Licenta 2016 Cristina Ene Part Ii Seria A, G.,6 [611428]

4
INTRODUCERE …

Cuvântul „ciroză“ are origine greacă: provine din „kirhos“, care înseamnă portocaliu –
roșiatic și se referă la culoarea ficatului cirotic pe secțiune. Prima descri ere și definirea procesului
au fost făcute de Laennec la jumătatea secolului trecut (1).
Definirea cirozei are la bază aspectul histologic al ficatului. Ficatul cirotic este un ficat
cicatricial, ce a luat naștere în urma unor procese inflamat orii sau dis tructive cronice. În ciroza
hepatică, fibroza cicatricială extinsă a produs bulversarea profundă și restructurarea arhitectonicii
normale a ficatului, delimitând parenchimul restant sub forma nodulilor de regenerare. Ciroza este
stadiul final al tuturor afecțiunilor hepati ce cronice inflamatorii sau degenerative. Î n momentul
diagnosticului sau în cursul evoluției cirozei, procesul inflamator și necroza hepatocitară pot fi
prezente, determinând activitatea și progresiunea bolii sau pot lipsi, în așa numitele ciroze inactive.
Dar, chiar în lipsa inflamației și a necrozei, procesul cirogen are caracter progresiv prin tendința
de extensie a fibrozei și persis tența regenerării.
Concomitența și existența celor două procese funda mentale, fibroza și regenerarea (sub formă de
nodul i), sunt obligatorii pentru diagnosticul de ciroză. Situațiile în care există doar una dintre componente
sunt numeroase și trebuie diferențiate de cirozele adevărate. Fibroza singură poate fi întâlnită în insuficiența
cardiacă, în fibrozele congenitale sa u în granulomatozele hepatice și nu sunt considerate ciroze, deși, mai
ales pentru fibroza cardiacă, termenul de ciroză este adesea folosit. Formarea de noduli, fără fibroză, există
în trans formarea nodulară parțială a ficatului, o entitate distinctă, dif erită de ciroză (2, 3, 4).
Cirozele hepatice sunt foart e răspândite pe întreg globul. Î n ultimele decenii, s -a constatat
o tendință de creștere a frecvenței în toată lumea deși nu peste tot aceiași factori sunt responsabili
sau precumpănesc în etiologia ci rozelor. Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice și
alcoolul (2,4,5).
Virusurile hepatitelor B. D și C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză. Se
apreciază că în întreaga lume există peste 300 milioane de oameni infectați cu virusul hepatitei B
și peste 170 de milioane cu virusul hepatitei C. întrucât cronicizarea și evoluția spre ciroză este
mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienții cirotici cu această din urmă
etiologie. Costurile legate de tratamentul ci rozelor hepatice sunt foarte ridicate, iar, pe de altă parte,
complicațiile obișnuite, encefalopatia hepatică, hemo ragia digestivă, sindromul hepato -renal
cunosc o mor talitate ridicată, iar cancerizarea afectează un număr ridicat de pacienți cu ciroză, în
creștere cu vechimea afecțiunii (6, 7, 8).
Relația dintre consumul de alcool și afectarea hepatică se cunoaște încă de pe timpul lui
Vesalius. Apoi, legătura a devenit demonstrabilă odată cu stu diile anatomo -clinice. Printre marii
băutori, frecvența ci rozei este de 7 ori mai mare decât la nebăutori. Există o relație lineară între
cantitatea de alcool con sumată și frecvența cirozei. Astfel, în țările cu consum ridicat de alcool
mortalitatea prin ciroze hepatice este mult mai ridicată dec ât în țările cu consum scăzut. Î n Franța
media consumului anual era de 16,8 1 pe cap de locuitor în 1974, iar mortalitatea prin ciroze se
găsea la 57,2/100000, la polul opus situându -se Finlanda cu 7,5 decese la 100000 de lo cuitori la
un consum anual de 5,1 l alcool absol ut pe locuitor. O dovadă indirectă, dar elocventă, este
scăderea mortalității prin cirozele hepatice în Statele Unite în perioada prohibiției (1916 – 1932) și
în Franța pe perioada celui de al doilea război mondial (1940 -1945) (9,10,11).
Pentru apariția cir ozei alcoolice este necesară o anumită doză și o perioadă de timp. Așa
cum reiese din numeroase studii, nu există un acord cu privire la cantitatea de alcool absolut
consumat considerată obligatorie pentru producerea cirozei, dar ceea ce este sigur este că la femei

5
cantitatea necesară producerii cirozei este mai mică decât la bărbați. La aceștia se consideră nocivă
consumarea a 160 g alcool pe zi timp de 15 ani. La femei, cantitatea necesară este mai mică,
aproximativ 60 g alcool, și durata este mai scurtă (8- 10 ani). Diferențele mari comunicate de
diverse studii sunt atenuate de constatarea dozei minime nocive: 50 – 60 g pentru bărbați, 20 -30 g
pentru femei.
Diferențele legate de sex se datorează, cel puțin în parte, capacității reduse de metabolizare
a alc oolului la nivelul stomacului și atribuite echipamentului enz matic deficitar.
Alcooldehidrogenaza, care asigură oxidarea alcoolului în mucoasa gastrică, este mai scăzută în
stomacul femeii față de stomacul bărbatului și alcoolul pătrunde nemodificat în ci rculația portală
în can titate mai mare (3, 5, 12) . Pentru aprecierea etiologiei etanolice este utilă exprimarea
consumului zilnic în grame de alcool pur. De aceea, cunoașterea concentrației de alcool a diferi –
telor băuturi este nu numai folositoare, dar c hiar nece sară. În țările în curs de dezvoltare, cum este
situația țării noastre, creșterea frecvenței cirozei se datorează incidenței deosebite a hepatitelor
virusale B și C. In fecțiile duble și adăugarea consumului de alcool – în creștere importantă – sunt
factori agravanți majori. În țările dezvoltate, creșterea se datorează îndeo sebi consumului de
alcool, dar și virusului C.

6

PARTEA GENERALĂ
STADIUL CUNOAȘTERII

7
CAPITOLUL I. ETIOPATOGENEZA,
FIZIOPATOLOGIA, ASPECTELE
MORFOPATOLOGICE și CLASIFICAREA
CIROZELOR HEPATICE

I.1. Etiologie
Principalii factori etiologici sunt. după cum am vă zut, virusurile hepatitice și alcoolul.
Cirozele pot fi produse de factori metabolici: hemocromatoza, boala Wilson prin acumularea de
fier, respectiv de cupru, galactozemie, tirosinoza congenitală sau deficitul de alfa -l-antitripsină.
Sunt descrise ciroze hepatice la diabetici, la denutriți, în by -pass-ul intestinal. Unii agenți
terapeutici ca methotrexatul, amiodarona, rifampicina sunt, de asemenea, cirogeni prin consumul
îndelungat (2, 3, 5). Colestaza de durată, urmarea obstrucției căilor bili are, determină ciroza biliară
secundară. Ciroza biliară primitivă este produsă prin mecanisme imu nologice ce au ca efect
distrucția căilor biliare. Tot prin mecanism imunologic se dezvoltă ciroza din hepatitele autoimune.
Obstrucțiile vasculare: boala veno -ocluzivă, sindro mul Budd -Chiari duc, de asemenea, la ciroză.
O entitate nouă, steatohepatita no n-alcoolică. prin procesul de fibroză ce caracterizează o parte
dintre pacienții cu această afecțiune, este cauza unui număr însemnat de ciroze hepatice. Pacienții
sunt obezi, pot avea hipertensiune arterială sau diabet. Rezistența la insulină este mecanis mul de
bază al declanșării proce sului hepatitic și apoi cirogen (14, 15, 16). Unele ciroze rămân cu etiologia
neprecizată, fiind desemnate ca „ciroze criptogenetice“.
I.2. Patogeneză
Procesele patogenetice care concură la producerea cirozelor sunt comple xe și incomplet
elucidate. Sunt necesare însă câteva etape obligatorii pentru apariția cirozei, indiferent de etiologia
acesteia. Distrucția celulară este constantă și mecanismele care o declan șează promovează apoi
fibroza și regenerarea.
I.2.1. Necroza c elulară
Afecțiunile hepatice cronice care conduc la ciroză au ca punct de plecare comun și
obligatoriu moartea celulară (2,5). Aceasta ia naștere diferit, în funcție de etiologie. Cel mai
adesea este vorba de necroza celu lară – o adevărată moarte violentă – în urma agresiu nilor directe
ale agenților patogeni, fie că aceștia sunt virusuri, medicamente, substanțe toxice, ischemie, factori
metabolici, săruri biliare sau alcool. Alteori, necroza urmează unui proces inflamator și este conse –
cința unor mecanism e imune, ca în majoritatea hepati telor cronice virusale și autoimune sau în
ciroza biliară primitivă. Moartea celulară poate rezulta și din exacer barea apoptozei (moartea
programată -naturală a hepatocitelor) fenomen întâlnit îndeosebi în agresiunea alcoo lică.
Pentru apariția cirozei, este necesar ca necroza să se producă în timp și să nu fie masivă.
Experimental, s -a dovedit că methotrexatul administrat în doze mari, într -o perioadă scurtă de
timp, duce la necroze extinse cu insuficiență hepatică fulminantă. Aceeași doză totală administrată
intermitent pe o perioadă de 4 ani produce ciroza hepatică. Necroza celulară poate fi focală sau
poate urma anumite traiecte, asemănătoare procesului inflamator: porto -portală, centro -centrală.
În hepatitele vi rusale, moartea celulară este reali zată direct de virus sau prin procesul
inflamator și prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale (7, 13, 17).
Alcoolul este metabolizat în ficat în comparti mentul citozolic prin enzimele alcool
dehidrogenaza și aldehiddehidrogenaza și de către enzimele atașate reticulului endoplasmatic, și
anume citocromului P450 (CYP 2E1 după nomenclatura nouă). Alcool dehidro genaza este calea

8
obișnuită de degradare a alcoolului, la un consum moderat de alcool. Ea se găsește și în mucoasa
gastrică, realizând primul pas în degradarea alcoolului. La femei există o cantitate redusă de
alcooldehidrogenază gastrică, fapt ce explică, cel puțin în parte, rezistența mai scăzută a acestora
la agresiunea etanolică. Calea microsomală es te calea oxidativă. Citocromul P450 se găsește cu
precădere în zona centro -lobulară. La acest nivel se metabolizează în afară de alcool și acetaldehida
și are loc peroxidarea lipidică. Prin consumul excesiv de alcool și prin inducție enzi – matică este
alterat potențialul redox al celulei prin suprasolicitarea sistemului NAD -NADH în procesul de
transformare a alcoolului în acetilaldehidă. În acest fel, celelalte procese celulare sunt private de
NAD, iar pe de altă parte acetaldehida este toxic celular. Consu mul exagerat de oxigen favorizează
apariția radi calilor liberi, de asemenea toxici. În sfârșit, procesul are și componentă imună dovedită
prin prezența cor pilor Mallory și capacitatea de progresiune a proce sului cirogen și după sevraj (9,
18). Rezultatu l agresiunii este încărcarea grasă. Se ob servă apoi proliferarea reticulului
endoplasmatic neted și alterări ale membranei hepatocitare, urmate de moartea celulară. Procesul
patogenetic este asemănător și în steatohepatitele non -alcoolice.
În urma distruc ției celulare se produce colapsul parenchimului, o ad evărată prăbușire a
lobulilor. Î n ficatul normal hepatocitele sunt încadrate într -un țesut de susținere, numit matricea
extracelulară. Matricea extracelulară se găsește în spațiul Disse și se compune din fibronectină,
laminină, colagen de tip IV, VI, XIV și XVIII, proteogligan heparan sulfat. Are caracter lax cu
densitate redusă, dar conține și componente fibrilare situate perisinusoidal. În urma colap sului,
aceste rame colagene se suprapun și confluează . realizând matricea fibroasă a viitoarei ciroze.
începe astfel al doilea element important în cirogeneză. – anume realizarea fibrozei.
Fibroza urmează traiectul necrozei. Vom întâlni fibroze focale, semicirculare și apoi
inelare, care vor realiza punțile.
I.2.2. Fibrogeneza
La realizarea matricei extracelulare contribuie hepatocitele care produc laminina și
colagenul de tip XVIII, celulele endoteliale sinusoidale secretă fibronectina și colagenul de tip IV,
celulele epiteliului biliar produc glicoproteine(tenascina), iar celulele stelate produc produc toate
componentele matricei: colagen, glicoproteine, proteoglicani.
Țesutul hepatic de susținere este constituit din co lagen, glicoproteine structurale,
proteoglicani și elastază. Toate aceste p atru componente sunt crescute în ciroză. Fibroza este
urmarea unui proces intens de fibrogeneză ce se realizează, în principal, pe seama colagenului.
Există mai multe tipuri de colagen: I. II, III, IV, V… XVIII, cu repartizare diferită în structurile
hepatice. Astfel, colagenul de tip I. III și VI, împreună cu fibronectina, se găsesc cu predilecție în
zona centrală, privenulară și în cea portală, cel de tip II în sinusoide, tipul IV în membrana bazală,
IV și V împreună cu laminina în zona portală. Toate a cestea sunt produse în exces în ciroză și în
același timp. proporția între diferitele com ponente schimbându -se. Formarea masivă de colagen se
realizează îndeosebi pe seama colagenului I și III, dar și celelalte componente sunt crescute (V și
VI) (5, 19).
În procesul de cicatrizare hepatică, adică de cirogeneză, rolul esențial îl joacă celulele
stelate, cunoscute și sub denumirile de celule Ito, lipocite, miofibroblaști. Ele se găsesc în spațiile
Disse, adică în imediata apropiere a epiteliului sinusoidal ș i a hepatocitelor. Conținutul în desmină
(o ceratokeratină), care este un marker al mus culaturii netede, sugerează originea lor ca fiind o
exten sie a stratului de musculatură din peretele arteriolar. Ele conțin retinoizi, fiind principala sursă
a acestor a.
Inițierea procesului de activare are loc sub acțiunea factorilor nocivi care declanșează
secreția compușilor activi de stimulare. Ei sunt secretați de hepatocite, de celulele Kupffer, de

9
celulele epiteliului biliar și de celu lele inflamatorii prezente aici în procesele de hepatită. Prin
activare celulele stelate pierd rapid încărcătura de retinoizi, se transformă în miofibroblaști și își
activează receptorii de suprafață pentru factorii de creștere și citokine.
Activarea deplină se produce sub influența facto rului de creștere provenit din trombocite
și a factorului de transformare a creșterii (transforming growth factor -TGF). Pe lângă acestea mai
intervin o serie de cito kine ca endotelina sau moleculele de adeziune celu lară. Rezultatul este
secreția c omponentelor matricei extracelulare și a unor noi citokine.
Matricea extracelulară, prin secreția celulelor stelate, devine reparatorie, cicatricială, cu
caracter fibrilar. Matricea normală este degradată proteolitic sub influența celulelor inflamatorii.
Sunt secretate acum de către celulele stelate mai ales componentele cola genului, cu predilecție
colagenul I și III, cu schimba rea raportului între ele, care la subiectul normal este de 1:1, aici
devenind 4:1. Se secretă de asemenea glicoproteine și proteo glican. Proteinele citoscheletului sunt
alterate. Prin secreția de metaloproteinaze se degradează membrana bazală din matricea normală
cu pierderea microvililor de pe suprafaț a sinusoidală a hepatocitelor. Î n același timp. sinusoidele
se „arterializează“ p rin închiderea fenestrațiilor sinusoidale. Dintre citokinele secretate de către
celulele stelate se remarcă: endotelina, factorul de creștere al țesutului conjunctiv, factorul de
activare plachetară. La rândul lor, aceste citokine influențează din nou celu lele ste late pe cale
autocrină și paracrină, augmentând fibrogeneza.
Modularea imună se produce prin acțiunea facto rului de necroză tumorală și prin
interleukina 1, pro duse de celulele Kupffer. Stimularea fibrogenezei are loc și sub influența
interleuki nei 6. Hepatocitele se cretă, la rândul lor, atât factori fibrinogenetici, ca IL -4 și IL -13, cât
și factorul de creștere hepatocitar și interferonii alfa și gama care se opun fibrozei.
O importantă acțiune pro -fibrogenetică au retinoizii și radicalii liber i de oxigen. Retinoizii
sunt elibe rați chiar de către celulele stelate la activare. Radicalii liberi iau naștere din celulele
Kupffer, din celulele inflamatorii și uneori chiar din celulele stelate. Acetaldehida rezultată din
alcool, ca și alte aldehide c are se pot găsi în afecțiunile inflamatorii sau colestatice, stimulează
producerea de radicali liberi. Ficatul gras al alcoolicilor, al pacienților cu steatohepatita non –
alcoolică sau din cadrul hepatitelor cronice virale C prin excesul de substrat lipidic favorizează
peroxidarea și apariția de radicali liberi de oxigen -stimulatori ai fibrogenezei. Prezența fierului
favorizează de aseme nea stresul oxidativ (hemocromatoză, hepatita virală C). Alcoolul este un
stimulent direct al fibrognezei prin influențare a celulelor stelate (2, 4, 5, 21, 22, 23).
Succesiunea leziunilor în consumul de alcool este: încărcare grasă, necroză predominant
centrolobulară, apariția corpilor Mallory, fibroză și apoi ciroză (2, 5, 9, 18). Procesul de fibroză
progre sează în procesele inflamatorii cronice, evoluția poate fi ondulatorie dar ca racterul progresiv
este evident. Rolul mitogen asupra celulelor stelate, menținând progresiunea fibrozei, îl au factorul
de creștere derivat din trombociți și endo telina. Evoluția ulterioară a f ibrozei este marcată de con –
tracția celulelor stelate și de un grad redus de angiogeneză. Contracția cicatricială conferă
caracterul retractil al tramelor fibroase și conduce la aspectul atrofie al ficatului cu ciroză avansată.
Progresiunea fibrozei de pinde de etiologie. Astfel, în colestază, ciroza poate apărea într-un interval
de 10 luni, pe când în hepatitele virale C perioada necesară este de peste 20 de ani. Vârsta tânără
are efect protectiv în fibrozele induse de viru suri. Progresiunea este mai rapi dă la bărbați decât la
femei în hepatitele virale, deoarece estrogenii au efect antifibrogenetic. Pe de altă parte, femeile
fac ciroză la cantități mai mici de alcool și în timp mai scurt datorită deficitelor enzimatice.
Deși procesul de fibroză este rever sibil, procesele de colagenoliză sunt reduse, prin
influențarea enzimelor de degradare a colagenului: metaloproteinazele. serin -proteinazele și
cistein -proteinazele. Tratamentul antiviral în hepatitele cronice virale sau cu corticoizi în hepatitele

10
autoimune este urmat de retrocedarea fibrozei, dar ciroza constituită nu este reversibilă. Pro babil
cu trecerea timpului, fibroză extinsă, constituită, își pierde reversibilitatea. îmbunătățirea
parametrilor clinici și biologici la ciroticii alcoolici dup ă abstinență reprezintă expresia unei
rezerve funcționale accep tabile, dar cu păstrarea aspectului „cicatricial“ al ficatului.
I.2.3. Regenerarea celulară
Este al treilea element constitutiv al procesului cirogen (2, 5, 24, 25). Procesul de
regenerare est e deter minat de moartea celulară, dar nu există un echilibru între distrugere și
regenerare. De regulă, regenerarea este excedentară și formează noduli care exercită compresiuni
asupra țesutului fibros din jur.
Procesul de regenerare este modelat de citok inele hepatice, care iau naștere în cursul
procesului infla mator. În același timp, creșterea permeabilității intes tinale și deficiențele de
epurare hepatică a toxinelor intestinale sunt perturbate. TNF -alfa, interleukina -1 și interleukina -6
sunt produse prin activarea monocitelor și a macrofagelor. dar și prin acțiunea endotoxinelor
intestinale. Ele exercită acțiuni de factor de creștere prin reglarea metabolismului aminoacizilor.
proteine lor și al carbohidraților. Sinteza acizilor grași este sti mulată de TNF -alfa. IL -1,
interferonul -alfa, cu reali zarea încărcării grase. Inițierea replicării hepatocitare are loc prin celulele
ovale din regiunea ductulară. Se discută și posibilitatea intervenției celulelor stern din măduva
osoasă.
Un rol important în regenerare îl are IL -6. În lipsa acesteia se exacerbează fibrogeneza, iar
prin controlul asupra metaloproteinazelor intervine și în procesul de fibroliză. Experimental,
administrarea de IL -6 reduce agresiunea, scade gradul de fibroză și accentuează regenerare a.
Capacitatea regenerativă hepatică este indusă și de o serie de factori de creștere care
acționează pe recep torii celulari. Dintre aceștia, factorul epidermal de creș tere se evidențiază în
hepatocitele regenerate, mai ales în zona periportală, unde reg enerarea este maximă.
Factorul de creștere hepatocitar (HGF) stimulează sinteza de ADN și declanșează
regenerarea hepatocite lor după distrugere. Mai intervin o serie de alți factori (factorul de creștere
legat de heparină, factorul de transformare a creșt erii, proteine de adeziune celulară, nitric -oxid-
sintetaza etc.), care fie au rol moderator al regenerării, fie influențează cu preponderență
fibroblaștii și producerea de colagen.
I.3. Fiziopatologie
Procesul de fibroză și regenerare are consecințe im portante asupra ficatului și asupra bunei
sale funcționa lități. Consecințele sunt evidente asupra circulației pórtale și asupra funcției hepatice,
ciroza realizând hiper tensiunea portală și insuficiența hepatică.
În realizarea hipertensiunii portale intervi n ele mente anatomice ( Tabelul I ) și elemente
funcționale.

Tabelul I . Elemente anatomice ce contribuie la hipertensiunea portală

Dispariția fenestrelor și „arterializarea“ sinusoidelor
Distrucția sinusoidelor
Strangularea sistemului vascular din spațiile porte
Compresiunea sinusoidelor de la periferia nodulilor de regenerare
Realizarea de șunturi intrahepatice
Circulația colaterală

11
Formarea septurilor fibroase înglobează și strangu lează elemente importante ale sistemului
port și are consecințe asupra circulației portale. Aceasta înseamnă compresiune asupra sistemului
vascular cuprins de țesutul conjunctiv și creșterea presiunii pórtale. Nodulii de regenerare prin
dezvoltare excedent ară produc compresiune pe sistemul vascular de la periferia lor. Sinusoidele
care vor persista la periferia viitorilor noduli sunt cuprinse și strangulate în procesul fibros. Mai
mult, se produce o arterializare a sinusoidelor prin pierderea fenestrelor și prin apariția
miofibroblaștilor. Această bulversare și comprimare a sistemului vascular port are consecințe
deosebite, realizând un obstacol important în circulația portală – presiunea în sistemul port crește
– și ia naștere hipertensiunea portală. În ace ste condiții, dependența țesutului hepatic de circu lația
arterială este crescută – spre deosebire de cazul ficatului normal – dar și influențată mai mult de
varia țiile circulației sistemice. Prin procesul de distrucție, regenerare și fibroză iau naștere șunturi
intrahepatice între artera hepatică și vena centrală, deci între sistemul arterial și cel port, cu
consecințe asupra circulației he patice și cu influențe asupra funcției hepatice. Presiu nea crescută
la nivel sinusoidal are influență directă refle xă la nivel renal, ducând la retenție de sodiu. În afara
componentei anatomice, de rezistență, hipertensiunea portală are și o componentă funcțională de
flux, încadrată în așa -numita circulație portală hiperkinetică ( Tabelul II ).

Tabelul II . Elementele funcționale ale hipertensiunii portale

Debitul cardiac crescut
Fluxul sanguin splahnic crescut
Vasodilatația splahnică
Contractilitatea sinusoidelor „arterializate“
Contractilitatea circulației colaterale

La acesta contribuie debitul cardiac crescut, fluxul sanguin splahnic crescut, vasodilatația
splahnică. Componenta funcțională poate fi influențată medicamentos, această direcție terapeutică
fiind utilă în prevenirea sau în tratamentul hemo ragiilor variceale. Funcția hepatică este influențată
de însuși procesul de distrucție și regenerare. Distrucția hepatocitară și înlocuirea parenchimului
cu țesut fibros înseamnă re ducerea parenchimului funcțional. Regenerarea este anarhică,
arhitectura bulversată, raporturile cu sinu soide le modificate.
Funcționalitatea normală a hepatocitelor este influențată de matricea extracelulară. Datele
recente arată că matricea extracelulară este departe de a fi un simplu cadru de susținere a
parenchimului hepatic. Ea constituie o formațiune activă cu influențe notabile asupra celulelor pe
care le susține. Diferențierea func țională a hepatocitelor tinere, capacitatea lor de biosinteză a
albuminei, colinesterazei și ureei, aranjamentul spațial, configurația canaliculelor biliare sunt
influen țate de matricea extracelulară. Proteinele matriceale influențează organizarea
tridimensională a hepatoci telor, menținerea fenestrelor sinusoidale și chiar func ționarea unor

12
structuri intracelulare ca citocromul P450 (2, 5, 26).
Astfel, matricea constituie o ari e informațională care direcționează funcționalitatea
celulară, aranja mentul celular, arhitectonica tridimensională hepatică. Datele recente înglobează
structurile ficatului într -o triadă care cuprinde matricea, celulele și mediatorii. În acest model
celul ele sunt sursa matricei, a celulelor și a mediatorilor. Mediatorii și matricea influențează ce –
lulele și se interacționează reciproc. Această concepție este edificatoare asupra consecințelor
modificării uneia dintre componente – în cazul cirozei, matricea, care își schimbă caracterul și deci
influențează funcționalitatea și performanțele hepatocitelor (21, 22, 26).
Tot acest complex de factori are drept consecință insuficienței hepaticei, înțeleasă ca o
reducere a funcției normale hepatice cu diminuarea per formanțelor ficatu lui pe principalele linii
ale activității sale ( Tabelul III ).
Pe plan clinic se vor manifesta, deci, hipertensiunea portală și insuficiența hepatică. La acestea se
vor adă uga consecințele acțiunii specifice ale diverșilor factori etiologici: virusuri, alcool, influențe
imune.

Tabelul III . Geneza insuficienței hepatice în ciroze.

Reducerea cantitativă a parenchimului
Pierderea microvililor de la polul sinusoidal al hepatocitelor
Dezorganizarea spațială:
– schimbarea raporturilor hepatocit -sinusoid
– configurație canaliculară biliară modificată Funcționalitate
hepatocitară deficitară prin:
– diferențiere celulară incompletă
– reducerea capacității de sinteză
– hipofuncționalitatea structurilor intrahepatocitare

I.4. Morfopatologie
Ciroza hepatică este definită în baza criterii lor histologice și anume prezența nodulilor de
regenerare, a fibrozei extinse , fibroză care delimitează nodulii de regenerare și dezorganizarea
arhitecturii normale a parenchimului hepatic cu distrugerea și redistribuirea circulației, la care se
adaugă și prezența facultativă a inflamației și a necrozei celulare.
Macroscopic, ficatul are suprafața neregulată, cu granulații fine sau cu noduli voluminoși.
Din punctul de vedere al mări mii noduli lor, cirozele hepatice se pot clasifica în micronodulare:
noduli sub 3 mm, macronodulare cu noduli peste 3 mm sau mixte. Dimensiunile ficatului sunt și
ele variabile: mic șorat în volum (atrofie), până la 1/3 din volumul nor mal, ca în descrierea clasică
a lui Laennec, sau hiper trofie, cu greutatea cuprinsă între 1500 -4000 g, situație întâlnită mai ales

13
la alcoolici. Pe secțiune, culoarea este galben -aurie , brun -verzuie sau roșcată, aceasta fiind de –
pendentă de încărcarea grasă dar și de depozitele de f ier sau de bilirubină. Nodulii de regenerare
sunt caracterizaț i printr -o separare netă de zone fibroase, retractile. În ciroza micronodulară, ficatul
are pe secțiune un aspect granular uniform, pe când în cea macronodulară și mixtă nodulii sunt
vizibili, de dimensiuni diferite, înconjurați de țesutul fibros.
Aspectul macroscopic al ficatului cirotic este atât de caracteristic încât permite diagnosticul
de certitu dine, atât în explorările necroptice cât și în cele chirur gicale sau laparoscopice. De altfel,
laparoscopia este considerată o metodă de elecție, sigură și suficientă pentru afirmarea cirozei (2,
4, 5, 27).
Microscopic, cicatricile fibroase distorsionează arhitectura lobulară normală. Spațiile porte
sunt astfel interconectate prin tr-o serie de benzi fibroase care împart lobulii hepatici în insule de
parenchim sau chiar în celule izolate. Aceasta este valabil pentru ciroza mi cronodulară. În cea
macronodulară, mai mulți lobuli sunt strangulați de benzi fibroase groase.
Benzile fibroase au 100 -200 mi croni și leagă între ele spațiile porte sau le unesc pe acestea
cu vena cen trală.
Căile biliare interlobulare nu sunt afectate, în schimb se observă numeroase proliferări de
pseudoductuli. Spa țiile Disse sunt prinse în procesul fibros în stadiile avan sate ale cirozelor
decompensate.
Hepatocitele regenerate au alterate caracteristicile tinctoriale, dovedind tulburări
funcționale. Se eviden țiază material eozinofilic, bazofil sau amfofil. Corpii Mallory se prezintă ca
niște grunji citoplasmatici în hepat ocitele din zona centro -lobulară sau în proximi tatea cicatricii
portale. Prezența lor este caracteristică pentru etiologia alcoolică, dar apar și în hepatopatia
alcoolică sau nealcoolică (steatohepatită, steatoză) înainte de constituirea cirozei. Pot fi i dentificați
și în ciroze de alte etiologii: ciroza biliară primi tivă, boala Wilson, colestază. Î n ciroza alcoolică,
sunt dovada procesului imun implicat în patogeneza acesteia.
Se pot identifica polipeptide filamentare prekeratinice ce premerg proliferarea hepatocitară
regenerativă. În ciroza alcoolică se identifică mitocondrii gigante.
Necroza celulară poate fi prezentă, mai ales, în apropierea cicatricilor fibroase. Procesul
inflamator poate lipsi, sau în zona portală se evidențiază limfocite, dar și polinucleare.
Încărcarea grasă a hepatocitelor este prezentă cu deosebire în ciroza alcoolică, dar și în
hepatitele virale C sau în steatohepatita non -alcoolică. Î n ciroza alcoo lică veziculele de grăsime
sunt voluminoase. Depune rile de hemosiderină sunt ade sea întâlnite. Din vechea arhitectură se
pot recunoaște spațiile porte și zona centrală, dislocate, contorsionate.

14
Clasificarea cirozelor hepatice.
Cirozele reprezintă punctul final al evoluției nenu măratelor îmbolnăviri difuze ale
parenchi mului hepa tic. O clasificare logică și utilă ar fi cea etiologică (Tabelul IV).

Tabelul IV . Etiologia și denumirea cirozelor hepatice

Etiologia Denumirea Aspect histologic
Virusuri hepatitice B ± D, C, G Ciroză postnecrotică macronodular
Alcool, steato -hepatita non -alcoolică Ciroză portală, ciroză Laennec micronodular
Metabolică
fier
cupru
galactoză
tirozină
alfa-1 -antitripsină
glycogen Hemocromatoză
B. Wilson
Galactozemie
Tirosinemie congenitală
Deficit ai -antitripsină
Glicogenoză micronodular
macronodular
Colestază
intrahepatică Ciroză biliară primitivă macronodular
extrahepatică Ciroză biliară secundară
Vasculare macronodular
obstrucție venoasă Sindrom Budd -Chiari, boala
venoocluzivă
insuficiență cardiacă „ciroza“ cardiacă”
Medicamente
methotrexat
dimetilnitrosamină
tetraclorură de carbon
amiodaronă Ciroze medicamentoase micronodular
Hepatite autoimune Ciroze autoimune macronodular
Denutriție, by -pass Ciroze nutriționale
Cauze necunoscute Ciroze criptogenetice macronodular

În funcție de etiologie, cirozele hepatice sunt individualizate prin denumiri specifice care
relevă factorul cauzal sau mecanismul patogenetic dominant (2, 3, 4, 5). De fapt, ea este utilizată
și vorbim de ciroze postnecrotice, alcoolice sau portale, autoimune, ciroza biliară primitivă,
tezaurismoze, ciroze metabo lice, vasculare, nutriționale. Î n cazurile în care o cauză nu poate fi
stabilită, ciroza este etichetată ca fiind criptogenetică sau de etiologie necunoscută. Numărul
acestor ciro ze poate atinge 30 %. Clasificarea histologică ține seama de mărimea nodulilor de
regenerare. Din acest punct de vedere, cirozele pot fi micronodulare, atunci când nodulii de
regenerare sunt sub 3 mm și determină suprafața fin granulată a ficatului sau macr onodulare, în
care nodulii sunt mai mari de 3 mm, de dimensiuni diferite, uneori de centimetri. Î n interiorul

15
macronodulilor se găsește o structură lobulară normală, situație ce ex plică posibilitatea erorilor de
diagnostic în cazul puncțiilor hepatice car e extrag țesutul dintr -un astfel de nodul fără prinderea
periferiei fibroase și fără posi bilitatea prelevării unui înt reg nodul. Î n cirozele macronodulare,
diagnosticul este mai facil și mai exact prin examinarea laparoscopică. Adesea, ficatul cirotic
prezintă atât micronoduli. cât și noduli voluminoși, realizând aspectul de ciroză mixtă. O încercare
de corelare între tipul histologic și etiologie arată că cel mai adesea cirozele micronodu lare sunt
alcoolice, urmare a obstrucțiilor biliare sau în hemocrom atoză. Cele macronodulare sunt
postnecrotice, cel mai adesea ca urmare a hepatitelor virale. Urmărirea îndelungată a arătat că
cirozele microno dulare se pot transforma în ciroze macronodulare. Dimensiunile ficatului pot
constitui o bază de dife rențiere a cirozelor. Se descriu ciroze cu ficat hiper trofie, întâlnit mai ales
în cirozele alcoolice și după hepatitele autoimune, și ciroze cu ficat micșorat, atro fie, în cirozele
postvirale și în cele criptogenetice.
O clasificare patogenetică împarte cirozele în por tale, aici încadrându -se cirozele alcoolice
și cele meta bolice, ciroze biliare, care cuprind ciroza biliară pri mitivă, ciroza biliară secundară,
colangita sclerozantă primară, și ciroze postnecrotice, rezultate din hepati tele virusale și din
hepatitele autoimune.

16
CAPITOLUL II. DIAGNOSTICUL CIROZEI
HEPATICE

II.1. Tablou clinic
Simptomatologia cirozelor hepatice este determi nată de două mari consecințe ale
restructurării morfo logice: reducerea cantitativă și funcțională a parenchimului hepatic care
realizează insuficiența hepatică și existența hipertensiunii portale. Etiologia poate avea și ea
manifestări specifice: alcoolismul prin sindrom dis peptic, parestezii, polinevrite, diaree etc., iar
prezența virusurilor se suspici onează pe baza unor manifestări imune ca altralgii, criopatii,
prezente în hepatitele C și în măsură mult mai mare în hepatitele autoimune. Par ticularități de
manifestare au apoi cirozele biliare pri mitive, boala Wilson sau hemocromatoza, dar acestea sun t
prezentate separat.
Disfuncția parenchimală – de fapt insuficiența funcțională hepatică – se instalează în timp,
datorită per sistenței agresiunii: alcoolismul sau virusului. Semnele de insuficiență hepatică sunt
urmarea defici telor de sinteză și a lips ei de detoxifiere de la nivelul ficatului. Sunt primele care
apar, în general în jurul vârstei de 40 -45 de ani. Cirozele de etiologie virală se manifestă de regulă
mai repede, uneori chiar în adolescență, la 18 -20 de ani, dealtfel și boala Wilson.
Sexul ma sculin este preponderen t mai afectat de ciro zele alcoolice, în vreme ce la femei
sunt mai frecvente cirozele biliare primitive și hepatitele autoimune, pe când cirozele postnecrotice
apar în egală măsură la bărbați și femei.
Disfuncția parenchimatoasă se traduce prin simptome de ordin general cum sunt anorexia,
astenia , fatigabilitate a, slăbire a în greutate. Acest din urmă simptom poate lipsi la alcoolici, la care
consumul de etanol compensează deficitele nutriționale. Cele 7 calorii pe gram de alcool con sumat
realizează la alcoolicii mari un aport caloric important și starea de nutriție se menține bună. În
cirozele avansa te, de orice etiologie, scăderea în greu tate poate fi mascată de apariția ascitei și a
edemelor.
Hepatalgiile de efort sunt adesea prez ente, ca și febra și pruritul, mai ales în perioadele de
acutizare. Febra este urmarea citolizei intense și este un semn de activitate, dar poate fi și urmarea
lipsei de inactivare hepatică a enterotoxin elor (toxine pirogene). Epista xisul și gingivoragiile
reflectă tulburările de coagulare datorate îndeosebi deficitului de sinteză al factorilor de coagulare.
Hipertensiunea portală are ca manifestări clinice minore disconfortul și balonările
postprandiale, sin dromul gazos.
Sindromul dispeptic, grețurile, diareea sunt mai adesea urmarea consumului de alcool și
efectelor aces tuia asupra tractului digestiv decât a cirozei.
În cadrul examenul ui obiectiv se constată icterul , un semnalment timpuriu în ciroza biliară
primitivă și în fazele finale sau de acutizar e în cirozele postnecrotice sau alcoolice. El este însoțit
în cirozele biliare primitive de colurie și de prurit cu urme de grataj.
În fazele evolutive, se pot constata stelu țele vasculare , dispuse îndeosebi pe torace, cu
semnifi cație mai pregnantă la bărbați. De asemenea, leuconichia (unghiile a lbe) sau bombarea
acestora rubeoza palmară, colo rația brună a tegumentelor membrelor inferioare sunt frecvent
întâlnite.
Se observă hipertrofia parotidelor , atrofia testiculară , iar pilozitatea are dispoziție d e tip
ginoid la băr bat. Atrofia musculară, îndeosebi la membre, este caracteristică, în prezența ascitei
realizând aspectul de păianjen. La femei se constată tulburări de ciclu, până la amenoree.
Ginecomastia este adesea întâlnită, dar poate fi iatrogenă (spironolactonă).

17
La examenul abdomenului se poate constata o circu lație colaterală, de tip porto -cavă,
evidențiată pe flancuri sau în cap de meduză, evidențiată periombilical. Ascita, voluminoasă sau
discretă, determină matitate deplasabilă în flancuri și în hipogastru. Pot fi prezente edemele
gambiere.
Ficatul este hipertrofic, de consistență ferm ă, cu marginea ascuțită, sau poate fi nepalpabil,
retras sub rebord sau chiar inaccesibil din cauza ascitei. Splenomegalia ce este întâlnită la
majoritatea pacienților cu ciroză hepatică este atât expresia hipertensiunii portale cît și a
hiperplaziei sistemului reticulohistiocitar.
Sindromul Zieve apare la alcoolici, dar mai cu precădere în cirozele alcoolice. Acesta este
o formă aparte, caracterizată prin h iperlipemie și anemie hemolitică. Indiferent de gradul afectării
hepatice, î ncărcarea grasă a ficatului este regulă. Clinic, febra, durerile abdominale , hepatomegalia
și icterul sunt prezente . Se con stată un deficit de piruvatkinază în hematii.
Ciroza hep atică afectează prin factorul etiologic sau ca urmare a insuficienței hepatice și a
hiperten siuni portale o serie de alte organe și sisteme.
Pancreasul este în suferință îndeosebi în cazul cirozei hepatice de etiologie etanolică .
Pacienții pot sa prezinte fie episoade de pancreatită acută recurențială, fie semne de pancreatită
cronică mani festă clinic sau doar prin calcifieri pancreatice.
Esofagita de reflux este adesea întâlnită la cirotici. În afara tulburărilor de motilitate, un
mecanism favorizant este prezența ascitei, prin creșterea presiunii ab dominale.
Gastrita este frecvent constatată ca o consecință a consumului de alcool, a prezenței
Helicobacter pylori (în aceiași proporție ca la pacienții fără ciroză) și ca urmare a manifestărilor
vasculare din hipertensiunea portală, așa -numita gastropatie hipertensiv -portală, manifestată prin
congestie, aspect marmorat sau sto macul în pepene verde. Manifestările inflamatorii sau atrofice
pot fi și urmarea consumului de alcool.
Ulcerul gastric sau duodenal se dator ează atât tulbură rilor de me tabolizare gastrinică, dar
și datorită reducerii rezis tenței mucoasei, fapt ce poate explica frecvența mai mare în cazul
etiologiei etanolice . Posibilitatea existenței ulcerelor, mai ales la ciroticii cu hemoragii diges tive
superioare, trebuie avută în vedere și impune explorarea endosco – pică înainte de aplicarea oricărei
măsuri terapeutice.
Steatoreea este deseori întâlnită, chiar și în absența pancreatitei cronice sau a e nteropatiei
alcoolice, din cauza secreție i reduse de acizi biliari sau hipomagneziemie.
Litiaza biliară se constată frecvent la cirotici, afec tând 20% dintre bărbați și peste 30%
dintre fem ei. Adesea este asimptomatică, în patogeneza ei intrând foarte probabil secreția scăzută
de săruri biliare și hipomobilitatea veziculară.
Hematologic, se constată tulburări de coagulare. Toți factorii coagulării, cu excepția
factorului VIII. sunt sintetizați în ficat și suferința hepatocitară se reflectă și asupra nivelului lor
sanguin, care este scăzut. La aceas ta se adaugă trombocitopenia prezentă adesea în cadrul
hipersplenismului, care se poate manifesta și prin leucopenie sau prin anemie normocromă. Fibri –
noliza este crescută. Manifestările clinice sunt cele cunoscute, ale tulburărilor de coagulare, cu
gingi voragii, epistaxis, peteșii, echimoze. Timpul de protrom – bină este prelungit, mai ales în
fazele de acutizare și în cele evoluate. Timpul de sângerare poate fi prelungit chiar în fazele inițiale,
înainte de alterarea timpului de protrombină sau de scădere a trombociților.
Anemia poate fi microcitară, hipocromă, ca urmare a repetatelor sângerări dar și a
hemoragiilor digestive superioare ce se produc prin ruptura varice lor, dar poate fi și macrocitară
prin deficit ul de absorbție a acidului folic . Compo nenta hemolitică apare în cadrul
hipersplenismului și se însoțește de leucopenie și de trombocitopenie. Agregarea plachetară poate

18
fi deficitară prin alterări ale funcției trombocitare.
Sistemul nervos prezintă și acesta o serie de manifestări clinice sunt . Enc efalopatia hepatică
– o complicație a cirozei hepatice – este reflec tarea afectării cerebrale survenite ca urmare a pertur –
bării profunde a funcției hepatice. Neuropatia periferică este prezentă și în cazul etiologiei
etanolice, dar și în cadrul cirozei hepatice de alte etiologii.
Pot fi prezente și alte semne ale suferinței neuro logice: exagerarea reflexelor osteo –
tendinoase, semnul Babinski, rigidități musculare. În boala Wilson sunt prezente manifestările
specifice degenerescenței lenti culare.
Afect area pulmonară este prezentă sub diferite aspecte. Dacă dispneea, cianoza și degetele
hipocratice apar tardiv și rar la pacienții cu ciroză, în schimb, me canismele prin care plămânul
intră în suferință sunt multiple. Î n lobii inferiori se poate constata necroptic sau prin injectarea de
microagregate radioizotopice existența unor șunturi arterio -venoase, expresia pulmonară sau
pleurală a steluțelor vasculare cutanate. Mecanismul de ventilație -perfuzie este afectat prin
ascensionarea dia fragmelor, urmare a ascitei sau a colecțiilor pleurale. Micile căi aeriene
(bronhiolele terminale) pot fi com primate de venele bronșiolare dilatate de hipertensiunea în vena
azygos. Curba de disociere a oxihemoglobinei poate fi și ea modificată cu scăderea afinității hemo –
globinei pentru oxigen. Hipoxemia severă ce însoțește afectarea hepatică gravă a căpătat o pondere
mai mare după extinderea transplantului hepatic și se cunoaște sub denumirea de sindrom hepato –
pulmonar. Este ur marea creșterii nivelului plasmatic al vasodi latatorilor sau a lipsei de distrugere
sau de inhibiție a vasocon – strictorilor circulanți. Hipertensiunea pulmonară primară poate fi
întâlnită în ciroza hepatică . Aceasta este caracterizată de dispnee de efort, dureri precordiale, ac –
centu area zgomotului II la pulmonară, hemoptizie Mecanismul instalării nu este pe deplin
cunoscut, dar se presupune existența unor microemboli sau acțiunea unor vasoconstrictori
circulanți.
Colecțiile pleurale sunt cunoscute sub denumirile de hidrotorace hepatic sau de colecți e
pleurală a ciroticilor și pot fi întâlnite la aproape 10% dintre cirotici. Majoritatea sunt în dreapta,
dar pot fi bilaterale sau numai la stânga. Creșterea presiunii în ductul toracic limfatic este una
dintre cauzele apariției colecției pleu rale, dar e ste incriminat și pasajul direct al lichidului ascitic
în torace prin defecte diafragmatice. Colecțiile pleurale pot exista și în lipsa ascitei.
Sistemul cardiovascular este și acesta afectat, fiind des crise modificări hemodinamic e
manifestate prin hipote nsiune ( prin scăderea rezisten ței per iferice, afectarea ventriculară stâng ă,
mai ales la alcoolici, prin miocar diopatie toxică), colecții pericardiace ( mai ales în prezența as citei
și a colecțiilor pleurale
Afectarea s istemul endocrin se manifestă printr -o serie de semne clinice ca urmare a
deficitului de conjugare sau de metabol izare a hormonilor, sugerând astfel o suferință a celulei
hepatice sau a șuntării acesteia în cadrul hiper tensiunii portale. Feminizarea apare atât la ciroticii
alcoolici, cât și la cei de alte etiologii. Se manifestă prin steluțe vasculare, eritem palmar, distribuția
pilozității, ginecomastie, atrofie testiculară. Hipogonadismul este mai adesea efectul consumului
de alcool decât consecința afectării hepatice. În afara atrofiei te sticulare, manifestările sale sunt
infertilitatea, modi ficarea caracteristicilor sexuale secundare, pierderea libidoului, impotența.
Insuficiența gonadică la femei se manifestă prin modificări ale distribuției paniculului adipos,
oligomenoree sau amenoree , infertilitate. Hiperaldosteronismul secundar este aproape regulă în
cirozele avansate. Este urmarea scăderii volumului plasmatic cu stimularea consecutivă a
sistemului renină -angiotensină -aldosteron.
Alterarea inactivării hepatice a insulinei, ca și rezi stența crescută la insulină la cirotici sunt
mecanisme care explică apariția mai frecventă a diabetului zaharat. Hormonul paratiroidian este

19
crescut prin același mecanism al deficitului de degradare. Este un element constant în ciroza biliară
primitivă, u nde intervine și hipovitaminoza D. Se constată și modificări ale hormo nilor tiroidieni
circulanți, știut fiind faptul că triiodtironina (T -3) ia naștere în ficat prin conversia tiroxinei (T -4),
dar nu se constată decât rar hipotiroidism .
Tulburările hidro electrolitice principale constau în hipopotasemie constantă generată de
pierderea de po tasiu ca urmare a hiperaldosteroismului secundar. Totodată, nu este de neglijat și
componenta iatrogenă prin utilizarea largă a diureticelor. Hiponatremia se întâlnește la mai mult
de 50% dintre ciroticii internați. Cel mai adesea aceasta se produce prin hemodiluție, dar poate fi
urmarea pier -derilor prin ascită și edeme și a utilizării îndelungate sau excesive a diureticelor.
Sistemul osteoarticular prezintă m odificări impor tante: sinovite, bombarea unghială și
periostita. Artalgiile sunt prezente în ci rozele cu componentă imunitară cum sunt ciroza biliară
primitivă și ciroză autoimună. Se constată creșteri ale activității fosfatazei alcaline, dar este greu
de apreciat dacă acestea sunt din cauza creșterii activității osteoblastice sau din cauza afectării
hepatice . Osteoartropatia nu are un mecanism patogenetic sta bilit dar se descrie retrocedarea rapidă
după transplantul hepatic. La pacienții cu ciroză alcoo lică este prezentă osteoporoza.
Dintre explorările diagnostice sunt foarte utile cele morfologice, care atestă procesul
cirotic: laparoscopia, PBH. Indicații în acest sens dau și ecografía, scinti – grafia hepatică, CT. De
o valoare deosebită sunt exa minăr ile care atestă hipertensiunea portală: endoscopia care
evidențiază varicele esofagiene, ecografía etc.
II.2. Explorări diagnostice
II.2.1. Explorări biochimice și hematologice
Biochimic, sunt relevante modificările care relevă capacitatea funcțională a ficatului,
îndeosebi cele care înregistrează deficiențele în sinteză. Astfel, cele mai utilizate sunt:
determinarea hipoalbuminemiei , cu inversarea raportului albumine/globuline, prelungirea
timpului de protrombină și scăderea colinesterazei serice . Testele care evaluează a capacitatea
funcțională hepatică cum sunt testul de metabolizare a aminopirinei, testul cu brosulfaleină
capacit atea de eliminare a galactozei și testul de indocianină sunt mai puțin utilizate în diag nostic,
dar pot fi folosite în evaluările evolutive.
Celelalte teste biochimice atestă suferința hepatică cronică sau m archează puseele de
acutizare. Î n urină este prezent urobilinogenul, iar bilirubina se evidențiază la pacienții icterici.
Markerii virali și testele imunologice (anticorpi antimitocondriali, anticorpi antinucleari) ajută la
stabilirea etiologiei.
Transaminazele sunt crescute în fazele de activi tate, dar mai ales în formele de hepatită
acută alcoolică sau virală suprapuse pe fondul cirotic deja ex istent . Fosfataza alcalină cunoaște
creșteri de până la 2 ori valorile nor male sau peste acestea în formele colestatice și mai ales în
ciroza biliară primitivă. Gamaglobulinele sunt crescute. Creșterile de peste 2,5g% atrag atenția
asupra posibilității e tiologiei autoimune. Procolagenul și fibronectina pot fi determinate atestând
procesul fibrotic în desfășurare.
Gamaglutamiltranspeptidaza crește concomitent cu fosfataza alcalină în formele
colestatice și izolat la alcoolici. Timpul de protrom bină este p relungit și nu poate fi corelat cu
vitamina K.
Hipersplenismul se traduce prin anemie, trombocitopenie și leucopenie. Anemia poate fi și
secundară pierderilor sanguine acute sau oculte.
II.2.2. Explorări morfologice și imagistice
Sunt utile explorările mo rfologice directe care per mit vizualizarea ficatului sau evaluarea
histopatologică a arhitecturii. Aceste examinări sunt invazive (laparoscopia și puncția biopsie

20
hepatică) și nu pot fi utilizate în toate cazurile. De aceea, se iau în conside rare în prim ul rând
metodele neinvazive (ecografia, computer tomografia, sc intigrafia hepatică) care sunt suficiente
uneori. De asemenea , metodele ce pun în evid ență hipertensiunea portală cât și urmările acesteia
pot sa ofere suficiente date de diagnostic, făcând inutilă explorarea morfologică directă.
Macroscopia , mai ales în condițiile moderne ale videolaparoscoapelor, permite explorarea
completă și în condiții foarte bune a suprafeței ficatului. Atunci când lipsesc semnele clinice de
hipertensiune portală (HTP) (ascita, circulația colaterală) și nici metodele neinvazive nu permit
diagnosticul de certitudine, lapa roscopia poate stabili cu ușurință diagnosticul. Atât în ciroza
macronodulară cât și în cea micronodulară sau mixtă, aspectul macroscopic este caracteri stic și
face inutilă chiar prelevarea biopsiei. Aceasta se poate executa sub control vizual cu combaterea
eficientă a sângerării și cu prelevarea de fragmente suficient de mari pentru certitudine diagnostică.
Se pot aprecia dimensiunile și aspectul splinei , existența circulației colaterale peritoneale (2, 3).
Puncția biopsie hepatică (PBH) (2, 5, 27) poate fi executată orb, după metoda Menghini,
poate fi dirijată ecografic sau computer tomografie (CT) sau po ate fi executată transjugular. Î n
cirozele microno dulare în care fragmentul bioptic poate cuprinde atât zonele de fibroză, cât și
nodul ii de regenerare PBH oferă sigu ranță absolută diagnosticului. În schimb, în cirozele
macronodulare informațiile pot fi parțiale (zonă de fibroză extinsă) sau pot lipsi c u desăvârșire,
histologia fiind normală, dacă fragmentul este prelevat din centrul unui macronodul. Mai mult,
există situații în care PBH nu poate fi executată (ascită abundentă) sau este contraindicată (tulburări
de coagulare: indicele de protombină sub 6 0%. trombocite sub 50.000).
În afara aspectului histologic caracteristic al ciro zei PBH oferă și date privind activitatea
procesului: inflamație, necroză sau chiar unele aspecte sugestive pentru etiologie: corpii Mallory
în cirozele alcoolice, încărcarea grasă în cele alcoolice sau virusale C, distrucții de căi biliare în
cirozele biliare primitive și în cele virusale C.
Ecografia (28) este neinvazivă, ușor de executat și larg răspândită. Datele pe care le oferă
sunt foarte pre țioase. Reflectivitatea inom ogenă sugerează structura nodulară. Î n prezența ascitei,
suprafața neregulată, nodulară a ficatului poate fi foarte bine vizibilă, iar dimensiunile venei porte
pot fi indicații de hiperten siune portală.
În eco Doppler circulația colaterală și perturbările circulatorii pot fi indicatori prețioși, ca
și depistarea eventualelor tromboze de venă portă sau venă sple nică, care pot explica uneori
hipertensiunea portală.
Permite aprecieri asupra dimensiunilor splinei și este utilizată pentru dirijarea biopsiei
hepatice sau a formațiunilor circumscrise.
Computer tomografia (CT) și rezonanța magne tică (RMN) au aceleași indicații și oferă
aceleași ele mente de diagnostic ca și ecografía. Aprecierea densi tății parenchimului. dimensiunilor
ficatului și ale spli nei, evidențierea leziunilor circumscrise se fac cu mai multă acuratețe, dar sunt
mai costisitoare și mai greu accesibile.
Scintigrafia hepatică prin utilizarea radiotrasorilor fixați de către celulele sistemului
reticulo -histiocitar oferă elemente de diagnosti c care relevă modificările acestui sistem. Captarea
hepatică este modificată în ciroză, cu ficat redus în volum, amputarea polului infe rior al lobului
drept, splina este captantă și se constată captări extrahepato -splenice.
Endoscopia (29, 30. 31) digesti vă superioară evi dențiază varicele esofagiene, gastrice sau
duodenale. Este deci o metodă care permite punerea în evidență a consecințelor hipertensiunii
pórtale: circulația colate rală. Varicele esofagiene sunt prezente la 60 -90% din cirotici. După
mărim ea lor, se împart în trei grade: mici, mijlocii și mari. Cele mici (gradul I) sunt abia vizibile
la examenul endoscopic și dispar la insuflarea cu aer. Varicele mijlocii (gradul II) se prezintă sub

21
forma unor coloane proeminente și ocupă 2/3 din lu men, având între ele mucoasă de aspect normal.
Varicele mari (gradul III) acoperă în întregime lumenul esofagian. Se apreciază extinderea lor
(numai în trei mea inferioară și în treimea medie sau până în treimea superioară), culoarea și
semnele de risc hemoragie : cherry -red spot , red-wale marker, dilatațiile hemato – chistice. Dintre
acestea, petele roșii (red-wale marker) se pare că au puterea de predicție cea mai mare a
hemoragiei.
Stomacul din hipertensiunea portală – gastropatia portal hipertensivă – oferă ele mente de
diagnostic en doscopic: congestie, aspect marmorat, stomacul în “pepene verde ”.
Examenul endoscopic este foarte util la ciroticii cu hemoragii digestive superioare: permite
diagnosticul sursei hemoragiei, dacă aceasta este variabilă sau dintr -o leziune asociată (ulcer,
gastrită, eroziuni), dar, mai ales, oferă posibilitatea aplicării unor măsuri tera peutice: scleroterapie,
ligaturi.
Examenul radiologic baritat evidențiază varicele esofagiene într -o proporție mai redusă ca
endoscopia și numai dacă acestea sunt de gradele II sau III.
Angiografia și splenoportografia pot oferi date interesante privind hipertensiunea portală
și circulația derivată, dar nu sunt utilizate pentru diagnosticul pozitiv al cirozei. Pot fi utile în
diagnosticul unor hemoragii digestive superioare la ciroticii la care prin mijloace uzuale nu a putut
fi depistată cauza.
Paracenteza se folosește în scop diagnostic pentru examinarea lichidului ascitic atunci
când originea nu este încă stabilită, sau la ciroticii cunoscuți pentru a depista eventuale infecții
(peritonita bacteriană spon tană) sau pe ntru evidențierea celulelor maligne în ciro zele cu formațiuni
circumscrise descrise ecografic.
II.3. Diagnostic pozitiv
Primul pas în diagnostic este afirmarea suferinței hepatice cronice. Aceasta este sugerată
de simptomele subiective, dar mai ales de mo dificările obiective: icter, steluțe vasculare, rubeoza
palmară, hepato -splenomegalia și îndeosebi de prezența circulației cola terale, a ascitei și a
edemelor.
Afirmarea pe baza datelor clinice a diagnosticului de ciroză și diferențierea față de
hepatitel e cronice este adesea dificilă. Majoritatea simptomelor și semnelor obiective nu sunt
specifice cirozei. Astenia, adinamia, scăderea apetitului, slăbirea în greutate se întâlnesc și la
bolnavii cu hepatită cronică, la fel ca și constatarea icterului sau a steluțelor vasculare. Primează
consta tarea semnelor de insuficiență hepatică și constatarea hipertensiunii portale. Prezența
gingivoragiilor, a epistaxisului, a echimozelor sau a sufuziunilor sanguine sunt elemente
importante care atestă tulburările de si nteză a factorilor de coagulare, deci sugerează insu ficiența
hepatică, care este caracteristică cirozei.
Dintre semnele obiective, rubeoza palmară și splenomegalia sunt mai specifice. Atunci
când ficatul este palpabil, constatarea fermității și mai ales a marginii ascuțite vin în sprijinul
diagnosticului. Elementele clinice care pledează pentru encefalopatie hepatică – asterixisul,
foetorul hepatic, dezorientarea temporo -spațială – vin în sprijinul diagnosticului. Dar cele mai
sugestive elemente clince su nt cele care atestă prezența hipertensiunii portale: circulația colaterală
și ascita, revărsatul pleural, completate cu explorările imagistice. Edemele sunt expresia
hipoalbuminemiei, dar sunt favorizate de hipertensiunea por tală. Ginecomastia este și ea mai
frecventă la cirotici.
Explorarea funcțională, în principal a funcțiilor de sinteză, permite aprecierea gradului
disfuncției hepa tice. Stabilirea etiologiei presupune o explorare com plexă, clinică, biologică,
virusologică, imunologică, genetică.

22
II.4. Diagnostic diferențial
Se impune în primul rând diferențierea față de hepatitele cronice.
Diferențierea cirozelor de hepati tele cronice este adesea dificilă. Majoritatea simptomelor
și semnelor obiective nu sunt specifice cirozei. Astenia, adinamia, scăderea apetitului, slăbirea în
greutate se întâlnesc și la bolnavii cu hepatită cronică, la fel ca și constatarea icterului sau a
steluțelor vasculare. Dintre semnele obiective rubeoza palmară este mai specifică cirozei, ca și
splenomegalia.
Atunci cân d ficatul este palpabil constatarea fer mității și mai ales a marginii ascuțite vin în
sprijinul diagnosticului. Dar mijlocul cel mai sigur de diferen țiere rămâne puncția hepatică, care
evidențiază fibroza inelară caracteristică. Aceasta este utilă mai al es atunci când semnele clinice
ale hipertensiunii portale nu sunt prezente. Căutarea manifestărilor acesteia prin ecografie,
endoscopie, CT, se impune adesea (2, 3, 4, 5).
Trebuie apoi diferențiate afecțiunile care evoluează cu hipertensiune portală și nu sunt
ciroze: sindroame vasculare, cardiace, hipertensiunile portale prehe – patice. Diagnosticul
diferențial al hepatomegaliilor, al icterelor, stabilirea etiologiei ascitei, impun adesea analiza
clinică completă și explorări specifice.
Odată diagnosticul d e ciroză stabilit, sunt necesare stabilirea etiologiei prin determinarea
markerilor vi rali, a consumului de alcool, a testelor imunologice etc. și apoi evaluarea stadiului
evolutiv.

23

CAPITOLUL III. ASPECTE EVOLUTIVE,
COMPLICAȚIILE și TRATAMENTUL CIROZELOR
HEPATICE

III.1. Evoluție
Cirozele hepatice pot evolua complet asimptomatic, putând fi astfel descoperite complet
întâmplător în cursul unei internări pentru alt motiv, cu ocazia unei intervenții chirurgicale
oarecare sau chiar necroptic. Alteori, se observă prezența semne lor cli nice minore cum sunt
astenia, scăderea apetitului, dispepsia ga zoasă sau eritem ul palmar. Probele biologice în toate
aceste cazuri pot fi nemodificate. Acestea sunt cirozele compensate, adică c irozele al căror
parenchim restant satis face cerințele funcționale ale organismului. Apariția icte rului, a ascitei, a
edemelor, a steluțelor vasculare, ca și alterarea probelor biologice, în special a celor care reflectă
deficitul de sinteză (hipoalbumin emia, scăderea colinesterazei și prelungirea timpului de
protombină) denotă decompensarea cirozei. Î n practica clinică se diferențiază decompensarea
vasculară (ascită, edeme) de cea parenchimatoasă (icter, alterarea probelor funcțio nale), deși cele
două f orme de decompensare sunt, de regulă, concomitente. Se vorbește și de ciroze inactive –
atunci când probele biochimice sunt normale, iar din parenchimul hepatic lipsesc elementele
necrotico -inflamatoare (2, 5).
Consumul intempestiv de alcool sau o nouă infec ție virusală pot determina acutizări, în
fapt adevărate hepatite acute ce se asociază cirozei deja existente. Acestea s e traduc prin febră,
icter, astenie marcantă, pierderea apetitului dar și prin apariția encefalopatiei hepatice. Biologic se
const ată creșteri ale transaminazelor serice. Aprecie rea evolutivă a cirozei poate fi realizată prin
utilizarea câtorva parametri clinici și biologici. Evaluarea Child utilizează starea de nutriție, ascita,
encefalopatia, bilirubina și indicele de protrombină, clasificând cirozele în trei sta dii evolutive A,
B. C ( Tabelul V ) (32).

Tabelul V . Clasificarea Child -Turcotte a cirozelor hepatice

Stadiul Ascita Encefalopatia Nutriția Bilirubina
mg% Albumina
mg% Indice de
protrombină %
A absentă absentă foarte bună <2 >3,5 >70
B

ușor
controlabilă minimă,
episodică convenabila 2-3 3-3,5 40-70
C mare, greu
controlabilă avansată,
cronică precară >3 <3 <40

24
Pentru a crește gradul de precizie al aprecierii. Pugh a modificat clasificarea Child,
introducând apre cierea numerică a parametrilor care permit încadrare a stadială: A, B și C ( Tabelul
VI) (33).
Tabelul VI . Clasificarea Child -Turcotte -Pugh a cirozelor hepatice

Parametri Punctaj

Ascită
Encefalopatie portală

Albumină serică (g%)
Bilirubină serică (mg%)
Timp de protrombină
(secunde peste normal) 1 2 3
absentă
absentă

>3,5
<2
<4 moderată
gradul I -II

2,8 – 3,5
2-3
4-6 sub tensiune
gradul III -IV

<2,8
>3
>6

III.2. Complicații
Principalele complicații în cadrul cirozei hepatice sunt ascita cu infecția a cesteia ,
complicațiile renale, hemoragia digestivă superioară, encefalopatia he patică și cancerizarea. Nu
rare sunt cazurile cand pacienții cu ciroză hepatică se prezintă în clinică cu una din complicațiile
bolii (ascitâ, HDS, encefalopatie,) fâ râ ca ciroza sa fi fost până atunci diagnosticată.
III.2.1. Ascita
În mod normal, în cavitatea peritoneală nu există lichid. Colectarea acestuia apare atunci
când funcția hepatică se deteriorează profund, iar apariția ascitei denotă un prognostic sever.
Aproape jumătate dintre bolnavii cu ciroză care se internează cu ascită sucombă în următorii 2 -3
ani. Mecanismele colectării lichidului în cavitatea abdominală nu sunt complet elucidate. Astăzi
se știe că rinichiul se află în centrul acumulării de ascită l a pacienții cu ciroză și cu hipertensiune
portală și că retenția de sodiu și apă reprezintă o etapă a dereglărilor care, prin progresiune, ajunge
la sin dromul hepatorenal (2, 33, 34).
Teoriile clasice explicau apariția ascitei prin per turbarea presiunii hidrostatice datorită
hipertensiunii portale, reducerea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie, urmate de scăderea
volumului plasmatic și reducerea fluxului renal cu amorsarea secreției de renină – angiotensină –
aldosteron și apoi retenția de sodiu și a pă. Colectarea în cavitatea abdominală se explică prin
perturbarea la acest nivel a legilor lui Starling.
Astăzi se știe că în realitate intervin mai mulți factori. La baza tulburărilor stă ciroza cu
hipertensiu nea portală și alterarea funcției hepatice. Hiperten siunea portală la nivel sinusoidal este
capabilă să pro ducă retenție de sodiu prin intermediul unui reflex hepato -renal. Insuficiența
hepatică și eventualele șunturi porto -sistemice explică lipsa de metabolizare a unor substanțe
vasodilatatoare ca oxidul nitric, endotoxine, prostacicline, glucagon. adenozina. Acestea
acționează atât asupra circulației portale, cât și asupra celei sistemice, producând vasodilatație și,
consecutiv, o reducere a volumului plasmatic efectiv și a fluxului sanguin renal . Consecința este
activarea sistemului neuro -horm onal și a factorilor renali de menținere a presiunii arteriale .
Clinic, ascita se prezintă cu semnele cunoscute: matitate în flancuri, semnul valului,
protruzia ombil icală, mobilitatea matității. Î n plus, sunt prezente sem nele care arată originea
hepatică a acesteia: circulația colaterală, hepato -splenomegalia, rubeoza palmară, steluțele
vasculare, eventual icterul. Pacienții cu ascită au aspectul clasic de „păianjen“ cu abdomenul volu –
minos și cu membrele subțiate ca urmare a atrofiei musculare.
Ascita se poate dezvolta insidios sau poate apărea rapid. Prima eventualitate denotă

25
deteriorarea progre sivă a ficatului. Apariția bruscă se poate datora alte rării rapide a funcției
hepatice prin hemoragii (ruptu ra de varice), sau poate fi urmarea unei hepatite acute etanolice în
urma unui consum intempestiv. Tromboza venei porte poate fi cauza apariției ascitei și aceasta
apare printr -o pancreatită acută sau printr -un cancer hepatic. Ascita poate fi moderată, sub tensiune
sau refrac tară la tratament. La o parte dintre pacienți (până la 10%) poate fi prezentă și a cumularea
de lichid în pleură, î n marea majoritate a caz urilor colecția lichidiană aparând în ple ura dreaptă, ca
urmare a unor defecte diafragmatice.
Edemele însoțesc mai ales ascitele de la pacienții cu hipoproteinemie marcată.
Diagnosticul ascitei este simplu când acumularea de lichid este suficientă (peste 1500 ml)
pentru a pro duce semne clinice. Cantitățile mai mici (100 -150 ml) pot fi puse în eviden ță ecografic
sau CT. Paracenteza permite examinarea lichidului care în ciroză este sero -citrin, cu reacția Rivalta
negativă și cu o cantitate de proteine sub 2g%. O concentrație mai crescută denotă prezența
infecției sau apare în obstrucția venelor hepa tice (s. Budd -Chiari). Celularitatea este redusă cu
câteva celule endoteliale. Existența leucocitelor în proporție de peste 250/mm3 denotă infecția
lichidului ascitic (peritonita bacteriana spontană). Dezvoltarea cancerului he patic duce la
creșterea concentrației proteice, eventual la apariția lichidului hemoragie.
III.2.2. Peritonita bacteriană spontană
Peritonita bacteriană spontană (PBS) este o com plicație a cirozei hepatice ce apare la
pacienții cu ascită și reprezintă infecția lichidului în abs ența unei cauze producătoare (paracenteză,
intervenții chirurgicale). Infecția se pro duce prin pertneație din intestin, cel mai adesea cu bacilul
coli, sau este hematogenă. În afară de E. coli mai pot produce infecția lichidului ascitic Klebsiella,
strept ococul, stafilococul, enterococul. Conținu tul sărac în proteine favorizează infecția (în
carcinomatoza peritoneală, lichidul bogat în proteine se infectează foarte rar) (2, 3, 35, 36).
Între factorii favorizanți se numără HDS, care poate să se însoțească de PBS în aproape
50% din cazuri. Manoperele endoscopice sunt și ele o cauză frecventă, fie că este vorba de
endoscopii digestive, urinare, scleroterapie etc. Infecțiile urinare, pneumo niile, pot fi alte surse de
infecție. Î n general, orice bacteriemie pa sageră poate fi urmată de infecția lichidului ascitic din
cauza mecanismelor de apărare deficitare ale ciroticului. Pacienții prezintă febră sau subfebrilități,
dureri abdominale, ascita este refractară la tratament. Mulți pacienți sunt asimptomatici, de a ceea
paracenteza exploratorie și numărarea leucocitelor ar trebui executate la fiecare pacient cu ascită.
Prezența unui singur simptom, durerea abdominală sau febra pot fi cheia diagnosticului. Uneori
pot fi prezente gre țuri, vărsături, diaree. Prin parac enteză se poate constata o celularitate care
depășește 250 leucocite/mm3, majori tatea fiind polimorfonucleare. Î n unele cazuri se poate
evidenția germenul prin cultură. În funcție de celularitate și de rezultatul culturii germenilor, se
descriu trei forme: cu polimorfonucleare și culturi pozitive (bacterascita neutrocitică), cu
celularitate nor mală și culturi pozitive (bacterascita non neutrocitică) și forme în care doar
celularitatea este prezentă (peritonita neutrocitică).
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu peritonitele secundare, rezultate cel mai adesea
prin perforații intestinale. Tabloul clinic de abdomen acut este mai evident, celularitatea depășește
de regulă 10000 de elemente/mmc. Mortalitatea este ridicată, peste 50% la pacienții netr atați.
Pacienții cu PBS și cu icter pronun țat (bilirubina peste 8mg%) au procentul mortalității de peste
90%. Complicațiile obișnuite la care predispune PBS sunt sindromul hepato -renal și encefalopatia
hepa tică.

III.2.3. Complicațiile renale
Funcția ren ală este influențată la pacienții cirotici. Consecința imediată este retenția de

26
lichid cu mani festările sale: edemele și ascita. Î n general, me canismele care induc suferința renală
sunt aceleași cu cele care realizează ascita. Are relevanță circulația sp lahnică hiperkinetică
influențată de sistemele neurohormonale: sistemul renină -angiotensină -aldosteron, norepinefrina,
endotelina, oxidul nitric, hormonul antidiuretic. Un rol important în retenția de sodiu îl are
hipertensiunea portală la nivel sinusoidal , care pare să o influențeze direct, printr -un reflex hepato –
renal. Suc cesiunea fenomenelor ar fi: hipertensiune portală sinusoidală -retenția de sodiu –
vasodilatație splahnică -scăderea volumul sanguin -retenția de sodiu și de apă. Dacă acesta rămâne
ca atar e, clinic apare ascita, dacă se adaugă vasoconstricția renală se dezvoltă sindromul hepato –
renal. Pierderea de potasiu este constantă, chiar dacă va lorile sanguine nu sunt modificate și chiar
dacă nu s -a intervenit prin diuretice. Hipotasemia este un fact or favorizant al generării renale de
amoniac cu inducerea sau agravarea encefalopatiei hepatice.
Sindromul hepato -renal (38, 39, 40, 41) se defi nește ca oligurie progresivă și severă la care
se asociază reducerea importantă a eliminării urinare a sodiului (sub 10ml/Eq/l) în absența altor
afectării renale . De cele mai multe ori , bolnavii se află în spital sub tratament diuretic și cu ascită
voluminoasă, după HDS, după infecții sau după o paracenteză importantă. Diagnos ticul se face
constatând creșterile cr eatininei, ale ureei și scăderea eliminării de sodiu urinar. Tratamentul diu –
retic poate modifica parametrii urinari ai sodiului. Diagnosticul se stabilește ținând cont de
prezența ele mentelor pozit ive, dar și de absența altora. Î n acest sens, au fost ela borate criteriile de
diagnostic ale sin dromului hepato -renal (tabelul VIII).
Pentru diagnostic este necesară prezența criteriilor majore; cele adiționale, deși
neobligatorii, aduc argu mente importante pentru susținerea diagnosticului.
Rinichiul este norm al, fapt dovedit de posibilitatea transplantării și de funcționarea lui
normală la pri mitor. Dacă acesta face ciroză, poate apărea din nou sindromul hepatorenal. Factorii
patogenetici pot fi prostaglandinele, sistemul renină -angiotensină, kininele plasmat ice,
vasoconstricția renală determinată de endotelina -1. Endotoxinele, retenția de sodiu și lichide,
insuficiența renală funcțională. Nu se constată proteinurie, iar sedimentul urinar este normal .
Necroza tubulară acută este mai frecventă decât sindromul h epato -renal și are un
prognostic mai bun. Apare cu deosebire la pacienții icterici și la cei cu afec țiuni biliare. Pacienții
pierd capacitatea de concentrație, au hematurie microscopică, și cantitatea de sodiu urinar
eliminată depășeșete 30 ml/Eq/1. Se vo r exclude din tra tament toxicele renale: aminoglicozizii,
antiinflamatoarele nesteroidiene, diureticele. Se reface balanța hidro -electrolitică și se are în
vedere dializa (2, 42).
III.2.4. Hemoragia digestivă superioară (HDS)
Pacienții cu ciroză hepatică pot face hemoragii care să aibă cauze și sedii foarte diferite:
din varicele esofagiene, din varice gastrice, din gastropatia portal hipertensivă, din hemoroizi. Mai
mult, pacienții cu ciroză pot dezvolta ulcere gastrice sau duodenale, gastrite erozive, si ndrom
Mallory -Weiss etc., care pot fi sursa sângerării.
Varicele esofagiene se dezvoltă din cauza hiper tensiunii portale, deci ele vor fi prezente și
la pacienții cu hipertensiune portală cu alte cauze decât ciroza hepatică.
Factori de risc pentru sângera rea variceală sunt: varicele de grad mare (III), colorația
albastră a aces tora, semnele roșii pe suprafața varicelor (reci color sign ), „mărcile“ roșii (red wale
marking), puncte roșii ca cireașa (cherry -red spot), culoarea roșie difuză, eroziunile, extin derea
superioară a varicelor (treimea medie și superioară) (43, 44).
Varicele gastrice sunt responsabile de 5% dintre sângerările ciroticilor, dar ele pot fi
descrise la aproape 20% dintre cirotici. Sunt clasificate în 3 categorii: tipul I, în care varicel e
esofagiene se prelungesc în stomac, tipul II, în care există varice la fornixul gastric, dar în

27
continuitate cu cele esofagiene, și tipul III, în care varicele gastrice sunt izolate și prezente doar în
fornix. Acestea din urmă sunt adesea o manifestare a trombozei venei splenice (43).
Gastropatia portal hipertensivă este responsabilă pentru sângerările ciroticilor în 8 -20%
din cazuri. Mai adesea, este cauza unor sângerări cronice, oculte, care determină anemia cronică,
feriprivă, a ciroticilor. Gravitat ea sângerărilor variceale este ridicată. Mortalitatea în cursul
primului episod hemoragie este de peste 30%. La 6 săptămâni de la hemoragie, morta litatea atinge
40-45%. Mortalitatea crește la cei care repetă în cursul spitalizării hemoragia (20% mor la fi ecare
recurență) și aproape 2/3 pot repeta episodul hemoragie dacă nu sunt luate măsuri de prevenire.
Clinic, în marea majoritate a cazurilor, hemoragia se manifestă prin hematemeză masivă,
în repetiție, însoțită de melenă sau de rectoragie. Pacienții sun t cu suferință hepatică cunoscută sau
prezintă semnele clinice ale suferinței hepatice: ascita, splenomegalia, circulația colaterală, icterul,
rubeoza palmară, steluțele vasculare, encefalopatie hepatică. Endoscopia diagnostică este
obligatorie, căci pacienții cu ciroză cunoscută sau evidentă pot sângera și din alte cauze: ulcere,
gastrite erozive, sindrom Mallory -Weiss, cancere. Endoscopic se evidențiază vari cele, gradul
acestora și activitatea hemoragiei după criteriile Forrest: activă în jet, activ ă laminară, pre zența
cheagului aderent sau numai varicele fără s tigmate de hemoragie recentă. Î n acest din urmă caz,
hemoragia va fi atribuită rupturii variceale numai dacă nu se găsesc alte cauze potențial hemoragice
și dacă sunt prezente elemente clini ce care sugerează originea variceală: hematemeza, ascita,
gradul varicelor, sem nele roșii, stadiul Child -Pugh, hipocoagulabilitatea. Ecografia oferă date
importante privind aspectul ficatului, relevă prezența ascitei, oferă date privind arborele portal:
dimensiuni, circulație colaterală, velocitate, existența trombozelor. CT și RMN sunt rar utili zate la
pacienții cu hemoragii digestive, din cauza situ ației pacientului, dar și pentru că nu aduc elemente
diagnostice suplimentare.
III.2.5. Encefalopatia he patică
Encefalopatia hepatică (EH) este un sindrom neuropsihic, potențial reversibil, care se
dezvoltă în condițiile îmbolnăvirii severe a ficatului. Poate apărea în orice afecțiune a ficatului
care se caracterizează prin insuficiență hepatică determinată de distrucția hepatocitară, fiind de
fapt principala manifestare clinică a acesteia. La cirotici, la realizarea sindromului contri buie și
hipertensiunea portală prin circulația colaterală ce o caracterizează (42, 47, 48) .
III.2.6. Cancerul hepatic
Cancerul hepatic se dezvoltă după o perioadă înde lungată de evoluție a cirozei.
Mecanismul este acela al reînnoirii continue a țesutului hepatic, prin procesul de regenerare sau
prin acțiunea directă a virusului, prin integrare genomică și prin inducerea mutațiilor, ca în cazul
cirozelor virusale B. Ciroza C are o pondere tot mai mare în determinarea cancerului hepatic.
Pacienții prezintă semne de deteriorare inexplica bilă a bolii, alterarea stării generale,
slăbire în greutate, icter cu caracter colestat ic, și ascită rebelă la tratament. Descoperirea cancerului
se face atât prin metode imagistice, prin urmărirea ciroticilor cât și prin depistarea leziunilor înainte
de apariția manifestărilor clinice. Diagnosticul este imagistic (ecografie, CT), laparoscopic sau
umoral (urmărirea alfa fetoproteinei serice). Se pot evidenția celule maligne în lichidul ascitic.
Citologia sau histologia prin puncție ecoțintită conferă siguranță diagnosticului .
Tratamentul este chirurgical (exereză) sau nechi rurgical (alcoolizări, ablație cu radio –
frecventă. embolizări). Transplantul hepatic se practică cu rezultate bune și în cancerul hepatic.
III.3. Prognostic
Prognosticul pacienților cu ciroză h epatică este diferit, ținând cont de etiologie, de rezerva
funcțională hepati că și de complicațiile care survin .
Statisticile evidențiază diferențe mari de supravie țuire între cirozele co mpensate și cele

28
decompensate, relevând faptul că c ele compensate au șanse mu lt mai mari de supravie țuire. Î n
același timp se constată un ritm de decompensare care este în medie de 8 -10%/an. Decompensarea
în ciroza hepatică este declanșată d e apariția unei complicații, cel mai adesea aceasta fiind ascita,
urmând apoi icterul, hemoragia și encefalopatia.
Rezerva funcțională hepatică este prin cipalul indicator de prognostic și clasificarea Child
face o eva luare semnificativă. Există mari diferențe de supra viețuire între cele 3 clase Child.
Rezerva funcțională este de mare importanță atunci când apar complicații. Astfel, după o HDS
prin ruptur ă de varice supravie țuirea la un an este de 75% pentru cei din clasa A și de numai 30%
pentru cei din clasa C.
Între diversele etiologii se apreciază că cirozele alcoolice au un prognostic mai bun în
condițiile abstinenței, în schimb, pacienții cu ciroză hepatică care continuă consumul de alcool
prezintă o mortalitate cu 20% mai mare decât cei ce au devenit abstinenți.
Se remarcă și o serie de alți factori ce pot fi indicatori prețioși de prognostic. Astfel,
encefalopatia instalată după fa ctori precipitanț i (hemoragie, infecții) are un prognostic mai bun
decât cea instalată progresiv. Icterul persistent arată o evoluție gravă, fiind expresia unor distrucții
hepatocelulare importante. Răspunsul dificil la tratament al ascitei sau necesitatea spitalizării
prelungite fără ameliorări notabile denotă evoluția gravă. Cirozele cu hepatomegalie au un
prognostic mai bun ca cele cu ficat atrofic.
Statisticile arată că cei mai mulți pacienți sucombă în encefalopatie, 15 -20% în urma HDS
și până la 15% prin cancer hepati c (2, 5).
III.4. Tratament
Deși fibrogeneza și fibroliza sunt procese continue și, teoretic, procesul fibrotic ar putea fi
reversibil, în realitate ciroza are un caracter progresiv. Dezorgani zarea structurală este ireversibilă,
și măsurile terapeu tice nu pot realiza vindecarea decât prin înlocuirea ficatului bolnav.
Obiectivele tratamentului pot viza îndepărtarea agentului etiologic (alcoolul sau virusul),
oprirea evolu ției, menținerea stării de compensare și de inactivitate, prevenirea decompensării,
prevenirea complicațiilor și tratamentul acestora dacă apar.
III.4.1. Măsuri de ordin general
Acestea s unt aplicabile tuturor cirozelor, indiferent de etio logie având o mulțime de
efectele favorabile .
Repausul este un tip de masură ce se impune cirozelor decompensate și complicațiilor, cele
din urmă beneficiind de spita lizare. În schimb, p acienții cu ciroze compensat e își pot desfășura
activitateam la aceștia indicându -se repausul postprandial în clinostatism – în special după masa
principală . Se impune p ensionarea pacienților cu ciroze decompensate sau com plicate. Uneori
însă, mai ales la alcoolici, abstinența și măsurile terapeutice pot permite reluarea activității, dacă
aceasta nu implică eforturi fizice mari (1).
Alimentația este, în general, normală , cu evitarea meselor abundente și respectarea
regulilor generale de igienă alimentară. Prevenirea constipației este un obiectiv important.
Alimentele asupra cărora există re stricții sunt: alcoolul, proteinele (când sunt prezente semnele de
encefalopatie) , lichidele și sarea (pentru prevenirea sau tratamentul ascitei).
Alcoolul trebuie prohibit, indiferent de etiologia cirozei, dar mai ales la cirozele alcoolice.
La acești pa cienți abstinența poate duce la oprirea în evoluție a bolii, la compensarea cirozei și la
influențarea semni ficativă a prognosticului.
În ciro zele de alte etiologii (virale ), alcoolul poate fi un factor adjuvant de progresiune și
în același timp favorizează carcinogeneza. Consumurile intem pestive de alcool pot realiza hepatite
acute, cu dis trucții celulare și cu apariția sau agravarea encefalo patiei, a icterului, cu favorizarea

29
HDS. Statisticile arată că în perioada prohibiției americane sau în cursul celui de -al doilea război,
în Franța, când consumul de alcool a scăzut brusc și semnificativ, mortalitatea cauzată de ciroză
s-a redus dramatic prin reducerea complicațiilor determinate de abuzurile de alcool, deși numărul
de ciroze nu s -a modificat (58, 59).
Consumul de proteine este determinat de prezența sau de absența encefalop atiei și de starea
de nutriție a pacienților. Dacă aceasta este bună și nu sunt semne de encefalopatie, cantitatea de
proteine va fi de 1 g/kg corp/24 ore. La denutriți fără semne de encefalopatie cantitatea poate fi
crescută.
La pacienții cu encefalopatie consumul proteinic se reduce la 20 -40g/24 ore în formele
ușoare și medii și se exclude la pacienții cu encefalopatie avansată până la revenire.
Lichidele consumate nu vor depăși cantitatea de 1500 ml/24 ore, iar consumul de sare va
fi redus la 2 – 4 g, îndeosebi la pacienții cu ascită.
III.4.2. Tratament etiologic
Vizează alcoolul, virusurile hepatitice sau alți factori etiologici specifici (cuprul, fierul în
boala Wilson și hemocromatoza). Despre importanța sevrajului s -a aminitit. Tratamentul antiviral
nu realizează era dicarea la cirotici dec ât într -un procent redus (aproximativ 5%) atât pentru virusul
B, cât și pentru virusul C. Va loarea terapeutică ar consta în stingerea procesului hepatitic dacă
acesta este prezent. În general însă, efectele terapeutice sunt reduse sau, mai ales în cirozele
decompensate, efectele sunt nefavorabile, constatându -se efecte secundare nedorite (îndeosebi
hemato logice, l a pacienții cu hipersplenism) sau agravări. Totuși, unele statistici arată că, deși nu
se realizează eradicarea virusurilor și nici ameliorări notabile, pro centul cancerizărilor se reduce
semnificativ (cu până la 30%) la pacienții cu ciroză virusală C. Ef ectele cele mai bune se
înregistrează la pacienții în stadiul A Child (60, 61).
III.4.3. Tratament patogenetic
Intră în discuție la cirozele care recunosc meca nisme imune de producere. Î n cirozele
autoimune admi nistrarea de prednison (40 -60 mg) duce la a meliorări semnificative și la
compensarea cirozei. Tratamentul cu corticoizi este eficient și în cirozele alcoolice, mai ales în
perioadele de activitate sau în hepatitele alcoolice acute supraadăugate. Acidul ursodeoxicolic este
indicat în cirozele biliar e primitive, dar poate aduce ameliorări și în cirozele alcoolice sau virusale,
mai ales în formele colestatice (acid ursodeoxicolic 10 -15 mg/kg corp/zi).
Tratamentul antifibrotic (62, 63, 64) este indicat tuturor cirozelor. Țesutul fibros este un
țesut viu și teoretic regresiunea este posibilă. Ea se și înregistrează la pacienții cu hepatite
autoimune sau virusale ca rezultat al tratamentului. Administrarea tratamentului antifi brotic poate
încetini evoluția și poate preveni apariția cancerului hepatic. Ex istă patru linii de acțiune
antifibrogenă: tratamentul imunomodulaton inhibitorii celu lelor stelate; tratamentul antioxidant și
modularea sintezei și degradării colagenului.
Compușii imunomodulatori sunt reprezentați prin corticosteroizi, interferonii alf a,
colchicina și interleukinele. Corticoizii sunt utilizați în tratamentul hepati telor aut oimune și în
ficatul alcoolic. Î n hepatitele autoimune este dovedit efectul favorabil asupra înceti nirii procesului
de fibroză și de retrocedare a a cestuia în fazel e precirotice. Î n cirozele alcoolice, deși are efecte
favorabile în acutizări, nu sunt argumente sufi ciente care să arate influența asupra procesului
fibrogenetic.
Colchicina este un agent antiinflamator și colagenolitic. Este folosit pentru încetinirea
procesului fibrotic, cu rezultate asupra duratei de viață și cu ame liorări clinice și biochimice mai
ales la pacienții cu ci roză biliară primitivă. Se administrează 1 mg/zi, cinci zile pe săptămână.
Tratamentul este bine suportat, dar este de durată.

30
Interferonul alfa are influențe antifibrotice dove dite la pacienții cu hepatite virale. Se pare
chiar că in terferonul are efect antifibrotic independent de efectul antiviral.
Există date asupra efectului favorabil al interferonului gama prin limitarea proli ferării și a
activării celulelor stelate. Cercetările sunt însă experimentale. Interleukinele 10 și 12 au efecte
antifibrotice. IL -12 induce producția de interferon gama. IL -10 este un potent antiinflamator și ar
acționa pe această cale.
Inhibitorii celule lor stelate ar avea teoretic cele mai bune șanse de prevenire și de reducere
a fibrozei. Inhibitorii TGF beta (transforming grown factor – factorul de transformare a creșterii)
au fost utilizați experimental. Inhibarea activității endotelinei se află de a semenea în fază
experimentală. Î n aceeași cate gorie se află și pentoxifilina, și inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (candesartan). Din categoria antioxidanților sunt utilizați vita mina E și silimarina.
Primul are efecte favorabile în steato hepatita non -alcoolică, iar silimarina (50 mg /kg/zi), prin
reducerea peroxidării lipidelor, reduce efectul nociv al multor hepatotoxice. Î n plus, întârzie
procesele de fibroză sau chiar realizează reversibili tatea acesteia. Un rol antifibrogenetic import ant
și dovedit are și acidul ursodeoxicolic. El limitează toxicitatea acizilor biliari și blochează inducția
apoptozei. Efectele cele mai favorabile s -au înregistrat în ciroza biliară primi tivă și în fibroză
chistică. Au mai fost utilizate prostaglandinel e pentru rolul citoprotectiv și antiinflamator pe care
l-au demonstrat experimental. Efectul antifibrotic s -ar datora efectului direct pe celulele stelate.
Dintre modulatorii sintezei și degradării colagenului, inhibitorii prolil hidroxilazei au efect
antifibro genetic prin destabilizarea helixului colagen. Din această clasă se cunoaște un singur
compus – safironilul, aflat în faza de cercetare în vitro. S-au mai constatat efecte favorabile asupra
fibrogenezei în cazul octreotidului, la care, experimental, rezultatele par încurajatoare
Suplimentările vitaminice își găsesc justificarea atunci când se constată deficite. Vitamina
K este puțin eficientă la cirotici și este mai ales utilă pentru diferen țierea colestazei din ciroze de
cea prin obstrucția bi liară. Vitaminele B6 și B12 sunt utile la alcoolici când sunt prezente semnele
neuropatiei. Suplimentările vitaminice intră în discuție la subnutriți (de obicei alcoolici). Anemiile
de tip megaloblastic pot beneficia de acid folic.
III.4.4. Tratamentul compli cațiilor cunoaște măsuri specifice, pentru fiecare complicație
în parte.
III.4.5. Transplantul hepatic
Rezolvă nu numai hipertensiunea portală, dar și boala de ficat care a determinat -o. Cu
impedimentele legate de tehnicitate, imunosupresie dar mai ales de penuria de donatori, rămâne
totuși metoda ideală de tratament.
Pe plan clinic se vor manifesta, deci, hipertensiunea portală și insuficiența hepatică. La
acestea se vor adă uga consecințele acțiunii specifice ale diverșilor factori etiologici: virusuri,
alcool, influențe imune.

31

PARTEA SPECIALĂ
CONTRIBUȚII ORIGINALE

32
CAPITOLUL IV. MATERIAL ȘI METODĂ

IV. 1. Materialul cercetat

Studiul s -a efectuat în intervalul 2015 -2016 în Clinica Medicală II a Spitalului Clinic
Județean de Urg ență Craiova pe un număr de 103 pacienți diagnosticați cu ciroză hepatică cu
decompensare, diagnostic ul fiind confirmat pe baza anamnezei, examenului clinic, explorărilor
biologice și imagistice.
Lotul de 103 de pacienți rămași a f ost analizat din punct de vedere al caracteristicilor
demografice (vârstă, sex, mediu de proveniență); etiologiei (alcoolică, virală, mixtă); tipului de
decompensare (vasculară, parenchimatoasă, mixtă).
La fiecare pacient s -a întocmit o fișă (v. fișa perso nală) care cuprinde toate datele de
identitate antecedentele personale fiziologice și patologice; rezultatele examenelor clinic, biologic
și imagistic.

FIȘĂ PERSONALĂ NR……
Data luării în evidență…………………………………………………………………….
A. DATE GENERALE
Numele și prenumele…………………………………………………..sexul……………..
Data nașterii……….………….locul nașterii…………………………mediul: urban/rural
Greutate (subponderal/normoponderal/obez), înălțime……………………………………
Tip constituțional …………………………………………………………………………
Grup sanguin……………………………………………..Rh …………………….………
Profesia……………………………………………..Locul de muncă……………….……
Fumător (nr. țigări/zi)………………………………………………………………………
Consum alcool (ocazional/redus/mediu/abuz)
Antecedente fiziologice (pentru femei)
Vârsta instalării perioadei menstruale (menarha)……………….…
Ciclul menstrual (regulat/neregulat); număr nașteri…….….……….
Avorturi …………..……………..Vârsta instalării menopauzei…..
Tipul sistemului nervos (echilibrat/mobil/inert/neechilibrat……………………………….
Antecedente personale/heredocolaterale……………………………………………………
……………… ………………………………………………………………………………
Motivele internării………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Istoricul bolii………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Examen extern………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Sistem osteoarticular…………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………
Aparat respirator……………………………..contact TBC………………………….…….
………………………………………………………………………………………………
Aparat cardiovascular: TA (max./min., oscilantă)………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

33
Operații cardiace da/nu, transplant da/nu……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Aparat urinar………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Aparat genital……………………………………………………… ……………………….
………………………………………………………………………………………………
Sistem nervos (epilepsie: da/nu)……………………………………………………………
Sistem endocrin……………………………………………………………….…………….
Bolile sângelui și ale organelor hematopoietice……………………………………………..
Boli de nutriție Diabet zaharat, disli pidemie, hipovitaminoză, hipoproteinemie, deficiențe minerale
(fier, calciu)……………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………
Afecțiuni dermatologice (sifilis, condiloame)………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Boli alerg ice…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
SIDA (purtător HIV, bolnav)……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Tratamente medicamentoase……………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………
Alime ntație……………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………….………………
B. Aparat digestiv…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. EXAMENE DE LABORATOR
1. teste de coagulare: TH, TQ……………………………………………………
2. hemoleucograma: formula leucocitară, hemoglobină, hematocrit………………….
..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. VSH………………………………………………………………………………….
4. glicemie……………………………………………………………………………..
5. transaminaze…………………………………………………………………………
6. teste de disproiteinemie………………………………………………………………
7. uree………………………………………………………………………………….
8. creatinină…………………………………………………………………………….
9. ionograma……………………………………………………………………………
10. proteine totale………………………………………………………………………..
11. examen de urină ……………………………………………………………………..
D. EXAMENE COMPLEMENTARE DE SPECIALITATE:
– Endoscopie digestivă superioară……………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
– Test Helicobacter pylori…………………………………………………………………
– Ex.histologic……………………………………………………………………………..

IV.2 Metode de lucru
IV.2.1 Studiul clinico -paraclinic
III.2.1.1 Examenul obiectiv

Examenul clinic al pacienților efectuat după anamneză s -a realizat complet,
evidențiind modificările clinice întâlnite la pacienții cu ciroză hepatică. Pentru diagnosticul
pozitiv al cirozei decompensate au ple dat: marginea inferioară a ficatului fermă, tăioasă,

34
splenomegalia, icterul, steluțele vasculare, varicele esofagiene, circulația colaterală abdominală
mărirea de volum a abdomenului.

IV.2.1.2 Explorările biologice în ciroza hepatică

IV.2.1.2.a Alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT)
ALT (ALAT), alaninaminotransferaza sau transaminaza glutampiruvica (TGP) este o enzima
ce face parte din clasa transferazelor și catalizeaza transferul reversibil al gruparii amino (NH 2) de
la un aminoacid (alanina) α –cetoglutaratului ducand la formarea de acid piruvi c și glutamat. Se
gasește în principal în ficat (la nivelul celulei hepatice aflandu -se în special în citosol) și în ordine
descrescatoare a concentratiei în rinichi, miocard, muschi scheletici și pancreas.
Determinarea ALT este necesară pentru:
• diagnosticul bolilor hepatice;
• diagnosticul diferential al bolilor hepatobiliare și pancreatice;
• monitorizarea evolutiei și a tratamentului hepatitei virale;
• diagnosticul diferential intre icterul hemolitic și cel hepatic.
Metoda de determinare – spectrofotometrica (kinetica).
Valori normale – sunt dependente de vârstă și sex:

Vârstă /sex Valori (U/L)
0-6 luni <56
7-12 luni <54
1-3 ani <33
4-6 ani <29
7-12 ani <39
F: 13 -17 ani
M: 13 -17 ani <25
<24
F: >17 ani
M: >17 ani <31
<41

Interpretarea rezultatelor
 Crește ri
• crește rile cele mai mari ale valorilor ALT (de 20 – 100 ori valoarea normala) au fost
decelate în cazul hepatitelor acute virale și toxice (medicamente: tetraclorura de carbon,
acetaminofen); valori peste 500 U/L suger eaza acest diagnostic; în cazul hepatitelor acute cu virus
A, crește rea ALT precede cu doua saptamani instalarea icterului, normalizarea valorilor ALT se
produce dupa circa 3 saptamani; în cazul hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezinta
crește ri și scaderi imprevizibile, revenind la valori aproape normale; în hepatita cronica persistenta
valorile transaminazelor apar intermitent crescute; în hepatita cronica activa apar crește ri ale ALT,
dar nu la nivelul celor din hepatita acuta;
• în icterele obstructive crește rile pot fi mici și tardive; crește rea rapida și marcata (>600
U/l) urmata de o scadere abrupta în decurs de 12 -72 ore este considerata caracteristica pentru
obstructia acuta a ductelor bilare;
• în metastazele hepatice se observa uneori crește ri moderate, iar în hepatomul primar nu
se produc modificari remarcabile;
• în steatoza hepatica – crește ri de 2 -3 ori normalul;

35
• în ciroza hepatica valorile ALT sunt normale sau usor crescute (de 1 -5 ori normalul);
• crește ri moderate se o bserva și în hepatite alcoolice(<150 U/l), stare de soc, arsuri severe,
mononucleoza infectioasa, leucemie limfoblastica acuta (copii), infarct miocardic, insuficienta
cardiaca, eclampsie, hepatotoxice, pancreatita acuta.
 Scaderi
• infectii urinare; neoplazii; deficit de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool).
În general nivelurile ALT și AST au o evolutie paralela. Fac exceptie hepatitele alcoolice unde
raportul AST/ALT (De Ritis) poate fi mai mare decat 2 ca urmare a reducerii continutulu i hepatic
de ALT (prin deficit de piridoxal fosfat) si, ocazional, raportul AST/ALT poate crește la pacientele
cu infiltrare grasa a ficatului în sarcina. O crește re mai mare a AST decat a ALT apare și în ciroza
hepatica și metastazele hepatice, iar la pac ientii cu ciroza hepatica un raport AST/ALT >=3
sugereaza ciroza biliara primitiva.
 Valori critice – sindromul alcool -acetaminofen: valori >9000 U/l (nivelele extreme pot
distinge acest sindrom de hepatita virala sau alcoolica).
 Limite și interferențe
Valorile normale ale ALT nu exclud intotdeauna o afectiune hepatica.
ALT este mai putin sensibil decat AST în boala hepatica indusa de alcool.
• Conditii fiziologice – în sarcina pot aparea valori scazute.
• Conditii patologice – crește ri ALT pot fi intaln ite la pacientii cu traumatisme musculare,
rabdomioliza, polimiozita și dermatomiozita, dar în aceste cazuri apar și niveluri crescute de
creatinkinaza care orienteaza spre o afectiune musculara. (65,66,67)
IV.2.1.2.b Aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST)
AST (TGO) – aspartataminotransferaza este o enzima ce face parte din clasa transaminazelor și
catali zeaza transferul gruparii amino de la aspartat grupului cetonic al cetoglutaratului, cu formare
de acid oxalacetic. Spre deosebire de ALT care se gaseste în principal la nivelul ficatului, AST
este intalnita în mai multe tesuturi: miocard, ficat, muschi sc heletici, rinichi, pancreas, tesut
cerebral, splina, fiind astfel un indicator mai putin specific al functiei hepatice. La nivelul celulei
hepatice, izoenzimele AST se gasesc atat în citosol, cat și în mitocondrii.
Recomandari pentru determinarea AST
Valorile AST și ALT cresc în aproape toate hepatopatiile, dar crește rea nivelului seric al AST
poate fi intalnita și în numeroase afectiuni extrahepatice, cu precadere în infarctul miocardic și în
maladii ale muschiului striat.
Metoda de determinare – spectrofotometrica (kinetica).
Valori de referință – sunt dependente de vârstă și sex:

Vârstă Valori ( U/L)
0-6 luni <77
7-12 luni <82
1-3 ani <48
4-6 ani <36
7-12 ani <47
F: 13-17 ani
M: 13-17 ani <25
<29
F: >17 ani
M: >17 ani <32
<38

36
Interpretarea rezultatelor
 Crește ri
• cele mai ridicate valori (de 10 – 100 ori valorile normale) sunt intalnite în afectiunile
insotite de necroza hepatica extinsa, hepatita virala, hepatita toxica, intoxicatii cu tetraclorura
de carbon; valori ale AST d e 1000 -9000 U/l, care scad la 50% în urmatoarele 3 zile sugereaza
ficat de soc cu necroza centrolobulara (insuficienta cardiaca congestiva, aritmii, sepsis,
hemoragii); o crește re brusca poate aparea și în hepatita virala acuta fulminanta (rar >4000 U/l);
• o crește re și o scadere rapida sugereaza obstructia biliara extrahepatica;
• crește ri marcate (peste 3000 U/l) pot aparea în infarctul miocardic acut, stari septice,
interventii pe cord;
• în cazul infarctului miocardic eliberarea enzimei din celule are loc la 6 -12 ore de la
declansare, gradul de crește re fiind rareori proportional cu extinderea leziunii; valorile maxime se
obtin la 48 de ore, dupa care se revine la normal în 3-5 zile;
• valori marcat crescute mai pot aparea în cazul traumatismelor hepatice, metastazelor
hepatice și rabdomiolizei;
• valori mai putin crescute apar în formele usoare de hepatita acuta virala, hepatopatii
cronice (hepatita cronica activa, ciroza), hepatita alcoolica , dar rareori depasesc 300U/l (in
hepatopatii alcoolice, ciroza: AST>ALT);
• în mononucleoza infectioasa crește rea nivelului AST este proportionala cu afectarea
hepatica;
• administrarea de opiacee la pacienti cu afectiuni ale tractului biliar (de 2.5 -65 de ori).
 Scaderi
•azotemie; dializa renala cronica; deficit cronic de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de
alcool).
 Valori critice – sindromul alcool -acetaminofen: >20000 U/l.
 Limite și interferențe
• Conditii fiziologice – în sarcina pot sa apara valori scazute <10 U/L.
• Conditii patologice – crește ri moderate apar în unele forme de distrofie musculara, în
dermatomiozita, traumatisme, interventii chirurgicale, injectii intramusculare, eclampsie,
pancreatita acuta, leziuni intestinale, post iradie re locala, infarctul pulmonar, infarctul cerebral,
infarctul renal, arsuri, hipotermie, hipertermie, intoxicatii (ciuperci), anemii hemolitice,
hipotiroidism.
• Medicamente
• Interferențe analitice
Prezenta macroenzimei AST (formarea de complexe intre AST și imunoglobuline) poate
determina crește ri neexplicate de AST (de pana la 30 ori fata de limita superioara a normalului),
cu niveluri normale de ALT și creatinkinaza.
In cazul unui ser hemolizat, pot aparea valori fals crescute datorita activita tii AST din
eritrocite.
Lipemia poate crește absorbanta probei, valoarea AST ne puntând fi calculata.
Foarte rar, la pacientii cu gamopatii monoclonale, în special de tip IgM (boala
Waldenström) rezultatele obtinute pot fi neconcludente. (66,67,68)

37
IV.2.1.2.c Bilirubina
Bilirubina este produsa în macrofage prin catabolismul enzimatic al fractiunii hem din
diverse hemoproteine. Aproximativ 80% din bilirubina circulanta deriva din eritrocitele
imbatranite.
Bilirubina astfel formata circula în sange, fiind transportata la ficat sub forma unui complex
solubil bilirubina -albumina. Desi bilirubina este legata destul de puternic de albumina, ea poate fi
extrasa cu usurinta din sange de catre ficat. La nivel hepatic are loc conjugarea bilirubinei cu acidul
glucuronic, sub actiunea UDP -glucuronil transferazelor.
Tulburarile metabolismului bilirubinei pot fi impartite în patru categorii majore:
 productie crescuta de pigment;
 preluare hepatica scazuta;
 conjugare hepatica inadecvata;
 excretie redusa de p igment conjugat din ficat și bila.
În laborator se masoara doua fractiuni ale pigmentului – fractiunea hidrosolubila conjugata,
care da reactia directa cu reactivul diazo și care reprezinta bilirubina conjugata (sub forma de
mono – și diglucuronid) și fractiunea liposolubila care reprezinta bilirubina neconjugata.
Primele trei tulburari ale metabolismului bilirubinei sunt asociate cu bilirubinemie
predominant neconjugata, iar a patra categorie este asociata cu bilirubinemie predominant
conjugata și bilirubi nurie.
Bilirubina serica totală prezinta valori crescute în urmatoarele cazuri:
• hemoliza necomplicata;
• icter hepatocelular;
• obstructie biliara extrahepatica;
• hepatita virala;
• hepatita alcoolica.
IV.2.1.2.d Bilirubina directă (BD)
Bilirubina conjugata, hidrosolubila și cu reactivitate crescuta, da o reactie de culoare cu
reactivul diazo, fiind cunoscuta sub numele de bilirubina directa. Crește rea valorilor bilirubinei
directe în ser este asociata cu excretia redusa de pigment conjugat din fica t și bila și apare în icterele
colestatice sau în cele hepatocelulare. Crește rea patologica a bilirubinei directe duce la aparitia
acestui pigment în urina. Intrucat bilirubina indirecta nu se elimina prin urina, prezenta bilirubinei
în urina denota crește rea în ser a bilirubinei conjugate.
Valori crescute ale bilirubinei directe apar in:
• obstructie intrahepatica:
datorata unor defecte familiale ale functiei excretor ii hepatice :
-sindromul Dubin Johnson (icter cronic idiopatic cu valori ale bilirubinei totale intre
3-15 mg/dL cu preponderenta bilirubinei conjugate;
-sindromul Rotor;
datorata unor defecte dobandite ale functiei excretorii hepatice :
-colestaza indusa de medicamente;
-icter postoperator;
-hepatita și ciroza – în bolile hepatocelulare exista de obicei o interferenta intre cele
trei etape ale metabolismului bilirubinei: preluare, conjugare și excretie. Excretia
este totusi etapa cea mai afectata și ca urmar e în ser predomina bilirubina conjugata.
• obstructie extrahepatica – obstructia mecanica a ductelor biliare se datoreaza cel mai
adesea calculilor, tumorilor sau stricturilor. Nivelul bilirubinei serice depaseste rareori 35 mg/dL.

38
Bilirubina totală = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina directă.
III.2.1.2.e Bilirubina indirecta (BI)
Concentratia plasmatica a bilirubinei neconjugate este determinata de:
• rata cu care bilirubina nou sintetizata intra în plasma (turnover -ul bilirubinei);
• rata eliminarii bilirubinei de catre ficat (clearance -ul hepatic al bilirubinei).
Metoda – spectr ofotometrica (colorimetrica).
Interpretarea rezultatelor
 Crește rile valorilor bilirubinei neconjugate în ser pot avea urmatoarele cauze:
• în afectiuni asociate cu hemoliza:
 anemiile hemolitice – în majoritatea cazurilor de hemoliza necomplicata nivelul
mediu al bilirubinei serice este de 3 -4 mg/dL;
 icterul datorat productiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare
(infarcte pulmonare, colectii sanguine în tesuturi, dupa cateterisme, rupturi de
anevrisme aortice);
 conjugare alterata a bilirubinei datorata activitatii scazute a bilirubin -glucuronil –
transferazei;
 icterul neonatal – aproape toti nou -nascutii manifesta un grad de hiperbilirubinemie
neconjugata tranzitorie intre a doua și a cincea zi de viata ca efect al faptului ca în
acest stadiu enzima hepatica glucuroniltransferaza este inca imatura. Valoarea
bilirubinei indirecte nu depaseste 5 mg/dL. La nou -nascutii cu un proces hemolitic
supraadaugat, incarcatura de pigment duce la un icter mai pronuntat și nivelul
bilirubinei poate de pasi 20 mg/dL.
 deficitul ereditar de glucuroniltransferaza:
 sindrom Gilbert (hiperbilirubinemie usoara și persistenta cu valori medii de 1.2 –3
mg/dL, rareori depasind 5 mg/dL);
 sindrom Crigler Najjar (tipul I cu absenta glucuroniltransferazei și valori ale BI de
20-45 mg/dL și tipul II cu deficit partial de glucuroniltransferaza și valori ale BI
cuprinse intre 6 -20 mg/dL);
 deficit dobandit de glucuroniltransferaza;
 inhibitie medicamentoasa;
 icterul laptelui de san (inhibitie reversibila a glucuroniltransfer azei).
Valori de referință

Vârstă Valori (mg/ dL)
Prematuri: 1 zi <6
Prematuri: 2 zile <8
Prematuri: 3 -5 zile <15
La termen : 1 zi <6
La termen: 2 zile <7
La termen: 3 -5 zile <12
Copii și adulti <1
Bilirubina directa <0.3 mg/dL
Bilirubina indirecta <1 mg/dL

39
IV.2.1.2.f Bilirubina totală
Valori critice – >15 mg/dL (bilirubina totală ).
Limite și interferențe
• Medicamente
• Interferențe analitice -hemoliza și lipemia intefera cu testele. (66,67,69)

IV.2.1.2.g GGT – gama -glutamiltranspeptidaza

GGT – gama -glutamiltranspeptidaza catalizeaza transferul grupului γ –glutamil de la
peptide ca glutationul (GSH) catre alti aminoacizi. GGT este o proteina heterodimerica, fiecare
subunitate constand dintr -un singur lant polipeptidic. Este localizata la niv elul membranei
citoplasmatice a numeroase celule, centrul activ al enzimei fiind situat la exterior.
Determinarea GGT este deosebit de importantă în patologia hepatică.
GGT este cel mai sensibil indicator pentru depistarea alcoolismului, fiind enzima a ca rei
crește re depaseste celelalte enzime hepatice dozate în mod curent. La alcoolici nivelul seric al
GGT poate ajunge la valori de 50 de ori peste valoarea normala, gradul de crește re depinzand atat
de cantitatea de alcool consumata, cat mai ales de persis tenta indelungata a consumului7. Are rol
de asemenea în monitorizarea abstinentei de la alcool.
În bolile hepato -biliare GGT se coreleaza cu nivelurile fosfatazei alcaline. Crește rile nu sunt totusi
specifice și pot fi asociate și cu afectiuni pancreatice, cardiace, renale, diabet zaharat.
Dozarea GGT este de asemenea utila pentru diagnosticul unei hepatopatii în prezenta unei
afectiuni osoase, a sarcinii sau în perioada copilariei (conditii în care valorile fosfatazei alcaline
cresc, în timp ce GGT ramane la valori normale).
Metoda de determinare – spectrofotometrica (enzimatica colorimetrica).
Valori de referință – sunt dependente de vârstă și sex:

Sex Valori (U/L)
Barbati <61
Femei <36

Interpretarea rezultatelor
In interpretarea valorilor crescute ale GGT se iau în considerare, în afara nivelului
activitatii GGT, comportamentul GGT în raport cu aminotransferazele, adica raportul GGT/AST
sau GGT/ALT (la pacientii cu icter acest raport masoara extensia colestazei fata de lezarea
membranei celulare) și comportamentul GGT fata de celelalte enzime de colestaza, respectiv
fosfataza alcalină .
 Crește ri
Afectiuni hepatice:
• în hepatita acuta virala – crește rea GGT este mai mica decat a altor enzime hepatice
(GGT/AST=0.1 -0.2), dar revine ultima la normal; în formele colestatice GGT/AST=1;
• în hepatita cronica activa, virala sau autoimuna – crește rile pot depasi de 7 ori limita superioara a
normalului (GGT/AST=1 -3);
• în hepatita alcoolica acuta – GGT/AST >6;
• în ciroza hepatica – crește rile sunt în medie de 2 ori în ciroza posthepatitica și în jur de 10 ori în
ciroza alcoolica;

40
• în ciroza biliara primitiva – GGT crește paralel cu fosfataza alcalină , inaintea aparitiei icterului,
crește rile puntând ajunge pana la de 13 ori limita superioara a normalului;
• în ficatul gras – de etiologie alcoolica GGT este aproximativ dublu și persista crescut mult timp
dupa intreruperea consumului; în ficatul gras non -alcoolic predomina crește rea usoara a
aminotransferazelor, mai frecvent decat GGT;
• în sindromul de colestaza – GGT și fosfataza alcalină cresc aproximativ în aceeasi proportie în
colestaza mecanica și virala, spre deosebire de colestaza indusa medicamentos în care GGT crește mult mai
mult decat fosfataza alcalină ; în medie crește rile depasesc de 6 ori normalul; în colestaza extrahepatica
GGT crește de >10 ori, GGT/AST=3 -6 în obstructia recenta și >6 în obstructia de lunga durata; în colestaza
intrahepatica (hepatita acuta, sa rcina, medicamente, boala Hodgkin, nutritie parenterala, atrezia ductelor
biliare etc.) crește rile GGT sunt mai mici; în sarcina GGT nu crește la fel de mult ca fosfataza alcalină ;
copiii cu colestaza recurenta benigna au niveluri normale de GGT în ciuda p rezentei icterului;
• în tumorile hepatice primitive, metastazele hepatice – evolutia este paralela cu cea a fosfatazei
alcaline și crește rile pot depasi de 14 ori valoarea normala; GGT este crescut la 90% din pacientii cu
metastaze, nivelurile normale exc luzand practic prezenta acestora, iar determinarile seriale pot monitoriza
raspunsul la chimioterapie;
• în congestia hepatica – cronica GGT poate crește de pana la 5 ori, iar în cea acuta (ex.: tromboza
de vena porta), crește rea este mica comparativ cu ce a a transaminazelor și LDH.
Crește ri izolate ale GGT: medicatie anticonvulsivanta ( crește ri mai mari de 3 ori limita superioara
a normalului nu se mai datoreaza tratamentului), ficatul gras, obstructie biliara subclinica, formatiuni
inlocuitoare de spatiu în ficat, boala cardiaca congestiva, etiologie etanolica.
Alte cauze de crește re a GGT: pancreatite acute (de 5 ori mai mari decat valorile normale); infarct
miocardic acut; insuficienta renala acuta, sindrom nefrotic, rejet de grefa renala ( crește ri moder ate); diabet
zaharat (usor crescut); tumori și hemoragii cerebrale ( crește ri usoare); neoplasme – în special melanomul
malign, cancerul de san și cel pulmonar.
Limite și interferențe
Crește ri usoare ale GGT pot sa apara în obezitate, afectiuni renale, afectiuni cardiace, stari
postoperatorii.
• Medicamente
• Interferențe analitice – Hemoliza intensa poate genera valori fals scazute ale GGT. (66,
67, 70)

IV.2.1.2.h Fosfataza alcalină

Fosfataza alcalină (ALP) este o enzima ce face parte din clasa hidrolazelor
(ortofosfomonoesterfosfohidrolaza) și este alcatuita în principal din trei forme izoenzimatice
(hepatobiliara, osoasa, intestinala), la care se adauga în timpul sarcinii o forma tranzitorie (forma
placentara). Desi se poate face o evaluare rezonabila în privinta originii hepatice sau non -hepatice
a crește rii fosfatazei alcaline utilizand doar date clinice, exista și metode biochimice ce pot face
diferentierea int re izoenzime.
Recomandari pentru determinarea fosfatazei alcaline
Determinarea fosfatazei alcaline este de obicei folosita pentru diagnosticul diferential al
bolilor hepatice. Alta arie de utilizari clinice include afectiunile osoase, fiind la ora actuala singura
enzima cu importanta practica pentru patologia tesutului osos, și în hiperparatiroidism. În tumorile
de diverse etiologii fosfataza alcalină are valoare de marker
Metoda – spectrofotometrica (test colorimetric).

41
Valori de referință – sunt dependente de vârstă și sex:

Vârstă Valori ( U/L)
0-6 luni <449
7-12 luni <462
1-3 ani <281
4-6 ani <269
7-12 ani <300
M: 13-17 ani
F: 13-17 ani <390
<187
M: >17 ani
F: >17ani <129
<104

Interpretarea rezultatelor
 Crește ri
• Valori crescute de origine hepatica : cele mai marcate crește ri se intalnesc în obstructia
mecanica a cailor biliare extrahepatice sau în colestaza intrahepatica:
– o crește re de 10 ori – în cancer de cap de pancreas, litiaza coledociana, hepatita
colestatica medicamentoasa;
– o crește re de 5 -20 ori – în ciroza biliara primitiva, carcinoame hepatice primare
sau metastatice;
– crește ri usoare/moderate (de 2 ori normalul) se inregistreaza în hepatita virala și
ciroza;
– în mononucleoza infectioasa și în infectia cu citomegalovirus pot aparea crește ri
de pana la 5 ori normalul;
– în ingestia cronica de alcool fosfataza alcalină poate avea valoare normala sau
crescuta, sunt insa constant crescute GGT, AST și eventual bilirubina;
– valori crescute mai pot aparea în bolile hepatice de cauza infiltrativa (sarcoidoza,
tuberculoza, amiloidoza, abcese).
• Valori crescute de origine osoasa : hiperparatiroidism; hipertiroidism; boala Paget;
metastaze osoase; tumori osoase; osteomalacie, rahitism; în evolutia fracturilor multiple.
• Valori crescute de origine placentara : apar în saptamanile 16 -20 ale unei sarcini
normale, crescand pana la nivelul maxim (de 2 ori normalul) la debutul travaliului.
• Valori crescute de origine intestinala : în diverse afe ctiuni ulcerative ale tractului
gastrointestinal, malabsorbtie severa, infarct intestinal.
• Valori crescute în neoplasme : ocazional tumorile (in special hipernefromul) pot produce
o fosfataza alcalină identica sau similara cu forma placentara (izoenzima Regan).
 Scaderi: hipofosfatazia familiala; hipotiroidism, cretinism; malnutritie; deficit de zinc;
deficit de magneziu; femeile aflate în post menopauza cu osteoporoza care urmeaza
tratament estrogenic substitutiv.
Limite și interferențe
Valoarea ALP interpretata izolat poate crea confuzii de diagnostic. Determinarea GGT
reprezinta un test suplimentar util, pentru a confirma originea hepato -biliara a fosfatazei alcaline
crescute în prezenta unor valori normale ale transaminazelor.

42
Medicamente ce pot modifica valorile ALT, AST, gammaGT, fosfatazei alcaline și
bilirubinei:
 Crește ri
Medicamente care produc colestaza : acid aminosalicilic, amitriptilina, steroizi
anabolizanti, androgeni, azatioprina, benzodiazepine, carbamazepin, carbazona, clorotiazida,
clorpropamida, acid clavulanic, dapsone.
Medicamente care produc o afectare hepatocelulara : acetaminofen, alopurinol, acid
aminosalicilic, amiodarona, amitriptilina, steroizi anabolizanti, androgeni, a sparaginaza, aspirina,
azatioprina, carbamazepin, chenodiol, clorambucil, cloramfenicol, clorpropamida, cimetidina,
ciclosporina, danazol, dantrolen, dapsona, diclofenac, dicumarol.
Multe alte medicamente pot determina crește ri care în general sunt tranzit orii dar în
anumite cazuri indica o hepatotoxicitate. Intre acestea sunt incluse : acebutolol, aminoglutetimid,
aminoglicozide, azitromicin, bromocriptin, captopril, carboplatin, carmustin, cefalosporine,
ciclosporine, clindamicin, clofibrat, clotrimazol, citarabina, dacarbazin, dapsona, didanosin,
disopiramid, enfluran, acid etacrinic, etambutol, etopozid, fenofibrat, fluorochinolone ganciclovir,
heparina, inhibitori ai 3 hidroxi -3 metilglutaril CoA reductazei, idarubicin, interferon, isotretinoin,
labeta lol, levamisol, levodopa, lincomicin, mebendazol,
 Scaderi : acid ascorbic, alopurinol, ciclosporina, clomipramina, ibuprofen, metronidazol,
penicilamina, pindolol, prednison, progesteron, rifampicina, simvastatin, ursodiol. (66, 67,
71)

IV.2.1.2.i Timpul de protrombina (PT) – timp Quick (TQ)

Timpul de protrombina (PT) evalueaza activitatea factorilor implicati pe
calea ”extrinseca” și “comuna” a coagularii : FVII -proconvertina, FX -factorul Stuart -Prower, FV –
proaccelerina, FII -protrombina și FI-fibrinogenul ce sunt sintetizati în ficat sub forma inactiva
(PIVKA). Ca urmare PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina
K (mai putin FIX), a factorului V și a fibrinogenului, cat și functia de sinteza proteica a ficatulu i,
cu implicatii diagnostice și terapeutice.
Recomandari pentru efectuarea testului
• PT este testul cel mai comun utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
(warfarina), acesta fiind sensibil la trei din cei patru factori de coagulare dependenti de vitamina
K;
• screeningul deficientelor congenitale sau dobandite ale factorilor II, V, VII, X și
fibrinogenului;
• disfibrinogenemii;
• prezenta inhibitorilor fata de factorii de coagulare;
• deficit de vitamina K;
• monitorizarea functiei de sinteza proteica a ficatului;
• screeningul preoperator al hemostazei.
Metoda – coagulometrica .
Exprimarea rezultatelor
 ca timp de coagulare – în secunde;
 ca procent (%) din activitatea normala = activitatea protrombinica (AP); domeniul
masurabil = 10-100%;
 ca raport protrombinic (PR=PT pacient în sec/PT plasma normala în sec);

43
 ca INR (International Normalized Ratio).
Valori de referință
normal , activitatea de protrombina > 70%; valorile > 100% nu prezinta semnificatie clinica. (66,
61, 71)

IV.2.1.2.j Electroforeza proteinelor serice
Proteinele serice indeplinesc functii variate în organism:
 sursa de nutritie;
 componente ale sistemelor tampon;
 agenti imunologici (imunoglobulinele);
 rol de carrier, asigurand transportul anumitor ioni și molecule (haptoglobina,
prealbumina, transferina);
 rol de reglare a activitatii diverselor enzime proteolitice (antiproteaze: alfa1 –
antitripsina, alfa2 -macroglobulina );
 rol în reglarea presiunii oncotice.
Metoda curenta pentru separarea proteinelor serice utilizata în laboratoarele de biochimie
medicala este electrofo reza. Se utilizeaza suporturi solide și pH alcalin, la care toate componentele
proteice sunt incarcate negativ și migreaza spre polul pozitiv. Pe electroforegrama, dupa colorare,
proteinele apar sub forma de benzi carora li se masoara densitatea optica, fiecare banda avand un
maxim de absorbtie. Prin electroforeza, în conditiile amintite mai sus, se obțin cinci fractiuni:
albumina serica , α1, α2, β, γ – globuline. Unele sisteme de electroforeza pot diferentia zona β în
doua benzi distincte β 1 și β2 rezultand astfel 6 fractiuni proteice în total.
Albumina, α 1 și β apar sub forma unor benzi omogene, bine definite. α 2, și γ apar ca benzi
difuze, iar fractiunea γ prezinta în partea sa centrala o zona mai intens colorata.
Recomandari pentru efectuarea electroforezei proteinelor serice – detectarea
gamapatiilor monoclonale; evaluarea proteinelor serice și a statusului nutritional.
Metoda de determinare – electroforetica (in gel agar) urmata de scanarea densitometrica a
fractiunilor obtinute.
Valori de referință – sunt dependente de vârstă

Vârstă Albumina (%) α1(%) α2(%) β (%) γ(%) A/G
< 1 an 40-65 2-5 6.6-13.5 8.5-14 10-21 1.16-2.23
1 – 16 ani 50-65 2-5 6-15 8.5-15 10-22 1.06-2.48
> 16 ani 52 – 68 2-5 6,6-13,5 8,5 -14 11 – 21 1.39-2.23

În cazul sistemului care separa 6 fractiuni se utilizeaza urmatoarele valori de referință :
 Albumina: 52-65.1%
 α1 globuline: 1 -3%
 α2 globuline: 9.5-14.4%
 β1 globuline: 6-9.8%
 β2 globuline: 2.6-5.8%
 γ globuline: 10.7-20.3%2.

44
Interpretarea rezultatelor
Pentru a facilita interpretarea rezultatelor va fi descrisa fiecare din cele 5 fractiuni cu
proteinele componente:
Albumina
Scaderea albuminei serice (hipoalbuminemie) survine în stari patologice variate și are
semnificatii diferite (malnutritie, malabsorbtie, sindrom nefrotic, neoplazii). Crește ri ale albuminei
apar în urma deshidratarilor. În cazuri speciale, în zona de migrare a albuminei se constata o banda
suplimentara, datorata unor variatii genetice fara relevanta clinica (aloalbuminemie și
bisalbuminemie).
Zona α 1 reflecta în special concentratia serica de alfa1 -antitripsina, astfel ca reducerea
acestei fractiuni se intalneste în deficitul de alfa1 -antitripsina asociat cu anum ite boli pulmonare
(emfizem cu debut precoce) și hepatice (hepatita neonatala). Crește ri se inregistreaza în toate
reactiile inflamatorii („reactant de faza ac uta”). Î n cazuri rare, obtinerea unei benzi suplimentare
largi în aceasta zona poate sugera preze nta alfa -fetoproteinei.
Zona α 2 este constituita din 2 componente proteice: alfa2 macroglobulina și
haptoglobina. Crește re de α 2 apare în infectii acute, reumatism articular acut, arterita, sindrom
nefrotic, diabet zaharat, neoplazii; scaderea acestei fr actiuni se poate intalni în pancreatite acute
severe, leziuni hepatocelulare, sindroame de coagulare intravasculara diseminata, anemii
hemolitice, anemii megaloblastice.
Zona β este alcatuita din 2 benzi distincte: β 1 corespunzatoare transferinei și β2 care include
fractiunile complementului C 3 și C4. Al treilea component al acestei zone este beta -lipoproteina, a
carei banda se poate suprapune pe cea a transferinei sau C 3 sau poate fi situata în zona beta -gamma.
Nivelul seric de β globuline crește în anemia feripriva și ciroza biliara și scade în boli autoimune
aflate în puseu activ (LES), nefroza, afectiuni hepatice, neoplaz ii, infectii acute și cronice. Î n unele
cazuri de mielom multiplu de tip IgA se poate constata prezenta unui component monoclonal în
aceasta zona.
Zona γ Gamma -globulinele sunt globulinele cele mai importante. Din aceasta categorie
fac parte imunoglobulinele (IgG, IgA, IgM, IgD și IgE). Anomaliile suferite de acestea se traduc
fie prin diverse deficite, fie prin hipergamaglobulinemii policlonale sau monoclonale.
Procentul de γ globuline scade în agamaglobulinemie, hipogamaglobulinemii și sindroame
nefrotice. Hipogamaglobulinemia poate fi congenitala sau dobandita și poate fi usor detectata la
electroforeza proteinelor serice atunci ca nd concentratiile principalelor 3 clase de imunoglobuline
sunt scazute (IgG, IgA și IgM). Prezenta hipogamaglobulinemiei la adult impune continuarea
investigatiilor în vederea depistarii unei posibile boli limfoproliferative (mielom cu lanturi usoare,
leucemie limfatica cronica, limfoame).
Crește rile policlonale de gamaglobuline indica un proces imunologic cronic asociat cu afectiuni
hepatice (hepatita cronica activa, ciroza), boli de colagen (LES, poliartrita reumatoida), neoplazii
(ex. boala Hodgkin), leu cemie mielo -monocitara cronica. Î n aceste cazuri, hipergamaglobulinemia
se datoreaza activarii unui numar mare de clone plasmocitare care elibereaza imunoglobuline.
Trebuie mentionat aspectul caracteristic cirozei alcoolice de „punte” beta -gama, vizualizat pe gel
ca o zona intens colorata intre zonele beta și gamma.
Uneori, în zona gamma se pot observa cateva benzi mici, inguste, denumite oligoclonale,
intalnite la pacienti cu hepatita, boli ale complexelor imune, sindromul imunodeficientei
dobandite, limf omul angioimunoblastic.
Gamapatiile monoclonale includ un numar mare de conditii clinice și biologice asociate de
obicei cu afectiuni maligne (mielom multiplu, boala Waldenström, amiloidoza, limfoame) dar și

45
cu unele afectiuni benigne sau chiar cu absenta unei modificari patologice (gamapatii monoclonale
cu semnificatie nedeterminata). Î n aceste cazuri, se depisteaza la electroforeza proteinelor un
component monoclonal (banda M), rezultat ca urmare a proliferararii unei singure clone
plasmocitare. Pe gel, c omponentele monoclonale apar sub forma unor benzi inguste, net definite,
iar dupa scanarea densitometrica, se obtin „varfuri” (peak -uri) caracteristice, ce pot fi intalnite
oriunde intre zonele alfa și gamma, datorita mobilitatii electroforetice variabile, cel mai frecvent
insa în zona gamma.
În tabelul de mai jos sunt sintetizate informatiile prezentate:

Zone electroforetice
Descriere aspect Albumina % Alfa – 1% Alfa – 2% Beta% Gamma%
Normal N N N N N
Enteropatie cu pierdere de proteine – N+ N+ N- -N+
Sindrom nefrotic – N +++ N N-
Hipogamaglobulinemie N- N N N –
Agamaglobulinemie N- N N N Absenta
Gamopatie policlonala N- N N N +
Raspuns inflamator cronic N- N+ + N +
Raspuns inflamator acut N- + + N N-
Raspuns inflamator subacut N- N + N N
Ciroza hepatica – N N- „Punte” beta -gamma
Hipoalfa -1 globulinemie N – N N N
Gamopatie monoclonala (tip γ) N- N N N Banda M
Gamopatie monoclonala (tip β) N- N N Banda M N-
Gamopatie biclonala N- N N Banda M Banda M
Benzi oliglonale N- N+ N+ N Benzi oligl.
Bisalbuminemie Varf dublu
Hipoalbuminemie – N N N N
Legenda
N = nivel normal + =nivel crescut – =nivel scazut
=nivel normal/crescut N-=nivel normal/scazut -N+=nivel scazut/normal/crescut

Limite și interferențe
• Variatii fiziologice: în sarcina scade albumina și cresc alfa2, beta – și gamaglobulinele
(IgG); valori mai scazute ale gamaglobulinelor pot fi intalnite la varstnici.
• Medicamente
Albumina (scaderi): acid valproic, allopurinol, asparaginaza , azatioprina, clorpropamid,
cisplatin, contraceptive orale, dapsona, dextran, estrogeni, fenitoin, ibuprofen, izoniazida,
nitrofurantoin, prednison (doze mari), sargramostim.
Alfa1 -globuline ( crește ri): testosteron.
Alfa2 -globuline: estrogeni, contraceptive orale, fenitoin ( crește ri), asparaginaza (scaderi).
Beta-globuline: estrogeni, contraceptive orale ( crește ri); asparaginaza (scaderi).

46
Gamma -globuline: tratament citostatic sau imunosupresor (scaderi).
• Interferențe analitice:
-o crește re usoara a largimii benzii de albumina poate fi datorata legarii unor medicamente
(penicilina) sau a bilirubinei (pacienti cu icter);
-bisalbuminemia tranzitorie (non -ereditara) poate fi intalnita ca rezultat al unui tratament
medicamentos sau unei perturba ri metabolice severe (ex. pancreatita)
-benzi monoclonale false pot fi date de: hemoglobina libera, în cazul unui ser hemolizat
sau a unei hemolize intravasculare (banda în zona alfa2 – beta); proteina C reactiva în cantitate
mare; lizozim crescut, fibrinogen (la pacientii tratati cu anticoagulante; în coagulopatii, daca
sangele a fost centrifugat inainte de a coagula complet); alfa -fetoproteina în concentratii mari,
seruri vechi.
-vizualizarea este dificila în cazul în care banda monoclonala se supr apune peste o banda
normala (ex. banda monoclonala în zona beta1 va migra în aceeasi pozitie ca și transferina). (73,
74)

IV.2.1.2.k Antigenul HBs

Virusul hepatitei B este o particula alcatuita dintr -un invelis și un nucleu; genomul sau
contine un ADN circular, partial dublu -catenar.
Virusul se transmite parenteral, prin sange infectat sau contact intim. Perioada de incubatie a bolii
este în medie 70 zile (40 -160 zile).
Antigenul de suprafata al virusului hepatitei B (AgHBs) este un component al invelis ului
extern al virionului B. Persoanele infectate prezinta în sange pe langa particulele virale infectante
și alte particule mai mici, neinfectioase care contin de asemenea AgHBs. Determinantul antigenic
impotriva caruia se declanseaza raspunsul imun este comun tuturor particulelor de AgHBs.
Detectarea AgHBs în ser indica prezenta infectiei cu virusul hepatitei B. AgHBs este
primul marker imunologic al infectiei, fiind prezent în ser cu cateva saptamani inainte de debutul
clinic al bolii (al icterului). AgH Bs ramane detectabil o perioada de 1 -4 luni în cursul unei infectii
acute, dupa care se negativeaza. Daca AgHBs persista mai mult de 6 luni, se considera ca infectia
s-a cronicizat. Aproximativ 5 -10% din adulti și 90% din nou -nascuti nu pot elimina virusul dupa
infectie și devin purtatori cronici de AgHBs.
Transmiterea pe verticala a infectiei, de la mama la fat, se produce la aproximativ 20% din
femeile gravide cu AgHBs pozitiv și la aproximativ 60% din femeile care dobandesc infectia
primara în cursul sa rcinii.
Recomandari pentru determinarea AgHBs
• diagno sticul de infecție acută/cronică cu virusul hepatitei B;
• monitorizarea evolutiei infectiei și a tratamentului antiviral;
• screening -ul produselor de sange și al donatorilor;
• screening -ul prenatal în scopul prevenirii transmiterii infectiei la fat;
• diagnosticul infectiei neo -natale.
Metoda – imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)
Valori de referință – AgHBs negativ.
Limite și interferențe
In aproximativ 5% din cazurile de hepatita acuta B și intr-un procent foarte mic din cazurile
de hepatita cronica, AgHBs ramane nedetectabil (hepatita B AgHBs negativa). În aceste cazuri,
diagnosticul se stabileste prin determinarea anti-HBc-IgM sau a ADN viral hepatita B.

47
In unele cazuri se poate obtine un rezultat slab pozitiv (valoarea indicata de analizor <200);
în aceste situatii se recomanda efectuarea celorlati markeri de hepatita B sau determinarea AgHB s
printr -o alta metoda.
• Interferențe analitice
Pot produce interferențe cu unele componente ale kit -ului și conduce la rezultate
neconcludente urmatoarele:
-tratamentul cu biotina în doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de
sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;
-titrurile foarte crescute de anticorpi anti -streptavidina și anti-ruteniu;
-anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti în scop
diagnostic sau terapeutic. (66, 67, 75)
IV.2.1.2.l Anticorpi anti -HCV
Virusul hepatitei C (VHC) este raspunzator de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60 –
70 % din hepatitele cronice și aproximativ 30% din cirozele și cancerele hepatice.
VHC, depistat în 1989, este un virus ARN din genul Flavivirus , familia Togaviridae , cu
dimensiuni intre 40 -60 nm și cu un continut preponderent lipidic. Exista 6 genotipuri majore și 50
de serotipuri de VHC.
Testele diagnostice pentru depistarea infectiei cu VHC sunt de 2 categorii:
I – teste serologice pentru depistarea anticorpilor;
II – teste moleculare pentru detec tarea particulelor virale.
Debutul este insidios, virusul fiind numit și “bomba cu efect intarziat”.
“Fereastra serologica” intre infectia VHC și detectarea anti -HCV variaza de la pacient la
pacient.
Cu testele serologice curente anticorpii se depisteaza în medie la 7 -8 saptamani de la
debutul infectiei. Rezultatele pozitive trebuie confirmate printr -o analiza suplimentara – RIBA
(recombinant immunoblot assay) care sa indice rectivitatea fata de 2 antigene virale.
Testarea pentru ARN -VHC (prin PCR) confirma diagnosticul și cuantifica numarul de
copii virale în sange (viremie). Aproape toti pacientii cu infectie cronica au ARN -VHC detectabil
în sange.
Recomandari pentru determinarea anti -HCV
• diagnosticul de infectie acuta/cronica sau în antecedente cu virusul hepatitei
C;
• screening -ul produselor de sange și al donatorilor;
• screening -ul prenatal, în scopul prevenirii transmiterii infectiei la fat.
Metoda – imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA).
Testul utilizeaza an tigene derivate dintr -o proteina structurala (core) și 2 proteine non –
structurale (NS3 și NS4) ale VHC; NS3 – antigenul imunodominant VHC – este obtinut prin
recombinare genetica și este “reinfasurat” pentru a se obtine o activitate imunologica crescuta;
testul prezinta o sensibilitate mare fata de toate cele 6 genotipuri provenite din arii geografice
diferite.
Limite și interferențe
Rezultate fals negative pot fi intalnite la imunodeprimati (HIV pozitivi), pacienti cu
insuficienta renala, crioglobulinemie mixta esentiala, în caz de congelari și decongelari repetate
sau depozitare prelungita a esantioanelor de sange.

48
Rezultate fals pozitive, chiar și pentru testele de generatia a 3 -a, pot sa apara în boli
autoimune (80% dintre cazurile de hepatita cronica activa autoimuna), poliarterita nodoasa,
preze nta de factor reumatoid , hipergamaglobulinemie, paraproteinemie, transfer pasiv de
anticorpi, anticorpi antisuperoxid dismutaza (o enzima umana utilizata în procesul de clonare).
Detectarea anticorpilor anti -HCV nu permite distinctia dintre o infectie curenta și o infectie
în antecedente. Pentru confirmarea diagnosticului de infectie activa cu virusul hepatitei C este
necesara efectuarea ARN -VHC. (66, 67, 76)

IV.2.1.2.m Anticorpii antivirus hepatitic D

În coinfectiile VHB –VHD, autolimitante, anticorpii anti -HD sunt în multe cazuri
nedetectabili, deoarece titrul lor este foarte scazut și au o remanenta scurta.
În cazul suprainfectiei cu VHD, detectarea anticorpilor poate fi negativa la scurt timp dupa
instalarea bolii; cu toate acestea se produce o seroconversie pana în saptamana 4 de la debut. În
cazurile în care se produce tranzitia catre infectia cronica, se depisteaza în mod obisnuit titruri
persistent crescute de anticor pi dupa 4 -6 luni de la debutul bolii.
Determinarea anticorpilor anti -HD reprezinta cel mai important test de screening al
hepatitei cronice D, iar anticorpii sunt aproape intotdeauna prezenti în titru mare.
Recomandari pentru determinarea anti -HD
• diagnos ticul infectiei acute/cronice cu VHD;
• diagnosticul postinfectiilor cu VHD.
Metoda de detrminare – ELISA.
Valori de referință – anti-HD negativ.

Limite și interferențe
O infectie cu VHD este foarte rara în absenta AgHBs (la personele cu abuz de droguri
administrate i.v.). Pentru diagnosticul acestei conditii este nevoie sa se determine ARN -VHD. Se
pare ca aceasta anomalie se datoreaza în principal unei replicari a VHB sub limita de detectie sau
poate fi indusa și de infectia cu un VHB mutant care produce un rezultat fals negativ la testarea
AgHBs (mutanti virali care scapa diagnosticului).
La pacientii cu imunodeficienta sinteza anticorpilor anti -HD poate scadea sub limita de
detectie.
• Interferențe analitice
Contaminarea bacteriana sau inactivarea prin caldura a probelor poate afecta valorile
absorbantelor și prin urmare poate conduce la rezultate eronate; trebuie evitata adaugarea de
conservanti la probe deoarece acestia pot afecta activita tea enzimatica a kitului. (66, 67, 77)

IV.2.1.3 Diagnosticul pozitiv al cirozei hepatice decompensate

Pentru diagnosticul pozitiv al cirozei decompensate au ple dat: marginea inferioară a
ficatului fermă, tăioasă, splenomegalia, icterul, steluțele vasculare, varicele esofagiene, circulația
colaterală abdominală. La explorarea de laborator: hipergamaglobulinemie, TGO și TGP cresc
doar în mică măsură, timp de protrombină prelungit, hipoalbuminemie, aspecte ecografice și
la TC sugestive, eventual aspectul laparoscopic (metoda permițând și biopsie hepatică dirijată).
În tabelul de mai jos sunt prezentate modificările prezente la pacienții cu ciroză hepatică

49
decompensată portal și/sau parenchimatos precum și rezultatul final al decompensării ascita,
edemele și encefalopatia hepatică (foetor hepatic, asterixis, confuzie, comă). (Tabelul VII)

Tabelul VII.. Diagnosticul diferențial între ciroza hepatică decompensată portal și
parenchimatos
Decompensare parenchimatoasă Decompensare vasculară
Denutriție Splenomegalie
Ficat mic, atrofic, dur, nedureros Circulația colaterală abdominală
Febră Varice esofagiene și gastrice
Icter Gastropatie portal -hipertensivă
Sindrom hemoragipar Varice ano -rectale
Semne vasculare
– stelule vasculare
– eritem palmar, plantar Șunturi portocave în alte teritorii viscerale
Feminizare
 reducerea pilozității faciale, axilare și
pubiene
 ginecomastie
 atrofie testiculară
 impotență Congestie splanhnică în cadrul
hipertensiunii portale

Hipertrofie parotidiană
Unghii albe
Hipocratism digital
Dilatație arteriolară cu sindrom
hiperkinetie și hipoxie tisulară
(exces de NO cu scăderea TA și
a volumului efectiv
intravascular, redistribuție intrarenală
a sângelui cu șuntarea corticalei
renale)

A s c i t a ș i e d e m e l e
Encefalopatia hepatică (fetor hepatic, asterixis, confuzie, comă)

IV.2.1.4 Diagnosticul diferențial al cirozei hepatice
Pacienții incluși în studiu au necesitat diagnostic diferențial cu afecțiunile descrise mai jos.
a. Fibroza hepatică și transformarea nodulară parțială
– se diferențiază față de ciroza hepatică unde apare asocierea fibrozei, nodulilor de
regenerare și a necrozelor hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
b. Hepatita cronică (HC)
– nu se însoțește de ascită persistentă și de varice esofagiene, iar ficatul nu are consistență
dură și nici margine inferioară ascuțită. Splenomegalia din HC este mai puțin importantă
decât cea din CH. Aminotransferazele au valori mai ridicate în HC decât în CH; în
schinib, hipergamaglobulinemia în HC este mai puțin importantă: gamaglobuline peste
35% în electroforeză pledează pentru ciroză, iar valori peste 40% se întâl nesc practic

50
numai în ciroză și în mielomul multiplu. PBH tranșează diag nosticul în situații limită
și fără contraindicații, întrucât în HC se păstrează, chiar în formele severe, o arhitectură
hepatică relativ bine definită. Uneori, HC se asociază cu leziuni de ciroză; aceste cazuri
ar trebui clasate ca ciroze, întrucât ciroza este procesul ireversibil, care v a cuprinde tot ficatul.
c. Steatoza hepatică.
– Ficatul gras este neted, mare, cu marginea inferi oară rotunjită, nu este dur. Este adesea
nedureros; totuși, uneori, este sensibil la palpare. Nu există inițial splenomegalie, iar examenele de
laborator sunt la început normale. Cel mai des, etiologia steatozei hepatice este etili că,
caz în care se notează, uneori, o creștere izolată a TGO serice; de aseme nea, crește rea
gamaglutamiltranspeptidazei (GGTP) și a IgA în ser sugerea ză consumul de alcool.
Steatoza he patică non -etilică apare după unele medi camente, în obezitate, diabet,
malnutriție, graviditate ș.a. Ecografia și TC sugerează infiltrația grasă, iar PBH evidențiază
celulele hepatice încărcate cu lipide.
d. Hepatita alcoolică
– apare după mai multe săptămâni de aport de alcool și se poate prezenta sub un spectru
larg, de la forme asimptomatice sau forme medii, până la forme fatale. Formele grave se
pot confunda cu ciroza decompensată. Hepatita alcoolică gravă se manifestă prin
vărsături, febră (chiar peste 39˚C), icter, hepatomegalie dureroasă, splenomegalie (în
33% din cazuri), stele vasculare, ascită, hemoragii, encefalopatie hepatică. Evoluția
poate fi letală în cazurile cu encefalopatie, sau în cazurile eu leucocitoză peste
15.000/mm3 (15% d intre acestea evoluează spre insuficiență hepatică fulminantă, chiar
dacă se sistează consumul de alcool). În multe cazuri însă, hepatita alcoolică este
reversibilă după oprirea aportului de alcool, dar pusee repetate duc la ciroză alcoolică.
Testele de l aborator în hepatita alcoolică au unele modificări sugestive: leucocitoză,
timp de protrombină prelungit, TGO crescută mai mult decât TGP, sugestiv fiind un
raport TGO/TGP peste 2 ( aceasta s -ar datora inhibiției de către alcool a sintezei de
TGP (ALT). Creșterea GGTP este un test sensibil pentru a susține etiologia alcoolică,
mai ales când există asociată cu TGO/TGP peste 2. Raportul GGTP/FAS (fosfa tază
alcalină serică) peste 2,5 sugerează, de asemenea, abuzul de alcool. La PBH se
evidențiază necroze hepat ocitare, corpi Mallory și infiltrat inflama tor cu polimor –
fonucleare neutrofile. Apare, de asemenea, depozitare perivenu lară de colagen, realizând
"scleroza hialină centrală", ceea ce reprezintă le ziunea precoce care anunță ciroza. Prezența
creșterii timpului de protrombină, hipoalbuminemiei, ascitei și/sau encefalopatiei se
întâlnește mai curând în cazurile cirozei asociate decât în cazurile de hepatită alcoolică pură.
e. Neoplasmul hepatic metastatic
– Clinic există, de obicei, hepatomegalie fără splenomegalie. Creșterea FAS apare precoce; ea
crește discordant față de transaminaze și este uneori singura probă alterată. Asocierea
creșterii FAS cu creșterea GGTP este, de asemenea, sugestivă. Ecografia și TC, ca și scintigrafia
sunt sugestive pentru diagnostic. PBH dirijată permite diagnosticul cert. Dintre nodulii hepatici
cu diametrul sub 3 cm evidențiați imagistic, numai 20% sunt maligni, restul sunt
noduli de regenerare sau alte tumori benigne. Biopsia hepatică dirijată este singura metodă
care poate clarifica diagnostic ul, în 70% din cazuri. După evacuarea ascitei în neoplasm,
ficatul mare și nodular devine palpabil. Ascita este un exsudat, cu gradient proteic ser –
ascită sub 1,1 g/ 100 ml și valori mar i ale LDH.
f. Ficatul de stază
– se evidentiază ușor față de un ficat cirotic prin prezența semnelor de insuficiență

51
cardiacă, prezența unei boli cardiace, absența splenomegaliei, caracterele hepatomegaliei, care este
dureroasă, nu este dură și fără tbargine inferioară ascuțită. Există reflux hepato -jugular, iar
hepatomegalia se modifică (este variabilă) paralel cu starea cordului. În unele cazuri, ca stenoza
mitrală, pericardita constrictivă, stenoza tricuspidă sau insu ficiențele cardiace vechi, staza hepati că
poate evolua spre ciroză cardiacă.
g. Splenomegalia din ciroza hepatică
– este, uneori, suficient de importantă ca să domine tabloul clinic și poate pune problema
diferențierii față de alte spleno megalii importante. Splenomegalia poate fi expresia altor cauze
de HTP: în HTP presinusoidală, splenomegalia nu se însoțește de leziuni hepatice la PBH; în
sindromul Budd -Chiari, până la apariția cirozei, ficatul este mare și dureros, ascita este
bogată în proteine, sunt absente semnele de insuficiență cardiacă, iar metodele imagistice permit
diagnosticul. O splenomegalie importantă în afara HTP apare în leucemia mieloidă cronică și
mielofibroză; în ambele situații există un număr crescut de leu cocite în s ângele periferie
(în CH cu splenomegalie există mai curând leu copenie), iar la PBH nu apar leziunile CH.
Puncția medulară este, de aseme nea de ajutor. În limfomul malign cu splenomegalie
există de obicei și hepatomegalie și adenopatie, care este diagnostică după biopsie; PBH nu
evidențiază ciroza.
h. Diagnosticul diferențial al ascitei
– Pune mai întai problema diferențierii față de alte transudate peritoneale. În ascita din CH,
ascita precede în timp edemele gambiere, există splenomegalie, nu există proteinurie, nu
există semne de insuficiență cardiacă (excepție face ciroza cardiacă).
Un exsudat peritoneal într -o ciroză hepatică poate apărea prin contribuția factorului
limfatic (hiperproducție de limfă, bogată în proteine) sau, mai des, în cadrul uno r complicații:
peritonită bacteriană spon tană sau neoplasm hepatic.
h.1. Ascita transudat se însoțește adesea de evaginarea în "deget . de mănușă" a
cicatricei ombilicale, iar gradientul albu minic ser -ascită este peste 1,1 g/100 ml.
h.2. Ascita din sindromul nefrotic se însotește de proteinurie importantă, lipsește
splenomegalia și apariția ascitei urmează apariției edemelor gambiere.
h.3. Ascita cardiacă este, de asemenea, precedată de apariția edemelor gam biere, există
turgescență jugulară, ficat de stază, semnele unei afecțiuni car diace.
h.4. Ascita cașectică , ficatul este normal, nu există splenomegalie, pro teinurie sau
semne de insuficiență cardiacă.
h.5. Ascita exsudat, cicatricea ombilicală este, de obicei, retractată din cauza
infiltrării (inflamatorii sau neoplazice) ligamentului rotund, iar gradi entul albuminic ser -ascită
este sub 1,1 g.
h.6. Ascita tuberculoasă (cu lichidul bogat în limfocite) și ascita din neo plasmul
peritoneal (cu lichid adesea hemoragic, cu celule neoplazice) sunt cele mai frecvente cauze
ale exsudatelor peritoneale. Ascita tbc este. adesea febrilă, iar după paracenteză se pot palpa
mase abdominale, rezultate prin colmatarea omentului.
În lotul studiat au fost incluși numai pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală, etanolică
sau mixtă (virală și etanolică). Lotul de 103 pacienți a fost împărțit în lotul cu pacienți aflați la
prima decompensare și lotul de pacienți cu decompensări multiple.
De asemenea, s -a luat în considerare tipul de decompensare: vasculară, parenchimatoasă
sau mixtă.

52
Pe baza datelor rezultate din anamneza pacienților s -au realizat tabele în care au fost
ilustrate datele demografice ale lotului studiat și factor ii de risc prezente la lotul de pacienți incluși
în studiu. (Tabelul VIII. )
Tabelul VIII. Datele demografice și factorii de risc la pacienții cu ciroză hepatică

SEX VÂRSTĂ MEDIU FUMAT NR.
ȚIGĂRI/ZI ALCOOL CAFEA AINS
M 62 URBAN 1 2 1 0 0
M 59 RURAL 2 2 0 1 1
F 42 RURAL 0 0 0 1 0
F 66 RURAL 0 0 0 0 0
M 42 URBAN 0 0 0 0 0
M 70 URBAN 2 1 1 0 0
M 49 URBAN 1 2 1 0 0
M 53 URBAN 2 1 1 1 1
F 56 RURAL 0 0 1 1 1
F 59 RURAL 0 0 1 0 1
F 56 RURAL 0 0 0 1 0
M 51 RURAL 2 1 1 1 0
M 57 RURAL 0 0 1 0 0
M 61 RURAL 2 2 1 0 0
M 73 RURAL 2 2 1 1 0
M 55 RURAL 0 0 1 0 0
F 56 URBAN 0 0 0 0 0
F 58 URBAN 1 2 1 1 1
F 65 URBAN 1 1 0 1 1
F 70 URBAN 2 1 0 0 1
F 49 URBAN 2 1 1 1 1
F 55 URBAN 2 1 1 1 1
F 52 URBAN 2 2 1 1 1
F 58 URBAN 2 2 1 0 1
F 65 URBAN 2 2 1 1 1
F 55 URBAN 1 1 0 0 1
F 65 URBAN 0 0 0 0 1
F 66 URBAN 0 0 0 0 1
F 67 URBAN 0 0 0 1 1
F 70 URBAN 0 0 0 0 1
F 74 URBAN 0 0 0 1 1
F 66 URBAN 0 0 1 0 1
F 24 RURAL 2 1 0 0 0
F 34 RURAL 2 1 0 0 0
F 68 RURAL 2 1 0 0 0
F 79 RURAL 2 1 0 0 0
F 50 RURAL 2 1 1 1 0
F 65 RURAL 2 1 1 1 0
F 65 RURAL 2 1 1 1 0

53
SEX VÂRSTĂ MEDIU FUMAT NR.
ȚIGĂRI/ZI ALCOOL CAFEA AINS
M 42 RURAL 2 2 0 1 0
M 52 RURAL 2 2 0 1 0
M 58 RURAL 2 2 0 1 0
M 68 RURAL 2 2 0 1 0
M 43 RURAL 2 2 1 1 0
M 62 RURAL 2 2 0 1 0
M 53 RURAL 2 2 1 1 0
M 51 RURAL 1 1 0 1 0
M 52 RURAL 1 2 0 0 0
M 52 RURAL 1 2 0 1 0
M 64 RURAL 1 2 0 1 0
M 34 RURAL 0 0 0 1 0
M 45 RURAL 0 0 0 1 0
M 48 RURAL 0 0 0 1 0
M 50 RURAL 0 0 0 1 0
M 52 RURAL 0 0 0 1 0
M 53 RURAL 0 0 0 1 0
M 55 RURAL 0 0 0 1 0
M 56 RURAL 0 0 0 1 0
M 56 RURAL 0 0 0 1 0
M 57 RURAL 0 0 0 1 0
F 57 RURAL 0 0 0 1 0
F 59 RURAL 0 0 0 1 0
F 62 RURAL 0 0 0 0 0
F 62 RURAL 0 0 0 1 0
F 63 RURAL 0 0 0 1 0
F 64 RURAL 0 0 0 1 0
F 65 RURAL 0 0 0 0 0
F 66 RURAL 0 0 0 1 0
F 69 RURAL 0 0 0 1 0
F 56 RURAL 0 0 0 1 0
F 40 RURAL 0 0 1 1 0
F 47 RURAL 0 0 1 1 0
F 59 RURAL 0 0 1 1 0
F 60 RURAL 0 0 1 1 0
F 78 RURAL 0 0 1 0 0
M 41 URBAN 1 2 1 0 0
M 52 URBAN 0 0 0 1 0
M 52 URBAN 0 0 1 0 0
M 54 URBAN 1 1 0 0 1
M 42 URBAN 0 0 0 0 0
M 62 URBAN 2 2 0 1 1
M 41 URBAN 0 0 0 0 1

54
SEX VÂRSTĂ MEDIU FUMAT NR.
ȚIGĂRI/ZI ALCOOL CAFEA AINS
M 46 RURAL 2 1 0 1 0
M 61 RURAL 2 2 1 0 0
M 53 RURAL 1 1 1 0 0
M 51 RURAL 0 0 0 0 0
M 49 RURAL 2 1 0 0 1
M 53 RURAL 2 2 0 0 1
M 57 RURAL 2 2 0 0 1
M 61 RURAL 2 2 0 1 1
M 66 RURAL 2 2 0 1 1
M 57 RURAL 2 0 1 1 1
M 42 RURAL 2 2 1 1 1
M 63 RURAL 2 2 1 0 1
M 66 RURAL 2 2 1 0 1
M 44 RURAL 1 1 0 1 1
M 70 URBAN 1 1 0 0 1
M 50 URBAN 1 1 1 0 1
M 52 URBAN 1 1 1 1 1
M 54 URBAN 1 1 1 1 1
M 59 URBAN 1 1 1 0 1
M 56 URBAN 1 2 0 0 1
M 63 URBAN 1 2 0 0 1

După expunerea datelor demografice, a factorilor de risc și după stabilirea diagnosticului
de certitudiene pentru ciroza hepatică prin datele furnizate de diagnosticul pozitiv și diferențial s –
a procedat la examinarea endoscopică a pacienților.

IV.2.1.5 Testul serologic de depistare a Helicobacter pylori
Helicobacter pylori este o bacterie Gram negativ ă, spiralată, flagelată, care se localizează
în criptele mucoasei gastrice.
Infecț ia cu Helicobacter pylori este o cauză majoră de gastrită cronică și ulcer peptic; de
asemenea studiile epidemiologice efectuate în ultimii ani au confirmat asocierea infecț iei
persiste nte cu un risc crescut de apariț ie a cancerului gastric.
În plus, această bacterie este r esponsabilă pentru majoritatea cazurilor de limfoame de tip
MALT (forme de neoplazii hematologice, caracterizate prin proliferarea celulelor din tesutul
limfoid asociat mucoasei digestive).
Epidemiologia infecț iei cu H. pylori se caracterizează printr -o creștere lineară odată cu
inaintarea în vârstă în tarile occidentale, în schimb în celelalte tari europene, printre care și
Romania, s -a constat ca infectia este destul de raspandita și în randul persoanelor foarte tinere
(copii și adolescenti).
Principalul rezervor de infectie sunt indivizii H. pylori pozitivi, iar contactul interuman
intrafamilial reprezinta cea mai importanta cale de transmitere, în principal în prima copilarie.

55
În tarile în curs de dezvoltare pot interveni și alte cai de transmitere, de e xemplu prin
intermediul apei.
Infectia evolueaza în multe cazuri asimptomatic. Atunci cand se insoteste de manifestari
clinice pacientii prezinta în mod obisnuit o simptomatologie de tip dispeptic cu: disconfort
abdominal, dureri abdominale, greata, arsuri , regurgitatii, senzatie de plenitudine dupa mese.
Depistarea anticorpilor H. pylori IgG reprezinta un instrument standard pentru investigarea
epidemiologiei infectiei. Testul este util pentru screening -ul persoanelor asimptomatice din
familiile pacientilo r cu boli asociate infectiei H.pylori.
De asemenea, testele serologice pot fi utile în stabilirea cauzei unei gastrite cronice de tip
B sau a unui ulcer gastric/duodenal.
Metoda – imunoenzimatica cu detectie prin chemiluminiscenta.
Valori de referință – Anti-Helicobacter pylori IgG: <0.9 U/mL.
Limite și interferențe
Testarea anti Helicobacter pylori nu este utila decat în corelatie cu simptomele clinice și cu
celelalte explorari de laborator efectuate la pacientul examinat.
Un rezultat pozitiv indica fie o infectie curenta, fie o infectie în antecedente; din acest motiv
testul serologic nu prezinta acuratete diagnostica la persoanele care au avut deja infectie. De
asemenea testul nu poate fi folosit pentru controlul eficientei tratamentului, deoarece anti corpii pot
persista pana la 3 ani, dupa o infectie.
Pacientii cu infectie acuta în stadiu precoce pot sa nu prezinte nivele detectabile de
anticorpi Ig G.
Nu exista nici o corelatie intre titrul anticorpilor IgG și severitatea gastritei induse de
Helicoba cter pylori.
La pacientii imunodeprimati rezultatele trebuie interpretate cu prudenta.
Anticorpii heterofili prezenti în serul pacientilor pot interactiona cu imunoglobulinele
incluse în componentele kit -ului și da rezultate neconcludente.
Biopsia efectuată cu ocazia examenului endoscopic a interesat mucoasa peretelui gastric
și duodenal cu precizarea că accedarea duodenului nu a fost întotdeauna necesară, iar alteori nu s –
a putut efectua (Tabelul IX) .

Tabelul IX. Rezultatele testelor de depistare a infecției cu Helicobacter pylori.

NR. CRT. SEX TEST RAPID SEROLOGIE STATUS LOCAL SEROLOGIE CORECTAT
1 M POZITIV POZITIV POZITIV
2 M POZITIV POZITIV POZITIV
3 F NEGATIV NEGATIV NEGATIV
4 F NEGATIV NEGATIV NEGATIV
5 M NEGATIV NEGATIV NEGATIV
6 M POZITIV NEGATIV POZITIV
7 M POZITIV NEGATIV POZITIV
9 F POZITIV NEGATIV POZITIV
10 F NEGATIV
11 F NEGATIV
12 M POZITIV POZITIV POZITIV
13 M NEGATIV NEGATIV NEGATIV

56
14 M POZITIV NEGATIV POZITIV
15 M NEGATIV
16 M NEGATIV
17 F NEGATIV NEGATIV
18 F NEGATIV NEGATIV
19 F POZITIV POZITIV
20 M POZITIV POZITIV POZITIV
21 M POZITIV POZITIV POZITIV
22 M POZITIV POZITIV POZITIV
23 M NEGATIV NEGATIV
24 M NEGATIV NEGATIV
25 M POZITIV POZITIV
26 M POZITIV POZITIV
27 M POZITIV POZITIV
28 M POZITIV POZITIV
29 M POZITIV POZITIV
30 M POZITIV POZITIV
31 F NEGATIV NEGATIV
32 M NEGATIV NEGATIV
33 M NEGATIV NEGATIV
34 M NEGATIV NEGATIV
35 M NEGATIV NEGATIV
36 M POZITIV POZITIV
37 M POZITIV POZITIV
38 M POZITIV POZITIV

IV.2.2. Studiul lotului prin examen endoscopic

Prin examenul endoscopic s -au urmărit aspectul mucoasei eso -gastro -duodenale, general
și zonal.
Endoscopul folosit a fost de tip Olympus aflat în dotarea Clinicii II Medicală a Spitalului
Clinic Județean de Urgență Nr. 1 Craiova.
Tehnica endoscopiei a fost prezentată în partea generală.
Înainte de orice procedură endoscopică trebuie făcute anamneza și examenul fizic. O
atenție a fost acordată pacienților cu boală cardiacă sau p ulmonară semnificativă; în plus, au fost
verificați parametrii coagulării la pacienții cu sângerări excesive în antecedente. La pacienții cu
proteze valvulare cardiace sau endo cardită bacteriană în antecedente sau cu șunt dreapta -stânga
semnificativ s -a administrat profilactic antibiotice.
Esofagogastroscopia este considerata relativ nedureroasa și uneori se asociaza cu un
disconfort minor. Pentru majoritatea pacientilor a fost suficienta anestezia locala a orofaringelui

57
cu spray cu lidocaina. Nu a fost necesara o pregatire speciala, cu exceptia faptului ca pacientul nu
trebuie sa manance cu 12 ore i nainte de investigatie.
Perforația intestinală și necroza de perete pe toată grosimea sa constituie contraindicații
pentru orice fel de manevră endoscopică. Majoritatea specialiștilor în endoscopie preferă
efectuarea unei sedări ușoare cu ocazia proceduril or endoscopice.
Pacientul a fost asezat pe partea stanga și o piesa bucala de plastic este plasata intre dinti,
pentru a proteja dantura și pentru a preveni lezarea aparatului. Endoscopul este introdus prin piesa
bucala pana la baza limbii și sub control v ideo este pozitionat la nivelul orofaringelui (aceasta este
faza cea mai inconfortabila pentru pacient). Prin miscari usoare și rapide, endoscopul este introdus
în esofag; apoi, endoscopul este introdus lent pentru a explora detaliat fiecare segment digest iv, a
permite efectuarea de fotografii si/sau biopsiile. Atunci cand endoscopul ajunge în stomac, se
insufla o cantitate mica de aer, care va fi aspirat apoi, la retragerea aparatului, pentru a minimiza
disconfortul.
Este considerata o procedura minim inva ziva deoarece nu implica nici o incizie și nu
necesita o recuperare semnificativa ulterioara (doar daca se utilizeaza sedare sau anestezie
generala); un disconfort minor la nivelul orofaringelui dupa investigatie este adesea intalnit.
Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa
exploreze interiorul esofagului, stomacului și a primei parti a intestinului subtire ( duodenul ) prin
intermediul unui instrument subtire și flexibil, prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de
endoscop. Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala și inainteaza usor la nivelul
gatului, pana ajunge la nivelul esofagului, stomacului și apoi a duodenului.
Vârful endoscopului cu vedere înainte este plasat la nivelul sfincterului cricofaringian al
esofagului, iar pacientul este încurajat să înghită, exerc itându -se simultan o presiune redusă. Se
insuflă mici cantități de aer prin endoscop, pentru a vizualiza lumenul esofagian. Apoi endoscopul
este trecut în stomac, sub vizualizare directă. Se examinează cu atenție corpul și antrul gastric.
Vârful endoscopul ui va fi retroghidat pentru a vizualiza cardia, fundul gastric și mica curbură. Se
traversează pilorul și se vizualizează prima și a doua porțiune a duodenului. Leziunile vizualizate
au fost înregistrate pe film foto sau bandă video.
Recoltarea biopsiilor de mucoasă gastrică sau/și duodenală s -a realizat în timpul efectuării
examenului endoscopic; piesa de biopsie fiind ulterior prelucrată histopatologic.
După examinarea endoscopică a celor 103 pacienți s -a întocmit un tabel centralizator în
care au fost consemnate modificările endoscopice întâlnite la pacienții cu ciroză hepatică: varice
esofagiene; gradul acestora; gastropatia portal hipertensivă; alte tipuri de gastrite; ulcere. (Tabelul
X)

Tabelul X. Aspecte endoscopice în ciroza hepatică

SEX SOLZI
PESTE PETEȘII EROZIUNI PEPENE
VERDE ATROFIE POLIP ULCER METAPLAZIE
M 1 1 1 0 0 0 0 0
M 1 0 1 0 0 0 1 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 1 1 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 1 0 0

58
SEX SOLZI
PESTE PETEȘII EROZIUNI PEPENE
VERDE ATROFIE POLIP ULCER METAPLAZIE
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
F 1 0 1 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 1 1 0 0 0 1 0
F 1 0 0 0 0 0 1 0
F 1 1 1 0 0 0 1 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 1 0 0 0 0 1 0
F 1 0 0 0 0 1 0 0
F 1 0 0 0 0 0 1 0
F 1 0 1 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 1 1 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 1
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 1 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 1 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 1 1 0 0 0 0 0

59
SEX SOLZI
PESTE PETEȘII EROZIUNI PEPENE
VERDE ATROFIE POLIP ULCER METAPLAZIE
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 1 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
F 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 1 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 0 1 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 0 1 1 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 1 1 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 0 1 1 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 1 0
M 1 1 0 0 0 0 1 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 1 0 0 0 0 0
M 0 0 0 1 0 0 0 0
M 1 1 1 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 1 0 0

60
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 1 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 1 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 1 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 1 0 0 0 0 0
M 1 0 0 0 0 0 0 0
M 1 0 1 0 0 0 0 0

Conform acestui model de tabel în care sunt ilustrate rezultatele examenului endoscopic al
stomacului s -au realizat și tabele în care s -au evidențiat modificările la nivelul esofagului (varice
esofagiene, ulcerații, neoplasme, hernie hiatală, reflux gastroesofagian, achalazie).

61
CAPITOLUL V . REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul de 103 de pacienți a fost analizat din punct de vedere al caracteristicilor demografice
(vârstă, sex, mediu de proveniență); etiologiei (alcoolică, virală, mixtă); tipului de decompensare
(vasculară, parenchimatoasă, mixtă) pr ecum și a faptului că pacientul se află la prima
decompensare sau are decompensări multiple.

V.1. Caracteristicile demografice ale lotului studiat

Din cei 103 de pacienți diagnosticați cu ciroză hepatică 60 au fost de sex bărbătesc și 43
au fost de sex femeiesc; (Graficul 1) iar din punct de vedere al mediului de proveniență 67 de
pacienți au provenit din mediul rural și 36 de pacienți din mediul urb an. (Graficul 2)

Barbati: 60
58%
Femei: 43
42%Graficul 1. Reparti ția pe sexe a pacienților cu ciroză hepatică
decompensată portal și/sau parenchimatos
Barbati: 60
Femei: 43
Rural: 67
65%
Urban: 36
35%Graficul 2. repartiția pacienților cu ciroză hepatică decompensată
portal și/sau parenchimatos dupa mediul de proveniența
Rural: 67
Urban: 36

62
Din cei 36 de pacienți din mediul urban 20 au fost de sex bărbătesc și 16 de sex femeiesc,
iar din cei 67 de pacienți din mediul rural 40 au fost de sex bărbătesc și 27 de sex femeiesc.
(Graficul 3)

În ceea ce privește vârsta pacienților cu ciroză hepatică incluși în studiu vârsta minimă a
fost de 39 ani la pacienții de sex bărbătesc și 43 de ani la pacienți de sex femeiesc; vârsta maximă
la pacienții de sex bărbătesc fiind 74 de ani iar la pacienții de sex femeiesc fiind de 76 de ani;
media de vârstă la pacienții de sex bărbătesc fiind de 56,5 ani iar la pacienții de sex femeiesc fiind
de 59,5 de ani. (Graficul 4)

20401627
URBAN: 36 RURAL: 67Graficul 3. Repartiția pacienților cu ciroză depatică decompensată
portal și/sau parenchimatos în funcție de sex și mediul de
proveniență
Barbati Femei
3956.574
4359.576
0 10 20 30 40 50 60 70 80V MINV MEDIEV MAXGraficul 4. Vârsta pacienților cu ciroză hepatică decompensată
portal și/sau parenchimatos în funcție de sex
Femei Barbati

63

Repartiția pe decade de vârstă a pacienților este ilustrată în tabelul de mai jos și reprezentată
grafic. (Tabelul XI, Graficul 5) Se constată că la lotul studiat cele mai multe ciroze atât la sexul
femeiesc cât și la sexul bărbătesc au fost în decadele 5 0-59 de ani și 60 -69 de ani.

Tabelul XI. Repartiția lotului de pacienți pe decade de vârstă

Decada 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Bărbați 2 11 24 21 2
Femei 0 7 16 11 9

20
117
2416
2111
29
0 5 10 15 20 25 30BARBATIFEMEIGraficul 5. repartiția pe decade de vârstă și sex a pacienților cu
ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos
70-79 60-69 50-59 40-49 30-39

64
V.2. Etiologia cirozei hepatice la lotul studiat.

Din cei 103 de pacienți incluși în studiu, la 21 de pacienți (20,4%) etiologia cirozei a fost
virală B, la 19 de pacienți (18,44%) etiologia a fost virală C, la 10 pacienți (9,7%) etiologia a fost
virală B+C, la 6 pacienți (6%) etiologia a fost virală B+D , la 33 de pacienți (32%) etiologia a fost
etanolică, iar la 14 de pacienți (13,5%) etiologia a fost mixtă virală și etanolică (virală B și
etanolică 9 pacienți – 8.5%, virală C și etanolică 5 pacienți – 5 %) rezultatele fiind ilustrate în
tabelul de mai jos și în graficul 6. (Tabelul XII, Graficul 6)

Tabelul XII. Repartiția pacienților în funcție de etiologie
ETIOLOGIE NR. PACIENȚI
Virală B 21
Virală C 19
Virală B+C 10
Virală B+D 6
Etanolică 33
Etanolică + virală B 9
Etanolică + virală C 5

21
20%
19
18%
10
10%
6
6%
33
32%
9
9%
5
5%Graficul 6. Etiologia cirozei hepatice decompensate portal și
parenchimatos la lotul studiat
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+ virală B
Etanolică+viralaC

65
Din punct de vedere al repartiției în funcție de etiologie și sex s -a constatat că indiferent de
tipul de etiologic sexul bărbătesc este afectat mai des decât cel femeiesc deși la lotul studiat
diferențele nu sunt foarte mari în ceea ce privește frecvența afectării; etiologia virală B+C, B+D și
mixtă virală B sau C ș i etanolică având cifre apropiate pentru ambele sexe. (Tabelul XIII, Graficul
7)

Tabelul XIII. Repartiția pacienților în funcție de etiologie și sex

ETIOLOGIE NR. PACIENȚI SEX
B F
Virală B 21 13 8
Virală C 19 12 7
Virală B+C 10 6 4
Virală B+D 6 3 3
Etanolică 33 18 15
Etanolică + virală B 9 5 4
Etanolică + virală C 5 3 2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18BARBAȚIFEMEI
127
64
33
1815
54
32Graficul 7. Distribuția cirozei hepatice în funcție de etiologie și sex
Etanolică + virală C Etanolică + virală B Etanolică Virală B+D Virală B+C Virală C

66
Repartiția pacienților de sex bărbătesc în funcție de etiologie și mediul de proveniență
evidențiază că din cei 20 de pacienți de sex bărbătesc din mediul urban 4 pacienți au prezentat
etiologie virală B, 3 pacienți etiologie virală C, 2 pacienți etiologie virală B+C, 1 pacient etiologie
virală B+D, 7 pacienți etiologie etanolică, 2 pacienți etiologie etanolică și virală B iar 1 pacient
etiologie virală etanolică și virală C.
La ce 40 de pacienți de sex bărbătesc din mediul rural ciroza a avut următoarea etiologie:
9- virală B, 9 – virală C, 4 – virală B+C, 2 – virală B+D, 11 – etanolică, 3 – etanolică și virală B,
2 – etanolică și virală C. (Tabelul XIV, Graficul 8)

Tabelul XIV. Repartiția pacienților în funcție de etiologie, sex și mediul de proveniență.

ETIOLOGIE NR. PACIENȚI SEX MEDIUL DE
PROVENIENȚĂ
B F R/B R/F U/B U/F
Virală B 21 13 8 9 6 4 2
Virală C 19 12 7 9 5 3 2
Virală B+C 10 6 4 4 3 2 1
Virală B+D 6 3 3 2 2 1 1
Etanolică 33 18 15 11 9 7 6
Etanolică + virală B 9 5 4 3 1 2 3
Etanolică + virală C 5 3 2 2 1 1 1

05101520
BARBAȚI RURAL URBAN13
9
412
9
36
4
23
2118
11
7
5
32321Graficul 8. Distribuția cirozei hepatice la barbați în funcție de etiologie
și mediul de proveniență
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică + virală B Etanolică + virală C

67
Din totalul de 43 de paciente cu ciroză hepatică s -a constatat că 16 proveneau din mediul
urban iar 27 proveneau din mediul rural, cu următoarea distribuție în funcție de etiologie : virală
B – 8 paciente, virală C – 7 paciente, virală B+C – 4 paciente, 3 paciente cu etiologie virală B+D,
15 paciente cu etiologie etanolica, 4 paciente cu etiologie etanolică+virală B și 2 paciente cu
etiologie etanolică+ virală C.
Distribuția în funcție de etiologie și mediul de proveniență a pacientelor de sex femeiesc
cu ciroză hepatică a fost următoarea: În mediul rural, 6 paciente au prezentat etiologie virală B, 5
paciente virală C, 3 – virală B+C, 2 – virală B+D, 9 paciente cu etiologie etanolică, 1 pacientă cu
etiologie etanolică și virală B și 1 pacientă cu etiologie etanolică și virală. În mediul urban,
etiologiile virală B și virală C au fost întâlnite la câte 2 paciente, etiologiil e virale B+C și B+D la
2 paciente, respectiv 1 pacientă, etiologia etanolică s -a întâlnit la 7 paciente, etiologia
etanolică+virală B la 2 paciente și etiologia etanolică + virală C la 1 pacientă. (Tabel XIV, Graficul
9)

0246810121416
FEMEI RURAL URBAN8
6
27
5
24
3
13
2
115
9
6
4
13
2
1 1Graficul 9. Distribuția cirozei hepatice la femei în funție de etiologie și
mediul de proveniență
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică + virală B Etanolică + virală C

68
V.3. Tipul evolutiv de ciroză la lotul studiat

Din punct de vedere al tipului evolutiv din cei 103 de pacienți incluși în studiu , 32 de
pacienți (31%) au prezentat decompensare de tip parenchimatos, 39 de pacienți (38%) au prezentat
decompensare de tip portal iar 32 (31%) de pacienți au prezentat deco mpensare mixtă portală și
parenchimatoasă. (Tabelul XV, Graficul 10)

Tabelul XV. Repartiția pacienților în funcție de tipul evolutiv

TIPUL EVOLUTIV NR. PACIENȚI
Ciroză decompensată parenchimatos 32 (31%)
Ciroză decompensată portal 39 (38%)
Ciroză decompensată portal și
parenchimatos 32 (31%)

32
31%
39
38%
32
31%Graficul 10. Tipul evolutiv de ciroză hepatică
ciroză decompensată
parenchimatos
ciroză decompensată portal
ciroză decompensată portal și
parenchimatos

69

Din cei 32 de pacienți cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos s -a constatat că la
5 pacienți (16%) etiologia este virală B, la 5 de pacienți (16%) etiologia este virală C, la 5 pacienți
(16%) etiologia este virală B+C, la 2 (6%) pacienți etiologia e ste virală B+D , la 11 pacienți (34%)
etiologia este etanolică, la 3 pacienți (9%) etiologia este etanolică și virală B iar la 1 pacienți (3%)
etiologia este etanolică și virală C. (Tabelul XVI, Graficul 11)

Tabelul XVI. Distribuția pacienților în funcț ie de etiologie și tipul evolutiv

ETIOLOGIE NR.
PACIENȚI DECOMPENSTĂ
PARENCHIMATOS DECOMPENSTĂ
PORTAL DECOMPENSTĂ
PORTAL ȘI PARENCHIMA TOS
Virală B 21 5 8 8
Virală C 19 5 7 7
Virală B+C 10 5 3 2
Virală B+D 6 2 2 2
Etanolică 33 11 13 9
Etanolică + virală B 9 3 4 2
Etanolică + virală C 5 1 2 2

5
16%
5
16%
5
16%
2
6%
11
34%
3
9%
1
3%Graficul 11. Frecvența cirozei decompensate parenchimatos îm funcție
de etiologie
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică + virală B
Etanolică + virală C

70
Din cei 39 de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal s -a constatat că la 8 pacienți
(21%) etiologia este virală B, la 7 de pacienți (18%) etiologia este virală C, la 3 pacienți (8%)
etiologia este virală B+C, la 2 (5%) pacienți etiologia este vir ală B+D , la 13 pacienți (33%)
etiologia este etanolică, la 4 pacienți (10%) etiologia este etanolică și virală B iar la 2 pacienți (5%)
etiologia este etanolică și virală C. (Tabelul XVI, Graficul 12)

Din cei 32 de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos s -a
constatat că la etiologia virală B s -a întâlnit la 8 pacienți (25%) , la 7 de pacienți (22%) etiologia
este virală C, la 2 pacienți (6%) etiologia este virală B+C, la 2 (6%) pacienți etiologia este virală
B+D , la 9 pacienți (28%) etiologia gasită a fost cea etanolică, la 2 pacienți (6%) etiologia gasită a
fost cea etanolică și virală B iar etiologia etanolică și virală C fiind gasită la 2 pacienți (6%).
(Tabelul XVI, Graficul 13).

8
21%
7
18%
3
8%
2
5%
13
33%
4
10%
2
5%Graficul 12. Frecvența cirozei decompensate portal în funcție de etiologie
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică + virală B
Etanolică + virală C
8
25%
7
22%
2
7%
2
6%
9
28%
2
6%
2
6%Graficul 13. Frecvența cirozei hepatice decompensate portal și
parenchimatos în funcție de etiologie
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică + virală B
Etanolică + virală C

71
Din lotul de 103 pacienți cu c iroză decompensată studiați, 37 de pacienți (35,92%) se află
la prima decompensare; 19 (18,44%) prezentând decompensare de tip portal, 10 (10,3%)
prezentând decompensare de tip parenchimatos iar 8 (7,76%) prezentând decompensare mixtă de
tip portal și parenchimatos (Graficul 14).

Decompensare portalăDecomp parenchimatoasăDecompensare mixtă05101520
19
3 432 5
11010
21 21 21108
1 11111 20Graficul 14. Tipul de decompensare inițială a cirozei hepatice în funcție
de etiologie
Decompensare portală
Decomp parenchimatoasă
Decompensare mixtă

72

V.4. Explorarea ecografică a lotului de pacienți.

Explorarea ecografică a lotului de pacienți s -a realizat pentru a monitoriza următoarele
aspecte:
 Structura și dimensiunile ficatului
 Evaluarea dimensiunilor căilor biliare intra – și extrahepatice
 Evaluarea veziculei biliare și a pancreasului
 Aprecierea sistemului venos port, fluxului sanguin portal (Doppler), prezența și
sediul unei eventuale tromboze
 Structura și dimensiunile splinei
 Ascita

1. Studiul ecografic al pacienților cu ciroza hepatică decompensată
parenchimatos.

În ciroza hepatică decompensată parenchimatos se constată pe lângă creșterea
dimensiunilor ambilor lobi hepatici, evidențierea ecografică a lobului caudat. La lotul studiat
dimensiunile cele mai mari ale lobului caudat au fost evidențiate la pacienții cu ciroză hepatică
virală B+C iar cele mai mici dimensiuni la pacienții cu ciroză de etiologie mixtă virală B și
etanolică. (Graficul 15)

Virală BVirală CVirală B+CVirală B+DEtanolicăEtanolică+virală BEtanolică+virală C
0246810121416
LOB STÂNG
LOB
CAUDATLOB DREPT6.5
3.813.86
4.412.95.9
5.212.56.1
4.913.77.5
4.714.2 6.8
3.213.7 7
3.713.9Graficul 15. Dimensiunile medii ale lobilor hepatici în funție de etiologie
în ciroza hepatică decompensată parenchimatos
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C

73
Structura hepatică micronodulară a fost evidențiată la un pacient cu ciroză hepatică virală
B, la 6 pacienți cu ciroză hepatică etanolică și la 1 pacient cu ciroză hepatică mixtă (etanolică și
virală B). Ecostructura macronodulară a fost evidențiată la 4 pacienți cu ciroză hepatică etano lică;
la câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B + D, respectiv etanolică + virală B și la
câte 3 pacienți cu ciroză hepatică virală B, virală C și virală B + C. Structura mixtă a fost prezentă
la câte 2 pacienți cu ciroză hepatică de etio logie virală B + C și etanolică. Structura mixtă a fost
prezentă la câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B, C, B + D și mixtă (etanolică +
virală B, etanolică + virală C. (Graficul 16)

Diametrul minim al venei porte măsurat prin ultrasonografie a evidențiat la pacienții cu
ciroză hepatică de etiologie virală C cel mai mic diametru fiind de 10,2 mm iar cel mai mare
diametru al venei porte a fost de 12 mm la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală B + D.
Diametrul mediu cel mai mic al venei porte a fost de 10,95 mm la pacienții cu ciroză de etiologie
virală C iar cel mai mare de 11,35 mm la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală B + D.
(Graficul 17)

Virală BVirală CVirală B+CVirală B+DEtanolică
Etanolică+virală BEtanolică+virală CMICRONODULARĂ
MACRONODULARĂ
MIXTĂ1
3
10
3
10
3
20
1
16
4
21
1
10
0
1Graficul 16. Tipul histologic prezent la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată parenchimatos
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C
9101112
10.510.210.71110.8
10.410.811.911.712
11.511.211.811.6
11.210.9511.35 11.2511 11.1 11.2Graficul 17. Diametrul mediu al venei porte la pacienții cu ciroză
hepatică decompensată parenchimatos
VP diam min VP diam max VP diam mediu

74
Pacienții cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos au prezentat cel mai mic
diametru minim al venei splenice la pacienții cu ciroză hepatică virală B și cel mai mare diametru
minim de 8,3 mm la pacienții cu ciroză de etiologie mixtă etnolică și virală B. Diametrul maxim
al venei porte cel mai mic a fost de 8, 7 mm la pacienții cu ciroză de etiologie etanolică și cel mai
mare de 10,3 mm la pacienții cu ciroză de etiologie mixtă etanolică și virală C. Diametru l mediu
al venei splenice cel mai mic a fost evidențiat ecografic la pacienții cu ciroză hepatică de etio logie
virală B și cel mai mare la pacienții cu ciroză de etiologie mixtă etanolică și virală C. (Graficul 18)

Diametrul minim al splinei a fost cel mai mic la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie
virală B și cel mai mare la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie mixtă virală B și etanolică.
Diametrul splenic maxim a prezentat valoarea cea mai mare în ciroza hepatică mixtă etanolică și
virală C iar valoarea cea mai mică la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală B. Diametrul
splenic m ediu maxim a fost vizualizat la pacienții cu ciroză de etiologie mixtă virală C și etanolică
iar cel minim la pacienții cu ciroză de etiologie virală B. (Graficul 19)

051015
7.2 7.5 8.1 7.9 7.8 8.3 7.79 8.910 9.58.7 9.210.3
8.1 8.2 8.7 8.7 8.25 8.75 9Graficul 18. Dimensiunile venei splenice la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată parenchimatos
VS diam min VS diam max VS diam mediu
051015
11 11.212 11.8 11.512.2 11.912.8 13.5 13.9 14 13.7 13.8 14.2
11.9 12.3512.95 12.9 12.6 13 13.05Graficul 19. Dimensiunile splinei la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată parenchimatos
S diam min S diam max S diam mediu

75

2. Studiul ecografic al pacienților cu ciroza hepatică decompensată portal.

La pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal diametrul maxim al lobului stâng a
fost evidențiat ca având valoarea cea mai mare la pacienții cu ciroză de etiologie etanolică iar
valoarea cea mai mică în ciroza de etiologie virală B. Lobul caudat a preze nta dimensiuni maxime
la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie etanolică și dimensiuni minime la pacienții cu ciroză
hepatică de etiologie virală B.
(Graficul 20)

Ecostructura hepatică a fost micronodulară la 6 pacienții cu ciroză hepatică de etiologie
etanolică și la cîte un pacient cu ciroză de etiologie virală B, respectiv mixtă, etanolică și virală
B. Ecostructura hepatică macronodulară a fost prezentă la 5 pac ienți cu ciroză hepatică de etiologie
virală B; la 4 pacienți cu ciroză de etiologie virală C; la 3 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie
Virală BVirală CVirală B+CVirală B+DEtanolicăEtanolică+vira
lă BEtanolică+vira
lă C
051015
LOB
STÂNGLOB
CAUDAT
LOB
DREPT6
4.513.86.8
5.313.57.5
5.5148.2
5.914.28.7
613.77.7
5.114.58
5.814.6Graficul 20. Dimensiunile medii ale lobilor hepatici in functie de etiologie
in ciroza hepatica decompensata portal
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C

76
virală B + C, la 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică și la 1 pacient cu ciroză hepatică
de etiolog ie mixtă etanolică și virală B. (Graficul 21)

Vena portă la pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal are diametrul minim cu
valoarea cea mai mică în ciroza hepatică de etiologie virală B și cu valoarea cea mai mare în ciroza
hepatică de etiologie virală B+D. Diametrul maxim cu valoarea cea mai mare al venei porte a fost
prezent la pacienții cu ciroză de etiologie hepatică virală B + D și valoarea cea mai mică în ciroza
de etiologie virală B. Valoarea maximă a diametrului mediu al venei po rte a fost maximă în
etiologia virală B + D și valoare minimă în ciroza hepatică de etiologie mixtă etanolică și virală B.
(Graficul 22).

MICRONODULARĂ
MACRONODULARĂ
MIXTĂ15
204
20
3
10
0
26
2
51
1
20
0
2Graficul 21. Tipul de modificări histologice la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanplică+virală B Etanolică+virală C
13.213.514 14.3 13.812.913.614.3 14.716.5 16.7
14.4 14.514.9
13.7514.115.2515.5
14.1 13.714.25Graficul 22. Dimensiunile venei porte la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal
VP diam min VP diam max VP diam mediu

77
Valoarea maximă a diametrului minim al venei splenice a fost vizualizată în ciroza hepatică
de etiologie mixtă etanolică și virală C iar valoarea minimă în ciroza hepatică etanolică. Valoarea
cea mai mare a diametrului maxim al venei porte a fost de 12,3 mm în ciroza hepatică de etiologie
virală mixtă etanolică și virală C iar valoarea cea mai mică în ciroza hepati că de etiologie virală
B. Valoarea cea mai mare a diametrului mediu al venei porte a fost vizualizată în ciroza hepatică
de etiologie mixtă etanolică și virală C iar valoarea minimă în ciroza hepatică de etiologie virală
B, C și B + C. (Graficul 23 ).

Valoarea diametrului minim al splinei a fost maximă în ciroza hepatică de etiologie mixtă
etanolică și virală C și minimă în ciroza hepatică de etiologie virală B.Valoarea minimă a
diametrului maxim a fost întâlnită în ciroza hepatică etanolică iar valoar ea maximă a fost întâlnită
în ciroza hepatică de etiologie hepatică mixtă etanolică și virală C. Valoarea diametrului mediu
minim a fost vizualizat la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală B iar valoarea maximă în
ciroza hepatică de etiologie mi xtă etanolică și virală C. (Graficul 24)

051015
8.2 7.7 7.9 8.1 7.58.5 8.811.2 11.7 11.5 12.211.4 12.1 12.3
9.7 9.7 9.7 10.1510.310.3 10.55Graficul 23.Dimensiunile venei splenice la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal
VS diam min VS diam max VS diam mediu
05101520
12.5 13.1 13.4 1412.9 13.314.2 14.5 15.116 15.914.4 14.516.2
13.5 14.1 14.7 14.9513.65 13.915.2Graficul 24. Dimensiunile splinei la pacientii cu ciroza hepatica
decompensata portal
S diam min Sdiam max S diam mediu

78

3. Studiul ecografic al pacienților cu ciroza hepatică decompensată portal și
parenchimatos.

La pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos dimensiunile lobul ui
stâng hepatic a u avut valoarea maximă în ciroza hepatică de etiologie etanolică și valoarea minimă
în ciroza hepatică de etiologie virală C. Dimensiunile l obului caudat a u prezentat valoarea maximă
în ciroza hepatică de etiologie mixtă, etanolică și virală C iar valoarea minimă în ciroza hepatică
de etiologie virală B + C. Pentru l obul drept , dimensiunile au prezentat valoarea minimă în ciroza
hepatică de etiologie virală B + D și valoarea maximă în ciroza hepatică de etiologie virală B + D.
(Graficul 25)

Ecostructura hepatică micronodulară a fost prezentă la 5 pacienți cu ciroză hepatică de
etiologie etanolică și la câte 1 pacient cu ciroză de etiologie virală B și C. Ecostructura
macronodulară a fost prezentă la 5 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B, la 3 pacienți
cu ciroză de etiologie virală C, la câte 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B + D și
etanolică și la 1 pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B + D. Ecostructura hepatică mixtă
Virală BVirală CVirală B+CVirală B+DEtanolicăEtanolică+virală
BEtanolică+virală
C
05101520
LOB
STÂNG LOB
CAUDATLOB
DREPT6.3
5.714.66
4.915.25.9
4.1146.1
5.315.57.4
514.17.3
5.914.96.8
4.815Graficul 25. Dimensiunile medii ale lobilor hepatici în funcție de etiologie în
ciroza hepatică decompensată portal și parenchimatos
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C

79
a fost prezenta la 1 pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B + C și la cîte 2 pacienți cu ciroză
hepatică de etiologie virală B, C, etanolică și mixtă (etanolică și virală C). (Graficul 26)

Diametrul minim al venei porte a fost vizualizat ecografic ca având valoarea cea mai mică
în ciroza de etiologie virală C și valoarea cea mai mare în ciroza de etiologie mixtă etanolică și
virală C. Diametrul maxim al venei porte a prezentat valoarea cea mai mare la pacienții cu ciroză
hepatică de etiologie mixtă etanolică și virală C și valoarea cea mai mică în ciroza hepatică de
etiologie virală B. Diametrul mediu maxim al venei porte s -a vizualizat în ciroza hepatică de
etiologie mixtă etanolică și virală B iar valoarea minimă în ciroza hepatică de etiologie virală C.
(Graficul 27)

Diametrul minim cu valoarea cea mai mică al venei splenice a fost evidențiat în ciroza
hepatică de etiologie virală B iar cu valoarea cea mai mare în ciroza hepatică de etiologie mixtă
MICRONODULARĂ MACRONODULARĂ MIXTĂ15
2
13
2
01 1
02
05
2 2
02
0 0 02Graficul 26. Ecostructura hepatică la pacienții cu curoză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C
05101520
13.5 1313.9 14.1 13.7 14.3 14.5 15 15.3 15.7 1614.915.216.3
14.2514.1514.8 14.314.3 14.7515.4Graficul 27. Dimensiunile venei porte la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
VP diam min VP diam max Vp diam mediu

80
etanolică și virală C. Diametrul maxim cu valoarea cea mai mică a fost vizualizat în ciroza hepatică
de etiologie virală B iar cu valoarea cea mai mare în ciroza hepatică de etiologie mixtă etanolică
și virală C. Diametrul mediu al venei porte cu valoarea maximă s -a întâlnit în ciroza hepatică de
etiologie mixtă etanolică și virală C și cu valoarea cea mai mică în ciroza hepatică de etiologie
virală B. (Graficul 28).

Diametrul splenic minim a avut valoarea cea mai mică ciroza hepatică de etiologie virală
B și valoarea cea mai mare în ciroza hepatică de etiologie virală B +D. Diametrul splenic maxim
a prezentat valoarea cea mai mică în ciroza hepatică de etiologie virală C și ciroza de etiologie
mixtă (etanolică + virală B) și valoarea cea mai mare în ciroza de etiologie mixtă (etanolică +
virală C). Diam etrul mediu maxim al splinei a fost evidențiat ca având valoarea cea mai mare în
ciroza de etiologie mixtă (etanolică + virală B) și valoarea cea mai mică în ciroza hepatică de
etiologie virală B. (Graficul 29)

051015
9.2 9.4 9.7 109.310.1 10.31111.7 11.612.211.412.5 12.7
10.110.55 10.6511.110.3511.3 11.5Graficul 28. Dimensiunile venei splenice la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
VS diam min VS diam max VS diam mediu
05101520
13.2 13.8 14.2 14.4 13.9 13.7 1415.3 14.9 15.516.2
15.7 14.916.8
14.2514.3514.85 15.3 14.8 14.315.4Graficul 29. Dimensiunile splinei la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
S diam min S diam max S diam mediu

81
Varicele la nivelul patului colecistic și coledocului au fost evidențiate ecografic la 3
pacienți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică la 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală
B și la câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală C, B + C, B+D și mixtă (etanolică +
virală B; etanolică + virală C). (Graficul 30).

Dilatațiile venoase în hilul splenic au fost depistate la 9 pacienți cu ciroză hepatică de
etiologie etanolică, la 8 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B, la 6 pacienți cu ciroză de
etiologie virală C, la 3 pacienți cu ciroză hepatică de etiol ogie virală B + C și la câte 2 pacienți cu
ciroză de etiologie virală B + D și mixtă (etanolică + virală B, etanolică + virală C). (Graficul
31)

2
20%
1
10%
1
10%
1
10%
3
30%
1
10%
1
10%Graficul 30. Prezența varicelor la nivelul patului colecistic și coledocului la
pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C
0246810
18
6
3
29
2 2Graficul 31. Prezența dilatațiilor venoase în hilul splenic la pacienții cu ciroză
hepatică decompensată portal și parenchimatos
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C

82
Varicele anorectale au fost evidențiate ecografic la 2 pacienți cu ciroză de etiologie virală
B + D și la câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B + C respectiv mixtă etanolică
și virală B. Pentru evidențierea varicelor anorectale metoda de elecție este rectosigmoidoscopia
sau colonoscopia. (Graficul 32)

Pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos au prezentat lichid de
ascită în diverse cantități în cavitatea peritoneală. Lichid de ascită perihepatic a fost vizualizat la
câte 2 pacienți cu ciroză de etiologie virală B și etanolică și la câte un pacient cu ciroză de etiologie
virală C, virală B+C și mixtă (etanolică + virală B). Lichid de ascită perisplenic a fost vizualizat
la 3 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică și la 2 pacienți cu ciroză de etiologie virală
10 012
01
0Graficul 32. Prezența varicelor anorectale la pacienții cu ciroză hepatică
decopensată portal și parenchimatos
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C
0 1 2 3 4 5 6 7 8PerihepaticPerisplenicMicul bazin(DouglasAnsele intestinaleInterhepatorenal(Morrison)Graficul 33. Localizarea ascitei la pacienții cu ciroză hepatică decompensată
portal și parenchimatos
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C

83
B precum și la câte un pacien t cu ciroză hepatică de etiologie virală C respectiv virală B + C. În
fundul de sac Douglas lichidul de ascită a fost vizualizat la 2 pacienți cu ciroză de etiologie virală
C și la câte 1 pacient cu ciroză de etiologie virală B, virală B + D și etanolică. Lichidul de ascită
între ansele intestinale a fost prezent la 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică și la
câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B, virală C și mixtă (etanolică + virală C).
Prezența lichidului de ascită în sp ațiul interhepato -renal (Morrison) a fost evidențiată ecografic la
2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B și la câte un pacient cu ciroză hepatică de
etiologie virală C, virală B + C, virală B + D și etanolică. (Graficul 33 )

84
V.5. Explorarea endoscopică a lotului de pacienți

Endoscopia digestivă a permis diagnosticul de hipertensiune portală pe baza vizualizării
traiectelor varicoase situate la nivelul esofagului, stomacului și rectului. Prin endoscopie s-a
certificat prezența varicelor esofagiene, s -a cuantificat mărimea lor și au fost evaluați parametrii
legați de riscul sângerării precum și intervenții terapeutice ca ligaturi sau scleroterapie.
Endoscopia digestivă superioară a reprezentat metoda de el ecție pentru evidențierea semnelor de
hipertensiune portală.

1. Tipul de varice esofagiene la lotul studiat
Pentru cuantificarea varicelor esofagiene am utilizat clasificarea lui Dagradi, cu impact
major în practica clinică. S -a urmărit frecvența varicelor esofagiene în funcție de etiologie și tipul
evolutiv precum și gradarea varicelor esofagiene în funcție de etiologie și tipul evolutiv.
La pacienții cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos s -a constatat prezența
varicelor esofagiene la 3 p acienți cu ciroză de etiologie virală B, la 2 pacienți cu ciroză de etiologie
virală C, la 4 pacienți cu etiologie virală B+C, la 2 pacienți cu etiologie virală B+D, la 4 pacienți
cu ciroză de etiologie etanolică, la 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiolo gie mixtă etanolică și
virală B și la 1 pacient cu ciroză de etiologie mixtă, virală C și etanolică.
La pacienții diagnosticați cu ciroză hepatică decompensată portal s -au constatat varice
esofagiene astfel: câte 5 pacienți prezentând etiologie virală B, respectiv etiologie virală, 3 pacienți
cu etiologie virală B+C, 2 pacienți cu etilogie virală B+D, etiologia etanolică a fost întâlnită la 8
pacienți, 3 pacienți au prezentat etiologie mixtă -etanolică+virală B, iar etiologia mixtă – etanolică
+virală C a fost regasită la 2 pacienți.

Toți pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos au prezentat varice
esofagiene de diverse grade; gradul varicelor esofagiene în funcție de etiologie și tipul evolutiv
fiind ilustrate în graficele următoare. (Graficul 34)

0123456789
CH D. PARENCHIMATOASĂ CH D. PORTALĂ CH D. PORTALĂ SI PARENCHIMATOSĂ358
256
4
3 3
2 2 2489
23
2
12 2Graficul 34. Frecvența varicelor esofagiene în funcție de etiologie și tipul
evolutiv
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C

85

La pacienții cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos au fost evidențiate varice
esofagiene gradul I la toți pacienții indiferent de etiologie. Nu au fost evidențiate varice esofagiene
de gradul II la pacienții cu ciroză de etiologie mixtă virală C și etanolică. Varicele esofag iene au
fost de gradul III la 3 pacienți cu ciroză hepatică virală C, ciroză hepatică etanolică și ciroză
hepatică de etiologie mixtă virală C și etanolică. (Graficul 35)

La pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal s -a consatatat că varicele esofagiene
de gradul V au fost prezente la câte un pacient din fiecare grup etiologic luat în studiu. Varicele
esofagiene de gradul IV au fost prezente la câte un pacient din grupul de ciroză de etiologie virală
B, B+D și mixtă (etanolică+virală C). De asemenea ele au fost prezente la câte 2 pacienți din
Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V2
1
0 0 012
1
0 01 1
0 0 012
0 0 01 1 1
0 01
0 0 0 01
01
0 0Graficul 35. Gradul varicelor esofagiene în ciroza hepatică decompensată
parenchimatos în funcție de etiologie
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C
Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V12
01 1 1 12
01
0 012
1
0 0 01 1
012 2
1
0 012
1
0 0 01 1Graficul 36. Gradul varicelor esofagiene în ciroza decompensată portal în
funcție de etiologie
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C

86
grupurile etiologice virală B+C, etanolică și mixtă (etanolică+virală B). Varicele es ofagiene de
gradul III au fost prezente la câte un pacient cu ciroză de etiologie virală B+C și mixtă (etanolică+
virală B) precum și la câte 2 pacienți cu ciroză de etiologie virală C și etanolică.
Varicele esofagiene gradul II au fost prezente la 2 pacie nți cu ciroză de etiologie virală B
și la câte un pacient cu ciroză de etiologie virală C și etanolică.
Varicele esofagi ene de gradul I au fost prezente la câte un pacient cu ciroză de etiologie
virală B respectiv virală C. (Graficul 36)
La cei 32 de pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos, indiferent
de etiologie, au fost prezente varice esofagiene care au fost cel puțin de gradul II. Varicele de
gradul II au fost prezente la câte un pacient cu ciroză de etiologie virală B și etanolică. Varicele
esofagiene gradul III au fost prezente la câte 3 pacienți cu ciroză de etiologie virală B, virală C și
etanolică precum și la 2 pacienți cu ciroză de etiologie virală B+C. Varicele esofagiene de gradul
IV au fost evidențiate la 3 pacie nți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică și la câte 2 pacienți din
grupurile etiologice virală B, virală C, virală B+D, mixtă (etanolică + virală B respectiv etanolică
+ virală C) (Graficul 37)

Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V013
2 2
0 03
2
1
0 02
0 0 0 0 02
0 013 3
2
0 0 02
0 0 0 02
0Graficul 37. Gradul varicelor esofagiene în ciroza hepatică
decompensată portal și parenchimatos în funcție de etiologie
Virală B
Virală C
Virală B+C
Virală B+D
Etanolică
Etanolică+virală B
Etanolică+virală C

87
2. Gastropatia portal -hipertensivă la lotul studiat

Gastropatia portal hipertensivă a fost evidențiată prin endoscopie digestivă superioară fiind
clasificată în gastropatie moderată și gastropatie severă. La fiecare tip de clasificare s -a urmărit
pattern -ul endoscopic.
La lotul studiat gastropatia portal hieprtensivă a fost evidențiată numai la pacienții cu ciroză
hepatică decompensată portal și cu ciroză decompensată portal și parenchimatos.
La pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal gastropatia moderată a fost prezentă
la 25 d e pacienți iar gastropatia severă la 14 pacienți. În ciroza hepatică decompensată portal și
parenchimatos gastopatia moderată a fost prezentă la 22 de pacienți iar gastropatia severă la 10
pacienți. (Graficul 38)

0510152025
CH D. PORTAL CH D. PORTAL ȘI
PARENCHIMATOS25
22
14
10Graficul 38. Tipul de gastropatie în funcție de tipul evolutiv
Gastropatie moderată Gastropatie severă

88
Tipul scarlatiniform de gastropatie moderată portal -hipertensivă a fost prezent la 5 pacienți
cu ciroză hepatică de etiologie etanolică, la 3 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală C, la
câte 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B și mixtă (etanolică+virală B) precum și la
un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B+C.
Tipul dungat de gastropatie portal -hipertensivă a fost evidențiat la 4 pacienți cu ciroză
hepatică de etiologie virală B, la 6 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică, la 2 p acienți
cu ciroză hepatică de etiologie virală C și la câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală
B+C, B+D și mixtă (etanolică+virală B).
Tipul mozaicat (în „piele de șarpe”) a fost vizualizat la 5 pacienți cu ciroză hepatică de
etiologie etano lică, la 4 pacienți cu ciroză de etiologie virală B și la câte 3 pacienți cu ciroză de
etiologie virală B respectiv B+C. Aspectul mozaicat a mai fost vizualizat la 2 pacienți cu ciroză
hepatică de etiologie mixtă etanolică și virală C precum și la 1 pacient cu ciroză hepatică de
etiologie virală B+D. (Graficul 39)

0123456
TIP
SCARLATINIFORMTIP DUNGAT TIP MOZAICAT24 4
3
23
1 13
01 156
5
2
1 1
0 02Graficul 39. Pattern -ul gastropatiei portal -hipertensive în funcție de
etiologie
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C

89

Tipul de mozaic tapetat cu spoturi roșii de gastropatie portal hipertensivă severă a fost
întâlnită la câte 4 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B și respectiv etanolică, la 3
pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală C și la câte 1 pacient cu ciroză hepatică de etiologie
virală B+C; B+D și mixtă (etanolică+virală B; etanolică+virală C). Tipul hemoragic difuz al
gastropatiei severe a fost evidențiat endoscopic la câte 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie
virală B și etanolică precum și la câte un pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală C, B+C,
B+D și cu etiologie mixtă etanolică și virală B sau C (Graficul 40)

Varicele anorectale au fost vizualizate prin colonoscopie. S -a constatat că ele au apărut
doar la pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal sau cei cu ciroză hepatică decompensată
portal și parenchimatos.
În ciroza hepatică decompensată portal varicele esofagiene au fost vizualizate la 3 pacienți
cu ciroză hepatică de etiologie etanolică, la câte 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B,
C și mixtă (etanolică + virală B) și la 1 pacient cu ciroză hepatică de etiologie mixtă etanolică și
virală C.
În ciroza hepatică decompensată portal și parenchimatos, varicele anorectale au fost
evidențiate la câte 4 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală B respectiv etanolică; la 2
00.511.522.533.54
TIP MOZIAC CU SPOTURI TIP HEMORAGIC DIFUZ4
23
1 1 1 1 14
2
1 1 1 1Graficul 40. Pattern -ul gastropatiei severe portal -hipertensive în funcție de
etiologie
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C

90
pacienți cu etiologie virală C și la câte un pacient cu cir oză hepatică de etiologie virală B + C; B +
D și mixtă (etanolică + virală B și etanolică + virală C (Graficul 41)

Tot prin colonoscopie au fost evidențiate varice colonice la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal și la cei cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos.
În ciroza hepatică decompensată portal varicele colonice au fost evidențiate la 2 pacienți cu ciroză
hepatică de etiologie etanolică și la câte 1 pacient cu ciroză hepatică de etiologie virală B și virală
C.
În ciroza hepatică decompensată portal și parenchimatos varicele colonice au fost
vizualizate la 4 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică, la 3 pacienți cu ciroză hepatică
de etiologie virală C; la 2 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie vira lă B și la câte un pacient cu
ciroză hepatică de etiologie virală B + C, B + D și mixtă (etanolică + virală B și etanolică + virală
C (Graficul 42)

CH D. PORT
ȘI PARENCHCH D.
PARENCHCH D. PORT4
02 2
02
1
01 1
014
03
1
02
1
01Graficul 41. Frecvența varicelor anorectale în funcție de etiologie și tipul
evolutiv
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C
CH D. PORT ȘI PARENCH CH D. PARENCH CH D. PORT2
013
01 1
0 01
0 04
02
1
0 01
0 0Graficul 42. Frecvența varicelor colonice în funcție de etiologie și tipul evolutiv
Virală B Virală C Virală B+C Virală B+D Etanolică Etanolică+virală B Etanolică+virală C

91
V.6. COMPLICAȚTIILE CIROZEI HEPATICE ÎN CADRUL LOTULUI DE
PACIENȚI

Complicațiile cirozei la lotul studiat au fost:
 Hemoragia acută prin ruptura varicelor esofagiene
 Encefalopatia hepatică
 Carcinomul hepatic primitiv
 Infecțiile
 Hipersplenismul
 Coagularea intravasculară diseminată
 Tulburări hidroelectrolitice și ale echilibrului acido -bazic
 Sindromul hepatorenal
 Sindromul hepatopulmonar
 Tromboza venei porte
 Ruptura herniei ombilicale

HDS -RVE
10
31%
EH
6
19%
CHC
3
10%
PSB
4
13%
SHR
3
9%
SHP
2
6%
TVP
2
6%
RHOMB
2
6%Graficul 43. Complicațiile prezente la lotul de pacienți cu ciroză
hepatică decompensată portal și parenchimatos
HDS-RVE
EH
CHC
PSB
SHR
SHP
TVP
RHOMB

92
Toți pacienții diagnosticați cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos au
evoluat spre agravare dezvoltând una sau mai multe complicații, care pentru unii dintre ei au dus
la consecințe fatale .
Din totalul de 32 de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos 10 au
prezentat hemoragie diges tivă superioară prin ruptură de varice esofagiene (HDS -RVP), 6 au
dezvoltat encefalopatie hepatică de diverse grade (EH), 3 au evoluat spre carcinom hepatocelular
(CHC), la 4 pacienți a apărut peritonita spontană bacteriană (PSB), 3 pacienți au dezvoltat s indrom
hepato -renal (SHR), 2 pacienți au dezvoltat sindrom hepato -pulmonar (SHP), 2 pacienți au
dezvoltat tromboză de venă portă (TVP) și la 2 pacienți a apărut ruptura herniei ombilicale
(RHOMB); ruptură care a necesitat transferul pacienților într -o secț ie de chirurgie pentru cura
chrurgicală a herniei. (Graficul 43)

HDS -RVE
10
31%
EH
6
19%
CHC
3
10%
PSB
4
13%
SHR
3
9%
SHP
2
6%
TVP
2
6%
RHOMB
2
6%Graficul 43. Complicațiile prezente la lotul de pacienți cu ciroză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
HDS-RVE
EH
CHC
PSB
SHR
SHP
TVP
RHOMB

93
Din cei 32 de pacienți cu ciroză decompensată portal și parenchimatos 12 pacienți au
decedat prin agravarea complicațiilor existente la care s -au adăugat tulburări hidroelectrolitice,
coagulare intravasculară diseminată și infecțiile. (Graficul 44)

Procentul de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos decedați
prin agrav area complicațiilor a fost de 38 % din cei 32 de pacienți (Graficul 45)

05101520253035
TOTAL PACIENȚI CH D. PORTAL ȘI
PARENCH TOTAL DECESE32
12Graficul 44. Numărul de decese la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
62%
38%Graficul 45. Frecvența deceselor la pacienții cu ciroză hepatică
decompensată portal și parenchimatos
Decese

94
Cei 12 pacienți decedați din cei 32 de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și
parenchimatos au avut drept cauze de deces următoarele complicații: 2 -hemoragie digestivă
superioară prin ruptură de varice esofagiene (HDS -RVE), 3 -encefalopa tie hepatică (EH), 2 –
peritonita spontană bacteriană (PSB), 3 -sindrom hepato -renal (SHR), 1 -sindrom hepato -pulmonar
(SHP) și 1-ruptura herniei ombilicale (RHOMB) . Nu s-au înregistrat decese în timpul studiului la
pacienții cu carcinom hepatocelular și tromboză de venă portă. (Graficul 46)

05101520253035
132
12
2323
1 1Graficul 46. Cauze de mortalitate și numărul de decese la pacienții cu ciroză
hepatică decompensată portal și parenchimatos
Total Total decese HDS-RVE EH PSB SHR SHP RHOMB

95
Cei 12 pacienți decedați din cei 32 de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și
parenchimatos au avut drept cauze de deces următoarele complicații: 17% – hemoragie digestivă
superioară prin ruptură de varice esofagiene (HDS -RVE), 25% – encefalopatie hepatică (EH),
17%- peritonita spontană bacteriană (PSB), 25% – sindrom hepato -renal (SHR), 8% – sindrom
hepato -pulmonar (SHP) și 8% – ruptura herniei ombilicale (RHOMB). Nu s -au înregistrat decese
pe perioada studiului la pacienții cu carcinom hepatocelular și tromboză de venă portă. (Graficul
47)

Din cei 2 pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos decedați prin
HDS masiv ca urmare a rupturii varcelor esofagiene unul a avut etiologie virală C; era de sex
bărbătesc, a avut perioadă de evoluție 15 ani de la diagnosticare și se încadra în decada de vârstă
40-50 de ani iar celălalt era de sex femeiesc a avut etiologia virală B+C; perioada de evoluție de
la diagnostica re 11 ani și se încadra în decada de vârstă 50 -60 de ani.
Din cei 3 pacienți decedați prin encefalopatie hepatică unul era de sex bărbătesc, avea
etiologie virală B+D, perioadă de evoluție de la diagnosticare 8 ani și se încadra în decada de vârstă
50-60 de ani; unul era de sex femeiesc, avea etiologie virală C, perioadă de evoluție de la
diagnosticare 18 ani și se încadra în decada de vârstă 50 -60 de ani iar al treilea pacient era de sex
bărbătesc, avea etiologie etanolică; perioadă de evoluție de la diag nosticare 7 ani și se încadra în
decada de vârstă 60 -70 de ani.
Dintre cei doi pacienți decedați prin peritonită spontană bacteriană ambii erau de sex
femeiesc; una având ciroză de etiologie virală C și etanolică, perioadă de evoluție de la
diagnosticare 1 1 ani și se încadra în decada de vârstă 50 -60 de ani iar cealaltă avea ciroză hepatică
de etiologie virală B+C, perioada de evoluție de la diagnosticare 12 ani și se încadra în decada de
vârstă 50 -60 de ani.
HDS -RVE
2
17%
EH
3
25%
PSB
2
17%
SHR
3
25%
SHP
1
8%
RHOMB
1
8%Graficul 47. Frecvența deceselor prin complicații la pacienții cu ciroză
hepatică decompensată portal și parenchimatos
HDS-RVE
EH
PSB
SHR
SHP
RHOMB

96
Din cei 3 pacienți decedați cu sindrom hepato -renal toți erau de sex bărbătesc, unul avea
ciroză de etiologie virală B, perioadă de evoluție 15 ani și se încadra în decada de vârstă 60 -70 de
ani; unul avea ciroză de etiologie virală C, perioadă de evoluție de la diagnosticare 12 ani și se
încadra în gru pa de vârstă 50 -60 de ani iar celălalt avea ciroză hepatică de etiologie virală B+D,
perioadă de evoluție de la diagnosticare 11 ani și se încadra în decada de vârstă 60 -70 de ani.
Un singur pacient de sex bărbătesc a decedat cu sindrom hepato -pulmonar etiologia cirozei
hepatice în cazul acestuia fiinde virală C; perioadă de evoluție de la diagnosticare 16 ani și se
încadra în decada de vârstă 60 -70 de ani.
De asemenea, un pacient de sex bărbătesc a decedat prin ruptură de hernie ombilicală având
ciroză he patică de etiologie virală B+etanolică, perioadă de evoluție de la diagnosticare 15 ani și
se încadra în decada de vârstă 60 -70 de ani.
Nu s -au înregistrat decese la pacienții cu ciroză hepatică decompensată numai portal sau
ciroză hepatică decompensată nu mai parenchimatos.

97
CAPITOLUL VI . CONCLUZII

1. Lotul de pacienți studiat a cuprins 103 pacienți, din aceștia 60 fiind de sex bărbătesc și 43
de sex femeiesc; raportul bărbați/femei a fost aproximativ 1,4 sugerând astfel pentru acest
lot o tendință la egalizare între cele două sexe, lucru datorat, cel mai probabil, creșterii ratei
consumului de alcool la femei atât în mediul urban cât și în cel rural.

2. La pacienții incluși în lotul studiat mediul predominant a fost cel ru ral comparativ cu cel
urban fapt explicat prin intensificarea hepatitelor acute virale și a hepatitelor etanolice
datorată statutului social și standardului de viață mai scăzut la care se asociază și lipsa de
informare a pacienților din mediul rural compar ativ cu cel urban. Sexul predominant
afectat, atât în mediul urban cât și cel rural, a fost cel bărbătesc.

3. Vârsta minimă a pacienților incluși în studiu a fost de 39 de ani pentru bărbați și 43 de ani
pentru femei, iar vârsta maximă a fost de 74 de ani p entru bărbați și 76 de ani pentru femei.
Vârsta m edie pentru sexul femeiesc a fost de 59,5 de ani și de 56,5 ani pentru bărbați. Se
sugerează astfel că sexul femeiesc are durată de supraviețuire mai mare comparativ cu cel
bărbătesc, fapt datorat probabil regimului igieno -dietetic și tratamentului corect
administrat.

4. În ceea ce privește vârsta, decadele de vârstă cele mai afectate la pacienții incluși în studiu
au fost 50 -59 și 60-69 atât pentru sexul femeiesc cât și pentru cel bărbătesc.

5. Etiologia pr edominată a cirozei hepatice în cadrul lotului studiat a fost etanolică (33
pacienți) dar per ansamblu etiologia virală a fost dominant (B, C, B + C, B + D).

6. În cadrul lotului studiat, distribuția pacienților în funcție de etiologie, sex și mediul de
proveniență a evidențiat faptul că la bărbați, mediul rural a fost mai bine reprezentat pentru
toate cirozele indiferent de etiologie, observându -se același lucru și pentru sexul femeiesc.

7. În ceea ce privește stadiul evolutiv al cirozei hepatice la lotul stu diat, 32 de pacienți s -au
aflat în stadiul de decompensare parenchimatoasă, 39 de pacienți au prezentat
decompe nsare portală, iar 32 de pacienț i au prezentat ciroză hepatică cu decompensare de
tip portal și parenchimatos .

8. Pentru lotul studiat s -a consta tat ca în toate tipurile evolutive de ciroză, etiologia
predominantă a fost etanolică, aceasta fiind urmată îndeaproape de etiologia virală B și
virală C.

98
9. Din cei 103 de pacienți, 37 de pacienți (35,92%) se află la prima decompensare. Din
aceștia, 19 (18, 44%) au prezentat decompensare de tip portal, 10 (10,3%) pacienți au
prezentat decompensare de tip parenchimatos, iar 8 (7,76%) prezentând decompensare
mixtă de tip portal și parenchimatos.

10. În ciroza hepatică decompensată parenchimatos se observă hipertrofia lobului stâng hepatic
în cirozele de etiologie etanolică și tendința la atrofie a ficatului în cirozele de etiologie
virală cu evoluție mai îndelungată. Ecostructura hepatică preponderentă a fost
macronodulară iar semnele de hipertensiune porta lă au fost mai exprimate la pacienții cu
de etiologie mixtă etanolică și virală C.

11. La pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal se constată aceeași tendință de atrofie
a lobilor hepatici la pacienții cu ciroză de etiologie virală, dimensiunile lob ilor caudați sunt
mai mari, ecostructura hepatică predominantă este mixtă (micro – și macronodulară) iar
semnele de hipertensiune portală sunt prezente în diverse grade, cel mai accentuate fiind
în ciroza hepatică de etiologie virală B + D și cea de etiolog ie mixtă etanolică + virală C.

12. În cadrul pacienților cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos s -a constatat
atrofia marcată a lobilor hepatici la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală, dar și
tendința la atrofie a lobilor hepat ici și la cei cu ciroză de etiologie etanolică. Ecostructura
hepatică este predominat macronodulară.

13. Varicele esofagiene au fost prezente în toate tipurile evolutive de ciroză hepatică indiferent
de etiologie, observandu -se totuși o frecvență mai mare a acestora în cadrul pacienților cu
decompensare portală și decompensare mixtă -portal și parenchimatoas – preponderent în
cazul celor cu etiologie etanolică și virală B.

14. În cadrul lotului studiat gastropatia portal -hieprtensivă a fost evidențiată numai la pacienții
cu decompensare portal ă și decompensare mixtă – portal și parenchimatos. La pacien ții cu
decompensare portală, gastropatia moderată a fos t prezentă la 25 de pacienți și gastropatia
severă la 14 pacienți. La pacienții cu decompensare mixtă – portal și parenchimatos ,
gastropatia moderată a fos t prezentă la 22 de pacienți și gastropatia severă la 10 pacienți.

15. Tipul scarlatiniform de gastropatie moderată portal -hipertensivă a fost prezent mai ales la
pacien ți cu ciroză hepatică de etiologie etanolică, etiologia preponderentă a cirozei hepatice
pentru tipul dungat de gastropatie portal -hipertensivă a fost etanolică și virală B, iar tipul
mozaicat (în „piele de șarpe”) a fost vizualizat mai ales la pacienții c u ciroză hepatică de
etiologie etanolică și pacienții cu ciroză de etiologie virală B.

99
16. Tipul hemoragic difuz al gastropatiei severe a fost evidențiat endoscopic la câte 2 pacienți
cu ciroză hepatică de etiologie virală B și etanolică, precum și la câte u n pacient cu ciroză
hepatică de etiologie virală C, B+C, B+D și cu etiologie mixtă etanolică și virală B sau C

17. Tipul de mozaic tapetat cu spoturi roșii de gastropatie portal hipertensivă severă a fost
întâlnită la câte 4 pacienți cu ciroză hepatică de et iologie virală B și respectiv etanolică, la
3 pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală C și la câte 1 pacient cu ciroză hepatică de
etiologie virală B+C; B+D și mixtă (etanolică+virală B; etanolică+virală C)

18. Mortalita tea, pentru lotul de pacienți cu ciroză hepatică decompensată portal și
parenchimatos a fost considerabilă, astfel că din cei 32 de pacienți, 12 au decedat în
decursul a 2 ani cât s -a derulat studiul.

19. La nici unul din pacienții decedați prin complicații ale cirozei hepatice decompens ate portal
și parenchimatos perioada de evoluție de la diagnosticare nu a depășit 20 de ani.

20. În urma deceselor survenite în cadrul lotului studiat, s -a constatat că majoritatea deceselor
a fost de sex băr bătesc (8 pacienți) față de decesele înregistrate în cazul sexului femeiesc
în număr de 4, raportul fiind de 2/1 în favoarea sexului bărbătesc.

21. Majoritatea pacienților decedați s -a încadrat în decadele de vârstă 50 -60 de ani (7 pacienți)
și 60-70 de ani (4 pacienți), un singur pacient decedat încadrându -se în decada de vârstă
40-50 de ani.

22. În cadrul lotului studiat, majoritatea pacienților decedați a avut ciroză hepatică de etiologie
virală C. De altfel, distribuția pacienților decedați în funcție de etiologie a fost următoarea:
6 pacienți cu etiologie virală C; 2 pacienți cu etiologie virală B+C; 1 pacient cu etiologie
virală C+etanolică; 1 pacient cu etiologie virală B+ etanolică; 2 pacienți cu etiologie virală
B+D.

100

BIBLIOGRAFIE

1. Fodor O. Cirozele hepatice. în: Fodor O. Tratat ele mentar de medicină internă. Cluj: Ed. Dacia,
vol II 1973: 561 -580.
2. Sherlock S, Dooley J. Hepatic cirrhosis. In: Sherlock S, Dooley J (eds). Diseases of the liver
and biliary system, London: Blackwell Sci Pub, 1993: 357 -369.
3. Pascu O. Cirozele hep atice. în: Grigorescu M. Pascu O. Tratat de Gastroenterologie clinică.
București: Ed teh nică, 1997: 373 -396.
4. Winkelman EI. Cirrhosis. In: Achkar E at al. Clinical gastroenterology. Philadelphia: Lea –
Febiger. 1992: 581 -603.
5. Wright R. Cirrhosis of the liver . In: Oxford textbook of medicine. Oxford: Oxford Med Pub,
1990; 12: 227 -232
6. Berenguer M, Wright TL . Viral hepatitis. In: Sleisen ger&Fordtran’s. Gastrointestinal and liver
disease. Philadel phia: Saunders, 2002: 1278 -1342.
7. Cristea V. Virusurile hepatitice. în: Grigorescu M, Pascu O. Tratat de Gastroenterologie clinică.
București: Ed Tehnică, 1997: 237 -251.
8. Wasley A, Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C: Geographic differences and temporal trends.
Semin Liver Dis 2000; 20: 1 -12.
9. Maher JJ. Alcoholic liver disease. In: Sleisenger&For – dtran's. Gastrointestinal and liver
disease. Philadelphia: Saunders, 2002: 1375 -1392
10. Ballantani S, Saccoccio G. Costa G et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol
induced liver damage , Gut 1997; 41: 845 -851.
11. Ramstedt M. Per capita alcohol comsumption and liver cirrhosis mortality in 14 European
countries. Addiction 2001; 96: S11 -S18.
12. Miller JP. Liver disease. Alcohol, and lipoprotein metabolism. In: Zakim D, Boyer TD (eds).
Hepatology. Philadelphia: Saunders, 2003: 127 -148.
13. Diehl AM. Poordad F. Nonalcoholic fatty liver di sease. In: Sleisenger&Fordtran’s.
Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: Saunders, 2002: 1393 -1401.
14. Sheth SG, Gordon FD, Chopar S. Non alcoholic steatohepat itis. Ann Intern Med 1997; 126:
137-145.
15. Reid AE. Nonalcoholic steatohepatitis. Gastroente rology 2001; 121: 710 -715
16. Matteoni C, Younossi ZM. Gramlich T et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of
clinical patological severity. Gastroenterology 1999; 116: 1413 – 1419.
17. Cristea V. Infecția și imunitatea. In: Dejica D. Tratat de imunologie clinică. Cluj Napoca: Ed
Dacia, Voi 1. 1997: 73 -103.
18. Rolla R, Vay D, Mottaran E et al. Detection of circulating antibodies against malondialdehyde –
acetadehyde addu cts in patients with alcohol induced liver disease. Hepatology 2000; 31: 878 -882
19. Hanauske HM. Fibrosis of the liver. In: Zakim D, Boyer TD (eds). Hepatology. Philadelphia:
Saunders, 2003: 347 -394.
20. Friedman SL. Cytokines and fibrogenesis. Semin Liver Dis 19 99; 19(2): 129 -140.
21. Betteridge DJ, Illingworth DR, Shepherd J. Lipo protein in Health and Disease. Ed. l, London:
Arnold, 1999: 10 -25.
22. GressnerAM. Hepatic fibrogenesis: the puzzle of interacting cell, fibrogenic cytokines,

101
regulatory loops and extracellular matrix molecules. Z. Gastroenterol 1992; 30(suppl 1): 5 -16.
23. Bissel DM, Roulot D, George J. Transforming growth factor -beta and the liver. Hepatology
2001; 34: 859 – 865.
24. Rebecca A, Taub R. Hepatic regeneration. In: Zakim D, Boyer TD (eds). Hepatology.
Philadelphia: Saunders, 2003: 31 -48.
25. Taub R. Liver regenaration in health and disease. Clin Lab Med 1996; 16: 341 -360.
26. Bissel DM, Choun MO. The rol of extracellular matrix in normal liver. Scand J Gastroenterol
1988; suppl 151: 1 -9.
27. Anthony PO et al. The morphology of cirrhosis. J Clin Pathol 1978; 31: 395 -403.
28. Badea R. Ficatul. în: Badea R, Mircea PA. Dudea S, Stamatian FI (eds). Tratat de
ultrasonografie clinică. București: Ed Med. 2000: 105 -175.
29. Pascu O. Hemoragi a digestivă superioară. în: Dumi trașcu D, Grigorescu M. Pascu O (eds).
Urgențe gastro – enterologice. București: Ed Tehnică, 1995: 28 -52.
30. Pascu O. Which endoscopic sclerotherapy technique is preferable to control and then prevent
variceal hemorrhage? Gastrointest Endosc 1988; 34: 483 -484.
31. Delvaux M (ed). Digestive endoscopy. Minimal Standard terminology. 1999: 96 -97
32. Child CG, Turcotte J. Surgery and portal hyperten sion. In: Child CG (ed). The liver and portal
hypertension, Philadelphia: Saunders, 1964: 32 -37.
33. Carey WD. Ascites. In: Achkar (ed). Clinical Gastro enterology. Philadelphia: Lea -Febiger,
1992: 106 -117.
34. Marin M. Ascita. în: Pascu O. Gastroenterologie. Cluj-Napoca: Ed Med Univ, vol II, 1999:
19-27.
35. Garcia -Tsao A, Navasa M. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacteri al
peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2001; 32: 142 -151.
36. Pascu O. Cirozele hepatice. în: O Pascu. Gastroen terologie. Cluj-Napoca: Ed Med Univ, vol
II, 1999: 141 -167.
37. Bataller R, Gines P, Guevara M, Arroyo V. Hepato renal syndrome. Sem Liver Dis 1987; 17:
233-248.
38. Fitz JG. Hepatic encephalopaty, hepatopulmonary syndromes, hepatorenal syndrome. In:
Sleisenger&Ford tran’s. Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: Saun ders, 2002: 1543 –
1549
39. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 164 -176.
40. Gines P. Diagnostic and treatment of hepatorenal syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2000: 14: 945 -957.
41. Porr JP. Sindromul hepato-renal. în: Pascu O. Gastroenterologie. Cluj-Napoca: Ed. Med Univ,
vol II, 1999: 45 – 50
42. Pascu O. Cirozele hepatice. în: Pascu O. Gastro enterologie. Cluj-Napoca: Ed.Med Univ, vol
II, 1999: 141 – 167.
43. Sivak MV, Blue MG. Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. In: Silvis SE.
Therapeutic gastrintestinal endoscopy. New -York: Igaku -Hoin, 1992: 42 -97.
44. Pascu O. Hemoragia digestivă superioară. în: Gri – gorescu M. Pascu O (eds). Tratat de
gastroenterologie clinică. Bucure ști: Ed.Tehnică, voi I, 1996: 56 -84.
45. Bass NM. Yao FI. Portal hypertension and variceal bleeding. In: Sleisenger&Fordtran's.
Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: Saunders, 2002: 1487 -1516
46. Roberts LR, Kamath PS. Pathphysiology of variceal bleedi ng, Gastrointest Endosc 1999; 9:

102
167-174.
47. Garcia -Pagan JC. Escorsell A, Moitinho E et al. Inf luence of pharmacological agents on portal
hemodynamics: basis for its use in the treatment of portal hypertension. Sem Liver Dis 1999; 19:
427-433
48. Boyer TD. Port al Hypertensive hemorrhage: Patho genesis and risk factors. Semin Gastrointest
Dis 1999; 6: 125 -133.
49. Polio Jgroszmann RJ. Hemodynamic factors invol ved in the development and rupture of
esophageal varices: a pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis 1986; 6, 318 -325.
50. Grigorescu M. Encefalopatia porto -sistemică. în: Grigorescu M. Pascu O (eds). Tratat de
Gastroenterologie clinică. București: Ed. Tehnică, vol II, 1997: 203 -220.
51. Pascu O. Encefalopatia hepatică. în: Colegiul Medi cilor din Român ia. Ghiduri de practică
medicală. București: Ed Infomedica, voi II, 2001: 67 -76.
52. Rodes J. Clinical manifestation and therapy in hepa tic encephalopaty. Adv Expt Med Biol
1993; 341: 39 -44.
53. Schomerus H, Hamster W, Blunk H et al. Latent portosystemic encephal opathy. I Nature of
cerebral functional defects and their effect on fitnes to drive. Dig Dis Sci 1981; 26: 622 -630.
54. Lockwood AH, McDonald JM, Reiman RE et al. The dynamic of ammonia metabolism in
man. J Clin Invest 1979; 63: 449 -460.
55. Johansson U, Andersson T, Persson A et al. Visual evoked potential -a tool in the diagnosis of
hepatic encephalopathy? J Hepatol 1989; 9: 227 -336.
56. Sanford NL, Saul RE. Assessment of hepatic encephalophaty with visual evoked potentials
compared with conventional methods. Hepatolo gy 1988; 8: 1094 -1099.
57. Parsons -Smith BG, Summerskill WHJ, Dawson AM et al. The electroencephalograph in liver
disease. Lancet 1957; ii: 867.
58. Schiff ER. The alcoholic patient with HCV infection. Ann J Med 1999; 95S: 107 -113.
59. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F et al. Rates and risk factors of liver Fibrosis progression in
patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2001; 34: 730 -732.
60. Levy L, Renard C, Wei Y, Buendia M. Genetic alte ration and oncogenic pathways in
hepatocellular carcinoma. Ann N Y Acad Sci 200 2; 963: 21 -33.
61. Donato F. Tagger A, Gelatti U et al. Alcohol and he patocellular carcinoma: the effect of
lifetime intake and he patitis virus infections in men and women. Ann J Epidemiol 2002; 155: 323 –
329.
62. Fridman SL. Maher JJ, Bissell DM. Mehcanism and t herapy of hepatic fibrosis: report of
AASLD single topic basic research conference. Hepatology 2000; 32: 1403 -1408.
63. Shao R, Rockey DC. Effects of endothelins of hepa tic stellate cell synthesis of endothelin -1
during hepatic wound healing. J Cell Physiol 2 002; 191: 342 -347.
64. Iredale JP. Tissue inhibitors of metalloproteinases in liver fibrosis. Int J Biochem Cell Biol
1997; 29: 43 -49.
65. https://www.synevo.ro/alaninaminotransferaza -gptalat alt/
66. Jacques Wallach. Analizele de sange. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor
Medicale, Romania, 7 ed. ,2001, 51 -52.
67. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog.
68. https://www.synevo.ro/aspartataminotransferazagotasatast/
69. https://www.synevo.ro/bilirubina -totala -directa -si-indirecta/
70. https://www.synevo.ro/gama -glutamiltransferaza -glutamiltranspeptidaza/
71. https://www.synevo.ro/fosfataza -alcalina/

103
72. https://www.synevo.ro/timp -de-protrombina -quick/
73. https://www.synevo.ro/electroforeza -proteinelor -serice/
74. Frances Fischbach. Immunodiagnostic Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic
Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 7 ed. 2004, 575 -578.
75. https://www.synevo.ro/ag -hbs/
76. https://www.synevo.ro/anti -hcv/
77. http://www.synevo.ro/anti -hd/