Licenta Abdomen Acut 2017 (1) Raicea2 [609477]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific: Înrumător științific:
Prof. Univ. Dr. Valeriu Șurlin As. Univ. Dr. Tudor Bratiloveanu

Absolventă:
Raicea Ionela -Marinela

Craiova
2017

2
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ABDOMEN ACUT DE CAUZĂ GINECOLOGICĂ

Coordonator științific: Înrumător științific:
Prof. Univ. Dr. Valeriu Șurlin As. Univ. Dr. Tudor Bratiloveanu

Absolventă:
Raicea Ionela -Marinela

Craiova
2017

3
CUPRINS

PARTEA GENERALĂ
1. Introducer e……..………………………………………………………………………5
2. Defini ție………. ………………………………………………………………………… .5
3. Etiologie….. …………………………………………………………………………….. 6
4. Sarcina extrauterin ă………..…………………………………………………………….8
4.1. Defini ție…………………………. ………………………………………………………. 8
4.2. Frecven ță.Epidemiologie………….. ………………………………………………. ..8
4.3. Etiologie ………. ………………………………………………………..
4.4. Diagnosticul …………………………………………..
4.5. Explorari paraclinice ………………………………………
4.6. Diagnosticul diferen țial.………………………………………………………………
4.7. Tratamentul sarcinii extrauterine ………………………….. ………………………..
4.7.1. Laparoscopia în sarcina extraute rină………………… ………………………………
4.7.2. Celiotomia în sarcina extrauterin ă……………………………………………………
5. Chisturile ovariene………………. …………………………………… ………………………
5.1. Generalit ăți………………………………………………………………………..
5.2. Complica țiile chisturilor ovariene…………………………………………………
5.2.1. Torsiunea chisturilor ovariene…………………………………………………….
5.2.2. Ruptura chisturilor ovariene…………………………………………………..
5.2.3. Abcesele tubo -ovariene…………… …………………………………….
6. Torsiunea trompei uterine…………………………………………………………..
7. Boala inflamatorie pelvina (BIP) ………………………………………………………….
7.1. Defini ție. Etiologie. Factori de risc…………………………………………..
7.2. Diagnosticul BIP……………………………………………………………………..
7.3. Tratamentul BIP……………………… ………………
8. Endometrioza ……………………………………………………
9. Fibromul uterin…………………………………………………………..
10. Laparoscopia în abdomenul acut de cauz ă ginecologic ă…………………
10.1. Echipamente și instrumentarul utilizat în laparoscopie………………………………….
10.2. Tehnica laparoscopiei………………………………………………………….
PARTEA SPECIALĂ …………… ……………………………………………………………………. .
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………….. ………………………….

4

PARTEA GENERALĂ

5
1.INTRODUCERE

Abdomenul acut chirurgical, include o gamă largă de afecțiuni chirurgicale nontraumatice
și/sau traumatice, realizând un tablou clinic dominat de durere.
Caracterul acut, impactul sever asupra echilibrului biologic general al organ ismului și
evoluția rapidă poate duce spre un deznodământ fatal în absența unor decizii terapeutice cu
caracter de urgență majoră . Acesta i mpun e un diagnostic rapid, cât mai complet și precis, care
trebuie să permită clinicianului să decidă dacă este necesară internarea bolnavului în spital, dacă
sunt necesare investigații suplimentare pentru clarificarea diagnosticul, dacă bolnavul necesită o
intervenție chirurgicală cu caracter de urgență imediată, dacă aceasta poate fi temporizată sau
dacă bolnavul poate fi tratat conservator.
Abdomenul acut de cauză ginecologică reprezintă o drama abdominală , polietiologică cu
implicarea totală sau parțială a p eritoneului, provocată de diverse procese patologice acute și
deosebit de grave ale organelor genitale interne, cât și a celor extragenitale intraabdominale, cu o
evoluție rapidă, vital periculoasă și cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncție
organică multiplă), ce poate provoca decesul pacientei.

2. DEFINI ȚIE

Abdomenul acut este un termen ce define ște orice tulburare acut ă (brusc instalată) având
ca manifestare dominantă durerea ,a cărei localizare este în aria abdominală iș care impune
întotdeauna la un gest medical și/sau chirurgical de urgentă.
Debutul suferinț ei este unul brusc, durerea de intensitat e crescută și modif icarea stă rii
generale impunând g esturi terapeutice de urgentă , de multe ori sancț iunea chirurgicală
reprez entând principala obțiune terapeutică .
În absenț a unei decizii terapeutice prompte având in vedere e voluț ia imprevizibil ă
,deznodăm ântul bolnavilor c u afecțiuni abdominale acute poate să fie unul fatal rapid.

3. ETIOLOGIE

Etiologia abdomenului acut nontraumatic este variată si polimorfă, incluzând: afecțiuni
ale tractului gastro -intestinal (apendicita acută, ocluziile intestinale, ulcerul perforat, perforațiile
intestinale, diverticulita Meckel, etc.), afecțiuni ale ficatului, splinei și tractului biliar
(colecistitele acute, abcesele hepatice, tumor i hepatice rupte, ruptura spontană de splină, infarctul

6
splenic), afecțiuni pancreatice (pancreatita acută), afecțiuni ale tractului urinar (colica reno –
ureterală, infarctul renal), afecțiuni ginecologice (sarcina extrauterina ruptă, tumorile ovariene
torsionate, chiste ovariene rupte, salpingitele acute, etc.), afecțiuni vasculare (rupturi de
anevrisme aortice sau viscerale, colita ischemică acută, tromboza mezenterică), afecțiuni
peritoneale (peritonitele acute primitive sau secundare, abcesele intraperit oneale), afecțiuni
retroperitoneale (hemoragiile retroperitoneale), fiind grupate în următoarele sindroame
abdominale acute [1]:sindromul de iritație peritoneală (peritonitic), sindromul ocluziv, sindromul
de hemoragie intraperitoneală, sindromul de torsiun e viscerală și sindromul abdominal supraacut
(pancreatita acută și infarctele viscerale).
În funcț ie de etiologie, abdomenul acut de cauză ginecologic ă este deter minat de afecțiuni
care realizează urmatoare le tablouri etiologice: iritaț ia perit onea lă,hemoragia intraperitoneală.
Se adaugă abdomenul acut ginecologic de cauză iatrogenă la aceste tablouri acute ale
patologiei organelor genitale pelvine la femeie.

Hemoperitoneu -sarcina ectopică ruptă
Iritația peritoneala -peritonita -abces tubo -ovarian;
-torsiunea de anexă ;
-boala inflamatorie pelvină ;
-endometrioza p elvină ;
-chist ovarian rupt
Complicaț iile fibromului -torsiunea de fibrom pediculat subseros;
-necroza miomului
Cauze iatrogene -traumatisme;
-perforaț ia uterină
[2].
Cauzele durerii abdominale de cauză ginecologică sunt reprezentate de :
I. Hemoragii din organele genitale:
-sarcina ectopică ;
-apoplexia ovariană -durere asociată cu ruperea unui fo licul ovarian î n momentul ovulaț iei se
numeste mitte lschmerz fii nd o durere prezentă la jumatatea ciclului;
-ruperea sau pierderea conți nutului unui chist ovarian care poate determina hemoperitoneu
,acesta producandu -se mai frecvent î n caz de rupere a unui chist de corp luteal;
-traumatisme ale organelor ge nitale;
-ameninț area de avort sau avortul incomplet.
II. Der eglarile inopinante ale circulaț iei sanguine a organelor genitale:

7
-torsiunea pediculului tumorii ovariene/uterine. Torsiunea unui chis t ovarian este cea mai
frecventă compl icație și se traduce printr -o durere bruscă si violentă . Este vorba despre o
urgen ță medicală ce necesită o intervenț ie chirurgicală ,deoarece nici un medicament analgezic
nu poate reduce durerea.
-torsiunea pediculului nodulului miomatos subseros;
-necroz a nodulului miomatos;
-torsiunea anexelor: torsiunea pediculului vascular al o varului, tu bei uterine determină
ischemia ș i instalarea rapidă a dureri i pelvine acute. Durerea cauzată de torsiune coincide cel mai
frecvent cu ridicarea unei gr eutați , cu exerc ițiul fizic sau cu contactul sexual și se î nsoțeste de
greaț ă, varsă turi și anxietate. La examinare abdomenul este sensibil, ia r în cadranele inferioare
există sensibilitate la rebound localizată , care este î nsoțită de palparea unei mase p elvine mari ,
care c rește î n dimensiune din ca uza ocluziei vaselor limfatice ș i venoase. Tratamentul este numai
chirurgical.
III. Procese inflamatorii: BIP – boala inflamatorie pelvină care cel mai frecvent determină durere
cronică , poate determina ș i o du rere acută abdominală inferioară, bilaterală , însoțită de
manifestari g enerale de tip infecțios, greaț ă, vars ături și/ sau de secreț ie vaginală purulentă .
Situații care obligă l a internarea pacientei:
-perforaț ia piosalpinxului;
-pioovarul;
-parametrita ;
-pelviperitonita;
-peritonita ginecologică ;
-abcesul tubo -ovarian : reprezint ă sechele uni sau bilaterale ale salpingitei acute; ruperea
acestuia poate determina peritonita difuza ce necesită tratament chirurgical de urge nță.
IV. Endometr ioza: se caracterizează prin prezenț a și profiferarea ț esutului endometrial în afara
uterului.[3].

8
4.SARCINA E XTRAUTERIN Ă
4.1. DEFINI ȚIE
Sarcina extraute rină este sarcina în care oul ni dează și evolueaz ă în afara cavita ții uterine.
În restul cazurilor grefarea se poate face ovarian, abdominal ,cervical , intraligamentar
,diverticular ( în diverticulul uterin ) sau sacular (sacula ția uterin ă).[4].
Reprezint ă o importantă problemă de sanătate publică a femeilor aflate la v ârsta reproducerii și
constituie una din cauzele majore de deces matern în primul trimestru de sarcină prin ruperea
trompei uterine și hemoragiei.

4.2. FRECVEN ȚĂ. EPIDEMIOLOGIE

Cele mai cuprinzătoare d ate despre rata sarcinii ectopice au fost înregistrate de catre
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.[5] Ele arată o creștere semnificativă a numarului
de sarcini ectopice în Statele Unite în ultimii 20 ani. În 1989 au fost estimate 88,400 sarci ni
ectopice, cu o rată de 16 sarcini ectopice la 1000 sarcini raportate. Aceste cifre indică o creștere
de cinci ori, comparativ cu ratele din 1970. Ratele cele mai înalte apar la femeile cu vârsta între
35-44 ani (27.2/1000 sarcini raportate). Când datele sunt analizate în funcție de rasă, riscul
sarcinii ectopice la femeile afro -americane și alte minorități (20.8/1000), este de 1.6 ori mai mare
decât riscul la femeile albe (13.4/1000). În 1988, 44 decese au fost atribuite complicațiilor
sarcinii ectopice, ceea ce reprezintă 15% din decesele materne totale. Riscul de deces este mai
mare pentru femeile afro -americane și alte minorități decât pentru cele de rasă albă [6]. În cazul
ambelor rase, adolescentele dețin cea mai înalta rată de mortalitate, iar rata pentru adolescentele
afro-americane și alte minorități este de cinci ori mai mare decât la adolescentele albe. După o
sarcină ectopică, există o creștere de 7 -13 ori a riscului pentru o sarcină ectopică urmatoare.
Riscul ca o sarcină urmatoare să fie intra uterină este de 50 -80%, iar șansa ca sarcina sa fie tubară
este de 10 -25%
Sarcina ectopic ă tubar ă (inciden ța 98%). Grefarea se face în trompele lui falloppe (tube,
salpinge sau oviducte):
 Distal ă (peste 85% din cazuri) dintre care:
-ampular ă (41% in medie);
-pavilionar ă si fimbrial ă (dificil de separat una de cealalt ă-24%);
-mixtă, ampulo -intersti țială (peste2%).
 Proximal ă (sub 15%) dintre care:
-istmic ă (oscila ții intre 8,2 si 11,6%) ;

9
-intersti țială (sub 0,8%);
-istmo -intersti țială (peste 2%).
Sarcina ectopic ă abdominal ă (inciden ța 1%). Zigotul e volueaza primitiv sau secundar în
cavitatea abdomina lă, grefat pe viscere.
Sarcina ectopic ă ovarian ă (0,4-1,7%).
Sarcina ectopic ă cervical ă (1/15.000 sarcini). Zigotul se implanteaz ă sub orificiul cervical
intern.
Situa ții exc epționale de localizare ectopic ă a sarcinii:
 Sarcina ectopic ă intraligamentar ă;
 Sarcina ectopic ă din corn uterin rudimentar (1/5000 -1/150.000 sarcini);
 Sarcina ectopic ă cornual ă ; grefare într-un corn sau hemiuter din uterele malformate;
 Sarcina ectopic ă intramural ă/intramiometrial ă;
 Sarcina ectopic ă splenic ă primitiv ă, sarcina ectopic ă hepatic ă;
 Sarcini heterotypice ( implantari simultane sau multiple) -curiozitati biologice.[2]

4.3 ETIOLOGIE

Teore tic, orice factor care împiedic ă migrarea oului din trompa în cavitatea uterin ă
constituie un risc de sarcin ă ectopic ă.
Sunt considera ți factori de risc: boala inflamatorie pelvina –salpingitele cresc de 4 ori
prevalen ța sarcinii extrauterine ( în special chlam ydia trachomotis și neisseria gonore ae); sarcina
ectopica anterioar ă (in 10 -25%); chirurgia tubar ă; tratamentele de st erilitate ( inductorii de
ovula ție cresc riscul de 4 ori, fertilizarea in vitro poate f i urmat ă de sarcina extrauterin ă în
propor ție de 4,5%); contraceptivele (orale cu doze mici de progestative,sterilitate); fumatul
(riscuri între 1,6 -3,5 ori mai mare fa ță de nefumatoare); modific ari ovulare (10%) – dezvoltarea
mai mare a oului ,anomalii ale zonei pelucide, a nomalii de dezvoltare embrional ă, modificari
cromoz omiale, activitate trofoblastic ă crescut ă prematur implantarii în special la ovule preluate
de trompa din lichidul peritoneal de la ovarul opus; anomal ii ale spermatozoizilor fecunda ți ;
existen ța de focare endometriozice în mucoasa tubar ă ( care constituie loc de elec ție pentru
nidație); tratamente pentru investiga ții ale sterilita ții (histeros alpingografie, insufla ție tubar ă,
hidrotuba ție, etc); modificari ale aparatului genital (extratubare) -fibrom, chist de ovar,
malforma ții uterine.[4].

10
4.4. DIAGNOSTICUL

În sarcina ectopică , diagnosticul se stabilește pe baza examenului clinic, completat cu
investigații biologice și imagistice. Caracterul acut și evoluția rapidă spre un deznodământ fatal
în absența unor decizii terapeutice cu caracter de urgență majoră impun un diagnostic, care
trebuie să permită clinicianului să decidă dacă est e necesară internarea bolnavei în spital , dacă
sunt necesare investigații suplimentare pentru a clarifica diagnosticul și să decidă atitudinea
terapeutică .
Diagnosticul de sarcină ectopică este compli cat de spectrul larg de prezentă ri clinice, de
la forme asimptomatice la abdomen acut și soc hem odinamic. Diagnosticul ș i managementul
unei sarcini ectopice rupte este simplu; obiectivul principal este reali zarea hemostazei. Dacă o
sarcină ectopic ă poate fi identificată înainte de perfo rația sau lezarea ireparabilă a tubei, trebuie
luată în considerare optimiza rea fertilitaț ii viitoare. Odată cu prezentare a pacientelor î n stadiile
precoc e de boala, numarul celor asimptomati ce sau cu simptomatologie minimă a crescut. Prin
urmare, trebuie sa existe un grad î nalt de suspiciune a sarcinii ect opice , mai ales î n zone cu
prevalenț ă ridicată . Istoricul și examinarea fizica identifică pacientele cu risc, mă rind
posibilitatea detectă rii sarcini i ectopice î nainte ca aceasta să se rupă .
Triada simptomatic ă clasic ă a sarcinii ectopice include durere, a menoree și sângerare
vaginal ă. Aceste simptome sunt însa prezente numai la aproximativ 50% din paciente, și sunt
tipice la pacientele la care sarcina ectopica s -a rupt.
Durerea abdominal ă este cel mai frecvent si mptom initial, dar severitatea și natura durerii
variaz ă larg. Nu exist ă o durere patognomonic ă diagnostic ă pentru
sarcina ectopic ă. Durerea poate fi unilateral ă sau bilateral ă, și poate apare în abdomenul superior
sau inferior. Durerea poate fi surd ă, ascu țită sau colicativ ă, continu ă sau inter mitent ă. Odat ă cu
ruperea sarcinii ectopice, pacienta simte o ameliorare tranzitorie a durerii, deoarece elo ngarea
seroasei tubare înceteaz ă.
Durerea dorsal ă și la nivelul umarului, dat ă de irita ția diafragmulu i de c ătre hemoperitoneu,
indic ă prezenta une i hemoragii intraabdominale . [7].
În cazurile necomplicate pot ap ărea ca și simptome întârzierea menstruală sau amenoreea,
sângerarea vaginală poate apare cu câteva zile de întârziere menstruală și de cele mai multe ori
pacienta crede că această sângerare este menstruația. În 20% din cazuri sângerarea apare la data
presupusă a menstruației sau chiar înainte, iar
alteori apare ca o menstruație normală, dar cu modificări de durată și flux. Un element
important de diagnostic din anamneză o reprezintă regularit atea menstruațiilor din ultima
perioadă, ultimelor cicluri care poate releva existența unor menstruații diferite de cele obișnuite.

11
Caracteristicile sângerării vaginale sunt:
– sângerare cu origine în cavitatea uterină, în cantitate mică;
– culoarea este b run negricioasă, sepia (hemoragia distilantă POZZI);
– rareori, putem întâlni sângerare cu aspect menstrual;
– uneori, se elimină spontan mulajul caducei uterine (Luca) – alături de o sângerare
abundentă care apoi se poate opri spontan. Această situație cr eează dificultăți de
diagnostic cu un avort spontan.[9].
În forma cataclismică,cand are loc ruptura sarcinii ectopice, apare o durere bruscă,
sincopală, "în pumnal", localizată în abdomenul inferior sau fosa iliacă, cu iradiere înaltă (în
umăr), urmată de lipotimii. Pacienta prezintă paloare intensă, lizereu cianotic perioral (semnul
Marius Georgescu), tensiune arterială scăzută, tahicardie, acestea fiind semne de șoc.[9].
Exam inarea fizic ă trebuie sa includ ă evaluarea semnelor vitale și examinarea
abdomenu lui și pelvisului. Fr ecvent, rezultatele examinarii înainte de r uptur ă și hemoragie sunt
nespecifice, iar semnele vitale sunt normale. Abdomenul este nedurero s sau u șor sensibil, cu sau
fară rebound. Uterul poate fi u șor m ărit, asem anator unei sarcini normale . Sensibilitatea la
mobilizarea cervical ă poate fi preze ntă sau absent ă. În 50% din cazuri se palpeaz ă o mas ă
anexial ă, care variaz ă în dimensiune, consisten ță și sensibilitate . Masa palpabil ă poate fi
reprezentat ă de corpul lut eal și nu de o sarcin a ectopic ă. Ruperea sarcinii ectopice și hemoragia
intraabdomi nală determin ă tahicardie urmat ă de hipotensiune. Zgomotele intestinale sunt reduse
sau absente. Sensibi litatea la mobilizarea cervical ă este prezent ă. Frecvent, exam inarea pelviana
este împiedi cată de durere și apararea muscular ă.
Istoricul si examinarea fizică nu ofer ă întotdeauna informa ții diagnostice utile. Acurate țea
evaluarii cl inice ini țiale este sub 50% . Adesea sunt necesare teste adi ționale pentru diferen țierea
sarcinii intrauteri ne viabile de o sarcin ă ectopic ă suspectat ă sau
de o sarcin ă intra ute rina anorm ală.[7]
Semnele sarcinii ectopice:
1. Semnul Laffont – durere abdominal ă înaltă iradiat ă în um ăr;
2. Semnul Cull en – colora ția albastr ă a ombilicului;
3. Semnul Solowij – consisten ță de "zapad ă" a Douglasului;
4. Semnul Proust – "strigatul" Douglasului;
5. Semn ul Pajot – modificarea menstrua ției;
6. Semnul Pinard – colul mai pu țin înmuiat ca în sarcina uterin ă;
7. Semnul Ody – "strigatul" vezical la presiune;
8. Semnul Herzfe ld – micțiuni imperioas e în caz de ruptur ă a tubei;
9. Semnul Banki – durere provocat ă de impingerea în sens ventral al colului;

12
10. Semnul Meylan ~i Mossadegh – durere localizat ă anal;
11. Semnul Stihr – durere provocat ă de percu ția abdominal ă;
12. Semnul Hegar "superior" – "semnul sarcinii",situat la nivelul fundului uterin în sarcina
angular ă;
13. Semnul Ruge -Simon – oblicitatea fundului uterin în sarcina int erstițială cu punct de reper la
inser ția ligamentului rotund;
14. Semnul Ruuf – situar ea ventro -extern ă a ligamentului rotund cu tub ă lateral ă și asimetria
anexelor în sarcina intersti țială;
15. Semnul Mac Leod – chiuretaj uterin negativ;
16. Semnul Norris – subicter (uneori doar conjunctival);
17. Semnul Mo ndor – durerea fundului uterin în avort ul tubar;
18. Semnul Nard – bombarea ombilical ă unilateral ă privind "a jour frisant";
19. Semnul Legeren -Mathieu -Guibul – durere "încruci șată" față de situarea sarcinii tubare;
20. Semnul Georgescu – lizereu cianotic peri -bucal. [8].

4.5. EXPLOR ĂRI PARACLINICE

 Determin ări hematologice uzuale: hemoglobina și hematocritul sunt u neori sc ăzute ,atunci
când exist ă o hemoragie substan țială. Inițial este v orba despre o anemie normocitar ă,
caracteristic ă unei pierderi de s ânge recente.
Numarul leucocitelor este variabil în sarcina ect opică ruptă, la aproximativ jum ătate din
cazuri fiind în limitele fiziologice, iar in celelalte cazuri se pot dezvolt ă grade variabile de
leucocitoz ă, pret ând la confuzie cu apendicita acut ă.
 Testele de sarcin ă- acestea sunt poz itive at ât în sarcina intrauterin ă cât și în cea
extrauterin ă. Diagnosticul de sarcin ă ectopic ă nu se poate pune doar pe baza testelor de
sarcin ă, deși în eventualele cazuri de sarcin ă extrauterin ă gonadotrofina corionic ă detectat ă
în ser are valori mai mici dec ât în sarcina normal ă.
Dozarea în urin ă și ser a gonadotropinelor poate ori enta diagnosticul înainte apari ției
modificarilor patologice la nivelul tubei uterine.
Valorile progesteronulu i seric pot stabili uneori dac ă o sarcina nu este normal ă. O
valoare seric ă sub 5ng/ml identific ă o sarcin ă anormal ă, dar nu poate identifica și sediul
acesteia. [10]
 Markeri proteici ș i endocrino logici: Nivelurile estradiolului -cresc lent din momentul
concepției până în saptamâna a 6 -a de sarcină , iar ulterior c resc rapid, pe masură ce
producț ia pla centară de estradiol creș te.

13
Nivelurile estradiolului sunt semnifica tiv mai mici î n sarcina ectopică decât î n sarcina
viabilă. Există însă o suprapunere considerabilă între sarcina normală și cea anormală , ca
și între sarcina intraute rină ș i cea extraute rină.
Creatin kinaza seric ă matern ă- a fost studiat ă ca marker pentru diagn osticul de sarcin ă
ectopic ă. Nivelurile serice ale creatin kinazei materne sunt semnificativ mai mari la toate
paciente le cu sarcin ă tubar ă în compara ție cu cele cu avorturi neobservate sau sarcini
intrauterine normale .
Relaxina – este un hormo n proteic sintetizat numai de c ătre corpul luteal de sarcin ă. EI
apare în serul matern în saptamâna 4 -5 de sarcin ă, ajunge la un nivel maxi m în saptamâna
a 10-a de sarcin ă, și apoi scade p ână la sfâr șitul gesta ției. Nivelurile de relaxin ă sunt
semnifica tiv mai mici în sarcina ectopic ă și avortul spontan decât în sarcina intrauterin ă
normal ă.[7].
 Ecografia abdominal ă- Poate eviden ția prezen ța forma țiunii extrauterine, o certitudine
pentru diagnosticul de sarcin ă ectopic ă fiind vizualizarea act ivitații cardiace fetale în afara
cavita ții uter ine. Diagnosticul poate fi pus și în prez ența forma țiunii laterouterine și absen ța
ecourilor embrionare și a sacului ovular în cavitatea uterin ă.[3].
Ecografia abdominală detectează sacul gestați onal când nivelul seric al ß -hCG este mai
mare de 6,500 mIU per mL (6,500 IU per L).Absența sacului gestational intrauterin
corelată cu un nivel seric al ß -hCG mai ma re de 6,500 mIU per mL sugerea ză prezența
unei sarcini ectopic e.
 Ecografia endovaginal ă- Diagnosticul pozitiv de sarcin ă ectopic ă poate fi pus prin
ecografie în doar 6% din cazuri, când se vizualizeaz ă sacul gestațional în afara cavitatii
uterine, cu embri on prezent cu activitate cardiac ă. Exist ă semne ecografice indirecte ce
orienteaz ă spre diagnosticul de sarcin ă ectopică :
– cavitate uterin ă fară conținut;
– endometru gros (>14mm), decidualizat;
– conținut lichidian în Dougla s.

14

Figura 1. Sarcină ectopică tubară cu embrion cu activitate cardiacă (ecografie
endovaginală).[11] .

 Culdocenteza se practică rareori, datorită tehnicilor performante de diagnostic
ultrasonografic ce pot evidenția prezanța de lichid în Douglas.Totu și această procedură este
folosită când ecografia nu se poate efectua. Extragerea prin culdocenteză de sânge
necoagulabil este sugestivă pentru o sarcină extrauterină ruptă, iar un lichid roșu-gălbui
este mai degrabă asociat cu un chist ovarian rupt.
 Conduita în caz de incertitudine diagnostic ă- Dacă nivelul seric al ß -hCG este mai mic de
1,500 mIU per mL, investigațiile se orientează în funcție de condiția clinică a pacientei.În
cazul unei simptomatologii specifice unei sarcini ectopice sau deteriorare hemodinamică
rapidă, trebuie efectuată o laparoscopie. În cazul unei simptomatologii minore și cu o
condiție hemodinamică bună, trebuie monitorizat nivelul ß -hCG în dinamică.În mod
normal, ß -hCG se dublează la fiecare 2 zile. Valori mai mici ale ßhCG la fiecare 2 zile,
sugerează o sarcină anormală, fără însă a indica unde este localizată.
Curetajul uterin poate fi efectuat pentru a evidenția prezența sau absența vilozitaților coriale. O
sarcină extrauterină este suspectată când nivelul ß -hCG scade sau nu se dublează la fiecare
2 zile,iar curetajul uterin nu pune în evidență prezența vilozitaților coriale. [12].

15

Figura 2. Curetajul uterin în suspiciunea de sarcină ectopică. [12].

4.6. DIAGNOSTICUL DIFEREN ȚIAL
Diagnosticul diferen țial în sarcina ectopic ă se face cu urmatoarele afec țiuni:
 apendicita acută- un test de sarcin ă trebuie efectuat la toate femeile de vârsta concep ției
care acuz ă dureri abdominale. Ruptura sarcinii ectopice la adolescente poate simula toate
stadiile apendicitei acute , încep ând colicativ ă în fosa iliacă, cu r ăspandirea durerii și
sensibilita ții dureroase pe masur ă ce sângele disemineaz ă în cavitatea perito neală.[13].
 avortul spontan ( iminen ța de avort sau avortul incomplet) – în care hemoragia este mai
gravă iar durerea este localizat ă la nivelul abdomenului mijlociu inferior.
 salpingita – prezint ă simptome si semne asemanatoare sarcinii ectopice. Diagnosticul este
clarifica t de testul de sarcin ă negativ, prezen ța febrei si leucocitozei;
 torsiunea de ovar – inițial durerea este intermitent ă iar ulterior devine constant ă datorit ă
compromiterii vascula rizației. Se poate constata o crestere a numarului de leucocite, iar
rezultatul t estului de sarcin ă este negativ;
 alte afec țiuni- sângerarea uterin ă disfunc țional ă ( de obicei f ără durere sau mult
inferioar ă celei din sarcin ă ectopic ă); gastroenterita ; infec ția tractului urinar sau calcului
la începutul sarcinii.[14].

16
4.7. TRATAMENTUL SARCINII ECTOPICE
Tratamentul chiru rgical este tratamentul de elec ție în sarcina extrauterin ă. Interven țiile
pot fi radicale (salpingectomie total ă) sau c onservatoare, pe cale abdominal ă sau pe cale
laparoscopic ă .
Calea de abord preferat ă este laparo scopia, p entru c ă reduce timpul interven ție,
hemoragia, aderen țele și durata spitalizarii,la parotomia fiind indicat ă în cazurile în care pacienta
este instabil ă hemodinamic.[15].

4.7.1. LAPAROSCOPIA ÎN SARCINA EXTRAUTERIN Ă
Diagnosticul clinic este de multe ori dificil la pacientele cu abdomen acut chirurgical de
cauză ginecologică și aceste dificultăți se mențin chiar și pentru investigațiile imagistic e
moderne, de înaltă performanță, așa încât, cel puțin la prima vedere, laparoscopia pare a fi
metoda ide ală pentru evaluarea acestor paciente [16]; mai mult decât atât, laparoscopia ar trebui
să ofere și posibilitatea și beneficiile unei proceduri terapeu tice miniminvazive pentru leziunile
decelate de laparoscopia diagnostică.
Tehnica laparoscopic ă în sarcina ectopic ă presupune pozi ționarea paciente i pe masa
chirurgical ă, în decubit dorsal cu coapsele dep ărtate, gambele flectate pe coapse ș i brațul stang al
pacientei pe lang ă corp. Anestezia folosit ă este anestezia general ă cu intuba ție orotraheal ă. Se
utilizeaz ă urmatoarele instrumente: laparoscop de 10 mm , trocare de 5 mm (unul sau dou ă),
trocar de 11mm (dou ă), pense atraumatice, foarfece, electro cauter bipolar, ligaturi, canul ă de
lavaj -aspira ție, canul ă rigid ă pentru manipularea uterului.
Exprimarea tubar ă sau evacuarea fimbriilor const ă în îndepartarea produsului de
concep ție localizat la nivelul extremit ății fimbrinare a trompei. Metoda este indicat ă numai în
localizarea distal ă a sarcinii ectopice, în apropierea fimbriilor în care avortul tubar este iminent.
Nu e ste indicat ă în sarcina ectopic ă intact ă în care țesutul trofoblastic este în totalitate în
interiorul trompei, deoare ce compresiunea tubar ă determin ă o traum ă în plus și o posibil ă
accentuare a disec ției către seroas ă.
Salpingectomia este proced ura de elec ție în cazul localiz ării ampulare a sarcinii tubare.
Cuprinde 3 etape: incizia trompei, evacuarea sarcinii, hemostaza.
Rezec ția segmentara tubar ă are indic ație în caz de eș ec al salp ingostomiei ș i în sarcina
tubar ă ruptă.
Injectarea local ă pe cale laparoscopic ă de prostaglandine: M etotrexat sau soluție
hiperosmolar ă, se mai poate administra ș i glucoz ă hiperoscolar ă care produce necrobioza

17
trofoblastului. Laparoscopia în acest caz poate fi înlocuit ă de ecografie sau injectarea tubar ă
transuterin ă sub ghidaj histeroscopic .[18].

4.7.2. CELIOTOMIA ÎN SCARCINA EXTRAUTERIN Ă

Celiotomia pr esupune deschiderea chirurgical ă a cavita ții peritoneale, care în raport cu
calea anatomic ă de abord poate fi abdominal ă sau vaginal ă.
În celiotomia pe cale abdominal ă, denumit ă și laparotomie, cavitatea peritoneal ă se
deschide prin doua felu ri de incizii la piele : median ă sau transversal ă.
 Celiotomia prin incizie median ă are indica ție în abdomenul a cut, în procesel e
inflamatorii macrolezionale, în tumorile mari pelvi -abdominale, în cancerul uterin ș i
în laparotomiile iterative cu cica trice median ă.
 Celiotomia prin incizie transversal ă supra pubian ă : incizia Pfannenstiel -are avantaje
care ce țin de estetic ă, evit ă eventra ția postoperatorie,permite mobilizarea precoce a
bolnavelor, iar dezavantajele sunt reprezentate de hematoamele simple sau
supurate,c âmpul operator redus, motiv p entru care are contraindica ție în abdomenul
acut, în procesele inflamatorii macrolezionale ș i în tumorile pelvi -abdominale
voluminoase. Incizia Bardenheuer -Bastien permite deschiderea larg ă a pelvisului,dar
exist ă riscul sec ționar ii arterelor epigastrice, apari ției eventra țiilor ș i hematoamelor
supurate prin defect de hemostaz ă.
Celiotomia pe cale vaginal ă presupune deschiderea periton eului pe cale vaginal ă, motiv
pentru care poart ă denumirea ș i de ce liotomie ginecologic ă joasă sau colpoceliotomie.
Metoda are avanta je precum: reducerea traumatismului operator, simplifica rea drenajul decliv în
caz de supura ții, determin ă o evolu ție postoperato rie simpl ă, starea bolnavei se îmbunata țește
repede ș i mobili zarea activ ă este posibil ă în primele zile. Faptul c ă nu se poate realiza o asepsie
perfect ă a campului operator și din lips ă de vizibilitate nu se poate explora complet pelvis ul,
metoda are contraindica ție în opera țiile plastice ș i restauratoare, în chirurgia co nservatoare a
uterului, dar ș i în patologia tumoral ă și inflamatorie a pelvisului.[19].
Salpingectomia totală unilateral ă este o opera ție conservatoare fiindc ă se execut ă după
două principii: conserv ă ovarele ș i trompa opus ă, respect ând toate func țiile aparatului genital ș i
menajeaz ă la maximum posibil arcada vascular ă și ovarul . Se face cu rezec ție cuneiform ă a
porțiunii intestinale a trompei pentru a se evita sarcinile ectopice revidivante pe bontul restant,
sindrom dureros menstrual, numit „de bont restant”, pre cum ș i evolu ția unor focare inflamatorii
banale sau tuberculoase.

18
Salpingectomia total ă cu rezec ția cuneiform ă a colului uterin –se efectueaz ă sub anestezie
general ă prin intuba ție oro -traheal ă. Calea de abord este abdominal ă prin incizie Pfannestiel s au
median ă .
Timpii opera ției: -se evacueaz ă parțial sângele din peritoneu ș i se izoleaz ă ansele
intestinale cu campuri moi;
-se face un inventar atent ș i rapid al leziunilor anatomice macroscopice: sediul sarcinii,
locul rupturii, starea pavilionului, aspectul ovarului respectiv ș i prezen ța corpului galben
gestativ , starea anexei opuse, volumul ș i consisten ța uterului;
– se aplic ă o pens ă în inim ă pe trompa, gest care eviden țiază foarte bine mezosalpinxul în
toată întinderea lui, dup ă care se aplic ă din afar ă înăuntru pense drepte sau curbe de hemost ază,
plasate în lungul trompei și cât mai aproape de ea, prinz ând și secționând mez oul din aproape în
aproape, p ână la cornul uterin.Se trac ționeaz ă trompa detaș ată de mezou ș i înainte de a proceda
rezec ția cuneiform ă se plaseaz ă o pens ă Kocher în unghiul dintre tromp ă și marginea uterului,
pensă de hemostaz ă. Hemost aza zonei excizate se realizeaz ă cu fi re de catgut, în U sau în X,
obținând reconstruirea uterului.
– se peritonizeaz ă cu grij ă mezosalpinxul cu surjet fin care acoper ă capetele vaselor
ligaturate ș i colul uterin cu ligam entul rotund ,av ând avantajul c ă poziționeaz ă uterul prin
scurtarea acestui liga ment;
– se controleaz ă hemostaza, se evacueaz ă complet restul s ângelui rev ărsat în peritoneu ș i
se închide peretele abdomi nal în straturi anatomice.
Salpingectomia total ă fară rezec ție cuneiform ă a colului uterin –se efectueaz ă atunci c ând
este nevoie s ă se simplifice tehnica pentru a scurta timpul opera ției datorit ă stării grave, de ș oc a
bolnavei. Se aplic ă două pense Koc her, una pe mezosalpinx paralel ă cu trompa ș i alta
perpendicular ă , de sus în jos, pe inser ția uterin ă a trompei, dup ă care se s ecționeaz ă.
Procedeul este j ustificat numai de simplitatea ș i rapiditatea cu care se execut ă. Dac ă nu exist ă
aceast ă justificar e impus ă de starea grav ă a bolnavei ,se alege o alt ă tehnic ă ce respect ă arcada
vascular ă tubar ă.
Salpingectomia retrograd ă – procedeu descris de Mocquot, const ă în extirpa rea trompei
dispre uter spre pav ilion, încep ând cu sec ționarea ei la nivelul cornului uterin.
Salpingectomia subseroas ă –are ca scop menajarea l a maximum posibil a vasculariza ției
ovarului . Se începe cu rezec ția cuneiform ă a cap ătului proximal al trompei, dup ă care se fac cu
bisturiul dou ă incizii paralele, de -a lungul trompei, un a pe fa ța anterioar ă și alta pe fa ța
posterioar ă care intereseaz ă numai seroasa. Acest p rocedeu nu se poate realiza dac ă seroasa
tubar ă este foarte aderent ă din cauz a unui proces inflamator vechi.

19
5. CHISTURILE OVARIENE

5.1. GENERALIT ĂȚI
Chisturile ovariene sunt forma țiuni tumorale cu con ținut lichid sau solid.
Apar la 30% din femeile cu menstruatii regulate , la 50% din f emeile cu tulburari menstruale și la
60% din femeile la postmenopauz ă.[3].
O serie de factori implic ă un risc crescut de apari ție al chisturilor ovariene func ționale:
– Utilizarea de inductori ai ovula ției: gonadotropine, Clomifen citrat, Letrozol;
– Administrare de Tamoxifen;
– Sarci na în trimestrul al II -lea, dac ă nivelurile hCG se men țin anormal de mari;
– Hipotiroidism ;
– Feți de sex feminin – gonadotropinele materne traverseaz ă placenta;
– Fumatul, probabil prin sc ăderea indexului de mas ă corporal ă;
– Ligatura trompelor practicat ă pentru sterilizare.
Chisturile foliculare – sunt e xplicate prin dereglari în func ționarea axu lui
hipotalamohipofizoovarian. Î n ciclurile anovulatorii, chisturile folicular e se formeaz ă fie dintr -un
folicul de Graaf ce nu a realizat ponta ovulara, fie di ntr-un folicul care ar trebui s ă involueze, da r
și-a continuat cre șterea. Apar in zilele ce corespund în mod obi șnuit date i ovula ției. Chisturile
continu ă să creasc ă sub impul sul estrogenic, put ând să ating ă diametre de 6 -8 cm.
Clinic și ultrasonic, chisturile foliculare apar sub forma unor structuri s ferice cu
pereții fini, netezi și con ținut lichidian, av ând diametre de peste 2,5 cm. Dispar spontan far ă nicio
interven ție ter apeutic ă în 70-80% din cazuri, în 2-3 luni însă sunt p osibile complica țiile precum
ruperea.
Chisturile de corp galben – sunt c histurile luteale și se formeaz ă în ciclurile
ovulatorii dup ă ce foliculul de Graaf s -a rupt și a eliberat gametul.
Sunt mult mai pu țin frecvente dec ât chisturile folicular e și sunt inactive fuc țional, r ămanând
mute c linic în absen ța complica țiilor.
Chistul de corp albicans – are dimensiuni mici, în jur de 1cm și con ține central o
cantitate mica de lichid.
Microscopic se con stată la exterior o band ă fibroas ă de tesut acelular hialinizat. Aceste chistu ri
se pot sim ți uneori ca o mas ă anexial ă, laterouterin ă dureroas ă.
Alte forma țiuni chistice ovariene func ționale
Chisturile luteinice tecale – pot s ă survin ă în afara sarcinii sau pe parcursul acesteia. Î n
absen ța sarcinii sunt consecin ța hiperstimularii ovariene în cursul tratamentului infertilita ții

20
anovulatorii, îndeosebi cu hormoni gonadotropi exogeni . Pe parcursul gesta ției pot ap ărea în
sarcina multipl ă, boala trofoblastic ă gesta țional ă, în circumstan țele unei placente mari sau la
diabetice.
Hiperstimularea ovarian ă se soldeaz ă cu o hipertro fie și luteinizare intens ă a celulelor tecii
interne. Ova rele cresc în dimensiuni, pot s ă se torsioneze, pot prezenta hemorag ii intrachistice și
se pot rupe.
Luteoamele – sunt forma țiuni benigne extrem de rar întalnite. Apar în condi țiile unei
produc ții mari de steroizi prop rii gesta ției. Se caracterizeaz ă printr -o proliferare excesiv ă a
celulelor stromale luteinizate, acestea înlocuind pract ic restul parenchimului ovarian.
Sindromul de hiperstimulare ovarian ă- poate s ă survin ă ca o complica ție a utiliz ării de
hormoni gonad otropi în tratamentul sterilita ții anovulatorii. Ovarel e cresc considerabil prin
apari ția unor chisturi de mari dimensiuni. Pacientele prezint ă ascită, hidrotorax,
hemoconcentra ție, hipovo lemie, dezechilibre hidroionice.
Hiperactivitatea luteinic ă- este o entitate rar ă ce se poate asocia cu c oriocarcinomul, mola
hidatiform ă, hidropsul fetal din izo imunizarile Rh, sarcina multipl ă și excep țional cu sarcina
normal ă.
Examen ele ultrasonografice eviden țiază creșterea în dimensi uni a ambelor ovare, prin
prezen ța a numeroase forma țiuni transsonice.
Chisturile involueaz ă pe parcursul a aproximativ 6 luni, interven țiile chirurgicale
impun ându-se atunci cand are loc ruperea l or pentru controlul hemoragiei și îndepartarea
țesuturilor necrozate.[21 , 22].

5.2. COMPLICA ȚIILE CHISTURILOR OVARIENE

5.2.1 . TORSIUNEA CHISTURILOR OVARIENE
Torsiunea de organ se poate produce pe viscere sănătoase, dar și pe cele afectate de procese
patologice. Mecanismul care conduce la manifestările grupate în sindromul torsiunii de organ are
la bază următoarea secvență: rotația viscerală în jurul axului vascular, ischemie, infarctizare,
sfacelare viscerală.
Torsiunea apare în cazul chisturilor de dimensiuni mijlocii, cu pedicul lung, care permit
producerea mecanismului mecanic de rotație în jurul axei.
În cazul torsiunii chisturilor de ovar, la nivelul ovarului se produc: congestie, stază,
hemoragie intrachistică cu exudat secundar de tip sanguinolent, creștere în volum. Inițial, este
blocată doar circulația venoasă prin comprimarea venelor, iar aportul arterial este prezent.
Ulterior, se blochează și circulația arterială, generând infarctizarea și sfacelarea ovarului chistic.

21
Torsiunea acută debutează cu durere violentă, lancinantă, urmată de un fond dureros
continuu. Apare o stare de șoc care domină tabloul clinic, imitând chiar o hemoragie internă:
paloare, transpirații, tahicardie, hipotensiune. Pe acest fond apar semne digestive: oprirea
tranzitului, meteorism abdominal, grețuri și vărsături intense și se mne de iritație pelvină
reprezentate de disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale. Anumite poziții ale pacientei pot fi
antalgice: durerea este de regulă ameliorată de poziția șezând, în timp ce poziția culcat o
accentuează. La examenul obiectiv se consta tă apărare musculară în hipogastru sau în fosele
iliace. Dacă se învinge apărarea, se poate palpa o tumoră fermă și extrem de dureroasă. Tușeul
vaginal arată uneori o tumoră dureroasă la palpare, net separată de uter. Examinarea tardivă a
pacientei, după i nstalarea peritonitei, face imposibile palparea sau tușeul vaginal.
Investigațiile paraclinice au în centrul atenției ecografia pelvină cu sondă
transabdominală sau transvaginală. Examenul clinic și ecografia transvaginal sunt de obicei
suficiente pentru t ranșarea diagnosticului. Se mai utilizează: Rx abdominal pe gol,
hemoleucograma, examen de urină, probe inflamatorii, hepatice,renale,pancreatice.
Evoluția nu este însă foarte rapidă, permițând o remontare și stabilirea indicației
terapeutice care este num ai operatorie.
Diagnosticul diferențial trebuie să aibă în vedere numeroasele cauze care por determina
sindroame abdominale acute:
– torsiunea de anexe sănătoase;
– sarcina ectopică;
– hemoragie intrachistică;
– infarct anexial;
– torsiunea unui hidrosalpi nx;
– necrobioza unui fibrom uterin pediculat;
– perforații salpingiene;
– ocluzie prin aderențe;
– perforații apendiculare;
– volvulus intestinal;
– suferințe renale în special colica renală sau globul vezical, fapt ce impune
cateteri smul vezical înain tea examenului clinic obiectiv.
Frecvent, diagnosticul diferențial cu sarcina ectopică com plicată este extrem de dificil,
realizându -se complet doar intraoperator. În situaț iile neclare este de mare ajutor: ecografia
transvaginală și dozarea de pHCG.
Tratament ul chirurgical constă din: laparotomie de urgență, urmată de ovarectomie /
anexectomie. Recomandarea este ne -detorsionarea ovarului chistic înainte de ablație. [23].

22

5.2.2. RUPTURA CHISTURILOR OVARIENE
Ruptura sau pierderea conținutului unui chist ovarian poate provoca hemoperitoneu.
Hemoperitoneul este generat de o sângerare importantă și de o acumulare de sânge în
cavitatea peritoneală .
Acumularea de sânge în cavitatea peritoneală generează semne generale precum: sete, transpirații,
paloare, tahicardie, sc ăderea tensiunii arteriale ș i a presiunii venoase centrale, culminând cu
instalarea unui șoc hemoragic în funcție de cantitatea de sânge pierdut din circulație.
Ruptura chistului de corp galben apare în general perimenstrual și
poate genera simptome de int ensitate majoră: durere severă și hemoragii intraperitoneale
profuze.
Durerea debutează în mod treptat și devine constantă, uneori se accentuează prin diferite
mișcări sau la tuse. Durerea din fosa iliacă poate iradia spre sacru sau inghinal. Se adaugă un
grad variabil de apărare. Ovarul este mărit de volum, sensibil, împăstat.
Ecografia indică lichid în pelvis și imagini caracteristice ale intestinelor ce „plutesc"
într-o masă lichidiană mare. Sonda vaginală este un avantaj major al diagnosticării acestei
patologii, deoarece asociază diagnosticul hemoperitoneului cu aspectul endometrului, în acest fel
crescând semnificativ sensibilitatea diagnosticului, iar în cazurile dificil de diagnosticat,
laparoscopia este de un real ajutor, explorator și
terapeutic.[2 3].

5.2.3. ABCESELE TUBO -OVARIENE
Abcesele tubo -ovariene sunt colecții purulente închistate, de regulă cu etiologie
microbiană asociată (Streptococ, Stafilococ și E. Coli,anaerobi).
Abcesul tubo -ovarian este de obicei o sechelă a unei salpingo -ovarite acute, semnele și
simptomele fiind similare, cu mențiunea că durerea și febra pot persista mai mult de o
săptămână. [24].
Aspectul anatomo -patologic este impresionant uneori, pelvisul fiind ocupat de un bloc
tumoral reprezentat de abcesele tubo -ovariene,iar anatomia regiunii este bulversată. Sunt
frecvente intervențiile chirurgicale la care indicația o reprezintă tumorile latero -uterine și la care
diagnosticul intraoperator este de abces tubo -ovarian cu fenomene de pelviperitonita plastică.
Tabloul clinic apare la femeia tânără, la care antecedentele ginecologice sunt uneori
absente. Debutul este extrem de zgomotos, cu febră, frisoane, tahicardie, vărsături diaree, dureri
abdominale în special pelvine, dar și hipogastrice.

23
Examenul clinic pune în evidență dureri violente la mobilizarea uterului, anexe împăstate,
greu de delimitat și dureroase.
Semnele clinice de iritație peritoneală sunt de intensitate redusă sau pot lipsi uneori,
simptomatologia limitându -se strict la pelvis. Se pot asocia semne generale de supurație
profundă și semne locale pelvine: senzație de discomfort abdominal, dureri cronice în abdomenul
inferior, accentuate la efort fizic sau ortostatism prelungit, dispareunie profundă până la
imposibilitatea actului sexual, dismenoree extremă, met roragii, polakiurie, disurie, tenesme
rectale, durere la defecație, scaune cu mucozități și sânge.
Abcesele tubo -ovariene generează aspectul clinic de „bloc tumoral inflamator" în care
elementele genitale sunt greu de delimitat prin tușeu vaginal .
Evoluția poate fi spre o fistulizare spontană în rect ori vagin sau se poate deschide în
cavitatea peritoneală, dând naștere unei peritonite difuze secundare.
Ruptura abcesului tubo -ovarian este o urgență chirurgicală datorită potentialului
septic al bacililor gra m negativ și anaerobi răspândiți în cavitatea peritoneală.
Examinările paraclinice pun în evidență un sindrom inflamator cronic: VSH, numărul
de leucocite, proteina C reactivă, fibrinogenul sunt crescute.
Ecografia abdominală și cea transvaginală pot pune în evidență modificări chistice ale
salpingelor și ovarelor, cu conținut hipoecogen sau ecogenitate neomogenă .
Tomografia computerizată și RMN pot face diagnosticul diferențial între abcese pelvine
și tumorile ovariene. Pentru acestea din urmă, dozarea CA 125 nu are suficientă specificitate în
diagnosticul difereințial deoarece are valori ridicate și în inflamațiile genitale, sindroamele
aderențiale, noduli fibromatoși necrobiozați și endometrioză.
Tratamentul consta in: spi talizare, regim hidric adecvat, combaterea eventualelor
fenomene de șoc toxico -septi c, administrarea de antibiotice bactericide combinate pe cale
parenterală ce țintesc atât germenii aerobi c ât și pe cei anaerobi (P-lactamine, aminoglicozide,
anti-anaerobi de tip Metronid azol), antiinfla matorii pe cale orală și parenterală, antialgice.
Tratamentul medicamen tos se recomandă minimum 5 zile până la 7 -10 zile în scopul „ răcirii"
procesului inflamator. [23]. Abia după aceea se recomandă intervenția chirurgicală:
– colecția este puncț ionată iar lichidul aspirat, ulterior fiind trimi s pentru culturi și
antibiogramă ;
– exudatele inflamatorii/ fibrinoase sunt excizate cu forcepsul de biopsie;
– secreț iile endotubare/ ostiale/ pavilionare sunt recoltate cu ajutorul p eriei de citologie
bronhoscopică ;
– urmează aspiraț ia integrală a cavitaț ii abcesului;

24
– orice zonă suspectă la nivelul ovarului este ș i ea puncț ionată , iar pereții colecției purulente
excizaț i;
– se practică irigaț ia retrogradă a pavilionului inspectân du-se cu telescopul calitatea
mucoasei fimbriale ;
– testarea permeabilitații tubare se va face cu soluție sterilă de indigocarmin sau albastru
de metilen ;
– când abcesul este con stituit cu cel putin o saptămână în urmă se poate practica lav ajul
simplu complecat cu lavaj antibiotic cu spectru larg.[26].
Postoperator se recomandă: antibioterapie țintită după antibiograma puroiului recoltat,mai
ales dacă perioada de antibioterapie preoperatorie a fost scurtă sau a l ispit,
balneofizioterapie și imunoterapie. [23].

6. TORSIUNEA TROMPEI U TERINE
1.
Trompele se torsionează având ca punct fix inserția uterină, torsiunea producându -se, de
regulă, la nivelul istmului, mult mai rar în porțiunea medie și pavilionară.
De cele mai multe ori, se torsionează trompe cu leziuni anterioare, cu orificiul pavilionar
obturat prin proces inflamator, mai frecvent hemo – și hidros alpinx . S-au descris însă și torsiuni
de trompă sănătoasă, mai ales ca o complicație a u nui chist paraovarian care facilitează torsiunea.
Nu ne așteptăm la o asemenea patologie atunci când pacienta se prezintă la urgență cu
semne de abdomen acut de cauză ginecologică, de aceea diagnosticul se stabilește mai frecvent
intraoperator: durerea est e bruscă, violentă, cu iradiere sacro -iliacă și lombară, c orespunzător
părții torsionate.
În torsiunile progresive, durerea este intermitentă, de tipul colicii salpingiene, cu
exacerbări și remisiuni, cu aceleași iradieri, însoțită sau nu de semne vezicale . Durerile pot
apărea după un efort sau mișcare bruscă.
Uneori pot apare metroragii, dar acestea pot fi frecvent puse pe seama unei sarcini
extrauterine. Când torsiunea este în dreapta, simptomatologia se confundă cu cea a apendicitei
acute, mai ales la pacientele virgine. Cea mai frecventă suspiciune rămâne însă sarcina
extrauterină.
2. Tratamentul este chiru rgical, prin salpingectomie , laparoscopic sau prin abord
clasic.[23].

25

7.BOALA INFLAMATORIE PELVINA (BIP)

Infecțiile tractului genital reprezintă cea mai frecventă patologie întâlnită într -un serviciu
de ginecologie, constituind o cauză majoră de morbiditate prin boli infecțioase.
Deși în marea majoritate a cazurilor nu pun în pericol viața pacientei, aceste infecții
ocupă un loc important în patologia genitală a femeii prin: frecvență, evoluția uneori de lungă
durată, multitudinea complicațiilor (sarcina ectopică, nașterea prematură) și a sechelelor grave cu
importante consecințe asupra procesului de reproducere umană (sterilitate), și nu în ultimul rân d
prin costurile ridicate.
Infecțiile de tract genital superior se constituie într -o adevărată problemă de sănătate
publică. Consecințele infecțiilor genitale asupra vieții femeii sunt multiple: medicale, sociale,
economice. Totuși, una din cele mai des me nționate consecințe o reprezintă posibilitatea lezării
grave a integrității aparatului reproductiv (atât a femeii, cât și a partenerului), ceea ce poate
determina sterilitate / infertilitate.
Creșterea explozivă a frecvenței infecțiilor genitale din ultimii ani este legată de
schimbările socio -culturale ("revoluția sexuală"), cu apariția unui libertinism sexual exagerat
(facilitat și de accesibilitatea din ce în ce mai mare a contraceptivelor orale, ceea ce a făcut să
dispară frica de sarcină) ce se m anifestă prin: precocitatea raporturilor sexuale, multitudinea
partenerilor sexuali, înmulțirea divorțurilor, abandonul metodelor contraceptive „de barieră" și
utilizarea pe scară tot mai largă a dispozitivelor contraceptive intrauterine .

7.1. DEFINI ȚIE. ETIOLOGIE . FACTORI DE RISC
Boala inflamatorie pelvină este un sindrom clinic determinat de infecția tractului
genital superior ce rezultă în urma invaziei microbiene la acest nivel , incluzând uterul,
salpingele, ovarul și structurile adiacente pelvine. [2 5]. Marea majoritate a cazurilor de BIP apare
ca rezultat al ascensionalii pe cale canaliculară a microorganismelor din tractul genital infe rior.
Aceste microorganisme pot aparține microflorei vaginale sau, mai freecvent, sunt germeni ce se
transmit pe cal e sexuală . Rareori, infecția este de origine endogenă prin difuz iunea germenilor de
la organele pelvine învecinate.
De cele mai multe ori însă BIP este o infecție polimicrobiană în care sunt implicați
germeni ce se transmit pe cale sexuală și/sau germeni din flora vaginală care determină vaginoză
bacteriană.
BIP nelegată de o boală cu transmitere sexuală apare cel mai frecvent după anumite

26
manevre ginecologice cum sunt: inserția unui dispozitiv contraceptiv intrauterin,
histerosalpingografi e, chiuretaj uterin, mai ales în condițiile în care femeia are o vaginoză
bacteriană.
Chlamydia și Gonococul sunt considerați patogeni "primari" pentru că distrug
mecanismele de apărare de la nivelul colului, determinând endocervicită și apoi infecție
ascendentă. Distrugerea mecanismelor de apărare ale tractului genital superior permite florei
vaginale, mai ales dacă femeia prezintă o vaginoză bacteri ană, să ascensioneze la nivelul
porțiunii superioare a tractului genital unde acționează ca și patogeni "sec undari". Acești
patogeni "secundari" sunt reprezentați de: Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococi, Streptococi,
Gardnerella vaginalis, Haemophilus, E . coli, Stafilococi, Mycoplasme, iar la unele femei cu BIP
s-a gă sit în tractul genital superior citomega lovirusul, sugerându -se implicarea acestuia în
etiologie.
Factori de risc in aparitia BIP sunt considerati: cervicită cu Chlamydia și/sau Gonococ
sau vaginoză bacteriană ; vârsta tânără: tinerele între 15 -25 de ani ;parteneri sexuali multipli ;
număr mare de parteneri noi ; parteneri sexuali care prezină o boală cu transmitere sexuală; lipsa
utilizării mijloacelor contrace ptive de barieră; dușuri intravaginale; inserția unui dispo zitiv
contraceptiv intrauterine;manevre intrauterine cum este chiuretajul; biopsie cervicală recentă .

7.2. DIAGNOSTICUL BIP
Spectrul clinic al bolii inflamatorii acute este extrem de larg, extinzându -se de la
endometrita subclinică până la salpingita severă, piosalpinx, abces tubo -ovarian,
pelviperitonita și perihepatită care pun în pericol chiar viața femeii.
În forma simptomatică , debutul este cu durere spontană și la palpare, de intensitate
moderată sau mare, localizată în etajul abdominal inferior, bilaterală și care iradiază la nivelul
perin eului și rădăcina coapsei. Este descri să ca o durere constantă și surdă, care se accentuată de
efortul fizic sau actul sexual. Deobicei durează mai puțin de 7 zile și dacă este prezentă m ai mult
de 3 săptămâni, cel mai probabil femeia nu are BIP.
Febră care atinge valori de 38 -39°C apare în ap roximativ 30 -40% din cazuri.
La tactul vaginal mobilizarea colului este dureroasă, și se palpează o împăstare sau
chiar o formațiune tumorală sensibilă în una sau ambele loji anexiale .
La toate aceste manifes tări clinice se mai pot asocia: leucoree pururle ntă, abundentă,
metroragia ca este aproapape constantă în BIP după inserția de dispozitive intrauterine; disurie,
polakiurie, dispareunie .

27
Inves tigații paraclinice (laborator) arata: proteina C reactivă crescută ; VSH mai mare de
15 mm/oră ; leucocite peste 10.500/mm3 ; teste pentru evidențierea infecției cer vicale cu
Chlamydia sau Gonococ; număr crescut de PMN în secreția cervicală .
Deși examenul ecografic nu este indicat de rutină, ec ografia cu sondă vaginală poate
evidenția un hidrosalpinx minim sa u minim lichid intraperitoneal,dar nu are relevanță
diagnostică în formele exsudative ale BIP
Laparoscopia este considerată în continuare ca și "gold s tandard" pentru diagnostic, dar
din păcate nu poate fi uti lizată de rutină. P ermite diagnosticul când ace sta este
incert și stabilirea gradului de severitate a infecției. De asemenea, în timpul
laparoscopiei diagnostice se pot face unele manevre terapeutice ce pot îmbunătăți
prognosticul pe termen lung al bolii: minibiopsie fimbrială, adez ioliză, recoltarea conținutului
trompelor și/sau a exsudatului peritoneal și însămânțare pe medii de cultură, drenajul unui abces
tubo-ovarian sau pios alpinx, spălaturi ale cavității peritoneale.
Diagnosticul precoce și precis al BIP este esențial pentru un tratament eficace care să
prevină apariția sechelelor. BIP nediagnosticată va fi tratată târz iu sau nu va fi, ceea ce crește
riscul apariției complicațiilor.

7.3. TRATAMENTUL BIP
Tratamentul trebuie început în primele 48 de ore de la debutul durerii abdominale. Din
păcate, majoritatea pacientelor se prezintă la medic cu întârziere datorită faptului că
simptomatologia este discretă , mai ales când este implicată Chlamydia. Uneori, nici gonoreea nu
oferă semne acute în afara cervicitei purulente.
Majoritatea pacientelor cu BI P sunt tratate ambulator, sp italizarea fiind recomandată în
următoarele situații:
– diagnostic nesigur ;
– nu se poate exclude o urgență chirurgicală (apendicită, sarcină ectopică) ;
– abces tubo -ovarian ;
– pacienta cu BIP este gr avidă ;
– pacienta este adolescentă ;
– formă severă cu febră mare, leucocite pes te 11.000, semne de peritonită, prezența
vărsăturilor ;
– boala a apărut după i nserția unui dispozitiv intrauterin, chiuretaj , histeroscopie ;
– pacienta nu poate să urmeze sau nu tolerează tratamentul ambulator ;
– pacienta nu răspunde la tratamentul ambulator ;
– pacienta nu poate fi supravegheată în pr imele 72 de ore de la inițierea tratamentului ;

28
– pacienta prezintă o imunodep resie: infecție HIV/SIDA, tratament imunosupresor ;
Tratamentul ambulator cu antibiotice: Ofloxacină plus M etronidazol timp de 14 zile sau
Ceftriaxon plus Doxiciclină timp de 14 zile sau Clindamicină.
Tratament alternativ: Ampicilina + Sulbactam plus Doxici clină sau Ciprofloxacină plus
Doxiciclină plus Metronidazol.
Dacă pacienta are un dispozitiv intrauterin , acesta trebuie scos atunci când se începe
tratamentul.
Dacă după trei zile starea pacientei este staționară sau s -a înrăutăț it, fie se trece la alt
regim antibiotic, fie este nec esară o evaluare laparoscopică.
În absența tratamentului sau cu un tratamentul incorect, pot să apară complicații și
sechele importante: abcesul tubo -ovarian; s indromul Fitz -Hugh -Curtis sau perih epatita venerică;
infertilitate a de cauză tubară; sarcina ectopică; s indromul algic pelvin cronic .[23].

8. ENDOMETRIOZA

Endometrioza este caracterizată de prezența de țesut endometrial (glande și stromă) în
afara cavității endometriale. Implanturile endometriale ectopice pot fi asimptomatice sau pot
determina durere pelvină cronică, uneori severă și subfertilitate.
Supraviețuirea anormală a țesutului endometrial în localizări extrauterine poate fi
determinată, principial, de două categorii de factori: factori care țin de celulele endometriale și
factori care țin de mediu,local sau general.
Factorii genetici determină fenotipul endometrial, inclusiv potențialul de implantare și
comportamentul secretor paracrin/ endocrin.
Sistemul imun nu este capabil să elimine celulele endometrial e localizate ectopic.
Mediul hormonal local hiperestogenic este necesar pentru promovarea bolii și este determinat de
profilul specific de expresie genică a celulelor din implanturile endometriozice și de
interacțiunea acestor celule cu medi atori umorali.
Leziunile endometriozice pot avea aspectul caracteristic de depozite negre – albăstrui sau
aspecte atipice: leziuni roșii de tip flamelike, de tip peteșial sau de tipul excrescențelor
glandulare, leziuni galben – maronii, leziuni albe sau d efecte peritoneale circumscrise.
Aspectul macroscopic al endometriozei peritoneale este determinat de vârsta și de gradul
de activitate al leziunilor: leziunile roșii flame -like sunt implanturi recente, cu activitatea
biologică cea mai intensă; leziunile t ipice negre – albăstrui, chisturile ovariene ciocolatii sunt

29
implanturi „mature”, în care se produce sângerare menstruală; leziunile albe sunt leziuni vechi,
cicatriceale, cu activiate biologică scăzută.
Principalele simptome clinice care apar sunt durerea pelvină cronică și
subfertilitatea / infertilitatea .[27].
La femeile adulte, dismenoreea poate su gera prezenț a endometriozei dacă debutează după
mai multi ani în care menstruaț iile au fost ne dureroase. Dismenoreea debutează frecvent î nainte
de apariț ia sâ ngerarii menstruale ș i este continuă de-a lungul perioadei menstruale. La
adolescente , durerea se poate prezenta după menarhă, fără existenț a un ui interval ce include
menstruaț ii nedureroase. Di stribuț ia durerii este variabilă , dar cel mai frecvent este bilaterală .
Simptomele locale pot avea originea la nivelul implică rilor rectale, ureterale, vezicale. Unele
femei cu endometrioză masivă nu prezintă durere, î n timp ce altele cu endometrioză minimă pot
prezenta durere pelviană severă. Durerea pelviană s everă și dispareunia pot fi asociate cu
endometrio ză infiltrativă subperitoneală profundă . La multe femei cu endometrioz ă nu se
descoper ă nicio anomalie în cursul examenului clinic. Vulva, vaginul ș i cervixul trebuie
examinate, deși apariți a endometriozei în aceste arii este rară. Alte semne posibile de
endometrioză includ nodularitatea fundului de sac utero -sacral, mă rirea dureroasă a septului
rectovaginal și mă rirea ovariană unilaterală . În cazuri mai avansa te, uterul este frecvent fixat î n
retrove rsie, iar mobilitatea ovarelor ș i tubelor este redusă . Confirmarea prezenț ei endometriozei
profunde infiltrative (mai profunda de 5 mm s ub peritoneu) î n fundul de sac ș i sep tul
rectovaginal trebuie cautată în cursul perioadelor menstruale. Examinarea clini că poate avea
rezultate fals negative. De ace ea, diagnosticul de endometrioză trebuie confirmat intotdeauna
prin biop sia leziunilor suspecte, mediată laparosco pic. Examinarea ultrasonografică , tomogr afia
computerizată (TC), sau rezonanț a magnetică nuclea ră (RMN), pot fi utilizate pentr u a culege
informații suplimentare ș i de confirmare , dar nu poate fi utilizată pentru a stabili diagnosticul
principal. Tratamentul endometriozei – Independent de profilul clinic , tratamentul endometriozei
este justificat de evoluția progre sivă a afec țiunii la 2/3 din paciente î n primul an dup ă diagnostic,
și datorită imposibilită ții de a anticip a cazurile ce vor progresa. Din pacate, eliminarea
implantelor endometriozice prin tratament me dical sau chirurgical furnizează frecvent numai o
ameliorare temporară . Ca urmare, scopu l trebuie să fie eliminar ea leziunilor endometriozice, și
mai important, tratarea sec helelor asociate frecvent bolii. La cele mai multe femei cu
endometrioz ă este dorit ă conservarea func ției reproduc atoare. De aceea, trebuie utilizat ă
abordare a cea mai pu țin invaziv ă și cu cel mai redus cost. Laparoscopia poate fi utilizat ă la cele
mai multe dintre paciente, aceasta tehni ca reduc ând costul, morbiditatea și posibilitatea
recuren ței aderen țelor postoper ator. Laparotomia trebuie p ăstrată ca rezerv ă, pent ru cazurile cu
boală avansat ă și pentru cele în care conservarea func ției repr oducatoare nu mai este necesar ă.

30
Endometrioamele ovariene mai mici de 3 cm, pot fi aspirate, irigate și inspectate prin cistoscopie
ovarian ă pentru a depista leziuni intrachistice, iar peretele lor interior poate fi vaporizat pentru
distrugerea mucoasei ce tapeteaz ă chistul . Endometrioamele ovariene mai mari de 3 cm necesi tă
aspira ție urmat ă de incizia și înlăturarea peretelui chistului din cortexul o varian pentru a preveni
recuren țele. La pacientele cu endometrioz ă sever ă este recomand at ca tratamentul chirurgical s ă
fie precedat de administrarea timp de trei lun i a tratamentului medicamentos în scopul redu cerii
vasculariza ției și marimii nodulilor.[28].

Figura 3 . Endom etrioză pelvină tipică – aspect laparoscopic global al pelvisului. [ 27].

Figura 4. Endometrioza pelvină – diagnostic laparoscopic.[24].

31
9. FIBROMUL UTERIN

Definiție : Fibromul uterin e ste o tumoră benignă care se dezvoltă în peretele uterin,
formată din țesut muscular neted de tip miom etrial și din țesut conjunctiv, care în funcție de
predominanța țesutului muscular sau con junctiv a fost denumită fibrom, miom (leiomiom) sau
fibromiom.
Nodului fibromioma tos poate fi unic sau pot fi prezenți mai mulți noduli, caz în care vorbim
de uter fibromatos .
Frecvența fibromul uterin este aproximată la 4 -10%, fiind foarte rar înainte de
25 de ani,cu o incidența maximă înregistrată între 40 -49 de ani, iar d upă menopauză, fibroamele
uterine începând să involueze .
Etiopatogenie : Etiologia nu este cunoscută, fiind emise numeroase teorii. Rolul
favorizant al estrogenilor în dezvoltarea fibromului uterin este susținut de unele constatări:
– apar și s e dezvoltă în perioada activă genitală a femeii ;
– asocierea altor afecțiuni estrogen – dependente cu fibromul uterin cum sunt: hiperplazia de
endometru, cancerul de corp uterin, cancer ul de sân sau endometrioza internă;
– în sarcină se produce o creștere a nodul ilor de fibrom, care î n lehuzie involuează
– există o frecvență mai mare la femeile cu cicluri anovul atorii ;
– dupa menopauză creșterea fibromului încetează ;
– tratamentul cu estrogeni stimulează creșterea fibromului ;
Sunt considerați factori de risc ai fibromului uterin :
– creșterea duratei medii de viață a femeilor și instalarea menopauzei la vârste tot
mai înaintate ;
– factorul rasial: sunt de 3 -5 ori mai frecvente la negrese ;
– factorii genetici: frecvența mai mare în aceeași familie ;
– nuligestele – la care se asociază frecvent și sterilitatea ;
Forme anatomo -clinice. Localizări topografice :
După cum se dezvoltă în peretele uterin, fibroamele pot fi:
– subseroase (subperitoneale) care la rândul lor pot fi: sesile (cu baza largă de
implant are) și pediculate (un pedicul îngust) ;
– intramurale (interstițiale) ;
– submucoase (intracavitare) ;
În raport cu porțiunile uterului pot fi:
– fibroame de corp uterin: sunt cele mai frecvente. O varietate aparte sunt fibroamele
submucoase uterin pediculat în stare născândă sau acușate prin col.

32
– fibroamele istmice se pot dezvolta: subve zical ducând la apariția tulburărilor urinare,
posterior când se pot inclava în Douglas și p ot comprima rectul și sigmoidul , în ligamentul
larg determinând compresiunea ureterului care poate produce hidronefroză, compresiunea
vaselor iliace produce edem, dilatații varicoase, tromboflebite ale membrului inferior
corespunzăt or, iar compresiunea limfatică, edem limfatic;
– fibroamele colului: când se dezvoltă în grosimea colului produc deformări ale acestuia;
alteori apar sub forma unor polipi fibroși situați în canalul cervical .
Anatomie patologică
Examenul macroscopic:
– dimensiunile sunt variate: microscopice, 1 -2 mm, 5 -10 cm sau mai mari ;
– pe secțiune apar circumscriși și în general bine delimitați de țesutul muscular din jur
printr -o pseudocapsulă
– consistență fermă, culoare albă – cenușie sau rozată, aspectul fibromului pe secțiune
fiind modificat în cazul degenerescentelor
Examenul microscopic:
– nodului de fibrom este fo rmat din fibre musculare și conjunctive; fibrele musculare
sunt dispuse în benzi orientate în toate sensurile uneori formând vârtejuri; în centrul benzilor și
vârtejurilor se găsesc capilare sanguine
Simptomatologie
Multe fibroame mici și mijlocii pot rămâne mult timp asimptomatice.
1. Sângerări menstruale anormale: îmbracă inițial aspectul m enoragiilor, ulterior survin și
metroragii. La început bolnava acuză menstre mai abundente , eventual însoțite de cheaguri ; apoi
sângerările se prelungesc, intervalu l dintre me nstre se scurtează progresiv și devine neregulat.
Menstrele abundente, prelungite și care apar la intervale neregulate tot mai apropiate sunt
caracteristice fibromiomului. Ele produc o anemie hipocromă uneori importantă.
2. Creșterea de volum a abdomenului în fibroamele mari, voluminoase.
3.Tulburările funcționale ale organelor de vecinătate: sunt prezente în fibroamele care
comprimă organele din jur:
– tulburări urinare: polakiurie, retenție acută de urină sau pseudoincontinenț ă prin
supraplin,
– constipație, tenesme rectale,
– edeme, varice, tromboflebite ale membrelor inferioare, fenomenele fiind unilaterale
4. Leucoreea: secreția cervicală este filantă, translucidă sau murdară. Uneori poate să apară o
adevărată hidroree postm enstruală, apanaj al fibroamelor s ubmucoase .

33
5. Durerea: poate fi prezentă premenstrual ca o senzație d e tensiune la nivelul bazin ului. Este
intensă dacă fibromul este asociat cu o adenomioză ut erină. Este permanentă în cazul fibromului
complicat în necrob ioză însoțită de o stare subfebril ă și tulburări digestive , iar în fibromul
complicat prin torsiune acută apare simptomatologia unui abdomen acut .
Examenul general pune în evidență semne de hiperestrogenism.
Examenul abdomenului: dacă tumora este voluminoasă, palparea abdomenului identifică o
formațiune dură, cu contur mai neregulat, mobilă, nedureroasă.
Examenul cu valvele: se observă prezența sângerării din cavitatea uterină (metroragii).
Se poate obser va colul larg deschis și o formațiune la nivelul orificiului extern în cazul
fibromului pediculat în stare născândă. P oate să apară colul mult elevat, uneori greu
accesibil, când fibromul este cervical sau istmic supravaginal.
Tactul vaginal combinat cu palparea abdomenului: se constată uter mărit de volum, cu
contur deformat, cu suprafață boselată.
Examene paraclinice :
Testele biologice sau imunologice de sarcină pot fi utile pentru diagnosticul diferențial al unei
sarcini, în special la o femeie tână ră.
Ecografia este recomandată în toate cazurile de fibrom uterin; stabilește apartenența
tumorii la uter și localizarea acesteia, exclude diagnosticul de sarcină, iar ecografia cu sondă
vaginală permite diagnosticul hiperplaziei endometriale.
Sono -histerografia permite diagnosticul ecografic al nodulilor submucoși sau a
polipilor intracavitari în prezența unei substanțe instilate intrauterin.
Histeroscopia permite vizualizarea directă a nodulilor mici și eventual extirparea lor.
Laparoscopia permite un diagnostic diferențial cu alte tumori din abdomen.
Histerosalpingografia permite evidențierea fibroamelor intracavitare, fiind indicată
doar în circumstanțele unor sângerări anormale, neexplicate sau î n investigarea unei sterilități
secundare asociate.
Tomografia computerizată permite diagnosticul și diagnosticul diferențial, dar și
evaluarea unor mase pelvine concomit ente, iar RMN -ul furnizează informații precise dar nu este
accesibil tuturor unităților de ginecologie.
Chiuretajul uteri n hemostatic și biopsie este obligatoriu atunci când bolnava se
prezintă cu o hemoragie abundentă, anemiantă. Diagnosticul de fibrom este sugerat de
mărimea cavității la histerometrie și de neregularitatea ei la ex plorarea cu chiureta. Totodată, în
urma ex amenului anatomo -patologic se poate exclude exi stența unui cancer de endometru sau
endocervical.
Explorări radiologice: radiografia micului bazin, urografia, irigografia.

34
Alte examene obligatorii înainte de a decide conduita într -un fibrom uterin sunt:
evaluarea sta tusului cervico -vaginal și a sindromului anemic conex.
Diagnosticul diferențial va elimina:
– tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formațiuni mobile, care nu fac corp comun cu
uterul;
– sarcina ectopică, în care uterul este ușor mărit de volum se palpează o formațiune latero –
uterină, bolnava prezentând dureri lombo -abdominale „hemoragie cu intermitență";
– sarcina normală – uterul are o consistență diminuată, moale reacțiile biologice și imunologice
de sarcină sunt pozitive, ecog rafia putând evidenția prezența unui sac gestațional;
– avortul – este eliminat cu ușurință în fața unui tablou clinic, cu dureri lombo -abdominale,
metroragii și modificări de col;
– endometrioza circumscrisă pe fața externă a uterului: formațiune mică, ro tundă, de consistență
păstoasă, fiind dureroasă pre și în timpul menstruației;
– adenocarcinomul de corp uterin: vârsta (în menopauză), scurgeri rozate și fetide și în ultimă
instanță biopsia, tranșează diagnosticul, ca și în
sarcomul uterin.
Evoluție: Fibroamele uterine cresc în general lent. Pe parcursul sarcinilor prezintă pusee
de creștere. Involuează în lăuzie, dar rămân mai mari decât dimensiunile avute înainte de sarcină.
Creșterea fibroamelor este amplificată după 40 de ani, când domină ciclurile
anovulatorii, cu dominanță hiperestrogenică. După menopauză, încetează creșterea și cel mai
adesea involuează.
Complicații :
1. Hemoragia este complicația cea mai frecventă și uneori poate fi apreciabilă
2. Complicații mecanice prin compresiune pe organele vecine se datorează fibroamelor
din ligame ntul larg și celor inclavate în Douglas, determinând:
– fenomene de compres ie ureterală, putând compromite rinichiul respectiv, urografia
intravenoasă, precizând traiectul pelvin al ureterului;
– fenomene de c ompre siune vezicală sau rectală frecvente;
– fenomene d e compresiune a venelor iliace,cresc ând riscul bolii tromboembolice;
– fenomene de compresi une nervoasă, determinând veritabile nevralgii sciatice;
– fenomene de torsiune, care poate fi acută , cu simptomatologi a unui abdomen acut, necesitând
intervenție chirurgical ă de urgență, ca într -un fibrom pediculat sau subacută , manifestată prin
crize durer oase intermite nte. În unele cazuri, torsiunea antrenează ruptura unei vene mai
superficiale, cu hemorag ie intraperi toneală, putând evoca o ruptură de sarcină ectopică, i ar
alteori se produce torsiunea axială a uterului.

35
3. Torsiunea unui fibrom pediculat: realizează tab lou de abdomen acut chirurgical cu durere vie,
violentă, tahicardie, grețuri, vărsături.
4. Complicații prin modificarea fibromului însuși:
– necrobioza aseptică: produsă prin ocluzia arterială a arterei ce troficizează fibromul;
clinic se manifestă prin dureri pelviene paroxistice pe fond d ureros, febră, apetit diminuat,
grețuri, balonare abd ominală, pierderi de sânge negricios; tumora crește în volum, devine mai
moale și sensibilă ;
– necrobioza septică: se produce prin ischemia tumorii și infecția cu anaerobi (gangrena
umedă); se manifestă prin alterarea stării generale, febră, leucocitoză, d ureri violente,
metroragii fetide ;
– degenerescentă edematoasă produsă prin blocarea circulației venoase; este mai
frecventă în sarcină și lăuzie ;
– degenerescentă teleangiectazică: vascularizația este excesivă și nodului devine moale
și turgescent ;
– dege nerescentă chistică: când țesutul conjunctiv suferă necroze zonale, lent și
conținutul zonei de necroză e lichid ;
– degenerescentă sarcomatoasă: incidență controversată; se caracterizează prin creșterea și
înmuierea tumorii mai ales în postmenopauză .
Tratamentul:
1. Supraveghere a femeilor tinere și a femeilor în premenopauză cu
fibroame mici și mijlocii, asimptomatice.
2. Tratamentul medical vizează combaterea sângerărilor și a hiperplaziei endometriale,
încetinirea creșterii tumorii prin hormonoterapie plus corectarea anemiei
prin preparate de fier, vitamine. Medicația utilizată:
– progestativele de sinteză în cure discontinue. MPA – medroxiprogesteron acetat sau
Didrogesteron care poate fi administrat timp îndelungat.
– antigonadotropi: D anazol și Gestrinon au efecte antiestrogenice. Pot să realizeze o reducere în
dimensiuni a uterelor fibromatoase de până la 20 -25%.
– analogi ai GnRH: reduc dimensiunile fibroamelor, dar au dejavantajul ca odată cu încetarea
administrării, dimensiunea uter ului fibromatos revine în scurt timp la mărimea inițială.
3. Embolizarea arterială a nodulilor fibromatoși:
Obliterarea prin embolizare a arterelor uterine reprezintă o alternativă la chirurgia
clasică .Pentru a identifica vascularizația nodulului fibrom atos, trebuie efectuată o
arteriogramă prin arteriografie selectivă.

36
La mai mult de 95% din paciente s -a constatat ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității
vieții, iar la unele paciente poate să apară amenoreea.
4. Tratamentul chirurgical. Indica țiile sunt reprezentate de: dime nsiuni mari sau creștere rapidă
localizare submuco asă însoțită de meno -metroragii fibroame pediculate subseroase (cu risc de
torsiune) și submucoase (cu risc de torsiune, necrobioza, gangrena) ; comprimarea vez icii sau
rectul ui fibrom intraligamentar ; patologie p elviană asociată (endometrioză); sterilitate sau
avorturi repet ate date de prezența fibromului; fibroame complicate cu diverse degenerescente .
Tehnica adoptată și tipul intervenției depind de vârsta pac ientei: la fem ei între 35 -45 de
ani se va recurge la intervenții conservatoare, iar la cele între 45 -50 de ani, la metode radicale.
Metodele chirurgicale utilizate în chirurgia fibromiomului uterin sunt:
– miomectomia constă în extirparea unuia sau a mai multor noduli fibromiomatoși. Se
efectuează la femei tinere fără patologie asociată. Mioamele submucoase se operează
preferențial pe cale histeroscopică, iar celiochirurgia este indicată la cele subseroase sau
interstițiale .
– miometrectomia este o intervenție de stinată extirpării unor noduli de fibrom mari sau
multipli în bloc cu porțiuni mai mult sau mai puțin extins e de perete uterin . Este indicată la femei
tinere , multipare, cu noduli multipli situați mai ales în plan median .
– histerectomia subtotală constă î n extirparea corpului uterin purtător al nodulilor
fibromatoși. Este indicată când colul uterin este indemn și parametrele suple.
– histerectomia totală este cel mai frecvent indicată la bolnavele de peste 40 de ani.
Creșterea vârstei de procreere în ulti ma perioadă a dus la amânarea unei decizii de intervenție
radicală spre 45 -50 de ani, evident. La femei peste 45 de ani se extirpă și anexele datorită riscului
potențial al unor neoplasme pe ovare restante.[29,30].

37
10. LAPAROSCOPIA ÎN ABDOMENUL ACUT DE CAUZ Ă
GINECOLOGIC Ă

Laparoscopia, utilizat ă în trecut aproape ex clusiv în scopuri diagnostice și pentru
ligatura rea trompelor a cunoscut o ampl ă dezvoltare, fiind astăzi utilizat ă aproape în orice
interven ție ginecologic ă . Acestea se datoreaz ă în mare m ăsură și progreselor înregistrate în
tehnolo gia optic ă, în fabricarea unor instrumente specifice chirurgiei la poroscopice, precum și în
sistemele de electrocauterizare sau laser.
Astăzi, laparoscopia tinde să -și definească tot mai bine locul și rolul său în urgențele
ginecologice, principalele sale avantaje fiind:
 vizibilitate superioară datorită efectului de mărire a telescopului si imbunătățirea
semnificativă a expunerii unor regiuni topografice mai puțin accesibile așa cum este
pelvisul;
 reducerea contactului cu sângele și fluidele bolna vei, cu diminuarea riscului de
transmitere a unor infecții atât pentru medic cât si pentru pacientă ;
 diminuarea imunodepresiei induse de actu l operator ;
 durerea și complicațiile parietale postoperatorii sunt mult diminuate după laparoscopie,
iar vindecarea mai rapidă ;
 incidența scăzută a durerii recurente și infertilității, secundare formării aderențelor
postoperatorii ;
 incidența complicațiilor pulmonare postoperatorii semnificativ mai mică ;
 rezultate cosmetice net superioare ;
Există totuși și unele dezavantaje ale chirurgiei laparoscopice, care însumează:
 echipament și tehnologie scumpă ;
 expertiză tehnică, care necesită o curbă de învățare variabilă în timp ;
 posibile leziuni viscerale și/sau vasculare în timpul inserției trocarelor, folosirii unor
instrumente inadecvate, arsuri diatermice ;
 hemostază uneori dificilă .

38
Pe de altă parte, chirurgia laparoscopică este grevată de o serie de factori de risc, care
determină standardizarea contraindicațiilor metodei:
 Contraindicații absolute:
 contraindicații ale anesteziei generale datorită insuficienței cardio -vasculare,
respiratorii, coagulopatiilor necorectate, etc.
 hemoragii majore, care necesită hemostază rapidă cu caracter vital ;
 Contraindicații relative:
 Echipă chirurgicală neantrenată sau echipament inadecvat
 Boli cardio -respiratorii care pot fi agravate de pneumoperitoneu prin ascensiunea
diafragmului, scăderea întoarcerii venoase si diminuarea debitului cardiac,
hipercarbie, aritmii
 Coagulopatii majore
 Patologie abdominală parietală (hernii și/sau eventrații) sursă a unor dificultăți de
inserție a trocarelor, sau de compromiterea circulației la nivelul anselor
strangulate
 Patologie a bdominală asociată: periviscerită, ocluzie intestinală, peritonită
avansată, hepatomegalie, splenomegalie și alte tumori abdominale avansate,
sarcina
În ceea ce privește indicațiile laparoscopiei în abdomenul acut chirurgical, în practica
curenta pot fi în tâlnite trei situații:
 Diagnostic preoperator cert, cu indicație chirurgicală certă, în care, în funcție de leziunea
cauzală, starea pacientului, dotarea și experiența echipei chirurgicale poate fi practicată
laparoscopia diagnostică și terapeutică de elec ție;
 Diagnostic preoperator incert dar cu indicație operatorie certă – laparoscopia diagnostică
± terapeutică;
 Diagnostic preoperator și indicație operatorie incerte – monitorizare și urmărire în
dinamică cu stabilirea atitudinii terapeutice (tratament conservator, laparoscopie ,
laparotomie) în funcție de evoluție și răspunsul terapeutic.
Ginecologia a fost unul dintre domeniile care a beneficiat cel mai de timpuriu de
avantajele laparoscopiei; limitată inițial la diagnosticul durerii pelvine cronice, in fertilității și la
procedurile de sterilizare, s -a impus ulterior ca metodă de diagnostic și tratament al sarcinii
ectopice [17]. În ultimii 15 -20 ani, laparoscopia a devenit metoda preferată de tratament pentru o
gamă din ce în ce mai largă de afecțiuni d in patologia aparatului genital feminin, de la chirurgia
reconstructivă tubară până la histerectomia pentru cancerul de col uterin, dovedindu -și în același
timp fezabilitatea, eficacitatea și siguranța în managementul urgențelor chirurgicale
ginecologice. Principalele probleme ridicate de chirurgia miniminvazivă a urgențelor

39
chirurgicale ginecologice sunt starea hemodinamică a pacientei, potențialele complicații legate
de abordul cavității peritoneale și cele legate de riscul anestezic, distensia abdominală severă și
intervențiile chirurgicale iterative în antecedentele pacientelor fiind contraindicații formale
pentru abordul laparoscopic al acestora.
Laparoscopia de diagnostic s -a dovedit fezabilă și eficie ntă, fiind indicată la paciente bine
selecționat e, stabile hemodinamic, având în principiu următoarele avantaje:
 Oferă posibilitatea depistării leziunilor peritoneului ;
 Vizualizarea directă a leziunilor viscerale și aprecierea dacă acestea pot fi rezolvate în
continuare laparoscopic sau necesită conver sia la chirurgia deschisă ;
 Evaluarea hemoragiilor active ;
 Evitarea laparotomiilor inutile (40 -60%) ;
 Spitalizare mai scurtă și costuri mai mici ;
În ceea ce privește indicațiile laparoscopiei, acestea s -au extins foarte mult odată cu
perfecționarea mijloacel or tehnice și dobândirea experienței în chirurgia laparoscopică de
urgență . Laparoscopia de diagnostic este indicată în principiu în absența unor contraindicați i
generale absolute la paciente stabile hemodinamic, care prezintă suspiciunea unor l eziuni
viscerale cu date clinice și imagistice neconcludente.[31].

10.1. ECHIPAMENTE ȘI INSTRUMENTAR UTILIZAT ÎN LAPAROSCOPIE
Introducerea sistemelor video în laparoscopie a facut posibil ă expunerea foa rte bun ă a
campului operator.
Folosirea electricit ății sau a laserului în laparoscopie este absolut necesar ă, atât pen tru
asigurarea hemostaze i, cât și pentru sec ționarea diferitelor structuri anatomice.
Instrumentele folosite în laparo scopie sunt specifice, numarul și aplica țiile lor cresc ând o
dată cu cre șterea com plexit ății interven țiilor lapar oscopice.
Iluminarea cavit ății pelvine se realizeaz ă cu dou ă elemente: sursa de lumin ă și cablurile
de fibre optice.

Sursele de lumin ă: Introducerea luminii reci de către Karl Storz în 1960, alături de
sistemul optic dezvoltat împreună cu profesorul Hopkins în 1965 sunt considerate repere de
excepție în dezvoltarea endoscopiei moderne. Lumina este produsă de becuri cu xenon sau
halogen car e au puteri cuprinse între 70 și 400 W. Odată generată, aceasta este focalizată printr –
un sistem de oglinzi concave și a unei lentile condensoare așezate în fața lămpii. Căldura
generată de filament este scăzuta prin folosirea unui filtru rece. Sursele mod erne, pe langă
prezența unui circuit electronic cu rol in ajustarea automată a intensității luminoase în raport cu

40
necesarul de lumină cerut de sistemul de achiziție, dețin si numeroase sisteme de redundanță
menite să permită personalului operator să conti nue intervenția chiar și in momentul în care una
dintre lămpi cedează .
Cele mai utilizate surse lum inose în ginecologia endoscopic ă sunt:
– lampi pe baz ă de vapori de tungstend/ iod de 1 50-250 W, degaj ând o temperatur ă de
aproximativ 2800 -3200 grade K;
– lampi incandes cente de halogen – cuart , degaj ă o temperatur ă de aproximativ 3200 – 3400
grade K;
– lampi de mer cur- halid de 150 – 300 W, degaj ă o temperatur ă de 5600 de k;
– lampi de xenon de 300 W, degaj ă o temperatur ă de 6000 – 6600 de k;
Cablurile de fibre optice: Transmisia modernă a luminii de la sursa de generare la
telescop se face printr -un cablu de fibră optică sau cristale lichide, medii optice de transport ce
permit reflexia totală internă a luminii fără existența de pierderi semnificative a intens itații.Pe
lângă fibra optică, o alternativă mai nouă și mai puțin friabilă este cablul cu cristale lichid.
Acestea sunt realizate dintr -o teacă umplută cu un gel optic clar, având la capete cristale de cuarț.
Cu o transmisie și reflexie teoretică cu 30% m ai multă lumină decât cablurile de fibră optică și
suplimentar o temperatură de culoare a luminii îmbunătățită, aceste cabluri sunt recomandate în
special în momentul în care explorarea se dorește a fi documentată video sau audio. Cu toate că
ele rezolvă f ragilitatea cablurilor de fibră optică, cablurile cu gel sunt mult mai fragile la nivelul
capetelor de cuarț și al tecii exterioare, de o rigiditate ridicată, fiind astfel mult mai pretențioase
în manipulare și utilizare. Pe de altă parte, transmisia căldu rii in gel se face mult mai ușor decât
cea în fibră optică.
Sistemul de achiziție a luminii :Sistemul de achiziție a luminii este pe lângă sursa de
generare, un sistem independent dar interconectat cu aceasta în compunerea sistemului de lucru
laparoscopic, format din: monitor, camera video și telescop .
Monitorul: trebuie însă să îndeplinească standarde de calitate mai înalte și mult mai
riguroase decât cele pentru uz domestic. Imaginea finală este dependentă de numărul de linii de
rezoluție, numărul de lini i de baleiere a ecranului de către fasciculul de electroni care formează
imaginea și de numărul de pixeli. Aceștia reprezintă elementele imaginii și numărul lor este
direct proporțional cu claritatea detaliilor. Fiecare pixel este reprezentat pe chip -ul ca merei video
de o singură fotodiodă. Cu alte cuvinte, un monitor cu rezoluție înaltă este esențial pentru a

41
prelua imaginile, de asemenea de înaltă rezoluție, de la camera video. Pentru o cameră cu un
singur chip este suficient un monitor de 400 linii, însă pentru o cameră cu trei chip -uri este
necesar un monitor de 700 linii.
Tehnica recentă de achiziție este cea High Definition Television, ce crește semnificativ
numărul de linii ce pot fi afișate pe ecranul monitorului, de la 700 la 1100.
Camera video: este o componentă esențială a sistemului de achiziție, responsabilă de
calitatea imaginii, cu o rezoluție de cel putin 450 linii pentru camerele video cu un singur chip
CCD, sau 700 linii pentru camerelecu trei chip -uri CCD.
Principiul funcționării acestei a constă în prelevarea imaginii de către o componentă
electronică – chip-ul CCD, urmată de procesorul de imagine, care integrează un număr mare de
fotodiode individuale. Fiecare dintre acestea este responsabilă de un pixel din imaginea formată
pe ecranul m onitorului. Informația captată de fotodiode este prelucrată într -un procesor de
imagine și transmisă mai departe sistemului de afișaj. Camera video cu trei chip -uri prezintă
suprafețe individuale de captare a imaginii pentru fiecare dintre cele trei culori de bază – RGB
(roșu, verde, albastru în limba engleză), având drept consecință o acuratețe superioară a imaginii,
un spectru de culoare mai apropiat de adevăr și percepție mai clară a tuturor formațiunilor
anatomice. Camera video se atașează la telescop î mpreună cu cablul optic care transportă lumina
în câmpul operator. Imaginea este preluată de la telescop și transferată în procesorul de imagine
de unde aceasta este trimisă spre afișare pe monitor.
Telescopul: Transmiterea luminii, definiția culorii și ca litatea imaginii au fost
semnificativ îmbunătățite prin acest sistem care a revoluționat endoscoapele rigide. Lentilele
frontale ale unui endoscop au un unghi de deschidere de la 67° la 120°.
Dintre toate telescoapele disponibile, cel mai frecvent utilizat este cel cu diametrul de
10mrn și cu unghi de vedere de 30 grade, acest tip oferind cele mai bune performanțe la capitolul
transmiterea luminii, claritatea imaginii și posibiliatea de apreciere a profunzimii structurilor din
câmpul operator. Datorită difi cultăților în utilizare, a greșelilor datorate orientării, nu se
recomandă pentru laparoscopie telescoape cu unghi de vedere peste 60 grade.” [32].
Laparoscopic, lucrul în interiorul cavității peritoneale presupune efectuarea noțiunii de
transformare a spa țiului virtual într -unul real în vederea obținerii vizibilitații și a spațiului de
lucru în câmpul operator. În ceea ce privește chirurgia deschisă, acest spațiu presupune doar
deschiderea largă a peretelui abdominal, permițând astfel pătrunderea luminii ș i accesul

42
instrumentelor în cavitatea peritoneală astfel obținută [58,59]. Acest lucru este posibil in
chirurgia laparoscopică prin insuflarea cu gaz în interiorul cavității peritoneale, ducând la
apariția unui pneumoperitoneu cu presiune controlată, sau f olosind un sistem de susținere a
peretelui abdominal. Prin tehnica astfel menționată, pneumoperitoneul transformă cavitatea
peritoneală virtuală într -una reală. Inițierea și menținerea pneumoperitoneului pe toată durata
intervenției chirurgicale necesită p rezența unui dispozitiv numit insuflator. Aceste este menit să
poată compensa pierderile inevitabile de gaz produse în cursul operației. Crearea
pneumoperitoneului se poate realiza prin doua metode, una presupunând prin puncționarea
peretelui abdominal fol osind acul Veress, racordat apoi la sistemul de insuflare, sau prin abord
deschis urmat de inserția primului trocar, cuplat apoi la insuflator.
Pneumoinsuflatorul – reprezint ă introducerea u nui gaz în cavitatea peritoneal ă, cu
scopul vizualiz ării organelor pelvine și abdominale. Se folosesc ca medii de distensie dioxi dul de
carbon sau oxidul de azot, cele dou ă gaze av ând urmatoarele caracteristici:
– dioxidul de carbon se absoarbe rapid în sânge dac ă se deschid vase, f ără a duce l a
instalarea emboliei gazoase, în timp ce oxidul de azot se a bdarbe mai lent.
– dioxidul de carbon la contactul cu sup rafețele peritoneale se transform ă în acid carbon ic
provoc ând un disconfort dac ă nu se evacueaz ă in totalitate la sfar șitul interven ției.
– oxidul de azot este inert fa ță de suprafe țele peritoneale, însă nu excit ă termina țiile
senzitive, fiind util în cazul unor proce duri minime cu anestezie local ă.
– în cursul interven țiilor prelungite dioxidul de azot poat e afecta personalul medical dac ă
scapă in aerul inconjurator.
– ambele gaze pot s ă se foloseasc ă în cazul termocoagul ării sau a electocoagul ării. Oxidul
de azot nu se folose ște în caz ul utiliz ării laserului datorit ă efectul ui exploziv pe care îl genereaz ă.
În prezent în majoritatea pneumoinsuflatoarelor se folosesc dioxid de carbon .
Echipamentul chirurgical
Masa de opera ție- trebuie s ă fie prev ăzută cu posibilitatea de a pune bolnava în pozi ție
Tendelenburg.
Elevatorul uterin – necesar pentru mobilizare u terului în timpul interven ției și eviden țierii
anexelor.
Acul pentru pneumoperitoneu – acul Veress : prezi ntă o teac ă intern ă la extremitatea
distal ă cu un ori ficiu, o teac ă intern ă ascuțită , un mecanism cu arc care protejeaz ă viscerele de
extremitatea ascu țită în momentul în care acul a ajuns în cavitatea peritoneal ă și un r obinet la
extremitatea proximal ă care închide sau deschide fluxul de gaz.

43
Canule și trocare – Canulele sunt cele care permit accesul în abdomen a diferitelor
instrumente și a telescopului. Traversarea peretelui abdominal de către canulă este posibilă cu
ajutorul trocarului ascuțit introdus în interiorul acesteia, vârf care poate avea formă piramida lă,
conic concentrică, sau excentrică, ascuțită în ceea ce privește peretele abdominal. După
traversarea peretelui abdominal, trocarul este scos din canulă și se recurge la închiderea valvelor
ce mențin posibilă prezența gazului în cavitatea peritoneală. C anule sunt disponibile în mai multe
variante de diametre și de lungime, cele mai frecvent utilizate fiind cele cu diametrul de 5/5,5
mm și cele de 10/11 rnm. Din punct de vedere al lungimii, canulele folosite uzual variază între
5,5 și 12 cm.
Sacul laparos copic – este fo losit în momentul în care procedura laparoscopică impune
extragerea și manipularea pieselor cu potențial crescut de contaminare a cavității și peretelui
peritoneal.
Fixatoarele pentru instrumentele laparoscopice – au rol în imobilizarea intr umentelor de
ajutor în diferite poziții impuse de progresia intervenției chirurgicale cu rolul reducerii numărul
personalului auxiliar.
Instrumentele chirurgicale :
 Palpatorul – instrument cu extremitate distal ă rotunjit ă este gradat în centimetri și este
utilizat pentru manipularea ini țială a țesuturilor și eventual pentru m ăsurarea dimensiunilor
forma țiunilor patologice.
 Pensele – Pensele de disecție reprezintă unul dintre cele mai importante instrumente pentru
separarea și individualizarea structur ilor. Pensa Maryland, original de 10 mm, există astăzi și
în varianta de 5 mm rotativă, dispozabilă sau reutilizabilă. Ambele modele sunt proiectate
pentru a putea fi adaptate la circuitul monopolar de electrocoagulare, hemostaza la nivelul
unor vase mici realizându -se fără a mai fi necesară schimbarea instrumentului de lucru. Ca
instrumente pentru disecția boantă se mai pot utiliza: pensa port -tampon cu o mică compresă
montată în vârf, sau extremitatea boantă a aspiratorului, excelent instrument de disecție care
menține simultan și toaleta câmpului operator.
 Foarfeci – în func ție de mobilitate pot fi cu ambele lame mo bile sau cu una dintre lame fix ă,
iar în func ție de form a lamelor se împart în: drepte, curbe, în „carlig”, microfoarfeci.
 Acele – cu ajutorul lor se aspir ă conținutul uni chist sau se injecteaz ă diferite substan țe.
 Sistemul de iriga ție- aspira ție – canule pentru aspirarea rapid ă a hemoperitoneului,
îndep ărtarea conținutului unui chist ovarian, irigare a cavit ății pelvine la sf ârșitul unei
interven ții chirurgicale sau îndep ărtarea fumului cauzat de electrocauterizare.

44
 Morcelator – folosit pentru îndep ărtarea mioamelor sau a ovarului. Poate fi mecanic sau
electric și are de obicei un diametru de 10 mm.
Tipuri de laseri utiliza ți în ginecologie:
Cele mai utilizate medii pentru producerea laserilor sunt gazele si cristalele .
Gazele folosite sunt :
– dioxidul de carbon are avantajul c ă realizeaz ă secționarea cu precizie a țesuturilor și poate fi
folosit in scop hemostatic iar dezavanta jele sunt reprezentate de: fumul degajat în cant itate
mare, este absorbit de ap ă iar energia lui nu mai ajunge la țesut, folose ște dispozitive rigide
de trasmitere a energiei, se f olose ște o tehnic ă non-contact.
– Argonul are avant aje de tipul: eficien ța bun ă în coagul are și în vaporizare, ac ționeaz ă
eficie nt la interfa ța gaz -țesut și apă-țesut, poate ac ționa atunci c ând energia traverseaz ă un
mediu lichidian clar, fumu l degaj at este în cantitate mic ă, iar dezavantajele sunt reprez entate
de : necesitatea utiliz ării de ochelari speciali cu filt ru de protec ție, poate realiza și
secționarea țesutului dar cu eficien ță mai redus ă, energia laserului po ate fi absorbit ă de
vasele de sang e adiacente produc ându-se o necroz ă mai extins ă sau ma i profund ă decat s -a
dorit ini țial. Țesuturile intens pigmentate , cum sunt cele bogat e în hemoglobin ă și
hemosiderin ă, absorb preferen țial acest laser, ceea ce îl face foarte utilizat în tratamentul
endometriozei.
– Potasiu titanil fosfat are acelea și avant aje și dezavanta je ca și argonul dar o eficien ță mai
bună în sec ționarea țesuturilor. [32].
–
10.2. TEHNICA LAPAROSCOPIEI
Poziționarea pacientei și a echipei o peratorii: Pacienta este plasat ă în decubit dorsal pe o
masă chirurgical ă cu posibilitatea de realizare a pozi ției Trendelenbur g. Membrele inferioare în
abduc ție sprijinite pe suporturile laterale, sacrul bol navei în contact inti m cu marginea mesei ,
bratul st âng este lipit de corp în tim p ce bra țul drept este în abduc ție pentru a permite accesul la o
cale venoas ă.
Chirurgul este plasat în stânga bolnavei, primul ajutor este la dreapta acesteia, iar al
doilea la picioare le ei pentru a manipula uterul și a înmana celor doi instrumentarul.
Pregătirea preoperatorie începe cu dezinfectarea campului operator , plasa rea unei sond e
Foley pentru golirea vezicii și monitorizarea debitului urinar intraoperator și aplicarea
câmpurilor sterile.
Introducerea acului Veress în scopul realiz ării pneumoperitoneului, se face clasic la
nivelul ombilicului p entru c ă reprezint ă calea cea mai scurt ă între tegument și cavitatea
peritoneal ă. În timpul acestei manevre se ține cont de c âteva r eguli: direc ția acului Veress s ă fie

45
către uter, direc ția acului s ă fie la distan ță de vase le mari retroperitoneale, direc ția acului s ă fie
perpendicular ă pe tegument.
În momentul introducerii acului, pacie nta este în pozi ție orizontal ă și nu Trendelenburg,
pentru a nu se deplasa ansele intestinale mai aproape de peretele abdominal și a exista astfel
riscul perfor ării.
După insuflare se introduce trocarul principal de 10 mm la 90 de grade de orizontal ă.
Inser ția trocarelor secundare se fa ce sub vizualizare laparoscopic ă , fie la 3 cm deasupra
simfizei pubiene pe lin ia median ă, fie la 8 cm deasupra simfizei la aproximativ 8 cm lateral de
linia median ă. La terminarea procedurii, canulele sunt îndep ărtate, iar locurile sunt inspectate
pentru semne de hemo ragie . Locul introducerii și numarul trocarelor depinde de anatomia
pacientei, tipul de inter venție și preferin ța chirurgului.
În cazul laparosc opiei diagnostice este de regul ă suficie nt un singur trocar accesoriu, în timp ce
pentru laparoscopia operatorie sunt necesare 2, 3 sau chiar 4 trocare secundare.
Inspec ția abdominal ă este o etap ă inițială oricărei laparos copii, indiferent dac ă este un a
diagnostic ă sau terapeutic ă, și const ă în explorarea anatomiei pelvine și a visc erelor abdominale.
Se realizeaz ă într-un mod sta ndard, imediat ce laparoscopul și trocarele secu ndare sunt introduse
în abdomen. Se începe insp ecția abdominal ă cu intestinul și marele epiplon situate sub trocarul
primar, iar în continuare se ob ține o imagine d e ansamblu a viscerelor pelvine. Se examineaz ă
apoi organele et ajului abdominal superior, pere ții abdominali, fica tul, vezica bil iară, diafragmul,
ovarul stang este examinat cu aten ție pe toa te fetele, trompa este examinat ă observ ând orificiul
abdominal, fimbriile, calibrul.
În cazul în care se constat ă prezen ța aderen țelor care sunt legate în general de infec ții
precedente fie genitale, fi e extragenitale sau endometrioz ă, tehni ca de examinare va fi
modificat ă. În urma acestei examin ări se va aprecia dac ă interven ția poate fi continuat ă prin
laparoscopie sau este necesar ă laparotomia.
La sf ârșitul interven ției chirurgicale, întreaga c avitate peritoneal ă este irigat ă cu solutie
Ringer și examinat ă din nou pentru a eviden ția: o eventual ă leziune ce a sc ăpat examin ării
inițiale, cheaguri, material patologic care nu a fost extras, sau o s ângerare activ ă. În situa ția în
care se constat ă puncte cu s ângerare activ ă, vor fi electrocauterizate c u cauter bipolar. Prezen ța
clară a lichidului de irigare confirm ă o hemostaz ă eficient ă , iar interven ția se încheie cu
eliminarea dioxidului de carbon.
Este indicat ca la sf ârșitul interven ției înainte a evacuarii dioxidului de carbon s ă se lase în
cavitatea pelvina o cantitate de 5 00-1000 ml de solu ție Ringer av ând rolul d e a favoriza
evacuarea gazului și de a contribuii la sc ăderea aderen țelor postoperatorii.

46
În final, se sutureaz ă inciziile tegum entare, ombilical și suprapubian, iar dac ă exist ă incizii
mai mari de 10 mm, pe ntru a preveni hernia ombilical ă, se sutureaz ă în straturi separate. [32].

47

PARTEA SPECIALA

48
MOTIV AȚIA STUDIULUI. MATERIAL ȘI METODĂ.

Deși au trecut 30 ani de la prima colecistectomie laparoscopică efectuata de catre
Philippe Mouret in 1987, acumularea experienței și progresele tehnologice înregistrate în
chirurgia laparoscopică și alte forme d e chirurgie miniminvazivă au avut drept urmare o
schimbare conceptuală profundă asupra managementului chirurgical al diverselor afecțiuni, cu
extinderea exponențială a indicațiilor laparoscopiei la o patologie din ce în ce mai largă
aparținând unor special ități diverse. În aceste condiții, introducerea laparoscopiei în arsenalul
diagnostic și terapeutic al abdomenului acut chirurgical a apărut ca un lucru firesc.
Diagnosticul clinic este de multe ori dificil la pacientele cu abdomen acut chirurgical de
cauza ginecologica și aceste dificultăți se mențin chiar și în condițiile existentei unor investigații
imagistice moderne, de înaltă performanță (ecografie, CT, RM), așa încât, cel puțin la prima
vedere, laparoscopia pare a fi metoda ideală pentru evaluarea p acientelor cu abdomen acut
traumatic sau nontraumatic, oferind în plus beneficiile unor proceduri terapeutice miniminvazive
pentru leziunile decelate de laparoscopia diagnostică.
Ginecologia a fost unul dintre domeniile care a beneficiat cel mai de timpur iu de
avantajele laparoscopiei; limitată inițial la diagnosticul durerii pelvine cronice, infertilității și la
procedurile de sterilizare, s -a impus ulterior ca metodă de diagnostic și tratament al sarcinii
ectopice . În ultimii 20 ani, laparoscopia a deve nit metoda preferată de tratament pentru o gamă
din ce în ce mai largă de afecțiuni din patologia aparatului genital feminin, de la chirurgia
reconstructivă tubară până la histerectomia pentru cancerul de col uterin, dovedindu -și în același
timp fezabilita tea, eficacitatea și siguranța în managementul urgențelor chirurgicale
ginecologice. Principalele probleme ridicate de chirurgia miniminvazivă a urgențelor
chirurgicale ginecologice sunt starea hemodinamică a pacientei, potențialele complicații legate
de abordul cavității peritoneale și cele legate de riscul anestezic, distensia abdominală severă și
intervențiile chirurgicale iterative în antecedentele pacientelor fiind contraindicații formale
pentru abordul laparoscopic al acestora.
Tratamentul de elecție al urgențelor chirurgicale ginecologice aparține serviciilor de
specialitate, prezența lor în clinicile de chirurgie generală fiind de cele mai multe ori
întâmplătoare, impusă de durerea pelvină acuta de cauză neprecizata, asociată sau nu unui
sindrom per itonitic sau ocluziv, de regulă limitat la etajul abdominal inferior, sau, în mod
excepțional, la solicitarea expresă a bolnavelor.

49
Pentru realizarea studiului au fost analizate:
 foile de observație clinică
 protocoalele operatorii
 rezultatele examinărilor biologice și/sau bacteriologice
 buletinele și sau protocoalele examinărilor imagistice
 rezultatele examinărilor morfopatologice: biopsie, examenul pieselor de rezecție după
includerea la parafină
Pentru fiecare caz studiat, pe grupe de afecțiuni cauzale, a fost întocmită o fișă standard , care a
inclus următorii parametrii:
– Date personale: nume, prenume
 Elemente de epidemiologie: incidență, vârstă, sex, mediu de proveniență, ocupație
 Date de etiopatogenie, comorbidități factori de risc care se pot constitui în contraindicații
pentru chirurgia laparoscopică intervenția laparoscopică
 Elemente de diagnostic:
 durata suferinței, intervalul dintre apariția primelor semne clinice și prezentarea la medic
 semne clinice subiective și obiective, locale și generale
 inves tigații paraclinice:
 Investigații biologice specifice și/sau de bilanț general
 Investigații imagistice: radiologie clasică (radiografia abdominală simplă, radiografia
toracică, etc.) ecografia abdominală, tomografia comp uterizată, rezonanța magnetică,
 Indicațiile chirurgicale, cu referiri speciale la momentul operator
 Particularități de tehnică și tactică operatorie specifice chirurgiei laparoscopice dar și în
funcție de forma anatomică relevată de explorarea intraoperatorie
 Incidente/accidente intraoperat orii
 Rata conversiei și cauzele acesteia
 Evoluția postoperatorie: morbiditate și mortalitate postoperatorie, zile de spitalizare,
reluarea activității profesionale
3.
Datele obținute au fost centralizate și prelucrate statistic cu ajutorul programului Excel.

50
REZULTATE SI DISCUTI I
În studiul de față au fost incluse 141 paciente cu urgențe chirurgicale ginecologice,
internate în Clinica I Chirurgie Craiova în intervalul 1 ianuarie 2012 -31 decembrie 2106,
incidența cazurilor marcând o creștere progresivă spre sfârșitul intervalului (G raficul Nr.1).

Grafic Nr. 1 Urgențe chirurgicale ginecologice – repartiția pe ani

Analiza cazuisticii studiate ne -a permis următoarele constatări și comentarii:
Majoritatea cazurilor (Graficul Nr. 2) au fost paciente tinere, la vârsta fertilității,
încadrate în decadele III și IV de viață, cu patologie genitală cunoscută în antecedente în 20
(14,18%) cazuri (boală inflamatorie pelvină).

05101520253035
2012 2013 2014 2015 201625 30
22 30 34
Nr. Cazuri

51

Graficul Nr.2 Urgențe chirurgicale ginecologice – repartiția pe grupe de vârstă

Intervalul dintre debutul bolii și internare a variat în limite largi, fiind cuprins între 2 ore
și 10 zile în funcție de cauza și severitatea tabloului clinic; cazurile în care tabloul clinic a fost
dominat de anemia acută și semnele șocului hemoragic (sarcina ectopică ruptă și/ sau chistul de
ovar hemoragic rupt cu hemoperitoneu) au fost internate în primele 12 ore de la debut 48 cazuri
(36 %)(Graficul 3 si 4), în timp ce la polul opus s -au situat cazurile a c ăror cauză s -a dovedit a fi
o afecțiune inflamatorie, sarcina ectopică neruptă sau torsiunile incomplete de anexă, la care
intervalul debut internare s -a situat la peste 48 ore de la debutul simptomatologiei( 8 cazuri -6%).

Graficul Nr.3 Urgențe chirurgi cale ginecologice: intervalul debut -internare
9
75 60 7
<20 ani
21-30 ani
31-40 ani
>40 ani
051015202530354045
< 6 ore6-12 ore12-24 ore24-48 ore> 48 ore22 26 45
40
8
Nr. Cazuri

52

Grafic Nr. 4 Urgențe chirurgicale ginecologice: intervalul debut -internare

Tabloul clinic, de regulă polimorf, a fost dominat de durere, prezentă în toate cazurile
(Tabelul Nr.1 ); de intensitate variabilă, difuză în tot etajul abdominal inferior (40 cazuri) sau
localizată (fosa iliacă dreaptă 41 cazuri, hipogastru 20 cazuri, fosa iliacă stângă și pelvis câte
20 cazuri) (Grafic Nr.5) . Durerea a fost acompaniată de grețuri și vărsături în 46(32,2%)
cazuri, feb ră și frison în 22(15,6%) cazuri, amețeli, lipotimie sau senzația de lipotimie în
32(22,6%) cazuri, metroragii în 42(29,7%) cazuri, semne urinare în 23(16,31%) cazuri și
întreruperea tranzitului în alte 12(8,51%) cazuri (Grafic Nr.6) .

16%
18%
32% 28% 6%
<6 ore
6-12 ore
12-24 ore
24-48 ore
>48 ore

53
SEMNE
FUNCȚIONALE/SIMPTOME
SUBIECTIVE Nr. CAZURI

Durere Abdominală difuza 40
Fosa iliaca dreapta 41
Etaj abdominal inferior 20
Fosa ilaca stanga 20
Hipogastru 20
Pelvis 20
Grețuri/vărsături 46(32,2%)
Febră/frison 22(15,6%)
Amețeli/lipotimie 32(22,6%)
Metroragii 42(29,7%)
Semne urinare 23(16,31%)
Oprirea tranzitului 12(8,51%)

Tabelul Nr.1 Abdomenul acut de cauze ginecologice: semne clinice subiective

Grafic Nr. 5 Semne clinice subiective – Durere
Durere abdominala
difuza
29% Durere FID
29% Durere FIS
14% Durere
Hipogastru
14%
Durere Pelvis
14%
100% Semne clinice subiective – Durere

54

Grafic Nr. 6 Semne clinice subiective

Greata/Varsaturi,
32.20%
Febra/Frison, 15.60%
Ameteli/Lipotimie,
22.60% Metroragii, 29.70% Semne urinare,
16.31% Oprirea tranzitului,
18.51%

55
Dintre semnele obiective, am remarcat prezența aproape constantă a modificărilor de
tonus ale peretelui abdominal (apărare sau contractură musculară 107 cazuri=76%) (Tabel
Nr.2) , cu localizare subombilicală (42 cazuri), în fosa iliacă dreaptă (35cazuri) și în fosa
iliacă stângă (30 cazuri) (Grafic Nr.7) , la care s -au adăugat matitatea deplasabilă pe flancuri
(10 cazuri) și meteorismul (6 -4,25% cazuri). Tușeul vaginal și/sau rectal, parte integrantă a
examenului clinic ne -a relevat bomba rea, fluctuența și sensibilitatea fundului de sac Douglas
în 60(42,55%) cazuri, anexe palpabile, dureroase, mărite de volum, pseudotumorale, uni – sau
bilateral în 30 (21,2%) cazuri (Grafic Nr.8) . De fapt, semnele clinice mai sus menționate au
fost grupate în trei mari sindroame abdominale acute: sindromul de hemoragie internă,
sindromul peritonitic și sindromul de torsiune viscerală.

Tabelul Nr.2 Abdomenul acut de cauze ginecologice: semne clinice obiective

SEMNE OBIECTIVE Nr. CAZURI

Apărare/contractură musculară
107 cazuri Fosa iliaca dreapta 35
Subombilicală 42
Fosa iliaca stanga 30
Matitate deplasabilă pe flancuri 10
Meteorism 6

TUȘEU
VAGINAL/RECTAL Bombare/fluctuență/sensibilitate
fund de sac Douglas
60

Anexă
palpabilă/dureroasă/pseudotumorală
30

56

Grafic Nr. 7 Semne clinice obiective – aparare/contractura musculara

Grafic Nr. 8 Semne clinice obiective

FID
33%
FIS
28%
Subombilical
39%
100% Semne clinice obiective – aparare/contractura
musculara
0%10%20%30%40%50%60%70%80% 76%
7.09%
4.25% 42.50%
21.20%
Aparare/contractura musculara
Matitate deplasabila pe flancuri
Metorism abdominal
Bombare/fluctuență/sensibilitate fund de sac Douglas
Anexă palpabilă/dureroasă/pseudotumorală

57
Fără a avea valoare ca teste specifice pentru diagnosticul etiologic, investigațiile
biologice au fost utile pentru stabilirea statusului biologic al pacien telor la internare (Grafic
Nr.9); ele au relevat prezența și severitatea anemiei acute posthemoragice la bolnavele cu
sindrom de hemoragie internă. Astfel s -a constatat ca 43% din pacie nte au prezentat forme
usoare de anemie, iar la polul opus s -au aflat 11% din paciente cu forma grava de
anemie.(Grafic Nr.10)

Grafic Nr. 9 Valori Hemoglobina

Grafic Nr. 10 Valori hemoglobina

12-14 g 10-12g 8-10g <8g Total
Valori Hemoglobina 25 60 40 16 141020406080100120140160Nr. Cazuri Valori Hemoglobina
18%
43% 28% 11% Valori Hemoglobina
12-14 g
10-12g
8-10g
<8g

58
Hiperleucocitoza cu valori crescute (>12000/mmc) s -a constatat doar la 14 paciente
(10%) , majoritatea pacientelor prezentand valori normale ale leucocitelor. (Grafice Nr.10 ,11)

Grafic Nr. 11 Valori leucocite

Grafic Nr. 12 Valori leucocite

72
30 25
14 141
020406080100120140160
<8000 8000-10000 10000-12000 >12000 Total
Valori Leucocite
51%
21% 18% 10% Valori Leucocite
<8000
8000-10000
10000-12000
>12000

59
Examenul ecografic transabdominal ș i/sau transvaginal (Tabelul Nr.3), principala
investigație imagistică a fost efectuat la 120 paciente (85,1%) și a evidențiat prezența de
lichid în cantitate mare în întreaga cavitate peritoneală, sau sub forma unor colecții localizate
parauterin sau la nivelul fundului de sac Dougla s, aspecte ecografice care pledează pentru
sarcină ectopică în diferite faze evolutive (formațiune tumorală mixtă, cu alertă Doppler
color în vecinătatea ovarului, sac ovular în trompa uterină, etc.), chiste ovariene de
dimensiuni variabile și fibromatoză uterină.

Aspecte ecografice Nr. Cazuri

Lichid in
cavitatea
peritoneala In cantitate mare 15
Lama de lichid Douglas,
parauterin 30
Colectii lichidiene
inchistate 15
Sarcina ectopica 36
Chiste ovariene 45

Tabelul Nr.3 Abdomen acut chirurgical de cauze ginecologice: aspecte ecografice

Toate cazurile au fost operate laparoscopic. cu caracter de urgență imediată: 46 cazuri în
primele 6 ore de la internare; 33 cazuri între 6 -12 ore, 46 cazuri între 12 și 24 ore și numai in
16 cazuri operația a fost efectuată la mai mult de 24 ore de la internare. (Graficul Nr. 13 ).
Cazurile operate în primele 12 ore de la internare au fost cele în care tabloul clinic a fost
dominat de semnele de hemoperitoneu și șoc hemoragi c

60

Graficul Nr.13 Abdomenul acut de cauze ginecologice: intervalul Debut -operație

Pentru abordul laparoscopic am folosit de regulă 3 trocare: trocarul optic plasat la nivelul
ombilicului și 2 trocare de lucru plasate în fosele iliace și la nevoie un al patrulea trocar
plasat suprapubian.
Au fost astfel abordate 90 de cazuri de chiste ovariene dintre care 13 complicate cu
ruptura si 11 cu torsiune, 26 de cazuri de sarcina extrauterina rupta, 12 cazuri de
endometrioza, 10 cazuri de piosalpinx si 3 cazuri de pelviperitonita. (Grafic Nr.14)

Grafic Nr. 14 Repartitia pe ani a patologiei ginecologice in urgentele chirurgicale
0510152025303540455046
33 46
16
<6 ore 6-12 ore 12-24 ore >24 ore
0510152025
1/1/2012
1/1/2013
1/1/2014
1/1/2015
1/1/20160 1
1
0 1 2 3
1
1 3 2 3
2 4
4 3 3 8
6 6 10 24
12 20 24
Pelviperitonita Piosalpinx Endometrioza2 Sarcina extrauterina rupta3 Chist ovarian

61
Analiza concordanței dintre diagnosticul preoperator, care a stat la baza stabilirii
indicației chirurgicale, și diagnosticul l ezional stabilit pe baza explorării intraoperatorii ne -a
arătat faptul că in abdomenul acut de cauze ginecologice, laparoscopia este în primul rând
una de diagnostic, așa cum preci zează și datele din literatură. Astfel, durerea pelvină acută de
cauză nepr ecizată (57 cazuri -40,2%), însoțită sau nu de un sindrom peritonitic și/sau ocluz iv,
a fost principala cauză care a i mpus laparoscopia de diagnostic. L eziunile descoperite
intraoperator fiind hidro/piosalpinxul, pelviperitonita, chistul de ovar torsionat s au rupt cu
hemoperitoneu. In 10 cazuri diagnosticul preoperator a fost de apendicită acută, leziunile
evidențiate de explorarea intraoperatorie fiind corp galben rupt cu hemoperitoneu, abces
tubo-ovarian sau piosalpinx drept rupt cu peritonită localizată p elvină, sarcina ectopică ruptă
cu hemoperitoneu sau torsiunea de anexă sau ovar.
În alegerea tipului de operație au fost luate în considerație două elemente: tipul leziunii
morfologice constatate intraoperator și statusul hemodinamic al pacientei. Mențion ăm că,
deși literatura consideră șocul hemoragic contraindicație pentru chirurgia laparoscopică, noi
am practicat intervențiile laparoscopice și în această situație, protejați de o bună reechilibrare
și susținere volemică pre -, intra – și postoperator, fără incidente majore. Pe cazuistica studiată,
în funcție de leziune, au fost practicate următoarele tipuri de intervenții (Tabe l Nr. 4; Grafic
Nr. 15)
Tipul operației Nr. cazuri
Laparoscopie exploratorie 3
Salpingectomie 26
Anexectomie 24
Ovarectomie 12
Chistectomie 76
Conversii 6
Tabelul Nr. 4 Abdomenul acut de cauze ginecologice: tipul operației

62

Grafic Nr. 15 Abdomenul acut de cauze ginecologice: tipul operației

Chistul de ovar torsionat și torsiunile de anexă (11 cazuri) au fost rezolvate prin
anexectomie, după ce explorarea intraoperatorie a constatat că viscerele torsionate nu mai
erau viabile
Excizia chistului ovarian, hemostaza, toaleta si drenajul peritoneului a fost atitudinea
terapeutică în chistele de ovar rupte cu hemoperitoneu. Mențion ăm că piesa de exereză a fost
trimisă la examenul histopatologic in toate cazurile operate, având în vedere posibilitatea ca
aceste chisturi să fie maligne. (Grafic Nr.16)
În sarcina ectopică tubară ruptă, cu hemoperitoneu, intervenția de elecție a fost
salpingectomia (26 de cazuri), completată de toaleta și drenajul cavității peritoneale.

2%
18%
17%
9% 54% Tipul operației
Laparoscopie exploratorie
Salpingectomie
Anexectomie
Ovarectomie
Chistectomie

63

Grafic Nr. 16 Repartitia pe ani a chistelor ovariene.

Pentru boala inflamatorie pelvină, în care am inclus piosalpinxul rupt și pelviperitonita,
laparoscopia reprezintă g old-standardul terapeutic, principalele gesturi terapeutice efectuate
laparoscopic fiind: recoltarea puroiului pentru examenul bacteriologic, visceroliza, toaleta,
lavajul și drenajul peritoneal, gesturi pe care le -am practicat în toate cazuril e (13 cazuri), la
care am adăugat anexectomia impusă de leziune in 10 cazuri.
Rata de conversie a fost de 4,25% (6 cazuri), situată în limita datelor din literatură, care
indică valori cuprinse între 4 și 33%. Cele 6 cazuri convertite au fost: 3 abcese tub o-ovariene
si 3 cazuri de chiste endometriozice cu aderente stranse la ansele intestinale ce au impus
conversia pentru o disectie sigura.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă in toate cazurile. Au fost înregistrate 2 supurații
parietale după conversie și 6 cazuri cu ileus dinamic prelungit, toate rezolvate conservator, cu
o rată a morbidității postoperatorii de 5,67%. Nu am înregistrat nici un deces, rata mortalității
postoperatorii fiind 0.
Durata medie de spitalizare a fost de 4 zile, cu limite extre me între 2 si 11 zile.
Deși seria noastră este mică, prezența urgențelor ginecologice în serviciile de chirurgie
generală fiind ocazională, comparând datele noastre cu cele din literatură, putem considera că
abordul laparoscopic pare a fi o alternativă rez onabilă pentru majoritatea cazurilor de
abdomen acut de cauză ginecologică, având următoarele avantaje:
Laparoscopia exploratorie oferă o bună vizibilitate a întregii cavități peritoneale, ceea ce
permite stabilirea unui diagnostic lezional precis .
20122013201420152016
2 2 1 4 2
2 5 1 2 3
24 20 12 24 10
Chist ovarian torsionat Chist ovarian rupt Total cazuri chiste ovariene

64
Evită efectuarea unor investigații preoperatorii inutile și întârzierea instituirii
tratamentului chirurgical adecvat
Oferă posibilitatea unei toalete minuțioase a peritoneului (lavaj + aspirație activă) și
instituirea unui drenaj peritoneal eficient.
Morbiditat e si mortalitate postoperatorie reduse.
Recuperare postoperatorie rapidă.
Durata medie de spitalizare scurtă.
Avantaje cosmetice evidente.

65
CONCLUZII

1. Deși seria noastră este mică, prezența urgențelor ginecologice în serviciile de chirurgie
generală fiind ocazională, putem considera că abordul laparoscopic pare a fi o alternativă
rezonabilă pentru majoritatea cazurilor de abdomen acut de cauză ginecologică .
2. Laparoscopia are avantajul de a stabili un diagnostic lezional precis, mai ales la
pacientele cu dureri pelvine de cauza neprecizata.
3. Majoritatea cazurilor au fost paciente tinere, la vârsta fertilității, încadrate în decadele III
și IV de viață, cu patologie genitală cunoscută în antecedente.
4. S-a remarcat prezența aproape co nstantă a modificărilor de tonus ale peretelui abdominal
(apărare sau contractură musculară) .
5. Examenul ecogr afic a evidentiat prezenta lichidului in cavitatea peritoneala la
aproximativ jumatate din cazuri.
6. Cazurile operate în primele 12 ore de la internare au fost cele în care tabloul clinic a fost
dominat de semnele de hemoperitoneu și șoc hemoragic.
7. Durerea, ileusul dinamic și complicațiile parietale postoperatorii sunt mult diminuate
după laparoscopie, iar vindecarea mai rapidă .
8. Incidența scăzută a dure rii recurente, ocluziilor postoperatorii și infertilității, secundare
formării aderențelor postoperatorii
9. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă in toate cazurile studiate .

66

BIBLIOGRAFIE

1. Caloghera C., Chirurgie de urgență, ediția III, Ed. Antib, Bucure ști, 2003, 127 -457;
2. Berceanu Sabina, Obstreti ca și ginecologia pentru studen ți și reziden ți,Ed.Medicală
Universitară Craiova, 2009. 266 -279;
3. Cardan iuc Corina,Abdomen acut de cauză ginec ologică , Chi șinau 2010 , 7-63;
4. Prof.Dr. Dimitrie Nanu, Esen țialul în obstretică, Ed.Medicală AMALTEA, 126 -134;
5. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Surveillance for ectopic pregnancy -United
States, 1970 -1989. MMWR CDC Surveillance Summary 1993;42:(SS -6);73 -85; 6. National
Center for HeaIth Statistics. Annual Summary of Sirths, Marriages, DivOI:ces and Deaths:
United States, 1989. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services,. Public
Health &ervice, 1990;38(13):23.
7. Novak Emil, Ginecologie , ediția XII , Editor: Jonathan S. Berek , MD,MMSc, Ed.Medical ă
Callisto , 1999, 487-514;
8. Ioa n Munteanu, Tratat de Obstretic ă, Ed. Academiei Rom âne, Bucure ști, 2000 , 840-868;
9. Marius Alexandru Moga, Obstret ică ginecologie, Ed. Universita ții Transilvania , Brașov 2010,
133-139;
10. Prof. Univ. Dr. Nicolae R âcă, Obstretică, Ed. Medicală Universitară ,Craiova , 2005, 306 –
318;
11. V. Tica, Curs de Obstetric ă și Ginecologie. Patologia sarcinii , 53-59;
12. Radu Vl ădăreanu , Obstretic ă și ginecologie clinic ă pentru studen ți și reziden ți; Ed.
Universitar ă „Carol Davila” , Bucure ști, 2006, 45-50;
13. Fane Ghelase, Chi rurgie general ă, Ed. Didactic ă și pedagogic ă R.A. Craiova, 1999, 450-472;
14. Brandon J., Md. Bankowski (Editor), Amy E., MD Hearne (Editor), The Johns Hopkins
University Department (Producer) By Lippincott Williams &
Wilkins Publishers, 25. Ectopic pregnancy, Julie Pearson and Julie Van Rooyen ;
15. Dan P ăscuț, Intervențiile obstreticale, Ed. Academică , Timi șoara, 2011,147 -162;
16. Ahmad Asssalia, Michael Gagner, Moshe Shein: „Controversies in laparoscopic surgery”,
Ed. Spring Verlag, Berlin, Heidelberg, 2006, p. 44;
17. Andrew Kilonzo: ”The Role of Laparoscopy in the Management of Gynecologic Surgical
Emergencies: A Review of Literature”, World J. of laparoscopic Surgery, 2010: 3 (3):127 -130;
18.Cr îngu Ion escu, Elemente de laparoscopie în patologia ginecologic ă benign ă; Bucureș ti, Ed.
Național, 2009,134 -158;

67
19.Panait S îrbu, Chirurgie ginecologic ă Tehnic a și tactic a operatorie, volumul I , sub redac ția
Panait S îrbu, Ed. Medical ă, 1980 ,Bucureș ti, 34-83;
20. .Panait S îrbu, Chirurgie ginecologic ă Tehnica ș i tactica operatorie, volumul I , sub red acția
Panait S îrbu, Ed. Medical ă, 1980,Bucureș ti, 137 -215;
21. Nicolae Criș an, Vademecum de trata mente ginecologice, Ed. Medical ă, Bucureș ti, 2014,
143-153;
22. Nicolae Cernea, Ovarul. Fun cții și disfunc ții, Ed. Medical ă Universitar ă, Craiova, 2000, 307 –
315;
23. Marius Alexandru Moga, Obstretic ă ginecologie, Ed. Universita ții Transilvania, Bra șov,
2010, 246 -261;
24. Radu Vl ădăreanu , Obstretic ă și ginecologie clinic ă pentru studen ți și reziden ți; Ed.
Universitar ă „Carol Davila” Bucure ști 2006, 325 -330;
25. Stoica Victor, Viorel Scripcariu, Compediu de specialități medico -chirurgicale, Vol. II, Ed.
Medicală, București, 2016, 349 -387;
26. Br ăila Mihai Geor gescu, Tratamentul chirurgical în ginecologie, Ed. Medical ă, Bucuresti,
2002, 218 -248;
27. Radu Vl ădăreanu , Obstretic ă și ginecologie clinic ă pentru studen ți și reziden ți; Ed.
Universitar ă „Carol Davila” Bucure ști 2006, 531 -537;
28. Novak Emil, Ginecologie , ediția XII , Editor: Jonathan S. Berek,MD,MMSc,Ed.Medical ă
Callisto ,1999, 873-905;
29. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgical ă, Ed. Medicală , Bucure ști, 2003, 3061 –
3068;
30. Marius Alexandru Moga, Obstretic ă ginecologie, Ed. Universita ții Transilvania, Bra șov
2010, 285 -290;
31. Vincenzo Mandala, Massimo Lupo. Antonio Mirabella, Benedett o la Mota: „Abdominal
trauma and laparoscopy” in Vincenzo Mandala: „The Role of laparoscopy in emergency
abdominal Surgery” – Ed. Spring verlag, Italy, 2012;
32. Crîngu Ionescu, Elemente de laparoscopie în patologia ginecologic ă benign ă; Bucureș ti, Ed.
Național, 2009, 28 -93;
33. Mircea Li țescu, sub redacția Irinel Popescu, Tratat de chirurgie, vol VIII, Editura Academiei
Române, Ia și, 2009;

68