Licenta Tvp Corectata 17.07.2018 [626711]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu ”
Cluj-Napoc a
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Îngrijirea bolnavilor cu
tromboză venoasă profundă bilaterală
a membrelor inferioare

Îndrumător:
Conf. Dr. Sorin CRIȘAN
Absolventă:
Márta ALSZEGI

2018

2
CUPRINS
Lista de acronime și abrevieri ………………………….. ………………………….. … 3
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………….. 5
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. …… 6
1. Principalii factori de risc ai trombozei venoase profunde a
membrelor inferioare ………………………….. ………………………….. ……………… 6
2. Particularitățile trombozei venoase profunde bilaterale a
membrelor inferioare ………………………….. ………………………….. ……………. 11
3. Diagnostice de nursing și îngrijiri calificate a pacienților cu
tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare ………………………….. . 22
4. Mijloacele online de educație pentru sănătate folosite în cazul
bolnavilor cu tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare ………… 26
II. PARTEA SPECIALĂ (Cercetarea proprie) ………………………….. ….. 30
1. Obiective medicale și nursing ………………………….. ………………… 30
2. Material și metodă de lucru ………………………….. …………………… 30
3. Structura lotului cu TVP ………………………….. ………………………… 34
4. Analiza statistică ………………………….. ………………………….. …….. 40
5. Rezultate ………………………….. ………………………….. ……………….. 40
6. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………….. 49
7. Limite ………………………….. ………………………….. ……………………. 54
8. Concluzii ………………………….. ………………………….. ……………….. 54
Anexe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 56
1. Anexa 1. Lista imaginilor ecografice ………………………….. ……….. 56
2. Anexa 2. Lista tabelelor ………………………….. ………………………… 56
3. Anexa 3. Lista graficelor ………………………….. ……………………….. 56
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ……………………….. 58

3

Lista de acronime și abrevieri
AHC Antecedente heredocolaterale
APP Antecedente personale patologice
aPTT Timp de tromboplastină parțial activat
ATS Ateroscleroză
AVC Accident vascular cerebral
BAA Boala arterială aterosclerotic ă
BPOC Bronhopneumopatie obstructivă cronică
CI Cardiopatie ischemică
DOAC Direct Oral Anticoagulants
DS Deviație standard
DZ Diabet zaharat
FR Factori de risc pentru ateroscleroză
HDL High-density lipoprotein
HTA Hipertensiune arterială
ICC Insuficiență cardiacă congestivă
IMC Indice de masă corporală
INR International Normalized Ratio
IPS Indice de presiune sistolică gleznă -braț
LDL Low-density lipoprotein
NS Nesemnificativ statistic

4

OB Obezitate
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SPT Sindrom posttrombotic
TEP Trombembolism pulmonar
TG Trigliceride
TVP Tromboză venoasă profundă
TVS Tromboflebită superficială

5
INTRODUCERE
Tromboza venoas ă profund ă (TVP) reprezint ă o afec țiune în care are loc
formarea unui tromb, care produce obstruc ție, cel mai frecvent , la nivelul
sistemului venos profund al membrelor inferioare (1).
Încă din secolul al XIX-lea se cunoa ște triada fiziopatologic ă a TVP ,
aceasta fiind reprezentat ă de hipercoagulabilitatea sangvin ă, staza venoas ă și
leziunea pari etală (2).
Numeroase studii s -au realizat pentru a detecta factorii de risc care
contribuie la formarea trombozei venoase , astfel ajung ând la concluzia c ă atât
factori i genetici c ât și cei dob ândiți pot fi implica ți în apari ția acesteia (3,4).
Studiile arat ă că inciden ța TVP în Europa de Vest este de 1 -2
cazuri/1000/an . Cea mai frecvent ă cauz ă de deces la pacien ții spitaliza ți, care
poate fi prevenită, este reprezentat ă de trombembolismul venos (2).
Din cauza faptului c ă TVP reprezint ă o problem ă atât pe plan medical c ât
și socio -economic , alterând calitatea vie ții și ridic ând costurile îngrijirii pacien ților,
am ales s ă studiez aspectele legate de prezen ța factorilor de risc și îngrijirea
acestor bolnavi.
Obiectivul studiului este reprezentat de identificarea acestor factori care
contribuie la apari ția TVP a membrelor inferioare, în special a celei bilaterale și
eviden țierea nevoilor alterate a acestor pac ienți.

6
I. PARTEA GENERAL Ă
1. Principalii factori de risc ai trombozei venoase profunde a membrelor
inferioare
În func ție de natura lor, factori i de risc se pot clasifica în factori de risc
dobândiți și genetici.
A. Factorii de risc dob ândiți:
• Vârsta înaintat ă este un factor de risc independent și poate avea o
acțiune sinergic ă în cazul prezen ței unor comorbidit ăți predispozante la
apari ția TVP. Studiile arat ă că, înainte de decada a patra de v ârstă,
inciden ța TVP este de 1:10.000 /an, iar la v ârsta de 80 de ani poate ajunge
până la 5-6/1000/an, ceea ce arat ă că are loc o cre ștere exponen țială a
riscului de TVP pe măsura înaint ării în vârstă (2).
• Obezitatea (OB) reprezint ă un alt factor de risc frecvent întâlnit în
practica clinic ă, care cr ește de 2 -3 ori riscul de a dezvolta TVP la ambele
sexe. Se consider ă că acele persoane sunt obeze ale c ăror indice de
masă corporală ( IMC) depășeș te 30 kg/m2. Mecanismul prin care OB
acționeaz ă ca factor de ri sc în TVP nu este încă elucidat , însă unii autori
consider ă că, din cauza masei corporale mari, întoarcerea venoas ă nu
este corespunz ătoare și unele procese fiziologice/fiziopatologice pot fi
afecta te, acestea fiind coagularea și inflama ția. De asemenea, OB poate
avea și efect sinergic dac ă se asociază cu alți factori de risc , cum ar fi
utilizarea de antic oncep ționale orale (2).
• Imobilizarea prelungit ă duce la apari ția TVP prin favorizarea stazei
venoase la nivelul membrelor inferioare. Astfel, at ât în timpul spitaliz ării
cât și cu ocazia călătoriilor mai lungi de 4 or e acest risc cre ște. Studiile
au ar ătat c ă riscul trombembolismului venos cre ște propor țional cu
distan ța de zbor, c ălătorii fiind la risc maxim în prima s ăptămână după ce
s-au întors din călătorie (2).
• Condi țiile fiziologice la femei , care sunt factori de risc în apari ția
trombembolismului venos , sunt reprezentate at ât de sarcin ă, cât și de
naștere și perioada postpartum. Studiile au ar ătat că riscul de a dezvolta

7
trombembolism venos este de 5 ori mai mare în timpul sarcinii și de 60
de ori mai mare în urm ătoarele 3 luni de dup ă naștere. Factorii de risc în
perioada antepartum difer ă de ce i prezen ți postpartum. Astfel , pe când în
antepartum reproducerea asistat ă și creșterea insuficient ă în greutate pe
perioada sarcinii reprezint ă factorii de risc, în postpartum opera ția
cezarian ă, hemoragiile ap ărute dup ă naștere și imobilizarea pot cauza
evenimente trombembolice. Condi țiile prezente în timpul sarcinii , care
favorizeaz ă apari ția TVP , sunt reprezentate de staza venoas ă, creșterea
nivelelor factorilor coagul ării în sângele matern și compresiunea
exercitat ă de uterul m ărit în volum (2).
• Traumatismele majore, dar și cele minore pot fi factori de risc pentru
TVP. Din studiile prospective a reieșit faptul c ă, în cazul traumatismelor
majore , inciden ța trombembolismului venos a fost semnificativ crescut ă,
fiind între 35 -63%. De menționat este faptul c ă sunt anumite cond iții
asociate traumatismelor care favorizează apariția TVP, acestea fiind
imobilizare a și afectare a sistemic ă. Sunt anumiți factori de risc care se
pot asocia imobilizării , aceștia fiind fractura oaselor mari, transfuziile de
sânge , lezarea măduvei spinării sau intervențiile chirurgicale. De
asemenea, traumatismul medular acut , prezent la un pacient
politraumatizat , reprezintă un factor de risc foarte important în producerea
trombembolismului venos. F racturile membrelor inferioare sau de pelvis,
leziuni craniene s evere sau ale măduvei spinării reprezintă factori de risc
majori care au probabilitate mare de apariție în cazul unui pacient
politraumatizat (2).
• Intervențiile chirurgicale reprezintă factori de risc importanți în apariția
TVP, deoarece sunt mul tiple condiții și factori de risc care se pot asocia
acestora. Acest risc depinde și de tipul și complexitatea intervenției . Din
punct de vedere fiziopatologic, toate cele trei elemente din triada Virchow
pot interveni: leziu nea parietal ă, staza venoas ă și hipercoagulabilitatea
(2).
Sunt patru grupe de risc în care se pot încadra pacienții în funcție
de prezen ța factorilor de risc (2):

8
o În grupa cu risc mic se încadrează pacie nții cu intervenții
chirurgicale minore, în vârst ă de < 40 de ani, cu imobilizare
postoperatorie minimal ă și care nu prezint ă factori de risc
adiționali .
o În grupa cu risc moderat se încadrează cei cu intervenții
chirurgicale la vârsta cuprins ă între 40 -60 ani sau intervenții
majore la pacien ți sub 40 de ani și care nu prezint ă factori de risc
sau cei cu intervenții minore la care se asociază cel puțin un factor
de risc adițional .
o În grupa cu risc mare se încadrează pacienții cu intervenții
chirurgicale la vârsta de peste 60 de ani , fără alți factori de risc ,
sau cei cu intervenții majore la 40 -60 de ani care au cel puțin un
factor de risc adițional .
o În grupa de risc foarte mare se încadrează cei cu interven ții
chirurgicale majore la vârsta de peste 40 de a ni, cu antecedente
de trombembolism, trombofilie sau neoplazie; pacienții cu
politraumatisme sau cei cu intervenții ortopedice majore sau
neurochirurgicale.
De menționat este faptul c ă fiecare intervenție chirurgical ă poate
prezenta riscuri adiționale în funcție de tipul operației , cum ar fi la
intervențiile în sfera ortopedic ă, cărora li se poate asocia imobilizarea
gipsat ă. În chirurgia vascular ă trauma local ă intraoperatorie reprezintă un
factor de risc, deoarece include trauma venoas ă. În chirurgia uro logică
major ă intervin factori de risc semnificativi, cum ar fi poziția de litotomie
(pe masa de operație ), intervenția chirurgical ă pelvin ă și chirurgia
deschis ă. De asemenea, chiar și intervențiile laparoscopice au factori de
risc, însă aceștia depind de complexitatea procedurii. Pe lângă acestea,
transfuziile de sânge și anestezia general ă pot duce la apariția TVP (2).
• Utilizarea de contraceptive orale crește riscul pentru TVP. Chiar și
pilulele care au un conținut scăzut în estrogeni pot reprezenta factor i de
risc. Riscul trombembolismului venos este maxim în primul an de la
folosirea acestora. Acest risc este reversibil, depinde de tipul pilulelor

9
folosite și de prezen ța altor factori de risc. Estrogenii conținuți în
contraceptivele orale creează o stare protrombotic ă prin creșterea
nivelelor serice ale factorilor procoagulan ți VII, IX, X, XII, XIII și scăderea
antitrombinei și a proteinei S. De asemenea, riscul poate cre ște dac ă se
asociază alți factori de risc, cum ar fi obezitatea sau trombofilia. Studiile
arată că pacientele obeze care utilizează contraceptive orale au un risc
de 24 de ori mai mare de a dezvolta TVP fa ță de cele care nu utilizează
aceste medicamente și au o greutate optim ă (2).
Medicamentele care se administrează în postmenopauz ă, ca
tratament substitutiv hormonal, pentru prevenirea osteoporozei, cresc
riscul de 2 -4 ori de apariție a TVP. Pentru soluționarea acestei probleme
s-au modificat dozele acest or medicamente și s-au studiat căile de
administrare optime, astfel ajungând u-se la concluzia c ă, prin injecțiile
transdermale , acest risc trombotic poate fi mai mic decât prin alte metode
de administrare (2).
• Pacienții neoplazici au un risc crescut pentru TVP, deoarece pot
prezenta mai mulți factori de risc, care duc la apariția acesteia , cum ar fi
comprimarea venelor de tumorile de dimensiuni mai crescute, sau
condițiile date de spitalizare și tratamentul propriu -zis. Imobilizarea,
folosirea cateterelor venoase centrale și tratamentul prin intermediul
intervenției chirurgicale sau utilizarea de chimioterapice pot reprez enta
risc crescut pentru evenimente trombotice. De asemenea,
trombembolismul venos poate s ă fie un epi fenomen al unui neoplasm
ocult, și poate s ă apară și ca o complicație a unei neoplazii deja
diagnosticate. Înaintea manifestărilor clinice procesul tumoral poate
induce hipercoagulabilitate, de aceea, după un episod de TVP riscul de
a diagnostica un neopla sm ocult este mare. Dac ă tumora este
diagnosticat ă concomitent sau la 1 an după episodul de TVP,
prognosticul în general este nefavorabil, fiind deja într-un stadiu avansat.
În cazul TVP bilaterale a membrelor inferioare sau TVP repetitive, cu
localizare neobișnuită se pot aplica metode de screening a cancerului cu
explorări mai extensive, cum ar fi computer tomografia sau examinări

10
endoscopice. Riscul de apariție a TVP depinde și de tipul cancerului,
astfel adenocarcinoamele au un risc mai mare fa ță de celelalte forme de
neoplazie (2).
• Utilizarea cateterelor venoase centrale poate duce , prin lezarea
peretelui vascular, la apariția TVP. Studiile arat ă că 2-25% din pacienți la
care a fost montat un cateter venos central pot dezvolta complicații cu
caracter trombotic. De asemenea, s -a observat c ă infecțiile și
complicațiile trombotice date de cateter apar frecvent asociate. Riscul
trombozei venoase depinde de locul de inserție a cateterului, astfel cele
montate la nivel jugular au un risc mai mare decât cele de la nivelul
subclaviei (2).
B. Factori de risc genetici:
Cunoscuți și sub numele de trombofilii, acestea acționează prin dou ă
mecanisme: exces de coagulare sau diminuare a anticoagul ării. Diminuarea
anticoagulării se caracterizează prin deficitul de proteina C, de antitrombin ă sau
de proteina S. Aceste situații sunt mai puțin frecven te decât patologiile cu exces
de coagulare, însă reprezintă un factor de risc mai puternic. Coagularea în exces
poate s ă apară în cazul în care intervin factorul V Leiden sau mutația
protrombinei G20210 A. Ea m ai poate să apară și în cazul în care factor ii V, VII,
VIII, IX, XI sau von Willebrand au un nivel crescut. Pe lângă acestea, cantități
crescute de D -dimeri reprezintă factori de risc pentru primul episod de tromboz ă
venoas ă la pacienți aparent s ănătoși (5).
Cea mai frecvent ă cauz ă genetic ă de TVP se datorează factorului V
Leiden, care duce la creșterea rezisten ței la proteina C. In activarea acestui factor
este foarte lent ă, astfel se creează o stare de hipercoagulabilitate prin creșterea
nivelelor fibrinei și trombinei. Prevalen ța acestui factor în populația generala este
de 3-8%, iar în cazul pacienților diagnosticați cu TVP este d e 20-25% (2).
În general, pacienții cu deficit de antitrombină au un risc mai mare de
trombembolism venos decât cei cu deficit de protein ă C sau S. De asemenea,
s-a evidențiat într-un studiu c ă 85% dintre pacienții cu deficit de antitrombină au
prezentat un eveniment trombembolic după vârsta de 50 de ani. Prevalen ța

11
deficitului de protein ă C sau S este mai scăzută în populația general ă, însă la
pacienții cu TVP diagnosticat ă este de 5 -10% (6).
2. Particula ritățile trombozei venoase profunde bilaterale a membrelor
inferioare
A. Patogenie:
Tromboza este procesul prin care are loc formarea unui tromb într-o arteră
sau venă. Acest a apare când are loc lezarea unui vas de sânge , trombul având
rol în vindecarea plăgii . Mecanismul principal care intervine în apariția TVP este
reprezentat de triada lui Virchow, care cuprinde staza venoasă,
hipercoagulabilitatea sângelui și lezarea peretelui venos. Trombii sunt formați din
plachete sangvine, care ader ă una de cealal tă cu ajutorul rețelei de fibrin ă (7).
Aceștia mai pot conține hematii și leucocite în cantități mici. În mod fiziologic,
după ce s-a format trombul și și-a îndeplinit rolul, acesta va fi lizat , astfel se
realizează recanalizarea vasului de sânge . Acest proc es are loc cu ajutorul
plasminei. De aceea, în cazul intervențiilor chirurgicale care duc la lezarea
vaselor de sânge , poate să apară , postchirurgical , TVP . De menționat este faptul
că tromboza apare și în condiți ile în care activarea cascadei coagulării este
necorespunzătoare , sau în cazul ineficacității inhibitorilor coagulării . Astfel se
explic ă apariția TVP bilaterale, în special la pacienții cu trombofilii ereditare sau
cu neoplazii (8).
Prezen ța acestor trombi la nivel vascular duce la alterarea întoarcerii
sângelui venos. În mod normal , la nivelul membrelor inferioare , sensul circulației
sângelui venos este ascendent, acest lucru realizând -se cu ajutorul valvulelor
venoase . În TVP, trombii se formează între aceste valve și peretele venos , sau
la nivelul bifurcațiilor venelor profunde , blocând , astfel, întoarcerea venoas ă și
ducând la dezvoltarea colateralelor. În cazul în care trombul obstrucționează
lumenul vascular, sângele este forțat să se întoarcă din sistemul profund în cel
superficial, provocând astfel insuficien ță venoas ă și durere local ă. De asemenea,
trombul aderent de peretele venos duce și la inflamația acestuia , pe lângă
vasodilatația provocat ă (7).

12
Astfel , în cazul TVP , cele trei mecanisme enumerate duc la formarea
trombilor, provocând diverse complicații locale și sistemice.
B. Manifestări clinice
TVP este în general asimptomatic ă, însă se poate manifesta clinic prin
edem brusc apărut la nivelul extremității , durere, sensibilitate local ă, cianoz ă sau
decolorare tegumentar ă în zona afectat ă, dilatarea venelor superficiale, febră
scăzută și tahicardie (8,9).
Din punct de vedere anatomopatologic și clinic, TVP a membrelor
inferioare se poate clasifica în TVP periferic ă(distală) /joas ă și proximal ă/înaltă
(7).
TVP distală începe de la nivelul sistemului profund al plantei, și anume de
la arcada venoas ă plantar ă sau de la venele profunde ale gambei, și anume
venele tibiale posterioare și peroniere. Ven ele tibiale anterioar e, fiind situat e în
loja antero -extern ă a gambei , sunt rareori afectat e, deoarece sunt mai puțin
expus e la compresiuni externe. Debutul perifer ic al procesului trombotic duce la
apariția primelor semne clinice la nivelul plantei sau a moletului. Prin propagarea
procesului trombotic, sediul manifestărilor clinice se schimb ă (7).
Trombul, care are punct de plecare la niv elul gambei , poate fi flotant sau
aderent de peretele venos. În cazul trombului flotant, sângele curge între acesta
și peretele venos, dar exist ă riscul ca trombul să migreze în venele iliace fără
manifestare clinic ă. În general însă, trombul devine aderent de peretele venos și,
treptat , produce ocluzionarea acestuia, acest proces ducând la apariția
manifestărilor clinice (7).
Debutul poate fi de trei tipuri (7):
• Debutul acut: se caracterizează prin apariția cianozei și tumefierii
membrului inferior în care are loc tromboza. Aceste semne apar în câteva
ore și sunt acompaniate de durerea spontan ă și provocat ă, tahicardi e,
febră și starea generala alterat ă.

13
• Debutul subacut: se caract erizează prin apariția cianozei și tumefierii
membrului afectat , mai ales în ortostatism. Fiind caracteristic e pacienților
operați sau accidentați și parturientelor în perioada postpartum, aceste
semne sunt observate numai după mobilizare complet ă și externare. Din
cauza repausului la pat , aceste semne apar insidios.
• Debutul asimptomatic : se caracterizează prin lipsa semnelor și
simptomelor locale și apariția complicațiilor la distan ță, cum ar fi embolia
pulmonar ă. Acest tip de debut apare mai frecven t la pacienții imobilizați
la pat pe perioade lungi.
Durerea spontan ă apare la nivelul membrului afectat și are intensitate
variabil ă. Aceasta apare din cauz a răspunsului inflamator al peretelui venos
apărută ca o consecință a iritației trombului. Condiții le de apariție sunt
reprezentate de ortostatism și mers ul pe jos. Caracterul durerii poate fi de
greutate sau tensiune muscular ă la nivelul părților moi ale gambei, sau poate
avea și caracter de cramp ă care cuprinde moletul. Durerea de debut poate să
apară prima dat ă la nivel plantar, și apoi poate ascensiona la nivelul gambei și
coapsei, iradi ând de -a lungul vaselor și, în final, ajungând în regiunea inghinal ă,
unde acuitatea durerii devine maxim ă. În rare cazuri , durerea poate fi vie și de
intensitate cre scută, manifestat ă sub forma de crize dureroase care se resimt de –
a lungul pachetului vasculonervos a membrului. Aceste crize dureroase sunt
cauzate de spasmul venos, apar la debutul bolii și se estompează progresiv (7).
Edemul face parte din principalele semne clinice care orientează
diagnosticul spre TVP a membrelor inferioare. Poate fi de dou ă tipuri (7):
• Edemul inflamator/de vecinătate : este cauzat de procesul inflamator care
apare în urma iritației trombului și se propag a de la nivelul peretelui venos
la nivelul țesuturilor moi din vecinătatea acestuia. În cazul TVP , nu se
evidențiază acest aspect prin inspecție ci numai prin detectarea
împăstării locale și a creșterii volumului regiunii afe ctate. Astfel , dacă
măsurăm circumferința moletului afectat, putem observa creșterea
acesteia fa ță de moletul opus.

14
• Edemul de staz ă/la distan ță: reprezintă un semn constant și caracteristic
TVP, însă la unii pacienți poate să lipsească , dacă trombul nu
obstrucționează complet vena sau exist ă vene colaterale în jurul venei
afectate. Edemul apare din cauza afectării întoarcerii venoase a sângelui ,
cauzat ă de obstrucția venei. Este vizibil la inspecția membrului inferior
însă, în unele cazuri , este necesar ă palparea unor puncte de elec ție
pentru a -l pune în eviden ță, cum ar fi planul osos al crestei tibiale sau
înapoia maleolelor. Extinderea edemului depinde de localizarea și
lungimea procesului trombotic. Astfel , în cazul prezen ței edemului
maleolar, sediul obstrucției este în apropierea venei poplitee sau
depășește nivelul acest eia. Dac ă edemul a ajuns p ână la genunchi,
atunci vena femural ă comun ă este interesat ă de tromboz ă, iar în cazul
edemului situat la rădăcina coapsei, procesul trombotic este la nivel
iliofemural.
Din punct de vedere al aspectului clinic, edemul în TVP a membrelor
inferioare este cianotic și acompaniat de durere. În cazul unei tromboze majore
la acest nivel , apare edem masiv, durere și paloare cutanat ă, acest tablou clinic
fiind cunoscut sub denumirea de phlegmasia alba dolens. Paloarea este cauzat ă
de prezen ța edemului subcutanat și nu de spasmul arterial. În cazul în care
tromboza progreseaz ă și altereaz ă o parte important ă a drenajului venos al
membrului inferior, poate s ă apară oprirea fluxului arterial, astfel tabloul clinic se
va agrava . Din cauza congestiei masive , membrul afectat va avea un aspect
albăstrui -cianotic, tabloul clinic fiind denumit phlegmasia cerulea dolens. În acest
caz est e necesar de o interven ție rapid ă pentru a preveni pierderea func ției
motorii și senzitive la acest nivel (10).
În TVP, poate apărea creșterea temperaturii cutanate a membrului afectat
față de cel sănătos , care nu prezint ă tromboz ă. Acest semn apare precoce în
aceast ă patologie și are valoare diagnostic ă important ă, deoarece se întâlnește
la cel puțin 50% dintre pacienții diagnosticați cu TVP (7).
Culoarea tegumentelor membrului afectat poate s ă fie alb ă, eritematoasă,
cianotic ă sau nemodificat ă. De cele mai multe ori , în TVP culoarea tegumentelor

15
este nemodificat ă. Paloarea apare din cauza edemului subcutanat , iar cianoza
din cauza ortostatismului sau poziției șezânde , care îngreunează întoarcerea
venoas ă (9,11) .
Dilatarea venelor superficiale pretibiale apare la pacienții cu TVP la care
circulația colateral ă intervine în ameliorarea circulației venoase profunde (10).
Hipertermia rezistent ă la antibiotice și care se ameliorează la administrarea
de anticoagulante este caracteristic ă TVP (7). Poate să apară după 7 -8 zile
postoperator, valorile acesteia situându -se între 3 8-39°C (10).
Pulsul c ățără tor reprezint ă un alt semn care sugereaz ă tromboza și care
semnific ă creșterea frecven ței bătăilor cardiace fără legătură cu temperatura
corporală (10).
C. Diagnostic
Diagnosticul clin ic se bazează pe prezen ța semnelo r și simptomelor
asociate TVP, acestea fiind edemul la nivelul extremității , durerea, sensibilitate a
locală, cianoz a și dilatarea venelor superficiale. De asemenea, semnul Homans
pozitiv ne poate orienta spre diagnosticul de TVP la nivelul gambei. Aceasta
presupune apariția durerii în molet la dorsiflexia piciorului. Pe lângă acestea, se
folosesc scorurile de probabilita te, cel mai cunoscut fiind scorul Wells. Pe baza
unor manifestări clinice și patologii asociate calculează probabilitatea ca pacienții
să prezinte TVP. În funcție de rezultatul scorului se aleg metodele de diagnostic.
Astfel, dac ă rezultatul scorului indic ă o probabilitate mare de TVP , se efectuează
explorări imagistice, în caz contrar se recomand ă testele de laborator. De
menționat este faptul c ă diagnosticul final nu se poate stabil i fără analize de
laborator și explorări imagistice, deoarece diagnosticul clinic ne poate orienta și
înspre altă patologie (11).
Analizele de laborator folosite în diagnosticarea TVP sunt reprezentate
de dozarea D -dimerilor și de testele de detectare a diferitelor trombofilii.
D-dimerii , fiind produșii de degradare a fibrinei, nivelul lor cre ște în
prezen ța trombozei. Dozarea D -dimerilor se poate realiza prin metode

16
cantitative, cum ar fi testul ELISA, sau prin metode calitative. D-dimerii reprezintă
markeri ai fibr inolizei endogene și ai stării de hipercoagulabilitate, astfel că nivelul
lor cre ște în cazul pacienților cu TVP. Testul ELISA are sensibilitate mare la
dozarea D -dimerilor, însă specificitatea este mai scăzută . Din cauza faptului c ă
nivelul D -dimerilor po ate fi crescut și în alte patologii, cum ar fi infarctul miocardic
acut, neoplaziile, bolile hepatice sau bolile inflamatorii, acest test nu poate fi
utilizat pentru a stabili un diagnostic precis de TVP. De menționat este faptul c ă
nivelele scăzute ale D -dimerilor exclud TVP acut ă (11).
Detectarea trombofiliilor se efectuează cu ajutorul testelor care cuantific ă
nivelul proteinei C, S, antitrombinei III , protrombinei G20210 A, a factorului V
Leiden și von Willebrand, sau a factorilor coagulării V, VII, VIII, IX, XI (12).
Ultrasonografia reprezintă cea mai utilizat ă metod ă de diagnostic a TVP
a membrelor inferioare, fiind neinvaziv ă și având atât sensibilitate c ât și
specificitate ridicat e. Semnele care confirm ă diagnosticul de TVP sunt
reprezentate de incapacitatea comprimării , cu ajutorul transductorului, a
segmentului venos trombozat , creșterea diametrului venei afectate și lipsa
fluxului sangvin în segmentul interesat . Pe lângă acestea, ultrasonografia oferă
posibilitatea repetării examenului fără a expune pacientul la radiații ionizante și
costul este relativ redus . Aceast ă metod ă însă are și limite, cum ar fi rezoluția
scăzută a imaginii în cazul pacienților cu edem masiv al membrul ui afectat sau
în cazul pacienților obezi. De asemenea, la pacienții care prezint ă soluție de
continuitate tegumentar ă sau la care este montat aparat gipsat, nu se poate
efectua aceast ă examinare (11).
În cadrul acestei metode se pot folosi , pentru mai multe detalii, diferite
tehnici ultrasonografice care oferă informații atât morfologice cât și funcționale
(ecografia bidimensională cu compresie în timp real, tehnica Doppler cu emisie
pulsatorie, codajul c olor, Dopplerul energie/power) (13,14) .
Ultrasonografia de compresie se poate efectua la pacienții critici, deoarece
se poate realiza relativ rapid , iar aparatul este portabil, însă nu se poate folosi la
pacienți obezi (15).

17
Venografia cu substanță de contrast are sensibilitate și specificitate
foarte mar e, însă d in cauza caracterului s ău invaziv și a efectelor secundare
apărute în urma administrării substanței de contrast, aceast ă metod ă este mai
rar folosit ă în zilele noastre (11).
Computer tomografia venoas ă reprezintă o alternativ ă rapid ă pentru
diagnosticarea TVP a membrelor inferioare, având sensibilitate și specificitate
ridicat ă. Este o tehnic ă noninvaziv ă, care poate oferi informații și cu privire la
etiologia TVP. Dezavantajele metodei sunt reprezentate de posibilele efecte
adverse care pot apărea din cauza administrării substanței de contrast iodate și
a expuner ii pacientului la radiații ionizante (11).
Rezonan ța magnetic ă nuclear ă reprezint ă o tehnic ă noninvazivă de
diagnostic al TVP. Are o valoare diagnostic ă mai mare decât ultrasonografia,
având sensibilitate și specificitate foarte ridicat e în cazul tromboz ei la nivel pelvin
și al venei femurale. Pe lângă acestea, nu este necesar ă administrarea
substanței de contrast și nu se folosesc radiații ionizante. Totuși , metoda este
mai rar folosit ă din cauza costurilor mari (11).
Pe lângă tehnicile enumerate mai sus, este important e valuarea în
ansamblu a pacientului , ceea ce presupune depistarea afecțiunilor care pot fi
implicate în producerea trombozei, identificarea comorbidit ăților și a factorilor de
risc implicați în aceast ă patologie.
D. Tratament
Tratamentul TVP are ca și obiective facilitarea rezolu ției trombilor și oprirea
evolu ției procesului trombotic, prin acestea sc ăzând riscul de a dezvolta embolie
pulmonar ă sau sindrom posttrombotic (SPT) (10).
a. Tratament medicamentos:
Antagoni ști de vitamina K:
Pacienții diagnosticați cu TVP a membrelor inferioare necesit ă tratament
pe termen lung, astfel a ceast ă clasă de medicamente se poate folosi în acest
scop (16). Un reprezentant al acestei clase este W arfarina . Aceasta are

18
dezavantajul c ă necesit ă monitorizarea International Normalized Ratio ( INR)-ului
și, în cazul administr ării concomitent e a altor medicamente , este necesar ă
monitorizarea mai riguroas ă a tratamentului anticoagula nt. Un alt reprezentant a l
acestei clase este Acenocumarolul, care se administrează celor care nu
tolerează Warfarina. De menționat este faptul c ă graviditatea reprezintă o
contraindicație în cazul administr ării acestor medicamente (8).
Noi anticoagulante orale:
Acționează direct pe moleculele care au rol în coagulare și sunt indicate în
tratamentul pe termen lung al TVP. Pe parcursul administrării acestora, nu este
necesar ă efectuarea de teste de rutin ă pentru monitorizarea tra tamentului .
Medicamentele pot avea, însă, efecte adverse n especifice . Sunt mai sigure,
deoarece riscul de apariție a hemoragiei s -a demonstrat a fi mai mic decât în
cazul altor tipuri de anticoagulante orale (8).
Noile anticoagulante orale s e clasific ă în funcție de tipul moleculelor pe
care acționează (8):
• Inhibitori direcți de trombin ă: Dabigatran
• Inhibitori ai factorului Xa : Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
Heparina:
Are timp de înjumătățire scurt, se administrează intravenos în TVP acut ă.
Necesit ă monitorizarea eficacității tratamentului prin determinarea aPTT (timp de
tromboplastin ă parțial activat), la care valorile normale se situează între 1 ,5-2,5
ori valoarea nivelului de control. Cele mai importante efectele adverse sunt
reprezentate de hemoragi e, osteoporoz ă și alopeci e (8).
Heparina cu greutate molecular ă mică:
Are eficacitate crescut ă și este indicat ă în TVP acut ă. Se administrează
subcutanat și nu necesit ă monitorizarea tratamentului prin analize de laborator.
Inciden ța efectelor adverse este mai scăzută decât la Heparina care se
administrează intravenos. Exemple de reprezentanți ai a cestei clase : Dalteparin,
Enoxaparin, Tinzaparin (8).

19
Alte anticoagulante:
Fondaparinux: se administrează subcutanat, are timp de înjumătățire lung.
Se poate administra atât pentru profilaxia c ât și pentru tratamentul TVP acute
(8).
Nu exist ă antidot împotriva acestuia și astfel prezint ă ca și efect advers
major hemoragia (11,16) .
Tratamentul fibrinolitic:
Acest tratament se realizeaz ă prin administrarea de Streptokinaz ă sau
Urokinaz ă prin cateter , pentru a produce liza trombului. Astfel , se punc ționeaz ă
vena, cel mai frecvent vena poplitee, prin ghidaj ecografic, apoi prin infuzie
continu ă se administreaz ă medica ția. La fiecare 12 ore se verific ă venografic, iar
tratamentul se încheie în momentul în care s -a realizat liza trombului sau nu mai
are loc nici un prog res timp de 12 ore. Aceast ă metod ă este util ă atât pentru liza
trombilor vechi c ât și a celor noi . Efectul advers major la acest tratament este
reprezentat de hemoragi a masiv ă (10).
b. Tratament chirurgical:
Montarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare ajut ă la prevenirea
emboliei pulmonare , deoarece blochează mecanic urcarea embolului. Acest a se
indică la pacienții la care folosirea anticoagulantelor este contraindicat ă, la
gravide care prezint ă TVP la scurt timp după naștere și la pacienții care au
dezvoltat embolie pulmonară chiar și sub tratament anticoagulant . Complicațiile
imediate , care pot să apară , sunt tromboz a la nivelul inserției filtrului și infec ția.
Recuren ța TVP, tromboza v enei cave inferioare și sindrom ul posttrombotic
reprezintă posibilele complicații tardive post -intervenție (8).
Trombectomia venoas ă percutan ă se realizează prin fragmentarea
trombului , urmat ă de aspirația fragmentelor rezultate. În cadrul acestei tehnici se
efectuează și tromboliza printr -un cateter (11).

20
c. Metode le mecanice :
Ciorapi i elastici cu compresie gradual ă sunt indicați pentru profilaxia TVP
asimptomatice și pentru pacienții chirurgicali cu embolie pulmonară
simptomatic ă. Din punct de vedere al lungimii, ciorapii pot fi până la genunchi,
până în regiunea inghinală sau cu chilot (8).
Dispozitive le cu presiune pneumatic ă intermitent ă au rolul de a produce
compresie pe mușchii membrelor inferioare timp de 10 secunde/minut, cu o
presiune de 35 -40 mmHg. Sunt aplica te imediat după sau în timpul intervenției
chirurgicale (8).
E. Profilaxia (9)
Mobilizare a precoce după intervențiile chirurgicale sau exercițiile pasive,
apoi active ale membrelor inferioare împiedică staza venoas ă, astfel ajut ând în
prevenția bolii (8). În cazul p acienți lor cu intervenție chirurgical ă cu risc scăzut
este suficientă mobilizarea precoce, dar la toți ceilalți este necesar ă
administrarea de medicamente sau folosirea de mijloace mecanice împotriva
apariției TVP.
Dispozitivele/m ăsurile mecanic e sunt foarte utile și în cazul pacienților cu
risc crescut de hemoragie. Acestea favorizează circulația venoas ă la nivelul
membrelor inferioare și împiedică staza venoas ă prin aplicarea presiunii la nivelul
labei piciorului, gambei și coapsei .
• Ciorap ii elastici acționează prin exercitarea unei pre siuni asupra venelor
membrelor inferioare, îmbunătățind , astfel, circulația la acest nivel.
Aceștia asigur ă o compresie gradual ă la nivelul membrului inferior,
presiunea cea mai mare fiind la nivelul gleznei, zona aceast a fiind mai
expus ă la staza venoa să. În general aplic ă o presiune de 18 mmHg la
nivelul gleznei, 14 mmHg la nivelul gambei și 8 mmHg la nivelul
genunchiului .
• Dispozitive le cu presiune pneumatic ă intermitent ă folosesc pompe cu
alimentare prin baterii sau prin curent electric, care umfl ă și dezumfl ă
anumite segmente din membre și care au manșete de diferite dimensiuni.

21
Acest e aparat e mimează presiunea muscular ă din timpul activității fizice
și favorizează întoarcerea venoas ă.
De asemenea, hidratarea corespunzătoare a pacienților este un factor
important în prevenție , deoarece hemoconcentra ția favorizează apariția TVP (8).
Pe lângă metodele menționate mai sus, exist ă și profilaxia
medicamentoas ă a TVP, care se realizează cu Heparin ă nefracționată , Hepar ină
cu greutate molecular ă mică, antagoniști de Vitamina K (Warfarina ,
Acenocumarolul ) și noile anticoagulante orale .
F. Complicații
Complicația cea mai grav ă a TVP o reprezintă embolia pulmonar ă (17). În
90% din cazuri , emboliile venoase sunt provocate de trombi care provin din
sistemul cav inferior, și mai ales de la nivelul membrelor inferioare (7). De multe
ori, numai la apariția emboliei sunt semne clinice, episoadele trombotice fiind
silențioase până atunci (17). Într-un episod de tromboză venoasă acută, din
sistemul cav inferior sau superior se desprinde un tromb sau un fragment al
acestuia și , prin curentul sangvin , ajunge în ramurile arterei pulmonare. În funcție
de dimensiunea acestuia, poate obstrucționa trunchiul arterei pulmonare, ramura
dreapt ă sau cea stângă , ramurile mijlocii și mici ale arterei (7). Simptomele și
semnele care indic ă prezența emboliei pulmonare sunt reprezentate de dispne e,
durere toracic ă, hemoptizie, tahipnee, tahicardi e, sincop ă și hipotensiune (9).
O alt ă complicație posibil ă a TVP o reprezintă recuren ța acest eia. Studiile
arată că rata de recuren ță este de 5 -7% după primul episod. Riscul depinde de
factorul care a determinat primul episod. Astfel , s-a demonstrat faptul c ă pacienții
cu cancer au un risc mai crescut de recuren ță față de cei care au fost supuși unei
intervenții chirurgicale. Într-un alt studiu, vârsta înaintată și obezitatea au
reprezentat factorii de risc mai puternici pentru recuren ța trombozei. De
asemenea, s -a observat c ă riscul este cel mai ridicat în primele 6 -12 luni după
întreruperea tratamentului anticoagulant (5).
O complicație care cauzează morbiditate crescută și care are impact socio –
economic important este SPT (10). El a pare la 20 -50% dintre pacienți după

22
primul episod de TVP (5). Manifestările clinice su nt reprezentate de durere,
edem , hiperpigmentare și ulcerație la nivelul membrului inferior afectat (10).
Complicația, din cauza valvelor venoase afectate , duce la insuficien ță venoas ă
și, în final, la ulcer venos. Din aceast ă cauz ă, limitarea fizic ă a pacienților care
dezvolt ă aceast ă complicație este asemănătoare cu cea a persoanelor care
prezint ă o boal ă cronic ă sever ă (10).
3. Diagnostice de nursing și îngrijiri calificate a pacienților cu tromboz ă
venoas ă profund ă a membrelor inferioare
A. Circulație alterat ă la nivel ul membrului inferior din cauza inflamației ,
manifestat ă prin căldură locală și edem (18).
a. Obiective:
Diminuarea edemului de la nivelul membrului inferior trombozat.
b. Intervenții autonome :
Se examinează zona dureroas ă și se compar ă cu aspectul membrului
contralateral. Se observ ă senzația de căldură și de tensiune tegumentar ă.
Se măsoară circumferința zonei tumefiate și se compar ă cu dimensiunile
membrului inferior opus.
Membrul inferior se poziționează pe un plan înclinat de 15 -20°, care va
favoriza întoarcerea venoas ă.
Se utilizează bandaje elastice la nivelul membrului afectat .
Se instruiește pacientul să nu adopte pozițiile care compromit
reîntoarcerea venoas ă, cum ar fi poziția de șezut sau picioarele încrucișate .
Se educă pacientul să evite să pună perne sub genunchi.
Se pregătește pacientul pentru investigații imagistice, cum ar fi ecografia
Doppler.
c. Intervenții delegate:
La indicația medicului , se administrează tratament anticoagulant sau
antitrombotic .

23
Se pregătește pacientul în vederea efectuării intervențiilor chirurgicale,
cum ar fi trombectomia sau montarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare.
d. Evaluare:
În urma intervențiilor efectuate și a tratamentului corespunzător , s-a
realizat diminuarea edemului la nivelul membrului inferior afectat.
B. Durere acută din cauza răspunsului inflamator al venei trombozate,
manifestat ă prin sensibilitate local ă și alterarea ortostatismului (18).
a. Obiective:
Reducerea intensității durerii și ameliorarea ortostatismului și mersului.
b. Intervenții autonome :
În urma discuției cu pacientul se evaluează caracterul durerii. Folosind
scala de la 1 -10, se notează intensitatea acesteia.
Se promovează repausul la pat și se limitează efortul fizic la nivelul
membrului trombozat , favorizând astfel remisiunea durerii.
Poziția pacientului se schimb ă frecvent (19).
c. Intervenții delegate :
Se administrează tratament antialgic sau antiinflamator la indicație .
Se aplic ă comprese calde la nivelul membrului inferior pentru ameliorarea
durerii.
d. Evaluare:
Folosind scala de la 1 -10 se constat ă că intensitatea durerii a scăzut și
pacientul nu mai prezi ntă sensibilitate local ă.
C. Risc de sângerare din cauza tratamentului anticoagulant, manifestat prin
scăderea volumului sangvin care poate compromite sănătatea (18).
a. Obiective:
Diminuarea riscului de sângerare .
Monitorizarea tratamentului administrat.

24
b. Intervenții autonome :
Se explic ă pacientului planul de tratament pe care trebuie să-l urmeze .
Pacientul este informat a supra riscurilor care pot apărea în cazul nerespect ării
acestuia.
În cazul administrării anticoagulantelor orale de tip antivitamină K, se educ ă
pacientul în legătură cu interacțiunile care le pot avea acestea cu anumite
alimente.
Se explic ă importan ța raportării , de către pacient , a tratamentului urmat ,
înainte a intervenții lor chirurgicale sau a prescrier ii altor medicamente.
Se explic ă bolnavului importan ța monitorizării periodice a INR -ului, în cazul
tratamentului cu antivitamine K, și raportării valorilor medicului curant .
Se monitorizează semnele și simptomele de hemoragie, cum ar fi
epistaxisul sau gingivoragiile (19).
c. Intervenții delegate :
Se administrează medicamentele anticoagulante respectând intervalul de
timp și dozele prescrise.
Se recoltează sânge , la intervalele indicate, pentru dozarea aPTT sau
pentru calcularea INR -ului.
d. Evaluare:
Bolnavul nu prezint ă semne de hemoragie acut ă.
Tratamentul este administrat conform indicației medicului și monitorizat la
intervale regulate.
D. Risc de apariție a embolie i pulmonar e, manifestate prin dispnee și durere
toracică, din cauza mobilizării trombului (18).
a. Obiective:
Prevenirea apariției emboliei pulmonare sau diagnosticarea precoce a
acesteia.

25
b. Intervenții autonome :
Educarea pacientului se realizeaz ă prin oferirea informațiilor în legătură cu
importan ța repausului la pat și evitarea efortului fizic.
Se instruiește pacientul să recunoască și să raporteze precoce semnele
și simptomele care indic ă prezen ța emboliei pulmonare , pentru a putea interveni
din timp.
Parametrii vitali și semnele de embolie pulmonară se monitorizează zilnic,
la minim 8 ore.
c. Intervenții delegate :
Tratamentul anticoagulant se administrează conform indicației medicului
curant.
d. Evaluare:
Riscul de a dezvolta embolie pulmonară a scăzut în urma m ăsurilor
preventive și tratamentului administrat.
Pacientul știe care sunt semnele și simptomele care indic ă prezen ța
emboliei pulmonare.
În cazul apariției emboliei pulmonare , aceasta este diagnosticat ă precoce.
E. Anxietate din cauza lipsei informațiilor despre boala și evoluția acesteia ,
manifestat ă prin fric ă și alterarea imaginii de sine (18).
a. Obiective:
Scăderea nivelului anxietății și îmbunătățirea imaginii de sine.
b. Intervenții autonome:
Se oferă informații bolnavului în legătură cu evoluția bolii și posibilele
complicații .
Se educ ă pacientul să recunoască semnele și simptomele care indic ă
prezen ța emboliei pulmonare și se explic ă importanța raportării prompte a
acestora.

26
Se discut ă cu pacientul despre factorii de risc ai TVP și despre m ăsurile de
prevenire a acest ora.
Se utilizează tehnici de liniștire a pacientului și se asigur ă încurajare
permanent ă. De asemenea, se asigur ă un mediu liniștit , care favorizează odihna.
c. Intervenții delegate:
Se administrează anxiolitice la indicația medicului.
d. Evaluare:
Pacientul cunoaște posibilele complicații care pot să apară în legătură cu
TVP și știe să recunoască semnele emboliei pulmonare.
Bolnavul este conștient de importanța măsurilor de prevenire a trombozei.
Pacientul este calm și are o atitudine pozitivă.
Fiind liniștit, bolnavul doarme suficient timp.
4. Mijloacele online de educație pentru sănătate folosite în cazul bolnavilor
cu tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare
Mijloacele online de educație pentru sănătate sunt reprezentate de paginile
web și video -urile, care oferă informații referitoare la acest subiect. Acestea
conțin texte, sunete, grafice, animații și secvențe video , care pot fi accesa te rapid
din mai multe țări. Informațiile transmise prin acestea sunt de o calitate
superioar ă și pot fi depozitate în servere, apoi accesate la nevoie prin intermediul
Internetului de pe calculatoare și telefo ane mobil e. De asemenea, accesul la
aceste informații este liber , fiind necesar ă numai conectarea la Internet. Luând
în considerare avantajele menționate mai sus , mijloacele online de educație
pentru sănătate pot fi utile în educația pentru sănătate a pacienților cu TV P a
membrelor inferioare (20).
A. https://www.stoptheclot.org/ (21)
Aceast ă pagin ă web a fost înființată de organizația „The National Blood
Clot Alliance”, având scopul de a preveni, a diagnostica precoce și a trata corect
trombozele care pot duce la TVP, embolie pulmonară sau accident vascular
cerebral ( AVC).

27
Pacienții care accesează aceast ă pagin ă web găsesc mai multe secțiuni ,
unde pot citi despre diferite subiecte, cum ar fi:
• Factorii de risc ai trombozei, semnele și simptomele, precum și
modalitățile de prevenire și tratament a le acestora
• Factorii de risc care pot apărea la femei în diferite situații , cum ar fi
utilizarea de contraceptive orale, sarcina, nașterea și menopauza. În
aceast ă secțiune destinat ă femeilor sunt prezente și 3 filmulețe , în care
un medic obstetrician -ginecolog oferă informații în legătură cu aceste
subiecte.
• Statistici despre cancer și legătura acestuia cu tromboza
• Intervenții ortopedice și tromboza
• Prevenirea trombozei asociat e călătoriilor lungi
• Trombofilia ca factor de risc a l trombozei
• Cauzele apariției trombozei la copii, semnele și simptomele, modalități de
diagnostic și tratament
Exist ă și o secțiune în care sunt prezentate cazuri reale de pacienți
diagnosticați cu tromboz ă. Tot în aceast ă secțiune , pacienții pot scrie despre
experiența proprie în legătură cu aceast ă patologie, răspunzând la anumite
întrebări și respectând cerințele date. Astfel vizitatorii paginii pot citi cazuri reale
și pot primi informații și încurajări de la diferiți pacienți .
Aceast ă pagin ă web oferă posibilitatea de a comunica cu alți pacienți
diagnosticați cu TVP, asigurând , astfel, un grup suportiv pentru aceștia . Membrii
grupului pot adresa întrebări și pot răspunde la întrebările puse de ceilalți , astfel
pot învăța unii de la alții și pot oferi sprijin emoțional .
B. https://natfonline.org/category/patient -news/thrombosis -prevention/ (22)
Aceast ă pagin ă web a fost înființată de organizația „The North American
Thrombosis Forum ” în anul 2006. Scopul organizației este acela de a oferi
educație pentru sănătate și de a îmbunătăți îngrijirile acordate pacienților deja
diagnosticați cu anumit ă patologie. Obiectivele sunt atinse prin intermediul
programel or de educație și al cercetăril or efectuate în acest domeniu. Calitatea

28
superioar ă a informațiilor regăsite pe aceast ă pagin ă web oferă posibilitatea atât
personalului medical c ât și pacienților să o utilizeze ca și sursă de informații .
Din punct de vedere al structurii paginii web, ace asta este alcătuită din 5
secțiuni . Exist ă o secțiune special ă pentru pacienți , în care aceștia pot citi despre
următoarele subiecte:
• Date generale despre tromboz ă
• Factorii de risc care duc la apariția trombilor
• Prevenția și tratamentul trombozei
• Legătura dintre sarcin ă și tromboz ă
Aceast ă pagin ă web oferă posibilitatea de a descărca broșuri , care cuprind
informațiile importante de reținut despre tromboz ă. Acestea dezbat diferite
subiecte, cum ar fi:
• Semnele și simptomele asociate trombozei
• Activitatea fizic ă a pacienților cu TVP și a celor cu embolie pulmo nară
• Primele 6 luni după diagnosticarea TVP sau a emboliei pulmonare
Pe lângă acestea, se pot accesa publicații apărute o dat ă la dou ă luni, care
conțin interviuri cu persoane celebre sau alți oameni care au fost diagnosticați cu
TVP sau cu embolie pulmonar ă, aceștia împărtășind experiența proprie în
legătură cu aceast ă patologie . În aceste publicații apar și noutățile despre aceste
boli în ceea ce prive sc metodele de tratament și monitorizarea pacienților . De
asemenea, sunt prezente anunțuri în legătură cu evenimente , conferințe care au
scopul de a educa participanții , care pot fi atât pacienți , aparținători cât și cadre
medicale. Publicațiile conțin și descrierea grupurilor suportive și oferă sfaturi
pacienților în legătură cu menținerea unui st il de viață sănătos .
Tot în cadrul acestei pagini web exist ă un program care calculează riscul
de a dezvolta TVP sau embolie pulmonar ă, program care poate fi folosit atât de
pacienți cât și de cadre le medicale. Pentru a realiza acest lucru, este necesar ă
introducerea datelor pacientului, acestea fiind vârsta , sexul, antecedente le
personal e patologice (APP) de TVP sau embolie pulmonar ă și factorii de risc

29
actuali. De asemenea, trebuie specificat , de la început , dacă pacientul este sau
nu internat în spital și dacă a fost sau nu diagnosticat cu cancer. În cazul în care
pacientul are cancer, atunci se calculează separat și factorii de risc asocia ți
acestei patologi i. La fel se procedează și în cazul pacienților internați , evaluând
factorii de risc asocia ți intervențiilor chirurgicale. După completarea datelor
pacientului, programul calculează riscul de a dezvolta TVP sau embolie
pulmonar ă și oferă recomandări în legătură cu profilaxia acestora.
De asemenea, de pe aceast ă pagin ă web se pot accesa video -uri care au
rolul de a educa pacienții . Sunt mai multe subiecte abordate de medici specialiști ,
cum ar fi metode le de prevenire a trombozei sau prezentarea sindromului
posttrombotic.

30
II. PARTEA SPECIALĂ (Cercetarea proprie)
1. Obiective medicale și nursing
În timpul stagiului de semiologie medicală, am constatat că unii pacienți au
fost internați cu simptomatologie sugestivă pentru TVP bilaterală. În consecință,
am încercat să depistez factorii de risc care ar putea favoriza localizarea
bilaterală a TVP. M -am hotărât să dezvolt acest subiect în cadrul lucrării de
licență. Mi -am ales mai multe obiective medicale și de nursing.
Obiectivele medicale ale tezei de licență au fost următoarele: identificarea
pacienților cu TVP, depistarea, în cazul acestor bolnavi, a factoril or de risc pentru
TVP și a comorbidităților, recunoașterea particularităților diagnostice și
terapeutice ale pacienților cu TVP bilaterală.
Obiectivele de nursing se referă la depistarea și ierarhizarea nevoilor
fundamentale ale pacienților cu TVP, unilat erală și bilaterală, în vederea
elaborării planului de îngrijiri personalizat.
2. Material și metodă de lucru
Am luat în studiu, pe baza foilor de observație clinică, un număr de 144 de
pacienți consecutivi internați, cu diagnosticul de TVP acută, în secțiile de
Medicină Internă, Cardiologie și Geriatrie ale Spitalului Clinic Municipal Cluj –
Napoca în perioada 01.11.2016 -01.06.2018. Fiecare pacient a semnat
consimțământul informat în legătură cu participarea la activitatea didactică și cu
prelucrarea datelor în scop de cercetare. Studiul a fost aprobat de Comisia de
Etică a Spitalului.
Am analizat, pe rând, pe baza datelor din foile de observație clinică,
parametrii anamnestici și de examen obiectiv care ar putea, conform informațiilor
din literatura de special itate, conduce la suspiciunea de TVP (durere, edem,
modificări locale de culoare și de temperatură). Am căutat, de asemenea,
elementele clinice sugestive pentru embolia pulmonară (dispnee, hemoptizie,
anxietate, tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială ) (2,7,8,9) . Am notat, în
cazul fiecărui bolnav, parametrii care au permis calcularea scorului clinic de
probabilitate Wells (cancer, paralizie, imobilizare la pat, edem, sensibilitate pe

31
traiectul venos , vene superficiale dilatate nevaricos – circulație colaterală etc)
(11). Am identificat investigațiile indicate acestor pacienți (probe de sânge,
ultrasonografie, alte metode imagistice etc). De remarcat că, din motive
obiective, nu au fost efectuate analize pentru depistarea trombofiliei. Conform
protocolului elaborat în ca drul Spitalului Clinic Municipal, pe baza ghidurilor
terapeutice, în cazul scorului de probabilitate mic, prima investigație a fost
reprezentată de D -dimeri. Concentrația D -dimerilor a fost determinată prin
metoda imunoturbidimetrică cu latex, cu ajutorul aparatului TROMBOLYZER
COMPACT XR. Valorile normale au fost mai mici decât 500 ng/ml. Valorile mai
mari de 1000 ng/ml au fost considerate patologice.
Examinarea ultrasonografică Doppler, în cazul bolnavilor cu scor de
probabilitate moderat sau mare, a fost realizată cu aparatul ALOKA PROSOUND
SSD 4000 (Japonia), folosindu -se transductorul liniar de 7,5 MHz sau, în cazul
pacienților obezi, transductorul convex de 5 MHz. Diagnosticul TVP acută a fost
stabilit, din punctul de vedere al ecografiei bidimensional e, pe baza calibrului
venos crescut și a incompresibilității (Fig 1). Am notat segmentele venoase
interesate – proximal (vene poplitee, femurală, iliace, vena cavă inferioară) și
distal (vene musculare, fibulare, tibiale anterioare și posterioare). Tehnica
Doppler cu emisie pulsatorie a dovedit absența semnalului Doppler în contextul
existenței trombului acut total obstructiv (Fig 2) (23,24) .

32
Fig 1. Secțiune transversală cu compresiune la nivelul treimii mijlocii a gambei
stângi. Vena fibulară incompresibilă și cu calibru crescut (1,5 mm). Criterii de
tromboză acută distală. Legendă: VFIB: vena fibulară. Colecția Conf.dr. Sorin
Crișan

Fig 2. Sec țiune longitudinală la nivelul fosei poplitee. Vena poplitee cu material
intralumenal inomogen (tromb total obstructiv). Semnal Doppler absent. Criterii
de tromboză acută proximală. Legendă: VP: vena poplitee; AP: artera poplitee.
Colecția Conf.dr. Sorin C rișan
În cazul existenței unui tromb parțial obstructiv și/sau a refluxului valvular,
a fost stabilit diagnosticul de SPT (5,10,18,23,24) . Datele clinice subiective și
obiective, ecografia car diacă, tomografia computerizată cu substanță de contrast
au permis stabilirea diagnosticului de embolie pulmonară (7,9,17) . Existența unui
cordon dur, sensibil, hiperemic la nivelul unei vene superficiale a con dus la
diagnosticul de tromboflebită acută superficială.
Am luat în calcul antecedentele heredocolaterale (AHC) și APP de boală
tromboembolică și comorbiditățile corelate cu creșterea riscului de TVP: boala
varicoasă (insuficiența venoasă cronică superfici ală), OB – IMC mai mare de 30
kg/m2, stările septice, bolile respiratorii severe – bronhopneumopatia obstructivă
cronică (BPOC), insuficiența respiratorie, cancerul, insuficiența cardiacă
congestivă (ICC), intervențiile chirurgicale sau ortopedice recente (în ultima
lună), fracturile și imobilizarea în aparat gipsat, alte afecțiuni (rectocolită

33
hemoragică, sindrom nefrotic, vasculite). Nu am neglijat principalii factori de risc
pentru ateroscleroză (FR) – hipertensiunea arterial ă esențială (HTA), diabetul
zaharat (DZ), dislipidemia. Am urmărit, știind că ultimele studii arată o legătură
strânsă între ateroscleroză (ATS) și tromboză, principalele localizări ale ATS –
cardiopatia ischemică (CI), AVC, boala arterial ă aterosclerotică (BAA). O
mențiune necesită B AA. Ischemia periferică împiedică aplicarea, în mod
corespunzător, a contenției elastice. Din acest motiv, determinarea indicelui de
presiune sistolică gleznă -braț (IPS), prin tehnica Doppler cu emisie continuă,
este obligatorie. Din motive obiective, nu s -a putut efectua această manoperă.
În contextul condițiilor de muncă și viață, am insistat asupra imobilizării la
pat, călătoriilor de lungă durată, terapiei hormonale, chimioterapiei, cunoscute ca
fiind factori de risc pentru TVP. Am verificat dacă pacienții au primit medicamente
care, aso ciate anticoagulantelor orale, ar fi putut altera nevoia fundamentală de
a se alimenta (aspirină de uz cardiologic, antiinflamatoare nesteroidiene,
antialgice, corticosteroizi).
Am solicitat analize hematologice, având în vedere că policitemia vera și
trombocitoza sunt factori de risc pentru TVP, iar trombocitopenia și anemia pot fi
consecințe ale heparinoterapiei.
Numărul de leucocite (normal 4000 -11000/mmc) a fost determinat cu
analizoarele SYSMEX XT4000i și PENTRA 60c prin spectrometrie de
impedanță. Leu cocitele intervin în inflamație, dar ele cresc și în boli
hematologice.
Am interpretat valorile unor analize biochimice. Glicemia (valori normale
70-110 mg/dl) a fost determinată prin metoda GOD/PEROXIDAZA cu
analizatorul KONELAB 60i. Colesterolul total ( valori normale 140 -200 mg/dl) a
fost determinat, pe același tip de analizor, prin metoda CHOD -PAD-Colesterol
oxidază. Fracțiunea high -density lipoprotein (HDL) -colesterol (valori normale 40 –
60 mg/dl) a fost analizată prin metoda directă cu detergent select iv cu analizorul
KONELAB 60i. Concentrația trigliceridelor (TG) – normală sub 150 mg/dl – a fost
determinată prin metoda enzimatică colorimetrică pe analizorul KONELAB 60i.

34
Low-density lipoprotein (LDL) -colesterolul a fost calculat pe baza formulei
Friedew ald [LDL -colesterol (md/dL) = Colesterol total (md/dL) − HDL-colesterol
(mg/dL) − TG (mg/dL)/5 ]. Valoarea normală a fost sub 130 mg/dL. Modificarea
a cel puțin unuia dintre parametrii lipidici a permis stabilirea diagnosticului de
dislipidemie.
Am urmărit , de asemenea, diferitele mijloace de tratament: poziția proclivă
a membrului inferior, contenția elastică, heparinoterapia, medicația orală
(antivitamină K, anticoagulante orale de tip nou).
Pe baza anamnezei, a examenului obiectiv, a investigațiilor și a
examinărilor de specialitate, am apreciat care dintre principalele nevoi
fundamentale este alterată.
Am întocmit, în cazul fiecărui bolnav, o fișă de lucru cu mai mulți parametri:
date demografice (sex, vârstă, mediu de proveniență), factori de risc pent ru TVP,
comorbidități, nevoi fundamentale alterate. Am împărțit pacienții în două
subloturi , numite, în continuare, loturi :
A – cu TVP acută bilaterală ; B – cu TVP acută unilaterală
3. Structura lotului cu TVP
Au fost incluși în studiu 68 bărbați (47,2%) și 76 femei (52,8%) – Graficul 1.

Graficul 1. Repartiția pacienților cu TVP în funcție de sex

35
Vârsta medie a pacienților a fost de 68,01 ± 13,39 ani (minimă 27 ani,
maximă 90 ani, mediană 69 ani). În privința mediului de proveniență, 91 pacienți
(63,2%) au locuit în mediul urban.
Principalele manifestări clinice au fost următoarele: durerea (101 bolnavi –
70,1%), edemul (122 pacienți – 84,7%), modificările de culoare la nivel cutanat
local (35 pacienți – 24,3%), căldura locală (24 bolnavi – 16,7%) (Graficul 2).

Graficul 2. Simptomatologia pacienților cu TVP
În privința localizării TVP acute, aceasta a fost bilaterală la 18 pacienți
(12,5%, lotul A) și unilaterală la 126 bolnavi (87,5%, lotul B) – Graficul 3.
Afectarea izolată a venelor distale a fost întâlnită la 76 pacienți (52,8%) și cea a
venelor proximale, la 13 bolnavi (9%). În 37,5% din cazuri (54 pacienți), leziunile
au fost extinse (distale și proximale).
Din întregul lot, la 7 pacienți (4,9%) au fost descoperite modificări clinice și
ultrasonografice sugestive pentru SPT. Embolia pulmonară (trombembolismul
pulmonar – TEP) a fost diagnosticată la 8 pacienți (5,6%).

36

Graficul 3. Localizarea TVP
Tromboflebita superficială (TVS) acută a fost depistată, pe baza
examenului clinic și a ultrasonografiei, la 51 bolnavi (35,4%) – Graficul 4.

Graficul 4. Prezența TVS acute la pacienții cu TVP
Antecedentele personale tromboembolice, considerate a fi factor de risc
pentru o nouă TVP, au fost prezente la 46 pacienți (31,9%) – Graficul 5.

37

Graficul 5. Antecedentele personale tromboembolice ale pacienților cu TVP
În afara antecedentelor personale tromboembolice, pacienții au mai
prezentat, din punctul de vedere al factorilor de risc pentru TVP, următoarele boli
și condiții: OB (58 bolnavi – 40,3%), repausul prelungit la pat (48 bolnavi – 33,3%),
varicele (44 – 30,6%), bolile respiratorii severe, cu diferite grade de insuficiență
respiratorie (34 – 23,6%), cancerul (28 – 19,4%), insuficiența cardiacă congestivă
(ICC, 26 – 18,1%), chimioterapia (15 – 10,4%) (Graficul 6). Alți factori de risc au
fost următorii: intervențiile chirurgicale (14 bolnavi – 9,8%), fracturile (8 bolnavi –
5,6%), sepsisul (6 – 4,2%), AVC (6 – 4,2%), imobilizarea gipsat ă (5 – 3,5%),
artroplastiile, protezarea șoldului și a genunchiului (3 – 2,1%), traumatismele
locale sau politraumatismele (3 – 2,1%), călătoriile de lungă durată cu avionul sau
cu autocarul (3 – 2,1%), terapia de substituție hormonală (2 -1,4%).
Nu au fo st depistați, în lotul studiat, următorii factori de risc: AHC
tromboembolice, trombofiliile, perioadele pre și postpartum, consumul de
contraceptive orale, rectocolita hemoragică, sindromul nefrotic, vasculitele,
leziunile medulare/intervențiile neurochir urgicale la acest nivel.
Pacienții incluși în lot au prezentat comorbi dități (boli cardiovasculare și
metabolice). Una dintre ele, OB, a fost amintită mai sus, cu ocazia enumerării
factorilor de risc pentru TVP. Aceste comorbidități au fost următoarele: HT A (104
bolnavi – 72,2%), dislipidemia (94 – 65,3%), OB (58 – 40,3%), DZ (27 – 18,8%).
Principalele localizări ale ATS, depistate la pacienții cu TVP, au fost următoarele:

38
BAA (81 bolnavi – 56,3%), CI (50 – 34,7%), AVC (care a fost menționat mai sus
ca fa ctor de risc pentru TVP, 6 – 4,2%).
Chistul popliteu, afecțiune care intervine în diagnosticul diferențial al TVP,
a fost diagnosticat, cu ajutorul ultrasonografiei, la 15 pacienți cu TVP (10,5%).

Graficul 6. Principalii factori de risc pentru TVP ai lotului studiat, cu excepția
antecedentelor personale tromboembolice. Legendă: ICC: insuficiența cardiacă
congestivă
Parametrii biologici ai bolnavilor din lotul studiat sunt prezentați în Tabelul
1.
Tabelul 1. Valorile parametrilor sang uini ai pacienților cu TVP
Parametru Valoare (Medie ± SD)
Creatinină (mg/dl) 1,09 ± 0,53
Glicemie (mg/dl) 118,36 ± 44,21
Colesterol total (mg/dl) 184,92 ± 48,85
LDL-colesterol (mg/dl) 111,96 ± 37,38
HDL-colesterol (mg/dl) 41,74 ± 14,78
Trigliceride (mg/dl) 151,62 ± 79,62
Leucocite (/mmc) 9586,81 ± 5561,67
Trombocite (/mmc) 253013,89 ± 89079,75
Hemoglobină (g/dl) 13,1 ± 2,38

39
Mijloacele de tratament au fost reprezentate de anticoagulante, poziția
proclivă și contenția elastică. Tratamentul anticoagulant a fost efectuat cu
heparină cu greutate moleculară mică (131 pacienți – 91%), antivitamină K
(acenocumarol, 68 bolnavi – 47,2%), anticoagulante orale de tip nou – Direct Oral
Anticoagulants (DOAC, 58 – 40,3%), heparină nefracționată (3 cazuri – 2,1%).
Tratamentul simptomatic (antialgic) a fost efectuat cu algocalmin (25
pacienți – 17,4%), paracetamol (24 bolnavi – 16,7%), antiinflamatoare
nonsteroidiene (23 – 16%).
S-a apelat la corticoterapie în cazul pacienți lor cu boli respiratorii grave (13
– 9%). S -a folosit aspirina de uz cardiologic la 5 pacienți cu CI (3,5%).
Nevoile fundamentale alterate au fost următoarele: de a avea o bună
circulație și respirație – 126 pacienți (87,5%), de a avea o bună postură și
mobilitate – 109 bolnavi (75,7%), de a se recrea – 93 (64,6%), de a evita pericolele
– 90 (62,5%), de a se realiza – 88 (61,1%), de a fi curat și îngrijit – 70 (48,6%), de
a se îmbrăca și dezbrăca – 59 (41%), de a dormi și de a se odihni – 58 (40,3%),
de a lupta pentru promovarea sănătății – 42 (29,2%), de a elimina – 40 (27,8%),
de a comunica – 33 (22,9%), de a se alimenta și hidrata – 25 (17,4%), de a trăi
conform credințelor și valorilor proprii – 23 (16%), de a -și menține constantă
temperatura corporală – 1 (0,7%) – Graficul 7.

Graficul 7. Principalele nevoi fundamentale alterate

40
4. Analiza statistică
Datele pacienților au fost introduse în programul Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS). Cele două loturi au fost comparate din punctul de
vedere a numeroși parametri. Testul t pentru e șantioane independente a
identificat deosebirile dintre două loturi. El a fost raportat ca diferen ța dintre
medii. Valoarea t nu s-a interpretat. În sc himb, valoarea indicelui p, mai mică
decât 0,05, a fost cea ca re a fost considerată ca semnificativă statistic,
însemnând că există o probabilitate de 95% ca rezultatul o bținut să fie
reproductibil. A fost determinată deviația standard (DS) a mediilor. Gra ficele au
fost realizate cu ajutorul programului SPSS.
5. Rezultate
Lotul A a cuprins 18 pacienți, printre care 6 bărbați (33,3%). În lotul B au
fost încadrați 126 bolnavi, din care 62 (49,2%) au fost bărbați (nesemnificativ
statistic – NS).
Vârsta paciențil or din cele două loturi este prezentată în tabelul 2.
Rezultatul comparației este nesemnificativ statistic.
Tabelul 2. Vârsta pacienților din cele două loturi
Vârstă (ani) Lot A (18
pacienți) Lot B (126
bolnavi) Semnificație
statistică (p)
Minimă 42 27
Maximă 87 90
Mediană 76,5 69
Medie ± DS 72,33 ± 12,9 67,39 ± 13,39 0,144

În privința mediului de proveniență, 6 pacienți din lotul A (33,3%) și 85
bolnavi din lotul B (67,5%) au locuit în mediul urban.
Manifestări le clinice locale ale pacienților din cele două loturi sunt
prezentate în Tabelul 3 și în Graficul 8. Singurul rezultat cu semnificație statistică
(p 0,002) a fost cel referitor la frecvența crescută a durerii în rândul pacienților
din lotul B.

41
Tabelul 3. Pr incipalele manifestări clinice locale ale pacienților din cele două
loturi
Parametru Lot A (18
pacienți) Lot B (126
bolnavi) Semnificație
statistică (p)
Durere 7 (38,9%) 94 (74,6%) 0,002
Edem 16(88,9%) 106 (84,1%) 0,602
Culoare 2(11,1%) 33 (26,2%) 0,090
Căldură locală 2(11,1%) 22 (17,5%) 0,502

Graficul 8. Principalele manifestări clinice locale ale pacienților din cele două
loturi
Referitor la localizarea TVP acute, cea proximală a fost depistată numai la
pacienții din lotul B (13 bolnavi – 10,3%). Afectarea izolată a venelor distale a fost
întâlnită la 9 pacienți (50%) din lotul A și 67 bolnavi din lotul B (53,2%). În 50%
din cazur ile incluse în lotul A (9 pacienți) și 35,7% din lotul B (45 bolnavi), leziunile
au fost extinse (distale și proximale) (Graficul 9).

42

Graficul 9. Extinderea TVP la pacienții din cele două loturi
Criteriile de SPT au fost îndeplinite numai de pacienții lo tului B (7 bolnavi –
5,6%) – p 0,008 .
Referitor la TEP, acesta a fost diagnosticat la un pacient din lotul A – leziuni
distale (5,6%) și la 7 bolnavi din lotul B (5,6%) – p 1. Din cei 7 pacienți, 6 au avut
modificări proximale (4,8%), iar 4, leziuni distal e (3,2%) – p 0,367 (proximal) și
0,788 (distal) (Graficul 10)

Graficul 10. Localizarea TEP la pacienții din cele două loturi
Nu au existat diferențe semnificative statistic referitoare la frecvența TVS –
5 pacienți din lotul A (27,8%) și 46 bolnavi din l otul B (36,5%) – p 0,472.

43
Principalii factori de risc pentru TVP, întâlniți la pacienții din cele două loturi,
sunt prezentați în Tabelul 4.
Tabelul 4. Frecvența principalilor factori de risc pentru TVP la pacienții din cele
două loturi
Factori de risc pentru
TVP Lot A (18
pacienți) Lot B (126
bolnavi) Semnificație
statistică (p)
Boli respiratorii 9 (50%) 25 (19,8 %) 0,027
OB 7 (38,9%) 51 (40,5%); 0,899
ICC 6 (33,3%) 20 (15,9%) 0,158
Repaus la pat 5 (27,8%) 33 (26,2% 0,244
APP trombembolice 4 (22,2%) 42 (33,3%) 0,320
Varice 4 (22,2%) 40 (31,7%) 0,415
Cancer 3 (16,7%) 25 (19,8%) 0,752
Chimioterapie 3 (16,7%) 12 (9,5%) 0,357
Sepsis 2 (11,1%) 4 (3,2%) 0,321
AVC acut 1 (5,6%) 4 (3,2%) 0,904
AHC trombembolice 0(0%) 2 (1,6%) 0,593
Terapie de substituție
hormonală 0 (0%) 2 (1,6%) 0,593
Călătorii lungi 0 (0%) 3 (2,4%) 0,512
Intervenții chirurgicale 0 (0%) 14 (11,2%) 0,001
Artroplastii, proteze 0 (0%) 3 (2,4%) 0,512
Traumatisme 0 (0%) 3 (2,4%) 0,512
Fracturi 0 (0%) 8 (6,3%) 0,004
Imobilizare gipsată 0 (0%) 5 (4%) 0,393

Varicele și OB sunt unele dintre principalele probleme de sănătate publică.
Din acest motiv, frecvența lor în cele două loturi este prezentată în Graficul 11.

44

Graficul 11. Varicele și OB – factori de risc pentru TVP unilaterală și bilaterală
Bolile cardiovasculare și metabolice, recunoscute ca FR (dislipidemia,
HTA, DZ) – mari probleme de sănătate publică – au fost prezente la 16,7 -77,8%
din pacienții lotului A și la 19 -71,4% la bolnavii din lotul B (NS). Proporția acestor
factori de risc este prezentată în Graficul 12.

Graficul 12. Proporția principalelor boli cardiovasculare și metabolice la pacienții
din cele două loturi

45
Principalele localizări ale ATS (CI, AVC, BAA) au fost prezente în
următoarea proporție: CI – 6 pacienți din lotul A (33,3%) și 44 bolnavi din lotul B
(34,9%) – p 0,896; AVC acut – un pacient din lotul A (5,6%) și 4 bolnavi din lotul
B (3,2%) – p 0,904: BAA – 14 pacienți din lotul A (77,8%) și 67 bolnavi din lotul B
(53,2%) – p 0,03 5 (Graficul 13).
Chistul popliteu, care intervine în scorul clinic de probabilitate Wells, a fost
prezent la 4 pacienți din lotul A (77,8%) și 11 bolnavi din lotul B (8,7%) – p 0,342
(Graficul 14).
Principalii parametri biologici ai bolnavilor din cele dou ă loturi sunt
prezentați în Tabelul 5.
Mijloacele de tratament anticoagulant au fost următoarele: heparina
fracționată – 17 pacienți din lotul A (94,4%) și 114 bolnavi din lotul B (90,5%) – p
0,586: heparina nefracționată – numai în cazul a 3 pacienți din lotul B (2,4%) – p
0,512: antivitamina K – 9 pacienți din lotul A (50%) și 59 bolnavi din lotul B (46,8%)
– p 0,802: DOAC – 3 pacienți din lotul A (16,7%) și 55 bolnavi din lotul B (43,7%)
– p,013 (Graficul 15).

Graficul 13. Leziunile coronariene și arte riale periferice la pacienții cu TVP uni –
și bilaterală

46

Graficul 14. Prezența chistului popliteu la pacienții din cele două loturi
Tabelul 5. Principalii parametri biologici ai bolnavilor din cele două loturi
Parametri biologici
(Medie ± DS) Lot A
(18 p acienți) Lot B
(126 bolnavi) Semnificație
statistică (p)
Creatinină (mg/dl) 1,33 ± 0,91 1,05 ± 0,45 0,045
Glicemie (mg/dl) 123,38 ± 61,49 117,57 ± 41,21 0,627
Colesterol total (mg/dl) 198,08 ± 50,1 183,24 ± 48,70 0,324
LDL-colesterol (mg/dl) 129,08 ± 42,04 109,65 ± 36,35 0,091
HDL-colesterol (mg/dl) 43,45 ± 18,86 41,53 ± 14,33 0,685
Trigliceride (mg/dl) 142,75 ± 73,12 152,76 ± 80,71 0,684
Leucocite (/mmc) 10087,78 ±
4641,17 9515,24 ±
5693,47 0,684
Trombocite (/mmc) 261333,33 ±
64156,97 251825,4 ±
92231,71 0,673
Hemoglobină (g/dl) 11,65 ± 2,45 13,3 ± 2,31 0,006

47

Graficul 15. Tratamentul anticoagulant al pacienților din cele două loturi
Pentru ameliorarea edemului și reducerea disconfortului, pacienții au
beneficiat de poziție proclivă – 9 bolnavi din lotul A (50%) și 84 pacienți din lotul
B (66,7%) – p 0,169 și de fașă elastică (urmată de ciorap elastic) – 11 pacienți din
lotul A(61,1%) și 99 bolnavi din lotul B (78,6%) – p 0,173. Ciorapul elastic a fost
folosit din prima clipă de un b olnav din lotul A (5,6%) și 7 pacienți din lotul B
(5,6%) – p 1.
Medicația concomitentă a fost extrem de variată. Au fost selectate doar
medicamentele care ar fi putut interfera cu acțiunea anticoagulantelor sau care
se adresau unor nevoi fundamentale alterate. Nu au fost depistate modificări
semnificative statistic privind folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene (inclusiv
acidul acetilsalicilic) și steroidiene și a antialgicelor (algocalmin, paracetamol) –
Graficu l 16.

48

Graficul 16. Tratamentul antiinflamator și a ntialgic al pacienților din cele două
loturi
Principalele nevoi fundamentale alterate ale pacienților incluși în cele două
loturi sunt prezentate în Tabelul 6 și în Graficul 17.
Tabelul 6. Principalele ne voi fundamentale alterate ale pacienților incluși în cele
două loturi
Nevoi fundamentale
alterate Lot A
(18 pacienți) Lot B
(126 bolnavi) Semnificație
statistică (p)
Respirație, circulație 18 (100%) 108 (85,7%) 0,000
Băutură/mâncare 7 (38,9%) 18 (14,3%) 0,058
Eliminare 6 (33,3%) 34 (27%) 0,577
Postură/mișcare 13 (72,2%) 96 (76,2%) 0,716
Somn/odihnă 11 (61,1%) 47 (37,3%) 0,055
Îmbrăcare/dezbrăcare 11 (61,1%) 48 (38,1%) 0,064
Termoreglare 1 (5,6%) 0 (0%) 0,331
Igienă 11 (61,1%) 59 (46,8%) 0,260
Evitare pericole 14 (77,8%) 76 (60,3%) 0,125
Comunicare 6 (33,3%) 27 (21,4%) 0,264
Credințe/valori/religie 8 (44,4%) 15 (11,9%) 0,017
Realizare 16 (88,9%) 72 (57,1%) 0,001
Recreere 14 (77,8%) 79 (62,7%) 0,182
Păstrarea sănătății 7 (38,9%) 35 (27,8%) 0,335

49

Graficul 17. Principalele nevoi fundamentale alterate ale pacienților incluși în cele
două loturi
6. Discuții
Nu au fost diferențe semnificative statistic, în privința sexului, în cazul
pacienților cu TVP (47,2% bărbați, 52% femei). Datele din literatură nu arată
diferențe referitoare la frecvența primei TVP în funcție de sex (2,23,24) . În
schimb, sexul masculin reprezintă un factor de risc pentru recurența TVP. Vârsta
medie a pacien ților incluși în lot a fost de 68 ani. Conform clasificării riscului de
TVP, după scala Caprini, fiecare persoană primește puncte de risc în funcție de
vârstă – între 41 și 60 ani – 1 punct, între 60 și 75 ani – 2 puncte, peste 75 ani – 3
puncte (25). În cazul pacienților în vârstă de sub 50 ani, de obicei, se ridică
suspiciunea de trombofilii ereditare sau dobândite. În cazul bolnavilor vârstnici,
sunt necesare investigații în direcția neoplaziilor (2). Având în vedere că pacienții
analizați provin dintr -o secție de Medicină Internă și că riscul trombotic crește la
vârstnici, poate fi explicată vârsta medie de 68 ani (2). Vârsta minimă de 27 ani
se explică în contextul lipsei cola borării cu o secție de obstetrică. De fapt, factorii
de risc antepartum și postpartum nu au fost depistați în lotul luat în studiu.
Două treimi dintre pacienți au provenit din mediul urban. O posibilă
explicație ar fi legată de adresabilitatea și de accesi bilitatea la actul medical
crescute.

50
Nu au fost depistate diferențe semnificative statistic, din punctul de vedere
al datelor generale, între pacienții celor două loturi. Conform datelor din literatura
de specialitate, nu există o legătură clară între sex și vârstă și localizarea,
unilaterală sau bilaterală, a TVP (23,24) .
Principalul simptom al TVP a fost durerea, apărută în contextul inflamației
parietale și al stazei (7). Durerea a fost mai frecvent întâlnită în caz de TVP acută
unilaterală (74,6%), comparativ cu cea bilaterală (38,9%) – p 0,002. Nu am găsit
o explicație satisfăcătoare referitoare la acest aspect.
Principalul semn al TVP a fost edemul de stază. Modificările cutanate
(tempera tură, culoare) au fost mai frecvente în caz de TVP distal ă, constatare
care se corelează cu datele din literatură (7). De remarcat că aceste modificări
cutanate ar putea fi explicate și prin coexistența TVS acute, depistate la 3 5,4%
din pacienți. Trombul poate trece dinspre suprafață spre profunzime pe două căi
– ostium și perforante (26). În multe cazuri, istoria naturală este următoarea:
factori de risc pentru insuficiența venoasă – varice – TVS (com plicație a varicelor)
– TVP (în urma migrării trombului din circulația superficial ă în cea profundă). Nu
au fost depistate diferențe semnificative statistic între loturi în privința asocierii
TVS cu TVP (p 0,472). Ar fi fost de așteptat ca lotul A să prezi nte o frecvență
crescută a TVS, având în vedere posibilitatea trecerii trombului, prin ostium sau
prin perforante, în sistemul venos superficial.
Localizarea trombului (la nivel proximal sau distal) nu a depins de tipul, uni –
sau bilateral, al TVP acute. N u am găsit o explicație plauzibilă în legătură cu
acest aspect. Nu am găsit, de asemenea, nici date din literatură specifice acestui
subiect.
Numai 4,9% din pacienți au prezentat modificări clinice și ultrasonografice
de SPT. Conform datelor din literatură , SPT apare la 20 -50% din pacienții cu
TVP, fiind considerat o vindecare cu defect (5,10,11,18,23) . Criteriile de SPT au
fost îndeplinite numai de pacienții cu TVP acută unilaterală (p 0,003). În literatura
cercetată nu am găsit explicațiile necesare.

51
Numai 8 pacienți din întregul lot au fost depistați, la debutul TVP, cu TEP.
Conform datelor din literatură, peste 10% din TVP pot să debuteze cu simptome,
semne sau sindroame respiratorii, în spe cial în cazurile cu localizare proximală
a trombului (7,9,17) . Ar fi fost de așteptat ca TEP să fie mai frecventă în rândul
pacienților cu TVP bilaterală. Nu am găsit explicații pentru lipsa de semnificație
statistică.
Au fost analizați numeroși factori de risc pentru TVP. Având în vedere
colaborarea limitată cu unele specialități (obstetrică, ortopedie, neurochirurgie,
genetică medicală) – unele boli și condiții au fost depistate cu frecvență mică sau
nu au fost prezente în lotul studiat.
O mențiune foarte importantă este cea referitoare la frecvența APP de
boală tromboembolică – 31,9% (46 pacienți). Proporția poate părea mare în
contextul general din țara noastră (accesibilitate și adresabilitate la actul me dical
relativ reduse, nivel de educație pentru sănătate relativ scăzut, număr mic de
medici specializați în ultrasonografia vasculară Doppler, lipsa specializării de
angiologie). Pe de altă parte, APP încărcate reprezintă expresia numeroșilor
factori de ri sc pentru TVP, dintre care unii reprezintă boli foarte frecvente în
populația generală – probleme de sănătate publică – OB, varicele, bolile
respiratorii, ICC, cancerul.
Repausul la pat de peste 3 zile a fost întâlnit, în antecedentele recente, la
cel puți n un sfert din pacienți. Acestui factor de risc, Prof. Joseph Caprini îi acordă
2 puncte de risc trombotic (25). Cancerul a fost prezent la 28 pacienți (19,4%),
fără legătură cu localizarea TVP. Conform clasificării Caprini, cance rul primește
2 puncte de risc (25). Boala face parte și dintre criteriile scorului de probabilitate
Wells (11). Deci, cancerul are rol diagnostic și prognostic. Chimioterapia pentru
cancer, prezentă la 15 bolnavi (10,4%), este reputată ca factor de risc pentru
TVP.
Progresia bolilor cardiovasculare se face în direcția ICC, considerată factor
de risc pentru TVP. Boala a fost prezentă la 26 pacienți (18,1%). Staza din ICC
este unul dintre elementele triadei Virchow, iar hipoxia favorizează distrugerile

52
endoteliale (2). Hipoxia ar putea explica și riscul crescut de TVP al bolnavilor cu
BPOC (34 pacienți – 23,6%). Prof. Caprini a acordat BPOC și altor boli respiratorii
grave un punct de risc trombotic (25). Bolile respir atorii au fost mai frecvente în
lotul A – 9 pacienți (50%) față de lotul B – 25 bolnavi (19,8%) – p 0,027.
De remarcat că AHC de TVP au fost rare la pacienții luați în studiu. Posibile
explicații ar fi următoarele: accesibilitate și adresabilitate la ser viciile medicale
mai reduse, nivel relativ scăzut de educație pentru sănătate.
Dintre factorii de risc pentru TVP, intervențiile chirurgicale și fracturile, ca
factori locali, au prezentat diferențe statistic semnificative (p 0,001 și p 0,004).
Au fost dep istate doar la pacienții cu TVP unilaterală, în concordanță cu datele
din literatură (2). Conform datelor unor studii din ultimii ani, unele boli
cardiovasculare și metabolice, probleme de sănătate publică, altele decât OB
(DZ, di slipidemia, HTA) ar crește riscul de TVP (2). Afecțiunile reprezintă FR, iar
ATS favorizează tromboza arterial ă. Mecanismele trombozei arteriale sunt
apropiate de cele ale TVP. Aceste boli au fost depistate la 104 pacienți (72,2% )
– HTA, 94 bolnavi (65,3%) – dislipidemia. În ceea ce privește OB, ea a fost
diagnosticată la 58 pacienți (40,3%). Nu au existat diferențe semnificative
statistic în privința frecvenței acestor afecțiuni la cele două loturi (p cuprins între
0,577 și 0,694 ).
Diferitele localizări ale ATS (coronariană – CI, periferică – BAA și carotidiană
– AVC) au reprezentat comorbidități importante. BAA a fost prezentă la 81
pacienți (56,3%) – 14 (77,8%) din lotul A și 67 (53,2%) din lotul B – p 0,035. Este
posibil ca tr omboza arterială, cu mecanisme comune cu cea venoasă, să fi
influențat acest rezultat statistic semnificativ. Celelalte boli (CI și AVC) nu au
prezentat diferențe semnificative statistic între loturi.
Dintre parametrii biologici ai pacienților din cele două loturi, creatinina a
fost semnificativ mai mare , iar hemoglobina mai mică la lotul A (p 0,045 și,
respectiv, p 0,006). Conform datelor din literatură, insuficiența renală crește riscul
trombotic (chiar dacă nu apare în scala Caprini) și este însoțită de anemie
plurifactorială (2).

53
O treime din pacienții cu TVP nu au respectat, din diferite motive (nivel mai
redus de educație pentru sănătate, lipsă de indicație medicală, boli respiratorii și
cardiace cu dispnee, boli osteoartic ulare cu fenomene algice) indicația de a
menține membrul inferior afectat în poziție proclivă. Nu s -au înregistrat diferențe
între loturi (p 0,169), deși ar fi fost de așteptat ca lotul A să adere mai puțin la
acest tip de drenaj, din cauza disconfortului.
Contenția elastică a fost indicată unui număr de 113 pacienți (78,5%), în
vederea ameliorării simptomatologiei, fără deosebiri în funcție de localizarea TVP
(p 0,173). Conform ultimelor ghiduri, contenția elastică nu previne apariția SPT,
cum se credea p ână acum (23). Înaintea aplicării contenției elastice, ar trebui
determinat IPS. Dacă acest indice este scăzut, compresia este redusă sau, chiar
contraindicată. Din motive obiective, în unele cazuri, IPS nu a putut fi determinat .
În privința terapiei, heparina cu greutate moleculară mică a fost folosită cel
mai frecvent – la 131 pacienți (91%), independent de localizarea TVP (p 0,586).
Acest fapt se încadrează în tendințele terapeutice actuale și este în conformitate
cu recomand ările farmacologilor și hematologilor. Referitor la tratamentul oral, ar
fi fost de așteptat, având în vedere condițiile socioeconomice, ca
acenocumarolul, înregistrat în țară, să fie pe primul loc, la mare distanță de
DOAC. Totuși, s -a constatat un echili bru: acenocumarol – 68 pacienți (47,2%),
DOAC – 58 bolnavi (40,3%). Conform datelor din literatură, folosirea DOAC
asigură confortul pacienților, având în vedere dependența foarte redusă de
alimente și medicamente (8). S-a înreg istrat o diferență semnificativă statistic,
referitoare la utilizarea DOAC, între cele două loturi: 3 pacienți din lotul A (16,7%)
și 55 bolnavi din lotul B (43,7%) – p 0,013. O posibilă explicație ar fi legată de
faptul că pacienții cu TVP unilaterală au nevoie de tratament cu o durată de 3 -6
luni, în timp ce bolnavii din lotul A ar trebui să urmeze tratamentul timp nedefinit,
cu costuri greu de suportat.
Având în vedere simptomatologia, a fost urmă rită frecvența medicației
concomitente: câte 16 -17% din pa cienți au primit algocalmin, paracetamol,
antiinflamatoare nesteroidiene. Nu au fost raportate efecte secundare, digestive
sau hemoragice. De menționat că cei 13 pacienți (9%) cu corticoterapie au

54
prezentat boli respiratorii obstructive severe, complicate cu insuficiență
respiratorie. Nu au existat diferențe semnificative statistic între cele două loturi,
referitoare la medicația concomitentă. Ar fi fost de așteptat, totuși, ca pacienții
din lotul A să aibă nevoie mai mare de antialgice/antiinflamatorii, în raport cu
bolnavii din lotul B.
În privința nevoilor fundamentale alterate, altele decât cea de a avea o
bună circulație, s -au remarcat cele legate de simptomatologia TVP (durere,
edem, impotență funcțională) – de a avea o bună mobilitate și postură (75,7 %),
de a se recrea (64,6%), de a evita pericolele (62,5%), de a se realiza pe diferite
planuri (61,1%), de a fi curat și îngrijit (48,6%), de a dormi și de a se odihni
(40,3%). Cum era de așteptat, nevoia de a avea o bună circulație și cea de a se
realiza pe diferite planuri au fost alterate semnificativ mai mult la pacienții din
lotul A, comparativ cu cei din lotul B.
7. Limite
Principalele limite ale studiului au fost următoarele:
• Numărul mic de pacienți cu TVP bilaterală
• Numărul redus sau absența unor facto ri de risc pentru TVP (factori
obstetricali, genetici, hormonali etc)
8. Concluzii
Referitoare la pacienții incluși în studiu:
• Cel mai frecvent simptom: durerea
• Principalul semn: edemul
• Cea mai frecventă localizare: unilaterală și distală
• Prezența TVS: la o treime din pacienții cu TVP
• Principalii factori de risc pentru TVP: OB, repausul prelungit la pat și
varicele
• Principalii FR la bolnavii cu TVP: HTA și dislipidemia
• Cea mai frecventă localizare a ATS la pacienții cu TVP: BAA
• Principalul tratament anticoagu lant de primă intenție: heparina fracționată

55
• Principalele nevoi fundamentale alterate: de a avea o bună circulație și
respirație, de a avea o bună mobilitate și postură, de a se recrea
Referitoare la bolnavii cu TVP bilaterală, reprezentând elemente cu
semnificație statistică:
Pacienții din lotul A au prezentat, comparativ cu cei din lotul B:
• Frecvență crescută a BPOC și a BAA
• Valori crescute ale creatininei serice
• Valori scăzute ale hemoglobinei
• Frecvență crescută a unor nevoi fundamentale alterate (de a avea o bună
circulație și respirație, de a trăi conform propriilor credin țe și valori, de a
se realiz a pe diferite planuri)

56
Anexe
1. Anexa 1. Lista imaginilor ecografice
Figura Titlul Pagina
1 Secțiune transversală cu compresiune la nivelul treimii
mijlocii a gambei stângi 31
2 Secțiune longitudinală la nivelul fosei poplitee 32

2. Anexa 2. Lista tabelelor
Tabelul Titlul Pagina
1 Valorile parametrilor sanguini ai pacienților cu TVP 38
2 Vârsta pacienților din cele două loturi 40
3 Principalele manifestări clinice locale ale pacienților din
cele două loturi 41
4 Frecvența principalilor factori de risc pentru TVP la
pacienții din cele două loturi 43
5 Principalii parametri biologici ai bolnavilor din cele două
loturi 46
6 Principalele nevoi fundamentale alterate ale pacienților
incluși în cele două loturi 48

3. Anexa 3. Lista graficelor
Graficul Titlul Pagina
1 Repartiția pacienților cu TVP în funcție de sex 34
2 Simptomatologia pacienților cu TVP 35
3 Localizarea TVP 36
4 Prezența TVS acute la pacienții cu TVP 36
5 Antecedentele personale tromboembolice ale pacienților
cu TVP 37
6 Principalii factori de risc pentru TVP ai lotului studiat, cu
excepția antecedentelor personale tromboembolice 38
7 Principalele nevoi fundamentale alterate 39

57
8 Principalele manifestări clinice locale ale pacienților din
cele două loturi 41
9 Extinderea TVP la pacienții din cele două loturi 42
10 Localizarea TEP la pacienții din cele două loturi 42
11 Varicele și OB – factori de risc pentru TVP unilaterală și
bilaterală 44
12 Proporția principalelor boli cardiovasculare și metabolice
la pacienții din cele două loturi 44
13 Leziunile coronariene și arteriale periferice la pacienții cu
TVP uni – și bilaterală 45
14 Prezența chistului popliteu la pacienții din cele două loturi 46
15 Tratamentul anticoagulant al pacienților din cele două
loturi 47
16 Tratamentul antiinflamator și a ntialgic al pacienților din
cele două loturi 48
17 Principalele nevoi fundamentale alterate ale pacienților
incluși în cele două loturi 49

58
Bibliografie
1. Haas S, Giesler T, Jauß M, Ruß A, Schaefer C, Seid G.
Tromboza și embolia. Târgu Mureș: Editura FarmaMedia; 2016. p. 9.
2. Hoțoleanu C, Andercou A. Factori de risc în trombozele venoase
profunde. Cluj -Napoca: Napoca Star; 2008. p. 7 -52.
3. Schick MA, Pacifico L. Deep Venous Thrombosis (DVT), Lower
Extremity. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2018.
4. Casella IB, Bosch AM, Sabbag RDC. Incidence and Risk
Factors for Bilatera l Deep Venous Thrombosis of the Lower Limbs.
Angiology. 2008 June;60: 99 -103.
5. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous
Thrombosis. Seminars in Hematology. 2007 April;44(2): 62 -69.
6. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for Venous
Thromboembolism. American Heart Association. 2003 Jun;107: I -9-I-
16.
7. Mogoș G. Tromboze și embolii în bolile cardiovasculare.
București: Editura Științifică și Enciclopedică; 1975.
8. Blann A. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. 2nd
ed. Glasgo w: Bell & Bain; 2015. p. 5 -79.
9. Durham PN. Preventing VTE In Surgical Patients. Med -IQ. 2009.
10. Cândea V. Chirurgie vasculară – Bolile venelor și limfaticelor.
București: Editura Tehnică; 2001. p. 97 -114.
11. Gherasim L, Tulbure D, Darabonț R. Ghid de diagnostic și
tratament al tromboembolismului venos (Partea 1). Medicina Internă.
2008 Apr;4.

59
12. Băicuș C [Internet]. București; 2012 [cited 2018 Apr 5].
Tromboza venoasă profundă. Available from:
http://www.baicus.ro/index_htm_files/TVP.pdf
13. Cacovean A [Internet]. București; 2010 [cited 2018 Apr 1].
Ecografia Doppler vasculară. Available from: http://www.dr -cacovean –
adrian.ro/investigatii/ecografia -doppler -vasculara
14. Min S -K, Kim YH, Joh JH, Kang JM, Park UJ, Kim H -K, et al.
Diagnosis and Treatment of Lower Extermity Deep Vein Thrombosis:
Korean Practice Guidelines. Vascular Specialist International. 2016
Sep;32(3): 77 -104.
15. Diaconu C, Bartoș D. Diagnosticul trombozei venoase profunde
a membrelor inferioare. Practica Medicală. 2012;VII(2): 103 -106.
16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and
management of venous thromboembolism. Edinburgh: Healthcare
Improvement Scotland; 2010.
17. Vesa ȘC, Crișan S, Macarie A, Teodorescu M, Ghidrai O. Deep
vein thrombosis: risk factors and location of thrombus. Human and
Veterinary Me dicine. 2009 Dec;1(2): p. 103.
18. Sâmpelean D, Ciumărnean L, Milaciu M. Manual de îngrijiri
calificate în medicina internă. Cluj -Napoca: Editura Medicală
Universitară "Iuliu Hațieganu"; 2016. p. 159 -163.
19. Martin P [Internet]. 2017 [cited 2018 Apr 14]. 5 Deep Vein
Thrombosis Nursing Care Plans. Available from:
https://nurseslabs.com/5 -deep -vein-thrombosis -nursing -care-plans/

60
20. Sofronie V [Internet]. 2013 [cited 2018 Apr 14]. Promovarea
sănătății și educația pentru sănătate. Available from:
http://www.sanatatea.com/prelegeri/20140526_prom_sana_02.pdf
21. Washington: National Blood Clot Alliance; 2003 -2018 [cited
2018 Apr 14]. Stop The Clot. Available from:
https://www.stoptheclot.org/
22. Boston: North American Thrombosis Forum; 2017 -2018 [cited
2018 Apr 1 4]. Thrombosis Prevention. Available from:
https://natfonline.org/category/patient -news/thrombosis -prevention/
23. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A,
Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein
thrombosis: a joint consensus document from the European Society
of Cardiology Working Groups of aorta and peripheral vascular
diseases and pulmonary circulation and right ventricular function.
European Heart Journal. 2017 Feb 17.
24. Dawson DL, Gray HM. Acute lower extremity deep vein
thrombosis. In: Strandness’s duplex scanning in vascular disorders.
5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2016. p. 223 -249.
25. Venous Resource Ce nter [Internet]. Skokie: Venous Resource
Center; 2018 [cited 2018 Apr 14]. Are you at risk for DVT? Available
from: https://venousdisease.com/caprini -dvt-risk-assessment/
26. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, Chan P, Labropoulos N.
Clinical significance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2005 Jan;29(1): 10 -17.