Licenta Roxana Ultima Varianta 3.6 [616272]

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU

DE CAUZĂ NON -PORTALĂ

Absolvent ă,
ANA -ROXANA RUSU

Coordonator științific ,
Șef Lucrări D r. Alin Vasilescu

HEMORAGIE DIGESTIV Ă SUPERIOAR Ă

2
CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………… 2
PARTEA I …………………………………………………………………………………….. 5
NOȚIUNI TEORETICE …………………………………………………………………….. 5
CAPITOLUL I ……………………………………………………………………………….. 5
Hemoragia digestivă superioară . Date generale ……………………………………………. 5
1.1 DEFINIȚII …………………………………………………………………………………… 5
1.2 INCIDENȚA…………………………………………………………………………………. 5
1.3 ETIOLOGIE …… …………………………………………………………………………..…6
1.4 CLASIFICAREA HDS ……… ………………………………………………………………… 7
CAPITOLUL II – Diagnostic si tratament ………………………………… ……………….. 8
2.1 TABLOUL CLINIC …………………………………………………………………………… 8
2.2 EVALUAREA INIȚIALĂ ÎN URGENȚĂ ȘI TRANSPOR TUL PACIENTULUI ………………………. 12
2.3 EXPLORĂRI PARACLINICE …………………………………………………………………. 13
2.3.1 Analize de laborator ……………………………………………………………………………. 13
2.3.2 Explorări imagistice ……………………………………………………………………………. 13
2.4 DIAGNOSTIC POZITIV ……………………………………………………………………… 15
2.5 DIAGNOSTIC DIFERENȚIA L………………………………………………………………… 15
2.6 TRATAMENT CONSERVATOR ………………………………………………………………. 16
2.6.1 Tratamen tul medical ………………………………………………………………………….… 16
2.6.2 Tratamentul miniintervențional hemostatic ……………………………………………………… 19
2.7 TRATAMENT CHIRURGICAL ……………………………………………………………….. 20
2.8 REZULTATE . EVOLUȚIE …………………………………………………………………… 21
PARTEA A-II-A…………………… ………………………………… ………………………2 3
CAPITOLUL III…………… …………………………………………… ..…………..…….2 3
3.1 SCOPUL LUCRĂRI I…… ………………………… ……………… ……..…………… ………..23
3.2 OBIECTIVUL LUCRĂRI I…………… ………… ……………… ………………… ..…… …….23
3.3 MATERIAL ȘI METODĂ ………… …………. ……………………………… ……………… ………2 4
3.4 R EZULTATE …………………………………………… ………………………… ..….……2 5
4

3
CAPITOLUL IV – Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu HDS ………… 48
4.1 INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALE ……………………… ……………………………. 48
4.2 SARCINILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PREOPERATORIE ………………… .…..ERROR ! BOOKMARK NOT DEFINED .
4.3 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIR EA POSTOPERATORIE …………………………… 50
4.4 EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTAT E A PACIENȚILOR ȘI EXTER NAREA …………………………… 52
CONCLUZII ……………… …………………………………………………..…………………………… ……… ….53
ANEXA 1-ABREVIERI… ……………………………………………………… …… ……… 55
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………… …56

4

INTRODUCERE

Considerată inițial ca o boală de sine stătătoare, hemoragia digestivă superioară s -a
dovedit ulterior ca o consecință dramatică a unui numar impresionant de suferințe ca re se pot
complica în acest mod .
HDS reprezintă pierderea de sânge din cauza unor leziuni produse la nivelul
segmentelor superioare ale tubului digestiv, situate deasupra ligamentului Treitz. Ea rămâne
responsabilă de o mortalitate și o morbiditate importantă, cu toate progresele înregist rate în
diagnosticul și tratamentul endoscopic și medicamentos. HDS rămâne una dintre marile
urgențe medico –chirurgicale, deoarece oricând din hemoragii nesemnificative se pot
transforma în hemoragii importante care amenință viața pacientului. Toți pacienții cu
hemoragie digestivă superioară vor fi internați și supravegheați de o echipă multidisciplinară.
Diagnosticul hemoragiilor digestive trebuie făcut cât mai precoce pentru in stituirea
unui tratament corect , adesea de acesta depinzând viața bolna vului. Să nu uităm că HDS
reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la nivel mondial. Evaluarea
pacientului și managementului adecvat înainte de efectuarea endoscopiei digestive superioare
sunt esențiale pentru a reduce morbiditatea ș i mortalitatea.
Lucrarea de față tratează problema îngrijirilor pacienților cu hemoragie digestivă
superioară în vederea evaluării și conduitei terapeutice. Lucrarea cuprinde noțiuni teoretice,
diagnostic și tratament dar pune și accentul pe rolul asisten tului medical în îngrijirea
pacienților cu hemoragie digestivă superioară atât preoperator cât și postoperator. De
asemenea, un rol important în profilaxia afecțiunii îl joacă educația sanitară a pacienților.

5

PARTEA I
NOȚIUNI TEORETICE
CAPITOLUL I

Hemoragia digestivă superioară . Date generale.

1.1 Definiț ii
HDS reprezintă extravazar ea sângelui în lumenul digestiv , care se poate exterioriza
sau nu p rin hematemeză , melenă sau rectoragii. Sângerarea poate avea originea în orice
segment al tubului digestiv sau la niv elul glandelor anexe (hemobilii, wirsungoragii) .
Hemoragia digestivă acută , masivă este o urgență medico –chirurgicală care pune în pe ricol
viața pacientului .
Deoarece este o patologie frecvent întâlnită , în ultimii 10 ani s -au dezvolta t
numeroase tehnici de investigare și tratament , însă endoscopia a rămas principalul mijloc de
diagn ostic și tratament miniintervențional .
Prin HDS se înțelege pierd erea de sânge în tubul digestiv , sursa sângerării fiind situată
în amonte de unghiul duo deno – jejunal (Treitz).

1.2 Incidența
În SUA se estimează o incidență de 165 de cazur i la 100.000 de locuitori pe an .
Ulcerul peptic fiind responsabil de mai mult de jumătate din toate episoadele hemoragice . În
Europa incidența este de 40 -150 de cazur i la 100.000 de locuitori pe an . Hemoragiile
digestive reprezintă motivul de internare a 1 -2% dintre pacienții clinicilor de chirurgie și cu
toate progresele înregistrate atât în rapiditatea cu care aceștia sunt trans ferați în centrele
specializate , în capa citățile moderne de investigare , cât și în capacitatea s erviciilor de terapie
intensivă , mortalitatea globală după hemoragia digestivă a rămas aproape neschimbată în
ultimii 25 de ani, fiind de 8 -14%, iar în cazurile grave crește spre 2 5-50%, depinzând de
etiologie , tare asociate, vârsta bolnavului , etc. HDS este de aproximativ 2 -3 ori mai frecventă
ca HDI și este de 2 ori mai frecventă la bărbați față de femei. (Scripcariu, 2016)

6

1.3 Etiologie

Cauzele hemoragiilor di gestive superioare sunt diverse . Însă cauza cea mai frecventă
rămâne patologia acido -peptică (esofa gită, ulcer peptic, gastrită) , urmată de cea a
hipertensiunii portale (varice eso fagiene și gastrice) , iar restul cauze mixte.
Sunt numeroase afecțiuni care se pot complica cu HDS și le putem clasifica astfel :
I. Afecțiuni digestive
Esofagiene : varice esofagiene, eso fagită peptică / infecțioasă, u lcer peptic esofagian, t umori
benigne : hemangioame, chisturi, fibrolipoame , tumori maligne : tu mori conjunctive
(adenocarcinom, limfom, carcinoid ), sindromul Mallory – Weiss, trauma tisme (corpi străini
esofagieni , explorări endoscopice și bioptice , dilatații instrumentale ), sindromul Boerhaven ,
diverticuli esofagieni .
Gastro -duodenale :
Ulcerul peptic : idiopatic , indus medicamentos ( ex: aspirina, AINS ), infecțios ( ex:
Helico bacter pylori, Cytomegalovirus )
Ulcer duodenal, gastrită acută/ cronică hemoragică, sind romul Menetrier, hernia
hiatală , tumori maligne /benigne gastrice, duodenită hemoragică, ano malii heterotopice, boala
Crohn , prolaps de mucoasă gastrică, corpi străini intragastrici, sifilis și TBC gastric, crize
gastrice tabetice, anevrisme arterial e (ale arterelor gastrice/ duodenale).
Alte afecțiuni digestive :
Ciroze hepatice, tromboza (venei porte , arterei splenice), splenopatii , afecțiuni ale
căilor biliare (colecistită acută , cancer coledocian), hemangiom hepatic , hemobil ia post –
traumatică , anevrismul artere i hepatice, pancreatită acută / cronică.
II. Afecțiuni extradigestive
Hemopatii : purpura trombocitopenică idiopatică, purpura alergi că, policitemia vera,
hemofilie , leucemii (în special cele acute), boala Hodgkin .
Vasculopatii : ateroscleroza , HTA, anevrism disecant de aortă , anevrism al arterelor
mezenterice și hepatice, hemangioame, teleangiectazia generalizată, sarcomul Kaposi , Sdr.
Turner, infarcte enteromezenterice prin tromboze sau embolii, complicații după operații de
reconstrucție vasculară (fistula aorto – mezenterică) .
Boli sistemice : poliarterita nodoasă, mielom multiplu, sarcoidoza, amiloidoza digestivă
Boli renale : orice afectare renală în stadiul uremic .

7
Stresul : arsuri întinse (ulcerul Curling), șocuri toxico – septice (ulcerul Billroth), leziuni
cerebrale, operații intracraniene (ulcerul Cushing) .
III.Cauze iatrogene : Aspirina și derivații de a cid salicilic, Fenil butazona, Steroizii,
Indometacin, Anticoagulante, Alcool, Citostatice (Angelescu, 2003)

1.4 Clasificarea HDS
Hemoragiile digest ive superioare se pot clasifica, în sens larg , după următoarele
criterii:
a. După cantitatea de sânge pierdută :
– mici – perderi nesemnificative de sânge , fără expresie clinică imediată. Se poate
pierde cel mult 10% din cantitatea totală de sânge a organismului , cauzând în timp
anemie.
– mijlocii – pierderea de sânge este de până la 20%
– mari (grave) – 30% din cantitatea totală de sân ge a organismului se piede
– cataclismice (foarte mari) –se pierde peste 50% din cantitatea de s ânge. Hemoragia
duce rapid la exitus înainte de orice intervenție medicală.
b. După ritmul de pierdere :
– hemoragii acute – în care într -un timp relativ scurt sau foarte scurt se pierde o
cantitate semnificativă de sânge .
– hemoragii cronice – într-un timp îndelungat se p ierde o cantitate mică de sânge , în
mod repetat, ducând la anemii severe dar bine tolerate de organism. (Popescu,
2008) .

8
CAPITOLUL II

Diagnostic si tratament

2.1 Tabloul clinic
Tabloul clinic este în general foarte sugestiv și adesea suficient pentru a diagnostica un
pacient cu HDS într -un timp scurt.
Culegerea datelor se bazează pe :
– Anamneză
– Examen clinic obiectiv
– Explorări paraclinice
Anamneza
Istoricul bolii pornind de la debut și până la faza de stare aduce informații foarte utile.
În anamneză trebuie să se precizeze dacă bolnavul suferă de o patologi e cu potențial
hemoragic (ulcer, ciroză) , dacă bolnavul a utilizat recent medicamente care pot genera o
hemoragie digestivă cum ar fi: AINS , aspirina , cortizonice sau dacă acesta suferă de boli
cronice ce îi pot complica h emoragia (insuficiență hepatică, insuficiență cardiacă, diabet,
boală pulm onară cronică ). De asemenea pacientul este rugat să descrie aspectul sc aunului și /
sau al vărsăturii, starea generală (lipotimie , palpitații).
Examenul clinic obiectiv
Examenul clinic al abdomenulu i poate oferi diagnosticul prin :
– Decelarea unei tumori palpabile
– Splenomegalie, ascită, edeme , semne neurologice
– Prezența se mnelor de hipertensiune portală , a circulației venoase superficiale
– Examinarea unu i bolnav ars, politraumatizat , aflat în stare de șoc prelungit și care
prezintă HDS poate fi suspectat d e ulcer de stres hemoragic .
Este obligat orie efectuarea tușeului rectal , care pe lâ ngă aprecierea mucoasei rectale ,
se examinează macroscopic materiil e fecale de pe mănușă , pentru a obs erva existența sau nu a
melenei . Se caută prezența hemoroizilor sau a t umorilor rectale.
HDS se exteriorizează prin hematemeză , melenă și hematochezie.
– Hematemeza reprezintă vărsătura cu sânge ce caracterizează HDS. Dac ă sângerarea
este abundentă , vărsătura va conține cheaguri și sânge roșu . Dacă hemoragia este
lentă, vărsătura ia aspectul „zațului de cafea ” numindu -se și melanemeză. Pentru ca

9
HDS să se manifeste prin hematemeză trebuie să se piardă aprox. 800 -1000 ml de
sânge. Hematemeza este urmată totdeauna de melenă .
– Melena reprezintă exteriorizarea sângelui prin d efecație. Scaun ul melenic are aspect
de păcură, lucios, neformat , moale cu u n miros caracteristic de gudron . Acest aspect se
datoreză digestiei sângelui în tractul di gestiv. Pentru apariția melenei , în tubul digestiv
trebuie să existe 100 – 200 ml de sânge .
– Hematochezia reprezintă exteriorizarea de sânge pro aspăt și cheaguri pe cale anală .
Apare în hemoragiile masive asociate cu un tranzit accelerat. Este nevoie de peste
1000 ml de sânge pentru ca hemoragia să se manifeste sub această formă.
Foarte importa nt pentru a afirma clinic o HDS , pe lângă semnele de exteriorizare ale
hemoragiei, trebuie căutate semnele hipovolemiei cauzate de pierderea de sânge ( modificări
hemodinamice) : tegumente palide și reci , transpirații profuze, puls rapid și slab perceptibil ,
pierderea conștienței , respirație superfici lă, confuzie , anxietate , senzația acută de sete , hTA
mergând până la colaps . Și modificările locale și generale legate de prezența sângelui în
lumenul intestinal :
– accelerarea tranzitului intestinal dato rat sângelu i din tubul digestiv , are efect
laxativ .
– dereglarea echilibrului microbian cu favorizarea florei de putrefacție .
– apariția leziunilor de stres și a „tubului digestiv de șoc ”
– crește producția de endotoxine.
– apariția encefalopatiei portale la bolnavii cu hipe rtensiune portală din cauza
excesului de amoniac .
– inundația traheo -bronșică , ce apare în urma aspirației din timpul
hematemezelor . (Angelescu, 2003 – Popescu, 2008)
Șocul hemoragic (hipovolemic ) se poat e clasifica în patru mari clase , fiecare clasă
având un tablou clinic caracteristic. American Society of Anaesthesiology în anul 1997 a
clasificat HDS din punct de vedere fiziopatologic în aceste patru clase de severitate.

Clasa I de hipovolemie
Volumul de sânge pierdu t este <15% din volumul sanguin , însemnând <750 ml la
adult. Semnele clinice sunt absente sau disc rete în poziție de clinostatism : ușoară tahicardie
(<100 bătăi/ minut ), ușoară tahipnee ( <20 respirații/ minut) și discretă anxietate . Numeroase
alte cauze pot genera aces t tablou clinic . Atunci când datele anamnestice sau clinice
sugere ază posibilitatea hipovolemiei , dar semnele clinice sunt absente sau discrete în

10
clinostatism este indicată proba ortostatică . Această probă este indicată doar în clasa I de
hipovolemie , în celelalte clase fiind contraindicată pentru că poate induce hTA sau colaps
cardio –vascular .
Clasa II de hipovolemie
Volumul de sânge pie rdut este în proporție de 15 -30% din volumul sang uin, până în
1500 ml la adult. Semne clinice : tahicardie (100 -120 bătăi /minut) , tahipnee (20 -30
respirații /minut), anxietate , scăd erea amplitudinii undei de puls , prelungirea timpu lui de
umplere capilară , oligurie. TA poate fi normală datorită vasoconstricției compensatorii.

Clasa III de hipovolemie
Volumul de sânge pi erdut este în proporție de 30 -40% din volumul sanguin, 1500 –
2000 ml la adult. Pacientul prezintă t ahicardie (120 -140 bătăi /minut) , tahipnee (30 -40
respirații/ minut), hTA , scăderea amplitudinii undei de puls , prelungir ea timpului de umplere
capilară, confuz ie, oligo -anurie .

Clasa IV de hipovolemie
Volumul de sânge pierdut este mai mult de 40% din volumul sanguin , peste 2000 ml
de adult. Semnele clinice conturează un tablou clinic de o severitate evidentă. Pacientul are
starea generală grav alter ată, este adinamic și letargic . Respirator prezintă po lipnee (>40
respirații/ minut) superficial ă sau bradipnee în iminența de stop cardio -respirator. Cardio –
vascular prezintă hTA severă, puls filiform , tahicardie severă (>140 bătăi /minut) sau tulburări
de ritm. Paci entul este anuric . (Grigoraș, 2007)

11
Tabel I. Clasificarea fiziopatologică a HDS
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
1.Pierderi (ml) ≤ 750 750 – 1500 1500 – 2000 ≥ 2000
2.Pierderi (% din
volum ) ≤15 15 – 30 30 – 40 ≥ 40
3.Fiziopatologie Centralizarea
circulației Centralizarea
circulației ↓ perfuziei
splahnice ↓ per fuziei în
organele vitale
(cord , creier)
4. Frecvența
cardiacă ≤100 100 – 120 120-140 ≥140
5. TA N N ↓ ↓
6. Index de șoc
FC/TA 1 1 1,1 1,5
7. PVC (cmH2O) Normal -3 -5 -8
8.Senzația de sete Absent Absent + +++
9. Amplitudinea
puls N/↑ ↓ ↓ ↓
10. Frecvența
respiratorie 14-20 20-30 30-40 ≥40
11.Timp reumplere
capilară N(1sec) Tegumente
reci și
palide(1sec) Tegumente reci
și palide(>2sec) Tegumente reci
și cianoză
periferică(absent)
12.Debit urinar
orar (ml/oră) ≥30 Oligurie Oligo -anurie Anurie
13.Status mental Normal Anxios Confuz Letargic
14.Soluții de
repleție(regula 3:1) Cristaloizi Cristaloizi Cristaloizi +
coloizi + sânge Cristaloizi +
coloizi + sânge

12
2.2 Evaluarea inițială în urgență și transportul pacientului
Toți pacienții cu HDS evidentă sau suspiciune de HDS vor fi tratați inițial după același
protocol de prim ajutor.
1) Asigurarea poziției declive ș i limitarea schimbării poziției , deoarece modificările duc
la variații tensionale ce pot determina reluarea hemoragiei.
2) Asigurarea funcțiilor vitale co nform protocolului resuscitării . Atenție deosebită la
pacienții cu hematemeză masivă sau comatoși care necesită eliberarea căilor aeriene
superioar e și poziționarea în decubit lateral .
3) Asigurarea abordului v enos periferic este obligatorie , cel puțin o linie venoasă sigură
(preferabil două linii venoase ). Pe durata transportului se vor administra iniț ial 2000
ml soluție cristaloidă ; administrată rapi d pentru a obține și menține o tensiune sistolică
peste valoarea de 100mmHg pe durata transportului.
4) Transportul pacientului către unitatea spitalicească trebuie făcut în prezența unui cadru
medical i nstruit și în deplină siguranță . Medicul sau asistentul medical are obligația să
supravegheze menținerea funcțiilor vi tale și reechilibrarea volemică .
5) Pe durata transportului este necesar obținerea datelor anamnestice și evaluarea primară
a pacientului . Toate datele obținute se comunică ulterior medicului car e va prelua
cazul .
6) De asemenea este recomandat prelevarea unei probe de sânge pe ntru testele de
compatibilitate. Proba însoțește bolnavul . Este contraindicat administrarea preparatelor
de sânge pe durata transportului .
7) Sonda nasogastrică pe durata transp ortului nu are beneficii majore , așadar nu est e
imperios necesară plasarea ei . (Dimofte, 2003)
Principalul scop la preluarea unui pacient cu HDS este resuscitarea vo lemică, ce se
poate realiza cu : soluții cristaloide saline (NaCl 0,9%), Ringer , bicarbonat de sodiu 8,4% sau
soluții coloide: Haes, Hemacel, Gelofusin, Voluven (atenție la Dextrani , deoarece
administrarea înain tea recoltării grupului sanguin și Rh poate da rezultate false asupra
compatibilității sanguine). Se mai folosesc soluțiile de glucoză 5% ca vector pentru
administrarea medicamentelor și la pacienții cu afe cțiuni cardiovasculare asociate , pentru a
nu-i încarca cu sodiu.
Administrarea de sânge sau de produși de sânge izogrup, izoRh se va face în funcție de
severitatea hemoragiei și de factor ii declanșatori ai HDS. Sângele pierdut trebuie înlocuit cu
sânge , însă este deosebit de important momentul administrării acestuia , deoarece
administr area de sânge de primă intenție , chiar în anemiile posthemoragice severe , poate fi

13
uneori fatală. Organism ul după o p ierdere de sânge , se protejează prin centralizarea
circulației , iar administrarea de sânge la un pacient cu hemoconcentrație posthemoragică , cu
vasoconstricție periferică de cele mai multe ori precipită accidente tromboembolice. De aceea
nu se a dministrează preparate de sânge decât după administrarea de soluții saline sau
coloidale. De asemenea trebuie avută în vedere prevenirea acidozei post -transfuzionale prin
administrarea de calciu și bicarbonat. Administrarea de sânge trebuie făcută pacienți lor aflați
în șoc hemoragic c u o FC >120/min, Ht 27-30 %, Hb 8-10g/dl , TA sistolică >90mmHg.
(Trifan, 2017)

2.3 Explorări paraclinice
2.3.1 Analize de laborator
Principalele teste de laborator care se efectuează în HDS se referă la :
– Investigații hematologice
– Investigația funcției hepatice
– Investigația funcției renale
Investigații hematologice . Hemoleucograma este un test care se efectuează obligatoriu ,
dând date cu privire la răspunsul organ ismului la terapia administrată , dar și asupra gravității
hemoragiei. Dint re componentele hemoleucogramei , cu semnificație pentru HDS sunt: grup
sanguin și Rh, Ht, dozarea reticulocitelor , coagulograma.
Investigarea funcției hepatice ce are ca importanță diagnostică și prog nostică: dozarea
proteinelor serice, b ilirubinemia, colinesteraza serică , amoniemia, transaminazele .
Investigarea funcției renale . Are importanță deosebită în depistarea precoce a unei
afecțiuni renale , combaterea insuficienței renale și ajustarea doz elor medicamentelor. Se
dozează: ureea sang vină, creatinina , ionograma serică și se identifică dacă există modificări
ale echilibrului acido – bazic.

2.3.2 Explorări imagistice
Alături de examenul clinic , examinarea imagistică are un rol esențial în stabilirea
sediului și cauzei hemoragiei dar și î n tratamentul acesteia.
1. Endoscopia digestivă
Avantaje :
– stabilește sursa de sângerare
– permite evaluarea prognostică a riscului de resângerare
– permite un acces terapeutic direct la leziunea care a sângerat

14
– este posibilă prelevarea de biopsii
Endoscopia digestivă superioară nu se recomandă p acientului instabil hemodinamic ,
aceasta indicându -se după stabilizarea bolnavului ; dar se poate efectua și în urgență dacă este
cazul.
Dezavantaje :
Contraindicațiile examenului endoscopic includ: ulcerul perforat , ins tabilitatea
hemodinamică severă și pacienții necooperanți. Endoscopia este o metodă de diagnostic
invazivă, care este greva tă de anumite riscuri cum ar fi: perforație, aspirație, inducerea
hemoragiei, tulburări de ritm cardiac, hTA, hipoxie. Acestea au ris c mai mare de apariție la
pacienții instabili , în timpul examinării de urgență .
Clasificarea endoscopică Forrest a HDS este utilă în selectarea pacienților pentru
tratamentul endoscopic sau chirurgical.

Tabel II. Clasificarea Forest și indicatori de pro gnostic
Clasificare Incidența
resângerării Necesitatea
tratamentului
chirurgical Mortalitate
Tip I : sângerare activă
Ia: sângerare în jet
IIb : sângerare continuă , în pânză 55–100% 35% 11%
Tip II : stigmate de sângerare recentă
IIa : vas de sânge vizibil ,
nesângerând
IIb : cheag de sânge aderent
IIc : hematină la baza ulcerului 20–50% 10–34% 7–11%
TipIII : leziuni fără stigmate de
sângerare recentă 5–10 % 0,5–6% 2–3 %

2 Examenul gastro –duodenal cu substanță de contrast – se poate realiza doar după ce
hemoragia s -a oprit și poate preciza sediul și cauza hemoragiei.
3 Arteriografia selectivă – poate să pună în evidență o hemoragie mică și poate decela
eventualele malformații va sculare din pe retele intestinal , angiodisplazii. Este utilizată
ca metodă de tratamen t (hemostază angiografică ) în special la pacienții la care nu s -a

15
putut opri hemoragia pe cale endoscopică sau la pacienții cu contraindicație de
intervenție chirurgicală.
4 Scintigrama cu hematii marcate – este o metodă puțin invazivă. Se folosește la
bolnavii la care endoscopia sau ar teriografia nu se poate efectua . Este o metodă precisă
de diagnostic ce evidențiază hemoragii i ntermitente sau cu debit scăzut . Singurul
dezav antaj este că nu poate fi utilizată la femeia însărcinată.
5 Videocapsula digestivă – poate localiza alte leziuni și poate expl ora în întregime tubul
digestiv . Are aceeași eficiență în detectarea stigmatelor de HDS ca endoscopia. Este
aplicată pacienților cu comorbidități la care endoscopia ar fi prea riscantă.
6 Ecoendoscopia – poate preciza natura sângerării arterială sau venoasă și poate ajuta la
alegerea m etodei endoscopice de hemostază .
Alte investigații utile sunt : ecogr afia abdominală cu ecodoppler ( mai ales în
hemoragiile d igestive superioare variceale ), angiografia ( în hem oragiile de cauză
necun oscută ), CT cu substanță de contrast (poate evidenț ia fistulele aorto – enterice) .
(Ghelase, 2013 )
2.4 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de H DS se bazează pe t riada clasică: anamneză , examen clinic și
investigații . În majoritatea cazurilor anamneza oferă informațiile neces are diagnosticului în
faza pre -endoscopică. Spre exemplu pacienții ce au suferit o he moragie dintr -o sursă
cunoscută , există 70% șanse ca hem oragia să fie din aceeași cauză . Sau un pa cient cu ciroză
ce prezintă HDS , cauza cea mai probabilă este ruperea varicelor esofagiene. Se acordă interes
și automedicației administrate , în special AINS și aspirină deoarece s -a dovedit o relație
importantă înt re hemoragia severă digestivă și folosirea acestor medicamente , mai ales la
vârstnici. Diagnosticul de HDS este în general simplu în pr ezența hematemezei și a melenei ,
acestea indicând clar o sursă digestivă super ioară. În majoritatea cazurilor , stabilirea sursei
hemoragice se bazează pe explorarea endoscopică. Diagnosticul trebuie să stabilească dacă
HDS e ste de cauză variceală sau non -variceală deoarece abor darea terapeutică este diferită .
De asemenea clasificarea bolnavilor în funcție de severitatea sâng erării și a riscului de
resângerare. (Scripcariu, 2016)
2.5 Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu o gam ă mică de afecțiuni ce cuprinde : hemoptizia,
epistaxisul înghițit, terapia cu fier, tratament cu bismut , cărbune medicinal sau cons umul unor
alimente ce pot co lora materiile fecale cum ar fi: afine, mure, dude, spanac, sângerete . Trebuie
avută în vedere și posibilitatea unei hemoragii digestive de cauză biliară sau pancreatică.

16
În cazul unor HDS se poate accelera tranzitul și scaunul eliminat să fie cu sâ nge proaspăt,
roșu, nedigerat , punând probleme de diagnostic diferențial cu o HDI .

2.6 Tratament conservator
Orice pacient cu HDS es te considerat o urgență medico -chirurgicală și se va intern a în
spital la secția chirurgie , gastroen terologie sau terapie intensivă în funcție d e riscul existent
sau potențial , pentru diagnostic și tratament de specialitate. Nu treb uie ignorată o hemoragie
oprită , deoarece există riscul de a recidiva chiar dacă pacientul este stabil hemodinamic.
Tratame ntul HDS începe odată cu diagnosticarea ei. HDS are u rmătoarele secvențe
terapeutice :
1. Tratament medical , ce inclu de tratamentul suportiv inițial , care este esențial în
stabilizarea bolnavului.
2. Tratamentul miniintervențional hemostatic (ex: endoscopia dige stivă )
3. Tratamentul chirurgical
Indicații de tratament conservator :
1. Bolnavii tineri , fără istoric de boală ulceroasă, la prima hemoragie , aceasta fiind de
gravitate mică sau medie .
2. Pacienți cu leziune ulcero asă mică la examenul endoscopic , care se poate vindeca prin
tratament conservator .
3. HDS la b olnavii cu antecedente de ulcer , declanșată de un factor iatrogen .
4. Bolnavii cu diagnostic nesig ur sau cei care refuză operația.
5. Bolnavii cu HDS mici sau medii , dar cu alte patologii grave asociate .

2.6.1 Tratamentul medical
1) Conduita terapeutică de urgență este până la un punct unitară și incl ude următoarele
măsuri general , indiferent de afecțiunea cauzală :
– Internarea de urgență ș i urmărirea permanentă medico -chirurgicală
– Poziționar ea bolnavului în decubit dorsal , cu membrele inferioare ușor ridicate
(Trendel enburg )
– Estimarea constantelor v itale (TA , FC, FR)
– Cateterizarea a 1 –2 vene
– Recoltarea de pr obe de laborator ( grup sanguin, uree, creatinină, Hb , Ht, glicemie ,
număr de tromboci te și eritrocite )
– Cateter Swan -Ganz la bolnavii cardiaci

17
– Oxigenoterapie
– Instituirea unei perfuzii cu soluții cristaloide și soluții coloide până la executarea
probelor de compatibilitate sanguină sau în cazurile extrem de gr ave administrarea de
sânge 0Rh -fără a depăși 750 ml.
– Plasarea sondei naso -gastrice , de importanță deosebită deoarece oferă infor mații
asupra locului hemoragiei , dar mai ales asupra continuării sau nu a sângerării. În plus ,
pe sondă se poate evacua cheagul inițial din stomac și se spală s tomacul cu soluții reci.
– Monitorizarea diurezei pe sondă urinară
2) În cazul HDS cauzate de ruptura varicelor esofagiene în c ontextul hipertensiunii
portale , se impu n și o serie de măsuri speciale :
– Administrarea de hepatotrope
– Administrarea de sânge proaspăt pentru că are o amoniemie scăzută (după 24h
amoniacul ajunge la 0,015% ) și factori de coagulare .
– Proceduri endoscopice: scleroterapia, ligatura elastică, injectarea de trombină bovină ,
aplicarea de hemoclipuri .
– Tamponamentul varicelor cu sonda Sengstaken -Blakemore .
– Șunt transjugular portosistemic intrahepatic .
Cu toate acestea , hemoragia din varicele esofagi ene este una din cele mai grave , cu o rată a
mortalității foarte ridicată .
3) Pe lângă măsurile generale și umplerea volemică este imperios necesară și corectarea
coagulării , ce se poate face cu :
– Plasmă proaspătă congelată ( când timpu l de protrombină este prelungit )
– Masă trombocitară
– Vitamina K
– Calciu gluconic , venostat
4) Administrarea de antiacide – anti-H2, omeprazol , sucralfat , eficiente mai ale s în HDS
de etiologie ulceroasă , dar și în gastricele hemoragice.
5) Vasopresina – este de asemenea folosită pentru rolul său de vasoconstrictor puternic
care opreș te HDS, însă pentru scurt timp . Trebuie prudență la administrarea
vasopre sinei pacienților coronarieni (eventual administrarea și de ni troglicerină la
acești pacienți ).
6) Somatostatina – are mai puține efe cte secundare decât vasopresina . Provoacă
vasoconstricție splanhnică și scade presiunea portală. Este eficientă atât în hemoragiile
prin ulcer sau gastrită cât și în cele cauzate de varicele esofagiene rupte.

18
7) Hipotermia gastrică – spălarea cu ser fiziologic rece a stomacului
8) Noradrenalina (8mg în 100 ml ser rece ) poate contribui la stoparea hemoragiilor
nonvariceale. (Angelescu, 2003)

Repleția volemică este componenta esențială a tratamentului și trebuie începută imediat
în prezența hipovolemiei, indiferent dacă este cunoscută sau nu sursa sângerării și indiferent
dacă sângerarea este oprită sau în curs.
Căi de administrare
Accesul venos periferic este p rima opțiune pen tru inițierea terapiei volemice . Se vor
utiliza branule cu calibru mare , iar în funcție de clasa de hipovolemie se alege numărul lor (2 –
4 căi venoase sigure în clasa III -IV).
Accesul venos central este opțiunea a doua în hipovolemie (doar după stabilirea
accesului venos periferic și începerea repleției volemice).

Soluții volemice
1. Soluții cristaloide
Soluții electrolitice izotone: Serul fiziologic NaCl 0,9% , Soluția Ringer și Soluția Ringer
lactat . Soluții electrolitice hipertone: Serul hiperton : NaCl 7,5% și Soluția de NaCl 7,5% +
hidroxietilamidon (Hiperhaes).
2. Soluții coloide
Sunt soluții macromoleculare , cu o bună capacitate de refacere a volumului intravascular
1:1(1 unitate de volum pierdut , 1 unitate vol um administrat pentru corec ție), comparativ cu
soluțiile izotone , ce au o capacitate de refacere volemin ă mică (1:3) . Însă sunt scumpe ,
prezintă riscul reacțiilor alergice , interferă cu grupul sanguin și Rh -ul și pot genera edem
interstițial.
Soluțiile coloide sunt :
– Dextranii 40 și 70, însă din cauza riscului mare de șoc anafilactic aceste soluții sunt
practic abandonate.
– Gelatinele: Haemacel, Gelofusin, Eufusin , Plasmagel au remanență intravasculară
scurtă (2 -3 ore), sunt metabolizate hepatic . Produc diureză osmotică și au de asemenea
risc alergic semnificativ .
– Derivații de amidon: Haes, Voluven , Refortan au expandare volemică bună și de
durată. Ameliorează funcția renală prin creșterea perfuziei renale , diureză osmotică și
amelio rează edemul celulelor tubulare . Efect antiinfla mator și imun .

19
– Albumina este o proteină de origine umană extrasă din plasma p lacentară , de aceea
este foarte s cumpă. Nu prezintă risc alergic . Se găsește cu concentrație de 5% (soluție
izotonă, folosită în hipovolemie absol ută) și 20% ( soluție hipertonă , indicată în
sindroamele ede matoase cu hipovolemie relativă ). Are rol anti inflamator ,
antitrombotic și anticoagulant.
Sângele și derivații de sânge (plasma proaspătă congelată ) nu su nt soluții de repleție
volemică . Ele sunt utilizate în șocul hipovolemic , dar nu pentru refacerea volemiei ci pentru
refacerea capacității sanguine de transport a oxigenului (corecția anemiei) sau pentru corecția
coagulopatiei diluționale. (Grigoraș, 2007)

2.6.2 Tratamentul miniintervențional hemostatic
– Hemosta za angiografică p rin embolizare , injectare de vasopresină sau mai nou prin
șunt portosistemic intrahepatic transjugular .
– Metode de hemostază endoscopică : scler ozarea varicelor esofagiene sau/ și ligatur a cu
benzi elastice a varicelor. În cazul ulcerelor hemoragice: electr o-, termo – sau
fotocoagulare , injectare de substanțe local (adrenalină, alcool) , aplicare de agenț i
topici (factori de coagulare) , meto de mecanice (sutură helicoidală , tamponadă cu
balonașe) .
Aproximativ 90% din HDS se opresc sub tratament medical sau miniintervențional. În
aceste cazuri , dacă boala de fond este cu indicație chirurgicală, o perația se va efectua „la
rece”, electiv. Procentul de 10% din cazuri necesită de urgență tratament chirurgical.
(Angelescu, 2003)

Fig.1 Trata mentul HDS cu clipuri metalice. (Colecția Clinicii I Chirurgie ,,Sf. Spiridon”)

20
2.7 Tratament chirurgical

Indicația chirurgicală are drept scop principal realizarea hemostazei și a tratamentului
patogenic de vindec are (radical) dacă este posibil , atunci când factorii de risc sunt minimi.
Însă dacă factorii de risc sun t numeroși (vârsta peste 70 ani, HDS grave și foarte grave , boli
asociate, localizarea sursei sângerării dificilă) ne mulțumim cu operații paleative de realizare a
hemostazei și salvare a vie ții pacientului.
Indicații de tratamen t chirurgical și moment operator :
Intervenții în urgență (maxim 4 -6 h. de la prezentarea pacientului)
– Hemoragiile masive evoluând spre șoc .
– Pacienț i cunoscuți cu boală ulceroasă , cu HDS gravă care nu se oprește sau a căror
stare se agravează sub tratament de reechilibrare corect administrat .
– Hemoragii recidivante la intervale mici după oprirea lor sub tratament conservator
– Concomitența hemoragie –perforație
Intervenții în urgență amânată (24 –48h. de la internare) –,, la rece ”
– Dacă se obține oprirea hemoragiei și reechilibrarea bolnavului prin tratament
conservator
– Ulcerele gastrice confirmate
– Boln avii mai în vârstă de 50 de ani , cu patologie gastrică cunoscută și HDS în
antecedente , care după obț inerea hemostazei se vor opera , în afara urgenței imediate
– HDS moderate sau mici la bolnavii cu stare generală bună, cu ulcer duodenal cronic ,
cu antecedente de HDS da r echilibrați hemodinamic. (Ghelase, 2004)
Odată stabilită indicația operatorie , chirurgul trebuie să stabileas că indicația de procedeu
operator :
– Rezecția gastrică în diferitele ei variante rămâne operația de elecție în cazul ulcerelor
gastrice și duodenale .
– Vagotomia tronculară , însoțită de bulbantrectomie lărgită până la hemigastrectomie
– Vagotomia tronculară cu piloroplastie și hemostază în situ este indicată pacientului
vârstnic, tarat sau șocat, operația fiind salvatoare , dar nu se recomandă pacienților
aflați în circumstanțe mai puțin grave , din cauza riscului de sângerare postoperator .
– Rezecție în scară Pauch et indicată în cazul ulcerelor hemoragice juxtacardiace
– Ulcerele recidivante hemoragice pe stomac rezecat au drept soluție
degastrogastrectomia cu anastomoză Pean .

21
– În situația în care sursa sângerării nu este descoperită nici intraoperator , chiar după ce
s-a prac ticat gastrectomia exploratorie , există următoarele posibilități :
a. închiderea gastrotomiei (operația albă)
b. rezecție gastrică oarbă
c. vagotomie tronculară cu antrectomie sau piloroplastie
d. ligatura pediculilor vasculari gastrici (nu se mai practică în momentul de față)
– În cazul ulcerațiilor duodenale multiple se practică vagotomie+piloroplastie+
hemostază în situ
– Ulcerațiile gastrice unice au ca rezolvare vagotomie+piloroplastie +excizia ulcerației
+sutură
– În cazul sindromului Mallory -Weiss , în rarele cazuri în care hemoragia nu poate fi
oprită prin electrocoagulare endoscopică , necesită sutura zonelor de dilacerare
mucoasă printr -o gastrotomie largă.
– În cazul herniei hiatale paraesofagiene tratamentul este cura herniei hiatale și
gastrectomie polară superioară , în cazul concomitenței cu un ulcer hemoragic.
– Ulcerul de stres ridică mari probleme de tactică ch irurgicală legate de localizare ,
numărul leziuni lor și afecțiunile concomitente . Trebuie asigurată o hemostază perfectă
deoarece intervenți a pe un astfel de teren (sepsis, arsuri întinse , etc.) crește
mortalitatea la 80%. Se poate efectua de la vagotomie cu piloroplastie și hemostază în
situ la gastrectomie subtotală sau totală în funcție de factorii de risc.
(Angelescu, 2003)

2.8 Rezultate. Evoluț ie
Atât evoluția imediată cât și cea îndepărtată și prognosticul de perspectivă al
bolna vilor cu HDS este foarte variat , depinzând de multitudinea de factori ce țin atât de
episodul hemoragic cât și d e antecedentele fiecărui bolnav , precum și de tactica ș i tehnica
conduitei terapeutice inițiale.
Rezultatele nes atisfăcătoare ale tratamentului , atât medical cât și chirurgical se
datorează:
– stării generale alterate a majorității pacienților care pe lângă HDS prezintă : ascită,
icter, encefalopatie portală și alte boli asociate
– imposibilitatea de a opri HDS și necesitatea de a practica o intervenție în urgență
pentru a salva viața pacientului

22
Rezultatele bune se obțin dacă operațiile de șunt portocav sunt realizate în afara
episoadelor hemoragice . Rezultatele t ratamentului chirurgical trebuie apreciate în contextul
complexității factorilor de gravitate a hemoragiei și a antecedentelor patologice ale fiecărui
bolnav în parte.
Principalele cauze de mortalitate postoperatorie sunt : repetarea sau continuarea
hemora giei digestive superioare , dehiscența anast omotică, complicațiile septice , pancreatita
acută, iar cauzele generale sunt: cardiovasculare, pulmonare, insuficiența renală, insuficiența
hepatică, embolia pulmonară . (Ghelase, 2004)

23
PARTEA A-II-A
CAPITOLUL III

3.1 Scopul lucrării

Hemoragia digestivă superioară continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate
publică cu un impact însemnat asupra calității vieții pacientului și o cauză importantă de
morbiditate și mortalitate. Reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare pe
termen mediu și lung în secțiile de chirurgie generală.
Consecințele HDS au răsunet asupra stării generale a pacientului putând duce la
decesul acestuia într -un timp relativ scurt.
Am ales această temă de licență deoarece hemoragiile digestive superioare non -portale
sunt frecvent întâlnite și de multe ori ignorate de pacienți. Aceștia ajungând să se adreseze în
urgență serviciului de chirurgie la episoade viitoare de hemoragie, mai agresive decât
precedentele.
Consider că un rol important în informarea și supravegherea pacienților îl are asistentul
medical. De asemenea, îngrijirile pre – și postoperatorii, prevenirea și depistarea unor posibile
complicații, încurajarea pacienților revin în sar cina asistentului medical.
Asistentul medical, fiind persoana care interacționează cel mai mult timp cu pacientul,
trebuie să îi explice cât de important este stilul de viață în profilaxia afecțiunii și în
recuperarea după un episod de HDS.

3.2 Obiectivel e lucrării

Acest studiu are drept obiectiv principal determinarea incidenței HDS non -portale,
metodelor de tratament și îngrijirea pacienților în clinica de chirurgie a Spitalul ui Clinic
Județean de Urgențe „Sf. Spiridon ”,Iași.
Scopul lucrării a vizat:
– analiza prin studiu retrospectiv a mijloacelor diagnostice
– studiul retrospectiv al strategiilor terapeutice aplicate cu certificarea statistică a
rezultatelor obținute

24
– compararea rezultatelor obținute din cercetarea personală cu date existente în literatur a
de specialitate.
3.3 Material și metodă

Am analizat datele pacienților internați în clinica I Chirurgie (secțiile 1 și 2 chirurgie) a
Spitalul ui Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” , Iași, în perioada ianuarie 2016 –
decembrie 2018. Numărul total de pacienți internați cu HDS în această perioadă fiind de 86.
Pe tot parcursul spitalizării am urmărit pacienții, observând la fiecare caz în parte starea
generală de la momentul internării și până la externare, investigațiile efectuate și tratamentul
aplica t conservator sau chirurgical.
Datele colectate au fost preluate din foile de observație și protocoalele operatorii ale
pacienților, accesând arhiva clinicii de chirurgie. Astfel, din foile de observație am preluat
următoarele date cu privire la pacienți ș i patologia studiată:
– distribuția pe ani
– tipul internării
– numărul de zile de spitalizare
– repartiția pe sexe a pacienților
– mediul de proveniență și vârsta pacientului
– patologii asociate
– simptomatologia la debut
– analizele de laborator
– explorările imagistice
– tratamentul medicamentos și miniintervențional
– tratamentul chirurgical și îngrijirile postoperatorii
– evoluția și complicații
– epicriza
Aceste date au fost analizate, centralizate, iar rezultatele au fost elaborate sub forma unor
grafice și tabele folosind programul Microsoft Office Word și Microsoft Excel.

25
3.4 Rezultatele studiului
În perioada ianuarie 2016 -decembrie 2018, în Cli nica I Chirurgie a Spitalului „Sf.
Spiridon” au fost internați 86 de pacienți cu HDS dintre care 25 de cazuri în anul 2016, 28 de
cazuri în anul 2017, iar în anul 2018 au fost 33 de cazuri.
În ceea ce privește frecvența HDS în perioada cercetată, se observă o creștere nesemnificativă
statistic a HDS de la un an la altul.
Tabel I. Distribuția pe ani și numărul total de pacienți cu HDS
HDS % Număr pacienți
2016 29 25
2017 33 28
2018 38 33

Fig.1 Distribuția pe ani și numărul total de pacienți cu HDS

26

Distribuția pe sexe a HDS în perioada studiată arată o frecvență mult mai mare la sexul
masculin, respectiv 63 de pacienți, ceea ce reprezintă 73% din numărul total de cazuri cu
HDS, comparativ cu sexul feminin cu o pondere de 27%.

Tabel I I. Distribuția în funcție de sex
Sex Numărul de cazuri %
Feminin 23 27%
Masculin 63 73%

Fig.2 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de sex
Vârsta pacientului este un element foarte important în HDS, deoarece apreciază
indicația de tratament chirurgical. La pacienții tineri este justificat tratamentul chirurgical
agresiv, în timp ce la pacienții vârstnici beneficiul mai mare este dat de tratamentul
conservator.
Din lotul de pacienți studiat rezultă un număr de doi pacienți cu vârsta cuprinsă între 20 –
29 de ani, 10 pacienți cu vârsta cuprinsă între 30 -39 de ani, 9 pacienți cu vârsta cuprinsă între
40-49 de ani, 15 pacienți cu vârsta cuprinsă între 50 -59 de ani, 2 2 de pacienți cu vârsta

27
cuprinsă între 60 -69 de ani. Incidența cea mai ridicată se întâlnește la pacientul cu vârsta peste
70 de ani, înregistrându -se un număr de 28 de cazuri.

Tabel III. Repa rtiția HDS în funcție de vârstă
Vârsta pacienților Numărul de cazuri %
20-29 2 2
30-39 10 12
40-49 9 10
50-59 15 17
60-69 22 26
>70 28 33

Fig.3 Reprezentarea grafică a HDS în funcție de vârsta pacienților

28
Tabel IV. Distribuția HDS în funcție de vârstă și ani
Vărsta Numărulde cazuri Total
2016 2017 2018
20-29 0 1 1 2
30-39 3 5 2 10
40-49 4 1 4 9
50-59 3 2 10 15
60-69 5 12 5 22
>70 10 7 11 28

Analizând mediul de proveniență al pacienților cu HDS internați în ultimii 3 ani în
Clinica I de Chirurgie, nu s -a constatat o diferență semnificativă între cele două medii. 44 de
pacienți provin din mediul urban iar 42 de pacienți din mediul rural .
Tabel V. Repartiția după mediul de proveniență
Mediul de proveniență Număr pacienți %
Urban 44 51
Rural 42 49

Fig.4 Repartiția după mediul de proveniență

29
Condițiile de internare a pacienților cu HDS relevă o incidență crescută a numărului
de cazuri internate în urgență, acestea reprezentând 91% din numărul total de cazuri, iar 9% s –
au internat cu trimitere la medicul specialist .

Fig.5 Distribuția pacienților după condițiile de internare

Din numărul total de cazuri internate în urgență în Clinica I Chirurgie, 11 pacienți au
fost transferați în urgență de la Clinica de Gastroenterologi e și Hepatologie ,,Sf. Spiridon” și
alte 9 persoane au fost transportate în urgență de la alte instituții spitalicești din regiunea
Moldovei prin transfer în Clinica I Chirurgie.

Fig.6 Transfer în urgență

30

S-a constatat că simptomatologia a fost domi nată de melenă în proporție de 8 0%,
urmată de hematemeză 45% și o stare generală influențată, astenie fizică marcată cu stări
lipotimice și sincopă în cazul a 19 pacienți. 15% din pacienți au prezent at dureri abdominale/
epigastrice și 13% paliditate tegumentară. 17% din pacienți au prezentat alte simptome printre
care: febră, hTA, tahicardie, vertij.

Tabel VI. Simptome la debut
Simptome la debut Număr pacienți %
Melenă 69 80
Hematemeză 39 45
Stare generală modificată 19 22
Dureri abdominale 13 15
Paliditate tegumentară 11 13
Altele 15 17

Fig.7 Reprezentarea grafică a s imptome lor la debut

31
Din punct de vedere al aspectului hematemezei , din cei 39 de pacienți cu acest
simptom, 37 de pacienți au declarat că vărsătura a fost cu sânge roșu, iar 2 pacienți au declarat
că vărsătura a vea aspectul ,,zațului de cafea” .

Fig.8 Aspectul hematemezei

În urma efectuării examenului digital rectal s-a constatat prezența melenei în ampula
rectală la 69 din pacienții examinați. Un scaun normal colorat la 8 pacienți, iar la 4 s -a
identificat rectoragie. La 3 pacienți s -a constatat în urma examenului digital rectal sânge
proaspăt cu emisie de cheag, fă ră existența hemoroizilor sau a formațiunilor rectale palpabile.
2 pacienți au avut ampula rectală goală.

Tabel VII . Examenul digital rectal
Aspect Număr pacienți %
Melenă în ampula rectală 69 80
Scaun normal colorat 8 9
Rectoragii 4 5
Hematochezie 3 4
Ampula rectală goală 2 2

32

Fig. 9 Examen digital rectal

Repartiția pacienților în funcție de forma de exteriorizare a HDS
În funcție de forma de exteriorizare a HDS se poate aprecia debutul hemoragiei, ritmul
de pierdere și cantitatea de sânge pie rdută. Cei mai mulți pacienți au prezentat melenă (47%),
29 de pacienți melenă și hematemeză și 10 pacienți hematemeză.

Fig.10 Forma de exteriorizare a HDS

33
Analizând cauzele hemoragiilor digestive superioare , se constată că frecvența cea mai
crescută o au hemoragiile cauzate de patologia clorhidro -peptică. La endoscopia digestivă
superioară s -a constatat în cazul a 42 de pacienți ulcere gastrice, hemoragic active sau cu
cheag proaspăt în timpul examinării. În cazul a 12 pacienți s -au descoperit ulcere du odenale
localizate cel mai frecvent la nivelul bulbului duodenal. La 2 pacienți s -a obiectivat o gastrită
hemoragică acută.
O a doua cauză o reprezintă tumorile benigne/maligne, în proporție de 9%, urmată de
Sdr. Mallory -Weiss 7%. Alte cauze au mai fost he mopatiile și vasculopatiile, corpi străini în
intestinul subțire, hernie hiatală, diverticuloza.
Tabel VI II. Etiologia HDS
Etiologia HDS Număr pacienți %
Ulcer gastric 42 49
Ulcer duodenal 12 14
Tumori benigne/maligne 8 9
Sdr. Malloy -Weiss 6 7
Hemopatii/Vasculopatii 3 3
Gastrita hemoragică acută 2 2
Altele 13 15

Fig.11 Reprezentarea grafică a etiologiei HDS

34
Din anamneză s -a constatat că din lotul studiat de 86 de pacienți, toți au prezentat
patologii asociate . Anemia post -hemoragică acută a fost prezentă la 55 de pacienți, 24 au
prezentat afecțiuni cardiace, altele decât HTA esențială, 21 de pacienți cu insuficiență renală,
14 pacienți cu neoplazii în diverse stadii și același număr de pacienți cu obezitate datorată
excesului caloric.
Alte patologii asociate au fost insuficiența respiratorie la 12 pacienți, 9 pacienți au
prezentat insuficiență hepatică și tulburări de coagulare, iar 8 pacienți diagnost icați cu diabet
zaharat tip II.

Tabel. IX Patologii asociate
Patologii asociate Număr pacie nți
Anemie post -hemoragică acută 55
Afecțiuni cardiace 24
HTA esențială 23
Insuficiență renală 21
Neoplazii 14
Tulburări mentale și de comportament
datorate consumului cronic de alcool 13
Obezitate datorată excesului caloric 13
Insuficiență respiratorie 12
Insuficiență hepatică 9
Tulburări de coagulare 9
Diabet zaharat 8

35

Fig.1 2 Reprezentarea grafică a p atologii lor asociate

Rezultatele analizelor de laborator
Toți pacienții au fost investigați complet din punct de vedere al constantelor biologice
de bază: hemoleucogramă, probe de coagulare, glicemie, uree, creatinină, proteine totale,
transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină, ionogramă, rezervă alcalină, VSH, grup sanguin
și Rh, examen sumar urină. La 91% din pacienți s -a observat o scădere semnificativă a
hemoglobinei și hematocritului, consecință a pierderii acute sau cronice de sânge. O valoare
crescută a glicemiei în cazul a 46 de pacienți. Leucocitoza a fost întâlnită la 50% din numărul
total de pacienți examinați. O uree crescută s -a întâlnit în cazul a 25 de pacienți. Analizele de
laborator au mai evidențiat o creștere a transaminazelor: TGP↑ la 11 pacienți și 17 pacienți cu
TGO↑.

36

Tabel X. Repartiția pacienților dupa rezultatele analizelor de laborator
Analize de laborator Număr pacienți %
Hemoglobină↓ 78 91
Hematocrit↓ 78 91
Hiperglicemie 46 53
Leucocitoză 43 50
Uree↑ 25 29
TGO↑ 17 20
TGP↑ 11 13
INR↑ 6 7
Hiperpotasemie 5 6

Fig.13 Repartiția grafică a pacienților după rezultatele analizelor de laborator

37
Principalele explorări imagistice efectuate pacienților din lotul studiat au fost:
endoscopia digestivă superioară efectuată la 60 de pacienți, la 9 dintre aceștia efectuându -se
în urgență ; CT, ecografia abdominală, colonoscopia , angio -CT, examen eso -gastro -duodenal
cu substanță de contrast, radiografie toracică, abdominală simplă .

Tabel XI. Explorările imagistice efectuate
Explorări imagistice Număr pacienți %
Endoscopie digestivă
superioră 60 70
Computer tomograf 6 7
Ecografie abdominală 7 8
Colonoscopie 3 3
Angio -CT 3 3
Examnen eso -gastro –
duadenal cu substanță de
contrast 2 2
Rx EGD cu biopsie 1 1
Rx Toracică 2 2
Rx abdominală simplă 2 2

Fig.14 Explorările imagistice efectuate

38
Tratamentul pacienților cu HDS din cazuistica studiată a fost în cazul a 56 de pacienți
conservator, dintre aceștia 24 de pacienți având nevoie și de tratament miniintervențional
hemostatic. 30 de pacienți au necesitat intervenți e chirurgicală în urgență sau „la rece ”.

Fig.1 5 Reprezentarea grafică a pacienților după t ratamentul aplicat
În cazul celor 24 de pacienți tratamentul miniintervențional a fost hemostaza
endoscopică prin injectare de adrenalină în 3-4 puncte sau aplicare de clipuri.

Tabel XII. Tipul tratam entului miniinterventional hemostatic
Tipul tratamentului
miniinterventional hemostatic Numărul pacienților %
Hemostază endoscopică prin
injectare de adrenalină 15 27
Hemostază endoscopică prin
aplicare de clipuri 9 16

Tabel XIII. Intervenție chirurgicală în fucție de factorul timp
Intervenție chirurgicală Număr pacienți %
„La rece” 11 37
În urgență 19 63

39

Intervențiile chirurgicale de care au necesitat cei 30 de pacienți cu HDS au fost: în
cazul a 17 pacienți controlul sângerării ulcerului peptic, gastrotomie efectuată la 4 pacienți. A
fost necesară rezecția intestinului subțire cu anastomoză la 3 pacienți. S -a practicat
gastrectomi a parțială distală cu anastomoză gastroduodenală în cazul a 2 pacienți, iar 4
pacienți au necesitat alte intervenții chirurgicale.

Tabel XIV. Tipul intervenției chirurgicale
Tipul interveției chirurgicale Număr pacienți %
Controlul sângerării ulcerului
peptic 17 57
Gastrotomie 4 13
Rezecția intestinului subțire
cu anastomoză 3 10
Gastrectomie parți ală distală
cu ana stomoză
gastroduodenală 2 7
Alte intervenții chirurgicale 4 13

Fig.1 6 Tipul intervenției chirurgicale

40
Tratamentul medicamentos
Repleția volemică, corectarea dezechilibrelor hidro -electrolitice și acido -bazice a
constituit, în cazuistica studiată, prima operațiune efectuată în cadrul tratamentului HDS
tuturor pacienților.
S-au administrat IPP la 58% din pacienți, hemostatice: vitam ina K, concentrat
trombocitar, venostat , la 52% din pacienți . În vederea intervenției chirurgicale, un rol
important l -a deținut administrarea antibioticelor ca profilaxie a complicațiilor infecțioase,
acestea fiind administrate la 35% din pacienți. Admini strarea de antalgice s -a făcut la nevoie
pentru combaterea durerii la 50% dintre pacienții examinați.
Tabel XV. Tratament medicamentos
Tratament medicamentos Număr pacienți %
Repleție volemică 86 100
Inhibitori de pompă de
protoni 50 58
Antalgice 43 50
Hemostatice 45 52
Antiobioterapie 30 35
Venofer 10 12
Oxigenoterapie 12 14

Fig.1 7 Reprezentarea grafică a t ratament ului medicamentos utilizat

41

Soluții de reechilibrare utilizate
Soluțiile perfuzabile utilizate la pacienții luați în studiu au fost în mod special cele
cristaloide, soluții electrolitice izotone precum Serul fiziologic NaCl 0,9% și soluția Ringer
utilizate la toți pacienții. Soluțiile coloide, deși au o capacitate de refacere a volumului
intravascular mai mare decât soluțiile izotone, acestea au fost puțin utilizate. S -a practicat
cateterizarea venoasă periferică în scopul reechilibrării volemice, iar la 17 pacienți s -a montat
catater venos central în serviciul de T I. 25 de pacienți au necesitat administrare de sânge
integral, 10 concen trat trombocitar iar 5 pacienți au necesitat plasmă proaspătă congelată.
Tabel XVI. Soluții de reechilibrare volemică
Soluții de reechilibrare Număr pacienți
Ser fiziologic NaCl 0.9% 86
Soluția Ringer 86
Glucoză 5% 20
Voluven 17
Albumină 5
Sânge integral 25
Concentrat trombocitar 10
Plasmă proaspătă congelată 5

Fig.1 8 Soluții de reechilibrare volemică

42
Distribuția pacienților tratați conservator după numărul de zile de spitalizare
indică un procent de 11% pentru pacienții care au stat internați între 6 și 10 zile, urmat de
același procent pentru pacienții care au stat internați între 3 -5 zile și 11 -15 zile. Pacienții care
au stat internați fie mai puțin de 3 zile sau mai mult de 15 sunt numeric mai puțini.

Tabel XVII. Spitalizarea pacienților tratați conservator
Zile de spitalizare Număr pacienți %
<3 6 11
3-5 zile 10 18
6-10 zile 26 46
11-15 zile 10 18
>15 zile 4 7

Fig.1 9 Spitalizarea pacienților tratați conservator

43
Spitalizarea pacienților operați
Procentul cel mai ridicat din punct de vedere al perioadei de spitalizare al pacienților
tratați chirurgical, este de 67% pacienții fiind internați >15 zile, urmat de 20% dintre pacienți
internați între 11 și 15 zile.

Tabel XVIII Spitalizarea pacienților tratați chirurgical
Zile de spitalizare Pacienți operați %
<3 zile 1 3
3-5 zile 0 0
6-10 zile 3 10
11-15 zile 6 20
>15 zile 20 67

Fig.20 Spitalizarea pacienților tratați chirurgical

44
Complicațiile postoperatorii
Evoluția imediată a pacienților cu HDS din cazuistica studiată a fost foarte variată,
depinzând de antecedentele patologice individuale și de gravitatea episodului hemoargic.
Au necesitat reintervenție chirurgicală 5 pacienți din cauza reapa riției melenei sau
hematemezei. Alte complicații au fost:
– fenomene subocluzive postoperatorii
– dureri la nivelul plăgii postoperatorii
– colită infecțioasă dată de Clostridium difficile
– deficit de cicatrizare la nivelul plăgii postoperatorii
– dezvoltarea unui episod de tahiaritmie atrială multifocală

Tabel XIX . Complicații postoperatorii
Complicații postoperatorii Număr pacienți
Reintervenție chirurgicală 5
Fenomene subocluzive postoperator 1
Dureri la nivelul plăgii postoperatorii 1
Colită infecțiosă cauzată de Clostridium
difficile 1
Deficit de cicatrizare la nivelul plăgii
postoperatorii 1
Dezvoltarea unui episod de tahiaritmie
atrială multifocală 1

Distribuția pacienților tratați chirurgical pe TI
Pacienții au fost admiși în Secția de Terapie Intensivă deoarece starea lor era gravă,
instabili hemodinamic. Toți pacienții au fost IOT și VM. Tratamentul a fost unul maximal:
suport vasopresor și inotrop pozitiv, administrare de produși de sânge, hemostatice, corectarea
dezechilibrelor acido -bazice, antibioterapie cu spectru larg. Din cei 17 pacienți, 14 au avut
evoluție nefavorabilă instalând stop cardiorespirator care nu a răspuns manevrelor de
resuscitare.

45
Tabel XX. Distribuția pacienților pe secția TI
Starea pacientului Numărul Pacienților %
Decedat 14 82
Transferat 3 18

Fig.2 1 Distribuția pacienților pe secția TI

Repartiția pacienților cu HDS în funcție de gravitatea hemoragiei
Pe baza constantelor hematologice se apreciază gravitatea și severitatea hemoragiei. Astfel,
23% din pacienți au avut o HDS mică, cu o pierdere a volumului circulant <500 ml. O HDS
medie cu o pierdere între 500 -1000 ml de sânge în cazul a 26% de pacienți. Iar 36% din
pacienți au suferit pierderi de până la 40% din volumul circulant (1500 -2000 ml).

Tabel XXI . Repartiția pacienților cu HDS în funcție de gravitatea hemoragiei
Grad
HDS Grad I Grad II Grad III Grad IV Total
Hb 12 -10 g/dl Hb 10 -8 g/dl Hb 5 -8 g/dl Hb <5 g/dl
Număr cazuri 20 22 31 5 78

46

Fig.2 2 Repartiția pacienților cu HDS în funcție de gravitatea hemoragiei

Mortalitatea generală
Numărul total de decese înregistrate în perioada cercetată a fost de 14 pacienți.

Fig.23 Mortalitatea generală

47
Mortalitatea în funcție de pacienții operați și neoperați
Din cauza complicațiilor postoperatorii grave a survenit decesul la 10 pacienți, iar 4
pacienți au decedat înainte de orice intervenție chirurgicală.

Fig.24 Mortalitatea în funcție de pacienți operați și neoperați

48
CAPITOLUL IV
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu HDS

Prioritățile asistentei medicale în gestionarea unui caz de HDS sunt următoarele:
– controlul hemoragiei
– obținerea și menținerea stabilității hemodinamice
– calmarea și reducerea stresului pacientul ui
– oferirea de informații cu pr ivire la procesul bolii de bază , complicații potențiale dar și
despre tratamentul necesar

4.1 Intervențiile asistentei medicale
1. Supraveghează în permanență pacientul urmărind: comportamentul acestuia, funcțiile
vitale și v egetative și apariția de stări patologice.
2. Notează cantitatea, culoarea vărsăturilor, a aspiratului gastric și a scaunelor .
3. Monitorizează diureza .
4. Acordă atenție caracterului durerii, localizării și duratei .
5. Observă răspunsul organismului pacientului la pierderea de sânge, cum ar fi:
slăbiciune , neliniște, anxietate, paloare, confuzie, tahipnee, hTA .
6. Vor fi monitorizate zilnic și notate de către asistenta medicală în foaia de observație
pacientului: T, TA, P, G, FR, diureza și scaunele .
7. Monitorizeaz ă raportul „intrări –ieșiri” , menținând o evidență exactă a soluțiilor
administrate și a sângelui în timpul terapiei de substituție .
8. Observarea semnelor de resângerare apărute după oprirea sângerării inițiale
9. Asigură repausul pacientului cu HDS. Repaus stric t la pat în decubit dorsal, fără pernă.
Se interzice orice efort fizic. Această măsură terapeutică trebuie aplicată cel puțin 3
zile după oprirea hemoragiei.
10. Suprimă alimentația orală a pacienților cu HDS minim 48 de ore în cazul pacienților
cu risc mare d e resângerare, iar 24 de ore în cazul pacienților stabili hemodinamic, cu
risc mic de resângerare. Cât timp alimentația orală este interzisă, pacienții vor fi
alimentați parenteral.

49
La indicația medicului care a preluat cazul, asistenta medical ă întrepri nde următoarele :
1. Recoltează probele biologice cerute pentru analizele de laborator.
2. Administrează iv fluid e pentru substituție volemică (c ristaloide și coloide ).
3. Administrează plasmă proaspăt congelată dacă pacientul prezintă o coagulare
deficientă sau t rombocitopenie.
4. Pregătește sânge izogrup, izoRh și instalează transfuzia de sânge.
5. Administrează medicația hemostatică (gluconat de Ca, vitamina K și C, venostat ,
trombină, adrenostazin ) și în cazurile indicate sedative (fenobarbital , diazepam ) pentru
calm area stării de agitație.
6. Pregătește pacientul pentru endoscopie.
7. Plasează sonda nosogastrică și dacă se indică efectuează lavajul gastric cu ser
fiziologic rece, în scop hemostatic.
8. Ajută medicul la realizarea procedurilor necesare, cum ar fi: EDS , tamponament cu
sonda Blakemore.

4.2 Sarcinile asistentei medicale în îngrijirea preoperatorie
1. Pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru intervenția chirurgicală. Explică
bolnavului necesitatea intervenției chirurgicale și îl familiarizează cu ma nevrele ce vor
fi efectuate.
2. Recoltarea sângelui pentru analizele o bligatorii : grup sanguin și Rh, hemoleucogramă,
glicemie, probe renale, hepatice, factori de coagulare. De asemenea recuperează
rezultatele analizelor în timp util și le anexează foii de observație.
3. Pregătește tegumentul în zona de intervenție.
4. Supraveghează pacientul, măsoară funcțiile vitale, cântărește bolnavul, notează
eventualele semne de infecție de căi respiratorii sau apariția menstruației la femei .
5. Administrarea medicației prescr ise de medic, respectând dozele, modul și orarul de
administrare.
6. Pregătește documentele pacientului pentru operație, revede semnătura
consimțământului chirurgical.

50
4.3 Rolul asistentei medicale în îngrijirea postoperatorie
Supravegherea postoperato rie a pacientului începe din momentul terminării
intervenției chirurgicale. Pacientul va fi adus în salon însoțit de medicul anestezist și de
asistenta de anestezie, monitorizând funcțiile vitale.
După ce pacientul este adus în salon sau în secția de tera pie intensivă, asistenta are
sarcina de a supraveghea riguros pacientul, acordând importanță oricărui semn de alarmă sau
semn patologic pentru a evita unele complicații postoperatorii.
Transportul și supravegherea pacientului operat
Transportul pacientul ui operat este indicat a se face cu patul rulant, se evită mișcările
bruște, menajând plaga. Asistenta medicală se va asigura că pacientul stă comod și că
tubul atura (de dren, perfuzii, sonde ) nu este comprimată. Poziția pe pat este de decubit dorsal,
cu capul într -o parte pentru a evita aspirarea unor secreții.
Supravegherea pacientului operat trebuie să fie permanentă și se bazează pe datele
clinice și rezultatele examenelor complementare.
Date clinice:
a. aspectul general al pacientului –se urmărește colorația pielii, starea extremităților și
mucoaselor. Se acordă atenție și stării de calm sau agitație a pacientului (agitația
extremă re levă o complicație chirurgicală )
b. monitorizarea parametrilor vital i –asistenta medicală va măsura, nota și comunica :
– respirația – frecvență, ritmicitate, amplitudine
– temperatura – se măsoară dimineața și seara. Se acordă atenție curbei febrile
– TA – se măsoară la fiecare 15 minute în primele două ore postoperator, din 30 în 30 de
minute în următoarele 6 ore și la fiecare 2 ore în următoarele 16 ore
– pulsul – frecvență, amplitudine, ritm
c. supravegherea eliminărilor
– urina – la pacienții cu sondă vezicală se verifică permeabilitatea și racordul sondei. Se
golește punga colectoare și se notează cantitatea de urină. La pacienții fără sondă se
urmărește reluarea spontană a micțiunilor la 6 -8 ore postoperator. La pacienții care nu
urinează spontan se verifică prezența globului vezical, anunțând medicul de situația
pacientului. Se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă pacientul prezintă
oligurie sau anurie.
– vărsăturile – se notează cantitatea, aspectul (biloasă, aliment ară, sangvinolentă,
fecaloidă ).
– transpirația – aceasta dacă este abundentă poate antrena pierderi lichidiene importante

51
– scaunul – se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi
postoperator și a patra zi pentru materiile fecale.
Calmarea durerii
În prima zi postoperator, la indicația medicului, se vor administra intramuscular sau
intravenos antalgice (A lgocalmin, Paracetamol, Mialgin ). Calmarea durerii este un obiectiv
ce trebuie obligatoriu realizat deoarece influențează comunicarea dintre echipa medicală și
pacient. Este sarcina asistentei medicale să creeze un climat de încredere, încurajând pacientul
și favoriz ând odihna .
Îngrijirea plăgii operatorii
Asistenta medicală trebuie să supravegheze evoluția pansamentului steril cu care
pacientul vine din sala de operație. Trebuie avut grijă ca pansamentul să fie curat, protejat, să
nu prezinte scurgeri sangvinolente sau alte secreții care ar duce la complicarea plăgii.
Pansamentul se schimbă precoce dacă este umed sau dacă pacientul prezintă semne locale sau
generale de infecție a plăgii (febră, frison , congestie locală ). În acest caz se recoltează secreție
din plagă pentru examenu l bacteriologic și antibiogramă .
Asistenta medicală va efectua toaleta plăgii operatorii și schimbarea pansamentului
dacă va fi delegată să facă acest lu cru de către medicul specialist .
Scoaterea firelor are loc de obicei la 5 -7 zile posto perator, în funcție de evoluția plăgii
și indicația medicului. De asemenea și tuburile de dren se îndepărtează sau se scurtează la
indicația medicului în a 5 a – a 7a zi de la operație.
Reluarea funcției gastrointestinale
Postoperator, asistenta medicală are sarcina de a explica bolnavului importanța
repausului digestiv până la reluarea tranzitului. Astfel, în primele 2 -3 zile pacientul va fi
alimentat parenteral, urmând ca apoi dacă semnele clinice arată o evoluție favorabilă, să li se
permită ingerarea de apă. Pacientul va avea o alimentație hidrică în a 4 a și a 5 a zi
postoperator (compot, supă strecurată , ceai ). În următoarele zile urmând să consume alimente
mai consistente, bogate în proteine. O dietă obișnuită după ce pacientul a avut scaun.
O al tă sarcină care îi revine asistentei medicale constă în mobilizarea pacientului
operat. Pacientul este susținut să se ridice ușor la marginea patului, apoi va fi încurajat să facă
gimnastică respiratorie. Ulterior pacientul va fi sfătuit să se plimbe puțin prin salon, susținut
tot timpul.

52
4.4 Educația pentru sănătate a pacienților și externarea
Asistenta medicală are și un rol important în profilaxia afecțiunii și în educația pentru
sănătate a pacienților. Pentru prevenirea bolii, este necesară informarea p opulației generale în
vederea renunțării la fumat, a diminuării consumului de alcool, a unei diete corecte și
promovarea unui stil de viață echilibrat. De asemenea este necesar instruirea pacienților în
privința importanței tratării infecției cu Helicobact er pylori, a evitării consumului nejustifi cat
de AINS sau corticosteroizi .
În cazul pacienților cu HDS nonvariceală diagnosticată, tratamentul trebuie să fie
realizat corect și complet. În cazul pacienților cu HDS variceală se pune accent pe tratarea
bolii de bază: ciroza hepatică, prin reducerea ascitei și hipertensiunii portale. Acești pacienți
sunt în grija gastroenterologilor.
La externare, asistenta medicală trebuie să se asigure că pacienții beneficiază de toate
recomandările necesare vindecării. Aceste recoma ndări țin de regimul alimentar indica t de
medic, de urmarea cu atenție și seriozitate a tratamentului și de prezentarea la controlul
medical periodic. Pacienții care au necesitat intervenție chirurgicală, vor fi informați cu
privire la evoluț ia plăgii, a importanței pe care o are igiena locală în vindecarea acestei a și a
prezentării la medic în caz de modificări patologice.

53
CONCLUZII

1. HDS este o consecință a numeroase boli, dar în mod special a patologiei gastrice.
Supraviețu irea pacientului depinzând de numeroși factori, printre care: intensitatea
hemoragiei, starea generala a pacientului în momentul pro ducerii sângerării, patologii
asociate și în mod cert de promptitudinea tratamentului.
2. Cercetarea HDS pe ani relevă o crește re nesemnificativă statistic a hemoragiilor din
anul 2018 față de anii precedenți (2016 -2017). Deși este o creștere mică, aceasta nu
este de neglijat, deoarece ne -am fi așteptat la o scădere a numărului de pacienți cu
această patologie datorită creșterii a ccesibilității la medicația antiulceroasă
performantă.
3. Conform datelor din literatură, datele epidemiologice ale lotului studiat arată afectarea
cu precădere a sexului masculin.
4. Incidența HDS crește odată cu vârsta, cei mai afectați fiind pacienții cu vârste peste 70
de ani. Se poate observa că în ultimul an studiat (2018) incidența adultului cu vârsta
cuprinsă între 50 -59 de ani este aproape egală cu cea a pacienților >70 de ani.
5. Analizând mediul de proveniență al pacienților nu se constată o diferență importantă,
procentele fiind de 51% pacienți din mediul urban și 49% din mediul rural. Această
mică diferență poate fi din cauza stresului cotidian și al stilului de viață haotic pe care
îl au majoritatea persoanelor tinere din mediul urban.
6. Conform datelor lotului studiat, toți pacienții au prezentat patologii asociate, acestea
reprezentând fie cauza apariției HDS, fie cauza evoluției nefavorabile posto peratorii.
7. Cauza principală a HDS a rămas ulcerul gastric, potrivit datelor lotului studiat fiind
confirmată și de literatura de specialitate. Afecțiunile digestive, mai frecvent ulcerele
(gastrice și duodenale), tumorile benigne/maligne, Sdr. Mallory -Weiss, traumat ismele,
gastritele se complică cu HDS.
8. Cele mai frecvente manifestări clinice întâlnite la pacienții din lotul studiat au fost:
melena, hematemeza și starea generală influențată din cauza anemiei post -hemoragice.
Rezultatele analizelor de laborator au conf irmat sdr. anemic prezent la 91% din
pacienți și au evidențiat modificări ale echilibrelor hidro -electrolitice și acido -bazice.
9. Principala metodă de explorare utilizată în cazul pacienților cu HDS a fost endoscopia
digestivă superioară care a stabilit diag nosticul și sursa sângerării. În cazul a 24 de

54
pacienți din cazuistica st udiată, endoscopia a avut rol t erapeutic. Acestora li s -a
efectuat hemostază endoscopică prin injectare de adrenalină/montare de clipuri.
10. Măsurile terapeutice preoperatorii la pacienț ii cu HDS au avut o importanță deosebită,
realizându -se astfel reechilibrarea hidro -electrolitică, administrarea medicației
antiulceroase, antalgice și antibioterapie cu spectru larg.
11. În vederea reechilibrării volemice, cele mai utilizate au fost soluțiile cristaloide. S -au
utilizat și soluții coloide de tipul albuminei, voluvenului pacienților cu grave tulburări
hidro -electrolitice și acido -bazice. Sângele și derivații de sânge au fost utilizați nu
pentru refacerea volemiei, ci pentru refacerea capacității sanguine de transport a
oxigenului și a coagulopatiei diluționale.
12. Managementul HDS este unul complex, medical conservator și chirurgical. Ponderea
celor două atitudini terapeutice fiind în funcție de tipul etiopatogenic al hemoragiei,
leziunea cauzală, g ravitatea hemoragiei și răspunsul terapeutic. Din cazuistica studiată,
56 de pacienți au răspuns bine tratamentului conservator, iar 30 de pacienți au
necesitat tratament chirurgical (19 pacienți în regim de urgență).
13. Din analiza datelor statistice, se obs ervă o evoluție favorabilă a pacienților sub
tratament conservator în Clinica I Chirurgie. Evoluție mai dificilă au avut 17 pacienți
care au necesitat transfer pe secția de terapie intensivă din cauza gravității hemoragiei
și tarelor asociate. Aceștia au f ost intubați oro -traheal și ventilați mecanic, necesitând
tratament maximal. Cu toate eforturile depuse, 14 pacienți au decedat.
S-a constatat că mortalitatea postoperatorie a fost influențată de cauza hemoragiei.
Pentru a scădea morbiditatea și mortalitat ea datorate HDS este nevoie de informarea
populației generale cu privire la patologiile digestive. În cazul ulcerelor și ulcerațiilor gastrice
și duodenale, profilaxia presupune un regim igieno -dietetic adecvat, eradicarea infecției cu
Helicobacter Pylori (aceasta dacă există) și screening endoscopic pentru depistarea precoce a
leziunii. De reținut este faptul că unele medicamente pot declanșa hemoragii digestive, mai
ales persoanelor cu suferințe ale aparatului digestiv. Dintre aceste medicamente agresive
gastric f ac parte grupul AINS .
Această educație pentru sănătate îi revine asistentului medical care ar trebui să îi explice
pacientului că este mai ușor să previi decât să tratezi o boală.

55
ANEXA 1. LISTA ABREVIERILOR

1. AINS – antiinflamatoare nesteroidien e
2. Anti-H2- antagoniștii receptorilor H 2 (antihistaminice H 2)
3. CT- computer tomograf
4. EDS – endoscopie digestivă superioară
5. FC- frecvență cardiacă
6. FR- frecvența respiratorie
7. G- greutatea
8. Hb- hemoglobină
9. HDI- hemoragie digestivă inferioară
10. HDS – hemoragie digestivă superioară
11. Ht- hematocrit
12. HTA – hipertensiune arterială
13. hTA- hipotensiune arterială
14. INR- International Normalized Ratio (Raportul normalizat internațional)
15. IOT- intubat oro -traheal
16. iv.- intravenos
17. N- normal
18. P- puls
19. PVC – presiunea venoasă centrală
20. T- temperatura
21. TA- tensiune arterială
22. TGO – aspartat -aminotransferază (AST)
23. TGP – alanin -aminotransferază
24. TI- terapie intensivă
25. VM- ventilat mecanic
26. VSH – viteza de sedimentare a hematiilor

56
BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medic ală, București , 2003
2. Angelescu N. Dragomirescu C. Popescu I. Patologie chirurgicală, Vol 2, Editura
Celsius, București , 2003
3. Angelescu N. Popa F. Caiete de tehnici chirurgicale, Vol. 2, Editura Medicală , 2010
4. Brunicardi F C. Andersen D K. Dunn DL. Hunter JG. Matthews JB. Polock RE.
Schwartz’s principles of surgery, Tenth Edition, McGraw -Hill Education , 2015
5. Cuschieri A, Grace P , Darzi A, Borley N, Rowley D, Clinical Surgery, Second
Edition , Blackwell Science, 2003
6. Dașchievici S, Mihăilescu M, C hirugie, Editura Medicală , București, 2007
7. Dimofte MG, Luncă S , Hemoragii dig estive superioare non – portale, Editura
Tehnopress, Iași , 2003
8. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC, Nursing care plans, Edition 9 , 2014
9. Ghelase F. Chirurgie, Vol 3, Editura Sitech, Craiova , 2013
10. Ghelase F, Rotaru A, Mercuț D, Pârvanescu H, Chirurgie generală curs, Editura
Medicală Universitară, Craiova , 2004
11. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ Lanas A and co. Diagnosis and management
of nonvariceal up per gastrointestinal hemorrhage : European Society of
Gastrointest inal Endoscopy (ESGE) Guideline , New York , 2015
12. Grigoraș I. Anestezie și terap ie intensivă. Principii de bază, Institutul European, Iași ,
2007
13. Grigoresc u M, Tratat de gastroenterologie, Vol 1, Editura Medicală Națională,
București , 2001
14. Hay DW , The little black book of gastroenterology, Third Edition , 2010
15. Julea NC. Ghid de evaluare și tratament al hemoragiilor digestive superioare în
urgență , Revista: Actualități în anestezie , terapie i ntensivă și medicină de urgență,
Timișoara , 2008
16. Karagiorgos ND, Hyser MJ , Upp er gastrointestinal hemorrahage, Springer, New York,
2014.
17. Loffroy R, Rao P, Ota G, DeLin M, Kwak BK, Geschwind JF , Embolization of acute
nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage re sistant to endoscopic tr atament :
results and p redictors of recurrent bleeding, Vol 33 , Cardiovascul ar and Interventional
Radiology , 2010

57
18. Lynn P. Taylor`s clinical nursing skills : a nursing process approach, Fourth Edition,
Wolters Kluwer , 2015
19. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, Sign, 2008
20. Perry AG. Potter PA. Ostendorf WR. Nursing i ntervention and clinical skills, Sixth
Edition, Elsevier , 2016
21. Popescu I, Tratat de chirurgie, Vol.8, Partea 1B: Chirurgie generală, Editura
Academiei Române, București , 200 8
22. Singh V , Textbook of anatomy: abdomen and lower limb, Vol 2, Second Edition,
Elsevier , 2014
23. Stoica V, Scripcariu V , Compendiu de specialități medico –chirurgicale, Vol 2, Editura
Medicală , 2016
24. Talley NJ , Practical Gastroenterology and He patology: esophag us and stomach ,
Blackwell Publishing, 2010
25. Titircă L, Dorobanțu E, Gal G. Seuchea M, Udma F , Îngrijiri speciale acordate
paciențil or de către asistenții medicali : manual pentru colegiile ș i școlile postliceale
sanitare, Ediția a 9 -a, Editura Viața Medicală Românească, București , 2008
26. Titircă L. Breviar : explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate b olnavului, Ediția
a 10-a, Editura Viața Medicală Românească, București , 2008
27. Townsend CM. Beauchamp RD. Evers BM. Mattox KL. Sabiston textbook of surgery.
The biological ba sis of modern surgical practice, 20th edition , Elsevier , 2017
28. Trifan A. Stanciu C. Gstroenterologie: note de curs, Ediția a 4 -a, Edit ura ,,Gr.T.
Popa”, Iași , 2017
29. Văcariu V, Ghid de nursing, Editura Victor Babeș , Timișoara , 2012
30. Watson JM, Beckwith MA, Johnson BL , Knod JL, Walther A, Watson CL, Wilson
GC, The Mont Reid Surgical Handbook, 7th edition, Philadelphia : Elsevier, 2018