Licenta Teo 2019 Test Final [309683]

[anonimizat]:

Ș.L. DR. TUDOR PETRU IONESCU

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

CUPRINS

CAPITOLUL 1

1. EDENTAȚIA PARȚIALĂ. GENERALITĂȚI

1.2 Complicații in edentația parțială ……………………………………………………….. 5

1.3. Noțiuni de ocluzologie …………………………………………………………………… 8

CAPITOLUL 2

2. Examenul clinic în edentația parțială

2.1. Etapa Preliminară………………………………………………………………………………. 10

2.2. Etapa secundară privind diagnosticul și elaborarea planului de tratament….. 12

CAPITOLUL 3

3. Principii și posibilități de restaurare ale edentaței parțiale

3.1. Principii de restaurare…………………………………………………………………………….. 13

3.2. Posibilități de restaurare…………………………………………………………………………. 14

3.3. Fazele clinice de lucru……………………………………………………………………………. 18

CAPITOLUL 4

4. Parere personala. Motivul alegerii temei…………………………………………………….. 26

4.1 Cazuri Clinice………………………………………………………………………………………… 27

4.2 Concluzii……………………………………………………………………………………………….. 49

2

INTRODUCERE

Prin edentație este definită situația clinică a [anonimizat] o stare fiziopatologică importantă în întregul organism.

Cauzele edentației pot fi multiple: extracția la cererea insistentă a [anonimizat], avulsia traumatică a [anonimizat].(3)

Tratamentul edentației este majoritar protetic și are în vedere refacerea morfologică și funcțională a dinților, precum și a [anonimizat]-funcțională a [anonimizat].

[anonimizat]-[anonimizat].

Intervențiile asupra pacientului si soluțiile de tratament depind de o [anonimizat]. [anonimizat], chiar în condițiile când din punct de vedere tehnic și medical actul stomatologic este impecabil.(3)

3

Atât din cauza anatomiei cât și a fiziologiei complexe a [anonimizat], restaurările protetice din zona laterală trebuie să asigure confortul pacientului prin realizarea unei bune functionalitati a sistemului masticator.

Analizand toate aceste considerente pentru a [anonimizat], [anonimizat]. Datorită evoluției tehnologiei si procedeelor în domeniul stomatologic, acestea pot deveni posibile, combinând astfel plăcutul și funcționalul.

In concluzie, o intervenție stomatologică concepută simplist, fără un plan de tratament bine structurat și fără respectarea clară a etapelor clinico-tehnice, poate periclita stabilitatea câmpului protetic, accelerând pierderea dinților stâlpi, și poate provoca pacientului nemulțumiri raportate la rezultat.

4

CAPITOLUL 1

1.EDENTAȚIA PARȚIALĂ. GENERALITĂȚI.

Edentația parțială reprezinta o stare fiziopatologică a arcadelor dentare, caracterizată prin pierderea a 1 pâna la 15 dinți pe o arcadă. Spațiul rezultat prin pierderea dinților poarta numele de breșă edentată sau pe scurt edentație.

În mai mult de 70% din cazuri, edentația survine în jurul vârstei de 16 ani (înaintea apariției molarului de minte), ceea ce face ca in decursul vieții un număr restrans de persoane să aibă în același timp cei 32 de dinți.

În literatura mondială clasificarea cea mai utilizată este cea propusă de Kennedy în 1923 si tine cont de topografia breșelor, breșa situată cel mai distal determinând încadrarea în clasa de edentație. Pe lângă breșa distală care încadrează clasa edentației mai pot exista pe arcadă breșe suplimentare pe care Kennedy le-a numit “modificări”, acestea menționandu-se doar ca număr.(8)

1.2 Complicațiile edentației parțiale

Netratată, edentația parțială prezintă complicații a căror severitate depinde de numărul, topografia și dimensiunile breșelor edentate, dar și de vechimea edentației și de reactivitatea organismului.

În lipsa tratamentului, edentația parțială produce modificări semnificative componentelor și structurilor aparatului dento-maxilar (dinți, parodonțiu, creste alveolare, relații ocluzale, mușchi, articulații temporo-mandibulare) dar și modificări importante, ce tin de comportament individului.(6)

1.2.1 Aspecte Dentare

Migrări orizontale.

Aceste miscari apar la dinții limitanți ai breșei care au tendința de a ocupa spațiul edentat prin mezializări si distalizări, rotații, vestibularizări sau oralizări. Se datorează lipsei de rezistență a dinților la

5

forțele orizontale tangente arcadelor prin pierderea punctelor de contact interdentare în zona edentației. Dintele afectat nu rezistă solicitărilor din cadrul ocluziei funcționale, suferind o traumă ocluzală primară.

Migrarile orizontale se pot complica prin apariția tremelor care favorizează retențiile alimentare, apariția cariilor, depunerea tartrului, traumatismul direct al papilei interdentare și solicitarea individuală a dintelui în masticație. Angulatiile dinților, rezultate prin migrare, influențează negativ inserția protezelor mobilizabile și modifică poziția cuspizilor cu apariția de contacte premature și a interferențelor.(2)

Migrari verticale

Aceste tipuri de miscare apar la dinții antagoniști spațiului edentat, datorită absenței stimulilor funcționali. Se prezintă sub forma a două aspecte: egresiune (migrare verticala a dintelui, împreună cu procesul alveolar) și extruzie (dintele migrează vertical, fără procesul alveolar).

Migrările verticale sunt urmate de o serie de repercusiuni la nivelul aparatului dento-maxilar si funcționalitații acestuia. Dintre acestea amintim: denivelarea planului de ocluzie cu apariția de contacte premature și interferențe, dispariția punctelor de contact interdentare si apariția sindromului molarului de 6 ani. (2)

1.2.2 Aspecte ale relațiilor ocluzale

Migrările dentare consecutive edentației, chiar și unidentare, cauzeaza contacte premature și interferențe ocluzale care impun dinților să ocludă în alte raporturi decât cele echilibrate. Manifestările patologice ocluzale consecutive migrărilor sunt grupate sub numele de “sindrom de disfuncție mandibulară”. Prin pierdera dinților din zona laterală de sprijin se poate produce o micșorare a dimensiunii verticale de ocluzie cu creșterea gradului de supraocluzie frontală, cu lingualizarea dinților frontali inferiori sau vestibularizarea dinților frontali superiori. (6)

6

1.2.3 Aspecte legate de crestele alveolare

La nivelul crestelor muco-osoase edentate aspectul este similar cu cel din edentația totală, cu atrofie mai puțin marcată în edentația parțială. Atrofia depinde de o serie de factori: vechimea edentației, de cauza care a produs-o, de modul de efectuare a extracțiilor, de vârsta pacientului, de structura osului și de antagoniști (dinți naturali sau proteze).(4)

1.2.4 Aspecte parodontale

Pierderea unui dinte afectează reteaua de ligamente a dinților adiacenți datorită dispariției fibrelor interdentare transseptale, la care se adaugă rarefierea și subțierea trabeculelor osoase ale septului interdentar. Postextracțional, involuția osteoligamentară este marcată, dezgolind rădăcina dintelui vecin edentației pe o mare suprafață, ceea ce poate compromite dintele, mai ales când acesta suferă și o traumă ocluzală.(4)

1.2.5. Modificările la nivelul osului

In urma pierderii unui dinte osul din zona edentată devine mai sărac în trabecule osoase, în zona superficială și medie a crestei. Are loc retracția osoasă vecină dinților limitanți breșei, care reprezintă un loc de minimă rezistență care nu poate împiedica migrările orizontale.(4)

1.2.6. Mucoasa câmpului protetic

Mucoasa care acoperă crestele alveolare aderă de acestea, de unde și termenul de mucoasă fixă utilizat spre a o defini.

1.2.7. Aspecte musculare

Prezența dizarmoniilor ocluzale imprima mandibulei directii în poziții noi care solicită mușchii asimetric și inegal. Apar hipertrofii, spasme și dureri musculare care la rândul lor pot determina alte modificări ocluzale.(2)

7

1.2.8. Aspecte legate de ATM

Articulația temporo-mandibulară este afectată de modificarea dinamicii mandibulare consecutiv dizarmoniilor ocluzale, parafuncțiilor, abraziunii exagerate sau spasmelor musculare. Semnele clinice ale artropatiei sunt reprezentate de frecături, cracmente, deviații la deschiderea gurii, dureri la presiune cu diferite iradieri și survin la un interval variabil de timp față de modificările ocluzale .(3)

1.2.9. Aspecte comportamentale

Starea de edentație este percepută de pacient ca o infirmitate gravă și căruia nu îi face onoare .

1.3. Noțiuni de ocluzologie

Reconstrucția dinților și arcadelor dentare este un procedeu de restaurare a lor și de refacere a suprafeței ocluzale funcționale (creste, fosete, cuspizi, puncte de contact interdentare) în urma distrucțiilor, malpozițiilor sau migrării dinților. În același timp spațiile edentate pot fi refăcute cu ajutorul lucrărilor protetice conjuncte sau adjuncte

Exigențele ocluziei funcționale optime au fost rezumate în 5 puncte. Este vorba de sintetizarea acelor condiții care s-au dovedit a fi cel mai puțin patogene la cei mai mulți pacienți, pe durata cea mai lungă de timp.(6)

a. La închiderea gurii, condilii se găsesc în poziția lor cea mai superioară și anterioară, în raport cu versantele posterioare ale tuberculilor articulari, discul articular fiind interpus corespunzător.

b. Contactele ocluzale asigură transmiterea forțelor în axul lung al dinților.

c. În mișcarea de lateralitate există ghidaj dentar de partea lucrătoare și dezocluzia imediată de partea nelucrătoare. Ghidajul preferat este cel oferit de canini.

8

d. În poziția de alimentare prudentă contactul interdentar în zona posterioară este mai puternic decât la nivelul dinților frontali.

Ocluzia restaurată trebuie să satisfacă unele cerințe care pot fi formulate în patru obiective fundamentale:

Controlul solicitării articulației temporo-mandibulare.

Controlul solicitării dinților pentru a nu suprasolicita parodonțiul.

3. Controlul solicitărilor de la nivelul suprafețelor ocluzale ale dinților.

4. Noile relații ocluzale să nu provoace simptome patologice în mușchii masticației.

Caracteristicile unei ocluzii funcționale normale trebuie ințelese și apreciate ca elemente esențiale pentru stabilitatea ei, atât în cazul relațiilor ocluzale naturale cât și în cazul reabilitărilor ocluzale protetice. Ele sunt următoarele:

stopuri ocluzale stabile pe toți dinții, concomitente cu pozițiile ansamblurilor condilo-meniscale în zona cea mai înaltă a cavităților glenoide, sprijinite de tuberculii articulari (relație centrică).

ghidaj anterior în armonie cu mișcările mandibulare din cadrul perimetrului funcțional masticator.

dezangrenarea (dezocluzia) tuturor dinților laterali în mișcările de propulsie.

dezangrenarea (dezocluzia) tuturor dinților laterali ai hemiarcadei de balans.

neinterferența tuturor dinților laterali de partea activă cu ghidajul antero-lateral sau cu ghidajul posterior.(6)

9

CAPITOLUL 2

2. Examenul clinic în edentația parțială

Pentru realizarea examenului clinic al pacienților cu edentații parțiale reduse în zona laterală sunt necesare doua etape:

Etapa preliminară –de informare, contact și examinare a aparatului dento-maxilar

Etapa secundară – de diagnostic și elaborare a planului de tratament

2.1. Etapa Preliminară

Medicul trebuie să aplice un protocol adecvat pentru crearea un climat de încredere și profesionalism.

Pentru a se ajunge la un diagnostic complet și competent, care să sugereze soluția de tratament, este necesară urmatoarea schemă de examinare clinică:

Anamneza

Examenul loco-regional

Examene complementare

2.1.1. Anamneza

Anamneza va trebui sa urmeze o conduita încât să se poată obține informații asupra urmatoarelor aspecte:

vârsta pacientului

profesiunea

starea generală a organismului

cauzele pierderii dinților

experiența obținută din tratamentele stomatologice anterioare

consecințele disfuncționale ale edentației (2)

10

2.1.2. Examenul loco-regional

Examenul exo-bucal

1.Inspecția : ia in considerare simetria faciala, proporțiile etajelor feței, caracterul mimicii, linia surăsului ,riduri, accentuarea șanțurilor periorale, deschiderea gurii

2.Palparea

Prin palpare se examinează următoarele formațiuni morfologice:

a. punctele de emergență ale nervilor supraorbitari, infraorbitari și mentonieri, punctele sinuzale, zona mastoidă.

b. muschii mobilizatori ai mandibulei: temporalul, cu cele trei fascicule, maseterul, pterigoidienii, mușchii oro-faciali.

c. poziția condililor, prin introducera degetului în conductele auditive externe.â

d. grupele ganglionare submandibulare și sterno-cleido-mastoidiene (5)

3.Auscultația

În cazul dizarmoniilor existente între excursiile condilului și cele ale meniscului articular se pot auzi diferite zgomote în articulația temporo-mandibulară: crepitații, cracmente, frecături.(5)

Examenul endo-bucal

Examenul endo-bucal debuteaza de obicei prin inspecția arcadelor dentare, mai întâi la maxilar, apoi la mandibulă, din dreapta spre stânga.

1.Inspecția

Din punct de vedere al dinților restanți, interesează numărul și reparația dinților restanți, prezența cariilor și obturațiilor multiple, existența unor lucrări protetice vechi, abraziunea.

Important de analizat sunt si distrofii ale coroanelor dentare, existența punctelor de contact proximale, forma dinților, prezența tartrului și a plăcii bacteriene, retracțiile inflamatorii precum si existența pungilor parodontale.

Ulterior, are loc inspecția crestei alveolare și a mucoasei bucale.(5)

11

2. Palparea

Interesează depistarea proeminentelor osoase de la nivelul crestei edentate, depistarea spasmelor dureroase la nivelul mușchilor pterigoidieni externi, interni ai planșeului bucal și ai limbii, cat și contactele premature și interferențele ocluzale

3. Percuția

Percuția dureroasă în axul dintelui trădează afecțiuni inflamatorii, infecțioase sau traumatisme apicale datorită contactelor ocluzale incorecte.

Percuția în axul dintelui sau vestibulo-orală însoțită de un sunet mat, trădează un grad deficitar de implantare și/sau mortificare pulpară.(5)

2.1.3. Examene complementare

Prima etapă de examinare se va termina prin:

prescrierea examenelor complementare: radiografii, analize sangvine,măsurarea tensiunii arteriale, avize ale medicilor de la alte specialități, etc

indicații pentru extractia unor dinți clar irecuperabili: mobilitate în axul dintelui, pungi sau reacții parodontale până la nivelul apexului, migrări exagerate în sens vertical, înclinări exagerate

amprentare pentru modele de studiu

fotografii ale arcadelor dentare ( cap la cap, în intercuspidare maximă, relieful ocluzal)

2.2. Etapa secundară de diagnostic și de elaborare a planului de tratament

În această etapă pentru elaborarea diagnosticului complet și a planului de tratament este necesar să se analizeze:

rezultatele examenelor complementare

modelele de studiu

relațiile intermaxilare(8)

12

CAPITOLUL 3

3. Principii și posibilități de restaurare ale edentaței parțiale

3.1. Principii de restaurare

Aceste principii se pot cataloga în biofuncționale, biomecanice și profilactice.

1. . Principiul biofuncțional.

Scopul acestui principiu constă în refacerea morfologică a arcadelor dentare si vizeaza restaurarea funcțiilor masticatorie, fonatorie și fizionomică.

a. Restaurarea masticației .

Pentru refacerea funcției masticatorii este necesar să se asigure piesei protetice suprafețe ocluzale cu o dimensiune corespunzătoare cu suprafețele ocluzale ale dinților care sunt înlocuiți.

În același timp trebuie asigurat un rapoart ocluzal, care să permită întâlnirea funcțională între suprafețele de ocluzie ale punții și cele ale dinților antagoniști

c. Restaurarea fonației

. Pentru ca aceasta să nu se producă și mai ales să nu dureze în timp este necesară respectarea câtorva cerințe. În primul rând este necesara stabilirea unei dimensiuni a dintilor artificiali, care să permită articularea corectă a fonemelor, la fel ca și la montarea lor pentru proteza totală. Importantă este și grosimea vestibulo-orală a acestor dinti.

b. Restaurarea fizionomiei

Pentru realizarea unui aspect cât mai natural este necesar ca, cel puțin în zonele vizibile, puntea să aibă o morfologie și o culoare adecvata vârstei pacientului, tipului său constituțional, în concordanță cu dinții restanți pe arcada dentara. Redarea fizionomiei nu se referă numai la forma și culoarea dinților artificiali, ci și la respectarea curbei vestibulare și a curbelor de ocluzie. Nerespectarea acestor curbe corespunzatoare cazului respectiv va conduce, pe lângă alte tulburări, și la un aspect dizarmonic, deci nefizionomic.(2)

13

2. Principiul biomecanic

Se refera la rezistența mecanica a punții, rezistența chimica a punții, rezistența antagoniștilor, rezistența preparațiilor, inserția punții, precum și stabilitatea punții pe dinții stâlpi.

3. Principiul profilactic

Atingerea acestui obiectiv este posibil în cadrul tratamentului prin punți dentare prin îndeplinirea următoarelor obiective:

a. protecția vitalității pulpei dentare

b. protecția parodonțiului marginal și profund

c. prevenirea iritațiilor la nivelul mucoasei bucale

d. prevenirea disfuncțiilor legate de ocluzie (2)

3.2. Posibilități de restaurare

Tipurile fundamentale de proteze utilizate în edentația parțială redusă în zona laterală sunt în principal realizate prin două categorii de piese protetice:

protezele conjuncte sau fixe (punțile dentare)

proteze adjuncte sau mobilizabile (cu placă sau scheletate)

Cu toate acestea în acest tip de edentație tratamentul de elecție este realizat prin punți dentare, excepție facand edentațiilor terminale în care lipsesc molarii 2 și 3, ca și în cazul absenței molarului 2 și imposibilitatea utilizării ca stâlp de punte a molarului 3.(1)

3.2.1. Conceperea punților dentare

Puntea dentară este o piesă protetică ce reface integritatea morfo-funcțională a arcadei dentare întreruptă prin edentație.

Punții dentare i se atribuie câteva caracteristici: este o lucrare fixă, este metalică sau mixtă, dar se confecționează și punți total acrilice, in scop provizoriu; puntea va trebui sa aiba întotdeauna un sprijin pur dento-parodontal.

Puntea dentară are ca si componente elemente de agregare și corp de punte.

În realizarea tratamentului protetic prin punți dentare trebuie să se țină seama de date culese din examinarea pacientului, a modelelor de studiu, de principiile generale, ca și de condițiile tehnico-materiale de lucru.

14

Principalii parametri care se iau în vedere în conceperea planului de tratament se referă la suportul dento-parodontal al viitoarei punți și la elementele componente ale punții –elementele de agregare și corpul de punte. (3)

3.2.1.1. Suportul dento-parodontal

Suportul dento-parodontal al punții, constituit din dinții stâlpi și parodonțiul lor, are o importanță deosebită pentru că de el depind: posibilitatea sau imposibilitatea realizării unui tratament prin punte, durata în timp a tratamentului realizat prin punte, respectiv durata de menținere în stare optimă a dinților stâlpi și a parodonțiului lor, prevenirea îmbolnăvirii dinților și parodonțiului dinților restanți, prevenirea rezorbției osoase și prevenirea altor îmbolnaviri (infecții, dizarmonii ocluzale).

În analiza suportului dento-parodontal al viitoarei punți o atenție aparte trebuie acordată reactivității parodonțiului de susținere, puterii sale de răspuns la solicitările la care va fi supus de viitoarea punte. Aprecierea reactivității parodontale este posibilă prin examenul clinic și cel radiologic.

Examenul clinic poate evidenția mobilitatea dinților, leziuni ale parodonțiului cu pungi parodontale, modificări ale poziției normale (înclinări, extruzii, rotații,); anamneza poate să ne atragă atenția prin existența în antecedente a unor intervenții chirurgicale la nivelul parodonțiului dinților pe care îi dorim ca stâlpi ai viitoarei lucrări protetice.

Examenul radiologic este deosebit de important ; el poate să furnizeze informatii în legătură cu: raportul real radacină/coroană, existența pungilor osoase, spațiul parodontal, grosimea si continuitatea laminei dura, prezența unor procese patologice periapicale( granulom, chist), înclinarea exagerată a dintelui cât și numărul și dispoziția topografică a rădăcinilor.(4)

3.2.1.2. Elementele de agregare

Elementele ce realizează agregarea punții pe dinții stâlpi sunt reprezentate de microproteze. Deși este vorba despre aceleași microproteze care sunt folosite și în tratamentul protetic al leziunilor coronare, microprotezele folosite ca elemente de agregare sunt caracterizate de solicitări speciale, suplimentare, de unde și unele particularități ale acestora:

15

transmit și preiau asupra dinților stâlpi sarcinile corpului de punte.

fixează dinții stâlpi într-un bloc mai rigid, limitând mobilitatea fiziologică a dinților.

sunt realizate de multe ori pe dinți integrii, prepararea dinților stâlpi făcându-se cu un sacrificiu mai important de țesut dentar sănătos, uneori impunându-se chiar extirparea organului pulpar a dintelui in cauza.(8)

3.2.1.2.1. Coroane parțiale

Coroanele parțiale sunt definite ca proteze unidentare, care pot fi utilizate ca atare sau ca elmente de agregare (mai ales meziale) în restaurarea edentațiilor reduse. Principalele caracteristici ale coroanelor parțiale sunt:

păstrează o mare parte din particularitățile estetice ale dintelui natural.

nu necesită preparații intempestive.

permit verificarea ulterioară a vitalității dintelui.

limitele marginale ale coroanei sunt plasate în zone de autocurățire.

preparația marginală (supragingivală) se face sub control direct (vizibil). (7)

3.2.1.2.2. Coroane de înveliș

Coroanele de înveliș prezintă raportul cel mai mare atât în rândul protezelor unidentare, cât și în rândul elementelor de agregare ale punților dentare.

Indicațiile protetice ale coroanelor de înveliș metalice:

ca elemente de agregare în protezarea fixă.

ca elemente de ancorare în protezarea mobilizabilă.

în scop de imobilizare (ca elemente ale șinelor de contenție).

Contraindicațiile coroanelor de înveliș vizează următoarele situații:

pe dinții cu parodonțiul marginal afectat, până la rezolvarea și/sau finalizarea terapiei parodontale.

pe dinții cu mobilitate dentară avansată.

pe dinții cu tratamente endodontice incorecte și/sau patologie periapicală.

în pierderi mari de substanță dură care nu mai oferă retenția necesară acestui tip de restaurări protetice și nici nu mai pot fi refăcuți prin dispozitive corono-radiculare.

pe dinți izolați fără antagoniști. (7)

16

3.2.1.2.3. Coroane mixte

Coroana mixtă este o restaurare unidentară care acoperă în totalitate bontul dentar, fiind constituită dintr-o componentă metalică (scheletul sau suportul metalic ) și o componentă fizionomică ce acoperă componenta metalică , mascând-o parțial sau în totalitate.

Coroanele mixte cuprind atât avantajele coroanelor de înveliș, cât și pe cele ale coroanelor jacket polimerice sau ceramice. Avantajul major din care derivă indicațiile lor îl reprezintă combinarea rezistenței mecanice a coroanelor metalice de înveliș cu aspectul fizionomic al coroanelor jacket.

Indicațiile majore ale coroanelor mixte sunt la dinții frontali și premolari, dar adeseori ele pot fi utilizate și în zonele laterale distale ale arcadelor (cu precădere la maxilar), la anumiți pacienți.

Coroanele mixte sunt constituite dintr-o componentă metalică, de obicei turnată, care acoperă în întregime bontul dentar și asigură agregarea la acesta și o componentă fizionomică, polimerică sau ceramică.(7)

3.2.1.2.4. Coroane de substituție

Metoda substituirii constă în înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetică agregată la radăcină printr-un dispozitiv coronoradicular. Acestuia i se remarca un segment radicular și unul coronar, ultimul putând fi chiar o coroană artificială, când ansamblul poartă numele de coroană de substituție.

Coroana de substituție este o restaurare protetică unidentară formată din dispozitiv radicular, prevăzut cu placuță, inel și dispozitiv coronar sub formă de casetă sau semicasetă.

3.2.1.3. Corpul de punte

Corpul de punte (intermediarul) este reprezentat de porțiunea punții dentare care înlocuiește dinții absenți

Au fost enunțate încă din 1974 de către Irving Glicman condițiile pe care trebuie să le îndeplinească intermediarii în general (condiții valabile și astăzi):

să fie estetici.

să păstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagoniștii.

să înlocuiască funcțiile dinților pe care îi înlocuiesc.

.

17

să fie concepuți și elaborați pentru a nu reține resturi alimentare și placă bacteriană.

să permită un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunzătoare.

să respecte ambrazurile cevicale.

să dea impresia că dintele „iese din gingie”.

să respecte aliniamentul coletelor șirului dentar.

Intermediarul conceput corect în zona laterală trebuie să prezinte următoarele caracteristici:

toate suprafețele trebuie să fie convexe, netede și finisate corespunzător.

contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie să fie minim și fără presiune.

tabla ocluzală trebuie să fie în armonie cu ocluzia tuturor dinților.

mecanismele bucal și lingual de alunecare a particulelor alimentare trebuie să fie similare cu cele ale dinților adiacenți.

lungimea suprafeței vestibulare trebuie să fie egală cu cea a dinților stâlpi adiacenți sau a intermediarilor.

După compozitie punțile pot fi confecționate dintr-un singur material sau din două materiale (mixte).Aceștia pot fi : intermediari dintr-un singur material, intermediari micști, intermediari in șa, intermediari in semișa, intermediari cu raport tangent linear,intermediari cu contacte punctiforme, intermediari la distanță de creastă, intermediari situțați intramucos și intermediari metalici.

Printre cele menționate mai sus intâlnim si casete cu fațetă și intermediari metalo-ceramici.(1)

18

3.3. Fazele clinice de lucru

3.3.1. Prepararea dinților stâlpi

Prepararea are drept scop realizarea „bontului dentar”, peste care să se poată insera dispozitivul protetic. Șlefuirea este necesară pentru a se crea condiții prin care marginile viitoarelor microproteze să fie intim aplicate la nivelul coletului, fără a leza țesutul parodontal marginal și pentru ca dimensiunile și forma finală a microprotezelor să poată reface rapoartele normale morfofuncționale cu dinții adiacenți și antagoniști.

Cele mai importante obiective urmărite în prepararea dinților pentru acoperirea cu microproteze sunt:

A. Retenția și stabilitatea.

B. Rezistența structurală

C. Integritatea marginală

A. Retenția și stabilitatea preparației

Forma finală a bontului dentar va trebui să confere condiții de retentivitate și stabilitate a microprotezei. Acestea depind, în primul rând, de mărimea suprafețelor de fricțiune dintre preparația dentară și pereții microprotezei și de exactitatea cu care se realizează formele specifice ale șlefuirii.

Condiția de bază pentru obținerea retenției este asigurată prin două suprafețe paralele, opuse. Alte condiții pentru o bună retenție și stabilitate sunt condiționate de corecta realizare tehnică a microprotezei, de calitatea materialului utilizat și de forțele exercitate în timpul masticației.

Microprotezele, indiferent de tip, trebuie să aibă, încă din faza de probă, o bună stabilitate și retenție prin fricțiune, fără intermediul nici unui material de fixare provizoriu sau definitiv.(2)

B. Rezistența structurală

Restaurarea protetică trebuie să fie rezistentă la orice tip de uzura si/sau deformare ce poate să apară sub acțiunea solicitărilor funcționale și/sau parafuncționale.

19

Rigiditatea restaurării este condiționată de grosimea și tipul materialului din care se confecționează. Aceasta determină concomitent și rezistența la uzură. Prin urmare rezistența structurală a restaurării poate fi asigurată printr-o preparare corectă a dintelui.

Bontul preparat trebuie să asigure spațiul necesar pentru confecționarea unei restaurări cu pereții suficient de groși care să reziste în timp la forțele ocluzale. Grosimea materialului trebuie să fie suficient de mare pentru a oferi restaurării rigiditate și rezistență la uzură.

Pentru evitarea un sacrificiu inutil de substanță dură dentară se preconizează o șlefuire diferențiată a suprafeței ocluzale. Pentru aliajele din aur și crom-cobalt trebuie să se asigure un spațiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari și palatinali maxilari) și 1 mm la nivelul cuspizilor de ghidaj,care sunt solicitați mai puțin .

Coroana metalo-ceramică (la care placajul acoperă și suprafața ocluzală) necesită un spațiu adițional de 0,5 mm.Prepararea suprafeței ocluzale a bontului se va face uniform, urmărind pantele cuspidiene și șanțurile corespunzătoare.(3)

C. Integritatea marginală

O proteză fixă poate să se mențină în mediul bucal doar dacă marginile sale se adaptează intim la linia terminală a conturului preparației.

Pentru o adaptare cât mai corectă, limitele cervicale ale preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile și vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideală a zonei terminale a bontului trebuie să satisfacă următoarele criterii:

să fie ușor de preparat .

să poată fi observată ușor în amprentă și pe model.

să ofere o limită precisă pe care să se adapteze marginea finisată a machetei.

să permită adaptarea marginală precisă a restaurării.

să asigure o grosime suficientă materialului din care se confecționează restaurarea.

să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în detrimentul celorlalte criterii.

joncțiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă controlabilă de medic și pacient, preferabil supragingival.

să necesite întâlnirea unui număr cât mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale a bontului .

20

Există patru forme de preparare a zonei terminale: cu prag, prag cu bizou, chanfrein și fara prag. (1)

3.3.1.2. Prepararea dinților pentru coroane mixte metalo-ceramice

Prepararea corectă a bontului pentru o coroană metalo-ceramică implică o reducere semnificativă de țesuturi dure dentare. O preparare corectă oferă o grosime suficientă atăt materialului de placare cât și scheletului metalic conferind un aspect natural restaurării.

Prepararea bontului se face într-o anumită sucesiune a șlefuirii suprafețelor coronare.

A.Șlefuirea suprafeței ocluzale

B. Șlefuirea feței vestibulare

C. Șlefuirea fețelor proximale

D. Șlefuirea feței orale

A. Șlefuirea suprafeței ocluzale

Șlefuirea reducțională se începe cu realizarea șanțurilor de orientare cu un instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit. În zonele ce vor fi placate cu ceramică reducerea suprafeței ocluzale va fi de 1,5-2 mm. Șlefuirea oluzală se va realiza în continuare prin îndepărtarea prismelor de smalț restante între șanțurile de orientare folosind același instrument. Reducerea trebuie să se realizeze după planuri bine definite care să reproducă morfologia ocluzală general.(3)

B. Șlefuirea feței vestibulare

Suprafața vestibulară va fi șlefuită în două planuri, urmărind și în această situație conturul natural al dintelui. Acest tip de șlefuire reducțională se numește „bio funcțională” și asigură convexitatea ocluzo-gingivală și mezio-distală.

Pentru a asigura o șlefuire uniformă, se indică realizarea unor șanțuri de orientare dispuse în două planuri având adâncime de 1,2 mm în jumătatea gingivală și de 1,5 mm în jumătatea ocluzală. (2)

21

C. Șlefuirea fețelor proximale

Se face cu instrumente diamantate efilate, subțiri montate la turbină. Diametrul lor redus permite reducerea proximală fără riscul lezării dinților vecini. Instrumentul dimantat este plasat la 1-1,5 mm de suprafața proximală a dintelui adiacent și printr-o mișcare vestibulo-orală se efectuează separarea fără a realiza o convergență exagerată a suprafeței preparate și fără a leza dintele vecin.

D. Șlefuirea feței orale

Șlefuirea suprafeței orale se poate realiza cu un instrument diamantat pentru chanfrein. Se realizează o reducere adecvată atât pe pereții orali cât și în jumătatea orală a suprafețelor proximale pentru a obține o zonă terminală distinctă în chanfrein, acolo unde nu va fi o placare cu porțelan.

Rotunjirea muchiilor și definitivarea pragului gingival, constituie etapa finală a preparării bontului.(3)

3.3.2. Restaurarea provizorie

Restaurările provizorii denumite mult timp și proteze temporare reprezintă la ora actuală o etapă obligatorie în protezarea fixă având aceeași importanță ca și oricare dintre celelalte etape clinico-tehnice. Pe lângă protecția pe care o oferă pulpei dentate și țesuturilor gingivale, restaurarea protetică provizorie joacă un rol important în:

percizarea diagnosticului.

perfectarea planului de tratament și motivarea acestuia pacientului.

menținerea igenei bucale.

transmiterea unor informații laboratorului.

vindecarea țesuturilor restante.

stabilirea schemei ocluzale și a DVO.

restabilirea și evaluarea fonației, masticației și prospectarea fizionomiei.

prevenirea migrărilor dentare percum și aprecierea paralelismului dinților preparați.(2)

22

3.3.3. Amprentarea câmpului protetic

Procedeele de amprentare a câmpului protetic în protetica fixă se pot clasifica în funcție de mai multe criterii după cum urmează:

în funcție de timpii de lucru : într-un singur timp și în doi timpi.

în funcție de numărul componentelor folosite: amprenta cu o componentă și amprenta cu două componente. (7)

3.3.3.1 Amprenta într-un singur timp

Amprentele într-un singur timp sunt utilizate frecvent în protetica fixă: amprentarea arcadelor antagoniste, amprente preliminare în vederea realizării modelelor pe care se confecționează portamprentele individuale, amprentele preliminare în vederea realizării modelelor de studiu.

Tipuri de amprente intr-un singur timp :

amprente cu elastomeri de sinteză în portamprente individuale

amprentarea cu siliconi de condensare

amprentarea cu siliconi de adiție

amprentarea cu polieteri (7)

3.3.3.2. Amprente în doi timpi

Amprentele în doi timpi se utilizează frecvent în protetica fixă. Mai sunt denumite și bifazice deoarece în realitate procedeul presupune două amprente separate. O variantă a acestei tehnici aplică materialul fluid cu seringă specială pe dinții de ampentat și în șanțul gingival, după care amprenta cu material chitos, acoperită și cu o doză de material fluid, este aplicată pe câmpul protetic.

23

Amprenta de corectare, spălare

Amprenta de corectare este o tehnică în doi timpi care apelează la materiale în consistențe diferite: unul cu vâscoziatate mare –chit și altul cu o vâscozitate mică – fluid.

O variantă a acestei tehnici aplică materialul fluid cu seringă specială pe dinții de ampentat și în șanțul gingival, după care amprenta cu material chitos, acoperită și cu o doză de material fluid, este aplicată pe câmpul protetic. (3)

3.3.3.3. Amprenta arcadelor antagoniste

Cu excepția amprentelor care înregistrează concomitent arcada cu preparații, arcada antagonistă și rapoartele de ocluzie, toate celelalte metode de amprentare apelează la amprentarea arcadei antagoniste într-un timp separat.(3)

3.3.3.4. Înregistrarea ocluziei

În protetica fixă o etapă importantă este determinarea și înregistrarea ocluziei, a cărei finalizare permite montarea modelelor într-un simulator al aparatului dento-maxilar. Prin înregistrarea ocluziei se determină ocluzia de relație centrică, ocluzia de intercuspidare maximă și ocluzia habituală. În intercuspidare maximă se stabilesc contacte dento-dentare multiple, simetrice și maxime fiind nevoie de un număr suficient de dinți restanți pe arcadele dentare pentru determinarea ei.(6)

3.3.4. Adaptarea și finisarea protezelor parțiale fixe

După fixarea unei restaurări fixe nu se mai pot face decât eventual mici ajustări ocluzale.

După verificarea pe model a gabaritului și contururilor restaurării, a adaptării ei în zona terminală a preparației precum și a raporturilor ocluzale se trece la verificarea clinică a adaptării pe câmpul protetic în cele trei sfere: proximală, cervicală și ocluzală.

24

A. Adaptarea Proximală

Inexactitățile existente în această sferă sunt depistate primele, deoarece în cazul unor contacte prea strânse inserarea protezei parțiale fixe se face cu greu sau nu este posibilă. În mod tradițional calitatea contactelor interdentare se verifică cu ajutorul unui fir de mătase dentară. Dacă firul de mătase dentară nu poate depăși zona de contact, se îndepărtează restaurarea de pe bont și se caută suprafețele lucioase care apar în zona de frecare excesivă.(1)

B. Adaptarea marginală

După verificarea adaptării restaurării pe dintele preparat, urmează evaluarea adaptării marginale, care poate fi cervicală sau supragingivală. Vârful sondei dentare bine ascuțit se plimbă dinspre restaurare spre dinte și dinspre dinte spre restaurare. Astfel se pot detecta discontinuitățile, mai ales dacă sunt supragingivale.

Neadaptarea cervicală a coroanelor pe bont poate fi determinată de:

resturi din cimentul provizoriu.

plusuri pe suprafața internă a componentei metalice.

existența unor arii de contact prea strânse(1)

C. Adaptarea ocluzală

Restaurarea protetică trebuie să se integreze în funcția ocluzală, să asigure contacte stabile, să solicite la minim capacitatea de adaptare a musculaturii și a parodonțiului de susținere. Adaptarea ocluzală se verifică cu hârtie de articulație, folie de ceară sau rășină. În caz de contacte premature și interferențe ocluzale, corectările se vor face conform regulilor de șlefuire selectivă și nu prin șlefuirea zonei care „înalță”. Se verifică relația dintre cuspizii vestibulari maxilari și cuspizii vestibulari antagoniști, pentru a aprecia dacă pacientul își va mușca mucoasa juguală.

Se va verifica încadrarea intermediarilor și a elementelor de agregare în morfologia arcadei respective, înscrierea în curburile vestibulară și orală a arcadei. (2)

25

3.3.5. Fixarea

Fixarea protezelor unidentare sau a elementelor de agregare din cadrul protezei parțiale fixe se perfectează prin cimentare sau lipire.

A. Cimentarea provizorie

Fixarea provizorie durează spre exemplu 1-2 săptămâni și se practică din mai multe considerente:

verificarea adaptării pieselor protetice în cele trei sfere: proximală, cervicală și ocluzală.

asigurarea unei perioade de adaptare a țesuturilor moi endobucale la contururile și gabaritul protezei fixe, ca și de vindecare a unor posibile leziuni gingivale.

posibilitatea unei interpretări mai obiective a retenției.

cimentarea de durată se face de obicei mai corect, întrucât inserarea protezelor parțiale fixe este mai exactă.

verificarea aspectului fizionomic și al fonației, în unele situații mai deosebite. (7)

B. Cimentarea de durată

Cimenturile de durată au drept obiectiv principal realizarea unei legături cât mai etanșe între suprafața preparației și restaurare, cu scopul de a favoriza în primul rând menținerea vitalității pulpare și profilaxia parodontală, și abia în al doilea rând de a asigura retenția protezei.

Fixarea de durată se poate face cu:

cimenturi tradiționale.

cimenturi polielectrolitice.

cimenturi rășini.

cimenturi hibride.

Înainte de cimentarea de durată trebuie executate următoarele manopere:

îndepărtarea completă a cimentului provizoriu de pe suprafețele dentare, de pe restaurare și din șantul gingival

testarea vitalității dinților stâlpi

verificarea punții pe modelul de lucru, corectarea marginilor și completarea lustruirii întregii piese protetice(7)

26

CAPITOLUL 4

4. Partea personala. Motivul alegerii temei.

Studiul protezării fixe început în anul 3 mi-a trezit un deosebit interes, iar experiența acumulată în lucrările practice m-a îndreptat către găsirea unui subiect legat de această disciplină pentru lucrarea de licență .

In decursul ultimilor 2 ani in cadrul stagiilor practice efectuate la facultate precum și din colaborările avute cu diferite cabinete particulare am căutat și selectat un număr mare de cazuri din care o să vă prezint 4 dintre acestea cele mai reprezentaitve.

Au fost diferite tipuri de lucrări protetice efectuate atât metalo-ceramice cât și metalo zirconiu cu suport implantar sau suport dento parodontal iar cele metalo ceramice mi s-au părut cele mai reprezentative pentru studiu .

Au fost selectați 4 pacienți la care s-au efectuat lucrări metalo-ceramice ce au protezat edentații variate, in special edentații de clasa 3-a . Am urmărit toate etapele clinice cât și de laborator pentru o cât mai bună cunoaștere a situației.

Din cei 4 pacienți au fost selectate pentru cazuistica 2 femei si 2 barbați cu diferite tipuri de edentatții laterale unde s-au efectuat lucrari protetice fixe din metalo-ceramică.

27

4.1 Cazuri Clinice

Cazul I

Pacientul A.I s-a prezentat în cabinetul stomatologic. În urma examenului clinic, in cadranul 3, s-a constatat un proces carios la nivelul lui 34 si o veche lucrare protetica din trei elemente, conjucta. În urma discuției cu pacientul, s-a optat pentru refacerea tratamentului endodontic la nivelul lui 35 si reprotezarea fixa a zonei, prin patru elemente protetice conjuncte, metalo-ceramice.

Fig. 4.1 rx. Ortopantomografia

28

Fig 4.2 Situația intraorală dupa slefuirea dintilor. (Aspect vestibular si lingual)

30

Fig 4.6 Amprenta campului protetic in 2 timpi Fig

32

34

4.5 Aspectul puntii la proba metalului

35

Fig 4.9 Aspectul lucrarii fixe metalo-ceramice pe model.

Fig 4.12 Aspectul final al pacientului cu restaurația definitivă

39

Cazul 2

Pacientul B.A s-a prezentat în clinică având lucrari protetice conjuncte, metalo-compozit, in cadranele 1 si 2. La examenul clinic s-a constatat deteriorarea fațetelor de compozit si afectare gingivala la nivelul lucrarilor.

In urma discuției cu pacientul, s-a hotarat indepartarea lucrarilor si refacerea lor din material metalo-ceramic.

Fig 4.13 rx Radiografia panoramica.Situația inițială

40

Fig. 4.14 Aspectul initial al puntilor.

Fig. 4.14 Aspectul bonturilor protetice

Fig 4.15 Amprenta campului protetic in urma ablatiilor.

43

Fig 4.17 Aspectul puntilor la proba metalului

44

Fig 4.18 Aspectul puntilor pe modelul de studiu

45

Fig 4.19 Proba metalului la nivelul bonturilor

46

Fig 4.20 Aspectul final al lucrarilor protetice

47

Cazul 3

Pacientul B.M s-a prezentat în clinică având edentație de clasa 3-a, dupa Costa- edentație laterala aflată pe hemiarcada superioară dreaptă. Breșa edentată unde se va plasa viitorul corp de punte va suplini primul premolar.

In urma discuției cu pacientul medicul a hotărât să se realizeze o lucrare protetică metalo-ceramică cu dinți stâlpi pe 1.5 si 1.3 adică pe premolarul 1 și pe caninul superior drept.

Fig 4.24 Aspectul bonturilor protetice.

49

Fig 4.25 Amprenta campului protetic in 2 timpi.

51

Fig 4.26 Aspectul puntii metalo-ceramice pe modelul de studiu.

54

Fig 4.27 Aspectul clinic al lucrarii protetice.

56

Cazul 4

Pacientul S.L s-a prezentat în clinică având edentație de clasa 2-a, dupa Costa- edentație uniterminala, cu o modificare, aflată pe hemiarcada inferioară dreaptă. In urma discuției cu pacientul medicul a hotărât să realizeze inchiderea bresei edentate, la nivelul premolarilor 44, 45, si a caninului inferior drept, printr-o lucrare protetica fixa, metalo-ceramica.

Fig 4.37 Aspectul bonturilor protetice inainte de amprentare.

58

Fig 4.38 Amprenta campului protetic in 2 timpi.

61

Fig 4.39 Aspectul bonturilor pe modelul de studiu

63

Fig 4.40 Aspectul lucrării protetice fixe pe modelul de studiu.

64

Fig 4.40 Aspectul final al lucrării protetice fixe cimentate.

66

4.2 Concluzii

Din observațiile efectuate pe pacienții menționați în lucrare, precum și din materialul bibliografic studiat, putem desprinde următoarele concluzii:

Tratamentul protetic al edentației reduse în zona laterală a avut în vedere refacerea morfologică și funcțională a dinților și arcadelor dentare, deci reechilibrarea morfo-funcțională a aparatului dento-maxilar.

Cel mai frecvent tratament al edentației reduse în zona laterală este prin protezare conjunctă, exceptional folosindu-se tratamentul ortodontic și protezarea adjunctă. Examanul clinic și radiologic trebuiesc efectuate cu rigurozitate pentru conceperea unui plan de tratament care să asigure refacerea integrității morfo-funcționale a arcadelor dentare deoarece există un număr impresionant de mare al formelor clinice de edentație pe o singură arcadă.

Cea mai indicată rezolvare din punct de vedere al fizionomiei și al profilaxiei câmpului protetic s-a dovedit a fi lucrarea conjunctă metalo-ceramică.

În cazul corpului de punte, așa cum am pomenit și pe parcursul lucrării, cel mai indicat material pentru contactul cu mucoasa este ceramica, pe locul doi situându-se metalul corect prelucrat și foarte bine lustruit.

Factorii de ordin psihic, social și estetic determină în mare măsură alegerea soluțiilor de tratament și intervențiile asupra pacientului.

O gândire medicală, cu conceperea unui plan optim de tratament, cu respectarea cu rigurozitate a etapelor clinico-tehnice conduc la păstrarea un timp îndelungat pe arcadă a dinților stâlpi, protecția câmpului protetic și o stare psihică bună si implicit o creștere a calității vieții pacientului.

67

Bibliografie

Bratu D., Nussbaum R. –Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Medicală, București, 2003

2. D.L. Ghergic, R.M Comăneanu și colab.—Restaurarea edentației parțiale prin protezare fixă, Ed Printech 2013

3. N. Forna (coordonator), C. De Baat, D. Bratu, V. Mercut, Al. Petre, S. Popsor, T. Traistaru, Protetica Dentara Vol. I, Editura Enciclopedică, București 2011

4. H.T. Dumitriu, S. Dumitriu, A. Dumitriu—Parodontologie, Editura Viața Medicală Românească, București 2011

5. I.V Cherlea—Endodonție, Editura Cermaprint, București 2010

6. Popa S. –Ocluzia dentară, Dacia, Cluj-napoca, 2004

7. Rândașu I., Rândașu O.V. –Materiale dentare, Editura Medicală, București, 2001

8. Hutu E., Bodnar V., Păuna M., Constantinescu M. V. –Tehnici curente în protetica dentară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2000

67

Hello !

\/