Licenta 30.07.2018 [309284]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„ÎNCĂRCAREA IMEDIATĂ VS. ÎNCĂRCAREA CONVENȚIONALĂ LA NIVELUL ARCADEI INFERIOARE”

Coordonator științific

Dr. Popovici Alexandru Ion

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

NOȚIUNI FUNDAMENTALE

CAPITOLUL 1: ANATOMIA MANDIBULEI

DEZVOLTARE EMBRIOLOGICĂ A MANDIBULEI

STRUCTURA ANATOMICĂ A MANDIBULEI

CORPUL MANDIBULEI

RAMURILE MANDIBULEI

VASCULARIZAȚIA MANDIBULEI

INERVAȚIA MANDIBULEI

FORȚE CE ACȚIONEAZĂ ASUPRA MANDIBULEI

CAPITOLUL 2 . OFERTA OSOASĂ ÎN IMPLANTOLOGIE

2.1 OFERTA OSOASĂ CANTITATIVĂ

2.2 OFERTA OSOASĂ CALITATIVA

CAPITOLUL 3. OSTEOINTEGRAREA

3.1 CONCEPTUL DE OSTEOINTEGRARE

3.2 CHIMIA SUPRAFEȚEI IMPLANTULUI

3.3 BIOLOGIA OSTEOINTEGRĂRII

3.4 BIOLOGIA VINDECĂRII OSOASE

3.5 EȘECUL OSTEOINTEGRĂRII

3.6 [anonimizat] 4. CRITERII DE SUCCES ÎN INTEGRAREA IMPLANTULUI DENTAR

4.1 STABILITATEA PRIMARĂ ȘI SUCCESUL OSTEOINTEGRĂRII

4.2 FACTORII CARE INFLUENȚEAZĂ STABILITATEA PRIMARĂ

4.3MIJLOACE DE MĂSURARE STABILITATE PRIMARA

4.4 STABILITATEA SECUNDARĂ

CONTIRIBUȚIA PERSONALĂ

CAPITOLUL 5 –Criterii de selectie a pacientilor pentru inserarea imediat postextractionala a implanturilor dentare

5.1 [anonimizat]

5.2INDICAȚII/CONTRAINDICAȚII IMPLANTARE POSTEXTRACȚIONALĂ

5.3AVANTAJE/DEZAVANTAJE ÎNCĂRCARE IMEDIATĂ A IMPLANTURILOR DENTARE

CAPITOLUL 6 –[anonimizat] 7- [anonimizat] 8 – [anonimizat]/[anonimizat], reprezintă o [anonimizat] a acestora. [anonimizat], care cu timpul vor afecta starea de sănătate a pacienților și implicit a calității vieții acestora.

Introducerea implanturilor dentare în practica zilnică stomatologică, s-a transformat astfel într-o alternativă viabila de tratament prin posibilitatea de înlocuire a dinților pierduți.astfel avem posibilitatea de a înlocui dinții pierduți cu lucrari fixe fără a [anonimizat] o [anonimizat] o serie de neajunsuri.

Încă din anul 1950 [anonimizat] 2 etape, cunoscută și sub numele de „încărcare convenționlă”. Acest protocol care respectă faza de vindecare osoasă înaintea realizării încărcării, a [anonimizat]-se a fi o [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]orii dar și estetice sunt perturbate. Deficitul acestor funcții are un profund impact negativ asupra psihicului pacientului, dar și asupra integrarii socio-profesionale a acestuia, motiv pentru care mulți dintre pacienți nu sunt dispuși să aștepte perioada aferentă osteointegrarii implanturilor.

În ultimul deceniu, clinicienii au explorat din ce în ce mai mult posibilitățile de reducere a duratei de tratament și astfel s-au introdus noi protocoale de încărcare a implanturilor dentare. În acest sens putem vorbi despre încarcarea imediată, care poate reprezenta o alternativă viabilă a tratamentului convențional prin implanturi.

Încărcarea imediată este o tehnică eficientă și sigură dacă este executată corect și dacă este posibilă din punct de vedere al ofertei osoase a pacientului precum și din punct de vedere tehhnic. Ea ofera pacientului avantaje semnificative, cum ar fi reducerea numărului de vizite, reducerea costurilor aferente tratamentului, încărcarea protetică în aceeasi zi cu inserarea implanturilor și obținerea unui grad de osteointegrare similar cu cel obținut prin aplicarea protocolului convențional. În sprijinul acestor afirmații stau datele de literatură, care confirmă succesul acestui protocol.

Importanța consecințelor unui posibil eșec al tratamentului implantologic, duce la necesitatea unei analize amănunțite asupra predictibilității protocolului de încărcare imediată, acesta incluzând modificari majore ale tehnicii convenționale.

Din aceste considerente reiese și motivul alegerii și dezvoltării acestei teme, în care am studiat protocolul de încărcare imediată, prin comparație cu protocolul convențional, punând accent pe criteriile care trebuie îndeplinite în vederea transformării acestei tehnici într-o alternativă sigură și eficientă.

Încărcarea imediată este o realitate a implantologiei actuale, însă succesul acesteia este strâns legat de selecția atentă a cazului clinic, de cunoașterea aprofundată și respectarea principiilor biologice ale vindecării osoase și de precizia manevrelor chirurgicale și protetice. Mai multe studii au raportat rate de succes ridicate după restaurarea provizorie a implantulurilor plasate imediat după extracția unui dinte, în special în zona frontală. Pe lângă eliminarea necesității unei proteze provizorii mobilizabile, această tehnică a demonstrat, de asemenea, potențial în conservarea arhitecturii gingivale și osoase existente.

Obiectivele acestei lucrari sunt:

Prezentareaprotocolului de incarcare imediata ca actualitate terapeutica si alternativa a tratamentului conventional.

Evidentierea conditiilor care trebuie intrunite in vederea aplicabilitatii acestui protocol, astfel încât rata de successa fie similara cu cea obtinuta in cazul incărcării conventionale a implanturilor.

Descrierea in linii largi a etapelor chirurgicale si protetice aferente protocolului de incarcare conventionala, precum si a celei immediate.

Evidentierea avantajelor utilizarii protocolului de incarcare imediata.

Utilizarea informatiilor obtinute in vederea imbunatatirii cunoastintelor si optimizarii algoritmului de selectie a protocolului de tratament, corelat cu situatia clinica existenta.

NOȚIUNI FUNDAMENTALE

CAPITOLUL 1 . ANATOMIA MANDIBULEI

DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ A MANDIBULEI

Mandibula se dezvoltă din două piese simetrice care incep să se sudeze puternic pe linia mediană imediat după naștere,procesulde sinostrozare fiind terminat în jurul vârstei de 2 ani. Fiecare jumătate de mandibulă provine din 4 centre de osificare, iar în acest proces de osificare desmală cartilajul primului arc branhial(Meckel) are doar un rol director și de suport. Condilul și procesul corornoid al mandibulei se osifică însă encondral prin centre separate. 1

1.2 STRUCTURA ANATOMICĂ A MANDIBULEI

Mandibula este un os median și nepereche ce aparține viscerocraniului, și constituie singură maxilarul inferior. Este singurul os mobil al craniului, articulându-se cu osul temporal prin intermediul articulației temporomandibulare.Mandibula prezintă un corp și două ramuri.

Corpul mandibulei este alcătuit din: -2 părți: -superioră/ alveolară

-inferioară/bazilară

-2 fețe: -externă

-internă

Ramurile mandibulei : sunt două lame verticale cu formă patrulateră, care continuă partea posterioară a corpului mandibulei. Fiecare lamă prezintă: -2 fețe: -externă/laterală

-internă/medială

-4 margini: -anterioară

-posterioară

-superioară

-inferioară

Figura 1. Mandibulă vedere lateral (sursă: https://ro.wikipedia.org/wiki/Mandibul%C4%83)

1.2.1 CORPUL MANDIBULEI

La nivelul feței externe a corpului mandibulei se observă următoarele elemente de relief mediane și laterale:

simfiza mentală sau creasta simfizară- rezultată din fuziunea celor 2 jumătăți simetrice ale mandibulei primitive

protuberanța mentală – proeminență triunghiulară specifică omului, situată inferior de simfiza mentală,care prezintă cele 2 puncte craniometrice mediane folosite în protetică: pogonion și gnathion

tuberculii mentali – două proeminențe situate inferolateral de protuberanța mentală. La acest nivel și pe protuberanță, se inseră fibre anterioare ale mușchiului platysma

foseta mentală – este situată lateral de simfiza mentală și la nivelul ei are originea mușchiul mental

gaura mentală- este situată pe verticala ce trece printre premolari, la jumătatea distanței între marginile superioară și inferioară ale corpului mandibulei. Prin acest orificiu trece mănunchiul vasculonervos mental și se pătrunde în canalul mental care este orientat spre postero-supero-lateral

linia oblică – are traiect inferior de gaura mentală și se continuă cu marginea anterioară a ramului mandibulei. La nivelul acesteia se inseră fibrele mușchilor coborâtor al buzei inferioare,coborâtor al unghiului gurii și platysma

creasta buccinatorie – formează marginea externă a trigonului retromolar. La acest nivel se inseră mușchiul buccinator

juga alveolaria- sunt proeminențe determinate de rădăcinile dinților

La nivelul feței interne a corpului mandibulei se observă următoarele elemente de relief mediane și laterale:

spinele mentale- sunt în număr de patru, situate în zona mediană. Sunt dispuse două superior(servesc pentru inserția mușchilor geniogloși) și două inferior (unde au originea mușchii geniohioidieni)

linia milohioidiană- are direcție oblică pe fața internă a corpului mandibular. La nivelul ei se atașeaza fibre din mușchii milohioidian, constrictor superior al faringelui,fibre din rafeul pterigo-mandibular și fibre retromolare ale mușchiul buccinator.Linia milohiloidiană se află, de cele mai multe ori, deasupra apexului rădăcinii molarului de minte. Aceste raporturi depind de :

– înălțimea corpului mandibulei

– lungimea rădăcinilor dentare

– distanța antero-posterioară a crestelor alveolare, molarul de minte fiind plasat cât mai marginal la arcadele mandibulare mari.

fosa sublinguală- situată antero-superior de linia milohioidiană,vine in raport cu glanda sublinguală, formându-i peretele osos lateral al lojei sale.

fosa submandibulară- este situată postero-inferior de linia milohioidiană, vine in raport cu glanda submandibulară,formându-i peretele osos supero-lateral al lojei sale.

torusul mandibulei- proeminență ce este localizată intern de alveola premolarului al doilea mandibular

șanțul milohioidian- coboară vertical pe ramul mandibulei până în partea postero-inferioară a liniei milohioidiene. Șanțul milohioidian conține mănunchiul vasculonervos milhioidian

În partea superioară/alveolară a corpului mandibulei întâlnim:

cele 16 alveole dentare inferioare, separate prin septuri interalveolare. Alveolele premolarilor și molarilor prezintă septuri interradiculare. În regiunea premolarilor apare osul spongios, foarte fin exprimat în mod egal între fețe osoase corticale ale mandibulei.Începând cu primul molar, distanța rădăcinii de compacta externă este deja de aproximativ 2 mm, pentru ca la molarii 2 și 3 să crească progresiv până la 3-4 mm

juga alveolaria- sunt proeminențe determinate de rădăcinile dinților

nervul lingual – are traiect pe fața internă a alveolei molarului 3

În partea inferioară/bazilară a corpului mandibulei întâlnim:

fosa digastrică- situată anterior, unde se inseră pântecele anterior al mușchiului digastric

șanțul arterei faciale- situat în partea posterioară; În unele situații se poate palpa pulsul arterei faciale la acest nivel.

1.2.2 RAMURILE MANDIBULEI

La nivelul feței externe/laterale a ramurii mandibulei întâlnim:

tuberozitatea maseterină – proeminență osoasă aflată în unghiul postero-inferior al ramului; la acest nivel se inseră mușchiul maseter.

La nivelul feței interne/mediale a ramurii mandibulei întâlnim următoarele elemente:

gaura mandibulei- este situată în centrul feței mediale. Prin gaura mandibulei trece mănunchiul vasculonervos alveolar inferior, care pătrunde în canalul mandibulei. Acesta străbate canalul postero-inferior,până la nivelul PM2,unde se divide în canalul mental și canalul incisive;

lingualmandibulei (Spina Spix) – este localizată antero-medial de gaura mandibulară și la acest nivel se realizează anestezia nervilor alveolar inferior și lingual. Anterior de aceasta trece nervul lingual,iar posterior trece nervul alveolar inferior. La nivelul acesteia se inseră fasciculul anterior al ligamentului sfenomandibular

antilingula – este localizată postero-lateral de gaura mandibulară și la nivelul acesteia se inseră fasciculul posterior al ligamentului sfenomandibular;

șanțul milohioidian- este localizat inferior de gaura mandibulară și conține mănunchiul vasculonervos milohioidian;

creasta pterigoidiană- este situată posterior de gaura mandibulei; pe ea se inseră ligamentul timpanomandibular;

cresta temporală- începe aproape de vârful procesului coronoid și coboarăposterior de marginea anterioară a ramului mandibulei cu care delimitează fosa retromolară. Pe creastă și în fosa retromolară se inseră mușchiul temporal. Inferior, creasta temporală se bifurcă într-o creastă laterală numită creasta buccinatorie(unde au originea fibre inferioare ale mușchiului buccinator) și o creastă medială. Aceste creste limitează împreună cu fața posterioară a molarului 3, trigonul retromolar, la nivelul căruia se inseră rafeul pterigomandibular.2

tuberozitatea pterigoidiană- se află în partea inferioară a feței mediale a ramului; pe ea se inseră mușchiul pterigoidian medial

creasta colului- se întinde de pe colul mandibulei și ajunge la marginea anterioară a lingulei. Între incizura mandibulei, creasta temporală și creasta colului se află trigonul infraincizural al lui Berg.

Torusul Weissbrem – localizat anterior și superior de gaura mandibulară; este format de vârful inferior al trigonului care este ușor proeminent

Marginea superioară a ramurii mandibulei prezintă două procese: procesul coronoid(anterior) și procesul condilar(posterior) care sunt despărțite prin incizura mandibulei, prin care trece mănunchiul vasculonervos maseterin.

procesul coronoid- este o lamă osoasă triunghiulară cu două fețe, două margini și un vârf, situată în unghiul antero-superior al ramului mandibulei. La acest nivel se inseră mușchiul temporal

procesul condylar – este situat în unghiul postero-superior al ramului și este alcătuit

din capul mandibulei și colul mandibulei. Capul mandibulei (condilul) este acoperit de un fibrocartilaj și se articulează cu fosa mandibulară a temporalului formând articulația temporo-mandibulară. Capul este convex atât în sens transversal cât și în sens sagital și prezintăun versant anterio(articular) și unul posterior (nearticular). Colul mandibulei prezintă medial o depresiune- foseta pterigoidă unde se inseră mușchiul pterigoidian lateral; Între colul mandibulei și ligamentul sfenomandibular se delimitează butoniera retrocondiliană Juvara prin care se face comunicarea fosei infratemporale cu loja parotidiană. La nivelul ei trec nervul articulotemporal, artera și vena maxilară.

Marginea inferioară a ramurii mandibulare realizează cu marginea posterioară a ramurii, unghiul mandibulei(gonion).

Marginea posterioară a ramurii mandibulare – în apropierea extremității ei inferioare se inseră ligamentul stilomandibular.

Marginea anterioară a ramurii mandibulare pornește de la marginea anterioară a procesului coronoid și se continuă în jos cu linia oblică a mandibulei.

BIBLIOGRAFIE

1. Viorel Ranga, editura Cerma – Anatomia omului „Capul și gâtul”; 16-18

2. Lucian Podoleanu, Radu Iulian Burcin, Nicolae Galie, editura Enciclopedica 1999 – “Oasele Capului”; 75-80

3. rusu ; 34-46

VASCULARIZAȚIA MANDIBULEI

Vascularizația mandibulei este asigurată de rețeaua externă periostalăși de o rețea internă endo-osoasă.

Rețeaua externă periostală este alcătuită din:

Artera facială – carotida externă

Artera submentală derivă din artera facială, ajunge pe fața inferioară a mandibulei în regiunea anterioară; aceasta poate fi lezată în cazul perforării corticalei inferioare a mandibulei cu o freză sau cu implantul și provoacă un hematom cervical

Artera sublinguală – ram din artera linguală; irigă zona anterioară a planșeului bucal și ajunge până la nivelul corticalei posterioare a simfizei mentoniere; poate fi lezată în cazul perforării acestei corticale

Artera maseterină- ram din artera maxilară

Artera pterigoidiană- ram din artera maxilară

Artera milohioidiană- ram din artera alveolară inferioară

Rețeaua internă endo-osoasă- este dependentă de artera inferioară- ram din artera maxilară care intră prin gaura mandibulară distal de lingulă.

Este situată în interiorul canalului deasupra nervului alveolar inferiorÎn cazul perforării corticalei superioare a canalului mandibular apare sângerarea, prin lezarea arterei, apoi lezarea nervului.

Din artera alveolară se desprind ramuri pentru fiecare apex dentar în parte- se divide în ramuri terminale:

Artera incisivă- continuă traiectul prin mandibulă irigând caninul și incisivii

Artera mentonieră- iese din canal prin gaura mentonieră și se anastomozează cu artera submentală

4.1K.S Saladin- The Mouth – Anatomy&Physiology: The Unity of Form and Function, ediția 3; 940-943

1.4 INERVAȚIA MANDIBULEI

Inervația mandibulei este asigurată de nervul mandibular. Acesta prezintă 3 ramuri motorii și 3 ramuri terminale.

Ramurile motorii ale nervului mandibular sunt reprezentate de: nervul temporal profund posterior, nervul temporal profund mijlociu și nervul temporal profund anterior.

Cele două ramuri terminale ale nervului mandibular sunt reprezentate de nervul lingual și nervul alveolar inferior.

Nervul lingual coboară între mușchii pterigoidieni lateral și medial, ajunge la nivelul trigonului retromolar pe partea medial unde poate fi lezat.

Nervul alveolar inferior asigură inervația senzitivă a mandibulei și a dinților mandibulari. Acesta se divide în 2 ramuri: nervul mental și nervul incisiv.

Nervul mental iese din canalul mandibular prin foramenul mental direct, sau după ce realizează o buclă în interiorul osului. Acesta se va împărți în multiple ramuri sensitive care au rolul de a inerva buza inferioară și mentonul.

Nervul incisiv își continuă traiectul prin canalul incisiv, asigurând astfel inervația senzitivă a incisivilor și caninilor mandibulari.

5.G.J. Tortora- The Mouth, ediția 12; 928-930

1.5 FORȚE CE ACȚIONEAZĂ ASUPRA MANDIBULEI

Masticația este considerată funcția principală a aparatului dento-maxilar. Reprezintă actul motor cu rolul de a constitui bolul alimentar în vederea realizării deglutiției.

Se desfășoară în mare măsură în funcție de informațiile primite de la proprioceptorii periodontali, musculari și articulari sub coordonarea sistemului nervos central.

În procesul de masticație, alături de dinți, limbă, obraji și buze, un rol important îl joacă mandibula, care realizează mișcări prin intermediul mușchilor și a articulației temporo-mandibulare. 6. Boboc Gh., Aparatul dento-maxilar: formare și dezvoltare; ed a II-a, 1996; 17-18

Mișcările mandibulei sunt extrem de variate. Pot fi simple sau complexe, simetrice sau asimetrice și pot fi comandate în mod voluntar sau automat. În funcție de direcție, se evidențiază mișcari verticale de ridicare și coborâre a mandibulei, mișcari laterale și mișcări de propulsie și retropulsie, cu sau fără contacte interdentare.Mișcarea mandibulei se consideră a fi o suprapunere de rotații în jurul articlației temporo-mandibulare (numite și „mișcări de balama”) și translații( propulsie, retropulsie).7. VISSER A., McCaroll R.S., NAEIJE M. (1992) -„Masticatory Activity in Different Jaw Relations During Clenching Efforts" J.Dent. Ress 71:372-379.

La nivelul mandibulei acționează forțe active care vor realiza ridicarea mandibulei și închiderea gurii. Aceste mișcări sunt generate de către mușchii ridicatori (masticatori): mușchiul maseter, mușchiul temporal și mușchii pterigoidieni mediali.

Mușchii masticatori (exceptând mușchii pterigoidieni laterali), în ciuda faptului că sunt reduși ca masă, sunt capabili să dezvolte o forță musculară foarte mare. Forța de masticație, la om, se măsoara cu ajutorul gnatodinamometrului, însă în cercetarea actuală a mușchilor masticatori se utilizează din ce în ce mai mult electromiografia.

Există o distincție clară între forța de masticație teoretic posibilă, forța de masticație practic posibilă și forța de masticație fiziologic necesară, demonstrată prin intermediul studiilor realizate de către Wustrow.

Structura mușchilor masticatori este cea care constituie predominant substratul anatomic al forței de masticație. Mușchiul master și muschiul pterigoidian medial sunt mușchi ce posedă o structură multipenată, iar mușchiul temporal posedă o structura bipenată. În general, mușchii penați sunt considerați mușchi de forță. Penația unui mușchi va mări suprafața de origine și de inserție a fibrelor musculare, crescând astfel suprafața de secțiune fiziologică a mușchiului. Suprafața de secțiune fiziologică a mușchiului este corelată cu secțiunea perpendiculară pe direcția fibrelor musculare. Aceasta nu coincide cu suprafața de secțiune anatomică a unui mușchi, care reprezintă secțiunea perpendiculară pe axul lung al mușchiului. Astfel, forța musculară va fi proporțională cu secțiunea fiziologică a mușchiului și nu cu cea anatomică.

La om, marimea forțelor ocluzale poate fi calculată prin intermediul legii lui Weber, care afirmă că forța dezvoltată de un mușchi este proporțională cu suprafața sa de secțiune fiziologică. Fiecare cm2 de secțiune fiziologică a mușchiului poate declanșa o fortă musculară de până la 10 kgf. ( În procesul de masticație, forțele declanșate de mușchii ridicători, sunt de aproximativ 30-50 kgf în zona dinților laterali și de aproximativ 10-20 kgf în zona incisivilor). Weber și Fick, estimează la cca 40 cm2 valoarea secțiunii fiziologice bilaterală a mușchilor maseter, temporal și pterigoidian lateral, iar Schumacher o gasește de cca 20 cm2, redusă deci la jumătate.

Sectiunea fiziologică a mușchiului maseter este conform lui Schumacher de 2,75 cm2 și reprezintă 29,9% din secțiunea totală a celor 4 mușchi masticatori (maseter, temporal, pterigoidian medial și pterigoidian lateral). Forța musculară teoretic posibilă de a fi dezvoltată de acesta, va rezulta din produsul dintre secțiunea fiziologică și unitatea de forță musculară în kg(pe 1 cm2) și va fi egală cu 29 kg.

Secțiunea fiziologică a mușchiului pterigoidian medial este de 1,5 cm2 și reprezintă 16,3% din secțiunea fiziologică totală a celor 4 mușchi, iar forța musculară teoretic posibilă de a fi dezvoltată de acest mușchi va fi în medie de 18 kg.

Secțiunea fiziologică a mușchiului temporal este de 3,45 cm2, iar forța musculară pe care o poate dezvolta acest mușchi va fi în medie de 36 kg.

Secțiunea fiziologică a mușchiului pterigoidian lateral este de 1,5 cm2, iar forța pe care o poate dezvolta este teoretic de 17 kg (4 kg de către capătul superior și 13 kg de către cel inferior).

În urma analizei componentelor forței musculare teoretic posibilă de a fi dezvoltată de către mușchii masticatori, s-a demonstrat faptul că forța de ridicare a mandibulei are o valoare în general de 156 kg, forța de propulsie a acesteia este de 55 kg, forța de tracțiune laterală este de 53 kg, iar cea de retropulsie de 22 kg. În medie, această forță, bilateral, poate atinge valori de până la 200 kg, fiind cu aproximativ 50 kg mai mare la persoanele de sex masculin. Valorile estimate de Weber sunt de cca 400 kg, deci duble.

Forța de masticație practic posibilă este evident mai mică decât cea teoretic posibilă, intervenind pragul de toleranță și de sensibilitatea parodonțiului. Forța de masticație fiziologică necesarăpentru triturarea alimentelor prezintă la rândul ei, valori mai mici decât precedenta.

Consumul de forță musculară va varia în funcție de tipul de ocluzie, suprafețele ocluzale ale dinților, de starea articulației temporo-mandibulare, de inervația dinților, de obraji și de închiderea buzelor, precum și de natura alimentelor triturate. Forța de masticație este cea care rezultă din acțiunea mușchilor masticatori și diferă de presiunea de masticație. Presiunea de masticație este presiunea dezvoltată pe 1 cm2 de suprafața dentară și este componenta forței de masticație. În mod normal, presiunea de masticație este mai mare în regiunea molarilor pe care se realizează contactul dentar, fiind cele mai solicitate zone, orientate pe direcția de acțiune a mușchilor masticatori. Geometria acestei zone este cea mai dezvoltată, fiind adaptata efortului pe care trebuie sa îl suporte. Forțele declanșate de mușchii ridicători, sunt de aproximativ 30-50 kgf în zona dinților laterali și de aproximativ 10-20 kgf în zona incisivilor. Trebuie de asemenea ținut cont și de faptul că solicitarea din partea stângă a mandibulei nu este identică cu cea din dreapta, din cauza asimetriei generale a organismului uman.

8. V. Ranga, Anatomia omului, Cap și gât p.144-148

CAPITOLUL 2. OFERTA OSOASĂ ÎN IMPLANTOLOGIE

Definiție: Oferta osoasă reprezintă osul disponibil pentru inserarea implanturilor, acesta fiind apreciat cantitativ și calitativ.

2.1 OFERTA OSOASĂ CANTITATIVĂ

Oferta osoasăcantitativă se măsoară prin următorii parametrii: înălțime, lățime, lungime, angulație, precum și prin raportul coroană/corpul implantului.Aprecierea ofertei osoase se realizează doar prin intermediul metodelor imagistice (radiografia retroalveolară, ortopantomografia, computertomografia). 9. Aparicio C, Rangert B, Immediate/early loading of dental implants: a report from Sociedad Espanola de Implantes, World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5(1):57-60

ÎNĂLȚIMEA

Înalțimea osoasă disponibilă determină alegerea lungimiii de implant. Oferta osoasă în înălțime se măsoară de la nivelul muchiei crestei alveolare până la canalul mandibular în zona posterioară mandibulară,iar în zona anterioară până la marginea inferioară a mandibulei. Astfel, înălțimea osoasă la nivelul caninului și premolarului 1 inferior este mai redusă față de regiunea anterioară mandibulară, din cauza traiectului canalului mandibular. Limita minimă pentru a se asigura reușita implantului, conform lui Branemark în 1983, este de 10 mm. Mai nou au apărut și implanturi mai scurte până la 5 mm în înălțimecare sunt folosite cu success în restaurări de mai multe elemente, fiind solidarizate de mai multe implanturi.

Această limită este valabilă pentru majoritatea implantelor endoosoase, putând fi corelată cu tipul osos calitativ. Exemplu: osul dens din regiunea interforaminală mandibulară va determina reducerea înălțimii implantului.

LĂȚIMEA

Lățimea osoasă disponibilă determină alegerea diametrului implantului (3,25- 3,75- 4 mm). Este reprezentată de dimensiunea V-O a crestei osoase. În general trebuie să existe minim 2mm de os în jurul oricărui implant. Se evaluează prin: examen clinic,studiu de model , CT (secțiuni transversale).

LUNGIMEA

Lungimea de creastă disponibilă reprezintă dimensiunea mezio-distală a osului disponibil. Lungimea osoasă necesară pentru succesul implantelor endoosoase depinde de lățimea osului astfel: pentru un os cu lățime ≥ 5mm este necesară o lungime de 5 mm pentru fiecare implant, iar pentru o lățime < 5mm este necesară o lungime mai mare pentru a compensa deficiențele. De asemenea între implant și orice reper anatomic trebuie să se mențină 2 mm de os.

ANGULAȚIA

Angulația osului alveolar urmează traiectoria rădăcinilor către planul ocluzal șiîn mod ideal trebuie sa fie paralelă cu forțele ocluzale și coroanele clinice. Valoarea maximă a angulației este de 30 grade față de dinții vecini sau față de alte implanturi.

RAPORTUL COROANĂ-CORP IMPLANT

Înălțimea coronară se masoară de la suprafața ocluzală/incizală până la creasta alveolară, iar înălțimea implantului endoosos se măsoară de la creastă până la apexul implantului. Cu cât acest raport este mai mare în favoarea coroanei, cu atât succesul implantului va fi diminuat.

Conform clasificării lui Misch din 1989, disponibilitatea osoasă se împarte în 4 clase:

2.2 OFERTA OSOASĂ CALITATIVĂ

Oferta osoasă calitativă se măsoară prin evaluarea densitații osoase. Densitatea esteunul dintre cei mai importanți parametri,responsabil pentru fixarea inițială și lipsa micromișcărilor.

Densitatea osoasă poate fi evaluată în mare parte prin:

-radiografii convenționale, folosind incidențe RIO, panoramice sau cefalometrie laterală (însă oferă informații puține și imprecise)

– tomografie computerizată spirală sau mai nou cu fascicol conic de radiație.

Conform clasificării lui Lekholm și Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calități osoase:

Categoria I : os predominant compact, omogen

Categoria II : strat gros de os compact care circumscrie o spongioasă densă

Categoria III : corticală subțire care înconjoară o spongioasă densă de rezistență favorabilă

Categoria IV : corticală subțire care înconjoară o spongioasă de densitate scăzută.

În cadrul acestei clasificări mai nou, pe lângă aceste clase s-a definit șicategoria V de os, ce este localizată predominant la nivelul tuberozităților maxilare și este reprezentată de o masă osoasă formată doar din os tip spongios cu o trabeculație laxă.

În 1988, Misch a propus o clasificare a densității osoase, în funcție de aspectul macroscopic al osului cortical si trabecular. Grupele de densități osoase existente sunt :

-os cortical dens ;

-os cortical poros;

-os trabecular dens;

-os trabecular fin.

Prin combinarea acestor grupe de densitati osoase, Misch a stabilit 4 categorii de os alveolar ce pot fi întâlnite la nivelul proceselor alveolare edentate ale maxilarului și mandibulei:

D1 cuprinde în principal os cortical dens

D2 conține la exterior o corticală densă sau poroasă groasă, ce învelește un os trabecular dens

D3 încadrează un os cortical poros subțire care învelește un os trabecular fin

D4 conține un os trabecular fin care nu în toate situațiile este acoperit de os cortical

Osul imatur, fară o mineralizare completă, este descris, inconstant, ca aparținând categoriei D5.

Categoria D1 :

– apare destul de rar și este întâlnită mai des la nivelul mandibulei, în zona interforaminală

– vascularizația acestui os este mai redusă

– este un os lamelar, cu o mineralizare crescută, fiind dificil de găurit și prelucrat

-este un os care suportă forțe mari

-contactul propriu-zis între implant și os estede 80%

– timpul de vindecare al osului la interfață este de 5 luni

Categoria D2 :

-este densitatea cea mai frecventă a mandibulei (atât în regiunea interforaminală cât și în zona laterală)

– prezintă o vascularizație foarte bună

– este alcătuit din os reticular și lamelar

-contactul propriu-zis între implant și os estede 70%

– timpul de vindecare este cel mai scurt în această categorie este de 4 luni

Categoria D3:

-este prezentă cel mai adesea la maxilar

-la mandibulă poate exista în zonele laterale

– prelucrarea și găurirea acestui os se realizează cu ușurință

– vascularizația este foarte bună

-contactul între implant și os este mai mic de 50%

– timpul de vindecare a osului la interfață este de 6 luni

Categoria D4:

-este cel mai frecvent intalnită în zonele maxilare laterale

-la mandibulă este întâlnită foarte rar,fiind rezultatul unei osteoplastii

-prelucrarea este ușoară, dar fixarea implantului se obține cu dificultate

-contactul între os și implant este de 25%

-timpul de vindecare este cel mai lung, de 8 luni

De asemenea, Carl Misch a descris și 5 variante protetice posibile în implantologie, în funcție de oferta osoasă existentă, cantitativă și calitativă :

1. proteză fixă, care va înlocui doar coroana dentară și va avea aspectul unui

dinte natural

2. proteză fixă, care va înlocui coroana dar și o porțiune din rădăcina dentară (va genera un aspect de coroană clinică alungită)

3. proteză fixă, care va înlocui coroanele dentare și țesutul gingival dinzonele edentate

4. proteză mobilă, cu sprijin complet pe implanturi

5. proteză mobilă, cu sprijin pe implante, dar și pe țesuturile moi.

10. Misch , C.E.: Contemporary Implant Dentistry. 3rd Edition, St. Louis, Mosby Year Book, Inc, 2007. 17: 225 – 237, 24: 347 – 367,25: 371 – 383.

11. Yamamoto, H. si colab.: Maxillary Advancement by Distraction Osteogenesis Using Osteointegrated Implants. J. Cr. Max. Fac. Surg. Vol.25 – 1997.

CAPITOLUL 3. OSTEOINTEGRAREA

3.1CONCEPTUL DE OSTEOINTEGRARE

Pentru îmbunătățirea intervenției chirurgicale, a încărcarii funcționale și amenținerii implantului, a fost necesară înțelegerea fenomenului de integrare dintre implant, os și țesut moale. Brånemark și colab. (1977, 1985) au introdus termenul de osteointegrare, pentru a descrie conexiunea directă structurală și funcțională între os și suprafața implantului.

Schroeder și colab. (1991, 1996) au numit fenomenul de integrare, anchiloză funcțională sau osteointegrare. O definiție orientată spre biomecanica osteointegrării a fost sugerată de Albrektsson și Zarb (1993): „un proces prin care fixarea rigidă, clinic asimptomatică, este realizată și menținută la nivelul osului în timpul încărcării funcționale„.

Echipa Brånemark a observant de asemenea un raspuns pozitiv în ceea ce privește vindecarea pielii și a mucoaselor penetrate de implanturile din Ti (Albrektsson et al 1981 ; Brånemark et al 1985 ; Adell și colab., 1986). Când implantul penetrează tegumentul, epiteliul proliferează, acoperindțesutul conjuctiv expus și formează un sigiliu în jurul implantului, preveninind pătrunderea florei microbiene. Un epiteliului joncțional (EJ), analog cu cel al unui dinte natural, se formează la suprafața implantului expus și se atașează la nivelul acestuia prin intermediul hemidesmozomilor, în stratul bazal celular. Aceasta acoperă o bandă subțire de țesut conjunctiv bine adaptat, care se află deasupra osului integrat.

3.2 CHIMIA SUPRAFEȚEI IMPLANTULUI

Brånemark a analizat importanța osteointegrării dintre os și titanul purcommercial (CPTi) și a descoperit că acest material prezintă biocompatibilitate și intervine în sprijinul clinic al reabilitării orale. Kasemo și Lausmaa (1985) au declarat că materialele implanturilor dentare trebuie să rezinte biocompatibilitate, rezistență mecanică adecvată și prelucrabilitate.

Materialele pentru implantare sunt în general metalele policristaline și ceramica. Ceramica (oxizii metalici) este biocompatibilă și dură, dar și fragilă și dificil de manevrat. Metalele sunt mai ușor de prelucrat, ductile, elastice și reactive chimic, dar sunt, de obicei, acoperite cu un strat de oxizi de suprafață (ceramică) mai puțin reactiv, care interferează cu țesutul. Metalele care formează oxizi de suprafață foarte stabili, Ti (TiO2), Al (Al2O3) și Ta (Ta2O5), sunt foarte biocompatibili și adecvați pentru implantare. Ti este unul dintre materialele bioinerte utilizate în confecționarea implanturilor(Schroeder et al., 1996). Biocompatibilitatea sa este cunoscută de ceva timp și confirmată în mod repetat în literatură. Proaspăt prelucrat, Ti absoarbe imediat moleculele de oxigen, formând un strat de oxizi cu grosimea de 20-34 Å în câteva secunde. Țesuturile corpului vor veni în contact doar cu acest strat de oxizi. Stratul de oxizi conferă biocompatibilitate, în timp ce restul materialului implantului conferă proprietăți mecanice. Ti, sau Ti pur comercial, esteîn prezent materialul de elecție pentru implanturile dentare. Este biocompatibil, ușor de manevrat și cu o rezistență adecvată.

Proprietățile chimice ale implanturilor metalice sunt guvernate de compoziția lor chimică de suprafață. Diferite procese chimice au loc la interfața țesut-implant: coroziune, absorbție selectivă a biomoleculelor, tendință de degradare a proteinelor și activitatea catalitică. Reactivitatea chimică, activitatea catalitică și o constantă dielectrică ridicată pot fi semnificative în procesul de osteoconducție în timpul osteointegrării.

Contaminarea de suprafață a Ti trebuie evitată în timpul fabricării, depozitării și intervențiilor chirurgicale, deoarece ar putea duce la schimbări imprevizibile în chimia suprafeței. Teoretic, impuritățile de suprafață de la fabricare sau manipulare pot duce la modificări de coroziune de suprafață și probleme de osteointegrare, care deseori pot finemanifeste clinic ani de zile (Brånemark și colab. 1985). Protocolul chirurgical al lui Brånemark era foarte strict în ceea ce privește manipularea atentă a implanturilor, pentru a evita contaminarea suprafeței. Modificarea suprafeței prelucratea Ti a devenit populară și poate spori biocompatibilitatea, osteoconducția(mecanismul de crestere dirijata a osului natural) și, în cele din urmă, calitatea și cantitatea osteointegrării.

3.3 BIOLOGIA OSTEOINTEGRĂRII

Conceptul de osteointegrare a fost postulat de către Brånemark și colab. In 1969 și demonstrat histologic de Schroeder și colab.în 1976. Mai multe echipe de cercetare au obținut rezultate histologice exhaustive asupra osteointegrarii între Ti și os (Brånemark et al., 1985; Kirsch 1986; Schroeder et al. Korn și colab., 1997).

O caracteristică suplimentară a osteointegrării funcționale este capacitatea țesuturilor orale de a se vindeca în jurul implantului atunci când este expus în mediul oral încărcat cu bacterii, formând o manșetă peri-implant de țesut moale și un sigiliu epitelial. Sigiliul țesutului perimplantar este considerat analog cu țesuturile moi parodontale care rezistă la infecțiile bacteriene.

Diferența fundamentală dintre implant și un dinte natural este că dintele prezintă ligament periodontal. Ligamentul periodontal este un organ elastic specializat, care asigură absorbția șocului, feedback-ul senzorial, reflexul nociceptiv și reglarea osteogenezei. În general, acesta nu se osifică și previne resorbția dinților, care apare mai frecvent atunci când un dinte avulsionat este replantat, pierzându-și ligamentul în proces. Acceptă mișcarea fiziologică a dinților în toate direcțiile și conduce la remodelare, ca răspuns la forțe adecvate.

Un implant nu posedă o astfel de structură sau mecanism de susținere și este în esență anchilozat sau fixat la os. Singura mișcare posibilă este flexia osoasă ca răspuns la forță, a cărei amploare depinde de densitatea și volumul osului.

3.4 BIOLOGIA VINDECĂRII OSOASE

Biologia vindecării osului (Jokstad 2009, Schwarz și Becker 2010) este bine înțeleasă și predictibilă, chiar dacă substratul metabolic și aspectele biomecanice sunt mai puțin cunoscute (Misch 2007).

Căldura generată prin fricțiune, în procesul de realizare a osteotomiei, va produce o mică regiune de necroză osoasă la marginea situsului osteotomie (Schroeder și colab., 1996). După realizarea osteotomiei și plasarea implantului în strâns contact cu osul cortical și trabecular, se formează un cheag de sânge în spațiul dintre cele două suprafețe și va rezulta un răspuns osteogenic prin eliberarea de compuși biochimici, cum ar fi factorii de creștere osoasă, din celulele deteriorate. Acest lucru este similar cu răspunsul care apare în urma oricărei fracturi de os lung, când capetele oaselor sunt imobilizate în apoziție.

La nivel histologic, osteointegrarea este un proces complex care urmărește organizarea cheagului de sânge, formarea țesutului de granulație, și formarea de osteoid, urmată de mineralizare (Albrektsson și Jacobsson 1987; Davies 1998 Albrektsson și Johansson 2001). Studiile ultrastructurale TEM și SEM ale osului fracturat au detectat prezența unui strat de proteoglicani cu grosime de 20 Å între țesutul osos matur și suprafața Ti. Aceste studii asigură compatibilitatea Ti cu osul (Hansson și colab., 1983, Linder și colab., 1983). Schroeder și colab. (1996) au detectat existența unui contact intim între colagen, matricea osoasă și suprafața implantului. Oasele cresc într-o manieră care pare să ignore prezența unui corp străin (implantul Ti), iar suprafața texturată a acestuia se dovedește a fi osteoconductivă.

Condițiile necesare pentru ostointegrarea implantului includ:

• Imobilizarea – micromișcarea minimă a implantului

• Celule adecvate – celulele mezenchimale se diferențiază în celulele osteoprogenitoare și osteoblaste. Osteoclastele apar din monocite, din sânge.

• Nutriția adecvată a celulelor – difuzarea nutrienților se produce local până la restabilirea microcirculației.

• Stimularea adecvată pentru repararea oaselor – trauma și reacția inflamatorie ulterioară declanșează vindecarea. Factorii de creștere, de exemplu, proteinele morfogenetice osoase (PMO), sunt eliberați de țesutul osos deteriorat.

Imobilizarea implantului

Vindecarea osoasă necesită imobilizarea implantului în raport cu osul gazdă. Literatura indică faptul că osteointegrarea este favorizată de stabilitatea primară a implantului și este împiedicată de mișcarea excesivă (Brånemark et al., 1977; Szmukler-Moncler și colab., 1998).

Imobilitatea implantului după intervenția chirurgicală este considerată esențială pentru a permite osteogeneza și pentru a evita încapsularea fibroasă a implantului. Stabilitatea primară sau lipsa de mobilitate este asigurată de fixarea intimă a implantului la locul osteotomiei, ajutată, de obicei, prin înfiletare a implantului în timpul inserției.

Vindecarea însă, se poate produce mai rapid în oasele spongioase mai moi, datorită vascularizației superioare a acesteia din urmă. Imobilitatea unui implant, pare a fi un termen relativ în lumina experienței recente cu protocoalele de încărcare timpurie/precoce. Cercetările cu privire la încărcarea imediată au pus accent pe cantitatea de micromișcare admisă pe parcursul perioadei de vindecare a unui implant. Încărcarea imediată se bazează exclusiv pe interconectarea mecanică dintre implantul inserat și os. Cercetătorii s-au întrebat ce cantitate de micromișcare este permisă și care este maximul admis pentru evitarea producerii încapsulării fibroase (Szmukler-Moncler et al 1998 ;. Jokstad 2009). S-a demonstrat că un nivel de micromișcare de până la 150 μm este acceptat. S-a demonstrat, de asemenea, că încărcarea controlată poate avea un efect pozitiv asupra formării osoase inițiale.

Descrierea celor trei faze ale vindecarii osoase

Faza 1: RĂSPUNSUL INFLAMATOR

În primele 48 de ore după intervenția chirurgicală, apare chemotactismul celulelor mezenchimale și fagocitoza resturilor de țesuturi (Misch 2007; Jokstad 2009). Coagularea sângelui apare lângă implant, ducând la activarea trombocitelor și a leucocitelor în hematom și la formarea unei rețele de molecule fibrinice atașate la suprafața implantului. Atașamentul este mai bun în cazul implanturilor cu suprafeța texturată decât în cazul celor netede. Celulele osteogene migrează pe suprafața implantului și formează osteoidul urmat de os, direct pe suprafața implantului.

Faza 2: REGENERAREA

Angiogeneza are loc în decurs de 48-72 ore, urmată de granulație care durează până la 3 săptămâni. Angiogeneza are o rată de 50 μm / zi, necesintând aproximativ 10 zile pentru a se restabili microcirculația (Misch 2007). Osteogeneza apare în 4-6 săptămâni și este stimulată de factori de creștere, cum ar fi proteina morfogenetică osoasă (PMO). Țesutul osos imatur se formează în decurs de 7 zile, fiind înlocuit treptat de os dens lamelar, care se formează și se maturizează/maturează mai lent. În cazul implanturilor cu suprafața texturată, osul se formează direct pe suprafața implantului (osteogeneză de contact) și de asemenea se formează și pe partea osoasă. În cazul implanturilor cu suprafața netedă, osul va crește numai dinspre țesut către implant (osteogeneza la distanță).

Etapa 3: REMODELAREA

La 4 săptămâni, țesutul ososeste înlocuit treptat cu os lamelar, cu o depunere maximă osoasă la 3-4 luni. Radiografiile au fost utilizate pentru a demonstra densitatea osoasă crescută la nivelul implanturilor funcționale. Remodelarea continuă ca răspuns la încărcarea funcțională și ajunge la starea de echilibru la aproximativ 18 luni (Brånemark et al., 1985). O interfață de legătură redusă, va stimula regenerarea osoasă, în timp ce una crescută va previni regenerarea oaselor la interfața os-implant.

Conform lui Misch (2007), este de așteptat ca maturarea osului din jurul implantului să dureze încă 8 luni din momentul restaurării și este influențată de încărcarea funcțională (mărimea și direcția încărcării). Se consideră că osul cortical se remodelează cu o rată de 30-40% / an și că osul cel mai apropiat implantului se remodelează cu o rată de 500% / an pentru a atenua stresul funcțional la interfața implantului.

3.5 EȘECUL OSTEOINTEGRĂRII

Există mai mulți factori care împiedică osteointegrarea sau care determină o osteointregrare defectuoasă:

• Supraîncălzirea osului în timpul intervenției chirurgicale: deteriorarea osoasă chirurgicală excesivă duce la necrozarea osului, infecția și cicatrizarea țesutului conjunctiv și lipsa integrării (eșecul timpuriu).

• Mișcarea implantului în timpul vindecării: încărcarea precoce care provoacă micromișcări semnificative și stresul de la nivelul interfeței, cresc riscul de nerealizare a osteointegrării și de cicatrizare a țesuturilor fibroase.

• Periimplantita: pierderea osoasă în timpul funcției poate fi corelată cu periimplantita sau suprasarcina funcțională (eșec întârziat). Periimplantitaeste considerată analogă cu boala parodontală; este răspunsul imun la flora microbiană de pe suprafața implantului, din vecinătatea țesuturilor moi.

• Supraîncărcarea funcțională: pierderea osoasă poate fi cauzată prin supraîncărcare, atunci când este prezent un echilibrul negativ între osteogeneză și resorbție, generat de o încărcare nefiziologică.

13. Gerard Byrne – Fundamentals of implant dentistry; 22-30

3.6 DATE DE LITERATURĂ LEGATE DE SUCCESUL OSTEOINTEGRĂRII, COROBORAT CU ÎNCĂRCAREA IMEDIATĂ

La începturile inserării implanturilor endoosoase, se presupunea că pentru realizarea osteointegrării era necesară o perioadă de vindecare și lipsa încărcării. În consecință, inserarea implanturilor cu încărcare imediată a pus problema comportamentului osului supus acestei metode. Rezultatele investigațiilor histologice se bazează, pe teste făcute pe animale,mai exact pe câini și maimuțe29,52,53.14. (29= Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. (1998) Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: an histologic analysis in monkeys, J Periodontal 69:321-327)

Sagara și colaboratorii28(15. Sagara M, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. (1993) The effects of early occlusal loading on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: a pilot study. J Prosthet Dent 69:281-288 )au analizat în primă fază, comportamentul implanturilor cu încărcare imediată pe câini și au observat faptul că în cazul încărcării imediate, distrucția osoasă a fost minimă și valoarea procentuală corespondentă contactului os-implant (bone-impact contact, BIC) este semnificativ scazută. Comparația a fost facută cu metoda de încărcare tardivă. În cazul implanturilor încărcate tardiv,valoarea BIC medie obținută a fost între 40-45%, în timp ce la cele cu încărcare imediată s-a obținut o valoare cuprinsă între 60-65%29. Pe durata studiilor efectuate, s-au investigat și descoperit și alte aspecte importante. Densitatea osoasă din zona implanturilor cu încărcare imediată este semnificativ crescută, comparativ cu cea de la nivelul implanturilor cu încărcare tardivă. Acest fenomen pare să fie dependent de stimulii funcționali existenți la nivelul implanturilor încărcate,care au impact asupra mineralizării și osificării osului, stimulându-le53.(16. Romanos GE, (2003) Toh CG, Siar CH, Wicht H, Yacoob H, nentwig GH. Bone implant interface around titanium implants under different loading conditions: a histomorphometrical analysis in the Macaca fascicularis monkey. J Periondontol 74:1483-1490 )

Progresele în implantologia dentară sunt direct relaționate cu studiile efectuate de Per-Ingvar și Branemark și colab. Primele studii experimentale ale acestui grup de investigații1(17. Branemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO (1969) Intraosseous anchirage of dental prosthesis. I. Experimental studies 3:81-100) au dat curs desfășurării unui concept nou, destinat înlocuirii unităților dentare pierdute cu implanturi endoosoase. Primele încercări,experiențe clinice și studii au permis elaborarea unor recomandări pentru inserarea și încărcarea implanturilor.

Timp de mulți ani, au fost aplicate recomandările făcute de Branemark, care vizau metoda implantării în 2 etape( 2 stage surgical procedure)2.3 care respectă faza de cicatrizare ( 6 luni la maxilar și 3 luni la mandibulă) înaintea încărcării, ca și condiție de bază pentru obținerea unei bune osteointegrări. (18. Rabdow K, Ericsson I, Nilner K, Peterson A, Glantz PO. (1999) Immediate functional loading of Branemark dental implants. An 18 months clinical follow-up study 10:8-15)

La scurt timp după publicare, protocolul lui Per-Ingvar și Branemark a început să fie contestat, modificându-se în totalitate. În 1976, Philippe D. Ledermann a început să insere implanturi în zona interforaminală într-o singură etapă. Noutatea a fost fixarea și încărcarea imediată prin intermediul unei proteze hibride. Procedura și rezultatele au fost publicate 2 ani mai târziu, după tratarea primilor 50 de pacienți90.(19.Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsieger C. (1991) Tissue integration of one-stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants 6:405-412).Rata de succes obținută în urma unei perioade funcționale de 1 la 72 de săptămâni a fost de 92,34% pentru un număr de 415 implanturi(122 pacienți)10. Încurajat de rezultatele obținute, Ledermann a continuat studiul privitor la încărcarea imediată a implanturilor. Într-o publicație ulterioară11, a rezumat cei 20 de ani de experiență, de-a lungul cărora a inserat 523 implanturi la 411 pacienți, cu o durată medie de menținere de 7,23 ani. Rata de succes a fost satisfăcătoare, de 92%.

Succesele încărcării imediate

O metodă de tratament poate fi considerată benefică,doar după ce îi este testată funcționalitatea sa, la nivelul unui număr crescut de pacienți din zone diverse ale globului. Într-un prim studiu multicentric realizat de către Babbusch și colaboratorii15 în 4 țări, s-au inserat și încărcat imediat un total de 1739 de implanturi la 484 de pacienți. Perioada medie de observație a fost de 32,6 luni, iar rata de succes a fost de 88%.( 20. Babbusch CA, Kent JN, Misiek DJ. (1986) Titanium plasma-sprayed screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible 44:274-282) Într-un alt studiu multicentric, Chiapasco și colaboratorii16 au înregistrat o rată de succes de 96,9%, obținută într-o perioadă medie de 6,4 ani.(21. Chipasco et al. (1997) Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutives cases 8:48-57)

Schnitman și colaboratorii17 au extins indicațiile încărcării imediate introdusă de Ledermann și către suprastructurile fixe. Rezultatele obținute pe o perioadă de 5 ani,nu au evidențiat diferențe în ceea ce privește rata de succes a implanturilor încărcate imediat comparativ cu cele cu încărcare tardivă. 10 ani mai târziu, 24 din 28 de implanturi încărcate imediat au continuat să fie funționale(84,7%)18. Rata eșecului relativ crescută comparativ cu alte studii, s-a datorat în mare parte poziției implanturilor în zona laterala inferioară și lungimii de 7 mm. Tarnow și colaboratorii19 au reușit o rată de succes de 97% în cazul protezării pe implanturi cu încărcare imediată, la nivelul mandibulei edentate, rezultat obținut și de Horiuchi și colaboratorii20 pe un număr de 140 de implanturi. Ganeles și colaboratorii21 de asemenea au testat validitatea încărcării imediate, obținând o rată de eșec de numai 1%. Acestea sunt doar o parte din studiile efectuate pe această temă22-26. Toate studiile au contribuit la confirmarea fiabilității încărcării imediate a implanturilor, la înțelegerea posibilelor complicații ce pot apărea și la elaborarea de recomandări cu privire la această metodă de tratament.22. (26= (Malo P, Rangert B, Dvarsater L. (2000) Immediate function of Branemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study 2: 138-146 )

Bazându-se pe rezultatele deja obținute, Branemark a continuat studiile în ceea ce privește reducerea duratei tratamentului cu scopul de a imbunătăți gradul de confort al pacientului. În asociere cu Gotemburgo, au elaborat și prezentat conceptul „same-day-teeth”, cu o rată de success de 98,99% pe o perioadă de urmărire de la 6 la 36 luni27.( 23. Branemark et al. (1999) Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study 1:2-16)

CAPITOLUL 4. CRITERII DE SUCCES ÎN INTEGRAREA IMPLANTULUI DENTAR

4.1 STABILITATEA PRIMARĂ ȘI SUCCESUL OSTEOINTEGRĂRII

Osteointegrarea se produce în 2 etape: osteointegrarea primară și secundară. Cea primară se asociază cu legătura mecanică a implantului cu osul adiacent după inserarea implantului, în timp ce regenerarea osoasă și remodelarea realizează osteointegrarea secundară (stabilitatea biologică) a implantului.

Stabilitatea primară se definește ca fiind rezistența și rigiditatea legăturii os-implant înainte de realizarea osteointegrării. Acest contact se numește stabilitate primară sau mecanică. Se consideră o necesitate mecanică evitarea micromișcărilor inițiale de la interfața os-implant. Va depinde de 3 factori: design-ul implantului, metoda chirurgicală utilizată și densitatea și duritatea osului.

Stabilitatea adecvată a unui implant la nivelul osului este o condiție esențială în procesul de reparație favorabil și de asemenea în distribuția forțelor.

În prezent sunt acceptate anumite micromișcări. Investigațiile recente demonstrează că micromișcările mai mari de 150 µm sunt excesive și cele sub 50 µm sunt tolerate. Mișcările excesive induc o reacție fibroasă între suprafață implantului și os.

Termenul de “stabilitate” se poate defini ca și capacitatea implanturilor dentare de a rezista încărcării în sens lateral, axial și în rotație. Stabilitatea primară se va diminua gradual pe parcursul procesului de remodelare și maturare osoasă.

FACTORII CARE INFLUENȚEAZĂ STABILITATEA PRIMARĂ

Factorii care influențează stabilitatea primară sunt următorii:

Macro- și microstuctura implantului

Densitatea și calitatea osoasă

Tehnica chirurgicală.

Macro- și microstrcutura implantului

În mod sigur, stabilitatea inițială a implantului depinde de acești factori.

Macrostructura

Prin macrostructură se ințelege geometria (lungime,diametru) și design-ul implantului. Macrostructura implanturilor dentare a fost modificată continuu în ultimii ani cu scopul de a se adapta și de a îmbunătăți noile proceduri clinice.Se consideră că implanturile înșurubabile oferă un nivel crescut al stabilității primare.

Corpul implanturilor cilindrice și conice a fost studiat clinic. Pentru încărcarea imediată este recomandată folosirea implanturilor cu corp cornic82, acestea permițând o fixare mai puternică84 și compactând osul pe durata înșurubării implantului. Selectarea adecvată a implantului joacă un rol important în obținerea unei stabilități primare favorabile.(35. Mesa F, Munoz R, Noguerol B (2008) Multivariate study of factors influencing primary dental implant stability 19:196-200)

Diametrul implantului este de asemenea un factor important. Cu cât acesta este mai mare, cu atât stabilitatea primară va fi mai bună85. Alegerea diametrului este determinată de relațiile spațiale dintre axul de inserție și tipul de suprastructură (coroană simplă, punte, proteză mobilizabilă). În edentațiile parțiale trebuie ținut cont de distanțele dintre implanturi și dintre implanturi și dintele vecin. Pentru a se obține un bun efect estetic, este necesară posibilitatea conservării și reconstrucției papilare.

Design-ul cu spire al implantului dezvoltă o retenție mecanică crescută precum și o capacitate mai mare de transmitere a forțelor compresive, minimalizând micromișcările, ceea ce corespunde cu o stabilitate primară crescută (esențială pentru obținerea succesului încărcării imediate).

Spirele implantului influențează considerabil stabilitatea primară, în special în zonele în care calitatea osoasă este precară (maxilarul, frontul mandibular). Design-ul spirelor se referă la distanța, forma și lățimea acestora. Relația dintre diametrul extern al implantului (rezultatul spirelor) și diametrul intern (format de corp) inflențează calitatea ancorajului. Cu cât diferența este mai mare, cu atât va fi mai mare gradul de deplasare. La nivelul structurilor dure (osul cortical), spirele pot genera tensiuni considerabile și chiar fisuri, însă la nivelul structurilor moi (os spongios) spirele vor genera o compresiune, astfel obținându-se fixarea dorită. Din acest motiv, este recomandat să se mențină o relație redusă între diametrul intern și cel extern la nivel cortical și să se mărească în sens apical. Dat fiind faptul că diametrul extern nu se poate mări, corpul implantului trebuie să se îngusteze în sens apical. Lățimea striațiilor crește în axul implantului, deci în mod progresiv.

Microstructura

Tipul de tratament de la nivelul suprafeței determină microstructura implantului. Suprafața structurii influențează valoarea BIC-ului și în consecință, osteointegrarea și toleranța față de micromișcări90,91. În prezent, principalii furnizori oferă implanturi cu suprafețe cu grade diferite de rugozitate, care permit obținerea unei osteointegrări optime.Suprafața rugoasă a implanturilor îmbunătățește notabil contactul os-implant și poate constitui un factor cheie, având în vedere că s-a demonstrat o rată mai mică de supraviețuire în studiile legate de încărcarea imediată, între implanturile cu suprafața netedă comparativ cu cele cu suprafața prelucrată.Rugozitatea legăturii, atașată unei macrostructuri adecvate, permite obținerea unei suprafețe comparabilă cu suprafața radiculară a molarilor, inclusiv la nivelul implanturilor de mici dimensiuni88.( 36. Nentwig GH, Reichel M. (1994) Comparative studies on the micromorphology and total surface of endosseuous implants 10:150-154 )

Studiile clinice au demonstrat că implanturile care prezintă suprafața rugoasă, au o rată de succes crescută(99%). Studiile clinice au demonstrat de asemenea și succesul pe termen lung a implanturilor cu spiră deasă și microstructură rugoasă și cu o stabilitate crescută, în special în prima fază a osteointegrării93. 37. Morris HF, Winkler S, Ochi S (2000) The ankylos endosseous dental implants: assessment of stability up to 18 months with the Periotest 26:291-299).Comparativ cu alt tip de geometrie implantară, design-ul menționat oferă un ancoraj primar puternic, confirmat atât histologic cât și histomorfometric83.

Densitatea și calitatea osoasă

Evaluarea densității osoase, prezentată mai pe larg în capitolul 2, a reprezentat dintotdeauna unul dintre parametrii cei mai importanți care condiționează succesul pe termen lung al implantului dentar.

Calitatea osoasă este importantă pentru deciderea preparării și condiționării zonei unde se va insera implantul. Măsurarea densității osoase se realizează cu Rx panoramic (empiric) sau prin intermediul CT-ului, pe baza scării Hounsfield (HU).

Cu ajutorul unităților de densitate HU, putem aprecia starea proceselor alveolare în orice regiune. Corespondența între clasele de densitate conform lui Misch și valorile HU este următoarea:

Tabel 2. Corespondența între clasele de densitate și valorile HU (sursa:https://www.researchgate.net/publication/282279043_An_Intraoperative_Site-specific_Bone_Density_Device_A_Pilot_Test_Case?_sg=3J3r-QeD-qaxPSe-n8wRk_BkNHvBNoza75SpV02lh965tx5XJGOx1lTNVbxynbE8ysQcjh7OOQ

S-a considerat ca densitățile D1, D2 și D3 au prognosticul cel mai bun pentru o încărcare imediată.

Există o corelație directă între HU și calitatea osului (Norton 2001, Coutant 2014). Depinzând de zona de interes, calitatea osului variază și deci și valoarea HU.

Corelația între clasificarea densităților osoase conform lui Lekholm și Zarb și valorile HUeste:

Categoria I : 850 UH (zona anterioară mandibulară)

Categoria II/III : (zona posterioară mandibulară și zona anterioară maxilară)

Categoria IV : 0 (zona posterioară maxilară)

Categoria IV* : (zona tuberozității)

De asemenea în funcție de zona unde se va realiza încărcarea imediată, vor exista rate diferite de succes. (De Bruyn 2014). Încărcarea imedaită la nivelul zonei frontale mandibulare a fost descrisă va fiind zona cu cea mai mare rată de succes.

Tehnica chirurgicală în stabilitatea primară

Una dintre metodele de dimunare a riscului de supraîncărcare ocluzalăimediată este minimalizarea traumatismului chirurgical și a gradului de remodelare inițială osoasă pe durata inserării implantului. Roberts și colaboratorii, au descris zona devitalizată a osului de 1 mm sau mai mult de jur împrejurul implantului, ca fiind rezultatul traumatismului chirurgical. Printre cauzele traumatismului se numără leziunea termică și fracturaosului, produse pe parcursul inserării implantului. Un traumatism chirurgical excesiv și leziunea termică pot duce la osteonecroză și pot determina formarea unei capsule fibroase în jurul implantului.

(39. Mesa F, Munoz R, Noguerol B (2008) Multivariate study of factors influencing primary dental implant stability 19:196-200)

4.3 MIJLOACE DE MĂSURARE A STABILITĂȚII PRIMARE20

40. Friberg B, Sennerby L, Linden B, Gröndahl K, Lekholm U. Stability measurements of one-stage Brånemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28(4): 266-272.

Până în prezent, s-au propus diferite tehnici și metode de măsurare a stabilității implantului, cugrade diferite de succes, dintre care menționăm:

Percepția medicului stomatolog

Testul de percuție

Cuplul de inserare

Studiul radiografiilor

Proba cuplului invers

Periotest

Analiza frecvenței de rezonanță (Osstell)

Percepția medicului stomatolog2141.https://www.osstell.com/scientific-database/

Este o metodă prin care se încearcă măsurarea stabilității primare. Percepția unei bune stabilități poate fi înșelătoare, din cauza senzației de oprire bruscă atunci când implantul ajunge la capatul neoalveolei și se blochează . Percepția nu poate fi cuantificată, nici arătată altora și nu se poate utiliza ca și bază în viitoare comparații. Această metodă de măsurare poate fi aplicată doar după ce implantul a fost inserat. În concluzie, bazarea doar pe percepție nu este suficientă pentru asigurarea unor rezultate pozitive ale tratamentului.

Testul de percuție2141.https://www.osstell.com/scientific-database/

Percuția este o metodă care se bazează pe utilizarea unui instrument care verifică stabilitatea într-un mod subiectiv. Această metodă constă în realizarea de mici lovituri la nivelul portimplantuluicu un instrument metalic plin și ascultarea sunetului generat de lovitură, sunet descris ca fiind ascuțit, strident sau mat în cazul unei bune stabilități și difuz, înfundatîn caz de stabilitate precară.

De asemenea, există și instrumente electrice pentru acest scop, dar această metodă este foarte subiectivă și nu se mai folosește în prezent.

Cuplul de inserare2141.https://www.osstell.com/scientific-database/

Măsurarea cuplului de inserare este o încercare de a cuantifica percepția tactilă a medicului stomatolog. Un dezavantaj al acestei metode este că valoarea cuplului variază în funție de tipul implantului. Totuși, metoda obține informații asupra energiei utilizate în instalarea implantului. Principalul dezavantaj este că, asemenea cuplului de așezare, poate fi utilizat doar în momentul inserării și nu este posibil în faze ulterioare ale tratamentului.

De asemenea fiecare tip de implant are un set propriu de valori care nu trebuie depășite în momentul inserției acestuia.

Studiul radiografiilor21

42.https://www.osstell.com/clinical-guidelines/

Este o metodă semi-invazivă care se poate realiza în oricare etapă a vindecării. Radiografiile pot oferi alt tip de informații, cum ar fi poziția implantului, dar nu oferă informații asupra stabilității nici a cantității si calității osului. Nici măcar modificările la nivelul componentei minerale a osului nu pot fi detectate pe radiografii, decât după trecerea câtorva luni și după producerea unei demineralizări de 40%. (Senerby și Meredith 2000, 2008).

Proba cuplului invers13-21

(43. Sullivan DY, Sherwood RL, Collins TA, Krogh PH. The reverse-torque test: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:179)

Utilizarea cuplului invers a fost utilizată pentru a măsura stabilitatea secundară a implantului. Implanturile care se defileteazaatunci când se aplică cuplul invers se vor îndepărta. În prezent nu se mai utilizează această metodă, având în vedere faptul că în unele studii s-a demonstrat că presiunea care se aplică în cuplul invers poate fi responsabilă de eșecul implanturilor, care survine ulterior (Sullivan și colaboratorii 1996).

Periotest 15-20

44.http://www.med-gulden.com

Inițial conceput pentru a măsura capacitatea elastică și de amortizare a parodonțiului, a fost folosit mai mult pentru evaluarea stabilității implanturilor osteointegrate. Periotest este o metodă de diagnostic non-invazivă utilizată pentru evaluarea stabilității de la nivelul interfeței os-implant; divese studii au propus utilizarea Periotest-ului ca și criteriu inițial în succesul clinic al implanturilor. Periotest poate fi ultilizat pe durata etapei chirurgicale de inserare a implanturilor, pentru a măsura stabilitatea primară dar și pe durata etapei următoare.

Zonele examinate de Periotest:

Implanturi: evaluarea osteointegrării implanturilor dentare

Dinți naturali: diagnosticul și evaluarea încărcării ocluzale și monitorizarea tratamentului.

Scara de valori a Periotestului este cuprinsă între -8 și +50. Cu cât valoarea este mai mică, cu atât stabilitatea zonei examinate va fi mai crescută.

În prezent, există un mare variatate de sisteme de implanturi. În principal, Periotestul este compatibil cu toate sistemele și în plus permite realizarea de măsurări în toate etapele implantării: după inserare (pentru a măsura stabilitatea primară), la finalul perioadei de vindecare (cu scopul de a determina existența sau nu a osteointegrării suficiente pentru a supune implanturile încărcării și inserării unei proteze și pentru a evalua riscurile posibile).

Periotest oferă valori orientative, ca urmare a diversității sistemelor și a protocoalelor de încărcare; oferă valori referitoare la osteointegrare, care pot fi favorabile încărcării sau nu. În general, implanturile pierd din stabilitate în primele 14 zile după inserare, care se manifestă prin creșterea valorilor Periotest cu 1 sau 2 unități. Cu toate acestea, la finalul fazei de vindecare se obține aceeași valoare Periotest măsurată imediat post-inserare (stabilitatea primară). Creșterile semnificative ale valorilor Periotest, inclusiv cu trecerea anilor, constituie un semn de destabilizare al implanturilor, de supraîncărcare sau de infecție.

În concluzie, este indicat să se analizeze toate valorile măsurătorilor și să se monitorizeze în timp.

Tabel 3. Măsurători și intervale Periotest

Mecanismul de funcționare20 (44=http://www.med-gulden.com

Procedeul de măsurare Periotest este electromecanic. Un instrument, acționat electric și controlat electronic, acționează asupra obiectului de măsurat (implant sau dinte) de aproximativ 16 ori. Procedeul de măsurare completă durează în jur de 4 secunde. Instrumentul este dotat cu un capăt sensibil la presiune, cu rolul de a înregistra durata de contact cu obiectul de măsurat. Cu cât este mai mobil dintele/implantul, cu atât este mai lung timpul de contact, deci și valoarea Periotestului.

În mod contrar, unii dinți sau unele implanturi ferm fixate dau naștere unor timpi de contact scurți, în consecință unor valori Periotest reduse. Cu scopul de a garanta validitatea și utilitatea măsurătorii, este necesară poziționarea corectă a Periotestului în raport cu obiectul de măsurat (distanță, angulație). Echipamentul propriu ajută în acest sens, monitorizând fiecare din cele 16 impulsuri individuale. Se elimină impulsurile individuale incorecte. Astfel, în urma măsurătorii se obțin rezultate fiabile și reproductibile.

Figura 3. Periotest – mecanismul de funcționare (sursa: http://www.med-gulden.com/downloads/02_english/01_Productinformation/Periotest_procedure.pdf)

Analiza frecvenței de rezonanță21

45. Schubert S, Schubert T. Evaluation of implant stability by resonance frequency analysis. Starget 1.2003.

46. Mehran Shokri. Arash Daraeighadikolaei. Measurement of Primary and Secondary Stability of Dental Implants by Resonance Frequency Analysis Method in Mandible. Int J Dent. 2013; 2013: 506968.

42. https://www.osstell.com/clinical-guidelines/

Este o metodă non-invazivă de verificare, care constă în măsurători obiective și fiabile ale micromișcării laterale, în diferite etape ale procesului de implantare. Metoda analizează prima frecvență de rezonanță a unui transductor mic conectat la un implant. Unitatea de măsură este ISQ. Unul dintre primele dezavantaje al transductorului este faptul că este sensibil la stabilitatea implantului doar în direcția în care este montat. Având în vedere că transductorul poate fi montat în orice direcție (dacă există suficient spațiu pentru acesta) și că stabilitatea este distinctă în diferite direcții, rezultatul va varia depinzând de direcția în care acesta se montează.

Inițial s-a folosit pentru a analiza integritatea sticlei și a metalelor. Diferențele de frecvență indică proprietăți modificate ale materialului, cauzate de fisuri, impurități sau coroziune. Meredith și colaboratorii au fost cei care au introdus tehnica “Analizei Frecvenței Rezonanței” (AFR) ca și metodă de diagnostic non-invazivă în stomatologie, pentru a evalua și monitoriza stabilitatea de la nivelul interfeței os-implant, prin intermediul transductorilor.

Acest AFR l-au transformat într-o valoare numită “Coeficient de Stabilitate a Implantului” (ISQ în engleză), care oscilează între 1 și 100. Transductorul original a fost înlocuit cu o versiune multidirecțională. Design-ul primilor transductori se baza pe principiile fundamentale ale fizicii, fiind o simplă bară oscilatorie care se înșuruba sau se sprijinea pe un implant.Această bară primește stimuli cu valori cuprinse într-un interval de frecvențe măsurate în Hz (Sennerby și Meredith 2000, 2008).

Figura 4. AFR –principiu de funcționare (sursă: www.osstell.com)

AFR este o reprezentare a frecvențelor de rezonanță (kHz), (cu cât este mai crescut ISQ, cu atât va fi mai stabil implantul). Relația dintre ISQ și AFR este aproximativ lineară.

Mecanismul de funcționare21 (42= https://www.osstell.com/clinical-guidelines/

Tehnica AFR esteechivalentă din punct de vedere al direcției și tipului, cu aplicarea unei forțe laterale fix la nivelul implantului și măsurarea deplasării acestuia. Aceasta de fapt imită condițiile clinice de plasare a implanturilor, dar la un nivel mult mai redus.

Metoda AFR poate genera informații relevante din punct de vedere clinic asupra situației de la interfața os-implant, în oricare etapă a tratamentului.

Versiunea cea mai recentă a AFR este wireless și constă într-o tijă de metal care se atașează la implant, prin înșurubare. Prezintă un mic magnet în partea superioară, care va fi stimulat prin impulsuri magnetice produse de un dispozitiv electronic portabil. Tija montată pe implant prezintă 2 frecvențe de rezonanță fundamentale; vibrează în două direcții, perpendiculare una pe cealaltă.

Una dintre vibrații este în direcția în care implantul este mai stabil și cealaltă în direcția în care acesta este mai puțin stabil. Astfel, rezultă două valori ISQ, una mai crescută și alta mai scăzută. De exemplu, un implant care prezintă riscuri poate genera valori reduse, reflectând o lipsă de os în direcție buco-linguală, pe când o valoare crescută reflectă existența unui bun suport osos în direcție mezio-distală. Stabilitatea laterală a unui implant depinde de duritatea osului dintre suprafața implantului și osul adiacent. Această duritate se poate evalua cu ușurință.

Importanța ISQ21(42= https://www.osstell.com/clinical-guidelines

ISQ permite stabilirea unui interval clinic standard, prin care se determină valori ale stabilității care asigură succesul tratamentului. Studiile realizate de Sennerby și Meredith, Ostman și colaboratorii, Sjöström și colaboratorii și Glauser și colaboratorii se bazau pe măsurătorile obținute prin intermediul AFR și ISQ.

Acestea și alte studii confirmă faptul că intervalul de valori ale unei bune stabilități este cuprins între 55 și 85 ISQ, cu o valoare medie ISQ de 70. Valorile mai mici de 40 ISQ indică o situațiede risc. Valori mai mari de 80 indică o compresiune excesivă la nivelul osului. Se consideră că valorile ISQ adecvate metodei de încărcare imediate sunt cuprinse între 60 și 80.

Osstell Scientific Symposium, Copenhaga 2012

Dispozitivul de măsurat Osstell ISQ, creat de Dr. Lars Sennerby, stimulează un SmartPegR-un adaptor specific tipului de implant ce este montat la nivelul implantului, prin intermediul emiterii de impulsuri magnetice care determină ca SmartPeg să rezoneze prin diferite frecvențe, în funcție de stabilitatea implantului.

Rezonanța este preluată de dispozitivul Osstell ISQ. SmartPeg-ul reprezintă o bară metalică de mici dimensiuni atașată la nivelul implantului pe durata măsurătorii. Este ușor de montat și ocupă puțin loc în cavitatea bucală a pacientului. SmartPeg-urile sunt compatibile cu majoritatea sistemelor de implanturi. Sunt de unică folosință și se comercializează sterile în cutii cu 5 bucăți.

Mecanismul de funcționare Osstell21 (42= https://www.osstell.com/clinical-guidelines/)

Osstell ISQ este o tehnică complet non-invazivă prin care se obțin măsurători exacte ale stabilității unui implant în doar câteva secunde, negenerând niciun grad de disconfort pacientului.

SmartPeg-ul se atașează la nivelul implantului șise înșurubează fără a aplica presiune.

Cu o sondă vom stimula magnetic SmartPeg-ul, fără a ne conecta la acesta și fără a-l atinge.

Pe ecran vom putea obseva valoarea ISQ ( de la 1 la 100). Cu cât valoarea ISQ este mai mare, cu atât stabilitatea implantului va fi mai bună.

Figura 5. Osstell –mecanism de funcționare(sursă: http://www.solutionsdentalimplants.com/isq/)

STABILITATEA SECUNDARĂ

În procesul de vindecare, osul se va remodela și se vor forma zone noi de os în contact direct cu suprafața implantului. Acest nou contact al osului poartă numele de stabilitate secundară sau biologică. În momentul în care vindecarea este completă, stabilitatea mecanică inițială este înlocuită complet cu stabilitatea secundară.

Acest proces poate apărea după 2-4 săptămâni și să se finalizeze în 8-10 săptămâni de la inserarea implantului.

Stabilitatea secundară este suma dintre stabilitatea primară și stabilitatea obținută prin apoziția de os pe parcursul etapei de vindecare periimplantară. Un implant care nu are o bună stabilitate inițială se poate osteointegra, dacă timpul de vindecare este suficient, în timp ce o bună stabilitate primară va reduce timpul de vindecare. De fapt, implanturile plasate în os cu o densitate redusă vor obține o stabilitate secundară similară cu a celor plasate în os cu o denistate crescută atunci când timpul de vindecare este mai mare (8 luni).

33. G. N. GUNCU, T. F. TOZUM, M. B. GUNCU& N. YAMALIK. Relationships between implant stability, image-based measures and nitric oxide levels. Journal of Oral Rehabilitation 2008 35; 745–753

34. Georgios E. Romanos. Bone Quality and the Immediate Loading of Implants—Critical Aspects Based on Literature, Research, and
Clinical Experience.
 Implant Dentistry / Volume 18, Number 3 2009

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

CAPITOLUL 5

Încă din 1950, implanturile dentare au fost folosite cu succes pentru a reabilita arcadele mandibulare edentate, dovedindu-se a fi o opțiune de tratament fiabilă și previzibilă atât pentru pacienții parțial edentați, cât și pentru cei total edentați. Protocolul inițial propus de Branemark impunea așteptarea osteointegrării implantului cel puțin 3 până la 6 luni, fiind urmată apoi de încărcarea protetică a acestuia.

„Încărcarea convențională”, așa cum este cunoscută în prezent, reprezintă o modalitate de tratament eficientă, sigură și acceptatată, care a fost utilizată ca element de comparație pentru alte protocoale de încărcare a implantului dentar. În ultimul deceniu, clinicienii au explorat din ce în ce mai mult posibilitățile de reducere a duratei de tratament, prin plasarea precoce a restaurării protetice la nivelul implanuturilor sau prin inserarea implanturilor imediat post-extracțional.

Conceptul de încărcare imediată cuprinde o serie de avantaje care survin de la faptul că implică o singură ședință de tratament in care se realizeaza insertia implantului precum si protezarea provizorie a acestuia.

Terminologia în ceea ce privește încărcărcarea implanturilor este ambiguă, în literatură existând numeroase clasificări.

5.1 CONCEPTELE ÎNCĂRCĂRII IMEDIATE- CLASIFICARE PROTOCOALE UTILIZATE

În a 3-a ITI Consensus Conference care a avut loc în 2004 în Gstaad, Elveția, s-au definit următoarele concepte (Weber și colaboratorii 2009):

Încărcare imediată: o restaurare care se plasează în ocluzie cu arcada opusă în mai puțin de 48 de ore de la inserarea/plasarea implantului.

Încărcare timpurie/precoce: o restaurare care se plasează în contact cu arcada opusă cu cel puțin 48 de ore după plasarea implantului, dar nu mai târziu de 3 luni.

Încărcare convențională: proteza este atașată într-o etapă ulterioară, după o perioadă de vindecare de la 3 la 6 luni.

Încărcare tardivă: proteza este atașată într-o etapă ulterioară care are loc după o perioadă de vindecare mai îndelungată față de cea convențională.

Restaurare imediată: o restaurare inserată în mai puțin de 48 de ore de la plasarea implantului, fără a fi în ocluzie cu arcada opusă.

La Conferința de Consens a Asociației Europeană de Osteointegrare (EAO), care a avut loc în Zurich, Elveția, în 2006, a fost prezentată o revizuire de către Nkenke și Fenner. S-au acceptat următoarele definiții:

Încărcare imediată: o situație în care suprastructura este atașată implanturilor, în ocluzie cu arcada opusă, în primele 72 de ore.

Încărcare convențională: o situație în care se atașează proteza la nivelul implanturilor, după o perioadă de vindecare fără încărcare de cel puțin 3 luni în cazul mandibulei și 6 luni în cazul maxilarului.

Încărcare imediată nefuncțională și restaurare imediată utilizate când proteza este fixată pe implanturi în primele 72 de ore, fără a se obține contactul ocluzal complet cu arcada opusă.

În anul 2008, în conformitate cu raportul lui Cochrane 2007, grupul recomandă ca în viitoarele revizuiri ale definițiilor ITI referitoare la încărcarea implanturilor dentare, să se folosească cele din 2003 ITI Consensus :

Încărcarea convențională a implanturilor dentare se definește ca punerea în funcțiune la mai mult de 2 luni după plasare/inserare.

Încărcarea timpurie/precoce a implanturilor dentare se definește ca punerea în funcțiune după o perioadă cuprinsă între 1 săptămână și 2 luni după plasare/inserare.

Încărcarea imediată a implanturilor dentare se definește ca punerea în funcțiune în mai puțin de o săptămână după plasare/inserare.

Nu mai este necesară o definiție separată de încărcare diferită.

Referitor la încărcarea imediată, există 2 tipuri: una cu încărcare imediată funcțională și alta nefuncțională.

Încărcarea imediată funcțională. Se atașează proteza pe implanturi numai după obținerea stabilității primare adecvate. Proteza intră în contact ocluzal cu arcada antagonistă și prin urmare în funcție din momentul inserării.

Încărcarea imediată nefuncțională. Pe de altă parte, se pot aplica restaurările provizorii în aceeași zi cu inserarea implanturilor, dar fără punerea acestora în ocluzie; scopul este rezolvarea problemelor legate de estetică, motiv pentru care este o metodă preferată de către pacient. Cu toate acestea, se pot genera forțe asupra implanturilor prin activitatea funcțională a musculaturii și a bolului alimentar.

Prin urmare conceptul de încărcare imediată se poate defini în funcție de tipul de încărcare și timpul de încărcare, astfel:

24. Hans-Peter Weber, Dean Morton, German O. Gallucci, Mario Roccuzzo, Luca Cordaro, Linda Grütter. Consensus Statements and Recommended Clinical Procedures Regarding Loading Protocols. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. Volume 24, Supplement, 2009; 180-183

5.2INDICAȚII/CONTRAINDICAȚII IMPLANTARE POSTEXTRACȚIONALĂ

Studiile confirmă faptul că nu există diferențe majore între succesul încărcării imediate și celelalte metode95,96.

Unitățile dentare pot fi înlocuite cu implanturi, imediat post extracție. Încărcarea se poate realiza imediat sau tardiv. Atunci când implanturile se încarcă imediat, pacientului i se reduce perioada de edentație. În măsura în care este posibil, se folosește alveola goală pentru a se insera implantul. În acest caz se optează pentru implanturile cilindrice, având în vedere că acestea oferă o mai bună compactare a osului. Pe lângă acest lucru, se recomandă implanturi cu un design care să ofere o bună stabilitate primară.

În implantarea imediată este important să nu fie afectat patul osos. Acest lucru implică o extracție a dinților cât mai conservatoare și atraumatică. În anumite cazuri poate fi necesară crearea unui lambou pentru îndepărtarea țesutul inflamat și în funție de situație, poate fi necesară regenerarea osoasă.25. (95= Wohrle PS, Schnitman PA, DaSilva A, Wang NH (1992) Koch G. Branemark implants placed into immediate function: 5-year results(abstract)

26. (96= Fischer K, Stenberg T, Hedin M, Sennerby L. (2008) 5-year results from a randomized, controlled trial on early and delayed loading of implants supporting full-arch prosthesis in the edentulous maxilla 19:433-441)

Indicațiile implantării implanturilor imediat postextracțional fac referire la:

Absența afecțiunilor de ordin general

Cantitatea și calitatea osoasă favorabile (integritatea pereților alveolari, înălțimea adecvată a acestora, absența proceselor infecțioase, chistice și tumorale de la acest nivel).

Existența unui biotip gingival gros

Implantarea postextractională este contraindicată atunci când:

sunt prezente afecțiuni de ordin general sau local care contraindică tratamentul cu implanturi dentare

sunt prezente defecte osoase de mari dimensiuni și demineralizari accentuate ale osului alveolar provocate de procese infecțioase cronice apicale sau marginale

raportul cu formațiunile anatomice de vecinătate este nefavorabil inserarii și obtinerii stabilitatii primare a implantului

au fost executate extracții traumatice în urma cărora osul alveolar a suferit distrucții severe.

27. Koh RU, Rudek I, Wang HL. Immediate implant placement: Positives and negatives. Implant Dent 2010;19:98-108.

Dacă se respectă procedeul descris99,100, rata de succes a implantării cu încărcare imediată conform lui Nentwig și Romanos98 este de 97%. De asemenea și alți autori au raportat o rată de succes crescută (de până la 100%) prin intermediul acestui tip de tratament, urmărindu-se evoluția pe o perioadă mai mult sau mai puțin lungă101. În 2008, Quiynen și colaboratorii104 au studiat relația dintre pierderea implanturilor și momentul extracției și inserării implantului. Rata pierderii în cazul implantării imediate oscila între 0-9%, rata mai crescută fiind atunci când implanturile se încărcau imediat. În ciuda faptului că până în prezent perioadele de observație au fost scurte, se poate afirma faptul că plasarea și încărcarea imediată a implanturilor poate fi o metodă cu o rată de supraviețuire acceptabilă, atata timp cât design-ul implantului este unul adecvat pentru a se obține un grad ridicat al stabilității primare. Un alt aspect important în acest tip de tratament este solidarizarea mai multor implanturi intre ele.

28. 99= Garber DA, Salama MA, Salama H. (2001) Immediate total tooth replacement 22:210-216

29. 100= Romanos GE. (2004) Surgical and prosthetic concepts for predictable immediate loading of oral implants 32:991-1001

30. 101= Cooper LF, Rahman A, Sacco D (2002) Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading 17:517-524

5.3AVANTAJE/DEZAVANTAJE ÎNCĂRCARE IMEDIATĂ A IMPLANTURILOR DENTARE

Avantajele încărcării imediate

Indicațiile încărcării imediate a implanturilor sunt extinse și nu se mai rezumă doar la mandibula edentată. Tratamentul și încărcarea imediată au efecte sociale și psihologice pozitive34. Pacienții apreciază reducerea numărului de ședințe/vizite și absența intervențiilor invazive. Încărcarea imediată cu aplicarea de proteze provizorii evită problemele estetice pe durata perioadei de vindecare și permite realizarea masticației într-un mod acceptabil. 31.Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ (1995) Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics- a technique reexamined: two case reports 15:344-361)

Dezavantajele încărcării imediate

Dezavantajele încărcării imediate nu sunt diferite de cele întâlnite în cazul tratamentelor convenționale cu implanturi. Orice intervenție invazivă implică riscuri și complicații.

Numărul pacienților care doresc un tratament cu implanturi dentare este din ce în ce mai crescut și odată cu acesta, crește și numărul pacienților care prezintă anumite afecțiuni. În acest sens, pacienții cu diabet și osteoporoză necesită o atenție sporită.

În cazul extracției dentare cu intenția de a se substitui cu implanturi dentare încărcate imediat, poate fi necesară o augmentare simultană a grosimii osoase (atunci când corticala este foarte subțire).

Toate publicațiile menționate, referitoare la încărcarea imediată au trecut peste un aspect important și anume, influența abilităților cognitive și manuale ale medicului stomatolog în succesul tratamentului, care nu reprezintă o excepție în cazul încărcării imediate a implanturilor.49

32. Esposito M, Grusovin MG, Willings M(2007) The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials 22: 893-904)

CAPITOLUL 6 –ÎNCĂRCAREA CONVENȚIONALĂ – CAZ CLINIC

RECONSTRUCȚIE OSOASĂ ȘI SUPRAPROTEZARE MANDIBULARĂ FIXĂ ÎNȘURUBATĂ

Pacient în vârstă de 58 de ani, sex masculin, edentat total mandibular și protezat în trecut prin intermediul a 2 implanturi dentare montate în zona frontală, pe care s-a realizat o supraprotezare pe sisteme speciale de tip capsă-bonturi cu bilă. Din istoricul medical general nu se evidențiază alte patologii asociate. Pacientul precizează faptul că în urmă cu aproximativ un an înainte de momentul prezentării, unul dintre cele 2 implanturi, respectiv cel din zona 3.2-3.3, s-a mobilizat și a fost îndepărtat, proteza mobilă rămânând a se ancora doar pe implantul restant din zona 42-43.

Motivul prezentării este dat de fenomenele asociate periimplantitei existente în jurul implantului din poziția 42-43, ce fac ca purtarea protezei mobilizabile să fie dificilă sau chiar imposibilă. Starea de discomfort este dată atât de mobilitatea protezei inferioare împreună cu implantul dentar, cât și de frecventele infecții ce apar periimplantar, de unde în permanență drenează lichid muco-purulent.

În urma analizei radiologice, s-a evidențiat o resorbție osoasă orizontală și verticală atât la nivelul zonei frontale, cât și la nivelul celei laterale, încadrată în clasa D dupa Misch.

Soluția de tratament exclude posibilitatea aplicării de implanturi în zonele laterale fără intervenții suplimentare de creștere tridimensională a înălțimii osoase sau fără manopere de lateralizare a nervului alveolar inferior (orificiile mentoniere fiind situate în apropierea coamei crestei). Propunerea noastră a constat într-o intervenție chirurgicală în doi timpi, unul de îndepărtarea implantului compromis, de eliminare a infecției și de grefare a defectului osos rezultat și un al doilea timp în care se vor insera 4 implanturi endoosoase în zona interforaminală.

Prima intervenție chirurgicală a constat în expunerea chirurgicala a zonei implicate, cu îndepartarea implantului dentar, urmată de realizarea unui chiuretaj cu îndepartarea țesutului de granulație. Consecutiv acestor manopere a rezultat un defect osos de dimensiuni mari. (FIG.2) Pentru refacerea acestei zone s-a realizat adiție de os bovin liofilizat Cerabone – Botiss, urmată de aplicarea unei plase de titan, cu rol în protecția defectului osos, care a fost fixată prin intermediul a 4 șuruburi de osteointegrare TruFIX – Ace. Protecția plăgii s-a realizat prin utilizarea de bureți de colagen și pelicule PRF, urmate de sutură. (FIG.3)

FIG 1. Aspect Rx panoramic, CBCT și clinic asupra situației inițiale. Se observă pierderea vizibilă a osului de suport din jurul implantului dentar restant la nivelul zonei corespunzătoare 4.2-4.3.

FIG 2. Aspect intraoperator al defectului osos de dimensiuni mari, rezultat consecutiv îndepărtării implantului compromis și a zonei de granulație și evidențierea acesteia.

FIG 3. Aspect intraoperator cu refacerea defectului osos prin efectuarea unei adiții cu os bovin liofilizat Cerabone – Botiss și stabilizarea acesteia prin intermediul unei plase de titan fixate cu microșuruburi de osteointegrare TruFIX – Ace.

FIG 4. Aspect intraoperator al plăgii – protecția plăgii prin aplicare de bureți de colagen și pelicule PRF și realizarea suturii. Aspect radiologic postoperator ( Rx panoramică).

După fixarea materialului de adiție s-a realizat sutura cu fir neresorbabil monofilament (Polipropilena –Braun). S-au realizat atât o sutură continuă cât și suturi în saltea verticale pentru a se asigura o bună închidere a plăgii postoperatorie. (FIG.4)

Pacienta s-a prezentat la controale periodice la 2, 7 și 12 zile de la intervenție, în ultima dintre aceste sedințe suprimându-se și firele de sutură. La aproximativ o lună de la operație s-a realizat și o proteză mobilă rebazată cu un material rezilient pentru a se crește confortul pacientei pe parcursul vindecării atât din punctul de vedere al masticației cât și pentru integrare socială.

FIG 5. Aspect clinic și Rx postvindecare ( efectuate după un interval de 5 luni).

S-au mai realizat controale la 2 luni și 5 luni de la intervenție, când s-au realizat și investigațiile imagistice prezentate în FIG.5.

La aproximativ 6 luni de la prima operație am trecut la cea de-a doua etapă chirurgicală. Aceasta a implicat deschiderea largă a zonei frontale interforaminale și expunerea zonelor adiționate. (FIG.6) Plasa de titan s-a îndepărtat evidențiindu-se un os de neoformație ce îngloba și particule de os bovin liofilizat (lucru absolut normal în această etapă de vindecare).

FIG 6. Expunerea câmpului operator și a zonelor adiționate pentru cea de-a doua intervenție chirurgicală.

FIG 7. Suprimarea plasei de titan și a celor 4 șuruburi de osteointegrare.

După îndepartarea plasei de titan s-a decolat lamboul muco-periostal vestibular până s-au expus orificiile mentoniere pe fiecare parte și la 3 mm mezial de acestea s-au marcat zonele pentru inserția implanturilor din extremitățile distale ale zonei interforaminale. Pentru o inserție cât mai paralelă a celor 4 implanturi, s-a utilizat o leră de paralelism cu fixare intrabucală (ACE Surgical). (FIG.8)

FIG 8. Aspect intraoperator al osului în zona frontală; pregătirea acestuia în vederea inserării celor 4 implanturi dentare; în vederea montării implanturilor cât mai paralele între ele s-a folosit o leră de paralelism de la Ace.

După realizarea celor 4 neoalveole se observă o bună sângerare în interiorul acestora, ceea ce ne face să concluzionăm că există un procent corespunzator de os vital în zona adiționată, astfel ca vindecarea postoperatorie să se realizeze fără probleme. S-a inserat un număr de 4 implanturi cu diametrul de 4 mm și o lungime de 11.5 mm (AnyOne- Megagen). (FIG.10)

După inserția implanturilor s-au realizat adiții de compensare cu un os bovin de origine spongioasă (NUOSS-ACE). (FIG.10)

FIG 9. Aspect intraoperator cu neoalveolele preparate și osul post-adiție.

FIG 10. Aspect intraoperator post-inserarea celor 4 implanturi endoosoase AnyOne MegaGen.

FIG 11. Protecția zonei prin aplicarea unei pelicule PRF, urmată de realizarea suturii cu fireresorbabile.

Plaga postoperatorie a fost protejată cu pelicule tip PRF pentru a se asigura o vindecare mai rapidă a țesutului moale, iar sutura a fost realizată cu monofilament resorbabil (ASSUFIL- ASSUT). Conduita postoperatorie este similară cu cea după prima etapă, cu controale la 2, 7 și 12 zile de la operație. Imediat după suprimarea firelor de sutură s-a realizat și protezarea provizorie, tot cu aceeașiproteză mobilă rebazată din nou cu un material rezilient.

După operație s-a realizat o nouă examinare de tip CT pentru a se evalua exact rezultatul obținut. (FIG.12) Se observă prezența superficială a celor două orificii mentoniere, precum și utilizarea la maxim a rezervei ososase pe înălțime în dreptul fiecărui implant dentar.

FIG 12. Evaluare imagistică post-inserare implanturi.

După cea de-a doua intervenție chirurgicală, pacienta a fost lăsată să se vindece pentru o perioadă de 3 luni (FIG.13).

FIG 13. Aspect clinic după suprimarea firelor de sutură.Aspect clinic și radiologic post-vindecare (după o perioadă de 3 luni).

FIG 14. Aspectul clinic al profilului de emergență post-vindecare, urmat de montarea celor 4 bonturi de amprentare cât mai paralele între ele.

FIG 15. Proba suprastructurii metalice (vedere dinspre vestibular și ocluzal). S-a optat pentru un contact suspendat în zona frontală pentru a facilita igienizarea și un contact punctiform în zonele laterale, pentru a se asigura stabilitatea.

FIG 16. Proba machetei pe model (vedere dinspre lingual și vestibular).

FIG 17. Aspectul lucrării „la gata”/ aspectul final al lucrării ( vedere dinpre vestibular și lingual).

FIG 18. Montarea lucrării în cavitatea bucală și verificarea poziției în RC prin utilizarea hârtiei de articulație; aspect final intra și extraoral

Restaurarea protetică implică și adâncirea șanțurilor vestibulare înainte de a se realiza supraproteza înșurubată, pentru a se realiza o zonă de mucoasă fixă la nivelul crestelor osoase.

Pacienta a refuzat, nedorind să mai treacă prin încă o intervenție chirurgicală și consecutiv ne-am decis în a realiza raport suspendat cu creasta edentată din dreptul implanturilor, pentru a favoriza igienizarea acestor zone.

Figurile 14, 15, 16, 17, 18 reliefeazăaspecte de pe parcursul restaurării protetice de la momentul amprentării la proba structurii metalice, la lucrarea protetică la gata precum și verificarea ocluziei.

Pacienta a fost restaurată final în primăvara anului 2018. Până în prezent există 2 prezentări ale dânsei pentru controale și verificare a stabilității lucrării înșurubate, neexistând necesitatea a nici unei mentenanțe, ceea ce demonstrează pasivitatea structurii metalice, cât și corectitudinea echilibrării ocluzale.

CAPITOLUL 7- COMBINAREA ÎNCĂRCĂRII CONVENȚIONALE CU ÎNCARCAREA IMEDIATĂ –CAZ CLINIC

REABILITARE MANDIBULARĂ FIXĂ CU AJUTORUL IMPLANTURILOR DENTARE

Pacientă în vârstă de 54 de ani, sex feminin, fără antecedente personale generale, nefumătoare. Se prezintă la consultație în vederea reabilitării arcadei dentare mandibulare.

La examinarea clinică intraorală s-a depistat prezențaunei edentații clasa I Kennedy la nivelul mandibulei, protezată adjunct printr-o lucrare protetică mobilizabilă scheletatăangrenată pe grupul frontal prin sisteme speciale tip culise, lucrarea protetică fiind descimentată pe grupul frontal.

La examenul radiologic s-a evidențiat o resorbție ososasă orizontală și verticală la nivelul zonelor laterale mandibulare, iar la nivelul grupui frontal s-a evidențiat parodontopatia marginală cronică avansată a dinților restanți și de asemenea prezența multiplelor procese cronice periapicale.

FIG 19. Sitația inițială la prezentarea pacientei în cabinet – vedere normă frontală a arcadelor în IM. Igienă nesatisfăcătoare.

FIG 20. Aspect clinic al arcului mandibular – vedere dinspre vestibular. Aspect clinic arcade în IM după îndepărtarea celor 2 lucrări mobilizabile din zonele laterale – vedere din norma frontală. Aspect clinic al lucrării fixe de la nivelul grupului frontal – vedere dinspre ocluzal.

În vederea stabilirii unui plan de tratament, s-a cerut efectuarea unor examene imagistice de tipul CT-ului pentru evaluarea calității și cantității osoase de la nivelul arcadei mandibulare disponibile pentru implantare, pentru stabilirea poziției nervului alveolar inferior și a găurii mentoniere, a gradului de implantare a dinților restanți de la nivelul grupului frontal și inclusiv pentru analiza ocluziei.

FIG 21. Examinare CT în vederea aprecierii grosimii țesutului osos alveolar și vizualizării conturului osos, în vederea selectării celei mai bune dimensiuni și a tipului optim de implant, în vederea determinării necesității unei adiționări osoase, în vederea localizării și determinării distanței față de structurile anatomice vitale .

Examenul clinic intraoral împreună cu datele analizate pe CT ne-au ghidat către un plan de tratament care a constat în ablația lucrării fixe de la nivel frontal, însoțită de extracția dinților restanți și urmată de inserarea a 8 implanturi dentare. Din cele 8, 4 au fost încărcate imediat (cele din segmentul frontal) și restul de 4 convențional.

Stabilirea planului de tratament și implicit a poziției de inserare a implanturilor dentare s-au realizat cu ajutorul soft-ului CT (Romexis- Planmeca).

FIG 22. Stabilire plan de tratament virtual realizat în softul de prelucrare CT; reconstrucție 3D a substratului osos. Stabilirea poziției de inserare a celor 8 implanturi.

Prefigurarea planului de tratament a ținut cont de poziționarea corectă a implanturilor în relație cu antagoniștii. De asemenea, ca urmare a denivelării nivelului osos în zona frontală, am avut în vedere și rezecția segmentară a zonei frontale mandibulare. (FIG.23)

După extracția dinților și rezecția osului de la nivel frontal, s-a evidențiat o creastă osoasă suficient de lată pentru inserția de implanturi dentare. Pentru zonele laterale avem o înălțime corespunzatoare de os, dar lățimea osoasă este necorespunzatoare, fiind necesare proceduri de augumentare osoasă tip „bone splitting”. (FIG. 23-25)

La nivelul mandibulei s-a inserat un număr de 8 implanturi dentare CORE V2- BioImplant.

FIG 23. Imagini intraoperatorii cu expunerea osului în zonele laterale și de asemenea a dinților existenți în zona frontală după ablația lucrării protetice fixe. Consecutiv extracției fragmentelor dentare restante, s-a realizat rezecția grupului frontal, cu scopul de a nivela creasta la acest nivel.

Intervenția chirurgicală a început prin extracția dinților din zona frontală, a urmat apoi nivelarea osului alveolar cu ajutorul unei freze sferice și a unui clește ciupitor de os.

FIG 24. Aspect intraoperator cu realizarea neoalveolelor în zona frontală, precum și a splitului osos în zonele laterale (cu ajutorul unui disc diamantat).

Cu o freză pilot s-au marcat locatiile viitoarelor neoalveole, următorul pas fiind folosirea frezelor de diametru progresiv până la diametrul dorit pentru fiecare implant.

În zona distală mandibulară, în ambele cadrane, cu ajutorul unei freze circulare de os și a osteotoamelor, s-a mărit oferta osoasă cu ajutorul tehnicii Ridge Split. După efectuarea procedurilor de dilatare a osului mandibular, s-au preparat neoalveolele din zona distală folosind mai întâi freza pilot, urmată de freze de diametru progresiv.

FIG 25.Aspect clinic cu neoalveolele frontale preparate, precum și a splitului de la nivelul crestelor din zonele laterale.

FIG 26. Aspect intraoperator post inserare de 8 implanturi dentare Core V2 – Bioimplant

Implanturile au fost inserate cu ajutorul unei chei dinamometrice manuale te tip cheie clichet, având în vedere posibilitatea unei resorbții osoase, fapt ce a dictat inserția implanturilor cu 1 mm mai apical față de poziția obișnuită.

Am inserat un număr de 8 implanturi endooasoase, având următoarele diametre și lungimi:

4.4 – diametru 4mm, lungime 13 mm

4.3 – diametru 4mm, lungime 13 mm

3.3 – diametru 4mm, lungime 13 mm

3.4 – diametru 4mm, lungime 13 mm

4.7 – diametru 4mm, lungime 10 mm

4.6 – diametru 4mm, lungime 10 mm

3.6 – diametru 4mm, lungime 10 mm

3.7 – diametru 4mm, lungime 10 mm

Zonele laterale au fost adiționate cu os de origine bovină (NuOss – ACE). Zona adiționată a fost protejată cu membrane de colagen cu resorbție lentăși acoperită de pelicule de PRF. (FIG.27)

FIG 27. Aspect intraoperator cu realizareaadiției osoasela nivelul zonelor laterale.

FIG 28. Asepct intraoperator curealizarea adiției osoase și membrană PRF.

Sutura inciziilor s-a realizat cu fir monofilament neresorbabil 5-0.

FIG 29. Aspect imagistic post-inserția celor 8 implanturi dentare și montarea șuruburilor de cicatrizare urmând să se realizeze o protezare imediat întârziată.

Implanturile din zona frontală sunt acoperite cu cape de vindecare gingivală pentru a putea fi protezate provizoriu.

FIG 30. Imagine la momentul în care s-au suprimat firele în vederea realizării amprentei pentru lucrarea provizorie de tip PMMA.

La aproximativ 5 luni de la momentul inserării implanturilor dentare, pacienta a revenit în cabinetul de stomatologie în vederea realizării lucrării protetice definitive. Controlul radiologic s-a efectuat cu ajutorul unei radiografii panoramice, observând astfel integrarea osoasă a implanturilor și starea țesutului periimplantar.

Amprentarea câmpului proteteic s-a realizat cu o amprentă tip lingură deschisă.

FIG 31. Asepct clinic și radiologic allucrării provizorii (la 5 luni de la inserare) când pacienta s-a prezentat pentru protezarea definitivă.

FIG 32. Imagini cu realizarea amprentării zonelor interesate cu ajutorul bonturilor de transfer și a lingurii deschise.

Amprentarea câmpului proteteic s-a realizat cu o amprentă tip lingură deschisă și cu bonturi de transfer înșurubate la invelul implanturilor dentare.

FIG 33. Imagini faze de laborator cu bonturile calcinabile, șablonul și modelajul în ceară a lucrării protetice definitive.

FIG 34.Aspect clinic cubonturile de tip multi-unit montate la nivelul celor 8 implanturi.

FIG 35. Imagine cu proba structurii metalice – pe model și intraoral(vedere dinspre lingual și vestibular).

FIG 36. Imagine cu lucrarea protetică „la gata” montată și înșurubată în cavitatea orală.

Lucrarea protetică definitivă a fost realizată din trei elemente diferite. Partea frontală este susținută de 2 implanturi dentare(4.3; 3.3 ), iar zonele laterale sunt susținute de către 3 implanturi dentare.

Înălțimea redusă a osului mandibular a reclamat folosirea ceramicii roz în zona vestibulară de colet, mascând astfel înălțimea lucrării protetice.

CAPITOLUL 8 – ÎNCĂRCAREA IMEDIATĂ COMBINATĂ CU PROCEDURI DE REGENERARE OSOASĂ – CAZ CLINIC

ADIȚIE VERTICALĂ CU OS AUTOLOG/XENOGREFĂ ȘI PROTECȚIE DE MEMBRANE TIP PLASĂ DE TITAN

Pacient B.M. în vârstă de 45 de ani, sex masculin, fără antecedente persoanle generale, nefumător. S-a prezentat pentru tratamentul cu ajutorul implanturilor dentare a zonei incisivilor inferiori cu o mobilitate gradul 2-3. La momentul consultului s-a realizat o atelă de imobilizare din material compozit pentru a se facilita menținerea dintilor pe arcadă până la efectuarea investigațiilor și până la realizarea intervenției chirurgicale.

În acest caz s-a optat pentru inserarea a 2 implanturi postextracțional pe locul incisivilor laterali, urmând să se încarce imediat. S-a realizat astfel o încărcare nefuncțională, grupul frontal nefiind în ocluzie.

FIG 32. Aspect clinic arcade – vedere frontală, cu evidențierea atelei din acrilat montate în jurul incisivilor mandibulari.

FIG 33. Imagine RX în ocluzie habituală. Imagine CT care evidențiază poziția incisivilor laterali și diametrul, respectiv înălțimea osoasă favorabile în vederea realizării unei încărcări imediate a implanturilor ce vor fi ulterior inserate post extracțional.

Imaginile de CT prezintă resorbția osoasă prezentă în jurul grupului incisiv, dar în același timp observăm o înălțime osoasă corespunzătoare inserției de implanturi.

Ca și primă etapă de tratament, s-a realizat extracția celor 4 incisivi mandibulari, urmând să se insere 2 implanturi endoosoase la acest nivel, care vor fi încărcate imediat. Datorită resorbției osoase, am avut în vedere și reconstrucția osoasă în plan orizontal și vertical pentru a nu crea un aspect denivelat a crestei osoase în zona frontală ce ar putea avea un aspect negativ asupra esteticii reconstrucției finale.

FIG 34. Aspect clinic postextracțional, urmat de expunerea osului.

Intervenția chirurgicală a fost efectuată sub anestezie locală tip infiltrație la găurile mentoniere bilateral cu anestezic Ubistezin FORTE. Incizia a urmărit expunerea defectului osos spre a putea face intervenția sub control vizual direct.

FIG 35. În continuare s-a realizat prepararea neoalveolelor în vederea inserării celor 2 implanturi.

Cu ajutorul frezelor pilot s-a început prepararea viitoarelor neoalveole la nivelul incisivilor laterali.Ulterior s-au utilizat toate frezele necesare pentru prepararea neoalveolelor, până la diametrul corespunzător implanturilor. Datorită densității osoase crescute, s-au folosit și frezele Counter Sink pentru evazarea din jurul gâtului implanturilor, precum și frezele tarod ce au realizat filet în interiorul osului alveolar, contribuind astfel la reducerea stresului mecanic asupra osului receptor. (FIG. 36)

FIG 36. Având în vedere densitatea crescută a osului la acest nivel, s-a realizat tarodarea neoalveol

FIG 37. Verificarea paralelismului, urmat de realizarea inserției a 2 implanturi dentare pe locul incisivilor laterali.

Pe tot parcursul preparării neoalveolelor s-a verificat paralelismul celor două neoalveole. După prepararea acestora, s-a procedat la inserția a două implanturi dentare Superline II cu diametrul de 3.5 mm.

Acestea nu s-au inserat complet, lăsându-se supracrestal aproximativ 3 mm, implanturile fiind aliniate cu nivelul osului vecin la nivelul caninilor – 2 mm.

De asemenea, de la nivelul mentonului, cu ajutorul unei freze de recoltat os, s-a recoltat os autolog cunoscându-se faptul că acesta este „gold standard-ul” oricărei adiții osoase. (FIG. 40) Defectul rezultat s-a grefat cu os bovin liofilizat NU OSS. De asemenea, peste masa osoasă de os autolog, s-a grefat os de origine bovină pentru a se limita resorbția materialului de aditie. (FIG. 42)

FIG 38. Aspect clinic cu bonturile de paralelism montate – vedere dinspre vestibular și ocluzală. Se poate observa curbura în care sunt înscrise implanturile dentare.

FIG 39.Aspect clinic cu defectul osos ce urmează a fi adiționat. S-a folosit o sondă parodontală pentru a măsura lațimea defectului osos.

FIG 40.Adiția în acest caz s-a realizat cu os autolog care a fost recolatat de la nivelul mentonului pacientului cu ajutorul frezei Automix – Osstem.

FIG 41. Aspect clinic cu defectul osos rezultat în urma recoltării osoase de la nivelul mentonului în scopul realizării adiției.

FIG 42. Aspect intraoperator cu adiționarea defectelor osoase. La nivelul defectului osos rezultat în urma recoltării de os autolog, s-a realizat adiția cu os bovin NuOss – Ace. În jurul implanturilor s-a adiționat în 2 straturi, primul fiind os autolog, iar ultimul os bovin NuOss– Ace (acesta fiind mai puțin resorbabil).

FIG 43.Aspect intraoperator cu montarea a două bonturi de tip multi-unit la nivelul implanturilor. În prealabil osul a fost protejat prin aplicarea unei pelicule PRF și a două plase din titan fixate prin intermediul bonturilor.

Zona adiționată s-a protejat cu pelicule/ membrane PRF. Peste cele 2 implanturi au fost aplicate două membrane tip plasă de titan ce au fost stabilizate cu bonturi tip multi-unit. Aceste bonturi au fost strânse cu cheia dinamometrică la o fortă de 45 N/cm, ceea ce ne demonstrează o stabilitate primară foarte bună a implanturilor inserate. (FIG. 43)

FIG 44.Aspect intraoperator cu realizarea suturilor în jurul multi-uniturilor – vedere dinspre vestibular și ocluzal.

S-a realizat sutura cu fire tip monofilament 5-0 și s-au montat 2 bonturi tranzitorii pe cele 2 multi-unituri, pentru a se realiza o protezare imediată.

Ca și conformator s-a folosit amprenta veche de la nivelul dinților pacientului, în care s-a turnat un material compozit. Lucrarea astfel realizată a fost adaptată și rebazată, astfel încât în masa de compozit să se includă bonturile provizorii și am transformat lucrarea într-o lucrare tip înșurubabil. (FIG. 45-47)

Tot în acest moment am amprentat implanturile și am trimis amprenta către laborator, pentru a se realiza o lucrare protetică nouă, adaptată la zona edentată. (FIG. 49)

FIG 45. Etape din realizarea lucrarii protetice provizorii imediate.

FIG 46. Imagini intraorale și extraorale surprinse din timpul realizării lucrării provizorii imediate.

FIG47. Aspect clinic al lucrării provizorii montate imediat postoperator – vedere dinspre lingual și vestibular. Aspect radiologic post-inserare implanturi și montare lucrare provizorie.

FIG 48. Aspect clinic la momentul montării lucrării provizorii (control la 72 h de la operație – vedere ocluzală și vestibulară). Aspectul lucrării provizorii realizate în laborator, montată pe model – vedere dinspre vestibular și lingual.

FIG 49. Aspect clinic intrabucal al lucrării provizorii realizate în laborator la 2 zile de la momentul intervenției chirurgicale.

CONCLUZII

Așa cum am evidențiat și în cazurile clinice relevante cuprinse în prezenta lucrare de licență, protocoalele de tipul încărcării imediate a implanturilor sau de tipul inserției imediat postextracționale, sunt proceduri utilizate în mod uzual în cabinetele stomatologice. Atâta timp cât aceste proceduri sunt utilizate respectând liniile de ghid prezentate în cadrul capitolului în care am stabilit criteriile de selecție a cazurilor clinice, rata de succes va fi similară cu rezultatele obținute prin folosirea unui protocol convențional.

Evident succesul este dependent de o serie de factori, dintre care aici enumerăm în special calitatea osului, forțele ce trebuie să fie suportate, precum și dimensiunea(diametru și lungime) implantului dentar.Astfel putem concluziona următoarele :

Protocolul de încărcare imediată reprezintă o alternativă de tratament, iar dacă este executat corect poate avea o rată de succes similară cu cea obținută în cazul încărcării convenționale.

Un criteriu fundamental pentru obținerea succesului implantului este stabilitatea primară în momentul inserării și după încărcarea implantului. Poate fi considerat un principiu unificator pe lângă oferta osoasă cantitativă și calitativă existentă și natura macro și microscopică a implantului.

Procesul de selectare a pacientilor și analiza detaliată a cazului, reprezintă factorii decisivi în executarea acestui protocol de încărcare imediată.

Succesul încărcării imediateeste relaționat cu caracteristicile individuale ale fiecărui pacient în parte și de caracteristicile structurii protetice ce se va sprijini pe implanturi.

Factori precum starea de sănăntate generală, calitatea și cantitatea osoasă, potențialul de vindecare și individualitatea genetică, sunt extrem de importante în executarea acestei proceduri.

Zona interesată, caracteristicile implanturilor, tipul de lucrare protetică ce va fi realizată cu sprijin pe implanturi și relația acesteia cu arcada antagonistă, sunt de asemenea factori importanți de care trebuie ținut cont în alegerea protocolului de încărcare imediată.

În ciuda beneficiilor unei singure etape chirugicale, a unei durate a tratamentului relativ redusă și a beneficiilor majore de natură psihologică și socială, este important să nu generalizămconsiderând că acest protocol este aplicabil tuturor pacienților.