Leucoplazia Orala la Fumatori Si Nefumatori

=== c5ad3828ae12fb66295e0a0c36fbd071a9e2df3c_569341_1 ===

CAPITOLUL 1

DATE GENERALE DESPRE LEUCOPLAZIA ORALĂ

1.1.Definiții

Ținând cont de faptul că leucoplazia poate produce apariția cancerului de mucoasă sau se poate maligniza, aceasta i-a făcut pe specialiștii din domeniu să o considere ca pe o stare precanceroasă sau să o lege din punct de vedere etiologic de acesta; procentele de malignizare publicate de studiile de specialitate erau mari, deoarece în leucoplazii erau cuprinse și alte afecțiuni ale mucoasei cu manifestări asemănătoare; un bun exemplu ce trebuie evidențiat este sifilisul terțiar.

Printr-o mai bună cunoaștere a acestor afecțiuni, termenul de leucoplazie s-a diminuat considerabil, devenind, dintr-o entitate patologică de sine stătătoare, un simptom sau o formă lezională în cadrul diferitelor boli.

Leucoplazia este o pată sau o placă albă, cu un diametru mai mic de 5 mm, ce nu poate fi diminuată prin ștergere, neputând fi clasificată în nici o altă boală.

Definiția OMS pentru leziunea orală precanceroasă- Leucoplazia este o zonă localizată a țesutului modificat din punct de vedere morfologic.Leucoplazia este o leziune albicioasă care nu poate fi înlăturată prin ștergere diferențiindu-se astfel de:

● lichenul plan oral sau de eritroplazie;

● candidozele mucozale care se pot desprinde ușor de pe mucoasă.

Leucoplaziile orale se pot asocia cu o iritație mucozală locală ușoară mecanică care induce formarea de hiperkeratoză la nivelul stratului superficial al mucoasei orale.

Cu toate acestea, utilizarea terminologiei ar trebui limitată exclusiv la contextul clinic prin excluderea altor leziuni, care prezintă ca plăci albe orale, lichenul plan, cheratoza indusă de tutun (stomatite nicotină).Mucoasa apare albă datorită creșterii grosimii epiteliului, adică hiperkeratoză și acantoză.

Factorii iritativi locali care favorizează apariția leziunilor de leucoplazie orală sunt:

● lucrările protetice fixe sau mobile incorect adaptate;

● consumul excesiv de alcool și tutun;

● masticația alimentelor dure cu crestele edentate.

Predispoziția genetică a acestei afecțiuni poate fi determinată prin identificarea unor:

● produși proteici;

● factori epiteliali de creștere celulară și a unor celule tumorale;

● gene tumorale supresoare.

O altă definiție a fost dată la congresele din anii 1983 și 1995: Leucoplazia orală este o leziune predominant albă a mucoasei, care nu poate fi încadrată în nici un alt tip bine definit de leziuni; trebuie ținut cont de faptul că în timp unele leziuni se vor maligniza.[1]

1.2.Etiologie

Statisticile din SUA în ceea ce privește leucoplazia orală evidențiează o pondere procentuală între 2-5 % din totalul tumorilor maligne cu alte localizări.

Este mai frecventă la persoanele care fumează și apare mai probabil după vârsta de 40 de ani. În prezent, există dovezi care arată o creștere a tendinței de îmbolnăvire și la pacienții tineri.

Majoritatea pacienților cu leucoplazie orală se prezintă la medic când leziunile au produs mari neajunsuri, atunci când tratamentul este mult mai complicat și prognosticul rezervat.

În parte, cauza prognosticului rezervat stă în nerecunoașterea simptomelor timpurii, astfel că reușita tratamentului va fi determinată de o detectare precoce.

Frecvența leucoplaziei este relativ dificil de apreciat în rândul populației.Ea depinde de:

●metodele de studiu folosite;

●de obiceiurile populației;

●de grupele de vârstă sau de sex.

Scepman și colaboratorii săi, pe un lot de populație europeană,găsesc o incidență de aproximativ 6 % în urma unui diagnostic, procent ce poate fi diminuat la 2 % ca rezultat atât al diagnosticului final cât și al examenului histopatologic. În Suedia pe un lot de 20 000 de persoane studiate, s-a observant o incidență de aproximativ 7 %- 25,9 %.

În ceea ce privește vârsta s-a constatat că leucoplazia bucală apare la persoane cu vârsta peste 40 de ani. Leucoplazia bucală este întâlnită frecvent mai mult la bărbați comparativ cu femeile.[2]

Factorii care prezic transformarea malignă în tulburările orale potențial maligne în rândul pacienților acumulați pe o perioadă de 10 ani în sud-estul Angliei.

Deși cancerul oral poate apărea, este larg acceptat faptul că afecțiunile potențial maligne ale cavității bucale (OPMD) au un risc semnificativ crescut de dezvoltare a cancerului oral. OPMD includ leucoplazia orală, eritroplazia orală, lichen planus și reacțiile lichenoide, fibroză submucoasă orală, lupus eritematos discoid și keratoză actinică .

Pacienții cu leucoplazie orală prezintă un risc crescut de apariție a cancerului oral. Petti a raportat o prevalență globală a leucoplaziei în jurul valorii de 2,60% (CI 95% 0,69-2,03) și a estimat o rată de transformare a leucoplaziei orale de 1,36% pe an (95% CI 1,72-2,74).

Deși istoria naturală a acestor tulburări a fost revizuită în special în lumina evoluției lor , managementul și discutarea dacă cancerul oral este o boală sau nu , nu este posibil să se prevadă care pacienți sau OPMD se pot transforma în cancer.

Nu a existat nici un studiu în Marea Britanie cu privire la istoricul natural al cancerului oral sau OPMD (pre-cancer). Scopurile acestui studiu au fost de a determina rata de transformare malignă a OPMD la cancer oral în decursul unei perioade de urmărire de 10 ani și de a identifica factorii clinici și histologici care determină riscul de transformare. [3]

Transformarea malignă a leziunilor lichenoase orale și a leziunilor lichenoide orale

Un mic subset de cazuri de lichen planus oral (OLP) a fost mult timp legat de dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase (SCC).

Prima evaluare critică a literaturii referitoare la această legătură a fost prezentată de Krutchkoff și colegii în 1978; au aplicat criterii de diagnostic de includere la cazurile raportate ca OLP cu transformări maligne și constatând că multe cazuri sunt lipsite de dovezi.

Analizele non-sistematice efectuate de Mattsson și colegii lor în anul 2002, au arătat că ratele de transformare în studiile pe care le-au evaluat au variat de la 0,4 la 5,6% și, respectiv, de la 0 la 12,5%. O gamă estimată oarecum mai acceptată a fost considerată ca fiind de 0,5 până la 2,0%.[4]

Fundal. Determinarea potențialului de transformare malignă a lichenului planului oral (OLP) este complicat și însoțit de dificultăți în diagnosticare, și diferențiere față de leziunile lichenoide orale (OLL) și fenomenul leziunilor premaligne care prezintă caracteristici lichenoide. [5]

Tipuri de studii revizuite. Autorii au căutat în mod sistematic Publicația Medicală, Embase și Thomson Reuters Web of Science. Ei au evaluat studii de observație în limbile engleză, care implicau participanți umani, publicate în reviste evaluate de colegi. Au exclus toți pacienții care au prezentat displazie la biopsia inițială a leziunilor OLP sau OLL. [6]

Riscul care degenerează apariția leucoplaziei

Dintre toate leziunile keratozice ale cavității bucale, leucoplazia a fost considerată ca având cel mai mare potențial de malignizare. Există câteva trăsături ce sugerează un risc crescut de transformare malignă a leziunilor.

a.Localizarea leziunilor leucoplazice se pot întâlni în ,,zonele cu risc maxim ,, ale cavității bucale (fața ventrală a limbii, planșeu, zona pilierilor amigdalieni). O proporție de peste 45 % din leucoplaziile aflate în aceste zone evidențiează displazii epiteliale.

b.Prezența displaziilor epiteliale (deși gradul de displazie nu are valoare de diagnostic certă, există o corelație între gradul de severitate al acestora și dezvoltarea ulterioară a unui carcinom – displazii medii – grave).

c.Prezența altor neoplazii în antecedente.

d.Tipul clinic ,,neomogen,, sau leucoplazia ,,pătată,,. După Banoczy, 30 % din totalul leucoplaziilor pătate urmărite au suferit malignizări.

e.Sexul feminin predomină la astfel de transformări

f.Absența factorilor etiologici (leucoplaziile idiopatice). S-a constatat că rata de malignizare este mult mai crescută la nefumători decât la fumători.

Din factorii amintiți mai sus, prezența displaziilor epiteliale este cel mai important indicator al potențialului de malignizare. Cu toate acestea, așa cum s-a menționat, transformarea carcinomatoasă poate avea loc și pe leziuni cu grade minime de displazie. [7]

De asemenea, mai pot fi enunțate câteva observații ce au legătură cu malignizarea leucoplaziilor, astfel:

●Se presupune prezența unui ,,status favorizant,, la nivelul mucoasei bucale, care evidențiează atât caracterul recidivant al unor leziuni tratate, cât și o tendință de apariție multicentrică a leziunilor premaligne, asemănătoare cu carcinomul.

●Un rol important în apariția acestui process îl are prezența Candidei la nivelul leziunilor. La fel de bine însă, colonizarea microorganismului poate fi consecința unei alterări imunitare la nivel local.

●În lumina acestei observații, se poate considera că anumite leucoplazii idiopatice ar putea fi de fapt faze timpurii ale unui neoplasm în evoluție. După cum spunea în anul 1991, Bone și colab.: ,,Procesul neoplazic este unul și același; el începe în epiteliu ca o displazie medie, trece progresiv la o displazie severă, iar în final invadează țesuturile, trecând prin membrana bazală,,.

● În Revista de Igienă și Sănătate Publică, vol.58, nr.4/2008 este menționat faptul că există un procent de leucoplazii care apar spontan sau după tratamente antiinflamatorii nesemnificative. Acest fapt susține observația că există o "fază reversibilă" în evoluția unei leucoplazii cu displazii ușoare sau chiar medii. Un sfert din leziunile constate de Silverman au recidivat complet după doi ani de urmărire.

●Aspectul clinic nu este un indiciu clar pentru gravitatea alterărilor microscopice, întrucât nu există o corelație din punct de vedere clinic-histopatologic; leziuni bănuite a fi carcinomatoase pot fi benigne din punct de vedere histologic și invers; leucoplaziile simple sunt de fapt carcinoame microinvazive.

Studiile etiologice întreprinse de OMS în legătură cu leucoplazia bucală au arătat că există mai mulți factori de risc importanți incriminați în producerea acestei afecțiuni. Astfel leucoplazia bucală poate fi cauzată de:

●Fumatul: este principalul factor, deoarece cantitatea de tutun fumată zilnic și numărul de ani au un rol hotărâtor în apariția leucoplaziei bucale. Fumatul a peste 5000 de țigări pe an sau a 5 kg de tutun pe o perioadă de 15-20 de ani, determină apariția cancerului bucal în proporție de 98 % din cazuri, din care 40 % din pacienți sunt diagnosticați între timp cu leucoplazie orală. Un bun exemplu este stomatita nicotinică, fiind o keratoză difuză, situată la nivelul palatului dur, evoluția fiind benignă și nu constituie o leziune cu potențial de malignizare.

●Asocierea băuturilor alcoolice cu consumul de tutun crește în mod semnificativ acțiunea primului factor în proporție de 45,5 %. Deși fumatul este principalul factor etiologic de apariție a leucoplaziei bucale, există și forme de leziuni tabacice ce nu pot fi incluse în această grupă.

●Muncitorii din medii toxice ( poluate cu produse arsenicale, clorură de vinil, nichel , cobalt, carbonyl) fac mai frecvent leucoplazie bucală, comparativ cu oamenii care se protejează contra acestor produse poluate prin folosirea dușurilor bucale personale la ieșirea din tura de lucru sau înainte de ora mesei.

Iritațiile mecanice cronice (resturi radiculare, proteze incorect adaptate, dinți ascuțiți malpoziționați) pot produce keratoze traumatice.

Ele pot alcătui un factor carcinogen. Literatura de specialitate Revista de Igienă și Sănătate Publică, vol.58, nr.4/2008 menționează faptul că rolul Candidei Albicans în etiologia afecțiunii nu este suficient explicată.Asocierea celor două obiceiuri, fumat-consum abuziv de alcool, pare să aibă o puternică acțiune sinergică.

În anul 1980, McCov și colaboratorii menționau că acțiunea cancerigenă a celor două substanțe se face prin intermediul nitrozaminelor ciclice (nitrozopirolidonă și nitrozonornicotină).

Prima se găsește în unele alimente conservate prin fum (slănină, pește), în timp ce cea de-a doua este carcinogenul major, specific, ce ia naștere în timpul arderii tutunului, fapt dovedit printr-o serie de cercetări experimentale.

Mai mult, fumatul poate avea o acțiune inhibitoare asupra celulelor Natural–Killer (NK), celule implicate în controlul infecțiilor cu virus herpetic.Toți acești factori au și un rol carcinogenetic indirect, inhibând mecanisme imunitare de control al HSV, virus cu efect oncogen cunoscut.

Oricare ar fi mecanismul de acțiune, observațiile clinice și datele experimentale atribuite fumatului rolul de principală cauză în geneza leucoplaziei orale.Un aspect particular este coexistența la unii bolnavi a mai multor zone de mucoasă bucală transformată malign și leziuni premaligne.

Tendința unor zone multiple de mucoasă care suferă degenerări maligne poartă numele de „cancerizare multicentrică” (field cancerization).

La pacienți se poate observa o tendință de recidivă frecventă a leucoplaziilor sau dezvoltarea de multiple carcinoame, atât intra- cât și extraorale .Se impune o atenție deosebită, atât în diagnosticul inițial al unei malignități, cât și în depistarea și suprimarea unor factori presupuși cauzali. [8]

1.3.Clasificari clinice

În anul 1987 , prof.dr.Gr.Pambuccian clasifica leucoplazia astfel:

-Leucoplazia cu acantoză și parakeratoză cu proliferare densă a crestelor;

-Leucoplazia cu acantoză și proliferări inegale ale crestelor interpapilare, descuamări în suprafață și infiltrate inflamator de densitate în suprafață și infiltrate;

-Leucoplazia cu diskeratoză și segregație, pluristratificări ale celulelor bazale, cu tahicromazie accentuată; infiltrate inflamator limfoplasmocitar în corion.

În cartea de Medicină și patologie orală Șerban și Mihaela Țovaru, Federica Demarosii, Mariana Costache, leucoplazia orală este clasificată astfel:

-Leucoplazia pătată- se evidențiează ca zone keratozice intricate cu zone atrofice, erozive, de culoare roșie, care dau leziunii un aspect ,,pătat,,

Din punct de vedere histologic, leucoplazia pătată poate fi asociată într-un procent de 50 % cu displazii de diferite grade;

-Lichen plan cu aspect de placard leucoplazic;

-Morsicatio bucarum -leziuni keratozice produse de ticuri de mușcare al obrazului;

-Leucoplazia omogenă- zone de keratinizare cu aspect uniform, plat netede sau rugoase;

-Keratoză traumatică la nivelul crestei edentate datorat masticației;

-Stomatită nicotinică;

-Leucoplazie ulcerată displazică de cauză traumatic;

-Leucoplazie candidozică;

-Leucoplazie omogenă;

-Chelită angulară candidozică la acelaș pacient

O nouă clasificare ,mai amplă, a fost propusă în anul 1996,după cum urmează:

a.Leucoplazie omogenă

b. Leucoplazie neomogenă։

-Eritroleucoplazie- leziuni albe ce cuprind și zone eritematoase sau erozive .

-Leucoplazie verucoasă – este leziune exofitică cu un comportament imprevizibil, putând evolua spre o leucoplazie verucoasă proliferativă sau spre un carcinoma verucos.

-Leucoplazia nodulară este o leziune reliefată, cu aspect nodular, care prezintă proeminențe mici roșii sau albe.

Potrivit literaturii de specialitate, leucoplazia omogenă este cel mai des întâlnită față leucoplazia pătată. [9]

Clasificare după mărimea leziunii.

În general leucoplazia apare ca o leziune unică, respectiv ca leziuni multiple sau ca leziuni extinse, difuze, diseminate pe suprafețe întinse ale mucoasei.Pentru clasificarea și stadializarea lor s-a propus o clasificare asemănătoare celei TNM pentru cancer, având drept criterii întinderea și numărul leziunilor. Astfel:

L1-mărimea unei singure leziuni sau a unor leziuni multiple sumare < 2 cm ;

L2-mărimea unei singure leziuni sau a unor leziuni multiple summate 2-4 cm;

L3-mărimea unei singure leziuni sau a unor leziuni multiple summate > 4 cm;

LX- mărimea nu este specificată1

În timpul seminarului coordonat de Centrul de colaborare OMS pentru cancerul oral și precancerul, grupul de lucru a discutat clasificarea OMS din 2005 și a recomandat adaptarea sa pentru o utilizare mai largă.

Hiperplazia descrie numere crescute de celule. Aceasta poate fi în stratul spinos care duce la hiperplazia acantozei în straturile de celule bazale / parabazice (compartimentul progenitor), denumită hiperplazie bazală. Arhitectura arată stratificarea regulată și că nu există atipie celulară.

Displazia. Trebuie subliniat faptul că displazia este un diagnostic definit de prezența anumitor trăsături histologice și citologice. În mod ideal, diagnosticul corespunde naturii leziunii, ceea ce înseamnă că o mucoasă cu displazie epitelială are un risc crescut de a se dezvolta în carcinom în comparație cu mucoasa normală.Epiteliul leziunilor precursoare poate fi gros, dar în cavitatea orală este adesea atrofic. Prin definiție nu există nici o dovadă de invazie.

Mărimea keratinizării suprafeței (keratoză sau hiperkeratoză) nu are importanță în evaluarea displaziei. Alocarea în categorii din cadrul fiecărei clasificări necesită luarea în considerare mai întâi de trăsături arhitecturale, și apoi de citologie .

S-a demonstrat că acumularea de modificări genetice și epigenetice are loc în timpul dezvoltării maligne și în mucoasa orală, aceasta fiind reflectată de o serie de modificări clinice și histologice bine definite, care prezintă displazia .

Cu toate acestea, progresia genetică în timp nu a fost demonstrată. Semnificația prognostică a modificărilor genetice timpurii nu este cunoscută, dar în cazul tumorilor cu mutații în gena p 53, populațiile celulelor infiltratoare care conțin aceste mutații au fost detectate în epiteliul displazic la marginea tumorii sugerând o relație între mutațiile în leziunile premaligne și în tumori.

Un număr tot mai mare de publicații tratează modificările biologice moleculare ale leziunilor pre-maligne și acestea, sperăm, vor oferi o bază în timp util pentru o prognoză mai precisă a prognosticului.În majoritatea laboratoarelor de diagnosticare, evaluarea microscopică tradițională a unei biopsii de țesut de către patologi va continua să fie necesară pentru câțiva ani .

Prezența zonelor displazice în epiteliul tractului aerodigestiv superior se crede că este asociată cu o evoluție probabilă a cancerului.Caracteristicile displazice ale unui epiteliu scuamos stratificat sunt caracterizate prin atipia celulară și pierderea maturării și stratificării normale.

În literatura de specialitate este menționat faptul că, într-o leziune individuală, cu cât displazia este mai severă, cu atât mai mare este probabilitatea de progresie spre malignitate. Cu toate acestea, se pot transforma și leziunile nedisplastice.

Prin urmare, este binecunoscut faptul că clasificarea histologică prezentă a leziunilor cu potențial maligne este imperfectă.

De asemenea, este important de observat faptul că efectuarea unui diagnostic este o condiție prealabilă pentru alegerea tratamentului care asigură cel mai bun prognostic, iar sistemul de clasificare a bolii este astfel un sistem predictiv .

Datorită prezentării clinice variabile a tulburărilor potențial malign, practica standard este efectuarea unei biopsii pentru a obține un diagnostic histopatologic. Evaluarea histologică a leziunilor precursoare este similară în întregul tract aerodigestiv superior. Modificările preneoplazice (displazia) sunt evaluate în proba de țesut.

Unii autori au sugerat utilizarea termenului de neoplazie intraepitelială scuamoasă (SIN) sau variații ale acesteia, cum ar fi neoplazia intraepitelială orală . Această clasificare este o modificare a clasificării leziunilor pre-maligne cervicale sugerate de Richard .

Nu există dovezi că multe dintre tulburările potențial maligne din gură sunt comise pe calea malignității și s-a considerat că terminologia SIN nu a clarificat situația într-un mod care să merite înlocuirea conceptului de displazie care este utilizată în întreaga lume.

O schemă alternativă de evaluare a leziunilor precursoare a fost dezvoltată de către unii patologi laringieni. În acest caz, termenul displazie nu este utilizat. În schimb, se folosește termenul de hiperplazie atipică.

Riscul epiteliului este un termen folosit de unii patologi ca o alternativă la hiperplazia atipică. Cele trei scheme de clasificare (displazie epitelială, SIN) au fost evidențiate în clasificarea OMS a tumorilor . Publicația OMS a încercat să indice aproximativ modul în care sistemele se raportează reciproc. [10]

Atunci când tulburările arhitecturale sunt însoțite de atipia citologică (variații ale mărimii și formei keratinocitelor), termenul de displazie se aplică. Criteriile utilizate pentru diagnosticarea displaziei epiteliale orale sunt enumerate în tabelul 1.

Tabelul nr.1.Criteriile utilizate pentru diagnosticarea displaziei

Aceste caracteristici ar putea fi în mare parte clasificate ca schimbări în arhitectura (straturile) epiteliului și cele care se manifestă ca atipie celulară. În mod convențional, displazia este împărțită în grade ușoare, moderate și severe.

Cele mai proeminente sau numeroase caracteristici din tabelul 1 sunt într-o biopsie dată, cu cât este mai sever gradul de displazie. Cu toate acestea, displazia ca și concept reprezintă un spectru de schimbare, mai degrabă decât etape identificabile discrete.

Se pare probabil că lipsa liniilor directoare în interpretare a contribuit la evaluări incoerente. Mai mult, patologii au nevoie de câteva linii directoare pentru a îmbunătăți coerența în interpretarea tranzițiilor în gradele de severitate a displaziei. [11]

Grade de displazie

Dizplazie ușoară. În general, tulburările arhitecturale limitate la treimea inferioară a epiteliului, însoțite de atipia citologică minimă, definesc criteriile minime de displazie.

Displazia moderată. Tulburarea arhitecturală care se extinde în a treia parte a epiteliului este criteriul inițial pentru recunoașterea acestei categorii. Se ia în considerare apoi gradul de atipie citologică. Prezența atipiei marcate poate indica faptul că o leziune ar trebui clasificată ca displazie severă, în ciuda faptului că nu se extinde în treimea superioară a epiteliului.Alternativ, leziunile cu caracteristici ușoare atipice care se extind în treimea mijlocie a epiteliului pot merita să fie clasificate ca displazie ușoară.

Displazia severă. Recunoașterea displaziei severe începe cu mai mult de două treimi din epiteliu, arătând o perturbare arhitecturală cu atypia citologică asociată. Cu toate acestea, după cum s-a menționat în paragraful precedent, tulburările arhitecturale care se extind în treimea mijlocie a epiteliului cu atipie citologică suficientă sunt îmbunătățite de la displazia moderată până la severă.

Clasificarea histologică a displaziei – sistemul Smith și Pindborg. În 1969, Smith și Pindborg au publicat o monografie care a încercat să îmbunătățească coerența interpretării displaziei. În această schemă, utilizatorul este rugat să evalueze 13 trăsături histologice ca fiind în mod esențial prezente sau nu prezente.

Dacă este prezent, caracteristica este evaluată ca fiind în esență ușoară sau marcată prin comparație cu microfotografiile standard. Fiecare categorie are un punctaj, iar suma scorurilor pentru cele 13 categorii oferă un indice atipic epitelial pentru caz.Există merite considerabile în acest sistem, deși suferă de o serie de dezavantaje.

Monografia este dificil de obținut, scorurile numerice pentru caracteristicile individuale au fost alocate subiectiv de către autori și nu sunt bazate pe dovezi.Probabil cel mai important este faptul că sistemul este consumator de timp.

Cu toate acestea, acesta are un merit deosebit în studiile de cercetare prin aceea că produce o evaluare a displaziei la scară ordinală care facilitează analiza statistică.

Un exemplu al utilizării sale de cercetare care compară proliferarea celulelor epiteliale cu displazia epitelială poate fi găsită într-o publicație din acest grup.Prin utilizarea analizei discriminatorii, au fost studiate criteriile importante pentru dezvoltarea viitoare, malignă a leziunilor orale maligne; criteriile care au fost caracterizate prin cea mai mare ponderare au fost figurile mitotice anormale în straturile spinoase și bazale, mitozele prezente în straturile superioare ale epiteliului în poziții suprabazale și polaritatea perturbată a celulelor epiteliale. Aceste descoperiri nu au fost testate pentru predictibilitatea lor de transformare malignă în studiile de amploare ulterioare. [12]

Variabilitatea inter- și intra-examinator; propunerea de adaptare a unui sistem binar. Deși cei mai mulți patologi orali recunosc și acceptă criteriile prezentate în tabelul 1, există o mare variabilitate în interpretarea lor a prezenței, gradului și semnificației criteriilor individuale. Mai multe studii au arătat o mare variabilitate inter- și intra-examinator în evaluarea prezenței sau absenței și a gradului de displazie epitelială orală.

Rapoartele care compară clasificarea displaziei orale prin estimarea valorilor kappa, în general, arată un acord slab și moderat între examinatori. Cunoașterea aspectelor clinice nu a crescut ratele de acord. Inflamarea leziunilor a dus la scăderea ratelor de acordare .

Un studiu recent susține că statisticile kappa ponderate (care aduc amploarea dezacordului în calcul) reprezintă o măsură mai bună în studierea acordului de observare. Un studiu recent a examinat sursele de variație (printre caracteristicile enumerate în Tabelul 1).

Au fost găsite cele mai mari scoruri ale acordului pentru: creșterea numărului de filamente mitotice, retușuri în formă de picătură, mărirea dimensiunii nucleare și variația anormală a formei celulei.

Pe de altă parte, stratificarea epitelială neregulată, pierderea polarității celulelor bazale, variațiile anormale ale dimensiunii nucleare, fiziologia mitotică atipică și hiperchromatismul au avut scoruri mari de dezacord.

În cazul în care displazia ușoară este utilizată ca punct de plecare pentru a decide dacă trebuie sau nu să se îndepărteze leziunea chirurgical, clasificarea nu este deosebit de relevantă în acest context și variabilitatea ar putea fi redusă considerabil prin două clase.

Grupul de lucru a examinat clasificarea celor două clase și a considerat că reducerea numărului de opțiuni de la 3 la 2 poate crește probabilitatea de acord între patologi. Utilitatea acestui lucru a fost recent testată și s-a dovedit a avea meritul în faptul că a fost atins un acord mai bun între cei cu experiență în examinarea biopsiilor orale cu îmbunătățirea acordurilor kappa .

Diagnosticul epitelial scuamos reactiv, regenerativ sau reparativ, de exemplu, ca răspuns la traumatisme, inflamare, iradiere sau ulcerare, poate manifesta citologie atipică sau tulburări arhitecturale.

Deficiențele nutritive, cum ar fi fierul, acidul folic și vitamina B12, pot, de asemenea, simula displazia. Astfel de leziuni nu sunt considerate leziuni precursoare și trebuie distinse de ele.Antecedentele clinice sunt utile și pot fi prezente modificări morfologice sugestive pentru ulcerația, inflamarea, hemoragia, fibroblastele induse de radiații și extinderea nucleară endotelială și hiperchromatismul. Schimbările epiteliale în aceste cazuri sunt, în general, mai puțin pronunțate decât în cazul displaziei. [13]

Variabilele care afectează statutul de displazie. Mai mulți factori pot influența starea de displazie într-un epiteliu scuamos.Este posibil ca, deoarece tulburarea este prezentă de ani de zile, să apară modificări ale stării displaziei, unele agravări și alte soluții.

Aceste aspecte nu au fost cercetate în mod adecvat.Situsul biopsiei influențează și raportarea patologilor. De exemplu, în acele situsuri care sunt în mod normal subțiri sau atrofice, cum ar fi inflamația gurii sau a limbii ventrale, un sistem de clasificare poate subestima gradul de risc. Astfel de situsuri, în general, au displazie ușoară sau minimă, în ciuda riscului lor ridicat.

Acest lucru poate determina patologul să compenseze prin suprasolicitare (decât ceea ce se observă prin microscopie) pentru a comunica riscul clinicianului: în practică, acest lucru poate supraestima riscul dacă clinicianul poate lua în considerare și locul și, din neatenție, să recapitulați aceeași compensație.

Utilizarea tutunului și abuzul de alcool crește displazia, probabil, printr-o reflexie a mutațiilor acumulate.

Prezența Candidei în interiorul epiteliului va contribui la hiperplazia și la o anumită inflamare suplimentară în interiorul epiteliului, ceea ce face adesea să nu fie credibilă displazia. Într-un studiu recent, până la 45% din probele de biopsie din gura cu transport cu Candida au prezentat displazie epitelială orală.

Nu a fost raportată nicio lucrare privind modul în care infecția asociată cu HPV în cavitatea orală influențează displazia. Ca o primă etapă, este importantă înregistrarea displaziei epiteliale în asociere cu displazia Candida sau epitelială în asociere cu HPV.

Cu excepția cazului în care aceste variabile care sunt susceptibile de a avea o displazie epitelială orală epitelială sunt cercetate în studii longitudinale, semnificația unei displazie cu risc scăzut sau cu grad ridicat de risc va rămâne nerezolvată. [14]

Valoarea predictivă Nu multe studii au examinat riscul de cancer în diferite grade de displazie. Napier și colab. a raportat o asociere semnificativ mai mare cu dezvoltarea carcinomului pentru pacienții irlandezi, a căror biopsie inițială (n = 50) a prezentat displazie, dar numai jumătate dintre acei pacienți care credeau că prezintă displazie au dezvoltat carcinom cu celule scuamoase.

Valoarea predictivă pozitivă a displaziei a fost de 0,52 (13 din 25). Riscul de cancer în displazia moderată sau severă la subiecții din SUA a fost raportat a fi dublu (OR: 2,30) față de cel cu displazie ușoară sau hiperplazie (fără displazie). Deși rata generală de transformare malignă a leucoplaziei pe cale orală este în general scăzută atunci când este prezentă displazie moderată sau severă, aceasta poate fi de până la 36% .

Într-un studiu olandez, leucoplazia diagnosticată cu displazie epitelială moderată sau severă a avut un risc semnificativ mai mare de a dezvolta un carcinom decât leucoplazia cu grade de displazie inferioară (P <0,01) (33).

Interpretarea acestor date raportate este împiedicată de dimensiunile mici ale eșantionului, de intervenția chirurgicală efectuată pentru displaziile cu risc ridicat și de variabilitatea discuțiilor discutate mai devreme în ceea ce privește raportarea gradelor de displazie.

Trebuie remarcat faptul că valoarea predictivă a displaziei depinde de prevalența leucoplaziei la o anumită populație. În general, totuși, există un acord că statutul de displazie oferă un marker predictiv util pentru gestionarea acestor tulburări potențial maligne.

Leziunile intraepiteliale scuamoase (clasificarea Ljubljana). Clasificarea Ljubljana a fost dezvoltată pentru a răspunde problemelor clinice și histologice speciale ale anomaliilor laringiene. Au fost publicate criterii foarte detaliate pentru categorii. Eficacitatea sistemului a fost susținută de studii de urmărire pe termen lung.

Este foarte îndoielnic dacă sistemul din Ljubljana poate fi utilizat în mod satisfăcător pentru leziunile precursoare orale și orofaringiene . Sistemul din Ljubljana este oarecum mai complex decât conceptul de displazie.

Clasificarea utilizează termenul de hiperplazie simplă pentru o creștere a stratului de spinosum și a termenului hiperplazie anormală pentru ceea ce este în esență hiperplazia bazală.În hiperplazia atipică, denumită și hiperplazie riscantă, se păstrează stratificarea epitelială, dar este prezentă atipia.

În carcinomul în situ există o pierdere de stratificare pe întregul epiteliu, deși trei straturi de celule comprimate pot fi prezente pe suprafață. Semnele atipiei marcate și anomaliile mitotice sunt caracteristice.

Atât pentru hiperplazia atipică, cât și pentru carcinomul in situ, sunt recunoscute două diviziuni, și anume tipul celular bazal și celulă spinos. Descrierea de mai sus oferă doar o influență asupra complexității sistemului din Ljubljana și este clar că și histopatologii experimentați necesită timp semnificativ pentru a se adapta la sistem. [15]

Recunoașterea invaziei timpurii

Carcinomul în situ. Conceptul teoretic al carcinomului în situ este că a avut loc o transformare malignă, dar invazia nu este prezentă. Nu este posibil să recunoaștem acest lucru prin inspecție vizuală (clinic).

Pentru identificarea carcinomului în situ sunt recomandate: anomalii arhitecturale cu grosimea completă sau aproape complet grosime în straturile celulare viabile, însoțite de atipia citologică pronunțată. Formatele mitotice atipice și mitozele anormal superficiale sunt frecvent observate în carcinomul în situ.

Conceptul și recunoașterea carcinomului în situ necesită o examinare. În cazul în care există o diferență critică care nu a fost considerată în mod adecvat și care este recunoașterea când o leziune nu mai este disproplastică și este de fapt malignă.

Invazia timpurie .Criteriul histologic care distinge cancerul de leziunile precursoare este invazia. Definirea dicționarului de invadare include conceptele de încălcare și penetrare. În carcinomul cu celule scuamoase, acest lucru este ușor recunoscut în cazul în care supraaglomerarea epitelială anormală citologică se extinde în răspândirea musculară sau perineurală, deși acestea nu sunt indicatori invariabili ai malignității.

În practica de diagnosticare, cea mai frecventă problemă este aprecierea dacă sunt prezente primele stadii de invazie în lamina propria. Există o literatură uriașă despre multe aspecte ale invaziei, dar problema pe care o are patologul diagnostic în identificarea prezenței sau nu a invaziei nu a fost abordată în mod adecvat. Decizia patologului cu privire la prezența invaziei implică o judecată subiectivă. [16]

Eozinofilia și keratinizarea timpurie. Corelația cu caracteristicile displaziei este importantă. Textele mai vechi au evidențiat pierderea membranei bazale, dar acest criteriu nu este un criteriu sigur.

Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de interfața dintre epiteliu și lamina propria. O interfață foarte neregulată cu proiecții cetoplasmice ascuțite ale epiteliului sugerează malignitate.

Pierderea unui strat epitelial bazal este importantă și adesea celulele cu caracteristici mai sugestive pentru celule spinoase stratum sau chiar pentru keratinizarea unei singure celule sunt prezente la interfață. Reacția gazdă este o zonă neexplorată și, eventual, importantă.

Vor fi ocazii când patologul nu va putea ajunge la o decizie cu privire la prezența sau nu a invaziei. În cazul în care se află în suprafață epiteliul justifică un diagnostic al carcinomului în situ, aceasta comunicând adesea suficientă clinicianului.

Cea mai dificilă problemă vine cu grade mai mici de displazie, din care probabil că este mai frecvent pentru patolog să vadă carcinomul care apare. În această situație, o bună comunicare cu clinicianul este esențială, astfel încât patologul să știe cum vor fi interpretate rapoartele. [17]

Retinoidele și leucoplazia verucoasă proliferativă (PVL). Leucoplazia verucoasă proliferativă (PVL) a fost descrisă prima dată de Hansen și colab. în 1985 . Se caracterizează prin apariția în cavitatea orală a plăcilor albe în locații multiple și cu diferite forme de prezentare (omogene, neuniforme, verrucoase) care progresează către carcinomul cu celule scuamoase orale în peste 70 % din cazuri – ca succesiv apariția tumorilor primare multiple (un fenomen cunoscut sub numele de (,,cancer de câmp,,) .

Etiologia procesului rămâne neclară, iar tratamentele utilizate (analog celei utilizate în mod obișnuit în tratamentul leucoplaziei) par să fie foarte puțin eficiente în controlul bolii – deși puține studii privind tratamentul PVL pot fi găsite în literatură.

Femiano și colab. au utilizat metisoprinol (inosină) în intervenția chirurgicală, cu rezultate bune. Printre tratamentele utilizate, se poate menționa laserul, chirurgia, chirurgia asociată cu radioterapia, crioterapia, vitaminele topice, bleomicina și terapia fotodinamică cu acidul delta-aminolevulinic (ALA). Prezentul studiu a fost conceput pentru a evalua eficacitatea și efectele adverse ale terapiei sistemice sau topice cu retinoizi aplicată leziunilor albe ale PVL. [18]

1.4.Examene clinice complementare

1.Colorația de albastru toluidina. Toluidina albastră (cunoscută și sub numele de clorură de toloniu) este un colorant vital care poate păta acizii nucleici și țesuturile anormale. Acesta a fost folosit de zeci de ani ca ajutor pentru identificarea anomaliilor mucoasei cervicale, precum și în cavitatea bucală.

Acesta a fost evaluat de către chirurgi ca o modalitate utilă de a delimita amploarea unei leziuni înainte de excizie. Deși în prezent nu a fost aprobată de FDA pentru utilizarea ca tehnică de screening pentru cancer oral în Statele Unite, albastrul de toluidină a fost susținut în alte părți ale lumii timp de mai multe decenii ca mijloc de identificare a leziunilor oculte clinic la pacienții a căror mucoză orală poate fi altfel normal – adică, ca test de screening sau adjuvant

Literatura de specialitate menționează faptul că multe studii sprijină această tehnică pentru localizarea și depistarea zonelor suspecte ale mucoasei cavității bucale. Pentru ca rezultatul propice să fie atins, se va face spălarea bucală a pacientului cu o soluție de acid lactic, apa distilată și aromă ( în funcție de preferințe) 1 % ; în cazul pacienților vârstnici se recomandă spălarea timp de 20-25 de secunde pentru a îndepărta excesul de salivă și resturile alimentare aflate pe suprafața ce urmează a fi examinată.

După îndepărtarea resturilor pacientul va fi rugat să clătească cavitatea bucală timp de 30 de secunde cu 1 % soluție de albastru de metilen pentru eliminarea resturilor rămase; urmează o nouă clătire cu apa de gură pentru a înlătura surplusul de de Scolorant, evidențiindu-se zonele cu conținut cromatic pentru efectuarea biopsiei.

Sensibilitatea colorației de albastru toluidină are un procent de 90 %, specificitate între 65-68 % și o valoare pozitivă care este cuprinsă între 75-95 %, iar valoarea negativă are un procent de 32-85 %.

Aceste cifre evidențiează faptul că această metodă este extrem de eficientă în privința leziunilor aflate la nivelul cavității bucale.Clorura de tolonium are o sensibilitate de 95,5 %, fiind folosită în cadrul multor leziuni bucale, procentul de alterare tisulară fiind mai mare față de pozitivitatea testului.

În ansamblu, se pare că există unele dovezi că albastrul de toluidină poate păta pe leziuni orale și că este util ca adjuvant la un examen clinic pentru identificarea leziunilor potențial premaligne. [19]

Până în prezent, totuși, acesta a fost evaluat doar într-un mediu secundar de îngrijire în mâinile specialiștilor. Literatura de specialitate privind albastrul de toluidină este mare, iar recenta recenzie sistematică 50 a identificat 77 de publicații.

Cu toate acestea, numai 14 dintre acestea au evaluat capacitatea colorantului de a identifica cancerele orale care altfel nu ar fi fost diagnosticate prin examinare clinică neautorizată.

Din păcate, aceste studii au o relevanță limitată pentru utilizarea colorantului ca test de screening, deoarece nu au existat trialuri controlate randomizate, niciunul nu a fost efectuat într-un mediu de îngrijire primară și majoritatea studiilor au fost serii de cazuri efectuate de specialiști pe populații cu risc sporit, adesea cu leziuni cunoscute. În general, sensibilitatea colorării cu albastru de toluidină pentru detectarea cancerelor orale a variat de la 0,78 la 1,00 și specificitatea de la 0,31 la 1,00

Un singur studiu a evaluat în mod corespunzător utilizarea albastru de toluidină pentru a detecta leziunile care nu au fost detectate prin examinarea vizuală. Acesta a fost un studiu complex efectuat într-o clinică specializată asupra pacienților cu antecedente de cancer oral și care au fost văzuți în mod regulat în urmare.

Pacienții au fost înscriși într-un program de screening în care au fost reexaminați și examinați cu clătire cu albastru de toluidină. Din 235 de persoane testate care 50 au fost detectate clinic cu leziuni vizibile și încă 32 de pacienți aveau zone care păstrau colorantul în absența unei leziuni vizibile.

Toate cele 82 de leziuni au fost biopsate și 6 din cele 32 de cazuri nedetectate clinic, doar leziunile cu toluidină albastră s-au dovedit a fi carcinoame. Dintre cele 50 de leziuni vizibile din punct de vedere clinic, 20 au fost colorate pozitiv cu albastru de toluidină, iar 6 dintre acestea au fost carcinoame.

Unul dintre carcinoamele detectate clinic a fost colorant negativ.Prin urmare, din 82 de pacienți examinați cu ajutorul albastrului de toluidină și biopsii, s-au identificat 6 tipuri de cancer care altfel nu ar fi fost detectate.

Sensibilitatea și specificitatea globală au fost de 0,92 și respectiv 0,42. În aceste condiții, testul a fost destul de sensibil, dar specificitatea a fost mică (58%) a pacienților cu frotiu cu toluidă fals pozitivă.

Majoritatea studiilor au arătat o sensibilitate ridicată pentru detectarea carcinoamelor orale. Warnakulasuriya și Johnson , de exemplu, au colorat mucoasa orală la 102 pacienți cu leziuni clinic suspecte. 18 pacienți s-au dovedit a avea carcinoame orale și respectiv leziuni maligne colorate cu albastru de toluidină (sensibilitate = 100% pentru detectarea cancerului oral).

Cu toate acestea, specificitatea generală a fost scăzută la 0,62 și deoarece leziunile în afară de carcinomul cu celule scuamoase au fost de asemenea examinate, rezultatele acestui studiu ridică mai multe probleme. În primul rând, carcinoamele colorante pozitive au fost toate vizibile din punct de vedere clinic și ar fi fost supuse unei biopsii în absența colorării cu albastru de toluidină.

În al doilea rând, din cele 39 de leziuni care au demonstrat că biopsia este disproplastică, doar 29 (74%) au fost colorate pozitiv.

În al treilea rând, 18 cazuri (50%) de lichen planus orală au fost colorate pozitiv. Astfel, sensibilitatea generală și specificialitatea testului pentru detectarea leziunilor potențial maligne (displazie) a fost de numai 0,74 și, respectiv, 0,66.

În ciuda acestor limitări, autorii au raportat, de asemenea, 12 situsuri orale fără dovezi clinice de anomalie care au fost colorate pozitiv și cinci dintre aceste situsuri au prezentat displazie la biopsie.

Într-un studiu similar, Onofre a constatat că toate carcinoamele au fost colorate pozitiv, dar numai 50 % din displazii au fost pozitive și că 13 din 37 (35%) leziuni benigne au fost de asemenea colorate.

Sensibilitatea generală și specificitatea au fost de 0,77, respectiv 0,67. În cele din urmă, Martin și colab. au colorat o serie de eșantioane de rezecție pentru a corela absorbția petelor în zone histologice de carcinom sau displazie.

De-a lungul anilor, rezultatele mixte au reprezentat o caracteristică persistentă a acestor studii și, deși mai mulți autori și-au exprimat rezerve cu această tehnică, pot fi justificate cercetări ulterioare. În ansamblu, albastrul de toluidină pare să fie bun la detectarea carcinoamelor, dar este pozitiv în numai 50% din leziunile cu displazie.

În plus, de asemenea, petele întâlnesc condiții comune, benigne, cum ar fi ulcerele nespecifice. În analiza lor sistematică, Gray a concluzionat că nu există dovezi că albastrul de toluidină este eficient ca test de screening într-un cadru de îngrijire primară.

Rata ridicată de pete fals pozitive și specificitatea scăzută în displazia de colorare depășesc probabil beneficiile potențiale ale oricăror cancere suplimentare detectate în acest moment.

Acest lucru nu exclude, totuși, utilitatea acestuia ca adjuvant al examinării clinice și al cazurilor, chiar și în îngrijirea primară. În cazul mâinilor experimentate, colorarea cu albastru de toluidină poate fi utilă în evaluarea leziunilor orale și ca adjuvant în supravegherea persoanelor cu risc crescut, cum ar fi pacienții cu risc pentru o a doua leziune primară.

Mai mult, o publicație recentă a demonstrat că albastrul de toluidină ar putea fi util pentru a determina ca leziune orală evidentă deoarece punct de vedere clinic este mai probabil să progreseze spre cancerul oral (Zhang et al., 2005).

Această publicație a demonstrat că leziunile cu albastru de toluidă prezintă preferențial leziuni colorate, care au caracteristici clinice cu risc ridicat, leziuni preferențial colorate cu grade mai mari de displazie, leziuni recunoscute cu patternuri moleculare cu risc ridicat și corelate.

Foarte important, acesta a prezis riscul și rezultatul leziunilor orale vizibile cu dovezi puține sau deloc. Aceste constatări subliniază utilitatea potențială a albastrului de toluidină într-un cadru de identificare a cazurilor.

Până în prezent, aceste studii nu au fost extinse pentru a determina dacă screening-ul cu albastru de toluidină poate ajuta la identificarea și previzionarea riscului de progresie pentru leziuni care nu pot fi observate cu ochiul liber.

Având în vedere posibilitatea că colorarea cu albastru de toluidă să aibă o corelație relativ mare cu modelele moleculare cu risc înalt, ar fi util să investigăm o corelație potențială a acestor rezultate cu screening-ul pentru leziuni care nu pot fi văzute doar de COE.

În ceea ce privește criteriile pentru un rezultat pozitiv, au existat multe dezbateri cu privire la intensitatea colorării chiar dacă colorarea pe albastru deschis trebuie privită ca fiind pozitivă. Un studiu recent sugerează că numai colorarea albastră regală întunecată ar trebui considerată pozitivă.

Toate carcinoamele s-au vopsit cu un albastru regal întunecat, iar histologia a arătat colorarea nucleară. Leziunile benigne nu au avut nici o colorare nucleară și au fost mai des colorate în albastru deschis.

Aceste constatări pot fi de ajutor clinicienilor, dar datele necesită confirmare deoarece leziunile displazice, fie vizibile clinic, fie nu, nu au fost incluse, iar numărul cazurilor a fost mic. [20]

2. Autofluorescența tisulară. În anul 2006, un articol publicat în revista PubMed, evidenția această tehnică care ajută la vizualizarea membranelor mucoase complementare. Sistemul Velscope (din punct de vedere vizual se poate observa o îmbunătățire a leziunii.)

Aplicarea cu LED-uri Dental Inc, White Rock, este un dispozitiv manual dezvoltat de diagnosticul medical. Acest sistem depistează pierderea fluorescentă în leziunile orale cu sau fără risc ridicat, ce sunt vizibile și cu ochiul liber, dacă se aplică fluorescență directă.

Autofluorescența tisulară este compusă dintr-o sursă de lumină care transmite o lungime de undă de 400 până la 450 nm și o unitate manuală pentru vizualizare directă. În această lumină normală, autofluorescența mucoasei bucale evidențiează o culoare verde, în timp ce zonele anormale captează lumina fluorescentă, apărând întunecate.

Cu alte cuvinte, autofluorescența tisulară depistează mai devreme modificările biochimice înainte de apariția aparentă, ceea ce permite depistarea precoce a leziunilor bucale patologice deoarece aceasta transmite lumină albastrăcare excită țesutul de la suprafața epiteliului prin membrana bazală și stroma adiacentă, provocând fluorescență.

De menționat că hemoglobina absoarbe puternic lumina autofluorescentă produsă de colagen și elastină.Mai exact creșterea nivelului de sânge în submucoasă, asociată cu creșterea angiogenezei poate contribui la absorbția de colagen și elastină produsă de lumina autofluorescentă, astfel încât, în timpul testului, zona poate fi mai întunecată.

Într-unul din articolele sale, Hancken a ajuns la concluzia că autofluorescența tisulară îmbunătățește sensibilitatea de stabilire a diagnosticului și precizează că această tehnică este bun instrument în cazul în care este folosită de un bun profesionist.

La pacienții vârstnici, autofluorescența tisulară este considerată ca fiind o tehnică minim invazivă ce ar putea conferi un rezultat bun în a deosebi aceste leziuni proliferative de tip inflamator. [22]

3.Citologia exfoliativă. Prin citologie exfoliativă orală se înțelege studierea și interpretarea caracterelor celulelor care sunt descompuse de mucoasa orală, fie natural fie artificial.

Este o tehnică simplă, bine acceptată de către pacienți, astfel încât ar putea fi utilă în diagnosticarea precoce a cancerului oral. Cu toate acestea, utilizarea sa ca metodă de diagnosticare a atipiei epiteliale și în special a carcinomului cu celule scuamoase orale și-a pierdut importanța, motivul fiind sensibilitatea scăzută reprezentată de numărul mare de rezultate negative ce s-au demonstrat că de multe ori pot fi false.

Dispozitivul utilizat este fie un balon gonflabil (Shen) fie un burete comprimat într-o capsulă care se va dizolva în stomac .Dupa Singh , citologia exfoliativă a stabilit diagnosticul la 87,5% din pacienții confirmați cu leucoplazie orală, iar asocierea lavajului a crescut specificitatea la 90%. Rezultatele în funcție de metoda folosită sunt contradictorii. Explorarea este eficientă doar dacă pacienții sunt urmăriți pe intervale lungi de timp (până la 15 ani). [23]

Tabelul nr.2. Interpretarea modificărilor de culoare în detectarea leucoplaziei orale

Tabelul nr.3. Modificările citologice și riscul de leucoplazie orală

Această sensibilitate scăzută este distribuită mai multor factori ,cum ar fi:

● eroarea tehnică;

● interpretarea subiectivă a rezultatelor citologice;

● eșantionarea inadecvată.

Potrivit statisticilor din literatura de specialitate, în ultima vreme, această tehnică a adus un aport important în analiza moleculară, detectarea markerilor tumorali, analiza ADN, dezvoltarea analizei cantitative și citometorfologia.La microscop se poate observa morfologia celulelor epiteliale superficiale după preluare, fixare și colorare.

Citologia exfoliativă este de obicei o tehnică simplă, bine acceptată de către pacienți, nedureroasă și neagresivă, fapt ce face să fie folosită și în diagnosticarea precoce a cancerului oral.Și totuși, din cauza sensibilității lor scăzute prezentate de numărul mare de rezultate false negative, această tehnică și-a pierdut importanța pentru diagnosticarea carcinomului cu celule scuoamoase(mai ales pe cale orală).

Această sensibilitate scăzută este acordată mai multor factori, printre care:

●interpretarea subiectivă a rezultatelor citologice;

●eroarea tehnică;

●eșantionare inadecvată.

Pare să crească numărul de celule colectate per probă și permite o mai bună distribuție a acestuia în compartimentul de depozitare, care ar putea mări sensibilitatea tehnicii .

Cât privește folosirea de eșantionare, numărul de celule colectate de pe fiecare probă a crescut, permițând o bună partajare a acestuia în compartimentul de depozitare, care ar putea mări sensibilitatea acestei tehnici.În ultimii ani, la dezvoltarea acestei tehnici, un rol important au avut și metodele de diagnostic molecular, citometorfologia, detectarea markerilor tumorali, analiza ADN și analiza cantitativă. [24]

Citomorfometría.Ogden și colab. Menționează că tehnicile sprijinite pe evaluarea parametrilor, cum ar fi atât variațiile de mărime a nucleului și citoplasmei, cât și modificările în raportul nucleu / citoplasmă, poate crește sensibilitatea diagnostică a citologiei exfoliative în diagnosticarea precoce a cancerului oral, deoarece acestea sunt tehnici obiective, precise și reproductibile. Cowpe și colab. au precizat că citologia exfoliativă poate depista modificări maligne, sprijinite pe determinarea suprafeței nucleului și citoplasmei în frotiuri Papanicolaou colorate.

În acest studiu, publicat în anul 1985, cercetările s-au bazat pe calcularea zonei citoplasmei (AC), nucleu / citoplasmă (AN / AC), nucleu / citoplasmă (AN / AC) de celule cavității orale, folosind metoda din planimetru, și a ajuns la concluzia că 50 de celule sunt suficiente pentru a furniza o evaluare consecventă în diferite locații din cavitatea bucală.

Folosind tehnica descrisă de acești autori au fost realizate multe studii pentru a evalua influențarea diverșilor factori sistemici și externi asupra parametrilor care trebuie măsurați.

Planimetrul a fost înlocuit cu metode de analiză semiautomată a imaginii, odată ce acesta s-au demonstrat a fi mai potrivite, deoarece ele măresc viteza, precizia și reproductibilitatea rezultatelor.

Cowpe și colab., au observat că diminuarea suprafeței citoplasmei (AC) prevede o creștere a suprafeței de bază (AN) în țesuturile care au suferit transformări maligne.În plus, ele menționează că, datorită absenței unei baze a valorilor citometrice normale, mucoasa sănătoasă a aceluiași pacient asigură un control satisfăcător.

Ramaesh T și colab. au aplicat tehnici de citometrie pentru a preciza :

●diametrul carcinomului cu celule scuamoase;

●diametru leziunilor displazice;

●diametrele nucleului și citoplasma celulelor mucoasei orale normale.

Totodată ei au descoperit că diametrul este mai mic în citoplasma din celulele mucoasei normale la leziuni cu dimensiuni mari de displazie, pentru a obține leziunile mai mici de carcinom cu celule scuamoase.

Aceste studii evidențiează importanța citologiei exfoliative în monitorizarea și urmărirea leziunilor suspecte din punct de vedere clinic, oferind un test suplimentar de diagnostic pentru a detecta leziunile maligne precoce; de menționat fiind creșterea citoplasmei, ce poate fi indicată timpuriu. [25]

Chemoluminoscența (fluorescența țesutului reflexiv) este sistemul care se bazează pe chemofluorescență, acesta putând fi pus în aplicare cu albastru de toluidină. Această tehnica va fi folosită înainte de clătire cu acid acetic 1% timp de 1 minut, când se va examina cavitatea bucală utilizând lumina exclusivă; durata de scanare este limitată pe o perioadă optimă care nu va depăși 3 minute.

Ulterior, lampa va fi oprită dar, pentru rescanarea pacientului, este necesară o altă setare. Dar nu toate lucrările efectuate prin intermediul acestei tehnici evidențiează eficacitatea.

Oh și colaboratorii au ajuns la concluzia că acidul acetic, pentru a vizualiza unele leziuni suplimentare comparativ cu lumina albă convențională, cu ajutorul lampei specifice generează reflexii în țesuturi.

Chemiluminiscența a fost folosită de mai mulți ani ca adjuvant în examinarea mucoasei cervicale pentru leziuni prealignante și maligne ,,acetozuiți,,. Recent, această tehnologie a fost adaptată pentru utilizare în cavitatea bucală și este comercializată în prezent sub numele de ViziLite Plus și MicroLux DL. Aceste produse sunt destinate să sporească identificarea anomaliilor mucoaselor orale.

În ambele sisteme, pacientul trebuie mai întâi să clătească cu o soluție de acid acetic 1% urmată de examinarea vizuală directă a cavității bucale utilizând o sursă de lumină albastru-albastră.

ViziLite Plus folosește un pachet de lumină chemiluminiscentă de unică folosință, în timp ce unitatea MicroLux oferă o sursă de lumină reutilizabilă, alimentată de baterii.

Spălarea acidului acetic 1% este utilizată pentru a ajuta la îndepărtarea resturilor de suprafață și poate crește vizibilitatea nucleelor ​​de celule epiteliale, posibil ca rezultat al deshidratării celulare ușoare.

Sub iluminare alb-alb-albastru, epiteliul normal apare ușor albastru, în timp ce epiteliul anormal apare distinct de alb (acetowhit).

Vizilite Plus furnizează, de asemenea, o soluție de clorură de toloniu (TBlue), care este destinată să ajute la marcarea unei leziuni cu acetohite pentru biopsie ulterioară odată ce sursa de lumină este îndepărtată .Câteva studii au examinat chemiluminescența ca un ajutor de screening pentru cancerul oral.

Deși nici unul nu a fost publicat cu MicroLux DL, asemănările în caracteristicile de emisie dintre cele două tehnologii fac puțin probabil ca rezultatele lor să fie semnificativ diferite.

Într-un studiu clinic efectuat la 150 de pacienți, Visilite a fost utilizat pentru a examina o varietate de leziuni orale, inclusiv linia albă, leukoedemă, limba păroasă, leucoplazie, ulcer traumatic, fibrom, tatuaje de amalgam, tori și keratoză fricțională 56. În timp ce majoritatea clinic leziunile inofensive au fost negative, toate cazurile (n = 32) de leukoedem au fost pozitive (acetohite).

Deoarece leukoedema este bine recunoscută ca o modificare benignă a mucoaselor, cazurile reprezintă ecrane false pozitive. În plus, 2 din cele 14 keratoze de fricțiune au fost găsite a fi acetowit.

Aceste două leziuni au fost ulterior biopsiate cu perie și s-au dovedit a fi normale din punct de vedere citologic. Din păcate, biopsiile scalpelului nu au fost efectuate pe nici o leziune evaluată clinic pentru a fi cheratoză de fricțiune, astfel încât informațiile definitive de diagnosticare nu au fost disponibile.

A treia leucoplazie a fost supusă biopsiei imediat și diagnosticată ca hiperplazie / hiperkeratoză. Este important faptul că a fost identificată o singură leziune de acetohită cu iluminarea ViziLite care nu a fost evidentă clinic de COE.

Punctele forte ale studiului includ mărimea eșantionului mare, precum și faptul că 150 de pacienți consecutivi au fost evaluați, oferind astfel o perspectivă asupra incidenței detectării leziunilor utilizând dispozitivul.

Deficiențele includ numărul limitat de cazuri cu corelație histopatologică. Așa cum am menționat anterior, sensibilitatea, specificitatea sau valoarea predictivă pozitivă a dispozitivului nu pot fi evaluate cu exactitate în absența unei comparații cu testul de diagnostic standard de aur (biopsia scalpelului).

În plus, în timp ce 150 de pacienți au participat la studiu, numai 17 au prezentat leziuni clinice (14 keratoze de frecare și 3 leucoplakias) care ar putea justifica evaluarea pentru a exclude premalignitatea orală.

Deși a fost detectată o leziune cu ViziLite care nu a fost observată utilizând lumină incandescentă în monoterapie, constatarea că toate cazurile de leukoedema sunt acetowhite sugerează că în timp ce sensibilitatea ViziLite poate fi relativ ridicată, specificitatea și PPV sunt probabil scăzute.

Într-un al doilea studiu, patruzeci de pacienți cu antecedente de cancer oral sau premalignant au fost examinați de ViziLite . Din totalul de 46 de leziuni de acetoză, 31 au primit biopsie cu scalpel. Sensibilitatea și specificitatea au fost raportate ca 100 % și respectiv 14 %.

Una dintre punctele slabe ale acestui studiu este dimensiunea eșantionului mic. În plus, majoritatea leziunilor examinate par a fi de tip I de clasă, mai degrabă decât leziuni de clasa II pentru care tehnologia ar avea cel mai mare beneficiu potențial.

În cele din urmă, deoarece 1/3 din leziuni nu au fost supuse testului standard de aur (biopsia scalpelului), sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă pozitivă nu pot fi determinate cu exactitate.

Examenul ViziLite a detectat două leziuni oculte anterior la pacienți separați, cu antecedente de carcinom cu celule scuamoase. La biopsie, sa constatat că un caz reprezintă carcinom recurent, în timp ce celălalt a fost raportat ca fiind ,,benign,,.

Acest studiu a inclus o comparație subiectivă a luminozității, clarității, texturii și mărimii leziunilor examinate de COE comparativ cu ViziLite. S-au raportat îmbunătățiri semnificative cu toate aceste caracteristici, cu excepția mărimii leziunii, care a fost neschimbată statistic.

Din păcate, aceste comparații sunt adesea subiective și autorii au concluzionat că examinarea ViziLite nu a îmbunătățit semnificativ detectarea leziunilor în comparație cu COE. Ca și în cazul rapoartelor anterioare, acest studiu a suferit din cauza lipsei unei corelații standardizate a rezultatelor clinice cu diagnosticul histopatologic al țesutului leziunii.

Într-un alt studiu descriptiv similar, un total de 501 pacienți consecutivi cu vârsta peste 40 de ani și cu o istorie pozitivă a consumului de tutun au fost examinați de COE urmată de chemiluminescența ViziLite 59.

Au fost identificate 490 de leziuni orale la 270 dintre pacienții examinați de COE. Dintre acestea, un număr total de 127 au fost clasificate drept "suspecte", în timp ce 363 au fost "neabsolvate". Dintre leziunile suspecte, 77 (61%) au fost îmbunătățite prin examinarea ViziLite, în timp ce doar 21 (5,8%) leziuni ne-suspecte au fost pozitive ViziLite.

Șase leziuni au fost inițial detectate utilizând unitatea ViziLite; totuși, autorii au notat că toate cele șase ar putea fi vizualizate ca zone omogene de leucoplazie la COE retrospectiv. Ca și în studiul anterior, o comparație descriptivă a caracteristicilor leziunilor a indicat faptul că numai claritatea a fost îmbunătățită semnificativ prin tehnica ViziLite.

Încă o dată, o slăbiciune majoră a acestui studiu este lipsa corelației diagnostice cu rezultatele biopsiei. Constatările din studiul actual diferă, de asemenea, în mod deosebit de munca celorlalți.

De exemplu, nu s-au identificat cazuri de leukoedemă la 501 de pacienți, dar această variație relativ comună a mucoaselor sa dovedit a fi uniformă ViziLite pozitiv în 32 din 150 de pacienți în raportul Huber și alții 56. În mod similar, toate cele patru cazuri de ulcer traumatic studiul actual au fost pozitive ViziLite.

În comparație, un singur caz anterior al ulcerului traumatic a fost raportat la ViziLite negativ, în timp ce un studiu ulterior a constatat că un ulcer nespecific este ViziLite pozitiv 56, 60. O altă trăsătură remarcabilă a acestui studiu a fost detectarea a 127 de leziuni ,,suspecte,,.

Natura remarcabilă a acestui rezultat este clarificată de autorii înșiși, care au ales să examineze 501 de pacienți în speranța de a identifica cel puțin 15 leziuni ,,suspecte,,, bazate pe o prevalență de leucoplazie raportată la populația generală de 3%.

În ciuda prevalenței semnificativ mai mari în cadrul acestei populații de studiu (25%), autorii nu au furnizat nici o explicație. În cele din urmă, în timp ce descoperirea a șase leziuni de către ViziLite care au fost nedetectate de COE este intrigantă, semnificația ei nu poate fi determinată din cauza lipsei de corelație histopatologică.

Un punct forte al acestui studiu este faptul că eșantionul pacientului aleator este adecvat unui protocol de screening. Un singur examinator a fost responsabil pentru fiecare pacient, dar nu este clar dacă același practician a examinat fiecare pacient din studiu. Deși nu au fost menționate explicit, examinările au fost probabil efectuate de un specialist dentar instruit în chirurgia orală și maxilo-facială.

În cele din urmă, setul de date rar nu oferă detalii privind localizarea sau alte caracteristici fizice ale leziunilor. Autorii au concluzionat că utilizarea unui pre-clătire cu acid acetic ar putea avea valoare în scopul examinărilor orale de screening.

Luminile cu iluminare chimiluminiscente nu au oferit însă beneficii suplimentare. Autorii au comentat in continuare ca distragerea atentiei produse de sistemul ViziLite a facut examenul de tesut mai dificil decat cu iluminarea normala a operatorilor.

Pe scurt, dovezile care susțin utilizarea sistemelor fluorescente de țesut reflexiv pentru a ajuta la detectarea leziunilor premaligne orale sunt în prezent destul de rare. Studiile publicate până în prezent suferă de numeroase probleme de proiectare experimentală, în special comparația critică cu standardul de diagnosticare a aurului (biopsia scalpelului) în toate cazurile. Mai mult, pe baza utilizării actuale sugerate pentru aceste dispozitive, nu este clar ce avantaj suplimentar le-ar furniza clinicianului practicant.

Dacă un clinician este capabil să identifice clinic o leziune, ei sunt obligați să obțină un diagnostic definitiv pentru a îndruma tratamentul leziunii pacientului.

Astfel, îmbunătățirea subiectivă a capacității de a vedea o leziune ar oferi un avantaj minim de diagnostic practicantului dentar sau pacientului, cu excepția cazului în care testul poate, de asemenea, să diferențieze leziunile indolentă de cele care sunt mai îngrijorătoare din punct de vedere biologic.

Pe de altă parte, unele rapoarte sugerează că această tehnică poate ajuta la identificarea leziunilor care nu pot fi văzute cu lumina incandescentă . Sunt necesare studii bine controlate clinice care investighează în mod specific capacitatea acestor dispozitive de a detecta leziunile precanceroase care sunt invizibile doar de COE.

Dacă o astfel de discriminare poate fi confirmată, ar sprijini utilizarea acestei tehnologii ca un dispozitiv de screening adevărat. [26]

1.5.Protocol de diagnostic

Se consideră că, în cele mai multe situații, leucoplazia poate fi diagnosticată clinic și nu necesită biopsie pentru confirmare. Datorită faptului ca și o leziune keratozică apare în numeroase alte afecțiuni ale mucoasei bucale, acest bilanț va urmări eliminarea tuturor factorilor presupuși cauzali.

1.Primul bilanț (bilanț preliminar)

a.Foaie de observație cu depistarea obiceiurilor asociate și factorilor de risc ( fumat,alcool,infecții asociate);

b.Examenul local cu consemnarea în foaia de observație,fotografii;

c.Examene paraclinice (hematoilogic,biochimic,microbiologic) ;

d.Decelarea altor factori etiologici posibili ;

e.Eliminarea factorilor presupuși cauzali;

f.Tratament preliminar: antiinflamator local, antimicrobian, timp de 2 săptămâni.

În această etapă se vor elimina toate cauzele iritative locale de origine dentară, protetice sau datorate unor materiale dentare. Se va efectua examenul micologic și tratamentul antimicotic în cazul suprainfectării cu Candida.

Abandonarea fumatului este de dorit ori de câte ori este posibil, știut fiind faptul că mai mult de 60 % din leucoplazii dispar o dată cu aceasta. Rezultatele nu sunt imediate, dispariția leziunilor putând dura până la un an. Cooperarea pacienților și motivarea lor depinde în mare măsură de eforturile medicului și de capacitatea de înțelegere a pacienților. [27]

1.5.1.Anamneza

Anamneza permite corelarea unor motive ale prezentării cu posibile forme de debut ale tumorilor maligne orale, cu stabilirea din istoricul afecțiunii a momentului debutului și cu decelarea unor factori de risc posibil implicați în apariția leziunii suspicionate.Cel mai frecvent simptom pentru care bolnavul se prezintă la medic este durerea persistentă, fără cauză aparentă.

Bolnavul poate acuza o serie de modificări care pot sugera etiologia neoplazică: leziuni ale mucoasei orale persistente, fără tendință de vindecare, hemoragii minore recurente, fără cauză evidentă, deformări tisulare, tulburări în motricitatea limbii, mobilitate dentară, instabilitatea protezelor mobile.

În acest context, anamneza va trebui să fie direcționată în primul rând asupra factorilor de risc oncologic la care ar putea fi expuși acești bolnavi, care au acțiune locală asupra mucoasei orale (tutunul, consumul cronic de alcool, radiațiile solare, agenți infecțioși, leziunile premaligne și/sau leziunile cu potențial de malignizare) sau sistemică (deficitul nutrițional, stările de imunodepresie, expunerea cronică la radiații ionizante sau substanțe carcinogene).

Majoritatea autorilor consideră tutunul unul dintre principalii factori de risc, deoarece aproximativ 75 % dintre pacienții cu leucoplazii orale sunt fumători cronici. Studiile clinice au relevat prezența în fluidele tisulare constituenți rezultați din arderea gudroanelor, cu acțiune carcinogenă certă, datorată hidrocarburilor aromatice policiclice.

Astfel, asocierea frecventă dintre speciile de Candida albicans și leucoplazia neomogenă (”pătată”) prezintă o tendință semnificativă de transformare malignă, microoganismele având capacitatea de a cataliza sinteza agenților carcinogeni din precursorii lor, contribuind astfel la inducerea unor modificări displazice ale mucoasei orale.

2. Al doilea bilanț (bilanț final). Dacă, după toate etapele terapeutice preliminare leziunea nu dispare, se trece la următoarele etape:

a.Reevaluarea clinică a leziunii (dimensiuni aspect clinic, modificare a aspectului inițial,ameliorare sau nu a simptomatologiei subiective)

b..Biopsia este obligatorie atunci când leziunea persistă. Ea va stabili dacă este vorba de o leucoplazie sau de o altă leziune de mucoasă.

Se va aprecia gradul de displazie sau, eventual, prezența unui carcinom. Tratamentul va trebui instituit în cazul displaziilor medii sau severe ori de câte ori este posibil. Sunt specialiști care recomandă tratamentul oricărui tip de leucoplazie, chiar cu grade ușoare de displazie, indiferent de localizare. [28]

1.5.2.Examenul clinic

Controlul oncologic preventiv constituie una dintre cele mai eficiente metode de identificare precoce a tumorilor maligne ale mucoasei orale.Examenul clinic trebuie să vizeze identificarea tuturor modificărilor mucoasei orale care indică suspiciuni, insistându-se asupra anumitor arii ale cavității bucale, la nivelul cărora se identifică cel mai frecvent tumori maligne (considerate zone de risc).

Examenul clinic poate identifica și o serie de leziuni cu potențial de malignizare sau premaligne, ca și forme de debut ale tumorilor maligne la nivelul mucoasei orale.

Leziunile cu potențial de malignizare sunt acele leziuni care se asociază cu un risc crescut de transformare malignă, dar care au un caracter reversibil, neevoluând decât uneori către malignitate. [29]

Cheilita actinică reprezintă analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, fiind cauzată de expunerea prelungită la soare.Afecțiunea apare mai frecvent la bărbații de vârstă medie, localizându-se cel mai des la nivelul roșului de buză inferior.

Clinic, leziunea are aspect de pete roșii alternând cu pete albe, limita între tegument și roșul de buză fiind estompată .

Pe acest fond pot să apară zone ulcerative, semn care poate pune suspiciunea de malignizare.Candidoza cronică hiperplazică se consideră la ora actuală ca fiind o leziune de tip leucoplazic suprainfectată cu Candida albicans.

Chelita actinică este considerată o afecțiune sau o stare premalignă apărută la nivelul roșului buzei inferioare datorită acțiunii îndelungate a razelor ultraviolete.

Apare în special la bărbați care prin natura profesiei lor sunt expuși perioade îndelungate de timp la razele solare(agricultori, pescari, constructori), în special la cei cu ten deschis. Femeile sunt mai protejate datorită profesiei sau folosirii frecvente a cremelor de buze. Chelita actinică este asemănătoare keratozelor actinice ca fiziopatologie și evolușie. Rata de malignizare a acestei leziuni a fost evaluată între 6 și 11 %.

3.Alegerea tratamentului definitiv se va face în funcție de sediul, mărimea, forma clinică (omogenă, pătată, verucoasă), localizarea sau nu pe zone de maxim risc și de gradul de displazie histologică.

Se va avea de asemenea în vedere cooperarea și motivarea pacientului ,vârsta și starea sa generală de sănătate.Toate aceste elemente pot fi favorabile sau nefavorabile unui rezultat terapeutic bun. Sunt situații în care tratamentul cu greu poate fi instituit, cum este cazul leziunilor foarte întinse, ce pot cuprinde uneori aproape întreaga mucoasă bucală. [24]

1.5.3.Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial va fi efectuat, cu toate afecțiunile care prezintă leziuni keratozice. Din multitudinea acestor afecțiuni, unele ocupă un loc deosebit։

●Leucoplazia păroasă din cadrul sindromului de imunodeficiență (HIV/limfoame);

●Genodermatozele: nevul alb spongios, diskeratoza benign intraepitelială (Wittkop-Salman), diskeratoza foliculară Darier etc., sunt afecțiuni rare, în care examenul histopatologic diferențiează diagnosticul.

●Maladia Bowen și carcinomul epitelial sunt primele ce trebuie diminuate. Adesea o leucoplazie pătată este greu de diferențiat de o eritroplazie. Prezența unor astfel de leziuni în zonele ”de maxim risc” trebuie să nu sugereze imediat posibilitatea unei displazii epiteliale grave sau a unui carcinoma de aspect atipic; Leucoplaziile verucoase pun uneori probleme de diagnostic diferențial, deoarece din punct de vedere clinic sunt foarte identice cu carcinomul verucos sau cu leucoplazia verucoasă proliferativă. În aceste situații, sunt necesare uneori biopsii multiple.

●Candidoza cronică generează leziuni identice leucoplaziilor, ce pot duce la confuzii de diagnostic. Examenul microbiologic trebuie completat cu ajutorul examenului histologic și colorații special (PAS) pentru precizarea afecțiunii.

●Lichenul plan bucal are din când în când aspect de leucoplazie . Elementele de diferențiere sunt dispoziția simetrică a leziunilor la 90 % din cazuri.

Diagnosticul diferențial este delicat pentru leziunile atipice și asimetrice ale unui lichen care poate avea evoluție de lungă durată. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen histopatologic.

Hibridizarea în situ a probelor histologice prin folosirea sondelor de ADN este suficientă în majoritatea cazurilor. Citologia exfoliativă poate, de asemenea, aduce contribuții importante în precizarea diagnosticului, fiind considerată o alternativă utilă a biopsiei incizionale, care nu este posibilă întotdeauna. [25]

Criterii pentru screenare și pentru încercări de screening.Din cauza implicațiilor costurilor și a potențialului de supra-diagnosticare (rezultate fals pozitiv), sunt necesare criterii stricte pentru evaluarea programelor de screening și pentru determinarea caracterului adecvat al acestora.

Întrucât cancerul oral se întâlnește la cel puțin trei dintre aceste criterii, măsurile de screening pentru această afecțiune ar părea justificate.

Este puțin probabil, totuși, ca programele de screening pentru cancerul oral să fie puse în aplicare fără sprijinul științific al eficacității lor. În plus, există un număr de caracteristici care ar trebui luate în considerare în dezvoltarea unui test ideal de screening .

Atunci când se evaluează o publicație individuală cu privire la eficacitatea unui anumit test de screening / diagnostic, trebuie luate în considerare o serie de întrebări importante. În scopuri de screening, standardul poate consta în examinarea și evaluarea clinică de către un clinician expert instruit în diagnosticare, cum ar fi un medic patolog oral și maxilo-facial sau medic specialist oral. [26]

Controlul cancerului oral curent sau încercările de finalizare a cazurilor.Printre testele de screening sau ajutoarele de diagnostic disponibile în prezent pentru cancerul oral, unele au fost utilizate și studiate timp de mulți ani, în timp ce altele au devenit recent disponibile în comerț.

Testele de screening sau de identificare a cazurilor trebuie întotdeauna evaluate în funcție de sensibilitate, specificitate și valori predictive. O astfel de analiză necesită ca rezultatele testului dintr-un eșantion de subiecți să fie comparate cu rezultatele unui standard de aur corespunzător aceleiași populații.

Sensibilitatea măsoară procentul de subiecți cu boala care au test pozitiv, în timp ce specificitatea determină proporția fără boală care testă negativ. Valorile predictive determină proporția subiecților cu rezultate pozitive sau negative ale testelor care au sau nu boala.

Nu există valori definite pentru testul de screening ideal, dar, în general, este de dorit să existe atât specificitate ridicată (câteva pozitive false), cât și sensibilitate ridicată (câteva false negative).

Compensarea acceptabilă între sensibilitate și specificitate va depinde de consecințele lipsei de a detecta boala față de costurile, anxietățile și alte sarcini suplimentare asociate testelor false pozitive. O altă problemă relevantă este prevalența generală a bolii în cauză. Dacă boala este rară, chiar testele cu sensibilitate și specificitate foarte ridicate vor produce multe rezultate fals pozitive. [27]

1.5.4.Examinarea oral

Un examen oral o (COE), folosind lumina normaă (incandescentă), a fost mult timp metoda standard pentru screening-ul cancerului oral. Proiecțiile convenționale pentru cancerul vizual și pentru unele locații anatomice pot fi foarte reușite.

De exemplu, inspecția vizuală a leziunilor pielii poate fi o metodă eficientă de screening pentru melanom, cu rate de sensibilitate și specificitate de până la 98 % . Cu toate acestea, în timp ce COE a fost în mod tradițional principalul pilon al cancerului oral pentru decenii, controversat.

Un număr de publicații au sugerat că COE poate avea o valoare limitată ca metodă pentru detectarea leziunilor canceroase precoce sau precoce . În schimb, alte studii au raportat un grad relativ ridicat de sensibilitate, specificitate și valoare predictivă pozitivă a

Cel mai mare studiu din Vest a constat în două programe pilot de depistare a cancerului oral care implică mai mult de 2300 de indivizi care au fost examinați pentru prezența sau absența leziunilor mucoase orale relevante (leziuni roșii sau albe sau ulcerații mai mari de 2 săptămâni) .

Un medic dentist general a examinat fiecare subiect și a fost înregistrată prezența leziunilor relevante. Toți subiecții au fost, de asemenea, examinați independent de un specialist în medicina orală care a repartizat expertul sau diagnosticul "adevărat" clinic, oferind astfel un standard de aur.

Deși probabil un standard ,,moale,,, utilizarea de rutină a biopsiei de confirmare pentru a furniza standardul ,,dur,, de diagnosticare a aurului la pacienții care au fost monitorizați negativ prin COE (normal clinic) a fost considerată inadecvată și o practică etică dubioasă 22.

Sensibilitatea și specificitatea examinarea orală utilizând ,,standardul soft,, a fost de 0,74 și, respectiv, 0,99, indicând faptul că o examinare orală vizuală poate detecta leziuni relevante cu o sensibilitate și specificitate similare cu cele din alte programe de screening. [28]

Într-o revizuire sistematică recentă , doar cinci alte studii au determinat sensibilitatea și specificitatea unui examen oral .

Patru au fost efectuate in tarile in curs de dezvoltare, utilizand auxiliare de ingrijire a sanatatii ca cernute si unul a fost intreprins in Japonia folosind stomatologi generale. În aceste studii, cea mai mică specificitate a fost de 0,75 23, dar toate celelalte studii au avut valori peste 0,94.

Sensibilitățile au variat de la 0,60 la 0,97. O meta-analiză a acestor date a arătat o sensibilitate generală de 0,85 (95% CI 0,73, 0,92) și specificitate de 0,97 (95% CI 0,93, 0,98) indicând o performanță satisfăcătoare a testului pentru o examinare orală.

Mai mult, o analiză a eterogenității nu a indicat diferențe între studiile care sugerează că asistenții instruiți sunt capabili să efectueze o examinare cu o acuratețe similară cu cea a medicilor dentiști.

Foarte important, în timp ce aceste studii au evaluat performanța și reproductibilitatea screeningului cancerului oral, ei nu au evaluat eficacitatea programelor de screening bazate pe orale numai examinarea.

O revizuire sistematică recentă a identificat 100 de publicații potențial relevante, dar a găsit doar un studiu controlat randomizat (RCT). 28 Acest RCT a fost efectuat în India de către grupul Kerala 29, 30.

Început în 1995, acest studiu a implicat peste 130.000 de persoane randomizate în două grupe (screening sau control), cu rezultate precoce prezentate la 3 30 și 6 29 ani. Markerii de substituție cu rezultate îmbunătățite, inclusiv supraviețuirea pe o perioadă de 3 ani, stadiul de prezentare și randamentul, au fost semnificativ mai mari în grupul de intervenție comparativ cu grupul de control.

Nu a existat totuși nici o dovadă de mortalitate redusă în ceea ce privește cancerul oral.Deoarece mortalitatea asociată bolii este rezultatul standardului de aur pentru eficacitate, Kujan au concluzionat că nu există dovezi care să susțină sau să respingă utilizarea unui examen vizual ca metodă de screening pentru cancerul oral.

Se credea că rapoartele timpurii privind supraviețuirea îmbunătățită s-ar putea datora tendințelor de plumb. Ulterior, grupul Kerala și-a raportat rezultatele la 9 ani 31. Deși nu sa observat o creștere a supraviețuirii populației globale, o creștere semnificativă a supraviețuirii a fost observată la bărbații cu obiceiuri cu risc ridicat, cum ar fi consumul de tutun.

Aceasta a fost prima dovadă clară în sprijinul eficacității unui program de depistare a cancerului oral, măsurat prin scăderea mortalității. Aceasta a determinat pe alții să solicite o utilizare mai largă a măsurilor de screening oral în întreaga lume .

Studiile recente care utilizează modelarea simulării au arătat că screeningul oportunist cu risc ridicat în practica dentară poate fi fezabil și rentabil Deși COE poate fi eficient ca test de screening, există încă multe probleme cu această abordare.

În primul rând, aproximativ 5-15% din populația generală prezintă anomalii ale mucoaselor orale 35-37. Fără îndoială, marea majoritate a acestor leziuni sunt clinic / biologic benigne.

În al doilea rând, prezentarea clinică clasică a malignității orale sau a leziunii premaligne: un plasture roșu, un plasture alb sau un ulcer persistent care nu poate fi diagnosticat ca orice altă afecțiune este bine cunoscut.

În realitate, cele mai multe leziuni sunt patch-uri albe sau plăci, cunoscute și ca leucoplakias adevărate. Problema este însă că doar un mic procent din leucoplakias este progresiv sau devine malign și un COE nu poate face diferența între aceste leziuni și omologii lor progresiști.

În plus, în timp ce COE poate detecta o serie de leziuni clinice și un procent mic din acestea pot prezenta caracteristici histologice ale premalignei, date recente sugerează că unele leziuni precanceroase pot fi ascunse în interiorul mucoasei care apare clinic normal numai de COE.

Acest concept este susținut de lucrarea lui Thomson, care a constatat că 9/26 de pacienți consecutivi (36%) cu HNSCC recent diagnosticat au prezentat dovezi histologice ale displaziei sau cancerului microinvaziv într-o biopsie din mucoasa clinic normală de pe locul anatomic contralateral corespunzător

De aceea, în timp ce COE poate fi util în descoperirea unor leziuni orale, nu identifică toate leziunile potențial premaligne și nici nu detectează cu acuratețe proporția mică de leziuni relevante din punct de vedere biologic care sunt susceptibile de a progresa spre cancer. [29]

1.5.4.Examenul macroscopic

Examenul macroscopic prezintă variate aspect,în funcție de etapele evolutive,ceea ce a făcut ca unii autori (Fasske și Morgenroth) să deosebească patru grupe histologice.

Grupa I։leziune simplă,hiperplazică,epitelială,fără o keratinizare a straturilor superficiale ale mucoasei,observându-se prezența straturilor de celule epiteliale ca urmare a diferențelor ce au loc,dar cu un număr crescut de mitoze la nivelul stratului de celule bazale.

Electromicroscopic aceste celule bazale arată o bogăție de mitocondrii,atestând prezența unui metabolism activ.

Histochimic,se pune în evidență succindehidrogeneza ,iar în zona spinoasă mult lărgită,se observă glicogenul intracelular bogat reprezentat; deoarece lipsește keratinizarea în suprafață,proba cu iod (Schiller) dă o colorație acaju.

Grupa a-II-a: keratoză și hiperkeratoză,fără o îngroșare a epiteliului,lipsind deci acantoza։proba Schiller arată o reacție negativă (keratina nu conține hidrați de carbon).

Grupa a-III-a:

●tendință marcată de proliferare a epiteliului,paralel cu keratinizarea (o combinație între hiperplazie și keratoză);

●există o lărgire a stratului granulos,realizându-se deci o acantoză;

●celulele bazale prezintă mitoze mai numeroase;

●membrana bazală este formată din fascicule de fibre reticulinice.

Clinic,apare o proeminență față de mucoasa învecinată,fapt care se observă cu ochiul liber,dar cu mai multă ușurință la examenul cu stomatoscopul;proba cu iod este și aici negativă.

Grupa a-IV-a:

●prezintă toate elementele caracteristice grupurilor anterioare ,dar aici este vorba de o dezorganizare a arhitecturii de țesut;

●apar totodată cito-sau carioatipii;

●se observă un număr crescut de mitoze suprafața mucoasei este acoperită de celule epiteliale în orto-și parakeratoză;

●în corion ,există un bogat infiltrat limfocitar ,de obicei perivascular.Reprezintă o stare precanceroasă.

Leucoplazia apare ca o hipertrofie a epiteliului sau,cu o exagerare a sinuozităților produse prin intricarea papilelor și a mugurilor interpapilari;suprafața se acoperă de un strat gros de lame cornoase,dedesubtul cărora celulele au un aspect turtit;prezintă numeroase granule a keratohialin și de eleidină.

Putem spune astfel că mucoasa se ,epidermizează,,;această modificare epitelială se asociează întotdeauna cu reacții inflamatorii din partea corionului ,caracterizate prin infiltrate limfoide perivasculare și scleroză.

Histochic։ la reacția cu acid periodic Schiff (PAS) se constată zone întinse cu lipsă de glicogen. [30]

1.5.5.Examenul microscopic

Microscopia electronică decelează în relația dintre celulele epiteliale bazale și țesutul conjunctiv subiacent unele modificări,care constau în apariția unei membrane bazale lamelare,duble,cu întrepătrunderi în țesutul conjunctiv a unor prelungiri citoplasmatice ca niște pseudopode;aceste relații sunt foarte importante în decelarea malignizărilor incipiente.

Tabloul histologic al leucoplaziei poate prezenta un aspect variabil,de la simplă keratinizare fără atipii celulare la diferite grade de displazie epitelială și până la carcinomul ,,în situ,, sau chiar carcinoma invaziv.

Astfel,în mod obișnuit, se poate observa:

●diferite grade de hiperorto-sau hiperparakeratoză,uneori importante,ce pot alterna cu zone de atrofie;

●acantoză de grade diferite;

●displazii epiteliale de asemenea grade diferite,de la simple atipii celulare isolate la carcinoma,, în situ,,;

●joncțiune epitelio-conjunctivă neregulată,cu crește interpapilare alungite ,alteori prezentând un aspect normal;

●corionul subiacent poate prezenta grade diferite de infiltrate inflamator cronic,infiltrate ce crește proporțional cu gradul de displazie al epiteliului.

Un element important al examenului histopatologic este definirea gradului de displazie a leziunii;ușoară,medie sau severă.

Orice rezultat histopatologic al acestor leziuni trebuie să conțină o referire privind prezența sau nu a atipiilor,precum și gradul de displazie în care poate fi încadrată.Până în present nu a fost stabilită o schemă de gradare a displaziilor cu un character prognostic privind evoluția leziunilor.

Evaluarea markerilor tisulari poate fi un examen complementar util în evaluarea tendinței evolutive a leziunilor displazice,în completarea examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al leucoplaziei se efectuează prin intermediul unor afecțiuni:

● keratoza fricțională;

●lichenul plan sau reacțiile lichenoide;

●leucoplazia tabacică – apare la fumători și mai ales la pacienții care mestecă tutunul;

●candidoza orală.

Diagnosticul precoce, alături de radicalitatea intervenției chirurgicale, în contextul instituirii unui tratament multimodal complex, mărește șansele de supraviețuire.

Diagnosticul precoce al formelor de debut ale leucoplaziei orale presupune o anamneză corectă și un examen clinic atent și competent care trebuie completat de investigații paraclinice specifice. [31]

1.5.6.Biopsia

Biopsia a fost adoptată ca mijloc de examinare,cu scopul de a se mări eficacitatea investigației clinice .În măsura în care stomatologul a reușit să capete experiență în prelevarea specimenului de biopsie,iar patologistul să se perfecționeze în analiza și interpretarea acestor leziuni ,puterea de informare a biopsiei a crescut.

Teoretic,biopsia trebuie să dea informații asupra potențialului de malignitate (potențialului biologic) al leziunii ,care se exprimă,pe de o parte,prin activitatea mitotică și prin gradul de diferențiere al celulelor din care este formată leziunea și,pe de altă parte,prin caracterul invaziv,infiltrant al acestor celule.În unele situații senzitivitatea și sensibilitatea ating pragul de 100 % pentru biopsia periată perfect .

Într-adevăr,experiența a arătat că biopsia în cadzul leucoplaziei bucale poate să dea informații foarte exacte asupra gradului de malignitate al celulelor,însă este mai puțin eficace în ceea ce privește descoperirea fenomenului de invadare neoplazică (caracterul infiltrant al tumorii) și lipsă de posibilitatea de a da relații asupra profunzimii invaziei. [32]

Biopsia periilor (CDx Laboratories, Suffren, NY) a fost introdusă ca un potențial dispozitiv de identificare a cazurilor de cancer oral în 1999. Acesta a fost conceput pentru interogarea leziunilor clinice care altfel nu ar fi supuse biopsiei deoarece nivelul de suspiciune pentru carcinom, pe baza caracteristicilor clinice, a fost scăzută 39-41.

Când se înregistrează un rezultat anormal (atipic sau pozitiv), clinicianul trebuie să urmărească cu o biopsie scalpelă a leziunii, deoarece utilizarea citologiei pensulei nu oferă un diagnostic definitiv

Câteva studii au arătat rezultate încurajatoare cu citologie perie orală pentru evaluarea leziunilor precanceroase orale. Studiul realizat de Scuibba și colab a fost un studiu prospectiv, multicentric pentru a determina sensibilitatea și specificitatea biopsiei periilor orale (OralCDx) pentru detectarea leziunilor precanceroase și canceroase ale mucoasei orale.

Rezultatele biopsiei periilor au fost înregistrate ca ,,pozitive,,, ,,atipice,, sau ,,negative,,. Pacienții cu leziuni clinic suspecte (clasa I) au suferit atât biopsia OralCDx, cât și biopsia bisturiului ,,standard de aur,, (n = 298).

Restul pacienții, ale căror leziuni au fost considerate inofensive (clasa II), au suferit doar teste Oral CDx (n = 647). Singura excepție a fost pentru un număr mic de cazuri cu rezultate anormale de OralCDx care au suferit biopsie scalpelă ulterioară la discreția investigatorului (n = 29).

Folosind o combinație de leziuni clasa I și clasa II, s-a raportat o sensibilitate de 100% cu specificitate 100% dacă rezultatele testului pozitiv au fost considerate indicative ale cancerului și specificitatea de 92,9% dacă rezultatele atipice sau pozitive au fost considerate indicative de cancer.

Punctele forte ale studiului includ natura sa multicentrică, îmbunătățind generalizabilitatea rezultatelor și mărimea mare a eșantionului. O altă caracteristică pozitivă este faptul că biopsiile periei și scalpelului au fost analizate independent de diferiți patologi (biopsiile cu perii de la laboratoarele OralScan, biopsiile scalpelului din locurile participante) care au fost orbiți în legătură cu rezultatele celuilalt.

Principala slăbiciune a studiului este însă faptul că standardul de aur (biopsia scalpelului) nu a fost efectuat în majoritatea pacienților de clasa II, o regulă cardinală pentru evaluarea testelor de diagnosticare .

Prin omiterea unei biopsii cu scalpel în aproape toți pacienții din clasa II, informațiile critice pentru evaluarea tehnicii periei au fost pierdute în acest studiu. De o importanță deosebită, leziunile de clasa II (acele leziuni care par a fi inofensive și altfel nu ar fi biopsiate) sunt leziunile țintă ale acestei tehnologii în setul de practică dentară de rutină 39-41.

Astfel, în timp ce acest raport pare să indice faptul că tehnica biopsiei periei a descoperit cazuri care altfel nu au putut fi observate prin biopsie cu scalpel, nu au fost furnizate informații cu privire la adevărata sensibilitate și specificitate ale testului în cazul pacienților de clasa II.

În plus, este inadecvat să se citeze rezultatele din clasa I în această privință, deoarece aceasta ar suferi de problema bine cunoscută a părtinii spectrului, menționată mai sus, adică sensibilitatea și specificitatea din clasa II pot fi diferite de cele din clasa I .

În rezumat, studiul Scuibba oferă dovezi că biopsia periilor poate fi un dispozitiv util de diagnosticare pentru testarea potențialului cancer oral sau a leziunilor precanceroase. În timp ce rezultatele sunt încurajatoare, lipsesc datele cele mai relevante pentru populația țintă a pacientului (subiecți din clasa a II-a).

Într-un alt studiu efectuat pe 298 de pacienți, Svirsky și colab. 43 au analizat biopsiile scalpelului cu formulare de solicitare a testelor care fie au fost însoțite de un raport de biopsie cu perie orală, fie conțineau concluziile unui raport de biopsie cu perie orală.

Din cei 298 de pacienți identificați astfel, 243 (82%) au prezentat biopsii anormale ale pensulei, sugerând puternic că, din nou, mulți pacienți cu biopsii perii negative au fost excluși din evaluare deoarece nu a fost efectuată o biopsie scalpelă ulterioară.

Acest lucru este important de luat în considerare în calculele de sensibilitate, specificitate și valori predictive pozitive prezentate pentru studiu.

Dintre cele 243 de biopsii perii anormale, 93 au prezentat displazie sau cancer la evaluarea histologică, producând un PPV calculat de 38%.

Printre cele 55 de cazuri care au fost biopsie perie negativ, 51 au avut un negativ și 4 au avut biopsii scalpel pozitive. O comparație a 80 de pacienți care au avut atât citologie, cât și o biopsie a scalpelului au descoperit că tehnica periei a avut o sensibilitate de 92% și o specificitate de 94% atât pentru rezultatele pozitive, cât și pentru cele atipice în detectarea displaziei și a cancerului oral.

O tărie importantă a acestui studiu este că pacienții evaluați au fost derivați de la dentiștii generali care au efectuat examinarea inițială și biopsia periilor. Acest aspect este important deoarece designul studiului reflectă mai bine utilizarea reală a acestui dispozitiv în comunitate.

Dimpotrivă, o slăbiciune majoră a acestui studiu, pe lângă cele menționate mai sus, constă în furnizarea de informații insuficiente privind desemnarea claselor pentru fiecare dintre cei 298 de pacienți.

Aceasta este o problemă critică pentru că includerea unui număr exagerat de pacienți de clasă I (leziuni suspecte) ar schimba în mod evident calculele de sensibilitate, specificitate și, cel mai important, valoare predictivă pozitivă.

Prin urmare, lipsa unui control aparent, precum și o documentație cu privire la modul în care a fost selectat eșantionul limitează utilitatea acestui studiu.

Poate el al efectuat un studiu retrospectiv de 112 pacienți menționați la o Medicină Orală Unitatea din cauza constatărilor clinice sugestive pentru malignitate 44. Ca rezultat, majoritatea pacienților din această cohorta ar fi aproape sigur clasificați ca și clasa I. Toți pacienții cu rezultate bioptice perii pozitive au fost oferite biopsii scalpel, dar cei cu biopsii periat negative au fost doar oferite.[33]

Toți pacienții cu rezultate pozitive ale biopsiei cu perie au fost oferite biopsii scalpel, dar cele cu biopsii perii negative au fost oferite doar biopsia scalpelului dacă specialiștii în medicina orală au considerat că leziunea este suspectă din punct de vedere clinic.

În cele din urmă, numai 15 din cele 75 de leziuni care au fost biopsie cu perie au suferit o biopsie la scalpel. Au fost raportate o sensibilitate de 71%, specificitate de 32% și o valoare predictivă pozitivă de 44%.

Foarte important, autorii au descoperit 6 din 15 cazuri de biopsie cu perii negative pentru a prezenta displazie sau carcinom în biopsia scalpelului, subliniind potențialul pentru rezultate fals negative care au fost raportate de alții .

Există o serie de slăbiciuni asociate cu acest studiu. În primul rând, cohorta pacientului din acest studiu (clasa I) nu pare să fie în concordanță cu tipul pacienților pentru care sa intenționat tehnologia, și anume de pacienții de clasa II. În al doilea rând, standardul de aur nu a fost efectuat la toți subiecții, în special la pacienții de clasa II. Prin urmare, statisticile raportate pentru sensibilitate, specificitate și valoare predictivă pozitivă sunt părtinitoare.

Hristian a investigat utilitatea biopsiei , prin screening-ul unei populații cu probabilitate scăzută de risc a dentiștilor și a igienistilor dentari care au participat la o întâlnire anuală ADA.

Participanții cu leziuni epiteliale orale orale anormale (din care aproape toți erau asimptomatici și inofensive) peria biopsie, sugerând că cel puțin majoritatea leziunilor au fost clasa II. Dintre cele 930 de persoane supuse screening-ului, 89 au fost găsite ca având una sau mai multe leziuni epiteliale, pentru un total de 93 leziuni.

Șapte dintre aceste leziuni au fost anormale prin biopsie cu perie și patru din cele șapte leziuni anormale au avut o biopsie scalpel. Trei din cele patru biopsii ale scalpelului au demonstrat displazia.

Punctele forte ale acestui studiu includ o mărime mare a eșantionului și o populație de studiu care pare a fi în principal formată din tipurile de leziuni pentru care această tehnologie a fost destinată (clasa II).

Totuși, acest studiu suferă de aceeași problemă, și anume, eșecul de a efectua biopsiile scalpelului asupra tuturor subiecților. În consecință, este imposibil să se calculeze sensibilitatea și specificitatea în această populație de studiu. Aflăm că din cele 4 cazuri cu biopsie periană anormală, 3 au fost precanceroase.

Dar valoarea predictivă pozitivă pentru studiu nu poate fi calculată deoarece doar patru din cele șapte leziuni atipice au suferit biopsia scalpelului standard de aur. Autorul afirmă că cele trei leziuni precanceroase găsite folosind biopsia periei nu ar fi fost identificate decât dacă au fost efectuate biopsii de scalpel pe toate cele 93 de leziuni.

Se susține, de asemenea, că prin utilizarea biopsiei periilor, numai șapte dintre cele 93 leziuni au necesitat biopsii incizionale. Acest argument nu este însă satisfăcător, deoarece numărul total al celor 86 de negative care ar fi putut fi precanceroase sau canceroase (rezultate fals negative) nu este cunoscut.

Într-un studiu efectuat de Scheifele et al, 96 de leziuni orale de la 80 pacienți cu diagnostic clinic de leucoplazie orală (OL, n = 49), lichen planus oral (OLP, n = 18) sau carcinom cu celule scuamoase (OSCC, n = 13 ) care au fost supuse biopsiei scalpelului în termen de o lună de la biopsia periei 48. Presupunând că cazurile sunt de fapt consecutive, obținem estimări valide ale sensibilității și specificității, care sunt de 92,3%, respectiv 94,3%.

O tărie importantă a acestui studiu este că acest studiu pare să fie singurul studiu în care au fost efectuate biopsii periat și scalpel pe toți subiecții. [34]

Este, de asemenea, singurul care raportează rapoartele de probabilitate, care sunt statistici utile sumar pentru testele de diagnosticare . Cu toate acestea, o slăbiciune cheie asociată cu studiul este dacă leziunile testate au fost clasa I sau clasa II. Pe baza diagnosticului clinic, pare să fie un amestec de ambele. Acest lucru ar avea, desigur, un efect asupra sensibilităților și specificităților raportate.

Mai important, o slăbiciune majoră a studiului este că două dintre categoriile de diagnostic clinic (lichen planus și carcinom cu celule scuamoase) nu ar fi trebuit evaluate utilizând biopsia periei. Lichen planus este o boală autoimună în care celulele T ale pacientului atacă celulele bazale ale mucoasei orale.

Astfel, modificările citologice și morfologice observate în disociatele celulare derivate dintr-o leziune a planului lichenului vor fi văzute invariabil din context, adesea rezultând un rezultat ,,atipic,, CDx oral.

Mai mult, după cum sa discutat anterior, biopsia cu perie este destinată leziunilor inofensive (clasa II) care nu ar fi biopsizate în caz contrar 39-41. Prin urmare, cazurile cărora li sa acordat un diagnostic clinic de carcinom cu celule scuamoase nu ar fi trebuit să fie incluse în studiu.

Valoarea biopsiei ca metodă de investigație pentru evaluarea clinică a leucoplaziei bucale se poate aprecia confruntând informațiile obținute prin examenul histologic al fracmentelor de biopsie cu cele obținute prin examenul histologic al specimenului de operație,care, după cum se știe ,reprezintă tumora în întregimea ei.

Desigur,biopsia nu este un mijloc de investigație ideal,ea are putere de informare limitată,dar faptul că dă relații sigure asupra gradului de malignitate al unei tumori este de mare importanță.

Aceste relații sunt un bun mijloc de orientare în stabilirea prognosticului bolnavului și în alegerea tratamentului,pentru că se știe că în tumorile cu grad înalt de malignitate chirurgul trebuie să aleagă metodele cele mai radicale.

Faptul că biopsia scapă într-un număr mare de cazuri informațiile asupra invaziei neoplazice nu este un foarte mare prejudiciu nici pentru metodă,nici pentru bolnav,deoarece absența invaziei în specimenul de biopsie nu trebuie considerată ca o probă a absenței invaziei.

Prin biopsie se poate afla dacă leucoplazia bucală este benignă sau malignă și dacă o leziune malignă este bine diferențiată sau anaplazică,ceea ce prezintă importanță pentru prognostic.

Exactitatea informațiilor pe care le poate da biopsia este condiționată în primul rând de corectitudinea recoltării specimenului de examinare.

Metoda de recoltare și instrumentarul au o importanță deosebită.Există mai multe metode pentru obținerea unui examen de biopsie din leucoplazia bucală.

În concluzie, pe baza dovezilor obținute până în prezent, tehnica biopsiei periilor orale arată o promisiune. Cu toate acestea, înainte de a se ajunge la concluzii ferme, trebuie efectuat un studiu într-o cohorta suficientă a subiecților din clasa II, în care se efectuează fiecărui participant atât biopsia periei, cât și biopsia scalpelului.

Că acest lucru nu a fost făcut în general în studiile raportate în literatura de specialitate până în prezent, este nefericit. În ciuda acestor limitări, se poate imagina deja două scenarii clinice actuale în care această tehnologie s-ar putea dovedi utilă. În primul rând, poate fi benefic în cazul pacientului cu leziuni multiple în întreaga cavitate orală.

Dacă un pacient, în special cei cu antecedente de cancer oral, nu prezintă patru sau cinci domenii unice de îngrijorare, este puțin probabil ca el sau ea să accepte cu ușurință biopsii multiple ale scalpelului.

În mod similar, această tehnică poate fi utilă în cazul pacienților care nu respectă cerințele și care este puțin probabil să revină pentru un examen de urmărire sau să accepte o trimitere imediată la un chirurg oral.

În ciuda incertitudinii globale a acestei tehnologii ca diagnostic de cancer oral sau ajutor de identificare a cazurilor, utilizarea judicioasă a citologiei periilor în aceste scenarii poate fi utilă din punct de vedere clinic. [35]

Microbiopsia o tehnică nouă de prelevare a probelor pentru detectarea timpurie a modificărilor displazice / maligne în leziunile mucoasei orale: practicabilitatea medicilor dentiști generali. Deoarece leziunile potențial maligne orale și carcinomul cu celule scuamoase orale (OSCC) pot fi detectate într-un stadiu incipient printr-o examinare orală convențională (COE) bazată pe evaluarea vizuală și tactilă, medicul dentist este unul dintre cei mai probabili practicieni în domeniul asistenței medicale care urmează să fie implicați într- detectarea în oncologie orală.

Cu toate acestea, dentistul general nu trebuie să se confrunte cu numeroase capcane atunci când se ocupă de leziunile mucoasei bucale. Deși mai multe studii au raportat o prevalență ridicată a leziunilor mucoaselor orale detectate în timpul examinărilor orale (până la 25%), nu ar fi fezabil să se facă referire la toate leziunile orale pentru o evaluare specializată a medicamentelor orale, deoarece este complexă, consumatoare de timp și costisitoare .

După cum sugerează Sciubba, fiecare leziune poate fi caracterizată de medic pe baza COE fie ca fiind inofensivă, adică nu necesită investigații suplimentare decât cele de urmărire clinică (Clasa a II-a) sau ca suspiciune, și anume, dispariția displaziei sau carcinom, care necesită evaluare medicamentoasă orală (clasa I) .

Cu toate acestea, deoarece această evaluare este subiectivă și depinde atât de cunoașterea dobândită, cât și de judecata clinică, capacitatea clinicianului de a recunoaște leziunile potențial maligne și / sau maligne și de a le caracteriza va varia.

Prin urmare, în pofida sensibilității și specificității relativ ridicate, există încă unele controverse cu privire la utilizarea COE, deoarece clinicienii nu pot folosi doar această metodă pentru a discrimina leziunile progresive de la leziunile nonprogresive și benigne de la leziunile maligne .

În acest context, un test de diagnostic la nivel superior pentru a fi utilizat de dentiștii generali pentru a caracteriza mai bine leziunile de clasă II ar ajuta la reducerea întârzierii diagnosticului legate de o interpretare suboptimală a leziunilor.

Navone și colaboratorii au raportat o tehnică originală de eșantionare bazată pe utilizarea unei chiurete dermatologice pentru colectarea fragmentelor de țesuturi (microbiopsii) pentru evaluarea histologică.

În aceeași lucrare, microbiopsiile au fost comparate cu biopsia incizională, tehnica de diagnostic de aur standard pentru leziunile mucoasei orale, care au demonstrat o sensibilitate ridicată (97,65%) și o valoare predictivă negativă (97,33%) atunci când au fost utilizate în clinicile medicinale orale .

Pe baza acestor date, difuzarea acestei tehnici de la clinicile de medicină orală către medicii stomatologi generali pentru a obține o diagnoză oncologică orientată pe niveluri mai mari pentru leziunile mucoasei orale ar putea fi, de asemenea, evitată. Prin urmare, acest studiu a fost realizat pentru a evalua gradul de adecvare a probelor de microbiopsie luate de către acești stomatologi pe leziuni mucoase orale în cursul practicii lor de rutină. [36]

1.5.6.Diagnosticul radiologic

Scopul examenului radiologic,prin metodele de explorare clasice și noi,este de a confirma un diagnostic clinic de prezumție.Eficacitatea examenului radiologic nu trebuie supraevaluată.Nu trebuie să se creadă că el rezolvă toate problemele care se pun.Numai într-un procent redus de cazuri imaginea radiologică este sigură, hotărâtoare. [37]

1.6.Protocol de tratament: Recomandari OMS pentru tratamentul leucoplaziei

De la început,tratamentul a fost considerat problema esențială în leucoplazia bucală.Demografia și epidemiologia acestor leziuni sunt astăzi mai bine cunoscute.Cunoștințele în domeniul morfologiei au fost aprofundate și diferitele varietăți histologice ale acestor leziuni cu caracterele lor particulare sunt mai bine cunoscute.

Istoria naturală a leucoplaziei bucale a fost mai amplu și mai complet studiată și unele caracteristici ale ei, expresie a tipului evolutiv al fiecăreia dintre aceste leziuni ,au fost scoase în evidență.

Mijloacele de investigație au fost înmulțite și perfecționate ,astfel încât în prezent este posibil să se identifice tipul general al unei leziuni și potențialul de curabilitate ei.Pe baza acestor analize clinice și complementare,se stabilește un diagnostic și un plan de tratament.

Când leucoplazia bucală a fost depistată precoce,se poate stabili și un tratament precoce,foarte valoros pentru pacient.Afectarea importantă a celulelor structurilor stratului bazal duce în mod implicit la scăderea capacității regenerative a epiteliului în cazul chelitei actinice.

Leziunile au totuși un grad de reversibilitate pe care trebuie să mizeze tratamentul. Acesta trebuie să vizeze evitarea expunerii la soare,folosirea cremelor cu factor de protecție (creme- ecran) și a vitaminei A uleioase în aplicații locale.Atunci când leziunile rămân nemodificate în urma tratamentului,se recomandă examenul biopsic cu stabilirea gradului de displazie.

În cazul leziunilor extinse,displazice se recomandă, ,, vermionectomie,, , îndepărtarea chirurgicală a mucoasei compromise însoțite de plastie de acoperire prin alunecarea mucoasei labiale vestibulare de vecinătate. [38]

1.6.1.Metode terapeutice

Extirparea chirurgicală-este tratamentul obișnuit,indicat ori de câte ori este posibil ( leziuni nu foarte întinse ,în locuri accesibile).Tendința de a lărgi indicațiile chirurgiei mai simple ,conservatoare,în tratamentul leucoplaziei bucale pe baza rezultatelor mai bune ,evaluate prin rația mai mare de supraviețuire ,trebuie supusă unui control.

Riscul de recidivă este principala complicație ,el fiind apreciat de la 20 la 35 %.Recidivele apar mai ales la marginea leziunilor ,în special în zona planșeului bucal.

Să nu se uite că rezultatele mai bune ale chirurgiei conservatoare se obțin pe cazuri selecționate,în general leziuni cu grad și stadiu jos (superficiale),solitare,bine situate,care au prin însăși istoria lor naturală un prognostic mai bun .

În prezent este destul de bine cunoscut faptul că rezultatele bune în tratamentul chirurgical al leucoplaziei bucale sunt condiționate,printre altele ,și de o tehnică chirurgicală perfectă.

Lipsa de acuratețe în executarea actului operator alterează rezultatul operației.Proba acestei afirmații se găsește în diferența constatată ,foarte adesea , între rezultatele obținute de diferiți chirurgic,deși ei au folosit același procedeu în cazuri de aceeași categorie.

Cu toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic cât mai precoce, majoritatea pacienților ajung în stadii avansate, când nici o metodă terapeutică nu mai este eficientă.Tratamentul modern beneficiază de un complex de măsuri în care chirurgia, reprezintă metode aplicabile într-un număr important de cazuri. [39]

TRATAMENTUL LEUCOPLAZIEI ORALE

│ │

Eliminarea cauzelor posibile Nici o cauză posibilă

(2-4 săptămâni de observație) (Diagnostic clinic definitiv C2)

│

│ │ │

Răspuns bun Nici un răspuns bun →→→→→→→ Biopsie

│ │

│

│ │ │

│ Diagnostic dovedit histopatologic │

│ (prin exluderea ,,altor leziuni identificabile:C3) │

│ │

│ │ │ │

Leziune Leicoplazie Leucoplazie leziune

Identificabilă non-displazică displazică identificabilă-

(leucokeratoză) (leucodisplazie) (tr.în consecință)

│ │

Tratament în observație Tratament în observație

(Urmărire la intervale de (Urmărire la intervale de

6-12 luni toată perioada 3-12 luni toată perioada

vieții ) vieții )

Abordarea diagnostică și terapeutică a leucoplaziilor ( după van der Wall și Axel ,2002)

Chirurgia cu laser CO2-este un mijloc modern,care permite și abordarea leziunilor de dimensiuni mai mari ,situate în zone greu accesibile.Permite un bun control vizual,o dirijare a profunzimei de intervenție; nu produce distrugeri importante ale țesuturilor din vecinătate.Vindecarea post-operatorie este mai rapidă,cu un edem de vecinătate mai redus și mai puțin risc de sângerare.Nu se semnalează cicatrici postoperatorii importante.Necesită prelevarea prealabilă a una-două biopsii,în scop diagnostic.Rata de recidivă este mai redusă,de circa 9-20.Tratamentele medicamentoase-au fost propuse o serie de mijloace terapeutice cu rezultate variabile.

Vitamina A,acidul 13-cis-retinoic,beta-carotenul,retinolul,alfa-tocoferolul au fost folosite cu rezultate diverse , nici unele însă complect satisfăcătoare.Administrate pe cale generală ,produc o serie de efecte,care le limitează utilizarea.

Studii recente au arătat că totuși administrarea susținută de acid retinoic pe cale locală reduce totuși substanțial riscul de transformare malignă chiar în leziunile displazice.

Antioxidanții au prezentat rezultate terapeutice pozitive ,cu reducerea leziunilor în 40-60 % din cazuri.Dezavantajul acestor tratamente este recidiva lezională după întreruperea lor.O direcție terapeutică simplă și fără efecte secundare rămâne totuși utilizarea retionoizilor în aplicații locale (acidul 13-cis-retinoic 0,01 % ).Metoda a dus la restrângerea sau chiar dispariția în timp a leziunilor.

Bleomicina ,în aplicații topice,a dat rezultate promițătoare,dar metoda este încă la început. [40]

1.6.2.Evoluție și urmărire post-terapeutică

Potrivit O.M.S ,acordarea asistenței medicale stomatologice populației este o direcție prioritară a sănătății publice. În acest context un rol important serviciului stomatologic îi revine organizarea și realizarea măsurilor de profilaxie și tratament a maladiilor stomatologice.Riscul transformării maligne nu este eliminat odată cu tratamentele efectuate ,de asemenea niciriscul de recidivă.

O serie de leucoplazii prezintă riscuri de diseminare multicentrică,iar leucoplazia verucoasă poate evolua către o leucoplazie proliferativă sau către carcinom verucos (Lodi și colab.2003) ,într-o amplă recenzie de evaluare a studiilor terapeutice publicate în ultimii 20 de ani ajung la concluzia că nici un tratament nu previne în totalitate recidiva și nici riscul de transformare malignă a leucoplaziei.

În același timp,însă,au fost observate și leucoplazii care au dispărut spontan sau după întreruperea factorilor cauzali,cum ar fi fumatul .Totuși , recidivele surprinse în timp util sunt mai ușor de tratat,iar afecțiunea poate fi ținută sub control cel puțin într-un procent din cazuri.

Dispensarizarea pacienților și controalele periodice sunt obligatorii,în perioade de urmărire de până la cinci ani.Ei trebuie controlați la intervale de 3-6 luni, în funcție de forma clinică, localizarea ,gradul de displazie și tratamentul efectuat.

Tratamentul leucoplaziei orale nu se poate face decât cu o colaborare strânsă și perfectă între medic și bolnav; oricât de bun ar fi planul de tratament al medicului stomatolog ,vindecarea nu se poate face decât dacă bolnavul îndeplinește indicațiile prescrise. [41]

Prima obligație a acestuia este să renunțe parțial sau total la fumat,după care urmează respectarea riguroasă a igienei bucale, întrucât în multe cazuri tratamentul poate mări virulența microbilor din cavitatea bucală contribuind la agravarea afecțiunii .

Orice întârziere în stabilirea diagnosticului presupune și întârzierea tratamentului preventiv.Leucoplazia orală tratată corect la apariția primelor semne,stabilite de stomatologul specialist,vindecă bolnavul în timpul cel mai scurt posibil.Bolnavii avertizați vor trebui să-și îngrijească dinții printr-o igienă buco-dentară riguroasă și foarte corectă,îndrumată și testată de un medic stomatolog specialist.

Se pare că 50 % din bolnavii cu leucoplazie bucală nu ar fi făcut-o dacă nu ar fi folosit exagerat tutunul și alcoolul și dacă ar fi făcut o igienă buco-dentară corectă.Se mai adaugă aici și purtarea unor proteze corespunzătoare ,care să se integreze perfect în gură și să nu provoace nici un fel de iritație sau traumatism.

Orice fumător ,în special bărbații cu vârsta cuprinsă între 50-70 de ani trebuie să fie atent ,să observe cea mai neânsemnată leziune din gură,pe care trebuie să o trateze corespunzător,cât mai urgent.

Dacă o ulcerație a mucoasei bucale nu se vindecă în 3 săptămâni cu tratamentu antiinflamator aplicat,bolnavul trebuie să consulte medicul stomatolog,pentru a stabili diagnosticul și a institui tratamentul necesar .

Pentru a preveni leziunile precanceroase,orice om ar trebui să se gândească bine că fumatul a peste 5000 de țigări pe an,a peste 13 țigări pe zi,folosirea zilnică a peste un litru de alcool de 110 și neglijarea igienei bucale,testată printr-un indice mai mare de 10 %,trebuie să se considere o victimă pentru apariția leucoplaziei bucale. [42]

CAPITOLUL 2

PARTEA SPECIALĂ

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1.Obiectivele cercetării

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea leucoplaziei orale trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.

În această idee obiectivele cercetării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de rezistență) al pacienților cu leucoplazie orală,supuși cercetării ;

●Depistarea factorilor de risc pentru pacienții cu leucoplazie orală;

●Combaterea durerii;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Analiza ratei de recidivă ;

●Analiza ratei de supraviețuire la 1 ani de la diagnostic și efectuarea tratamentului;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare.

2.2.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute și de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Scopul studiului este de a evalua caracteristicile clinice și patologice ale leucoplaziei orale pe un grup de 100 pacienți tratați la catedra de Patologie orală,clinica Eforie. Pacienții au fost dispensarizați pentru o perioadă de minimum 6 luni.

Au fost selectați 100 de pacienți cu diagnosticul clinic de Leucoplazie Orală care s-au adresat serviciului nostru în perioda .

În eșantionul selectat, boala a afectat atât pacienții de sex masculin cât și pacienții de sex feminin , dar s-a observat un consum semnificativ mai mare de tutun în rândul pacienților de sex masculin.. Vârsta medie a fost de 53,35 ani.

2 cazuri au fost diagnosticate cu un carcinom spinocelular de mucoasă orală la prima biopsie, iar 2 cazuri au prezentat transformare malignă la o pacientă nefumătoare și un pacient fumător, apărută la 4 luni de dispensarizare.

Localizarea cea mai frecvent afectată pentru leucoplazia cu displazie severă și carcinom a fost mucoasa jugală și localizări multiple.Este important să se includă aceste zone ale mucoasei în cadrul examenului clinic uzual stomatologic pentru a favoriza diagnosticul precoce al acestor leziuni. Deși prezența displaziei implică un risc de transformare malignă, este de asemenea esențială dispensarizarea leucoplaziilor fără caracteristici displazice pentru că acestea se pot maligniza.

2.3.Ipoteze de cercetare

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

Ipoteza 1.Dacă tratamentul ,reprezintă pentru majoritatea pacienților cu leucoplazie orală,un element indispensabil menținerii sănătăți.

Ipoteza 2.Cauzele și mecanismele de producere (factori predispozanți, favorizanți și declanșanți).

Ipoteza 3.Profilaxia leucoplaziei orale și recuperarea implică vindecarea perfectă, ce poate fi realizată numai printr-o colaborare strânsă între medicul stomatolog și pacient.

Depistarea și tratarea formelor preclinice, conduita terapeutică, recuperarea pacienților ,sunt numai câteva idei ce trebuie urmărite în scopul găsirii unor soluții viabile scopul fiind îmbunătățirea stării de sănătate a pacienților cu leucoplazie orală.

2.4.Material și metodă

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele depistării și tratării leucoplaziei orale , a modalităților de aplicare a acestuia precum și a diferitelor caracteristici prezentate de pacienții supuși cercetării.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale a celor 100 de pacienți și a discuțiilor purtate cu personalul de specialitate.Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a pacienților, în dinamica evoluției lor, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea.În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero- colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacienților.Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor ,obiective ce au determinat prezentarea la medicul stomatolog, cu diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacienților.Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele leucoplaziei orale.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.Observațiile efectuate pe parcursul studiului , au permis strâgerea informațiilor cu privire la cauzele preponderente favorizante și predispozante în recuperarea pacienților cu leucoplazie orală.

Utilizată pe parcursul întregului studiu, observația mi-a permis să stabilesc care sunt cauzele tipice ce stau la baza leucoplaziei orale,scopul fiind acela de a urmări recuperarea eficientă a pacienților.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile pacienților la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile pacienților la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacienți.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacienților cu leucoplazie orală supuși cercetării , și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metodele de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au urmărit compararea între pacienții cu leucoplazie orală fumător și cei nefumători, stabilirea nivelului de abilitate de a renunța la fumat (pentru pacienții fumători) , și a gradului de abatere de la normal.

2.5.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de număr ani.Studiul a inclus 100 de pacienți internați cu leucoplazie orală ,tratați în catedra de Patologie orală Clinica Eforie în perioada 100 de pacienți cu diagnosticul clinic de leucoplazie orală , consultați și tratați în cadrul spitalului , au fost selectați pentru prezentul studiu retrospectiv. Grupul de 100 pacienți a fost alcătuit din 64 de bărbați și 36 de femei, cu vârste între 34 și 78 de ani, cu o medie de 61,75 ani.

Datele au fost culese din condicile de operații și din foile de observație ale pacienților.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel.Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile între mai multe caracteristici patologice ale leucoplaziei orale ,recidiva tumorală și supraviețuirea la 5 ani au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele, și graficul tip coloană.

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, rezultatul examenului histopatologic,manifestările clinice,metoda de diagnostic, consumul de tutun, localizarea leziunii, prezența leziunilor unice sau multiple, forma clinică de leucoplazie la momentul prezentării, tratamentul urmat, perioada de dispensarizare și răspunsul la tratament ,rezultatul tratamentului,supraviețuirea de la 1-5 ani de la diagnostic și tratament.

În cazurile în care s-au prelevat biopsii, s-a ținut cont de rezultatul histologic. Pentru cele mai multe cazuri foaia de observație a inclus, de asemenea, imagini digitale clinice ale leziunilor primare și prezentarea la controalele ulterioare. Pacienții au fost împărțiți în grupe conform consumului de tutun, în fumători, nefumători și foști fumători.

În cazurile în care s-au prelevat biopsii, s-a ținut cont de rezultatul histologic. Pentru cele mai multe cazuri foaia de observație a inclus, de asemenea, imagini digitale clinice ale leziunilor primare și prezentarea la controalele ulterioare. Pacienții au fost împărțiți în grupe conform consumului de tutun, în fumători, nefumători și foști fumători.

Localizările leziunilor a fost clasificate în funcție de ordinea frecvenței:

●creasta alveolară (gingia),

●mucoasa jugală,

●planșeul bucal,

●fața ventrală a limbii,

●fața mucozală a buzei,

●palatul dur,

●vălul palatin și localizări multiple (mai mult de 2 zone diferite).

În 35 de cazuri s-au prelevat biopsii ale leziunilor.În aceste cazuri, selectarea locului biopsiei s-a făcut ținând cont de decizia clinică.

Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic,biotumoral și metode imagistice .Examenul histopatologic a stabilit diagnosticul cu certitudine.

Tratamentul a fost personalizat pentru fiecare pacient și s-a ținut cont de principiile recomandate pentru leucoplazia orală (renunțarea sau reducerea fumatului la pacienții fumatori, tratament local și/sau general) .

Perioada de dispensarizare clinică a fost contorizată în luni de la momentul primului consult până la ultimul control menționat în foaia de observație.

Rezultatul tratamentului a fost apreciat după cum urmează: nici o îmbunătățire, remisiune parțială, remisiune completă, recidivă sau transformare malignă.

Urmărirea postoperatorie,realizată pe o perioadă de 5 ani,a inclus metode generale ( anamneză,examen oral) și metode speciale .

CAPITOLUL 3

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 100 pacienți diagnosticați cu leucoplazie orală tratați la catedra de Patologie orală Clinica Eforie pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu leucoplazie orală și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea pacienților diagnosticați cu leucoplazie orală în spital a constituit un eveniment important în viața celor 100 de pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 100 de pacienți și medicul de specialitate , au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient care a suferit o intervenție chirurgicală în urma diagnosticului de leucoplazie orală , a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la operație .Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a pacienților cu leucoplazie orală

Grafic 1.Distribuția pe sexe

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

Pacienții au avut vârste cuprinse între 34 și 78 de ani,cu o medie de 61,75 ani .Cel mai tânăr pacient inclus în studiu a fost un bărbat în vârstă de 34 de ani,iar cel mai vârstnic pacient ,în vârstă de 78 de ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la pacienții de sex masculin a fost de 63,45 ani,respectiv 69,35 ani la pacienții de sex feminin .

În tabelul nr.1 și în graficele 1-2 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.Se poate observa că la ambele sexe, leucoplazia orală a fost diagnosticată cel mai frecvent la pacienți cu vârsta cuprinsă între 56-65 de ani ( în proporție de 49 %).

Categoria de vârstă 66-78 ani a fost cel mai puțin afectată de leucoplazia orală unde ponderea procentuală a fost de 15 % din totalul pacienților incluși în studiu.

Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru supraviețuirea pacienților cu leucoplazie orală a arătat că stadiul pT (p =0,0020),stadiul tumoral (p =0,008),grading-ul tumoral (p =0,00 14) și tipul tratamentului (p =0,009) pot fi considerați factori de prognostic semnificativi pentru supraviețuire.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie,localizare tumorală) și supraviețuire , indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0,08 .

Deci vârsta,sexul,simptomatologia și localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru supraviețuirea pacienților cu leucoplazie orală.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse . Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind leucoplazia orală publicate în literatura națională ți internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de pacienți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Graficul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

În funcție de mediul de proveniență

Tabelul 3.Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Graficul 2. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 52 pacienți (52

%) pacienți incluși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație de apariție a leucoplaziei orale.

Tabelul 4.Repartizarea pacienților în funcție de prezența fumatului

Din care

Bărbați :

Graficul 3. Repartizarea bărbaților în funcție de prezența fumatului

Respectiv femei

Graficul 4. Repartizarea femeilor în funcție de prezența fumatului

Tabelul 4 prezintă repartiția pacienților în funcție de sex și de prezența fumatului: 46 de pacienți ,indiferent de sex erau fumători,cu o pondere procentuală de 46 %,urmați la mică distanță de 31 pacienți foști fumători în proporție de 31 %,respectiv 23 pacienți nefumători (7,95 %).

Proporția femeilor a fost semnificativ mai mare la grupul fumători decât în grupul de foști fumători 12 % vs 1,33 % (p<0,005, testul chi-pătrat).

Tabelul 5.Clasificarea pacienților în funcție de fumat și localizarea leziunilor

Localizarea leziunilor la pacienții supuși cercetării este evidențiată în tabelul 5.

În ceea ce privește locația , cea mai frecventă zonă afectată a fost creasta alveolară 18 ( 18 % ) , localizări multiple, 15 ( %), buze respectiv planșeul bucal 13 ( %) ,palatul dur 11 ( %) respectiv mucoasa jugală 11 ( %), fața ventrală a limbii 10 ( %) , vălul palatin 9 ( %).

La fumători, cea mai frecventă localizare a fost Creasta alveolară unde proporția a fost de 11 % ( 11 cazuri) cu afectare bilaterală.

În grupul de nefumători implicarea crestei alveolare (4 %) a fost urmată de planșeul bucal și locații multiple (8 %).

La foștii fumători, de asemenea, creasta alveolară și fața ventrală a limbii (3 %) a fost cea mai frecvent afectată.

Figura nr.1.Eritroleucoplazie mucoasă jugală la un fumător cronic

Table 6.Distribuția formelor clinice de leucoplazie orală corelată cu prezența fumatului

Clinic, forma neomogenă verucoasă s-a evidențiat la 3 (3 %) pacienți nefumători, 4 ( 4 %) pacienți fumători și 3 ( 3 %) pacienți foști fumători.

Forma neomogenă pătată a fost diagnosticată la 4 (4 %) pacienți nefumători, 6 ( 6 %) pacienți fumători, 5 ( 5 %) pacienți foști fumători.

Forma neomogenă nodulară s-a diagnosticat la pacienți 5 (5 %) pacienți nefumători, 4 ( 4 %) pacienți fumători și 3 ( 3 %) la pacienți foști fumători.

Figura 2.Leucoplazie neomogenă a palatului la un pacient fumător cronic

Figura 3. Leucoplazie retrocomisurală cu aspect neomogen-pacient fumător

Figura.4.Leucoplazie retrocomisurală cu aspect neomogen-pacient fumător

Forma omogenă a fost diagnosticată la 20 ( 20 %) pacienți nefumători, 23 ( 23 %) pacienți fumători și 20 ( 20 %) la pacienți foști fumători.

Figura .5.Carcinom de planșeu cu aspect de leucoplazie omogenă

În tabelul 7 sunt prezentate formele clinice corelate cu prezența fumatului

Clinic, forma omogenă este cea mai frecventă prezentare a Leucoplazia Orală , afectând 63 ,cu o pondere procentuală de ( 63 %) %.

În 36 (36 %) de cazuri au fost prelevate biopsii, rezultatele histopatologice sunt prezentate în tabelul 7

Tabelul 7. Distribuția formelor clinice de leucoplazie orală corelată cu prezența fumatului

Figura 6..Leucoplazie nodulară

Figura .7 . Keratoză sublinguală.Placardul omogen

O formă particulară de keratoză întâlnită la nivelul palatului dur este stomatita nicotinică sau leucokeratosis nicotina paladin.

La examenul histopatologic au fost detectate 8 carcinoame spinocelulare. Acestea au fost localizate pe fața ventrală a limbii – 4 cazuri, pe planșeul bucal 1 caz și pe vălul palatin 1 caz. Acest lucru confirmă faptul că toate aceste localizări sunt apreciate ca fiind cu risc oncologic ridicat.

Figura .8 .Aspect histopatologic la un pacient fumător cronic

Fig.9. Mucoasă jugală։leucoplazie gradul IV,cu cito-și cariopatii,mitoze,fără depășireastratului bazal ( stare precanceroasă)

Figura .10.Carcinom spinocelular.Polimorfism cellular cu nuclei tahicromatici și atipici

Din lotul selectat 100 de pacienți 23 de pacienți cu o pondere procentuală de 23 % s-au prezentat la control pentru examinare clinică ulterioară.

Perioada minimă luată în considerare în acest studiu este de 6 luni.

Dintre acești pacienți 16 de pacienți ,în proporție de 16 % au prezentat o remisie parțială a leziunii comparativ cu 8 pacienți (8 %) au prezentat o remisie totală, la 14 pacienți (14 %) nu s-a observant nici o îmbunătățire, la 8 pacienți (8 %) ,boala a recidivat iar la 7 (7 %) la examenul histopatologic s-a evidențiat transformarea malignă.

Pe perioada de urmărire clinică, în 3 cazuri (2 femei și un bărbat), biopsia a fost repetată.

La acești pacienți, examenul histologic inițial detectase o displazie ușoară.

Într-un caz, o pacientă nefumătoare a prezentat transformarea malignă a leucoplaziei de tip pătat localizată pe mucoasa jugală, în 2 luni de supraveghere clinică.

Pentru celelalte două cazuri, a doua biopsie a prezentat displazie moderată după 1 an de dispensarizare.

Figura 11 ilustrează o leucoplazie verucoasă la un pacient nefumător de 55 de ani.

Leziunea a fost extirpată chirurgical ,la examenul histologic neprezentând displazie.

Figura 11. Leucoplazie verucoasă

Figura 12 prezintă o leucoplazie omogenă la o femeie fumătoare de 43 de ani care a renunțat la fumat, iar leziunea s-a remis total în 3 luni

Figura nr.12..Leucoplazie omogenă

Rezultatele din prezenta cercetare sunt similare cu alte studii anteriore (menționate în literatura de specialitate) care confirmă faptul că leucoplazia orală afectează mai des fumătorii.

Diferit de alte cercetări , nu s-a observat o predilecție legată de sexul pacienților, proporția femeilor a fost semnificativ mai mare la grupul nefumătorilor.

Localizarea cea mai frecventă în prezenta cercetare a fost creasta alveolară (18 %), urmată la mică distanță de localizări multiple ( 15 %), ceea ce nu este în concordanță cu alte studii , dar a doua locație întâlnită în cercetare, Planșeul bucal ( 13 %) sunt raportate ca fiind principala zonă implicată în alte cercetări.

Rezultatele histologice ale prezentei cercetări sunt similare cu ale altor autori. În prezenta cercetare localizarea principală a carcinomului spinocelular a fost fața ventrală a limbii.

Unele studii de monitorizare în leucoplazia orală au demonstrat faptul că femeile prezintă un risc crescut de transformare malignă a acestor leziuni. Prezenta cercetare confirmă aceasta, datorită cazului în care malignizarea s-a produs în 3-4 luni de dispensarizare, mai devreme decât raportează alți autori .

Acest caz s-a demonstrat a fi leucoplazie verucosă proliferativă. Este considerată un subtip special de leucoplazie orală caracterizată printr-o formă lezională extinsă, multifocală, cu o evoluție agresivă, recidivantă și prezentând chiar după eliminare o rată mare de transformare malignă, uneori mai mare de 50 %, ajungând în unele cazuri la 95 % .

Acesta este un diagnostic care se stabilește în timp pe perioada evoluției leziunii și este încă un subiect controversat în literatură, astfel apar dificultăți în a stabili de la început care sunt cazurile de leucoplazie verucoasă proliferativă.

La fel, în prezenta cercetare nu putem raporta multe cazuri de leucoplazie verucoasă proliferativă, acest subiect implicând o perioadă lungă de supraveghere. Deoarece transformarea malignă poate fi prezentă într-o leziune leucoplazică, prelevarea unui singur fragment biopsic poate fi insuficientă.

În aceste cazuri, dispensarizarea clinică și histologică este necesară și ține de aprecierea clinică a medicului. Problema de care m-am lovit în prezenta cercetare a fost faptul că , pacienții cu leucoplazie orală, au refuzat să renunțe la tutun sau să reducă numărul țigaretelor fumate,excluzțnd faptul că au refuzat să meargă la controale periodice.

NOTE

[1] Dr.Ion Borcoș,Iulian Vlăd,pg.232,2013

[2] Dr.Ion Borcoș,Iulian Vlăd,233,2013

[3]Nomenclature and classification of potentially malignant,2007

[4] Frequent Alterations of p16 in PVL, 2008

[5] Frequent Alterations of p16 in PVL, 2008

[6] The malignant transformation of oral LP and lichenoid, 2014

[7] Frequent Alterations of p16 in PVL.2008

[8] Retinoids and proliferative verrucous leukoplakia (PVL). A preliminary study,2010

[9] Dr. D.Gheorghiu ,Dr.Silvia Ionescu Goga, pg. 335,2012

[10] Ambert V,Braticevici B, Bengus F.Călin C, pg. 442,2014

[11] Cristina Tiberiu N Cosmin T -Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială și Implantologie,anul II,Nr.1/2011

[12] J Oral Pathol Med (2008) 37: 127–133 ª 2008 The Authors. Journal compilation ª Blackwell Munksgaard Æ All rights reserved

[13] Malignant transformation of oral leukoplakia in a 144 cohort,2014

[14] Malignant transformation of oral leukoplakia in a 144 cohort,2014

[15] Natarajan E, Woo SB. Benign alveolar ridge keratosis,2008

[16] Malignant transformation of proliferative verrucous leukoplakia oral,2011

[17] J Oral Pathol Med (2008) 37: 127–133 ª 2008 The Authors. Journal compilation ª Blackwell Munksgaard Æ All rights reserved

[18] Revista de Igienă și Sănătate Publică, vol.58, nr.4/2008

[19] Dr.Tovaru , pg. 120,2012

[20] Retinoids and proliferative verrucous leukoplakia (PVL). A preliminary study,2010

[21] Malignant transformation of proliferative verrucous leukoplakia to OSCC ,2011

[22] Factors predicting malignant transformation in oral potentially malignant disorders among patients,2011

[23] The malignant transformation of oral LP and lichenoid,2014

[24] Dr.Ion Borcoș,Iulian Vlăd, pg.187,2013

[25] Dr.Tovaru,pg. 121,2012

[26] Malignant transformation of oral leukoplakia in a 144 cohort

[27] Dr.Tovaru, pg.121-122,2012

[28] Oral premalignant lesions is a biopsy reliable,2007

[29] Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Leucoplaziile, Editura Medicală ,București 2011

[24] Use of methylene blue as a diagnostic aid in early detection, 2007

[25] Dr.Tovaru, pg.122-123,2012

[26] A metabonomic approach to the diagnosis of OLP, OLK.,2008

[27] Ambert V,Braticevici B, Bengus F.Călin C-Leziuni cu potențial de malignizare ale mucoasei bucale

[28] Dr.Tovaru, pg.124,2012

[29] Australia A retrospective analysis of clinical features of oral malignant andpotentially malignant disorders with and without oral epithelial,2013

[30] Dr.Ion Borcoș,Iulian Vlăd, pg.2352013

[31] Dr.Tovaru, pg.125,2012

[32] Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Leucoplaziile, Editura Medicală ,București 2011

[33] Oral premalignant lesions is a biopsy reliable,2007

[34] Oral premalignant lesions is a biopsy reliable,2007

[35] The relevance of uniform reporting in oral leukoplakia,2013

[36] van der waal Oral potentially malignant disorers Is malignant,2014

[37] Angelescu N, Sinescu I,Gluk G,pg.256,2011

[38] Dr.C.Gorgoș ,Dr.P.Greavlete,pg.337, 2009

[39] Dr.Tovaru, pg.126,2012

[39] Dr.Tovaru, pg.127-128,2012

[41] Dorin Nicolaescu și colaboratorii- ,pg.198,2007

[42] Dr. D.Gheorghiu ,Dr.Silvia Ionescu Goga,pg.335, 2012

CONCLUZII

Leucoplazia orală este o leziune cu potențial de malignizare a mucoasei.Este un diagnostic clinic care exclude alte afecțiuni ce prezintă leziuni albe sau predominat albe.Screeningul și depistarea precoce la populațiile cu risc au fost propuse pentru a reduce atât morbiditatea, cât și mortalitatea asociată cu cancerul oral .

Cu toate acestea, detectarea vizuală a leziunilor orale premaligne a rămas problematică în întreaga lume. Acest lucru este în contrast cu leziunile cutanate, cum ar fi melanomul, în cazul în care screeningul vizual a fost dovedit a avea rate de sensibilitate și specificitate de 93 și 98 la %.

O explicație pentru această discrepanță este că leziunile precoce ale cancerului oral și precancer sunt adesea subtile și rareori demonstrează caracteristicile clinice observate în cazuri avansate: ulcerația, indurarea, durerea sau limfadenopatia cervicală asociată. Pe lângă subtilitatea lor clinică, leziunile premaligne sunt foarte eterogene în prezentarea lor și pot imita o varietate de condiții benigne sau reactive comune.

Mai mult decât atât, există o creștere a realizării faptului că unele leziuni canceroase premaligne și timpurii nu sunt ușor de detectat cu ochiul liber. Ca atare, este nevoie de ajutor suplimentar de screening pentru cancerul oral.

Din fericire, în ultimul deceniu s-a înregistrat o creștere dramatică a dezvoltării potențialelor metode de depistare a cancerului oral sau a instrumentelor de identificare a cazurilor. Fiecare dintre ei poate avea promisiuni în setările clinice selectate. Din păcate, nici o tehnică sau tehnologie până în prezent nu a furnizat dovezi definitive care să sugereze că aceasta îmbunătățește sensibilitatea sau specificitatea screeningului cancerului oral, dincolo de COE singur.

După cum s-a discutat mai sus, multe dintre studii au defecte de proiectare. Multe studii care au fost efectuate cu ajutorul acestor dispozitive de diagnosticare suferă și de faptul că sunt angajate într-o manieră de,,identificare a cazurilor,,, mai degrabă decât ca instrumente de screening adevărate. Adică, ele sunt folosite pentru a ajuta la diagnosticarea unei leziuni care a fost deja identificată cu ochiul liber.

Mai multe tehnologii (, albastru de toluidină și VELscope) pot fi utile într-o manieră reală de screening. Cu toate acestea, în prezent nu există date greu de susținut argumentul că aceste tehnologii pot ajuta clinicianul să identifice leziunile premaligne înainte de a fi detectabile numai de COE. Cu toate acestea, studiile pentru a determina utilitatea acestora în acest context sunt anticipate în viitorul apropiat.

Indiferent de rezultatul acestor studii, noua tehnologie și chiar marketingul său însoțitor au făcut în mod clar un impact pozitiv asupra domeniului stomatologiei prin încurajarea clinicienilor să efectueze în mod obișnuit examene aprofundate privind cancerul oral. Până de curând, anchetele au demonstrat în mod constant o înțelegere limitată a screeningului și a diagnosticării corecte a cancerului oral în rândul comunității dentare.

Rezultatele preliminare dintr-o campanie recentă de conștientizare a cancerului în Statele Unite, cu toate acestea, sugerează faptul că încercările intensive, bine concepute și prelungite pentru a educa comunitatea dentare precum si pacientii lor ar putea crește gradul de conștientizare generală cu privire la boala.

Pentru a profita de această creștere a conștientizării, sunt necesare studii clinice bine concepute pentru a ajuta oamenii de știință și medicii stomatologi să evalueze diversele ajutoare de diagnosticare noi și în evoluție pentru cancerul oral și leziunile precanceroase.

Revistele științifice și cititorii lor trebuie să caute să se asigure că problemele de valabilitate, comparativ cu standardul de aur al analizei histopatologice, adecvarea populație de pacienti, utilizarea de medici de studiu adecvate, specificitate și potențiale pentru replicare sunt îndeplinite.

Îmbunătățirea detectării cancerului oral și a diagnosticului au fost mult timp provocări majore cu care se confruntă atât furnizorii de medicamente dentare cât și cei medicali din întreaga lume.

Combinat cu o conștientizare publică a crescut de cancer oral, în general, SIDA, robuste de diagnostic care permit clinicienilor de a detecta leziuni nevăzute prin tehnici de examinare convenționale ar trebui sa ajute pacienții mai afectați devin supraviețuitori pe termen lung ale acestei boli.

BIBLIOGRAFIE

1.Dr.Ion Borcoș,Iulian Vlăd-Cancerele Orale ,Editura Universitară,București ,2013

2.Diana Mârza,Alina Cristian,Marwa Yassian-Cătănciu- Trat Internațional de Tehnici Chirurgicale în stomatologie,2015

3.Dorin Nicolaescu și colaboratorii- Bazele chirurgiei orale ,Editura Eucolit,2007

4.Revista de Igienă și Sănătate Publică, vol.58, nr.4/2008

5.Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Leucoplaziile, Editura Medicală ,București 2011,

6.Dr.C.Gorgoș ,Dr.P.Greavlete– Intervenții chirurgicale în patologia orală,Editura Medicală , București 2009;

7.Dr. D.Gheorghiu ,Dr.Silvia Ionescu Goga- Cavitatea bucală și afecțiunile sale , Editura Medicală , București 2012 ;

8.Cristina Tiberiu N Cosmin T -Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială și Implantologie,anul II,Nr.1/2011

9.Ambert V,Braticevici B, Bengus F.Călin C-Leziuni cu potențial de malignizare ale mucoasei bucale,2014

10.J Oral Pathol Med (2008) 37: 127–133 ª 2008 The Authors. Journal compilation ª Blackwell Munksgaard Æ All rights reserved

11.Dr. Tovaru –Leziuni cu potențial de malignizare și precancerul mucoasei bucale,ediția a-II-a,2012

12.Nomenclature and classification of potentially malignant,2007

13.Oral premalignant lesions is a biopsy reliable,2007

14.Use of methylene blue as a diagnostic aid in early detection, 2007

15.The malignant transformation of oral LP and lichenoid,2014

16.A metabonomic approach to the diagnosis of OLP, OLK.,2008

17.Frequent Alterations of p16 in PVL.2008

18.Retinoids and proliferative verrucous leukoplakia (PVL). A preliminary study,2010

19.Correlation between c-Jun and HPV in olk, 2008

20.Critical Evaluation of Diagnostic Aids for the Detection of Oral , 2008

21.Critical evaluation of diagnostic aids for the diagnosis of oral cancer,2008

22.Metabonomic approach to the diagnosis of OLP and OLK,2008

23.Etallothionein immunoexpression in oral leukoplakia,2008

24.Natarajan E, Woo SB. Benign alveolar ridge keratosis, 2008

25.Natural history of potentially malignant oral lesions, 2008

26.Oral epithelial dysplasia classification systems predictive, 2008

27.Retinoids and proliferative verrucous leukoplakia (PVL). A preliminary study,2010

28.Factors predicting malignant transformation in oral potentially malignant disorders among patients,2011

29.Malignant transformation of oral verrucous leukoplakia in 53 cases China,2011

30.Malignant transformation of proliferative verrucous leukoplakia oral,2011

31.Malignant transformation of proliferative verrucous leukoplakia to oral,2011

32.Malignant transformation of proliferative verrucous leukoplakia to OSCC in 55 cases,2011

33.Australia A retrospective analysis of clinical features of oral malignant andpotentially malignant disorders with and without oral epithelial. 2013

34.The relevance of uniform reporting in oral leukoplakia. 2013

35.Is there any benefit in surgery for potentially malignant. 2014

36.Malignant transformation of oral epithelial dysplasia a real-world. 2014

37.Malignant transformation of oral leukoplakia in a 144 cohort. 2014

38.Malignant transformation of oral leukoplakia in a 144 cohort. 2014

39.Microbiopsy a novel sampling technique to early detect. 2014

40.Relationship between microRNA expression levels and hp features of dysplasia in OLK. 2014

41.The malignant transformation of oral LP and lichenoid. 2014

42.The natural history of oral epithelial dysplasia. 2014

43.Van der waal Oral potentially malignant disorers Is malignant. 2014

=== c5ad3828ae12fb66295e0a0c36fbd071a9e2df3c_569341_2 ===

FACULTATEA

SPECIALIZAREA

LEUCOPLAZIA ORALĂ LA FUMĂTORI ȘI NEFUMĂTORI

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2018

FACULTATEA

LEUCOPLAZIA ORALĂ LA FUMĂTORI ȘI NEFUMĂTORI

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP.1.DATE GENERALE DESPRE LEUCOPLAZIA ORALĂ………………………………………1

1.1.Definiții……………………………………………………………………………………………………………………..1

1.2.Etiologie ……………………………………………………………………………………………………………………2

1.3.Clasificari clinice ……………………………………………………………………………………………………….7

1.4.Examene clinice complementare…………………………………………………………………………………17

1.5.Protocol de diagnostic……………………………………………………………………………………………… 29

1.5.1.Anamneza……………………………………………………………………………………………………………. 30

1.5.2.Examenul clinic …………………………………………………………………………………………………….31

1.5.3.Diagnosticul diferențial ………………………………………………………………………………………..32 1.5.4.Examinarea orală …………………………………………………………………………………………………..34

1.5.4.Examenul macroscopic………………………………………………………………………………………….. 37

1.5.5.Examenul microscopic………………………………………………………………………………………….. 38

1.5.6.Biopsia………………………………………………………………………………………………………………… 39

1.5.6.Diagnosticul radiologic……………………………………………………………………………………………47

1.6.Protocol de tratament: Recomandari OMS pentru tratamentul leucoplaziei …………………….47

1.6.1.Metode terapeutice………………………………………………………………………………………………… 48

1.6.2.Evoluție și urmărire post-terapeutică ………………………………………………………………………..50

CAP. 2 .PARTEA SPECIALĂ

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII…………………………………………………52

2.1.Obiectivele cercetării……………………………………………………………………………………………….. 52

2.2.Scopul cercetării ……………………………………………………………………………………………………….53

2.4.Material și metodă …………………………………………………………………………………………………….50

2.5.Durata și etapele cercetării ………………………………………………………………………………………55

CAP. 3 .REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………………………………….. 58

NOTE……………………………………………………………………………………………………………………………74 CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………………………69

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………………….70

INTRODUCERE

Fumatul țigaretelor de tutun a devenit în prezent un obicei adânc înrădăcinat. În țările dezvoltate ,cu mai veche tradiție în practica acestui obicei, cum sunt SUA, Canada ,Olanda, se consumă anual 4 kg tutun pe cap de locuitor. În țările în curs de dezvoltare, cu acces mai recent la acest gen de autopoluare intensivă, consumul este mai redus, dar cu o rată de creștere anuală mai mare ( în unele de-a dreptul îngrijorătoare) față de cea din țările menționate anterior.

Toate acestea nu ar avea nici o semnificație negativă, ba dimpotrivă, dacă în ultimele decenii nu s-ar fi demonstrat prin nenumărate cercetări statistice epidemiologice și de laborator experimental că fumatul de tutun are implicații actuale în sănătatea populației, nebănuite în trecut.

Leziunile apar în cursul bolilor, după epuizarea mijloacelor de adaptare-apărare ale organismului. Noțiunea de boală, definită de Virchow, este aceea de "viață în condiții alterate".

Metoda de studiu folosită este examenul macroscopic și microscopic, pentru punerea în evidență a alterărilor tisulare produse de diferiți agenți patogeni.

Cu toate că nu în toate tulburările funcționale pot fi puse în evidență leziuni la nivelul diferitelor organe, totuși, cel puțin în etapa actuală, spune Hamman, "diagnosticul se bazează mai mult pe modificările structurale decât pe tulburările funcționale".

Concepția modernă tinde în mod cert către orientarea morfofuncțională.Studiul morfopatologic însuși are astăzi un caracter dinamic, deoarece boala reprezintă o evoluție în etape.

Leziunile întâlnite se caracterizează printr-o mare varietate; modificările apărute în cavitatea bucală în cursul evoluției leucoplaziei orale apărută la fumători reflectă tulburările funcționale din ansamblul organismului.

Aprofundarea acestor observații anatomoclinice oferă posibilitatea stabilirii legăturilor morfofuncționale absolute necesare înțelegerii patogenezei, și deci a evidențierii cauzelor, ceea ce permite înlocuirea în practică a unor tratamente simptomatice, cu mijloace terapeutice etiologice cu maximum de eficacitate.

De asemenea, urmărirea evoluției acestor leziuni, în mod spontan sau sub acțiunea tratamentului bolii de bază, poate să constituie un element complementar foarte util în aprecierea variațiilor apărute în tabloul clinic, și ca atare poate fi un indicator obiectiv de prognostic.

Leziunile observate în cavitatea bucală pot servi și ca elemente de diagnostic în depistarea unor boli generale.

În studiul leziunilor bucale este bine să se țină cont de faptul că noxele care acționează reprezintă factori externi determinanți, dar varietatea formelor de leziuni (chiar în cadrul limitat al unor noxe bine cunoscute, atât cantitativ cât și calitativ) își găsește explicația în particularitățile de reacție ale complexului tisular numai în unele situații speciale.

Dacă apariția leziunilor reprezintă efectul acestor două categorii de cauze, tot așa și tratamentul aplicat trebuie să vizeze neapărat înlăturarea ambelor categorii de factori, pentru a se putea sconta în rezultate reale și durabile.

Leziunile cavității bucale pot fi studiate clinic cu ochiul liber, dar și cu stomatoscopul, cu o mărire de lupă de aproximativ 40 de ori, permițându-se nu numai o localizare precisă , dar și o caracterizare a leziunilor, dând astfel indicații asupra modului de prelevare a fragmentelor tisulare pentru examenul histopatologic ( biopsie cu includere lentă în parafină sau examen extemporaneu, la congelare cu bioxid de carbon, ori de criotom-fără fixare-pentru histoenzimologie).Prin investigații de laborator este de menționat, de asemenea, citologia exfoliativă ,care reprezintă o metodă de orientare.

Scopul principal al depistării leziunilor orale premaligne este acela de a preîntâmpina transformările maligne prin introducerea unei intervenții corespunzătoare, acceptându-se pe scară largă că acest tip de intervenție trebuie să se bazeze pe trăsăturile histopatologice ale unei biopsii a leziunilor.

Lucrarea LEUCOPLAZIA ORALĂ LA FUMĂTORI ȘI NEFUMĂTORI prezintă o temă de actualitate, deoarece acestea au un rol deosebit de important în depistarea precoce a acestei afecțiuni.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicată leucoplazia orală atât la fumatori cât și la nefumători.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2018.

Motivația alegerii temei

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece, prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu leucoplazia orală la fumători și nefumători.

Cu alte cuvinte, motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament a leucoplaziei orale la fumători și nefumători;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu.

O altă motivație importantă care m-a determinat să studiez această afecțiune a fost faptul că, dintr-un eșantion de 100 pacienți examinați constat că în primele luni de evoluție boala nu prezenta simptome care să alarmeze pacienții, iar în marea majoritate a cazurilor aceștia nu simțeau niciun disconfort până la apariția primelor semne.

In privința asta educarea și informarea pacienților are un rol important deoarece caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un motiv important care m-a făcut sa cercetez îndeaproape evoluția acestei boli.