Leziunile Cutanate. Seboreea Si Acneea

CUPRINS

Pagina

NOȚIUNI INTRODUCTIVE …………………………………………………………………………………….5

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PIELII ……………………………………………………………………..6

I.1 Embriologie …………………………………………………………………………………………………………..6

I.2 Structura macroscopică a pielii ………………………………………………………………………………..7

I.3 Structura microscopică a pielii …………………………………………………………………………………7

I.3.1 Epidermul ………………………………………………………………………………………………………..8

I.3.2 Joncțiunea dermo-epidermică …………………………………………………………………………..10

I.3.3 Dermul ………………………………………………………………………………………………………….10

I.3.4 Hipodermul ……………………………………………………………………………………………………11

I.3.5 Vascularizația și inervația pielii ………………………………………………………………………..11

I.4 Anexele pielii ………………………………………………………………………………………………………12

I.4.1 Glandele sudoripare ecrine ……………………………………………………………………………….12

I.4.2 Glandele sudoripare apocrine ……………………………………………………………………………12

I.4.3 Glandele sebacee …………………………………………………………………………………………….12

I.4.4 Unghiile …………………………………………………………………………………………………………13

I.4.5 Firul de păr …………………………………………………………………………………………………….13

I.4.6 Mușchiul erector al părului ………………………………………………………………………………14

CAPITOLUL II

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE …………………………………………………………………16

II.1 Modificările de colorație ale pielii …………………………………………………………………………16

II.1.1 Petele pigmentare …………………………………………………………………………………………..16

II.1.2 Petele vasculare …………………………………………………………………………………………….17

II.2 Leziuni elementare cu conținut solid ……………………………………………………………………..18

II.2.1 Papula urticariană ………………………………………………………………………………………….18

II.2.2 Papula propriu-zisă ………………………………………………………………………………………..18

II.2.3 Nodulul sau tuberculul ……………………………………………………………………………………18

II.2.4 Nodozitatea …………………………………………………………………………………………………..18

II.2.5 Lichenificarea ……………………………………………………………………………………………….19

II.2.6 Tumorile cutanate ………………………………………………………………………………………….19

II.2.7 Vegetația ………………………………………………………………………………………………………19

II.2.8 Hiperkeratoza ………………………………………………………………………………………………..19

II.3 Leziuni elementare cu conținut lichid …………………………………………………………………….19

II.3.1 Vezicula ……………………………………………………………………………………………………….19

II.3.2 Bula sau flictena ……………………………………………………………………………………………19

II.3.3 Pustula …………………………………………………………………………………………………………20

II.4 Leziuni elementare prin lipsă de substanță ……………………………………………………………..20

II.4.1 Eroziunea ……………………………………………………………………………………………………..20

II.4.2 Ulcerația ……………………………………………………………………………………………………….20

II.4.3 Fisura sau ragada …………………………………………………………………………………………..20

II.4.4 Excoriația ……………………………………………………………………………………………………..20

II.5. Leziuni elementare prin deșeuri cutanate ………………………………………………………………21

II.5.1 Scuama …………………………………………………………………………………………………………21

II.5.2 Crusta …………………………………………………………………………………………………………..21

II.5.3 Sfacelul și escara ……………………………………………………………………………………………21

II.6 Leziuni elementare prin sechele cutanate ……………………………………………………………….21

II.6.1 Cicatricea ……………………………………………………………………………………………………..21

II.6.2 Atrofia …………………………………………………………………………………………………………22

II.7 Alte leziuni cutanate greu de încadrat ……………………………………………………………………22

II.7.1 Comedonul …………………………………………………………………………………………………..22

II.7.2 Efelidele sau pistruii ………………………………………………………………………………………22

II.7.3 Chistul sebaceu ……………………………………………………………………………………………..22

II.7.4 Miliumul ………………………………………………………………………………………………………22

II.7.5 Xantelasma …………………………………………………………………………………………………..22

CAPITOLUL III

SEBOREEA ……………………………………………………………………………………………………………23

III.1 Structura glandei sebacee ……………………………………………………………………………………23

III.2 Controlul secreției sebacee ………………………………………………………………………………….25

III.3 Cauzele hipersecreției sebacee …………………………………………………………………………….25

III.4 Cauzele hiposecreției sebacee ……………………………………………………………………………..26

CAPITOLUL IV

ACNEEA ………………………………………………………………………………………………………………..27

IV.1 Etiopatogenie ……………………………………………………………………………………………………27

IV.2 Clasificarea tenurilor ………………………………………………………………………………………….28

IV.2.1 Caracteristicile tenului normal ……………………………………………………………………….29

IV.2.2 Caracteristicile tenului uscat ………………………………………………………………………….29

IV.2.3 Caracteristicile tenului gras ……………………………………………………………………………29

IV.2.4 Caracteristicile tenului mixt …………………………………………………………………………..30

IV.2.5 Caracteristicile tenului normal hidratat ……………………………………………………………31

IV.2.6 Caracteristicile tenului hiperhidratat ……………………………………………………………….31

IV.2.7 Caracteristicile tenului deshidratat ………………………………………………………………….31

IV.2.8 Caracteristicile tenului pletoric ………………………………………………………………………31

IV.2.9 Caracteristicile tenului cașectic ………………………………………………………………………31

IV.3 Tipuri de acnee ………………………………………………………………………………………………….31

IV.3.1 Acneea vulgară …………………………………………………………………………………………….31

IV.4 Alte forme de acnee …………………………………………………………………………………………..34

IV.4.1 Acneea fulminans …………………………………………………………………………………………34

IV.4.2 Acneea conglobată ……………………………………………………………………………………….35

IV.4.3 Acneea inversă …………………………………………………………………………………………….35

IV.4.4 Acneea necrotică ………………………………………………………………………………………….35

IV.4.5 Acneea cheloidiană ………………………………………………………………………………………35

IV.4.6 Acneea medicamentoasă ……………………………………………………………………………….35

IV.4.7 Acneea profesională ……………………………………………………………………………………..36

IV.4.8 Acneea cosmetică …………………………………………………………………………………………36

IV.4.9 Acneea la factori fizici ………………………………………………………………………………….36

IV.4.10 Acneea rozacee ………………………………………………………………………………………….37

CAPITOLUL V. PARTEA EXPERIMENTALĂ

FORMULAREA ȘI PREPARAREA UNOR GELURI ANTIACNEICE PE BAZĂ DE TRETINOIN ȘI CLINDAMICIN …………………………………………………………………………….38

V.1 Date generale ……………………………………………………………………………………………………..38

V.2 Formularea preparatelor ………………………………………………………………………………………39

V.3 Prezentarea substanțelor din preparat …………………………………………………………………….39

V.3.1 Clindamicina ………………………………………………………………………………………………..39

V.3.2 Tretinoin ………………………………………………………………………………………………………40

V.3.3 Nipagin ………………………………………………………………………………………………………..41

V.3.4 Nipasol …………………………………………………………………………………………………………41

V.3.5 Prepararea soluției de nipaesteri 1‰ ………………………………………………………………..41

V.3.6 Unguentele …………………………………………………………………………………………………..42

V.3.6.1 Definiție ………………………………………………………………………………………………….42

V.3.6.2 Clasificarea unguentelor ……………………………………………………………………………42

V.3.6.3. Baze de unguent ……………………………………………………………………………………..42

V.3.6.3.1 Tipuri de baze de unguent ……………………………………………………………………43

V.3.6.3.1.1 Baze de unguent grase ……………………………………………………………………43

V.3.6.3.1.2 Baze de unguent emulsii A/U ……………………………………………43

V.3.6.3.1.3 Baze de unguent emulsii U/A ……………………………………………44

V.3.6.3.1.4 Baze de unguent hidrosolubile. Hidrogeluri ………………………………………44

V.4 Realizarea preparatelor ………………………………………………………………………………………..47

V.4.1 Formula 1 …………………………………………………………………………………………………….47

V.4.2 Formula 2 …………………………………………………………………………………………………….47

V.4.3 Formula 3 …………………………………………………………………………………………………….48

V.5 Caracterizarea preparatelor …………………………………………………………………………………..49

V.5.1 Determinarea caracteristicilor organoleptice ……………………………………………………..49

V.5.2 Determinarea pH-ului …………………………………………………………………………………….50

V.5.3 Determinări reologice …………………………………………………………………………………….51

V.5.3.1 Determinarea capacității de întindere (etalare) – metoda OJEDA-ARBUSSA …51

V.5.3.2 Determinarea vâscozității ………………………………………………………………………….51

CONCLUZIE ………………………………………………………………………………………………………….56

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………………………….58

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Sănătatea constituie darul cel mai frumos și cel mai de preț cu care ne-a înzestrat natura, totodată reprezintă comoara noastră cea mai valoroasă, comoară care din nefericire, dacă nu este bine păzită o putem pierde foarte ușor. Când ești sănătos, ești frumos, ești binedispus, ești puternic și ai toate calitățile de a te bucura de viață și de a înfrumuseța mediul în care traiești.

Frumusețea fizică este o consecință a stării noastre de spirit. De foarte multe ori ne e frică de realitate, de noutate. Frica ne conduce la vechile obiceiuri, având o tendință de a trai din trecut.

Considerată uneori o afecțiune minoră, acneea este una dintre bolile ce poate cauza majore traume psihice, senzație de nesiguranță, inferioritate, având un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților din cauza prezenței leziunilor vizibile la nivelul feței și evoluției sale fluctuante. Existența unor afecțiuni localizate la nivelul feței generează pe lângă necazuri fizice, adevarate suferințe psihice și complexe de inferioritate.

Acneea și seboreea sunt unele dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite în practica dermatologică curentă, cu impact atât medical cât și cosmetic, asupra vieții de zi cu zi a milioanelor de oameni din întreaga lume.

Diagnosticul de acnee trebuie stablit întotdeauna în urma unui examen clinic, iar inflamația trebuie eliminată cu ajutorul unui tratament personalizat în funcție de gravitatea acesteia. Fiecare tip de piele este diferit, la fel ca și leziunile inflamatorii ce au loc la nivelul acesteia. Din această cauză este necesar un tratament individualizat, special prescris în funcție de tipul de acnee dezvoltat pe piele.

În lucrarea de față am încercat să concentrez și să prezint în același timp, cât mai precis, date anatomice fiziologice și patologice despre histologia pielii, despre legătura dintre seboree și acnee, precum și cicatricile determinate de aceasta, deoarece odată explicate și cunoscute aceste noțiuni se poate înțelege mult mai bine cum acționează tratamentele locale aplicate la nivelul pielii. De asemenea la finalul lucrării am facut cunoscute, ca și modalități de tratament, câteva preparate antiseboreice și antiacneice.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PIELII

Pielea este un organ conjunctivo-epitelial, care acoperă întreaga suprafață exterioară a corpului cu excepția semimucoaselor și mucoaselor cavităților naturale. Fiind cel mai mare organ al corpului are o suprafață medie de 1,5 – 3 m2 și reprezintă aproximativ 6 % din greutatea corpului. Grosimea ei variază în funcție de vârstă, regiune și sex, astfel că este mai groasă pe palme și plante (1,5 mm) și mai subțire pe pleoape, prepuț, gland și în regiunea postauriculară (0,05mm). La femei și copii pielea este mai subțire și mai fină decât cea a bărbaților. Pielea servește ca o barieră protectoare asupra țesuturilor interne de expunerea la traume, radiații UV, temperaturi extreme, toxine și bacterii. Alte funcții importante sunt cele de percepție senzorială, supraveghere imunologică, de termoreglare și de excreție. [8, 15]

I.1. Embriologie

La formarea pielii, din punct de vedere embriologic, participă două foițe: foița superficială (ectodermul), care va forma epidermul, și foița mijlocie (mezodermul), care va genera dermul și hipodermul. [6]

Încă din luna a doua a vieții fetale epidermul este bistratificat și este alcătuit dintr-un rând de celule germinative cuboidale și dintr-un altul de celule peridermice. Unele dintre aceste celule se desprind și plutesc în lichidul amniotic, de unde pot fi extrase pentru analiza sexului cromatinian. Abia din luna a cincea epidermul este format din mai multe straturi, în această perioadă începe procesul de keratinizare. [6, 15]

Îa a treia lună de viață intrauterină se dezvoltă firele de păr, glandele sudoripare apocrine si glandele sebacee. Abia din săptămâna a douăzecea are loc acoperirea completă a fătului de peri fini – lanogo. Tot acum se formează și câmpul unghial care ia naștere sub forma unei îngroșări epidermice situate pe fața dorsală a ultimei falange. Din luana a patra, glandele sebacee prezintă o secreție cazeoasă cu rolul de a proteja pielea de dezintegrarea pe care ar produce-o lichidul amniotic. Glandele sudoripare ecrine apar din luna a patra, dintr-un mugure epidermic care se invagineaza in derm. [6, 15]

Către a cincea lună epidermul este deja format din: strat germinativ, strat intermediar și periderm care continuă calea keratinizări. [6]

Melanocitele iau naștere din melanoblaștii crestelor neurale, care migrează în derm și ajung în epiderm după 12 săptămâni, unde dobândesc proprietăți melanogene. [6]

Epidermul fetusului capătă aspectul complet în lunile 7-8 de viață intrauterină, iar dermul se conturează mai bine către a șaptea lună. Hipodermul asigură adipogeneza care începe în săptămâna a 20-a sub forma “grăsimii negre” și este înlocuită treptat, pâna la naștere, cu grasimea normală. [6]

Aceste semne embriologice au o mare importanță în stabilirea vârstei fătului.

I.2. Structura macroscopică a pielii

La examenul vizual al tegumentului se observă numeroase șanțuri mai adânci, situate preponderent în zonele de flexie și în cele ale articulațiilor mari, precum și pliuri mai fine, superficiale, care împreună duc la formarea cadrilajului hașurat caracteristic pielii. La nivelul palmelor și al plantelor se remarcă numeroase cute paralele care delimitează mici proeminențe numite creste papilare sau dermatoglife, al căror aranjament este determinat genetic, fiind deosebit de importante în medicina legală pentru identificarea amprentelor digitale. Aceste amprente au rol și în practica medicală pentru diagnosticarea unor boli genetice. Pe suprafața pielii se mai găsesc și mici orificii de deschidere ale glandelor sebacee și sudoripare numite pori cutanați. [2, 6, 15]

Suprafața pielii este catifelată, onctuoasă și ușor umedă în funcție de cantitatea de secreții fiziologice. Luciul pielii este mai evident acolo unde lipsește cadrilajul hașurat (pavilioanele urechilor, foița internă a prepuțului, buze, pleoape). [15]

Culoarea pielii este dată de cantitatea de pigment melanic, de cantitatea de caroten și alte substanțe colorate, de gardul de dispersie a luminii prin epiderm, de grosimea și dispoziția stratului de keratină, precum și de vascularizația dermului superficial. [15]

I.3. Structura microscopică a pielii

Tegumentul, țesutul membranos care înconjoară organismul este alcătuit din epiderm, joncțiunea dermo-epidermică și derm, care stau pe hipoderm. Acesta din urmă nu face parte din structura tegumentului, iar studierea lui împreună cu pielea este motivată prin legăturile existente între tegument și hipoderm (Fig.1). [15]

Epidermul este format dintr-un epiteliu pavimentos pluristratificat alcatuit, în principal, din keratinocite care sintetizează keratina cu rol de susținere și protecție. [6, 15]

Joncțiunea dermo-epidermică cunoscută sub denumirea de membrană bazală, reprezintă limita dintre epiderm și derm, fiind numită și zonă subepidermică. [6, 8]

Dermul, situat imediat sub epiderm, este format din țesut conjunctiv. La nivelul lui se gasește o bogată rețea vasculară și numeroase terminații nervoase libere. [15]

Grosimea pielii este cauzată de grosimea epidermului și variază în funcție de regiunile anatomice, astfel că se disting două feluri de epiderm: “gros” și “subțire”. Regiunea palmară și plantară definesc epidermal gros, iar structura pielii care acoperă restul organismului caracterizează epidermul subțire. Din punct de vedere morfologic, epidermul gros are o structură mult mai complexă decât cel subțire. [15]

I.3.1. Epidermul

Epidermul adultului apare la microscop ca un mozaic format din celule juxtapuse, așezate în mai multe rânduri. El este organizat, pornind din profunzime spre suprafață, din următoarele straturi:

Stratul bazal sau germinativ este alcătuit dintr-un singur strat de celule unde predomină keratinocitele bazale. Printre acestea se găsesc împrăștiate melanocite, care produc melanina, pigmentul care determină culoarea pielii, celule Langerhans, celule dendritice nedeterminate și celule Merkel. Keratinocitele bazale sunt celule cilindrice dispuse în palisadă, cu citoplasma foarte bazofilă și care au un nucleu oval, hipercrom. Acestea sunt legate între ele prin striațiuni subțiri, iar cu celulele din stratul spinos, prin filamente groase, spiralate. Stratul germinativ este foarte bogat în mitoze, fenomen care nu este remarcat la celulele celorlalte straturi. [2]

Stratul spinos sau stratul malpighian cuprinde 6-20 rânduri de celule poliedrice dispuse în mozaic și constituie zona cea mai groasă a epidermului. Pe măsură ce se îndepărtează de stratul bazal, celulele spinoase se turtesc, devenind plate și sunt unite între ele prin tonofilamente și punți intercelulare (“spini”), care prezintă o umflătură centrală (nodulul Bizzorero). Între celulele malpighiene există un spațiu lacunar plin cu limfă ce conține substanțe nutritive. [2, 6]

Stratul granulos este situat deasupra stratului malpighian și este alcătuit din 1-4 rânduri ce celule turtite cu aspect romboidal. Nucleul este foarte puțin vizibil, iar citoplasma este plină cu granulații de keratohialină, cu rol de sudare a tonofilamentelor. Stratul granulos este lipsit de la nivelul mucoaselor. [2, 6]

Stratul lucidum, este un strat clar de celule anucleate, cu aspect refringent și care este așezat deasupra stratului granulos. Este prezent doar în regiunile palmelor și plantelor. [2, 6]

Stratul cornos este constituit din 4-10 rânduri de celule plate, suprapuse, anucleate, cu citoplasma eozinofilară și omogenă. Partea cea mai superficială a stratului cornos, numită și zona disjunctă, este reprezentată de elemente moarte care se detașează la cel mai mic traumatism, sub formă de scuame. Prezența acestora apără celulele vii ale epidermului de a veni în contact direct cu factorii externi, având în același timp și rolul de a evita deshidratarea excesivă a întregului organism. Transformarea mucoaselor și semimucoaselor în țesut cornos, se produce numai în anumite condiții patologice, când primește numele de leucoplazie. [2]

Principalele funcții ale epidermului sunt:

Keratogeneza este procesul de sinteză a keratinei. Aceasta este o proteină formată din 18 animoacizi, bogată în sulf și care conferă pielii o mare rezistență. Din punct de vedere morfologic se disting două tipuri de keratină: keratina moale, care se află în epiderm și în învelișul extern al firului de păr, și keratina care se întălnește în unghii și în corticala firului de păr. De-a lungul drumului străbătut spre stratul cornos, keratinocitele suferă un proces de keratinizare în care componentele citoplasmatice sunt deteriorate la o masă amorfă, împrejmuită de o membrană impermeabilă care constituie tocmai celula cornoasă. Turnover-ul epidermic are în medie o durată de 28 de zile și reprezintă dezvoltarea keratinocitelor epidermice care se deplasează de la nivelul stratului bazal spre stratul superficial, pe masură ce se realizează maturarea cornoasă. [6, 8]

Melanogeneza este procesul de sintetizare a melaninei, un pigment de culoare brum-neagră, prezent la toate rasele și care are rolul de a proteja tegumentul de acțiunea, uneori nocivă, a radiațiilor UV. Melanocitele sunt localizate la nivelul stratului bazal al bulbului pilos, fiind singurele celule capabile să sintetizeze melanina. Melanocitele conțin tirozina, care sub acțiunea tirozinazei (dopa-oxidaza) trece în DOPA, iar apoi în DOPA-chinonă. În final, prin polimerizarea acesteia din urmă cu cisteina se ajunge la formarea eumelaninei (pigmentul brun) și feomelaninei (pigmentul roșu). Melaninele au rol de fotoprotecție prin absorbția și reflectarea radiațiialor ultraviolete, de asemenea iau parte și la culoarea pielii. Producția de melanină este stimulată de mai mulți factori precum expunerea la soare, hormonul de stimulare a melanocitelor (MSH), hormonal adrenocorticotrop (ACTH), estrogeni și progesteroni. [6, 8]

În afară de keratinocite și melanocite, în epiderm se mai găsesc și celule Langerhans, celule dendritice nedeterminabile și celule Merkel. [15]

Celulele Langerhans provin din măduva osoasă și se găsesc în straturile bazale

malpighiene și granulate ale epidermului. Acestea servesc ca celule prezentatoare de antigen. Ele sunt capabile de captarea antigenilor străini, procesarea lor în fragmente peptidice mici și prezentarea antigenelor exogene limfocitelor T pentru activarea sistemului imunitar. De asemenea au și rol reglator al funcției mitotice și de diferențiere keratinocitică. [6, 8]

Celulele dendritice nedeterminabile posedă caractere comune celulelor Langerhans, ca și acestea din urmă, sunt celule prezentatoare de antigen al sistemului imunitar. Funcția lor principală este de a prelucra și prezenta antigenul pe suprafața celulară a celulelor T. [6]

Celulele Merkel, derivate din creasta neurală se găsesc situate în apropierea membranei bazale și au rol în inițierea și transmiterea impulsului tactil. Ele sunt mai numeroase în zonele în care există foliculi piloși. [6, 8]

I.3.2. Joncțiunea dermo-epidermică

Constituie limita dintre derm și epiderm fiind numită și zonă subepidermică. Are aspect ondulat datorită numeroaselor prelungiri dermice în epiderm numite papile dermice, care alternează cu prelungiri epidermice în derm, numite creste interpapilare. Aspectul ondulat al acestei joncțiuni face ca suprafața de contact dintre epiderm și derm să fie mai mare, crescând rezistența legăturii dintre aceste două componente ale pielii. [6, 15]

La ultramicroscop este marcată ca o structură complexă formată din trei benzi: mambrana plasmatică, lamina lucidă și lamina densă. Membrana plasmatică face conexiunea între celulele stratului bazal și membrana bazală propriu-zisă, prezentând din loc în loc hemidesmozomi. Lamina lucidă este clară și conține o substanță caracteristică: laminina, cu rol în legarea keratinocitelor de colagenul tip IV din structura laminei densa. Lamina densa are aspect dens și fibros, constituită din colagen tip IV. [6, 8]

Interlinia dermo-epidermică acționează ca un filtru care are rolul de a regla schimbul de celule și substanțe nutritive dintre derm și epiderm. [8]

I.3.3. Dermul

Dermul este format din țesut conjunctiv dispus în două zone: zona superficială, numită și corpul papilar, care se află sub joncțiunea dermo-epidermică și reprezintă 1/5 din grosimea dermului și zona dermului propriu–zis numită corion, care reprezintă 4/5 din grosimea dermului. [2, 15]

Structura dermului este complexă și alcătuită din fibre colagene adunate în fascicule elastice, din substanță fundamentală care ocupă zonele interfibrilare și din celule rezidente (fibroblaste, fagocite, mastocite, limfocite). [6]

Fibroblastele sunt celulele cele mai numeroase ale dermului. Aceste celule produc și secretă procolagen și elastină. Procolagenul este scindat, în final, de către enzimele proteolitice în colagen reticulat care asigură rezistență la anumite forțe mecanice. Colagenul reprezentând 70% din greutatea dermului. Fibrele de elestină reprezintă mai puțin de 1% din greutatea dermului, având un rol important în rezistența pielii la forțe deformaționale și revenirea sa la forma inițială. [8]

La nivelul dermului există o bogată rețea vasculară și numeroase terminații nervoase libere. Tot aici se gasesc și anexele cutanate: firele de păr, glandele sebacee și sudoripare. [8,15]

Substanța fundamentală este constituită din acid hialuronic și dermatan sulfat, aceasta având rolul de a deplasa substanțele nutritive și hormonii prin derm, de a diminua șocurile precum și de depozitare a apei și a proteinelor. [8]

I.3.4. Hipodermul

Este un țesut fibro-adipos situat în profunzime, în partea de sus a aponevrozei și are grosime variabilă în funcție de regiunea anatomică, vârstă, sex, rasă, echilibru endocrin și stare de nutriție. În hipoderm se găsesc vase de sânge, filete nervoase, bulbi piloși, corpusculi senzitivi și glomeruli sudoripari. [2, 15]

I.3.5. Vascularizația și inervația pielii

Vascularizația tegumentului este dată de derm care este puternic vascularizat, printr-o rețea de arteriole de calibru mediu, mic, apoi de capilare și venule. Epidermul nu este vascularizat, nutriția sa realizându-se prin osmoză (Fig.1). [6, 15]

Vasele sanguine se grupează schematic în două plexuri: a) profund, așezat în partea de sus a țesutului celular subcutanat care alimentează glandele sudoripare și foliculii piloși; b) superficial, așezat în dermul pilar, din care pleacă anse capilare și care trec în interiorul papilelor dermice, asigurând nutriția structurilor localizate la acest nivel. [6, 8, 15]

Un organ vascular special existent în derm, mai des întâlnit în partea periferică a degetelor și regiunea palmo-plantară, îl reprezintă glomus-ul. Acesta este format dintr-o anastomoză arterio-venoasă, o arteriolă aferentă cu lumenul strâmt și o venă eferentă cu lumenul larg. [6]

Vasele limfatice drenează limfa din spațiile intercelulare malpighiene. Acestea se formează în papile și trec prin plexul subpapilar în plexul subdermic. [6, 8]

Această bogată vascularizare, sanguină și limfatică, participă la schimburile metabolice (gazoase, electrolitice și nutritive) și la termoreglare. Centrul de termoreglare din hipotalamus este cel care controlează vasoconstricția și vasodilatația cutanată, prin sistemul nervos simpatic. [8, 15]

Inervația pielii se face prin nervii cerebro-spinali senzitivi și prin ramificația nervilor simpatici, astfel că percepția senzorială are un rol important în evitarea presiunii, forțelor mecanice sau traumatice și a temperaturilor extreme. Numeroase structuri specializate sunt prezente în piele pentru detectarea diverșilor stimuli. Așa cum am menționat anterior, celulele Merkel ale epidermei au rol în detectarea sensibilității tactile. Corpusculii Meissner sunt mecanoreceptori cu rol în atingerea ușoară. Aceștia se gasesc în papilele dormice și sunt mai concentrate în vârful degetelor. Corpusculii Vater-Pacini se găsesc în profunzimea dermului sau chiar în țesutul subcutanat și sunt specializați în detectarea presiunii. Durerea se transmite prin terminațiile nervoase libere situate în stratul bazal al epidermei. Corpusculii Krause detectă sensibilitatea la frig, în timp ce corpusculii Ruffini detectă căldura. [6, 8]

I.4. Anexele pielii

Anexele cutanate cuprind glandele sudoripare, glandele sebacee, unghiile și firul de păr.

I.4.1. Glandele sudoripare ecrine

Iau naștere din epiderm cu ajutorul unor muguri și se află în număr foarte mare (aproximativ 2 milioane), fiind localizate pe toată suprafața cutanată, în special pe palme, plante și la nivelul pielii capului. Glandele sudoripare ecrine au secreție fluidă și continuă, cu miros particular, fiind formată 99% din apă, au gust sărat, pH acid și constiuie sudoarea, care poate crește la efort și scade la repaos. Sunt alcătuite dintr-un glomerul glandular și un canal sudoripar și au rol în termoreglare (Fig.1). [8, 15]

I.4.2. Glandele sudoripare apocrine

Sunt mai puțin numeroase și sunt localizate în axile, la nivel ano-genital, perimamelonar, la nivelul pleoapelor și conductului auditiv extern. Ele se deschid la suprafața pielii, mai exact, în regiunea unui orificiu pilar și ating dezvoltarea totală la pubertate, activitatea lor fiind corelată cu cea a glandelor. Secreția lor este vâscoasă, alb-lăptoasă, cu miros particular și pH slab alcalin. Sunt formate dintr-o porțiune secretorie, localizată în hipoderm, și dintr-un canal excretor care se deschide la nivelul foliculului pilo-sebaceu (Fig.1). [6, 15]

I.4.3. Glandele sebacee

Secretă sebumul cu rol în formarea filmului hidro-lipidic al pielii. Majoritatea glandelor sebacee devin active la pubertate, se dezvoltă lângă un fir de păr, dar există și unele zone unde acestea se găsesc singure: buze, gland, fața internă a prepuțului, labiile mici, areola mamară și pleoape (Fig.1). [6, 8, 15]

Sunt localizate în zonele pilare, mai ales pe scalp și lipsesc pe palme, plante și interdigital, fiind alcătuite dintr-o zonă secretorie și dintr-un canal secretor care se deschide la nivelul firului de păr. [6]

Sebumul, rezultatul de secreție al glandelor sebacee este de tip holocrin, iar eliminarea acestuia este influențată de creșterea presiunii din interiorul glandei și de contractarea mușchiului erector al foliculului pilos. [6, 15]

Sebumul este de consistență grasă, ce păstrează suplețea părului și lubrifică suprafața pielii, având și rol antimicrobian, antiparazitar, fungistatic și piloprotector. De asemenea oprește evaporarea în condiții de frig, menținând astfel temperatura normală, iar în condiții de căldură, sebumul păstrează pielea într-o stare “uleioasă”, oprind astfel producerea fisurilor pe durata evaporării transpirației. [6, 15]

Reglarea secreției de sebum este influențată de sistemul nervos, de factori externi (temperatura, umiditatea), dar mai ales de factori hormonali: androgenii cresc secreția, iar estrogenii scad secreția de sebum. [6]

I.4.4. Unghiile

Unghiile sunt structuri puternic keratinizate, rezultate prin invaginația epidermului și sunt situate pe porțiunea dorsală a ultimei falange, cu rol de a le proteja. Unghia prezintă două zone: zona generatoare (rădăcina unghiei) care se mai numește și matrice, și corpul unghiei care este porțiunea vizibilă. Lunula este porțiunea albă de formă convexă dintre radacină și corp. Potrivit acestor două zone și în matricea generatoare se diferențiază două regiuni: patul unghial corespunzător corpului unghiei și matricea unghiei corespunzătoare rădăcinii. Cu ajutorul matricei se realizează creșterea în lungime a unghiei, iar creșterea în grosime se face cu participarea elementelor care alcătuiesc patul unghial. [6, 8, 15]

Culoarea roz a corpului unghial este stabilită de vascularizația din partea profundă a acestuia. Culoarea albă a lunulei este dată de structura densă de la această zonă a corpului unghial, care nu lasă vizualizarea capilarelor. [15]

Pielea care învelește rădăcina reprezintă bureletul unghial a cărui margine, intens keratinizată, poartă denumirea de eponychium sau cuticula, pe când porțiunea aflată sub marginea liberă a unghiei poartă denumirea de hiponychium. [6, 15]

Unghia prezintă o creștere continuă pe tot parcursul vieții care variază de la o persoană la alta și se produce cu o viteză de aproximativ 1 mm/săptămână la mâini și de 0,25 mm/săptămână la nivelul picioarelor. [8, 15]

I.4.5. Firul de păr

Firul de păr este un caracter important al mamiferelor având rol senzorial și de protecție. Keratina este componenta chimică principală a firului de păr, fiind o sclero-proteină intermediară între keratina dură a unghiei si keratina moale din epiderm și care conferă firului de păr rezistență și elasticitate. Firul de păr este de mai multe tipuri în funcție de momentul apariției lui: [6, 15]

a) lanugo: apare în cursul vieții intrauterine și dispare la aproximativ o lună după naștere, firele sunt lungi, subțiri și hipopigmentate;

b) vellus: sunt fire de păr care acoperă pielea capului copiilor de la naștere până la aproximativ 6 luni, firele sunt scurte, subțiri, lipsite de medulară;

c) fire de păr intermediare: apar la vârsta cuprinsă între 11-16 ani, sunt scurte și hiperpigmentate;

d) fire de păr terminale definitive: apar după vârsta de 20 ani, sunt localizate pe scalp, axial, pubian și la nivelul regiunilor andro-dependente. Predomină la barbați (90%), la femei (35%). [6, 8, 15]

Din punct de vedere morfologic, firul de păr este constituit, de la profunzime spre exterior, din trei părți (Fig.1):

Bulbul. Reprezintă porțiunea umflată a firului de păr și cuprinde papila firului de păr sub forma unui „capișon”.

Rădăcina. Este așezată în profunzimea dermului sau chiar în hipoderm și este alcătuită din punct de vedere histologic din mai multe straturi care din centru spre periferie sunt: medulara, corticala, epidermiculul, teaca epitelială internă și teaca epitelială externă. În partea de jos a rădacinii se găsesc melanocitele producăroare de pigment melanic care colorează părul.

Tija sau tulpina. Reprezintă porțiunea vizibilă, aeriană a firului de păr, care pornește de la vărsarea canalului glandei sebacee, astfel încât foliculul pilos se mai numește și foliculul pilo-sebaceu. [6, 15]

Culoarea părului poate fi brun-închis, castaniu, galben-roșcat, care se datorează prezenței în proporții diferite a unor pigmenți care se depun în corticala și mădulara firului de păr. Acești pigmenți sunt: eumelanina, care determină culoarea brună și feomelanina, care detremină culoarea brun-roșcată. În absența acestor pigmenți sau în decolorarea acestora, medulara și corticala se umplu cu aer, iar părul devine alb. Culoarea părului este determinată genetic și poate fi influențată de anumiți factori. În albinism există o deficiență ereditară a pigmentului melanic, părul fiind alb. [8, 15]

Creșterea și regenerarea firelor de păr se produce la nivelul celulelor din bulbul pilos. Astfel că la om, firul de păr crește cu o viteză de 0,2 mm/zi. [15]

I.4.6. Mușchiul erector al părului

Este un mușchi neted, format din fibre musculare adunate în fascicule și care este situat în partea marginală a firului de păr, formând cu acesta un unghi cu deschizătura spre epiderm, iar în apropierea sa, se situează glanda sebacee (Fig.1). Mușchiii erectori sunt inervați de către sistemul nervos simpatic, iar contracția lor provoacă ridicarea în poziție verticală a firelor de păr, concomitent cu o slabă retracție a epidermului, formând așa numita „piele de găină.” Această erecție a firului de păr este stârnită de acțiunea diverșilor factori cum ar fi stările de frică, emoțiile, dar în special frigul. În situațiile de frig, contractura mușchilor cauzează evacuarea unei cantități mari de sebum care reduce pierderea de căldură. [6, 8, 15]

În alcătuirea organului cutanat mai există și alți mușchi netezi numiți pieloși, care se găsesc în zona frunții, scrotului, areolei mamare, dar și mușchi striați pieloși situați la nivelul gâtului și a capului, aceștia aflându-se într-o relație strânsă cu pielea feței. [6, 15]

Fig.1. Structura anatomică și fiziologică a pielii [31]

CAPITOLUL II

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

În stabilirea unui diagnostic corect este necesară examinarea atentă a pacientului prin diverse mijloace, precum și consolidarea datelor clinice cu cele de laborator. Dermatologia oferă capacitatea examinării directe a afecțiunilor cutanate. Analiza atentă a semnelor pielii cu ochiul liber cât și cu ajutorul unei lupe este de ajuns, de multe ori, în precizarea diagnosticului pacientului. [15]

Leziunile elementare cutanate au o importanță deosebită în dermatologie și semiologie, reprezentând modalitățile de răspuns al organului cutanat față de diferite acțiuni interne și externe sau ca o consecință a suferinței altor organe. [15]

Se clasifică după diferite criterii morfologice în funcție de localizarea lor, formă, structură, aspect și cuprind următoarele categorii: modificări de colorație, leziuni cu conținut solid, cu conținut lichid, leziuni prin lipsă de substanță, leziuni prin deșeuri cutanate, leziuni prin sechele cutanate și alte leziuni dificil de încadrat. [2, 6]

II.1. Modificările de colorație ale pielii

Acest tip de leziuni se numesc pete sau macule și constă în faptul că nu schimbă structura tegumentului din punct de vedere al reliefului, schimbă doar culoarea și sunt de natură vasculo-sanguină sau pigmentară. [6]

II.1.1. Petele pigmentare. Sunt de două feluri, cele care apar datorită tulburărilor melanogenezei se numesc pete melanice, iar cele care apar din cauza sedimentării în piele a unor substanțe de natură exogenă sau endogenă poartă denumirea de pete nemelanice. [15, 18]

Petele melanice pot fi clasificate, la rândul lor, în funcție de excesul sau deficitul de melanină în:

pete hiperpigmentare congenitale dobândite (nervii pigmentari, melanodermiile, cloasma gravidică), sau ca urmare a producerii unor leziuni cum ar fi cele din pemfigus, infecții cutanate postinflamatorii;

pete hipopigmentare apărute în albinism, psoriazis, pitiriazis, vitiligo, din cauza incapacității melanocitelor de a colecta melanina. [12, 15]

Petele nemelanice de natură endogenă apar ca urmare a unei colorații dată de unii pigmenți endogeni cum ar fi carotenul care dă culoarea galben-portocalie a pielii, stârnite mai ales la pacienții cărora li se administrează beta-caroten. Cele de natură exogenă sunt produse de diferiți pigmenți veniți din exterior care se depun la nivelul tegumentelor. Aceștia pot fi de tipul metalelor grele precum fierul, plumbul, sau mercurul. [15]

II.1.2. Petele vasculare. Pot fi clasificate în pete hemodinamice, purpurice sau pete vasculare propiu-zise. [15]

Petele hemodinamice includ eritemele care prezintă niște pete cu roșeață deschisă și o creștere a temperaturii locale din cauza vasodilatației sanguine, care este foarte activă în acea zonă. Aceste pete apar în cazuri de infecții sau inflamații, astfel se disting trei feluri de eritem: [12, 15, 18]

eritem localizat: cuprinde eritemul fesier al sugarului sau cel pudic

eritem diseminat (exantem), care poate fi: scarlatiniform (caracterizat prin placarde sau puncte roșii apărute în scarlatină); rozeoliform (constă în pete de culoare roșie, care alternează cu regiuni de piele colorate normal și care sunt însoțite de exudație și descuamări, apărute de obicei în psoriazis, febra tifoidă, rozeolă sifilitică); rubeoliform (care au aspectul unor pete eritematoase ușor reliefate, întălnite în rujeolă, rubeolă sau în erupții cutanate postmedicamentoase). [1, 18]

eritrodermie: toată regiunea tegumentară este roșie, pielea sănătoasă lipsind, prezentând o înfățișare de „om roșu”. [18]

Cianoza este caracterizată prin pete violacee, cu aspect învinețit, apărute în urma vasodilatației venoase, prezentând un dezechilibru la nivelul circulației sanguine datorită opririi sângelui în venule și capilare venoase din cauza atoniilor sau spasmelor arteliolare. Se găsește în degenerături, însuficiență cardiacă, sindrom Raynaud, acrocianoză. [12, 15, 18]

Petele purpurice sau sanguine apar ca urmare a trecerii plasmei sanguine din vase în spațiile interstițiale datorate ruperii pereților vasculari, astfel are loc eliberarea hemoglobinei care stârnește pielii o culoare albastră-violacee sau roșu intens. Petele purpurice includ peteșii (puncte roșii), vibice (firișoare roșii), echimozele (vânătăi) și hematoamele (cu suprafață întinsă și aspect neomogen). [12, 15]

Petele vasculare propriu-zise apar datorită vasodilatației sau a dezvoltării neobișnuite ale vaselor sanguine de la nuvelul tegumentelor și includ telangiectaziile, acestea sunt dobândite și se prezintă ca niște fire foarte subțiri care apar de obicei pe nas și pe pomeții obrajilor mai ales în acneea rozacee, și hemangioamele care au aspectul unei aglomerări de sânge, o colorație ușor violacee și care adesea duc la o patologie hepatică. [15, 18]

II.2. Leziuni elementare cu conținut solid

Acestea schimbă aspectul, forma și conținutul tegumentelor fiind localizate în diferite regiuni ale pielii. [15]

II.2.1. Papula urticariană. Se prezintă ca o ridicătură de culoare roz-roșie, foarte pruriginoasă și care dispare după un anumit timp. Mecanismul de declanșare, alergic sau nealergic, ca urmare a punerii în libertate a histaminei duce la un efect vasodilatator, cu apariția edemului din jurul vaselor și care dă un aspect decolorat la nivelul centrului papulei. [12, 15, 18]

II.2.2. Papula propriu-zisă. Apare ca o excrescență mică, solidă, de diferite forme și care deseori dispare fără să lase urme după vindecare. Prezintă diferite culori în funcție de afecțiunea dermatologică care, de cele mai multe ori, poate fi un indiciu în stabilirea diagnosticului. [15]

Pot fi distinse trei tipuri de papule, în funcție de substratul în care sunt formate: papule epidermice care iau naștere prin îngroșarea epidermului (verucile plantare, verucile vulgare și cele seboreice), papule dermice, formate din acumulare celulară la nivelul dermului (sifilis secundar papulos) și papule dermo-epidermice formate prin îngroșare și acumulare celulară dermică (lichen plan). [1, 12, 15, 18]

II.2.3. Nodulul sau tuberculul. Este o leziune cu dimensiuni peste 0,5 mm și care proemină mai mult spre interiorul pielii. Este format de prezența unui infiltrat la nivelul dermului profund, iar resorbția acestuia are loc cu producerea unei cicatrici (în lupus vulgar tuberculos, sifilis terțiar, lepră lepromatoasă). [15, 18]

II.2.4. Nodozitatea. Se formează în dermul profund și hipoderm și se prezintă ca o proeminență abia evidențiată în partea exterioară a pielii, fiind mai bine remarcată prin palpare. În funcție de stadiul de dezvoltare poate fi: acută (în dermohipodermite nodulare), subacută (în eritemul nodos) sau cronică (hipodermiile nodulare ale gambelor). [1, 12]

O formă aparte de nodozitate o constituie goma, întâlnită în tuberculoză cutanată, sifilis sau micoze cutanate profunde. În funcție de stadiul evolutiv al gomei se disting patru faze și anume:

faza de cruditate: când are loc formarea nudozității și care are o consistență dură;

faza de ramolire: când nudozitatea se schimbă din consistența dură, devenind moale și care are o orientare spre abces;

faza de ulcerație și fistulizare: când abcesul este deja format și apare ulcerația;

faza de cicatrizare: când fistula se cicatrizează lent. [6, 8, 18]

II.2.5. Lichenificarea. Se caracterizează prin îngroșarea epidermului și accentuarea cadrilajului normal al pielii, dând un aspect lichenificat, uscat și cenușiu ca o piele de elefant. Aceasta este provocată și însoțită de prurit și scărpinat și apare în neurodermită și eczema cronică. [6, 15, 18]

II.2.6. Tumorile cutanate. Sunt leziuni care se descriu prin creșterea în dimensiuni a țesuturilor fără tendință inflamatorie și pot fi benigne sau maligne. Cele benigne se dezvoltă des, nu modifică starea generală și nu reapar după extirpare. Din această categorie fac parte adenoamele, fibroamele, lipoamele. Tumorile cutanate maligne au un proces de dezvoltare mult mai rapid, care schimbă starea generală, reapărând după intervenție chirurgicală și au un caracter migrator, dezvoltând alte tumori la distanță. Acestea includ epiteliomele, melanoamele maligne, limfoamele și sarcoamele cutanate. [1, 12, 15, 18]

II.2.7. Vegetația. Este o proeminență cu aspectul unei papule moale, de forma unei conopide, care emană un miros puternic ca urmare a reținerii secrețiilor și celulelor descuamate, iar dacă se alătură hiperkeratozei se produce verucozitatea. Se întâlnește în vegetațiile venerice, turbeculoza vegetantă, psoriazis verucos. [15, 18]

II.2.8. Hiperkeratoza. Apare în urma îngroșării stratului cornos al epidermului și poate lua aspectul unei bătături sau a unei ihtioze. [15]

II.3. Leziuni elementare cu conținut lichid

Aceste leziuni cuprind vezicula, bula și pustula, fiind deosebite una față de cealaltă prin mărime, aspect și formă. [15]

II.3.1. Vezicula. Este o excrescență mărginită a tegumentului în care se află înglobat o acumulare de lichid incolor și care prin spargerea ei determină o eroziune care se vindecă fără a lăsa cicatrici. Veziculele se formează prin veziculație interstițială unde serozitatea se adună în epiderm, cu apariția unor spații pline cu lichid și care iau aspectul unui burete (în eczemă).

Un alt mecanism de formare este prin degenerescență unde are loc descompunerea citoplasmei și nucleului cu apariția de cavități goale și ocuparea acestora de către un lichid citopatogen (în herpes simplex, zona zoster). [6, 15, 18]

II.3.2. Bula sau flictena. Este o formațiune de consistență lichidă ce depășește 3 mm, ajungând până la 5 mm și care prin rupere dă o eroziune care se vindecă fără cicatrice sau pot ulcera vindecându-se cu cicatrice sau se pot suprainfecta devenind pustule. În funcție de stratul în care se formează bulele pot fi :

– superficiale, când are loc acumularea serozității la nivelul stratului cornos, cum sunt bulele din diabetul zaharat, din impetigo, erizipel bulos;

mijlocii, când are loc înmagazinarea de lichid seros în stratul profund malpighian, întâlnite în pemfigusul benign familial;

– profunde, când are loc acumularea seroasei la nivelul joncțiunii dermo-epidermice, cum sunt cele din arsuri, din eritemul poliform, din dermatita herpetiformă Duhring-Brocg. [15, 18]

Bulele iau naștere printr-un mecanism de acantoliză, unde are loc distrugerea punților intercelulare cu producerea unor spații goale sau printr-un proces de citoliză unde are loc denaturarea celulară cu formarea spațiilor goale care au configurația unei flictene. [6, 15, 18]

II.3.3. Pustula. Este o leziune care conține puroi și care cel mai adesea este o manifestare a unei infecții bacteriene sau micotice (în foliculite), dar și de cauză neinfecțioasă. Pot fi:

foliculare: dependente de foliculii pilosebacei (foliculite). Hipersecreția sebacee și igiena necorespunzătoare sunt medii prielnice pentru formarea foliculitelor;

nefoliculare: acestea nu sunt dependente de foliculii piloși și apar în psoriazisul pustulos de la nivelul palmelor și palmelor. [6, 15]

II.4. Leziuni elementare prin lipsă de substanță

Aceste leziuni includ eroziunea, ulcerația, fisura și excoriația.

II.4.1. Eroziunea. Este o leziune cu deficit de substanță a cărei adâncime nu depășește membrana bazală a epidermului, vindecându-se fără a lăsa cicatrice. Eroziunile pot fi produse de agenți traumatici, infecțioși, de temperaturi extreme sau produse chiar de alte leziuni care au consistență lichidă (herpes simplex, zona zoster). [15, 18]

II.4.2. Ulcerația. Este o leziune a cărei adâncime depășește membrana bazală, având o perioadă de vindecare mai lentă, de obicei cu cicatrice. Pot fi consecința unei traume infecțioase, a unei tulburări vasculare sau hematologice, sau chiar repercusiunea unei tumori. Termenul de ulcer este dat ulcerației cu caracter evolutiv cronic (ulcer varicos al gambei). [1,15]

II.4.3. Fisura sau ragada. Reprezintă un deficit de substanță liniară apărută la suprafață sau în profunzimea tegumentului. Dacă se află în regiunea pliurilor poartă denumirea de fisură, iar dacă se află în împrejurul orificiilor naturale, poartă denumirea de ragadă (de ex. colțul gurii, la nări, la anus). [6, 15, 18]

II.4.4. Excoriația. Este o pierdere de substanță produsă prin grataj, prezentând formă rotundă sau alungită, cu o sângerare ușoară și care se vindecă, în primul stadiu, prin formare de crustă, iar apoi apare cicatricea. Este consecința acțiunii diferitelor traumatisme ce au loc la nivelul epidermului. [6, 15]

II.5. Leziunile elementare prin deșeuri cutanate

Aceste leziuni se produc în urma lezării stratului superficial al epidermului, care se înlătură pe parcursul evoluției afecțiunilor cutanate și includ scuamele, crusta, sfacelul sau escara. [15, 21]

II.5.1. Scuama. Apare ca o consecință a îngroșării sau keratinizării incomplete a celuleor stratului cornos al epidermului care se exfoliază în mod natural sau determinată de alți factori. [6]

După aspectul lor, scuamele pot fi:

pitiriaziforme: în pitiriazisul versicolor;

lamelare: în psoriazis sau în ihtioză;

lambouri mari: în scarlatină, erizipel. [1, 18]

II.5.2. Crusta. Se formează în urma solidificării secrețiilor patologice de la nivelul pielii (sânge, puroi, seroasă). În funcție de culoarea lor se disting:

cruste de culoare galbenă similară mierii de albine (în impetigo);

cruste brun-roșietice sau negricioase, apărute în urma coagulării sângelui sau hematiilor (în ulcerul varicos hemoragic);

cruste galben-verzui, apărute ca urmare a închegării unor secreții de puroi. [15,18]

II.5.3. Sfacelul și escara. Apar datorită necrozării țesuturilor. Sfacelul apare din cauza unei infecții ca un depozit necrotic alb-cenușiu și se găsește la nivelul părții centrale a unui furuncul, iar escara apare în urma unei ischemii, prezentându-se ca un depozit uscat, de culoare neagră și este întălnită în arteriopatii obliterante diabetice. [12, 15]

II.6. Leziuni elementare prin sechele cutanate

Leziunile elementare prin sechele cutanate sunt de o importanță mai puțin primară în dezvoltarea unei dermatoze și sunt caracterizate de cicatrice și atrofie. [18]

II.6.1. Cicatricea. Se dezvoltă printr-un proces de neoformație care implică înlocuirea leziunilor afectate cu un țesut conjunctiv fibros în care epidermul are o grosime mică, dermul este lipsit de fibre elastice, lipsit de peri, glande sebacee, glande sudoripare, iar vascularizația în această porțiune este insuficientă sau chiar deficitară. [2, 15]

Cicatricea poate fi atrofică (subțire și cutată), hipertrofică (formată de producerea exagerată a componentei fibroase și care se prezintă ca o reliefare groasă în exterior), cheloidiană (apare în urma unor arsuri sau unele intervenții chirurgicale și se remarcă printr-o proeminență accentuată la nivelul cutanat), cribiformă (ia aspectul unei site perforate). [15]

II.6.2. Atrofia. Este o leziune care se caracterizează prin micșorarea volumului pielii (epidermului, dermului și a țesutului subcutanat). Tegumentul capătă un aspect subțiat, transparent, lispit de elasticitate și anexe cutanate, iar vasele sanguine sunt evidente la acest nivel (acrodermatita cronică atrofiantă Pick-Herxheimer). [2, 15, 18]

II.7. Alte leziuni cutanate greu de încadrat

Aceste leziuni constituie un paramentru secundar în stabiliarea unui diagnostic, fiind utile în determinarea unui examen bacteriologic, citologic sau a unuor teste cutanate cum ar fi: biopsia sau intradermoreacția. [6]

II.7.1. Comedonul sau punctul negru se produce la pubertate datorită unor modificări hormonale care intervin la această vârstă. Sebumul secretat astupă canalul pilar, iar la suprafață se oxidează devenind punct negru, numit și comedon deschis. Dacă reliefarea este acoperită de tegument normal, se numește comedon inchis sau punct alb. Menținerea lor la suprafața pielii poate constitui punctul de plecare în acnee datorită apariției suprainfecției. [15]

II.7.2. Efelidele sau pistruii. Reprezintă o problemă inestetică a pielii de cauză ereditară și care se răresc tot mai mult după 40 de ani, aproape lipsind la bătrânețe. Se prezintă ca niște pete mici circulare, mai pigmentate decât pielea din jur și sunt accentuați de razele solare. [15]

II.7.3. Chistul sebaceu. Este o proeminență circulară la nivelul tegumentului. Este învelit în piele, având culoarea și configurația acesteia. Chistul sebaceu are un conținut moale și este alcătuit din sebum și celule keratinizate. [15]

II.7.4. Miliumul. Este caracterizat ca fiind o tumoră de natură benignă, de consistență dură, de culoare alb perlată întâlnit deseori în regiunea ploapelor sau alte zone ale feței. Apare de obicei la persoanele care consumă semințe și ciocolată multă. [15]

II.7.5. Xantelasma. Reprezintă o acumulare de celule conjunctivale încărcate cu grăsime care apare ca niște pete galbene-maronii, puțin reliefate, situate la nivelul pleoapelor și care este asociată cu alte afecțiuni. Se poate exciza chirurgical. [15]

CAPITOLUL III

SEBOREEA

Seboreea este o afecțiune datorată unei tulburări funcționale ale glandei sebacee, caracterizată printr-un flux de grăsime la suprafața pielii și a părului, ca o consecință a creșterii exagerate a secreției de sebum. De cele mai multe ori seboreea este ereditară, dar poate fi consecința unor factori interni (alimentație) sau externi (produse de îngrijire estetică). [6, 19]

Simptomatologia seboreei afectează, în general, zonele bogate în glande sebacee (față, ceafă, umeri, spate și piept) și constă în apariția unei pieli grase, cu pori dilatați, pH alcalin, care favorizează înmulțirea florei microbiene, prezentând și o ușoară hiperkeratoză. Culoarea pielii este de un galben murdar, spre cenușiu. Deseori, la nivel cutanat, apare o ușoară descuamare, datorită uscării sebumului la suprafața pielii. [5, 6, 19]

Dezvoltarea embrionară a glandei sebacee umane este strâns legată de diferențierea foliculului de păr și epidermă. Numărul de glande sebacee rămâne aproximativ la fel pe tot parcursul vieții, în timp ce dimensiunea lor tinde să crească odată cu vârsta. Cea mai evidentă funcție a lor este aceea de a excreta sebum. O creștere puternică a excreției de sebum are loc la câteva ore după naștere, aceste vârfuri menținându-se în timpul primei săptămâni, după care dispare lent. O nouă creștere are loc apoi la aproximativ vârsta de 9 ani și continuă până la sfârșitul anilor adolescenței când se atinge nivelul de adult, după care are loc o modificare suplimentară semnificativă până târziu în viață. La bărbații în vârstă nivelul de sebum rămâne neschimbat. La femei, secreția glandelor sebacee scade treptat după menopauză. Cea mai probabilă explicație pentru scăderea secreției, în raport cu vârsta, atât la femei cât și la bărbați, este scăderea concomitentă a producției de androgeni. [34, 37]

Glanda sebacee joacă un rol important în patogeneza bolilor comune ale pielii, incluzând acneea vulgară, acneea rozacee, dermatita atopică, dermatita seboreică, psoriazis. [35]

III.1. Structura glandei sebacee

Glandele sebacee, în general vin alăturate firului de păr, dar se găsesc și lipsite de fire de păr (la nivelul buzelor glandului și prepuțului penisului, labiilor mici). Sunt localizate în dermul profund și se compun dintr-un grup de saci alveolari, cu rol secretor, delimitate de un strat subțire de țesut conjunctiv și dintr-un duct excretor care reprezintă canalul care se deschide la nivelul firului de păr, prin care are loc drenarea secreției sebacee spre exterior (Fig.2.). [5, 15, 28, 34]

Produsul de excreție, sebumul, rezultă din însăși distrugerea propriilor celule, care au calitatea de a se reface din stratul bazal. Celulele nou formate conțin glicogen, iar pe parcursul maturării lor se umple cu picături de grăsime. Când acestea au ajuns în stadiul de încărcare maximă, se dezagregă cu formarea sebumului, care se elimină din glandă la suprafața pielii cu ajutorul mușchiului erector anexat aparatului pilosebaceu. [15, 29]

Secreția sebacee conține un amestec complex de lipide (trigliceride, esteri de ceară, squalen, colesterol). Acizii grași liberi care rezultă din descompunerea trigliceridelor, prin lipaze secretate de bacterii (ex. Propionibacterium acnes și Propionibacterium granulosum), sunt prezente în sebum și sunt considerați importanți în patogeneza acneei vulgare. Sebumul are rol protector și de reglare a ecosistemului bacterian, intervenind în integritatea barierii pielii. Acestea asigură un film hidro-lipidic care oprește deshidratarea pielii și firului de păr. [5, 14, 15]

Secreția glandei sebacee este realizată hormonal, dar anumiți factori externi pot interacționa în mecanismul de formare, astfel că temperatura ridicată duce la intensificarea și fluidificarea secreției. Hipersecreția glandei sebacee favorizează sindromul seboreic și acneea, iar hiposecreția duce la deshidratarea pielii. [5]

Fig.2. Structura glandei sebacee [32]

III.2. Controlul secreției sebacee

Glanda sebacee constituie un loc important în formarea androgenilor activi. Aceștia reprezintă principalul mecanism reglator al secreției sebacee. Excreția de sebum poate fi stimulată și iatrogen prin administrarea de glucocorticoizi, steroizi progestativi sau tranchilizante, dar și în condițiile de stres psihic. [6, 34]

În perioada de pubertate secreția androgenică crește subit. Atât la bărbați cat și la femei androgenii circulanți sunt aceeași, variind doar cantitatea și proveniența lor. La femei androgenii sunt răspunzători de asimilația și nutriția de la nivelul pielii, datorită secreției de sebum, cât și de menținerea tonusului psihic. [5]

Androgenii circulanți sunt:

Υ 4-androstendiona: este produsă de ovare și suprarenale. În perioada premenstruală secreția acestuia crește în mod normal și are loc apariția pușeului acneic, iar la o creștere patologică, androstendiona, caracterizează sindromul seboreic, acneea și ciclurile anovulatorii, hirsutismul, uneori și obezitatea; [5]

DHEA (dihidroepiandrosterona): este produsă de suprarenale, la femei și la bărbați. În organismul femeii, în anumite tulburări endocrine are loc dezvoltarea caracterelor sexuale secundare masculine (pilozitate, voce); [5]

T (testosteronul): este produs, la barbați, la nivelul testiculelor. Aici are loc convertirea sa, datorită enzimei 5α-reductaza, în forma activă de DHT (dihidrotestosteron). Stimularea androgenilor duce la stimularea sebocitelor și creșterea secreției. [5]

În mod normal estrogenii și progesteronii au rolul de a interveni în mecanismul de eliberare al androgenilor, inhibând secreția acestora. [5]

III.3. Cauzele hipersecreției sebacee

Funcția normală a glandelor sebacee este de a produce și secreta sebum, iar principalul mecanism reglator al acestei secreții este sistemul androgenic. Hiperandrogenismul se caracterizează prin exces de producție de androgeni de către ovare și/sau glande suprarenale. Cea mai comună manifestare clinică la femei este hirsutismul, creșterea părului în zonele corpului dependente de androgeni. Alte manifestări clinice ale hiperandrogenismului includ acneea vulgară, creșterea în greutate, tulburări ale ciclului menstrual, iar la unele, sindrom ovarian polichistic. [38]

Excesul de androgeni în sine, nu provoacă mortalitate, dar este asociat cu rezistența la insulină, cu dislipidemie, hipertensiune și cu bolile vasculare, prin urmare acesta este un precursor al bolilor cardiovasculare. Tumorile secretoare de androgeni sunt rare și aproximativ 30% dintre ele sunt maligne. [9]

Cauza cea mai întâlnită de sindrom seboreic și acnee, prezentă atât la fete, cât și la băieți, în perioada pubertății, se datorează insuficienței estro-progestative, apariția bruscă a nivelurilor crescute de precursori de testosteron, după perioada de latență din copilărie, duce la o creștere pronunțată a secreției sebacee. Aceasta, în cazul în care îi sunt asigurate condițiile unei dezvoltări bacteriene, va produce, în cele din urmă, acneea. [5]

O altă cauză în dezvoltarea hiperandrogenismului se datorează bombardării bruște a unei cantități mari de androgeni, în mod fiziologic, la băieți în timpul pubertății. În final această exercitare energică va încuraja apariția procesului seboreic și acneic. [5]

Medicamentele au o deosebită importanță în creșterea androgenilor peste pragul normal. Tratamentul cu androgeni indicat femeilor în sindromul premenstrual, în menopauză, în boli cașectizante, poate duce la un surplus de androgeni în organism, apărând, ca reacții adverse, sindromul seboreic și acneea. [5]

De asemenea sunt cazuri când nu există un nivel plasmatic crescut de androgeni sau un nivel scazut de estrogeni, dar sindromul seboreic și acneea sunt prezente. În această circumstanță se remarcă fie o dereglare sau o mutație genetică la nivelul receptorului androgenic, fie o tulburare la nivelul enzimei 5α-reductaza. [5]

III.4. Cauzele hiposecreției sebacee

Hiposecreția sebacee este cauzată, în primul rând, de disfuncția sau absența gonadelor (hipogonadism) sau tulburărilor hipotalamice sau hipofizare, care la rândul lor pot fi cauzate de diferiți stimuli, inclusiv condițiile genetice, tumori, intervenții chirurgicale, autoimunitate, radiații, infecții, droguri, dar și excesul tratamentului cu retinoizi duce, de asemenea, la diminuarea secreției sebacee. Acești factori intervin în scăderea secreției sebacee, cu instalarea deshidratării și îmbătrânirii cutanate. [5, 32]

CAPITOLUL IV

ACNEEA

Acneea reprezintă o dermatoză caracterizată printr-o secreție excesivă de sebum si inflamația cronică a foliculului pilosebaceu asociată cu roșeața feței, cu evoluția cheloidiană sau necrotică sau diferite reacții inflamatorii datorate unor noxe profesionale sau medicamentoase. Aceste elemente duc la formarea de comedoane, papule inflamatorii, pustule, noduli și cicatrici. [11, 15, 21]

Acneea este cea mai frecventă agravare a sindromului seboreic care apare la pubertate și uneori poate persista toată viața. [5, 11]

IV.1. Etiopatogenie

Patogenic, în apariția și evoluția acneei sunt incluși următorii factori:

Factori genetici: genele au un rol important în apariția acneei. Sunt cercetări care arată influența genelor asupra producției de sebum, datorită unei tulburări la nivelul enzimei 5α-reductaza, care transformă testosteronul liber (secretat de testicul și ovar) în 5-hidroxitestosteron, care este de 20 de ori mai activ asupra secreției sebacee decât testosteronul. 5-hidroxitestoteronul are rol în stimularea mitozei și creșterea excesivă a secreției sebacee. Alte studii arată că dacă ambii părinți ai copilului au acnee, probabilitatea acestuia de a avea acnee în perioada pubertății este de 50%. Aceasta transmițându-se autozomal dominant; [6, 19, 26, 30]

Seboreea: producția crescută de sebum de către glandele sebacee este elementul esențial al acneei; [2, 6, 30]

Tulburări de keratinizare: astuparea prin keratinizare a canalului de deversare a sebumului. Acestea împiedică eliminarea spre exterior și ușurează acumularea și formarea comedonului; [5, 6, 20]

Factorul microbian: astuparea comedonului și interacțiunea complexă între androgeni și bacteriile de la suprafața cutanată conduc la inflamație. Propionibacterium acnes și Propionibacterium granulosum sunt agenți nepatogeni care se dezvoltă în condiții de anaerobioză care duc la obstruarea foliculilor pilosebacei și sunt implicați în apariția acneei. Aceștia se înmulțesc în mediul de cultură realizat de sebum și conțin lipaze, care transformă lipidele în acizi grași cu rol comedogenic și proinflamator. În final, datorită ruperii peretelui folicular, tot conținutul său ajunge în țesutul dermic folicular și provoacă reacția inflamatorie asemănătoare cu cea de corp străin; [5, 6, 15, 20]

Formarea de papule și pustule din cauza enzimelor bacteriene (lipaza, fosfataza, hialuronat liaza) și a secreției purulente ale bacteriilor; [5, 11, 15, 20]

Transformarea pustulelor în chisturi datorită constituirii unui perete individual împrejurul leziunilor; [5, 15, 20]

Formarea nodulilor. În fazele mai avansate de acnee, pustulele sau chisturile trec în noduli; [5, 6, 11, 15]

Perioada premenstruală. La 63% dintre femei are loc înrăutățirea premenstruală a acneei datorită tulburărilor de hidratare a foliculului pilosebaceu; [6, 33]

Medicamentele: litiul, hidantoina, isoniazidul, glucocorticoizii, contraceptivele orale, vitamina B12, gudroanele, compușii cu iod, cu brom, androgenii (testosteronul); [19, 20]

Tulburările nervoase, surmenajul, stres-ul emoțional, ocluzia și presarea pielii sunt factori foarte importanți și adesea nerecunoscuți în inducerea acneei; [15, 20, 25]

Ocupația. Uleiurile minerale, dioxinele, hidrocarburile halogenate, expunerea la căldură duc adesea la forme grave de acnee. [20, 25]

Afecțiunile digestive și igiena alimentară necorespunzătoare, afecțiunile hepatice sau biliare, constipația prin exces de dulciuri și grăsimi duc la apariția acneei; [15, 20, 25]

Dieta. În agravarea acneei au fost incriminate ciocolata, carnea prăjită, produsele de tip fast-food, dar și laptele. [15, 36]

IV.2. Clasificarea tenurilor

Tenurile se clasifică în:

ten normal

ten gras

ten mixt

ten uscat

O altă calsificare le împarte în funcție de tulburările metabolice, astfel că:

în funcție de tulburările metabolismului lipidelor se distinge două tipuri de ten: uscat și gras; [15]

în funcție de tulburările metabolismului apei se remarcă tenul normal hidratat, tenul hiperhidratat și tenul deshidratat; [15]

în funcție de tulburările metabolismului proteinelor și glucidelor se deosebesc două feluri de ten, cel pletoric și cel cașectic. [15]

Clasificarea tenurilor în funcție de vârstă:

tenul normal al copilului sănătos (tenul de la naștere până la vârsta pubertății); [15]

tenul în perioada pubertății; [15]

tenul adultului (la vârsta între 25-45 de ani); [15]

tenul senil (după vârsta de 50 de ani). [15]

IV.2.1. Caracteristicile tenului normal

Tenul normal oglindește starea de sănătate a organismului lipsit de tulburări, având un echilibru în desfășurarea proceselor de asimilație și dezasimilație. Se apreciază că un ten normal este acela în care pielea își menține o stabilitate fizică, chimică, fiziologică și anatomică începând cu perioada neonatală, care nu cedează la acțiunile la care este supus organismul uman, timp de 20-25 de ani. [15, 16]

Tenul normal are ca prototip tenul copilului, prezentând o textură netedă și o culoare ușor rozată, cu pori foarte mici, fără riduri. Nu există pete vizibile sau pete grase, iar producția de sebum, hidratarea, keratinizarea și descuamarea sunt foarte bine echilibrate (Fig.3.). [15, 16, 22]

IV.2.2. Caracteristicile tenului uscat

Tenul uscat este reprezentat de o piele subțire, cu o elasticitate diminuată, mată, ca foița de țigară, care la orice mimică se pliază, se ridează repede. Porii sunt foarte mici, aproape invizibili. Atunci când este expusă la anumiți factori care contribuie la uscarea ei, pielea se poate fisura, poate să devină solzoasă, dură, iritată sau inflamată, mai ales la nivelul mâinilor, brațelor și picioarelor. Insuficiența de sebum și pierderea de apă din straturile superficiale duc la deshidratarea pielii (Fig.3.). [15, 16]

Pielea uscată poate fi cauzată sau agravată de hipofuncția glandelor sebacee, de tulburările hormonale, nervoase sau tulburări în circulația sanguină, precum și vântul, soarele, radiațiile UV, frigul, băile fierbnți și lungi, produsele cosmetice sau de curățare a tenului, medicamentele. [15, 16]

IV.2.3. Caracteristicile tenului gras

Tenul gras este caracterizat de cantitatea mare de sebum și de lipide ce se secretă la nivelul pielii. Factorii care declanșează hiperactivitatea glandelor sebacee sunt reprezentați de tulburările nervoase, hepatice, endocrine (hipotiroidism), alimentație bogată în grăsimi și proteine, dar și soluțiile alcoolice, astringente, pot cauza hipersecreția glandelor sebacee (Fig.3.). [15, 16]

Tenul gras prezintă mai multe forme: uleios, asfixic și acneic.

Tipul de ten gras uleios prezintă o scurgere liberă a sebumului pe față (se îngrașă tenul) și se remarcă prin pori foarte dilatați, cu aspectul unei coji de portocală, culoare galben-murdară dată de sebum și impurități și extrem de lucios; [15, 16]

Tipul de ten gras asfixic (îmbâcsit) este caracterizat de un ten gras uleios neîngrijit (cu puncte negre și chiste cu sebum), piele neregulată datorită imperfecțiunilor, aspect lucios, îmbâcsit din cauza oxigenării insuficiente a pielii, cu o culoare cenușie mai ales la fumători (pe comisuri și la tâmple se remarcă puncte negre); [15, 16]

Tipul de ten gras acneic are la bază tenul gras asfixic, neîngrijit, prezentând pori dilatați, închistați, cu comedoane, papule, pustule (polimorfism), culoare cenușie, piele mult îngroșată, extrem de sensibilă. În absența unui tratament corespunzător acest tip de ten, din cauza numeroaselor comedoane reprezintă un mediu prielnic pentru dezvoltarea florei microbiene, care se poate infecta, apărând chiar și o inflamație purulentă. [15, 16]

IV.2.4. Caracteristicile tenului mixt

Tenul mixt este un tip de piele în care axul facial (frunte, nas, bărbie) este gras, iar extremitățile (obrajii) sunt uscate sau normale. Pielea este lucioasă și cu pori dilatați (Fig.3.). [15]

Fig.3. Tipuri de ten [33]

IV.2.5. Caracteristicile tenului normal hidratat

Apa împreună cu grăsimile sprijină menținerea pielii intime și catifelate, păstrând și turgescența celulelor. Un ten normal hidratat definește o piele fină, elastică, fermă, fără riduri și care este specific copilului, precum și altor persoane cu o piele sănătoasă. [15]

IV.2.6. Caracteristicile tenului hiperhidratat

Orice tulburare care survine la nivelul metabolismului apei duce la o modificare a aspectului pielii, astfel că tenul hiperhidratat prezintă o configurație edematoasă din cauza acumulării apei în spațiile intercelulare, ca urmare a unei boli la nivel renal sau cardiovascular. [15]

IV.2.7. Caracteristicile tenului deshidratat

Un ten deshidratat se produce din cauză că organismul produce o eliminare crescută de apă, din cauza mai multor factori (oboseală, surmenaj, însetare, reducerea cantității de sodiu și clor, tulburări ale glandei tiroide), dar și din cauză că pielea produce mai puțin sebum. [15]

Tenul deshidratat este un ten iritat, descuamat, cu riduri și cu o culoare palidă, lipsită de viață, lipsită de elasticitate și este sensibilă la acțiunea factorilor mecanici. [15]

IV.2.8. Caracteristicile tenului pletoric

Tenul pletoric este cauzat de un metabolism necorespunzător al proteinelor, glucidelor și hidromineral. Pielea are un aspect roșiatic, cărnos, edematos, fără riduri, este mult îngroșată, congestionată, lucioasă, cu pori foarte dilatați și închistați cu comedoane și alte elemente acneice. [15]

1V.2.9. Caracteristicile tenului cașectic

Cuvântul se referă la diminuarea tuturor funcțiilor pielii (la bolnavii în stadiul terminal). Pielea ia un aspect subțire, de culoare alb-gălbuie, total devitalizată, este fină, fără țesut celular subcutanat, foarte sensibilă și deosebit de ridată (riduri sub formă de romb). [15]

IV.3. Tipuri de acnee

IV.3.1. ACNEEA VULGARĂ

Este cea mai frecventă formă de acnee, afectează aproximativ 85% dintre persoanele tinere și cu cele mai multe efecte negative datorate multiplelor leziuni care imprimă pacienților un aspect inestetic care la majoritatea dispare și numai la 2% din cazuri persistă. [2, 15]

Simptomatologia acneei vulgare apare în zonele bogate în glande sebacee, nivelul feței, cefei, umeri, spate și piept și se caracterizează printr-o erupție polimorfă formată din: comedoane, papule foliculare, papulo-pustule, pustule, noduli sau indurații inflamatorii, abcese, microchiste și cicatrici (Fig.4). [15, 19, 20]

Tegumentul lezat prezintă următoarele caracteristici: este seboreic (secreția sebacee de la nivelul feței este de 25 de ori mai mare decât pe restul corpului. Uneori sebumul secretat în exces se scurge singur pe piele, alteori nu poate fi apreciat decât prin aplicarea unei hârtii absorbante sau cu ajutorul diverselor tehnici enzimatice), este lucios și gras, cu canalele foliculare și porii dilatați, orificiile pilosebacee prezintă hiperkeratoză, iar glandele sebacee au numeroși acini. [2, 19, 20]

Manifestările clinice: constă într-un polimorfism lezional (Fig.4).

Comedonul deschis (punctul negru) este unul dintre leziunile cele mai importante ale acneei vulgare. El se dezvoltă datorită hipersecreției și hiperkeratozei care astupă orificiile dilatate ale unor foliculi piloși subțiri sau dispăruți. Prin aplicarea unei presiuni asupra comedonului are loc eliminarea unui cilindru alb, grăsos, vermiculat, de consistență păstoasă, cu vârful negru. [2, 19, 20]

Microchistul apare datorită obstruării complete a orificiului folicular, ducând la închistarea secreției sebacee. Se caracterizează printr-o mică proeminență cutanată, alb-gălbuie, dură, cu aspect keratotic, este îngropat în derm și este evidențiat mai mult prin palpare decât cu ochiul liber (comedon închis). [2, 19]

Papula foliculară este consecința inflamației microchistelor sau comedoanelor și se prezintă ca o proeminență conică, dureroasă, de culoare roșie. Papula se formează prin pătrunderea keratinei în dermul superficial cauzând o reacție inflamatorie asociată cu o acumulare de macrofag bacterian; [2, 20]

Pustula foliculară profundă se manifestă printr-o nodozitate inflamatorie cauzată de eliminarea lipidelor și keratinei în profunzimea dermului. Este voluminoasă și dispare lent, uneori la suprafața pielii apare ca un mic sac purulent; [2, 20]

Pustula foliculară superficială apare în urma dezvoltării unor papule inflamatorii, căpătând aspectul clinic de papulo-pustule. Acestea se situează foarte puțin în profunzime și mai mult la suprafața pielii. Uscarea lor are loc în 2-3 zile; [2, 19, 20]

Nodulii apar în urma inflamației dermului și hipodermului și se caracterizează printr-o proeminență rotundă, inflamatorie, voluminoasă, profundă și sensibilă la presiune. Uneori nodulii se pot transforma ușor într-o supurație cu aspect furunculoid, alteori pot forma adevărate abcese subcutanate. De obicei nodulii inflamatori se situează în regiunea maxilară și submaxilară, piept și spate.[2, 20]

Abcesul profund se formează în urma acțiunii germenilor Propionibacterium acnes, stafilococul alb nehemolitic, microbacilul Sabouraud sau a florei caracteristice foliculului pilosebaceu, la nivelul dermului sau hipodermului, ducând la infecția comedoanelor, microchistelor și a foliculilor pilosebcei din cauza dereglărilor seboreice și ale foliculozei aseptice. Evoluția acestei flore microbiene este ușurată și de tulburările locale ale metabolismului glucidic. Abcesul apare ca o leziune roșie-violacee, profundă, de consistență moale și sangvinolentă, care dispare spontan în câteva săptămâni, cu deschidere la suprafața pielii; [19, 20]

Chistul sebaceu subcutanat apare în urma înglobării unui focar înfecțios în jurul unui folicul parțial distrus. Are aspect rotund și este acoperit de piele inflamată sau piele normală. Poate dispărea spontan sau poate persista mai mult timp, în această situație este necesară incizia lor pentru eliminarea conținutului; [2, 19]

Cicatricile apar în urma inflamațiilor profunde. Au forme și mărimi diferite, sunt inestetice, de cele mai multe ori apar după formele pustuloase sau chistice la nivelul cefei și pieptului. [2, 19]

Fig.4. Fazele de formare ale acneei [31]

Forme clinice:

ACNEEA POLIMORFĂ JUVENILĂ debutează în perioada pubertății, intre 13-17 ani la fete și 15-19 ani la băieți, fiind mai severă la aceștia din urmă. La 3-5% dintre persoanele afectate lasă cicatrici inestetice și prezintă următoarele manifestări clinice: [19, 20, 25]

acneea excoriată Brock – la indivizii care presează cu degetele sau cu diferite intrumente leziunile, ducând la formarea de inflamații profunde acoperite de cruste care în final duc la apariția cicatricilor; [19]

acneea cașecticorum – la persoanele tinere care cresc repede în înălțime, caracterizată de apariția de pustule, abcese, noduli, chiar și cicatrici inestetice. [19, 20]

ACNEEA INFANTILĂ se diferențiază de cea juvenilă prin momentul apariției. Frecvent apare la copiii ai căror părinți au prezentat acnee și imbracă următoarele forme particulare:

acneea neonatală – apare în primele 3 luni de viață și este mai des întâlnită la băieți din cauza hormonilor androgeni care trec de la mamă, prin placentă. Se vindecă natural după câteva luni; [2, 19, 20]

acneea sugarilor și copiilor mici – apare de la 3-6 luni la 2 ani și este mai frecventă pe față unde apar comedoane și papule, mai rar pustule.[2, 19, 20]

ACNEEA VULGARĂ A ADULTULUI

la bărbat – apare după vârsta de 50 de ani, ca urmare a unei acnei juvenile și ia o formă mai gravă (nodizități care evoluează spre abcese profunde, chisturi infectate, purulente și care duc la formare de cicatrici); [19]

la femeie – îmbracă mai multe forme și pot fi declanșate premenstrual sau în perioada sarcinii și intensificate de administrarea contraceptivelor, de afecțiuni tumorale sau netumorale. Se dezvoltă pe o perioadă mai lungă ca și la bărbat, uneori are o evoluție tardivă, după un răstimp de 5-10 ani între acneea din perioada pubertară și acneea femeii adultului. [2, 19]

IV.4. Alte forme de acnee

IV.4.1. ACNEEA FULMINANS are un caracter acut și sever care apare de obicei la băieții cu vârsta de 13-17 ani ce au luat tratament cu isotretinoin, sub forma unor erupții pustuloase. Debutează într-un mod exploziv și ia aspect inflamator. Pustulele abcedează cu eliminarea unei cantități mari de puroi, uneori formează chiar și ulcerații care se vindecă cu cicatrice, alteori evoluează rapid spre noduli inflamatori, caz în care este necesară incizia lor. Erupția se localizează de obicei pe trunchi și față și se asociază cu febră, dureri musculare sau articulare, VSH crescut. Etiopatogenia sa este incomplet elucidată, dar până în prezent este incriminat un mecanism imunologic. [2, 6, 15, 25]

IV.4.2. ACNEEA CONGLOBATĂ este o formă gravă de acnee care se manifestă prin apariția de noduli dureroși și inflamați, chisturi, abcese multiple și profunde din care se scurge un lichid purulent și care duce la apariția ulcerațiilor și la formarea unei fibroze în jurul acestor leziuni. Se localizează mai ales la nivelul cefei, gâtului, feței, scalpului și membrelor. [2, 5, 15, 25]

IV.4.3. ACNEEA INVERSĂ reprezintă o formă specială de acnee conglobată care se manifestă, de obicei la bărbați, prin inflamarea foliculului pilosebaceu ca urmare a imposibilității firului de păr de a ieși la suprafața pielii (sindrom de obstrucție foliculară). Prin urmare acesta rămâne și crește în interior, dând aspectul unei foliculite. Se localizează la nivelul pliurilor (interfesier, inghino-crural, axial) mai rar la nivelul scalpului și cefei. [2, 15]

Acneea inversă evoluează în timp și poate duce la creșterea VSH-ului, a leucocitelor, la hiposideremie, anemie, la dereglări ale echilibrului proteic, infecții cu bacterii gram-negative. [2, 15]

Cauza acestei forme de acnee nu este deslușită complet, dar se consideră că flora microbiană agresivă, precum și factorii ereditari survin în dezvoltarea acesteia. [15]

IV.4.4. ACNEEA NECROTICĂ carecterizează de obicei bărbații cu vârsta cuprinsă între 30-40 de ani, la nivelul frunții și tâmplelor debutează prin formare de papule foliculare, care au o pustulă în centru, după care se usucă și se transformă intr-o crustă brun-negricioasă care se vindecă cu cicatrice. Etiopatogenia sa este necunoscută, dar se pare că este dată de o infecție stafilococică a foliculilor sebacei sau de o reacție sensibilizată față de toxinele stafilococice, proprie bolnavului. [2, 15, 25]

IV.4.5. ACNEEA CHELOIDIANĂ este denumită și foliculita cheloidiană a cefei, afectând bărbații cu vârsta cuprinsă între 40-50 de ani, îndeosebi cei obezi sau supraponderali și este localizată în regiunea cefei și scalpului. Are o evoluție cronică și debutează cu o foliculită ce duce în timp la formare de papule foliculare, pustule și noduli care se vindecă cu cicatrici cheloidiene și alopecie. [15, 20]

IV.4.6. ACNEEA MEDICAMENTOASĂ se instalează în urma unui număr mare de medicamente, astfel acneea cortizonică apare frecvent la pacienții care au ținut o cură cu preparate hormonale precum testosteron, corticoizi, steroizi anabolizanți, anticoncepționale, hormoni tiroidieni, administrate pe cale sistemică, inhalatorie sau pe cale topică. Nu impune tratament, dispare de la sine după 2-3 săptămâni de la întreruperea tratamentului. Acneea prin produși halogenați apare brusc după administrarea de iod, brom, fluor sau halotan și se manifestă prin erupții papulo-pustuloase, inflamatorii și care, uneori, duc la leziuni tumorale vegetante. [2, 6, 15] Acneea la barbiturice se remarcă la persoanele epileptice care au avut un tratament îndelungat cu fenobarbital sau hidantoină. Acneea la antituberculoase apare după multe luni de tratament cu isoniazidă, rifampicină, etionamidă, are însușiri comune acneei cortizonice, iar tenul seboreic favorizează dezvoltarea ei. După curele cu tetraciclină, vitamina B12, săruri de aur, streptomicină, retinoizi aromatici, se instalează acneea care apare sub forma unor erupții papulo-pustuloase, fără comedoane, situată la nivelul feței, decolteului și interscapular și care dispar după întreruperea tratamentului. [2, 15, 25]

IV.4.7. ACNEEA PROFESIONALĂ apare în urma unor expuneri prelungite la acțiunea iritativă a unor noxe profesionale și cuprinde două forme: cloracneea și acneea oleică. [2, 15]

Cloracneea se instalează în urma contactului acut sau cronic, în absența măsurilor de protecție, la hidrocarburi aromatice clorurate, iar leziunile sunt formate din multiple comedoane, microchiste și pustule inflamatorii, situate de obicei în zona obrajilor, trunchi, fese, chiar și abdomen. [2, 15]

Acneea oleică apare în urma expunerii la uleiuri minerale, produse petroliere și gudroane, are o frecvență destul de mare la noi în țară, afectând îndeosebi bărbații și se localizează la nivelul regiunilor care vin în contact cu substanțele respective (față, antebraț, coapse, gambe). Comedoanele neinflamate sunt cele care predomină, dar prin lipsa de igienă locală, adesea duc la infecții foliculare. [2, 6, 15, 25]

IV.4.8. ACNEEA COSMETICĂ poate să apară la diferite produse cosmetice folosite neadecvat sau care nu sunt potrivite tipului de ten și vârstei pacientului, astfel că aplicarea de substanțe grase (lanolină, vaselină, unt de cacao, acid stearic, uleiuri), substanțe detergente sau sulf precipitat duc la dezvoltarea unor comedoane mici și a unor noduli persistenți. Tenul gras și seboreic favorizează dezvoltarea acestei forme de acnee. [15, 25]

IV.4.9. ACNEEA LA FACTORI FIZICI include apariția leziunilor acneiforme în cazul expunerii la radiații UV, frig, umiditate etc. Aceasta include acneea mecanică, acneea estivală și elastoza nodulară. [15]

Acneea mecanică apare în regiunile expuse la acțiunea unor factori mecanici (presiune, frecare etc.) timp îndelungat și constă în producerea de comedoane inflamatorii. [15]

Acneea estivală este o erupție care apare după expunerea la soare, sub forma unor micropapule, fără comedoane, localizate de obicei pe umeri, mâini, nas, piept. [2, 25]

Elastoza nodulară apare în zona tâmplelor unde țesutul afectat capătă un aspect îngroșat, de culoare gălbuie, străbătut de șanțuri, la nivelul căruia se află numeroase comedoane deschise și chiste. [15]

IV.4.10. ACNEEA ROZACEE este o afecțiune comună care produce modificări importante în structura și biochimia pielii, caracterizată prin simptome de înroșirea feței și un spectru de semne clinice incluzând eritem, telangiectazii, asprimea pielii, precum și o erupție papulo-pustuloasă inflamatorie, fără comedoane, iar în stadiile tardive apar și nodule. [15, 21, 36] Afectează în special femeile cu vârsta cuprinsă între 40-50 de ani în perioada de premenopauză și care prezintă un ten seboreic. Este localizată la nivelul pomeților, pe frunte, nas, bărbie. În stadiile incipiente se remarcă un eritem intens, apoi cu timpul se schimbă în cuperoză, luând aspectul unor venișoare roșii. [6, 15, 21, 36]

Factorii care duc la dezvoltarea și întreținerea acneei rozacee includ cofeina, alcoolul (duc la un eritem accentuat datorită vasodilatației care se produce), alimentația necorespunzătoare, stres-ul, dezechilibrul afectiv-sentimental, afecțiunile gastro-intestinale, tulburările hormonale. [15, 20]

CAPITOLUL V

-PARTEA EXPERIMENTALĂ-

FORMULAREA ȘI PREPARAREA UNOR GELURI ANTIACNEICE PE BAZĂ DE TRETINOIN ȘI CLINDAMICIN

V.1 Date generale

Alegerea celei mai potrivite forme farmaceutice pentru vehicularea și cedarea substanței active se face ținând cont de natura afecțiunii, gravitatea și gradul de întindere al afecțiunii, de tipul de piele, proprietățile fizico-chimice ale substanței active, scopul terapeutic urmărit. Pentru a fi eficiente în tratamentul straturilor profunde ale epidermului și dermului, trebuie ca substanța activă să fie eliberată corespunzător din preparate pentru a ajunge la locul de acțiune.

Agenții topici sunt esențiali în tratarea pacienților cu acnee. În mod frecvent ei sunt folosiți ca singură modalitate terapeutică în formele ușoare, dar în formele moderate și severe, precum și în formele rezistente la acțiunea agenților topici se asociază frecvent cu agenți terapeutici orali.

În decursul anilor, la tratarea acneei vulgare au fost descoperiți numeroși agenți terapeutici, dar acest capitol își propune să vă prezinte informații doar despre unele preparate pe bază de clindamicină și tretinoin utilizați ca agenți topici în tratamentul acneei.

V.2 Formularea preparatelor

Partea experimentală a lucrării a constat în obținearea a trei preparate farmaceutice – geluri – cu acțiune antiseboreică și antiacneică, în care s-au incorporat clindamicina 2 % și tretinoin 0,05 %. Formulele realizate sunt prezentate în tabelul 1:

TABEL nr.1 Formulele preparatelor antiseboreice și antiacneice

V.3 Prezentarea substanțelor din preparat

V.3.1 Clindamicina

Clindamicina este un agent antibacterian care aparține familiei lincosamidelor. Mecanismul său de acțiune constă în legarea de subunitățile ribozomale 50S ale bacteriilor sensibile, inhibând sinteza proteinelor bacteriene. Are efect bacteriostatic la doze obișnuite și bactericid la doze mari, acționând asupra Propionibacterium acnes, bacteria implicată în patogeneza acneei. Clindamicina are biodispoibilitate orală mare (aprox. 87%), se leagă de proteinele plasmatice în proporție de aprox. 94 %, cu o distribuție largă în țesuturi și lichide biologice, traversează placenta, se metabolizează la nivel hepatic cu formare de metaboliți activi și se elimină biliar cu circuit enterohepatic, persistând în intestin și care poate afecta flora intestinală. Unele studii au pus în evidență prezența în urină, dar nu și în ser, a unor metaboliți ai clorhidratului de clindamicină, în urma aplicării topice a acestui antibiotic. Dimpotrivă, clidamicina fosfat nu a determinat apariția în urină a metaboliților. Oricum, deși la un nivel scăzut, trebuie luată în considerare biodisponibilitatea clindamicinei aplicată topic, îndeosebi în tratarea unor suprafețe tegumentare întinse. [4, 13]

Efectele secundare ale administrării orale de clindamicină includ granulocitopenia, toxicitatea hepatică, diareea și enterocolita pseudomembranoasă. Dintre toate aceste efecte adverse, doar ultimele două au fost puse în evidență după aplicarea locală a clindamicinei, fiind atribuite direct medicației. Colita pseudomembranasă, o afecțiune severă cu potențial risc vital, își are explicația în proliferarea la nivelul mucoasei intestinale a bacteriei producătoare de toxine numită Clostridium difficile. Din acest motiv este contraindicată administrarea topică de clindamicină la pacienții cu antecedente de colită pseudomembranoasă sau alte afecțiuni intestinale inflamatorii. [13, 23]

Efectele adverse, mai frecvent înregistrate și mai puțin severe, ale clindamicinei cu administrare topică includ eritemul și descuamarea zonelor tegumentare pe care s-a aplicat această substanță. Aceste efecte apar în special în cazul aplicării clindamicinei sub formă de soluție, decât sub forma gelului sau loțiunilor. Deși clindamicina administrată per os potențează acțiunea blocanților neuromusculari, nu s-a putut demonstra această acțiune și în cazul clindamicinei topice, în acest ultim caz absorbția sistemică percutană fiind neglijabilă. Clindamicina topică este încadrată de către FDA (Administrația Medicamentului și Alimentelor) în categoria B de precauție la femeile gravide. Deși o parte din clindamicina administrată oral se excretă prin laptele matern, nu s-a putut demonstra efecte adverse la sugarii ale căror mame au fost tratate topic cu clindamicină. [13]

V.3.2 Tretinoin

Tretinoinul sau acidul all-trans retinoic este metabolitul natural al retinolului, un derivat al vitaminei A, aparține clasei de retinoizi și este folosit pentru tratamentul local al acneei. [4]

Mecanismul său de acțiune nu este complet elucidat, dar se pare că inhibă proliferrea corneocitelor și hiperkeratinizarea în interiorul foliculilor, comedoliza și inhibarea inflamației. Acidul retinoic leagă și activează receptorii nucleari RAR (retinoic acid receptor) și RXR (retinoic X receptor). Aceștia permit fixarea acidului retinoic de fragmente specifice din structura ADN-ului, RARE (retinoic acid responsive elements). Tocmai această cuplare se pare că reglează în mod direct transmiterea genelor implicate în normalizarea keratinizării și în adeziunea celulară. Mai mult, se pare și că blochează activitatea proteinei activatoare-1 (AP-1), cu rol în patogenia acneei și dezvoltarea cicatricelor din acnee. [4, 13]

Efectele secundare, cele mai frecvente, apărute în urma administrării topice cu tretinoin sunt eritemul și descuamarea, însoțite de prurit, arsuri, greață. Absorbția sistemică a tretinoinului la aplicarea locală este redusă, variind între 1-2 %. [13]

Tretinoinul topic este încadrat în categoria C în ceea ce privește riscul administrării la femeile gravide, cu toate acestea excreția lui în laptele matern nu a fost suficient studiată, iar reacțiile adverse la sugari nu au fost excluse, utilizarea lui în timpul alăptării nu este recomandată. [13, 31]

V.3.3 Nipagin (p-hidroxibenzoat de metil)

p-Hidroxibenzoatul de metil se prezintă ca fiind o pulbere cristalină albă sau cristale incolore, cu miros slab caracteristic, gust slab arzător, producând pe limbă o slabă anestezie, este ușor solubil în alcool și eter, puțin solubil în cloroform și greu solubil în apă. [39, 40]

V.3.4 Nipasol (p-hidroxibenzoat de propil)

p-Hidroxibenzoatul de n-propil se prezintă sub forma unor cristale incolore sau pulbere cristalină albă, fară miros, cu gust slab amar și arzător, producând pe limbă o slabă anestezie. Este ușor solubil în acetonă, alcool, cloroform și eter, puțin solbil în uleiuri grase, foarte puțin solubil în glicerină și foarte greu solubil în apă. Se dizolvă în soluții de hidroxizi alcalini. [39, 40]

V.3.5 Prepararea soluției de nipaesteri 1‰

Substanțele, precum și cantitățile necesare preparării soluției de nipaesteri sau soluției conservante (FR IX – Solutio conservans) sunt afișate în tabelul 2.

TABEL nr.2 Prezentarea componentelor și cantităților preparării sol. de nipaesteri 1‰

Preparare: Cele două substanțe se dizolvă în apă prin încălzire după care se completează cu apă la cantitatea prescrisă, iar în final se filtrează. Astfel are loc formarea unei soluții limpede, cu un gust slab amar și lipsită de miros. [17]

Observații: p-Hidroxibenzoatul de propil este o substanță foarte greu solubilă în apă la rece (1:2500) și mai solubilă la cald, iar p-hidroxibenzoatul de metil este solubil în apă în proporție de 1:600, dar mult mai solubil la cald. De aceea dizolvarea celor două substanțe se realizează în apa încălzită aproape de temperatura de fierbere (95-980C). [17]

Se obține o soluție compusă, folosită ca și conservant la preparatele de uz intern și extern. Amestecul de nipaesteri (1:3) are acțiune bactericid-bacteriostatică la concentrație de 1‰. Combinarea acestor doi nipaesteri dă o acțiune conservantă superioară amestecului decât dacă cele două substanțe ar fi luate independente una față de cealaltă. [17]

Întrebuințări: Soluția conservantă servește ca și vehicul pentru numeroase soluții medicamentoase de uz intern, extern, mucilagii, emulsii, linimente, soluții extractive, unguente, geluri sau preparate cosmetice. [17]

V.3.6 Unguentele

V.3.6.1 Definiție

Comform FR X, unguentele sunt preparate farmaceutice semisolide destinate aplicării pe piele și mucoase, în scop terapeutic sau de protecție; sunt constituite din excipienți (baze de unguent) în care se pot incorpora substanțe active. [17]

O altă definiție consideră că unguentele sunt geluri cu capacitate de deformare plastică, în care substanțele medicamentoase sunt incorporate sub formă de soluție, suspensie sau emulsie, fiind destinate tratamentului pe piele și mucoase. [17, 24]

Natura de gel a unguentelor este necesară pentru a menține o formă constantă la condiționare, depozitare și la locul de aplicare. Unguentele își pot schimba structura de gel în urma acțiunii unor forțe mecanice sau termice, când preparatul se fluidifică, fiind de dorit ca după exercitarea acestor forțe, rețeaua de gel să se regenereze, deci să aibă proprietăți tixotrope. [17, 24]

V.3.6.2 Clasificarea unguentelor

În funcție de gradul de dispersie și modul de preparare, unguentele pot fi:

de tip soluții – atunci când substanțele active sunt miscibile și sunt solubilizate în baza de unguent;

de tip emulsii A/U și U/A – conțin o soluție apoasă de substanțe active emulsionată în faza grasă sau o soluție uleioasă emulsionată în faza hidrofilă;

de tip suspensii – conțin substanțe dispersate în excipienți;

de tip mixt – care conțin una sau mai multe substanțe active suspendate, unele emulsionate, iar altele pot fi dizolvate. [17, 24]

V.3.6.3 Baze de unguent

Un rol important în modul de acțiune al preparatelor dermatologice îl constituie vehicolul sau baza de unguent care asigură preparatului consistența necesară aplicării topice. În baza de unguent se pot dispersa componentele lichide sau solide, aceasta trebuie să fie lipsită de ingrediente care să afecteze funcțiile normale ale pielii și să nu interferereze acțiunea substanțelor active, ci dimpotrivă, să o stimuleze. [17, 24]

Bazele de unguent au rol:

de diluant pentru substanțele medicamentoase;

de vehicul al substanțelor active la locul de acțiune;

în absorbția substanțelor medicamentoase prin piele și mucoase;

de a ușura eliberarea substanței medicamentoase în urma absorbției sale. [17, 24]

Bazele de unguent se aleg în funcție de afecțiunea tratată, natura și cantitatea substanțelor active incorporate, respectiv de posibilitatea de incorporare omogenă. Incorporarea substanțelor active se face în funcție de proprietățile acestora și proporția lor în baza de unguent. [24]

V.3.6.3.1 Tipuri de baze de unguent:

V.3.6.3.1.1 Baze de unguent grase

Sunt alcătuite din grăsimi animale și vegetale, alcooli superiori, ceruri, hidrocarburi sau amestecuri ale acestora, fiind solubile în ulei și insolubile în apă. Nu au capacitatea de a incorpora apă dacă nu au în compoziție un component cu proprietăți emulsive. Asocierea de emulgatori le conferă proprietăți emulgatoare și din această cauză aceste baze de unguent se numesc baze de absorbție sau emulgatoare. În funcție de componența lor, bazele grase pot fi fără emulgator (vaselina, axungia) sau baze cu emulgator (A/U – unguentul simplu, eucerina; U/A – unguentul emulgator) numite baze de absorbție. [17, 24]

Prepararea bazelor de unguent se face prin topirea componentelor în capsule, patentule sau cazane cu pereți dubli pe baie de apă sau cu ajutorul generatoarelor de radiații IR. [17]

Pentru prevenirea supraîncălzirii anumitor componente este indicat ca ingredientele să se adauge în ordine inversă punctului de topire, iar în cazul ingredientelor solide precum ceara, parafina, cetaceul, acestea trebuie mai întâi să se mărunțească prin răzuire. În decursul procesului de topire masa se amestecă continuu pentru a obține un amestec omogen. [17]

Se va evita incorporarea aerului în baza de unguent, amestecând încet. În cazul în care există impurități mecanice, baza de unguent se va filtra printr-un strat de material textil. [17, 24]

V.3.6.3.1.2 Baze de unguent emulsii A/U

Bazele de unguent emulsii A/U au ca fază internă apa sau soluții apoase, iar ca fază externă hidrocarburi, gliceride, ceruri, alcooli, acizi superiori liberi, siliconi. Faza internă este dispersată în faza externă. La prepararea acestora se folosesc emulgatori lipofili precum lanolina, colesterolul, alcoolul cetilic, span-urile etc. [17, 24]

În urma aplicării pe tegumente formează un film similar bazelor grase, cu efect oclusiv, micșorând penetrarea apei prin epidermă. Au o consistență mai bună decât bazele grase și o capacitate superioară de penetrare și cedare a substanțeor incorporate. Se amestecă cu sebumul și sunt utilizate pentru acțiunea superficială și hidratarea stratului cornos. [17, 24]

Prepararea acestor baze de unguent se face prin topirea fazei grase, dar nu la o temperatură mai mare de 700C, la care se adaugă emulgatorul și apoi se emulsionează faza lichidă apoasă adusă la aceeași temperatură cu amestecul de componente lipofile. [17]

V.3.6.3.1.3 Baze de unguent emulsii U/A

Aceste baze de unguent au ca fază internă o bază grasă și ca fază externă apa sau soluțiile apoase, iar la prepararea lor se folosesc emulgatori de tip U/A: alcoolul cetilstearilic, săpunuri de sodiu, potasiu sau amoniu, T.E.A, laurilsulfatul de sodiu, cetrimidilul, zefirolul, tween. [17, 24]

Aplicate pe piele, au o tolerabilitate bună, nu lasă unsă suprafata și se pot îndepărta foarte ușor cu ajutorul apei. Sunt puțin stabile, deorece emulsia se poate desface, pot râncezi, sau pot pierde apa, din această cauză se pot adăuga substanțe higroscopice cum ar fi glicerină, P.G., P.E.G. [17, 24]

Prepararea lor se face la fel ca și bazele emulsie A/U, cu diferanța că faza apoasă include și emulgatorul. [17]

V.3.6.3.1.4 Baze de unguent hidrosolubile. Hidrogeluri

Se împart în două grupe:

geluri cu polietileniglicoli

hidrogeluri.

 Gelurile cu polietilenglicoli sunt amestecuri sintetici macromoleculari hidrofili, obținuți prin condensarea oxidului de etilen în prezența apei. Bazele de unguent cu P.E.G. rezultă prin amestecarea în proporții determinate dintre un polietilenglicol solid și unul lichid până la obținerea unei consistențe potrivite. [24]

Sunt ușor lavabile și pot fi aplicate pe suprafețe și regiuni păroase fără să lase urme de grăsime pe lenjerie sau piele, fiind neiritante pentru aceasta, favorizând exudațiile. De asemenea prezintă o bună capacitate de întindere și au acțiune bactericidă și nu sunt invadate de microorganisme. [17, 24]

Au dezavantajul că sunt higroscopice, deshidratează pielea și sunt contraindicați în dermatoze când pielea este deja uscată. Prezintă o acțiune osmotică exagerată datorită higroscopicității și au avantaj în exemplele supurative cînd secrețiile sunt adsorbite. [17, 24]

Vâscozitatea consistentă a acestor baze poate fi îmbunătățită prin adaosul unei cantități mici de apă (10%). Adăugarea unei cantități mai mari fluidifică baza. [24]

Hidrogelurile sunt formate din substanțe macromoleculare organice sau anorganice cu capacitatea de a hidrata prin îmbinare cu apa, formând geluri coloidale. Au un conținut mare de apă (90%) aceasta reprezentând mediul de dispersie. Sunt inerte din punct de vedere fiziologic, se usucă după aplicare pe piele formând un film la locul de aplicare. De asemenea au o bună capacitate de resorbție a substanțelor active precum și o bună penetrație față de bazele grase. [17, 24]

Sunt preferabile pentru bolnavii cu pielea seboreică și sensibilă. Sunt ușor lavabile și se folosesc pentru tratarea zonelor păroase, mucoaselor sau pielii rănite. [17, 24]

Au însă dezavantajul că pierd cu ușurință apa, se deshidratează și se usucă, iar pentru a împiedica acest lucru se adaugă glicerină. Datorită conținutului crescut de apă sunt medii bune de cultură pentru microorganisme, de aceea se vor păstra în vase bine închise și în prezența unor substanțe antiseptice. [17, 24 ]

Clasificare:

Hidrogeluri organice: amidon, tragacanta, pectine, alginați;

Hidrogeluri anorganice: bentonită, veegum, aerosil;

Hidrogeluri semisintetice: derivați de celuloză, metilceluloză, carboximetilceluloza sodică;

Hidrogeluri sintetice: carbopol, alcool polivinilic. [17]

a) Hidrogeluri organice

Glicerolatul de amidon – hidrogelul de amidon

Conține amidon 7-8% cu capacitate de gelificare în apă. Este insolubil în apă rece, iar la încălzire micelele din structura amidonului formează o rețea afânată din care rezultă o pastă lipicioasă de amidon și cu aspect translucid. Când se adaugă glicerină se urmărește a se limita pierderile de apă. [24]

Glicerolatul de amidon (F.R. X – Unguentum glyceroli) se obține prin amestecarea amidonului (7%) cu soluția conservantă și după hidratare se adaugă glicerina (93%) încalzită la 900C. Încălzirea se continuă direct pe sita de azbest, având avantajul hidratării rapide a amidonului. [17, 24]

Baza de unguent are o culoare albă, translucidă, iar în urma diluării cu apă formează o dispersie opalescentă. [17]

Hidrogelul cu gumă tragacanta – în proporție de 2-5 %, formează geluri elastice. [17]

b)  Hidrogeluri anorganice

Hidrogelul de bentonită – bentonita este un silicat de aluminiu hidratat cu formula Al2O·4SiO2·H2O constiuit din straturi cristaline coloidale de aluminiu și silicați, având structura moleculară alcătuită din punți de oxizi și cationi. [17, 24]

Bentonita se prezintă ca o pulbere fină albă sau alb-cenușie, în apă se îmbibă și se umflă, marindu-și volumul de 10-20 de ori. [17, 24]

Hidrogelul de veegum – se obține utilizând veegum, care este un silicat complex de aluminiu și magneziu purificat. Se prezintă sub formă de paiete alb-crem, insolubile în apă, care se dispersează și se înmoaie repede. Pentru obținerea hidrogelului se utilizează în concentrație de 3-18%, care se adaugă treptat în apă caldă sub agitare continuă. [17, 24]

Hidrogelul de aerosil – aerosilul este un polimer al SiO2, care se prezintă sub forma unor particule albe, amorfe, fine și care se dispersează în apă și uleiuri grase. Aerosilul doar în proporție de 10-40% formează un gel. [17, 24]

c) Hidrogeluri semisintetice

Hidrogelul de metilceluloză

Metilceluloza este un polizaharid de semisinteză care se obține prin metilarea celulozei și se prezintă sub forma unei mase fibroase sau granuloase, albă sau slab gălbuie. Apa fierbinte favorizează îmbibarea, iar adaosul de apă rece și agitarea favorizează dizolvarea ei, formând un gel translucid și omogen, care se menține la frigider timp de 15-20 ore. [17, 24]

Deși acest gel nu este un mediu prielnic pentru dezvoltarea microorganismelor, totuși este indicată adăugarea unui conservant și păstrarea în recipiente bine închise, la loc răcoros. [17, 24]

Hidrogelul de carboximetilceluloza sodică – C.M.C. Na este sarea de sodiu a carboximetileterului de celuloză și se prezintă sub forma unei pudre albe, granuloasă, higroscopică. Se dizolvă în apă rece și caldă, cu formarea unei dispersii vâscoase și clare. Hidrogelul se prepară cu 5 – 6 % C.M.C Na, în prezență de 10 % glicerol, apoi se adaugă soluție conservantă, obținându-se în final un gel cu o masă omogenă. [17, 24]

d) Hidrogeluri sintetice

Hidrogelul cu carbopol – Carbopolul (acidul poliacrilic) este un polimer anionic al acidului carboxi-vinilic, care se prezintă sub formă de pulbere albă, cu proprietăți emulgatoare formând emulsii de tip U/A. Se cunosc mai multe tipuri de carbopoli indicați prin cifre: 930, 935, 940, 945. Este parțial solubil în apă, formând o dispersie cu pH acid datorită grupărilor carboxilice libere din moleculă, iar din această cauză este necesară neutralizarea cu NaOH 10% (1p carbopol : 3p NaOH), T.E.A. etc. [17, 24]

În apă, la concentrații de 0,1-0,5% formează mucilagii, iar la concentrații de 0,5-5% și pH 3 formează geluri. [17]

Pentru obținerea hidrogelului se dispersează carbopolul sub agitare în soluția conservantă și se lasă la hidratat. Este necesară adăugarea de glicerină în raport 1:3 (1p carbopol : 3p glicerină), pentru o mai bună vâscozitate și pentru un aspect translucid. Apoi se neutralizează cu o bază. Se amestecă lent și se completează cu soluție conservantă. [17, 24]

V.4 Realizarea preparatelor

V.4.1 Formula 1

Preparatul corespunzător acestei formule este un unguent soluție – suspensie pe bază de gel de carbopol 940 (1%), care are ca substanțe active clindamicina (dizolvată în vehicolul hidrofil folosit la prepararea gelului de carbopol) și tretinoin (încorporat prin suspendare).

Tehnica de lucru

Într-un pahar Berzelius tarat se aduce o parte din soluția conservantă (aproximativ 60g) în care se dizolvă de la început clindamicina. Apoi, treptat și sub agitare ușoară, se aduce carbopolul anterior pulverizat la mojar; se continuă agitarea până la dispersarea completă a macromoleculei și la sfârșit se adaugă glicerina. Amestecul se lasă la îmbibat timp de 24 de ore (în frigider). Amestecului scos din frigider i se adaugă treptat TEA diluată cu restul de soluție conservantă și se agită ușor pentru a evita incorporarea aerului.

Tretinoinul anterior pulverizat se incorporează în gelul hidrofil la sfârșit prin suspendare. Preparatul se triturează până la omogenizare.

Observația 1: TEA are rolul de a neutraliza grupările acide ale carbopolului.

Observația 2: dacă este cazul, amestecul se completează la masă prin adăugarea de soluție conservantă.

Observația 3: soluția conservantă adăugată în preparat are rolul de a mari conservabilitatea acestuia.

Conservare: preparatul trebuie păstrat în recipiente de capacitate corespunzătoare, bine închise și ferite de căldură.

V.4.2 Formula 2

Preparatul realizat este un unguent soluție – suspensie pe bază de gel de C.M.C. Na 5% în care s-au incorporat prin dizolvare clindamicina și prin suspendare tretinoinul.

Tehnica de lucru

Într-un pahar Berzelius tarat se aduce o parte din soluția conservantă (aproximativ 61,5 g) încălzită la 50°C. Pe suprafața soluției calde se presară ușor C.M.C. Na și se agită timp de 10 minute pentru a asigura o cât mai bună dispersare. Se lasă la îmbibat timp de 24 de ore (la frigider) pentru a permite hidratarea C.M.C. Na și formarea unui gel consistent.

A doua zi amestecul se scoate de la frigider și se lasă în repaus până ajunge la temperatura camerei și apoi i se adaugă glicerina și restul de soluție conservantă (20g) în care se dizolvă clindamicina. La sfârșit se incorporează tretinoinul în gelul hidrofil prin suspendare.

Observație: dacă este cazul, amesctecul se completează la masă prin adăugare de soluție conservantă.

Conservare: preparatul se păstrează în recipiente de capacitate corespunzătoare, bine închise și ferite de căldură.

V.4.3 Formula 3

Preparatul corespunzător acestei formule este un unguent soluție – suspensie pe bază de gel de metilceluloza 5 % în care s-au incorporat tretinoin și clindamicina.

Tehnica de lucru

Într-un pahar Berzelius tarat se aduce o parte din soluția conservantă (aproximativ 61,5 g) încălzită la 50°C. Pe suprafața soluției calde se presară ușor MC dispersată anterior la mojar și se agită timp de 10 minute. Se lasă la îmbibat timp de 24 de ore (la frigider) pentru a permite hidratarea MC și formarea unui gel consistent.

A doua zi amestecul se scoate de la frigider și se lasă în repaus pană ajunge la temperatura camerei și apoi i se adaugă glicerina.

În restul de soluție conservantă (20g) se dizolvă clindamicina și se adaugă la gelul anterior realizat. Se pulverizează tretinoinul și se incorporează în gelul hidrofil, la sfârșit, prin suspendare.

Se triturează până la obținerea unui gel soluție – suspensie omogen.

Observație: dacă este cazul, amestecul se completează la masă prin adăugare de soluție conservantă.

Conservare: preparatul se păstrează în recipiente de capacitate corespunzătoare, bine închise și ferite de căldură.

V.5 Caracterizarea preparatelor

Preparatele farmaceutice obținute se pot aprecia din punct de vedere calitativ prin determinarea caracteristicilor organoleptice (aspect, culoare, miros, omogenitate), iar aprecierea proprietăților structural mecanice, a capacității de întindere și aderare a fost făcută prin determinări reologice.

Pentru determinarea consistenței sunt necesare o serie de probe: plasticitate, penetrație, vâscozitate etc.

V.5.1 Determinarea caracteristicilor organoleptice

Controlul organoleptic se efectuează în scopul verificării aspectului, culorii și mirosului preparatului. În Farmacopee, la paragraful privind aspectul unguentelor, se menționează întinderea acestora în strat subțire (1 – 2 mm) pe o lamă de sticlă și examinarea cu lupă (4,5x), când aspectul trebuie să fie omogen, fără aglomerări de particule. Pentru culoare proba trebuie examinată pe fond obscur sau pe fond clar, dependent de culoare. Unguentele trebuie să aibă mirosul componentelor, trebuie să nu prezinte miros rânced sau de mucegai.

Rezultatele sunt trecute în tabelul 3.

TABEL nr. 3: Caracteristicile organoleptice ale preparatelor antiacneice

În urma interpretării rezultatelor putem spune că am obținut preparate omogene care au culoarea și mirosul caracteristice componentelor incorporate.

V.5.2 Determinarea pH-ului

pH-ul preparatelor antiacneice este un parametru deosebit de important al acestora, deoarece se cunoaște din numeroase studii că acțiunea terapeutică optimă a acestui tip de produse se manifestă în domeniul ușor acid al valorilor de pH. Pe de altă parte, o piele sănătoasă are valori de pH cuprinse între 4,5 – 6,5 datorită prezenței acizilor grași cu greutate moleculară scăzută și a acizilor alifatici proveniți din transpirație și secreția glandelor sebacee împreună cu lipidele din citoplasma degradată a celulei.

Tenul acneic necesită produse cu pH ușor acid care asigură menținerea capacității de tamponare a pielii, deoarece se știe că prin alterarea mantalei acide cutanate și creșterea pH-ului peste 6,5 apărarea față de invazia microbiană este redusă și pielea mai expusă anumitor îmbolnăviri cutanate.

În cursul studiului nostru, pH-ul preparatelor antiacneice obținute a fost determinat prin metoda potențiometrică, în conformitate cu prevederile din Farmacopeea Romană, ediția a X-a. Aceasta prevede ca pH-ul unguentelor sa fie cuprins între 4,5-8.5. Determinarea pH-ului se execută pe 10 g de gel peste care se adaugă 30 ml apă distilată, încălzit la 70 – 80°C, cu care se agită energic timp de un minut. După răcire, se filtrează. Filtratului i se determină pH-ul.

Rezultatele obținute sunt trecute in tabelul 4:

TABEL nr.4: Valorile pH-ului preparatelor antiacneice

Interpretarea rezultatelor: din analiza rezultatelor putem spune că preparatele obținute conform formulelor 2 și 3 au un pH corespunzător încadrându-se în limita prevăzută de FR X, asigurând o bună tolerabilitate pe piele, în timp ce pH-ul primei formule depășește puțin limitele admise.

V.5.3 Determinări reologice

Datorită fenomenului de tixotropie pe care-l prezintă excipienții utilizați la prepararea unguentelor, consistența acestora se poate modifica atât în urma preparării cât și în timpul conservării și la aplicare.

Determinările reologice efectuate în cadrul studiului cuprind determinarea capacității de întindere (etalare) și a vâscozității celor trei preparate obținute.

V.5.3.1 Determinarea capacității de întindere (etalare) – metoda OJEDA-ARBUSSA

Pentru cele trei formule destinate tenului acneic, s-a determinat capacitatea de întindere cu ajutorul ex tensiometrului imaginat de Ojeda și Arbussa. Dispozitivul de laborator este alcătuit din 2 plăci pătrate, cu latura de 11 cm, confecționate din sticlă. Pe partea exterioară a plăcii inferioare este lipită o hârtie milimetrică pe care sunt trasate cinci cercuri concentrice având diametre gradate în milimetri. Pe placa inferioară, în centrul primului cerc, se pune l g din proba de analizat și apoi se așează deasupra placa de sticlă superioară.

Se notează diametrul cercului ocupat de probă în urma presării cu placa de sticlă superioară de masa egală cu 1,50 g.

La intervale de l minut, pe placa superioară a ex tensiometrului se așează greutăți în ordine crescândă: 100, 200, 300, 400, 500 g. După fiecare adăugare se citesc diametrele cercurilor formate prin presarea și întinderea probelor; apoi se calculează suprafața acestora folosind formula: S = r2 (r = raza cercului).

În cazul preparatelor antiacneice obținute, determinarea capacității de întindere a gelurilor s-a efectuat imediat după preparare și după o perioadă de 30 zile. Rezultatele determinărilor sunt prezentate în tabelele 5, 6, 7 și 8.

Tabel nr.5: Valorile suprafeței de etalare imediat după preparare – FORMULA l

Tabel nr.6: Valorile suprafeței de etalare imediat după preparare – FORMULA 2 și 3

Tabel nr.7: Valorile suprafeței de etalare după 30 de zile de la preparare – FORMULA l

Tabel nr.8.: Valorile suprafeței de etalare după 30 de zile de la preparare – FORMULA

2 și 3

Din valorile suprafețelor ocupate se pot trasa curbele extensiometrice înscriind pe ordonată valorile de încărcare în grame și pe abscisă valorile suprafețelor de gel. Alura curbelor demonstrează capacitatea de întindere a gelurilor și dacă ea se menține în timp.

Cu cât suprafețele sunt mai mari, cu atât gelul are o mai bună capacitate de întindere, beneficiind de o structură gelică mai laxă, sau invers.

Interpretarea rezultatelor: în urma citirii graficelor se observă că toate gelurile studiate au o bună capacitate de întindere pe piele, atât imediat după preparare, cât și după 30 de zile de la obținerea lor. Modificările apărute în timpul conservării, în ceea ce privește capacitatea de întindere a gelurilor, sunt nesemnificative, dar cel mai bine se comportă gelul preparat după formula 3.

V.5.3.2 Determinarea vâscozității

Această probă a fost efectuată cu ajutorul vâscozimetrului rotațional tip RC1. Acest aparat oferă posibilitatea măsurării vâscozității fluidelor newtoniene și nenewtoniene, în fluxuri continue și uniforme, și a înregistrării curbelor de curgere. Mai mult decât atât, permite efectuarea de determinări în flux nestaționar.

Unitatea de măsură RC1 se poate folosi pentru măsurători rotaționale cu o viteză (rată) de forfecare prestabilită și pentru măsurarea torsiunii imprimate elementului de măsurare de către rezistența la curgere a probei de măsurat (tensiune de forfecare). În afara vitezei de forfecare D[s – l] = f(t), poate fi prestabilită și viteza n[rpm] – f(t), nu există posibilitatea efectuării de determinări logaritmice.

Principii de determinare

Cu ajutorul vâscozimetrului rotațional se pot determina vâscozitatea dinamică a lichidelor și tensiunea (forța) de forfecare și se pot efectua cercetări reologice.

Unguentele, fiind corpuri nenewtoniene, vâscozitatea lor se modifică atât în funcție de temperatură cât și în funcție de forța de forfecare aplicată la temperatura dată.

Sistemul de măsurare este format din 2 cilindrii concentrici (cilindrul exterior este fix, iar cel interior este mobil). Substanța supusă determinării este plasată în camera de măsurare, între cupa staționară și elementul rotitor.

Viteza de rotație a cilindrului interior se reglează treptat, prin fixarea treptelor de turație ale acestuia (domeniul de viteza este 0,7 – 800 rotații pe minut).

Determinările experimentale la vâscozimetrul rotațional s-au efectuat la temperatura camerei, începând de la treptele de viteză inferioare și schimbând treapta la interval de l minut (60 secunde) și folosind cupa CC25 pentru formulele l și 3 și după CC48 pentru formula 2. Rezultatele obținute pentru vâscozitate și forța de forfecare (tensiunea tangențială) în cazul celor 3 preparate sunt prezentate în tabelele 9 și 10.

Tabel nr.9: Valorile vâscozităților dinamice și forței de forfecare – FORMULA 1

Tabel nr.10: Valorile vâscozităților dinamice și forței de forfecare – FORMULA 2 și 3

Interpretarea rezultatelor: conform rezultatelor obținute se poate observa că singurul preparat la care variația vâscozității dinamice se produce treptat și uniform este cel reprezentat de formula 3.

În ceea ce privește variația vâscozității formulelor l și 2, aceasta se produce brusc, neuniform și în salturi mari (mai ales la viteze mici de rotație ale cilindrului interior, corespunzând unor forțe de forfecare scăzute).

CONCLUZIE

Pielea reprezintă un barometru al sănătății, deoarece între starea fiziologică generală și piele există o anumită relație. Aspectul fizic necesită o atenție deosebită, deoarece acneea poate fi extrem de traumatizantă pentru un adolescent, cu consecințe pe tot parcursul vieții, ea poate da senzația de rușine și suferință intensă. Este foarte important ca părinții să fie sensibili și să acorde copiilor atenție în rezolvarea afecțiunii, încă de la primele semne ale apariției acneei.

În concluzie pentru a rezuma patogeneza acneei, se produce prea mult sebum pornind de la un exces de enzimă 5-α reductaza în sebocite, sebumul este retenționat de către keratozele infundibulare prezente la nivelul unor fire de păr, retenția de sebum conduce la creșterea numărului de colonii de propionibacterium cu formare de acizi grași liberi din sebum, aceștia produc inflamația cutanată care se vede ca papulo-pustule sau, uneori, ca leziuni nodulo-chistice extensive.

Tratamentele dermatologice locale se bazează pe substanțe farmacologic active care reduc producția de sebum, reduc populația de Propionibacterium acnes, respectiv înlătură hiperkeratinizarea orificiilor foliculare de pe față, prin efect keratolitic.

Datele recente în domeniul farmacocineticii substanțelor, în transferul cutanat, cât și în domeniul farmacologiei cutanate, a biodisponibilității preparatelor dermice, m-au ajutat să realizez preparate, cu rol în rectificarea, tratarea și menținerea pielii într-o stare de sănătate și echilibru fiziologic.

Acneea este o familie de tulburări, care variază foarte mult în patogeneza și manifestările clinice, iar opțiunile de tratament variază în funcție de stadiul și intensitatea bolii. Retinoizii topici și antibioticele reprezintă pilonul principal în tratarea formelor variate de acnee, împiedicând astfel dezvoltarea comedoanelor și stoparea progresiei leziunilor inflamatorii.

Realizarea unor preparate pe bază de gel ale unor macromolecule permite o absorbție bună a substanțelor active, acționând în profunzimea epidermului și dermului. Acestea au capacitatea de aderare la suprafața pielii, se pot îndepărta cu ușurință după spălare cu apă și sunt foarte bine tolerate de pacienții cu pielea seboreică.

Tratamentul local pe bază de gel cu tretinoin și clindamicin reduce excesul de sebum, reduce populația de Propinibacterium acnes, de asemenea înlătură hiperkeratinizarea orificiilor foliculare de pe față prin efectul său keratolitic.

Este necesar ca, înainte să folosiți un antibiotic, să fiți siguri că nu sunteți alergic la el și trebuie făcută o analiză bacteriologică din pustule care să spună clar că bacteria găsită pe piele este rezistentă sau sensibilă la clindamicină.

BIBLIOGRAFIE

Benedek F., Sărac F., Frățilă S., Bad C., Brihan I., Meseșan A. – Bazele dermato-venerologiei, Editura Univesității din Oradea 2003;

Bucur G., Opriș D.A. – Boli dermatovenerice-enciclopedie, ediția a II-a, Editura Medicală Națională, 2002;

cosmetiquebio.wikeo.fr/les-structures-et-les-differents-types-de-peau.html;

Cristea A.N. – Tratat de Farmacologie, Ediția I, Editura Medicală, București 2014;

Dragomirescu A.O. – Actualități în dermatofarmacie și cosmetologie, Editura Victor Babeș Timișoara, 2012;

Dumitrescu A. – Dermatologie, Editura Medicală Națională, 2002;

emedicine.medscape.com/article/1071429-overview#a5;

emedicine.medscape.com/article/1294744-overview;

emedicine.medscape.com/article/273153-overview#a6;

esteticasigiena.wordpress.com/cosmetica/tipuri-de-ten/;

Fekete G.L., Fekete L. – Basic dermatology and venerology for medical students, Editura University press, Târgu Mureș, 2015;

Frățilă S. – Dermatovenerologie-curs, Editura Universității din Oradea, 2010;

Goldberg D.J., Berlin A.L. – Acne and Rosacea-Epidemiology, Diagnosis and Treatment, Manson Publishing, 2012;

http://www.derm101.com/inflammatory/embryologic-histologic-and-anatomic-aspects/sebaceous-units/;

Lestyan M. – Dermatofarmacie și Cosmetologie, Editura Universității din Oradea, 2011;

Lestyan M., Dumitrescu C. – Cosmetica Medicală, Editura Universității din Oradea, 2002;

Lupuleasa D., Vicaș L.G., Moisa C.F. – Prepararea Medicamentelor-Dispersii Moleculare, Editura Universității din Oradea, 2011;

Sărac F. – Dermato-venerologie pentru stomatologi, Editura Universității din Oradea, 2010;

Sărac F. – Dermatovenerologie practică-note de curs pentru studenții colegiului de asistență medicală, Editura Universității din Oradea, 2010;

Sărac F., Benedek F., Frățilă S., Bud C., Brihan I., Meseșan A. – Dermatologie și patologie cosmetică, Editura Treira, 2003;

Simu L.M. – Noțiuni de dermato-venerologie. Curs pentru medicina dentară, Editura University Press, Târgu Mureș, 2015;

skincare.dermis.net/content/e01aufbau/e585/index_eng.html;

Stroescu V., Corciovei Constantinescu I., Fulga I., Constantinescu M.C., Russ C. – Farmacologie, Ediția a VIII-a revizuită și adăugită, Editura Bic All, București 2005;

Vicaș L.G. – Tehnologie Farmaceutică, Editura Universității din Oradea, 2011;

Wolff K., Johnson R.A., Suurmond D. – Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology, fifth edition, Mc Graw-Hill Pofessionall Publishing, 2005;

www.acneeinstein.com/genes-acne/;

www.anatomie.romedic.ro/pielea;

www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section07/Plate07147.shtml;

www.bioterapi.ro/dictionar/index_terapeutic/index_terapeuticG.html;

www.gbhealthwatch.com/Trait-Acne.php;

www.medscape.com/viewarticle/587306_4;

www.medscape.com/viewarticle/826921_4;

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15096370;

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15556719;

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26386632;

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26749364;

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/448169;

www.turner-white.com/pdf/hp_oct08_androgenism.pdf;

*** – Farmacopeea Română, Ediția a X-a, Editura Medicală București, 1993, reeditat 2008;

*** – Farmacopeea Română, Ediția a X-a, Supliment 2000, Editura Medicală 2000.