Licenta 2017 Moga Rebeca Corectat 11.07 [307872]

UNIVERSITATEA ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA STOMATOLOGIE

FORMA DE ÎNVĂTAMÂNT: ZI

OBTURAȚIA RADICULARĂ PRIN CONDENSAREA VERTICALĂ LA CALD

COORDONATORI :

CONF. DR.

ABSOLVENTĂ:

MOGA REBECA SUNAMITA

ORADEA

-2017-

INTRODUCERE

Condiția de azi a stomatologiei moderne este de a păstra dintele cât mai mult timp pe arcadă pentru a [anonimizat]: [anonimizat]-maxilar, și în ultimă instanță, a funcționării întregului organism prin afectarea digestiei.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], ce are scopul de a izola, [anonimizat], pentru conservarea stării de echilibru indispensabilă pentru procesul de cicatrizare. Este reprezentată de sigilarea cavității endodontice ce vizează să izoleze sistemul canalicular de mediul bucal și de parodonțiul profund. Scopul obturației îl reprezintă o umplere tridimensională a [anonimizat] a [anonimizat], sterilizarea și uscarea canalelor radiculare. [anonimizat]-se astfel orice recidivă a patologiei pulpare sau parodontale.

Menținerea vitalității pulpare trebuie să constituie unul din obiectivele prioritare ale stomatologiei conservatoare. [anonimizat], [anonimizat], totuși cunoașterea tehnicilor de obturație radiculară este esențială pentru practica zilelor noastre. Obiectivul tratamentului radicular este de a [anonimizat]. Succesul și eșecul tratamentelor de canal au rezistat de-a lungul anilor datorită următoarei filozofii: “Obturația tridimensională totală a sistemului canalar radicular este esentială pentru vindecarea finală și menținerea dintelui pe arcadă”.

Această idee a fost asociată cu convingerea că percolarea și stagnarea fluidelor tisulare și/[anonimizat], [anonimizat]. Această filozofie este prezentă în gândirea multor practicieni și servește ca principiu călăuzitor în tratamentul canalului radicular. Suportul pentru această filozofie este asigurat de studii asupra foramenului apical și studii de evaluare “long-term”.

Alte cauze ale eșecului endodontic după Ingle ar fi:

-perforațiile radiculare cu o incidență de 9,6%

-rezorbțiile radiculare externe 7,7%

-[anonimizat] 5,8%

-obturații cu depășire 3,8%

-obturații în minus 2,9%

-chisturi radiculare 2,9%

Foarte multe din tehnicile curente de preparare a canalului s-au dovedit insuficiente din punct de vedere al eficacității debridării și îndepărtarii în totalitate a reziduurilor canalare. Și prezența anfractuozităților de pe pereții canalari, rezultate în urma debridării, poate fi benefică în ceea ce privește aderarea materialului de obturație. Astfel s-a ajuns la necesitatea creării unor posibilități de adeziune fizică în absența uneia chimice. Accentuarea anfractuozităților se poate realiza și cu ajutorul unor acizi in diverse concentrații

Deși obturația tridimensională este de dorit în toate situațiile clinice, atingerea acestui ideal stă sub semnul întrebării.

O obturație tridimensională de succes nu poate fi obținută dacă nu se respectă prima condiție și anume determinarea corectă a lungimii de lucru.

Celebra “Washington Study”, a demonstrat că în 60% din cazuri eșecul în terapia endodontică este dat de obturația incompletă a spațiului canalicular. Totuși, oricare ar fi tehnica de obturare a canalelor radiculare, ea nu poate corija eventuale erori de preparare. La ora actuală, prepararea canalului are mai mare importanță decât obturația destinată lui, în prevenirea sau menținerea rezultatului, fapt ce este argumentat si de o veche axiomă care spune: „Este mai important ce scoți din canal,decât ce pui” .
Un canal neobturat constituie un mediu de cultură ideal pentru dezvoltarea bacteriilor. Mai multe elemente sunt reunite în acest spațiu: umiditate, temperatură de 37 grade Celsius, persistența unor microorganisme în ciuda unei curățiri conștiincioase a canalului și, în fine, absența celulelor de apărare. Obturația radiculară etanșă fie va inactiva aceste microorganisme, făcându-le inofensive, fie le va propulsa în afara canalului unde celulele de apărare specifice se vor activa pentru a le neutraliza.

Trebuie să fie clar că:

1. procentajul succesului și prognosticul tratamentului endodontic depind direct de capacitatea obturației de a sigila toate „portalurile de ieșire” ale sistemului canalicular cu spațiul desmodontal;

2. canaliculele laterale sunt o realitate biologică și deci clinică de care nu se poate face abstracție;

3. complexitatea anatomiei endodontice implică din start ca anumite zone să rămană în afara acțiunii instrumentarului endodontic și aceasta în pofida instrumentării cu mare atenție a canalelor radiculare în timpul preparării lor.

Rolul obturației va fi deci, de a realiza o inactivare mecanică a resturilor organice și microorganismelor eventual prezente, de a preveni recolonizarea bacteriană a sistemului canalicular radicular si de a preveni apariția bolilor periapicale.

Prin mijloacele existente în etapa actuală este posibilă obturarea cu gutapercă atât a canalului radicular principal, precum și umplerea ramificațiilor sale laterale sau apicale. Observațiile noastre, ca și ale altor școli de stomatologie, au aratat că prin obturarea corectă a canalului principal, ca moment final al unei terapii bine conduse, se asigură de regulă, succesul tratamentului.

Lucrarea de față are scopul de a prezenta importanța esentială a determinării corecte a lungimii de lucru și consecintele negative ce derivă din nerespectarea acestui deziderat și care în final duc la eșecul tratamentului endodontic, precum și alegerea materialului ideal de obturație.

Produsele existente la ora actuală nu îndeplinesc însă toate condițiile cerute de un material de obturație ideal. Studiile efectuate pe diferite produse tind să orienteze un practician spre ideal, însă tendințele actuale în dezvoltarea endodonției vor aduce și pe viitor modificări importante în compoziția materialelor de obturație radiculară.

Studii comparative între cimenturile de obturație radiculară încep să ne orienteze spre un ciment bazat pe rășini, deși nici celelalte nu sunt de uitat. Savioli a descoperit că anumite componente ale cimenturilor bazate pe oxid de zinc și eugenol ar fi extrem de solubile. Privitor la cimenturile bazate pe hidroxid de calciu, Howland și Dumsha au descoperit o foarte bună penetrabilitate a acestora în canalele laterale și lipsa iritabilității țesuturilor periapicale, superioară celor bazate pe ZOE. Pe de altă parte Fidel, Spano, Barbin et Silva , în studiile bazate pe solubilizarea materialelor de obturație radiculară au demonstrat o solubilizare accentuată a materialelor pe bază de hidroxid de calciu în timp, dar și o adeziune foarte bună la pereții canalari. Pe de altă parte, comparând AH 26 cu acestea, Fidel a demonstrat o mare capacitate a celui dintâi de a penetra în tubulii dentinari, oferind astfel o mai mare adeziune, precum și o rată foarte scazută a solubilității și absorbției în timp.

Limkangwalmongkol a studiat microinfiltrația apicală utilizând 4 tipuri de cimenturi endodontice: AH Plus, Apexit, Sealapex și Tubliseal. Dintre toate acestea, AH Plus a demonstrat o mare eficiență în sigilarea apicală, celelalte 3 situându-se pe picior de egalitate între ele în ceea ce privește adeziunea de pereții canalari. La ace1ași rezultat a ajuns și Emma Ropper, studiind comparativ AH Plus și Tubliseal.

În această lucrare de licență voi descrie tehnica de condensare verticală la cald descrisă de Prof. Dr.Herbert Schilder.

În noiembrie 1967, Prof. Dr. Herbert Schilder, de la Boston University (SUA), publică în revista Dental Clinics of North America, articolul “Filling Root Canals in Three Dimension” (Umplerea canalelor radiculare în trei dimensiuni), în care pledează în favoarea sa și descrie pas cu pas o tehnică de umplere a spațiului endodontic cu gutapercă termoplasticizată, tehnica compactării verticale.

Acest articol monumental a răsturnat la vremea sa concepțiile cu privire la obturația endodontică, fiind una dintre pietrele de temelie ale endodonției clinice contemporane. Autorul susține că prin exercitarea unor forțe hidraulice asupra gutapercii înmuiate, plasticizate cu ajutorul căldurii, se pot umple toate detaliile microanatomiei și iregularitățiile spațiului complex endodontic, într-o manieră fară precedent la vremea respectivă.

Tehnica compactării verticale la cald permite umplerea spațiului endodontic cu o cantitate crescută de material omogen, stabil dimensional, inert și, nu în ultimul rând, tolerat biologic.

2. PARTEA GENERALĂ:

2.1 Principii și metode de preparare a canalelor radiculare

Cheia endodonției după cum afirmă Laurichesse, constă în două aspecte: exereza pulpei sau a conținutului organomineral și punerea în loc a unei unități biocompatibile de substituire prin sigilarea canalelor.

Pentru realizarea acestor deziderate au fost emise de-a lungul timpului o mulțime de concepte și teorii și au fost inventate instrumente și aparate speciale. Astfel: Franco Riitano și colaboratorul său Spina au inventat instrumentele care le poartă numele, RlSPI, în 1978. Jhon McSpadden a pus la punct condensarea termo-mecanică, în 1981. Howard Martin a introdus ultra sunetele în tratarea endodontică în 1982. Jhon Schoeffel și Fulton Yee au pus la punct în 1984 injectarea gutapercii termoplastice.

Studiul particularităților ce caracterizează efectuarea actuală a tratamentului mecanic a canalelor radiculare, prezintă o importanță deosebită deoarece, acestea sunt legate de o serie de rmodificări, inclusive conceptuale ale principiilor și tehnicilor de utilizare.

Aceste modificări apar cu precădere în metodele de preparare endodontică, fiind în corelație cu modalitățile actuale de obturație a canalelor radiculare.

Etapele principale care guvernează tratamentul mecanic endodontic rămân și astăzi cele care au fost descrise clasic și sunt acceptate de toți autorii.

Acestea sunt:

realizarea căii de acces endodontic, la nivel coronar sau ortograd conform situației topografice și morfologice a fiecărui dinte;

îndepărtarea conținutului camerei pulpare;

localizarea și permeabilizarea canalelor radiculare asociate cu îndepărtarea conținutului acestora;

realizarea preparației endodontice, numită tratament mecanic de canal propriu-zis;

tratament medicamentos al spațiului endodontic, acolo unde diagnosticul afecțiuni inițiale îl impune;

obtuarea canalului radicular închizând etanș preparația realizată;

refacerea morfo-funcțională a coroanei dintelui tratat pentru reintegrarea în ansamblul dentomaxilar;

Obiectivul final al tratamentului este menținerea dintelui pe arcadă în condiții funcționale optime. Dacă acest obiectiv nu poate fi realizat, atunci toate etapele anterioare reprezintă un consum inițial de timp, manoperă și material.

Obiectivele generale ale preparării canalelor radiculare

Prepararea cana1ului radicular este considerată la ora actuală cea mai important fază a tratamentului endodontic. Obiectivul său principal constă în eliminarea cât se poate de completă a conținutului organic (pulpă, resturi necrotice, germeni, produși de degradare a acestora) și de conținutul său mineral patologic când există (pulpoliți sau diverse calcifieri).

Acțiunea combinată a mijloacelor de curățire mecanice și chimice este mult mai eficientă decât fiecare dintre ele executate individual și permite o preparare canalară mult mai conservatoare.

Aceasta este concepția modernă actuală denumită preparație canalară mecano-chimică.

În final, trebuie să se ajungă la o cavitate endodontică care să permită aplicarea masei de obturație densă, ermetică și durabilă, respectând structurile anatomice.

Conform părerilor majorității autorilor și a convenției E.S.E. (Societatea Europeans pentru Endodontic) forma preparatiei canalului radicular trebuie să corespundă următoarelor cerințe:

canalul radicular trebuie să prezinte o formă conică dinspre coronar spre apical

prepararea canalului radicular nu trebuie să altereze forma inițială a canalului;

Prepararea canalului radicular nu trebuie să desființeze constricția apicală și nici să o lărgească, iar preparația finalizată trebuie să aibă un stop bine definit la acest nivel;

țesutul pulpar vital sau necrotic cât și stratul de dentină infectată trebuie îndepărtat în totalitate;

prepararea canalului presupune îndepărtarea peretelui dentinar doar atât cât este necesar pentru atingerea scopurilor expuse anterior.

a) Canalul radicular trebuie să prezinte o formă conică dinspre coronar spre apical.

Această formă permite pe de o parte accesul și refularea lichidelor folosite pentru spălături și a substanțelor medicamentoase utilizate în tratament, iar pe de altă parte permite aplicarea tehnicilor de condensare sau utilizarea pastelor de obturație de canal.

Gradul de lărgire circumferențial necesar pregătirii corecte a unui canal este condiționat de mai mulți factori, cum ar fi:

Anatomia radiculară

Vârstă pacientului

Modificările patologice ale spațiului canalicular

Tehnica operatorie pentru realizarea obturației de canal

Starea dentinei radiculare

Dintre acești factori, starea dentinei radiculare este în final elernentul determinant al gradului de pregătire circumferențială. În caz de pulpectomie, eliminarea predentinei este suficientă să asigure rezultatul obturării de canal. În caz de afecțiune pulpara septică, va trebui să se elimine partea canaliculelor dentinare invadată de microorganisme și/sau alterată.

Un alt aspect controversat al lărgirii apicale se referă la dinții infectați, când dentina este infiltrată și trebuie efectuată eliminarea resturilor organice și a microorganismelor incluse în canalicule.

Sub acțiunea instrumentelor, această eliminare duce la o distrugere importantă a țesutului mineralizat care subminează rezistența mecanică și biologică a apexului. De aceea, se pune un accent tot mai mare pe metodele de irigare a canalului radicular.

Uti1izarea unei soluții irigante ce nu e capabilă să distrugă microorganisme1e și să dizo1ve resturile organice va necesita în mai mare măsură îndepărtarea mecanică a dentinei, în timp ce o soluție cu proprietățile dorite în sensul expus anterior va reduce necesitatea îndepărtării mecanice excesive a dentinei.

Metodele actuale de irigare pot rezolva deocamdată satisfăcător problema curățării canalare.

Ultrasunetele și vibrațiile sonice par capabile să realizeze o curățire suficientă pentru a ne permite micșorarea suprafeței de lărgire chiar în cazul dinților afectați.

Anatomia generală a canalelor prezintă treimea apicală relativ îngustă și de secțiune circulară și 2/3 coronare deseori lărgite, evazate sau aplatizate.

Noțiunea de lărgire circumferențială nu are semnificație decât în 1/3 apicală. Cele 2/3 coronare trebuie lărgite astfel încât pereții lor canaliculari la acest nivel să fie prelungirea pereților 1/3 apicale, respectând astfel morfologia inițială. Eliminarea predentinei și a dentinei infiltrate va realiza o lărgire suficientă. La nivelul 1/3 apicale, necesitățile tehnicilor de obturare a canalelor impun o lărgire de minim 25 de sutimi de mm. Această lărgire va fi suficientă pentru canalele fine, a căror edificare apicală e terminată: incisivii mandibulari, rădăcinile meziale ale molarilor mandibulari, unii incisivi laterali rmaxilari, premolarii maxilari, rădăcini vestibulare ale molarilor maxilari, care prezintă dedublări canalare și în general pacienții în vârstă sau în cazul canalelor cu trecut patologic sau traumatic.

Această dimensiune de 25 de sutimi de mm este insuficientă pentru canalele largi cum ar fi: incisivi și canini maxilari, canalul palatinal al molarilor rnaxilari, caninii și premolarii rnandibulari. În acest caz de canale largi se folosește acul de 10 sutimi de mm pentru prima penetrare și se continuă lărgirea cu cel puțin 4 numere peste 10.

În caz de curburi canalare, se va folosi instrumentul care acționează prin tracțiune (Hedstrom) până 1a eliminarea curburii și trecerea liberă a unui ac de 30.

Ca și concluzie putem afirma că lărgirea circumfereruiala va fi deci: limitată de imperative biologice în 1/3 apicală și de condiții morfologice inițiale în cele 2/3 coronare.

b). Prepararea canalului radicular nu trebuie să altereze aspectul inițial al formei canalului.

Toți autorii specialiști endodonți cunoscuți sunt de aceeași părere la acest punct: pregătirea trebuie să respecte forma originală a canalului și să nu depășească porțiunea dentinară a acestuia.

Cele mai frecvente modificări întâlnite sunt:

Perforația apicală

"Deplasarea" apexului sau "transportarea"

Alterarea foramenului apical sau "zipping"

Crearea de praguri

Perforarea laterală radiculară sau stripping

Când regiunea apicală a unui canal este curbată, sunt create condițiile necesare pentru realizarea unei comunicări între spațiul endodontic și cel periodontal, prin alt loc decât foramenul apical.

Acest accident este cel mai frecvent rezultatul unor etape anterioare, de deplasare a porțiunii apicale a canalului de la traiectul său anatomic normal, urmată de formarea unui prag la un anumit nivel al acestei "transportări".

Încercările de a restabili traiectul și lungimea de lucru inițială au de multe ori, ca rezultat, penetrarea vârfului acului pe un traiect fals, rezultând perforația apicală. Când un instrument este introdus până la foramenul apical sau a trecut dincolo de acesta, acțiunea lui poate schimba rapid și ireversibil forma acestei regiuni esențiale pentru preparația endodontică.

Introdus la nivelul foramenului, instrumentul endodontic ia contact intim în această zona cu pereții canalului.

Conform principiului acțiunii și reacțiunii, această zonă va opune rezistență forțelor de deformare e1astice și efectului abraziv al părții active a instrumentului. În consecință, câteva mișcări de translație ale instrurnentului prin foramenul apical pot lărgi excentric și excesiv foramenul apical. Acest rezultat poartă denumirea de "zipping" sau lărgire excesivă asimetrică.

Situat 1a interfața dintre sistemul canalar și aparatul ligamentar de menținere a dintelui în alveolă, foramenul apical trebuie menținut în poziția sa inițială, pentru a reuși îndepărtarea completă a conținutului organic al canalului și eliminarea posibilităților apariției unor stimuli nocivi periapicali.

Instrumentele care trec prin foramenul apical în decursul manoperei trebuie să fie de diametru cât mai mic (8-10 sutimi de mm) și trebuie să fie precurbate, pentru a minimaliza forțele elastice ce ar putea fi generate la nivelul foramenului datorită schimbării de acțiune.

În porțiunea coronară a canalului poate apărea un alt aspect: acele vor îndepărta mai mult peretele intern al unei curbe, apărând astfel posibilitatea perforării la acest nivel. Este așa-numitul fenomen de "stripping".

Acest lucru apare în principiu în porțiunea mediană a canalelor, în special la molar, datorită tratamentului mecanic excesiv. O secțiune transversală prin aceste rădăcini arată că zona cea mai groasă se află spre exteriorul curbei, iar zona subțire spre interiorul curbei.

Evitarea perforării se poate obține printr-un tratament mecanic selectiv, îndreptat spre porțiunea mai groasă (anticurbură), prin raclarea circumferențială controlată și dirijată în acest sens.

În ceea ce privește regiunea apicală, majoritatea autorilor converg spre ideea păstrării cât mai originale a formei și arhitectonicii locale, în ceea ce privește forma preparației 1/3 medii și coronare sunt păreri diferite.

Cercetătorii din Europa preferă prepararea canalului în forma de ,,flacără", care trebuie să se efectueze până la 1-2 mm de apex și cu diametrul minim de 30 de sutimi de mm.

Autorii americani preferă pregătirea în trepte:

IF – inițial file

MF – master file

FF – final file

Inițial file (IF) în regiunea apicală închide ermetic.

Presupunând că IF = 15, iar lungimea de lucru (AL) = 25, se merge cu 3 mărimi mai departe 20,25,30, rezultând MF=30.

Deci dacă IF =20 => MF = 35

IF = 25 => MF=40

Se lărgește mai departe cu un ac Kerr mai mare decât MF cu un număr, adică numărul 35, cu AL= 25-1 =24mm.

Mai departe se lărgește cu un ac Kerr numărul 40 cu o lungime de lucru AL= 25-2 =23 mm. Mai departe se lărgește cu un ac Kerr numărul 45 cu o lungime de lucru AL=25-3 =22 mm.

Se verifică apoi MF=30.

AL= 25mm

Astfel va rezulta "apex flasing",

Oricare ar fi forma de preparare, conceptul morfo1ogic al pregătirii canalelor trebuie corelat cu următoarele imperative:

Necesitatea absolută pentru orice preparare de a permite curățarea și lărgirea eficace, care condiționează dezinfecția întregului sistem canalicular.

Respectarea structurilor biologice care favorizează mecanismele normale ale țesuturilor de preparare ale parodonțiului apical.

Desfințarea prealabilă a interferențelor coronare și radiculare restrictive, pentru a nu devia de la traiectoria originală a canalului și a preveni greșelile instrumentale, dintre care cea mai periculoasă rămâne deplasarea foramenului apical.

Respectarea structurilor anatomice apicale ce permit stabilizarea cu precizie a limitelor terminale ale pregătirii joncțiunii cemento-dentinare.

Posibilitatea unei sigilări canalare dense, ermetice și stabile, fără crearea unei forme artificiale sau exagerate a canalului.

c). Prepararea canalului radicular nu trebuie să desființeze constricția apicală.

Problema limitei apicale a pregătirii canalare este una dintre cele mai importante și complexe.

Conceptul care obligă să se rezume pregătirea la spațiul canalar, fară depășirea instrumentală, este admis de toți autorii, dar părerile sunt diferite în ceea ce privește limitele precise în care este bine să se acționeze.

De peste 50 de ani, joncțiunea cemento-dentinară a fost dcscrisă de Cooldige, care a propus să se limiteze pregătirea canalului la acest nivel.

Kuttler a dat o descriere precisă a conului apical, după măsurători directe pe o mie de dinți extrași, dar concluziile sale au fost des repuse în discuție de atunci și câteodată negate. Dacă este adevărat că joncțiunea cemento-dentinara poate fi distrusă printr-o resorbție patologică, nu e mai puțin adevărat că ea există , chiar dacă ea e transformată și ca în orice situație trebuie fixată o limita precisă a pregătirii canalului.

Pozițiile cementului și ale dentinei fiind variabile, joncțiunea cernent-dentină poate lua aspecte poliforme și să se situeze la înălțimi diferite. Limita apicală va trebui deci să fie adaptată circumstanțelor clinice concrete.

2.2. Tratamentul endodontic. Generalități

Dinții pot fi de două feluri:

Monoradiculari: IC, IL, C, PM mandibulari, PM 2 maxilari.

Pluriradiculari

Molarii maxilari: 3 rădăcini (MV, DV, P)

Molarii mandibulari: 2 rădăcini (M, D)

Premolarul 1 maxilar: 2 rădăcini (V, O)

Numărul de rădăcini nu corespunde mereu cu numărul de canale. O rădăcina poate să aibă de la 1 la 4 canale.

Clasificare lui Weine: Weine a clasificat sistemul endodontic în 4 clase de bază:

Tipul I: rădăcină cu 1 canal și 1 ieșire

Tipul II: rădăcină cu 2 canale la intrare și 1 ieșire

Tipul III: rădăcină cu 2 canale la intrare și 2 ieșiri

Tipul IV: rădăcină cu 1 canal la intrare și 2 ieșiri

Fig. 2- Clasificarea lui Weine

Clasificarea lui Vertucci: Vertucci a identificat 8 tipuri de sisteme endodontice

Tipul I: 1 canal la intrare– 1 ieșire

Tipul II: 2 canale la intrare– 1 ieșire (cele 2 canale se unesc ultimii 3-4 mm apical)

Tipul III: 1 canal la intrare – se bifurcă și apoi se unește – 1 ieșire

Tipul IV: 2 canale la intrare – 2 ieșiri

Tipul V: 1 canal la intrare – 2 ieșiri

Tipul VI: 2 canale la intrare – se unesc și apoi se bifurcă – 2 ieșiri

Tipul VII: 1 canal la intrare – se bifurcă, apoi se unesc, apoi se bifurcă – 2 ieșiri

Tipul VIII: 3 canale la intrare – 3 ieșiri

Fig. 3- Clasificarea lui Vertucci

Cavitatea pulpară radiculară se întinde de la nivelul planșeului pulpar, până la foramenul apical. Prezintă:

Canal principal

Ocupă centrul rădăcinii

Canale laterale (accesorii)

Sunt ramificații laterale ale canalului principal;

Realizează comunicare între pulpă și parodonțiu;

Nu se pot instrumenta dar conțin microorganisme și pulpă dentară așa că trebuie irigate (soluția de irigare va curăța aceste canale)

Fig. 4 – Canalul radicular și canalele accesorii

Curburile canalelor

Localizarea curburilor este foarte variată: de la zona coronară, pe toată lungimea, 2 curburi, curbură la nivel apical etc. Modul de abordare depinde de localizare:

Curburile coronare

se îndepărtează pentru a putea aborda mai ușor curburile apicale și pentru a nu ne afecta tratamentul dintelui;

Curburile apicale:

Trebuie menținute. Prin îndepărtarea lor s-ar lărgi anormal canalul și nu ar mai putea fi obturat.

Se văd pe Rx dacă sunt spre M sau D (cele V și O nu se văd).

Modificări patologice

Pulpoliții sunt metaplazii calcaroase = calcul situat în camera pulpară ce trebuie îndepărtat. Pot fi:

Independenți: separați , liberi în camera pulpară

Corpi comuni cu planșeul camerei pulpare

Resorbțiile interne se produc în interiorul canalului; în locul dentinoblastelor apare dentinoclaste care distrug dentina și duc la mărirea canalului radicular; clinic, dinții apar roz deoarece transpare culoarea roșie a vascularizației.

Fig. 5 și 6 – Resorbții interne in interiorul canalului radicular.

Rezorbțiile externe sunt situate cel mai frecvent apical și se datorează unui proces patologic apical. Apar cementoclaste care distrug cementul.

Etapele tratamentului endodontic:

Examenul clinico-radiologic

Izolarea dintelui

Crearea cavității de acces

Reconstrucția preendodontică

Determinarea lungimii de lucru estimative

Cateterizarea canalelor radiculare

Determinarea lungimii de lucru reale

Tratamentul mecanico-antiseptic

Obturarea canalelor radiculare

Examenul clinico-radiologic

Examenul clinic oferă date despre evaluarea corono-radiculară: axa dintelui pe arcadă. Dinții pot să aibă:

Implantare normală pe arcadă

Implantare anormală cauzată de extracția dinților vecini, înghesuiri etc.

Ne interesează axa dintelui pe arcadă deoarece crearea accesul se face întotdeauna în axul dintelui!

Examenul radiologic oferă date referitoare la:

Camera pulpară

Poziția și volumului acesteia

Prezenția calcificărilor pulpare

Canalele radiculare

Număr

Permeabilitate

Traiectorie (curbură)

Lungime (lungimea de lucru preoperator).

Izolarea câmpului operator

Pentru izolarea câmpului operator sunt utilizate ruluori de vată, aspirator de salivă și sistemul de digă.

La arcada superioară se aplică un rulou de vată în dreptul dintelui de tratat și canula aspiratorului de salivă în partea opusă zonei de lucru .

La arcada inferioară se folosesc trei rulouri de vată: unul vestibular, unul oral si unul la arcada superioară de aceeași parte în dreptul dintelui de izolat, in dreptul canalului Stenon. Canula aspiratorului se așează in partea opusă a zonei de lucru .

Sistemul de izolare cu digă

Diga este esențială pentru o izolare eficientă, succesul în endodonția modernă este dependent de această izolare și apoi de un acces corect în coroana dintelui care să permită un acces la canalele radiculare. Argumentele pentru folosirea ei sunt numeroase: confort, securitate, asepsie.

Confort – ne asigură un câmp aseptic ,izolând dintele de cavitatea orală și de contaminarea cu salivă; din salivă pot fi introduși in canalele radiculare noi microorganisme care vor prelungi tratamentul si vor reduce prognosticul tratamentului;

-vizibilitatea este mult mai bună datorită contrastului dintre folia de digă și dinte;

-înbunătățește accesul prin îndepărtarea părților moi, a limbii și obrajilor.

Securitatea – soluțiile de spălături și solvenții (toxici) nu pot trece în cavitatea bucală, diga facilitează folosirea antisepticelor puternice (hipocloritul de Na 5%) necesare pentru a curăța eficient sistemul endodontic canalicular;

Asepsia – elimină riscul contaminării endodontice cu salivă; diminuează contactul medicului stomatolog cu saliva pacientului (hepatită, SIDA), reduce riscul contaminării doctorului cu germenii din expirația pacientului, contaminarea prin aerosoli și infecția încrucișată.

Dezavantaj

– sistemul de izolare cu digă nu poate fi utilizat pe dinți fără o coroană suficent de rezistentă supragingival și nici pe dinții incomplet erupți;

– completarea anesteziei cu diga montată necesită desfacerea cadrului și plierea foliei, pentru a avea acces în zona vestibulară sau orală; dacă este necesară o anestezie tronculară la Spina Spix, trebuie să desfacem diga și apoi sa o remontăm;

– este contraindicată la persoanele alergice la cauciuc; în această situație se poate schimba diga (digă cu hârtie polietilen – folosită în conservarea alimentelor).

Componența sistemului de digă:

A. Folia de digă

Dimensiuni: folia de digă este disponibilă în forme pătrate de dimensiuni 6×6 pentru dinții posteriori și 5×5 pentru dinții anteriori.

Poziționarea și perforarea orificiilor pentru dinți: folia de digă poate fi divizată în patru cadrane egale, iar amplasarea găurilor va fi făcută în funcție de dintele de tratat.

Cu cât dintele este situat mai distal, cu atât mai departe de centru va fi perforația. O metodă mai exactă este de a împărți mental folia de cauciuc în trei părți, în sens vertical și în patru în sens orizontal, arcadele dentare situându-se între cele două arii de centru. Este contraindicat a face o perforație la întâmplare, în centrul foliei de cauciuc, mai ales când avem de tratat molari, căci ramâne un mic spațiu de manevră pentru mâna medicului, împiedicându-se astfel tratamentul .

Fig. 7 – Folie de digă Fig. 8 – Folie de digă

B. Rama de digă

Rama e necesară pentru a stabiliza folia și a o întinde bine de jur împrejurul dintelui. Ea poate avea trei sau patru laturi, poate fi metalică sau din plastic. Rama din plastic are avantajul că permite efectuarea de radiografii cu diga montată, fiind radiotransparentă .

Anumite cadre au articulații care permit deformarea lor și ușurează accesul pentru radiografii.

Fig. 9 – Rama de digă

C. Cleștele perforator

Este folosit pentru a perfora folia pentru a expune dintele care urmează a fi izolat prin acea perforație. Perforația poate fi mai mare sau mai mică în funcție de dintele pe care îl vom izola:

mărimea 5 este cea mai mare, folosită pentru molari;

mărimea 4 este urmatoarea, mai mică, folosită pentru molari cu o coroană mai mică;

mărimea 3 este folosită pentru premolari și canini;

mărimea 2 este folosită pentru incisivii superiori și inferiori;

mărimea 1 este folosită pentru incisivii inferiori.

Fig. 10 – Cleștele perforator

D. Cleștele aplicator

Se termină cu două brațe subțiri, care au câte o ancoșă pe fața lor externă .

Aceste brațe subțiri pătrund în orificiile clemelor de digă, iar ancoșa permite o bună stabilizare a lor. Prin strângerea pensei, clema se lărgește și permite trecerea peste diametrul maxim al dintelui și fixarea clemei în apropierea gingiei .
În concluzie cleștele aplicator este folosit pentru aplicarea și înlăturarea clemelor.

Fig. 11 – Cleștele aplicator

E. Clemele de digă:

Sunt formate dintr-un inel de oțel, care se termină prin două brațe concave care cuprind suprafața vestibulară și orală a dintelui în apropierea gingiei. În afara brațelor concave se găsesc două orificii în care se introduc brațele cleștelui aplicator cu ajutorul căreia se lărgește și se aplică clema pe dinte. Clemele de digă pot fi cu sau fără aripioare (niste proeminențe laterale). Important este să asigure o bună stabilitate pe dinte și să reziste la tracțiunea exercitată de cauciucul întins pe cadru .

Rolul clemei este de a menține și stabiliza folia cât mai aproape de coletul dintelui. Cel care asigură etanșeitatea este folia și nu clema.

Pentru siguranță prin urechiușele acestora se poate introduce ața dentară și apoi ața va fi legată de ramă. Această măsură de siguranță protejează împotriva înghițirii clemei în cazul în care aceasta se va rupe .

Există o serie de cleme specifice pentru fiecare dinte în parte (clema de incisivi, de molari superiori și inferiori, de molari parțial erupți, de premolari), acestea fiind de diferite tipuri în funcție de marcă (Ivory, SS White, Ash, etc) .

Fig. 12 – Set de cleme Fig. 13 – Clema de digă

Pentru montarea digii există o varietate de metode, dar indiferent de metoda aleasă trebuie mai întâi ca :

-dintele să fie detartrat;

-clemele alese să fie probate pe dinte; cele patru puncte de contact trebuie să fie situate sub linia celui mai mare contur al dintelui.

Dezinfecția câmpului operator

Este obligatoriu ca dinții care traversează diga să fie sterili. Diga și clemele, chiar dacă au fost sterilizate, acum nu mai sunt. Se va dezinfecta, deci, dintele și cavitatea sa, clema și diga din imediata lui apropiere cu un antiseptic: alcool, alcool iodat sau tinctură de iod.

Este necesar și foarte important ca dintele sa fie izolat. Cel mai frecvent se izolează cu diga. Este de asemenea foarte important să se facă insensibilizarea pulpei prin anestezie pentru liniștea operatorie.

Crearea cavității de acces

Definiție: crearea cavității de acces reprezintă abordarea unei anumite suprafețe situată pe coroana dentară care permite pătrunderea instrumentarului endodontic pe toată lungimea canalelor radiculare, printr-o mișcare rectilinie.

Situație diferită: tratamentul endodontic este datorat unei carii profunde. Caria profundă nu e localizată mereu pe fața ocluzală ci poate fi localizată și pe M, D sau la nivel cervical. În acest caz se face întâi exereza dentinei alterate, obturarea cavității și apoi crearea cavității de acces pentru tratementul endodontic.

OBIECTIVELE CREERI ACCESULUI:

1. Să permită eliminarea conținutului camerei pulpare: îndepărtarea plafonului cu ajutorul excavatorului se elimină tot din camera pulpară.

2. Vizualizarea directă a orificiilor canalelor radiculare

3. Asigurarea pătrunderii instrumentarului endodontic pe toată lungimea canalului prin introducere pasivă (mișcare rectilinie fără interferențe)

4. Obținerea unei cavități cu 4 pereți ușor divergenți spre ocluzal pentru a asigura : rezervor pentru soluția de irigație și spațiu necesar pentru pansamentele temporare.

Îndepărtarea pulpei și depistarea emergenței canalelor radiculare

După crearea cavității de acces trebuie să îndepărtăm pulpa dentară. La nivelul molarilor, de multe ori trebuie să folosim un excavator pentru a îndepărta pulpa în timp ce la dinții mici pulpa este îndepărtată doar cu deschiderea canalului. După îndepărtarea pulpei din camera pulpară se irigă cu hipoclorit. După irigarea camerei pulpare trebuie să depistăm emergența canalelor radiculare:

Reconstrucția preendodontică

Indicații:

Distrucție coronară extinsă prin carie, fractură sau reconstituiri coronare preexistente

Defecte de ermeticitate (ciment temporar): când există o distrucție ce merge până aproape subgingival, îngreunând irigarea și izolarea. Dacă nu putem să aplicăm diga corect, hipocloritul va merge pe gingie sau dintele se va infecta din nou.

Scop:

Obținerea etanșeității marginale : să obținem o foarte bună sigilare a dintelui pentru a nu se reinfecta.

Permiterea aplicării sistemului de digă

2.3. Obiectivele obturației de canal

Etapa finală a tratamentului endodontic este umplerea întregului radicular și a căilor sale anatomice complexe cu agenți etanși, ermetici, neiritativi, în mod complet și dens.

Leziunile endodontice situate lateral de rădăcină sau asimetric față de apex și defectele de origine endodontică a șanțurilor periodontal sunt consecințele complexității canalului radicular, care are numeroase variante și localizări ale ramificațiilor canalelor descrise de numeroși cercetători.

Obliterarea totală a spațiului canalicular și perfectă a foramenului apical la nivelul joncțiunii dentină-cement, precum și a canalelor accesorii la alte niveluri decât la apexul rădăcinii cu un material inert, stabilit din punct de vedere al dimensiunilor și biologic compatibil reprezintă condițiile ce trebuiesc îndeplinite pentru realizarea unui tratament endodontic satisfăcător.

Pentru a câștiga experiență și abilitate, medicul stomatolog trebuie să fie familiarizat cu mai multe metode de obturație de canal.

Limitarea la o singură metodă de obturație sau la un singur material duce la scăderea capacității medicului de a rezolva diverse cazuri complexe.

Nu rareori o combinație de mai multe materiale și tehnici de umplere se dovedește cea mai potrivită pentru realizarea obturației în cazuri endodontice neobișnuite și complicate.

Șansele de succes în umplerea tridimensională a complexului canalar radicular cresc prin folosirea solvenților, a condensărilor verticale, a căldurii, a presiunii hidraulice și/ sau a compactării mecanice.

Nereușitele în 60% din cazurile tratamentelor endodontice se datorează obliterării incompetente a spațiului canalar.

Dacă nu se reușește o umplere densă și bine adaptată a rădăcinii, eșecul este garantat indiferent cât de corect vor fi realizate celelalte etape ale tratamentului.

Pentru o umplere excelentă, compactă și strâns adaptată trebuie ca interfața dintre peretele dentinar și materialul inert să fie perfect închisă.

Succesul obturației de canal depinde de designul cavității endodontice și de curățenia și conformarea corectă a canalului.

Indiferent de ce metodă de obturație a fost aleasă trebuie făcute eforturi intense pentru a obține debridarea totală și recimentarea completă, ceea ce va facilita umplerea tridimensională cu succes a canalului.

Studiile curente au ararat că printr-o preparare tip umflare, ce permite o debridare mai corectă și pătrunderea mai adânc a instrumentului de obturat, se poate obține o condensare mai eficientă și o etanșeizare mai bună a tuturor căilor sistemului canalului radicular.

Umplerea tridimensională corectă a canalului radicular asigură:

1. Prevenirea pătrunderii exudatului periapical în spațiul canalului radicular.

Într-un canal incomplet umplut exudatul tisular poate intră în porțiunile neumplute ale canalului radicular și va stagna acolo.

2. Prevenirea reinfecției. Cimentarea perfectă a foramenului apical previne reinfecția canalului radicular sub acțiunea microorganismelor în cursul bacteriemiilor tranzitorii. Bacteriile transportate în zona periapicală pot rămâne la acest nivel și pot reintra în canalul radicular reinfectandu-l și afectând consecutiv țesuturile periapicale.

3. Crearea unui mediu biologic favorabil pentru vindecarea țesuturilor. În concluzie, așa cum de altfel se definește, scopul obturației de canal este de a pune sistemul canalar în afara circuitului "hors circuit" adică realizare unei umpleri precise, ermetice și durabile, izolând de periapex în scopul prevenirii complicațiilor sau recidivelor.

Se urmărește totodată obturarea în masă a canalului principal, a ramurilor laterale, colaterale și a orificiilor canalicularilor dentari.

Momentul optim al obturației de canal

După ce canalul radicular a fost complet curățat și i s-a dat forma corectă, el este pregătit pentru a fi obturat dacă sunt îndeplinite următoarele criterii:

Dispariția simptomelor: Nu există durere/ sensibilitate /semne de parodontită apicală. Dintele este confortabil fară senzație de presiune (tensiune la masticație).

Canalul este uscat: Nu există exudat în exces sau secretii. Scurgerea excesivă de exudat poate fi observată în canalele largi deschise în caz de chiste.

Nu există tract sinusal, iar dacă există trebuie mai întâi închis.

Nu există miros neplăcut ceea ce ar sugera existența unei microinflamații.

Rezultatul culturii bacteriene = negativ. Încă se mai discută dacă este sau nu necesară cultura. Morse nu o recomandă spunând: "Deși cred că cultura este nesemnificativă în terapia endodontica de rutină, consider că este esențial să reducem populația microbiană la cel mai scăzut nivel cu putință”.

Statisticile au arătat după unii autori o proporție de 11% din cazuri de vindecare mai mult la pacienții la care s-a realizat obturația după obținerea unei culturi negative.Mai mult, umplând canalul când știm că este infectat înseamnă să creștern posibilitatea de a avea un discomfort după umplere.

Umplerea temporară este intactă.

O fisură sau o lipsă de umplere duce la recontaminarea canalului. Este absolut necesar ca refacerea dintelui să fie pregătită adecvat înaintea tratamentului endodontic.

Materialul folosit pentru obturația provizorie trebuie să închidă ermetic canalul pentru a preveni recontaminarea și trebuie să fie suficient de rezistent pentru a nu fi afectat în timpul masticatiei.

O întrebare care încă naște controverse este următoarea : După câte ședințe se poate întreprinde obturarea canalului radicular?

Dacă nu există destul timp pentru prepararea totală a canalului (ședință de urgență, dinte cu mai multe rădăcini, canale care nu poate fi penetrate), obturarea nu are voie să fie întreprinsă în prima ședință. Deși există publicații despre tratarea canalelor radiculare în prima ședință (Redtenbacher 1972, Soltanoff 1978, Sargenti 1980, Calhoun și Landers 1982, Oliet 1983, Ashkenaz 1984), argumentele pentru tratarea canalului radicular în două sau trei ședințe sunt bine întemeiate (Grossman 1981).

Se pot aduce următoarele obiecții:

chiar dacă se poate controla hemoragia puternică de la o extirpare pulpară, o scurgere hemoragică în țesutul periapical este totuși posibilă.

resturile de țesut care rămân în canal pot cauza iritații sau infecții.

în timpul în care țesutul se află încă sub anestezic, există pericolul supraobturației, deoarece pacientul nu simte durere.

Adepții tratării canalului radicular într-o singură ședință se sprijină pe evaluarea statistică a cazurilor lor, care arată că nu există diferențe semnificative cu privire la durerile postoperatorii și la succesul tratamentului, indiferent dacă tratamentul endodontic are loc într-una sau mai multe ședințe. Folosirea unei tehnici aseptice și destul timp sunt mai importante decât numărul ședințelor. Oricum stomatologii sunt de acord că în cazul afecțiunilor acute la pulpele necrotice tratamentul radicular nu poate fi întreprins într-o singură ședință. Langeland (1984) arată cu ajutorul unor studii biologice că în timpul extirpării unei pulpe hemoragice sub câmp steril nu există bacterii în canalul radicular. Dacă se îndeplinesc toate cerințele pentru o preparare și curățire integrală de canal, atunci canalul se poate obtura într-o singură ședință. Dar dacă există țesut necrotic în canal, atunci acesta nu poate fi obturat în aceeași ședință, indiferent de materialul de obturare.

Între șendințe, în interiorul canalului radicular se pot lăsa substanțe pe bază de hidroxit de Ca, clorhexidină, antibiotice și antiseptice.

Frecvent utilizate sunt:

Conuri cu clorhexidină

Conurile constau dintr-o matrice din gutapercă cu 5 % diacetat de clorhexidină. După cum se știe chiar și în cantități reduse clorhexidina este extrem de eficientă contra bacteriilor și multor altor organisme, inclusiv levuri și fungi. Forma de administrare de tip con permite aplicarea rapidă și sigură a clorhexidinei în canalul radicular fiind radioopace, ușor de aplicat și ușor de îndepărtat

Conurile cu hidroxid de calciu

Sunt o alternativă excelentă la pastele cu hidroxid de calciu. Ele sunt simplu de utilizat, practice și eficiente. Conul asigură eliberarea uniformă a hidroxidului de calciu în întregul canal. Conurile pe bază de hidroxid de calciu au avantajul că întrețin condiții curate de lucru (cavitatea nu este murdărită), fac economie de timp (conurile sunt gata de utilizare), și sunt ușor de aplicat și ușor de îndepărtat.

“Utilizarea hidroxidului de calciu Ca(OH)2 drept componentă terapeutică pentru sterilizarea canalelor radiculare este un procedeu recunoscut. Din păcate unele specii de bacterii sunt relativ rezistente față de Ca(OH)2, ajungându-se frecvent la eșecul tratamentelor. Scopul studiului a fost găsirea de combinații de substanțe care să îmbunătățească acțiunea antimicrobiană. Ca(OH)2 s-a utilizat sub formă de suspensie sau ca parte componentă în conuri din gutapercă.

În cadrul testului în vitro s-au incubat împreună în plasmă umană substanțele antibacteriene cu circa 107 unități formatoare de colonii din bacteriile testate în condiții de creștere adecvate fiecăreia dintre speciile de bacterii respective. În zilele 0, 1, 2, 4, 7 și 14 ale incubării s-au prelevat probe și s-a determinat numărul de bacterii viabile. Bacteriile gramnegative s-au eliminat în proporție suficientă chiar și numai cu Ca(OH)2. Combinațiile cu alte substanțe active nu a îmbunătățit cinetica eliminării. Bacteriile grampozitive P. micros și S.intermedius s-au eliminat cu o combinație de Ca(OH)2 și ZnO / clorhexidină mai repede decât numai cu Ca(OH)2.

În cazul E. faecalis o combinație de suspensie de conuri cu Ca(OH)2 și ZnO / clorhexidină a dus la o reducere mai rapidă a numărului total de bacterii viabile, dar nici una dintre condițiile de testare nu a dus la dispariția completă a viabilității culturii. Rezultatele prezentului studiu susțin utilizarea unei combinații de Ca(OH)2 și clorhexidină pentru eliminarea rapidă a P. micros și S. intermedius din canalele infectate.” citat din: Journal of Endodontics 2003.

2.5 Tratamentul mecanico-antiseptic

Alegerea și pregătirea acelor

Sunt indicate acele Kerr deoarece nu se fracturează așa repede. Acele cu stopperele poziționate la LL reală se așează pe un clean grip. Avantajele clean grip sunt: acele se curăță în momentul introducerii și le găsim foarte ușor.

Fig. 14 – Clean grip

Prepararea canalului

La începutul tratamentului endodontic este bine să folosm EDTA gel. EDTA se poate aplica cu seringa în camera pulpară sau se ia cu acul puțin EDTA.

Instrumentarea se începe cu acul care a determinat lungimea de lucru reală (ac de cateterism), până unde putem intra cu el. Mișcarea este inițial rectilinie (de dute-vino). Amplitudinea este mică (1-2 mm).

După ce acest ac se mișcă liber, ușor în canal se îndepărtează acul și se realizează irigare cu NaOCl. Cu acul de cateterism se depășește constricția apicală pentru menținerea permeabilității.

Cu acul alb: Se trece la următorul ac (după un ac alb putem folosi o freză Gates). Cu acul Kerr de diametru superior celui de cateterism se realizează mișcări de rotație –contrarotație până la atingerea LL reale urmate de mișcări de dute-vino până la obținerea unei mișcări lejere a acului. De câte ori se scoate acul din canal se realizează irigarea.

Se introduce prin tehnica forțelor balansate: rotație 1/4 cerc urmată de contrarotație 3/4 cerc urmată de tracțiune (când îl rotim pătrunde în dentină, când îl derotim se rupe dentina). Tehnica forțelor balansate e o tehnică care permite o bună centrare a aculul în canal care rămâne pe traiectoria canalului. Prin utilizarea ei se îndepărtează dentina în mod egal de pe toți pereții canalului radicular. După ce acul se mișcă ușor în canal se trece la următorul ac.

Cu acul galben: Între 2 utilizări ale acului galben, revenim cu acul de cateterism până la nivelul foramenului pentru a verifica menținerea permeabilității apicale (după folosirea fiecărui ac de diametru superior celui de cateterism se verifică permeabilitatea apicală). Este foarte important să nu creem căi false. După ce se ajunge la LL reală se trece la următorul ac.

Acele Hedstrom se introduc prin ușoare mișcări de dute-vino. Se folosesc după acele Kerr (ex: după folosirea unui ac kerr de 20 se folosește ac hedstrom de 20).

Prepararea treimii apicale este dificilă pentru că: este curbă, de multe ori există o delta apicală (multe canale care pleacă de acolo), există canale laterale. Diametrul preparației la nivel apical depinde de: diametrul apical inițial al canalului, volumul radicular.

Măsurarea diametrului initial al canalului: se realizează după ce am instrumentat treimea coronară a canalului, uneori și cea mediană. Se pătrunde cu un ac care trebuie să stea fix în canal, adică pereții acului să atingă pereții canalului. Diametrul acului care stă fix în canal ne dă diametrul inițial al canalului radicular.

Lărgirea apicală – instrumentarea canalului până la constricția apicală (pe toată lungimea reală de lucru) se realizează cu un ac a cărui diametru este superior cu cel puțin 2 numere diametrului acului care a determinat diametrul inițial al canalului radicular, dar nu mai mic de 25.

Acul master este acul cu diametrul apical cel mai mare cu ajutorul căruia se realizează tratamentul mecanic al canalului radicular pe toată lungimea de lucru reală. Are diametrul minim: 25 (cel mai mic ac master – roșu).

Acele cu diametrul mai mare decât acul master nu se mai utilizează pe toată lungimea de lucru, ele lucrând pentru realizarea conicității apicale prin tehnica Step Back.

2.6. Materiale folosite în obturația de canal

În decursul anilor s-au folosit numeroase variante de materiale pentru umplerea canalelor radiculare. Gama de materiale folosite variază de la plasterul de Paris, azbest și bambus până la metalele prețioase ca aurul sau iridoiplatina. La multe materiale s-a renunțat fiind impracticabile sau incompatibile biologic.

Morfologia canalului este un act de decizie în alegerea momentului obturării, precum și a materialului de obturație radiculară. Astfel, anumite situații patologice, cum ar fi apexul imatur, resorbtii apicale, reclamă o obturare provizorie repetată cu utilizarea de paste de baza de hidroxid de calciu.

Complexitatea sistemului canalar a condus la concepția după care singurele materiale care pot obtura canalele accesorii sunt materialele termoplastice.

Calitățile materialului ideal de obturație de canal prin care se pot îndeplini toate aceste deziderate, sunt următoarele :

să se prepare simplu și să fie ușor de manipulare

să se poată dezobtura ușor dacă este necesar

să închidă etanș canalul radicular necesitând a fi:

fluid pentru a pătrunde în toate anfractuozitățile canalului

să nu sufere variații dimensionale în timp

să fie impenetrabil pentru microorganisme

să nu se dizolve în salivă sau secreții

să nu se resoarbă în canal

să fie radioopac pentru a se putea verifică radiologic corectitudinea obturației

să aibă o culoare diferită de a dentinei pentru a putea fi vizualizat la eventuală dezobturare

să nu coloreze dintele și să fie histofil pentru țesuturile periapicale

să fie bacteriostatic

să se poată steriliza și menține steril

timpul de priză să fie convenabil

să nu provoace răspuns imunologic

să nu fie mutagen sau cancerigen

Criterii privind materialele de obturație

Endodonția actuală utilizează 2 materiale de obturație:

– gutaperca, ce constituie baza obturației;

– ciment de sigilare (sealer) ce va face legătura între gutapercă și pereții canalului radicular, pentru ameliorarea etanșeității obturației radiculare.

Gutaperca

Structura chimică:

Polimer cu o structură etilenică cu o formulă generală:

R-CH-CH-R

Gutaperca există sub 3 forme cristaline, alfa, beta și gama ce determină variabile de la un tip la altul.

Forma cristalină alfa este gutaperca în stare naturală, fiind de o vâscozitate mică, la temperaturi mici.

Forma cristalină beta este obținută din forma alfa prin încălzire și răcire brutală. Temperatura de fuziune și vâscozitatea sunt înalte. Sub această formă se prezintă gutaperca din conurile convenționale. Avantajul acestei structuri este rigiditatea oferită conurilor ce permite practicianului o introducere facilă a acestora în canale, dar pe de altă parte împiedicându-ne să realizăm un mulaj perfect al conurilor la imperfecțiunile pereților radiculari.

Este deci imperativ compactajul gutapercii pentru adaptarea acesteia la pereți și utilizarea unui ciment de sigilare pentru asigurarea ermeticității.

Compoziție:

Gutaperca folosită în stomatologie este modificată față de cea originală. Este un amestec de produși, cantitatea cea mai mare fiind oxid de zinc.

Proprietăți chimice:

1. Caracter oxidativ – gutaperca se oxidează în prezența aerului și a luminii, mai ales în cazul unui stocaj prelungit și devine casantă. Se poate încerca o regenerare a gutapercii printr-o imersie a acesteia în apă caldă urmată de răcire în apă rece.

2. Solubilitatea – gutaperca este insolubilă în apă și alcool, fiind neresorbabilă în țesuturi. Se dizolvă totuși în solvenți precum: cloroformul, eucaliptol, esență de terebentină, eter, fiind deci, ușor de eliminat în cazul reintervențiilor pe canalele radiculare, post-obturare.

3. Sulfurarea – în contact cu saliva și hidrogenul sulfurat din resturile alimentare, gutaperca suferă o sulfurare care o înnegrește, o întărește și o face casantă.

Proprietăți fizice:

1. Compresibilitatea – gutaperca nu este compresibilă în condițiile utilizării clinice. Nu prezintă elasticitate după condensare, contrar elastomerilor.

2. Maleabilitatea – gutaperca este un material plastic și maleabil, ce poate fi deformat la rece. Maleabilitatea este capacitatea unui material de a suporta o deformare permanentă fară a se rupe, sub o anumită compresiune

3. Easticitatea – gutaperca poate suferi o alungire fară a se rupe, dar nu va mai reveni niciodată la forma ințială.

4. Modificările stării fizice ale gutapercii în funcție de temperatură – la temperatura mediului ambiant gutaperca se prezintă în faza solidă, sub formă cristalină β, iar încălzită între 42̊-49̊ ̊̊C, va trece în fază plastică α. Creșterea temperaturii provoacă o expansiune a gutapercii, urmată imediat de o contracție.

5. Conductibilitatea termică – gutaperca este un perfect izolant. Chiar în tehnica de condensare verticală la cald, ea nu va transmite căldura decât la 3-4 mm spre apex de vârful unui heat-carrier încălzit la roșu, prin urmare nu comportă nici un pericol asupra regiunii apicale.

6. Biocompatibilitatea – gutaperca este biocompatibilă și relativ bine tolerată. Cu toate acestea o depășire a apexului cu gutapercă poate sta la baza dezvoltării unor complicații ulterioare.

7. Radioopacitatea – gutaperca devine radioopacă datorită unor aditivi ca sulfatul de bariu, radioopacitatea este o proprietate indispensabilă pentru controlul calității obturației.

Mod de prezentare:

conuri standardizate – ale căror diametru și conicitate corespund normelor ISO ale instrumentelor endodontice (diametrul lor variind de la 15/100 la 140/100 mm)

conuri non-standardizate – au diferite dimensiuni, ce pot varia de la o firmă la alta

pistolet cu gutapercă – sistemul Obtura

în plastic sau metal- sistemul Thermafil

capsule cu ac – sistemul Ultrafil(Hygienic)

seringi cu gutapercă

Cimentul endodontic

Rol:

umple golurile de aer dintre conurile de gutapercă și pereții radiculari;

acționează ca un lubrifiant, facilitând pătrunderea în canal a conurilor de gutapercă;

participă la obturarea canalelor laterale, la netezirea neregularităților pereților radiculari, completând etanșeitatea obturației.

Proprietăți necesare unui ciment endodontic (sealer) după Grossman:

1 . Stabilitate dimensională – asigură de fapt etanșeitatea obturației iar pentru obținerea acestui deziderat trebuie :

– materialul să nu se contracte după priza lui;

-să nu sufere variații dimensionale în timp;

-să nu se dizolve în salivă / secreții;

-să nu se resoarbă în canal;

2 . Să se prepare simplu și să poată fi manipulat ușor;

3. Timp de priză convenabil – trebuie să fie rapid pentru sigilarea canalelor radiculare dar suficient (aprox. 15 min) pentru a putea permite obturația canalului înainte de priză;

4. Consistența – trebuie să îi permită pătrunderea în canalele laterale precum și nivelarea pereților radiculari. O consistență prea fluidă duce, în cele mai multe cazuri, la o contracție importantă după priza acestuia, fiind de asemenea o cauză a depășirii apicale, fiind mult mai iritantă pentru țesuturile periapicale decât un ciment de o consistență medie. O consistență prea mare duce la dificultăți în poziționarea conului de gutapercă în canal;

5. Biocompatibilitatea – cimenturile trebuie să fie biocompatibile cu țesuturile periapicale și cu țesuturile dentare;

6 . Radioopacitate – pentru verificarea corectitudinii obturației (la radiografia de control);

7. Facilitatea eliminării – să se poată dezobtura ușor, cimenturile de sigilare endodontică trebuie să se dizolve într-un anumit solvent în cazul refacerii tratamentului;

8 . Să aibă culoare diferită de a dentinei – pentru a putea fi observat vizual în cazul dezobturării;

9 . Să nu coloreze dintele;

10 . Să fie histofil pentru țesuturile periapicale și bacteriostatic;

11 . Să posede calități antiseptice de durată;

12 . Să nu provoace raspuns imunologic;

13 . Să nu fie mutagen;

14 . Să nu fie cariogen;

15 . Să se poată steriliza și menține steril;

16 . Preț de cost scazut.

Până astăzi nu s-a găsit un material de obturație care să îndeplinească toate aceste calităti. De aceea, în practica medicinii dentare s-au introdus numeroase materiale de obturație care posedă, în mai mică sau mai mare măsură, calitățile menționate anterior.

Tipuri de materiale utilizate pentru sigilarea endodontică:

1 . Cimenturi fosfate de Zinc: Adhesor(SpofaDental);

2. Cimenturi ZOE modificate (cu formulare pentru această destinație) : Eugenat de Zinc, Rickert’s sealer/Pulp Canal Sealer/ Tubliseal (Kerr), Sealite, Grossman’s sealer;

3. Cimenturi (paste) ZOE cu formaldehidă + corticosteroizi: N2 (Agsa), Endomethasone (Septodont);

4 . Materiale pe bază de gutapercă (cloroperca, eucaperca);

5. Sealeri pe bază de hidroxid Ca: Sealapex (SybronEndo), Acroseal (Septodont), Apexit (Vivadent);

6. Sealeri pe bază de rășini: AH-26 (Dentsply), Forfenan (Septodont), Thermaseal (Dentsply), AH+, Diaket, Adseal (META Dental), Epon, Pinox;

7 . Sealeri din glassionomeri (CIS): Endion, Ketak Endo (3M ESPE) , EndoJen, Stiodent;

8 . MTA

Cimenturi fosfate de Zinc

Cimenturile fosfate de Zinc erau apreciate grație proprietăților lor pozitive:

-ușurința introducerii în canal;

-solubilitatea redusă în fluidul tisular;

-adezivitatea bună la pereții canalului;

-radioopacitate;

-acțiunea antimicrobiană în primele 2 zile.

Dezavantajele:

1. Se întărește repede (4-6min), fapt care duce la imposibilitatea obturării suplimentare a canalului în caz de necesitate;

2. Probabilitatea înaltă de iritare a țesuturilor periapicale din cauza conținutului sporit în masa de ciment a acidului fosforic liber;

3. Materialul nu se resoarbe în cazul refluării accidentale după apex;

4. Resorbarea cimenturilor în treimea apicală;

5. Imposibilitatea dezobturării canalului în caz de necesitate.

Cimentul oxid de zinc fosfat în timpul de azi practic nu se mai folosește din cauza caracteristicilor negative însă acesta mai este folosit în cazul rezecțiilor apicale când nu se face obturația retrogradă a canalului radicular.

Fig. 15 – Ciment fosfat de Zinc (Adhesor)

Sealeri cimenturi ZOE

Sunt cele mai răspândite, derivând de la formula Grossman și putându-se prezenta în următoarele moduri:

-pastă / lichid – cele mai multe;

-pastă / pastă – în tuburi compresibile (ex: Tubli Seal-Kerr).

Formula Grossman

Reprezintă un standard pentru sealarii endodontici, îndeplinind majoritatea cerințelor impuse de Grossman amintite mai sus.

Preparare:

-sistemul pastă / pastă – se amestecă lungimi egale din cele două paste;

-sistemul pastă / lichid – 1-2 picături lichid, prin metoda saturației progresive până la consistența optimă, când cimentul se întinde 2,5 cm între placă și spatulă.

-testul picăturii: picătura de ciment se desprinde de pe spatulă după 10 secunde

Avantaje:

Se prepară și se manipulează ușor, introducându-se ușor în canalul radicular;

În caz de necesitate se poate dezobtura ușor;

Timp optim de priză în canalul radicular;

Adeziunea bună a pereților canalului radicular;

Formarea în canal a unei mase insolubile și care nu se taseze;

Pasta, refluată după apex se resoarbe ;

Acțiune antiseptică, antiinflamatoare care scade câte puțin și încetează după priza pastei, pasta întărită în canalul radicular este neutră biologic.

Dezavantaje:

Posibilitatea unei acțiuni toxice și alergice asupra țesuturilor din cauza componentei pastei: eugenol, formaldehidă, paraformaldehidei, mai ales în cazul refluării materialului după apexul radicular;

Puțin radioopace, pentru creșterea opacității s-au introdus: iodoform, sulfat de bariu, pulbere de argint, tetraoxid de plumb;

Posibilitatea resorbției pastei în canalul radicular;

Posibilitatea colorării coroanei dintelui;

Posibilitatea perturbării procesului de priză a compozitului la obturarea ce urmează datorită eugenolului;

Comparativ cu cimentul fosfat de Zn acestea au o etanșeitate inferioară.

Cimentul "Rickert"

Compoziție:

Pudra: Oxid de zinc 41.2%

Precipitat de argint 30%

Rășină 16%

Diiodotimol 12,8%

Lichid: Eugenol

Balsam de Canada

Timp de priză: 30 minute

Caracteristici : Cimentul Rickert este un foarte bun bactericid, un excelent lubrifiant și adeziv. Conținând argint, trebuie avut grijă la limitele extinderii obturației radiculare înspre camera pulpară, pentru a evita colorația coroanei dentare.

Pulp Canal Sealer

Compoziție: utilizează aceeași formulă ca a cimentului Rickert

Timp de priză: Pulp Canal Sealer clasic – 20-40 minute

Pulp Canal Sealer EWT – 6-8 ore (Extended Working Time)

Caracteristici: Pulp Canal Sealer utilizează formula cimentului Rickert, prezentând mai bune calități ca și lubrifiant și adeziv.

Fig. 16 – Pulp canal sealer

Sealite

Compoziție:

Pudra: Oxid de zinc 46g

Diiodotimol 12g

Pudră de argint 24g

Lichid: Eugenol 80g

Balsam de Canada

Timp de priză: 60 minute, în condițiile cavitătii orale.

Fig. 17 – Sealite

Tubliseal

Compoziție:

Baza: Oxid de zinc 54.7– 59%

Sulfat de bariu 7.5%

Uleiuri minerale 18.5%

Amidon + Lecitină 10%

Catalizator : Eugenol

Rașină

Diiodotimol

Caracteristici:

Se amestecă foarte ușor, având calități lubrifiante. Nu colorează structurile dentare.

Fig. 18 – Tubli – Seal

Cimenturi (paste) ZOE cu formaldehidă + corticosteroizi

Printre materialele de obturare radiculară care conțin oxid de zinc-eugenol se numără și cele cu adaos medicamentos (parformaldehidă și corticosteroid), ca de exemplu: N2 (Agsa), Endomethasone / Forfenan (Septodont). Fabricanții răspândesc aceste produse și pentru cazurile în care canalul radicular nu se prepară complet din cauza unei curbări prea mari sau din lipsă de timp, datorită convingerii că presupusa lor acțiune antiseptică previne apariția unor simptome acute (paradontită apicală acută, abces apical).

Controverse referitoare la pastele cu paraformaldehidă și corticosteroizi:

Formaldehida

Este un gaz, care în pastele ZOE se poate găsi sub formă de formalină (soluție apoasă) sau paraformaldehidă (pulbere cristalină).

Proprietăți:

antiseptic și bactericid puternic;

fixează țesuturile – compuși cu proprietăți antigenice;

produce necroză de coagulare aseptică extinsă;

datorită impregnării puternice împiedică procesele reparatorii;

distrucție tisulară extinsă;

difuziune în toate țesuturile și organele(pe cale hematogenă și limfatică) și impregnare puternică;

citotoxicitate crescută;

proprietăți mutagenice;

dă reacții inflamatorii puternice;

neurotoxic – în depășiri masive poate da parestezii ireversibile.

Corticoizi (hidrocortizon, dexametazonă, prednisolon)

Corticoizii suprimă răspunsul imun, mascând semnele clinice ale reacției la acțiunea formaldehidei, însă efectele nocive sunt observate tardiv.

Acțiunea bactericidă care are loc în momentul aplicației trece repede și după 10 zile este lipsită de importanță sau este eliminată total. Corticosteroizii pot duce doar la suprimea temporară a simptomelor clinice și acțiunea antibacteriană a paraformaldehidei se restrânge la 8-10 zile după un studiu științific a lui Grossman (1980) cu ajutorul metodei de difuziune Agar.

Endomethasone (Septodont)

Mod de folosire:

se amestecă Endomethasona pudră cu lichid în așa fel încât să se obțină o pastă de consistență medie încât să permită introducerea ei în canal;

pentru a obține cel mai bun rezultat se amestecă 7 părți de pudră cu o parte de lichid timp de 40 sec.

Fig. 19 – Endomethasone

4. Materiale pe bază de gutapercă:

Aceste materiale se obțin prin dizolvarea gutapercii în solvenți organici după cum urmează:

-cloroperca rezultă în urma dizolvării în cloroform;

-eucaperca rezultă în urma dizolvării în eugenol.

Dezavantaje:

toxicitatea solvenților

iritații periapicale

pierderea etanșeității datorită contracției tardive datorate evaporării solventului

5.Cimenturile pe bază de rășini

Caracteristici:

Materialele acestui grup sunt preparate pe bază de polimeri epoxido-aminici cu adăugarea umpluturilor radioopace. Ele reprezintă un sistem de tip praf-pastă sau pastă-pastă, ce se întărește după amestecarea componentelor. Priza se produce la temperatura corpului în timp de 8-36 ore. Trebuie de asemenea luat în considerație că oxigenul inhibă reacția de polimerizare și perturbează procesul de priză a acestor materiale.

Materialele acestui grup sunt endoermetice și trebuie folosite doar în combinație cu materiale solide: conuri de gutapercă, thermafile.

Unele dintre rășini conțin formaldehidă + corticosteroizi. Prin combinarea formaldehidei cu un fenol rezultă bachelita care este:

-insolubilă în solvenți organici;

-termorezistentă (se descompune la temperaturi mari).

Avantaje:

proprietăți bune de manipulare;

timp îndelungat de priză;

sunt inerte față de țesuturile periodonțiului;

sunt stabile în canal, rezistente la umiditate;

sunt termorezistente fapt ce oferă posibilitatea utilizării acestui material împreună cu gutaperca fierbinte;

sunt radioopace.

Dezavantaje:

tasarea de polimerizare;

posibilitatea perturbării aderenței marginale și a caracterului ermetic al obturației în cazul uscării insuficiente a canalului.

AH 26 și AH Plus

Compoziție:

Pudra: Oxid de bismut 60%

Oxid de titan 5%

Hexametiltetraamină 25%

Pulbere de argint (poate cauza discromii)

Lichid: Bisfenol – diglicidil – eter 100%

Caracteristici:

Proprietăți fizice foarte bune, cu o bună elasticitate și o solubilitate scăzută. Timpul crescut de priză: 24-36 ore îi permite însă eliberarea unor mici cantități de paraformaldehidă, iritant pentru țesuturile periapicale. Pentru a suplini acest neajuns a fost creat AH Plus, ce prezintă aceleași proprietăți fizice, inclusiv o bună aderență la dentină, fiind astfel unul dintre cei mai buni sigilanți, dar care nu mai eliberează formaldehidă.

Fig. 20 – AH 26 Fig. 21 – AH Plus

Diaket

Diaket este un preparat policetonă .

Prezintă, ca și AH26, caracteristici fizice bune peste valoarea medie, mai ales în ceea ce privește integritatea pereților (Wächter 1953, Stewart 1958, Fromme etal. 1970, Grieve și Parkholm 1973, Grossman 1976). Pilz și colaboratorii observă o adeziune bună și la peretele umed de canal.

Timpul de priză:

La Diaket este foarte diferit, depinzând de consistența cimentului amestecat, de temperatură și de umezeala relativă a aerului. Proaspăt preparat acesta este cel mai toxic sealer endodontic. Ca toate celelalte cimenturi radiculare, și Diaket are o acțiune de stimulare a țesutului și se rezoarbe în mici cantități.

Fig. 22 – Diaket

Adseal

Compoziție: amestec de rășină epoxidică, amine, fosfat de Ca, oxid de zirconiu, bismut .

Avantaje :

biocompatibilitate excelentă;

insolubil în lichid tisular;

radioopacitate crescută;

ușor de preparat și manevrat;

închidere etanșă, ermetică;

timp de lucru 35 minute.

Fig. 23 – Adseal

Forfenan (Septodont)

Forfenanul face parte din familia bachelitelor.

Compoziție:

– 2 flacoane cu lichid (formaldehidă și rezorcină);

– 1 flacon cu pulbere: zinc oxid și sulfat de bariu; se amestecă pulberea cu cele 2 lichide până la obținerea unei consistențe cremoase.

Fig. 24 – Forfenan

Avantaje:

acțiune puternic bactericidă datorită formaldehidei și rezorcinei;

proprietatea de a pătrunde pe o distanță relativ mare în interiorul canaliculelor dentinare (2-3 mm) pe care le sterilizează și le obturează.

Dezavantaje

au contracție mare de priză în timp;

sunt iritante pentru țesuturile periapicale în caz de depășire a apexului;

colorează dinții în roz (contraindicate la dinții frontali);

dificultăți la dezobturare în caz de retratament.

6. Cimenturile pe bază de hidroxid de calciu

Caracteristici: Materialele acestui grup de asemenea trebuie folosite cu materiale solide- conuri de gutapercă, thermafile.

Particularități:

capacitatea stimulării proceselor de regenerare în țesuturile parodonțiului pe baza acțiunii curative a hidroxidului de Ca;

solubilitate ceva mai mare și prin urmare probabilitatea mai mare de resorbție a materialului din canalele radiculare;

pH aproximativ 10,4;

eliberează ioni HO;

sistem bicomponent: pastă-pastă / pulbere-lichid.

Sealapex

Compoziție:

Baza: Oxid de zinc

Hidroxid de calciu

Butil – benzen

Sulfonamidă

Stearat de zinc

Catalizatorul: Sulfat de bariu

Dioxid de titan

Rășină

Izobutil-salicilat

Timp de priză: 40 de minute în condițiile cavității orale.

Caracteristici: Sealapex prezintă avantajul unei expansiuni în momentul prizei sale, ce continuă timp de 21 de zile, permițând obținerea unei etanșeități imediate.

Fig. 25 – Sealapex

Acroseal

Compozitie:

Baza: Enoxolona

Metenamină

Excipient radioopac

Catalizator: Hidroxid de calciu

Excipient radioopac

Fig. 26 – Acroseal

7. Cimenturi glassionomere:

Caracteristici:

radioopacitate mai înaltă;

compatibilitate mai înaltă.

Avantaje:

adeziune chimică față de dentină, ceea ce permite efectuarea unei obturări strânse, de durată;

manipulare bună;

absorbție minimă a umidității;

biocompatibilitate înaltă;

absența tasării.

Dezavantaje: dificultatea dezobturării în caz de necesitate.

8. MTA

Proprietăți:

biocompatibil cu țesuturile periradiculare;

nu este toxic și nu dă reacții iritative în caz de depășire a canalului radicular;

nu este resorbabil chiar și în depășiri radiculare;

pH alcalin (pH-ul ridicat atunci când este amestecat cu apa);

rezistență la compresiune, dezvoltă pe o perioadă de 28 de zile proprietăți similare cu ale cimentului Portland.

Utilizat în cazul perforațiilor radiculare și în obturațiile retrograde la dinții rezecați.
MTA necesită câteva ore pentru priza inițială și finală, care nu este comună cu restul materialelor dentare. În plus, materialul are o tendință de a fi spălat atunci când este clătit cu apă. Aceste probleme nu au fost încă abordate în produsele comerciale.

Fig. 27 – MTA

Produsele existente la ora actuală nu îndeplinesc însă toate condițiile cerute de un material de obturație ideal. Studiile efectuate pe diferite produse tind să orienteze un practician spre ideal, însă tendințele actuale în dezvoltarea endodonției vor aduce și pe viitor modificări importante în compoziția materialelor de obturație radiculară.

Studii comparative între cimenturile de obturație radiculară încep să ne orienteze spre un ciment bazat pe rășini, deși nici celelalte nu sunt de uitat. Savioli a descoperit că anumite componente ale cimenturilor bazate pe oxid de zinc și eugenol-ar fi extrem de solubile. Privitor la cimenturile bazate pe hidroxid de calciu, Howland și Dumsha au descoperit o foarte bună penetrabilitate a acestora în canalele laterale și lipsa iritabilității țesuturilor periapicale, superioară celor bazate pe ZOE. Pe de altă parte Fidel, Spano, Barbin et Silva , în studiile bazate pe solubilizarea materialelor de obturație radiculară au demonstrat o solubilizare accentuată a materialelor pe bază de hidroxid de calciu în timp, dar și o adeziune foarte bună la pereții canalari. Pe de altă parte, comparând AH 26 cu acestea, Fidel et al au demonstrat o mare capacitate a celui dintâi de a penetra în tubulii dentinari, oferind astfel o mai mare adeziune, precum și o rată foarte scazută a solubilității și absorbției în timp.

Limkangwalmongkol a studiat microinfiltrația apicală utilizând 4 tipuri de cimenturi endodontice: AH Plus, Apexit, Sealapex și Tubliseal. Dintre toate acestea, AH Plus a demonstrat o mare eficiență în sigilarea apicală, celelalte 3 situându-se pe picior de egalitate între ele în ceea ce privește adeziunea de pereții canalari. La ace1ași rezultat a ajuns și Emma Ropper, studiind comparativ AH Plus și Tubliseal.

2.7. Tehnici în obturația radiculară

De-alungul timpului s-au imaginat o multitudine de tehnici ce au ca scop obturarea canalului radicular preparat mecanic. Alegerea uneia sau alteia din tehnici, ține cont de situația clinică, experiență practicantului, de dotarea cabinetului și nu în ultimul rând de convingerea pacientului că tehnica aleasă este cea care va aduce cu siguranță la o obturare perfectă, tridimensională a canalului radicular, deci implicit la succesul endodontic. Iată o enumerare a câtorva din multitudinea de tehnici abordabile la ora actuală:

Obturație mixtă radiculară (ciment, pastă și conuri de gutapercă)

Metoda conului unic

Metoda condensării laterale

Metoda condensării laterale și verticale

Tehnica de condensare laterale la cald

Metoda secțională

Metoda condensării verticale cu gutapercă la cald

Metoda cloropercăi

Metode modificate pe bază de cloropercă

Metoda gutapercă-gutapercă

Metoda condensării termodinamice (Me Spadden)

Metoda cu gutapercă termoplasticizata și injectată

Metoda OBTURA și PAC – 160

Tehnica fo1osirii u1trasunete1or

Tehnica de umplere cu gutapercă termoplasticizata la temperaturi joase

Obturația de canal cu paste

Tehnica de injectare prin presiune imaginată de Greenberg

Obturația cu materiale solide de Ag

Tehnica de umplere cu fragmente de dentină

3. PARTEA SPECIALĂ: Determinarea lungimii de lucru și obturarea canalelor radiculare prin condensarea verticală la cald a gutapercii

Introducere în tehnica de obturare prin condensarea verticală la cald

Tehnica compactării verticale la cald a gutapercii (Tehnica compactării verticale clasică, Tehnica Schilder)

În noiembrie 1967, Prof. Dr. Herbert Schilder, de la Boston University (SUA), public în revista Dental Clinics of North America, articolul “Filling Root Canals in Three Dimension” (Umplerea canalelor radiculare în trei dimensiuni), în care pledează în favoarea sa și descrie pas cu pas o tehnică de umplere a spațiului endodontic cu gutapercă termoplasticizată, tehnica compactării verticale.

Ideea utilizării căldurii pentru a plasticiza gutaperca și a o adapta prin fulare la nivelul cavității radiculare nu reprezenta o noutate absolută, însă argumentația logică în favoarea acestei metode și protocolul clinic inovativ de realizare schimbau radical regulile jocului.

Acest articol monumental a răsturnat la vremea sa concepțiile cu privire la obturația endodontică, fiind una dintre pietrele de temelie ale endodonției clinice contemporane. Autorul susține că prin execitarea unor forțe hidraulice asupra gutapercii înmuiate, plasticizate cu ajutorul căldurii, se pot umple toate detaliile microanatomiei și iregularitățiile spațiului complex endodontic, într-o manieră fară precedent la vremea respectivă.

Tehnica compactării verticale la cald permite umplerea spațiului endodontic cu o cantitate crescută de material omogen, stabil dimensional, inert și, nu în ultimul rând, tolerat biologic.

Gutaperca încălzită devine suficient de plastică pentru a fi fulată și a permite replicarea fidelă, de lungă durată, a configurației interne complexe a spațiului endodontic.

Datorită utilizării căldurii pentru plasticizare și nu a solvenților, materialul de obturație își va păstra, în timp, stabilitatea dimensională. Contracția, care are loc odată cu răcirea gutapercii, este compensată prin presiunea continuă exercitată de clinician, cu ajutorul instrumentului de compactare (plugger).Se poate obține astfel o densitate crescută a obturației în porțiunea apicală a canalului radicular.

În comparație cu alte tehnici de obturare radiculară, compactarea verticală a gutapercii încălzite realizează cel mai frecvent umplerea canalelor laterale și sigilarea foramenelor secundare.

În continuare, voi descrie tehnica clasică de compactare verticală a gutapercii încălzite, preconizată de Schilder.

Avantajele tehnicii:

tehnică excelentă;

obturație omogenă.

Dezavantajele tehnicii:

laborioasă;

necesită mult timp;

reclamă o lărgire excesivă a canalului;

3.2. Determinarea lungimii canalului radicular

Determinarea lungimii de lucru se stabilește la limita biologică apicală, concretizată prin joncțiunea cemento-dentinară. Această particularitate anatomică se află în vârful rădăcinilor dinților situate uneori execentric, fie din cauza cuburilor fiziologice fie datorită prezenței canalelor accesorii și secundare.

Cunoașterea variațiilor anatomice din punct de vedere teoretic și studierea preoperatorie ne va permite determinarea nivelului penetrării și evitarea creării de căi false, fapt esențial pentru calitatea tratamentului endodontic

Realizarea unei "obturatii scurte" va crea spații libere propice dezvoltării florei bacteriene pe când o "obturație lungă” va determina o iritație perrnanentă a apexului cu posibilitatea de formare a țesutului de granulație, favorizând astfel complicații în parodonțiul apical.

Determinarea lungimii de lucru estimative

Avem nevoie de radiografie preoperatorie pe care se estimează:

Localizarea camerei pulpare

Lungimea, lățimea și traiectul (curbura) canalului

Dacă există pulpoliți sau nu

Starea parodonțiului marginal.

Tot pe Rx se determină lungimea de lucru estimativă (LLe):

Luăm un ac de cateterism, aplicăm vârful acului la zona terminală a dintelui din punct de vedere radiologic (apex radiologic), fixăm stopper- ul la nivelul unui reper ocluzal (marginie incizală/ vârf cuspidian), se pune acul pe rigla endodontică și obținem o valoare. Din valoarea obținută se scade 1 mm și obținem lungimea de lucru estimativă (acel 1 mm reprezintă distanța dintre apexul radiologic și constricția apicală).

Concluzie: pe radiografia preoperatorie se măsoară distanța dintre reperul ocluzal (vârf cuspidian/margine incizală) și apexul radiologic; se scade 1 mm din această distanță și se obține lungimea de lucru estimativă.

Cateterizarea canalelor radiculare

Definiție: reprezintă prima explorare a sistemului canalar. Ne ajută să vedem dacă este curb, permeabil (uneori se poate merge cu acul până la apex, alteori nu).

Se realizează cu acele de cateterism (profil de ace Kerr, din oțel inoxidabil) :

– Roz: 06 – Gri: 08

– Mov: 10 – Alb: 15

Protocol operator

1. Selecționarea acului Kerr de cateterism.

Se alege acul Kerr de diametru corespunzător taliei canalului:

Pentru canale fine și curbe: K 08 (ac gri)

Pentru canale curbe: K 10 (ac mov)

Pentru canale largi și drepte: K 15 (ac alb)

2. Umplerea cavității cu NaOCl (hipoclorit de sodiu) cu C= 3,5-5%

3. Precurbarea ușoară a acului de cateterism se poate realiza cu ajutorul Endobender, un instrument specific pentru curbarea apexului. Se poate îndoi și cu vârful unei pense. Precurbarea acului ne ajută să căutăm pe o rază mai mare.

4. Introducerea pasivă în canal a unui ac Kerr de cateterism precurbat. Introducerea pasivă înseamnă: neforțat și fără presiune apicală. Dacă nu mai înaintează, îl rotim cât ne permite încheietura mâinii fără să ne luăm degetele de pe mânerul acului. Cu acul de cateterizare se pătrunde până când stopperul atinge punctul de referință ocluzal. În momentul în care stopper-ul acului de cateterism atinge reperul ocluzal ales înseamnă că, canalul este cataterizat până la LLe și trebuie să începem determinarea lungimii de lucru reale a canalului radicular.

Cateterizarea canalelor radiculare este termiantă în momentul când acul de cateterism a ajuns la nivelul foramenului apical.

Determinarea lungimii de lucru reale

Zona apicală – Constricția apicală / foramen apical minor / joncțiunea cemento-dentinară este locul unde se termină dentina și începe cementul este locul unde canalul are cel mai mic diametru. Joncțiunea cemento-dentinară este locul unde se termină țesutul pulpar.

Spațiul Black este zona dintre constricția apicală și foramenul apical major de la constricția apicală, este ușor evazat, ca un con.

Foramenul apical este porțiunea cea mai largă din zona apicală, punctul terminus al canalului radicular

Apex anatomic este zona în care se termină dintele. Se vede pe Rx și se numește apex radiologic.

Fig. 28 – Repere anatomice la nivelul rădacinii unui dinte

Joncțiunea cemento-dentinară este locul unde se termină țesutul pulpar. La nivelul spațiului Black există o fuziune între țesutul pulpar și țesutul periapical.

Tratamentul endodontic se termină unde se termină pulpa =>la joncțiunea cemento-dentinară / constrcția apicală. Localizarea constricției se face radiologic, aproximând.

Distanța dintre apexul radiologic și contricție = 1 mm.

Distanța dintre foramenul apical major și constricția apicală ≈ 0.5 mm. Această distanță variază între 0.4-0.6 mm: este mai mică la tineri și mai mare la vârstnici datorită depunerilor de cement.

Distanța dintre apexul radiologic și foramenul apical major ≈0-3 mm (uneori coincid).

Metode de determinare a lungimii de lucru reale:

Sensibilitatea tactilă a pacientului

Metode radiologice

Metode electronice

Sensibilitatea tactilă a pacientului

Dacă pacientul nu e anesteziat, când ajungem la constricția apicală va simți o înțepătură. Dacă există o gangrenă, pacientul simte durerea mai sus de apex. În diverse patologii apicale, pacientul simte durere dincolo de apexul dintelui.

Metode radiologice

Radiografia ajută dar nu determină foarte exact lungimea de lucru reală. Radiografia nu permite o evaluare precisă a LL, ea fiind doar o proiecție bidimensională a unui volum.

Protocol de determinare a lungimii de lucru prin metoda radiologică:

După realizarea cateterismului se lasă acul în canal și se realizează o radiografie cu acul în canal. Acele cele mai mici vizibile clar și corect pe radiografie sunt cele de 10 (mov) dar se preferă utilizarea acelor de 15 (albe). Pe radiografie se va vedea poziția acului în canal, deoarece acul apar radioopac. Pentru ca lungimea de lucru estimativă să fie corectă (să fie LL reală) vârfului acului trebuie să fie la 1 mm de apexul radiologic. Dacă acul a depășit apexul radiologic, lungimea pe care am determinat-o e mai mare decât cea reală. Reperul ocluzal ales trebuie să fie mereu același, altfel se va modifica lungimea de lucru.

Metode electronice: cu localizator electronic de apex (apex finder)

Pot fi considerate alternative viabile ale procedeelor radiografice. Suzuki în 1942 a decis corelațiile și un electrod apical pe membrana mucoasei.

În 1962 Sunada a găsit corelații între valoarea rezistenței electrice și membrana mucoasei orale respectiv paradonțiu ce pot fi folosite pentru determinarea lungimii canalului radicular.

Studiile ulterioare concretizate prin aparatul SONO-EXPLORER au realizat determinarea audiometrică a lungimii canalului radicular.

Unul dintre aparatele cele mai noi ce ajută la detreminarea lungimii de lucru îl reprezintă NEOSONO (cu variantele NEOSONO-M și NEOSONO-D).

Acest aparat este alimentat de o baterie și are în componență două etanșamente unul fixat pe buza pacientului iar cel de-al doilea permite fixarea acului de canal cu care se realizează deterrninarea.Când acul atinge apexul se aude semnal sonor.

Modelul NEOSONO- D mai avansat, folosește un sistem de citire digital. O nouă generație de instrumentar alături de ultrasunete și laser o constituie viziograful. Acesta are calitățile unui instrument endodontic, favorizând un tratament endodontic ergonomizat datorită capacitații lui de a calcula instantaneu, oferind posibilitatea de a genera imagini ale endodonțiului.

Componentele localizatorului de apex: ecran, cablu și 2 electrozi: un electrod labial care se aplică pe mucoasă și un electrod care se aplică pe ac.

Reguli de utilizare

Izolare foarte bună cu digă: altfel apar erori deoarece saliva conduce curentul

Orice element metalic ar trebui îndepărtat: coroane, obturații de amaltgam etc.

Irigare redusă cu hipoclorit: localizatorul de apex funcționează correct doar dacă canalul în care este introdus acul este umed (cu NaOCl)

Diametrul acului trebuie adaptat diametrului canalului

Progresia simulată pe ecran nu este proportional cu progresia reală a instrumentului

Se măsoară fiecare canal separat;

Trebuie să avem o lungime estimativă a canalului

Lungimea măsurată trebuie să fie reproductibilă : de câte ori măsurăm să fie aceeași.

Tehnică

Aplicarea electrozilor: Electrodul labial se aplică pe buză; al 2-lea electrod se aplică în contact cu partea metalică a instrumentului, se pătrunde cu acul în canal până când semnalul vizual și sonor indică atingerea foramenului apical. Situații pe ecran + semnale sonore:

Zona verde: sunt aproape de foramen

Zona roșie: am atins ligamentul periodontal

Pot să apară și cifre pe ecranul apex-finder-ului dar nu sunt foarte exacte așa că se urmăresc culorile și semnalele sonore. După ce am ajuns cu acul la foramenul apical punem stoperul la reperul ocluzal ales, îndepărtam acul, îl măsurăm și scădem 0.5 (deoarece distanța dintre foramenul apical și constricția apicala = 0.5 mm). Lungimea de lucru reală se modifică în timpul tratamentului mecanic (de ex dacă canalul este curb prin preparare se reduce cel puțin 1 mm) =>LL reală finală se determină după prepararea 1/3 coronare.

Înainte de obturare – se verifică cu un con de hârtie:

Dacă conul este uscat: tratamentul e bun

Dacă conul este cu sânge la vârf: 2 cauze: nu am extirpat tot sau am depășit zona apicală.

Măsurile false pot să apară:

Când curentul electronic este derivat: contaminare salivară, electrod labial în contact cu un element metalic, instrument endodontic în contact cu un element metalic;

Când dintele este imatur (apex deschis)

Când instrumentul endodontic are un diametru prea mic în raport cu diametrul apical al canalului

Când este prezent în canal un exudat purulent și abundant

3.3. Material și metodă

În căutarea obturației endodontice ideale, diverși clinicieni inventivi au imaginat o sumedenie de materiale,instrumente și tehnici.

În anul 1958, părintele endodonției contemporane, Prof. Dr. Louis I. Grossman remarca: “Am serioase dubii că există alt spațiu în corpul uman, în afara canalului radicular, în care să se fi introdus, de-a lungul timpului, o asemenea diversitate de materiale.”

În pofida cercetării și dezvoltării continue a unor noi materiale și tehnici de “umplere tridimensională”, nici în prezent nu putem obține sigilarea perfectă, de lungă durată, a spațiului complex endodontic.

Cu toate acestea, succesul clinic, pe termen lung, se dovedește a fi foarte crescut, de până la 90%, în cazul tratamentelor efectuate la cele mai înalte standarde disponibile la ora actuală.

Din nefericire, mulți pacienți nu beneficiază de acestea, devenind prematur edentați. Endodonția nu iartă!

Succesul poate fi atins doar dacă toate etapele clinice (diagnostic, izolare, preparare, curățare, obturare, etc.) sunt efectuate corect și riguros.

Citez, în continuare, criteriile enunțate de Dr. L.S. Buchanan, referitoare la alegerea unei tehnici de obturare radiculară:

tehnica de obturare trebuie să aibă potențial de umplere tridimensională

o tehnică bună trebuie să ofere rezultate calitative și predictibile materialul de obturație să fie ușor de manipulate

nu trebuie utilizate materiale toxice sau care nu pot fi îndepărtate ulterior din canale

nu trebuie utilizată o tehnică nouă la pacienți, până nu a fost exersată pe dinți extrași și blocuri de plastic.

Succesul în tratamentul endodontic poate fi atins, predictibil, doar dacă este respectată, cu strictețe, triada endodontică clinică, enunțată de Prof. Dr. Herbert Schilder (1974):

cleaning (curățare)

shaping (preparare)

obturation (obturare)

Prepararea si curățarea reprezintă fazele clinice de control al infecției. Obturația radiculară are menirea să închidă etanș, să elimine din circuitul biologic spațiul endodontic și să prevină reinfectarea sa. Problemele clinice derivă, în primul rând, din complexitatea terenului pe care purtăm această bătălie cu infecția.

Ultimul pas clinic al tratamentului endodontic, obturația radiculară, are drept obiectiv principal eliminarea oricărei căi de comunicare a spațiului endodontic cu aparatul de susținere și cu mediul oral.

Obturația endodontică trebuie să asigure închiderea etanșă, de lungă durată, apical, coronar și lateral, pe toată lungimea canalului radicular și să nu permită percolarea, pasajul lichidelor (salivă, fluide tisulare) și a bacteriilor în niciuna dintre direcții. De asemenea, trebuie să sechestreze iritanții reziduali, să limiteze spațiul vital și să taie aportul de nutrienți al bacteriilor.

Instrumentar, aparatură și materiale

Pe masa de lucru vor fi pregătite și aranjate următoarele instrumente și materiale:

conuri de gutapercă nestandardizate sau cu conicitate crescută (greater taper), în funcție de preparație și preferința individuală a clinicianului,

conuri de hârtie sterile,

plăcuță de sticlă pentru preparat ciment și spatulă, sterile, sau hârtie cerată,

sealer endodontic adecvat, cu timp de lucru lung,

opțional, instrument Lentulo manual,

3 godeuri de sticlă, cu NaOCl, EDTA și apă distilată,

un set de pluggere gradate Schilder,

instrumente pentru transfer de căldură (heat carriers) din setul Schilder,

sursă de căldură (clasic, arzător cu gaz, bec Bunsen) sau heat carrier electric,

sistem de injectare.

Tehnica:

Izolarea câmpului operator.

Prepararea canalului.

Alegerea, calibrarea și proba conului master – este o etapă foarte importantă. Proba conului master se face in prezența unui irigant care mimează lubrefierea pe care o dă sealărul din timpul compactării.

După ce conul master ajunge la lungimea de lucru el este pensat pe reper și extras din canal si masurat, nu are voie să iasă torsionat sau îndoit. La proba conului master acesta trebuie să se situeze față de foramenul apical la 0,5-11 mm.

SE VA ALEGE CEL MAI GROS CON CARE CALIBRAT LA VÂRF PE DIMENSIUNEA FORAMENULUI APICAL AJUNGE LA MAXIM UN MM DE LUNGIMEA DE LUCRU.

Conul master după ce a fost probat se extrage din canal și se dezinfectează. Alegerea și proba plugger-ului. Cu acesta se face compactarea.

Se alege în funcție de grosimea canalului 3 pluggere pentru cele 3 zone: unul gros pentru treimea coronară, unul mediu pentru treimea medie și unul subțire pentru treimea apicală.

Pluggerul cel mai subțire trebuie să pătrundă la nivelul foramenului la 3-4 mm fată de lungimea de lucru. Trebuie aleasă dimensiunea plugger-ului în funcție de grosimea zonei canalului radicular, un plugger prea subțire doar va înțepa gutaperca nu o va compacta.

Fig. 29 -Fuloare Schilder Fig. 30 -Pluggere Bauchman

Proba intrumentului de tăiat gutaperca. Trebuie să pătrundă la 3-4 mm față de lungimea de lucru.

Irigația canalului radicular

Proprietățile dorite de la un irigant:

-să aibă acțiune de spălare (să ajute la îndepărtarea detritusurilor);

-să reducă fricțiunea directă dintre instrument și pereții canalari(lubrifiant);

-să faciliteze îndepărtarea dentinei;

-să dizolve țesuturile anorganice(dentina);

-să pătrundă până la periferia canalului;

-să dizolve țesuturile organice(colagen dentinar, țesutul pulpar, biofilm);

-să distrugă bacterii și ciuperci;

-să nu irite țesutul periapical vital, să nu aibă efecte caustice sau citotoxice;

-să nu slăbească structura dintelui;

Ca și irigant în endododonție, cel mai folosit la ora actuală este hipocloritul de Na (NaOCl), care cu cât crește în concentrație cu atât are efect antimicrobian mai puternic. În practica curentă se folosește într-o concentrație NaOCl 5,25% . Hipocloritul se folosește cu succes în combinație cu EDTA 17%.

La o concentrație mai mare de 2,5% se impune izolare cu digă deoarece ar produce arsuri la nivelul mucoasei cavității orale.

Pe lângă hipoclorit se mai pot folosi soluții precum: clorhexidină 2%, apă oxigenată, ser fiziologic, acestea fiind mult inferioare ca și efect antimicrobian hipocloritului.

Uscarea canalului radicular

Uscarea canalului trebuie să înceapă de la periferie, să cuprindă camera pulpară și abia apoi zona intracanalară.

Se poate face fie prin aspirarea lichidului rezidual fie prin utilizarea conurilor de hârtie. Se v-a începe întotdeauna de la conul cu calibrul cel mai mare, ce va fi introdus și menținut câteva secunde pentru producerea efectului de capilaritate și se va merge din aproape în aproape spre conuri de diametre cât mai mici ce vor trebui să iasă complet uscate din canal.

Fig. 32 – Conuri de hârtie Fig. 33 – Conuri de hârtie Fig. 34 – Conuri de hârtie conicitate .02 conicitate .04 conicitate .06

Prepararea sealer-ului

Cimentarea conului în canal. Nu este necesară o cantitate foarte mare de ciment pe conul master, se face introducerea ușoară a conului master până la reperul marcat pe con.

Etapa propriu-zisă de compactare verticală la cald.

Temperatura de lucru este de 180-200o C. Se taie surplusul de con la nivelul orificiului canalului cu vârful heat carrier-ului și cu pluggerul se compactează gutaperca încălzită, astfel: după secționarea conului la emergența canalului radicular, se patrunde 3 secunde cu heat carrier-ul activat (sursa de caldură), până la 3-4 mm de foramenul apical (lungimea de lucru), se rămâne pe loc cu heat carrier-ul dezactivat (lăsat să se răcească) timp de 10 secunde pentru ca răcirea și contracția gutapercii să fie compensate de presiunea locală aplicată constant de vârful heat carrier-ului. După 10 secunde se activează heat carrier-ul, se face o mișcare de stânga-dreapta pentru a secționa conul în două bucăți, una apicală de 3-4 mm rămânând ca dop apical și cealaltă, coronară, se scoate împreuna cu heat carrier-ul.

Se fulează dopul apical cu cel mai subțire plugger, apoi se adaugă guttaperca fluidă (termoplasticizată) încalzită la 180-200oC, câte 1-2mm pentru a nu rămîne goluri, după care se fulează cu un fuloar cu un numar mai mare decât precedentul, și tot așa până la umplerea completă a canalului, la nivelul emergenței sale. Gutaperca nu are ce căuta in camera pulpară! Canalele se sigilează odată ce s-au umplut cu gutapercă, folosind o rașină fluidă fotocompozit de culoare diferită de cea a dentinei (de obicei albastră), pentru a ușura eventuale intervenții ulterioare (retratamente, cimentare de pivoți etc).

Uneori jumătatea coronară a conului master nu rămâne pe vârful sursei de căldură. În acest caz procedeul de încălzire-fulare descris mai sus, se repetă de mai multe ori până când cel mai subțire pugger poate ajunge pana la 3-4 mm față de lungimea de lucru.

Este o tehnică cu undă întreruptă de compactare. Încalzirea repetată face ca gutapeca să se adapteze cat mai bine la nivelul foramenului. Dacă avem nevoie de un DCR, nu se mai umple canalul cu guttapercă ci după secționarea sa, peste dopul apical se poate cimenta DCR-ul in canalul ramas liber sau un pivot de fibră de sticlă.

Fig. 35 a) introducerea conului, încălzirea conului și compactarea verticală

b) și c) repetarea manevrelor alternative de ramolire și condensare a gutapercii

3.4. Eșecuri în obturația de canal

Criteriile unei bune obturații se apreciază din punct de vedere imagistic (Rx si CBCT).

Radiologic:

respectarea limitelor endo-apicale;

densitate uniformă, fără porozități și spații libere;

obturarea canalelor laterale sau a bifurcațiilor în raport cu o patologie vizibilă pe Rx.

Cele mai frecvente dintre ele sunt următoarele:

obturație de canal cu depășire;

obturație de canal incompletă;

obturație neomogenă cu goluri și spații neobturate;

ruperea acelor lentullo și a termocompactoarelor în canal;

canale radiculare neobturate.

Obturația de canal cu depășire de gutapercă:

Cauze:

lipsa radiografiei;

odontometrie incorectă;

apex larg deschis la tineri;

neadaptarea corespunzătoare a conului master, acesta fiind mai mic decât orificiul apical;

folosirea unei presiuni exagerate pe verticală;

superficialitate, experiență și îndemânare deficitară din partea medicului;

Fig. 36- 4.6 Fig. 37- 2.6 Fig. 38 – 1.5

depășire pe rădăcina depășire pe rădăcina depășire

distală palatinală

Obturație de canal incompletă:

Cauze:

lipsa radiografiei;

odontometrie incorectă;

imposibilitatea permeabilizării canalului radicular până la nivelul apexului datorită unor calcifieri;

condensarea insuficientă a gutapercii în plan vertical;

superficialitate, experiență și îndemânare deficitară din partea medicului;

Fig. 39 – 2.4, 2.5 Fig. 40 – 4.7 Fig. 41 – 4.6

Obturație incompletă Obturație incompletă Obturație incompletă

Obturație neomogenă cu goluri și spații neobturate:

Cauze

neadaptare corectă a conului master;

condensarea prelungită și incorectă a gutapercii;

superficialitate, experiență și tenacitate deficitară din partea medicului.

Fig. 42 – 3.6 3.7 Fig. 43 – 4.7 Fig. 44 -1.5

Obturație neomogenă Obturație neomogenă Obturație neomogenă

Ruperea acelor lentullo și a termocompactoarelor în canal:

Cauze:

eroare în alegerea acelor, diametrul acestora fiind prea mare pentru canalul respectiv;

presiune verticală prea mare;

creșterea turației de lucru;

canale foarte recurbate.

Fig. 45 – 1.5 Fig. 46 – 2.5 Fig. 47 – 2.1

Depășire cu ac Ac lentullo rupt pe canal Depășire cu termocompactor lentullo

Canale radiculare neobturate:

Cauze:

canale atipice care nu sunt descoperite;

canale calcifiate care nu pot fi permeabilizate;

neatenția, dezinteresul medicului (uită).

Fig. 48 –3.7 canal distal neobturat. Fig. 49 – 1.1 canal neobturat

.

3.5. Studiu clinic privind obturarea canalelor radiculare prin condensarea verticală la cald. Aspecte practice.

Caz 1.

Pacienta B.L. în vârstă 38 de ani s-a prezentat în cabinetul nostru pentru realizarea unor lucrări protetice din zirconiu, fiind nemulțumită de aspectul dinților frontali care prezentau mai multe obturații și culoare inestetică. Subiectiv pacientul nu acuza durere sau disconfort iar la examenul obiectiv s-au constat următoarele:

INSPECȚIE: Se observă o obturație pe fața mezială a dintelui, care prezintă o carie secundară.

PALPARE: La palparea în vestibul a fibromucoasei sunt asimptomatici.

PERCUȚIE: La percuție sunt asimptomatici.

Chiar dacă erau asimptomatici, nu prezenta nici un fel de durere, având în vedere că urmau să fie dinți stâlpi în cadrul terapiei protetice și pentru a evita eventuale complicații în viitor am decis sa obturăm dintele 2.2 .

Tratament:

Anestezie plexală;

realizarea câmpului operator prin izolare cu digă;

realizarea cavității de acces;

efectuarea unei pulpectomii vitale;

pearmeabilizarea canalului și determinarea LC (18,5 mm) cu ajutorul apex locatorului din dotarea cabinetului;

prepararea canalului s-a făcut cu tehnica step – back și concomitent cu irigare cu hipoclorit de Na concentrație 5,25% în combinație cu EDTA;

prepararea canalului s-a făcut cu nr. 40 prin tehnica step-back, MAF 30, s-a făcut proba conului master care a fost 30 (albastru) și a pluggerului;

uscarea canalului cu conuri de hârtie;

obturația radiculară s-a făcut în aceași ședință cu tehnica de condensare verticală la cald utilizând ca și sealer SEALAPEX, iar conul master au avut grosimea ultimului ac cu care s-a instrumentat canalul în treimea apicală și anume numărul 30.

Etapa finală a tratamentului a constat în reconstituirea corono-radiculară cu pivoți de fibră de sticlă, prepararea bonturilor, amprentarea și cimentarea lucrărilor protetice din zirconiu.

Fig. 50, 51 etapele de realizare a tratamentului endodontic.

Fig. 52, 53 etapele de realizare a tratamentului endodontic și reconstituirea cu pivot de fibră de sticlă.

Fig. 54 , Radiografie dentară 2.2 înainte și după tratament.

Cazul 2

Pacientul G. B în vârstă de 31 ani s-a prezentat la cabinetul nostru acuzând:

SUBIECTIV – durere spontană de intensitate mare și progresivă, continuă, exacerbată la rece, dulce, masticație, cu iradiere, nu cedează la antialgice.

OBIECTIV – la inspecție – obturație necorespunzătoare pe fața disto – ocluzală, cu carie secundară și lipsă de substanță la nivelul lui 4.4.

LA PERCUȚIE, pacientul acuză durere la percuția în ax pentru 4.4

Hipersensibilitate la testele de vitalitate termice pentru 4.4

Pe baza examenului clinic și a examinărilor complementare am pus diagnosticul de pulpită acută seroasă totală pentru 4.4.

Tratament :

Prima ședință pentru 4.4:

anestezie locoregională;

realizarea câmpului operator, prin izolarea dintelui cu sistemul de digă;

îndepărtarea obturației și realizarea cavității de acces;

efectuarea unei pulpectomii vitale;

pearmeabilizarea canalului și determinarea LC (V-23 mm, P-22mm) cu ajutorul apex locatorului din dotarea cabinetului;

pregătirea mecanică a canalelor s-a făcut prin tehnica step –back, până la nr.25 în treimea apicală și nr. 40 în treimea coronară;

ca și irigant intracanalicular s-a folosit hipocloritul de Na în concentrație de 5,25% în combinație cu EDTA;

obturația radiculară s-a realizat în aceeași ședință prin metoda condensării verticale la cald utilizându-se ca și sealer seal apex, iar conul master a fost ales de aceeași mărime cu a ultimului ac folosit în treimea apicală și anume nr.25;

obturație provizorie;

Etapa finală a tratamentului s-a realizat în ședința următoare și a fost reprezentată de o reconstrucție corono-radiculară printr-un pivot de fibră de sticlă pe rădăcina vestibulară și obturație coronară, care s-a realizat din material compozit.

Fig. 55, 56, Examenul radiologic (4.4) înainte și după efectuarea obturației de canal

Caz 3

Pacientul M.M. în vârstă de 19 ani s-a prezentat la cabinetul nostru acuzând:

SUBIECTIV – durere spontană de intensitate mare și progresivă, continuă, exacerbată la rece, dulce, masticație, cu iradiere, nu cedează la antialgice.

OBIECTIV – la inspecție – obturație necorespunzătoare pe fața ocluzală, cu carie secundară și lipsă de substanță la nivelul lui 2.6.

La percuție, pacientul acuză durere la percuția în ax pentru 2.6

Hipersensibilitate la testele de vitalitate termice pentru 2.6

Pe baza examenului clinic și a examinărilor complementare am pus diagnosticul de pulpită acută seroasă totală pentru 2.6 .

Tratament :

Prima ședință pentru 2.6:

anestezie locoregională;

realizarea câmpului operator, prin izolarea dintelui cu sistemul de digă;

îndepărtarea obturației și realizarea cavității de acces ;

efectuarea unei pulpectomii vitale;

pearmeabilizarea canalului și determinarea lumgimii (P 19 mm ,MV 18 mm ,DV 18 mm) cu ajutorul apex locatorului din dotarea cabinetului;

pregătirea mecanică a canalelor s-a făcut prin tehnica step –back, până la nr. 45 dinspre apical spre coronar;

ca și irigant intracanalicular s-a folosit hipocloritul de Na în concentrație de 5,25% în combinație cu EDTA;

obturație provizorie cu pudră de hidroxid de Ca amestecat cu soluție de clorhexidină.

A doua ședință:

s-a realizat la o săptămână după prima;

dintele a devenit asimptomatic, motiv pentru care în această ședință am și realizat obturația endodontică definitivă;

tratamentul mecanic al canalului radicular s-a facut până la nr. 45 pentru canalul palatinal, prin tehnica step-back,MAF 30, conul master albastru ; canalul MV a avut lungimea de 18 mm, tratamentul mechanic s-a facut prin tehnica step-back pana la numărul 35 al acului, MAF 15, culoare conului master alb. Lungimea canalului DV 18 mm, tratamntul mecanic s-a făcut pana la mărimea acului de 40, MAF 25, conul master roșu.

tehnica de obturare aleasă a fost de condensare verticală la cald, ca și sealer s-a folosit sealapex.

Etapa finală a tratamentului a constat într-o reconstrucție corono-radiculară cu pivot de fibră de sticlă și obturație coronară cu material compozit.

Fig. 57, 58 etapele clinice ale tratamentului endodontic

Fig. 59, 60 etapele clinice ale tratamentului endodontic

Fig.61 recontituirea cu pivot si aspectul final al obturației

Fig. 62 examenul radiologic înainte și după efectuarea tratamentului de canal.

Cazul 4

Pacientul S.V. în vârstă de 26 de ani s-a prezentat la cabinetul nostru acuzând:

SUBIECTIV: Nu prezenta durere.

OBIECTIV: – La inspecție – jumătate din suprafața coronară prezenta obturație, dintele era modificat la culoare iar smalțul și-a pierdut transluciditatea.

La palparea fibromucoasei în dreptul lui 2.1 fară sensibilitate.

Testele de vitalitate (la rece, la cald) negative.

Percuția în ax negativă.

Pe baza examenului clinic și a examinărilor complementare am pus diagnosticul de parodonitiă apicală cronică fibroasă.

Tratament:

Prima ședință 2.1:

-îndepărtarea obturației și realizarea cavității de acces cu:

-permeabilizarea canalului cu ace Kerr și determinarea LC (18 mm) cu ajutorul apex locatorului din dotarea cabinetului;

– pregătirea mecanică a canalelor s-a făcut prin tehnica step -back, pâna la nr. 45;

-ca și irigant intracanalicular s-a folosit NaOCl în concentrație de 5,25 % în combinație cu EDTA 17%;

– uscarea canalului cu conuri de hârtie;

-se face tratamentul medicamentos al canalului, acesta va rămâne cu un antiseptic pe canal și anume Rockle`s (Septodont) pentru dezinfectarea canalului.

A doua ședință 2.1:

-s-a realizat la o săptămână distanță față de prima;

-îndepărtarea obturației provizorii, reluarea tratamentului mecanic prin tehnica step – back și a spălăturilor ;

-preparația finală a canalului s-a făcut pâna la acul cu numărul 45, MAF de 20, conul master galben;

-irigare cu NaOCl 5,25% în combinație cu EDTA 17%;

-uscarea canalului;

-realizarea obturației radiculare definitivă prin metoda condensării verticale la cald utilizând ca și sealer sealapex iar conul master fiind de mărimea 20.

Etapa finală a tratamentului s-a realizat în ședințele următoare și a constat:

-într-o reconstrucție corono radiculară printr-un pivot de fibră de sticlă;

-prepararea bontului și amprentarea acestuia în vederea realizării unei lucrări protetice metalo-ceramice;

-cimentarea lucrării protetice.

Fig.63-65 etapele de realizare a tratamentului endodontic

Fig. 66 , examenul radiologic înainte și după efectuarea tratamentului de canal.

CONCLUZII

Obturația radiculară reprezintă actul final al intervenției endodontice și vizează sigilarea sistemului canalicular de mediul bucal și de parodonțiul profund.

Criteriile imediate ale unei bune obturații canalare sunt în primul rând radiologice:

radioopacitate maximă și omogenă;

absența golurilor parietale și în interiorul obturației;

respectarea limitelor obturației;

Astăzi se admite că materialul de elecție pentru această obturație tridimensională este gutaperca condensată care permite adaptarea la pereții laterali, etanșeitatea fiind asigurată de un film subțire de ciment.

În prezent au apărut o multitudine de metode de condensare a gutapercii. Indiferent de tipul condensării (la cald, la rece, manuală sau mecanizată), obturația endodontică rezultată este de bună calitate, radiologic observându-se absența golurilor în materialul de obturație, densitate uniformă în masa obturației, extindere pe toată lungimea de lucru.

Condensarea verticală la cald oferă o obturare omogenă a canalelor radiculare și este o tehnică excelentă pentru obținerea unor rezultate durabile.

Spre deosebire de condensarea laterală a gutapercii, cea verticală este considerată de o calitate superioară, datorită compactării în sens vertical a gutapercii aduse în stare plastică prin încălzire.

. Pentru a asigura succesul clinic, tratamentul endodontic trebuie să atingă urmatoarele obiective:

Stabilirea unei limite apicale corecte.

Îndepărtarea în totalitate a conținutului canalar.

Prepararea corectă a pereților canalari.

Realizarea unei obturații etanșe

Cunoașterea anatomiei spațiului endodontic și respectarea tuturor etapelor de creare a accesului la camera pulpară, oferă practicianului o rată de succes mai mare în tratamentul cât și retratamentul endodontic.

BIBLIOGRAFIE

Andreescu, C.; Gafar, M.; Sitea, M. : Metode și tehnici curente în odonto1ogie. București, 1980.

A1lison,C.A. ; Weber, C.R. and Walton, R.E.: The influence of the method of canal preparation on the quality of apical and coronal seal. J. Endod.5:298,1979

Bratu, D. : Materiale dentare, Helicon, Timisoara 1994.

Bender, LB. and Seltzer, S. And Turkenkof, S. : To cultureor not to culture. Oral Durg, 18:527,1964.

Brayton, S.M. ; Davis, S.R. and Goldman, M. : Gutta percha root canal fillings, Oral Surg 35:226,1973.

Cohen,S. ; Bums, R.C. : Pathways of the pulp, 4th edition, The C.V. Mosby Co. , St. Louis, 1978.

Cherlea Valeriu: Tratamentul endodontic, Bucuresti, 2000.

Dow, P.R. ; Ingle J.I. : Isotope determination of root canal failure. Oral Surg. 1955, 8:1100-1104.

Dmmner, P.M.H. ; McGinn, LH. , and Rees D.G. The position and topography of the apical canal construction and apical foramen, Int. Endod J.17: 192,1984.

Fahid, A. : Coronal root canal preparation, Dent Stud. 61 :46, 1983.

Fridman, C.M.; Sandrik, J.; Heuer,M.A. Composition and mechanical properties of gutta-percha andodontic point. J. Dent. Res 1975.

Gafar, M. Andreescu, C. : Odontologie si Parodontologie, Bucuresti, 1980.

Goldman, A. ; Schilder, H. Et Aldrich, W. The termomechanical properties of gutta-percha IV. A thermal profile of the warm gutta-percha packing procedure. Oral Surgery, 5 :544, 1981.

Held A.J. : Obturation des canaux par les pates. Actualites Odonto- Stomat., 1950.

Laurent, E. ; Laurichesse, JM. ; Lucazedieu, M. ;Auther, A. : Table ronde : Les thecniques endodontiques, 4/eme partie. L' obturation canalarie. Rev. Odonto-Stomat. 4, 1983.

Schilder H. , Marlin J. : Physical properties of gutta-percha when subjected to heat and vertical condensation. Oral Surg. , 1973.

SCHIDLER H.: „Cleaning and shaping the root canal” – Dental Clinique, North America, 1967.

SCHIDLER H.: „Filling root canals in three dimenșions”.

SCHIDLER H.: „Techniques in clinical endodontics”.

TAGGER M., TAMSE A., KARTZ A., KERZEN BH.: „Evaluation of apical seal produced by a hybrid root canal filling method combining lateral condensătion and thermatic compaction”. – J. Endod. 1984.

WADACHI R. and collab.: „Journal of Endodontics”, vol.24, 1998.

WALTON R.E., TORABINEAJD M.: „Principles and practice of endodontics” – second edition, W.B. Săunders 1984.

WEINE F.S.: „Endodontic Therapy” – 4th edition, C.V.Mosby, 1989.

WEST J.: „The relationship betwen the three dimensional endodontic seal and endodontic failure”.

Sim TP, Knowles JC, Ng YL, et al. Effect of sodium hypochlorite on mechanical

properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J 2001.

Constantin Andreescu : “Bolile pulpei dentare”.

John I. Ingle, DDS, MSD, Leif K.Bakland, DDS Endodontics.

Burns RC, Buchanan LS: Ch. 7, Tooth Morphology and Acess

Ruddle CJ: The Mesial Buccal Root of the Maxillary First Molar: Treatment Considerations, The Endodontic Report, Fall/ Winter, 1986.

Kulid JC, Peters DD: Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second mo- lars, J Endod 16:311, 1990.

V.Fală, V. Burlacu : Metodologia Endodontologiei clinice, Ghid practic.

Andrei Iliescu. Tratat de endodonție volumul 1 și 2. Editura București 2014.

Camil Ianeș: Obturația endodontică termoplastică.