Leziunile Genunchiului
CUPRINS
CAPITOLUL I. INTRODUCERE
CAPITOLUL II. ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI
2.1. ASPECTE ALE ANATOMIEI GENUNCHIULUI
2.2. BIOMECANICA ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI
2.3. STABILITATEA GENUNCHIULUI
CAPITOLUL III. LEZIUNILE GENUNCHIULUI
3.1.RUPTURA,LEZIUNEA DE MENISC
3.2.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR
3.3.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR
3.4.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL MEDIAL
3.5.RUPTURA,LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL LATERAL
CAPITOLUL IV
4.1. PRIMUL AJUTOR
4.2. PRINCIPII DE TRATAMENT
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL I
1.1SCOPUL LUCRĂRII
CAPITOLUL II
2.1. MATERIAL ȘI METODE
2.2. EVALUAREA ANALITICĂ
2.3. EXAMINAREA UNUI GENUNCHI TRAUMATIC
2.4. TRATAMENTUL GENUNCHIULUI POSTTRAUMATIC
CAPITOLUL III. REZULTATE
CAPITOLUL IV. DISCUTII ȘI CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
SEMNIFICAȚIA, IMPORTANȚA TEORETICĂ ȘI PRACTICĂ A TEMEI :
Multitudinea sporturilor de performanță și numărul crescut al sportivilor împreună cu solocitările aferente, determină o gamă extinsă de afecțiuni ce trebuie tratate corespunzător pentru a obține rezultate pozitive într-un timp cat mai scurt.
Traumatologia sportivă are ca obiectiv tratatarea afecțiunilor traumatice în stadiul preclinic. Riscul de accidentare fiind frecvent întalnit în activitățiile sportive, majoritatea având cauze cunoscute.
Depistarea și tratamentul în leziunile preclinice și recuperarea sportivilor sunt doar câteva din ideile urmărite cu scopul de a îmbunătății performanța. Prin programe de exerciții specifice introduse în programul de antrenament în scopul creșterii și elasticității strucurilor articulare și periarticulare, profilaxie primară precum și prin tratarea și recuperarea corectă a traumatismelor, profilaxia secundară.
Antrenamentul sportiv trebuie astfel reconsiderat în termeni de profilaxie a traumatismelor. Teoretic toate traumatismele musculo-scheletale pot fi prevenite printr-un antrenament corect inițiat și condus printr-o pregătire fizică adecvată .
Foarte important este faptul că trebuie luat în vedere gradul de antrenament și echilibrul biologic al sportivului. Ținând cont de toate aceste lucruri, incidența traumatismelor poate fi redusă semnificativ, iar randamentul să fie unul maximal.
CAPITOLUL II
ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI
2.1 ASPECTE ALE ANATOMIEI GENUNCHIULUI
“Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc. Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor bicondiliene.”(2) “Articulația reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor ce leagă coapsa de gambă si are numeroase implicații în patologie”(1), fiind sediul a numeroase traumatisme și au unor procese inflamatorii și tumorale . “Comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohumerală), este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi. Este foarte mult solocitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente.”(2)
“Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei. Fibula nu ia parte la alcătuirea ei.” (2)
Figura. 01- Articulația genunchiului – vedere anterioară
Epifiza inferioara a femurului formată din doi condili, converg anterior spre fața patelară. Posterior de cei 2 condili se delimitează fosa incercondilară.
Condilul medial coboară mai mult decât condilul lateral și este mai îngust ,între coapsă și gambă delimitându-se un unghi de 170-175°deschis în afară. Scăderea unghiului lateral sub 145° duce la genu valgum, deformarea fiind caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, apărând ca o consecință proiecția medială a genunchului.
Condili sunt formați din trei fețe: cea cutanată, cea intercondilară și cea articulară.
Cele cutanate au epicondil medial, respectiv epicondil lateral, unde se inseră ligamentele colaterale ale genunchiului.
Cele intercondiliare delimitează fosa intercondilară. Pe aceste fețe se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate.
Iar cele articulare prezintă o curbă anteroposterioară a cărei rază scade de la 43 de mm ( în partea anterioară) la 16 mm (în partea posterioară).
Epifiza superioara a tibiei este formată dintr-un condil medial și unul lateral. Partea articulară superioară este alcătuită din două suprafețe articulare care răspund condililor femurali. Suprafețele articulare se separă prin eminența intercondilară. Anterior și posterior de eminența intercondilară se vor delimita ariile intercondilare. Pe cea intercondilară anterior se inseră ligamentul încrucișat anterior, iar pe cea intercondilară posterioară se inseră ligamentul încrucișat posterior. “Suprafețele articulare (cavitățile glenoide) sunt acoperite de un carilaj hialin “(1)mai subțire în partea periferică a acestora și mai groasă în partea centrală. Cartilajul hialin este elastic având rolul de a atenua presiunile respectiv traumatismele produse de mișcările efectuate în mers, fugă și sărituri.
3.”Rotula (patela) ,os scurt aflat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Are o bază situată proximal, un vârf situat distal, o față anterioară în raport cu fascia fenunchiului și cu tegumentele și o fața posterioară destinată articulației cu fața patelară a femurului. Cea posterioară este împarțită de o creastă verticală în 2 povârnișuri, din care cel lateral este mai mare .
Întrucât între suprafețele articulare nu există o concordanță perfectă, este necesară prezența unor cartilaje semilunare.”(1)
“Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprefețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă :
Două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei,
O bază (circumferința laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă,
O creastă (circumferința medială) cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm ,
Câte două extremități : una anterioară și alta posterioară, numite coarne.
Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor.”(2)
„Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, el este întrerupt doar de o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.”(2)
„Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserțiimai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară.
Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului.”(2)
„Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă și o serie de ligamente.
„Capsula articulară se prezintă ca un manșon fibros care unește femurul, tibia și rotula. Este foarte rezistentă, putând suporta tracțiuni mai mari de 300 kg. Anterior este perforată de patelă, pe marginile căreia se inseră. Inserția capsulei face ca epicondilii să rămână extracapsulari. Posterior capsula prezintă un orificiu mare la nivelul scobiturii intercondiliene, nivel la care capsula se contopește cu ligamentele încrucișate .”(2)
„Capsula aderă la baza meniscurilor care o împart într-o porțiune suprameniscală și alta inframeniscală.”(1) Capsula formată din fibre longitudinale, pe părțile marginale, din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie, altele sunt întrerupte de meniscuri. Apare si existența unor fibre transversale și oblice. Această capsulă este slabă înainte și pe fetele marginale, însă mai densă pe partea posterioară, fiind întărită de două calote fibroase, ce se mulează pe condilii femurali.
Figura 02- Articulația genunchiului –vedere posterioară.
Ligamentele sunt reprezentate de :
„Ligamentul rotulian sau ligamentul patelei are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe si două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo-adipoase numită corpul adipos infrapatelar și mai în jos, unei burse sinoviale numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul rotulian se poate vedea si palpa sub piele (mai ușor in semiflexiune).”(2)
„Ligamentele posterioare, pe partea posterioară a articulației se gasește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din 3 părți : una în mijloc si două pe laturi. Acestea din urmă sunt sunt calotele fibroase.În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat.Ligamentul popliteu oblic reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral, motiv pentru care este cunoscut sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos.Ligamentul popliteu arcuat, se prezintă, de obicei, ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară ce pleacă de pe condilul lateral și merge înăuntru către fosa intercondiliană , trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă.”(2)
Ligamentele colaterale :
„Ligamentul colateral fibular se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului , iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului . În extensiune , acest ligament este întins , iar în flexiune este relaxat . Ligamentul nu aderă de capsulă . Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu si artera articulară supero-externă , iar prin cea superficială , cu fascia femurală.”(2)
„Ligamentul colateral tibial se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare masură se confundă cu capsula. El se inseră pe partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața mediala a tibiei. În grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre: verticale , situate în partea anterioară și întinse de la femur până la tibie ; oblice descendente , care plecate de la femur se îndreaptă în jos, răsfirându-se pe meniscul medial ; oblice ascendente , îndreptate de la tibie înspre meniscul medial. Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în partea anterioară este bine individualizat. Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular , cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera inferomedială a genunchiului. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit ‘’piciorul gâștei’’. Ligamentele colaterale , tibial si fibular , au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensiunea genunchiului.”(2)
„Ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se introduce, pe de o parte pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși sunt profund situate, aceste ligamente se găsesc in realitate în afara articulațrtea posterioară cu capsula articulară, pe când în partea anterioară este bine individualizat. Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular , cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera inferomedială a genunchiului. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit ‘’piciorul gâștei’’. Ligamentele colaterale , tibial si fibular , au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensiunea genunchiului.”(2)
„Ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se introduce, pe de o parte pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși sunt profund situate, aceste ligamente se găsesc in realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După poziția lor , dar mai ales dupa inserția lor tibială, au fost descrise un ligament încrucișat anterior și un ligament încrucișat posterior.
Ligamentul încrucișat anterior se inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară .
Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia inserției meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară). Pe partea anterioară si posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul numit ligament menisco-femural anterior, respectiv posterior. Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior și, după un traiect variabil , se confundă cu el. Uneori, ele rămân izolate (independente) , mergând să se insere pe condilul medial.”(2)
„Raporturile ligamentelor încrucișate între ele : cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare una în sens anteroposterior și alta în sens frontal. Acestea se ating prin marginile lor axiale pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară) , numai cea anterioară este tapetată de sinovială , pe când cea posterioară este extraarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al articulatiei.
Pentru considerentul că ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele ne apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei și sunt de fapt formațiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucișate sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate, intercondiliene ale capsulei.”(2)
„Formațiunile aponevrotice de intărire a capsulei sunt reprezentate de 2 formațiuni care întăresc capsula în partea anterioară și se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului și expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei .”(2)
„Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală , iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial.”(2)
„Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor), trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial si lateral. Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent , de o parte sau de alta a tuberozității tibiei.”(2)
„Sinoviala corespunzătoare articulației genunchiului este vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. Aceasta prezintă câteva detalii importante:
„a) bursa suprapatelară , fundul de sac sau recesul subcvadricipital este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. În partea anterioară, stratul fibros al capsulei se inseră până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac, care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei.”(2) „În mod obișnuit, la adult, acest fund de sac e cu mult mai mare deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinovială subcvadricipitală. La făt și copil, există o bursă subcvadricipitală independentă; mai târziu, în cursul dezvoltării, ea intră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului; când el este lezat, mișcările sunt mult diminuate. Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcărilor mai întinse ale patelei (6 cm de la flexie la extensie).”(2)
„b) raporturile dintre sinovială si ligamentele încrucișate: sinoviala plecată de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile ligamentelor încrucișate , formând două foițe cu direcție sagitală: una pe partea medială, iar cealaltă pe partea laterală a acestor ligamente. Înaintea ligamentelor încrucișate, cele două foițe se unesc restabilind continuitatea sinovialei. De aici rezultă că sinoviala nu se interpune între aceste ligamente, ci le aplică unul pe celălalt și că ele sunt în realitate în afara sinovialei și a cavității articulare. Tot în afară rămâne și eminența intercondiliană a tibiei .”(2)
„c) corpurile adipoase ale genunchiului: în partea anterioară a articulației există o masă grăsoasă, dispusă ca un colț între condilii femurali și platoul tibial care se numește corpul adipos infrapatelar. Pe o secțiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar și vârful în spațiul intercondilian . De la vârf pleacă un cordon celulos care merge până în scobitura intercondiliană. Sinoviala învelește corpul adipos anterior; în același timp , ea formeaă o teacă cordonului ei, care acum ia numele impropriu de ,,plica sinovială infrapatelară‘’. Înapoia ligamentelor încrucișate, deci înapoia sinovialei , între ea și ligamentul posterior există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului . Ambele corpuri adipoase sunt niște formațiuni de umplutură. Corpul adipos anterior în flexie ocupă spațiul cuprins între condili și platoul tibial; în extensie el este împins înainte, formând o proeminență bilobată ca două pernițe de fiecare parte a tendonului patelei.”(2)
„d) prelungirile sinovialei: în afară de bursa suprapatelară, sinoviala trimite în partea posterioară prelungiri analoge: una sub mușchiul popliteu, una sub capul medial al mușchiului gastrocnemian și alta sub mușchiul semimembranos. De obicei, toate trei comunică cu cavitatea sinovială. În plus, sinoviala mai prezintă o mulțime de apendici sau ciucuri care au rolul de a umple spațiile ce s-ar forma în interiorul articulației prin diferitele mișcări.”(2)
„Raporturile articulației genunchiului: înainte și pe laturi, articulația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior , de țesut celular și de piele. Înapoi,ea răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor organe care se găsesc în această regiune.
Raporturile dintre sinovială și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase: cartilajul de conjugare al femurului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi; pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. Cartilajul de conjugare al extremității superioare tibiale nu are nici un raport cu sinoviala.”(2)
2.2 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI
Pentru a înțelege mai bine structura articulației genunchiului, ne vom referi în continuare și la celelalte componente, care, alături de suprafețele articulare, formează articulația genunchiului, meniscurile intraarticulare și mijloacele de unire fiind reprezentate de capsula articulară și o serie de ligamente.
În înțelegerea biomecanicii articulare , va fii necesar să adăugam unele detalii cu referire la conformația si orientarea condililor femurali:
Recurbarea înapoi a suprafaței articulare a epifizei inferioare femurale, adică de aceea partea sa cea mai mare este situată inapoia axului osului
Condili sunt oblic orientat si axul lor de învârtire fiind oblic de sus în jos si din spațiul intercondilian spre fața cutanată
Cel medial fiind proeminent față de cel lateral
Condilul medial este aflat pe un plan inferior celui lateral
Din profil, se va observa cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte-înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm, iar în cea posterioară aproximativ 16 mm), ceea ce face ca suprafața articulară a condililor sa apară nu ca un segment de cerc, ci precum o curbă spirală
Față de condilul lateral (aproximativ 8 mm), condilul medial e mai îngust și mai lung (aproximativ 10 mm)
Ambii converg dinainte – înapoi, astfel că diametrul transversal al extremității inferioare femurale este mai mare în partea sa posterioară decât în cea anterioară
Cei femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.
Suprafețelor articulare corescpund astfel: o fața patelară a femurului va răspunde feței posterioare a patelei (creasta si fețișoarele sale); cele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei; eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În articulația genunchiului nu există o concordanță perfectă între suprafețele osoase, motiv, astfel s-au dezvoltat fibrocartilajele semilunare. Ligamentele și mușchii contribuie, în special, la soliditatea articulației.
Mișcările articulației genunchiului :
„Articulația femuropatelotibială, fiind o articulație cu un singur ax (grad de libertate), va prezenta două mișcări principale: flexiunea si extensiunea. Pe lângă acestea, sunt posibile încă două mișcări secundare, de rotație medială și laterală. Deși foarte reduse ca amplitudine, în această articulație se mai pot produce și mișcări de înclinare marginală , medială și laterală.”(2)
„Flexiunea este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, această mișcare se execută în jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror dimensiuni descresc dinainte înapoi. În mișcarea de flexiune a genunchiului trebuie luate in considerație trei eventualități:
a deplasării tibiei pe femur
a deplasării femurului pe tibie
a deplasării simultane a ambelor oase, unul pe altul
Dacă în analiza mișcării de flexiune se admite ca punct de mișcare deplasarea femurului pe tibie, se constată că această mișcare implică la începutul ei o mișcare mai redusă de învârtire, urmată de alta mai amplă, de alunecare. Aceasta din urmă este mai întinsă, datorită disproporției existente între suprafața condiliană femurală, mai alungită și cavitatea articulară tibială, mai scurtă. Un alt factor care explică întinderea mai mare a mișcării de alunecare este forma spiroidă a condilului femural, care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de circa 45 mm, iar în partea posterioară , raza descrește ajungând până la maximum 16-17 mm.”(2)
„Aceste fenomene, de învârtire și alunecare din cursul mișcării de flexiune au fost demonstrate de către frații Weber. Acești autori au pornit de la poziția de repaus în extensiune și au fixat două repere osoase simetrice: unul pe condilul femural (superior) și altul pe cel tibial (inferior). În momentul în care începe flexiunea, curând după deplasarea mișcării, aceste repere iși pierd simetria, în sensul că punctul tibial (b) ajungând in (b’) parcurge o distantă mai mică decât punctul femural (a) care , prin învârtire și alunecare, parcurge o distanță cu mult mai mare, ajungând în (a’). Se apreciază că mișcările de flexiune până la 70° sunt mișcări ,,pure’’, adică necombinate cu vreo altfel de mișcare. De la amplitudinea de 70° mai departe , aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei și de aceea ele sunt numite mișcări ,,terminale’’. Flexia gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130° . În mod pasiv, gamba poate fi flectată și mai mult, până ce ajunge în contact cu coapsa. Mișcarea de flexiune se produce în articulația femuromeniscală. Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III, atât în mișcarea de flexiune cât și în cea de extensiune.”(2)
„Principalii mușchi care produc flexiunea în articulația genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul. În mod secundar, mai intervin: gastrocnemianul, gracilisul, croitorul și tensorul fasciei lata.
Limitarea mișcării de flexiune este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu cea similară a coapsei. În acest moment, mușchiul cvadriceps femural este întins la maxim, deci poate fi considerat ca un factor frenator al mișcării de flexiune. În această mișcare, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel colateral tibial, foarte putin; ligamentul încrucișat posterior este întins.”(2)
„Extensiunea este opusă flexiunii, adică se îndepărtează fața posterioară a gambei de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexiunea. În efectuarea acesteia, se deosebesc , de asemenea, aceleași momente: unul inițial, de învârtire, urmat de altul de alunecare, care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în prelungirea axului longitudinal al coapsei. Mișcării de extensiune i se asociază și o mișcare de rotație externă. Mișcarea de extensiune se petrece în articulația meniscotibială. Mișcarea de extensiune este produsă în primul rând de mușchiul cvadriceps, ajutat de tensorul fasciei lata . În limitarea extensiunii intevin: ligamentele posterioare ale genunchiului și ligamentul încrucișat anterior. Extensia maximă poate ajunge până la 180°.”(2)
„Rotația este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsa sau a coapsei pe gambă. Ea este executată în jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale. Se asociază, după cum am vazut, mișcărilor de flexiune – extensiune. Sensul rotației poate fi înăuntru sau în afară. În rotația internă, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție) . În rotația externă, el se deplasează lateral (abducție). Executarea mișcării de rotație poate avea loc numai când gamba este flectată și când ligamentele colaterale se relaxează.”(2)
„Mușchii care produc rotația externă sunt: bicepsul femural și capul medial al gastrocnemianului. În producerea rotației interne intervin: muschiul semimembranos, semitendinos, mușchiul croitor și în mod secundar, mușchiul popliteu și muschiul gracilis. Dintre aceste două grupe de mușchi, rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi. În mișcarea de rotație externă ( aproximativ 40°) , ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele laterale se întind. În rotația internă( 5-10°), dimpotrivă, ligamentele înrucișate se întind , iar cele laterale se relaxează.”(2)
„Înclinarea laterală și medială este o mișcare pasivă care se execută în felul următor: se fixează coapsa, iar gamba este duse în semiflexiune. Din această poziție, se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, atât în sens lateral, cât și în sens medial. Aceste mișcări sunt de amplitudine foarte redusă (2-3,5 cm). Ele sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate.”(2)
„Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare, au o mare importanță în dinamica articulației, în sensul că ele se deplasează întodeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se în acea partea a platoului care suportă presiunea condililor femurali.
În flexiune, meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare.
În extensiune, meniscurile sunt deplasate invers,adip dinapoi-înainte, apopiindu-se prin extremitățiile lor anterioare.
În mișcarea de rotație în afară a gambei, meniscul medial alunecă dinapoi-înainte și dinăuntru-în afară. În același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestei deplasări este distensia puternica a meniscului. În rotația internă, meniscul lateral se deplasează dinainte-înapoi și din afară-înăuntru. De reținut faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil și de aceea deplasările lui sunt mai întinse. Deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.”(2)
„Ligamentul patelei. Este formațiunea ce realizează legătura dintre tibie și patelă și care include acest os considerat ca un os sesamoid sau ca un os ,,olecran,, detașat din extrmitatea inferioară a femurului. Patela, fiind acționată de un tendon puternic și inextensibil, alunecă pe condilii femurali, coborând în flexiunea fenunchiului și ridicându-se în extensiune. În extensiunea maximă baza patelei ajunge în scobitura intercondiliană de care este despărțită doar prin bursa suprapatelară. În flexiunea maximă, patela părăsește spațiul intercondilian, acoperă condilii femurali ajungând astfel în contact cu tibia. De fapt, între tibie si condili se interpunde corpul adipos infrapatelar. În prezentarea dinamică a raporturilor dintre patelă și condilii femurali se impun următoarele precizări :
la începutul mișcării de flexiune , patela vine în raport cu condilii numai prin treimea sa inferioară
când flexiunea atinge 45°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa medie
când, în sfârșit, flexiunea depășește 60°, patela ajunge în raport cu condilii prin treimea sa superioară.”(2)
„Poziția ligamentelor încrucișate în mișcările de flexiune si extensiune este o problemă controversată. Unii autori sunt de părere că , în aceste mișcări, tensiunea acestor ligamente nu este uniformă. În ambele ligamente încrucișate (anterior și posterior) ar exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate. Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația se află în poziția de flexiune, rezultatul ce se obține este o compromitere a solidității acesteia, deoarece articulația devine foarte mobilă , ,,balantă’’. Secționarea acelorași ligamente în poziția de extensiune a articulației nu este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus în mod logic că ligamentele încrucișate sunt elemente ce asigură soliditatea articulației in flexiune, pe când ligamentele colaterale servesc pentru menținerea solidității articulației în extensiune.’(2)
„Studiile de biomecanică a articulației genunchiului au mai arătat că dispoziția ligamentelor încrucișate constituie unul din factorii care explică combinarea ,,mișcărilor terminale’’ ale genunchiului cu mișcări de rotație. Din câte se cunosc până în prezent, la sfârșitul unei mișcări de extensiune ,,pură’’ ligamentul încrucișat anterior este întins. Această extensiune poate fi accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație internă sau tibia o mișcare de rotație externă. În aceste situații, ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiunii anterioare. De aici rezultă că cea mai importantă modalitate de producere a rupturii ligamentului încrucișat anterior este mișcarea de ,,pivotare’’. Aceste mișcări zise ,,terminale’’ care însoțesc în acest caz extensiunea maximă conferă o mai mare siguranță locomoției, îndeosebi pe terenuri accidentate.” (2)
2.3 STABILITATEA GENUNCHIULUI
„Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsuloligamentar ce asigură stabilitatea pasivă, iar pe cealaltă parte de aparatul musculotendinos ce asigură stabilitatea activă.”(3)
Articulația genunchiului îndeplinește două condiții majore :
să prezinte o stabilitate mare în mișcările complete de extensie atunci când greutatea corpului îi supune unui efort major,
să prezinte o mobilitate mare în mișcările de flexie.
Stabilitatea genunchiului se produce atât în plan transversal cât și în plan anteroposterior.
Stabilitatea în plan transversal :
Genunchiul poate fi supus stresului de o parte și de cealaltă a articulației, cea ce influențează structura extermitățiilor osoase care intră în alcătuirea ei. Extremitatea distală a femurului are două rânduri de trabecule. Unele pleacă de pe suprafața internă a corticalei femurale și se îndreaptă spre condilul de aceeași parte (în cazul forțelor de compresiune). Celelalte pleacă de pe corticala suprafețelor laterale și se răspândesc în evantai.
Partea proximală a tibiei prezintă un set similar de trabecule care iradiază de pe
corticală pe cei doi condili și un sistem de trabecule orizontale ce unesc cei doi condili.
În mers și alergare genunchiul este supus continuu stresului. Într-o serie de poziții corpul se găsește în balans fiind situat medial în raport cu genunchiul stabil. Acest fapt tinde să exagereze valgului fiziologic putând duce la luxația ligamentului colateral medial. Invers, dacă genunchiul poate fi mișcat medial avem de a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral.
Stabilitatea genunchiului va fi deteriorată de luxația severa a ligamentelor. În timpul alergării și mersului genunchiul este susținut de ligamente și de mușchi ce au un rol esențial în stabilitatea genunchiului.
Stabilitatea în plan anteroposterior:
Stabilitatea articulației în plan anteroposterior depinde de poziția sa. Atunci când genunchiul este drept și în flexie ușoară are tendință să flecteze în afară, tendință ce este anulată de contracția mușchiului cvadriceps femural. În hiperextensie, ligamentele posterioare se întind menținând astfel stabilitatea. În limitarea hiperextensiei alături de ligamentele de mai sus, un rol esențial revine și capsulei articulare.
“Din punct de vedere biomecanic articulația genunchiului poate fi împărțită în 2 articulații secundare: articulația femuropatelară, care este trohleară și articulația femurotibială, care este o articulație condiliană cu meniscuri interpuse.” (2)
Forma suprafețelor articulare, formațiunile capsuloligamentare si axele anatomice femurotibiale susțin stabilitatea pasivă a genunchiului.
Forma suprafețelor articulare, în special a cartilajul articular și meniscurile , a căror lezare (primitivă sau secundară, chiar laxităților articulare) modifică condițiile de rulare și glisare a condililor pe platourile tibiale și deci poziția axului de flexie.
Aparatul capsuloligamentar e alcătuit din următoarele :
planul capsuloligamentar intern: ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern
planul capsuloligamentar extern: fascia lata- bandeleta iliotibială -, ligamentul lateral extern, tendonul popliteului
ligamentele încrucișate (anterior si posterior) : care formează pivotul central pentru rotație
ligamentul anterior: tendonul rotulian + fascia genunchiului
ligamentul posterior: cu cele două porțiuni laterale (calotele condiliene) și porțiunea mediană ( ligament popliteu arcuat si oblic )
Lezarea acestor elemente în parte duce la instabilități mai mult sau mai puțin accentuate.
Formațiunile capsuloligamentare descrise mai sus, participă la toate mișcările genunchiului, definitivând (alături de suprafețele articulare) axele de flexie si rotație. Este greșit să se considere că mișcarea principală a genunchiului, de flexie-extensie este o mișcare pura. Se asociaza o rotație automată. Pe ultimele grade de extensie, tibia se rotează extern, iar în flexie (cel puțin pînă la 90°) există o rotație internă care măsoară global 10-15°. Această rotație în timpul flexiei asigură aliniamentul sistemului extensor cvadriceps-rotulă-tendon rotulian.
„Axele anatomice femurotibiale au mare rol în stabilitate . În extensie completă, continuitatea aproape perfectă a axelor (deficit de 5-10° pe valg), ca și forțele active musculare, fac ca ruptura elementelor capsuloligamentare să nu influențeze stabilitatea. Flexia și rotația modifică axele de sprijin, iar sistemul de stabilizare pasivă intră puternic în joc.
Se pot descrie 2 poziții extreme de stabilitate:
poziția de flexie – valg – rotație externă
Rotația externă deplasează automat axele prin deplasarea tibiei, producând mișcarea în var, deci rotația externă va bloca amplitudinea valgului. În același timp, valgul va limita posibilitatea de rotație externă. Există deci un echilibru rotație externă – valg, aceste două componente ale ecuației de echilibru limitându-se reciproc la fiecare moment (amplitudine) a flexiei.
poziția de flexie – var – rotație internă
Orice tendință de exagerare a varusului este blocată automat de rotația internă și invers. Deci, rotația internă va genera valg.
Concluzionând, se poate spune că în sprijinul unipodal, controlul stabilității când genunchiul este extins nu reprezintă nici o problemă deoarece rotațiile axiale nu mai sunt posibile . În schimb, controlul stabilitații în flexie este dificil căci comportă :
controlul unghiului de flexie
controlul unghiului de rotație
controlul alunecării laterale
În mod schematic:
la o° flexie, capacitatea rotatorie de 10° este stabilită de ligamentele încrucișate (pentru rotația internă) si de cele laterale (pentru rotația externă)
la 30° flexie, capacitatea rotatorie de 15° este controlată de mușchiul cvadriceps și mușchii gemeni, la care se adaugă controlul ligamentar
la 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă – de 30°- în același timp însă și instabilitatea este maximă, deoarece elementele pasive sunt aproape scoase din funcție, de unde necesitatea imperioasă a controlului activ. Acesta este asigurat de mușchii croitor și ischiogambieri, care în acest moment devin mai mult rotatori decât flexori; ei iau punct fix prin capul distal pe gambă, care este fixată de sol prin greutatea corpului
la 90° flexie, capacitatea rotatorie a scăzut, fiind doar de 20°, stabilitatea fiind bună prin forța cvadricepsului care realiniază articulația femurotibială
Datele experimentale și clinice privind fiziopatologia sistemului pasiv de stabilitate au demostrat că:
ruptura izolată ligamentară (de ligament încrucișat sau lateral) nu determină laxitate articulară, ci doar o stare potențială pentru laxitate, deoarece elementele capsuloligamentare restante pot controla solicitările mecanice ; acestea devin însă traumatizante, putând determina, în condiții de suprasolicitare, distensie sau chiar ruptură secundară a unui alt element, ajungându-se la laxitate
ruptura izolată mai ales a unui ligament lateral sau a ligamentului încrucișat posterior se poate reface perfect, cicatrizându-se spontan, chiar dacă aceste cicatrizări nu sunt perfecte
Primul semn al oricărei laxități este pierderea controlului reciproc rotație externă În schimb, lezarea ligamentului încrucișat anterior și cornului posterior al meniscului intern nu se cicatrizează spontan niciodată. Ligamentul încrucișat anterior (ca și cel posterior, de altfel) joacă rol important atât în poziția de stabilitate flexie – var – rotație internă(controlarea varusului), cât și în cea de flexie – valg – rotație externă.
– valg și/sau rotație internă – var.”(3)
Stabilitatea activă
„Stabilitatea activa se realizeaza prin tonifierea muschilor interesati: spre exemplu intr-o instabilitate articulara la nivelul genunchiului, se urmareste tonifierea muschiului cvadriceps, care slabeste semnificativ chiar dupa o imobilizare de 48 de ore.”(3)
“Rolul cvadricepsului în stabilitatea genunchiului este general recunoscut. Așa numita ”înlăcătare” sau ”zăvorire” a genunchiului pe ultimele 15-20° în momentul atingerii solului cu călâiul în mers, pentru asigurarea momentului de sprijin unipodal ulterior, este asigurată de cvadriceps și în primul rând de vastul intern. Aceste ultime grade de extensie se fac concomitent cu o blocare pe centrul articulației rotulei (ca un zăvor), blocare rezultată din tendința de tracțiune externă și superioară a ei prin capetele dreptului anterior, vastului extern și cruralului, la care se opune vastul intern prin fibrele lui oblice care tracționează intern cu o forță dublă decât a celorlalți mușchi. Precizăm că fibrele oblice ale vastului intern nu au acțiune extensoare asupra genunchiului. În acest fel, după cum spune Ficat, rotula centralizează forțele divergente ale celor 4 porțiuni ale cvadricepsulu, transmițându-le tendonului rotulian.”(3)
„Zăvorîrea genunchiului include și mișcarea de rotație externă a tibiei cu 2-5° în jurul propiei axe, dând astfel posibilitatea condilului median să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral ți ligamentului încrucișat antero-extern. Această rotație în faza finală a extensiei este asigurată de tensorul fasciei lata și de bicepsul crural, acesta acționând mai ales la flexia de peste 60°.Rotația este asigurată și pasiv de configurația anatomică a suprafețelor osoase. Mecanismul complex al rotației externe pe ultimele 20° de extensie este denumit ”screw-home” adica înșurubarea lăcătușului și i se acordă o mare importanță în biomecanica genunchiului.”(3)
„Studii electromiografice au arătat că în momentul atingerii solului călcâiului, în mers , concomitent cu contracția puternică a cvadricepsului se contractă și ischiogambierii, care trag înapoi genunchiul, contribuind la blocarea acestuia. De aici, necesitatea antrenării și ischiogambierilor pentru creșterea stabilității active. Ischiogambierii au un rol stabilizator al tibiei pe femur la o flexie mai mare de 60°, opunându-se alunecării anterioare a tibiei. De asemenea, mușchii labei de gâscă (dreptul intern, croitorul și semitendinosul) și tendonul reflectat al semimenbranosului cotrolează rotația externă la o flexie de peste 60°, când orizontalizează Este al doilea sistem de control al rotației externe, primul sistem fiind reprezentat de cvadriceps și mușchiul popliteu, care acționează în primele 60° de flexie. În momentul când pircioarul este fixat la sol, în stabilizarea genunchiului intervine și mușchiul gemen, care luând punct fix pe calcaneu tracționează înapoi condilii femurali unde mușchiul se inseră prin 2 capete. Concomitent, solearul se inseră pe extremitatea superioară a tibiei, tracționând înapoi tibia când piciorul este fixat la sol. În acest mod în ortostatism, chiar în absența fosrței cvadricepsului, genunchiul este stabilizat prin cotracția gemenilor și solearului (tricepsul sural), care iau punct fix pe calcaneu. „(3)
„Așadar in refacerea stabilității active a genunchiului se recomandă exerciții de tonifiere a tuturor mușchiilor care participă la aceasta stabilizareÎn stabilizarea genunchiului, când piciorul este la solș adică în mers și sprijin, un rol important îl joacă pozițiile echilibrate ale bazinului pe femur. Pozitiile bazinului, respectiv unghiurile de flexie-extensie, abducție-adducție și rotație a articulației coxofemurale fac să varieze brațele de pârghie ale mușchiilor stabilizatori (tensor, fascia lata, drept intern, croitor, ischiogambieri s.a) și prin aceasta forța lor stabilizatoare.” (3)
CAPITOLUL III
LEZIUNILE GENUNCHIULUI
3.1 RUPTURA, LEZIUNEA DE MENISC
„Meniscurile sunt formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă” (3) situate între tibie si femur neinterpunându-se complet, lăsând astfel un contact între cartilajul celor două suprafețe articulare. „Rolul meniscurilor esre de a amortiza șocurile, de a stabiliza genunchiul”(4), de a crea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a crea o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare. „Meniscurile (în special cel intern)sunt bine ancorate în structurile din jur ( la femur, tibie și rotulă, ligamentele încrucișate, capsulă, ligamentul lateral intern etc.)” (3)
Figura 03.- Meniscurile
Leziunile meniscale :
Clasificarea leziunilor se face în funcție de caracterul traumatic sau nu al lor, astfel:
Leziuni meniscale traumatice, ce pot survenii pe un genunchi stabil sau pe un genunchi instabil,
Leziuni meniscale netraumatice, fiind vorba despre leziuni meniscale degeneratice sau artrozice.
Leziuni meniscale traumatice :
Leziuni meniscale traumatice pe genunchi stabil :
Traumatismul responsabil de o leziune meniscală este de obicei indirect. Ridicarea din poziția de hiperflexie reprezintă macanismul caracteristic. Această mișcare, urmată brusc de un blocaj al genunchiului cu pierderea extensiei, permite evocarea cu probabilitatea rupturii meniscale. De asemenea ruptura de menisc poate fi datorată unui mecanism de torsiune, în mod particular în timpul activitățiilor sportive. Aceste accidente trebuie să evoce căutarea sistematică a unei leziuni ale ligamentului încrucișat anterior. Leziunile traumatice ale meniscului se clasifică, în funcție de morfologia lor, în mai multe tipuri: ” toartă de coș”, langhetă, ruptura longitudinală sau transversală și leziuni complexe.
Leziuni meniscale traumatice pe genunchi instabil :
Putem vorbi despre o leziune asociată a ligamentului încrucișat anterior, foarte rar o ruptură a ligamentului posterior sau a ligamentelor colaterale. Pentru a diagnostica leziunea asociată a ligamentului încrucișat anterior concomitent cu leziunea de menisc trebuie ca:
Să se caute, prin noțiuni de anamneză a traumatismului circumstanțele care evocă ruptura ligamentului, noțiunea de torsiune a genunchiului cu piciorul blocat la sol de cracmente, de senzație de instabilitate percepută imediat după traumatism,
Examenul clinic care caută semnul tipic de sertar anterior al tibiei (semnul Lachmann),
Căutarea leziunii prin mijloace imagistice: radiografii în stress, examen RMN.
Leziunile meniscale netraumatice:
“Această absență a traumatismului, paradoxală aparent pentru leziunile meniscale, riscă să neglijeze leziunile de menisc. Dar aceste leziuni sunt foarte frecvente, trebuie să gândim sisetmatic, mai ales la pacienții de vârstă adultă cu dureri la nivelul interliniului articular intern sau debut progresiv. Evoluția este progresivă, ciclică, cu episoade dureroase mai lungi sau mai scurte, spontan, remisive, care apoi se repetă cu o intensitate mai crescută. Acest diagnostic este de altfel dificil și necesită recurgerea la examene paraclinice. Aceste leziuni meniscale se pot asocia cu leziuni degenerative, artrozice, cartilaginoase la nivelul femurului și tibiei. Este important de menționat aceste leziuni cartilaginoase, deoarece ele pot fi responsabile de dureri deziduale si pot eventual agrava simptomele dupa ablația de menisc. Ablația meniscului nu are de altfel nici un efect preventiv asupra evoluției artrozei.”(4)
„Meniscul intern este mult mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixației lui la structurile din jur (mai ales la ligamentul lateral intern), ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecția centrului de greutate al corpului.”(3) „O leziune izolată aspura meniscului nu are totuși repercursiuni importante asupra stabilității genunchiului dacă celelalte ligamente sunt intacte.”(4).
Exista 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:
-O flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, în scurt timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi, blocarea priciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (50% din rupturile de menisc sunt întâlnite la fotbaliști)
-Asocierea concomitentă a unei flexii cu rotația externă și valg forțat, ceea ce deschide interlinia internă articulară și va încarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare.
-În cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente încrucișate sau laterale.
De cele maimulte ori, leziunea de menisc trece neobservată în prezența semnelor de fractură.Deșii unii nu acceptă ideea, mulți alți autori (Andersen, Magnus, Richting, Rădulescu, Pambuccian ș.a) consideră ruptura de menisc ca un accident survenit pe o mensicopatie preexistentă, congenitală sau dobândită, meniscopatie care a creat o degenerescență grăsoasă, hialină sau mucoasă, cu sau fară depuneri calcare.
Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptură longitudinală, completă sau nu (caracteristică mai ales leziunilor meniscului intern), ruptură oblică sau combinată cu dezinserția, fie ale coarnelor, fie periferică.
Anamneza este foarte importantă pentru diagnostic, și în special circumstanțele accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoțită imediat pentru o peroadă variabilă de impotență funcțională. Uneori, poate apărea blocaj articular, alteori nu. În rupturile care depățesc anterior ligamentul lateral, se produce încarcerarea cu blocajul articular. Rupturile posterioare (cele mai frecvente), ca și rupturile întinse complexe nu blochează articulația, ultimele fac ca fragmentele de menisc să se adune în foseta intercondiliană.
Au fost descrise zeci de semne „patognomonice” pentru ruptura de menisc, ca și pentru sediul acestei rupturi. Selectăm câteva din aceste semne „meniscale” :
Semnul Oudard („ țipătul meniscului”). Din flexie se face extensia genunchiului, pulpa policelui apăsând interlinia articulară anterointernă. Apare durere și meniscul rupt se poate palpa.
Semnul McMurray pacientul în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectați peste 90°. Se face priză la nivelul gleznei și se imprimă o rotație maximă internă (pentru meniscul extern) sau rotație esternă (pentru meniscul intern), întinzându-se membrul inferior până este reașezat pe pat. În tot acest timp gamba se menține rotată. Testul, constant pozitiv, nu operează și în rupturile 1/3 anterioare a meniscului.
Figura 05. –Manevra McMurray.
Semnul Appley. Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90°. Priza pe gleznă, imprimându-se o rotație puternică si concomitent o tracțiune în sus. Declanșarea unei dureri este dovadă de leziune capsulară sau ligamentară. Dacă durerea apare când apăsăm gamba în jos (rotația se menține) este semn de leziune meniscală.
Figura 06.- Semnul Appley
Semnul Steinmann durerea provocată prin mobilizarea genunchiului se deplaează înainte când extindem și înapoi când flectăm genunchiul.
Semnul Bragard , apăsarea cu policele a interliniei articulare în diverse poziții de flexie.
Semnul hiperflexiei, decubit ventral, genunchiul hiperflectat. Se imprimă o rotație internă sau externă a gambei. Durerea apare prin alunecarea meniscului anterior între două capete osoase.
Triada Cabot pentru lezarea meniscului extern:
Durere spontană iradiată în spațiul popliteu și molet,
Durere la apăsarea interliniei articulare înaintea ligamentului lateral extern,
Durere provocată prin manevra : decubit dorsal, genunchiul flectat la 90° și abdus în așa fel ca piciorul, prin fața lui externă să stea pe genunchiul sănătos. Mâna examinatorului apasă în jos fenunchiul, un deget fiind aplicat în interlinia articulară, înaintea ligamentului lateral extern. Cealaltă mână apucă glezna și se va opune extensiei gambei pe care încearcă să o facă pacientul la comandă. Brusc apare durere, iar meniscul rupt împinge degetul examinatorului.
Semnul Turner. Distezie pe fața anterloaterală a genunchiului. Inițial, este o hiperestezie cutanată , apoi după câteva zile de la traumatism apare o hipoestezie .
Ca în orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instalează imediat. Evoluția rupturii de menisc netratată chirurgical înseamnă :
Genunchi dureros instabil
Hidartroze repetate
Lezarea cartilajului articular cu instalarea gonartrozei .
Teoretic, dacă ruptura meniscului s-a făcut la periferia lui (așa cum sunt dezinserțiile meniscului de capsulă), respectiv în zona vascularizată a meniscului (”zona de regenerare Henschen”), se poate sconta pe o vindecare spontană prin refacerea țesutului fibros. Partea avasculară ruptă nu se mai cicatrizează.
3.2 RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR (LIA)
Ligamentul încrucișat anterior face parte din „pivotul central” al genunchiului , are o direcție a fibrelor în sus , în afară și spre posterior. Ca orice alt ligament, ligamentul încrucișat anterior stabilizează articulația genunchiului.
Ligamentului încrucișat anterior are rol dublu:
Opunerea la translația anterioară a tibiei față de femur, dinspre posterior spre anterior și împiedică astfel o mișcare de „sertar” anterior al tibiei față de femur
Opunerea rotației interne ale tibiei față de femur din cauza orientării fibrelor și a direcției ligamentului încrucișat anterior .
Leziunea ligamentului încrucișat anterior asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului nu prezintă consecințe. Genunchiul nu este protejat în mișcările de rotație și de torsiune: este cazul mișcării de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol.
Figura 07.-Ligamentul încrucișat anterior
Ruptura de ligament încrucișat anterior evoluează astfel:
Mai mereu cele două capete rupte ale ligamentului încrucișat anterior se retractă, îndepărtându-se unul de altul, și împiedică cicatrizarea spontană. Spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele încrucișate nu au niciodata tendința de reconstituire.
Rar ruptura de ligament încrucișat anterior este incompletă, fragmentele nu se separă total și păstrează o continuitate ceea ce inseamnă că permite partial o cicatrizare și o recuperarea acceptabilă a stabilității genunchiului. Afirmația unei rupturi parțiale ale ligamentului încrucișat anterior este dificilă, bazată pe teste clinice și o eventulă artroscopie și cu reluarea sportului fară survenirea unei instabilități.
La ruptura de ligament încrucișat anterior diagnosticul este dat o dată cu accidentul sportiv. Acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice. Examenele complementare, radiografii/ RMN, confirmă diagnosticul și permit efectuarea unui bilanț al genunchiului, în mod special un bilanț al meniscurilor. Artroscopia este inutilă diagnosticului.
Leziunea ligamentului încrucișat anterior reprezintă adesea consecința unei torsiuni violente ale genunchiului aparută în momentul unui accident sportiv. Diverse sporturi, cum ar fi fotbalul, schiul, handbalul sunt originea unor rupturi de ligament încrucișat anterior. Sportivul simțind o durere puternică în zona genunchiului și cracmente, datorate ruperii ligamentului. De asemenea poate fi descrisă o senzație de instabilitate în încercarea de a reveni la activitățile spotive. Mărirea volumului articulației genunchiului poate în apărea în următoarele ore. Aceste semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptură de ligament încrucișat anterior și trebuie să conducă la o examinare clinică riguroasă.
“Examenul clinic confirmă diagnosticul prin evidențierea unui semn clinic esențial, semnul anterior al tibiei față de femur, evident când genunchiul este situat în ușoară flexie. Examenul este completat de verificarea stării a altor ligamente ale genunchiului, în mod particular al integrității ligamentelor colaterale, a căror ruptură asociată nu este excepțională.
Acest examen clinic permite frecvent să se afirme diagnosticul. Poate fi însă uneori dificil de evidențiat, mai ales dacă genunchiul este mărit de volum și dacă contractatura musculară reflexă împiedică examinarea. Examenele complementare pot fi în acest caz efectuate.”(5)
“Testul pivotului, testul sertarului anterior și testul Lachman sunt folosite în timpul examinării fizice a ligamentului încrucișat anteriror sau al ligamentului încrucișat posterior.
„Testul pivotării laterale, pacientul este așezat în poziție de decubit dorsal iar genunchiul este în extensie și rotație internă. Aplicăm forta pe fața laterală a articulației în timp ce genunchiul este flexat. O pocnitură resimțită la o flexie de 30° indică un test pozitiv.”(6)
„Testul sertarului anterior, acest test evaluează laxitatea și integritatea ligamentului încrucișat anterior. Poate ajuta la diagnosticul entorselor si a rupturilor. Testul este efectuat astfel: pacientul este poziționat in supinație cu șoldul flectat la 45° si genunchiul la 90°. Medicul va sta în fața genunchiului examinat și va prinde tibia chiar sub linia articulației. Degetele sunt plasate de-a lungul liniei articulare de fiecare parte a tendonului patelar. Indexul este folosit pentru a palpa tendoanele și pentru a asigura relaxarea lor.Tibia va fi impinsă anterior. O mișcare exagerată de translație anterioară a tibiei față de membrul opus indică fie o entorsă sau o ruptură completă a ligamentului încrucișat anterior.”(6)
Figura 08.-Testul sertarului anterior
„Testul Lachman, genunchiul este fixat la 30° iar medicul trage de tibie pentru a evalua mișcarea anterioară a tibiei în comparație cu femurul. Un genunchi cu deficit al ligamenutului va demonstra o translație anterioară crescută a tibiei. Testul este unul ortodepic pentru examinarea ligamentelor încrucișate ale genunchiului când există o suspiciune a torsiunii ligamenului încrucișat anterior.Acest test este recunoscut de majoritatea medicilor ca fiind cel mai sensibil test clinic pentru determinarea intergrității ligamentului, superior testului sertarului anterior, folosit în trecut.”(6)
Figura 09.-Testul Lachmann
„Testul încovoierii posterioare nu necestită aplicarea de fortă activă. Pacientul se află în supinație cu piciorul susținut de către o altă persoană astfel încât șoldul să fie flexat la 90°. Se va calcula step-off, cea mai scurtă distanță de la femur la o linie ipotetică tangentă la suprafața tibiei. Normal este de 1 cm, dar este scăzută sau chiar absentă sau inversată în leziunile ligamentare încrucișate posterior.” (6)
Tratamenului rupturilor ligamentului are rolul de a reda pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea reluării activitățiilor sportive.
În ultimii ani a avut loc o evoluție în ceea ce privește tratamentul rupturilor de ligament înscrucișat anterior.
A fost abandonată sutura directă a ligamentului. Rezultatele sunt insuficiente pentru a menține un genunchi stabil.
Proteza ligamentară de înlocuire a ligamentului înscrucișat a fost de asemenea abandonată din cauza riscului de dureri, ruptură precoce, redoare si hidartroza.
În momentul acesta alegerea terapeutică are loc între :
Reeducarea funcțională
Tratamenul funcțional este preferat la pacienții peste 50 de ani ce le permite o viață normală cu practicarea unor sporturi precum natația, ciclismul. Unele sporturi „de pivot” sunt permise cu rezerva ca pacientul să poarte o orteză de genunchi.
Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior
Această reconstrucție se face prin grefa autologă, prelevată de la pacientul operat, care înlocuiește ligamentul rupt. Grefele ce pot fi utilizate sunt:
Tendonul rotulian, procedeul Keneth Jones, o intervenția clasică, frecvent ultilizată. În această operație Keneth Jones, treimea medie a tendonului rotulian este recoltată alături de mici porțiuni osoase situate la fiecare extremitate. Grefa înlocuiește ligamentul, în spațiul intercondilian, iar fragmentele osoase fiind fixate solid la femur și respectiv la tibie. Intervenția poate avea rezultate foarte bune asupra instabilității, dar are drept consecință posibilitatea sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei ce pot persista mult timp.
Fascia lata, o aponevroză aflată la extremitatea superioară a coapsei. Este recoltată o bandeletă o pentru înlocuirea ligamentului. Medicii practicanți de această tehnică raportează rezultate bune. Inconveniențele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului și a șoldului.
Tendoanele „labei de gâscă”. Tehnica aceasta folosește două tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea tendoanelor nu poate avea efecte negative asupra funcționării ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat în două, permițând obținerea unui nou ligament încrucișat solid, alcătuit din 4 fascicule. Operația este avantajoasă deoarece nu are sechele dureroase în porțiunea tendonului rotulian. Artroscopia utilizată aici permite reducerea cicatricilor ca și tratamentul leziunilor concomitente de menisc.
Plastia axaarticulară Lemaire poate fi asociată grefei tendinoase intraarticulare: aici fiind vorba de o recoltare a unei bandelete din fascia lata ce este tensionată oblic între porțiunea externă a tibiei și femurului, pentru a controla destul de bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura ligamentului încrucșat anteriror.
Tratament funcțional poate fi efectuat în faza acută, după completat de o stabilizare chirurgicală. În general este necesar un interval de 2 luni între traumatism și intervenția chirurgicală. Aceasta permite să se opereze un genunchi care a recuperat bine după accidentul inițial, și la care perioada postoperatorie are o evoluție mai bună. Intervenția poate fi propusă de o manieră mult mai precoce la sportivii de performantă, dacă starea genunchiului o permite.
Factorii care influențează decizia terapeutică :
„Vârsta, pacientul fiind mai tânăr, necesitatea de a reconstrui ligamentul încrucișat anterior este mai mare. Intervenția chirurgicală rămâne posibilă indiferent de vârsta pacientului.
Motivația, sportului practicat și nivelul de competiție.Un jucător de handbal de 20 de ani prezintă o indicație chirurgicală mai mare decât un biciclist de 50 de ani! Dacă pacientul continuă activitătile sportive atunci există riscul leziunii și altor ligamente și chiar a meniscurilor, ca și riscuri de leziuni cartilaginoase.
Gradul laxității.Este un factor important, examenul clinic și testele dinamice permit să se aprecieze această laxitate, variabilă de la un pacient la altul. Există un paralelism între gradul de laxitate și simptomatologia resimțită de pacient.
Constituția pacientului.Toleranța aceleiași leziuni de ligamentul încrucișat anterior, este diferită de la un pacient la altul. La un pacient musculos cu un lejer varus al genunchiului, ruptura ligamentului încrucișat anterior poate fi tolerată îndelungat. La o pacientă tânără cu genu recurvatum, ruptura ligamentului încrucișat atnterior riscă să producă o instabilitate jenantă chiar și pentru activitățiile fizice curente.
Starea genunchiului înainte de accident.Consecințele rupturii ligamentului încrucișat anterior, nu sunt aceleași dacă genunchiul afectat nu era indemn înainte traumatismului, dacă există o artroză sau dacă genunchiul respectiv a suferit alte intervenții chirurgicale.”(5)
Concluzie :
„La un pacient tânăr, sportiv și motivat, cu un genunchi lax, stabilizarea chirurgicală a genunchiului este propusă pentru a evita accidentele ulterioare și pierderea carierei sportive. Dar intervenția chirurgicală nu are un caracter de urgență și reeducarea postoperatorie este mai bună dacă intervenția este practicată pe un genunchi fără hidartroză, cu funcție musculară bună.” (5).
3.3RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR (LIP)
„Ruptura de ligament încrucișat posterior este o afecțiune relativ rară a genunchiului, care apare în urma unui traumatism puternic. Cauzele comune ale rupturii de ligament încrucișat posterior sunt impactul cu tabloul de bord, în accidentele de mașină și impactul cu solul când genunchiul este flectat „.(7) „Ruptura ligamentului încrucișat posterior apare la sportivii care cad pe fața anterioara a genunchiului situat în hiperflexie cu vârful piciorului îndepărtat în jos. Astfel, ligamentul este suprasolicitat, iar o forță suficient de puternică îl poate rupe.”(8)
Ligamentul încrucișat posterior limitează alunecarea posterioară a tibiei pe femur si previne răcucirea ei spre exterior. Ligamentul încrucișat posterior este stabilizatorul de bază al genunchiului fiind de două ori mai puternic decât ligamentul încrucișat anterior. În plus, furnizează o axă centrală, în jurul căreia genunchiul se poate roti.
Ligamentul încrucușat anterior este situat în fața ligamentului încrucișat posterior și este mai cunoscut datorită faptului că leziunile acestuia sunt mai frecvent diagnosticate decat ale ligamentului încrucișat posterior. Deși circa 3-20% dintre leziunile ligamentare ale genunchiului sunt ale ligmentului încrucișat posterior, ele rămân frecvent nediagnosticate pentru că de obicei nu cauzează instabilitate.
Simptomele rupturii ligamenului sunt asemănătoare cu cele ale rupturii ligamentului încrucișat anterior. În ambele cazuri apare durerea la nivelul genunchiului, edemul si mișcarea este limitată, imediat după accidentare. Mersul devine dificil, pacientul poate simți că genunchiul a pocnit sau este instabil.
Diagnostic. Cunoașterea mecanismului prin care a avut loc accidentarea este o parte importantă în stabilirea diagnosticului.Pentru a testa funcția ligamentului încrucișat posterior exista manevre specifice. Cea mai reprezentativă este testul sertarului posterior, cu genunchiul îndoit, vom împinge tibia înapoi, dacă ligamentul este afectat sau rupt, tibia se va deplasa considerabil, evidențiind existența leziunii.
Prin radiografie sau RMN-ul se pot observa toate structurilor genunchiului ce ar putea fi afectate: menisc, ligamente colaterale medial și lateral, ligament încrucișat anterior sau oasele ce alcătuiesc articulația geunchiului. Ligamentul încrucișat posterior poate fi cu asociată cu alte leziuni ligamentare sau ale cartilajului.
Rupturile ligamentului încrucișat posterior se clasifică în funcție de severitatea afectării, pe o scală de la I la III. Încadrarea este făcută în funcție de degradul de laxitate, observat de medic în momentul examinării.
Gradul I – ligamentul fiind puțin afectat, dar capabil să mențină stabilitatea genunchiului
Gradul II – ruptură parțială a ligamentului
Gradul III – ruptură completă a ligamentului încrucișat posterior, ce generează instabilitatea articulației genunchiului.
Figura 10. –Ligamentul Încrucișat Posterior
Tratamentul nechirurgical aparține leziunilor de gradul I și II și urmărește prima data înlăturarea durerii și a edemului : antiinflamator nesteroidian, aplicare de gheață, banaj compresiv, ridicarea piciorului deasupra nivelului inimii și repaus (eventual utilizarea de cârje la mers pentru a nu forța membrul afectat). După ce primele simptome au dispărut, terapia fizicală este necesaraă pentru a restabili amplitudinea de mișcare și forță genunchiului.
Intervenția chirurgicală este indicată pentru rezolvarea leziunilor complexe, a celor de gradul III sau pentru cei care nu pot să-și desfășoare activitățiile uzuale datoritaă instabilității genunchiului. Dacă genunchiul este dislocat și sunt afectate mai multe ligamente, precum și ligamentul încrucișat posterior, chirurgia este întodeauna necesară. Coaserea capetelor ligamentului rupt poate fi un tratament bun dacă prezentarea la medic s-a realizat imediat după mementrul accidentării. Dacă leziunea este veche, ligamentul va trebui reconstituit adică este înlocuit cu un țesut luat din altă parte a corpului sau de la un donator, grefă.
Reconstrucția chirurgicală a ligamentului încrucișat posterior este controversată, unii chirurgi ortopezi consideră caă beneficiile intervenției sunt anulate de dificultatea tehnicii operatorii. Aceasta este datorată poziției greu accesibile a ligamentului în interiorul articulației genunchiului, care îl face greu de înlocuit, și, suplimentar, din cauza faptului că în timp grefa își pierdre funcționalitatea.
Chirurgia artroscopică este mai puțin invazivă și are avantajul unei durerii diminuate ca intensitate comparativ cu chirurgia clasică, un timp mai scurt de spitalizare și o recuperare mai rapidă.
Tratamentul pe termen lung are ca scop principal atingerea nivelului de activitate premergător accidentării de către pacient. Un program de recuperare va cuprinde exerciții specifice pentru a restabili funcția genunchiului și întărirea musculaturii care îl susține. Întărirea musculaturii anterioare a coapsei s-a dovedit a fi un factor cheie pentru o recuperare de succes. Durata refacerii depinde de severitatea leziunilor. Recuperea completă dupa o intervenție chirurgicală necesita 6- 12 luni.
„Unele studii au evidențiat faptul că persoanele care au suferit leziuni ale ligamentului încrucișat posterior au risc maimare de a dezvolta în timp durere patelofemurală sau osteoartrita genunchiului.” (9)
3.4 RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL MEDIAL (INTERN)
„Ligamentul colateral, are două fascicule separate: superficial și profund, este pricipalul stabilizator al părții mediale a genunchiului, restricționând valgusul.”(10) „Este situat pe fața internă a genunchiului, alături de ligamentul încrucișat posterior(LIP), nu permite tibiei să se deplaseze posterior pe femur.Ligamentul colareral medial reduce rotația tibiei pe femur.”(11) „Leziunile izolate ale ligamentului colateral medial (LCM) sunt rezultatul fie a unui traumatism direct la nivelul părții laterale a genunchiului în care o forță în valgus este exercitată, fie a unui mecanism indirect sau de non contact, în special cel ce presupune rotația.”(10)
„Rupturile ligamentului colateral medial sunt mai frecvente decât cele ale ligamentului colateral lateral, dar o ruptură a ligamentului colateral lateral are mai mare șanse de a cauza instabilitatea genunchiului. Explicația este dată de faptul că suprafața superioară a tibiei prezintă o depresiune în vecinătatea ligamentului colateral medial și este netedă în vecinătatea ligamentului colateral lateral, favorizând alunecările și generând în consecință instabilitate.”(12)
Cauzele leziunilor ligamentelor colaterale
Leziunile ce apar la acest nivel în momentul desfășurării activitățiilor sportive, cum ar fi schiatul sau fotbalul, atunci când mișcarea efectuată de gambă este forțată spre una dintre cele două părți: medial, spre celălalt genunchi, sau lateral. Lovitură aplicată în partea externă a genunchiului din moment ce talpa este fixată la sol poate genera ruperea ligamentului colateral medial. Alunecarea pe gheață deplasează piciorul spre exterior. Greutatea corpului generează o forță neobișnuită care se transmite spre interiorul genunchiului și poate rupe ligamentul colateral medial.
Leziunile izolate ale ligamentului colateral medial au 3 grade de gravitate :
Microtrauma, fără elongație (întindere)
Elongat, dar intact
Ruptura completă.
„Lezarea ligamentului colateral medial se poate confunda cu contuziile părții mediale a genunchiului, cu ruptura meniscului medial, cu sublixația/dislocarea patelară dar și cu fractură.” (10)
Simptome :
„O forță destul de puternică ce poate rupe unul dintre ligamentele colaterale afectează și țesuturile moi din jurul genunchiului, ce devin tumefiate sau sângerează. Poate aparea hemoragie și în interiorul articulației. La nivelul genunchiului apare durerea mai ales atunci când se lasă greutate pe piciorul în cauză. După ce tumefacția și durerea inițială se diminuează, genunchiul devine instabil și nu întotdeauna suportă greutatea corpului. Afectarea cronică, pe termen îndelungat, instabilitatea cauzată de leziuni mai vechi a ligamentelor, este o problemă frecvent întâlnită. Dacă are loc o vindecare parțială a ligamentului afectat ,se va resimți o instabilitate continuă.”(12)
„Pacientul va simți o ruptură pe fața medială a genunchiului, majoritatea leziunilor se produc la originea femurală sau în mijlocul ligamentului, de-a lungul liniei articulare. Leziunile ligamentului colateral medial pot fi izolate sau combinate cu alte leziuni la nivelul genunchiului. Pentru a dezvălui severitatea leziunii ligamentare, se va face un test de stres în valgus, în extensie completă”(10)
Diagnostic :
„Prima examinare clinică arată majoritatea structurile lezate în anumite cazuri, durerea intensă sau contractura musculară îngreunează examinarea genunchiului. Doctorul poate recomanda un timp de repaus cu genunchiul imobilizat în orteză, dupa care are loc o reexaminare în 5-7 zile. Sunt teste ce arată lezarea ligamentelor colaterale. O forță de lateralitate aplicată de către medic, o mișcare mare de-a lungul liniei articulare între tibie și femur arată o leziune a ligamentului colateral. Ca semn al unei leziuni mai ușoare ( ruperea câtorva fibre ligamentare) este durerea aflată la nivelul liniei articulare fără o deplasare laterală semnificativă. Radiografia e recomandată pentru excluderea oricărei leziuni osoase. RMN-ul arată dacă există suspiciunea unor leziuni multimple inclusiv afectarea ligamentului încrucușat anterior sau menisc.” (12)
Tratament :
„Tratamentul tuturor leziunilor izolate ale ligamentului colateral medial este unul agresiv, de recuperare, indiferent de gradele leziunilor izolate. Studii numeroase au arătat că un program de reabilitare funcțională permite o recuperare rapidă cu rezultate egale sau superioare celor obținute chirurgical sau prin imobilizare prelungită.”(10)
Primul scop al tratamentului nechirurgical este calmarea durerii și reducerea inflamației. O medicație antiinflamatorie, un bandaj compresiv aplicat câteva săptămâni în funcție de gravitatea leziunii, eventual utilizarea unor cârje pentru evitarea solicitărilor membrului afectat precum si repausul sunt ultile acestui scop. Kinetoterapia constă în aplicarea de gheață, după momentul accidentării, repaus cu piciorul ridicat deasupra nivelului inimii este extrem de utilă și stimulare electrică , în completarea schemei de tratament.
Dacă după tratamentul aplicat pacienții resimt in continuare perioade de instabilitate și tumefacție va fi necesar tratamentul chirurgical. Acest tratament de reparare chirurgicală a ligamentului lezat presupune în primul rând o incizie la nivelul pielii. Pentru că ligamentul a fost smuls din inserția sa la nivelul osului, el va fi reatașat prin suturi puternice sau cu ajutorul unor cârlige speciale numite ancore.Apropierea și respectiv coaserea capetelor reprezintă repararea rupturilor din zona mijlocie ligamentară. Reconstrucția ligamentară indicată în caz de instabilitte sau tumefiere cronică a genunchiului, constă în întărirea ligamentului afectat sau încoluirea acestuia cu o grefă de tendon.
„Pentru a întări ligamentul, se detașează un capăt al ligamentului dăn zona lui de inserție la nivelul osului și îl reatașează într-o altă zonă, prin sutură sau cârlige metalice, astfel încât acesta să devină mai rezistent. Când ligamentul este grav afectat și devine imperios necesară înlocuirea lui, se poate apela la două metode: tendonul mușschiului semitendinos propriu (autogrefa) sau folosirea de țesut de la un donator (allogrefa).”(12)
Recuperare :
Programul de recuperare este împărțit în 3 faze. Realizarea cu succes a fiecărei faze și progresia către următoarea este bazată pe atingerea unor scopuri specifice.
„Timpul fiecărei faze variază la fel ca și timpul, mediu de reîntoarcere în activitatea sportivă. Variabilele sunt reprezentate de gradul leziunii ligamentului colateral medial dar și sportul practicat Sporturile care pun mai mult stress pe ligamentul colateral medial, ca footbalul , pot necesita o perioadă mai lungă de vindecare înainte de reîntoarcerea în activitate.”(10)
Recuperarea nechirurgicală a leziunilor minore se va desfășura 4 respectiv 6 săptămâni, cele moderate în aproximativ 2 luni, iar pentru rupturile severe vot fi necesare circa 3 luni pentru vindecare. Dacă simptomele persistă mai mult de 3 luni bolnavul necesită intervenție chirurgicală. Rupturile severe la nivelul ligamentului colateral lateral au tendința de a genera instabilitatea genunchiului și de obicei nu răspund bile la tratamentul conservator.
Este indicat pentru pacienții să respecte recomandările în ceea ce privește greutatea care trebuie plasată peste picior în timpul mersului sau în cazul adoptării poziției verticale. Până la 6 săptămâni după intervenție, indicația este de a menaja piciorul respectiv.
„Kinetoterapia are ca scop principal reducerea durerii, încărcarea corespunzătoare a membrului supus intervenției chirurgicale, imbunătățirea tonusului și forței musculare precum și a amplitudinii de mișcare. Bicicleta staționară, stretchingul ușor sau presiunea ușoară aplicată la niveul articulației de către specialist pot fi efectuate precoce, ce ajută la recâștigarea amplitudinii de mișcare. Exercițile sunt utile și pentru întărirea mușchiului cvadriceps, situat pe fața anterioară a coapsei. Pe masură ce simptomele diminuează și forța musculară crește, gradul de dificultate al exercițiilor poate fi crescut. Când amplitudinea de mișcare a genunchiului este redobândită și forța musculară corespunzătoare, se poate relua gradat munca sau activitățile sportive. Pentru sportivii care doresc reluarea rapidă a antrenamentelor, orteza mobila pentru genunchiu, care protejează ligamentele colaterale și susține genunchiul este foarte utilă. Vizitele regulate la specialist trebuie completate de un program de exerciții efectuate acasă.” (12)
„Recuperarea de obicei presupune ortezarea pentru un timp, încărcarea greutății la toleranță, exerciții pentru amplitudinea de mișcare, exerciții de creștere a forței musculare ( se insistă pe musculatura coapsei), condiționare ( bicicleta, înot) dar și exerciții specifice sportului practicat înainte de leziune.” (10)
RUPTURA, LEZIUNEA DE LIGAMENT COLATERAL LATERAL (EXTERN)
Ligamentul colateral extern are o lungime de 66mm, un diametru de 3-4mm și se întinde de la nivelul epicondilului femural extern până la nivelul porțiunii antero-laterale a capului fibulei. Este vascularizat de arterele geniculate laterale. Ligamentul colateral lateral blochează mișcarea de varizare a genunchiului la 5° în extensie și 25° în flexie, blochează mișcarea de rotație postero-laterală.
Leziunea ligamentului colateral extern (LCL) este o afecțiune destul de rară, având o incidență de 7-16% dintre toate liziunile ligamantare ale genunchiului. Se asociază frecvent cu alte leziuni capsulo-ligamentare de la nivelul porțiunii postero-laterale ale genunchiului.
Mecanism de producere :
Leziunile ligamentului colateral extern apar exclusiv traumatic printr-un traumatism direct asupra unui genunchi în încărcare ( o lovitură asupra membrului de sprijin). Se produce prin 3 mecanisme :
Varus excesiv,
Rotația externă a tibiei
Hiperextensie.
Clasificarea leziunilor ligamentului colateral lateral :
Leziunea poate fi minimă, parțială sau completă. Clasificarea se bazează pe măsurarea gradului de deschidere laterală a genunchiului la mișcarea de varizare forțată. Cuantificarea gradelor de varizare se face comparativ cu genunchiul sănătos:
Gradul I: 0-5mm deschidere laterală
Gradul II : 6-10 mm deschidere laterală
Gradul III : peste 10 mm.
Simptomatologie :
Imediat posttraumatic genunchiul este tumefiat (umflat), dureros, mișcările sunt limitate de durere, apare un hematom în partea postero-laterală a genunchiului și o instabilitate în extensie completă. Dacă leziunea ligamentului colateral lateral este neglijată, pacientul are dificultăți la urcarea și coborârea scărilor, la practicarea sporturilor de pivotare (football, bascketball, handball, tenis), iar în partea laterală a articulației genunchiului va resimți durere și inflamație locală.
Diagnostic :
Se bazează pe examenul clinic local care decelează:
-durere la palpare în dreptul ligamentului colateral lateral, tumefacție locală
-instabilitate în varus la 0-30° flexie a genunchiului sugerând o leziune ligamentară colatarală laterală combinată cu o ruptură a ligamentului încrucișat anterior( LIA) sau posterior (LIP)
-instabilitate în varus la 30° flexie a genunchiului sugerând o leziune izolată a ligamentului colateral lateral
-instabilitate în varus combinată cu o creștere a rotației externe a tibiei la 30° a genunchiului sugerând o leziune ligamantară colatarală laterală asociată cu alte leziuni capsulo-ligamentare ale colțului postero-extern al genunchiului.
Tratament:
„Poate fi ortopedic în leziunile de gradul I și II cu o instabilitate mai mică de 10° și constă în imobilizare în extensie în orteză 7 zile, urmată de reluarea flexiei într-o orteză cu balama până la 90° în următoarele 7zile și complet din a 3-a săptămână. Reluarea activitățiilor sportive se face după 6-8 săptămâni. Pacientul poate să rămână cu o instabilitate în varus sau hiperextensie. „
„Tratamentul chirurgical este indicat în leziunile de gradul III sau în instabilitătile rotaționale care asociază leziunea ligamentului colateral lateral cu ruptura ligamentului încrucișat anterior sau posterior. Constă în sutură sau repararea ligamentului colateral lateral, iar când este cazul se practică ligamentoplastia ligamentului încrucișat anterior sau posterior. În urgență, (în primele 2 săptămâni) se practică sutura directă a ligamentului colateral lateral sau reinserția cu ancore. Rupturile cronice presupun reconstrucții cu tendon patelar, achilean, hamstring.” (13)
CAPITOLUL IV
4.1.PRIMUL AJUTOR
1.Primul ajutor în leziunile de menisc
În leziunile de menisc apare blocarea genunchiului în flexie și durerea la apasarea pe linia interarticulara în dreptul cornului anterior meniscului. Pentru rupturile de menisc ca prim ajutor se vor administra calmante, se va aplica gheață, se va recomanda repaus de 24 de ore și deblocarea genunchiului prin mișcări fine de pendulare. Dacă toate acestea nu vor avea efecte se va recomanda imobilizarea genunchiului în poziția în care s-a blocat și trimiterea pacientului la spital. Injecția cu cortizon este un tratament în diminuarea inflamației fără vindecarea propriu-zisă a rupturii de menisc. În caz de nereușită la aplicarea tratamentelor anterioare va fi indicată procedura chirugicală .
2.Primul ajutor în leziunea de ligamente încrcucișate
În leziunile ligamentelor încrucișate trebuie luate măsuri imediat din momentul accidentării, pentru prevenirea durerii și a edemului. Va fi recomandat repausul genunchilui si aplicarea de gheață local dupa se vine cu o compresie la nivelul genuchiului cu un bandaj elastic precum fixarea membrului inferior lezat mai sus. După ce apar durerea si inflamația
se indică administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Recomandate ar fi și imobilizarea genunchiului precum și mersul în cârje în primele zile de la accidentare.
3.Primul ajutor în leziunea de ligamente colaterale
Ca și în cazul leziunilor de ligamente încrucișate este recomandata compresia cu gheța dar și medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Activitatea fizică va fi limitată dacă durerea și umflarea se accentuează.
4.2.PRINCIPII DE TRATAMENT
Leziunile meniscale. Tratamentul chirugical poate deține rezultatele cele mai bune dacă primele simptome primele sunt de tip mecanic. În acest caz putem spune că ruptura meniscului dă pacientului senzația de blocare a genunchiului. Când este prezentă doar durerea nu se poate vorbi despre un tratament chirurgical.
Artroscopia, aici vorbim despre o procedură chirurgicală ce tratează leziunile din interiorul articulațiilor.
Are următoarele avantaje :
-nu prezintă complicații
-minimă cicatrizare
-nu necesită spiatalizare
-reintegrare imediată psiho-socială și familială
Prin artroscopie medicul ortoped poate stabili diagnosticul și trata lezinile intraarticulare. Artroscopia este frecvent folosită la nivelul genunchiului pentru :
-leziuni meniscale
-leziuni ale cartilajului articular
-rupturi ligamentare, cum ar fi rupturile de ligament încrucișat , acestea sunt principalele leziuni întâlnite la fotbaliști sau la cei care fac sporturi de pivotare (handbaliști, baschetbaliști sau schiori)
-corpi străini articulari
-sinovite cronice (inflamații ale membranei sinoviale)
-artroze ale genunchiului
-luxații recidivante de rotulă
Meniscectomia artroscopică :
Studiile clinice experimentale și biomecanice au demonstrat că meniscurile sunt componente integrante, vitale ale genunchiului și că de integritatea lor depinde viitorul genunchiului. Meniscectomia se adresează rupturilor care nu pot fi reparate sau nu restaurează funcția meniscală. Tipul de meniscectomie practicat depinde de ruptură și variază de la parțială la subtotală și totală. Orice meniscectomie se realizează cu maximă parcimonitozitate, cunoscute fiind funcțiile deosebit de importante ale meniscului și consecințele tardive ale exciziei sale (artroza genunchiului). De preferat va fi, de câte ori este posibil, meniscectomia parțială de tip circumferențial, care păstrează marginea periferică a meniscului și odata cu ea și funcțiile de transmitere și preluare a încărcării. Rezultatele meniscectomiei parțiale sunt mult superioare rezultatelor meniscectomiilor subtotale sau totale.
Meniscectomia parțială este de 2 tipuri :
Segmentară, în care partea extirpată implică întreaga lățime a meniscului într-un anumit sector, deci și o parte din marginea periferică,
Circumferențială în care partea extirpată cuprinde, pe o anumită lungime, porțiunea centrală a meniscului, fără a-i afecta însă periferia.
Figura 13. – Meniscectomia
Leziunea de menisc nu este o urgență chirurgicală, decât dacă genunchiul este blocat, nu poate fi flectat sau extins. Totuși o leziune de menisc neglijată va determina, pe lângă simptomatologia caracteristică (durere, impotență funcțională parțială, hidartroza), un proces de fibrilare și fragmentare a cartilajului articular, practic va duce în timp (5-10 ani) la instalarea unui proces artrozic ireversibil.
Perioada de recuperare după meniscectomie este de 2-4 săptămâni, timp în care pacientul va urma un program de fizio-kinetoterapie. Un sportiv de performanță va relua antrenamentele după 4 săptămâni.
Sutura de menisc :
Este soluția ideală în tratamentul leziunii de menisc.Din păcate nu orice leziune de menisc este suturabilă, mai mult din 1 din 10 cazuri se poate tenta repararea meniscului. În cazul leziunilor vechi procentul este mai mic.
În prezent este acceptat ca leziunile longitudinale verticale situate în 1/3 periferică a meniscului cu o lungime mai mare de 1 cm pot și trebuie să fie reparate. În cazul în care există concomitent o leziune reparabilă și una ireparabilă suturează prima leziune și se rezecă a doua. Aceste 2 tipuri de leziune apar mai ales în încercarea de a debloca brutal un genunchi în blocaj. În cazul asocierii unei leziuni longitudinale de menisc a unui ligament încrucișat anterior incompetent se vor sancționa chirurgical ambele leziuni prin sutura meniscală și ligamentoplastie, pentru ca șansele de vindecare ale rupturii cresc foarte mult ca urmare a acumulării de factori chemotactici și mitogeni în urma ligamentoplastiei.
Există mai multe metode de suturare a meniscului:
Inside-out : în care firele de sutură sunt direcționate din interiorul genunchiului la periferie,
Outside-in : este facilă pentru rupturile din 2/3 anterioare ale meniscului și dificilă pentru rupturile posterioare,
All inside : se adresează numai rupturilor din 1/3 posterioară.(18)
2.Leziunile ligamentare
„În situația unei rupturi ligamentare, intervenția este absolut necesară. Procesul de „refacere” a ligamentelor rupte se numește ligamentoplastie. Acesasta constituie o intervenție destul de solicitată în ultimul timp, la ea apelând nu doar sportivii ci și persoanele obișnuite, care în ultimul timp, la ea apelând nu doar sportivii ci și persoanele obișnuite, care din neatenție, cad pe gheață , scări etc. În general sunt multe accidente care duc la ruperea ligamentelor. În cazul ligamentoplastiei, toate acțiunile au loc intra-articular și sunt controlate artroscopic. Practic, operația presupune efectuarea unor incizii foarte mici la nivelul articulației respective (spre exemplu la nivelul articulației genunchiului într-o ruptură de ligament încrucișat anterior, ligament ce este frecvent afectat și necesită intervenție) și înlocuirea ligamentelor rupte cu un grefon preluat de la tendonul rotulian, în această situație.”
„Importanța ligamentoplastiei se regăsește tocmai prin faptul că în lipsa unei intervenții de ligamentoplastie, cartilajele se distrug, iar pacienții riscă să dezvolte artroze. În plus, mersul este mult afectat, iar activitățiile fizice obișnuite, desigur nu mai pot fi făcuteaceeași intensitate. Ligamentele rupte pot fi înlocuite cu grefe proprii, grefe preluate de la cadavru, dar și cu ligamente artificiale din fibre polimerice.” (19)
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL I
SCOPUL LUCRĂRII
În această cercetare am pornit de la considerentul că în traumatismul genunchiului, kinetoterapia va viza întreaga viață a bolnavului pe care să o restructureze prin corectarea viciilor de atitudine constatate și să eficientizeze tratamentele clasice deja existente.
Rolul principal al acestei lucrări a fost demonstrarea că tratamentul aplicat mai precoce in recuperarea genunchiului posttraumatic are un efect maximal, dându-i pacientului independența funcțională.
Medicația antiinflamatorie, electroterapia, masajul, kinetotarapia fac parte dintr-un program complex de recuperare, conceput pentru fiecare pacient în parte și în funcție de patologia suferită.
Așadar scopul tratamentului este eficacitatea și recuperarea cât mai rapidă a pacientului.
CAPITOLUL II
2.1 MATERIAL ȘI METODE
Pentru obținerea de rezultate elocvente, activitatea mea de cercetare a fost desfășurată pe parcursul a mai multor luni și a fost împărțită în 2 etape :
Prima etapă, cea teoretică a presupus studierea mai multor materiale de specialitate, materiale ce mi-au oferit cunostințe suficiente în obținerea unei imagini generale asupra temei acestei lucrări.
A doua etapă a presupus contactarea unor medici de specialitate pentru a cunoaște și a înțelege cauzele, modul de manifestare și de apariție a leziunilor și modul de producere a recidivelor și a complicațiilor aferente afecțiunilor studiate, dar și a consecintelor acestor aspecte asupra evolutiei bolii și a vieții pacientului.
Utlima etapă fiind cercetarea. Activitatea de cercetare a avut unele particularități privind intervenția experimentală, în ceea ce privește aplicarea tehnicilor, și momentul lor de aplicare. Perioadă de cercetare s-a desfășurat la Centrul de Recuperare Medicală și Întreținere Corporală “LARY MEDICAL”, Tg-Jiu.
Lotul paciențiilor :
Cercetarea a fost efectuată asupra unui lot de 10 pacienți pe o perioadă de 6 luni, de vârste și sexe diferite cu diverse diagnostice privind traumatologia genunchiului (ruptură de menisc intern, ruptură de menisc extern, ruptura ligamentului colateral intern și extern, ruptura ligamentelor încrucișate).
Pacienții au fost supuși unor evaluări urmând apoi fiecare tratament complex fizical – kinetic (electroterapie, masaj terapeutic, kinetoterapie făra/cu aparatură specială) și medicamentos la nevoie.
Am afișat pacienții cu sportul practicat înainte de traumatism :
2.2 EVALUAREA ANALITICĂ
Bilanțul articular :
Bilanțul articular alături de cel muscular este un examen analitic de bază în kinetoterapie. Sunt obligatorii la începutul cum și șfârșitul tratamentului kinetoterapeutic, dar evident și evaluarile intermediare oferă date importante asupra stării de funcționalitate a articulației sau activiății musculare din acel moment, apoi pe baza datelor înregistrate se poate lua decizia unor modoficari sau altor interpretari utile obiectivelor propuse.
Amplitudinea de mișcare articulară arată modul de mobilizare a unui segment și nu gradul de mișcare. Mobilitatea unei articulații este proprietatea de a se mișca. Tendințele moderne ale evaluarii mișcării unei articulații sunt de a nu pune accentul pe gradul de mobiliate din considerentul că acestea nu dă suficiente date despre starea structurilor implicate în mișcarea ariculară și implicit despre cauzele limitărilor acesteia.
Bilanțul articular este măsura amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile.
Reguli specifice tehnicii bilanțului articular:
1. Este necesar ca subiectul să fie relaxat psihic, fizic, așezat confortabil, să fie informat despre manevrele ce vor urma. Contracturarea, frica limitează amplitudinea de mișcare pasivă iar necooperarea pe cele de mișcare activa.
2. La fiecare articulație trebuie să se definească o pozitie zero, neutră de la care se masoară amplitudinea deferitelor mișcări. Poziția corespunde de obicei poziției anatomice si se va preciza la fiecare articulație în parte.
3.Goneometrul adică instrumentul de măsurat amplitudinile de mișcare va fi aplicat pe partea laterală a articulației, excepție supinația, pronația, inversia și eversia unde se aplică deasupra articulației.
4. Centrul goneometrului va corespunde centrului articulației iar brațele sale se vor suprapune axelor longitudinale ale segmentelor.
5. Amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse, flexia, extensia, vor fi măsurate separat, apoi se va nota suma lor, ce adică gradul de mișcare a unei articulații într-un anumit plan.
6. Gradul de mișcare, mobilitatea unei articulții egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al mișcării dar numai dacă a pornit de la poziția zero.
Amplitudinea mișcării realizate din articulația genunchiului :
Bilantul muscular
Bilanțul muscular este un sistem de tehnici de examinare manuală, pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Evaluarea este globală când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitică atunci când prin poziții și manevre specifice este evidențiata acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat în condițiile în care din considerențe anatomo-funcționale individualizarea este imposibilă.
Scopul bilanțului muscular:
Ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional.
Stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabileste secvențial rezultatele obținute prin aplicarea acestui program.
Cotarea bilantului muscular:
Forța 5 (normală,100%) indică posibilitatea de a efectua mișcarea pe toată amplitudinea împotriva rezistenței sau a unei forțe exterioare, egală cu valoarea forței normale.
Forța 4 (bună,75%) reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra unei rezistențe medii.
Forța 3 (acceptabilă,50%) reprezinăa forța unui mușchi de a deplasa segmentul pe care se inseră pe toata amplitudinea împotriva forței de gravitație menținând eventual câteva secunde poziția finală.
Forța 2 (slabă,25%) reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza segmentul dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2, necesită din partea kinetoterapeutului cunoasterea exacta a poziției fără gravitație specifică mușchiului analizat.
Forța 1 (foarte slabă,10%) delimitează existența sau absența contracției musculare voluntare.
Forța 0 (nulă) mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă.
Testarea genunchiului :
Genunchiul este o articulație cu un singur grad de libertate, mișcarea de flexie-extensie, deși acestea se asociază obligatoriu cu o rotație internă și respectiv externă datorită inegalitații condililor și ligamentelor încrucișate. Există și mișcări foarte mici de lateralitate și “de sertar”, însă nici acestea nici rotațiile nu se testează în mod obișnuit.
Flexia pornește de la 00 la 1200-1400 când șoldul este întins și respectiv flectat.
Forțat pasiv se poate ajunge la 1600. Poziția de preferat pentru testing este din sezând cu genunchiul în afara mesei de testare. Goneometrul se așeaza lateral, cu brațul fix plasat pe coapsa și orientate între marele trohanter și condilul lateral și brațul mobil pe gambă, spre maleola externă.
Extensia propriu-zisă este nulă. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul gravei diformități genu recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.
Rotația internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depasește 700. Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu cca 200-300 în momentul testării flexiei. În rotația internă ligamentele încrucișate se întind iar cele laterale se relaxează.
Rotația externă activă se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientându-se înafara. În această mișcare ligamentele încrucișate se relaxează iar cele laterale se întind. Rotațiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 900 din poziția de decubit ventral. Rotațiile se execută în jurul unui unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.
Lateralitatea se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare maximă a ligamentelor colaterale, amplitudinea este foarte mică.
Mișcările “de sertar’ sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Aceste mișcări reprezintă alunecari antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali.
FLEXIA GENUNCHIULUI – partea posterioară :
EXTENSIA GENUNCHIULUI – partea anterioară :
INTERPRETAREA VALORILOR GONIOMETRICE ROCHER
1
2.3 EXAMINAREA UNUI GENUNCHI TRAUMATIC
1. Inspecția globală a membrului inferior în plan frontal și sagital :
Plan sagital:genu recurvatum, genu flexum, rigiditate musculară
hiperextensia, elasticitatea parților moi, laxitate articulară
Plan frontal:genu valgum în forma de x, genu varum
2. Palparea :
Fața anterioară a genunchiului flectat:
Bursa seroasă, bursita, tendinita
Condilul intern femural
Condilul femural extern
Eleronul rotulian intern, durere, postluxație a rotulei
Eleronul rotulian extern,sindromul hiperperesiunii externe
Inserția superioară a tendonului rotulian
Inserția inferioară, tendinita
Fața posterioară a genunchiului:
Sinoviala, chistul congenital al lui Backer
Tendonul gemenului intern, chist la joncțiunea musculo-tendinoasă
Sinoviala, chist ce se formează dupa lez. meniscala a conului posterior
Popliteul dezinsertia peroneo-poplitee, forțarea arțiculației in exterior
Popliteul dezinserția menisco-poplitee
Ligamentul tibio-peronier, ruptura acestui ligament
Fața internă a genunchiului:
Interlinia anterioară
Inserția superioară a ligamentului intern, durere în entorsă
Inseția inferioară a ligamentului lateral intern
Punct dureros în cazul entorsei
Interlinia posterioară
Intersectarea interliniei cu LCI, durere în entorsă și leziune meniscală
Laba de gască, tendinită
Fața externă a genunchiului:
Inserția superioară a ligamentului lateral extern, durere în entorsă
Interlinia anterioară, durere în leziunea de menisc
Tuberculul lui Gerdy, inseră tibialul anterior, durere în entorsă severa și în tendinita tibială anterioară.
Inserția bicepsului crural
EVALUAREA PACIENȚILOR ÎNAINTE DE TRATAMENTUL DE RECUPERARE
EVALUAREA PACIENTILOR LA TREI LUNI DE TRATAMENT RECUPERATOR
EVALUAREA PACIENTILOR LA ȘASE LUNI DE TRATAMENT RECUPERATOR
2.4 TRATAMENTUL GENUNCHIULUI POSTTAUMATIC
Tratament igieno-dietetic :
Dacă pacientul are un strat adipos mai mare va fi recomandat să nu consume grăsimi sau glucide pentru că genunchiul deja suferind va fi îngreunat și mai mult din greutatea provenită din consumul acestor alimente.
Rolul cel mai important il au vitaminele prin:
-vitamina A va ajuta la regenerarea celulelor din corp și la vindecarea rănilor respectiv creșterea rezistenței la infecție:
-vitamina K are acțiune antihemoragică
-vitamina C va ajuta la funcționarea vaselor sanguine
Tratament profilactic:
Acesta se referă la evitarea eforturilor mari și bruște de către sportivi.
Tratament medicamentos:
Medicația antaligică și antiinflamatoare se poate administra general când durerea este puternică : infiltrații cu xilină (doar în cazul durerilor limitate). Infiltrația intraarticulară se aplică în procesele articulare inflamatorii. Crioterapia scade activarea receptorilor subcutanați (efect antalgic), scade spasmul muscular. Medicația antiinflamatorie se asociază cu sedative, tranchilizante și antidepresive.
Tratamentul ortopedic:
Acesta urmarește reducerea deformațiilor sau a fracturilor prin manevre externe și menținerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat.
Aparatul gipsat va ajuta mobilizarea ortopedică .Aparatul gipsat se aplică atât la fracturi cât și în afecțiuni ce au nevoie de punerea în repaus a unui segment. În situații postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat și pentru corectarea și menținerea corecției unor deformări congenitale sau dobândite. Dacă tratamentul ortopedic nu este eficient, se recomandă tratamentul chirurgical .
Un tratamentul chirugical este artroscopia.
Recuperarea începe a doua zi după intervenție chirurgicală și constă în :
Pentru început se indică contracții izometrice de cvadriceps;
imobilizării ale piciorului;
ridicării pasive ale piciorului cu genunchiul întins, începând după 3-4 zile de la operație;
– exerciții de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea bandajelor;
– mers cu baston din a 10-a zi de la operație
– tratarea inflamației articulare (în imobilizările fără gips)
– medicație antiinflamatorie
Menținerea tonusului muscular
-contracții izometrice ale cvadricepsului, ale ischiogambierilor și tricepsului sural, precum și al fesierilor și abdominali. Se repetă la fiecare oră 3 – 5 contracții pe o durată de 5 – 6 secunde.
-stimulări electrice cu aplicații bipolare la capetele mușchilor.
Prevenirea redorilor articulare
-mobilizări ale șoldului, genunchiului și gleznei
-masaj al capsulei articulare Cyriax.
Recuperarea după suspendarea imobilizării:
Reantrenarea la ortostatism și mers
Învățarea mersului în cârje, fără sprijin, apoi cu încărcare progresiv dozată a membrului inferior sau mersul în baston.
Terapia prin masaj:
Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special , eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze.
Durata unei ședințe variază între 5-10 minute iar frecvența este de obicei de o sedimță pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.
Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează la început musculaturii coapsei și gambei urmând încălzirea zonei prin creșterea circulației sanguine locale.
Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculara ce poate aparea în timpul imobilizării post-operator. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire și framântare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. Dupa aceea se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului
Kinetoterapia
1.Obținerea stabilității :
Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers va fi asigurată de aparatul capsuloligamentar (stabilitatea pasivă), de aparatul musculotendinos (stabilitatea activă).
Stabilitatea pasivă :
Este asigurată de aparatul capsuloligamentar, format din:
-planul capsuloligamentar intern (ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern și expansiunea vastului intern, care nu are rol în stabilitatea pasivă);
– planul capsuloligamentar extern ( fascia lată, ligamentul lateral extern, tendonul popliteu)
-ligamentul posterior ( cu cele două porțiuni laterale și cu porțiunea medială)
-ligamentul anterior ( tendonul rotulian+ fascia genunchiului)
-ligamentele încrucișate ( care formează pivotul central pentru rotație).
Lezarea acestora elemente duce la instabilitate mai mult sau mai puțin accentuată.
În cazurile de instabilități pasive a genunchiului se utilizează următoarele metode:
Tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului
Creșterea rezistenței ligamentare prin tracțuni blânde, dar repetate ale ligamentului. Această tehnică este valabilă pentru ligamentele indemne.
Respectarea regulilor de igiennă ortopedică a genunchiului:
-scăderea în greutate
-evitarea ortostatismului și mersului prelungit
-evitarea mersului pe teren accidentat
-mers cu sprijin în baston
-corectarea prin susținător plantar ale piciorului plat
-evitarea poziției de flexie puternică
-evitarea păstrării prelungite a unei poziții a genunchiului
-mișcări de flexie-extensie libere înainte de trecerea de la repaus la ortostatism.
Aplicarea de orteze
Au rolul de a prelua stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului instabil, atât în extensie, cât și în timpul flexiei. Utilizarea ortezelor sunt însoțite de exerciții repetate zilnice de tonifiere a mușchiului cvadriceps.
Stabilitatea activă :
Tonifierea cvadricepsului :
Orice traumatism care afectează genunchiul determină repede o hipotonie și hipotrofie a cvadricepsului. Pentru tonifierea cvadricepsului sunt utilizate: exerciții izometrice, exerciții cu contrarezistență.
Exerciții izometrice:
1. decubit dorsal se contractă puternic cvadricepsul ( tracționând de rotulă);
2. decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o pernă și se ridică gamba de pe planul patului. Acesta este un exercițiu de zăvorare a genunchiului.
3. pacientul în șezând cu gamba în extensie și execută contracții ale cvadricepsului.
4. in ortostatism, cu sprijin pe piciorul sănătos, membru inferior afectat, cu genunchiul extins, se duce puțin înainte și se execută contracție izometrică. Este o poziție din care izometria cvadricepsului este ușor de performat.
5. decubit dorsal, asistentul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps (în acest fel controlează și forța contracției), iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice membrul inferior extins.
6. decubit dorsal, se ridică membrul inferior cu șoldul și genunchiul în flexie, apoi se lasă pe planul patului cu genunchiul în extensie.
Exerciții cu contrarezistență:
7. decubit dorsal sau șezând, se execută extensia, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul 1/3 inferioare a gambei. Contrarezistența se va aplica la diferite grade a flexiei genunchiului.
8. în patrupedie cu sprijin pe mâini și pe genunchi. Se extind genunchii ca să se ajungă în sprijin pe mîini și pe vârful picioarelor.
9. șezând, se fixează la nivelul gleznei greutate de valori progresive și se extinde genunchiul până apare oboseala musculară.
Pentru caștigarea rezistenței la efort se introduc exerciții cu contrarezistență mai mică, dar care se repetă de mai multe ori pe zi, pentru același obiectiv se recomandă:
10. exercții la bicicletă ergometrică sau mers pe bicicletă pe teren în pantă;
11. genoflexiuni( pana la 500 din flexia totală) cu sau fără fixarea gambelor printr-o chinga de spalier;
12. alergat pe teren variat;
13. urcat și coborât scari;
Tonifierea ischiogambierilor
În general, forța ischiogambierilor dupa traumatismele de genunchi nu este mult compromisă. Din acest motiv, se creeaza un dezechilibru între flexorii și extensorii gambei. Acest dezechilibru trebuie inteles ca un dezechilibru patalogic.
Exerciții izometrice:
1. decubit ventral, sub glezna anterior se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 150-200 , asistentul aplică o rezistență cu mâna in spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mainii. Contracția ischiogambierilor se poate controla cu cealaltă mână.
2. decubit dorsal. Asistentul așează o mână pe fata anterioară a gleznei, iar cu cealalată sub genunchi încearca sa-l flecteze, pacientul menținându-l însă extins.
Figura 19. Exerciții cu contrarezistență pentru mușchiul cvadriceps
Exerciții cu contrarezistență:
1.din sezând, gambele încrucișate( cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistența cu gamba sanatoasă.
Tonifierea tricepsului sural
Hipotrofia gastrocnemianului median si lateral și a solearului dupa imobilizare este la fel de rapidă ca hipotrofia cvadricepsului. Se recomandă exercițiile:
1.într-un picior se execută ridicari pe vârfuri;
Tonifierea tensorului fasciei lata
S-a arătat că tensorul fasciei lata are un rol important în stabilizarea externă si în zavorârea genunchiului atât direct, cât și prin bandeleta Maissiat, expansiunea fasciei lata care participă la aparatul ligamentar extern al genunchiului.
Exercițiile pentru tensorul al fasciei lata se fac din decubit heterolateral cu abducția membrului inferior( din șold) si de aici flexii și extensii ale șoldului. Inițial fără incărcare, apoi incărcare progresivă. Greutațile se pun la nivelul gleznei.
2.Obținerea mobilității
Atât traumatismele directe, cât și imobilizarea prelungită sau alte cauze determină redoarea și limitarea mobilității articulației genunchiului.
Desigur că în recuperarea mobilității genunchiului idealul este să se recâstige amplitudinile maxime de mișcare, urmarindu-se recuperarea unghiurilor ’’utile’’ activitaților obișnuite.
3.Reeducarea flexiei
Reeducarea flexiei acestei articulații se poate face prin:
Prin adoptarea unor posturi
1.așezat ghemuit, cât permite mobilitatea articulației genunchiului, cu mâinile sprijin la spalier.
2.pacientul în decubit ventral își prinde glezna cu mâna și ține gamba in flexie.
3.pacientul în decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei. Pe treimea superioară a gambei și la nivelul gleznei se atârnă greutăți. La nivelul gleznei una care să reprezinte jumatate din valoarea celei atarnate la nivelul gambei, pentru a evita un impact articular prea mare.
Prin mobilizări pasive
1.pacientul în șezând, asistentul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia.
2.pacientul în decubit ventral, fiziokinetoterapeutul fixează coapsa pe masa iar cu cealaltă mână face priza distal pe gambă și execută flexia gambei pe coapsă.
3.pacientul în decubit dorsal cu șoldul flectat, fiziokinetoterapeutul execută flexia genunchiului, câștigând ultimele grade de flexie.
Prin mișcări autopasive
1.pacientul în șezând cu șodul și genunchiul flectat își prinde gamba cu ambele mâini și tracționează. Daca priza este priximală atunci se realizează o alunecare dorsală, iar dacă priza este distal se realizează o alunecare ventrală a tibiei, iar dacă pacientul nu își poate cuprinde gamba se utilizează o chingă elastică.
2.pacientul în șezând sau în decubit dorsal, presează pe fața anterioară gambei cu gamba cealaltă.
3.din poziția în genunchi se lasă cu greutatea corpului spre taloane forțând flexia genunchiului.
Prin mișcări active
1.din ortostatism se execută genoflexiuni pe ambele membre inferioare sau se pot face doar pe membrul afectat.
2.din decubit dorsal cu sau fară o patină cu rotile la picior, pacientul execută flexii extensii pe planul patului.
4.Reeducarea extensiei
Reeducarea extensiei acestei articulații se poate face prin:
Prin adoptarea unor posturi
1.pacientul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei.
2.pacientul în decubit ventral cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr-o chingă, de gambă se atârnă o greutate.
3.pacientul în decubit dorsal cu gheata de tracțiune in picior se tracționează continuu în ax.
Prin mobilizări pasive
1.pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față: kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize, una pe fața anterioară a coapsei, fixand-o la scaun, iar cealaltă distal pe gambă. Exercițiul urmărește intinderea ischiogambierilor.
2.pacientul în decubit ventral, cu coapsa fixata la masa prin priza kinetoterapeutului, cealaltă priză distal pe gambă, executând extensia. Pentru extensie completă se asează o perna sub coapsă.
3.pacinetul în poziție de patrupedie, cu gamba interesată stabilizată printr-o chingă de masă. Corpul se deplasează înainte prin tracțiunea mâinilor pe marginea mesei.
Prin mobilizări autopasive
1.este reprezentat printr-o suită de montaje autopasive cu scripeți folosind membrele superioare sau inferioare contralateral.
Prin mișcări active
2.din ortostatism se execută genoflexiuni.
3.din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă pe o placă in flexie extensie.
5.Reeducarea mișcării de rotație
În redorile de cauză strict articulară, mobilizările de rotație degajează această importantă componentă ce participă la flexie-extensie.
Exercițiile sunt pasive și iau caracter manipulativ:
1.pacientul în decut dorsal, kinetoterapeutul cu priza la piept a membrului inferior afectat execută rotația internă sau externă a gambei.
2.pacientul în decubit dorsal cu șoldul și genunchiul flectate la 900 , kinetoterapeutul așezat la nivelul gambei, o prinde sub axila sa și cu mâinile face priza pe capatul proximal al ei; deplasarea în abducție orizontală a coapsie și a întregului membru inferior, în timp ce , kinetoterapeutul menține orientarea tibiei prin priza mâinilor producându-se astfel o rotație internă.
3.se pot executa automobilizări prin abducții și adducții de șold, realizându-se rotații interne și, respectic externe ale genunchiului, piciorul fiind fixat.
6.Reeducarea alunecării tibiei pe femur
Refacerea posibilităților de alunecare ajută la deblocarea genunchiului prin întinderea ligamentelor.
1.pacientul în decubit ventral cu coapsa stabilizată de masă și cu gamba flectată la 900, kinetoterapeutul cu mâinile pe gambă proximal și tracționează posterior, astfel obținându-se alunecarea anterioară a platoului tibial pe condilii femurali.
2.pacientul în decubit dorsal cu gamba flecatată, piciorul stabilizat de masă, iar kinetoterapeutul cu mâinile proximal pe gambă opune rezistență anterioară astfel obținându-se alunecare dorsală a tibiei pe femur.
7.Reeducarea mobilității rotulei
Mobilitatea rotulei va fi necesară la asigurarea unei libere mișcări a genunchiului.
Manipularea rotulei se face:
-caudal și cranial ( invers)
-extern si intern ( invers).
8.Reducerea flexumului
Genunchiul imobilizat în flexie lasă un flexum în grade variabile, determinat de retracția capsulară posterioară, retracția ischiogambierilor, ca și organizării fibroase a aparatului capsuloligamentar lateral.
Un obiectiv funcțional primordial ramane reducere flexumului, pentru că pierderea mobilității pe ultimele grade de extensie, privează genunchiul de sistemul de zăvorîre, deci stabilitatea în mers din momentul sprijinului.
Saci de nisip pe genunchi vor fi aplicați intermitent (treimea inferioară a gambei fiind sprijinită pe o pernă), procedeul poate fi dureros. Se indică a fi pregatit prin caldură in prealabil, timp de 30-40 de minute. Saci de nisip au greutăți progresive.
Măsuri de reducerea flexumului:
Poziția de flexie a genunchiului va fi evitată prin punerea membrului inferior în extensie cât mai completă.
Vor fi puse atele cu benzi elastice, care vor asigura o presiune de întindere continuuă și dozabilă, ele schimbându-se pe măsură ce se reduce flexumul.
De câteva ori pe zi se vor executa mișcări active de extensie .
CAPITOLUL III
3.1 REZULTATE
Repartitia pacientilor in functie de sex :
Repartitia pacientilor pe grupe de varsta:
30% dintre pacienți au vârsta cuprinsă în intervalul 18 – 19 ani, 40 % au vârsta cuprinsă în intervalul 20-22 de ani 30% au vârsta cuprinsă în intervalul 23– 25 ani
Repartiția pacienților în funcție traumatismul suferit :
40% dintre pacienți au suferit de ruptură de menisc, 10% dintre ei de ruptură de ligament colateral sau ruptură longheta de menisc intern iar 20% ruptură totală de ligamente respectiv ruptura de ligamente incrucisate anterioare .
Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de forța musculară înaintea începerii tratamentului de recuperare :
75% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc intern au forța musculară 1 iar 25% au forța musculară 2.
Distribuția paciențiilor care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de forța musculară după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare :
La trei luni după începerea tratamentului, 25% dintre pacienți au avut forța musculară 2, 50% au avut forța musculară 3 iar 25% forța musculară 4.
Distribuția paciențiilor care au suferit ruptura de menisc intern în funcție de forța musculară după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare :
La șase luni dupa începerea tratamentului pacientii si-au recuperat in intregime forta musculara.
Distribuția pacienților care au suferit de ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei înaintea începerii tratamentului de recuperare
25% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 600, iar 75% au avut amplitudinea extensiei la 700.
Distribuția pacienților care au suferit de ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei, după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare :
La trei luni după începerea tratamentului, 50% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 700, 25% au avut amplitudinea extensiei la 800 respectiv 1000.
Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea extensiei, după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare :
La șase luni după începerea tratamentului, 25% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea extensiei la 1000, 1100, 1150 , respectiv 1200.
Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei înaintea începerii tratamentului de recuperare :
50% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 500, cealalta jumatate avand amplitudinea flexiei la 600.
Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei, după trei luni de la începerea tratamentului de recuperare:
La trei luni după începerea tratamentului, 25% dintre pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 600 respectiv la 800, iar 50% au avut amplitudinea flexiei la 900
Distribuția pacienților care au suferit ruptură de menisc intern în funcție de amplitudinea flexiei, după șase luni de la începerea tratamentului de recuperare.
La șase luni după începerea tratamentului, 25% din pacienții care au suferit ruptură de menisc au avut amplitudinea flexiei la 900 , 1000, 1100, respectiv 1150 .
Evaluarea gradului de extesiei înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni:
Evaluarea gradului de flexie înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni :
Evaluarea forței musculare înaintea tratamentului, după trei respectiv șase luni :
CAPITOLUL IV
4.1 DISCUȚII ȘI CONCLUZII
După ce această cercetare a fost desfășurată , am ajuns la următoarele concluzii:
1. În traumatologia articulară articulația genunchiului este cea mai implicată în. Rotația prin răsuciri forțate a genunchiului induce forțarea extremă la ligamentelor, având ca rezultat diferite grade de ruptură ale acestora, în timp ce alte traumatisme produc leziuni ligamentelor mediale sau meniscului.
2 Programul operator se va adaptea in funcție de vârstă, sexul pacientului, prezența bolilor asociate și de vechimea afecțiunii. Normele de profilaxie și „igienă ortopedică” au un rol important.
3. Urmarea tratamentului de recuperare cât mai precoce de către pacienți are ca rezultat un răspuns favorabil în recuperarea amplitudini articulare și forței musculare.
4 Kintetoterapia este cea mai importantă parte din programul de recuperare medicală , care urmărește refacerea funțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional și realizarea unor mecanisme compensatorii in situații de readaptare funcțională cu prin intermediul unor programe de exerciții fizice.
5. Leziunile meniscului intern (80%) reprezintă cea mai frecventă patologie a genunchiului.
6. Amplitudinea extensiei dupa 3 luni de tratament de recuperare a crescut față de perioada de începere a tratamentului.
8. Ruptura de menisc intern este mai frecventă la pacienții de sex masculin.
9. Kinetoterapia trebuie dozată ca ritm, durată, forță și mai ales trebuie individualizată de la caz la caz. Modul de aplicare al exercițiilor este mai important decât celelalte procedee utilizate: masaj, fizioterapie. Rezultatele obiective, prezentate sunt edificatoare asupra evoluției satisfăcătoare a recuperării funcționale.
BIBLIOGRAFIE
Prundeanu H – Noțiuni de biomecanică , Editura Art Press 2006
Papilian V. – Anatomia omului.Aparatul locomotor, Ediția a XI – a, Editura All 2003
Sbenghe T – Recuperarea sechelelor posttraumatice ale membrelor , Editura Medicală 1981
http://ortopediaonline.ro/content/view/22/44/
http://www.romedic.ro/leziunile-ligamentelor-incrucisate-ale-genunchiului
http://www.kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_06.html
http://dralinpopescu.ro/2010/leziunile-ligamentului-incrucisat-posterior.html
http://www.euforia.tv/articol/sanatate/cum-te-aperi-impotriva-traumatismelor-genunchiului-15294.html
http://www.inamedicalsport.ro/ruptura-leziune-de-ligament-colateral-medial-intern
http://frr.ro/2010/01/02/sfatul-medicului-leziunile-ligamentelor-colaterale-ale-genunchiului/
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/medicina_sportiva/la_nivelul_genunchiului/leziunile_ligamentlui_colateral_extern/212
http://www.fudoshin.ro/primul-ajutor-in-probleme-legate-de-ligamentemuschi.html
http://orthopedics.about.com/od/meniscuscartilageinjury/p/treatments.htm
http://frr.ro/2009/12/21/sfatul-mediculuileziunile-ligamentului-incrucisat-anterior-lia/
http://www.nodismed.ro/ghid-medical-a-z/boli-afectiuni/leziunea-ligamentului-colateral-medial-5880104.html
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/meniscectomia_si_sutura_de_menisc/444
http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-in-sport/ligamentoplastie.html
Armand Gogulescu, Dan Nemeș – KINESIOLOGIE FUNCȚIONALĂ – Timișoara 2009
Dan V. Poenaru, Iconia Borza – TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR – diagnostic, complicații, tratament. Editura LITO U.M.F.T. 2008
Dan Nemeș, Roxana Onofrei – FIZIOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI MUSCULO-SCHELETALE- CURS, editura LITO U:M:F:T: 2010
Dumitru Dumitru – GHID DE REEDUCARE FUNCȚIONALA – editura sport- turism, București 1981
Horia Prundeanu, Izabella Șargan, Silviu Brad, Alexandru Prundeanu, Vlad Epure, Octavia Dressler, Aurel Bacean – COMPENDIU DE BIOMECANICĂ – editura ART PRESS 2009
Iconia Borza – TRAUMATOLOGIE SPORTIVA – EDITURA LITO U.M.F.T. 2008
Mihai Dragoi, Cristian Milicin, Florina Gherman, Razvan Gabriel Dragoi – GHID PRACTIC SI LEGISLATIV DE ELECTROTERAPIE- editura LITO U.M.F.T. 2008
Dr. Med. Mihai Dragoi – CURS DE ELECTROTERAPIE ȘI FOTOTERAPIE – editura LITO U.M.F. Timișoara 2001
Virgiliu Niculescu, Petru L. Matusz – VASE SI NERVI – fascicolul II membru inferior, editura LITO U.M.F. Timișoara 1991
Tudor Sbenghe – KINETOLOGIE PROFILACTICA, TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE – editura medicală, București 1987
http://www.scribd.com/doc/237257594/rupturamenisc?secret_password=8sYb3QAIgzrRZZ1IvKYt
BIBLIOGRAFIE
Prundeanu H – Noțiuni de biomecanică , Editura Art Press 2006
Papilian V. – Anatomia omului.Aparatul locomotor, Ediția a XI – a, Editura All 2003
Sbenghe T – Recuperarea sechelelor posttraumatice ale membrelor , Editura Medicală 1981
http://ortopediaonline.ro/content/view/22/44/
http://www.romedic.ro/leziunile-ligamentelor-incrucisate-ale-genunchiului
http://www.kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_06.html
http://dralinpopescu.ro/2010/leziunile-ligamentului-incrucisat-posterior.html
http://www.euforia.tv/articol/sanatate/cum-te-aperi-impotriva-traumatismelor-genunchiului-15294.html
http://www.inamedicalsport.ro/ruptura-leziune-de-ligament-colateral-medial-intern
http://frr.ro/2010/01/02/sfatul-medicului-leziunile-ligamentelor-colaterale-ale-genunchiului/
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/medicina_sportiva/la_nivelul_genunchiului/leziunile_ligamentlui_colateral_extern/212
http://www.fudoshin.ro/primul-ajutor-in-probleme-legate-de-ligamentemuschi.html
http://orthopedics.about.com/od/meniscuscartilageinjury/p/treatments.htm
http://frr.ro/2009/12/21/sfatul-mediculuileziunile-ligamentului-incrucisat-anterior-lia/
http://www.nodismed.ro/ghid-medical-a-z/boli-afectiuni/leziunea-ligamentului-colateral-medial-5880104.html
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/meniscectomia_si_sutura_de_menisc/444
http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-in-sport/ligamentoplastie.html
Armand Gogulescu, Dan Nemeș – KINESIOLOGIE FUNCȚIONALĂ – Timișoara 2009
Dan V. Poenaru, Iconia Borza – TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR – diagnostic, complicații, tratament. Editura LITO U.M.F.T. 2008
Dan Nemeș, Roxana Onofrei – FIZIOTERAPIA ÎN AFECȚIUNI MUSCULO-SCHELETALE- CURS, editura LITO U:M:F:T: 2010
Dumitru Dumitru – GHID DE REEDUCARE FUNCȚIONALA – editura sport- turism, București 1981
Horia Prundeanu, Izabella Șargan, Silviu Brad, Alexandru Prundeanu, Vlad Epure, Octavia Dressler, Aurel Bacean – COMPENDIU DE BIOMECANICĂ – editura ART PRESS 2009
Iconia Borza – TRAUMATOLOGIE SPORTIVA – EDITURA LITO U.M.F.T. 2008
Mihai Dragoi, Cristian Milicin, Florina Gherman, Razvan Gabriel Dragoi – GHID PRACTIC SI LEGISLATIV DE ELECTROTERAPIE- editura LITO U.M.F.T. 2008
Dr. Med. Mihai Dragoi – CURS DE ELECTROTERAPIE ȘI FOTOTERAPIE – editura LITO U.M.F. Timișoara 2001
Virgiliu Niculescu, Petru L. Matusz – VASE SI NERVI – fascicolul II membru inferior, editura LITO U.M.F. Timișoara 1991
Tudor Sbenghe – KINETOLOGIE PROFILACTICA, TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE – editura medicală, București 1987
http://www.scribd.com/doc/237257594/rupturamenisc?secret_password=8sYb3QAIgzrRZZ1IvKYt
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Leziunile Genunchiului (ID: 157223)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.