Licenta Vz (44 Sas) Rezultate Grafice Concluzii [628013]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
„Evaluarea aritmiilor la pacienți i cu sindrom de
apnee în somn ”

Coordonator științific
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Andrei Dan
Îndrumător științific
Șef Lucr. Dr. Adrian Cătălin Buzea

Absolvent: [anonimizat]

2019

Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 3
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 4
1. TERMINOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 5
A. Definirea tulburărilor respiratorii asociate somnului ………………………….. …………… 5
B. Definirea evenimentelor respiratorii utilizate în diagnosticul polisomnografic ……. 5
2. SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS) ………………………….. ………………………….. ………. 8
A. SAS obstructiv (SASO) ………………………….. ………………………….. …………………………. 8
1) Epidemiologie și factori de risc ………………………….. ………………………….. ………….. 8
2) Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 10
3) Patogeneză ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 12
4) Consecințe fiziopatologice ale SASO cu impact cardiovascular ……………………. 13
5) Tratamentul SASO ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 1
B. SAS central (SASC) ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 2
1) Epidemiologie și factori de risc ………………………….. ………………………….. ………….. 3
2) Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 4
3) Patogeneză ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 5
4) SASC cu respirație Cheyne -Stokes asociat insuficienței cardiace cronice ………… 6
5) Tratamentul SASC cu respirație Cheyne -Stokes ………………………….. ………………. 8
3. COMPLICAȚII CARDIOVAS CULARE ALE SAS ………………………….. ………………………… 10
A. SAS și aritmiile asociate ………………………….. ………………………….. ……………………… 10
1) Bradicardia și blocul atrioventricular ………………………….. ………………………….. … 10
2) Fibrilația atrială ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 11
3) Aritmiile ventriculare și moartea subită cardiacă ………………………….. …………….. 14
4) Efectul tratamentului SAS asupra aritmiilor ………………………….. …………………… 15
B. Hipertensiunea arterială sistemică ………………………….. ………………………….. ………. 16
C. Boala coronariană ischemică ………………………….. ………………………….. ……………… 17
D. Insuficiența cardiacă cronică ………………………….. ………………………….. ………………. 18
E. Accidente vasculare cerebrale ischemice ………………………….. ………………………….. . 19
F. Hipertensiunea pulmonară (HTP) ………………………….. ………………………….. ……….. 19
G. Rezistența la insulină ………………………….. ………………………….. …………………………. 19
4. ACTIVITATEA SISTEMULU I NERVOS VEGETATIV Ș I ARITMOGENEZA ……………………. 20
5. EVALUAREA RISCULUI AR ITMIC ÎN SAS ………………………….. ………………………….. ….. 21
A. Analiza turbulenței ritmului cardiac ………………………….. ………………………….. …….. 21
B. Analiza variabilității frecvenței cardiace în domeniul ti mp ………………………….. ….. 23
C. Analiza variabilității frecvenței cardiace în domeniul frecvență ……………………….. 26
D. Analiza alternanței repolarizării ventriculare (undei T) ………………………….. ……… 28
E. Interpretarea fiziologică a variabilelor care cuantifică VFC ………………………….. .. 30
F. Obiectivarea activității sistemului nervos vegetativ în SAS ………………………….. ….. 31
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 34
1. SCOPUL ȘI OBIECTIVUL LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. …………… 35
2. MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. …………………………. 36
3. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 38
4. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 60
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 63
ANEXA I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 64
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 65

3 Introducere

Pacienții cu s indrom de apnee în somn asociază multiple comorbidități și o mortalitate
crescută , în special de cauză cardiovasculară . Printre factorii care contribuie la acest fapt este
bine cunoscut a tendinț ă a patologiei , în evoluția sa naturală , de a crește riscul de dezvoltare a l
aritmii lor cardiace . Acestea includ tahiaritmii supraventriculare și ventriculare , bradi cardie sau
tulburări de conducere, asociind totodată un risc de moarte subită cardiacă crescut față de
populația generală . În ciuda acestei poveri aritmice semnificative , a cărei primă manifestare
poate fi moartea subită cardiacă, este posibil ca o proporție substanțială dintre pacienți să nu
beneficieze de tratament adecvat până când tulburările de ritm devin clinic manifest e sau până
sunt relevat e în mod pur întâmplător de un control electrocardiografic realizat cu un alt scop.
Decizia și modul în care această categorie de pacienți ar trebui corect monitorizată , cu scopul
profilaxiei primare /secundare sau al tratamentului aritmiilor , sunt încă neclare și se rezumă nu
de puține ori la judeca ta subiectivă a medicului curant asupra riscului ar itmic individual al
pacien tului.
Este conturată astfel necesitatea unui sistem eficient , ușor de implementat și economic
de stratificare a riscului aritmic în cadrul acestui grup de pacienț i. Acest sistem , până în
momentul redactării lucrări i de față , nu există. În acest sens, perturbarea echilibrului balanței
vegetative simpatic o-parasimpatic e și influenț a sa cardia că proaritmogen ă, evidențiat ă prin
diverși parametri electrocardiografic i în rândul pacienților cu sindrom de apnee în somn , ar
putea constitui un criteriu de interes în realizarea unui asemenea algoritm. Deși c reșterea
tonusului simp atic și scăderea tonusului parasimp atic sunt asociate cu o creștere importantă a
riscului aritmic , parametrii electrocardiografici standard de evaluare a variabilității frecvenței
cardiace nu reușesc întotdeauna să evidenți eze aceste modificări . În literatură a fost descrisă
relativ recent o metodă nouă , superioară parametrilor standard în stratificar ea riscului aritmic
la pacienții post -infarct miocardic acut , dar nemaifolosită până acum la pacienți cu sindrom de
apnee în somn . Metoda este bazată pe analiza electrocardiografică a capacității de decelerare și
accelerare a frecvenței cardiace , aceasta reflect ând în mod indirect influența parasimpatic ului,
respectiv simpatic ului, în aritmogeneza cardiacă.
Scopul lucrării de față este analiza capacității de decelerare și accelerare a frecvenței
cardiace ca potenția l predictor a l riscului de dezvoltare a e venimentelor aritmice și utilit atea
unei potențiale stratificări electrocardiografice a riscul ui aritmic a l pacienților cu sindrom de
apnee în somn bazat ă pe aceasta , în paralel cu un set de parametri standard folosiți de rutină
pentru cuantific area variabilit ății frecvenței cardiace.

4

I. Partea generală

5 1. Terminologi e

A. Definirea tulburărilor respiratorii asociate somnului
Conform ICSD -3 („International Classification of Sleep Disorders” , ediț ia a 3 -a,
Academia Americană de Medicină a Somnului , 2014 ) și ICD -10 („International
Classification of Diseases”, a 10 -a revizuire), t ermenul de tulbură ri respiratorii asociate
somnului (T RAS), din sintagma anglo -saxonă „sleep -related breathing disorder s”, cuprinde
un spectru larg de pat ologie respiratorie cu etiologie v ariată și incomplet elucidată , cu
impact fiziopatologic sistemic semnificativ ce determină un pleomorfism clinic ș i paraclinic
în rândul pacienți lor, având ca numitor comun variate tulbură ri respiratorii apărute în timpul
somnului (111) . Un pacient poate fi înscris simultan mai multor categorii de T RAS. Mai
precis, sunt definite următoarele categorii de T RAS:
1. sindromul de apnee î n somn (SAS ), la rândul să u putând fi clasificat ca:
a) SAS de tip central (SASC)
b) SAS de tip obstructiv (SAS O)
2. tulburarea cu hipoventilație asociată somnului
3. tulburarea cu hipoxemie asociată somnului.
Este notabil uzul relativ arbitrar și interșanjabil în literatura de specialitate a termenilor
de „tulburare” și „sindrom”, primul desemnând in literatura anglo -saxonă o afecțiune cu
etiologie fixă și cunoscută, pe când al doilea este utilizat , de regulă , în defin irea unei
constelații de semne ș i simptome cu mecanisme fiziopatologice subiacente similare, dar cu
etiologie diferită. În consecință , în lucrarea de față, precum în majoritatea lucrărilor de
specialitate și spre deosebire de ICSD -3, va fi utilizat termenul de „sindrom” în loc de
„tulbur are” când se face referirea la TRAS prin apnee în somn (SAS).

B. Definirea evenimentelor respiratorii utilizate în diagnosticul polisomnografic
Apneea es te definită drept o oprire completă a fluxului respirator ≥ 10 secunde.
Aceasta se po ate produce prin două mecanisme diferite: fie prin mecanism obstruc tiv
(dacă , prin pletismografie toraco -abdominala sau alte metode, poate fi identificat un
efort respirator susținut în timpul episodului apneic) , fie prin mecanism central (caz în
care efortul respirator este absent). Hipopneea e definită ca o reducere parțială a fluxului
respirator.
Aceste reduceri cantitative ale ventilației pot fi însoțite de desaturări în oxigen ale
sângelui arterial sau/și pot fi încheiate printr -o scurtă trezire din somn, numită

6 microtrezire. Prin trezire asociată efortului respirator (din englezescul „respiratory
effort -associated arousal”, RERA) se înțelege o microtrezire cauzată de un efort
respirator mai intens, secundar unei ușoare îngustări a calibrului căilor aerien e
superioare în timpul somnului, care menține un flux aerian sub limita inferioară a
normalului (identificat prin explorarea prin canulare a variației presionale la nivel
nazal), dar nu destul de scăzut pentru a fi clasificat ca hipopnee. De asemenea util în
detectarea efortului inspirator și a microtrezirilor s -a dovedit a fi și timpul de tranzit al
undei de puls (durata dintre începutul complexului QRS pe ECG și începutul undei de
puls la nivel digital fiind invers proporțională cu tensiunea arterială și, în consecință,
tonusul simpatic ; „pulse wave travel time”, PWTT) (64).
Un parametru standard de cuantificare a severității SASO este indicele apnee –
hipopnee ( IAH), calculat prin împărțirea numărului total de evenimente apneice și
hipopneice la numărul total de ore de somn. SASO es te clasificat în funcție de severitate
astfel: normal (absența SASO; IAH < 5 episoade/oră), SASO ușor (5 ≤ IAH < 15),
SASO moderat (15 ≤ IAH < 30), SASO sever ( IAH ≥ 30). Conform criteriilor
Academiei Americane de Medicină a Somnului (American Academy of Sleep
Medicine, AASM), analiza polisomnografică include și indexul de perturbare
respiratorie (din englezescul „respiratory disturbance index” , RDI ), definit ca numărul
de evenimente cu apnee, hipopnee și RERA împărțit la numarul de ore de somn (13).
Conform AASM, terminologia utilizată în diagnosticul polisomnografic (PSG) al
evenimentelor respiratorii este următoarea (13):
Apnee : un eveniment cu durat ă ≥ 10 secunde caracterizat printr -o scădere ≥ 90%
din debitul respirator (raportat ă la nivelul bazal anterior evenimentului) măsurat cu
termistor oronazal. Nu există un număr minim necesar de desaturări sau microtreziri
necesar pentru înregistrarea unei eveniment apneic. Apneea poate fi astfel clasificată ca
fiind:
a) Obstructivă, dacă exis tă efort respirator, continuu sau crescător, pe
toată durata evenimentului;
b) Centrală, dacă efortul respirator este absent pe tot parcursul
evenimentului;
c) Mixtă, daca efortul respirator este absent inițial, dar este reluat
ulterior în timpul evenimentului.
Hipopnee : un eveniment cu durată ≥ 10 secunde caracterizat printr -o scădere cu ≥
30% din debitul inspirator maximal (raportat ă la nivelul bazal anterior evenimentului)

7 măsurat cu termistor oronazal, asociat cu o scădere ≥ 4% a saturației arteriale în oxigen
(SaO 2) raportată la nivelul bazal anterior evenimentului. Evenimentul hipopneic poate
fi înregistrat ca fiind de tip obstructiv dacă pe parcursul acestuia apare sforăitul, o
limitare a debitului inspirator maximal sau o mișcare de respirație paradoxală toraco –
abdominală (distensie abdominală în expir) absente înaintea evenimentului. În abse nța
criteriilor antemenționate, hipopneea poate fi înregistrată ca fiind de tip central .
RERA : o secvență de respirații cu durată ≥ 10 secunde care nu îndeplinește criteriile
pentru a fi înregistrată ca eveniment apneic/hipopneic, caracterizată prin tr-o
microtrezire cauzată fie de un efort inspirator crescător sau o aplatizare a traseului
corespunzător debitului inspirator la nivel nazal.
Hipoventilație : un eveniment caracterizat printr -o creștere a presiunii parțiale a
dioxidului de carbon (P CO2) ≥ 55 mm Hg cu durată ≥ 10 minute sau o creștere a P CO2 ≥
10 mm Hg peste nivelul bazal al pacientului în stare de veghe (înregistrată în decubit
dorsal ) astfel încăt sa fie menținută o P CO2 > 50 mm Hg pentru o durată ≥ 10 minute.
Indexul de desaturare în oxigen („oxygen desaturation index” , ODI), definit ca
numărul mediu de episoade de scădere cu ≥ 4% a SaO 2 pe oră , se poate înregistra prin
PSG și reprezintă un parametru util în evaluarea prognosticului pacienților, dată fiind
corelarea directă dintre severitatea hipoxemiei nocturne și apariția complicațiilor în
SAS.

8 2. Sindromul de apnee în somn (SAS)

Conform clasificării antemenționate a subtipurilor de TRAS, SAS este definit, la modul
general, d rept apariția repetată a evenimentelor respiratorii de tip apnee sau/și hipopnee în
timpul somnului , de obicei însoțindu -se de modificări cantitative sau/și calitative ale somnului
(precum (micro)treziri, fragmentarea somn ului și desaturarea arterială în O 2). Aceste
evenimente respiratorii se pot produce fie prin mecanism periferic (obstructiv), caz în care avem
de a face cu SASO, fie prin mecanism central (neurologic), caz în care avem de a face cu SASC;
există de asemenea și forme mixte de SAS, cu prezența în proporții variabile ale ambelor forme .

A. SAS obstructiv (SASO)
1) Epidemiologi e și facto ri de risc
a) Epidemiologi e
Conform ultimelor estimări, prevalența SASO (definit ca IAH ≥ 5 și scor ≥ 11
pe scara de somnolență Epworth) în populația generală cu vârsta între 30 și 70 de
ani ar fi de aproximativ 14% și 5% la bărbați, respectiv la femei (51).
Din punct de vedere al sexului, afecțiunea este întâlnită de aproximativ 2 -3 ori
mai frecvent la bărbați decât la femei, constatare atribuită diferențelor anatomice
dintre cele două grupuri (distribuția grăsimii și configurația morfologică la nivelul
CRS), dar și unui posibil efect protector, încă neelucidat, al hormonilor sexuali
feminini. Această c onstatare este susținută de o prevalență de 3 ori mai mare în
rândul femeilor în postmenopauză decât al celor în premenopauză (64).
Din punct de vedere demografic și socio -economic, raportat la ras a caucaziană,
există o prevalență mai mare în rândul afroamericanilor (în special la cei sub 25 și
peste 65 de ani) și asiaticilor, precum și o corelare incertă între mediul social
defavorizat și dezvoltarea SASO la copii (64).
Prevalența afecțiunii este direct proporțională cu vârsta. Astfel, conform noilor
estimări derivate din studiul Wisconsin, exista următoarea distribuție pe grupe de
vârstă și sex (98):
• Bărbați: 30 – 49 ani – 12%; 50 – 70 ani – 18%;
• Femei: 30 – 49 ani – 2%; 50 – 70 ani – 8%.

9 La vârste de peste 65 ani se înregistrează o creștere semnificativă a prevalenței,
indiferent de sex, astfel încăt aceasta ajunge și la 81% (pentru un IAH ≥ 5), respectiv
la 62% (pentru un IAH ≥ 10) (51).
De asemenea, există date care atestă existența unui risc crescut de a dezvolta sau
a agrava SASO în timpul sarcinii, prevalența în cadrul acestui grup ajungând până
la 20% pentru pacientele în al treilea trimestru de sarcină. SASO devine astfel un
posibil factor de agravare a l patologiei gestaționale (precum HTA gestațională și
preeclampsia, diabetul zaharat ge stațional sau riscul crescut al nou născutului de a
avea o greutate mică la naștere) (64).

b) Factori de risc
Probabil cel mai incriminat și bine studiat factor de risc asociat cu dezvoltarea
și agra varea SASO este obezitatea, 58% dintre pacienții cu SASO moderat -sever
fiind obezi. Mecanismele implicate ar fi depunerea de țesut adipos la nivelul CRS
și scăderea volumului pulmonar. Obezitatea și SASO împărtășesc fondul inflamator
sistemic și stresul ox idativ, constituind o punte fiziopatologică de potențare
reciprocă (74). Conform studiului Wisconsin, evaluarea la 8 ani a asociat, o creștere
a IAH cu 32% cu o creștere cu 10% a IMC. Reciproc, o scădere cu 10% a IMC a
atras o scădere a IAH cu 26%. Aceste schimbări dependente de greutate au fost mai
evidente la bărbați (98). Este important de punctat că până la o treime dintre pacienții
cu SASO nu sunt obezi.
Anumite anomalii morfologice ale CRS sunt implica te în dezvoltarea și
agravarea SASO (obstrucția nazală, hipertrofie amigdaliană, macroglosia,
neoplasme de orofaringe, acromegalia, sindrom Pierre Robin), deși corectarea
chirurgicală a acestora a demonstrat un beneficiu minim asupra severității SASO
(64).
Poziția pacientului joacă un rol important în agravarea simptomatologiei SASO,
prin prisma efectelor gravitației asupra CRS. Astfel, în decubit dorsal crește
frecvența evenimentelor respiratorii ș i desaturarea în oxigen (în comparație cu
decubitul lateral), definindu -se astfel noțiunea de SASO pozițional (un IAH de
minim 2 ori mai mare în decubit dorsal decât în decubit lateral) (111) .
Factorii genetici au fost implicați în agregarea familială a SASO, existând un
risc relativ de aproximativ 2 la pacienții cu o rudă de gradul I afectată, corelat și cu

10 alte afecțiuni potențatoare fiziopatologic cu bază genetică (precum obezitatea,
inflamaț ia, dismorfiile craniofaciale, controlul ventilației și somnului (92).
Există anumite tulburări endocrine și metabolice cunoscute ca factori de risc,
prevalența fiind crescută în hipotiroidism (aproximativ 30% dintre cei netratați, p rin
depozitarea de glicoproteine la nivelul CRS, neuropatii), acromegalie (70%, prin
miopatie, edem cu depunere de colagen și glicozaminoglicani la nivelul CRS,
anomalii osoase) și sindromul de ovar polichistic (70%, probabil prin excesul relativ
de hormon i androgeni și depunerea în consecință a țesutului adipos) (4).
Tratamentul bolii de fond a duce însă un beneficiu (variabil) asupra severității
SASO, existând astfel o necesitate a screeningului acestor pacienți pentru decelarea
acestuia.
Fumatul a fost asociat cu SASO în multiple studii transversale, existând o relație
de tip doză -răspuns între cele două entități (38). Mecanismele presupus implicate în
patogenie ar fi promovarea inflamației la nivelul CRS. De asem enea, consumul
multor alte substanțe este considerat un factor de risc, printre aceste substanțe
numărându -se alcoolul, miorelaxantele, sedativ -hipnoticele și opioidele (53).
Aceste substanțe au efect direct asupra musculaturii CRS și inhibă reflexele
respiratorii compensatorii, precum și pe cel de trezire (opioidele putând să inducă și
apnee centrală/mixtă).

2) Diagnostic
Conform AASM , SASO este prezent dac ă este îndeplinit următorul algoritm de
diagnostic : îndeplinirea simultană a primelor două criterii sau îndeplinirea exclusivă a
celui de -al treilea criteri u (13):
i. Minim unul dintre următoarele criterii clinice este îndeplinit:
• Clinic :
o Diurn: somnolenț ă excesiv ă, xerostomie, tulburări de atenție și
memorie, iritabilitate crescută, fatigabilitate , simptomatologie
depresivă ;
o Nocturn: sforăit intens și frecvent, insomnie, somn neodihnitor,
migrenă de trezire, nicturie, dispnee , diaforeză, disfuncție erectilă,
reflux gastroesofagi an.

11 • Partenerul de somn afirmă prezența sforăitului gălăgios și frecvent , a
respirației fragmentate sau a ambelor în timpul somnului pacientului ;
• Antecedente personale patologice: obezitate, hipertensiune arterială,
tulburări ale dispoziției (depresie) , tulburări cognitive, boală coronariană
ischemică, insuficiență cardiacă (IC, mai frecvent în asociere cu o fracție de
ejecție păstrată; IC -FEP), fibrilație atrială, accident vascular cerebral sau
diabet zaharat de tip 2.
ii. Înregistrările PSG ara tă ≥ 5 evenimente respiratorii predominant obstructive
(apnee obstructivă sau mixtă, hipopnee sau RERA în >50% dintre evenimente )
pe oră de somn sau de înregistrare , dacă înregistrarea a fost realizată în
laboratorul de PSG, respectiv cu echipament portabi l, care permite stadializarea
somnului, în afara laboratorului .
iii. Înregistrările PSG arată ≥ 15 evenimente respiratorii predominant obstructive
(apnee obstructivă sau mixtă, hipopnee sau RERA în >50% dintre evenimente )
pe oră de somn sau de înregistrare , dacă înregistrarea a fost realizată în
laboratorul de PSG, respectiv cu echipament portabil, care permite stadializarea
somnului, în afara laboratorului.
Înregistrările PSG intraspitalicești includ mai multe trasee: mișcările respiratorii,
saturația în oxigen a hemoglobinei arteriale , fluxul de aer la nivel nazal și oral, prezența
sforăitul ui, electroencefalografia, electrocardiografia, electromiografia mușchiului
tibial anterior și mișcările globilor oculari. PSG este considerată o metodă lab orioasă și
scumpă de detectare a TRAS, dar reprezintă în continuare standardul de aur în acest
domeniu. Există și alternative mai convenabile din punct de vedere al costului și
confortului, precum poligrafia efectuată în ambulator sau la domiciliul pacient ului.
Poligrafia constă într -o înregistrare pe multiple canale a saturației în oxigen, fluxului de
aer la nivel nazal și mișcările toraco -abdominale (146) .
O modalitate mai convenabil ă de screening a TRAS este saturometria nocturnă
a oxigenului folosind un saturometru digita l. Principalul dezavantaj al acestei metode
este lipsa de specificitate în precizarea fenotipului de TRAS. Un test pozitiv de
saturometrie sau un test negativ, dar cu suspiciune clinică înaltă , necesită în consecință
pentru confirmare cel puțin testarea poligrafică (140) .
Variabilitatea nocturnă a frecvenței cardiace ref lectă clasic tonusul vegetativ al
pacientului, aceasta fiind o metodă promițătoare, chiar dacă încă neintrată în rutin a
clinică , de screening pentru TRAS (50).

12 Există și opțiuni mai invazive de obiectivare a TRAS precum impedanțometria
transtoracică. Aceasta utilizează un electrod situat în ventriculul drept (prin implantarea
unui pacemaker sau defibrilator cardiac ) pentru măsurarea continuă a diferenței de
impeda nță transtoracic ă (direct proporțională cu volumul de aer intratoracic) dintre
acesta și generatorul de curent electric (8).
Poligrafia are tendința de a subestima (cu aproximativ 12%) numărul de
evenimente în comparație cu PSG în laborator, deoarece, în mod frevent, somnul
pacienților este mai scurt și mai fragmentat (în special la pacienții cu IC) comparativ cu
durata unei sesiuni de înregi strare (25). De asemenea, hipopneea asociată cu microtreziri
și RERA nu pot fi înregistrate utilizând poligrafia , aceasta neputând stadializa somnul
pacientului (64).
Este notabil faptul că pacienții cu SASO nu prezintă obligatoriu simptomatologie
respiratorie, ci mai degrabă semne și simptome care derivă din tulburările respiratorii
(precum somnolența diurnă excesivă, SDE). Pentru a cuantifica impactul celor din
urmă, au fost create diverse chestionare clinice, printre cele mai frecvent utilizate fiind
scările de somnolență Stanford (mai frecvent utilizată în cercetare) și Epworth (mai
frecvent utilizat în clinică, vezi anexa 1). Conform acestui din urmă chestionar, un scor
≥ 11 (dintr -un max im posibil de 24) este un indicator fidel de SDE. Astfel, conform
ICSD -3, SASO este diagnosticat la adulții cu un IAH ≥ 5 asociat cu prezența
simptomatologiei specifice, fie la adulții cu un IAH ≥ 15, indiferent de simptomatologie
(111) . Aceste chestionar are o serie de limitări evidente, printre care și utilitatea sa
scăzută la pacienți cu SAS O cu SDE minimă/absentă, situație frecvent întâlnită la
pacienții cu IC (probabil explicată prin tonusul simpatic crescut) , precum și lipsa
corelării scorului cu severitatea SASO .

3) Patogenez ă
Conform definiției, SASO implică un anumit grad de obstrucție a căilor aeriene
superioare (CRS , de la nazofaringe până la nivelul laringelui ) în timpul somnului. O
suită complexă de mecanisme fiziologice influențează permeabilitatea CRS, atât de
ordin morfologic ( dimensiunea , permeabilitatea și inflamația CRS , precum și
redistribuirea lichidiană ) cât și funcțional ( comanda neuromusculară a supra CRS și
diafragmului abdominal, integrată la nivelul trunchiul ui cerebral). Este astfel clară
asocierea dintre somn și scăderea ciclică a impulsurilor nervoase către mușchii dilatatori
ai CRS. Colapsul căilor respiratorii se produce în momentul în care mecanismele și

13 reflexele respiratorii compensatoare care mențin p ermeabilitatea CRS devin
insuficiente , cu creșterea consecutivă a rezistenței la flux a aerului . Disfuncția acestor
mecanisme conduc e la exprimarea fenotipică variată a afecțiunii (64).

4) Consecințe fiziopatologice ale SASO cu impact cardiovascular
În mod fiziologic, în timpul somnului există o înclinare a balanței activității
nervoase simpatico -parasimpatice către predominanța parasimpaticului, rezultând o
scădere relativă a tensiunii arte riale (TA) și a alurii ventriculare (AV). Acest tipar este
perturbat în SASO, din cauza colapsului frecvent a l CRS, cu fragmentarea somnului
prin microtreziri și stimularea prin hipoxemie a sistemului nervos vegetativ (SNV)
simpatic, acesta stimulând acut și ciclic creșterea TA și AV. Această hiperactivitate
poate persista și în timpul stării de veghe, contribuind la cronicizarea hipertensiunii
arteriale (HTA). Simultan este declanșată o cascadă complexă de modificări
hemodinamice (inclusiv status procoagul ant), vegetative, biochimice, inflamatorii și
metabolice (rezistență la insulină independentă de obezitate, hipercorticism) cu
repercusiuni pe termen lung asupra funcției sistemului cardiovascular (7).

a) Hiperactivitatea SNV simpatic
Hiperactivitatea SNV simpatic din SASO a fost obiectivată prin nivelul crescut
al excreției urinare de noradrenalină , aceasta fiind direct proporțională cu severitatea
desatur ației în oxigen și cu numărul de treziri. Mecanismul exact nu este pe deplin
cunoscut, fiind însă implicați stimuli precum hipoxemia, hipercarbia și trezirile
rezultate din cauza închi derii CRS. Un alt argument care susține teoria unei
hiperactivități simpatice este scăderea nivelului plasmatic și urinar de noradrenalină
și a metaboliților acesteia în urma tratamentului cu CPAP (64,127) .

b) Hipoxemia intermitentă
Episoadele ciclice de h ipoxemi e-reoxigenare intermitentă au efect analog
fiziopatologic sindroamelor de injurie tisulară prin ischemie -reperfuzie, accentuând
hiperactivitatea simpatică și favorizând simultan eliberarea de specii reactive de
oxigen (SRO) și diverși reactanți de fază acută . Printre aceștia se numără și vascular
endothelial growth factor (VEGF), hypoxia inducible factor 1α (HIF-1α) și nuclear
factor-κB (nf-κB). Acești mediatori favorizează activarea leucocitară și lezarea
endoteliului vascular (alături de forțele de forf ecare crescute în cadrul HTA), având

14 efect proaterogen și de scădere a capacitat ății vasodilata toare dependentă de
endoteliu la nivel arteriolar. Astfel, este închis încă un cerc vicios de
autoamplificare, de data aceasta a l HTA (74). Hipoxemia poate de asemenea
favoriza apariția vasoconstricției arteriolelor pulmonare , cu creșterea postsarcinii la
nivelul ventriculului drept (VD) , inducând distensia acestuia și bombarea septului
interventricular (SIV), ceea ce antrenează o creștere a postsarcinii la nivelul
ventriculului stâng (VS), cu scăderea consecutivă a volumului bătaie și a debitului
cardiac (101) .

c) Modificări ale presiunii intratoracice
Efortul inspirator efectuat cu glota închisă (cum este frecvent cazul în SASO)
crește amplitudinea modificărilor de presiune intratoracică (prin aplicarea excesivă
a unor presiuni negative de până la -65 mm Hg), crescând întoarcerea venoasă la
VD ( cu bomba rea consecutivă a septului interventricular spre cavitatea VS) și
stimularea consecutivă a secreției de peptid natriuretic atrial (ANP), precum și
creșterea presarcinii și postsarcinii (prin creșterea presiunii transmurale) la nivelul
VS (28). Acesta din urmă se hipertrofiază, crescând, în consecință, necesarul
miocardic de oxigen, concomitent cu împovăr area suplimentară a contracției
cardiace și scăderea fracției de ejecție, creând un deficit vicios de oxigenare tisulară.

d) Remodelarea cardiacă
Hiperactivitatea simpatică și hipoxia tisulară contribuie împreună la procesele
de remodelare cardiacă, acestea fiind accentuate în prezența unui miocard cu
oxigenare inadecvată. Există o aparentă relație de directă proporționalitate între
indicele de masă al VS și IAH, independent de IMC. Pare însă sa fie afectată și
funcția diastolică a VS în cazurile severe de SA SO, la acești pacienți reducându -se
cu vârsta, independent de prezența obezitatății, diabetului zaharat (DZ) sau HTA
(136) . Din cauza acestor jocuri presionale, atriile suferă și ele un proces de
supraîntindere și dilatare (în special atriul stâng) , aceste modificări de volum
favorizând remodelarea electrică a miocardului atrial, predispunând astfel la
dezvoltarea fibrilației atriale (89).

1 Figura I. Sinteza mecanismelor fiziopatologice din SASO cu impact cardiovascular, adaptat
după (127) .

5) Tratamentul SASO
Principala opțiune de tratament a pacienților cu SASO este ventilația non -invazivă
cu presiune pozitivă (positive airway pressure, PAP) , la care se adaugă o serie de măsuri
complementare, în special utile în tratamentul formelor ușoare de SASO, precum
modificări igieno -dietetice și asupra stilului de viață, protez are orală și tratament
chirurgi cal.
Presiunea pozitivă aplicată la nivelul unei CRS colabate acționează similar unei
„atele pneumatice”, menținând patența acestora la pacienții cu SASO (64). Cea mai
frecvent utilizată formă de PAP este cea cu presiune pozitivă fixată, aplicată în mod
continuu indiferent de faza ciclului respirator (continuous PAP, CPAP) . Presiunea
necesară este uzual titrată în cad rul PSG și ajustată în funcție de multipli parametrii
(presiune necesară fiind crescută în decubit dorsal și în somnul REM), astfel încât
presiunea finală aplicată sa fie minima necesară pentru ameliorarea evenimentelor
respiratorii, indiferent de poziția pacientului sau fazele somnului (14).

2 S-a observat o ameliorare a calității vieții și senzației subiectiv e de somnolență, în
special la pacienții cu SASO sever (142) . Rezultatele CPAP sunt direct proporționale
cu complianța pe termen lung a pacienților (estimată la 30 -85%), putând fi îmbunătățită
prin alegerea optimă a interfeței de ventilație și consiliere psihologică.
Există alternative ale terapiei standard cu CPAP precum bilevel PAP (BPAP) sau
auto PAP (APAP sau auto -BPAP ), acestea îmbunătățind confortul pacientului și
complianța acestuia (64). BPAP variază presiunea presetată aplicată funcție de faza
ciclul ui respirator, crescând -o în inspir și scăzând -o în expir. Aparatura de APAP își
ajustează continuu și în timp real presiunea aplicată utilizând microprocesoare ce
detecetază reduceri/limitări ale amplitudinii fluxului inspirator sau/și sforăitul.
Reducerea IMC se asociază cu o ameliorare a IAH (86). Aceasta poate fi realizată
prin intervenții la nivel dietetic și al stilului de viață (evitarea consumului de alcool ,
sedative sau miorelaxante; utilizarea terapiei poziționale la cei cu agravare a
simptomatologiei în decubit dorsal) .
Există multiple variante de proteze orale utile în SASO, cele mai studiate fiind
aparatele de avansare mandibulară (mandibular advancemen t devices, MADs) . Acestea
sunt recomandate pacienților cu SASO ușor și moderat sau celor la care nu se poate
utiliza terapia PAP (64).
Cele mai frecvente intervenții chirurgicale utile în ameliorar ea SASO sunt
uvulopalatofaringoplastia convențională sau cu laser/radiofrecvență și avansarea
linguală sau maxilomandibulară, deși rezultatele sunt modeste comparativ cu terapia
PAP, de ultimă intenție putându -se practica și traheostomia . Chirurgia bariatrică are în
anumite situații chiar rol curativ (64).

B. SAS central (SASC)
O apnee în somn produsă printr -o abolire completă și tranzitorie a impulsurilor nervoase
centrale către mus culatura respiratorie, cu absența consecutivă a respirației, este clasificată
drept apnee în somn de tip central. Aceasta este cel mai frecvent determinată de o hipocarbie
arterială sub pragul de stimulare a centrilor nervoși respiratori. În consecință, se va observa
o absență a efortului inspirator , din cauza lipsei de contracție a musculaturii respiratorii
nestimulate, spre deosebire de apneea de tip obstructiv. Episoadele hipopneice de etiologie
centrală pot completa tabloul simptomatologic .
Astfel, SASC este definit sindromologic ca o serie de evenimente apneice și hipopneice
centrale recurente în timpul somnului , asociate cu simptomatologie nespecifică (sforăit,

3 somn neodihnitor, treziri, cefalee matinală, insomnie, SDE) . SASC se clasifică în mod
arbitrar în funcție de severitate în mod identic cu SASO, utilizând IAH : normal (absența
SASC; IAH < 5 episoade/oră), SASC ușor (5 ≤ IAH <15), SASC moderat (15 ≤ IAH < 30)
și SASC sever (IAH ≥ 30) , majoritatea IAH fiind de etiologie c entrală.
Clasificarea etiopatogenică a include, în funcție de nivelul P CO2, SASC (64,100) :
I. Cu hipercapnie (tonus nervos ventilator scăzut):
a. Hipoventilație alveolară centrală
i. Primară
ii. Secundară , în afecțiuni ale trunchiului cerebral: tumori, AVC,
inflamație (poliomielită, encefalită)
b. Neuromiopatie respiratorie: neuromiopatii, distrofie miotonică, distrofie
musculară, miastenia gravis, scleroză laterală amiotrofică, sechelă post –
poliomielită, paralizia mușchiului diafragm abdominal.
II. Fără hipercapnie (tonus nervos ventilator normal sau crescut)
a. Primară
b. Secundară : ICC (respirație Cheyne -Stokes, RCS), leziuni cerebrale (în
special faza acută a AVC), insuficiență renală, acromegalie, boală
cerebrovasculară, fibrilație atrială, respirație periodică la altitudine
înaltă, indusă de opioizi, apnee în somn complexă.

1) Epidemiologie și factori de risc
a) Epidemiologie
Prevalența SASC într -un studiu PSG realizat pe 5804 pacienți cu vârsta peste 40
de ani a fost de 0,9%, SASC cu respirație Cheyne -Stokes (RCS) fiind prezent la
0,4% din populație . Vârsta mediană a pacienților cu SASC a fost de 69 ani, acesta
prezentând de asemenea o prevalență mai mare în rândul pacienților de sex masculin
(1,8%) comparativ cu cei de sex feminin (0,2%). Pacienții care asociau in suficiență
cardiacă aveau o prevalență mai mare a SASC comparativ cu restul populației
(4,8%) (33).

b) Factori de risc
În patogeneza SASC sunt incriminați numeroși factori de risc, prototipul
pacientului fiind al bărbatului în vârstă (mai frecvent peste 65 ani) care asociază
comorbidități cardiace precum antecedente de ICC sau AVC (caz în care este

4 frecvent vorba de RCS ) sau se află sub tratament cronic cu opiacee (64). De
asemenea, SASC este mai frecvent în rândul pacienților cu fibrilație atrială,
insuficiență rena lă, tetraplegie cervicală joasă, acromegalie și anumite boli
mitocondriale primitive (100).

2) Diagnostic
Metoda de elecție utilizată în diagnosticul SASC este PSG cu capacitate de detectare
a efortului respirator, esențial pentru obiectivarea mecanismului apneic central. Efortul
respirator este cel mai bine determinat non -invaziv prin pletismografie respiratorie cu
inductanță (13). Hipopneea de cauză centrală este caracterizată printr -o diminuare a
mișcărilor toraco -abdominale printr -un deficit de impuls nervo s, cu un flux inspirator
scăzut apărut în absența oricărei obstrucții a CRS . Uneori este necesară utilizarea unor
metode mai sofisticate de obiectivare a absenței efortului inspirator, precum măsurarea
presiunii intraesofagiene sau electromiografia mușchiului diafragm abdominal (111) .
Utilizarea desaturării în oxigen a sângelui arterial ca un criteri u pentru SASC este
controversat, având în vedere că desaturările de natură centrală apărute la pacienții cu
ICC sunt mai puțin severe decât cele de natură obstructivă de durată similar ă (64).

5 SASO SASC
Tablou clinic Sforăit, apnee, dispnee
paroxistică nocturnă,
somnolență diurnă Apnee, dispnee paroxistică
nocturnă, treziri frecvente, somn
neodihnitor, oboseală
Diagnostic Poli(somno)grafie cu IAH >
5 și o predominanță (> 50%)
a evenimentelor respiratorii
de tip obstructiv Polisomnografie cu IAH > 5 și o
predominanță (> 50%)
evenimentelor respiratorii
centrale;
Respirație Cheyne -Stokes – ≥ 3
evenimente apneice/hipopneice
centrale consecutive separate de
perioade de ventilație de tip
crescendo -decrescendo, cu durata
unui ciclu
≥ 40 secunde, asociate cu un IAH
> 5
Factori de risc asociați Obezitatea, sexul masculin,
vârsta mijlocie -înaintată Sexul masculin, vârsta înaintată
Comorbidități
cardiovasculare * HTA refractară, AVC, ICC
(predominant cu FE
păstrată), fibrilație atrială,
BCI Fibrilație atrială, ICC
(predominant cu FE redusă),
AVC, HTP, BCI
*Ordinea este descrescătoare în funcție de puterea relativă a asocierii comorbidității
respective . Tabel 1. Compararea aspectelor principale clinice și diagnostice ale SASO și
SASC , adaptat după (127) . AVC – accident vascular cerebral; BCI – boala coronariană
ischemică; FE – fracție de ejecție; HTA – hipertensiune arterială sistemică; HTP –
hipertensiune arterială pulmonară; IAH – indice apnee -hipopnee ; ICC – insuficiență c ardiacă
cronică .

3) Patogeneză
SASC cuprinde o multitudine eterogenă de tulburări respiratorii ce au în comun fie
scăderea P CO2 arterială sub pragul necesar stimulării centrilor nervoși responsabili de
inițierea și menținerea reflexelor respiratorii , fie creșterea pragului necesar declanșării

6 reflexelor respiratorii , acest din urmă factor fiind astfel corespunzător denumit „prag
apneic” (64). Sunt recunoscute în mod curent 2 tipuri majore de SASC: cu hipercapnie
(PCO2 arterială ≥ 45 mm Hg) sau fără hipercapnie. Există și o tendință de progresie de la
SASO la SASC de -a lungul nopți i la pacienți cu ICC, probabil secundară congestiei
pulmonare și deteriorării hemodinamice suplimentare cauzate de tulburările respiratorii
(28).

Caracteristică SASC cu hipercapni e SASC fără hipercapnie
Prevalența în funcție de gen Egală Predomină la bărbați
Antecedente de insuficiență
respiratorie Frecvente Neraportate
Edeme periferice și cord pulmonar Frecvente Neraportate
Policitemie Frecventă Neraportată
Slăbiciune musculară Frecventă Neraportată
Cefalee matinală Frecventă Rară
Obstrucție nazală Rară Frecventă
Hipertensiune arterială sistemică Rară Frecventă
Dispnee paroxistică nocturnă Rară Frecventă
Treziri nocturne și insomnie Rare Frecvente
Tabel 2. Caracteristici clinice ale pacienților cu SASC , adaptat după (64)

4) SASC cu respirație Cheyne -Stokes asociat insuficienței cardiace cronice
La pacienții cu respirație Cheyne -Stokes (RCS) tranziția veghe -somn este compusă
din multiple fluctuații ale intensității tonusului nervos între nivelul din timpul stării de
veghe și nivelul din timpul somnului. Astfel, fiecare stimul hipercapnic peste pragul
apneic din timpul somnului se manifestă pr intr-o trezire de scurtă durată, cu trecerea la
starea de veghe însoțită de hiperventilație (un răspuns normal pentru starea de veghe),
aducând nivelul P CO2 arteriale înapoi sub pragul apneic (100) . Această revenire a P CO2
arteriale înapoi sub pragul apneic favorizează și tranziția de la stare a de veghe la somn,
cu inhibarea respirației și închiderea unui cerc vicios ce se va autopropaga .
Insuficiența cardiacă cronică , prin intermediul hiperventilației cronice, scade P CO2
arterială și o menține mai aproape de pragul apneic decât în mod normal, atât în starea
de veghe, cât și în somn. Astfel, orice perturbare a homeostaziei gazelor sanguine

7 (precum trezirea din somn, ce stimulează ventilația) în sensul scăderii suplimentare a
PCO2 arteriale sub pragul apneic, poate fi suficientă pentru a declanșa un eveniment
apneic de etiologie centrală. Instabilitatea respiratorie din cadrul SASC cu RCS din ICC
poate fi explicată prin multipli factori fiziopatologici (13):
• hipersensibilitate a crescută a chemoreceptorilor centrali și periferici ;
• stimularea mecanorecep torilor de tip J juxtacapilari pulmonari (din cauza
congestiei vasculare pulmonare din ICC) cu inducerea hiperventilației ;
• trezirea în faza de hiperventilar e ce induce comutarea sensibilității centrale și
eferenței ventilatorii de la valorile din timpul so mnului la cele d in starea de
veghe , conducând la creșterea sensibilității chemoreceptorilor, scăderea
pragulu i apneic și stimularea ventilației ;
Această instabilitate a sistemului de control al respirației poate fi explicat ă prin
modelul matematic al amplificării buclei de feedback („increased loop gain”), unde
incrementul de creștere al stimulului hipercapnic (bucla aferentă) induce o creștere
disproporționat de mare a incrementului răspunsului ventilator (bucla eferentă) fa ță de
normal, exagerând tendința la normalizare a stimulului inițial, cu apariția hipocapniei
consecutive hiperventilației intense și prelungite (4). În esență, este vorba de spre o
creștere a raportului dintre ventilație și intensitatea stimulului hipercapnic .
De asemenea, pacienții cu SASC și RCS cu ICC asociază o creștere a riscului de
moarte subită de cauză cardiovasculară din cauza himpersimpaticotoniei secundare
episoadelor recurente de hipoxemie -reoxigenare intermitentă și trezirilor, ce are ca
rezultat creșterea activității sistemului renină -angiotensină -aldosteron și ce tulburarea
metabolismul calciului , cu efect inotrop negativ și proaritmic (64).

8 Figura II. Sinteza mecanismelor fiziopatologice implicate în SASC cu RSC, după (64). AV,
alură ventriculară; PaCO 2, presiunea parțială arterială a CO 2; PaO 2, presiunea parțială arterială
a O 2; TA, tensiunea arterială sistemică; V S, ventricul stâng .

5) Tratamentul SASC cu respirație Cheyne -Stokes
Dat fiind tabloul clinic paucisimptomatic și nespecific al afecțiunii, puține metode
de tratament au reușit să amelioreze semnificativ simptomatologia și calitatea vieții
pacientului , sau să scadă rata morbidității și mortalității asociate . În consecință, toate
mijloacele actuale de tratament necesită în continuare studii care să le demonstreze
siguranța și eficiența.
Un prim principiu de intervenție terapeutică rezidă în t ratarea ICC utilizând mijloace
farmacologice (inhibitori de enzimă de conversie – IEC și beta blocante) și, eventual,
terapia de resincronizare cardiacă (100) .
Suplimentarea cu oxigen se utilizează prin prisma raționamentului fiziopatologic,
anume pentru menținerea saturației în O 2 cauzate de evenimentele respiratorii, astfel
încât să în trerupă stimularea excesivă a chemoreceptorilor . Inhibând astfel amplificarea
buclei de feedback, scade șansa de a se declanșa un episod de hiperventilare și de
revenire a P CO2 sub pragul apneic. S-a demonstrat că scăderea semnificativă a IAH prin

9 administrarea de O 2 suplimentar asociază o creștere consecutivă a P CO2 (65). Este însă
încă nerecomandată utilizarea de rutină a suplimentării cu O 2 la pacienți cu ICC, din
cauza riscului de hiperoxie, ce poate agrava funcția cardiacă ( din cauza accentu ării
stresului oxidativ) prin creșterea rezistenței vasculare periferice, tensiunii arteriale și a
presiunii de umplere la nivelul VS (64,100) .
Altă țintă terapeutică este reprezentată de ameliorarea hipoxemiei intermitente prin
utilizarea ventilației non -invazive cu CPAP. Prin creșterea presiunii intratoracice la
pacienții cu ICC se reduc presarcina la nivelul ambilor ventriculi și presiunile
transmurale la nivelul VS, precum și lucrul mecanic necesar efortului respirator .
Oxigenarea eficient ă este însoțită și de o diminua re a tonusului vegetativ simpatic (64).
De asemenea, la pacienții cu presiuni de umplere crescute la nivelul VS, terapia cu
CPAP îmbunătățește fracția de ejecție , scăzând -o însă la cei cu presiuni de umplere
normale sau scăzute (34).
În locul CPAP se poate utiliza alt tip de ventilație non -invazivă cu presiune pozitivă ,
anume servo -ventilația adaptativă (SVA) . Astfel, atunci când aparatura detectează o
apnee centrală, aceasta aplică o presiune pozitivă în inspir , menținând ventilația , urmând
ca la revenirea respira țiilor spontane să sisteze livrarea presiunii pozitive. SVA s -a
dovedit a fi mai eficientă în reducerea IAH decât CPAP, BPAP sau suplimentarea cu
O2, însă sunt necesare multiple studii pentru demonstrarea unei reale eficiențe în
ameliorarea calității vieții pacienților sau a funcției cardiace (125) .

10 3. Complicații cardiovasculare ale SAS

Cu mențiunea că SASO, precum de altfel toate TRAS, are un răsunet profund
neuropsihiatric asupra pacienților (SDE, randament scăzut, accidente de muncă, tulburări
cognitive ale atenției, memoriei și funcțiilor executive, depresie ș i disfuncție erectilă), probabil
cele mai studiate complicații ale acestor afecțiuni sunt cele de ordin cardiometabolic.

A. SAS și aritmiile asociate
Evenimentele respiratorii par să fie o cauză directă a declanșării unor paroxisme de
tahicardie ventriculară (TV) și fibrilație atrială (FiA). S -a demonstrat un risc de 17 ori mai
mare de apariție a aritmiilor nocturne după un eveniment respirator față de respirația
normală (77). Astfel, este estimat că pacienții cu SASO moderat suferă un episod aritmic
semnificativ (ca uzat de un eveniment apneic) aproximativ o dată la 6 luni (127) . Anumite
studii au demonstrat existența unui risc de ~ 2 -4 ori mai mare de producere a aritmiilor
nocturne la pacienții cu SASO moderat sau sever, co nstatare care se corelează cu creșterea
incidenței morții subite cardiace (MSC) la pacienții cu SAS (75).

1) Bradicardia și blocul atrioventricular
În mod fiziologic, în timpul somnului REM există un tonus vegetativ simpatic
crescut și, în consecință, o frecvență cardiacă (FC) medie crescută (față de somnul non –
REM). Există totuși dovezi care susțin existența unor paroxisme de hipervagotonie în
timpul somnului REM, fiind obiectivate prin apariția unor decelerări bruște ale FC.
Această hipervagotonie este frecvent prezentă la persoane tinere și atleți, fiind cauza
anumitor bradiaritmii benigne apărute în timpul somnului: bradicardie sinusală,
blocuri/pa uze sinusale și BAV gradul I sau gradul II Mobitz 1 (40).
Bradicardia și blocul atrioventricular (BAV) din cadrul SAS se produc cel mai
probabil pri n intermediul unui mecanism stimulator vagal consecutiv tulburărilor
respiratorii, cu declanșarea reflexului de „scufundare” (bradicardie indusă de
hipoxemie, accentuată de apnee). De asemenea, dacă în mod normal distensia
pulmonară din inspir inhibă activ itatea SNV simpatic, acest efect inhibitor lipsește în
apnee. Prin combinarea acestor două mecanisme pot apărea evenimente de tip
bradicardie -tahicardie (120) . Studiile electrofiziologice efectuate până în prezent la
pacienții cu SAS nu au decelat anomalii semnificative ale sistemului excitoconductor

11 cardiac, susținând existența unei influenț e vegetative semnificative asociată cu SAS
(40).
Printre cei mai importanți factori de risc pentru apariția bradiaritmiilor în SAS sunt
severitatea desaturației hemoglobinei, IAH și somnul REM (12). Există însă dispute în
ceea ce privește prevalența reală a acestor aritmii în populația cu SAS, unele studii
estimând -o la aproximativ 47% (pentru înregistrări realizate cu loop recorder
implantabil pentru o d urată de două luni), respectiv 13% (pentru înregistrări realizate cu
Holter EKG pentru o durată de 48 ore) în aceeași populație de studiu (40). În m od
paradoxal, un alt studiu major nu a demonstrat o diferență semnificativă a prevalenței
bradiaritmiilor între pacienții cu SAS față de lotul de control (73).

2) Fibrilația atrială
SAS semnificativ clinic este frecvent asociat cu FiA, având o prevalență estimată de
50% în rândul pacienților cu FiA persistentă sau cu FiA paroxistică cu înc ărcătură
ridicată de FiA („high burden atrial fibrillation”, procentul crecut de timp în care
pacientul se află în FiA din timpul total monitorizat) (124) . Spre deosebire de SASO,
prevalența SASC este strâns legată de prezența unei funcții sistolice a VS redusă,
aceasta fiind estimată la 79% dintr -un lot c u pacienți cu IC -FER, FiA permanentă și
potențiali candidați la implant de pacemaker (21). Prin comparație, într -un lot cu
pacienți cu FiA și FE VS normală, prevalența SASC cu RCS a fost estimată la 31%
dintr e pacienți, cea a SASO fiind de 43% (16).
Una dintre modificările caracteristice SAS care pare să predispună la dezvoltarea
FiA este dimensiunea crescută a atriului stâng (AS), în mod independent de alte
comorbidități (91). Această modificare apare probabil consecutiv HTA și disfuncției
diastolice a VS asociate SAS, aceasta din urmă corelându -se direct proporțional cu
severitatea desaturării hemoglobinei (40).
De asemenea, eforturile repetate de inspir cu glota închisă produc jocuri presion ale
intratoracice care cresc presiunea transmurala cardiacă, conducând probabil la
tracționarea mecanică a atriului, în special la nivelul zonelor de ancorare ale acestuia
(precum la joncțiunea sa cu ostiile venelor pulmonare), favorizând la acest nivel un
proces de remodelare electrică și fiziologică prin fibroză și o posibilă redistribuire a
conexinelor membranare ale cardiomiocitelor (67). Totodată, a fost demonstrat că
aplicarea intratraheală a unei presiuni negative în timpul ocluziei traheale (spre
deosebire de simpla ocluzie traheală fără presiune negativă) a produs, în mod reversibil,

12 o perioadă refractară atrial ă scurtată (probabil printr -un mecanism complex simpatico –
vagal) (68). Prin activarea unor canale ionice mecano -sensibile de la nivel atrial ar putea
fi posibilă inițierea FiA (40).
Variația tonusului vegetativ simpatic este un alt potențial mecanism important
responsabil pentru inducerea FiA în SAS. Evenimentele apneice sunt asociate cu o
hiper simpaticotonie reactivă (obiectivată prin microneurografie periferică) (40,127) .
Din cauza reflexului de „scufund are”, este posibilă și suprapunerea unui mecanism
hipervagoton (119) . Fiecare trezire este punctată de un vârf al activității simpatice
centrale. Aceste dezech ilibre vegetative ar putea contribui la activarea unor canale
ionice catecolamin -sensibile, acestea la rândul lor modificând dromotropismul și
batmotropismul atrial, generând astfel o activitate electrică capabilă să inițieze și să
mențină FiA. Având în ve dere hipersimpaticotonia persistentă și în starea de veghe la
pacienții cu SAS, tratamentul eficient al FiA ar trebui însoțit de intervenția terapeutică
asupra SAS (118) .
Prin prisma tabloului inflamator sistemic cauzat de SAS (obiectivat prin creșterea
valorilor proteinei C reactive, proteinei serice a amiloidului A și a diverse interleukine),
este posibilă inducerea de r emodelare atrială prin procese de fibroză (69).
Prezența și severitatea SASO au fost corelate în special cu creșterea întârzierii
electromecanice interatriale și la nivelul AS (obiectivate prin examinare Doppler
tisulară și analiza morfologiei și dispersiei undelor P pe ECG) (24). De asemenea,
miocardul atrial la pacienții cu SAS are proprietăți electrice diferi te față de control
(precum scăderea voltajului, întârzierea conducerii și prezența mai multor complexe
fragmentate pe ECG) (31).
Printre primele studii care au stabilit legătura dintre SAS și FiA au fost efectuate pe
mai mult de 500 pacienți cu ICC, cu o FE medie de ~ 25%. S -a demonstrat astfel un r isc
relativ de a dezvolta FiA de 4 ori mai mare în rândul pacienților cu SAS față de control,
independent de alte comorbidități, aceasta fiind prezentă la ~ 20% dintre cei cu SAS
(40).
Studiul „Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation”
(ORBIT -AF) a relevat o prevalență a SASO de 18% din totalul celor 10.132 pacienți cu
FiA înrolați în studiu. Istoricul bolii la aceștia trăda severitatea simptomatologiei,
intensitatea crescută a tratamentului antiartimic precum și frecvența mai mare a
spitalizărilor (52).

13 Un alt studiu a demonstrat o prevalență crescută a SAS la pacienți cu FiA programați
pentru cardioversie electrică față de pacienții fără FiA (49% vs. 33%), SAS și FiA fiind
în mod semnificativ asociate (OR = 2,2). Pacienții nu aveau diferențe semnificative în
ceea ce privește caracteristicile bazale (vârstă, distribuția de gen, IMC, prevalența HTA
și a ICC) (44).
O analiză PSG a aritmiilor nocturne înregistrate la 566 de pacienți a relevat o
prevalență a FiA de 5% în rândul pacienților cu SAS sever și de 1% în rândul celor fără
SAS (73).
De asemenea, există o prevalență crescută a FiA la pacienții cu SASC primar (fără
ICC) comparativ cu p acienții cu SASO sau fără SAS (131) . Există astfel dovezi care
sugerează și relația de cauzalitate inversă î ntre SASC și FiA, anume că impactul
hemodinamic al FiA ar putea cauza SASC. O frecvență crescută a evenimentelor
apneice centrale se corelează pozitiv cu apariția FiA nocturnă și a incidenței FiA la
pacienții cu vârsta > 65 ani și boală cardiacă silențioas ă din punct de vedere clinic (71).
O serie de studii longitudinale au stabilit SASO ca factor de risc pentru apariția și
recurența FiA. Cel mai amplu dintre acestea a analizat incidența FiA recent instalată la
peste 35 00 pacienți diagnosticați cu SASO prin PSG într -un centru terțiar, cu o durată
maximă de urmărire de 15 ani. La pacienții cu vârsta < 65 ani, au fost identificați
următorii factori independenți predictori ai dezvoltării FiA: vârsta, sexul masculin,
boala c oronariană ischemică, IMC (hazard ratio, 1,07) și severitatea desaturării nocturne
a hemoglobinei (hazard ratio, 3,29). Astfel, obezitatea și SAS conlucrează la dezvoltarea
FiA. De asemenea, desaturarea în O 2 a hemoglobinei a fost identificată drept cel ma i
puternic marker predictor al apariției FiA în cadrul SASO (41).
Multiple alte studii au analizat relația dintre SASO și eficiența intervențiilor
terapeutice pentru FiA (fie cu medicație antiaritmică, fie prin ablația la nivel ul venelor
pulmonare). Unul dintre acestea a demonstrat o scădere a eficienței tratamentului cu
antiaritmice cu 50% la pacienții cu SASO sever față de cei cu SASO ușor -moderat (76).
În cazul abordării intervenționale prin ablație cu radiofrecvență a FiA, SASO a fost un
factor de risc independent asociat cu eșecul acut (intraprocedural) al izolării venelor
pulmonare (risk ratio, 2,16) (40). O metaanaliză ce a inclus 6 studii, însumând aproape
4000 de pacienți diagnosticați cu SASO prin PSG, a identificat o creștere a riscului de
recurență a FiA post -ablație cu 40%, SASO fiind a stfel și un predictor al eșecului
procedurii pe termen lung (87). Pro filaxia evenimentelor respiratorii cu CPAP reduce
acest risc post -procedural (36).

14 Există de asemenea o incidență crescută a FiA în rândul pacienților cu SAS care au
suferit intervenții chirurgicale de bypass coronarian, prezența acesteia fiind un factor de
prognostic negativ în evoluția statusului cardiovascular postoperator (28).

3) Aritmiile ventriculare și moartea subită cardiacă
Episoadele repetitive de hipoxemie din timpul evenimentelor respiratorii sunt
asociate temporar cu ectopii ventriculare. Hipoxemia și hipercapnia stimulează
suplimentar chemoreceptorii, cu eliberare consecutivă de catecolamine și
vasoconstricție periferică prin eferențele simpatice (118) . Tahicardia și creșterea TA la
sfârșitul evenimentelor apneice cresc cererea miocardic ă de O 2 simultan cu scăderea
ofertei de O 2 din cauza hipoxemiei. Astfel poate apărea ischemia nocturnă silențioasă
sau manifestată prin modificări ale repolarizării miocardice, aceasta putând fi cauza
unor aritmii ventriculare din timpul somnului (2).
Riscul de producere a unui IMA sau AVC (cauze directe sau indirecte de MSC) e ste
semnificativ crescut la pacienți cu SASO din cauza multiplelor mecanisme
fiziopatologice trombogene implicate, aceștia având, printre altele, o hiperactivare și
hiperagregare trombocitară, concomitent cu o hiperfibrinogenemie și o diminuare a
mecanisme lor fibrinolitice în timpul nopții (40).
Hipersimpaticotonia din SASO este un factor important de risc în producerea MSC.
Scăderea variabilității fr ecvenței cardiace (un indicator fidel al riscului de MSC) este
asociată cu SASO și este posibil cauzată de cuplarea deficitară de către SNC a
aferențelor parasimpatice cardiace și respiratorii, a baroreflexelor arteriale, precum și a
aferențelor provenite de la mecanoreceptorii pulmonari de întindere (55). De asem enea,
intervalul QT corectat (QT c) și dispersia intervalelor QT c sunt anormale la pacienții cu
SASO, aceasta din urmă fiind direct corelată cu durata hipoxemiei nocturne și IAH (79).
Hipersimpaticotonia din starea de veghe este asociată la rândul ei cu un risc crescut de
MSC (118) .
Prin potențarea hemodinamică reciprocă dintre SASO și ICC, disfuncția cronică de
VS rezultantă poate fi implicată în producerea substratului miocardic propice pentru
producerea MSC (din cauza răspunsului neuroumoral și remodelării cardiace specifice
ICC) (40).
Studiul controlat multicentric Sleep Heart Health Study a demonstrat că pacienții cu
SAS sever au o prevalență nocturnă de tahicardie ventricul ară nesusținută (TVNS) de
5,3% și de ectopii ventriculare complexe de 25%. După ajustarea în funcție de vârstă,

15 gen, IMC și prezența bolii coronariene ischemice, pacienții cu SAS aveau un risc
semnificativ mai mare (RR, 3,4) de a dezvolta o TVNS comparativ cu lotul de control.
Conform studiului, pacienții cu SAS au și un risc de a dezvolta și tahicardie ventriculară
complexă noctunră de 2 ori mai mare decât lotul de control (73).
Asocierea dintre SAS și MSC se conturează cu atât mai mult cu cât există o aparentă
creștere a prevalenței MSC în rândul acestor pacienți (42). Un IAH > 20 a fost un factor
semnificativ de risc al apariției MSC într -un studiu realizat pe mai mult de 10.000 de
pacienți cu ICC cu SAS diagnosticat PSG (43).
Ora la care s -a confirmat o MSC în rândul a 112 pacienți diagnosticați cu SAS prin
PSG s -a situat în intervalul orar 00:00 -06:00 (RR, 2,57), comparativ cu lotul de control
care a demonstrat o tendință sim ilară cu a populației generale, anume riscul semnificativ
situat în intervalul orar 06:00 -12:00. Aproximativ 50% dintre MSC la pacienții cu
SASO se produc în timpul somnului, iar severitatea SASO este direct proporțională cu
riscul de apariție a MSC (42). Într -un studiu pe pacienți cu cardioverter defibrilator
implantabil (ICD), pacienții cu SASO au avut un număr semnificativ mai mare de
aritmii ventriculare tratate, corespunzător declanșărilor nocturne crescute ale ICD (148) .
Coexistența ICC și SAS (obstructiv sau/și central) crește riscul dezvoltării unor
aritmii ventriculare maligne la pacienții cu ICD (17). SASO sever crește riscul de
apariție a extrasistolelor ventriculare (ESV), TVNS și MSC (42,73) . Aceste date se
corelează pozitiv cu faptul că incidența episoadelor de TVNS și FiA în primele 90 de
secunde după un eveniment apneic/hipopneic este de 18 ori mai mare comp arativ cu
respirația normală (77).
Un studiu longitudinal a analizat riscul de MSC din cadrul SASO, urmărind, pe o
perioadă medie de 7,5 ani, 107 pacienți cu SASO aderenți la tratamentul cu CPAP și 61
pacienți care au renunțat la terapia cu CPAP. MSC a survenit la 7% dintre pacienții fără
CPAP și la niciun pacient cu CPAP (deși s -a înregistrat o MSC de cauză aritmică la un
pacient în timpul unei proceduri de bypass coronarian) (32). Astfel, a devenit treptat
mai clară necesitatea tratamentului corespunzător al SAS pentru ameliorarea riscului
aferent de MSC.

4) Efectul tratamentului SAS asupra aritmiilor
Actualmente există câteva studii observaționale care atestă o scădere a numărului
de bradiaritmii și BAV la pacienții cu SAS aderenți la tratamentul cu CPAP (12,115) .

16 În ceea ce privește impactul terapeutic cu CPAP asupra FiA, există dovezi care
atestă o reducere a riscului de recurență a FiA dupa cardioversie electrică, precum și
faptul că alți factori de risc frecvent întâlnițit (vârsta, genul, IMC, HTA) nu au influențat
în vreun fel riscul de recurență (40,127) . În mod paradoxal, există dovezi contrare în
ceea ce privește efectul tratamentului cu CPAP al SASO la pacienții cu ICC asupra
performanței cardiace în funcție de prezența FiA, aceasta agravându -se în urma terapiei
la pacienții cu FiA, spre deosebire de pacienții în ritm sinusal, unde a ameliorat funcția
cardiacă (63). O met aanaliză a demonstrat existența unui beneficiu în tratamentul SASO
cu CPAP, aceasta estimând o scădere a riscului de FiA cu aproximativ 44% (102) .
Terapia cu CPAP se asociază de asemenea cu o frecvență mai redusă a aritmiilor
ventriculare la pacienți cu ICC, concomitent cu ameliorarea hipersimpaticotonie i, HTA
și a disfuncției sistolice a VS la această grupă de pacienți (108) .
Terapia cu SVA a pacienților cu SAS și ICC cu ICD a scăzut numărul de defibrilări
declanșate de aritmii ventriculare și a îmbunătățit funcția cardiorespiratorie (15). Există
însă date contradictorii rezultate din studiul SERVE -HF realizat pe pacienți cu IC -FER
și SASC sub tratament cu SVA, acesta relevând o creștere a mortalității generale și de
cauză cardiovasculară asociată terapiei (29).
În ceea ce privește efectul tratamentului SASC asupra aritmiilor însă nu există
suficiente date pentru a putea trage concluzii referitoare la eficie nța acestuia, deși este
admis faptul că tratamentul utilizat în cadrul ICC (medicamentos, intervențional,
chirurgical) ameliorează SASC, neputându -se încă diferenția efectele asupra căreia
dintre cele două entități sunt responsabile de o potențială scădere a frecvenței aritmiilor
(116) . CPAP a fost demonstrat că nu scade riscul de apariție a aritmiilor la pacienții cu
SASC și nici nu îmbunătățește supraviețuirea generală în rândul acestora, deși
ameliorează funcția cardiacă la pacienții cu ICC (acesta fiind, probabil, un argument
pentru lipsa de eficacitate asupra SASC) (22).

B. Hipertensiunea arterială sistemică
Legătura de cauzalitate dintre SASO și HTA este probabil cea mai temeinic stabilită
dintre complicațiile cardiovasculare ale acestuia. Aproximativ 30% dintre pacienții cu HTA
esențială și 80% dintre cei cu HTA rezistentă suferă de SASO. Invers, aproximativ 50%
dintre pacienții cu SASO au HTA (99).
În acut, există o creștere a TA și AV în primele 10 secunde post -eveniment
(apnee/hipopnee), ce corespunde n adirului saturației de oxigen, precum și stimulării

17 reflexelor de trezire și ventilație. Aceste efecte antrenează mecanisme compensatorii (prin
chemoreceptori și eferențe simpatice) precum vasoconstricția periferică și stimularea
sistemului renină -angioten sină-aldosteron (SRAA). Modificările tensionale pot persista și
în timpul zilei. În mod cronic, aceste modificări intermitente ale TA produc remodalare la
nivelul patului vascular (137) .
SASO este asociat cu HTA nocturnă (în special de tip „nondipping”), HTA diurnă ș i
predispune la HTA refractară la tratament (rezistentă). Se estimează că o creștere cu o
unitate a IAH crește șansa de a dezvolta o TA sistolica „nondipping” cu 4% (relație de tip
doză -răspuns) (90). Printre factorii cel mai bine corelați cu incidența HTA pare să fie
numărul de evenimente respiratorii din timpul somnului REM (hipersimpaticotonie cu
hipotonie musculară și creșterea duratei și severității evenimentelor respiratorii și a
desatur ării în oxigen).
Multiple studii control randomizate (RCT) și metaanalize au asociat terapia CPAP în
SASO cu o reducere a TA sistolo -diastolice de aproximativ 2 -3 mm Hg, respectiv 1,5 -2 mm
Hg (cu efect predominant pe TA nocturnă, pregnant la pacienți tiner i, complianți la
tratament sau cu SASO sever, hipersomnolenți, cu HTA rezistentă) (127) . Aceste efecte
benefice sunt direct proporționale cu momentul și durata utilizării CPAP, beneficiile
crescând cu cât inițiere a terapiei se face mai precoce și aceasta se utilizează minim 4 -6 ore
per noapte (în special în timpul somnului REM). Asocierea terapiei CPAP cu modificări ale
stilului de viață (în special scăderea IMC) conduc e la o scădere a riscului de BCI și AVC
cu apr oximativ 10%, tratamentul pe termen lung al SASO devenind astfel o veritabilă țintă
terapeutică pentru prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare (127) .

C. Boala coronariană ischemică
Prin prisma modificărilor fiziopatologice ce favorizeaza inflamația, aterogeneza,
tromboza, ischemia și stresul oxidativ, prevalența BCI este crescută în rândul pacienților cu
SASO, aproximativ 75% dintre pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA) asociind SASO
(37). Creșterea incidenței BCI în rândul pacienților cu SASO moderat -severă pe o perioadă
de urmărire de 8 ani este estimată la 35%, creșterea f iind dublă la pacienții > 70 ani (48).
Pacienții cu SASO asociază un număr mai mare de evenimente cardiovasculare comparativ
cu pacienții fără SASO (72).
S-a demonstrat existența unui scor de calciu coronarian semnificativ (coronary artery
calcium score/CAC > 400) cu 40% mai crescut la pacienții cu SASO față de control, precum
și un risc mai mare de progresie a scorului la evaluarea la 8 ani. CAC se corelează di rect

18 proporțional cu numărul trezirilor și invers proporțional cu durata somnului cu unde lente
(N3, etapă a somnului cu cea mai scăzută activitate simpatico -parasimpatică) (70).
Din cauza fluctuațiilor ciclic e ale presiunii de perfuzie coronariană dependentă de ciclul
respirator din timpul evenimentelor apneice/hipopneice, pacienții cu SASO și leziuni
aterosclerotice coronariene suferă un proces suplimentar de ischemie miocardică recurentă.
Ischemia este accen tuată de modificările presiunii transmurale ventriculare, HTA,
tahicardie și hipersimpaticotonie. Ischemia subclinică la pacienți cu SASO se evidențiază
pe ECG nocturnă (prin subdenivelări de segment ST, modificări ale dispersiei intervalului
QT, paroxisme de tahicardie ventriculară sau fibrilație atrială asociate evenimentelor
respiratorii) (66).
Pacientele cu SASO prezintă de asemenea un nivel crescut al troponinei serice de înaltă
sensibilitate (marker de leziune miocardică), fiind direct proporțional cu riscul independent
de IC, IMA (în special în cursul dimineții, cu risc crescut de ext indere tardivă a ariei
necrozate la 3 luni post -IMA) sau moarte subită cardiacă (în special între orele 00:00 și
6:00, când frecvența evenimentelor respiratorii este maximă) (43,105) .
Multiple studii observaționale au identificat beneficiul tratamentului cu CPAP (minim
4 ore per noapte) în reducerea numărului de evenimente cardiovasculare (non -fatale și
fatale, cu un raport al densității inciden ței de 0,7 comparativ cu pacienții din lotul de
control), în mod special a celor cerebrovasculare, comparativ cu pacienții netratați (54,103) .

D. Insuficienț a cardiacă cronică
SASO se asociază cu o prevalență crescută (OR = 2.4 pentru grupa cu SASO sever)
precum și o incidență crescută a IC (48). Astfel, între 11% și 53% dintre pacienți cu SASO
asociază mai frecvent o IC cu fracție de ejecție păstrată, disfuncția respiratorie putând însă
agrava funcția sistolică a VS (95). De asemenea, tratamentul cu CPAP al SASO
îmbunătățește funcția sistolică a VS, în medie, cu 5,2% (126) . Disfuncția diast olică ar putea
fi cauzată de supraîncărcarea presională cronică, BCI și de inflamația cronică ce
promovează fibroza miocardică interstițială (20). Tratamentul cu CPAP ameliorează (în
studi i pe termen scurt) simptomatologia IC și caliatea vieții pacienților (prin scăderea
numărului internărilor, costului de tratament și a ratei mortalității), acesta având un efect
benefic asupra inflamației, funcției SNV simpatic, funcției endoteliale, metab olismului
miocardic, funcției diastolice, precum și asupra fracției de ejecție a VS (pe care o crește cu
5,2%) (54,126) .

19 E. Accidente vasculare cerebrale ischemice
Există mai multe studii epidemiologice longitud inale și transversale care asociază
SASO cu un risc semnificativ crescut de AVC (103,143) . Prevalența SASO î n rândul
pacienților cu AVC sau AIT este estimată la 63% (pentru un IAH > 10) (56). Există un cerc
vicios creat prin agravarea reciprocă a SASO de către un eventual AVC, precu m și
deteriorarea semnificativă a pacienților cu risc crescut de evenimente cerebrovasculare prin
răsunetul sistemic al SASO. Prezența SASO post -AVC agravează prognosticul acestor
pacienți, prin riscul crescut de recurență a AVC și riscul consecutiv mai ma re de deces post –
AVC.

F. Hipertensiunea pulmonară (HTP)
În cadrul SASO se poate dezvolta o HTP de tip postcapilar (prin hipertrofia VS cu
disfuncție diastolică, consecință a HTA sistemică), fie de tip precapilar (prin prisma
vasoconstricției și celorlalte mo dificări hemodinamice induse de ciclurile intermitente de
hipoxie legate de evenimentele respiratorii) (64). Prevalența exactă este puțin cunoscută,
datele actuale estimând -o la aproximativ 10% din tre pacienții cu SASO (HTP definită ca o
presiune arteriala pulmonară medie > 25 mm Hg determinată prin cateterism cardiac), însă
nu sunt clar înțelese legăturile de cauzalitate dintre comorbiditățile pacienților (BPOC,
obezitate, boli neuromusculare) cu S ASO și apariția HTP (printre factorii determinanți fiind
funcția pulmonară deficitară, hipoxemia și hipercapnia) (64). Tratamentul SASO cu CPAP
pare să aibă efecte benefice asupra pacienților cu HTP, cu scăderea consecutivă a valorilor
tensionale cu aproximativ 5 mm Hg (60).

G. Rezistența la insulină
Din cauza tulburărilor dismetabolice induse de diversele procese fiziopatologice din
SASO, pacienții prezintă un risc crescut de a dezvolta rezistență la insulină și hiperglicemie
(cu o prevalență estimată la 20 -67%), precum și diabe t zaharat (DZ) tip 2 (cu o prevalență
estimată la 15 -30%), toate apărând în mod independent de obezitate (64). Analog, în rândul
pacienților cu DZ tip 2 SASO are o prevalență foarte mare (estimată la 58 -88%) (104) .
Efectul tratamentului SASO asupra tulburărilor metabolismului glucidic rămâne însă incert.

20 4. Activitatea sistemului nervos vegetativ și aritmogeneza

Toate etapele de inducție, menținere și trezire ale somnului, precum și ritmul circadian, sunt
fenomene complexe aflate sub controlul a variate structuri nervoase centrale (neocorticale,
talamo -hipotalamice, bulbare și altele) prin intermediul unor factori externi (ciclul lumină –
întuneric) și interni (melatonina și adenozina). Aceste rețele nervoase interacționează în mod
bidirecțional cu SNV, acesta reprezentând principala interfață de „comunicare” dintre somn și
mecanismele de control ale homeostaziei cardiovasculare. În mod fiziol ogic, ritmul cardiac
prezintă un grad de variabilitate (nefiind nicidecum perfect regulat) de-a lungul zilei, acesta
fiind influențat, printre altele, de balanța tonusului SNV simpatic și parasimpatic.
Există dovezi consistente care atestă importanța activ ității SNV în inițierea și menținerea
aritmii lor, precum și în creșterea riscului de MSC (18). Astfel, s -a putut identifica activitatea
simpatică a SNV ( neinhibată de activitatea SNV parasimpatic ) ca factor promotor al
aritmogenezei cardiace . Aritmogeneza este favorizată prin multiple mecanisme , printre care :
• creșterea cronotropismului la nivelul țesutului excitoconductor ;
• reducerea perioadei refractare miocardice cu creșterea dromotropismului ;
• scăderea pragului de declanșare a l aritmiilor maligne cu creșterea batmotropismului ;
• favorizarea apariției postpotențialelor ventriculare tardive .
Modificările acute și intermitente ale FC și TA induse de SAS au drept consecință pe
termen lung alterarea mecanismelor de reglare homeostatică de tip baroreflex și chemoreflex,
în sensul scăderii sensibilității reflexelor și al decuplării cardiopulmonare la nivelul SNC.
Astfel, SAS crește ponderea influenței SNV simpatic as upra FC, în defavoarea componentei
parasimpatice (120) .
Sfârșitul evenimentelor apneice este punctat de creșterea tonusului SNV simpatic (direct
proporțional cu severitatea hipoxemiei și hipercapniei) . În consecință, prin intermediul
vasoconstricției periferice și creșterea întoarcerii venoase, reluarea respirației asociază o
creștere a TA pr in debit cardiac crescut. Această creștere a TA va activa mecanismul baroreflex,
care va frâna temporar activitatea simpatică (133) .
De asemenea, prin rolul fundamental pe care îl are în medierea proceselor inflamatorii
în organism, SNV participă prin componenta simpatică la promovarea inflamației. Activitatea
antagonistă vagală a demonstrat o reducere a acestor efecte prin inducerea un or efecte inverse
celor proaritmice și proinflamatorii antemenționate (49,149) .

21 5. Evaluarea riscului aritmic în SAS

Există multiple mijloace de evaluare a funcției SNV simultan cu a altor procese
complementare de reglare homeostatică asociate. Dintre acestea, este de remarcat utilitatea
testării sensibilității baroreflexelor, manevrele Valsalva, testul mese înclinate (tilt test) și
variatele teste de hipotensiune ortostatice. Una dintre metodele indirecte, non -invazive și relativ
accesibile de investigare cantitativă ale funcției SNV este analiza variabilității frecvenței
cardiace (VFC), mai exact a dinamicii modificărilor de durată ale intervalului dintre două unde
R succesive înregistrate, prin electrocardiografie (ECG) Holter continuă, cel mai frecvent, pe
24 ore. Cu alte cuvinte, este măsurată variabilitatea duratei intervalelor RR (denumite și
intervale NN, deoarece sunt teoretic luate în calcul strict acele unde R rezultate prin conducerea
normală atrioventriculară a unei unde P sinusale).
Analiza VFC ca factor de predicție și stratificare a r iscului aritmic depinde de mai mulți
factori (precum vârsta, sexul, etnie, condiție fizică, tratament, comorbidități) , și se poate efectua
pe termen scurt sau lung, în domeniul frecvenței sau în domeniul timpului, atât pentru subiecți
sănătoși, cât și pent ru pacienți cu diverse patologii cardiovasculare sau de orice altă etiologie.
Un subtip aparte de analiză a VFC pe termen scurt este reprezentat de capacitatea de decelerare
și de accelerare cardiacă.
Frecvența cardiacă se află, în principal, sub control v egetativ, efectul acestuia
manifestându -se în mod pregnant asupra nodului sinoatrial , influențând astfel ritmul sinusal.
Cum în mod eronat este asumat prin suprasimplificare într -o bună parte a literaturii de
specialitate, este important de menționat că analiza VFC nu decelează strict tonusul SNV .
Aceasta surprinde simultan și multiplele mecanisme complexe de natură non -vegetativă, bazate
pe bucle de feedback , care modulează activitatea sistemului excitoconductor cardiac.
De-a lungul înregistrărilor pe minim 24 ore, se pot observa fluctuații ale intervalului NN
induse de variați factori, precum ritmul circadian ( cu predominanță simpatică diurnă și în timpul
somnului REM, respectiv predominanță parasimpatică nocturnă și în t impul somnului NREM) ,
frecvența ventilației (aritmia sinusală respiratorie), stres ul fizic și neuropsihic (direct
proporțional cu activitatea simpatică, respectiv invers proporțional cu cea parasimpatică)
precum și unii factori neuroendocrini (47).

A. Analiza turbulenței ritmului cardiac
În mod fiziologic, în urma producerii unei extrasis tole ventriculare („premature
ventricular complex”, ESV ) , răspunsul normal al cordului este o creștere ușoară a FC,

22 urmată de o scădere a FC sub valoarea bazală, în final restabilizându -se la valorile nor male.
Absența acestui răspuns adaptativ normal al cordului a fost asociat cu un risc crescut de
mortalitate (112) .
În esență, turbulența ritmului cardiac („heart rate turbulence”, HRT) este o
măsură toare n on-invazivă a funcționării arcului baroreflex. O ESV produce o scădere
instantanee a debitului cardiac și, în consecință, o scădere concomitentă și temporară a TA
sistolice (prin scurtarea duratei contracției miocardului aflat în perioadă refractară, umplere
diastolică insuficientă, absența contribuției sistolei atriale, creșterea postsarcinii, precum și
datorită contracției ventriculare asincrone) (57). Această hipotensiune temporară stimulează
baroreceptorii vaselor mari, activând arcul reflex car e va stimula tahicardizarea și
vasoconstricția periferică prin intermediul unor eferențe simpatice. Deoarece aceste
mecanisme compensatorii își încetează activitatea cu o ușoară întarziere față de
normalizarea TA, acestea produc în mod secundar o hipertens iune temporară care le va
inhiba activitatea (prin inhibarea aceluiași arc reflex).
Cuantificarea HRT constă în analiza prin înregistrări Holter ECG , de cele mai multe ori
pe 24 ore, a variației duratei intervalelor RR, produsă concomitent cu o scădere temporară
a debitului cardiac, determinată de o extrasistolă ventriculară prematură (ESV) (112) . HRT
se cuantifică utilizând tahograma înregistrării (reprezentarea grafică a relați ei dintre durata
intervalului RR și numărul bătăii cardiace corespunzătoare), mai exact utilizând o metodă
similară PRSA (descris ă în continuare la analiza VFC în domeniul timp ), prin definirea unor
segmente ce conțin la jumătatea lor ESV drept ancoră și a linierea acestora în funcție de
ancore. Se calculează astfel media tuturor segmentelor tahogramei aliniate la ancorele de
ESV pe întreaga durată a înregistrării. Pentru un calcul corect, segmentele tahogramei ar
trebui să conțină câte două intervale NN îna intea producerii ESV și 15 intervale NN după
aceasta, cu excluderea ESV fără pauză compensatorie sau a altor tipuri de ectopii decât cele
ventriculare premature (57).
După calcularea tahogramei medii, se pot determina următorii parametri principali care
cuantifică HRT:
• Debutul turbulenței („turbulence onset”, TO ; parametru adimensional ): se
calculează utilizând formula:
𝐓𝐎= (𝐑𝐑 𝟏+ 𝐑𝐑 𝟐)−(𝐑𝐑 −𝟐+𝐑𝐑 −𝟏)
(𝐑𝐑 −𝟐+𝐑𝐑 −𝟏) × 𝟏𝟎𝟎 ,
unde RR 1 și RR 2 reprezintă duratele celor două intervale RR imediat înaintea
producerii ESV, iar RR -1 și RR -2 reprezintă duratele celor două intervale RR

23 imediat după producerea ESV, evaluează prezența sau absența unei tahicardii
fiziologice de scurtă durată , ce survine imediat după ESV , comparat iv cu FC
înaintea ESV. Un TO negativ (adică o tahicardizare în primele două bătăi
cardiace de după o ESV) reprezintă un răspuns normal al SNV . Absența acestei
tahicardizări (notat ă ca zero sau TO pozitiv) ar denota, conform teoriei
polivagale, o incapacita te a SNV parasimpatic de a -și opri temporar efectul
frenator asupra FC pentru a compensa scăderea debitului cardiac post -ESV (47).
• Panta turbulenței („turbulence slope”, TS): definită ca panta maximă aleasă
dintre pantele tuturor liniilor de regresie calculate pentru toate segmentele de
câte 5 intervale RR conținute în primele 15 intervale RR care succed ESV,
evaluează gradul în care există o oscilație de frecvență scăzută a FC după ESV,
modulată de arcul reflex baroreceptor (adică un răspuns de tip tahicardie –
bradicardie -revenire la normal a FC). Cu alte cuvinte, cu cât bradicardia se
instalează mai rapid după inițierea tahicardiei, cu atât funcționarea SNV
parasimpatic este mai bună (57). Astfel, o scădere a TS < 2,5 ms este asociată
cu o disfuncție vegetativă se mnificativă în rândul pacienților cu afecțiuni
cardiovasculare, reflectând incapacitatea sistemului cardiovascular de a
răspunde corespunzător la schimbări rapide ale debitului cardiac (121) .
Studiile HRT au fost utilizate în stratificarea riscului pacienților în trei categorii
crescătoare ca gravitate a afectării vegetative astfel : categoria 0 (TO și TS normale),
categoria 1 (TO sau TS anormal) și categor ia 2 (TO și TS anormale) (132) .
A fost de asemenea demonstrat că analiza HRT poate fi utilă în identificarea
dezechilibrelor vegetative și a riscului producere al evenimentelor cardiovasculare (inclus iv
de deces ), atât în rândul pacienților cu afecțiuni cardiovasculare, cât și în rân dul populației
generale (9,122,123) . De asemenea, valori anormale are HRT sunt asociate unui risc crescut
de MSC în rândul pacienților cu ICC (5).

B. Analiza variabilității frecvenței cardiace în domeniul timp
Este probabil una dintre cele mai facile metode de evaluare a VFC , prin determinarea
fie a duratei intervalului NN și a variabilelor derivate din acesta , fie a frecvenței cardiace
(FC) instantanee. Acestea pot fi calculate utilizând durata întregii înregistrări sau prin
împărțirea înregistrării în multiple segmente mai mici de durată egală (de obicei de 5
minute). Prin împărțirea în segmente egale este posibilă compararea VFC între perioade în
care s -au desfășurat diferite activități (în repaus, în somn etc.). Astfel, rezultă o multitudine

24 de variabile calculate statistic, cu diverse utilități, dintre care sunt de menționat cele mai
frecvent utilizate (110) :
• Media interval elor NN (măsurat ă in milisecunde ): se poate calcula media pe
oră sau diurnă și nocturnă ale intervalului NN; aceasta nu evaluează în mod
specific VFC, ci mai degrabă este un indicator global al funcției SNV.
• Deviația standard a interval elor NN („standard deviation of NN”, SDNN;
măsurată în milisecunde): măsurată pe 24 ore evaluează global VFC ,
corespondentul acesteia în analiza VFC în domeniul spectral fiind puterea totală,
deoarece măsoară varia bilitatea totală de frecvență înaltă pe termen scurt și de
frecvență joasă pe termen lung, de-a lungul întregii înregistrări ; de multe ori însă
se calculează pe segmente de câte 5 minute. Este direct proporțională cu durata
înregistrării, iar, din punct de vedere spectral, cu cât durata înregistrării este mai
scurtă, cu atât SDNN va estima mai degrabă VFC în spectrul de frecvență înaltă .
Înregistrarea sa pe 24h este considerat ă „standardul de aur” pentru stratificarea
riscului la pacienții cu patologie card iacă, aceasta putându -se realiza astfel:
valori < 50 milisecunde denotă subiecți nesănătoși (risc scăzut), valori între 50
și 100 milisecunde denotă subiecți cu status fiziologic compromis (risc
intermediar), iar valori > 100 milisecunde sunt considerate n ormale (risc scăzut)
(113) .
• Indexul SDNN (măsurat în milisecunde): media deviațiilor standard ale tuturor
intervalelor NN calculate pe segmente de durată a câte 5 minute , acesta estimând
VFC datorate cic lurilor mai scurte de 5 minute.
• Deviația standard a mediei intervalelor NN („standard deviation of the
average NN intervals”, SDANN; măsurată în milisecunde): se calculează
utilizând media intervalelor NN ale fiecărui segment de câte 5 minute a unei
înregi strări pe 24 ore . Aceasta estimează modificările de VFC datorate ciclurilor
mai lungi de 5 minute.
• Numărul și p rocentul de intervale NN cu durată > 50 milisecunde față de
intervalul imediat anterior , raportat la totalul intervalelor NN (NN50,
respectiv pNN50): sunt variabile utile pentru aprecierea existenței unui ritm
neregulat sau pentru verificarea calibrării de detecție corectă a undelor R de către
aparatura utilizată.

25 • Deviația standard a diferențelor dintre intervale NN succesive („standard
deviation of succesive differences”, SDSD; măsurată în milisecunde).
• Radicalul mediei pătratelor diferențelor dintre intervale NN consecutive
(„root mean square of succesive differences”, rMSSD; măsurată în
milisecunde): simplificând, această variabilă cuantifică valoarea medie absolută
cu care variază durata intervalului NN între două bătăi consecutive; are aceeași
utilitate ca (p)NN50 , acesta corelându -se pozitiv cu astfel de măsurători ale VFC
pe termen scurt.
• Indexul triunghiular al VFC („HRV triangular index”, HRV -TI) este o metodă
geometrică de cuantificare a VFC ce împarte suprafața totală, rezultată din
integrala curbei de densita te de frecvență a duratei intervalelor RR (practic
histograma acestora pe 24 ore) , la înălțimea sa maximă (150) . Astfel, acest
parametru reflectă mai bine oscilațiile pe 24 ore ale VFC cu frecvență scăzută
decât pe acelea cu frecvență crescută.
O altă serie de variabile ce cuantifică, prin metode statistice, complexitatea VFC , este
capacitatea de accelerare și decelerare a FC („acceleration capacity”, AC; „deceleration
capacity”, DC). Raționamentul pentru utilitatea aceastei metodă de evaluare separată a celor
două componente ale SNV este existența unor evenimente declanșatoare specifice ale VFC
care se repetă (denumite cvasip eriodice). Mai exact, este urmărită modificarea (în sensul
creșterii sau descreșterii) duratei intervalului NN între două bătăi consecutive. Astfel, cele
mai simple mijloace de cuantificare distinctă a implicării celor două ramuri ale SNV
responsabile de p roducerea acestor fenomene repetitive sunt DC și AC (110) .
Într-o înregistrare Holter ECG pe 24 ore, evenimentele de interes sunt denumite ancore
(intervalele NN mai lungi , respectiv mai scurte decât intervalul NN precedent pentru
calcularea DC, respectiv AC). Pentru eliminarea erorilor datorate artefactelor, variațiile
intervalelor NN cu mai mult de 5% sunt excluse din calcul. În funcție de frecvența explorată,
întreaga înregistrare este subîmpărțită în segmente de durată egală care conțin câte o ancor ă
la jumătatea segmentului (astfel, segmente ale ancorelor adiacente se pot suprapune).
Ulterior, pentru începerea analizei, toate aceste segmente sunt aliniate astfel încât ancorele
lor să se suprapună („phase rectification”, redresare de fază). Următorul pas este calcularea
mediei pentru fiecare „coloană” de semnal astfel creată ( mai exact, este calculată media pe
24 ore a ancorelor și a intervalelor NN adiacente acestora) , proces denumit „phase -rectified
signal averaging” (PRSA). În final, DC (sau AC) se determină astfel:
DC ( sau AC) = [X(0) + X(1) – X(-1) – X(-2)]/4

26 unde X reprezintă media intervalelor NN la acel moment , astfel încât X(0) este media
ancorelor, X( -2) este media penultimelor intervalele NN înaintea ancorelor, X( -1) medi a
ultimelor înaintea ancorelor, iar X(1) media primelor după ancoră (10). Practic,
determinarea DC/AC presupune utilizarea unui semnal PRSA și cuantifică diferența dintre
mediile tuturor intervalelor NN imediat înainte și după o ancoră. Astfel, DC/AC re flectă
amplitudin ea tuturor oscilațiilor cvasiperiodice identificate în semnalul PRSA .
Analiza PRSA și -a găsit inițial utilitatea în analiza riscului de mortalitate a pacienților
post-IMA , condiție care asociază importante dezechlibre vegetative , cel mai frecvent
prezentând hiper simpatic otonie, existând însă și cazuri cu hiperparasimpaticotonie (în IMA
de perete postero -inferior) (10). Ulterior și-a extins aplicabilitatea și la studiul fibrilației
atriale, demonstrând , spre exemplu, o scădere drastică a DC după proceduri de ablație a
venelor pulmonare , relevând afectarea SNV parasimpatic probabil cauzate de leziuni asupra
plexului ganglionar parasimpatic (57). Recent, DC și AC au fost utilizat e cu succes și ca
factor i de stratificare al riscului de aritmii supraventriculare și ventriculare la pacienți cu
BPOC, relevând astfel importanța acestora în cuantificarea dezechilibr ului
hipersimpaticoton subiacent și efectelor sale proaritmice (23).

C. Analiza variabilității frecvenței cardiace în domeniul frecvență
Analiza densității spectrale de putere („power spectral density”, PSD ) oferă date
importante despre influența SNV asupra cordului prin intermediul varianței VFC
(echivalent cu pătratul deviației standard, termen ul fiind utilizat pentru a descrie dispersia
sau „împrăștierea” maximă a VFC față de medie, este sinonim în acest caz cu termenul de
„putere ”). Este în esență vorba despre un tip de analiză Fourier, un procedeu matematic ce
permite descompunerea semnalului rezultat din înregistrarea cu Holter ECG a VFC în
multiple le sale părți constitutive în funcție de frecvența cu care se produc . Mai exact, se
realizează o distribuție a varianței (puterii) totale a VFC în funcție de spectrul (totalitatea)
componentelor de frecvență (în care poate fi descompusă matematic) care produc respectiva
VFC . Această analiză a PSD, indiferent de metoda de calcul utilizată (parametrică sau
nonparametrică), este , în cel mai bun caz , o estimare a PSD real (150) .
O parte dintre componentele spectrale de frecvență astfel deter minabile , măsurate în
milisecunde2 (cu câteva excepții unde variabilele sunt adimensionale ), sunt:
• Puterea totală („total power ”, TP ): estimează varianța totală a VFC. Cel mai
frecvent se exprimă ca varianța pe 24 ore sau ca media varianțelor segmentelor
de câte 5 minute pe o durată totală a înregistrării de 24 ore.

27 • Puterea cu frecvență înaltă („high -frequency power”, HF): denumită și „banda
frecvenței respira ției”, aceasta măsoară oscilațiile FC care se produc cu o
frecvență între 9 și 24 cicluri pe minut (0,15 -0,40 Hz, bandă de frecvență
corespunzătoare oscilațiilor FC asociate aritmiei sinusale respiratorie , aflată
exclusiv sub control parasimpatic ). Limitele acesteia trebuie ajustate la subiecții
cu frecvență respiratorie crescută (nou -născuți, sugari, copii mici etc.).
• Puterea cu frecvență joasă („low -frequency power”, LF): măsoară variațiile
FC apărute cu o frecvență între 3 și 9 cicluri pe minut (0,04-0,15 Hz) .
• Puterea cu frecvență foarte joasă („very low frequency power”, VLF):
măsoar ă acele variații ale FC produse cu o frecvență între o dată la 25 secunde
și o dată la 5 minute (0,003 -0,04 Hz).
• Puterea cu frecvență extrem de joasă („ultra -low frequency power”, ULF):
măsoară acele oscilații subiacente ale ritmului cardiac produse cu o frecvență
între o dată la 5 minute și o dată la 24 ore (<0,003 Hz), calcularea acesteia
devenind irelevant ă în cadrul înregistrărilor de scurtă durată.
• Raportul LF/HF (adimensional): asemuit în literatura de specialitate cu un
indicator fidel al echilibrului simpato -vagal , acest concept reprezintă o
suprasimplificare a realității, din moment ce fluctuațiile cu frecvență mică (LF)
sunt produse prin contribuția ambelor componente vegetative. În mod interesant,
în timpul efortului fizic raportul tinde să scadă (pe seama scăderii LF), denotând
o scădere a VFC. Raportul pare să fie util în evaluarea răspunsului veget ativ la
testul de hipotensiune ortostatică , testul mesei înclinate sau în repaus în timpul
respirației ritmate de metronom.
• Puterea LF normalizată („normalized LF power”, NLF; exprimată în
procente) : estimează pro centul din VFC produs pe seama LF.
• Puterea HF normalizată („normalized HF power”, NHF; exprimată în
procente): estimează procentul din VFC produs pe seama HF.
Având în vedere modul în care aceste componente ale spectrului de frecvență sunt
calculate, analiza VFC pe 24 ore este practic descompusă în multiple subanalize pe
segmente de timp de durat ă din ce în ce mai scurt ă (durata acestora fiind invers
proporțional ă cu frecvența), din care ulterior se calculează media acestora.
Din cauza faptului că majoritatea distribuțiilor în domeniul frecvență sunt non –
gaussiene, se utilizează logaritmul natural (ln) al acestora pentru normalizarea distribuției

28 (cu excepția NLF/ NHF) și centralizarea valorilor extreme spre mijlocul distribuției . Astfel,
câteodată, valorile obținute prin teste de analiză a VFC în domeniul frecvență se dovedesc
a fi mai utile pentru diferențierea unei VFC normale de una anormală față de valorile
obținute prin teste de analiză în domeniul timp (47).
Este de menționat o corelare pozitivă puternică între valoarea DC și indexul spectral
LHF ( calculat prin extragerea rădăcinii pătrate din puterea spectrală și cuantificând oscilații
cu frecvența de 0,04 -0,4 Hz) , aceasta indicând faptul că cele două variabi le ar putea fi
influențate , în mod fiziologic, prin mecanisme similare (139) .

Variabila din domeniul timp Variabila aproximativ coresponden tă în
domeniul frecvență
SDNN TP
Indexul triunghiular al VFC TP
SDANN ULF
Indexul SDNN Media TP pe 5 minute
RMSSD HF
SDSD HF
(p)NN50 HF
Tabel 3. Corespondența aproximativă dintre variabile din domeni ile timp și frecvență
calculate pentru înregistrări Holter ECG pe 24 ore, adaptat după (150)

D. Analiza alternanței repolarizării ventriculare (undei T)
Conceptual , alternanța undei T („T wave alternans”, TWA) este definită drept diferența
(variabilitatea) duratei, amplitudinii, formei și momentului debutului dintre două unde T
aparținând de două complexe QRS consecutive înregistrate pe trasee de Holter ECG de
suprafață (107) . Aceasta poate include și analiza în mod analog a variabilității segmentului
ST sau a undei U. Astfel, analiza TWA cuantifică oscilația (dispersia sau etereogeneitatea )
temporo -spațială a potențialelor de repolarizare ventriculară, fiind util ă în analiza riscului
de a dezvolta aritmii ventriculare , în special prin mecanism de reintrare (80).
La momentul actual există multiple teorii care încearcă sa descrie modalitățile de
producere ale MTWA, printre care sunt descrise anomaliile de circulație ale ionului de Ca2+
la nivelul citosolului, supraîncărcarea ventriculară acută de volum, proprietățile tisulare

29 electrice dinamice dependente de frecvența cardiacă (TWA fiind direct proporțională cu
FC) sau dispersia repolarizării la nivelul sincițiului miocardic (80,81,135) .
În m ajoritatea cazurilor analiza este realizată digital, utilizând diverse filtre și tehnici
spectrale specifice pentru decelarea unor diferențe de ordinul microvolților , crescând astfel
fiabilitatea metodei („microvolt TWA”, MTWA) de stratificare a pacienților din populații
diverse (cu antecedente de BCI/ IMA sau/și IC -FER simptomatică , sindrom de QT lung ) în
funcție de riscu l de a dezvol ta aritmii ventriculare sau moarte subit ă cardiac ă (46,78,80) .
Aceasta poate fi utilă și în selecția pacienților care ar putea beneficia de pe urma implantării
unui defibrila tor cardiac (26).
Există dovezi semnificative care c ertifică apariția MTWA înaintea episoadelor de
aritmii ventriculare spontane la pacienții cu hipersimpaticotonie obiectivată prin analiza
VFC, precum și faptul că utilizarea medicației beta blocante scade MTWA (114,147) .
Astfel, 24-48 ore înainte de înregistrarea traseelor de Holter ECG , este obligatorie sistarea
oricărei medicații cu efect beta blocant .
Analiza se poate face în domeni ul de frecvență (metoda spectrală) sau de timp (metoda
modificată a mediei mobile , MMA ) (134) . Metoda spectrală utilizează puterea (varianța ,
utilizând o transformare Fourier rapidă ) compozită a tuturor oscilațiilor de amplitudine ale
intervalelor JT din 128 de bătăi consecutive aliniate conform complexelor QRS . Voltajul
alternanței este astfel reprezentat de rădăcina pătrată a puterii spectrale care se produce cu
frecvența specifică a alternanței (0,5 cicluri/bătaie), acesta corespunzând jumătății
diferenței dintre media TWA a bătăilor pare și media TWA a bătăilor impare (134) .
Rezultatul analizei spectrale a MTWA poate fi (19):
• Pozitiv (anormal), dacă amplitudinea MTWA > 1,9 µV pentru o durată > 1 minut
în absența unui semnal fără zgomot de fond semnificativ; acești pacienți vor fi
clasificați ca având un risc crescut de a dezvolta aritmii ventriculare .
• Negativ (normal), dacă MTWA nu îndeplinește criteriile antemenționate;
pacienții vor fi incluși în grupul cu risc scăzut de a dezvolta aritmii ventriculare.
• Nedeterminat (non -negativ), dacă analiza nu po ate confirma și nici infirma
prezența MTWA, caz în care se recomandă retestarea pacientului ( rezultatul
fiind posibil în 20 -40% dintre cazuri dacă ritmul cardiac este instabil, existând
un exces de ectopii ventriculare , fibrilație atrială, înregistrarea este excesiv
parazitată ).
Metoda MMA utilizează o funcție recursivă de calculare a mediei TWA, împărțind
traseul ECG, în timpul parcurgerii acestuia, în două grupuri distincte (bătăi pare și bătăi

30 impare) pentru care calculează media amplitudinii complexelor QRST. Ulterior sunt
comparate mediile complexelor bătăilor pare cu ale celor impare, urmând ca diferența
maximă de amplitudine în orice punct al segmentului JT să fie raportată ca TWA (met oda
fiind astfel utilă în analiza testelor de efort sau a înregistrărilor Holter ECG pe 24 ore) (84).
Rezultatul analizei MMA a TWA poate fi anormal (TWA ≥ 47 µV) sau sever anormal
(TWA ≥ 60 µV) (134) .

E. Interpretarea în context fiziologic a variabilelor care cuantifică VFC
Un factor important de avut în vedere în interpretarea datelor ce privesc VFC este lipsa
de standardizare a valorilor normale ale acestora, inclusiv din cauza multipli lor factori
antemenționați care influențează acești parametri și, în consecință, sunt res ponsabili de
variabilitatea mare a acestora.
SDNN pracitc cuantifică VFC pe 24 ore (sau pe o perioada mai scurtă de timp pentru
înregistrările de 5 minute) , astfel încât valorile scăzute ale acesteia se pot corela pozitiv cu
absența unui ritm circadian al VFC ( fiind un semn de prognostic negativ). Valorile crescute
nu oferă informații destul de specifice asupra caracterului fiziologic sau patologic al acelei
VFC, aceasta putând fi întâlnită deopotrivă la subiecți normali, cât și într-un context
patlogic (spre exemplu, în cazul FiA, TV și fibrilație ventriculară etc.). Există totuși un
consens asupra valorii SDNN în rândul pacienților cu ICC, o valoare > 100 ms fiind asociată
cu un risc semnificativ scăzut de mortalitate (47,88) .
În mod similar c u SDNN, în înregistrările pe 24 ore, TP, SDANN și ULF surprind la
rândul lor VFC determinată în principal de ritmul circadian. O diferență semnificativă (>30
ms) între SDNN și SDANN relevă de obicei o tulburare de ritm subiacentă manifestată pe
24h sau o calitate scăzută a înregistrării (47). De asemenea, o valoare scăzută a SDANN în
cadrul FiA este un factor de prognostic negativ (39).
Puterea VLF , deși originea sa este incertă, este frecvent asociată cu tonusul vasomotor
implicat în termoreglare și pare să fie determinată de multipli factori neur oendocrini, printre
care SNV parasimpatic (deoarece aceasta scade la administrarea de atropină, dar este
neafectată de administrarea de beta blocante) și sistemul renină -angiotensină -aldosteron
(fiind scăzută de administrarea de inhibitori ai enzimei de co nversie a angiotensinei) (57).
Aceasta pare să fie influențată și de către evenimentele respiratorii din SAS, însă
semnificația acestora este încă incertă (130) .

31 Puterea LF este determinată în mod specific de arcul reflex baroreceptor și este modulat
deopotrivă de ambele componente ale SNV , reflectând tonusul combinat simpatico –
parasimpatic (1).
În schimb, puterea HF reflectă în mod aproape exclusiv , în prezența ritmului sinusal
normal, activitatea fiziologică a SNV parasimpatic indusă de respirație, cuantificând astfel
aritmia respiratorie sinusală și, indirect, frecvența respiratorie . Este în mod special vizibil
(într-o distribuție spectrală a benzilor de frecvență) în înregistrările realizate cu subiectul în
decubit dorsal . În cazurile cu bradipnee cu frecvență < 10 respirații /minut (cum se întâmplă
în cazul unor tehnici de meditație ce implică un control strict al mișcărilor respiratorii),
ventilația pare să moduleze VFC în sensul creșterii acesteia (probabil prin stimulare
simultană simpatico -parasimpatică) (97). În mod parado xal, în cazul hiperventi lației (atât
la normali, cât și la pacienți cu ICC), puterea LF scade drastic , reflectând probabil
insuficiența duratei perioad ei de expir necesar ă intrării în acțiune a efectelor SNV
parasimpatic (6). De asemenea, având in vedere că rMSSD și (p)NN cuantifică modifică ri
ale intervalelor NN consecutive (deci modificări cu frecvență mare ale VFC), acestea se
corelează pozitiv cu puter ea HF.
Actualmente , ultimul ghid al Societății Europene de Cardiologie nu recomandă analiza
VFC ca factor adjuvant de predicție a l riscului de MSC la pacienții cu IMA , indicând doar
utilizarea fracției de ejecție a VS (FEVS) în acest sens. În contrast cu aceste recomandări,
un studiu multicentric realizat pe pacienți post -IMA a demonstrat că DC este un factor de
predicție mai fidel al riscului de mortalitate decât FEVS sau SDNN (în special când este
utilizat un punct de cutoff de 2,5 ms pen tru identificarea DC de severitate intermediară sau
crescută ) (10).

F. Obiectivarea activității sistemului nervos vegetativ în SAS
Sfârșitul e venimentelor apneice este punctat de creșter ea tonusului SNV simpatic (direct
proporțional cu severitatea hipoxemiei și hipercapniei ), obiectivat prin creșterea raportului
LF/HF .
O analiză a relației dintre HRT și episoadele apneice la pacienți cu SASO a relevat o
corelație negativă semnificativă între valoarea TS și gradul desaturării hemoglobinei
arteriale per episod apneic în timpul somnului REM , precum și cu valoarea IAH
(128,141,145) . Există dovezi care susțin existența unei creșteri a l TS în timpul
evenimentelor apneice față de respirația normală la pacienții cu SASO, însă fără diferențe
semnificative în valoarea TO asociată evenimentelor apneice (30). TO a fost totuși în mod

32 semnificativ pozitiv corelat cu valoarea IAH în randul pacienților cu SASO , contribuind
astfel la estimarea riscului de apariție a aritmiilor maligne ș i MSC (3,35) .
Concordant cu numărul crescut de ESV asociate somnului REM la pacienții cu SASO
sever , ar putea exista o legătură între reducerea HRT ( direct proporțională c u durata
evenimente lor respiratorii nocturne prelungite , indusă pe fondul hipersimpaticotoniei
nocturne ) și tendința crescut ă de apariți e a MSC în timpul somnului față de pacienții fără
SASO (pledând pentru existența unui substrat aritmogenic cardiac indus de SASO) (42).
Într-un studiu realizat pe pacienți cu SASO fără alte comorbidități cardiovasculare
semnificative clinic, cei cu SASO sever aveau o FC și o activit ate a SNV simpatic crescută
(obiectivată prin neurografie periferică) față de cei cu SASO ușor -moderat și cei din lotul
de control (82). De asemenea, multiple studii au relatat scăderea TP și puterea HF (denotând
o VFC scăzută) , contrastând cu creșter ile concomitente ale puterii FC, LF și raportului
LF/HF , la pacienții cu SASO față de control (59,83,93,117,133) . Există de asemenea o
corelare pozitivă între FC, raportul LF/HF și IAH la pacienți cu SASO (59,94) .
În mod paradoxal, spre deosebire de SASO ușor -moderat, SASO sever a fost asocia t
într-un studiu cu o scădere a raportului LF/HF (59). Scăderea activității SNV simpatice era
însă o simplă aparență, aceasta fiind ulterior pusă pe seama influențării semnificative a FC
de către ritmul și frecvența respiratorie din cauza multiplelor evenimente apneice severe
(devenind astfel factori de confuzie în analiza VFC ). Astfel, după ajustarea măsurătorilor
în funcție de respirație , VFC a crescut, concomitent cu creșterea raportului LF/HF (prin
creșterea LF și scăderea HF) (62). Ulterior a fost reiterată importanța influenței oscilațiilor
VFC datorate evenimentelor apneice repetitive ca factor de confuzie în analiza VFC (138) .
La pacienții cu ICC și SAS , MTWA predominant nocturn ă a fost prezis ă în mod
independent de IAH, MTWA fiind totodată corelat ă pozitiv cu IAH , acești pacienți asociind
astfel un risc crescut de a suferi o MSC indusă de instabilitatea electrică miocardică din
SAS (129) . Totuși, s pre deosebire de populația no rmală, în cadrul căreia MTWA tinde să
crească odată cu FC, pacienții cu SASO prezintă o MTWA aparent scăzută (chiar
independentă de FC), precum și pierderea relației de directă proporționalitate cu F C (85).
În mod contrastant , un alt studiu realizat pe pacienți cu ICC și SAS a constatat o prevalență
semnificativ mai mare a prezenței MTWA în grupul cu RDI > 20 față de cei din grupul cu
RDI < 20, cei din primul grup prezentând de asemenea o prevalență semnificativ mai mare
a episoadelor de tahicardie ventriculară (144) .
Tratamentul cu CPAP a fost demonstrat că ameliorează instabilitatea SNV și VFC ,
scăzând tonusul SNV simpatic în timpul somnului, obiectivat prin scăderea puterii LF și a

33 raportului LF/HF (106) . Acesta a îmbunătățit și tonusul SNV parasi mpatic în starea de
veghe, atât în clinostatism cât și în ortostatism (61). Acest efect inhibitor al SNV simpatic
s-ar putea datora și normalizării răspunsurilor baro- și chemoreflexelor (109) .
În mod surprin zător, pacienți i cu SASO tratați cu APAP au asociat o activitate a SNV
simpatic semnificativ mai mare față de cei tratați cu CPAP și față de lotul de control, terapia
cu APAP nereușind sa amelioreze semnificativ oscilațiile VFC dependente de puterile LF
și HF, precum nici raportul LF/HF (58,96) .

34

II. Partea special ă

35 1. Scopul și obiectiv ul lucrării

Scopul lucrării de față este acela de a investiga utilitatea unor parametri electrocardiografici
(ECG) de cuantificare a variabilității frecvenței cardiace , în special capacitatea de decelerare și
accelerare a frecvenței cardiace, în evaluarea riscului de a dezvolta aritmii cardiace , precum și
analiza utilității unei stratificări a riscului aritmic în funcție de acești parametri , în rândul
pacienților cu SAS .
Obiectivul lucrării se constituie astfel în analiza relației dintre multipli parametri de Holter
ECG de evaluare a variabilității frecvenței cardiace (VFC) , parametri de polisomnografie ce
cuantifică severitatea bolii și evenimente le aritmice prezente în rândul unor pacienți cu SAS.

36 2. Material e și metode

Studiul de față este unul observațional, transversal , unicentric , de tip serie de cazuri .
Criterii de includere în lotul de studiu : pacienți la momentul diagnostic ului de SAS (pe baza
datelor anamnestico -clinice și examenului polisomnografic) din cadrul Clinicii de Cardiologie
a Spitalul ui Clinic Colentina , cu vârsta peste 18 ani . În total au fost înscriși 44 pacienț i.
Criterii de excludere din studiu : pacienți i cu afectare cardiacă structurală evidentă (boală
coronariană ischemică clinic manifestă, insuficiență cardiacă cu sau fără fracție de ejecție a
ventriculului stâng scăzută, cord pulmonar, aritmii permanente, utilizarea curentă a unui
tratament antiaritmic sau prezența unui dispozitiv cardiac implantabil) , anomalii ale funcției
tiroidiene sau boli ale sistemului nervos central și periferic , precum și pacienții cu vârsta sub
18 ani .
Pentru detectarea aritmiilor și cuantificarea parametrilor VFC au fost realizate înregistrări
electrocardiografice în ambulator pe o durată de 24 ore pentru fiecare pacient, utilizând sistemul
CardioMem CM 3000 (GE Healthcare, Germania). Toți pacienții au fost instruiți să nu consume
alcool sau cafea cu 24 ore înainte de înregistrare sau pe durata acesteia. Pentru cuantificarea
severității SAS au fost înregistra ți indexul apnee -hipopnee (AHI), indexul de desaturare în
oxigen (ODI) și saturația medie arterială de oxigen (SaO 2) prin polisomnografie.
Prin analiza înregistrărilor au fost identificate aritmii supraventriculare și ventriculare.
Categoria evenimentelor aritmice supraventriculare include extrasistolia atrială (ESA) ,
tahicardii atriale cu frecvența > 120 bpm (TSV), flutter a trial (FlA) și fibrilație atrială (FiA),
ultimele două fiind tratate ca variabile binare (absența/prezența aritmiei) . ESA semnificativ ă
(variabilă binară) a fost definit ă ca un număr de ESA  70/zi (27). Categoria evenimentelor
aritmice ventriculare includ extrasistolia ventriculară (ESV) și tahicardia ventriculară (TV,
definită ca o succesiune de minim 4 complexe QRS de origine ventriculară cu frecvență > 100
bpm), precum și ESV polimorfe (variabilă binară) . ESV semnificativ e (variabilă binară) au fost
definite ca un număr de ESV  10/oră. Pacienții au fost încadrați ca având aritmii
supraventriculare semnificative (variabilă binară) dacă au prezentat ESA semnificative , TSV,
FlA sau FiA , respectiv ca având aritmii ventriculare semnificative (variabilă binară) dacă au
prezentat ESV semnificative, ESV polimorfe sau TV .
Valorile DC și AC au fost determinate în mod automat, pe baza tehnicii analizei Fourier
rapide a mediei semnalului rectificat în fază (phase -rectified signal averaging, PRSA) (10).
Astfel, au fost definite drept ancore intervalele RR ( între două unde R consecutive ) mai mari
(pentru DC) , respectiv mai mici (pentru AC) , decât intervalul RR precedent. În timpul

37 rectificării de fază intervalurile de date au fost aliniate sub forma unor segmente de dimensiuni
egale centrate pe ancore . Semnalul PRSA X(i) a fost obținut prin calcul area mediei aritmetice
a valorii tuturor semnalelor aliniate de pe toate segmentele dintr -un anumit punct . Astfel, X(0)
reprezintă media duratei intervalelor RR considerate ancore, X(1) și X( -1) reprezintă media
duratei intervalelor imediat după, respectiv înaintea unei ancore , procedând în mod analog și
pentru determinarea X(2) și X( -2). Valorile DC și AC au f ost determinate utilizând formula DC
(AC) = [X(0) + X(1) – X(-1) – X(-2)]/4. Ulterior a fost realizată o stratificare a grupelor de risc
aritmic în funcție de valoarea DC, definind categoriile de risc înalt (DC  2,5 ms), intermediar
(2,6 ms < DC  4,5 ms) și respectiv scăzut (DC > 4,5 ms) (11). De asemenea, au fost înregistrate
variabile continue legate de alternanța undei T , turbulența frecvenței cardiace (HRT) precum și
parametri de analiz ă a VFC în domeniul timp ( SDNN, SDANN, pNN50, RMSSD, indexul
SDNN, SDSD , HRV -TI) și în domeniul frecvență ( pe 5 minute: puterea total ă, LF, HF, LF/HF,
NLF, NHF ; pe 24 ore: puterea totală, LF, HF ). Au fost definite arbitrar categorii de risc în
funcție de TWA (risc crescut pentru valori > 100 microvolți , respectiv risc scăzut pentru valori
 100 microvolți) și de SDNN ( risc crescut pentru valori < 50 milisecunde, risc interme diar
pentru valori între 50 și 100 milisecunde și risc scăzut pentru valori > 100 milisecunde ).
Interpretarea statistic ă a fost realizată introducând inițial datele pacienților într -o bază de
date tip tabel prin intermediul programului Microsoft Excel. Pentru prelucrarea statistică a fost
utilizat IBM SPSS v. 23. Normalitatea distribuției a fost verificată utilizând testul Kolmogorov –
Smirnov cu corecție Lilliefors . Statistica descriptivă a fost exprimată , după caz, ca medie 
deviația standard sau mediana și valorile minime și maxime (în cazul variabilelor numerice
continue) sau sub formă de valoare absolută și relativă (în cazul valorilor categoriale , inclusiv
cele dihotomice). Comparația între două sau mai multe grupuri a fo st realizată cu test ul X2,
Mann -Whitney sau Kruskal -Wallis, după caz . Corelația dintre variabilele numerice a fost
realizată utilizând coeficientul de corelație ρ al lui Spearman (rs). DC și AC au fost prelucrate
ca date continue , pentru fiecare calculându -se curbe receiver operating characteristic (ROC) în
funcție de diferite tipuri de aritmii (cuantificate ca variabile dihotomice). A fost calculată aria
de sub curba ROC („area under the curve” , AUC) utilizând integrala funcției curbei (rezultată
din exprimarea grafică a relației dintre sensibilitate și 1 -specificitate) , împreună cu intervalul
de încredere (IÎ) 95% al AUC . Ulterior fost ales manual criteriul asociat indexului Youden
(valoarea variabilei testate care prezintă sensibilitate și specificitate optime), fiind util pentru
stabilirea valorilor cut -off. O valoare a p < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic .

38 3. Rezultate
3.1 Parametri bazali ai populației
Dintre cei 44 p acienți cu SAS înscriși în studiu, conform clasificării AASM a severității
SAS, 5 dintre aceștia aveau SAS ușor (11,36 %), 15 SAS moderat (34,09 %) și 24 SAS sever
(54,54%). Având în vedere numărul relativ mic al pacienților cu SAS ușor, pentru analiza
statistică aceștia au fost alăturați celor cu SAS moderat, constituind astfel subgrupul de
severitate a SAS ușor -moderat. Parametrii polisomnografici corespunzători întregului grup de
pacienți, cât și a subgrupurilor de severitate a SAS, se regăses c în tabelul 4.
Vârsta medie a fost de aproximativ 54 (  12,4) ani în rândul pacienților cu SAS. Mai
exact, la cei cu SAS ușor -moderat media de vârstă a fost de 52 (  14,3) ani iar la cei cu SAS
sever de 56 (  10,5) ani , fără diferențe semnificative statis tic între aceste două grupuri (figura
III).

Figura III. Histograma vârstei pacienților în funcție de severitatea SAS

În total au fost înrolați 28 pacienți de sex masculin (63,63%) și 16 de sex feminin (36,36%) ,
în subgrupul pacienților cu SAS ușor -moderat aflându -se 12 bărbați (60%) și 8 femei (40%),
respectiv 16 bărbați (66,7%) și 8 femei (33,3%) în subgrupul pacienților cu SAS sever, fără
diferențe semnificative statistic din acest punct de vedere.

39 SAS
(n=44) SAS ușor -moderat
(n=20) SAS sever
(n=24) P
Indexul de apnee -hipopnee
(AHI), n ( medie  SD) 41  19 25  8 55  14 <0,0001
Indexul de desaturare în oxigen
(ODI), n ( medie  SD) 36  19 23  7 48  19 <0,0001
Saturația arterială medie în
oxigen (SaO 2), % ( medie  SD) 90 
3,28 92,78  1,92 88,05  2,56 <0,0001

Tabel 4 . Parametrii de evaluare a severității SAS

3.2 Analiza evenimentelor aritmice
Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între subgrupurile de severitate a SAS
relativ la evenimentele artimice analizate (tabel 5).

40 SAS (n=4 4) SAS ușor –
moderat
(n=20) SAS sever
(n=24) P
Aritmii supraventriculare
ESA (mediana, min imum –
maximum ) 138 (0-
20.000 ) 153 (0 -3.739) 138 (0 –
20.000) 0,75
ESA semnificative (n), % 26 (59,1%) 12 (60%) 14 (58,3%) 0,911
FiA (n), % 10 (2 2,7%) 5 (25%) 5 (20,8%) 1
FlA (n), % 1 (2,3%) 0 1 (4,2%) 1
TSV (mediana, min imum –
maximum ) 0 (0-1.164 ) 0 (0-246) 0 (0-1.164) 0,757
Aritmii supraventriculare
semnificative (n), % 30 (68,2%) 14 (70%) 16 (66,7%) 0,813
Aritmii ventriculare
ESV (mediana, min imum –
maximum ) 25 (0-
14.250 ) 29 (0 -8.762) 25 (0 –
14.250) 0,572
ESV polimorfe (n), % 9 (20,5%) 5 (25%) 4 (16,7%) 0,759
ESV semnificative (n), % 10 (22,7%) 6 (30%) 4 (16,7%) 0,49
Tahicardie ventriculară (n), % 2 (4,54%) 0 2 (8,3%) 0,552
Aritmii ventriculare
semnificative (n), % 11 (25%) 6 (30%) 5 (20,8%) 0,484

Tabel 5. Numărul e venimentel or aritmice înregistrate în grupul cu SAS

41 3.3 Analiza variabilității frecvenței cardiace
Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între subgrupurile de severitate a
SASO relativ la parametrii Holter de cuantificare a VFC în domeniul timp analizați (tabelul 6).

SAS (n= 44) SAS ușor –
moderat
(n=20) SAS sever
(n=24) P
SDNN, ms (medie  SD) 131,73 
49,1 131,55 
48,86 131,88 
50,35 0,953
Categorii de risc SDNN (n), %
Scăzut 32 (72,7% 16 (80%) 16 (66,66%) 1
Intermediar 10 (22,7%) 3 (15%) 7 (29,16%) 0,2
Crescut 2 (4,5%) 1 (5%) 1 (4,16%) 1
SDANN, ms (medie  SD) 101,98 
39,24 100  42,78 103,63 
36,89 0,795
pNN50, % (mediana, minimum –
maximum) 7 (1-81) 6 (1-81) 10 (1 -80) 0,257
RMSSD, ms (mediana, minimum –
maximum) 58 (11-350) 50 (11 -273) 61 (17 -350) 0,68
Indexul SDNN , ms (mediana,
minimum -maximum) 35 (2-195) 34 (2 -189) 37,5 (5 -195) 0,629
SDSD, ms (mediana, minimum –
maximum) 52 (10-325) 45,5 (10 -217) 56,5 (15 -325) 0,697
HRV -TI (mediana, minimum –
maximum) 25 (9 -48) 23,5 (13 -40) 26,5 (9 -48) 0,333

Tabel 6. Parametrii de cuantificare a VFC în domeniul timp și subgrupurile de risc aferente

Valorile NLF a u fost semnificativ mai mici (p = 0,026) la pacienții cu SAS sever față
de cei cu SAS ușor -moderat (figura IV), neexistând alte diferențe semnificative statistic între
cele două subgrupuri relativ la parametrii Holter de cuantificare a VFC în domeniul frecvență
analizați (tabel 7).

42 SAS (n= 44) SAS ușor –
moderat
(n=20) SAS sever
(n=24) P
Puterea totală/5
minute, m s2
(mediana, minimum –
maximum) 1,17 x 109 (9,41 x
107 – 4,48 x 1011) 9,12 x 108
(9,41 x 107 – 2
x 1010) 1,29 x 109
(17,26 x 107
– 4,48 x
1011) 0,958
LF/5 minute , ms2
(mediana, minimum –
maximum) 0,73 (0,02 – 151,86) 1,57 (0,02 –
32,19) 0,53 (0,02 –
151,86) 0,394
HF/5 minute , ms2
(mediana, minimum –
maximum) 2,83 (0,21 – 595,77) 2,43 (0,21 –
65,92) 2,83 (0,35 –
595,77) 0,922
NLF/5 minute, u.n.
(media  SD) 14,11  9,51 17,66  10,24 11,05  7,83 0,026
NHF /5 minute , u.n.
(media  SD) 57,37  19,7 55,93  15,29 58,61 
23,14 0,36
(LF/HF )/5 minute
(media na, minimum
-maximum ) 0,2 (0,01 – 0,77) 0,3 (0,01 –
0,77) 0,18 (0,01 –
0,55) 0,067
Puterea totală/24h,
ms2 (mediana,
minimum –
maximum) 40.279 (3.380 – 8 x
1011) 102.870
(6.512 – 3 x
1011) 32.509
(3.380 – 8 x
1011) 0,296
LF/24h, ms2
(mediana, minimum
– maximum) 0,02 (0 – 4,8) 0,03 (0 – 4,8) 0,01 (0 –
0,87) 0,065
HF/24h, ms2
(mediana, minimum
– maximum) 0,01 (0 – 0,68) 0,01 (0 – 0,68) 0,009 (0 –
0,42) 0,327

Tabel 7. Parametrii de cuantificare a VFC în domeniul frecvență

43
Figura IV. Valorile NLF (unități normalizate , u.n. ) în funcție de subgrupul de severitate a
SAS

Nu au existat diferențe semnificative statistic între subgrupurile de severitate a SAS în
ceea ce privește parametrii Holter de cuantificare a HRT (tabel 8).

SAS
(n=44) SAS ușor -moderat
(n=20) SAS sever
(n=24) P
Debutul turbulenței frecvenței
cardiace (mediana, minimum –
maximum) -0,005 ( –
0,04 –
0,03) -0,005 (-0,03 – 0,01) – 0,005 (-
0,04 – 0,03) 0,91
Panta turbulenței frecvenței
cardiace 4,41
(0,48 –
12,75) 4,43 (0,69 – 12,75) 4,41 (0,48 –
9,77) 0,571

Tabel 8. Parametrii de cuantificare a HRT

Nu au existat diferențe semnificative statistic între subgrupurile de severitate a SAS în
ceea ce privește parametrii Holter de cuantificare a DC și AC (tabel 9).

44 SAS (n=4 4) SAS ușor –
moderat
(n=20) SAS
sever
(n=24) P
DC, ms (mediana,
minimum -maximum ) 4,33 (-17,72 – 9,20) 4,2 (0,36 – 9,2) 4,69 ( –
17,72 –
8,13) 0,906
AC, ms (mediana,
minimum -maximum) -4,95 [ -25,03 – (-
1,72)] -4,75 [ -25,03 –
(-1,72)] -5,5 [-
23,4 – (-
1,8)] 0,663
Categorii de risc DC
Risc scăzut (n), % 20 (4 5,5%) 8 (40%) 12 (50%) 0,371
Risc intermediar (n), % 12 (27,3%) 7 (35%) 5
(20,83%) 0,564
Risc crescut (n), % 12 (27,3%) 5 (25%) 7
(29,16%) 0,564

Tabel 9. Parametrii de cuantificare a AC, DC și subgrupurile de risc aferente

Cu excepția unui număr semnificativ mai mare de pacienți cu SAS sever în grupul cu
risc scăzut față de cel al pacienților cu SAS ușor -moderat, n u au existat alte diferențe
semnificative statistic între subgrupurile de severitate a SAS în ceea ce privește parametrii
Holter de cuantificare a TWA (tabel 10).
SAS (n=4 4) SAS ușor –
moderat
(n=20) SAS sever
(n=24) P
TWA, µV (mediana,
minimum -maximum) 122 (65 – 358) 162,5 (70 –
334) 111 (65 –
358) 0,075
Categorii de risc TWA
Scăzut (n), % 15 (34,1%) 5 (25%) 10
(41,7%) 0,025
Crescut (n), % 29 (65,9%) 15 (75%) 14 (58,3%) 0,414

Tabel 10. Parametrii de cuantificare a TWA și subgrupurile de risc aferente

45 În urma analiz ei de corelați e bivariat ă între parametr ii Holter și parametrii de severitate
ai SAS (AHI, index ul de desaturare si satura ția medie arterial ă în oxigen ) au reieșit următoarele
rezultate semnificative statistic :
• NLF a fost corelat ă negativ cu ODI (rs = -0,356, p = 0,031) (figura V);
• LF/24h a fost corelat negativ cu AHI (r s = -0,316, p = 0,037) și cu ODI (rs = –
0,45, p = 0,005) (figurile VI, VII );
• HF/24h a fost corelat negativ cu indexul de desaturare (r s = -0,382, p = 0,018);
la pacienții cu SAS sever NHF s -a corelat negativ cu ODI (rs = -0,492, p = 0,032)
(figurile VIII, IX );
• TWA a fost corelată negativ cu AHI (r s = -0,321, p = 0,036) și corelată pozitiv
cu SaO 2 (rs = 0,411, p = 0,006) .

Figura V. Corelația dintre NLF (u.n.) și ODI

46
Figura VI. Corelația dintre LF/24h (ms2) și AHI

Figura VII. Corelația dintre LF/24h (ms2) și ODI

47
Figura VIII . Corelația dintre HF/24 ore (ms2) și ODI

Figura IX. Corelația dintre NHF (u.n.) și ODI în subgrupul pacienților cu SAS sever

48 La analiza de corelație bivariat ă între evenimentele aritmice și parametrii Holter au
reieșit următoarele rezultate semnificative statistic :
• Numărul ESV s-a corelat negativ cu DC (r s = -0,418, p = 0,005), HF/24h (r s = –
0,308, p = 0,042) și TWA (r s = -0,402, p = 0,008) (figurile X, XI ); la pacienții
cu SAS ușor -moderat, numărul ESV s -a corelat pozitiv cu AHI (r s = 0,502, p =
0,024) și negativ cu DC (r s = -0,608, p = 0,004); la pacienții cu SAS sever
numărul ESV s -a corelat negativ cu TWA ( rs = -0,513, p = 0,012);
• Numărul ESA s-a corelat pozitiv cu SDSD (r s = 0,300, p = 0,048); la pacienții
cu SAS sever, numărul ESA s -a corelat negativ cu AC (r s = -0,497, p = 0,014)
(figura XII);
• Numărul TSV a fost corelat pozitiv cu panta turbulenței frecvenței cardiace (r s
= 0,415, p = 0,001) și negativ cu DC (r s = -0,474, p = 0,001) (figura XIII) ; la
pacienții cu SAS sever, numărul TSV s -a corelat negativ cu DC (r s = -0,531, p
= 0,008) .

Figura X. Corelația dintre numărul ESV și DC (ms)

49
Figura XI. Corelația dintre numărul ESV și HF/24 ore (ms2)

Figura XII. Corelația dintre numărul ESA și AC (ms) la pacienții cu SAS sever

50
Figura XIII . Corelația dintre numărul TSV și DC (ms)

De asemenea, a u fost identificate mai multe asocieri semnificativ e statistic între
următoarele evenimente aritmice și parametrii Holter :
• La pacienții cu FiA au existat valori semnificativ mai mari ale SDNN (z = 2,045,
p = 0,041) și pNN50 (z = 2,02, p = 0,044) ;
• La pacienții cu ESV semnificative au existat valori semnificativ mai mici ale
DC (z = -2,535, p = 0,01) , AC (z = -2,591, p = 0,008) și TWA (z = -2,804, p =
0,004 ) (figurile XIV, XV) ;
• La pacienții cu TV au existat valori semnificativ mai mari al AHI (z = 2,143, p
= 0,019) și valori semnificativ mai mici ale saturați ei medi i arterial e de oxigen
(z = -2,264, p = 0,008), DC (z = -2,028, p = 0,034) și LF/HF (z = -1,998, p =
0,039) (figurile XVI, XVII) ;
• La pacienții cu aritmii ventriculare semnificative au existat valori semni ficativ
mai mici ale DC (z = -3,009, p = 0,002) , AC (z = -2,250, p = 0,023) și TWA ( z
= -2,98, p = 0,002) (figurile XVIII și XIX).

51
Figura XIV. DC (ms) în funcție de prezența ESV semnificative

Figura XV. AC (ms) în funcție de prezența ESV semnificative

52
Figura XVI. DC (ms) în funcție de prezența TV

Figura XVII . LF/HF în funcție de prezența TV

53
Figura XVIII . DC (ms) în funcție de prezența aritmiil or ventriculare semnificative

Figura XIX. AC (ms) în funcție de prezența aritmiil or ventriculare semnificative

La analiza subgrupurilor de risc bazat pe TWA au fost decelate diferențe semnificative
statistic între grupul cu risc scăzut și grupul cu risc crescut în ceea ce privește AHI (z = -1,97,
p = 0,049), saturația medie ar terială de oxigen (z = 2,475, p = 0,013) și numărul ESV (z = –
2,059, p = 0,039). În cadrul pacienților cu SAS sever, la analiza subgrupurilor de risc bazat pe

54 TWA, indexul de desaturare a fost semnificativ mai mic în cadrul grupului cu risc crescut (z =
-2,849, p = 0,002), saturația medie arterială în oxigen a fost semnificativ mai mare în grupul cu
risc crescut (z = 2,41, p = 0,016) și numărul TSV a fost semnificativ mai mic în grupul cu risc
crescut (z = -2,261, p = 0,046).

La analiza subgrupurilor de ri sc aritmic bazat pe DC au fost decelate diferențe
semnificative statistic :
• Un număr semnificativ mai mare de ESV la pacienții din subgrupul cu risc
crescut față de cel cu risc scăzut (z = 3,111, p = 0,006) (figura XX) ; la pacienții
cu SAS ușor -moderat a existat un număr semnificativ mai mare de ESV (z = 9,3,
p = 0,015) la pacienții di n subgrupul cu risc crescut față de cel cu risc scăzut ;
• Un număr semnificativ mai mare de TSV la pacienții din subgrupul cu risc
crescut față de ce i cu risc scăzut (z = 3,541, p = 0,001) și față de cei cu risc
intermediar (z = 3,34 0, p = 0,003 ) (figura XXI).
• În cadrul pacienților cu SAS ușor -moderat, a fost identificat un index de
desaturare semnificativ mai mare (z = 7,5, p = 0,027) la pac ienții cu risc
intermediar față de cei cu risc scăzut.
• În rândul pacienți lor cu SAS sever , a existat un număr semnificativ mai mare de
ESA la pacienții din subgrupul cu risc crescut față de cei din subgrupul cu risc
intermediar (z = 11,143, p = 0,021) (figura XXII ).

55
Figura XX. Numărul ESV (exprimat prin logaritm în baza 10) în funcție de categoria de risc
aritmic

Figura XXI. Numărul TSV (exprimat prin logaritm în baza 10) în funcție de categoria de risc
aritmic bazat pe DC

56
Figura XXII . Numărul ESV (exprimat prin logaritm în baza 10) în funcție de categoria de
risc aritmic bazat pe DC la pacienții cu SAS sever

Prin compararea subgrupurilor cu risc aritmic bazat pe DC scăzut și intermediar -crescut
(cel din urmă obținut prin reunirea celor două grupuri de risc intermediar și crescut, dat fiind
numărul relativ mic de pacienți din fiecare grup) au fost identificate valori semnificativ mai
mari ale numărului de pacienți cu aritmii ve ntriculare semnificative în grupul cu risc
intermediar -crescut față de cel cu risc scăzut (OR = 5,4; IÎ 95% = 1,008 – 28,928; p = 0,036)
(figura XXIII ).

57

Figura XXIII . Numărul de pacienți cu aritmii ventriculare semnificative în funcție de
categoriile de risc aritmic (bazat pe DC ) scăzut și intermediar -crescut

DC și AC au fost singurii parametri ECG care au generat curbe ROC cu AUC
semnificative statistic, toți parametrii înregistrați fiind testați individual pentru aceleași tipuri
de aritm ii (prezența ESV semnificative și prezența aritmiilor ventriculare semnificative).
Curba ROC pentru DC în funcție de prezența ESV semnificativ e a înregistrat o valoare
AUC = 0,766 (IÎ 95% = 0,595 -0,938; p = 0,011) cu un punct de cut -off  3,87 ms (figura
XXIV). Curba ROC pentru AC în funcție de prezența ESV semnificativ e a înregistrat o valoare
AUC = 0,772 (IÎ 95% = 0,615 -0,929; p = 0,01) cu un punct de cut -off  -5,97 ms (figura XXV ).
Curba ROC pentru DC în funcție de prezența aritmiilor ventriculare semn ificativ e a
înregistrat o valoare AUC = 0,806 (IÎ 95% = 0,647 -0,965; p = 0,003) cu un punct de cut -off 
3,87 ms (figura XXVI ). Curba ROC pentru AC în funcție de prezența aritmiilor ventriculare
semnificativ e a înregistrat o valoare AUC = 0,729 (IÎ 95% = 0,561 -0,896; p = 0,024) cu un
punct de cut -off  -5,97 ms (figura XXVII ).

58
Figura XXIV . Curba ROC a DC în funcție de prezența ESV semnificative, cu diagonală de
referință

Figura XXV . Curba ROC a AC în funcție de prezența ESV semnificative, cu diagonală de
referință

59
Figura XXVI . Curba ROC a DC în funcție de prezența aritmiilor ventriculare semnificative ,
cu diagonal ă de referință

Figura XXVII . Curba ROC a AC pentru prezența aritmiilor ventriculare semnificativ , cu
diagonal ă de referință

60 4. Discuții

Această lucrare se numără (în limita literaturii disponibile până la momentul publicării
acesteia) printre primele studii care au analiza t utilitatea capacității de decelerare și accelerare
ca factor predictor al riscului aritmic la pacienți cu SAS fără o cardiopatie organică aparentă ,
în paralel cu utilizarea altor metode standard de cuantificare a VFC .
Conceptul de DC/AC a fost implementat cu scopul de a distinge mai bine între tonusu rile
individual e ale celor două componente ale SNV decât parametrii standard de cuantificare a
VFC. Aceștia cuantifică indirect influența parasimpatică , mediată vagal (DC) ș i simpatică
(AC) , asupra activității nodului sinoatrial, utilizând algortimi de rectificare de fază a semnalului
(PRSA) (11). Utilizarea inițială a DC/AC cu scopul evaluării tonusului vegetativ, impactului
dezechilibrului simpatico -parasimpatic asupra activității cardiace și ca unealtă de stratificare a
riscului de producere a aritmi ilor ventricular e a fost realizată pe pacienți post-infarct miocardic
acut. Această metodă s -a dovedit mai fiabilă în atingerea deziderat ului antemenționat
comparativ cu celelalte metode utilizate (precum SDNN) (11).
Deși acest studiu nu a identificat diferențe semnificative la analiza evenimentelor aritmice
și a parametrilor clasici de VFC (cu excepția valorilor NLF) între cele două subgrupuri de
pacienți în funcție de severitatea SAS , anali za subgrup urilor de risc a relevat o tendință crescută
de asociere a artimiilor direct proporțională cu categoria de risc aritmic bazată pe DC și invers
proporțională cu valorile DC și AC .
Mai exact, toate tipurile de aritmii ventricu lare s -au asociat cu o valoare scăzută a DC, iar
ESV semnificative și aritmiile ventriculare semnificative s -au asociat și cu o valoare scăzută a
AC. În plus, prin stratificarea pacienților în funcție de riscul aritmic bazat pe DC, pacienții cu
risc crescu t au avut o prevalență semnificativ mai mare a ESV față de cei cu risc scăzut, o
prevalență semnificativ mai mare a TSV față de cei cu risc intermediar și față de cei cu risc
scăzut, iar cei cu risc intermediar -crescut au prezentat o prevalență semnificati v mai mare a
aritmiilor ventriculare semnificative față de cei cu risc scăzut. În mod particular, spre deosebire
de pacienții cu SAS ușor -moderat, la pacienții cu SAS sever au existat corelații negative
semnificative între TSV și DC, respectiv între ESA și AC. În același subgrup de pacienți a
existat și o prevalență semnificativ mai mare a ESA în rândul celor cu risc aritmic crescut (bazat
pe DC) față de cei cu risc intermediar. De asemenea, majoritatea pacienților cu SAS a aparținut
subgrupului cu risc ari tmic intermediar sau crescut. În mod similar cu scăderea valorii DC, care
reflectă indirect o scădere a activității SNV parasimpatic, scăderea valorii AC a fost de

61 asemenea semnificativ asociată cu prezența aritmiilor atriale și ventriculare, reflectând în mod
indirect influența proaritmogenă ventriculară a hipertoniei SNV simpatic.
AUC obținute în urma analizei curbei ROC a u confirmat utilitatea potențială a DC și A C
ca unici predictori ai evenimentelor aritmice ventriculare analizate (definite conform
metodologiei acestei lucrări , prin comparație cu toți ceilalți parametri analizați ), obținând
valorile optime de cut -off DC  3,87 ms și AC  -5,97 ms . Este important de menționat că la
momentul actual nu există un protocol standardizat de stabilire a punctelor de cut -off pentru
acești parametri, acestea probabil putând varia considerabil de la o populație la alta și în funcție
de obiectivul urmărit . În concluzie, este reiterată necesitatea unor studii ulterioare realizate pe
alte populații pentru certificarea criteriilor de stratificare a riscului aritmic.
Alterarea parametrilor care cuantifică VFC în domeniul frecvență (în sensul scăder ii LF si
creșterea HF) a fost semnificativ corelată cu existența unui SAS sever (prin prisma AHI,
indexului de desaturare și a saturației medii arteriale în oxigen), dar s -a corelat mai puțin cu
prezența evenimentelor aritmice analizate. În mod particular, existența unei valori semnificativ
mai mici a NLF la pacienții cu SAS sever față de cei cu SAS ușor -moderat, corelată cu absența
unor diferențe semnificative în ceea ce priv ește parametrii de cuantificare a VFC pe 24 ore,
sugerează prezența unei scăderi a activității SNV parasimpatic (având în vedere că NLF în
înregistrări de 5 minute este în principal determinat de activitatea baroreflexor aortice și
carotidiene mediate vaga l), dar care este fie încă insuficientă pentru a demasca o eventuală
hipersimpatico tonie latentă (potențial decelabilă pe înregistrări pe 24 ore ca o creștere a LF sau
a raportului LF/HF), fie tonusul simpatic nu a fost încă suficient crescut (ca intensita te sau/și
ca durată) pentru a produce un dezechilibru manifest al balanței SNV. Este de remarcat în acest
sens că relația dintre cele două componente ale SNV este adesea una de non -liniaritate iar
modificări în activitatea uneia pot produce o scădere, o creștere sau chiar să nu modifice deloc
activitatea celeilalte, această interacțiune fiind complex integrată prin sistemele de feed -back și
feed-forward ale sistemului cardiovascular cu restul mecanismelor homeostatice din organism
(hormoni ciruclanți, activ itatea SRAA, ritmul circadian , modificări fizice și psihice ), fiind
totodată influențate de gen, vârst ă, comorbidităț i, condiți a fizică și protocolul de înregistrare a
parametrilor Holter (113) .
În mod complementar cu datele rezultate din analiza VFC în domeniul frecvență , DC
(precum și categoriile de risc aritmic bazat pe DC) și AC s -au corelat semnificativ cu prezența
evenimentelor aritmice supraventriculare și ventriculare, dar nu a fost identif icată o relație
constantă a acestor parametri cu gradul de severitate al SAS. Astfel, DC și AC par a fi mai util i
pentru evaluarea riscului aritmic decât pentru evaluarea severității SAS.

62 În mod cu totul interesant, valoarea TWA și categoriile de risc arit mic bazate pe aceasta nu
s-au asociat în mod pozitiv cu severitatea SAS sau cu prezența evenimentelor aritmice, ci, din
contră, în mod constant negativ. Există totuși date în literatur ă care sugereaz ă o relație de
invers ă proporționalitate între TWA și prezența aritmiilor la pacien ții cu SAS (85). Deși
valoarea TWA a fost în mod intuitiv asociată cu creșterea frecvenț ei cardiac e și cu o povară
aritmică semnificativă, aceasta a fost semnificativ scăzută la pacienții cu SAS față de control și
pacienți cu ICC , independent de valoarea alurii ventriculare (nemodificându -se cu variații ale
acesteia ). Mecanismul din spatele acestei modificări paradoxale este în continuare neclar și
necesită studii ulterioare pentru clarificarea chestiunii.
Studiul de față are anumite limitări, printre care imposibilitatea de analiză în dinamică a
evenimentelor aritmice și a variațiilor parametrilor înregistrați în funcție de diverse intervenții
diagnostice sau terapeutice, precum și dimensiunea relativ mică a lotului pacienților cu SAS și
lipsa unui lot cor espunzător de control, acestea putând afecta negativ capacitatea de a extrage
relevanță statistică sau de a distinge între efectul real al factorilor analizați și cel al unor
eventuali factori de confuzie. De asemenea, faptul că studiul a fost realizat înt r-un singur centru
ar putea constitui un bias de selecție.

63 Concluzii

1. Analiza parametrilor Holter de cuantificare a VFC în domeniul frecvență sugerează
existența un ui tonus vegetativ parasimpatic semnificativ scăzut în rândul pacienților cu SAS
sever față de pacienții cu SAS ușor -moderat , această constatare fiind compatibilă cu
procesele fiziopatologice cunoscute actualmente care perturbă echilibrul balanței SNV
simpatico -parasimpatice în contextul acestei patologii.
2. A fost evidențiată o relație de inversă proporționalitate între valoarea TWA și grupele de
risc aritmic bazate pe aceasta și apariția evenimentelor aritmice. Acest rezultat paradoxal a
mai fost documentat în literatură la pacienți cu SAS, fiind însă necesare studii ulterioare
pentru deslușirea mecanismelor care contribuie la apariția sa.
3. Analiza subgrupurilor de severitate a SAS și a subgrupurilor de risc aritmic bazat pe DC a
relevat o tendință direct proporțional crescută de asociere a tuturor eveni mentelor aritmice
cu categoria de risc aritmic bazată pe DC și invers proporțional crescută cu valorile DC și
AC, fără să existe însă o legătură constantă între acești parametri și severitatea SAS
(evaluată prin AHI, ODI și SaO 2). Rezultatele acestui studi u vin astfel în susținerea
existenței unei scăderi a activității SNV parasimpatic concomitent cu o creștere a tonusului
SNV simpatic și a utilizării DC și AC în scopul stratificării riscului aritmic la pacienții cu
SAS.
4. DC (cu un punct de cut -off  3,87 ms ) și AC (cu un punct de cut -off  -5,97 ms) ar putea fi
utile în stratificarea riscului de apariție a evenimentelor aritmice ventriculare la pacienții cu
SAS fără cardiopatie organică aparentă .

64 Anexa I

Scara de somnolen ță Epworth

Cât de predispus/ă sunteți mai degrabă să ațipiți sau să adormiți în următoarele situa ții
față de a simți doar o senza ția de oboseal ă? Acest chestionar se refer ă la modul dumneavoastră
obișnuit de via ță din ultima vreme. Chiar d acă nu ați făcut unele dintre aceste lucruri recent,
încercați să va închipuiți cum v -ar fi afecta t.
Folosi ți urm ătoare a scară pentru a alege cel mai adecvat num ăr pentru fiecare situa ție:
0 = nu voi adormi niciodată; 1 = risc mic de a adormi 2 = risc moderat de a adormi ; 3 = risc
mare de a adormi .

Situa ție Riscul de a
adormi (0-3)
Stând și citind

Uitându -vă la televizor
Așezat inactiv într-un loc public (de exemplu, la teatru sau la o
întâlnire)
Ca pasager într-un vehicul care rulează pentru mai mult de o oră
fără pauz ă
Stând în poziție alungită pentru odihn ă după-amiaza c ând
circumstanțele vă permi t
Stând și vorbind cu cineva
Stând în lini ște dup ă un pr ânz în care nu ați consumat alcool
Într-o ma șină în timp ce e oprită pentru c âteva minut e în trafic

Vă mulțumim pentru cooperare!

65 Bibliografie

1. Akselrod, S., D. Gordon, F. A. Ubel, D. C. Shannon, A. C. Berger, and R. J. Cohen. Power
spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat -to-beat cardiovascular
control. Science 213: 220 –2. 1981.
2. Alonso -Fernandez, A., F. García -Río, M. A. Racionero, J. M. Pino, F. Ortuño, I. Martínez,
and J. Villamor. Cardiac Rhythm Disturbances and ST -Segment Depression Episodes in
Patients With Obstructive Sleep Apnea -Hypopnea Syndrome and Its Mechanisms * *From
Servicios de Neumolog ía (Drs. Alonso -Fern´ndez, García -Río, Pino, and Villamor),
Cardiología (Dr. Ortuño),. Chest 127: 15 –22. 2005.
3. Arı, H., S. Arı, F. Yazıcı, V. Koca, and T. Bozat. [Cardiac autonomic function and cardiac
arrhythmias in patients with obstructive sleep apnea]. Turk Kardiyol. Dern. Ars. 39: 292 –9.
2011.
4. Attal, P., and P. Chanson. Endocrine Aspects of Obstructive Sleep Apnea. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 95: 483 –495. 2010.
5. Au -Yeung, W. -T. M., P. G. Reinhall, J. E. Poole, J. Anderson, G. Johnso n, R. D. Fletcher,
H. J. Moore, D. B. Mark, K. L. Lee, and G. H. Bardy. SCD -HeFT: Use of R -R interval statistics
for long -term risk stratification for arrhythmic sudden cardiac death. Hear. Rhythm 12: 2058 –
66. 2015.
6. Badra, L. J., W. H. Cooke, J. B. Hoag, A. A. Crossman, T. A. Kuusela, K. U. Tahvanainen,
and D. L. Eckberg. Respiratory modulation of human autonomic rhythms. Am. J. Physiol. Heart
Circ. Physiol. 280: H2674 -88. 2001.
7. Baltzis, D., J. P. Bakker, S. R. Patel, and A. Veves. Obstructive Sleep Apnea and Vascular
Diseases. In: Comprehensive Physiology. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, NJ, USA. pp.
1519 –1528. 2016.
8. Barbieri, F., W. Dichtl, A. Heidbreder, E. Brandauer, A. Stefani, A. Adukauskaite, T.
Senoner, W. Schgör, F. Hintringer , and B. Högl. Sleep apnea detection by a cardiac
resynchronization device integrated thoracic impedance sensor: A validation study against the
gold standard polysomnography. PLoS One 13: e0195573. 2018.
9. Barthel, P., R. Schneider, A. Bauer, K. Ulm, C. Schmitt, A. Schömig, and G. Schmidt.
Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence. Circulation 108:
1221 –6. 2003.
10. Bauer, A., J. W. Kantelhardt, P. Barthel, R. Schneider, T. Mäkikallio, K. Ulm, K.
Hnatkova, A. Schömig, H. Huikuri, A. Bunde, M. Malik, and G. Schmidt. Deceleration capacity

66 of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet 367:
1674 –1681. 2006.
11. Bauer , A., J. W. Kantelhardt, P. Barthel, R. Schneider, T. Mäkikallio, K. Ulm, K.
Hnatkova, A. Schömig, H. Huikuri, A. Bunde, M. Malik, and G. Schmidt. Deceleration capacity
of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. La ncet 367:
1674 –1681. 2006.
12. Becker, H., U. Brandenburg, J. H. Peter, and P. Von Wichert. Reversal of sinus arrest
and atrioventricular conduction block in patients with sleep apnea during nasal continuous
positive airway pressure. Am. J. Respir. Cri t. Care Med. 151: 215 –218. 1995.
13. Berry, R. B., R. Brooks, C. Gamaldo, S. M. Harding, R. M. Lloyd, S. F. Quan, M. T.
Troester, and B. V. Vaughn. AASM Scoring Manual Updates for 2017 (Version 2.4). J. Clin.
Sleep Med. 13: 665 –666. 2017.
14. Berry , R. B., A. Chediak, L. K. Brown, J. Finder, D. Gozal, C. Iber, C. A. Kushida, T.
Morgenthaler, J. A. Rowley, S. L. Davidson -Ward, and NPPV Titration Task Force of the
American Academy of Sleep Medicine. Best clinical practices for the sleep center adjustm ent
of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in stable chronic alveolar hypoventilation
syndromes. J. Clin. Sleep Med. 6: 491 –509. 2010.
15. Bitter, T., K. -J. Gutleben, G. Nölker, N. Westerheide, C. Prinz, Z. Dimitriadis, D.
Horstkotte, J. V ogt, and O. Oldenburg. Treatment of Cheyne -Stokes Respiration Reduces
Arrhythmic Events in Chronic Heart Failure. J. Cardiovasc. Electrophysiol.: n/a -n/a. 2013.
16. Bitter, T., C. Langer, J. Vogt, M. Lange, D. Horstkotte, and O. Oldenburg. Sleep
Disord ered Breathing in Patients with Atrial Fibrillation and Normal Systolic Left Ventricular
Function. Dtsch. Aerzteblatt Online. 2009.
17. Bitter, T., N. Westerheide, C. Prinz, M. S. Hossain, J. Vogt, C. Langer, D. Horstkotte,
and O. Oldenburg. Cheyne -Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent
risk factors for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate cardioverter –
defibrillator therapies in patients with congestive heart failure. Eur. Heart J. 32: 61 –74. 2011.
18. Ble ich, H. L., E. S. Boro, B. Lown, and R. L. Verrier. Neural Activity and Ventricular
Fibrillation. N. Engl. J. Med. 294: 1165 –1170. 1976.
19. Bloomfield, D. M., S. H. Hohnloser, and R. J. Cohen. Interpretation and classification of
microvolt T wave alte rnans tests. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 13: 502 –12. 2002.
20. Bodez, D., T. Damy, L. Soulat -Dufour, C. Meuleman, and A. Cohen. Consequences of
obstructive sleep apnoea syndrome on left ventricular geometry and diastolic function. Arch.
Cardiovasc. Dis. 109: 494 –503. 2016.

67 21. Bordier, P., S. Maurice -Tison, and N. K. Ramana. Overdrive Ventricular Pacing in
Pacemaker Recipients with Permanent Atrial Fibrillation and Sleep Apnea. J. Clin. Sleep Med.
2012.
22. Bradley, T. D., A. G. Logan, R. J. Kimoff, F. Sériès, D. Morrison, K. Ferguson, I.
Belenkie, M. Pfeifer, J. Fleetham, P. Hanly, M. Smilovitch, G. Tomlinson, and J. S. Floras.
Continuous Positive Airway Pressure for Central Sleep Apnea and Heart Failure. N. Engl. J.
Med. 353: 2025 –2033. 2005 .
23. Buzea, C. A., G. A. Dan, A. R. Dan, C. Delcea, M. I. Balea, D. Gologanu, R. A. Popescu,
and M. Dobranici. Deceleration and Acceleration Capacities in Risk Stratification for
Arrhythmias in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Ther. 24: e44 –
e51. 2017.
24. Cagirci, G., S. Cay, K. G. Gulsoy, C. Bayindir, M. G. Vural, H. Firat, H. Kilic, E. Yeter,
R. Akdemir, and S. Ardic. Tissue Doppler atrial conduction times and electrocardiogram
interlead P -wave durations with varying se verity of obstructive sleep apnea. J. Electrocardiol.
44: 478 –482. 2011.
25. Chai -Coetzer, C. L., N. A. Antic, L. S. Rowland, P. G. Catcheside, A. Esterman, R. L.
Reed, H. Williams, S. Dunn, and R. D. McEvoy. A simplified model of screening questionnai re
and home monitoring for obstructive sleep apnoea in primary care. Thorax 66: 213 –219. 2011.
26. Chow, T., D. J. Kereiakes, C. Bartone, T. Booth, E. J. Schloss, T. Waller, E. Chung, S.
Menon, B. K. Nallamothu, and P. S. Chan. Microvolt T -Wave Alterna ns Identifies Patients
With Ischemic Cardiomyopathy Who Benefit From Implantable Cardioverter -Defibrillator
Therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 49: 50 –58. 2007.
27. Conen, D., M. Adam, F. Roche, J. -C. Barthelemy, D. Felber Dietrich, M. Imboden, N.
Künzli, A . von Eckardstein, S. Regenass, T. Hornemann, T. Rochat, J. -M. Gaspoz, N. Probst –
Hensch, and D. Carballo. Premature atrial contractions in the general population: frequency and
risk factors. Circulation 126: 2302 –8. 2012.
28. Cowie, M. R. Sleep -Disorde red Breathing and Cardiac Disease. In: Hurst’s The Heart,
50th ed. V. Fuster, R. A. Harrington, J. Narula, Z. J. Eapen, and P. Vaishnava, eds. McGraw –
Hill Education. pp. 1841 –1861. 2017.
29. Cowie, M. R., H. Woehrle, K. Wegscheider, C. Angermann, M. -P. D’Ortho, E. Erdmann,
P. Levy, A. K. Simonds, V. K. Somers, F. Zannad, and H. Teschler. Adaptive Servo -Ventilation
for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N. Engl. J. Med. 373: 1095 –1105. 2015.
30. D’Addio, G., A. De Felice, G. Insalaco, M. Romano, and M. Cesarelli. Effects of
pathological respiratory pattern on heart rate turbulence in sleep apnea. Stud. Health Technol.

68 Inform. 205: 506 –10. 2014.
31. Dimitri, H., M. Ng, A. G. Brooks, P. Kuklik, M. K. Stiles, D. H. Lau, N. Antic, A.
Thorn ton, D. A. Saint, D. McEvoy, R. Antic, J. M. Kalman, and P. Sanders. Atrial remodeling
in obstructive sleep apnea: Implications for atrial fibrillation. Hear. Rhythm 9: 321 –327. 2012.
32. Doherty, L. S., J. L. Kiely, V. Swan, and W. T. McNicholas. Long -term Effects of Nasal
Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Cardiovascular Outcomes in Sleep Apnea
Syndrome. Chest 127: 2076 –2084. 2005.
33. Donovan, L. M., and V. K. Kap ur. Prevalence and Characteristics of Central Compared
to Obstructive Sleep Apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort. Sleep 39:
1353 –9. 2016.
34. Engleman, H. M. Sleep {middle dot} 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of
life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 59: 618 –622. 2004.
35. Erdem, A., O. T. Dogan, O. C. Yontar, K. Epozturk, M. F. Ozlu, S. Ozturk, S. S. Ayhan,
F. H. Erdem, M. Yazici, I. Akkurt, and F. Talay. The pure effects of obstructive sleep apnea
syndrome on cardiac autonomic functions: heart rate turbulence analysis. Eur. Rev. Med.
Pharmacol. Sci. 17: 2778 –83. 2013.
36. Fein, A. S., A. Shvilkin, D. Shah, C. I. Haffajee, S. Das, K. Kumar, D. B. Kramer, P. J.
Zimetbaum, A. E. Buxton, M. E. Josephson, and E. Anter. Treatment of Obstructive Sleep
Apnea Reduces the Risk of Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation. J. Am. Coll.
Cardiol. 62: 300 –305. 2013.
37. Fox, H., H. -C. Purucker, I. Holzhacker, U. Tebtmann, T. Bitter, D. Horstkotte, A. Graml,
H. Woehrle, and O. Oldenburg. Prevalence of Sleep -Disordered Breathing and Patient
Characteristics in a Coro nary Artery Disease Cohort Undergoing Cardiovascular
Rehabilitation. J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. 36: 421 –429. 2016.
38. Franklin, K. A., T. Gíslason, E. Omenaas, R. Jõgi, E. J. Jensen, E. Lindberg, M.
Gunnbjörnsdóttir, L. Nyström, B. N. Laerum, E. Bj örnsson, K. Torén, and C. Janson. The
Influence of Active and Passive Smoking on Habitual Snoring. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
170: 799 –803. 2004.
39. Frey, B., G. Heinz, T. Binder, M. Wutte, B. Schneider, H. Schmidinger, H. Weber, and
R. Pacher. Di urnal variation of ventricular response to atrial fibrillation in patients with
advanced heart failure. Am. Heart J. 129: 58 –65. 1995.
40. Gami, A. S., S. M. Capes, and V. K. Somers. Sleep -Disordered Breathing and
Arrhythmias. In: Cardiac Electrophysio logy: From Cell to Bedside: Sixth Edition, 6th ed. D. P.
Zipes, and J. Jalife, eds. Elsevier Inc. pp. 1087 –1093. 2013.

69 41. Gami, A. S., D. O. Hodge, R. M. Herges, E. J. Olson, J. Nykodym, T. Kara, and V. K.
Somers. Obstructive Sleep Apnea, Obesity, and the Risk of Incident Atrial Fibrillation. J. Am.
Coll. Cardiol. 49: 565 –571. 2007.
42. Gami, A. S., D. E. Howard, E. J. Olson, and V. K. Somers. Day –Night Pattern of Sudden
Death in Obstructive Sleep Apnea. N. Engl. J. Med. 352: 1206 –1214. 2005.
43. Gami, A. S., E. J. Olson, W. K. Shen, R. S. Wright, K. V. Ballman, D. O. Hodge, R. M.
Herges, D. E. Howard, and V. K. Somers. Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Sudden
Cardiac Death. J. Am. Coll. Cardiol. 62: 610 –616. 2013.
44. Gami, A. S., G. Pressman, S. M. Caples, R. Kanagala, J. J. Gard, D. E. Davison, J. F.
Malouf, N. M. Ammash, P. A. Friedman, and V. K. Somers. Association of Atrial Fibrillation
and Obstructive Sleep Apnea. Circulation 110: 364 –367. 2004.
45. Gaudette, E., and R. J. Ki moff. Pathophysiology of OSA. In: Sleep Apnoea. European
Respiratory Society. pp. 31 –50. 2010.
46. Gehi, A. K., R. H. Stein, L. D. Metz, and J. A. Gomes. Microvolt T -wave alternans for
the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events: a me ta-analysis. J. Am. Coll.
Cardiol. 46: 75 –82. 2005.
47. Goldberger, A. L., and P. K. Stein. Evaluation of heart rate variability – UpToDate.
48. Gottlieb, D. J., G. Yenokyan, A. B. Newman, G. T. O’Connor, N. M. Punjabi, S. F. Quan,
S. Redline, H. E . Resnick, E. K. Tong, M. Diener -West, and E. Shahar. Prospective Study of
Obstructive Sleep Apnea and Incident Coronary Heart Disease and Heart Failure. Circulation
122: 352 –360. 2010.
49. Haskó, G. Receptor -mediated interaction between the sympatheti c nervous system and
immune system in inflammation. Neurochem. Res. 26: 1039 –44. 2001.
50. Hayano, J., E. Watanabe, Y. Saito, F. Sasaki, K. Fujimoto, T. Nomiyama, K. Kawai, I.
Kodama, and H. Sakakibara. Screening for Obstructive Sleep Apnea by Cyclic V ariation of
Heart Rate. Circ. Arrhythmia Electrophysiol. 4: 64 –72. 2011.
51. Heinzer, R., S. Vat, P. Marques -Vidal, H. Marti -Soler, D. Andries, N. Tobback, V.
Mooser, M. Preisig, A. Malhotra, G. Waeber, P. Vollenweider, M. Tafti, and J. Haba -Rubio.
Prevalence of sleep -disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study.
Lancet Respir. Med. 3: 310 –318. 2015.
52. Holmqvist, F., N. Guan, Z. Zhu, P. R. Kowey, L. A. Allen, G. C. Fonarow, E. M. Hylek,
K. W. Mahaffey, J. V. Freeman, P. Chan g, D. N. Holmes, E. D. Peterson, J. P. Piccini, and B.
J. Gersh. Impact of obstructive sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy on
outcomes in patients with atrial fibrillation —Results from the Outcomes Registry for Better

70 Informed Treat ment of Atrial Fibrillation (ORBIT -AF). Am. Heart J. 169: 647 -654.e2. 2015.
53. Horner, R. L. Neural Control of the Upper Airway: Integrative Physiological
Mechanisms and Relevance for Sleep Disordered Breathing. In: Comprehensive Physiology.
John Wile y & Sons, Inc., Hoboken, NJ, USA. 2012.
54. Javaheri, S., F. Barbe, F. Campos -Rodriguez, J. A. Dempsey, R. Khayat, S. Javaheri, A.
Malhotra, M. A. Martinez -Garcia, R. Mehra, A. I. Pack, V. Y. Polotsky, S. Redline, and V. K.
Somers. Sleep Apnea. J. Am. Coll. Cardiol. 69: 841 –858. 2017.
55. Jo, J. A., A. Blasi, E. Valladares, R. Juarez, A. Baydur, and M. C. K. Khoo. Determinants
of heart rate variability in obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness and sleep. Am.
J. Physiol. Circ. Physiol. 2 88: H1103 –H1112. 2005.
56. Johnson, K. G., and D. C. Johnson. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients:
a meta -analysis. J. Clin. Sleep Med. 6: 131 –7. 2010.
57. Kamath, M., M. Watanabe, and A. Upton. Heart Rate Variability (HRV) Signal A nalysis.
2012.
58. Karasulu, L., P. Ö. Epöztürk, S. N. Sökücü, L. Dalar, and S. Altın. Improving Heart Rate
Variability in Sleep Apnea Patients: Differences in Treatment with Auto -titrating Positive
Airway Pressure (APAP) Versus Conventional CPAP. Lung 188: 315 –320. 2010.
59. Kesek, M., K. A. Franklin, C. Sahlin, and E. Lindberg. Heart rate variability during sleep
and sleep apnoea in a population based study of 387 women. Clin. Physiol. Funct. Imaging 29:
309–315. 2009.
60. Kholdani, C., W. H. Fares, and V. Mohsenin. Pulmonary Hypertension in Obstructive
Sleep Apnea: Is it Clinically Significant? a Critical Analysis of the Association and
Pathophysiology. Pulm. Circ. 5: 220 –227. 2015.
61. KHOO, M. C. K., V. BELOZEROFF, R. B. BERRY, and C. S. H. SASSOON. Cardiac
Autonomic Control in Obstructive Sleep Apnea – Effects of Long -term CPAP Therapy. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 164: 807 –812. 2001.
62. Khoo, M. C., T. S. Kim, and R. B. Berry. Spectral indices of cardiac autonomic function
in obs tructive sleep apnea. Sleep 22: 443 –51. 1999.
63. Kiely, J. L., P. Deegan, A. Buckley, P. Shiels, B. Maurer, and W. T. McNicholas. Efficacy
of nasal continuous positive airway pressure therapy in chronic heart failure: importance of
underlying cardiac rhythm. Thorax 53: 957 –962. 1998.
64. Kimo ff, J. R., and R. M. Clodagh. Obstructive Sleep Apnea; Central Sleep Apnea. In:
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 6th ed. C. V. Broaddus, R. J. Mason, J.
D. Ernst, T. E. King Jr., S. C. Lazarus, J. F. Murray, J. A. Nadel, A. S. Slutsky, an d M. B.

71 Gotway, eds. Elsevier Inc. pp. 1552 –1582. 2016.
65. Koziorynska, E. I., and A. J. Rodriguez. Narcolepsy: clinical approach to etiology,
diagnosis, and treatment. Rev. Neurol. Dis. 8: e97 -106. 2011.
66. Kwon, Y., K. Picel, S. Adabag, T. Vo, B. C. Taylor, S. Redline, K. Stone, R. Mehra, S.
Ancoli -Israel, and K. E. Ensrud. Sleep -disordered breathing and daytime cardiac conduction
abnormalities on 12 -lead electrocardiogram in community -dwelling older men. Sleep Breath.
20: 1161 –1168. 2016.
67. Linz, D., B. Linz, M. Hohl, and M. Böhm. Atrial arrhythmogenesis in obstructive sleep
apnea: Therapeutic implications. Sleep Med. Rev. 26: 87 –94. 2016.
68. Linz, D., U. Schotten, H. -R. Neuberger, M. Böhm, and K. Wirth. Negative tracheal
pressure dur ing obstructive respiratory events promotes atrial fibrillation by vagal activation.
Hear. Rhythm 8: 1436 –1443. 2011.
69. Liu, T., G. Li, L. Li, and P. Korantzopoulos. Association Between C -Reactive Protein
and Recurrence of Atrial Fibrillation After S uccessful Electrical Cardioversion. J. Am. Coll.
Cardiol. 49: 1642 –1648. 2007.
70. Lutsey, P. L., R. L. McClelland, D. Duprez, S. Shea, E. Shahar, M. Nagayoshi, M.
Budoff, J. D. Kaufman, and S. Redline. Objectively measured sleep characteristics and
prevalence of coronary artery calcification: the Multi -Ethnic Study of Atherosclerosis Sleep
study. Thorax 70: 880 –887. 2015.
71. May, A. M., T. Blackwell, P. H. Stone, K. L. Stone, P. M. Cawthon, W. H. Sauer, P. D.
Varosy, S. Redline, and R. Mehra. Cent ral Sleep -disordered Breathing Predicts Incident Atrial
Fibrillation in Older Men. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 193: 783 –791. 2016.
72. Mazaki, T., T. Kasai, H. Yokoi, S. Kuramitsu, K. Yamaji, T. Morinaga, H. Masuda, S.
Shirai, and K. Ando. Impact of Sleep ‐Disordered Breathing on Long ‐Term Outcomes in
Patients With Acute Coronary Syndrome Who Have Undergone Primary Percutaneous
Coronary Intervention. J. Am. Heart Assoc. 5. 2016.
73. Mehra, R., E. J. Benjamin, E. Shahar, D. J. Gottlieb, R. Nawabit, H. L. Kirchner, J.
Sahadevan, and S. Redline. Association of Nocturnal Arrhythmias with Sleep -disordered
Breathing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 173: 910 –916. 2006.
74. Mehra, R., and S. Redline. Sleep apnea: A proinflammatory disorder that coaggregates
with obesity. J. Allergy Clin. Immunol. 121: 1096 –1102. 2008.
75. Mehra, R., K. L. Stone, P. D. Varosy, A. R. Hoffman, G. M. Marcus, T. Blackwell, O.
A. Ibrahim, R. Salem, an d S. Redline. Nocturnal Arrhythmias Across a Spectrum of Obstructive
and Central Sleep -Disordered Breathing in Older Men. Arch. Intern. Med. 169: 1147. 2009.

72 76. Monahan, K., J. Brewster, L. Wang, B. Parvez, S. Goyal, D. M. Roden, and D. Darbar.
Relati on of the Severity of Obstructive Sleep Apnea in Response to Anti -Arrhythmic Drugs in
Patients With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter. Am. J. Cardiol. 110: 369 –372. 2012.
77. Monahan, K., A. Storfer -Isser, R. Mehra, E. Shahar, M. Mittleman, J. Rott man, N.
Punjabi, M. Sanders, S. F. Quan, H. Resnick, and S. Redline. Triggering of Nocturnal
Arrhythmias by Sleep -Disordered Breathing Events. J. Am. Coll. Cardiol. 54: 1797 –1804.
2009.
78. Myles, R. C., C. E. Jackson, I. Tsorlalis, M. C. Petrie, J. J. V McMurray, and S. M. Cobbe.
Is microvolt T -wave alternans the answer to risk stratification in heart failure? Circulation 116:
2984 –91. 2007.
79. Nakamura, T., K. Chin, R. Hosokawa, K. Takahashi, K. Sumi, M. Ohi, and M. Mishima.
Corrected QT dispersi on and cardiac sympathetic function in patients with obstructive sleep
apnea -hypopnea syndrome. Chest 125: 2107 –14. 2004.
80. Narayan, S. M. T -wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. J. Am.
Coll. Cardiol. 47: 269 –81. 2006.
81. Narayan, S. M., D. D. Drinan, R. P. Lackey, and C. F. Edman. Acute volume overload
elevates T -wave alternans magnitude. J. Appl. Physiol. 102: 1462 –8. 2007.
82. Narkiewicz, K., N. Montano, C. Cogliati, P. J. H. van de Borne, M. E. Dyken, and V. K.
Somers. Altered Cardiovascular Variability in Obstructive Sleep Apnea. Circulation 98: 1071 –
1077. 1998.
83. Narkiewicz, K., and V. K. Somers. Sympathetic nerve activity in obstructive sleep
apnoea. Acta Physiol. Scand. 177: 385 –390. 2003.
84. Near ing, B. D., and R. L. Verrier. Modified moving average analysis of T -wave alternans
to predict ventricular fibrillation with high accuracy. J. Appl. Physiol. 92: 541 –549. 2002.
85. Nemati, S., A. Malhotra, and G. D. Clifford. T -wave alternans patterns during sleep in
healthy, cardiac disease, and sleep apnea patients. J. Electrocardiol. 44: 126 –30.
86. Newman, A. B. Progression and Regression of Sleep -Disordered Breathing With
Changes in Weight. Arch. Intern. Med. 165: 2408. 2005.
87. Ng, C. Y., T. Liu, M. Shehata, S. Stevens, S. S. Chugh, and X. Wang. Meta -Analysis of
Obstructive Sleep Apnea as Predictor of Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation.
Am. J. Cardiol. 108: 47 –51. 2011.
88. Nolan, J., P. D. Batin, R. Andrews, S. J. Lindsay, P. Brooksby, M. Mullen, W. Baig, A.
D. Flapan, A. Cowley, R. J. Prescott, J. M. Neilson, and K. A. Fox. Prospective study of heart
rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart

73 failure evaluation and assessment of risk trial (UK -heart). Circulation 98: 1510 –6. 1998.
89. Oliveira, W., O. Campos, E. Bezerra Lira -Filho, F. D. Cintra, M. Vieira, A. Ponchirolli,
A. de Paola, S. Tufik, and D. Poyares. Left Atrial Volume and Function in Patients With
Obst ructive Sleep Apnea Assessed by Real -Time Three -Dimensional Echocardiography. J.
Am. Soc. Echocardiogr. 21: 1355 –1361. 2008.
90. Onen, S. -H., B. Lesourd, L. Ouchchane, J. -S. Lin, C. Dubray, N. S. Gooneratne, and F.
Onen. Occult Nighttime Hypertension in Daytime Normotensive Older Patients With
Obstructive Sleep Apnea. J. Am. Med. Dir. Assoc. 13: 752 –756. 2012.
91. Otto, M. E., M. Belohlavek, A. Romero -Corral, A. S. Gami, G. Gilman, A. Svatikova, R.
S. Amin, F. Lopez -Jimenez, B. K. Khandheria, and V. K. Somers. Comparison of Cardiac
Structural and Functional Changes in Obese Otherwise Healthy Adults With Versus Without
Obstructive Sleep Apnea. Am. J. Cardiol. 99: 1298 –1302. 2007.
92. Parish, J. M. Genetic and Immunologic Aspects of Sleep and Sleep Disorders. Chest 143:
1489 –1499. 2013.
93. Parish, J. M., and V. K. Somers. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular D isease.
Mayo Clin. Proc. 79: 1036 –1046. 2004.
94. Park, D. -H., C. -J. Shin, S. -C. Hong, J. Yu, S. -H. Ryu, E. -J. Kim, H. -B. Shin, and B. -H.
Shin. Correlation between the Severity of Obstructive Sleep Apnea and Heart Rate Variability
Indices. J. Korean Me d. Sci. 23: 226. 2008.
95. PARKER, J. D., D. BROOKS, L. F. KOZAR, C. L. RENDER -TEIXEIRA, R. L.
HORNER, T. DOUGLAS BRADLEY, and E. A. PHILLIPSON. Acute and Chronic Effects of
Airway Obstruction on Canine Left Ventricular Performance. Am. J. Respir. Crit . Care Med.
160: 1888 –1896. 1999.
96. Patruno, V., E. Tobaldini, A. M. Bianchi, M. O. Mendez, O. Coletti, G. Costantino, and
N. Montano. Acute effects of autoadjusting and fixed continuous positive airway pressure
treatments on cardiorespiratory coupli ng in obese patients with obstructive sleep apnea. Eur. J.
Intern. Med. 25: 164 –168. 2014.
97. Peng, C. -K., I. C. Henry, J. E. Mietus, J. M. Hausdorff, G. Khalsa, H. Benson, and A. L.
Goldberger. Heart rate dynamics during three forms of meditation. In t. J. Cardiol. 95: 19 –27.
2004.
98. Peppard, P. E., T. Young, J. H. Barnet, M. Palta, E. W. Hagen, and K. M. Hla. Increased
Prevalence of Sleep -Disordered Breathing in Adults. Am. J. Epidemiol. 177: 1006 –1014. 2013.
99. Phillips, C., and O’Driscoll . Hypertension and obstructive sleep apnea. Nat. Sci. Sleep:
43. 2013.

74 100. Pien, G. W., I. M. Rosen, and B. G. Fields. Sleep Apnea Syndromes: Central and
Obstructive. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 5th ed. M. A. Grippi, J. A. Elias,
J. A. Fishman, R. M. Kotloff, A. I. Pack, R. M. Senior, and M. D. Siegel, eds. McGraw -Hill
Education. 2015.
101. Querejeta Roca, G., and A. M. Shah. Sleep Disordered Breathing: Hypertension and
Cardiac Structure and Function. Curr. Hypertens. Rep. 17: 9 1. 2015.
102. Qureshi, W. T., U. bin Nasir, S. Alqalyoobi, W. T. O’Neal, S. Mawri, S. Sabbagh, E. Z.
Soliman, and M. H. Al -Mallah. Meta -Analysis of Continuous Positive Airway Pressure as a
Therapy of Atrial Fibrillation in Obstructive Sleep Apnea. Am. J. Cardiol. 116: 1767 –1773.
2015.
103. Redline, S., G. Yenokyan, D. J. Gottlieb, E. Shahar, G. T. O’Connor, H. E. Resnick, M.
Diener -West, M. H. Sanders, P. A. Wolf, E. M. Geraghty, T. Ali, M. Lebowitz, and N. M.
Punjabi. Obstructive Sleep Apnea –Hypopn ea and Incident Stroke. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 182: 269 –277. 2010.
104. Resnick, H. E., S. Redline, E. Shahar, A. Gilpin, A. Newman, R. Walter, G. A. Ewy, B.
V Howard, N. M. Punjabi, and Sleep Heart Health Study. Diabetes and sleep disturbances :
findings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes Care 26: 702 –9. 2003.
105. Roca, G. Q., S. Redline, B. Claggett, N. Bello, C. M. Ballantyne, S. D. Solomon, and
A. M. Shah. Sex -Specific Association of Sleep Apnea Severity With Subclinical Myocard ial
Injury, Ventricular Hypertrophy, and Heart Failure Risk in a Community -Dwelling Cohort.
Circulation 132: 1329 –1337. 2015.
106. Roche, F., I. Court -Fortune, V. Pichot, D. Duverney, F. Costes, A. Emonot, J. M.
Vergnon, A. Geyssant, J. R. Lacour, and J. C. Barthélémy. Reduced cardiac sympathetic
autonomic tone after long -term nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep
apnoea syndrome. Clin. Physiol. 19: 127 –34. 1999.
107. Rosenbaum, D. S., L. E. Jackson, J. M. Smith, H. Garan, J . N. Ruskin, and R. J. Cohen.
Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N. Engl. J. Med. 330: 235 –41.
1994.
108. Ryan, C. M. Effect of continuous positive airway pressure on ventricular ectopy in heart
failure patients with obs tructive sleep apnoea. Thorax 60: 781 –785. 2005.
109. Ryan, S., S. Ward, C. Heneghan, and W. T. McNicholas. Predictors of Decreased
Spontaneous Baroreflex Sensitivity in Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Chest 131: 1100 –
1107. 2007.
110. Sassi, R., S. Cerutti, F. Lombardi, M. Malik, H. V Huikuri, C. K. Peng, G. Schmidt, and

75 Y. Yamamoto. Advances in heart rate variability signal analysis: Joint position statement by
the e -Cardiology ESC Working Group and the European Heart Rhythm Association co –
endors ed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace 17: 1341 –1353. 2015.
111. Sateia, M. J. International Classification of Sleep Disorders -Third Edition. Chest 146:
1387 –1394. 2014.
112. Schmidt, G., M. Malik, P. Barthel, R. Schneider, K. Ulm, L. Rolnitzky, A. J. Camm, J.
T. Bigger, and A. Schömig. Heart -rate turbulence after ventricular premature beats as a
predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet (London, England) 353: 1390 –
6. 1999.
113. Shaffer, F., and J. P. Ginsberg. An Overview of Heart Rate Variability Metrics and
Norms. Front. Public Heal. 5: 1 –17. 2017.
114. Shusterman, V., A. Goldberg, and B. London. Upsurge in T -wave alternans and
nonalter nating repolarization instability precedes spontaneous initiation of ventricular
tachyarrhythmias in humans. Circulation 113: 2880 –7. 2006.
115. SIMANTIRAKIS, E. Severe bradyarrhythmias in patients with sleep apnoea: the effect
of continuous positive a irway pressure treatment: A long -term evaluation using an insertable
loop recorder. Eur. Heart J. 25: 1070 –1076. 2004.
116. Sinha, A. -M., E. C. Skobel, O. -A. Breithardt, C. Norra, K. U. Markus, C. Breuer, P.
Hanrath, and C. Stellbrink. Cardiac resynchr onization therapy improves central sleep apnea and
Cheyne -Stokes respiration in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 44: 68 –
71. 2004.
117. Smietanowski, M., W. Szelenberger, and A. Trzebski. Nonlinear dynamics of the
cardiovascular parameters in sleep and sleep apnea. In memory of Alberto Malliani (1935 –
2006) –a brave heart and beautiful mind. J. Physiol. Pharmacol. 57 Suppl 1: 55 –68. 2006.
118. Somers, V. K., M. E. Dyken, M. P. Clary, and F. M. Abboud. Sympathetic neural
mechanisms in obstructive sleep apnea. J. Clin. Invest. 96: 1897 –1904. 1995.
119. Somers, V. K., M. E. Dyken, A. L. Mark, and F. M. Abboud. Parasympathetic
hyperresponsiveness and bradyarrhythmias during apnoea in hypertension. Clin. Auton. Res.
2: 171 –6. 1992.
120. Somers, V. K., A. L. Mark, and F. M. Abboud. Interaction of baroreceptor and
chemoreceptor reflex control of sympathetic nerve activity in nor mal humans. J. Clin. Invest.
87: 1953 –7. 1991.
121. Stein, P. K. Heart rate turbulence: explorations of an emerging risk factor. J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 14: 453 –4. 2003.

76 122. Stein, P. K., and J. I. Barzilay. Relationship of abnormal heart r ate turbulence and
elevated CRP to cardiac mortality in low, intermediate, and high -risk older adults. J.
Cardiovasc. Electrophysiol. 22: 122 –7. 2011.
123. Stein, P. K., J. I. Barzilay, P. H. M. Chaves, S. Q. Mistretta, P. P. Domitrovich, J. S.
Gottdie ner, M. W. Rich, and R. E. Kleiger. Novel measures of heart rate variability predict
cardiovascular mortality in older adults independent of traditional cardiovascular risk factors:
the Cardiovascular Health Study (CHS). J. Cardiovasc. Electrophysiol. 19: 1169 –74. 2008.
124. Stevenson, I. H., H. Teichtahl, D. Cunnington, S. Ciavarella, I. Gordon, and J. M.
Kalman. Prevalence of sleep disordered breathing in paroxysmal and persistent atrial
fibrillation patients with normal left ventricular function. Eur . Heart J. 29: 1662 –1669. 2008.
125. Sullivan, S. S., and C. A. Kushida. Multiple Sleep Latency Test and Maintenance of
Wakefulness Test. Chest 134: 854 –861. 2008.
126. Sun, H., J. Shi, M. Li, and X. Chen. Impact of Continuous Positive Airway Press ure
Treatment on Left Ventricular Ejection Fraction in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A
Meta -Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One 8: e62298. 2013.
127. Susan, R. Sleep -Disordered Breathing and Cardiac Disease. In: Braunwald’s Hear t
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th ed. D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow,
D. L. Mann, G. F. Tomaselli, and E. Braunwald, eds. Elsevier Inc. pp. 1726 –1734. 2018.
128. Szymanowska, K., A. Piatkowska, A. Nowicka, S. Cofta, and M. Wier zchowiecki.
Heart rate turbulence in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Cardiol. J. 15: 441 –5.
2008.
129. Takasugi, N., K. Nishigaki, T. Kubota, K. Tsuchiya, K. Natsuyama, M. Takasugi, T.
Nawa, S. Ojio, T. Aoyama, M. Kawasaki, G. Takemura, and S. Minatoguchi. Sleep apnoea
induces cardiac electrical instability assessed by T -wave alternans in patients with congestive
heart failure. Eur. J. Heart Fail. 11: 1063 –70. 2009.
130. Taylor, J. A., D. L. Carr, C. W. Myers, and D. L. Eckberg. Mech anisms underlying
very-low-frequency RR -interval oscillations in humans. Circulation 98: 547 –55. 1998.
131. Tung, P., Y. S. Levitzky, R. Wang, J. Weng, S. F. Quan, D. J. Gottlieb, M. Rueschman,
N. M. Punjabi, R. Mehra, S. Bertisch, E. J. Benjamin, and S. Redline. Obstructive and Central
Sleep Apnea and the Risk of Incident Atrial Fibrillation in a Community Cohort of Men and
Women. J. Am. Heart Assoc. 6. 2017.
132. Tuomainen, P., K. Peuhkurinen, R. Kettunen, and R. Rauramaa. Regular physical
exercis e, heart rate variability and turbulence in a 6 -year randomized controlled trial in middle –
aged men: The DNASCO study. Life Sci. 77: 2723 –2734. 2005.

77 133. Vanninen, E., A. Tuunainen, M. Kansanen, M. Uusitupa, and E. Länsimies. Cardiac
sympathovagal bal ance during sleep apnea episodes. Clin. Physiol. 16: 209 –216. 1996.
134. Verrier, R. L., T. Klingenheben, M. Malik, N. El -Sherif, D. V Exner, S. H. Hohnloser,
T. Ikeda, J. P. Martínez, S. M. Narayan, T. Nieminen, and D. S. Rosenbaum. Microvolt T -wave
alternans physiological basis, methods of measurement, and clinical utility –consensus
guideline by International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. J. Am. Coll.
Cardiol. 58: 1309 –24. 2011.
135. Walker, M. L., and D. S. Rosenbaum. Cel lular alternans as mechanism of cardiac
arrhythmogenesis. Hear. Rhythm 2: 1383 –6. 2005.
136. Wang, J., H. Zhang, C. Wu, J. Han, Z. Guo, C. Jia, L. Yang, Y. Hao, K. Xu, X. Liu, and
J. Si. Correlation of Left Ventricular Diastolic Function and Left Ventr icular Geometry in
Patients with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome. West Indian Med. J. 2015.
137. Wang, L., A. Cai, J. Zhang, Q. Zhong, R. Wang, J. Chen, and Y. Zhou. Association of
obstructive sleep apnea plus hypertension and prevalent cardiovascula r diseases. Medicine
(Baltimore). 95: e4691. 2016.
138. WANG, W., S. TRETRILUXANA, S. REDLINE, S. SUROVEC, D. J. GOTTLIEB,
and M. C. K. KHOO. Association of cardiac autonomic function measures with severity of
sleep -disordered breathing in a community -based sample. J. Sleep Res. 17: 251 –262. 2008.
139. Wang, Y. -P., T. B. J. Kuo, J. -Y. Li, C. -T. Lai, and C. C. H. Yang. The relationships
between heart rate deceleration capacity and spectral indices of heart rate variability during
different breathing frequencies. Eur. J. Appl. Physiol. 116: 1281 –1287. 2016.
140. Ward, N. R., M. R. Cowie, S. D. Rosen, V. Roldao, M. De Villa, T. A. McDonagh, A.
Simonds, and M. J. Morrell. Utility of overnight pulse oximetry and heart rate variability
analysis to scre en for sleep -disordered breathing in chronic heart failure. Thorax 67: 1000 –
1005. 2012.
141. WATANABE, M. A. Heart Rate Turbulence Slope Reduction in Imminent Ventricular
Tachyarrhythmia and its Implications. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 17: 735 –740. 2006.
142. Weaver, T. E., C. Mancini, G. Maislin, J. Cater, B. Staley, J. R. Landis, K. A. Ferguson,
C. F. P. George, D. A. Schulman, H. Greenberg, D. M. Rapoport, J. A. Walsleben, T. Lee –
Chiong, I. Gurubhagavatula, and S. T. Kuna. Continuous Positive Airway Pressure Treatment
of Sleepy Patients with Milder Obstructive Sleep Apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 186:
677–683. 2012.
143. Yaggi, H. K., J. Concato, W. N. Kernan, J. H. Lichtman, L. M. Brass, and V. Mohsenin.
Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death. N. Engl. J. Med. 353: 2034 –

78 2041. 2005.
144. Yamada, S., H. Suzuki, M. Kamioka, S. Suzuki, Y. Kamiyama, A. Yoshihisa, S. Saitoh,
and Y. Takeishi. Sleep -Disordered Breathing Increases Risk for Fatal Ventricular Arrhythmias
in Patients With Chronic Heart Failure. Circ. J. 77: 1466 –1473. 2013.
145. Yang, A., H. Schäfer, R. Manka, R. Andrié, J. O. Schwab, T. Lewalter, B. Lüderitz, and
S. Tasci. Influence of obstructive sleep apnea on heart rate turbulence. Basic Res. Cardiol. 100:
439–45. 2005.
146. Yoshihisa, A., and Y. Takeishi. Heart f ailure and sleep disordered breathing.
FUKUSHIMA J. Med. Sci. 63: 32 –38. 2017.
147. Zacks, E. S., D. P. Morin, S. Ageno, M. Janik, A. C. Mauer, S. M. Markowitz, S. Mittal,
S. Iwai, B. K. Shah, B. B. Lerman, and K. M. Stein. Effect of oral beta -blocker therapy on
microvolt T -wave alternans and electrophysiology testing in patients with ischemic
cardiomyopathy. Am. Heart J. 153: 392 –7. 2007.
148. Zeidan -Shwiri, T., D. Aronson, K. Atalla, M. Blich, M. Suleiman, I. Marai, L. Gepstein,
L. Lavie, P. Lavie , and M. Boulos. Circadian pattern of life -threatening ventricular arrhythmia
in patients with sleep -disordered breathing and implantable cardioverter -defibrillators. Hear.
Rhythm 8: 657 –662. 2011.
149. Zhao, M., L. Sun, J. -J. Liu, H. Wang, Y. Miao, an d W. -J. Zang. Vagal nerve modulation:
a promising new therapeutic approach for cardiovascular diseases. Clin. Exp. Pharmacol.
Physiol. 39: 701 –5. 2012.
150. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and
clinical use . Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society
of Pacing and Electrophysiology. Circulation 93: 1043 –65. 1996.