidroelectrolitice [14, 12, 6 8] prin pierderi serioase de apă și electroliți.
Simptomatic, de cele mai multe ori vărsăturile nu ameliorează durerea și se însoțesc aproape
întotdeauna de grețuri, sughiț și eructații. Pacientul nu poate tolera ingestia de lichide, agravându -se
astfel și mai mult dezechilibrele metabolice hidroelectrolitrice. În unele cazuri, în special la pacienți
tarați sau în cazuri postoperatorii, poate apărea sindromul Mendelson prin aspirarea conținutului de
vărsătură în arborele traheo -bronș ic determinân d astfel pn eumonia de aspirație [7].
Întreruperea tranzitului intestinal pentru fecale și gaze apare precoce în ocluziile intestinale
joase și în cele paralitice, și tardiv în ocluziile intestinale înalte. În cele din urmă, întreruperea tranzitului
poate fi înlocuită cu emisia de gaze și scaun dacă există materii fecale preexistente în porțiunea
subocluzivă, ansa de sub obstacol putând elimina conținutul.
În cazul ocluziilor obstructive parțiale poate apărea sindromul Konig, pacientul prezentând
multiple și false sca une diareice ce ameliorează starea pacientului. Dacă alături de întreruperea
tranzitului pacientul prezintă un istoric de scădere ponderală semnificativă , asociată cu modificări de
tranzit de tipul alternanței constipație -diaree, diagnosticul se îndreaptă spre o etiologie neoplazică. Un
element particular al simptomatologiei ocluziilor intestinale apare în hernia Richter (strangulare parțială
a lumenului intestinal) [16] când în locul sistării tranzitului intestinal apare diaree. Un element
patognomonic în ocluzia prin invaginare este em isia de scaun mucosangvinolent.
Un alt element important al simptomatologiei ocluziilor intestinale este distensia abdominală
ce urmează încetării peristalticii și e un rezultat direct al acumulării de gaze și conținut intest inal.
Distensia abdominală este obiectivarea clinică a distensiei intestinale și prezintă mai multe aspecte:
 Dacă ocluziile intestinale sunt produse prin strangulare, distensia se produce
brusc și prezintă tensiune elastică și timpanism la percuție (semnu l von Wahl). În
acest caz, distensia este maximă în punctul unde s -a produs strangularea [14, 7,
68, 65 ].
 În cazul unei ocluzii strangulare, aceasta apare frec vent prin strangularea herniară
și trebuie căutate punctele herniare [14].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

18
 În funcție de localiza re, distensia abdominală prezintă diferite caracteris tici. În
ocluziile intestinale î nalte, distensia este redusă sau chiar lipsește, deși durerea
este prezentă și marcantă. În ocluziile intestinale joase, distensia este importantă,
fiind simetrică de-a lungul întregului cadru colic sau periombilical, și se
generalizează ușor. În ocluziile paralitice , generalizarea se produce de la început
și cuprinde întregul abdomenul.
5.2 MANIFESTĂRI SISTEMICE ALE OCLUZIILOR INTESTINALE

În cadrul tabloului clinic al ocl uziilor intestinale, pe lângă semnele specifice abdominale , apar
și multiple semne și simptome generale ce apar precoce sau tardiv în funcție de momentul evaluării
pacientului și de etiopatogenia acesteia.
În perioada de debut a bolii, bolnavul poate fi as imptomatic sau poate avea o stare generală
alterată. În principal , la debut , pacientul se prezintă cu o anxietate marcată, relevată și tabloul acut al
patologiei fără preexistența altor patologii, dar și cu paloare tegumentară, tahicardie, hipotensiune
arterială , ajungând chiar la șoc în ocluziile produse prin strangulare, transpirații, scădere ponderală și
modificări ale tranzitului intestinal (în special în ocluziile prin obstrucție date de elemente neoplazice)
[14, 8, 68, 74 ].
Uneori în strangulă ri și în afectare peritoneală, bolnavul prezintă febra și frison ce sunt
elemente de prognostic negativ în asociere cu hipotensiunea arterială.
În stadiile avansate, odată cu evoluția vărsăturilor și a fenomenelor ocluzi ve, simptomatologia
se agravează și este dom inată de elemente septice și elemente specifice deshidratării, ambele fenomene
fiind de prognostic negativ cu riscul apariției șocului septic și a hipovolemiei. Tegumentele și
mucoasele sunt uscate, faciesul hipocratic, și instalarea senzației de sete marc hează deshidratarea
globală. Pacientul prezintă tahipnee cu polipnee, tahicardie, puls filiform, pliu cutanat persistent, ochii
adânciți în orbite, „limbă prăjita”, oliguria ce conduce la oligoanurie din cauza hipotensiunii și scăderea
perfuziei renale [ 16, 14, 7, 49 ]. În paralel cu acestea , tabloul clinic și paraclinic oferă informații
specifice tulburărilor diferitelor metabolisme precum acido -bazic, hidroelectrolitic și cel proteic [ 8, 68 ].
Bolnavul devine astenic, apatic, somnolent prezentând hipotonie musculară , și chiar
manifestări neurologice de tip confuziv și halucinant , instalându -se astfel starea de adinamie și torpoare.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

19
În lipsa intervenției chirurgicale și a reechilibrări hemodinamice și hidroelectrolitice, se
instalează starea de șoc toxico -septic ce conduce spre insuficiența multiplă de organe și deces [14, 7 ].
6. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul clinic corect și complet, pe aparate și sisteme, împreună cu anamneza , oferă date
esențiale medicului pentru stabilirea diagnosticului inițial de ocluzie i ntestinală. Examenul obiectiv
presupune următoarele etape:

6.1 INSPECȚIA

Starea generală a pacientului poate varia în funcție de statusul pacientului, acesta putând fi
stabil, reactiv sau cu o stare generală alterată – pacientul prezintă un facies sufer ind din cauza durerii
și a reflexelor de vomă, cu semne deshidratare generală (pliu cutanat prezent și persistent, limba uscată,
mucoase uscate, anxietate), paloare tegumentară, cu o respirație îngreunată, halenă fetidă. Dacă
pacientul prezin tă hipotensiun e, oligurie, febră și tahicardie , acestea sunt semne premonitorii intrării în
șoc [16, 7, 68 ]. Din acest motiv pacientul trebui e urmărit în dinamică prin evaluarea tensiunii arteriale,
pulsului, diurezei și curbei febrile.
La nivel abdominal, inspecția rel evă distensia abdominală cu caracterele acesteia, se va
evalua gradu l și dispoziția acesteia (difuză /în anumite puncte herniare/de -a lungu l cadrului colic). La
pacienții subponderali se pot observa „colicile de luptă” sub forma undelor peristaltice care se opresc
într-un anumit punct (locul obstacolului) sau o formațiune tumorală mobilă ce sugerează invaginația.
De asemenea, în dinamica, se poate măsura gradul distensiei abdominale prin măsurarea circumferinței
abdominale [ 8, 65, 74 ]. Tot prin intermediul i nspecției se vor consemna eventualele cicatrici ce
sugerează etiologia unei ocluzii postoperatorii.
6.2 PALPAREA

Palparea abdomenului oferă informații importante și prețioase asupra dia gnosticului și este
important să se efectueze pe toată suprafața abdom enului cu blândețe. Abdomenul destins este de regulă
nedureros și elastic la palparea superficial ă neexistând contractură sau apă rare musculară. Aceasta

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

20
apare, de regulă, în ocluziile prin strangulare sau în cele paralitice (urmare a abceselor) , ce duc la iritație
peritoneală și evidențierea semnelor specifice (Blumberg pozitiv) [ 14].
La palparea profundă, durerea se poate produce la locul obstacolului și este semnificativă
pentru mecanismul ocluziei (cele prin strangulare) sau este prezentă în cazul unei o cluzii ischemiante
[68]. Palparea abdomenului poate releva prezenț a unei formațiuni tumorale (benignă sau malignă),
mobile, elastice, nead erente cu aspect de volvulus [75 ]. Se vor palpa de asemenea punctele her niare, în
special la pacienții supraponderali, în vederea decelării unei posibile strangulă ri din cadrul herniilor
femurale [16 ].
Palparea abdomenului evidențiază și prezenț a clapotajului [68 ] ce este pr ezent în ansele
dilatate ce conț in lichide și gaze de stază, fiind evidențiat prin mobilizarea ace stor lichide.
Tușeul rectal poate evidenția procese obstructive date de neoplazii de la nive l rectal sau
sigmoidian, prezenț a de corpuri străine, prezența de fecaloame impactate sau procese inflamatorii
pelviene. În cadrul tactului rectal, evidențierea une i ampule rectale goale (semnul Hocheneg) [8 ] este
sugestiv ă pentru o ocluzie intestinală joasă. La copil, relevarea sâ ngelui pe mănușă după tactul rectal
este element sugestiv pentru ocluzie produsă prin invaginație (semn Ombredanne) [ 68].
Tactul vaginal p oate oferi informații în cadrul unei etiologii genitale a ocluziei (tumori
anexiale compresive).

6.3 PERCUȚIA

Percuția abdominală relevă timpanismul, cauzat de prezența aerului în intestine, ce poate fi
localizat sau generalizat, uneori cu dispariția mat ității hepatice în cazul unei distensii importante a
colonului.
Percuția relevă, de asemenea, și matitate, dată de acumularea lichidului intraluminal, ce poate
fi alternantă cu zonele de timpanism. Timpanismul decelat la percuție poate fi predominant în zo na de
proiecție a stomacului în cazul ocluziilor înalte , sau poate fi proiect at de -a lungul cadrului colic [68 ],
astfel prezentând o sonoritate intensă în ocluziile intestinale joase.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

21
De cele mai multe ori , în cazul ocluziilor produse prin volvulare jejuno ileonice, timpanismul
este accentuat în centrul abdomenului -juxtaombilical (semn Langier) [8 ]. În cazul volvulusui
intestinului subțire, timpanismul este prezent în porțiunea supraiacentă ansei și alături de detectarea la
palpare a unei formațiuni tumorale elastice și a unei distensii abdominale asimetrice , se conturează
triada von Wahl [8 ].
Percuția abdominală poate releva și semnul Gangolphe ce reprezintă o matitate deplasabilă
în flacuri [ 68], un semn sugestiv pentru acumularea lichidului de ascită.
6.4 AUSCULTAȚIA

Auscultația abdominală are un rol extrem de important în examenul obiectiv al ocluziilor
intestinale. Prin această metodă se poate releva accentuarea zgomotelor hidroaerice intestinale pe toată
suprafața abdomenului, prin contracții ale anselo r în colicile de luptă ce încearcă să depășească
obstacolul sau silentium abdominal, fenomen descris de Mondor, o liniște totală la nivel abdominal ce
apare în fazele tardive ale ocluziilor mecanice prin epuizarea energetică de la nivelul mușchilor din
peretele intestinal , sau în cadrul ocluziilor funcționale.
În cadrul ocluziilor postoperatorii pot apărea sunete etajate c u apariție treptată din cauza
aderentelor p ostoperatorii(semnul Keberle) [68 ].
În stenozele incomplete ale intestinului subțire, sunt des crise de către Konig o triadă de
semne: după o „colică de luptă” urmează apariția zgomotelor hidro -aerice reprezentate de trecerea
gazelor și a conținutului intes tinal la locul obstrucției . Acestea sunt zgomote metalice care uneori pot
fi percepute și fără stetoscop și vor conduce la debacluri diareice [ 16, 14 ] și în final fenomenele se
opresc pentru o perioadă de timp.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

22
7. INVESTIGAȚII PARACLINICE
7.1 INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Investigațiile de laborator întregesc și completează tabloul clinic al ocluzii lor intestinale și
sunt o etapă de diagnostic obligatorie în stabilirea conduitei terapeuti ce în cadrul acestei patologii. Deși
nu sunt caracteristice, probele de laborator oferă o privire de ansamblu asupra statusului biologic atât
punctuală , cât și în di namică, demonstrând dezechilibrele biologice prezente.
Investigațiile de rutină [ 14, 7, 68, 65, 74 ] în ocluziile intestinale sunt reprezentate de:
 Hemoleucograma – relevă hemoconcetrația datorată hipovolemiei sau sindromului
inflamator, creșterea hematocr itului și lecuocitoza în special în caz de volvulare sigmoidiana
sau de invaginație. Dacă etiologia este una malig nă, poate fi relevată și o scă dere a
hemoglobinei prin mecanismul sângerărilor oculte.
 Biochimia renală – creșterea ureei și a creatininei ser ice din cauza hipoperfuziei renale.
 Testul Astrup – relevă fie acidoza de tip metabolic dată de necroză intestinală în
ocluziile produse prin mecanism de tip strangulare cu apariția necrozei intestinale, fie
acidoza de tip respirator în cazul compresiei di afragmatice din cauza distensiei subst anțiale
abdominale, fie alcaloza metabolică prin pierderile acide din vărsăturile numeroase.
 Ionograma sangvină și urinară relevă pierderi electrolitice de Na, K, Cl, H în special în
ocluziile înalte cu vărsături repet ate.
 Investigații diferite ce orientează diagnosticul fiziopatologic, diagnosticul diferențial
sau conduita terapeutică: biochimia LDH pentru evaluarea necrozei intestinale, grupul
sangvin și Rh, glicemia, coagulograma, enzime pancreatice și EKG.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

23
7.2 INVESTIGAȚ II IMAGISTICE

Examenul radiologic [ 14, 7, 68, 74, 83, 6, 41 ] este cea mai bună investigație paraclinică în
diagnosticul ocluziei intestinale. Este un examen puțin costisito r, simplu de realizat, la îndemână
oricărui medic și extraordinar de eficien tă, fără nevoia unei pregătiri prealabile. Radiografia simplă
abdominală („pe gol”) executată cu pacientul în poziție ortostatică reprezintă „standardul de aur” în
diagnosticul pozitiv al ocluziilor intestinale; în cadrul acestei investigații, semnul radio logic
patognomonic al ocluziilor sunt prezența nivelurilor hidroaerice – ele relevă prezența aerului și a stazei
datorată de lichidul intestinal. Absența imaginilor hidroaerice la 24 de ore infirma astfel diagnosticul
de ocluzie.

Topografia și vechime a ocluziei sunt relevate prin aș ezarea și dimensiunea diverselor nivelu ri
hidroaerice, acestea prezentâ nd diferite la nivelul anselor jejunale și ileale fata de cele de la nivelul
cadrului colic.
In ocluziile ce afectează cadrul colic, nivelu rile hidroaerice sunt mai restrâ nse ( în medie 2 –
3) și au dimensiuni mar i și o dispunere periferica urmărind cadrul colic avâ nd o forma ce sugerează
haustrele, iar pereții anselor sunt îngroșaț i.
Figura 7 – Radiografie simplă abdominală cu prezenț a nivelurilor hidroaeric e sugestive ocluziei intestinului
subțire. Imagine preluată de pe: http://www.wikiradiography.net/page/Small+Bowel+Obstruction

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

24

În ocluziile ce afectează intestinul subțire, nivelurile hidroaerice su nt multiple și au
dimensiuni mici și o dispunere centrală. Ele formează imagini plastice tipice precum nivelurile
hidroaerice „în dinți de fierăstrău ” ce sunt caracteristice pentru ocluziile jejunale, sau „în tuburi de
orgă” ce sunt în ax paralel cu coloan a vertebrală și apar în ocluziile ileonului.
Imagini radiologice particulare în ocluziile intestinale sunt descrise în cele produse prin
mecanism funcțional având multiple și difuze niveluri hidroaerice , atât la nivelul intestinului sub țire,
cât și al colo nului , prezentâ nd o imagine particulară de „tablă de șah”. O altă imagine particulară apare
în ocluziile colonului sigmoid produse prin volvulare , când ansa intestina lă se dilată excesiv ,
exemplificâ ndu-se sub forma unei anse „în U”. O situație radiologică particulară apare când ocluzia de
tip obstructiv este produsă de un calcul biliar migrat ce apare radiologic sub formă de imagine
radioopacă.

Figura 8 – Ocluzia intestinului gros. Imagine preluată de pe:
http://www.wikiradiography.net/page/Large+Bowel+Obstruction
Figura 9 – Volvulus sigmoidian. Imagine preluată de pe
https://radiopaedia.org/articles/sigmoid -volvulus

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

25
Radiologic , se poate releva și pneumoperitoneul atât prin mecanismul perforațiilor diastatice,
cât și din cauz a tumorilor. Important de menționat este faptul că la nivelul cecului o creștere la peste
10 centimetri a acestuia, elevează semnificativ riscul de necroză, cu apariția pneumoperitoneului.
În cazurile neclare, în special în cadrul ocluziilor înalte , se poa te efectua o radioscopie gastro
duodenală – proba Pansdorf ce cuprinde administrarea orală din 30 în 30 de minute de substanță de
constrast. Pericolul în cazul unei ocluzii survine prin solidificarea bariului , dacă nu se poate interveni
în timp util.
La nou -născut, ocluziile intestinale sunt cele mai frecvente prin mecanismul invaginației. În
acest caz se poate efectua o irigoscopie cu evidențierea opririi coloanei baritate la nivelul regiunii
invaginate. Coloana de bariu formează prin mulaj aspectul unei cu pe cu concavitatea spre segmentul
supraiacent.

Figura 10 – Irigoscopie cu bariu ce relevă ocluzia. Imagine preluată de pe:
http://www.wikiradiography.net/page/Small+Bowel+Obstruction

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

26
Următoarele investigații imagistice s unt utilizate în cazul unui dubl u diagnostic. De precizat
că următoar ele investigații imagistice întâ rzie timpul operator și rezolvarea urgentă a patologiei.
Prezența nivelurilor hidroaerice și a elementelor clinice și paraclinice sunt suficiente pentru o
intervenție rapidă chirurgicală în scop terapeutic.
 Ecografia abdominală evidențiază distensia anselor abdominale dar având o valoare
limitată în diagnosticul pozitiv al ocluziilor intestinale. Ea poate fi utilă în cazul unei
ocluzii produse prin mecanismul obstrucției dată de un calcul biliar migrat, sau poate releva
tumori voluminoase sau prezența lichidului de ascită.
 Endoscopia, recto -sigmoidoscopia și colonoscopia capătă roluri din ce în ce mai
importante, în special în cazul ocluziilor prin mecanism obstructiv date de tumori, polipi,
etc. De asemenea, sunt metode ce pot fi folosite și ca metode terapeutice în cazul unor
invaginații sau volvulări instalate precoce și pot fi folosite pentru recoltarea biopsiilor.
 CT-ul și RM -ul abdominal sunt utile în relevarea obstacolului, în special de tip tumoral,
precizarea gradului sau de obstrucție, cât și eventualele metastaze de la nivel abdominal
sau prezența unor hernii.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

27
8. DIAGNOSTIC
8.1 DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv al ocluziilor intestinale se concretizează în urma anamnezei, urmând
firul logic al unui examen obiectiv complet și corect pe sisteme și aparate, în urma cărora judecata
clinică este sprijinită și confirmată prin explorările paraclinice adecvate cu o relevanță accentuată a
radiografiei simple abdominale.
Diagnosticul pozitiv trebuie să furnizeze, pe lângă confirmarea patologiei, date țintite precum
locul ocluziei, mecanismul producerii și eventu al etiologia bolii ce vor ajuta în conduita terapeutică
specifică.
8.2 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

În cadrul diagnosticului diferențial al ocluziilor intestinale trebuie să se țină seama de trei
direcții de orientare:
1. Diagnosticul diferențial între ocluzia i ntestinală joasă și cea înaltă
2. Diagnosticul diferențial cu alte patologii din abdomenul acut chirurgical
3. Diagnosticul diferențial cu alte patologii cu o simptomatologie similară
Diagnosticul diferențial între ocluzia intestinală joasă și cea înaltă se poat e realiza prin
evidențierea mai multor indicatori:
a. Etiologie : Ocluzia înaltă apare de cele mai multe ori în urmă prezenței unor aderente
postoperatorii , spre deosebire de cea joasă unde de cele mai multe ori patologia apare din cauza
obstrucției date de n eoplasme colo -rectale.
b. Istoric : în cadrul patologiei ocluziei înalte se remarcă intervenții chirurgicale
abdominale, un istoric de TBC sau de boala Crohn. Ocluzia joasă prezintă un istoric de rectoragie sau
constipație progresivă.
c. Starea generală : Este alt erată rapid în ocluzia intestinală înaltă spre deosebire de cea
joasă, unde este fie bună, fie se degradează progresiv.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

28
d. Debut : în ocluzia intestinală înaltă apare un debut brusc (ore ->zile) față de cea joasă
când debutul este progresiv (zile ->săptămâni) .
e. Durerea : Este periombilicală și colicativă în ocluzia intestinală înaltă și moderată și în
etajul inferior în cadrul ocluziilor joase.
f. Vărsăturile : Rapide și abundente în ocluzia înaltă, tardive cu aspect fecaloid în ocluzia
joasă.
g. Distensia abdominală : Pre zentă centroabdominal însă redusă în ocluzia înaltă față de
cea joasă când este importantă și de -a lungul întregului cadru colic.
h. Tranzit intestinal : De regulă prezent în ocluzia înalta și absent în cea joasă.
i. Niveluri hidroaerice : în ocluzia înaltă sunt n umeroase și de mici dimensiuni spre
deosebire de cea joasă unde sunt mai puține, mai voluminoase și dispuse periferic.
Diagnosticul diferenț ial cu alte patologii din cadrul abdomenului acut chirurgical [ 16, 14, 68,
11] implică următoarele entități:
a. Apendic ită acută: prezintă febră și durere în fosa iliacă dreaptă.
b. Peritonită acută difuză: prezintă un debut brutal cu durere atroce resimțită în epigastru
și cu vărsături. Semnele iritației peritoneale sunt prezente, examenul obiectiv abdominal încununându –
se cu tușeul rectal extrem de dureros. Caracteristic este prezentă pneumoperitoneului la radiografia
simplă abdominală.
c. Pancreatită acută: Durerea este clasic descrisă ca o durere „în bară” cu vărsături
instalate precoce, lipaza și amilaza crescute, prezența a milazuriei, modif icări imagistice tipice (prezenț a
„ansei santinelă” la radiografie).
d. Anevrismul disecant de aortă: prezența unei formațiuni pseudotumorale pulsatile pe
linia de proiecție a aortei.
e. Sarcina extrauterină ruptă: examenul ginecologic, ecografi a și testul de sarcină relevă
diagnosticul.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

29
Diagnosticul diferențial cu patologii ce mimează simptomatologia [ 68, 11 ] trebuie să vizeze:
a. Colici renale, biliare, salpingiene: Istoricul bolnavului de litiază renală, boala biliară
litiazică sau boală inflama torie pelvină sunt alături de ecografie revelatoare.
b. Infarctul miocardic acut de perete posterior: Prezența factorilor de risc cardiovasculari,
examenul EKG, cât și antecendente de boală coronariană diferențiază patologia.
c. Dilatația gastrică acută: Distens ia abdominală dată de distensia stomacului se diferă de
ocluzie prin radiografie abdominală normală.
d. Trombembolismul pulmonar: E xamenul radiologic este de primă intenție și facilitează
diagnosticul.
e. Alte: intoxicații cu metale grele sau medicamentoase, col ică tabetică, diabet z aharat
decompensat, ascită, tox iinfecții abdominale, etc.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

30
9. MANAGEMENTUL TERAPEU TIC AL OCLUZIILOR
INTESTINALE
9.1 TRATAMENTUL NON -CHIRURGICAL

În urma evaluării amă nunțite a pacientului și a diagnosticului pozitiv de ocluzie intest inală,
internarea și tratamentul pacientului se fac de urgență, acesta vizând mai multe direcții:
1. Reechilibrarea hidro -electrolitică, metabolică, nervoasă și nutritivă a pacientului
2. Decompresia abdominală a pacientului
3. Rezolvarea cauzei ocluziei
4. Reluarea tranzitului abdominal și prevenirea recidivelor
5. Monitorizarea pacientului
1. Reechilibrarea bolnavului este obligatorie și este prima măsură adoptată de medicul curant.
Ea se realizează atât pre – cât și postoperator având rolul de a corecta deficitele vole mice, electrolitice
și metabolice și de asemenea scade riscul mortalită ții [32, 74, 47, 83, 2, 13, 79 ]. Reechilibrarea hidrică
trebuie să ia în considerare starea actuală, cât și pierderile lichidiene cantitative. Ea se realizează
parenteral și , în funcție de starea pacientului , se alege abordul venos. De cele mai multe ori se folosește
un abord venos periferic, însă în cazul pacienț ilor gravi se impune reechilibrare volemică rapidă prin
abord venos central, măsurându -se în același timp și presiunea venoasă centrală.
Reechilibrarea volemică se face cu soluții perfuzabile cristaloide de tipul serului fiziologic
sau soluția Ringer ce conține mai mulți electroliți, cu un aport de 30 -50 ml/kg corp. Reechilibrarea
metabolică vizează deficitele energetice și se r ealizează cu glucoză 5 -10% tamponată cu insulină și
soluții de aminoacizi și lipide hidrosolubile cu o țintă de 35 -50 cal/kg corp/zi. La pacienții în stare
gravă ce se prezintă în șoc se recomandă administrarea de sânge sau plasmă.
De asemenea, alături de reechilibrarea volemică, se recomandă introducerea parenterală a
două clase de antibiotice cu spectru larg (Cefalosporine generația II -III, Metronidazol, etc.) ce
acoperă și germenii an aerobi, în special la pacienții susceptibili de a intra în șoc septic. Ionograma

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

31
sangvină relevă deficitul electrolitic și poate fi reechilibrat prin administrare de bicarbonat de sodiu în
cazul acidozei metabolice, sau a clorurii de potasiu în cazul alcalozei metabolice.
Reechilibrarea nervoasă țintește calmarea anxietății sporite a pacientului și calmarea
durerilor ce pot avea o intensitate colicativă, ea fiind realizată prin administrare de alfa -beta blocante,
antispastice sau tranchilizante ușoare, etc.
În același timp cu măsurile de reechilibrare, trebuie monitorizaț i dinamic indicatorii ce
relevă nevoia de echilibrare precum: TA, pulsul, PVC, glicemia, oxigenarea sângelui și diureză. Cea
din urmă impun e montarea unei sonde urinare, ținta terapiei fiind atingerea pragului de 30 -60 ml/min.
2. Decompresia abdominală este o manevră obligatorie și țintește scăderea presiunii
intraluminale, ridicarea obstacolului și reluarea tranzitului. Preoperator se realizează imediat prin
montarea unei sonde de aspirație nazogastrică cu eliminarea lichidelor și gazelor de stază supraiacente
de obstacol. Astfel se diminuează distensia abdominală și se monitor izează pierderile lichidiene,
oferindu -se un element de gravitate medicului curant în funcție de cantitatea și aspectul conținutului
aspirat. Decompresia abdominală previne și vărsăturile , scazând astfel riscul de aspirație
traheobronsică , iar datorită scăderii distensiei, crește întoarcerea venoasă și se ameliorează respirația,
ducând la un echilibru metabolic [ 7, 47, 79, 43, 4, 6, 28, 42 ]. Sonda nazo -gastrică trebuie menținută pe
toată p erioada preoperatorie și postoperator până la reluarea tranzitului.

Figura 11 – Sonda j nazo -gastric. Imagine preluată de pe
:http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2016/01/montarea -sondei -nazo -gastrice -si.html

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

32
3. Rezolvarea cauzei ocluziei poate fi atinsă rareori prin tratament conservator, însă de cele
mai multe ori preoperator pacientul este evaluat prin prisma întregii baterii de analize ș i a examenelor
clinice și imagistice , iar echipa comprehensivă de medici cuprinsă din medicul chirurg, medicul ATI și
internist va decide timpii și abordul chirurgical.
4. Profilaxia recidivelor și reluarea precoce a tranzitului intestinal depind foarte mu lt de
tipul specific al fiecărui tablou clinic , însă se iau în calcul vârsta, tipul și patologia etiologică ce a
determinat ocluzia intestinală.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

33
9.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicații
Deși măsurile reechilibrarilor și tratamentul conservator sunt esențial e, de cele mai multe ori
ele nu pot înlocui tratamentul chirurgical și nici nu trebuie să întârzie intervenția și momentul operator.
Fiind cvasipermanent nevoie de terapia chirurgicală, cele mai multe ocluzii intestinale care beneficia ză
de aceasta sunt ce le produse prin mecanismul obstrucției mecanice. De asemenea, foarte important este
și dialogul cu pacientul sau cu aparținătorii, accentuând ideea că terapia chirurgicală în cazul ocluziilor
nu este neapărat una care vindecă pacientu l, ci doar stabilizeaz ă elementele disruptive cauzate de
patologia ocluzională [14] și, mai mult , accentuează riscurile ce pot apărea perioperator.
Momentul operator
Patologia ocluziilor intestinale este o patologie urgentă ce implică un pacient instabil cu un
risc crescut de a pariția a complicațiilor sau cu survenirea decesului , și necesită o terapie adecvată în
raport cu timpul petrecut de la prezentarea sa.
Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului este relevantă prin prisma a două direcții ce
survin asupra momentului op erator: severitatea stării pacientului și mecanismul fiziopatologic de
producere a obstrucției. Urmărind acești doi indicatori, dar luând în calcul totodată și coexistentă altor
patologii sau stări patologice în urma stabilizării hemodinamice, se indică cl asic trei tipuri de abordări
diferite [48]:
1. Urgența imediată : necesită o pregătire preoperatorie de 1,5 – 2 h și se indică în cazul
următoarelor patologii:
 Hernie încarcerată
 Ocluzie strangulată evidentă/suspectă
 Invaginație
 Volvulus de colon
 Volvulus com plicat cu șoc septic
 Ocluzie completă

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

34
 Ocluzie cu ansa închisă
2. Urgența amânată : necesită o pregătire preoperatorie de 24 -48 h:
 Ocluzie aderențială
 Ocluzie postoperatorie
 Ocluzie de cauză inflamatorie
 Ocluzie de colon parțial rezolvată
3. Indicație de chiru rgie electivă
 Simptomatologie persistentă
 Volvulus redus prin sigmoidoscopie
 Ocluzie parțial recidivată
 Compresie duodenală arterio -mezenterică
 Cancer rectal nerezecabil
 Hernie paraduodenală
Pregătirea preoperatorie
În cadrul fiecărui tratament chirurgical se impun parcurgerea unor etape cu rol în stabilirea
unei eficientizări a actului operator. Preoperator propriu -zis pacientul trebuie pregătit psihic, bio logic
și chirurgical . Psihic , anxietate a pacientului este redusă printr -o discuție deschisă cu medicul c hirurg,
el fiind cel ce trebuie să explice necesitatea intervenției, să prezinte balanța beneficiilor și a riscurilor
și să ofere răspunsuri clare și elocvente oricăror întrebări din partea pacientului sau a aparținătorilor. În
urma acestei discuții, pacie ntul este nevoit să -și dea acordul printr -un act scris [14]. Biologic, pacientul
este pregătit prin echilibrarea hemodinamică și evaluarea lui paraclinică în vederea unei intervenții
chirurgicale: hemoleucograma, EKG, ionogramă, creatinină, uree, glicemie, TA, etc. Această evaluare ,
alături de patologiile coexistente , oferă o perspectivă clară asupra riscurilor perioperatorii, cât și a
evoluției postoperatorii cu o încercare de diminuare a apariției complicațiilor [ 8, 68 ]. Pregătirea

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

35
chirurgicală propriu -zisă tinde să asigure o bună desfășurare a actului operator și se compune din:
igienizarea pacientului, igienizarea instrumentarului, pregătirea personalului operator, anestezierea și
monitorizarea pacientului, etc.
Tehnici chirurgicale
Momentul operator înc epe în urma aplicărilor măsurilor de asepsie și antisepsie cu anestezia
generală cu intubație oro -traheală [14, 68, 28 ]. Acest tip de anestezie permite medicului anestezist un
control bun al monitorizării funcțiilor vitale și al statusului lui clinic.
Tratamentul chirurgical în ocluziile intestinale are ca scop principal îndepărtarea obstacolului
și scoaterea pacientului din ocluzie și reluarea tranzitului intestinal [14], vindecarea pacientului
rămânând pe locul secund fiind uneori imposibilă. Abordul chir urgical fiind diferit în funcție de
etiologia ocluziei intestinale, se poate realiza fie pe cale deschisă, fie pe cale laparoscopică cu o
preferință crescută pentru abordul pe cale deschisă datorită unui mai bun control și unei exploră ri mai
facile a întregii cavități peritoneale [68 ].
Abordul pe cale deschisă prezintă o incizie pe linie mediană, supra – și subombilicală fiind
urmat de explorarea cavității peritoneale cu punerea în balanță a leziunilor trofice prezente. Este
recomandat ca aceast ă explorare s ă urmeze decomprimă rii abdominale prin golirea intestinală realizată
prin manevrarea calmă a anselor cu împingerea conținutului spre a putea fi aspirat de sonda nazo –
gastrică. De asemenea, decomprimarea se poate realiza și printr -o minimă enterotomie , însă această
manevră pretează spre un risc septic crescut [ 14, 68, 28 ]. Această explorare trebuie efectuată încet și
cu blândețe pentru a nu suplimenta leziunile de la nivelul anselor și a mezourilor.
Odată pătruns în cavitatea peritoneală , topografia leziunii este relativ ușor de identificat prin
distensia anselor supraiacente obstacolului. Dacă mecanismul ocluziei este cel de strangulare, se
impune aprecierea gradului de leziune aduse anselor și aprecierea șanselor de reversibilitate a
teritoriului ischemic. Dacă ocl uzia este realizată obstructiv datorită unei tumori, se pretează explorarea
extensiei a proceselor tumorale și eventual prezența metastazelor. Dacă la nivel intestinal sunt prezente
aderenț e, explorarea și rezo lvarea patologiei este aproape î ntotde auna însoțită de prezența leziunilor
intestinale și a hemoragiei [ 68, 47 ].
Etiopatogenia, topografia, starea pacientului și mecanismul pacientului impun diferite metode
de rezolvare a cauzei astfel:

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

36
 Ocluzia intestinală produsă de procese tumorale sau proc ese inflamatorii la nivelul ileonului
terminal, a cecului sau a apendicelui necesită o rezecție ileocolică.
 Ocluzia intestinală produsă postoperator prin procese aderențiale sau bride se pot rezolva
prin abord laparoscopic prin adezioliză. Acest tip de ocl uzie este cea mai frecventă cauză de
patologie la nivelul intestinului subțire, iar metoda terapeutică prezintă o rată scă zută a
morbidității și a mortalității [14, 74 ].
 Ocluzia intestinală realizată prin torsionare ce prezintă radiografie simplă abdominal ă
normală dar relevată la examenul CT impune intervenție chirurgica lă de urgență imediată,
tehnica aleasă fiind decisă de medicul chirurg în funcție de starea clinică a pacientului și a
patologiilor asociate [ 16, 31, 75, 3, 9 ].
 Ocluzia intestinală produsă prin strangulare impune uneori rezecția de ansă [ 14, 37 ].
Aceasta decizie este luată în momentul în care ansa prezintă modificări trofice ireversibile.
Evaluarea ansei se face prin trei indicatori: colorație normală, prezența pulsului arterial și
prezența peristalticii.
 Ocluzia intestinală din herniile strangulate, cu precă dere cele femurale, impun secționarea
de urgență a inelului de strangulare, eliberarea astfel a anselor strangulate și evaluarea
acestora în funcție de modificările trofice, iar după caz secționarea acestora.
 Ocluzia intestinala produsă prin migrarea corpurilor straine intralumenale precum calculi
biliari sau prin prezența ascarizilor impune extragerea acestora asociată cu rezecția secțiunii
dacă modificările trofice devin ireversibile [ 8, 76, 6 ].
Ocluziile intestinale ce sunt complicate de peritonita se pretează la montarea unei ileostome
pe ansa sau o ileostoma terminală [ 68, 75 ], măsuri alăturate deco mpresiei pe sonda nazo -gastrică .
La nivelul intestinului gros, abordarea tratării ocluz iei intestinale impune împărțirea
proceselor ocluzive de la nivelul colonului drept față de cele de la nivelul colonului stâng cu un
tratament adaptat la fiecare situație. La nivelul colonului, cea mai frecventă etiologie a ocluziei
intestinale este cea a proceselor neoplazice stenozante [ 14], însă alături de acestea alte patologii sunt
reprezentate de boli inflamatorii intestinale cronice refractare la tratamentul medicamentos sau

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

37
complicate cu perforație, TBC intestinal, volvulări intestinale ce necesită intervenție invazivă de
urgență, tumori benigne sau polipi obstructivi.

Procesele maligne localizate la nivelul colonului drept sunt supuse unei intervenții de
hemicolectomie dreaptă, manevră ce presupune extirparea ileonului terminal, cecului, colonu lui
ascendent, unghiului hepatic și jumătății drepte a colonului transvers și limfadenectomie regională. În
urma acestei manevre se pretează refacerea continuității digestive prin multiple variante tehnice precum
anastomza ileo -transversă termino -laterală, termino -terminală, iar în cazul inoperabilității obstacolului ,
acesta se poate șunta prin anastomoza latero -laterală [ 86, 14, 68, 47, 76 ].
Ocluziile intestinale localizate la nivelul colonului stâng sunt rezultate de cele mai multe ori
ale unor procese ma ligne tumorale și tratarea lor necesită o evaluare a statusului și vârstei pacientului,
a comorbidităților acestuia, a progonosticului pe termen scurt și lung și a experienței echipei
chirurgicale [ 14, 7, 68, 67 ]. Tratamentul impune două linii de abordare, prima fiind alc ătuită din
intervențiile chirurgicale seriate („în doi timpi”, „în trei timpi ”) având ca avantaj experiența , însă ca
dezavantaj aceste abordări sunt cronofage și întâ rzie tratamentul oncologic. Cealaltă linie de abordare
e constituită din o perațiile într -un singur timp operator, aceasta metodă a fost subiect pentru numeroase
studii demonstrându -și eficiența [ 14, 68, 47 ].
Operația seriată în „doi timpi” (operații de tip Hartmann) este preferată în cazul unui proces
malign tumoral localizat la nivelul colonului sigmoid complicat cu ocluzie [ 86, 68, 90 ]. Această metodă
presupune rezecția tumorii care este localizată pe partea inferioară a sigmoidului, respectând marginea
Figura 12 – Hemicolectomiile. Imagine preluată de pe:
https://www.bupa.co.uk/health -information/directory/b/bowel -surgery

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

38
de siguranță oncologică, cu exteriorizarea porțiunii superioare într -o colo stomă provizorie, iar inferior
bontul este închis. În al doilea timp se realizează reintegrarea i ntestinală cu sau fără colostomă de
protecție în amonte.

Operația seriat ă în „în trei timpi” este preferată în cazul proceselor neoplazice localizate la
nivelul părții stângi a colonului transvers, a unghiului spenic, a colonului descedent și pentru partea
superioară a colonului sigmoid [ 86, 68, 90 ]. De asemenea, se recomandă mai rar în cazul proceselor
inflamatorii sau a prezenței polipilor obstructivi. Ce i trei timpi operatori se divid astfel:
1. Primul timp operator constă în realizarea unei colostome de degajare în aproprierea
obstacolului. Aceasta poate fi î nfăptuită prin efectuarea unui anus iliac stâng, sau, la distanță, prin
realizarea unei cecostome/i leostome.
2. Al doilea timp operator constă în realizarea colectomiei curative spre restabilirea
continuității digestive prin hemicolectomie stângă, metodă ce presupune extirparea jumătății stângi a
transversului, unghiului splenic, colonului descedent și a c olonului sigmoid cu realizarea unei
anastomze colo -rectale. Această metodă ridică întregul ax vasculo -limfatic , oferind astfel un prognostic
mai bun decât hemicolectomia dreaptă, însă este o tehnică dificilă și se face la 4 -6 săptămâni.
Figura 13 – Operație de tip Hartmann cu închiderea bonturilor. Imagine preluată
de pe https://5minuteconsult.com/collectioncontent/1 -151595/diseases -and-
conditions/diverticular -disease

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

39
3. Al treilea timp ope rator constă în închiderea colostomei la 6 -12 săptămâni.
În cazul urgențelor ce implică ocluzia colonului stâng, se poate alege operația într -un singur
timp cu rezecția primară a colonului cu respectarea marginii de siguranță oncologică și realizarea
anast omozarii în acelasi timp operator. Un studiu recent ce a comparat acest tip de operație cu cele
seriate relevă că cea prima efectuată în condiții optime poate înregistra o mortalitate de 0% [ 38, 89 ].
În cazul unui proces neoplazic de colon inoperabil compl icat cu ocluzie intestinală, se poate
opta ca opțiune de tratament la montarea unui stent colonic ducând la numeroase avantaje precum
reluarea precoce a tranzitului, reducerea zilelor de spitalizare și rata mică a complicațiilor medicale.
Acest stent colon ic poate fi folosit ca soluție temporară și pentru realizarea unei chimioterapii
neoadjuvante, însă prezintă ca dezavantaje posibilitatea migrării stentului, riscului de reobstrucție sau
costu l ridicat al acestuia [14 ].

La finalul oricărei intervenții, indiferent de metodă, echipa chirurgicală va realiza toaletarea
peritoneală cu soluții calde și antiseptice, și cu montarea sistemelor de drenaj [68 ].

Figura 14 – Stent colonic. Imagine preluată din Outcomes of Self -Expa ndable Metallic Stent
Insertion on Acute Colorectal Obstruction: A Single Endoscopist Experience

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

40
10. EVOLUȚI A
10.1 EVOLUȚIA NATURALĂ ÎN ABSENȚA TRATAMENTULUI

Sindromul ocluzional intestinal este o p atologie acută cu un debut brusc ce duce aproape
întotdeauna spre o decompensare imediată a organismului cu o rată crescută a morbidității și cu o
evoluție certă spre deces în absența tratamentului. În cazul rar ocluziilor produse prin invaginație sau
volvulus a colonului sigmoid, acestea se pot rezolva spontan sau prin intervenții minim invazive, însă
aceste cazuri sunt greu de identificat și prezintă un risc crescut de recidivă [ 14, 7, 68 ].
Sindromul ocluzional intestinal prezintă în evoluția sa num eroase complicații precum:
 Șocul hipovolemic și cel septic – apar din cauza pierderilor hidroelectrolitice severe
și a translocării bacteriene din lumen în organism, și reprezintă cele mai severe
complicații.
 Sindromul Mendelson – poate apă rea prin aspirarea co nținutului de vărsătură și
determinarea pneumoniei de aspirație.
 Peritonita – apare în urma perforației fie a tumorii în cazul ocluziilor cu mecanism
obstructiv , fie prin perforație diastatică în amonte de obstacol.
 Instalarea dezechilibrelor hidroelectrol itice – rezultă din pierderea hidrică și a
electroliților în urma vărsăturii și conduc la generarea aritmiilor cardiace.
 Insuficiența renală acută – prin mecanismul hipovolemiei și prin sepsis.
 Insuficiența multiplă de organe – în stadii avansate de deshid ratare , survenind înaintea
decesului.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

41
11. COMPLICAȚII POSTOPER ATORII

Complicații le postoperatorii sunt frecvente [ 86, 14, 7, 68, 51 ] chiar și în cazul unui diagnostic
rapid și al unui tratament eficient și corect, în special din cauza vâ rstei pacientulu i, a patologiilor
asociate și a mecanismelor de patogeneză a ocluziilor intestinale. Complicațiile postoperatorii pot fi
imediate, precoce sau tardive.

11. 1 COMPLICAȚIILE IMEDIATE

 Trezirea și detubarea dificilă a pacientului – depind de vârsta pacientu lui și de patologiile
asociate.
 Hipotermia – apare în urma temperaturii scăzute din sala de operație, de pierderile sangvine
a pacientului, dar și iatrogen în urma unui lavaj peritoneal cu soluții iatrogene. Pacientul
prezintă paloarea tegumentară, cianoza buzelor și tahicardie, și patologia poate fi tratată
prin adminis trarea de soluții intravenoase î ncălzite.
 Aspirarea conținutului gastric în căile respiratorii – apare frecvent în urma detubării sau
postoperator și conduce la apariția hipotensiunii, cianozei, dispneei severe și se combate
cu oxigenoterapie, administrare de bronhodilatatoare și toaletare.
 Durerea postoperatorie – poate conduce la fenomene simpatice și vagale precum
tahicardie, dispnee, vărsături, anxi etate, etc., și poate fi combătută cu administrarea de
antialgice și tranchilizante , încă din ultima fază a trezirii.
 Hemoragia postoperatorie – apare în primele ore postoperator și necesită transfuzii
sangvine sau reintervenție în cazul în care nu se opre ște spontan. Apare în cazul
coexistenței defectelor de hemostaza, afecțiunilor hepatice sau în cazul de ligaturi și suturi
vasculare pe anse neviabile, conducând la anemie și agravând starea pacientului.
 Eviscerația postoperatorie – poate fi incompletă dac ă cedează doar planul aponevrotic cu
tegumentul rămânând intact , sau completă în cazul cedării tuturor suturilor de la nivel
abdominal. Este favorizată când pacientul prezintă hipoproteinemie, obezit ate, diabet,
anemie sau prezență de hematoame, și este co mbătută prin reintervenție chirurgicală cu
închiderea planurilor care au cedat.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

42
 Șocul postoperator – cel mai frecvent este de tip hipovolemic prin pierderea lichidelor în
spațiul III și a aportului insuficient. Poate exista și sub forma șocului septic în s pecial în
ocluziile prin strangulare, când, sub forma suferinței ischemice, endotoxinele bacteriene
ajung în circulație și determină un răspuns inflamator sistemic.

11.2 COMPLICAȚIILE PRECOCE

Aceste tipuri de complicații survin postoperator la scurt timp (ore-zile) și se împart în:
 Complicații septi ce – apar în urma supurației plă gilor cu bacterii anaerobe, atât
intraoperator, cât și postoperator. Cel mai frecvent debutează în zilele 3 -5 postoperator
și conferă un tablou clinic dominat de febră cu prezen ța semnelor celsiene în zona plăgii.
Măsurile terapeutice vizează curățarea plăgii cu betadină și ser fiziologic și instalarea
hidratării și antibioterapiei adecvate. Complicații septice pot surveni și urinar, frecvent
prin contaminarea sondei urinare, și necesită aceeași atitudine terapeutică.
 Fistulele anastomotice – apar în zilele 3 -5 postoperator, iar clinic sunt relevate prin
prezența con ținului stercoral pe tuburile de dren. Fistulele anastomotice mici,
asimptomatice, necesită administrare de antibiot ic și reechilibrare hidroelectrolitică cu
vindecarea spontană ce apare de obicei în zilele 10 -14. Fistulele anastomotice mari
necesita în plus și toaletarea cavității peritoneale și corectarea cu remontare a drenajului,
și administrarea de antibiotice cu s pectru larg.
 Boala trombembolică – apare ca o complicație precoce și este relativ des întâlnită în
intervențiile chirurgicale de la nivelul abdomenului, necesitând profilaxie cu mobilizare
și administrare de anticoagulante.
 Hemoperitoneul – prezintă cauze și manifestări asemănătoare cu hemoragiile din cadrul
complicațiilor imediate.
 Complicațiile renale – apar sub forma insuficienței renale acute din cauza hipoperfuziei
prelungite și oligo -anuriei, astfel crescând nivelul sangvin al produșilor azotați. Apar e
mai frecvent la vârstnici cu o necesitare crescută a montării sondei urinare.
 Complicațiile neurologice – sunt reprezentate postoperator de stări de confuzie, delir
sau comă hipoglicemică.
 Complicațiile pulmonare – apar în zilele 3 -5 sub forma bronhopneu moniei cu un tablou
clinic format din febră, dispnee, junghi toracic apărute brusc.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

43
 Complicațiile cardiace – sunt reprezentate de infarctul miocardic și aritmii și sunt
precipitate de hipoperfuzia prelungită, șoc, și recuperarea prelungită. Acești factori sunt
asociați de obicei istoricului pacientului cu prezența afecțiunilor și a factorilor de risc
cardiaci.

11.3 COMPLICAȚIILE TARDIVE

 Sindromul posttrombotic – reprezintă complicația tardivă a bolii trombembolice și este
favorizată de prezența unei tromb oflebite profunde netratate.
 Structurile postoperatorii – sunt complicații tardive rare ce apar în urma rezecției
segmentelor intestinale sau a leziunilor inflamatorii prezente.
 Dehiscenta plăgii cu eviserație – apare cel mai frecvent după 2 săptămâni și n ecesită
coexistența factorilor de risc precum sutura ineficientă, obezitate, fumatul sau o
decompresie abdominală ineficientă.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

44
12. ÎNGRIJIREA POSTOPERA TORIE A BOLNAVULUI

Îngrijirea postoperatorie este extraordinar de importantă în prevenirea complicați ilor și în
evaluarea prognosticului pe termen lung [ 14, 7, 68, 40, 90 ] și se constituie din următoarele măsuri:
 Monitorizarea continuă a funcțiilor vitale (temperatură, EKG, diureză, TA, puls)
 Terapie de echilibrare hidroelectrolitică sub monitorizarea pr esiunii venoase centrale și
a echilibrului acido -bazic.
 Instituirea tratamentului antibiotic cu spectru larg.
 Instituirea tratamentului cu analgezice majore sau minore și sedative pentru combaterea
durerii și anxietătii postoperatorii.
 Instituirea tratamen tului cu heparină cu greutate moleculară mică (Clexane) preoperator
și cu antiagregante (Aspirina sau Clopidrogrel) pentru combaterea complicațiilor
embolice sub evaluarea coagulogramei.
 Menținerea sondei nazo -gastrice până la reluarea peristalticii și adm inistrarea de alfa –
blocante cu scopul de a preveni vărsăturile.
 Îngrijirea și curățarea colostomei, plăgii și a drenajului.
 Tratamentul comorbidităților asociate în urma consulturilor de specialitate.
 Discuția cu pacientul în vederea închiderea stomelor provizorii și încurajarea acestuia
pentru o atenție sporită a îngrijirilor postoperatorii.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

45
13. PARTEA SPECIALĂ
13.1 IMPORTANȚA PATOLOGIEI

Ocluzia intestinală este o patologie multifactorială cu o importanță ce derivă atât din riscul
ridicat de morbiditat e și mortalitate , cât și din frecvența apariției a cesteia alături de etiologia ocluziei.
Astfel, patologia ocluzivă se definește printr -o sistare a tranzitului intestinal pentru gaze și
materii fecale cu o consecință locală constituită de distensia abdomin ală și multiple consecințe
sistemice.
Riscul ridicat de morbiditate și mortalitate reiese pe de o parte din accesibilitatea pacienților
către un serviciu de chirurgie corelată cu diagnosticarea facilă și tratamentul rapid instituit, dar pe de
altă parte m orbiditatea și mortalitatea țin și de mecanismul fiziopatologic de producere a patologiei
ocluzive [ 68, 22 ].
Frecvența apariției cazurilor de abdomen acut chirurgical crescută conduce la o importanță
mărită a pato logiei ocluzive, care reprezintă aproximati v 20 -30% din patologia abdo menului acut
chirurgical [86 ].
Lipsa unui tratament rapid instituit conduce la apariția șocului hipovolemic și la alterarea
microcirculației care va conduce iremediabil spre ischemie și necroză a segmentului intestinal, iar astfel
importanța patologiei relevă din necesitatea salvării segmentelor intestinale [ 68, 1 ].
Importa nța patologiei rezultă și din etiologia plurifactorială a ocluziilor intestinale. Patologia
ocluzivă ce rezidă la nivelul intestinului gros , provine de cele ma i multe ori din patologie neoplazică
colo-rectală și din patologia neoplazică a colonului sigmoid în aproximativ 60% din cazuri [ 68, 80, 61 ],
cu o importanță mărită asupra evoluției pacienților.
Patologia ocluzivă are o distribuire generală nefiind influe nțată de vârstă, sex sau elemente
genetice [ 14, 68 ] și prezintă o mortalitate de aproximativ 8 -10%, o mortalitate ce a scăzut cu
aproximativ 40% față de jumătatea secolului trecut [ 68, 80 ] prin dezvoltarea și eficientizarea singurului
tratament de elecție, cel chirurgical [ 14, 8 ].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

46
13.2 MATERIALE ȘI METODE

Datele necesare acestui studiu au fost colectate din cadrul foilor de observație , alături de
buletinele investigațiilor paraclinice, imagistice și din protocoalele operatorii și din tratament din
perio ada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2016.
Analiza statistică a datelor a fost prelucrată cu ajutorul SPSS și MS Excel , cu o evaluare
descriptivă a datelor pacienților internați și operați pentru patologia ocluzivă.

13.3 PROTOCOL DE CERCETARE

Datele culese în acest studiu au fost prelucrate cu scopul evidențierii următoarelor
obiective :
1. Analiza demografică a lotului de pacienți în funcție de vârstă, sex, mediul de
proveniență și de periodicitatea internării.
2. Analiza simptomatologiei și a acuzelor e vidențiate în cadrul examenului clinic.
3. Distribuția modificărilor paraclinice și imagistice ale pacienților ce au prezentat
patologie ocluzivă.
4. Evidențierea legăturii patologiei ocluzive cu antecedentele personale patologice
chirurgicale și a patol ogiilor asociate.
5. Analiza distribuției etiologiei implicate în patologia ocluzivă în funcție de
frecvența apariției.
6. Distribuția intervenției chirurgicale alese în funcție de tipul și mecanismul
obstrucțional.
7. Analiza evoluției și a complicații lor apărute postoperator.
8. Evidențierea factorilor de prognostic a i evoluției p ostoperatorii și evidențierii
factorilor de risc ai mortalității.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

47
13.4 REZULTATE
Analiza elementelor demografice

Din analiza graficului de mai sus (Figura 15), am porn it de la următoarea ipoteză nulă :
“Pacienții cu ocluzie intestinală din med iul urban au aceeași accesibilitate la servicii medicale față de
cei din mediul rural”. Se poate observa că pe par cursul a celor trei ani de zile, numărul pacienților cu
ocluzie int estinală din mediul urban (Total=13 7) este mai mare față de numă rul total al bolnavilor
proveniți din zonele rurale (52 cazuri) , iar această diferență se poate observa în fie care an în parte.
Pentru analiza statistică am folosit testul -t și am obținut valo area p<0,05 demonstrând astfel
semnificația statistică. Cel mai probabil motivele ipotezei sunt accesul la o bază mai largă de unități
terapeutice și un nivel mai ridicat al educației medicale. 020406080100120140160
2014 2015 2016 TotalDistribu ția pe mediul de proveniență
Rural Urban p=0.0137
Figura 1 5 – Evaluarea statistică a cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

48

Figura 16 relevă grafic distribuția pe luni pe parcursul c elor trei ani (2014 -2016) a cazurilor
cu ocluzie intestinală. Cele mai puternice vârfuri de incidență se află în luna martie (20 cazuri), luna
iulie (20 cazuri) și luna decembrie (20 cazuri). Ubicuitatea cazurilor pe parcursul întregii perioade a
unui an c alendaristic subliniază caracterul constant și frecvent al patologiei ocluzive, ea nefiind în
legătură directă cu diverși factori sezonieri.

0510152025Distributia cazurilor pe luni
Figura .16 – Distribuția cazurilor de ocluzie intestinal pe parcursul unui a n

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

49

Conform cu graficul distribuției pe sexe si grupuri de vârste a pacienților (Fig. 17 ), în ultimii
trei ani d e zile, am formulat următoarea ipoteză nulă : “Toate grupele de pacienți au aceeași incidență
a patologiei ocluzive intestinale”. Graficul prezintă cum patologia ocluzivă are o incidență mult
crescută în grupa de vârstă 60 -75, cu o pondere relativ egală în tre sexe în această grupă. A doua grupă
cu o pondere mai mare este grupa de vârstă 75 -99, unde de asemenea ponderea sexelor este egală. În
plus, patologia ocluzivă afectează, chiar dacă mai rar, și grupele de vârste mai mici. Pentru analiza
statistică s -a efectuat testul Anova , iar semnificația statistică a fost atinsă pentru p<0,01 anulând astfel
ipoteza nulă.

172939
23
4
12238
24
051015202530354045
20-30 30-40 40-60 60-75 75-99Distribu ția pe sexe și grupuri de vârste
F M
Figura 17 – Distribuția pe sexe și grupuri de vârste a pacienților cu ocluzie intestinală, p= 0.000336

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

50
Analiza simptomatologiei

Figura 18 prezintă procentual acuzele simptomatice ce apar în cadrul pacienților evaluați în
studiu. Aproxima tiv 3 7% dintre pacienț i au prezentat durere abdominală difuză -cel mai frecvent
simptom, iar aproximativ 23% dintre pacienți au prezentat oprirea tranzitului intestinal. De asemenea ,
alte simptome tipice au fost reprezentate de vărsături (16%), greață (13%) și scădere în greutate
semnificativă, alternanță diaree -constipație și chiar rectoragii.

0%5%10%15%20%25%30%35%40%
Durere
abdominalăLipsa
tranzitului
intestinalVărsături Greață AlteleDistribuția simptomatologiei
Figura 18 – Distribuția procentuală a simptomatologiei în patologia ocluzivă

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

51
Analiza examenului obiectiv

Acuzele simptomatice dominante ale patologiei ocluzive au fost evaluate din punct de vedere
statistic in Figura 19 în valori procentu ale. Astfel , din totalul numărului de pacienți evaluați, se observă
că 71% dintre ei s -au prezentat cu distensie abdominală, 74% au avut stare general alterată, iar doar
21% din totalul lor au prezentat și manifestări de iritație peritoneală, în vreme ce u n procent de 56%
din total au prezentat diverse alte acuze precum formațiuni pseudotumorale, dureri atipice ocluziei
intestinale, paloare și icter tegumentar, etc. Mai mult, am evaluat din punct de vedere statistic
următoarea ipoteză nulă : “Foarte puțini pacienți prezintă acuze tipice de ocluzie intestinală”. Folosind
testul ANOVA am infirmat ipoteza nulă obținând un p cu o valoare de 0,01.

35%
28%
20%
17%
Distensie abdominală Stare alterată Iritație peritoneală AlteleFrecvența acuzelor tipice la pacienții cu ocluzie intestinală
Figura 19 – Distribuția procentuală a principalelor acuze la examenul obiectiv
p=0.01

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

52
Analiza m odificări lor paraclinice

Hemoglobina

54%
46%Distribuția frecvențelor valorilor hemoglobinei la sexul
feminin
Hb mică
Hb normală
62%
38%Distribuția frecvențelor valorilor hemoglobinei la sexul
masculin
Hb mică
Hb normalăFigura 2 – – Distribuția procentuală a valorilor hemoglobinei la sexul feminin

Figura 21 – Distribuția procentuală a valorilor hemoglobinei la sexul masculin

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

53
Investigațiile paraclinice sunt o etapă esențială în diagn osticul patologiei ocluzive intestinale,
atât prin prisma aprecierii statusului biologic al pacientului , cât și prin perspectiva adoptării unei
anumite conduite terapeutice și evaluarea multiplelor posibilități evolutive ale bolnavului.
Graficele de mai su s (Figurile 20 și 21 ) prezintă analiza descriptivă a valorilor hemoglobinei
în cadrul pacienților cu ocluzie intestinală. Se observă că în cadrul sexului feminin aproximativ 54%
au prezentat valori sub limita normală (<12.5 g/dl) ale hemoglobinei, iar în c adrul sexului masculin se
observă că aproximativ 62% au înregistrat valori sub limita normală (<13.5 g/dl) ale hemoglobinei.
Aceste modificări au survenit cel mai probabil pe fondul sângerărilor din cadru neoplazic, o patologie
frecvent asociată cu procese le ocluzive.
Leucocite

În Figura 22 se prezintă evaluarea statistică a valorilor leucocitare ale pacienților din studiu.
Evaluarea st atistică folosită este o reprezentare descriptivă prin analiza distribuției frecvențelor
leucocitelor. Astfel, se ob servă că aproximativ jumătate dintre pacienți (50%) prezintă valori normale
ale leucocitelor. Dintre valorile patologice se observă un procent semnificativ de 37% care prezintă
leucocitoză și un procent de 13% care prezintă leucopenie. Modificările de tipu l leucocitozei au apărut
37%
13%
50%Distribu ția valorilor leucocitelor
Leucocitoza(>10.000)
Leucopenie(<5.000)
Leucocite în limite normale
Figura 22 – Distribuția frecvențelor valorilor leucocitelor la pacienții cu OI

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

54
cel mai probabil pe fondul sechestrării apei în spațiul III, rezultând astfel leucocitoză de distribuție, dar
și pe fondul sindromului inflamator.

Probele renale

Creatinină normală Creatinină mărită Uree normală Uree mărit ă
Valori de referință 0.6 – 1.3 mg/dl > 1.3 mg/dl 20 – 50 mg/dl > 50 mg/dl
Procent 78% 22% 70% 30%

Figura 23 relevă distribuția valorilor numerice ale probelor renale, iar în conformitate cu
Tabelul 1 se observă că în aproximativ 77% din cazuri cre atinina este în limite normale și aproximativ
70% au prezentat ureea în valori normale. Însă creșteri ale creatininei peste valorile normale apar în 78%22%
70%30%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%Valori normale ale probelor renaleValori mărite ale probelor renaleDistribu ția valorilor probelor renale
Ureea serică Creatinina serică
Figura 23 – Distribuția valorică a probelor renale
Tabel 1 – Valori de referință în concordanță cu procentele dominante

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

55
aproximativ 22% dintre cazuri, iar creșterile ureei peste valorile normale se întâlnesc în aproximativ
30%. Aceste creșteri provin preponderent din cauza hipoperfuziei renale și a sepsisului.

Ionograma

Hiponatriemie Normonatriemie Hipokaliemie Normokaliemie
Valori de referință(mEq/l) Na+< 136 mEq/L Na+ = 136 -145 mEql/L K+ < 3.7 mEq/L K+ = 3.7 – 5.4 mEq/L
Procent pacienți 21% 79% 18% 82%

Analizând graficul de mai sus (Figura 24) și tabelul adiacent (Tabel 2) se observă că
modificările principalilor electroliți sunt în principal cele de scădere a le acestora și nu apar într -un
procent semnificativ de mare la pacienții cu patologie ocluzivă ce se prezintă la Camera de Gardă. 21%18%79%82%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Na KDistribuția procentuală a modificărilor principalilor
electroliți
Valori scăzute Valori normale
Figura 24 – Distribuția frecvențelor modificărilor principalilor electroliți
Tabel 2 – Valori de referință în concordanță cu procent ele dominante

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

56
Analiza descriptivă a valorilor obținute în studiu relevă că doar aproximativ 21% dintre pacienți
prezintă hiposodemie și doar aproximativ 18% din totalul pacienților prezintă h ipopotasemie. Cel mai
frecvente aceste modificări ale ionogramei prin al terarea parametrilor electrolit ici apar pe fondul
hipovolemiei și pot conduce spre o afectare renală. Însă, cel mai frecvent se observă că pacienții nu
prezintă alterări ale metabolism ului sodiului, aproximativ 79% dintre ei prezentând normonatriemie,
respectiv 82% normokaliemie.
Amilaza ș i Lactat Hidrogenaza

Amilaza normală Amilaza mărită LDH normal LDH mărit
Valori de referință <100 U/L >100 U/L 135-224 U/L >225 U/L
Procentual 80% 6% 35% 18%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%AmilazaLDHDistribuția frecvențelor amilazei și lactat dehidrogenazei
Valori mărite Valori normaleTabel 3 – Valori de referință ale amilazei și lactat dehidrogenazei
Figura 25 – Distribuția frecvențelor amilazei și a lactat dehidrogenazei

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

57
Din Tabelul 3 și Figura 25 se observă principalele modificări procentuale ale valorilor
amilazei și lactat dehidrogen azei (LDH). Prin urmare , se observă un procent de aproximativ 31% dintre
pacienți reprezentativ pentru valori mărite ale amilazei. Utilitatea investigației în patologia ocluzivă
este primordial ă în diagnosticul diferențial cu pancreatita acută , dar amilazemia mărită poate indica
uneori și o perforație sau o ischemie intestinală. Preponderent se observă că aproximativ 69% dintre
pacienți prezintă amilazemia între valori normale.
În cazul lactat dehidrogenazei, se observă o creștere a acesteia în 18% dintre cazurile
investigate. Lactat dehidrogenaza este utilă atât din perspectiva chirurgicală vizând aprecierea
viabilității ansei în cazul unei ischemii intestinale și răsunetul ischemiei din punctul de vedere al
suprafeței, dar și din perspectiva evoluției valorile cr escute ale LDH, acestea fiind corelate cu un
prognostic și o evoluție defavorabilă. Se observă , de asemenea , că aproximativ 82% dintre pacienții
investigați prezintă LDH între valorile normale.

Fibrinogen

Fibrinogen normal Fibrinogen mărit
Valori de referință 200 – 400 mg/dl > 400 mg/dl

40%
60%Distribuția frecvențelor valorilor fibrinogenlui
Fibrinogen normal
Fibrinogen măritTabel 4 – Valori de referință ale valorilor fibrinogenului
Figura 26 – Distribuția procentuală a valorilor fibrinogenului

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

58
Figura 26 și Tabelul 4 relevă modificările procentuale ale fibri nogenului, iar astfel se observă
că în aproximativ 60% din cazuri fibrinogenul este mărit peste limita superioară a normalului. Creșterea
fibrinogenului este asociată cu statusul inflamator în patologia ocluzivă, relevând alături de Proteina C
reactivă și VSH un adevărat sindrom inflamator specific stărilor septice din cauza peritonitei apărute
tardiv în ocluziile intestinale severe. În aproximativ 40% din cazurile investigate, fibrinogenul s -a aflat
în limite normale.
Coagulograma

TP normal TP mărit
Valori de referință 10.3 – 13 secunde > 13 secunde

Din Figura 27 și în conformitate cu Tabelul 5 se observă că în cazurile investigate ,
aproximativ 60% dintre pacienți au prezentat valori normale ale timpului de protombină și aproximativ
40% au preze ntat valori peste l imita superioară a normalului timpului de protombină.
60%
40%Distribuția frecvențelor a valorilor timpului de protombină
TP normal
TP măritTabel 5 – Valori de referință a timpului de protombină
Figura 27 – Distribuția procentuală a valorilor timpului de protombină

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

59
Analiza electrocardiogramei

Electrocardiograma este o investigație obligatorie pentru fiecare pacient ce se prezintă la
camera de gardă , atât în scopul evaluării activității card iace cât și în realizarea unui b ilanț preoperator.
Figura 28 relevă faptul că în aproximativ 69% din situații pacienții nu au prezentat modificări
semnificative. De departe, cea mai frecventă patologie în cadrul pacienților cu ocluzie intestinală este
fibrilația atrială, ea fiind prezentă la aproximativ 18% dintre pacienți. În plus, se mai poate observa ș i
blocul de ramură stângă (4%) , dar și sechele unui infarct în antecedente (3%).

69%18%6%4%3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%Fără modificări pe EKGFibrilație atrialăAlte patologiiBloc de ramură stângăAntecedente de STEMIAspectele modificărilor pe electrocardiogramă
Figura 28 – Distribuția procentua lă a modificărilor apărute pe electrocardiogramă

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

60
Analiza aspectelor imagistice

Radiografi a abdominală

Radiografia abdominală “pe gol” este o investigație radiologică neinvazivă, ieftină și extrem
de accesibilă. Aceste caracteristici îi conferă statutul de primă alegere fiind “standardul de aur” în
diagnosticul patologiei ocluzive. Evaluarea statistică a interpretării radiografiei abdominale relevă din
Figura 29 faptul că aproximativ 75% din numărul total de pacienți au prezentat aspecte de niveluri
hidroaerice, iar pneumoperitoneul apare la aproximativ 12% dintre pacienți. În cazul a 26% dintre
pacienți s -au observat și alte aspecte radiologice.
De asemenea, în evaluarea statistică am formulat următoarea ipoteză nulă : “Foarte puțini
pacienți cu patologie ocluzivă prezintă niveluri hidroaerice la radiografie”. Folosind analiza statistică
ANOVA am infirmat ipoteza nulă obținând p<0.05 , având astfel semnificație statistică.
69%
26%
5%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Niveluri hidro-aerice Pneumoperitoneu Alte aspecteFrecven ța aspectelor radiologice
Figura 29 – Distrib uția procentuală a aspectelor radiologice tipice p=0.03

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

61
Tomog rafia computerizată

Tomografia computerizată nu este o investigație de primă intenție și valoarea ei adițională
informativă este extrem de utilă, putând fi decelată localizarea patologiei ocluzive și oferind mai multe
detalii despre modul producerii acesteia ș i natura obstacolului. Figura 30 relevă că aproximativ 42%
dintre pacienții urmăriți pe parcursul celor trei ani au prezentat aspecte sugestive de ocluzie intestinală
joasă și doar 32% dintre pacienți au prezentat aspecte de ocluzie intestinală înaltă. Un procent mic de
19% au prezentat alte aspecte la investigația tomografiei computerizate și un procent mic de
aproximativ 7% nu a urmat această investigație, fiind suficientă inve stigați a radiografică “pe gol”.
32%
20% 8%40%Distribuția procentuală a aspectelor tomografiei
computerizate
Aspecte relevante OI joase Aspecte relevante OI înalte
Alte aspecte Nu s-a efectuat
Figura 30 – Distribuția aspectelor apărute la tomografia computerizată

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

62
Ecografia abdominală

Ecografia abdominală nu este o investigație de primă intenție în cazul patologiei ocluzive
intestinale și are o valoare limitată în diagnostic. Însă , ea oferă informații prețioase despre evaluarea
compl icațiilor cazurilor de ocluzie intestinală prin evaluarea prezenț ei lichidului peritoneal. Prin
urmare, din figura 31 se poate observa că aproape 61% dintre pacienți au confirmat prezența de lichid
peritoneal și doar pentru 39% dintre pacienți această eval uare nu a produs nicio modificare.

61%
39%Evaluarea ecografică a prezenței lichidului intraperitoneal
Lichid de ascită prezent
Fără lichid de ascită
Figura 31 – Distribuția procentuală a prezenței lichidului de ascită

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

63
Analiza antecedentelor personale patologice

Antecedente chirurgicale

Din Figura 32 principalele antecedente personale chirurgicale întâlnite în lotul evaluat. Deși
cel mai mare procent (42%) îl reprezintă antece dentele chirurgicale nesemnificative și concluzionând
că ocluziile sunt prima patologie chirurgicală, se pot observa următoarele aspecte în funcție de frecvența
acesto ra: un procent de 6% dintre pacienții evaluați au suferit în antecedente de o operație de
colecistectomie sau de o operație de tumorectomie în cadrul zonei pelvine. Un procent semnificativ de
aproximativ 10% dintre pacienți au suferit o apendicectomie în antecedente și aproximati v 15% au avut
scoasă o formațiune tumorală în sfera abdominală.

55%
14%
13%
10%
8%Distribuția procentuală a antecedentelor personale
chirurgicale
Antecedente chirurgicale
nesemnificative
Apendicectomie
Colecistectomie
Proces neoplazic abdominal
Proces neoplazic pelvin
Figura 32 – Distribuția valorilor procentuale ale anteced entelor personale chirurgicale

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

64
Antecedente medicale

Figura 33 relevă aspectele procentuale ale patologiilor medicale asociate în antecedentele
personale patologice ale fiecărui bolnav evaluat în acest studiu. Hipertensiunea arterială este ce a mai
frecvent întâlnită patologie în cadrul bolnavilor cu ocluzie intestinală, ea fiind prezentă la aproximativ
57% din numărul total de pacienți. Printre patologiile asociate cu frecvență ridicată întâln im și
dislipidemia în proporție de 32% și sindromul metabolic care apare la aproximativ 2 3% din numărul
total de pacienți. Deși în procent mai mic , de doar 6%, determinările metastatice secundare sunt extrem
de relevante , atât din perspectiva preoperatorie , cât și în evaluarea complicațiilor și evoluției. De
asemenea de notat este și faptul că pacientul cu ocluzie intestinală este un pacient divers deoar ece
aproximativ 50% din tre aceștia au prezentat diverse patologii asociate , nereușind astfel să demonstrăm
statistic vreo legătură pregnantă între ocluzia intestinală și o anumită patologie.

57%
20%
10% 6% 4% 3%
Hipertensiune
arterialăDislipidemie Sindrom
metabolicDeterminări
metastatice
hepaticeAnemie
secundarăFără
antecedente
medicale
semnificativeFrecvența aspectelor în antecendentele personale patologice
Figura 33 – Distribuția procentuală a modificărilor în antecedentele personale patologice

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

65
Analiza mecanismelor de producere

Figura 20 relevă distribuția procentuală a cauzelor de producere a ocluziilor intestinale.
Dintre pacienții evaluați cea mai mare parte, aproximativ 89% , au avut o cauză m ecanică – fie
obstrucția , fie torsiunea ori șt rangularea. Doar 11% dintre pacienții urmăriți au avut un mecanism
dinamic funcțional de producere a ocluziei, ambele posibilități extrem de importante în vederea
stabilirii bilanțului preoperator ș i decizia efectivă de operație.

89%11%Distribuția procentuală a mecanismului de producere
Ocluzie intestinală mecanică Ocluzie intestinală funcțională
Figura 34 – Distribuția procentuală a mecanismului de producere a ocluziei intestinale

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

66
Analiza etiologiei

Concordând datele din Tabelul 6 si din Figu ra 35 , se observă principalele etiologii al e
proceselor ocluzive intestinale în cadrul pacienților evaluați. Astfel, cea mai frecventă etiologie este
cea neoplazică ( aproximativ 44%) prin mecanism obstrucțional în special la nivelul colonului. La
nivelul intestinului subțire , frecventă este patolo gia proceselor aderențiale cu un procent de aproximativ
24%, cele mai multe fiind în strânsă legătură cu intervenții chirurgicale în antecedente. De asemenea,
44%
24%
13%
7%
12%Etiologia patologiei ocluzive
Neoplazică
Proces aderențial
Hernii
Eventrații
Altele
Etiologia frecventă Număr de pacienți Distribuția procentuală
Neoplazică 83 44%
Proces aderențial 46 24%
Hernie 23 13%
Eventrație 13 7%
Altele 24 12% Figura 35 – Distribuția procentuală în funcți e de etiologia patologiei ocluzive
Tabel 6 – Distribuția nume rică și procentuală a etiologiei patologiei ocluzive

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

67
patologia herniară reprezintă aproximativ 13% dintre etiologiile proceselor ocluzive, însă eventr ațiile
reprezintă un procent mai mic de doar 7% din totalul pacienților evaluați.
Analiza t opografie i

Din Tabelul 6 și Figura 36 se observă principalele frecvențe atât la un nivel absolut cât și
procentual ale localizării patologiei ocluzive. Astfel , cele mai puține cazuri, aproximativ 9% dintre
pacienți au suferit ocluzie intestinală la nivelul colonului ascendent și al cecului. În partea cealaltă a
spectrului , cele mai multe ocluzii intestinale s -au întâlnit la nivelul intestinului subțire într -un procent 9% 10%40% 41%
0%10%20%30%40%50%
Colon ascendent Colon transvers Colon
descendentIntestin subțireDistribuția procentuală a localizărilor
patologiei ocluziveLocalizarea patologiei ocluzive Număr de pacienți Procent
Colon ascendent 16 9%
Colon transvers 19 10%
Colon descedent 76 40%
Intestin subțire 78 41%
Tabel 7– Distribuția procentuală și absolută a localizării patologiei ocluzive
Figura 36 – Distribuția procentuală a localizării patologiei ocluzive

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

68
de aproximativ 41%. În plus, la nivelul colonului descendent s -au întâlnit aproxima tiv 40% (cu
preponderență pe colonul sigmoid), însă la nivelul colonului transvers au avut loc doar 10% dintre
ocluzii intestinale evaluate.
Analiza intervențiilor chirurgicale

Principalele tehnici chirurgic ale su nt relevate de Figura 37 și de T abelul 8 în funcție de
necesitatea fiecărui pacient inclus în studiu. Cea mai frecventă intervenție chirurgicală la pacienții cu
patologie ocluzivă incluși în studiu a fost hemicolectomia (30%). De asemenea în ordinea procentuală
a fiecăreia au fost alese și u rmătoar ele tehnici chirurgicale : enterectomie (22%), secționarea bridelor
(20%), cura chirurgicală a herniei (12%), tehnica Hartmann (8%) și cura chirurgicală a eventrației (6%).

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%HemicolectomieEnterectomieSecționarea bridelorProcedura HartmannCura chirurgicală a hernieiCura chirurgicală a eventrațieiAlteleDistribuția intervențiilor chirurgicale
Tipul operației alese Număr absolut de pacienți Procent
Hemicolectomie 56 30%
Enterectomie 41 22%
Secționarea bridelor 38 20%
Procedura Hartmann 15 8%
Cura chirurgicală a herniei 23 12%
Cura chirurgicală a eventrației 13 6%
Altele 3 2% Figura 37 – Distribuția procentuală a intervențiilor chirurgicale
Tabel 8 – Distribuția numerică și procentuală a intervențiilor chirurgicale

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

69
Analiza e voluție i postoperatori i

Figura 38 relevă posibilele evoluții postop eratorii în cadrul patologiei ocluzive. Din cadrul
întregului lot de pacienți decesul a survenit la aproximativ 13% relevând astfel gravitatea patologiei
ocluzive grevată de complicații și de riscuri mari intraoperatorii. De asemenea, un procent semnificat iv
de 14% au prezentat o evoluție staționară postoperator , reprezentând cazurile grevate de complicații
postoperatorii. Însă datorită unei adresabilități rapide și corecte , aproximativ 73% dintre pacienți au
avut o evoluție favorabilă postoperatorie.

73%
14%
13%Distribuția evoluției postoperatorie
Evoluție favorabilă
Evoluție staționară
Deces
Figura 38 – Distribuția procentuală a evoluțiilor postoperatorii

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

70
Analiza c omplicații lor postoperatorii

În cadrul pacienților cu patologie ocluzivă evaluați în studiu au apărut diverse complicații
postoperatorii. Un procent aproximativ de 71% dintre pacienți nu au suferit nicio complicație în urma
intervenției chirurg icale. Însă restul de aproximativ 29% dintre pacienți au suferit posto perator
următoarele complicații: c ea mai gravă, insuficiența multiplă de organ a apărut la aproximativ 12%
dintre pacienți iar supurația plăgii la aproximativ 8% dintre pacienți (Figura 39). Alte complicații
apărute au fost dehiscența plăgii (3%) dintre pacienți și mai frecvent insuficiența renală acută.
71%
12%8% 3% 6%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Fără complicații Insuficiență
multiplă de organSupurația plăgii Dehiscența plăgii Alte complicațiiDistribuția complicațiilor imediate și la durată
Figura 39 – Distribuția procentuală a complicațiilor ce apar în patologia ocluzivă

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

71
Analiza mortalității

Mortalitatea în funcție de mecanismul ocluziei intestinale

Figura 40 relevă că mortalitatea patologiei ocl uzionale a fost mult mai frecventă în cazul
pacienților cu mecanism tip obstrucțional , cu aproximativ 87% dintre pacienții decedați aparținând
acestei categorii.

O C L U Z I E I N T E S T I N A L Ă M E C A N I C ĂO C L U Z I E I N T E S T I N A L Ă F U N C Ț I O N A L Ă
213
677
8011Evoluția funcție de mecanismul ocluziei
Deces Evoluție staționară Evoluție favorabilă
Figura 40 – Distribuția evoluției în funcție de mecanismul ocluzional

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

72
Mortalitatea în funcție de etiologie

Figura 41 relevă patologiile preponderente ce au condus la deces în cadrul pacienților evaluați
în studiu. Astfel, cea mai importantă patologie în această clasificare este patologia tumorală
abdominală , ce reprezintă aproximati v 45% dintre cazuri. Mai mult , în ordine descendentă , apar și :
procesele ader ențiale (23%), infarctul mezenteric (15%), herniile (10%) și patologia tumorală pelvină
(7%).

45%
23%
15%
10%
7%Distribuția etiologiei preponderente în pacienții
decedați
Patologie tumorală abdominală
Proces aderențial
Infarct mezenteric
Hernie
Patologie tumorală pelvină
Figura 41 – Distribuția procentuală a etiologiei preponderente în pacienții decedați

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

73
Mortalitatea în funcție de vârstă

Figura 42 relevă procentul de mortalitate în raport cu vârsta pacienților și evoluția lor
postoperatorie. Astfel, se obs ervă că în segmentul de vârstă 20 -30 ani 100% dintre pacienți au avut
evoluție favorabilă. Curba descendentă se observă încă din segmentul de vârstă unde aproximativ 3%
dintre pacienți au prezentat evoluție staționară. Acest tip de evoluție crește procentu al, așadar în
perioada 40 -60 ani ea atinge 8%, în perioada 60 -75 de ani atinge 15% iar în segmentul 75 -99 ani ea are
valoarea de 20%. Procentual, mortalitatea atinge în segmentul 40 -60 ani valoarea de 5% și crește , astfel
că în ultima perioadă de 85 -99 est e cea mai mare atingând valoarea de 18%.

0% 20% 40% 60% 80% 100%20-30 ani30-40 ani40-60 ani60-75 ani75-99 aniDistribuiția deceselor în funcție de vârsta pacienților
Evoluție favorabilă Evoluție staționară Deces
Figura 42 – Distribuția procentuală a deceselor în funcție de vârsta pacienților

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

74
Analiza duratelor de spitalizare

Durata medie în funcție de mecanism

Graficul de mai sus (Figura 43 ) relevă că perioada de internare pentru ocluziile intestinale
mecanice este mult mai mare decât pentru ocl uziile intestinale dinamice, primele având o durată medie
de aproximativ 18 zile în raport cu ocluziile dinamice ce au ca durată medie doar 9 zile.

Durata medie în funcție de etiologie

18.29.2
0 5 10 15 20Ocluzie mecanicăOcluzie dinamică
Durata medie (zile).Distribuția duratei medii în funcție de
mecanism
23.3414.8514.0113.89.3
0 5 10 15 20 25PROCES NEOPLAZICPROCES ADERENȚIALHERNIEEVENTRAȚIEPROCES PATOLOGIC PELVIN
Durata medie de spitalizare (zile)Distribuția duratelor medii de spitalizare în funcție de etiologieFigura 43 – Distribuția duratei medii în funcție de mecanismul de producere
Figura 44 – Distribuția duratelor medii de spitalizare în funcție de etiologia proceselor ocluzive

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

75
Figura 44 prezintă principalele entități etiologice ale patologiei ocluzive în raport cu durata
medie de spitalizare a pacienților evaluați. Astfel, cea mai lungă durată medie de spitalizare -de
aproximativ 23 de zile – o reprezintă procesele neoplazice obstructive. Durate medii lungi de spitalizare
mai apar în ordine des crescătoare în cadrul următoarelor entități patologice : procesele aderențiale cu
o durată medie de aproximativ două săptămâni, herniile tot cu aproximativ două săptămâni, eventrațiile
cu o durată medie de 13 zile și procesele patologice pelvine atât cu pr ocese inflamatoare cât și tumorale
au avut o durată medie de aproximativ 9 zile.

Durata medie în funcție de evoluție

Figura 45 relevă diferențele numerice absolute între pacienții cu diverse evoluții
postoperatorii evaluați în acest studiu. Astfel, p acienții cu o evoluție favorabilă în număr de 83 au avut
în bună parte o durată a spitalizării de doar 1 -2 săptămâni, însă 44 dintre ei au fost internați timp de 2 –
3 săptămâni. În această perioadă de 2 -3 săptămâni sunt descriși și 6 pacienți care au avut e voluție
staționară și aproximativ 7 pacienți care au decedat. În ultimul grup, cel de peste 4 săptămâni , sunt
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Evoluție favorabilăEvoluție staționarăDeces
811610
4468
1347Distribuția cazurilor funcție de durata spitalizării și evoluția
postoperatorie
Peste 4 săptămâni 2-3 săptămâni 1-2 săptămâni
Figura 45 – Distribuț ia numerică a cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie și durata spitalizării

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

76
incluși atât 13 pacienți cu evoluție bună dar și 4 pacienți cu e voluție staționară, ș i 7 pacienț i care au
decedat.
Durata medie în funcție de comp licații

Figura 46 relevă duratele de spitalizare în funcție de complicațiile apărute postoperator. Prin
urmare, în cazul pacienților fără complicații postoperatorii, durata spitalizării a fost pentru aproximativ
75% dintre ei de doar 1 -2 săptămâni. Do ar un mic procent de aproximativ 25% dintre aceștia au avut
zilele de spitalizare prelungite la 2 -3 săptămâni. Se poate observa cum , odată cu apariția complicațiilor ,
procentul pacienților ce petrec doar 1 -2 săptămâni în spital postoperator scade. Astfel, pentru cei ce au
suferit insuficiență multiplă de organ , procentul acestora este de aproximativ 57% iar în cazul supurației
plăgii este de maxim 15%. De asemenea , în cazul supurației plăgii, un proc ent foarte mare dintre
pacienți, aproximativ 45% , au petre cut peste 4 săptămâni în spital. Durata cât mai lungă a perioadei de
spitalizare este dependentă direct proporțional de prezența, gradul și numărul complicațiilor apărute
postoperator.

0% 20% 40% 60% 80% 100%Fără complicații postoperatoriiInsuficiență multiplă de organSupurația plăgiiDurata spitalizării în funcție de complicațiile postoperatorii
1-2 săptămâni 2-3 săptămâni Peste 4 săptămâni
Figura 46 – Distribuția procentuală a duratelor spitalizării în funcție de complicații postoperatorii

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

77
13.5 DISCUȚII

Acest studiu a evaluat analiza cazurilor cu ocluzie in testinală în Serviciul de Chirurgie
Generală , Clinica III al Spitalului Universitar de Urgență București. Această analiză a urmărit pacienții
internați și tratați cu ocluzie intestinală în perioada 1 ianuarie 2014 – 1 ianuarie 2017. În această
perioadă au fost internați 7300 de pacienți, dintre care aproximativ 3000 au fost investigați și au
beneficiat de tratament chirurgical. Din totalul de 3000 de pacienți, aproximativ 189 de pacienți au
primit diagnosticul de ocluzie intestinală și au primit tratament c hirurgical.
Limitele acestui studiu cu scopul validării sale sunt perioada scurtă de urmărire a cazurilor,
modalitatea de culegere a datelor pentru completarea studiului, acestea fiind reprezentate de bilete de
externare și foi de observație, documente car e au fost alcătuite de examinatori variați ce au avut
abordarea diferită, dar și caracterul descriptiv retrospectiv al studiului.
Dintr -un punct de vedere demografic , aspectele studiului generează mai multe discuții. Astfel,
referitor la mediul de provenie nță al bolnavilor pacienții din mediul urban au avut o adresabilitate mai
bună către serviciul chirurgical cu scop diagnostic și de tratament față de pacienții din mediul rural într –
un raport de 3:1. În timpul observat în cadrul studiului de trei ani, pri ntre cele 189 de cazuri de ocluzie
intestinală, cele mai puternice vârfuri de incidență s -au înregistrat în lunile martie, iulie, decembrie.
Însă, patologia are o exprimare ubicuitară de -a lungul lunilor calendaristice , neexistând astfel o
corelație între incide nță și o anumită periodicitate.
Patologia ocluzivă prezintă o incidență de aproximativ de 21.2% ₒₒₒ de locuitori în România
[15]. Din punctul de vedere al afectării în funcție de sex, studiul demonstrează în conformitate cu
literatura de specialitate că patologia ocluzivă atinge ambele sexe în egală măsură [15 ]. Referitor la un
alt aspect demografic, vârsta, aceasta s -a dovedit , în conformitate cu studiile de specialitate , ca fiind un
factor predictiv al patologiei ocluzive și de asemenea un factor de risc în privința apariției com plicațiilor
postoperatorii și a evoluție i staționare . Astfel, pacienții cei mai predispuși la patologia ocluzivă conform
cu studiul sunt cei din limita de vârstă 60 -75 ani dar patologia apare la toate decadele de vârste. [ 12,
68, 30 ]
Din punct de vedere al simptomatologiei prezentă la pacienții evaluați în studiu, cazurile au
fost tipice, având ca simptom dominant durerea abdominală difuză apărută în aproximativ 37% dintre

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

78
cazuri, lipsa tranzitului intestinal pentru materii fec ale și gaze apărută la aproximativ 23% dintre
pacienți. Frecvent , simptomul dominant au fost și vărsăturile (16%) și greața (13%). Printre alte
simptome prezente la restul pacienților s -au inclus rectoragiile, scăderea în greutate semnificativă și
alternan ța diaree -constipație.
Examenul clinic în cadrul pacienților urmăriți cu ocluzie intestinală a relevat că aceștia au
prezentat în conformitate cu literatura de specialitate, acuze semiologice tipice pentru ocluzia
intestinală reprezentate de distensie abdo minală apărute la aproximativ 35% dintre pacienți, stare
alterată întâlnite la aproximativ 28% această fiind un element de gravitate. Această afirmație a fost
demonstrată prin analiză statistică cu ajutorul testului ANOVA obținând valoare sta tistică cu p< 0.01.
În plus, pacienții au mai prezentat acuze tipice de iritație peritoneală (20%) , dar și formațiuni
pseudotumorale sau paloare tegumentară.
Examenul clinic, alături de simptomatologia prezentată anterior , au condus la urmărirea
țintită și precisă în ca drul investigațiilor paraclinice relevând aspecte similare cu literatura de
specialitate [ 8, 68, 74, 75 ]. În cadrul examenelor paraclinice, semnificativ în cadrul studiului și
semnificative p entru fiziopatologia ocluziilor intestinale, hemograma a relevat la pacienții urmăriți în
studiu modificări în valorile leucocitelor. Astfel, aproximativ 37% dintre pacienți au prezentat
lecucocitoză, cel mai probabil în urma hemoconcentrației [ 7, 68 ]. La aproximativ 13% dintre pacienți
s-a instalat leucopenia. Conform cu ultimele studii de specialitate în domeniu, valorile modificate se
corelează cu o r ată crescută de complicații .
Examinarea valorilor hemoglobinei relevă o scădere a acesteia la ambele sexe, așa încât din
totalul de pacienți de sex feminin aproximativ 54 % prezintă valori scăzute, iar în cazul sexul ui masculin
aproximativ 62% prezintă valori scăzute. Analiza electroliților a vizat, în cadrul studiului, verificarea
valorilor sodiului și a potasiului. Așadar , ca valori patologice , se observ ă că aproximativ 2 1% dintre
pacienți au prezentat hiposodemie și aproximativ 18% dintre pacienți au prezentat hipokaliemie. Aceste
modificări patologice se corelează conform cu literatura de specialitate cu modificări patologice
asociate hipovolemiei , cu o creștere a ratei de apariție a complicațiilor [ 14, 7, 68 ].
În continuarea analizelor paraclinice, bilanțul probelor renale relevă modificări ale creatininei
și ale ureei seric e, modificări ce în concordanță cu studiile din domeniu relevă apariția unei insuficiențe
renale a cute ce apare în urma degradării statusul hemodinamic cu agravarea hipovolemiei [ 68, 74 ].

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

79
Astfel, aproximativ 30% dintre pacienți au prezentat ureea serică mărită și aproximativ 22% dintre
pacienți au prezentat creatinina serică mărită.
Enzimele analizate în cadrul acestui stu diu, lactat dehidrogenaza și amila za au prezentat
modific ări mărite semnificative. Prin urmare , aproximativ 31% dintre pacienți au avut o amilazemie
crescută, creștere corelată conform cu studiile de specialit ate cu intensificarea per meabilității a
intestinului , ca urmare a ischemiei sau a perforației, ambele situații cu o gravitate mărită [19].
În cazul lactat dehidrogenazei , aceasta a fost crescută la aproximativ 18% din cazuri. Această
intensificare este relevantă în contextul core lării elevării LDH cu prezența necro zei intestinale și cu o
creștere a mortalității [ 7, 68, 24 ].
În cadrul coagulogramei și al fibri nogenului s -au remarcat elevări ale acestuia și a timpului
de protombină. Timpul de protrombină mărit a fost prezent la apr oximativ 40% dintre pacienți, iar
fibrinogenul a fost mărit la aproximativ 60% dintre pacienți. Acest a, fiind un marker de inflamație,
relevă conform cu literatura de specialitate apariția extravazării conținutului intestinal în procese
patologice ocluzive avansate [ 14, 74 ].
Evaluarea statistică a aspectelor imagistice în cadrul studiului analizează rezultatele
radiografiei abdominale pe gol, a ecografiei abdominale și a t omografiei computerizate. Așadar , în
cadrul radiografiei abdominale rezultatele sunt î n conformitate cu literatura de specialitate cu prezența
nivelurilor hidroaerice la aproximativ 64% dintre pacienți cu aspecte diferite în funcție de localizarea
la nivelul colonului sau al intestinului subțire. Aspectul pneumoperitoneului a apărut la apro ximativ
25% dintre pacienți, acesta relevând perforația intestinală cu pătrunderea aerului în peritoneu. De
asemenea, aproximativ 11% au prezentat alte aspecte în cadrul radiografiei abdominale pe gol,
investigație imagistică ce este „standardul de aur ” în patologia ocluzivă [ 68, 73, 48 ].
În cadrul examinării tomografiei computerizate aproximativ 60% dintre pacienți au urmat
această investigație. Cu ajutorul acesteia se poate observa localizarea patologiei ocluzive , prezentând
o sensibilitate de 96.1 % ș i o specificitate de 93.1% [55 ]. Cu toate acestea, este mai iradiantă și
presupune costuri mai mari , așa că este de rezervă conform studiilor din domeniu , în favoarea
radiografiei abdominale [ 36, 53, 35 ]. Deci , în urma acestei investigații , aproximativ 32% d intre pacienți
au prezentat aspecte de ocluzie intestinală joasă și doar 20% au prezentat aspecte de ocluzie intestinală
înaltă. În ceea ce privește ecografia abdominală, această investigație , conform literaturii de specialitate ,
are o valoare limitată în scopul diagnostic a l patologiei ocluzive [68 ] însă este extrem de utilă în

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

80
detectarea lichidului intraperitoneal, acesta fiind prezent în studiu la aproximativ 61% dintre pacienți
și având o utilitate foarte bună în diagnosticul diferențial [82 ].
Din punct ul de vedere al antecedentelor personale ale pacienților evaluați în studiu, au fost
considerate antecedentele personale chirurgicale și cele medicale. Cercetările în domeniu afirmă
apariția unei patologii ocluzive la aproximativ 90% dintre pacienți ce au o suferit o intervenție
chirurgicală în antecedente [ 7, 57 ]. Aproximativ 55% dintre pacienții incluși în studiu nu au suferit
nicio intervenție chirurgicală în antecedente, patologia ocluzivă fiind per primam. Însă la restul
pacienților , aproximativ 14% di ntre pacienți au prezentat ca antecedent apendicectomia în conformitate
cu literatura de specialitate , fiind urmată de colecistectomie (13%), procese neoplazice abdominale
(10%) și procese neoplazice pelvine (8%).
Antecedentele personale medicale ale paci enților analizate în studiu relevă prezența
hipertensiunii arteriale în aproximati v 57% dintre cazuri, în același timp pacienții prezâtând și
dislipidemie în aproximativ 20% din cazuri, sindrom metabolic în aproximativ 10%. Aceste patologii
sunt corelate, în conformitate cu literatura de specialitate , cu o creștere a ratei de apariție a
complicațiilor.
Următoarea analiză efectuată în studiu a fost a mecanismului de producție. Pe parcursul celor
trei ani în care au fost urmăriți, aproximativ 89% dintre pacie nți au prezentat un mecanism mecanic
obstructiv de producere a procesului ocluziv spre deosebire de aproximativ 11% dintre pacienți ce au
prezentat un mecanism funcțional, aspect în conformitate cu literatura de specialitate [ 14, 8, 7, 12 ].
Analiza statis tică a localizării procesulu i patologic în cadrul studiului a dovedit rezultate
obținute ce nu sunt în conformitate cu literatura de specialitate . Studiile de până în prezent conferă cel
mai mare procent topografiei la nivelul colonului descendent : pe de o parte din cauza prezenței
frecvente a proceselor neoplazice cu stenozarea lumenului și a pariția ocluziei intestinale, și, pe de altă
parte, din cauza segmentului de vârstă cel mai comun afectat [56, 10, 17 ]. În contrast , prezentul studiu
relevă cea mai f recventă localizare la nivelul intestinului subțire cu aproximativ 41% dintre cazuri, însă
colonul descendent cu preponderență colonul sigmoid este și el afectat în proporție de 40% [ 7, 21, 56 ].
În analiza etiol ogiei, cercetările actuale conferă în ordine descendentă frecvența crescută
proceselor aderențiale, neoplasmele obstructive și herniile încarcerate [ 14, 68, 30, 56 ]. În studiul
realizat rezultatele sunt comparabile, însă primul loc în etiologie este deținut de procesele neoplazice

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

81
obstructive cu apro ximativ 44%, fiind urmat de procese aderențiale în procent de 24% și pe locul trei –
herniile cu un procent de apariție în etiologie de aproximativ 13%.
Analiza statistică a intervențiilor chirurgicale întâlnite în studiu a relevat prevalența crescută
a hem icolectomiilor în aproximativ 30% de cazuri, fiind urmată de enterectomie în procent de 22% și
de secționarea bridelor în procent de 20%. Intervențiile chirurgicale sunt completate și de cura
chirurgicală a herniilor și a eventrațiilor , dar ș i de procedura Hartmann, oricare din ele fiind alese în
funcție de necesitate, de gravitatea situației și de dorința echipei chirurgicale. De asemenea , printre alte
tehnici chirurgicale a fost aleasă și metoda laparoscopică , dar ea fiind o tehnică de nișă în prezența
pacienților fără antecedente patologice, în cazul ocluziei intestinale este preferată chirurgia clasică . Un
alt motiv este faptul că, în conformitate cu literatura de specialitate , în chirurgia laparoscopică conversia
este de aproximativ 50% în cadrul patolo giei ocluzive [ 81, 78 ].
Studiul a realizat și analiza statistică a evol uției postoperatorii a pacienți lor, iar rezultate au
fost comparabile cu literatura de specialitate , prezentând o rată a decesului la doar 13% dintre pacienți
și o evoluție favorabilă l a aproximativ 73% dintre pacienți [ 68, 80, 33 ]. O rată așa crescută a decesului
reiterează caracterul de urgență a patologiei ocluzive , neces itatea unei prezentări rapide că tre serviciul
de chirurgie și un diagnostic facil pentru a institui un tratament câ t mai corect și mai eficient.
Din punct de vede re al complicațiilor, literatura de specialitate descri u o frecvență crescută a
complicații lor sistemelor cardio pulmonare și renale [33 ]. Studiul a realizat evaluarea complicațiilor
postoperatorii și aproximat iv 12% dintre pacienți au suferit insuficiență multiplă de organe (MSOF),
aproximativ 8% dintre pacienți au suferit supurația plăgii și doar 3% au suferit dehiscența plăgii.
Studiul a urmărit și factorii de influențare a mortalității, astfel se observă că din pacienții
decedați aproximativ 87% au avut un mecanism obstructiv de producere a ocluziei intestinale. De
asemenea, rata mortalității crește cu vârsta . Prin urmare, în segmentul 40 -60 ani atinge valoarea de 5%
și crește atingând în ultimul segment de 7 5-99 ani valoarea de 18%. Mai mult, mortalitatea apare cu
frecvență crescută în etiologia proceselor tumorale abdominale și al proceselor aderențiale. Astfel,
factorii de risc crescut al mortalității sunt etiologia tumorală abdominală, vârsta înaintată și mecanismul
obstructiv.
Studiul a urmărit și evoluția perioadei de spitalizare în funcție de diverși ind icatori, iar durata
medie a fost modificată de meca nismul de producere al ocluziei. Așadar, pacienții cu un mecanism

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

82
obstrucțional au petrecut aproximat iv 18 zile în medie , spre deosebire de cei cu mecanism funcțional
ce au avut o perioadă de doar 9 zile. În plus, în funcție de evoluție și de complicații pacienții au petrecut
un timp mai îndelungat în spital, așa încât aproximativ 70% dintre pacienții cu evoluție favorabilă au
avut o durată medie de spitalizare între una și două săptămâni . Însă, în cazul pacienților cu evoluție
staționară , datorită complicațiilor plăgii sa u ale diverselor sisteme cardio pulmonare sau renale, durata
medie a fost între două ș i trei săptă mâni. Ultimul indicator evaluat a fost etiologia procesului ocluzional,
de unde a reieșit că patologia cu cea mai lungă durată de internare a fost patologia neoplazică , cu o
medie de aproximativ 23 de zile, extrem de relevant față de celelalte patologii precum procesele
aderențiale, herniile, eventrațiile ce au prezentat o dura tă medie de aproximativ 14 zile.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

83

13.6 CONCLUZII

1. În perioada urmărită , ianuarie 2014 – decembrie 2016, în clinica III de Chirurgie Generală
Spitalului Universitar de U rgență București, s -a înregistrat un procent de 6.3% de ocluzii
intestinale din totalitatea cazurilor la care s -a intervenit chirurgical.
2. Cei mai mulți pacienți au provenit din mediul urban cu un raport de 3:1 aceștia având o
accesibilitate mai mare, relev antă statistic cu p<0.05, pacienții având prezentare ubicuitară de –
a lungul anului, însă cu un vârf de incidență în lunile martie, iulie și decembrie.
3. Cele mai multe cazuri de ocluzie intestinală au apărut la pacienții încadrați în segmentul 60 -75
de ani, element relevant statistic cu p<0.01 cu o distribuție egală la ambele sexe.
4. Cele mai frecvente simptome dominante întâlnite în studiu au fost durerea abdominală difuză
(37%) și sistarea tranzitului pentru materii fecale și gaze (23%).
5. Examenul clinic a dec elat acuze tipice patologiei ocluzive cu distensie abdominală (35%) și
stare alterată (28%), relevante statistic cu p<0.01.
6. Examinarea paraclinică relevă repercusiunea sistemică a patologiei ocluzive cu leucocitoză
(37%), modificări ale hemoglobinei, probe lor renale, diferite enzime, markeri inflamatori,
ionogramei și coagulogramei.
7. Imagistic, modificările apărute confirmă suspiciunea anam nezică și clinică cu decelarea
nivelurilor hidroaerice (64%) un element relevant confor m cu literatura de specialitate,
prezentând semnificație statistică cu p<0.05, și a pneumoperitoneului (25%).
8. Antecedentele personale chirurgicale sunt reprezentate cel mai frecvent de apendicectomie
(14%), colecistectomie (13%) și procese neoplazice abdominale (10%), iar cele medicale su nt
reprezentate de hipertensiunea arterială (57%), dislipidemie (20%) și sind rom metabolic (10%).
9. Mecanismul cel mai frecvent de producere al patologiei ocluzive a fost cel mecanic (89%) cu
o topografie prevalentă la nivelul intestinului subțire (41%).

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

84
10. Cea mai frecventă etiologie a patologiei ocluzive este procesul neoplazic abdominal(44%),
urmat de procesul aderențial (24%) și de hernii (13%).
11. Intervențiile chirurgicale cele mai frecvente au fost hemicolectomiile (30%), enterectomii
(22%) și secționarea br idelor (20%).
12. Evoluția favorabilă a fost prezentă la aproximativ 73% dintre pacienți, iar rata mortalității a fost
de 13% ea fiind influențată de vârsta înaintată, etiologia neoplazică și mecanismul obstructiv.
13. Perioada de spitalizare a fost corelată cu et iologia, evoluția și mecanismul de producere, fiind
așadar în medie de 9±4 pentru cei cu mecanism funcțional, evoluție favorabilă sau etiologie de
tip proces aderențial, he rnii sau eventrații, și crescând semnificativ la pacienții cu mecanism
obstructiv de tip neoplazic care au dezvoltat insuficiență multiplă de organ.

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

85
BIBLIOGRAFIE

1. Acavolschi, I. "Șocul." Tratat de patologie chirurgicală . Vol. I. Bucure şti: Ed. Medicală, 2000;
349-70
2. Acavolschi, Monica, and E. Proca. Ocluzia intestinală în “Tratat de patologie chirurgicală” .
Vol. II. București: Ed. Medicală, 1998; 224 -226
3. Aldea, A., A. Gheorghiu, V. Gerota, and M. Frunză. Consideratii asupra a doua cazuri de
volvulus acut gastric . Bucure şti: Chiru rgia, 1991 ; 55-59
4. Allen, G. J. "Intestinal obstruction in Surgery." Principles and practice . Philadelphia: Lippincot
Comp, 1976; 1074 -1102
5. Anderson, J. R., and D. Lee. "Acute caecal volvulus." British Journal of Surgery 67.1 (1980);
39-41
6. Andronescu, P., A. Miron, C. Andronescu, T. Șeicaru, and V. Grădinaru. Opțiuni terapeutice
în ileusul biliar . București: Chirurgia, 1996; 235 -238
7. Angelescu, N., C. Dragomirescu, and I. Popescu. Patologie chirurgicală pentru admitere în
rezidențiat, Ed. a II -a, Vol II . Bucure şti: Ed. Celsius, 2003 ; 866-882
8. Angelescu, Nicolae. Tratat de patologie chirurgicală,Vol II . Bucure şti: Editura Medicală,
2003; 2168 -2182
9. Anthony, Thomas, Linda S. Hynan, Douglas Rosen, Lawrence Kim, Fiemu Nwariaku, Charlene
Jones, and George Sarosi. "The Association of Pretreatment Health -Related Quality of Life
With Surgical Complications for Patients Undergoing Open Surgical Resection for Colorectal
Cancer." Annals of Surgery 238.5 (2003); 690 -696
10. Aslar, Ahmet Kessaf, Süleyman Özdemir, Hatim Mahmoudi, and Mehmet Ayhan Kuzu.
"Analysis of 230 Cases of Emer gent Surgery for Obstructing Colon Cancer —Lessons
Learned." Journal of Gastrointestinal Surgery 15.1 (2010); 15 -110
11. Balthazar, E. J. "For suspected small -bowel obstruction and an equivocal plain film, should we
perform CT or a small -bowel series?" American Journal of Roentgenology 163.5 (1994); 163 –
1260
12. Bancu, S., and I. Popescu. Tratat de chirurgie, vol VIII, Partea IB . Bucure şti: Ed. Acade miei,
2008; 1094 -1113

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

86
13. Bateson, P. G., K. D. Buchanan, Davina M. Stewart, and T. G. Parks. "The release of vasoactive
intestinal peptide during altered mid -gut blood flow." British Journal of Surgery 67.2 (1980);
34-110
14. Beuran, Mircea. Manual de chirurgie . Bucure şti: Editura Universitara “Carol Davila ”, 2003;
783-800
15. Bordoș, D., and S. Pantea. "Ocluziile intestinale" Ed.Chirurgie de Urgență . Timișoara: Ed.
Antib, 1993; 320 -355
16. Brătucu, Eugen. Manual de chirurgie pentru studen ţi. Bucure şti: Editura Universitar ă "Carol
Davila", 2009; 787 -800
17. Buechter, Kennan J., Charles Boustany, Raymond Caillouette, and Isidore Cohn. " Surgical
management of the acutely obstructed colon." The American Journal of Surgery 156.3 (1988);
156:163
18. Bulkley, Gregory B., George D. Zuidema, Stanley R. Hamilton, Charles S. Oʼmara, Peter G.
Klacsmann, and Susan D. Horn. "Intraoperative Determination of Small Intestinal Viability
following Ischemic Injury." Annals of Surgery 193.5 (1981); 610 -618
19. Burnett, W., and T. D. Ness. "Serum Amylase and Acute Abdominal Disease" Bmj 2.4942
(1955); 770 -772
20. Butureanu, V. Ocluziile intestinului . București: Ed. Medi cală, 1958; 301 -328
21. Caloghera, C., and D. Bordos. Chirurgie de urgență . București: Ed. Litera, 1980; 261 -297
22. Cardan, E., and E. Proca. Sindromul ocluziv – Tratat de patologie chirurgicală . București: Ed.
Medicală, 1986; 195 -196
23. Carter, Richard, Lyman A. Br ewer, and David B. Hinshaw. "Acute gastric volvulus" The
American Journal of Surgery 140.1 (1980) ; 622 -624
24. Chen, Xz. "Etiological factors and mortality of acute intestinal obstruction:a review of 705
cases" Journal of Chinese Integrative Medicine 6.10 (200 8); 1010 -1016
25. Cirocchi, Roberto, Iosief Abraha, Francesco Sciannameo, and Alessandro Montedori.
"Feasibility, safety and efficacy of laparoscopy and laparoscopy -assisted vs. open surgery for
acute small bowel obstruction in adults" Cochrane Database of Sys tematic Reviews (2008); 26 –
40
26. Cooke, S. A. R., and D. G. Hamilton. "The significance of starch powder contamination in the
aetiology of peritoneal adhesions" British Journal of Surgery 64.6 (1977); 410 -412

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

87
27. Cooperman, Marc, Edward W. Martin, and Larry C. Ca rey. "Evaluation of ischemic intestine
by Doppler ultrasound" The American Journal of Surgery 139.1 (1980); 73 -77
28. Coros, F. M., C. Copoțoiu, M. Boghiu, and V. Bud. "Rezultate precoce în tratamentul
cancerului colic" Chirurgia . București: Chirurgia, 1997; 1 67-177
29. Daniel, Ion. "Pensa aorto -mezenterică" Chirurgie abdominală . N.p., n.d. . 09 July 2017.
<http://www.iondaniel.ro/>.
30. Drożdż, Włodzimierz. "Change in Mechanical Bowel Obstruction Demographic and
Etiological Patterns During the Past Century" Archives o f Surgery 147.2 (2012); 147 -175
31. Duke, James H. "Primary Small Bowel Volvulus" Archives of Surgery 112.6 (1977); 685 -688
32. Ellis, H. Intestinal obstruction New York: Appleton Century -Crofts, 1982.
33. Fevang, Bjørg Tilde, Jonas Fevang, Lodve Stangeland, Odd Sørei de, Knut Svanes, and Asgaut
Viste. "Complications and Death After Surgical Treatment of Small Bowel Obstruction" Annals
of Surgery 231.4 (2000); 529 -537
34. Forloni, B., R. Reduzzi, A. Paludetti, L. Colpani, G. Cavallari, and D. Frosali. "Intraoperative
coloni c lavage in emergency surgical treatment of left -sided colonic obstruction" Diseases of
the Colon & Rectum 41.1 (1998); 23 -27
35. Frager, D., S. W. Medwid, J. W. Baer, B. Mollinelli, and M. Friedman. "CT of small -bowel
obstruction: value in establishing the di agnosis and determining the degree and cause."
American Journal of Roentgenology 162.1 (1994); 37 -41
36. Frager, D., H. D. S. Rovno, J. W. Baer, B. Bashist, and M. Friedman. "Prospective evaluation
of colonic obstruction with computed tomography." Abdominal Im aging 23.2 (1998); 141 -146
37. Freund, Herbert. "Small Paraduodenal Hernias" Archives of Surgery 112.10 (1977); 1180 -1183
38. Fuertes, Montiel Jiménez, and David Costa Navarro. "Resection and Primary Anastomosis
without Diverting Ileostomy for Left Colon Emergenci es: Is it a Safe Procedure?" World
Journal of Surgery 36.5 (2012); 1148 -1153
39. Gangura, M., and Al. Priscu. Ocluzii intestinale “Chirurgie vol. II” . București: Ed. Didactică
şi Pedagogică, 1994
40. Garden, O. James, Andrew W. Bradbury, John L.R Forsythe, and Row an W. Parks. Principles
& Practice of Surgery . London: Elsevier Churchill Livingstone, 2012; 153
41. Georgescu, Șerban Alexandru. Radiologie și imagistică medicală – Manual pentru începători .
II ed. Bucure şti: Ed. Universitară “Carol Davila ”, 2009 ; 133-176
42. Gerota, D. Explorarea chirurgical ă a abdomenului . Bucure şti: Editura Medical ă, 1969

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

88
43. Grancer, N. D. "Intestinal blood flow" Gastrointestinal (1980) ; 837-873
44. Greenfield, Lazar J., and Michael W. Mulholland. Greenfields surgery: scientific principles
and pra ctice . Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011; 50 –
80
45. Gürleyik, Emin, and Günay Gürleyik. "Small bowel volvulus: a common cause of mechanical
intestinal obstruction in our region" European Journal of Surgery 164.1 (2003); 52 -55
46. Halland, Magnus, and Purna Kashyap. "Intestinal Obstruction and Pseudo -obstruction"
Practical Gastroenterology and Hepatology Board Review Toolkit (2016); 313 -320
47. Hume, David M., and Schwartz. Principles of surgery: Editor -in-chief: S.I. Schwartz. Asso ciate
editors: D.M. Hume and others . N.Y.: McGraw -Hill, 1969; 50 -75
48. Jeffrey, R. B. "Small bowel obstruction" Diagnostic imaging: abdomen . II ed. Salt Lake City:
Amirsys, 2010; 44 -47
49. Juvara, I. Fiziopatologia ocluziei intestinale . București: Spitalul Carita s, (1954); 315 -332
50. Kingsnorth, Andrew N., and Aljafri A. Majid. "Surgical practice" Fundamentals of Surgical
Practice (2003); 80 -84
51. Kirchhoff, Philipp, Pierre -Alain Clavien, and Dieter Hahnloser. "Complications in colorectal
surgery: risk factors and preve ntive strategies" Patient Safety in Surgery 4.1 (2010); 4 -5
52. Macutkiewicz, Christian, and Gordon L. Carlson. "Acute abdomen: intestinal obstruction"
Surgery (Oxford) 26.3 (2008); 102 -107
53. Makanjuola, D. "Computed tomography compared with small bowel enema in clinically
equivocal intestinal obstruction" Clinical Radiology 53.3 (1998); 203 -208
54. Maloman, Eugen, Nicolae Gladun, Sergiu Ungureanu, and Cornel Lepadatu. "Diagnosticul şi
tratamentul ocluziei intestinale acute" Arta Medica 6 (2007); 2 -16
55. Mangram, A. J., A. Hollingworth, and J. K. Dzandu. "Small Bowell Obstruction" Common
Problems in Acute Care Surgery . New York: Springer Science, 2013; 317 -324
56. Markogiannakis, Haridimos. "Acute mechanical bowel obstruction: Clinical presentation,
etiology, management and outcome." World Journal of Gastroenterology 13.3 (2007); 13 -432
57. Matter, I., L. Khalemsky, and J. Abrahamson. "Does the index operation influence the course
and outcome of adhesive intestinal obstruction?" European Journal of Surgery (1997); 163 –
767

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

89
58. Mcdonal d, David, and Danny Chung. "Large Bowel Obstruction: A Postoperative
Complication After Laparoscopic Bilateral Inguinal Hernia Repair." Journal of
Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 7.3 (1997); 187 -189
59. Kapan. "Mechanical Bowel Obstruction and Related Risk Factors on Morbidity and Mortality."
Journal of Current Surgery (2012)
60. Meiser, Georg, and Kurt Meissner. "Intermittent incomplete intestinal obstruction: a frequently
mistaken entity." Surgical Endoscopy 3.1 (1989); 46 -50
61. Menzies, D. "Aetio -pathogenesis of Peritoneal Adhesions with Respect to Post -traumatic
Fibrinolytic Activity." Peritoneal Adhesions (1997); 105 -110
62. Mullan, Charles P., Bettina Siewert, and Ronald L. Eisenberg. "Small Bowel Obstruction."
American Journal of Roentgenology 198.2 (2012)
63. Oishi, Scott N., Carey P. Page, and Wayne H. Schwesinger. "Complicated presentations of
groin hernias." The American Journal of Surgery 162.6 (1991); 568 -571
64. Ovidiu, Fabian. "Chirurgie generala." Chirurgie Generală . N.p., n.d. 09 July 2017.
<http:// www.chirurgiagenerala.ro/>.
65. Palade, R. S. Manual de chirurgie generală . II ed. Vol. II. Bucure şti: Ed. ALL, 2008 ; 440-465
66. Parker, Michael C., Harold Ellis, Brendan J. Moran, Jeremy N. Thompson, Malcolm S. Wilson,
Don Menzies, Alistair Mcguire, Adrian M. L ower, Robert J. S. Hawthorn, Fiona Oʼbrien, Scot
Buchan, and Alison M. Crowe. "Postoperative adhesions." Diseases of the Colon & Rectum
44.6 (2001); 822 -829
67. Phillips, R. KS, R. Hittinger, L. Blesovksy, J. S. Fry, and L. P. Fielding. "Large bowel cancer;
surgical pathology and its relationship with survival." British Journal of Surgery (1984); 604 –
610
68. Popescu, Irinel. Tratat de chirurgie . Bucure şti: Editura Academiei Rom âne, 2008 ; 1094 -1113
69. Popescu, M., and P. Simici. Chirurgia intestinului . Bucure şti: Ed . Medicală, 1958
70. Prisan, Al., I. Vereanu, and I. Velciu. Tumorile solide de mezocolon . București: Chirurgia,
1970; 547 -551
71. Ranga, Viorel. Anatomia omului -Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina .
Bucure şti: Editura Cerma, 2006 ; 17-110
72. Roggo, Ant on, and Leslie W. Ottinger. "Acute Small Bowel Volvulus in Adults A Sporadic
Form of Strangulating Intestinal Obstruction." Annals of Surgery 216.2 (1992); 135 -141

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

90
73. Rubesin, S. E., and R. M. Gore. "Small bowel obstruction." Textbook of gastrointestinal
radiology . III ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008; 871 -899
74. Setlacec, D. Ocluzii intestinale in “Patologia chirurgicală” . Vol. V. Bucure şti: Ed. Medicală,
1974; 617 -666
75. Simici, P., N. Angelescu, E. Popa, and C. Constantin. Probleme de diagnostic și atitudine în
volvulusul colic . Cluj Napoca: Cluj Medical, 1973; 817 -819
76. Simici, P. Elemente de chirurgie intestinală . București: Ed. Medicală, 1976; 60 -85
77. Simpson, D., and C. Cunningham. "Small bowel obstruction caused by a dislodged biliary
stent." J R Coll Surg Edinb (1998); 203 -208
78. Slim, K. "Laparoscopic treatment of small intestine obstruction." Chirurgie; mémoires de
l'académie 124.2 (1994); 177 -181
79. Smith, Jacques. "Pathophysiology of Postoperative Ileus." Archives of Surgery 112.2 (1977);
203
80. Stew ardson, Richard H., C. Thomas Bombeck, and Lloyd M. Nyhus. "Critical Operative
Management of Small Bowel Obstruction." Annals of Surgery 187.2 (1978); 189 -193
81. Strickland, P., D. J. Lourie, E. A. Suddleson, J. B. Blitz, and S. C. Stain. "Is laparoscopy safe
and effective for treatment of acute small -bowel obstruction?" Surgical Endoscopy 13.7 (1999):
695-98. .
82. Suri, S., S. Gupta, and P. J. Sudhakar. "Comparative evaluation of plain films, ultrasound and
CT in the diagnosis of intestinal obstruction." Acta Ra diologica (1999); 40 -422
83. Suteu, I., and A. I. Bucur. Actualități în chirurgie . Bucure şti: Ed. Medicală, 1983 ; 264-275
84. Săvulescu, V., M. Cârstea, I. Nicodin, and S. Dumitru. Peritonita încapsulată, cauză rară de
ocluzie intestinală . Bucure şti: Chirurgia, 1992 ; 54-56
85. Teasdale, C., and N. J. Mcc. Mortensen. "Acute necrotizing colitis and obstruction." British
Journal of Surgery 70.1 (1983); 44 -47
86. Târcoveanu, E., and D. Lăzărescu. Abdomenul acut chirurgical . Iasi: Ed. Contact International,
1994; 52 -74
87. Verean u, I. Patologie chirurgicală . Bucure şti: Ed. Tehnoplast, 2000 ; 389-400
88. Young, Christopher J., Katie J. De -Loyde, Jane M. Young, Michael J. Solomon, Emily H.
Chew, Chris M. Byrne, Glenn Salkeld, and Ian G. Faragher. "Improving Quality of Life for
People wi th Incurable Large -Bowel Obstruction." Diseases of the Colon & Rectum 58.9 (2015):
838-849

Vlad -Octavian Bolocan Ocluziile Intestinale

91
89. Zaharie, F., L. Mocan, T. Mocan, C. Tomus, V. Hodor, N. Al. Hajjar, D. Munteanu, I. Puia, O.
Bala, R. Zaharie, O. Ilie, D. Bartos, A. Bartos, L. Vlad, and C. Iancu. "Managementul
chirurgical în urgență al ocluziilor prin cancere colonice şi rectale." Chirurgia (2011);
90. Zollinger, Robert M., Jr., and E. Cristopher Ellison. Zollinger’s Atlas of Surgical Operations .
New York: McGraw -Hill, 2003; 142 -154