Leucemiile Acute

CUPRINS

CAPITOLUL Ι – SERIA LEUCOCITARA ………………………………………………………………….1

Seria granulocitara ………………………………………………………………………………………….1

Structura granulocitelor …………………………………………………………………………………. 2

Cinetica granulocitelor ……………………………………………………………………………………5

Granulopoieza ……………………………………………………………………………………………….7

Functiile granulocitelor …………………………………………………………………………………..7

Seria monocitara………………………………………………………………………………………………..8

Morfologia si structura monocitelor …………………………………………………………………9

Ciclul de viata ………………………………………………………………………………………………..9

Functiile monocitelor ……………………………………………………………………………………..10

Seria limfoplasmocitara ……………………………………………………………………………………..11

Tipuri morfologice ………………………………………………………………………………………..11

Cinetica limfocitelor ………………………………………………………………………………………11

Rolul limfocitelor ………………………………………………………………………………………….12

CAPITOLUL ΙΙ – LEUCEMIILE ACUTE …………………………………………………………..13

2.1. Leucemiile ………………………………………………………………………………………………………..13

2.2. Clasificarea leucemiilor ………………………………………………………………………………….. .13

2.3. Etiologie …………………………………………………………………………………………………………..15

2.4. Celula leucemica . ……………………………………………………………………………………………..17

2.5. Fiziologia generala a leucemiilor ……………………………………………………………………….18

2.5.1 Leucemiile acute ………………………………………………………………………………………………19

2.6. Leucemiile cronice ……………………………………………………………………………………………..21

CAPITOLUL ΙΙΙ – CONTRIBUȚII PERSONALE ……………………………………………………….24

3.1. Materiale si metode…………………………………………………………………………………………….24

3.1.1. Tehnica de realizare a frotiului…………………………………………………………………………24

3.1.2. Coloratia May Grunwald Giemsa ……………………………………………………………………..24

3.1.3. Numararea de leucocite …………………………………………………………………………………..25

3.1.4. Formula leucocitara ………………………………………………………………………………………..25

3.2. Rezultate si discutii …………………………………………………………………………………………….26

CONCLUZII ………………………………………………………………………………………………………….33

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………….. ………34

CAPITOLUL 1

SERIA LEUCOCITARA

Componentele sângelui sunt: plasmă (55-60%) și elemente figurate (40-45%) aflate în suspensie: eritrocite (hematii sau globule roșii), leucocite (globule albe), trombocite (plachete sangvine).

Hematopoieza este procesul de reînnoire continuă a elementelor figurate ale sângelui. Calea pe care o urmează fiecare din cele 3 tipuri celulare este separată: eritropoieză, leucocitopoieza, trombocitopoieza.

Leucocitele (gr. Leukos=alb, kytos=celulă) sunt elemente figurate ale sângelui care se deosebesc de eritrocite, prin lipsa hemoglobinei, prin forma lor și prin existența nucleului, si care se găsesc în sângele circulant în proporție de 5000-9000/ml.

Leucocitele cuprind două clase principale:

– Granulocite: neutrofile, eozinofile, bazofile.

– Agranulocite: limfocite, monocite.

Fig 1. Clasificarea leucocitelor (www.chxa.com)

1.1 SERIA GRANULOCITARĂ

Prin seria granulocitară se înțelege totalitatea precursorilor și a celulelor adulte granulocitare neutrofile, eozinofile și bazofile ce pot fi recunoscute morfologic în măduva osoasă, sânge și țesuturi. Cu toate că cele trei tipuri de celule granulocitare sunt înrudite, ele se disting prin filiația și funcționalitatea lor. Toate au o origine comună în celula stem pluripotentă.

Structura granulocitelor

Mieloblastul este celula granulocitară primară, celula „cap de serie”. Aceasta are dimensiuni de 10-18µm, forma rotundă, cu un nucleu care ocupa aproape toată celula. Citoplasmă situată uneori numai într-o parte a nucleului, colorată în albastru, bazofila, hialina sau spongioasă. Nucleul este rotund, cu cromatina fin dispersată, realizând un aspect punctat, dantelat sau de sită. Membrana nucleară este foarte fină, slab definita. Nucleolii, în număr de 2-5, de culoare albastru deschis, cu condensare nucleară slabă în jurul lor, contribuie la diferențierea mieloblastului de limfoblast. Microscopia electronică confirma structura de celulă slab diferențiata, adăugând detalii, ca prezența numeroșilor ribosomi liberi, dar cu o cantitate redusă de reticul endoplasmic și aparat Golgi puțin dezvoltat. Mitocondriile sunt numeroase și mici. (Butoianu C.E., 1973).

Fig 2. Structura granulocitelor (www.studyblue.com)

Promieleocitul este precursorul granulocitar cu un diametru de 12- 20 µm. Nucleul este rotund sau oval, cu cromatina fin structurata, puțin mai densă decât la mieloblast. Citoplasrna este albastră, cu granulații azurofile. Aceste granulații sunt dificil de identificat la promielocitul tânăr datorita faptului că sunt în număr redus și dispuse deasupra nucleului. Microscopia electronică evidențiază un aparat Golgi bine dezvoltat, cu 4-9 cisterne dispuse semicircular în jurul centriolului. Granulațiile azurofile, denumite și granulații primare, se formează prin agregarea mai multor vacuole ce iau naștere pe fata concava a aparatului Golgi. Aceste granulații sunt dense, rotunde, cu un diametru maxim de 0,8g µm. Promielocitul mai

poate conține și granulații care încep să se producă în zona centrală a celulei.

Mielocitul are dimensiuni de 12-8 µm, cu un nucleu excentric, de forma rotundă sau ovală. Cromatina nucleară este mai condensată cu nucleolii mici. Citoplasmă este slab bazofilă. Granulațiile azurofile sunt prezente în mielocit, dar nu se mai formează altele noi. Microscopia electronică a demonstrat că granulațiile secundare – neutrofile, bazofile și eozinofile, se formează pe fata convexa a aparatului Golgi. Reticulul endoplasmic este redus, explicând scăderea bazofiliei. Mitocondriile sunt mici și puține.

Granulațiile neutrofile sunt caracterizate prin prezenta fosfatazei alcaline. Sunt de asemenea prezente aminopeptidaze, lizozim, fagocitina, colagenaza si proteine bazice. Aproximativ 2/3 din cantitatea de lizozim a neutrofilelor se găsește in granulațiile neutrofile; restul de 1/3 este conținută de granulațiile azurofile.

Granulațiile eozinofile sunt mari, rotunde, colorate în rosu- portocaliu. Ultrastructural, granulațiile eozinofile măsoară 0,5-1,5 µm, sunt inconjurate de o membrană ce conține un corp dens de fosfolipide dispus în axul lung al granulațiilor. Aceste granulații se deosebesc de cele neutrofile prin conținutul mare în peroxidaze și aril-sulfataze. De asemenea se remarcă lipsa lizozimului și a fagocitinei. Enzimele hidrolitice sunt comune ambelor granulatii.Coloratia specifica a granulatiilor eozinofile este data de proteinele bazice,bogate in arginina,care fixeaza eozina. (Badea M., 2013).

Granulatiile bazofile sunt de dimensiuni si forme variabile,colorate in albastru violet (coloratie metacromatica). Ca si celelalte granulatii specifice,apar inca din stadiul de promielocit.Deoarece sunt solubile in apa, pot fi indepartate in cursul coloratiei, in locul lor ramanand spatii goale,rotunde,colorate slab in rosu.Granulatiile bazofile contin cantitati mari de heparina si histamina,care dau afinitate pentru colorantii bazici.

Mielocitul eozinofil si cel bazoFil se deosebesc de cel neutrofil prin granulatii,dimensiunile mari ale mitocondriilor si reticulului endoplasmic bine reprezentat.

Metamielocitul are diametrnl de 10-18 µm cu nucleul curbat, cromatina mai densa,cu aglomerari de-a lungul membranei nucleare si fara nucleoli . Citoplasma este roz-pal,cu granulatii specifice. Reticulul endoplasmic si poliribosomii sunt mai putini, dovada ca sinteza de proteine este incheiata.

Fig 3. Structura granulocitelor (www.scrigroup.com)

Neutrofilul nesegmentat prezinta cromatina nucleara condensata si nucleul in forma de banda , relizand aspecte de potcoava sau de litera S. Uneori nucleul prezinta una sau mai multe constrictii de dimensiuni variabile. Daca legatura dintre doua zone nucleare este mai groasa decat un filament, celula trebuie clasificata ca neutrofil nesegmentat. Definirea stadiului de nesegmentat la eozinofil si bazofil are o semnificatie clinica redusa.

Neutrofilul segmentat. Segmentarea este elementul final de maturitate al seriei. Celula are dimensiuni de 10-15 µm, cu un nucleu lobat si cromatina densa,uniforma. Numarul de lobi nu depaseste in mod normal 5. Citoplasma este de culoare roz- pal,continand un numar mare de granulatii. La segmentatul neutrofil granulatiile specifice ,secundare,colorate in maro,sunt greu de individualizat, formand uneori o masa compacta. Granulatiile primare, azurofile, sunt mai rare si au pierdut coloratia caracteristica,putand fi recunoscute numai la microscopul electronic. Din punct de vedere ultrastructural, mitocondriile sunt putine,iar ribosomii si reticulul endoplasmic sunt rari.Aparatul Golgi este rudimentar. Suprafata celulara este foarte neregulata,cu numeroase cute.

Segmentul eozinofil are de obicei doi lobi nucleari,uneori greu vizibili din cauza granulatiilor specifice, in numar de cca.200, cu diametrul de 0,3- 0,7µm, care acopera intreaga citoplasma. Eozinofilul exprima un numar mare de receptori de membrana prin care comunica cu mediul extracelular ,servind la recunoasterea de imunoglobuline,de mediatori solubili si de structuri insolubile.

Segmentul bazofil contine cateva sute de granulatii specifice metacromatice mari,dispuse peste nucleul segmentat. Mitocondriile sunt mari si numeroase. Bazofilul poseda in granulatii un echipament bogat si variat de mediatori, bronhoconstrictori si chimioplastici , cum sunt: histamina,produse de oxidare ale acidului arahidonic, factori chimiotactici pentru eozinofile si neutrofile, enzime active (kinaza , arilsulfataza ) precum si proteoglicani structurali (heparina). Datorita acestor numerosi factori,din care unii sunt produsi in celula printr-un proces de degranulare, bazofilele joaca un rol important in reactiile inflamatorii si imunologice.

Cinetica granulocitelor

Cea mai cunoscuta cinetica este cea a neutrofilelor.Procesul complex al granulopoiezei are de parcurs doua faze importante: cea a celulelor progenitoare (celula stem pluripotenta), celule neidentificabile morfologic, si faza de diferentiere, proliferare, maturare,stocare si circulatie a celulelor seriei granulocitare neutrofile.

Compartimentul de proliferare.

Mieloblastul se divide o singura data, promielocitul de una sau de doua ori iar mielocitul de doua pana la patru ori. In total, granulopoieza prezinta un numar de 4-7 mitoze de la celula stem a seriei pana la mielocit,ultima celula cu potential proliferativ.

Timpul de tranzit al intregului compartiment este de aproximativ 6 zile. Mielocitele sunt cele mai numeroase celule ale compartimentului datorita numarului mai mare de generatii succesive. Ele au o faza G1 foarte lunga(36 de ore),ceea ce le permite cresterea productiei la nevoie, prin scurtarea acestei faze.

Compartimentul de maturare si rezerva. Marimea populatiilor de celule (metamielocite nesegmentate,segmentate), ce formeaza compartimentul de maturare si rezerva este aproximativ egala. Timpul de tranzit al eompartimentului este de 6-9 zile. Din rezervorul medular unde stau aproximativ 3 zile, neutrofilele mature patrund in sange in raport cu varsta, cele care au intrat primele avand prioritate. (Păun R., 1997)

Cinetica granulocitelor sanguine. Neutrofilele in sange se gasesc repartizate in doua sectoare: neutrofile circulante si marginate. Prin determinarea curenta de laborator a numarului de neutrofile se estimeaza numai neutrofilele circulante,deci jumatate din numarul total al neutrofilelor sanguine. Cealalta jumatate este marginata, adica celulele adera de peretele venulelor inainte de a trece in tesuturi. lntre cele doua sectoare ale neutrofilelor din sange exista un schimb permanent.

Timpul de tranzit prin sange al neutrofilelor este in medie de 9 ore,ceea ce inseamna ca in 24 de ore toate neutrofilele din sange se schimba de cel putin doua ori. Parasind circulatia, neutrofi1e1e isi incep activitatea propriu -zisa spre deosebire de eritrocite,care ies din sange pentru a fi distruse. Trecand in tesuturi, neutrofilele nu mai revin in circulatia sanguina. Sediul traversarii peretelui vascular de catre neutrofile este sectorul venulelor postcapilare.La acest nivel neutrofilele emit pseudopode fortand trecerea printre celulelele endoteliale spre tesuturi. Cavitatea bucala, tubul digestiv, plamanii, pielea si tractul urinar reprezinta locurile de electie spre care se indreapta neutrofilelele.

Cinetica eozinofilelor . In linii mari, cinetica eozinofilului este asemanatoare cu a neutrofilului. In circulatie se gaseste doar 1% din totalul eozinofilelor organismului. Timpul de tranzit al intregului proces de generare a eozinofilelor este de 11 zile.dintre care 2-5 zile apartin compartimentului postmitotic . E1iberate in sange din rezervele medulare,circula 3-8 ore, dupa care prin diapedeza migreaza in tesuturi,unde au o durata de viata de pana la cateva saptamani. Sedii1e preferate sunt organele ce poseda o interfata epiteliala in contact cu mediul

ambiant: pielea,plamanu1 si tractul gastrointestinal . Recrutarea si migrarea eozinofilelor catre un focar imflamator (alergic sau nu) se face sub influenta unor agenti chemotactici. Eozinofile1e pot fi gasite in canalul limfatic si in ganglioni.

Cinetica bazofilului. Ciclul de viata al bazofilului este foarte putin cunoscut. .Numarul bazofilelor din sange este foarte mic,uneori fiind absente.

Granulopoieza

Cea mai mare parte a granulocitelor neutrofile se afla in maduva si tesuturi. Desi putine la numar, neutrofilele din sange au un rol central in mentinerea balantei dintre distructie si productie. Reglarea acestei balante se face prin mecanisme de tip ,,feedback”,de la tesuturi spre sange,si de la sange spre maduva. Daca tesuturile au nevoie de un numar crescut de neutrofile, o cantitate mai mare este atrasa in afara vaselor. In aceasta situatie,numarul de neutrofile din sange este restabilit prin eliberarea unui numar crescut de neutrofile din rezerva medulara. Un al doilea nivel la care actioneaza reglarea productiei de neutrofile este compartimentul proliferativ. S-a putut evidentia prezenta in sange a doi factori ,unul inhibitor al proliferarii si altul stimulator . Nivelul la care reglarea granulopoiezei se face cu maximum de eficienta este cel al celulelor stem granulomonocitopoietice.Asupra acestor celule actioneaza granulopoietina. ( Păun R., 1997).

Functiile granulocitelor

Diferentele morfologice si de cinetica dintre cele trei tipuri de granulocite se reflecta si in plan functional.

Functiile granulocitelor neutrofile .Neutrofilele indeplinesc o functie de aparare prin fagocitoza si una de secretie.

Fagocitoza. Functia principala a neutrofilului este apararea organismului impotriva infectiilor prin fagocitarea germenilor microbieni. Fagocitoza neutrofilului reprezinta prima linie de aparare a organismului .Este un proces la care participa factori celulari si extracelulari.

Fagocitoza este un proces a carei dinamica cuprinde leucotaxia, ingestia si bactericidia. Se admite ca leucotaxia exprima capacitatea neutrofilului de recunoastere a ,,non-self-ului”si a ,,se1f-ului” alterat. Etapa urmatoare a fagocitozei este ingestia particulelor ce au atras neutrofilul. Cand ajunge in apropierea particulei de fagocitat, neutrofilul emite pseudopode care o inconjuara, incapsuland-o intr-o vezicula citoplasmatica fagocitara captusita cu membrana celulara invaginata. Imediat dupa inglobare, granulatiile citoplasmatice continand substante bactericide fuzioneaza cu vacuola fagocitara, initiind etapa bactericida a fagocitozei. Mai intai,granulatiile neutrofile secundare isi varsa continutul de fosfataza alcalina ,lizozim si lactoferina in interiorul fagosomului.

Fagocitoza activeaza intens metabolismul celular. Pe de-o parte creste glicoliza pentru a oferi energia necesara chimiotaxiei, aderarii si inglobarii particulelor. Cand bacterioliza este terminata, fagosomul devenit vacuola digestiva ia contact cu membrana celulara , fuzioneaza cu aceasta si se deschide spre exterior.Totodata,membrana care delimita fagosomul este reincorporata in membrana celulei.

Functiile granulocitelor eozinofile. Eozinofilul este o celula fagocitanta, echipata enzimatic si energetic in acest sens, dar fagocitoza eozinofilului prezinta cateva particularitati. Factorii cei mai activi chimiotaxic pentru eozinofil sunt complexele antigen-anticorp. Fagocitoza eozinofilelor urmeaza aceeasi secventa a etapelor ca si neutrofi1ele,cu formarea fagosomului, aparitia degranularii si activarea metabolisrnului celular. Activitatea secretorie si ingestia activa a complexelor imune duc la concluzia ca eozinofilul are un rol important in reactiile imune.

Functiile granulocitului bazofil. Rolul fiziologic al bazofilului, ca si al mastocitului, este putin cunoscut. Este capabil de fagocitoza dar la o scara redusa. Evenimentul cel mai important din viata bazofilului este degranularea; de remarcat ca acesta se produce in intrega celula,nu localizat,ca la celelalte granulocite. De procesul degranularii, prin care se pun in libertate heparina,histamina si serotonina,se leaga intreaga fiziologie si fiziopatologie a bazofilului.

Sub actiunea lipidelor sanguine, indeosebi a hiperlipemiei postprandiale, bazofilele elibereaza heparina care contribuie la clarificarea plasmei prin favorizarea metabolismului trigliceridelor. In acelasi timp,heparina, ca agent antitrombic natural, intervine in hemostaza.

Rolul bazofilului in inflamatie se realizeaza prin punerea in circulatie a histaminei si serotoninei, agenti cu actiune asupra vaselor. Prin actiunea lor creste permeabilitatea vasculara si contractia muschilor netezi. Histamina si serotonina au efect asupra eozinofilelor.

1.2 SERIA MONOCITARA

Celule cu morfologie si topografie variata: promonocitele din maduva,monocitele din sange si diferitele tipuri de macrofage din tesuturi sunt etape din ciclul de viata al unei serii celulare unice – seria monocito- macrofagica . Pe masura maturatiei, aceste celule isi perfectioneaza mecanismul metabolic lizosomal si mitocondrial necesar indeplinirii functiei de fagocite ,,profesionale”.

1.2.1. Morfologia si structura monocitelor

Morfologia ,structura si proprietatile functionale ale celulelor din seria monocito -macrofagica sunt relativ dependente de organul sau tesutul in care se gasesc.

Promonocitele din maduva sunt celule cu dimensiuni intre l4-20 µm, cu nucleu mare,rotund sau ovalar, uneori incizat; nucleul are nucleoli,capacitate de a sintetiza ADN si de mitoza; citoplasma este intens bazofila, fara granulatii azurofile,cu aparat Golgi bine dezvoltat si multe agregate de ribozomi. Marginile celulare sunt ondulante si cu microvili. Ele adera la suprafata de sticla si au capacitate de pinocitoza si fagocitoza,dar mai mica decat celulele adulte.

Monocitele din sange sunt celule de 19-l4 µ,cu nucleu reniform , fara nucleoli,cu capacitate redusa de sinteza de ADN, citoplasma abundenta, cenusie cu granulatii fine azurofile . Citochimic, in citoplasma se constata o activitate slaba a fosfatazei alcaline,o activitate peroxidazica variabila si o reactie pozitiva pentru esterazele nespecifice. Monocitele sunt bogate in lizozim. Microscopia electronica a aratat ca in citoplasma se gasesc numeroase mitocondrii, reticul endoplasmic si ribozomi. Suprafata celulara este ondulanta si cu microvili. Ele au capacitatea da a adera la suprafete de sticla,de pinocitare si fagocitare. (Paun R., 1997).

Macrofagele din tesuturi pot atinge diametre intre 50 si 200 µm. Ele dau nastere la prelungiri citoplasmatice, care ajung la distante impresionante de corpul celular. Pe masura ce celulele sunt mai ,,vechi” pot aparea mai multi nuclei. Modificarea morfologica cea mai importanta in cursul maturatiei acestor celule este acumularea de granule dense,care umplu citoplasma. Nivelul enzimelor lizosomale,ca fosfataza acida si lizozimul,poate fi influentat de factori care stimuleaza sistemul monocito-macrofagic, cum este infectia tuberculoasa. Aparatul Golgi putin dezvoltat la monocite,creste in complexitate si dimensiune la macrofage.

Ciclul de viata

Studii recente au confirmat ipoteza mai veche potrivit careia monocitele si granulocitele au un precursor comun, pentru care a fost propus termenul de celula stem granulomonocitopoietica. Monoblastii nu au putut fi deosebiti de celelalte celule ”cap de serie”. In schimb, promonocitele au putut fi caracterizate prin trei proprietati: capacitate de a adera pe suprafete de sticla; prezenta unei membrane ondulante,care emite pseudopode si capacitatea de pinocitare si fagocitare.

Promonocitele se pot divide si formeaza compartimentul de proliferare al acestei serii celulare. Ele dau nastere la monocite care nu se mai divid. Monocitele stau putin in maduva. Ele apar aproape imediat in sange. Nu exista un rezervor de monocite in maduva asa cum exista unul de granulocite. In sange, monocitele forrneaza o populatie de celule inca imature,in tranzit de la locul de origine la tesuturi. Monocitele au un ritm de reinnoire rapid. Circuitul lor este unidirectional: maduva -sange – tesuturi . Nu exista o recirculatie a monocitelor ca la limfocite. Ele devin active functional si poarta numele de macrofage. Numarul total de macrofage tisulare este mult mai mare decat acela al monocitelor circulante. Maturatia, inceputa in maduva, se perpetueaza in tesuturi. Macrofagele au capacitate de a se multiplica local, in tesuturi, sub influenta unor anumiti stimuli. Distrugerea macrofagelor se face in special, in alveolele pulmonare si lumenul intestinal.

De remarcat este faptul ca monocitele si macrofagele nu sunt doua tipuri celulare diferite, ci stadii functionale ale aceluiasi tip celular. Acelasi tip de celula matura isi modifica aspectul morfologic cand se matureaza.

Functiile monocitelor

Celulele complexului monocito-macrofagic au trei functii importante:

Apararea impotriva unor clase de microorganisme

Interactiunea cu antigenele si limfocitele in unele faze ale raspunsului imun

Indepartarea unor celule lezate sau batrane

Activitatea bactericida a macrofagelor se face in doua faze: fagocitoza si neutralizare. Macrofagele sunt fagocite mai rapide si mai eficiente decat monocitele. lngestia este asociata cu cresterea oxidarii glucozei si a utilizarii oxigenului. (Ivanciu L., 2005).

Macrofagele fixe ale splinei sunt implicate in sechestrarea si distructia eritrocitelor lezate sau anormale . Dupa eritrofagocitoza apar agregate intracitoplasmatice de feritina. Macrofagele din maduva,situate in centrul ,,insulei eritroblastice”,joaca in rol similar in eritrofagocitoza,stocarea si transferul fierului spre eritroblasti. Macrofagele hepatice din sinusurile hepatice fagociteaza si ele eritrocite si alte celule si sunt rezervoare pentru fier. Macrofagele din alveolele pulmonare, tractul gastrointestinal, peritoneu si pleura au functii specifice de fagocitoza caracteristice organului respectiv.

Macrofagele actioneaza ca adevarate ,,crematorii”, care degradeaza materialul ingerat pana la un anumit grad si neutralizeaza multe din substantele ramase. In acest fel,ele contribuie la pastrarea rezervelor de fier,turn-over-ul proteinelor serice,nutritia celulelor si resorbtia tesuturilor. Vindecarea ranilor depinde,in parte,de activitatea de ,,curatire” a macrofagelor. Ele pot influenta hemostazia fibroblastilor si contribuie la procesul de fibroza.

1.3. SERIA LIMFOPLASMOCITARA

Seria ,,limfocitara” si seria ,, plasmocitara” sunt considerate linii celulare separate dar inrudite prin prin origine si functii. Ele constituie substratul material al fenomenelor imune de aparare : raspunsul , imuntoleranta imunologica,memoria imunologica. Impreuna cu macrofagele, limfocitele si plasmocitele formeaza ,,sistemul celular al imunitatii”.

Tipuri morfologice

Principalele tipuri morfologice,ce pot fi observate cu microscopul optic sunt: limfocitele cu aspect blastic,limfocitele mici si plasmocitele.

Caracterul morfologic specific seriei limfoplasmocitare il constituie dispozitia cromatinei in nucleu sub forma de gramezi mari . Ea atinge maximul la limfocitul mic, facand ca nucleul acestuia sa fie invizibil la microscopia clasica.

Limfocitele se descriu in doua clase principale, in raport cu modul in care acestea participa la procesul de imunitate:

Limfocitele B,care participa la imunitatea umorala,mediata prin anticorpi;

Limfocitele T,care participa la imunitatea celulara.

Apelativul de T sau B provin de la initialele organelor limfoide unde se petrece ,,instructajul” diferentiat al limfocitelor,ce are loc in perioada fetala. Cele doua organe limfoide centrale sunt timusul si bursa limfatica. (Ursea C., 1973).

Cinetica limfocitelor

Toate limfocitele se dezvolta dintr-o celula stem unipotential limfopoietica. Dupa formare,o parte din limfocite se fixeaza in timus, altele in maduva hematogena .

Aici are loc un proces de diferentiere si specializare a limfocitelor. In timus se vor forma limfocite T (timodependente), capabile sa lupte direct cu antigenele,iar in maduva osoasa vor forma limfocitele B (bursodependente), capabile sa lupte indirect cu antigenele prin secretia de anticorpi specifici . Dupa nastere,limfocitele T si B migreaza din organele limfoide centrale in ganglionii limfatici unde vor genera limfocitele necesare apararii specifice a organismului.

Rolul limfocitelor

Limfocitele B joaca un rol principal in imunitatea umorala prin anticorpi,iar limfocitele T au un rol principal in imunitatea celulara prin actiune citotoxica. Exista o stransa cooperare intre limfocitele T si B, precum si intre limfocitele si macrofage si intre apararea nespecifica si cea specifica.(imuna).

La contactul cu antigenul specific recunoscut de catre limfocite datorita receptorilor de pe membrane, are loc activarea si transformarea lor in limfoblaste, celule limfocitare tinere care incep sa se divida intens. Se activeaza numai limfocitele clonei specifice antigenului respectiv. Prin diviziuni succesive , limfoblastele B se diferentiaza in doua populatii celulare:

plasmocite (celule capabile sa fabrice intens anticorpi specifici)

limfocite B ,cu memorie(celule ce vor reactiona mai prompt la un nou contact cu antigenul)

Celulele cu memorie traiesc ani de zi1e ,asigurand o protectie indelungata fata de boala respectiva.

CAPITOLUL 2

LEUCEMIILE ACUTE

2.1. LEUCEMIILE

Leucemiile sunt boli neoplazice care rezultă din transformarea malignă a celulelor precursoare hematopoietice. Celulele maligne circulă prin sânge și infiltrează orice țesut din organism. Leucemiile sunt boli clonale deoarece apar prin proliferarea unei singure celule.

Clona malignă va genera o populație de celule hematopoietice care sunt incapabile de a se matura. Apariția celulelor leucemice presupune mai multe etape care includ defecte de creștere și de diferențiere. Una din aceste etape constă în dobândirea capacității de producere a unor factori de creștere proprii celulelor leucemice, fenomen care stă la baza proliferării autonome a acestor celule. S-a constatat recent că celulele leucemice ar putea produce unul sau mai mulți factori de creștere: factori stimulatori ai coloniilor granulocitelor și macrofagelor și factorul de necroza tumorală. (Popescu E., 1963).

2.2. CLASIFICAREA LEUCEMIILOR

Leucemiile se impart in:

Acute

Cronice

Termenii de ,,acută” și ,,cronica” se referă la evoluția naturală a bolii. Pacienții cu formă acută au o evoluție de câteva săptămâni sau luni, spre deosebire de cei cu forme cronice care au o durată de supraviețuire mai lungă.

Leucemiile acute reprezintă transformarea neoplazică a celulelor sușe care își pierd proprietatea de a se matura și de a deveni celule specifice. Proliferarea diverselor celule sușe ale leucocitelor dau naștere la tipurile de leucemie acută respective.

Fig 4 Leucemia acuta vs leucemia cronica

(www.academiapacientului.ro)

Tabel 1. Tipurile

de leucemie

Când transformarea leucemică privește celulele mature sau pe cele care sunt pe cale de maturare (mielocite,metamielocit, prolimfocite etc.),boala care rezultă are o gravitate mai redusă și o evoluție cronică. Aceasta se datoreaza în parte faptului că, în acest stadiu celulele transformate malign păstrează unele din funcțiile lor specifice (neutrofilele din leucemia granulocitara cronica pot fagocita germeni sau alți corpi străini).

Există 4 forme comune ale leucemiilor:

acuta limfoblastica

acuta mieloida

granulocitara cronică;

limfatica cronică.

Forme rare de leucemie (acută,subacuta,cronica):

leucemii histiocitare;

histiocitoze;

leucemii cu mastocite;

leucemii cu bazocite;

leucemii cu eozinocite;

leucemii plasmocitare;

eritroleucemii.

2.3. ETIOLOGIE

Teoria virală a leucemiilor

Acceptând posibilitatea ca virusurile sunt cauza unor leucemii, felul în care ele produc boala este incert. Cea mai simplă explicație ar fi următoarea : prezența virusului provoacă un răspuns leucocitar care,odată început ,s-ar autoperpetua. Contra acestei ipoteze este faptul că nici o altă boală infecțioasă virala nu are mortalitate de 100% din cazuri și chiar cele mai grave, ca poliomielită ,au o mare incidență de vindecare. O altă ipoteză care pare posibilă este accea ca în cromosomi se pot produce mutații care transforma celulele normale în celule

leucemice).

Factori leucemogeni

Dintre numeroșii agenți suspectați ca leucomogeni numai pentru trei s-a dovedit că influențează creșterea frecvenței leucemiei: radiațiile ionizante,ereditatea și benzolul, probe absolut sigure neexistând totuși decât pentru primul dintre aceștia.

Radiațiile ionizante

Nu este complet clarificat mecanismul prin care radiația produce leucemie, dar sunt trei mecanisme posibile:

1. Activarea unei infecții latente;

2. Tulburarea mecanismelor care reglează producția de leucocite;

3. Producția de mutații somatice în celulele hematopoietice.

Reacția are două feluri de efecte asupra organismului: somatic și genetic. ln cadrul hematologiei, efectul se manifesta prin apariția aplaziei medulare sau a leucemiei. Efectul genetic se manifesta prin apariția de anomalii de diverse feluri.

Ereditatea

Unele studii statistice și exemple clinice lasa să se întrevadă că fondul genetic ar avea influență asupra susceptibilității de a face leucemie. Un argument în plus îl costituie și cazurile relativ numeroase de alte cancere sau boli similare leucemiei, cu incidenta familială crescută.

O evidentă sigură a rolului factorilor genetici în leucemogeneza umană se poate obține din incidenta crescută a leucemiei acute mieloide la pacienții cu sindrom Down, cu anemie Fanconi sau cu sindromul Bloom , toate aceste afecțiuni fiind cunoscute ca anomalii cromosomiale.

Substanțe chimice

Substanțele chimice care au fost incriminate în producerea leucemiei la om sunt benzolul și unele substanțe medicamentoase.

Pentru a se dezvolta tulburările hematologice prin expunerea la benzol sunt necesare următoarele condiții: susceptibilitatea individuală, expunere de lungă durată, concentrare mare a vaporilor de benzol.

Dintre toxicele considerate ca putând produce leucemie, fac parte solvenții aromatici (inclusiv benzolul) și chimicalele care conțin nucleu benzenic. Deoarece ultimele din medicamentele uzuale (piramidonul și sulfamidele) au nucleu benzenic,se crede că , creșterea frecvenței leucemiei poate fi rezultatul folosirii acestora în mod excesiv.

Oncogenele

Creșterea celulelor normale este controlată de un grup de gene denumite protooncogene. Celula malignă suferă una sau mai multe modificari ale protooncogenelor fiind astfel activate în oncogene (gene implicate în malignizarea unei clone celulare).

2.4. CELULA LEUCEMICĂ

Fig 5. Distributia elementelor figurate in leucemie (www.romedic.ro)

Morfologie generală

Microscopie optică: nucleul mare ,raportul nucleu-citoplasma crește, conturul nuclear este deseori neregulat, prezentând înmuguriri sau deforrmari similare unor pseudopode (supratensiune nucleară), cromatina abundenta repartizată neregulat în interiorul nucleului, deseori sub formă de grămezi neregulate ca mărimi și culoare; membrana nucleară este mai evidentă,îngroșata,deseori deformată; nucleolii sunt neregulat repartizați în nucleu; prezenta în nucleu a unor plaje bazofile, distincte de nucleoli cu structura heterogena; prezenta mai multor nuclei; prezenta de anomalii ale diviziunii celulare (caracteristică frecvent întâlnită în leucemiile acute). (Mut –Popescu D., 2002)

In citoplasmă se constată o mai mare bazofilie a citoplasmei și deseori prezenta de vacuole în interiorul ei . În unele celule leucemice acute se găsesc granulații speciale cum sunt cele azurofile și corpii Auer. În citoplasma unor celule maligne au fost constatate vacuole cu granule rotunde,ce conțin în interior una sau mai multe granule mici. Numărul lor variază și sunt frecvent întâlnite în leucemia monocitara.

Reticulul endoplasmic și granulele Palade: in celulele din leucemia acută și leucemia granulocitara cronică, reticulul endoplasmic apare redus ca întindere, iar granulele Palade foarte numeroase.

Nucleul prezinta membrana nucleară groasă și densă iar nucleol este colorat mai închis.

Mitocondriile nu se vizualizează cu colorații uzuale, sunt mici, grupate sub formă de lanțuri sinuoase, recurbate, formate din 5-20 de elemente, semănând cu streptococii.

Centrosomul și aparatul Golgi este insuficient dezvoltat dar în celulele în care apar

granulațiile specifice devine mai proeminent.

Vacuole în număr mare.

Granulațiile leucocitelor – prin metoda secționării în serie s-a evidențiat o formațiune citoplasmică numită ,,corps en croissant”. Forma ei este alungită său semiovala. Uneri apare ca o masă filamentoasa cu câteva granule, alteori este formată din granulații regulate. (Mailat F., 2005).

2.5. FIZIOLOGIA GENERALĂ A LEUCEMIILOR

Stimulul leucemic (radiație ionozanta, virus, substanțe chimice etc) atacă inițial un grup de celule dintre care cele mai multe sunt distruse. Celulele care supraviețuiesc capăta modificări ireversibile și transmisibile indefinit la celule-fiice.

Între primele colonii de celule leucemice și cele normale începe competiția pentru materialele necesare creșterii celulare. Datorită calității lor maligne, celulele leucemice sunt favorizate în această întrecere. Ca urmare, ele proliferează indefinit în defavoarea celulelor normale care dispar treptat. De la aceasta etapa intervenția stimulului leucemic nu mai este necesară (procesul proliferant poate continuă prin autoperpetuare).

Aspecte commune tururor leucemiilor

1) Infiltrarea și înlocuirea măduvei osoase cu celule leucemice,ceea ce cauzează anemie, neutropenie și trombocitopenie (pancitopenie);

2) Infiltrarea altor țesuturi și organe cu celule leucemice.

3) Creșterea metabolismului bazal, ceea ce conduce la pierdere în greutate și transpirații (semne clasice pentru hiperactivitate metabolică).

Semnele clinice cele mai comune în leucemie sunt legate de infiltrația în măduva osoasă. Anemia cauzează astenie psihică, oboseala fizică, dispnee, neutropenia agravată prin tratamentul citostatic determina infecții severe bacteriene (pneumonii și septicemii) iar trombocitopenia explica sindromul hemoragic cutanat și mucos.

Infiltrarea medulară și extramedulara variază în cele două tipuri de leucemie,acută și cronică,în funcctie de stadiul de progresie al bolii.

2.5.1. Leucemiile acute

Atât leucemia acută limfoblastica (LAL) cât și leucemia acută mieloblastica (LAM) se pot observa la orice vârstă. Totuși,LAL este tipul predominant la copii,iar LAM este tipul comun la adulți. Incidenta LAL este de 1-2 cazuri la 100 000 oameni/an,cu distribuția maximă a frecvenței la vârsta de 3-4 ani.

Aspecte clinice. Pacientul prezintă o stare generală alterată cu simptome instalate recent (în câteva zile sau săptămâni) . Cele mai obișnuite aspecte clinice sunt: paloare, febra, infecții, sindrom hemoragipar moderat sau sever. Durerile osoase sunt frecvente în LAL și pot afecta copiii atât de mult încât ei nu se pot deplasa din pat, au un mers dificil, șchiopătat,foarte dureros. In toate leucemiile acute, dar mai ales în LAL sunt prezente simptome datorate infiltrației meningelui (cefalee,greață,vărsături,tulburări de vedere).

Anomalii ale sângelui periferic și măduvei osoase. Sângele periferic. În LAL ,în majoritatea cazurilor , există o proporție variabilă de celule nucleare atipice, limfoblasti. La cei mai mulți pacienți , limfoblastii sunt mici , cu citoplasmă redusă și cu un aspect uniform.În restul cazurilor , celulele sunt mai mari cu citoplasmă bine reprezentată iar limfocitele imature, cu nuclei voluminoși prezinta mulți nucleoli. Aceste caracteristici reprezintă un indiciu pentru leucemia acuta limfoblastica. (Mailat F., 2003).

Măduva osoasă. Atât în leucemia LAL cât și în LAM , măduva osoasă este hipercelulara. În LAL măduva este infiltrata cu limfoblasti și limfocite într-un procent absolut.

Leucemia mieloblastica acuta (LAM). Are originea în celula stem neoplazica; are o capacitate crescută de autoreplicare,proces însoțit de alterări în diferențierea și maturarea blastelor astfel încât se realizează o acumulare acută de celule acute; este tipul comun la adulți iar incidenta la copii fiind mai redusă,crește cu vârsta, ajungând la 2 cazuri la100 000/an, între 60-65 de ani.

Factorii de prognostic sever în LAM : varsta peste 60 de ani si prezenta anomaliilor cromosomiale.

În cazul LAM trei manifestări hemoragice sunt deosebit de severe datorită unui sindrom de coagulare diseminată intravasculara, declanșat de conținutul granulelor din citoplasmă celulei blastice.

Leucemia mieloblastica acută se asociază cu anemia monocromă, normocitara, trombocitopenia și numărul de leucocite din sângele periferic, obișnuit crescut la 50% din pacienți, și uneori la 10-15% din bolnavi, numărul este scăzut prezentând o leucopenie severa.

Din cazurile studiate se constată că în LAM predomina pe frotiul de sânge periferic un număr variabil de mieloblaste. Acestea sunt mai mari,cu citoplasmă mai bogată și cu zone diferite de afinitate tinctorială comparativ cu limfoblastele. Mai mult ,în unele forme de

leucemie, mieloblaste1e conțin un număr mic de granulații azurofile în citoplasmă, care indica linia mieloida.

In mieloblaste, într-o proporție mai redusă se pot remarca și corpi Auer,1-2 pe celula blastica, foarte fini ,care apar ca niște virgule sau bastonașe foarte subțiri. In LAM, alături de mieloblaste pot fi prezente și alte celule anormale: promielocite, mielocite ,neutrofile agranulare ,neutrofile cu anomalie Pelger-Huet (nucleu cu două segmente unite printr-o punte de cromatină), celule din seria monocitara, eritroblaste și megacarioblaste.

Foarte rar,la pacienții cu leucemii acute, la primă examinare a frotiului de sânge periferic, nu se observa nici o celulă blastica; acești pacienți sunt descriși că având leucemie acută aleucemica.

În măduva osoasă, care este hipercelulara în LAM , mai mult de 30% din celulele nucleate din măduva sunt blaste leucemice (mieloblaste). Procentul poate depăși 50% dacă la mieloblastele se adăuga promielocite atipice.

Fig 6. Simptomele predominante in

leucemie(http://sanatate.bzi.ro)

2.5.2. Leucemiile cronice

Leucemia limfatică cronică (LLC)

Este forma cea mai comună a tuturor leucemiilor. Incidenta este de 2-3 cazuri la 100 000/indivizi/an. Raportul masculin/feminin este de 2/1 . În 98% din cazuri clona malignă provine din limfocitul B , iar în rest din limfocitul T .

Aspecte clinice . Inițial , LLC este asimptomatica , iar diagnosticul este accidental când pacientul se prezintă la un examen medical de rutină și i se indica efectuarea unei hemograme. La debut simptomele sunt cele mai comune: astenie fizică și psihică, palpitatii,dispnee.

În prima perioadă a bolii ,nu apar modificări la examinarea clinică. Ulterior vom constata adenopatii, hepatomegalie ,splenomagalie.

Deficienta imunității umorale și neutropenia sunt prezente în stadiile tardive ale evoluției bolii și ar putea cauza pneumonia cu pneumococ , meningita bacteriană și alte infecții severe.

Sângele periferie și măduva osoasă. Aspectul esențial din sângele periferic este creșterea numărului de limfocite care poate varia de la 3500-300 000/mm3. Obișnuit , la prima hemogramă numărul de limfocite este de 15 000/mm .(Lotreanu V., 2008).

Majoritatea celulelor maligne au aspectul de limfocite mici,mature. Caracteristic este prezenta de numeroase ,,umbre nucleare” , acestea rezultând din distrugerea limfocitelor maligne in timpul preparării frotiurilor, ca urmare a unei fragilități mecanice crescute.

Dacă se face control prin puncție medulară,pe frotiuri se va descrie hipercelularitate cu grade variate de infitratie, în special cu limfocite mici. Țesutul hematopoietic normal este redus.

Rareori exitusul este cauzat de o transformare malignă. Cele mai frecvente cauze de deces în LLC sunt legate de infecțiile secundare neutropenice și imunodeficiențe.

În general, LLC este o afecțiune a oamenilor de peste 40-50 de ani. Aceștia pot pezenta și alte afecțiuni pe care corticoterapia le poate influența în sens negativ, putând constitui o cauză de deces înaintea agravării bolii de bază.

Leucemia cu celula ,.,păroasă”

Este o formă de leucemie cronică, apare de obicei la pacienți de peste 40 de ani,cu preponderenta pentru sexul masculin. Boala se caracterizează prin pancitopenie, splenomegalie iar un aspect morfologic tipic al celulelor maligne din sânge și măduva sunt celule B maligne. Etiologia este necunoscută.

Fig 7. Frotiu de

maduva osoasa

(http://www3.med.unipmn.it)

În momentul stabilirii diagnosticului, pancitopenia este prezentă. Numărul de limfocite este normal sau scăzut, iar în sângele periferi sunt observate celule ,,păroase”. Aceste celule au un diametru de 15-20 µm, o citoplasă cu aspect spumos si un nucleu situat excentric. Puncția măduvei osoase este de cele mai multe ori neconcludentă datorită fibrozei reticulinice.

Unii pacienți au o durată mică de supraviețuire,cauza majoră a decesului fiind infecțiile. Alți pacienți prezintă doar o citopenie discretă. Prognosticul acestei afecțiuni este variabil. Mai puțin de 50% din bolnavi depășesc doi ani de supraviețuire.

Leucemia granulocitara cronică (LGC)

Incidenta bolii este de aproximativ un caz la 100 000 oameni/an. Boală este rară la copii , iar la adulți incidenta crește odată cu vârsta. ln 95% din cazuri este prezent cromosomul Philadelphia în celula sușa mieloida și în toate cele trei linii celulare derivate din acestea. Poate fi prezent și în limfocitele B și în acest caz anomalia cromosomiala apare în celule sușe hematopoietice pluripotente.

Aspecte clinice. Mulți pacienți sunt simptomatici în momentul diagnosticarii. Simptomele comune sunt reprezentate de stare subfebrila, anorexie, transpiratii nocturne, sindrom depresiv, palpitatii, sangerari spontane. Exista pacienti care la prima examinare clinica pot avea leucocite mai mult de 500 000/mm3 și vor prezenta cefalee, scaderea acuității auditive, ataxie. (Winkfield M. D., 2013).

Sângele periferic și măduva osoasă. De obicei, există o anemie normocroma, normocitara. Numărul de leucocite este între 50 000-400 000/mm3. În formula leucocitara predomina segmentele neutrofile, metamielocite și mielocitele. Caracteristică este creșterea numărului total de bazofile. Măduva sternală este extrem de bogată celular.Există o hiperplazie a seriei neutrofilelor, eozinofilelor și bazofilelor si o creștere a numărului de megacariocite trombocitogene. O parte din bolnavi pot supraviețui în perioada cronică a bolii 10-15 ani. După apariția transformării blastice, evoluția bolii este severă,de tipul unei leucemii acute rezistente la tratament, și durata medie de supravietuire în aceasta perioadă este de două -trei luni. Dacă momentul de conversie blastica al bolii este recunoscut precoce, acesta va fi tratat ca o leucemie acută mieloblastica, iar rata de supraviețuirea va fi în medie de 6-9 luni.

CAPITOLUL 3

CONTRIBUȚII PERSONALE

3.1. MATERIALE ȘI METODE

In lucrarea de fata sunt prezentate 5 cazuri clinice analizate in laboratorul Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, in ianuarie 2015, in Departamentul de Hematologie.

Tehnica efectuării frotiului de sânge și executarea lui. Principiu : se prelevează o picătură de sânge proaspăt recoltata periferic si se întinde pe o lamă în strat subțire astfel încât elementele să nu fie suprapuse, pentru a putea fi cercetate după colorare. Se poate folosi sânge venos recoltat pe anticoagulant.

Materiale necesare:

seringi

lame curate și degresate

pipete gradate

solutie Giemsa

solutie May-grunwald

alcool,tifon.

3.2. TEHNICA DE REALIZARE A FROTIULUI DE SANGE PERIFERIC

Se dezinfectează pulpa de degetului și se puncționează. La extremitatea unei lame se așează o picătură de sânge și se realizează întinderea ei cu ajutorul unei lame cu un colț rupt și șlefuit. Lamele trebuie să formeze un unghi de 45º. Sângele se repartizeaza uniform, la limita de contact iar intinderea se face printr-o mișcare de translație pe aproximativ 3/4 din lungimea lamei.

Un frotiu bine executat trebuie să aibă marginile paralele cu ale lamei, partea terminală să fie franjurata.

Frotiul se colorează în aceeași zi.

3.3. COLORATIA MAY GRUNWALD GIEMSA

Lamele se pun pe baghetă de sticlă,deasupra unor vase.

Fixarea – se acoperă frotiul cu câteva picături de soluție de May-grunwald. Colorarea propriu-zisă : se adăugă peste soluția de May-Grunwald un număr egal de picături de apă tamponată, se omogenizează și se lasa 2` apoi se varsă soluția de pe lama și fără să se spele se acoperă cu soluție Giemsa diluata (la o picătură de solutie-1 ml apa tamponată)si se lasă 20`. Se spala cu apă de la robinet,se pune în stativ pentru a se usca.

3.4. NUMĂRAREA DE LEUCOCITE

Principiu: sângele se diluează într-un lichid de dilutie care are proprietatea de

a liza eritrocitele și a păstra elementele nucleare.

Lichidul de dilutie -CH3-COOH 1 ml, apa distilată 100ml, albastru de metilen 1%, câteva picături.

Tehnica: se număra câmpuri de 1 mm² situate în liniile triple laterale

Calculul : numărul de leucocite/mm² x diluția X nr camerei

5mm² ………………………… 160 leucocite

1mm² ………………………… x =160/5=32

32x20x10=6400/mm³

Valorile normale : adult 5000-9000 mm³ , sugar 8000-12000 mm³, nou- nascut 12000-20000 mm³.

Crește după mese, efort muscular, sarcina.

3.5. FORMULA LEUCOCITARA

Principiu: exprimarea procentuală a diferitelor tipuri de leucocite în urma examinării pe frotiul de sânge colorat a cel puțin 100-200 elemente.

Tehnica: cu obiectivul de imersie se parcurge frotiul, deplasând preparatul într-un singur sens și în zig-zag.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Leucemie mieloblastică acută

Cazul I Leucemie mieloblastică acută , sex masculin , 42 ani.

Fig 1. Caz Ι, Leucemie mieloblastică acută, sex masculin, 42 ani, coloratie May Grunwald Giemsa, 100 x.

Pe frotiul de sânge periferic se observă numeroase leucocite, predominând mieloblastii atipici. Acestia se prezintă ca celule de talie medie , fără granulații , cu nucleu fin structurat; nu se observă forme intermediare; nu se observă trombocite. Se observa hematii cu hipocromie.

Leucemia acută mieloblastică are că celulă de origine celula stem transformată malign. Prin urmare, aceste celule prezintă o capacitate crescută de autoreplicare, proces însoțit de alterări în diferențierea și maturizarea celulelor tinere (blast). Se realizează astfel o acumulare masivă de celule tinere (blast). Acest tip de leucemie este comună la adulți, incidenta la copii fiind mai scăzută (Mailat F., 2005)

LAM se asociază cu anemie , trombocitopenie și număr crescut de leucocite în sângele periferic la peste 50% din cazuri.

Primul caz analizat și diagnosticat cu LAM relevă fenomene de hipocromie moderată (Fig1). Conform literaturii , în LAM , frotiul de sânge periferic releva un număr variabil de mieloblaste (Mailat F.,2005). De asemenea, primul caz diagnosticat cu LAM se caracterizează prin predominanta mieloblastilor atipici. Aceștia sunt celule de talie medie, fără granulații în citoplasmă și cu nucleu care prezintă dispoziție omogenă a cromatinei. (Fig 1.)

Frotiul de sânge periferic în acest caz nu prezintă forme cu diferențiere intermediară, deși literatură de specialitate susține că în LAM pot fi prezente și promielocite si mielocite.

Se susține că în unele forme de LAM mieloblastele conțin un nr mic de granulații în citoplasmă, granulații responsabile pentru declanșarea unui sindrom de coagulare diseminată intravasculara, caracteristică LAM.

Primul caz analizat, așa cum am precizat, nu prezintă granulații în citoplasmă, de asemenea, pe frotiu nu se observă trombocite.

Leucemie mieloblastica acută

Cazul IΙ Leucemie mieloblastica acută , sex masculin , 35 ani.

Fig 2. Caz ΙΙ , Leucemie mieloblastica acută, sex masculin, 35 ani, coloratie May Grunwald Giemsa, 100 x.

Se observă leucocite numeroase. mieloblaste ce prezintă nucleoli . Nu prezinta trombocite; se observa hematii cu hipocromie . Nu există forme intermediare.

Cel de-al ΙΙ- lea caz cu LAM analizat relevă trăsături similare primului caz astfel: pe frotiul de sânge periferic se observă numeroase mieloblaste ce prezintă nucleoli (Fig 2.) și de asemenea, nu se observă celule în stadii intermediare.

Frotiul de sânge periferic relevă ca și în primul caz fenomene de hipocromie- eritrocite golite de conținut, cu aspect de anulocite (Fig2) ceea ce indică fenomene de anemie moderată.

Pe frotiu nu se observă trombocite.

Leucemie mieloblastica acută

Cazul IΙΙ Leucemie mieloblastica acută , sex feminin , 38 ani.

Fig 3. Caz ΙΙΙ , Leucemie mieloblastica acută, sex feminin, 38 ani, coloratie May Grunwald Giemsa, 100 x.

Număr scăzut de mieloblaste, majoritatea mieloblastelor fiind atipice; numar scăzut de leucocite ; tablou periferic subleucemic.

Cel de- al ΙΙΙ-lea caz diagnosticat cu LAM apatine unei persoane de sex feminin, 38 de ani, și se remarcă printr-un număr scăzut de mieloblaste pe frotiul de sânge periferic. (Fig 3.). Mieloblastele sunt atipice ca aspect și conform literaturii, un nr mic de leucemii acute mieloblastice prezintă număr redus de blasti în sângele periferic sau chiar absența celulelor blast.

Pacienții cu nr redus de blasti se consideră că având o LAM cu tablou periferic subleucemic, iar cei la care celulele blast sunt complet absențe în sângele periferic se consideră că au o LAM cu tablou aleucemic (Mut-Popescu,2002).

Tabloul leucemic este însoțit de fenomene de hipocromie moderată cu anulocite , cu „hematii în țintă”.

Leucemie mieloblastica acuta

Cazul ΙV Leucemie mieloblastica acuta , sex masculin , 41 ani.

Fig 4. Caz ΙV , Leucemie mieloblastica acuta , sex masculin , 41 ani., coloratie May Grunwald Giemsa, 100 x.

Se observa celule de talie medie, raportul nueleu/citoplasmă este în favoarea nucleului, lipsesc granulațiile, nucleul este fin structurat; sunt prezenți corpi Auer.

Cel de-al ΙV- lea caz diagnosticat cu LAM releva pe frotiul de sânge periferic prezența unui tablou leucemic cu numeroase celule blast. (Fig 4). Mieloblastii tranformati mailgn sunt celule de talie medie, cu nuclei măriți , lipsiti de granulații în citoplasmă. Conform literaturii, mieloblastele în LAM pot prezenta într-o proporție redusă niște formațiuni numiți corpi Auer.

Corpii Auer sunt formațiuni care pot fi prezenti in numar de 1-2 în celula blast ca niște structuri foarte fine cu aspect de virgulă sau bastonașe. (Fig 4).

Corpii Auer au fost observați doar în acest caz, adică la 1 din 4 cazuri diagnosticat LAM. Tabloul leucemic este însoțit de hipocromie medie.

Leucemie monoblastica acuta

Cazul V Leucemie monoblastica acuta , sex feminin , 52 ani.

Fig 5. Caz V , Leucemie monoblastica acuta, sex feminin, 52 ani, coloratie May Grunwald Giemsa, 100 x.

Celule monoblastice asemănătoare cu monocitele; celule de talie mică sau medie , cu citoplasmă mov; nucleu contorsionat , fin structurat , cu/fără nucleoli.

Ultimul caz diagnosticat este o leucemie acuta monoblastica, apartine unei persoane de sex feminin, 52 ani.

In sangele periferic sunt prezente numeroase celule blast similare monocitelor denumite monoblasti.

Aspectul celulelor este similar monocitelor dar se caracterizeaza prin maliginitate: nucleu contorsionat, nu se observa nucleoli, cromatina este distribuita omogen (Fig 5). Tabloul leucemic nu este insotit de fenomene de hipocromie.

CONCLUZII

Toate cazurile analizate și diagnosticate cu leucemii acute aparțin unor pacienți cu vârste de peste 35 de ani , ceea ce se încadrează în intervalele susținute de literatura de specialitate.

Unul din cele 4 cazuri diagnosticate LAM prezintă mieloblasti cu corpi Auer, frecvent susținut de datele din literatură, conform cărora corpii Auer sunt prezenți la un număr mic de cazuri.

3 din cazurile analizate (Caz 1, Caz 2, Caz 5) se caracterizează printr-un tablou leucemic cu mieloblasti în sângele periferic.

Cazul ΙΙΙ prezintă un număr redus de blasti în sângele periferic, ceea ce sugerează un diagnostic de LAM cu tablou subleucemic.

Toate cazurile diagnosticate LAM sunt însoțite de fenomene de anemie-hipocromie.

2 din cazurile diagnosticate LAM (Caz 1, Caz 2) se caracterizează prin absența trombocitelor în sângele periferic , ceea ce explică manifestările hemoragice deosebit de severe asociate.

În ultimul caz, prezenta celulelor blast similare monocitelor sugerează diagnosticul de leucemie monoblastica acută.

BIBLIOGRAFIE

Paun R., 1997, Tratat de medicina interna ,vol 2, Editura Medicala, Bucuresti, 146-157.

Berceanu St., 1977, Hematologie Clinica, Editura Medicala, Bucuresti, 221-234

Butoianu C.E. , Nicoara S.T., 1973, Vademecum hematologic ,Editura Medicala ,

Bucuresti, 331- 342.

Carmaciu R. , Niculescu C. , Torsan L,1994, Anatomia si fiziologia omului, 33-47.

Editura didactica si pedagogica , Bucuresti.

Badea M., Badea D., 2013, Imuno-hematologie clinica, Editura Sitech, Bucuresti, 109-121.

Paun R. ,1997, Tratat de Medicina Interna vo1.2, Editura Medicala Bucuresti, 549-551.

Popescu D., 1994, Hematologie Clinica, Editura Medicala , Bucuresti, 11-21.

Popescu E., 1963, Leucemiile, Editura Medicala , Bucuresti, 34-45.

Raileanu C. , Raileanu-Motoiu I.,1974, Atlas de Hematologie Clinica ,Editura

Academiei , Bucuresti.267-271.

Ursea C. , Butoianu E. , Munteanu N. , 1973, Medicina Interna , Bucuresti, 76-89.

Tanasescu R.,1975, Diagnosticul Hematologic, Editura Dacia , Cluj, 12-34.

Wi1liams W. , Beutter E. , Erslen A. , Rundles R., 1977, Hematology Second

Edition, 80-83.

Marcu-Lapadat M., 2005, Anatomia omului, Editura Universitatii din Bucuresti,77-78.

Imohl M., Schmidmaier R.,2014, Compediu de hematologie, Editura Farmamedia Targu-Mures, 46-54.

http://www.bloodjournal.org/search/leukemia.

http://www.romedic.ro/leucemia.

Niculescu C., Carmaciu R., Voiculescu B., Salavastru C., Nita C., Ciornei C., 2009, Compediu de anatomia si fiziologia omului, Editura Corint, Bucuresti, 100-105.

http://www.cancer.gov/types/leukemia.

Linet M., Zahm S., 2003, Interpreting the epidemiological evidence: lessons from studies of childhood cancer, 43-56.

Mailat F, Ivanciu L. 2005, Hematologie, partea I, Ed. Universității din București,20-44.

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy , 2008, 101-108.

Mut-Popescu D. 2002. Hematologie clinică, Ediția a II-a, Editura Medicală,30-45.

Lotreanu V., 2008, Analize medicale: Biochimice – Hematologie – Imunologie, Editura Coresi, Bucuresti, 52-68.

Michael B., Winkfield M.D., 2013, Hematologic malignancies, Demos Medical Publishing, 81-83.

Bouvenot G., Devulder B., 2008, Patologie medicala, Colectia Universitara, 156-165.

Moraru I.,1980 ,Anatomie patologica, Bucuresti, 123-135.

www.commons.wikimedia.org

www.webmd.com

Afanasiev I., Bulhac V., 1993, Manual de histologie , Editura Didactica , Chisinau, 88-92.

Haulica I., 1992, Fiziologie umana, Editura Medicala, Bucuresti, 209-216.