Licenta 228 Popescu Cosmin Ionel Finala [310797]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZARE: MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA: MEDICINĂ INTERNĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

METODE DE OPTIMIZARE A DIAGNOSTICULUI DE CANCER GASTRIC

IASI

ANUL 2017

[anonimizat], fiind responsabil de o mortalitate crescută in pofida multiplelor posibilități de diagnostic. Adenocarcinomul gastric reprezintă peste 95% din tumorile maligne ale stomacului. Gold-standardul în diagnosticul neoplaziei gastrice și a [anonimizat], [anonimizat] a acestora.

Împortanța acestui tip de neoplasm reiese din faptul că pacienții se prezintă la medic adesea în stadiile avansate (stadiul III sau IV) [anonimizat]. În ceea ce privește evoluția naturală a bolii, [anonimizat].

De o [anonimizat] a decesului pacientului datorită agresivității acestora. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], în care s-[anonimizat] a acestuia cât și posibilitățile evolutive în timp ale neoplasmului gastric Această temă a avut la bază date preluate din arhiva “Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie” [anonimizat] o afecțiune frecvent întâlnită și că aceasta reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică.

[anonimizat], [anonimizat], tratamentul și urmărirea pe termen lung a acestor acestor pacienți.

[anonimizat], de prezența în număr tot mai mare a [anonimizat].

.

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

PARTEA GENERALĂ

Anatomia stomacului

Configurație externă: are forma literei "J" și prezintă trei porțiuni:

– marea tuberozitate este partea cea mai largă și privește spre diafragm. Reprezintă camera cu aer a stomacului și nu conține alimente.

– corpul reprezintă partea mijlocie;

– porțiunea pilorică sau porțiunea orizontală reprezintă partea inferioară, cea mai îngustă a stomacului și are două segmente: antrul piloric și canalul piloric.

Acesta prezintă două fețe (anterioară, posterioară), două margini sau curburi (mica curbură concavă orientată spre dreapta și marea curbură convexă și orientată spre stânga ). Este în legătură cu cele două extremități (esofagul și intestinul subțire) și prezintă două orificii prin care comunică cu acestea ( cardia – pentru comunicarea cu esofagul și pilor – pentru comunicarea cu intestinul subțire).62,90

Peretele stomacului este constituit din patru tunici, care de la exterior spre interior, sunt:

Tunica seroasă: este formată din peritoneul visceral. Seroasa învelește stomacul aproape

în întregime, lăsând neacoperită, la nivelul ligamentului gastrofrenic, numai o mică porțiune care vine în raport direct cu diafragmul. Ea se continuă cu elementele de susținere și fixare ale stomacului alcătuind epiplonul gastrocolic, gastrohepatic și ligamentul gastrofrenic.

II. Tunica musculară: – este alcătuită din fibre musculare netede, așezate în trei straturi:

– stratul extern este format din fibre longitudinale, fiind continuare a fibrelor longitudinale ale esofagului;

– al doilea strat conține fibre așezate circular;

– al treilea strat, cel intern, este format din fibre dispuse oblic ("parabolice" sau "în ansă").

Paturile de fibre musculare alunecă unele față de altele ceea ce permite destinderea și relaxarea pereților stomacului atunci când acesta este plin sau gol.

III. Tunica submucoasă: – este formată din fibre conjunctive și fibre elastice.

IV. Tunica mucoasă: – numită și mucoasa stomacală este prevăzută cu numeroase cute longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Mucoasa are o grosime de circa 2 mm. și este formată dintr-un epiteliu cilindric simplu, printre care se află glandele unicelulare, care secretă mucus și dintr-un corion, în grosimea căruia se găsesc numeroase glande gastrice în număr de aproximaiiv 40.000.000, care alcătuiesc aparatul secretor al mucoasei.62,90

Vascularizația și inervația stomacului

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera gastrică stângă și artera gastrică dreaptă se anastomozează de-a lungul micii curburi a stomacului; artera gastroepiploică dreaptă se anatomozează cu artera gastroepiploică stângă de-a lungul marii curburi; arterele gastrice scurte, ramuri din artera splionică vascularizează fundul și fețele stomacului. Ramurile tuturor acestor artere se anatomozează și formează trei rețele: rețeaua seroasă, rețeaua musculară, rețeaua submucoasă.

În ceea ce privește inervația stomacului acesta are o inervație complexă. Ea este formată din fibre provenite din plexul solar, care sunt fibre simpatice și fibre parasimpatice (din nervii vagi).

Aceste fibre, pătrunzând în peretele stomacului, formează trei plexuri simpatico – parasimpatice: plexul subseros al suprafeței tunicii musculare, plexul Auerbach așezat în grosimea tunicii musculare și plexul Meissner, așezat în submucoasă.62,90

Cadru nosologic

Tumorile maligne gastrice reprezintă din punct de vedere histologic un grup heterogen de tumori, în funcție de tipul de celulă din structura peretelui gastric care proliferează malign. Adenocarcinoamele sunt cele mai frecvente reprezentând 90% din totalul tumorilor gastrice. Restul de 10% sunt tumorile nonepiteliale dintre care în oridinea frecvenței sunt: limfoame, fibrosarcoame, liposarcoame etc. Angiosarcoamele au ca variantă mai bine cunoscută sarcomul Kaposi.3

Epidemiologie

Din punct de vedere epidemiologic, neoplasmul gastric reprezintă unul dintre cele mai frecvente cancere ale tractului digestiv, fiind responsabil de o mortalitate crescută in pofida multiplelor posibilități de diagnostic. Este o neoplazie ce continuă să constituie o problemă majoră de sănătate publică, prin frecvență, agresivitate și prin rata scăzută de curabilitate în stadiul simptomatic. 14,11,19

Cancerul gastric din punct de vedere epidemiologic prezintă două trăsături caracteristice: variabilitatea ratei incidenței și mortalității în diferite țări și arii geografice și tendința continuă de scădere a acestori indicatori. În ciuda declinului incidenței cancerului gastric în ultimii ani, acesta rămâne una dintre cele mai frecvente cauze de deces prin tumori maligne din întreaga lume.93,19,92 Cancerul gastric este o tumoră epitelială, având originea în epiteliul mucoasei/glandelor gastrice, care apare și se dezvoltă la nivelul pereților stomacului sau în apropierea orificiilor acestuia. 3,11,14

Cea mai nouă estimare a incidenței globale și a ratei mortalității prin cancer gastric a fost realizată de International Agency for Ressearch on Cancer în 2012. Acest raport estimează că în lume se raportează aproape 1,000,000 de noi cazuri de cancer gastric (952,000 cazuri reprezentând 6,8% din total), ceea ce face ca această afecțiune sa se situeze pe locul al cincilea în clasamentul tumorilor maligne, după cancerul pulmonar, cancerul de sân, colorectal și cancerul de prostată (tabel 1).44

Cu toate că incidența globală a cancerului gastric și a complicațiilor sale este în scădere, în unele țări (Japonia, Costa Rica, Malaezia, Islanda și Chile) boala este în continuare frecvent întâlnită. Japonia prezintă cea mai înaltă incidență a acestei afecțiuni (de 8 ori mai mare decât in SUA), fapt care a condus la dezvoltarea unor programe performante de depistare precoce a cancerului gastric. Țările dezvoltate prezintă, în general, o incidență mai redusă a bolii, datorată statusului socio-economic ridicat al populației, a unei alimentații mai corecte și a unui stil de viață mai sănătos. 3,14,85

În România se diagnostichează anual în jur de 3000 cazuri noi de cancer gastric. Aproape jumatate din cazuri se depistează în Estul Asiei, în special în China. România se află pe o poziție de mijloc, atât în ceea ce privește incidența cât si mortalitatea prin cancer gastric. În România, regiunile cu risc sunt reprezentate de județele din nord – vestul și estul Transilvaniei și Bucovina (Suceava). 14,93

În ceea ce privește sexul, se constată o predilecție pentru sexul masculin (raport bărbați/ femei de 2/1). Frecvența bolii crește proporțional cu vârsta, grupele vârstnice fiind de regulă cele mai afectate. Cancerul gastric reprezintă o excepție sub 30 de ani, pentru ca după 40 de ani frecvența bolii să crească brusc, atingând nivelul maxim dupâ vârsta de 60 de ani.93,19 Supraviețuirea relativă la 5 ani în țările vest europene este situată între 9-22%, mai scăzută în țările est-europene și nordice, în timp ce în Japonia ajunge la 80-90%. 14, 92

Ținând cont de datele epidemiologice de mai sus,diagnosticul cancerului gastric în stadiu cât mai precoce, se impune tot mai pregnant în practica medicală, urmărind instituirea cât mai rapidă a terepiei în vederea prelungirii și ameliorării calității vieții acestor pacienți sau chiar a vindecării lor. 3

Etiopatogenie

Cauzele apariției cancerului gastric nu sunt încă bine precizate nici în prezent, dar fiind vorba despre un cancer al tubului digestiv, dieta a fost factorul de risc cel mai intens studiat. Factorii de risc au fost împărțiți în două categorii: exogeni și endogeni.11,14,91

Factori de risc exogeni:

Alimentația – a fost prima incriminată în etiopatogenia cancerului gastric, datorită contactului inițial și prelungit al alimentelor cu stomacul. Astfel s-a evidențiat că pacienții care consumă frecvent alimente conservate prin uscare (pește uscat), fum (conținând hidrocarburi policiclice carcinogenetice) sau prin sărare în exces au risc de a dezvolta neoplasm gastric comparativ cu populația care consumă alimente “protectoare” – legume și fructe proaspete (cu conținut în vitamina C, β – carotene și vitamina A), ceapă, usturoi (cu conținut în grupări di-alil-sulfid), fibre dietetice (pâine integrală, tărâțe de grâu), lapte proapăt sau conservarea alimentelor prin refrigerare. 14,49,52

Consumul crescut de sare, malnutriția și alimentația incorectă conduc la aclorhidrie, gastrită atrofică, metaplazie intestinală și displazie, acestea reprezentând primul pas în apariția cancerului gastric. 32,94,75

Nitriții și nitrații – există un grad înalt de corelație între aportul de nitrați și mortalitatea prin cancer gastric. Nivelul acestora în sucul gastric este mai mare în condițiile creșterii ph – ului gastric (hipoclorhidria asociată rezecțiilor gastrice, hipoclorhidria indusă de medicația antisecretorie, gastrita atrofică).9

Nitrozamidele, a căror activitate a fost descoperită de Barnes și Magee, au fost găsite în vegetale tratate cu fungicide, dar și în sucul gastric al fumătorilor de țigarete, ca urmare a transformării cianatului, conținut în produsele tabagice și dizolvat în salivă.93,62,19

Fumatul se asociază cu riscul de dezvoltare a cancerului gastric cu un risc relativ de 2.7, iar asocierea fumatului cu consumului de alcool potențează acest risc. 9,14

Factori de risc endogeni

Infecția cu Helicobacter pylori (acesta fiind responsabil de majoritatea cazurilor de cancer gastric – 75%). Infecția cu HP reprezintă principalul factor endogen incriminat în apariția cancerului gastric și a fost izolat în leziunile ulceroase duodenale și în gastritele atrofice. Prezența bacteriei în mucoasa gastrică atrofică face să crească riscul apariției cancerului de 3 până la 6 ori față de populația martor.12,14,32,82

Această bacterie a fost izolată pentru prima dată de către Barry Marshall și Robin Warren în 1982 din culturi din piese de biopsie endoscopice de la pacienții cu gastrită cronică și ulcer gastric, condiții care nu erau considerate că aveau la bază o cauză microbiană. De asemenea, HP a fost asociat și cu dezvoltarea ulcerului duodenal și neoplasmul gastric.37 H. Pylori a fost declarat de către OMS carcinogen de ordinul I pentru cancerul gastric. Riscul este semnificativ mai mare la cei infectați cu tulpinile virulente Cag A și la cei cu infecție veche ( > 15 ani). Au fost propuse mai multe mecanisme posibile în carcinogeneza gastrică indusă de H. Pylori dar mecanismul major pare să fie inflamația cronică de la nivelul mucoasei gastrice, care persistă atâta timp cât microorganismul nu este eradicat. Eradicarea infecției cu Helicobacter Pylori este utilă în prevenția carcinogenezei gastrice, dar nu determină o reducere drastică a incidenței, datorită faptului că tratamentul se produce prea târziu în evoluția bolii. (tabel nr.2) 9,12,14

Factorii genetici și familiali

Istoricul familial de cancer gastric reprezintă un factor de risc important, astfel istoricul familial pozitiv crește riscul pentru a dezvolta cancer gastric de aproximativ 3 ori.9

Componenta genetică a fost incriminată în carcinogeneza gastrică prin observarea unor focare familiale de cancer gastric. 93 Au fost identificate numeroase anomalii genetice asociate cancerului gastric, dar niciuna dintre acestea nu este nici necesară, nici suficientă pentru dezvoltarea afecțiunii. Mutațiile genei APC (adenomatous polyposis coli – gena polipozei adenomatoase familiale, situată pe crs 5q) și oncogena ras reprezintă evenimente genetice precoce în carcinogeneza gastrică. Creșterea expresiei genelor erbB2 și p53 se asociază cu un prognostic infaust și scăderea supraviețuirii. 9,19

Delețiile alelice DCC (deleted in colorectal carcinoma gene, localizată pe crs 18q) și p53 (crs 17p) reprezintă evenimente genetice tardive, asociate cu progresia tumorală și metastazarea. Mutațiile oncogenei ras și genei tumoral – supresoare p53 pot fi întâlnite și în leziuni premaligne gastrice (displazie, metaplazie intestinală, adenom gastric).9

O altă constatare se referă la proporția mare a bolnavilor de cancer gastric aparținând grupei de sânge AII. 9,19,93

Leziunile gastrice "precanceroase"

Leziunile precanceroase constituie un element important ce trebuie urmărit atent la populația cu risc. Progresele obținute în ultimii ani se datoresc unei mai bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase.80

În mod particular ne interesează acele leziuni ale mucoasei gastrice care într-o anumită proporție malignizează, de unde și denumirea lor de leziuni "precanceroase".

Gastrita cronică atrofică – asociată cu un risc de aproximativ 6 ori mai mare de a dezvolta cancer gastric.

Gastrita atrofică multifocală, secundară infecției cu H. pylori, care determină scăderea secreției acide gastrice (hipo – aclorhidrie) și se asociază cu metaplazie intestinală.

Gastrita atrofică difuză corporeal, care este localizată la corp și fornix (aria celulelor parietale). Aceasta se asociază cu anemia pernicioasă și are risc dublu de cancer gastric față de populația generală.

Boala Menetrier – reprezintă singura formă de gastropatie hipertrofică cu potențial malign

Polipii gastrici – tipurile de polipi cu risc mare de malignizare sunt:

Polipii hiperplastici (sunt cel mai frecvent întâlniți dar malignizarea este rară, aproximativ 1-2 % cazuri, și apare de obicei în zone cu structură adenomatoasă asociată).

Polipii adenomatoși (sunt mai rari, aproximativ 8-10 %, dar au cel mai înalt potențial de malignizare – aproximativ 41% din cazuri).

Polipii hamartomatoși (sunt rar întâlniți iar malignizarea a fost descrisă la mai puțin de 1 % cazuri). 9,81

Statusul postgastrectomie

Cancerul primitiv de bont apare, în medie, după 15 – 20 de ani de la intervenția chirurgicală, este mai frecvent la pacienții operați pentru ulcer gastric decât pentru ulcer duodenal și este mai frecvent în prezența anastomozei digestive de tip Bilroth II decât Bilroth I. Mecanismul patogenic include mai mulți factori : refluxul biliar și pancreatico – intestinal în bontul gastric, creșterea ph-ului și activarea proceselor de nitrozare secundară colonizării bacteriene a bontului restant.9,81,92,93,

Ulcerul gastric – conform unor studii recente s-a evidențiat ca acesta reprezintă un risc crescut de aproximativ 1.8 ori pentru pacienții diagnosticați cu ulcer gastric de a dezvolta cancer gastric. 9

Diagnostic clinic

În ceea ce privește diagnosticul cancerului gastric și a complicațiile acestuia utilizăm – anamneza, examenul clinic general și explorările paraclinice. În eforturile de a fi stabilit precoce, în faza utilă terapeutic, diagnosticul clinic al cancerului gastric se bazează pe permanenta suspiciune oncologică care trebuie ulterior să fie confirmată. 49

Anamnestic – se urmărește evidențierea principalelor simptome ale pacientului, împreună cu caracteristicile lor, prezența factorilor de risc pentru boală și antecedentele personale patologice ale pacientului. 49,85

Ca orice afecțiune acesta prezintă un stadiu lezional asimptomatic și un stadiu lezional clinic manifest. În general, pacientul se prezintă la medic pentru o suferință clinică, de obicei necaracteristică, iar acesta va suspiciona diagnosticul de cancer gastric, care ulterior va fi confirmat sau infirmat.49,93

Cancerul gastric incipient (precoce) (CGI) se definește prin limitarea procesului tumoral la nivelul mucoasei, cu sau fără metastaze ganglionare. Cel mai frecvent, pacienții în stadiul incipient sunt asimptomatici, neoplasmul fiind descoperit întâmplător (endoscopic – în cadrul programelor de screening) sau se prezintă cu un sindrom dispeptic, asemănător ulcerului. Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar în practica medicală și este condiționat de suspiciunea afecțiunii la toți pacienții cu vârsta peste 40 de ani care acuză un sindrom dispeptic recent. Examenul obiectiv la acești pacienți este de regulă negativ.9 Diagnosticul de cancer gastric precoce se stabilește în special în țările dezvoltate care au programe performante de screening și rareori în urma unei descoperiri incidentale sau ca urmare a investigării unei simptomatologii dispeptice.60,65,85,

Cancerul gastric avansat (CGA) – în ceea ce privește manifestările clinice la acești pacienți acestea pot fi sistematizate în: manifestări sugestive pentru o afecțiune digestivă (datorită sindromului dispeptic), manifestări sugerând o anumită topografie la nivelul tubului digestiv superior, manifestări datorate complicațiilor, manifestări care aparțin sindroamelor paraneoplazice și semne generale nespecifice. 9

Clasic, triada simptomatică specifică neoplasmului gastric este: anemie, scădere ponderală și inapetență selectivă pentru preparatele din carne. În realitate însă, tabloul clinic al acestei afecțiuni poate cuprinde practic orice asociere de semne și simptome.11,49,

Manifestările clinice enumerate pot evolua cu predominanța unuia dintre semnele/simptomele amintite sau în asociere, realizând mai multe sindroame sau forme simptomatice de cancer gastric: sindromul dispeptic, sindromul ulceros, sindromul asteno-adinamic, sindromul obstructiv, sindromul diaree-constipație, sindromul hemoragic, sindromul febril/subfebril, sindromul tumoral, sindromul cașectic sau sindroamele paraneoplazice.11,49,85

Sindrom dispeptic manifestat cel mai frecvent sub formă de durere cu localizare în epigastru, poate fi acută sau cronică, întâlnită la aproximativ 70% dintre pacienți si unde mai pot fi prezente următoarele simptome: senzație de plenitudine postprandială, sațietate precoce.

Sindrom de tip ulceros: durere instalată post-prandial precoce, zilnic, asociată cu scaderea în greutate și fără a fi ameliorată de antiacide.

Sindrom de tip obstructiv manifestat sub formă de disfagie și vărsături alimentare repetate zilnice, cu alimente nediferate care apar tardiv în cancerul gastric antral obstructive.

Sindroame datorate complicațiilor și metastazelor:

Hemoragie digestivă superioară sub formă de melenă sau mai rar hematemeză care rareori poate fi severă,

Perforație cu peritonită și abdomen acut care poate simula un ulcer perforat

Invazie în organele vecine – extensia la colon trasvers poate determina o fistulă gastro – colică manifestată prin vărsături cu caracter fecaloid sau apariția alimentelor recent ingerate în scaun,

Metastaze hepatice (hepatomegalie asociată cu icter), peritoneale (ascită), splenomegalie (datorită invaziei axului spleno – portal) sau ganglionare.

Sindroame paraneoplazice:

Tromboflebită superficial recurentă (sindromul Trusseau)

Dermatomiozite

Keratoză verucoasă și pruriginoasă brusc instalată (Semnul Leser – Trelat)

Acanthosis nigricans

Neuropatii, osteoartropatia hipertrofică, sindromul nefrotic, coagulare intravasculară diseminată, tulburări psihice. 9,49

Semne generale nespecifice:

Anorexia selectivă pentru carne – sugestivă pentru diagnosticul de cancer gastric

Scădere ponderală de aproximativ 10% la majoritatea pacienților

Febra poate fi prezentă în stadiile terminale prin necroza tumorii primitive sau metastazelor. 9,49,91

Examenul obiectiv al pacienților cu cancer gastric poate evidenția:

Scădere ponderală care poate duce chiar până la cașexie

Paloare secundară anemiei

Palparea unei mase tumorale în epigastru sau în fundul de sac Douglas (semnul Blumer)

Adenopatie supraclaviculară stângă (ganglion Virchow – Troisier) și axilară anterioară stângă (ganglion Irish)

Hepatomegalie cu suprafață neregulată datorită metastazelor hepatice, splenomegalie și metastaze ovariene de obicei bilaterale (tumora Kruckenberg),

Metastaze pleuro – pulmonare sau la nivelul sistemului nervos central

Nodul sister Joseph’s (infiltrare ombilicală)

Infiltrare epididimală sau testiculară 9,93,

Diagnostic paraclinic

Explorările paraclinice dețin rolul major în precizarea diagnosticului de cancer gastric. Acestea pot fi subîmpărțite în patru categorii: analize uzuale, investigații ce urmăresc depistarea bolii, investigații ce urmăresc evaluarea diseminării bolii și investigații ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul histopatologic). 49,85

Teste biologice uzuale – acestea ne oferă o imagine de ansamblu asupra stării de sănatate a pacientului. În forma incipientă a cancerului gastric cel mai frecvent aceste investigații sunt normale iar în stadiul avansat de cancer pot aparea anumite modificări precum:

Anemie hipocroma microcitară, anemie feriprivă datorită hemoragiilor oculte cronice, rar poate fi de tip macrocitar (întâlnită la pacienții care prezintă concomitent boală Biermer)

VSH-ul crescut până la valori de 100 mm/24 de ore

Leucocitoză 10 000 – 15 000/mmc

Testele biologice pentru ficat pot fi influențate datorită metastazelor care invadează parenchimului hepatic ( prezența sindromului de colestază – creșterea fosfatazei alkaline, 5 – nucleotidazei gama – glutamiltraspeptidazei).93

Explorări imagistice

Examenul radiologic cu bariu al stomacului (tranzit baritat gastro-duodenal) – este o investigație care odată cu apariția endoscopiei digestive superioare și-a pierdut din utilitate deși sunt totuși cazuri în care aceasta este indispensabilă pentru toate tipurile de cancer cum ar fi acele cazuri în care pacientul este în imposibilitatea de a efectua EDS sau în cazurile de urgență.

Metoda se poate realiza în strat subțire și cu dublu contrast, având o sensibilitate redusă în depistarea cancerului gastric precoce. Se dovedește însă o metodă diagnostică foarte utilă în diagnosticul linitei plastice sau al complicațiilor de tip stenotic.3,85 Acesta poate evidenția următoarele modificări:

Neoplasmul infiltrativ din punct de vedere radiologic se poate prezenta sub forma unei rigidități, localizată dar constant, mai ales pe mica curbură (zona rigidă nu se modifică în cursul mișcărilor peristaltice, dar fiind posibilă realizează aspectul de “scândură pe valuri”.

Neoplasmul ulcerativ – nișa este semnul radiologic cel mai important al acestui tip de cancer

Aceasta este expresia radiologică a tuturor leziunilor subdenivelate de la eroziunile superficiale până la ulcerațiile întinse la suprafață. (tabel III)

Cancerul vegetant se prezintă de obicei ca o imagine lacunară de mici dimensiuni

De reținut este ca orice nișă gastrică, chiar dacă are aspectul radiologic de nișă benignă aceasta trebuie considerată ca suspect și se recomandă efectuarea endoscopiei digestive superioare si prelevarea de biopsie. 9,93

Examenul endoscopic

Endoscopia digestivă superioară (EDS) reprezintă „gold-standard”-ul în dignosticul neoplasmului gastric deoarece permite vizualizarea directă a tumorii, aprecierea caracterelor ei macroscopice și prelevarea de fragmente bioptice (colorate cu hematoxilină- eozină).55,60,85

Din punct de vedere al gradului de invazie în peretele gastric, al aspectului endoscopic și al prognosticului se utilizează frecvent clasificarea în cancer gastric precoce (incipient) și cancer gastric avansat. EDS cu biopsie și examen histopatologic este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată atât pentru depistarea în masă (prin screening) cât și pentru depistarea individual și monitorizarea persoanelor cu risc.11,49,85

De asemenea această investigație poate fi utilă și terapeutic prin practicarea de mucosectomii endoscopice în cancerele gastrice incipiente sau se pot efectua hemostaze endoscopic în urgență pentru hemoragiile digestive tumorale.55,88

Cu ajutorul EDS se pot preleva biopsii seriate importante pentru diagnostic și anume pentru a defini tipul de carcinom și de asemenea pentru gradul de diferențiere al acestuia, informații foarte prețioase pentru atitudinea terapeutică și a gradului de supraviețuire a pacienților cu cancer gastric. În caz de leziune ulcerativă se vor preleva 6-8 biopsii din marginile leziunii și din central craterului în caz de leziune ulcerativă. Este important a se recolta probe bioptice și din periferia craterului și nu doar din central acestuia pentru a evita rezultatele fals negative prin recoltarea unui material necrozat. În linita plastică se prelevează biopsii repetate din același loc pentru a pătrunde cât mai profund în peretele gastric. 9

EDS trebuie avută în vedere la toți pacienții ce se prezintă la consultația medicală cu unul/mai multe din simptomele/semnele discutate. Trebuie reținut faptul că prin această metodă japonezii au reușit depistarea cancerului gastric incipient („early gastric cancer”) în cca. 40% din totalul cazurilor de cancer gastric. 11,49

Examenul Anatomopatologic

Din punct de vedere histopatologic majoritatea cancerelor gastrice sunt adenocarcinoame (~90%) cu diferite grade de diferențiere, dezvoltate pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea mai frecventă este zona antro-pilorică (50-60%), urmată de mica și marea curbură (câte 20%) și apoi zona eso- cardio-tuberozitară (sub 10%). Studiile din ultimii 20 ani remarcă o creștere certă a frecvenței localizării eso-cardio-tuberozitare, concordantă cu creșterea frecvenței cancerului de esofag inferior.49,94

Secvența carcinogenetică în cazul cancerului gastric este următoarea: gastrită acută » gastrită cronică » atrofie mucoasă gastrică » metaplazie intestinală (eventual) » displazie » carcinom in situ » carcinom invaziv.32,67,75,94,

Din punct de vedere macroscopic (endoscopic)93;

Cancerul gastric precoce

Este definit de invadarea mucoasei (cu sau fără afectaea submucoasei) de către celulele maligne.

Diagnosticul la acești pacienți este exclusiv anatomo – patologic, deși termenul sugerează o leziune clinic precoce și asimptomatică, în unele cazuri acesta poate fi asimptomatic și cu metastaze ganglionare, în ciuda aspectului macroscopic care pledează pentru o leziune incipientă.

Conform Asociației Endoscopiștilor Japonezi din 1968 cancerul gastric precoce poate fi clasificat în următoarele forme ( figura nr. 3):

Tip I (protuziv) – excrescență polipoidă sau papilară care depășește ca grosime dublul mucoasei gastrice. Acest tip include polipii sesili sau pediculați, transormați malign.

Tipul II (superficial) – se subclasifică în 3 grupe:

Supradenivelat (elevat) asemănător cu tipul I, apare ca o bombare în platou cu o înălțime mai mică decât dublul mucoasei gastrice (sub 1 cm)

Plat – formă infiltrativă pură, caracterizată prin modificări de culoare, luciu sau regularitate a mucoasei

Subdenivelat sau erodat care constă în depresiunea puțin adâncă a mucoasei, cu contur neregular sau bine delimitat, cu fund granular

Tipul III (excavat) este de fapt un ulcer gastric și se se deosebește de tipul 2 punctul C doar prin profunzimea leziunii.

Examenul endoscopic este singura investigație care permite diagnosticarea cancerului gastric precoce, iar în asociere cu biopsia endoscopică, acuratețea diagnosticului este de 95 – 98% din cazuri. 93

Cancerul gastric avansat

Formele avansate de cancer gastric pot fi depistate si radiologic spre deosebire de forma incipientă de cancer unde EDS era absolute necesară.93 Din punct de vedere endoscopic, cancerul avansat poate fi clasificat după Borrmann în următoarele tipuri: vegetant, ulcerat, ulcerat – infiltrativ și infiltrativ difuz (linita plastică) – figura 3

Tipul I – vegetant – reprezintă 30% din cancerele gastrice , cu aspect macroscopic de mase vegetante , polipoide, aproximativ bine delimitate, ce prezintă un aspect conopidiform. Acest tip este localizat cel mai frecvent la nivelul corpului gastric.

Tipul II – ulcerat – este o formațiune circumscrisă, relative bine delimitată, ulcerată având aspect de “chiuvetă

Tipul III – ulcero – infiltrativ; acest tip de cancer se prezintă ca o formațiune imprecis delimitată, ulcerată, cu pliuri infiltrate, rigide, prezintă modificări de culoare și ulcerații periferice.

Tipul IV – linita plastică – se prezintă ca o formațiune tumorală ce se dezvoltă cu predominanță în submucoasă, cu posibile arii de ulcerații. Debutează de obicei la nivelul orificiilor (pilor, cardie) și cuprinde circular întregul organ, acesta prezentând ulterior invaziei pereți îngroșați, cartonoși și retractați, cu pliurile mucoasei dispărute.9,75,41,60

Clasificarea lui Marson și Dawson (1979) este o clasificare macroscopică, de asemenea foarte răspândită și deosebește 3 tipuri de tumori gastrice: 3,11

1) vegetantă

2) ulcerată;

3) infiltrantă

Din punct de vedere microscopic utilizăm clasificarea lui Lauren – care în funcție de modificările histologice suprapuse peste secvența carcinogenetică împarte leziunile (după criterii histologice și de extensie) în două tipuri histologice principale și unul de graniță:

tipul intestinal (53%),

tipul difuz (33%)

tipul neclasificabil/mixt (33%).

În orice situație, din momentul apariției displaziei severe la examenul histopatologic, carcinogeneza este iminentă și impune indicația chirurgicală. 11,49

Clasificarea OMS este o altă clasificare microscopică (histologică) revizuită în anul 2000, frecvent utilizată în neoplasmele gastrice pe care le clasifică în:

adenocarcinom (papilar/tubular/mucinos-coloid/cu celule în „inel cu pecete”);

carcinom adenoscuamos;

carcinom epidermoid;

carcinom cu celule mici;

carcinom nediferențiat 9,55

EDS trebuie avută în vedere la toți pacienții ce se prezintă la consultația medicală cu unul/mai multe din simptomele/semnele discutate. Trebuie reținut faptul că prin această metodă japonezii au reușit depistarea cancerului gastric incipient („early gastric cancer”) în cca. 40% din totalul cazurilor de cancer gastric. 11,49

Tumorile maligne

A.Tumorile gastrointestinale stromale (GIST)

Conform ghidului ESMO de diagnostic, tratament și monitorizare tumorile stromale gastro – intestinale (GIST) sunt tumori rare, cu o incidență estimată de 1,5/100 000/an. Vârsta medie este de aproximativ 60–65 de ani, cu variații într-un interval larg de vârstă. 35

Există mai multe sindroame asociate cu GIST:

Triada Carney: caracterizată prin GIST-uri gastrice, paraganglioame și condroame pulmonare care pot să apară la vârste diferite, ceea ce face dificilă excluderea acestei afecțiuni în GIST-urile pediatrice – tipul sălbatic/ nemutant. 97

Neurofibromatoza de tipul 1: caracterizată prin GIST în general de tip sălbatic, localizate predominant la nivelul intestinului subțire și, posibil, multicentrice. 68

Sindromul Carney-Stratakis: caracterizat prin mutații ale liniei germinale a subunității B a succinat dehidrogenazei (SDHB), a subunității C a SDH (SDHC) și a subunității D a SDH (SDHD), care determină apariția unui sindrom cu două manifestări: GIST și paraganglioame. 34,78

Diagnostic

În cazul în care sunt detectați noduli mici esofago-gastrici sau duodenali cu diametrul sub 2 cm biopsia endoscopică poate fi dificilă, iar excizia prin laparoscopie sau laparotomie poate fi singura cale pentru stabilirea unui diagnostic histologic. Abordarea standard a acestor pacienți este evaluarea prin ecografie endoscopică și, apoi, urmărirea anuală, excizia fiind rezervată pentru pacienții ale căror tumori cresc în dimensiuni sau devin simptomatice. Dacă sunt identificați noduli cu dimensiuni ≥2 cm se recomandă biopsia/excizia deoarece, dacă sunt GIST, aceștia sunt asociați cu un risc crescut. 31,83

Din punct de vedere anatomopatologic, diagnosticul GIST este bazat pe aspectul morfologic și pe rezultatele de imunohistochimie (CD117 și/sau DOG1). O proporție a GIST (în jur de 5%) reprezintă tumori CD117-negative. Numărul mitozelor are valoare prognostică și trebuie să fie exprimat prin numărul de mitoze pe o arie totală de 5 mm2 , care este echivalentă conceptual cu 50 de câmpuri microscopice de putere mare. Analiza mutațiilor are o valoare predictivă pentru sensibilitatea la terapia cu agenți țintiți molecular și valoare prognostică, astfel încât includerea acesteia în algoritmul de diagnostic al tuturor GIST trebuie să fie considerată practica standard (posibil cu excluderea GIST non-rectale cu dimensiuni. 31,69,83

Clasificarea stadială și evaluarea riscului

Factorii prognostici sunt rata mitotică, dimensiunile tumorii și localizarea tumorii (GIST gastrice au un prognostic mai bun decât GIST de la nivelul intestinului subțire sau al rectului). 36

Limitele chirurgicale și ruptura tumorii reprezintă factori suplimentari care afectează prognosticul. Astfel, ruptura tumorii, indiferent dacă are loc înaintea sau în timpul intervenției chirurgicale, trebuie să fie înregistrată, deoarece aceasta reprezintă un factor de prognostic foarte nefavorabil.

O clasificare a riscului utilizată pe scară largă* este cea a Armed Forces Institute of Pathology, care include localizarea tumorii primare, numărul mitozelor și dimensiunea tumorii, care reprezintă cei trei factori principali de prognostic în GIST-urile localizate.36,69

Procedurile/metodologia de stadializare

Examinarea CT abdominală și pelvină cu substanță de contrast reprezintă investigația de elecție pentru stadializare și monitorizare. În cazul GIST-urilor rectale, RMN oferă informații mai precise pentru stadializarea preoperatorie. Examinarea CT sau radiografiile toracice și testele de laborator de rutină completează algoritmul de stadializare la pacienții asimptomatici.46

Tratament

Este necesară planificarea multidisciplinară a tratamentului (care implică anatomopatologi, radiologi, chirurgi și oncologi).

Boala localizată – Tratamentul standard al GIST-urilor localizate este reprezentat de excizia chirurgicală completă, fără disecția ganglionilor limfatici negativi clinic [III, A]. Abordarea laparoscopică este descurajată în mod clar în cazul pacienților care au tumori mari, din cauza riscului de ruptură a tumorii, care este asociată cu un risc foarte mare de recidiva. Obiectivul este excizia R0 (margine de excizie fără celule tumorale). 72

Boala metastatică – La pacienții inoperabili cu boală avansată local și la pacienții cu metastaze, imatinib reprezintă tratamentul standard [III, A]. Aceasta se aplică și în cazul pacienților cu metastaze la care au fost complet îndepărtate chirurgical toate leziunile, deși intervenția chirurgicală nu este recomandată ca abordare primară pentru GIST-urile metastatice. Doza standard de imatinib este de 400 mg pe zi [I, A]. S-a demonstrat că excizia completă a tumorilor metastatice reziduale a fost asociată cu un prognostic bun, dacă pacientul a răspuns la imatinib, însă va trebui să se stabilească dacă această constatare este asociată cu intervenția chirurgicală sau cu selecția pacienților. I n cazul progresiei bolii sau al unor forme rare de intoleranță la imatinib (după încercări de gestionare a reacțiilor adverse tot pe baza sfaturilor experților), tratamentul standard de linia a doua este sunitinib [I, B]. 23,46,70

Monitorizare

Recidivele apar cel mai frecvent la nivelul ficatului și/sau al peritoneului (alte localizări ale metastazelor, inclusiv leziunile osoase, sunt rare). Rata mitotică poate influența viteza cu care are loc reapariția. GIST cu risc foarte scăzut probabil că nu necesită monitorizare de rutină, deși trebuie avut în vedere faptul că riscul nu este nul. 70

B. Sarcoamele gastrice

Sarcoamele gastrice sunt tumori maligne de origine mezenchimală cu o frecvență de 1-3% din totalitatea tumorilor stomacului. Sarcoamele stomacului se clasifică după originea țesutului din care provin, în:

limfoame maligne primitive (non-Hodgkiniene) sau secundare cu originea în celulele limfoide și reticulare;

leiomiosarcoamele, cu punct de plecare în musculatura netedă a stomacului sau în muscularis mucosae;

fibrosarcoame, se dezvoltă din țesutul fibros, cu puține elemente celulare;

angiosarcoame, provin din elementele țesutului vascular. 3,16

I. Limfoamele maligne reprezintă 4,5% din neoplaziile gastrice și 60% din sarcoamele stomacului putându-se manifesta ca tumori primitive sau secundare unor boli limfatice generale (Hodgkin, BrillSymmers, Kundrat). 16

Etiopatogenie

Etiopatogenia lor nu este cunoscută. La ora actuală se consideră că H. pylori asociat cu țesut limfoid (MALT) ar favoriza apariția limfoamelor primare cu celule B (B – cell gastric MALT lymphoma) cu grad mic de diferențiere, ce induce apariția, în culturi de celule, de imunoglobuline și interleukină – IL2, stimulate de celule T – non-neoplazice. Eradicarea H. pylori a produs involuția tumorii. 3

Se consideră ca fiind limfom gastric malign primitiv, dacă bolnavul:

nu prezintă adenopatie superficială;

nu are imagine lărgită a mediastinului, la radioscopia pulmonară sau CT, ca urmare a adenopatiei;

numărul limfocitelor este în limite normale;

nu prezintă splenomegalie sau hepatomegalie.

În localizările gastrice, limfoamele maligne sunt mai frecvente la bărbați, în timp ce, în localizările gastro-intesținale, nu sunt diferențe.3

Anatomie patologică

Localizarea cea mai frecvență este submucoasa din zona antropilorică urmată de cea corporeală și apoi cardio-tuberozitară, la nivelul fețelor și curburilor, cu tendința la extensie cu prezervarea musculaturii.

Macroscopic, limfoamele maligne pot fi: infiltrative, ulcerative, nodular, polipoide iar microscopic se clasifică după gradul de diferențiere în limfoame bine diferențiate, slab diferențiate, cu celule mixte, de tip histiocitar și nediferențiate. 3

Leiomiosarcomul

Leiomiosarcomul gastric reprezintă 1% din totalul tumorilor maligne și 30-40% din tumorile maligne mezenchimale, urmând limfomului malign primitive.

Anatomie patologică

Macroscopic se asemănă leiomiomului, având diametrul de 5-20 cm, cu ulcerații ale mucoasei, cu focare hemoragice și zone de necroză, fiind localizat, în 75% din cazuri, în zona corporeo-fundică. Tumora este sesilă sau pediculată și cu evoluție endo- sau exogastrică ce invadează peretele gastric, marele și micul epiploon. Microscopic se caracterizează prin celule poligonale sau rotunde, cu citoplasmă variabilă, înconjurată de fibrile reticulare. Formele anatomo – clinice sunt: leiomiosarcom, leiomioblastom și foarte rar rabdomiosarcom.3

ALTE SARCOAME

Fibrosarcomul

Are originea în țesutul gastric de susținere, cu punct de plecare în submucoasă. Este localizat, de obicei, în antru, sesil sau pediculat, fără extensie intra- sau extragastrică și poate ajunge la dimensiuni mari, cu ulcerarea mucoasei. Histopatologic, este format din celule alungite (fuzocelular) sau sferice (globocelular). 2,3

Fibroliposarcomul

Fibroliposarcomul Este alcătuit din celule lipoblastice și fibroblastice, evoluează lent și ajunge la dimensiuni mari, cu ulcerații și necroze, producând hemoragii. Tratamentul chirurgical este singurul indicat, cu rezultate incerte . 3,11

Liposarcomul

Liposarcomul are origine în țesutul adipos din submucoasă și este format din celule fuziforme, cu nudei excentrici și hipercromatici și cu citoplasmă eozinofilă și cu vacuole.).2,3,11

Sarcomul Kaposi

Boală cu manifestări, predominant, cutanate ce afectează și viscerele în aproximativ 10%, cele mai multe, fiind localizate în tractul digestiv, dar mai rar gastric . De obicei, leziunile sunt multiple, localizate submucos, alcătuite din celule alungite, endoteliale, adventiciale, histiocite, fibroblaști și limfoide, cu focare hemoragice și depozite de hemosiderină în jur.11

Schwanomul malign

Schwanomul este o tumoră de origine ectodermică, ce se dezvoltă din teaca Schwann, în 90% din cazuri fiind benignă, în cazul celor maligne, evoluția este de tip sarcomatos, fapt pentru care a fost inclus în categoria sarcoamelor 3,11

Ecoendoscopia – este o examinare utilă în evaluarea profunzimii tumorale, oferind informa’ii prețioase în cazul tumorilor gastrice infiltrative. Se utilizează o sondă miniaturizată de ecografie/ultrasonografie care se introduce prin lumenul endoscopului și care explorează atât tumora, cât și zonele limitrofe/adiacente acesteia, identificând straturile peretelui gastric prin alternanța de hiper- și hipoecogenitate. Tumora malignă se evidențiază ca o zonă hipoecogenă delimitată de straturile cu ecogenitate normală, evidențiind profunzimea penetrării tumorale, extensia tumorală și posibilele adenopatii de vecinătate. Această metodă permite o stadializare relativ corectă a tumorii („T”-ul din stadializarea TNM) și poate contribui la decelarea preoperatorie a adenopatiilor perigastrice și a celor de la nivelul trunchiului celiac, mai ales dacă dimensiunea lor depășește 5 mm.49,55,60,

Endomicroscopia – aceasta reprezintă o tehnică de ultimă generație, ce combină metoda clasică de vizualizare directă a structurilor macroscopice (EDS) cu performanțele tehnicilor de microscopie confocală. La capătul distal al unui endoscop convențional se introduce un microscop confocal miniaturizat. Prin lumenul endoscopului se aplică țintit un colorant (fluoresceină, acriflavină, tetraciclină sau cresyl-violet;). Prin această tehnică, celulele tumorale sunt mărite și colorate diferit, putându-se astfel diferenția atât de celulele displazice, cât și de cele normale. Utilitatea și avantajul major al endomicroscopiei rezidă în faptul că pune diagnosticul în timp real și permite totodată efectuarea unor biopsii țintite, reducând astfel semnificativ ponderea rezultatelor fals-negative la biopsie.41,55

Markerii tumorali – sunt astăzi din ce în ce mai utilizați în diagnosticul de cancer gastric. Aceștia au rol important în monitorizarea postoperatorie, în depistarea apariției recidivelor loco-regionale sau a metastazelor. Cei mai utilizați sunt:

antigenul carcinoembrionar (ACE) descoperit de Gold și Friedmann în 1965 se dozează prin tehnici de imunoradiometrie. Este un bun marker de urmărire postoperatorie, fără a oferi însă date despre un cancer incipient.

antigenul carbohidrat 19-9 (CA19-9) are mai multe fracțiuni crescute în cancerele gastrointestinale și pancreatice.

Antigenul CA724

Acești trei markeri tumorali nu au practic un rol diagnostic, dar pot fi utili în monitorizarea evoluției postoperatorii: atunci când după intervenția chirurgicală valoarea markerilor a scăzut, orice creștere ulterioară a nivelului seric poate indica RECIDIVĂ sau METASTAZĂ. 10,29,96

Diagnosticul leziunilor secundare:

Ecografia abdominală transparietală – aceasta își găsește utilitatea doar în formele avansate de boală, când evidențiază tumorile gastrice de mari dimensiuni. Aceasta poate localiza metastazele hepatice și adenopatiile perigastrice.11,49,55,91

Tomografia computerizată (CT) efectuată cu substanță de contrast urmărește stadializarea cancerului gastric prin decelarea adenopatiilor, a metastazelor hepatice și peritoneale și extensia tumorii la organele învecinate. Rezoluția bună în densitate a metodei permite de asemenea aprecierea îngroșării peretelui gastric, infiltrarea țesuturilor adiacente stomacului, precum și extensia vasculară și limfatică.59,73,85

Radiografia pulmonară este utilă pentru identificarea metastazelor pulomonare(atunci când acestea există).73

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă detalii de o mai mare finețe decât CT, prin imagini tridimensionale ce evidențiază masele tumorale, invazia de vecinătate, invazia ganglionară și posibila prezență a metastazelor hepatice.11,59

Laparoscopia de stadializare și citologia peritoneală – sunt metode utile în cazul pacienților cu cancer gastric avansat locoregional și suspectați de metastaze oculte imagistic. În cancerele avansate laparoscopia poate evidenția tumorile gastrice voluminoase sau infiltrarea pereților, prezența metastazelor hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit de utilă în aprecierea operabilității și având o sensibilitate diagnostică de peste 94%. De asemenea laparoscopia de stadializare evită laparotomiile inutile. Aceasta nu se efectuează la toți pacienții ci doar celor suspicionați de metastaze cu reducerea la aceștia timpul de spitalizare, durerea și morbiditatea perioperatorie.53,55,57

Laparotomia diagnostică – rămâne ultima metodă din arsenalul diagnostic al cancerului gastric, aceasta putând oferi concomitent și posibilitatea terapeutică (radicală sau paliativă) în funcție de stadiul evolutiv al tumorii gastrice și de prezența sau nu a complicațiilor. 11,73,91

Diagnosticul de extensie și stadializare

Pentru stadializare este necesar a se efectua examinare fizică, hemoleucogramă, teste funcționale hepatice și renale, endoscopie digestivă superioară, TC abdominală și pelviană și radiografie/TC toracică. Ecografia endoscopică este utilă pentru determinarea extensiei proximale și distale a tumorii, precum și pentru stadializarea T exactă, dar utilitatea acestei metode este relativ redusă în cazul tumorilor antrale [III, B].

La toți pacienții la care tumora primară este rezecabilă ar trebui efectuată o evaluare laparoscopică a cavității abdominale (cu sau fără lavaj peritoneal), pentru a exclude boala metastatică [III, B]. Evaluarea PET/TC, dacă este disponibilă, conduce uneori la creșterea stadiului bolii, dar aceasta poate fi negativă (în special la pacienții cu tumori mucinoase) [III, B]. Stadiul trebuie raportat în conformitate cu sistemul AJCC-TNM din 2002 [IV, C]. 27

În urma efectuării testelor diagnostice enumerate anterior se poate aprecia extensia tumorii și stadiul evolutiv în care se încadrează. O stadializare definitivă se poate obține însă doar în urma efectuarii examenului histopatologic al piesei de rezecție. Din punct de vedere histopatologic, se va aprecia în primul rând gradul de diferențiere al țesutului tumoral sau grading-ul histopatologic. Tumorile slab diferențiate, ca și cele nediferențiate reprezintă un factor de prognostic nefavorabil.50,86

Grading-ul histopatologic al neoplasmului gastric prezintă mai multe categorii18:

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi precizat;

G1 – tumoră bine diferențiată;

G2 – tu-moră moderat diferențiată;

G3 – tumora slab diferențiată;

G4 – tumoră nediferențiată)

Stadializarea cancerului gastric ține cont de extensia acestuia, care se poate face pe mai multe căi:

prin contiguitate (atât în suprafață cât și în profunzime, cuprinzând stomacul în totalitate și apoi organele învecinate);

prin diseminare limfatică (extensia de elecție a cancerului gastric, întâlnită în peste 60% din cazuri, ce determină apariția adenopatiilor/metastazelor ganglionare);

prin diseminare hematogenă (pe cale venoasă, în principal în ficat – 50%, plămân, suprarenale, ovare, oase, tiroidă, cu apariția metastazelor.

prin diseminare peritoneală (după invazia seroasei, celulele neoplazice sunt eliberate în cavitatea peritoneală, conducând la apariția tumorilor ovariene Kruckenberg, a carcinomatozei peritoneale și a ascitei).18,73

Stadializarea cea mai larg utilizată este cea propusă de “Uniunea Internațională de Luptă Contra Cancerului” (UICC) și American Joint Comitee of Cancer (AJCC). Cunoscută sub numele simplificat de Stadializarea TNM, ea face stadializarea preterapeutică a cancerelor prin evaluarea principală a 3 elemente: T = evaluarea extensiei tumorii primare, N = evaluarea invaziei metasttice a nodulilor (ganglionilor) limfatici regiomali, M = evaluarea prezenței sau absenței metastazelor la distanță.3,85,93

T – tumora primară.

Tx – tumora primară nu poate fi apreciată.

T0 – nu se evidențiază tumora primară.

Tis – (carcinom in situ) – tumoră intraperitoneală fără invazia laminei propria.

T1 – tumora ce invadează lamina propria sau submucoasă.

T2 – tumora ce invadează musculara proprie sau subseroasa, fără invazia organelor din jur.

T3 – tumora ce depășește seroasa dar fără invazia organelor adiacente.

T4 – tumora ce invadează viscerele adiacente: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splină, suprarenale, rinichi, retroperitoneu și perete abdominal.

N – nodulii limfatici regionali reprezentați de nodulii micii și marii curburi, de cei ai arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchiul celiac și ai ligamentului hepato-duodenal.

Nx – nu se pot evalua nodulii regionali.

N0 – fără metastaze ganglionare regionale

N1 – metastaze în 1-6 ganglioni regionali.

N2 – metastaze în 7-15 ganglioni regionali.

N3 – metastaze în peste 15 ganglioni regionali.

M – metastaze la distanță.

Mx – nu pot fi evaluate.

M0 – fără metastaze la distanță.

M1 – prezența metastazelor la distanță.3,85,93

După actul chirurgical, mai este importantă existența de țesut tumoral restant (notată cu R);3,85,93

Rx semnifică țesut tumoral restant ce nu poate fi apreciat;

R0 = țesut tumoral restant absent macroscopic;

R1 = țesut tumoral restant microscopic;

R2 = țesut tumoral restant macroscopic

Clasificarea japoneză, împarte carcinoamele gastrice în 4 stadii, în raport cu profunzimea tumorii și invazia ganglionilor limfatici:3,85,93

Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa și fără invazie ganglionară.

Stadiul II: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali.

Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;

Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanță și metastaze

Japonezii au identificat 16 grupe ganglionare limfatice, împărțite în 3 stații:15,43

1 – paraesofagian drept;

2 – paraesofagian stâng;

3 – de-alungul curburii mici;

4 – de-alungul marii curburi;

5 – suprapiloric drept (a. gastrică dreaptă);

6 – subpilorici;

7 – de-alungul arterei gastrice stângi;

8 – sateliți ai arterei hepatice comune;

9 – ai trunchiului celiac;

10 – din hilul splinei;

11 – de-alungul arterei splenice;

12 – din ligamentul hepato-duodenal;

13 – retroduodenopancreatici;

14 – la originea arterei mezenterice superioare;

15 – de-alungul arterei colice medii;

16 – paraaortico-cavi.

Aceste grupe au fost divizate în 3 stații:

I – grupele 1-6, situați în planul cel mai anterior

II – grupele 7-11, noduli intermediari

III – grupele 12-16, fiind situați în planul cel mai profund.3,85,93

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni gastrice, astfel în faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele hepatice și afecțiunile biliare cu răsunet gastric.

Iar în perioada de stare, se iau în discuție tumorile benigne gastrice, tumorile hepatice, veziculare, tumorile de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, precum și alte neoplazii maligne.9

Tratament

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical are ca obiectiv vindecarea prin îndepărtarea organului purtător al tumorii prin operație radicală, fie prelungirea duratei de viată prin operații paliative.93

Singura modalitate terapeutică cu potențial curativ este rezecția chirurgicală, aceasta fiind recomandată pentru stadiile I-IV M027.

La baza tratamentului chirurgical se află în principal rezecția gastrică cu viză radicală conform principiilor oncologice, cu o atenție deosebită pe următoareșe 3 aspecte – tumoră, noduli, metastaze (TNM) și cu o importanță asemănătoare – gradul histologic.71

Indicațiile chirurgicale în cancerul gastric sunt:

De urgență – în caz de complicații precum perforațiile sau hemoragiile.

Dacă discutăm despre indicațiile absolute ale intervenției chirurgicale trebuie să avem în vedere și contraindicațiile în care aceasta este imposibil de realizat, situație în care pacientul este declarat inoperabil.

Contraindicații:

Stare generală alterata cu cașexie

Prezența ascitei

Ganglioni supraclaviculari stângi

Prezența de metastaze

Electiv – pentru formele necomplicate, în scop radical sau paliativ. 93

Este obligatorie planificarea tratamentului în cadrul unei echipe multidisciplinare alcătuite din specialiști în chirurgie, oncologie medicală, radioterapie, gastroenterologie, imagistică medicală și patologie [IV, C]. Tratamentul bolii este complex, în raport de stadiul evolutiv, vârsta bolnavului și tarele asociate. 71

Cancerul gastric este o afecțiune ce diseminează cu predominanță pe căi limfatice, dar și pe cale sanguină. Ținând cont de faptul că celulele tumorale diseminează cel mai frecvent pe cale limfatică, trebuie avut în vedere că pentru a efectua o gastrectomie radicală este necesară limfadenectomia largă a teritorului limfatic al stomacului. 93 În ceea ce privește limfadenectomia, conform ghidului ESMO este necesară evidarea a cel putin 15 ganglioni în decursul operației. Marii susținători ai limfadenectomiei extinse sunt japonezii, astfel că o rezecție D2 este considerată standard în Japonia – rezultatele foarte bune publicate fiind multe dintre ele pe loturi retrospective.7,54

„Early gastric cancer”

Cancerul gastric incipient, limitat la nivelul mucoasei, este supus din ce în ce mai des rezecției endoscopice. Criteriile stabilite pentru rezecția endoscopică a mucoasei (REM) sunt reprezentate de cancerele mucoasei cu dimensiuni ≤2 cm, care sunt diferențiate histologic și nu sunt ulcerate [III, B]. Aceste criterii au fost extinse recent pentru a include tumorile mai mari, ulcerate și nediferențiate, însă acestea sunt evaluate suplimentar deoarece se pot asocia cu o posibilă afectare ganglionară. Gastrectomia radicală este indicată pentru boala în stadiile Ib–III. Dacă poate fi obținută o limită proximală macroscopică de 5 cm între tumoră și JEG, poate fi efectuată gastrectomie subtotală, în caz contrar, este indicată gastrectomia totală [III, A].1,88

Cel mai important aspect este realizarea rezecției R0 (fără rest tumoral). În general, pentru tumorile proximale se recomandă gastrectomia totală, în timp ce pentru tumorile distale gastrectomia subtotală poate fi practicată, dacă se asigură o margine de siguranță de minim 5 cm sub polul tumoral.7 Probabilitatea de a obține o rezecție R0 este dependentă de stadiul T: pT1 are o rezecabilitate R0 de 98,2%, pT2 – 86,7%, pT3 – 59,7%, pT4 – 40,6%

Chirurgia cu viză radicală, în cancerul gastric este realizabilă:

– în absența metastazelor;

– dacă marginile restante sunt îndemne de cellule tumorale;

– atunci când seroasa stomacului nu este depășită;

– când nu există invazie ganglionară.

Rezecția gastrică se face în funcție de tumoră (T) ținând seama de localizarea acesteia de modul de extensie-longitudinală și în profunzime, precum și de invazia organelor vecine și prezența metastazelor hepatice.71,88

în tumorile antro-pilorice, se fac rezecții subtotale, de minimum 8 cm de la marginea tumorii în cancerele nediferențiate și de 4 cm în cele de tip intestinal, asigurându-ne că marginile restante sunt neinvadate (prin examen extemporaneu), împreună cu 2 cm de duoden;

în cele cardio-tuberozitare, rezecția respect aceleași reguli, plus 2 cm din esofagul abdominal

în cancerele ce ocupă 2/3 din stomac, se recomandă gastrectomia totală cu splenectomie, considerând rezecția subtotală ca fiind inuficientă;

în cancerele infiltrative și în linitele plastice se recomandă gastrectomia totală cu rezecția ultimilor 2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden și a splinei;

în cancerele invadante în organele vecine se fac rezecții pluriviscerale (colon și mezocolon transvers, lob stâng hepatic, splină, coada pancreasului, suprarenala stângă etc.) până în zone macroscopic sănătoase;

în cancerele superficiale se recomandă, de asemeni, rezecții largi, la distanță de tumoră.

Restabilirea tranzitului se face în raport de întinderea rezecției gastrice. Se recomandă ca anastomoza să fie departe de unde a fost situată tumora. Se recomandă:

în gastrectomii polare superioare se folosește anastomoza eso-gastrică,

în rezecțiile largi, se recomandă anastomoze gastro-jejunale

iar în funcție de lungimea ansei, se pot efectua și anastomoze jejunale tip Braun, pentru evitarea sindromului de ansă aferentă.

Gastrectomia totală va fi urmată de anastomoze eso-jejunale pe anse în omega sau în Y â la Roux. 3,71

Rezecția gastrică subtotală radicală – cu ajutorul acestui tip de intervenție se realizează îndepărtarea procesului tumoral în totalitate și la distanță împreună cu micul și marele epiplon și toți ganglionii perigastrici. În situația în care tumora este localizată juxtapiloric se indică rezecția din duoden 3 cm subpiloric deoarece celulele tumorale difuzează subpiloric retrograde prin limfaticele parietale duodenale.85,93

Gastrectomia radicală proximală (polară superioară) – indepărtăm în acest tip de operație polul superior gastric, o mare parte din marele epiplon, ligamentul gastro – colic, ligamentul gastro – splenic, splina și micul epiplon. În situația în care tumora este situată la nivelul cardiei este obligatorie ablația esofagului inferior.93

Gastrectomia totală radicală – este intervenția în care se îndepărtează stomacul în totalitate de la mucoasa esofagiană la mucoasa duodenală împreună cu marele și micul epiplon, splina și toate cele 16 gprupe ganglionare limfatice. Restabilirea continuității digestive se poate realiza prin anastomoza eso – jejunală termino – terminal sau termino – laterală. 93

Operații radicale complexe

Splenectomia, pancreatectomia, vârsta peste 70 de ani a pacienților, anulează eventualul beneficiu prin excesul de morbiditate și mortalitate. Splenectomia contribuie la morbiditate cu un risc relativ de 2.16, iar pancreatectomia cu 3.34, de aceea ele vor fi evitate în măsura în care situația intraoperatorie o permite, rezecția lor fiind indicată doar dacă există o invazie directă.27

Chirurgia cu viză paliativă

În ceea ce privește tratamentul paliativ al pacienților inoperabili se precizează în literatura de specialitate că scopul major al acestor intervenții este de a ameliora calitatea vieții acestor pacienți, cu precizarea că are o eficiență limitată în timp dar crează numeroase beneficii imediate. Prin îndepărtarea tumorii se face o profilaxie eficientă a hemoragiilor secundare din tumoră, a sindromului dureros, se reduce gradul de intoxicație, de infecție și cașexie tumorală și eventual se îndepărtează obstacolul tumoral, încetinește creșterea metastazelor prin ameliorarea reacției imunologice de apărare a organismului. Astfel se consideră intervenție paliativă atunci când nu sunt îndeplinite criteriile pentru o chirurgie cu viză radicală sau când rămân resturi tumorale sau dacă sunt prezente metastazele.73,93

Operațiile de ocolire – se ia în considerare acest tip de intervenție chirurgicală în cazul cancerelor gastrice foarte extinse, nerezecabile și care sunt plasate în apropierea cardiei sau pilorului care împiedică tranzitul alimentar.85,93

Tumori stenozante antro – pilorice – se practică în aceasta situație diferite tipuri de gastro – entero – anastomoză.

By-pass-ul eso-gastric cu sau fără interpoziție de grefon intestinal.

Sutura simplă sau sutura cu epiploonoplastie în cancerul gastric perforat și nerezecabil.

Laparotomia exploratorie – are ca obiectiv confirmarea leziunii și aprecierea prin explorarea operatorie a eventualei rezecabilități. Standardul actual este gastrectomia prin laparotomie mediană. 93

Laparoscopia cu citologie peritoneală – este indicată pentru eliminarea carcinomatozei oculte la cei considerați potențiali operabili – stadiile I B-III. 27

Complicațiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce și tardive, în funcție de momentul apariției suferinței raportat la momentul intervenției. 4

Complicații postoperatorii precoce

Complicațiile postoperatorii precoce survin în primele patru săptămâni de la intervenția chirurgicală. Acestea sunt apanajul chirurgiei și se datorează deficiențelor de tehnică chirurgicală, fiind reprezentate de:

– hemoragia postoperatorie;

– dilacerarea zonei de sutură la nivelul anastomozei;

– suferința țesuturilor și organelor adiacente;

– întârzierea evacuării gastrice (insuficiența evacuatorie)

-obstrucția gastrică.4

Complicații postoperatorii tardive 4

Acestea apar după mai mult de patru săptămâni de la intervenția chirurgicală și se împart în tulburări funcționale și tulburări organice.

Tulburările funcționale sunt reprezentate de:

Sindromul dumping precoce – manifestat prin dureri sau crampe abdominale, diaree, flush, palpitații, transpirații, tahicardie, hipotensiune ortostatică, diminuarea atenției, simptome ce apar la aproximativ 30 minute după masă și care se ameliorează în clinostatism.

Sindromul dumping tardiv Pacienții experimentează simptome de hipoglicemie la 3 sau 4 ore după mese.

Sindromul de ansă aferentă – reprezintă ansamblul simptomelor consecutive intrării conținutului gastric alimentar în ansă aferentă și stagnării lor în această cavitate împreună cu sucurile biliopancreatice. Pacienții acuză postprandial precoce senzație de plenitudine și distensie epigastrică, dureri localizate în epigastru și hipocondrul drept, a căror intensitate creste treptat simptomele fiind însoțite de transpirații, paloare și anxietate. După 1-2 ore apar vărsături explozive, abundente, cu conținut crescut de bilă, însoțite de cedarea promptă a simptomatologiei (datorită golirii bruște în stomac a ansei aferente).

Sindromul de ansă oarbă – apare atunci când o porțiune de intestin este parțial blocată, astfel încât alimentele digerate stagnează la acest nivel.

Diareea postvagotomie – apare atât în urma vagotomiei tronculare, cât și selective.

Atonia gastrică (gastropareza) Este cea mai severă manifestare a golirii gastrice întârziate, întâlnită la unii dintre pacienții cu stomac operat. Practic, pacienții își pierd capacitatea contractilă a stomacului/ bontului gastric în ciuda faptului ca au o gaură de anastomoză/comunicare cu duodenul largă.4

Tulburările organice sunt reprezentate de:4

Ulcerul recurent (peptic) postoperator

Gastrita de reflux alcalin – se produce datorită refluxului conținutului duodenal în stomac

Adenocarcinomul bontului gastric Pacienții care au suferit o gastrectomie au la 15 ani postoperator un risc relativ de 2 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populația generală, iar riscul crește cu trecerea timpului. Acest fapt se datorează refluxului de conținut intestinal și bila în stomac, cu formarea de carcinogeni în lumenul gastric4

Tulburările metabolice carențiale – apar tradiv, în special după rezecția gastrică tip Billroth II.

Malnutriția

anemia feriprivă

anemia megaloblastică secundară deficitului de acid folic sau/și vitamina B12;

osteoporoză și osteomalacie4

Terapia adjuvantă

Terapia adjuvantă este o terapie administrată pe lângă intervenția chirurgicală. Aceasta poate fi administrată sub formă de chimioterapie sau în asociere cu radioterapia. Poate fi neoadjuvantă sau adjuvantă în funcție de momentul administrării acesteia. Scopul terapiilor adjuvante este de a reduce dimensiunea tumorii și de a face rezecția sa chirurgicală mai simplă și de a elimina celulele canceroase rămase după intervenție în stomac sau în ganglionii limfatici.

Radioterapia

preoperatorie a fost indicată în scopul obținerii unei reduceri a masei tumorale care să permită o mai bună rezecție.

postoperatorie pare să aibă o mai bună eficacitate, după îndepărtarea tumorii, fără însă a se dovedi superioară întrucât cancerul gastric este recunoscut ca fiind radiorezistent

Cancerul gastric fiind cel mai adesea cu structură histologică de adenocarcinom necesită doze ridicate de iradiere de ordinul 60 -70 Gy pentru a se putea obține erdicarea lui, fapt care este soldat cu multiple complicații datorită faptului ca la această doza sunt supuse și organele sănătoase din jur. Din acest punct de vedere radioterapia iși găsește utilitatea doar ca metodă complementară chirurgiei.51,93

Chimioterapia

Se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă), cu unul (monochimioterapie) sau mai multe droguri (polichimioterapie), singură sau în asociere cu radioterapia.71 Principalele categorii de medicamente utilizate în tratamentul cancerului de stomac sunt: derivațiile de platină, antraciclinele, pirimidina și taxanii.

Aceste medicamente sunt administrate de obicei în combinație, pentru a le crește eficiența.

Există diferite combinații de medicamente care pot fi utilizate, fiecare cu avantajele și efectele lor secundare. Alegerea se va face în funcție de starea generală a pacientului și de eventualele efecte secundare ale fiecărui regim.

Asocierile posibile includ următoarele:

cisplatina și 5+fluorouracil – cea mai frecventă asociere

epirubicina și un agent cu platină și o fluoropirimidină (regimul EFC – epirubicina, cisplatina sau 5-fluorouracil)

alternativ, docetaxelul poate fi adăugat la asocierea cu cisplatina și 5+fluoruuracil sau capecitabina pentru a crește efectul antitumoral. Deși această asociere prelungește supraviețuirea și perioada în care boala poate fi controlată poate avea mai multe efecte nedorite, cum ar fi deficitul de globule albe din sânge care protejează organismul și lupta împotriva infecțiilor.

În cazul în care cancerul avansează sub primul ciclu de chimioterapie, se recomandă utilizarea chimioterapiei de linia a doua (irinotecan).

Chimioterapia regională intraperitoneală, este o asociere logică la chimioterapia sistemică și este indicată în cazurile în care tumora a depășit se-roasa gastrică, în rezecții gastrice tip R2 ca și în carcinomatoză peritoneală. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina C, Cisplatinul și 5-Fu fără a observa nici o îmbunătățire a supraviețuirilor.

Terapiile țintite – sunt medicamente cu acțiune țintită asupra celulelor canceroase, pentru a inhiba creșterea acestora. Acestea pot fi adăugate la un regim de chimioterapie, pentru a mări eficiența acestuia. Singura terapie țintită disponibilă pentru cancerul de stomac este Trastuzumab, medicament anti-HER2 (proteină prezentă în exces pe suprafața celulelor canceroase).

Principalele efecte secundare ale chimioterapiei sunt:

Oboseala (toate medicamentele)

Căderea părului

Greața și vărsăturile

Diaree

Inflamații sau afte bucale

Leucopenie –care va determina creșterea riscului de infecții

Anemie care determină la randul ei oboseală și dispnee

Trombocitopenie care favorizează săngerările nazale sau gingivale

Efect teratogen asupra fătului (este necesar ca femeile tratate cu chimioterapice sa utilizeze metode de contracepție).

Infertilitate și menopauză prematură

Trantuzumabul (Herceptin) cauzează adesea reacții alergice, începând de la frisoane, febră și eventual erupții, prurit, senzație de rău, dispnee, cefalee și chiar lipotimii sau sincope.27

În concluzie, cancerul gastric rămâne una din localizările redutabile, ce necesită un tratament multidisciplinar, în care chirurgia rămâne singurul tratament curabil, dar care trebuie completat cu radiotera-pie și chimioterapie, singurele care pot ameliora șansele de supraviețuire ale pacienților.

Evoluție și prognostic

Evoluția spontană a bolii este progresivă, timp de 6-24 luni, când se instalează toată simptomatologia. Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine și apar metastazele, ajungând la cașexie, la complicații și invazia organelor vecine.

Prognosticul bolii rămâne grav datorită simptomatologiei insidioase, depistării în faze tardive (de cele mai multe ori inoperabile) și slabei eficacități a metodelor terapeutice adjuvante.

Numai diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populației cu risc, sau programat, așa cum se practică în Japonia, conduce la descoperirea de cancere superficiale (early cancer) – care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la peste 40% în 1990 cu supraviețuiri de peste 90% la 5 ani.

PARTEA PERSONALĂ

SCOPUL LUCRĂRII

Evaluarea prevalenței cancerului gastric la pacienții internați într-o Clinică de Medicină Internă.

Evaluarea pricipalilor factori de risc în cancer gastric.

Identificarea principalelor manifestări clinice ale cancerului gastric

Stabilirea unor corelații între manifestările clinice și parametrii endoscopici prin distribuția pacienților în funcție de comorbidități.

Studiul caracteristicilor socio – demografice ale pacienților cu cancer gastric.

Stabilirea unor corelații între statutul socio – economic și incidența cancerului castric.

Importanța diagnosticului precoce al afecțiunii și implicit tratamentul cu viză curativă sau paliativă

MATERIAL ȘI METODĂ

Au fost înrolați în studiu un număr de 50 de pacienți cu cancer gastric internați în Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon“ din Iași în perioada 1mai 2016 – 1 mai 2017 Aceștia au fost incluși succesiv pe măsura adresării către serviciul medical.

Diagnosticul de neoplasm gastric a fost stabilit pe baza datelor clinice și paraclinice. S-au analizat tipurile de cancer gastric, caracteristicile demografice, clinice și paraclinice din punct de vedere al vârstei, sexului, factorilor de risc, complicațiile acestui tip de cancer precum și modificări radiologice și endoscopice la acești pacienți. De o importanță majoră pentru confirmarea diagnosticului de cancer gastric a fost EDS cu biopsie și examenul anatomo-patologic.

Manifestări clinice

Simptomatologia la internare a fost dominată de sindromul dispeptic și sindromul ulceros, fiecare dintre pacienții studiați având asociate pe lângă aceste două sindroame si alte manifestări clinice, precum: semne și simptome datorate sindromului hemoragic și al manifestărilor induse de către complicații inclusiv de către metastaze.

Examenul clinic a obiectivat la cei mai mulți dintre pacienți tegumente palide, astenie fizică marcată, fatigabilitate precum și semne datorate sindromului de impregnare tumorală care să includă scăderea ponderală marcată, cașexie și inapetență.

Investigațiile paraclinice

Pe parcursul internării pacienților li s-au efectuatt numeroase investigații dintre care enumerăm: analize de laborator uzuale, dozarea markerilor tumorali, endoscopia digestivă superioară și tranzit baritat eso-gastro-duodenal precum si investigații utilizate pentru diagnosticul leziunilor secundare neoplasmului și anume: ecografie abdomino – pelvina, radiografie toracică, tomografie computerizată și RMN.

Dintre cele efectuate, gold standard – ul pentru diagnostic a fost EDS cu prelevarea de biopsii multiple și examenul anatomo – patologic care ne oferă diagnosticul de certitudine.

O importanță deosebită o au markerii tumorali care ne ajuta atât pentru suspiciunea de diagnostic dar mai mult decât atât sunt utilizați pentru urmarirea evoluției pot – operatorie a pacienților cu cancer gastric. Cei mai utilizați markeri tumorali au fost: antigenul carcino – embrionar (ACE), antigenul carbohidrat (CA19-9) și antigenul CA72-4.

REZULTATE

Caracteristici socio-demografice

Repartiția după sex a cazuisticii

Distribuția cazurilor în funcție de sex la nivelul lotului studiat a fost inegală, persoanele de sex masculin reprezentând 52 % din pacienții înrolați (26 de cazuri). Numărul persoanelor de sex feminin a reprezentat 48% (24 de cazuri).

Analiza structurii lotului în fruncție de sex a pacienților este redată în tabelul I și figura 1 și 2

Figura 1 – Repartiția cazuisticii în funcție de sex – număr de cazuri.

Figura 2 – Repartiția cazuisticii în funcție de sex – procentaj.

Repartiția după sex și grupa de vârstă a pacienților.

Tabel II – Repartiția în funcție de sex și vârstă a pacienților.

Din tabelul nr II și figurile 3 și 4 reiese faptul ca cei mai mulți dintre pacienții studiați au făcut parte din grupa de vârstă 60-79 de ani cu un procent de 64%, fiind urmata de grupa de vârstă 40-59 de ani cu un procent de 22%.

Figura 3 – Număr de cazuri în total în funcție de grupa de vârstă – procentaj

Figura 4 a- Număr de cazuri în total în funcție de grupa de vârstă și sexul pacienților incluși în lot.

Figura 4 b- Număr de cazuri în total în funcție de grupa de vârstă și sexul pacienților incluși în lot.

Mediul de proveniență

Tabel III – Incidența cancerului gastric după mediul de proveniență și sexul pacienților.

Din tabelul III s-a constat că din cele 50 de cazuri studiate 28 de pacienți sunt din mediul rural, reprezentând un procent de 56% (15 bărbați și 13femei) și 22 sunt din mediul urban reprezentând 44% (11 bărbați si 11 femei).

Figura 5 – repartiția pacienților după mediul de proveniență

Figura 6a – Repartiția pacienților după mediul de proveniență și sex (procente).

Figura 6b – repartiția pacienților după mediul de proveniență și sex (procente).

Nivelul de instruire al pacienților

Nivelul de instruire exprimat prin numărul de clase și formele de învățământ absolvite, redat în funcție de sex în tabelul numarul IV și figura 7 atestă faptul că majoritatea persoanelor incluse în studiu au un nivel mediu de instruire, astfel ca un număr de 18 persoane au terminat ciclul gimnazial (36%), fiind urmat de un procent asemănător ciclul liceal (30%). Nivelul de instruire al pacienților este foarte important pentru complianța la tratament a pacienților atât pentru patologia tumorală cât și pentru comorbiditățile asociate.

Tabel IV- Nivelul de instruire al subiecților incluși in studiu

Figura 7 a– Gradul de scolarizare al subiecților incluși în studiu (procentaj)

Figura 7 b– Gradul de scolarizare al subiecților incluși în studiu la sexul feminin

Figura 7 c– Gradul de scolarizare al subiecților incluși în studiu la sexul masculin

Activitatea economică reprezentată de populația activă și pacienții care sunt pensionați ne arată în tabelul nr V si figurile nr 8 că majoritari au fost pacienții pensionați (38 persoane cu un procent de 76%), fiind urmați de populația activă cu un procent de 24%.

Tabel V- Activitatea economică a pacienților incluși in studiu:

Figura 8 – Distribuția pacienților în funcție de activitatea economică

Relația cu nivelul de trai

La marea majoritate a pacienților s-a raportat un nivel socio-economic mediul ( 27 de persoane cu un procent de 54 %), fiind urmat de un număr de 15 persoane ( 30%) cu un nivel socio-economic scăzut , cei mai puțini făcând parte dintr-un nivel social înalt sau foarte înalt cu 8 persoane – 16%) – tabelul VI și figurile 9a și respectiv 9b.

Tabel nr VI – Relația cu nivelul de trai al pacienților

Figura 9a – Nivelul de trai al pacienților (număr de persoane incluse în studiu).

Nivelul socio-economic foarte scăzut al pacienților conduce de cele mai multe ori la o alimentație necorespunzătoare, bogată în alimente care pot favoriza apariția cancerului și săracă în fructe și legume. De asemenea pacienții cu un nivel de trai scăzut sau foarte scăzut de cele mai multe ori nu pot respecta indicațiile post-operatorii fapt care poate conduce de multe ori la apariția complicațiilor și implicit la internarea acestora cu apariția costurilor suplimentare.

Figura 9b – Relația cu nivelul de trai al pacienților (procentaj)

Repartiția cazuisticii în funcție de etiologie

Studiul prezent arată în tabelul VII și figura 10 că principala cauză a cancerului gastric la bărbati și la femei este reprezentată de ulcerul gastric cu 12 cazuri în total (24%), fiind urmată de infecția cu H.Pylori cu 11 cazuri (22%) iar cele mai puține cazuri s-au raportat într-un număr asemănător la cei cu polipi gastrici și persoanele fără antecedente în sfera gastro-intestinală(3 cazuri cu un procent de 6%).

Etiologia/factorii predispozanți ai cancerului gastric au un rol foarte important deoarece cunoașterea acestora ne-ar putea orienta către un diagnostic cât mai precoce.

Tabel Nr. VII – Etiologia implicată în cancerul gastric la pacienții incluși în studiu

Figura 10a – Etiologia cancerului gastric la cazuistica noastră.

Figura 10b – etiologia cancerului gastric la bărbați

Figura 10c – etiologia cancerului gastric la femei

Din figurile 10 a,b și c concluzionăm că bărbații au ca etiologie predominantă ulcerul gastric și infecția cu H. Pylori cu un procent de 19%, comparativ cu sexul feminin unde au fost identificate ulcerul gastric cu un procent de 29% și infecția cu H. Pylori 25 %

Structura lotului în funcție de indicele de masă corporală (IMC)

Tabelul IX – Indicele de masă corporală la bărbați si femei.

Figura 11a- Repartiția pacienților incluși în studiu în funcție de IMC (număr de cazuri).

Figura 11b – Repartiția cazuisticii în funcție de indicele de masă corporală (procentaj).

Figura 11c – Repartiția cazuisticii în funcție de indicele de masă corporală la sexul feminin (procentaj).

Figura 11d – Repartiția cazuisticii în funcție de indicele de masă corporală la sexul masculin (procentaj).

Conform datelor din figurile 11 c și d concluzionăm ca cei mai mulți dintre pacienți atât de sex masculin cât și feminin au un indice de masă corporală <18,49 fiind încadrați în clasa subponderală.

Patologia asociată cancerului gastric

În cadrul lotului de pacienți studiat au fost identificate numeroase afecțiuni care au contribuit la agravarea stării generale a pacienților.

Tabelul Nr. X. Patologia asociată în cazuistica studiată

Figura 12 a– Patologia asociată în cadrul cazuisticii stuadiate (procentaj).

Figura 12 b– Patologia asociată în cadrul cazuisticii stuadiate la sexul feminin (procentaj).

Figura 12 c– patologia asociată la sexul masculin

Din tabelul Nr. X reiese faptul că cei mai mulți dintre pacienți sunt cu afectare hepaticaă asociată cu un număr de 13 pacienți reprezentînd 26%, urmat de afectarea cardiacă cu un număr de 10 cazuri (20%), iar cea mai rară afectare asociată în cadrul cazuisticii noastre este cea neurologică cu 3 cazuri (6%).

Conform figurilor 12 b și 12 c cea mai întîlnită afecțiune a fost afectarea hepatică cu un procent de 34% comparativ cu persoanele de sex masculin unde s-a identificat cu același procent (19%) afectarea hepatică, cardiacă și diabetologică.

Motivele internării

Pacienții incluși în studiu au prezentat la internare o simptomatologie polimorfă redată în tabelul nr XI și figurile nr 13, 14 a și b de unde putem concluziona faptul ca majoritatea pacienților studiați au prezentat la internare manifestări caracteristice sindromului dispeptic și ulceros (un număr de 23 pacienți cu un procent de 46% ) fiind urmat de manifestări datorate sindromului hemoragic (8 pacienți cu un procent de 16%).

Principalele simptome la internare a pacienților incluși in studiu

Tabelul XI – Principalele simptome la internare a pacienților incluși in studiu

Figura 13 – Simptomatologia la internare

Figura 14a– Simptomatologia la internare la persoanele de sex masculin

Figura 14 b – Simptomatologia la internare la persoanele de sex feminin

Sindroame paraneoplazice

Tabel XII – Principalele sindroame paraneoplazice întâlnite în literature de specialitate

Sindromul Trusseau

Dermatomiozite

Keratoza verucoasă și pruriginoasă

Achantosis Nigricans

Neuropatii

Osteoartropatia hipertrofică

Coagulare intravasculară diseminată

De remarcat este faptul că în lotul studiat nu au fost identificați pacienți cu sindroame paraneoplazice, fapt care este în concordanță cu datele din literatura de specialitate, unde incidența acestora este destul de scazută.

Manifestări datorate complicațiilor și metastazelor

Tabel XIII – manifestări datorate complicațiilor și metastazelor

Tabelul Nr. XIII ne arată faptul că cele mai frecvente complicații în cadrul lotului studiat au fost metastazele hepatice (15 pacienți cu un procent de 30%) fiind urmat de HDS cu 13 pacienți (26%) iar cel mai puțin frecvente au fost într-un procent asemănător metastazele splenice și invazia organelor vecine (colon) cu un număr de 3 pacienți (6%).

Figura 15 a– Manifestările datorate complicațiilor și metastazelor (procentaj în total.

Figura 15 b – Manifestările datorate complicațiilor și metastazelor la sexul masculin

Figura 15 c – Manifestările datorate complicațiilor și metastazelor la sexul feminin

În figurile 15 a, b și c se observă că la pacienții de sex masculin principala manifestare din cadrul complicațiilor a fost HDS cu un număr de 9 pacienți (32%) fiind urmată de metastazele hepatice cu 8 pacienți (29%) comparativ cu sexul feminin unde procentul cel mai mare a fost atribuit metastazelor hepatice (29%) fiind urmat cu un procent de 25% de către manifestările datorate HDS și perforației și abdomen acut chirurgical.

Forma de prezentare a pacienților – In regim de urgență sau electiv

Cu simptomatologie acută s-au prezentat 37 cazuri (74% ) iar cu simptomatologie subacută/ cronică au fost identificate restul persoanelor din studiu și anume 13pacienți (26%).

Tabelul Nr XIV – Forma de prezentare a pacienților studiați.

Figura 16 a– Forma de prezentare la internare

Se observă în figurile 16 a și b că cei mai mulți dintre pacienți s-au prezentat în vederea unei consultații în regim de urgență (37 de pacienți cu un procent de 74%) fiind urmat de forma electivă de prezentare (13 pacienți adică 26%).

Figura 16 b – Forma de prezentare la internare – procentaj

Studiul lotului în funcție de tipul de investigație.

Examenul endoscopic

Endoscopia digestivă superioară reprezintă „gold-standard”-ul în dignosticul neoplasmului gastric, deoarece cu ajutorul ei putem vizualiza direct tumora, putem aprecia caracterele ei macroscopice și un aspect foarte important este prelevarea de fragmente bioptice în vederea examenului anatomo – patologic.

Tabel Nr. XV – Tipul de neoplasm identificat

Din tabelul Nr XV reiese faptul că cel mai frecvent tip de neoplasm identificat cu ajutorul EDS a fost neoplasmul ulcero – vegetant cu un număr de 17 cazuri (34%) fiind urmat de neoplasmul vegetant (16 cazuri reprezentând 32%) iar cel mai puțin frecvent tip de neoplasm identificat a fost cel stenozant (2 pacienți – 4%).

Figura 17 a – Tipul de neoplasm identificat la pacienți

Figura 17 b – Tipul de neoplasm identificat la pacienții de sex masculin (procentaj)

Figura 17 c – Tipul de neoplasm identificat la pacienții de sex feminin (procentaj)

Endoscopie digestivă superioară – localizarea neoplasmului gastric

Tabel Nr. XVI – Localizarea neoplasmului gastric pe baza EDS

Figura 18 a- Localizarea pe baza EDS a neoplasmui gastric (număr de cazuri).

Tabelul Nr XV alături de figurile nr 18 a și b ne arată că localizarea cea mai întâlnită a cancerului gastric a fost cea corporeală cu un procent de 35% fiind urmată de localizarea antrală (25%) iar cea mai puțin întâlnită a fost localizarea la nivelul bontului gastric (6%).

Figura 18 b – Localizarea pe baza EDS a neoplasmului gastric (procentaj).

Figura18 c- Localizarea pe baza EDS a neoplasmui gastric la persoanele de sex feminin

Figura 18 d- Localizarea pe baza EDS a neoplasmui gastric la persoanele de sex masculin

Figurile 18 c și d ne arată că atât la sexul feminin cât și la cel masculin cea mai frecventă localizare este cea corporeal (38% la persoanele de sexul feminin și 32% la sexul masculin).

Examenul histo – patologic

Examnul histo – patologic este foarte important deoarece pe baza lui se poate enunța atât diagnosticul de certitudine cât și conduit terapeutică ulterioară.

În ceea ce privește examenul histo-patologic, conform clasificării OMS revizuite au fost identificate următoarele tipuri de cancer la pacienții studiați.

Tabel Nr. XVII A– Tipul histo – patologic de neoplasm gastric.

Pe baza examenul histo – patologic s-a pus în evidență faptul că 86% dintre pacienții incluși în studiu au avut unul dintre tipurile de adenocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cu celule în “inel in pecete”).

Figura 19 a – Tipul de neoplasm în funcție de rezultatul anatomo – patologic

Figura19 b – Tipul de neoplasm în funcție de rezultatul anatomo – patologic (procentaj)

Tabel Nr. XVII B – Tipurile de adenocarcinom identificate la pacienții studiați

Figura 19 c – Tipurile de adenocarcinom identificate la pacienții studiați

Gradul de diferențiere tumorală

Gradul de diferențiere și invazie în țesuturile vecine sunt elemente fundamentale în aprecierea riscului de metastazare. De regulă, gradul crescut de diferențiere (G1,2) corespund unei tumori bine diferențiate, cu evoluție preponderent locală cu risc redus de metastazare la distanță, în schimb o tumoră cu un grad scăzut de diferențiere (G3,4) în care țesutul de origine este dificil de identificat prezintă o evoluție nefastă cu tendință la metastazare. În concluzie, gradingul tumoral este un indicator foarte important al agresivității neoplaziei. (tabelul Nr XII C și figura 20).

Tabel Nr. XVII C – Gradul de diferențiere tumorală

Figura Nr. 20 – Tipul de diferențiere anatomo-patologică (procentaj)

Markeri tumorali utilizați pentru ridicarea suspiciunii de diagnostic sau pentru urmărirea postoperatorie a pacienților.

Tabel Nr. XVIII – Markeri tumorali

Figura 21 a – Markeri tumorali utilizati la pacienții incluși în studiu

Markerii tumorali – sunt din ce în ce mai utilizați în diagnosticul de cancer gastric deoarece au rol important în monitorizarea postoperatorie, apariției recidivelor loco-regionale sau a metastazelor. Markerii tumorali nu au practic un rol diagnostic, dar o scădere a nivelului seric al acestora în perioada post-operatorie semnifică o evoluție favorabilă pe când o creștere a valorilor acestora poate semnifica o posibilă recidivă sau chiar metastază.

Figura 21 b – Markeri tumorali utilizati la pacienții de sex masculin incluși în studiu.

Figura 21 c – Markeri tumorali utilizati la pacienții de sex feminin incluși în studiu

Investigații utilizate pentru diagnosticul leziunilor secundare

Tabelul Nr XIX – Tipul de investigație utilizat pentru diagnosticul leziunilor secundare

Figura 22 a – Investigații utilizate pentru diagnosticul leziunilor secundare

Figura 22 b – Investigații utilizate pentru diagnosticul leziunilor secundare (procentaj)

Conform datelor din tabelul prezentat anterior (Tabelul Nr. XIX și figurile 22) tomografia computerizată a fost cea mai utilizată investigație pentru decelarea adenopatiilor, extensiei tumorale și a metastazelor hepatice cu un procent de 34% fiind urmată cu un procent asemănător de ecografia abdominală, aceasta din urmă a fost utilizată pentru depistarea leziunilor secundare hepatice. Laparotomia diagnostică de-a lungul timpului și-a pierdut utilitatea datorită riscului de diseminare și a complicațiilor postoperatorii.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni gastrice astfel, în faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele hepatice și afecțiunile biliare cu răsunet gastric.

In perioada de stare, se iau în discuție tumorile benigne gastrice, tumorile hepatice, veziculare, tumorile de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, precum și alte neoplazii maligne.

Tratamentul utilizat la pacienții studiați

Tabelul Nr. XX – tipul de tratament utilizat la pacienții incluși în studiu

Figură 23 a – Tipul de intervenție utilzat la pacienții studiați.

Figura 23 b – Tipul de intervenție utilzat la pacienții de sex masculin.

Figură 23 c – Tipul de intervenție utilzat la pacienții de sex feminin.

Atât la pacienții de sex feminin cât și masculin se poate observa în tabelul nr XX si figurile 23 că tratamentul chirurgical combinat cu terapia adjuvantă a fost cea mai utilizată metodă de tratament cu viza curativă fiind aplicat la 36 de pacienți.

Regimul postoperator

La pacienții operați se recomandă respectarea unor indicații oferite de catre medic pentru o cât mai buna evoluție fără a fi grevată de apariția complicațiilor. Astfel se efectuează tratamentul simptomatic, terapeutic și al complicațiilor la indicațiile medicului. Se îngrijește plaga operatorie și se supraveghează pansamentul plăgii operatorii. Se urmăresc eventualele modificări atât în ceea ce privește starea generală a pacientului cât și modificările biologice.

Două – trei zile postoperator alimentația se va face parenteral, apoi în următoarele două – trei zile se va începe realimentarea orală, inițial cu alimente lichide sau semisolide, în cantități mici, ulterior mese mici cu alimente semisolide, iar după încă trei – patru zile se pot adăuga alimentele solide. Dacă evoluția este favorabilă bolnavul va fi alimentat în continuare cu mese mici, fracționate (cinci – șase/zi) care să asigure un raport caloric corespunzător nevoilor metabolice personale asemănător cu cel din boala ulceroasă în perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide în timpul și imediat după masă, precum și alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente sărate excesiv sau alimente bogate în celuloză dură) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING). Pentru succesul tratamentului un rol important îl deține relația medic – pacient. Astfel trebuie pus un accent foarte mare pe gradul de educație medicală al pacientului pentru o cât mai bună înțelegere atât a indicațiilor primite cât și pentru respectarea acestora.

Evoluție ulterioară

Tabel Nr.XI – Evoluția pacienților incluși in studiu

Figura 24 b – Evoluția pacienților de sex masculin incluși in studiu

Figura 24 c – Evoluția pacienților de sex feminin.

DISCUȚII

Cancerul gastric rămâne o problemă majoră la nivel mondial. Tipul intestinal de cancer gastric se dezvoltă printr-o cascadă de precursori bine definiți și recunoscuți (secvența de carcinom inflamator-metaplazie-displazie).  S-a afirmat că identificarea și supravegherea pacienților cu astfel de afecțiuni și leziuni precursoare poate conduce la diagnosticarea precoce a cancerului gastric. Într-adevăr, aceasta poate fi o măsură importantă pentru prevenirea decesului cauzată de cancerul gastric atât în ​​țările occidentale, cât și în cele asiatice. 13

Cea mai nouă estimare a incidenței globale și a ratei mortalității prin cancer gastric a fost realizată de International Agency for Ressearch on Cancer în 2012. Acest raport estimează că în lume se raportează aproape 1,000,000 de noi cazuri de cancer gastric (952,000 cazuri reprezentând 6,8% din total), ceea ce face ca această afecțiune sa se situeze pe locul al cincilea în clasamentul tumorilor maligne, după cancerul pulmonar, cancerul de sân, colorectal și cancerul de prostată.44

În România se diagnostichează anual în jur de 3000 cazuri noi de cancer gastric. Aproape jumatate din cazuri se depistează în Estul Asiei, în special în China. România se află pe o poziție de mijloc, atât în ceea ce privește incidența cât si mortalitatea prin cancer gastric. În România, regiunile cu risc sunt reprezentate de județele din nord – vestul și estul Transilvaniei și Bucovina (Suceava).14, 93

În ceea ce privește sexul, se constată o predilecție pentru sexul masculin (raport bărbați/ femei de 2/1). Frecvența bolii crește proporțional cu vârsta, grupele vârstnice fiind de regulă cele mai afectate. Cancerul gastric reprezintă o excepție sub 30 de ani, pentru ca după 40 de ani frecvența bolii să crească brusc, atingând nivelul maxim dupâ vârsta de 60 de ani.19,93 Supraviețuirea relativă la 5 ani în țările vest europene este situată între 9-22%, mai scăzută în țările est-europene și nordice, în timp ce în Japonia ajunge la 80-90%.14,92

Gastrita atrofică, metaplazia intestinală și displazia epitelială a stomacului sunt frecvente și sunt asociate cu un risc crescut de cancer gastric. În absența liniilor directoare, există o mare disparitate în gestionarea pacienților cu aceste afecțiuni premaligne. Societatea Europeană de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE), Grupul european de studiu pentru Helicobacter (EHSG), Societatea Europeană de Patologie (ESP) și Societatea Portugheză de Endoscopie Digestivă (SPED) au realizat multiple eforturi de a elabora dovezi asupra managementului pacienților cu afecțiuni precanceroase și leziuni ale stomacului (denumite MAPS). Un grup multidisciplinar de 63 de experți din 24 de țări au elaborat aceste recomandări prin intermediul votării online și a unei întâlniri în iunie 2011, la Porto, Portugalia. Recomandările evidențiază creșterea riscului de cancer la pacienții cu atrofie gastrică și metaplazie și necesitatea unei stadializări adecvate în cazul displaziei de grad înalt și se concentrează asupra indicațiilor și metodelor de tratament și de supraveghere atentă a acestor pacienți.61

Conform datelor din literatura de specialitate, recent a fost descris un alt model de metaplazie, numit metaplazie de exprimare a polipeptidului spasmolitic (SPEM). Acesta se caracterizează prin exprimarea polipeptidului spasmolitic TFF2 care este asociată cu atrofia oxintică. SPEM, care se dezvoltă în mod caracteristic în fundusul și corpul gastric, pare să împartă câteva caracteristici cu metaplazia pseudopilorică și anume că are o asociere puternică cu infecția cronică cu Helicobacter pylori și cu adenocarcinomul gastric și că aceasta ar putea reprezenta o altă cale către metaplazia gastrică. În prezent, identificarea SPEM este considerată un parametru experimental. 38

Ratele de progresie raportate ale displaziei la cancerul gastric variază foarte mult, de la 0% la 73% pe an.  Aceste variații se pot explica probabil prin diferiți factori, cum ar fi diferențele dintre designul studiului și populațiile studiate, precum și diferențele în definițiile și evaluarea displaziei gastrice.77

Probele de biopsie ale stomacului sunt esențiale pentru stabilirea și clasificarea leziunilor preneoplazice gastrice. Sistemul Sydney actualizat este cel mai răspândit pentru clasificarea și clasificarea gastritei.Sistemul a fost conceput în primul rând pentru a asigura standardizarea pentru raportarea biopsiilor gastrice. Versiunea actualizată a recomandat cinci biopsii, din diferite situsuri gastrice, însă numeroase studii din literatură au precizat faptul că la pacienții cu gastrită atrofică severă și anume atrofie extensivă și / sau metaplazie intestinală este necesar un număr de minim de 4 și maxim 8 biopsii pentru stadializare și / sau supraveghere adecvată. 21,25,28

S-a mai evidențiat în literatura de specialitate că 10% din cazurile de cancer gastric prezintă un fel de agregare familială. Dintre acestea, doar 1 -3% sunt sindroame familiale moștenite în mod evident pe verticală, cum ar fi sindromul gastric difuz cu ereditare, sindromul Lynch, sindromul Peutz-Jeghers și polipoza adenomatoasă familială, în care riscul de cancer gastric și carcinogeneză este bine stabilit. 30

H. pylori joacă un rol esențial în această evoluție și a fost clasificat ca agent carcinogen de tip 1 în 1994 de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Se crede că interacțiunea unui organism virulent într-o gazdă susceptibilă genetic este asociată cu o inflamație cronică mai severă și o progresie mai rapidă la cancerul gastric. 42 Diferitele tulpini de H. pylori variază în funcție de potențialul lor carcinogen, iar cele care conțin factorul de virulență CagA determină un grad ridicat de inflamație comparativ cu restul tulpinilor. 5

O meta-analiză a 16 studii de caz-control a arătat că printre indivizii infectați cu H. pylori , infecția cu tulpini CagA-pozitive crește în continuare riscul de cancer gastric cu 1,64 ori. Alți factori de virulență bacteriană, cum ar fi formele CagA care codifică mai multe segmente de tip EPIYA-C și tulpinile care conțin regiunea semnalului VacA tip s1 și regiunea mediană m1 au fost, de asemenea, legate de un risc crescut de cancer gastric.5

În ceea ce privește pacienții cu displazie scăzută, conform studiilor din literatura de specialitate, în absența unei leziuni definite endoscopic, aceștia trebuie să fie monitorizați la 1 an de la diagnosticare. În prezența unei leziuni definite endoscopic, trebuie luată în considerare rezecția endoscopică, pentru a obține un diagnostic histologic mai precis, iar referitor la pacienții cu displazie de grad înalt, în absența leziunilor definite endoscopic, este indicată reevaluarea endoscopică imediată, cu eșantionare extensivă de biopsie și supraveghere la intervale de 6 luni până la 1 an.84

În ceea ce privește riscul asociat displaziei, majoritatea pacienților care prezintă leziuni clasificate ca displazie de grad înalt prezintă un risc ridicat fie pentru carcinomul invaziv sincronic, fie pentru dezvoltarea rapidă a acestuia. 84

Mai multe studii au arătat că riscul de cancer gastric crește la pacienții cu leziuni intragastrice extinse. Pentru a stabili gradul de gastrită atrofică și metaplazia intestinală, pot fi utilizate trei metode: evaluarea endoscopică, evaluarea histologică a probelor de biopsie și serologia. 24,39

Un aspect foarte important legat de infecția cu H. Pylori, la pacienții cu metaplazie intestinală, eradicarea H. pylori nu pare să inverseze metaplazia intestinală, dar poate încetini progresia până la neoplazie și, prin urmare, se recomandă.73

Numeroase studii s-au concentrat asupra antiinflamatorului celecoxib, un COX-2 selectiv, și anume dacă acesta ar putea scădea severitatea afecțiunilor / leziunilor precanceroase gastrice după eradicarea H. pylori . La pacienții care au primit celecoxib într-un mic studiu randomizat, a fost observată o îmbunătățire cu 67% a histologiei leziunii precanceroase gastrice după 12 săptămâni.58

Într-un studiu pilot, după 8 săptămâni de intervenție, la 29% dintre pacienți sa observat o regresie completă a metaplaziei intestinale persistente la cei cu eradicare confirmată a H. pylori . Mai mult, la acei pacienți fără regresie completă a fost observată o ameliorare a severității metaplaziei intestinale.98

CONCLUZII

Cancerul gastric a fost întâlnit mai frecvent la pacienți de sex masculin cuprinși în grupa de vârstă între 60-79 de ani .

Mediul de proveniență si nivelul socio-economic al pacienților au un rol important în dezvoltarea afecțiunilor gastrice printre care și neoplasmul gastric .

Din cele 50 de cazuri studiate, cei mai mulți dintre aceștia au fost din mediul rural și cu un nivel socio-economic scăzut ceea ce favorizează o complianță scăzută în respectarea măsurilor terapeutice.

Manifestările clinice cel mai frecvent relatate au fost datorate sindromului dispeptic și ulceros, fiind urmat de sindromul hemoragic.

Cei mai mulți dintre pacienții studiați s-au prezentat cu o simptomatologie de tip acut.

Endoscopia digestivă superioară și tomografia computerizată ramân cel mai fiabile metode de examinare utilizate în diagnosticul și evaluarea cancerului gastric.

Deși pentru diagnostic s-a utilizat frecvent ecografia abdominală și computer tomografia examenul histo-patologic este cel care oferă diagnostic de certitudine al neoplasmului.

Astfel, cel mai frecvent tip de neoplasm gastric citat în literatura de specialitate care a fost identificat și în lotul studiat este din punct de vedere histo-patologic adenocarcinomul.h

Localizarea cea mai frecventă a neoplasmului gastric a fost cea corporeală iar cu ajutorul endoscopiei digestive superioare s-a identificat cel mai frecvent neoplasmul ulcero-vegetant și vegetant.

Cele mai importante leziuni precanceroase identificate în cadrul studiului au fost ulcerul gastric și infecția cu Helicobacter Pylori.

De remarcat a fost stadiul avansat de boală la momentul diagnosticului (metastaze hepatice sau invazia organelor vecine).

Cele mai frecvente complicații în cadrul lotului studiat au fost: hemoragia digestivă superioară și perforația cu peritonită și evolutie ulterioară spre abdomen acut chirurgical iar ca metastazare se detașează cele hepatice și peritoneale.

Pentru un tratament eficient este necesară echipa multidisciplinară care trebuie să cuprindă medicul gastroenterolog, medicul chirurg, oncolog, radiolog și medicul anatopatolog. Tratamentul cancerului gastric ține cont de stadiul bolii și de localizarea acestuia.

Tratamentul chirurgical combinat cu terapia adjuvantă a fost cea mai utilizată metodă de tratament cu viza curativă fiind aplicată la 36 de pacienți.

Bibliografie

A. Okines M. Verheij, W. Allum, D. Cunningham și A. Cervantes Cancerul gastric: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire [Periodic]. – [s.l.] : Journal of Raiotherapy & Medical Oncology.

Angelescu N. Burcoș T., Jitea N. et all. Posibilitati chirurgicale in cancerul gastric avansat local [Book Section]. – Bucuresti : Chirurgia, 1998.

Angelescu Nicolae Tratat de patologice chirurgicală [Secțiune de carte] / ed. Editura Medicală București. – 2003.

Barchi LC Charruf AZ, de Oliveira RJ, Jacob CE, Cecconello I, Zilberstein B Management of postoperative complications of lymphadenectomy. [Journal]. – Brazil : Transl Gastroenterol Hepatol., Dec 27, 2016.

Basso D Zambon CF, Letley DP, et al. Clinical relevance of Helicobacter pylori cagA and vacA gene polymorphisms. [Journal]. – [s.l.] : Gastroenterology, 2008. – pp. 91–99..

Blaser Martin J. An Endangered Species in the Stomach [Journal]. – USA : [s.n.], 1 February 2005.

Bozzetti F Bignami P, Baratti D, Mancino G. Principles of oncologic radicality in the surgical treatment of gastric carcinoma [Journal]. – [s.l.] : Ann Ital Chir, Jan-Feb 2001. – pp. 19-26.

Caro JJ Klittich WS, Strauss G. Could chest X-ray screening for lung cancer be cost-effective? [Journal] // Cancer. – 2000.

Carol Stanciu Anca Trifan Gatroenterologie [Carte] / ed. "Gr. T. Popa" U.M.F. IASI. – Iași : [s.n.], 2012. – II : Vol. Ediția a II revizuită și adăugită : pg. 160- 120.

Chiu CF Yang HR, Yang MD, Jeng LB, Yang TY, Sargeant AM, Bai LY Palliative Gastrectomy Prolongs Survival of Metastatic Gastric Cancer Patients with Normal Preoperative CEA or CA19-9 Values: A Retrospective Cohort Study [Journal]. – [s.l.] : Gastroenterol Res Pract, Nov 29, 2016.

Copotoiu C Sgarbura O, Popescu I Tumorile maligne ale stomacului – Tratat de chirurgie [Carte] / ed. Române Academiei. – București : [s.n.], 2008. – Vol. VIII partea IB : pg. 1351-1365.

Correa P Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter Pilory. Gastroenterology [Journal]. – 2007. – pp. 659-672.

Correa P. A human model of gastric carcinogenesis [Journal]. – [s.l.] : Cancer Res.. – pp. 3554–3560..

Crew KD Neugat AI Epidemiology of Gastric cancer [Journal]. – [s.l.] : World Journal of Gastroenterology, 2006. – pp. 354-362.

D. Ravichandran M. Lamah, N. J. Carty, and C. D. Johnson Extended lymph node dissection (D2 resection) should now be performed routinely in the curative surgical treatment of gastric carcinoma. [Journal]. – [s.l.] : Ann R Coll Surg Engl, November 1995. – pp. 431–436..

D.R. Rosin Tumors of the stomach, in Abdominal operations Maingot's. [Book Section]. – [s.l.] : Appleton & Lange, 1996.

De Manzoni G Verlato G, Di Leo A. Peritoneal Cytology Does Not Increase the Prognostic Information Provided by TNM in Gastric Cancer. [Journal]. – [s.l.] : World Journal of Surgery,, 2006. – pp. 579-584.

De Manzoni G Verlato G, Roviello F, Di Leo A, Marrelli D, Morgagni P, Pasini F, Saragoni L, Tomezzoli A Subtotal versus total gastrectomy for T3 adenocarcinoma of the antrum. [Journal]. – Italy : Italian Research Group for Gastric Cancer., 2003. – pp. 237-42.

De Martel C Forman D, Plummer M. Gastric Cancer – epidemiology and risk factors [Journal]. – [s.l.] : Clin North Am, 2013.

De S Fenton JE, Jones AS, Clarke RW Passive smoking, allergic rhinitis and nasal obstruction in children. [Journal] // J Laryngol Otol.. – 2005.

De Vries AC Haringsma J, de Vries RA, et al. Biopsy strategies for endoscopic surveillance of pre-malignant gastric lesions. Helicobacter. . Biopsy strategies for endoscopic surveillance of pre-malignant gastric lesions. Helicobacter [Journal]. – 2010. – pp. 259–264..

Degiuli M Sasako M, Calgaro M, et al Italian Gastric Cancer Study Group Randomised Surgical Trial. [Journal]. – [s.l.] : European Journal of Surgical Oncology, 2004.

Dematteo RP Ballman KV, Antonescu CR et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromatumor: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. [Journal]. – [s.l.] : Lancet, 2009. – pp. 1097-1104.

Dinis-Ribeiro M Yamaki G, Miki K, et al. Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritis screening. [Journal]. – [s.l.] : J Med Screen, 2004. – pp. 141–147.

Dixon MF Genta RM, Yardley JH, et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, [Journal]. – Huston : Am J Surg Pathol, 1994. – pp. 1161–1181.

Dominioni L1 Poli A, Mantovani W, Pisani S, Rotolo N, Paolucci M, Sessa F, Conti V, D'Ambrosio V, Paddeu A, Imperatori A. Assessment of lung cancer mortality reduction after chest X-ray screening in smokers: a population-based cohort study in Varese, Italy. [Journal] // Lung Cancer.. – 2013.

E. C. Smyth M. Verheij, W. Allum, D. Cunningham, A. Cervantes and D. Arnold Gastric cancer – ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [Journal]. – [s.l.] : Ann Oncol, 2016. – Vols. 38-49.

Eriksson NK Färkkilä MA, Voutilainen ME, et al. The clinical value of taking routine biopsies from the incisura angularis during gastroscopy [Journal]. – [s.l.] : Endoscopy, 2005. – pp. 532–536..

Fernandes LL Martins LC, Nagashima CA, Nagae AC, Waisberg DR, Waisberg J CA72-4 antigen levels in serum and peritoneal washing in gastric cancer. Correlation with morphological aspects of neoplasia. [Journal]. – [s.l.] : Arq Gastroentero, Jul-Sep 2007. – pp. 235-9.

Fitzgerald RC Hardwick R, Huntsman D, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. [Journal]. – [s.l.] : J Med Genet., 2010. – pp. 436-444.

Fletcher CDM Berman JJ, Corless C et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. [Journal] // Human Pathol. – 2002. – pp. 459–465..

Fox JG Wang TC Inflamation, Atrophy and Gastric Cancer [Journal]. – [s.l.] : Jurnal of Clinical Investigation, 2007. – pp. 60-69.

Frank Netter Atlas of Human Anatomy, International Edition [Journal]. – 2014. – Vol. 6th.

Gaal J Stratakis CA, Carney JA et al. SDHB immunohistochemistrya useful tool in the diagnosis of Carney-Stratakis and Carney triad gastrointestinal stromal tumors. [Journal]. – [s.l.] : Mod Pathol, 2011. – pp. 147-151.

Gatta G van der Zwan JM, Casali PG et al Rare cancers are not so rare – the rare cancer burden in Europe. [Journal]. – Europe : Eur J Cancer, 2011. – pp. 2493–2511.

Gold JS Gönen M, Gutierrez A et al l. Development and validation of a prognostic nomogram for recurrence-free survival after complete surgical resection of localised primary gastrointestinal stromaltumors: a retrospective analysis. [Journal]. – [s.l.] : Lancet Oncol, 2009. – pp. 1045-1052.

Goodwin CS Worsley BW Microbiology of Helocobacter pylory [Journal]. – United Arab Emirates : Gastroenterol Clin North Am – Faculty of Medicine, United Arab Emirates University, Al Ain, March 1993. – pp. 5 – 19.

Gutiérrez-González L Wright NA. Biology of intestinal metaplasia in 2008: more than a simple phenotypic alteration. [Journal] // Dig Liver Dis.. – London Research Institute : Dig Liver Dis, 2008. – pp. 510–522..

Haj-Sheykholeslami A Rakhshani N, Amirzargar A, et al. Serum pepsinogen I, pepsinogen II, and gastrin 17 in relatives of gastric cancer patients: comparative study with type and severity of gastritis [Journal]. – [s.l.] : Clin Gastroenterol Hepatol, 2008. – pp. 174–179. .

Heuvers ME Stricker BH, Aerts JG. Generalizing lung-cancer screening results. [Journal] // N Engl J Med. – 2012.

Hoffman A Goetz M, Vieth M, et al. Confocal Laser Endomicroscopy: Technical Status and Current Indications. Endoscopy [Journal]. – 2006. – pp. 1275-1283.

Huang JQ Zheng GF, Sumanac K, et al.. Gastroenterology. Meta-analysis of the relationship between cagA seropositivity and gastric cancer [Journal]. – [s.l.] : Gastroenterology, 2003. – pp. 1636–1644.

I. Chiricuță Cancerul gastric [Carte]. – Cluj-Napoca : Enciclopedia oncologică, 1984. – Vol. 13.

IARC International Agency for Research On Cancer – Cancer Today – Number Of Incidence cases, worldwide – top 10 cancer sites in 2012 [Journal] = IARC 2012 // Number Of Incidence cases, worldwide – top 10 cancer sites in 2012. – 2012. – pp. 1 – 10.

Jemal A Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D Global cancer statistics [Journal] // CA Cancer J Clin.. – 2011.

Joensuu H Eriksson M, Sundby Hall K et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial. [Journal]. – [s.l.] : JAMA, 2012. – pp. 1265-1272.

Joensuu H Vehtari A, Riihimäki J et al. Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumor after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. [Journal]. – [s.l.] : Lancet Oncol, 2012. – pp. 265-274.

Johansson A Ludvigsson J, Hermansson G. Adverse health effects related to tobacco smoke exposure in a cohort of three-year olds [Journal] // Acta Paediatr.. – 2008.

JR. Mayer Gatrointestinal Tract Cancer In Harrison's Principles of Internal Medicine [Book] / ed. Professional McGraw – Hill. – 2004. – Vol. 16th Edition.

K Maruyama The Most Important Prognostic Factors for Gastric Cancer Patients: A Study Using Univariate and Multivariate Analyses. [Journal]. – [s.l.] : Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2007. – pp. 63-68.

K. Sugimachi Treatment of gastric cancer [Journal]. – [s.l.] : Curr. Opin.Gen.Surg, 1993. – pp. 2016-8.

Katai Ying LiuKimio YoshimuraNaohito YamaguchiKazuya ShinmuraJun YokotaHitoshi Causation of Borrmann type 4 gastric cancer: heritable factors or environmental factors? [Journal]. – 2003. – pp. 17-23.

Kim HJ D’Angelica M, Hiotis SP, et al Laparoscopic Staging for Liver, Biliary, Pancreas and Gastric Cancer.Current Problems of Surgery [Journal]. – 2007. – pp. 228-269.

Kitagawa Y Fujii H, Kumai K, Kubota T, Otani Y, Saikawa Y, et al. Recent advances in sentinel node navigation for gastric cancer: A paradigm shift of surgical management [Journal]. – [s.l.] : J Surg Oncol, 2005. – pp. 147-152.

Kwee RM Kwee TC Imaging in Local Staging of Gastric Cancer: A Systematic Review [Journal]. – [s.l.] : Journal of Clinical Oncology, 2007. – pp. 2017-2116.

Lannerö E Wickman M, van Hage M, Bergström A, Pershagen G, Nordvall L. Exposure to environmental tobacco smoke and sensitisation in children [Journal] // Thorax.. – 2008.

Lehnert T Rudek B, Kienle P, et al. Impact of Diagnostic Laparoscopy on the Management of Gastric Cancer: Prospective Study of 120 Consecutive Patients with Primary Gastric Adenocarcinoma [Journal]. – [s.l.] : British Journal of Surgery,, 2002. – pp. 471-475.

Leung WK Ng EK, Chan FK, et al. Effects of long-term rofecoxib on gastric intestinal metaplasia: results of a randomized controlled trial. [Journal]. – [s.l.] : Clin Cancer Res, 2006. – pp. 4766–4772.

Lim JS Yun MJ, Kim MJ, et al. CT and PET in Stomach Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to Therapy. Radiographics [Journal]. – 2006. – pp. 143-156.

M Moretto Diagnostics of Oesophagogastric Tumors. Endoscopy [Journal]. – 2001. – pp. 33-1-7.

M. Dinis-Ribeiro M. Areia, A. C. de Vries, R. Marcos-Pinto et all Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP),theSociedade Portuguesa EDS [Journal]. – [s.l.] : Endoscopy, Dec 23, 2011.

M.Grigorescu O.Pascu Tratat de Gastroenterologie clinica – Stomacul și duodenul [Book Section]. – 1996. – Vol. 1.

Mangone L1 Minicozzi P, Vicentini M, Giacomin A, Caldarella A, Cirilli C, Falcini F, Giorgi Rossi P, Sant M Key factors influencing lung cancer survival in northern Italy. [Journal] // Cancer Epidemiol.. – 2013.

Med. Am J Respir Crit Care Passive smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA Study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults, SAPALDIA Team. [Journal] // Am J Respir Crit Care Med. – 1994.

Medicală Statistică Sanitară și Documentare Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală. [Periodic]. – [s.l.] : Anuar de Statistică Medicală, 2006.

Memon MA Khan S, Yunus RM,Barr R, Memon B Metaanalysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric. [Journal]. – [s.l.] : Surg Endosc, 2008. – pp. 1781-1789.

MF. Brennan Gastric Adenocarcinoma in Zinner MJ, Ashley SW. Maingot’s Abdominal Operations. [Journal]. – New York : McGraw Hill, 2007.

Miettinen M Fetsch JF, Sobin LH et al l. Gastrointestinal stromal tumors in patients with neurofibromatosis 1: a clinicopathologic and molecular genetic study of 45 cases [Journal]. – [s.l.] : Am J Surg Pathol, 2006. – pp. 90-96.

Miettinen M Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential and diagnosis [Journal]. – [s.l.] : Arch Pathol Lab Med, 2006. – pp. 1466-1478.

Mussi C Ronellenfitsch U, Jakob J et al. Post-imatinib surgery in advanced/ metastatic GIST: is it worthwhile in all patients? [Journal]. – [s.l.] : Ann Oncol, 2010. – pp. 403-408.

Nicolae Angelescu Tratat de Patologie Chirurgicală [Carte] / ed. Medicală Editura. – București : [s.n.], 2003. – Vol. I : pg. 1455-1481.

Novitsky YW Kercher KW, Sing RF et al. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors [Journal]. – [s.l.] : Ann Surg, 2006. – pp. 738-745.

Nozaki K Shimizu N, Ikehara Y, et al. Effect of early eradication on Helicobacter pylori-related gastric carcinogenesis in Mongolian gerbils [Journal]. – [s.l.] : Cancer Sc, 2003. – pp. 235–239..

Organizația Mondială a Sănătății – World Health Organization [Periodic]. – [s.l.] : http://www.who.int.

P. Lauren THE TWO HISTOLOGICAL MAIN TYPES OF GASTRIC CARCINOMA: DIFFUSE AND SO-CALLED INTESTINAL-TYPE CARCINOMA. AN ATTEMPT AT A HISTO-CLINICAL CLASSIFICATION [Journal]. – [s.l.] : Acta Pathol Microbiol Scand, 2005. – pp. 1965-31-64.

Paolo Pertile Albino Poli, Lorenzo Dominioni, Nicola Rotolo, Elisa Nardecchia, Massimo Castiglioni, Massimo Paolucci, William Mantovani, and Andrea Imperatori Is chest X-ray screening for lung cancer in smokers cost-effective? Evidence from a population-based study in Italy [Journal] // Cost Eff Resour Alloc. – sept 12, 2015..

Park SY Jeon SW, Jung MK, et al. Long-term follow-up study of gastric intraepithelial neoplasias: progression from low-grade dysplasia to invasive carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008;20:966–970 [Journal]. – Daegu, Korea. : Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008. – pp. 966-970.

Pasini B McWhinney SR, Bei T et al Clinical and moleculargenetics of patients with the Carney-Stratakis syndrome and germline mutations of the genes coding for the succinate dehydrogenasesubunits SDHB, SDHC, and SDHD [Journal]. – [s.l.] : Eur J Hum Genet, 2008. – pp. 79-88.

Peter N Lee corresponding author1 Barbara A Forey,1 and Katharine J Coombs1 Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence in the 1900s relating smoking to lung cancer [Journal] // BMC Cancer. – 2012.

Richards DA Boehm KA, Anthony SP Systemic Therapy for Gastric Cancer and Adenocarcinoma of the Gastro-Oesophageal Junction: Present Status and Future Directions. [Journal]. – [s.l.] : Expert Opinion Investigation Drugs, 2007. – pp. 1059-1068.

Ries L Melbert D, Krapcho M, et al Cancer Statistics Review [Journal]. – [s.l.] : National Cancer Institute, Bethesda, 2007. – pp. 1975-2004.

Rocco A Nardone G. Helicobacter Pylori Infection and Gastric Cancer: Evidence and Controversies [Journal]. – [s.l.] : World Journal of Gastroenterology, 2007. – pp. 2901-2912.

Rubin BP Blanke CD, Demetri GD et al. Protocol for the examination of specimens from patients with gastrointestinal stromal tumor. [Journal]. – [s.l.] : Arch Pathol Lab Med , 2010. – pp. 165-170.

Rugge M Cassaro M, Di Mario F, et al. Interdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia (IGGED) The long term outcome of gastric non-invasive neoplasia. [Journal]. – [s.l.] : Gut, 2003. – pp. 1111–1116..

Schwartz Principiile chirurgiei [Carte] / ed. Teora. – București : [s.n.], 2006. – Vol. I : pg. 354-362.

Shiraishi N Sato K, Yasuda K, et al. Multivariate Prognostic Study on Large Gastric Cancer. [Journal]. – [s.l.] : Journal of Surgical Oncology, 2007. – pp. 14-18.

Siewert JR Böttcher K, Stein HJ, Roder JD. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German [Journal] // Ann Surg. – 1998. – pp. 449-461.

T Gotoda Endoscopic Resection of Early Gastric Cancer. Gastric Cancer [Journal]. – 2007.

Tan RA Corren J. The relationship of rhinitis and asthma, sinusitis, food allergy, and eczema. [Journal] // Immunol Allergy Clin North Am. – 2011.

V.Papilian Anatomia omului – Stomacul [Book Section]. – 6 : Vol. 2 .

Vasilescu C Ivanov B. (sub red) Popescu I, Beuran M Manual de Chirurgie – Cancer Gastric [Carte] / ed. Davila Ed Universitară Carol. – București : [s.n.], 2007.

Vauhkonen M Vauhkonen H, Sipponen P Pathology and molecular biology of gastric cancer [Journal] = Vauhkonen M. / ed. Department of Medicine Helsinki University Central Hospital (HUCH), Jorvi Hospital, Espoo, Finlland. – Finland : Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006, 2006. – pp. 651-74.

Victor Stoica Viorel Scripcariu Compendiu de Specialități Medico – Chirurgicale [Carte]. – București : Editura Medicală, 2016. – Vol. II : II : pg. 262 – 272.

Vogiatzi P Vindigni C, Roviello F, et al. Deciphering the Underlying Genetic and Epigenetic Events Leading to Gastric Carcinogenesis. [Journal]. – [s.l.] : Journal of Cell Physiology, 2007. – pp. 211, 287-295..

WE Berger Allergic rhinitis in children : diagnosis and management strategies. [Journal] // Paediatr Drugs. – University of California, Irvine, California, USA.  : [s.n.], 2004. – pp. 233-50.

Yu J Zheng W An Alternative Method for Screening Gastric Cancer Based on Serum Levels of CEA, CA19-9, and CA72-4 [Journal]. – [s.l.] : J Gastrointest Cancer, Dec 28, 2016.

Zhang L Smyrk TC, Young WF, Jr et al. Gastric stromal tumors in Carney triad are different clinically, pathologically, and behaviorally from sporadic gastric gastrointestinal stromal tumors: findings in 104 cases [Journal]. – [s.l.] : . Am J Surg Pathol, 2010. – pp. 53-64.

Zhang LJ Wang SY, Huo XH, et al Anti-Helicobacter pylori therapy followed by celecoxib on progression of gastric precancerous lesions [Journal]. – [s.l.] : World J Gastroenterol, 2009. – pp. 2731–2738