Leucemiile acute [607486]

Leucemiile acute

– grup heterogen de afectiuni maligne cu caracter monoclonal aparute prin afectarea CSH
(nediferentiate/partial diferentiate) ;
– anomalie fenotipica + monoclonalitate;
– proliferare a precursorilor hematopoietici putin diferentiati, incapabili de maturare.

Etiologie
1. Factori ereditari → frecvenț a crescut a la gemeni mon ovitelini .
2. Anomalii cromosomiale → sdr. Down (21+), sdr. Patau (13+), sdr. Klinefelter (XXY), sdr. Fanconi, s dr.
Bloom, aγγ congenitale, telangiectazia ereditara ataxica .
3. Virusuri → HTLV1 (retrovirus) , virusul Epstein -Barr (v. cu reverstranscriptaza) .
4. Substante chimice → benzen, pesticide, fumat, oxid de etilen, vopselur i.
5. Medicamente → chimioterapice ( agenti alkilant i), inhibitori de topoizomerază II, cloramfenicol,
fenilbutazona (instabilitate cromosomiala), clorochina .
6. Ra diatii ionizante
7. In evolutia unui SMPC (L MC), SMD, HPN .

*Hipoplazia medulara → factor de risc – anemia aplasti ca dobandita, anemia Fanconi, HPN.

Patogeneza LA → transformare maligna monoclonala, cu proliferarea unei populatii celulare imature si fara
functie fiziologica.
Hematopoieza leucemia → monoclonala, cu blocare in maturatie/diferentiere incontrolabila.

Mecanismul transformarii leucemice
1. Oncogene celulare
Factori de crestere extracelulari sis
TK membranare fms, kit, erb -B
Transductori de semnal intracelular:
a) leaga GTP
b) serina/treonin -kinaza
c) nuclear:
– factori de transcriptie
– receptori pentru vitamine/hormoni
– TK
H-ras, K -ras, N -ras
raf, mcs

jun, fos, myc, myb, ets
erb-A, RARA -α
abl
2. Gene supresoare de tumora p53, Rb
3. Inhibitori de apoptoza bcl-2

Rezultatul expansiunii populatiei leucemice → infiltare leucemica medulara si infiltrare leucemica in tesuturi
si organe.

Acquired somatic mutations ( chrom osomal translocations and other genetic abnormalities) in early
hematopoietic precursors
→ clonal proliferation of a lymphoid or myeloid stem cell line
• and ar rest in cell differentiation and maturation in early stages of hematopoiesis → rapid proliferation of
abnormal and dysfunctional blasts (with impaired apoptosis pathways) → accumulation of leukemic white
blood cells in the bone marrow → disrupted normal hematopoiesis → leukopenia (↑ risk of infections),
thrombocytopenia (↑ bleeding), and anemia
• Immature blasts enter the bloodstream → infiltration of other organs (particularly liver, spleen , lymph nodes ,
but also testes, skin, and mediastinum ).

Clinic
I. Semne generale → astenie, alterarea starii generale, scadere ponderala.
II. Semne de insuficienta medulara (prin infiltrarea si inlocuirea maduvei osoase cu celule leucemice):
1. Sindrom anemic → paloare, astenie fizica si psihica , dispnee , palpitatii, tahicardie, sufluri sistolice
functionale.
2. Sindrom infectios → febra (domina tabloul clinic) , infectii prin granulocitopenie (frecvent far ingiene,
perianale, cutanate, pulmonare, cu etiologie stafilococica, bacterii G -) – poate evalua pana la stare septica
grava.
3. Sindrom hemoragipar → purpura, epistaxis, gingivoragii, hematoame, sangerari in organe) – prin Tr ↓. Risc
↑ de hemoragii menin go-cerebrale.
III. Semne de proliferare (infiltrre cu celule maligne):
– splenomegalie;
– +/- hepatomegalie;
– adenopatii, masa mediastinala (celule T);
– dureri osoase (spontane, la percutie) – rx → aspect de benzi metafizare;
– artralgii;
– tumori osoas e, testiculare, ovariene;
– meningit a blastica → cefalee, varsaturi, tulburari de vedere;
– atingerea nervilor cranieni;
– sindrom de hipervascozitate → somnolenta, stari confuzionale, coma.
– leucemide → noduli rosii -violacei cu diametru variabila (mm → 2-3 cm).

*Adenopatiile, splenomegalia gr. I/II si hepatomegalia sunt mai frecvente in LAL.

Paraclinic
Hemograma
– L ↓/N/↑;
– anemie aregenerativa;
– neutropenie, trombocitopenie → pot lipsi la debut;

FSP:
– descarcare ↑de blasti in periferie;
– preze nta hiatusului leucemic (prezenta excesiva a celulelor blastice foarte tinere si a celulelor matura, fara
celule intermediare ca varsta) – poate lipsi in LA aleucemice;

Medulo grama (MO) → MO hipercelulara, cu
aspect monomorf prin prezenta de celule blastice
(blasti > 30% ) – seriile celulare normale sunt
mult mai reduse din cauza infiltrarii leucemice.

Punctia lombara – LAL → localizare
meningeala;

Alte investigatii:
– +/- bilant al hemo stazei – CIVD → fibri nogen ↓, timp Quick ↑, aPTT ↑, PDF (platelet derived factor);
– ac. uric ↑, +/ – retentie azotata (IRA) → nefropatie urica;
– prelevari bacteriologice (in functie de semnele clinice pentru identificarea focarelor infectioase).

Diagnos ticul LA:
1. Recunoasterea LA:
→ maduva hipercelulara (examinare > 500 cel. dintre care >30% blasti → LA).
→ diferentiere LAL -LAM:
1. Examenul morfologic:
– mieloblasti → cromatina cu aspect fin, 2 -5 nucleoli, granulatii azurofile/corpi Auer → bastonase a zurofile,
corpi Phi (particule hidroxi -peroxidaze (+) ).
– limfoblasti → sunt mai mici comparativ cu dimensiunea mieloblastilorm cu numar mai mic de nucleoli,
citoplasma mai putin, agranulara.
2. Examenul citochimic:
– mieloblasti → reactie pozitiva pent ru mieloperoxidaza – MPOX, reactie pozitiva pentru cloracetatesteraza –
CAE (LA M2, LA M3);
– monoblasti → reactie pozitiva pentru esteraze “non -specifice”;
– limfoblasti → +/ – PAS (+) – granule in blocuri “grosolane”, perinuclear.
*PAS (+) posibila si pe ntru – eritroblasti, monoblasti, megakarioblasti, mieloblasti – aspect fin – reactie + pt.
TdT (terminal deoxinucleotidil -transferaza) – fosfataza acida (+) in limfoblasti de tip T.
3. Examenul ME :
– MPOX – perinuclear (nu s -au constituit granulatii in reticulul endoplasmatic – e.g. citochimic este negativ);
– moleculele electrodense de feritina din mitocondrii – in eritroblastii imaturi (posibil PAS (+) );
– POX plachetara – granule α → megakarioblast i, membrane de demarcatie;
– granulatii specifice (varianta microgranulara) In LAP (nu se evidentiaza la MO).
4. Imunofenotipare cu ac. monoclonali:
– citometrie cu flux dupa marcare cu ac. impotriva Ag. de suprafata;
– depisteaza Ag. celulare specifice d e linie celulara/de treapta de maturatie;
– indicatii → diagnostic, prognostic, aprecierea bolii reziduale dupa tratament.

Teste citochimice:
– reactia PAS (ev. compusii intracel. in a caror structura intra glicogen si MPZ) → LAL – PAS (+), LAM –
PAS ( -).
– reactia pentru peroxidaze → LAL ( -), LAM (+).
– reactia negru Sudan (lipide intracelulare) → LAL ( -), LAM (+).
– reactia pentru esteraze → evidentiaza cel. seriei monocitare.

LAL -B → CD10, CD19, CD22, CD79;
LAL -T → CD3, CD5, CD7;
Mieloblasti → CD13, CD33, antiMPOX (+ in stadiu de proenzima);
Monoblasti → CD14, CD15;
Eritroblasti imaturi → Antiglicoforina A;
Megakarioblasti → CD41, CD42, C D61;
Pentru formele foarte imature cu prognostic prost → CD34.

5.Examene citogenetice si de biologie celulara → stabilesc categorii cu raspunsuri particulare la terapie →
favorabil, nefavorabil (e.g. -5(IL4, IL5) – prognostic prost.

Criterii FAB:
1. Ex amen citologic (FSP/MO) → recunoasterea celulelor blastice, numararea blastilor in MO:
– >20% – LA;
– <20% – SMD.
2. Examen citochimic standard → PAS, negru sudan, MPO, esteraza, TDT

3. Citochimia ultrastructurala
4. Exemenul merkerilor de suprafata si intracitoplasmatici (citometrie in flux) → imunofenotipare – utilizeaza
ac. monoclonali:
– LAL -B → CD10, CD19, CD20, CD22;
– LAL -T → CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8;
– LAM → CD13, CD33, CD14, CD11.
5. Citogenetica si biologie celulara:
→ citogenetica clasica in LA:
– t 8:14 (q24:q32) → LAL 3;
– t 15:17 (q22:q21) → LAM 3;
– t 8:21 (q22:q22) → LAM 2;
– t 8:14 (24:q32) , c-myc → LAL 3;
– t 9:22 (q34:q11); bcr – abl minor (P190) = LAL2;
– t 15:17 (q22:q21); PML / RAR alfa = LAM3;
– t 8:21 ( q22:q22) AML – ETO = LAM 2.
→ reactia de hibridizare fluorescenta in situ (FISH);
→ PCR (polymerase chain reaction);
→ RT -PCR;
→ secventierea ADN.
Avantaje → identifica celulele nediferentiate, demonstreaza caracterul clonal al proliferarii si usureaza stu diul
bolii minime reziduale.

Clasificarea LA:
I. Leucemii acute limfoblastice (LAL)
Citologic :
– L1 → proliferare limfoblastica omogena cu celule mici;
– L2 → proliferare heterogena cu celule de talii diferite;
– L3 → proliferare limfoblastica omogena cu celule mari, asemanatoare cu celulele observate in limfomul
Burkitt.
Imunofenotipic → LAL comuna (CALLA +), LAL B (Burkitt like), LAL T, LAL null.
Genetic

II. Leucemii acute mieloide (LAM):
– LA mieloida cu diferentire minima(LAM -M0 )
– LA mieloida fara maturatie (LAM -M1 )
– LA mieloida cu maturatie (LAM -M2 )
– LA promielocitara (LAM -M3 / LAP )
– LA mielo – monocitara (LAM -M4 )
– LA monocitara (LAM -M5 )
– Eritroleucemia (LAM -M6 )
– LA megacariocitara (LAM -M7 )

CLASIFICAREA LAM (dupa FAB)
LA Mo – LA cu diferentiere mieloida minima → blasti agranulari, fara corpi Auer.
LA M1 – LA mieloblasti ca fara maturatie (bine diferentiata):
– >3% din mieloblasti sunt MPOX (+) sau prezinta corpi Aeur;
– promielocite ≤ 10%;
– celule monocitare ≤ 10%.
LA M2 – LA mieloblastica cu maturatie (mieloblasto -promielocitara):
– promielocite 10 -20%;
– celule monocitare < 20%
– t(8;21);
Varianta M2 → basoblasti cu granulatii basofile.
LA M3 – LA promielocitara:
– promielocite cu granulatii si corpi Auer in manuchi uri > 30% ;
– varianta hipogranulara;
– t(15;17) (q22:q21) – marker citogenetic, proteina himera one PML/RAR -α;
– prezinta frecvent CIVD
LA M3 – LA mielo -monocitara;
– mieloblasti > 20%;
– monoblasti → 20 -80% din CNE (celulele non -eritrocitare) sau > 5000 /mm3;
– prezinta 2 variante:
1. LA M4 Eo → anomalii ale cr. 16 (inversiune);
2. LA M4 Bazo
LA M5 – MA monocitara
– celule monocitoide ≥ 80%;
Prezinta 2 subtipuri:
1. M5a – monoblasti > 80% (nediferentiata) → fara maturare → hiperleucocitoza cu pericol de leucostaza,
hipertrofie gingivala, adenopatii, lizozim ↑ in urina.
2. M5b – monoblasti <80% (diferentiata).
– lisosinurie → afectare tubulara renala;
LA M6 – eritroleucemia (boala di Guglielmo)

– prezinta 3 stadii:
1. Eritremia pura
2. Eritroleucemie:
– eritroblasti > 50% din celule medulare nucleate;
– mieloblasti > 30% din celulele non -eritroide.
3. Leucemie → aspecte M1, M2, M4.
LA M7 – LA megakarioblastica:
– > 30% din celulele nucleate sunt megakari oblasti;
– se poate asocia cu mielofibroza acuta ;
– apartenenta blastilor la seria megakariocitara se pune in evidenta prin imunofenotipare cu ac. monoclonali;
– prezinta determinari cutanate sub forma de leucemide;
– biopsia MO → mielofibroza;
– prognosti c infaust.

Leucemia acuta mieloblastica
– incidenta creste cu varsta;
– caracteristici:
Mai rar adenopatii, sp lenomegalie, comparativ cu LAL (exceptie LA monoblastica) .

Caracteristice LA M3:
Promielocitele leucemice elibereaza factori procoagulanti → declanseaza un proces de coagulare
intravasculara diseminata (CIVD) – responsabil de sindromul hemoragic grav ce domina tablou clinic.
Sugestive sunt → timpul de sangerare prelungit la locul punctiei venoase, extensia rapida a echimozelor care
conflueaza, aparitia de hematoame subcutane sau la locul punctiei sternale, hemoragii retiniene ce pot fuza
in corpul vitros.
Sugestia clinica de CIVD este confirmata de testele de hemostaza:
– trombocitopenie;
– fibrinogenopenie;
– alungirea timpulu i Quick;
– prezenta factorilor de degradare a fibrinei (FDP);
– testul monomerilor de fibrina (TMF) pozitiv;
– antitrombina III (AT III) ↓.

Caracteristic LA M4 → prezinta frecvent determinari SNC si descarcare crescuta de lizozim in urina.

Atingerea SN C este exceptionala (posibila in M4, M5).
LAM 3 → CIVD – deoarece blastii elibereaza factori procoagulanti.
LAM4, LAM5 → hipertrofie gingivala, impregnare cutanata, impregnare SNC, +/ – tulburari de coagulare.
Formatiuni tumorala localizate (celule leuce mice) → SARCOM GRANULOCITAR (CLOROM)

Diagnosticul diferential
1. Mononucleoza infectioasa → febra, angina, hepatosplenomegalie, FSP → cel. asemanatoare limfoblastilor,
dar aspectul MO = N, reactia Paul Bunnell (+).
2. Ractiile leucemoide → evolueaza cu leucocitoza importanta si formula leucocitara deviata la stanga –
sindrom febril prelungit, aspect MO = N, iar FSP → nu exista mieloblasti.
3. Aplazia medulara → HLG → pancitopenie, blastii lipsesc atat pe FSP cat si in MO.
4. Metastazele medulare → panc itopenie prin infiltrarea MO, BOM → evidentierea cel. maligne dispuse in
cuiburi.
5, LMC in puseu blastic → splenomegalie importanta, bazofilie, prezenta cr. Phl.

Complicatii
Complicatii infectioase → frecvent la nivel pulmonar, digestiv, cutanat, urin ar.
Complicatii hemoragice → gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene, HDS, hematurie, hemoragii meningo –
cerebrale.

LA promielocitara → sindromul hemoragic – asocierea trombocitopeniei cu o coagulopatie castigata –
sangerari concomitente in zone mult iple – tulburare complecxa a hemostazei – CIVD → risc major =
hemoragia meningo -cerebrala → inundatie ventriculara (ireversibila).
Forme LA cu leucocitoza importanta → sindrom de hipervascozitate → tromboze.
Complicatii metabolice:
– hiperuricemia → catabolizare ac. nucleici din blasti – este d.p. cu masa tumorala → NEFROPATIE URICA;
– hiperfosfatemia → eliberarea P din blasti – asociere cu hipercalcemia;
– hipercalcemia → secretie blastica de substante PTH -like;
– hipopotasemia → leziuni tubulare renale determinate de cresterea lizozimului seric si urinar in LA M4, LA
M5 – nefropatia de tub proximal sau varsaturi + diaree → risc de a ritmii;
Complicatii induse de terapie – precoce si pe termen lung.

Tratament
Tratamentul LA – 2 etape :
→ terapia de substitutie si simptomatica;
→ terapia propriu -zisa:
1. Chimioterapia de inductie pentru obtinerea remisiunii complete
2. Terapia de conso lidare
3. Terapia de intretinere a remisiunii

*In cazul recaderilor → chimioterapie de reinductie (remisiunea completa dupa o recadere se obtine mai greu
si dupa administrarea unei scheme terapeutice mai agresive).

Inductie → ANTRACICLINA – DAUNORUBI CINA/ADRIAMICINA + CYTOSIN E-ARABINOSIDE
(ARA -c) +/- 6-THIOGUANINA +/ – ETO (7 -10 zile, 1 -2 cicluri) sau ARA -c (in doza mari).
Tratamentul induce aplazie medulara profunda si prelungita (2 -3 saptamani).
Necesita tratament de intretinere si consolidare.
Remisiune aproximativ 1 an (65 -75% din cazuri).
Se considera remisiune atunci cand:
– PMN > 1500/mm3, Tr > 100 000/mm3;
– celulele blastice nu mai sunt prezente in periferie;
– blasti < 5% in MO, fara corpi Auer;
– nu mai exista focare leucemice extramedulare.

Grefa de MO (allogrefa, autogrefa) → la debutul primei remisiuni complete (< 55 -65 ani).

Leucemia acuta promielocitara
Acid all trans retinoic +/ – chimioterapie (DAUNORUBICINA +CYTOSINE -ARABINOSIDE)
Acidul all trans retinoic (ATRA) → maturare si diferentiere celulara
Sindromul ATRA (primele 3 saptamani) → febra, dureri toracice, dispnee, infiltrate pulmonare.
Tratamentul CIVD → heparina +/ – acid epsilon amino -caproic, transfuzii de masa trombocitara, plasma
proaspata.

Tratamentul adjuvant (suportiv):
– transfuzii MER, MT;
– prevenirea si tratarea infectiilor → izolare, cateter multiluminal, sterilizarea florei intestinale, antibioterapie
(cefalosporina+aminoglicozid, in caz de reactii alergice la CFL/AG → aztreonam, imipenem, piperacilina +/-
vancomicina, amfotericina B (febra > 7 zile);
– prevenirea infectiilor fungice (clotrimazol, niastin);
– factori de crestere celulara ( ↓ frecventa infectiilor si ↑ sensibilitatea la cito statice);
– profilaxia/tratarea hiperuricemiei.

Factori de prognostic sever:
– varsta > 60 ani, statusul de performanta ↓;
– anomalii cromozomiale → -5, -7, t(9;22). Anomalie 12p;

– tipurile M4, M5;
– aparitia dupa agenti citotoxici, iradiere;
– celule l eucemice ce exprima gena 1 (rezistenta la medicamente → antracicline).

Boala reziduala:
– RT-PCR → anomalii moleculare;
– FISH – aberatii citogenetice.

Leucemia acuta limfoblastica – CLASIFICAREA FAB
LAL1 → limfoblasti de talie mica, fara nucleoli, omogeni – apare mai frecvent la copii.
LAL2 → limfoblasti de talie inegala, nucleolati, cu citoplasma abundenta – apare la adult.
LAL3 → limfoblasti de tip B, mari, cu citoplasma hiperbazofila, cu multe va cuole – este rara (1 -2%) – are
frecvent manifestari extramedulare si asociaza anomalii metabolice.
LAL -T → apare mai frecvent la sexul masculin adult (20%) – asociaza masa mediastinala.

Clinic → adenopatii, splenomegalie, atingere SNC (invadarea meninge lului, localizare encefalica/nv. cranieni,
determina cefalee, varsaturi, tulburari de vedere), frecvente localizari osoase si localizari testiculare si
ovariene in recidive.

LAL/Limfomul cu celule T al adultului – determinat de infectia HTLV1 → adenopati i generalizate,
hepatomegalie, splenomegalie importante, infiltrare cutanata, hipercalcemie (consecutiv leziunilor
osteolitice), Lf T CD4+ pleiomorfe, anemie – rar, trombocitopenie – rar. Prezinta o evolutie fulminanta,
asociaza frecvente infectii oportuni ste (consecutiv imunodepresiei). Exista si forme cronice cu leziuni
cutanate.

Tratament
Inducerea remisiunii (inductie):
6 saptamani – PDN (2 -3 mg/kgcorp/zi + VINCRISTINA (1,4 -2 mg/m2/saptamana);
Adult → +/ – CICLOFOSFAMIDA, DAUNORUBICINA, L -ASPARGINAZA.
Se administreaza si tratament adjuvant (idem LAM):
– transfuzii MEr, masa trombocitara;
– antibiotice (risc infectios major – PMN < 500/mm3 (septicemii cu bacili G – sau coci G+);
– tratamentul hiperuricemiei → alcalinizarea urinii, administrare de allopu rinol.
Remisiunea se obtine in 75% din cazuri la adulti si in 90% din cazuri la copii.
Tratamentul de intretinere → 3 -4 ani:
– 6-MP+MTX, Ver, PDN – realizeaza ↓ masei tumorale reziduale;
– se continua curele de reinductie (consolidare) → PDN+VINCRISTINA;
– tratament preventiv al localizarii la nivelul SNC.
Chimioterapie intrarahidiana (MTX+HHC+ARA -c), +/ – iradiere.
Grefa MO (allogrefa/autogrefa) – la debutul primei remisiuni complete, in special in L3, L↑, citogenetica
nefavorabila.

Evolutie
In caz de remisiune → (blasti < 5% in MO) → supravietuirea la copil – 5 ani, iar la adult – 1,5-2 ani.
In caz de esec terapeutic supravietuirea este de cateva luni.
Recaderile → necesita reluarea chimioterapiei initiale +/ – alte chimioterapice – daca se obtine o noua
remisiune → dureaza o perioada mult mai scurta.

Factori de prognostic sever:
– varsta > 14 ani (>35 ani);
– la debut L > 100 000/mm3 (50 000/mm3);
– la sexul masculin (risc de r ecadere testiculara) se efectueaza iradiere testiculara);
– fenotip B;
– anomalii cromozomiale → t(4;11), t(9;22), t(8;14), t(1;19);
– tipul L3;
– intarziere in instalarea remisiunii complete.

AMBOSS – completari:
Abordare terapeutica
Chimioterapia agresiva este principala abordare terapeutica in LA.
Radioterapi a si sau terapia tintita sunt considerate in functie de tipul si de stadiul LA.
Transplantul allogenic de celule stem este indicat la pacientii cu factori de prognostic negativ sau la pacientii
la care nu s -a reusit inducerea remisiunii prin chimioterapie .
Masurile suportive sunt vitale la pacientii sever imunodeprimati si pentru prevenirea complicatiilor post –
terapeutice.

Regimurile chimioterapice sunt de inductie, consolidare si intretinere.
Alegerea agentilor chimioterapici se bazeaza pe rezultatul citogenetic al celulelor leucemice.
Terapia de inductie (goal → reducerea masiva a numarului de celule tumorale) – aceasta faza prezinta risc
crescut de infectii si exitus din cauza afectarii toxice a hematopoiezei si a sistemului GI → dureaza 4 -6
saptama ni – dozele mari de chimioterapice → rezultat bun, dar cu efecte adverse severe.

Terapia de reinductie (goal → reducerea masiva a celulelor tumorale ramase) – este indicata in caz de recadere
sau in cazul esecului terapiei de inductie primara → dureaza 4 -6 saptamani.

Terapia de consolidare (goal → distrugerea celulelor tumorale restante) – incepe dupa ce se atinge remisia
completa – dureaza cateva luni, dozele medicatii sunt medii, in LLA (regimuri terapeutice variate → agenti
alkilanti, antracicline, MT X).
*Terapia de consolidare este indicata chiar daca nu mai sunt detectate celule tumorale dupa terapia de inductie.

Terapia de mentinere (goal → mentinerea remisiei) – dureaza pana la 24 luni, doze mici, regimul terapeutic
pentru LLA poate include MTX, vincristina, GC.

Agenti utilizati frecvent in tratamentul LA
LLA LMA
Regimul standard Vincristina
GC
Ciclofosfamida
Doxorubicina
L-asparginase Citarabina
Antracicline (e.g. daunorubicina)
Aditie de ATRA (all -trans –
retinoic acid) in APL (leucemie
promielocitara)
Translocatia Philadelphia Aditia de inhibitor TK BCR -ABL (e.g. IMATINIB)

*A t(15;17) translocation causes the retinoic acid receptor to change, preventing myeloblast differentiation
from occuring under physiologic levels of retinoic acid. Thus, high doses of all-trans -retinoic acid (vitamin
A) may induce remission by causing malign ant cells to mature.

Tratamentul preventiv al SNC

Chimioterapie intratecala – chimioterapicele administrate direct in spatiul subarahnoidian via cateter epidural.
LLA → indicat la toti copii pentru preventia leucemiei meningeale.
LMA → indicat dupa diag nosticul implicarii SNC.

Radioterapia SNC
Nu se utilizeaza de rutina deoarece se asociaza cu risc de dezvoltare al malignitatilor secundare si cu efecte
adverse endocrine (e.g. hipotiroidism, deficit de GH) si neurocognitive (e.g. declin cognitiv, infla matie
cerebrala).
Este rezervata pentru pacientii ce nu raspund la chimioterapie intratecala sau la cei care dezvolta compresie
pe structurile SNC (e.g. nervi cranieni, maduva spinarii).

Transplantul allogenic de celule stem → indicatii – factori de prog nostic (citogenetica nefavorabila) sau
pacienti la care nu se atinge remisia prin chimioterapie.

Terapia suportiva
Preventia infectiilor → deoarece pacientii LA sunt imunocompromisi.
Supraveghere → inspectie orofaringe, piele, zonele de cateterism , CXR , CT-detectare infectii pulmonare.
Profilaxia antibiotica in neutropeniile afebrile este controversata (se poate prescrie regim atb. oral pe parcursul
terapiei de inductie deoarece exista un risc inalt de complicatii infectioase → deces).
Daca se suspect eaza infectia sau sunt prezente neutropenie+fevra – ATB iv. cu spectru larg.
Profilaxie PCP (pneumonia cu Pneumocystis carinii) cu TMP -SMX (trimetropri/sulfametoxazol – combinatie
de sulfonamida + inhibitor de dihidrofolat reductaza – inhiba sinteza de fola t) la toti pacientii neutropenici.
Profilaxie HSV cu aciclovir.
Administrare de CS -F → se poate lua in considerare la pacientii febrili .
Imunizare

Tratamentul efectelor adverse – antiemeitice(e.g. ondansetron), suport nutritional enteral si parenteral,
transfuzii in caz de citopenii severe.
Profilaxia aparitiei calculilor de ac. uric → anterior inceperii tratamentului chimioterapic pentru prevenirea
hiperuricemiei si a nefropatiei induse de urat/IR – hidratare si administrare de fluide, allopurinol si rasburicase.

Complicatii
Sindromul de liza tumorala → distrugerea rapida a cel. tumorale determina o eliberare masiva de componente
intracel. → afec tare renala → insuficienta renala.
Etiologie → apare in special la initierea tratamentului citotoxic in LLA, LMA LNH.
Fiziopatologie
– liza celulelor tumorala → eliberare de componente intracelulare (K, PO4, ac. nucleici) in sange → hiperK,
hiperP O4 (PO4 se leaga de Ca2+ → cristale de fosfat de Ca → obstructie tubulara la nivel renal → AKI.
– Ca2+ ↓ (consecutiv legarii de PO4) → hipoCa.
– ac. nucleici ↑ → conversie la acid uric → hiperuricemie → nefropatie urica → risc de dezvoltare AKI .
Clinic → great a, varsaturi, hematurie, convulsii, aritmii cardiace, tetanie, crampe musculare, parestezii.
Profilaxie → la toti pacientii – hidratare, evitarea med. nefrotoxice (AINS, AG), la pacientii cu risc intermediar
de sindrom de liza tumorala → allopurinol, la p acientii cu risc crescut (e.g. leucocitoza importanta) →
rasburicase (oxidaza urica). Se poate lua in considerare alcalinizarea urinii).
Tratament
→ tratamentul anomaliilor electrolitice:
– hiperK → glucoza + insulina (actiune rapida), Na polystyrene sulf onate (actiune lenta), in extremis →
hemodializa, hemofiltrare;
– hipoCa → administrare de Ca;
– hiperPO4 → hidratare si posibil administare de agenti ce leaga PO4.
→ rasburicase;
→ administare de fluide +/ – diuretice de ansa (faciliteaza excretia crista lelor de acid uric);
→ hemodializa, daca situatia impune.

*The most common specific abnormality in childhood B-ALL is the t(12 ;21) translocation, which is associated
with a favorable outcome