Leucemia Mieloida Cronica (lmc)

INTRODUCERE

Lucrarea de față se dorește a fi un preambul pentru tânara generație de biologi care dorește să studieze și să aprofundeze importanța utilizării tehnicilor de citogenetică în diagnosticul pacienților cu leucemie mieloidă cronică (LMC), mai exact utilizarea tehnicii FISH (Fluorescence In Situ Hybridisation), ca metodă de diagnostic a pacienților cu LMC.

Citogenetica reprezintă un domeniu foarte interesant al geneticii medicale, un domeniu aflat într-o continua expansiune, evoluție și cercetare.

În cazul neoplaziilor, anomaliile cromozomale sunt prezente, iar identificarea acestora este extrem de importantă și extrem de esențială pentru un diagnostic corect și o estimare cât mai bună a evoluției și a prognosticului pacienților.

Analiza nucleilor interfazici proveniți din aspirate medulare sau sânge venos periferic utilizând tehnica FISH, poate caracteriza cu o foarte mare acuratețe diverse modificări specifice diferitelor tipuri de leucemii.

Lucrarea de față urmărește crearea unei imagini complete asupra diagnosticului leucemiei mieloide cronice utilizând tehnica FISH.

Astfel, primul capitol descrie procesul de malignizare celulară, tipurile de gene implicate în acest proces și mecanismele ce provoacă activarea acestor gene în celulele somatice.

Cel de-al doilea capitol introduce noțiunile de bază privind leucemia mieloidă cronică (LMC), manifestările clinice și fazele evolutive ale acestui tip de leucemie, principalele investigații paraclinice ce sunt frecvent utilizate în diagnostic, incidența maximă, precum și predominanța de apariție în funcție de sex. Tot aici sunt prezentate mecanismele de fuziune a genelor bcr-abl ce determină formarea cromozomului Philadelphia (Ph), a cărui prezență reprezintă un marker principal în diagnosticul LMC, cauzele instalării LMC și factorii de risc ce determină o predispoziție la această maladie neoplazică.

Cel de-al treilea capitol prezintă tipurile de tratamente ce pot fi aplicate la pacienții diagnosticați cu LMC, în funcție de faza evolutivă a bolii în care se află pacientul.

Cu toate că există un decalaj important față de alte state, totuși în ultimul deceniu România a făcut pași importanți în acest domeniu, în privința aplicării pe scară largă a tehnicilor de citogenetică pentru diagnosticarea pacienților cu LMC.

Literatura de specialitate publicată la nivel internațional menționează diferite tipuri de teste FISH ce sunt utilizate pentru identificarea cromozomului Ph și a anomaliilor citogenetice adiționale, însă la nivel național asemenea studii sunt doar sporadice.

În ultimii ani, Laboratorul de citogenetică al Institutului Clinic Fundeni – București, a primit finanțare pentru câteva proiecte de cercetare ce au avut ca scop implementarea tehnicii FISH în diagnosticarea pacienților cu LMC.

PARTEA TEORETICĂ

(Analiza bibliografică)

CAPITOLUL 1

MALIGNIZAREA CELULARĂ

În malignizare sunt implicate două mari categorii de gene: oncogenele și antioncogenele (gene supresor tumorale), a căror acțiune se manifestă în diferite stadii de apariție și evoluție a cancerului. Una din principalele caracteristici ale maladiilor maligne este multistadialitatea (Figura 1.).

Oncogenele reprezintă gene ce joacă un rol important în controlarea proliferării celulare și codificarea factorilor de creștere și a factorilor transcripționali; promovează creșterea autonomă a celulelor maligne. Oncogenele se formează când structura și/sau nivelul de expresie al protooncogenelor suferă modificări. Genele celulare normale sunt denumite protooncogene, iar variantele lor activate se numesc oncogene celulare (c-onc). Aceste gene se activează în urma apariției unor mutații cu câștig de funcție. Aceste gene stimulează continuu si în mod exagerat creșterea, conducând la multiplicarea necontrolată și la transformarea malignă. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singură alelă mutantă (activată) este mai mult decât suficientă pentru modificarea fenotipului celular în unul malign. În prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene din care 70% aparțin familiei Ras.

Figura 1. Reprezentarea schematică a etapelor procesului malign (după Weigant, 1990).

( http://www.epathology.ro/patologie-generala/neoplazia/biologia-molecular-in-neoplazie.html )

În funcție de nivelul celular la care acționează proteinele codificate de acestea, oncogenele se pot clasifica în mai multe categorii:

oncogene care codifică factorii de creștere celulari (ex. pdgfrb);

oncogene care codifică receptorii factorilor de creștere (ex. egfr, ret);

oncogene care codifică componentele ale căilor de semnalizare intracelulară (ex. ras, abl);

oncogene care codifică proteine nucleare în special factorii de transcripție (ex. myc);

oncogene care codifică proteine implicate în controlul ciclului celular (ex. mdm2).

Fiind gene dominante, majoritatea mutațiilor responsabile de activitatea oncogenelor survin la nivelul celulelor somatice, mutațiile germinale cel mai probabil sunt incompatibile cu dezvoltarea embrionară.

1.1.Activarea oncogenelor în celulele somatice – mecanisme:

activarea oncogenelor prin mutații punctiforme (ex. genele familiei Ras; protooncogena ras codifică o proteină membranară G responsabilă pentru transducția semnalului celular, produsele genei ras rămân activate în absența unui semnal adecvat din partea factorului de creștere; mutațiile genei ras sunt implicate în 30% din cancere inclusiv melanoame, plămân și pancreas);

activarea oncogenelor prin translocații cromozomale, cel mai adesea apar translocațiile (au fost descrise peste 40 de asemenea translocații cu potențial activator al unor oncogene, în special în limfoame și leucemii);

activarea oncogenelor prin amplificare genică, amplificarea genică fiind fenomenul care are ca rezultat producerea de copii multiple ale unor oncogene normale din punct de vedere structural (ex. oncogenele myc și erb).

activarea oncogenelor prin inserție virală (mutație inserțională), în cazul retrovirusurilor oncogene de exemplu HTLV1 (3,4).

Protooncogenele reprezintă gene funcționale, ce pot fi activate și apoi transformate în gene oncogene prin intermediul unei mutații punctiforme, translocații sau prin procesul de amplificare genică (Tabel 1.).

Tabel 1. Proto-oncogene și funcțiile lor (http://www.epathology.ro).

Mutațiile punctiforme consta în modificarea secvenței ADN prin înlocuirea unei baze azotate cu alta. Acestea pot fi de 3 feluri :

sinonime ( atunci când aminoacidul codificat rămâne neschimbat);

mis-sens (atunci când codifică alt aminoacid) și

non-sens (codonul stop codifică un aminoacid terminator).

Translocațiile implică un schimb de gene, realizat între 2 cromozomi omologi. Pot fi:

reciproce (nu presupune pierdere de material genetic),

nereciproce (presupune pierdere de material genetic) sau

de tip robertsonian ( http://www.epathology.ro/patologie-generala/neoplazia/biologia-molecular-in-neoplazie.html )

Consecințele translocațiilor:

– amplificare genică (prin inserția unui fragment ADN în proximitatea unui promotor) cu supraexpresie proteică;

– juxtapoziție genică (determinată de suprapunerea genelor) soldându-se cu apariția unei proteine de fuziune.

Amplificarea genică se caracterizeaza prin creșterea numerică a copiilor unor gene în genom, prin alterări ale ADN-ului. Amplificarea poate să fie intracromozomală (benzi colorate omogen), fie extracromozomală sub forma unor corpusculi double-minute (reprezentând fragmente cromatidice mici, fără centromere dispuse în perechi).(Gersen, 2005).

Genele supresor tumorale (GST), acestea îsi pierd funcțiile în cursul carcinogenezei determinând inhibarea proliferării celulare (Tabel 2.). Versiunile mutante GST din celulele canceroase au activitatea pierdută. Ambele copii alele trebuie să fie inactivate înainte ca funcția genei supresoare tumorale să fie pierdută, rezultând absența unei proteine normale.

GST determină blocarea dezvoltarii neoplaziilor prin reglarea creșterii și proliferării celulare. GST sunt deci gene normale a căror funcție este inactivată prin mutații care trebuie să se producă în ambele alele. Aceasta înseamnă că două evenimente sau mutații trebuie să se producă în prima și apoi în a doua alelă. Mutațiile cu pierderea funcției acestor gene conduc la proliferarea și creșterea celulară necontrolată și la apoptoza ineficientă. Genele supresoare ale creșterii tumorale se manifestă ca gene recesive la nivel celular, pentru convertirea fenotipului fiind necesară pierderea sau mutația ambelor alele (inactivare alelică).

Tabel 2. Anti-oncogene și tumorile implicate (http://www.epathology.ro).

Studiile citogenetice au permis identificarea mai multor mecanisme de inactivare a celei de-a doua copii a unei gene supresoare a creșterii tumorale în cancerele ereditare:

deleții;

recombinări somatice – prima dovadă a existenței acestui fenomen la nivelul celulelor somatice;

pierderea unui cromozom asociată cu duplicarea cromozomului restant.

pierderea unei copii funcționale a unei gene supresoare a creșterii tumorale a fost denumit pierderea heterozigozității (loss of heterozygosity, LOH).

Pierderea heterozigoției este mecanismul cel mai frecvent întâlnit, de inactivare a celei de-a doua alelele produse prin moștenirea unei gene supresoare a creșterii tumorale mutante.

Genele supresoare ale creșterii tumorale codifică proteine cu funcții extrem de diverse: receptorii membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex. APC, NF1), proteine nucleare ( P53, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1).

Genele supresoare ale creșterii tumorale au fost clasificate de Vogelstein și Kinzler (1996) în două categorii majore: gene gate-keeper („portar”) și gene caretaker („îngrijitor”).

Genele gate-keeper sunt gene ce codifică proteine implicate direct în controlul creșterii celulare, (inhibând mitoza sau promovând apoptoza). Funcția acestor gene este critică pentru supresia tumorală. Exemple de gene gate-keeper : apc, vhl, tp53, nf1 sau pten. Mutațiile germinale ale tuturor acestor gene determină producerea unor boli genetice cu risc crescut de dezvoltare a malignizării, acestea prezentând o transmitere dominantă (ex. sindromul Li-Fraumeni).

Genele care-taker sunt gene care codifică proteine implicate în menținerea stabilității genomului. Alterările acestor gene determină creșterea frecvenței mutațiilor la scara întregului genom, inclusiv a protooncogenelor și a genelor supresoare tumorale și determină fenomenul de instabilitate genomică.

O atenție particulară este acordată genelor implicate în repararea leziunilor ADN. Genele de reparare a ADN, ale căror funcții sunt inactivate în carcinogeneză, conduc la instabilitate genomică. Genele de reparare a ADN afectează proliferarea sau supraviețuirea indirect, prin influențarea capacității organismului de a repara leziuni neletale la nivelul altor gene incluzând protooncogenele și genele supresoare ale tumorilor.

Unele defecte în mecanismele de reparare a ADN pot predispune la menținerea unor mutații în genom și astfel, la transformarea neoplazică. Această predispoziție la mutații se numește fenotip mutator, iar genele implicate în mecanismele de reparare se numesc și gene mutator. Cu unele excepții, sunt necesare mutații în ambele alele ale genelor de reparare ale ADN pentru a induce ceea ce se numește instabilitate genomică – adică posibilitatea achiziției de mutații, sau repararea mutațiilor în absența unor factori cauzatori. În acest sens, genele mutator pot fi considerate gene supresoare ale tumorilor.

În celulele canceroase mutațiile au fost identificate în genele care reglează ciclul celular (protooncogene și genele supresoare de tumori) sau de reparare a leziunilor ADN (genele de reparare). Mutațiile în genele de reparare a ADN accelerează acumularea de mutații în genele supresoare și protooncogene (Duenas și colab.,2013).

Tabelul 3. prezintă câteva anomalii citogenetice care afectează atât oncogenele, cât și antioncogenele și generează diferite tipuri de tumori maligne.

Tabel 3. Tipuri de anomalii citogenetice ( http://www.epathology.ro )

CAPITOLUL 2

LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ (LMC)

2.1. Considerații generale

Leucemia mieloidă cronică reprezintă o hemopatie mieloproliferativă clonală, fiind prima malignitate umană ce a fost asociată cu o anomalie la nivel cromozomal. Este prima malignitate ce a fost reprodusă pe un model animal, acest lucru bazându-se exclusiv pe cunoașterea exactă a leziunii moleculare generatoare. A fost descrisă pentru prima dată în 1845 de Wirchow și Bennet, LMC-ul fiind prima maladie malignă în care identificarea anomaliei cauzatoare a condus la terapie specifică. (Geary,2000).

Instalarea leucemiei mieloide cronice este cauzată de o mutație apărută la nivelul unei celule stem pluripotente, manifestându-se printr-o expansiune mieloidă necontrolată. Celulele leucemice rezultate păstrează capacitatea de diferențiere și maturare, cât și capacitatea funcțională, dar obținând o capacitate proliferativă necontrolată în special pe linie granulocitară.Acest proces se soldează cu creșterea numărului celulelor granulocitare în măduvă și trecerea acestora în sângele periferic. Boala se caracterizează prin creșterea la nivel înalt a seriei granulocitare, în toate stadiile de maturație.

Leucemia mieloida cronică reprezintă 15-20% din cazurile de leucemie existente la adult. Incidența mondială variază de la 0,1 la 2,0 cazuri la 100 000 de persoane. Morbiditatea acestei maladii crește odata cu vârsta. ( http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/leukaemia/incidence )

Incidența maximă este cuprinsă la pacienții cu vârste între 25-50 ani. Leucemia mieloidă cronică este rar întalnită la persoane sub 18 ani și exceptională la persoane cu vârsta sub 5 ani (formă juvenilă, atipică). În ultimii ani, s-a semnalat o creștere a incidenței de aparitie a LMC la vârste tinere, existând chiar și la copii și nou născuți, totuși incidența rămâne rară la copii, sub 5%.

S-a constatat o predominanță ușoara de apariție a LMC-urilor la persoanele de sex masculin, raportul bărbați: femei= 1,7 : 1. A existat o ușoară diminuare a incidenței LMC între 1973 și 1991 (1,5/1,3). Până în prezent nu s-au descris cazuri familiale și nu s-au raportat transmiteri de la un caz la altul, precum nici particularități geografice de răspândire a acestei maladii.( Radivoyevitch și colab., 2015).

Factorii cauzali rămân încă necunoscuți, fapt ce alimentează cercetarea prin studii aprofundate și astăzi. Implicarea radiațiilor ionizante rămâne un factor stabilit, fapt sugerat de creșterea bruscă a incidenței LMC la supraviețuitorii bombelor atomice din Japonia. Recent au fost sugerate ca fiind implicate ca și cauze de apariție expunerea la benzen și fumatul, dar studiile extensive nu au reușit să confirme această asociere. Cert rămâne faptul că tutunul accelerează progresarea maladiei spre criza blastică, avand o influență negativă asupra supraviețuirii pacienților cu LMC.

Studiile asupra supraviețuitorilor exploziilor atomice au demonstrat efectul radiațiilor, estimându-se că dezvoltarea unei mase de celule LMC de 10.000/μl necesită o perioadă de 6,3 ani. Accidentul de la uzina nucleară de la Cernobîl precum și introducerea unor tehnici sensibile pentru detectarea produșilor determinați de t(9;22) ne vor putea spune mai multe despre factorii de inițiere în patogenia LMC.

Instalarea clinică a fazei cronice este, în general, insidioasă. Din acest motiv, la unii pacienți, diagnosticul se stabilește în perioada în care aceștia sunt asimptomatici, în cursul unor examene de evaluare a stării de sănătate. Alți pacienți se prezintă la consultație cu stare generală alterată, oboseală și pierdere în greutate, sau prezintă simptome ce indică creșterea volumului splinei, cum ar fi senzație de sațietate precoce și prezența durerii sau a unor formațiuni tumorale în hipocondrul stâng. Simptomele determinate de disfuncțiile granulocitare sau plachetare sunt mai rare și includ infecții, tromboze sau sângerări. (Marica, 2007).

Uneori, pacienții se prezintă cu manifestări leucostatice, provocate de leucocitoză sau trombocitoză severă, inclusiv boală vasculară ocluzivă, accidente cerebro-vasculare, infarct de miocard, tromboze venoase, priapism, tulburări de vedere și insuficiență pulmonară. Evoluția progresivă a LMC se însoțește de înrăutățirea simptomelor. Apare febră inexplicabilă, pierdere semnificativă în greutate, nevoia administrării unor doze tot mai mari de medicamente pentru a controla boala, dureri articulare și osoase, sângerare, tromboze și infecții, toate sugerând trecerea în faza accelerată sau în stadiul blastic al bolii. Prezentarea la consultație în faza accelerată a bolii sau în faza blastică a LMC reprezintă 10-15% din cazurile nou diagnosticate.

La majoritatea pacienților, examenul fizic în momentul diagnosticului arată o splenomegalie minimă sau moderată; uneori, se asociază o hepatomegalie ușoară. Persistența splenomegaliei în ciuda tratamentului este un semn clar de evoluție accelerată a bolii. Limfadenopatia și determinările leucemice extramedulare (clorom) sunt rare înainte de faza tardivă a bolii, iar atunci când sunt prezente prognosticul este prost.

În momentul diagnosticului se constată prezența unui număr crescut de leucocite, cu grade variate de imaturitate a elementelor granulocitare. De obicei, numărul de celule blastice circulante este mai mic de 5%, și mai puțin de 10% celule blastice și promielocite. Atunci când se urmăresc pacienții care nu primesc tratament, se poate observa o evoluție ciclică a valorilor leucocitare. În momentul diagnosticului, numărul de plachete este aproape totdeauna crescut, și se constată și un grad ușor de anemie normocromă, normocitară. Fosfataza alcalină din celulele LMC este caracteristic scăzută. Nivelul seric al vitaminei B12 și al proteinelor care leagă vitamina B12 este în general crescut. În momentul diagnosticului funcțiile fagocitare sunt de obicei normale, și rămân normale în perioada cronică a bolii. În stadiile tardive, apare o creștere a producției de histamină, secundară bazofiliei. Aceasta poate provoca diaree și eritem.

La stabilirea diagnosticului se constată la aproape toți pacienții cu LMC o creștere a celularității medulare, interesând mai ales liniile mieloidă și megacariocitară, și un raport mieloid/ eritroid profund alterat. Procentul de blaști medulari este în general normal sau ușor crescut. Se poate observa bazofilie, eozinofilie și monocitoză în măduva osoasă sau în sângele periferic. În timp ce fibroza colagenică a măduvei este neobișnuită la prezentare, la aproximativ jumătate dintre pacienți se constată un grad semnificativ de fibroză reticulară, confirmată prin colorații specifice. (Leslie și colab., 2012).

Debutul oligosimptomatic, spectrul variat și caracterul puțin specific al manifestărilor clinice ale LMC determină adoptarea unei tactici prudente și scrupuloase în ceea ce privește depistarea și monitorizarea cazurilor de LMC. Începând de la senzații minore de fatigabilitate, astenie, scădere ponderală și terminând cu tulburări mai accentuate, cum ar fi hepatosplenomegalia, evoluția și progresia patologiei necesită monitorizare constantă și regulată, cu evaluarea gravității, fazei de evoluție, riscului, precum și a eficienței tratamentului urmat de pacient.

Urmărirea eficienței tratamentului include nu doar evaluarea clinică ci și cea paraclinică,analizând datele hematologice de laborator, precum și datele de imagistică medicală, astfel obținând un tablou complex și multilateral al evoluției bolii.

O foarte mare atenție este acordată diagnosticului cazurilor noi de LMC, rolul principal de aici revenindu-i hemogramei, care este sugestivă pentru diagnostic, depistând modificările caracteristice LMC-urilor, la nivel sanguin. Pe langă hemograma se realizează și mielograma, pentru a exclude transformarea blastică și pentru a putea concepe și examenul citogenetic. Totusi, tehnica decisivă în confirmarea diagnosticului de LMC este reprezentată de,tehnica FISH, care permite identificarea translocației genice și anomaliilor cromozomale.

Cele mai ample forțe sunt îndreptate totuși spre tratamentul LMC, iar cele mai multe studii sunt axate anume pe evaluarea eficienței terapiei. Un tratament cu randament înalt al LMC trebuie să îndeplinească două obiective principale: controlul manifestărilor hematologice ale bolii și suprimarea tipului de clonă patologică. Până în 1980, tratamentul convențional cu hidroxyurea și busulfan era cel mai eficace în tratamentul pacienților cu LMC, asigurând un bun control al bolii cu toxicitate minimă, la un preț scăzut. Interferonul este utilizat din 1982 în tratamentul LMC, dar importanța sa s-a diminuat după apariția inhibitorilor de tirozin-kinază.

În ultima perioadă s-au făcut progrese mari în tratamentul LMC. Există posibilitatea eradicării celulelor leucemice prin transplantul de celule stem, iar tratamentul cu Imatinib a dus la prelungirea semnificativă a supraviețuirii, comparativ cu tratamentele anterioare.

Atingerea răspunsurilor hematologic, citogenetic, molecular, creșterea supraviețuirii și limitarea efectelor adverse medicamentoase sunt atinse mai rapid și cu o eficacitate mai mare folosind inhibitorii de tirozin-kinază ca primă linie terapeutică. Totodată, tratamentul LMC necesită optimizare, deoarece indicațiile pentru opțiunile curative existente, durata utilizării și eficacitatea acestora sunt reflectate contradictoriu în literatura mondială pe temă. (Assouline și Lipton, 2011).

2.2. Particularități fiziologice ale LMC

Leucemia mieloidă cronică reprezinta o boală clonală a celulei stem hematopoietice ce se manifestă prin expansiunea comportamentului mieloid, apare la nivelul unei celule stem ce a suferit o mutație, dobândind o anomalie moleculară specifică-cromozomul Philadelphia (Ph), primind numele orașului în care a fost descoperit, la inceputul anilor 60’. Acest cromozom conferă celulelor un avantaj de proliferare accentuată, în raport cu celulele stem normale.

Figura 2. Cromozomul Philadelphia, t(9;22)

(https://en.wikipedia.org/wiki/Chromosomal_translocation )

Cromozomul Ph apare atât la nivelul liniei granulocitare cât și la nivelul liniei monocitare, megacariocitare, eritroide, în o parte a limfocitelor B și chiar în limfocitele T (în proporție foarte mică).

Cromozomul Ph rezultă dintr-o translocație reciprocă între brațul lung al cromozomului 9 și brațul lung al cromozomului 22- t(9;22). Prin unirea genei abl existentă pe cromozomul 9 cu regiunea bcr de pe cromozomul 22 rezultă gena de fuziune bcr-abl, ce are ca produs final o proteină anormală cu greutate moleculară de 210 kDa-P210, cu funcție de tirozin-kinază, ce este implicată în proliferarea celulară.

Există variante ale acestei proteine-P230, fiind o variantă foarte rară, întalnită la pacienții diagnosticați cu leucemie cu neutrofile și varianta P190 întalnită la pacienții cu LAL Ph+, în care punctul de ruptură din gena bcr este diferit, rezultând o genă de fuziune a cărei transcripție va duce la sinteza unei proteine de fuziune mai mici.

Cromozomul Philadelphia a fost depistat la examenul citogenetic la aproximativ 90% din pacienții diagnosticați cu LMC, la 40% dintre pacienți, gena de fuziune bcr-abl a fost pusă în evidență prin intermediul tehnicii FISH. La 5% dintre pacienții cu LMC nu se identifică modificări citogenetice sau moleculare. La foarte puțini pacienti s-au identificat alte anomalii citogenetice.

Cromozomul Philadelphia reprezintă un marker sugestiv al LMC, dar prezența lui a fost detectată și în cazurile de leucemii acute mieloblastice, leucemii acute limfoblastice, în special în cazul adulților.

Proteina himerică de fuziune P210 și P190 are o activitate tirozin kinazică mult mai accentuată și o capacitate crescută de autofosforilare. Proteina P210 este prezentă în citoplasmă, unde fosforilează câteva substrate, activând o serie de cascade de semnale intracelulare ce vor influența foarte mult procesele de creștere și diferențiere celulară: activarea și cooperarea cu ciclina D permite tranziția dintre fazele G1 și S din ciclul celular, activarea cascadelor de semnalizare intracelulară activate de citokine cu rol în procesul de creștere și diferențiere, perturbarea activității unor molecule cu rol în adeziunea celulelor precursoare și progenitoare hematopoietice la structurile stromale medulare, acest lucru duce la reducerea controlului lor asupra proliferării și diferențierii celulelor hematopoietice. Această perturbare poate fi responsabilă de eliberarea prematură în sânge a progenitorilor granulocitari Ph și a precursorilor prematuri, explicându-se astfel și invadarea leucemică a altor organe.

Toate aceste mecanisme determină ca celulele ce prezintă translocația bcr-abl să nu mai prezinte control asupra creșterii și diferențierii celulare, devenind leucemice. Pe de altă parte, prezența fuziunii bcr-abl poate induce inhibarea apoptozei în celulele leucemice, aparent prin activarea genei ras,ducând la creșterea transcripției genei myc.

Se intuieste că produsul genei de fuziune rezultat din t(9;22) ar juca un rol central în dezvoltarea inițială a LMC. Această genă-himeră este apoi transcrisă într-un ARNm hibrid bcr-abl, în care exonul 1 al abl este înlocuit de un număr variabil de exoni 5’ bcr. Ulterior vor fi produse proteinele de fuziune bcr-abl, P210 bcr-abl, ce conțin domeniile terminale -NH2 ale bcr și domeniile terminale -COOH ale abl. (Jorge Cortes și Michael Deininger, 2007).

Potențialul oncogen al acestor proteine de fuziune bcr-abl a fost confirmat de capacitatea de a transforma celule-sușe hematopoietice in vitro. Există și un model experimental în care refacerea șoarecilor iradiați letal cu celule medulare infectate cu retrovirusuri purtători ai genei care codifică P210 bcr-abl, conduce la dezvoltarea unui sindrom mieloproliferativ cu similitudine mare cu LMC, la 50% din animalele de experiență.

O altă observație care vine în sprijinul rolului bcr-abl în creșterea celulelor leucemice t(9;22)-pozitive presupune utilizarea oligomerilor anti-sens specifici la nivelul joncțiunilor bcr-abl. După expunerea la bcr-abl anti-sens, se observă scaderea formării de colonii leucemice, în timp ce formarea de colonii macrofagice din celule medulare normale nu a prezentat modificari. Acestea oferă date coerente privind participarea genei bcr-abl la procesul de leucemogeneză.

Concluzionând, prezența fuziunii bcr-abl conduce la existența de procese de multiplicare și expansiune anormală, necontrolabilă, a celulelor progenitoare și precursoare Ph, precum și la eliberarea prematură de Iod în circulație; afectează linia mieloidă, eritroidă și limfoidă; conduce la achiziționarea în evoluție de noi anomalii cromozomale adiționale, ducând la inducerea fazei accelerate și blastice.( Lodish și colab., 2003).

2.3 Factorii de risc și cauzele instalării LMC

Cauzele instalării LMC nu sunt pe deplin ințelese, însă cauza principală, asa cum am zis și anterior este reprezentată de expunerea îndelungată la radiații. Argumentele sunt de ordin statistic: incidența crescută este întalnită la personalul medical din radioterapie, radiologie, care au activat la locul de munca fără protecție adecvată, la pacienții tratați cu radioterapie , precum și în populația Hiroshima și Nagasaki, dupa explozia bombei atomice.

Studiile din ultimii ani au concluzionat că există o incidență mai mare a LMC la persoanele care locuiesc mai aproape de centrale nucleare.

Până în prezent nu au fost aduse dovezi în sprijinul ideii că agenții chimici sau virusurile ar reprezenta factori favorizanți pentru apariția LMC. Cercetătorii nu au gasit nicio corelatie între apariția acestei maladii maligne și expunerea la câmpuri electromagnetice, la câmpuri de înaltă tensiune și la radonul din gospodarii. (www.esmo.org).

2.4 Manifestările clinice și fazele evolutive ale LMC

În general, LMC prezintă un debut insidios, cu o evoluție lentă. În absența tratamentului, boala este progresivă, cu o medie de supraviețuire de 3-5 ani. În tabloul clinic al LMC, se evidențiază câteva simptome:

a) splenomegalie progresivă corelată cu numarul de leucocite- faza cronică

b) sindromul anemic caracterizat prin astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee la efort fizic, paliditate tegumentară, tahicardie, palpitații-fază cronică tardiva, de accelerare și acută

c) sindromul hemoragic: pete și echimoze pe piele și mucoase, gingivoragii, epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, meno și metroragii, hematurie-faza de accelerare și acută

d) sindromul de complicații infecțioase: febră, stomatită, otită, bronșită, pneumonie, infecții perianale, abcese, sepsis- faza acută

Evoluția bolii include trei faze: faza cronică, faza de accelerare și faza de acutizare. Faza de accelerare e mai numește și de tranziție, iar faza de acutizare se mai numește și de transformare blastică, sau criză blastică. Bibliografia de specialitate grupează uneori ultimele doua faza într-una singură, faza avansată.

2.4.1 Faza cronică

În faza cronică, numită și faza mielocitară, hiperactivitatea mielopoietică de la nivelul splinei și a măduvei osoase conduce la apariția unei hiperleucocitoze cu mielemie și la un procent important de polinucleare cu funcție conservată. Această fază este controlată de terapia convențională, fiind întalnit un procent mic de celule ce conțin cromozomul Ph. Cu trecerea timpului, nu se mai constată eficacitate terapeutică, iar după un interval de 2-6 ani, boala evoluează spre urmatoarea fază.

Mai mult de 90% din pacienți sunt diagnosticați în faza cronică. În ultima perioadă, la aproximativ 25-37% din cazuri, diagnosticarea este întâmplătoare, printr-un examen sistematic al hemogramei.

În general, simptomele apar când leucocitele depășesc valoarea de 30 000/mm3.

Debutul clinic poate fi marcat de simptome specifice, cum ar fi astenia, anorexia, senzația de jenă la nivelul hipocondrului stâng, senzație de plenitudine gastrică sau de sațietate mult mai rapidă decât în mod normal, balonări, tulburări de tranzit, alterarea stării generale, datorate anemiei, splenomegaliei, sau a unui metabolism accelerat. Uneori debutează cu complicații, criză de gută, infarct splenic, priapism, hemoragii și tromboze.

Examenul clinic evidențiază : splenomegalie (70 – 85% la momentul diagnosticului) semn clinic major, adesea monstruoasă, putând fi uneori corelată invers proporțional cu durata fazei cronice; hepatomegalia este semnalată mai rar, în 20 – 45% din cazuri; adenopatii, rar semnalate, prezența lor putând semnifica un prognostic rezervat; dureri la compresiunea sternului în dreptul spațiului V intercostal (semnul lui Craver); febră; purpură. Mai rar, la pacienții cu hiperleucocitoză majoră pot apărea manifestări de hipervâscozitate sanguină (leucostază) cu cefalee, amețeli, vertije, tinitus, tulburări ale stării de conștiență cu stare de confuzie, neuropatie centrală și periferică, tulburări de vedere datorate hemoragiilor retiniene, edemului papilar și stazei venoase, gangrena extremităților, priapism, accidente vasculare cerebrale, insuficiența cardio-respiratorie, necroză medulară.

2.4.2 Faza de accelerare

Este caracterizată prin apariția semnelor de insuficiență medulară și o mai mare rezistență la tratamentul convențional ce este administrat. Examenul clinic va pune în evidență febra, scadere în greutate, transpirații nocturne, dureri și leziuni litice osoase, hepatosplenomegalie progresivă, trombocite.

Simptomatologia este foarte greu de controlat de către tratamentul uzual folosit. Această fază poate să nu existe, să fie urmată rapid de faza terminală( în 6-18 luni).

2.4.3 Faza de acutizare sau transformare blastică

În această faza se întâlnesc atât semne de insuficiență medulară cât și semne de sindrom tumoral, cu o evoluție îndreptată spre letalitate în 3-6 luni.

Reprezintă modul constant de evoluție al bolii dupa 1-10 ani, se instalează rapid, brutal sau treptat, etalată pe mai multe luni. Aproximativ 20-40% din pacienți evoluează fără a trece prin faza de accelerare.

Principala diferență dintre faza blastică și cea cronică o constituie gradul de diferențiere al celulelor precursoare mieloide. În faza cronică, mieloblaștii seamană cu cei normali, nu reacționează la reacțiile citochimice cu PAS, negru sudan sau peroxidază. În faza blastică, celulele au aspect patologic și reacții pozitive, apar noi anomalii cromozomale ce pot fi detectate în celulele din măduvă, din tumori extramedulare sau splină.

În urma examenului clinic se depistează anorexie, febră, transpirații, prurit. Instalarea insuficienței medulare poate avea drept consecință apariția de complicații infecțioase, hemoragii, manifestări neurologice etc.

2.4.4 Investigațiile paraclinice utilizate în LMC

Este indubitabil rolul semnelor și simptomelor în evaluarea LMC, însă valoarea lor rămâne una sugestivă în orientarea diagnosticului. În confirmarea patologiei sunt de neînlocuit investigațiile paraclinice. În funcție de rezultatele acestor investigații putem stabili fazele evolutive ale LMC.(Dingli și colab., 2010)