Licenta Sindrom Metabolic 2017 Final [607701]

1
CAP. I INTRODUCERE

1.1 Introducere și obiective
Dr. Willliam Castelli – directorul faimosului studiu Framingham Heart
Study – afirmă: ”Cea mai mare provocare a medicinei moderne este să educăm
și să motivăm pacienții să adopte un stil de viață sănătos”
Deși sfârșitul secolului XX și începutul secolului XXI sunt marcate de o
avalanșă de studii, trialuri și ghiduri, de o dezvoltare fără precedent a tehnicii
medicale, de un real succes în diagnosticul și terapia bolilor cardiovasculare,
rezultatele nu sunt la fe l de îmbucurătoare atunci când vorbim de profilaxia
acestor afecțiuni.
Acest context explică de ce necesitatea strategiilor de prevenție eficace a
bolii coronariene cronice ( BCC ) și a stroke -ului a devenit în întreaga lume o
urgență care nu mai poate fi am ânată.
Prevenția este strategia cea mai eficientă dar materializarea ei practică
impune atât cunoașterea detaliată a factorilor de risc (concept introdus în 1948
de investigatorii studiului Framingham) cât și reducerea spațiilor goale care
există între cee a ce se cunoaște și ceea ce se aplică.
Sindromul metabolic este un concept, un diagnostic preventiv și nu unul
ca atare, cu o definiție într -o permanentă dinamică, reprezentând o constelație a
unor factori de risc ai aterosclerozei ( ATS ).

1.2 Istoricul sindro mului metabolic
Conceptul de “sindrom metabolic” are o vechime de peste 80 ani:
 1920 – suedezul Kylin descrie prima dată această constelație de
dezordini metabolice, toate reprezentând factori de risc cardiovascular,
formată din asocierea hipertensiunii, hiperglicemiei și gută.

2
 1947 – Vague își îndreaptă atenția către obezitatea de tip android, iar
fenotipul obezității a fost frecvent asociat cu dezordinile metabolice din
diabetul de tip 2 și bolile cardiovasculare.
 anii ’60 – Avogaro, Crepaldi și colabor atorii descriu asocierea
diabetului, hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei la pacienți cu
obezitate moderată, acest profil fiind îmbunătățit în urma introducerii dietei
hipocalorice și săracă în carbohidrați.
 1977 – Haller utilizează termenul de “s indrom metabolic” pentru
asocierea dintre obezitate, diabet zaharat, hiperlipoproteinemie,
hiperuricemie și steatoză hepatică, descriind în același timp efectul aditiv al
factorilor de risc asupra procesului de ateroscleroză. În același an Singer
utilizeaz ă termenul pentru asocierea obezității, gutei, diabetului zaharat și
hipertensiunii arteriale cu hiperlipoproteinemia. În anii imediat următori,
Gerald B. Phillips dezvoltă conceptul că factorii de risc pentru infarctul
miocardic concură pentru a forma “o constelații de anomalii” (de ex:
intoleranța la glucoză, hiperinsulinismul, hipercoles -terolemia,
hipertrigliceridemia și hipertensiunea), care se asociază nu doar cu boala
cardiacă, ci și cu îmbătrânirea, obezitatea și alte condiții clinice. Phillips a
sugerat de asemenea existența unui factor inițiator a cărui identificare ar
putea conduce la prevenția bolilor cardiovasculare, ridicând ipoteza ca acest
factor ar putea fi hormonii sexuali.
 1988 – Reaven semnează practic actul de naștere al sindromului
metabolic, întrunind sub denumirea de ”sindrom X metabolic”:
hipertrigliceridemia, scăderea HDL -colesterolului, scăderea toleranței la
glucoză, hipertensiunea arterială și hiperinsulinismul. Reaven propune
considerarea insulino -rezistenței ca factor declanșa tor, dar nu include
obezitatea abdominală ca parte a criteriilor de definiție. Ulterior alți autori au

3
lărgit noțiunea, identificând și alți factori: creșterea activității înhibitorului
activatorului plasminogenului 1 (PAI 1), prezența LDL mici și dense
(patternul B), hiperfibrinogenemia.
 1998 – OMS ia inițiativa elaborării unei definiții acceptată
international care să folosească drept instrument de studiu al sindromului.
 2001 – NCEP (National Cholesterol Education Program) ATP III
(Adult Treatment Panel) propune o definiție în care criteriile de cuantificare
a riscului să fie reprezentate de indicatori de rutină utilizați în practica
medicală.
 2005 , adaptată ul terior în 2013 și 2015 – IDF (Federația
Internațională de Diabet) elaborează o definiție unificată vizând ușurarea
comparării prevale nței și impactului sindromului metabolic în diferite țări.
Sindromul metabolic este de asemenea cunoscut sub numele de „sindrom
de rezistență la insulină „ sau „cvartetul mortal”. Constelația anomaliilor
metabolice include alterarea metabolismului glucozei (diabet de tip 2, alterarea
toleranței la glucoză), insulino -rezistență, obezitatea centrală, dislipidemia și
hipertensiunea. Aceste componente se regăsesc la un individ mult mai des decât
ne-am putea aștepta, asocierea lor conducând la un risc cardiovasc ular crescut.

1.3 Definiții
După acceptarea conceptului de ”sindrom metabolic” și în timpul
controverselor privind etiologia lui, abia în 1998 s -a luat inițiativa elaborării
unei definiții acceptată internațional. OMS a propus un set de criterii și ,
ulterior , NCEP ATP III și Grupul European de Studiu al Insulino -rezistenței au
formulat definiții care au evidențiat componentele principale: intoleranța la
glucoză, obezitate, hipertensiune și dislipidemie, dar care diferă în funcție de
detalii și criterii. Prop unerea OMS din 1998 a fost prima încercare de a defini

4
sindromul metabolic. Raportul respectiv a stipulat în mod clar că definiția va fi
modificată pe măsură ce noi informații despre componente și puterea lor
predictivă vor fi acumulate. Privind retrospect iv, se pare că, definiția OMS a
fost mai utilă ca instrument de studiu, pe când cea a NCEP ATP III a servit mai
mult practicienilor.

Criteriu obligatoriu DZ sau
IFG sau
IGT
Criterii
secundare
(minim 2) Obezitate BMI > 30 kg/m2 sau
WHR > 0.9 (B)
> 0.85 (F)

Dislipidemie TG ≥ 150 mg/dl
sau
HDL < 35 mg/dl
(B)
< 39 mg/dl
(F)
Hipertensiune TA > 140/90 mm Hg

Microalbumiurie > 20 μ g/min

Tabel l Criterii OMS de sindrom metabolic (1998 )
În 2001, National Choles terol Education Program (NCEP) Adult
Treatment Panel III (ATP III) a introdus criterii clinice alternative pentru
definirea sindromului metabolic. Obiectivul a fost identificarea persoanelor cu
risc cardiovascular crescut pe termen lung, care necesitau in tervenții de
schimbare a stilului de viață pentru reducerea riscului. Criteriile ATP III nu
necesitau demostrarea insulino -rezistenței per se, considerând că metodele de
cuantificare directă a insulino -rezistenței sunt laboriase și nu indeajuns de bine
standardizate. În plus, nici metoda indirectă de măsurare a toleranței la glucoză
nu era utilizată de rutină în practică. Grupul ATP III recunoștea fenomenul
combinării factorilor de risc metabolic, iar diagnosticul necesită prezența a 3

5
din 5 factori de risc : obezitate abdominală (înalt corelată cu insulino -rezistență),
hipertrigliceridemie, scăderea HDL -colesterol, hipertensiune arterială și
alterarea homeostazei glicemice (glicemie bazală modificată sau diabet zaharat
tip 2).

Criteriu obligatoriu NU
Criterii
secundare
(minim 3) Obezitate Talia > 102 cm (B)
> 88 cm (F)

> 88 cm (F)
Trigliceride ≥ 150 mg/dl

HDL -colesterol < 40 mg/dl (B)
< 50 mg/dl (F)

Hipertensiune ≥ 135 / ≥85 mm Hg

Glicemia bazal ă ≥ 100 mg/dl

Tabel 2 Crit erii de diagnostic NCEP – ATP III 2001, revizuite in 2004 ,
2007 , 2013

În 2005, un grup de experți au fost desemnați de Federația Internațională
de Diabet (IDF) să elaboreze o definiție unificată, ceea ce ar fi ușurat
compararea prevalenței și a impactului sindromului metabolic în diferite țări.
Grupul IDF a considerat că obezitatea abdominală este înalt corelată cu
insulino -rezistență și că măsurători mai la borioase ale insulino -rezistenț ei nu
sunt necesare. Astfel, criteriile de d iagnostic clinic al IDF necesită prezența
obligatorie a obezității abdominale plus 2 alți factori adiționali incluși în
definiția inițială elaborată de ATP III. IDF recunoaște de asemenea diferențele

6
corelației dintre obezitate și ceilalți factori de risc în funcție de grupurile etnice.
Valorile -limită pentru definirea obezității abdominale diferă în funcție de
naționalitate sau grup etnic. Astfel, pentru populația de origine europeană,
valorile sunt de ≥ 94cm la barbati si ≥80cm la femei, în timp ce pentru populația
de origine asi atică valorile sunt de ≥90cm la barbati ș i ≥80cm la femei.

Criteriu
obligatoriu Obezitate Talia > 94cm(B)
> 80 cm (F)
Criterii
secundare Trigliceride ≥ 150 mg/dl sau tratament
normolipemiant

(minim 2) HDL -colesteroI < 40 mg/dl (B)
< 50 mg/dl (F) sau tratament
normolipemiant
Hipertensiu
ne > 130/85 mm Hg sau tratament
hipotensor

Glicemia bazal ă > 100 mg/dl sau diagnostic
anterior de DZ

Tabel 3 Criterii de diagnostic IDF 2005 , revizuite 2007, 2009 , 2015

Actualmente, pentru diagnosticul clinic al sindromului metabolic sunt
utilizate criteriile IDF din 2005 sau cri teriile NCEP ATP III revizuite î n 2004.
De remarcat permanenta dinamică a definirii sindromului metabolic, și implicit
variația criteriilor și valorilor -limită a param etrilor utili zați, cu tendință la
scădere.

7
CAP. II Elemente epidemiologice și etiopatogenice

2.1 Elementele epidemiologice
În ultimele 2 decenii a avut loc o creștere importantă a prevalenței
sindromului metabolic la nivel mondial. Această creștere a fost asociat ă cu
creșterea epidemică a incidenței obezității și diabetului. Având în vedere riscul
înalt nu numai al diabetului, dar și al bolilor cardiovasculare induse de
sindromul metabolic, sunt necesare strategii de prevenție a acestei creșteri
epidemice, sindrom ul metabolic putându -se prezenta în diverse moduri, în
funcție de diferitele componente care îl constituie.
Date comparative în ceea ce privește prevalența sindromului metabolic în
diferite populații sunt destul de dificil de obținut, în ciuda tentativelor de acord
asupra definiției sindromului metabolic. Unele studii au comparat prevalența
utilizând diferite criterii, și poate principala lor realizare este confirmarea
necesității elaborării unei definiții internaționale standardizate.
Cameron și colaborato rii au publicat o revizie detaliată a prevalenței
sindromului metabolic. Studiile au fost realizate în mai multe țări și diferă în
ceea ce privește design -ul, criteriile de selecție, perioada de realizare, definiția
utilizată, vârsta și sexul subiecților i ncluși în studiu. În ciuda acestor diferențe,
pot apărea unele interferențe. Astfel, pentru studii care au inclus participanți
situați în aceleași grupe de vârstă, există o mare variație a prevalenței între sexe.
În studii care au inclus persoane cu vârsta între 20 -25 ani sau mai mult,
prevalența variază la populațiile urbane de la 8% (India) la 24% (SUA) la
bărbați, și de la 7% (Franța) la 43% (Iran), la femei.
O concluzie importantă este că prevalența sindromului metabolic este
înalt dependentă de vârstă. Acest aspect este clar în studiul realizat în Iran, unde
prevalența este inferioară la 10% pentru barbații și femeile cu vârstă între 20 -29

8
ani, crescând la 38% respectiv 67% în grupul de vârstă 60 -69 ani. În mod
similar, în Franța prevalența crește de la <5-6% în grupul de vârstă 30 -39 ani la
17.5% în grupul de vârstă 60 -64 ani. În SUA, studiul NHANES III arată o
creștere a prevalenței sindromului metabolic de la 7% în grupul de vârstă 20 -29
ani la 44% respectiv 42% pentru grupul de vârstă 60 -69 ani, resp ectiv >70 ani.

010203040506070
India>20 Iran>20Oman>20
Finlanda 42-60Irlanda 50-69 Scotia 45-64Turcia >39Australia>24 Franta 30-64
USA(americani nativi)45-49
USA (americani din filipine) 50-69USA >19USA 30-79
USA (albi non-hispanici) 30-79
USA(americani de origine mexicana)30-79Tara/VarstaPrevalenta(%)Femei
Barbati
Fig.4 Prevalența sindromului metabolic definit după criteriile ATP III
(Cameron et al., 2004 , 2009 , 2013 )

Până acum câțiva ani, diabetul zaharat tip 2 și sindromul metabolic erau
privite ca boli ale adultului. Odată cu creșterea ratei obezității la populația
tânără devine evident că sindromul poate aparea la diferite vârste în toate
grupurile etnice, fiind întâlnit inclusiv în copilarie. Estimarea prevalenței

9
rămâne însă dificil de realizat, datorită dificultăților de elaborare a unor criterii
de definiție adecvate în cazul copiilor și adoleșcenților. În SUA Weiss și
colaboratorii au raportat o prevalență în creștere a sindromului metabolic odată
cu creșterea gradului obezității, atingând 50% la tinerii cu obezitate severă.
Creșterea BM I cu 0.5 unități se asociază cu o creștere a riscului dezvoltării
sindromului metabolic la persoanele supraponderale sau obeze, ca și creșterea
insulino -rezistenței evaluată prin modelul HOMA. Prevalența sindroinului
metabolic crește semniticativ cu crește rea insulino -rezistenței după ajustarea
rezultatelor în funcție de grupul etnic și gradul de obezitate. De asemenea,
valorile proteinei C reactivă cresc, iar valorile adiponectinei scad odată cu
creșterea gradului de obezitate. Cercetătorii au ajuns la con cluzia că prevalența
sindromului metabolic este crescută în cazul copiilor și adolescenților obezi, și
aceasta creste odată cu gradul de obezitate. Markerii biologici ai riscului
cardiovascular crescut sunt deja prezenți la acești tineri obezi.
În Romania, se pare că prevalența sindromului metabolic la persoane cu
vârstă peste 60 ani este de 35%.

2.2 Elementele etiopatogenice

Etiopatogenia sindromului metabolic include actualmente 3 ipoteze:
1. insulino -rezistența, tradițional definită dintr -o perspectivă
"glucocentrică" – deficitul în acțiunea insulinei conduce la apariția
hiperinsulinismului pentru menținerea statusului euglicemic.
2. obezitatea și dezordinile asociate ale țesutului adipos: excesul de
citokine proinflamatorii, deficitul de adiponectină
3. factori independent, molecule de origine hepatică, vasculară sau
imunologică.

10
Toate cele 3 ipoteze acceptă însă influențele factorilor genetici și a celor
dobândiți în apariția sindromului metabolic.

INSULINO -REZISTENȚA
Cea mai acceptată ipoteză pentru descriere a mecanismelor
fiziopatologice implicate în sindromul metabolic este insulino -rezistența.
Insulino -rezistența se afla la baza majorității componentelor sindromului
metabolic. Conceptul original al sindromului metabolic se bazează pe rezistența
la acțiunile metabolice ale insulinei. Astfel, hiperinsulinismul, intoleranța la
glucoză, diabetul zaharat de tip 2, hipertrigliceridemia și scăderea nivelului
HDL -colesterolului pot fi atribuite rezistenței la acțiunea insulinei asupra
metabolismului carbohidraților și asupra metabolismului lipidic. Desi aceste
modificări ar putea explica procesul de aterogeneză, Reaven a menținut ideea
potrivit căreia hiperinsulinismul per se contribuie la aterogeneză și prin urmare
insulina este proaterogenă, conducând la apariția b olii coronariene ischemice și
a evenimentelor cerebrovasculare asociate cu sindromul metabolic.
Un rol cheie în apariția insulino -rezistenței îl joacă excesul plasmatic de
acizi grași liberi, prin acțiunile specifice care blochează semnalele de
transducție ale insulinei. La subiecții normali, creșterea concentrației plasmatice
a acizilor grasi liberi la nivele comparabile cu cele întâlnite la subiecții obezi,
conduce la inducerea stresului oxidativ, a inflamației, reactivitate vasculară
anormală.
Acizii gra și liberi derivă în principal din depozitele de trigliceride din
țesutul adipos și vor fi eliberați sub acțiunea lipazei AMPc -dependentă. Acizii
grași rezultă de asemenea din lipoliza lipoproteinelor bogate în trigliceride sub
acțiunea lipoprotein -lipazei. Insulina are un rol important atât pentru
antilipoliză cât și pentru stimularea lipoproteinlipazei. Cea mai sensibilă cale la

11
acțiunea insulinei este inhibiția lipolizei în țesutul adipos. Prin urmare, atunci
când apare insulino -rezistența, creșterea lipo lizei moleculelor de triacilglicerol
depozitate la nivelul țesutului adipos produce mai mulți acizi grași care ulterior
vor inhiba efectul antilipolitic al insulinei, conducând la o lipoliză adițională
sporită.

Fig.5 Fiziopatologia insulino -rezistenței: acizii grași liberi
(Grundy et al, Lancet 2005)

La nivelul ficatului, acizii grași liberi conduc la creșterea producției de
glucoză, trigliceride și secreția VLDL. Anomaliile asociate ale
lipidelor/lipoproteinelor includ scăderea HDL -colesterol și crește rea LDL –
colesterol. Acizii grași liberi conduc și la reducerea insulino -sensibilității la
nivelul mușchiului striat prin inhibarea captării glucozei mediată de insulină.
Anomaliile asociate includ scăderea transformării glucozei în glicogen și

12
creșterea ac umulării lipidelor sub formă de trigliceride. Creșterea cantității de
glucoză circulantă și într -o anumită măsură a acizilor grași liberi conduce la
creșterea secreției pancreatice de insulină, rezultatul fiind hiperinsulinismul.
Hiperinsulinismul ar putea avea ca efect creșterea reabsorbției de sodiu și
creșterea activității sistemului nervos simpatic (SNS), contribuind astfel la
apariția hipertensiunii și eventual creșterea nivelelor circulatorii ale acizilor
grași li beri.
Tabel 6 Efectele clasice ale insulinei și modificările asociate sindromului
metabolic (Dandona et al, Circulation 2005 , 201 4)

Înainte de a ajunge la țesuturile insulino -sensibile, acizii grași în exces
conduc la apariția insulino -rezistenței prin mo dificarea disponibilității
substratului și a mecanismelor de contra reglare. Astfel, la nivelul mușchiului
striat, acizii grași interferă cu activarea proteinkinazei C-λ si a proteinkinazei C- Norm al Insulin Action Insulin -Resistant State
Carbohydrates ↓ Hepatic glucose
production
↑ Glucose utilisation
↑ Glycogenesis Hyperglycemia
Hyperinsulinemia
Lipids ↓ Lipolysis
↓ FFA and glycerol
↑ Lipogenesis
↑ HDL
↓ Triglycerides ↑Lipolysis
↑FFA and glycerol
↑Hepatic trygl iceride and apoB
synthesis
Hypertriglyceridemia
↓ HDL
↑ Small dense LDL
Proteins ↓ Gluconeogenesis
↓ Amino acids
↑ Protein synthesis ↑ Gluconeogenesis
↑ Protein catabolism
↓ Protein synthesis
Purines ↑ Uric acid clearance
↓ Uric acid formation Hype ruricemia

13
ξ,. În plus, apariția excesului de acilCoA sau a derivaților săi (de ex. ceramida)
poate diminua activarea Akt1. În ficatul șobolanilor, care au primit o dietă
bogată în grăsimi, insulino -rezistența poate fi atribuită defectelor receptorilor de
insulină. Aceste modificări au fost asociate cu activarea proteinkinazei C -ε și c –
Jun N -terminal -kinaza -1.
Studii efectuate pe persoane cu insulino -rezistență și obezitate și/sau
diabet zaharat tip 2 au identificat un defect în fosforilarea oxidativ
mitocondrială care conduce la acumularea de trigliceride și molecule similare la
nivelul mușchiului striat. În plus, în modelele murine ale obezitatii alte organite
celulare par a fi implicate, precum reticulul endoplasmic. La șoarecii cu
deficiențe în X -box binding protein -1 a reticulului endoplasmic, hiperactivarea
c-Jun N -terminal -kinazei -1 crește fosforilarea substratului 1 al receptorului
insulinic și insulino -rezistența. Mecanisme primare ale insulino -rezistenței
continuă să fie descoperite. Probabil aceste schimbări biochimice la nivelul
cailor mediate de insulină conduc la scăde rea transportului și metabolizării
glucozei.
Insulino -rezistența se acompaniază și de o serie de alte modificări care nu
sunt incluse în criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic.
Steatoza hepatică non -alcoolică este frecventă. Acumularea de
trigliceride și fenomenele inflamatorii coexistă. În mod particular,
steatohepatita non -alcoolică reprezintă o problemă de sănătate prezentă la 2 -3%
din populația SUA și a altor țări vestice. Odată cu creșterea incidenței obezității
și a sindromului metabolic, aceasta ar putea deveni una din cele mai frecvente
cauze ale carcinomului hepatocelular și a insuficienței hepatice terminale.
Creșterea apo -B și apo -C III și steatohepatita non -alcoolică sunt strâns
legate de efectele acizilor grași asupra producției de V LDL la nivelul ficatului

14
și în cazul apo -B si apo -C III, furnizează indicii despre creșterea numărului de
particule proaterogene în circulație.
Hiperuricemia rezultă din defectele de acțiune ale insulinei asupra
reabsorbției de acid uric la nivel tubular r enal.
Creșterea ADMA (dimetilarginină asimetrică), inhibitor endogen al NO –
sintetazei, este în legătură cu disfuncția endotelială. O formă extinsă a
fiziopatologiei endoteliale în cazul insulino -rezistenței ar putea fi
microalbuminuria.
În afara efectelor clasice, insulina pare a avea și o serie de efecte
considerate non -metabolice, explicate de evidențierea faptului că insulina ar fi
un hormon antiinflamator și că aportul de macronutrienți are efect
proinflamator. Insulina s -a demonstrat a avea efecte supr esive asupra unor
factori de transcripție proinflamatori, cum ar fi factorul nuclear ΚB (NF-ΚB),
Egr-1 și proteina activatoare 1 (AP -1) și a genelor corespondente reglate de
aceștia, care mediază inflamația. Deficitul de acțiunea a insulinei datorat
insuli no-rezistenței va conduce la activarea acestor factori de transcripție
proinflamatori și la o creștere a expresiei genelor corespunzătoare. Insulina are
efecte supresive asupra activității NF-KB, a generării de specii reactive de
oxigen (ROS), a expresiei p47phox, efecte stimulatoare asupra expresiei IKB la
nivelul celulelor mononucleare, precum și efecte de reducere a concentrației
plasmatice a moleculelor de adeziune intercelulară (ICAM) și a proteinei
chemotactice pentru monocite -1 (MCP -1).

15

Fig.7 Alte efecte biologice ale insulinei
(Dandona et al., Circulation , 2007, 2014 )

În plus, insulina are efecte de suprimare a factorilor de transcripție
proinflamatori AP -1, Egr -1,2 și a genelor corespondente, a metaloproteinazei
matriceale -9, a factorului tisular (TF) și a PAI -1.
Prin toate aceste influențe insulina are un efect antiinflamator important
și în plus un efect antioxidant, rezultat din supresia generării ROS și expresiei
p47phox.
La demonstrarea efectelor antiinflamatorii ale insulinei au contribuit 2
evidențe: prima, tratamentul DZ tip 2 cu insulină timp de 2 săptămâni conduce
la o reducere a nivelului CRP si MCP -1. A 2 -a, tratamentul cu insulină al
hiperglicemiei severe asociată cu o creștere importantă a mediatorilor Novel Biological
Action of Insulin
Vasodilation
↑NO rel ease
↑eNOS expres sion Cardio -protective

Animals, humans Anti -apoptotic

Heart,other tissues Platelet inhibition

↑NO release in platelets
↑c-AMP Vascular (other) action
Anti-oxidant

↓ROS generation Anti-atherosclerotic

Apo E null mouse
IRS-1 null mouse
IRS-2 null mouse
Anti -inflammatory

↓NFkB, ↑IkB
↓MCP
↓ICAM -1
↓CRP Profibrinolytic

↓PAI-1 Anti -thrombotic

↓TF

16
inflamației are drept efect o scădere rapidă și importantă a concentrației acestor
mediatori. Mai recent, în modelele pe șobolani la care inflamația a fost indusă
prin intermediul endotoxinei, insulina a redus concentrația acestor mediatori ai
inflamației, i ncluzând IL -1, IL -6, factorul inhibator al migrării macrofagelor
(MIF) și TNF -α. Insulina suprimă de asemenea expresia factorului de
transcripție proinflamator CEBP și a citokinelor la nivel hepatic. Inhibiții
similare a mediatorilor inflamației au fost ob servate la șobolani supuși
agresiunii termice și tratați cu insulină. Insulina a inhibat creșterea concentrației
de citokine și la modelele porcine încărcate cu endotoxină.
Efectul antiapoptotic al insulinei a fost recent descris. În modele
experimentale p e șobolani, la care s -a indus infarctul miocardic, adăugarea
insulinei la lichidul de perfuzie conduce la o reducere a mărimii zonei infarctate
cu 50%. Ulterior, un efect cardioprotector similar al insulinei a fost demonstrat
la pacienți cu infarct miocard ic acut care au primit insulina în doze mici
împreună cu un agent trombolitic și heparină. Invers, statusul de insulino –
rezistență din obezitate și DZ tip 2 pare a fi asociat cu apariția zonelor mai mari
de infarct decât la subiecții non -diabetici. De asem enea, s -a demonstrat
experimental că administrarea insulinei inhibă procesele de aterogeneză la
șoarecii lipsiți de apoE, iar interferența cu semnalele de transducție ale insulinei
potențează ateroscleroza la șoarecii deficitari în IRS -2. Și șoarecii defic itari în
IRS-1 au tendința de a dezvolta ateroscleroză. Este important faptul că mutații
la nivelul IRS -1 conduc la o reactivitate vasculară anormală, o scădere a
expresiei endoteliale a NO -sintetazei și la creșterea incidenței bolii coronariene
schemice.

17

Fig.8 Extensia sindromului metabolic pe baza rezistenței la acțiunile
non-metabolice ale insulinei (Dandona et al, Circulation 200 7, 2014 )

OBEZITATEA
Obezitatea și diabetul au atins proporții epidemice atât în SUA, cât și în
Europa. Conform unor date din 2001 ale Sistemul de Supraveghere a Factorilor
de Risc Comportamentali (The Behavioral Risk Factor Surveillance System), în
SUA 20.0% dintre bărbați (19.6 milioane) și 19.4% dintre femei (19.2 milioane)
erau obezi din punct de vedere clinic (BMI > 30 kg/m2); în același timp , 6.5%
dintre bărbați (6.3 milioane) și 8.2% dintre femei (8.7 milioane) aveau stabilit
diagnosticul de diabet zaharat. Obezitatea și diabetul zaharat de tip 2 par a
afecta în special sănătatea femeilor. Feme ile cu un grad mai mare de obezitate
abdominală sunt în special susceptibile de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, iar Novel features of metabolic
syndrome on the basis of
the vascular and other
effects of insulin. Tonic vasoconstriction
-abnormal vascular reactivity
-↓vascular flow reserve ↓Cardio -protection
↓NO bioavailability
↑ADMA Larger infarcts
↑Tendency to CHF
Platelet
Hyperaggregability
↓NO
↓PGI
↑ROS generation
↑Oxidative stress
↑NADPH oxidase
↑Mitochondrial
superoxide Chronic pro -inflammatory state
↑NFkB, ↓ IkB
↑MIF
↑CRP
↑TNFα Pro-thrombotic state
↑TF Anti-fibrinolytic state
↑PAI-1 Pro-apoptolic state
↑Infarct size
Atherosclerosis
CHD
Stroke

18
femeile diabetice au un risc relativ de boală coronariană ischemică mai crescut
decât în cazul bărbaților diabetici.
Parametrul cel mai frecvent utilizat pentru măsurarea adipozitații globale
în practică este indicele de masă corporala (IMC, BMI). Inițial, clasificarea
obezității a fost propusă de World Health Organization pe baza BMI, și ulterior
a fost adoptată și de National Institute o f Health. Deși BMI este un indice
surogat relativ valid pentru estimarea adipozității globale în populația generală,
valoarea sa este mai puțin clară în cazul copiilor, a vârstnicilor și a celor cu
masă muscularș crescută. Raportul circumferinței talie/șol duri, un indice –
surogat pentru evaluarea obezității centrale, intraabdominale, are putere
predictivă a riscului pe termen lung atât la femei cât și la bărbați, independent
de BMI. Persoanele cu distribuție a grăsimii predominant abdominală
(viscerală), dez voltă mai frecvent insulino -rezistență și au o producție crescută
de acizi grași liberi comparativ cu persoanele cu distribuție în principal
subcutanată la nivelul extremităților.

Country / Ethnic group Waist
circumference
Europids*
In the USA, the ATP III values (102 cm
male; 88 cm female} are likely to continue
to be used for clinical purposes Male ≥ 94 cm
Female ≥80cm
South Asians
Based on a Chinese, Malay and Asian –
Indian population

Male ≥ 90 cm
Female ≥ 80 cm
Chinese Male ≥90cm

Female ≥ 80 cm

19
Country / Ethnic group Waist
circumference
Japanese** Male ≥ 90 cm

Female ≥ 80 cm
Ethnic South and Central Americans Use South Asian recommendations
until more specific data ar e
available Sub-Saharan Africans Use European data until more
specific data are available
Eastern Mediterranean and Middle East
(Arab) populations Use European data until more
specific data are available
e specific data Tabel 8 Valorile circumferinței abdominale în funcție de etnie (adaptate
după ADA/EASD, 2012, r epublicat 2015)

Studiile care au utilizat tomografia computerizată pentru evaluarea
adipozității intraabdominale au evidențiat valoarea superioară a circumferinței
taliei în evaluarea cantității de țesut adipos comparativ cu raportul talie/solduri.
Prin urmare, circumferința taliei a fost recomandată ca metodă clinică, cea mai
practică pentru evaluarea obezității abdominale. Circumferința taliei este mai
utilă în evaluarea țesutului adipos la persoanele cu un BMI < 30 kg/m2 decât în
cazul persoanele obeze .
Monitorizarea variației în timp a valorilor circumferinței taliei poate
furniza informații estimative asupra modificărilor grăsimii intraabdominale chiar
în absența modificărilor greutății. Conform ATP III, valorile limită pentru
circumferința taliei sun t de 102 cm la barbati și 88 cm la femei. Conform Federației
Internaționale de Diabet, aceste valori sunt mai reduse și diferă în funcție de
naționalitate sau grup etnic.

20

Adipokinele
De-a lungul ultimilor 10 ani, obezitatea a fost asociată cu inflamația.
Această asociație a fost inițial descrisă de Hotamisligil și colaboratorii., care a
remarcat că TNF – α prezintă o supraexpresie in obezitate și că mediază
insulino -rezistenta la principalele modele animale ale obezității. Acesta a
demonstrat de asemenea c ă neutralizarea TNF -α cu receptori solubili pentru
TNF -α conduce la restaurarea sensibilității la insulină. Prin urmare, această
citokina proinflamatorie a fost considerată mediator al insulino -rezistenței. Deși
la infuzia de receptori solubili pentru TNF – α la oameni nu s -au reprodus
rezultatele observate la șoareci, Hotamisligil este considerat fondator al
conceptului că mecanismele inflamatorii ar putea juca un rol in patogeneza
insulino -rezistenței.
În timp s -au acumulat mai multe date care susțin ideea că obezitatea este
o stare proinflamatorie la oameni: concentrațiile plasmatice ale TNF -α, IL -6,
proteina C reactivă (CRP), factor inhibitor al migrării macrofagelor (MIF) și a
altor mediatori ai inflamației s -au dovedit a fi crescute în cazul persoanelor
obeze. Țesutul adipos exprimă majoritatea acestor mediatori proinflamatori. S -a
evidențiat de asemenea că macrofagele de la nivelul țesutului adipos sunt o
sursă de factori proinflamatori și că ar putea modula activitatea secretorie a
adipocitelor. Macrof agele tisulare sunt derivate din monocitele sanguine.
Recent s -a demonstrat că celulele mononucleare ale obezilor contribuie la
statusul proinflamator prin creșterea semnificativă a factorului nuclear KB
(NF KB), factorul cheie de transcripție proinflamator . De asemenea, celulele
mononucleare prezintă o creștere a expresiei intranucleare a p65 (Rel A),
componenta proteică majoră a NFKB. Totodată, aceste celule au o expresie
redusă a IKB, inhibitorul NFKB.

21

Fig.10 Citokinele proinflamatorii și insulino rezi stența
(adaptat ă după IDF, ESC, 2015)

La nivelul ficatului, mușchiului striat și țesutuiui adipos, insulino –
rezistenta nu numai că se asociază cu excesul de citokine proinflamatorii (și cu
un deficit relativ de adiponectină), dar pare a fi rezultatul dir ect. Excesul de IL –
6 și TNF -α are drept rezultat accentuarea insulino -rezistenței și lipoliza
trigliceridelor de la nivelul țesutuiui adipos, transformându -le in acizi grași
liberi circulanți. IL -6 și alte citokine prezintă de asemenea nivele circulatorii
crescute și ar putea crește producția hepatică de glucoză, producerea hepatică de
VLDL și accentua insulino -rezistența la nivel muscular. Citokinele și acizii
grași liberi stimulează și producerea de fibrinogen și PAI -1 la nivel hepatic,
adițional la supra producția de PAI -1 de către țesutul adipos. Rezultatul este un
status protrombotic.

22
Ca indicator general al statusului inflamator, nivelul proteinei C reactive
variază în funcție de etnie și de gradul de activitate fizică. Prin urmare,
nivelurile serice al proteinei C reactive sunt mai ridicate în populațiile indiene
asiatice decât la populația alba europeană și sunt în relație cu un grad mai
ridicat al obezității de tip central și insulino -rezistenței la indienii asiatici. Până
în prezent rămâne neclar dac ă aceste variabile ajustate sunt în relatie cu
diferitele prevalențe ale diabetului și/sau bolilor cardiovasculare. În afară de
citokinele proinflamatorii, un rol important îl joacă adiponectina și leptina.
Adiponectina
Aceasta este o citokină antiinflamat orie produsă exclusiv de către
adipocite. Efectele adiponectinei sunt de creștere a sensibilității la insulină și
inhibiția unor etape ale procesului inflamator. La nivelul ficatului, inhibă atât
expresia enzimelor de gluconeogeneză cât și rata producției endogene de
glucoză. La nivel muscular, stimulează transportul de glucoză și oxidarea
acizilor grași, efecte în parte datorate activării AMP -kinazei. Experimentele pe
șoareci au demonstrat că niveluri reduse de adiponectina circulantă se asociază
cu tulbur ări metabolice similare celor din sindromul metabolic. La pacienții cu
sindrom metabolic, s -au constatat nivele reduse de adiponectină. Relativa
contribuție a deficitului de adiponectină versus excesul altor citokine
proinflamatorii rămâne neclar. Unele st udii au arătat corelații între nivelurile
scăzute de adiponectină și incidența infarctului miocardic și a progresiei
sublinice a bolii coronariene.

23

Fig.11 Efectele adiponectinei
Influențele variațiilor genei ADIPOQ asupra nivelurilor circulante de
adipon ectină (dup ă Clin Endocrinol, 20 14)

Efectele pozitive ale adiponectinei asupra metabolismului și a funcțiilor
vasculare au sugerat ipoteza că variațiile genetice care conduc la scăderea
producției sau afectează funcția acestei molecule sau a receptorilor s ăi ar putea
contribui la etiologia insulino -rezistenței și a tulburărilor cronice frecvent
asociate cu anomaliile metabolice. Gena care codează adiponectina, denumită
oficial ADIPOQ, este situată la nivelul cromozomului 3q27. Această regiune
genomică a dem onstrat corelații cu markerii insulino -rezistenței și diabetul
zaharat tip 2 în unele studii familiale.
În ultimii 5 ani au fost testate în mod repetat câteva polimorfisme, în mod
individual sau în combinație, ca haplotipuri, vizând asocierea cu nivelurile

24
reduse de adiponectină, gradul de adipozitate, componentele sindromului de
insulino -rezistență și diabetul zaharat tip 2. În general, rezultatele acestor studii
au fost contradictorii în ceea ce priveste faptul că variabilitatea acestui locus ar
putea ave a un impact asupra fenotipului metabolic și care anume polimorfism ar
fi responsabil de acest efect.
Este estimat faptul că un procent semnificativ (30 -70%) al variabilității
nivelurilor plasmatice de adiponectină este determinat de factori genetici.
Varia bilitatea genei ADIPOQ explică însă doar o proporție redusă (≈ 2 -8%) a
variației nivelurilor serice ale adiponectinei. Dacă se consideră că 30 -70%; din
aceste variații sunt datorate factorilor genetici, este posibil ca și alti loci să aibă
un rol important . În acord cu această ipoteză este identificarea recentă a unui
locus major care codează nivelul de adiponectină pe cromozomul 3q27, care
pare a fi independent de gena ADIPOQ. Existența modulatorilor genetici
adiționali este susținută și de linkage -ul cu n ivelurile de adiponectină a altor
locații în afară de cromozomul 3q27. Genele cu influențe asupra nivelurilor de
adiponectină ar putea include de asemenea modulatori ai insulino -sensibilității
cum ar fi PPAR -y si TNF -α, deși au fost obținute rezultate cont radictorii în
studiile efectuate pe diverse populații.
Influențele variațiilor genei ADIPOQ asupra BMI, insulino -rezistenței
și diabetului zaharat tip 2
Nivelurile plasmatice scăzute ale adiponectinei au fost frecvent asociate
cu greutatea corporală, insul ino-rezistența și creșterea riscului pentru DZ tip 2,
atât în studii transversale cât și prospective. Pe modele animale, adiponectina
are efecte de reducere a greutății corporale și independent de creșterea
sensibilității la insulină. De aici s -ar putea de duce că polimorfismul asociat
variațiilor nivelului de adiponectină se asociază de asemenea cu modificările
metabolice, dar rezultatele studiilor rămân totuși contradictorii.

25

LEPTINA
Deși cunoscută pentru funcția de semnal al satietății care inhibă aportu l
de alimente,are roluri adiționale de reglare a funcției sexuale și de modulator
imun. Leptina este sintetizată și eliberată de adipocite ca răspuns la modificările
țesutului adipos. În circulație se găsește parțial legată de proteine plasmatice. La
nivel ul hipotalamusului leptina se leagă de receptori, stimulează peptidele
anorexigene și inhibă peptidele orexigene. Leptina reduce de asemenea nivelul
lipidelor intracelulare în mușchiul scheletic, ficat și celulele β pancreatice,
înbunătățind astfel sensibi litatea la insulină.
Un studiu efectuat pe pacienți cu lipodistrofie și deficiență în leptină a
evidențiat faptul că terapia de substituție cu leptină recombinată a îmbunătățit
controlul glicemic și a redus nivelul plasmatic al trigliceridelor. Rezultate
similare au fost observate la copii cu obezitate severă și leptină nefuncțională.
Conceptual de”rezistență la leptină” a fost introdus atunci când s -a
observat creșterea producției de leptină la nivelul țesutului adipos la indivizii
obezi care nu prezentau deficit de leptină. În afară de mutații la nivelul genei
receptorului leptinei, bazele moleculare ale rezistenței la leptină urmează să fie
elucidate. Deși supraexpresia genei leptinei s -a demonstrat a avea efecte de
reducere a aportului de alimente și scă derea ponderală la rozătoare, nu s -a
obținut același efect și la pacienții cărora li s -a administrat zilnic leptină
recombinată, și doar doze foarte mari au avut un efect de scădere ponderală la
un subset de pacienți. Prin urmare, deși leptina este esenția lă pentru
homeostazie, creșterea nivelurilor circulante de leptină nu reprezintă un
“panaceu” pentru obezitatea comună.
Un mare studiu prospectiv WOSCOPS(The West of Scotland Coronary
Prevention Study) a demonstrat pentru prima dată că leptina ar putea fi un

26
factor de risc independent pentru boala coronariană ischemică. La bază,
nivelurile plasmatice de leptină erau semnificativ crescute la 377 bărbați care au
prezentat un eveniment coronarian într -o perioadă de urmărire de 5 ani,
comparativ cu 783 bărbați din lotul de control, similari ca vârstă și status de
fumători, și care nu au prezentat nici un eveniment coronarian.
Studii efectuate atât în vivo cât și în vitro sugerează că leptina are o
activitate angiogenică și contribuie la apariția trombozelor arte riale prin
intermediul receptorilor leptinici pentru trombocite. De asemenea stimulează
producția de specii reactive de oxigen (ROS) ca rezultat al activării monocitelor
în vitro. Prin urmare, la subiecții obezi leptina pare să nu mai fie capabilă să
regleze aportul caloric și balanța energetică.

REZISTINA
Este o proteină dimerică formată din 108 aminoacizi. Holcomb și
colaboratorii au descris primii familia genetică și distribuția tisulară specifică:
FIZZ 1 (sau rezistin like molecule α – RELM α) depista tă în lavajul
bronhoalveolar al șoarecilor cu asm indus experimental, FIZZ 2 (RELM β)
localizată în epiteliul proliferativ de la baza criptelor intestinale, iar FIZZ 3 ,
denumită și rezistină sau factor secretor specific adipocitelor, a fost identificată
ulterior.
În modelele murine obezitatea se asociază cu creșterea concentrațiilor de
rezistină circulantă. Rezistina are efecte de creștere a gulcozei plasmatice și a
concentrației de insulină, interferând cu răspunsul hipoglicemic la administrarea
de insuli nă. La șoarecii obezi anticorpii antirezistină scad glicemia și
îmbunătățesc sensibilitatea la insulină. Toate aceste date susțin ipoteza că la
rozătoarele obeze rezistina induce insulino -rezistența și contribuie la alterarea
sensibilității la insulină.

27
La oameni, rolul fiziologic al rezistinei este departe de a fi complet
elucidat și rolul său în obezitate și insulino -rezistență și/sau diabet este
controversat. Rezistina este produsă în principal în monocitele din sângele
periferic și nivelurile sale se co relează cu cele ale IL -6, ridicând întrebări asupra
rolului său proinflamator.
Rezultatele studiilor care au cercetat variațiile genelor care codează
rezistina sunt controversate. Unele studii au demonstrat corelații între
variabilitatea genetică și asocie rea cu insulino -rezistența și obezitatea la
oameni.

PAI-1
Acesta este sintetizat la nivel hepatic și în țesutul adipos, reglează
formarea trombilor prin inhibarea activităților factorului activator al
plasminogenului. Concentrațiile serice ale PAI -1 se corelează pozitiv cu
creșterea adipozității viscerale, scad în cazul restricției calorice, exercițiului
fizic, scăderii ponderale și tratamentului cu metformina.
Studiul IRAS(The Insulin Resistance Atherosclerosis Study)a examinat
corelațiile dintre PAI -1 și incidența diabetului zaharat de tip 2 pe o perioadă de
urmărire de 5 ani. S -a constat că PAI -1 pare a fi un marker inflametor timpuriu
al diabetului zaharat de tip 2. Nivelurile PAI -1 sunt crescute la subiecții la care
statusul de insulino -rezistență a evoluat spre diabet și par a fi independente de
sensibilitatea la insulină și BMI.

28

Fig.12 Adipocitokinele și efectele lor (dup ă Clin Endocrinol, 20 14)

PPAR
PPAR (receptorii pentru activatorii proliferării peroxizilor) sunt o familie
de receptori locali zați în nucleul celular, care răspund stimulilor veniți din
partea anumitor molecule”mesager”, având o acțiune complexă. Odată
stimulați, receptorii PPAR pot controla acțiunile genelor implicate în
metabolismul lipidelor și glucozei. Date recente susțin ef ectul vasculoprotector
și antiinflamator prin implicarea PPAR în modularea răspunsului inflamator la
nivelul endoteliului arterial. Literatura de specialitate descrie trei forme de
PPAR: alfa, beta(cunoscută uneori ca delta) și gamma, fiecare tip fiind imp licat
în procese metabolice diferite.

29
Stimularea PPAR -α de către un agonist generează o reducere a
trigliceridelor și o creștere a colesterolului „bun”(HDL). La nivel hepatic,
activarea PPAR -α-reglează expresia genică a apoAI, AII și CIII(crește sinteza
de apoproteina AI și AII și reduce sinteza de apoproteina CIII),a LPL(activarea
lipoprotein -lipazei crește lipoliza și eliminarea din plasmă a particulelor bogate
în trigliceride aterogene) și a unor enzime implicate β -oxidarea acizilor grași.
Stimularea PPA R-β blochează sinteza și activarea IL -12(proinflamatorii),
inhibă diferențierea timocitelor helper(TH -1),previn și întârzie apariția
diabetului tip 2 și a cmplicatiilor cardiovasculare,controlează diferențiera
țesutului adipos.

30
CAP. III A bordarea practică a sindromului metabolic

3.1 Identificarea pacienților conform criteriilor internaționale de
definiției

Criteriile de definiție actualmente utilizate sunt cele ale Federației
Internaționale de Diabet din 2005, sau criteriile NCEP ATP II I revizuite în
2004.
Pentru a depista sindromul metabolic sunt necesare un examen clinic și
câteva analize uzuale de sânge care să evalueze: PT (perimetrul taliei), TA,
toleranța la glucoză, profilul lipidic.

3.2 Evaluarea riscului cardiovascular
În ceea ce privește stratificarea riscului, fiecare element din componența
sindromului metabolic este, în fapt, un factor care poate determina un risc
cardiovascular crescut, dar totodată este important de discutat riscul
cardiovascular global la acești pacienți. Mai mult, elemente ale sindromului
metabolic care nu se regăsesc în criteriile de definiție (statusul proinflamator și
protrombotic. rezistența la insulină) sunt determinanti ai riscului cardiovascular
crescut.
Este riscul cardiovascular asociat sindromulu i metabolic mai mare decât
suma riscului componentelor sale? Răspunsul pare a fi afirmativ. Studii
epidemiologice sugerează că asocierea factorilor de risc are efect de creștere a
riscului mai mult decât suma riscului care acompaniază fiecare factor luat
separat. Riscul cardiovascular pare a crește într -o manieră geometrică, nu
lineară, acest fenomen fiind denumit "risc multiplicativ". În al 2 -lea rând, unii
dintre factorii de risc metabolic nu sunt incluși în algoritmele standard de

31
evaluare a riscului, de și fiecare dintre ei pare a avea o semnificație
independentă de creșterea riscului aparitiei evenimentelor cardiovasculare.
Aceștia sunt: statusul protrombotic, statusul proinflamator,
hipertrigliceridemia. Acest risc adițional depășește riscul care poat e fi explicat
doar de factorii de risc standard. În al 3 -lea rând, o parte a riscului atribuit unor
factori de risc prestabiliți probabil poate fi pusă pe seama unor factori de risc
nemăsurabili. În al 4 -lea rând, datorită faptului că sindromul metabolic
progresează adesea și culminează cu apariția DZ tip 2, riscul pe termen lung
este subestimat. Toate aceste argumente indică faptul că riscul care
acompaniază sindromul metabolic este mai mare decât suma riscului individual
al fiecărui component.
Prin urmare , diagnosticul de sindrom metabolic la un pacient îi conferă
acestuia un grad de risc înalt și este necesară intervenția imediată.

3.3 Combaterea riscului prin schimbarea stilului de viață
Obiectivul principal în managementul clinic al pacienților cu si ndrom
metabolic este reducerea riscului de boală aterosclerotică clinic manifestă.
Terapia de primă linie este direcționată spre factorii de risc majori: LDL –
colesterol, hipertensiunea arterială și diabetul zaharat. Prevenția diabetului
zaharat de tip 2 es te un alt obiectiv important când acesta încă nu s -a instalat la
pacienții cu sindrom metabolic. În cazul pacienților cu diabet diagnosticat,
managementul factorilor de risc trebuie intensificat pentru a diminua riscul înalt
cardiovascular. Prima linie în managementul sindromului metabolic per se se
adresează factorilor de risc modificabili – obezitatea, sedentarismul și dieta
proaterogenă, prin intermediul schimbării stilului de viață, care va avea drept
efect reducerea tuturor factorilor de risc metabolic . Ulterior, daca riscul absolut
este crescut, se adaugă terapia medicamentoasă. Prioritățile terapiei

32
medicamentoase sunt reprezentate de creșterea LDL -colesterol, a tensiunii
arteriale și a glicemiei. În plus, este necesar să se renunțe la fumat în cazul
pacienților fumători.
Desi o parte din pacienți prezintă o susceptibilitate genetică, aceasta
devine rar manifestă în absența existenței unui grad de obezitate și a inactivității
fizice. În consecință, acțiunile de modificare a acestor factori de risc repr ezintă
prima linie terapeutică.
Activitatea fizică
Scăderea ponderală este importantă la pacienții cu obezitate abdominală
și sindrom metabolic. Atât scăderea ponderală cât și menținerea ulterioară a
greutății reduse sunt optimal obținute prin combinarea r educerii aportului
caloric, a creșterii activității fizice și a utilizării principiilor schimbării
comportamentului. Prima țintă a scăderii ponderale este obținerea unei reduceri
a greutății cu 7 -10% într -o perioadă de 6-12 luni. Aceasta necesită o reducer ea
a aportului caloric cu 500 -1000 calorii/zi. Intensificarea activității fizice este
utilă în creșterea consumului caloric.
Creșterea activității fizice are efecte benefice și asupra factorilor de risc
metabolic și reduce riscul total de apariție a boli lor cardiovasculare
aterosclerotice. Recomandările curente susțin efectuarea unui exercițiu
moderat -intens de >3 0 minute, cum ar fi mersul vioi, preferabil efectuat în
fiecare zi; exercițiile sporite aduc un beneficiu sporit și, dincolo de
recomandările cu rente, sunt benefice în cazul pacienților cu sindrom metabolic.
60 minute sau mai mult de activitate aerobică continuă sau intermitentă,
preferabil efectuată în fiecare zi, promovează scăderea ponderală sau
menținerea greutății reduse. Preferabil este ca u n "exercițiu de 60 de minute de
mers vioi moderat -intens să fie suplimentat cu alte activități, acestea incluzând
activități scurte de 10 -15 minute, intense și multiple, cum ar fi activitățile din

33
timpul grădinăritului sau munca în jurul casei, alergat, in ot, ciclism, golf,
sporturi de echipă, evitând activitățile comune sedentare de petrecere a timpului
liber (televizor. computer) ”. Auto -monitorizarea activității fizice poate
îmbunătăți complianța la un astfel de program.
Dieta diabetogenă
Importanța alim entației ca factor de menținere a stării de sănătate și ca
agent terapeutic este recunoscută de toată lumea fără rezerve.
Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului zaharat. Ea
este indispensabilă tuturor formelor de boală și reprezintă cel puțin la unii
pacienți singurul element terapeutic. Mai mult de o treime din diabeticii
insulino -independenți nou descoperiți, pot fi echilibrați inițial numai prin dietă.
La pacienții cu diabet insulinodependent există două opțiuni, aplicabile în
situații diferite: să adaptezi doza de insulină după dietă sau să adaptezi dieta la
doza de insulină.
De-a lungul timpului structura dietelor indicate pacienților diabetici a
suferit cele mai diverse transformări. Cea care a dominat practica medicală
dintre 1 920-1980 a fost "dieta hipoglucidică" (30 -40% din caloriile totale aduse
de glucide, față de normalul de 55 -65%). O astfel de dietă a fost multă vreme
justificată de rezultatele favorabile înregistrate la diabeticii obezi și vârstnici. La
diabeticii tineri însă, o astfel de dieta s -a dovedit a fi nociva în timp, întrucât
presupunea creșterea excesivă a aportului de lipide (40 -50% din aportul caloric
total, față de normalul de 30%) sau de proteine (20 -25%, față de normalul de
12-15%). Consecințele acestor di ete au constat în agravarea tulburărilor
dislipidemice, iar la diabeticii cu debut în prima parte a vietii în tulburări de
creștere asociate ulterior cu accelerarea evoluției complicațiilor cronice, în
special a celor renale.

34
În prezent s -a ajuns la un rel ativ consens privind dieta pacientului
diabetic care trebuie să se apropie cât mai mult de recomandările nutriționale
pentru persoanele nediabetice. Întocmirea unei asemenea diete presupune o
bună cunoaștere a principiilor fundamentale ale nutriției și mod ul în care
alcătuirea dietei trebuie individualizată în funcție de vârstă, sex, activitate
fizică, stare de nutriție, obiceiuri alimentare, disponibilități financiare, precum
și de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezența sau nu a obezității,
dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce
necesită o ajustare dieto -terapeutică precisă).
O problemă fundamentală pentru aderența în timp a pacienților la o
anumită dietă este acceptarea fără rezerve a acesteia, fap t de neconceput pentru
o dieta restrictive, monotonă, costisitoare, sau greu de realizat în practică.
Scopul terapiei nutriționale este de a asigura diabeticilor o stare de
nutriție optimă pentru îmbunătățirea controlului metabolic. Dieta trebuie
individua lizată, și să conțină toate principiile nutritive în proporții echilibrate.
Evaluarea statusului nutritional al pacientului diabetic nu diferă
semnificativ de cea a altor pacienți. În cursul examenului clinic trebuie căutate
simptome și semne ale neuropati ei autonome digestive (greață, vărsături,
distensie abdominală, diaree, constipație). Evaluarea periodică trebuie să
includă dozarea proteinuriei și determinarea funcției renale deoarece o
deteriorare a ei poate determina modificarea tratamentului dietetic .
Obiectivele tratamentului nutrițional în diabetul zaharat (modificat după
ADA , FDI, 2009 ):
 menținerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile
normale;
 normalizarea profilului lipidic;
 asigurarea unui aport caloric adecvat pentru atingerea și

35
menținerea unei greutăți optime pentru adulți, o creștere și o dezvoltare
normală pentru copii și adoleșcenți, acoperirea nevoilor metabolice
crescute în perioada sarcinii și alăptării sau în convalescență;
 prevenirea și tratarea complicațiilor acute ale dia betului zaharat
(hipoglicemia, cetoacidoza diabetică), precum și a complicațiilor cronice
(nefropatia diabetică, neuropatia autonomă, HTA, bolile
cardiovasculare);
 creșterea calității vieții printr -o alimentație adecvată.

Recomandări nutriționale generale pentru pacientul cu diabet :
 Calorii: dieta normocalorică la normoponderali, hipocalorică la
supraponderali și hipercalorică la subponderali;
 Glucide:55 -60% din aportul caloric, evitâdu -se glucidele simple cu
absorpție rapidă și produsele rafinate (zahăru l și derivatele), care pot fi
permise între 5 -10% din aportul energetic (10 -20g pe zi) numai în tipul 1
de DZ bine echilibrat;
 Fibre alimentare: predominanța în dietă a glucidelor complexe
(legume, cereale și fructe) , care trebuie să asigure 30 -40 g fibre /zi;
 Lipide: sub 30% din calorii, incluzând mai puțin de 10% grăsimi
saturate, 10% grăsimi mononesaturate și 10% grăsimi polinesaturate.
Aportul de colesterol < 300mg/zi;
 Proteine: 12 -15 % din calorii (minimum proteic necesar = 0,9 g/kg
corp/zi); în caz d e afectare renală 0,8 g/kg corp/zi;
 Aportul de sodium: <6g NaCI / zi; la hipertensivi < 3g NaCI / zi;
 Alcoolul:. nu este necesar; trebuie evitat sistematic la pacienții cu
hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune;
 Edulcorantele: cele necalorice (z aharina, ciclamat) sunt permise cu

36
moderație; cele calorice (aspartame, sorbitol, fructoză) trebuie incluse în
calculul energetic.

Etapele alcătuirii unui regim alimentar
Pentru alcatuirea unui regim alimentar care să îndeplinească aceste
condiții trebuie cunoscute o serie de noțiuni precise, respectând următoarele
etape:
1. Precizarea caracteristicilor generale ale dietei – această
caracteristică derivă din cunoașterea precisă a diagnosticului, incluzând
tulburările asociate (dislipidemie, hipertensiune et c.), gradul activității
fizice, starea de nutriție etc.
2. Calculul aportului caloric – trebuie să realizeze un aport energetic
care să nu depășească nevoile metabolice, dar nici mai mic decât acestea,
pentru asigurarea controlului greutății corporale. Calcul ul numărului de
calorii se face ținănd seama de vârstă, sex și de activitatea fizică.
Principalele tipuri de activități profesionale se împart în 4 grupe din
punct de vedere al cheltuielii energetice:
1. activități fizice ușoare (30 -35 Kcal/kg corp pe zi): fu ncționari
avocați, medici, profesori, informaticieni, arhitecți;
2. activități fizice medii (36 -40 Kcal/kg corp /zi): muncitori din
industria ușoară, studenți, comercianți, militari.
3. activități fizice mari (41 -45 Kcal/kg corp /zi): munci agricole
nemecanizate , forestieri, mineri, oțelari, turnători.
4. activități fizice exceptional (>45 Kcal/kg corp /zi): tăietori de
lemne, pietrari, unele sporturi de performanță.
Din datele de mai sus rezultă că cea mai importantă variație în cheltuiala
energetică este cea indus ă de activitatea fizică. Cunoscând activitatea fizică

37
efectuată și durata acestei activități, se poate calcula ușor cheltuiala energetică pe
24 ore (tabelul de mai jos).

Calculul unui bilanț energetic al unui individ adult normoponderal
cu activitate fiz ică medie

Felul activității

Perioada
în ore

Cheltuiala energetică
Kcal/min Total
Somn * 8 1,1 525
Activitate profesională 8 1,9 930
Activitate extraprofesională 8 2,1 1050
Total in 24 ore: 2505
2505 Aport energetic calculat în dietă: 1980
2500 *Cheltuiala energetică în cursul somnului face parte din consumul bazal,
care este de c ea 1 kcal/kg corp/zi. Metabolismul bazal reprezintă minimul
energetic necesar menținerii în repaus a funcțiilor vitale.
 Distribuția caloriilor pe cele trei prin cipii energetice trebuie să
fie: 55-60% glucide, 25 -30% lipide și 12 -15% proteine. În tabelul de mai
jos sunt redate principalele categorii de alimente conform conținutului lor
în glucide, menționând pe cele interzise sau permise în mod limitat
pacientului diabetic.
 Alegerea alimentelor ce urmează a fi folosite într -o zi. Evident ele
trebuie să fie c ât mai variate, pentru a evita monotonia regimurilor și a
"compensa" variațiile zilnice ale gradului de efort fizic. Meniul zilnic va
cuprinde 3 mese principale și 2 sau 3 gustări, în funcție de conduita
terapeutică adoptată, în vederea mențineni unei valo ri glicemice optime.
 Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat. La un
pacient insulinodependent, de exemplu, aceasta poate fi de 20% -10%-

38
30%-10%-20%-10% la orele 7, 11, 13, 17, 19,22.
 Pregatirea corectă a alimentelor se realizează respectând regulile
de gastrotehnie prin care se vizează menținerea integrală a principiilor
nutritive din alimente, precum și o prelucrare mecanică sau termică, care
să ușureze procesul de digestie, fără a produce compuși iritanți pentru
mucoasa gastro -duodenală.

Dieta adultului cu diabet zaharat de tip 2 cu exces ponderal
Principalul obiectiv al dietei este reducerea greutății. Chiar o mică
scădere ponderală, de 5 -10%, poate îmbunătății substanțial profilul glicemic și
lipidic.
Dieta va fi deci hipocalorică, în funcți e de gradul excesului ponderal și în
acord cu obiectivele de scădere în greutate propuse, numărul de calorii indicat
va fi mai mic de 25 kcal/kg corp/zi greutate ideală. O dieta între 1400 și 1600
kcal este compatibilă cu o activitate profesională obișnuit ă și permite o scădere
în greutate de 0,5 kg/săptămână. În această formă de diabet glucidele simple vor
fi evitate cu mai mare strictețe fiind încurajat aportul de glucide complexe.
Chiar în perioada de scădere ponderală, procentul de glucide va trebui să se
situeze în jur de 55%, cel de proteine în jur de 20%, iar cel de lipide în jur de
25%. Se preferă doua mese principale și două gustări mici, fragmentând aportul
caloric în vederea creșterii acțiunii dinamice specifice a alimentelor și, deci, a
cheltuiel ilor energetice suplimentare.
În toate cazurile,scăderea în greutate ameliorează toleranța la glucoză
prin scăderea rezistenței periferice la acțiunea insulinei.
Pentru menținerea greutății corporale este necesar efortul fizic
constant.Unele complicații al e diabetului, ca boala coronariană ischemică,

39
arteriopatia obliterantă, piciorul diabetic, amputațiile, osteoartritele, accidentele
celebrovasculare, pot limita activitatea fizică a pacienților.
Administrarea anumitor medicamente poate determina creșterea în
greutate: antidepresivele triciclice și antihistaminicele pot crește apetitul;
antiinflamatoarele nesteroidiene și aspirina(chiar în doze profilactice, folosite în
bolili cardiovasculare) pot provoca hipersecreție gastrică; iar balanța energetică
poate fi afectată de β -blocante, prin scăderea metabolismului.
Mulți pacienți cu diabet de tip 2 pot fi echilibrați numai prin dietă și
preparate fitoterapeutice. Când acestea nu mai sunt suficiente, medicația orală
de primă alegere este reprezentată de biguanid e.
Dieta adultului cu diabet zaharat de tip 2 fară exces ponderal
În această formă dieta va fi normocalorică, iar distribuția principiilor
energetice cea indicată persoanelor normale (55% -glucide, 15% -proteine, 30 –
lipide). Și la acești pacienți 90% din glu cide vor fi din categoria glucide
complexe.
Efortul fizic are un efect de scădere a rezistenței periferice la acțiunea
insulinei. Din păcate, vârstele înaintate precum și complicațiile
macrovasculare(în special coronariene) contraindică eforturile fizice m ari.
Cele mai multe cazuri necesită, la debutul bolii, dietă și tratament
fitoterapeutic. Când echilibrul glicemic nu mai poate fi obținut doar prin aceste
metode, se va adăuga medicația orală din clasa sulfonilureicelor.
În concluzie, scăderea ponderală e fectivă necesită combinarea reducerii
aportului caloric, creșterea activității fizice și existența motivației; menținerea
scăderii ponderale pe termen lung necesită un echilibru între aportul caloric și
activitatea fizică.

40
3.4 Combaterea riscului prin fa rmacoterapie țintită

În plus față de schimbarea stilului de viață. care se adresează factorilor
de risc subiacenți, trebuie acordată atenție factorilor de risc metabolic.
În prezența bolilor cardiovasculare aterosclerotice sau a diabetului, sau
dacă riscu l la 10 ani determinat prin scorul Framingham este relativ mare, este
necesară terapia medicamentoasă adresată factorilor de risc.

Fig.13 Ținte terapeutice -factori de risc (după FDI, ADA, 2009 , adaptat
2015 )

OBEZITATEA
Obezit atea, factorul de risc cel mai prezent în populație, reprezintă per se
o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, și este frecvent asociată cu
Dislipidemia Obezitatea
abdominală SNC Aport caloric Stress psihosocial Sedentarism
Sindromul
metabolic
Stare
preinflmatorie
Stare
protombotică
HTA
Rezistență la
insulină /DZ

41
hipertensiunea, dislipidemia și diabetul zaharat de tip 2. În plus față de
creșterea morbidității și mortalită ții, obezitatea conduce la un consum important
de resurse medicale și financiare. În SUA aproape 10% din fondurile alocate
anual sănătății totalizând peste 92 miliarde dolari, sunt destinate
managementului obezității și complicațiilor sale.
Reducerea greut ății corporale la pacienții obezi, obținută prin schimbarea
stilului de viață, farmacoterapie sau metode chirurgicale s -a asociat cu scăderea
riscului cardiometabolic. Chiar o scădere ponderală modestă, de 5 -10%, care
determină o scădere cu 30% a țesutului adipos visceral, contribuie la
îmbunătățirea profilului cardiometabolic.

Fig.14 Obezitatea și mortalitatea cardiovasculară
(Lee B, Am J Clin Nutr , 2014) 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Mortalitatea CV (RR)
slab mormal gras Tip sportiv
Tip sedentar

42
Chirurgia este utilizată adesea în SUA în cazul obezității severe, iar
pacienții cu risc înalt pentru complicațiile obezității ar putea beneficia de ea,
deși nu este lipsită de riscuri. Selecția pacienților trebuie atent făcută de o
echipă cu experiență capabilă să judece obiectiv atât beneficiile cât și
riscurile la care e ste supus pacientul.
Farmacoterapia are indicații la pacienți selecționai, cu BMI > 30 kg/m2
sau BMI > 27 kg/m2 si factori de risc asociați, la care schimbarea stilului de
viață s -a dovedit insuficientă pentru obținerea și menținerea obiectivelor de
scăder e ponderală. Actualmente, doi agenți terapeutici sunt aprobați pentru
tratamentul pe termen lung al obezității în SUA: sibutramina si orlistatul, iar in
Europa este aprobat si inhibitorul receptorilor CB1, Rimonabantul. Există însă
și agenți terapeutici ap robați pentru utilizarea pe termen scurt în tratamentul
obezității (phentermina, dietilpropion, phendimetrazina, benzphetamina),
precum și o serie de agenți care deși nu sunt indicați pentru tratamentul
obezității, sunt totuși folosiți în practica clinică (fluoxetina, sertralina,
bupropion, topiramat, amylin, exenatid). O serie de alte droguri se află încă în
fază de cercetare: taranabant (agonist invers CB1), alți modulatori de receptori
CB1, tesofensin, lorcaserin, NPY antagoniști liraglutidă, combinații .

Orlistat
Orlistatul inhibă lipaza intestinală responsabilă de digestia grăsimilor din
dietă. Aceasta are drept rezultat creșterea eliminării de lipide în materiile fecale
și subsecvent o absorbție calorică mai redusă. Rezultatele unui trial randomizat
desfașurat pe o perioadă de 4 ani (Xenical in the prevention of diabetes in obese
subjects study – XENDOS), care a inclus peste 3000 de subiecți obezi, a
evidențiat o scădere de 11% în grupul tratat cu Orlistat față de 6% în grupul
placebo, în decurs de 1 a n. Ulterior subiecții au reluat în greutate, dar la finalul

43
celor 4 ani, cei din grupul tratat cu orlistat pierduseră 6.9% din greutatea
inițială. față de 4.1% cei din grupul placebo. În același studiu, s -a evidențiat
îmbunătățirea controlului glicemic, cu o reducere a incidenței diabetului zaharat
de 37% la 4 ani în grupul tratat cu orlistat(9.0% incidență cumulativă în grupul
placebo versus 6.2% în grupul orlistat). De asemenea, orlistatul pare a avea
efecte de reducere a LDL -colesterolului.
O revizie sis tematică a trialurilor randomizate validate a evidențiat o
scădere ponderală medie de 6 pounds la 6 și respectiv la 12 luni de la inițierea
terapiei cu orlistat. Majoritatea efectelor secundare raportate au fost de tip
gastrointestinal (diaree, flatulență. dureri abdominale, dispepsie). În 2006
orlistatul a fost aprobat în SUA pentru administrarea OTC.
Sibutramina
Sibutramina crește senzația de sațietate prin blocarea recaptării
serotoninei, noradrenaline și într -o mai mică măsură a dopaminei, consecința
fiind cresterea nivelurilor acestor neurotransmițători la nivelul hipotalamusului.
Un trial randomizat desfășurat pe durata a 12 luni a evaluat efectul
tratamentului cu sibutramină adițional la programele de management a greutății
corporale, și a evidențiat o scădere ponderală medie de 15 pounds la 6 luni
versus 7 pounds în grupul netratat cu sibutramina. Scăderea ponderală a fost
menținută pentru o perioadă de 12 luni. Sibutramina pare a avea efecte minore
asupra LDL -colesterolului, dar pare a imbunătăți pro filul HDL -colesterol și
diminua nivelul trigliceridelor. Valorile tensionale se reduc semnificativ atunci
când se obține scăderea ponderală la pacienții hipertensivi și obezi tratați cu
sibutramină, dar totuși reducerea valorilor tensionale este mai mare l a pacienții
care obțin același grad de scădere ponderală din grupul placebo. Există dovezi
că scăderea ponderală și beneficiile metabolice ale tratamentului cu sibutramină
se mențin în cazul pacienților hipertensivi tratați cu o combinație IECA –

44
anticalcice, dar că aceste efecte ar putea fi diminuate în cazul combinației
diuretic tiazidic – betablocant. Prin urmare. tratamentul antihipertensiv ar trebui
revizuit în cazul inițierii terapiei cu sibutramină.
Rimonabant
Dintre blocanții receptorilor CB1, rimonabantul a fost cel mai mult
studiat.
Sistemul endocanabinoid este un sistem fiziologic endogen care pare a
avea un rol important în reglarea riscului cardiovascular asociat cu excesul
ponderal, insulino -rezistența și dislipidemia. Creșterea activi tății sistemul
endocanabinoid se asociază cu aportul excesiv de alimente și acumularea
țesutului adipos în obezitate.
Canabinoizii își exercită acțiunea farmacologică prin intermediul
receptorilor specifici CB1 și CB2, care au fost descriși în anii ‚80 și ulterior au
fost clonați. Receptorii CB1 sunt în principal distribuiți la nivelul creierului,
țesutului adipos și ficatului, dar se gasesc și în miocard, endoteliul vascular și
terminațiile nervoase simpatice. Receptorii CB2 sunt localizați în țesutul
limfoid și macrofagele periferice. Ambii receptori sunt proteine G
transmembranare. A fost emisă și ipoteza existenței receptorilor CB3, dar nu s -a
reușit clonarea acestora.
Receptorii canabinoizi au afinitate pentru cel puțin 2 liganzi endogeni:
molecule lipi dice mici de arahidoniletanolamida (anandamida) și 2 –
arahidonoilglicerol (2 -AG). În condiții normal sistemul endocanabinoid nu este
activ, iar endocanabinoizii sunt produși în funcție de necesități, acționează
local și sunt rapid inactivați via captării c elulare și hidrolizei enzimatice.
Mult timp s -a crezut că sistemul canabinoizilor are efecte potente
psihotrope, abia ulterior descoperindu -se efectele asupra sistemului
cardiovascular și metabolice. Endocanabinoizii induc vasodilatație acționând

45
direct asupra receptorilor CBl din fibrele musculare netede arteriale la nivel
cerebral, precum și într -o varietate de paturi vasculare prin intermediul creșterii
activității NO -sintetazei. Sistemul endocanabinoid pare a fi implicat în reglarea
tonusului vascular în boli hepatice, hipertensiune și alte patologii, fiind inactiv
însă în condiții hemodinamice normale. Cercetări recente au evidențiat rolul
sistemului endocanabinoid în hemodinamica stării de șoc. În condițiile
hemoragiei experimentale, a infarctului mi ocardic sau șoc endotoxinic,
macrofagele și plachetele circulante eliberează anandamida, care contribuie la
instalarea hipotensiunii și a șocului, iar blocada receptorilor CBl atenuează
aceste efecte.
Există dovezi că sistemul endocanabinoid joacă un rol c entral în reglarea
metabolismului și a compoziției corporale prin activarea centrului orexigenic și
creșterea lipogenezei periferice. Atât receptorii cât și liganzii endocanabinoizi
sunt prezenți la nivelul țesuturilor care joacă un rol important în reglar ea
aportului de alimente. În hipotalamus, nivelul endocanabinoizilor se reduce
după administrarea de leptină. La nivelul ficatului, endocanabinoizii, acționând
via receptorilor CBl, induc expresia genelor de lipogeneză și stimulează sinteza
de novo a acizi lor grași.
Rimonabantul a fost prima dată descris în 1994 de către Rinaldi -Carmona
și colaboratorii. La concentrații joase inhibă receptorii CBl. La concentrații
foarte mari se comportă ca un antagonist al receptorilor CB2, blochează
canalele de calciu și potasiu și se pare că afectează în mod direct joncțiunile gap
celulare. Studiile pe modele animale au evidențiat că tratamentul cu rimonabant
se asociază cu reducerea aportului de alimente și cu scăderea ponderala pe
seama reducerii țesutului adipos, dar m asa musculară rămâne nemodificată. La
șoarecii cu obezitate indusă prin dietă, terapia cu rimonabant a fost asociată cu
o reducere tranzitorie a aportului de alimente, dar și cu o scădere ponderală

46
importantă și susținută și depleția depozitelor de grăsimi . De asemenea, s -au
evidențiat nivele plasmatice mai reduse ale glucozei și insulinei, ca și
ameliorarea insulino -rezistenței. Se pare că rimonabantul induce modificări ale
țesutului adipos atât la nivel celular cât și molecular. Adipocitele animalelor
tratate cu rimonabant sunt mai mici și prezintă o scădere a depozitelor de
grăsimi. Modularea genetică indusă de rimonabant este în opoziție cu cea
îndusă de o dietă cu conținut crescut în grăsimi. Rimonabantul are de asemenea
efecte de creștere a nivelelor de adiponectină prin stimularea expresiei ARNm
în adipocite. În plus, terapia cu rimonabant a fost asociată cu inducerea unor
enzime glicolitice care ar putea explica efectul hipoglicemiant. S -a evidențiat de
asemenea o reducere a expresiei citokinelor pr oinflamatorii.
Pe baza datelor obținute de la modele animale, a fost inițiată faza 3 a
programului RIO (Rimonabant in Obesity), 4 trialuri clinice randomizate dublu
orb. Rezultatele au evidențiat că la pacienții obezi, inclusiv cei cu
comorbidități cardiov asculare, terapia cu rimonabant se asociază cu o scădere a
greutății corporale și a circumferinței taliei, precum și cu schimbări pozitive în
profilul de risc cardiometabolic, incluzând îmbunătățirea controlului glicemic la
diabeticii tip 2, ameliorarea pr ofilului lipidic și scăderea prevalenței
sindromului metabolic. Rimonabantul este aprobat în Europa din 2006.

DISLIPIDEMIA
Dislipidemia aterogenă constă în existența nivelurilor anormale de
trigliceride și apoB, particule LDL mici și scăderea HDL -colester ol. Atât în
populația generală cât și la persoanele cu diabet zaharat sau sindrom metabolic,
creșterea concentrației LDL -colesterol este un factor major de risc
cardiovascular și reprezintă prima țintă terapeutică pentru prevenția bolilor
cardiovasculare. Recunoscând riscul cardiovascular crescut la care sunt supuși

47
pacienții cu diabet, ghidurile internaționale recomandă ca acest factor de risc să
fie tratat la fel de intensiv ca in cazul pacienților cu boala cardiovasculară
stabilită. În consecință, prima țintă a terapiei hipolipemiante la pacienții cu
diabet este scăderea LDL -colesterol < 100 mg/dl și a colesterolului total < 175
mg/dl.
Cum colesterolul este transportat neuniform în particule mici de LDL, a
fost sugerată o țintă mai agresivă pentru LDL -colesterol, < 70 mg/dl, la
pacienții cu sindrom metabolic și diabet. Într -un studiu efectuat pe 92 subiecți
cu sindrom metabolic, un nivel optim al LDL -colesterol < 100 mg/dl
corespunde unei concentrații reduse a particulelor LDL (< 1080nmol/l sau sub
percen tila 20) la numai 23% din subiecți.
Non-HDL -colesterol, care reflectă colesterolul transportat în particulele
LDL și VLDL, a fost considerat de NCEP ATP III ca țintă secundară a terapiei
hipolipemiante la persoanele cu un nivel crescut al trigliceridelor (>200 mg/dl),
profil frecvent întâlnit la pacienții cu sindrom metabolic sau diabet. O țintă
înrudită și potențial secundară este reprezentată de creșterea nivelului total al
apoB, acesta indicând numărul lipoproteinelor aterogene aflate în circulație.
Unii specialiști susțin că apoB total este superior față de non -HDL -colesterol ca
și țintă pentru terapia hipolipemiantă. ATP III indică însă non -HDL -colesterolul
ca și obiectiv secundar (după LDL -colesterol) datorită acurateței crescute și a
disponibilități i masurării non -HDL -colesterol în practică. Nivelul -țintă pentru
non-HDL -colesterol este paralel cu cel pentru LDL -colesterol, cu o diferență de
30mg/dl.
O proporție semnificativă a pacienților cu boli cardiovasculare nu au
niveluri crescute de LDL -coleste rol, această observație atrăgând interesul
asupra rolului celorlalte fracțiuni lipidice, în special HDL -colesterol, în
dezvoltarea procesului de ateroscleroză. Scăderea nivelului HDL -colesterol este

48
intâlnită frecvent în special la pacienții cu sindrom met abolic și reprezintă un
factor de risc important atât pentru populația generală cât și pentru persoanele
cu diabet.
Categoria de risc LDL-
colesterol Non HDL –
col. HDL –
colesterol Colesterol total
NCEP ATP III
BCI sau
echivalent (risc
> 207c) < 100 mg/dl
(70) < 130 mg/dl
(100) > 40 mg/dl
(B)
> 50 mg/dl
(F)
2+ FR
(risc <20%) < 130 mg/dl < 160 mg/dl
0-1 FR < 160 mg/dl < 190 mg/dl
EUROPEAN
BCV (risc>5%) < 100
(70)mg/dl > 40 mg/dl (B) < 175 (155)
mg/d
Risc < 5% < 115 mg/dl > 45 mg/dl (F) < 190 mg/dl

Fig. 15 Țintele terapiei hipolipemiante (FDI, 2009)
Obiective Recomandări terapeutice
1. LDL – colesterol Funcție de gradul de risc
2. non -HDL colesterol
Risc înalt < 130 mg/dl
Risc moderat -inalt
<160mg/dl Risc moderat
< 160rng/dl
Risc scăzut < 190mg/dl 1. atingerea nivelului -țintă LDL (statina)
2 intensificarea scăderii LDL sau adaugă fibrat /
acid nicotinic
– dacă TG >500mg/dl trat.fibrat/acid nicotinic
înaintea scăderii LDL 3. HDL colesterol
dacă <40mg/dl B
(50mg/dl F) – maximizarea schimbării stilul ui de viață
– creșterea HDL prin terapia standard pentru
dislipidemia aterogenă

Fig.16 Treptele intervenției terapeutice în dislipidemia aterogenă
(adaptată, FDI, 2009)

49
În studiul Framingham Offspring, bărbații cu un nivel al HDL -colesterol
< 40 mg/dl, p rezentau particule de LDL -colesterol cu dimensiuni mai mici și cu
o concentrație mai crescută decât cei cu niveluri mai mari ale HDL -colesterol.
Valorile HDL -colesterol reprezintă obiectivul terțiar al intervenției asupra
profilului lipidic în ghidul ATP I II. Nu există o valoare maximă recomandată în
cazul existenței unui HDL -colesterol redus, dar acesta ar trebui crescut cât se
poate de mult după atingerea obiectivelor pentru LDL -colesterol și non -HDL –
colesterol.

Nivelul de risc Valoarea –
țintă LDL –
coleste rol Intervenție terapeutică în funcție de
valorile LDL -colesterol
RISC ÎNALT (>20%)
BCI sau risc echivalent <
lOOmg/dl ≥ 130 mg/dl: medicație + dietă inițiate
simultan 100 -129 mg/dl: dietă ±
medicație
< 100 mg/dl: dietă, activitate fizică ≥ 2 factori de rise
RISC MODERAT
ÎNALT
(10-20%)
RISC MODERAT
(<10%) < 130
mg/dl

< 130
mg/dl >130mg/dl: dietă 3 luni, apoi±
medicație

≥ 160 mg/dl: dietă + medicație inițiate
simultan
130-160mg/dl: dietă ≤1 factor de risc
RISC SCAZUT
(<10%) < 160 mg/dl ≥190rng/dl: diet ă + medicație
160-189mg/dl: dietă ± medicație

Fig. 17 Valorile țintă pentru LDL -colesterol în funcție de gradul de risc
(ESC, ESH, 2009 , adaptat 2013 )

Statinele reprezintă terapia de primă linie în cazul creșterii LDL –
colesterol, și trialuri clinice e xtinse au confirmat eficiența lor în ceea ce privește
scăderea incidenței evenimentelor cardiovasculare inclusiv la persoanele cu
diabet. În trialul CARE (Cholesterol and recurrent events), 586 de pacienți

50
diagnosticați cu diabet (14% din cohorta de studiu ) au primit tratament cu 40
mg pravastatină, și s -a demonstrat reducerea LDL -colesterol într -un grad
similar la grupul diabetic și la cel fără diabet. Riscul relativ pentru evenimente
coronariene a fost redus cu 25% în grupul cu diabet și cu 23% în grupul fără
diabet. În plus, tratamentul cu pravastatină a ameliorat riscul coronarian la un
număr mic de pacienți fără diabet cu glicemie bazală modificată.
Un total de 5963 de pacienți diabetici (29% din cohorta de studiu) au fost
incluși în Heart Protection St udy. Tratamentul cu simvastatină 40 mg a redus
riscul de evenimente cardiovasculare majore cu 22% comparativ cu placebo la
acești subiecți, similar cu reducerea observată la ceilalți subiecți cu risc înalt
incluși în studiu.
Studiul CARDS (The Collaborativ e Atorvastatin Diabetes Study) a
raportat o reducere cu 37% a evenimentelor cardiovasculare la aproape 3000
pacienți cu diabet zaharat tip 2, fără istoric de boală coronariană ischemică și
niveluri relativ scăzute de LDL -colesterol, care au primit tratamen t cu
atorvastatină 10 mg.
Câteva statine sunt aprobate pentru utilizarea clinică: lovastatina,
fluvastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.
Fibrații sunt agoniști PPAR – a care exercită efecte benefice asupra
triadei lipidice ate rogene frecvent asociată cu sindromul metabolic și diabetul
zaharat de tip 2. Astfel, au efecte de scădere a nivelurilor trigliceridelor,
creșterea HDL -colesterol și modificarea favorabilă a mărimii și densității
particulelor de LDL -colesterol.
Niacina este cea mai eficientă terapie disponibilă pentru creșterea
nivelului HDL -colesterol, având efecte benefice și asupra celorlalte componente
ale triadei lipidice aterogene, fiind capabilă de scăderea nivelului trigliceridelor,
creșterea mărimii particulelor LD L și reducerea concentrației particulelor mici

51
LDL. În plus datele dintr -un studiu larg de prevenție secundară la pacienți cu
hipercolesterolemie au evidențiat o reducere cu 27% a ratei infarctului
miocardic non -fatal și cu 11 % a mortalității pe termen lu ng sub tratament cu
niacină.
Preocupările asupra efectelor adverse în ceea ce privește controlul
glicemic au limitat utilizarea niacinei la pacienți cu alterarea toleranței la
glucoză sau diabet, deși alte studii au indicat că niacina poate fi sigură și
eficientă la pacienții diabetici cu un bun control glicemic.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Hipertensiunea arterială rămâne principalul factor de risc pentru apariția
bolii aterosclerotice. Un mare număr de studii observaționale a demonstrat ca
morbiditatea și mo rtalitatea cardiovasculară se află ântr -o relație continuă atât
cu tensiunea diastolică, cât și cu cea sistolică. Ca urmare, hipertensiunea trebuie
considerată un factor de risc major pentru o gamă largă de boli cardiovasculare
și afecțiuni asociate, ca și pentru acele afecțiuni care determină creșterea
marcată a riscului cardiovascular. Aceasta, ca și prevalența crescută a
hipertensiunii în populația generală, explică de ce hipertensiunea a fost clasata
ca prima cauză de mortalitate la nivel mondial, în ra portul WHO.

52
Fig. 18 Incidența bolilor cardiovasculare în funcție de valoarea
tensiunii arteriale sistolice (Studiul Framingham , 2007 )

ESC 2007 , adaptat 2013 JNC 7
Categoria TAS
mmH g TAD
mmHg Categoria TAS mm
Hg TAD
mmHg OPTIMALĂ < 120 < 80 NORMAL < 120 si < 80
NORMALĂ 120 –
129 80 – 84 PREHIPERTENSI
UNE 120 – 139 sau 80 –
89 ÎNALT
NORMALĂ 130 –
139 85 – 89

GR. 1 140 –
159 90 – 99 HTA ST. 1 140 – 159 sau 90 –
99 GR. 2 160 –
179 10)-
109 HTA ST. 2 > 160 sau > 100
GR. 3 > 180 > 110
HTA
SISTOLICĂ
IZOLATĂ > 140 < 90

Fig. 19 Clasificarea tensiunii arteriale în funcție de valorile tensionale
(ESH, ESC, 2009 , 2013 )

Pentru o lungă perioadă de timp, ghidurile de hipertensiune au considerat
valorile TA ca singurele sau principalele variabil e determinante pentru
necesitatea și tipul tratamentului. Deși această abordare s -a menținut în
ghidurile JNC 7, ghidurile ESH -ESC din 2003 , revizuite în 2007, și respectiv
2009, au subliniat faptul că diagnosticul și managementul hipertensiunii ar
trebui legat de cuantificarea riscului cardiovascular total (sau global). Acest
concept se bazează pe faptul că doar o mică parte a populației hipertensive
prezintă HTA izolată, marea majoritate prezentând factori de risc
cardiovascular adiționali, existând o rel ație între severitatea HTA și cea a
alterărilor metabolismului glucidic și lipidic. Mai mult decât atât, atunci când

53
sunt prezenți concomitent, HTA și factorii de risc metabolic se potențează
reciproc, determinând un risc cardiovascular total mai mare decâ t suma
componentelor sale individuale. În sfârșit, sunt disponibile dovezi conform
cărora, la pacienții cu risc înalt, valorile prag și obiectivele tratamentului
antihipertensiv, ca și alte strategii terapeutice, ar trebui să fie diferite de cele
utilizate pentru pacienții cu risc mai scăzut. În scopul de a maximiza raportul
cost-eficiență al managementului hipertensiunii, intensitatea abordării
terapeutice ar trebui gradată în funcție de riscul cardiovascular total.
Pentru a maximiza protecția cardiovascul ară la pacienții diabetici și la cei
cu risc adițional înalt sau foarte înalt, este recomandabil ca tratamentul sa fie
mai intens și o țintă tensională < 130/80 mmHg a fost propusă. Există dovezi
foarte solide privind efectul benefic (reducerea complicații lor macrovasculare și
microvasculare) al unei scăderi tensionale mai mari decât mai mici, în diabetul
de tip 2, după cum a fost demonstrat de studiul HOT, UKPDS și confirmat de
studiile ABCD. O metaanaliză recentă a studiilor disponibile la pacienții
diabe tici a calculat o incidență redusă a evenimentelor cardiovasculare (în
special a accidentului vascular cerebral) cu tratament mai intensiv, la o
diferență medie a tensiunii arteriale sistolice și diastolice între cele doua grupuri
în medie de 6,0 mmHg și r espectiv 4,6 mmHg. Totuși, dovezile privind
beneficiul unei ținte tensionale stricte < 130/80 mmHg sunt mai limitate.
Schimbarea stilului de viață trebuie promovată în cazul pacienților cu
sindrom metabolic. Scopul este reducerea valorilor tensionale pe câ t posibil și
obținerea beneficiilor pe plan metabolic. Creșteri moderate ale tensiunii
arteriale pot fi adesea controlate prin tratamentul igieno -dietetic: controlul
greutății, creșterea activității fizice, reducerea consumului de alcool, reducerea
consumu lui de sodiu, creșterea consumului de fructe și legume și a produselor

54
sărace în grăsimi, conform metodei DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension).
Dacă valorile tensionale nu pot fi controlate în mod adecvat, medicația
antihipertensivă devine necesa ră. Beneficiile terapiei antihipertensive sunt
extinse la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și la cei cu sindrom metabolic.
Studiile efectuate până în prezent au evidențiat faptul că protecția
cardiovasculară poate fi obținută prin utilizarea diverselor cl ase terapeutice
antihipertensive: diuretice, IECA, anticalcice, betablocante, inhibitori ai
receptorilor de angiotensinogen (sartani).

Fig. 20 Combinații terapeutice posibile în sindromul metabolic
(după ESC, ESH, 2009 , adaptat 2015 )

În hipertensiunea din sindromul metabolic inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) constituie terapia de primă linie, în special la
pacienții la care est e prezent diabetul zaharat tip 2 sau nefropatia. Inhibiția
sistemului renină -angiotensină cu IECA sau sartani (blocanții receptorilor de

55
angiotensină) ar putea să scadă riscul de apariție a diabetului. Sartanii pot fi
utilizați atunci când IECA nu sunt tol erați sau ca alternativă IECA la pacienții
cu disfuncție ventriculară stângă.
Ghidul european recomandă că alegerea medicației pentru inițierea
tratamentului hipertensiv să țină cont de condițiile clinice asociate și
contraindică utilizarea beta -blocantelo r la pacienții cu sindrom metabolic și la
cei cu risc crescut pentru diabetul zaharat.
Ghidul NICE/BHS (2007 , adaptat 2012 și 2015 ) propune un algoritm
general de inițiere a medicației antihipertensive, utilizând în terapia de prima
linie inhibitorii enzim ei de conversie (A) a blocantele canalelor de calciu (C) și
diureticele (D), în timp ce betablocantele sunt considerate medicație de linia a
4-a.

56

Fig.21 Inițierea tratamentului antihipertensiv conform ghidului NICE/BHS (2015)

Sistemul renină -angiotensină a fost recunoscut ca având un rol
important în fiziopatologia hipertensiunii arteriale. În 1957, Skeggs și
colaboratorii au postulat trei abordări posibile în ceea ce privește inhibiția
farmacologică a sistemul ui renină -angiotensină (RAS):
1. inhibiția enzimei de conversie a angiotensinei (ACE);
2. interferența directă a acțiunii angiotensinei II;
3. inhibiția enzimei circulante, renina.
În ultimii 50 ani, inhibiția ACE și blocada receptorilor tip 1 ai
angiotensinei II a u devenit componente importante ale farmacoterapiei A* C or D
A* + C or A* + D
A* + C + D
Add:
 further diuretic
therapy or
 alpha -blocker or
 beta-blocker.
Consider seeking
specialist advice. <55 years ≥55 years
or black patients at
any age
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4

57
cardiovasculare, dovedind capacități crescute de reducere a valorilor tensionale,
modificând istoria naturală a insuficienței cardiace, a nefropatiilor proteinurice
și conferind protecție cardiovasculară într-o varietate de circumstanțe clinice.
VALORILE GLICEMICE
În diagnosticul sindromului metabolic, creșterea glicemiei bazale >100
mg/dl include atât IFG cât și diabetul zaharat tip 2. În cazul pacienților cu
sindrom metabolic cu glicemie bazală modificat ă (sau cu alterarea toleranței la
glucoză) întărzierea sau prevenția instalării diabetului zaharat tip 2 se face prin
scădere ponderală și creșterea activității fizice. În plus, terapia cu metformin,
tiazolidindione și acarboză ar putea reduce riscul de ap ariție a diabetului. Nici
metformina și nici tiazolidindionele nu sunt recomandate în ghidul AHA/ATP
III cu scopul de a preveni diabetul, deoarece raportul cost/eficacitate și
siguranța tratamentului pe termen lung nu au fost încș documentate. Ghidul IDF
de prevenție a diabetului recomandă însă administrarea de metformin în doze de
250-850 mg x2/zi (în funcție de toleranță), ca o strategie de prevenție, mai ales
la persoanele cu vârstă sub 60 ani, BMI > 30 kg/m2 (BMI > 27 kg/m2 la
anumite populații etnice) și glicemie bazală 110 mg/dl, care nu au
contraindicații și la care schimbarea stilului de viață nu este suficientă pentru
obținerea scăderii ponderale și/sau imbunătățirea profilului glicemie.
Într-un studiu de prevenție a diabetului (The Diabetes Prevent ion
Program Study), au fost incluți 3234 de subiecți cu risc înalt pentru diabetul
zaharat tip 2, iar tratamentul cu metformină a redus incidența diabetului cu
31% comparativ cu placebo. Deși tratamentul cu metformină a fost inferioar
celui de modificare a stilului de viață per total, metformina s -a dovedit a fi la fel
de eficientă în cazul tinerilor, a persoanelor cu obezitate mai importantă, și
aproape ineficientă în cazul subiecților cu vârstă peste 60 ani sau a celor cu
greutate normală. Alt studiu cu metformină a demonstrat imbunătățirea

58
glicemiei bazale, a nivelurilor plasmatice de LDL -colesterol și colesterol total,
și a nivelului plasmatic al insulinei.

Fig.22 Incidența cumulativă a diabetului în studiul DPP
(ADA, 2009 , 2013 )

În cazul diagnosti cului de diabet zaharat tip 2, modificarea stilului de
viață prin schimbarea obiceiurilor alimentare și creșterea activității fizice poate
ameliora profilul unor factori de risc asociați. Medicația hipoglicemiantă orală
include biguanidele (metformin), sul fonilureice, tiazolidindione (agoniști
PPAR -y , glitazone), inhibitori de a -glucozidază.
Există dovezi că tratamentul cu metformină ar putea reduce incidența
afectării macrovasculare asociată cu diabetul zaharat. Studiul UKPDS (The
United Kingdom Prospe ctive Diabetes Study) a comparat controlul glicemic
sub tratament intensiv (dieta, exercițiu fizic și terapie medicamentoasă)
versus tratament convențional (dietă și exercițiu fizic) la pacienți cu

59
diabet zaharat tip 2. Nu au existat di ferențe între cele două grupuri în ceea ce
privește controlul glicemic sau afectarea microvasculară. Totuși tratamentui cu
metformină a redus semnificativ riscul relativ general și mortalitatea de cauză
diabetică, alte evenimente diabetice și incidența inf arctului miocardic.
STATUSUL PROTROMBOTIC ȘI PROINFLAMATOR
Pacienții cu sindrom metabolic asociază în mod tipic creșteri ale
fibrinogenului, PAI -1 și a altor factori de coagulare. Aceste modificări nu sunt
însă detectate de rutină în practică. Pentru preve nția primară singura abordare
pe termen lung o constituie administrarea de doze mici de aspirină sau alți
agenți antiplachetari. Ghidurile AHA recomandă în prevenția primară a bolilor
cardiovasculare și stroke utilizarea aspirinei la pacienții cu risc coro narian
>10%. Pacienții cu sindrom metabolic se încadrează în această categorie, în
special bărbații cu vârstă peste 50 ani, și utilizarea dozelor mici de aspirina este
de considerat la aceștia.
Pacienții cu sindrom metabolic prezintă frecvent un status pro inflamator
evidențiat prin creșterea citokinelor (TNF -a, IL -6) și a reactanților de fază acută
(CRP, fibrinogen). Dozarea CRP este cel mai simplu mod de a identifica
statusul proinflamator în practică. Valorile CRP > 3 mg/L pot fi stabilite ca
limită pentr u a declara status proinflamator la o persoană fără alte cauze
detectabile. Detectarea unui nivel crescut de CRP susține necesitatea schimbării
stilului de viață. În mod special scăderea ponderală va contribui la reducerea
nivelurilor CRP și probabil va ac ționa asupra stimulilor inflamatori subiacenți.
În momentul actual nu există medicație disponibilă care să acționeze exclusiv
pe aceste mecanisme pentru reducerea riscului cardiovascular.
În afară de activitatea antiagregantă, agenții antiplachetari ca asp irina și
clopidogrelul au și proprietăți antiinflamatorii care ar putea contribui la
creșterea beneficiului clinic în prevenția primară a bolilor cardiovasculare. În

60
studiul Physicians' Health Study, bărbații cu valorile cele mai înalte ale CRP
aveau un r isc de 3 ori mai mare pentru infarct miocardic și de 2 ori mai mare
pentru stroke comparativ cu cei care aveau valorile CRP cele mai reduse. În
plus, utilizarea aspirinei 325mg de doua ori pe zi s -a asociat cu o reducere
semnificativă de 56% a riscului de infarct miocardic în grupul cu valori înalte
ale CRP, dar doar cu o mică reducere, nesemnificativă (14%), a riscului în
grupul cu valori minime ale CRP. Alt studiu a evidențiat că tratamentul cu
aspirină a redus semnificativ nivelul CRP și IL -6 comparativ cu placebo.
Medicația utilizată pentru reducerea altor factori de risc metabolic s -a
demonstrat a avea efecte asupra nivelului CRP (statine, acidul nicotinic, fibrați,
IECA, tiazolidindione). Actualmente aceste medicamente nu pot fi recomandate
în mod spe cific doar pentru reducerea statusului proinflamator, independent de
indicațiilor lor pentru ceilalți factori de risc.

CAP. IV Influențele factorilor ce caracterizează sindromul
metabolic în patologia orală
4.1 Managementul terapeutic al pacienților cu hipertensiune
arterială în cabinetul stomatologic
O întrebare care apare curent în practica stomatologică, este gradul
hipertensiunii preoperatorii acceptat la pacienții programați pentru intervenții.
Majoritatea pacienților hipertensivi se prezintă la me dicul dentist cu un grad de
hipertensiune. În timp ce unele studii arată că valorile moderat crescute ale TA
(TAD<90 -110 mmHg) nu sunt semnificativ statistic asociate cu complicații
postoperatorii, alte date arată că pacienții cu hipertensiune arterială ne controlată
sau insuficient controlată sunt mai expusi complicațiilor: episoade intraoperatorii

61
de ischemie miocardică, aritmii, alternarea perioadelor de hipotensiune cu cele de
hipertensiune.
Deși ideal ar fi ca pacienții să fie supuși intervențiilor chir urgicale elective
doar când, sub tratament, au devenit normotensivi, acest lucru nu este
întotdeauna fezabil și nici neapărat dezirabil, din cauza alterării autoreglării
circulației cerebrale. Autoreglarea circulației cerebrale se face la valori mai mari,
limita inferioară a autoreglării este scăderea cu 25% a TAM. O scădere cu 55% a
TAM produce hipoperfuzie cerebrală simptomatică.
Riscul perioperator depinde de gradul HTA, durata tratamentului
intihipertensiv, gradul afectării organelor țintă și tipul inte rvenției stomatologice.
Chirurgia electivă ar trebui amânată la pacienții cu TAD > 120mmHg sau
TAD>110mmHg + afectarea unui organ țintă. Creșterea sau scăderea prelungită a
TAM cu 20mmHg crește riscul complicațiilor perioperatorii.
Riscul perioperator est e redus prin continuarea medicației hipotensoare
operatorii, prin hidratarea preinducție și administrarea analgezicelor și a altor
droguri pentru a cupla răspunsul hipertensiv la intervenția chirargicală . Unii
clinicieni continuă administrarea IEC, mai pu țin în ziua intervenției, datorită
incidenței crescute a hipotensiunii intraoperatorii; pe de altă parte întreruperea
IEC cu m ai multe zile preoperator crește riscul de hipertensiune perioperatorie
și necesarul administrării de antihipertensive parenteral.
Premedicația reduce anxietatea preoperatorie, ceea ce este important la
pacienții hipertensivi. HTA preoperatorie ușoară și moderată sunt de obicei
soluționate prin administrarea unui agent anxiolitic, o benzodiazepine
(midazolam 1 -5mg).
Planul anestezic pentru pacientul hipertensiv este de a menține stabilă
tensiunea arterială la o valoare potrivită pentru pacient. Astfel, pacienții cu HTA
de “granița” sunt tratați ca și cei normotensivi; la pacienții cu hipertensiune

62
necontrolată sau prost controlată est e alterată autoreglarea circulației cerebrale și
sunt necesare presiuni de perfuzie mai mari decât normal pentru menținerea unui
flux sanguin cerebral adecvat. Deoarece toți pacienții cu hipertensiune arterială
au ca patologie asociată elemente de ischemie miocardică și hipertrofie
ventriculară, nu sunt de dorit va lori excesive ale TA.
Hipertensiunea, în special asociată cu tahicardia, poate precipita sau
exacerba ischemia miocardică și/sau disfuncția ventriculară. Valorile TA trebuie
păstrate în limite de plus sau minus 10 -20% față de valorile preoperatorii.
Dacă preoperator este prezentă hipertenisune severă (> 180/140 mmHg),
valorile TA trebuie menținute la limita superioară a normalului (140 -130/90 – 80
mmHg).
Pacienții hipertensivi prezintă un răspuns ex agerat atât la catecolaminele
endogene (eliberate în momentul laringoscopiei sau inciziei chirurgicale) cât și
la cele exogene. Dacă este necesară administrarea unui vasopresor pentru
managementul hipotensiunii excesive, este de preferat administrarea unei doze
mici de simpaticomimetic direct (fenilefrină 25 -50mg).
Hipertensiunea arterială intraoperatorie este un fapt des intâlnit și are
multiple cauze:
 afecțiunea preexistentă (HTA esențială, HTA secundară);
 presiunea intracraniană crescută;
 clamparea aorte i;
 fenomenul de "rebound", care apare la întreruperea administrării de
 ionidină sau beta -blocante;
 globul vezical;
 hipotermia.
Tratamentul hipertensiunii intraoperatorii se face prompt și este îndreptat
asupra cauzei, incluzând:

63
 îmbunătățirea oxigenării și ventilației
 aprofundarea anesteziei
 administrarea medicației antihipertensive; alegerea agentului
hipotensor se face în funcție de severitatea și cauza hipertensiunii, de
frecvența cardiacă, și de prezența brohopneumopatiei cronice
obstructive. Astfel, bet ablocantul este cea mai bună alegere pentru
pacientul cu funcțieventriculară bună și aliură ventriculară crescută, dar
este contraindicat la pacientul cu BPCO.
Nifedipina administrată sublingual nu mai este indicată din cauza
tahicardiei reflexe asociate ș i a ischemiei miocardice consecutive.
Nitroprusiatul de sodiu rămâne cel mai rapid și mai eficient agent utilizat
în tratamentul HTA intraoperatorii moderate și severe. Nitroglicerina este poate
mai puțin eficientă ca hipotensor dar este utilizată pentru e fectul
coronarodilatator în prevenirea și tratarea ischemiei miocardice. Fenoldopamul
este un agent hipotensor util ce menține și imbunătățeste circulația renală.
Hidralazina asigură un control susținut al TA, are timp de instalare
prelungit și este adesea asociat cu tahicardia reflexă. Aceasta nu s -a observat la
labetalol din cauza efectelor cumulate ale alfa și beta blocării.
Agenți hipotensori parenterali utilizați în managementul crizei
hipertensive
Agent / Doză/ Timp de instalare /Durata efectului :
Nitroprusiat de sodiu 0,l -10mcg/kgc/min 30 -60 sec l -5 min
Nitroglicerina 0,l -10mcg/kgc/min l min 3 -5min
Esmolol 0,5mcg/kgc în l min50 -300mcg/kgc/min l min 12 -20min
Labetalol 5 -20mg / l -2min 4 -8h
Propranolol l -3mg / l -2min 4 -6h
Trimetafan l -6mg / min l -3min 1 0-30min

64
Fentolamina l -5mg / l -10min 20 -40min
Diazoxid l -3mg / kgc lent 2 -10min 4 -6h
Hidralazina 5 -20mg / 5 -20min 4 -8h
Nifedipina(sublingual)10mg / 5 -10min 4h
a-metildopa 250 -1000mg / 2 -3h 12h
Nicardipina 0,25 -0,5mg / l -5min 3 -4h
Enalapril 0,625 -lmg / 6 -15min 4-6h
Fenoldopam 0,l -l,6mcg/kgc / min 5min 5min
Efectul indus de medicația blocantă a canalelor de calciu utilizată în
terapia hipertensiunii

Fig. 23 Hipertrofie sev eră complicat ă cu inflamație gingivală
la o pacientă sub un regim de 4 ani cu Nifedipin (SM)
(dupa Picard's Manual of Operative Dentisty Edwina A. M. Kidd, et al 2009)
Cercetând literatura medicală dentară s-au găsit relativ puțin frecvente
cazuri le de pacienți cu ulcerații orale induse de medicația blocantă a canalelor
calciului (CCBs) , în ciuda utilizării foarte frecvente a acesteia.Totusi, ea
abundă în cazuri de hiperplazie gingivală indusă de tratamentul cu CCBs – în
speță Nifedipin. Acesta produce hipertrofie gingivală cu cea mai mare frecventă
dar, desigur, sunt și alte substanțe impl icate. Cauza exactă a acestei hiperplazii
nu e clar ințeleasă, o corelare însă între igiena orală defectuoasă și

65
susceptibilitatea crescută a anumitor persoane de a face hiperplazie gingivală
există în mod cert.
Cauzele ulcerațiilor orale sunt diverse, sun t extrem de frecvente, cele mai
multe fiind rezultatul traumelor mecanice , infecțiilor sau sunt localizări orale
ale unor afecțiuni imunologice generale (ulcerația aftoasă), afecțiuni
dermatologice i ntrinseci (pemfigus, lupus eritematos); mai pot avea și cauze
iatrogene.
Medicii stomatologi trebuie să poată recunoaște și identifica manifestările
orale ale afecțiunilor generale.

66
În cazul utilizării CCBs, s -a observat la anumite persoane prezența unor
ulcerații rezistente la tratament iar cauzele nu au put ut fi rapid identificate.
Obținerea unei anamneze ce include o lista detaliată a medicamentelor luate de
pacient e extrem de importantă pentru precizarea unui diagnostic corect.
Diagnosticul poate fi precizat pe baza datelor clinice și a biopsiei și se
completează cu teste alergice sau testarea sensibilității la unele medicamente.
Trebuie luată în considerare în cazul pacienților expusi factorilor de risc
și cu leziuni persistente și posibilitatea transformării maligne a acestora. De
aceea, orice ulcerație orală a cărei cauză nu a fost identificată necesită
continuarea efortului pentru precizarea diagnosticului și tratarea până la
vindecarea leziunilor.
Medicamente asociate ulcerației orale
Cele mai răspândite medicamente ce produc ulcerații orale sunt agenț ii
chimioterapici, antineoplazici de tipul: cyclosporina, methotrexate și
doxorubicin.

Fig. 24 Hipertrofie gingivală la un pacient cu sindrom metabolic
(dupa Picard's Manual of Operative Dentisty, Edwina A. M. Kidd, et al 2009)

67

Clinic aceste ulcerații s unt adesea de dimensiuni mari, izolate, situate pe
marginile limbii și au un halou alb leucokeratozic; nu se vindeca luni și chiar
ani, în ciuda terapiei variate la care e supus (medicamente, chirurgie cu laser).
Cu privire la răspunsul la tratament, s -a observat că asocierea dintre
Verapamil (CCBs) și Captop ril (al enzimei de conversie a angiotensinei -ACE
inhibitor) ar putea duce la apariția acestor ulcere rebele. Odată tratamentul cu
Captopril întrerupt, s -a evidențiat o oarecare ameliorare a leziunilor ( fără
remisia lor completă), acestea dispărând după întreruperea completă și corectă a
tratamentului cu Verapamil. Ca o concluzie la aceasta, se poate spune că
apariția ulcerațiilor e indusa de CCBs iar asocierea cu ACE -inhibitor le
potențează efectul. S -a utilizat ca tratament local Clobetazol, singur sau în
asociație cu alți corticosteroizi topici, fără rezultate remarcabile în lipsa
întreruperii CCBs.

Fig. 25 Leziuni la nivelul feței dorsa le a limbii induse de medicația
blocantă a canalelor de calc iu (SM) (www.dermatlas@com )

Semnificativ pentru demonstrarea rolului CCBs în inducerea ulcerațiilor
orale este faptul că prin administrarea unui alt CCB – Diltiazem la luni de zile
de la vindecare, leziunile au reapă rut în același loc (marginea limbii). Ulcerația
se vindecă prompt și complet numai după încetarea terapiei cu Diltiazem.
Testele alergologice pot fi de ajutor in identificarea unui posibil agent alergen

68

în condițiile unui pacient care e tratat cu mai multe medicamente ce pot avea un
astfel de potențial .
Dacă un agent etiologic nu poate fi identificat, clinicianul trebuie să
preleveze o biopsie din porțiunea cea mai veche a ulcerației.
Examenul histopatologic ajută la excluderea altor afecțiuni precum
carci nomul, afecțiuni veziculo -buloase, infecții specifice, reacții alergice (eritem
polimorf) pentru că, din păcate, caracteristicile histopatologice ale ulcerației
induse de CCBs nu sunt specifice. Intâlnim: epiteliu discontinuu (pierdere de
substanță -eroziun e), spongioza (lărgirea spațiilor intercelulare în stratul spinos),
necroza, infiltrat inflamator celular acut sau cronic în corion.
Fig. 26 Afte la nivelul cavității orale la paci enṭi cu SM (după
www.dermatlas@com )

Tratament
Primul pas după precizarea corectă a diagnosticului ṣi excluderea CCBs ,
în consens cu medicul spec ialist cardiolog al pacientului sunt necesare
următoarele etape; î n timp ce ulcerările se vindecă (aproximativ 2 -3 săptămâni)
e necesar câteodată să se prescrie:
 anestezice topice pentru ameliorarea disconfortului și durerii
pacientului în timpul meselor (clătiri de 2 -3 minute sau lidocaină 2% gel
aplicat direct pe ulcerație);

69
 eliminarea alimentelor dure, fierbinți, acide, acre, iritante
(mentolate, gumate, dulci);
 preparate ce includ diphenhydramine hydrocloride, steroizi topici,
tetraciclină
singură sau în combinații (colutorii); cel mai bine este ca aceste colutorii
să conțină și un analgezic gel (Orabase).
Se consideră că forma de unguent a oric ărui medicament e mai eficientă
cu un analgezic gel aderent de mucoasa – Orabase – deoarece unguentul singur
are o emanență scăzută pe leziune.
Agenți cu efect topic paleativ, agenți corticosteroizi utilizați în
tratamentul ulcerațiilor produse de CCBs:
 Diphenhydramine hydrocloride elixir (Benadryl) 12,5 mg la 5 ml
mixat in procent de 1:1 cu Al(OH)3 și Mg(OH)2 și bază antacid
(Maalox) clătire (1 linguriță) la fiecare 2 ore – timp de 1 minut și apoi
expectorare.
 Sucralfate suspensie (Carafate) amestec 1:1 cu Diphenhydramine
clătire (1linguriță) la 6 ore – timp de 1 minut și apoi expectorare.
 Lidocaină hydrochloride (Xylocaină) 2% vâscoasă, clătire cu o
linguriță dimineața, seara la culcare apoi expectorare.
 Dyclomine hydrochloride (Dyclone) 0,5%, 1% cl ătire cu 1
linguriță timp de 2 minute înainte de fiecare masă și seara la culcare,
apoi expectorare.
 Fluocinomide cremă (Lidex) 0,05% amestecat cu pastă analgetică
(Orabase) ap licații pe leziune de 3 ori pe zi.
 Clobetasol propionat cremă (Temovate) 0,05% în amestec 1:1 cu
pastă analgezică (Obase) aplicații pe leziune de 3 ori pe zi.

70
 Dexamethazona elixir (Decadron) 0,5 mg/5ml gargară de 3 ori / zi.
Poate fi în amestec cu Al(OH)3 / Mg(OH)2 și ca bază, antacid sucralfat.
În concluzie, practicienii trebuie să ia in considerare și posibilitatea unei
ulcerații produsă de medicamente, atunci când sunt în fața unei leziuni ce
persista în ciuda tuturor formelor de terapie utilizată.
De obicei, ele se întâlnesc la pacienți vârstnici cu multiple afecțiuni,
printre ca re și cardiovasculari, pentru care primesc diverse tipuri de
medicamente (de exemplu CCBs). Incidența complicațiilor orale la utilizarea
unor medicamente de acest gen e greu de determinat datorită faptului că ele sunt
rar întâlnite și adesea neraportate. F recvent acești pacienți observă o
îmbunătățire a stării lor dupa ce primesc un tratament topic steroidian dar
ulcerația nu e complet rezolvată.
Vindecarea nu se produce nici la completa excizie a leziunii. Eliminarea
medicației răspunzatoare de apariția acestor leziuni pare să fie singura
modalitate de rezolvare definitivă. Medicul stomatolog poate juca un rol major
în identificarea pacienților cu ulcerații induse de medicamente și în facilitarea
tratamentului lor în cura finală.

4.2 Management ul terapeutic al pacienților cu diabet zaharat în
cabinetul stomatologic
Diabetul zaharat este o boală metabolică ce are numeroare complicații, în
special degenerative și produce o serie de modificări și la nivelul sistemului
stomatognat
Sistemul stomatogn at ca un sistem unitar și integrat este modificat
împreună cu întreg organismul.

71
Nu există leziuni orale specifice, patognomonice care să apară în diabetul
zaharat, dar elementele sistemului stomatognat sunt afectate de boli ce au o
incidență crescută, o e volutie mai gravă și complicații mai frecvente la pacienții
cu diabet zaharat decât la cei fără diabet zaharat.
Cele mai evidente modificări apar la nivelul parodonțiului, a dinților, a
glandelor salivare și a mucoasei orale.
Afectarea parodontală este leg ată de tipul diabetului, vârsta, durata
diabetului zaharat. Afectarea parodontală poate fi modificată de factori cum ar
fi igiena, durata diabetului, vârsta, gradul de compensare metabolică a
diabetului zaharat, asocierea cu fumatul.
Sunt numeroase fenomen e ce insoțesc și favorizează boala parodontală în
asociere cu diabetul, rezistența scăzută a organismului la infecții, modificări
vasculare prin microangiopatie, alterarea microflorei orale, alterarea
metabolismului colagenului. În diabetul zaharat datorit ă hiperglicemiei se
produce o glicozilare neenzimatică a proteinelor și lipidelor cu formarea de
produse glicozilate ireversibile ce interacționează specific cu receptori celulari
situați pe membrana celulelor endoteliale și monocite. În celule se produce un
stress oxidativ cu distrugerea celulelor.
Biopsia gingiei evidențiază o congestie capilară intensă, capilarele sunt
rectilinii, cu pereții rigizi fibrozați, membrana bazală e îngroșată, sunt depuneri
de substanță PAS pozitivă, pe pereții vasculari. Unii cercetători au evidențiat în
țesutul patologic de granulație de la nivelul parodonțiului afectat de pungi
parodontale o acumulare de substanțe grăsoase, explicată de perturbarea
metabolismului lipidic.
Tulburările sintezei de colagen induse de diabet și c reșterea activității
colagenezelor și proteazelor induse de hiperglicemie reprezintă după unii autori
alți factori ce contribuie la declanșarea dezechilibrului de la nivel parodontal.

72
O explicație a incidenței crescute a parodontopatiei la diabetici ar put ea fi
diminuarea capacității funcționale a PMN. Studii efectuate pe grupe de bonlavi
cu diabet de tip 1 și 2, și pe pacienți sănătoși, potrivite ca sex, vârstă și durată a
diabetului au relevat o scădere a chematactismului, a producției de superoxid de
radicali liberi de oxigen și a fagocitozei PMN, la diabetici comparativ cu
nediabetici; între diabetici nu au existat diferențe semnificative între cele două
grupe de bolnavi.
Scăderea chemotactismului neutrofilelor pare să fie asociată cu factori
proteici ex istenți în serul diabeticilor ce acționează competitiv pentru receptorii
neutrofilelor. Din această cauză diabeticii nu sunt capabili să elimine
complexele imune circulante, concentrația lor în ser e ridicată.
Celulele parodontiului uman au fost cultivate în medii de glucoză de
diferite concentrații și s -a constatat că celulele din cultură și -au schimbat
morfologia de la fusiform la rotund și au încorporat formațiuni albastre. Rata
încorporărilor a fost mai crescută. la celulele aflate într -un stadiu incomp let de
dezvoltare comparativ cu celulele mature. ADN -ul fragmentat care să sugereze
moartea celulelor nu a fost observat. De asemenea s -a constatat că aceste celule
cultivate în glucoză și -au pierdut receptorii fibronectinici într -un mod
dependent de timp. Rezultă că nivelul ridicat al glucozei, menținut mult timp
(cum este cazul diabeticilor dezechilibrați) induce over expresia receptorilor
fibronectinici.
Diabeticii care au prezentat parodontite în diferite stadii aveau un nivel
crescut de prostaglandină E2 și interleukină β în fluidul crevicular făță de
indivizii sănătoși din punct de vedere sistemic dar cu același grad de
parodontopatie.
A fost remarcată afectarea mult mai gravă a parodonțiului la diabeticii
netratați sau tratați necorespunzător și la ce i cu igienă bucală deficitară.

73
Placa bacteriană este totuși factorul determinant al bolii parodontale, iar
tartrul dentar prin retenția de placa bacteriană e un factor foarte important.
Depozitele abundente de tartru se gasesc la majoritatea pacienților cu
diabet explicate prin concentrația mare de calciu din salivă și prin precaritatea
igienei bucale determinate de durerea și sângerarea gingivală la periaj.
Între flora microbiană ce există în pungile parodontale la pacienții cu
diabet și la cei fără nu exi stă diferențe, numărul microorganismelor patogene
crescând doar în funcție de adâncimea pungilor parodontale. Procentajul de
pungi cu adâncime de peste 3 mm a fost evident crescut la bonlavii de diabet
comparativ cu nediabeticii, ceea ce face ca global can titatea de bacterii
patogene să fie substanțial mărită la pacienții cu diabet zaharat. Afectarea mare
a parodonțiului la diabetici se explică și prin creșterea virulenței bacteriene
determinate de acumularea glucozei în salivă.
La copii cu diabet zaharat b oala parodontală este cea mai gravă, ea a fost
găsită la pacienții cu diabet zaharat prost controlat.
Acești pacienți prezintă resorbția osului alveolar și modificări
inflamatorii gingivale ce pot mima manifestarea clinică a parodontitei juvenile.
Pacienți i cu diabet zaharat care prezintă complicații sistemice ale
diabetului ( retinopatie diabetică ) au semnificativ mai multe inflamații
gingivale decât cei fără complicații.
În ceea ce privește glandele salivare, pentru aprecierea modificărilor de la
acest n ivel se recurge la o serie de teste care investighează proprietățile fizice,
chimice și antimicrobiene ale salivei.
S-a constatat la pacienții cu diabet zaharat, o diminuare a funcției
secretorii, hiposialia fiind determinată de poliuria diabetică, la paci enții netratați
sau prost tratați și de un proces difuz de scleroză glandulară.

74
Cercetările efectuate pe grupe de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 sau 2
și pe indivizi sănătoși au arătat o scădere sermnificativă a fluxului salivar de
repaus și stimulat la bolnavii diabetici față de non -diabetici. În cadrul celor
două grupe de bolnavi indiferent de tipul diabetului, fluxul salivar este mai mic
la cei netratați, sau prost tratați.
Se poate întâlni parotidomegalia toxică determinată de diabetul zaharat ce
se manifestă prin: hipertrofia bilaterală nedureroasă, neinflamatorie a glandelor
parotide. Se produce hipertrofia de tip canalicular a glandelor. Histologic apare
o creștere a țesutului adipos intraglandular cu diferențierea acinilor. Unii autori
consideră hipertrofia parotidiană compensatorie insuficienței pancreatice.
Neuropatia – influențează negativ funcția secretorie salivară, la diabeticii
cu neuropatie fluxul salivar fiind diminuat față de diabeticii fără. neuropatie.
După unii autori aceste date dov edesc denervarea glandelor salivare la diabeticii
cu neuropatie.
Studiindu -se prevalența xerostomiei într -un grup de pacienți diabetici s -a
constatat că 43% prezintă senzația de uscăciune a gurii din care 82% femei fără
a se găsi vreo legătură cu vârsta pa cienților sau durata diabetului. În afară de
modificări cantitative se produc și modificări calitative ale salivei.
Ce mai importantă modificare ce se produce este reprezentată de
creșterea nivelului glucozei salivare în concordanță directă cu nivelul gluc ozei
serice. La bolnavii diabetici s -a constatat o valoare medie de 10,50 μg/ml față
de 9,61 μg/ml la pacienții sănătoși. Valorile individuale ale concentrației
glucozei din saliva diabeticilor au fost mai mari la pacienții cu diabet
necontrolat, indiferen t de tipul sau vechimea diabetului.
În ceea ce privește nivelul proteinelor totale salivare, amilaza, lactoferina,
lizozimul nu s -au constatat diferențe între pacienții diabetici și nediabetici.

75
La pacienții diabetici, în special la cei tratați încorect, a pare o creștere a
nivelului salivar de calciu și potasiu. Creșterea nivelului de calciu duce la
formarea depozitelor mari de tartru și chiar la litiaza salivară.
Prin scăderea pH -ului salivar și a capacității de tampon, creșterea
numărului și a virulenței bacteriene crește predispoziția de dezvoltare a cariilor
și a bolii parodontale.
La pacienții cu diabet zaharat s -a constatat o scădere a fluxului salivar
comparativ cu pacienții nediabetici; indiferent de tipul diabetului. Scăderea
fluxului salivar este m ai evidentă la pacienții prost tratați sau tratați incorect.
Cercetările efectuate au arătat o scădere a pH -ului salivar la bolnavii de
diabet zaharat față de cei sănătoși.
Capacitatea tampon a sistemelor salivare a fost în medie de 4,3 la
diabetici față d e 5,6 la persoanele sănătoase. Valorile cuprinse între 5,5 -6,5 sunt
considerate normale, iar cele între 3 -4 sunt considerate mici și indică o slabă
capacitate tampon. Valoarea medie de 4,3 întâlnită la diabetici indică
susceptibilitatea ridicată la carie a acestor bolnavi.
Pentru a aprecia pericolul apariției cariei dentare, se evidențiază
cantitatea germenilor producători de acizi din salivă în special a streptococilor
anaerobi și a lactobacililor. În grupul de pacienți diabetici studiați valorile de
1.000 .000 colonii streptococus mutans/cm3 și 100.000 colonii de
lactobacili/cm3, au fost găsite mult mai frecvent decât la indivizii sănătoși.
Ambele valori se studiază în categoria de risc major pentru producerea cariei
dentare.
Nu s -au constat diferențe semni ficative între pacienții cu sau fără diabet
în ceea ce privește proteinele totale salivare, amilaza, lactoferina și lizozimul.
În organismele bonlavilor de diabet se produc dereglări metabolice care
au repercursiuni importante în sistemul salivă -dinte -pulpă tulburând stabilitatea

76
dinamică a smalțului dentar, homeostazia lui, declanșând un lanț de procese
complexe care implică:
 modificări fizico -chimice si structurale ale dintelui manifestate prin
modificări în troficitatea dentinei ( zone de decalcifiere c u aspect de
geode ).
 modificări distrofice la nivelul pulpei.
 modificări la nivelul salivei -acidoză, tulburări electrolitice,
creșterea nivelului de glucoză excretată.
Prin aceste elemente agenții locali cariogeni se află în superioritate.
Deși prezența c ariilor explozive este controversată la acești bolnavi,
majoritatea autorilor ( Burke, Melinghoff, Kaposz, Salimosi ) consideră boala
ca afectând dinții, iar rezultatele contradictorii se datoresc faptului că
majoritatea bolnavilor de diabet sunt stabiliza ți prin dietă sau insulină.
Deși regimul diabeticilor este sărac în hidrați de carbon, acidoza din
salivă favorizează dezvoltarea germenilor acidogeni, iar excreția glucozei din
salivă, în raport cantitativ cu regimul alimentar pe care îl respectă și gradu l de
compensare cu insulina, împreună cu cel alimentar, asigură hrana acestor
germeni; care găsesc astfel condiții ideale de dezvoltare într -o cavitate orală cu
o igienă proastă și într -un organism cu o slabă apărare contra infecțiilor.
Se ajunge astfel la concentrații de acid sub placa bacteriană care
declanșează procese carioase dentare multiple, cu evoluții rapide, cu localizări
obișnuite, dar în special cervicale pe suprafețele linguale favorizate și de
existența retracțiilor gingivale apărute în urma t ulburărilor parodontale asociate.
Diabetul zaharat are influență asupra dinților mai ales în fazele de început
ale bolii sau la bolnavii netratați, iar rezulatele contradictorii se datoresc
faptului că majoritatea bolnavilor sunt stabilizați prin dietă și insulină.

77
La nivel odontal apare necroza aseptică a pulpei ce se poate întâlni cu o
frecvență cert crescută la bolnavii diabetici, fiind provocată de leziuni ale
arterelor dentare.
Neuropatia diabetică periferică se poate manifesta sub formă de arsuri
linguale. Deși nu toți pacienții cu arsuri linguale au diabet, este obligatoriu la
toți pacienții care se prezintă cu acest simptom să fie exclus diabetul ca factor
etiologic.
Nevralgia de trigemen poate fi întâlnită la pacienții cu diabet ca
manifestare a neu roptiei.
O altă manifestare a neuropatiei vegetative este „sudorația gustativă" care
este caracteristică, dar rară, ea are debut brusc, apare imediat după ce pacientul
începe să mestece (mai ales brânză), cuprinde fața, scalpul, gâtul și pieptul.
La purtăt orii de proteză și nu numai se constată o severitate și o frecvență
crescută a stomatitelor candidozice la pacienții cu diabet zaharat comparativ cu
bolnavii fără diabet zaharat.
Mucoasele organismului sunt în mod obișnuit colonizate de Candida
albicans. E unanim acceptat că 40 -60% din adulții sănătoși au Candida
comensală în cavitatea orală fără să determine semne clinice sau simptome de
candidoză.
Candida albicans este cea mai comună specie izolată ce are un rol
patogen în stomatite și e cea mai patogenic ă specie. Este posibilă inducerea
experimentală a stomatitei prin inocularea pe regiunea palatină la animale de
Candida albicans sub o placă acrilică.
Densitatea candidei crește proporțional cu valorile glicemiei. Creșterea
concentrației de glucoză în sali vă poate fi un motiv pentru creșterea densității
candidei.

78
Aderența candidei la celulele epiteliale e considerată a fi stadiul inițial al
infecției. Există o relație strânsă între proprietățile de adezivitate ale diverselor
tipuri de Candida și patogenitat ea lor. Mai recent a devenit mai evidentă relația
între receptorii celulei gazdă și capacitatea candidei de a adera.
La pacienții cu nivelul glicemic crescut se produce o glucozilare
ireversibilă a proteinelor din țesuturi.E posibilă acumularea proteinelor
glicozilate în celulele epiteliale ce pot crește numărul de receptori disponibili
pentru Candida.
Prin diverse studii s -a stabilit că stomatita candidozică de placă e mai
frecventă și severă la pacienții cu diabet zaharat decât la pacienții fără diabet
zaharat.
Un alt posibil mecanism de creștere a frecvenței Candidozei orale la
pacienții cu diabet zaharat este scăderea imunității.
Mucormicoza cavității orale este o infecție acută, oportunistă cu un fung
saprofit prezent în legumele și fructele putrezite, pâine mucegăită. Riscul de
îmbolnăvire e crescut în special pentru diabeticii netratați.
O altă manifestare a diabetului la nivelul cavității orale o reprezintă
cheilitele caracterizate prin buze uscate, fisurate, acoperite de cruste
sângerânde, ragade co misurale. Apar cu o frecvență crescută glosopatiile în care
limba este roșie, depapilată,mărită de volum și fisurată.
La Rousseau apare descrisă o entitate numită stomatita diabetică
caracterizată prin: uscăciunea gurii, halenă fetidă asemănătoare acetonei , în
formele cetourice (miros de mere crude) transformarea aspectului normal al
papilelor interdentare,devenite enorme ca volum și care sângerează cu ușurință,
prurit gingival, pirozis bucal, mucoasa linguală depapilată pe suprafața ei
dorsală.

79
Leziunile p recanceroase apar cu o frecvență diferită la pacienții cu diabet
comparativ cu cei nediabetici.
Leucoplazia orală apare la bolnavii de diabet zaharat în proporție de
6,2%, iar la cei nediabetici 2,2%.
Lichenul oral are proporția de 1% la diabetici și 0% la sănătoși.
Fumătorii sunt afectați mai mult.
Leucoplazia și lichenul au o frecvență crescută în al doilea an de la
instalarea diabetului și apar mai frecvent la pacienții tratati cu insulină.
Se poate spune că diabetul zaharat la nivel sistemic și oral est e un mod de
îmbătrânire.
La nivelul cavității orale toate afecțiunile dentare și parodontale duc la
edentația precoce.
Edentația apare mai rapid și mai accentuat la pacienții cu diabet datorită
complicațiilor mai frecvente ale cariei și parodontopatiei.
Datorită disconfortului provocat, răspunsului diminuat la tratament și
riscului major al infecție de focar; de cele mai multe ori apariția unei
complicații infecțioase a cariei semnifică o indicație de extracție dentară.
Parodontopatia cu evoluție rapidă și care îmbracă forme refractare la
tratament însoțite de menținerea factorilor cauzali sistemici și locali, duce rapid
la mobilizarea dinților și deasemenea la indicație de extracție dentară.
Edentațiile de toate tipurile (reduse, întinse, subtotale sau tota le,
intercalate sau terminale) sunt manifestări frecvent întâlnite la pacienții
diabetici.
Necesitatea de tratamente stomatologice este crescută la pacienții cu
diabet zaharat, iar tratamentele care se efectuează trebuie făcute în condiții
speciale cu o pr egătire prealabilă generală, cât și în condiții locale deosebite,
pentru a putea avea o evidență clară a stării actuale a pacientului, acesta trebuie

80

investigat în colaborare cu medicul specialist diabetolog. În funcție de
amploarea manoperei efectuate, da că este sau nu sângerândă, dacă presupune
sau nu anestezie, trebuie făcută pregătirea individualizat.
Pentru orice intervenție trebuie cerut acordul specialistului în domeniu și
măsurile speciale de pregătire de luat. Se determină înainte glicemia, iar
stomatologul trebuie să încurajeze bolnavul cu diabet zaharat să -și aducă la
cabinet glucometrele. Pacientul își poate verifica glicemia cu 1 minut înainte de
tratamentul stomatologic. Dacă nivelul glucozei este scăzut 80 -100mg/dl poate
fi necesar consumul de hidrocarbonate cu absorbție rapidă. Stomatologul
trebuie să aibă tablete de glucoză disponibile tot timpul. Fiecare tabletă conține
4g de hidrocarbonate.

(colectia personală, dr. Raluca Răileanu)
Dacă pacientul se prezintă cu hiperglicemie, p oate să ia un bolus mic de
insulină înaintea procedurii. Aceasta e necesară deoarece în procedurile
stresante se eliberează epinefrine endogene și mobilizează glicogenul din ficat
mărind hiperglicemia. AAffeeccttaarree ppaarrooddoonnttaallăă sseevveerrăă llaa uunn ppaacciieenntt ddiiaabbeettiicc..

81
Cele mai comune cauze de hipoglicemie includ: injecția cu insulină în
exces, absența meselor, creșterea activităților fără să se ajusteze doza de
insulină (activitatea fizică scade necesarul de insulină) și consumul de alcool
(alcoolul inhibă gluconeogeneza în ficat și pre vine eliberarea de glucoză nou
forma tă în sânge).
Simptomele hipoglicemice includ: confuzie, tremurături, agitație,
transpirații și tahicardie. Stomatologul trebuie să știe tipul de insulină, doza și
cantitatea de hidrocarbonate consumate de bolnav în acea zi.
Simptomele hipoglicemiei sunt comune cu cele ale hiperglicemiei cu
excepția transpirației. Dacă nu putem determină glicemia, atunci se tratează
pacientul ca și cum ar avea hipoglicemie. Se administrează glucoză tablete sau
suc de fructe. Dacă a fost hipoglicemie, tremurăturile, transpi rația și
dezorientarea dispar. Dacă simptomele erau de la hiperglicemie atunci
cantitatea suplimentară de glucoză nu a făcut nici un rău.
În caz de hiperglicemie se administrează un bol mic de insulină. Dacă
hiperglicemia și cetonuria persistă după adminis trarea insulinei atunci
stomatologul trebuie să contacteze medicul dia betolog al pacientului.
Pentru a preveni aceste tipuri de urgențe, se recomandă mai ales în cazul
manevrelor sângerânde:
 scăderea stresului pacientului prin administrarea de benzodiazepi ne
1 tb 10mg
per os cu 1 oră inainte de intervenție;
 antibioterapia;
 anestezia loco -regională cu xilina 2% fără adaos de adrenalină

82

CAP. V Contribuții personale

MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru a scoate în evidență oportunitatea, tehnicitatea , precocita tea și
eficiența tratamentului în sindromul metabolic , respectiv la pacienții cu atingere
orală consecutivă, am efectuat un studiu pe un lot de 1 33 pacienți internați în
Clinica a V -a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologie a Spitalului
Universitar C. F. Iași, în perioada martie 2008 – iulie 20 10 și pe 49 pacienți
consultați în cabinete stomatologice ambulatorii.
Am urmărit în mod special două aspecte:
 Frecvența afecțiunilor stomatologice la pacienții cu patologie
dismetabolică, având în vedere că în mod potențial toți aceștia vor fi supuși
unui tratament stomatologic, ce poate prezenta un risc pentru ei.
 Frecvența accidentelor hipertensive acute în cabinete stomatologice,
respectiv consecințele acestora, hipertensiunea arterială și patologia
dislipidemică fiind principal ele compo nente ale sindromului metabolic.

REZULTATE ȘI DISCUȚI I

Distribuția pe sexe și vârstă a pacienților a aratat la ambele loturi
prevalența ușor crescută a sexului masculin (raport B/F = 1,5/1), dar cu o
distribuție cev a mai uniformă pe grupe de vârstă (fig. 1 și fig. 2).

83

7311 1065
37
10 7
010203040506070
< 40 ani 40 – 50 ani 50 – 60 ani > 65 anisex masculin
sex feminin

Fig. 1 . Distribuția pe sexe și vârstă a pacienților spitalizați

5
4 4
3 33 35
012345
< 40 ani 40 – 50 ani 50 – 65 ani > 65 anisex masculin
sex feminin

Fig. 2 . Distribuția pe sexe și vârstă a pacienți lor depistați în ambulator

Aproximativ 40% dintre pacienți (60 cazuri) au fost descoperiți
întâmplător, de către medici de familie sau fiind examinați în ambulatoriul de

84
specialitate al Spitalului Universitar C. F. Iași și trimiși în clinică pentru
inves tigații și tratament de specialitate.
Afirmarea diagnosticului de sindrom metabolic necesită prezența a
minim 3 factori majori , respectiv 2 minori la două consultații diferite. S -a luat
în calcul stresul, durerea, efortul, fumatul de țigarete și consumu l de alcool.
Pentru a urmări evoluția fiecărui pacient cu HTA (a fost urmărită în mod
principal) și a recomanda tratamentul adecvat, am luat în fiecare dimineață sau
ori de câte ori a fost nevoie tensiunea arterială. De asemenea, am monitorizat 67
de paci enți prin metoda Holter TA (aparat și program de înregistrare și stocare
tip ABPM).
În practica medicală se întâlnesc frecvent două tipuri de pacienți
hipertensivi: cei cu forme incipiente sau ușoare de hipertensiune arterială (de
regulă asimptomatici) și cei cu forme medii sau severe de hipertensiune
arterială, cu simptome funcționale mai mult sau mai puțin caracteristice (cefalee
fronto – occipitală, astenie, amețeli, tulburăti de vedere sau auz, dispnee de
efort, palpitații). Obligativitatea de a mă sura tensiunea arterială la întreaga
populație crește considerabil posibilitatea de depistare a formelor incipiente de
hipertensiune arterială. Acuratețea măsurătorii și reproductibilitatea valorilor
tensionale au o deosebită importanță în diagnosticul și prima încadrare a
pacientului hipertensiv. Principalele cauze de eroare ale primei încadrări sunt
variațiile diurne ale tensiunii arteriale și defecte în tehnica măsurătorii indirecte
a tensiunii arteriale. Pentru a reduce efectele acestor deficiențe, la p rima
determinare am măsurat tensiunea arterială la ambele brațe și la un membru
inferior (pentru a exclude coarctația de aortă, mai ales la persoanele tinere),
după ce pacientul a stat în clinostatism 5 min. Alte posturi de efectuare a
manevrei au fost clinostatism la persoanele peste 65 ani cu diabet zaharat sub
tratament. La fiecare determinare am măsurat de două sau de trei ori tensiunea

85
arterială, la interval de cel puțin 2 minute, pentru a elimina falsa reducere a
tensiunii arteriale sistolice și falsa creștere a celei diastolice, datorită congestiei
venoase și umplerii parțiale a patului vascular.
Manșeta a acoperit cel puțin 80% din circumferința brațului. Lățimea
manșetei a fost de 12 cm. De asemenea, ea a avut o lungime suficientă pentru a
cuprinde brațul (26 – 35 cm). Manometrele folosite au fost cele cu mercur și
aneroide ,dar s -au folosit în ambulator și cele electronice.
Pentru tensiunea arterială sistolică manșeta s –a umflat rapid, cu cel puțin
20 mm Hg peste tensiunea arterială maximă ( prin palparea pulsului la artera
radială). Dezumflarea manșetei s -a făcut într -un ritm de 3 mm Hg/sec.
Determinarea tensiunii arteriale la domiciliu de către pacient sau aparținători,
are tendințe la extindere. Acuratețea autodeterminărilor tensiunii arteriale
trebuie însă verificată periodic de către medic sau asistenta medicală.

Condițiile pentru pacienți au fost:
 Postura :
 la prima determinare a tensiunii arteriale, pacientul a păstrat un repaus
de 5 minute, în poziție orizontală. Tensiunea arterială am determinat -o la
membrele superioare. Se poate determina și la un membru inferior sau la
ambele, și la 2 minute după trecerea în ortostatism. Dacă tensiunea arterială era
diferită la membrele superioare, am luat în considerare valoarea cea mai
ridicată.
 la determinările ulterioare, de rutină, pacientul a păstrat poziția șezândă
și brațul l -am sprijinit la nivelul inimii. Am notat tensiunea arterială după un
repaus de 5 minute.
 Circumstanțele determinării :
 fără cafea, pe un interval de minim o oră;

86
 fără țigări, pe un interval de 15 minute;
 fără medicație adrenergică (ex. picături decongestionante nazale,
picături pentru dilatarea pupilei);
 repaus, în liniște, temperatură adecvată;
 determinarea TA am făcut -o în diverse circumstanțe și am repet at-o ori
de câte ori a fost nevoie, la un interval de 24 ore, pentru a o încadra în
hipertensiune arterială.
 Aparatura :
 am folosit un manometru cu mercur, cu lățimea manșetei de 15 cm
(pentru manșetele mai înguste se citesc valori mai mari).

 Tehnica
 am făcut trei determinări în fiecare zi;
 la determinările de rutină am făcut cel puțin 2 citiri;
 dacă diferențele erau mai mari de 10 mm Hg la determinările repetate,
am efectuat o nouă citire;
 am umflat rapid manșeta cu aproximativ 20 mm Hg peste valoarea
maximă a TAS (dispariția pulsului la radială);
 am dezumflat încet manșeta (cu 3 mm Hg/secundă);
 am notat faza V a zgomotelor Korotkoff (dispariția) pentru valoarea
tensiunii arteriale diastolice la adulți.

După aceste măsurători realizate celor 150 de pacienți internați în Clinica
a V-a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologie am depistat:
 45% dintre pacienți (67 cazuri) prezentau hipertensiune arterială
esențială stadiul I;

87
 50% dintre pacienți (75 cazuri) prezentau hipertensiune arterială
esențială stadiul II;
 5% dintre pacienți (8 cazuri) prezentau hipertensiune arterială
secundară (fig 3).
La lotul de pacienți depistați în ambulator am constatat că:
 9 pacienți (30% cazuri) prezentau HTA stadiul I;
 15 pacienți (50% cazu ri) cu HTA stadiul II;
 6 pacienți (20% cazuri) prezentau HTA stadiul III.
Observăm o frecvență mai mare a pacienților în stadiul II și III depistați
în ambulator față de lotul intraspitalicesc, fiind vorba de pacienți ce -și
neglijează valorile tensiona le – fiind astfel și mai expuși riscului de complicații.

42%8%
50%Hipertensiune arteriala
esentiala stadiul I
Hipertensiune arteriala
esentiala stadiul II
Hipertensiune arteriala
secundara

Fig. 3 Distribuția pe tipuri de HTA a pacienților din studiu

Hipertensiunea arterială primară sau esențială constă în creșter ea
tensiunii arteriale sistemice de etiologie necunoscută și este mult mai frecventă

88
decât cea secundară, după cum s -a văzut și din cazurile studiate. În primul
stadiu de boală, nici una din metodele actuale de investigații nu evidențiază
afecțiuni care să explice creșterea presiunii sanguine. Manifestările clinice au
apărut după vârsta de 35 – 40 ani, iar până la 50 – 55 ani boala este mai
frecventă la bărbați, iar după această vârstă raportul se inversează. Debutul
clinic al hipertensiunii la femei a coin cis în 56% cazuri cu menopauza, respectiv
cu sarcina. Momentul apariției bolii este determinat
de modul de reacție a aparatului cardiovascular la influența mediului
înconjurător. Unul dintre factorii ce determină această reactivitate este
predispoziția er editară.
Majoritatea studiilor epidemiologice au scos în evidență relații
semnificativ statistice, pe de o parte între prevalența hipertensiunii arteriale
esențiale și, pe de altă parte, între creșterea greutății corporale,
hipercolesterolemie și diabetul zaharat (= sindrom metabolic) . De aceea, am
calculat indicele de masă corporală (IMC = G/T2) la pacienții din studiu,
rezultând următoarele la lotul intraspitalicesc: 10% (15 cazuri) cu obezitate grad
I, 47% (70 cazuri) obezitate gradul II, 28% (42 cazuri ) obezitate gradul III,
respectiv 15% (23 cazuri) fără obezitate (fig 4).

89

10%47%
28%
15%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Obezitate grad I
Obezitate grad II
Obezitate grad III
Non – obezi
Fig. 4 Prevalența supraponderabilității în lotul spitalizat

La lotul depistat în ambulator s -a constatat următoarea distribuție a I MC:
normal 10 cazuri (33%), obezitate grad I (IMC 25 – 29,9) – 8 cazuri (26%),
grad II (IMC 30 – 39,9) – 8 cazuri (26%), respectiv grad III (IMC > 40) – 4
cazuri (15%) (fig 5).

Fig. 5 Prevalența supraponde rabilității în lotul din ambulator

90

Se constată o prevalență mai mare a pacienților normoponderali, sau cu
obezități ușoare față de pacienții din spital.
Obezitatea se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială printr -un
mecanism incomplet elucidat, dar s -a demonstrat prin numeroase studii că HTA
este mai frecventă la indivizii obezi, în special pentru obezitatea androidă. În
lotul studiat am găsit 3 cazuri de obezitate gradul II, asociată cu valori
tensionale moderat crescute, la vârsta de 20 ani. Între obezitate și HTA există
interrelații complexe, care interesează mecanismele centrale vasculo –
metabolică, precum și rezistența la insulină și hiperinsulinemia. Reducerea
ponderală independentă de aportul de sodium este urmată de reducerea valorilor
tensionale atât la hipertensivi cât și la normotensivi.
Studiul efectuat a evidențiat, de asemenea, o prevalență a diabetului
zaharat, în special de tip 2, de 34% (51 cazuri), restul pacienților prezentând
normoglicemie (fig. 6).
34%66%
0%20%40%60%80%100%Diabet zaharat tip 2
Normoglicemie

Fig. 6 Prevalența diabetului zaharat tip 2 în lotul de hipertensivi studiați

91
La lotul de pacienți urmăriți intraspitalicesc se constată următoarea
repartiție:
 DZ tip 1 4 cazuri (4%)
 DZ tip 2 51 cazuri (51%)
 Normoglicemie 45 cazuri (45%),
în timp ce la pacienții depistați în ambulator se constată o frecvență
asemănătoare pentru DZ tip 1, mai mică în cazul DZ tip 2 (10%), iar
normoglicemicii sunt în proporție de 46% (23 cazuri).
În ambele loturi am const atat o asociere importantă a HTA cu diabetul
zaharat, bine cunoscută de altfel. Dintre pacienții diabetici și hipertensivi
prezentau afecțiuni stomatologice (abcese dentare, carii, parodontopatii) 39%
(39 cazuri) în primul lot, respectiv 100% (7 cazuri) în cazul celor din ambulator.
Altă patologie studiată, asociată frecvent cu HTA și diabetul zaharat, a
fost dislipidemia, rezultatele studiului aratând o frecvență de 49% (74 cazuri) cu
hiperecolesterolemie, 23% (34 pacienți) prezentau hipertrigliceridemi e, restul
fiind în limite normale (fig. 7).
La pacienții depistați în ambulator, nu s -au putut afla date concludente cu
privire la profilul lipidic decât la 5 pacienți – profil care prezenta modificări la 4
dintre ei (hipercolesterolemie). De notat fa ptul că acești pacienți hipertensivi
ignorau un important factor de risc asociat pentru bolile cardiovasculare,
respectiv sindrom metabolic, frecvent neinvestigat.

92

49%
23%28%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Normal

Fig. 7 Incidența dislipidemiilor în lotul studia t

Cunoașterea caracterului familial al hipertensiunii esențiale are
importanță și din punct de vedere practice: antecedentele heredo -colaterale
constituie un element de diagnostic diferențial cu hipertensiunile secundare. În
cazurile studiate se evidenți ază antecedente heredo -colaterale (AHC) la 67
cazuri (67%) în lotul intraspitalicesc, respectiv 34% cazuri (17 pacienți) din
ambulator.
Dintre ceilalți factori etiologici, care s -a dovedit că intervin în patogenia
hipertensiunii arteriale esențiale, am lu at în calcul pentru lotul studiat: fumatul
(majoritatea pacienților sunt fumători, peste 10 țigarete/zi), care realizează
creșterea TA prin eliberarea crescută de norepinefrină la nivelul terminațiilor
nervoase simpatice indusă de nicotină; consumul de alc ool (97% dintre cazuri
sunt consumatori moderați de alcool), iar reducerea consumului de alcool a
reprezentat o măsură igieno -dietetică eficientă în controlul HTA.

93
Investigațiile efectuate cu ajutorul fișelor tip au arătat la loturile studiate
următoarea prevalență a factorilor cu risc pentru SM și HTA (modificabili):
 Fumători: 92% în lotul intraspitalicesc, 54% în ambulator;
 Consumatori de alcool (> 30ml/zi): 97% în primul lot, respectiv 38%
în lotul din ambulator;
 Sedentarism: 94% în lotul intraspitali cesc, 36% în lotul II;
 Consum frecvent de cafea: 84% cazuri, respectiv 34%;
 Comportament psihosomatic tip A: 79% în lotul intraspitalicesc, 30%
în ambulator.
Hipertensiunea arterială secundară (HTAS) reprezintă creșterea
valorilor presiunii arteriale de cauză cunoscută. Odată identificată, HTAS
beneficiază de terapie specifică medicamentoasă și/sau chirurgicală.
Principalele cauze ale hipertensiunii secundare sunt: boli renale cronice,
renovasculară, coarctația Ao, hiperaldosteronismul primar, sindromul Cushing,
feocromocitomul și contraceptivele orale (ACO). La pacienții examinați în
studiul nostru am depistat 16 cazuri de HTA secundară (fig 8).
Fig. 8 Prevalența HTA secundară , respectiv sindrom metabolic în loturile
studiat e

94

Dintre complicațiile hipertensiunii arteriale, la lotul studiat o prevalență
crescută o are cardiopatia hipertensivă sau boala cardiacă hipertensivă (BCH)
(fig. 9), a cărei marker este reprezentat de hipertrofia ventriculară stângă
(HVS). Aceasta s -a asociat cu creșterea riscului de boală coronariană ischemică
(BCI) de 4 ori, cu riscul de stroke de 3 – 4 ori, iar cu insuficiența cardiacă
congestivă de 4 ori mai mult decât la persoanele normotensive.
17%10%5%
68%Boala cardiaca
hipertensiva
AVC
ICC
Nefroscleroza
Fig. 9 Incidența complicațiilor sindromului metabolic în lotul studiat

Riscul cardiopatiei ischemice la hipertensivi crește când se asociază și
alți factori de risc ai aterosclerozei: dislipidemie (nivel scăzut al HDL – col.,
fenotipul B al LDL – col.), fumat, di abetul zaharat necontrolat, lipoproteina a
(Lpa), creșterea nivelelor serice ale homocisteinei, depozitele marțiale de fier,
consumul exagerat de alcool, sedentarism.
Simptomele pacienților, în majoritatea cazurilor, au fost: cefaleea,
amețelile și tulbur ările de vedere. Sunt destul de caracteristice localizarea
occipito -frontală și apariția matinală a cefaleei, care de cele mai multe ori

95
dispare spontan în timpul zilei. Faptul că cefaleea poate dispărea după scăderea
presiunii sanguine dovedește că hipert ensiunea are un rol în producerea acestei
simptomatologii.
Amețelile s -au manifestat la schimbarea poziției din clinostatism în
ortostatism. Pot apărea spontan, în repaus sau la eforturi, dând bolnavilor
nesiguranță în mers. În unele cazuri au avut carac ter de vertij, cu grețuri,
vărsături și pierderea cunoștinței. Sunt explicate prin tulburări ale circulației
arteriale cerebrale (la nivelul labirintului).
Simptomele generale subiective pot fi de natură neurovegetativă: amețeli
și furnicături în extermit ăți, senzația de “deget mort”.
Simptomele subiective cardiace sunt palpitațiile, dispneea și senzațiile
dureroase în regiunea precordială. Durerile au avut caracter difuz și continuu,
alteori au fost localizate periapexian. Cele cu aspect tipic de angină pectorală,
sindrom intermediar (angină instabilă) sau infarct miocardic, pot apărea în orice
stadiu evolutiv. Substratul anatomo -patologic al acestora este, de regulă,
ateroscleroza coronariană.
În Clinica a V -a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologi e am depistat
33 cazuri de pacienți hipertensivi, care prezentau diverse afecțiuni
stomatologice. După cum am arătat, am urmărit și 30 pacienți hipertensivi în
cabinete stomatologice. Afecțiunile întîlnite la ambele loturi de pacienți au avut
următoarea d istribuție: parodontopatii sau boala parodontală 12 cazuri (19%),
gingivite ulceronecrotice 2 cazuri (3%), abcese parodontale (1,5%), afecțiuni
pulpoperiapicale 10 cazuri (15%), carii dentare 38 cazuri (61,5%) (fig 10 ).

96

63%
21,12%
3,00%1,50%
0%20%40%60%80%100%Parodontopatii
Carii dentare
Gingivite ulceronecrotice
Abcese parodontale
Fig. 10 Prevalența afecțiunilor dentare la pacienții hipertensivi luați în studiu

În majoritatea cazurilor cei cu afecțiuni stomatologice s -au corelat în
număr crescut cu prezența asociată a bolii diabetice: din 180 pacienți
hipertensivi 63 prezentau afecț iuni stomatologice, iar dintre cei 58 de pacienți
care cumulau cei doi factori de risc cardiovascular (HTA + DZ) 49 aveau sau au
avut efecțiuni stomatologice (84,5%).
Frecvența crescută a afecțiunilor stomatologiece poate fi pusă pe seama
asocierii la ac ești pacienți hipertensivi a diabetului zaharat.
Evoluția afecțiunilor stomatologice la lotul luat în studiu a fost
următoarea, ținând cont și de tratamentul corect al hipertensiunii arteriale,
precum și al factorilor de risc asociați (obezitate, di slipidemii, diabet zaharat):
69% cazuri evoluție favorabilă, 20% staționară, iar în restul cazurilor s -a
instalat agravarea afecțiunii din cauza nerespectării indicațiilor igieno –

97
dietetice și a tratamentului medicamentos prescris de medicul de specialita te
(fig. 11).

69%
20%
11%
0%10%20%30%40%50%60%70% Evolutie favorabila
Evolutie stationara
Evolutie nefavorabila

Fig. 11 Evoluția afecțiunilor stomatologice la pacienții din studiu

În cazuistica nostră ne -am confruntat cu 2 urgențe hipertensive majore:
un caz de encefalopatia hipertensivă, respectiv un caz de insufi ciență
ventriculară stângă acută. Tratamentul instituit în urgență a constat din
administrare parenterală de Diazoxid 100 mg în 5 min, cu repetare la 10 min
până la scăderea presiunii arteriale cu 15 – 20 mm Hg.
De asemenea, am diagnosticat și tratat 4 c azuri de urgențe de gradul II:
 1 caz de epistaxis masiv;
 3 cazuri de crize postmedicație anestezică stomatologică, iar
tratamentul s -a efectuat cu Nifedipin sublingual 2 -4 cp, Furosemid 1 -2
fiole i.v. . Evoluția a fost favorabilă în toate cazurile.

98
CAP. VI REZULTATE ȘI DISCUȚI I

Hipertensiunea arterială continuă a fi una dintre cele mai răspândite
afecțiuni cardiovasculare, de asemenea, alături de obezitatea abdominală,
reprezintă principala componentă a patogenezei sindromului metabolic, ceea o
face larg studiată în întreaga lume.
Reprezintă, de asemenea, o boală vasculară progresivă prin afectarea
funcțională și structurală pe care o determină. Contribuie la creșterea frecvenței
riscului cardiovascular, în momentul asocierii cu alți factori de risc. De aceea,
evaluarea riscului cardiovascular la un pacient cu hipertensiune arterială este
elementul central al managementului în medicina modernă, respective și în cea
stomatologică.
Creșterea valorilor tensionale nu trebuie să fie singurul criteriu de
diagnostic, acestea trebui nd a fi completate de examen ul clinic și explorări
paraclinice, care să stabilească cu exactitate atingerea organelor – țintă și
nivelul riscului cardiovascular (în condițiile specifice medicinei românești se
poate folosi diagrama Euro `98).
Stratificarea riscului cardiovascular și evaluarea prognosticului se va face
pentru fiecare caz în parte, totuși, în cazul persoanelor cu diabet zaharat, având
în vedere și frecvența crescută a afecțiunilor stomatologice, trebuie insistat pe
riscul crescut conferit de afectarea renală (microalbuminuria).
În urma efectuării studiului clinic pe 150 pacienți internați în Clinica a V –
a Medicină Internă și de Geriatrie -Gerontologie, Spital Univer sitar C. F. Iași în
perioada martie 2008 – iulie 200 9 cu sindrom metabolic (  diferite grade de
hipertensiune arterială ), la care s -a efectuat terapia inițială se pot afirma
următoarele:
 evidențierea impactului purtătorilor de mai mult de 5 factori de risc

99
asociați relevă importanța acestora în etiopatoge nia bolii în relație cu vârsta,
sexul, stresul ocupațional, și în general, cu stilul de viață nesanogen al
persoanelor incluse în studiu (fumat, consum de alcool, alimente bogate în
grăsimi și condimente);
 modalitățile de prevenție ale stresului ocupațio nal necesită identificarea
factorilor stresanți și a indivizilor sau grupurilor populaționale cu risc crescut;
 programul de prevenție a apariției și evoluției stresului ocupațional,
deși individualizat, trebuie inclus într -un complex de măsuri adaptate fiecărei
persoane cu risc cardiovascular: modificări ale dietei cotidiene (restricție pentru
clorura de sodiu, fumat, alcool, cafea), corectarea tulburărilor metabolice
asociate (dislipidemie, hiperglicemie);
 creșterea rezistenței organismului prin alimentație echilibrată, prin
reducerea grăsimilor animale și utilizarea de fructe și legume proaspete ;
 necesitatea unui efort fizic rațional, dinamic și moderat ca intensitate;
 reducerea greutății corporale la persoanele supraponderale constituie o
măsură terapeutică la fel de importantă ca și medicația antihipertensivă,
deoarece reducerea greutății la persoanele luate în studiu a dus la scăderea atât a
tensiunii arteriale sistolice, cât și a celei di astolice în 67% cazuri (98 cazuri), iar
controlul supraponderabilității acționează pozitiv asupra factorilor de risc
asociați (diabetul zaharat și sindromul dislipidemi c cu risc aterogen înalt ).

100
CAP VII CONCLUZII

1. Sindromul metabolic reprezintă consecința unei afect ări sistemic e
cu compon entă duală: boală inflamatorie cronică și boală vasculară
localizată cu predilecție pe arterele mari elastice și arterele
musculare ale organismului.
2. Apariția a noi factori de risc de boală coronariană, cu implicare în
patogeneza sindromului metabolic, res pectiv cu independență și
valoare predictivă proprie în cazul afectării sistemice (teritoriul
stomatognat) determină reanalizarea mecanismelor patogenice
studiate prin studii și trialuri în ultimele decenii.
3. Boala parodontală induce creșterea precoce (încă din primele 24 de
ore după experiment) a stresului nitro -oxidativ, fapt care
demonstrează prezența unei inflamații acute asociate. Persistența
creșterilor plasmatice ale oxidului nitric și la 14 zile după inițierea
experimentului demonstrează cronicizarea inflamației. Diabetul
zaharat și ceilalți factori de risc ai sindromului metabolic induc
apariția celui mai intens stres nitro -oxidativ.
4. Fibrinogenul plasmatic are o valoare predictivă în aprecierea
evenimentelor cardiovasculare alături de creșterea trigl iceridelor și
a valorii serice a proteinei C reactive la pacienții cu afecțiuni în
sfera sistemului stomatognat.
5. Necesi tatea unor studii clinice și experimentale care să realizeze o
aprofundare a fenomenului aterogenetic și a implicațiilor
sindromului meta bolic în patologia dentar ă, respectiv și /sau a
modificărilor calității vieții.

101
6. Cei mai importați factori de risc pentru amplificarea răspunsului
imun sistemic asociat bolii parodontale, în special, dar ș i a altor
afecțiuni stomatologice, sunt reprezentați de diabetul zaharat
(considerat factor de risc sistemic major , echivalent de risc
coronarian ) și fumatul . Stresul și deficitul estrogenic nu se
constituie în factori de risc suplimentari prezenței bolii parodontale
pentru amplificarea răspunsului imun sis temic. Acest fapt
demonstrează că diabetul zaharat și fumatul , respectiv
hipertensiunea arterială, componente majore ale sindromului
metabolic induc verigi patogenetice suplimentare, care, în
principal, favorizează o acumulare mai importantă de
microorgani sme patogene, la nivelul cavității bucale, și, implicit,
determină leziuni inflamatorii și distructive mai importante.
7. Tratamentul de specialitate stomatologic trebuie început după
cunoașterea valorilor tensionale ale pacientului, respectiv și a altor
factori de risc asociați sindromului metabolic, precum și a
medicației cronice administrate anterior.

102

CAP. VI I BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. A. Azevedo, A. C. Santos, L. Ribeiro, and I. Azevedo, “The
metabolic syndrome,” in Oxidative Stress, Inflammatio n and Angiogenesis in
the Metabolic Syndrome , R. Soares and C. Costa, Eds., pp. 1 –19, Springer
Science, Nerw York, NY, USA, 2009.
2. I. D. Caterson, V. Hubbard, G. A. Bray et al., “Prevention
Conference VII: obesity, a worldwide epidemic related to heart dis ease and
stroke: group III: worldwide comorbidities of obesity,” Circulation , vol. 110,
no. 18, pp. e476 –e483, 2004.
3. R. H. Eckel, S. M. Grundy, and P. Z. Zimmet, “The metabolic
syndrome,” The Lancet , vol. 365, no. 9468, pp. 1415 –1428, 2005.
4. A. Galassi, K. Reynolds, and J. He, “Metabolic syndrome and risk
of cardiovascular disease: ameta -analysis,” American Journal of Medicine , vol.
119, no. 10, pp. 812 –819, 20 14.
5. D. Einhorn, G. M. Reaven, R. H. Cobin et al., “American College
of Endocrinology position st atement on the insulin resistance syndrome,”
Endocrine Practice , vol. 9, no. 3, pp. 237 –252, 20 13.
6. S. Uretsky, F. H. Messerli, S. Bangalore et al., “Obesity paradox in
patients with hypertension and coronary artery disease,” American Journal of
Medicine , vol. 120, no. 10, pp. 863–870, 2007.
7. C. A. Aguilar -Salinas, E. Garcia, L. Robles et al., “High
adiponectin concentrations are associated with the metabolically healthy obese
phenotype,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , vol. 93, no.
10, pp . 4075 –4079, 2008.
8. R. P. Wildman, P. Muntner, K. Reynolds et al., “The obese without

103
cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with
cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2
phenotypes among the US populatio n (NHANES 1999 –2004),” Archives of
Internal Medicine , vol. 168, no. 15, pp. 1617 –1624, 2008.
9. N. Stefan, K. Kantartzis, J.Machann et al., “Identification and
characterization of metabolically benign obesity in humans,” Archives of
InternalMedicine , vol. 16 8, no. 15, pp. 1609 –1616, 2008.
10. P. Welsh, E. Polisecki, M. Robertson et al., “Unraveling the
directional link between adiposity and inflammation: a bidirectional mendelian
randomization approach,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism ,
vol. 95, no. 1, pp. 93 –99, 2010.
11. R. Monteiro, Chronic inflammation in the metabolic syndrome:
emphasis on adipose tissue, in Oxidative Stress, Inflammation and
Angiogenesis in the Metabolic Syndrome, R. Soares and C. Costa, Eds., pp. 65 –
83, Springer Science, New York, NY, USA, 20 13.
12. L. K. Heilbronn, M. Noakes, and P. M. Clifton, “Energy
restriction and weight loss on very -low-fat diets reduce Creactive protein
concentrations in obese, healthy women,” Arteriosclerosis, Thrombosis, and
Vascular Biology, vol. 2 1, no. 6, pp. 968 –970, 2001.
13. M. Qatanani and M. A. Lazar, Mechanisms of obesity associated
insulin resistance: many choices on the menu, Genes and Development, vol. 21,
no. 12, pp. 1443 –1455, 2007.
14. P. Ziccardi, F. Nappo, G. Giugliano et al., “Reduction o f
inflammatory cytokine concentrations and improvement of endothelial
functions in obese women after weight loss over one year,” Circulation, vol.
105, no. 7, pp. 804 –809, 2002.
15. B. J. Nicklas, W. Am brosius, S. P. Messier et al., Diet induced

104
weight loss, exercise, and chronic inflammation in older, obese adults: a
random ized controlled clinical trial, American Journal of Clinical Nutrition,
vol. 79, no. 4, pp. 544 –551, 2004.
16. S.B. Chen, Y. -C. Lee, K. -H. Ser et al., “Serum C -reactive protein
and white bloo d cell count in morbidly obese surgical patients,” Obesity
Surgery, vol. 19, no. 4, pp. 461 –466, 2009.
17. H.P. Kopp , K. Krzyzanowska, M. Mohlig, J. Spranger, A. F.
H. Pfeiffer, and G. Schernthaner Effects of marked weight loss on plasma levels
of adiponectin , markers of chronic subclinical inflammation and insulin
resistance in morbidly obese women , International Journal of Obesity, vol. 29,
no. 7, pp. 766 –771, 2005 .
18. I. Orea Soler, F. Ill an G omez, M. Gonz alvez Ortega et al., Soluble
intercellular adhesion mo lecule -1 and C reactive protein after bariatric surgery .
Endocrinologia y Nutricion, vol. 57, no. 3, pp. 90 –94, 2010.
19. R. Martos, M. Valle, R. M. Morales, R. Canete, F. Gascon, and M.
M. Urbano . Changes in body mass index are associated with changes in
inflammatory and endothelial dysfunction biomarkers in obese prepubertal
children after 9 months of body mass index SD score loss . Metabolism, vol. 58,
no. 8, pp. 1153 –1160, 20 12.
20. R. P.Wildman . Healthy obesity . Current Opinion in Clinical
Nutrition and Metab olic Care, vol. 12, no. 4, pp. 438 –443, 2009.
21. C. N. Serhan, Resolution phase of inflammation: novel
endogenous anti -inflammatory and proresolving lipid mediators and pathways,
Annual Review of Immunology , vol. 25, pp. 101 –137, 2007.
22. T. Lawrence and D. W. Gilroy, Chronic inflammation: a
failure of resolution? International Journal of Experimental Pathology , vol. 88,
no. 2, pp. 85 –94, 2007.

105
23. J. Nijhuis, S. S. Rensen, Y. Slaats, F. M. H. van Dielen, W.A.
Buurman, and J. W. M. Greve, Neutrophil activation in morbid obesity, chronic
activation of acute inflammation, Obesity , vol. 17, no. 11, pp. 2014 –2018, 2009.
24. G. S. Hotamisligil, Inflammation and metabolic disorders, Nature ,
vol. 444, no. 7121, pp. 860 –867, 20 13.
25. R. Medzhitov, Origin and physiological roles of inflammation,
Nature , vol. 454, no. 7203, pp. 428 –435, 20 10.
26. M. Bochud, F. Marquant, P. -M. Marques -Vidal et al., Association
between C -reactive protein and adiposity in women, Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism , vol. 94, no. 10, pp. 3969 –3977, 2009.
27. O. H. Mortensen, A. R. Nielsen, C. Erikstrup et al., Calprotectin –
a novel marker of obesity, PL OSONE, vol. 4, no. 10, article e7419, 2009.
28. T. Shemesh, K. G. Rowley, A. Jenkins, J. Brimblecombe, J.
D. Best, and K. O’Dea, Differential associ ation of Creactive protein with
adiposity in men and women in an Aboriginal community in northeast Arnhem
Land of Australia, International Journal of Obesity, vol. 31, no. 1, pp. 103 –108,
2007.
29. M. R. Carnethon, C. M. Loria, J. O. Hill, S. Sidney, P. J. Sav age,
and K. Liu, “Risk factors for metabolic syndrome:the Coronary Artery Risk
Development in Young Adults (CARDIA) study, 1985 –2001,” Diabetes Care,
vol. 27, no. 11, pp. 2707 –2715, 2004.
30. T. Wilsgaard and B. K. Jacobsen, Lifestyle factors and incident
metabolic syndrome. The Tromsø Study 1979 –2001, Diabetes Research and
Clinical Practice, vol. 78, no. 2, pp. 217 –224, 2007.
31. R. Monteiro, E. Keating, P. Castro, and I. Azevedo, Abdominal
cavity compliance: a participant more in the building up of visceral ob esity,”
Obesity, vol. 17, no. 5, p. 937, 2009.

106
32. R. A. Hegele, T. R. Joy, S. A. Al -Attar, and B. K. Rutt, “Thematic
review series: adipocyte biology -lipodystrophies: windows on adipose biology
and metabolism,” Journal of Lipid Research, vol. 48, no. 7, pp. 1433 –1444,
2007.
33. J. K. Sethi and A. J. Vidal -Puig, Thematic review series: adipocyte
biology. Adipose tissue function and plasticity orchestrate nutritional
adaptation,” Journal of Lipid Research, vol. 48, no. 6, pp. 1253 –1262, 2007.
34. M. Laclaustra, D. Cor ella, and J. M. Ordovas, Metabolic syndrome
pathophysiology: the role of adipose tissue, Nutrition, Metabolism and
Cardiovascular Diseases, vol. 17, no. 2, pp. 125 –139, 20 15.
35. M. Pasarica, O. R. Sereda, L. M. Redman et al., Reduced adipose
tissue oxygenat ion in human obesity evidence for rarefaction, macrophage
chemotaxis, and inflammation without an angiogenic response,” Diabetes , vol.
58, no. 3, pp. 718 –725, 2009.
36. R. Monteiro, P. M. S. T. de Castro, C.Calhau, and I.Azevedo,
Adipocyte size and liability to cell death, Obesity Surgery , vol. 16, no. 6, pp.
804–806, 2006.
37. G. Medina -Gomez and A. Vidal -Puig, Adipose tissue as a
therapeutic target in obesity, Endocrinologia y Nutricion , vol. 56, no. 8, pp.
404–411, 2009.
38. B. Gustafson, S. Gogg, S. Hedjazifar, L. Jenndahl, A.
Hammarstedt, and U. Smith, Inflammation and impaired adipogenesis in
hypertrophic obesity in man, American Journal of Physiology , vol. 297, no. 5,
pp. E999 –E1003, 2009.
39. P. Isakson, A. Hammarstedt, B. Gustafson, and U. Smith, Impaired

107
preadipocyte differentiation in human abdominal obesity: role of Wnt, tumor
necrosis factor -α, and inflammation, Diabetes , vol. 58, no. 7, pp. 1550 –1557,
2009.
40. K. G. Parhofer and P. H. R. Barrett, What we have learned about
VLDL and LDL metabolism from human kinetics studies, Journal of Lipid
Research , vol. 47, no. 8, pp. 1620 – 1630, 2006.
41. I. Wolowczuk, C. Verwaerde, O. Viltart et al., Feeding our
immune system: impact on metabolism, Clinical and Developmental
Immunology , vol. 2008, Article ID 639803, 19 pag es, 2008.
42. Z. Hassanali, B. N. Ametaj, C. J. Field, S. D. Proctor, and D. F.
Vine, Dietary supplementation of n -3 PUFA reduces weight gain and improves
postprandial lipaemia and the associated inflammatory response in the obese
JCR:LA -cp rat, Diabetes, Obe sity and Metabolism, vol. 12, no. 2, pp. 139 –147,
2010.
43. S. J. van Dijk, E. J.M. Feskens, M. B. Bos et al., A saturated
fatty acid -rich diet induces an obesity -linked proinflammatory gene expression
profile in adipose tissue of subjects at risk of metaboli c syndrome,” American
Journal of Clinical Nutrition, vol. 90, no. 6, pp. 1656 –1664, 2009.
44. I. Aeberli, N. Beljean, R. Lehmann, D. L’Allemand, G. A.
Spinas, and M. B. Zimmermann, “The increase of fatty acid -binding protein
aP2 in overweight and obese child ren: interactions with dietary fat and impact
on measures of subclinical inflammation,” International Journal of Obesity, vol.
32, no. 10, pp. 1513 –1520, 2008.
45. I. Aeberli, L.Molinari, G. Spinas, R. Lehmann, D.
l’Allemand, and M. B. Zimmermann, Dietary int akes of fat and antioxidant
vitamins are predictors of subclinical inflammation in overweight Swiss

108
children, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 84, no. 4, pp. 748 –755,
2006.
46. J. A. Alvarez, P. B. Higgins, R. A. Oster, J. R. Fernandez, B.
E. Darn ell, and B. A. Gower, Fasting and postprandial markers of inflammation
in lean and overweight children,” American Journal of Clinical Nutrition, vol.
89, no. 4, pp. 1138 –1144, 2009.
47. J. W. Rankin and A. D. Turpyn, Low carbohydrate, high fat
diet increases C-reactive protein during weight loss, Journal of the American
College of Nutrition, vol. 26, no. 2, pp. 163 –169, 2007.
48. Khader Y, Khassawneh B, Obeidat B, Hammad M, El -Salem K,
Bawadi H, et al. Periodontal status of patients with metabolic syndrome
compar ed to those without metabolic syndrome. J Periodontol. 2014;79:2048 –
53.
49. Bird C. Metabolic syndrome: A medical controversy. Biomed
Dent. 2007; 14: 1008 –9.
50. Friendlander AH, Weinrab J, Friendlander I, Yagiela JA.
Metabolic syndrome: Pathogenesis, medical ca re and dental implications. J Am
Dent Assoc. 2015;138: 179–87.
51. Ritchie CS. Obesity and periodontal disease. Periodontol 20 10.
2007; 44: 154–63.
52. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kleber BM, Willich SN,
Pischon T. Obesity, inflammation and periodontal dis ease. J Dent Res. 2014;
86: 400–9.
53. Saito T, Shimazaki Y, Koga T, Tsuzuki M, Ohshima A.
Relationship between upper body obesity and periodontitis. J Dent Res. 2013;
80: 1631 –6.
54. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Iida M, et al.

109
Relationship between obesity, glucose tolerance, and periodontal disease in
Japanese women: The Hisayama study. J Periodontal Res. 2005; 40: 346–53.
55. Katz J, Flugelman MY, Goldberg A, Heft M. Association between
periodontal pockets and elevated cholesterol and low dens ity lipoprotein
cholesterol levels. J Periodontol. 2002; 73: 494–500.
56. Moeintaghavi A, Haerian -Ardakani A, Talebi -Ardakani M,
Tabatabaie I. Hyperlipidemia in patients with periodontitis. J Contemp Dent
Pract. 2005; 6: 78–85.
57. Shimazaki Y, Saito T, Yonemoto K, Kiyohara Y, Lida M,
Yamashita Y. Relationship of metabolic syndrome to periodontal disease in
Japanese women: The Hisayama study. J Dent Res. 2007; 86: 271–5.
58. Bullon P., Morillo J.M., Ramirez -Tortosa M.C., Quiles J.L.,
Newman H.N., Battino M., Metabol ic Syndrome and periodontitis: is oxidative
stress a common link?, J Dent Res, 2009, 88, 503 -518;
59. Xiaojing L.I., Kristin M., Kolltveit T., Tronstad L., Olsen I.,
Systemic diseases caused by oral infection, CMR , 2000, 13, 547 -558.
60. Akalin F.A., Baltacioglu E ., Alver A., Karabulut E., Lipid
peroxidation levels and total oxidant status in serum, saliva and gingival
crevicular fluid in patients with chronic periodontitis, J Clin Periodontol, 2007,
34, 558 -565.
61. Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Ma nagement of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient -Centered Approach Position
Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD) . Diabetes Care . 6:1364 -1379,
2012. Republicat în limba ro mână în Romanian Journal of Diabetes, Nutrition
Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219 -246.

110
62. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,
Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach.
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care ; 38; 140 -149;
2015 .
63. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrom, AHA/NHLBI
Scientific Statement . Circulation . 2005; 112: 2735 -2752 .
64. Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardio vascular risk
factor. J Clin Endocrinol Metab . 2007; 92: 399.
65. Bayturan O, Tuzcu EM, Lavoie A, et al. The metabolic syndrome, its
component risk factors, and progression of coronary atherosclerosis. Arch
Intern Med 2010; 170: 478.
66. López -Suárez A, Basc uñana -Quirell A, Beltrán -Robles M, et al.
Metabolic syndrome does not improve the prediction of 5 -year cardiovascular
disease and total mortality over standard risk markers. Prospective population
based study. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e212.
67. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, et al. The effect of
Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta -analys is
of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1299 .
68. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide
definition of the metabolic syndrome, 2006. http://www.idf.org/webdata /docs/
MetS_def_update2006.pdf (Accessed on September 30, 2011).
69. Lovre D, Mauvais -Jarvis F. Tendințe în prevalența sindromului
metabolic. JAMA . 2015 ; 314; 1 (9): 950.
70. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison -Himmelfarb
C, Handler J. 2014 Orientarea bazata pe dovezi pentru manag ementul

111
hipertensiunii arteriale la adulti: raport al membrilor comisiei numiți în
Comitetul Național mixt al optulea (JNC 8). JAMA . 2013 decembrie 18.