Licenta Alex 2017 [604646]

1
CUPRINS

1. PARTEA GENERALĂ
1.1. Introducere …………… ………………………. …………………………………… 2
1.2. Elemente de morfogeneză a căilor respiratorii………………… ……. 3
1.3. Date din literatura de specialitate privind anatomia tr aheei
1.3.1. Limite, situație și traiectul traheei ………………………………………………………….6
1.3.2. Configurația traheei …………………………………………………………………. ……….. .6
1.3.3. Constituția anatomică a traheei ……………………………………………………………. 7
1.3.4. Raporturile traheei ……………………………………………………………. ………………. ..8
1.3.5. Mijloace de fixare ………………………………………….. ………………………………….. 10
1.3.6. Mobilitate …………………………………………………………………………………………… 10
1.3.7. Vascularizația traheei …………………………………………………………………………. 10
1.3.8. Inervația traheei …………………………………………………………………………………. 11

2. PARTEA SPECIALĂ
2.1. Variații morf ologice traheale …………………………………………………… ……. 12
2.1.1. Introducere ………………………………………………………………………………………. .12
2.1.2. Material și metodă …………………………. …………………………………………………. ..13
2.1.3. Rezultate și discuții ………………………………………………………………………………1 4
2.2. Variații morfologice peritraheale ………………. ……………………. ………. …….22
2.2.1. Introducere …………………….. ……………………………. …………………………. ……… 22
2.2.2. Material și metodă …………………….. ………………………………. ………………….. 23
2.2.3. Rezultate …………………….. …………………………………………………………… ……… 23
2.3. Elemente de anatomie topografică traheală …………….. …………………… 29
2.4. CONCLUZII …………………………………………………. …………………………………… 39

3. BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………….. 41

2
1. PARTEA GENERALĂ

1.1. Introducere

Cunoașterea anatomiei topografice și ale variațiilor morfologice traheale și peritraheale
reprezintă o cerință fundamentală pentru chirurgia toracică, iar înțelegerea interrelațiilor căilor
respiratorii este obligatorie pentru a putea realiza intervenții chirurgicale toracice cu un
prognostic favorabil. Identificarea î n amănunt a anatomiei traheale și peritraheale reprezintă
un pas mare în avansul pe care l -a cunoscut chirurgia toracică în ultimii ani [ Minnich și
Mathisen, 2007 ].
Consider anatomia ca fiind baza fundamentală a chirugiei. În acest sens fiecare chirurg
este obligat să cunoască bine anatomia normală, precum și raporturile cu structurile învecinate
și nu în ultimul rând variațiile anatomice care pot complica diverse situații patologice [ Grillo,
2004, Moore, 1992 ]. Aceste cunoștințe ajută chirurgul să obțină r ezultatele cele mai bune, să
evite complicațiile și să cunoască limitele unei proceduri chirurgicale. Dacă totuși apar
complicații, printr -o bună înțelegere anatomică poate realiza managementul acestora , reușind
să prefigureze implicațiile complicațiilor a supra structurilor anatomice, putând astfel să
minimalizeze lezarea structurilor de vecinătate și să obțină o funcționare fiziologică optimă a
sistemelor după intervenția chirurgicală [ Minnich și Mathisen, 2007 ].
În urma celor prezentate consider ca fiind justificată alegerea temei de cercetare din
Lucrare mea de Licență privind anatomia topografică și variațiile morfologice ale traheei și
structurilor peritraheale.

3
1.2. Elemente de morfogeneză a căilor respiratorii

Primordiul aparatului respirator apare sub forma unui diverticul al intestinului cefalic
[Andronescu, 1963 ].
În decursul dezvoltării ontogenetice a aparatului respirator se pot observa două etape
mari. Prima, care cuprinde primele șase luni fetale se poate subîmpărți la rândul ei în două
subet ape: de la patru săptămâni la patru luni subetapa de diferențiere a bronhiilor și
bronhiolelor iar de la patru la șase luni subetapa diferențierii bronhiolelor respiratorii. A doua
mare etapă după șase luni, etapa diferențierii infundibulelor și alveolelor , destinate hematozei.
În această perioadă aspectul glandular al pulmonilor este înlocuit cu aspectul vascular. Dintre
segmentele aparatului respirator primele două, cavitățile nazale și nasofaringele, capătă
specializări secundare [ Andronescu, 1963 ].
La embrionul de 3 mm. apare prima schiță a aparatului respirator, sub forma unui șanț
situat pe fața internă a intestinului cefalic și întins în sens cranio -caudal din dreptul arcului 4
branhial până la septul transvers. Acesta este denumit șanț laringo -trahea l. La exterior, pe fața
ventrală a faringelui și esofagului, în dreptul său apare un diverticul cu capătul caudal rotunjit.
De-a lungul locului de contact dintre faringe și esofag pe de o parte și acest diverticul, pe de
altă parte, apare un șanț care se a dâncește treptat. La interior, în dreptul acestor șanțuri, apare
câte o plică care se apropie una de alta pe măsură ce șanțul devine mai profund, fuzionează pe
linia mediană și separă diverticulul laringo -traheal de intestinul cefalic, cu excepția capătulu i
celui mai proximal unde rămâne un orificiu de comunicare. Separarea are loc în sens caudo –
cranial, separându -se mai întâi plămânii, apoi traheea și la urmă laringele. La embrionii de 4
mm. se observă bifurcarea mugurelui traheal, la extremitatea lui caud ală, în cele două bronhii
principale, care la rândul lor se vor ramifica și vor da epiteliul arborelui bronșic și al alveolelor
[Andronescu, 1963 ].
Laringele are o origine dublă: regiunea supraglotică se dezvoltă din peretele ventral al
faringelui iar regi unea infraglotică se dezvoltă din extremitatea cranială a traheei. În decursul
săptămânii a patra (embrion de 5 mm.) schița laringelui embrionar se aseamănă cu laringele
peștilor adulți cu respirație aeriană. Ca și la aceștia, laringele embrionului uman es te alcătuit
din două plici laterale, mobile, care străjuiesc locul de comunicare al plămânilor cu faringele.

4
Aceste plici sunt viitoarele corzi vocale iar deschiderea dintre ele reprezintă glota. Pentru
protejarea acestor formațiuni apar noi elmente morfol ogice precum epiglota, plicile ariteno –
epiglotice, faringo -epiglotice, gloso -epiglotice, ligamentele ventriculare. În decursul
săptămânii a cincea locul de comunicare dintre trahee și faringe are forma unei despicături
cranio -caudale, limitată cranial de o proeminență mediană, formată de extremitatea ventrală a
arcului branhial patru și mai puțin din cea a arcului branhial trei, denumită furcula sau
eminența hipobranhială. Lateral, limita despicăturii este dată de două proeminențe alungite,
denumite ariteno idiene, care acoperă plicile vocale. În săptămânile șase și șapte survin
modificări care diferențiază elementele laringelui. Furcula se transformă în epiglotă,
formațiune caracteristică mamiferelor. Proeminențele aritenoidiene cresc cranial spre limbă și
împing furcula care se alungește transversal, devine concavă dorsal și se separă de limbă
devenind epiglotă. Se păstrează legătura cu limba prin plicile glosoepiglotice, cu faringele prin
plicile faringo -epiglotice și cu proeminențele aritenoidiene prin pl icile ariteno -epiglotice. Până
în luna a cincea epiglota este situată înapoia vălului palatin, în plin nasofaringe. Pereții laterali
ai laringelui superior, până la nivelul unde vor apare plicile ventriculare, se apropie și se
sudează prin epiteliul lor re zultatul find apariția unui sept epitelial, care se întinde în sens
sagital de la orificiul superior laringian până la nivelul glotei. În acest sept persistă două
canale: unul anterior, canalul vestibular, care unește traheea cu orificiul laringian, și alt ul
posterior, canalul faringo -traheal, ce unește traheea cu faringele. În săptămâna a zecea, când
septul dispare, se restabilește legătura dintre faringe și laringe, orificiul căpătând o formă
ovală. Astfel, deschiderea primitivă a laringelui situată între ligamentele vocale este înlocuită
printr -o comunicare secundară apărută în luna a treia și care este delimitată ventral de epiglotă,
lateral de plicile ariteno -epiglotice iar dorsal de cartilajele aritenoide care au apărut în
grosimea proeminențelor arite noidiene în decursul săptămânii a șaptea. În perioada când septul
sagital există, din epiteliul laringelui pleacă doi muguri plini orizontali și laterali, deasupra
ligamentelor vocale, și care odată cu resorbția septului se tunelizează și capătă lumen – astfel
se formează ventriculii laringelui care se deschid în glotă, fiind limitați cranial de ligamentele
ventriculare și caudal de ligamentele vocale. Ligamentele vocale sunt acoperite de epiteliu
stratificat numai la om și antropoidele superioare. În mucoa sa ventriculului apar glande
mucoase în luna a cincea. Toate cartilajele laringelui se diferențiază în decursul săptămânii a

5
șaptea, cu excepția celor corniculate care apar în luna a patra. Cartilajul tiroid la om are
originea din arcul branhial patru. Car tilajele cricoid și aritenoide se diferențiază din materialul
arcurilor branhiale cinci și șase. Tot ca derivate ale arcului branhial șase sunt și inelele traheale
și ale întregului arbore bronșic. Musculatura laringiană derivă din mezodermul arcurilor
branhiale, nu direct ci prin intermediul sfincterului esofagian primitiv. Odată cu separarea
aparatului respirator din cel digestiv se separă și o parte din fibrele acestui sfincter. Ele
înconjură orificiul de comunicare nou format și vor da naștere mușchilor tiro-aritenoidieni,
aritenoidieni și cricotiroidieni [ Andronescu, 1963 ].
După ce spre sfârșitul săptămânii a treia (embrion de 4 mm.) mugurele primitiv traheal s –
a bifurcat în cele două bronhii, dintre care cea dreaptă are de la început o direcție mai
apropiată de verticală, segmentul cuprins între locul de bifurcare și locul de origine se
alungește devenind trahee. Glandele traheale și bronșice se diferențiază în luna a cincea.
Semiinelele cartilaginoase și musculatura apar mult mai devreme, în decursul s ăptămânii a
șaptea [ Andronescu, 1963 ].
Astfel, traheea se dezvoltă pe seama intestinului anterior , intestinului cefalic. Prima
schițare a aparatului respirator apare sub ultimul sac endodermic la nivelul celui de al cincilea
arc aortic. Spre săptămâna a I II-a ea se dezvoltă sub forma unei invaginații în formă de jgheab
a peretelui anterior al intestinului cefalic – jgheabul respirator sau traheopulmonar. Această
invaginație ventrală este curând urmată de apariția unei dilatații saculiforme la partea
inferi oară a jgheabului traheopulmonar care se detașează de restul intestinului cefalic, prima
schițare pulmonară; aceasta la rândul ei, se împarte în continuare, în doi muguri goi, cavitari –
mugurii pulmonari. Aceste elemente se separă de intestinul cefalic, c are va da esofagul.
Extremitatea superioară a viitorului tub aerian rămâne în comunicare cu viitorul faringe printr –
un orificiu semilunar, numit furcula sau aditus laryngis; această extremitate se dilată pentru a
da ulterior laringele. Traheea pri mitivă, cuprinsă între aceste două extremități dilatate, apare
sub forma unui tub cilindric plasat înaintea esofagului și înapoia tiroidei și inimii; invaginația
sagitală și mediană din prima schițare pulmonară va da pintenele traheal.

6
1.3. Date din literatu ra de specialitate privind anatomia
traheei

Traheea face parte din căile respiratorii, fiind un organ tubular fibro -musculo -cartilaginos
ce se intinde de la laringe până la bronhii. Traheea are forma unui tub cilindric cu peretele
posterior turtit și prez intă două impresiuni date de raporturile cu organele din vecinătate:
tiroidiană, determinată de glanda tiroidă prin lobul său stâng și aortică, dată de arcul aortic.

1.3.1. Limite, situație și traiectul traheei
Traheea este un conduct fibro -musculo -cartilaginos impar, ce se întinde de la C6 (a șasea
vertebră cervicala), de unde continuă laringele și până la T4 (a patra vertebră toracică) de unde
se continuă cu cele două pronhii principale în care se divide. Aceste limite sunt relative,
deoarece traheea datorită s tructurii sale prezintă o mare elasticitate, lungimea sa modificându –
se odată cu ridicarea sau coborârea laringelui [ Papilian, 2014 ].
Limitele prezentate arată că trahea este situată atât la nivelul gâtului cât și în porțiunea
superioară a toracelui prezen tând astfel două porțiuni: una cervicală (superficială și accesibilă)
și un a toracică (mai profundă și cu un abord dificil). Traheea pătrunde în mediastin prin
orificiul superior al toracelui (limita dintre cele două porțiuni) fiind situată înaintea esofa gului,
în planul medio -sagital.
Traheea la adult are un traiect median și aproape vertical la nivelul gâtului fiind situată
aproape de suprafața tegumentului, iar după ce intră în torace are o direcție oblică, de dinainte
înapoi și de sus în jos, urmărind direcția coloanei vertebrale și se îndepărtează de suprafața
tegumentului [ Papilian, 2014 ]. La copilul mic traheea deviază de la linia mediană spre dreapta
pe toată lungimea sa.

1.3.2. Configurația traheei
A. Configurația externă
Datorită formei sale, traheea prezi ntă: o față anterioară, de formă convexă care se
continuă nesesizabil de fiecare parte cu fețele laterale și o față posterioară, plană la cadavru.

7
Fețele laterale și cea anterioară prezintă la exterior un aspect segmentar fiind străbătută de
reliefuri tran sversale și suprapuse ce corespund inelelor traheale.

B. Configurația internă
Pe suprafața internă traheea prezintă aceleași reliefuri transversale ce corespund inelelor
cartilaginoase ca și suprafața sa externă, acestea ridicând mucoasa. La extremitatea sa
inferioară, se găsesc orificiile bronhiilor principale, stângă și dreaptă, separate de pintenele sau
carina traheală, o creastă mediană dispusă sagital și deviată ușor de la linia mediană spre
dreapta.

1.3.3. Constituția anatomică a traheei
Traheea prezintă tre i tunici așezate concentric. Acestea sunt dispuse dinspre interior spre
exterior, astfel:
 adventicea (tunica externă);
 tunica fibromusculocartilaginoasă (tunica mijlocie);
 mucoasă (tunica internă).
Tunica fibromusculocartilaginoasă. Este formată prin supr apunerea inelelor
cartilaginoase, cuprinse într -o dedublare a unei membrane tubulare fibroase și din fibre
musculare netede dispuse pe fața posterioară a conductului.
Inelele cartilaginoase ale traheei sunt în număr de 15 – 16 până la 20; dispuse regulat
unul deasupra celuilalt, ele prezintă forma unui inel incomplet a cărui concavitate privește
înapoi; înălțimea lor variază de la 3 la 5 mm, grosimea lor fiind în jur de 3 mm.
Pintenele traheal sau cartilajul carinal, este o proeminență unghiulară situată în porțiunea
inferioară a traheei, între originile celor două bronhii și dispus într -un plan anteroposterior.
Mușchiul traheal este situat în peretele posterior membranos al traheei, într -un pat de
fascicule conjunctivo -elastice, înăuntru și glande, în afar ă; grosimea sa variază între 0,3 mm și
1 mm . Este constituit din fasciculele ramificate și anastomozate de fibre musculare netede
dispuse transversal pe fața anterioară a lamei traheale, pe toată înălțimea traheei, aceste fibre
musculare se fixează pe de -o parte pe această membrană și pe de altă parte pe extremitățile
posterioare ale cartilajelor.

8
1.3.4. Raporturile traheei
 Porțiunea cervicală. Porțiunea cervicală a traheei se întinde de la marginea
inferioară a cartilajului cricoid până la nivelul unui plan orizo ntal care trece înainte prin
furculița sternală și înapoi prin fața superioară a celei de a doua vertebră dorsală; limita
superioară corespunde celei de a șasea vertebră cervicală.
Situată astfel, traheea cervicală ocupă partea inferioară a regiunii subhi oidiene mediane ai
cărei versanți laterali sunt limitați, de o parte și de alta, prin marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian.
Ca urmare a conexiunilor feței anterioare a traheei cu istmul corpului tiroid, se pot împărți
raporturile acestei fețe în trei segmente, care de sus în jos sunt: segmentul supraistmic,
segmentul retroistmic și segmentul subistmic.

Fig. 1 – Laringele, traheea și
bronhiile (vedere anterioară).

Este de semnalat înaintea traheei prezența ganglionilor pretraheali c are primesc
trunchiurile colectoare laringiene și traheale.

9
Se poate găsi, de asemenea, înaintea traheei, dar mai profund, bifurcația trunchiului
brahiocefalic, când acesta se divide foarte sus, la baza gâtului; în consecință, originea carotidei
primitive drepte încrucișează oblic fața anterioară a traheei cervicale.
Fața posterioară a traheei răspunde pe toată lungimea sa esofagului, care o depășește la
stânga; cele două organe sunt unite prin tractusuri fibroase și fibre musculare netede, al căror
ansamblu constituie ligamentele esofago -traheale ale lui Luschka.

Fig. 2 – Laringele, traheea și
bronhiile (vedere posterioară).

La baza gâtului, adică la intrarea sa în torace, traheea însoțită de esofag înapoi, plonjează
între cele două domuri pleural e, pentru a traversa treimea superioară a toracelui, unde ea va
ocupa vestibulul mediastinal. Lateral traheea răspunde ligamentelor vertebro -pericardice ale
lui Beraud.
 Porțiunea toracică. În torace traheea ocupă treimea superioară a cavității toraci ce și
fața sa posterioară este situată la unirea celor două mediastine, anterior și posterior; ca urmare,
traheea este un organ mediastinal anterior.

10
Fața anterioară răspunde succesiv, dinainte înapoi: sternului, mai ales manubriului sternal,
pe a cărui fa ță posterioară se inseră mușchiul sternotiroidian. Înapoia sternului se întâlnesc
succesiv un plan fibros, un plan venos și un plan arterial.
Bifurcația traheeală nu este situată exact pe linia mediană, ci puțin la dreapta ei ( cca. 1
cm ), fapt ce rezultă prin devierea produsă de trecerea crosei aortice. Ea dă naștere bronhiilor
dreaptă și stângă, a căror emergență formează un unghi de 60 – 80ș, dar în timp ce bronhia
dreaptă este scurtă și groasă apropiindu -se de verticală, bronh ia stângă este mai lungă, subțire
și se apropie de orizontală.

1.3.5. Mijloace de fixare
Traheea este menținută în loc în principal prin continuitatea sa cu laringele, ca și prin
aderențele sale cu organele vecine:esofag, crosa aortică; de asemenea, și prin intermediul tecii
viscerale a gâtului, ea însăși legată de aponevroza prevertebrală prin lamelele sagitale ale lui
Charpy.

1.3.6. Mobilitate
Traheea este un organ elastic și extensibil și cum s -a văzut, de o certă mobilitate. Aceasta,
deși relativ restrânsă, este totuși incontestabilă și se datorează constituției și conexiunilor sale
de vecinătate. Traheea urmează laringele în deplasările sale, ea se ridică în primul timp al
deglutiției, ca urmare a scurtării faringelui și a ascensiunii osului hioid. Traheea este solidară
cu mișcările capului și gâtului.
Traheea se deplasează lejer în respirație, dar nu în respirația calmă, regulată; în respirația
forțată, coboară în inspir și urcă în expir.
Traheea este dotată, de asemenea, și cu o anumită mobilitate pasivă laterală.

1.3.7. Vascularizația traheei
 Arterele ce asigură vascularizația traheei au trei surse:
 Artera tiroidiană inferioară , pentru porțiunea cervicală ;
 Artera aortă toracică prin intermediul arterelor bronhice, pentru
porțiunea toracică ;

11
 Accesor, la copil, arterele timice.
Arterele t raheei formează o rețea în submucoasă, după ce penetrează conductul
traheal prin niște orificii mici situate la nivelul ligamentelor interinelare, apoi se distribuie
mucoasei în principal, precum și glandelor traheale.

 Venele ce drenează traheea au fost s tudiate în amanunt de către Sappey:
 Porțiunea cervicală a traheei este drenată de vene ce se varsă în plexul
tiroidian impar și apoi în venele brahiocefalice;
 Porțiunea toracică a traheei este drenată de vene ce se varsă în venele
intercostale, apoi în si stemul venelor azigos.

 Limfaticele
 Porțiunea cervicală a traheei: limfa este drenată în nodurile cervicale
laterale profunde ;
 Porțiunea toracică a traheei: limfa este drenată în nodurile pretraheale și
paratraheale, traheobronhice superioare și inferioar e și mediastinale
posterioare .

1.3.8. Inervația traheei
 Nervii care asigură inervația traheei sunt:
 Parasimpatici (musculari, secretori), cu origine în nervul laringeu
recurent ce provine din nervul vag ;
 Simpatici (vasomotori), cu origine în ganglionii simpatic i cervicali și
toracici .
Fibrele simpatice și parasimpatice se dispun sub forma a două plexuri în grosimea
traheei: extracondral și subcondral .

12
2. PARTEA SPECIALĂ

2.1. Variații morfologice traheale
2.1.1. Introducere
Acest prim studiu al lucrării mele doct orale vizează studiul variabilității morfologice a
inelelor traheale, frecvența prezenței diferitelor tipuri ale acestor inele și tipologia lor.
În constituția traheei, inelele traheale reprezintă formațiunea solidă care în funcție de
elasticitatea și rezi stența lor, permit acestui conduct să suporte presiunea atmosferică și să
rămână deschis indiferent de mișcările capului și gâtului sau de mișcările respiratorii.
După Testut se găsesc un număr de 15 – 20 inele traheale; după Gerard 16 – 18; după
Poirier, Charpy, Hyrtl, Henle, Rauber și Rouviere un număr de16 – 20. Inelele traheale sunt
dispuse transversal, unul deasupra altuia. Înălțimea lor este în jur de 2 – 5 mm după Poirier,
Charpy; 2 – 4 mm după Testut; 3 – 5 mm după Paturet. Intervalele care separă i nelele traheale
sau cercurile membranoase ( Testut ) au întotdeauna o înălțime mai redusă, care reprezintă în
jur de 2/3, uneori chiar 1/2 din înălțimea inelelor traheale. Se știe că aceste inele nu sunt
complete, având o lipsă de substanță cartilaginoasă în 1/4 sau 1/5 părții posterioare. Ele au
forma literei C culcată sau forma unei potcoave cu concavitatea orientată posterior. Ele ocupă
astfel doar fața anterioară și cele două fețe laterale, dreaptă și stângă, fața posterioară a traheii
fiind formată exc lusiv de membrana fibroasă.
Fiecare inel prezintă astfel o față externă, convexă în sens transversal; o față internă,
concavă în sens transversal; două margini, superioară și inferioară, mai mult sau mai puțin
paralele, care aderă la cercul membranos cores punzător; extremitățile, dreaptă și stângă.
În general, nu se remarcă o regularitate în dispoziția inelelor traheale. Mulți autori au
remarcat că ele nu au aceeași înălțime, că pe toată lungimea lor înălțimea variază, că nu sunt
întotdeauna paralele între ele, că pot fi înclinate până la atingerea inelelor vecine cu care pot fi
sudate prin marginile lor ( Henle, Cruveilhier, Gegenbauer, Paturet, Rauber, Kopsch,
Rouviere, Lambertini ); inelele traheale pot fi de asemenea bifurcate la una sau ambele
extremită ți ( Cruveilhier, Gegenbauer, Sappey, Testut, Gerard, Paturet ); în sfârșit, multe sunt

13
mai înalte decât celelalte, cele mai înalte rezultând probabil din sudura completă a inelelor
distincte inițial ( Testut ).
Cruveilhier crede că variabilitatea lor nume rică este în funcție de sudura sau bifurcarea
lor, sudura micșorând numărul, iar bifurcarea mărindu -l ( Testut ).
Primul și ultimul inel traheal sunt net diferite de celelalte; ele sunt inele de tranzit cu
laringele și cu bronhiile. Primul se distinge prin tr-o mare înălțime, iar ultimul se inflectează în
jos în partea mediană, în formă de pinten al cărui cioc privește în jos și înapoi sau în formă de
ansă care intră în constituția unghiului de bifurcație al bronhiilor.
Literatura de specialitate nu prezintă decât câteva tipuri morfologice, iar prima
încercare de stabilire a tipologiei inelelor traheale a fost făcută în anul 1972 la Paris (
Niculescu, Pineau, Delmas), motiv pentru care abordez acest subiect cu intenția de a aduce o
contribuție în acest domeni u al cercetării anatomice.

2.1.2. Material și metodă
Lucrarea a fost efectuată în cadrul laboratorului de anatomie al Universității de Medicină
și Farmacie „Victor Babeș” din Timișoara, pe un număr de 100 de trahei provenite de la
subiecți de sex ș i vârste diferite.
Cele 100 de trahei au fost prelevate prin metoda disecției. După o prealabilă izolare de
formațiuni adjacente, în lumenul fiecăreia s -a turnat gips în vederea păstrării formei, a fost
lăcuită la exterior și în final s -a eticheta t cu un număr de control.
Diferitele tipuri de inele traheale care au fost identificate s -au grupat, clasat și
sistematizat. Variațiile de formă au fost urmărite în funcție de nivele și fețe. Nivelele traheale
au fost împărțite în mod arbitrar în:
 nivel traheal superior;
 nivel traheal mijlociu -superior;
 nivel traheal mijlociu -inferior;
 nivel traheal inferior.
Fețele vizate ale traheei au fost:
 fața anterioară;
 fața laterală dreaptă;

14
 fața laterală stângă.
Nu a existat trahee care să nu prezinte măcar o variabilitate morfologică a inelelor
traheale. Pe cele 100 de trahei au fost numărate 682 de variații de formă ale inelelor traheale
care au fost clasate în 10 tipuri morfologice diferite. Numărul variațiilor de formă a fost grupat
pe cele trei fețe și pe cele patru nivele traheale.
Rezultatele studiului efectuat au fost prelucrate statistico -matematic, analizate, trecute în
tabele și reprezentate grafic.

2.1.3. Rezultate și discuții
Rezultatele studiului efectuat asupra m orfologiei inelelor traheale au fost grupate în trei
subcapitole, după cum urmează:
 variabilitatea morfologică a inelelor traheale;
 frecvența diferitelor tipuri morfologice ale inelelor traheale;
 tipologia inelelor traheale.

Variabilitatea morfol ogică a inelelor traheale.
Pe traheele cercetate au fost decelate 682 de variații de formă ale inelelor traheale care
au fost clasate în 10 tipuri:
1. Incomplete – 45
2. Alipite – 7
3. În formă de X – 20
4. În formă de H – 49
5. În formă de O – 14
6. În formă de Y – 195
7. În formă de V – 139
8. În formă de U – 169
9. În formă de N – 23
10. În formă de M – 21

15

Fig. 3 – Inele traheale alipite Fig. 4 – Inel traheal în formă de „X”

Fig. 5 – Inel traheal în formă de „H”. Fig. 6 – Inel traheal în formă de „O”.

16

Fig. 7 – Inel traheal în formă de „N”. Fig. 8 – Inel traheal în formă de „M”.

În urma trecerii în revistă a diferitelor forme ale variabilității morfologice a inelekor
traheale și a analizei clasificării în cele zece tipuri rezultă un fapt semnifica tiv și anume că cele
mai frecvente variații sunt cele în formă de Y, U și V, acestea reprezentând aproape trei
sferturi din totalul celor 682, în timp ce restul de șapte reprezintă doar un sfert.

Frecvența diferitelor tipuri morfologice ale inele lor traheale.
Frecvența diferitelor tipuri morfologice ale inelelor traheale vizează în ordine frecvența
prezenței celor 10 tipuri descrise, frecvența variațiilor de formă pe nivele traheale și frecvența
lor pe fețele traheei.

17
Frecve nța prezenței celor 10 tipuri morfologice, reiese din următorul tabel:
Inel traheal Număr Procentaj
1. Incomplet 45 6,59
2. Alipit 7 1,02
3. În formă de X 20 2,94
4. În formă de H 49 7,18
5. În formă de O 14 2,05
6. În formă de Y 195 28,59
7. În fo rmă de V 139 20,38
8. În formă de U 169 24,79
9. În formă de N 23 3,37
10. În formă de M 21 3,08

I II X H O Y V U N M050100150200
3,08% 3,37%24,79%
20,38%28,59%
2,05%7,18%
2,94%
1,02%6,59%Numãrul inelelor traheale
Tipuri de inele traheale

Fig. 9 – Distribuția diferitelor tipuri de inele traheale.

18

Frecvența variațiilor de formă ale inelelor traheale pe ni vele poate fi urmărită în
tabelul următor:
Nivel traheal Număr Procentaj
Superior 135 19,79
Mijlociu – Superior 196 28,74
Mijlociu – Inferior 204 29,91
Inferior 147 21,56

Grupând variațiile de formă ale inelelor traheale pe nivele se observă o diferență a
repartizării lor, ele predominând la nivelul mijlociu ( superior și inferior), dar această diferență
nu este semnificativă statistic.

S M-S M-I I050100150200
21,56%29,91%28,74%
19,79%Numãr
Nivel traheal

Fig. 10 – Graficul frecvenței variațiilor morfologice ale inelelor traheale pe nivele.

19
Variațiile tipurilor de inele traheale în funcție de cele patru nivele ale traheei, superior,
mijlociu -superior, mijlociu -inferior și inferior și de cele zece tipuri morfologice descrise, pot fi
urmărite în tabelul care urmeaz ă:

Nivelul
traheal Tipul morfologic Total
H – = M N O U V X Y
Superior 9 2 5 5 2 3 34 61 4 10 135
Mij. – super. 13 13 0 3 4 1 64 25 8 65 196
Mij. – infer. 9 1 2 10 9 3 51 32 8 69 204
Inferior 18 19 0 3 8 7 20 21 0 51 147
Total 49 45 7 21 23 14 169 139 20 195 682

Frecvența variațiilor de formă ale inelelor traheale pe fețe reiese din tabelul următor:
Fața traheei Număr Procentaj
Laterală dreaptă 219 32,14
Anterioară 280 41,05
Laterală stângă 183 26,81

Dacă variații le de formă ale inelelor traheale sunt grupate pe cele trei fețe ale traheei, se
poate remarca o predominață a lor pe fața anterioară a traheei, dar și această diferență este
nesemnificativă din punct de vedere statistico -matematic.

20

D A G050100150200250300
26,81%41,05%
32,14%Numãr
Fata traheei
Fig. 11 – Graficul frecvenței variațiilor morfologice ale inelelor traheale pe fețe.
În funcție de cele trei fețe ale traheei, laterală dreaptă, anterioară și laterală stângă și de
cele zece tipuri morfologice descrise, variațiile tipologice se prezintă astfel:

Fața
traheei Tipul morfologic Total
H – = M N O U V X Y
Laterală dr. 11 2 2 5 2 1 89 85 2 20 219
Anterioară 30 39 0 14 18 11 0 0 18 150 280
Laterală stg. 8 4 5 2 3 2 80 34 0 25 183
Total 49 45 7 21 23 14 169 139 20 195 682

Tipologia inelelor traheale.
În cele ce urmează vom căuta să explicăm, așa după cum reiese și din figura următoare,
care este originea celor 10 tipuri morfologice ale ienelelor traheale, pornind de la alipirea sau
sudarea a două sau trei inele traheale, cu excepția inelelor incomplete ce provin probabil dintr –
o întârziere în dezvoltare.

21

Două inele alipite pot da naștere la șase tipuri morfologice, urmând trei căi diferite.
Prima cale, când inelele se sudează în porțiunea mijloci e, rămânând separate în porțiunile lor
laterale, rezultă o variantă în „X”, iar dacă punctul de sudură este alungit, varianta va fi în
„H”. A doua cale, când inelele traheale se sudează în porțiunile laterale, rămânând separate în
porțiunea lor mijlocie, r ezultă o variantă în formă de „O”. A treia cale, cea mai frecventă, când
cele două inele se sudează doar într -o porțiune a lungimii lor, rămânând separate în rest,
rezultă o variantă în „Y”, când această sudură se realizează numai la extremități, apare o
variantă în formă de „V”, iar când sudura ce unește extremitățile este alungită, varianta
rezultată va fi în „U”.
Trei inele traheale alipite pot sta la originea a două tipuri morfologice, primul în „N” și
al doilea în „M”. Tipul în „N” apare când inelul situat la mijloc se sudează printr -o extremitate
cu inelul superior și prin cealaltă extremitate cu inelul inferior. Tipul în „M” ia naștere când
inelul situat la mijloc este bifurcat la una din extremități, cele două ramuri ale bifurcației
sudându -se una cu inelul superior, iar cealaltă cu inelul inferior.

22
2.2. Variații morfologice peritraheale
2.2.1. Introducere
De regulă trunchiul brahiocefalic pornește din arcul aortei la nivelul mediastinului
superior și urcă oblic pentru a se împărți la nivelul articulaț iei sternoclaviculare drepte în
arterele carotidă comună și subclavie drepte. Un traiect aberant/anormal al acestui trunchi în
raport cu traheea poate conduce la sindroame de compresiune care prezintă importanță
îndeosebi la pacienți pediatrici; reimplanta rea arterei va elimina cauza anatomică a compresiei
traheale [ Hawkins et.al., 1992 ].
Deși Nomina Anatomica utilizează termenul de „ trunchi brahiocefalic ” pentru ramura
dreaptă a arcului aortic, majoritatea covârșitoare a literaturii de specialitate continu ă să facă
referire la acest vas cu termenul de arteră nenumită (arteria innominata, AI) iar compromisul
respirator determinat de compresia traheală prin trunchiul brahiocefalic este denumit sindrom
de compresie al arterei nenumite (SCAN) [ Fawcett et.al., 2 010]. Voi utiliza în continuare
termenii uzuali.
Anatomia vaselor mari aortice este relevantă în chirurgia regiunii cervicale anterioare,
mai ales în traheostomie, tiroidectomie și mediastinoscopie. Variațiile anatomice la acest nivel
pot conduce la compli cații severe dacă nu sunt identificate [ Upadhyaya et.al., 2008 ].
Localizarea înaltă a unei AI aberante la nivelul gâtului este o anomalie rară care
augmentează major rata complicațiilor și mortalității înd eosebi în cursul procedurilor
percutane la nivel cervical, precum tehnica percutanată pentru traheostomie [ Comert et.al.,
2004 ]. Chiar dacă sunt o serie de rapoarte privind localizarea înaltă a unei AI aberante care
interferă cu procedura pentru traheostom ie, doar unul a rezultat după un studiu anatomic prin
disecție [ Comert et.al., 2004 ] celelate fiind studii CT [ Mukadam și Hoskins, 2002,
Maldijan et.al., 2007 ]. Raportul anatomic la care mă refer aici nu oferă detalii despre
eventuala variație arterială ad ițională de partea cu AI aberantă și nici disecția respectivă nu
este realizată minuțios pentru a oferi detalii.
Sistemul arterial la om al capului, gâtului și regiunii superioare a toracelui, ia naștere
dintr -o serie de arcuri aortice – involuția unor pe rechi precum și dezvoltarea în continuare a
altora determină morfologia caracteristică și asimetria sistemului arterial uman iar variațiile

23
anatomice ale ramurilor arcului aortic se pare astfel că ar apare ca rezultat al unei evoluții
alterate a anumitor a rcuri aortice [ Bhatia et.al., 2005 ].
2.2.2 Material și metodă
Am identificat setul prezent de variații anatomice arteriale și topografice la un cadavru
uman adult de sex feminin, 65 ani, în cursul disecțiilor educaționale la nivelul regiunii
infrahioidiene.

2.2.3 Rezultate
2.2.3.1 Disecția subistmică la nivelul traheei cervicale
Dupa evidențierea planului pretraheal și disecția bilaterală a mușchilor infrahioidieni
sternali am evidențiat inferior de cartilajul cricoid istmul glandular tiroidian situat anterior de
cel de -al doilea inel traheal. Apoi am abordat regiunea subistmică prin disecție superficială
(fig.12A), după îndepărtarea în bloc a porțiunii superioare a manubriului sternal și a
articulațiilor sternoclaviculare:
(a) am izolat venele tiroidiene inferioare pe care le-am urmărit prin disecție până la
nivelul articulațiilor sternoclaviculare;
(b) am evidențiat ganglioni pretraheali și vase limfatice la nivelul marginii inferioare a
istmului glandular tiroidian;
(c) am evidențiat ramuri superficiale ale arterelor tiroidiene in ferioare care coborau și
se ramificau la nivelul corpului adipos timic (Waldeyer) care a fost foarte bine
reprezentat, îndeosebi superior de manubriul sternal;
(d) la 1 cm. inferior de istmul tiroidian am întâlnit în mod neașteptat o structură care
nu ar fi tr ebuit să existe la acel nivel în planul pretraheal – s-a dovedit în
continuare a fi segmentul cervical al unui trunchi brahiocefalic aberant (arteria
innominata, AI).

2.2.3.2 Disecția pretraheală inferior de segmentul transversal al AI aberante
După ce am identif icat varianta de AI aberantă am urmărit trunchiul arterial respectiv
distal, către dreapta: acesta se bifurca imediat inferior de polul inferior al lobului tiroidian
drept în arterele subclavie dreaptă (ASD) și carotidă comună dreaptă (ACCD) ( fig.12B). Am

24
continuat apoi disecția pretraheală în mediastin unde am identificat și ramuri superficiale ale
arterei toracice interne drepte la nivelul planului superficial al grăsimii timice, care încrucișau
pe deasupra vena brahiodefalică stângă (vena nenumită stângă ) precum și venele tiroidiene
inferioare care drenau în aceasta ( fig.12B).

2.2.3.3 Identificarea completă a AI aberante
AI aberantă pe care am identificat -o (fig.12C,D ) avea o morfologie „în trepte”, urcând
inițial antero -lateral față de flancul stâng al traheei și apoi schimbându -și direcția în unghi
drept pentru a continua spre dreapta, transversal, inferior de istmul tiroidian, și a se împărți în
planul transversal respectiv în cele două ramuri terminale; apoi ACCD care a avut un mic
segment inițial orizontal, îndreptat de la stânga la dreapta, își schimba direcția, din nou în
unghi drept, pentru a continua ascendent la gât.
Originea AI aberante a fost din arcul aortei, antero -lateral față de flancul stâng al
traheei, proximal și adiacent originii aortice a a.ca rotide comune stângi (ACCS) ( fig.12D ).
Am putut defini astfel două segmente ale AI aberante respective:
– primul segment, intratoracic, vertical, era ascendent de partea stângă a traheei,
anterior de nervul laringeu recurent drept și antero -medial de ACCS;
– al doilea segment, cervical, pretraheal subistmic tiroidian,
orizontal/transversal avea un traiect de la stânga la dreapta pe dinaintea celui
de-al patrulea inel traheal.

25

Fig. 12 – Traiectul peritraheal și raporturile trunchiului brahiocefalic aberant (arteria innominata , AI).
A.disecția segmentului subistmic al AI, vedere anterioară (linia albă orizontală marchează nivelul
articulațiilor sternoclaviculare): 1.a.timică, din artera tiroidiană inferioară; 2.m.sterno -hioidian;
3.m.sternotiroidian; 4.grăsim e timică Waldeyer; 5.vv.tiroidiene inferioare; 6.segmentul transversal

26
subistmic al AI; 7.gg.limfatic pretraheal subistmic aplicat pe AI; 8.ramură istmică, din ramura medială a
a.tiroidiene inferioare; 9.m.sternocleidomastoidian stâng; 10.istmul glandei ti ro-ide; 11.cartilajul cricoid.
B.Porțiunea terminală a AI, vedere antero -infero -laterală dreaptă: 1.ist -mul tiroidian; 2.a.carotidă
comună dreaptă (ACCD); 3.v.jugulară internă (VJI); 4.a.subclavie dreaptă (ASD); 5.v.subclavie;
6.v.brahiocefalică dreaptă (V BCD); 7.n.frenic drept; 8.a.toracică in -ternă; 9.traheea; 10.porțiunea
terminală a AI; 11.vv.tiroidiene inferioare; 12.r.timică a arterei tora -cice interne drepte;
13.v.brahiocefalică stângă (VBCS); 14.v.toracică internă dreaptă. C. unghiul AI -la-ACCD, ved ere antero –
infero -laterală dreaptă: 1.ACCD; 2.VJI; 3.a.tiroidiană inferioară; 4.a.subclavie dreaptă, n.vag drept;
5.VBCD; 6.a.toracică internă dreaptă; 7.arcul aortei; 8.VBCS; 9.traheea; 10.AI; 11.n.laringeu recurent
drept; 12.ramura medială a a.tiroidiene inferioare; 13.lo -bul drept tiroidian; 14.r.posterioară a a.tiroidiene
inferioare. D.Originea AI, vedere antero -supero -laterală dreaptă: 1.VBCD; 2.arcul aortei; 3.VBCS;
4.originea AI; 5.a.carotidă comună stângă; 6.n. laringeu recurent stâng; 7.traheea; 8. istmul glandei tiroide.

2.2.3.4 Triunghiul scalenovertebral
Am continuat disecția, pentru a evalua ramurile ASD la nivelul triunghiului
scalenovertebral drept ( fig.13A). Am notat următoarele rezultate:
– porțiunea prescalenică a ASD avea un traiect postero -lateral, mai degrabă
rectiliniu și nu arcuit, către marginea medială a mușchiului scalen anterior
drept;
– porțiunea prescalenică a ASD a fost încrucișată anterior de către vena jugulară
internă (VJI) și nervul vag drept; la marginea inferioară a ASD din vagul
drept pornea nervul laringeu recurent drept care urca inițial posterior de
originea ASD;
– de la nivelul aspectului antero -superior al porțiunii inițiale a ASD (și nu
postero -superior cum cineva s -ar fi așteptat) pornea artera vertebrală dreaptă,
care a prezentat o dilatație inițială – artera vertebrală urca și se înclina ușor
posterior, înapoia tecii carotice și postero -medial de ACCD, trecând anterior,
și nu posterior cum se descrie convențional raportul, de artera tiroidiană
inferioară, în plan anterior față de marginea laterală a mușchiului lung al
gâtului. Față de lanțul simpatic cervical (acoperit de lama prevertebrală a
fasciei cervicale) artera vertebrală a fost localizată antero -medial și continua
astfet urcând în spațiul carotic unde intra în orificiul tr ansversar al celei de -a
cincea vertebre cervicale ( fig.13 B). Inferior față de procesul transvers al celei
de-a șasea vertebre cervicale am identificat pe traiectul lanțului simpatic
cervical prezența unui ganglion cervical mijlociu larg.

27
– vena vertebrală ie șea din orificiul transversar al celei de -a șasea vertebre
cervicale și inițial cobora posterior de ganglionul cervical mijlociu, pentru a
continua pe dinaintea porțiunii inferioare a lanțului simpatic cervical și a
ganglionului cervical inferior; o ramură comunicantă profundă pornea din
polul inferior al ganglionului cervical mijlociu și avea traiect aplicată pe
flancul antero -medial al venei vertebrale pentru a pătrunde în orificiul
transversar al vertebrei cervicale a șasea. Vena vertebrală continua ante rior de
porțiunea prescalenică a ASD pentru a drena pe aspectul posterior al originii
venei brahiocefalice drepte;
– de pe aspectul postero -superior al ASD pornea, distal de artera vertebrală, un
trunchi costocervical subțire cu traiect postero -superior, car e ajunge pe flancul
postero -medial al venei vertebrale și apoi traversa prin trunchiul simpatic
divizându -se în cele două ramuri ale sale;
– trunchiul tirocervical al ASD avea originea la nivelul marginii mediale a
tendonului mușchiului scalen anterior, late ral de vena vertebrală; din acel
trunchi porneau artera cervicală transversă (artera suprascapulară a lipsit),
artera cervicală ascendentă și artera tiroidiană inferioară care:
1. inițial urca la marginea medială a mușchiului scalen anterior;
2. apoi încrucișa oblic supero -medial peste vena vertebrală și
lanțul simpatic cervical, continuând cu acest traiect posterior
de arterele vertebrală și carotidă comună (inclusă în teaca
carotică), pentru a ajunge în profunzimea lobului tiroidian
drept;
3. apoi continua descen dent și se diviza în ramurile glandulare
medială și posterioară ( fig.12C ).

28
Fig. 13 – A.Ramurile arterei subclavii drepte în
triunghiul scalenovertebral, vedere antero –
inferioară: 1.m.sternotiroidian, reflectat;
2.gg.cervical mijlociu; 3.v.vertebrală;
4.a.cervicală ascendentă; 5.a.cervicală
transversă; 6.trunchiul tirocervical; 7.VJI,
n.vag drept, reflectate; 8.trunchiul
costocervical; 9.a.subclavie dreaptă; 10.VBCS;
11.traheea; 12.AI; 13.a.tiroidiană inferioară
dreaptă; 14.a.vertebrală (AV). B.Disecția
trigonului carotic, arteră carotidă externă
lateralizată, vedere anterioară: 1.glanda
submandibulară; 2.originea arterei linguale;
3.a.carotidă externă; 4.a.carotidă internă;
5.v.facială comună; 6.limfoganglion profund, al
lanțului jugular; 7.m.sternoclei domastoidian,
reflectat; 8. n.vag drept; 9.VJI; 10.ansa
hipoglosului; 11.ACCD; 12.pântecele superior al
m.omohioidian; 13.AV; 14.a.cricotiroidiană;
15.a.tiroidiană superioară; 16.trunchiul
simpatic; 17.a.laringiană superioară;
18.r.internă a n.laringeu sup erior;
19.n.hipoglos; 20.m.stilohioidian; 21.tendonul
intermediar al m.digastric; 22.m.milohioidian.

29
2.3. Elemente de anatomie topografică traheală

Am evaluat anatomic și topografic traheea la un lot de 25 de cadavre umane adulte fixate
la formol din ca drul sălilor de lucrări practice. Disecțiile realizate m -au condus la următoarele
rezultate.
Traheea servește precum un conduct aerian pentru ventilație și clearence -ul secrețiilor
traheale și bronșice. Traheea începe la nivelul marginii inferioare a carti lajului cricoid al
laringelui și ține până la carina traheală. Este compusă din inele cartilaginoase de forma literei
„C” care formează pereții anterior și laterali. Peretele posterior membranos conectează brațele
„C”-urilor pentru a forma un lumen traheal ovoidal. Lungimea și diametrul traheei corespund
parametrilor somatici individuali. Diametrul extern al traheei măsoară aproximativ 2,3 cm. în
plan coronal și 1,8 cm. în plan sagital, la bărbați, iar valorile corespunzătoare la femei sunt 2,0
și 1,4 cm. r espectiv. Traheea unui adult de sex masculin măsoară în medie 11,8 cm. (10 – 13
cm.). Sunt aproximativ două inele cartilaginoase per centimetru de trahee; fiecare inel traheal
are în medie 4 mm. Aceste dimensiuni corespund la 18 – 22 cartilaje ale traheei, pe toată
lungimea acesteia. Peretele traheal este de aproximativ 3 mm.grosime. Lumenul traheal este
frecvent de formă ovoidală, deși pot apare variații ale formei acestuia, în prezența sau absența
afecțiunilor. La copii lumenul traheal este aproape circul ar; cu creșterea se realizează
configurația adultă, cu forma ovoidală. Lumenul circular poate persista precum o variantă
normală. Diametrul luminal se modifică dinamic cu modificările presiunii intraluminale din
cursul tusei, respirației sau ventilației. M ușchiul traheal, al peretelui posterior traheal, apropie
marginile inelelor cartilaginoase între ele în timpul tusei. În prezența bolii pulmonare
obstructive, de vârstă sau cronică, diametrul lateral al traheei se poate reduce iar cel
anteroposterior se po ate mări – aceasta determină traheea „în teacă de sabie”. Pot fi prezente
calcificări. Inelele unei trahei de aspect tecal nu sunt malacice. Boala obstructivă pulmonară
cronică poate determina de asemenea atenuarea inelelor traheale cu o reducere a diametr ului
antero -posterior al traheei. Aceasta se asociază cu lărgirea peretelui posterior și poate conduce
la obstrucția lumenului în tuse sau expirație.
Cartilajele traheale și peretele posterior membranos sunt acoperite de mucoasă
respiratorie, cu un epitel iu pseudostratificat cilindric (columnar) ciliat. Celulele caliciforme

30
(goblet cells ) sunt prezente la nivelul mucoasei. De asemenea în submucoasă sunt prezente
glande mucoase care sunt conectate la suprafața epiteliului prin ducte glandulare. Orice
substa nță iritantă pentru mucoasă, precum fumul de țigară, poate determina metaplazie
scuamoasă și leziuni ale cililor. Acești pacienți devin dependenți de o tuse adecvată pentru a
curăța secrețiile respiratorii. Traheea se bifurcă la nivelul carinei traheale în bronhiile
principale stângă și dreaptă. Lumenul traheal se îngustează progresiv către carină, bifurcația
traheală fiind localizată la nivelul unghiului sternal. Bronhia principală dreaptă are o orientare
mai verticală iar cea stângă, mai orizontală. Trunc hiul bronhiei principale drepte continuă
precum bronhie intermediară după desprinderea bronhiei lobare superioare drepte. Bronhiile
segmentare ale celei din urmă sunt reprezentate de diviziunile apicală, anterioară și
posterioară. O variație de anatomie br onșică poate consta din originea direct din trahee, la
nivel carinal, a bronhiei segmentare apicale a lobului superior drept. Bronhia intermediară dă
naștere bronhiei lobare mijlocii, cu diviziunile sale medială și laterală, și bronhiei lobare
inferioare. Bronhiile segmentare ale lobului inferior drept sunt superioară, anterioară bazală,
medială bazală, laterală bazală și posterioară bazală. Bronhia principală stângă este mai lungă
decât cea dreaptă și se împarte în ramurile lobare superioară și inferioară. Bronhia lobară
superioară stângă are o diviziune superioară și una inferioară (cunoscută ca bronhie lingulară).
Bronhiile segmentare ale diviziunii superioare a lobului superior stâng sunt destinate
segmentelor apicoposterior și anterior. Bronhiile segmen tare pornite din bronhia lingulară sunt
destinate segmentelor lingulare superior și inferior. Pentru lobul inferior stâng sunt destinate
bronhiile segmentare superioară, anteromedială bazală, laterală bazală și posterioară bazală.
Traheea începe la nivelul regiunii cervicale, în planul median, inferior de laringe și
cartilajul tiroid. Dacă este observată din lateral, traheea se deplasează dintre -o poziție
anterioară la nivelul gâtului într -o poziție posterioară în mediastin. Înclinarea traheei variază
consi derabil cu vârsta și se apropie mai mult de o poziție orizontală la persoanele în vârstă.
Această modificare a unghiului traheal este accentuată de cifoza severă. Combinația de
modificări cifotice ale coloanei vertebrale la pacienții vârstnici cu poziția r elativ fixă a
bronhiei principale stângi inferior de arcul aortic determină modificarea unghiului traheal spre
o poziție mai orizontală. Această modificare anatomică poate complica plasarea adecvată a
traheostomiei la unii pacienți vârstnici. La pacienți t ineri o bună parte a traheei se află la gât

31
iar în extensie, mai mult de jumătate din trahee este reprezentată de porțiunea cervicală. La
pacienții vârstnici extensia gâtului aduce doar o mică porțiune a traheei la gât.
La nivelul regiunii cervicale anter ioare, traheea corespunde rombului infrahioidian,
delimitat astfel:
(a) supero -lateral – pântecele superior al mușchiului omohioidian,
(b) infero -lateral – porțiunea inferioară a marginii anterioare a mușchiului
sternocleidomastoidian;
(c) superior – osul hioid, marginea inferioară;
(d) inferior – marginea superioară a manubriului sternal, cu incizura jugulară.

Fig. 14 – Disecția spațiului fascial suprasternal.
1.marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian drept; 2.planul fascial
pretrahe al; 3.v.jugulară anterioară dreaptă;
4.arcul venos jugular.

32

Fig. 15 – Disecția regiunii infrahioidiene, vedere antero -laterală dreaptă. 1.lobul drept tiroidian; 2.traheea;
3.vv.tiroidiene inferioare; 4.a.carotidă comună dreaptă, reflectată lateral; 5 .v.jugulară internă;
6.a.tiroidiană inferioară; 7.n.laringeu recurent drept; 8.planul musculofascial pretraheal; 9.trunchiul
brahiocefalic; 10.n.vag drept.

La nivelul rombului infrahioidian anterior de trahee se așează o serie de planuri de
acoperire sup erficiale: pielea regiunii și lamele superficială și pretraheală ale fasciei cervicale.

33
Cele două lame fasciale formează în planul median linia albă cervicală, prin fuziune. La
nivelul manubriului sternal, cele două lame fasciale se îndepărtează între ele și se atașează pe
fețele anterioară și, respectiv, posterioară, ale manubriului sternal; distanțându -se între ele vor
delimita superior de incizura jugulară a manubriului sternal spațiul interfascial suprasternal
ocupat de limfoganglioni suprasternali și d e către arcul venos jugular care realizează
anastomoze venelor jugulare anterioare. Acestea din urmă coboară paramedian cuprinse în
grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale iar suprasternal își schimbă direcția trecând
extern, profund de fasciculul sternal al mușchiului sternocleidomastoidian ( fig.14). Astfel,
venele respective și îndeosebi anastomoza acestora reprezintă un prim element vascular
pretraheal de care trebuie ținut seama în abordurile chirurgicale ale traheei, precum
traheostomia. Lama p retraheală a fasciei cervicale se întinde, inferior de hioid, între mușchii
omohioidieni, bilateral, și, prin dedublare, învelește mușchii sternohioidieni și sternotiroidieni.
Din lama pretraheală se detașează învelișul fascial al viscerelor regiunii infra hioidiene (teaca
viscerală).
Cunoașterea planurilor fasciale cervicale este esențială pentru a înțelege căile de
propagare, simptomele și complicațiile toracice ale infecțiilor cervicale [ Levitt, 1970 ]. Fascia
cervicală profundă este organizată în trei pl anuri, pretraheal, visceral și prevertebral; aceste
planuri împart regiunea cervicală profundă în trei spații: pretraheal, perivascular și
retrovisceral sau prevertebral [ Papalia et.al., 2001 ]. Spațiul pretraheal este spațiul localizat
anterior de trahee ș i posterior de mușchii infrahioidieni sternali cu lama pretraheală a fasciei
cervicale. Limita superioară a acestui spațiu corespunde cartilajului tiroid al laringelui iar
inferior, la nivelul mediastinului, de pericard și pleura parietală la nivelul carin ei traheale.
Spațiul perivascular este înconjurat de teaca carotică și este format de fuziunea celor trei lame
fasciale cervicale, superficială, pretraheală și prevertebrală. Acesta din urmă conține
mănunchiul vasculonervos cervical jugulocarotidian, cu ax ul carotidian localizat medial, vena
jugulară internă plasată lateral iar vagul coborând în unghiul diedru posterior jugulocarotidian.
Spațiul prevertebral sau retrovisceral este subdivizat de fascia alară în spațiul retrofaringian și
spațiul de risc ( dang er space ); primul este delimitat anterior de fascia viscerală cervicală
posterioară și posterior de fascia alară, fiind definit până la nivelul vertebrelor T1 -T2 unde
fasciile alară și prevertebrală fuzionează. Spațiul de risc/pericol a fost denumit astfel deoarece

34
este permeabil de la baza craniului până la diafragm și permite propagarea infecțiilor de la
acest nivel până în mediastinul posterior [ Papalia et.al., 2001 ].
Profund de lama pretraheală fața anterioară a porțiunii cervicale a traheei este
acope rită, la nivelul primelor inele cartilaginoase traheale (de regulă inelele 2 -4), de către
istmul glandei tiroide; acesta, ca și cartilajul cricoid localizat superior, palpabil, ușor de
evidențiat, sunt elemente de reper cu valoare chirurgicală. Față de ist mul tiroidian se
localizează elemente vasculare tirodiene: la marginea superioară se află arcada arterială
supraistmică ce realizează anastomoza arterelor tiroidiene superioare (ramurile anterioare
glandulare), bilateral, iar la marginea inferioară se poat e forma arcada arterială subistmică,
între arterele tiroidiene inferioare (ramurile glandulare mediale), bilateral. Ocazional, arcada
subistmică poate primi din mediastin artera tiroidiană inferioară (tiroidiana ima a lui
Neubauer) care se dispune împreună cu venele tiroidiene inferioare ( fig.15) în planul
pretraheal. Elementele vasculare tiroidiene localizate pretraheal sunt structuri anatomice
riscante pentru producerea de hemoragii în cursul abordurilor chirurgicale ale traheei
cervicale. Nu în ultimul r ând trebuie avută în vedere prezența limfaticelor la nivelul planului
pretraheal subfascial, vase și limfoganglioni pretraheali, alocate în principal însă nu exclusiv
drenajului limfatic al glandei tiroide [ Furstenberg et.al., 1937 ].
Traheea cervicală core spunde lateral tecilor carotice și mănunchiurilor
vasculonervoase cervicale, în primul rând elementului intern reprezentat de artera carotidă
comună; posterior de teaca carotică, în grosmiea lamei prevertebrale a fasciei cervicale, se
localizează lanțul si mpatic cervical care poate prezenta în dreptul prcesului transvers al celei
de-a șasea vertebre cervicale ganglionul cervical mijlociu. Porțiunea superioară a traheei
cervicale va fi despărțită de aceste teci vasculare prin lobul tiroidian ( fig.16) care st ă aplicat
atât pe fața laterală a traheei cât și la nivelul laringelui, prin polul superior. Profund de polul
inferior al lobului tiroidian și pe latura traheei cervicale artera tiroidiană inferioară
intersectează, în mod variabil individual și de fiecare parte a planului median nervul laringeu
recurent sau ramurile terminale emise extralaringian ale acestuia. Artera tiroidiană inferioară
traversează dinspre lateral spre medial cuprinsă în planul de aderență dintre teaca carotică și
lama prevertebrală a fas ciei cervicale în timp ce recurentul, ram vagal, urcă în șanțul
traheoesofagian, fiind plasat în dreapta retrotraheal iar în stânga laterotraheal.

35

Fig. 16 – Raporturile stângi ale porțiunii cervicale a traheei. 1.lobul stâng tiroidian; 2.marginea anter ioară
a mușchiului sternocleidomastoidian; 3.a.carotidă comună stângă; 4.a.subclavie stângă – porțiunea
prescalenică; 5.a.vertebrală; 6.gg.cervical mijlociu (* -gg.vertebral); 7.traheea; 8.vv.tiroidiene inferioare;
9.m.sternotiroidian drept; 10.a.tiroidiană inferioară stângă.

Nervul laringeu recurent poate fi identificat chirurgical în triunghiul lui Simon ( fig.17),
între artera carotidă comună și trahee, inferior de bucla pe care o face la nivelul vertebrei C6
artera tiroidiană inferioară trecând din planu l prevertebral la nivelul lobului tiroidian. Glanda
tiroidă se găsește anterior și lateral de porțiunea proximală a traheei, iar istmul glandei tiroide
încrucișează de regulă traheea anterior de cel de -al doilea și cel de -al treilea inel traheal.
Artera ti roidiană inferioară vascularizează și traheea proximală, pe lângă porțiunea inferioară a
glandei tiroide. Nervii laringei recurenți drept și stâng sunt ramuri vagale și inervează
ipsilateral coarda vocală. Nervul laringeu recurent stâng are origine din ner vul vag stâng

36
inferior de arcul aortei și trece lateral de ligamentul arterial. Urcă apoi în șanțul
traheoesofagian. Nervul laringeu recurent drept are origine din nervul vag drept. Trece pe sub
artera subclavie dreaptă și urcă în șanțul traheoesofagian. N ervii recurenți pătrund în laringe
printre cartilajele tiroid și cricoid, profund de cornul inferior al cartilajului tiroid. A fost
raportat un nerv laringeu drept non -recurent, plecat din porțiunea cervicală a nervului vag la
nivelul cartilajului tiroid c are intra direct în laringe.

Fig. 17 – Evaluarea prin disecție a triunghiului lui Simon, partea dreaptă, cadavru uman adult formolizat.
1.v.jugulară internă, teaca carotică; 2.v.tiroidiană medie; 3.a.tiroidiană inferioară; 4.a.carotidă comună;
5.n.lari ngeu recurent drept; 6.lobul drept tiroidian; 7.traheea; 8.m.sternotiroidian; 9.m.sternohioidian.

Intramediastinal, porțiunea toracală a traheei are de asemenea o serie de raporturi
importante. La nivelul carinei, bronhia principală stângă trece pe sub ar cul aortei iar bronhia
principală dreaptă trece pe sub arcul venei azygos. Bronhia principală stângă este relativ fixată
în poziția sub arcul aortei. Cu vârsta și cu evoluția cifozei verticale carina este deplasată

37
posterior cu traheea și capătă o poziție mai orizontală când este examinată din lateral. Vena
cavă superioară se află anterior și la dreapta traheei; vena azygos se varsă în vena cavă
superioară lateral de unghiul traheobronșic drept. Acesta este un raport anatomic important de
avut în vedere în practica mediastinoscopiei deoarece vena azygos poate fi confundată cu un
ganglion limfatic ( fig.18). Trunchiul pulmonar se află antero -inferior de carina traheală, iar
arterele pulmonare dreaptă și stângă trec anterior de bronhiile principale respective ( fig.19).

Fig.18 – Disecția originii bronhiei principale drepte. 1.v.cavă superioară; 2.crosa venei azygos; 3.originea
bronhiei principale drepte; 4.limfoganglion traheobronșic drept; 5.a.pulmonară dreaptă; 6.r.lobară
superioară a a.pulmonare drepte; 7. n.frenic drept; 8.n.vag drept.

38

Fig. 19 – Disecția traheei intramediastinale și a originii bronhiei principale drepte. 1.aorta ascendentă;
2.crosa aortei; 3.trunchiul brahiocefalic; 4.traheea; 5.nervul vag drept; 6.v.brahiocefalică stângă;
7.v.brahiocefal ică dreaptă; 8.crosa v.azygos; 9.v.cavă superioară; 10.originea bronhiei principale drepte;
11.a.pulmonară dreaptă; 12.r.lobară superioară a a.pulmonare drepte; 13.rr.cardiace vagale și
recurențiale drepte; 14.urechiușa dreaptă; 15.n.frenic drept; 16.a.car otidă comună stângă; 17.n.frenic
stâng.
Astfel, trebuie evitată leziunea arterei pulmonare în cursul mobilizării ganglionilor
subcarinali și traheobronșici în cursul mediastinoscopiei.

39
2.4. Concluzii

1. Traheea, cale aeriană cervicală și mediastinală, este aborda tă chirurgical de diferiți
specialiști, în chirurgia cervicală sau toracică; pe măsură ce procedurile chirurgicale se
diversifică în scopul rezolvării corecte și complete a cazurilor, cunoașterea exhaustivă a
anatomiei traheale și peritraheale se impune pr ecum o obligație a specialiștilor.
2. Traheea trebuie corelată corect cu spațiile fasciale peritraheale, pentru înțelegerea
deplină, pe de o parte, a căilor de abord specifice fiecărei proceduri chirurgicale la acest nivel
și, pe de altă parte, pentru funda mentarea anatomo -clinică a căilor de drenaj al proceselor
supurative la baza gâtului, în apertura superioară a toracelui și la nivel mediastinal.
3. Deși anatomia traheală în sine poaste părea relativ facilă, de mare interes sunt variațiile
anatomice peritrah eale, îndeosebi cele vasculare, care pot modifica individual anatomia
traheală. Se impune astfel ca medicii chirurgi să aibă în vedere posibilitățile variaționale
peritraheale care, dacă nu sunt verificate, pot determina hemoragii iatrogene care complică p e
de o parte actul chirurgical și, pe de altă parte, pot pune în pericol evoluția pacientului:
a. sunt importante alterările de traiect ale vaselor mari în raport cu traheea, precum
traiectul pretraheal al trunchiului brahiocefalic; o astfel de variantă anato mică prezintă
un risc hemoragic și poate chiar vital prin volumul hemoragiei care poate rezulta în
situația neidentificării ei în plaga chirurgicală. Observarea clinică a pulsațiilor
pretraheale trebuie să atragă atenția asupra acestei posibilități anatomi ce ceea ce
recomandă o atenție sporită în practicarea traheostomiei sau mediastinoscopiei;
b. variațiile arteriale paratraheale au de asemenea importanță, mai ales în situația
abordurilor chirurgicale la nivelul domului pleural sau în cea a limfadenectomiilor ;
deși se poate pune problema compensării funcționale prin poligonul lui Willis totuși, o
leziune a arterei vertebrale poate determina simptome imediate și poate incomoda prin
hemoragie accesul chirurgului în plaga chirurgicală.
4. Analizând rezultatele studi ului efectuat asupra morfologiei inelelor traheale, se
desprind următoarele concluzii:
a. nu există trahee care să nu prezinte măcar o variabilitate morfologică a inelelor
cartilaginoase;

40
b. am identificat 682 de variații de formă ale inelelor traheale, în medie 7 variații pentru
fiecare trahee;
c. am descris un număr de zece tipuri de variabilitate morfologică individuală a inelelor
cartilaginoase traheale;
d. cele mai frecvente tipuri morfologice sunt cele în formă de Y, U și V, care totalizează
73,76%, în timp ce re stul de 7 tipuri reprezintă doar 26,24%;
e. diferența repartizării diferitelor tipuri morfologice pe nivele traheale nu este
semnificativă. La nivelul superior au fost întâlnite 135 variații (19,79% ), nivelul
mijlociu -superior a prezentat un număr de 196 var iații (28,74% ), la nivelul mijlociu –
inferior s -au găsit 204 variații (29,91% ) și în sfârșit, în cadrul nivelului inferior au fost
observate 147 variații ( 21,56% ).
f. tot nesemnificativă este și diferența repartizării diferitelor tipuri morfologice pe fețe le
traheei. Astfel, pe fața laterală dreaptă numărul variațiilor morfologice ale inelelor
traheale a fost de 219 (32,14% ), fața anterioară a prezentat 280 de variații (41,05%),
iar pe fața laterală stângă au fost găsite 183 variații (26,81%).
g. încercarea d e stabilire a unei tipologii morfologice a inelelor traheale și explicarea
originii acestor variante morfologice, prezintă în special o importanță anatomică,
cunoscut fiind faptul că literatura de specialitate este foarte săracă în acest domeniu.

41
3. BIBLIOGRAFIE
1. Andronescu A. Embriologie. Institutul de Medicină și Farmacie București, 1963
2. Bhatia K, Ghabriel MN, Henneberg M (2005) Anatomical variations in the branches of
the human aortic arch: a recent study of a South Australian population. Folia M orphol
(Warsz) 64:217 -223
3. Comert A, Comert E, Ozlugedik S et.al. (2004) High -located aberrant innominate artery:
an unusual cause of serious hemorrhage of percutaneous tracheotomy. Am J Otolaryngol
25:368 -369
4. Delmas J, Laux G. Anatomie medico -chirurgicale du systeme nerveux vegetatif
sympathique et parasympathique. Paris: Masson et.Cie., 1933.
5. Fawcett SL, Gomez AC, Hughes JA et.al. (2010) Anatomical variation in the position of
the brachiocephalic trunk (innominate artery) with respect to the trachea: a com puted
tomography -based study and literature review of Innominate Artery Compression
Syndrome. Clin Anat 23:61 -69
6. Furstenberg A.C., Yglesias L. Mediastinitis: a clinical study with practical anatomic
consideration of the neck and mediastinum. Arch Otolaryng ol 1937;25:539 -554.
7. Grillo HC. Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton (ON, Canada): BC Decker; 2004.
p. 39 –61.
8. Hawkins JA, Bailey WW, Clark SM (1992) Innominate artery compression of the trachea.
Treatment by reimplantation of the innominate artery. J Thorac Cardiovasc Surg 103:678 –
682
9. Levitt M.G.W. Cervical fascias and deep neck infections. Laryngoscope 1970;80:409 -435
10. Maldjian PD, Saric M, Tsai SC (2007) High brachiocephalic artery: CT appearance and
clinical implications. J Thorac Imaging 22:192 -194
11. Minnich DJ, Mathisen DJ. Anatomy of the trachea, carina, and bronchi. Thorac Surg Clin.
2007 Nov;17(4):571 -85.
12. Moore KL. Clinically oriented anatomy. Baltimore (MD): Williams si Wilkins; 1992. p.
33–125.
13. Mukadam GA, Hoskins E (2002) Aberrant brachio -ceph alic artery precluding placement
of tracheostomy. Anaesthesia 57:297 -298
14. Niculescu V., Pineau H., Delmas A. – Les variations morphologiques des anneaux
tracheaux. Arh. Anat. Path. 1972, 20, 4, 403 -406
15. Papalia E, Rena O, Oliaro A, Cavallo A, Giobbe R, Casad io C, Maggi G, Mancuso M.
Descending necrotizing mediastinitis: surgical management. Eur J Cardiothorac Surg.
2001 Oct;20(4):739 -42.
16. Papilian V. – Anatomia omului – splanhnologie. Ed. did. și ped. București 2014, 170 -174

42
17. Paturet G. – Traite d’anatomie huma ine, Masson ed. Paris 1958, III, 457 -489
18. Rouviere H. – Anatomie humaine, Masson et Cie ed. Paris 1974, I, 500 -503, II, 279 -283
19. Testut L. – Traite d’anatomie humaine, G. Doin Paris 1930, III, 918 -925
20. Upadhyaya PK, Bertellotti R, Laeeq A et.al., (2008) Bewar e of the Aberrant Innominate
Artery. Ann Thorac Surg 85:653 -654