Licenta Dpc Lorena Muntean Final 1 [620269]

Tîrgu -Mureș
2018

DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ
CU DUODENECTOMIE TOTALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Absolvent: [anonimizat] 3
1.1 Definiție. Generalități ………………………….. ………………………….. ……………………. 3
1.2 Evoluția în timp a rezecțiilor pancreatice (DPC) ………………………….. …………… 3
1.3 Anatomia chirurgicală a pancreasului ………………………….. ………………………….. 6
1.4 Indicațiile duodenopancreatectomiilor cefalice ………………………….. …………… 11
1.5 Criterii de inoperabilitate ………………………….. ………………………….. …………….. 12
PARTEA SPECIAL Ă ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 13
2.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 13
2.2 Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 13
2.3 Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………. 13
2.4 Parametrii clinici, biologici și demografici utilizați ………………………….. ……… 14
2.5 Definiția duodenopancreatectomiei cefalice cu duodenectomie totală ………… 14
2.6 Descrierea procedeului chirurgical ………………………….. ………………………….. .. 15
2.7 Analiza statistică ………………………….. ………………………….. ………………………… 26
2.8 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 27
2.9 Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 33
2.10 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 36
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 37
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 42
4.1 Abrevieri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 42

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

3
PARTEA GENERALĂ
1.1 Definiție . Generalități
Duodenopancreatectomia cefalică reprezintă unul dintre cele mai complexe
procedee din cadrul chirurgiei digestive și constă în rezecția “în bloc” a porțiunii
cefalice a pancreasului, a duodenului, a porțiunii terminale a caii biliare principale, a
colecist ului și a porțiunii antrale gastrice [1 ]. Este o intervenție chirurgicală complexă,
fiind adresată în primul rând chirurgilor cu experiență în chirurgia hep ato-bilio-
pancreatică, datorită raporturilor topografice intime dintre duoden și pancreas, precum și
a raporturilor vasculare dintre v ena portă și vasele mezenterice [1].
Cotată inițial cu o mortalitate și morbiditate de mai mult de 30% din cazuri
actualmente mortalitatea și morbiditatea intervenț iei chirurgicale a scăzut la mai puțin
de 5% datorită exis tenței centrelor specializate cu echipe antrenate [1] și a îmbunătățirii
tehnicii chirurgicale inițiale prin abordul posterior și abordul primar al arterei
mezenterice superioare [ 2,3].
1.2 Evoluția în timp a rezecțiilor pancreatice (DPC)
Istoria rezecțiilor pancreatice începe î n anul 1889 când Giuseppe Ruggi a
încercat să realizeze o rezecție a capului pancreasului dar aceasta a fost destul de
limitată [6], la fel ca și Domenico Biondi care în 1894 a încercat rezecția capului
pancreasului cu protejarea duoden ului [7].
Câțiva ani mai târziu,în anul 1898, Alessandro Codivilla a efectuat prima
rezecție “în bloc ” a capul pancreasului, a porțiun ii distal e a stomacului , a duode nului
proximal și a porțiun ii distale a ductului biliar comun . Continuitatea tractului dig estiv a
fost realizată printr -o anastomoză pe ansă în “Y” a la Roux între stomac și jejun și o altă
anastomoză între colecist și jejun [8].
La distață de 5 zile de la efectuarea procedurii de Codivilla, William Stewart
Halsted a efectuat prima rezecție a unui cancer periampular la spitalul Johns Hopkins
[9].
După operațiile realizate de Codivilla și Halsted o succesiune de descoperiri au
contribuit la îmbu nătățirea tehnicii operatorii. Theodor Kocher a descoperit în 1903

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

4
metoda pentru mobilizarea duodenului [8] urmat în 1906 de Pierre Duval care a aplicat
această tehnică [11].
În anul 1907 Abel Desjardins a publicat prima descriere pentru anastomoza între
pancreas și intestin într-un singur timp [12,13 ]. Un an mai târziu Louis Sauve a descris
o tehnică asemănătoare doar că se realiza în doi timpi . Ambele proceduri au fost
realizate pe cadavre [9,10 ].
Robert Coffey a efectuat în 1909 pe câini anastomoze între pancreas și intestin ul
subțire [14 ].
În același an în care Coffey a publicat rezultatele , chirurgul german Walther
Kausch a realizat prima duodenopancreatectomie la un pacient care suferea de cancer
ampular [15]. Kausch a ales să realizez e tehnica în doi timpi datorită malnutriției severe
și a icterului obstructiv. Prima dată a restabilit circulatia biliară p rintr-o
colecistojejunostomie cu anastomoză Braun . Două luni mai târziu Kausch a finalizat
procedura printr -o rezecție în bloc a stomacului distal, duodenul proximal și a capului
pancreasului urmată de o gastrojejunostomie și pancreaticoduodenostomie similar ă cu
procedura aplicată de Coffey câinilor. Pacientul a supraviețui t 9 luni într -o stare bună
decesul fiind produs de o colangi tă [5].
Allen Oldfather Whipple (1881 -1963) în 1935 a publicat articolul cu titlul
“Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater” unde a prezentat tehnica
duodenopancreatectomiei în doi timpi pentru rezecția totală în cancerele periampulare .
Tehnica con sta în colecistogastrostomie și gastroj ejunostomie urmată de duodenectomie
parțială, rezecție parțială a capului pancreasului și suturarea bontului în fund de sac [16,
17]. La scurt timp a revizuit anastomoza p e ansă în Y a la Roux între col ecist și jejun iar
mai apoi a coledocului cu jejunul după ce s -a demonstrat că anastomoza între colecist și
stomac provoacă colangită [18, 19]. Dupa publicația lui Whipple pentru tumori
ampulare, Alexander Brunschig a fost primul care a aplicat tehnica în 1937 [20].
În 1940 Whipple a realizat prima duodenopancreatec tomie neplanificată la un
pacient suspect de cancer gastric dar care s -a dovedit ca suferea de cancer de cap de
pancreas [21]. A efectuat o duodeneopancreatectomie într -un singur timp cu rezecția în
bloc a sto macului distal, a întregului duoden și a capului pancreasului urmat de
anastomoze le stomacului cu jejunul și a coledocului cu jejun ul [22, 23 ]. Pacientul a

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

5
supraviețuit nouă ani, decesul producându -se datorită metastazelor [5]. Mai târziu în
același an, Ve rne Hunt în Los Angeles [24] și Ridgway Trimble în Baltimore au
efectuat cu succes duodenopancreatectomii într -un singur timp [25].
Procedura Whipple a rămas standardul în rezecțiile de cap de pancreas până
când Traverso și Longmire au introdus conceptul de prezervare a pilorului în 1978
pentru a reduce incidența sindromul ui postgastrostomie și a ulcerației marginal e [26].
Pancreaticoduodenectomia cu prezervarea pilorului a fost prima dată descrisă de
Kenneth Watson în 1944 constând într -o rezecție simila ră cu tehnica originală a lui
Whipple [27].
Procedura descrisă de Traverso si Longmire a câștigat mai târziu popularitate
datorită procedurii simplificate, timpi operatori reduși și faptul că prin prezervarea
pilorului se reduc și complicațiile post gastr ectomie . În partea opusă s -a crezut că
rezecția limitată și limfadenectomia va reduce complicațiile iar păstrarea sfincterului
crește incidența întârzierii golirii gastrice [28, 29 ]. După ani de controverse și cercetări
s-a ajuns la concluzia că duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului este asociată
cu pierderi sanguine scăzute și timp operator mai scurt dar ata t duodenopancreatectomia
clasică cât și cea cu prezervarea pilorului sunt echivalente în ceea ce privește
mortalitatea, morbiditate a și supraviețuirea [30].
Până la finalul carierei, Whipple a efectuat treizeci și șapte de
duodenopancreatectomii cu o mortalitate de aproximativ 33% [31]. În contrast cu
progresul ce a avut loc între anii 1930 -1940 următorii treizeci de ani au fost un e șec în
încercarea îmbunătățirii tehnicii lui Whipple , rata mortalității fiind de 20 -40%,
morbiditatea 40 -60% și supraviețuriea la 5 ani mai puțin de 5% pentru carcinomul
pancreatic ductal [32, 33 ]. Complicațiile postoperatorii variau: hemoragie, sepsis,
abcese intraabdominale, întârzierea golirii gastrice, fistule, toate fiind atribuite
scurgerilor de la anastomozele pancreatice [5].
După anul 1980 lucrurile au început să devină mai bune în ceea ce privește
duodenopancreatectomia, a fost raportată o mortal itate <5% din cazurile operate [34,
35, 36, 37 ].

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

6
John Lemuel Cameron de la spitalul Johns Hopkins a avut o contribuție
importantă în progresul duodenopancreatectomiei [38].
1.3 Anatomia chirurgicală a pancreasului
Pancreasul aparține glandelor anexe ale tubului digestiv fiind situat
retroperitoneal, într -o zonă de tranziție. Este atât o glandă endocrină cât și una exocrină
secretând enzime implicate în digestia lipidelor, carbohidraților și proteinelor. Partea
endocrină secretă insulina și glucagonul prin care se menține homeostazia glucozei și se
controlează motilitatea gastrointestinală. Culoarea pancreasului este roz cu o suprafață
neregula tă și consistență de organ [39].
Se găsește de -a lungul peretelui abdominal posterior, duodenul fiind situat în
dreapta iar splina în stânga. Este alcătuit din cap, proces uncinat , col, cor p și coadă [40].
Pancreasul măsoară 12 -15 cm și are un volum de 70 -80 cm3. Volumul pancreatic
crește odată cu vârsta pentru a ajunge la un maxim în decada a patra de viață. După 60
ani pancreasul începe să se atrofieze, țesutul adipos înlocuind partea exocrină [39].
Capul pancreasului este situat în potcoava duodenală fiind extremitatea dreaptă
a pancreasului. În partea postero -inferioară existând o prelungire numită procesul
uncina t sau „pancreasul lui Winslow”. Incizura pancreatică este șanțul care cuprinde
vasele mezenterice superioare si separă procesu l uncinat de capul pancreasului [39].
Procesul uncinat embriologic este separat de restul glandei. Vena mezenterică
superioară și ocazional și artera coboară pe fata anterioară a suprafeței acestuia ca mai
apoi să se îndrepte spre rădăcina mezenterului intestinului subțire. Procesul uncinat se
extinde antero -medial către aorta abdomi nală și partea terminală a duodenului, parte ce
poate fi comprimată de tumorile procesului uncinat. În secțiune sagitală vena renală
stângă, procesul uncinat și duodenul se află între artera mezenterică superioară, anterior
și aorta abdominală, posterior [40].
Colul pancreasului face legatura între capul si corpul pancreasului , are o
lungime de 2 cm , fiind situat anterior de vasele mezenterice superioare și vena portă
care amprentează fața posterioară a acestuia. Partea anterioară a colului este acoperită
de peritoneu si este adiacentă pilorului [39].

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

7
Corpul pancreasului este de forma unei prisme t riunghiulare având trei fețe și
trei margini cu o poziție supramezocolică.
– Fața antero -superioară este orientată spre bursa omentală, fiind brăzdată de
șanțuri care conțin vasele splenice.
– Fața antero -inferioară prezint ă tuberozitatea omentală, ridică tură care se află
față în față de tuberozitatea omentală a ficatului de care este despărțită prin
bursa omentală.
– Fața posterioară are raporturi cu originea arterei mezenterice superioare și
cu rădăcinile venei porte fiind separată prin lama coalescentă Treitz de
vasele retrope ritoneale și de rinichiul stâng [39].
Coada pancreasului privește spre hilul spl enic, fiind porțiunea terminală mai
îngustă și rotunjită. Ligamentul pancreatico -splenic, expansiune a omentului mare
unește coada pancreasului cu hilul splinei [39].
Vascularizația pancreasului
Vascularizația pancreasului este bogată fiind asigurată de r amuri ale trunchiului
celiac și artera mezenterică superioară [40].
Capul și duodenul învecinat este vascularizat de patru artere: două provin din
trunchiul celiac prin artera gastroduodenală care se divide în artera pancreatico –
duodenală superioară anterioară și pancreatico -dudodenală su perioară posterioară iar
celelalte două artere provin din artera mezenterică superioară cu ramura reprezentată de
artera pancreatico -duodenală inferioară care se divide în artera pancreatico -dudodenală
inferioară ante rioară și artera pancreatico -dudodenală inferioară posterioară [40].
Arterele anterioare vascularizează partea ventrală a duodenului, capului
pancreasului și procesului uncinat și vor forma arcada pancreatico -dudodenală
anterioară [40].
Arterele posterioar e vascularizează partea dorsală a duodenului, capului
pancreasului și ductul biliar distal formând arcada pancreatico -dudodenală posterioară
[40].

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

8
Corpul și coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri provenite din artera
splenică și artera pancreatică dorsală. Aceste artere mici se găsesc de obicei de -a lungul
marginii superioare și inferioare ajungând până în parenchim [40].
Artera pancreaticoduodenală superioară posterioară ramură a arterei
gastroduodenale, se găsește în partea superioară a primei pă rți a duodenului. Dă ramuri
pentru dudoden, capul pancreasului și ductul biliar înainte să formeze anastomoza cu
artera pancreatico -duodenală inferioară posterioară pentru a rezulta arcada pancreatico –
dudoenală posterioară. Arterele retroduodenale și supra duodenale sunt de asemenea
ramuri care vor vasculariza dudoenul [40].
Artera pancreaticoduodenală superioară anterioară este ramura terminală
mai mică a arterei gastroduodenale alături de artera gastroepiploică dreaptă. Are orginea
în spatele duodenului pr oximal ajungând la capul pancreasului unde se va uni cu artera
pancreatico -dudodenală inferioară anterioară pentru a forma arcada pancreatico –
duodenală anterioară [40].
Artera pancreaticoduodenală inferioară ramura a arterei mezenterice
superioare. Se împ arte la nivelul procesului uncinat în două ramuri ce contribuie la
formarea arcadelor arteriale din jurul capului și istmului pancreatic [38].
Artere comunicante se găsesc alături de arcadele pancreatico -duodenale
anterioare și posterioare [40].
O altă arcadă din capul pancreasului este arcada lui Kirk care este formată din
ramura dreaptă a arterei pancreatice dorsală care traversează suprafața anterioară a
capului pancreasului și se anastomozează cu ramura din arcada pancreatico -duodenală
anterio ară. Arcada lui Kirk vascula rizează partea anterioară a capului și gâtului
pancreasului [40].
Artera splenică ramură a arterei celiace, traversează pancreasul de -a lungul
marginii superioare către hilul splenic. Aceasta dă numeroase ramuri care
vascular izează în profunzime parenchimul pancreasului [40].
Artera pancreatică dorsală își are or iginea în artera hepatică comună sau artera
mezenterică superioară sau trunchiul celiac . Artera dă numeroase ramuri către capul

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

9
pancreaslui trecând în fața sau în spatele arterei mezenterice superioare pentru a
vasculariza partea anterioară a capului pancreasului [40].
Artera pancreatică transversă sau artera pancreatică inferioară (Testut) de
obicei își are originea din artera mezenterică superioară dar poate lua naștere și din
arcadele pancreatico -duodenale. Traverseaz ă partea posterioară a glandei aproape de
marginea inferioară și dă naștere mai multor ramuri pentru corpul și coada pancreasului
ca apoi să se anastomozeze cu ramuri ale arterei splenice [40].

Venele se varsă în vena portă, vena mezenterică super ioară și vena splenică.
Față de artere sunt plasate mai superficial.
Vena pancreatico -duodenală superioară anterioară se varsă în vena
mezenterică superioară la nivelul marginii inferioare a colului pancreasul ui.
Vena pancreatico -duodenală superioară posterioară drenează în vena portă.
Vena pancreatico -duodenală inferioară anterioară și posterioară se varsă în
vena mezenterică superioară.
Venele de la nivelul corpului și cozii pancreasului sunt tributare venei splenice.
Vena transversă pancreatică care se găseste de -a lungul marginii inferioare se
varsă în vena mezenterică inferioară.

Drenajul limfatic este extins ceea ce explică prognosticul nefavorabil. Originea
vaselor fiind din spațiile periacinoase [40].
Limfaticele de la nivelul cozii si corpului pancreasului sunt drenate de nodulii
limfatici situați de -a lungul arterei splenice și marginii inferioare a pancreasului [40].
Limfaticele colului și capului pancreasului sunt drenate de nodulii limfatici de la
nivelul arterei pancreatico -duodenale, artera mezent erică și artera hepatică. Aceș tia sunt
drenați mai apoi în nodulii pre -aortici [40].
Cele 8 stații ganglionare regionale sunt: limfonodulii supra -pancreatici (de -a
lungul arterei splenic e), ganglioni i sub-pancreatici ( între foițele mezocolonului
transvers), ganglion ii mezenterici superiori din mezecolon, limfonodul ii hilului splenic,

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

10

ganglionii pancreatico -duodenali, limfonodulii subpilorici, limfonoduli i din segmentul
orizontal a arterei hepatice, limfonodulii juxta -aortici [41].
Mai multe studii realizate de cercetătorii japonezi au demonstrat că dimensiunea
tumorii este direct proporțională cu gradul de răspândire în nodulii pancre atici [42].
Aceștia au reușit să dezvolte un sistem de s tadializare a cancerului cu ajutorul
limfonodulilor care au fost grupați în stații ganglionare specifice. “Kayahara et al ” au
arătat că drenajul limfatic în cancerele de cap de pancreas se face în felul următor prin
stațiile ganglionare [43, 44]: limfa traverseaza partea anterioară (stația 17) și partea
posterioară (stația 13), de aici drenajul se face prin limfonodulii mezenterici superiori
(stația 14) iar apoi în nodulii para -aortici ( stația 16) . Într -un număr mic de cazuri
drenajul limfatic este făcu t direct prin nodulii arterei hepatice comune (stația 8) iar apoi
în nodulii para -aortici (stația 16) urmând apoi nodulii din zona trunchiului celiac (stația
7). Unele stații limfatic e sunt divizate, de exemplu staț iile 13 și 17 au sufixul a și b care
indică partea superioară și inferioară a ampulei. Similar, stația 14 este subdivizată în a,
b, c sau dîn funcție de morfologia vasculară. Stațiile ganglionare sunt grupate în N1,
N2, N3 în funcție de locul leziunii și distanța dintre centrul tumorii și stația ganglionară
[42].

Figura 1.3.1 Stațiile ganglionare pancreatice importante grupat e în cancerul de cap de
pancreas în N1, N2, N3 [42]

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

11

Inervația pancreasului
Pancreasul este inervat atât simpatic cât și parasimpatic.
Sistemul eferent parasimpatic este asigurat de fibre nervoase ce provin din
nervul vag care iși are originea în nucelul dorsal al vagului. Filetele terminale ale
vagului fac sinapsa cu neuronii aflați în grosimea parenchimului pancreatic. Fibrele
postgangl ionare inervează atât structura endocrină cât și cea exocrină.
Inervația simpatică își are orginea în substanța cenușie din zona toracică și
lombară a măduvei spinării. Ganglionii simpatici sunt localizați în plexul hepatic și
plexul celiac. Fibrele postg anglionare acționând asupra vaselor de sânge ale
pancreasului [45].

1.4 Indicațiile duodenopancreatectomiilor cefalice

Afecțiuni benigne:
– Neoplasm periampular benign care nu se poate rezeca prin ampulectomie
– Neoplasm duodenal
– Trauma (rar)
Afecțiuni maligne:
– Adenocarcinom ductal
– Carcinomul celulelor acinare
– Neoplasm intraductal papilar mucinos
– Carcinom ampular
– Colangiocarcinom
– Carcinom duodenal
– Tumori neuroendocrine [46]

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA GENERALĂ

12
1.5 Criterii de inoperabilitate
Absolute:
– Metastaze la distanță în diferite organe: ficat, plămân
– Carcinomatoză peritoneală
– Noduli para -aortici implicați în procesul neoplazic
– Invazia rădăcinii mezenterului
– Invazia vaselor mezenterice superioare
– Invazia venei cave, venei porte, arteră hepatică; actualmente pot fi
considerate contr aindicații relative dacă se obține rezecție R0 [47]
Relative
– Comorbidități cardio -pulmonare.
– Vârsta pacientului [47]

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

13
PARTEA SPECIAL Ă

2.1 Introducere
Patologia tumorală a capului pancreasului este principala indicație pentru
realizarea duodenopancreatectomiei cefalice. Cancerul de pancreas este o cauz ă
importantă de deces prin boală de tip neoplazic în țările dezvoltate. Se estimează că în
fiecare an apar circa 60000 de cazuri noi la nivel european. Riscul pentru a dezvolta
cancer de cap de pancreas crește odata cu vârsta, prevalența cea mai ridicată fiind după
vârsta de 65 ani.
Prog resele semnificative în ceea ce pr ivește teh nica operatorie și anestezică ce
au avut loc în ultimele două decade au permis o reducere importantă a morbidității și
mortalității postoperatorii, sub 5% în centrele cu experiență inițial fiind cotată cu un
procent de 30%. Duodenopancreatectomia cefalică devine astfel o procedură
chirurgicală cu indicații largi în afecțiunile benigne și maligne ale pancreasului.
Duodenopancreatectomia cefalică este una din cele mai importante și complexe
proced ee din chirurgia di gestivă care este realizată doar de personal medical special
pregătit, în centre specializate [52].

2.2 Obiective
Scopul lucrări i este reprezentat de analizarea retrospectivă a avantajelor și
dezavantajelor aduse de acest procedeu chirurgical raportat e la datele din literatura de
specialitate precum și la alte procedee chirurgicale realizate pentru aceeași patologie în
Clinica Chirurgie Generală I.

2.3 Material și metodă
Lucrarea de față este un studiu retrospectiv efectuat, prin studierea foilor de
observa ție clinică ale pacienților internați în Clinica Chirurgie Generală I din cadrul
Spitalului Clinic Județean de Urgență Tîrgu Mureș în perioada ianuarie 2013 –
decembrie 2017.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

14
Au fost incluși în studiu toți pacienții la care s -a practicat
duodenopancreatectomie cefalică cu duodenectomie totală pentru diferite patologii ;
interven ția chirurgicală fiind realizată de aceeași echipă operatorie.
Au fost excluși din studiu pacienții la care s -au practicat alte tipuri de
duodenopancreatectomii cefa lice (prezervare de pilor, prezervare de duoden – procedeu l
Berger) .

2.4 Parametrii clinici, biologici și demografici utilizați
Pe baza datelor din foile de observație a fost realizată o bază de date care a
cuprins următorii parametrii:
– sexul, vârsta
– diagnosticul intraoperator
– intervenția chirurgicală practicată cu tipurile de anastomoze realizate
– durata spitalizării
– durata intervenției chirurgicale
– complicații imediate
– reintervenții
– mortalitate
– factori intraoperatori ce ar putea scurta intrevenția chirurgicală.

2.5Definiția duod enopancreatectomiei cefalice cu duodenectomie
totală
Duoden opancreatectomia cefalică este tratamentul de elecție în cazul cancerului
de cap de pancreas [51]. Aceast ă intervenție chirurgicală presupune ridicarea capului
pancreasului, a duodenului, a unghiului duodeno -jejunal, a coledocului terminal,
antrului gastric și limfonodulii regionali . Intervenția este complexă datorită faptului că
pancreasul se află în contact strâns cu duodenul , a raporturilor vasculare (vena portă,
vasele mezenterice) și a incapacității restabilirii într -un mod optim a circuitului
secrețiilor biliare, pancreatice, digestive [41].
Intervenția chirurgicală poate fi sistematizată în 3 mari timpi operatori :
a. Stabilirea rezecabilit ății
b. Rezecția propriu -zisă
c. Refacerea continuității tractului digestiv

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

15
2.6 Descrierea procedeului chirurgical
1. Dispozitivul operator
Pacientul este așezat în decubit dorsal având operatorul la dreapta sa, primul
ajutor față în față cu operatorul și ajutorul doi la stânga operatorului (Figura 2. 6.1).

Figura 2. 6.1 Dispozitivul operator

2. Anestezia
Anestezia generală cu intubație oro -traheală este singurul tip de anestezie care
asigură confortul chirurgical și siguranță în desfășurarea interven ției chirurgicale.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

16
3. Instrumentar chirurgical special
Instumentele de hemostază/sigilare tip LigaSureTM aduc un real beneficiu acestei
intervenții chirurgicale datorită proprietății acestora de a sigila vasele de sânge.
Confrom indicațiilor producătorului aceste instrumente pot sigila vase cu diamentrul de
până la 7 mm dar prin aplicări seriate aceste instr umente s -au dovedit folositoare și în
prepararea vaselor de calibru mai mare precum artera gastr o-duodenală sau artera
splenică.
În timpul intervenției chirurgicale se folosesc diferite instrumente din această
categorie în funcție de necesități. Astfel pen tru o disecție mai grosieră se poate folosi
pensa LigaSureTM Impact iar pentru o disecție mai fină se folosește pensa LigaSureTM
Small Jaw (Figura 2.6.2 și 2. 6.3).

Figura 2. 6.2 LigaSureTM Impact Figura 2. 6.3 LigaSureTM Small Jaw

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

17
4. Calea de abord
Există mai multe modalitatăți de abord al complexului duodeno -pancreatic .
Incizia bisubcostală , denumită și incizia Chevron (Figura 2. 6.4) permite un acces mai
larg decât incizia mediană supraombilicală prelungită subombilical (Figura 2. 6.5)
dar ambele sunt acceptate.

Figura 2. 6.4 Incizie Chevron Figura 2.6.5 Incizie xifo -subombilical ă

5. Explorarea și evaluarea rezecabilității
Este un timp foarte important, poate c hiar cel mai important pentru că doar
intraoperator este stabilită defintiv rezecabilitatea. Ecografia preoperatorie este necesară
pentru a se ușura explorarea.
De primă intenție se evaluează starea ficatului, colecistului și a coledocului. Se
explorază întreaga cavitate peritoneală pent ru decelarea eventualelor determinări
secundare peritoneale împreună cu adenopatiile și semnele de invazie locală ale
stomacului și mezocolnului transvers , care impun de cele mai multe ori și o rezecție de
colon. Prezența ectaziilor venoase în zona portă p recum și splenomegalia semnalează
invaz a venei porte sau venei splenice.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

18
6. Timpii principali ai intervenției chirurgicale
6.a Explorarea vizuală și palpatorică a pancreasului
Pătrunderea în cavitatea retroga strică se face prin secționarea ligamentului
gastro -colic (Figura 2.6 .6) sau prin decolare colo -epiploică.

Figura 2.6 .6 Secționarea ligamentului gastro -colic (arhiv ă Chirugie Generală 1)

6.b Manevra Cattell -Braash
Această manevră este utilă pentru evidențierea cadrului duodenal. Disecția
începe prin desființarea flexurii hepatice a colonului prin secționarea ligamentului reno –
colic drept și a peritoneului parieto -colic drept . Prin această disecție blândă se identifică
și se menajează vena colică medie care totodată ne conduce la vena mezenterică
superioară.
6.c Manevra Kocher (sau decolarea duodeno -pancreatică)
Decolarea duodeno -pancreatică ( manevra Kocher extinsă ) (Figura 2. 6.7) se face
prin inciza peritoneului parietal la dreapta marginii duodenului . Se ridică duodenul și
pancreasul de la hiatusul Winslow până la vasele mezenterice, descoperindu -se vena
cavă inferioară. Ureterul drept rămâne în planul posterior. Prin această manevră se
explorează fața anterioară și posterioară a capului pancreasului. Se poate aprecia și
existența invaziei v asculare portale.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

19

Figura 2. 6.7 Decolare duodeno -pancreatică Kocher (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Limfondulii se pot recolt a pentru examen extemporaneu (Figura 2. 6.8).

Figura 2. 6.8 Excizie ganglion tributar trunchiului celiac (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

20
6.d Disecția portală
Pentru această etapă definitoriu este reperarea și identificarea venei mezenterice
superioare și a a venei porte. Totodată în această etapă se practică colecistectomia
(Figura 2. 6.9), se evidențiază și se secționează calea biliară principal (Figura 2. 6.10).

Figura 2. 6.9 Realizarea colecistectomiei cu evidențierea canalului cistic
(arhiv ă Chirugie Generală 1)

Figura 2. 6.10 Secționarea căii biliare principale (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

21
Mobilizarea colonului se face în continuare către vasele mezenterice. Vena
gastroepiploică care are originea în trunchiul Henle se ligaturează și se secționeaza, la
fel ca și artera gastroepiploică dreaptă care provine din artera gastroduodenală. Se
contin uă disecția pentru a se vizualiza fața anterioară a venei mezenterice superioare
după ce s -a observat vena colică medie de la nivelul mezocolonului transvers. Există
cazuri în care artera pancreaticoduodenală inferioară este situată în partea anterioară a
venei mezenterice superioare care trebuie disecată și ligaturată. Se observă marginea
inferioară a pancreasului continuându -se cu eliberarea spațiului aflat între gâtul
pancreasului și vena mezenterică superioară. Disecția venei mezenterice superioare se
poate continua cu eliberarea micului pancreas.

6.e Secționarea stomacului
După ce a avut loc disecția și secționarea arterei gastrice stângi la jumătatea
distanței dintre cardie și pilor și arcada gastroepiploică. Se devascularizează o porțiune
scurtă a curburii mari și mici pentru a se putea realiza mai apoi anastomoza gastro –
jejunală. Se rezecă (Figura 2. 6.11) aproximativ 2/3 sau ½ din stomac sau se practi că
antrectomie cu vagotomie tronculară.

Figura 2. 6.11 Aspectul stomacului rezecat și aplicarea de fire reper
(arhiv ă Chirugie Generală 1)

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

22
6.f Secționarea jejunului
Spre deosebire de alte procedee chirurgicale în care prima ansa jejunală (Figura
2.6.12) se secționează la 3-4 cm de unghiul duodeno -jejunal , păstrându -se segmental
DIV al duodenului în acest procedeu se practică duodenectomia totală astfel încât
fenomenul de descrucișare (trecerea înapoia vaselor mezenterice superioare și la dreapta
lor) nu mai este necesar.

Figura 2. 6.12 Secționarea primei anse jejunale (arhiv ă Chirugie Generală 1)

6.g Rezecția pancreatică
Se continuă eliberarea feței posterioare a pancreasului prin abord concomitent
din aproape în aproape la nivelul marginii superioare și inferioare a pancreasului sau
printr -o manevră de „tunelizare” digitală care este o metodă realizată în orb.
“Tunelizare a” se efectuează în partea stângă a venei mezenterice superioare pentru că
nu există colaterale venoase pancreato -portale la acest nivel.
Linia de secțiune este reperată cu fire tractor și de hemostază a arterelor
pancreatice superioară și inferioară. Se s ecționează pancreasul și se reperează Wirsung –
ul cu un stilet butonat (Figura 2. 6.13). Cu ajutorul electrocauterului, a ligaturilor sau
prin sutura marginii anterioare de marginea posterioară prin fire în U se realizează
hemostaza tranșei de secțiune. Din tranșa pancreatică se prelevează probe pentru

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

23
examenul extemporaneu. Se practică în continuare disecția cefalo -pancreasului prin
secționarea venelor colaterale care se versă pe marginea dreaptă a portei sau a arterei
mezenterice superioare.

Figura 2. 6.13 Reperarea canalului Wirsung (arhiv ă Chirugie Generală 1)

7. Reconstrucția
Reconstrucția se realizează în sens invers acelor de ceasornic respectând
principiul lui Child . În primă etapă se r ealizează anastomoza pancreatico -digestivă,
urmată de coledoco -jejunală iar în u ltima etapă se realizează anastomoza gastro –
jejunală. La final se poate efectua o jejunostomie de alimenție sau se va trece o sonda
nasogastrică prin anastomoza gastro -jejunală.
Anastomoza pancreat ico-digestivă se poate realiza atât cu tranșa gastrică cât și
cu ansa jejunală având numeroase metode de anastomozare (Figura 2. 6.14, 2. 6.15).

Figura 2. 6.14 Tractarea bontului pancreatic în stomac (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

24

Figura 2. 6.15 Anastomoza pancreatico -gastrică purse string (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Anastomoza coledoco -jejunală se realizează termino -lateral. Se realizează o
incizie pe partea opusă față de mezenter a ansei jejunale. Se efectuează sutura
posterioară cu fire 4 -0 sau 5 -0 separate (pe versantul coledocian și jejuna l cu nodurile în
exterior) apoi se realizează similar și pe vers antul anterior al anastomozei (Figura
2.6.16)

Figura 2. 6.16 Anastomoza coledoco -jejunală termino -laterală (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

25
Anastomoza gastro -jejunală se efect uează termino -lateral precolic. Modalitatea
Hoffmeister -Finsterer (Figura 2. 6.17) constă în suturarea mecanică sau manuală a
porțiunii dinspre curbura mică a secțiunii gastrice apoi se aplică firele stratului sero –
seros al suturii. Curbura mare pe o porțiune de 3 -4 cm se va lăsa nesuturată. Se
realizează o jejunotomie pe marginea antimezenterică apo i se va efectua sutura
posterioară în plan total cu fire 3 -0 sau 4 -0 separate sau surjet cu fire 3 -0. Metoda
Reichel -Polya este similar ă dar sutura se realizează pe toată tranșa gastrică. După ce s -a
efectuat sutura posterioară înainte de a s e realiza cea anterioară se poate trece o sondă
naso-gastrică prin anastomoza gastro -jejunală astfel încât capătul sondei sa fie la
aproximativ 40 cm de anastomoză. Preferabil este însă realizarea unei jejunostomii de
alimentație.

Figura 2. 6.17 Anastomoza gastro -jejunală tip Hoffmeister -Finsterer
(arhiv ă Chirugie Generală 1)

8. Finalizarea intervenției
Intervenția se finalizează după controlul hemostazei, verificarea inchiderii
breșelor din mezenter și mezocol on și lavajul cu ser fiziologic (Figura 2. 6.18).
În ceea ce privește drenajul, tuburile se vor exterioriza prin contra incizie și nu
prin plagă. Acest lucru este extrem de important preferându -se plasarea în mai multe

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

26
puncte. Primul tub se fixează în spatele ansei jejunale (zona de decol are duodeno –
pancreatică), al doilea tub este plasat subhepatic în contact cu anastomoza bilio –
digestivă, al treilea în flancul stâng, în contact cu anastomoza bilio -digestivă , iar al
patrulea tub va folosi pentru drenarea Douglasului. S -a demonstrat că un drenaj
peritoneal e ficient prev ine complicațiile secundare după fistula pancreatică.
Intervenția chirurgicală se termină prin parietorafia în planuri anatomice [41].

Figura 2. 6.18 Aspectul final al reconstrucției după duo denopancreatectomia cefalică cu
duodenectomie totală (arhiv ă Chirugie Generală 1)

2.7 Analiza statistică
Prelucrarea statistică a datelor și reprezentarea grafică a acestora s -a realizat
folosind GraphPad Prism, versiunea 6 .01 pentru Windows și programul de calcul
tabelar Microsoft Excel 2010.
Rezultatele prezentate pe baza tabelelor de contingență au fost calculate folosind
testul chi -pătrat și testul Fisher. Testul Fisher s -a folosit pentru acuratețea rezultate lor
atunci când numerele introduse, spre calculare statistică, erau mici.
Pragul de semnificație acceptat a fost 0.05.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

27
2.8 Rezultate
În cadrul grupului de studiu s -au înregistrat 40 de cazuri la care s -a practicat
duodenopancreatectomie cefalică cu duode nectomie totală.
Grupa de vârstă predominantă a fost cuprinsă între 61 și 70 ani, lotul studiat
având un minim de 40 ani și un maxim de 88 de ani (Figura 2. 8.1).

Figura 2. 8.1 Distribuția pe grupe de vârstă a lotului studiat

S-a observat o preponderență a genului masculine în cadrul grupului (Figura 2. 8.2).

Figura 2. 8.2 Distribuția pe sexe a grupului
13818
6
4
02468101214161820
Interval vârstă 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
feminin
37%
masculin
63%
feminin
masculin

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

28
Patologia pentru care s -a practicat duodenopancreatectomie cefalică cu
duodenectomie totală este reprezentată în figura 2. 8.3.

Figura 2. 8.3 Reprezenarea grafică a patol ogiei pentru care s -a practicat
duodenopancreatectomie cefalică cu duodenectomie totală

Durata medie a intervenției chirurgicale a fost de 288.63 minute având un minim
de 150minute și un maxim de 450 minute (Figura 2.8.4 ).

Figura 2. 8.4 Reprezentarea grafică a duratei intrevenției chirurgicale
80%
0%
3%
3%
8%
3%
3%
0%
Tumoră de cap de pancreas
Neo pancreas cefalocorporeal
Tumoră coledoc terminal
Tumoră corp pancreas
Tumoră malignă proces uncinat
Chist cap pancreas
Tumoră ampulară
Tumora maligna leziune depășind
retroperitoneul si peritoneul
050100150200250300350400450500
1 3 5 7 911 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

29
Durata spitalizării a fost cuprinsă între 9 și 67 de zile având o media a spitalizării
de 20 de zile (Figura 2. 8.5).

Figura 2. 8.5 Reprezentarea grafică a spitalizării

În ceea ce privește anastomoza pancreatico -digestivă, în cadrul grupului de
studiu, s -a utilizat tipul pancreatico -gastrică cu preponderența anastomozei double purse
string ( Figura 2. 8.6).

Figura 2. 8.6 Tipurile de anastomoză pancreatico -gastrică utilizate 01020304050607080
1 3 5 7 911 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
1
11
28anastomoza pancreatico-gastrică
fără ligaturi
ansatomoză pancreatico-gastrică
ducto-mucoasă
anastomoză pancreatico-gastrică
double purse string

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

30

Incidența complicațiilor postoperatorii precoce este de aproximativ 15%
întâlnindu -se la 6 pacienți din grupul de studiu (Tabel 2. 8.1)
Nr.
Crt. Complicații Intervenție
1 1. Hemoperitoneu prin hematom
al lojei pancreatice 1. Relaparotomie. Evacuarea
hematomului. Hemostază cu tachosil
și ligasure. Drenaje
2 1. Fistulă de anastomoză
gastropancreatică, hematom
retrogastric, necroză de bont
pancreatic, dilatație acută
gastrică.

2. Fistulă de anastomoză
gastropancreatică prin
pancreatită necrotică

3. Fistulă gastrică 1. Relaparotomie, refacerea
anastomozei pancreatico -gastrice .
Evacuare hematom. Necrectomie.
Drenaj retroanastomotic și al
Douglasului

2. Relaparotomie. Desființarea
anastomozei gastropancreatice.
Sutura peretelui gastric posterior.
Pancreatectomie totală

3. Laparotomie. Drenaj. laparorafie
3 1. Abces pancreatic, pancreartită
necrotică hemoragică 1. Relaparotomie subcostală dreaptă,
evacuare abces pancreatic. Drenaj
laterocolic drept. Drenaj al
Douglasului.
4 1. Hemoragie digestivă
superioară prin efracție
sanguină din bontul pancreatic
intragastric după APC 1. Relaparotomie. Hemostază cu fir în
X și tachosyl
5 1. Abces previsceral, sindrom
adrerențial

2. Evacuare gastrică întârziată,
sindrom aderențial 1. Laparotomie exploratorie, evacuarea
abcesului perivisceral, lavaj
peritonealm adezioliză, drenaj
subhepatic și al Douglasului

2. Relaparotomie. Adezioliză. Derivație
gastro -jejunală L -L mecanică cu
peretele gastric anterior, antecolică și
fistulă Brown.
6 1. Hemoragie postoperatorie la
nivelul plăgii, hematom
supraaponevrotic 1. Hemostază. Electrocoagulare. Drenaj
dublu subcutanat
Tabel 2. 8.1 Reprezentarea complicațiilor postoperatorii precoce și rezolvarea acestora

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

31

În grupul de studiu mortalitatea postoperatorie a fost de 5% (Figura 2. 8.7).

Figura 2. 8.7 Reprezentarea mortalității

În ceea ce privește factorii intraoperatori de scurtare a timpului intervenției
chirurgicale s -a demonstrat statistic că utilizarea staplerelor scurte ază timpul operator
(Figura 2.8.8 ). În urma aplicării testului t student pentru date nepereche s -a obținut un
p<0.0001 av ând intervalul de confidență de 95% (Figura 2.8.9 )

Figura 2. 8.8 Durata medie a intervenției chirurgicale folosind sau nu stapler

95%5%
199299
0 50 100 150 200 250 300 350Folosind staplereFără staplere

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

32

Figura 2.8.9 Rezultatul testului t student

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

33

2.9 Discuții
Introducerea duodenectomei totale în duodenopancreatectomia cefalică are ca
scop renuțarea la 2 suturi : închiderea bontului duodenal restant și anastomoza de la
piciorul ansei jejunale.
Atât morbiditatea cât și mortalitatea sunt comparative cu datele din literatură. În
cadrul acestui studiu am raportat o mortalitate de 5% și o morbiditate de 15% iar în
datele de specialitate aceste au valori cuprinse între 1 -5%, în ceea ce privește
mortal itatea și o morbiditate de 30 -40% [53, 54, 55, 56, 57, 58] .
Durata medie de spitalizare este de 20 de zile care se încadrează în datele din
literatura de specialitate care raportează o durată medie de spitalizare cuprinsă între 12
și 20 de zile, confrom M. M. E. Coolsen și al colaboratorilor [59].
În cadrul studiului durata medie a intrevenției chirurgicale a fost de 288.63 de
minute iar în literature de specialitate aceasta variază între 376 și 420 minute conform
lui Saraee și colaboratorilor [60].
În cee a ce privește tipul de anastomoză pancreatico -digestivă sunt autori care
consideră că anastomoza pancreatico -gastrică este mai sigură comparativ cu anastomoza
pancreatico -jejunală. În cadrul acestui studiu s -a observat utilizarea doar a anastomozei
pancre atico -gastrică având o pondere ridicată cea în bursă dublă (double purse string).
Corobodând datele cu literatura de specialitate referitoare la acest tip de anastomoză se
remarc ă superioritatea ei (Tabelul 2.9.1 ).
Considerderăm această anastomoză pancreatico -gastrică în bursă dublă ca fiind
ușor de realizat ș i totodată eficientă (Figura 2.9.1 ).

2 threads placed tranfixiating in a h orizontal mattress manner (pancreas and
gastric wall, ant -post)
Internal
purse -string
External purse -string

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

34
Figura 2.9.1 Reprezentarea schematică a anastomozei pancreatico -gastrică double purse
string

Tabelul 2.9.1 Reprezentarea grafică a rezultatelor după anastomoza pancreatico –
gastrică în dublu bursa (double purse string) după D.K.Bartsch [61]

Un alt avantaj al acestui tip de anastomoz ă este reprezentat de faptul că asigură o
mai bună siguranță chirurgului din punct de vedere al eventualei hemoragii din bontul
pancreatic deoarece este ușor de vizitat endoscopic (Figura 2. 9.2).

Figura 2.9.2 Aspectul endoscopic al anastomozei pancreatico -gastrică la 3 luni de zile
postoperator (arhiv ă Chirugie Generală 1)

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

35
Analizând literatura de specialitate am remarcat faptul că unul dintre cei mai
importanți factori intraoperatori de scădere a morbidității și mortalității este reprezentat
de chirurg. Max Schmidt este unul dintre cei care a demonstrat într -un studiu că rol ul
chirurgului este foarte important concluzionând că un chirurg experimentat și antrenat
în patologia pancreatică va aveam mai puține complicații și implicit mai puține decese.
Tot el este printre cei care sugerează că aceste intrevenții chirurgicale ar t rebui realizate
în centre specializate în care volumul de pacienți este mare [62].

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
PARTEA SPECIALĂ

36
2.10 Concluzii
Introducerea duodenectomiei totale ca și artificiu tehnic în duodenectomia
cefalică nu modifică semnificativ durata intervenției chirurgicale și nu crește rata de
apariție a complicațiilor postoperatorii, fiind astfe l un procedeu fezabil de implementat.
Acestă intrevenție chirurgicală trebuie realizată în centre cu experiență în
patologia pancreatică a căror chirurgi realizează un număr suficient de mare de operații
astfel încât să își mențină competența.
Alegerea tip ului de anastomoză pancreatico -digestivă rămâne la latitudinea
chirurgului depinzând de aspectele intraoperatorii.
Introducerea instrumentelor de hemostază -sigilare din categoria LigaSureTM nu
scurtează intervenția chirurgicală dar aduc reale beneficii în disecție, menținând câmpul
operator curat, fără urme de sânge.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
BIBLIOGRAFIE

37
BIBLIOGRAFIE

1. I. Popescu, T. Dumitrașcu – Duodenopancreatectomia cefalică – trecut, prezent
și viitor, Chirurgia, 2011, 106: 287 -296.
2. Dumitrașcu T, David L, Popescu I – Posterior versus standard approach in
pancreatoduodenectomy: a case -match study. Langenbecks Arch Surg. 2010;
395 (6): 677 -84.
3. Pessaux P, Regenet N, Arnaud JP – Resection of the retroportal pancreatic
lamina during a cephalic pancreaticoduodenectomy: first dissection of the
superior mesenteric artery. Ann Chir. 2003; 128(9):633 -6.
4. Pope scu I, David L, Ciurea S, Sabau D, Dumitra AM –
Duodenopancreatectomia cefalică prin abord posterior, Enciclopedia de
Chirurgie, 2006;2 (1):1 -5
5. Weitz J, Rahbari N, Koch M, Buchler MW – The ”artery first” approach for
resection of pancreatic head cancer, J Am Coll Surg 2010; 210 (2):e1 -e4.
6. Ruggi G. Intorno ad un caso di carcinoma primitivo del pancreas, curato e
guarito coll’asportazione del tumore. Napoli: Giorn Internaz Sci Med, 1890.
7. Biondi D. Contributo clinico esperimentale alla chirurgia del pancreas. Clin Chir
1896;4:131 -41;145 -61.
8. Hutchison RL, Hutchison AL. Cesar Roux and his original 1893 paper. Obes
Surg 2010;20:953 -6.
9. Halsted WS. Contributions to the surgery of the bile passages, especially of the
common bile -duct. Bost Med Surg J 1899;141:645 -54.
10. Kocher T. Mobilisierung des Duodenum und gastroduodenostomie. Zentralbl
Chir 1903;30:33
11. Sauvé L. des pancréatectomies et spécialement de la pancréatectomie céphalique
[On pancreatectomies and in particular on pancreatectomy of the head]. Rev
Chir 1908;37: 113-52, 335 -85
12. Johnson AB. Operative Therapeusis: Volume 4. New York: Appleton, 1915.
13. Desjardins A. Tehnique de la Pancréatectomie. Rev chir 1907;35:945 -73.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
BIBLIOGRAFIE

38
14. Coffey RC. XVII. Pancreato -enterostomy and Pancreatectomy: A Preliminary
Report. Ann Surg 1909;50:1 238-64.
15. Kausch W. Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung.
Beitr Lin Chir 1912;78:439 -86.
16. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla
of vater. Ann Surg 1935;102:763 -79.
17. Whipple AO. The rationale of radi cal surgery for cancer of the pancreas and
ampullary region. Ann Surg 1941;144:612 -5.
18. Whipple AO. Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head
of the pancreas. Am J Surg 1938;40:260 -3.
19. Parsons WB. Carcinoma of the pancreas and carcinoma of the ampulla of Vater:
a re -evaluation; the L. Duncan Bulkely lecture. Bull N Y Acad Med
1951;27:339 -50.
20. Burnschwig A. Resection of head of pancreas and duodenum for carcinoma –
pancreatoduodenectomy. CA Cancer J Clin 1974;24:363 -7.
21. Whipple AO. A remini scence: pancreaticoduodenectomy. Rev Surg 1963;
20:221 -5.
22. Whipple AO. Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma: A Five -Year
Follow -Up. Ann Surg 1945;121:847 -52.
23. Whipple AO. Present day surgery of the pancreas. N Engl J Med 1942; 226:515 –
26
24. Hunt VC. Surg ical management of carcinoma of the ampulla of vater and of the
periampullary portion of the duodenum. Ann Surg 1941; 114: 570 -602.
25. Trimble IR, Parsons WB, Sherman CP. Aone -stage operation for the cure of
carcinoma of the ampulla of Vater and the head of t he pancreas. Surg Gynecol
Obstet 1941;73:711 -22.
26. Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in
pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:959 -62.
27. Watson K. Carcinoma of ampulla of vater successful radical resection. Br J Surg
1944; 31:368 -73.
28. Warshaw AL, Torchiana DL. Delayed gastric emptying after pylorus -preserving
pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1985;160:1 -4.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
BIBLIOGRAFIE

39
29. Nikfarjam M. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy. Saudi J
Gastroenterol 2010;16:65.
30. Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al. – Pylorus – preserving
pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy
(classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic
carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2011;(5):CD006053.
31. Howard JM. History of pancreatic head resection – the evaluation of surgical
technique. Am J surg 2007;194:S6 -S10.
32. Lillemoe KD, Rikkers LF. Pancreaticoduodenectomy: the golden era. Ann Surg
2006; 244:16 -7.
33. Lillemoe KD. Current management of pancreatic carci noma. Ann surg 1995;
221:133 -48.
34. Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improves hospital borbidity, mortality and
survival after the Whipple procedure. Ann Surg 1987; 206:358 -65.
35. Grace PA, Pitt HA, Tompkins RK, et al. – Decreased morbidity and mortality
after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 1986; 151:141 -9
36. Braasch JW, Deziel DJ, Rossi RL, et al – Pyloric and gastric preserving
pancreatic resection. Experience with 87 patients. Ann Surg 1986; 204:411 -8.
37. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant comb ined radiation and
chemoterapy following curative resection. Arch Surg 1985; 120:899 -903.
38. Gordon TA, Bowman HM, Tielsch JM, et al. – Statewide regionalization of
pancreaticoduodenectomy and its effect on in -hospital mortality. Ann Surg
1998; 228:71 -8.
39. C. Enciulescu – Anatomie – Splanhnologie vol II, Litografia UMF, Tg. Mureș,
2011.
40. Susan Standring et al – Gray’s anatomy – The Anatomical Basis of Clinical
Practice, forty -first edition, Elsevier, 2016, 1179 -1187.
41. R. Moldovanu – Duodenopancreatectomia cefalică , Jurnalul de Chirurgie, Iasi,
2005, Vol. 1, Nr. 3
42. Jaswinder S. Samra, Sivakumar Gananadha, Thomas J. Hugh – Surgical
management of carcinoma of the head of pancreas: extended lymphadenectomy
or modified en bloc resection? Anzj. Surg. 2008; 78: 228 –236.

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
BIBLIOGRAFIE

40
43. Nagai H, Kuroda A, Morioka Y. Lymphatic and local spread of T1 and T2
pancreatic cancer. A study of autopsy material. Ann.Surg. 1986; 204: 65 –71.
44. Kayahara M, Nagakawa T, Kobayashi H et al. Lymphatic flowin carcinoma of
the head of the pancreas. Cancer 1992; 70:2061 –6.
45. Stephen J. Pandol – The Exocrine Pancreas, San Rafael (CA), Morgan &
Claypool Life Sciences , 2010.
46. Roshni L Venugopal , Keith D Gray – Pylorus -Preserving
Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure)
47. Viorel Scripcariu – Duodenopancreatectomia cefal ică, cu sau fără prezervare de
pilor, Jurnalul Medical de Bucovina, vol I, nr. 1, 2015.
48. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. – Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin
2015; 65:5 -29.
49. Dal Molin M, Zhang M, de Wilde RF, et al. – Very Long -term Suvival
Following R esection for Pancreatic Cancer Is Not Explained by Commonly
Mutated Genes: Results of Whole -Exome Sequencing Analysis. Clin Cancer
Res 2015 ; 21:1944 -50.
50. James F. Griffin, Katherine E. Poruk, Christopher L. Wolfgang –Pancreatic
cancer surgery: past, present and future 2015; 27(4):322 -348.
51. Juli Busquets et al. – Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma by
cephalic duodenopancreatectomy (Part 1). Post -surgical complications in 204
cases in a reference hospital, Elsevier, 2010; 88(5):299 –307.
52. C. Stroescu, B. Ivanov, A. Dragnea, T. Dumitrașcu, M. Ionescu, I. Popescu –
Duodenopancreatectomia cefalică la vârstnici – operație sigură?, Chirurgia,
103(3):279 -286).
53. S. Puppala, J. Patel, S. McPherson, A. Nicholson, D. Kessel Hemorrhagic
complications aft er Whipple surgery: imaging and radiologic intervention AJR
Am J Roentgenol, 196 (2011), pp. 192-197
54. S.M. De Castro, K.F. Kuhlmann, O.R. Busch, et al . Delayed massive
hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? Ann
Surg, 241 (2005), pp. 85-91
55. H.G. Lee, J.S. Heo, S.H. Choi, D.W. Choi Management of bleeding from
pseudoaneurysms following pancreaticoduodenectomy World J
Gastroenterol, 16 (2010), pp. 1239 -1244

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
BIBLIOGRAFIE

41
56. S.H. Choi, H.J. Moon, J.S. Heo, J.W. Joh, Y.I. KimDelayed hemorrhage afte r
pancreaticoduodenectomy J Am Coll Surg, 199 (2004), pp. 186-191
57. R. Grützmann, F. Rückert, N. Hippe -Davies, M. Distler, H.D. Saeger Evaluation
of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition of
postpancreatectomy hemorrhage in a high -volume center Surgery, 151 (2012),
pp. 612-620
58. E.F. Yekebas, L. Wolfram, G. Cataldegirmen, et al. Postpancreatectomy
hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic
resections Ann Surg, 246 (2007), pp. 269-280
59. M. M. E. Coolsen et al ( 2013) Systematic Review and Meta -analysis of
Enhanced Recovery After Pancreatic Surgery with Particular Emphasis on
Pancreaticoduodenectomies . World Journal of Surgery
60. Saraee, Amir et al. “Whipple Procedure: A Review of a 7 -Year Clinical
Experience in a Referral Center for Hepatobiliary and Pancreas
Diseases.” World Journal of Surgical Oncol ogy 13 (2015): 98.
61. D. K. Bartsch, P. Langer, V. Kanngießer, V. Fendrich, and K. Dietzel. A Simple
and Safe Anastomosis for Pancreatogastrostomy Using One Binding Purse –
String and Two TransfixingMattress Sutures Hindawi Publishing Corporation
International Journal of Surgical Oncology Volume 2012, Article ID 718637, 7
pages doi:10.1155/2012/718637
62. Schmidt CM, Turrini O, Parikh P, et al. Effect of Hospital Volume, Surgeon
Experience, and Surgeon Volume on Patient Outcomes After
Pancreaticoduodenectomy A Singl e – Institution Experience . Arch Surg . 2010;
145(7):634 –640. doi:10.1001/archsurg.2010.118

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
ANEXE

42
ANEXE

4.1 Abrevieri
1. DPC – duodenopancreatectomie cefalică
2. Anastomoză T -L – anastomoză termino -laterală
3. Anastomoză L -L – anastomoză latero -laterală

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
ANEXE

43

Duodenopancreatectomia cefalică cu duodenectomie totală
ANEXE

44