Licenta De Nota 10 [305160]

INTRODUCERE

PARALIZIA OBSTETRICALĂ DE PLEX BRAHIAL constă în lezarea totală sau parțială a rădăcinilor nervoase care alcătuiesc plexul brahial ce inerveaza membrul superior și apare în timpul nașterii din cauza unui factor traumatic.

[anonimizat], nediagnosticată corespunzător și netratată precoce și eficient se poate confrunta cu o impotență funcțională a membrului superior afectat.

[anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat] a imposibilității efectuării activităților de grup.

[anonimizat]. [anonimizat], date despre lotul de pacienți studiat și evoluția fiecăruia în funcție de programul kinetoterapeutic individualizat ales.

[anonimizat]-psiho-motorie ⹂Nicolae Robănescu” și am putut observa cât de importantă este intervenția kinetoterapeutică precoce și consecventă în tratarea pacienților cu paralizie obstetricală de plex brahial pentru a preveni complicațiile și dizabilitatea.

Mi-am dat seama că este important ca familia și echipa medicală să aibă o comunicare foarte bună care să vină în sprijinul recuperării cât mai eficiente.

[anonimizat], s-a observat o îmbunătățire a funcției motorii și atingerea diferitor grade de funcționalitate și abilitate a [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. ANATOMIA PLEXULUI BRAHIAL

I.1. Origine. Traiect. Raporturi anatomice

Plexul brahial își are originea în ultimele rădăcini anterioare cervicale(-) și prima toracală(), însă poate participa și o mică parte din rădăcinile și .

Rădăcinile – [anonimizat], [anonimizat]. Rădăcina formează trunchiul primar mijlociu. Rădăcinile – alcătuiesc trunchiul primar inferior. [anonimizat] a o părăsi, fiecare se împarte în 2 ramuri: [anonimizat] 1/3 medie a claviculei și prima coastă. Cele 2 ramuri se unesc la nivelul marginii laterale a claviculei si formează trunchiurile secundare constituite din 3 fascicule:

Lateral, format prin unirea ramului anterior superior și mijlociu al trunchiului primar superior și dă naștere nervului musculocutanat și ramului extern al nervului median.

Medial, care urmează ramurile anterioare inferioare ale trunchiul primar inferior și formează nervului median(ramul intern), nervul brahial cutanat intern și accesor și nervul cubital.

Posterior, alcătuit prin unirea celor ramurilor posterioare ale celor 3 trunchiuri primare și dă naștere nervului radial și circumflex.

Fig.1. Plexul brahial schematic

Raporturile anatomice cu care intră în contact plexul brahial sunt: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Fig.2.Axila disecție. [anonimizat]

I.2. Nervii plexului brahial. Clasificare

După modul de ramificare al fasciculelor ramurilor trunchiurilor secundare ale plexului brahial, nervii emergenți pot fi clasificați în:

I.Nervi colaterali:

1.Nervul dorsal al scapulei;

2.Nervul suprascapular;

3.Nervul subclavicular;

4.Nervul toracic lung;

5.Nervul pectoral lateral;

6.Nervul pectoral medial;

7.Nervul subscapular superior și inferior;

8.Nervul toracodorsal.

II.Nervi terminali:

1.Nervul axilar;

2. Nervul radial;

3.Nervul median;

4.Nervul ulnar(cubital);

5.Nervul musculocutanat;

6.Nervul cutanat antebrahial medial;

7.Nervul cutanat brahial medial.

I.3. Musculatura deservită plexului brahial

Nervul dorsal al scapulei inerveaza mușchiul ridicător al scapulei și mușchii romboizi.

Nervul suprascapular are ramuri musculare pentru mușchii supraspinos și infraspinos.

Mușchiul subclavicular este inervat de către nervul subclavicular.

Dințatul anterior are inervație din ramurile musculare ale nervului toracic lung.

Nervul pectoral lateral inervează mușchiul pectoral mare, iar prin ansa pectoralilor inervează si mușchiul pectoral mic.

Nervul pectoral medial inervează mușchiul pectoral mic, dar dă și ramuri pentru mușchiul pectoral mare.

Nervii subscapular inferior și superior inervează mușchiul subscapular; nervul subscapular inferior inervează și mușchiul rotundul mare.

Mușchiii latissimus dorsi și rotundul mare sunt inervați de ramurile musculare are nervului toracodorsal.

Nervul axilar inervează mușchii rotundul mic și deltoid.

Musculatura posterioară a brațului și posterioară și laterală a antebrațului este inervată de nervul radial.

Nervul median inervează musculatura antebrațului(cu excepția flexorului ulnar al carpului și a părții mediale a mușchiului flexor profund al degetelor) mușchii eminenței tenare(cu excepția adductorului policelui si a părții profunde a scurtului flexor al policelui) și primii 2 lombricali.

Nervul ulnar are ramuri musculare care inervează mușchiul flexor ulnar al carpului, partea medială a flexorului profund al degetelor, eminența hipotenară, mușchiul palmar scurt, mușchii interosoși, ultimii 2 lombricali, adductorul policelui și partea profundă a mușchiului scurt flexor police.

Nervul musculocutanat inervează prin ramurile musculare mușchii coracobrahial, biceps brahial și brahial.

I.4. Inervația senzitivă a membrului superior

Din punct de vedere senzitiv, membrul superior este inervat astfel:

Nervul axilar inervează tegumentul de pe fața posterioară a umărului și postero-laterală a brațului.

Nervul radial inervează senzitiv tegumentul postero-lateral al brațului, posterior al antebrațului, tegumentul feței posterioare a policelui, falanga proximală a indexului(fața posterioară) și ½ laterală a feței posterioare a mediusului( falanga proximală).

Nervul median deservește senzitiv tegumentul eminenței tenare și al regiunii palmare mijlocii, tegumentul de pe feța anterioară a degetelor I-III, ½ laterală a feței anterioare a degetului IV și fața dorsală a falangelor medie și distală.

Nervul ulnar inervează tegumentul eminenței hipotenare, tegumentul feței dorsale a degetului V, falanga proximală și ½ medială a celorlalte două falange ale degetului IV, ½ medială a falangei proximale a degetului III, fața anterioară a degetului V și ½ medială a feței anterioare a degetului IV.

Nervul musculocutanat inervează senzitiv tegumentul din ½ laterală a antebrațului.

Nervul cutanat antebrahial medial inervează tegumentul din ½ medială a feței anterioare a antebrațului și de pe marginea medială a antebrațului.

Nervul cutanat brahial medial deservește senzitiv tegumentul de pe ½ medială a brațului, iar prin anastomoze cu nervii intercostali II și III( nervii intercostobrahiali) inervează tegumentul regiunii axilare.

Fig.3. Inervația senzitivă a membrului superior

Fig.4.Inervația senzitivă a mâinii

I.5. Leziunile nervilor periferici

Nervii periferici reprezintă intermediarul între sistemul nervos central, mușchii căruia îi transmit influxul nervos și diferiți receptori senzitivi colectori de informații.

Un nerv periferic este alcătuit din: neuroni motor(ce are corpul celular în sistemul nervos central), neuron senzitiv(corpul central se găsește în ganglionii rahidieni posteriori), neuronii postganglionari ai sistemului nervos vegetativ și fibre care unesc aceste structuri sau receptori periferici.

Neuronul reprezintă unitatea morfofuncțională a sistemului nervos. El este alcătuit din corp celular(pericarion) și prelungiri neuronale(dendritele și axonul).

Fig.5.Neuronul

Cauzele de producere a leziunilor de nervi periferici sunt:

Compresie;

Elongație(întindere);

Secționare(dilacerare).

După Seddon, există trei tipuri de leziuni ale nervilor periferici:

1.Neurapraxia: este antrenat un bloc funcțional de conducere cauzat de alterarea locală a tecii de mielină, continuitatea axonilor fiind păstrată.Este forma cea mai usoară, leziunea fiind benignă și reversibilă.

2. Axonotmezis-ul: reprezintă ruptura continuității axonului fără ca structura corpului neural să fie lezată. Regenerare spontană, în general, fară să fie nevoie de tratament chirurgical.

3.Neurotmezis: presupune întreruperea completă a continuității axonului și a învelișurilor conjunctive. Reprezintă cea mai gravă leziune a nervilor periferici. Leziunea este ireversibilă și necesită sutura chirurgicală a celor două capete ale nervului.

În cazul paraliziilor de plex brahial, se mai poate descrie un tip de leziune: avulsia (întreruperea preganglionară de la nivelul măduvei spinării).

Din punct de vedere patogenic, apare:

Degenerarea walleriană(reprezintă dezintegrarea axonului și a tecii de mielină ale segmentului distal aparținând unei fibre nervoase periferice);

Demielinizarea segmentară(presupune degenerarea focală a tecii de mielină fără afectarea axonului; duce la apariția neurapraxiei);

Degenerarea axonală(se referă la distrucții axonale generalizate).

Paralizia de plex brahial este o paralizie de tip periferic a membrului superior.

Fig.6.Leziunile nervilor periferici

Fig.7.Leziunile nervilor periferici. Constatări clinice

CAPITOLUL II. MORFOPATOLOGIA PLEXULUI BRAHIAL

II.1.Factori de risc și frecvența

Manevrele obstetricale din timpul nasterilor laborioase pot leza plexul brahial din cauza anatomiei acestuia.

Datele statistice arată că acest tip de leziune apare în mai puțin de 1% din nașterile pe cale naturală. Atinge un nou-născut la aproximativ 1000 de nașteri.Este de 2 ori mai frecventă afectarea pe partea dreaptă, decât pe cea stângă.

Factorii de risc includ primi/multiparitatea, creșterea ponderală de peste 20 de kg a mamei în timpul sarcinii, macrosomia, prematuritatea, prezentația pelvină, distocia umeri-bazin, prelungirea fazei de dilatație, folosirea forcepsului sau a vacuumului la naștere, volum redus de lichid amniotic și un craniu voluminos.

II.2. Cauze. Mecanism patogenic. Leziuni asociate

În general, cauza o reprezintă lezarea plexului brahial în timpul expulziei, în urma unor manevre obstetricale.

Mecanismul patogenic este constituit de tracțiunea excesivă a plexului brahial, provocată de flexia laterală și tracțiunea capului în timpul nașterilor dificile. Edemul și hemoragia în tecile rădăcinilor reprezintă cauza lezării acestora. Din punct de vedere al prognosticului, cea mai severă situație este cea în care are loc smulgerea rădăcinilor de la nivelul măduveii spinării, asociată cu leziunea substanței cenușii medulare, însă aceasta se produce rar.

Fig.8. Mecanismul patogenic al paraliziei obstetricale de plex brahial

Paralizia poate fi uni sau bilaterală, totală sau parțială. Ea apare ca o monopareză sesizabilă de la naștere sau în primele zile și afectarea bilaterală este rară.

Deficitul motor al membrului superior afectat este vizibil mai mult sau mai puțin, în funcție de teritoriul și numărul rădăcinilor plexului brahial afectate.

Cel mai frecvent sunt afectate rădăcinile -, vizibile asupra umărului și brațului. Prinderea tuturor rădăcinilor apare rar, dar grav, forma aceasta fiind însoțită de îngustarea fantei palpebrale de partea leziunii: sindromul Claude-Bernard-Horner (membrul afectat este total plegic).

Un pacient diagnosticat cu paralizie obstetricală de plex brahial, trebuie investigat mai amănunțit pentru a descoperi eventualele leziuni asociate. Acestea pot fi:

Fractură de os parietal, claviculă sau humerus;

Paralizia nervului frenic (inervează diafragmul și are originea în rădăcina ) sau a nervului facial;

Ruptura sau hemoragia SCM-ului;

O evetuală leziune cerebrală.

II.3.Criterii de diagnostic. Evoluție

Diagnosticul de paralizie obstetricală de plex brahial se pune pe baza:

Examenului clinic în care sunt apreciate:

Mobilitatea articulară;

Forța musculară;

Prehensiunea palmară;

Reflexul Moro;

Reflexele osteotendinoase;

Sensibilitatea.

Aspectul clinic este diferit în funcție de rădăcinile lezate. Durerea poate apărea în primele două săptămâni din cauza traumatismului suferit în timpul travaliului.

Investigațiilor radiologice pentru a cerceta eventualele fracturi (claviculă, extremitatea proximală a humerusului);

● Electromiografiei care se realizează în primele 3 luni; localizează leziunea și gradul de afectare al nervilor.

De asemenea, trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu:

Hemipareza(se face prin ecografie transfontanelară și examen clinic);

Tetrapareza (examen clinic minuțios neuromotor);

Invaliditatea funcțională a membrului superior apărută în urma unei fracturi sau a unei infecții osteoatriculare(cu semne clinice ușor de remarcat: roșeață, tumefacție, edem).

Se urmăresc 3 faze de evoluție în cazul în care elongația nervului nu a fost cauza deficitului motor tranzitor:

Debutul- constituie faza primară a leziunilor, când se cicatrizează smulgerea rădăcinilor, iar testingul muscular are valori cuprinse între 1-3 comparativ cu membrul sănătos;

Perioada regresiei-de la 21 de zile→1 an și jumătate; în această perioadă sunt prevenite atitudinile vicioase post-imobilizare și cocontracțiile( contracția simultană involuntară a doi mușchi antagoniști);

Sechelele: apar la copilul de peste 1 an→1 an și 6 luni astfel:

Umăr: membrul superior este în rotație internă ireductibilă, cu o atitudine anteflectată a brațului, abducție și ridicare importantă a cotului(”semnul trompetului”);

Cot: brațul extins/ în flexum de cot, deficit de pronație/supinație;

Mână: normală/ hiperpronată/ ”în breloc”.

II.4.Prezentarea clinică a paraliziei obstetricale de plex brahial

Cea mai utilă clasificare folosită în paraliziile obstetricale de plex brahial a fost propusă de către Gilbert și Tassim și redefinită de către Narakas. Ea este utilizată pentru a aprecia severitatea și prognosticul paraliziilor obstetricale de plex brahial.

Tabelul I. Scala Narakas pentru aprecierea severității și a prognosticului în paraliziile obstetricale de plex brahial

II.4.1.Trunchiul superior

Lezarea are loc la nivelul rădăcinilor -(tipul Duchenne-Erb).

Membrul superior lezat se prezintă:

brațul în adducție și rotație internă;

antebrațul extins și pronat.

Mișcările afectate sunt:

abducția brațului(imposibilă);

flexia antebrațului(diminuată);

rotația umărului este posibilă datorită mușchiului trapez, inervat de nervul accesor.

Mușchii atinși de acest tip de leziune sunt:

deltoidul (atrofia acestuia dă aspectul de umăr în ”epolet”);

bicepsul brahial;

brahialul;

lungul supinator;

pectoralul mare și mic, marele dorsal, supra și infraspinoșii, marele dințat, tricepsul brahial (cu o atingere mai ușoară).

Sensibilitatea de pe toată fața laterală a membrului superior, de la umăr la police, este afectată. Sunt abolite reflexele bicipital și stilo-radial.

De partea paralizată, reflexul Moro asimetric este absent. Sunt prezente semnul ”fularului” și reflexul de grasping palmar. Leziunea plexului superior este cel mai des întâlnită.Paralizia diafragmului apare dacă leziunea se extinde până la rădăcina

Fig.10. Aspectul clinic al paraliziei de tip Duchenne-Erb

II.4.2.Trunchiul mijlociu

Este afectată rădăcina .(tipul Remak)

Se prezintă astfel:

antebrațul și pumnul flectate ușor;

extensia antebrațului, pumnului și a falangei I se realizează cu dificultate.

Mușchii afectați sunt:

tricepsul brahial;

extensorul lung al degetelor al mâinii și degetelor;

rotundul și pătratul pronator.

Sensibilitatea cutanată este afectată la nivelul antebrațului și al degetelor II și III. Acest tip de lezare este rar întâlnită independent; se asociază cu tipul superior sau inferior.

II.4.3.Trunchiul inferior

Reprezintă leziunea plexului inferior, rădăcinile – (tipul Déjerine-Klumpke).

Mișcarile de flexie, opoziție, abducție și adducție ale mâinii sunt abolite.

Mâna are aspectul de ”grifă”(policele în același plan cu celelalte), iar degetele II-V prezintă extensia primei falange și flexia celorlalte două.

Mușchii afectați sunt:

flexorii degetelor;

interosoșii;

lombricalii;

mușchii eminenței tenare și hipotenare.

Tulburările de sensibilitate apar pe marginea antero-medială a membrului superior. Reflexul cubito-pronator este abolit. Reflexul Moro este prezent, semnul”fularului” este negativ și reflexul de grasping palmar este absent.

Uneori, este prezent sindromul Claude-Bernard-Horner(mioză, enoftalmie, îngustarea fantei palpebrale) prin afectarea rădăcinilor și . Acest tip de leziune nu este prea frecvent întâlnit.

Fig.11. Aspect clinic afectare de tip Déjerine-Klumpke

III.4.4.Paralizia totală a plexului brahial

Are loc lezarea întregului plex(rădăcinile-), se caracterizează prin paralizia întregului membru afectat.Membru superior este flasc, hipoton, imobil, atârnă pe lângă trunchi inert ”în limbă de clopot”. Prin acțiunea mușchiului trapez ridică umărul.

Reflexele osteotendinoase sunt scăzute sau abolite. Sensibilitatea este afectată pe întregul membru. Odată cu timpul pot apărea tulburări vasculo-trofice cu: amiotrofii, subțierea pielii, edeme distale, hiperhidroză sau colorația violacee a tegumentului.

Fig.12.Aspect clinic paralizie totală de plex brahial

CAPITOLUL III. PARALIZIILE RAMURILOR TERMINALE

III.1.Paralizia nervului axilar/circumflex

Nervul circumflex/axilar se desprinde din rădăcinile – și își are originea în fasciculul posterior.Înconjoară mușchiul subscapular și trece prin șanțul humerobirondotricipital(împreuna cu vasele circumflexe humerale posterioare), ajunge posterior de colul chirurgical al humerusului și se termină cu nervul cutanat brahial lateral superior.

Fig.13. Nervul axilar

Mononeuropatia tronculară a nervului circumflex este, de obicei, traumatică și se produce prin dislocarea capului humeral sau prin fracturarea de colului chirurgical al humerusului. Lezarea mai poate avea loc și prin compresia nervului în axilă.

În timp ce capul humeral este dislocat înspre anterior și inferior, nervul axilar devine tensionat. Tensiunea crescută datorată supratensionării nervului axilar deasupra capului humeral în timpul dislocărilor umărului poate provoca alungirea porțiunii libere a nervului axilar și poate duce chiar și la avulsia nervului axilar din fasciculul posterior al plexului brahial.

Fig.14.Lezarea nervului axilar

Motor, nervul circumflex inervează mușchiul rotundul mic și deltoidul.

Senzitiv inervează tegumentul de pe fața posterioară a umărului și postero-laterală a brațului.

Clinic, se poate observa aspectul de umăr căzut ”în epolet”, brațul este flasc si balant. Este prezent deficitul motor pe mișcările de rotație externă(parțial), flexie, extensie și abducție a umărului. Paralizia rotundului mic este suplinită complet de mușchiul supra/infraspinos, dacă mușchiul suprascapular este intact.

La nivelul regiunii antero-externe a umărului, apar tulburări de sensibilitate(”în rachetă”). Din punct de vedere al troficității, se poate obseva un relief diminuat al musculaturii umărului.

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic însoțit și de electromiografie.

Fig.15.Paralizia de nerv axilar

III.2.Paralizia nervului musculocutanat

Nervul musculocutanat are origine în fasciculul lateral al plexului brahial, rădăcinile -. Pe traiectul său perforează mușchiul coracobrahial pe care îl străbate spre anterior, se plasează între acesta și mușchiul biceps brahial și, mai jos, între bicepsul brahial și mușchiul brahial. La nivelul cotului devine nervul cutanat antebrahial lateral. Nervul musculocutanat urmărește un traiect descendent și spre lateral.

Fig.16. Nervul musculocutanat

Lezarea izolată a nervului musculocutanat este destul de rară.

Poate apărea în urma unui traumatism la nivelul umărului/brațului sau prin compresia nervului efectuată de aponevroza și de tendonul bicepsului asupra fasciei mușchiului brahial și determină o pierdere senzorială mai jos de nivelul cotului, pe partea antero-laterală a antebrațului.

Inervația motorie a nervului musculocutanat deservește mușchii biceps brahial, coracobrahial și brahialul anterior.

Senzitiv, inervează tegumentul din regiunea antero-externă și postero-externă a antebrațului.

Fig.17. Inervația motorie și senzitivă a nervului musculocutanat

Nervul musculocutanat frunizează deasupra cotului doar ramuri musculare și sub nivelul cotului doar ramuri senzitive.

Din punct de vedere clinic, este afectată mișcarea de flexie a antebrațului pe braț (doar brahioradialul rămâne flexor), scade moderat adducția și flexia brațului, deficit ușor pe mișcarea de supinație.

Tulburări de sensibilitate sunt înregistrate pe fața laterală a antebrațului. Reflexul bicipital este pierdut.

La nivelul mușchilor anteriori ai brațului poate fi observată atrofia musculară.

Extensia cotului accentuează durerea și paresteziile.

De obicei, aceasta neuropatie este prezentă în paraliziile de tip superior ale plexului brahial și rar apare singură.

Pentru a diagnostica acest tip de leziune, se utilizează examenarea clinică și electromiografia, care face diagnosticul diferențial față de alte neuropatii sau radiculopatii -.

III.3.Paralizia nervului radial

Nervul radial se desprinde din fasciculul posterior al plexului brahial și primește filete de la C5-C8 și T1.

Traiectul nervului: trece în regiunea posterioară a umărului prin spațiul humerorondotricipital împreună cu vasele brahiale profunde, prin șanțul nervului radial de pe fața posterioară a humerusului coboară profund de mușchiul triceps, perforează septul intermuscular lateral și ajunge în șanțul bicipital lateral, împărțindu-se în două ramuri terminale: ramura superficială și ramura profundă.

Radialul inervează motor: tricepsul brahial, brahialul, anconeul, scurtul supinator, lungul supinator, lungul și scurtul extensor radial al carpului, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului și al auricularului , extensorul ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung și scurt extensor al policelui

Fig.18.Traiectul nervului radial

Senzitiv, asigură inervația tegumentului de pe fața postero-laterală a brațului, posterioară a antebrațului și mâinii(în această zonă se întâlnește cu ramuri senzitive ale circumflexului, brahialului cutanat, musculocutanatului și cubitalului).

Singura regiune inervată senzitiv exclusiv de radial este tabachiera anatomică.

Fig.19.Inervația senzitivă a radialului

În paralizia de brahial, tulburările vasculonutritive sunt rare, deoarece radialul are puține fibre vegetative.

Traumatismele și compresiile reprezintă cele mai frecvente cauze de lezare a nervului radial. Din cauza poziției sale anatomice, relativ superficiale, radialul este expus traumatismelor, compresiilor nervului în axilă, sau la nivelul capului radiusului poate suferi procese patologice locale

În cazul leziunilor de la nivelul axilei va apărea paralizia totală de radial, în tip ce lezarea distală va determina paralizii parțiale, astfel:

în șanțul de torsiune al nervului, vor fi respectați mușchii triceps și anconeu(extensia este posibilă, reflexul tricipital se conservă);

în 1/3 inferioară a brațului, se păstrează tricepsul, anconeul și lungul supinator;

la nivelul capului radiusului, este posibilă și extensia pumnului, ramurile senzitive sunt conservate.

Așadar, exista trei forme de lezare a nervului radial:

1.Paralizia completă(totală)- apare prin lezarea nervului în axilă și afectează mușchii: triceps brahial, brahioradialul, scurtul supinator, extensorul ulnar al carpului, scurt și lung extensor radial al carpului, extensorul comun al degetelor, extensor propriu index și auricular, scurt și lung extensor police, abductorul lung al policelui.

Astfel, pacientul nu poate realiza extensia antebrațului, mâinii și a degetelor; deficit motor pe mișcarea de supinație. Mâna are un aspect ”căzut” (în ”gât de lebădă”) și pronat, caracteristic acestui tip de leziune. Dacă antebrațul este flectat, supinația se poate realiza, bicepsul(inervat de nervul musculocutanat acționând ca supinator).

Deși flexorii nu sunt afectați, scade forța de prehensiune(flexia degetelor) deoarece nu este posbilă fixarea pumnului în momentul flexiei degetelor. Fixarea pasivă a pumnului evidențiază o forță normală a flexorilor.

Fig.20.Paralizia de nerv radial-mâna în ”gât de lebădă”

Apar tulburări de sensibilitate pe fața postero-laterală a mâinii 2/3, fața posterioară a policelui și fața dorsală a primei falange de la degetele II-III și ½ degetului IV. Tulburările senzitive se pot rezuma și la fața dorsală a primului spațiu interosos.

Reflexele tricipital și stiloradial sunt abolite.

Atrofia musculaturii extensoare apare târziu, primul mușchi afectat fiind scurtul supinator.

2.Paralizia parțială(medie) de radial- apare cel mai frecvent- nervul este lezat la nivelul șanțului de torsiune al radialului de la nivel humeral. Clinic are același aspect ca paralizia totală, cu excepția faptului că tricepsul este păstrat. Forma medie poate determina și o suferință de tip entrapment(neuropatie de încarcerare în care se produce inflamarea la nivelul trunchiului nervos în momentul în care acesta trece prin spații înguste).

3.Paralizia joasă- nervul radial este lezat în regiunea distală a antebrațului. Aceste leziuni pot fi senzitive sau motorii și pot apărea în urma unor traumatisme sau a unui sindrom de încarcerare.

III.4.Paralizia nervului ulnar

Nervul ulnar îsi are originea în fasciculul medial din trunchiul secundar al plexului brahial, rădăcinile C8-T1.

Traiect: împreună cu artera colaterală ulnară superioară perforează distal septul intermuscular medial, trece în regiunea posterioară a brațului, în șanțul nervului ulnar de pe epicondilul medial al humerusului, iar la nivelul antebrațului traversează capetele de origine ale mușchiului flexor ulnar al carpului, apoi ajunge în regiunea anterioară a antebrațului, între mușchii flexor ulnar al carpului și flexor profund al degetelor, medial de artera ulnară și distal, trece anterior de retinaculul flexorilor și lateral de pisiform.

Nervul ulnar este considerat responsabil pentru mișcările fine ale mâinii.

Fig.21.Nervul ulnar. Traiect și inervație senzitivă

El inervează motor: flexorul cubital al carpului, flexorul profund al degetelor, partea medială a flexorului profund al degetelor, interosoșii, lombricalii III și IV, flexorul scurt și adductorul policelui, mușchii eminenței hipotenare.

Senzitiv, inervează tegumentul eminenței hipotenare, al feței dorsale a degetului V, falanga proximală și ½ medială a celorlalte două falange ale degetului IV, ½ medială a falangei proximale a degetului III, fața anterioară a degetului V și ½ medială a feței anterioare a degetului IV.

Ulnarul este expus compresiunilor și microtraumatismelor în zona olecraniană.

Forma înaltă(completă) este cea mai frecventă. Nervul este lezat la nivelul canalului epitrohleo-olecranian. Mușchii afectați sunt flexorul comun profund al degetelor, mușchii eminenței hipotenare, lumbricalii III și IV, interosoșii palmari și dorsali, adductorul policelui și flexorul scurt al policelui(inervat pe jumătate de nervul median). Deficitul motor pe acești mușchi duce la aspectul mâinii în ”grifă cubitală/ulnară”- extensia primei falange și flexia ultimelor două, la nivelul ultimelor două degete ale mâinii. Policele este îndepărtat de index(paralizia adductorului policelui).

Prehensiunea este afectată prin compromiterea pensei latero-laterale police-index.

Poate apărea hipotrofia sau atrofia eminenței hipotenare și a mușchilor interosoși. Pielea se usucă și pot apărea deformări ale unghiilor.

Reflexul cubito-pronator este abolit sau scăzut.

Fig.22.Grifa ulnară

Forma joasă apare prin compresie și determină microtraumatisme de flexie si extensie ale pumnului la nivelul ramurilor distale.

III.5.Paralizia nervului median

Nervul median are originea în rădăcinile C5-T1 din fasciculul lateral al plexului brahial.

Este cel mai voluminos nerv al plexlui brahial. Împreună cu artera humerală, nervul brahial cutanat intern și nervul cubital pleacă de la axilă și merge pe partea antero-internă a brațului. Când ajunge la antebraț, se așează între mușchiul flexor superficial și flexor profund al degetelor, iar distal, trece prin canalul carpian și ajunge în regiunea palmară.

Motor, nervul median inervează următorii mușchi: rotundul pronator, pătratul pronator, palmarul lung, flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor, flexor lung al policelui, abductorul scurt al policelui, opozantul policelui, primul și al doilea lombrical.

Teritoriul senzitiv al nervului median interesează tegumentul eminenței tenare și al regiunii palmare mijlocii, tegumentul de pe feța anterioară a degetelor I-III, ½ laterală a feței anterioare a degetului IV și fața dorsală a falangelor medie și distală.

Fig.23. Nervul median- traiect și inervație senzitivă

Așadar, nervul median inervează mușchii responsabili de flexia mâinii, pronația antebrațului și opoziția policelui.

Traumatismele directe, compresiunile pot fi cauze de lezare a nervului median. Frecvent, leziunile în partea înaltă se asociază cu lezarea nervului cubital.

În paralizia nervului, mâna are aspectul de ”mână simiană”. Apare abducția policelui și atrofia mușchilor eminenței tenare.

Fig.24. Mâna simiană

Tulburările de sensibilitate interesează fața palmară a degetelor II și III, parțial police și fața dorsală a vârfului degetelor II și III.

Din cauza numărului mare de fibre vegetative pe care le conduce nervul median, pot apărea tulburări trofice și vasomotorii importante: învinețirea degetelor și transpirații accentuate ale palmei, dezvoltarea scăzută a fanerelor, hipotrofia/atrofia eminenței tenare.

Paralizia nervului media este considerată cea mai invalidantă pentru mână deoarece este pierdută sensibilitatea zonelor importante ale acesteia și pensa tridigitală(cea mai importantă pentru prehensiune).

III.6.Paralizia nervului cutanat brahial medial

Nervul cutanat brahial medial își are originea în fasciculul medial al plexlui brahial, rădăcinile C8-T1.

Acesta coboară medial de vena axilară, apoi de artera brahială și devine superficial la jumătatea brațului. Împreună cu nervii intercostali I și II are anastomoze numite nervi intercostobrahiali.

Inervează tegumentul regiunii axilare și tegumentul jumătății mediale a brațului. Lezarea nervului determina tulburări de sensibilitate pe teritoriul nervului.

III.7.Paralizia nervului cutanat antebrahial medial

Nervul cutanat antebrahial medial are originea în fasciculul medial, rădăcinile C8-T1.

El coboară posterior de vena bazilică, pe fața medială a brațului și da 2 ramuri: una anterioară care inervează tegumentul din jumătatea medială a feței anterioare a antebrațului și una ulnară care inervează tegumentul de pe marginea medială a antebrațului.

În cazul paraliziei de nerv cutanat antebrahial medial apar tulburări de sensibilitate pe teritorul nervului.

Fig.25.Dermatoamele membrului superior

Paraliziile ramurilor terminale ale plexului brahial apar foarte rar independent în paraliziile obstetricale de plex brahial. De obicei, ele sunt asociate și apar în leziuni plexale de tip superior, mijlociu, inferior sau total.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I.TRATAMENTUL PARALIZIEI OBSTETRICALE DE PLEX BRAHIAL

I.1.Evaluarea în paralizia obstetricală de plex brahial

După punerea diagnosticului pozitiv de paralizie de plex brahial, trebuie efectuate o serie de evaluări în vederea aplicării unui tratament recuperator cât mai eficient. Evaluarea trebuie să cuprindă date referitoare la ROM pasiv și activ, testarea fiecărui mușchi/ grupe musculare, postura membrelor afectate în raport cu alte extremități, funcționalitatea generală. Sunt utilizate diferite scale pentru a determina gradul de afectare al plexului și se focusează în principal pe unghiurile articulare și pe forța musculară.

Testarea musculară se face cu ajutorul scalei numerice adoptate de National Foundation for Infantile Paralysis.

Tabelul II. Scala MRC pentru testarea musculară

Pot fi adăugate semnele ”+” și ”-” cifrei pentru a ameliora inflexibilitatea cotației, permițând o evaluare mai precisă, mai aproape de realitate.

De asemenea, pentru a evalua funcția motorie în cazul paraliziei obstetricale de plex brahial mai poate fi utilizată și scala ”AMS-Active Movement Scale”.

Tabelul III. Scala AMS

Analizând mai în detaliu, scala Mallet oferă o evaluare cuantificabilă a funcției umărului. Mișcările evaluate cu ajutorul acestei scale interesează umărul, dar și cotul.

Fig.26. Scala Mallet

Scala Gilbert măsoară gradele de abducție și rotație externă ale umărului.

Tabelul IV. Scala Gilbert pentru evaluarea umărului

Bilanțul este diferit în funcție de vârstă. La sugari, nu se poate realiza o evaluare clasică a fiecărui mușchi. Examinatorul urmărește dezvoltarea neuromotorie a copilului și aptitudinile caracteristice vârstei.

Bilanțul efectuat la trei luni este foarte important. Acesta precizează nivelul lezional, determina indicația chirurgicală precoce(dacă este cazul) și trebuie completat de un studiu electromiografic.

În cazul copilului, bilanțul este al unui membru paralitic. Se apreciază contracturile, redorile articulare, deficitul motor, impotența funcțională.

Bilanțul cotului permite aprecierea flexumului, moderat, dar deseori prezent. Deficitul mușchilor flexori și al tricepsului este pus în evidență de bilanțul muscular.

Mâna poate fi prezentă în pronație sau în supinație(atitudini rare). Paralizia supinatorilor și o retracția a rotundului pronator, poziționeză mâna în pronație. Mâna în supinație apare în paralizia a mușchilor pronatori, bicepsul rămâne activ și trage capul radiusului. Trebuie efectuat un bilanț al prehensiunii și un bilanț al ADL-urilor(îmbrăcat, dezbrăcat, igienă, scris etc). Este utilizată scala Raimondi pentru evaluare.

Pentr o evaluare mai exactă a cotului poate fi utilizată scala Gilbert.

Tabelul V. Scala Gilbert pentru evaluarea cotului

Tabelul VI. Scala Raimondi pentru evaluarea mâinii

I.2.Tratamentul recuperator al paraliziei obstetricale de plex brahial

Scopul lucrării: prin intermediul acestui studiu clinic am urmărit evoluția unor pacienți cu paralizie obstetricală de plex brahial și am analizat impactul terapeutic al programelor de recuperare medicală precoce și corect alese.

Fiecare pacient a beneficiat de un tratament individualizat.

Este extrem de important ca întreaga echipă medicală (neurolog, medic recuperator, kinetoterapeut, ergoterapeut, psihoterapeut) să comunice și să coopereze pentru elaborarea unui program recuperator cât mai eficient, care să cuprindă obictivele de etapă în conformitate cu nivelul funcțional al pacientului.

Obiectivele terapeutice în paralizia obstetricală de plex brahial urmăresc:

prevenirea atitudinilor vicioase și a redorilor articulare;

stimularea tonusului musculaturii paralizate;

activarea musculaturii simetrice membrului afectat;

păstrarea tonusului pe musculatura normal inervată;

prevenția feneomenelor vasculotrofice și tratarea lor;

reeducarea musculaturii reinervate;

reeducarea sensibilității.

redobândirea funcționalității membrului superior;

suportul psihosocial.

Un program recuperator complet este alcătuit prin intermediul mai multor mijloace:

I.2.1.Posturarea/Ortezarea/Taping

I.2.2.Kinetoterapia

I.2.3.Electroterapia

I.2.4.Terapia ocupațională

I.2.5.Infiltrația cu toxină botulinică

I.2.1.Posturarea/Ortezarea/Taping-ul

Posturările urmăresc prevenirea deformărilor articulare și a atitudinilor vicioase, profilaxia retracțiilor/scurtărilor musculo-tendinoase și menținerea alungirii musculaturii (după injectarea neurotoxinei botulinice.

Posturarea este foarte importantă, precede programul kinetoterapeutic propriu-zis și trebuie începută încă din a doua săptămână de la naștere. Aparținătorii trebuie învățați să așeze membrul superior al micuțului cu umărul în abducție 45° și rotație externă, antebrațul în supinație(flexie de cot 90°), mâna în poziție intermediară cu degetele extinse și policele abdus.

Părinții trebuie instruiți să nu culce copilul în decubit lateral pe membrul afectat.

În ceea ce privește ADL-urile:

îmbrăcatul:trebuie început cu partea afectată, iar dezbrăcatul cu membrul sănătos.

Igiena:mama trebuie educată să păstreze axila curată și uscată.

Hrănirea:părinții trebuie să țină membrul afectat flectat pe pieptul bebelușului(umărul abdus, rotat intern și cu flexie de cot).

Ortezele sunt dispozitive ce se aplică extern la nivelul unui segment al corpului pentru a preveni/corecta dezechilibrele lanțului muscular sau articular la acel nivel. Acestea mențin postura fiziologică a articulației de interes.

Ortezarea urmărește creșterea sau păstrarea mobilității articulare, a forței musculare, a abilității și, în final se obține ameliorarea funcționalității membrului superior.

Orteza este adaptată la situția anatomică și la momentul recuperării.

TEULE a propus 4 posturi în care pot fi ortezați pacienții cu paralizie de plex brahial:

rotație internă umăr, adducție braț, mâna pronată și pe abdomen;

rotație externă și abducție umăr, flexie de cot 90°, supinație mână;

abducție umăr,extensie de cot, măna semipronată;

rotație internă și abducție umăr, flexie de cot, pronație mână.

Fig.27.Posturi de ortezare ale membrului superior

În paraliziile de plex brahial este folosită, deseori, orteza de umăr-cot-încheietura-mâinii-mână. Este confecționată din polietilenă și posturează membrul superior în ”salut roman”.

Fig.28. Orteza umăr-cot-încheietura-mâinii-mână

Mai poate fi utilizată și orteza umăr-cot-încheietura-mâinii(”airplane splint”) care posturează membrul superior cu umărul în flexie, abducție și rotație externă, iar cotul în extensie.

Fig.29. Orteza umăr-cot-încheietura mâinii

Orteza Sup-ER este o orteză din material termoformabil care ajută la menținerea antebrațului în supinație, cu rotația externă a umărului. Avantajele utilizării acestui tip de orteză includ faptul că este confortabilă, usor de folosit și poate fi modelată pe membrul copilului.

Fig.30.Orteza Sup-ER

Taping-ul poate fi o opțiune în antrenarea motorie a pacienților cu paralizie de plex brahial. Această tehnică poate facilita simetria trunchiului și/sau a umărului. Kinesio Tape-ul este aplicat pe zona afectată cu mușchii în poziție alungită în funcție de efectul dorit. Pentru facilitarea musculară, tape-ul este aplicat de la originea mușchiului către inserția acestuia, iar pentru inhibare se aplică invers(inserție→origine). Deși nu există dovezi științifice în ceea ce privește folosirea taping-ului în recuperarea paraliziei de plex brahial, această metodă poate fi una adjuvantă și suportivă.

Fig.31.Taping în paralizia de plex brahial

I.2.2.Kinetoterapia

Tratamentul kinetic trebuie realizat în funcție de gradul de lezare, de starea copilului, de nivelul de educație al părinților și are un rol esențial tratamentului recuperator al unui copil cu paralizie de membru superior.

Kinetoterapia trebuie aplicată corect și din timp. Programul kinetic va fi individualizat și va lua în considerare eventualele complicații asociate patologiei.

Obiectivele de bază ale kinetoterapiei sunt:

prevenirea redorilor articulare și a pozițiilor vicioase

stimularea tonusului musculaturii paralizate

reeducarea musculaturii reinervate

păstrarea troficității

redobândirea funcționalității membrului superior

reeducarea sensibilității

1.Prevenirea redorilor articulare și a pozițiilor vicioase poate fi începută încă din a doua săptămână de viață prin intermediul posturărilor. Începând din a treia săptămână/a doua lună de viață, pot fi introduse mobilizările pasive. Mobilizările pasive sunt mobilizările realizate de către kinetoterapeut. Acestea sunt practicate în momentul în care mobilizarea activă nu se poate realiza sau forța musculară este mai mică de 2. Sunt sistematizate dinspre distal spre proximal. Mobilizările se realizează analitic, ușor, pe fiecare articulație și nu trebuie să depășească amplitudinea articulară normală. Prizele kinetoterapeutului trebuie să fie nedureroase. Mobilizarea autopasivă este următoarea tehnică ce poate fi utilizată în prevenția redorilor articulare și a atitudinilor vicioase. Ea este mobilizarea pasivă, la care se adaugă o intervenție activă a pacientului. Aceasta poate fi realizată doar după ce copilul are capacitatea de înțelegere.

2.Stimularea tonusului musculaturii paralizate este folosită pentru a evita atrofiile musculare. Se continuă cu mobilizările pasive, alungind musculatura, cu ajutorul stretch-reflexului care provoacă o contracție involuntară a mușchiului indusă de întinderea rapidă a acestuia. Întinderea rapidă se face, de obicei, cu mușchiul poziționat în zona alungită și facilitează mișcarea prin contracția acestuia și inhibarea antagonistului.

3.Reeducarea musculaturii reinervate poate începe cu stimularea exteroceptorilor prin receptorii cutanați care pentru mușchii subiacenți sunt facilitatori. Se poate face prin aplicări cu gheață, periaj, atingeri. Se continuă cu mișcările pasive și pasivo-active(mușchiul are forță 2/-2). Se introduc mobilizările active și active cu rezistentă. Sunt mobilizările realizate în totalitate de către pacient cu sau fără aplicarea unei forțe externe de rezistență. Acest tip de mișcări urmăresc obținerea unui efect muscular maxim prin realizarea unei contracții împotriva unei forțe rezistive. Pentru a se dezvolta la capacitate maximă, rezistența trebuie să crească direct proporțional cu creșterea forței musculare.

După ce apare reinervarea, putem introduce tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă(FNP) :

→Tehnici generale:

inversarea lentă(IL) ce ”reprezintă o serie de contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare, pe toată amplitudinea de mișcare, fără pauză între inversări, rezistența aplicată fiind maximală”;

inversarea lentă cu opunere(ILO). Este o variantă a IL. La sfârșitul amplitudinii fiecărei mișcări este introdusă contracția izometrică;

contracțiile repetate(CR): se repetă până când se slăbește contracția;

secvențialitatea pentru întărire(SI): se folosește când un component dintr-o schemă de mișcare este slab. În punctul ”optim” al musculaturii normale, se realizează o contracție izometrică maximă. Pentru mușchii flexori, este, de obicei, în zona medie, iar pentru extensori, în zona scurtată.

→Tehnici specifice pentru promovarea mobilității:

inițierea ritmică(IR): efectuarea de mișcări lente, ritmice, întâi pasiv, apoi pasivo-activ și activ pe întreaga amplitudine de mișcare cu scopul de a menține memoria kinestezică și a păstra amplitudinea de mișcare;

mișcarea activă de relaxare-opunere(MARO): se realizează atunci când scăderea tonusului muscular nu permite mișcarea pe o anumită direcție.

→Tehnici specifice pentru promovarea stabilității:

izometria alternantă(IzA): contracții izometrice scurte, alternative, pe musculatura agonistă și antagonistă, fără modificarea poziției segmentului și fără pauze între contracții

FNP-urile pot fi realizate analitic sau pot fi introduse în scheme de mișcare.

Nu trebuie neglijată activarea musculaturii simetrice care se face prin mobilizări active cu rezistență ale membrului controlateral.

4.Păstrarea troficității trebuie urmărită imediat după punerea diagnosticului. Poate fi utilizată:

mobilizarea pasivă(efect de pompaj);

contracția izometrică(creșterea tensiunii în mușchi, fără modificarea lungimii fibrelor musculare) pe musculatura parțial/total inervată;

posturare antideclivă pentru a reduce edemul de la nivelul mâinii.

5.Redobândirea funcționalității membrului superior curpinde:

reeducarea prizelor de finețe și grosiere;

reeducare posturilor membrului superior pe tot ROM(range of motion);

reeducarea activităților bimanuale.

Trebuie combinată kinetoterapia cu terapia ocupațională pentru refacerea imaginii kinestezice.

6.Reeducarea deficitului de sensibilitate se realizează în cadrul programului de recuperare în funcție de nivelul lezional și poate să pună probleme sau nu.

Metodele folosite în recuperarea paraliziei de plex brahial sunt:

A.Metoda Kabat

Metoda Kabat este o metodă de facilitare proprioceptivă neuro-musculară dezvoltată de doctorul Herman Kabat.

Terapia s-a fundamentat pe faptul că:

prin exercițiu intens cu maximum de efort sub rezistență se obține facilitare maximă;

cu stimuli din alte surse, excitația subliminală necesară unei mișcări poate fi facilitată;

în general, mișcările umane se realizează în diagonală și spirală, de asemenea, orientarea inserțiilor musculare urmărind aceeași direcție.

Ca procedee de facilitare sunt utilizate următoarele:

rezistența maximă(se opune mișcării active a pacientului, determinându-l să contracte mușchiul izometric);

întinderea mușchiului(atunci când un mușchi paralizat este întins și asupra lui acționează o rezistență, acesta poate deveni activ);

schemele globale de mișcare( autorul a observat că schemele mișcărilor pentru activitățile obișnuite ale omului se execută în diagonală în raport cu axul vertical al corpului)

reflexoterapia

alternarea antagoniștilor(sursă puternică de facilitare ce constă în excitarea contracției unui mușchi și facilitarea contracției lui prin contracția la efort a antagonstului acestuia)

Diagonalele Kabat pentru membrul superior sunt:

Priza: mâna dreaptă/stângă a pacientului este prinsă de mâna dreaptă/stangă a terapeutului. Între degetul mare și arătătorul mâinii omonime sunt prinse degetele 3, 4, 5, între indexul și policele pacientului se găsesc mediusul și inelarul terapeutului, iar degetul mic al prinde primul metacarpian.

Diagonala I-Membrul superior

Mișcarea de jos în sus: pacientul se află în decubit dorsal, cu membrul superior întins pe lângă corp, în ușoară abducție (45°), mâna este extinsă și pronată, iar degetele sunt extinse și abduse. De aici, brațul pacientului face o mișcare spre umărul opus, pe diagonală, ca și cum ar arunca ceva. Fața pacientului urmărește mișcarea, mâna este supinată, brațul flectat, umărul addus și în rotație externă.

Mișcarea de sus în jos: din poziția finală, membrul superior este deplasat în poziția inițială, parcurgând mișcarea în sens invers: umărul este dus în rotație externă, apoi extins și abdus, urmează pronația antebrațului, extensia mâinii și apoi, extensia și abducția degetelor

Diagonala I- varianta de cot 1

Se opune rezistență flexiei cotului înainte de sfârșitul mișcării. Mișcarea se realizează urmărind aceeași schema astfel încât, la finalul mișcării, mâna cu degetele în flexie se află în dreptul urechii opuse. Se opune rezistență cotului la mișcarea de extensie.

Diagonala I- varianta de cot II

Pacientul este în aceeași poziție ca la prima diagonală, cu umărul în ușoară flexie, brațul în rotație internă, pronație maximă a antebrațului, iar palma privește în afară. Mișcărilor de flexie a degetelor, supinație, flexiei antebrațului, extensie și abducție umăr li se opune rezistență. Degetele flectate ating umărul de aceeași parte la sfârșitul mișcării.

Diagonala II-Membrul superior

Mișcarea de sus în jos: pacientul este așezat în decubit dorsal, membrul superior este ridicat deasupra capului și abdus 30°, brațul în rotație externă, antebrațul pronat, iar degetele sunt extinse și abduse. De aici; se flectează degetele, apoi mâna, se supinează antebrațul. Brațul se abduce și se rotează intern, se flectează și se opozează policele.

Mișcarea de trecere a brațului: din poziția finală, este adus membrul superior în poziția finală realizând mișcarea de extensie a degetelor și a mâinii, apoi este pronat antebrațul, urmează abducția, extensia și rotația externă a brațului.

Diagonala II-varianta de cot

Din poziția inițială a celei de a doua diagonale, se rotează brațul în afară și se extinde, flexia cotului se realizează până în momentul în care mâna ajunge în dreptul peretelui lateral al toracelui. Mișcarea se realizează la marginea mesei, iar în sens invers, cea opusă.

Aceste scheme de mișcare pot fi folosite eficient în recuperarea paraliziei de plex brahial, folosindu-se, în funcție de musculatura interesată, una din diagonalele membrului superior.

B.Metoda Vojta

Terapia a fost dezvoltată între anii 1950 și 1970 de către profesorul Vojta. Principiul Vojta se bazează pe locomoția reflexă.

Aplicând acest tip de locomoție, se pun bazele unor componente elementare cum ar fi:

coordonarea posturală;

ridicarea corpului împotriva gravitației;

mișcările de apucare/pășire ale membrelor să devină utilizabile.

Cu terapia Vojta putem stimula mișcările globale ale corpului și, specific, pe cele ale membrului superior. Este stimulată conducerea nervoasă și imaginea kinestezică a membrului pe scoarța cerebrală.

Prin utilizarea acestei metode, copiii cu paralizie obstetricală de plex brahial, încep să integreze în schema corporală, dovadă că terapia ajunge până la fibrele senzitive și la rădăcinile nervoase, stimulând integrarea membrului în imaginea kinestezică. Toate aceste răspunsuri sunt introduse în mișcările globale ale corpului.

Cu ajutorul terapiei Vojta, stimulăm în mod specific membrul afectat: urmărim obținerea mobilității, câștigarea forței musculare, a propriocepției și a sensibilității. Integrarea funcțională simetrică a membrului superior afectat.

Cele mai bune rezultate se obțin atunci când pacientul nu are dezvoltate modele motrice înlocuitoare, scopul terapiei fiind acela de a activa și a păstra modele motrice fiziologice corecte.

Terapia Vojta este o terapie solicitantă pentru sugari și copii mici, de aceea, de obicei, o reacție comună a acestora este plânsul(stimularea nu provoacă durere). Succesul terapiei constă în intensitatea și precizia ei.

I.2.3.Electroterapia

Electroterapia presuspune aplicarea în scop terapeutic a curentului electric sub diverse forme. Ea poate fi folosită ca metodă adjuvantă în tratamentul recuperator al paraliziei de plex brahial și se aplică pentru stimularea musculaturii parțial sau total denervate, pentru decontracturare și efect analgetic.

Stimularea musculaturii:

musculatura normo-inervată poate fi stimulată în momentul în care apar atrofii importante, din cauza imobilizării de lungă durată. Electrostimularea se realizează prin curenți neofaradici și prin serii de impulsuri rectangulare, care se succed rapid, cu scopul de a produce o contracție cât mai aproape de cea fiziologică, crescând forța musculară;

pentru musculatura denervată sunt folosiți curenții de joasă frecvență cu impulsuri triunghiulare. Intensitatea stimulării poate să crească lent, progresiv, în pantă. Acest tip de stimulare este utilizat pentru menținerea troficității musculare.

Fig.32. Exemplu de stimulare neuromusculară

Pentru efectul analgetic sunt utilizați curentul galvanic, care crește pragul sensibilității dureroase, efectul fiind prezent la polul(+) și TENS-UL(stimulare nervoasă electrică transcutană) prin care se realizează stimularea electrică a fibrelor Aα, ihibând stimulii algici.

Ultrasunetul poate fi folosit ca metodă de terapie pentru efectul său decontracturant.

I.2.4.Terapia ocupațională

”Terapia ocupațională (TO) este forma de tratament care folosește activități și metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențele fizice.”( American Occupational Therapy Association, 2008).

Obiectivele terapiei ocupaționale constau în refacerea controlului voluntar, al mișcării controlate și al abilității, dar totodată, se axează și pe partea psihologică, susținând pacientul, antrenându-l și ambiționându-l.

Cu ajutorul acestei terapii sunt facilitate ADL-urile(îmbrăcat, igienă, scris, hrănirea).

ARMEO este un exoschelet care controlează mișcările și permite desfășurarea lor pe amplitudini mai mari. Se folosește în recuperarea membrului superior. Are efecte favorabile asupra mobilității și coordonării membrelor superioare.

Exoscheletul utilizează jocuri și programe de recuperare a membrului superior, care ajută pacienții să își îmbunătățească abilitățile motorii și să capete independență.

Fig.33.ARMEO

Un dispozitiv utilizat în tratarea disfuncțiilor neuromusculare ale membrului superior este și Armotion care reconstruiește abilitatea funcțională necesară independenței. Capacitatea cognitivă a pacientului este sporită de jocuri care imită mișcările necesare ADL-urilor folosind mișcări pasive și activ asistate. Dispozitivul oferă un feedback vizual pacientului, oferă posibilitatea monitorizării, stocării și observării progresului. Armotion contribuie la creșterea amplitudinii de mișcare și a forței membrului superior.

Fig.34.Armotion

De asemenea, pentru recuperarea neurologică a extremității distale a membrului superior, poate fi folosit dispozitivul bazat pe computer și senzori, PABLO. Oferă antrenament motor interactiv cu feedback audiovizual. Sunt posibile aplicații simetrice și asimetrice, bilaterale sau unilaterale. Antrenează supinația sau pronația, precum și flexia și extensia încheieturii mâinii. Fiecare sesiune de antrenament este înregistrată în baza de date și poate fi urmărit progresul.

Fig.35. PABLO

BTS NIRVANA este un sistem terapeutic ce implică stimularea multisenzorială combinată cu realitatea virtuală. Sistemul cuprinde 1 sau 2 senzori cu infraroșu, un ecran touchscreen, softul BTS NIRVANA, webcam-ul și videoproiectorul. Permite interacțiunea în timp real cu imaginile proiectate pe diverse suprafețe, se bazează pe o abdordare motivațională și antrenează capacitatea cognitivă. Stimulează atât trenul superior, cât și pe cel inferior.

Fig.36.BTS NIRVANA

I.2.5. Infiltrația cu toxină botulinică

Toxina botulinică este o neurotoxină proteică, de origine bacteriană, produsă de Clostridium botulinum. Această bacterie produce 7 tipuri de toxină botulinică, însă tipul A este cel mai utilizat în terapie.

Neurotoxina acționează prin oprirea descărcării de actilcolină din segmentul presinaptic al joncțiunii neuromusculare, blocând comanda anormală de la creier(scade spasmul muscular).

Infiltrația cu toxină botulinică este utilizată în tratamentul paraliziei de plex brahial în special pentru combaterea contracturilor.

Toxina acționează numai asupra componentei neurogene, componenta biomecanică este controlată doar printr-un program de stretching din cadrul tratamentului recuperator.

Injectarea cu toxină botulincă se face în mușchii afectați. Efectele sunt vizibile după 4-7 zile și pot dura între 12-16 săptămâni.

I.3.Tratamentul chirurgical

Tramanetul chirurgical este indicat de către medicul specialist pe baza criteriului Gilbert. Acesta precizează faptul că atunci când leziunea nu se recuperează, operația trebuie sugerată la 3 luni în cazul paraliziilor de tip Erb și înainte de 3 luni în cazul paraliziilor totale de plex brahial.

În cazul leziunilor de tip superior, dacă subiectul nu are forță musculară=3 pe bicepsul brahial la trei luni, se indică intervenția chirurgicală. În cazurile în care este vizibilă contracția bicepsului, dar co-contracția tricepsului brahial împiedică flexia cotului, sau forța musculară pe biceps este agală cu 2, se poate mai aștepta cu/fără infiltrație cu toxină în tricepsul brahial până la 6 luni. Dacă după această perioadă, forța musculară a bicepsului nu este sub 3, se indică tratamenul chirurgical.

Intervențiile chirurgicale realizate în primele 6 luni de viață au cea mai mare rată de succes.

Leziunile care implică ruperea sau avulsia rădăcinii/lor nervoase pot necesita intervenție microchirurgicală. Acestea pot fi: transferul de nerv sau grefa de nerv. În funcție de starea pacientului, sunt disponibile diverse opțiuni chirurgicale.

Grefa de nerv implică înlocuirea segmentului afectat sau formarea unei punți în nervul afectat cu o secțiune de nerv din altă zonă a corpului.

Fig.37. Grefa de nerv

Transferul de nerv este indicat in avulsiile de nerv. Acesta presupune transferul unui nerv sănătos, dar mai puțin valoros sau al capatului său proximal pentru a reinerva un teritoriu senzorial sau motor mai important, care și-a pierdut inervația prin deteriorarea ireparabilă a nervului său. În cazul leziunilor plexului brahial, nervii extraplexali(nervul spinal accesor, ramuri ale plexului cervical, nervii intercostali) sunt transferați fie pe trunchiuri, fascicule, fie pe nervi individuali sau alte segmente ale plexului brahial(pe care chirurgul își dorește să le inerveze) care să păstreze continuitatea cu măduva spinării.

Fig.38.Transferul de nerv

În cazul copiilor de peste 2 ani care au recuperat parțial leziunea nervoasă, însă au nevoie să își îmbunătățească funcționalitatea membrului superior, se aplică tehnici de chirurgie secundară. Ele presupun transferul de tendon/ mușchi. Implică 3 zone:

umăr: intervenția chirurgicală este realizată pentru a trata contractura de pe mușchii ce realizează rotația internă și abducția cauzată de co-contracția abductorilor, adductorilor, rotatorilor interni și externi ai umărului;

cot: chirurgia ținteste redobândirea flexiei sau a extensiei. Pentru recâștigarea flexiei se practică transferul de tendon biceps-triceps și flexoroplastia Steindler. Pentru recăpătarea extensiei, transferul de tendon ales este deltoid posterior-triceps.

mână: pot fi folosite o varietate de transferuri de tendoane pentru a restaura funcționalitatea mâinii.

Fig.39. Flexoroplastia Steindler

Alte intervenții chirurgicale practicate mai pot fi:

capsulorafia:plasarea capului humeral înapoi în capsula articulară) pentru a trata instabilitatea sau luxația umărului cauzată de slăbiciunea musculară;

osteotomia: secționarea unui os din antebraț sau braț cu scopul de a-i modifica forma, dimensiunile sau axa.

Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, pot apărea anumite riscuri și complicații cum ar fi:

sângerări;

infecții;

lipsa unui rezultat favorabil.

CAPITOLUL II. STUDIUL CLINIC

II.1.Prezentarea lotului de pacienți

Pentru realizarea acestui studiu au fost urmăriți 10 pacienți pe parcursul a două sau trei internări, în perioada iulie 2017-iulie 2018, în cadrul Centrului de Recuperare Neuropsihomotorie ”Dr.Nicolae Robănescu”.

Fiecărui pacient i s-a efectuat o evaluare inițială și o evaluare finală, în urma programului de recuperare stabilit, pentru a putea observa progresul.

Vor fi prezentați copiii, diagnosticul, evaluările și tratamentul recuperator efectuat, împreună cu achizițiile motorii dobândite pe parcursul internărilor.

CAZURI CLINICE