Licenta Corect (1) [309822]

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA” BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICINA

LUCRARE DE LICENTA

“REPERE ANATOMICE IN IMAGISTICA COLONULUI”

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1. DEZVOLTAREA ONTOGENETICA A TUBULUI DIGESTIV

Mezenterul

Prozenteronul

Mezenteron

Metenteron

Diferentierea strucurilor peretelui tubului digestiv

CAPITOLUL II. ANATOMIA COLONULUI

2.1. Traiect

2.2. Dimensiuni

2.3. Mijloace de fixare

2.4. Structura generala a colonului

2.4.1. Elemente de morfologie externa

2.4.1.1. Teniile

2.4.1.2. Haustrele

2.4.1.3. Apendice epiploice

2.4.2. Elemente de morfologie interna

2.4.3. Histologie

2.4.3.1. Tunica seroasa

2.4.3.2. Tunica musculara

2.4.3.3. Tunica submucoasa

2.4.3.4. Tunica mucoasa

2.5. Colonul ascendent

2.5.1. Vascularizatie

2.5.1.1. Vascularizatie arteriala

2.5.1.2. Drenaj venos

2.5.2. Drenaj limfatic

2.5.3. Inervatie

2.6. Colonul transvers

2.6.1. Vascularizatie

2.6.1.1. Vascularizatie arteriala

2.6.1.2. Drenaj venos

2.6.2. Drenaj limfatic

2.6.3. Inervatie

2.7. Colonul descendent

2.7.1. Vascularizatie

2.7.1.1. Vascularizatie arteriala

2.7.1.2. Drenaj venos

2.7.2. Drenaj limfatic

2.7.3. Inervatie

2.8. Colonul sigmoid

2.8.1. Vascularizatie

2.8.1.1. Vascularizatie arteriala

2.8.1.2. Drenaj venos

2.8.2. Drenaj limfatic

2.8.3. Inervatie

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL I. IMAGISICA COLONULUI

3.1. [anonimizat]

3.1.1. Radiografia

3.1.1.1. Radiografia abdominala pe gol

3.1.1.2. Radiografia utilizand substante de contrast

3.1.2. Computertomografia

3.1.2.1. Colonografia CT

3.1.2.2. Angiografia CT

3.1.3. Angiografia pe cateter

3.2. Exporari imagistice neiradiante

3.2.1. Ultrasonografia

3.2.2. IRM

3.2.2.1. Colonografia IRM

3.2.2.2. Angiografia IRM

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1. DEZVOLTAREA ONTOGENETICA A [anonimizat] o trecere în revistă a întregii dezvoltări a tubului digestiv și a [anonimizat] a colonului. Originea tubului digestiv este reprezentată de stratul germinativ endodermal ¹. Acest strat se găsește pe partea ventrală a [anonimizat], cea mai mare parte va fi încorporată în corpul embrionului rezultând tubul intestinal ¹. Tubul intestinal este limitat la capătul cranial de membrana bucofaringiană (membrana stomatofaringiană), iar la captul caudal se găsește membrana cloacală ². [anonimizat] 3 regiuni: [anonimizat], și intestin posterior sau metenteron care de asemenea are un ritm de creștere mai rapid ². Prozenteronul este separat de către membrana bucofaringiană de cavitatatea orală primitivă (stomatodeum) [anonimizat] (proctodeum), care este format de celule ectodermale ¹. Partea de endoderm ce nu a fost încorporată în embrion va rămâne în afara acestuia unde vor forma sacul vitelin și alantoida ¹. Sacul vitelin va rămâne atașat la mezenteron prin intermediul ductului vitelin ¹. Membrama bucofaringiana se va resorbi la sfârșitul săptămânii a 3-a, realizând legătura cu cu stomatodeumul, iar membrana cloacală va începe să se resoarbă spre luna a3-a.

În cursul dezvoltării embrionului, segmentele tubului intestinal vor da naștere diverselor organe astfel: prozenteron: aparat respirator, faringe, esofag, stomac, duoden până sub diverticulul hepatic; mezenteron: restul duodenului, ansa ombilicala din care se dezvoltă: jejun, ileon, cec, colon ascendent și cele două treimi drepte ale colonului transvers; metenteron: treimea stânga a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rect ². Trebuie menționat faptul că diferențierea organelor din tubul intestinal se va face pe de-o parte pe o creștere în lungime și grosime în mod inegal și pe de altă parte, această diferențiere va începe la nivel cefalic și se va continuă spre caudal ².

Din endoderm se va forma epiteliul digestiv dar și celulele specializate (parenchimul) de la nivelul glandelor (de exemplu hepatocitele), țesutul conjunctiv al glandelor derivă din mesodermul visceral ca și țesutul muscular, țesutul conjunctiv și componentele peritoneale ale peretelui intestinal ¹.

Mezenterul

Tubul intestinal și anexele sale sunt conectate la peretele dorsal și ventral prin intermediul unor structuri denumite mezentere. Acestea sunt formate din două straturi de peritoneu ce înconjoară un organ și pe care îl conectează la peretele corpului . Aceste organe ce se găsesc înconjurate de peritoneu, poartă denumirea de organe intraperitoneale, pe când organele ce se găsesc în contact direct cu peretele posterior al trunchiului și sunt acoperite doar în partea anterioară de peritoneu sunt considerate organe retroperitoneale ¹. De asemenea mezenterele pot realiza legături între organe, caz în care poartă denumirea de ligamente peritoneale. Ligamentele și mezenterele formează adevărate căi pentru vase sanguine, nervi și limfatice de la și către viscerele abdominale ¹.

Înaintea individualizării organelor definitive din tubul digestiv, acesta se găsește suspendat de corpul embrionar prin intermediul mezenterelor comune dorsal și ventral. Mezenterul comun dorsal va da naștere mezoesofagului, mezogastrului dorsal, mezoduodenului, mezenterul ansei ombilicale, mezocolon și mezorect. Mezenterul comun ventral este mai slab reprezentat acesta întinzându-se până la nivelul diverticului hepatic și dă naștere mezogastrului ventral și mezoduodenului ventral ².

Prozenteronul

Esofagul

La vârsta embrionului de aproximativ 4 săptămâni, la nivelul peretelui ventral al prozenteronului se formează diverticulul respirator, ce se va separa ulterior de prozenteron prin intermediul septului traheoesofageal ¹. Astfel se va forma o parte centrală (primordiul respirator) și o parte dorsală (esofagul) ¹. Inițial esofagul este foarte scurt, crescând rapid începând cu luna a 2-a, această creștere având o importanță majoră în ceea ce privește poziția stomacului ².

Stomacul

Stomacul apare ca o dilatație fusiformă a prozenteronului în săptămâna a 4-a de dezvoltare¹. Acesta se găsește în contact cu nervul vag care îl inervează ². În următoarele săptămâni, poziția și aspectul exterior i se modifică drastic ca rezultat al modificării poziției organelor din jur dar și datorită ratelor diferite de creștere a variilor regiuni ce formează pereții săi ¹. Modificările în poziție pot fi imaginate pornind de la asumpția că stomacul se rotește în jurul a două axe: una longitudinală și una anteroposterioara ¹. Din poziția sa inițială stomacul se rotește în jurul propriei axe longitudinale, astfel încât fața sa stângă va fi orientată spre anterior iar fața sa dreaptă va fi orientată posterior ¹. Astfel nervul vag stâng va inerva partea anterioară iar partea posterioară va fi inervată de nervul vag drept ¹. În timpul acestei rotații va avea loc o creștere mai rapidă a noii margini stângi ceea ce va duce la formarea marii curburi, iar pe noua parte dreaptă, mica curbură ¹. A doua rotație, în jurul axei anteroposterioare se produce odată cu creșterea marii curburi și a distensiei părții craniale, astfel, dacă inițial cardia și pilorul se găseau pe linia mediană, cardia are o mișcare spre stânga și jos iar pilorul spre dreapta și sus ².

Duodenul

Duodenul își are originea în partea terminală a prozenteronului și din prima parte a mezenteronului ¹. Între stomac și originea mezenteronului va avea loc o creștere mai rapidă a intestinului în comparație cu cea a coloanei vertebrale care împreună cu creșterea în dimensiuni a stomacului, va duce la fomearea unei anse în formă de C , cu concavitatea spre dreapta numită ansă duodenala ¹ ². Din această ansă duodenală se vor dezvolta atât o parte din duoden cât și ficatul, căile biliare extrahepatice și pancreasul ². Datorită rotației spre dreapta, duodenul și pancreasul intră în contact cu peretele posterior al abdomenului, ceea ce va duce la dispariția mezenterului ce este presat între duoden, pancreas și peretele dorsal, duodenul rămânând intraperitoneal doar într-o mică porțiune (bulbul duodenal), iar restul, împreună cu pancreasul devin retroperitoneale ¹.

Ficatul

Primordiul hepatic apare în săptămâna 3 de dezvoltare intrauterină din epiteliul endodermal de la nivelul capătului distal al prozenteronului sub forma unui diverticul, ce poartă denumirea de “diverticul hepatic” sau “mugure hepatic”, fiind format din celule cu proliferare rapidă, ce vor pătrunde în “septum transversum” (placă de mezoderm ce se găsește între cavitatea pericardică și baza sacului vitelin) ¹. În acest timp legătura dintre mugurele hepatic și intestinul anterior se îngustează formând ductul biliar, care la rândul său va da naștere pe peretele său ventral veziculei biliare și ductului cistic ¹.

În cursul dezvoltării proliferările celulare hepatice din septum transversum vor forma parenchimul hepatic (hepatocitele) ce vor tapeta ductele biliare, pe când celulale hematopoietice, celulele Kupffer și celulele țesutului conjunctiv vor deriva din mezodermul septum transversum¹. Mezodermul de pe suprafața ficatului se va diferenția în peritoneu visceral, cu excepția zonei craniale care se găsește în contact cu partea din septum transversum ce nu a fost infiltrată de celulele endodermale, această zonă, ce se va găsi în contact direct cu diafragmul nu va fi acoperită de peritoneu și poartă numele de “area nuda hepatis”¹.

În viața intrauterină funcția ficatului este de hematopoieză, explicându-se astfel greutatea mare a ficatului în săptămâna a 10-a de dezvoltare intrauterină. Această activitate hematopoietică se suprimă gradual în ultimele 2 luni de viață intrauterină ¹. Formarea bilei începe în săptămâna a 12-a de viață intrauterină, în acest moment fiind dezvoltate atât vezicula biliară cât și canalul cistic, iar ductul cistic se află în legătură cu ductul hepatic formând canalul coledoc, astfel bila poate pătrunde în tractul gastrointestinal al cărui conținut ia o colorație verde închisă ¹.

Pancreasul

Acesta își are originea în 2 muguri: unul dorsal și unul ventral care se dezvoltă din epiteliul endodermal al duodenului. Cel dorsal se găsește în mezenterul dorsal iar ventral se găsește în apropierea canalului coledoc. În momentul în care duodenul se rotește spre dreapta și capătă forma de C, mugurele pancreatic ventral se mută dorsal ajungând într-o poziție imediat inferioară și posterioară de mugurele pancreatic dorsal, iar în cursul dezvoltării ulterioare, cei doi muguri vor fuziona ¹. Din mugurele ventral vor lua naștere procesul unciat al pancreasului și partea inferioară a capului pancreasului, restul pancreasului (partea superioară a capului, corpul, coada) se vor dezvolta din mugurele dorsal ¹.

Ambii muguri pancreatici prezintă câte un duct, partea distală a mugurelui dorsal se va uni cu întregul duct al mugurelui ventral și vor forma ductul pancreatic principal al lui Wirsung, iar partea proximală a ductului mugurelui pancreatic dorsal fie se va oblitera, fie va forma ductul pancreatic accesor al lui Santorini ¹.

Celulele Langerhans își încep dezvoltarea în cea de-a 3-a lună de viață intrauterină, iar secreția de insulină se produce din luna a 5-a ¹.

Mezenteronul

Partea terminală a duodenului, jejunul, ileonul se vor dezvolta din mezenteron care este denumit și ansa ombilicala, ce prezintă un braț descendent (de la finalul ansei duodenale până la locul unde se găsește canalul vitelin) și un braț ascendent care se continuă până la nivelul metenteronului ². Canalul vitelin se va oblitera odată cu dezvoltarea embrionului². Inițial brațul descendent va avea o creștere mai rapidă în lungime decât brațul ascentent și va duce la formarea jejunului și a celei mai mari părți a ileonului, ultima parte a ileonului formându-se din ansa ascendentă ce va da naștere și la cec, apendice, colon ascendent și primele 2/3 din colonul transvers ¹.

Dezvoltarea ansei ombilicale este caracterizată de elongarea rapidă, în special a ramurii descendente¹. Cavitatea abdominală nu mai poate să mențină viscerele înăuntrul ei datorită creșterii disproporționate a ficatului față de corpul embrionului, astfel încât în săptămâna a 6-a de dezvotare intrauterină ansele intestinale părăsesc corpul embrionului sub forma unei hernii ombilicale fiziologiece ¹.

Hernia fiziologică

În cursul dezvoltării ansei ombilicale va avea loc o creștere rapidă a acesteia, și în special a ramurii descendente, ce va fi însoțită de creșterea ficatului ¹. Acest lucru duce la imposibilitatea cavității abdominale de a contenționa ansele intestinale, fiind prea mică pentru a realiza acest lucru, astfel că ansa ombilicală în creștere este împinsă în afara corpului embrionar, prin punctul slab reprezentat de ombilic, realizând astfel în cea de-a 6-a săptămână de dezvoltare hernierea fiziologică ombilicală ².

În cursul acestei hernieri vor avea loc numeroase rotații ale mezenteronului ce îl vor aduce spre forma finală a intestinului.

Rotația mezenteronului

În cursul hernierii fiziologice, împreună cu ansa ombilicală vor hernia și mezenterul comun dorsal și, desigur, artera mezenterică superioară ce se gaseseste în grosimea acestuia. Artera mezenterică superioară are o importantă topografica mare în cadrul rotatei mezenteronului datorită rolului ei de ax ². Această rotație va avea un sens antiorar, iar în momentul când este completă va avea o magnitudine de aproximativ 270˚ ¹. Partea descendentă a ansei ombilicale (cea care dă naștere intestinului subțire) va continua să crească chiar și după herniere, ducând la formarea unor anse încolăcite de intestin subțire. Porțiunea ascendentă, deși își continuă și ea creșterea,datorită faptului că acest proces va fi mai lent, nu va suferi procesul de încolăcire¹.

Rotația mezenteronului se face în două etape: prima etapă, o data cu hernierea, va avea o magnitudine de 90˚ iar cea de-a doua, în momentul în care intestinul se va reintroduce în cavitatea abdominală, va avea o magnitudine de 180˚¹.

Retracția anselor intestinale înapoi în abdomen se produce în săptămâna a 10-a, datorită unor factori încă necunoscuți (se crede însă că sunt implicate procesele de creștere ale cavității abdominale, scăderea intensității creșterii ficatului) ¹. Inițial va pătrunde în abdomenul embrionului jejunul terminal ce se va așeza spre stânga corpului embrionar, ulterior celelalte anse având o poziție din ce în ce mai spre dreapta ¹. Mugurele cecal care a apărut în săptămâna a 6-a de dezvoltare se va așeza spre dreapta, imediat subhepatic ¹. Ulterior acesta migrează spre inferior, o dată cu creșterea în lungime a embrionului, poziționând astfel colonul ascendent și flexura hepatică a colonului în partea dreaptă, iar 2/3 drepte ale colonului transvers se continuă spre stânga ². Mezenterul colonului ascendent va suferi un proces de coalescență cu peritoneul peretelui posterior al cavității abdominale ducand la formarea fasciei Toldt 1, ce va fixa colonul ascendent de peretele posterior, pe când colonul transvers își păstrează mezoul ².

Metenteronul

Din acesta se vor dezvolta 1/3 stângi ale colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul, rectul și partea superioară a canalului anal ¹. Limita dintre cele 2/3 drepte și 1/3 stângi este reprezentată de punctul Cannon-Boehm și este locul în care vagul își termină teritoriul de inervație și se continuă cu teritoriul nervilor splanchnici ².

Metenteronul are inițial o poziție mediană, acesta fiind însă forțat spre stânga și posterior de către creșterea ansei ombilicale ². Această împingere forțează contactul dintre mezenterul porțiunii din metenteron ce va forma colonul și peritoneul peretelui posterior al abdomenului, contactul dintre cele două structuri va duce la fuziunea lor și formarea fasciei Toldt 2, ce va determina poziția definitivă a cadrului colic ². Colonul transvers își va păstra mezenterul și va prezenta o oarecare mobilitate. Rectul își păstrează poziția pe axul medio-sagital. ²

Creșterea colonului sigmoid și a rectului se realizează spre stadiile finale ale vieții intrauterine, acestea crescând mai repede decât restul metenteronului, ceea ce face ca acestea să formeze câte o ansă ². Formă finală a sigmoidului în formă de “S: se fomeaza după naștere în momentul în care rectul își scade ritmul de creștere în lungime ²

Porțiunea terminală a metenterounului se deschide în partea posterioară a cloacăi ¹. În porțiunea anterioară se deschide alantoida ¹. Cloaca este septată în doua părți de către septul urorectal ². Acest sept este format din mezoderm ce aparține sacului vitelin care înconjoară alantoida, ce va crește odată cu embrionul ajungând în proximitatea membranei cloacale ¹. Când membrana cloacală este străpunsă se vor forma sinusul urogenital către anterior și sinusul anorectal către posterior ¹.

Ectoderumul se va invagina spre cloacă ducând la formarea proctodeumului, ce va da naștere canalului anal extern, pe când rectul și canalul anal intern se vor forma din sinusul anorectal ². Partea de canal anal formată din ectoderm va fi vascularizată de arterele rectale inferioare, ce provin din arterele rușinoase, pe când canalul anal intern va fi vascularizat de arterele rectale superioare , ramuri are arterei mezenterice inferioare (artera ce vascularizează metenteronul) ¹. Limita dintre cele două structuri este vizibilă la nivelul liniei petinee, unde epiteliul columnar al canalului anal intern se transformă în epiteliu scuamos al canalului anal extern ¹.

Figură 7. Stadiile de dezvoltare ale tubului digestiv inferior. Adaptat după: T.W. Sadler, Langmann’s Medical Embriology 12th edition, ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2012. ¹

Diferențierea straturilor peretelui tubului digestiv:

Esofag

Mucoasa este alcătuită inițial din epiteliu unistratificat prismatic, devenind pluristratificat, iar în luna a 6-a epiteliul va semăna cu cel de la adult, glandele își încep formarea în luna a 3-a, cu un ritm însă foarte lent, iar partea lor secretorie se găsește în submucoasă ². Musculara își începe formarea odată cu fibrele circulare ce se formează în luna a 2-a, fibrele longitudinale se dezvoltă în luna 3-4, iar musculara mucoasei la sfârșitul lunii a 4-a ². Particularitatea esofagului este că acesta prezintă musculatură striată în 1/3 superioară, musculatură netedă și striata în 1/3 mijlocie și musculatură netedă în 1/3 inferioară ³.

Stomac

Din punct de vedere histologic, mucoasa gastrică are inițial un aspect multistradificat, ulterior devenind unistratificat ². Glandele apar într-o anumită ordine, inițial glandele principale, apoi cele pilorice, iar enzimele proteolitice încep să apară în sucul gastric începând cu luna a 4-a ². Din alcătuirea tunicii musculare, inițial se formează fibrele circulare în săptămâna 7, apoi fibrele longitudinale în luna 3 iar în cele din urmă musculara mucoasei în luna 4 ca și fibrele oblice ².

Intestin subțire, Intenstin gros.

Primul care își diferențiază structurile parietale este rectul, ulterior celelalte părți având o succesine cranio-caudală începând de la duoden ².

Epiteliul mucoasei are o dezvoltare similară cu cea a esofagului, inițial la nivelul duodenului și colonului apare un proces de pluristratificare ². Această pluristratificare poate să meargă până la obstruarea lumenului, acesta repermeabilizându-se prin formare de vacuole în luna a 3-a ².

Vilozitățile intestinale își fac apariția inițial în duoden, ulterior în restul segmentelor începand cu luna a 3-a ².

Musculatura circulară apare în luna 2-3, cea longitudinală în luna 3, iar musculara mucoasei în luna 4 ².

Mișcările persitaldice încep în săptămânile 11-12 ².

Spre finalul vieții intrauterine, conținutul intestinal este reprezentat de o masă negricioasă denumită meconiu, formată din lichid amniotic înghițit, bilă și secreții intestinale. Acesta va fi eliminat din tubul digestiv după naștere, în circa 2-4 zile ².

CAPITOLUL 2. ANATOMIA COLONULUI

Intestinul gros este cel care continuă intestinul subțire și are legătură cu exteriorul prin intermediul orificiului anal, cu o lungime de aproximativ 1.6 metri și un diametru de 7 cm la origine și aproximativ 3-3,5 cm în porțiunea sa finală ⁴. Intestinul gros este împărțit în 3 segmente ce înconjoară intestinul subțire având un traiect similar cu “trei laturi inegale ale unui patrulater” ⁴. Cele trei segmente sunt reprezentate de: cec, colon și rect.

Colonul reprezintă cea de-a doua diviziune a intestinului gros, având cea mai mare lungime dintre cele 3 diviziuni ⁴. Acesta are un traiect ce înconjoară ansele ileale și jejunale, formând “cadrul colic” ². Împărțirea acestuia se face în 4 segmente: ascendent, transvers, descendent și sigmoid, realizând legătura între cec și rect, întinderea acestuia fiind deci de la nivelul valvulei ileo-cecale, până la vertebra 3 sacrată ² ⁴. Colonul ascendent și descendent sunt organe secundar retroperitoneale fiind legate la peretele posterior al abdomenului prin intermediul fasciilor de coalescență Toldt 1 și Toldt 2, pe când colonul transvers și sigmoid prezintă o oarecare mobilitate, păstrându-și mezenterul: mezocolonul transvers și mezocolonul sigmoid ².

2.1. Traiect

Colonul își are începutul la nivelul valvulei ileo-cecale, la nivelul fosei iliace drepte, urcând spre ficat până la nivelul feței viscerale a acestuia ⁴. Această porțiune se numește colon ascendent, iar la nivelul ficatului va realiza o cotitură spre stânga, denumită “flexura colică dreapta” ⁴. Următoarea porțiune, colonul transvers, pornește de la nivelul flexurii colice drepte și traversează cavitatea abdominală dinspre stânga spre dreaptă până la nivelul splinei, unde traiectul se modifică din nou spre descendent ⁴. Această a doua cotitura poartă denumirea de flexură splenică sau flexură colică stânga ⁴. Traiectul este acum spre descendent până la nivelul crestei iliace, această porțiune fiind “colonul descendent” ⁴. Ulterior traiectul continuă spre descendent până la nivelul vertebrei 3 sacrate, porțiune denumită colon sigmoid ce descrie un arc de cerc spre bazin și se va continua cu rectul ⁴. În traiectul sau colonul va înconjura ansele jejunale și ileale formând astfel structură denumită “cadrul colic” ².

2.2. Dimensiuni

Colonul prezintă cea mai mare lungime dintre segmentele intestinului gros, aceasta variind între 1,25 m și 1,5 m. Ca diametru acesta măsoară la origine aproximativ 5 cm, iar în partea terminală ajunge la aproximativ 2,5-3 cm, prezentând deci o descreștere a diametrului dinspre origine spre partea terminală. Ca și lungime a segmentelor, colonul ascendent are o lungime aproximativ egală cu cea a colonului descendent (aproximativ 20 cm), iar colonul transvers are o lungime aproximativ egală cu cea a colonului sigmoid (50 cm) ⁴.

Deși colonul prezintă un diametru care se îngustează progresiv, acesta poate prezenta zone de dilatație sau de îngustare, zonele de îngustare pot să se datoreze contracțiilor spastice a musculaturii circulare ce pot micșora foarte mult diametrul colonului, alteori, se pot întâlni zone de îngustare datorită uneori inflamații sau chiar neoplazii ³ ⁴.

2.3. Mijloace de fixare

Sunt prezente două mijloace de fixare: unul este reprezentat de presiunea abdominală ce ține colonul pe peretele posterior, iar cel de-al doilea este reprezentat de peritoneu, fie că prinde direct colonul pe peretele posterior (fascia Toldt 1 pentru colonul ascendent și Toldt 2 pentru colonul descendent), fie că îl leagă prin intermediul unui mezenter precum în cazul colonului transvers și colonului sigmoid ⁴.

Mezocolonul transvers este cel care prinde colonul transvers de peretele posterior al abdomenului ⁴. La nivelul colonului el se prinde pe tenia mezocoloca, conținând vasele, nervii și limfaticele colonului transvers⁴.

Colonul transvers este legat de stomac prin intermediul ligamentului gastrocolic, care este o continuare spre superior a omentului mare, spre lateral este legat de peretele abdominal lateral și diafragm prin intermediul ligamentelor frenocolice drept și stâng care sunt formate din plicaturarea peritoneului ²

Mezocolonul sigmoid prinde colonul sigmoid de peretele pelvisului. Are formă de evantai și conține țesut conjunctiv adipos și conține vasele, limfaticele și nervii colonului sigmoid ² ⁴.

2.4. Structura generală a colonului

Colonul prezintă în structura sa niște elemente ce sunt comune tuturor zonelor, având însă o dispoziție particulară în funcție de subdiviziunea în care acestea se găsesc. Aceste elemente aparțin atât morfologiei externe cât și celei interne.

2.4.1. Elemente de morfologie externă

2.4.1.1. Teniile

Teniile reprezintă trei benzi musculare rezultate din concentratrea fibrelor musculare longitudinale late de aproximativ 0,5 cm ce pleacă de la nivelul inserției apendicelui vermiform, se continuă în lungul întregului colon, ca apoi să se reorganizeze la nivelul porțiunii iliace a colonului sigmoid și să reapară sub forma a 2 tenii (anterioară și posterioară) la nivelul porțiunii pelvine a sigmoidului, iar în final fibrele să dispară la nivelul rectului prin continuarea cu musculatura sa longitudinală ² ⁴.

Tenia liberă este cea care se observă de-a lungul întregului colon, purtând această denumire datorită faptului că la nivelul ei nu se inseră nici o structură, pe când la nivelul teniei mezocolice se inseră mezocolonul transvers, iar pe tenia omentală se inseră omentul mare la nivelul colonului transvers ² ⁴. La nivelul sigmoidului există două tenii, una posterioară (mezocolică) și una anterioară (liberă) ².

2.4.1.2. Haustrele

Acestea apar ca niște bombări sub formă de emisferă ale peretelui colonului. Între aceastea se formează șanțuri ce dau spre interiorul colonului aspectul particular al plicilor semilunare ⁴. O caracteristică a acestora este faptul că sunt formate din întreg peretele colonului ⁴. Trebuie menționat faptul că haustrele nu sunt structuri fixe, ele se datorează contracției musculaturii circulare, astfel că acestea se deplasează pe suprafața intestinului în cursul mișcărilor peristaldice ⁴.

2.4.1.3. Apendicele epiploice

Sunt structuri ce conțin țesut adipos având forma unor ciucuri ce se inseră pe teniile colonului, având rolul de tampon între peretele intestinal și peretele abdominal sau între două segmente de intestin, împiedicând erodarea seroasei atunci când intestnul se mișcă ⁴. Sunt mai numeroase la nivelul colonului transvers și la nivelul sigmoidului ².

2.4.2. Elemente de morfologie internă

Conformația internă este o oglindire a conformației externe, astfel că teniile proemina spre interiorul colonului ca niște fâșii, haustrele formează niște pungi, iar șanțurile formează plicile semilunare ⁴.

Plicile semilunare sunt formațiuni semicirculare alcătuite din toate straturile peretelui intestinal ce proemină în lumen, determinând formarea de șanțuri la suprafață ce cuprind între ele haustrele ². Formarea lor se datorează fie condensării fibrelor musculare circulare la anumite nivele ale intestinului gros, fie prin plicaturarea peretelui ².

2.4.3. Histologie

Peretele colonului prezintă 4 tunici care dinspre exterior spre interior sunt: seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă ⁴.

2.4.3.1. Tunica seroasă

Tunica seroasă a colonului este reprezentată de peritoneu, iar sub aceasta se găsește țesut conjunctiv lax, ce poartă de numire de strat subseros ³ ⁶.

2.4.3.2. Tunica musculară

La nivelul colonului tunica musculară are o structură distinctivă față de aceea a celorlalte segmente de intestin ⁶. Aceasta este formată din două straturi: stratul muscular longitudinal extern și stratul circular intern ⁷. Particularitatea constă în faptul că stratul longitudinal este subțire comparativ cu stratul circular, cu excepția locurilor în care sunt prezente teniile ⁶. Fibre musculare de la nivelul teniilor pătrund la intervale neregulate în grosimea stratului circular, aceste aparente discontinuități permit segmentelor colice sa se contracte independent, putând să reprezinte unul din mecanismele formării haustrelor ⁶. În grosimea acestei tunici se găsesc fibre nervoase ce fac parte din plexul Auerbach ³.

2.4.3.3. Tunica submucoasă

Este alcatiuita din țesut conjunctiv relativ dens, conținând vase de sânge de dimensiuni mai mari și zone de țesut adipos ⁶, dar conține și fibre nervoase și foliculi limfatici ⁴. Fibrele nervoase sunt reprezentate de plexul submucos Meissner ³.

2.4.3.4. Tunica mucoasă

Este o structură adaptată funcțiilor colonului, reprezentate de: absorbția apei, formarea bolului fecal și secreția de mucus ⁷. Spre deosebire de mucoasa intestinului subțire aceasta nu conține vilozități intestinale ⁷. La nivelul acesta se pot observa glande tubulare, neramificate, cu lumen îngust, denumite cripte Lieberkuhn ce se extind adânc în mucoasă, ajungând până în musculara mucoasei ⁶. În spațiul dintre glande se pot găsi limfocite, foliculi limfoizi și alte celule ce aparțin sistemului imun ⁶. Acest spațiu poartă denumirea de lamina propria ⁷.

Musculara mucoasei este slab reprezentată la nivelul colonului ⁴.

Epiteliul ce se găsește la nivelul mucoasei colonului este unul cilindric și conține în principal celule de absorbție (enterocite) și celule caliciforme ⁴ ⁶. Celulele de absorbție absorb apa, sodiul și unele substanțe minerale, iar celulele calicifrme secretă mucus ⁴ ⁶. Celulele caliciforme sunt mai numeroase decât la nivelul intestinului subțire secretând continuu mucus⁶. Mucusul favorizează eliminarea resturilor solide și semisolide ⁶.

Ca și număr celulele de absorbție predomină în aproximativ întregul colon într-un raport de 4:1 cu celulele caliciforme, însă acest raport scade ajungând aproape de 1:1 spre părțile terminale ale intestinului gros ⁶.

Lamina propria a intestinului gros are o structură similară cu cea din restul tubului digestiv (glande, vase, limfatice, componente ale sistemului imun – GALT), dar cu anumite particularități ⁶:

Un strat gros de colagen și proteoglicani ce se găsește între membrana bazala a epiteliului și cea a capilarelor de absorbție, care poate avea o grosime de până la 5 microni. Acesta are un rol de reglare a transportului de apa și electroliți ⁶;

Un GALT (țesut limfoid asociat tubului digestiv) foarte dezvoltat, care îl continuă pe cel din ileon. Conține noduli limfatici mari ce care se pot extinde în submucoasă. Această dezvoltare extensiva se poate datora prezenței unui număr foarte mare de microorganisme din flora colonică ⁶;

O teacă de fibroblasti pericriptali, care ajung să aibă rol de macrofage ⁶;

Absența vaselor limfatice în lamina propria ⁶.

2.5. Colonul ascendent

Partea colonului ce se întinde subhepatic, având un traiect ce începe la nivelul valvulei ileocecale și se intinde până la nivelul flexurii colice drepte cu un traseu vertical ². Dimensiunile sale sunt de aproximativ 12-15 centimetri, având extremitatea inferioară mai superficială, iar cea superioară mai profundă ⁴. Pe suprafața sa prezintă trei tenii musculare: anterioară, postero-medială și postero-laterală ⁴. Tenia anterioară a colonului ascendent este tenia liberă deoarece la nivelul ei nu se însera nici o structură, tenia mezocolică se găsește postero-medial, iar tenia omentală postero-lateral ² ⁴. Colonul ascendent prezintă de asemenea și apendice epiploice ce sunt înșiruite pe două rânduri fiecare rând găsindu-se lângă o tenie: unul lângă tenia anterioară, altul langă tenia postero-mediala ⁴. Acestea sunt în număr mai mic în comparație cu colonul descendent². Această porțiune a colonului este secundar retroperitoneala , însă inițial se găsește intraperitoneal ² ³.

Raporturile colonului ascendent sunt după cum urmeaza:

Spre posterior: colonul ascendent ia contact cu mușchii iliac și pătrat lombar prin intermediul fasciei de coalescență Toldt 1 dar și cu fața anterioară a rinichiului drept. Acesta străbate regiunea lombară dreaptă și poartă clasic denumirea de “Colon lombar drept”²;

Spre anterior: Colonul ascendent intră în contact cu ansele intestinului subțire, cu omentul mare, iar prin intermediul acestora cu peretele abdominal anterior. Pe aceste fețe colonul ascendent este acoperit de peritoneu ². Uneori între colonul drept și peretele abdominal anterior nu se interpun anse intestinale datorită calibrului mare ale acestuia²;

Spre lateral: peretele abdominal lateral, întrea acesta și colonul ascendent găsindu-se șanțul paracolic drept ² ³;

Spre medial: ansele jejuno-ileale, duoden, vena cavă inferioară ³;

2.5.1. Vascularizație

2.5.1.1 Vascularizația arterială

Este reprezentata de ramuri ale arterei mezenterica superioara. Aceasta se realizeaza prin interediul a trei vase: ramura colica (ascendenta) a arterei ileocolice, artera colica dreapta si artera colica medie ² ⁴ .

Figură . Vascularizația arterială a colonului ascendent (color). Adaptat după Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, ediția a 3-a, editura Medicală Callisto, 2004 ⁵

Artera ileocolică (ascendentă) are originea pe partea dreaptă a arterei mezenterice superioare fie singură fie într-un trunchi comun cu artera colică dreaptă, cu traiect descendent spre ileon și cec ². Aceasta își are traiectul prin rădăcina mezenterului și trece peste vena mezenterică superioară ². În partea sa terminala se împarte în 5 ramuri, 4 din ele vascularizând ileonul, cecul și apendicele, iar cea de-a 5-a cu traiect ascendent (fiind uneori denumită și artera ascendentă) vascularizează colonul drept în partea sa inițială (1/3 inferioare) ². Caracteristic pentru artera ileocolica este faptul că este foarte constantă ². Caracteristic vascularizației colonului, formează un arc arterial împreună cu ramura descendentă a arterei colice drepte intrând în componența arterei marginale (arcada paracolică) care la nivelul colonului ascendent este de multe ori discontinua ².

Artera colică dreaptă este caracterizată de o foarte mare variabilitate putând să aibă originea din artera mezenterică superioară fie ca trunchi unic fie ca trunchi comun cu artera ileocolică sau cu artera colică medie ². Uneori, pot exista mai multe artere colice drepte sau să lipsească în totalitate ². Traiectul ei poate fi ascendent, descendent sau transversal la nivel retroperitoneal ². Poate să întâlnească în traiectul sau și să formeze raporturi cu duodenul, rinichiul drept, ureterul ². Se termină prin două ramuri, una ascendentă și una descendentă, cea descendentă formând arcada cu ramura colică a arterei ileocolice, iar cea ascendentă formând o arcadă cu ramura descendentă a arterei colice medii continuând astfel artera marginală (arcada paracolică) ². Vascularizează 2/3 superioare ale colonului ascendent și flexura colică dreaptă împreună cu artera colică medie ².

Artera colică medie își are originea cel mai frecvent pe fața anterioară a aortei abdominale dar poate să aibă emergența și din trunchiul celiac, putând să aibă origine unică sau în trunchi comun cu artera colică dreaptă ². Uneori se pot găsi două artere colice medii, sau chiar trei ². Urmează un traiect ascendent și la dreapta, intrând în rădăcină mezocolonului transvers ². În grosimea mezocolonului aceasta va da naștere la 2 ramuri, una dreaptă care se îndreaptă către colonul ascendent pe care îl și vascularizează prin arcada ce o formează cu ramura ascendentă a arterei colice drepte, și una stângă ce se va anastomoza cu artera colică stânga astfel se vor uni cele două arcade marginale (a colonului ascendent și a colonului transvers) ². Inconstant între artera colică medie și artera colică stânga poate exista o comunicare sub forma unui vas ce le leagă direct denumit “arcada lui Riolan” , realizându-se astfel o comunicare între artera mezenterică superioară și arteră mezenterică inferioară ⁴.

Toate aceste artere se anastomozează în porțiunea lor terminală formând artera marginală, un arc arterial care se continuă în lungul colonului ascendent (și apoi și în lungul celorlalte segmente ale colonului, până la colonul sigmoid) ⁴. Artera marginală se găsește la o distanță de aproximativ 1-8 cm de peretele colonic ². Din artera marginală (denumită și arcadă paracolica sau artera marginală a lui Drummond) se desprind artere de diametru mai mic denumite artere drepte ⁴. Acestea se vor anastomoza între ele în traiectul lor spre peretele colic ². În vecinantatea peretelui, arterele drepte se vor ramifica în artere lungi și artere scurte ce vor vasculariza colonul pe ambele sale fețe: anterioară și posterioară ² ⁴. Arterele scurte vor pătrunde în peretele colonului pe la nivelul teniei mezocolice, iar cele lungi pătrund în perete la nivelul fețelor anterioară și posterioară ². Aceste artere sunt de tip terminal, pătrunzând în peretele colonului, unde formează o rețea anastomotica la nivelul submucoasei, de la care vor porni ramuri către toate tunicile ⁴.

2.5.1.2. Drenajul venos

Are o foarte mare importantă asupra procesului de transport al nutrienților și mai ales al apei ⁴. Acestea iau naștere din rețelele de la nivelul mucoasei și muscularei, ca apoi să formeze vene ce vor urma traiectul arterelor ⁴. Acestea se vasa în vena mezenterică superioară, venă ce intră în componența venei porte ².

Vena ileocolică ia naștere din vena părții inferioare a colonului ascendent, venele cecale, apendiculară și venele ce colectează sângele de la nivelul ileonului ². Are un traiect ce merge spre superior și stânga până la vărsarea pe versantul drept al venei mezenterice superioare ². Are importanță chirurgicală deoarece reprezintă limita inferioară de drenaj al venei mezenterice superioare ². Are un diametru de aproximativ 5 mm ².

Vena colică dreaptă poate să lipsească, iar când este prezentă confluează cu vena ileocolică ².

Vena colică medie, drenează sângele din flexură colică dreaptă unindu-se cu vena gastroepiploică dreaptă ². Acest trunchi venos reprezintă limita superioară de vascularizație a venei mezenterice superioare ². Diametrul său este de aproximativ 7 mm.

La nivelul feței posterioare a colonului ascendent, există vene ce iau naștere în peretele colonului ce sunt tributare venelor lombare, ce drenează la rândul lor în vena cavă inferioară, astfel la nivelul colonului ascendent se realizează o cale de comunicare porto-cavă denumit sistemul Retzius ³.

2.5.2. Drenaj limfatic

Limfaticele se formează la nivelul mucoasei, formând rețele și la nivelul muscularei și subseroasei ⁴. Aceste limfatice drenează la nivelul unor ganglioni limfatici ce se găsesc pe peretele colonului denumiți ganglioni epicolici, de aici limfa ajunge în ganglionii situați de-a lungul arterei marginale denumiți ganglioni paracolici ². Acești ganglioni își drenează limfa către glupele ganglionare aflate pe traiectul arterelor, trecând deci prin ganglioni ileocolici, colici drepți și colici mijlocii, iar de aici limfa trece în grupele ganglionare mezenterice superioare ².

2.5.3. Inervație

Inervația autonomă este asigurată de nervi simpatici și parasimpatici ⁴. Fibrele nervoase simpatice ce inervează colonul ascendent își au originea în ganglionul celiac și mezenteric superior care primesc fibre preganglionare de la nivelul T5-T11-T12 fibrele postganglionare ajungând la nivelul peretelui colonului, iar inervația parasimpatica provine din nervii vagi ³. Acestea formând plexuri în jurul ramurilor arterei mezenterice superioare ⁴. Aceste fibre ajung în final la nivelul plexurilor Meissner și Auerbach din grosimea peretelui colonului unde fac sinapsă cu neuronii postganglionari, ce au axoni foarte scurți ³ ⁴.

2.6. Colonul transvers

Continuă colonul ascendent de la nivelul flexurii colice drepte, având o lungime de 50-60 cm, cu o direcție oblică ascendentă de la dreapta spre stânga (în dreapta se găsește la nivelul coastei 10 ajungând până la nivelul castei 8 în partea strângă), traversând succesiv hipocondrul drept epigastrul și hipocondrul stâng ⁴. Există o disproporție între lungimea sa și distanța pe care o acoperă astfel încât acesta nu are o direcție rectilinie ⁴. Apare sub forma unei anse cu concave către superior , uneori partea mijlocie putând să ajungă până în regiunea pubica ². Colonul transvers se găsește intraperitoneal ³. Prezintă ca și restul segmentelor 3 tenii pe suprafața sa: una anterioară sau omentală, una posterioară pe care se inseră mezocolonul transvers și una inferioară care este tenia liberă ⁴

Acesta se poate împarți în două segmente: un segment drept și unul stâng, fiind astfel împărțite de caracteristici ale mezocolonului, cel drept ce se întinde de la nivelul flexurii colice drepte și până la întâlnirea cu vasele mezenterice superioare. Este mai puțin mobil datorită mezocolonului mai scurt. Cel stâng se află în continuarea acestuia, și are o mobilitate mai mare datorită unui mezocolon mai bine dezvoltat ⁴.

Caracteristic este faptul că prezintă numeroase apendice epiploice care sunt însă situate pe un singur rând la nivelul teniei libere ².

Raporturile sunt reprezentate de:

Posterior: Fața anterioară a rinichiului drept, duodenul 2, fața anterioară a capului pancreatic, corpul pancreatic, fața anterioară a rinichiului stâng ³;

Anterior: peretele abdominal anterior prin intermediul omentului mare ³;

Superior: fața viscerală a lobului drept hepatic,veziculă biliară, marea curbură gastrică, fața colică a splinei ³;

Inferior: ansele intestinale jejuno-ileale ³;

Spre partea superioară a colonului ascendent, colonul transvers formează flexura dreaptă a colonului sau flexură hepatică ce se proiectează la nivelul coastelor 10 și 11 ⁴. Aceasta prezintă niște raporturi specifice:

Spre posterior: partea descendentă a duodenului și fața anterioară a rinichi drept ⁴;

Spre anterior: fața viscerală a ficatului unde dă impresiunea colică ⁴.

De asemenea de mare importanță sunt și raporturile flexurii colice stângi. Aceasta se găsește deobicei situată mai superior și mai profund în comparație cu flexură colică dreaptă, și are o proiecte la nivelul coastei 8-9 pe hipocondrului stâng ⁴.

Raporturile sunt reprezentate de:

Posterior: rinichiul stâng, glandă suprarenală stângă ⁴;

Anterior și superior: cu fața viscerală a splinei ⁴.

2.6.1. Vascularizație

2.6.1.1. Vascularizație arterială

Este asigurată atât de ramuri din artea mezenterică superioară cât și ramuri din artera mezenterică inferioară:

Artera colică medie: Cum a fost prezentat și la colonul ascendent, are originea cel mai frecvent pe fața anterioară a aortei abdominale dar poate să aibă emergența și din trunchiul celiac, putând să aibă origine unică sau în trunchi comun cu artera colică dreaptă ². Uneori se pot găsi două artere colice medii, sau chiar trei ². Urmează un traiect ascendent și la dreaptă, intrând în rădăcina mezocolonului transvers ². În grosimea mezocolonului aceasta va da naștere la 2 ramuri, una dreaptă care se îndreaptă către colonul ascendent pe care îl și vascularizează prin arcada ce o formează cu ramura ascendentă a arterei colice drepte, și una stânga ce se va anastomoza cu artera colică stângă ce va uni cele două arcade marginale (a colonului ascendent și a colonului transvers) ²;

Arteră colică stânga, este o ramură a arterei mezenterice inferioare, având origine pe față ei stânga, fiind și cea mai voluminoasă ramură a acesteia ². Va urma o cale ascendentă și spre stânga urmând a pătrunde în mezocolonul transvers ². Va încrucișa în traiectul ei vena mezenterică inferioară la nivelul părții stângi a flexurii duodenojejunale, formând astfel un arc vascular, denumit “arcul vascular al lui Treitz”².În grosimea mezocolonului se împarte în două ramuri: una dreaptă ce se va anastomoza cu ramura stânga a arterei colice medii și una stânga ce va participa la vascularizația colonului descendent ².

Inconstant poate să apără o altă ramură de anastomoză între artera mezenterica superioară și cea inferioară la nivelul arterei colice medii respectiv colice stângi, denumită Arcada lui Riolan ³.

Prin anastomoza între ramura stângă a arterei colice medii și ramura dreaptă se realizează o continuitate între artera marginală din partea dreaptă și cea din partea stânga. De la nivelul arterei marginale ce se găsește la 1-8 cm de peretele colonului vor porni arterele drepte ce se vor anastomoza între ele. La nivelul peretelui colonic arterele drepte se vor împarți în ramuri scurte și ramuri lungi ce vor pătrunde în grosimea peretelui prin tenia mezoclica respectiv prin cele 2 fețe ale colonului transvers ² ⁴. Ramurile acestea vor forma o rețea la nivelul submucoasei și de aici pornesc vase către toate tunicile colonului ⁴.

2.6.1.2. Drenaj venos

Similar drenajului venos al colonului drept, și la colonul transvers venele urmează traiectul arterelor, astfel că drenajul se realizează pornind de la plexuri venoase din mucoasă și musculară formând apoi 1-3 vene (vene colice transverse) ce vor drena spre ⁴:

Vena colică medie este cea mai constantă dintre ramurile ce drenează sângele din colonul transvers, ce se varsă în vena mezenterică superioară ce intră la rândul ei în componența venei porte ². Diametrul său este de aproximativ 7 mm ².

Vena colică stângă, care este însă o venă cu un diametru mai mic ce va drena în vena mezenterică inferioară ². Are un traiect scurt și orizontal, drenând sângele de la nivelul flxurii colice stângi. Se varsă în artera mezenterică inferioară în apropierea arcului arterial al lui Treitz ².

2.6.2. Drenajul limfatic

Este similar drenajului limfatic al colonului ascendent, limfa din pretele colonic ajunge la nivelul plexuilor submucoase și subseroase, iar de aici drenând în ganglionii epicolici din interiorul peretelui colonic, paracolici ce se găsesc în apropierea peretelui colonic, apoi spre ganglionii aflați pe traiectul vaselor: ganglioni colici medii și spre grupele ganglionare mezenterice superioare ².

2.6.3. Inervație

Similară cu cea a colonului ascendent, fibre preganglionare simpatice de la nivelul T5-T11-T12 ajung prin nervii splachnici la nivelul plexului celiac, mezenteric superior unde vor face sinapsă cu al doilea neuron, și de aici fibrele postgaglionare pornesc spre peretele colonic urmând calea arterelor și vor intra în componența plexurilor enterice ² ³. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, ajung la nivelul plexului celiac prin intermediul trunchilui vagal anterior și posterior și vor pătrunde în peretele colonului unde vor face sinapsă cu neuronii postganglionari din componența plexurilor enterice ³.

2.7. Colonul descendent

Are traiect descendent de la nivelul flexurii colice stângi la nivelul hipocondului stâng, până în fosa iliacă, cu o lungime de aproximativ 15-20 de cm ² ⁴. Limita sa inferioară este încă disputată, unii anatomiști considerând a fi locul unde începe colonul sigmoid, când acesta trece intraperitoneal, alții considerând limita inferioară creasta iliaca ². Colonul descendent are o are o poziție secundar retroperitoneala ³. Între el și peretele posterior abdominal se dispune fascia Toldt 2 ². Datorită dispoziției sale în regiunea lombară stângă, poartă clasic denumirea de “Colon lombar stâng” ².

În comparație cu colonul ascendent, colonul descendent prezintă un calibru mai mic, se găsește mai profund situat în cavitatea abdominală, dar are și o lungime mai mare de aproximativ 25 de centimetri ². Din punct de vedere al raporturilor, acestea sunt reprezentate de:

Posterior: Prin intermediul fasciei Toldt 2 cu diafragma, rinichiul stâng, mușchiul pătrat lombar, mușchiul psoas, cu nervii ilioinghinal, iliohipogastric iar în fosa iliacă acesta are raporturi cu mușchiul iliac stâng, vasele iliace ² ³;

Anterior: Este acoperit de peritoneu, intrând în contact cu peretele abdominal anterior prin intermediul anselor ileale, proiecția sa este la nivelul flancului stâng ² ³;

Lateral: Peretele abdominal lateral, întrea acesta și colonul descendent găsindu-se șanțul paracolic stâng ce conține anse intestinale ² ³;

Medial: Anse jejunale, duoden, vena mezenterică inferioară, aortă ³.

2.7.1. Vascularizație

2.7.1.1. Vascularizație arterială

Este reprezentată de o ramură a arterei mezenterice inferioare, și anume: artera colică stângă ². Aceasta este cea mai voluminoasă ramură a arterei mezenterice inferioare ². Traiectul său pornește de la nivelul feței stângi a arterei mezenterice inferioare cu direcție spre stânga și superior ². Ocolește flexură duodenojejunala și este încrucișată de vena mezenterică inferioară la acest nivel, formând arcul vascular al lui Treitz ². Va pătrunde în mezocolonul transvers unde se va bifurca în două ramuri, una ascendentă sau dreaptă care participă la vascularizația colonului transvers și una descendentă sau stângă care va vasculariza colonul descendent. Va forma anastomoze cu arterele sigmoidiene, formând astfel arteră marginală pe partea stângă ². Inconstant poate să apară o altă ramură de anastomoza între artera mezenterică superioară și cea inferioară la nivelul arterei colice medii respectiv colice stângi, denumită Arcada lui Riolan³.

Prin anastomoza între artera colică stângă și arterele sigmoidiene se asigură continuarea arterei marginale și spre colonul sigmoid ². Similar ca în cazul colonului ascendent și transvers: de la nivelul arterei marginale ce se găsește la 1-8 cm de peretele colonului vor porni arterele drepte ce se vor anastomoza între ele. La nivelul peretelui colonic arterele drepte se vor împarți în ramuri scurte și ramuri lungi ce vor pătrunde în grosimea peretelui prin tenia mezoclica respectiv prin cele 2 fețe ale colonului transvers ² ⁴. Ramurile acestea vor forma o rețea la nivelul submucoasei și de aici pornesc vase către toate tunicile colonului ⁴.

2.7.1.2. Drenajul venos

Sângele de la nivelul colonului descendent va drena din plexurile mucoase și musculare prin vene ce vor drena în final în vena mezenterică inferioară ⁴:

Vena colică stângă: tributară a venei mezenterice inferioare, scurtă și orizontală , va drena sângele de la nivelul flexurii colice stângi și partea superioară a colonului descendent ²;

Ven ele sigmoidiene: drenează o parte a sângelui din colonul descendent și se vor vărsa tot la nivelul venei mezenterice inferioare ².

De menționat este fapul că la nivelul colonului descendent, similar cu situația de la nivelul colonului ascendent, există vene ce drenează peretele posterior al colonului în venele lombare, deci în circulația cavă, formând astfel anastomoze porto-cave (sistemul Retzius) ².

2.7.2 Drenajul limfatic

Limfa din peretele colonului drenează spre plexul superior subserios, iar de aici ea drenează la nivelul ganglionilor epicolici (găsiți în grosimea peretelui colonului), paracolici (ce se găsesc în vecinătatea colonului) și de aici spre ganglionii de la nivelul vaselor colice stângi și ulterior spre ganglionii mezenterici inferiori ². Partea superioară a colonului descendent, adiacentă flexurii colice stângi, va drena atât în ganglionii mezenterici superiori cât și în ganglionii mezenterici inferiori, iar partea inferioară spre ganglionii mezenterici inferiori ². Particular pentru colonul descendent este faptul că este mai sărac în ganglioni și vase limfatice în comparație cu colonul ascendent, datorită funcției sale de evacuare și mai puțin de absorbție, necesitând o protecție mai scăzută din punct de vedere imunitar ².

2.7.3 Inervație

Este realizată de fibre simpatice și parasimpatice ⁴. Fibrele postganglionare simpatice provin de la nivelul plexului celiac, mezenteric superior, mezenteric inferior, ce își primesc fibrele preganglionare de la nivelul simpaticului toracic (T5-T11-T12). Fibrele parasimpatice provin din parasimpaticul sacral ². Aceste fibre preganglionare pătrund în peretele intestinal unde vor face sinapse cu al doilea neuron la nivelul plexurile enterice, de unde vor pleca fibre postganglionare care sunt însă scurte ².

2.8. Colonul sigmoid

Continuă colonul descendent până la nivelul rectului, reprezentând ultima portiune a colonului și având un traiect în formă de S și o lungime de 35-45 de cm ² ⁴. Se desfășoară de la strâmtoarea superioară a pelvisului până la cea de-a 3-a vertebră sacrata ².Datorită dispoziției sale poartă și denumirea de “colon pelvin”. Acesta începe la nivelul în care colonul descendent devine intraperitoneal (sau de la nivelul crestei iliace) și poate fi împărțit în două părți: iliacă și pelvină ² ⁴. Caracteristic acestuia este faptul că la nivelul sau există un mezou care îi conferă mobilitate foarte mare și care îl atașează de peretele abdominal posterior, denumit “mezocolon sigmoid” ² ⁴. Mezocolonul sigmoid are formă de evantai ². Poziția colonului sigmoid este intraperitoneală ³. De asemenea, de la acest nivel începe să se modifice structură morfologică a intestinului gros ⁴. Comparativ cu părțile anterior prezentate acesta având haustre și șanțuri mai șterse, tenii limitate la două benzi late (anterioară și posterioară) și plici semilunare mai slab reprezentate ² ⁴. Prezintă mai mulți apendici epiploici comparativ cu celelalte subdiviziuni ale colonului ².

Partea iliacă-este scurtă și fixă, având o formă curbă cu concavitatea orientată spre superior și medial ⁴. Aceasta continuă colonul descendent (de unde devine intraperitoneal sau de la nivelul crestei iliace) și până la mușchiul psoas stâng, având o lungime de 7-15 cm ⁴. La nivelul său teniile încep să se dezorganizeze, iar fibrele se împrăștie în suprafața organului, sub formă unor benzi musculare neregulate, haustrele și șanțurile încep să fie și ele mai slab reprezentate⁴.

Raporturile acestei porțiuni sunt reprezentate de:

Posterior: mușchiul iliopsoas, vasele iliace externe, vasele testiculare la bărbat sau ovariene la femeie, nervii genitofemural ² ³ ⁴;

Anterior: Peretele abdominal anterior, prin intermediul anselor de intestin subțire ⁴. Poate fi palpabilă în momentul în care este plină ⁴.

Partea pelvina – prezintă mezou și este foarte mobilă ⁴. Întinderea sa este de la nivelul psoasului stâng până la cea de-a 3-a vertebră sacrata formând o ansă curbă cu concavitatea îndreptată spre inferior și posterior și cu raporturi foarte variabile în funcție de lungime ⁴. În general are o lungime de aproximativ 25-40 cm, iar mezoul este foarte lung ceea ce îi conferă o mare mobilitate ⁴. Benzile musculare neregulate ce s-au format la nivelul porțiunii iliace încep să se reunească și formează cele două tenii caracteristice sigmoidului (anterioară și posterioară)⁴. Aceste tenii însă încep să se dezorganizeze din nou spre locul de unire cu rectul, fibrele acestora pierzându-se în stratul longitudinal al rectului ⁴. Haustrele și șanțurile dispar în totalitate, astfel încât porțiunea pelvină are o formă aproximativ cilindrică. Prezintă numeroase apendice epiploice ⁴.

În ultima parte a părții pelvine lumenul devine îngust, mezoul se scurtează, fiind astfel mai puțin mobilă. Această portine se numește “segment recto-sigmoidian” și are importantă mare datorită faptului că la acest nivel sunt localizate procesele neoplazice ⁴.

Raporturile părții pelvine sunt reprezentate de:

Posterior: Ampulă rectală;

Anterior si inferior: vezica urinară, uter și anexe la femeie adesea ajungând până în fundul de sac Douglas;

Superior: ansele ileale ⁴.

Poziția colonului sigmoid nu este totdeauna constantă, existând o variație a modului în care acesta se desfășoară în interiorul cavității abdominale. Variațiile de poziție sunt prezentate în figura următoare.

2.8.1. Vascularizație

2.8.1.1. Vascularizație arterială

Este realizată în special de arterele sigmoidiene, care sunt clasic descrise ca fiind 3: superioară, medie și inferioară, însă s-a observat că numărul lor este variabil, între 1 și 9 ² Arterele sigmoidiene își au originea în artera mezenterică inferioară, și pot porni inferior de artera colică stângă sau prin trunchi comun cu aceasta ².

Artera sigmoidiană superioară are traiect retroperitoneal, superior de vasele iliace comune, încrucișează vasele testiculare/ovariene stângi ca apoi să se bifurce ².

Artera sigmoidiană medie străbate mezocolonul sigmoid și are o lungime dependentă de lungimea acestuia ². Intră în contact cu vasele iliace interne sau hipogastrice și cu ureterul stâng ².

Artera sigmoidiana inferioară pătrunde în mezocolonul sigmoid aproape de rădăcina acestuia ca apoi să se separe în două ramuri ².

Fiecare din cele trei artere sigmoidiene se vor bifurca spre partea lor terminală în câte un ram ascendent și unul descendent ce se vor anastomoza cu ramurile din arterele supraiacente și vor duce la formarea arterei marginale a sigmoidului ². Ramul ascendent al arterei sigmoidiene superioare se va anastomoza cu ramul descendent al arterei colice stângi legând astfel vascularizația sigmoidului de restul vascularizației colonului, iar inferior, artera sigmoidiană inferioară, va da naștere unui ram descendent denumit artera sigmoidiană ima, ce se anastomozează cu ramuri din artera rectală superioară și va participa la vascularizația rectosigmoidului ². Această anastomoză poartă denumirea de punctul critic Suddeck ³.

Ulterior, similar celorlalte segmente ale colonului, din artera marginală se desprind artere drepte de tip terminal ce se anastomozează între ele ca apoi să se separe în ramuri ce vascularizează fețele sigmoidului ². Aceste artere sunt de tip terminal, pătrunzând în peretele colonului, unde formează o rețea la nivelul submucoasei, de la care vor porni ramuri către toate tunicile ⁴.

2.8.1.2. Drenajul venos

Drenajul venos se realizează prin intermediul venelor sigmoidiene ce strâng sângele de la nivelul colonului descendent și de la nivelul colonului sigmoid, acestea urmează traiectul arterelor sigmoidiene, pe care le încrucișează, și apoi se vor vărsa în vena mezenterică inferioara². Vărsarea se poate produce fie la comun, într-un singur trunchi, fie separat, aproape de rădăcina mezosigmoidului.

Figură . Drenaj venos al colonului sigmoid. Adaptat după Frank H. Netter, Atlas de anatomie a omului, ediția a 3-a, editura Medicală Callisto, 2004 ⁵

2.8.2. Drenaj limfatc

Se realizează într-o manieră similară colonului descendent. Limfă din plexurile peretelui va ajunge în plexurile submucoase și subseroaseiar de aici limfă va drena în ganglionii epicolici (din grosimea peretelelui colonic) și paracolici (ce se găsesc în apropierea colonului), de aici drenajul continuă în lungul gangluonilor din lungul arterelor și apoi în ganglionii mezenterici inferiori ².

2.8.3. Inervație

Similară cu cea a colonului descendent: se realizează fibre simpatice și parasimpatice ⁴. Fibrele simpatice postganglionare provin de la nivelul plexului celiac, mezenteric superior, mezenteric inferior, fibrele preganglionare de la nivelul simpaticului toracic (T5-T11-T12). Fibrele parasimpatice provin din parasimpaticul sacrat ². Aceste fibre pătrund în peretele intestinal unde vor face sinapse cu al doilea neuron la nivelul plexurilor enterice ².

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL 1. IMAGISTICA COLONULUI.

Tubul digestiv poate fi evaluat imagistic prin două tipuri de explorări, clasifcate în funcție de agentul fizic utilizat în:

Radio-imagistice;

Imagistice neiradiante ⁸.

Metoda de evaluare se alege în funcție de datele anamnestice, simptomatologie, date de laborator astfel încât să se obțină maximum de informații, dar cu cele mai mici costuri, cea mai mică invazivitate, cel mai scăzut discomfort și cea mai slab iradiantă posibil ⁸.

3.1. Explorările radio-imagistice

3.1.1. Radiologia standard

Cuprinde două tipuri de procedee radiologice:

Radiografia abdominală pe gol;

Radiografia utilizând substanțe de contrast ⁸.

3.1.1.1. Radiografia abdominală pe gol

Este una din metodele elementare de explorare a tubului digestiv, orice explorare a tubului digestiv începând cu aceasta⁸. Reprezintă un moment important în investigarea unui pacient cu probleme digestive deoarece poate oferi informații ce ar putea contraindica investigațiile ulterioare ce utilizează substanță de contrast baritata precum perforații intestinale (cu apariția aspectului de pneumoperitoneu), ocluzii intestinale (apar nivele hidroaerice), în același timp poate determină existența unor opacități sau transparențe ce se pot suprapune peste imaginea structurilor care se investigheaza, ceea ce poate duce la alterarea calității investigației și a interpretării ei. Opacitățile pot fi: anomalii osoase, corpi străini radioopaci, calculi, calcifieri ganglionare, coproliti, urme de substanțe radioopace administrate anterior, lichid în cavitatea peritoneala⁹. Transparentele sunt vizibile mai frecvent la nivelul colonului.

Informațiile oferite sunt cu privire la scheletul osos, opacități hepatice, splenice, renale dar și asupra conținutului aeric al tubului digestiv⁸. Nu aduce informații despre peretele tubului digestiv datorită faptului că tubul digestiv prezintă același coeficient de absorbție cu elementele anatomice adiacente, astfel încât explorarea prin diferență de contrast de structurile moi vecine este imposibilă ⁸.

3.1.1.2. Radiografia utilizând substanțe de contrast

Prin utilizarea de substanțe de contrast se poate evalua lumenul și peretele tubului digestiv. Avantajele utilizării substanței de contrast constau în faptul că pot evalua modificări morfologice dar și funcționale ale tractului gastrointestinal ⁸.

3.1.1.2.1. Investigații monocontrast

Contrastul pozitiv

Cea mai cunoscută substanță de contrast este sulfatul de bariu pur ⁸. Sulfatul de bariu este o substanță radioopaca, oferind un contrast pozitiv prin faptul că bariul din componența sa, având un număr atomic mare are absorbție crescută pentru fascicolul de raze x ⁸. Sulfatul de bariu este o substanță neutră fizic și chimic, astfel încât nu reacționează cu mediile de ph-uri diferite din tubul digestiv⁸.Alte substanțe care pot fi utilizate ca și contrast pozitiv sunt substanțele triiodate, hidrosolubile ⁸.

Putem include în această categorie urmatoarele investigații.

Irigografia clasică – în această investigație se utilizează sulfatul de bariu ce se introduce retrograd în colon, ca apoi să se realizeze imagini de radiografie ale colonului ⁹.

Irigografia cu substanțe iodate și hidrosolubile – acestea sunt utilizate când există suspiciunea clinică de perforație a colonului. Substanțele utilizate sunt fie substanțe hiperosmolare precum Gastrografinul, fie substanțe hipoosmolare precum Iopamidolul sau Iohexolul.⁹

Contrastul negativ

Se obține cu ajutorul aerului sau a gazelor degajate de obicei prin intermediul unor poțiuni gazogene, ce determină eliberarea de CO2 și ajută și la destinderea lumenului digestiv ⁸.

În cadrul evaluării cu contrast pot fi identificate anumite modificări comune denumite modificări elementare:

Modificări morfologice:

Modificări de sediu – pot să apară în cadrul întregului organ sau a segmentelor sale⁹;

Modificări de formă și dimensiune – pot să fie datorate unor factori intrinseci sau extrinseci (de exemplu dolicocolon, megacolon) ⁹;

Modificări de contur cu următoarele tipuri de leziuni:

incizură – o imagine de deformare a conturului peretelui intestinal ce realizează un unghi ascuțit cu acesta ⁸ ⁹;

ancoșă – tot o deformare/denivelare a conturului peretelui intestinal care realizează însă un unghi obtuz cu acesta ⁸ ⁹;

rigiditatea – o modificare morfologică care este în strânsă legătură cu una funcțională, imagistic relevă o zonă de intestin cu aspect rectiliniu, exprimând lipsa peristaldicii ⁸ ⁹;

Imaginile de adiție – apariția pe imagine a unor alte opacități în plus față de cea determinată de opacifierea cu substanță de contrast a organului. Pot fi:

nișa – lipsă de substanță în peretele intestinal ce traduce o soluție de continuitate între suprafețe cu profunzime diferită. Are aspect diferit în funcție de incidență, în profil aspectul este de proeminentă care depășește conturul organului iar din anterior apare ca o opacitate rotundă ⁸ ⁹;

diverticulii – ectazii ale peretelui intestinal, apar ca niște adevărate pungi ce se umplu cu substanță de contrast și depășesc conturul intestinului. Pot fi adevărați – formați din toate straturile peretelui, sau falși – doar din mucoasă sau submucoasa ⁸ ⁹;

fistulele digestive – imagini datorate unor soluții de continuitate între lumenul digestiv și alte organe, piele sau care se termină în deget de mănușa. Traiectul apare opacifiat cu substanță de contrast ⁸ ⁹. În cazul în care se suspectează prezența unei fistule se va evita utilizarea bariului și se vor utiliza substanțe de contrast hidrosolubile, datorită riscului mare de peritonită indusă de bariu ⁹.

imaginile de substracție – zone în care nu se produce opacifierea în contrast cu restul organului care este opacifiat, sunt reprezentate de:

lacună – se produce datorită protruziei unei structuri ce va disloca substanță de contrast din lumen. Poate fi malignă sau benignă ⁸ ⁹;

semitonul – apare ca o imagine mai ușor opacă față de opacifierea lumenului. Se găsește situată la marginea lacunelor maligne ⁹.

Relieful – Imaginea radiologică a pliurilor mucoasei ⁹.

Gradul de opacifiere – Determinat de secreția intestinală și de gradul de umplere a lumenului cu substanță de contrast ⁹.

Modificări funcționale:

Pot apărea ca tulburări ale tonusului, peristaldismului, secreției și ale tranzitului (umplere și evacuare) ⁸ ⁹:

Tonusul – apare prin contracția stratului muscular și oferă organelor proprietatea de a-și menține forma. Pot să apăra: hipertonie, hipotonoe, atonie, spasm ⁸ ⁹;

Peristaldismul – Mișcări ale peretelui de intestin ce au caracter axial, cu sens dinspre proximal spre distal, având ca rol evacuarea conținutului. Imagistic apar sub forma unor îngustări simetrice ale lumenului de dimensiuni variabile și frecvență caracteristică în funcție de segmentul de tub digestiv unde se găsesc. Modificările sunt reprezentate de: Hiperkinezie, hipokinezie sau akinezie ⁸ ⁹;

Secreția – Conținutul lichid al lumenului intestinal, poate fi secreție normală, hipersecreție sau hiposecreție ⁹;

Tranzitul – Reprezintă umplerea și evacuarea unui segment al tubului digestiv. Se apreciază prin evaluarea timpului de progresie al substanței de contrast printr-ul segment, poate fi influențat de tonus și peristaldism ⁸ ⁹;

3.1.1.2.2. Investigații în dublu contrast

Apare prin cuplarea contrastului pozitiv cu cel negativ, rezultând astfel așa zisă evaluare în dublu contrast. Se obține o peliculă de sulfat de bariu pe mucoasa digestivă, formând un contur ce reproduce fidel conturul mucoasei, care se vede foarte bine în contrast cu aerul sau gazul din lumenul digestiv ⁸. Metodele cu dublu contrast cuprind:

Irigografia în dublu contrast prin metoda Fischer

Principiul de realizare al acestei metode constă în introducerea de bariu prin clismă ca apoi acesta să fie eliminat prin defecare urmând ca apoi să se introducă aer (sau CO2, a cărui utilizare produce mai puțină durere în comparație cu aerul), cu realizarea de imagini în diverse momente cu o examinare atât în contrast pozitiv cât și în dublu contrast ⁹ ¹⁰ ¹¹.

Metoda Fischer ce cuprinde 3 etape – Primele două reprezentând etapele care se utilizează și la irigografia clasică:

Prima etapă – repleție completă.

1,5 l de suspensie de sulfat de bariu se introduc retrograd utilizând un irigator și se urmărește progresia substanței de contrast în intestinul gros, până la nivelul cecului. Se realizează radiografii ale fiecărui segment, prin schimbarea poziției pacientului astfel încât să se evite suprapunerile ⁸.

A două etapă-Mucografia

Se evacuează substanța de contrast din colon, și apoi se realizează o radiografie, purtând numele de mucografie, deoarece substanța baritata se găsește sub forma unei pelicule la nivelul mucoase intestinului gros ⁸.

A treia etapă – Insuflare

Se realizează prin introducerea de aerului sau a CO2-ului la nivelul intestinului gros după eliminarea substanței de contrast, ducând la o mai bună vizualizare a mucoasei tapetate cu sulfat de bariu ⁸ ⁹ ¹⁰.

Irigogragia în dublu contrast metoda Wellin-Brown

Are același principiu ca și metodă Fischer doar că se realizează imagini doar după introducerea aerului sau CO2-ului, realizând astfel doar examinare în dublu contrast ⁹ ¹⁰.

Ambele procedee realizează o forțare a bariului spre peretele intestinal, ceea ce duce la formarea unui strat subțire de bariu ce urmărește îndeaproape forma mucoasei. Acest strat subțire are expresie imagistică o opacitate liniară cu o grosime de 0,2-1mm ce formează conturul organului. Această opacitate poartă denumirea de “lizereu de siguranța” ⁸ ⁹.

Leziunile elementare ce apar în cadrul acestei investigații se împart în două mari categorii în funcție de modul în care distorsionează lizereul de siguranță:

Leziuni protruzive – leziuni ce se dezvoltă spre interiorul lumenului intestinal și pot să fie reprezentați de polipi sau alte formațiuni;

Leziuni subdenivelante – leziuni cu dezvoltare spre exteriorul lumenului intestinali (precum diverticuli, ulcerații) ⁸ ⁹.

3.1.2. Computertomografia

Este o medodă imagistică radiologică de explorare globală a tubului digestiv. Poate evalua lumenul, mucoasa, pereții și spațiul celulo-grăsos din jurul segmentelor intestinului. Se evaluează concomitent atât organele parenchimatoase cât și vase, ganglioni ⁸.

Evaluarea colonului se poate realiza prin clismă cu Gastrografin în doză de 1-1,5l ⁸.

În cazul explorării computertomografice, utilizarea de substanță de contrast injectata IV are o foarte mare importanță, deoarece reprezintă modul în care se explorează vasele mari ce iriga tubul digestiv ⁸.

Utilitatea CT în explorarea digestiva este dată în special de capacitatea acestuia de a vizualiza diverse procese patologie la nivel digestiv: poate fi utilizat pentru determinarea cauzelor unui abdomen acut, în evaluarea unor patologii vasculare, are un important aport în oncologia digestiva, fiind utilizat pentru a stadializa tumori, pentru monitorizare postchimioterapie, postchirurgie ⁸.

Computertomografia este mai complexă și mai costisitoare decât radiologia standard, astfel ea se utilizează ca metodă de explorare complementară, și se realizează doar în cazul în care explorarea radiologica standard nu oferă rezultate ⁸.

3.1.2.1. Colonografia CT

Colonografia CT reprezintă o investigație relativ nouă ce utilizează CT și reconstrucția virtuală a informațiilor obținute în imagini 2d sau 3d, oferind o adevărată colonoscopie virtuală. Acest mod de investigare prezintă o capacitate înaltă de dezvoltare în viitor datorită avansului tehnologic al aparatelor de computertomografie ce reușesc să ofere imagini în secțiuni din ce în ce mai fine, cu o rezoluție mai înaltă a imaginilor, dar și datorită creșterii puterii de procesare a imaginilor și de rulare a unor programe de reconstrucție mai complexe ⁹ ¹².

Utilitatea colonografiei CT poate fi rezumată la:

identificarea polipilor, în special a celor de peste 5 mm, capacitatea ei de detecție scăzând la cei sub 5 mm, dar acest fapt e neimportant datorită ratei scăzute de malignitate acestora ⁹;

diagnosticul cancerului colorectal este una din utilitățile majore, având capacitatea de vedea posibilele localizări multiple în cancerele sincrone, eliminând astfel riscul de erori de tip “mirajul primei leziuni” ⁹;

screening al cancerului colorectal – cu o utilitate similară cu colonoscopia clasică, având o acuratețe care crește odată cu dimensiunile leziunii ¹³.

Realizarea acesteia are la bază obținerea de imagini fine cu ajutorul unui CT helicoidal. Pentru obținerea unor rezultate utile necesită o pregătire prealabilă similară cu cea pentru colonoscopie cu agenți laxativi, pentru o imagine clară a lumenului fără artefacte determinate de prezența materiilor fecale ⁹. În timpul realizării scanării este necesară insuflarea cu aer sau CO2 a colonului prin intermediul unui cateter intrarectal ¹².

Avantajele față de colonoscopia clasică sunt reprezentate de faptul că este o investigație non-invaziva, nu necesită sedare, poate fi realizată într-un timp mai scurt (50 de secunde) și pare a fi mai sigură decât colonoscopia prin riscul de perforație mai scăzut ⁹ ¹². Un alt avantaj al utilizării colonografiei CT este acela că ea poate evidenția leziuni ce se găsesc în spatele haustrelor sau ascunse în unghiurile colonului, leziuni ce pot scăpa colonoscopiei. Acest lucru se datorează capacității acesteia de a oferi o imagine endoluminala completă de la rect la cec, atât în sens anterograd cât și retrograd ¹². De asemenea trebuie luat în considerare și faptul că în timpul investigației de colonografie CT pot fi găsite incidental și alte anormalități extracolonice sau determinări secundare, cu utilitate majoră în stadializarea cancerelor ⁹ ¹⁴.

Dezavantajele sunt reprezentate de faptul că pot apărea rezultate fals pozitive prin materii fecale restante sau fals negative prin ascunderea leziunilor prin retenție de lichid la nivelul lor, această limitare poate fi însă eliminată prin administrarea de substanțe de contrast fie iodate fie pe bază de bariu ce vor impregna elementele retentionate ¹² ¹⁵. Un alt dezavantaj major este reprezentat de faptul că spre deosebire de colonoscopia clasică, colonografia CT nu oferă posibilitatea realizării de biopsii din leziunile suspecte, astfel că la pacienții cu grad înalt de suspiciune de cancer va fi necesară realizarea unei colonoscopii clasice pentru biopsie ¹². Pot fi considerate dezavantaje și faptul că este o investigație iradianta dar și costul mai crescut ¹² ¹³.

3.1.2.2. Angiografia CT

Este o metodă de explorare ce utilizează un aparat CT ce poate realiza secțiuni foarte fine împreună cu un software performant ce crează imagini 3D ale vaselor ce se doresc a fi evaluate. Utilizarea de substanță de contrast iodata este necesară pentru a pune în evidența vasele sanguine ¹⁶. Comparativ cu angiografia clasică este mai ușor de realizat, mai sigură, mai ieftină, mai bine tolerată iar rezultatele se obțin cu o expunere mai mică la radiații ¹⁷. În patologia gastrointestinală poate fi utilizată pentru a găsi cauza unei ischemii mezenterice sau pentru a evalua diverse hemoragii gastrointestinale ¹⁶.

Are utilitate pentru determinarea precoce a diagnosticului atât în cazul ischemiei mezenterice acute cât și cronice, dar și în realizarea diagnosticului diferențial cu alte cauze de sindrom dureros abdominal precum colelitiază, colecistită, pancreatită, diverticuloză ¹⁸ ¹⁹. Acest lucru îi conferă capacitatea de a deveni investigația de prima linie în cazul ischemiilor mezenterice, înlocuind angiografia clasică pe cateter ¹⁸ ¹⁹. De asemenea este utilă în evaluarea inițială a pacienților suspecți de ischemie mezenterică pentru diferențierea celor care pot beneficia de intervenții terapeutice percutane pe cateter de cei care necesită intervenție chirurgicală de urgență ¹⁸.

Prin avansul tehnologic ce a dus la o creștere a rezoluției imaginilor obținute, se poate evalua întreg arborele arterial inclusiv vase distale de mici dimensiuni ¹⁸ ¹⁹. Poate releva prezența stenozelor, emboliilor, tromboze arteriale, sau tromboze de vene mezenterice ¹⁸.

3.1.3. Angiografia

Este o metodă de explorare invazivă ce utilizează substanță de contrast iodată injectată intravenos ⁸. Aceasta constă în vizualizarea traiectului și calibrului arterelor vizibile datorită contrastului din lumenul acestora ²⁰. Metoda este invaziva deoarece necesită instalarea unui cateter prin care substanța de contrast este introdusă la nivelul arterelor al căror traiect se dorește a fi evaluat ²⁰. Este o metodă de explorare cu utilitate în determinarea unor patologii vasculare cu sau fără legătură cu patologia tubului digestiv, dar și în a determina vascularizația unor procese tumorale.

În cazul arterelor mezenterice puncția se realizează în mod normal la nivel femural, putând însă să se facă și prin puncție translombara înaltă sau prin artera axilară, acestea fiind însă utilizate în mod excepțional ²⁰.

În prima fază se realizează o aortografie care permite evaluarea circulației tuturor organelor abdominale, ulterior realizându-se arteriografii în care se studiază vasul de interes în trei faze distincte:

faza arterială – evaluează traiectul arterelor de la nivelul trunchiurilor până la ramurile mici arteriale, observând numărul, originea, direcția, conformația și evaluând prezența aterosclerozei, disecții, tromboze, ocluzii;

faza capilară – determinată de umplerea patului capilar;

faza venoasă – datorată umplerii venelor, este mai puțin exprimată ²⁰;

Un avantaj al acestei investigații este acela că datorită plasării cateterului în apropierea arterei potențial afectate, poate fi direcționat spre aceasta și utilizat ca metodă terapeutică în serviciile de radiologie intervențională ²¹ ²². Principalele tehnici utilizate sunt reprezentate de: embolizare în cazul hemoragiilor, infuzare de medicamente vasoactive, infuzare de agenți chimioterapici sau particule radioactive, tehnici de dezobstrucție și tehnici de dilatație endoluminală ²¹ ²².

În evaluarea arterelor mezenterice, angiografia a fost considerată mult timp “standardul de aur” datorită proprietății ei de a fi atât diagnostică cât și terapeutică. Rolul ei că metodă diagnostică s-a diminuat însă în ultimii ani odată cu avansul tehnologic și dezvoltarea unor tehnologii mai puțin invazive precum ultrasonografia Doppler color, angiografie IRM și angiografie CT ²³. Indicația ei rămâne însă ca modalitate terapeutică în cazurile de tromboză, embolie, obstrucție mezenterică utilizând metodele specificate mai sus ²² ²³

3.2. Explorari imagistice neiradiante

3.2.1. Ultrasonografia

Reprezintă o metodă non invazivă de examinare ce are ca principiu de funcționare studiul modificărilor suferite de un fascicul de ultrasunete care trece prin medii cu proprietăți acustice diferite, realizând ecouri de diverse intensități, ce sunt captate și decodate formând imaginile respectivelor structuri. Cele care generează ecouri mai puternice au aspect hiperecogen (mai alb) iar cele care generează ecouri mai slabe au aspect hipoecogen (mai gri)⁸. Această investigație este mult subevaluată datorită înlocuirii ei cu alte metode de multe ori mult mai scumpe, precum IRM și CT, în ciuda faptului că poate aduce informații utile pentru realizarea unui diagnostic când este utilizată ca prima investigație ²⁴.

Ultrasonografia abdominală poate fi utilizată pentru o evaluare rapidă a tractul gastrointestinal oferind informații spre alegerea metodelor ulterioare de evaluare și tratament²⁴. Ca și metodă de screening la pacienții asimptomatici poate identifica patolgii precum diverticuloza, boala inflamatoare intestinală sau cancer ²⁴.

Avantajele principale ale ultrasonografiei sunt faptul că este larg răspândită în toate serviciile medicale, este ieftină, non invazivă și nu utilizează radiațiile ionizante ²⁴ ²⁵. Dezavantajele sunt reprezentate de faptul că este operator dependentă și necesită o experiență mai mare față de alte examinări, este dependentă de cooperarea pacientului, și de prezența gazelor care pot face dificilă evaluarea peretelui intestinal ²⁴.

Evaluarea ultrasonografică a intestinului gros începe de obicei cu sonde cu frecvențe joase ce oferă o imagine panoramică a abdomenului, cu rol în direcționare spre aria patologică. De asemenea o atenție crescut se oferă zonelor dureroase ²⁴. Ulterior se utilizează sonde cu frecvență înaltă ce ce oferă detalii despre peretele intestinal și țesuturile adiacente ²⁴.

Aspectul ultrasonografic al intestinului gros apare sub unor unele concentrice ce corespund straturilor histologice, ce înconjoară o zonă centrală reprezentată de lumen, cu o ecogenitate variabilă în funcție de conținut ²⁴. Tunicile pot fi observate în următorul mod:

tunica mucoasă – apare ca un strat hipoecogen;

tunica submucoasă – apare ca un strat cu ecogenitate crescută;

tunica musculară – strat hipoecogen;

tunica adventice/seroasă – strat hiperecogen ²⁴.

Deși aspectul ultrasonografic al colonului este destul de clar, în cazul patologiilor, prezintă o specificitate destul de redusă, fiind grevată de rezultate fals negative ²⁶.

Dezvoltarea noilor tipuri de evaluări au crescut însă utilitatea acestei examinări, și au readus atenția asupra ei ca investigație de primă evaluare. Acestea sunt reprezentate de:

Elastografia : poate evalua gradul de rigiditate al unui organ prin măsurarea elasticității și exprimarea ei sub forma unei elastograme în timp real suprapusă pe imaginile de ecografie cu ajutorul unui software specializat ²⁴.

Ultrasonografia Doppler – este utilă pentru evaluarea semnalelor vasculare din vasele mari, însă nu poate evalua vasele mici datorită fuxului foarte încet și cu volum foarte mic de sânge de la nivelul acestora, poate însă evalua aorta, artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară sau venele omonime. De asemenea poate evalua vascularizarea maselor intra sau extraluminale ²⁴.

3.2.2. IRM

Imagistica prin rezonanță magnetică este o investigație neinvazivă, neiradiantă ce se folosește, cum îi spune și numele, de caracteristicile magnetice ale corpului uman, mai exact a atomului de hidrogen care se găsește în apa ce intră în compoziția corpului ⁸ ⁹.

Proprietățile magnetice ale hidrogenului apar datorită încărcăturii sale electrice și a mișcării sale care conform legilor electromagnetismului creează un câmp electromagnetic în jurul său având practic un comportament similar cu un magnet cu un pol nordic și unul sudic ⁹ ²⁷.Atomii prezintă orientări aleatorii ale câmpurilor lor electromagnetice, în așa fel încât si le anulează reciproc ⁹.

Pentru a realiza o măsurătoare trebuie ca inițial, atomii de hidrogen să fie aliniați în același sens. Alinierea acestora în același sens poate fi realizată prin expunerea la un câmp magnetic exterior mai puternic decât electromagnetismul propriu. Odată aliniați, atomii nu vor rămâne în repaus, ei vor prezenta o mișcare în jurul propriei axe, denumită spin, însă axa își păstrează orientarea paralelă sau antiparalela cu câmpul magnetic nou creat ⁸ ⁹ ²⁷. Orientarea comună a atomilor poate fi din nou alterată spre o altă orientare prin aplicarea unui impuls de energie sub forma unei unde radio (undă de radiofrecvență ce este caracteristică elementului căutat, hidrogen în acest caz) care va rezona cu atomii de hidrogen. Aceasta le modifică atât orientarea axei cât și a frecvenței spinului ⁹ ²⁷. În momentul în care impulsul încetează, protonii vor reveni la poziția impusă de câmpul electromagnetic inițial prin pierdere de energie ce poate fi înregistrată.

Astfel se poate măsura timpul în care protonii își pierd energia și revin la poziția inițială (relaxare) , ce este specifică fiecărui organ ⁸ ⁹ ²⁷. Măsurarea timpului în care are loc relaxarea se realizează în două moduri:

Măsurarea timpului în care axul atomului de hidrogen se realiniază cu axul magnetic determinat de câmpul electromagnetic inițial ²⁷. Acest lucru se produce prin cedarea energiei către către rețeaua structurilor moleculare din jur ce produce un semnal și poartă denumirea de relaxare spin-rețea sau secvența T1 ⁸ ⁹.

Măsurarea timpului în care frecvența spinului revine la cea anterioară pulsului de radiofrecvență ²⁷. Acest semnal se produce prin interacțiunea atomilor cu câmpul magnetic variabil. Poartă denumirea de relaxare spin-spin sau secvența T2 ⁹.

Similar cu celelalte metode imagistice, și în IRM sunt disponibile substanțe de contrast care reușesc să producă o diferențiere mai bună a stucturilor patologice de țesuturile normale ⁸. În cazul IRM, însă, substanțele de contrast utilizate sunt:

paramagnetice și superparamagnetice – crescând semnalul structurilor unde se găsesc, cu o scădere a timpului de relaxare T1 și T2 ⁸ ⁹. Exemplul clasic de substanță de contrast paramagnetică este reprezentat de Gadolinium-DTPA ⁹;

diamagnetice – cu proprietatea de a părăsi zonele cu câmp magnetic puternic în favoarea zonelor cu câmp magnetic mai slab, mai rar utilizate ⁹.

În patologia gastrointestinală IRM-ul are un rol din ce în ce mai important, acesta oferind informații prețioase despre țesuturile moi, compoziția biochimică și anatomia tractului gastrointestinal. Problemele pe care le ridică această metodă sunt reprezentate de semnalul scăzut în cazul în care se face o investigație fără substanță de contrast dar și de artefactele care apar în urma mișcărilor de respirație și de peristaldism ⁹. Aceste limite sunt însă depășite actual prin avansul tehnologic ce a permis dezvoltarea unor tehnici de scanare rapidă ce reduc persitaldismul, dar și prin numărul crescut de agenți de contrast cu administrare per os ⁹. Agenții de contrast administrați per os, pot fi fie agenți de contrast pozitivi, fie negativi. Cei pozitivi ducând la creștere a semnalului intraluminal iar cei negativi scăzându-l.

Examinarea utilizând Gadolinium-DTPA intravenos oferă o imagine bună a peretelui intestinal și în special a mucoasei și submucoasei. Această examinare este de bază în aprecierea bolilor inflamatorii intestinale precum boala Crohn ⁹.

Pentru examinarea segmentului colorectal necesită administrarea per os a unei substanțe de contrast intraluminala asociată cu glucagon cu rol de agent antiperistaldic. Această examinare având maxim de utilitate în patologiile ce implică sigmoidul și rectul ⁹ .

Examinarea IRM și-a dovedit utilitatea în următoarele patologii:

anomalii congenitale – chiste, malrotații, atrezii;

Boli inflamatorii – Boala Crohn și Rectocolită ulcerohemoragică pot fi identificate prin IRM, oferind informați similare cu examenul morfopatologic, dificultatea apare în diferențierea celor două, endoscopia fiind superioară prin capaciatatea de a preleva biopsii ⁹;

Tumori benigne – polipi colonici ⁹;

Tumori maligne – utilitatea majoră a IRM este în patologia colonului, fiind utilă atât în evaluarea pre cât și postoperatorie, pentru evaluarea complicațiilor său a recidivelor. Avantajul față de CT este reprezentat de vizualizarea mai bună a extinderii extraintestinale a tumorii, în special la nivel osos unde CT nu poate oferi informații ⁹.

Colonografia IRM

Similar cu tehnica de investigare prezentată în capitolul CT, imaginile achiziționate prin IRM pot fi reconstruite utilizând software specializat realizând o imagine de simulare colonoscopica 3d – o adevărată colonoscopie virtuală ⁹. Utilitatea acestei investigații este în special în cadrul detectării tumorilor colorectale ⁹.

Procedura de realizare urmează niște pași specifici, unii comuni cu cei ai colonografiei CT: pregătirea pacientului cu substanțe laxative pentru a evita artefactele produse de materiile fecale, distensie colononica, asociate cu glucagon pentru inhibarea peristaldismului ²⁸. Achiziția imaginii se poate realiza în două moduri, în funcție de tipul de substanță de contrast utilizată: cu lumen întunecat (utilizând substanțe de contrast negative – apa, aer, CO2 utilizate și pentru distensie), cu lumen luminos (substanțe de contrast pozitive –clisma cu Gadolinium)²⁸.

Este o investigație care are potențial de dezvoltare odată cu evoluția tehnologiilor, prezintă anumite dezavantaje în comparație ce colonografia CT, dintre care enumerăm: timp de examinare mai lung, artefacte mai frecvente, rezoluție mai mică, mai puțin disponibilă, costuri mai mari de realizare. Singurul avantaj, dar care, uneori este și cel care determină alegerea ei este faptul că nu este iradiantă ²⁸.

Angiografia IRM

Reprezintă o tehnică de investigare a vaselor care utilizează reconstrucția imaginilor achiziționate prin IRM pentru realizarea unui model 3d al unui vas ²⁹. În cadrul evaluarei Angio-RM a arterelor mezenterice tehnica utilizată este reprezentată de Angiografia RM cu contrast sporit, utilizând ca și în Angiografia CT o substanță de contrast injectabilă – Gadolinium ²⁹.

Pregătirea pacienților este mult mai simplă în comparație cu angiografia pe cateter. Nevoia de administare de glucagon pentru reducerea mișcărilor colonului a dispărut odată cu apariția aparatelor ce pot realiza scanări rapide. Patologiile în care Angiografia RM a arterelor mezenterice ar putea avea utilitate sunt reprezentate de: ischemia mezenterică, stenoze, anevrisme dar și pentru evaluarea unei potențiale invazii tumorale ²⁹.

Avantajele acesteia față de angiografia clasică sunt similare cu avantajele Angiografiei CT, avantajele față de angiografia CT sunt reprezentate de: posibilitatea utilizării Angiografiei IRM la pacienții cu insuficiență renală și lipsă expunerii la radiații ionizante. Dezavantajele includ rezoluția mai mică, prezența artefactelor în cazul unor stenturi preexistente, timpul mai lung de realizare, disponibilitatea mai scăzută și prețul mai mare ²³