Licenta 10 Adelina [310774]
UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
S.L. Dr. Berari Adelina
CANDIDAT: [anonimizat]
2017
UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” [anonimizat]-O PUNTE FIXĂ ȘI O PROTEZĂ SCHELETATĂ
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
S.L. Dr. Berari Adelina
STUDENT: [anonimizat]
2017
CUPRINS
PROTEZĂ PARȚIALĂ MOBILIZABILĂ SCHELETATĂ PE TELESCOAPE ȘI DISPERSORI DE FORȚĂ
Introducere………………………………………………………………………………………..3
Scurt istoric…………………………………………………………. …………………………..3
PARTEA GENERALA
1.Notiuni generale despre edentația parțiala…………………………………………..7
1.1 Definiția edentației parțiale …………………………………………………………….7
Câmpul protectic edentat parțial………………………………………………………..8
1.2.1 [anonimizat]…………………………………………….8
1.2.2 [anonimizat]……………………………………………………..8
1.2.3 Suportul osos………………………………………………………………8
1.2.4 Suportul mucos……………………………………………………………9
1.3 Complicațiile edentației parțiale………………………………………………………..9
1.3.1 Complicații locale………………………………………………………..9
1.3.2 [anonimizat]…………………………………………….9
1.3.3 Complicații generale…………………………………………………….9
1.4 Principiile tratamentului protectic in edentația parțială……………… ………..10
1.4.1 Principiul profilactic…………………………………………………. ..10
1.4.2 Principiul curativ…………………………………………………………10
1.4.3 Principiul biologic……………………………………………………….10
1.4.4 Principiul biomecanic…………………………………………………..11
1.4.5 Principiul homeostatic………………………………………………….11
2.Noțiuni generale despre proteza parțială mobilizabilă scheletată……………11
2.1 Definiția protezei parțiale mobilizabile scheletate……………………………..11
2.2 Obiectivele protezei parțiale mobilizabile scheletate………………………….11
2.3 Indicațiile și contrindicațiile protezei parțiale mobilizabile
scheletate…………………………………………………………………………………….12
2.4 Avantajele și dezavantajele protezei parșiale mobilizabile
scheletate…………………………………………………………………………………….13
2.5 Etapele realizarii protezei parțiale mobilizabile scheletate………………….15
2.6 Materialele folosite la realizarea protezei parțiale mobilizabile
scheletate ……………………………………………………………………………………16
3. Componentele protezei parțiale mobilizabile scheletate……………………………19
3.1 Conectori principali………………………………………………………………………..19
3.2 Conectori secundari ……………………………………………………………………….21
3.3 Șeile protezei ………………………………………………………………………………..21
3.4 Arcadele artificiale ………………………………………………………………………..22
3.5 Sisteme de menținere , sprijin si stabilizare……………………………………….23
4. Principii biomecanice in protezarea parțială ……………………………………..30
4.1 Forțele care acționează asupra protezei parțiale mobilizabile
scheletate……………………………………………………………………………………….30
4.1.1 Forțele care acționează în direcție verticală…………………….30
4.1.2 Forțele care acționează în direcție orizontală…………………..31
4.2 Deplasările protezei parțiale mobilizabile scheletate……………………………31
4.2.1 Deplasări circulare………………………………………………………..31
4.2.2 Deplasări rectilinii………………………………………………………..33
PARTEA SPECIALĂ
1.Obiective………………………………………………………………………………………..35
2.Materiale si metode folosite ……………………………………………………………..36
3.Concluzii………………………………………………………………………………………..49
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………….50
INTRODUCERE
În anii trecuți țara noastră a înregistrat un oarecare avânt economic, lucru ce s-a observat și în domeniul medicinei dentare. Dacă în trecut o persoană în vârstă care prezenta o edentație întinsă și nu mai putea fi protezată corect cu o lucrare fixă se resemna și se mulțumea în final cu o proteză totală, asta și datorită faptului că nu se executau alte tipuri de lucrări în această situație. Dotarea tehnică insuficientă și necunoașterea de către unii tehnicieni dentari de atunci a metodelor și tehnologiilor moderne, putea fi o cauză. Concurența acerbă din domeniu i-a determinat pe aceștia să vină cu ce e mai nou pentru a se ridica la standardele impuse de piață.
Orice pacient indiferent de vârstă, când ajunge în situația de a avea nevoie de o protezare fie ea fixă sau mobilizabilă se așteaptă să primească o lucrare care să corespundă cerințelor sale atât de natură estetică cât și funcțională. Supraprotezările pe sisteme de telescopare prezintă o serie de avantaje care le recomandă în multe situații. În cele mai multe cazuri au o estetică foarte bună, nu au un preț exagerat de mare, ușor de igienizat, inserția și dezinserția se realizează cu ușurință iar reoptimizările se pot face fără a compromite toată lucrarea.
Acest tip de lucrare l-am ales atât datorită avantajelor pe care le prezintă cât și pentru a transpune ceea ce am învățat până acum într-o lucrare care, cred eu, e destul de dificil de realizat ținând cont de numărul mare de etape și de materialele implicate.
ISTORIC
Încă din cele mai vechi timpuri, omul a imaginat și conceput diverse procedee de substituire a unitaților dentare pierdute. La început primau cerințele estetice iar mai apoi, odata cu dezvoltarea acestor procedee și in special a materialelor folosite in realizarea acestor lucrari protetice, s-a rezolvat și cerința bio- funcționalitații acestora.
În ceea ce privește protezele parțiale mobilizabile (PPM), acestea au apărut prin asamblarea tuturor cunoștințelor accumulate la un moment dat.
O cerință fundamentală în realizarea unei PPM este prezența unei amprente a câmpului protetic. În acest sens, Gottfried Purman face primii pași pe la sfârșitul secolului XVII, realizând prima amprentă a unui camp protetic utilizând ceara.
Realizarea primei PPM îi este atribuită germanului Lorenz Heister care a realizat o PPM care era menținută pe câmp doar prin forma sa.
În secolul XVIII Pierre Fauchard a fost primul autor care a realizat dinți artificiali dintr-un gen de “ porțelan” și prima proteză mobilă din fildeș menținută în cavitatea bucală cu ajutorul unui sistem de arcuri fixate in nișe pe antagoniștii pacientului.
Ca o soluție la problemele legate de menținerea și stabilizarea PPM apar croșetele care la început sunt confecționate din sârmă, bandă de aur sau argint. O primă formă de croșet pentru ancorarea PPM este descrisă de E. Mouton.
În 1802, în lucrarea “Arta dentistului”, Laforgue descrie un croșet care are o formă asemănătoare cu cele ce vor apărea ulterior. În evoluția acestora se remarcă accentul pus mai ales pe tehnologii de realizare și bineânțeles pe materialele utilizate în cadrul acestora. Astfel Yourdan și chirurgul dentist Maggiola descriu o tehnică de obținere a croșetelor metalice pe modele de gips prin prelucrarea cu lovituri de ciocan pentru a se obține elasticitatea necesară.
C. F. Delabarre realizează din aliaj de aur de 18K așa numitele “compresoare”a căror formă seamănă cu croșetele actuale.
În 1817 sunt menționați pintenii ocluzali, dar abia în 1894 Bonwill și în 1916 Prothero recunosc importanța acestora.
J. Robinson realizează in 1840 o serie de croșete mult mai rezistente decât cele ale predecesorului său, J. Gall care in 1834 concepuse și o lucrare despre tehnica realizării croșetelor “Popularen Einleitung”.
La începutul secolului XX W. E. Cummer lansează “conceptul menținerii indirecte” și realizează “degetele lui Cummer” care însă nu se mai utilizeaza.
Sistemele de retenție tip bară nu și-au dovedit eficacitatea la începuturi, toate încercarile de a retenționa o PPM prin această metodă soldându-se cu insuccese. Totuși,anumite idei și principii, chiar dacă au suferit modificări considerabile, sunt și astăzi folosite.
Menținerea și sprijinul PPM s-au imbunătățit odată cu apariția elementelor de sprijin și stabilizare mai complexe cum sunt culisele cu bilă imaginate de Roach in 1907 și culisele in T realizate de Stern.
În 1909 Tomman din Gotingen schițează un aliaj din CoCr care va fi produs din 1932 sub numele de Vitalium de firma Austenal.
În perioada interbelică, o consecință a dezvoltării metalurgiei a fost introducerea și în tehnica dentară a metodei turnării de precizie. Acest lucru a condus la dezvoltarea bazelor metalice turnate din aliaje de au, Cr-Co Ti a cărui tehnologie de turnare abia în zilele noastre putem spune că este stăpânită pe deplin.
Polimerizarea metacrilatului de metil(MMA) reușită de W. Bauer în 1928 a condus la realizarea primului acrilat numit Paldon. Ca urmare a acestului lucru, in 1937 este intodus pe scara larga polimetacrilatul de metil (PMMA) eliminându-se astfel cauciucul folosit până atunci la realizarea bazelor proteice.
În 1923 corporația J. M. Ney realizează și comercializează paralelograful cu același nume care își dovedește și astăzi utilitatea. Bineînțeles, ca urmare a acestui lucru, in 1935 apar primele izoparalelografe: Parallelator și Planostat, instrumente fără de care nu se poate concepe si realiza o PPM.
După cum am amintit la începutul acestui scurt istoric o etapă importantă în realizarea unei PPM este amprentarea câmpului protetic. În acest sens putem spune că în evoluția PPM un rol aparte îl au materialele de amprentă care s-au dezvoltat o dată cu procedeele și materialele de realizare a PPM. Astfel, dacă la începuturi se folosea ca material de amprentă ceara, în 1846 s-a introdus gipsul(care are o fidelitate foarte bună, doar că este greu de manipulat și neplăcut pentru pacient), în 1857 apar masele termoplastice Stent, urmate în 1939 de apariția hidrocoloizilor reversibili si ireversibili iar în final anii ’50 au dat tehnicii dentare elastomerii de sinteză.
La începutul secolului XX apar o sumedenie de noi realizări cum ar fi realizarea croșetelor turnate din aur, apar instalațiile de centrifugare cu ajutorul carora P. Ackers reușește să toarne dintr-o bucată scheletul I croșetele unei proteze parțiale mobilizabile scheletate (PPMS), sunt realizate primele culise prefabricate manual în USA- culisa în T și H. Tot ca o consecință directă a dezvoltării acestui domeniu, în 1965 apare sistemul de croșete NEY, in 1968 coroanele telescopate Konus după K. H. Korber precum și elementele de ancorare de precizie cum sunt arcurile, sistemele articulate și culisele.
În 1988 este introdus pe piață de către firma Genesis/L.D. Caulk,un material de amprentă fotopolimerizabil.
O altă etapă importantă în realizarea PPM este modelul duplicat care în cadrul unor tehnologii moderne nu își mai gasește locul. Totuși aceste tehnologii au și dezavantaje de ordin material și tehnic de aceea în general nu s-a renunțat a această etapă. H. Taggart împreună cu Ollendorf lansează și perfecționează instalațiile de turnare a aliajelor impulsionând astfel dezvoltarea bazelor și scheletelor metalice.
În zilele noastre dezvoltarea acestor materiale s-a făcut în sensul înlocurii polimerizării liniare cu cea reticulată.
Centrul de cerecetare al firmei Dentsply propune în 1996 ca material pentru realizarea bazelor protezelor o rășină compozită-Microbase.
În final menționez faptul că în ceea ce privește rezolvarea protetică a edentațiilor parțiale o alternativă la PPM sunt protezele implanto-purtate, în anumite condiții. În ceea ce privește realizarea bazelor metalice și a scheletelor PPM, tehnologiile de frezare computerizată își fac din ce în ce mai mult loc. Din păcate la noi în țară mai avem de așteptat până vom folosi aceste tehnologii care au foarte multe avantaje dar și un dezavantaj uriaș – prețul.
PARTE
GENERALĂ
Capitolul 1
NOȚIUNI GENERALE DESPRE EDENTAȚIA PARȚIALĂ
1.1 Definiție: Edentația parțială este o stare patologică marcată de absența uneia sau mai multor unități dento-paradontale, de pe una sau ambele arcade dentare, din perioada posteruptiva a dinților.
Clinic, edentația parțială se manifestă prin apariția în cavitatea bucală a unor spații edentate numite breșe edentate. Prezența acestor breșe edentate poate fi pusă pe seama unor factori care au fost împărțiți în:
factori congenitali
factori dobândiți
În ceea ce privește factorii congenitali, care duc la edentația parțială congenitală, se referă la prezența unor boli genetice care se manifestă prin absența mugurilor dentari.
Edentația parțială dobândită poate apărea brusc, urmare fiind a unor traumatisme dento-maxilo-faciale. Dintre cauzele care duc la acest tip de edentație amintim:
leziuni odontale și complicațiile lor
maladiile parodonțiului marginal
extracțiile din cursul bolii de focar
tumori ale oaselor maxilare
Bruxismul, ca parafuncție care este foarte des întâlnită, stă la baza multor uzuri dentare, genereaza pierderi însemnate de substanță, mobilitate dentară, ceea de duce la edentații multiple.
Mai trebuiesc amintite și iatrogeniile medico-dentare în cadrul cărora tratamentele endodentice necorespunzătoare au pondere însemnată. În același timp pierderea de dinți sănătoși mai poate fi pusă pe seama inserării unor lucrări protetice necorespunzătoare sau la pacienți nepregătiți din punct de vedere al menținerii unei igiene orodentare adecvate.
O altă cauză care este des întâlnită și la noi în țară și care se refera la accesul redus al populației la asistență de specialitate, este cauza social-economică. O urmare a acestui acces redus este apariția edentațiilor la vârste tinere.
Pe lângă cele două tipuri de edentație, descrise anterior, mai putem distinge o formă de edentație denumită aparentă sau tranzitorie ce apare în perioada dentației mixte sau permanente când dinții sunt inchiși sau pe cale de erupție.
Indiferent la ce tip de edentație ne referim, nerezolvată, ea duce la perturbarea echilibrului biostatic și biodinamic al arcadelor dentare cu repercursiuni asupra sănătății întregului organism.
Insuccesul unor terapii de rezolvare a unor edentații parțiale se datorează și examinării insuficiente a formațiunilor ce alcătuiesc câmpul proteic, ceea ce duce la o necunoaștere amănunțită a tuturor acestor formațiuni.
1.2 Câmpul protetic al edentatului parțial este alcătuit din:
– suportul dento-parodontal
– suportul muco-osos
– suportul osos
– suportul mucos
1.2.1 Suportul dento-parodontal
Analiza câmpului protetic începe cu dinții restanți, numărul și topografia acestora fiind criterii care influențează stabilitatea viitoarei PPMS. Eficiența acestora este condiționată de amplasarea topografică pe arcadă, de înclinația lor raportată la baza maxilară și, nu în ultimul rând, de statusul parodontal.
Datorită faptului că cele mai importante cerințe ce trebuiesc îndeplinite de o PPMS se referă la menținerea și sprijinul acesteia pe dinții restanți, în cadrul examenului endobucal se vor avea in vedere:
numărul și poziția topografică a acestora. Un număr relativ mare de dinți, repartizați asimetric pe o arcadă pot îngreuna planul de tratament
morfologia coroanelor dentare. Dinții fără ecuator anatomic, dar și cei care prezintă convexități exgerate interferă cu inserția protezelor dar și cu menținerea lor pe câmp
mobilitatea dentară. Aprecierea gradului de mobilitate indică deficitul de implantare al dinților
Înainte de a realiza o proteză mobilizabilă pe un câmp edentat parțial trebuie apreciate șansele pe care le are restaurarea de a se integra în sistemul stomatognat ( SS ) astfel încât să restabilească funcțiile pierdute. Spațiul protetic potențial este alcătuit din: dinții limitrofi breșei edentate, dinții antagoniști și crestele edentate.
1.2.2 Suportul muco – osos
O altă componentă a câmpului proteic edentat parțial, care intră în discuție când ne gândim la o restaurare proteică, este suporul muco-osos deoarece succesul terapiei de restaurare este datorat de controlul asupra: ratei de absorbție și atrofie osoasă, rezilienței mucozale și rezilienței parodontale.
1.2.3 Suportul osos al edentatului parțial este alcătuit din:
– la maxilar: crestele alveolare, bolta palatină și tuberozitățile maxilare
– la mandibulă: crestele alvolare și tuberculii piriformi
Bolta palatină, un element important al substratului osos suferă o resorbție minimă față de crestele alvolare, de aceea este considerată, pe lângă tuberculii piriforimi și tuberozitățile maxilare, o zonă biostatică.
Crestele reziduale mandibulare suferă resorbții mai accentuate în raport cu cele maxilare, fenomenul fiind pus în seama pierderii precoce de dinți din zona de sprijin.
1.2.4 Suportul mucos
Când ne referim la suportul mucos al câmpului proteic trebuie să avem în vedere:
fibromucoasa aderentă, cu un grad redus de reziliență
mucoasa pasiv-mobilă care vine în contact cu marginile șeilor PPM
mucoasa mobilă, de la periferia câmpului protetic
mucoasa bucală propriu-zisă, care tapetează pereții cavității bucale și intră în contact cu pereții externi ai protezei
1.3. Complicațiile edentației parțiale
Sistemul stomatognal este perfect funcțional doar atunci când toate componentele sunt prezente și funcționează fără abateri. Complicațiile edentației parțiale sunt numeroase și sunt date de: numărul, extinderea și topografia breșelor edentate, de reactivitatea organismului și de vechimea edentației. Aceste complicații pot fii sistematizate în: locale, loco-regionale și generale.
1.3.1.Complicațiile locale se manifestă la nivelul dinților restanți, a dinților stâlpi, parodonțiului și crestelor alveolare.
În cazul protezării cu PPM, în foarte multe cazuri pacientul oclude doar pe dinții naturali restanți , aceștia suferind procese de abrazie sau insuficiență parodontală. Cât privește acțiunea nefastă a protezei parțiale asupra substratului muco-osos, acesta suferă procese de atrofie și rezorbție care evoluează într-o singură direcție.
1.3.2. Complicațiile loco-regionale au repercursiuni asupra articulației temporo-mandibulare datorită întreruperii continuității suprafețelor ocluzale.
1.3.3. Complicațiile generale se manifestă la nivel psihic si digestiv. Prin scurtarea timpului masticator și ingerarea unor fragmente mari de alimente au loc tulburări ale secreției gastice ceea ce duce la apariția gastitelor, colitelor sau duodenitelor.
1.4. Principiile de tratament în edentația parțială
Principiile de tratament din edentația parțială sunt grupate, după Burlui și colaboratorii,după cum urmează:
principiul profilactic
principiul curativ
principiul biologic
principiul biomecanic
principiul homeostatic
1.4.1. Principiul profilactic
Urmărește ca în urma protezării parțiale scheletate să se combată:
pierderea dinților restanți
boala parodontală
cariile și complicațiile lor
rezorbția și atrofia osoasă
colapsul arcadei dentale
distorsiunile legate de denivelarea planului ocluzal
dizarmoniile ocluzale
disfuncțiile articulației temporo-mandibulare(ATM)
distoniile patologice ale musculaturii periprotetice
perturbările apărute în conexiunile sistemului nervos central(SNC)
1.4.2. Principiul curativ
Este un principiu strâns legat de cel profilactic și are ca scop refacerea morfologică și funcțională a sistemului stomatognat prin substitute adecvate situației asigurându-se astfel recuperarea funcțională a pacientului.
1.4.3. Principiul biologic
Se referă la rezolvarea următoarelor probleme:
utilizarea unor materiale care nu sunt toxice
conceperea unor proteze care să nu sufere modificări de formă și suprafață sau volumetrice
cunoașterea și evaluarea eficienței protezei și a modificărilor care survin ăn timp
aprecierea consecințelor care decurg din dinamica pieselor protetice
individualizarea cazurilor clinice și rezolvarea protetică după indicii clinico-biologici
1.4.4. Principiul biomecanic
Are în vedere conceperea statică și dinamică a unei piese protetice eficiente.
Principiul primar biomecanic presupune aprecierea zonelor pe care se face sprijinul și retenția protezei în funcție de elementele componente ale câmpului protetic referindu-ne aici la suportul dento-parodontal și suportul muco-osos.
Principiul secundar biomecanic va avea în vedere armonizarea piesei protetice în dinamica mandibulară prin obținerea de contacte dento-dentare optime.
1.4.5. Principiul homeostatic este un principiu de conservare a țesuturilor câmpului protetic.Astfel trebuie acordată o mare importanță atât conceperii lucrării protetice cât și calitții țesuturilor care vin în contact nemijlocit cu proteza parțială.
Capitolul 2
NOȚIUNI GENERALE DESPRE PROTEZA PARȚIALĂ MOBILIZABILĂ SCHELETATĂ
2.1 Definiția protezei parțiale mobilizabile
Protezele mobilizabile scheletate sunt corpuri sau sisteme fizice care se ancorează de dinții limitrofi breșei sau pe dinții restanți și suplinesc dinții absenți și structurile lor asociate.
În protezarea edentațiilor parțiale cu proteze parțiale mobilizabile se disting două tipuri de astfel de proteze care diferă atât din punct de vedere al design-ului, a tehnologiilor de realizare cât și a materialelor folosite. Este vorba despre proteza parțială mobilizabilă acrilică (PPMA) și despre proteza parțială mobilizabilă scheletată (PPMS).
2.2 Obiectivele protezei parțiale mobilizabile scheletate
Proteza scheletată rezolvă edentația parțială în situații similare celor din protezarea parțială acrilică, dar se deosebește de aceasta din urmă atât prin finețea și precizia execuției bazei protezei, a elementelor de sprijin, menținere și stabilizare, cât și prin volumul acesteia. Astfel, obiectivele protezării parțiale cu proteze scheletate sunt:
– Restabilirea integrității arcadelor dentare în cadrul tratamentului de reabilitare
orală
– Oprirea proceselor destructive de la nivelul sistemului stomatognat (SS)
– Menținerea homeostaziei componentelor câmpului protetic edentat parțial;
transmiterea mixtă a forțelor masticatorii muco-osos și dento – parodontal
– Tratamentul curativ și profilactic al țesuturilor restante
– Sporirea eficienței masticatorii
– Distribuirea echilibrată a forțelor ocluzale pe arii cât mai extinse
– Refacerea fizionomică a SS
– Refacerea fonetică a SS
– Restaurarea breșelor edentate prin piese protetice cât mai confortabile
– Igienizarea facilă a componentelor piesei protetice și a dinților restanți
2.3 Indicațiile și contraindicațiile protezelor parțiale mobilizabile scheletate
Indicațiile protezării mobilizabile se referă la următoarele situații:
– Când lipsesc mulți dinți ai zonei de sprijin: molarii și eventual și premolarii uni- sau bilateral
– Când astfel de edentații sunt insoțite de o afectare parodontală medie sau evolutivă
– Când apar pierderi de substanță dură, cauzate de tumori, traumatisme, infecții acute și cronice ale maxilarelor sau în despicături labio-velo-palatine
– La copii cu anodonții parțiale întinse
– La pacienții care nu pot să mențină o igienă bucală optimă
Contraindicațiile protezelor parțiale mobilizabile scheletate
Nu există contraindicații majore, dar pot exista o serie de situații în care este contraindicată:
– În edentații terminale reduse unde există pericolul aspirării protezei datorită dimensiunilor restrânse ale acesteia
– La pacienții epileptici, paralizați, etc.
– La pacienții care prezintă alergii la materialele din care sunt confecționate protezele.
2.4 Avantajele și dezavantajele protezării parțiale mobilizabile scheletate
Avantajele pot fi legate de:
– reconstituirea arcadelor dentare și a unor dinți naturali pierduți prin diferite mecanisme;
– preparațiile în țesuturile dure dentare sunt minore pentru sistemele de protezare mai simple;
– tehnologia protezelor parțiale nu necesită mijloace tehnice sofisticate cu excepția situațiilor când este necesară prelucrarea cu un izoparalelograf;
– igienizarea facilă datorită posibilității dezinserției voluntare a piesei protetice;
– posibilitatea reoptimizării în condiții de dotare tehnică modestă.
Dezavantajele sunt:
– necesitatea inserției și a desprinderii voluntare a protezei din cavitatea bucală;
– posibilitatea desprinderii involuntare a protezei parțiale;
– mărimea sau volumul acesteia și gradul de acoperire a bolții palatine;
– perioada mai îndelulngată de obișnuire cu piesa protetică;
– greutăți legate de inserția protezei parțiale la pacienții cu manualitate deficitară mai ales acolo unde există mijloace de menținere și stabilizare mai complicate;
– direcția forțelor ocluzale aplicate protezei și transmise pe elementele câmpului protetic edentat parțial nu sunt perfect controlate, apărând forțe nocive, cu direcție oblică sau orizontală;
– forțele nocive care se aplică asupra dinților stâlpi pot cauza migrări determinând în final extracția care va determina mărirea breșei edentate;
– pot apărea migrări verticale ale dinților antagoniști datorită uzurii precoce a dinților artificiali acrilici și a sistemelor de menținere, sprijin și stabilizare a protezei și înfundării protezelor cauzate de atrofia și rezorbția galopantă a componentei dure a câmpului protetic;
– utilizarea exagerată a dinților anteriori în masticație în cazul edentațiilor laterale și terminale;
– acumularea de placă dentară pe dinții restanți și structurile protezei parțiale determină necesitatea dezinserției și igienizării obligatorii a piesei protetice după fiecare masă.
2.5 Etapele de confecționare a protezelor parțiale mobilizabile scheletate pe telescoape
Tabel 1: Etapele clinico-tehnice de realizare a protezei parțiale mobilizabile scheletate pe telescoape
2.6 Materiale și instrumente folosite la realizarea PPMS
În componența unei PPMS scheletul metalic se realizează din diverse aliaje, care pot fi nobile sau nenobile.
Aliajele si metalele nenobile
Diferența între modulele de elasticitate ale materialelor din care se confecționează componenta metalică a PPMS presupune posibilitatea realizarii lor separate și ansamblarea lor prin lipire. De multe ori însă ambele componente se realizează dintr-un singur aliaj. Această categorie include : Co-Cr-Mo, Ni-Cr, Ti-Al-V. Elementele din aliajele nenobile au o afinitate crescută pentru oxigen, dar filmul superficial de oxizi pe care îl formează servește drept protecție împotriva coroziunii și mătuirii ulterioare.
Cromul are rol în rezistența la coroziune a aliajului, durificănd in acelasi timp soluția solidă.
Cobaltul mărește modulul de elasticitate, rezistența și duritatea .
Nichelul poate înlocui parțial cobaltul, creșterea procentului de Ni și scăderea celui de Co, scade rezistența modulului de elasticitate și temperatura de topire, crește ductilitatea și facilitează prelucrarea aliajului.
Molibdenul reduce dimensiunea grăunților metalici.
Beriliul scade temperatura de topire a aliajului cu 100°C. Temperaturile de topire ale metalelor nenobile pentru PPMS sunt semnificativ mai mari decăt cele ale aliajelor nobile.
Proprietățile mecanice ale aliajelor pe bază de Co-Cr pentru PPMS nu pot fi îmbunătățite prin tratament termic. Aliajele cu punct de topire peste 1300°C trebuie turnate în mase de ambalat silicatice sau fosfatice. Deși unele proprietăți fizico-mecanice ale aliajelor de Cr sunt superioare aliajelor nobile, în aplicația clinică acestea au unele dezavantaje:
– croșetele turnate din aliaje nenobile cu ductibilitate mică pot să se fractureze, unele cedând după o perioadă scurtă.
– ajustările minore necesare în ședința inserării PPMS sunt îngreunate de duritatea crescută a aliajului.
Titanul și aliajele de titan
În aplicații dentare titanul are capacitatea de a pasiva prin trecerea de la o stare chimic activă la una mai puțin reactivă prin acoperire cu un strat foarte subțire de oxizi. Titanul pur și aliajele de titan cu conținut de Al și V pot fi considerate materiale de viitor, având o biocompatibilitate cunoscută.
Titanul și aliajele sale au numeroase avantaje printre care :
– absența fenomenului alergic la persoanele hipersensibile la alte aliaje.
– absența gustului metalic din cavitatea bucală a pacientului.
Există însă și dezavantaje ale utilizării titanului printre care enumerăm:
– instalația de topire-turnare este sofisticată și costisitoare,
– modulul de elasticitate mai mic decât al altor aliaje impune o supradimensionare a unor
elemente ale scheletului metalic pentru păstrarea rigiditații.
– mase de ambalat speciale
Croșetele din titan nealiat își diminuă progresiv forța de retenție de-a lungul primelor perioade ale ciclurilor de solicitare, rezistența la oboseală a titanului nealiat fiind mult mai scăzută decât a aliajelor sale.
Aliajele nobile
Aliajele nobile pentru PPMS sunt puțin utilizate în practica curentă datorită prețului de cost și densității mari, rezultând restaurări protetice masive.
Aliajele de aur platinat sunt de două ori mai flexibile decât cele de crom-cobalt cea ce este un avantaj in plasarea elementelor retentive ale scheletului in multe cazuri.
Responsabilitatea alegerii materialelor pentru PPMS este a medicului stomatolog care trebuie să evalueze toți factorii, să compare și să evalueze caracteristicile materialelor potențiale și apoi să ia o decizie care să aducă satisfacție maximă pacientului.
Șeile protezelor pot fi realizate din rășini acrilice convenționale, rășini acrilice modificate, rășini diacrilice compozite, poliamidele și rășini epoxi.
Proprietățile ideale ale unui material nemetalic de tip polimer sunt:
să aibă culoarea și nuanța țesutului pe care-l înlocuește;
să nu-și modifice culoarea sau nuanța în urma procesului tehnologic de realizare a protezei și nici în cavitatea bucală;
să prezinte o elasticitate și o rezistență la uzură adecvate oricăror solicitări prezente în cavitatea bucală;
să fie imermeabil pentru lichidele din mediul bucal;
să permită lustruirea optimă a suprafeței, în așa fel ăncât să nu adere alimente sau alte materiale introduse în cavitatea bucală, precum nici placa bacteriană.
Rășinile acrilice termopolimerizabile convenționale se prezintă de obicei în sistem bicomponent, pulberea constituită în principal din polimer(polimetacrilatul de metil- PMMA) și lichidul reprezentat de monomer, este incolor, inflamabil și foarte volatil. Pasta de acrilat se formează din amestecarea pulberii cu lichidul iar timpul de lucru este reprezentat de perioada în care amestecul este în stadiul de saturație, când poate fi introdusă în tipar. Polimerizarea propriu-zisă se face în mediu umed, respectând un anumit regim termic,în urma ei rezultând o structură amorfă,omogenă cu rețele interpenetrante de polimer.
Rășinile autopolimerizabile moderne au un sistem de inițiere a polimerizării bazat pe derivați ai acidului barbituric, iar conținutul de monomer rezidual se situează între 2-3% similar rășinilor termopolimerizabile.
Rășinile acrilice modificate sunt obținute în urma îmbunătățirii proprietăților polimerilor utilizați în confecționarea șeilor protezelor mobilizabile în vederea creșterii rezistenței și a rigidității. Aceasta se obține prin armarea PMMA-ului cu diferite tipuri de fibre. În acest sens s-au utilizat prima dată fibrele de sticlă, a căror capete nu puteau fi lustruite corespunzător și lezau mucoasa cu care veneau în contact. Fibrele de alumină cresc rigiditatea și reduc coeficientul de dilatare termică a polimerului. Fibrele de carbon cresc rezistența la impact și deși au preț de cost scăzut nu se utilizează datorită culorii negre care transpare prin rășină.
Rășinile acrilice injectabile prezintă avantajul unor materiale cu grad înalt de densitate, având ca principal dezavantaj investiția inițială mare în instalația de injectare. Din punct de vedere chimic rășinile acrilice injectabile au o polimerizare liniară în care procentul de monomer rezidual este minim. La ora actuală pe piață există mai multe sisteme de injectare, cele mai folosite sunt cel de la Ivoclar- SR IVOCAP care lucrează cu o rășină injectabilă termopolimerizabilă și cel de la Heraeus Kulzer – PALAJET /PALAXPRES ce utilizeayă o rășină injectabilă polimerizabilă la rece. Avantajele polimerilor acrilici injectabili sunt reprezentate de obținerea unei adaptări optime a protezei pe câmp, conținut minim de monomer rezidual și rezistența mecanică bună
Rășinile diacrilice compozite
Se prezintă sub formă de paste monocomponente, fotopolimerizabile sau termopolimerizabile cu microunde, care nu conțin metacrilat de metil dar în schimb conțin monomeri diacrilici. Pentru fotopolimerizare este utilizat drept inițiator camforchinona, iar polimerizarea cu microunde este inițiată de un peroxid cu temperatură crescută de descompunere. Microbase este un compozit termopolimerizabil destinat confecționării bazelor protezelor mobilizabile. Este alcătuit din : 44% polimeri dimetacrilici cu masă moleculară mare, 54% umpluturi( pulbere microfină de sticlă, dioxid de siliciu, pulbere de polimer, fibre organice), 2% inițiatori. Polimerizarea compozitului Microbase se face în cuptorul cu microunde, la 120° C în 7 minute. Dintre sistemele de rășini diacrilice compozite amintim SR-Adoro al firmei Ivoclar-Vivadent.
Materialele termoplastice
În cazul procedeului de termoformare plastică se utilizează mase plastice cu polimerizare definitivă sau prepolimerizare. La ora actuală în acest domeniu predomină copolimeri de PMMA sau polimerii combinați. Acrilatul injectabil se prezintă sub formă de granule cu greutate moleculară mică, cu temperatură de plastifiere joasă și cu rigiditate mare.
O altă grupă de materiale plastice utilizate în tehnologia protezelor mobile este reprezentată de poliesteri, termoplaste cu un grad de cristalinitate de pâna la 40%, cu proprietăți variate. Rășinile policarbonate sunt derivați de condensare ai acidului carbonic. Ele au o structură densă și proprietăți fizico mecanice superioare rășinilor acrilice. Nu pot fi utilizate în tehnologiile clasice din laboratoarele de tehnică dentară deoarece se prelucrează doar prin injectare.
Paralelograful este un instrument utilizat pentru determinarea paralelismului relativ dintre două sau mai multe suprafețe de pe un model, care pot fi: dentare, muco-osoase sau/și componente ale PPM. Utilitatea sa devine necesară când se analizează modelele în vederea corecției câmpului protetic implicat în protezare, pentru determinarea axei de inserție a piesei protetice sau pentru confecționarea corectă a componentelor protezelor scheletate.
Paralelograful Ney este unul dintre cele mai cunoscute și utilizate instrumente de laborator din tehnologia PPMS, datorită simplității și eficienței sale.
Etapele analizei la paralelograf
Modelul de lucru trebuie studiat obligatoriu cu ajutorul paralelografului, pentru a parcurge etapele tradiționale din tehnoligia PPMS:
Plasarea modelului pe măsuța paralelografului cu planul de ocluzie paralel cu planul mesei; accesoriile trebuie să fie perpendiculare pe acest plan;
Stabilirea axului final de inserție și dezinserție al protezei, astfel încât să existe retenții egale pe dinții stâlpi (în limite 0,25 – 0,50 mm) în treimea cervicală a dinților;
Trasarea ecuatorului protetic, determinarea retentivității optime a croșetelor dentare turnate;
Marcarea locului de unde pornește vârful brațului activ al croșetului;
Amplasarea pe arcadă a SSMS după principii estetice (după confecționarea machetelor PPF);
Tripodarea (fixarea poziției permanent regăsibile a modelului față de paralelograf).
După modul de funcționare se disting trei categorii de paralelografe clasice:
– Cu braț orizontal fix – tip Ney;
– Cu braț orizontal articulat – de tip Ney modernizat;
– Cu braț vertical articulat.
Componentele unui paralelograf Ney sunt:
– Un soclu stabilizator, platformă sau bază, reprezentat de o placă metalică de 2,5 kg, prin a cărei greutate se asigură stabilitatea aparatului;
– Un braț vertical fix, excentric, sudat la soclul aparatului, cu înălțimea de 30-40 cm;
– Un braț orizontal rigid sau articulat, care culisează vertical pe brațul fix;
– Tija verticală de fixare a accesorilor, angrenată pe extremitatea liberă a brațului orizontal și care deține o menghină sau mandrină redusă dimensional, manevrabilă manual, necesară fixării accesoriilor;
– O măsuță port-model, care la extremitatea liberă dețin un platou pe care se poziționează modelul de analizat.
Pe lângă paralelograf, instrument fără de care nu se poate concepe design-ul unei proteze scheletate, în cadrul etapelor de realizare a acestui tip de proteze, sunt absolut necesare și alte aparate și instrumente cum ar fi izoparalelograful, articulatorul și instalațiile pentru turnarea metalului.
Izoparalelograful este instrumentul complex necesar prelucrării de maximă precizie restaurărilor protetice fixe (RPF), a PPMS și a protezelor cu sprijin implantar. Acestea dețin sisteme de frezaj de precizie, cu posibilități de înclinare sau rotație a modelelor în diverse poziții. Dispun și ele ca orice paralelograf de un soclu, o măsuță pe care se situează modelul și un braț vertical excentric de care se atașează un micromotor, cu sau fără sursă de lumină, care realizează frezajul machetei sau piesei metalice finite. Frezajul de precizie se efectuează cu viteze de la 0 la 30000 rotații/minut. Pentru frezajul cerii se utilizează turații de 2900-3200/ minut, în sensul de la dreapta la stânga, iar pentru metal 7500-8500 rotații/minut în sensul de la stânga la dreapta.
Instrumentarul rotativ pentru tehnicile de frezaj de precizie este format din: freze pentru ceară, freze diferite pentru structurile metalice, freze de finsare, gume pentru lustruire.
Articulatoarele
Păstrarea și utilizarea datelor obținute prin determinarea clinică a relațiilor intermaxilare se realizează cu simulatoarele ATM.
Articulatoarele pot fi clasificate în:
– Articulatoare simple (ocluzoare);
– Articulatoare cu valori medii, neprogramabile;
– Articulatoare parțial programabile;
– Articulatoare individuale, total programabile.
Ocluzoarele sunt cele ma folosite aparate de stocare a informației referitoare la relațiile intermaxilare. Ele reproduc cea mai simplă mișcare a mandibulei: cea de deschidere-închidere a cavității bucale. Cu ajutorul lor se poate stoca poziția de intercuspidare maximă, relația centrică și dimensiunea verticală de ocluzie.
Articulatoarle medii (neprogramabile) reproduc mișcările de închidere-deschidere, propulsie-retropulsie și lateralitate, caracterizându-se prin valori fixe medii.
– Panta tuberculului articular (33-34ș);
– Unghiul Benett (15-18ș);
– Distanța intercondiliană de 104 mm.
Articulatoarele parțial programabile (semiadaptabile) prezintă în plus față de precedentele posibilitatea de reglare a unor valori cum ar fi:
– înclinarea pantei retroincisive;
– înclinarea pantei tuberculului articular;
– distanța de la punctul interincisiv la axa de rotație pură;
– unghiul Benett.
Articulatoarele adaptabile (total programabile) oferă posibilitatea individualizării unor elemente suplimentare față de cele semiadaptabile:
– distanța intercondiliană;
– orientarea planului de ocluzie;
– unghiul simfizar.
Simulatoarele electronice, programabile prin computer oferă posibilitatea realizării de articulații artificiale cu morfologie foarte fidelă celor naturale în funcție de înregistrări electronice sofisticate ale cinematicii mandibulare.
Realizarea scheletului metalic al protezei presupune utilizarea INSTALAȚIILOR DE TOPIRE/TURNARE prin diferite procedee clasificate astfel:
După natura sursei de încălzire pentru topirea aliajului:
cu flacără;
cu arc electric;
prin încălzire rezistivă;
prin inducție (curenți electrici de înaltă frecvență).
După procedeul de turnare:
turnare statică (gravitațională);
turnare centrifugală în plan orizontal sau vertical;
turnare sub presiune de vapori sau gaz;
turnare prin vacuum-are;
turnare combinată.
După mediul de lucru:
în atmosferă normală (aer);
în mediu de gaz protector;
în vid.
Prelucrarea componentei metalice se realizează cu instrumente abrazive de diferite durități sau granulații. În general se pornește cu instrumentele rotative cele mai rugoase ajungând la cele mai fine.
Capitolul 3
ELEMENTELE COMPONENTE ALE PROTEZEI PARȚIALE MOBILIZABILE SCHELETATE
Elementele componente ale PPMS sunt:
conectorii principali
conectorii secundari
șeile protetice
arcadele dentare artificiale
sistemele directe de menținere, sprijin și stabilizare
mijloace suplimentare de menținere indirectă
3.1 Conectorii principali
Sunt componente ale PPMS care unesc piesele protezei de pe o hemiarcadă cu cele de pe hemiarcada opusă. Ca element central al unei PPMS, conectorul principal trebuie sa îndeplinească anumite funcții:
să fie rigid
să protejeze țesuturile câmpului protetic
să ofere menținere indirectă când este cazul
să ofere sprjin pentru șeile protezei
să ofere confort pacientului
În conceperea oricărui conector principal trebuie să urmărim satisfacerea tuturor funcțiilor amintite anterior, dacă este posibil.
În funcție de locul unde sunt folosiți, avem:
– conectori principali maxilari
– conectori principali mandibulari
La rândul lor, conectorii principali maxilari sunt de șase tipuri după cum urmează:
plăcuța palatinală cu lățime mare
plăcuța palatinală cu lățime redusă
plăcuța palatinală fenestrată
plăcuța palatinală completă
plăcuța palatinală anterioară, în formă de „U” sau răscroită distal
conectorii principali sub formă de bară
Dintre aceștia, cei mai folosiți sunt plăcuța palatinală cu lățime mare, plăcuța palatinală fenestrată.
Din punct de vedere tehnic, conectorii principali maxilari trebuie să respecte câteva condiții:
marginile se plasează la minim 5 mm de marginile gingivale ale dinților restanți
când acoperă anumite zone cum sunt: papila incisivă, rugile palatine, torusul palatin proeminent, este necesară folierea acestor zone
marginile anterioare ale conectorilor care se prelungesc în zona rugilor palatine trebuie să respecte anatomia zonei
în cazul plăcuței fenestrate, zona anterioară, respectiv posterioară, trebuie sa aibă minim 6 mm lățime, iar limita distală a plăcuței posterioare să fie localizată cât mai posterior fără a intra în contact cu palatul moale
toate marginile se rotunjesc la contactul cu țesuturile subiacente
marginea anterioară și posterioară intersectează linia mediană în unghi drept
grosimea conectorului să fie uniformă pe toată suprafața palatului
niciodată nu trebuie să avem unghiuri ascuțite ci doar curbate
fața mucozală nu trebuie să prezinte o lustruire perfectă
grosimea scade în raport cu creșterea lățimii și este cuprinsă între 0,40 – 0,60 mm
Ca și la maxilar, și la mandibulă avem următorii conectori principali:
bara linguală
bara linguală cu croșet continuu
plăcuță dento-mucozală mandibulară
bara vestibulară
3.2 Conectorii secundari
Conectorii secundari sunt descriși în The Glossary of Prosthodontics Terms (Ed. VII, 1999) ca fiind elemente de legătură dintre conectorul principal sau baza PPMS și alte componente ale acesteia, cum ar fi croșetele dentare, elementele de menținere indirectă, pintenii ocluzali sau supracingulari.
În realizarea design-ului conectorilor secundari trebuiesc avute în vedere câteva reguli:
– suprafețele de ghidaj preparate pe fețele proximale ale dinților stâlpi vor fi întotdeauna în contact cu un conector secundar a cărui lățime este egală cu lățimea planului de ghidaj
– dacă un conector secundar este plasat pe un dinte acoperit cu o coroană de înveliș, conectorul are grosimea maximă pe suprafața linguală a dintelui
– conectorii secundari care formează scheletul metalic al șeilor sunt astfel repartizați încât vor fi înglobați complet în șaua protezei
O clasificare a conectorilor secundari îi împarte pe aceștia în patru categorii:
1. conectorii secundari care unesc croșetele cu conectorul principal
2. conectorii secundari care unesc elementele de menținere indirectă sau pintenii auxiliari cu conectorul principal
3. conectorii secundari care unesc șeile protetice cu conectorul principal
4. conectorii secundari care îndeplinesc funcția de braț retentiv pentru anumite de croșete
Forma caracteristică a conectorilor secundari este cea de bară rigidă. Conectorii secundari se plasează în zone nefuncționale ca de exemplu în zonele proximale ale dinților orientate spre edentație și în spațiile interdentare, predilect orale. Aceștia pornesc de regulă de la nivelul croșetului, din corpul acestuia sau din imediata vecinătate a pintenului ocluzal. Se mențin la distanță de mucoasa gingivală, de parodonțiul marginal al dintelui pe care se aplică croșetul. Conexiunea conectorilor secundari cu baza protezei va fi întotdeauna rotunjită, în unghi drept și cu o prelucrare optimă, pentru a nu irita structurile câmpului protetic.
3.3 Șeile protetice
Sunt acele componente ale unei PPMS care acoperă crestele edentate oferind suport dinților artificiali și participând la transmiterea forțelor masticatorii către țesuturile câmpului protetic. Șaua se mulează pe relieful crestelor alveolare și sprijină buza și obrajii, constituind un reper important pentru plasarea în culoarul neutral a dinților artificiali. Este singura componenta a protezei scheletate alcătuită din două părți:
– una metalică – structura de rezistență a șeilor, care permite legarea de celelalte componente ale protezei
– una acrilică – care plachează partea metalică și se întinde pe maximum-ul funcțional posibilal componentei muco-osoase a câmpului protetic
Șaua metalică trebuie distanțată de componenta muco-osoasă a câmpului protetic cu scopul de a permite placarea cu rășină și de a nu induce leziuni de fibromucoasă. La zona de îmbinare orală a șeii metalice cu alte componente ale protezei, se va realiza totdeauna un prag oral extern în metal pentru a permite colarea rășinii acrilice la o anumită grosime împiedicând astfel efectul de îmbătrânire prematură a rășinii. Dimensiunea mezio-distală a șeii este cuprinsă între fața proximală dinspre edentație a dintelui stâlp și începutul zonei biostatice. Șaua metalică nu urcă niciodată pe zonele biostatice care vor fi acoperite doar de rășină acrilică. Vestibular, șaua acoperă muchia crestei alveolare până în zona unde s-ar plasa coletul dintelui artificial, iar oral până la baza crestei.
Șaua acrilică în edentațiile terminale se situează în limitele funcționale ale câmpului protetic, adică se întinde în fundurile de sac vestibulare și orale până în zona mucoasei pasiv mobile. Extremitatea distală a acestor șei se plasează în zonele biostatice înconjurând tuberozitățile și ajungând până la zona de inserție a ligamentului pterigo-mandibular, în zona tuberculului piriform.
Șeile protetice trebuie să îndeplinească o serie de condiții:
– adaptarea intimă la țesuturile cu care vin în contact
– rezistență mecanică și rigiditate
– greutate redusă
– suprafețe externe bine lustruite și fără retentivități
– conductivitate termică bună
– să asigure refacerea și menținerea fizionomiei
– să permită efectuarea căptușirii, rebazărilor și reparațiilor
În funcție de tipul de edentație putem avea:
– șeile cu suport dentar în edentațiile de clasa a III-a și a IV-a Kennedy
– șeile extinse distal în edentațiile de clasa I și a II-a
În funcție de materialul din care sunt realizate putem avea șei metalice (preferate în cazul edentațiilor de clasa a III-a Kennedy) și șei acrilice cu schelet metalic preferate în majoritatea situațiilor.
3.4 Arcadele dentare artificiale
Sunt componete ale PPMS care au o contribuție însemnată în refacerea funcțiilor masticatorie, fonetică și estetică.
Principiile și metodele de montare a dinților artificiali seamănă cu cele care se aplică în protezarea edentațiilor totale în cazul în care restaurarea privește edentații mai întinse. Cu toate acestea este o etapă mai dificil de realizat decât în cazul unei edentații totale în principal datorită prezenței dinților restanți naturali ceea ce presupune alegerea și montarea dinților artificiali după o serie de particularități date în special de necesitatea individualizării arcadelor dentare. În această situație se poate ajunge chiar la confecționarea dinților în laborator.
Pe lângă necesitatea individualizării arcadelor dentare trebuie amintită o altă condiție de care depinde longevitatea restaurării protetice și anume rezistența mecanică a dinților artificiali. O uzură prematură a dinților artificiali face ca stopurile ocluzale să fie menținute doar de către dinții naturali ceea ce duce la suprasolicitarea acestora și la instalarea sindromului de insuficiență parodontală.
Dacă în perioada antică și medievală dinții artificiali erau confecționați din os, fildeș, dinți de hipopotam sau umani, după care au dominat dinții artificiali din ceramică, în zilele noastre putem vorbi de posibilitatea folosirii mai multor categorii de dinți artificiali după cum urmează:
dinți prefabricați din ceramică
fațete din ceramică
dinți ceramici arși pe scheletul PPMS
dinți prefabricați din rășini acrilice (RA) și / sau rășini diacrilice compozite (RDC)
dinți din RA și / sau RDC confecționați în laborator
fațete prefabricate din RA
dinți sau suprafețe ocluzale din metal
casete cu fațete.
3.5 Elementele de menținere, sprijin și stabilizare
Sunt acele componente ale protezelor parțiale care realizează o legătură mobilizabilă între corpul protezei și dinții stâlpi.
3.5.1 Croșetele dentare
Sunt acele componente ale protezelor parțiale care realizează o legătură mobilizabilă înter corpul protezei și dinții stâlpi. Ele fac parte din mijloacele directe, extracoronare, de menținere, sprijin și stabilizare a protezelor parțiale fiind cele mai vechi, mai simple, mai ieftine dar și cele mai răspândire și utilizate la ora actuală.
În prezent cele mai utilizate sunt croșetele dentare turnate care se realizează odată cu restul scheletului metalic al protezei, constituind o unitate cu acesta.
Croșetele de sârmă sau din profile prefabricate se utilizează în prezent ca elemente de menținere pentru proteza parțială acrilică, care pentru pacienții cu o anumită stare materială este o proteză de tranziție și mai rar la protezele scheletate, unde se folosesc eventual croșetele mixte care au doar o componentă din sârmă.
O formă mai recentă de croșete mai puțin utilizate și mai puțin descrise în literatura de specialitate sunt croșetele fizionomice executate din materiale plastice.
Tipuri de croșete turnate: croșetele circulare, croșetele Roach, croșetele Ney, croșetele mixte, și croșetele speciale nestandardizate.
Croșetele circulare
Sunt elementele de sprijin, menținere și stabilizare cu cea mai mare funcție de încercuire a dintelui stâlp. Aceste croșete exploatează retentivitățile vestibulare sau orale ale dinților stâlpi, sunt rigide prin legătura directă cu șaua metalică a protezei scheletate. Cele mai semnificative croșete din această categorie sunt: croșetul Akers cu trei brațe, croșetul caninului, croșetele bi- (Bonwill) sau tridentare.
Croșetele Roach
Cuprinde un sistem de croșete care au un contact mai redus cu dintele stâlp decât cele circulare și dețin o elasticitate mai mare. Necesită retenții de 0,50 mm și exploatează retentivitățile proximale sau cele ale muchiilor proximo – vestibulare sau proximo – orale. Exploatând retențivitățile proximale unde unghiurile de convergență ecuatorială sunt mai bine exprimate, aceste tipuri de croșete sunt mai puțin vizibile și astfel vor fi mai estetice decât cele circulare.
Croșetele Ney
Sistemul Ney este un sistem standardizat de șase tipuri de croșete plasate pe dinții stâlpi în funcție de profilul ecuatorului protetic. Majoritatea exploatează retentivitățile feței vestibulare și orale ale dintelui stâlp și au în vedere și calitatea suportului dento – parodontal.
Croșetele mixte
Acestea sunt croșete cu o parte turnată și o parte din sârmă.
3.5.2 Sisteme speciale
Sistemele speciale folosite în protezarea mobilizabilă sunt: culisele, capsele, barele cu călăreț, sistemele de telescopare, sistemele articulate, sistemele magnetice și sistemete adezive.
Culisele
Sunt cunoscute în literatura de limbă engleză drept „slide attachments”, iar în literatura germană „geschiebe”.
Acțiunea acestora de menținere a protezei pe câmpul protetic se bazează pe fricțiunea între două elemente, matricea și patricea, una dintre ele fiind fixată în proteză ar cealaltă pe sau în proteza unitară care acoperă dintele stâlp. Fricțiunea dezvoltată are loc între pereții componentelor și cu cât înălțimea lor este mai mică cu atât fricțiunea este mai redusă.
În general culisele sunt clasificate în intracoronare și extracoronare. În funcție de forma pe secțiune transversală a matricei respectiv patricei putem avea culise tubulare, ovoidale, trepezoidale, în formă de „T” și în formă de „H”. Plasarea acestora pe dinții stâlpi se face obligatoriu cu ajutorul paralelografului. În funcție de cazul clinic se pet folosi două, trei, sau patru culise.
O clasificare extinsă a acestor sisteme se referă la capacitatea de a asigura menținerea sau chiar creștere fricțiunii după încorporare în proteză. Astfel există culise activabile, respectiv neactivabile.
Dintre cele peste 150 de sisteme disponbile, cele mai folosite suntculisele firmei Bredent (culisa Vario-Stud-Snap, culisa Inverto-Plus, culisa extra Snap, culisa Vario-Fricțion BO, culisa Interloc) culisele firmei New Ancorvis (extracoronare: culisa SV, culisa Activ Click, Mini An; intracoronare: Micro Unix Matic, Micro Unix) culisele Sterngold (culisa Biloc& Plasta, culisa Stern Latch, culisa C&M McCollum)culisele firmei elvețiene Cendres&Metaux SA (culisa Stabilizer CM/ Interlock Ceccato, Cylindrical Slide Attachement/ Plasta Beyeler, McCollum, Pt Snap, CM-Bax, Combi-Snap)
Capsele
Aceste sisteme se bazează pe retenția oferită de porțiunea subecuatorială a patricei. În general patricea se fixează la proteza dintelui stâlp iar matricea în proteză. Cea mai mare problemă care apare la folosirea sistemelor de capse este legată de spațiul protetic existent în plan vertical care trebuie să fie de cel puțin 4 mm. Față de sistemele de culise, capsele oferă din punct de vedere biomecanic anumite avantaje. Inserția protezei pe câmp este mai facilă iar solicitarea mecanică a dinților stâlpi este redusă. Pentru o bună rezistență se indică solidarizarea a cel puțin doi dinți, atunci când se folosesc capsele ca SSMSS. Unele sisteme pot compensa o lipsâ de paralelism a dinților stâlpi de pâna la 15°(Bredent, Vario-Stud-Snap).
Igienizarea dificilă, mai ales în cazul pacienților vârstnici este unul dintre dezavantajele acestui sistem. Pentru stabilizarea PPMS sunt necesare minim doua capse dispuse bilateral de linia mediană, dacă nu există alte mijloace de menținere a protezei. Printre primele sisteme de capse folosite au fost cele din sistemul ERA, al firmei Sterngold incă din 1921 și cele ale firmei Ceka din 1964.
Capsele sistemului Ceka sunt și astăzi printre cele mai folosite în protezarea mobilizabilă, satisfăcând majoritatea cerințelor unui SSMSS ideal. Sistemul Ceka revax permite igienizarea papilei interdentare oferind pe lângă retenția protezei confort pentru pacient și fiabilitate crescută. Capsele sistemului Ceka se mai găsesc în două variante Ceka M2 recomandat în cazul unui spațiu protetic redus,când primează cerința estetică, iar sistemul Ceka M3 în cazul edentațiilor de clasa I Kennedy. Ambele sisteme prezintă trei variante de matrici extracoronare:
– Titanax – pentru lipirea matricei pe scheletul metalic cu ciment compozit
– Irax – pentru turnarea din aliaje cu conținut crescut de aur
– Noprax – pentru turnarea din aliaje nenobile
Sistemele de capse ale firmei Sterngold sunt variante ale vechiului sistem Era, cu multiple îmbunătățiri (Era Standard, Era RV, Micro Era). Patricile sistemului Sterngold pot fi retenționate direct în acrilatul șeilor sau pot fi încorporate în scheletul metalic al protezei.
Firma Bredent propune în ultimii ani sistemul de capse Vario-Stud-Snap. Anatajul acestui sistem este reprezentat de faptul că există trei tipuri de patrici, una cu angulație de 30° și două cu angulație de 60°.
Firma elvețiană Cendres & Metalux SA oferă diferite sisteme de capse (Dalbo, Conod, Baer, Cylindrical Anchor, Stepped Eccenter, Mini – Clic)
Barele cu călăreți
Protezarea cu ajutorul barelor presupune solidarizarea dinților stâlpi sau a rădăcinilor dentare cu o bară și existența în proteză a unei piese protetice numită călăreț care similar celorlalte SSMSS conectează proteza cu bara în momentul inserării acesteia pe câmpul protetic. Există sisteme de bare rigide și sisteme reziliente care permit o ușoară basculare a protezei. Cel mai cunoscut și mai folosit sistem de bară cu călăreț este sistemul Dolder. Acesta se prezintă în două forme pe secțiune în „U” și în „picătură”. Atât călăreții cât și barele se găsesc sub formă de machetă prefabricată și se toarnă împreună cu scheletul metalic.
Un amănunt important în dispunerea barei în plan vertical este respectarea conturului crestei edentate, din rațiuni biomecanice și pentru evitarea retenției alimentare sub bară. Sistemul Dolder presupune poziționarea barei în linie dreaptă între două proteze unitare solidarizate, ceea ce limitează posibilitățile de folosire în cazul crestelor edentate sinuoase sau a breșelor edentate de mare întindere.
Bara Dolder cu profil în „picătură” este un sistem rezilient deoarece permite mișcări de basculare antero-posterioare doar în măsura în care bara unește doi dinți anteriori. La solidarizarea a mai mult de doi dinți dispare posibilitatea basculării.
Sistemul Dolder condiționează folosirea unui singur călăreț, de aceea au fost introduse sistemele de bare cu mai mulți călăreți dispuși în planuri diferite. Cele mai cunoscute sisteme de acest gen sunt barele Gilmore și Ackerman. Deși au fost și sunt încă folosite, aceste tipuri de bare prezintă dezavantajul fricțiunii directe metal-metal între bară și călăreț, în timp pierzându-se retenția protezei. Pentru eliminarea acestui neajuns sistemele moderne recurg la călărețul prefabricat din material plastic și fixat într-un locaș creat în scheletul metalic al protezei cu posibilitatea schimbării sale atunci când își pierde proprietățile prin uzură mecanică.
Firma Bredent a introdus sistemul Vario-Soft-Bar care prezintă călăreții în mai multe variante de retenție. Cele trei tipuri de profile de bare propuse de firma Bredent oferă posibilitatea alegerii între trei tipuri de călăreți:
cu profil drept, oferă doar fricțiune (Vario-Soft-Bar-Pattern Vps Friction)
profil în picătură, fricțiune plus retenție suplimentară (Vario-Soft-Bar-Pattern Vps Friction-Snap)
profil în „picătură” cu posibilitatea de acțiune ca ruptori de forțe datorită călărețului care angajează doar porțiunea superioară a barei (Vario-Soft-Bar-Pattern Vps Joint Snap In)
Pentru a crește retenția oferită de bară se pot combina sistemele de bare cu cele de capse.
Sistemele articulate
Aceste SSMSS se utilizează doar în edentații terminale, pentru a diminua forțele aplicate pe dinții stâlpi. În literatura de specialitate anglo-saxonă sunt cunoscute sub numele de „Stress-Breakers”, iar în literatura germană „druck breacker”.
Sistemele articulate susțin și încurajează protezarea cu șei reziliente care nu este acceptată în literatură ca o primă opțiune de tratament. Termenul de șei reziliente se referă la faptul că, prin folosirea SSMSS articulat șeile protetice au un anumit grad de libertate de mișcare față de corpul protezei. Susținătorii conceptului de protezare rezilientă recomandă sistemele articulate pentru a micșora forțele și ale transfera asupra crestelor edentate prin intermediul șeilor protetice.
Studiile făcute asupra unor sisteme articulate cum ar fi: Hidden Lock, Stressbraker , Dalbo-Stressbraker, Ticonium Hidden Stressbraker, au demonstrat că presiunea asupra crestei edentate și a dinților este mai mare atunci când se folosesc sisteme articulate decât în cazul celor rigide.
Dintre avantajele acestor sisteme enumerăm:
direcționarea forțelor spre creasta reziduală
reducerea presiunii pe primul dinte stâlp dinspre edentație
sistemele care au încorporate un dispozitiv tip zăvor cu arc permit revenirea țesuturilor acoperite la starea inițială după încetarea aplicării presiunilor.
Contactele ocluzale sunt greu de obținut și de menținut în protezarea cu sisteme articulate, iar procedurile tehnice sunt laborioase și cronofage.
Sisteme de telescopare
Coroanele telescopate reprezintă unul dintre cele mai simple SSMSS fiind compuse din două elemente: o coroană internă (capă primară) și o coroană externă (capă secundară) foarte bine adaptate una la cealaltă.
Capa primară reprezintă elementul fix al sistemului de telescopare și se fixează pe bontul coronar. Ea constă dintr-o capă metalică ce acoperă în întregime bontul dentar protejându-l împotriva factorilor agresivi din mediul bucal. Paralelismul sau convergența suprafețelor externe poate fi de la 0° până la 6°.
Coroana secundară acoperă total sau parțial capa primară, poate fi metalică sau mixtă și face parte din scheletul PPMS fiind solidarizată la acesta prin lipire sau sudare.
Între cele două elemente care compun sistemul se naște o forță de fricțiune, care este direct proporțională cu suprafața de contact dintre ele și cu paralelismul pereților externi ai capei primare.
După Körber, coroanele telescopate se clasifică în:
– coroană telescopată cilindrică
– coroană telescopată conică
– coroană telescopată rezilientă
– coroană telescopată ovoidă
– coroană telescopată cu formă nedefinită.
Coroanele telescopate cilindrice se caracterizează prin paralelizarea perfectă a pereților exteriori a capelor primare și retenționarea PPM la nivelul dinților stâlpi prin fricțiunea dintre capa primară și coroana secundară. Practica a arătat că nu se poate realiza un paralelism absolut al capelor primare. Acest sistem de telescopare prezintă câteva dezavantaje cum ar fi: necesită adaptarea perfectă a coroanelor secundare pe capele primare; la fixarea capelor primare îndepărtarea PPM de pe câmpul protetic este aproape imposibilă; dificultatea la inserție a PPM (pentru eliminarea acestui inconvenient capele primare pot fi bizotate sau conicizate ocluzal); dacă forța de frecare dintre cele două componente ale sistemului este mai mare decât forța necesară dezinserției PPM se pot produce leziuni parodontale la nivelul dinților stâlpi; confecționarea accestui tip de coroane telescopate necesită dotări tehnice avansate; realizarea dificilă și greutatea obținerii unei fricțiuni optime care să creeze o retenție bună a PPM și în același timp și posibilitatea de îndepărtare a acesteia de pe câmpul protetic lucru caer este aproape imposibil din punct de vedere tehnic; datorită principiului fricțional pe care se bazează funcționarea acestui tip de telescop trebuie luată în calcul o uzură a materialului mult mai mare decât în cazul altor tipuri de coroane telescopate.
Coroanele telescopate conice au apărut ca rezultat al multitudinii dezavantajelor pe care le prezintă telescoparea cilindrică. Avantajele acestora constau într-o forță de retenție bine definită, o uzură redusă a suprafețelor celor două componente telescopate precum și o inserție/dezinserție facilă pentru pacient. Prin PPM telescopate se obține nu doar o refacere a continuității arcadelor ci și solidarizarea dinților stâlpi printr-o unitate rigidă, funcțională și cu o continuitate a suprafețelor ocluzale. Forma coroanei telescopate conice este cea de trunchi de con, cu baza mare situată cervical și baza mică spre ocluzal. Retenția coroanei secundare care se adaptează la nivelul capei primare conice, este determinată, aproape integral, de valoarea unghiului conului. Uzura materialului este mult redusă datorită facptului că forma conică a pereților verticali îndepărtează fenomenul de fricțiune dintre coroane, ele atingându-se doar în poziția finală. Restaurările pe sisteme de coroane telescopate conice dispun de suficientă retenție doar dacă sunt inserate cu o forță suficientă. Faptul este important mai ales la coroanele telescopate conice din zona frontală maxilară, unde doar prin împingerea puternică a PPM, se obține o retenție suficientă, deoarece forțele masticatorii deobicei nu acționează axial la acest nivel. Față de coroanele cilindrice, asupra retenției coroanelor conice, parametrii ca lungimea bontului, suprafață, adâncimea rugozității, umiditate, modul de elasticitate al aliajelor au o influență redusă.
Față de coroanele telescopate cilindrice care necesită parelelizarea tuturor capelor primare, coroanele telescopate conice pot avea capele primare înclinate cu până la dublul unghiului conului înainte să înceapă să perturbe inserția întregii restaurări. Capele primare pot fi realizate pe orice model cu bont mobil iar adaptarea lor depinde foarte mult de supraamprenta de după verificarea intraorală. Un avantaj real al coroanelor telescopate conice este faptul că forța de retenție nu este influențată de erorile tehnologice. În cazul confecționării corecte, spațiul ocluzal este de 20-30 µm, lucru ce permite atingerea pereților verticali ai capei primare și secundare fără ca suprafețele ocluzale să se atingă.
Coroanele telescopate reziliente sunt de fapt coroane telescopate cilindrice sau conice care prezintă un spațiu de 0,2-0,3 mm între capa primară și cea secundară. Acest spațiu este denumit „spațiu de reziliență” și se obține tehnologic prin realizarea celor două elemente ale sistemului de telescopare separate printr-o folie de zinc de grosime 0,3 mm. Realizarea spațiului de reziliență tinde să egalizeze reziliența parodontală cu cea mucozală și creșterea fricțiunii în poziția finală. Anumiți autori indică aces tip de telescopare, mai ales în restaurările de tip supraprotezare, unde sprijinul mucozal predomină.
Coroanele teleccopate speciale sunt sisteme de telescopare compuse din două elemente, coroană primară și coroană secundară, dar care au mijloace suplimentare sau speciale de retenție. Deoarece coroanele telescopate conice și cilindrice sunt supuse uzurii, au fost imaginate coroane telescopate cu diferite mijloace de retenție:
– tip zăvor: cilindrice, în baionetă, pendul;
– elemente active de retenție.
Capitolul 4
PRINCIPII BIOMECANICE IN PROTEZAREA PARȚIALĂ MOBILIZABILĂ
Prima formulare a principiilor biomecanice a fost realizată între anii 1936-1941 de către B.Muller și A.Elbrecht care au stabilit și primele reguli ale designului în funcție de câmpul protetic disponibil.
Triada lui Housset, alcătuită din trei parametri, sprijin, menținere și stabilizare, care definesc din punct de vedere biomecanic raporturile dintre țesuturile câmpului protetic și PPM.
Sprijinul este proprietatea elementelor componente ale unei PPM de a se opune înfundării ei pe câmp.
Retenția (menținerea) este calitatea protezei de a rezista forțelor ce acționează în sensul dezinserării ei de pe câmp.
Stabilitatea se opune forțelor cu acțiune orizontală ce tind să mobilizeze proteza în sens mezio-distal sau vestibulo-oral.
4.1 Forțele care acționează asupra protezei parțiale mobilizabile
Din punct de vedere biomecanic asupra unei PPM pot acționa forțe într-una din cele trei direcții corespunzatoare axelor: sagitală, verticală, transversală.
Datorită morfologiei ocluzale, în special a pantelor cuspidiene, aceste forțe se descompun și se transmit preponderent oblic. În multitudinea de rezltante cu puncte de aplicare și sensuri diferite, se distinge o forță rezultanta dominantă.
4.1.1 Forțe care acționează în direcție verticală
Forța de masticație generată de contracția mușchilor ridicători ai mandibulei. Aceasta acționeaza pe direcție verticală în sens ocluzo-apical.
Forța gravitațională acționeaza de sus în jos având acțiune favorabilă asupra protezei mandibulare și nefavorabilă asupra celei maxilare acționând în sensul desprinderii acesteia de pe câmp.
Forțele declanșate de alimentele aderente sunt de fapt forțe generate de mușchii coborâtori ai mandibulei.
Forțe generate de contracția musculaturii periprotetice. Acestea acționează în sensul despriderii protezelor de pe câmp datorită faptului că limitele șeilor protetice sunt supraextinse și interferă cu musculatura periprotetică.
Forțe dezvoltate în timpul parafuncțiilor centrice. Sunt deosebit de nocive pentru țesutul periodontal și crestele alveolare chiar dacă acționează pe direcție verticală.
4.1.2 Forțe cu acțiune oblică sau orizontală.
Derivă atât din mișcarile mandibulei în plan orizontal cu contacte dento-dentare cât și din descompunerea forțelor verticale pe pantele cuspidiene în situația în care există unele imperfecțiuni de natură ocluzală.
Forțele orizontale mai pot fi generate în bruxism excentric, în cursul unor acte funcționale,parafuncționale și reflexe.
Potențialul destructiv nu constă în amplitudinea acestor forțe ci în direcția oblică de acțiune, durată și frecvența acțiunii acestora asupra protezelor scheletate inserate pe câmp. De aceea cunoașterea lor ne este necesară pentru a concepe lucrarea protetică în așa fel încât acestea să fie neutralizate prin diferite componente ale PPM și prin realizarea unor relații ocluzale corecte pentru fiecare situație clinică în parte.
4.2 Deplasările protezelor parțiale mobilizabile
Din punct de vedere mecanic deplasările PPM se desfășoară fie după o traiectorie rectilinie, fie după o traiectorie circulară. Astfel, există mișcări ale protezei în linie dreaptă (rectilinii) și mișcări în jurul unor axe (deplasări rotatorii).
4.2.1 Deplasările circulare
Apar în jurul a trei axe de referință: axa orizontală transversală, axa sagitală și axa verticală. Deplasările rotatorii se deșfășoară pentru fiecare axă în planul intersectat după cum urmează:
Rotațiile în plan sagital se desfășoară în jurul axei orizontale transversale și se pot evidenția două sensuri:
– în sens ocluzal (desprinderea)
– în sens apical (înfundarea)
Bascularea prin desprindere apare la protezele cu sprijin mixt din edentațiile de clasa I și a II-a Kennedy care prezintă șei terminale uni sau bilaterale. Efectul de basculare prin desprindere poate fi contracarat prin îmbunătățirea retenției protezei și prin utilizarea retenției indirecte și a celei auxiliare.
Bascularea prin înfundare se desfășoară în jurul unei axe de rotație primară în sens ocluzo-apical și este generată de forțele de masticație sau de alte forțe cu direcție verticală. Este specifică, la fel ca și bascularea prin desprindere, protezelor ce prezintă șei terminale.
Fiind o mișcare determinată de reziliența mucoasei ce acoperă crestele edentate, bascularea prin înfundare nu poate fi oprită de nici un element protetic.
Rotațiile în plan frontal se desfașoară în jurul unei axe sagitale și poartă denumirea de basculare transversală. Aceasta se produce în următoarele situații:
-arcade artificiale incorect realizate, cu dinții artificiali montați în afara crestei
-montarea unor dinți artificiali cu diametrul vestibulo-oral prea mare
-montarea dinților artificiali în afara liniei de sprijin dentoparodontal în edentațiile de clasa a III-a
-foliere incorectă a torusului palatin
În primele trei situații rotația se desfășoară în jurul unei axe sagitale, ce trece prin mijlocul crestei edentate, de partea solicitării. Apare la toate tipurile de PPM, atât scheletate cât și acrilice, folosite în edentațiile de clasa I, a II-a sau a III-a.
Bascularea se face pe partea inactivă (de balans) și apare doar în timpul masticației în condițiile existenței unui bol alimentar interpus între hemiarcadele de partea activă.
Acest fenomen poate fi contracarat de elementele de retenție directă de pe partea de balans dar, cu cât sunt mai eficiente, cu atât mai mult duc la transmiterea unor solicitări nefiziologice către dinții stâlpi de pe parte de balans.
În cazul în care bascularea se face pe torusul palatin, proteza scheletată este compromisă.
Rotațiile în plan orizontal se fac în jurul unei axe verticale, aflată aproximativ în centrul arcadei dentare și sunt generate de forțe cu direcție oblică și orizontală.
Elementele care se opun acestei mișcari și asigură stabilizarea PPM sunt: porțiunea supraecuatorială a brațului retentiv al croșetelor dentare, brațul opozant în totalitate,conectorii secundari aflați în contact cu fețele distale ale dinților stâlpi, versantele vestibular și oral al șeilor protetice etc.
4.2.2.Deplasările rectilinii (translațiile)
Există trei posibilitați de deplasare rectilinie a PPM în functie de planul în care se desfășoară mișcarea: în plan frontal, în plan sagital și în plan orizontal.
Translațiile în plan frontal sunt mișcări ce urmează o traiectorie verticală și produc fie înfundarea,fie desprinderea în totalitate a protezei de pe câmp. Acestea există doar teoretic fiind în totalitate blocate de elementele componente ale protezei scheletate și anume de mijloacele de retenție directă respectiv croșetele dentare.
În cazul protezelor cu sprijin pur dentoparodontal croșetele împiedică desprinderea rectilinie, iar în cazul protezelor scheletate cu sprijin mixt dentoparodontal și muco-osos, prezența croșetelor dentare transformă tendința de desprindere rectilinie în mișcarea de basculare prin desprindere.
Translațiile în plan sagital sunt mișcări ce urmează o traiectorie rectilinie sagitală respectiv mișcări de mezializare și distalizare. Aceste mișcări sunt oprite de dinții ce delimitează breșele edentate prin intermediul planurilor de ghidaj unde vin în contact cu șeua protezei sau cu conectorii secundari prin intermediul croșetelor dentare aplicate la nivelul lor.
Se consideră că mezializarea PPM este favorizată de prezența unei creste alveolare cu traiect înclinat spre mezial, pe când distalizarea este favorizată de creasta alveolară cu traiect înclinat spre distal. În condițiile unei echilibrări ocluzale corecte a protezei, aceste mezializări sau distalizări ale PPM nu mai apar indiferent de relieful crestei alveolare restante. În cazul folosirii sistemelor speciale de menținere, sprijin și stabilizare (SSMSS) de tipul culiselor sau al telescoapelor se elimină mișcările de mezializare sau distalizare a protezei însă existența forțelor puternice transmise prin intermediul sistemului special dintelui pe care acesta este aplicat, necesită solidarizarea dinților restanți.
Translațiile în plan orizontal sunt deplasări laterale spre stânga sau spre dreapta a protezei în plan orizontal. Aceste translații în plan orizontal nu există în stare pură decât în cazul PMMA menținute prin croșete de sârmă.
PARTEA
SPECIALĂ
1.Obiective
Această lucrare a fost realizată cu scopul de a reface integritatea arcadei maxilare atât din punct de vedere funcțional cât și estetic. În acest sens am urmărit să obțin o adaptare cât mai bună a lucrării, o fricțiune optimă a sistemului de telescopare, o dispersie uniformă a forțelor care acționează asupra dinților stâlpi și refacerea stopurilor ocluzale.
Material și metodă.
În cele ce urmează am încercat să expun etapele parcurse și materialele folosite pentru a ajunge la piesa finită.
După verificarea amprentei și dezinfectarea acesteia prin imersie în soluție dezinfectantă Zeta 7
Solution (Zhermack, Badia Polesine, Italia) cu o concentrație de 1% timp de 10 minute, am trecut la turnarea modelului de lucru pentru realizarea componentei fixe a restaurării. Modelul de lucru cu bonturi mobilizabile a fost realizat prin intermediul tehnicii Pindex. Pentru modelul propriu-zis am folosit gips de cls. a IV-a Elite Rock (Zhermack, Badia Polesine, Italia) datorită proprietăților pe care le prezintă și anume rezistența la compresie după o oră este de 52 Mpa, timpul de lucru este de 12 minute, iar expansiunea de priză după două ore este de 0,08%. Raportul apă – pulbere a fost cel recomandat de producător și anume 20ml/100gr.
Malaxarea s-a realizat cu vacuum malaxorul Motova 100 (Bego, Bremen, Germania) timp de 60 secunde. După malaxare, gipsul a fost turnat în amprentă prin vibrare pe măsuța vibratorie.
După priza gipsul, timp de 45 minute, am demulat amprenta de pe modelul propriu-zis și am trecut la pregătirea acestuia pentru turnarea soclului și anume frezarea marginilor acestuia pentru eliminarea retentivităților, realizarea puțurilor pentru pinuri în dreptul fiecărui bont, inserarea pinurilor și lipirea lor de model cu cianoacrilat și izolarea modelului propriu-zis cu izolator gips-gips (Fertisol, Budapesta, Ungaria).
Pentru realizarea soclului am folosit gips de cls. a III-a Elite Model (Zhermack, Badia Polesine, Italia). Acesta oferă un timp de lucru de 7 minute, are o expansiune la priză de 0,04% și o rezistență la compresie de 31Mpa. Raportul apă – pulbere este de 30ml/100 gr, iar malaxarea s-a realizat cu vacuum malaxorul Motova 100 (Bego, Bremen, Germania) timp de 60 secunde, după care, pe măsuța vibratorie, am turnat gipsul în conformatorul de soclu și am poziționat modelul propriu-zis în conformator cât timp gipsul pentru soclu era în stare fluidă. Am evitat în acest timp, formarea bulelor de aer între modelul propriu-zis și soclu.
Modelul antagonist este un model monobloc turnat din gips de clasa a IV-a Elite Rock (Zhermack, Badia Polesine, Italia).
Pregătirea pentru machetare a modelului a presupus parcurgerea următoarelor etape: secționarea bonturilor care în acest caz s-a făcut cu un disc de secționat modele montat în micromotorul K9 (KaVo, Leutkirch, Germania), deretentivizarea bonturilor, aplicarea lacului distanțator și izolarea modelului cu izolator gips – ceară Fertisol (Fertisol, Budapesta, Ungaria).
După pregătirea modelului pentru machetare, am montat complexul de modele maxilar – mandibular în articulatorul cu valori fixe Balance (Hager Werken, Germania) respectând regulile generale de montare în articulator. Pentru transpunerea relațiilor intermaxilare din cavitatea bucală pe articulator am folosit cheia de ocluzie în poziția de intercuspidare maximă, care s-a realizat în cabinetul de medicină dentară în aceeași ședință în care s-au luat și amprentele. A fost ales gipsul special pentru montarea în articulator, Elite Arti al firmei Zhermach (Zhermack, Badia Polesine, Italia) deoarece proprietățile sale îl indică pentru utilizarea în această etapă. Timpul de lucru este de 3 minute, expansiunea de priză este de 0,02% iar rezistența la compresiune de 26 Mpa. Raportul pulbere / lichid este de 30 ml / 100g iar malaxarea s-a realizat cu vacuum malaxorul Motova 100 (Bego, Bremen, Germania) timp de 60 secunde. După montarea în articulator, am realizat machetarea scheletului metalic a viitoarei componente fixe parcurgând următoarele etape: realizarea capelor prin imersie în baia de ceară Dippy light (Yeti Dental, Engen, Germania) în care se afla ceara Elaflex (Bredent, Senden, Germania), modelajul scheletului realizându-se cu ceara K2 exact (Bredent, Senden, Germania). Pentru zonele în care s-a realizat frezajul de precizie, s-a folosit ceară de frezaj Biotec (Bredent, Senden, Germania)
Fig. 13 macheta componentei fixe
Frezajele de precizie au fost realizate cu ajutorul izoparalelografului EWL Typ 990 (KaVo, Leutkirch, Germania). Am folosit freze speciale pentru frezaj în ceară cu o angulație de 0° la o viteză de maxim 5.000 rpm.
Am finalizat macheta viitoarei proteze parțiale fixe prin aplicarea retențiilor necesare fațetării scheletului metalic cu rășini diacrilice compozite.
După machetare următoarea etapă a fost pregătirea pentru ambalare: atașarea tijelor de turnare de grosimi diferite – tijele secundare au avut diametrul de 2 mm, iar tijele principale de 3,5 mm – plasarea pe conul de turnare a complexului tije-machetă și aplicarea detensionantului.
Pentru următoarea etapă am ales metoda ambalării și turnării rapide (Rosenstiel).Cu ajutorul vacuum malaxorului Motova 100 (Bego, Bremen, Germania) am preparat masa de ambalat Bellavest SH (Bego, Bremen, Germania). Raportul între lichidul BegoSol (Bego, Bremen, Germania) și masa de ambalat Bellavest SH (Bego, Bremen, Germania) pe bază de fosfați a fost de 60ml/260 gr. Timpul de malaxare a fost de 60 secunde după care pe măsuța vibratorie am turnat masa de ambalat în chiuvetă într-un singur timp. Pentru priza masei de ambalat a fost nevoie doar de 15 minute, timp suficient pentru a atinge expansiunea maximă de priză a masei de ambalat.
Fig. 17 Cuptorul de preîncălzire Fire Light
Pentru eliminarea cerii tiparul a fost introdus 15 minute in cuptorul de preîncălzire Fire Light
(Sirio Dental, Meldola, Italia) la 815°C. Am ales această metodă pentru a reduce timpul total de priză de la 2-3 ore la aproximativ 30-40 minute. Pentru turnare am folosit instalația de topire-turnare prin centrifugare Orcacast-M (π Dental, Budapesta, Ungaria) care folosește pentru topirea aliajului principiul inducției electromagnetice. Aliajul folosit a fost cel furnizat de firma DFS(Dental Future Sistem, Riedenburg, Germania).
Fig. 18 Aparatul de topire-turnare Orcacast- ul
(π Dental, Budapesta, Ungaria)
După turnarea și răcirea lentă a chiuvetei am dezambalat turnătura prin mijloace mecanice și am sablat-o pentru îndepărtarea resturilor de masă de ambalat și a stratului de oxizi de la suprafață. Sablarea s-a realizat în sablator, cu granule de Al2O3 cu diametrul de 250 µm. Am adaptat scheletul metalic pe modelul de lucru folosind freze pentru metal montate în micromotorul K9 (KaVo, Leutkirch, Germania) și spray de ocluzie Okklean(Dental Future Sistem, Riedenburg, Germania).
Fig. 20. Turnătura scheletului metalic
După adaptare scheletul a fost finisat și trmis in cabinet pentru proba în cavitatea bucală. Pentru confecționarea lingurii individuale scheletul metalic a fost așezat pe modelul preliminar. În acest sens am efectuat o deretentivizare a piesei metalice aflate pe model și o foliere a acesteia cu folie prefabricată de 1 mm pentru a asigura grosimea necesară materialului de amprentă.
Fig. 23. Lingura individuală
Pentru lingura individuală am folosit rășină fotopolimerizabilă produsă de firma Bredent (Senden, Germania) pe care după așezarea pe model, conformă cu design-ul unei astfel de linguri, am introdus modelul cu rășina în incinta de fotopolimerizare Unilux AC (Kulzer, Wehrheim, Germania), timp de 6 minute. După polimerizare marginile lingurii au fost netezite pentru a nu leza țesuturile moi cu care vine în contact la amprentare.
După verificarea adaptării în cavitatea bucală și realizarea supraamprentării, următoarea etapă de laborator a fost realizarea modelului de lucru monobloc necesar obținerii componentei mobilizabile a restaurării protetice. Datorită faptului că se impunea o finisare a frezajelor de precizie am ales să realizez bonturile din rășina autopolimerizabilă Pattern Resin (GC America Inc, USA),pentru a le conferi rezistență la fracturare.
După finisarea frezajelor de precizie la izoparalelograful EWL Typ 990 (KaVo, Leutkirch, Germania) modelul și scheletul metalic au fost curățate de impuritățile rezultate în urma frezării cu ajutorul vaporizatorului Triton SL (Bego, Bremen, Germania).
A urmat apoi pregătirea modelului pentru duplicare, ceea ce a presupus efectuarea unei deretentivizări paralele, a folierii cu ceară calibrată de 1 mm grosime în zona șeilor protezei, iar datorită necesității existenței unui spațiu de minim 0,2 mm între capa primară și capa secundară, spațiu pentru rășina FGP (Bredent Senden, Germania) care asigură fricțiunea. Acest spațiu l-am obținut prin realizarea unei cape din Pattern Resin (GC America Inc, USA) cu o grosime uniformă de aproximativ 0,5 mm.
După ce aceste etape de pregătire a modelului au fost parcurse, am duplicat modelul cu elastomer de sinteză, in acest caz AD Special(Feguramed, Buchen, Germania). Amestecul dintre catalizator și bază s-a efectuat automat cu ajutorul unui aparat special conceput în acest sens.
Pentru turnarea modelului refractar au fost necesare 200 gr pulbere C130-MO și 30 ml de lichid Feguravest (Feguramed, Buchen, Germania). A fost ales acest material deoarece este indicat în tehnica duplicării cu silicon. Malaxarea s-a realizat timp de 60 de secunde cu vacuum malaxorul Motova 100 (Bego, Bremen, Germania). Turnarea în amprenta siliconică s-a efectuat similar turnării oricărui model din protetica mobilizabilă. Am acordat o atenție sporită demulării, întrucât modelul era fragil și riscul de al deteriora era foarte mare. După demulare modelul refractar a fost ținut la uscat timp de 45 de minute la 250°C.
După răcirea modelului refractar am efectuat macheta scheletului viitoarei proteze mobilizabile după cum urmează: pentru machetarea conectorului principal am folosit ceară calibrată de 0,3 mm produsă de firma Fertisol (Budapesta, Ungaria) și ceară gofrată de 0,6 mm produsă de firma Bredent ( Senden, Germania), pentru machetarea scheletului șeilor am folosit ceară profilată roșie, care prezintă retenții sub formă de grilă, produsă de firma Dentaurum (Ispringen, Germania), iar dispersorii de forță au fost machetați cu ceară de modelat Bredent (Senden, Germania). La machetarea șeilor am respectat existența stopului distal unde aliajul intră în contact cu modelul.)
După machetarea scheletului am fixat tijele și conul de turnare. Ambalarea machetei s-a realizat cu masă de ambalat Wirovest (Bego, Bremen, Germania). Raportul apă distilată/ masă de ambalat a fost 65 ml/ 400 gr. Malaxarea s-a realizat timp de 60 secunde cu vacuum malaxorul Motova 100 (Bego, Bremen, Germania
După ambalarea propriu-zisă, care s-a realizat prin tehnica directă și priza masei de ambalat, tiparul a fost introdus în cuptorul de preîncălzire Fire Light (Sirio Dental, Meldola, Italia) unde a fost încălzit lent până la 900°C. Turnarea aliajului Brealloy F400 (Bredent, Senden, Germania) în tipar s-a efectuat tot cu instalația de topir-turnare Orcacast-M (π Dental, Budapesta, Ungaria). După răcirea lentă a tiparului a urmat dezambalarea turnăturii prin mijloace mecanice. Îndepărtarea resturilor de masă de ambalat și a oxizilor de pe suprafața scheletului s-a realizat prin sablare cu Al2O3 cu granulația de 250 µm. A urmat apoi adaptarea scheletului pe model unde am folosit spray de ocluzie Okklean(Dental Future Sistem, Riedenburg, Germania) și freze pentru metal fixate la piesa de mână K9 (KaVo, Leutkirch, Germania). După adaptare am finisat și lustruit, unde a fost cazul, scheletul metalic prin metoda tradițională cu polipanți, perii, pufuri și paste la motorul biax.
După finisare și lustruire am realizat bordura de ocluzie pe scheletul metalic al șeilor, din ceară galbenă de ocluzie, produsă de firma Yeti Dental (Engen, Germania).După verificarea adaptării scheletelor metalice în cavitatea bucală și a înregistrării relațiilor intermaxilare cu ajutorul bordurii de ocluzie, în laboratorul de tehnică dentară a urmat o remontare în articulator conformă cu datele furnizate de cabinetul de medicină dentară.
După montare a urmat condiționarea metalului, prin sablare cu Al2O3, necesară aplicării componentei fizionomice pe schelet. Componenta fizionomică a fost realizată din rășină diacrilică termobaropolimerizabilă, Chromasit (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). Pentru aplicarea rășinii a fost necesară parcurgerea câtorva etape: aplicarea Chroma Link-ului pentru degresarea suprafețelor ce urmează a fi fațetate, a opaquerului în funcție de culoarea aleasă și în final aplicarea rășinii prin spatulare strat cu strat și pensulare cu inițiatorul de polimerizare.
Termobaropolimerizarea s-a realizat prin creșterea treptată a temperaturii până la 120°C unde a stat timp de 6 minute la o presiune de 6 bari, condiții furnizate de aparatul de termobaropolimerizare Ivomat IP3 (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). După racirea lentă a urmat finisarea și lustruirea componentei fizionomice cu freze, polipanți, perii, pufuri și paste.
Pentru obținerea fricțiunii între capele primare și cele secundare ale sistemului de telescopare am folosit rășina FGP(Friktions-Geschiebe-Passung)(Bredent, Senden, Germania) special concepută pentru acest sistem. Pentru introducerea rășinii în capa secundară am urmat etapele descrise de producător: izolarea modelului, aplicarea adezivului într-un strat uniform,fin în capa secundară, iar după 5 minute, timp în care acesta s-a uscat, am amestecat în proporții egale cele două componente ale rășinii. Am introdus amestecul în capa secundară fără a forma bule, după care, prin exercitarea unei presiuni uniforme am amplasat proteza scheletată pe model. După priza materialului, care a durat 7 minute am îndepărtat surplusul de rășină care a refulat.
După aplicarea rășinii a urmat etapa de realizare a machetei șeilor acrilice și montarea dinților artificiali. Pentru început am realizat o machetă, din ceară roz pentru proteze, a șeilor acrilice în care am poziționat dinții artificiali aleși în funcție de culoarea și mărimea dinților componentei fixe. După ce macheta s-a întors de la proba din cabinetul de medicină dentară, unde s-a efectuat echilibrarea ocluzală, am confecționat din silicon chitos Zetalabor (Zhermack, Badia Polesine, Italia) o cheie care cuprinde în întregime suprafața externă a șeii cu dinții artificiali incluși în ea. După desprinderea acestei chei de pe șaua metalică, am evacuat ceara iar dinții artificiali au rămas fixați în cheie. Înainte de realizarea șeii acrilice am condiționat suprafața metalică a șeii din Co-Cr-Mo prin sablare cu Al2O3 cu o granulație de 250 µm după care am aplicat opaquer roz fotopolimerizabil (Bredent, Senden, Germania) și am introdus timp de 6 minute scheletul metalic în incinta de fotopolimerizare Unilux AC (Kulzer, Wehrheim, Germania).
După polimerizarea opaquer-ului am izolat modelul cu izolator gips-rășină acrilică (Fertisol, Budapesta, Ungaria) am verificat poziționarea dinților artificiali în cheile de silicon după care am preparat acrilatul Castapress Self Curing(Vertex Dental,Zeist, Olanda). Cât timp acrilatul era încă în fază plastică l-am inserat în cheile de silicon (în care erau situați dinții artificiali) și le-am poziționat pe model pe care era componenta metalică. Polimerizarea acrilatului Castapress Self Curing(Vertex Dental,Zeist, Olanda) s-a efectuat la rece și sub presiune. După polimerizare a urmat prelucrarea și finisarea șeilor cu freze, polipanți, perii, pufuri și paste pentru lustruit.
CAZURI CLINICE
Cazul 1
Cazul 2
Cazul 3
Cazul 4
Cazul 5
II.3. Rezultate și discuții
Din cazuistica cercetată, am alcătuit o cercetare statistică reprezentate prin următoarele tabele și grafice. Acestea constau în:
-Frecvența purtătorilor de proteză scheletată în funcție de sex (tabelul și graficul Nr. 1), -Frecvența edentației terminale în funcție de vârstă (tabelul și graficul Nr. 2),
-Confortul pacienților din punct de vedere al conectorului principal care oferă confort în fonație, deglutiție și masticație (tabelul și graficul Nr. 3),
– Mijloacele actuale utilizate mai frecvent în menținerea, sprijinul și stabilizarea protezei scheletate (tabelul și graficul Nr. 4),
– Gradul de mulțumire al pacienților din studiu (tabelul și graficul Nr. 5)
Această cercetare a fost efectuată din cazuistica restaurată în laburatorul de tehnica dentară…numele lab…unde am efectuat practica. Aduc pe această cale mulțumiri d-lui technician …numele tehn…pentru sprijinul și îndrumările acordate în realizarea acestei lucrări de licență. Mulțumesc pe această cale și coordonatorului acestei lucrări șef lucrări dr. Boitor Cornel pentru sfaturile profesionale și îndrumările date.
Frecvența purtătorilor de proteză scheletată în funcție de sex
Grafic Nr.1
Frecvența mai mare la bărbați este explicabilă în parte prin absența interesului pentru starea de sănătate buco-dentară dar și prin prezentarea tardivă la tratament conservator.
Tabel nr. 2
Frecvența edentației terminale în funcție de vârstă
Grafic nr. 2
Frecvența mare peste 55 de ani este explicată prin prezența afecțiunilor specifice acestei categorii de vârstă.
Tabelul nr. 3
Confortul pacienților d.p.d.v. al conectorului principal care oferă confort în fonația, deglutiția și masticația
Grafic nr. 3
Din punct de vedere al confortului pacientului, este preferabilă placuța palatinală redusă și bara linguală.
Tabelul nr. 4
Mijloace de menținere, sprijin și stabilizare a protezei scheletate utilizate în ultimii 2 ani la nivelul laburatorului.
Grafic Nr. 4
Se remarcă o frecvență crescută a sistemelor speciale (culise, bile, telescoape, magneți) folosită la majoritatea cazurilor, în proporție de (85%).
Tabelul nr. 5
Gradul de mulțumire al pacienților din studiul actual
Grafic nr. 5
Majoritatea pacienților care au beneficiat de restaurări protetice prin proteze scheletate au fost mulțumiți.
3.Concluzii.
Pe parcursul realizării unei astfel de lucrări am realizat cât de importantă este colaborarea dintre tehnicianul dentar și medicul de medicină dentară datorită numeroaselor etape clinice și de laborator în timpul cărora orice eroare poate duce în final la compromiterea întregului tratament.
Înca de la începutul efectuării unei astfel de lucrări atât tehnicianul dentar cât și medicul de medicină dentară trebuie sa aibe o viziune clară asupra a ceea ce este de făcut, ce etape implică și care ar trebui să fie rezultatul final.Tehnicianul dentar trbuie să acorde o atenție deosebită atât metodelor cât și materialelor folosite.În privința materialelor este recomandat să fie folosite materialele indicate pentru fiecare etapă în parte și de o calitate cât mai ridicată pentru a avea o oarecare siguranță a reușitei.Uneori e mai bine să câștigi mai puțin decât să ajungi să refaci o lucrare din cauza unui material de proastă calitate,ceea ce duce la pierderea timpului,a materialelor și uneori chiar și a medicului cu care colaborezi.Poate exista totuși și situația în care materialele sunt de calitate dar utilizarea lor nu se înscrie în indicațiile date de producător.
BIBLIOGRAFIE
Borțun Cristina, Leretter M, Sandu Liliana: Tehnologia Protezelor Parțiale Mobilizabile,
Vol I și II, Ed. Eurobit, Timisoara 2002.
Bratu D, Nussbaum R: Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe. Editura Medicală București 2003, ediția a IV-a.
Bratu D, Carmen Colojoară, Leretter M, Diana Ciosescu, Uram-Țuculescu S, Romînu M: Materiale dentare în laboratorul de tehnică dentară, Ed. Helicon 1994.
Dumitrescu S: Restaurarea protetică mobilizabilă în edentația parțială. Ed. Medicală București 1973.
Ionescu A: Tratamentul edentației parțiale cu proteze mobile. Clinica și tehnica de laborator. Ed. Național 1999.
Rândașu I: Proteze dentare. Ed. Medicală București 1994.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Licenta 10 Adelina [310774] (ID: 310774)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.