Licenta Mocioi Andreea (1) [307869]

UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU“ DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ

GENERALĂ

ABORDUL MINIM INVAZIV ÎN FIBROMATOZA UTERINĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

PROF.DR. ULMEANU DAN

ABSOLVENT: [anonimizat]…………………………………………………………………………………3

CAPITOLUL I

ANATOMIA UTERULUI ………………………………………………………………………4

CAPITOLUL II

FIBROMUL UTERIN……………………………………………………………………………9

CAPITOLUL III

ABORDUL MINIM INVAZIV IN FIBROMATOZA UTERINĂ……………………………..18

CAPITOLUL IV

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICĂ…………………………………………………….……21

CAPITOLUL V

HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICĂ ………………………………………………………28

B. PARTEA SPECIALA

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………36

CAPITOLUL VI

MATERIAL ȘI METODĂ………………………………………………………………………39

CAPITOLUL VII

PARTEA PRACTICĂ……………………………………………………………………………40

CAPITOLUL VIII

REZULTATE..…………………………………………………………………………………..62

CONCLUZII……………………………………………………………………………………..65

INTRODUCERE

De-a lungul timpului chirurgia a [anonimizat].[anonimizat].Endoscopia a [anonimizat] a inspecta diferite cavități.În anul 1807, obstreticianul Bozzini a fost capabil să vadă interiorul vezicii urinare și rectul utilizând doar lumina unei lumânari reflectată de o oglindă.Odată cu descoperirea electricității și a lentilelor, a [anonimizat], [anonimizat].

Dezvoltarea unor noi tehnici reprezintă în practica medicală, o [anonimizat]. [anonimizat]-o [anonimizat].

Există probleme legate atât de presiunile exercitate de pacient: [anonimizat], care îi încurajează chiar și pe cei mai neexperimentați chirurgi să facă lucruri pentru care nu au pregătirea necesară. [anonimizat] a dezvoltării tehnicilor endoscopice în ginecologie nu a [anonimizat]-[anonimizat], greșeli ce sunt puse în principal pe seama curbei de învățare.

Această lucrare își propune să prezinte principalele aspecte teoretice dar și practice în legatură cu diagnosticul și tratamentul curativ al fibromatozei uterine. Incidența crescută a [anonimizat], constituie principal problemă de depistare și tratare în populația actuală.Conținutul lucrării prezintă cea mai frecventă patologie întalnită în sfera genitală feminină și tehnicile chirurgicale minim invazive de înlăturare ale fibromului uterin.

[anonimizat] “abordul optim” [anonimizat]. Chirurgia endoscopică este una din cele mai importante invenții chirurgicale ale acestui secol. Ea poate fi modificată pentru a fi aplicată pentru aproape toate cavitățile corpului, iar pe măsură ce tehnicile și instrumentele vor continua să se îmbunătățească, chirurgia endoscopică va deveni și mai fiabilă

Chirurgia minim invazivă este preferată de majoritatea chirurgilor datorită beneficiilor acesteia, costurilor reduse, recuperare postoperatorie imediată, scăderea riscurilor postoperatorii și datorită faptului că traumatismul operator este redus.

CAPITOLUL I

ANATOMIA UTERULUI

Uterul este definit ca fiind un organ nepereche,musculocavitar, median, la nivelul căruia se dezvoltă zigotul în cursul stării de gestație.

Din punct de vedere anatomic se disting:

Corpul: forma de trunchi de con,turtit antero-posterior,orientat cu varful inferior și baza superior. Acestuia i se descriu doua fețe, anterioară și posterioară, doua margini, un fund uterin și două unghiuri tubare.

Fața posterioară a corpului uterului este mult mai bombată decât fața anterioară, găsindu-se uneori la acest nivel o creastă. Cele două margini laterale pot fi, concave la nulipare și convexe la multipare. Cele doua unghiuri tubare de la care pornesc spre în afara cele două trompe, ligamentul utero-ovarian, ligamentul rotund al uterului.

Istmul:Conventional, separă corpul de col.Acesta este reprezentat de un șant,putin adâncit, vizibil doar pe partea antero-laterala a organului.

Colul sau Cervixul uterin:Forma cilindrică, comparabil cu un butoiaș. În raport cu linia de inserție a vaginului, colul uterin prezintă o portiune supravaginală (cilindrică) și o portiune vaginală (conică), vârful fiind perforat de un ostium uterin. Dimensiunile orificiului uterin fiind variabile, la nulipare acesta este punctiform, iar la multipare apare ca o despicătură transversală de aproximativ 1 cm.

Raporturile și așezarea uterului:

Uterul se afla în cavitatea pelvina, între rect și vezică.Acesta are o portiune care pătrunde în vagin și o altă portiune situată in bazin. Uterul este acoperit de seroasă peritoneală în cea mai mare parte a sa, excepația fiind o parte de pe colul uterin.

Fața anterioară a corpului uterin are raport cu vezica urinară și uneori cu ansele intestinale în timp ce fața posterioară și fundul vin în raport doar cu ansele intesinale.Marginea laterală a acestuia fiind în raport strâns cu artera uterină.

Partea supravaginală a colului uterin vine în raport anterior cu fundul vezicii urinare, supero-lateral cu artera uterină și posterior cu ampula rectală.Partea intravaginala are rolul de a delimita cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale. Din punct de vedere funcțional, toate elementele amintite anterior constituie formațiuni ce au un rol esențial la fixarea organelor genitale interne.

Pentru a fi menținut în pozitia sa normală, uterul are nevoie de o serie de mijloace de suspensie și susținere. Mijloacele de suspensie au rolul de a ancora uterul de pereții excavației pelvine. Acestea sunt reprezentate de ligamentele largi, ligamentele rotunde și peritoneu.

LIGAMENTELE LARGI ALE UTERULUI: Sunt două cute peritoneale, cu forma de patrulater ce se întind de la marginile laterale ale uterului la pereții laterali ai pelvisului. Împart cavitatea pelvina într-un cavum preuterin și un cavum retrouterin. Fiecare ligament în parte prezinta patru margini și două fețe.

Fața anterioară are raport cu vezica urinară și ansele intestinale.

Foița peritoneală anterioară este ridicată datorită ligamentului rotund al uterului și determină aripa anterioară a ligamentului larg.

Fața posterioară are raport cu ansele intestinale, rectul și infundibilul tubei uterine

Pe foița corespunzatoare acestei fețe se prinde, prin intermediul mezovarului,marginea anterioară a ovarului.

Marginea medială este corespondentă cu mezometrul.

Marginea laterală, pe aici pătrunde ligamentul suspensor al ovarului împreună cu vasele aferente ovarului, precum și ligamentul rotund al uterului.

Marginea superioară se mai numeste și mezosalpinge. Denumirea este dată de faptul ca marginea superioară este ocupata de tuba uterină.

Marginea inferioară corespunde bazei ligamentului larg.

LIGAMENTELE ROTUNDE ALE UTERULUI reprezintă formațiuni musculo-conjunctive ce se întind între fetele anterioare ale oaselor pubiene și coarnele uterine, pana la nivelul labiilor mari. Ele determină aripioarele anterioare ale ligamentelor largi. Aceste ligamente prezintă cinci segmente, segmentul uterin, segmentul ligamentar, segmentul iliac, segmentul inghinal și segmentul preinghinal.

Mijloacele de susținere ale uterului sunt reprezentate de aderențele la perineu, lamele sacro-recto-genito-pubiene și la organele învecinate.

Perineul este cel mai important mijloc de susținere al uterului. Lamele sacro-recto-genito-pubiene sunt definite ca fiind niște condensări ale țesutului pelvis-subperironeal, acestea adera la baza vezicii urinare, la nivelul fornixului vaginal, la porțiunea cervico-istimica a uterului și la rect.

VASCULARIZATIA UTERULUI

ARTERELE:

Principala artera ce vascularizează uterul, este artera uterină împreună cu colateralele sale. Aceasta pornește din artera hipogastrică, de obicei având un trunchi comun cu artera ombilicală. Coboară de-a lungul excavației pelvine ajungând pâna la nivelul ligamentului larg, pe care îl străbate. La circa 2 cm de col, artera uterină se recurbează, formând crosa arterei uterine. Urmând un traiect ascendent, artera ajunge la nivelul unghiului superior al uterului, unde se bifurca in artera tubara uterina si artera ovariana.

De la nivelul arterei uterine se desprin doua tipuri de ramuri:ramuri colaterale și ramuri terminale.

Ramurile colaterale ale arterei uterine

Ramura ureterală-pornește din locul în care artera este incrucișată de ureter.

Ramurile vezicale(vezicovaginale)- aceste ramuri vascularizează fundul vezicii urinare și peretele anterior al vaginului. Acestea se desprind înainte de incrucișarea cu ureterul.

Ramurile cervicale(5-6 ramuri)- vascularizează fornixul vaginal și colul uterin.

Ramurile uterine(8-10 ramuri)- Acestea vascularizează în principal corpul uterin. Fiecare ramură uterină împarțindu-se în alte două ramuri, o ramura anterioară și o ramură posterioară, ramuri ce au traiect medial pe fețele corpului uterin.Din ramurile uterine se mai desprind și alte ramuri profunde, inelare ce perforează progresiv cele trei straturi ale miometrului până la nivelul arhimiometrului, unde se transformă în artere radiale. Arterele radiale au traiect ascendent la nivelul corpului uterului, un traiect orizontal la nivelul istmului și un traiect descendent la nivelul colului uterin. Din acestea pleacă ramuri arteriale ce se reîntorc la nivelul stratului plexiform al miometrului, formând un bogat plex arterial.

Artera vaginală – pornește din aproprierea porțiunii supravaginale a colului uterin, având un traiect transversal către această porțiune și fornixul vaginal. Artera vaginală vascularizează astfel:colul uterin, fornixul vaginal, ultima parte a uterului și fundul vezicii urinare. Prin anastomoza arterei vaginale cu artera omonimă de parte opusă se formează pe peretele anterior și posterior, arterele azygos ale vaginului.

Artera fundului uterin – pleacă de sub ligamentul utero-ovarian și vascularizează versantul anterior și posterior al fundului uterin. Aceasta participă la vascularizația segmentului uterin al trompei uterine și la vascularizația fundului uterin.

Ramura pentru ligamentul rotund

Ramurile terminale are arterei uterine.

Ramura tubară se desprinde înaintea corpului uterin, având un traiect anterior și lateral de ligamentul utero-ovarian. Ramura tubară se anastomozează cu artera omonimă din artera ovariană și formează arcul arterial subtubar,arc ce este situat sub trompa uterină. Din acest arc arterial se desprind aproximativ 30 de ramuri arteriale, paralele între ele și perpendiculare pe arcada subtubară, ce ajung și vascularizează fețele trompei uterine. Dintre aceste ramuri ,7 ramuri vascularizează infundibulul trompei, 15 porțiunea ampulară și 8 vascularizează portiunea istmului trompei uterine. Aceste ramuri au un traiect sinos și dau ramuri ce perforează tunicile trompei, acestea având un caracter terminal.

Ramura ovariană- ramura are traiect lateral de-a lungul ligamentului utero-ovarian pănă în hilul ovarului. Se anastomozează cu ramura ovariană a arterei ovariene și formează arcul arterial paraovarian.

O alta sursă importantă de vasculariziție a uterului este artera ovariană, artera ce își are originea în aorta abdominală, mai exact sub originea arterelor renale.Aceasta are un traiect descendent și lateral, având raporturi cu peritoneul parietal posterior și cu mezenter cu ileonul terminal în dreapta și respectiv cu colon cu mezocolon sigmoid în stânga. O particularitate fiind faptul ca pe partea dreaptă artera ovariană încrucișază anterior vena cavă superioară.

Artera ovariană încrucișază anterior uterul, ulterior aceasta coboară pe fața anterioară a mușchiului psoas mare, unde ajunge în raport cu nervul genitofemural. Având un traiect lateral fața de vasele iliace comune,la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, aceasta trece anterior de vasele iliace externe. Ulterior artera coboară cu ligamentul suspensor al ovarului, până la nivelul extremitătii superioare a acestuia, unde se împarte în cele două ramuri terminale, ramura tubară și ramura ovariană.

De asemenea mai participă la vascularizatia uterului și artera ligamentului rotund al uterului, artera ce își are originea în artera epigastrică inferioară.

VENELE:

La suprafața uterului se gasește o rețea plexiforma, ce își are orginea la nivelul tunicii musculare, această rețea drenează sângele de pe toata suprafața uterină, constituind plexurile uterin si cervicovaginal.

Din plexul uterin sângele este drenat astfel:

Sângele din porțiunea superioară este drenat prin venele ovariene

Sângele din porțiunea inferioară este drenat prin venele uterine către vena iliacă internă

O cantitate mică de sânge venos este drenat și de vena ligamentului rotund, vena ce se varsă în vena epigastrică inferioară.

LIMFATICELE UTERULUI:

Uterul prezintă urmatoarele patru rețele limfatice.

REȚEAUA LIMFATICĂ MUCOASĂ- rețea ce este din punct de vedere anatomic, mai bine dezvoltată la nivelul corpului uterin și mai slab dezvoltată la nivelul colului uterin. Se întinde până la membrana limitantă profundă a mucoasei, înconjurând glandele și vasele mucoasei uterine.

REȚEAUA LIMFATICĂ MUSCULARĂ – este formată din capilare fine ce înconjoară fibrele musculare și care prezintă un traiect indepedent de vasele sangvine.

REȚEAUA LIMFATICĂ SEROASĂ – Este formată din vase limfatice fine, așezate subendotelial și numai la nivelul în care uterul este acoperit de peritoneu.

REȚEAUA LIMFATICĂ SUBSEROASĂ-Este formată din vasele limfatice valvulare,de calibru mare ce se găsesc așezate în țesutul subperitoneal,vase care colectează limfa de la nivelul rețelelor mucoasei, muscularei și seroasei și care se adună la marginea uterului, unde formează vasele colectoare.

Această rețea limfatică uterină drenează în colectoarele superioare și inferioare.

Colectoarele superioare sunt formate din urmatorii doi pediculi:

Pediculul utero-ovarian: fuzionează cu limfaticele ovariene, drenând în partea dreaptă în ganglionii latero-aortici precavi și în partea stângă în ganglionii pre-aortici și latero-aortici stângi.

Pedicului funicular – are un traiect paralel cu ligamentul rotund. Acest pedicul drenează în ganglionii inghinali superficiali supero-mediali.

Colectoarele inferioare se împart în trei pediculi și formează plexul juxtacervical.

Pediculul iliac extern se varsă în ganglionii iliaci externi.

Pediculul iliac intern se varsă în ganglionii iliaci interni.

Pediculul sacrat se varsă in ganglionii presacrați.

INERVATIA UTERINA

Inervația simpatică a uterului este asigurată in principal de plexul hipogastric inferior, si în mai mică măsura de plexul ovarian care provine din plexul aortico-abdominal.

CAPITOLUL II

FIBROMUL UTERIN

DEFINIȚIE ȘI INCIDENȚĂ

Fibromul uterin este definit ca fiind o tumora benignă uterină dezvoltată prin transformarea și proliferarea celulelor musculare.

Se consideră că fibromul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă a tractului genital feminin.Incidența acestuia fiind de 20-25% din totalitatea femeilor de vârstă fertilă. Frecvența fibromului uterin se modifică în funcție cu vârsta femeilor,incidența fiind mai mare până la 45 de ani, după care se poate observa un declin evident.

ETIOLOGIE

Aberațiile cromozomiale ale cromozomilor 6,7,12 și 14

Creșterea nivelului estrogenilor

Alți factori de risc:

Rasa neagră: frecvență de trei ori mai mare decât rasa caucaziană. Riscul se referă atat la apariția precoce a afecțiunii cat și la severitatea acesteia.

Pauciparitatea(femeile care nu au născut au un risc dublu fața de cele care au cel puțin doi copii)

Particularități de dietă: dieta saracă în legume verzi și fructe și bogată in carne poate crește riscul de apariție al fibroamelor uterine.

Contraceptivele orale:Există unele studii ce susțin că administrarea acestora în perioada 13-16 ani crește riscul de apariție al leiomiomatozei uterine.

Predispoziția familială și fumatul au rol protectiv in apariția fibroamelor uterine.

FIZIOPATOLOGIE

Fiziopatogenia fibromului uterin nu este prea bine cunoscută, la baza acestuia stau o serie de factori,cum ar fi:predispoziția genetică, factori de creștere cu rol în procesele de angiogeneză și fibrogeneză și steroizii sexuali.

Mecanismul de producere al fibromatozei uterine este împarțit în două etape:

Transformarea celulelor miocitare normale în celule anormale

Transformarea celulelor anormale în tumori miomatoase

Predispoziția familială este evidentă doar în cazurile în care sunt implicate anumite gene specifice, mecanismul de formare al fibroamelor fiind datorat inhibarii unui factor supresor tumoral.

Mutațiile genetice sunt determinate prin testarea cariotipului miocitelor,60% dintre acestea prezentând un cariotip absolut normal,în timp ce 40% prezintă diferite modificări,numite variante fenotipice.

În procesul de creștere și dezvoltare al unui fibrom uterin se evidențiază o creștere marcată a sintezei de colagen tip I și tip III, proces ce se deșfășoară sub acțiunea factorului de creștere fibroblastic 2. Alături de acesta în procesul de formare al fibromului mai sunt implicați și factorul de transformare tumorală ,împreună cu factorul de stimulare a coloniilor de granulocite și macrofage.

Se presupune ca sângerările determinate de prezența fibroamelor se datorează aportului sanguin defectuos la nivelul endometrului. Sângerările masive și prelungite pot determina fie o anemie acută, fie o anemie cronică. Rar fibroamele uterine pot crește rata de infertilitate, cresc frecvența avorturilor spontane sau a nașterii premature.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

MACROSCOPIC

Fibromul este o tumoră ce se dezvoltă de la nivelul mușchiului uterin de care este separată printr-o pseudocapsulă albă, capsulă ce este formată prin condensarea țesutului conjunctiv.

În mod normal fibromul uterin, nu depășeste dimensiunea de 15 cm, însa există cazuri când poate ajunge chiar și la 45 de kg. În majoritatea cazurilor fibroamele uterine sunt multiple.

CLASIFICAREA FIBROAMELOR:

INTRACAVITARE

INTRAMURALE( CELE MAI FRECVENTE FIBROAME)

Fibroamele submucoase se dezvoltă fie din endometru propriu-zis, fie de la nivelul zonei de contact cu endometru.Aceste fibroame pot forma polipi sesili sau pediculați.

Fibroamele subseroase pot determina hemoragii masive intraperitoanele prin ruperea venelor de pe suprafața acestora.

SEROASE PEDICULATE

Din punct de vedere topografic, fibroamele uterine se împart în:

Fibroame ale colului uterin

Fibroame ale istmului

Fibroame corporeale( sunt fibroamele cu cea mai mare frecvența, 96%)

MICROSCOPIC

Fibromul tipic la microscop, pune în evidența fascicule de celule fuziforme alungite cu nuclei așezați centrali și benzi de citoplasmă eozinofilică,benzi ce pornesc de la nivelul fiecarui pol nuclear. (Dispozitie caracteristică în “vârtejuri”).

Din punct de vedere al vascularizației, tumora este relativ avasculară sau uneori conține multe vase cu artere musculare largi,arteriole și canale venoase cu pereți subțiri.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL FIBROMULUI UTERIN

În majoritatea cazurilor, fibroamele uterine sunt asimptomatice, doar o proportie de 30% dintre femeile cu fibrom uterin prezintă simptome determinate de acesta.

Simptomatologia acestora depinde foarte mult de numărul, dimensiunile,localizarea și de compresiunea structurilor adiacente fibromului.

Simptomatologia fibromului uterin:

Menoragia (sângerarea uterină anormală)- debutează ca o prelungire a perioadei de flux menstrual. Între menstre, în mod normal fibroamele nu sângerează.

Pe termen lung menoragia poate provoca anemie. Sângerarile masive sunt direct proportionale cu creșterea dimensiunilor tumorii.

Durerea ( apare rareori și este determinată de apariția complicațiilor: infecție, torsiune și degenerarea unei ocluzii vasculare)

Polakiurie determinată de compresia pe vezica urinară.

Durerea în flanc sau coapsă poate fi determinată de presiunea exercitată asupra nervilor pelvini.

Hidronefroza apare atunci cand dimensiunea fibroamelor este foarte mare.

Constipația este determinată de compresia fibromului pe intestine.

Dispareunia:este caracteristică fibroamelor cu localizare fundică și anterioară.

Afectarea fertilității este determinată de obstrucția ostiumului tubar și de deformarea cavității uterine(fibroamele submucoase).

Fibromul uterin se poate diagnostica din punct de vedere clinic prin palpare bimanuală sau uneori prin palpare abdominală.

Examenul obiectiv pune în evidență un uter mărit volumetric , cu conturul net modificat, cu suprafață neregulată, boșelat, pe suprafața căruia se palpează una sau mai multe mase tumorale rotunde și dure care fac „corp comun” cu uterul. Fibroame uterine de dimensiuni mari pot fi sesizate la palpare abdominală sub forma unor formațiuni ferme,bine delimitate și cu mobilitate variabilă, formațiune ce își are originea în pelvis.

În cazul fibroamelor colului uterin la examenul vaginal cu valve se observă niște formațiuni sesile,rotunde,ce sunt acoperite de o mucoasă vaginală normală. Se recomandă și examenul anexelor, împreună cu efectuarea unui test Papanicolau.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL FIBROMULUI UTERIN

Hemoleucograma- determină gradul de anemie generat de hemoragie.

Ecografia pelvină – la ecografie fibroamele apar ca niște noduli miometriali ce au aspect de multiple mase tumorale cu ecogenicitate crescută. Ecogenicitatea crescută datorându-se țesutului conjunctiv predominent sau zonelor de degeneare calcară.

Ecografia transvaginală

Rezonanța magnetică – reușește poziționarea exactă a fibroamelor

Ecografie Doppler

Vasele nodulilor miomatoși sunt dispuse la periferia acestora, centrul acestora fiind slab vascularizat.Vascularizația centrală ajungând total deficitară, fapt ce poate determina necroza avasculara a acestei zone. La Eco-Doppler aspectul general este de vascularizație în umbrelă.

Doppler-ul color tridimensional : ajută la îndrumarea manevrei de embolizare

Histeroscopia este folosită de intenție secundară și poate vizualiza cavitatea uterină, poate determina prezența sau absența unor leziuni submucoase sau intracavitare. La acest moment,histeroscopia este chiar și metoda de tratament în cazul unor forme limitate.

Urografia intravenoasă este o intervenție obligatorie în cazul unei mase anexiale sau în caz de tumoră de dimensiuni mari.

Rezonanța magnetică nucleară oferă o imagine clară a anatomiei pelvine și ajută la diagnosticul diferențiat al leiomioamelor, adenomioză și adenomiame.

Histerosalpingografia face parte din investigațiile recomandate femeilor infertile, pentru testarea patenței tubare. Nu este o investigație recomandată de rutină.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL FIBROMULUI UTERIN

Diagnosticul diferențial al fibromului uterin se face cu toate patologiile de origine genitala ce produc hemoragie și durere pelvină:

Sarcina extrauterină și sarcina normală

Anomali congenitale

Adenomioza

Hidrosalpinx

Endometrioză

Cancerul endometrial

Tumori ovariene

Tumori anexiale

În cazul unei femei tinere ce prezintă durere pelvină,diagnosticul diferențial

Cauze renale:pielonefrite, nefrolitiază renală, cistită și uretrită acută.

Cauze gastrointestinale: apendicită acuta, gastroenterită, colecistită acută.

Cauze genitale: dismenoree, chist ovarian, torsiune de chist și sarcină ectopică.

EVOLUȚIA FIBROMULUI

La momentul actual nu există suficinte date despre istoria naturală a fibroamelor uterine, doarece în majoritatea cazurilor a existat o intervenție chirurgicală pentru eradicarea acestora.

În cadrul unor studii efectuate la Oxford se consideră că 10-15% dintre femeile cu vârste cuprinse între 25 si 64 de ani, vor necesita histerectomie pentru fibrom.

Conform unui studiu prospectiv, efectuat pe un numar de aproximativ 70 de femei, cu o vârstă medie de 44 de ani, asimptomatice, urmarite pe o perioadă de o 2,5 ani s-a demonstrat ca doar 40% dintre nodulii diagnosticați inițial au disparut fara intervenție chirurgicala în timp ce la 8-10 cazuri s-au dezvoltat tumori noi. Mioamele noi sunt de obicei mici și asimptomatice.

Se consideră că evoluția fibromul uterin este progresivă și lentă, cu exacerbări în sarcină, stagnare în perioada de lehuzie și cu șanse mari de regresie la instalarea menopauzei.

Necesitatea intervențiilor chirurgicale în decada a 5-a de viață este mare, aceasta datorandu-se în principiu tulburarilor hemoragige frecvente și accentuate.

COMPLICAȚIILE FIBROMULUI UTERIN

Complicațiile datorate unui fibrom uterin au fost împarțite în complicații locale și complicații la distanță.

Cele mai frecvente complicații la distanța fiind cele de natura neurovegetativă:

Dischinezii biliare

Palpitații

Cefalee

Hipertensiune arterială

Obezitate

Complicațiile locale sunt datorate modificărilor degenerative și compresiunilor la nivelul altor organe.

Fibroamele uterine pot avea o serie de modificări degenerative:

Degenerarea hialină- reprezintă omogenizarea colagenului aflat între celulele tumorale și înlocuirea cu substanța hialină a unor porțiuni mari din neoplasm.

Degenerarea hidropică sau edemul

Când edemul este difuz se formează numeroase chisturi, chisturi cu pereți subțiri și pline cu un lichid apos, ce rezultă tumori mari.

Transformarea necrotică – rezultă în urma ulcerației sau în urma torsiunii unui fibrom subseros.

Macroscopic, zonele de infarct apar sub forma unor mici arii de culoare galbenă.

„Degenerarea roșie”

Apare doar în cursul sarcinii, iar macroscopic se caracterizează prin prezența unor arii de culoare roșie închisă.

Infarctul – Deși este considerat o complicație rară, infarctul apare de obicei în timpul sau după o sarcină, sau la femeile cu boli vasculare, după menopauză.

Atat microscopic cât și macroscopic se observă abcese în interiorul tumorii.

Complicațiile mecanice ale fibromului uterin:

Creșterea în dimensiune a fibromului uterin poate determina prin compresie fenomene urinare de tipul polakiuriei, disuriei și nicturiei.

Tulburari ale tranzitului intestinal

Hemoperitoneu – sângerare determinată de un traumatism sau de torsiunea unui fibrom uterin.

Tromboză este determinată de compresiunea unui fibrom pe vasele mari de la nivelul pereților pelvisului.

Sindromul pseudo-Meigs asociază o altă tumora pelvină cu hidrotorax și ascită.

Alte complicații:

Necroza aseptică: interesează tumorile mari care nu prezintă angiogeneză corespunzătoare având ca urmare o vascularizație insuficientă în anumite teritorii tumorale. Din punct de vedere clinic, fenomenul se traduce prin durere de intensitate mare cu instalare progresivă și semne de iritație peritoneală.

Degenerescența calcară: reprezintă depunerea sărurilor de calciu, în urma unui proces de fibroză.

Degenerescența malignă:

Torsiunea unui fibrom: este caracteristică fibroamului subseros.

Prolabarea transcervicală: apare în cazul fibroamelor pediculate voluminoase cu baza de implantare uterină joasă. Din punct de vedere clinic, prolabarea fibromului este tradusă prin dureri colicative în etajul abdominal inferior, cu caracter de crampe.

Influența fibroamelor uterine asupra sarcinii:

În cursul sarcinii, în 1% din cazuri au fost evidențiate fibroame mai mari de 3 cm.

S-a demonstrat că fibroamele de dimensiuni mici par să crească în primele două trimestre de sarcină, urmând ca ulterior, în ultimu trimestru să scadă.

Creșterea fibroamelor mari este evidențiata doar în primul trimestru,acest lucru se datorează faptului că odată cu creșterea sarcinii, fibroamele își schimbă forma din cea sferică în una elipsoidală alungită.

Rata de avort crește în funcție de localizarea fibromului uterin, fibroamele situate la nivelul corpului uterin determină o rata de avort mai mare fața de fibroamele situate la nivelul segmentului inferior uterin. De obicei, riscul de a naște prematur apare în proporție de 20% la femeile cu un fibrom uterin ce depășeste 3 cm.

În sarcină, fibroamele sunt mai frecvente la rasa neagră, la nulipare și cu o incidență crescută la femeile de peste 35 de ani. De asemenea prezența fibromului uterin crește frecvența durerilor hipogastrice, a administrării de tocolitice, a nașterii premature și a ratei de cezariană.

La mai puțin de 2% dintre femei, fibromul uterin poate determina infertilitate.Infertilitatea este determinată de aportul insuficient de sânge, de obstruarea trompei uterine sau de micșorarea zonei favorabile pentru nidație(prin ocuparea suprafeței endouterine).

TRATAMENTUL FIBROMULUI UTERIN

Conduita terapeutică în cazul fibromului uterin poate fi terapeutică sau intervenționistă.

În lipsa complicațiilor(metroragie,creșterea în dimensiune și degenerarea), tumorile asimptomatice nu necesită tratament.

Tratamentul chirurgical este indicat în urmatoarele situații:

Menoragie

Durere pelvină

Presiune abdominală

Mărimea tumorii uterine

Infertilitate

Compresiune pe organele vecine- obstrucție ureterală, retenție urinară

La momentul actual tratamentul chirurgical este singurul tratament cu viză curativă în cazul fibroamelor uterine simptomatice.

Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, există:

Tehnici conservatoare: miomectomie, miometrectomie

Tehnici radicale:histerectomia subtotală și histerectomia totală.

Actualmente, histerectomia este cea mai frecventă intervenție chirurgicală practicată în cazul fibromului uterin,deoarece este singurul tratament definitiv, excluzând recidiva. Histerectomia totală este preferată de majoritatea specialistilor, problema fundamentală fiind menținerea sau nu a funcției reproductive.

Tratamentul medical este folosit pentru reducerea temporară a simptomelor și pentru a crea o stare preoperatorie favorabilă.

Antagoniștii de GnRH diminuează dimensiunea tumorii, poate scadea volumul mediu uterin cu 40-60%, înlăturând astfel necesitatea intervenției chirurgicale, alteori micșorează riscul chirurgical sau anestezic. Aceștia acționează asupra fibromului prin ingroșarea pereților arteriorali ce il irigă.

Mifepristonul în doze zilnice de 5,10 mg timp de 6 luni, are efect antiprogestativ și reduce semnificativ volumul uterin cu 50%. De asemenea reduce sângerarea fibroamelor uterine

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici se recomandă pacientelor în postmenopauză pe o perioadă de 12 luni pentru reducere dimensiunilor mioamelor. La pacientele în premenopauză rezultatele nu au fost satisfăcătoare.

Dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel nu și-a dovedit eficiența în ceea ce privește reducerea dimensiunilor fibroamelor însă sunt eficiente în ameliorarea sângerărilor uterine și cu creșterea hematocritului.

Antiinflamatoarele non-steroidiene,și alți agenți antifibrinolitici sunt eficiente în ceea ce privește controlul metroragiilor uterine.

Progestativele au rol în inducerea atrofiei endometriale,astfel ameliorandu-se simptomatologia. Însă pe de alta parte, progesteronul stimulează creșterea nodulilor fibromatoși.

Embolizarea este o alternativă pentru chirurgia clasică, are o eficiență de 85% pentru controlul simptomelor dominante- hemoragia și durerea pelvină, de asemenea reușește micșorarea volumului fibromului cu 50-60% la 6 luni.

Contraindicațiile embolizării:

Sarcina

Carcinomul endometrial

Infecțiile genitale

Creșterea rapida a fibroamelor

Riscurile asociate embolizării:

Riscurile procedeului radiologic

Tromboza venoasă profundă

Amenoree definitivă

Necroza extinsă, ce poate determina perforație și infecție

Scurgeri vaginale cu expulzia transcervicală a unui fibrom

Principalele avantaje ale embolizării find reducerea spitalizării și reducerea duratei convalescenței. Însă,17% din cazuri se reinternează datorită infecțiilor aparute post embolizare.

PROGNOSTIC

Fibromul uterin este o tumoră benignă și inofensivă, însă poate periclita viața pacientelor datorită complicațiilor aparute, anemie semnificativă sau complicații cardiace.

Histerectomia este un tratament definitiv.

Miomectomia este o opțiune pentru păstrarea fertilității ulterioare, însă recurența fibromului după aceasta este de 15-40% din paciente.

CAPITOLUL III

ABORDUL MINIM INVAZIV ÎN

FIBROMATOZA

UTERINĂ

În prezent operația laparoscopică, reprezintă o soluție optimă pentru pacientele cu fibrom uterin, aceasta are mult mai mult avantaje decât intervenția pe cale clasică.

Înainte de apariția tehnicilor de hemostază prin endocoagulare, procedurile chirurgicale endoscopice erau contraindicate. Actual, tehnicile de endocoagulare prezintă o serie de avantaje, cum ar fi controlul eficient al hemoragiei și efectuarea hemostazei indiferent de suprafața plăgii uterine.

Acest lucru a dus la transferul procedeelor de la chirurgia deschisă la chirurgia laparoscopică, cu rezultate similare dar cu o serie de avantaje post-operatorii.

Avantajele abordului laparoscopic al fibromului uterin:

Incizii de dimensiuni reduse

Posibilitatea conservării uterului

Recuperarea post-operatorie semnificativ mai scurtă.

Spitalizarea redusă a pacientei

Riscul complicațiilor este mai redus

Impactul emoțional și psihologic al intervenției este diminuat.

Severitatea simptomelor este direct proporțională cu numărul, mărimea și localizarea tumorilor uterine.Din acest punct de vedere, se consideră că, laparoscopia permite abordarea chirurgicală înainte de instalarea „simptomatologiei de alarmă”: hemoragie, compresiune pe organele vecine, torsiune, infertilitate, etc.

ORGANIZAREA GENERALĂ A SĂLII DE OPERAȚIE

Laparoscopia este o tehnică minim invazivă dar are toate atributele chirurgiei clasice,motiv pentru care pentru practicare acesteia în ginecologie sunt necesare anumite condiții optime pentru desfașurarea intervenției.

Echipamentul este dispus pe un troliu ce permite schimbarea amplasării în funcție de nevoile chirurgului, în timpul intervenenției este necesar ca ecranul monitorului și afișajul insuflatorului să fie vizibile. În ceea ce privește intrumentarul necesar, trocarele se aleg în funcție de talia pacientei și de dimensiunile instrumentelor de lucru. De obicei în intervențiile din sfera ginecologică se folosesc 3-4 trocare.

Repartizarea spațiului în sala de operație:

Poziționarea anestezistului la capul pacientei

Troliul cu echipamentul la nivelul picioarelor pacientei

Operatorul principal în stânga pacientei

Asistenții operatorului principal asezați la dreapta

Între operatorul principal și cel secundar se instalează masa cu instrumentele operatorii

Restul sălii reprezintă spațiu pentru circulația personalului

MATERIALUL ȘI TEHNICA LAPAROSCOPICĂ

Monitorul este necesar pentru redarea imaginii, un monitor cu diagonala de 44 cm permite o vizualizare optima în timpul intervenției chirurgicale.

Insuflatorul este legat la butelia cu dioxid de carbon, gaz necesar pentru crearea pneumoperitoneului. Presiunea intraabdominală trebuie să fie 15 mmHg iar fluxul de insuflare la 1L/min. Limitarea presiunii la 15 mmHg permite întoarcerea venoasă din jumătatea inferioară a corpului și evită compresia organelor adiacente.

Sistemul video. Telescopul folosit în sfera ginecologică este rigid, se adaptează la cablul optic și sursa de lumină.

Sistemul de aspirație și irigație. Aspirația asigură vizibilitatea, are rol în protejarea țesuturilor, favorizează hemostaza și previne apariția aderențelor postoperatorii.

Electrocauterul este format dintr-un compartiment monopolar cu două subgrupe, coagulare și tăiere/secțiune.

Sistemul de arhivare a imaginii

În plus setul de bază folosit în laparoscopia diagnostică conține: acul Veress, trocare de diferite dimensiuni, canulatorul uterin, pense atraumatice, pense cu și fară dinți, foarfece,electrod bipolar, palpatorul cu gradații. În laparoscopia operatorie setul conține și electrodul monopolar, intrument pentru sutură mecanică cu clipuri, portace și push-knot pentru nodul extracorporeal.

Toate instrumentele folosite trebuie să fie robuste, ușor de manipulat și de întretinut.Rolul acestora în laparoscopie fiind acela de a permite palparea, prehensiunea, secționarea, disecția, sutură și hemostaza.

CONTRAINDICAȚIILE ABSOLUTE ALE LAPAROSCOPIEI

Obezitatea

Multiple intervenții abdominale în antecedente

Insuficiența cardiacă

Insuficiența pulmonară

Fistule digestive multiple

Chirurgia unor neoplasme urmate de radioterapie sau chimioterapie

ACCIDENTE POSIBILE ÎN LAPAROSCOPIE

Introducerea primului trocar și realizarea pneumoperitoneului reprezintă gesturi oarbe, cu potențial periculos.

Complicațiile gesturilor oarbe în laparoscopie:

Pneumo-epiplonul apare datorită înțepării epiplonului cu insuflarea consecutivă de gaz. La efectuarea testului de siguranță, la aspirație se evidențiază conținut digestiv și sânge. În cazul unei hemoragii se impune laparotomia.

Lezarea vaselor mari necesită laparotomie și hemostază.

Lezarea unor organe digestive.

Accidentele intraoperatorii în laparoscopie sunt datorate în special secționării și electrocoagulării. Cel mai frecvent plăgile digestive apar în cursul adeziolizei sau în cursul tratamentului infecțiilor genitale înalte. În caz de hemoragie și hemostază deficitară, pot aparea complicații determinate de coagularea monopolară.

Cel mai caracteristic accident din sfera ginecologică este perforarea uterului cu canulatorul. În cazul în care leziunea este pe fața anterioară sau posterioară sau la nivelul fundului uterului, nu este necesară reintervenția. Este indicată laparotomia în cazul în care lezarea arterei uterine produce un hematom.

CAPITOLUL IV

MIOMECTOMIA

Istoric

Prima miomectomie a fost realizată în anul 1840, în Franța de către Amussat iar prima miomectomie multiplă în 1898, de către W. Alexander în Liverpool. Până în secolul XX, procedeul nu și-a găsit o răspândire pe scară largă.

Inițial, la începutul secolului XX, rata mortalității după miomectomie era de 40%, mortalitatea fiind datorată complicațiilor hemoragice, riscului septic și obstrucției intestinale secundară aderențelor formate postoperator. De asemenea, rata de recurență după miomectomie era între 5 si 30%.Actualmente riscul mortalității a scăzut considerabil, raportându-se o rata a mortalității mai mică de 5%.

Definiție: Miomectomia reprezintă excizia unuia sau mai multor noduli fibromatoși cu refacerea structurii uterine. Această tehnică reprezintă o variantă conservatoare a chirurgiei, indicată în cazul în care pacienta este tânâră și se dorește păstrarea fertilității.

Indicațiile miomectomiei:

Menometroragie asociată cu anemie

Durere pelvină și presiune abdominală

Mărimea tumorii uterine plus riscul transformării maligne

Infertilitate

Compresie pe organele vecine

Calea de abord a intervenției, ramâne la aprecierea chirurgului și este dependentă de abilitatea acestuia și de condițiile tehnice ale unității sanitare. Din acest punct de vedere chirurgul are trei posibilități: miomectomia prin laparotomie, miomectomia per laparoscopică și miomectomia asistată laparoscopic(minilaparotomie).

Asocierea minilaparotomiei permite controlul eficient al hemostazei, permite o sutură corectă a tranșei uterine și reduce timpul operator al intervenției laparoscopice prin excluderea morselării fibromului. Conform studiilor Charts, s-a demonstrat că nu există diferențe semnificative din punct de vedere operator și al evoluției post-operatorii între miomectomia laparoscopică și miomectomia asistată laparoscopic.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

Evaluarea preoperatorie a pacientelor cu fibrom uterin

Rezultatele la examenul biochimic și hematologic vor determina gradul anemiei iar în funcție de posibilitățile de corectare a acesteia, se va determina de către chirurg momentul intervenției chirurgicale.

Ecografia transabdominală și endovaginală pune în evidență tipul(subseros,submucos, intramural), numărul și dimensiunea fibromului uterin. Histeroscopia pune un diagnostic definitiv și este prima variantă de tratament chirurgical în cazul fibroamelor submucoase.

Obiective ale miomectomiei laparoscopice

1.Reducerea pierderilor de sânge

Preoperator, pentru reducea dimensiunilor tumorilor, normalizarea hematocritului și scăderea riscului de sângerare se folosește tratamentul cu analogi de GnRH. Pentru diminuarea sângerării se injectează intramiometrial o diluție de 1%vasopresină, iar patrunderea acesteia la nivelul capsulei fibromului permite enuclearea acestuia cu usurință. În ceea ce privește inciziile, incizia verticală este mai puțin hemoragică decât incizia transversala, acest fapt se datorează anatomiei vaselor sanguine uterine.

2.Prevenirea apariției aderențelor postoperatorii

Riscul de aderențe postoperatorii se poate reduce prin realizarea unei incizii verticale, unice, situată median, care nu necesită sutură. Lavajul cavității peritoanele și hemostaza riguroasă limitează de asemenea procesul aderențial postoperator.

3.Refacerea continuității și integrității peretelui uterin

În general riscul de ruptură uterină după miomectomie este redus(2-3% din sarcini), însă în cazul fibroamelor uterine intramurale,extirpate,refacerea chirurgicală este deficitară iar cicatricea uterină este inestetică. În acest caz, se asociază minilaparotomia,pentru o refacere corespunzătoare a integrității peretelui uterin.

Instrumentarul este reprezentat de:

Trocare de diferite dimensiuni, 5,10 sau 12 mm

Pense cu dinți, 5 sau 10 mm

Foarfece 5mm

Cârlig monopolar de 5 mm

Electrocauter bipolar de 5 mm

Canulă de aspirație- irigație de 5 mm

Portac 5 mm

Bisturiu termic sau electric

Echipament de termocoagulare

Laser

Elevator

Morselator

Materiale de sutură și ace

Poziția pacientei: Pacienta este asezată cu coapsele în abducție și ușoară flexie pe abdomen, plus cu un Trendelenburg moderat( pacientă în decubit dorsal, cu capul mai jos decât pelvisul). Această pozitie fiind caracteristică intervențiilor laparoscopice din sfera genitală.

Calea de abord este asigurată de 4 incizii, o incizie intraombilicală pentru sistemul optic și alte trei incizii localizate suprapubian folosite pentru instrumente și sistemul de aspirație-irigație. Trocarele suprapubiene se plasează în funcție de mărimea uterului, astfel acestea trebuiesc situate la 3 cm deasupra fundului uterului.

Tehnica chirurgicală este diferită în funcție de numărul și localizarea fibromului uterin.

FIBROMUL SUBSEROS PEDICULAT

Din punct de vedere chirurgical, fibromul subseros pediculat nu impune probleme speciale de abordare. În cazul acestuia este suficientă coagularea pediculului,următoarea manevră,fiind extirparea fibromului prin torsiune sau secționare.

FIBROMUL SUBSEROS INTRAMURAL

În cazul acestui tip de fibrom, dupa injectarea cu vasopresină 1% și endocoagularea liniei de incizie, nodulu poate fi evidențiat, în cea mai proeminentă parte a sa, printr-o incizie verticală a peretelui uterin, sau la 2-3 cm deaspura bazei de implementare a acestuia printr-o incizie transversală circulară. Incizia se poate face fie cu acul monopolar, cârligul monopolar sau cu foarfeca, până la nivelul capsulei fibromului uterin.(Fig.1)

Fig.1- Incizia peretelui cu acul monopolar

Se aplică racul chirurgical sau pensa cu dinți la nivelul nodulului fibromatos, pentru tracțiune iar ulterior se începe enuaclearea fibromului cu foarfeca sau cu cârligul monopolar.(fig.2, fig 3)

Fig.2- Aplicarea racului chirurgical pentru tracțiune

Fig 3. Enuclearea fibromului cu foarfeca sau prin hidrodisecție

Atât pediculul vascular al fibromului cât și aderențele existente între fibrom și miometru trebuiesc electrocoagulate înainte de secționare, evitându-se astfel sângerarea. După extirparea fibromului, se evidențiază eventualele zone hemoragice, hemostază acestora se va face prin coagulare termică, electrică sau laser.(fig.4)

Fig.4- Hemostaza bipolară

După miomectomie, suprafața restantă poate rămâne nesuturată sau poate fi refacută cu puncte de sutură separate și nodurile intra sau extracorporeal, sutura se face cu material lent resorbabil. (Fig.5)

Fig.5- Sutura tranșei cu noduri intra si extracorporeal

În cazul unor noduli fibromatoși multipli, acestia pot fi enucleați prin aceeși incizie,dacă din punct de vedere tehnic este posibil. Fibromul intramural trebuie manevrat cu atenție, nu trebuie torsionat și torsionat cu putere deoarece există riscul de deschidere a cavității uterine.După extirparea fibromului uterin, acesta este lăsat la nivelul fundului de sac Douglas, între timp se asigură hemostaza și sutura tranșei uterine, ulterior fiind extras și nodulu fibromatos.

FIBROMUL INTRALIGAMENTAR

Fibromul liber intraligamentar sau cu pedicul subțire este extirpat după indentifacarea elementelor vasculare și a ureterului și eliberarea acestuia din aderențele preexistente. Înainte de secționarea pediculului este esențială asigurarea hemostazei,hemostaza ulterioară fiind dificilă datorită raportului cu ureterul.

Fibromul intraligamentar cu pedicul larg inițial se deschide ligamentul larg, se pătrunde în capsula fibromului, se enuclează nodulul până la pedicul,ulterior acesta se electrocoagulează și se secționează. Tracțiunea continua a nodulului se face cu pensa cu dinți, permițând extragerea treptată a acestuia de la nivelul foițelor ligamentului larg.

În ceea ce privește sutura, se recomandă refacerea foiței anterioare a ligamentului larg datorită existenței riscului de pătrundere a epiplonului și a anselor intestinale la nivelul ligamentului rotund. Însă nu se impune și refacerea foiței posterioare a ligamentului larg.

TEHNICI DE EXTRAGERE ALE FIBROMULUI DIN CAVITATEA PERITONEALĂ

Minilaparotomia suprapubiană transversală

Colpotomia posterioară, cu deschiderea fundului de sac Douglas

Morselarea electrică- fragmentarea fibromului și extragerea acestora prin trocarul de 10,18 sau 20 mm.

Mioliza- este bazată pe „drillingul” laser la nivelul nodulului fibromatos. Tehnica este o alternativă terapeutică și se adresează fibroamelor cu o dimensiune mai mare de 10 cm diametru, având rolul de a reduce volumul cu până la 50%.Este contraindicată persoanelor care doresc să își păstreze fertilitatea.

AVANTAJELE MIOMECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Reducerea aderentelor

Durerea postoperatorie redusă

Recuperare rapidă

Refacerea peretelui uterin în mai multe planuri, ceea ce scade riscul de ruptură în cazul unei sarcini.

Reducerea riscului de distrugere tisulară

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Externarea după extirparea fibromului uterin se face la 24 de ore în cazul fibromului uterin pediculat și la 48-72 în cazul intevențiilor asociate cu minilaparotomie.

Activitățile normale pot fi reluate la 10-12 zile după operație, iar după 20-23 de zile putem vorbii despre o recuperare completă.

COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII

Sângerarea post-operatorie

Leziunile de anse intestinale

Leziunile ureterului

Sindrom febril

Recidiva după miomectomia laparoscpică este similară cu recidiva din miomectomia clasică prin laparotomie.

Fertilitatea post miomectomie laparoscopică este similară cu cea clasică prin laparotomie, riscul de ruptură uterină și rata de gestație fiind relativ asemanatoare.

CAPITOLUL V

HISTERECTOMIA

LAPAROSCOPICĂ

Istoric

În anul 1988, are loc prima histerectomie laparascopică cu electrocauter bipolar pentru hemostază iar în 1990 se efectuează prima histerectomie laparoscopică cu agrafe hemostatice, utilizându-se dispozitivul Endo-GIA.

CLASIFICAREA HISTERECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Laparoscopia diagnostică cu histerectomie vaginală- folosește laparoscopul în scop diagnostic,pentru stabilirea posibilității realizării histerectomiei pe cale vaginala, în cazul în care este contraindicat abordul vaginal. Aceasta tehnică permite realizarea unei hemostaze complete și permite evacuarea cheagurilor.

Histerectomia vaginală asistată laparoscopic – este o histerectomie vaginală ce se realizează după efectuarea laparoscopică a unei ovarectomii sau după excizia unor leziuni endometriozice.

Histerectomia laparoscopică- reprezintă tehnica de ligaturare a arterelor uterine prin electrocuagulare bipolara, ligatură cu agrafe sau cu fir.Toate celălalte manevre chirurgicale ulterioare ligaturării(secționarea pereților vaginali,secționarea ligamentelor,înlăturarea uterului și sutura bontului), se pot efectua atat pe cale vaginala cât și laparoscopic.

Histerectomia totală laparoscopică – Tehnică prin care după ligaturarea pediculilor vasculari, se continua disecția laparoscopică până când uterul rămâne liber în cavitatea peritoneală.Ulterior,uterul va fi extras din cavitatea peritoaneală,prin morselare, aceasta fiind singur gest chirurgical ce se efectuează pe cale vaginală.

Histerectomia laparoscopică supracervicală(histerectomia supracervicală subtotală)- reprezintă îndepărtarea parțială a uterului. Se consideră că histerectomia laparoscopică supracervicală are un risc mai redus de lezare a ureterelor, a arterei uterine și risc scăzut de prolaps de bont vaginal. De ie asemenea în comparație cu histerectomia totală, aceasta dovedește avantaje importante, și anume o funcție sexuală bună și mai puține cazuri cu incontinență urinară.

Reconstrucția pelvină laparoscopică cu histerectomie vaginală- se asociază cu histerectomia vaginală pentru o reparare corectă a prolapsului vaginal.

INDICAȚIILE HISTERECTOMIEI

Endometrioza

Fibroamele uterine

Tumorile anexiale

Hemoragiile disfunționale

Prolapsul

Durerea pelvină cronică

Hiperplaziile endometriale

CONTRAINDICAȚIILE ABORDULUI LAPAROSCOPIC

Uter de dimensiuni foarte mari

Paciente nulipare sau cu vagin îngust

Obezitate morbidă

Aderențe intraperitoanele

Patologie asociată

Riscurile anesteziei generale

Imposibilitatea menținerii îndelungate a pacientei în poziția Tredelenburg

ECHIPAMENT ȘI INSTRUMENTAR

Masă ginecologică care poate realiza un Trendelenburg de 30°

În timpul intervenției este necesara insuflația cu debit mare de dioxid de carbon care să compenseze pierderile de gaz prin aspirație,

Manipulatorul uterin Valtchev – instrument folosit pentru realizarea anteversiei uterine.

Sondă rectală ( în cazul în care este necesară excizia endometriozei rectovaginale)

Trocare de diverse dimensiuni

Delimitator vaginal Richar5d Wolf – previne pierderea pneumoperitoneului,ajută la delimitarea joncțiunii cervico-vaginale și la delimitarea fundurilor de sac laterale.

Departatoare vaginale statice sau de tip Viena- sunt folosite pentru extragerea fibroamelor uterine mari pe cale vaginală.

Electrozi electrochirurgicali, pensă bipolară cu frecvență înaltă și voltaj scăzut , pense bipolare Kleppinger

Portace- mai ales cele refolosibile, Cook Needle Driver, Wolf, Storz și Ethicon.

Pregătirea preoperatrie a pacientei

Este recomandat tratamentul cu analogi de GnRH, la pacientele cu fibroame uterine de dimensiuni mari, timp de doua luni preoperator. Acestia pot reduce volumul fibromului și ușurează intervenția chirurgicală.

Tratamentul cu depoleuprolide în doză de 3,75 mg, administrat intramuscular lunar, pe o perioadă de 3-6 luni, are rolul de a reduce anemia.

Preoperator se vor administra antibiotice( cefoxitin, cefotetan) și pacienete sunt sfătuite să se hidrateze și să se alimenteze ușor înainte cu 24 de ore de internare.

Pozitia pacientei

Până la introducerea trocarului ombilical pacienta va sta în poziție perfect orizontală, ulterior fiind așezată în Trendelenburg accentuat,20-30°.

HISTERECTOMIA TOTALĂ LAPAROSCOPICĂ

Calea de abord este asigurată de 4 incizii, una ombilicală de 10mm, o incizie în cadranul inferior stâng de 5 mm și o incizie în cadranul inferior drept de 5 mm diametru. Prin incizia de la nivelul cadranului inferior drept se introduc pensele de prehensiune atraumatică, în timp ce la nivelul cadranului inferior stâng se introduc toate instrumentele pentru manipularile intraoperatorii. ( Fig.6)

Fig.6 – Accesul în cavitatea peritoneală-incizii

Pregătirea vaginală

Constă în realizarea anteversiei uterului și în delimitarea vaginului posterior,cu mobilizatorul uterin cu vârf bont Valtchev.

Fig.7- Manipulatorul Valtchev

Disecția optică și disecția retroperitoneală

Prin tracționarea trompei uterine, se pune în evidența ligamentul larg anterior,cu ajutorul unei foarfece se face o incizie, posterior de acesta în caz de ovarectomie și anterior când se urmarește conservarea ovarului.Astfel dioxidul de carbon ajunge din cavitatea peritoanelă în spațiul retroperitoneal pe care il destinde. Cu vârful laparoscopului se face „disecția optică” a spațiului retroperitoaneal. Această tehnică are rolul de a identifica vasele uterine ,ureterul sau ambele.

DISECȚIA URETERULUI

Abordul medial

În absența unor patologii ale fundului de sac Douglas și ale anexelor, ureterul se poate vizualiza în poziția sa naturală doar dacă uterul este anteversat. După identificarea ureterului, peritoneul se excizează deasupra acestuia, creându-se astfel o fereastră ce ajută la secționarea ligamentului lomboovarian și a pediculilor anexiali. Disecția ureterului se va face înainte ca peritoneul peretelui lateral să devină edematos datorită iritației produsă de CO2 și înainte ca peristaltica ureterală sa fie afectată datorită stresului chirurgical și presiunii exercitate pe acesta.Prin canula de parte opusă, se introduce o pensă atraumatică de prehensiune, cu ajutorul căreia ureterul dar și peritoneul este prins și tracționat spre peretele lateral pelvin, lateral de ligamentul sacrat și caudal de ovar. Foarfeca este folosită pentru a secționa peritoneul ce acoperă ureterul.Se urmarește disecarea ureterului fară compromiterea aportului vascular .Disecția se va continua până în profunzime,până la nivelul unde ureterul este încrucișat de vasele uterine. Sângerarea retrogradă din pediculii superiori este redusă prin ligatura arterei uterine.

Fig.8- Abordul medial

Abordul superior

Impune disecția colonului la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, urmată de eliberarea vaselor aflate în ligamentul infundibulopelvic de pe foița superioară a ligamentului larg, pentru indentificarea ureterului aflat posterior de acesta. Ulterior ureterul este disecat de la nivelul ligamentului larg și îi este urmarit traiectul până în pelvis.

Abordul lateral

Abordul lateral se folosește de spațiul pararectal pentru indentificarea ureterului. Pentru această disecție se folosește vârful bont al laparoscopului,acesta se inseră lateral de peritoneul peretelui lateral al pelvisului,în țesutul destin de CO2, ajunge în retroperitoneu,unde se identifică ureterul și vasele uterine. La nivelul peretelui pelvin lateral se vizualizează un triunghi determinat artera iliacă externă, ligamentul rotund și ligamentul infudibulopelvic, acest triunghi se incizează cu foarfeca și se deschide ligamentul larg. Ligamentul infundibulopelvic este tras medial cu o pensă pentru a se expune ureterul, ulterior operatorul urmarește traiectul ureterului. Disecția se face posterior și caudal de ligamentul rotund, până când extraperitoneal se indentifică ramura obliterantă a arterei hipogastrice.Ramura arterei hipogastrice este urmărită până ce ajunge în raport cu artera uterină iar ulterior prin disecție boantă se deschide spațiul pararectal unde ureterul este identificat pe foița medială a ligamentului larg. Fig 9-Abordul lateral al ureterului

Mobilizarea vezicii urinare

Incizia inițială se face sub joncțiunea superioară a repliului peritoneal vezico-uterin prin ridicarea concomitentă a peritoneului ce acoperă vezica urinară. Ulterior vezica este mobilizata de pe uter și de pe vaginul superior, cu ajutorului unui electrod tip spatulă sau cu o foarfecă, până se indentifică vaginul anterior .

Vascularizația uterină

Când se urmărește conservarea ovarelor, se va ligatura inițial artera uterină pentru a se reduce sângerarea retrogradă, ulterior ligamentul uteroovarian și pediculii tubari vor fi ligaturați adiacent uterului cu Vicryl 2/0. Pentru a se creea fereastra necesară ligaturarii libere, peritoneul este deschis lateral de cornul tubar și este introdusă o foarfeca Metzenbaum , ce glisează în jos și lateral de vasele uteroovariene, până când se va observa aceasta prin transparența ligamentului larg, ligament ce urmează a fi secționat.

O altă alternativă chirurgicală este electrocoagularea cu pensa bipolară(25-35 W) ligamentului uteroovarian și a trompa uterine.

Când nu se urmărește conservarea ovarelor,ligamentul larg se deschide lateral și sub ligamentul infundibulopelvic cu ajutorul unei foarfeci Metzenbaum. Prin această cale de comunicare se va trece un fir Vicryl 2/0 , ce va fi înnodat extracorporeal și strâns cu ajutorul unui împingător de noduri, Clarke-Reich. În aceasta situație, vasele uterine vor avea doua ligaturi proximale și una distala, ulterior recurgandu-se la secționarea ligamentului.

Vasele uterine pot fi ligaturate fie la origine, fie la locul încrucișarea cu ureterul, fie la nivelul corpului uterin.Pediculul uterin este ligaturat cu un fir Vicryl1/0, fir ce este montat pe un ac bont CTB-1,acest ac este plasat pe pediculul vascular la nivelul bordului uterin. Printr-o mișcare de rotație a portacului Cook se va trece acul în jurul pediculului vascular. Nodul este efectuat extracorporeal și se va strânge cu ajutorul unui împingator de noduri Clarke-Reich.

Secționarea elementelor de suspensie ale uterului și culdotomia circumferențială

Ligamentele de fiecare parte se vor secționa fie cu laserul cu CO2(curent de 80W), fie cu electrodul spatulă(150W). Ligamentele uterosacrate se coagulează cu pensa bipolară.

Incizia peretelui vaginal se face deasupra depărtătorului Valtchev, în apropierea joncțiunii cervico-vaginale.Pentru a se marca circumferențial joncțiunea cervico-vaginală se introduce la nivelul vaginului un delimitator cu diametru de 4cm. Ulterior se evidențiază porțiunea anterioară a jonctiunii cervico-vaginale și fundurile de sac laterale, urmând ca acestea sa fie incizate cu laserul, delimitatorul vaginal fiind folosit în scop protector posterior pentru a completa circumferențial culdotomia.În cazul în care uterul este mărit de volum, acesta va fi morselat iar ulterior va fi extras pe cale vaginală.

Morselarea

Morselarea laparoscopică – După extragerea trocarului de 5 mm, se introduce o lamă de bisturiu, montată la un mâner lung, cu scopul secționarii uterului și miomului mărit de volum.

Morselarea vaginală- Se face o incizie circulară la nivelul fundului uterin, folosindu-se o lamă de bisturiu nr.10, lamă montată la un mâner lung. Se incizează miometrul circumferențial, paralel cu axul cavității uterine, vârful bisturiului fiind mereu în interiorul acestuia,evitându-se contactul cu vaginul înconjurător. Este menținută tracțiunea pe col, iar miometrul avascular va fi secționat încât să se extragă cavitatea uterină și colul, astfel exteriorul uterului ajunge mai aproape de operator pentru urmatoarea intevenție de morselare.

Atunci când accesul vaginal este limitat,se recomandă morselarea fibroamelor prin inciziile peretelui anterior abdominal. Morselarea se va face cu morselatorul electromecanic Steiner sau cu morselatorul Gynecare, ambele sunt niște ferăstaie circulare motorizate, ce folosesc pt fixare fibroamelor niște pense cu dinți. Se vor extrage bucați din țesutul miomatos, până când se va permite extragerea uterului prin vagin.

Închiderea laparoscopică a bolții vaginale

Într-un portac Cook se pune un fir Vicryl 0 cu un ac CT-1, acesta se plasează în ligamentul uterosacrat stâng ,ulterior acesta este trecut prin ligamentul cardinal stâng, prin vaginul posterolateral, superficial și inferior de vasele uterine.Ulterior, tot cu acest fir de sutura se fixează vaginul postero-lateral drept și ligamentul cardinal drept cu ligamentul uterosacrat drept.Firul se va lega extracorporeal și ridică superior și posterior vârful bontului vaginal.Fascia pubocervicovezicală și restul vaginului se închid vertical cu fire separate (1-2 fire de Vicryl 0).

După închiderea bontului vaginal,se recomandă în toate cazurile,cistoscopia,pentru verificarea permeabilității ureterelor.

La sfârșitul tuturor intervențiilor chirurgicale de acest fel, se recurge la examinarea sub apă, aceasta având scopul de a detecta o posibilă sângerare de la nivelul vaselor sau viscerelor. Practic se înlocuiește pneumoperitoneul cu 2-5 litri de soluție Ringer lactat,cavitatea este irigată masiv până când lichidul aspirat ramâne clar. O sângerare nouă este controlată cu ajutorul electrodului microbipolar.La sfârșitul intervenției se lasă în cavitatea peritoaneală cel puțin 2 litri de Ringer lactat, acesta are rolul de a prevenii deshidratarea postoperator.

Complicațiile histerectomiei laparoscopice

Pot fi împărțite în 3 categorii:

Complicații intraoperatorii: hemoragii, leziuni vasculare, ureterale, leziuni vezicale, intestinale și leziuni ale nervilor interesați

Complicațiile postoperatorii: ileus, infecții, peritonită fecaloiă, fistule urinare, chisturi limfatice,boală tromb embolică

Complicații tardive: disfuncție vezicală, chisturi, fistule

Pentru identificarea unor posibile complicații este foarte important atât un examen clinic amănunțit cât și analizele de laborator împreună cu examinări imagistice:Ecografie, CT sau RMN.

EVOLUȚIA POSTOPERATORIE

În ceea ce privește modul de evoluție din perioada postoperatorie, recuperarea este favorabilă și precoce. Durerile pacientelor sunt mult reduse, iar toleranța digestivă se reia relativ rapid. De asemenea absența cateterismului vezical scade incidența infecțiilor urinare, permite mobilizarea precocee scazând astfel riscul complicațiilor trombo-embolice.Durata spitalizării după o histerectomie laparoscopic fiind de 24-48 de ore în majoritatea cazurilor.

PARTEA SPECIALĂ

CONTRIBUȚII

PERSONALE

CAPITOLUL VI

INTRODUCERE

Prin cercetarile efectuate în Maternitatea Regina Maria din București am dorit să actualizez și să evidențiez o serie de aspecte atât clinice cât și paraclinice actualizate ale fibromului uterin.

Am ales această temă datorită frecvenței mărite ale acestei patologii în viața femeii,nu numai în România cât și în întreaga lume. Factorii incriminați în cadrul acestei patologii fiind extrem de variați, factori genetici, de mediu și factori socio-economici,etc. Mulți autori consideră ca fibromatoza uterină este „ cenușereasa” patologiei în sfera ginecologică,datorită incidenței crescute și banalității patologiei.

Deși nu se mai poate aduce în discuție nimic spectaculos în legatură cu această temă, consider că tratamentul chirurgical în fibromul uterin este unul complex, datorită introducerii laparoscopiei în sfera ginecologică.

Atât datorită argumentelor pozitive medicale, cât și a celui economic general, în țările dezvoltate, abordarea clasică chirurgicală, în fibromul uterin, s-a restrâns semnificativ, în ultimul deceniu, locul ei fiind luat de procedeele moderne endoscopice, mai puțin agresive, nemutilante pentru paciente și mult mai avantajoase financiar.

Conform unor studii internaționale numai în SUA se practică anul peste 700.000 de histerectomii. În unele situații se practică intervenții chirurgicale radicale la paciente tinere, luându-le astfel ocazia de a se reproduce, aceste soluții fiind deseori abuzive.Uitându-se frecvent ca fibromul uterin este totuși o tumoră benignă, cu riscuri extrem de mici de a se maligniza.

Deși este o patologie ginecologică, am observat că fibromul uterin este obiect de studiu și pentru multe alte specialități în afară de obstretică( anatomie patologică, laborator clinic, oncologie și radiologie).

Această lucrare își propune să analizeze tratamentul fibromului uterin, în special intervențiile laparoscopice radicale sau conservatoare sau intervențiile histeroscopice.Tratamentul acestuia depinde în afara cazuisticii și de experiență, școala chirurgicală sau obstreticală.

Se consideră că în această patologie, intervenția de „aur” este histerectomia radicală, datorită eficienței și rata mică de recurență a fibroamelor. Astfel chirurgia conservatoare pierde teren.

Alegerea tratmentului trebuie să depindă în principal de vârstă pacientei și dimensiunea miomului. La pacientele tinere preferându-se totuși intervențiile conservatoare, independent de marimea miomului datorită dorinței acestora de reproducere.În cazurile extreme în care dimensiunea, numărul și sediul fibroamelor este mare, se practică histerectomia. Rata recidivei fibroamelor după intervențiile conservatoare situându-se între 2% și 27 %, la 10 ani de la practicarea intervenției conservatoare.

Preferabil este ca atunci când ne aflam în fața unei patologii benigne, tramentul chirurgical să fie cât mai consevator indiferent că vorbim despre chirurgia clasică sau despre cea laparoscopică. Pe de altă parte în cadrul patologiei tumorale maligne, tratamentul chirurgical trebuie să fie cât mai radical, scâzand astfel riscurile recurenței tumorale.

Esența tratarii corespunzătoare a fibromiomului uterin este cunoașterea, experiența clinică, pregătirea practică și mai ales chirurgicală, indicația și alegerea cea mai adecvată a momentului intervenției, posibilitatea de a face față intraoperator oricărei leziuni neprevăzute, înainte de a lua decizia intervenției chirurgicale.

CAPITOLUL VI

MATERIALUL ȘI METODELE

FOLOSITE

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un număr de 29 de paciente, internate în cadrul maternității Regina Maria din Bucuresti, toate prezentându-se cu unul sau mai multe mioame semnificative, paciente la care în prealabil s-a practicat intervenția chirurgicală.

Acest studiu vizează două din cele mai importante aspecte ale fibromului uterin întălnite în practica medicală, și anume ” Fibromul uterin, forme anatomo-clinice„ și ”Tratamentul conservator versus tratamentul radical în fibromatoza uterină ”.

Studiu este efectuat pe parcursul unui an și doua luni,mai exact perioada 01.01.2017- 30.03.2018.

Acest studiu pune în evidență problemele ridicate de fibromatoza uterină în viața femeilor din intreaga lume și importanța alegerii tratamentului corespunzător acestei afecțiuni.

Pentru a efectua acest studiu retrospectiv clinico-statistic am folosit ca material de lucru documentele medicale ale maternității Regina Maria din București, foile de observație din arhivă spitalului, interesându-mă în special condițiile de internare și protocoalele operatorii folosite pentru fiecare pacientă.

Etapele parcurse pentru realizarea studiului aferent acestei lucrări de licență:

Culegerea, prelucrarea și centralizarea informațiilor necesare

Realizarea statisticilor

Efectuarea diagramelor corespunzătoare

Prezetarea rezultatelor studiului efectuat

CAPITOLUL VII

PARTEA PRACTICĂ

STUDIU DE CAZ

Diagrama aferentă reprezintă incidența fibroamelor uterine în funcție de vârsta pacientelor ce s-au prezentat cu diagnosticul de fibrom uterin de-a lungul studiului efectuat.

Diagrama.1. Repartiția pe vârste a lotului studiat

Raportându-mă la lotul studiat am observat frecvența și numărul mioamelor, la majoritatea pacientelor fibroamele uterine fiind solitare, cu simptomatologie absentă,fibroame ce au fost descoperite întamplător la un examen ginecologi de rutină.

Tabel 1. Incidența fibroamelor uterine în funcție de numărul acestora.

Analiza statistică efectuată pe un lot de 29 de paciente cu fibrom uterin internate în cadrul Maternității Regina Maria din București, ce are ca scop clasificarea dimensiunilor fibroamelor uterine a aratat o incidența de 48% pentru fibroamele cu dimensiuni mai mari de 5 cm și o incidență de 52% pentru fibroamele mai mici de 5 cm.

Tabel 2. Repartiția pacientelor cu fibrom uterin în funcție de dimensiune și localizare.

Diagrama 2. Raportul fibroamelor uterine în funcție de dimensiunea acestora în cadrul lotului studiat.

Diagrama 3. Evoluția fibromului uterin d.p.d.v. al localizării, în cadrul lotului selectat pentru studiu.

În cadrul studiului efectuat în cadrul Maternității Regina Maria am luat în calcul mai multe aspecte și particularități ale pacientelor, și anume:

Mediu de proveniență.

Dintre cele 29 de paciente operate pentru fibrom uterin, 97% dintre acestea provin din mediul urban în timp ce restul,3% provin din mediu rural.

Neexistând nicio legatură între mediul de proveniență al pacientelor și apariția fibromului uterin,în contextul lipsei unor factori de mediu toxici.

Profesie

Pacientele provin din medii profesionale diferite, dintre cele 29 de paciente, 65,3% provin din medii de lucru intelectuale în timp ce restul de 34,7% prestează servicii în alte domenii de activitate.

Antecedente personale patologice

În ceea ce privește antecedentele personale patologice, am fost interesată în special de antecedentele personale și heredo-colaterale cardiace, pulmonare, boli autoimune și boli ale sistemului endocrin, însă niciuna dintre patologiile implicate neinfluentând semnificativ apariția fibromului uterin.

Am analizat în special antecendentele personale obstreticale și ginecologice, raportându-mă la avorturi, număr de nasteri premature sau la termen, sarcini extrauterine, infertilitate sau alte antecedente chirurgicale în sfera ginecologică.

Tot în sfera ginecologică am remarcat la 3 paciente cu antecedente de ovare polichistice și infertilitate, însă nu am putut demonstra specificitatea acestora în legatură directă cu fibromul uterin. Însă fară a minimaliza importanța acestora în incidența fibromului, se consideră ca aceste antecedente pot avea o influență reciprocă minime.

Fibromul uterin este o patologie ce intervine în evoluția normala a unei sarcini , fiind de asemenea incriminat și în avorturi, în nastere sau lehuzie și nu în ultimu rând în apariția infertilității la pacientele cu vârstă reproductivă. Fibromul uterin constituie apanajul infertilității și al pauciparității, raportându-ne la topografia(în special în forma tumorală), volumul și numărul mioamelor.

Deși etiopatogenia fibromului uterin nu este pe deplin cunoscută, în cadrul studiului m-au interesat și anumiți factori de risc, ce se consideră că sunt implicați în etiopatogenia acestuia:

Nivelul estrogenilor și progesteronilor

Dezvoltarea fibromului uterin a fost legată, în mai multe studii de metabolismul și nivelul estrogenului și respectiv progesteronului. Creșterea, stagnarea sau regresia fibromului uterin la diferite femei, aparent cu niveluri hormonale similare, au dus la ideea unei origini tumorale monoclonale.

Așadar în cadrul studiului efectuat de către mine, 90% dintre paciente prezentau un nivel absolut normal al hormonilor sexuali, restul de 10% dintre acestea prezentând o creștere relativ considerabilă a estrogenului și implicit a receptorilor estrogenilor de tip A,la nivelul tumorii.

Creșterea rapidă a fibromului după vârsta de 30 de ani și mai ales în timpul premenopauzei a arătat o relație între acestea și schimbările legate de fluctuațiile hormonale(incidența fibroamelor uterine fiind mai mare după menopauză),schimbarea balanței estroprogestative, creșterea progesteronului la nivelul tumorii determină și creșterea dimensiunilor fibromului.

Etnia

Din cele 29 de cazuri studiate, 3 dintre paciente au fost de rasă negră.S-a demonstrat că persoanele de rasă neagră au o predispoziție genetică semnificativă în ceea ce privește apariția și evoluția fibroamelor uterine.

Menarha

În ceea ce privește perioada de apariție a primei menstruații se presupune că menarcha timpurie, înainte de 10 ani constituie un factor de risc pentru apariția fibromului uterin,în timp ce menarcha după 16 ani este un factor protectiv.

Luand în considerare aceste aspecte, în cadrul lotului studiat, 20 dintre paciente au prezentat prima menstruație în jurul vârstei de 10-12 ani.

Paritatea și sarcina

Paritatea este în relație inversă cu apariția fibromatozelor uterine. Nu se cunoaște în totalitate mecanismul prin care sarcina influențează exact apariția fibroamelor uterine,însă din foile de observație ale pacientelor a reieșit faptul ca 28/29 de paciente au fost nulipare,paciente fară sarcini ulterioare. O singură pacientă din lotul studiat prezentând în antecedetente un chiuretaj aspirativ al cavității uterine.

O posibilă teorie ar fi faptul că se presupune că fibromul uterin este sensibil la ischemia uterină în timpul nașterii, precum și la remodelarea uterului în timpul perioadei de detenție, ceea ce duce la involuția sa.

Consumul de cafea și alcool

Studii recente au arătat o relație direct proporțională între consumul de cafeină,de alcool și apariția fibromatozelor uterine. Astfel toate pacientele ce au făcut parte din studiul meu, consumând peste 500 mg de cofeină, acest fapt fiind asociat cu un risc crescut de dezvoltare a nodulilor.

Inflamația cronică

Mecanismul propus pentru a explica cauzalitatea dintre inflamație și proliferarea tumorii este leziunea provocată de anumite infecții ale tractului genital.Infecție ce determină creșterea matricei extracelulare, proliferarea celulară anormală datorată factorilor proinflamatori și de creștere, scăderea apoptozei celulare și reparația anormale a țesutului.

Prin urmare am acordat o atenție specială în ceea ce privește antecedentele personale infecțioase ale pacientelor, astfel a rezultat că din cele 29 de paciente, 23 având cel puțin un episod infecțios în trecut.

Cei mai incriminați germeni fiind: Candida Albicans, infecția cu Trichomonas Vaginalis sau infecția cu Human Papilloma Virus.

Administrarea de contraceptive orale

Influența administrării contraceptivelor orale la debutul și dezvoltarea fibromului uterin a rămas o problemă de controversă până acum, considerându-se că efectele sunt probabil direct proporționale cu doza și tipul de estrogen și progesteron din compoziția tabletelor.Riscul de apariție și hemoragie a fibromatozelor uterine pare să fie redus strict în timpul administrării contraceptivelor orale.

Majoritatea pacientelor introduse în lotul studiat, mai exact 22 paciente din 29, au fost sub tratament contraceptiv în antecedente, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă. Astfel la aceste paciente nu se poate afirma cu exactitate dacă administrarea contraceptivelor reprezintă un factor adjuvant sau un factor de risc pentru apariția fibromatozei uterine.

Fumatul

Fumatul reduce riscul apariției fibromatozelor uterine. Nicotina inhibă aromataza, scade nivelele de hormoni estrogeni atât prin apoptoza foliculară ovariană și prin scăderea ratei de conversie a androgenilor la estrogeni. Din lotul studiat, dintre cele 29 de paciente doar 12 au fost fumatoare pe un termen mai lung, restul fiind fumatoare doar ocazional sau chiar nefumătoare.

Predispoziția genetică

Până în prezent fibromatoza uterină nu a fost considerată o afecțiune cu predispoziție genetică, însă recent au fost incriminate o serie de modificări genetice la pacientele cu fibrom uterin. Printre mutațiile responsabile pentru provocarea fibromatozei uterine se numără translocațiile între cromozomii 12 și 14, translocațiile între cromozomii 6 și 10, deleția cromozomilor 3 și 7. HMGA2 găsită în translocațiile 12:14 pare a fi cea mai frecventă anomalie citogenetică, care apare în aproximativ 20-30% dintre pacientele cu fibrom uterin, dar nu și în miometrul normal.

Raportându-mă la aceste studii, o parte din pacientele lotului studiat au fost testate citogenetic, niciuna dintre acestea neprezentând însă translocațiile amintite anterior.

Obezitatea

Obezitatea este considerată este considerată factor de risc pentru fibromul uterin, mai multe studii au aratat un indice de masa corporeală mai mare de 25 la mai mult de 70% dintre pacientele cu fibrom uterin. În ceea ce privește pacientele din Clinica Regina Maria internate pentru fibromatoza uterină,doar 9 paciente aveau un indice de masa corporeală cuprinsă între 25-30, restul nu au prezentat alte riscuri asociate.

Joncțiunea miometrială

Mecanismul diferențierii miometriale nu este încă complet cunoscut, dar se pare că apare sub influența hormonilor estrogenici mediate de citokine și uterotonine eliberate local de endometrul bazal și de limfocitele endomiometrice.Îngroșarea zonei de joncțiune miometrială este frecvent întălnită la pacientele cu metroragie și disfuncții menstruale.

Progesteronul

Numeroase descoperiri au susținut și rolul distinct al progesteronului în geneza acestor tulburări. Progesteronul induce dezvoltarea tumorală și creșterea fibromatozelor uterine prin creșterea proliferării tumorale, a hipertrofiei celulare și a creșterii depunerii matricei extracelulare.

Principalele ținte ale progesteronului sunt celulele epiteliale mamare și leiomatoame, iar stroma cu o creștere a expresiei receptorilor de progesteron lipsește aproape complet, prin urmare, efectul protector și antiproliferativ al stratului

Acțiunea și efectul unor dezechilibre hormonale asupra diferitelor organe depind de particularitățile de exprimare histologică și locală ale diferiților receptori, fiind cauza multor tulburări, dintre care fibromatoza uterină, coexistând sau însoțind aceasta din urmă.

Alte boli asociate

Unele studii susțin faptul că fibromatoza uterină este legată de alte afecțiuni precum HTA (hipertensiune arterială), adenocarcinom endometrial, endometrioză, diabet zaharat, tumori de sân, aparent cu o cauzalitate comună.

Hipertensiunea arterială crește riscul de fibromatoză uterină printr-un mecanism similar celui aterosclerotic, care induce proliferarea în mușchiul neted vascular. Stresul hemodinamic cauzat de HTA provoacă leziuni în endoteliul vascular cu disfuncție consecutivă, respectiv permeabilitate crescută, migrație netedă a celulelor musculare și formarea placilor de aterom.

Așadar în cazurile selectate am fost interesată de antecedentele personale patologice cardiovasculare, mai exact de valorile tensionale ale pacientelor. Am descoperit astfel că din cele 29 de paciente, 18 prezentau hipertensiune arterială esențială grad I.

Diabet zaharat

Diabetul zaharat este considerat un factor de risc pentru apariția fibromatozei uterine, mecanismul incriminat nefiind în totalitate cunoscut.În cadrul studiului efectuat la Maternitatea Regina Maria, din cele 29 de paciente internate, 6 prezentau Diabet Zaharat tip 2, fiind sub tratament cu antidiabetice orale.

Diagrama 4. Foctorii de risc implicați în etiopatogenia fibromului uterin

Motivele internării

În ceea ce privește simptomatologia, pacientele cu fibroame uterine de dimensiuni mici au fost asimtomatice, acestea descoperind fibromul întâmplător, la un examen ginecologic de rutină. Restul pacientelor prezentând la internare menometroragii( sângerare pe cale vaginală) și durere pelvină, descrisă de către acestea ca o „ senzație de apăsare ”.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul în cazul fibromului uterin se pune pe examenul cu valve combinat cu tușeu vaginal și rectal la care se poate decela un col cu sau fară leziuni semnificative, sau leziuni evidente macroscopic(în cazul dimensiunilor mari ale fibroamelor), sau un orificiu extern prin care se pierde sânge în cantități variabile. De asemenea uterul poate fi mărit de volum, neregulat, dur cu noduli fibromatoși unici sau multiplii. Simptomatologia fiind în legatură strânsă cu numărul și localizarea nodulilor, mecanismul fiind acela de compresiune pe planurile adiacente.

Acest examen este util și în cazul unei programari viitoare pentru o potențială intervenție chirurgicală, intervenții cu efect biopsic,hemostatic sau explorator al cavității uterine.

Diagnosticul paraclinic

Investigațiile paraclinice aferente examenului obiectiv sunt necesare atât pentru confirmarea diagnosticului de fibrom uterin, cât și pentru a face diagnosticul diferențial cu alte patologii asemănătoare. În pricipiu diagnosticul diferențial se face cu patologii ce impun în contextul strategiei terapeutice alternative asemantoare cu cele ale fibromiomului: medicație hormonală progesteronică, hemostatică, tratamnet chirurgical clasic sau laparoscopic, radical sau conservator sau radiologie intervențională.

În cadrul studiului meu majoritatea pacientelor,80%, au fost investigate cu ajutorul Ecografiei Transvaginale.

Alte explorări paraclinice folosite pentru diagnosticului fibromului uterin:

Ecografie abdominală și pelvină

Ecografie transvaginală

Histeroscopia

Colposcopia

Tomografia Computerizată

Imagine 1. Aspect fibrom uterin difuz la ecografie transvaginală

Pornind de la observația clinică a pacientelor cu fibrom uterin, aspectul intraoperator, dar și aspectul macro și microscopic morfopatologic, am înțeles că fibroame uterine cu aspect bine delimitat și fibromatoză uterină difuză sunt două aspecte similare ale aceleiași boli, dar nu identice.

Fibroamele uterine sunt o tumoare cu diferite forme, dimensiuni și localizare la nivel uterin, dar foarte bine delimitate, frecvent prezentând o pseudocapsulă periferică și vascularizație identificabilă cu ultrasunete.

În fibromatoza uterină uterul este în general normal sau ușor crescut în dimensiuni cu o structură neomogenă, fără alte formațiuni și vascularizație decelabilă prin ultrasonografie.

Ecogenicitatea nodulilor fibromatoși depinde de momentul apariției al acestora, astfel noduli apăruți recent sunt hiperecogenici, în timp ce noduli mai vechi sunt hipoecogenici, prezentându-se sub forma unor calcificări.

Pe baza acestor criterii clinice și paraclinic prin ultrasonografie, lotul selectat de paciente a fost împarțit preoperator în doua:

Fibrom uterin bine delimitat

Diagnosticul a fost confirmat imagistic, prin intermediul ecografiei transvaginale, analizand dimensiunile, numărul, poziția, forma și vasculariția fibromului.

Fibrom uterin difuz

În absența formațiunilor indentificabile în mod cert prin ecografie transvaginală, pacienții susceptibili pentru acest diagnostic sunt:

Pacienți cu simptomatologie tipică

Pacienți cu aspect ultrasonografic sugestiv

Pacienți confirmați macroscopic, postoperator

În funcție de aspectul intraoperator și postoperator al uterului, am reintrodus pacienții în cohorta adecvată atunci când diagnosticul cu ultrasunete nu era sugestiv.

Diagrama 5. Raportul procentual în funcție de tipul fibromului uterin.

Indicații preoperatorii

Stabilirea strategiei terapeutice se face după confirmarea diagnosticului pozitiv de fibrom uterin-forma anatomo-clinică, prin metodele clinice și paraclinice efectuate în prealabil, de către medicul curant și medicul anestezist.

Strategia terapeutică vizează:

Investigații hematologice uzuale: hemogblobină, hematocrit, formulă leucocitară

Investigații ale aparatului renal: uree, creatinină

Investigații hepatice

Quick test

Investigații imagistice corespunzătoare: Ecografie transvaginală, histeroscopie, colposcopie

RMN, în cazuri izolate

În cazul pacientelor cu alte patologii asociate se solicită și alte consulturi interdisciplinare, ținându-se cont de riscurile asociate.

Alegerea tipului de anestezie practicat: Rahianestezie sau anestezie generală cu intubație oro-traheală.

Alegerea tipului intervenției chirurgicale

Tipul de intervenție chirurgicală

Alegerea tipului de intervenție chirurgicală se face luându-se în considerare mai multe particularități ale pacientelor:

Vârsta pacientelor

Nașteri anterioare

Dorința de procreere

Starea psihică a pacientelor(în cazul unei chirurgii radicale)

La Materinitatea Regina Maria, majoritatea intervențiilor din sfera ginecologică se practică cu ajutorul laparoscopiei datorită avantajelor oferite:

Recuperare rapidă, pacientele necesitând doar 1-2 zile de internare

Risc mic de sângerare

Reluarea stilului normal de viață intr-un timp scurt

Risc minim de apariție a complicațiilor

Toate pacientele incluse în studiul meu au fost tratate chirurgical, prin moselare, tehnică realizată pe cale laparoscopică.

Datorită faptului că majoritatea pacientelor studiate( 99% dintre acestea) nu au prezentat sarcini în antecedente,chirurgia radicală nu a fost o alternativă terapeutică pentru acestea. Dorința acestora de procreere fiind mai importantă decât riscul crescut de recurența a fibromului după miomectomie.

O singură pacientă din lotul studiat a fost supusă unei histerectomii totale, de asemenea acesta prezenta în antecedente, curetaj aspirativ al cavității uterine, efectuat datorită încetării în evoluție a unei sarcini.

După tipul de anestezie folosit,cele 29 de cazuri studiate pot fi clasificate în:

Intervenții la care s-a practicat anestezie generală cu intubatie orotraheală (20/29 cazuri)

Intervenții la care s-a practicat rahianestezia(9/29 cazuri)

8. Evoluție postoperatorie

În ceea ce privește evoluția postoperatorie,pe lotul analizat de mine nu am semnalat incidente majore preoperatorii sau intraoperatorii majore. A existat un procent de 2% de paciente la care rahianestezia nu a avut succes, fiind necesară astfel anestezia generală cu intubație oro-traheală. Intraoperator nu s-au semnalat niciun fel de incidente sau complicații, mortalitatea fiind raportată la 0.

În legatură cu morbiditatea postoperatorie în cazurile selectate nu s-au consemnat evenimente importante. O singură pacientă a prezentat o infecție semnificativă a plăgii abdominale, în decursul a 2 zile postoperator.

9.Formele anatomo-clinice.

Raportându-mă la lotul studiat de mine, pot descrie din punct de vedere anatomo-clinic următoarele:

Fibrom uterin manifestat prin menometroragii:

În ceea ce privește manifestarea clinică,în cadrul lotului studiat, această este forma cel mai frecvent întălnită indiferent de localizarea, volumul tumorii sau de numărul fibroamelor uterine. Din cele 29 de cazuri studiate, 12 dintre acestea au prezentat sângerare pe cale vaginală, însoțită sau nu de creșterea de volum a abdomenului sau dureri pelvine. Un procent mic dintre paciente, mai exact 1% au prezentat anemie feriprivă secundară menometraragiei.

Luând în considerare vârsta pacientelor am observat că acestă formă anatomo-clinică este mult mai frecventă la pacientele tinere și anume paciente cu vârstă cuprinsă între 30-40 de ani și la pacientele din decada a-5-a, 50-60 de ani.

Fibromul uterin manifestat prin compresiune:

Din lotul studiat în cadrul Maternității Regina Maria din București, doar 5 paciente din 29 au prezentat mioame de dimenisiuni mari,ce produc compresiune.

Formele histopatologice ale fibroamelor uterine

În studiu histopalogic am investigat principalele caracteristici clinico-morfopatologice ale fibroamelor uterine din cazuistica lotului studiat.

Tabel 3. Subtipurile histopatologice ale fibroamelor uterine

Imagine 2. Leiomiom cu degenerescență hialină

Imagine 3. Fibrom uterin cu degenerescență mixoidă.

Leiomioamele celulare au fost cel mai frecvent întalnite pe lotul studiat, fiind formate tipic din fascicule dens celulare, separate de o cantitate infimă de colagen, activitatea mitotică fiind net mai mare, în jur de 5 mitoze x 10.

Imagine 4.Fibrom uterin cu celularitate densă

Din punct de vedere microscopic, mioamele prezintă o proliferare anormală a celulelor fuziforme, fiind separate de țesut conjunctiv fibros. La periferie acestea sunt delimitate de o pseudocapsulă formată prin compresiunea determinată de structurile adiacente.

Imagine 5. Pseundocapsula fibromului uterin

Atipia celulară împreună cu numărul mitozelor sunt componente caracteristice diagnosticului diferențial al fibroamelor uterine de tumorile musculare netede cu potențial malignizant.

Leiomiomul se caracterizează prin absența atipiilor sau prezența acestora într-un procent limitat, și de absența necrozei.De asemenea atunci când atipiile sunt severe și necroza este absentă, diagnosticul pozitiv se pune raportându-ne la activitatea mitotică, prezența a mai mult sau mai puțin de 10 mitoze/obiectiv x 10.

11. Tehnici chirurgicale conservatoare folosite în cadrul Maternitații Regina Maria din București.

Procedeul Acad. Aburel Eugen- miomectomia sagitală antero-posterioară. Aceasta tehnică se practică pentru protejarea ostiumului tubare de la nivelul coarnelor uterine, conservă conexiunile utero-anexiale, incizia facându-se pe peretele anterior uterin.

Acest procedeu se practică pentru conservarea funcția reproductivă și gestativă, se alege în principal în cazul pacientelor ce își doresc să procreeze.

Tehnica are ca scop:

Extirparea nodulilor fibromatoși din miometru

Controlul miometrului după extirparea nodulilor

Extirparea eventualilor noduli mici din peretele miometrial

Incizia peretelui posterior în cazul în care există noduli situați pe peretele posterior al uterului.

Sutura fundului uterin

Imagine 6. Procedeul Aburel

Miomectomia

În timpul studiului efectuat pe perioada unui an în cadrul Maternității Regina Maria din București, la toate pacientele care s-au prezentat cu tumori benigne în sfera ginecologică,mai exact cu fibromatoză uterină, miomectomia a fost intervenția chirurgicală de elecție pentru tratarea afecțiunii existente. Miomectomia fiind în pricipal indicată pacientelor ce și-au dorit păstrarea fertilității, și anume un număr de 21 din 29 de paciente.

Laparotomia este în general indicată în cazul existenței unor nodului voluminoși, noduli ce depașesc 8-9 cm și multipli. O altă indicație de laparotomie fiind mioamele localizate profund.

Deși în cadrul lotului studiat de mine,au existat paciente cu mioame cu dimensiuni mari,sau paciente cu noduli multipli concomitenți, acestea au fost totuși tratate conservator prin miomectomie laparoscopică sau prin mioliză ,indiferent de dimensiunile fibroamelor, datorită avantajelor oferite de această tehnică.

În mod normal calea laparoscopică este indicată în cazul nodulilor cu localizare subseroasă, a căror dimensiune nu depașește 5-6 cm. La noduli cu localizare joasă este frecventă conversia chirurgiei laparoscopice în chirurgie clasică, chiar și în cazul chirurgilor cu experiență în domeniul laparoscopiei ginecologice.

Tehnic,în miomectomie timpul cel mai dificil este reprezentat de refacerea peretelui uterin.Se consideră că sutura realizată prin laparotomie este mult mai solidă decât cea realizată pe calea laparoscopică.

Mioliza

Reprezintă distrucția mioamelor uterine prin coagulare sau crioablație.Această tehnică laparoscopică este simplificată fața de miomectomie, nefiind necesar refacerea peretelui uterin. Acest timp de intervenție se practică doar în cazul pacientelor care prezintă mai puțin de 4 noduli, noduli care sa nu fie mai mari de 10 cm.Tehnică prezintă rezultate considerent mai bune atunci când este combinată cu ablație endometrială. Din totalul pacientelor introduse în studiul acestei lucrări, 7 au fost tratate prin mioliza.

Principalul dezavantaj al intervenției este acela al formării de aderențe periuterine, cu riscul ruperii acestora în cazul unei sarcini viitoare.

Histerectomia

În cadrul leiomiomatozei uterine este cea mai frecventă procedură terapeutică radicală. Presupune îndepărtarea organului genital generator de noduli miomatoși,îndepărtându-se astfel atât simptomatologia și pericolul de recurență.Este cea mai bună optiune la pacientele la care întregirea familiei nu mai intra în discuție, acestea având deja copii, dintre pacientele cu intervenții chirurgicale pentru fibrom uterin doar 1 a fost supusă unei histerectomii totale.

Embolizarea arterelor uterine

Este ultima tehnică adusă în discuție pentru tratamentul fibromatozei uterine, având ca scop oprirea din evoluție a nodulilor,diminuarea simptomatologiei,nu eliminare lor completă Pentru efectuarea acesteia este necesar sa se respecte unele criterii de diagnostic și tratament caracteristice:

1. Diagnostic clinic și paraclinic corect stabilit:

a) anamneză și examen clinic;

b) examen ecografic trasvaginal

c) diagnosticul diferențial cu o sarcina intra sau extrauterină

d) chiuretaj biopsic clasic sau histeroscopic cu examen histopatologic.

2. Criterii de includere, indicații.

Embolizarea arterelor uterine se poate practica în cazul femeilor de vârstă fertilă, cu dorința de procreere ulterioară, cu condiția ca fibromiomul să fie unic și nu voluminos.

3. Criterii de excludere:

– contraindicațiile generale ale angiografiei: alergie la substanța de contrast;

– insuficiență renală și/sau hepatică; tulburări severe de coagulare;

– sarcină intrauterină;

– sarcină tubară complicată prin ruptura tubară sau avort tubar

4. Criteriu absolut de excludere:

– anemie severă,

– insuficiență cardiacă decompensată, aritmie ventriculară necontrolată,

– hipertensiune arterială necontrolată sau malignă;

– malignități ginecologice (neoplasm ovarian, uterin, endometrial, cervical)

Înainte de alegerea acestei opțiuni terapeutice, pacienta este supusă unor investigații amănunțite, preoperator este imperios necesară efectuarea unui test Babeș-Papanicolau, o puncție biopsică,împreună cu un RMN ( imagistică prin Rezonanță Magnetică). Medicul radiolog decizând dacă această intervenție este posibilă.

Deși este o tehnică minim invazivă, cu recuperare postoperatorie net superioară celei din chirurgia clasică dar cu dureri semnificative resimțite timp de 1-2 săptămâni, în cadrul maternității Regina Maria din București, este rar folosită, în pricipal datorită faptului că majoritatea pacientelor au prezentat unul sau mai mulți noduli fibromatosi de dimensiuni considerabile, acest fapt fiind în discrepanță cu indicațiile acesteia.

Diagrama 6.Repartiția intervențiilor chirurgicale pe lotul studiat

Recuperarea postoperatorie a pacientelor tratate chirurgical cu ajutorul laparoscopiei pentru fibrom uterin, este rapidă, acestea necesitând nu mai mult de 2-3 zile de spitalizare.Pacientele operate în cadrul maternității Regina Maria sunt externate odată cu reluarea tranzitului și imediat după mobilizare, acestea reîntorcându-se rapid la activitațile de zi cu zi.

CAPITOLUL VIII

REZULTATE

Cercetările efectuate de mine pentru lucrare de licență sau bazat pe studiul atât teoretic cât și practic al fibromatozei uterine, tumoră benignă miometrială, studiul ce interesează incidența, patogenicitatea împreună cu factorii de risc aferenți, diagnosticul clinic și paraclinic, strategia terapeutică aplicată, interesându-mă în mod special intervențiile efectuate prin abord minim invaziv, laparoscopic.

Studiul l-am efectuat pe o cazuistică retrospectivă ce cuprinde un număr total de 29 de paciente internate și operate în cadrul maternității Regina Maria din București,sub coordonarea Dr.Prof.Universitar Dr. Ulmeanu Dan. Cele 29 de paciente studiate fiind supuse intervenției chirurgicale conservatoare în prealabil, majoritate fiind operate prin moselare.

Pentru acest studiu am fost interesată de foile de observație ale pacientelor,de protocoalele operatorii și de instrumentarul folosit, am urmărit în prealabil rezultatele histopatologice , evoluția postoperatorie și eventualele complicații apărute.

Raportându-mă la statisticile generale efectuate în alte clinici din România, a rezultat faptul că incidența acestei afecțiuni este mică în cadrul maternității Regina Maria, probabil aceste rezultate sunt datorate faptului că maternitatea în cauză este una cu regim privat. Însă acest fapt nu este în concordanță cu incidența reală a fibromatozei uterine, se presupune că cel puțin ¼ femei se prezintă la medicul specialist cu simptomalogie tipică fibromului uterin.

În studiul meu am cercetat următorii parametrii clinici și paraclinici:

Vărsta pacientelor

Din cercetarea efectuată raportându-mă la cele 29 de paciente studiate a reiesit faptul că incidența fibroamelor atinge cota maximă în grupa de vârstă cuprinsă între 20-30(35%) de ani, urmată de grupa 40-50 de ani (31%) și grupa 50-60 de ani(21%)

Incidența fibromului uterin după vârstaa de 40 de ani este explicată prin apariția mecanismului de îmbatranire al ovarului, scăderea numărului foliculilor ovarieni , reducându-se astfel funcția reproducatoare și funcția endocrină sterpoidogenetică. După această vârstă majoritatea femeilor nu mai prezintă ovulație, implicit nu mai prezintă progestron. În acest context principalele organe afectate fiind cele genitale, în special uterul. Absența progesteronului și creșterea numărului de estrogeni și de receptori pentru estrogeni, determină apariția unei mase tumorale benigne sau rareori maligne,prin activarea unor gene implicate în sinteză anormală a unor molecule( proteine, enzime, EGF, TNF alfa , endoteline).

Mediul de proveniență și profesia

Din cele 29 de paciente introduse în lotul studiat ce s-au prezentat cu fibrom uterin ,97% dintre acestea proveneau din mediul urban în timp ce 3% provin din mediul rural, acest parametru evidențiind importanța accesibilității la consult de specialitate.

În ceea ce privește profesia pacientelor, 65,3% își desfășurau activitatea în domenii intelectuale, restul de 34,7% activând în alte domenii.

Antecedente personale patologice

În ceea ce privește antecedente personale m-au interesat în special cele care sunt în stransă legatură cu apariția fibromului uterin dar și cele care conform ultimelor studii sunt factori predispozanți ai acestuia.

Studiile în legatură cu paritate pacientelor, rezultate din foile de observație a reieșit faptul că 28/29 de paciente nu au prezentat nașteri în antecedente.

Etnia este de asemenea un factor predispozant, lotul studiat prezentând 3 paciente de rasă neagră.

Predispoziția genetică a fost de asemenea incriminată în apariția fibromului uterin, însă niciuna dintre pacientele implicate în studiu nu au prezentat modificări citogenetice reprezentative.

În ceea ce privește obezitatea ca factor de risc pentru fibrom uterin,un număr de 9 paciente prezentau un indice de masă corporeală ce depășește 25.

Hipertensiunea arterială: dintre cele 29 de paciente, 18 prezentau hipertensiune arterială esențială grad I.

Motivele internării

Majoritatea pacientelor implicate în studiu au fost asiptomatice descoperind fibromul uterin la un examen ginecologic de rutină, un procent mai mic dintre acestea au prezentat menometroragii și durere pelvină.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul clinic se pune pe examenul clasic ginecologic, cu valve, la care se pot decela noduli fibromatoși de diverse dimensiuni sau pierderi de sânge în cantități variabile.

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul paraclinic s-a pus cel mai frecvent pe baza ecografiei transvaginale.

Indicația operatorie

Indicația operatorie se face pe baza investigațiilor paraclinice, hematologice, urinare și hepatice.Au fost cazuri în cazuri în care au fost solicitate și consulturi interdisciplinare.

Tipuri de anestezie folosite: În cele 29 de intervenții efectuate pentru fibrom uterin, în 20 de cazuri s-a practicat anestezie generală prin intubație-oro-traheală iar restul de 9 fiind practicate cu rahianestezie.

Evoluția postoperatorie

Nu s-a semnalat niciun incident major preoperator sau intraoperator. Recuperarea pacientelor făcându-se rapid și fară complicații.

Forme anatomo-clinice

Fibromul uterin manifestat prin menometroragie,12 dintre paciente prezentând sângerare pe cale vaginală. Această formă fiind întălnită cu frecvență în decada a 5-a. Din lotul studiat, 5 paciente au prezentat noduli fibromatoși de dimensiuni mari încât să producă compresiune.

Forme histopatologice

Din punct de vedere histopatologic cel mai frecvent fibrom uterin este cel cu celularitate densă, fiind întâlnit în 14 cazuri.

Tehnici chirurgicale folosite

Tehnicile chirurgicale folosite au fost alese în funcție de dorința de procree a pacientelor. Astfel intervențiile efectuate în maternitatea Regina Maria, au fost împărțite astfel: 1 caz histerectomie, 7 cazuri tratate prin mioliză, 21 cazuri tratate prin miomectomie. Niciuna dintre paciente nu a benificiat de tehnică embolizării arterelor uterine datorită faptului că acestea prezentau fibroame de dimensiuni mai mari decât permite tehnica.

CAPITOLUL IX

CONCLUZII

Am efectuat un studiu retrospectiv, raportându-mă la formele anatomo-clinice și tratamentul conservator versus radical al fibromului uterin,pe un lot de paciente operate în cadrul maternității Regina Maria din București.

Acest studiu s-a efectuat pe durata unui an și doua luni, mai exact între 01.01.2017- 30.03.2018, perioadă în care au fost operate 29 de ginecopate.

Parametrii pe baza căror mi-am efectuat lucrarea de licență au fost extrași din foile de observație, din protocoalele de operație și din evoluția postoperatorie.

După vârstă, incidența cea mai mare a fibroamelor uterine a fost la grupa da vârstă cuprinsă între 20-30 de ani, urmată de grupa cuprinsă între 40-50 de ani.Grupele cuprinse între 30-40 de ani reprezentând 10% din totalul pacientelor. La extreme, sub vârsta de 20 și peste 60 , incidența fibroamelor uterine a fost foarte redusă,având un procent mai mic de 4%.

După mediul de proveniență, din lotul de paciente supus studiului, 97% proveneau din mediul urban, restul de 3% provenind din mediul rural.Acestea din urmă prezentându-se cu fibroame uterine compresive.

În legatură cu profesia pacientelor pot afirma faptul că 65,3 % dintre acestea își desfăsurau activitatea în domeniu intelectual, în timp ce 34,7 activau în alte domenii,însă nu am remarcat nici-o legatură între formele anatomo-clinice și domeniul pacientelor de activitate.

Am pus accentul în special pe antecedentele personale patologice ginecologice și obstreticale. Din cele 29 de paciente niciuna nu a prezentat nașteri, o singură pacientă având o singură naștere oprită din evoluție în antecedente.

M-au interesat și alte antecedente personale, considerate factori de risc sau factori predispozanți în apariția fibromului uterin. Dintre acestia amintesc hipertensiunea arterială(18 din 29 de paciente prezentând HTA esențială grad 1), Diabet Zaharat tip 2( 5 paciente din 29), Obezitatea,paciente cu un indice de masă corporeală cuprinsă între 25-30(9 paciente/ 29), etnia, predispoziția genetică, valoarea estrogenilor și progesteronului.

Motivele internarii au fost în pricipal determinate de descoperirea nodulilor fibromatoși la un consult ginecologic de rutină, menometroragiile și durerea pelvină, descrisă ca o senzație de greutate în pelvis.

Diagnosticul clinic, prezumptiv a fost în principal pus pe simptomatologie împreună cu examenul clinic ginecologic realizat cu valve și prin tușeu vaginal.

Diagnosticul paraclinic în prezența simptomatologiei tipice sau atipice de fibrom uterin a presupus în principal efectuarea ecografiei transvaginale, mai rar fiind folosită histeroscopia sau colposcopia.

Din punct de vedere anatomo-clinic, pe lotul studiat am putut clasifica fibromul uterin în: forma manifestată prin menometroragii, în 12 cazuri însoțite sau nu de dureri pelvine și forma manifestată prin durere semnificativă, probleme micționale, determinată de compresiunea produsă de fibroamele voluminoase.

Din punct de histopatologic, la cele 29 de paciente am descoperit 8 forme histopalogice diferite, cea mai mare incidența având-o fibroamele uterine cu celularitate bogată.(14 cazuri din 29)

Raportându-mă la aspectul ultrasonografic al fibroamelor uterine, am determinat doua mari entității fibromatoase, fibromul uterin bine delimitat și fibromul uterin difuz.

Indicația operatorie s-a stabilit prin participare multidisciplinară (medic curant, medic ATI) luandu-se în considerare mai mulți factori. Atitudinea terapeutică s-a bazat pe vârsta pacientei, dorința acesteia de reproducere, de tipul și dimensiunea fibromului uterin.

În ceea ce privește tipul de anestezie folosit, în 20 de cazuri s-a practicat anestezie generală cu intubație oro-traheală iar în 9 cazuri rahianestezie.

La pacientele introduse în studiu, mortalitatea a fost raportată la 0. Morbiditatea nefiind specifică, o singură pacienta a prezentat un sindrom infecțios postoperator.

În ceea ce privește tehnicile chirurgicale folosite pentru tratamentul fibromului uterin, toate pacientele au fost tratate cu ajutorul chirurgiei minim invazive, datorită avantajele aduse de aceasta tehnică. Cea mai frecventă intervenție fiind cea de miomectomie laparoscopică datorită faptului ca aceasta este o tehnică conservatoare.Urmată de mioliză și histerectomie laparoscopică(1 pacientă)

Fibromul uterin ca o entitate tumorală benignă, cu o rată infimă de malignizare poate fi rezolvat conservator în timp util și nu radical, mai ales la femeile tinere ce își doresc maternitatea sau funcțiile sexuale normale.

Bibliografie selectivă

IRINEL POPESCU, CONSTANTIN CIUCE, TRATAT DE CHIRURGIE. Obstretică și Ginecologie, Editura Academiei Romane,2014

G. LUPU, Anatomia Omului – Aparatul genital, Editura Universitara ,,Carol Davila,,

GHEORGHE PALADI, OLGA CERNETCHI, Bazele Obstreticii fiziologice- volumul 1, Chișinău 2006

ȘTEFAN BUTUREANU,Patologie ginecologică benignă, Institutul European, 03.2007

IOAN MUNTEANU, Chirurgia endoscopică în ginecologie, Editura Academiei Române

GHEORGHE C. PELTECU, Chirurgia laparoscopică ginecologică, Principii și tehnici. Editura Medic

DR. GHEORGHE P.CUCULICI, JOHNATHAN S.BEREK, ELI J ADASHI, PAULA A. HILLARD- Ginecologie Novak

BAIRD DD, KESNER JS, DUNSON DB. Luteinizing hormone in premenopausal women may stimulate uterine

leiomyomata development. Journal of the Society for Gynecologic Investigation. 2006

LAUGHLIN SK, SCHROEDER JC, DAY BAIRD D. New directions in the epidemiology of uterine fibroids. Seminars in Reproductive Medicine. 201

ROSS RK et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives.

REBEDEA T. Genitologia, Curs IMF litografiat, București, 1981/1982. SÎRBU P., PÂNDELE A., CHIRICUȚĂI., SETLACEC D. Chirurgia ginecologică, vol 1 și 2, Editura Medicală, București, 1982.

VÎRTEJ P. Ginecologie, Editura AII, București, 1997.