Licenta Dr Cretu Denisa 2019 [620262]

1
CAP. I INTRODUCERE

1.1 Introducere și obiective
Sindromul metabolic (S M) este termenul utilizat în mod obișnuit pentru
un grup de factori clinici și metabolici , care cresc riscul de diabet zaharat de tip
2 (DZ2), boală coronariană ischemică (BCI) și accident vascular cerebral
(stroke).
Acest context explică de ce necesitatea strategiilor de prevenție eficace a
BCI și a stroke -ului a devenit în întreaga lume o urgență atât medicală, cât și
financiară, care nu mai poate fi amânată.
Termenul de sindrom metabolic (SM) are în clasificarea internațională a
bolilor (ICD -9) cod ul 277.7, c eea ce implică servicii de asistență medicală și
financiară .
Prevenția este strategia cea mai eficientă , dar materializarea ei practică
impune atât cunoașterea detaliată a factorilor de risc (concept introdus în 1948
de inves tigatorii studiului Framingham) , cât și reducerea spațiilor goale care
există între ceea ce se cunoaște și ceea ce se aplică în fapt .
Mai multe definiții (compuse din caracteristici și particularități diferite)
au fost propuse pentru identificarea sa în ul timii 20 de ani. Această combinație
clinică a fost utilizată ca un diagnostic, un factor de risc sau chiar un rezultat.
Rezultatele contrastante au fost informate atunci când valoarea adăugată a S M
este comparată cu informațiile derivate din fiecare dintre componentele sale
individuale , folosite pentru predicția, prevenirea și tratamentul complicațiilor
sale pe termen lung.
Ȋn concluzie, s indromul metabolic este considerat actual un concept, un
diagnostic preventiv și nu unul ca atare, cu o definiție într -o permanentă

2
dinamică, reprezentând o constelație a unor factori de risc ai aterosclerozei
(ATS ).
1.2 Istoricul sindromului metabolic
Conceptul de “sindrom metabolic” are o vechime de peste 80 ani:
 1920 – suedezul Kylin descrie prima dată această constelație de
dezordini metabolice, toate reprezentând factori de risc cardiovascular,
formată din asocierea hipertensiunii, hiperglicemiei și hiperuricemie ( gută).
 1947 – Vague își îndreaptă atenția către obezitatea de tip android, iar
fenotipul obezității a fost fr ecvent asociat cu dezordinile metabolice din
diabetul de tip 2 și bolile cardiovasculare.
 1977 – Haller utilizează termenul de “sindrom metabolic” pentru
asocierea dintre obezitate, diabet zaharat, hiperlipoproteinemie,
hiperuricemie și steatoză hepatică, descriind în același timp efectul aditiv al
factorilor de risc asupra procesului de ateroscleroză. În același an Singer
utilizează termenul pentru asocierea obezității, gutei, diabetului zaharat și
hipertensiunii arteriale cu hiperlipoproteinemia. În anii imediat următori,
Gerald B. Phillips dezvoltă conceptul că factorii de risc pentru infarctul
miocardic concură pentru a forma “o constelații de anomalii” (de ex:
intoleranța la glucoză , hiperinsulinismul, hipercoles terolemia,
hipertrigliceridemia și hipe rtensiunea), care se asociază nu doar cu boala
cardiacă, ci și cu îmbătrânirea, obezitatea și alte condiții clinice. Phillips a
sugerat existența unui factor inițiator a cărui identificare ar putea conduce la
prevenția bolilor cardiovasculare, ridicând ipo teza ca acest factor ar putea fi
hormonii sexuali.
 1988 – Reaven semnează practic actul de naștere al sindromului
metabolic, întrunind sub denumirea de ”sindrom X metabolic”:
hipertrigliceridemia, scăderea HDL -colesterolului, scăderea toleranței la

3
glucoză , hipertensiunea arterială și hiperinsulinismul. Reaven propune
considerarea insulino -rezistenței ca factor declanșator, dar nu include
obezitatea abdominală ca parte a criteriilor de definiție. Ulterior alți autori au
lărgit noțiunea, identificând și alți factori: creșterea activității înhibitorului
activatorului plasminogenului 1 (PAI 1), prezența LDL mici și dense
(patternul B), hiperfibrinogenemia.
 1998 – OMS ia inițiativa elaborării unei definiții acceptată
international care să folosească drept instru ment de studiu al sindromului.
 2001 – NCEP (National Cholesterol Education Program) ATP III
(Adult Treatment Panel) propune o definiție în care criteriile de cuantificare
a riscului să fie reprezentate de indicatori de rutină utilizați în practica
medicală .
 2005 – IDF(Federația Internațională de Diabet) elaborează o definiție
unificată vizând ușurarea comparării prevalenței și impactului sindromului
metabolic în diferite țări.
Sindromul metabolic este de asemenea cunoscut sub numele de „si ndrom
de rezistenț ă la insulină „ sau „cvartetul mortal”. Constelația anomaliilor
metabolice include alterarea metabolismului glucozei (diabet de tip 2, alterarea
toleranței la glucoză), insulino -rezistență, obezitatea centrală, dislipidemia și
hipertensiunea. Aceste compone nte se regăsesc la un individ mult mai des decât
ne-am putea aștepta, asocierea lor conducând la un risc cardiovascular crescut.

1.3 Definiții
După acceptarea conceptului de ”sindrom metabolic” și în timpul
controverselor privind etiologia lui, abia în 1998 s -a luat inițiativa elaborării
unei definiții acceptată internațional. OMS a propus un set de criterii și , ulterior,
NCEP ATP III și Grupul European de Studiu al Insulino -rezistenței au

4
formulat definiții care au evidențiat componentele principale: intoler anța la
glucoză, obezitate, hipertensiune și dislipidemie, dar care diferă în funcție de
detalii și criterii. Propunerea OMS din 1998 a fost prima încercare de a defini
sindromul metabolic. Raportul respectiv a stipulat în mod clar că definiția va fi
modif icată pe măsură ce noi informații despre componente și puterea lor
predictivă vor fi acumulate. Privind retrospectiv, se pare că, definiția OMS a
fost mai utilă ca instrument de studiu, pe când cea a NCEP ATP III a servit mai
mult practicienilor.

Criteri u obligatoriu DZ sau
IFG sau
IGT
Criterii
secundare
(minim 2) Obezitate BMI > 30 kg/m2 sau
WHR > 0.9 (B)
> 0.85 (F)

Dislipidemie TG ≥ 150 mg/dl
sau
HDL < 35 mg/dl (B)
< 39 mg/dl (F)

Hipertensiune TA > 140/90 mm Hg

Microalbumiurie > 20 μ g/min

Tabel l Criterii OMS de sindrom metabolic (1998 )
În 2001, National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult
Treatment Panel III (ATP III) a introdus criterii clinice alternative pentru
definirea sindromului metab olic. Obiectivul a fost identificarea persoanelor cu
risc cardiovascular crescut pe termen lung, care necesitau intervenții de
schimbare a stilului de viață pentru reducerea riscului. Criteriile ATP III nu
necesitau demostrarea insulino -rezistenței per se, considerând că metodele de

5
cuantificare directă a insulino -rezistenței sunt laboriase și nu indeajuns de bine
standardizate. În plus, nici metoda indirectă de măsurare a toleranței la glucoză
nu era utilizată de rutină în practică. Grupul ATP III recunoșt ea fenomenul
combinării factorilor de risc metabolic, iar diagnosticul necesită prezența a 3
din 5 factori de risc: obezitate abdominală (înalt corelată cu insulino -rezistență),
hipertrigliceridemie, scăderea HDL -colesterol, hipertensiune arterială și
alterarea homeostazei glicemice (glicemie bazală modificată sau diabet zaharat
tip 2).

Criteriu obligatoriu NU
Criterii
secundare
(minim 3) Obezitate Talia > 102 cm
(B)
> 88 cm (F)
Trigliceride ≥ 150 mg/dl

HDL -colesterol < 40 mg/dl (B)
< 50 m g/dl (F)

Hipertensiune ≥ 135 / ≥85 mm
Hg
Glicemia bazal ă ≥ 100 mg/dl

Tabel 2 Criterii de diagnostic – NCEP – ATP III 2001, revizuite in 2004 ,
2007

În 2005, un grup de experți au fost desemnați de Federația Internațională
de Diabet (IDF) să el aboreze o definiție unificată, ceea ce ar fi ușurat
compararea prevalenței și a impactului sindromului metabolic în diferite țări.
Grupul IDF a considerat că obezitatea abdominală este înalt corelată cu
insulino -rezistență și că măsurători mai la borioase a le insulino -rezistenț ei nu

6
sunt necesare. Astfel, criteriile de d iagnostic clinic al IDF necesită prezența
obligatorie a obezității abdominale plus 2 alți factori adiționali incluși în
definiția inițială elaborată de ATP III. IDF recunoaște de asemenea di ferențele
corelației dintre obezitate și ceilalți factori de risc în funcție de grupurile etnice.
Valorile -limită pentru definirea obezității abdominale diferă în funcție de
naționalitate sau grup etnic. Astfel, pentru populația de origine europeană,
valor ile circumferinței abdominale (CA) sunt de ≥ 94cm la barba ți și ≥ 80cm la
femei, în timp ce pentru populația de origine asiatică valorile sunt de ≥ 90cm la
bărbați și ≥ 80cm la femei.

Criteriu
obligatoriu Obezitate CA > 94cm (B)
> 80 cm (F)
Criterii
secundare Trigliceride ≥ 150 mg/dl sau tratament
normolipemiant

(minim 2) HDL -colesteroI < 40 mg/dl (B)
< 50 mg/dl (F) sau tratament
normolipemiant

Hipertensiu ne
arterială
> 130/85 mm Hg sau tratament
hipotensor

Glicemia bazal ă > 100 mg/dl sau diag nostic
anterior de DZ

Tabel 3 Criterii de diagnostic IDF 2005 , revizuite 2007, 2009 , 2018

Actualmente, pentru diagnosticul clinic al sindromului metabolic sunt
utilizate criteriile IDF din 2005 sau cri teriile NCEP ATP I V revizuite î n 2013,
care în princ ipiu rămân aceleași cu ATP III , schimbându -se câteva principii de

7
regim igieno -dietetic și tratament. De remarcat permanenta dinamică a definirii
sindromului metabolic, și implicit variația criteriilor și valorilor -limită a
param etrilor utilizați, cu tendi nță la scă dere.

CAP. II Elemente epidemiologice și etiopatogenice

2.1 Elementele epidemiologice
În ultimele 2 decenii a avut loc o creștere importantă a prevalenței
sindromului metabolic la nivel mondial. Această creștere a fost asociată cu
creșterea ep idemică a incidenței obezității și diabetului. Având în vedere riscul
înalt nu numai al diabetului, dar și al bolilor cardiovasculare induse de
sindromul metabolic, sunt necesare strategii de prevenție a acestei creșteri
epidemice, sindromul metabolic putâ ndu-se prezenta în diverse moduri, în
funcție de diferitele componente care îl constituie.
Date comparative în ceea ce privește prevalența sindromului metabolic în
diferite populații sunt destul de dificil de obținut, în ciuda tentativelor de acord
asupra definiției sindromului metabolic. Unele studii au comparat prevalența
utilizând diferite criterii, și poate principala lor realizare este confirmarea
necesității elaborării unei definiții internaționale standardizate.
Cameron și colaboratorii au publicat o revizie detaliată a prevalenței
sindromului metabolic. Studiile au fost realizate în mai multe țări și diferă în
ceea ce privește design -ul, criteriile de selecție, perioada de realizare, definiția
utilizată, vârsta și sexul subiecților incluși în studiu. În ciuda acestor diferențe,
pot apărea unele interferențe. Astfel, pentru studii care au inclus participanți
situați în aceleași grupe de vârstă, există o mare variație a prevalenței între sexe.
În studii care au inclus persoane cu vârsta între 20 -25 ani sau mai mult,

8
prevalența variază la populațiile urbane de la 8% (India) la 24% (SUA) la
bărbați, și de la 7% (Franța) la 43% (Iran), la femei.
O concluzie importantă este că prevalența sindromului metabolic este
înalt dependentă de vârstă. Acest aspect est e clar în studiul realizat în Iran, unde
prevalența este inferioară la 10% pentru barbații și femeile cu vârstă între 20 -29
ani, crescând la 38% respectiv 67% în grupul de vârstă 60 -69 ani. În mod
similar, în Franța prevalența crește de la <5 -6% în grupul de vârstă 30 -39 ani la
17.5% în grupul de vârstă 60 -64 ani. În SUA, studiul NHANES III arată o
creștere a prevalenței sindromului metabolic de la 7% în grupul de vârstă 20 -29
ani la 44% respectiv 42% pentru grupul de vârstă 60 -69 ani, respectiv >70 ani.

010203040506070
India>20 Iran>20Oman>20
Finlanda 42-60Irlanda 50-69 Scotia 45-64Turcia >39Australia>24 Franta 30-64
USA(americani nativi)45-49
USA (americani din filipine) 50-69USA >19USA 30-79
USA (albi non-hispanici) 30-79
USA(americani de origine mexicana)30-79Tara/VarstaPrevalenta(%)Femei
Barbati
Fig.4 Prevalența sindromului metabolic definit după criteriile ATP I V
(Cameron et al., 2009 , 2013 , 2018 )

9
Până acum câțiva ani, diabetul zaharat tip 2 și sindromul metabolic erau
privite ca boli eminamente aparținând populației adult e, persoane peste 5 5-60
ani. Odată cu creșterea ratei obezității la populația tânără devine evident că
sindromul poate aparea la diferite vârste în toate grupurile etnice, fiind întâlnit
inclusiv în copilarie. Estimarea prevalenței rămâne însă dificil de realizat,
datorită d ificultăților de elaborare a unor criterii de definiție adecvate în cazul
copiilor și adoleșcenților.
În SUA , Weiss și colaboratorii au raportat o prevalență în creștere a
sindromului metabolic odată cu creșterea gradului obezității, atingând 50% la
tinerii cu obezitate severă. Creșterea BMI cu 0.5 unități se asociază cu o
creștere a riscului dezvoltării sindromului metabolic la persoanele
supraponderale sau obeze, ca și creșterea insulino -rezistenței evaluată prin
modelul HOMA. Prevalența sindroinului met abolic crește semniticativ cu
creșterea insulino -rezistenței după ajustarea rezultatelor în funcție de grupul
etnic și gradul de obezitate. De asemenea, valorile proteinei C reactivă cresc, iar
valorile adiponectinei scad odată cu creșterea gradului de obe zitate. Cercetătorii
au ajuns la concluzia că prevalența sindromului metabolic este crescută în cazul
copiilor și adolescenților obezi, și aceasta creste odată cu gradul de obezitate.
Markerii biologici ai riscului cardiovascular crescut sunt deja prezenți la acești
tineri obezi.
În Romania, se pare că prevalența sindromului metabolic la persoane cu
vârstă peste 60 ani este de 35%.
Actual, î n România s -a derulat studiul „EPIDIAB” (Epidemia de Diabet
din România) care a demonstrat că Sindromul Metabolic este prezent la 58 %
dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 depistat și obezitate, și la 32,8 %
dintre pacienții supraponderali. Un semnal de alarmă îl reprezintă creșterea
incidenței sindromului metabolic la subiecții tineri, adolescenți și copii,

10
luându-se în considerație aspectul „epidemiologic” al obezității mai ales în
unele țări. Studiul SEPHAR desf ășurat în Romania (2005 ), a eviden țiat o
inciden ță a SM de 21% (24).
2.2 Elementele etiopatogenice

Etiopatogenia sindromului metabolic include actualm ente 3 ipoteze:
1. insulino -rezistența, tradițional definită dintr -o perspectivă
"glucocentrică" – deficitul în acțiunea insulinei conduce la apariția
hiperinsulinismului pentru menținerea statusului euglicemic.
2. obezitatea și dezordinile asociate ale țesutul ui adipos: excesul de
citokine proinflamatorii, deficitul de adiponectină
3. factori independent, molecule de origine hepatică, vasculară sau
imunologică.
Toate cele 3 ipoteze acceptă însă influențele factorilor genetici și a celor
dobândiți în apariția sin dromului metabolic.
INSULINO -REZISTENȚA
Cea mai acceptată ipoteză pentru descrierea mecanismelor
fiziopatologice implicate în sindromul metabolic este insulino -rezistența.
Insulino -rezistența se afla la baza majorității componentelor sindromului
metabolic. Conceptul original al sindromului metabolic se bazează pe rezistența
la acțiunile metabolice ale insulinei. Astfel, hiperinsulinismul, intoleranța la
glucoză, diabetul zaharat de tip 2, hipertrigliceridemia și scăderea nivelului
HDL -colesterolului pot fi atribuite rezistenței la acțiunea insulinei asupra
metabolismului carbohidraților și asupra metabolismului lipidic. Desi aceste
modificări ar putea explica procesul de aterogeneză, Reaven a menținut ideea
potrivit căreia hiperinsulinismul per se contribuie la aterogeneză și prin urmare

11
insulina este proaterogenă, conducând la apariția bolii coronariene ischemice și
a evenimentelor cerebrovasculare asociate cu sindromul metabolic.
Un rol cheie în apariția insulino -rezistenței îl joacă excesul plasmatic de
acizi grași liberi, prin acțiunile specifice care blochează semnalele de
transducție ale insulinei. La subiecții normali, creșterea concentrației plasmatice
a acizilor grasi liberi la nivele comparabile cu cele întâlnite la subiecții obezi,
conduce la induce rea stresului oxidativ și a inflamației.
Acizii grași liberi derivă în principal din depozitele de trigliceride din
țesutul adipos și vor fi eliberați sub acțiunea lipazei AMPc -dependentă. Acizii
grași rezultă de asemenea din lipoliza lipoproteinelor bogat e în trigliceride sub
acțiunea lipoprotein -lipazei. Insulina are un rol important atât pentru
antilipoliză cât și pentru stimularea lipoproteinlipazei. Cea mai sensibilă cale la
acțiunea insulinei este inhibiția lipolizei în țesutul adipos. Prin urmare, at unci
când apare insulino -rezistența, creșterea lipolizei moleculelor de triacilglicerol
depozitate la nivelul țesutului adipos produce mai mulți acizi grași care ulterior
vor inhiba efectul antilipolitic al insulinei, conducând la o lipoliză adițională
sporită.

12
Fig. 5 Fiziopatologia insulino -rezistenței: acizii grași liberi
(adaptată după Grundy et al, Lancet 201 5)
La nivelul ficatului, acizii grași liberi conduc la creșterea producției de
glucoză, trigliceride și secreția VLDL. Anomaliile asociate ale
lipidelor/lipoproteinelor includ scăderea HDL -colesterol și creșterea LDL –
colesterol. Acizii grași liberi conduc și la reducerea insulino -sensibilității la
nivelul mușchiului striat prin inhibarea captării glucozei mediată de insulină.
Anomaliile asociate in clud scăderea transformării glucozei în glicogen și
creșterea acumulării lipidelor sub formă de trigliceride. Creșterea cantității de
glucoză circulantă și într -o anumită măsură a acizilor grași liberi conduce la
creșterea secreției pancreatice de insulină , rezultatul fiind hiperinsulinismul.
Hiperinsulinismul ar putea avea ca efect creșterea reabsorbției de sodiu și
creșterea activității sistemului nervos simpatic (SNS), contribuind astfel la
apariția hipertensiunii și creșterea nive lelor circulatorii ale acizilor grași liberi.
Normal Insulin Action Insulin -Resistant State
Carbohydrates ↓ Hepatic glucose
production
↑ Glucose utilisation
↑ Glycogenesis Hyperglycemia
Hyperinsulinemia
Lipids ↓ Lipolysis
↓ FFA and glycerol
↑ Lipogenesis
↑ HDL
↓ Triglycerid es ↑Lipolysis
↑FFA and glycerol
↑Hepatic trygliceride and apoB
synthesis
Hypertriglyceridemia
↓ HDL
↑ Small dense LDL
Proteins ↓ Gluconeogenesis
↓ Amino acids
↑ Protein synthesis ↑ Gluconeogenesis
↑ Protein catabolism
↓ Protein synthesis
Purines ↑ Uric acid clearance
↓ Uric acid formation Hyperuricemia

13
Tabel 6 Efectele clasice ale insulinei și modificările asociate
sindromului metabolic (Dandona et al, Circulation 20 15)
Înainte de a ajunge la țesuturile insulino -sensibile, acizii grași în exces
conduc la apariția insulino -rezistenței prin modificarea disponibilității
substratului și a mecanismelor de contra reglare. Astfel, la nivelul mușchiului
striat, acizii grași interferă cu activarea proteinkinazei C-λ si a proteinkinazei C-
ξ,. În plus, apa riția excesului de acilCoA sau a derivaților săi (de ex. ceramida)
poate diminua activarea Akt1. În ficatul șobolanilor, care au primit o dietă
bogată în grăsimi, insulino -rezistența poate fi atribuită defectelor receptorilor de
insulină. Aceste modificări au fost asociate cu activarea proteinkinazei C -ε și c –
Jun N -terminal -kinaza -1.
Studii efectuate pe persoane cu insulino -rezistență și obezitate și/sau
diabet zaharat tip 2 au identificat un defect în fosforilarea oxidativ
mitocondrială care conduce la acu mularea de trigliceride și molecule similare la
nivelul mușchiului striat. În plus, în modelele murine ale obezitatii alte organite
celulare par a fi implicate, precum reticulul endoplasmic. La șoarecii cu
deficiențe în X -box binding protein -1 a reticululu i endoplasmic, hiperactivarea
c-Jun N -terminal -kinazei -1 crește fosforilarea substratului 1 al receptorului
insulinic și insulino -rezistența. Mecanisme primare ale insulino -rezistenței
continuă să fie descoperite. Probabil aceste schimbări biochimice la ni velul
cailor mediate de insulină conduc la scăderea transportului și metabolizării
glucozei.
Insulino -rezistența se acompaniază și de o serie de alte modificări care nu
sunt incluse în criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic.
Steatoza hepatică n on-alcoolică este frecventă. Acumularea de
trigliceride și fenomenele inflamatorii coexistă. În mod particular,
steatohepatita non -alcoolică reprezintă o problemă de sănătate prezentă la 2 -3%

14
din populația SUA și a altor țări vestice. Odată cu creșterea in cidenței obezității
și a sindromului metabolic, aceasta ar putea deveni una din cele mai frecvente
cauze ale carcinomului hepatocelular și a insuficienței hepatice terminale.
Creșterea apo -B și apo -C III și steatohepatita non -alcoolică sunt strâns
legate d e efectele acizilor grași asupra producției de VLDL la nivelul ficatului
și în cazul apo -B si apo -C III, furnizează indicii despre creșterea numărului de
particule proaterogene în circulație.
Hiperuricemia rezultă din defectele de acțiune ale insulinei asu pra
reabsorbției de acid uric la nivel tubular renal.
Creșterea ADMA (dimetilarginină asimetrică), inhibitor endogen al NO –
sintetazei, este în legătură cu disfuncția endotelială. O formă extinsă a
fiziopatologiei endoteliale în cazul insulino -rezistenței a r putea fi
microalbuminuria.
În afara efectelor clasice, insulina pare a avea și o serie de efecte
considerate non -metabolice, explicate de evidențierea faptului că insulina ar fi
un hormon antiinflamator și că aportul de macronutrienți are efect
proinflam ator. Insulina s -a demonstrat a avea efecte supresive asupra unor
factori de transcripție proinflamatori, cum ar fi factorul nuclear ΚB (NF-ΚB),
Egr-1 și proteina activatoare 1 (AP -1) și a genelor corespondente reglate de
aceștia, care mediază inflamația. Deficitul de acțiunea a insulinei datorat
insulino -rezistenței va conduce la activarea acestor factori de transcripție
proinflamatori și la o creștere a expresiei genelor corespunzătoare. Insulina are
efecte supresive asupra activității NF-KB, a generării de specii reactive de
oxigen (ROS), a expresiei p47phox, efecte stimulatoare asupra expresiei IKB la
nivelul celulelor mononucleare, precum și efecte de reducere a concentrației
plasmatice a moleculelor de adeziune intercelulară (ICAM) și a proteinei
chemo tactice pentru monocite -1 (MCP -1).

15

Fig.7 Alte efecte biologice ale insulinei
(Dandona et al., Circulation , 2009, 2013 , 2015 )

În plus, insulina are efecte de suprimare a factorilor de transcripție
proinflamatori AP -1, Egr -1,2 și a genelor corespondente, a metaloproteinazei
matriceale -9, a factorului tisular (TF) și a PAI -1.
Prin toate aceste influențe insulina are un efect antiinflamator important
și în plus un efect antioxidant, rezultat din supresia generării ROS și expresi ei
p47phox.
La demonstrarea efectelor antiinflamatorii ale insulinei au contribuit 2
evidențe: prima, tratamentul DZ tip 2 cu insulină timp de 2 săptămâni conduce
la o reducere a nivelului CRP si MCP -1. A 2 -a, tratamentul cu insulină al
hiperglicemiei seve re asociată cu o creștere importantă a mediatorilor Novel Biological
Action of Insulin
Vasodilation
↑NO release
↑eNOS expres sion Cardio -protective

Animals, humans Anti -apoptotic

Heart,other tissues Platelet inhibition

↑NO release in plat elets
↑c-AMP Vascular (other) action
Anti-oxidant

↓ROS generation Anti-atherosclerotic

Apo E null mouse
IRS-1 null mouse
IRS-2 null mouse
Anti -inflammatory

↓NFkB, ↑IkB
↓MCP
↓ICAM -1
↓CRP Profibrinolytic

↓PAI-1 Anti -thrombotic

↓TF

16
inflamației are drept efect o scădere rapidă și importantă a concentrației acestor
mediatori. Mai recent, în modelele pe șobolani la care inflamația a fost indusă
prin intermediul endotoxinei, insulina a redus concentrația acestor mediatori ai
inflamației, incluzând IL -1, IL -6, factorul inhibator al migrării macrofagelor
(MIF) și TNF -α. Insulina suprimă de asemenea expresia factorului de
transcripție proinflamator CEBP și a citokinelor la nivel hepatic. In hibiții
similare a mediatorilor inflamației au fost observate la șobolani supuși
agresiunii termice și tratați cu insulină. Insulina a inhibat creșterea concentrației
de citokine și la modelele porcine încărcate cu endotoxină.
Efectul antiapoptotic al insu linei a fost recent descris. În modele
experimentale pe șobolani, la care s -a indus infarctul miocardic, adăugarea
insulinei la lichidul de perfuzie conduce la o reducere a mărimii zonei infarctate
cu 50%. Ulterior, un efect cardioprotector similar al insu linei a fost demonstrat
la pacienți cu infarct miocardic acut care au primit insulina în doze mici
împreună cu un agent trombolitic și heparină. Invers, statusul de insulino –
rezistență din obezitate și DZ tip 2 pare a fi asociat cu apariția zonelor mai mar i
de infarct decât la subiecții non -diabetici. De asemenea, s -a demonstrat
experimental că administrarea insulinei inhibă procesele de aterogeneză la
șoarecii lipsiți de apoE, iar interferența cu semnalele de transducție ale insulinei
potențează ateroscler oza la șoarecii deficitari în IRS -2. Și șoarecii deficitari în
IRS-1 au tendința de a dezvolta ateroscleroză. Este important faptul că mutații
la nivelul IRS -1 conduc la o reactivitate vasculară anormală, o scădere a
expresiei endoteliale a NO -sintetazei ș i la creșterea incidenței bolii coronariene
schemice.

17

Fig.8 Extensia sindromului metabolic pe baza rezistenței la acțiunile
non-metabolice ale insulinei (Dandona et al, Circulation 200 9, 2015 )

OBEZITATEA
Obezitatea și diabetu l au atins proporții epidemice atât în SUA, cât și în
Europa. Conform unor date din 2001 ale Sistemul de Supraveghere a Factorilor
de Risc Comportamentali (The Behavioral Risk Factor Surveillance System), în
SUA 20.0% dintre bărbați (19.6 milioane) și 19.4 % dintre femei (19.2 milioane)
erau obezi din punct de vedere clinic (BMI > 30 kg/m2); în același timp , 6.5%
dintre bărbați (6.3 milioane) și 8.2% dintre femei (8.7 milioane) aveau stabilit
diagnosticul de diabet zaharat. Obezitatea și diabetul zaharat de tip 2 par a
afecta în special sănătatea femeilor. Femeile cu un grad mai mare de obezitate
abdominală sunt în special susceptibile de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, iar
femeile diabetice au un risc relativ de boală coronariană ischemică mai crescut
decât în cazul bărbaților diabetici. Novel featu res of metabolic
syndrome on the basis of
the vascular and other
effects of insulin. Tonic vasoconstriction
-abnormal vascular reactivity
-↓vascular flow reserve ↓Cardio -protection
↓NO bioavailability
↑ADMA Larger infarcts
↑Tendency to CHF
Platelet
Hyperaggregability
↓NO
↓PGI
↑ROS generation
↑Oxidative stress
↑NADPH oxidase
↑Mitochondrial
superoxide Chronic pro -inflammatory state
↑NFkB, ↓ IkB
↑MIF
↑CRP
↑TNFα Pro-thrombotic state
↑TF Anti-fibrinolytic state
↑PAI-1 Pro-apoptolic state
↑Infarct size
Atherosclerosis
CHD
Stroke

18
Parametrul cel mai frecvent utilizat pentru măsurarea adipozitații globale
în practică este indicele de masă corporala (IMC, BMI). Inițial, clasificarea
obezității a fost propusă de World Health Organization pe baza BMI, și ulterior
a fost adoptată și de National Institute of Health. Deși BMI este un indice
surogat relativ valid pentru estimarea adipozității globale în populația generală,
valoarea sa este mai puțin clară în cazul copiilor, a vârstnicilor și a celor cu
masă muscularș crescută. Raportul circumferinței talie/șolduri, un indice –
surogat pentru evaluarea obezității centrale, intraabdominale, are putere
predictivă a riscului pe termen lung atât la femei cât și la bărbați, independent
de BMI. Persoanele cu distribu ție a grăsimii predominant abdominală
(viscerală), dezvoltă mai frecvent insulino -rezistență și au o producție crescută
de acizi grași liberi comparativ cu persoanele cu distribuție în principal
subcutanată la nivelul extremităților.
Country / Ethnic group Waist
circumference
Europids*
In the USA, the ATP III values (102 cm
male; 88 cm female} are likely to continue
to be used for clinical purposes Male ≥ 94 cm
Female ≥80cm
South Asians
Based on a Chinese, Malay and Asian –
Indian population

Male ≥ 90 cm
Female ≥ 80 cm
Chinese Male ≥90cm

Female ≥ 80 cm
Country / Ethnic group Waist
circumference
Japanese** Male ≥ 90 cm

19

Female ≥ 80 cm
Ethnic South and Central Americans Use South Asian recommendations until
more specific data are available
Sub-Saharan Africans Use European data until more specific
data are available
Eastern Mediterranean and Middle East
(Arab) populations Use European data until more specific
data are available
e specific data Tabel 8 Valorile circumferinței abdominale în funcție de etnie (adaptate
după IDF, 2018)

Studiile care au utilizat tomografia computerizată pentru evaluarea
adipozității intraabdominale au evidențiat valoarea superioară a circumferinței
taliei în evaluarea cantității de țesut adipos comparativ cu raportul talie/solduri.
Prin urmare, circumferința taliei a fost recomandată ca metodă clinică, cea mai
practică pentru evaluarea obezității abdominale. Circumferința taliei este mai
utilă în evaluarea țesutului adipos la persoanele cu un BMI < 30 kg/m2 de cât în
cazul persoanele obeze.
Monitorizarea variației în timp a valorilor circumferinței taliei poate
furniza informații estimative asupra modificărilor grăsimii intraabdominale chiar
în absența modificărilor greutății. Conform ATP IV, valorile limită pen tru
circumferința taliei sunt de 94 cm la sexul feminin și 80 cm la cel feminin .
Conform Federației Internaționale de Diabet, aceste valori sunt mai reduse și
diferă în funcție de naționalitate sau grup etnic.
Adipokinele
De-a lungul ultimilor 10 ani, obez itatea a fost asociată cu inflamația.
Această asociație a fost inițial descrisă de Hotamisligil și colaboratorii., care a
remarcat că TNF – α prezintă o supraexpresie in obezitate și că mediază

20
insulino -rezistenta la principalele modele animale ale obezităț ii. Acesta a
demonstrat de asemenea că neutralizarea TNF -α cu receptori solubili pentru
TNF -α conduce la restaurarea sensibilității la insulină. Prin urmare, această
citokina proinflamatorie a fost considerată mediator al insulino -rezistenței. Deși
la infu zia de receptori solubili pentru TNF – α la oameni nu s -au reprodus
rezultatele observate la șoareci, Hotamisligil este considerat fondator al
conceptului că mecanismele inflamatorii ar putea juca un rol in patogeneza
insulino -rezistenței.
În timp s -au acum ulat mai multe date care susțin ideea că obezitatea este
o stare proinflamatorie la oameni: concentrațiile plasmatice ale TNF -α, IL -6,
proteina C reactivă (CRP), factor inhibitor al migrării macrofagelor (MIF) și a
altor mediatori ai inflamației s -au doved it a fi crescute în cazul persoanelor
obeze. Țesutul adipos exprimă majoritatea acestor mediatori proinflamatori. S -a
evidențiat de asemenea că macrofagele de la nivelul țesutului adipos sunt o
sursă de factori proinflamatori și că ar putea modula activita tea secretorie a
adipocitelor. Macrofagele tisulare sunt derivate din monocitele sanguine.
Recent s -a demonstrat că celulele mononucleare ale obezilor contribuie la
statusul proinflamator prin creșterea semnificativă a factorului nuclear KB
(NF KB), factoru l cheie de transcripție proinflamator. De asemenea, celulele
mononucleare prezintă o creștere a expresiei intranucleare a p65 (Rel A),
componenta proteică majoră a NFKB. Totodată, aceste celule au o expresie
redusă a IKB, inhibitorul NFKB.

21

Fig.10 Citoki nele proinflamatorii și insulino rezistența
(după Dale K.S, 2015)

La nivelul ficatului, mușchiului striat și țesutuiui adipos, insulino –
rezistenta nu numai că se asociază cu excesul de citokine proinflamatorii (și cu
un deficit relativ de adiponectină), dar pare a fi rezultatul direct. Excesul de IL –
6 și TNF -α are drept rezultat accentuarea insulino -rezistenței și lipoliza
trigliceridelor de la nivelul țesutuiui adipos, transformându -le in acizi grași
liberi circulanți. IL -6 și alte citokine prezintă de asemenea nivele circulatorii
crescute și ar putea crește producția hepatică de glucoză, producerea hepatică de
VLDL și accentua insulino -rezistența la nivel muscular. Citokinele și acizii
grași liberi stimulează și producerea de fibrinogen și PAI -1 la nive l hepatic,
adițional la supraproducția de PAI -1 de către țesutul adipos. Rezultatul este un
status protrombotic.
Ca indicator general al statusului inflamator, nivelul proteinei C reactive
variază în funcție de etnie și de gradul de activitate fizică. Prin urmare,

22
nivelurile serice al proteinei C reactive sunt mai ridicate în populațiile indiene
asiatice decât la populația alba europeană și sunt în relație cu un grad mai
ridicat al obezității de tip central și insulino -rezistenței la indienii asiatici. Până
în prezent rămâne neclar dacă aceste variabile ajustate sunt în relatie cu
diferitele prevalențe ale diabetului și/sau bolilor cardiovasculare. În afară de
citokinele proinflamatorii, un rol important îl joacă adiponectina și leptina.
Adiponectina
Aceasta este o citokină antiinflamatorie produsă exclusiv de către
adipocite. Efectele adiponectinei sunt de creștere a sensibilității la insulină și
inhibiția unor etape ale procesului inflamator. La nivelul ficatului, inhibă atât
expresia enzimelor de gluconeog eneză cât și rata producției endogene de
glucoză. La nivel muscular, stimulează transportul de glucoză și oxidarea
acizilor grași, efecte în parte datorate activării AMP -kinazei. Experimentele pe
șoareci au demonstrat că niveluri reduse de adiponectina cir culantă se asociază
cu tulburări metabolice similare celor din sindromul metabolic. La pacienții cu
sindrom metabolic, s -au constatat nivele reduse de adiponectină. Relativa
contribuție a deficitului de adiponectină versus excesul altor citokine
proinflama torii rămâne neclar. Unele studii au arătat corelații între nivelurile
scăzute de adiponectină și incidența infarctului miocardic și a progresiei
sublinice a bolii coronariene.

23

Fig.11 Efectele adiponectinei (după FDI, 2007 , 2018 )

LEPTINA
Deși cunoscută pentru funcția de semnal al satietății care inhibă aportul
de alimente,are roluri adiționale de reglare a funcției sexuale și de modulator
imun. Leptina este sintetizată și eliberată de adipocite ca răspuns la modificările
țesutului adipos. În circulație s e găsește parțial legată de proteine plasmatice. La
nivelul hipotalamusului leptina se leagă de receptori, stimulează peptidele
anorexigene și inhibă peptidele orexigene. Leptina reduce de asemenea nivelul
lipidelor intracelulare în mușchiul scheletic, fic at și celulele β pancreatice,
înbunătățind astfel sensibilitatea la insulină.
Un studiu efectuat pe pacienți cu lipodistrofie și deficiență în leptină a
evidențiat faptul că terapia de substituție cu leptină recombinată a îmbunătățit

24
controlul glicemic și a redus nivelul plasmatic al trigliceridelor. Rezultate
similare au fost observate la copii cu obezitate severă și leptină nefuncțională.
Conceptual de”rezistență la leptină” a fost introdus atunci când s -a
observat creșterea producției de leptină la nivel ul țesutului adipos la indivizii
obezi care nu prezentau deficit de leptină. În afară de mutații la nivelul genei
receptorului leptinei, bazele moleculare ale rezistenței la leptină urmează să fie
elucidate. Deși supraexpresia genei leptinei s -a demonstrat a avea efecte de
reducere a aportului de alimente și scăderea ponderală la rozătoare, nu s -a
obținut același efect și la pacienții cărora li s -a administrat zilnic leptină
recombinată, și doar doze foarte mari au avut un efect de scădere ponderală la
un s ubset de pacienți. Prin urmare, deși leptina este esențială pentru
homeostazie, creșterea nivelurilor circulante de leptină nu reprezintă un
“panaceu” pentru obezitatea comună.
Un mare studiu prospectiv WOSCOPS(The West of Scotland Coronary
Prevention Stud y) a demonstrat pentru prima dată că leptina ar putea fi un
factor de risc independent pentru boala coronariană ischemică. La bază,
nivelurile plasmatice de leptină erau semnificativ crescute la 377 bărbați care au
prezentat un eveniment coronarian într -o perioadă de urmărire de 5 ani,
comparativ cu 783 bărbați din lotul de control, similari ca vârstă și status de
fumători, și care nu au prezentat nici un eveniment coronarian.
Studii efectuate atât în vivo cât și în vitro sugerează că leptina are o
activita te angiogenică și contribuie la apariția trombozelor arteriale prin
intermediul receptorilor leptinici pentru trombocite. De asemenea stimulează
producția de specii reactive de oxigen (ROS) ca rezultat al activării monocitelor
în vitro. Prin urmare, la su biecții obezi leptina pare să nu mai fie capabilă să
regleze aportul caloric și balanța energetică.

25
REZISTINA
Este o proteină dimerică formată din 108 aminoacizi. Holcomb și
colaboratorii au descris primii familia genetică și distribuția tisulară specific ă:
FIZZ 1 (sau rezistin like molecule α – RELM α) depistată în lavajul
bronhoalveolar al șoarecilor cu asm indus experimental, FIZZ 2 (RELM β)
localizată în epiteliul proliferativ de la baza criptelor intestinale, iar FIZZ 3 ,
denumită și rezistină sau fac tor secretor specific adipocitelor, a fost identificată
ulterior.
În modelele murine , obezitatea se asociază cu creșterea concentrațiilor de
rezistină circulantă. Rezistina are efecte de creștere a gulcozei plasmatice și a
concentrației de insulină, interf erând cu răspunsul hipoglicemic la administrarea
de insulină. La șoarecii obezi anticorpii antirezistină scad glicemia și
îmbunătățesc sensibilitatea la insulină. Toate aceste date susțin ipoteza că la
rozătoarele obeze rezistina induce insulino -rezistența și contribuie la alterarea
sensibilității la insulină.
La oameni, rolul fiziologic al rezistinei este departe de a fi complet
elucidat și rolul său în obezitate și insulino -rezistență și/sau diabet este
controversat. Rezistina este produsă în principal în monocitele din sângele
periferic și nivelurile sale se corelează cu cele ale IL -6, ridicând întrebări asupra
rolului său proinflamator.
Rezultatele studiilor care au cercetat variațiile genelor care codează
rezistina sunt controversate. Unele studii au de monstrat corelații între
variabilitatea genetică și asocierea cu insulino -rezistența și obezitatea la
oameni.
Inhibitorul activatorului de plasminogen ( PAI-1)
Acesta este sintetizat la nivel hepatic și în țesutul adipos, reglează
formarea trombilor prin inhibarea activităților factorului activator al

26
plasminogenului. Concentrațiile serice ale PAI -1 se corelează pozitiv cu
creșterea adipozității viscerale, scad în cazul restricției calorice, exercițiului
fizic, scăderii ponderale și tratamentului cu metfor mina.
Studiul IRAS (The Insulin Resistance Atherosclerosis Study) a examinat
corelațiile dintre PAI -1 și incidența diabetului zaharat de tip 2 pe o perioadă de
urmărire de 5 ani. S -a constat că PAI -1 pare a fi un marker inflametor timpuriu
al diabetului z aharat de tip 2. Nivelurile PAI -1 sunt crescute la subiecții la care
statusul de insulino -rezistență a evoluat spre diabet și par a fi independente de
sensibilitatea la insulină și BMI.

Fig.12 Adipocitokinele și efectele lor (dupa Clin Endocrinol, 2006)

27
CAP. III Abordarea practică a sindromului metabolic

3.1 Identificarea pacienților conform criteriilor internaționale de
definiției

Criteriile de definiție actualmente utilizate sunt cele ale Federației
Internaționale de Diabet din 200 7, sau criteriil e NCEP ATP I V revizuite în
2013 și 2018 .
Pentru a depista sindromul metabolic sunt necesare un examen clinic și
câteva analize uzuale de sânge care să evalueze: PT (perimetrul
taliei /circumferința abdominală ), tensiunea arterială , toleranța la glucoză,
profilul lipidic.

3.2 Evaluarea riscului cardiovascular
În ceea ce privește stratificarea riscului, fiecare element din componența
sindromului metabolic este, în fapt, un factor care poate determina un risc
cardiovascular crescut, dar totodată este important de discutat riscul
cardiovascular global la acești pacienți. Mai mult, elemente ale sindromului
metabolic care nu se regăsesc în criteriile de definiție (statusul proinflamator și
protrombotic. rezistența la insulină) sunt determinanti ai riscului cardiov ascular
crescut.
Este riscul cardiovascular asociat sindromului metabolic mai mare decât
suma riscului componentelor sale? Răspunsul pare a fi afirmativ. Studii
epidemiologice sugerează că asocierea factorilor de risc are efect de creștere a
riscului mai m ult decât suma riscului care acompaniază fiecare factor luat
separat. Riscul cardiovascular pare a crește într -o manieră geometrică, nu
lineară, acest fenomen fiind denumit "risc multiplicativ". În al 2 -lea rând, unii

28
dintre factorii de risc metabolic nu s unt incluși în algoritmele standard de
evaluare a riscului, deși fiecare dintre ei pare a avea o semnificație
independentă de creșterea riscului aparitiei evenimentelor cardiovasculare.
Aceștia sunt: statusul protrombotic, statusul proinflamator,
hipertr igliceridemia. Acest risc adițional depășește riscul care poate fi explicat
doar de factorii de risc standard. În al 3 -lea rând, o parte a riscului atribuit unor
factori de risc prestabiliți probabil poate fi pusă pe seama unor factori de risc
nemăsurabili . În al 4 -lea rând, datorită faptului că sindromul metabolic
progresează adesea și culminează cu apariția DZ tip 2, riscul pe termen lung
este subestimat. Toate aceste argumente indică faptul că riscul care
acompaniază sindromul metabolic este mai mare dec ât suma riscului individual
al fiecărui component.
Prin urmare, diagnosticul de sindrom metabolic la un pacient îi conferă
acestuia un grad de risc înalt și este necesară intervenția imediată.

3.3 Combaterea riscului prin schimbarea stilului de viață
Obiectivul principal în managementul clinic al pacienților cu sindrom
metabolic este reducerea riscului de boală aterosclerotică clinic manifestă.
Terapia de primă linie este direcționată spre factorii de risc majori: LDL –
colesterol, hipertensiunea arterială și diabetul zaharat. Prevenția diabetului
zaharat de tip 2 este un alt obiectiv important când acesta încă nu s -a instalat la
pacienții cu sindrom metabolic. În cazul pacienților cu diabet diagnosticat,
managementul factorilor de risc trebuie intensificat pentru a diminua riscul înalt
cardiovascular. Prima linie în managementul sindromului metabolic per se se
adresează factorilor de risc modificabili – obezitatea, sedentarismul și dieta
proaterogenă, prin intermediul schimbării stilului de viață, care va a vea drept
efect reducerea tuturor factorilor de risc metabolic. Ulterior, daca riscul absolut

29
este crescut, se adaugă terapia medicamentoasă. Prioritățile terapiei
medicamentoase sunt reprezentate de creșterea LDL -colesterol, a tensiunii
arteriale și a gli cemiei. În plus, este necesar să se renunțe la fumat în cazul
pacienților fumători.
Desi o parte din pacienți prezintă o susceptibilitate genetică, aceasta
devine rar manifestă în absența existenței unui grad de obezitate și a inactivității
fizice. În cons ecință, acțiunile de modificare a acestor factori de risc reprezintă
prima linie terapeutică.
Activitatea fizică
Scăderea ponderală este importantă la pacienții cu obezitate abdominală
și sindrom metabolic. Atât scăderea ponderală cât și menținerea ulterio ară a
greutății reduse sunt optimal obținute prin combinarea reducerii aportului
caloric, a creșterii activității fizice și a utilizării principiilor schimbării
comportamentului. Prima țintă a scăderii ponderale este obținerea unei reduceri
a greutății cu 7-10% într -o perioadă de 6-12 luni. Aceasta necesită o reducerea
a aportului caloric cu 500 -1000 calorii/zi. Intensificarea activității fizice este
utilă în creșterea consumului caloric.
Creșterea activității fizice are efecte benefice și asupra factoril or de risc
metabolic și reduce riscul total de apariție a bolilor cardiovasculare
aterosclerotice. Recomandările curente susțin efectuarea unui exercițiu
moderat -intens de >3 0 minute, cum ar fi mersul vioi, preferabil efectuat în
fiecare zi; exercițiile sp orite aduc un beneficiu sporit și, dincolo de
recomandările curente, sunt benefice în cazul pacienților cu sindrom metabolic.
60 minute sau mai mult de activitate aerobică continuă sau intermitentă,
preferabil efectuată în fiecare zi, promovează scăderea p onderală sau
menținerea greutății reduse. Preferabil este ca un "exercițiu de 60 de minute de
mers vioi moderat -intens să fie suplimentat cu alte activități, acestea incluzând

30
activități scurte de 10 -15 minute, intense și multiple, cum ar fi activitățile d in
timpul grădinăritului sau munca în jurul casei, alergat, inot, ciclism, golf,
sporturi de echipă, evitând activitățile comune sedentare de petrecere a timpului
liber (televizor. computer) ”. Auto -monitorizarea activității fizice poate
îmbunătăți complian ța la un astfel de program.
Dieta diabetogenă
Importanța alimentației ca factor de menținere a stării de sănătate și ca
agent terapeutic este recunoscută de toată lumea fără rezerve.
Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului zaharat. Ea
este indispensabilă tuturor formelor de boală și reprezintă cel puțin la unii
pacienți singurul element terapeutic. Mai mult de o treime din diabeticii
insulino -independenți nou descoperiți, pot fi echilibrați inițial numai prin dietă.
La pacienții cu d iabet insulinodependent există două opțiuni, aplicabile în
situații diferite: să adaptezi doza de insulină după dietă sau să adaptezi dieta la
doza de insulină.
De-a lungul timpului structura dietelor indicate pacienților diabetici a
suferit cele mai diver se transformări. Cea care a dominat practica medicală
dintre 1920 -1980 a fost "dieta hipoglucidică" (30 -40% din caloriile totale aduse
de glucide, față de normalul de 55 -65%). O astfel de dietă a fost multă vreme
justificată de rezultatele favorabile înreg istrate la diabeticii obezi și vârstnici. La
diabeticii tineri însă, o astfel de dieta s -a dovedit a fi nociv ă în timp, întrucât
presupunea creșterea excesivă a aportului de lipide (40 -50% din aportul caloric
total, față de normalul de 30%) sau de proteine (20-25%, față de normalul de
12-15%). Consecințele acestor diete au constat în agravarea tulburărilor
dislipidemice, iar la diabeticii cu debut în prima parte a vietii în tulburări de
creștere , asociate ulterior cu accelerarea evoluției complicațiilor cro nice, în
special a celor renale.

31
În prezent s -a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientului
diabetic care trebuie să se apropie cât mai mult de recomandările nutriționale
pentru persoanele nediabetice. Întocmirea unei asemenea diete presupune o
bună cunoaștere a principiilor fundamentale ale nutriției și modul în care
alcătuirea dietei trebuie individualizată în funcție de vârstă, sex, activitate
fizică, stare de nutriție, obiceiuri alimentare, disponibilități financiare, precum
și de caracteristi cile biologice ale diabeticului (prezența sau nu a obezității,
dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce
necesită o ajustare dieto -terapeutică precisă).
O problemă fundamentală pentru aderența în timp a pacienților la o
anumită dietă este acceptarea fără rezerve a acesteia, fapt de neconceput pentru
o dieta restrictive, monotonă, costisitoare, sau greu de realizat în practică.
Scopul terapiei nutriționale este de a asigura diabeticilor o stare de
nutriție optimă pent ru îmbunătățirea controlului metabolic. Dieta trebuie
individualizată, și să conțină toate principiile nutritive în proporții echilibrate.
Evaluarea statusului nutritional al pacientului diabetic nu diferă
semnificativ de cea a altor pacienți. În cursul ex amenului clinic trebuie căutate
simptome și semne ale neuropatiei autonome digestive (greață, vărsături,
distensie abdominală, diaree, constipație). Evaluarea periodică trebuie să
includă dozarea proteinuriei și determinarea funcției renale deoarece o
deteriorare a ei poate determina modificarea tratamentului dietetic.
Obiectivele tratamentului nutrițional în diabetul zaharat (modificat după
ADA , FDI, 20 18):
 menținerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile
normale;
 normalizarea profilului lipidi c;
 asigurarea unui aport caloric adecvat pentru atingerea și

32
menținerea unei greutăți optime pentru adulți, o creștere și o dezvoltare
normală pentru copii și adoleșcenți, acoperirea nevoilor metabolice
crescute în perioada sarcinii și alăptării sau în con valescență;
 prevenirea și tratarea complicațiilor acute ale diabetului zaharat
(hipoglicemia, cetoacidoza diabetică), precum și a complicațiilor cronice
(nefropatia diabetică, neuropatia autonomă, HTA, bolile
cardiovasculare);
 creșterea calității vieții pr intr-o alimentație adecvată.

Recomandări nutriționale generale pentru pacientul cu diabet :
 Calorii: dieta normocalorică la normoponderali, hipocalorică la
supraponderali și hipercalorică la subponderali;
 Glucide: 55-60% din aportul caloric, evitâdu -se gl ucidele simple
cu absorpție rapidă și produsele rafinate (zahărul și derivatele), care pot fi
permise între 5 -10% din aportul energetic (10 -20g pe zi) numai în tipul 1
de DZ bine echilibrat;
 Fibre alimentare: predominanța în dietă a glucidelor complexe
(legume, cereale și fructe) , care trebuie să asigure 30 -40 g fibre/zi;
 Lipide: sub 30% din calorii, incluzând mai puțin de 10% grăsimi
saturate, 10% grăsimi mononesaturate și 10% grăsimi polinesaturate.
Aportul de colesterol < 300mg/zi;
 Proteine: 12 -15 % di n calorii (minimum proteic necesar = 0,9 g/kg
corp/zi); în caz de afectare renală 0,8 g/kg corp/zi;
 Aportul de sodium: <6g NaCI / zi; la hipertensivi < 3g NaCI / zi;
 Alcoolul: nu este necesar; trebuie evitat sistematic la pacienții cu
hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune;
 Edulcorantele: cele necalorice (zaharina, ciclamat) sunt permise cu

33
moderație; cele calorice (aspartame, sorbitol, fructoză) trebuie incluse în
calculul energetic.

3.4 Combaterea riscului prin farmacoterapie țintită

În plus față de schimbarea stilului de viață. care se adresează factorilor
de risc subiacenți, trebuie acordată atenție factorilor de risc metabolic.
În prezența bolilor cardiovasculare aterosclerotice sau a diabetului, sau
dacă riscul la 10 ani determinat prin sc orul Framingham este relativ mare, este
necesară terapia medicamentoasă adresată factorilor de risc.

Fig.13 Ținte terapeutice -factori de risc (după FDI, ADA, 2018;
AHA/ACC 201 7)
Dislipidemia Obezitatea
abdominală SNC Aport caloric Stress psihosocial Sedentarism
Sindromul
metabolic
Stare
preinflmatorie
Stare
protombotică
HTA
Rezistență la
insulină /DZ

34
OBEZITATEA
Obezitatea, factorul de risc cel mai prezent în populație, reprezintă per se
o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, și este frecvent asociată cu
hipertensiunea, dislipidemia și diabetul zaharat de tip 2. În plus față de
creșterea morbidității și mortalității, obezitatea conduce la un consum important
de resurse medicale și financiare. În SUA aproape 10% din fondurile alocate
anual sănătății totalizând peste 92 miliarde dolari, sunt destinate
managementului obezității și complicațiilor sale.
Reducerea greutății corporale la pacienții ob ezi, obținută prin schimbarea
stilului de viață, farmacoterapie sau metode chirurgicale s -a asociat cu scăderea
riscului cardiometabolic. Chiar o scădere ponderală modestă, de 5 -10%, care
determină o scădere cu 30% a țesutului adipos visceral, contribuie l a
îmbunătățirea profilului cardiometabolic.

Fig.14 Obezitatea și mortalitatea cardiovasculară (Lee B, Am J Clin
Nutr , 2015) 0 1 2 3 4 5 6 7 8
slab mormal gras Tip sportiv
Tip sedentar
Mortalitatea CV
(RR)

35
Chirurgia este utilizată adesea în SUA în cazul obezității severe, iar
pacienții cu risc înalt pentru complicațiile obezității ar putea beneficia de ea,
deși nu este lipsită de riscuri. Selecția pacienților trebuie atent făcută de o
echipă cu experiență capabilă să judece obiectiv atât beneficiile cât și
riscurile la care este supus pacientul.
Farmacoter apia are indicații la pacienți selecționai, cu BMI > 30 kg/m2
sau BMI > 27 kg/m2 și factori de risc asociați, la care schimbarea stilului de
viață s -a dovedit insuficientă pentru obținerea și menținerea obiectivelor de
scădere ponderală. Actualmente, doi a genți terapeutici sunt aprobați pentru
tratamentul pe termen lung al obezității în SUA: sibutramina si orlistatul, iar in
Europa este aprobat si inhibitorul receptorilor CB1, Rimonabantul. Există însă
și agenți terapeutici aprobați pentru utilizarea pe ter men scurt în tratamentul
obezității (phentermina, dietilpropion, phendimetrazina, benzphetamina),
precum și o serie de agenți care deși nu sunt indicați pentru tratamentul
obezității, sunt totuși folosiți în practica clinică (fluoxetina, sertralina,
buprop ion, topiramat, amylin, exenatid). O serie de alte droguri se află încă în
fază de cercetare: taranabant (agonist invers CB1), alți modulatori de receptori
CB1, tesofensin, lorcaserin, NPY antagoniști liraglutidă, combinații.

Orlistat
Orlistatul inhibă l ipaza intestinală responsabilă de digestia grăsimilor din
dietă. Aceasta are drept rezultat creșterea eliminării de lipide în materiile fecale
și subsecvent o absorbție calorică mai redusă. Rezultatele unui trial randomizat
desfașurat pe o perioadă de 4 an i (Xenical in the prevention of diabetes in obese
subjects study – XENDOS), care a inclus peste 3000 de subiecți obezi, a
evidențiat o scădere de 11% în grupul tratat cu Orlistat față de 6% în grupul
placebo, în decurs de 1 an. Ulterior subiecții au reluat în greutate, dar la finalul

36
celor 4 ani, cei din grupul tratat cu orlistat pierduseră 6.9% din greutatea
inițială. față de 4.1% cei din grupul placebo. În același studiu, s -a evidențiat
îmbunătățirea controlului glicemic, cu o reducere a incidenței diabet ului zaharat
de 37% la 4 ani în grupul tratat cu orlistat(9.0% incidență cumulativă în grupul
placebo versus 6.2% în grupul orlistat). De asemenea, orlistatul pare a avea
efecte de reducere a LDL -colesterolului.
O revizie sistematică a trialurilor randomiz ate validate a evidențiat o
scădere ponderală medie de 6 pounds la 6 și respectiv la 12 luni de la inițierea
terapiei cu orlistat. Majoritatea efectelor secundare raportate au fost de tip
gastrointestinal (diaree, flatulență. dureri abdominale, dispepsie). În 2006
orlistatul a fost aprobat în SUA pentru administrarea OTC.
Sibutramina
Sibutramina crește senzația de sațietate prin blocarea recaptării
serotoninei, noradrenaline și într -o mai mică măsură a dopaminei, consecința
fiind cresterea nivelurilor acest or neurotransmițători la nivelul hipotalamusului.
Un trial randomizat desfășurat pe durata a 12 luni a evaluat efectul
tratamentului cu sibutramină adițional la programele de management a greutății
corporale, și a evidențiat o scădere ponderală medie de 15 pounds la 6 luni
versus 7 pounds în grupul netratat cu sibutramina. Scăderea ponderală a fost
menținută pentru o perioadă de 12 luni. Sibutramina pare a avea efecte minore
asupra LDL -colesterolului, dar pare a imbunătăți profilul HDL -colesterol și
diminua nivelul trigliceridelor. Valorile tensionale se reduc semnificativ atunci
când se obține scăderea ponderală la pacienții hipertensivi și obezi tratați cu
sibutramină, dar totuși reducerea valorilor tensionale este mai mare la pacienții
care obțin același grad de scădere ponderală din grupul placebo. Există dovezi
că scăderea ponderală și beneficiile metabolice ale tratamentului cu sibutramină
se mențin în cazul pacienților hipertensivi tratați cu o combinație IECA –

37
anticalcice, dar că aceste efecte a r putea fi diminuate în cazul combinației
diuretic tiazidic – betablocant. Prin urmare. tratamentul antihipertensiv ar trebui
revizuit în cazul inițierii terapiei cu sibutramină.
Rimonabant
Dintre blocanții receptorilor CB1, rimonabantul a fost cel mai mult
studiat.
Sistemul endocanabinoid este un sistem fiziologic endogen care pare a
avea un rol important în reglarea riscului cardiovascular asociat cu excesul
ponderal, insulino -rezistența și dislipidemia. Creșterea activității sistemul
endocanabinoid s e asociază cu aportul excesiv de alimente și acumularea
țesutului adipos în obezitate.
Canabinoizii își exercită acțiunea farmacologică prin intermediul
receptorilor specifici CB1 și CB2, care au fost descriși în anii ‚80 și ulterior au
fost clonați. Recep torii CB1 sunt în principal distribuiți la nivelul creierului,
țesutului adipos și ficatului, dar se gasesc și în miocard, endoteliul vascular și
terminațiile nervoase simpatice. Receptorii CB2 sunt localizați în țesutul
limfoid și macrofagele periferice. Ambii receptori sunt proteine G
transmembranare. A fost emisă și ipoteza existenței receptorilor CB3, dar nu s -a
reușit clonarea acestora.
Receptorii canabinoizi au afinitate pentru cel puțin 2 liganzi endogeni:
molecule lipidice mici de arahidoniletanolam ida (anandamida) și 2 –
arahidonoilglicerol (2 -AG). În condiții normal sistemul endocanabinoid nu este
activ, iar endocanabinoizii sunt produși în funcție de necesități, acționează
local și sunt rapid inactivați via captării celulare și hidrolizei enzimat ice.
Mult timp s -a crezut că sistemul canabinoizilor are efecte potente
psihotrope, abia ulterior descoperindu -se efectele asupra sistemului
cardiovascular și metabolice. Endocanabinoizii induc vasodilatație acționând

38
direct asupra receptorilor CBl din fib rele musculare netede arteriale la nivel
cerebral, precum și într -o varietate de paturi vasculare prin intermediul creșterii
activității NO -sintetazei. Sistemul endocanabinoid pare a fi implicat în reglarea
tonusului vascular în boli hepatice, hipertensiun e și alte patologii, fiind inactiv
însă în condiții hemodinamice normale. Cercetări recente au evidențiat rolul
sistemului endocanabinoid în hemodinamica stării de șoc. În condițiile
hemoragiei experimentale, a infarctului miocardic sau șoc endotoxinic,
macrofagele și plachetele circulante eliberează anandamida, care contribuie la
instalarea hipotensiunii și a șocului, iar blocada receptorilor CBl atenuează
aceste efecte.
Există dovezi că sistemul endocanabinoid joacă un rol central în reglarea
metabolismul ui și a compoziției corporale prin activarea centrului orexigenic și
creșterea lipogenezei periferice. Atât receptorii cât și liganzii endocanabinoizi
sunt prezenți la nivelul țesuturilor care joacă un rol important în reglarea
aportului de alimente. În hi potalamus, nivelul endocanabinoizilor se reduce
după administrarea de leptină. La nivelul ficatului, endocanabinoizii, acționând
via receptorilor CBl, induc expresia genelor de lipogeneză și stimulează sinteza
de novo a acizilor grași.
Rimonabantul a fost prima dată descris în 1994 de către Rinaldi -Carmona
și colaboratorii. La concentrații joase inhibă receptorii CBl. La concentrații
foarte mari se comportă ca un antagonist al receptorilor CB2, blochează
canalele de calciu și potasiu și se pare că afectează în mod direct joncțiunile gap
celulare. Studiile pe modele animale au evidențiat că tratamentul cu rimonabant
se asociază cu reducerea aportului de alimente și cu scăderea ponderala pe
seama reducerii țesutului adipos, dar masa musculară rămâne nemodifica tă. La
șoarecii cu obezitate indusă prin dietă, terapia cu rimonabant a fost asociată cu
o reducere tranzitorie a aportului de alimente, dar și cu o scădere ponderală

39
importantă și susținută și depleția depozitelor de grăsimi. De asemenea, s -au
evidențiat nivele plasmatice mai reduse ale glucozei și insulinei, ca și
ameliorarea insulino -rezistenței. Se pare că rimonabantul induce modificări ale
țesutului adipos atât la nivel celular cât și molecular. Adipocitele animalelor
tratate cu rimonabant sunt mai m ici și prezintă o scădere a depozitelor de
grăsimi. Modularea genetică indusă de rimonabant este în opoziție cu cea
îndusă de o dietă cu conținut crescut în grăsimi. Rimonabantul are de asemenea
efecte de creștere a nivelelor de adiponectină prin stimulare a expresiei ARNm
în adipocite. În plus, terapia cu rimonabant a fost asociată cu inducerea unor
enzime glicolitice care ar putea explica efectul hipoglicemiant. S -a evidențiat de
asemenea o reducere a expresiei citokinelor proinflamatorii.
Pe baza datelor obținute de la modele animale, a fost inițiată faza 3 a
programului RIO (Rimonabant in Obesity), 4 trialuri clinice randomizate dublu
orb. Rezultatele au evidențiat că la pacienții obezi, inclusiv cei cu
comorbidități cardiovasculare, terapia cu rimonabant se asociază cu o scădere a
greutății corporale și a circumferinței taliei, precum și cu schimbări pozitive în
profilul de risc cardiometabolic, incluzând îmbunătățirea controlului glicemic la
diabeticii tip 2, ameliorarea profilului lipidic și scăderea pr evalenței
sindromului metabolic. Rimonabantul este aprobat în Europa din 2006.

DISLIPIDEMIA
Dislipidemia aterogenă constă în existența nivelurilor anormale de
trigliceride și apoB, particule LDL mici și scăderea HDL -colesterol. Atât în
populația generală cât și la persoanele cu diabet zaharat sau sindrom metabolic,
creșterea concentrației LDL -colesterol este un factor major de risc
cardiovascular și reprezintă prima țintă terapeutică pentru prevenția bolilor
cardiovasculare. Recunoscând riscul cardiovascul ar crescut la care sunt supuși

40
pacienții cu diabet, ghidurile internaționale recomandă ca acest factor de risc să
fie tratat la fel de intensiv ca in cazul pacienților cu boala cardiovasculară
stabilită. În consecință, prima țintă a terapiei hipolipemiante la pacienții cu
diabet este scăderea LDL -colesterol < 100 mg/dl și a colesterolului total < 175
mg/dl.
Cum colesterolul este transportat neuniform în particule mici de LDL, a
fost sugerată o țintă mai agresivă pentru LDL -colesterol, < 70 mg/dl, la
pacien ții cu sindrom metabolic și diabet. Într -un studiu efectuat pe 92 subiecți
cu sindrom metabolic, un nivel optim al LDL -colesterol < 100 mg/dl
corespunde unei concentrații reduse a particulelor LDL (< 1080nmol/l sau sub
percentila 20) la numai 23% din subiecți.
Non-HDL -colesterol, care reflectă colesterolul transportat în particulele
LDL și VLDL, a fost considerat de NCEP ATP III ca țintă secundară a terapiei
hipolipemiante la persoanele cu un nivel crescut al trigliceridelor (>200 mg/dl),
profil frecvent î ntâlnit la pacienții cu sindrom metabolic sau diabet. O țintă
înrudită și potențial secundară este reprezentată de creșterea nivelului total al
apoB, acesta indicând numărul lipoproteinelor aterogene aflate în circulație.
Unii specialiști susțin că apoB to tal este superior față de non -HDL -colesterol ca
și țintă pentru terapia hipolipemiantă. ATP III indică însă non -HDL -colesterolul
ca și obiectiv secundar (după LDL -colesterol) datorită acurateței crescute și a
disponibilității masurării non -HDL -colesterol în practică. Nivelul -țintă pentru
non-HDL -colesterol este paralel cu cel pentru LDL -colesterol, cu o diferență de
30mg/dl.
O proporție semnificativă a pacienților cu boli cardiovasculare nu au
niveluri crescute de LDL -colesterol, această observație atrăgân d interesul
asupra rolului celorlalte fracțiuni lipidice, în special HDL -colesterol, în
dezvoltarea procesului de ateroscleroză. Scăderea nivelului HDL -colesterol este

41
intâlnită frecvent în special la pacienții cu sindrom metabolic și reprezintă un
factor de risc important atât pentru populația generală cât și pentru persoanele
cu diabet.
Categoria de risc LDL-
colesterol Non HDL –
col. HDL –
colesterol Colesterol total
NCEP ATP III
BCI sau
echivalent (risc
> 207c) < 100 mg/dl
(70) < 130 mg/dl
(100) > 40 mg/dl
(B)
> 50 mg/dl
(F)
2+ FR
(risc <20%) < 130 mg/dl < 160 mg/dl
0-1 FR < 160 mg/dl < 190 mg/dl
EUROPEAN
BCV (risc>5%) < 100
(70)mg/dl > 40 mg/dl (B) < 175 (155)
mg/d
Risc < 5% < 115 mg/dl > 45 mg/dl (F) < 190 mg/dl
Fig. 15 Țintele terapiei hipol ipemiante (FDI, 2009 , 2013 )

Obiective Recomandări terapeutice
1. LDL – colesterol Funcție de gradul de risc
2. non -HDL colesterol
Risc înalt < 130 mg/dl
Risc moderat -inalt
<160mg/dl Risc moderat
< 160rng/dl
Risc scăzut < 190mg/dl 1. atingerea nivelului -țintă LDL (statina)
2 intensificarea scăderii LDL sau adaugă fibrat /
acid nicotinic
– dacă TG >500mg/dl trat.fibrat/acid nicotinic
înaintea scăderii LDL 3. HDL colesterol
dacă <40mg/dl B
(50mg/dl F) – maximizarea schimbării stilului de viață
– creșterea HDL prin terapia standard pentru
dislipidemia aterogenă

Fig.16 Treptele intervenției terapeutice în dislipidemia aterogenă
(adaptată, FDI, 2009 , 2013 )

42
În studiul Framingham Offspring, bărbații cu un nivel al HDL -colesterol
< 40 mg/dl, prezentau particul e de LDL -colesterol cu dimensiuni mai mici și cu
o concentrație mai crescută decât cei cu niveluri mai mari ale HDL -colesterol.
Valorile HDL -colesterol reprezintă obiectivul terțiar al intervenției asupra
profilului lipidic în ghidul ATP III. Nu există o v aloare maximă recomandată în
cazul existenței unui HDL -colesterol redus, dar acesta ar trebui crescut cât se
poate de mult după atingerea obiectivelor pentru LDL -colesterol și non -HDL –
colesterol.

Nivelul de risc Valoarea –
țintă LDL –
colesterol Intervenție t erapeutică în funcție de
valorile LDL -colesterol
RISC ÎNALT (>20%)
BCI sau risc echivalent < l00mg/dl ≥ 130 mg/dl: medicație + dietă inițiate
simultan 100 -129 mg/dl: dietă ±
medicație
< 100 mg/dl: dietă, activitate fizică ≥ 2 factori de rise
RISC MODERAT
ÎNALT
(10-20%)
RISC MODERAT
(<10%) <130 mg/dl

<130 mg/dl >130mg/dl: dietă 3 luni, apoi ±
medicație

≥ 160 mg/dl: dietă + medicație inițiate
simultan
130-160mg/dl: dietă ≤1 factor de risc
RISC SCAZUT
(<10%) < 160 mg/dl ≥190rng/dl: dietă + medicație
160-189mg/dl: dietă ± medicație

Fig. 17 Valorile țintă pentru LDL -colesterol în funcție de gradul de risc
(ESC, ESH, 2009 , 201 7)

Statinele reprezintă terapia de primă linie în cazul creșterii LDL –
colesterol, și trialuri clinice extinse au confirmat eficie nța lor în ceea ce privește

43
scăderea incidenței evenimentelor cardiovasculare inclusiv la persoanele cu
diabet. În trialul CARE (Cholesterol and recurrent events), 586 de pacienți
diagnosticați cu diabet (14% din cohorta de studiu) au primit tratament cu 4 0
mg pravastatină, și s -a demonstrat reducerea LDL -colesterol într -un grad
similar la grupul diabetic și la cel fără diabet. Riscul relativ pentru evenimente
coronariene a fost redus cu 25% în grupul cu diabet și cu 23% în grupul fără
diabet. În plus, trat amentul cu pravastatină a ameliorat riscul coronarian la un
număr mic de pacienți fără diabet cu glicemie bazală modificată.
Un total de 5963 de pacienți diabetici (29% din cohorta de studiu) au fost
incluși în Heart Protection Study. Tratamentul cu simvas tatină 40 mg a redus
riscul de evenimente cardiovasculare majore cu 22% comparativ cu placebo la
acești subiecți, similar cu reducerea observată la ceilalți subiecți cu risc înalt
incluși în studiu.
Studiul CARDS (The Collaborative Atorvastatin Diabetes St udy) a
raportat o reducere cu 37% a evenimentelor cardiovasculare la aproape 3000
pacienți cu diabet zaharat tip 2, fără istoric de boală coronariană ischemică și
niveluri relativ scăzute de LDL -colesterol, care au primit tratament cu
atorvastatină 10 mg.
Câteva statine sunt aprobate pentru utilizarea clinică: lovastatina,
fluvastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.
Fibrații sunt agoniști PPAR – a care exercită efecte benefice asupra
triadei lipidice aterogene frecvent asociată c u sindromul metabolic și diabetul
zaharat de tip 2. Astfel, au efecte de scădere a nivelurilor trigliceridelor,
creșterea HDL -colesterol și modificarea favorabilă a mărimii și densității
particulelor de LDL -colesterol.
Niacina este cea mai eficientă terapi e disponibilă pentru creșterea
nivelului HDL -colesterol, având efecte benefice și asupra celorlalte componente

44
ale triadei lipidice aterogene, fiind capabilă de scăderea nivelului trigliceridelor,
creșterea mărimii particulelor LDL și reducerea concentrați ei particulelor mici
LDL. În plus datele dintr -un studiu larg de prevenție secundară la pacienți cu
hipercolesterolemie au evidențiat o reducere cu 27% a ratei infarctului
miocardic non -fatal și cu 11 % a mortalității pe termen lung sub tratament cu
niacin ă.
Preocupările asupra efectelor adverse în ceea ce privește controlul
glicemic au limitat utilizarea niacinei la pacienți cu alterarea toleranței la
glucoză sau diabet, deși alte studii au indicat că niacina poate fi sigură și
eficientă la pacienții diabe tici cu un bun control glicemic.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Hipertensiunea arterială rămâne principalul factor de risc pentru apariția
bolii aterosclerotice. Un mare număr de studii observaționale a demonstrat ca
morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară se află ântr -o relație continuă atât
cu tensiunea diastolică, cât și cu cea sistolică. Ca urmare, hipertensiunea trebuie
considerată un factor de risc major pentru o gamă largă de boli cardiovasculare
și afecțiuni asociate, ca și pentru acele afecțiuni ca re determină creșterea
marcată a riscului cardiovascular. Aceasta, ca și prevalența crescută a
hipertensiunii în populația generală, explică de ce hipertensiunea a fost clasata
ca prima cauză de mortalitate la nivel mondial, în raportul WHO.

45

Fig. 18 Inc idența bolilor cardiovasculare în funcție de valoarea
tensiunii arteriale sistolice (Studiul Framingham , 2007 )

ESC 2007 JNC 7
Categoria TAS
mmH g TAD
mmHg Categoria TAS mm
Hg TAD
mmHg OPTIMALĂ < 120 < 80 NORMAL < 120 si < 80
NORMALĂ 120 –
129 80 – 84 PREHIPERTENSIUN
E 120 – 139 sau 80 –
89 ÎNALT
NORMALĂ 130 –
139 85 – 89

GR. 1 140 –
159 90 – 99 HTA ST. 1 140 – 159 sau 90 –
99 GR. 2 160 –
179 10)-
109 HTA ST. 2 > 160 sau >
100 GR. 3 > 180 > 110
HTA
SISTOLICĂ
IZOLATĂ > 140 < 90

Fig. 19 Clasificarea tensiunii arteriale în funcție de valorile tensionale
(ESH, ESC, 2009 , 2017 )

46
Pentru o lungă perioadă de timp, ghidurile de hipertensiune au considerat
valorile TA ca singurele sau principalele variabile determinante pentru
necesitatea și tipul tratamentului. Deși această abordare s -a menținut în
ghidurile JNC 7, ghidurile ESH -ESC din 2003 , revizuite în 2007, și respectiv
2009 și 2013 , au subliniat faptul că diagnosticul și managementul hipertensiunii
ar trebui legat de cuantificarea riscul ui cardiovascular total /global. Acest
concept se bazează pe faptul că doar o mică parte a populației hipertensive
prezintă HTA izolată, marea majoritate prezentând factori de risc
cardiovascular adiționali, existând o relație între severitatea HTA și cea a
alterărilor metabolismului glucidic și lipidic. Mai mult decât atât, atunci când
sunt prezenți concomitent, HTA și factorii de risc metabolic se potențează
reciproc, determinând un risc cardiovascular total mai mare decât suma
componentelor sale individua le. În sfârșit, sunt disponibile dovezi conform
cărora, la pacienții cu risc înalt, valorile prag și obiectivele tratamentului
antihipertensiv, ca și alte strategii terapeutice, ar trebui să fie diferite de cele
utilizate pentru pacienții cu risc mai scăzu t. În scopul de a maximiza raportul
cost-eficiență al managementului hipertensiunii, intensitatea abordării
terapeutice ar trebui gradată în funcție de riscul cardiovascular total , care
presupune o identificare a gradului HTA, conform ESC/ESH / Guidelines 2013
(fig. 20) .

47

Fig. 20 Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg)
(adaptată după ESC /ESH Guidelines 2013 , 2018 )

Pentru a maximiza protecția cardiovasculară la pacienții diabetici și la cei
cu risc adițional înalt sau foarte înalt, este recomandabil ca tratamentul sa fie
mai intens și o țintă tensională < 130/80 mmHg a fost propusă. Există dovezi
foarte solide privind efectul benefic (reducerea complicațiilor macrovasculare și
microvasculare) al unei scăderi tensionale mai mari decât mai mici, în diabetul
de tip 2, după cum a fost demonstrat de studiul HOT, UKPDS și confirmat de
studiile ABCD. O metaanaliză recentă a studiilor disponibile la pacienții
diabetici a calculat o incidență redusă a evenimentelor cardiovascular e (în
special a accidentului vascular cerebral) cu tratament mai intensiv, la o
diferență medie a tensiunii arteriale sistolice și diastolice între cele doua grupuri
în medie de 6,0 mmHg și respectiv 4,6 mmHg. Totuși, dovezile privind
beneficiul unei ținte tensionale stricte < 130/80 mmHg sunt mai limitate.
Schimbarea stilului de viață trebuie promovată în cazul pacienților cu
sindrom metabolic. Scopul este reducerea valorilor tensionale pe cât posibil și
obținerea beneficiilor pe plan metabolic. Creșteri m oderate ale tensiunii

48
arteriale pot fi adesea controlate prin tratamentul igieno -dietetic: controlul
greutății, creșterea activității fizice, reducerea consumului de alcool, reducerea
consumului de sodiu, creșterea consumului de fructe și legume și a produ selor
sărace în grăsimi, conform metodei DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension).
Dacă valorile tensionale nu pot fi controlate în mod adecvat, medicația
antihipertensivă devine necesară. Beneficiile terapiei antihipertensive sunt
extinse la pacienț ii cu diabet zaharat tip 2 și la cei cu sindrom metabolic.
Studiile efectuate până în prezent au evidențiat faptul că protecția
cardiovasculară poate fi obținută prin utilizarea diverselor clase terapeutice
antihipertensive: diuretice, IECA, anticalcice, b etablocante, inhibitori ai
receptorilor de angiotensinogen (sartani).

Fig. 2 1 Combinații terapeutice posibile în sindromul metabolic
(după ESC, ESH, 2009 /2013 /2018 )

49
În hipertensiunea din sindromul metabolic inhibitorii enzimei de
conversie a angiotens inei (IECA) constituie terapia de primă linie, în special la
pacienții la care este prezent diabetul zaharat tip 2 sau nefropatia. Inhibiția
sistemului renină -angiotensină cu IECA sau sartani (blocanții receptorilor de
angiotensină) ar putea să scadă riscu l de apariție a diabetului. Sartanii pot fi
utilizați atunci când IECA nu sunt tolerați sau ca alternativă IECA la pacienții
cu disfuncție ventriculară stângă.
Ghidul european recomandă că alegerea medicației pentru inițierea
tratamentului hipertensiv să ț ină cont de condițiile clinice asociate și
contraindică utilizarea beta -blocantelor la pacienții cu sindrom metabolic și la
cei cu risc crescut pentru diabetul zaharat.
Ghidul NICE/BHS (2007) propune un algoritm general de inițiere a
medicației antihiperte nsive, utilizând în terapia de prima linie inhibitorii
enzimei de conversie (A) a blocantele canalelor de calciu (C) și diureticele (D),
în timp ce betablocantele sunt considerate medicație de linia a 4 -a.

50

Fig. 22 Inițierea tratamentului antihipertensiv conform ghidului
NICE/BHS (2007 , adaptat 2018 )

Sistemul renină -angiotensină a fost recunoscut ca având un rol
important în fiziopatologia hipertensiunii arteriale. În 1957, Skeggs și
colaboratorii au postulat tr ei abordări posibile în ceea ce privește inhibiția
farmacologică a sistemului renină -angiotensină (RAS):
1. inhibiția enzimei de conversie a angiotensinei (ACE);
2. interferența directă a acțiunii angiotensinei II;
3. inhibiția enzimei circulante, renina.
În ultimi i 50 ani, inhibiția ACE și blocada receptorilor tip 1 ai
angiotensinei II au devenit componente importante ale farmacoterapiei A* C or D
A* + C or A* + D
A* + C + D
Add:
 further diuretic
therapy or
 alpha -blocker or
 beta-blocker.
Consider seeking
specialist advice. <55 years ≥55 years
or black patients at
any age
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4

51
cardiovasculare, dovedind capacități crescute de reducere a valorilor tensionale,
modificând istoria naturală a insuficienței car diace, a nefropatiilor proteinurice
și conferind protecție cardiovasculară într -o varietate de circumstanțe clinice.

VALORILE GLICEMICE
În diagnosticul sindromului metabolic, creșterea glicemiei bazale >100
mg/dl include atât IFG cât și diabetul zaharat t ip 2. În cazul pacienților cu
sindrom metabolic cu glicemie bazală modificată (sau cu alterarea toleranței la
glucoză) întărzierea sau prevenția instalării diabetului zaharat tip 2 se face prin
scădere ponderală și creșterea activității fizice. În plus, te rapia cu metformin,
tiazolidindione și acarboză ar putea reduce riscul de apariție a diabetului. Nici
metformina și nici tiazolidindionele nu sunt recomandate în ghidul AHA/ATP
III cu scopul de a preveni diabetul, deoarece raportul cost/eficacitate și
siguranța tratamentului pe termen lung nu au fost încș documentate. Ghidul IDF
de prevenție a diabetului recomandă însă administrarea de metformin în doze de
250-850 mg x2/zi (în funcție de toleranță), ca o strategie de prevenție, mai ales
la persoanele cu vâr stă sub 60 ani, BMI > 30 kg/m2 (BMI > 27 kg/m2 la
anumite populații etnice) și glicemie bazală 110 mg/dl, care nu au
contraindicații și la care schimbarea stilului de viață nu este suficientă pentru
obținerea scăderii ponderale și/sau imbunătățirea profilu lui glicemie.
Într-un studiu de prevenție a diabetului (The Diabetes Prevention
Program Study), au fost incluți 3234 de subiecți cu risc înalt pentru diabetul
zaharat tip 2, iar tratamentul cu metformină a redus incidența diabetului cu
31% comparativ cu placebo. Deși tratamentul cu metformină a fost inferioar
celui de modificare a stilului de viață per total, metformina s -a dovedit a fi la fel
de eficientă în cazul tinerilor, a persoanelor cu obezitate mai importantă, și
aproape ineficientă în cazul subie cților cu vârstă peste 60 ani sau a celor cu

52
greutate normală. Alt studiu cu metformină a demonstrat imbunătățirea
glicemiei bazale, a nivelurilor plasmatice de LDL -colesterol și colesterol total,
și a nivelului plasmatic al insulinei.

Fig. 23 Incidența cumulativă a diabetului în studiul DPP
(ADA, 2009 , 2015 )

În cazul diagnosticului de diabet zaharat tip 2, modificarea stilului de
viață prin schimbarea obiceiurilor alimentare și creșterea activității fizice poate
ameliora profilul unor factori de risc a sociați. Medicația hipoglicemiantă orală
include biguanidele (metformin), sulfonilureice, tiazolidindione (agoniști
PPAR -y , glitazone), inhibitori de a -glucozidază.
Există dovezi că tratamentul cu metformină ar putea reduce incidența
afectării macrovas culare asociată cu diabetul zaharat. Studiul UKPDS (The
United Kingdom Prospective Diabetes Study) a comparat controlul glicemic
sub tratament intensiv (dieta, exercițiu fizic și terapie medicamentoasă)
versus tratament convențional (dietă și exercițiu fizic) la pacienți cu

53
diabet zaharat tip 2. Nu au existat diferențe între cele două grupuri în ceea ce
privește controlul glicemic sau afectarea microvasculară. Totuși tratamentui cu
metformină a redus semnificativ riscul relativ general ș i mortalitatea de cauză
diabetică, alte evenimente diabetice și incidența infarctului miocardic.
STATUSUL PROTROMBOTIC ȘI PROINFLAMATOR
Pacienții cu sindrom metabolic asociază în mod tipic creșteri ale
fibrinogenului, PAI -1 și a altor factori de coagulare. Aceste modificări nu sunt
însă detectate de rutină în practică. Pentru prevenția primară singura abordare
pe termen lung o constituie administrarea de doze mici de aspirină sau alți
agenți antiplachetari. Ghidurile AHA recomandă în prevenția primară a bol ilor
cardiovasculare și stroke utilizarea aspirinei la pacienții cu risc coronarian
>10%. Pacienții cu sindrom metabolic se încadrează în această categorie, în
special bărbații cu vârstă peste 50 ani, și utilizarea dozelor mici de aspirina este
de consider at la aceștia.
Pacienții cu sindrom metabolic prezintă frecvent un status proinflamator
evidențiat prin creșterea citokinelor (TNF -a, IL -6) și a reactanților de fază acută
(CRP, fibrinogen). Dozarea CRP este cel mai simplu mod de a identifica
statusul proi nflamator în practică. Valorile CRP > 3 mg/L pot fi stabilite ca
limită pentru a declara status proinflamator la o persoană fără alte cauze
detectabile. Detectarea unui nivel crescut de CRP susține necesitatea schimbării
stilului de viață. În mod special s căderea ponderală va contribui la reducerea
nivelurilor CRP și probabil va acționa asupra stimulilor inflamatori subiacenți.
În momentul actual nu există medicație disponibilă care să acționeze exclusiv
pe aceste mecanisme pentru reducerea riscului cardiov ascular.
În afară de activitatea antiagregantă, agenții antiplachetari ca aspirina și
clopidogrelul au și proprietăți antiinflamatorii care ar putea contribui la
creșterea beneficiului clinic în prevenția primară a bolilor cardiovasculare. În

54
studiul Physicians' Health Study, bărbații cu valorile cele mai înalte ale CRP
aveau un risc de 3 ori mai mare pentru infarct miocardic și de 2 ori mai mare
pentru stroke comparativ cu cei care aveau va lorile CRP cele mai reduse. În
plus, utilizarea aspirinei 325mg de doua ori pe zi s -a asociat cu o reducere
semnificativă de 56% a riscului de infarct miocardic în grupul cu valori înalte
ale CRP, dar doar cu o mică reducere, nesemnificativă (14%), a riscu lui în
grupul cu valori minime ale CRP. Alt studiu a evidențiat că tratamentul cu
aspirină a redus semnificativ nivelul CRP și IL -6 comparativ cu placebo.
Medicația utilizată pentru reducerea altor factori de risc metabolic s -a
demonstrat a avea efecte asu pra nivelului CRP (statine, acidul nicotinic, fibrați,
IECA, tiazolidindione). Actualmente aceste medicamente nu pot fi recomandate
în mod specific doar pentru reducerea statusului proinflamator, independent de
indicațiilor lor pentru ceilalți factori de r isc.

CAP. IV Influențele factorilor ce caracterizează sindromul
metabolic în patologia orală
4.1 Managementul terapeutic al pacienților cu hipertensiune
arterială /sindrom metabolic în cabinetul stomatologic
O întrebare care apare curent în practica sto matologică, este gradul
hipertensiunii preoperatorii acceptat la pacienții programați pentru intervenții.
Majoritatea pacienților hipertensivi se prezintă la medicul dentist cu un grad de
hipertensiune. În timp ce unele studii arată că valorile moderat cre scute ale TA
(TAD<90 -110 mmHg) nu sunt semnificativ statistic asociate cu complicații
postoperatorii, alte date arată că pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată
sau insuficient controlată sunt mai expusi complicațiilor: episoade intraoperatorii

55
de ischemie miocardică, aritmii, alternarea perioadelor de hipotensiune cu cele de
hipertensiune.
Deși ideal ar fi ca pacienții să fie supuși intervențiilor chirurgicale elective
doar când, sub tratament, au devenit normotensivi, acest lucru nu este
întotde auna fezabil și nici neapărat dezirabil, din cauza alterării autoreglării
circulației cerebrale. Autoreglarea circulației cerebrale se face la valori mai mari,
limita inferioară a autoreglării este scăderea cu 25% a TAM. O scădere cu 55% a
TAM produce hipoperfuzie cerebrală simptomatică.
Riscul perioperator depinde de gradul HTA, durata tratamentului
intihipertensiv, gradul afectării organelor țintă și tipul intervenției stomatologice.
Chirurgia electivă ar trebui amânată la pacienții cu TAD > 120mmHg sau
TAD>110mmHg + afectarea unui organ țintă. Creșterea sau scăderea prelungită a
TAM cu 20mmHg crește riscul complicațiilor perioperatorii.
Riscul perioperator este redus prin continuarea medicației hipotensoare
operatorii, prin hidratarea preinducție și admi nistrarea analgezicelor și a altor
droguri pentru a cupla răspunsul hipertensiv la intervenția chirargicală . Unii
clinicieni continuă administrarea IEC, mai puțin în ziua intervenției, datorită
incidenței crescute a hipotensiunii intraoperatorii; pe de al tă parte întreruperea
IEC cu m ai multe zile preoperator crește riscul de hipertensiune perioperatorie
și necesarul administrării de antihipertensive parenteral.
Premedicația reduce anxietatea preoperatorie, ceea ce este important la
pacienții hipertensivi. HTA preoperatorie ușoară și moderată sunt de obicei
soluționate prin administrarea unui agent anxiolitic, o benzodiazepine
(midazolam 1 -5mg).
Planul anestezic pentru pacientul hipertensiv este de a menține stabilă
tensiunea arterială la o valoare potrivit ă pentru pacient. Astfel, pacienții cu HTA
de “granița” sunt tratați ca și cei normotensivi; la pacienții cu hipertensiune

56
necontrolată sau prost controlată este alterată autoreglarea circulației cerebrale și
sunt necesare presiuni de perfuzie mai mari dec ât normal pentru menținerea unui
flux sanguin cerebral adecvat. Deoarece toți pacienții cu hipertensiune arterială
au ca patologie asociată elemente de ischemie miocardică și hipertrofie
ventriculară, nu sunt de dorit va lori excesive ale TA.
Hipertensiunea , în special asociată cu tahicardia, poate precipita sau
exacerba ischemia miocardică și/sau disfuncția ventriculară. Valorile TA trebuie
păstrate în limite de plus sau minus 10 -20% față de valorile preoperatorii.
Dacă preoperator este prezentă hipertenisu ne severă (> 180/140 mmHg),
valorile TA trebuie menținute la limita superioară a normalului (140 -130/90 – 80
mmHg).
Pacienții hipertensivi prezintă un răspuns exagerat atât la catecolaminele
endogene (eliberate în momentul laringoscopiei sau inciziei chirur gicale) cât și
la cele exogene. Dacă este necesară administrarea unui vasopresor pentru
managementul hipotensiunii excesive, este de preferat administrarea unei doze
mici de simpaticomimetic direct (fenilefrină 25 -50mg).
Hipertensiunea arterială intraopera torie este un fapt des intâlnit și are
multiple cauze:
 afecțiunea preexistentă (HTA esențială, HTA secundară);
 presiunea intracraniană crescută;
 clamparea aortei;
 fenomenul de "rebound", care apare la întreruperea administrării de
 ionidină sau beta -blocant e;
 globul vezical;
 hipotermia.
Tratamentul hipertensiunii intraoperatorii se face prompt și este îndreptat
asupra cauzei, incluzând:

57
 îmbunătățirea oxigenării și ventilației
 aprofundarea anesteziei
 administrarea medicației antihipertensive; alegerea agentul ui
hipotensor se face în funcție de severitatea și cauza hipertensiunii, de
frecvența cardiacă, și de prezența brohopneumopatiei cronice
obstructive. Astfel, betablocantul este cea mai bună alegere pentru
pacientul cu funcțieventriculară bună și aliură vent riculară crescută, dar
este contraindicat la pacientul cu BPCO.
Nifedipina administrată sublingual nu mai este indicată din cauza
tahicardiei reflexe asociate și a ischemiei miocardice consecutive.
Nitroprusiatul de sodiu rămâne cel mai rapid și mai eficie nt agent utilizat
în tratamentul HTA intraoperatorii moderate și severe. Nitroglicerina este poate
mai puțin eficientă ca hipotensor dar este utilizată pentru efectul
coronarodilatator în prevenirea și tratarea ischemiei miocardice. Fenoldopamul
este un ag ent hipotensor util ce menține și imbunătățeste circulația renală.
Hidralazina asigură un control susținut al TA, are timp de instalare
prelungit și este adesea asociat cu tahicardia reflexă. Aceasta nu s -a observat la
labetalol din cauza efectelor cumulat e ale alfa și beta blocării.
Agenți hipotensori parenterali utilizați în managementul crizei
hipertensive
Agent / Doză/ Timp de instalare /Durata efectului :
Nitroprusiat de sodiu 0,l -10mcg/kgc/min 30 -60 sec l -5 min
Nitroglicerina 0,l -10mcg/kgc/min l min 3 -5min
Esmolol 0,5mcg/kgc în l min50 -300mcg/kgc/min l min 12 -20min
Labetalol 5 -20mg / l -2min 4 -8h
Propranolol l -3mg / l -2min 4 -6h
Trimetafan l -6mg / min l -3min 10 -30min

58
Fentolamina l -5mg / l -10min 20 -40min
Diazoxid l -3mg / kgc lent 2 -10min 4 -6h
Hidralazina 5-20mg / 5 -20min 4 -8h
Nifedipina(sublingual)10mg / 5 -10min 4h
a-metildopa 250 -1000mg / 2 -3h 12h
Nicardipina 0,25 -0,5mg / l -5min 3 -4h
Enalapril 0,625 -lmg / 6 -15min 4 -6h
Fenoldopam 0,l -l,6mcg/kgc / min 5min 5min
Efectul indus de medicația blocantă a canalelo r de calciu utilizată în
terapia hipertensiunii

Fig. 2 4 Hipertrofie sev eră complicat ă cu inflamație gingivală
la o pacientă sub un regim de 4 ani cu Nifedipin (SM)
(Picard's Manual of Operative Dentisty Edwina A. M. Kidd, et al 2009)
Cercetând literatur a medicală dentară s-au găsit relativ puțin frecvente
cazuri le de pacienți cu ulcerații orale induse de medicația blocantă a canalelor
calciului (CCBs) , în ciuda utilizării foarte frecvente a acesteia.Totusi, ea
abundă în cazuri de hiperplazie gingivală i ndusă de tratamentul cu CCBs – în
speță Nifedipin. Acesta produce hipertrofie gingivală cu cea mai mare frecventă
dar, desigur, sunt și alte substanțe implicate. Cauza exactă a acestei hiperplazii
nu e clar ințeleasă, o corelare însă între igiena orală def ectuoasă și

59
susceptibilitatea crescută a anumitor persoane de a face hiperplazie gingivală
există în mod cert.
Cauzele ulcerațiilor orale sunt diverse, sunt extrem de frecvente, cele mai
multe fiind rezultatul traumelor mecanice , infecțiilor sau sunt loca lizări orale
ale unor afecțiuni imunologice generale (ulcerația aftoasă), afecțiuni
dermatologice i ntrinseci (pemfigus, lupus eritematos); mai pot avea și cauze
iatrogene.
Medicii dentiști trebuie să poată recunoaște și identifica manifestările
orale ale afecțiunilor generale.
În cazul utilizării CCBs, s -a observat la anumite persoane prezența unor
ulcerații rezistente la tratament , iar cauzele nu au putut fi rapid identificate.
Obținerea unei anamneze ce include o lista detaliată a medicamentelor luate de
pacient e extrem de importantă pentru precizarea unui diagnostic corect.
Diagnosticul poate fi precizat pe baza datelor clinice și a biopsiei și se
completează cu teste alergice sau testarea sensibilității la unele medicamente.
Trebuie luată în considerar e în cazul pacienților expusi factorilor de risc
și cu leziuni persistente și posibilitatea transformării maligne a acestora. De
aceea, orice ulcerație orală a cărei cauză nu a fost identificată necesită
continuarea efortului pentru precizarea diagnosticul ui și tratarea până la
vindecarea leziunilor.
Medicamente asociate ulcerației orale
Cele mai răspândite medicamente ce produc ulcerații orale sunt agenții
chimioterapici, antineoplazici de tipul: cyclosporina, methotrexate și
doxorubicin.

60

Fig. 2 5 Hipertr ofie gingivală la un pacient cu sindrom metabolic
(Picard's Manual of Operative Dentisty, Edwina A. M. Kidd, et al 2009)
Clinic aceste ulcerații sunt adesea de dimensiuni mari, izolate, situate pe
marginile limbii și au un halou alb leucokeratozic; nu se vindeca luni și chiar
ani, în ciuda terapiei variate la care e supus (medicamente, chirurgie cu laser).
Cu privire la răspunsul la tratament, s -a observat că asocierea dintre
Verapamil (CCBs) și Captop ril (al enzimei de conversie a angiotensinei -ACE
inhibi tor) ar putea duce la apariția acestor ulcere rebele. Odată tratamentul cu
Captopril întrerupt, s -a evidențiat o oarecare ameliorare a leziunilor (fără
remisia lor completă), acestea dispărând după întreruperea completă și corectă a
tratamentului cu Verapa mil. Ca o concluzie la aceasta, se poate spune că
apariția ulcerațiilor e indusa de CCBs iar asocierea cu ACE -inhibitor le
potențează efectul.
Fig. 2 6 Leziuni la nivelul feței dorsale a limbii induse de medicația
blocantă a canalelor de calciu (SM) (www.dermatlas@com )

61

Semnificativ pentru demonstrarea rolului CCBs în inducerea ulcerațiilor
orale este faptul că prin administrarea unui alt CCB – Diltiazem la luni de zile
de la vindecare, leziunile au reapărut în acel ași loc (marginea limbii). Ulcerația
se vindecă prompt și complet numai după încetarea terapiei cu Diltiazem.
Testele alergologice pot fi de ajutor in identificarea unui posibil agent alergen
în condițiile unui pacient care e tratat cu mai multe medicament e ce pot avea un
astfel de potențial .
Dacă un agent etiologic nu poate fi identificat, clinicianul trebuie să
preleveze o biopsie din porțiunea cea mai veche a ulcerației.
Examenul histopatologic ajută la excluderea altor afecțiuni precum
carcinomul, afe cțiuni veziculo -buloase, infecții specifice, reacții alergice (eritem
polimorf) pentru că, din păcate, caracteristicile histopatologice ale ulcerației
induse de CCBs nu sunt specifice.

Fig. 2 7 Afte la nivelul cavității orale la paci enți cu SM ( www.dermatlas@com )

Tratament
Primul pas după precizarea corectă a diagnosticului ṣi excluderea CCBs ,
în consens cu medicul spec ialist cardiolog al pacientului sunt necesare
următoarele etape; î n timp ce ulcerările se vindecă (aproximativ 2 -3 săptămâni)
e necesar câteodată să se prescrie:

62
 anestezice topice pentru ameliorarea disconfortului și durerii
pacientului în timpul meselor (clătiri de 2 -3 minute sau lidocaină 2% gel
aplicat direct pe ulcerație);
 eliminarea alimentelor d ure, fierbinți, acide, acre, iritante
(mentolate, gumate, dulci);
 preparate ce includ diphenhydramine hydrocloride, steroizi topici,
tetraciclină
singură sau în combinații (colutorii); cel mai bine este ca aceste colutorii
să conțină și un analgezic gel ( Orabase).
Se consideră că forma de unguent a oricărui medicament e mai eficientă
cu un analgezic gel aderent de mucoasa – Orabase – deoarece unguentul singur
are o emanență scăzută pe leziune.
Agenți cu efect topic paleativ, agenți corticosteroizi utilizaț i în
tratamentul ulcerațiilor produse de CCBs:
 Diphenhydramine hydrocloride elixir (Benadryl) 12,5 mg la 5 ml
mixat in procent de 1:1 cu Al(OH)3 și Mg(OH)2 și bază antacid
(Maalox) clătire (1 linguriță) la fiecare 2 ore – timp de 1 minut și apoi
expectorar e.
 Sucralfate suspensie (Carafate) amestec 1:1 cu Diphenhydramine
clătire (1linguriță) la 6 ore – timp de 1 minut și apoi expectorare.
 Lidocaină hydrochloride (Xylocaină) 2% vâscoasă, clătire cu o
linguriță dimineața, seara la culcare apoi expectora re.
 Dyclomine hydrochloride (Dyclone) 0,5%, 1% clătire cu 1
linguriță timp de 2 minute înainte de fiecare masă și seara la culcare,
apoi expectorare.
 Fluocinomide cremă (Lidex) 0,05% amestecat cu pastă analgetică
(Orabase) ap licații pe leziune de 3 ori pe zi.

63
 Clobetasol propionat cremă (Temovate) 0,05% în amestec 1:1 cu
pastă analgezică (Obase) aplicații pe leziune de 3 ori pe zi.
 Dexamethazona elixir (Decadron) 0,5 mg/5ml gargară de 3 ori / zi.
Poate fi în amestec cu Al(OH)3 / Mg(OH)2 și ca bază, antacid sucralfat.
În concluzie, practicienii trebuie să ia in considerare și posibilitatea unei
ulcerații produsă de medicamente, atunci când sunt în fața unei leziuni ce
persista în ciuda tuturor formelor de terapie utilizată.
De obicei, ele se întâlnesc la pac ienți vârstnici cu multiple afecțiuni,
printre care și cardiovasculari, pentru care primesc diverse tipuri de
medicamente (de exemplu CCBs). Incidența complicațiilor orale la utilizarea
unor medicamente de acest gen e greu de determinat datorită faptului c ă ele sunt
rar întâlnite și adesea neraportate. Frecvent acești pacienți observă o
îmbunătățire a stării lor dupa ce primesc un tratament topic steroidian dar
ulcerația nu e complet rezolvată.
Vindecarea nu se produce nici la completa excizie a leziunii. Eliminarea
medicației răspunzatoare de apariția acestor leziuni pare să fie singura
modalitate de rezolvare definitivă. Medicul stomatolog poate juca un rol major
în identificarea pacienților cu ulcerații induse de medicamente și în facilitarea
tratamentului lor în cura finală.

4.2 Managementul terapeutic al pacienților cu diabet
zaharat /sindrom metabolic în cabinetul stomatologic
Diabetul zaharat este o boală metabolică ce are numeroa se complicații, în
special degenerative și produce o serie de modificări și la nivelul sistemului
stomatognat

64
Sistemul stomatognat ca un sistem unitar și integrat este modificat
împreună cu întreg organismul.
Nu există leziuni orale specifice, patognomonice care să apară în diabetul
zaharat, dar elementele sistemulu i stomatognat sunt afectate de boli ce au o
incidență crescută, o evolutie mai gravă și complicații mai frecvente la pacienții
cu diabet zaharat decât la cei fără diabet zaharat.
Cele mai evidente modificări apar la nivelul parodonțiului, a dinților, a
glandelor salivare și a mucoasei orale.
Afectarea parodontală este legată de tipul diabetului, vârsta, durata
diabetului zaharat. Afectarea parodontală poate fi modificată de factori cum ar
fi igiena, durata diabetului, vârsta, gradul de compensare metabolică a
diabetului zaharat, asocierea cu fumatul.
Sunt numeroase fenomene ce insoțesc și favorizează boala parodontală în
asociere cu diabetul, rezistența scăzută a organismului la infecții, modificări
vasculare prin microangiopatie, alterarea microflorei orale , alterarea
metabolismului colagenului. În diabetul zaharat datorită hiperglicemiei se
produce o glicozilare neenzimatică a proteinelor și lipidelor cu formarea de
produse glicozilate ireversibile ce interacționează specific cu receptori celulari
situați p e membrana celulelor endoteliale și monocite. În celule se produce un
stress oxidativ cu distrugerea celulelor.
Biopsia gingiei evidențiază o congestie capilară intensă, capilarele sunt
rectilinii, cu pereții rigizi fibrozați, membrana bazală e îngroșată, sunt depuneri
de substanță PAS pozitivă, pe pereții vasculari. Unii cercetători au evidențiat în
țesutul patologic de granulație de la nivelul parodonțiului afectat de pungi
parodontale o acumulare de substanțe grăsoase, explicată de perturbarea
metabolism ului lipidic.

65
Tulburările sintezei de colagen induse de diabet și creșterea activității
colagenezelor și proteazelor induse de hiperglicemie reprezintă după unii autori
alți factori ce contribuie la declanșarea dezechilibrului de la nivel parodontal.
O exp licație a incidenței crescute a parodontopatiei la diabetici ar putea fi
diminuarea capacității funcționale a PMN. Studii efectuate pe grupe de bonlavi
cu diabet de tip 1 și 2, și pe pacienți sănătoși, potrivite ca sex, vârstă și durată a
diabetului au rel evat o scădere a chematactismului, a producției de superoxid de
radicali liberi de oxigen și a fagocitozei PMN, la diabetici comparativ cu
nediabetici; între diabetici nu au existat diferențe semnificative între cele două
grupe de bolnavi.
Scăderea chemota ctismului neutrofilelor pare să fie asociată cu factori
proteici existenți în serul diabeticilor ce acționează competitiv pentru receptorii
neutrofilelor. Din această cauză diabeticii nu sunt capabili să elimine
complexele imune circulante, concentrația lo r în ser e ridicată.
Celulele parodontiului uman au fost cultivate în medii de glucoză de
diferite concentrații și s -a constatat că celulele din cultură și -au schimbat
morfologia de la fusiform la rotund și au încorporat formațiuni albastre. Rata
încorporă rilor a fost mai crescută. la celulele aflate într -un stadiu incomplet de
dezvoltare comparativ cu celulele mature. ADN -ul fragmentat care să sugereze
moartea celulelor nu a fost observat. De asemenea s -a constatat că aceste celule
cultivate în glucoză și -au pierdut receptorii fibronectinici într -un mod
dependent de timp. Rezultă că nivelul ridicat al glucozei, menținut mult timp
(cum este cazul diabeticilor dezechilibrați) induce over expresia receptorilor
fibronectinici.
Diabeticii care au prezentat parod ontite în diferite stadii aveau un nivel
crescut de prostaglandină E 2 și interleukină β în fluidul crevicular făță de

66
indivizii sănătoși din punct de vedere sistemic dar cu același grad de
parodontopatie.
A fost remarcată afectarea mult mai gravă a parodon țiului la diabeticii
netratați sau tratați necorespunzător și la cei cu igienă bucală deficitară.
Placa bacteriană este totuși factorul determinant al bolii parodontale, iar
tartrul dentar prin retenția de placa bacteriană e un factor foarte important.
Depozitele abundente de tartru se gasesc la majoritatea pacienților cu
diabet explicate prin concentrația mare de calciu din salivă și prin precaritatea
igienei bucale determinate de durerea și sângerarea gingivală la periaj.
Între flora microbiană ce există în pungile parodontale la pacienții cu
diabet și la cei fără nu există diferențe, numărul microorganismelor patogene
crescând doar în funcție de adâncimea pungilor parodontale. Procentajul de
pungi cu adâncime de peste 3 mm a fost evident crescut la bonlav ii de diabet
comparativ cu nediabeticii, ceea ce face ca global cantitatea de bacterii
patogene să fie substanțial mărită la pacienții cu diabet zaharat. Afectarea mare
a parodonțiului la diabetici se explică și prin creșterea virulenței bacteriene
determi nate de acumularea glucozei în salivă.
La copii cu diabet zaharat boala parodontală este cea mai gravă, ea a fost
găsită la pacienții cu diabet zaharat prost controlat.
Acești pacienți prezintă resorbția osului alveolar și modificări
inflamatorii gingivale ce pot mima manifestarea clinică a parodontitei juvenile.
Pacienții cu diabet zaharat care prezintă complicații sistemice ale
diabetului ( retinopatie diabetică ) au semnificativ mai multe inflamații
gingivale decât cei fără complicații.
În ceea ce priveș te glandele salivare, pentru aprecierea modificărilor de la
acest nivel se recurge la o serie de teste care investighează proprietățile fizice,
chimice și antimicrobiene ale salivei.

67
S-a constatat la pacienții cu diabet zaharat, o diminuare a funcției
secretorii, hiposialia fiind determinată de poliuria diabetică, la pacienții netratați
sau prost tratați și de un proces difuz de scleroză glandulară.
Cercetările efectuate pe grupe de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 sau 2
și pe indivizi sănătoși au arătat o scădere sermnificativă a fluxului salivar de
repaus și stimulat la bolnavii diabetici față de non -diabetici. În cadrul celor
două grupe de bolnavi indiferent de tipul diabetului, fluxul salivar este mai mic
la cei netratați, sau prost tratați.
Se poate întâlni parotidomegalia toxică determinată de diabetul zaharat ce
se manifestă prin: hipertrofia bilaterală nedureroasă, neinflamatorie a glandelor
parotide. Se produce hipertrofia de tip canalicular a glandelor. Histologic apare
o creștere a țesutului adi pos intraglandular cu diferențierea acinilor. Unii autori
consideră hipertrofia parotidiană compensatorie insuficienței pancreatice.
Neuropatia – influențează negativ funcția secretorie salivară, la diabeticii
cu neuropatie fluxul salivar fiind diminuat fa ță de diabeticii fără. neuropatie.
După unii autori aceste date dovedesc denervarea glandelor salivare la diabeticii
cu neuropatie.
Studiindu -se prevalența xerostomiei într -un grup de pacienți diabetici s -a
constatat că 43% prezintă senzația de uscăciune a gurii din care 82% femei fără
a se găsi vreo legătură cu vârsta pacienților sau durata diabetului. În afară de
modificări cantitative se produc și modificări calitative ale salivei.
Ce mai importantă modificare ce se produce este reprezentată de
creșterea nivelului glucozei salivare în concordanță directă cu nivelul glucozei
serice. La bolnavii diabetici s -a constatat o valoare medie de 10,50 μg/ml față
de 9,61 μg/ml la pacienții sănătoși. Valorile individuale ale concentrației
glucozei din saliva diabetic ilor au fost mai mari la pacienții cu diabet
necontrolat, indiferent de tipul sau vechimea diabetului.

68
În ceea ce privește nivelul proteinelor totale salivare, amilaza, lactoferina,
lizozimul nu s -au constatat diferențe între pacienții diabetici și nediabe tici.
La pacienții diabetici, în special la cei tratați încorect, apare o creștere a
nivelului salivar de calciu și potasiu. Creșterea nivelului de calciu duce la
formarea depozitelor mari de tartru și chiar la litiaza salivară.
Prin scăderea pH -ului saliv ar și a capacității de tampon, creșterea
numărului și a virulenței bacteriene crește predispoziția de dezvoltare a cariilor
și a bolii parodontale.
La pacienții cu diabet zaharat s -a constatat o scădere a fluxului salivar
comparativ cu pacienții nediabetic i; indiferent de tipul diabetului. Scăderea
fluxului salivar este mai evidentă la pacienții prost tratați sau tratați incorect.
Cercetările efectuate au arătat o scădere a pH -ului salivar la bolnavii de
diabet zaharat față de cei sănătoși.
Capacitatea tamp on a sistemelor salivare a fost în medie de 4,3 la
diabetici față de 5,6 la persoanele sănătoase. Valorile cuprinse între 5,5 -6,5 sunt
considerate normale, iar cele între 3 -4 sunt considerate mici și indică o slabă
capacitate tampon. Valoarea medie de 4,3 întâlnită la diabetici indică
susceptibilitatea ridicată la carie a acestor bolnavi.
Pentru a aprecia pericolul apariției cariei dentare, se evidențiază
cantitatea germenilor producători de acizi din salivă în special a streptococilor
anaerobi și a lactoba cililor. În grupul de pacienți diabetici studiați valorile de
1.000.000 colonii streptococus mutans/cm3 și 100.000 colonii de
lactobacili/cm3, au fost găsite mult mai frecvent decât la indivizii sănătoși.
Ambele valori se studiază în categoria de risc majo r pentru producerea cariei
dentare.
Nu s -au constat diferențe semnificative între pacienții cu sau fără diabet
în ceea ce privește proteinele totale salivare, amilaza, lactoferina și lizozimul.

69
În organismele bonlavilor de diabet se produc dereglări metabo lice care
au repercursiuni importante în sistemul salivă -dinte -pulpă tulburând stabilitatea
dinamică a smalțului dentar, homeostazia lui, declanșând un lanț de procese
complexe care implică:
 modificări fizico -chimice si structurale ale dintelui manifestat e prin
modificări în troficitatea dentinei ( zone de decalcifiere cu aspect de
geode ).
 modificări distrofice la nivelul pulpei.
 modificări la nivelul salivei -acidoză, tulburări electrolitice,
creșterea nivelului de glucoză excretată.
Prin aceste elemente agenții locali cariogeni se află în superioritate.
Deși prezența cariilor explozive este controversată la acești bolnavi,
majoritatea autorilor ( Burke, Melinghoff, Kaposz, Salimosi ) consideră boala
ca afectând dinții, iar rezultatele contradictorii se d atoresc faptului că
majoritatea bolnavilor de diabet sunt stabilizați prin dietă sau insulină.
Deși regimul diabeticilor este sărac în hidrați de carbon, acidoza din
salivă favorizează dezvoltarea germenilor acidogeni, iar excreția glucozei din
salivă, în raport cantitativ cu regimul alimentar pe care îl respectă și gradul de
compensare cu insulina, împreună cu cel alimentar, asigură hrana acestor
germeni; care găsesc astfel condiții ideale de dezvoltare într -o cavitate orală cu
o igienă proastă și într -un organism cu o slabă apărare contra infecțiilor.
Se ajunge astfel la concentrații de acid sub placa bacteriană care
declanșează procese carioase dentare multiple, cu evoluții rapide, cu localizări
obișnuite, dar în special cervicale pe suprafețele linguale favorizate și de
existența retracțiilor gingivale apărute în urma tulburărilor parodontale asociate.

70
Diabetul zaharat are influență asupra dinților mai ales în fazele de început
ale bolii sau la bolnavii netratați, iar rezulatele contradictorii se datoresc
faptului că majoritatea bolnavilor sunt stabilizați prin dietă și insulină.
La nivel odontal apare necroza aseptică a pulpei ce se poate întâlni cu o
frecvență cert crescută la bolnavii diabetici, fiind provocată de leziuni ale
arterelor dentare.
Neuropat ia diabetică periferică se poate manifesta sub formă de arsuri
linguale. Deși nu toți pacienții cu arsuri linguale au diabet, este obligatoriu la
toți pacienții care se prezintă cu acest simptom să fie exclus diabetul ca factor
etiologic.
Nevralgia de trig emen poate fi întâlnită la pacienții cu diabet ca
manifestare a neuroptiei.
O altă manifestare a neuropatiei vegetative este „sudorația gustativă" care
este caracteristică, dar rară, ea are debut brusc, apare imediat după ce pacientul
începe să mestece (ma i ales brânză), cuprinde fața, scalpul, gâtul și pieptul.
La purtătorii de proteză și nu numai se constată o severitate și o frecvență
crescută a stomatitelor candidozice la pacienții cu diabet zaharat comparativ cu
bolnavii fără diabet zaharat.
Mucoasele organismului sunt în mod obișnuit colonizate de Candida
albicans. E unanim acceptat că 40 -60% din adulții sănătoși au Candida
comensală în cavitatea orală fără să determine semne clinice sau simptome de
candidoză.
Candida albicans este cea mai comună speci e izolată ce are un rol
patogen în stomatite și e cea mai patogenică specie. Este posibilă inducerea
experimentală a stomatitei prin inocularea pe regiunea palatină la animale de
Candida albicans sub o placă acrilică.

71
Densitatea candidei crește proporționa l cu valorile glicemiei. Creșterea
concentrației de glucoză în salivă poate fi un motiv pentru creșterea densității
candidei.
Aderența candidei la celulele epiteliale e considerată a fi stadiul inițial al
infecției. Există o relație strânsă între proprietă țile de adezivitate ale diverselor
tipuri de Candida și patogenitatea lor. Mai recent a devenit mai evidentă relația
între receptorii celulei gazdă și capacitatea candidei de a adera.
La pacienții cu nivelul glicemic crescut se produce o glucozilare
irever sibilă a proteinelor din țesuturi.E posibilă acumularea proteinelor
glicozilate în celulele epiteliale ce pot crește numărul de receptori disponibili
pentru Candida.
Prin diverse studii s -a stabilit că stomatita candidozică de placă e mai
frecventă și seve ră la pacienții cu diabet zaharat decât la pacienții fără diabet
zaharat.
Un alt posibil mecanism de creștere a frecvenței Candidozei orale la
pacienții cu diabet zaharat este scăderea imunității.
Mucormicoza cavității orale este o infecție acută, oportuni stă cu un fung
saprofit prezent în legumele și fructele putrezite, pâine mucegăită. Riscul de
îmbolnăvire e crescut în special pentru diabeticii netratați.
O altă manifestare a diabetului la nivelul cavității orale o reprezintă
cheilitele caracterizate pr in buze uscate, fisurate, acoperite de cruste
sângerânde, ragade comisurale. Apar cu o frecvență crescută glosopatiile în care
limba este roșie, depapilată,mărită de volum și fisurată.
La Rousseau apare descrisă o entitate numită stomatita diabetică
caract erizată prin: uscăciunea gurii, halenă fetidă asemănătoare acetonei, în
formele cetourice (miros de mere crude) transformarea aspectului normal al
papilelor interdentare,devenite enorme ca volum și care sângerează cu ușurință,

72
prurit gingival, pirozis buca l, mucoasa linguală depapilată pe suprafața ei
dorsală.
Leziunile precanceroase apar cu o frecvență diferită la pacienții cu diabet
comparativ cu cei nediabetici.
Leucoplazia orală apare la bolnavii de diabet zaharat în proporție de
6,2%, iar la cei nediab etici 2,2%.
Lichenul oral are proporția de 1% la diabetici și 0% la sănătoși.
Fumătorii sunt afectați mai mult.
Leucoplazia și lichenul au o frecvență crescută în al doilea an de la
instalarea diabetului și apar mai frecvent la pacienții tratati cu insulin ă.
Se poate spune că diabetul zaharat la nivel sistemic și oral este un mod de
îmbătrânire.
La nivelul cavității orale toate afecțiunile dentare și parodontale duc la
edentația precoce.
Edentația apare mai rapid și mai accentuat la pacienții cu diabet dato rită
complicațiilor mai frecvente ale cariei și parodontopatiei.
Datorită disconfortului provocat, răspunsului diminuat la tratament și
riscului major al infecție de focar; de cele mai multe ori apariția unei
complicații infecțioase a cariei semnifică o in dicație de extracție dentară.
Parodontopatia cu evoluție rapidă și care îmbracă forme refractare la
tratament însoțite de menținerea factorilor cauzali sistemici și locali, duce rapid
la mobilizarea dinților și deasemenea la indicație de extracție dentară.
Edentațiile de toate tipurile (reduse, întinse, subtotale sau totale,
intercalate sau terminale) sunt manifestări frecvent întâlnite la pacienții
diabetici.
Necesitatea de tratamente stomatologice este crescută la pacienții cu
diabet zaharat, iar tratamen tele care se efectuează trebuie făcute în condiții

73

speciale cu o pregătire prealabilă generală, cât și în condiții locale deosebite,
pentru a putea avea o evidență clară a stării actuale a pacientului, acesta trebuie
investigat în colaborare cu medicul spe cialist diabetolog. În funcție de
amploarea manoperei efectuate, dacă este sau nu sângerândă, dacă presupune
sau nu anestezie, trebuie făcută pregătirea individualizat.
Pentru orice intervenție trebuie cerut acordul specialistului în domeniu și
măsurile s peciale de pregătire de luat. Se determină înainte glicemia, iar
stomatologul trebuie să încurajeze bolnavul cu diabet zaharat să -și aducă la
cabinet glucometrele. Pacientul își poate verifica glicemia cu 1 minut înainte de
tratamentul stomatologic. Dacă n ivelul glucozei este scăzut 80 -100mg/dl poate
fi necesar consumul de hidrocarbonate cu absorbție rapidă. Stomatologul
trebuie să aibă tablete de glucoză disponibile tot timpul. Fiecare tabletă conține
4g de hidrocarbonate.

(colec tia personală, dr. Raluca Roxana Donțu)
Dacă pacientul se prezintă cu hiperglicemie, poate să ia un bolus mic de
insulină înaintea procedurii. Aceasta e necesară deoarece în procedurile
stresante se eliberează epinefrine endogene și mobilizează glicogenul din ficat
mărind hiperglicemia. AAffeeccttaarree ppaarrooddoonnttaallăă sseevveerrăă llaa uunn ppaacciieenntt ccuu ssiinnddrroomm mmeettaabboolliicc..

74
Cele mai comune cauze de hipoglicemie includ: injecția cu insulină în
exces, absența meselor, creșterea activităților fără să se ajusteze doza de
insulină (activitatea fizică scade necesarul de insulină) și consumul de alcoo l
(alcoolul inhibă gluconeogeneza în ficat și pre vine eliberarea de glucoză nou
formată în sânge).
Simptomele hipoglicemice includ: confuzie, tremurături, agitație,
transpirații și tahicardie. Stomatologul trebuie să știe tipul de insulină, doza și
cantit atea de hidrocarbonate consumate de bolnav în acea zi.
Simptomele hipoglicemiei sunt comune cu cele ale hiperglicemiei cu
excepția transpirației. Dacă nu putem determină glicemia, atunci se tratează
pacientul ca și cum ar avea hipoglicemie. Se administrea ză glucoză tablete sau
suc de fructe. Dacă a fost hipoglicemie, tremurăturile, transpirația și
dezorientarea dispar. Dacă simptomele erau de la hiperglicemie atunci
cantitatea suplimentară de glucoză nu a făcut nici un rău.
În caz de hiperglicemie se admin istrează un bol mic de insulină. Dacă
hiperglicemia și cetonuria persistă după administrarea insulinei atunci
stomatologul trebuie să contacteze medicul dia betolog al pacientului.
Pentru a preveni aceste tipuri de urgențe, se recomandă mai ales în cazul
manevrelor sângerânde:
 scăderea stresului pacientului prin administrarea de benzodiazepine
1 tb 10mg
per os cu 1 oră inainte de intervenție;
 antibioterapia;
 anestezia loco -regională cu xilina 2% fără adaos de adrenalină

75
CAP. V Contribuții personale

MATE RIAL ȘI METODĂ

Pentru a scoate în evidență oportunitatea, tehnicitatea , precocitatea și
eficiența tratamentului în sindromul metabolic , respectiv la pacienții cu atingere
orală consecutivă, am efectuat un studiu pe un lot de 1 33 pacienți internați în
Clinica a V -a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologie a Spitalului Clinic C.
F. Iași, în perioada martie 20 18 – iunie 2019 și pe 49 pacienți consultați în
cabinete stomatologice ambulatorii.
Am urmărit în mod special două aspecte:
 Frecvența afecțiun ilor stomatologice la pacienții cu patologie
dismetabolică, având în vedere că în mod potențial toți aceștia vor fi supuși
unui tratament stomatologic, ce poate prezenta un risc pentru ei.
 Frecvența accidentelor hipertensive acute în cabinete stomatolog ice,
respectiv consecințele acestora, hipertensiunea arterială și patologia
dislipidemică fiind principal ele compo nente ale sindromului metabolic.

REZULTATE ȘI DISCUȚI I

Distribuția pe sexe și vârstă a pacienților a aratat la ambele loturi
prevalența u șor crescută a sexului masculin (raport B/F = 1,5/1), dar cu o
distribuție ceva mai uniformă pe grupe de vârstă (fig. 1 și fig. 2).

76

7311 1065
37
10 7
010203040506070
< 40 ani 40 – 50 ani 50 – 60 ani > 65 anisex masculin
sex feminin
Fig. 1 . Distribuția pe sexe și vârstă a pacienților spital izați

5
4 4
3 33 35
012345
< 40 ani 40 – 50 ani 50 – 65 ani > 65 anisex masculin
sex feminin
Fig. 2 . Distribuția pe sexe și vârstă a pacienților depistați în ambulator

Aproximativ 40% dintre pacienți (60 cazuri) au fost descoperiți
întâmplător, de către medici de familie sau fiind examinați în ambulatoriul
integrat al Spitalului Clinic C. F. Iași și trimiși în clinică pentru investigații și
tratament de specialitate.
Afirmarea diagnosticului de sindrom metabolic necesită prezența a
minim 3 factori majori , respectiv 2 minori la două consultații diferite. S -a luat

77
în calcul stresul, durerea, efortul, fumatul de țigarete și consumul de alcool.
Pentru a urmări evoluția fiecărui pacient cu HTA (a fost urmărită în mod
principal) și a recomanda tratamentul adecvat, am luat în fiecare dimineață sau
ori de câte or i a fost nevoie tensiunea arterială. De asemenea, am monitorizat 67
de pacienți prin metoda Holter TA (aparat și program de înregistrare și stocare
tip ABPM).
În practica medicală se întâlnesc frecvent două tipuri de pacienți
hipertensivi: cei cu forme incipiente sau ușoare de hipertensiune arterială (de
regulă asimptomatici) și cei cu forme medii sau severe de hipertensiune
arterială, cu simptome funcționale mai mult sau mai puțin caracteristice (cefalee
fronto – occipitală, astenie, amețeli, tulburăti de vedere sau auz, dispnee de
efort, palpitații). Obligativitatea de a măsura tensiunea arterială la întreaga
populație crește considerabil posibilitatea de depistare a formelor incipiente de
hipertensiune arterială.
Acuratețea măsurătorii și reproduct ibilitatea valorilor tensionale au o
deosebită importanță în diagnosticul și prima încadrare a pacientului
hipertensiv. Principalele cauze de eroare ale primei încadrări sunt variațiile
diurne ale tensiunii arteriale și defecte în tehnica măsurătorii indir ecte a
tensiunii arteriale. Pentru a reduce efectele acestor deficiențe, la prima
determinare am măsurat tensiunea arterială la ambele brațe și la un membru
inferior (pentru a exclude coarctația de aortă, mai ales la persoanele tinere),
după ce pacientul a stat în clinostatism 5 min. Alte posturi de efectuare a
manevrei au fost clinostatism la persoanele peste 65 ani cu diabet zaharat sub
tratament. La fiecare determinare am măsurat de două sau de trei ori tensiunea
arterială, la interval de cel puțin 2 min ute, pentru a elimina falsa reducere a
tensiunii arteriale sistolice și falsa creștere a celei diastolice, datorită congestiei
venoase și umplerii parțiale a patului vascular.

78
Manșeta a acoperit cel puțin 80% din circumferința brațului. Lățimea
manșetei a fost de 12 cm. De asemenea, ea a avut o lungime suficientă pentru a
cuprinde brațul (26 – 35 cm). Manometrele folosite au fost cele cu mercur și
aneroide, dar s -au folosit în ambulator și cele electronice.
Pentru tensiunea arterială sistolică manșeta s –a umflat rapid, cu cel puțin
20 mm Hg peste tensiunea arterială maximă ( prin palparea pulsului la artera
radială). Dezumflarea manșetei s -a făcut într -un ritm de 3 mm Hg/sec.
Determinarea tensiunii arteriale la domiciliu de către pacient sau aparținători,
are tendințe la extindere. Acuratețea autodeterminărilor tensiunii arteriale
trebuie însă verificată periodic de către medic sau asistenta medicală.

Condițiile pentru pacienți au fost:
 Postura :
 la prima determinare a tensiunii arteriale, pacientul a păstrat un repaus
de 5 minute, în poziție orizontală. Tensiunea arterială am determinat -o la
membrele superioare. Se poate determina și la un membru inferior sau la
ambele, și la 2 minute după trecerea în ortostatism. Dacă tensiunea arterială era
diferită la membrele superioare, am luat în considerare valoarea cea mai
ridicată.
 la determinările ulterioare, de rutină, pacientul a păstrat poziția șezândă
și brațul l -am sprijinit la nivelul inimii. Am notat tensiunea arterială după un
repaus de 5 minute.
 Circumstanțele determinării :
 fără cafea, pe un interval de minim o oră;
 fără țigări, pe un interval de 15 minute;
 fără medicație adrenergică (ex. picături decongestionante nazale,
picături pentru dilatarea pupilei);

79
 repaus, în liniște, temperatu ră adecvată;
 determinarea TA am făcut -o în diverse circumstanțe și am repetat -o ori
de câte ori a fost nevoie, la un interval de 24 ore, pentru a o încadra în
hipertensiune arterială.
 Aparatura :
 am folosit un manometru cu mercur, cu lățimea manșetei d e 15 cm
(pentru manșetele mai înguste se citesc valori mai mari).

 Tehnica
 am făcut trei determinări în fiecare zi;
 la determinările de rutină am făcut cel puțin 2 citiri;
 dacă diferențele erau mai mari de 10 mm Hg la determinările repetate,
am efe ctuat o nouă citire;
 am umflat rapid manșeta cu aproximativ 20 mm Hg peste valoarea
maximă a TAS (dispariția pulsului la radială);
 am dezumflat încet manșeta (cu 3 mm Hg/secundă);
 am notat faza V a zgomotelor Korotkoff (dispariția) pentru valoarea
tensiunii arteriale diastolice la adulți.

După aceste măsurători realizate celor 150 de pacienți internați în Clinica
a V-a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologie am depistat:
 45% dintre pacienți (67 cazuri) prezentau hipertensiune arterială
esențială gradul I;
 50% dintre pacienți (75 cazuri) prezentau hipertensiune arterială
esențială gradul II, risc adițional mediu sau înalt ;
 5% dintre pacienți (8 cazuri) prezentau hipertensiune arterială
secundară (fig 3).

80
La lotul de pacienți depistați în ambulator am constatat că:
 9 pacienți (30% cazuri) prezentau HTA gradul I;
 15 pacienți (50% cazuri) cu HTA gradul II, risc mediu sau înalt ;
 6 pacienți (20% cazuri) prezentau HTA gradul III, risc foarte înalt .
Observăm o frecvență mai mare a p acienților în stadiul II și III depistați
în ambulator față de lotul intraspitalicesc, fiind vorba de pacienți ce -și
neglijează valorile tensionale – fiind astfel și mai expuși riscului de complicații.

42%8%
50%Hipertensiune arteriala
esentiala stadiul I
Hipertensiune arteriala
esentiala stadiul II
Hipertensiune arteriala
secundara

Fig. 3 Distribuția pe tipuri de HTA a pacienților din studiu

Hipertensiunea arterială primară sau esențială constă în creșterea
tensiunii arteriale sistemice de etiologie necunoscută și este mult mai frecventă
decât cea secundară, după cum s -a văzut și din cazurile studiate. În primul
stadiu de boală, nici una din metodele actuale de investigații nu evidențiază
afecțiuni care să explice creșterea presiunii sanguine. Manifestările clinice au
apărut după vârsta de 35 – 40 ani, iar până la 50 – 55 ani boala este mai

81
frecventă la bărbați, iar după această vârstă raportul se inversează. Debutul
clinic al hipertensiunii la femei a coincis în 56% cazuri cu menopauza, respectiv
cu sarcina. Momentul apariției bolii este determinat
de modul de rea cție a aparatului cardiovascular la influența mediului
înconjurător. Unul dintre factorii ce determină această reactivitate este
predispoziția ereditară.
Majoritatea studiilor epidemiologice au scos în evidență relații
semnificativ statistice, pe de o par te între prevalența hipertensiunii arteriale
esențiale și, pe de altă parte, între creșterea greutății corporale,
hipercolesterolemie și diabetul zaharat (= sindrom metabolic) . De aceea, am
calculat indicele de masă corporală (IMC = G/T2) la pacienții din studiu,
rezultând următoarele la lotul intraspitalicesc: 10% (15 cazuri) cu obezitate grad
I, 47% (70 cazuri) obezitate gradul II, 28% (42 cazuri) obezitate gradul III,
respectiv 15% (23 cazuri) fără obezitate (fig 4).

10%47%
28%
15%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Obezitate grad I
Obezitate grad II
Obezitate grad III
Non – obezi

Fig. 4 Prevalența supraponderabilității în lotul spitalizat

82
La lotul depistat în ambulator s -a constatat următoarea distribuție a IMC:
normal 10 cazuri (33%), obezitate grad I (IMC 25 – 29,9) – 8 cazuri (26%),
grad II (IMC 30 – 39,9) – 8 cazu ri (26%), respectiv grad III (IMC > 40) – 4
cazuri (15%) (fig 5).

Fig. 5 Prevalența supraponderabilității în lotul din ambulator

Se constată o prevalență mai mare a pacienților normoponderali, sau cu
obezități ușoare față de pacienții din spital.
Obezitatea se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială printr -un
mecanism incomplet elucidat, dar s -a demonstrat prin numeroase studii că HTA
este mai frecventă la indivizii obezi, în special pentru obezit atea androidă. În
lotul studiat am găsit 3 cazuri de obezitate gradul II, asociată cu valori
tensionale moderat crescute, la vârsta de 20 ani. Între obezitate și HTA există
interrelații complexe, care interesează mecanismele centrale vasculo –
metabolică, pr ecum și rezistența la insulină și hiperinsulinemia. Reducerea
ponderală independentă de aportul de sodium este urmată de reducerea valorilor
tensionale atât la hipertensivi cât și la normotensivi.

83
Studiul efectuat a evidențiat, de asemenea, o prevalență a diabetului
zaharat, în special de tip 2, de 34% (51 cazuri), restul pacienților prezentând
normoglicemie (fig. 6).
34%66%
0%20%40%60%80%100%Diabet zaharat tip 2
Normoglicemie

Fig. 6 Prevalența diabetului zaharat tip 2 în lotul de hipertensivi studiați
La lotul de pacienți urmăriți intraspitalicesc se constată următoarea
repartiție:
 DZ tip 1 4 cazuri (4%)
 DZ tip 2 51 cazuri (51%)
 Normoglicemie 45 cazuri (45%),
în timp ce la pacienții depistați în ambulator se constată o frecvență
asemănătoare pentru DZ tip 1, mai mică în cazul DZ tip 2 (10%), iar
normoglicemicii sunt în proporție de 46% (23 cazuri).
În ambele loturi am constatat o asociere importantă a HTA cu diabetul
zaharat, bine cunoscută de altfel. Dintre pacienții diabetici și h ipertensivi
prezentau afecțiuni stomatologice (abcese dentare, carii, parodontopatii) 39%
(39 cazuri) în primul lot, respectiv 100% (7 cazuri) în cazul celor din ambulator.

84
Altă patologie studiată, asociată frecvent cu HTA și diabetul zaharat, a
fost di slipidemia, rezultatele studiului aratând o frecvență de 49% (74 cazuri) cu
hiperecolesterolemie, 23% (34 pacienți) prezentau hipertrigliceridemie, restul
fiind în limite normale (fig. 7).
La pacienții depistați în ambulator, nu s -au putut afla date c oncludente cu
privire la profilul lipidic decât la 5 pacienți – profil care prezenta modificări la 4
dintre ei (hipercolesterolemie). De notat faptul că acești pacienți hipertensivi
ignorau un important factor de risc asociat pentru bolile cardiovasculare,
respectiv sindrom metabolic, frecvent neinvestigat.

49%
23%28%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Normal

Fig. 7 Incidența dislipidemiilor în lotul studiat

Cunoașterea caracterului familial al hipertensiunii esențiale are
importanță și din punct de vedere practic e: antecedentele heredo -colaterale
constituie un element de diagnostic diferențial cu hipertensiunile secundare. În
cazurile studiate se evidențiază antecedente heredo -colaterale (AHC) la 67

85
cazuri (67%) în lotul intraspitalicesc, respectiv 34% cazuri (17 pacienți) din
ambulator.
Dintre ceilalți factori etiologici, care s -a dovedit că intervin în patogenia
hipertensiunii arteriale esențiale, am luat în calcul pentru lotul studiat: fumatul
(majoritatea pacienților sunt fumători, peste 10 țigarete/zi), care realizează
creșterea TA prin eliberarea crescută de norepinefrină la nivelul terminațiilor
nervoase simpatice indusă de nicotină; consumul de alcool (97% dintre cazuri
sunt consumatori moderați de alcool), iar reducerea consumului de alcool a
reprezentat o măsură igieno -dietetică eficientă în controlul HTA.

Investigațiile efectuate cu ajutorul fișelor tip au arătat la loturile studiate
următoarea prevalență a factorilor cu risc pentru SM și HTA (modificabili):
 Fumători: 92% în lotul intraspitalicesc, 54% în ambulator;
 Consumatori de alcool (> 30ml/zi): 97% în primul lot, respectiv 38%
în lotul din ambulator;
 Sedentarism: 94% în lotul intraspitalicesc, 36% în lotul II;
 Consum frecvent de cafea: 84% cazuri, respectiv 34%;
 Comportament psihosomatic tip A: 79 % în lotul intraspitalicesc, 30%
în ambulator.
Hipertensiunea arterială secundară (HTAS) reprezintă creșterea
valorilor presiunii arteriale de cauză cunoscută. Odată identificată, HTAS
beneficiază de terapie specifică medicamentoasă și/sau chirurgicală.
Principalele cauze ale hipertensiunii secundare sunt: boli renale cronice,
renovasculară, coarctația Ao, hiperaldosteronismul primar, sindromul Cushing,
feocromocitomul și contraceptivele orale (ACO). La pacienții examinați în
studiul nostru am depistat 1 6 cazuri de HTA secundară (fig 8).

86

Fig. 8 Prevalența HTA secundară , respectiv sindrom metabolic în loturile
studiate

Dintre complicațiile hipertensiunii arteriale, la lotul studiat o prevalență
crescută o are cardiopatia hip ertensivă sau boala cardiacă hipertensivă (BCH)
(fig. 9), a cărei marker este reprezentat de hipertrofia ventriculară stângă
(HVS). Aceasta s -a asociat cu creșterea riscului de boală coronariană ischemică
(BCI) de 4 ori, cu riscul de stroke de 3 – 4 ori, ia r cu insuficiența cardiacă
congestivă de 4 ori mai mult decât la persoanele normotensive.

87

17%10%5%
68%Boala cardiaca
hipertensiva
AVC
ICC
NefrosclerozaFig. 9 Incidența complicațiilor sindromului metabolic în lotul studiat

Riscul cardiopatiei ischemice la hipertensivi c rește când se asociază și
alți factori de risc ai aterosclerozei: dislipidemie (nivel scăzut al HDL – col.,
fenotipul B al LDL – col.), fumat, diabetul zaharat necontrolat, lipoproteina a
(Lpa), creșterea nivelelor serice ale homocisteinei, depozitele marț iale de fier,
consumul exagerat de alcool, sedentarism.
Simptomele pacienților, în majoritatea cazurilor, au fost: cefaleea,
amețelile și tulburările de vedere. Sunt destul de caracteristice localizarea
occipito -frontală și apariția matinală a cefaleei, c are de cele mai multe ori
dispare spontan în timpul zilei. Faptul că cefaleea poate dispărea după scăderea
presiunii sanguine dovedește că hipertensiunea are un rol în producerea acestei
simptomatologii.
Amețelile s -au manifestat la schimbarea poziției d in clinostatism în
ortostatism. Pot apărea spontan, în repaus sau la eforturi, dând bolnavilor
nesiguranță în mers. În unele cazuri au avut caracter de vertij, cu grețuri,

88
vărsături și pierderea cunoștinței. Sunt explicate prin tulburări ale circulației
arteriale cerebrale (la nivelul labirintului).
Simptomele generale subiective pot fi de natură neurovegetativă: amețeli
și furnicături în extermități, senzația de “deget mort”.
Simptomele subiective cardiace sunt palpitațiile, dispneea și senzațiile
durero ase în regiunea precordială. Durerile au avut caracter difuz și continuu,
alteori au fost localizate periapexian. Cele cu aspect tipic de angină pectorală,
sindrom intermediar (angină instabilă) sau infarct miocardic, pot apărea în orice
stadiu evolutiv. S ubstratul anatomo -patologic al acestora este, de regulă,
ateroscleroza coronariană.
În Clinica a V -a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologie am depistat
33 cazuri de pacienți hipertensivi, care prezentau diverse afecțiuni
stomatologice. După cum am a rătat, am urmărit și 30 pacienți hipertensivi în
cabinete stomatologice. Afecțiunile întîlnite la ambele loturi de pacienți au avut
următoarea distribuție: parodontopatii sau boala parodontală 12 cazuri (19%),
gingivite ulceronecrotice 2 cazuri (3%), abce se parodontale (1,5%), afecțiuni
pulpoperiapicale 10 cazuri (15%), carii de ntare 38 cazuri (61,5%) (fig 10 ).

89

63%
21,12%
3,00%1,50%
0%20%40%60%80%100%Parodontopatii
Carii dentare
Gingivite ulceronecrotice
Abcese parodontale
Fig. 10 Prevalența afecțiunilor dentare la pacienții hipertensivi luați în studiu

În majoritatea cazurilor cei c u afecțiuni stomatologice s -au corelat în
număr crescut cu prezența asociată a bolii diabetice: din 180 pacienți
hipertensivi 63 prezentau afecțiuni stomatologice, iar dintre cei 58 de pacienți
care cumulau cei doi factori de risc cardiovascular (HTA + DZ) 49 aveau sau au
avut efecțiuni stomatologice (84,5%).
Frecvența crescută a afecțiunilor stomatologiece poate fi pusă pe seama
asocierii la acești pacienți hipertensivi a diabetului zaharat.
Evoluția afecțiunilor stomatologice la lotul luat în stu diu a fost
următoarea, ținând cont și de tratamentul corect al hipertensiunii arteriale,
precum și al factorilor de risc asociați (obezitate, dislipidemii, diabet zaharat):
69% cazuri evoluție favorabilă, 20% staționară, iar în restul cazurilor s -a
instala t agravarea afecțiunii din cauza nerespectării indicațiilor igieno –

90
dietetice și a tratamentului medicamentos prescris de medicul de specialitate
(fig. 11).

69%
20%
11%
0%10%20%30%40%50%60%70% Evolutie favorabila
Evolutie stationara
Evolutie nefavorabila

Fig. 11 Evoluția afecțiunilor stomatologice la pacienții din s tudiu

În cazuistica nostră ne -am confruntat cu 2 urgențe hipertensive majore:
un caz de encefalopatia hipertensivă, respectiv un caz de insuficiență
ventriculară stângă acută. Tratamentul instituit în urgență a constat din
administrare parenterală de Nitroglicerină 100 m cg/min, cu repetare la 10 min
până la scăderea presiunii arteriale cu 15 – 20 mm Hg , respectiv Furosemid 20
mg i.v. în bolus, cu repetare la 10 minute, funcție de scăderea tensiunii arteriale .
De asemenea, am diagnosticat și tratat 4 caz uri de urgențe de gradul II:
 1 caz de epistaxis masiv;
 3 cazuri de crize postmedicație anestezică dentar ă, iar tratamentul s -a

91
efectuat cu Nifedipin sublingual 2 -4 cp. Evoluția a fost favorabilă în toate
cazurile.
Hipertensiunea arterială continuă a f i una dintre cele mai răspândite
afecțiuni cardiovasculare, de asemenea, alături de obezitatea abdominală,
reprezintă principala componentă a patogenezei sindromului metabolic, ceea o
face larg studiată în întreaga lume.
Reprezintă, de asemenea, o boală v asculară progresivă prin afectarea
funcțională și structurală pe care o determină. Contribuie la creșterea frecvenței
riscului cardiovascular, în momentul asocierii cu alți factori de risc. De aceea,
evaluarea riscului cardiovascular la un pacient cu hiper tensiune arterială este
elementul central al managementului în medicina modernă, respective și în cea
stomatologică.
Creșterea valorilor tensionale nu trebuie să fie singurul criteriu de
diagnostic, acestea trebui nd a fi completate de examen ul clinic și explorări
paraclinice, care să stabilească cu exactitate atingerea organelor – țintă și
nivelul riscului cardiovascular (în condițiile specifice medicinei românești se
poate folosi diagrama Euro `98).
Stratificarea riscului cardiovascular și evaluarea prog nosticului se va face
pentru fiecare caz în parte, totuși, în cazul persoanelor cu diabet zaharat, având
în vedere și frecvența crescută a afecțiunilor stomatologice, trebuie insistat pe
riscul crescut conferit de afectarea renală (microalbuminuria).
În urma efectuării studiului clinic pe 150 pacienți internați în Clinica a V –
a Medicină Internă și de Geriatrie -Gerontologie, Spital Univer sitar C. F. Iași în
perioada martie 20 18 – iunie 2019 cu sindrom metabolic (  diferite grade de
hipertensiune arterială ), la care s -a efectuat terapia inițială se pot afirma
următoarele:
 evidențierea impactului purtătorilor de mai mult de 5 factori de risc

92
asociați relevă importanța acestora în etiopatogenia bolii în relație cu vârsta,
sexul, stresul ocupațional, și în g eneral, cu stilul de viață nesanogen al
persoanelor incluse în studiu (fumat, consum de alcool, alimente bogate în
grăsimi și condimente);
 modalitățile de prevenție ale stresului ocupațional necesită identificarea
factorilor stresanți și a indivizilor s au grupurilor populaționale cu risc crescut;
 programul de prevenție a apariției și evoluției stresului ocupațional,
deși individualizat, trebuie inclus într -un complex de măsuri adaptate fiecărei
persoane cu risc cardiovascular: modificări ale dietei co tidiene (restricție pentru
clorura de sodiu, fumat, alcool, cafea), corectarea tulburărilor metabolice
asociate (dislipidemie, hiperglicemie);
 creșterea rezistenței organismului prin alimentație echilibrată, prin
reducerea grăsimilor animale și uti lizarea de fructe și legume proaspete ;
 necesitatea unui efort fizic rațional, dinamic și moderat ca intensitate;
 reducerea greutății corporale la persoanele supraponderale constituie o
măsură terapeutică la fel de importantă ca și medicația antihipert ensivă,
deoarece reducerea greutății la persoanele luate în studiu a dus la scăderea atât a
tensiunii arteriale sistolice, cât și a celei di astolice în 67% cazuri (98 cazuri), iar
controlul supraponderabilității acționează pozitiv asupra factorilor de risc
asociați (diabetul zaharat și sindromul dislipidemi c cu risc aterogen înalt ).

93
CAP VII CONCLUZII

1. Sindromul metabolic reprezintă consecința unei afect ări sistemic e
cu componentă duală: boală inflamatorie cronică și boală vasculară
localizat ă cu predilecție pe arterele mari elastice și arterele
musculare ale organismului.
2. Apariția a noi factori de risc de boală coronariană, cu implicare în
patogeneza sindromului metabolic, respectiv cu independență și
valoare predictivă proprie în cazul afect ării sistemice (teritoriul
stomatognat) determină reanalizarea mecanismelor patogenice
studiate prin studii și trialuri în ultimele decenii.
3. Boala parodontală induce creșterea precoce (încă din primele 24 de
ore după experiment) a stresului nitro -oxidativ, fapt care
demonstrează prezența unei inflamații acute asociate. Persistența
creșterilor plasmatice ale oxidului nitric și la 14 zile după inițierea
experimentului demonstrează cronicizarea inflamației. Diabetul
zaharat și ceilalți factori de risc ai sindr omului metabolic induc
apariția celui mai intens stres nitro -oxidativ.
4. Fibrinogenul plasmatic are o valoare predictivă în aprecierea
evenimentelor cardiovasculare alături de creșterea trigliceridelor și
a valorii serice a proteinei C reactive la pacienții cu afecțiuni în
sfera sistemului stomatognat.
5. Necesi tatea unor studii clinice și experimentale care să realizeze o
aprofundare a fenomenului aterogenetic și a implicațiilor
sindromului metabolic în patologia dentar ă, respectiv și /sau a
modificărilor calității vieții.

94
6. Cei mai importați factori de risc pentru amplificarea răspunsului
imun sistemic asociat bolii parodontale, în special, dar ș i a altor
afecțiuni stomatologice, sunt reprezentați de diabetul zaharat
(considerat factor de risc sistemic major , echivalent de risc
coronarian ) și fumatul. Stresul și deficitul estrogenic nu se
constituie în factori de risc suplimentari prezenței bolii parodontale
pentru amplificarea răspunsului imun sistemic. Acest fapt
demonstrează că diabetul zaharat și fumatul , resp ectiv
hipertensiunea arterială, componente majore ale sindromului
metabolic induc verigi patogenetice suplimentare, care, în
principal, favorizează o acumulare mai importantă de
microorganisme patogene, la nivelul cavității bucale, și, implicit,
determină leziuni inflamatorii și distructive mai importante.
7. Tratamentul de specialitate dentar trebuie început după
cunoașterea valorilor tensionale ale pacientului, respectiv și a altor
factori de risc asociați sindromului metabolic, precum și a
medicației cronic e administrate anterior.

95
CAP. VI I BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. A. Azevedo, A. C. Santos, L. Ribeiro, and I. Azevedo, “The
metabolic syndrome,” in Oxidative Stress, Inflammation and Angiogenesis in
the Metabolic Syndrome , R. Soares and C. Costa, Eds ., pp. 1 –19, Springer
Science, Nerw York, NY, USA, 2009.
2. R. H. Eckel, S. M. Grundy, and P. Z. Zimmet, “The metabolic
syndrome,” The Lancet , vol. 365, no. 9468, pp. 1415 –1428, 2005.
3. A. Galassi, K. Reynolds, and J. He, “Metabolic syndrome and risk
of cardiovascular dis ease: ameta -analysis,” American Journal of Medicine , vol.
119, no. 10, pp. 812 –819, 2006.
4. S. Uretsky, F. H. Messerli, S. Bangalore et al., “Obesity paradox in
patients with hypertension and coronary artery disease,” American Journal of
Medicine , vol. 120, no. 10, pp. 863–870, 2007.
5. P. Welsh, E. Polisecki, M. Robertson et a l., “Unraveling the
directional link between adiposity and inflammation: a bidirectional mendelian
randomization approach,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism ,
vol. 95, no. 1, pp. 93 –99, 2010.
6. Bryan Williams Giuseppe Mancia Wilko Spiering Enrico Agabiti
Rosei Michel Azizi Michel Burnier Denis L Clement Antonio Coca Giovanni de
Simone Anna Dominiczak . 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of
arterial hypertension . European Heart Journal , Volume 39, Issue 33, 01
September 2018, Pages 3021 –3104, https://do i.org/10.1093/eurheartj/ehy339
7. R. Monteiro, Chronic inflammation in the me tabolic syndrome:
emphasis on adipose tissue, in Oxidative Stress, Inflammation and
Angiogenesis in the Metabolic Syndrome, R. Soares and C. Costa, Eds., pp. 65 –
83, Springer Science, New York, NY, USA, 2009.

96
8. NCD Risk Factor Collaboration . Worldwide trends in blood pressure
from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population -based measurement
studies with 19.1 million participants . Lancet 2017 ; 389: 37–55.
9. I. Orea Soler, F. Ill an G omez, M. Gonz alvez Ortega et al., Soluble
intercellular adhesion molecule -1 and C reactive protein after bariatric surgery,
Endocrinologia y Nutricion . 2010; 57; 3: 90–94.
10. R. Martos, M. Valle, R. M. Morales, R. Canete, F. Gascon, and M.
M. Urbano . Changes in body mass index are associated with changes in
inflammatory and endothelial dysfunction biomarkers in obese prepubertal
children after 9 months of body mass index SD sco re loss. Metabolism . 2009 ;
58; 8: 1153 –1160 .
11. Lip GYH , Coca A, Kahan T, Boriani G, Manolis AS, Olsen MH, Oto
A, Potpara TS, Steffel J, Marin F, de Oliveira Figueiredo MJ, de Simone
G, Tzou WS, En Chiang C, Williams B. Hypertension and cardiac arrhythmias:
executive summary of a consensus document from the European Heart Rhythm
Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart
Rhythm Society (HRS), Asia -Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and
Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia
(SOLEACE) . Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother . 2017 ; 3: 235–250.
12. R. P.Wildman, “Healthy obesity,” Current Opinion in
Clinical Nutrition and Metabolic Care, vol. 12, no. 4, pp. 438 –443, 2009.
13. T. Shemesh, K. G. Rowley, A. Jenkins, J. Brimblecombe, J.
D. Best, and K. O’Dea, Differential association of C reactive protein with
adiposity in men and women in an Abor iginal community in northeast Arnhem
Land of Australia, International Journal of Obesity, vol. 31, no. 1, pp. 103 –108,
2007.
14. M. R. Carnethon, C. M. Loria, J. O. Hill, S. Sidney, P. J. Savage,

97
and K. Liu, “Risk factors for metabolic syndrome:the Coronary A rtery Risk
Development in Young Adults (CARDIA) study, 1985 –2001,” Diabetes Care,
vol. 27, no. 11, pp. 2707 –2715, 2004.
15. T. Wilsgaard and B. K. Jacobsen, Lifestyle factors and incident
metabolic syndrome. The Tromsø Study 1979 –2001, Diabetes Research and
Clinical Practice, vol. 78, no. 2, pp. 217 –224, 2007.
16. R. Monteiro, E. Keating, P. Castro, and I. Azevedo . Abdominal
cavity compliance: a participant more in the bu ilding up of visceral obesity,
Obesity . vol. 17, no. 5, p. 937, 2009.
17. Borghi C, Rosei EA, Bardin T, Dawson J, Dominiczak A, Kielstein
JT, Manolis AJ, Perez -Ruiz F, Mancia G. Serum uric acid and the risk of
cardiovascular and renal disease . J Hypertens 2015 ; 33: 1729 –1741.
18. R. A. Hegele, T. R. Jo y, S. A. Al -Attar, and B. K. Rutt, “Thematic
review series: adipocyte biology -lipodystrophies: windows on adipose biology
and metabolism,” Journal of Lipid Research, vol. 48, no. 7, pp. 1433 –1444,
2007.
19. J. K. Sethi and A. J. Vidal -Puig, Thematic review se ries: adipocyte
biology. Adipose tissue function and plasticity orchestrate nutritional
adaptation . Journal of Lipid Research , vol. 48, no. 6, pp. 1253 –1262, 2007.
20. M. Laclaustra, D. Corella, and J. M. Ordovas, Metabolic syndrome
pathophysiology: the rol e of adipose tissue . Nutrition, Metabolism and
Cardiovascular Diseases , vol. 17, no. 2, pp. 125 –139, 2007.
21. I. Wolowczuk, C. Verwaerde, O. Viltart et al., Feeding our
immune system: impact on metabolism, Clinical and Developmental
Immunology . vol. 2008, Article ID 639803, 19 pages, 2008.
22. Z. Hassanali, B. N. Ametaj, C. J. Field, S. D. Proctor, and D. F.

98
Vine, Dietary supplementation of n -3 PUFA reduces weight gain and improves
postprandial lipaemia and the associated inflammatory response in the obese
JCR: LA-cp rat . Diabetes, Obesity and Metabolism . 12; 2; 139–147, 2010.
23. S. J. van Di jk, E. J.M. Feskens, M. B. Bos et al. A saturated
fatty acid -rich diet induces an obesity -linked proinflammatory gene expression
profile in adipose tissue of subjects at risk of metabolic syndrome. American
Journal of Clinical Nutrition , vol. 90, no. 6, pp. 1656 –1664, 2009.
24. I. Aeberli, N. Beljean, R. Lehmann, D. L’Allemand, G. A.
Spinas, and M. B. Zimmermann. The increase of fatty acid -binding protein aP2
in overweight and obese children: interactions with dietary fat and impact on
measures of subclin ical inflammation . International Journal of Obesity . vol. 32,
no. 10, pp. 1513 –1520, 2008.
25. J. A. Alvarez, P. B. Higgins, R. A. Oster, J. R. Fernandez, B.
E. Darnell, B. A. Gower . Fasting and postprandial markers of inflammati on in
lean and overweight children . American Journal of Clinical Nutrition , vol. 89,
no. 4, pp. 1138 –1144, 2009.
26. Friendlander AH, Weinrab J, Friendlander I, Yagiela JA.
Metabolic syndrome: Pathogenesis, medical care and dental implications. J Am
Dent Assoc . 2007; 138: 179–87.
27. Ritchi e CS. Obesity and periodontal disease. Periodontol 20 00.
2007; 44: 154–63.
28. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kleber BM, Willich SN,
Pischon T. Obesity, inflammation and periodontal disease. J Dent Res. 2007; 86:
400–9.
29. Saito T, Shimazaki Y, Koga T, Tsuz uki M, Ohshima A.
Relationship between upper body obesity and periodontitis. J Dent Res. 2009;
80: 1631 –6.

99
30. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Iida M, et al.
Relationship between obesity, glucose tolerance, and periodontal disease in
Japane se women: The Hisayama study. J Periodontal Res. 2005; 40: 346–53.
31. Katz J, Flugelman MY, Goldberg A, Heft M. Association between
periodontal pockets and elevated cholesterol and low density lipoprotein
cholesterol levels. J Periodontol. 2002; 73: 494–500.
32. Moeintaghavi A, Haerian -Ardakani A, Talebi -Ardakani M,
Tabatabaie I. Hyperlipidemia in patients with periodontitis. J Contemp Dent
Pract. 2005; 6: 78–85.
33. Shimazaki Y, Saito T, Yonemoto K, Kiyohara Y, Lida M,
Yamashita Y. Relationship of metabolic syndro me to periodontal disease in
Japanese women: The Hisayama study. J Dent Res. 2007; 86: 271–5.
34. Bullon P., Morillo J.M., Ramirez -Tortosa M.C., Quiles J.L.,
Newman H.N., Battino M., Metabolic Syndrome and periodontitis: is oxidative
stress a common link? . J Dent Res, 2009, 88, 503 -518;
35. Xiaojing L.I., Kristin M., Kolltveit T., Tronstad L., Olsen I.,
Systemic diseases caused by oral infection, CMR , 2000, 13, 547 -558.
36. Akalin F.A., Baltacioglu E., Alver A., Karabulut E., Lipid
peroxidation levels and total oxida nt status in serum, saliva and gingival
crevicular fluid in patients with chronic periodontitis, J Clin Periodontol, 2007,
34, 558 -565.
37. Flegal K.M., Carroll M.D., Kit B.K., et al; Prevalence of obesity
and trends in the distribution of body mass in dex among US adults, 1999 –
2010. JAMA . 2012; 307: 491-497.
38. Goff D.C. Jr., Lloyd -Jones D.M., Sr D’Agostino RB., et al; 2013
ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk. J Am Coll
Cardiol . 2014; 63: 2935 -2959.

100
39. Eckel R.H., Jakicic J.M., Ard J.D., et al; 2013 AHA/ACC guideline
on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2014; 63: 2960 -2984.
40. Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H., et al; 2013 ACC/AHA
guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Forc e on Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol . 2014; 63: 2889 -2934.
41. Wing R.R. Look AHEAD Research Group. Long -term effects of a
lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals
with type 2 diabetes mellitus: four -year res ults of the Look AHEAD trial. Arch
Intern Med . 2010; 170: 1566 -1575.
42. Wing R.R., Lang W., Wadden T.A., et al . Benefits of modest
weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese
individuals with type 2 diabetes. Diabetes C are. 2011; 34: 1481 -1486.
43. Wormser D., Kaptoge S., et al;Emerging Risk Factors
Collaboration Separate and combined associations of body -mass index and
abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58
prospective studies. Lancet . 2011; 377: 1085 -1095.
44. Awatif Y. , Al-Maskari , Masoud Y. , Al-Maskari , Salem Al -Sudairy .
Oral Manifestations and Complications of Diabetes Mellitus . Sultan Qaboos
Univ Med J . 2011 May; 11(2): 179 –186.
45. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with
diabetes mellitus. Am Dent Assoc .2003; 134: 24–33.

101
46. Al Habashneh R, Khad er Y, Hammad MM, Almuradi M. Knowledge
and awareness about diabetes and periodontal health among Jordanians. J
Diabetes Complications . 2010; 24: 409–414.
47. Preshaw PM. Periodontal disease and diabetes. J Dent . 2009; 37:
575–7.
48. Teeuw WJ, Gerdes VEA, L oos BG. Effect of periodontal treatment
on glycemic control of diabetic patients: A systemic review and meta –
analysis. Diabetes Care . 2008; 33: 421–7.
49. Negrato CA, Tarzia O. Buccal alterations in diabetes
mellitus. Diabetes Metab Syndr . 2010; 2: 3.
50. Rao DD, Desai A, Kulkarni RD, Gopalkrishnan K, Rao CB.
Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic
patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2010; 110: 7–12.
51. Abiko Y, Selimovic D. The mechanism of protracte d wound healing
on oral mucosa in diabetes: Review. Bosn J Basic Med Sci . 2010; 10: 186–91.
52. Moore PA, Guggenheimer J, Orchard T. Burning mouth syndrome
and peripheral neuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. J Diabetes
Complications . 2007; 21: 397–402.
53. Pucci G, Alcidi R, Tap L, Battista F, Mat tace-Raso F, Schillaci
Pucci G. Sex and gender related prevalence, cardiovascular risk and
therapeutic approach in metabolic syndrome: a review of the literature.
Pharmacol Res . 2017 ; 120:34 –42.
54. Chaudhury A, Duvoor C, Reddy Dendi VS . Clinical review of
antidiabetic drugs: implications for type 2 diabetes mellitus management.
Front Endocrinol (Lausanne) 2017 ; 8: 6. https //doi. Org/10.3389 /fendo . 2017 .
00006 .

102
55. Okatan EN, Durak AT, Turan B . Electrophysiological basis of
metabolic -syndrome -induced cardiac dysfunction. Can J Physiol Pharmacol .
2016; 94: 1064 –1073.
56. Kanbay M, Jensen T, Solak Y et al. Uric acid in metabolic
syndrome: from an innocent bystander to a central player. Eur J Intern Med .
2016; 29: 3–8.
57. Ng TP, Feng L, Nyunt MS, et al. Metabolic Syndrome and the Risk
of Mild Cognitive Impairment and Progression to Dementia: Follow -up of the
Singapore Longitudinal Agei ng Study Cohort. JAMA Neurol. 2016; 73(4): 456–
63. 10.1001/jamaneurol.2015.4899.
58. Gurka MJ, Filipp SL, Pearson TA et al. Assessing Baseline and
Temporal Changes in Cardiometabolic Risk Using Metabolic Syndrome
Severity and Common Risk Scores. J Am Heart Assoc . 2018; 7(16): e009754.
10.1161/JAHA.118.009754.
59. Schulze MB: Metabolic health in normal -weight and obese
individuals. Diabetologia. 2019; 62(4): 558–566. 10.1007/s00125 -018-4787 -8.
60. Grundy SM: Metabolic syndrome update. Trends Cardiovasc
Med. 2016; 26 (4): 364–73. 10.1016/j.tcm.2015.10.004.
61. Ira B. Lamster , Michael Pagan. Periodontal disease and the metabolic
syndrome. International Dental Journal . 2017; 67: 67 –77.
62. Chistiakov DA, Orekhov AN, Bobryshev YV. Links between
atherosclerotic and p eriodontal disease. Exp Mol Pathol . 2016 ; 100: 220 –235.
63. Indian Health Service Division of Oral Health. Use of the community
periodontal index (CPI) in IHS, tribal, and urban dental programs. Available
from: htt ps://www.ihs.gov/doh/documents/ CPI%20 -%20IH S%20Perio% 20
Initiative %20handout. pdf. Accessed 10 February 2019.

103
64. Kaye EK, Chen N, Cabral HJ et al. Metabolic syndrome and
periodontal disease progression in men. J Dent Res . 2016 ; 95: 822 –828.
65. Suvan JE, Petrie A, Nibali L et al. Association between
overweight/obesity and increased risk of periodontitis. J Clin Periodontol . 2015
42: 733 –739.
66. Iwasaki M, Minagawa K, Sato M et al. Serum antibody to
Porphyromonas gingivalis in metabolic syndrome among an older Japanese
population. Gerodontology . 2016 ; 33: 193–200.