Licența D.c 24 Mai [620670]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR
BABEȘ” DIN TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Departamentul 2 al Facultății de Medicină Dentară
Disciplina de Chirurgie dento -alveolar ă
DUDUCEA D. CRISTINA

LUCRARE DE LICENȚĂ
MANAGEMENTUL PERIOPERATO R AL EXTRAC ȚIEI DENTARE LA PACIENȚII
CU TRATAMENT ANTIAGREGANT ȘI ANTICOAGULANT

CONDUC ĂTOR STIINȚIFIC
Asist. Univ. Dr. CIPRIAN ROI

T i m i ș o a r a
2 0 2 0

1

CUPRINS

I. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 3
1. Tulburări circulatorii obstructive ………………………….. ………………………….. ………………………….. 5
1.1 Afecțiuni trombotice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 6
2. Tratamentul antiagregant și anticoagulant ………………………….. ………………………….. ………………… 7
2.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 7
2.2 Tratamentul antiagregant ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
2.3 Tratamentul anticoagulant ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 8
2.3.1 Anticoagulante cu acțiune indirectă (derivați cumarinici) ………………………….. …………….. 8
2.3.2 Inhibitori direcți ai trombinei ………………………….. ………………………….. …………………….. 10
2.3.3 Inhibitori direcți ai factorului Xa ………………………….. ………………………….. ………………… 10
2.3.4 Heparinele ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 11
3. Tratamentul chirurgical oral al pacienților cu tratament anticoagulant ………………………….. …….. 13
3.1 Indicațiile extracției dentare ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 13
3.2 Tehnicile de extracție ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 14
4. Perspecitve noi ale anticoagulării orale ………………………….. ………………………….. …………………… 16
4.1 Dabigatran etexilat (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ridgefield, Con n) …………………………. 16
4.2 Rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare AG, Leverkusen, Germany) ………………………….. . 17
4.3 Apixaban (Eliquis; Bristol -Myers Squibb, New York, NY ) ………………………….. ……………… 17
4.4 Edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo, Tokyo, Japan) ………………………….. ……………………….. 17
4.5 Monitorizarea anticoagulantelor orale directe ………………………….. ………………………….. …….. 18
4.6 Inversarea efectului anticoagulantelor orale directe ………………………….. …………………………. 18
4.7 Reluarea tratamentului cu anticoagulante orale directe ………………………….. …………………….. 18
1. Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 20
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 21
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 27
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 37
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 41
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 43

2

LISTA DE ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

AINS antiinflamatoare nesteroidiene
AVC accident vascular cerebral
CT Computer Tomograf
CYP3A4 Cytochrome P450 3A4
DOAc Direct Oral Antico agulants
EP embolie pulmonară
Factorul Xa Factorul Stuart –Prower activat
INR International Normalized Ratio
LMWH low molecular weight heparins
RMN r ezonanță magnetică nucleară
TEP promboembolism pulmonary
TP timpului de protrombină
TS timpul de sângerare
TTPA timpul de tromboplastină partial activat
TVP tromboză venoasă profundă
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
i.v. intravenos
s.c. subcutanat

3
I. IN TRODUCERE

Pacienții sub tratament anticoagulant necesită o atentă monitorizare în cadrul tratamentului
chirurgical extracțional din cauza riscului semnificativ de sângerare postoperatorie, motiv
pentru care de -a lungul timpului au fost realizate mai mul te studii cu privire la managementul
perioperator al acestora.
Prezenta lucrare își propune decelarea și stabilirea unui protocol optim de lucru care să
reducă semnificativ rata accidentelor și complicațiilor în cadrul tratamentului extracțional la
pacienți sub terapie antiagregantă și anticoagulantă, în raport cu tipul medicamentelor și
ritmul de administrare a acestora.
Prin examinarea articolelor de specialitate putem observa că nu există un consens în cazul
tratamentului pacienților cu anticoagula nte, deși în ultima perioadă medicii optează pentru o
abordare conservativă, în care intervenția să aibă loc fără întreruperea medicației, iar
hemostaza să fie obținută prin măsuri locale.
Succesul tratamentului chirurgical extracțional în cazul acesto r pacienți este bazat pe
managementul preoperator corect, referitor la anamneza atentă și completă a pacientului cu
privire la caracteristici personale, istoricul medical și medicația administrată; protocolul de
lucru corect în funcție de tipul extracției, chirurgicală, nechirurgicală sau odontectomie și
potențialele riscuri asociate, cât și pe un management postoperator care să limiteze apariția
sângerării post -operatorii sau a altor complicații nedorite.
Întreruperea tratamentului anticoagulant în cadru l manoperelor de chirurgie orală duce la
creșterea riscului de apariție a accidentelor tromboembolice prin diverse mecanisme, precum
INR, hipercoagulabilitate compensatorie și efectul posttrombotic. Astfel, pacienții sunt
predispuși riscului de tromboembol ism arterial pre – și postoperator și tromboembolism
venos postoperator în cazul în care valoarea INR -ului revine la normal la scurt timp după
întreruperea tratamentului. Cel mai mare risc îl prezintă pacienții cu accidente
tromboembolice recente sau recure nte sau cu proteze valvulare.
În cazul sângerării postoperatorii asociată chirurgiei dento -alveolare nu s -au înregistrat
cazuri de deces sau handicap permanent la pacienții ce nu au întrerupt terapia anticoagulantă.
Astfel, majoritatea studiilor de special itate indică realizarea unei hemostaze eficiente prin
măsuri locale în detrimentul suprimării tratamentului anticoagulant, reducând riscul de
accidente hemoragice postoperatorii.

4

1. PARTEA GENERAL Ă

5
1. Tulburări circulatorii ob structive

Tulburările circulatorii reprezintă modificări patologice ale regimului de circulație
sanguină și limfatică la nivelul aparatului cardio -vascular.
Acestea se clasifică în:
– tulburări de distribuție și volum a sângelui în țesuturi și o rgane: hiperemia, ischemia,
infarctul și hemoragia;
– tulburări de cauze obstructive: tromboza și embolismul (1).
În cadrul procesului de hemostază, la oprirea fiziologică a sângerării participă atât
trombocitele cât și factori plasmatici și tisulari ai coa gulării. În a doua etapă, de coagulare
sangvină, aceștia inițiază o cascadă de reacții enzimatice care are ca rezult at transformarea
fibrinogenului într-o rețea insolubilă de fibrină, în ochiurile căreia se prind elementele
figurate ale sângelui și se form ează cheagul roșu de fibrină. Finalitatea procesului de
hemostază este reprezentată de oprirea sângerării (2).
Procesul formării în sistemul circulator a unor mase solide sau semisolide, denumite trombi,
alcătuite din tombocite, fibrină și alți constituenț i ai sângelui poartă denumirea de tromboză.
Acesta este un proces patologic care include în dezvoltarea lui și coagularea intravasculară
a sângelui, mecanism fiziologic (1).
Trombul prezintă aderență la peretele vasului în care s -a format, suprafață nereg ulată, este
uscat și sfărâmicios. Spre deosebire de acesta, cheagul de sânge este o masă neaderentă de
peretele vasului are o consistență elastică și structură omogenă, cu suprafața netedă, lucioasă
și se formează la nivelul focarelor de hemoragie sau post -portem. Aceste două entități trebuie
differentiate (1).
Mecanismul de formare a trombilor este influențat direct de procesul de coagulare a
sângelui dar depinde în același timp și de viteza sângelui în segmentul respectiv. Astfel,
trombul roșu (de c oagulare) se întâlnește mai ales la nivelul venelor, unde viteza de curgere
este mică și sângele stagnant coagulează în bloc, iar trombul alb (de conglutinare) se dezvoltă
mai ales arterial, în condiții de circulație sanguină rapidă. La nivel ven os se poat e observa și
trombul mixt, cu straturi alternative de trombi albi și roșii (1). Pentru ca procesul trombotic
să fie inițiat este necesară îndeplinirea condițiilor triadei Virchow: leziunea endoteliului
vascular (ateromatoză, arterite, flebite, invazie tumo rală, traumatisme), respectiv ale
endocardului (infarct miocardic), staza venoasă, cauzate de deformarea pereților vasculari
și/sau a valvulelor venoase și hipercoagulabilitatea în unele boli hematologice, modificările

6
compoziției sângelui (creșterea număr ului și adezivității trombocitelor, creșterea cantității
de fibrinogen și protrombină) (1).
În evoluția unui tromb pot avea loc modificări de natura retracției față de peretele vascular,
tromboliză spontană, organizarea și persistența sa, caz în care apa re riscul de obstrucție
derfinit ivă a lumenului vascular. O alt ă situație nefavora bilă este aceea de mobilizare a unui
tromb sau fragment al acestuia și tra nsportul lui în circulația sangu ină. Procesul poartă
denumirea de embolism, suvine în special în tro mbozele recente și poate duce la obstruarea
lumenului vascular, la distanță de locul producerii trombului. Consecințele majore datorate
migrării embolilor în circulația sistemică sunt reprezentate de ischemie și infarct (cardiac,
cerebral, renal etc.) (1).
Starea de hipercoagulabilitate este o condiție patologică asociată cu formarea de trombi
în patul vascular. Ea poate fi primară, pe fondul deficienței factorilor anticoagulanți
endogeni: proteina C, antitrombină III sau al rezistenței la proteina C activată (factorul V
Leiden) sau secundară, manifestată prin tromboză arterială și venoasă (3).
1.1 Afecțiuni trombotice
Aceste afecțiuni sunt descrise la pacienții cu status hipercoagulant, ce prezintă episoade
recurente de tromboză venoasă ș i embolie pulmonară. Tromboza venoasă profundă este
rezultatul formării unui cheag de sânge într -o venă mare, iar tromboembolismul pulmonar
este consecința acesteia, determinat de deprinderea trombului venos și migrarea lui în
circulația arterial ă pulmonară (3).
Tromboza venoasă profundă este întâlnită în special la nivelul membrelor inferioare iar
aproximativ 50% dintre pacienți dezvoltă ulterior tromboembolism pulmonar, de cele mai
multe ori asimptomatic (3). Hipertensiunea pulmonară croni că tromboembolică și
insuficinența ventriculară dreaptă progresivă sunt complicații pe termen lung ale
tromboembolismului pulmonar care pot duce la moartea pacientului . Printre cauzele
trombozei venoase se numără: staza venoasă, vasculite, trombocitopenia indusă de heparină,
deficiențe ale factorilor anticoagulanți endogeni, neoplasme . În afară de factorii de risc
genetici, implicați în cazurile de boală tromboembolică venoasă, au fost identificați și:
traumatismele, obezitatea, fumatul, imobilizarea în cur sul călătoriilor prelungite,
intervențiile chirurgicale, sarcina etc . (3).
În cadrul TEP, cel mai frecvent simptom îl reprezintă dispneea. Aceasta este însoțită deseori
de tahicardie și tahipnee, iar apariția cianozei și hipotensiunii arteriale sugerează u n
tromboembolism pulmonar masiv. Evaluarea clinică a afecțiunilor trombotice con tinuă cu

7
examenele de laborator : prin Tehnica ELISA, electrocardiogramă și examinări imagistice:
ultrasonografia (detectează pierderea compresibilității venoase normale), asoci ată cu
examinarea Doppler a fluidului venos, investigații de elecție pentru diagnosticul trombozei
venoase profunde. Dacă diagnosticul nu s -a putut pune cu ajutorul ecografiei, se va efectua
CT sau RMN (3).
În diagnosticul tromboembolismului pulmonar prin cipala explorare imagistică este
reprezentată de CT -ul toracic cu substanț ă de contrast administrată i.v , care a înlocuit
angiografia pulmonară, rareori utilizată astăzi. Tratamentul afecțiunilor trombotice cuprinde
medicație anticoagulantă, asociat cu int ervenții chirurgicale în cazuri de recurență, în ciuda
anticoagulării adecvate, sau hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică. Se instituie
terapia cu wafarină pe termen lung, dacă nu este posibilă tratarea afecțiunii subiacente(3 ).

2. Tratame ntul antiagregant și anticoagulant
2.1 Introducere
Sub denumirea de medic ație antitrombotică, această grupă cuprinde medicamente utile
în tratamentul și profilaxia afecțiunilor tromboembolice. Ele sunt indicate atât în tratamentul
trombozelor arterial e, cât și venoase, acute sau cronice.
Din categoria medicamentelor antitrombotice fac parte: antiagregantele plachetare,
anticoagulantele și fibrinoliticele, care au un rol important în fenomenul de aterotromboză,
prevenind astfel formarea de trombi intra vasculari sau dezintegrând trombi deja formați.
2.2 Tratamentul antiagregant
Antiagregantele plachetare sunt substanțe medicamentoase care inhibă funcțiile
plachetare în procesul de hemostază (manifestată prin pr elungirea timpului de sâ ngerare) și
reduc capacitatea de agregare a plachetelor sanguine, împiedicând formarea trombilor.
Astfel , din cauza riscului crescut de apariție a unor fenomene hemoragice la utilizarea
antiagregantelor, tratamentul trebuie monitorizat în permanență clinic dar și paraclinic, prin
timpul de sângerare (TS), numărătoarea trombocitelor și alte teste funcționale trombocitare.
Medicamentele antiagregante sunt utilizate în tratamentul profilactic al trombozelor
arteriale, apărute în urma lezării peretelui vascular. Cel mai co mun antiagregant plachetar
este acidul acetilsalicilic (Aspirina), antagonist al ciclooxigenazei, al cărui mecanism de

8
acțiune presupune inhibarea sintezei tromboxanului A2 -cu rol în producerea dopului
plachetar din primul timp al hemostazei. Consecința es te efectul antiagregant asupra
trombocitelor. Acesta se utilizează în doze mici în cadrul tratamentului antiagregant, sub
formă de comprimate . Acidul acetilsalicilic are indicații în profilaxia primară a infarctului
miocardic și profilaxia secundară a acci dentului vascular cerebral ischemic, în infarctul
miocardic, angina pectorală instabilă și AVC ischemic. Ulcerul gastroduodenal și
fenomenele hemoragice reprezintă contraindicațiile utilizării Aspirinei (4).
Alte preparate antiagregante plachetare sun t reprezentate de: Clopidogrel (Plavix),
administrat pentru profilaxia unor tromboze nou apărute după un infarct miocardic recent,
AVC ischemic recent sau angină pectorală instabilă și Dipiridamol utilizat în profi laxia
trombozelor vasculare (4). Se admini strează în doze mici , pe cale oral, odată pe zi după masă
pentru prevenirea complicațiilor hemoragice. Efectul antiagregant durează 7 -10 zile după
oprirea administrării.
2.3 Tratamentul anticoagulant
Anticoagulantele orale sunt derivați cumarinici ce acționează ca antagoniști ai vitaminei
K prin inhibarea sintezei factorilor de coagulare II (protrombina), VII, IX și X, împiedicând
procesul de coagulare a sângelui. În cazul pacienților sub terapie anticoagulantă se
monitorizează atent INR -ul și timpul de protrombină pentru evitarea accidentelor
hemoragice.
INR (International Normalized Ratio ) este parametrul necesar monitorizării tratamentului cu
anticoagulante. Valoarea normală a acestuia este 0,9 -1,1 iar în cazul pacienților cu medicație
anticoagulant ă trebuie menținut la valori de 2 -3. Timpul de protrombină (TP) mediu este de
12 secunde. La pacienții cu tratament anticoagulant valoarea trebuie menținută la 25 -30 de
secunde (4).
Medicamente anticoagulante orale cel mai frecvent utilizate pentru terapi a anticoagulantă
orală sunt:
2.3.1 Anticoagulante cu acțiune indirectă (derivați cumarinici)
Acenocoumarol
Acenocoumarolul este un antagonist al vitaminei K, el având rol în sinteza factorilor II,
VII, IX și X. Vârful de acțiune are loc la 12 ore după administrare, iar după întrerupere,
acțiunea persistă timp de 48 – 72 de ore. El este indicat în fibrilația atrială, stenoza mitrală,

9
antecedente de embolie, fibrilație atrială și vârstă peste 65 de ani, hipertensiune, diabet sau
hipertrofie a ven triculului stâng exprimat, tromb intramural al inimii după un infarct cardiac
sau anevrism al peretelui a nterior al inimii (3 -6 luni) (5,6) .
Acenocoumarolul este eficient și sigur pentru toate grupele de vârstă. Oferă un avantaj față
de warfarină referito r la stabilitatea mai bună a efectului anti -coagulant . Acesta este rapid
absorbit din tractul gastrointestinal rezultând concentrația maximă de 0,3 (± 0,05) mcg / ml
în 2-3 ore. După administrarea orală, se observă un efect maxim de creștere a timpului de
protrombină între 24 -30 de ore (7).
Din cauza diferențelor de sensibilitate la efectul anticoagulant, testarea regulată a t impului
de protrombină sau a INR-ului este ne cesară pentru a ajusta dozarea. Acenocoumarolul ar
trebui evitat în cazul indisponibilit ății testării acestor parametrii . La pacienții adulți, cu timp
normal de tromboplastină, acenocoumarolul trebuie administrat în doză de 4 mg pe zi. Dacă
pacientul primește și heparină, doza poate fi redusă. Pacienții mai în vârstă sau subnutriți pot
avea nevoie de o doză mai mică. Doza de întreținere (de obicei 1 -8) (8).
Dacă INR -ul este mai mic de 1,3, trebuie adăugat 1 mg pe zi, în timp ce pentru valori între
1,4-2 trebuie adăugate 0,5 mg. Doza poate fi menținută dacă INR -ul se încadrează între 2.1 –
3.0. Dacă acesta variază între 3.1 -3.5 și 3.6 -4, doza trebuie redusă cu 0,5 mg respectiv 1 mg
pe zi. INR -ul ar trebui repetat după o săptămână în toate cazurile în care doza este modificată.
Dacă atinge valoarea 4, medicamentul ar trebui întrerupt pentru tr ei zile și dacă rămâne la 4,
atunci medicamentul trebuie oprit. Pentru majoritatea afecțiunilor, INR ținta este de 2 -3 în
timp ce pacienții cu infarct miocardic în antecedente pot avea valori ale INR între 3.0 și 4.0.
și ajustată pe baza estimărilor INR (9).
Acenocoumarolul este bine tolerat atunci când este administrat oral. Riscul de sângerare este
semnificativ ridicat în cazul pacienților cu INR mai mare de cinci, iar riscul de sângerare
este mai mare la pacienții cu proteze mecanice și interacțiuni medi camentoase.
Dezavantajele utilizării anticoagulantelor cumarinice se referă în principal la indicațiile
terapeutice restranse și imposibilitatea anticipării răspunsului la anumite doze (10).
Acenocoumarolul are un debut de acțiune rapid, iar efectul durează de la 15 la 20 de ore. El
cauzează hipoprotrombinemie terapeutică după aproximativ 36 de ore de la doză inițială la
majoritatea pacienților și în mai puțin de 48 de ore la aproape toți pacenții. Doza medie
zilnică de întreți nere de acenocoumarol este de 5 ,9 mg(11).
Acesta reprezintă o alternativă bună pentru anticoagulare pe termen lung, datorită debutului
rapid al acțiunii și duratei îndelungate a acțiunii. În ciuda perioadei de înjumătățire scurtă,
acenocoumarolul asigură un efect anticoagulant stabil.

10
Warfarina sodică
Warfarina este de asemenea un derivat cumarinic și afectează calea de coagulare
extrinsecă prin prevenirea reducerii vitaminei K în forma sa activă. Eficiența sa la pacient
este măsurată de INR. În funcție de motivul anticoagulării (risc cardiovascular trombo –
embolic), ținta terapeutică INR va fi diferită. Pacienții cu fibrilație atrială, tromboză venoasă
profundă sau accident vascular cerebral au un INR țintă de 2,0 până la 3,0, în timp ce după
o intervenție chirurgicală de înlocui re a valvei cardiace, pacienții au un interval țintă de 2,5
până la 3,5 (12).
2.3.2 Inhibitori direcți ai trombinei
Dabigatran ul este un inhibitor direct reversibil al trombinei , utilizat în prezent în Europa
și America de Nord pentru prevenirea AVC în fibrilația atrială nonvalvulară și în Europa
pentru profilaxia trombozei venoase profunde la pacienții ortopedici.
Dabigatranul are un debut relativ rapid de acțiune, fiind capabil să asigure anticoagulare
stabilă la o doză fixă, fără a fi nevoie de monitorizarea de rutină a INR -ului și ajustarea
ulterioară a dozei. Nu există un antidot pentru a contracara efect anticoagulant al
dabigatranului dar cu toate acestea, din cauza perioadei scurte de înjumătățire a acestuia (12-
14 ore și 14 -17 ore la vârstnic i), doar întreruperea administrării medicamentului se consideră
a fi suficientă pentru a rezolva sângerarea minoră în majoritatea situațiilor (13).
2.3.3 Inhibitori direcți ai factorului Xa
Rivaroxaban
Este un medicament aprobat în Europa și America de Nord pentru prevenirea accidentelor
vasculare cerebrale , în fibrilația atrială nonvalvulară și profilaxia trombozei venoase
profunde. Este un inhibitor al factorului Xa foarte selectiv și cu un debut rapid al acțiunii.
Rivaroxaban întrerupe calea intrinse că și extrinsecă a cascadei de coagulare a sângelui,
inhibând atât formarea trombinei cât și dezvoltarea trombilor. De asemenea, asigură
anticoagulare stabilă la doză fixă fără a fi nevoie de monitorizare INR -ului. Nu există un
agent de inversare a efect ului sau un antidot specific pentru rivaroxaban, dar timpul său de
înjumătățire scurt ugerează că întreruperea medicamentului este atitudinea adecvată în cele
mai multe probleme de sângerare cauzate de utilizarea sa (13).

11
Apixaban
Este un inhibitor dir ect, reversibil și puternic selectiv al factor ului Xa. Se caracterizează prin
concentraț ii plasmatice maxime la 1 -3 ore după administrare și un timp de înjumătățire de
12 ore. Are potențial scăzut al interacțiunilor medicamentoase și este eliminat atât pe cale
renală cât și metabolică. Apixabanul este indicat în prevenirea tromboembolismului venos,
după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră, pentru prevenirea AVC sau embolism
sistemic la pacienții cu fibrilație atrială și prevenția secundară în bolil e cardiace
ischemice (13).

2.3.4 Heparinele
În cadrul tratamentului anticoagulant, pe lângă antagoniștii vitaminei K, se utilizează
Heparine care împiedică formarea tromboplastinei și aglutinarea trombocitelor. Acestea au
acțiune antritrombinică și a ntiprotrombinică, fiind indicate în tromboze și embolii arteriale,
tromboflebite și chirurgia cardio -vasculară, unele dintre ele având indicație de elecție.
Contraindicațiile se referă la boli și sindroame hemoragice, plăgi, hipertensiune arterială
severă, iar reacțiile adverse la supradozare se manifestă prin fenomene hemoragice. Astfel,
tratamentul trebuie atent monitorizat și dozele corect ajustate. Se monitorizează timpul de
tromb oplastină parțial activat (TTPa ) în privința administrării heparinelor, ia r în caz de
supradozare, antidotul este protamina (4).
Heparinele se împart în două grupe: heparină stan dard (nefracționată) cu acțiune
antitrombotică și anticoagulantă pentru administrare i.v. la 4 -8 ore interval sau perfuzie
endovenoasă continuă, în formă diluată. În a doua categorie, reprezentată de heparine cu
masă moleculară mică, efectul antitrombotic și anticoagulant sunt disociate. Din aceasta fac
parte: Dalteparină (Fragmin), administrat s.c.; Enoxaparină (Clexane), administrat s.c. de
două ori pe zi, la 12 ore, atât în scop preventiv în cazul trombozelor venoase profunde, a
emboliei pulmonare sau înaintea unei intervenții chirurgicale, cât și curativ în tromboza
venoasă profundă, infarct miocardic acut sau angină pectorală instabilă(4).
Difere nțele existente între anticoagulantele orale (cumarinice) și cele heparinice se referă
atât la calea de administrare, cele cumarinice fiind administrate oral, în timp ce heparinele
se administrează i.v. sau s.c., cât și la caracteristici farmacologice, acțiunea
anticoagulantelor orale înstalându -se lent, la 24 -48 de ore de la administrare, cu o durată
lungă de 2 -5 zile, iar acțiunea heparinelor se instalează imediat, dar cu o durată scurtă, de
doar 4 ore în administrarea i.v. și 12 ore în cea s.c. De aseme nea, probele de laborator pentru

12
controlul dozării corecte diferă, în cazul anticoagulantelor orale se monitorizează timpul de
protrombină și INR -ul, în timp ce în cazul heparinelor se monitorizează TTPa (4).
În cazurile în care este necesar un efect antic oagulant rapid se utilizează de preferință
heparinele, în timp ce acenocumarolul este luat simultan sau ulterior. Heparina trebuie
administrată minim patru zile după începerea tratamentului cu acenocumarol și menținută
până când valoarea INR -ului este la v aloarea optimă pentru cel puțin doua zile consecutive.
Este indicată monitorizarea atentă a profilului de coagulare după întreruperea acesteia.
Riscurile și beneficiile ar trebui să fie luate în considerare întotdeauna în cazul opriri terapiei
sau utilizar ea un ui alt tratament anticoagulant(8 ).

13
3. Tratamentul chirurgical oral al pacienților cu tratament anticoagulant
Extracția dentară reprezintă manopera terapeutică de îndepărtare a unui dinte de pe arcadă ,
folos ind instrumentar și tehnici specifice . Necesitatea extracției dentare se stabilește după o
evaluare clinică și radiologică amănunțită, luând în considerare afecțiunile locale și generale
ale pacientului (14).
3.1 Indicațiile extracției dentare
Indicația de extracție a unui d inte permanent se pune în funcție de starea acestuia și de
patologia structurilor adiacente, astfel:
 Indicații datorate l eziunilor dento -parodontale:
– dinți care au provocat apariția unor complicații infecțioase severe de tipul abceselor,
adenitelor sau fle gmoanelor.
– dinți nerestaurabili, cu pierdere însemnată de țesuturi dure dentare corono -radicular sau
cu patologie parodontală severă și mobilitate de gradul II -III.
– dinți cu gangrenă pulpară, complicată cu parodontită apicală, în cazurile în care terapia
endodontică nu se poate efectua.
– dinți care înt rețin procese infecțioase sinus ale.
 Indicații datorate patologiei traumatice:
– dinți luxați sau fracturați complet.
– dinți cu fractur i radiculare (longitudinale, oblice sau transversale în regiunea cervicală
sau în treimea medie a rădăcinii).
– dinți localizați în focarele de fractură ale maxilarelor.
 Indicații datorate patologiei tumorale sau pseudotumorale:
– dinți care au suferit transformări tumorale benigne.
– dinți care au prosdus iritații locale cronice și au det erminat apariția unor formațiuni
hiperplazice reactive nespecifice (15).
Trebuie specificat faptul că extracția dentară se realizează în acele cazuri în care metodele
conservatoare nu sunt indicate sau au eșuat. În cazul pacienților cu tratament anticoagul ant,
se va evalua riscul hemoragic în cadrul anamnezei și examenului clinic. Chiar dacă acestea
sunt negative, nu vom exclude posibilitatea existenței unei tulburări hemostatice silențioase,
care nu a produs modificări până la efectuarea unui act chirurgic al. Se evidențiază
antecedentele personale medicale: evenimente hemoragice non -chirurgicale (sângerare
prelungită în cazul leziunilor superficiale, răni în absența traumatismelor, epistaxis etc.),
evenimente hemoragice perioperatorii: sângerare anormală în urma unei intervenții minore,

14
reintervenție pentru obținerea hemostazei), cu precizarea frecvenței și severității acestora și
prezența patologiilor care se manifestă și prin tulburări ale hemostazei: boli hematologice,
hepatice, renale etc. De asemenea, s e evaluează antecedentele heredo -colaterale și medicația
curentă a pacientului: aspirină, clopidogrel, anticoagulante orale, heparină, antiinflamatoare
nesteroidiene, antibiotice. Putem îmbunătăți anamneza prin realizarea unui chestionar și
completarea ace stuia de către pacient (16).
Preoperator se vor efectua o serie de investigații complementare, necesare la pacienții cu
istoric pozitiv sau medicație curent ă cu anticoagulante precum: TTP a, TP și numărătoarea
plachetelor sangvine. În urma rezultatelor inve stigațiilor se va stabili necesitatea testării
suplimentare a coagulării, hemostazei primare și fibrinolizei și măsurile de optimizare a
tratatmentului în funcț ie de gravitatea deficitului(16 ).
3.2 Tehnicile de extracție
Procedura de extracție dentară cup rinde patru etape distincte:
– Sindesmotomia : permite aplicarea cleștelui pe dinte și insinuarea acestuia subgingival ,
odată cu secționarea ligamentului circular dentar cu ajutorul sindesmotomului.
– Cu ajutorul elevatoarelor inserate în spațiul parodontal , se creează spațiu între alveolă
și dinte, prin dilatarea progresivă a osului alveolar și luxarea dintelui.
– Aplicarea cleștelui de extracție în axul lung al dintelui și luxarea acestuia prin mișcări
de basculare vestibulo -orale spre zona de minimă rezistență , urmărind dilatarea alveolei
ruperea progresivă a ligamentelor alveolo -dentare. La dinții monoradiculari, cu rădăcini
de formă conică, fără curburi, se pot asocia și mișcări de rotație în axul dintelui.
– Extracția propriu -zisă se realizează printr -o mișca re de tracțiune lentă în axul dintelui,
în momentul în care alveola este dilatată îndeajuns și dintele este suficient de mobil .
În cazul în care porțiunea coronară a dintelui este distrusă și ne aflăm în imposibilitatea
inserării cleștelui pe dinte , tehnic a uzuală va fi înlocuită cu tehnici de extracție cu cleștele
de rădăcini, cu elevatoare sau tehnici chirurgicale, prin alveolotomie sau alveoloplastie(17 ).
Pacienții cu tratament anticoagulant prezintă un risc hemoragic crescut , iar manoperele
chirurg icale trebuie realizate cu traumatizarea minimă a țesuturilor adiacente, încercând pe
cât posibil evitarea denudărilor osoase întinse sau fracturarea dinților și a osului alveolar și
evitarea plăgilor mucoase, cu o decolare minimă muco -periostală.
Dacă es te necesară realizarea unui lambou, acesta se va realiza subperiostal și se va evita
tensionarea acestuia . În cazul în care intervenția necesită osteotomie, se va încerca
îndepărtarea unei cantități cât mai reduse de țesut osos, în vederea menținerii pereț ilor

15
alveolari pentru stabilizarea cheagului sanguin. De câte ori este posibil , extracția se va realiza
cu secționarea dintelui și trebuie acordată o atenție deosebită îndepărtării țesutului de
granulație de la nivelul alveolei postextracționale și regular izării marginilor osoase (18).
În interiorul alveolei se introduc bureți hemostatici și se realizează sutura plăgii
postextracționale. În cazul pacienților cu tratament anticoagulant și risc hemoragic crescut
se recomandă utilizarea bureților hemostatici cu fibrinogen și trombină umană (Tachosil,
Nycomed Pharma România ). TachoSil conține fibrinogen ș i trombină în formă solidă, sub
forma unui înveliș pe s uprafața de colagen a buretelui. În contact cu fluide biologice
componentele învelișului se dizolvă și dif uzează parțial pe suprafața plăgii , urmată de reacția
fibrinogen -trombină care i nițiază ultima fază din cascada coagulării. Fibrinogenul este
convertit în monomeri de fibrină care polimerizează spontan formând cheagul de fibrină. În
felul acesta, buretele hemostatic este strâns lipit de suprafața plăgii (19).
Sutura trebuie să fie cât mai strânsă, cu avivarea marginilor plăgii, dar fără producerea unei
ischemii a țesuturilor. Unde nu s -a reușit avivarea, se aplică un burdonet compresiv
supraalveolar care s e suprimă la 24 de ore după intervenție.
Unii autori (18) recomandă sutura plăgii cu fire neresorbabile și aplicarea timp de 30 de
minute a unui pansament compresiv imbibat în soluție salină , dacă se observă o sângerare
intraoperatorie redusă sau medie și adițional spălarea plăgii cu 5 ml acid tranexamic (Tranex
500 mg/5 ml) urmate de sutură și aplicarea unui pansament compresiv îmbibat în acid
tranexamic 5 ml pentru 30 de minute, dacă se observă o sângerare intraoperatorie crescută.
După cele 30 de minute se evluează formarea cheagului de sânge stabil. Dacă acesta nu s -a
format, se va aplica un nou pansament compresiv cu acid tranexamic și ciclul de repetă până
la obținerea unui cheag de sânge stabil . În cazul în care se înregistrează o sângerare majora
care nu poate fi stopată prin măsuri de hemostază locală, se va realiza revizia chirurgicală a
plăgii (18).
Pacienții trebuie atent instruiți cu privire la îngrijirile postoperatorii . Se recomandă o dietă
lichidă și rece timp de 24 de ore și evitarea clătirii gurii, succiunea sau împingerea cu limba
în zona plăgii. Igiena orală s e poate relua după 24 de ore iar unii autori recomandă clătirea
gurii cu soluție de clorhexidină 0,2% de două ori pe zi timp de 14 zile, încep ând cu a doua
zi postoperator(18 ) și admin istrarea a 1 g amoxicilină de două ori pe zi timp de 6 zile (sau
500 mg claritromicină de două ori pe zi timp de 6 zile, în cazul pacienților alergici la
amoxicilină) pentru profilaxia infecțiilor.
Controlul se face la 24 și 48 de ore post -operator, în fun cție de gravitatea intervenției și de
starea general a pacientului.

16

4. Perspecitve noi ale anticoagulării orale

O nouă abordare a tratamentului anticoagulant a fost adoptată recent prin introducerea unor
noi anticoagulante orale directe (DOAc ) care v izează factorul Xa sau trombina. În aceste
condiții, medicii trebuie să se familiarizeze cu acești agenți deoarece din ce în ce mai mulți
pacienți se vor prezenta cu acest tip de tratament . Printre avantajele noilor anticoagulante
orale se numără debutul r apid al acțiunii, un spectru terapeutic larg și o concentrație
terapeutică constantă, care nu necesită monitorizare. De aceea , tratamentul anticoagulant cu
DOAc este de preferat comparativ cu cel cu warfarină . Aceasta din urmă prezintă un spectrul
terapeut ic îngust, necesită monitorizare și ajustare frecventă a dozelor și are un timp de
înjumătățire lung (aproximativ 60 de ore) îngreun ând terapia, fiind nevoie de câteva zile
pentru restabilirea nivelului de anticoagulare terapeutică după întreruperea
tratam entului(20).
Când un pacient cu tratament anticoagulat este programat pentru o intervenție chirurgicală
sau o procedură invazivă, prioritatea medicului este obținerea unei hemostaze optime, fără a
crește riscul de tromboză. O lungă perioadă de timp , princ ipalul medicament pentru
anticoagulare cronică a u fost antagoniștii vitaminei K (warfarină sau acenocoumarol). La
majoritatea pacienților, atitudinea terapeutică preoperatorie a fost de întrerupere a medicației
și administrarea unui anticoagulant cu acțiun e scurtă , timp de câteva zile înainte de
intervenția chirurgicală, cunoscută sub numele de „terapie de punte ”, realizată în cea mai
mare parte cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) (20).
DOAc ar putea fi clasificat în două grupuri: inhibitori dir ecți ai trombinei (dabigatran) și
inhibitori direcți ai factorului Xa (rivaro xaban, apixaban, edoxaban). DOAc au caracteristici
farmacocinetice care par să favorizeze oprirea medicației pentru câteva zile, fără înlocuire a
acestuia, la majoritate a paciențil or(21).
4.1 Dabigatran etexilat (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ridgefield, Conn)
Dabigatran este un inhibitor direct al trombinei care blochează situsurile active și previne
conversia fibrinogenului în fibrină. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 13 ore la
pacienții sănătoși, fiind eliminat la n ivel renal în proporție de 80% (20).

17
Spre deosebire de warfarină, tratamentul cu Dabigatran nu necesită monitorizare repetată,
deoarece concentrația plasmatică și efectual anticoagulant sunt dependente de do ză.
Concentrația maximă sanguină apare în 0,5 -2 ore de la administrare, iar starea de echilibru
se obține în 3 zile (22).
4.2 Rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare AG, Leverkusen, Germany)
Rivaroxaban est e un inhibitor al factorului Xa care acționează la punctul de întâlnire dintre
calea intrinsecă și extrinsecă a s istemului de coagulare sanguin , fiind esențial pentru
generarea trombinei, cu o biodisponibilitate orală de 80% și un timp de înjumătățire
plasmatică între 7 și 11 ore (23). Biodisponibilitatea orală a rivaroxabanului este unul dintre
avantaje le față de agenții anticoagulanți parenterali și acest lucru poate oferi confort în cazul
pacienților din ambulatoriu . Pe langă aceasta se pot enumera: potențial scăzut al
interacțiunilor alimentare și medic amentoase, spectru larg de acțiune, absența necesității
monitorizării de rutină a coagulării (23). Rivaroxaban este singurul anticoagulant din această
clasă aprobat de FDA (Food and Drug Administration) în doză unică, o dată pe zi, iar
monitorizarea acestuia nu este necesară.
4.3 Apixaban (Eliquis; Bristol -Myers Squibb, New York, NY)
Apixaban este un i nhibitor direct al factorului Xa, t impul său de înju mătățire este de
aproximativ 12, 7 ore, iar 25% din medicament este eliminat pe cale renală .
4.4 Edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo, Tokyo, Japan)
Edoxaban este de asemenea un inhibitor direct al factorulu i Xa, cu o biodisponibilitate de
62% și un timp de înjumătățire de 10 -14 ore. Aproximativ 50% din medicament este excretat
renal, iar interacțiunile medicamentoase sunt puternice cu inhibitorii glicoproteinelor
permeabile și minime cu inhibitorii CYP3A4 (24).
Avantajel e noilor anticoagulante orale directe (D OAc ):
– Nu necesită monitorizarea frecventă a concentrației sanguine și ajustarea frecventă a
dozelor
– Interacțiuni alimentare și medicamentoase reduse
– Debut și neutralizare rapide
– Reducerea trombozei și a sângerărilor fatale
– Sunt ușor de gestionat preoperator
Printre dezavantaje se numără:
– Nu prezintă un agent de inversare a efectului (antidot)

18
– Subdozare atunci când pacientul uită să ia medicamentul
– Este necesară ajustarea dozei pentru pacienți cu insufic iență renală
– Prețul de cost este crescut
– Contraindicat la pacienții cu proteze valvulare, în sarcină, copiilor și pacienților care
necesită dializă (20).
Recomandările privind înt reruperea tratamentului cu D OAC s înainte de intervenția
chirurgicală ne indi că momentul întreruperii ca fiind dependent de 3 factori: timpul de
înjumătățire a medicamentului, funcția renală a pacientului și tipul de intervenție
chirurgicală (25).
4.5 Monitorizarea anticoagulantelor orale directe
DOAc nu necesită monitorizare de ru tină, dar cu toate acestea, în cazul unei intervenții
chirurgicale de urgență sau a unei sângerări acute, se pot utiliza teste de monitorizare a
sângelui. Pentru dabigatran, timpul de trombină diluată poate fi determinat folosind testul
Hemoclot (Boehringe r Ingelheim Pharmaceuticals, Ingelheim, Germania). Acest test oferă
o evaluare directă a activității trombinei și poate f i efectuat înainte de operație (26).
Pentru inhibitorii factorului Xa, testul antifactor Xa poate fi efectuat pentru rivaroxaban și
apixaban. TP poate fi de asemenea utilizat, deși este mai puțin sigur (27).
4.6 Inversarea efectului anticoagulantelor orale directe
În prezent, nu este disponibil un agent de inversare pentru această categorie. În caz de
sângerare majoră, tratamentul trebui e oprit, iar s ursa de sângerare trebuie controlată,
chirurgical, dacă este necesar (28).
4.7 Reluarea tratamentului cu anticoagulante orale directe
Reluarea tratamentului cu DOAc după intervenția chirurgicală trebuie făcută cu precauție.
Debutul rapid al a cțiunii, cu un nivel de vârf care apare la 1 până la 3 ore de la ingestie, poate
provoca sângerare semnificativă în cazurile de hemostază incompletă. Deși lipsesc dovezi
directe, se recomandă reluarea tratamentului din a doua sau a treia zi după o interven ție
chirurgicală invazivă(29 ).
Cu toate acestea, lipsa actuală de experiență în gestionarea perioperatorie a dozelor mari de
DOAc , absența unor antagoniști eficienți pentru a inversa efectul anticoagulant ,
monitorizarea de laborat or standardizată neadecva tă și diferențele farmacocinetice în rândul
pacienților care primesc aceste medicamente, au făcut provocări pentru standardizarea
managementului optim perioperator (21).

19

2. PARTEA SPECIALĂ

20

1. Scopul lucrării

Scopul st udiului prospectiv observațional este să analizeze diferite protocoale de
lucru și de administrare a medicației anticoagulante aplicate în extracția dentară , urmărind
rata accidentelor și complicațiilor în vederea stabilirii unui protocol standard, minim i nvaziv.
Am analizat managementul terapeutic utilizat în cadrul tratamentului extracțional la
pacienții aflați sub tratament anticoagulant și am încercat să încadrăm în protoc olul
terapeutic aspecte clinice bazate pe informațiile din partea generală a lucr ării. Un alt
deziderat a fost acela de a atrage atenția medicului stomatolog și chirurgului dento -alveolar
asupra unor aspecte și particularități utile în managementul acestor cazuri, care prezintă un
risc hemoragic crescut și necesită o atenție deosebită.

21

2. Material și metodă

Prima etapă a studiului prospectiv a fost de stabilire a caracteristicilor clinice necesare pentru
selecția pacienților. Pacienții aflați sub terapie antiagregantă sau anticoagulantă care neces ită
tratament extracțional și s -au prezentat în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo – Facială
Timiș oara în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019 au fost incluși în studiu.
Pacienții au fost informați asupra cercetării medicale pe care o realizez și și -au exprimat
acordul în scris, conform Ordinului Ministerului Sănătății 1411 din 12.12.2016, anexa nr. 1
la normele metodologice – Formular de exprimare a acordului pacientului informat.
Selecția pacienților pentru includere în studiu s -a realizat pe baza exame nului clinic,
investigațiilor radiologice (ortopantomografie) și examenelor de laborator (hemol eucogramă
completă, coagulogramă , VSH).
Criterii de selecție și includere a pacienților:
1. Pacienți adulți (peste 18 ani) ;
2. Ambele sexe ;
3. Tratament anticoagulant sup ravegheat de către medicul curant;
4. Indicația de extracție a uneia sau mai multor unități dentare;
5. Valori ale INR-ului cuprinse între 1 și 3;
6. Internarea în cadrul Clinicii de Chirurgie Oro -Maxilo -Facială Timișoara pentru
posibilitatea monitorizării pacientu lui.
Criterii de excludere:
1. Pacienți minori (sub 18 ani) ;
2. Pacienți cu procese infecțioase acute, tumori maligne ;

22
3. Administrarea unui tratament antiagregant sau anticoagulant n esupravegheat de
medicul curant ;
4. Existența unor afecțiuni asociate care contraindi că extracția dentară ;
5. Valori prea mici sa u prea mari ale INR -ului;
6. Lipsa compli anței și cooperării pacientului.
Pacienții au fost spitalizați în cadrul Clinicii de Chirurgie Orală și Maxilo – Facială
Timiș oara unde li s -a efectuat evaluarea clinică și recoltarea probelor de sânge pentru
examenele de laborator: hemoleucogramă completă , coagulogramă (timpul de protrombină,
INR, TTPa ), VSH, proteina C reactivă, creatinină, uree, glicemie, urmate de îndrumarea
pacienților spre consultul de specialitate, la medi cul cardiolog. S -a efectuat examenul
radiolo gic- ortopantomografie, însoțită de radiografii retroalveolare acolo unde a fost
necesar . Toate datele colectate au fost consemnate în fișa pacientului.
Riscul hemoragic a fost evaluat pe baza informațiilor cules e în cadrul anamnezei,
examenului clinic și rezultatele testelor de laborator. Un risc de sângerare crescut am atribuit
pacienților care au prezentat comorbidități asociate (care pot influența atât hemostaza, cât și
predispoziția pacientului la infecții ex . diabetul zaharat) și acelora care au necesitat extracții
multiple, dinți cu probleme parodontale sau dinți anchilozați.
Protocolul terapeutic a inclus modificarea schemei de tratament pre -operator, conform
indicației medicului cardiolog – consemnată în foa ia de observație a pacientului la secțiunea
consulturi interdisciplinare, astfel: se sistează tratamentului anticoagulant cronic administrat
per os și se înlocuiește cu Clexane 0,6 sau 0,8 în funcție de greutatea pacientului până la
valori ale INR <1.2. Se verifică valoarea INR și când aceasta este <1.2 , iar pacientului nu i
s-a mai administrat Clexane cu minim 6 ore înainte de intervenție, se realizează extracția
dentară.
Intervenția chirurgicală a debutat cu aseptizarea tegumentelor periorale folosind soluție cu
Betadină și aseptizarea mucoasei orale cu Clorhexidină , urmată de realizarea anesteziei
locale cu anestezic Articaină cu adrenalină 1:200.000.
S-a realizat extrac ția atraumatică a unităților dentare irecuperabile, cu o decolare minimă a
muco -periostului și evitarea d enudărilor extinse ale oaselor maxilare.
Accidentele extracționale precum fracturile corono -radiculare dentare, fracturile osului
alveolar și plăgile țesuturilor moi orale trebuie de asemenea evitate, datorită vascularizației
intense de la acest nivel.

23
În cazurile în care a fost necesară realizarea unui lambou , extinderea acestuia a fost minima
(fig. 1), evitându -se tensionarea sau sfacelarea lui.

Fig. 1
În acele cazurile în care a fost necesa ră osteotomia – dinți anchilozați sau resturi radiculare
situate în profunzimea osului alveolar (fig. 2) – s-a încercat îndepărtarea unei cantități cât
mai reduse de țesut osos, pentru menținerea pereților alveolari integrii și facilita rea
stabilizării ulterioare a cheagului sanguin.

Fig. 2
S-a efectuat regularizarea marginilor osoase, acolo unde a fost necesar, pentru a evita apariția
sângerării prin lezarea mucoasei și a periostului de către proieminențele osoase ascuțite.
A urmat c hiuretajul bland , dar minuțios al alveolei postextracționale cu îndepărtarea atentă
a țesutului infectat restant (pentru a evita apariția sângerărilor pos textracționale de cauză
locală) și aplicarea buret elui hemostatic intraalveolar (fig. 3) .

24

Fig. 3
În toate cazurile s -a efectuat sutura plăgii postextracționale cu fir nerezorbabil de mătase 4/0,
ac triunghiular , realizată strâns, cu avivarea marginilor, urmată de aplicarea unui
tamponament compresiv supraalveolar timp de 15 -20 de minute postextracț ional . Acolo
unde avivarea nu a fost posibilă a fost realizată sutura „în X ” și aplicarea un burdonet
supraalveolar (fig. 4). Burdonetul a fost suprimat la 24 de ore post -operator.

Fig. 4
Pacienții au fost instruiți în privința respec tării indicațiilor post -operatorii pentru a exclude
complicațiile hemoragice de cauză locală :
– Menținerea tamponamentului compresiv supraalveolar timp de 30 minute
– Plaga postextracțională nu se va explora
– Este contraindicată clătirea energică a cavității bu cale pentru prevenirea mobilizării
cheagului sanguin
– Se recomandă o dietă lichidă sau semi -lichidă și rece timp de 24 de ore
– Se contraindică succiunea sau împ ingerea cu limba în zona plăgii
– Se contraindică consumul alimentelor firbinți sau de consistenț ă crescută

25
– Igiena orală se poate relua după 24 de ore , evitând atingerea plăgii

La minim 6 ore postextracțional se administrează doza de Clexane. Se urmărește orice episod
de hemoragie postextracțională și se notează în foaia de observație.
Decizia de rel uare a tratamentului anticoagulant este luată doar după ce se constată absența
hemoragiei de la n ivelul plăgii postextracționale . Se reia tratamentul per os cu Sintrom , care
se suprapune cu tratament injectabil cu Clexane timp de 3 zile. Daca a 3 -a zi INR este în
valor ile țintă recomandate de medicul card iolog, pacientul este externat.
Suprimarea firelor de sutură s -a realizat la 7 zile de la intervenția extracțională.
În cadrul intervenției, a m urmărit durata și complexitatea sa, apariția unor accidente sau
complicaț ii hemoragi ce, cauza și dur ata hemoragiei alături de conduita terapeutică aplicată
în acele cazuri. Formarea cheagului intraalveolar a fost evaluată la 30 de minute post –
operator, urmată de reevaluare la 24 și 48 de ore .
În cazurile în care s -a constatat apariția hemoragiei postextracționale, conduita terapeutică a
inclus :
– hemostază realizată prin înnoirea pansamentului compresiv supraalveolar, ținut în
ocluzie timp de 30 de minute de către pacient , în cazul apariției unei hemoragii de
intensitate redusă sau medie
– hemostază realizată prin aplicarea unui pansament compresiv îmbibat în substanțe
hemostatice, în cazul apariției unei hemoragii de intensitate medie sau în cazul în
care hemostaza nu se poate obține prin pansament compresiv
– dacă hemoragia a continuat și după menținerea pansamentului compresiv, s-a realizat
un nou consult cardiologic, cu ajustarea dozei de anticoagulant, urmată de revizuirea
chirurgicală a plăgilor postextracționale . Plaga a fost explorată pentru identificarea
și eliminarea sursei hemoragice prin măsuri de hemostază locală: identificarea sursei
de sângerare (la nivelul parților moi sau la nivelul osului) , anestezie, chiuretajul
alveolei, spălarea plăgii , ligaturarea/ electrocauterizarea vasului de sânge (dacă este
cazul) , aplicarea materialelor hemostatice, sutura plăgii și aplicarea burdonetului
compresiv supraalveolar.

26
Tabelul 1. Măsuri de hemostază locală
Hemoragie postextracțională Tehnica hemostatică
Hemoragie de intensitate redusă sau medie hemostază realizată prin înnoirea
pansamentului compresiv
supraalveolar, ținut în ocluzie de către
pacient timp de 30 de minute
Hemoragie de intensitate medie sau eșecul
hemostazei prin pansament compresiv hemostază realizată prin aplicarea unui
pansament compresiv îmbibat în
substanțe hemostatice
Hemoragi e severă realizarea unui nou consult
cardiologic, cu ajustarea dozei de
anticoagulant, urmată de rev izuirea
chirurgicală a plăgi postextracționale

Măsuri le de hemostază generală au inclus modificarea tratamentului astfel:
– scăderea dozei de Clexane cu 2 unități
– omiterea unei doze

27
3. Rezultate

În studiu au fost incluși 78 de pacienți care s -au prezentat in Clinica de Chirurgie Oro –
Maxilo -Facială în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019. Din cei 78 de pacienți 42 au fost
bărba ți și 36 femei. Astfel, în studiu au fost incluși 54% bărbați și 46% femei .

Din cei 78 de pacienți 11 (14,11%) au avut până în 60 de ani, 59 pacienți (75,64%) au
avut între 60 și 80 de ani și 8 pacienți (10,25%) peste 80 de ani.
Tabel 2 . Repartiția pacienților în funcție de grupa de vârstă
Grupa de vârstă Nr. pacienți
< 60 ani 11
60-80 ani 59
> 80 de ani 8
54%46%
Grafic 1. Repartiția pacienților în funcție de sexMasculin Feminin

28

După cum se poate observa în graficul 1, pacienții sunt repartizați echilibrat în fun cție de
sex. În ceea ce privește grupa de vârstă, ponderea persoanelor aflate între 60 și 80 de ani este
majoritară, cum putem observa în tabelul 2 și graficul 2, eșantionul în cazul acesta fiind unul
neuniform.

În tabelul 3 și graficul 3 este reprezentată repartiția p acienților pe grupe de vârstă , în funcție
de sex
Tabel 3 . Repartiția pacienților în funcție de sex și grupa de vârstă

Grupa de vârstă Pacienți de sex feminin Pacienți de sex masculin Total
< 60 ani 3 8 11
60-80 ani 29 30 59
> 80 ani 4 4 8
14%
76%10%
Grafic 2. Repartiția pacienților în funcție de grupa de vârstă< 60 ani 60-80 ani > 80 ani

29

Astfel, în grupa de vârstă < 60 ani, numărul de pacienți de sex masculin (8) este mai mare
comparativ cu numărul de pacienți de sex feminin (3). În grupa de vârstă 60 -80 ani, numărul
de pacienți de sex mascului este ușor crescut (30), comparativ cu număr ul de pacinenți de
sex feminin (29). În cazul grupei de vârstă > 80 ani, numărul de pacienți de sex masculin (4)
este același cu numărul pacienților de sex femnin (4). Așadar, ponderea pacienților de sex
masculin este majoritară în aproape toate grupel e de vârstă.

Referitor la tratamentul anticoagulant oral cronic urmat ambulatoriu de către pacient, în
50 de cazuri (64,1%) a fost reprezentat de către SINTROM , iar în 28 de cazuri de
TROMBOSTOP (35,89%).
382930
4 4
feminin masculinGrafic 3. Repartiția pacienților în funcție de sex și grupa de vârstă
< 60 ani 60-80 ani > 80 ani

30

În ceea ce privește patologia asociată , pentru care se administrează tratament
anticoagulant cronic, un număr de 42 de pacienți (53,84%) au fost diagnosticați cu
fibrilație atrială, 8 cazuri (10,25%) au prezentat infarct miocardic în antecedente iar 28
cazuri (35,89%) prezintă patologie valvulară cardiacă.

În graficul 5 și 6 , pacienții sunt repartizați în funcție de patologia și comorbiditățile
asociate .

64%36%Grafic 4. Tratamentul anticoagulant oral
Sintrom Trombostop
42
828
051015202530354045Grafic 5. Repartiția pacienților în funcție de patologia asociată
Fibrilație atrială
Infarct miocardic în
antecedente
Patologie valvulară cardiacă

31

Referitor la comorbiditățile asociate, un număr de 39 de pacienți (50%) au prezentat
hipertensiune arterială în istoricul medical, 11 paci enți (14,11%) au prezentat accidente
vasculare cerebrale în antecedente, iar 28 cazuri (35,89%) au prezentat diabet zaharat tip 2.

Pacienții au prezentat osteite cronice predominant la nivelul arcadei maxilare, după cum
urmează: 45 de pacienți (57,69 %) au fost diagnosticați cu osteite cronice odontogene la
nivelul maxilarului și 33 (42,3%) cu osteite cronice odontogene mandibulare.
39
1128
051015202530354045Grafic 6. Repartiția pacienților în funcție de comorbiditățile asociate
Hipertensiune arterială
Accident vascular cerebral în
antecedente
Diabet zaharat tip 2
58%42%
Grafic 7. Localizarea osteitelor cronice Maxilar Mandibulă

32

Din lotul de pacienți, 33 pacienți (42,3%) au necesitat o singură extracție, 28 pacienți
(35,89%) între două și p atru extracții, iar 17 pacienți (21,79%) mai mult de 4 extracții.
Tabel 4 . Repartiția pacienților în funcție de numărul de extracții

Nr. extracții Nr. pacienți
1 extracție 33
2-4 extracții 28
peste 4 extracții 17
Total= 78 pacienți

Din totalitatea extracțiilor efectuate, 48 de extracții au fost extracții simple (61,53%), iar
30 de extracții au necesitat aplicarea tehnicilor de extracție chirurgicală (38,46%), după
cum se poate observa în graficul 8.

62%38%Grafic 8. Repartiția în funcție de tipul extracției
Extracții simple
Extracții chirurgicale

33
Referitor la evoluția postoperatorie a cazurilor, s -a constatat hemoragie postextra cțională
în 22 cazuri (28,2%).
În graficul 9 este reprezentată prevalența hemoragiei postextracționale:

Am analizat particularitățile dentar e și terapeutice care au influențat apariția accidentelor
hemoragice. Frecvenț a sângerărilor a fost crescută în următoarele cazuri :
– extracți ile dentare care au necesitat realizare a unui lambou
– extracțiile care au necesitat realizarea alveolotomiei
– extracția dinților de dimensiuni mari, cu rădăcini curbe sau divergente
– extracția dinților anchilozați
– extracția dinților parodontotici
– tehnica anestezică nu a influențat apariția sângerării
În funcție de momentul apariției hemoragiei (grafic 10), au existat trei situații:
– hemoragie prelungită : 4 cazuri
– hemoragie secundară precoce : 7 cazuri
– hemoragi e secundară tardivă : 11 cazuri 72%28%Graficul 9. Apariția hemoragiei postextracționale
Absența hemoragiei
Hemoragie

34

Tratamentul aplicat în aceste cazuri a fost următorul (tabelul 5) :
– în 16 cazuri din cel e 22 hemostaza s -a realizat cu ajutorul pansamentului
compresiv ținut în ocluzie de către pacient timp de 30 minute

– în 6 cazuri s -a constatat o hemoragie consistentă cu formarea de cheaguri alveolare
masive, care plonjau în cavitatea orală . Aceste cazur i au necesitat un nou consult
cardiologic cu ajustarea dozei de tratament anticoagulant și revizuirea plăgilor
postextracționale prin chiuretaj alveolar, introducerea de material hemostatic
(burete Gelaspon sau Tachosyl ) și sutura plăgilor. Tratamentul de urgență a vizat :
aplicarea unui pansament compresiv îmbibat în Etamsilat 250 mg și clătirea gurii
cu acid tranexamic (tablete de 500 mg dizolvate în apă)

În graficul 11 se poate observa evoluția postoperatorie a cazurilor: 18%
32%50%Graficul 10. Momentul a pariți eihemoragiei postextracționale
Hemoragie prelungită
Hemoragie secundară precoce
Hemoragie secundară tardivă

35

Tabelul 5 . Condu ita terapeutică adoptată:

Apariția hemoragiei postextracționale Tehnica hemostatică

16 cazuri
pansamentului compresiv ținut în ocluzie de
către pacient timp de 30 minute

6 cazuri
consult cardiologic cu ajustarea dozei de
tratament anticoagulant și revizuirea plăgilor
postextracționale: chiuretaj alveolar,
introducerea de material hemostatic (burete
Gelaspon sau Tachosyl ) și sutura plăgilor.
TOTAL= 22 cazuri au prezentat hemoragie postextracțională
72%20%8%Grafic 11. Evoluția post -operatorie a cazurilor
Absența hemoragiei
postextracționale
Hemoragie redusă sau moderată
Hemoragie severă

36

Reluarea tratamentul ui anticoagulant oral a fost posibilă la 40 de cazuri (51,28%) după
24 de ore postoperator, la 25 de cazuri (32,05%) tratamentul anticoagulant s -a reluat după
48 ore postoperator, iar la 13 cazuri (16,6%) s -a reluat după mai mult de 48 ore post –
operator .

051015202530354045Graficul 12. Reluarea tratamentului anticoagulant
Reluarea tratamentului după 24 de ore
Reluarea tratamentului după 48 de ore
Reluarea tratamentului după mai mult de 48 de ore

37

4. Discuții

Un număr foarte mare de pacienți se află sub tratament anticoagulant, principala patologie
implicată (patologia de bază) fiind reprezentată de fibrilația atrială, urmată de tromboza
venoasă profundă și pacienții cu proteze valvulare cardiace.
Acest aspect poate fi observat și în cadrul prezentului studiu, 42 de pacienți (53,84%) fiind
diagnosticați cu fibrilație atrială, iar 28 cazuri (35,89%) prezintă p atologie valvulară
cardiacă.
Prezența acestor patologii și tratamentul medicamentos administrat, vizibil în istoricul
medical al pacienților care necesită tratament extracțional , ne indică un risc hemoragic
crescut și necesitatea monitorizării acestuia, atât preoperator cât și postop erator.
Managementul acestor pacienți s -a schimbat considerabil de -a lungul timpului, existând încă
diferențe de abordare între medicii stomatologi, chirurgii orali și maxilo -faciali. Au fost
propuse mai multe protocoale, precum: întreruperea temporară a medicației sau reducerea
dozelor administrate pentru a obține un INR subterapeutic, înlocuirea anticoagulantelor orale
cu heparină sau heparină cu greutate moleculară mică sau nici o modificare a terapiei. Nici
una dintre aceste abordări nu este lipsită de riscuri pentru pacient, iar medicul curant trebuie
să facă o apreciere clinică a raportului dintre riscuri și beneficii, dintre strategiile de
management operator și co mplicațiile care pot să apară(31 ).
Echilibrul dintre reducerea dozei medicamentului pe de o parte și sângerarea excesivă în
timpul intervenției chirurgicale pe de altă parte, sunt problemele majore, în special în cazul
procedurilor din ambulatoriu.
Pacienții incluși în studiu urmează tratament cronic anticoagulant oral cu acenocumarol ( în
50 d e cazuri a fost reprezentat de către Sintrom, iar în 28 de cazuri de Trombostop),
beneficiind de avantajul unui spectru larg de acțiune, fiind o alternativă bună pentru
anticoagulare pe termen lung datorită debutului rapid, duratei îndelungate de acțiunie și
efectului anticoagulant stabil.

38
Acenocoumarolul este eficient și sigur pentru toate grupele de vârstă și oferă un avantaj față
de warfarină, referitor la stabilitatea mai bună a efectului anticoagulant. După administrarea
orală, se observă un efect maxi m de creștere a timpului de protrombină între 24 -30 de ore
(7). Acenocoumarolul este bine tolerat atunci când este administrat oral. Riscul de sângerare
este semnificativ ridicat în cazul pacienților cu INR mai mare de 5 sau la pacienții cu proteze
mecanic e și interacțiuni medicamentoase.
Valorile INR trebuie obținute cu 24 de ore înaintea procedurii extracționale. În funcție de
motivul anticoagulării , ținta terapeutică INR este diferită (12). Pentru procedurile
chirurgicale orale invazive, necesare pacienților cu un INR la limita superioară sau mai mari
de 3,5 aceștia trebuie trimiș i pentru o nouă consultație la medicul curant pentru ajustarea
dozei sau modificarea terapiei înainte de aceste a (32).
Referitor la managementul pre -operator al paciențil or, atitudinea terapeutică a fost de
întrerupere a medicației și administrarea unui anticoagulant cu acțiune scurtă, timp de câteva
zile înainte de intervenția chirurgicală, cunoscută sub numele de „terapie de punte”, realizată
în cea mai mare parte cu hep arină cu greutate moleculară mică (LMWH).
Decizia stopării sau modificării tratamentului anticoagulant se ia doar la indicația medicului
curant al pacientului , care în cele mai multe cazuri este medicul cardiolog. Acesta va stabili
împreună cu medicul chirurg condițiile și momentul desfășurării intervenției extracționale –
în funcție de rezultatul examenului cl inic și de laborator.
Astfel, modificarea sc hemei de tratament pre -operator s -a realizat conform indicației
medicului cardiolog , prin sistarea tratamentului anticoagulant cronic administrat per os și
înlocuirea acestuia cu Clexane 0,6 sau 0,8 (în funcție de greutatea pacientului ) până valoarea
INR-ului a scăzut sub 1,2. Dacă a fost atinsă această valoare , intervenția extracțională s-a
realizat la minim 6 ore după administrarea ultimei doze de Clexane.
Factorii de risc care participă la apariția sângerării sunt de natură locală și sistemică . Factorii
locali sunt reprezentați de o intervenție invazivă, cu traumatizarea țesuturilor moi și dure de
la nivelul cavității orale, denudări osoase întinse , fracturarea dinților și a osului alveolar,
incizii extinse ale mucoasei, osteotomia, prezența proieminențelor osoase ascuțite care
lezează periostul și mucoasa sau chiuretarea insuficientă a alveolei postextracționale, cu
remanența țesutului infectat și țesutului de granulație. Nerespectarea protocolului de aplicare
a bureților hemostatici și sutura ulterioară a plăgii constituie de asemenea factori de risc în
cazul pacienților anticoagulați. Toate acestea conduc în principal la apariția unei hemoragii

39
prelungite postextracțional, care poate fi controlată prin mijloace locale de hemostază prin
aplicarea unui tamponament compresiv supraalveolar timp de 30 de minute. Mai pot fi luate
în considerare: numărul extracțiilor necesare, gradul de dific ultate -raportat la poziția pe
arcadă, particularități anatomice ale dintelui și tehnica extracțională necesară – și tipul
dintelui – dinți cu patologie parodontală, dinți anchilozați etc.
De asemenea, nerespectarea indicațiilor postextracționale de către pacient constituie un
factor de risc important, care duce de obicei la apriția hemoragiei secundare precoce, alături
de vasodilatația care apare secundar administrării unei anestezii cu vasoconstrictor (18).
Nerespectarea indicațiilor post -operatorii , deși este dficil de cuantificat , poate fi co nsiderat
un factor de risc local important . Astfel, pacienții necomplicați, care și -au clătit gura excesiv
și intempestiv, care au traumatizat plaga postextracțională sau a u explorat cu limba zona
plăgii , au prezentat o sângerare prelungită.
Factorii de risc general sunt reprezentați de medicaț ia administrată, existența unor
comorbidități asociate sau a unor episoade hemoragice în antecedente , asociate extracțiilor
dentare . Utilizarea medicamentelor concomitente, inclusiv antibiotice, antifungice,
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și alți inhibitori ai agregării plachetare pot afecta
capacitatea de a realiza o hemostază adecvată după o procedură dentară de rutină (32).
Riscul de sângerare poate fi minimizat prin: utilizarea bureți de celuloză sau colagen oxidat,
substanțe de etanșare cu conținut de fibrină și spălături bucale cu acid tranexamic utilizate
de patru ori pe zi pentru 2 zile.
În vederea obținerii unei hemostaze corespunzătoare, intervenția chirurgicală a vizat
traumatismul minim al structurilor anatomice învecinate, chiure tajul blând dar minuțios al
alveolei postextracționale, regularizarea suprafețelor osoase neregulate, aplicarea de
Gelaspon sau Tachos yl (matrice colagenică cu fibrinogen și trombină pentru hemostază
locală), sutura plăgii postextr acționale și aplicarea un ui tamponament compresiv
supraalveolar.
Din totalitatea extracțiilor efectuate, 48 de extracții au fost extracții simple (61,53%), iar 30
de extracții au necesitat aplicarea tehnicilor de extracție chirurgicală (38,46%).
Rata accidentelor hemoragice a fost mai crescută în ca zul intervențiilor care au necesitat
aplicarea tehnicilor chirurgicale de extracție și în cazul dinților anchiloza ți sau cu patologie
parodontală .

40
Referitor la evoluția post-opera torie a cazurilor, s -a constatat hemoragie postextracțională
în 22 cazuri (28,2%).
Atitudinea terapeuti că în aceste cazuri a vizat în principal reînnoirea tamponamentului
compresiv ținut în ocluzie de către pacient timp de 30 minute, în 16 cazuri din cele 22 (20%),
cu obținerea facilă a hemostazei. Dacă hemoragia a continuat și după menținerea
pansamentului compresiv, plaga a fost explorată pentru identificarea și eliminarea sursei
hemoragice.
În 6 cazuri (8%) din cele 22, a fost necesară aplicarea măsurilor de urgență pentru obținerea
hemostazei , realizarea unui nou consult cardiologic și revizuirea chirur gicală a plăgii, prin
chiuretaj alveolar, introducerea de material hemostatic (burete Gelaspon) și sutura plăgilor.
Faptul că extracțiile au fost unice sau multiple, localizarea acestora la nivelul maxilarului
superior sau mandibulei, tipul firului de sutu ră utilizat sau tehnica anestezică aleasă nu au
influențat semnificativ apariția accidentelor hemoragice. Respectarea protocolului de lucru
cât mai atraumatic și a măsurilor de hemostază locală, alături de instruirea pacientului în
vederea respectării indi cațiilor postextracționale au prezentat o relevanță semnificativă în
obținerea unei hemostaze corespunzătoare.

41
5. Concluzii

În urma studiului realizat, efectuat pe o perioadă de un an, s -au concluzionat următoarele:
1. Cel mai comun tratament anti coagulant utilizat este tratamentul anticoagulant oral cu
Acenocumarol;
2. Din cei 78 de pacienți incluși în studiu, cei cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani au
fost majoritari față de cei aflați în grupa de vârstă sub 60 de ani sau cei peste 80 de
ani;
3. Extracțiile necesare au fost localizate predominant la nivelul maxilarului superior
(58%);
4. Referitor la managementul pre -operator, investigațiile necesare includ : anamneză
amănunțită, examen clinic și complementar radiologic (ortopantomografie) și
examen de laborator (hemoleucogra mă completă, coagulogramă, VSH , creatinină,
uree, glicemie);
5. Decizia modificării sau întreruperii terapiei medicamentoase se ia î n colaborare cu
medicul curant cardiolog al pacientului , care a prescris tratamentul anticoagulant ;
6. Protocolul pre-operator se stabilește în funcție de patologia de bază și tipul medicației
anticoagula nte pe care o urmează pacientul, fiind individualizat pentru fiecare
pacient în parte; ?
7. În cazul pacienților cu risc trombogen, pentru efectuarea extracțiilor dentare în
condiții adecvate, în treruperea medicației anticoagulante necesită condiții de
spitalizare;
8. Tratamentele stomatologice și chirurgicale orale trebuie să fie minim invazive, cu o
decolare minimă a muco -periostului și evitarea denudărilor extinse ale oaselor
maxilare;
9. Prevalența apariției accidentelor hemoragice a fost mai crescută la pacienții la care a
fost necesară aplicarea tehnicil or chirurgicale de extracție ;
10. În contextul apariției hemoragiei postextracționale fulminante sau când nu se poate
obține hemostaza din cauza cheagului intraalveolar imatur, cu sângerare continuă ,
tratamentul trebuie să vizeze în primă fază hemostaza cu ajutorul pansamentului
compresiv supraalveolar, îmbibat cu acid tranexamic , urmat de un nou consult

42
cardiologic cu modificarea dozei și reintervenția ch irurgicală asupra plăgii
postextracționale , dacă sângerarea continuă.
11. Conduita terapeutică implică supraveghere a pacienților pe o perioadă de minim 48
de ore post -operator , până când valoarea INR atinge o valoare < 1,2 și pacientul poate
fi externat.

43
BIBLIOGRAFIE
1. Dema A, Tăban S, Cornianu M et al: Morfopatologie Generală, Ediție revizuită și adăugită.
Timișoara, 2019
2. Goția L.S, Goția R.S: Fiziologia mediului intern bucal și activitatea motorie oro -facială. Editura
Mirton, Timișoara, 2013
3. Longo L.D, Fauci S.A, Kasper L et al: Harrison. Manual de Medicină, ediția a 18 -a. Editura ALL,
București, 2014
4. Marcean C, Mihăilescu V.M: Manual de Farmacologie. Editura ALL, București, 2018
5. Popiliev Il. Clinical and therapeutic guide of Cardiology. Med Pub House “Raikov” 2002
6. Manolov P, Belovejdov N, Monova D. Handbook of Drug Therapy. Pub house “Svetovit” 2007
7. Azim A, Baronia AK, Rao PB, et al. Safety and cost -effectiveness of Acitrom for DVT prophylaxis
in critically ill patients requiring prolonged mechanical ventila tion – A preliminary experience. J
Anaesth Clin Pharmacol 2010
8. https://www.medicines.org.uk/emc/ medicine/129
9. Rathore SS, Agarwal SK, Pande S, et al. Therapeutic Dosing of Acenocoumarol: Proposal of a
Population Specific Pharmacogenetic Dosing Algori thm and Its Validation in North Indians. PLoS
ONE 2012
10. Freixa R, Blanch P, Ibernon M, et al. Identification of factors responsible for oral over –
anticoagulation in outpatients with heart disease. Rev Esp Cardiol 2003
11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13427125/
12. Sanz M. Screening for international normalized ratio in the dental office may provide useful
information to prevent both hemorrhagic and thromboembolic events. J Evid Based Dent Prac t. 2012
13. https://www.journal -imab -bg.org/issue -2013/issue4/JofIMAB2013vol19b4p321 -326.pdf
14. Alexandru Bucur, Compendiu de Chirurgie Oro -maxilo -facial ă, vol I, pag. 63
15. Alexandru Bucur, Compendiu de Chirurgie Oro -maxilo -facial ă, vol I, pag. 64 -65
16.https://www.atiti misoara.ro/content/ghiduri/2006/09%20Ghid%20de%20evaluare%20preoperat
orie%20a%20riscului%20hemoragic.pdf
17. Alexandru Bucur, Compendiu de Chirurgie Oro -maxilo -facial ă, vol I, pag.72 -87
18. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0278239106021045
Giovanni B. Ferrieri, Stefano Castiglioni et al: Oral Surgery in Patients on Anticoagulant
Treatment Without Therapy Interruption. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
J Oral Maxillofac Surg , 2007
19.https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2009/2009021054412/an x_54412_ro.
pdf

44
20. Tsuyoshi Kaneko et al.: New oral anticoagulants – what the cardiothoracic surgeon needs to know.
Journal of Thora cic and Cardiovascular Su rgery, Volume 148, Issue 5, 2014 The American
Asso ciation for Thoracic Surgery
21. https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_trial/24 -s2.0-NCT03182218
22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22709744
23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20139357/
24. Mendell J., Noveck R.J., and Shi M.: Pharmacokinetics of the direct factor Xa inhibitor edoxaban
and digoxin administered alone and in combination. J Ca rdiovasc Pharmacol 2012
25. Bergmark B., and Giugliano R.P.: Perioperative management of target -specific oral
anticoagulants. Hosp Pract 2014
26. Lai A., Davidson N., Galloway S.W., and Thachil J.: Perioperative management of patients on
new oral anticoagu lants. Br J Surg 2014
27.Samama M.M., Martinoli J.L., LeFlem L., Guinet C., Plu -Bureau G., Depasse F., et al:
Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban —an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb
Haemost 2010
28. Eraso P.L.H., and Merli G.J.: Implications of new anticoagulants in primary practice. Int J Clin
Pract 2013
29. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., et al: Apixaban in patients
with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011
30. Franchini M, Liumbruno GM, Bon fanti C, et al. The evolution of anticoagula nt therapy. Blood
Transfus 2016
31. Atanaska D., Donka K., Delyan D.: Management of patients on anticoagulant therapy undergoing
dental surgical procedures. Journal of IMAB – Annual Proceeding (Scienti fic Papers) 2013, vol. 19,
issue 4
32. Hong C, Napenas JJ, Brennan M, Furney S, Lockhart P. Risk of postoperative bleeding after
dental procedures in patients on warfarin: a retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol. 2012