Licenta Malvina 1 [307201]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA MEDICINĂ

Departamentul de Medicină Internă II

Disciplina de Gastroenterologie și Hepatologie

DREGHICIU C. MALVINA-ELENA

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător Științific:

ASIST. UNIV. DR. LAZĂR DANIELA

T i m i ș o a r a

2 0 1 7

UMFVBT

FACULTATEA MEDICINĂ

Departamentul de Medicină Internă II

Disciplina de Gastroenterologie și Hepatologie

DREGHICIU C. MALVINA-ELENA

LUCRARE DE LICENȚĂ

CANCERUL COLORECTAL EXPERIENȚA CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE TIMIȘOARA PE O DURATĂ DE 6 ANI (2010-2015)

Conducător Științific

ASIST. UNIV. DR. LAZĂR DANIELA

T i m i ș o a r a

2017

LISTĂ CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

5-FU- 5 [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- rată supraviețuire

MULȚUMIRI

Mulțumesc celor care m-au susținut în redactarea lucrării de licență: [anonimizat].dr. Lazăr Daniela și Dr. Tornea Denisia.

INTRODUCERE

Cancerul reprezintă una dintre cele mai importante și grave maladii ale prezentului nostru. Cancerul colorectal a devenit o [anonimizat] o problemă de sănătate publică datorită incidenței și mortalității sale ridicate. [anonimizat] 9,7% [anonimizat] (7,8%) și de plămân (13%), iar la femei după cancerul mamar (11,9%) și cancerul de col uterin (7,9%) [16].

Datorită frecvenței atât de mari a [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat]. Studiile epidemiologice au condus la implementarea conceptului de profilaxie primară prin dietă și chemoprofilaxie medicamentoasă. Actualmente, colonoscopia cu îndepărtarea leziunilor premaligne reprezintă metoda profilactică cea mai de folos. Pentru a consolida rezultatele chirurgiei curative și pentru a îmbunătății supraviețuirea sunt utilizate cu succes chimioterapia și radioterapia adjuvantă. CCR poate reprezenta una dintre cele mai curabile neoplazii prin aplicarea unui management potrivit în stadii cât mai precoce [2].

Lucrarea de față este compusă dintr-o [anonimizat], respectiv o [anonimizat]-[anonimizat] o perioadă de 6 ani.

[anonimizat] „Bibliografie”.

[anonimizat] 270 [anonimizat] 2010-2015, în Spitalului Clinic Județean de Urgență ”Pius Brânzeu” Timișoara, pe secția de Gastroenterologie și Hepatologie. Tot în cadrul acestei părți a [anonimizat], rezultatele și concluziile acestui studiu.

Bibliografia, [anonimizat] 49 [anonimizat], [anonimizat]i de specialitate străine actuale și care documentează realizarea acestei teze.

PARTEA I. PARTEA GENERALĂ

1. CANCERUL COLORECTAL: EPIDEMIOLOGIE

Una dintre cauzele semnificative de mortalitate și morbiditate în lume este reprezentată de cancerul colo-rectal care afectează în special populația din zonele cu standard socio-economic crescut [2]. Studiile de actualitate relevă faptul că această neoplazie este întâlnită mai frecvent în rândul pacienților cu vârstă de peste 50 de ani, predominant fiind afectată populația de sex masculin [3].

Apariția acestui tip de cancer diferă în funcție de zona geografică, având o frecvență mai mare în Europa și SUA, în comparație cu America de Sud și Africa. Aceste diferențe se află în strânsă corelație cu obiceiurile alimentare, stilul de viață și factorii genetici. Conform datelor din studii recente CCR, ca frecevență ocupă primul loc în Franța, reprezentând 15% din totalul cancerelor, iar în România este cel mai întâlnit cancer din sfera digestivă [1].

Incidența acestei neoplazii este de 30-40 la 100000 de locuitori în țările Europei de Vest, iar în România de aproximativ 10/100000 locuitori [1].

O caracteristică deosebită a cancerului colorectal este că la ora actuală se poate prevenii, deoarece legătura acestui neoplasm este stabilită (adenom-carcinom). Depistarea timpurie a polipilor colonici și îndepărtarea lor va prevenii apariția CCR [1].

2. ETIOLOGIE

Analiza cauzelor care determină una dintre cele mai temute boli ale omenirii a devenit o componentă centrală a politicilor de sănătate publică, scopul fiind acela de a determina soluții eficiente de reducere a cazurilor noi de cancer. Studiile epidemiologice au condus la descoperirea și introducerea unor importante politici de prevenție. Prin ipoteza multifactorială este dovedită etiologia neoplaziei de colon, factorii genetici reprezentând riscul individual al acestei maladii [3].

2.1 DATE PERSONALE ȘI ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

Vârstă: cancerele colorectale apar în proporție de 90% după vârsta de 50 de ani[26].

Sexul: în ceea ce privește reapartiția pe sexe CCR apare mai frecvent la persoanele de sex masculin (incidența este de 1.4 bărbați la 1 femeie) [3]

Această diferență între sexe nu e pe deplin elucidată, dar ar putea avea legătură cu diferențele hormonale (suplinirea hormonală postmenopauză pare a avea un efect protectiv împotriva neoplaziei colorectale, precum și alimentația și factorii de risc relaționați cu modul de viață pot fi distincți între cele două sexe). Consumul de alcool și de țigări sunt mai frecvente în rândul pacienților de sex masculin[26].

Genetică: pacienții care prezintă antecedente heredo-colaterale de neoplazie colorectală au un risc crescut de a dezvolta CCR. Subliniez faptul că Sindromul Lynch – cancerul colorectal ereditar nonpolipozic, boală autozomal dominantă, este cel mai remarcat sindrom care duce la dezvoltarea acestei maladii, fiind cea mai frecventă formă de cancer familial. Vârsta medie de apariție a Sindromului Lynch este de 50 de ani și locurile cele mai afectate sunt: cecul, colonul ascendent și transvers. Acești pacienți au un risc înalt de a dezvolta cancer de intestin subțire, ovarian, de endometru, ureter și pelvis renal. Apariția acestui sindrom se datorează mutațiilor ereditare de la nivelul uneia dintre genele responsabile de stabilitatea celulară, apărând erori în cursul replicării ADN [5].

Tabelul 1. Frecvența genelor de susceptibilitate în familiile HNPCC [4]

Polipoza adenomatoasă familială (FAP) este o boală cu transmitere autozomal dominantă, care se remarcă prin apariția de adenoame colorectale în a doua decadă a vieții, înmulțiinduse și ajungând la sute/mii în a patra decadă de viață, mai pregnant distal. Fără intervenție chirurgicală aproape toți pacienții prezintă CCR până la vârsta de 50 de ani [5].

2.2 STIL DE VIAȚĂ

Tutunul: este un factor carcinogen important, contribuind cu 20-30% din totalul cancerelor cunoscute [3, 6, 7, 26].

Alcoolul: consumul de alcool determină o creștere a incidenței adenoamelor colorectale și o creștere importantă a incidenței CCR[26].

Dieta: numeroase studii epidemiologice ilustrează corelația dintre incidența și mortalitatea dintre neoplazie colorectală și aportul lipidelor în dietă.

Consumul de carne roșie (vacă, porc, oaie) conduce la creșterea incidenței CCR și a adenoamelor colorectale . în schimb consumul de carne albă (pește, pasăre) prezintă o incidență scăzută, probabil din cauza compoziției lipidice distincte [2].

Sursa și felul lipidelor din alimentație reprezintă o componentă importantă în dezvoltarea CCR. Lipidele saturate (grăsimea din carnea de vacă, porc, ulei de porumb) se află în legătură pozitivă cu incidența maladiei colorectale, în schimb lipidele nesaturate (uleiul polinesaturat de pește și uleiul mononesaturat de măsline) se relaționează cu o incidență redusă a CCR [2].

S-a demonstrat faptul că o alimentație bazată pe consumul de fructe și legume proaspete este în legătură inversă cu riscul de apariție a cancerelor digestive. De asemenea, consumul de fibre vegetale oferă un rol protectiv tubului digestiv, prin multiple mecanisme (propulsează eliminarea materiilor fecale prin creșterea volumului acestora, are loc stimularea macrofagelor prin prezența unor anumiți carbohidrați prezenți doar în fibrele vegetale prin intermediul cărora are loc creșterea imunității locale). Antioxidanții de tip beta-caroten prezenți în fructele roșii, precum și numeroase vitamine cum ar fi vitamina A, vitamina C, vitamina E, sunt creditate având efect antineoplazic. Nivelul ridicat de acid folic în dietă se asociază cu risc redus de a dezvolta cancer și adenoame colorectale [2].

Obezitatea: se recunoaște o legătură cauzală între obezitate și aumite tipuri de cancer, în cazul de față cancerele colorectale [3, 7, 8 ,26].

Sedentarismul : s-a demonstrat faptul că există o relație invers proporțională între incidența CCR și activitatea fizică, aceasta din urmă ducând la reducerea obezității și activarea sistemului imunitar [3, 7].

2.3 LEZIUNI PRECANCEROASE

Polipoza recto-colică: amintim aici două tipuri de polipi, hiperplazici (fără potențial de malignizare) și adenomatoși (cu rol important în dezvltarea CCR).

Polipoza familială: este caracterizată prin prezența la nivelul întregului colon a sute chiar mii de polipi. Această boală netratată corespunzător se finalizează cu malignizarea.

Boala inflamatorie intestinală: boala Crohn și rectocolita ulcerohemoragică [6, 7].

3. TABLOU CLINIC

Neoplasmul colorectal poate avea un caracter insidios o periodă lungă de timp.

Manifestările clinice care pot fi semnalate de pacienți le putem împărți astfel:

rectoragii, astenie, vertij, fatigabilitate: atribuite hemoragiei digestive inferioare;

ocluzie intestinală, tulburări de tranzit: corelate cu îngustarea lumenului intestinal;

simptomatologie complexă atribuită invaziei tumorale a colonuliui, precum: durere, masa abdominală palpabilă, simptomatologie dată de invazia organelor afectate;

în stadiile avansate apare cașexia neoplazică, având următoarele simptome: inapetență, scădere ponderală, astenie, adinamie, fatigabilitate [4].

Cancerul colonului drept prezintă urmatorul tablou clinic :

anemie

tumora palpabila in jumătatea dreapta a abdomenului

durerile nu sunt caracteristice, putând asocia disconfort abdominal si eructații

tulburările de tranzit pot lipsi, fiind mai rar întâlnite

alterarea stării generale, fatigabilitate, dispnee de efort, scădere ponderală progresivă, febră [2].

Cancerul colonului stâng prezintă următorul tablou clinic:

tulburările de tranzit intestinal se regăsesc frecvent: constipația progresivă, frecvent cu debacluri diareice. În tumorile cu această localizare, materiile fecale își modifică dimensiunea, luând aspect de ”scaun creionat”

distensia supraiacentă tumorii cauzează dureri colicative sau difuze, localizate în hemiabdomenul drept

tumora se poate palpa destul de rar

sângerări bruște, cu sânge roșu [2]

4. DIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza: cancerul colorectal poate avea un tablou clinic foarte variat și de cele mai multe ori nespecific încluzând chiar semne generale paraneoplazice cum ar fi febra, pruritul, scăderea în greutate, transpirații, fatigabilitate, tulburări hematologice (anemie, tulburări ale coagulării) precum și tulburări ale trazitului intestinal, dureri ale abdomenului, greață, meteorism, vărsături, rectoragie, ocluzie sau subocluzie.

Examen clinic: palparea abdomenului este o metodă foarte utilă pentru examenul clinic al pacientului întrucât se pot decela modificări ale peretului abdominal a conținutului precum și prezența durerii [9, 10, 11].

Inspecția regiunii anale și tușeul rectal îngăduie diagnosticul cancerului rectal și poate releva prezența sângelui în scaun [9, 10, 11].

Examenul paraclinic:

Teste de laborator – analizele obișnuite pot arăta anemie în diverse grade, modificări ale numărului de leucocite și a numărului de trombocite, modificări ale VSH-lui, modificări ale valorii potasiului iar analizele specifice ficatului și coagulării pot fi alterate și pot indica prezența metastazelor.

Marcării tumorali: antigenul carcinoembrionar CEA crește în cancerele de colon și deține un rol important mai ales în monitorizarea postchirurgicală [3, 12].

Endoscopia: are un rol deosebit în depistarea și investigarea neoplaziilor colorectale.

Colonoscopia totală cu prelevare de biopsii reprezintă cea mai de folos investigație (“gold standard”). Pentru stabilirea diagnosticului acestui tip de cancer având o sensibilitate ridicată, permițând atât prelevarea de biopsii pentru diagnosticul histopatologic cât și tratamentul endoscopic al adenoamelor care coexistă la momentul colonoscopiei inițiale [16].

În unele cazuri colonoscopia nu poate fi completă din cauza caracterului stenozant al tumorii. În cazul acesta se efectuează clismă baritată care poate da informațiia asupra poziției tumorii și a cadrului colic până la tumoră. Imaginea caracteristică a clismei baritate în CCR va fi prezența de stenoză, nișă sau lacună. În situația în care leziunea e dispusă circumferențial imagina caracteristică este de “cotor de măr”, sau “pantaloni de golf” [16].

Rectosigmoidoscopia rigidă este asemenea coloniscopiei dar se execută cu un colonoscop rigid.

Irigografia este efectuată cu o substanță de contrast (bariu fluid) având o sensibilitate de detecție a tumorii destul de ridicată.

Investigațiile imagistice au un rol deosebit în evaluarea diseminărilor la distanță a neoplaziei colorectale. Acestea sunt reprezentate de ecografia abdominală care permite explorarea ficatului (locul principal de metastazare a CCR) și radiografia toracică standard care decelează metastazarea pulmonară [16].

Tomografia computerizată este utilă în stabilirea diagnosticului și stadializării locale aducând date suplimentare asupra stării ficatului, plămânilor dar și a ganglionilor peritumorali.

Colonoscopia virtuală este o investigație care utilizează imaginile computer tomografice, opținându-se imagini virtuale ale interiolului colonului, detectând neoplasmele de mici dimensiuni [16].

Rezonanța magnetică nucleară are o acuratețe asemănătoare tomografiei în aprecierea extensiei locale și a metastazelor ganglionare.

PET-CT sau PET-RM sunt utilizate în cazul incertitudinii naturii metastatice a unei leziuni [16].

Nivelul antigenului carcino-embrionar (CEA) și a CA-19.9 reprezintă factorii de prognostic utilizați în supravegherea postoperatorie a pacienților cu CCR [16].

5. SCREENING

Ghidul de screening pentru depistarea timpurie al neoplaziei de colon al American Center Society destinat pacienților cu vârsta de peste 50 de ani:

– Testul hemoragiilor oculte din scaun se indică anual

– Sigmoidoscopia este indicată să se efectueze din 5 în 5 ani

– Aceste două investigații combinate sunt recomandate a fi efectuate din 5 în 5 ani

– Irigografia este recomandată din 5 în 5 ani

– Efectuarea colonoscopieie este recomandată într-un interval de 10 ani [17, 18, 19, 20]

6. MORFOPATOLOGIE

În accepțiunea generală termenul de CCR este sinonim cu cel de adenocarcinom deoarece peste 95% din CCR sunt adenocarcinoame, majoritatea dezvoltându-se din adenoame peexistente.

6.1 ASPECTE MACROSCOPICE

CCR se poate prezenta sub trei forme:

Cancer exoftific/vegetant (cel mai frecvent întâlnite pe colonul drept);

Cancer ulcerat (cel mai des localizat pe colonul stâng, dar în unele cazuri particulare se întâlnește și forma ulcero-vegetantă);

Cancer infiltrativ/stenozant (cel mai frecvent cu localizare pe colonul stâng, infiltrând tot peretele; este întâlnită și forma limitată: ”colon ligaturat” sau ”cancer în virolă”; formă extinsă, cu prognostic sever sub aspect de tub rigid: ”carcinom schiros” sau ”linita plastică”) [4].

6.2 ASPECTE MICROSCOPICE

Adenocarcinoamele reprezintă majoritatea formelor histologice de neoplasme colorectale, restul fiind reprezentate de carcinoame scuamoase, adenoscoamoase, linfoame și carcinoame endocrine.

Clasificarea histologică a adenocarcinoamelor se realizează în felul următor:

G1 – bine diferențiate;

G2 – moderat diferențiate;

G3 – slab diferențiate;

G4 – Nediferențiate (anaplastice);

G5 – mucinoase, trăsătura dominantă fiind producția excesivă de mucus. În cadrul acestei forme histologice sunt descrise două subtipuri: 1.Carcinom cu celule ”în inel cu pecete” cu un prognostic sever; 2.Carcinomul coloid [4].

7. STADIALIZAREA

Pentru o încadrare regulată a pacienților în studiile clinico-terapeutice și o planificare a strategiei terapeutice este necesară stadializarea CCR. Această stadializare se face în sistemul TNM (tumoră-nodul-metastază) sau, după clasificarea Dukes, preferată de clinicieni datorită facilității și valorii sale prognostic-terapeutic. În practica actuală se utilizează clasificarea Dukes remaniată.

În ciuda faptului că aceste două clasificări sunt distincte, ele utilizează aceleași criterii în clasificare, permițând astfel stabilirea unor corespondente [2].

Tabelul 2. Stadializarea TNM a cancerului colorectal [2]

Tabelul 3. Clasificarea Dukes remaniată [2]

Tabelul 3. (continuare) [2]

Tabelul 4. Corespondenta dintre sitemul de stadializare TNM si clasificarea Dukes [2]

8. PROGNOSTIC

Prognosticul cancerului colorectal depinde de o serie de variabile prezentate în continuare:

Gradul de invazie a peretelui intestinal – influențează negativ prognosticul;

Invadarea ganglionilor regionali – 1-4 ganglioni limfatici afectați prognostic favorabil, peste 4 ganglioni afectați prognostic nefavorabil;

Gradul de diferențiere – prognostic favorabil la tumorile mai bine diferențiate;

Carcinom cu celule ”în inel cu pecete”, schircolonic – prognostic nefavorabil;

Invazia venoasă, limfatică și perineurală – prognostic nefavorabil;

Reacția inflamatorie și imunologică locală – prognostic favorabil;

Simptomatologia – rata de supraviețuire la 5 ani este mai mare pentru pacienții asiptomatici (71%) în comparație cu cei simptomatici (49%);

Obstrucția și perforația – reprezintă complicații care în mod sigur reduc supraviețuirea;

Hemoragia și perforația rectală – sunt asociate cu un prognostic bun, datorită manifestărilor precoce intervenția terapeutică va fi precoce;

Complicațiile cele mai frecvente sunt ocluzia intestinală, perforația și metastazarea [2].

9. TRATAMENT

Strategia terapeutică în cancerele colorectale este determinată de stadiul bolii la momentul prezentării pacientului pentru inițierea tratamentului.

9.1 STRATEGII DE TRATAMENT ÎN FUNCȚIE DE STADIUL BOLII

Stadiul 0 – excizie locală sau polipectomie; rezecție segmentară pentru leziunile mai mari care nu pot fi îndepărtate prin excizie locală

Stadiul I – beneficiză doar de taratament chirurgical, riscul de recidivă fiind prea mic pentru a justifica tratament adjuvant

Stadiul II – pacienții cu risc scăzut de recurență pot fi supuși doar observației după tratamentul chirugical, iar cei cu risc crescut (T4, excizia a mai puțin de 12 ganglioni, invazie limfatică/venoasă/perineurală, perforație) ar trebui să urmeze tratament cu Capecitabină sau 5-FU sau FOLFOX/XELOX

Stadiul III – are indicație certă de chimioterapie de tipul FOLFOX/XELOX, Capecitabină sau 5-FU

Stadiul IV – se efectuează chimioterapie cu scop paleativ, pentru ameliorarea calității vieții și prelungirea vieții, putându-se asocia anticorpi monoclonali la chimioterapie [2, 4].

9.2 STRATEGII DE TRATAMENT A CANCERULUI COLORECTAL METASTATIC

Se urmăresc o serie de obiective principale în tratametul pacienților cu mCCR și anume: prelungirea supreviețuirii, îmbunătățirea simptomelor determinată de tumoră, oprirea progresiei tumorale, îmbunătățirea vieții.

Chimioterapia paleativă de linia I la pacienții cu mCCR trebuie aplicată precoce și constă din fluoropirimidime (5-FU i.v. sau FP orale) în variate combinații și scheme. FP orale/capecitabina și tegafur – uracil (UFT)/LV, reprezintă o alternatică pentru regimurile i.v. cu 5-FU/LV ca monoterapie.

Chimioterapia combinată cu 5-FU/LV/oxaliplatini (FOLFOX) sau 5-FU/LV/irinotecan (FOLFIRI) determină supraviețuiri globale și fără progresie superioară față de 5-FU/LV. FOLFOX și FOLFIRI au activitate similară dar toxicitate diferită: alopecie și neutropenie febrilă mai mult pentru irinotecan și polineuropatie pentru oxaliplatini. Expunerea la toate cele trei citostatice în diferite secvențe conduc la supraviețuirea cea mai bună.

Chimioterapia de linia a II-a se utilizează în cazul pacienților cu status de performanță bun, la pacienții refractari la monoterapie cu FP se administrează o combinație cu oxaliplatin sau irinotecan iar la cei refractari la FOLFOX se indică un regim care să includă irinotecan. Pacienții refractari după FOLFIRI cor primii în linia a II-a FOLFOX [4].

9.3 AGENȚI BIOLOGICI SPECIFICI

Bevacizumabul (un anticorp VEGF) este recomandat la pacienții cu mCCR în tratamentul de chimioterapie în linia I, în combinație cu 5-FU/LV și irinotecan, FP+oxaliplatin deoarece crește supraviețuirea pacienților neoplazici. Deasemenea este recomandat în linia a II-a, în combinație cu regimul FOLFOX.

Anticorpii anti EGFR, Cetuximab și Panitumumab sunt recomandați în monoterapia în mCCR chimiorefractar, îmbunătățind supraviețuirea cazurilor chimiorezistente în comparație cu BSC [4].

PARTEA II. PARTE SPECIALĂ

1. SCOP ȘI OBIECTIVE

Obiectiv: Obiectivul prezentului studiu constă în evaluarea retrospectivă a unui număr total de 270 pacienți cu cancer colorectal internați la Spitalul Clinic Județean de Urgenta „Pius Brânzeu” din Timișoara pe secția de Gastroenterologie și Hepatologie în perioada 1.01.2010-31.12.2015.

2. MATERIAL ȘI METODĂ

Am stabilit algoritmul de diagnostic cu următoarele componente:

Stabilirea lotului de studiu cu înscrierea principalilor parametri clinico-morfologici într-o bază electronică de date;

Identificarea celor mai importanți factori de risc în apariția CCR;

Stabilirea particularităților de prezentare clinică inițială a pacienților cu suspiciune de cancer colorectal;

Încadrarea cazurilor în clasificarea histologică și a gradului de diferențiere și raportarea acestor factori cu rol prognostic la parametrii clinici și morfologici luați în studiu.

Au fost analizate următoarele date ale pacienților: anul depistării, sexul, vârsta, mediul de proveniență, antecedente heredocolaterale și personale, simptomele prezentate la internare (rectoragie, constipație, diaree, tulburări de tranzit și scădere ponderală), valoarea Hb, investigații paraclinice, examinarea rezultatului histopatologic și complicațiile cele mai frecvente ale acestei neoplazii. Diagnosticul prezumtiv de CCR a fost stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv și al colonoscopiei.

Criteriile de includere în studiu au fost: diagnosticul pozitiv de CCR stabilit pe baza simptomelor (rectoragie, constipație, diaree, tulburări de tranzit și scădere ponderală) la un pacient cu factori de risc predispozanți, caracterele endoscopice ale leziunilor precum și examenul histopatologic care confirmă diagnosticul.

Criteriul de excludere din studiu a fost rezultatul buletinului histopatologic care a infirmat diagnosticul de CCR.

În acest studiu a fost utilizat programul Microsoft Excel din pachetul Microsoft Office 2016 pentru determinarea statistică a datelor.

3. REZULTATE

3.1 Distribuția pacienților în funcție de anul depistării

În urma repartizării cazurilor în funcție de anul depistării bolii, s-a evidențiat în repartiția pe ani a pacieților faptul că cei mai mulți pacienți au fost în anul 2015 într-un procent de 24%, iar cei mai putin au fost in anul 2011 într-un procent de 13% după cum se poate observa în figura 1.

Figura 1

3.2 Distribuția pacienților în funcție de sex

Figura 2

CCR afectează în mod inegal bărbații și femeile, în lotul examinat, 150 de indivizi sunt de sex masculin, iar 120 sunt de sex feminin. Repartiția pe sexe pe întreaga perioadă studiată, evidențiază predominența cazurilor de sex masculin (56%) comparativ cu frecvența cazurilor de sex feminin care a fost de 44% așa cum este prezentat și în figura 2. Rezultatele fiind similare cu cele din literatura de specialitate.

3.3 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

CCR este o patologie repartizată neregulat în lume, în relație cu zona geografică și standardul socioeconomic al populației. Se trasează astfel zone cu incidență crescută cum sunt zonele industrializate ale lumii precum America de Nord, Australia, Noua Zeelandă, incidență medie în zone precum Europa de Vest și Israel și incidență scăzută în zone ca America de Sud, zone din Asia, Africa.[1,2]

Figura 3

În figura 3 de mai sus am evidențiat repartiția parcienților în funcție de mediul de proveniență, după cum se poate observa cei mai mulți pacienți provin din mediul urban, reprezentând un procent de 68% din numărul total de pacienți. Astfel se confirmă datele existente în literatura de specialitate referitoare la importanța mediului de proveniență în incidența cazurilor de cancer colorectal.

În continuare voi examina lotul de pacienți ai prezentului studiu atât din punct de vedere a mediului de proveniență a pacienților diagnosticați cât și a sexului acestora pentru a determina dacă există o diferență semnificativă între cei doi factori.

Figura 4

După cum se poate obseva în figura 4, cei mai mulți pacienți, în cazul ambelor sexe, provin din mediul urban, având un procent de 70% în cazul bărbaților și 66% în cazul femeilor din numărul total de pacienți.

3.4 Distribuția pacienților în funcție de grupe de vârstă și sex

În studiul efectuat, prevalența CCR este crescătoare în raport cu procesul de îmbătrânire, până în jurul vârstei de 75 de ani, după care se observă o scădere bruscă a numărului de pacienți afectați. Aceste valori fiind prezente atât la populația de sex masculin cât și la cea de sex feminin.

Figura 5

În figura 5 este vizibilă o diferență semnificativă între numărul de pacienți cu vârsta cuprinsă între 45 și 75 de ani pentru ambele sexe cu un număr de 119 pacienți de sex masculin din 150 total și 95 pacienți de sex feminin din total 120, față de numărul de pacienți cu vârsta mai mică de 45 de ani.

3.5 Antecedente heredocolaterale și personale

În ceea ce privește istoricul familial o mare parte din neoplaziile colorectale apar în context familial. Astfel, dacă o rudă de rangul I are cancer coloretal riscul de a dezvolta acest tip de neoplazie se dublează. Acest aspect se poate datora moștenirii genetice sau factorilor de mediu comuni, astfel în unele cazuri trebuie luat în considerare screeningul cancerului rectocolonic încă din tinerețe.

După cum se observă în figura 6 doar 6% dintre pacienți au specificat că au avut antecendente de CCR în familie.

Figura 6

Figura 7

În figura 7 se arată că un procent de 41% din numărul total de pacienți au avut asociate și alte comorbidități precum diabetul zaharat și HTA.

Figura 8

În cazul lotului studiat s-a evidențiat faptul că 28% (un număr de 76) dintre pacienții diagnosticați erau fumători sau foști fumători.

Figura 9

Din cei 270 de pacienți examinați, un număr de 194 dintre aceștia au prezentat un indice de masă corporală mai mare de 24,99.

3.6 Factori predispozanți în carcinogeneza colorectală

Antecedente de polipi colorectali: aceste excrescențe nu sunt canceroase, dar în timp aceștia pot evolua transformându-se în leziuni neoplazice. Astfel când se identifică polipi în intestinul gros, de exemplu în timpul unei investigații de control, ei trebuie excizați pentru a prevenii transformareea lor canceroasă.

Figura 10

După cum se observă în figura 10 doar 7% din pacienți au avut un diagnostic de polipi colonici sau rectali în antecedentele personale patologice.

În ceea ce privește un diagnostic de cancer de colon în antecedente: chiar dacă tumoarea a fost excizată complet în timpul tratamentului anterior, riscul de a dezvolta o nouă neoplazie în altă parte a intestinului gros sau rect este ridicat.

Figura 11

În figura 11 se poate observa că un procent de 15% din numărul total de pacienți au prezentat în antecedentele personale patologice un diagnostic de cancer colorectal.

3.7 Particularități legate de simptomatologie

Pentru efectuarea studiului, au fost analizate următoarele date legate de semnele și simptomele clinice prezentate la internare: rectoragie, constipație, diaree, tulburări de tranzit și scădere ponderală semnificativă în ultimele 6 luni. Se constată că un număr de 122 subiecți din lot au prezentat rectoragie, 33 au prezentat constipație, 45 au prezentat diaree, 64 aveau tulburări de tranzit, iar 108 au prezintat scădere ponderală semnificativă. Se pare că rectoragia este cel mai bine corelată cu diagnosticul de CCR, fiind prezentă la majoritatea dintre pacienții examinați.

Figura 12

3.8 Particularități legate de prezența anemiei, respectiv de valoarea hemoglobinei

Se consideră valorile cuprinse între 12-16 mg/dl ca valori normale ale hemoglobinei. Valori sub 12 mg/dl sunt asociate cu anemia. Pentru stabilirea unei corelații între valoarea hemoglobinei și diagnosticul de CCR, s-au analizat pacienții cu Hb<12 mg/dl și s-a constatat că un număr de 94 de pacienți, un procent de 35%, din totalul lotului de studiu sunt anemici la internare.

Figura 13

Analizând datele din fișele de internare a pacienților din lotul studiat se evidențiază următoarele diferențe în ceea ce privește sexul pacientului și frecvența anemiei ca și simptomatologie a cancerului colorectal, anume un număr mai mare de bărbați au prezentat o valoare a hemoglobinei sub 12mg/dl față de femei (figura 13).

Figura 14

3.9 Repartiția pacienților în funcție de investigațiile paraclinice

Pacienții ce prezintă semne și simptome sugestive  pentru o patologie neoplazică colo-rectala, trebuie supuși unei serii de investigații precum: radiografia abdominală pe gol, ecografia abdominală, CEUS, radiografie toracică, tomografie computerizată.

În urma simptomelor prezentate de către pacienții din lotul analizat au fost făcute o serie de investigații. În funcție de aceste investigații au fost repartizați pacienții după cum se poate observa în figura 15. Astfel, putem vedea că metoda cea mai utilizată a fost ecografia abdominală în 189 de cazuri, datorită simplității, spectrului larg de aplicabilitate și a caracterului non-invaziv.

Figura 15

Figura 16

Cancerul colorectal este principalul ”furnizor” de metastaze hepatice datorită drenajuui său venos ce se face în principal către circulația portală, ficatul reprezentând în acest fel primul filtru. Din cei 270 de pacienți ai lotului, după efectuarea ecografiei abdominale, 43 au prezentat formațiuni hepatice, care s-au dovedit a fi ulterior metastaze hepatice. Un număr mic față de pacienții detectați cu metastază hepatică în urma investigației CT (102 pacienți).

Stadializarea non-invazivă a cancerului colorectal rectocolonic este necesară pentru aprecierea prognosticului și stabilirea strategiei terapeutice. În cazul lotului de pacienți analizat în acest studiu este o metodă folosită pentru identificarea unui număr de 73 de pacienți reprezentând un procent de 23% din totalul de 270 de pacienți prezentați în clinică cu simtomatologie sugestivă de neoplazie colorectală (figura 17).

Figura 17

Colonoscopia totală cu prelevarea de biopsii reprezintă metoda esențială pentru diagnostic, având o sensibilitate foarte ridicată permițând atât recoltarea de biopsii pentru examenul histopatologic, precum și tratamentul endoscopic al adenoamelor cooexistente la momentul colonoscopiei inițiale.

Având în vedere eficacitatea acestei metode de investigație, un număr de 254 de pacienți din lotul evaluat, reprezentând un procent de 94% din totalul de 270 de pacienți, au efectuat colonoscopia în vederea certificării diagnosticului de cancer colorectal (figura 18), restul pacienților care nu au efectuat colonoscopie în vederea în vederea diagnosticării cancerului colorectal au fost investigați prin intermediul tomografiei computerizate.

Figura 18

După cum se poate observa în figura 19, în urma efectuării colonoscopiei CCR a fost decelat în cele mai multe cazuri la nivelul colonului stâng (colon sigmoid și rect) într-un procent de 57% din cazuri (reprezentând un număr de 152 de pacienți, din care 80 au prezentat cancer pe colonul sigmoid și 72 cancer la nivelul rectului), localizarea cu cele mai puține cazuri a fost cecul, fiind descoperite tumori la acest nivel doar la 6% dintre pacienți.

Figura 19

Figura 20. Aspect macroscopic cancer colorectal

Imagine endoscopică a cancerului Colorecta Ademocarcinom colorectal colon ascendent

Din punct de vedere al aspectului macroscopic, după cum se poate obseva în figura 21, cel mai întâlnit aspect este cel conopidiform, acesta fiind intalnit la un număr de 80 de pacienți, cele mai puțin întâlnite aspecte au fost cele de tip friabil, la un număr de 13 pacienți din totalul celor care au efectuat colonoscopii.

Figura 21

Un număr de 87 de pacienți au prezentat la examinarea colonoscopică procese proliferative ce nu au putut fi depășite cu endoscopul, aceștia au reprezentat un procent de 34% din totalul pacienților examinați prin această metodă, după cum se poate observa în figura 22.

Figura 22

Polipii sunt tumori necanceroase care interesează peretele intestinului. Ei pot apărea în diverse locații pe tractul gastrointestinal dar sunt cel mai frecvent întâlniți în colon.
Variază ca mărime de la < 0,5 cm la > 10 cm în diametru. Polipii sunt relativ frecvenți la adulți și foarte frecvenți la vârstnici, având un risc crescut de apariție odată cu creșterea în vârstă.

Figura 23

Sunt extrem de rari la vârste tinere (< 30 ani). Se estimează că persoanele de aproximativ 60 ani, fără factori speciali de risc, au 25% șanse de a avea un polip.

Pentru moment nu se cunosc cauzele apariției polipilor. Unii experți cred că o dietă bogată în grăsimi și săracă în fibre poate predispune la formarea de polipi.[2]

Un număr de 54 de pacienți au prezentat la evaluarea colonoscopică pe lângă procesul proliferativ și polipi colonici, aceștia reprezentând un procent de 21% din numărul total de pacienți, după cum se evidențiază în figura 24.

.Figura 25. Polipi de colon

Polipi colonici:

După cum se poate observa din figura 26 cea mai întâlnită localizare a polipilor descoperiți la colonoscopia pacienților cu CCR este colonul sigmoid, 35% dintre acestia fiind intalniti la acest nivel, iar cea mai puțin întâlnită localizare este colonul ascendent, doar 4% din polipii decelați fiind localizați la acest nivel.

Figura 26

3.10 Aspectul histologic al cancerului colorectal

Din cei 270 de pacienți ai lotului studiat s-a efectuat examenul histopatologic, acesta relevând următoarele date: 216 pacienti, reprezentând un procentaj de 80%, au prezentat aspect histopatologic de adenocarcinom colorectal, iar 54 de pacienți, reprezentând un procent de 20%, au prezentat aspect histopatologic de polip malignizat.

Figura 27

Figura 28

Grading-ul este o metodă de clasificare a cancerului, care se bazează pe aspectul microscopic al celulelor canceroase, gradul de diferențiere și rata de înmulțire al acestora. Se disting 4 grade :

G1 – bine diferențiat/grad scăzut

G2 – moderat diferențiat/grad moderat

G3 – slab diferențiat/grad înalt

Figura 29

Dupa cum se poate observa în figura 29 cel mai des întâlnit grad de diferențiere celulară al adenocarcinomului descoperit prin analiza histopatologică, a fost gradul moderat de diferențiere G2, acesta fiind descoperit la un procent de 70% din totalul adenocarcinoamele analizate.

DISCUȚII

Cancerul reprezintă una dintre cele mai importante și grave maladii ale prezentului nostru. Cancerul colorectal a devenit o neoplazie extrem de studiată, reprezentând datorită incidenței și mortalității sale crescute o problemă de sănătate publică. CCR constituie la nivel mondial al treilea tip de cancer ca și frecvență la bărbați după cancerul de prostată și cel de plămâni, iar la femei după cancerul mamar și cel de col uterin [16].

Conform studiului ”Colorectal facts and figures” incidența și mortalitatea cancerului colorectal este cu 30-40% mai ridicată în rândul pacienților de sex masculin în comparație cu pacienții de sex feminin. În ceea ce privește vârsta, apariția cancerelor colorectale crește de aproximativ 15 ori la populația de peste 50 de ani, comparativ cu intervalul de vârstă 20-49 de ani. 90% de cazuri noi depistate și 93% de decese survin la pacienții de peste 50 de ani conform publicației ”Colorectal facts and figures”. Cauzele pentru care cancerul colorectal este mai frecvent la bărbați nu sunt pe deplin cunoscute, dar se pare că un rol deosebit de important se atribuie diferențelor dintre sexe în ceea ce privește hormonii și factorii de risc legați de stilul de viață și comportament (fumat, alcool) [7], faptul acesta este menționat și în publicațiile ”Colorectal cancer statistics” și ”Cancer incidents and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012” care arată date asemănătoare despre sexul și vârsta pacienților [22, 23].

În studiul realizat pe pacienții din Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie din cadrul Spitalului clinic Județean de urgențe ”Pius Brânzeu” Timișoara, se observă de asemenea o incidență crescută a cancerului colorectal în rândul pacienților de peste 50 de ani intervalul de vârstă 45-75 ani având cele mai multe cazuri de acest fel, vârsta minimă fiind de 34 ani, iar cea maximă de 85 de ani. Se constată o incidență mărită în rândul pacienților de sex masculin care reprezintă un procent de 56% comparativ cu sexul feminin care reprezintă un procent de 44%.

Consumul de tutun a fost recunoscut și adăugat în mod oficial între factorii de risc care joacă un rol important în apariția neoplaziei colorectale potrivit publicației ”Cigarette smoking and colorectal cancer risk” [24].

În lotul prezent se observă că 28% din pacienți sunt fumători sau foști fumători.

Dieta sănătoasă bazată pe consumul predominant de fructe și legume proaspete, precum și exercițiul fizic regulat ajută la diminoarea riscului de apariție al CCR, fapt remarcat și în publicația ”Colorectal cancer epidemiology: incidents, mortality, survival and risk factors” [6].

Creșterea indicelui de masă corporală reprezintă un factor de risc al mortalității generale la nivel mondial, fapt demonstrat și în studiul ”Obesity and colorectal cancer” care arată că 11% din CCR au fost corelate cu obezitatea în Europa [25].

În studiul prezent 72% dintre pacienți prezintă un indice de masă corporală crescut (>24,99).

Presoanele care au în familie rude de gradul I cu antecedente de CCR, au un risc dublu de a dezvolta această patologie, aproape 20% dintre pacienții cu această boală au o rudă apropiată care a fost diagnosticată cu cancer colorectal conform ”Colorectal facts and figures” [26].

Dintre pacienții incluși în studiu doar 6% au prezentat antecedente heredocolaterale de CCR. De asemenea, pacienții care au prezentat un istoric pozitiv de polipi colonici au un risc crescut de a dezvolta cancer în timp, în studiul nostru 7% din pacienți au fost diagnosticați în trecut cu polipi colonici.

Cancerul de colon în stadiile incipiente nu prezintă o simptomatologie clară, specifică, aceste manifestări făcându-și apariția doar în stadiile mai avansate. Conform publicației ”The diagnosis of colorectal cancer in pacients with symptoms: Finding a needle in a haystack” simptomele precum rectoragia, anemia, durerea abdominală, scăderea în greutate, anorexia, constipația, diareea, fatigabilitatea și tenesmele trebuie să alarmeze pacientul în vederea unui consult de specialitate [27].

În cazul studiului nostru simptomatologia prezentă la internarea pacienților a fost rectoragia în procentul cel mai ridicat (45%), scăderea ponderală, diaree, constipație și tulburări de tranzit.

Studiile artă că aproape două treimi din cancerele de colon sunt localizate la nivelul colonului sigmoid și rectului [28] lucru care este observat și la acest lot de pacienți. Această localizare distală a tumorii face posibilă utilizarea rectosigmoidoscopiei ca și investigație standard pentru depistarea timpurie a acestor cancere, însă în tumorile cu localizare proximală cea mai eficace metodă este colonoscopia corectă și completă. Țările Europei, comparativ cu Statele Unite, sunt deficitare în ceea ce privește screeningul cancerului de colon [29, 30]. Numărul mic de colonoscopii efectuate în România poate fi explicat și de nivelul socioeconomic scăzut al țării noastre în contextul european.

Datele din literatura de specialitate relatează o proporție îngrijorător de mică a colonoscopiilor realizate în România care sunt de 10 ori mai puține decât în Marea Britanie și de 50 de ori mai puține decât în Statele Unite ale Americii. Acest fapt s-ar putea datora în mare măsură numărului redus de centre specializate în această investigație [31], un rol major ar avea și lipsa de educație a populației referitor la efectuarea investigațiilor de screening [32], lipsa posibilităților materiale care nu permite realizarea investigațiilor, sau ignorarea și neperceperea semnelor specifice acestei patologii. Diagnosticarea tardivă nu permite întotdeauna terapii optime și oferă un prognostic rezervat.

În urma examenului histopatologic au fost evidențiate aspecte macroscopice și microscopice tipice [5], precum a fost prescris în datele de specialitate. Cel mai reprezentativ tip histopatologic a fost adenocarcinomul colorectal.

CONCLUZII

Lucrarea de față cuprinde un studiu retrospectiv realizat pe un număr total de 270 pacienți cu cancer colorectal internați la Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Pius Brânzeu” Timișoara pe secția de Gastroenterologie și Hepatologie în perioada 1.01.2010 – 31.12.2015.

Intervalul de vârstă cel mai afectat a fost 45-75 de ani, vârsta minimă fiind de 34 de ani și cea maximă de 85 de ani. În ceea ce privește distribuția pe sexe, bărbații au reprezentat un procent de 56%, iar femeile un procent de 44%, cele mai multe cazuri provenind din mediul urban la ambele sexe (70% bărbați, 66% femei).

În ceea ce privește antecedentele heredocolaterale și personale: 6% din pacienții lotului de studiu au avut antecedente herodocolaterale de cancer colorectal, 7% au prezentat polipi colonici în antecedente, 15% au avut CCR în antecedente.

Fumatul crește riscul de apariție al cancerului colorectal, 28% dintre bolnavii diagnosticați cu această boală au afirmat că fumează sau sunt foști fumători.

Obezitatea este un factor de risc al apariției CCR, 72% dintre pacienții lotului analizat având un indice de masă corporală mai mare decât normalul (>24,99).

Simptomatologia prezentă la internarea pacienților a fost: rectoragia – întâlnită la 122 de pacienți; constipație – 33 pacienți; diaree – 45 pacienți; tulburări de tranzit – prezent la 64 de pacienți; scădere ponderală semnificativă – 108 pacienți.

Prezența anemiei, respectiv valoarrea scăzută a hemoglobinei a fost scăzută la un procent de 35% dintre pacienții internați.

În urma efectuării colonoscopiei localizările cele mai frecvente ale cancerului colorectal au fost colonul sigmoid (30%) și rectul (27%).

Aspectul macroscopic predominant al CCR este forma conopidiformă prezentă la un număr de 82 de pacienți din lotul analizat.

Un număr mic de cancere au asociat unul sau mai mulți polipi adenomatoși cu diverse grade de displazie epitelială, fapt care susține potențialul cancerigen al unor polipi colorectali (54 de pacienți au prezentat polipi la colonoscopie concomitent cu cancerul).

Din cei 270 de pacienți ai lotului studiat cărora li s-a efectuat examen histopatologic s-a evidențiat aspectul de adenocarcinom într-un procent 80%, gradul de diferențiere cel mai frecvent fiind G2 – moderat diferențiat într-un procent de 70%.

În urma efectuării tomografiei computerizate 38% dintre pacienți au fost depistați cu metastaze hepatice.

Rezultatele obținute în această lucrare evidențiază necesitatea realizării unor programe de screening național al cancerului de colon pentru depistarea acestora în stadii incipiente și instituirea unui tratament precoce, având astfel un prognostic și o supraviețuire mai bună.

BIBLIOGRAFIE

Sporea I, Goldiș A, Curs de gastroenterologie și hepatologie, Timișoara, LITO U.M.F.T., 2009

Grigorescu M, Tratat de gastroenterologie vol II. Editura Medicală Națională, București 2001, ISBN 973-8194-54-7

Serban Negru – Oncologie generala, Timisoara, 2011

Osian G, Cancerul colorectal. De la Genetică la Chirurgia Robotică, Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2011, ISBN 978-973-693-442-1

Ed. Fletcher CDM, Diagnostic Histopathology of Tumors, 4th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2013

Fatima A. Haggar, Robin P. Boushey – Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality, Survival, and Risk Factors

J. Ferlay, E. Steliarova – Foucher, J. Lortet – Tieulent, S. Rosso, J.W.W. Coebergh, H. Comber e, D. Forman a, F. Bray – Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012, European Journal of Cancer, Volume 51, Issue 9, 2015

Bardou M, Barkun AN, Martel M. – Obesity and colorectal cancer, PubMed, 2012Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, P.M.P; 1 edition, 2004

Prof. Dr. Irinel Popescu – Ghid de tratament al carcinoamelor colorectal, Bucuresti, 2010;

Andrei Motoc, Sorin Bolintineanu – Anatomia abdomenului, Editura Victor Babeș Timișoara 2009

Schwartz – Principiile Chirurgiei, Volumul 2- Editura Teora 2007

Henry Gray F. R. S. – Gray`s Anatomy, Parragon, UK., 2003

Boland CR., Mlignant tumors of the colon. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C. Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkings Publishers, 1999

Wilmink ABM.Overview of the epidemiology of colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1997

Coleman M, Esteve J, Damiecky P, Arslan A, Renard H, Trends in cancer incidents and mortality. Lyon: IARC 1993

Stoica V, Scripcariu V, Compediu de specialități medico-chirurgicale, București, Editura Medicală, 2016

World Health Organization – Screening for colorectal cancer, 2014

Siegel R, DeSantis C, Virgo K, et al., Cancer Treatment and Survivorship Statistics, Cancer J Clin. 2012

Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW, Caner screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidlines and issues in cancer screening, CA Cancer J Clin, 2009

Stephens FO, Aigner KR, (eds), Basics of oncology, Springer – Verlag, Berlin Heidelberg

Schmoll H. J., Van Cutsem E., Stein A., et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making, Annals of Oncology doi:10.1093/annonc/mds236 23: 2479–2516

Edwards BK, Ward E, Kohler BA, et al., Annual report to the naion on the staus of cancer, 1975-2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk, factors, screening and treatment) to reduce future rates, Cancer, 2010

Irby K, Anderson WF, Henson DE, Devesa SS, Emerging and widening colorectal carcinoma disparities between Blacks and Whites in the United States, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2006

Limsui D, Vierkant RA., Tillmans LS, et al., Cigarette smoking and colorectal cancer risk by moleculary defined subtypes, J Natl Cancer Inst. 2010

Bardou M, Barkun AN, Martel M. – Obesity and colorectal cancer, PubMed, 2012Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, P.M.P; 1 edition, 2004

Rick Alteri, Durado Brooks, Ted Gansler, Colorectal Cancer facts and figures 2014-2016, American Cancer Society, Inc

Fletcher RH, The diagnosis of colorectal cancer in pacients with symptoms: Finding a needle in a haystack, BMC Medicine2009

Segnan N, Senore C, Anderoni B, et al., Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of „once-only sigmoidoscopy” – SCORE.J natl cancer inst. 2002

Allemani C, Rachet B, Weir HK, et al., Colorectal cancer survival in the USA and Europe: a CONORD high – resolution study, BMJ Open. 2013

Ciccolallo L, Capocaccia R, Coleman MP, et al., Survival differencies between European and US patients with colorectal cancer: role of stage at diagnosis and surgery gut. 2005

Sporea I, Popescu A, Dănilă M, et al., Colonoscopy in Romania. Rom J Gastroenterol. 2005

Bresalier RS, Early detection and screening for colorectal neoplasia: making sense of the guidlines. Curr Colorectal Cancer Rep. 2010

Van Cutsem E., Cervantes A., Adam R., et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer, Annals of Oncology 0: 1–38, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw235

DeVita VT, Hellman TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology Eighth Edition, Lippincott Williams & Wilkings Publishers, 2008

Midgley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999

https://www.synevo.ro/cancer-colorectal-non-polipozic-ereditar-hnpcc-tip-1-mutatii-msh2/ ,

Fatima A. Haggar, Robin P. Boushey. Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality, Survival, and Risk Factors, Clin Colon Rectal Surg. 2009 Nov; 22(4): 191–197.

Victor Dumitrascu, Marinela Popovici, Beatrice Barac. Curs de farmacologie-Editia X-a. Editura Victor Babes Timisoara, 2015. ISBN 978-606-8456-79-9 p.129-159.

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL. Harrison Manual de Medicină, Ana-Irina Gruescu. – București : Editura ALL, 2014 Index ISBN 978-606-587-332-2

Weitz J1, Koch M, Debus J, Höhler T, Galle PR, Büchler MW. Colorectal cancer. Lancet. 2005 Jan 8-14;365(9454):153-65.

Brenner H1, Kloor M2, Pox CP3. Colorectal cancer. Lancet. 2014 Apr 26;383(9927):1490-502.

Steele SR1, Park GE, Johnson EK, Martin MJ, Stojadinovic A, Maykel JA, Causey MW. The impact of age on colorectal cancer incidence, treatment, and outcomes in an equal-access health care system. Dis Colon Rectum. 2014 Mar;57(3):303-10. doi: 10.1097/DCR.0b013e3182a586e7.

Ragnhammar P1, Hafström L, Nygren P, Glimelius B; SBU-group. Swedish Council of Technology Assessment in Health Care. A systematic overview of chemotherapy effects in colorectal cancer. Acta Oncol. 2001;40(2-3):282-308.

Wolpin BM1, Mayer RJ. Systemic treatment of colorectal cancer. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1296-310. doi: 10.1053/j.gastro.2008.02.098.

Wolpin BM1, Meyerhardt JA, Mamon HJ, Mayer RJ. Adjuvant treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin. 2007 May-Jun;57(3):168-85.

Iwagaki H1, Tanaka N, Esato K, Kaibara N, Sano K, Dohi K, Nakamura T, Nakasato H, Orita K. Randomized controlled trial of 5-fluorouracil (5-FU) infusion combined with 1-hexylcarbamoyl-5-fluorouracil (HCFU) oral administration and HCFU alone as postoperative adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. Anticancer Res. 2000 Sep-Oct;20(5C):3727-34.

Sun W1, Haller DG. Chemotherapy for colorectal cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2002 Aug;16(4):969-94.

Ragnhammar P1, Hafström L, Nygren P, Glimelius B; SBU-group. Swedish Council of Technology Assessment in Health Care. A systematic overview of chemotherapy effects in colorectal cancer. Acta Oncol. 2001;40(2-3):282-308.

Pita-Fernández S1, González-Sáez L2, López-Calviño B3, Seoane-Pillado T3, Rodríguez-Camacho E4, Pazos-Sierra A5, González-Santamaría P6, Pértega-Díaz S3. Effect of diagnostic delay on survival in patients with colorectal cancer: a retrospective cohort study. BMC Cancer. 2016 Aug 22;16:664. doi: 10.1186/s12885-016-2717-z.