Licență Variantă Finalădocx 1 [629730]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”VICTORBABEȘ” DIN TIMIȘOARAFACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂDEPARTAMENTUL DE ȘTIINȚE FUNCȚIONALEDISCIPLINA DE INFORMATICĂ ȘI BIOSTATISTICĂ MEDICALĂ ROMAN S. DEIANA SORINA
LUCRARE DE LICENȚĂConducător ȘtiințificTimar Bogdan T I M I Ș O A R A2 0 1 7​ UMFVBTFACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂDepartamentul de Științe FuncționaleDisciplina Informatică și Biostatistică Medicală ROMAN DEIANA SORINA
LUCRARE DE LICENȚĂImpactul mecanismelor psihologice adaptative asupra calitățiiauto-managementului bolii la pacienții cu Diabet ZaharatConducător ȘtiințificTimar Bogdan

T I M I Ș O A R A2 0 1 7Cuprins LISTA ABREVIERI ȘI SIMBOLURI • ADA=American Diabetes Association• BCR=Boală Cronică de Rinichi• CA=Circumferință abdominală• CAD=Cetoacidoza diabetică• CT=Colesterol total• CV=Cardio-vascular • DZ =Diabet Zaharat• DZ1=Diabet Zaharat Tip 1• DZ2=Diabet Zaharat Tip 2• DZG=Diabet Zaharat Gestațional• GAD-7=Generalized Anxiety Disorder-7• HDLc=HDL colesterol• HTA=Hipertensiune Arterială• IDF=International Diabetes Federation• IMC=Indice de Masă Corporală• IR=Insuficiență Renală• LDLc=LDL colesterol

• MNSI=Michigan Neuropathy Screening Instrument• MODY=Maturity-Onset Diabetes of the Young• ND=Neuropatie Diabetică• PHQ-9=Patients Health Questionnaire 9• PN=Polineuropatie• PREDATORR=PREvalence of DiAbeTes mellitus, prediabetes, overweight, Obesity,dyslipidemia, hyperuricemia and chronic kidney disease in Romania • RFGe=Rata Filtrării Glomerulare estimate • SDSCA=Summary of Diabetes-Related Self Care Activities• SHH=Status hiperglicemic hiperosmolar• TG=Trigliceride• TTGO=Test de Toleranță la Glucoză Introducere(1-2 PAGINI)Numerotează cu cifre romane are rolul de a situa cercetarea într-un context temporal,istoric, geografic, profesionalMotivația alegerii temei de cercetareImportanța și actualitatea temeiÎncadrarea temei în preocupările internaționale, naționale și zonaleObiectivele științifice pentru rezolvare în cadrul cercetăriiComentarii sintetice privind metoda de cercetare abordată și metodologia cercetării ​ Partea GeneralăDiabetul: Definiție și ClasificareDiabetul Zaharat (DZ) reprezintă un grup de afecțiuni metabolice, caracterizate prindefecte ale secreției de insulină asociate, în diferite proporții cu perturbări ale acțiuniiacesteia (în principal insulinorezistența-IR-) la nivelul țesuturilor țintă(adipos, hepatic,muscular), aceste defecte având rezultat comun hiperglicemia cronică în absența terapieispecifice. În același timp, pot apărea și tulburări ale mecanismului lipidic,proteic și hidro-electrolitic, care pot duce, în final la o tulburare complexă a metabolismului energetic alorganismului. Tabloul clinic de debut caracteristic este compus din sete, poliurie, posibiletulburări vizuale și pierdere în greutate. Adesea simptomele sunt ușoare sau absente, iarhiperglicemia cronică și dezechilibrele asociatepot persista ani întregi în stadiiasimptomatice.Principalele tipuri de diabet sunt:Diabetul Zaharat Tip 1(DZ1),cauzat de un procesautoimun de distrucție al celulelor β-insulare pancreatice care duce în final la un deficitabsolut de insulină; devine evident că administrarea exogenă a insulinei este necesară

pentru supraviețuire, în vederea evitării cetoacidozei, comei și a decesului;DiabetulZaharat Tip 2(DZ2) este cel mai frecvent întâlnit la nivel global și este caracterizat î nstadiile incipiente prin insulinorezistență și un deficit insulinic relativ, fenomenul deepuizare a funcției β-celulare putând apărea în cursul evoluției afecțiunii. De regulă,pacienților cu DZ2 nu le este vitală insulina, însă administrarea acesteia poate deveninecesară pentru păstrarea glicemiei în parametri normali, în special după mai mulți ani deevoluție a bolii. Printre factorii de risc ai DZ2 amintim: obezitatea, în special componentaviscerală, sedentarismul, aportul alimentar inadecvat, factorii genetici, istoricul familial deDZ, istoric de DZ gestațional și înaintarea în vârstă; Diabetul Zaharat Gestațional(DZG)este diagnosticat pe baza obținerii unor valori anormale în urma TTGO la femeile gravideîntre săptămâna 24 și săptămâna 28 de sarcină. Perturbarea valorilor glicemiei precum:alterarea glicemiei a jeun, DZ și scăderea toleranței la glucoză, diagnosticate în timpulsarcinii se subscriu acestui tip de DZ; pe măsură ce alte cauze ale DZ sunt descoperite,acestea sunt introduse în categoria “Alte tipuri specifice”, după cum s-a întâmplat cuMODY (maturity-onset diabetes of the young). Pacienții care suferă de MODY se prezintă,de regulă, înaintea vârstei de 25 ani, fără cetoză, dar cu anomalii funcționale ale celulelor βpancreatice. Deși cei care suferă de unele forme de MODY (ex MODY 2) au o evoluțieclinică ușoară, alte forme de MODY pot fi însoțite de deficit sever de insulină șicomplicații date de prezentarea târzie și/sau de administrarea tardivă a insulinei3. DZ și complicațiile sale reprezintă o problemă globală, aflându-se printre principalelecauze de deces în majoritatea țărilor.DZ2 are prevalența cea mai crescută, în țările cusperanță crescută de viață până la 91% din populația care suferă de DZ având DZ2 3-6.Incidența, prevalența și predicțiile DZInternational Diabetes Federation (IDF) estimează că există un număr aproximativ de 193de milioane de oameni nediagnosticați care ar suferi de DZ.1 din 15 adulți prezintă toleranță scăzută la glucoză și 1 din 7 nașteri este afectată de DZG.În anul 2015, 1 din 11 adulți suferea de DZ, iar estimarea pentru anul 2040 este oprevalență de 1 din 10. Ambele afecțiuni sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta DZ2de-a lungul vieții. Prevalența diabetului este cea mai crescută în America de Nord șiRegiunea Caraibe, 1 din 8 oameni având boala.Din punct de vedere al distribuirii pe sexe, în 2015 215,2 milioane de bărbați sufereau deDZ, comparativ cu 199,5 milioane de femei. De asemenea se poate observa o predilecție apopulației din mediul urban de a dezvolta DZ comparativ cu populația din mediul rural-269,7 milioane, respectiv 145,1 milioane2.Deși DZ1 este mai rar întâlnit, este în creștere cu 3 procente pe an, în special în rândulcopiilor (0-14 ani). La nivel global numărul copiilor care suferă de DZ este de 542.000,acest număr crescând cu aproximativ 86.000 anual. În Europa întâlnim cele mai multecazuri de DZ1 infantil: aproximativ 140.000 de cazuri, cu o creștere de circa 21.600 pe an.Diabetul la nivel naționalÎn România, procentul celor care suferă de tulburări ale metabolismului glucidic (IR, DZdiagnosticat sau nediagnosticat) este de 28,1% din populație. Prevalența DZ crește cuînaintarea în vârstă și este mai mare în rândul pacienților de sex masculin. Obezitatea,circumferința abdominală crescută, dislipidemia, nivelul scăzut de educație și istoriculfamilial de diabet evidențiate la pacienții investigați au fost asociate cu tulburări alemetabolismului glucidic60. Studiul PREDATORR efectuat pe un lot de pacienți semnificativ statistic pentru populațiaRomâniei a evidențiat faptul că 31,9% dintre cei examinați erau obezi, 34,7% erausupraponderali, 73,9% aveau obezitate de tip abdominal, iar 38,5% îndeplineau criteriilediagnosticului de sindrom metabolic61. Impactul financiar global al DZDin perspectivă financiară, la nivel global, bolnavii care suferă de DZ necesită resurse dedouă până la trei ori mai mari decât cei fără DZ7-12.Estimările actuale plasează două treimi dintre cei afectați de DZ în țările cu venit scăzutsau mediu. Opt din cele zece țări cu incidența cea mai mare a DZ sunt țări în curs dedezvoltare13. Până în anul 2025 este estimată o creștere de 170% a numărului de cazuri deDZ în țările cu venit scăzut și mediu, iar în țările dezvoltate o creștere de 40%14.Într-o perspectivă istorică,cele mai costisitoare probleme ale domeniului medical au fostbolile infecțioase și deficiențele alimentare, dar țările care se confruntă cel mai des cuaceste probleme sunt și cele în care mortalitatea globală asociată bolilor cronice ajungepână la 80%15,16.Se întrevede că această dublă povară financiară pentru sistemul sanitar vafi exacerbată de creșterea numărului de cazuri nou-apărute de boli necontagioase. Înansamblu, creșterea numărului de cazuri de DZ la nivel global va însemna o creștere apoverii financiare datoratămorbidității ridicate, dizabilității, scăderii speranței de viață,scăderii calității vieții, pierderii capitalului social și uman, cât și pierderii veniturilorpersonale și ale statului17.

Complicațiile acute ale DZ: Cetoacidoza DZ (CAD) și StatusulHiperglicemic-Hiperosmolar (SHH)CAD și SHH sunt cele mai prevalentecomplicații acute metabolice în cadrul DZ1,respectiv DZ2. Ele apar ca urmare a unui deficit relativ sau absolut de insulină și o creșterea hormonilor de contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol și factor de creștere)18.Cetoacidoza diabeticăElementele constitutive ale CAD sunt hiperglicemia, acidoza și cetonemia. Fiecare dintreaceste elemente pot fi cauzate de o serie de factori. Conform ghidului ADA, CAD seclasifică în ușoară, moderată și severă, pe baza pH-ului sangvin, bicarbonatului, corpilorcetonici și alterarării conștienței19. Studiile au arătat că un procent de 4 până la 9% dintrecei internați cu diagnostic primar de DZ au prezentat cetoacidoză20.De asemenea, a fostevidențiat faptul că numărul de spitalizări pentru cetoacidoză este în creștere în ultimeledouă decenii, în majoritatea cazurilor fiind vorba despre pacienți cu cetoacidozărepetată21,22.Majoritatea pacienților cu CAD prezintă DZ1, însă și pacienții care suferă de DZ2 prezintărisc în timpul stressului catabolic al stărilor acute precum trauma, intervențiile chirurgicalesau infecții. CAD este mai comună în rândul adulților decât al copiilor, peste 40% dincazuri fiind înregistrate la persoane peste 40 ani, iar peste 20% din cazuri la persoane peste55 ani23.La pacienții cunoscuți cu DZ, factorii precipitanți ai CAD pot fi reprezentați de infecții,boli intercurente, stress psihologic și lipsa complianței la tratament. La nivel mondial,infecțiile rămân principala cauză declanșatoare, fiind întâlnită în 30-50% din cazuri19.Infecțiile de tract urinar și pneumonia au cea mai mare pondere în cadrul infecțiilor24.Alte studii au subliniat importanța factorilor de risc de ordin psihologic, aici fiind incluse tulburările de alimentație, prezente în până la 20% din cazurile de cetoacidoză recurentă lafemeile tinere24. Recent, s-a estimat că o treime din femeile tinere care suferăDZ1 prezintătulburări de alimentație25.Aspectul clinic al CAD poate fi nespecific, dar, de obicei, pacienții acuză poliurie șipolidipsie înaintea instituirii cetoacidozei. Astenia generalizată, scăderea ponderală șisimptomele gastrointestinale precum greața, vărsăturile și durerile abdominale sunt adeseaprezente la internare26.La examenul fizic se observă semne de deshidratare cu diminuarea turgorului cutanat,mucoase uscate, tahicardie și hipotensiune. Majoritatea pacienților sunt normotermici,uneori chiar hipotermici, chiar și în cazul în care prezintă infecții. Respirația acetonemicăși respirația Kussmaul pot de asemenea să fie prezente la internare, în special la paciențiicu acidoză metabolică severă. Statusul mental poate să varieze de la conștiență păstrată laletargie profundă. Notăm, însă, că mai puțin de 20% din pacienți sunt spitalizați cupierdere de cunoștință27,28. Statusul hiperosmolar hiperglicemic(SHH)Statusul hiperosmolar hiperglicemic(SHH)este caracterizat prin creșteri extreme alenivelului glucozei în ser și hiperosmolaritate fără cetoză semnificativă și poate să apară atâtla pacienții cu DZ1, cât și la cei cu DZ2. Criteriile de diagnostic ale SHH includ valori aleglucozei serice >600 mg/dL(33 mmol/L), osmolaritate serică >330 mOsm/kgși lipsa uneiacidoze și cetoze (bicarbonat seric >5 mmol/L, pH seric >7,30)19. Suprapunerea între SHH și CAD poate să existe, iar unii pacienți cu SHH-în special atuncicând e prezentă deshidratarea- prezintă o acidoză ușoară sau medie. Starea de conștiențăalterată (letargie, stupor sau comă) este comună și este legată mai mult dehiperosmolaritate decât de vârsta pacientului sau severitatea dezechilibrului acido-bazic29,30.Deși datele epidemiologice legate de SHH sunt puține, pe baza datelor colectate între 1979și 1981 sugerează o incidență de 10 cazuri per 100.000 în rândul populației generale21Infecția este factorul precipitant major întâlnit la 30-60% dintre pacienți, majoritatea fiindreprezentate de infecții de tract urinar și pneumonie 25, 27, 28.Mecanismul patogenic de fond al SHH îl reprezintă scăderea cantității efective de insulinăcirculantă și creșterea concomitentă a hormonilor de contrareglare, asemenea glucagonului,catecolaminelor, cortizolului și STHului în asociere cu o deshidratare severă24, 25. HipoglicemiaHipoglicemia este un frecvent eveniment advers terapeutic întâlnit în decursultratamentului DZ, rezultat al unei administrări incorecte a insulinosecretantului(sulfoniluree sau glinidă) sau a insulinei exogene, în urma căreia rezultă episoade dehiperinsulinism. Acestea împiedică menținerea euglicemiei de-a lungul vieții unui diabetic,astfel nefiind posibil ca acesta să beneficieze de efectele pozitive ale unui control glicemicadecvat32,33.Semnele și simptomele hipoglicemiei sunt nespecifice 34,35. Astfel, cea mai sugestivămanifestare a hipoglicemiei clinice este reprezentată de triada lui Whipple: simptomeși/sau semne de hipoglicemie, o concentrație scăzută a glucozei plasmatice și rezoluțiasimptomatologiei după creșterea nivelului de glucoză. Simptomele neuroglicopenice,

rezultat al privării de glucoză a creierului includ tulburări cognitive, modificăricomportamentale și anomalii psihomotorii, iar în cazul privării accentuate sau îndelungatechiar convulsii și comă32-36. Simptomele neurogene sunt atât adrenergice (palpitații,tremor, anxietate) cât și cholinergice (foame, transpirații și parestezii)34 . Semnelehipoglicemiei includ paloarea și diaforeza, rezultatul vasoconstricției cutanate, respectiv alstimulării activității glandelor sudoripare32,33.Complicațiile microvasculare ale DZToate formele de DZ sunt însoțite de complicații micro- și macrovasculare. Din categoriacomplicațiilor microvasculare fac parte polineuropatia (PN), boala cronică de rinichi(BCR) și retinopatia diabetică. DZ accelerează procesul arterosclerotic, afectând arterelecoronare, cerebrale și periferice.Retinopatia diabeticăConform studiului Winsconsin,retinopatia diabetică proliferativă (RDP) a fost prezentă la67% dintre pacienții care aveau o durată a DZ1de 35 ani sau mai mult. În cazul paciențilorcu DZ2 procentul nu este la fel de mare, dar este estimat că 1 în 3 pacienți va dezvoltaRDP de-a lungul vieții. RDP este cauza primară de orbire la persoanele cu vârste între 20-74 ani. Prevalența orbirii este influențată de durata DZ, controlul nivelului glucozei și altensiunii arteriale, precum și de absența sau prezența screeningului și a intervențiilorpreventive cu laser. O bună complianță la tratament și la măsurile de auto-îngrijire poate săscadă semnificativ riscul de orbire.Nefropatia diabeticăNefropatia diabetică este caracterizată prin creșterea graduală a excreției urinare aalbuminei, proces îndelungat care are loc pe parcursul mai multor ani, acompaniată decreșterea lentă a tensiunii arteriale; declinul RFGului are loc târziu în evoluția bolii. RisculCV crește odată cu creșterea excreției urinare a albuminei și scăderea RFG.Aproximativ 30-50% din populația caucaziană cu DZ dezvoltă microalbuminurie,prevalența fiind mai crescută decât în cazul populațiilor non-caucaziene. O treime dinpacienții cu DZ vor dezvolta proteinurie și vor avea risc crescut de insuficiență renală (IR).Rata de supraviețuire a pacienților diabetici dializați este de două ori mai mică decât acelor care nu suferă de diabet. IR reprezintă cea mai comună cauză de transplant renal.Neuropatia diabeticăStudii de prevalență a complicațiilor au indicat că mai mult de 60% dintre pacienții cu DZprezintă neuropatie, incluzând polineuropatia simetrică distală, mononeuropatia și ovarietate de neuropatii autonome care cauzează disfuncții erectile, incontinență urinară,gastropareză și diaree nocturnă, responsabile de dureri marcate, scădere a calității viețiipacientului, morbiditate și mortalitate crescute. Impactul crescut asupra calității viețiiindividului se traduce prin imposibilitatea de a dormi din cauza durerilor nocturne,împiedicarea desfășurării normale a activităților zilnice și impactul psihologic alpersistenței durerii. Complicațiile macrovasculare ale DZComplicațiile CardiovasculareDZ și insulinorezistențaduc la o creștere de 3 până la 8 ori a riscului cardio-vascular, maimult de 40% din pacienții cu infarct miocardic având DZ și aproximativ 35%insulinorezistență37,38.Reducerea valorilor LDLc prin administrarea de statine a scăzutriscul BCV cu >30%.DislipidemiaPrincipalii factori de risc în DZ au fost identificați ca fiind valorile crescute ale LDLc,valorile scăzute ale HDLc, fumatul și HTA. Dislipidemia în cazul DZ2 este caracterizatăprin valori crescute ale TG, HDLc scăzut și prezența particulelor mici și dense. A fostdemonstrat faptul că un control optim al factorilor de risc scade incidența evenimentelorCV și a mortalității cu 50%.Măsurile de auto-îngrijire a DZActivitățile de îngrijire a diabetului ocupă un loc crucial în managementul global al DZ.Sunt necesare modificări comportamentale ale pacientului pentru a obține rezultate cât maifavorabile în ceea ce privește evoluția bolii.Optimizarea alimentației reprezintă aspectul primordial al tratamentului DZ2. În ciudacaracterului progresiv al bolii, mulți dintre pacienții recent diagnosticați observă oîmbunătățire a controlului glicemic ca urmare a adoptării unei alimentații sănătoase, înunele cazurinecesitatea administrării antidiabeticelor orale sau a insulinei fiind întârziatăori complet abolită. Chiar și în cazul terapiei instituite, modificarea alimentației asigură un

control glicemic superior39. Scăderea în greutate a pacientului diabetic și adoptarea unuistil de viață activ reprezintă strategii terapeutice foarte utile în atingerea controluluiglicemic, scăderii IR, scăderii riscului CV și prevenirii complicațiilor cronice asociateDZ40, 41, 42. Este recomandat consumul de legume, fructe și cereale integrale, fiind bogate înfibre alimentare, având indice glicemic scăzut și conținând o mare varietate demicronutrienți. Tocoferolii, carotenoizii, flavonoizii și vitamina C trebuie incluse înalimentație, preferabil din surse naturale, nu sub formă de suplimente sintetice. Trebuieevitate grăsimile saturate și colesterolul alimentar, însă consumul grăsimilormononesaturate și bogate în Omega-3 și Omega-6 trebuie încurajat. Proteinele pot ficonsumate în proporție de 20% din aportul caloric zilnic în cazul în care nu există semneale nefropatiei, iar dacă acestea sunt prezente, aportul se reduce la 0.8 g/kg corp/zi. Oimportanță deosebită o are coordonarea corectă dintre consumul alimentar și administrareamedicației antidiabetice, temporizarea și cuantificarea acestora în mod corect prevenindhiper- și hipoglicemiile.Activitatea fizică regulată crește sensibilitatea la insulină atât la pacienții cu DZ1, cât și lacei cu DZ2. S-a demonstrat că exercițiile fizice efectuate în mod regulat scad mortalitateași morbiditatea pe termen lung a pacienților cu DZ1, duc la un control glicemic mai bun încazul pacienților cu DZ2, iar în asociere cu o dietă corespunzătoare pot preveni evoluția înDZ2 la 50-60% din pacienții cu insulinorezistență43.O îngrijire deosebită trebuie acordată piciorului diabetic, întrucât frecvența amputațiilor încazul lor este de 15 ori mai mare comparativ cu populația generală. Piciorul diabetic esterezultat al polineuropatiei diabetice și este caracterizat prin pierderea nocicepției, disfuncțiimotorii și hiposudorație, uscarea și fisurarea tegumentului picioarelor, crescând riscul deulcerație, osteoartropatie și osteomielită. Majoritatea amputațiilor ar putea fi prevenite prinadoptarea de măsuri preventive și screening atent44. Auto-monitorizarea glucozei reprezintă un element cheie în asigurarea evoluției optime aDZ. Prin intermediul acesteia se pot urmări rezultatele terapeutice și se pot lua deciziiprivitoare la cantitatea/frecvența administrării terapiei antidiabetice. În cazul pacienților cuDZ1 se recomandă testarea de 3 ori pe zi pentru cei ce își administrează insulină demultiple ori, numărul testărilor necesare scăzând proporțional cu numărul administrărilor.În cazul DZ2, indicația de auto-monitorizare este adresată celor insulinonecesitanți, atâtpentru ajustarea dozelor administrate, cât și datorită faptului că mulți dintre pacienți audeclarat că astfel se simt motivați să obțină un control glicemic mai bun45. Anxietatea și depresia în rândul pacienților diabeticiPercepția negativă asupra bolii, durerile cauzate de neuropatie și simțul pierderiicontrolului asupra propriei vieți au fost corelate cu un nivel mai scăzut de sănătate mentală,anxietate crescută și deteriorarea stării generale de sănătate a pacienților diabetici47, 48.În cazul în care pacienții diabetici suferă de depresie, a fost observată o scădere în auto-monitorizarea glicemiei, lipsa aderării la regimul dietetic și cel de exerciții fizice și, nu înultimul rând, o probabilitate crescută de a neglija administrarea corectă a dozelor demedicație49. Mecanismele de copingPentru a gestiona diverse situații stresante cu care oamenii se confruntă de-a lungul vieții,la nivel conștient se dezvoltă o serie de procese psihologice numite mecanisme de coping.Mecanismele de coping pot sa fie adaptative ( individul încearcă să reducă stressul) șimaladaptative ( individul rămâne în aceeași situație sau chiar o amplifică). A fostdemonstrat faptul că mecanismul de coping dominant al unui individ este strâns legat derăspunsul biologic al acestuia.Mecanismele adaptative au o influență pozitivă asupraevoluției bolii, iar cele maladaptative o influență negativă50. Anumite mecanisme de copingau fost corelate cu prognostice favorabile, în timp ce altele au fost corelate cu prognosticenefavorabile în cadrul altor boli cronice precum bronhopneumopatia cronică obstructivă51.Clasificarea mecanismelor de coping evaluate de chestionarul COPE este:• Copingul activ: vizează acțiuni concrete ce urmăresc înlăturarea factorului de stresssau ameliorarea acestuia. Reprezintă o formă de acțiune conștientă, eforturile fiindintensificate în vederea ameliorării sau adaptării la factorul stresant.• Planificarea: gândirea este orientată spre modalități de acțiune și pași ce trebuieurmăriți.• Eliminarea activităților concurente: este evaluată tendința pacienților de a evitadistragerea de la situația problematică, pentru a putea fi concentrați pe soluționareaacesteia.• Reținerea de la acțiune: măsoară opusul tendințelor impulsive și premature de aacționa chiar dacă situația nu o permite; aceata reprezintă în același timp o strategiede coping activă prin concentrarea pe factorul stresant și o strategie pasivă prinașteptarea momentului oportun de întreprindere a acțiunii.

• Căutarea suportului social-instrumental: evaluează tendințele pacienților de a ceresfaturi, informații, ajutor material necesare pentru gestionarea situației. Acestmecanism de coping este considerat a fi unul activ.• Căutarea suportului social-emoțional: acest coping focalizat pe emoție identifică înce măsură persoana în cauză caută înțelegere, compasiune sau suport moral de larude, prieteni, colegi pentru scăderea stressului resimțit. Este un mecanism focalizatpe emoție.• Reinterpretarea pozitivă: identifică tendința unei persoane de a obține un beneficiuchiar dintr-o situație negativă sau cu consecințe grave; are scopul de a reducestresul, și poate reprezenta un punct de cotitură în ceea ce privește viziunea șiacțiunea asupra stresorului.• Acceptarea: vizează una dintre cele două posibilități: acceptarea realității factoruluiamenințător, în vederea acționării asupra lui și/sau acceptarea faptului că nu sepoate face nimic pentru ameliorarea situației.• Negarea: se referă la refuzul de a crede că stresorul există sau se referă la acțiunileîntreprinse care ignoră stresorul, ca și cum nu ar fi real; deși, în mod tradițional,negarea este inclusă în categoria mecanismelor defensive, Carver și colaboratoriiconsideră utilă includerea negării la mecanismele de coping.• Descărcarea emoțională: scala pune în evidență tendința persoanei de a-și reducenivelul stresului prin exprimarea afectelor și emoțiilor negative.• Orientarea spre religie:se referă la măsura în care subiectul apelează, în momentelenesigure, la ajutor din partea divinității; autorii chestionarului apreciază căorientarea spre religie este o strategie de coping cu funcții multiple: poate servipentru reinterpretarea pozitivă, pentru suport emoțional sau ca o formă de copingactiv la un stressor.• Pasivitatea mentală: scala identifică „tactica” folosită de anumite persoane în scopulde a evita confruntarea cu problema; pasivitatea mentală are loc prin întreprindereaaltor activități: vizionarea de filme sau spectacole, vizitarea prietenilor, practicaresasporturilor etc.; este tendința opusă suprimării activităților concurente.• Pasivitatea comportamentală: evaluează tendința de răspuns la stress prin reducereaefortului sau chiar abandonarea angajării în atingerea scopului său înlăturareastresorului care interferează cu scopul; pasivitatea comportamentală ca strategie decoping este similară conceptului de neajutorare.• Recurgerea la alcool-medicamente: itemul identifică propensiunea de a apela lamedicație anxiolitică sau la alcool pentru ocuparea stărilor de disconfort psihicrezultate din confruntarea cu situația amenințătoare. Scopul studiului care stă la baza prezentei lucrări de licență a fost să determine posibilalegătură între mecanismul de coping dominant și calitatea activităților de îngrijire în cadrulunei cohorte de pacienți cu DZ2. Dat fiind faptul că legătura dintre activitățile de îngrijire adiabetului și prognosticul DZ a fost demonstrată, relația evaluată în prezenta lucrare poatesă evidențieze legătura între mecanismul de coping dominant și evoluția DZ.Partea SpecialăMaterial și metode:În acest studiu transversal, non-intervențional, au fost inclusi 126 de pacienți cu DZ2,internați pe Secția de Diabet a Spitalului de Urgență Pius Brînzeu din Timișoara ca urmarea unor dezechilibre metabolice, în perioada noiembrie 2016-martie 2017. Toți pacienții ausemnat consimțământul informat pentru participarea la acest studiu. Protocolul de studiu,procedurile și formularul de consimțământ informat au fost aprobate de Comitetul de Eticăal Spitalului Pius Brînzeu.Criterii de incluziune și excluziune în studiuCriteriile de incluziune în studiu au fost:• Pacienți în vârstă de minim 18 ani la momentul includerii în studiu• Pacienți diagnosticați cu DZ2 înainte de studiu• Spitalizare pentru dezechilibre legate de DZ2• Pacienți care au înțeles procedurile din timpul studiului, au fost de acord săparticiple și au semnat formularul de consimțământ informatCriteriile de excluziune din studiu:• Prezența complicațiilor acute ale DZ2 în momentul în momentul includerii (CADsau SHH)

• Orice fel de tulburare psihică care poate să interfereze cu procedurile sau rezultatelestudiului• Incapacitatea de a înțelege procedurile studiului sau formularul de consimțământinformatEvaluări antropometrice, clinice și de laboratorAu fost colectate date privind vârsta pacienților, genul acestora și istoricul de DZ2-inclusivdate privind tratamentul administrat.Valorile HbA1c-parametru utilizat pentru evaluarea calității controlului glicemic- au fostmăsurate cu ajutorul unui test imun-turbidimetric (Roche) standardizat NGSP și conformDCCT, având un coeficient de variație între variabile de 1.64% conform specificațiilorproducătorului. În acord cu Standardul de Îngrijiri Medicale în Diabet 2017 al ADA, înacest studiu ținta terapeutică a valorii HbA1c a fost considerată o valoare a acesteia maimică sau egală cu 7%52.Efectuarea panoului lipidic (colesterol total-CT, HDL colesterol-HDLc, LDL colesterol-LDLc și trigliceride-TG) a avut loc la cel puțin 12 ore de la ultima masă, serul fiindanalizat prin metoda standardizată cu chemiluminiscență.Circumferința abdominală(CA) a fost măsurată de 3 ori la fiecare pacient, cu ajutorul unuimetru, înregistrându-se valoarea mediană. Măsurătoarea s-a realizat în jurul abdomenuluila nivelul crestelor iliace. Deoarece toți pacienții au fost de rasă caucaziană europeană,valorile normale au fost: CA≤80 cm pentru femei, respectiv CA≤94 cm pentru bărbați.Indicele de masa corporală (IMC) a fost obținut prin împărțirea greutății exprimate înkilograme la pătratul înălțimii exprimate în metri.Diagnosticul de obezitate a fost pus înconcordanță cu clasificarea World Health Organization (WHO) bazată pe criteriul IMC:subponderal (IMC<18,5 kg/m2), normoponderal (IMC 18,5-24,99 kg/m2), supraponderal(IMC 25-29,99 kg/m2), obezitate clasa 1 (IMC 30-34,99 kg/m2), obezitate clasa a 2-a (IMC35-39,99 kg/m2), respective obezitate clasa a 3-a (IMC≥40 kg/m2)53. Toți pacienții au fostcântăriți în dimineața includerii în studiu, pe stomacul gol, purtând halatul de spital sauîmbrăcăminte foarte ușoară, folosindu-se un cântar calibrat.Diagnosticul de Boală Cronică de Rinichi(BCR) a fost pus în accord cu ghidurile KidneyDisease: Improving Global Outcome 2012, bazat pe Rata Filtrării Glomerulare estimate(eRFG), calculată cu formula BCR-EPI54.Instrumente utilizate în studiuPentru diagnosticarea neuropatiei a fost folosit Testul Michigan de Screening alNeuropatiei (MNSI), un instrument validat pe plan internațional al cărei utilizare estefoarte răspândită în cazurile de neuropatie diabetică (ND). Acesta poate să determine și săcuantifice neuropatia diabetică simetrică distală. Testul MNSI este alcătuit din două părți:examinarea membrelor inferioare (inspecția, testarea sensibilității vibratorii, a reflexelorgleznei) în urma căreia se notează doar anomaliile și completarea unui chestionar de 15itemi de către pacient, din care se adună doar punctele răspunsurilor anormale. Comparativcu teste separate de determinare a ND, testul MNSI are o specificitate și o sensibilitate maimare. Diagnosticul pozitiv de ND se pune pe baza obținerii unui scor mai mare de 2.5 lapartea de examinatorie sau un scor mai mare de 7 la chestionarul completat de cătrepacient55. 1. Michigan Neuropathy Screeninng InstrumentA.Istoric(a se completa de către pacientul cu diabet)Vă rugăm să acordați câteva minute răspunderii la următoarele întrebări cu privire la cesimțiți la nivelul picioarelor. Răspundeți cu da sau nu, în funcție de ceea ce simțiți deobicei. Vă mulțumim.1. Vă simțiți picioarele amorțite? DA NU2. Tabel 1. Testul MNSI

2. Patients Health Questionnaire 9 (PHQ-9)Evaluarea prezenței și severității depresiei a fost făcută cu ajutorul chestionarului PatientsHealth Questionnaire 9 (PHQ-9). Cei 9 itemi care compun acest test sunt criteriile pe bazacărora se diagnostichează depresia conform Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders 4th edition (DSM-IV).Practicitatea testului PHQ-9 este dată de capacitateaacestuia atât de a diagnostica depresia, cât și de a-i determina severitatea. Cu cât scorulPHQ-9 este mai mare, cu atât depresia este mai severă. Pe baza scorului obținut severitateadepresiei se poate clasifica după cum urmează: ușoară ( scor PHQ-9 <10), moderată ( scorPHQ-9 între 10 și 19) și severă ( scor PHQ-9 >19)56. CHESTIONAR PRIVIND STAREA D E S Ă N ĂTATEA P A C I E N T U L U I – 9 ( P H Q – 9 )În ultimele 2 săptămâni, cât de des v-aderanjat oricare dintre următoareleprobleme?(folosiți bifa ”
✔
” pentru a indicarăspunsul) Deloc Câteva zilePeste jumătatedin zile Aproape zilnic1. Interesul sau plăcerea limitate de a facediverse lucruri01232. Sentimentul de tristețe, deprimare saudeznădăjduire01233.Dificultăți de adormire sau decontinuare a somnului ori somn preaîndelungat01234.Senzația de oboseală sau lipsă deenergie01235.Apetit redus sau alimentare excesivă01236.Sentimente negative la adresadumneavoastră sau că sunteți un/oratat(ă), că v-ați dezamăgit pe dvs saufamilia 0 1 2 37.Dificultăți de concentrare asupra unorlucruri precum cititul ziarului sau uitatulla televizor01238.Mișcarea sau vorbitul atât de lente încâtalte presoane ar fi putut remarca? Saucontrariul-o stare de neliniște sau agitațieexcesivă, care v-a făcut să vă mișcați multmai mult ca de obicei01239.Gândul că v-ar fi mai bine mort/moartăsau gândul de a vă face rău0123Tabel 2. Testul PHQ-9Dacă ați bifat oricare din aceste probleme, cât de mult v-auîngreunat ele munca, rezolvareatreburilor de acasă sau buna înțelegere cu ceilalți? Deloc ​​ Oarecum ​​Foarte mult​​Extrem de mult

Conceput de dr. Robert L. Spitzer, dr. Janet B.W. Williams,dr. Kurt Kroenke și colegii acestora, pe baza unui granteducațional din partea Pfizer Inc. Nu este necesarăpermisiunea acestora pentru a reproduce, traduce, afișa saudistribui prezentul document. 3. Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) Prezența și severitatea anxietății au fost evaluate folosind chestionarul GeneralizedAnxiety Disorder-7 (GAD-7). Acest instrument a fost dezvoltat pentru a depista șicerceta tulburarea de anxietate generalizată, un scor mai mare fiind asociat cu un gradmai crescut de anxietate. Clasificarea pe baza scorului obținut este: de la 0-9 puncteanxietate ușoară, de la 10-19 puncte anxietate medie, iar mai mult de 20 de puncteanxietate severă57. În ultimele 2 săptămâni, cât dedes v-au deranjat următoareleprobleme?(folosiți bifa ”
✔
” pentru aindica răspunsul) Deloc Câteva zile Peste jumătatedin zile Aproapezilnic1.Sentimentul de nervozitate,anxietate sau tensiune01232. Incapacitatea de a vă opri saucontrola îngrijorarea01233. Îngrijorarea excesivă pentruanumite lucruri01234. Dificultăți de relaxare01235. O neliniște excesivă, dincauza căreia v-a fost dificil săstați liniștit01236. Apariția ușoară a enervăriisau iritabilității01237. Un sentiment de teamă ca șicând s-ar putea întâmpla cevagroaznic0123Tabelul 3. Chestionarul GAD-7 Conceput de dr. Robert L. Spitzer, dr. Janet B.W. Williams,dr. Kurt Kroenke și colegii acestora, pebaza unui grant educațional din partea Pfizer Inc. Nu estenecesară permisiunea acestora pentru areproduce, traduce, afișa sau distribui prezentul document. 4. Summary of Diabetes-Related Self Care Activities(SDSCA)Pentru aprecierea activităților de auto-îngrijire a DZ, a fost utilizat chestionarul SDSCA(Summary of Diabetes-Related Self Care Activities), fiind un instrument de măsurarevalidat la nivel internațional. Un scor mare semnifică un nivel superior al activităților deîngrijire a diabetului ale pacientului respectiv. Acest chestionar include itemi referitori la:măsuri dietetice generale și specifice DZ, activitate fizică raportată la recomandărilemedicului, măsurarea glicemiei la domiciliu și îngrijirea picioarelor. Chestionarul SDSCAeste unul scurt și ușor de înțeles, în același timp fiind un mod sigur și valid de auto-apreciere a activităților legate de îngrijirea diabetului46 . Sumar al activităților de îngrijire în diabet

Întrebările de mai jos se refera la activitățile de îngrijire legate de diabet pe care le-ațidesfășurat în ultimele șapte zile. Dacă în ultimele șapte zile ați fost bolnav/răcit, vă rog săvă gândiți la ultimele 7 zile dinaintea apariției bolii/răcelii.Dietă​​​​​​​​​Număr dezile1. În medie, în ultima vreme, câte zile pesăptămână v-ați respectat dieta?012345672. În câte din ultimele șapte zile ațimâncat mai mult de patru fructe șilegume?012345673. În câte zile din săptămână ați mâncatalimente bogate în grăsimi precumcarnea roșie sau lactate nedietetice?012345674. În câte zile din săptămână v-ați calculatglucidele (zahărul) consumate?012345675. În câte zile din săptămână ați urmat odietă sănătoasă?01234567 Exerciții​​​​​​​ Numărdezile​​​​​​​​​​​​​1. În câte zile din săptămână ați efectuat oactivitate fizică de minim 20 deminute?012345672. În câte zile din săptămână ați luat partela ședințe de exerciții fizice specifice (precum înotul, mersul pe jos , mersulcu bicicleta), altele decât cele pe carele realizați în jurul casei sau ca partedin lucrul de zi cu zi?01234567 Glicemia​​​​​​​​Număr dezile​​​​​​​​1. În câte zile din săptămână v-ați măsurat glicemia?012345672. În câte zile din săptămână v-ați măsurat glicemia, așa de frecvent precum v-arecomandat medicul dvs.?01234567 Îngrijirea picioarelor​​​​​​​Număr de zile​​​​​​​​​1. În câte zile din v-ați verificatpicioarele?012345672. În câte zile din săptămână v-ațicontrolat încălțămintea în interior?01234567Tabel 4. Chestionarul SDSCA5. Chestionarul COPEMecanismele de coping au fost evaluate folosind chestionarul COPE tradus, adaptat șivalidat pentru populația din România, propus de Crașovan și Sava58. Acest chestionarconține 60 de întrebări notate pe o scară Likert (1-4) unde 1 înseamnă ”niciodată nu facasta” și 4 înseamnă ”întotdeauna fac asta” referitoare la strategii de coping în situațiistresante apărute de-a lungul vieții unui individ. Cele patru mecanisme de coping analizatede acest chestionar sunt:• Coping axat pe rezolvarea problemei (activ): include planificare, abordare activă șianularea altor activități concomitente

• Coping axat pe emoții: include interpretare pozitivă și creștere, reținere și acceptare• Coping axat pe suportul celor din jur: sprijin afectiv și capacitate de exprimare liberăa sentimentelor în fața celorlalți• Coping evitant: include negarea, lipsa angajării mentale și comportamentale înscopul reducerii stressuluiChestionarul COPE (Crașovan, Sava, 2013) Instructaj: Ne interesează cum reacționează oamenii când se confruntă cu evenimentedificile și stresante în viață. Există multe modalități de a încerca să faci față stresului.Acest chestionar vă solicită să indicați ce faceți și simțiți, în general, când trăițiexperiența unor evenimente stresante. Evident, diferitele evenimente duc la reacțiidiferite, dar gândiți-vă la ce faceți de obicei când sunteți sub stres deosebit. Apoirăspundeți la fiecare din itemii următori, încercuind un număr pe formularul de răspunspentru fiecare afirmație, folosind posibilitățile de alegere enunțate mai jos. Încercați, vărugăm, să răspundeți la fiecare item, separat de oricare altul. Alegeți-vă răspunsurile cugrijă, și faceți răspunsurile dumneavoastră cât mai reale/adevărate. Vă rugăm sărăspundeți la fiecare item. Nu există răspunsuri ,,corecte” sau ,,greșite”, așa că alegețicel mai exact răspuns pentru dumneavoastră, nu ceea ce credeți că ,,majoritateaoamenilor” ar spune sau ar face. Indicați ce faceți dumneavoastră de obicei când trăițiexperiența unui eveniment stresant, având următoarele modalități de răspuns:1.De obicei nu fac asta deloc,2.De obicei fac asta în mică măsură,3.De obicei fac asta în măsură medie,4.De obicei fac asta în mare măsură. Nr. itemItemScalădezacord-acord01Încerc să mă dezvolt ca persoană ca rezultat al experiențeimele de viață.123402Mă apuc de lucru sau de alte activități înlocuitoare pentrua-mi lua gândurile de la anumite lucruri.123403Mă supăr și-mi dau frâu liber emoțiilor.123404Încerc să obțin sfaturi de la cineva în legătură cu ceea cetrebuie să fac.123405Îmi concentrez eforturile pentru a face ceva în legătură cusituația stresantă.123406Îmi zic:,,nu-i adevărat!”.123407Îmi plasez încrederea în Dumnezeu în această situație.123408Râd de situația respectivă/stresantă.123409Recunosc în mine că nu pot face față situației și nu maiîncerc.123410Mă abțin de la a face ceva prea repede.123411Discut ceea ce simt cu cineva.123412Folosesc alcool sau droguri pentru a mă simți mai bine.123413Mă obișnuiesc cu ideea că s-a întâmplat.123414Discut cu cineva pentru a afla lucruri în plus despresituația stresantă.123415Mă feresc să fiu distras de alte gânduri sau activități.123416Visez cu ochii deschiși la alte lucruri.123417Mă supăr și sunt realmente conștient de asta.123418Caut ajutor la Dumnezeu.123419Îmi fac un plan de acțiune pentru situația stresantă.123420Glumesc pe seama situației.123421Accept că s-a întâmplat și că nu se poate schimba nimic.123422Amân a face ceva în legătură cu problema până situația opermite.123423Încerc să obțin sprijin emoțional de la prieteni sau rude.123424Pur și simplu renunț la atingerea scopului.123425Încerc acțiuni suplimentare pentru a scăpa de problemă.1234Încerc să uit de mine pentru un timp consumând alcool

26sau luând droguri.123427Refuz să cred că s-a întâmplat.123428Îmi dau frâu liber simțămintelor.123429Încerc să văd problema în lumină diferită, pentru a o facesă pară mai pozitivă.123430V orbesc cu cineva care ar putea face ceva concret înlegătură cu problema stresantă.123431Dorm mai mult ca de obicei.123432Încerc să-mi fac o strategie legată de ceea ce este de făcut.123433Mă concentrez pe abordarea problemei și, dacă estenecesar, las alte lucruri deoparte, un timp.123434Obțin compasiune și înțelegere de la cineva.123435Beau alcool sau iau droguri, pentru a mă gândi mai puținla problemă.123436Glumesc despre problemă.123437Renunț la încercarea de a obține ce doresc.123438Caut ceva bun în ceea ce se întâmplă.123439Mă gândesc cum aș putea aborda problema cel mai bine.123440Mă prefac că problema stresantă nu există în realitate.123441Mă asigur că nu fac problema mai dificilă acționând prearepede.123442Încerc din răsputeri să nu las alte lucruri să interfereze cueforturile mele în timp ce mă ocup de problemă.123443Merg la film sau urmăresc programe la televizor pentru amă gândi mai puțin la problemă.123444Accept realitatea faptului că s-a întâmplat.123445Întreb oamenii care au avut experiențe similare ce aufăcut.123446Simt mult disconfort emoțional și mă trezesc exprimându-mi aceste sentimente în mare măsură.123447Acționez direct pentru a controla problema stresantă.123448Îmi caut consolare în religia mea.123449Mă oblig să aștept momentul propice pentru a face ceva.123450Râd de situație.123451Reduc cantitatea de efort consacrată rezolvării problemei.123452Îi spun cuiva despre cum mă simt.123453Consum alcool sau droguri pentru a mă ajuta să trec prinsituație.123454Învăț să trăiesc cu situația stresantă.123455Las la o parte alte activități pentru a mă concentra asupraproblemei stresante.123456Mă gândesc mult la ce pași să fac în această situație.123457Acționez de parcă situația stresantă nu există.123458Fac ceea ce e de făcut, pas cu pas.123459Învăț ceva din această experiență.123460Mă rog mai mult ca de obicei în această situație stresantă.1234Tabel 5. Chestionarul COPEStilul de coping cu cel mai mare punctaj dintre cele 4 a fost considerat a fi cel dominant șicel mai reprezentativ pentru pacientul investigat.Întrebările corespunzătoare fiecărui stil de coping sunt:• Copingul activ: 1, 14, 31, 40.• Planificarea: 2, 15, 30, 45.• Eliminarea activităților concurente: 3, 16, 28, 42.• Reținerea de la acțiune: 4, 17, 29, 43.• Căutarea suportului social-instrumental: 5, 18, 32, 44.• Căutarea suportului social-emoțional: 6, 19, 33, 46.• Reinterpretarea pozitivă: 7, 20, 34, 48.

• Acceptarea: 8, 21, 35, 47.• Negarea: 11, 24, 38, 52.• Descărcarea emoțională: 10, 23, 37, 51.• Orientarea spre religie:9, 22, 36, 49.• Pasivitatea mentală:13, 26, 27, 53.• Pasivitatea comportamentală: 12, 25, 41, 50.• Recurgerea la alcool-medicamente:12, 35. Itemii chestionarului au fost astfel fomulați încât acest instrument să permită examinareaatât a dispozițiilor coping, cât și a răspunsurilor coping legate de o situație specifică.Diferența constă în instrucția dată subiectului: când se evaluează stilul coping (a), se ceresubiectului să răspundă cum acționează în general când se confruntă cu situațiiproblematice sau stresante. Pentru evaluarea copingului situațional (b), subiectul va optapentru formele de răspuns care reflectă cel mai bine modul în care a acționat într-o anumităsituație specifică.Coeficientul de consistență internă a scalelor este cuprins între .92 și .62, iar cel alfidelității test-retest între .83 și .48 (Carver și colab., 1989). Analiza statisticăDatele colectate au fost analizate cu ajutorul software-ului SPSS v.17 (SPSS Inc., Chicago,IL, USA) și sunt prezentate ca medie ± deviații standard pentru variabile continuecudistribuție Gaussiană, mediană și [interval interquartile] pentru variabile continue fărădistribuție Gaussiană sau procentaj pentru variabile categorice. Pentru a evalua importanțadiferențelor dintre grupuri au fost folosite următoarele teste: Student t-test sau ANOV A(medii, populație Gaussiană), testul Mann-Whitney-U sau Krussal-Wallis (mediane,populație non-Gaussiană) și Chi-square (proporții). Normalitatea distribuțiilor variabilelorcontinue au fost testate folosind testul Shapiro-Wilk, iar pentru egalitatea variabilelor s-afolosit testul lui Levene.Gradul de asociere între două variabile aparținând populațiilor non-Gaussiene a fostevaluat folosind coeficientul de corelație al lui Spearman.În acest studiu, o valoare a lui p<0.05 a fost considerată semnificativă statistic. RezultateCaracteristicile de bază ale grupului studiatCohorta studiată a inclus 126 de pacienți diagnosticați anterior cu DZ2, 70 de bărbați(55,6%) și 56 de femei (44,4%), vârsta medie în acest grup fiind de 59 ani, iar duratamedie a diabetului de 11,5 ani. În acest grup de pacienți 23 (18,3%) au atins ținta decontrol glicemic caracterizată printr-o valoare a HbA1c ≤7%. În acest grup 34 de pacienți(27.0%) au fost supraponderali și 82 (65,1%) au fost obezi. Caracteristicile de bază a l epacienților sunt prezentate în tabelul 6. Tabel 6. Caracteristicile de bază ale paciențilorGen masculin (%) a70 (55.6%)Vârstăb59 [16]Durata diabetuluib11.5 [9]HbA1c (%) c8.4 ± 1.6IMC (kg/m2) c31.7 ± 5.1Neuropatie (%) a87 (69.0%)Boală cronică de rinichi (%) a37 (29.4%)Hipertensiune necontrolată (%) a42 (33.3%)Tulburare de anxietate generalizată (%)25 (19.8%)Tulburare depresivă (%)11 (8.7%)Tratament cu Metformin (%)71 (56.3%)Tratament cu Sulfoniluree (%)9 (7.1%)Tratament cu DPP4i (%)19 (15.1%)Tratament cu GLP1 RA (%)3 (2.4%)Tratament cu insulină bazală (%)82 (65.1%)Tratament cu insulină rapidă (%)73 (57.9%)

a Variabile dichotomice. Rezultatele sunt prezentate ca număr de indivizi și(procent din total).b Variabile numerice fără distribuție Gaussiană. Rezultatele sunt prezentateca mediană și [interval interquartile].c Variabile numerice cu distribuție Gaussiană. Rezultatele sunt prezentate camedie ± deviație standard.Legendă tabel: HbA1c – Hemoglobină A1c; IMC – Indice Masă Corporală;DPP4i – Inhibitor de Dipeptidyl Peptidază 4; GLP1 RA – Agoniști aiReceptorului Glucagon 1​Mecanisme de coping și activitățile de îngrijire alediabetuluiÎn cohorta de pacienți 45 (35.7%) aveau tipul de coping axat pe rezolvarea problemei, 37(29.4%) aveau un coping axat pe emoții, copingul axat pe suportul social a fost întâlnit la32 de pacienți (25.4%), iar pe 12 pacienți (9.5%) i-a caracterizat copingul de tip pasiv.Scorul median al celor 4 tipuri de coping stratificate în funcție de cel dominant esteprezentat în tabelul 7. Dintre observațiile particulare referitoare la distribuțiile scorurilor de coping, am observat:• Pacienții cu un coping axat pe rezolvarea problemei (mediană de 41 de puncte) auavut al doilea cel mai mare scor pe axa de sprijin social (37 puncte) urmat deaxarea pe emoții și coping evitativ (ambele cu 32 de puncte). Coping axat peproblemă(n=45)Coping axat peemoții(n=37)Coping axat pesprijinsocial(n=32)Coping evitant(n=12)Scală problemă41 [11]32 [8]37 [17]32 [11]Scală emoție30 [12]38 [8]33 [15]31 [8]Scală suport social28 [18]30 [8]44 [12]35 [14]Scală evitare26 [11]28 [10]27 [14]40 [9]Variabile cu distribuții non-Gaussiene. Valorile sunt prezentate ca mediane și [intervalinterquartile]. Tabel 7. Scor tipuri de copingRezultatele au arătat că pacienții cu diabet care au un stil de coping axat pe emoții au avutcel mai înalt nivel de activități de îngrijire ale diabetului, având o mediană a scoruluiSDSCA de 44 de puncte, urmați de pacienții cu mecanism de coping axat pe suport social(mediană totală SDSCA 40 puncte), coping axat pe rezolvarea problemei (mediană totalăSDSCA 36 puncte), în timp ce pacienții având coping pasiv au avut cel mai scăzut scortotal de SDSCA (33 de puncte). Varianțele observate pentru aceste scoruri între cele 4grupuri stratificate în funcție de mecanismul dominant de coping, au fost signifiante dinpunct de vedere statistic (p=0,020 test Kruskal-Wallis). Stilul de coping nu a avut oinfluență semnificativă asupra scorurilor obținute în ceea ce privește aderența la dietă,măsurarea glicemiei și îngrijirea picioarelor(tabel 8). Coping axat peproblemă(n=45)Coping axat peemoții(n=37)Coping axat pesuport social(n=32)Copingpasiv(n=12)pSDSCA –Scor Total36 [16]44 [22]40 [19]33 [17]0.020*SDSCA –Scor dietă13 [9]14 [4]13 [8]12 [9]0.249SDSCA –Exerciții7 [8]12 [7]10 [11]5 [8]0.007*SDSCA – Măsurareglicemie10 [10]12 [6]12 [6]9 [12]0.406SDSCA – Îngrijirepicioare6 [12]8 [11]6 [8]3 [11]0.542* Diferențele între grupuri sunt semnificative din punct de vedere statistic la pragulα<0.05Variabile cu distribuții non-Gaussiene. Valorile sunt prezentate ca mediană și [intervalinterquartile].Valoarea lui p a fost calculate folosind testul Kruskal-WallisTabel 8. Tabel influență stil coping asupra SDSCA

Între cele 4 grupuri s-au observat diferențe notabile doar în ceea ce privește sub-scalaSDSCA de exerciții fizice (p=0,007) și în acest caz, pacienții cu coping axat pe emoții(scor median SDSCA-exerciții 12 puncte) au aderat cu mai mare seriozitate programuluide exerciții propuse comparativ cu pacienții cu coping pasiv (scor median de 5 puncte).

Se observa o serie de asocieri semnificative între stilurile de coping și anumiți parametrilegați de diabet:• Pacienții cu un mecanism de coping axat pe emoții au avut un control glicemicsuperior, definit prin valori ale HbA1c mai mici de 7% (29,7% din pacienți) încontrast cu pacienții cu coping axat pe suport social, nici unul dintre paciențiiacestei categorii reușind să atingă controlul glicemic optim (p=0,012).• Prevalența dislipidemiei a avut variații semnificative (p=0,017), aceasta fiind maicrescută în cazul pacienților cu coping axat pe problemă (82,2%) și cea maiscăzută corespunzând pacienților cu coping pasiv (50%).• Pacienții cu coping axat pe problemă și pe suport social au avut o simptomatologieneuropatică mai pronunțată (scor MNSI de 11,5 puncte, respectiv de 10 puncte)comparativ cu pacienții cu mecanism de coping pasiv sau axat pe emoții ( scorMNSI 8,5 puncte, respectiv 6,5 puncte). Varianțele scorului MNSI au fost statisticsemnificative (p=0,034).• Varianțele simptomatologiei anxioase au fost statistic semnificative (p=0,032). Laefectuarea analizei post-hoc, însă, am observat că scorul de anxietate al celor cucoping axat pe rezolvarea problemei au fost mult diferit de a celorlalte trei grupe,între care nu au fost găsite diferențe semnificative.• În ciuda faptului că între cele 4 grupuri de coping variația valorii medii a IMC nu afost semnificativă, la analiza post-hoc s-a evidențiat faptul că cei cu mecanism decoping de tip suport social au avut un IMC mai scăzut (30.4 kg/m2) comparativ cuoricare alt subgroup. Coping axatpe problemăCoping axat peemoțiiCoping axat pesuport socialCoping pasiv pVârstă (ani) a60 [14]62 [12]57 [27]57 [19]0.274Durata diabetului (ani) a12 [10]12 [7]9 [9]13 [10]0.168IMC (kg/m2) b31.4 ± 4.932.9 ± 6.130.4 ± 4.332.8 ± 3.70.178TAD (mmHg) b136.7 ± 15.6138.1 ± 18.7131.1 ± 13.7134.2 ± 19.90.327TAD (mmHg) b81.0 ± 12.786.5 ± 9.676.9 ± 8.079.2 ± 7.90.044*eGFR (mL/min) b67.1 ± 14.468.5 ± 14.265.1 ± 21.271.8 ± 20.60.672Scor MNSI a11.5 [4]6.5 [7]10 [6]8.5 [9]0.034*Scor PHQ-9 a11 [9]11 [11]12 [5]11 [9]0.786Scor GAD-7 a12 [6]8 [10]9 [9]9 [11]0.032*

Dislipidemie (%) c37 (82.2%)19 (51.4%)21 (65.6%)6 (50.0%)0.017*Controlul glicemicoptim atins (%) c9 (20.0%)11 (29.7%)0 (0%)3 (25.0%)0.012** Diferențe între grupuri sunt semnificative din punct de vedere statistic la un prag α<0.05a Variabile numerice fără distribuție Gaussiană. Rezultatele sunt prezentate ca mediane și[interval interquartila]. Vloarea lui p a fost calculate folosind testul Kruskal-Wallisb Variabile numerice cu distribuție Gaussiană. Rezultatele sunt prezentateca medie ±deviație standard. Valoarea lui p a fost calculate folosind testul ANOVAc Variabile dichotomice. Rezultatele sunt prezentate ca număr de indivizi și (procent dintotal). Valoarea lui p a fost calculate folosind testul chi-squareTabel 9. Asocieri stil coping și parametri legați de DZ DiscuțiiPrezentul studiu arată o legătură între mecanismul dominant de coping și calitateaactivităților de îngrijire ale diabetului. S-a observat că cei cu un mecanism de coping axatpe emoții și suport social tind să aplice măsuri mai eficiente de gestionare a diabetului. Laanalizarea rezultatelor se poate observa că diferențele care apar nu se datorează vârstei,duratei diabetului sau altor parametri fiziologici, deoarece nu au apărut diferențe în cele 4grupuri de coping între aceștia.Practicarea exercițiilor fizice a fost un element nerespectat de către pacienții cu mecanismede coping de tip rezolvarea problemei și pasiv. Din moment ce efectuarea de exercițiifizice este de o importanță majoră în scăderea IR și gestionarea DZ2, devine clară emfazacare trebuie pusă pe această măsură în cazul practicării ei de către pacienții cu aceste stiluride coping în scopul obținerii un control glicemic îmbunătățit.În ciuda unei durate a diabetului și vârste similare, în ceea ce privește ND și complicațiilecronice ale DZ2, severitatea scorului MNSIa fost semnificativ diferit între cele 4 grupuri.Se pune atunci întrebarea dacă prezența acestei complicații demonstrate a scădea calitateavieții pacienților a influențat stilul de coping al individului sau anumite stiluri de copingsunt responsabile de creșterea prevalenței neuropatiei. Faptul că prezentul studiu este singurul care a testat posibila legătură între douăcomponente psihologice întâlnite în DZ (calitatea activităților de auto-îngrijire alediabetului implementate de pacient și mecanismul dominant de coping utilizat de acestapentru a face față situațiilor dificile și stresante) constituie unul dintre punctele lui forte,alături de lotul mare de pacienți incluși, aplicarea chestionarelor validate pe populațiadiabetică și metodele standardizate de culegere a datelor. Principalele limitări ale studiuluisunt legate de caracterul transversal al acestuia: lipsesc informații trecute referitoare laparametrii DZ; acești parametri, însă, nu sunt legați de obiectivul principal al studiului,putând influența doar evoluția câtorva dintre complicațiile DZ, acestea ocupând o pozițiesecundară.Alți autori au ajuns la concluzii asemănătoare cu cele evidențiate de studiul aflat la bazaprezentei lucrări de licență. Macrodimitris și Endler au concluzionat în 2001 cămecanismele de coping adaptative au fost corelate cu mai puține episoade de depresie șianxietate în rândul pacienților care sufereau de DZ261, iar mai multe studii efectuate in anii2001 (Hartemann-Heurtier, Sultan, Sachon et al), 2002 (Rose, Fliege, Hildenbrant et al) și,respectiv, 2004 (Graue, Wentzel-Larsen, Hanestadt et al) au arătat că nivelul HbA1c estemai scăzut în cazul existenței unui mecanism de coping adaptativ62, 63, 64. Mecanismelemaladaptative de coping asemenea evitării și pasivității au fost asociate cu scădereacontrolului metabolic, a calității vieții și ajustării psihologice, de asemenea crescândincidența de anxietate și depresie a acestor pacienți61,64,65.

ConcluziiMecanismul dominant de coping are o influență majoră asupra activităților de auto-îngrijire implementate de pacient în managementul DZ. Pacienții cu mecanisme de copingadaptative au o tendință semnificativ mai mare de aderare la măsurile de auto-îngrijire aleDZ, în timp ce pacienții cu mecanisme de coping maladaptative prezintă un interes scăzutfață de aceste activități. Fiind demonstrată l e gătura între calitatea activităților de auto-îngrijire ale DZ și prognosticul pozitiv al bolii, în mod indirect putem să concluzionăm căpacienții cu mecanisme de coping adaptative vor avea un prognostic mai bun în ceea ceprivește evoluția DZ.Aplicabilitatea clinică a rezultatelor acestui studiuFiind stabilintă existența unei puternice legături între stilul de coping și calitatea măsurilorde auto-îngrijire a DZ, se pot efectua screeninguri folosindu-se chestionarul COPE înrândul pacienților diabetici pentru a-i identifica pe cei cu stiluri de coping maladaptative.Acestora li se poate recomanda consiliere psihologică în vederea îmbunătățirii sănătății șiconfortului psihic, în special dacă sunt prezente anxietatea și depresia.În cazul însoțirii mecanismelor de coping maladaptative de către un scor nesatisfăcător alchestionarului SDSCA, secundar consilierii psihologice și îmbunătățirii sănătății psihice sepot observa îmbunătățiri în ceea ce privește managementul global al DZ și evoluția bolii. Bibliografie1. Timar R, Vlad A, Sima A, e t a l.: N oțiuni de Diabet,Nutriție și Boli Metabolice. Eurobit, 2014. 2. Ng MCY , Li JK, So WY, et al . Nature or nuture: aninsightful illustration from a Chinese family withhepatocyte nuclear factor 1 – alpha diabetes (MODY3).Diabetologia.2000 ;43: 816–818.

3. Alberti KGMM, DeFronzo RA, Zimmet P, editors:International textbook of diabetes mellitus. 2nd ed.Chichester, 1997. 4. Kropff J, Selwood MP, McCarthy Miet, et al.Prevalence of monogenic diabetes in young adults: acommunitybased, cross-sectional study in Oxfordshire,UK. Diabetologia. 2011;54:1261–3. 5. Fendler W, Borowiec M, Baranowska- Jazwiecka A, etal. Prevalence of monogenic Diabetes amongst Polishchildren after a nationwide genetic screening campaign.Diabetologia. 2012;55:2631–5. 6. Largay J. Case Study: New-Onset Diabetes: How toTell the Difference Between type 1 and type 2Diabetes. Clin Diabetes. 2012;30:25–6. 7. American Diabetes Association: Economic Costs ofDiabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care.2013;36:1033–46. 8. Kirigia JM, Sambo HB, Sambo LG, et al. Economicburden of Diabetes mellitus in the WHO Africanregion. BMC Int Health Hum Rights. 2009;9:6. 9. Javanbakht M, Baradaran HR, Mashayekhi A, et al.Cost-of-Illness Analysis of type 2 Diabetes Mellitus inIran. PLoS ONE. 2011;6:e26864. 10. Zhuo X, Zhang P, Hoerger TJ. Lifetime DirectMedical Costs of Treating type 2 Diabetes and DiabeticComplications. Am J Prev Med. 2013;45:253–61. 11. Yang W, Zhao W, Xiao J, et al. Medical Care andPayment for Diabetes in China:Enormous Threat andGreat Opportunity. PLoS ONE. 2012;7:e39513. 12. Köster I, von Ferber L, Ihle P, et al. The cost burdenof Diabetes mellitus: the evidence from Germany—theCoDiM Study. Diabetologia 2006;49:1498–504. 13. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 4thedn. International Diabetes Federation. 2009.

14. King H , Aubert RE , Herman WH. Global burden ofDiabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates,and projections . Diabetes Care.1998 ; 21:1414–1431. 15. Abegunde DO , Mathers CD , Adam T , et al. Theburden and costs of chronic diseases in low – incomeand middle -income countries. Lancet.2007;370:1929–1938. 16. Strong K , Mathers C , Leeder S , et al. Preventingchronic diseases: how many lives can we save?Lancet.2005;366:1578–1582. 17. Richard I.G. Holt et al. Textbook of Diabetes, 4th ed.ISBN 978-1-4051-9181-4 18. RalphA.DeFronzo, Ele Ferrannini, Paul Zimmet, etal:International Textbook of Diabetes Mellitus, 4thedition. Edited by. JohnWiley & Sons, 2015. 19. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al:Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.Diabetes Care.2009;32(7):1335–1343. 20. Genuth S,AlbertiKG, Bennett P, et al.: Follow-upreport on the diagnosis of Diabetes mellitus. DiabetesCare.2003;26:3160–3167. 21. National Center for Health Statistics: The NationalHospital Discharge Survey (NHDS) [Online], 2013. 22. Faich GA, Fishbein HA, Ellis SE: The epidemiologyof Diabetic acidosis: a population-based study.American Journal of Epidemiology.1983;117(5):551–558. 23. Davis SN, Umpierrez GE: Diabetic ketoacidosis intype 2 Diabetes mellitus—pathophysiology and clinicalpresentation. Nature Clinical PracticeEndocrinology&Metabolism. 2007;3(11):730–731. 24. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al.:Management of hyperglycemic crises in patients withDiabetes. Diabetes Care.2001;24(1):131–153. 25. Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, et al.:

Disordered eating behavior and microvascularcomplications in young women with insulin-dependentDZes mellitus. New England Journal ofMedicine.1997;336(26):1849–1854. 26. Umpierrez G, Freire AX: Abdominal pain in patientswith hyperglycemic crises. Journal of CriticalCare.2002;17(1):63–67. 27. Campbell IW, Duncan LJ, Innes JA, et al.: Abdominalpain in Diabetic metabolic decompensation. Clinicalsignificance. JAMA.1975;233(2):166–168. 28. Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P: Prognosticfactors in the Diabetic hyperosmolar state. Journal ofthe American Geriatrics Society.1987;35(8):737–741. 29. Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA: Thehyperosmolar hyperglycemic syndrome. DiabetesReviews.1994;2:115–126. 30. Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P: Predisposingfactors for the Diabetic hyperosmolar state. Archives ofInternal Medicine.1987;147(3):499–501. 31. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, et al.: Thirtyyears of personal experience in hyperglycemic crises:Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolarstate. Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism.2008;93(5):1541–1552. 32. Cryer PE: The barrier of hypoglycemia in Diabetes.Diabetes.2008 ;57:3169–3176 . 33. Cryer PE: Hypoglycemia in Diabetes:Pathophysiology, Prevalence and Prevention.Alexandria, V A. American Diabetes Association. 2009. 34. Towler DA, Havlin CE, Craft S, et al: Mechanism ofawarenessof hypoglycemia: perception of neurogenic(predominantly cholinergic)rather thanneuroglycopenic symptoms. Diabetes. 1993;42:1791–1798. 35. DeRosa MA, Cryer PE: Hypoglycemia and thesympathoadrenal system: neurogenic symptoms are

largely the result of sympathetic neural, rather thanadrenomedullary, activation . Am J Physiol EndocrinolMetab. 2004;287:E32–41. 36. Cryer PE: Hypoglycemia, functional brain failure, andbrain death. J Clin Invest.2007;117: 868–870. 37. Nathan D: Relationship between metabolic controland long term complications of diabetes. Philadelphia:Lea & Febiger. 1994;620–30. 38. Skyler J: Diabetic complications: the importance ofglucose control . Endocrinol Metab Clin NorthAm.1996;25:243–254. 39. CoppellKJ,KataokaM, Williams SM, et al:Nutritionalintervention in patients with type 2 diabeteswho arehyperglycaemic despite optimised drug treatment.LifestyleOver and AboveDrugs in Diabetes (LOADD)study: randomised controlled trial.BMJ.2010;341:c3337. 40. Mann J , De Leeuw I , Hermansen K , et al . on behalfof the Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) ofthe European Association for the Study of Diabetes(EASD). Evidence – based nutritional approaches to thetreatment and prevention of diabetes mellitus. NutrMetab Cardiovasc Dis.2004;14:373–394. 41. American Diabetes Association. Nutritionrecommendations and interventions for diabetes. Aposition statement of the American DiabetesAssociation. Diabetes Care.2008;1( Suppl.1):S61–S78. 42. Klein S , Sheard NF , Pi- Sunyer X,et al: Weightmanagement through lifestyle modifi cation for theprevention and management of type 2 diabetes:rationale and strategies: a statement of the AmericanDiabetes Association, the North American Associationfor the Study of Obesity, and the American Society forClinical Nutrition. Diabetes Care.2004;27 :2067–2073. 43. Wasserman DH , Davis SN , Zinman B. Fuelmetabolism during exercise in health and diabetes. In:Ruderman N , Devlin JT , Schneider SH , eds.Handbook of Exercise in Diabetes . Alexandria, V A:

AmericanDiabetes Association. 2002:63–99. 44. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al:Multicenter study of the incidence of and predictiverisk factors for diabetic neuropathic foot ulceration.Diabetes Care.1998;21:1071 –1075. 45. DPeel E, Douglas M, Lawton J: Self monitoring ofblood glucose in type 2 diabetes: longitudinalqualitative study of patients’ perspectives . BMJ.2007;335:493. 46. Toobert D, Hampson S, Glasgow RE: The summaryof diabetes self-care activities measure: results from 7studies and a revised scale. Diabetes Care.2000;23(7):943–950.47. Rekleiti M, Sarafis P, Saridi M, et al. Investigation of depression in Greek patients withdiabetic peripheral neuropathy. Glob J Health Sci. 2013;5(5):107–114. 48. Hudson JL, Bundy C, Coventry PA, et al: Exploringthe relationship between cognitive illnessrepresentations and poor emotional health and theircombined association with diabetes self-care. Asystematic review with meta-analysis. J PsychosomRes. 2014;76(4):265–274. 49. Gonzalez JS, Safren SA, Cagliero E, et al: Depression,self-care, and medication adherence in type 2 diabetes:relationships across the full range of symptom severity.Diabetes Care. 2007;30(9):2222–2227. 50. Habra ME, Linden W, Anderson JC, et al: Type Dpersonality is related to cardiovascular andneuroendocrine reactivity to acute stress. J PsychosomRes. 2003;55(3):235–245. 51. Papava I, Oancea C, Enatescu VR, et al: The impactof coping on the somatic and mental status of patientswith COPD: a cross-sectional study. Int J ChronObstruct Pulmon Dis. 2016 Jun 20;11:1343-51. 52. American Diabetes Association. Comprehensivemedical evaluation and assessment of comorbidities.Sec. 3. In Standards of Medical Care in Diabetes -2017. Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S25–S32.

53. WHO. Physical status: the use and interpretation ofanthropometry. Report of a WHO Expert Committee.WHO Technical Report Series 854. Geneva: WorldHealth Organization. 1995. 54. Stevens PE, Levin A: Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes Chronic Kidney Disease GuidelineDevelopment Work Group Members. Evaluation andmanagement of chronic kidney disease: synopsis of thekidney disease: improving global outcomes 2012clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun4;158(11):825-30. 55. Herman WH1, Pop-Busui R, Braffett BH, et al:DCCT/EDIC Research Group. Use of the MichiganNeuropathy Screening Instrument as a measure ofdistal symmetrical peripheral neuropathy in Type 1diabetes: results from the Diabetes Control andComplications Trial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications. Diabet Med. 2012Jul;29(7):937-44. 56. Löwe B, Unutzer J, Callahan CM, et al: Monitoringdepression treatment outcomes with the Patient HealthQuestionnaire-9. Med Care. 2004;42:1194-1201. 57. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, et al: A briefmeasure for assessing generalized anxiety disorder: theGAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097 58. D.I. Crasovan, F.A. Sava: Translation, Adaptation,And Validation On Romanian Population Of CopeQuestionnaire For Coping Mechanisms Analysis,Cognition, Brain Behavior. An InterdisciplinaryJournal, 17 (1) (2013), pp. 61-76 59. B Timar, R Timar, A Schiller, et al: Impact ofneuropathy on the adherence to diabetes-related self-care activities: a cross-sectional study. Patient PreferAdherence. 2016; 10: 1169–1175. 60. Maria MOTA, Simona Georgiana POPA, EugenMOTA, et al. Prevalence of diabetes mellitus andprediabetes in the adult Romanian population:PREDATORR study; Journal of Diabetes. 2015.

61. Macrodimitris SD, Endler NS: Coping, control, andadjustment in Type 2 diabetes. HealthPsychology. 2001;20:208–216. 62. Hartemann-Heurtier A, Sultan S, Sachon C, et al:How type 1 diabetic patients with good or poorglycemic control cope with diabetes-relatedstress. Diabetic Medicine. 2001;27:553–559 63. Rose M, Fliege H, Hildenbrandt M, et al: The networkof psychological variables in patients wth diabetes andtheir importance for quality of life and metaboliccontrol. Diabetes Care. 2002;25:35–42 64. Graue M, Wentzel-Larsen T, Bru E, et al.: The copingstyles of adolescents with type 1 diabetes are associatedwith degree of metabolic control. DiabetesCare. 2004;27:1313–1317. 65. Coelho R, Amorim I, Prata J: Coping styles andquality of life in patients with non-insulin-dependentdiabetes mellitus. Psychosomatics. 2003;44:312–318 22