Lic Gutiere Zoldi 2019 [305648]

UNIVERSITATEA DE VEST ,, VASILE GOLDIȘ’’ ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

GUTIERELE ÎN STOMATOLOGIE

Coordonator ștințific:

Conf. Univ. Dr. FREIMAN PAUL

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS:

Abrevieri

Introducere

A. PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1. METODE TERAPEUTICE CARE APELEAZĂ LA TERAPIA OCLUZALĂ.7

Generalități………………………………………………………………………………………….7

Clasificare, tehici………………………………………………………………………………….8

1.3. Descrierea gutierei de repoziționare anterioară……………………………………15

1.4. Descrierea gutierei reziliente……………………………………………………………….18

1.5. Descrierea altor tipuri de gutiere ………………………………………………………..18

1.6. Rolul gutierelor ocluzale……………………………………………………………………..19

B. PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL II

2.1. MOTIVAȚIA LUCRĂRII…………………………………………………………………..23

MATERIAL ȘI METODĂ…………………………………………………………………..24

CAPITOLUL III

3.1. CAZURI CLINICE…………………………………………………………………………….35

3.2. STUDIU STATISTIC………………………………………………………………………….60

CAPITOLUL IV

4. REZULTATE ȘI DISCUȚII………………………………………………………………..67

CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………70

BLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………xx

ABREVIERI

AnDM = [anonimizat] = [anonimizat]

C = canin

D = distal

DTM = [anonimizat] = dimensiune verticală

DVR = dimensiune verticală de repaos

DVO = dimensiune verticală de ocluzie

I = incisiv

GP = gutieră de pivotare

GR = gutieră de repozuționare

GRM = gutieră de relaxare musculară

GRA = gutieră de repoziționare anterioară

M = mezial

Mo = molar

P = palatinal

P m = premolar

GR = gutieră rezilientă

POA = planul ocluzal anterior

POP = planul de ocluzie posterior

RC = relația centrică

RP = restaurare protetică

RPD = restaurare protetică definitivă

V = vestibular

INTRODUCERE

Aresenalul terapeutic utilizat pentru tratarea diverselor afecțiuni ale sistemului stomatognat este foarte vast.

[anonimizat].

Acestea sunt dispositive intraorale care acoperă întreaga suprafață ocluzală a dinților unei arcade dentare. Se aplică temporar pe una sau ambele arcade reprezentând o metodă neinvazivă și reversibilă de tratament cu rol multiplu:

protecție dentară la sportivi.

rol terapeutic în albire dentară.

în terapia scăderii sensibilității dinților.

[anonimizat].

în stabilirea diagnosticarea factorilor etiologici ai DTM.

pentru relaxare musculară.

pentru repoziționarea anterioară a mandibulei.

planul ocluzal anterior.

planul ocluzal posterior.

gutiere de pivotare.

[anonimizat].

[anonimizat]bil.

-fotopolimerizabil.

folii termoplastice rigide.

– reziliente.

Pacienții cunosc gutierele doar pentru rolul lor protector asupra dinților boxerilor.

Stomatologii le realizează preponderant pentru tratamentul bruxismului și protecția RPscumpe care se pot deteriora ușor în caz de:

-ocluzie traumatică.

-bruxism.

-obiceiuri vicioase.

Sunt mai puțin sunt cunoscute și utilizate în tratarea disfuncțiilor temporo-mandibulare. În consecință cunoștințele și experiența practică a stomatologilor și tehnicienilor dentari în acest domeniu este aproape nulă.

Odată cu explozia de materiale și tehnici din toate ramurile stomatologiei și în acest caz se remarcă noutăți.

Astfel gutierele sunt folosite foarte mult în cazul albirii dinților sau a anihilării sensibilității dentare. Pentru aceasta există folii sau gutiere performante cu toate accesoriile necesare.

De aceea se cere ca și acest subiect să fie adus la zi cu ultimele noutăți din domeniu.

Succesul terapiei cu gutieră ocluzală va fi asigurat de:

– alegerea tipului potrivit.

– confecționarea corectă.

– buna adaptare în gură..

– cooperarea pacientului.

Alegerea tipului de gutieră este rezultatul diagnosticului și obiectivelor urmărite.

Confecționarea și adaptarea trebuie să permită să se obțină efectele terapeutice așteptate și să nu traumatizeze țesuturile moi. În caz contrariu apar îndoieli referitoare la diagnosticul și succesul tratamentelor ulterioare.

În cadrul acestei terapii este necesară cooperarea, deoarece dacă nu se poartă corect gutiera nu se obțin rezultate.

În cazul stomatologiei protetic-reconstructive, tratamentul preliminar funcțional care precede reabilitările mari ocluzale, este parte obligatorie a unei terapii funcționale adecvate.

Toate aceste afirmații referitoare la rolul gutierei în diverse acte diagnostice și terapeutice fac parte din studiul teoretic instituit pentru temă. O parte a acestuia a fost expusă în partea generală a lucrării.

În partea specială am argumentat motivul pentru care am ales tema și scopul propus.

Lucrarea se continua cu prezentarea câtorva cazuri clinice din cele studiate și tratate.

Rezultatele studiului clinic sunt folosite pentru a realiza un studiu statistic asupra terapiei în stomatologia cu gutiere. Observațiile și rezultatele le-am prezentat mai sus.

Lucrarea se încheie cu rezultatele obținute, concluziile și o parte a bibliografiei studiate.

Subiectul s-a dovedit incitant, vast, uneori chiar dificil dar care ne va folosi în activitatea de viitor medic stomatolog.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1. TERAPIA PRIN GUTIERĂ

Gutiera ocluzală este o piesă protetică care acoperă suprafețele ocluzale ale dinților unei arcade și se ancorează pe celelalte suprafețe.

Este o metodă reversibilă folosită în tratamentul DTM sau al parafuncțiilor, asigurând temporar:

stabilitatea condilului mandibular în raport cu componente ale articulațiilot temporo-mandibulare.

contacte ocluzale optime, permițând refacerea activității neuromusculare reflexe.

protecția dinților și a parodonțiului de susținere solicitată anormal.

Obiectivul terapeutic al gutierei dictează forma și materialul din care se confecționează.

GENERALITĂȚI

Cauzele și interacțiunea formelor clinice de disfuncții temporo-mandibulare sunt multiple și complexe. De aceea este bine să fie tratate cît mai repede atâta timp cât modificările sunt reversibile.

În acest idee gutiera ocluzală constituie mijlocul terapeutic cel mai potrivit.

Ea acționează prin îmbunătățirea temporară a raportelor morfo-funcționale al componentelor aparatului dento-mxilar. Rezultatul este ameliorarea sau chiar dispariția simptomatologiei disfuncționale .

Acest lucru oferă confort pacientului și facilitează medicului formularea diagnosticului final referitor la forma clinică a disfuncției și factorii etiologici. Pe baza acestui diagnostic se alege cea mai potrivită metodă de terapie definitivă:

– terapia pentru scăderea stresului emoțional.

– tratament ortodontic.

– șefuire selectivă.

– protezare fixă.

– proteză mobilizabilă hibridă, etc.

Gutiera permite excluderea dizarmoniilor ocluzale ca și cauză a disfuncțiilor temporo-mandibulare. Un avantaj este și faptul că este un mijloc reversibil și rapid pentru obținerea unui tipar favorabil al contactelor ocluzale.

Dacă în urma purtării gutierei, simptomatologia nu se ameliorează, înseamnă că în etiologia DTM nu poate fi incriminată dizarmonia ocluzală. În consecință instituirea unei terapii ocluzale ireversibile nu va rezolva nimic în cazul respectiv.

Dar interpretarea rezultatelor terapiei prin gutieră nu este întotdeauna simplă. Este nevoie de multă prudență pentru stabilirea raportului cauză – efect, deoarece modul de acțiune al gutierei ocluzale nu a fost complet elucidat.

Succesul terapiei este condiționat de:

– alegerea corectă a tipului de gutieră.

– materialele și modalitățile de confecționare.

– adaptarea corectă în cavitatea bucală.

– cooperarea pacientului.

Alegerea tipului de gutieră ocluzală

Se cunosc mai multe tipuri de gutiere ocluzale. Fiecare are o formă specială și se adresează unei anume cauze.

În consecință pentru alegerea celei mai indicate gutiere este necesară stabilirea exactă a principalei cauze. Acest lucru se face printr-o anamneză detaliată și examinare atentă a pacientului.

În aceeași măsură pentru atingerea obiectivelor terapeutice propuse este nevoie de o confecționare și adaptare corectă a gutierei în gură.

Gutiera va produce modificări morfo- functionale menite să elimine disfuncția, fără a leza alte țesuturi.

O gutieră incorectă nu va avea efectele terapeutice așteptate, și va provoca îndoieli medicului și pacientului referitor la diagnostic dar și la reușita viitoarelor tratamente.

Avantajul cel mai mare al terapiei cu gutieră ocluzală este reversibilitatea ei.

Ea va da rezultate însă numai dacă pacientul o poartă corect. În această idee el trebuie instruit în acest sens.

Unele gutiere se poartă continuu, altele numai în timpul somnului.

La bolnavii care nu reacționează pozitiv la terapia prin gutiere trebuie aflat, dacă și cum au folosit-o. Deci chiar dacă gutiera este aleasă și adaptată corect nu va elimina simptomatologia dacă bolnavul nu o poartă cum trebuie sau nu o poartă deloc.

CLASIFICARE, TEHNICI

În cazul tratamentului diferitelor forme de difuncții temporo-mandibulare există mai multe tipuri de gutiere ocluzale:

de relaxare musculară (de stabilizare), cu rol de eliminare a hiperactivității musculare.

de repoziționare anterioară. Aceasta modifică temporar poziția mandibulei, îmbunătățind și stabilizând raportul disc articular-condil.

moale (rezilientă).

planul ocluzal anterior și posterior.

de pivotare.

Gutiera de relaxare musculară (GRM)

Se aplică de regulă pe arcada superioară.

Principalul obiectiv terapeutic este eliminarea dizarmoniilor ocluzale și a instabilității la pacienții cu difuncție temporo-mandibulară.

Când cauza distrucției este bruxismul gutiera scade intensitatea și frecvența episoadelor de scrâșnire/încleștare a dinților. Acest lucru se datorează reducerii activității sistemului nervos central prin modificarea aferențelor periferice senzitive.

Bolnavul trebuie să știe însă că bruxismul nu dispare definitiv doar prin purtarea gutierei.

Gutiera mai are și rolul de a proteja țesuturile dento-parodontale.

Purtarea GRM se recomandă în următoarele forme de disfuncții temporo-mandibulare:

– jenă locală musculară.

– miozită.

– deplasarea anterioară reductibilă a discului.

inflamația țesuturilor retrodiscale produsă de un traumatism intrinsec sau extrinsec.

deviații de formă, aderențe temporare articulare, osteoartrita mai ales în caz de bruxism. Prin încleștarea dinților presiunea interarticulară crește.

când disfuncția pterigoidienilor laterali împiedică ghidarea mandibulei în relație centrică. În acest caz, gutiera face parte din tratamentul preprotetic.

GRM se aplică pe toată arcada dentară superioară sau inferioară.

Gutiera superioară are următoarelr avantaje:

acoperă o suprafață mai mare decât gutiera inferioară, dându-i o rezistență și retenție mai mare.

asigură o stabilitate ocluzală mai mare, deoarece contactele dinților inferiori se realizează cu suprafețe antagoniste plate. Acest lucru nu este posibil la GRM inferioră în special în zona frontală.

se îmbunătățesc contactele ocluzale și în cazul unor AnDM.

O gutieră inferioară nu poate realiza contacte eficiente ale frontalilor în relație centrică și un ghidaj C eficient în cazul unor RIM de clasa a Il-a și a IlI-a Angle.

Alte avantaje ale GRM sunt îmbunătățirea fonației și esteticii.

Confecționarea GRM se poate face prin mai multe metode, în funcție de materialul ales.

Tehnica de fabricare însă nu trebuie să influențeaze eficiența sa. Ea are importanță doar pentru medic și tehnician, care sunt obișnuiți cu o tehnică sau alta.

În cazul confecționării din acrilat termo sau autopolimerizabil, se poate folosi una dintre tehnicile de mai jos:

Prima tehnică are următoarele etape:

montarea modelelor în articulator.

deretentivizarea arcadei dentare superioare.

modelarea în ceară a machetei gutierei.

ambalarea machetei.

transformarea machetei în gutieră din acrilat.

adaptarea și echilibrarea ocluzală.

A doua tehnică presupune:

montarea modelelor în articulator.

deretentivizarea arcadei superioare.

aplicarea unei soluții pentru izolare pe ambele modele.

trasarea limitelor gutierei pe modelul superior.

prepararea acrilatului autopolimerizabil.

aplicarea acrilatului pe model și închiderea repetată a articulatorului înainte de priza finală, pentru modelarea suprafeței ocluzale.

Ghidajul excentric și grosimea ocluzală a GRM sunt date de platoul individual de ghidaj prealabil confecționat.

Există și tehnică de confecționare a GRM din folii termoplastice de acetat de celuloză sau polipropilenă. Nu este necesară montarea modelelor în articulator. Gutiera poate fi realizată în aceeași zi cu amprentarea.

Această tehnică are următoarele etape:

amprentarea arcadei superioară cu alginat.

modelul se secționează până în fundul de sac V.

pe model se încălzește și se adaptează sub vid o folie termoplastică groasă de doi milimetri, cu ajutorul unui aparat de termovacumare. (Erkoflex®-Erkodent, VivaStyle®-Vivadent).

gutiera se îndepărtează de pe model prin secționare cu un disc abraziv în dreptul papilelor interdentare V a dinților. Ea urmărește linia imaginară ce unește fețele D ale ultimilor Mo superiori.

se elimină excesul de material de pe suprafața P. Limita P trebuie să se oprească la zece milimetri de marginea gingivală liberă.

marginea V trebuie să se găsească la unirea 1/3 incizale cu 1/3 mijlocie a frontalilor. Scurtarea se face cu o freză fină de acrilat sau polipant. Acum GRM poate fi mai lungă la nivelul dinților posteriori.

se adaptează gutiera până la inserarea perfectă. Dacă există surplusuri care împiedică adaptarea, acestea se vor îndepărta cu o freză. Adaptarea poate fi îmbunătățită la nevoie prin încălzirea exobucală a gutierei urmată de reaplicarea ei pe dinți.

Se verifică din nou retenția și stabilitatea.

Retenția va fi bună dacă marginile gutierei se află la unirea 1/3 incizale cu 1/3 mijlocie a suprafețelor dentare V.

Mișcările limbii, obrazului și buzei nu trebuie să o mobilizeze.

Presiunea digitală aplicată în orice parte a GRM nu trebuie să producă desprinderea sau bascularea ei.

Când retenția este deficitară, se recomandă căptușirea. endobucală cu rășină acrilică transparentă autopolimerizabilă a suprafețelor protetice din acrilat.

Tehnica necesită izolarea cu vaselină, pentru evitarea aderării materialului de căptușire. Suprafața internă a gutierei se umectează cu monomer. și se acoperă cu un strat de acrilat transparent autopolimerizabil.

În timpul prizei acrilatul se usucă cu spray-ul de aer până când se trage în fire. Atunci bolnavul umezește dinții, se inseră gutiera fără a se închide în ocluzie. Se îndepărtează excesul de material din zonele V proximale. Pe parcursul prizei acrilatului, GRM. se ridică și se reaplică de câteva ori pe dinți, pentru ca acrilatul să nu se blocheze în zonele retentive. Când reacția de priză devine exotermă, gutiera se îndepărtează din gură. Priza se va finaliza exobucal.

Urmează eliminarea excesuui de acrilat și a muchiilor ascuțite. Se probează din nou gutiera pentru a vedea dacă retenția și stabilitatea s-au îmbunătățit.

Pentru crearea stopului anterior se aplică puțin acrilat autopolimerizabil transparent pe suprafața ocluzală anterioară, imediat înapoia marginilor incizale ale dinților superiori.

Stopul anterior trebuie să aibe o lățime de patru milimetri la nivelul contactului cu I-ii centrali inferiori.

Suprafața stopului va fi perpendiculară pe axul lung al acestor dinți.

Ele trebuie să aibe această grosime pentru a asigura un spațiu de inocluzie dc trei-șase milimetrii în regiunea frontală și de până la trei milimetrii în regiunea laterală.

Localizarea RC. Când gutiera realizează contacte corespunzătoare cu antagoniștii. în PIM, condilii trebuie să se găsească în poziția lor cea mai stabilă.

Pentru ghidarea mandibulei în RC se folosește metoda uni sau bimanuală. Manevrele nu trebuie să fie dureroase. Apariția durerii poate avea următoarele cauze:

– ghidare care a provocat tensionarea ligamentelor discale și artralgie.

– dislocarea anterioară a discului articular.

– ghidarea este dureroasă deoarece condilii comprimă țesuturile retrodiscale. De aceea trebuie instituit, în funcție de tipul dislocării un un tratament diferențiat:

*dacă este ireductibilă se manipulează manual mandibula în asociere cu o GRA, astfel se favorizează vindecarea țesuturilor retrodiscale cu dispariția artralgiei.

*dacă este reductibilă, se confecționează o GRA chiar și în această poziție condiliană instabilă. Acest lucru se datorează faptului că , complicațiile ocluzale ale acestei gutiere sunt mai puțin reduse decât ale GRA. Dacă artralgia persistă se aplică o GRA.

– ghidarea mandibulei în RC este împiedicată de hiperactivitatea mușchilor pterigoidieni laterali superiori. Forțarea declanșează mialgie.

În această situație se realizează o GRM în poziția condiliană instabilă. Pe măsură ce activitatea musculară se reglează, condilii pot fi ghidați progresiv în RC. Concomitent se actualizează prin șlefuire selectivă periodică contactele ocluzale ale gutierei. Deci bolnavul trebuie monitorizat cu multă atenție.

În timpul ghidării mandibulei în RC. se marchează cu hârtie de articulație contactele realizate de I-ii mandibulari cu stopul anterior al gutierei. Aceste contacte trebuie să fie reproductibile.

Plasarea corectă a condililor în RC. poate fi verificată cu ajutorul aceluiași stop anterior al gutierei.

Bolnavul stă în decubit dorsal și închide gura pe dinții posteriori. Când stopul anterior al gutierei ia contact cu I-ii centrali inferiori, contracția mușchilor ridicători va plasa condilii în poziția lor cea mai antero-superioară, pe panta posterioară a tuberculului articular.

Se verifică apoi dacă rapoartele I obținute coincid cu cele apărute la ghidarea manuală a mandibulei în RC.

Modelarea suprafeței ocluzale a gutierei.

Bolnavul poartă gutiera câteva minute pentru a se obișnui cu poziția de relație centrică. Este îndemnat să închidă repetat gura pe stopul anterior. Astfel se deprogramează sistemul neuromuscular reflex care coordonează activitatea mușchilor masticatori prin intermediul engramelor musculare.

Engramele se formează pe baza contactelor ocluzale. Stopul anterior provoacă o inocluzie frontală și laterală, deci orice engramă musculară care are ca scop ocolirea sau evitarea unui obstacol ocluzal va dispărea în câteva minute. Astfel se produce relaxarea mușchilor și plasarea condililor într-o poziție stabilă musculo-scheletică.

Urmează îndepărtarea gutierei din gură iar pe suprafața ocluzală se plasează acrilat auto-polimerizabil.

Când mandibula este ghidată în relație centrică contactul realizat de I-ii centrali inferiori pe stopul anterior rămâne neacoperit. Se va folosi o cantitate suficientă de acrilat pentru a permite. tuturor dinților inferiori să lase indentații.

În regiunea anterioară a gutierei, este necesară o cantitate suplimentară de acrilat V de contactul realizat cu C-ii inferiori. Aici se va modela viitorul platou de ghidaj pentru mișcările de laterotruzie și protruzie.

Pentru îndepărtarea monomerului liber, acrilatul se usucă sub jet de aer. iar înainte de aplicare pe arcada superioară gutiera se spală cu apă caldă.

Bolnavul trebuie să strângă dinții când I-ii centrali realizează contact cu stopul anterior, timp în care medicul ghidează mandibula în relație centrică. Cuspizii și marginile incizale mandibulare intră în acrilatul moale. După zece secunde bolnavul este invitat să deschidă lent gura. Se examinează suprafața ocluzală a gutierei:

– indentațiile fiecărui dinte inferior.

– existența unei cantități suficiente de acrilat V de contactul realizat de C-ii inferiori.. Bolnavul strânge dinții din nou în ocluzie de relație centrică. Când acrilatul are o consistență fermă se îndepărtează gutiera din gură. Polimerizării exotermă a acrilatului va avea loc exobucal.

Echilibrarea contactelor în ocluzie de relație centrică. se face prin marcarea cu un creion a indentațiilor mai adânci. Acestea sunt produse de vârful fiecărui cuspid V inferior și de marginile incizale ale frontalilor inferiori. Acestea sunt contactele finale ale gutierei din ocluzie de relație centrică. Urmează îndepărtarea acrilatului din jurul urmelor trasate cu creionul . Se păstrează doar zonele aflate anterior și V de contactul realizat de C-ii inferiori cu gutiera. Aici se vor modela pantele de ghidaj ale mișcărilor mandibulare excentrice.

Ăn final rezultă o suprafață ocluzală aproape plată a gutierei. Aceasta conferă libertate de mișcare mandibulei în protruzie și laterotruzie.

Finisarea gutierei se face cu o freză mare de acrilat.

Se reaplică apoi gutiera în gură evidențiând contactele din ocluzie de relație centrică cu hârtie de articulație albastră. care servesc la echilibrare prin șlefuire selectivă. Contactele trebuie să aibe intensitate egală pe suprafețe plate.

Bolnavul care are acum un point centric terapeutic, trebuie să perceapă contactele uniform și simultan la închiderea gurii.

Modelarea ghidajului mișcărilor excentrice ale mandibulei.

Proeminența acrilică dispusă anterior și V de contactul centric al C-lor inferiori cu gutiera se aplatizează. Ea va forma un unghi de de trezeci-patruzeci și cinci de grade cu planul ocluzal.

Panta de ghidaj maxilară va permite în laterotruzie și protruzie alunecarea lină și continuă a C-lor inferiori. Este vorba de un ghidaj C în laterotruzie și unul anterior realizat de cei 2 C inferiori în protruzie. În timpul acestor mișcări se produce dezocluzia celorlalte contacte.

Când înclinarea pantei de ghidaj este prea mare, vor fi limitate mișcările mandibulare excentrice. Concomitent, se poate agrava o disfuncție musculară preexistentă.

Contactele ocluzale excentrice se marchaeză cu hârtie de articulație de culoare roșie. Pacientul va închide gura pe dinții posteriori în ocluzie de relație centrică. Din această poziție vor face mișcări de laterotruzie dreaptă, stângă și protruzie. Se maschează din nou contactele din ORC cu hârtie de articulație albastră.

Extrabucal se examinează punctele albastre care reprezintă contactele uniforme realizate de cuspizii V inferiori și marginile incizale cu suprafețele plate antagoniste în ocluzie de relație centrică.

Liniile roșii din zona anterioară a gutierei relevă contactele protruzive și laterotruzive ale C-lor inferiori care trebuie să fie continue.

Dacă traiectul C-lui inferior este întrerupt sau neregulat, panta de ghidaj trebuie corectată.

Ghidajul realizat de C-ul de parte lucrătoare trebuie să producă în laterotruzie dezocluzia tuturor celorlalte contacte.

Orice semn roșu care apare în porțiunea anterioară sau posterioară a gutierei înseamnă interferență ocluzală și trebuie eliminată.

Se păstrează doar linia roșie de pe panta de ghidaj de parte lucrătoare. Aceasta relevă traseul laterotruziv al C-lui inferior.

Semnele albastre, obiectivează contactele din ocluzia de relație-centrică.

În protruzie, mandibula trebuie să fie ghidată doar de C. Ei produc dezocluzia rapidă a I-lor inferiori și a tuturor dinților posteriori. Echilibrarea ocluzală a gutierei continuă până când posterior nu mai apare nici un contact roșu.

Adaptarea ocluzală a GRM s-a făcut cu pacientul în poziție orizontală.

În continuare bolnavul va așeza și se verifică din nou contactele ocluzale ale gutierei în ocluzie de relație centrică.

Dacă frontalii realizează contacte ocluzale mai puternice decât posteriorii, înseamnă că mandibula a adoptat o poziție mai anterioară.

Contactele anterioare se marchează. cu hârtie de articulație albastră și se șlefuicsc selectiv. Echilibrarea este gata când pacientul percepe în ORC predominant contacte posterioare.

Bolnavul poate executa ușor o mișcare de protruzie, care intensifică contactele anterioare. Acesta trebuie sfătuit să închidă gura pe dinții posteriori.

La final GRM trebuie netezită și lustruită perfectă altfel bolnavul sesizează orice muchie sau suprafață rugoasă.

Când acrilatul de pe suprafața V a frontalilor superiori nu este foarte important pentru retenția gutierei, poate fi îndepărtat. Se îmbunătățește astfel aspectul estetic.

În concluzie, o GRM trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

– adaptare perfectă la dinții superiori.

– retenție și stabilitate bună la contactul cu dinții mandibulari.

– toți cuspizii V trebuie să realizeae în ORC contacte uniforme cu suprafețe antagoniste plate.

– C-ii inferiori trebuie să ghideaze simultan mișcarea de protruzie, având cu gutiera contacte de intensitate egală.

– laterotruzia este ghidată exclusiv de C-ul inferior de parte lucrătoare.

– dinții mandibulari posteriori realizează contacte cu gutiera numai în ocluzie de relație-centrică.

– în ortostatism dinții posteriori au contacte mai intense decât cei anteriori în ocluzie de relație-centrică.

– suprafața ocluzală a gutierei va fi cât mai plană.

– gutiera ocluzală trebuie perfect lustruită, pentru a nu irita țesuturile orale.

Instrucțiuni privind purtarea GRM.

Bolnavul trebuie instruit asupra tehnicii corecte de inserare și îndepărtare a gutierei din gură. Pentru a împinge și adapta gutiera pe dinți se folosește presiunea digitală. Apoi ea va fi stabilizată prin contacte ocluzale.

Îndepărtarea gutierei se face agățând marginea în dreptul Mo 1. cu unghiile degetelor arătătoare și exercitând tracțiuni asupra porțiunii posterioare a gutierei.

Indicațiile de purtare a gutierei variază în funcție de forma de disfuncție care este tratată.

La bolnavii cu bruxism nocturn purtarea gutierei este esențială în timpul somnului. La cei cu bruxism diurn, purtarea pe parcursul zilei nu are aceeași importanță.

Disfuncțiile miogene reacționează cel mai bine la purtarea intermitentă a gutierei (în timpul somnului).

Disfuncțiile artrogene, necesită purtarea permanentă a gutierei.

Dacă purtarea gutierei provoacă durere, se încetează purtarea ei bolnavul va fi reevaluat.

Imediat după inserarea gutierei în gură, bolnavul va avea hipersalivație, care dispare în câteva ore.

Perturbarea fonației este și ea temporară.

După îndepărtarea din gură gutiera se spală întotdeauna, pentru a preveni acumularea de placă și tartru.

Se păstrează într-o vas special, aplicată sau nu pe model.

Bolnavul se prezintă la control la o săptămână după aplicarea gutierei în gură când se reevaluează contactele ocluzale.

Pe măsură ce mușchii se relaxează și simptomele disfuncționale dispar, condilii adoptă o poziție. antero-superioară pe panta posterioară a tuberculului articular.

Această repoziționare antrenează modificarea paternului contactelor ocluzale.

Echilibrarea ocluzală a gutierei trebuie să se facă pentru redobândirea unor contacte funcționale.

La fiecare ședință se efectuează examenul neuromuscular și al ATM pentru a monitoriza efectele gutierei asupra semnelor și simptomelor disfuncției tmporo-mandibulare. Eliminarea simptomelor confirmă diagnosticul și succesul tratamentului.

Dacă simptomele nu dispar, gutierele se vor reevalua. Dacă aceasta este corectă iar pacientul o poartă adecvat, înseamnă că:

– designul ei nu acționează asupra cauzei disfuncției.

– diagnosticul inițial nu a fost corect.

– disfuncția este secundară unei alte forme de disfuncții temporo-mandibulare. În această situație trebuie abordată terapeutic atât disfuncția temporo-mandibulă primară, cât și cea secundară.

Dacă pacientul trebuie să poarte GRM ziua, se recomandă fabricarea unei gutiere inferioare., care este la fel de eficientă ca și cea superioară deoarece perturbă mai puțin estetica și fonația.

1.3. DESCRIEREA GUTIEREI DE REPOZITIONARE ANTERIOARĂ

Este o gutieră care poziționează mandibula anterior de poziția de intercuspidare-maximă. Ea trebuie să elimine:

– simptomele disfuncției condil-disc.

– inflamația țesuturilor retrodiscale .

Scopul este de a:

– îmbunătăți temporar raportul condilului cu discul articular.

– favoriza vindecarea țesuturilor retrodiscale.

Purtarea gutierei va fi întreruptă după adaptarea tisulară.

Condilii vor funcționa în continuare pe țesutul fibros. adaptativ, deoarece „recapturarea" discului nu a fost decât temporară.

GRA se folosește pentru:

tratamentul disfuncției condilo-discale (dislocarea anterioară reductibilă și ireductibilă a discului articular).

tratamentul complicațiilor acesteia (inflamația țesuturilor retrodiscale).

Ea urmărește calmarea durerii articulare, care poate fi urmată sau nu de dispariția cracmentelor.

Tehnica de confecționare simplificată.

GRA acoperă întreaga arcadă dentară. Se preferă aplicarea maxilară, deoarece permite modelarea unui plan P. de ghidare a mandibulei spre poziția protrudată dorită.

În cazul gutierei mandibulare, indentațiile lăsate de cuspizii V superiori orientează mandibula în poziția corectă. Ele sunt însă mai puțin eficiente. iar riscul ca pacientul să. închidă gura într-o poziție prea retrudată este mai mare.

GRA se poate realiza din:

– acrilat dur auto-sau termopolimerizabil transparent.

– folie rigidă termoplastică.

– material fotopolimerizabil etc.

tehnica simplificată de fabricare din folie termoplastică transparentă, nu necesită montarea modelelor în articulator.

se confecționează printr-o tehnică similară cu cea a GRM. Pentru îmbunătățirea retenției și stabilității se practică căptușirea endobucală cu acrilat autopolimerizabil transparent.

deoarece acrilatul de pe fața V a dinților superiori nu condiționează contactele ocluzale ale gutierei, se poate îndepărta pentru a îmbunătăți aspectul estetic și confortul. Se modelează stopul anterior.

permite localizarea poziției anterioare a mandibulei în care durerea articulară și cracmentele dispar.

Pentru găsirea acestei poziții, se utilizează stopul anterior. Suprafața stopului trebuie să fie plată și perpendiculară pe axul lung al I-lor inferiori. Stopul va crește puțin dimensiunea verticală de ocluzie.

GRA trebuie să fie cât mai subțire. Când marginile incizale mandibulare ating stopul, dinții posteriori trebuie să se apropie de gutieră, fără a realiza contact cu aceasta. Dacă ele apar vor fi eliminate. Medicul ghidează apoi mandibula în relație centrică iar bolnavul închide în mod repetat gura pe stopul anterior. Contactul I-lor inferiori cu stopul se marchează cu hârtie de articulație albastră.

Bolnavul închide din nou gura pe stopul anterior și medicul evaluează simptomele disfuncționale articulare.

Dacă au fost eliminate prin simpla creștere a dimensiunii verticale și prin îmbunătățirea stabilității articulare, se indică realizarea în continuare a unei GRM. Aceasta are mai rar complicații ocluzale nedorite comparativ cu GRA.

Daca cracmentele persista, bolnavul este invitat să execute o ușoară mișcare de protruzie, după care să deschidă și să închidă gura în această poziție.

Poziția mandibulară anterioară care reușește să elimine cracmentele este marcată cu hârtie de articulație roșie.

La nivelul semnului roșu se prepară un șanț de reper. Acesta va permite bolnavului să găsească poziția mandibulară protrudată dorită.

Gutiera se introduce din nou în gură., iar pacientul închide și deschide gura în mod repetat în poziția protrudată.

Se observă dacă au dispărut cracmentele la deschiderea/închiderea gurii și artralgia provocată de strângerea dinților.

Când bolnavul strânge dinții în poziția protrudată poate să apară mialgia la nivelul. unui mușhi pterigoidian lateral hiperactiv. Pentru a evita erorile de diagnostic se recurge. la testul de rezistență în protruzie.

Dacă, după încercări repetate, practicianul nu reușește să identifice poziția mandibulară care elimină cracmentele și artralgia, se va apela la artrografie sau la tomografia computerizată.

Urmează apliarea acrilat autopolimcrizabil pe suprafața ocluzală a gutierei. Singura zonă neacoperită este stopul anterior.

Palatinal de contactele frontalilor inferiori se modelează o proeminență din acrilat, care va fi planul de ghidaj protruziv.

Acrilatul se uscă cu spray-ul de aer și se spală cu apă caldă înainte de reintroducerea în gură.

Pacientul este rugat să închidă gura până la nivelul șanțului de reper de pe stopul anterior. Stomatologul poate ghida mandibula spre poziția protruzivă dorită. Se verifică raportul corect al I-lor inferiori cu stopul anterior prin deschideri și închideri repetate.

Bolnavul închide gura și modelează acrilatul de pe suprafața O a frontalilor prin presiuni ale limbii. Astfel rezultă planul înclinat care ghidează mandibula în poziția protruzivă adecvată. Gutiera se îndepărtează din gură înainte de finalizarea polimerizării acrilatului.

Echilibrarea contactelor ocluzale. Și contactele ocluzale ale GRA superioare se fac pe suprafețe plane. Particularitatea acestei gutiere este planul dc ghidaj protruziv, care determină alunecarea mandibulei într-o poziție aflată anterior de ocluzia de relație-centrică și poziția de intercuspidare maximă.

Se îndepărtează excesul de acrilat și se netezește. La nivelul dinților posteriori contactele ocluzale sunt modelate pe suprafețe plane.

Gutiera produce alunecarea mandibulei într-o poziție protrudată, cu un raport condil-disc articular îmbunătățit.

La închiderea normală a cavității bucale, frontalii mandibulari vin în contact cu planul de ghidaj protruziv al gutierei superioare. Pe măsură ce pacientul strânge dinții., mandibula este direcționată anterior spre acea poziție care elimină disfuncția. În final, toți dinții inferiori realizează contacte stabile cu gutiera.

Se marchează cu hârtie de articulație albastră contactele tuturor cuspizilor V inferiori cu suprafețele plane antagoniste. Ele trebuie să fie simultane și uniforme în poziția protrudată a mandibulei.

Planul de ghidaj împiedică bolnavul să închidă gura într-o poziție prea retrudată, cum este poziție de intercuspidare-maximă. Alunecarea incisivilor inferiori pe planul de ghidaj trebuie să fie continuă și lină.

În concluzie, GRA trebuie să satisfacă următoarele criterii:

adaptare perfectă pe dinții superiori.

retenție și stabilitate optimă la testarea prin presiune digitală și la contactul cu antagoniștii.

în poziție protrudată toți dinții inferiori realizează contacte uniforme cu gutiera.

poziția anterioară a mandibulei indusă de gutieră trebuie să elimine simptomele articulare disfuncționale la deschiderea/închiderea cavității bucale.

la închiderea normală a cavității bucale, planul P de ghidaj protruziv va fi în contact cu frontalii inferiori și va dirija mandibula spre poziția anterioară dorită;

gutiera trebuie bine lustruită, pentru a nu irita țesuturile moi.

Bolnavul trebuie instruit asupra tehnicii corecte de inserare/îndepărtare a gutierei, precum și asupra modalității de igienizare (similare GRM).

GRA se poartă întotdeauna noaptea, iar ziua doar atunci când se impune ameliorarea simptomatologiei.

În cazurile grave bolnavul va purta continuu gutiera.

Unii bolnavi preferă o GRM. Ea va fi confecționată în aceeași poziție mandibulară ca și cea maxilară.

Pacienții care poartă gutiera și pe parcursul zilei. o preferă pe cea mandibulară, care este mai acceptabilă d.p.d.v. fonetic și estetic. Din păcate, ea nu limitează posibila retruzie. a mandibulei la fel de bine ca și cea maxilară. Ea nu permite deasemenea modelarea unui plan oral dc ghidaj protruziv. În schimb suprafața ocluzală nu este complet plată. Fiecare cuspid V superior pătrunde într-o mică depresiune ocluzală care dictează poziția anterioară dorită a mandibulei.

Bolnavul va fi instruit pentru a menține conștient această poziție. Acest lucru nefiind posibil în timpul somnului, bolnavul va purta noaptea o GRA maxilară, (cu plan palatinal de ghidaj protruziv) și ziua o GRM.

Perioada de purtare depinde de tipul, vechimea și gravitatea disfuncției. Starea generală de sănătate și vârsta pacientului sunt factori care influențează și ei durata tratamentului.

1.4. DESCRIEREA GUTIEREI REZILTENTEĂ

Este realizată dintr-un material moale adaptat la arcada superioară. Se urmărește obținerea unor contacte uniforme și simultane cu dinții antagoniști. Acest obiectiv este însă greu de realizat cu un material rezilient, care cedează sub acțiunea presiunilor ocluzale.

Gutierele moi sunt indicate ca mijloc de protecție pentru persoanele care riscă să sufere traumatizarea arcadelor dentare (sportivii) sau la pacienții cu bruxism nocturn. Materialul rezilient absoarbe o parte din solicitările generate prin frecarea dinților.

Consecutiv se constată ameliorarea simptomelor disfuncționale la acești dinți.

Din păcate, gutierele moi nu reduc activitatea parafuncțională a mușchilor, așa cum o fac cele dure.

GR sunt puțin rezistente. Un pacient cu bruxism intens perforează o GR după circa o săptămână. Zonele perforate oferă despre tipul bruxisului: centric sau excentric, anterior sau antero-lateral. Acestea au importanță în conceperea RPD la pacientul respectiv.

GR sunt recomandate la pacienții cu sinuzită maxilară cronică, complicată cu hipersensibilitatea dinților posteriori în poziție de intercuspidare-maximă. Gutiera ameliorează simptomele, iar tratamentul definitiv vizează sinuzita.

1.5. DESCRIEREA ALTOR TIPURI DE GUTIERE

Sunt prezentate de :

planul ocluzal anterior.

planul ocluzal posterior.

gutiera de pivotare.

Planul ocluzal anterior

Este confecționat din acrilat dur și se aplică pe dinții superiori. Dinții inferiori care realizează contacte ocluzale cu acest plan sunt frontalii.

POA produce dezocluzia dinților posteriori, pentru a reduce. influența contactelor ocluzale asupra funcției mușchilor masticatori.

Este util în tratamentul de urgență al disfuncție musculare generată de instabilitatea ortopedică sau de schimbarea bruscă a contactelor ocluzale.

Purtarea lui timp de douăzeci și patru de ore șterge engramele musculare. nefiziologice provocate de nevoia aparatului dento-maxilar de a ocoli dizarmoniile ocluzale. Devine posibilă și depistarea eficientă a acestora și relaxarea mușchilor masticatori, cu dispariția consecutivă a mialgiei. Dispariția hiperactivității mușchiului pterigoidian lateral permite ghidarea mandibulei în relație centrică.

Purtarea unei gutiere care acoperă parțial arcada dentară poate genera complicații ocluzale foarte grave. Dinții posteriori lipsiți de antagoniști migrează vertical. Dacă gutiera se poartă continuu câteva săptămâni, ea poate genera o ocluzie anterioară deschisă.

Terapia cu POA va fi urmărită cu atenție, durata în timp fiind cât mai mică. Dacă se impune un tratament mai îndelungat, se preferă GRM cu aceleași efecte terapeutice. Diferența este că acoperă întreaga arcadă dentară și nu permite migrarea dinților inferiori.

Planul ocluzal posterior

Se confecționează pe dinții laterali inferiori. Are două suprafețe din acrilat dur unite printr-o bară L metalică turnată.

Se indică:

– în caz de diminuare severă a dimensiunii verticale de ocluzie.

– când sunt necesare modificări importante în plan sagital ale poziției mandibulare. Aceste aspecte se asociază uneori cu disfuncția condilo-discală.

Purtarea îndelungată și continuă a POP poate genera extruzia/egresia dinților anteriori lipsiți de antagoniști și intruzia dinților posteriori. Deci ori de câte ori este posibil, POP va fi înlocuit cu GRA.

Gutiera de pivotare

Este realizată din acrilat dur care acoperă întreagă arcadă dentară.

Ea realizează câte un singur contact. ocluzal posterior bilateral cât mai D. Când se exercită o presiune mare asupra regiunii submentoniere, frontalii au tendința de a se apropia. Condilii sunt rotați inferior în jurul punctelor de pivotare reprezentate de contactele ocluzale ale Mo-lor secunzi. Acest fenomen se produce numai dacă presiunea este aplicată M. față de punctul de pivotare.

Inițial GP de pivotare a fost concepută pentru diminuarea presiunii interarticulare. și a intensității solicitărilor de la nivelul suprafețelor articulare. Deci, are indicații pentru dislocarea anterioară reductibilă a discului și în osteoartrită.

Din cauza problemelor practice pe care le ridică, se preferă GR în locul GP. Prima asigură o poziție mai stabilă a mandibulei.

O variantă a acestui tip de gutieră este cea cu pivot unilateral. Contactul ocluzal din regiunea Mo secund la închiderea cavității bucale. va despovăra articulația ipsilaterală prin augumentarea spațiului articular.

Este utilă în tratamentul dislocării anterioare ireductibile acute a discului unei singure articulații temporo-mandibulare.

Scăderea presiunii interarticulare în articulația afectată favorizează „recapturarea" discului.

Gutiera se poartă numai o săptămână., altfel se poate produce intruzia Mo secund cu rol de pivot.

1.6. ROLUL GUTIERELOR OCLUZALE.

Reduce hiperactivitalea musculară. și activitățile parafuncționale.

Consecutiv dispare mialgia.

Gutiera scade intensitatea solicitărilor transmise la articulațiile temporo-mandibulare a dinților și a structurilor lor de sprijin. În consecință, se ameliorează simptomele articulare și odonto-parodontale.

Mecanismul exact prin care gutiera reduce hiperactivitatea musculară este însă încă un subiect controversat.

De aceea interpretarea rezultatelor tratamentului. prin gutieră și transpunerea lor într-o terapie definitivă trebuie făcută cu multă prudență.

Înainte de a începe orice tratament definitiv medicul. trebuie să știe că orice gutieră acționează simultan prin mai multe mecanisme. Toate au rol în diminuarea activității musculare și în dispariția consecutivă a simptomatologiei disfunctionale:

Îmbunătățesc contactelor ocluzale deoarece modifică temporar ocluzia generând contacte ocluzale stabile.

Modifică poziției condilului plasându-l într-o poziție musculo-scheletică stabilă (RC) sau într-o poziție mai acceptabilă d.p.d.v. morfo-funcțional.

Se mărește dimensiunea verticală de ocluzie, indiferent de obiectivele terapeutice urmărite.

Conștientizează bolnavul asupra comportamentului lor parafuncțional. Gutiera le reamintește să elimine circumstanțele care pot conduce la disfuncție. sau o pot favoriza.

Are efect placebo.

Și relația favorabilă medic-pacient poate avea efect placebo:

-abordarea competentă și plină de compasiune.

-explicarea cu răbdare a disfuncției.

-asigurarea bolnavului că gutiera va fi eficientă.

Toate acestea conduc la diminuarea stresului pacientului, factorul responsabil pentru efectul placebo.

Modificarea aferențelor periferice spre sistemului nervos-central.

Bruxismul nocturn este o activitate para-funcțională. inițiată de sistemului nervos-central.

Modificarea aferențelor periferice are un efect inhibitor asupra activității SNC.

Plasarea interdentară a gutierei provoacă o astfel de modificare.

Gutiera nu anulează bruxismul. Ea doar inhibă/reduce tendința de practicare a lui pe durata purtării gutierei.

Multe studii au arătat că bruxismul revine în momentul întreruperii purtării gutierei., chiar după perioade lungi de tratament. Prin urmare protecția prin gutieră a RP realizate la bruxomani este indispensabilă. Aceștia o vor purta în special în perioadele de stres crescut.

Când gutiera ameliorează simptornele disfunctionale, succesul poate fi atribuit factorilor enumerați mai sus. Căruia dintre ei? Răspunsul la această întrebare este foarte important deoarece condiționează tipul tratamentului definitiv. Acesta trebuie amânat până există dovezi certe privind. acțiunea unui factor și excluderea celorlalți.

De exemplu un pacient acuză o mialgie intensă provocată de disfuncția mușchilor masticatori. Examenul clinic relevă o dimensiune verticală de-ocluzie prea mică. Se realizează o gutiera ocluzală. care crește temporar dimensiunea vericală de-ocluzie. După o săptămână durerea dispare.

Prima concluzie este că dimensiunea vericală de ocluzie fiziologică a redus durerea., deși ceilalți factori prin care gutiera acționează nu pot fi excluși.

Înainte de corectarea definitivă a dimensiunii verticale de ocluzie se impune. scoaterea din discuție a acestor factori.

În acest scop gutiera va fi purtată o lună pentru ca eventuala influență a efectului placebo să dispară.

Dacă simptomatologia disfuncțională nu reapare., înseamnă că succesul terapeutic nu se datorează acestui efect.

Apoi bolnavul este rugat să nu poarte gutiera câteva zile.

Dacă simptomele disfuncționale nu reapar, se vor lua în considerare factori cum ar fi:

– conștientizarea pacientului..

– bruxismul asociat unui nivel crescut al stresului emoțional.

Reapariția simptomelor confirmă diagnosticul etiologic de dimensiune verticală de ocluzie mică, dar nu exclude intervenția contactelor ocluzale și a poziției condiliene.

Gutiera se reaplică în gură și va fi purtată până când nu mai există durere și cracmente.

Ea va fi apoi subțiată progresiv, fără a altera contactele ocluzale și poziția condilului. Dacă simptomatologia reapare când dimensiunea verticală-de-ocluzie scade, înseamnă că factorul etiologic al disfuncției este acesta.

Tratamentul definitiv pentru corectarea dimensiunii verticale-de-ocluzie va fi un succes în acest caz.

Dacă simptomatologia nu reapare, practicianul va trece la corectarea contactelor ocluzale și stabilizarea poziției condilului.

În concluzie, deși gutierele ocluzale au valoare diagnostică., medicul nu trebuie să se grăbească cu concluziile privind motivul succesului tratamentului.

Înainte de începerea oricărui tratament definitiv., trebuie să existe dovezi concludente privind avantajele acestuia. De exemplu, terapia ocluzală nu este tratamentul de elecție. pentru bruxism, asociat de obicei cu un nivel crescut al stresului emoțional.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL II

2.1. MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Medicul de stomatologie generală trebuie să trateze în cabinetul său pacienții cu o patologie foarte diferită.

Conduita terapeutică în majoritatea cazurilor este prestabilită și cunoscută.

Există însă și cazuri mai dificile cu patologie mai puțin frecventă sau cunoscută, iar mijlocele terapeutice sunt și ele mai puțin cunoscute.

Aici ne referim la DTM, miozită sau alte afecțiuni musculare, afecțiuni ale discului articular, ocluzie trumatică, DVO scăzută, etc.

În arsenalul terapeutic al acestor afecțiuni se regăsește o piesă protetică numită gutieră care după observațiile noastre este puțin cunoscută și folosită.

Ea se realizează preponderent în laboratorul de tehnică dentară și se adaptează de către medic în cavitatea bucală.

În ultima vreme se recomandă folosirea lor și în alte domenii cum ar fi albirile dentare, desensibilzării, fluorizări, pentru oprirea hemoragiilor etc.

Pentru aceasta fiemele producătoare pun la dispoziție materialele și aparatura necesară oricărui tip de gutiere.

S-a ajuns până acolo încât unele sunt prefabricate și umplute cu produsul necesar și pot fi folosite de pacient acasă.

În studiul nostru am urmărit următoarele obiective:

Studiu literaturii de specialitate referitor la:

-ce este gutiera.

-cîte tipuri există.

-ce indicații are fiecare.

-cum se utilizează.

-ce rezultate se obțin.

-cît de mult sunt cunoscute.

-cât de mult sunt utilizate.

– care sunt cauzele neutilizării lor.

– care sunt cauzele eșecurilor.

-dacă și ce ar trebui făcut pentru a intra în arsenalul terapeutic obligatoriu al afecțiunilor pentru care se recomandă.

Scopul a fost să ne punem la punct teoretic și practic cu acest subiect pentru a putea folosi corect acest mijloc terapeutic de câte ori se recomandă.

În timpul studiului am dorit să sensibilizăm pacienții și medicii asupra importanței și perspectivelor pe care le deschide această piesă protetică în terapia stomatologică.

Ea crește șansele de rezolvare a mai multor afecțiuni ale SS , unele foarte grave și greu de stăpânit care vor înbunătăți calitatea vieții pacienților prin reabilitarea funcțiilor și dispariția simptomeloer dureroase sau neplăcute.

2.2 MATERIAL ȘI METODĂ

Ultra EZ (Ultradent ) – desensibilizator rapid sub formă de gel (3%KNO3 0,25% NaF) (fig. 2.1 și 2.2) neutru. Are rezultate bune și rapide ducând la dimunuarea sau dispariția sensibilității dinților cauzate de:

– periaj.

– schimbări termice.

– schimbări chimice.

– colete denudate.

– albirea dinților.

Se aplică și rămâne în gutieră deoarece gelul este lipicios și vâscos.

Timpul de acțiune recomandat este de cinsprezece minute la o oră.

Fig. 2.1. Fig. 2.2.

Flor Opal ( Ultradent) este un gel cu eliberare continuă de F.

Propietăți:

este vâscos.

adeziv.

eliberează continu F.

Se recomandă în tratamentul de albire dentară realizat acasă de câte ori crede pacientul că are nevoie și pacienților predispuși la carii.

Indicații:

– prevenirea cariilor radiculare.

– sensibilitate după albire.

– în tratamentul parodontopatiei.

– în tratamentul sensibilității rădăcinilor dentare.

Desensibilizarea se realizează lent, dar efectul este mai îndelungat.

Timpul de acțiune în gutieră individuală este de la două la opt ore (fig. 2.3 și 2.4).

Fig. 2.3. Fig. 2.4.

Opalescence Quick PF 45% (Ultradent) este un gel pentru albirea rapidă a dinților. Conține peroxid de carbamidă 45% cu viteză mare de reacție.

Albirea cu acesta se face sub supravegherea stomatologului. Produsul se aplică în gutiere personalizate iar perioada de acțiune medie este de o jumătate de oră.

Nu este necesară protecția gingiei.

Formula cu NaF:

întărește smalțul.

scade sensibilitatea.

previne apariția cariilor.

previne deshidratarea.

menține nuanța obținută.

nu migrează pe țesuturile moi.

asigură fixitatea gutierei.

Opalescence Oh. (Ultradent) este un gel pentru albirea dinților acasă. Setul conține flacoane unidoză pentru o gutieră de albire în 4 concentrații de peroxid de carbamidă (10%, 15% , 20% , 35% ). Are următoarele arome:

mentă.

pepene roșu.

normală.

Conținut de KF produce:

întărirea smalțului.

scăderea sensibilității.

prevenția cariilor.

Gelul este vâscos și adeziv. În funcție de concentrație durata de acțiune pentru kitul Kits este :

10% KF – toată noaptea.

15% KF – până la șase ore.

20% KF – două – patru ore.

35% KF – treizeci de minute.

Pentru kitul Refills timpul de acțiune este:

10% KF – toată noaptea.

15% KF – patru – șase ore.

20% KF – două – patru ore.

35% KF – treizeci de minute.

Nupro Sensodyne este o pastă pentru profilaxie care asigură:

scăderea rapidă a sensibilității dinților.

lustruire dentară.

înlăturarea petelor dentare.

Conține un fosfosilicat de Ca care-i asigură:

– desensibilizarea dinților.

– închiderea tubulilor dentinari.

– înlăturarea petelor.

Aplicarea pastei nu necesita tehnici speciale.

Pasta este disponibila cu sau fără NaF și cu trei arome.

Opalescence Très withe supreme. (Ultradent).

Conține nitrat de potasiu și fluorură de sodiu.

Se folosește în gutiere cu concentrație de 10% și 15%, cu gust de piersică, pepene sau mentă (fig. 2.5, 2.6, 2.7).

Pentru concentrația de 10% KF timpul de acțiune este de jumătate de oră până la o oră. Pentru 15% este de un sfert de oră.

Gutierele pot fi externe, ușor de manevrat și cu o rezistență mare.

Cele interne sunt subțiri, flexibile, se adaptează bine formei arcadelor și sunt preîncărcate cu gel de perhidrol.

Fig 2.5. Fig 2.6

Fig 2.7

Fig 2.8 Fig. 2.9

Fig. 2.10 Fig. 2.11

Fig. 2.12

Fig. 2.13

Fig. 2.14

Foliile pentru gutiere Sof Tray (Ultradent) sunt transparente, cu trei grosimi și se recomandă pentru albiri.

Sof Tray 226, normale se folosesc pentru albiri simple..

Sof Tray 227 se folosesc la bruxomani.

Sof Tray 284 groase se folosesc la cei cu bruxism sever sau tulburări ale ATM-ului.

LC Block-Out Resin (Ultradent) Rășină fotopolimerizabilă pentru gutiere

Se aplică pe model pentru a crea în interiorul gutierei spații de stocare unde se aplică cantitatea necesară de gel. Are vâscozitate scăzută și curgere redusă. Se fotopolimerizează.

Pe suprafețele V rășina va avea o grosime de jumătate de milimetru și se oprește la un milimetru și jumătate de la linia gingivală.

Gutiere preâncărcate ( Ultradent) cu gel pe bază de perhidrol, se folosesc pentru:

– albirea profesională a dinților.

– împrospătare după periaj profesional.

– întărirea sau menținerea efectelor albirii în cabinet.

Etapele folosirii sunt:

dezambalarea gutierei (fig. 2.15).

Fig. 2.15

spălarea dinților (fig. 2.16):

plasarea gutierei pe dinți.

centrarea gutierei.

Fig. 2.16.

se suge ușor gutiera pentru ca partea internă să aibe un contact bun cu dinții (fig.2.17).

Fig. 2.17

Se îndepărtează gutiera (de stabilizare) exterioară. Cea internă rămâne pe dinți (fig. 2.18)

Fig. 2.18

Gutiera internă se adaptează cu limba și buzele, sau apăsând cu degetul (fig. 2.19)

Fig. 2.19

Gutiera se lasă pe loc:

treizeci de minute până la o oră pentru concentrația de 10%.

pentru 15% un sfert de oră.

Fig. 2.20. Aspectul arcadei albite după îndepărtarea gutierei.

Etapele realizării unei gutiere:

Se amprentează cu alginat dinții, care au fost curățați foarte bine în prealabil. Se toarnă ghipsul în amprentă, se așteaptă priza, se scoate modelul din amprentă și se finisează. (fig. 2.21)

Fig. 2.21

Se determină culoarea dinților cu cheia de culori (fig. 2.22).

Fig. 2.22.

Pentru crearea spațiilor rezervor se aplică pe suprafața labială un strat de jumătate de milimetru de LC Block Out care se oprește la un milimetru și jumătate de marginea gingiei. Se evită aplicarea rășinii pe marginile incizale, gingivale sau pe suprafețele ocluzale. (fig. 2.23)

Fig. 2.23

Cu aparatul de termoformare cu vacum se conformează o folie pentru gutieră Sof Tray cu o convexitate de aproximativ doi centrimetri și jumătate.

Fig. 2.24. Modelarea foliei pe model urmată de răcire.

Fig. 2.25 Decuparea gutierei la un sfert de milimetru de gingie.

Fig. 2.26. Prin reașezarea gutierei pe model se poate verifica adaptarea marginilor gingivale.

Fig. 2.27. Gutiera se umple cu gel până la jumătate (jumătate de seringă).

Fig. 2.28. Se plasează gutiera pe dinți. Surplusul de gel se îndepărtează cu un șervețel. După folosire gutiera se spală cu o periuță de dinți moale și apă sau chiar cu degetul curat.

Instrucțiuni date pacientului pentru folosirea gutierei.

Fig. 2.29. Se încarcă gutiera cu jumătate din conținutul unei seringi sau un flacon de Opalescence Oh.

se curăță dinții.

Fig. 2.30. se aplică gutiera pe arcada dentară.

Fig. 2.31. Se apasă marginile gutierei spre arcadă labial și palatinal.

Fig. 2.32. Se îndepărtează excesul de gel.

Se clătește gura cu apă de două ori.

Fig. 2.33

se așteaptă ca gelul să acționeze . Dacă apare o senzație puternică de sensibilitate se contactează stomatologul.

Fig. 2.34. la finalul tratamentului se perie dinții și gutiera cu o periuță moale și se clătește cu apă rece.

Fig. 2.35. După fiecare utilizare gutira se pune în caseta ei.

CAPITOLUL III

3.1. CAZURI CLINICE

CAZUL 1

Anamneza:

Datele personale:

Pacient: D.C. Vârsta: 66 ani.

Sex: masculin. Profesia: Pensionar.

Motivele prezentări:

Uzura tot mai accentuată și rapidă a frontalilor maxilari.

Antecedentele Heredocolaterale:

Mama: decedată, cancer mamar.

Tata: decedat, cancer de vezică.

Antecedentele personale patologice.:

Bolile copilăriei, fracturi repetate de membre, pneumotorax.

Edentații de etiologie carioasă.

Primele leziuni odontale la. vârsta de: 10-15 ani care s-au soldat repede cu câteva extracții.

Examenul clinic general.:

Pacient echilibrat și colaborant.

Parafuncții: bruxism.

1. Examenul extremității cefalice.:

2. Examenul exobucal.:

2.1. Inspecție:

Norma frontală.:

tegumente colorate normal.

Asimetria fetei: deviație de sept.

Etajele feței proporționale.

Șanțuri nazogeniene și labiogeniene.: ușor accentuate

DVO: păstrată.

Fanta bucală: închisă.

Roșul buzelor: de dimensiuni normale și normal colorat..

Norma laterală.:

Profil: drept.

Treapta buzelor: aproape cap la cap.

Șanțul labio-mentonier ușor vizibil.

Palpare.:

Conturul osos regulat, integru.

Puncte sinusale maxilare ușor sensibile.

Puncte de emergență trigeminală. nedureroase

Mastoida nemodificată.

Ganglioni superficiali nepalpabili.

Musculatura: normotrofică, normokinetică.

Semnul Chvosteck negativ.

ATM.:

Inspecție:

Deschiderea cavității bucale 4-5 cm fără devieri.

Palpare:

Excursia condililor bilateral simetrică fără sensibilitate sau zgomot.

2.2. Examenul clinic endobucal.

A.Mucoasa

Vestibul bucal.:

La inspecție nu prezintă modificări.

Frenul buzei superioare are inserție medie.

Bridele sunt orientate M-D, cu inserție medie..

Mucoasa jugală.:

De aspect și culoare normală., fără formațiuni patologice în profunzime.

Limba:

Cu volum ușor crescut.

Poziție de repaus anterioară.

Fără modificări în profunzime.

Planșeul bucal:

Frenul lingual. cu inserție medie, unică.

Mucoasa faringiană. : roșiatică, inflamată.

C C O O √ √ √

18 x 16 x x 13 12 11 I 21 22 23 x 25 x 27 28

x 47 x 45 44 43 42 41 I 31 32 33 34 35 36 37 x

O

B. Examenul dinților.:

Apelul dinților.:

Pe arcade sunt prezenți un număr de 23 de dinți.

Starea dinților.:

Carii și obturații necorespunzătoare la: 1.1, 2.1, 2.2, 2.3.

Abraziune generalizată pe fața ocluzală de gradul II a dinților neacoperiți de restaurări protetice.

Poziția dinților.:

Ușor modificată datorită extracțiilor făcute la vârste tinere.

Lucrări protetice.:

Prezente, necorespunzătoare la momentul actual.

C. Examenul parodontal.:

Retracția marginii gingivale cu 1 mm pe fețele vestibulare și orale.

Papile ușor retractate.

Colorația marginilor gingivale. normală

Mobilitate dentară fiziologică..

Atrofie moderată a crestelor edentate.

D Examenul arcadelor.:

Superioară și inferioră. în forma de elipsă.

Bolta: de adâncime medie.

Rugi palatine: bine reliefate.

Papila interincisivă: prezentă.

Torus palatin: absent.

Tuberozități maxilare: în formare.

Zona Ah: cu întinderea mică.

Tuberculul piriform: vertical.

Linia oblică internă și. externă: rotunjită, nedureroasă.

Torus mandibular: absent.

Creste edentate.:

o Lățime: rotunjită superior. și ascuțită inferior.

o Spațiul protetic: acceptabil.

o Reziliența nemodificată.

Examen funcțional al ocluziei.:

Ocluzie. parțial funcțională din cauza edentațiilor și a RP existente.

Examenul funcțional ADM.:

Masticație acceptabilă.

Deglutiție normală.

Respirație normală.

Fonație.: normală.

Fizionomie.: afectată.

Igiena: bună.

G. Examenele complementare.:

Rx retroalveolare.

Ortopantomogramă.

Diagnostic.:

Diagnosticul odontal.: Carii multiple.

Diagnostic parodontal.: Parodontită în stadiu incipient.

Diagnosticul de edentație..: Edentație clasa a III-a Kennedy cu trei modificări maxilară și clasa a III-a Kennedy mandibulară datorartă extracțiilor impuse de distrucția masivă carioasă protezată incomplete și necorespunzător.

Diagnosticul ocluzal.: Ocluzie modificată de restaurări.

Diagnosticul evolutiv.:

Neefectuarea unui tratament complex. și complet, va duce la agravarea stării prezente cu distrucție masivă a structurilor dentare. până la resturi radiculare și extracții. Suprasolicitările ocluzo-articulare și factorii de iritație vor duce la afectarea. progresivă a parodonțiului de susținere.

Efectuarea tratamentului corect, va conduce spre un echilibra morfo-funcțional al ADM.

Plan de tratament.:

Pregătire psihică.

Tratarea bruxismului.

Pregătirea preprotetică a dinților. stâlpi.

Reabilitare orală prin tratamentul. protetic propriu zis.

Fig. 3.1. Radiografie panoramică în momentul prezentării la cabinetul stomatologic pentru reabilitare

Fig. 3.2. Aspectul hemiarcadelor drepte la prezentare (superior o restaurare protetică mixtă metalo-ceramică).

Fig. 3.3 Hemiarcada stângă maxilară, uzuri, edentații și resturi radiculare

Fig 3.4. Restaurare protetică mandibulară, integral matalică (suspendată) cu vechime de patruzeci și șase de ani.

Fig. 3.5. Hemiarcada stângă mandibulară cu o PPFU netalică. Restaurare protetică unidentară metalică a lui 36 de asemenea realizată cu 46 de ani în urmă.

Fig. 3.6. Vedere frontală a cavității orale (cu gura deschisă) : se remarcă uzura dinților naturali, mai accentuată și neuniformă frontal la maxilar.

Fig. 3.7. Vedere frontală a modelelor de studiu montate în ocluzor.

Fig. 3.8. Hemiarcada dreaptă în ocluzie (modele).

Fig. 3.9. Aspect din stânga a maxilarelor.

Fig. 3.10. Modelul maxilar în ocluzor deschis. Se remarcă uzura accentuată a frontalilor maxilari.

Fig. 3.11. Uzură generalizată a dinților mandibulari pe modelul de studiu în ocluzorul deschis.

Fig. 3.12. Gutiera plasată pe modelul de lucru, privită dinspre ocluzal.

Fig. 3.13 Gutieră din acrilat rigid realizată la mandibulă.

Fig. 3.14. Aspectul intraoral al gutierei.

Fig. 3.15. Gutiera aplicată pe dinții inferiori.

Fig. 3.16. Aspectul pacientului cu gura închisă cu gutiera prezentă . Se remarcă cât de mult s-au uzat dinții maxilari.

Urmează realizarea unui tratament protetic de durată pentru reabilitarea morfo-funcțională a arcadelor dentare.

CAZUL 2

Anamneza:

1. Datele personale:

Pacient: V.B. Vârsta: 25 de ani.

Sex: feminin. Profesia: studentă.

2. Motivele prezentări:

Dureri provocate de alimentele reci și dulci la dintele2.6.

Ușoare tulburări masticatorii.

3. Antecedentele Heredocolaterale:

Nu cunoaște.

4. Antecedentele personale patologice.:

Bolile copilăriei, apendicectomie, amigdalectomie.

Leziuni odontale puține.

Examenul clinic general.:

Pacientă colaborantă, echilibrată.

Tip constituțional normosom.

1. Examenul extremității cefalice.:

2. Examenul exobucal.:

2.1. Inspecție:

Norma frontală.:

Fața trapezoidală.

Tegumente ușor palide.

Bărbie pătrată, ușoară asimetrie a fetei.

Etajul inferior mai mare decât celelalte.

Șanțuri nazogeniene și labiogeniene.: ușor accentuate.

DVO: păstrată.

Fanta bucală: închisă.

Roșul buzelor bine reprezentat și normal colorat.

Norma laterală.:

Profil: drept.

Treapta buzelor: buza superioară o depășește pe cea inferioară.

Șanțul labio-mentonier ușor accentuat.

Palpare.:

Conturul osos nemodificat.

Puncte sinusale frontale sensibile.

Puncte de emergență trigeminală. palpabile.

Mastoida nemodificată, nedureroasă.

Ganglioni superficiali nepalpabili.

Musculatura: normotrofică, normokinetică.

Semnul Chvasteck absent.

ATM.:

Inspecție:

Deschiderea amplă a cavității bucale cu ușoară laterodeviere dreapta.

Palpare:

Excursia condililor simetrică și ușoară sensibilitate la palpare.

2.2. Examenul clinic endobucal.

A. Mucoasa.

Mucoasa labială.:

Bine reprezentată și fără modificări la suprafață sau în profunzime.

Vestibul bucal.:

Frenul superior are inserție medie.

Bridele maxilare sunt orientate mezio-distal și au inserție medie..

Mucoasa jugală.:

Are aspect și culoare normală. și nu prezintă formațiuni patologice.

Limba:

Volum nemodificat.

Poziție de repaus anterioară.

Fără formațiuni patologice superficial sau în profunzime.

Planșeul bucal:

Frenul lingual. cu inserție înaltă.

Nu prezintă formațiuni patologice în profunzime.

Mucoasa faringiană.: integră, neinflamată.

Arcada maxilară: elipsă.

Arcada mandibulară: parabolă.

B. Examenul dinților.:

Apelul dinților.:

Sunt prezenți toți dinții dar cu înghesuiri și modificări ale poziției (rotații, basculări).

3.8 și 4.8 sunt semiincluși.

Starea dinților.:

Leziuni odontale.

Atriție la toți dinții.

Abraziune localizată de gradul II ( a grupului frontal inferior).

C. Examenul parodontal.:

Doar ușoară retracție papilară mai ales posterioară.

Mobilitate dentară absentă..

D Examenul arcadelor.:

Forma: Superior parabolă iar inferior elipsă.

Bolta: adâncă.

Rugi palatine: bine reliefate.

Papila interincisivă: prezentă.

Torus palatin: absent.

Tuberozități: absente.

Zona Ah: redusă.

Tubercul piriform: neformat.

Linia oblică internă și. externă: nedureroasă.

Torus mandibular: absent.

E. Examen funcțional al ocluziei.:

Plan de ocluzie denivelat datorită modificărilor poziției dinților.

Curbe de ocluzie modificate. În RC există contacte simetrice și rapoarte normale la incisiv, canini și primii molari.

F. Examenul funcțional ADM.:

Masticație ușor alterată.

Deglutiție normală.

Respirație normală.

Fonație.: normală.

Fizionomie.: ușor afectată de înghesuirea dinților mandibulari.

Tonus muscular.: Hipertonus, normokinetic.

Igiena: bună.

G. Examenele complementare.:

Rx panoramică.

Modele de studiu.

H. Diagnostic.:

Odontal.: Modificarea poziției dinților datorită înghesuirilor dentare.

Parodontal.: Ușoară retracție papilară.

De edentație..: nu există.

Ocluzal.: DVO păstrată, ocluzie ușor perturbată.

Prognostic pozitiv dacă se urmează planul de tratament propus.

Plan de tratament.:

Pregătire psihică: reducerea tensiunii psihice.

Ameliorarea bruxismului prin:

gutiere nocturne pentru șase luni.

autocontrol diurn.

miogimastică.

comprese calde pe zonele spastice.

șlefuiri selective.

pregătirea preprotetică a dinților. stâlpi: devitalizări.

Relaxare prin hobi-uri.

Fig. 3.17. Vedere frontală a arcadei maxilare a pacientei la prezentare pentru consultația stomatologică

Fig. 3.18. Arcada inferioară la prezentare

Fig. 3.19. Aspectul dinților de pe cele două arcade ale pacientei cu gura larg deschisă.

Fig. 3.20. Model mandibular cu gutieră rezilientă.

Fig. 3.21. Aplicarea și adaptarea gutierei pe dinții inferiori

Fig. 3.22. Adaptarea gutierei în ocluzie.

CAZUL 3

Anamneza:

1. Datele personale:

Pacient: A.L. Vârsta: 33 ani.

Sex: feminin. Profesia: agent de asigurări.

2. Motivele prezentări:

Control de rutină.

Tulburări masticatorii, fizionomice, fonatorii.

3. Antecedentele Heredocolaterale:

Nesemnificative.

4. Antecedentele personale patologice.:

Bolile copilăriei, amigdalectomie.

Edentație de etiologie carioasă (36).

Primele leziuni odontale la. vârsta de: 10 ani

Examenul clinic general.:

Pacientă colaborantă și echilibrată.

1. Examenul extremității cefalice.:

2. Examenul exobucal.:

2.1. Inspecție:

Norma frontală.:

Tegumente colorate normal.

Asimetria fetei.

Etajele feței proporționale.

Șanțuri nazogeniene și labiogeniene.: neaccentuate.

DVO: păstrată.

Fanta bucală: intredeschisă.

Roșul buzelor: de aspect, mărime și culoare nornală.

Norma laterală.:

Profil: ușor convex.

Treapta buzelor: normală.

Șanțul labio-mentonier neaccentuat.

Palpare.:

Contur osos, integru.

Puncte sinusale frontale sensibile.

Puncte de emergență trigeminală. nedureroase

Ganglioni nepalpabili.

Musculatura: normotrofică, normokinetică.

ATM.:

Inspecție:

Deschiderea cavității bucale este amplă.

Palpare:

Excursia condililor simetrică fără zgomote sau sensibilități.

Cracmente și crepitații absente.

Sensibilitate la palparea pretragiană. în timpul excursiei condililor

2.2. Examenul clinic endobucal.

A. Mucoasa.

Mucoasa labială.:

De aspect și colorație normală.

Vestibul bucal.: limba și palatul dur un prezintă modificări.

Mucoasa jugală.:

Aspect și culoare normală.ă, fără formațiuni patologice.

Limba:

Poziție anterioară.

Fără formațiuni patologice.

Planșeul bucal:

Fără modificări.

Mucoasa faringiană.: normal conformată și de aspect normal.

B. Examenul dinților.:

Apelul dinților.:

Lipsește 3.6.

Starea dinților.:

Leziuni odontale reabilitate cu obturații din compozit.

Abraziune localizată și rotații dentare. Pe fața ocluzală uzuri de gradul II mai ales a frontalilor mandibulari.

Poziția dinților.:

Rotații multiple.

Lucrări protetice.:

Absente.

C. Examenul parodontal.:

Papile normal conformate.

Colorația marginilor gingivale normală.

Mobilitate dentară absentă.

Atrofia crestei edentate.: mandibular redusă.

D Examenul arcadelor.:

Forma: Superioară și inferioră. de parabolă.

Bolta: adâncime medie.

Rugi palatine: conturate.

Papila interincisivă: umple spațiul interdentar.

Torus palatin: absent.

Tuberozități maxilare: neformate.

Zona Ah: cu întinderea mică.

Tuberculul piriform: în formare.

Linia oblică internă și. externă: nedureroasă.

Creastă edentată, ușor rezorbită.

Reziliență nemodificată.

E. Examen funcțional al ocluziei.:

Se constată o ocluzie. nefunctională unde cei doi dinți restanti, oclud direct pe creasta edentată.

F. Examenul funcțional ADM.:

Masticație neafectată.

Deglutiție normală.

Respirație normală.

Fonație.: normală.

Fizionomie.: neafectată.

Tonus muscular.: spasme musculare la maseteri.

Igienă: bună.

G. Examenele complementare.:

Modele de studiu.

Ortopantomografie.

Diagnostic.:

Odontal.: Câteva obturații din material compozit corespunzătoare, igienă bună.

Parodontal.: neafectat.

De edentatie..: Edentație clasa a III-a Kennedy mandibulară.

Ocluzal.: ocluzie ușor perturbată datorită malpozițiilor dentare, uzurii și obturațiilor.

Prognostic.:

Neefectuarea tratamentului complex. și complet, va duce la agravarea stării prezente.

Plan de tratament.:

Pregătire psihică.

Igienizare.

Realizarea a două gutiere ocluzale nocturne (maxilară și mandibulară) care vor fi purtate șase luni pentru ameliorarea bruxismului.

Reducerea stress-ului.

Controlul obiceiurilor vicioase.

Fig. 3.23. Aspectul arcadelor dentare ale pacientei în ocluzie în momentul prezentării la controlul stomatologic.

Fig. 3.24. Vedere frontală a maxilarului.

Fig. 3.25. Vedere fronto-ocluzală a arcadei mandibulare.

Fig. 3.26. Când pacienta ține gura interdeschisă se observă foarte bine abrazia dentară , neuniformă și perturbarea planului ocluzal.

Fig. 3.27. Uzura dinților frontali mandibulari.

Fig. 3.28. Model de lucru cu gutiera superioară.

Fig. 3.29. Model cu gutiera inferioară.

Fig. 3.30. Gutiera maxilară aplicată în cavitatea bucală.

Fig. 3.31. Gutiera mandibulară pe dinții mandibulari.

CAZUL 4

Anamneza:

1. Datele personale:

Pacient: O.Z. Vârsta: 49 ani.

Sex: masculine. Profesia: inginer clculatoare.

2. Motivele prezentări:

Tulburări fizionomice, datorate dinților colorați deoarece este fumător și consummator de cafea, ceai etc.

3. Antecedentele Heredocolaterale:

Tata cu HTA esențială.

4. Antecedentele personale patologice.:

Bolile copilăriei, fractură tibia la piciorul drept în urmă cu 10 ani .

Primele leziuni odontale apar în adolescență pe care le tratează.

Examenul clinic general.:

Pacient echilibrat și colaborant.

1. Examenul extremității cefalice.:

2. Examenul exobucal.:

2.1. Inspecție:

Norma frontală.:

Tegument normal colorat.

Simetria feței.

Etajele feței proporționale.

Șanțuri nazogeniene și labiogeniene puțin adâncite.

DVO: păstrată.

Fanta bucală: închisă.

Roșul buzelor: de volum și culoare normal.

Norma laterală.:

Profil: drept.

Treapta buzelor: normală.

Șanțul labio-mentonier puțin accentuat.

Palpare.:

Conturul osos integru.

Puncte sinusale nedureroase.

Puncte de emergență trigeminală. nedureroase.

Mastoida nemodificată.

Ganglioni superficiali nepalpabili.

Musculatura: normotrofică, normokinetică.

Semnul Chvasteck negativ.

ATM.:

Inspecție:

Deschiderea cavității bucale 4-5 centimetrii fără devieri.

Palpare:

Excursia condililor simetrică fără cracmente sau crepitații și nedureroasă.

2.2. Examenul clinic endobucal.

A. Mucoasa.

Mucoasa labială.:

Normală. fără formațiuni patologice..

Vestibul bucal.:

Normal. conformat, fără modificări patologice.

Frenul buzei superioare cu inserție medie.

Bride cu inserție medie..

Mucoasa jugală.:

Fără modificări.

Limba:

Volum normal.

Poziție de repaus anterioară.

Fără formațiuni patologice în profunzime.

Planșeul bucal:

Frenul lingual. cu inserție largă.

Mucoasa faringiană.: congestionată, amigdale tumefiate.

B. Examenul dinților.:

Apelul dinților.:

Pe arcade sunt prezenți toți dinții.

Starea dinților.:

Atriție.

Poziția dinților.:

Ușoare înclinații și rotații la câțiva dinți, înghesuiri.

Lucrări protetice.:

Absente.

C. Examenul parodontal.:

Retracții gingivale absente.

Papilele umplu spațiile interdentare.

Margine gingivală: de aspect și culoare nemodificată.

Mobilitate dentară fiziologică..

D Examenul arcadelor.:

Forma: la maxilar parabolă și la mandibulă elipsă.

Bolta: adâncime medie.

Rugi palatine: prezente.

Papila interincisivă: nealterată.

Torus palatin: absent.

Tuberozități maxilare: neformate.

Zona Ah: medie.

Tuberculul piriform: vertical.

Linia oblică internă și. externă: nedureroasă.

Torus mandibular: absent.

E. Examen funcțional al ocluziei.: functională.

F. Examenul funcțional ADM.:

Masticație nealterată.

Deglutiție normală.

Respirație normală.

Fonație.: normală.

Fizionomie.: afectată prin colorații dentare.

Tonus muscular.: Normoton, normokinetic.

Igiena: acceptabilă.

G. Examenele complementare.:

Modele de studiu.

Diagnostic.:

Odontal.: Dentiție integră. Igienă acceptabilă.

Parodontal.: fără modificări.

De edentație..: absentă.

Ocluzal.: DVO micșoarată, ocluzie nefuncțională.

Prognostic .: bun.

Plan de tratament.:

Igienizare profesională.

Reabilitare orală prin tratament.

Albirea tuturor dinților cu Opalescence tres White (Ultradent 15%) care este plasat în gutiere (preîncărcate 20 de minute acasă).

Desensibilizare dentară cu Flor Opal în gutiere preîncărcate timp de jumătate de oră.

Fig. 3.32. Aspectul dinților colorați ai pacientului în momentul solicitării albirii dinților.

Fig. 3.35. Aspectul arcelor dentare după albirea făcută acasă.

3.2. STUDIU STATISTIC

Tematica acestei lucrări de licență a fost ,,Gutierele în stomatologie,,

Am ales acest subiect deoarece am observat că nu se cunosc prea multe despre tipurile și rolul lor și se folosesc și mai puțin.

De aceea am realizat pe lângă studiu clinic și un studiu statistic referitor la această temă

Chestionarele au cuprins întrebari referitoare la observațiile clinice și s-au adresat medicilor dar și pacienților.

În categoria medicilor au intrat și studenții din anii terminali.

Întrebările au fost:

1. Cunoașteți termenul de gutieră?

-Da 90%

-Nu 10%

2. Cunoașteți rolul ei?

-Da 70%

-Nu 30%

3. Pentru ce poate fi folosită o gutieră?

-protecție contra șocurilor 40%

-diagnostic 10%

-terapie 20%

-toate 10%

-nici una 10%

-nu știu 10%

4. Recomandați pacienților dvs. în timpul unor tratamente stomatologice gutiere?

-da 40%

-nu, pentru că nu le cunosc 10%

-nu, pentru că nu am experiență 10%

-nu, pentru că nu am încredere 10%

-nu, pentru că nu m-am gândit 10%

5. Cum reacționează pacienții la recomandarea de a folosi o gutieră?

-le acceptă necondiționat 20%

-le acceptă doar după explicații amănunțite 30%

-nu le acceptă 50%

6. Care credeți că sunt cauzele neacceptării?

-nu au auzit de ele 40%

-nu le cunosc importanța 20%

-nu doresc să se complice 10%

-nu doresc costuri suplimentare 20%

-din cauza partenerului de viață(la cele nocturne) 10%

7. Ce tipuri de gutiere a-ți realizat?

-pentru protecție în cazul activităților sportive 10%

-pentru albiri 25%

-pentru desensibilizări 5%

-pentru oprirea hemoragiei 2%

-pentru diagnostice 3%

-pentru tratarea bruxismului 30%

-pentru tratarea DTM 10%

-pentru reabilitări protetice 15%

8. Din ce materiale a-ți realizat aceste gutiere?

-acrilat transparent rigid 28%

-folii reziliente subțiri 50%

-folii rigide subțiri 10%

-plăci reziliente mai groase 10%

-acrilat roz 2%

9. Care a fost reacția pacienților la realizarea albirilor și desensibilizării dentare cu gutiere?

-bună 50%

-proastă 20%

-le-au refuzat 20%

-nu le-au purtat 10%

10. Care a fost reacția pacienților la realizarea gutierei în cazul terapiei bruxismului?

-bună 40%

-proastă 20%

-le-au refuzat 20%

-nu le-au purtat 20%

11. Care a fost reacția pacienților pentru purtarea gutierei cu rol diagnostic și terapeutic în DTM?

-bună 20%

-proastă 30%

-le-au refuzat 20%

-nu le-au purtat 30%

12. Urmăriți pacienții care au primit gutiere?

-întotdeauna 20%

-dacă vin la control 30%

-dacă continuă tratamentul 30%

-nu 20%

13. Care au fost rezultatele la pacienții care au purtat gutiere recomandate pentru albiri și desensibilizări?

-bune 80%

-mediocre 10%

-proaste 10%

14. Care au fost rezultatele la pacienții care au purtat gutiere recomandate pentru tratamentul bruxismului?

-bune 60%

-mediocre 10%

-proaste 30%

15. Care au fost rezultatele la pacienții care au purtat gutiere pentru tratarea DTM?

-bune 50%

-mediocre 20%

-proaste 30%

16. Repartiția pe sexe a acceptabilității gutierelor:

-femei 70%

-bărbați 30%

17. Repartiția pe grupe de vârstă a acceptabilității gutierelor:

-18-35 ani 35%

-35-55 ani 40%

-peste 55 ani 25%

Pacienților li s-au adresat următoarele întrebări:

18. Cunoașteți gutierele ca mijloc adjuvant al terapiei?

– da 30%

-nu 70%

19A-ți avut nevoie de gutiere în cursul terapiei stomatologice?

– da 25%

-nu 75%

20. Dacă a-ți avut nevoie de gutiere le-ați accepta?

-da 20%

-nu 80%

21. Dacă da, de ce?

– am înțeles rolul lor 20%

-nu am înțeles rolul lor 40%

-costuri suplimentare 20%

-disconfort 20%

22. Dacă nu, de ce?

-nu cred în eficiența lor 40%

-mă tem să nu-mi dăuneze 40%

-nu doresc cheltuieli de timp și bani suplimentar 20%

23. Ce atitudine a-ți avut după primirea gutierelor?

-le-am purtat după recomandări 30%

-nu le-am purtat deloc 20%

-le-am purtat un timp după care am abandonat treptat 50%

CAPITOLUL IV

4. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Din studiul nostru au rezultat următoarele lucruri:

Gutiera este o piesă protetică care acoperă întreaga suprafață ocluzală a dinților și se extinde vestibular și oral până aproape de creasta gingivală.

Este recomandat a fi folosită pentru:

Diagnosticul și terapia DTM

-gutiera de relaxare musculară.

-gutiera de repoziționare anterioară.

-gutiera de pivotare.

-gutiera rezilientă.

-planul ocluzal anterior.

-planul ocluzal posterior.

Terapia bruxismului.

Terapia sinuzitei.

Terapia disfuncției musculare și a mialgiilor.

Protecție dentară la pacienții care riscă să sufere traumatisme.

Diminuarea severă a DVO.

Dislocarea anterioară a discului articular.

În caz de osteoartrită.

Albiri dentare.

Desensibilizarea dinților.

Fluorizări.

Stoparea unor hemoragii.

Pot fi realizate din diverse materiale:

metal.

acrilat rigid.

acrilat rezilient.

Pot fi fabricate industrial sau realizate în laboratorul dentar sau chiar în cabinetul stomatologic.

Pot fi folosite în cabinetul stomatologic sau acasă.

Dau rezultate foarte bune dacă sunt realizate și folosite conform scopului propus.

Nu sunt prea scumpe și se realizează repede și ușor.

Pot crea disconfort unor pacienți sau efecte adverse dacă nu se respectă indicațiile.

Din păcate practica a dovedit că stomatologii din țara noastră nu cunosc și nu folosesc în terapia stomatologică la adevărata valoare acest mijloc terapeutic.

El ar trebui să facă parte obligatoriu acolo unde este cazul din etapele terapeutice clinico-tehnice.

S-a mai constatat că sunt cunoscute și mai puțin de către pacienți de unde și gradul mare de neacceptare și abandon.

Cele mai cunoscute gutiere sunt cele purtate de sportivi și mai nou cele reziliente folosite în terapia bruxismului sau cele folosite pentru albiri dentare.

În literatura de specialitate există multe studii care susțin eficiența terapiei mandibulo-craniene prin gutiere ocluzale. Se afirmă că prin terapia neinvazivă cu gutiere ocluzale, se poate obține o îmbunătățire clinică a simptomatologiei afecțiunilor funcționale ale SS în proporție de 65-95% din cazuri.

Tratamentul afecțiunilor musculare, integrat în terapia generală a afecțiunilor funcționale, este de necontestat. În terapia afecțiunilor artrogene există încă o controversă cu privire la procedeul terapuetic-reconstructiv.

Utilizarea gutierelor ocluzale din material plastic, rigide sau moi, se recomandă pentru:

eliminarea dizarmoniei ocluzale.

evitarea fenomene de masticație și atriție excesivă.

reducerea hiperactivității musculare și/sau parafuncționale.

corectarea deplasării țesuturilor moi articulare.

îmbunătățirea coordonării și mărirea performanțelor sportive.

tamentul afecțiunilor auditive (Tinitus) .

Prin acest studiu s-a încercat stabilirea unui standard clinic în terapia reconstructivă, și a bolnavilor cu afecțiuni artrogene.

Pentru tratamentul DTM o multitudine de principii terapeutice utilizează diferit tipurile de gutiere ocluzale. În terapia afecțiunilor funcționale se folosesc următoarele tipuri:

de echilibrare.

de repoziționare.

cu suprafață netedă.

cu contacte izolate (pivotări frontale sau D).

de decompresie.

Dificultatea reabilitării ocluzale a bolnavilor cu afecțiuni funcționale artrogene și mai ales a celor cu deplasări anterioare ale discului articular, constă în:

Controlul solicitărilor țesuturilor moi intraarticulare.

Reabilitarea ocluzală adecvată dar lipsită de riscuri.

Teoria despovărării ocluzal ghidate a țesuturilor moi ale ATM presupune existența unei solicitări ale acestor țesuturi în timpul activităților funcționale sau disfuncționale.

Modul de funcționare al gutierelor cu efect deecompresiv a fost dovedit cu privire la depalsările tridimensionale ale mandibulei la utilizarea unor înălțătoare ocluzale.

Într-o cercetare efectuată pe 16 pacienți sănătoși funcțional s-a evidențiat, ca reacție la un hipomoclion anterior reducerea spațiului articular cu 0,2 mm. Ca reacție la un hipomoclion posterior, s-a produs mărire ipsilaterală (0,3 mm ) dar și micșorarea contralaterală concomitentă (0,1 mm).

Într-un studiu cu mijloace electronice și tomografice s-a constatat reacția ATM față de un hipomoclion, prin decompresiune bilaterală între 0,6 mm-2,6 mm.

În cadrul analizei electronice a poziției și condițiilor, valorile decompresiunii unilaterale au fost de 0,25 – 0,55 mm și 3,15 mm (decompresiune verticală).

Azi nu mai există îndoieli asupra faptului că îmbunătățirea morfologiei țesuturilor moi intraarticulare reprezintă o premiză pentru reducerea instabilității condiliene.

Modificarea formei sau a raporturilor spațiale ale acestora pare posibilă doar când se obține o modificare a tiparului de solicitare a lor.

În cadrul tratamenntului de repoziționare anterioară printr-o terapie funcțională, restituirea integrală a topografiei și morfologiei țesuturilor moi intraarticulare.

În cadrul terapiei unor afecțiuni ale aparatului locomotor s-a renunțat demult la această concepție nerealistă.

Obiectivul este considerat îmbunătățirea aspectelor simptomatice ale afecțiunii, care este obținută fără o refacere anatomică. Acest lucru se intenționează și pentru terapia funcționale a dislocării țesuturilor moi intraarticulare a ATM.

Domeniul principal al acestei terapii cu ajutorul gutierelor de decompresiune, îl,constituie:

-deplasările craniale ale procesului condilian.

– formele acute șl cronice ale deplasării anterioare ale discului articular cu și fără repoziționare.

– perforațiile de disc.

– aderențele discului articular la suprafața articulară temporală sau/și condiliană.

– modificările osteoartritice ale suprafețelor articulare cu îngustarea concomitentă a spațiului articular.

Această terapie nu se recomandă în cazul dislocării discului articular însoțit de zgomote de tip pocnitură, (dislocare posterioară a discului articular).

Gutiere de decompresiune pot fi:

– cu contacte ocluzale solitare în zona Mo (uni-sau bilateral) Se realizează prin aplicare intraorală de materiale autopolimerizabile pe o gutieră din folie presată.

– cu model ocluzal confecționată similar unei gutiere de stabilizare. Se realizează cu montarea modelelor în articulator după repere craniene și fixarea geometriei articulare prin introducerea unor folii de Al sau plăcuțe de separarare în lăcașul condilian al articulatorului.

– cu modificarea matricei în regiunea condilină

– cu model ocluzal. Se confecționează similar unei gutiere de stabilizare, dar cu adaptare individuală – (metode intraorale aditive) după mobilizarea fizioterapeutică a articulațiilor.

S-a observat că în urma utilizării gutierelor de decompresiune crește mobilitatea dintelui antagonist din zona hipomoclionului, grație suprasolicitării acestuia.

Multe încercări de modificare a poziției mandibulei eșuează din cauza unor cerințe clare referitoare la confecționarea unei gutiere potrivite.

De exemplu mini-gutierele realizate din folii plastice presate sunt în principiu nepotrivite pentru o terapie țintită, din motive de tehnologie a materialelor .

CONCLUZII

Gutiera ocluzală este un dispozitiv intraoral care acoperă suprafața ocluzală a dinților și se întinde parțial spre vestibular și oral.

Este o metodă temporară și reversibilă de diagnostic și tratament.

Se poate aplica pe arcada maxilară, mandibulară, sau pe ambele în funcție de scopul avut.

Obiectivul terapeutic al gutierei generează forma și materialul din care se confecționează.

Scopul gutierei este diagnostic sau terapeutic.

În scop diagnostic se folosesc în special în cazul disfuncțiilor ocluzale sau temporo-mandibulare.

Când se ameliorează sau dispar simptomele disfuncționale, medicul poate formula mai precis forma clinică a afecțiunii, etiologia ei și cea mai adecvată metodă de terapie definitivă (șlefuire selectivă, tratament ortodontic, protezare fixă sau mobilizabilă, terapia pentru scăderea nivelului stresului emoțional etc).

Interpretarea rezultatelor purtării gutierei nu este ușoară întotdeauna. De aceea se impune multă prudență în identificarea raportului cauză efect, deoarece mecanismele de acțiune ale gutierei nu au fost elucidate complet.

Pentru terapia DTM se pot utiliza:

gutiera de relaxare musculară ( de stabilizare) care reduce sau chiar elimină hiperactivitatea musculară

gutiera de repoziționare anteriaoră, care modifică temporar poziția mandibulei, îmbunătățind raportul condil-disc articular.

gutiera moale sau rezilientă

planul ocluzal anterior

planul ocluzal posterior

gutierele de pivotare.

Alegerea, confecționarea și adaptarea corectă a gutierelor în cavitate bucală permit realizarea obiectivelor terapeutice propuse.

O gutieră incorectă nu aduce rezultate și provoacă îndoieli medicului și pacientului privind corectitidinea diagnosticului.

Cooperarea pacientului este de asemenea foarte importantă, de aceea el trebuie să fie instruit referitor la purtare, igienă și păstrare.

Unele se poartă continuu, altele doar noaptea, altele doar zeci de minute sau ore în timpul zilei.

Gutiera de relaxare musculară care se indică în multe forme de DTM , se indică și în bruxism.

Ea poate fi: maxilară, mandibulară, sau pe ambele maxilare din acrilat sau folii. Cele din folii se uzează foarte repede.

Retenția gutierelor trebuie să fie foarte bună, în caz contrar se căptușesc endobucal.

La nevoie se stabilesc rapoarte ocluzale în RC precum și ghidajele antero-laterale.

La final gutiera trebuie să fie perfect lustruită.

Dacă purtarea gutierei provoacă durere, se întrerupe purtarea ei și se reevaluează cazul.

După inserarea imediată a gutierelor apare hipersalivația care dispare cu timpul.

Tulburările de fonație sunt și ele temporare.

Gutierele se păstrează curate, dezinfectate în curtii speciale

Dacă pacientul poartă ziua gutierele este de preferat ca acestea să se realizeze pe mandibulă.

În urma noilor concepte din medicină dentară, gutiera cu rol terapeutic și-a extins aria de întrebuințare pentru tratamente cosmetice cum ar fi albirile dentare, tratamentul hipersensibilității dentare, pentru fluorizări, etc.

Pentru facilitarea acestor tratamente s-au creat materiale și tehnici speciale care ușurează munca medicului dentist și a tehnicianului dentar, dar oferă și acces mai ușor, mai rapid și mai ieftin pacientului la anumite terapii dentare. Nu în ultimul rând se face economie de timp.

BIBLIOGRAFIE

Baba K., T. Haketa, S. Akishige- 2012. Validation of Diagnosic Criteria for Sleep Bruxism, Revista Journal of Oral Rehabilitation

Bayar N., Kara S. A., Keles I., Koc Mc, Altinok D., 2002.-Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and clinical study, Revista Cranio,

Beker C. M., Keiser D. A., Schwalm C- 2000. Mandibular centricity: centric relation, Revista Journal of prosthetic dentistry.

.Capp N. J.- 2007. Tooth surface loss; Part3: Oclusion and Splint therapy, Revista British Dental Journal.

Coca I., Coca V.- 2005. Optimizarea ocluzală prin Șlefuire selectivă a suprafețelor ocluzale, Editura Cermaprint, București

6. Ehrlich T. 2013. Ocluzia digitală: folosirea metodelor vechi împreună cu cele vechi Cohen Max. Restaurarea imediată în cazul regiunii maxilare complet edentate. Rev. Cosmetic dentistry.

7. ElfVing L., Helkimo M., Magnosson T.- 2002. Prevalence of different temporo- mandibular joint sounds with emphasis of disc-displacement in patients with temporomandibular disorders and controls, Revista Swed Dent. J.

8. Frey. 2011. Corectarea ocluziei pentru reducerea vizibilității gingivo mucoasei \ esubuiare in cursul zâmbetului – prezentare a două cazuri. Rev Cosmetic Dentistry nr.

9. Flax H. 2011. Stomatologia asistată de laser. – Prezentare de caz. Rev. Cosmetic Dentistry nr. 3

10. Grebe Gotz . 2011. Abordare din punctul de vedere al pacientului: Design, implementare și protezare. Rev. Cosmetic Dentistry nr. 3

11. Greene C. S.-2008. Orthodontics and temporomandibular disorders, Revista Dent. Clin. North Am.

12. Hutu E, Păuna M. 2000. Edentație totală . Editura Națională București/

13. Ieremia, Bratu, Negruțiu. 2000. Metodologia de examinare în protetica dentară . Editura Signata Timișoara.

14. Kakar A. 2011. Întreținerea dinților afectați parodontal prin imobilizarea dentară directă – materiale și opțiuni uzuale . Rev. Cosmetic Dentistry 1-

15. Kwon SR. 2012. Închiderea predictivă a diastemei folosind o tehnică inovatoare de mock.up indirect Cosmetic dentistry.

16. Qureshi T. 2013. Alinierea albirea, tehnica adezivă: o abordare progresivă pentru designul zâmbetului Cosmetic dentistry.

17. Linares JM 2012. Reconstrucție directă. Restaurarea minim invazivă a dinților uzați. Cosmetic dentistry.

18. Lynch C. D., R. J. Mc Connel- The Cracked Tooth Syndrome, Revista Journal of Canadian Dental Association, Septembrie 2008, nr.68, pag. 470-475

19. Misch C. E.- 2002. The Effect of Bruxism on the Planning for the Dental Implants, Revista Dentistry Today, Septembrie 2002.

19. Molaren E, Winterman V. 2013. Ceramici: Selecția rațională a materialelor. Rev. Cosmetic Dentistry nr. 4

20. Molina O. F., dos Santos J. Jr., Nelson N., Grossman E.2007.-Prevalence of modalities of headaches and bruxism among patients with craniomandibular disorders, Revista Cranio.

21. Norgaard F.-2007. Disfunksjonelle kjenelidelser med Bruxsymptomen, Revista Tand. Tidsk.

22.Patel A. 2013. Fotogrfia digitală în medicină dentară. Cosmetic dentistry.

23. Rasperini Giulio, Pagni G.. 2013. Refacerea țesutului parodontal în zona estetică. Rev. Cosmetic Dentistry 3

24. Serivani J. S., Ueith D. A.-2000. Temporo-mandibular disorders, Revista Dentistry Today.

25.Sever Popa-2004.Ocluzia dentară normală, patologică și terapeutică,
Editura Dacia, 2004

26. Vladan C. , Temeclcea A.. 2011. Valoarea investigațiilor imagistice în atitudinea față de caninul superior inclus – partea I Rev. Cosmetic Dentistry 1-

27. Yingkei Lung C., Vlatinlinna J P. . 2013. Agenți de cuplare de tip silan și condiționarea suprafeței în stomatologie. Rev. Cosmetic Dentistry nr. 4

28. Watter N, 2011. Corectarea formei și funcției dinților prin tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială. Rev Cosmetic Dentistry nr. 2

29. Zarb G. A., Schmidt A.-2008. The Longitudinal Study of Traumatic Occlusal Forces, Revista J. Biomed. Mater. Res.

30. Yapp A. 2013. Cosmetica dentară minim invazivă Cosmetic dentistry.