LECT. UNIV. DR. DAVIDESCU LAVINIA ABSOLVENT : MIHELE GEORGE ORADEA 2020 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DOMENIUL:… [615711]

Licență

LECT. UNIV. DR. DAVIDESCU LAVINIA ABSOLVENT : MIHELE GEORGE ORADEA 2020 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DOMENIUL:… [615711]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DOMENIUL: SĂNĂTATE
PROGRAMUL DE STUDII: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
LECT. UNIV. DR. DAVIDESCU LAVINIA

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DOMENIUL: SĂNĂTATE
PROGRAMUL DE STUDII: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

COMPLIANȚA PACIENȚILOR CU APNEE
OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN LA TERAPIA CPAP

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
LECT. UNIV. DR. DAVIDESCU LAVINIA

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

3

Cuprins

Lista figurilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 5
Lista tabelelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 7
Abrevieri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 8
PARTEA I ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 10
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 11
CAPITOLUL 1.
Aspecte generale ale Sindromului de Apnee Obstructivă în Somn ………………………….. … 13
1.1. Fiziologia somnului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 13
1.2. Tul burările respiratorii în somn ………………………….. ………………………….. ………………… 14
1.3. Sindromul de apnee obstructivă în somn (SASO) ………………………….. …………………… 14
1.3.1. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15
1.3.2. Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 16
1.3.3. Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 20
1.3.4. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 25
1.3.5. Consecințele sindromului de apnee obstructivă în somn ………………………….. …….. 27
CAPITOLUL 2.
Diagnosticul Sindromului de Apnee Obstructivă în Somn ………………………….. ……………. 32
2.1. Anamneza și examenul obiectiv ………………………….. ………………………….. ……………….. 32
2.2. Screening -ul sindromului de apnee obstructivă în somn ………………………….. ………….. 34
2.3. Examinările paraclinice în sindro mul de apnee obstructivă în somn ………………………. 37
2.4. Schema diagnosticului sindromului de apnee obstructivă în somn …………………………. 40
CAPITOLUL 3.
Tratamentul Sindromului de Apnee Obstructivă în Somn ………………………….. ……………. 41
3.1. Regimul igieno -dietetic ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 41
3.2. Măsuri terapeutice mecanice ………………………….. ………………………….. ……………………. 43
3.2.1. Terapia CPAP ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 43

4
3.2.2. Terapia Bi -PAP………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 43
3.2.3. Terapia APAP ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 44
3.2.4. Tratamentul SASO cu ajutorul protezelor orale ………………………….. ………………… 44
3.2.5. Terapia cu presiune negativă orală ………………………….. ………………………….. ……… 45
3.2.6. Terapie cu presiune pozitivă pe expirul nazal ………………………….. …………………… 46
3.3. Tratamentul chirurgical în sindromul de apnee obstructivă în somn ………………………. 47
3.4. Terapia prin stimularea nervului hipoglos ………………………….. ………………………….. …. 48
3.5. Tratamentul medicamentos ………………………….. ………………………….. ……………………… 49
CAPITOLUL 4.
Complianța pacienților cu apnee obstructivă în somn la terapia CPAP …………………….. 51
4.1 Relația doză -efect ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 53
4.2. Compl ianța optimă pentru controlul simptomatologiei diurne ………………………….. ….. 53
4.3. Complianța optimă pentru controlul simptomatologiei cardiovasculare …………………. 54
4.4 Complianța la terapia CPAP a pacienților cu SASO formă ușoară …………………………. 54
4.5 Factorii ce influențează complianța la tratament ………………………….. ………………………. 55
4.6 Predictibilitatea aderenței la CPAP ………………………….. ………………………….. ……………. 62
4.7 Metode de îmbunătățire a complianței la terapia CPAP ………………………….. ……………. 63
PARTEA a II -a ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 66
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 67
Material și metoda ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 68
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 69
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 93
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 99
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 108

5
Lista figurilor

Figura 1 Particularitățile EEG ale stării de veghe/ciclului de somn și schema temporală a
unui somn nocturn sănătos la adult ………………………….. ………………………….. ……………………. 13
Figura 2 Respirație normală cu calea aeriană deschisă și calea aeriană colabată în apneea
obstructivă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 14
Figura 3 Reprezentare anatomică a CRS și a mușchilor ce controlează pasajul aerian de la
acest nivel ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 16
Figura 4 Modelul de tub colababil al CRS ………………………….. ………………………….. ………… 17
Figura 5 RMN al unui individ sănătos și al unui pacient cu SASO formă severă …………… 18
Figura 6 Efectul Bernoulli ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 19
Figura 7 Medicamente care contribuie la exacerbarea sindromului de apneea obstructivă în
somn ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 21
Figura 8 Clasificarea indicelui de masă corporală conform Organizației Mondiale a Sănătății
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 22
Figura 9 Semnele și simptomele sindromului de apnee obstructiv ă în somn ……………………. 26
Figura 10 Scorul Mallampati ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 33
Figura 11 Chestionarul Berlin ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 34
Figura 12 Chestionarul Stop -Bang ………………………….. ………………………….. ……………………. 35
Figura 13 Epworth Sleepiness Scale ………………………….. ………………………….. ………………….. 36
Figura 14 Polisomnograf ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 38
Figura 15 Interpretare polisomnografie ………………………….. ………………………….. ……………… 39
Figura 16 Aparat de alertă pentru schimbare poziției în somn ………………………….. …………… 42
Figura 17 Aparat CPAP cu mască nazală ………………………….. ………………………….. …………… 44
Figura 18 Comparație între calibrul CRS la un pacient fără MAD și un pacient cu MAD …. 45
Figura 19 Modul de funcționare al terapiei cu presiune negativă orală iNA P …………………. 46
Figura 20 Modul de funcționare al nEPAP ………………………….. ………………………….. …………. 47
Figura 21 Modul de funcționare al terapiei prin stimularea nervului hipoglos. ………………… 49

6
Figura 22 Schemă pentru evaluarea factorilor anatomici la pacienții cu terapie CPAP și
considerente terapeutice pentru îmbunătățirea complianței la CPAP ………………………….. ….. 56
Figura 23 Tipurile de măști CPAP ………………………….. ………………………….. ………………… 60
Figura 24 Distribuția procentuală a pacienților pe grupe de vârstă ………………………….. …….. 71
Figura 25 Distribuția în funcție de sex a pacienților pe grupe de vârstă …………………………. 71
Figura 26 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de mediul de proveniență ………… 72
Figura 27 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de indicele de masă corporal ă …. 73
Figura 28 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de numărul de comorbidități
asociate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 74
Figura 2 9 Distribuția procentuală a patologiilor prezente la pacienții cu comorbidități …… 75
Figura 30 Distribuția procentuală a pacienților în func ție de gradul de severitate al SASO 76
Figura 3 1 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de indicele apnee -hipopnee
rezidual în urma terapiei CPAP ………………………….. ………………………….. …………………………. 77
Figura 3 2 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de perioada de utilizare a terapiei
CPAP ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 77
Figura 3 3 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de timpul mediu de utilizare pe
noapte a terapiei CPAP în ultimele 3 luni ………………………….. ………………………….. ……………. 78
Figura 3 4 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de utilizarea medie procentuală pe
zile a terapiei CPAP ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 79
Figura 3 5 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de tipul de mască utilizată ……… 80
Figura 36 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de prezența sau absența
umdificatorului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 81
Figura 37 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de pierderile aeriene pe lângă
mască ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 81
Figura 38 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de preferința pentru mască …….. 82
Figura 39 Distribuția procentuală a pacienților care nu agreează masca în funcție de tipul
acesteia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 82

7
Lista tabelelor

Tabel 1. Severitatea sindromului de apnee obstructivă în somn ………………………….. …………. 15
Tabel 2. Principalele comorbidități asociate sindromului de apnee obstructivă în somn ……. 29
Tabel 3. Afectarea calității vieții pacienților cu SASO ………………………….. ……………………… 29
Tabel 4. Criterii de diagnostic pentru sindromul de apnee obstructivă în somn ………………… 32
Tabel 6. Caracteristicile generale ale pacienților incluși în studiu ………………………….. ………. 70
Tabel 7. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă ………………………….. ………………………….. . 71
Tabel 8. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență ………………………….. …… 72
Tabel 9. Distribuția pacienților în funcție de indicele de masă corporală …………………………. 73
Tabel 10. Distr ibuția pacienților în funcție de prezența sau absența comorbidităților asociate
SASO ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 74
Tabel 11. Distribuția pacienților în funcție numărul de comorbidități asociate …………………. 74
Tabel 12. Distribuția pacienților în funcție de comorbiditățile asociate SASO …………………. 75
Tabel 13. Distribuția pacienților în funcție de gradul de severitate al SASO ……………………. 76
Tabel 14. Distribuția pacienților în funcție de indicele apnee -hipopnee rezidual în urma
terapiei CPAP ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 76
Tabel 15. Distribuția pacienților în funcție de perioada de utilizare a terapiei CPAP ………… 77
Tabel 16. Distribuția pacienților în funcție de timpul mediu de utilizare pe noapte a terapiei
CPAP în ultimele 3 luni ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 78
Tabel 17. Distribuția pacienților în funcție de utiliz area medie procentuală pe zile a terapiei
CPAP ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 79
Tabel 18. Distribuția pacienților în funcție de tipul de mască utilizată ………………………….. … 80
Tabel 1 9. Distribuția pacienților care au asociat umidificator ………………………….. ……………. 80
Tabel 20. Distribuția pacienților în funcție de pierderile aerie ne pe lângă mască ……………… 81
Tabel 21. Distribuția pacienților în funcție de preferința pentru mască ………………………….. .. 82
Tabel 22. Evaluarea generală a complianței pacienților la terapia CPAP ………………………… 86

8
Abrevieri

AHI – apnea -hypopnea index (indice apnee -hipopnee)
ALX3 – aristaless -like homeobox 3
APAP – autotitrating positive airway pressure
ASSM – American Academy of Sleep Medicine
BCR – boala renală cronică
Bi–PAP – bi-level positive airway pressure
BPOC – boală pulmonară obstructivă cronică
CAC -NA2D3 – Calcium channel, voltage -dependent, alpha 2/delta subunit 3
CATNAP – CPAP Apnea Trial North America Program
CPAP – continuous positive airway pressure
CRS – căi respiratorii superioare
DZ – diabet zaharat
EEG – electroencefalogramă
EKG – electrocardiogramă
EMG – electromiogramă
EOG – electrooculogramă
ESS – Epworth Sleepiness Scale
HDAC8 – Histone deacetylase 8
HIV – human immunodeficiency virus
HTA – hipertensiune arterială
IC – insuficiență cardiacă
IMC – indice de masă corporală
IRC – insuficiență respiratorie cronică
KG – kilogram
MAD – mandibular advancement devices
MAFB – MAF BZIP Transcription Factor B
MET – motivational enhancement therapy
MIPOLI – mirror -image Polydactyly gene
MP – metru pătrat
MSLT – multiple sleep latency test
nEPAP – nasal expiratory positive airway pressure
Non-REM – non-rapid eye movement

9
OCST – out of center sleep testing
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PAX1 – Paired box gene 1
PAX9 – Paired box gene 9
PRDM16 – PR domain containing 16
REM – rapid eye movement
SASO – sindromul de apnee obstructivă în somn

10

PARTEA I

11
Introducere

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SASO) reprezintă o afecțiune ce
intersectează două categorii de patologii: tulburările de somn și tulburările respiratorii. El se
datorează unor colabări repetate ale căilor respiratorii superioare, fapt ce determină îngustarea
acestora sau chiar obstru cția completă , perturbând fluxul respirator.
Urmările întreruperii fluxului respirator sunt multiple, manifestându -se diferit de la
individ la individ. În general, acestea se împart în manifestări diurne (somnolență e xcesivă,
cefalee, deficit cognitiv, iritabilitate etc.) și manifestări nocturne (somn agitat, insomnie,
nicturie, gasping, sforăit etc.).
Problematica sindromului de apnee obstructivă în somn nu constă doar în
simptomatologia propriu -zisă, ci și în asocierea frecventă a acestuia cu alte comorbidități
(hipertensiunea arterială, boala pulmonară obstructivă cronică etc.). Astfel, SASO potențeaz ă
toate aceste comorbidități, având o activitate sistemică.
Prezența factorilor de risc la majoritatea indivizilor a condus la o creștere
semnificativă a prevalenței acestei patologii. Din nefericire, chiar și în acest moment,
sindromul de apnee obstructivă în somn este o afecțiune subdiagnosticată, în ciuda faptul ui că
este atât de obișnuită în populația generală.
Consecințele evoluției fără tratament sunt nefaste, sindromul de apnee obstructivă în
somn alterând profund calitatea vieții individului (creșterea riscului de comorbidități și
potențarea acestora, cre șterea riscului accidentării la locul de muncă sau acasă, tulburări în
cadrul familial, consecințe economice etc .).
Așadar, sindromul de apnee obstructivă în somn a devenit o problemă serioasă de
sănătate publică.
În prezent, există mai multe tipuri de tratament pentru această afecțiune, iar alegerea
celui optim variază în funcție de pacient. De primă intenție, se recomandă încă folosirea
terapiei CPAP (continuous positive airway pressure ), în special pentru formele moderate și
severe.
Provocarea acestei patologii nu constă în stabilirea diagnosticului sau inițierea
tratamentului, ci în determinarea pacientului să fie compliant la terapia CPAP pe termen lung.
Sindromul de apnee obstructivă în somn este o afecțiune cronică, ce necesită u n tratament de
durată. Odată cu sistarea terapiei CPAP, simptomatologia și riscurile asociate SASO vor
reveni. De asemenea, utilizarea neadecvată a terapiei CPAP va reduce cu mult beneficiile
acesteia. Asigurarea unei complianțe optime la tratament a pacie ntului cu SASO necesită o

12
abordare multidisciplinară, ce presupune identificarea și combaterea factorilor ce pot perturba
aderenț a optimă, monitorizarea permanentă a pacientului și ajustarea continuă a terapiei în
funcție de necesități.

13

CAPITOLUL 1. Aspecte generale ale Sindromul ui de Apnee Obstructivă în
Somn

1.1.Fiziologia somnului
Somnul reprezintă mult mai mult decât o simplă absență a stării de veghe. El este un
proces activ, atent reglat și metabolic distinct, esențial pentru sănătate și buna funcționare a
organismului uman.
Există două tipuri fundamental diferite de somn: somnul cu unde rapide sau REM
(rapid eye movement), corelat cu starea de vis și somnul cu unde lente sau non-REM (non –
rapid eye movement). Cel din urmă se împarte la rândul său în 3 stagii diferite N1 -N3. Un
ciclu de somn, reprezintă trecere prin fiecare e tapă mai sus menționată, începând cu somnul
non-REM și terminând cu cel REM. Fiecare ciclu are o durată medie de 90 -120 minute și se
repetă pe parcursul unei nopți, în mod normal, de 4 -5 ori.
Arhitectura somnului poa te fi analizată utilizând electroencefa lograma (EEG). În
figura 1 se pot observa undele aferente fiecărui stagiu de somn. (1)

Fig. 1 Particularitățile EEG ale stării de veghe/ciclului de somn (stânga) și schema
temporală a unui somn nocturn sănătos la adult (dreapta) (1)

14

1.2. Tulburările respiratorii în somn
Tulburările respiratorii în somn sunt caracterizate prin efort respirator, ventilație și
saturație în oxigen a sângelui inadecvate în timpul somnului. Ele sunt grupate în: sindromul
de apnee obstructivă în somn, apneea în somn de tip central, sindromul de hipoventilație în
somn și sindromul de hipoxemie în somn. (2)
Dintre acestea, cea mai întâlnită tulburare este sindromul de apnee obstructivă în
somn.

1.3. Sindromul de apnee obstructivă în somn (SASO)
Apneea obstructivă în somn se caracterizeaz ă prin colapsuri repetate ale că ilor
respiratorii superioare (CRS) , în timpul somnului. Îngustarea căilor respiratorii po ate fi
complet ă, sistând ventilația (apnee), sau parțial ă, provocând o reducere a fluxului respirator
(hipopnee). (3)
În general, apneile/hipopneile sunt însoțite de modificări pe EEG, ce marchează
microtrezirile (stări incomplete de trezire, ce nu sunt conștientizate de pacient) și de
desaturarea oxigenului din sânge datorită ventilației necorespunzătoare.
Deoarece apneea și hipopne ea au definiții variabile, î n funcție de ghidul utilizat, am
ales să definesc termenii anteriori conform celui mai popular ghid, și anume cel publicat de
American Academy of Sleep Medicine (ASSM)
Apneea reprezintă oprirea ventilației pentru cel puțin 10 secunde, în ciuda efortului
inspirator. Hipopneea reprezintă reducerea cu 30 -50% a mișcărilor respiratorii pentru minim
10 secunde, acompaniată de o scădere a saturației oxigenului din sânge cu cel puțin 3% sau
de o microtrezire. (4)

d
a

Fig. 2 Respirație normală cu calea aeriană deschisă (stânga) și calea aeriană
colabată în apneea obstructivă (dreapta) (5)

15

Sindromul de apnee obstructivă în somn reprezintă asocierea a minimum 5
apnei/hipopnei /oră de somn cu simptome precum: sforăitul, senzația de sufocare în somn ,
gemutul în somn, somnolență excesivă diurnă etc.
Severitatea sindromului de apneea obstructivă în somn se apreciaz ă utilizând indicele
apnee/hipopnee (AHI), conform următorului tabel. (6)
AHI Severitatea
<5/ oră de somn Normal (fără apnee în somn)
5-15/ oră de somn SASO formă ușoară
15-30/ oră de somn SASO formă moderată
>30/ oră de somn SASO formă severă
Tabel 1. Severitatea sindromului de apnee obstructivă în somn

1.3.1. Epidemiologie
Sindromul de apnee obstructivă în somn reprezintă o problemă majoră de sănătate
publică. Prevalența se presupune a fi în creștere datorită îmbătrânirii populației globale și
creșterii numărului de indivizi obezi.
Actualmente nu s -au făcut foarte multe studii de amploare, majoritatea noilor studii
bazându -se pe reanalizarea celor precedente . Din acest motiv datele statistice diferă în funcție
de autor, dar toate indică o creștere a prevalenței acestei boli.
În populația generală adultă, prevalența SASO este între 9 -38%, din care 13 pană la
33% la bărbați și 6 până la 19% la femei. Prevalența acestei patologii este în creștere la
vârst nici, ajungând chiar până la 90% la bărbați și 78% la femei. (7)
Dacă în 2007, Organizația Mondială a Sănătății aprecia că în lume există aproximativ
100 de milioane de cazuri de SASO la adulții cu vârste cuprinse între 30 -69 de ani, un studiu
recent aduce niște informații îngrijorătoare. Considerând că populația adult ă globală este
5.03 miliarde, se estimează ca la data actuală, prevalența globală SASO la adulți este de
aproximativ 1 miliard . (8)
Circa 936 milio ane (903–970) de bărbați și femei cu vârst e între 30 -69 ani suferă de
SASO dintre care, aproximativ 425 milio ane (399–450) suferă de forma moderată sau
severă. Țara cu cei mai mulți indivizi afectați este China, urmată de Statele Unite ale
Americii, Brazilia și India. (9)

16

Conform stud iilor, prevalența la bărbați este de 2 chiar 3 ori mai mare decât la femei .
Unul dintre motive ar fi faptul că o bezitatea este mai des întâlnită la bărbați .
Rolul hormonilor sexuali este și el implicat, demonstrat și de faptul că femeile la
menopauză sunt de 3 ori mai predispuse la SASO față de cele active sexual . Rapoartele
indică faptul că femeile sunt mai puțin suspicionate de SASO decât bărbații de către medici,
dar și că acestea apelează mai rar la un consult medical de specialit ate în prezența
simptomelor SASO. (10)
Prevalența SASO crește odată cu înaintarea în vârstă. Această creștere poate fi
atribuită schimbărilor anatomice de la nivelul faringelui și structurilor parafaringiene. Este
demonstrat faptul că prevalența SASO atinge un platou după vârstă de 60 de ani ș i că riscurile
asociate au un impact mai semnificativ asupra adulților de vârstă mijlocie, preponderent de
sex masculin. (11)

1.3.2. Fiziopatologie
Din punct de vedere mecanic, căile respiratorii superioare pot fi reprezentate sub
forma unui tub comprimabil. Aceste tub este menținut deschis prin contracția mușchilor
dilatatori faringieni. Ei acționează cu precădere în inspir și se pot împărți în 3 categorii :
mușchi hioidieni (geniohi oidian, sternohioidian), mușchi ai limbii (genioglos) și mușchi ai
palatului (tensor palatini, levator palatini).

Fig.3 Reprezentare anatomică a CRS și a mușchilor ce controlează pasajul aerian de
la acest nivel (12)

17

Calibrul căilor respiratorii este dependent de balansul dintre două forțe: o forță ce
determină îngustarea CRS (presiunea țesuturilor moi perifaringi ene și presiunea negativă
intraluminală din inspir ) și o forță ce menține CRS dilatate ( contracția mușchilor dila tatori
faringieni). Presiunea transmurală a faringelui reprezintă diferența dintre presiunea
intraluminală a faringelui și presiunea extraluminală dată de țesuturile perifaringiene. Dacă
presiune extraluminală crește sau presiunea intraluminală scade, presiunea transmurală se va
modifica de asemenea și odată cu ea și calibrul CRS. Presiunea critică reprezintă presiunea
transmurală la care faringele este complet colabat. În general , presiunea critică pentru
subiecții sănătoși este de -8cm H2O, ea fiind crescută sau având chiar valoare pozitivă la
pacienții cu SASO. Acest lucru atestă faptul că pacienții cu SASO prezintă CRS de
dimensiuni mai reduse, fiind mai ușor colababile în timpul somnului. (12)

Fig.4 Modelul de tub colababil al CRS unde variația calibrului depinde de presiunea
intraluminală (P in) și de cea extraluminală (P out) (13)
Se remarcă faptul că pacienții ce suferă de SASO nu prezintă probleme ventilatorii în
starea de veghe. Se pare că majoritatea acestor pacienți dețin sisteme indemne de control al
ventilației, ce sunt capabile să regleze, doar cu mici vari ațiuni, ventilația alveolară și
concentrația sangvină a gazelor. Pe parcursul stării de veghe, acești pacienți primesc un
feedback ridicat din partea trunchiului cerebral și al centrilor spinali, având ca efect o
coordonare precisă a musculaturii toracale și faringiene, asigurând un calibru potrivit c ăilor
respiratorii, o rezistență redusă a aerului, un vo lum pulmonar optim și o cursă adecvată a
musculaturii respiratorii, indiferent de necesitățile ventilatorii. (13)

18

În timpul somnului, activitatea neuromusculară, inclusiv cea reflexă, este scăzută. Din
această cauză, contracția musculaturii faringodilatatoare este redusă, predispunând la
îngustarea până la obstrucți e a lumenului CRS, sub compres ia țesuturilor învecinate.
Este cunoscut faptul că există diferențe anatomice între bolnavii de SASO și subiecții
sănătoși, în cee a ce privește structura faringelui și structurilor perifaringiene. Folosind
metode moderne imagistice, cercetătorii au descoperit că bolnavii de SASO, în general, au
mandibul a mai scurtă, maxila retropoziționată și osul hioidian poziționat mai inferior. Î n
plus, la acești pacienți s-au descoperit mai multe anomalii ale țesutu rilor moi: o creștere în
volum a limbii, a palatului moale, a tonsilelor, a grăsimii parafaringiene, precum și a
pereților faringieni . Aceste lucruri determină îngustarea lumen ului și modificarea formei
căilor respiratorii superioare. (12)

Fig.5 A: RMN al unui individ sănătos (stânga) și al unui pacient cu SASO formă severă
(dreapta). Se poate observa îngustarea lumenului CRS la nivelul retropalatal și retroglosal
la pacientul cu SASO, datorită creșterii volumului țesuturilor moi. B: Reconstrucție 3D pe
baza imaginilor RMN a CRS unui individ sănătos în stare de veghe (stânga) și în somn
(dreapta). Se observă diferența majoră de calibru al CRS. (13)

19

Pe lângă aspectul anatomic, mai există și factori statici și dinamici ce contribuie la
dezvoltarea SASO. Factorii statici includ forța tensioactivă, poziția gâtului și a mandibulei în
timpul somnului, gravitația. De exemplu , la majoritatea pacienților, obstrucția se înrăutățește
dacă dorm pe spate. În general acești factori pot fi corectați prin adaptarea poziției de dormit.
Factorii dinamici se refe ră la rezistența căilor respiratorii la trecerea aerului, efectul Bernoulli
și adeziunea dinamică. Dintre acestea, efectul Bernoulli este mai bine studiat în relația cu
apariția SASO. Conform lui, viteza fluxului aerian inspirat, crește la nivelul locului de
îngustare a CRS. Creșterea v itezei fluxului aerian inspirat determină scăderea presiunii
exercitate de acesta asupra suprafețelor înconjurătoare. (10) Astfel, presiunea intraluminală
este mai mică decât presiunea extraluminală la nivelul secțiuni îngustate a CRS. Altfel spus
orice factor care determină o îngustare a căilor aeriene , ca de exemplu obezitatea ,
favorizează apariția SASO. Pentru a înțelege mai ușor acest lucru, se poate urmări figura 6.

Fig. 6 Efectul Bernoulli. Îngustarea tubului determină o creștere a vitezei coloanei de
lichid cu scăderea presiunii interne exercitate de acesta (14)
Nu în ultimul rând, trebuie să luăm în considerare și factorii genetici. Se crede ca
până la 40% din riscul de a dezvolta SASO este predispus genetic. Aceste lucru este într –
adevăr posibil, deoarece, după cum știm, codul genetic dictează dezvoltarea stat urală și
morfologia elementelor anatomice. Obezitatea și structura țesutului moale de la nivelul CRS

20
reprezintă riscuri anatomice pentru dezvoltarea sindromului de apneea obstructivă în somn,
fiind demonstrat faptul că cele două au agregarea familială. (11)

1.3.3. Factori de risc
Factorii de risc se împart în două categorii: structurali și non -structurali.
1. Factorii structurali sunt cei legați de anatomia craniofacială, factori ce predispun
la colapsul faringian în timpul somnului.
 Variații anatomice înnăscute craniofaciale
 Retrognația și micrognația
 Hipoplazia mandibulară
 Brachicefalia
 Poziționarea inferioară a osului hioidian
 Sindromul Pierre Robin
 Sindromul Down
 Sindromul Marfan
 Sindromul Prader – Willi
 Sindromul Treacher Collins
 Deformările de palat (palatul curbat întâlnit mai ales la femei)
Tot în categoria factorilor structurali se înscriu și factorii ce provoacă obstrucția
nazofaringiană cum ar fi:
 Polipi
 Deviația de sept
 Tumorile din sfera ORL
 Trau ma
 Stenozele
 Hipertrofia tonsilară, mai ales la copii și tineri
 Hipertrofia uvulei
Anomaliile craniofaciale reprezintă un important element în patogeneza sindromului
de apnee în somn, mai ales pentru pacienții cu indicele de masă corporal normal și pentr u
copii. Acesta este un aspect care ar trebui luat în considerare de medici, atunci când se
întâlnesc cu un pacient ce prezintă anomalii craniofaciale. Totodată, în practică se poate
folosi indicele cranial și cel facial pentru a identifica indivizi suscep tibili la SASO.

21

2. Factorii de risc non -structurali includ:
 Obezitatea
 Distribuția țesutului adipos corporal
 Sexul
 Vârsta
 Menopauza
 Etilismul
 Tabagismul
 Utilizarea medicației ce influențează centrii respiratori sau musculatura
respiratorie (sedative, anestezice, miorelaxante ) sau medicației ce predispune
la luarea în greutate (figura 7)
 Afecțiunile endocrine: nanismul hipofizar, gigantismul, acromegalia etc.
 Expunerea la toxice
 Agregarea familială și factorii genetici
 Dormitul pe spate (10)

Fig.7 Medicamente care contribuie la exacerbarea sindromului de apneea obstructivă
în somn (15)

22

A. Obezitatea
În momentul de față există numeroase studii care atestă faptul că obezitatea
(presupunând un indice de masă corporală mai mare de 30kg/mp) este direct corelată cu
apariția SASO. Aproximativ 60 -90% dintre pacienții cu SASO suferă de obezitate.
Se pare că obezitatea centrală, caracterizată printr -un raport talie -șold mărit sau o
circumferință mărită a gâtului, se corelează mai bine cu SASO decât indicele de masă
corporală (IMC), chiar și la indivizii cu un IMC în limite normale. (4)
Depozitele adipoase de la nivelul țesuturilor ce înconjoară căile respiratorii superioare
determină îngustarea lumenului acestora și predispoziția la apnee. Mai mult de atât,
depozitele adipoase de la nivelul trunchiului reduc complianța mișcărilor respiratorii,
capaci tatea funcțională rezidual ă și e posibil să crească nevoia de oxigen a organismului.
Creșterea în greutate cu 10% la un pacient cu simptome uș oare de SASO crește de 6 ori riscul
de progresie a bolii, pe când scăderea în greutate cu 10% atestă o îmbunătățire vizibilă a
severității simptomatologiei SASO, cu scădere indicelui apnee -hipopnee până la 26%. (16)

Fig.8 Clasificarea indicelui de masă corporală conform Organizației Mondiale a
Sănătății (17)
B. Vârsta
Este cunoscut faptul că prevalența SASO crește cu vârsta, dar se pare că atinge un
platou după vârsta de 60 de ani. Totuși, date recente indică faptul că o proporție ridicată de
persoane peste 70 de ani continuă să manifeste simptomatologia. (4)

23
C. Sexul
Bărbați sunt de două sau chiar de trei ori mai predispuși la apariția sindromului de
apnee obstructivă în somn. Acest lucru se datorează mai ales diferențelor anatomo –
funcționale ale căilor respiratorii superioare, diferențelor morfologiei craniofaciale și
distribuției țesutului adipos, precum și răspunsul ui respirator diferit la stimuli nervoși din
timpul somnului. Pe lângă acestea, se ia în considerare și diferența profilului hormonal.
Prevalența SASO crește la femeile aflate la menopauză și la gravide, cu predilecție la cele
aflate în trimestrul al treile a de sarcină . (4)

D. Tabagismul și etilismul
Deși tabagismul nu este considerat un factor major determinat al SASO, mai multe
studii atestă faptul că ar exista o corelație între fumat și sindromul de apnee în somn. Un
studiu recen t, însă contestă faptul că fumatul ar determina apariția SASO. Potrivit acestuia,
fumătorii au un AHI mai ridicat, o frecvență mai ridicată și o perioadă mai lungă a sforăitului,
precum și modificări de arhitectură a somnului. De asemenea aceștia dețin și un scor
„Epworth Sleepiness Scale” mai ridicat. În orice caz, nu s -a găsit nicio corelație semnificativă
între fumatul țigărilor și sindromul de apnee obstructivă în somn. (18)
Pe de altă parte, este cunoscut faptul că etilismul are o corelația cu sindromul de
apnee obstructivă în somn. Mecanismele nu sunt în totalitate cunoscute, dar se presupune că,
consumul de alcool reduce tonusul mușchiului genioglos și crește rezistența CRS , ducând la
colapsul acestora . Totodată, consumul de alcool este corelat cu creșterea în greutate, fapt ce
reprezintă un alt factor de risc pentru SASO. (19)

E. Agregarea familială și determinismul genetic
Rolul eredității în dezvoltarea SASO este necontestat. Deși s -au făcut numeroase
studii, încă nu s -au descoperit în totalitate mecanismele genetice ale SASO, dar se cunoaște
faptul că este o boală plurigenică. Se apreciază că prevalența acestei afecțiuni la rudele de
gradul I ale pacienților cu SASO este undeva între 22 -84%. (11)
Cercetătorii au identificat în schimb numeroase gene ce determină fenotipuri ce pot
cauza apariția sindromul ui de apnee obstructivă în somn. De pildă, reglarea masei corporale
și distribuției țesutului adipos sunt modulate genetic. S -au descoperit 97 de locusuri care
contribuie la variația IMC, implicând gene și căi ce influențează funcțiile sinaptice, secreția
și acțiune a insulinei , metaboli smul energic și adipogeneza. În jur de 69 de locusuri au rol în
distribuția grăsimii corporale, adipogenezei și rezistenței la insulină. (20)

24
Morfologia cranio -facială este reglată și ea de o multitudine de gene, printre care :
CAC -NA2D3, PRDM16, MAFB, PAX9, MIPOLI, ALX3, HDAC8 și PAX1. Acestea
determină unele aspecte precum: dimensiunea cutiei craniene, distanța interoculară,
dimensiunea structurii osoase nazale, adâncimea masivului facial. Aceste gene prezintă
mutații în maj oritatea sindroamelor ce merg cu malformații craniofaciale. (20)
Atât somnul cât și ritmul circadian dețin o componentă genetică. Se pare că o
multitudine de gene contribuie la reglarea cantității și calității somnului unui individ. Aceste
gene ar putea avea legătură cu etiologia genetică a sindromului de apnee obstructivă în somn,
dar momentan nu există destule studii pe acest subiect.
Complianța ciclului respirator, răspunsul muscular la stimuli, presiunea critică pasivă
de închidere a căilor respiratorii superioare, sunt aspecte ventilatorii ce sugerează o
componentă genetică. Nu s -au făcut studii până în prezent pe acest aspect, dar pe viitor
descoperirile în acest domeniu vor fi esențiale pentru o mai bun ă înțelegere a im plicării
genetice în apariția sindromului de apnee obstructivă în somn. (20)
Desigur, componenta ereditară este de mare importanță și în apariția diverselor
afecțiuni genetice și metabolice, ce se manifestă printr -o serie de semne și simptome printre
care și cele de SASO.

F. Medicația
Principalele categorii de medicamente care ar putea înrăutăți simptomatologia SASO
sunt: opioidele, benzodiazepinele, miorelaxantele, hormonii steroizi, medicația ce provoacă
creșterea în greutate a pacientului.
Opioidele cauzează apnei mixte (centrale și obstructive) prin scăderea frecvenței și
complianței respiratorii, creșterea rigidității toraco -abdominale, reducerea permeabilității
CRS și scăderea răspunsului respirator la hipoxie și hipoxemie. De asemenea, opioidele
provoacă relaxarea musculaturii limbii și a faringelui . 75-85% din pacienții tratați cu opio ide
prezintă cel puțin simptomatologie ușoară de SASO, pe când 36 -41% prezintă SASO în
formă severă. (21)
Conform unor studii, nu toate benzodiazepinele au efecte negative legate de SASO.
Nu s -a demonstrat faptul că ele ar provoca apnei în somn, dar se pare că utilizarea lor crește
indicele apnee -hipopnee. Dintre acestea, flurazepamul și triazolamul scad sem nificativ
saturația oxigenului din sânge pe timpul nopții, iar nitrazepmanul nu afectează deloc AHI.

25
Miorelaxantele și în principal baclofenul au efect vizibile asupra respirației. Acesta
provoacă scăderea tonusului CRS și colabarea acestora în timpul som nului, dar și reducerea
stimulilor respiratori centrali, provocând apnei centrale.
Testosteronul crește AHI și prelungește hi poxemia.
Medicamentele ce provoacă creșterea în greutate sunt în număr foarte mare. După
cum am spus și mai înainte, obezitatea es te un factor major de risc pentru apariția SASO. Se
recomandă prudență în folosirea unor clase de medicamente precum: antipsihoticele atipice,
antidepresivele , anticonvulsivantele, antidiabeticele, antihistaminicele, alfa și beta blocantele.
(21)
Factorii de risc majori pentru dezvoltarea sindromului de apnee obstructivă în somn
rămân, totuși, obezitatea, sexul masculin, înaintarea în vârstă și predispoziția genetică.

1.3.4 . Simptomatologie
Semnele și simptomele sindromului de apnee obstructivă în somn debutează insidios
și de cele mai multe ori se manifestă pe o perioadă lungă anterioară diagnosticului unui
specialist.
Putem clasifica simptomatologia în două categorii: simptome nocturne și simptome
diurne.
A. Simptome nocturne
 Sforăit gălăgios, habitual, deranjant pentru ceilalți
 Gemut
 Gasping și senzație de sufocare nocturnă ce determină trezire
 Nicturie
 Insomnie
 Somn agitat, cu multiple schimbări a poziției corporale
 Transpirații excesive nocturne

B. Simptome diurne
 Cefalee matinală
 Uscăciunea mucoasei bucale
 Confuzie matinală
 Somn neodihnitor
 Somnolență diurnă excesivă

26

 Oboseală și deficit cognitiv (tulburări de memorie și concentrare)
 Depresie și anxietate
 Tulburări de personalitate și de stare
 Iritabilitate
 Reflux gastroesofagian
 Disfuncții sexuale
Dintre cele enumerate mai sus, cel mai des întâlnit simptom este somnolența diurnă
excesivă. Aceasta are o putere debilitantă importantă deoarece reduce calitatea vieții,
îngreunează activitatea de zi cu zi și cauzează tulburări cognitive, afectând memoria,
capacitatea intelectuală , atenția psihomotorie și coordonarea motorie. Toate acestea pot du ce
la incapacitatea pacientului de a mai profesa în domeniul în care a fost angajat. Majoritatea
pacienților, însă, nu raportează medicului somnolența excesivă, ci mai degrabă senzația de
oboseală continuă sau de lipsă a energiei pe timpul zilei. În pract ică, acest lucru poate cauza
erori de diagnostic. (10)

Fig.9 Semnele și simptomele sindromului de apnee obstructivă în somn (22)

27
1.3.5. Consecințele sindromului de apnee obstructivă în somn
A. Predispoziția la comorbidități
Consecințele sindromului de apnee obstructivă în somn sunt numeroase și importante
pentru stare de bine a pacientului. Deși unele afecțiuni predispun la apariția SASO, acesta la
rândul său poate înrăutăți boala inițială sau produce apariția unor alte comorbidități. În tabelul
următor vor fi prezentate principalele comorbidități asociate cu SASO.
Comorbidități Risc
Hipertensiunea
arterială (HTA)  89% din pacienții cu HTA rezistentă la tratament au
SASO form ă moderată ;
 Circa 50% din pacienții cu HTA esențială prezintă SASO ;
 Aproximativ 50% din pacienții cu SASO au asociată și
HTA . (23)
Insuficiența cardiacă
(IC)  Pacienții cu SASO au fracție de ejecție a ventriculului
stâng mai redusă decât indivizii sănătoși ;
 Pacienții de sex masculin sunt de 6 ori mai predispuși la
apariția IC . (23) (24)
Aritmiile  Fibrilația atrială este des întâlnită la pacienții cu SASO ;
 Pacienții cu forma severă de SASO au un răspuns mai
slab la medicația antiaritmică . (23) (24)
Boala coronariană  Bărbații cu SASO sunt mai predispuși la apariția bolii
coronariene și a consecințelor acesteia, decât femeile cu
aceeași afecțiune . (23)
Accidentul vascular  Există o strânsă asociere între sindromul de apnee
obstructivă în somn și apariția accidentului ischemic
vascular . (23)
BPOC  Asocierea BPOC și SASO este cunoscută drept „overlap
syndrome”.
 Prevalența acestui sindrom este de 1 -3.6% în populația
generală, 8 -56% la pacienții cu SASO și 3 -66% la
pacienții cu BPOC. (24)
Astmul bronșic  Studiile arată că SASO este des corelat cu astmul bronșic.
 49% din pacienții cu ast m bronșic dificil de tratat prezintă

28
SASO de severitate ușoară sau moderată. (24)
Sindroamele metabolice  Sindromul de apnee în somn este corelat, atât la femei
cât și la bărbați , cu modificări metabolice, mai ales asupra
metabolismului glucidic și lipidic. (23) (24)
Diabet zaharat de tip II
 SASO este asociată cu tulburări în metabolismul
glucozei, creșterea hemoglobinei glicozilate, creșterea
rezistenței la insulină, tulburarea acțiunii celulelor beta
pancreatice. (23) (24)
Insuficiența renală
cronică
(boala renală cronică)  SASO și BCR prezintă mulți factori de risc comuni:
HTA, DZ, obezitatea și vârsta înaintată.
 Se pare că SASO predispune la alterarea funcției renale
prin mai multe mecanisme: hipoxemia nocturnă, vârfurile
recurente de HTA, hiperactivarea sistemului renină –
angiotensină -aldosteron, creșterea stresului oxidativ etc.
(24)
Complicații
perioperatorii  Pacienții cu SASO netratați sunt mai predispuși la
dezvoltarea unor evenimente perioperatorii grave precum
stopul cardiac sau insuficiența respiratorie. (23)
Depresia  Se regăsește de două ori mai des la femeile ce suferă de
SASO. (23) (24)
Cancerul  Rata apariției cancerului crește în principal la pacienții
care suferă de hipoxemie sau SASO. Mortalitatea crește
cu intensitatea hipoxemiei și severitatea sindromului de
apnee mai ales la pacienții tineri. (23) (24)
Deficitul cognitiv  Sindromul de apnee obstructivă în somn cauzează un
dezechilibru al neurotransmițătorilor, cu creșterea
concentrației de glutamat și scăderea concentrației de acid
gama -aminobutiric.
 Datorită tulburării circulatorii, hipoxemiei,
dezechilibrulului neurotransmițătorilor, este afectată masa
de substanță cenușie de la nivel cortical. Netratarea
SASO predispune la degradare cerebrală progresivă, cu
apariția tulburărilor de somn și celor cognitive. (25)

29
Disfuncții sexuale  Disfuncția erectilă, scăderea libidoului, reducerea
pragului de excitabilitate, tulburări ale orgasmului au fost
toate corelate cu modificările hormonale, metabolice,
cardiovasculare și neuronale date de SASO. (26) (27)
Tabel 2. Principalele comorbidități asociate sindromului de apnee obstructivă în
somn

B. Calitatea vieții pacienților cu SASO
Calitatea vieții pacienților cu SASO este mult afectată de somnolența diurnă excesivă,
de scăderea capacității cognitive și de riscurile ridicate pentru comorbidități și accidente.
Multiple studii au descoperi faptul că pacienții cu SASO înregistrează o ca litatea a vieții
scăzută față de subiecții normali. Totodată, și partenerii de viață ai acestora suferă de o
calitate a vieții mai scăzută. Prevalența depresiei în rândul acestor pacienți este de până la
50%. Cu tratamentul corespunzător, atât calitatea vi eții cât și simptomele depresiei se
îmbunătățesc considerabil. Provocarea practicienilor este aderența pe termen lung a
pacienților la terapie CPAP. O aderență scăzută se traduce prin persistența sau chiar
înrăutățirea simptomatologiei și calității vieții . (23)
Locul Riscul
Acasă Pacienții cu apnee în somn au o calitate a vieții mai scăzută ce afectează
atât pacientul, cât și membrii familiei. Calitatea vieții se îmbunătățește sub
tratament.
La locul de
muncă Pacienții cu SASO sunt de aproape 10 ori mai predispuși la incapacitatea
îndeplinirii profesiei. Acest lucru are ca urmări o productivitate redusă,
creșterea pericolului accidentelor de muncă, un cost ridicat al
angajatorilor, creșterea costurilor asigurăr ii de săn ătate . (28)
Tabel 3. Afectarea calității vieții pacienților cu SASO

C. Consecințele SASO asupra condusului de autovehicule
Somnolența excesivă este asociată cu un risc crescut de a fi implicat într -un accident
rutier, deci și cu un risc crescut al mortalității. Sindromul de apnee obstructivă în somn nu
reprezintă singura cauză ce determină somnolență excesivă diurnă. Deprivar ea de somn și
munca excesivă sunt și ei factori ce contribuie la somnolența excesivă și adormirea la volanul
autovehiculelor. Un studiu al Societății Europene de Cercetare a Somnului (la care au

30
participat mai mult de 12.000 de persoane din 19 țări) susțin e că 17% din participanți au
adormit cel puțin o dată la volan în ultimii 2 ani. Comparativ cu indivizii sănătoși, pacienții
cu SASO au un risc de 2.5 ori mai mare de a fi implicați în accidente ocupaționale și de
mașină. Se pare că gradul de severitate al SASO nu se corelează cu creștere riscului
accidentelor. Factorii de risc sunt distanța de condus, severitatea somnolenței diurne, dormitul
mai puțin de 5 ore pe noapte și folosirea somniferelor. La pacienții cu sindromul de apnee
obstructivă în somn, o aderență bună la tratamentul CPAP normalizează riscul accidentele
rutiere. (29)
Această problemă este mai ales relevantă în contextul conducătorilor comerciali ce au
prevalență SASO ridicată (între 28 -78%) în comparație cu populația generală și sunt mult mai
expuși la riscul accidentelor rutiere datorită numărului mare de kilometri pa rcurși anual.
Încă din anul 2014, Uniunea Europeană a prevăzut reglementări pentru această situație,
șoferii fiind obligați să meargă la un consult de specialitate pentru excluderea SASO. În cazul
șoferilor diagnosticați cu această afecțiune, aceștia au d reptul de a conduce, doar dacă
dovedesc aderență la terapia CPAP. Din păcate, d oar 46% din acești pacienți au demonstrat o
complianță bună la tratament. (29)

D. Consecințele SASO asupra activității la locul de muncă
Studiul Lindberg a descoperit o creștere semnificativă a riscului accidentelor la locul
de muncă , la persoanele ce au ca simptome sforăitul și somnolența diurnă excesivă pe o
perioadă de peste 10 ani. (30) O limitare a studiului Lindberg este faptul că pacienții au fost
aleși pe baza criteriilor simptomatice. Acestora nu li s -a făcut polisomnografie și deci, nu
aveau cu certitudine diagnosticul de SASO, dar prezentau simptomatologia specifică acestuia.
Trebuie luat în considerare și factorul disabilitant al sindromului de apnee obstructivă în
somn, deoarece acești pacienți prezintă un risc de până la 13% mai mare de a nu -și putea
executa profesia conform cerințelor. Totodată, se pare că la acești pacienți, productivitatea
este mai scăzută și absenteismul este mai ridicat. (23)

E. Consecințele economice ale SASO
Datorită complicațiilor SASO, în timp, pacienții nediagnosticați ce suferă de SASO
vor avea cheltuieli medicale semnificativ mai mari decât pacienții fără SASO. În SUA,
cheltuielile medicale pentru un pacient nediagnosticat dar având sindrom de apnee în somn
sunt mai mari cu 1950 -3899$ față de cheltuielile medicale ale unui pacient ce nu suferă de

31
SASO. Mai mult, un pacient diagnosticat cu SASO ce este compliant la tratamentul CPAP va
avea anu al cheltuieli medicale cu 2700 -5200$ mai mici decât un pacient necompliant. (23)

F. Mortalitatea
În prezent nu există foarte multe studii care să examineze rata globală a mortalității
sindromului de apnee obstructivă în somn. Rezultate reprezentative se găsesc în studiul din
2019 Penn State Adult Cohort . Acesta subliniază că cele mai importante aspec te când vine
vorba de mortalitate sunt vârsta și gradul de severitate al SASO.
Studiul Penn State Adult Cohort a urmărit 1741 de bărbați și femei pe o perioadă de
20 de ani. La finalul studiului, 596 din pacienții inițiali au fost decedați. Rata mortalit ății
pentru acest studiu a fost de 34.23%. Mortalitatea a fost mai mare la pacienții cu SASO
forma moderată (riscul mortalității a fost de 1.28 ori mai mare decât riscul total al lotului). De
asemenea riscul mortalității a fost mai mare la pacienții mai t ineri de 60 de ani. Riscul relativ
al acestora a fost 1.44, față de riscul relativ al pacienților peste 60 de ani care a fost 1.14. (31)

32
CAPITOLUL 2. Diagnosticul Sindromului de Apnee Obstructivă în Somn

Pentru a pune diagnosticul de sindro m de apnee obstructivă în somn pacientul trebuie
să îndeplinească criteriile A și B sau C din tabelul următor (32):
A. Cel puțin unul dintre
următoarele:
Pacientul acuză somnolență, somn neodihnitor, oboseală,
insomnie;
Pacientul are senzația de asfixie în timpul somnului;
Partenerul/partenera pacientului raportează întreruperea
respirației acestuia în somn sau sforăit habitual;
Pacientul prezintă hipertensiune, boală coronariană, accident
vascular cerebral, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, diabet
zaharat tip II, disfuncții cognitive sau tulburări de stare;
B. Polisomnografia sau OCST -ul
(out-of-center sleep testing)
demonst rează: Mai mult de 5 dar mai puțin de 14 evenimente obstructive
respiratorii (apnei sau hipopnei) per oră

C. Polisomnografie sau OCST -ul
demonstrează : 15 sau mai multe evenimente obstructive respiratorii per oră

Tabel 4. Criterii de diagnostic pentru sindromul de apnee obstructivă în somn

2.1. Anamneza și examenul obiectiv
Cele mai frecvente simptome expuse de pacient în timpul anamnezei sunt sforăitul și
somnolența diurnă excesivă. Alte simptome des relatate de acești pacienți sunt somnul
neodihnitor, nicturia, trezirile repetate pe parcursul nopții, senzația de asfixie în somn . De
asemenea aceștia acuză deseori cefalee matinală, oboseală permanentă, tulburări de memorie
și concentrare, disfuncții sexuale. (33)
Pacienții care în antecede ntele personale patologice prezintă insuficiență cardiacă
congestivă, obezitate morbidă, boală coronariană, accident vascular cerebral, fibrilație atrială
sau alt tip de aritmie, hipertensiune pulmonară, diabet zaharat, boli endocrine sau maladii
genetice a u risc ridicat de a dezvolta SASO și necesită o investigație amănunțită.
În cadrul examenului obiectiv se va calc ula indicele de masă corporală și se va
măsura circumferința gâtului. Se vor observa dismorfismele craniofaciale și particularitățile
anatom ice de la nivelul căilor respiratorii superioare: retrognatismul, micrognatismul,

33

macroglosia, hipertrofia tonsilară, hipertrofia uvulei, arcuarea sau îngustarea exagerată a
vălului palatin, deviația de sept, prezența polipilor etc. (34)
Obezitatea este un fa ctor de risc principal în apariția SASO. Aproximativ o treime din
pacienții cu IMC mai mare de 30kg/mp și o jumătate din cei cu un IMC mai mare de
40kg/mp suferă de SASO. Circumferința gâtului este și ea corelată cu posibilitatea apariției
SASO. Unii autori susțin că aceasta este chiar mai strâns corelată decât obezitatea. O
circumferință a gâtului mai mare de 40 cm pentru femei și de 43 de cm pentru bărbați
reprezintă un risc ridicat de apariție a SASO. Se pare că o circumferință a gâtului de 40 cm
sau mai mare are o sensibilitate de 61% și o specificitate de 93% pentru sindromul de apnee
obstructivă în somn, indiferent de genul pacientului. (10)
De obicei, examenul obiectiv al acestor pacienți este aproape normal, cu excepția
obezității și hipertensiunii. Este necesară și evaluarea căilor respiratorii superioare, cu
predilecție la pacienții normoponderali ce prezintă simptomatologia SASO, deo arece deseori
se va observa îngustarea acestora. În acest scop, se poate folosi scorul Mallampati. Acest
scor a fost inventat pentru identificarea pacienților ce prezintă o dificultate mai mare la
intubarea traheală. Scorul Mallampati variază între 1 -4 în funcție de morfologia structurile
anatomice pe care clinicianul le vede la nivelul faringelui când pacientul are gura deschisă cu
limba protruzionată. Se pare c ă pentru fiecare punct în plus a scorului Mallampati, pacientul
prezintă un risc mai mare de a dezvolta SASO. (10)

Fig.10 Scorul Mallampati – aspectul faringelui și al glotei (35)

34

2.2. Screening -ul sindromului de apnee obstructivă în somn
Exist mai multe metode de screening pentru a identifica pacienții cu risc. Cele mai
folosite sunt : chestionarul Berlin, chestionarul Stop -Bang și scorul ESS (Epworth
Sleepiness Scale).
A. Chestionarul Berlin
Evaluează riscul bazându -se pe trei categorii clinice: istoricul sforăitului, somnolența
diurnă excesivă și istoricul hipertensiunii arteriale sau a obezității.

Fig.11 Chestionarul Berlin (36)

35

B. Chestionarul Stop -Bang
Este unul dintre cele mai folosite chestionare de către practicieni, fiind foarte fezabil
și având o sensibilitate ridicată în detectarea SASO. De altfel este utilizat și în protocolul
standard preoperator al intervențiilor chirurgicale bariatrice sau de alte tipuri. Un scor mai
mic de 3 puncte indică un risc scăzut de SASO, pe când un scor de 3 -4 sau 5 -8 puncte, indică
un risc intermediar, respectiv un risc ridicat de SASO.

Fig.12 Chestionar ul Stop-Bang (37)

36

C. Scorul Epworth Sleepiness Scale
Simptomul cel mai pregnant al pacienților cu SASO este somnolența diurnă excesivă.
În acest scop, s -a inventat chestionarul Epworth Sleepiness Scale. Scopul său este de a
cuantifica somnolența diurnă a pacientului. Aceasta poate apărea în mai multe patologii, dar
este cel mai des întâlnită în cadrul SASO. Astfel, această metodă de screening indică indirect
faptul că pacientul ar putea suferi de SASO. Un scor ESS mai mare de 10 implică o
somnolență diurnă excesivă di n partea pacientului. În acest moment, este probabil cel mai
utilizat chestionar de screening , având o sensibilitate de 49% și o specificitate de 80% pentru
SASO . (38)
Fig. 13 Epworth Sleepiness Scale (37)

37
2.3. Examinările paraclinice în sindromul de apnee obstructivă în somn
Toți indivizii ce prezintă sforăit habitual și somnolență diurnă excesivă, precum și cei
ce profesează în domenii riscante (piloți aerieni, conducători auto, operatori de mașini
industriale), ar trebui supuși unui consult de specialitate. Diagnosticianul ar trebui să
depisteze simptomatologia specifică SASO. Dacă un pacient prezintă două sau mai multe
simptome de acest fel, pacientul va fi supus unor evaluări a somnului. (34)
Explorarea somnului la un pacient se poate face pe patru nivele, conform urm ătorului
tabel.
 Nivelul 1 – Explorarea polisomnografică completă în laborator. P acientul este asistat
de un specialist în polisomnografie;
 Nivelul 2 – Polisomnografie completă, neasistată;
 Nivelul 3 – Monitorizare portabilă cu 3 sau mai multe canale, inclusiv puls -oximetrie;
 Nivelul 4 – Monitorizare portabilă cu 1 sau 2 canele, inclusiv puls -oximetrie;
Deși fiecare nivel presupune explorarea somnului pacientului, nu se poate folosi la
întâmplare orice nivel pentru a da diagnosticul de SASO. Pentru diagnosticarea SASO se
folosește de rutină nivelul 1 și 3. Nivelul 4 nu trebuie niciodată folosit pentru diagnosticarea
SASO, ci doar pentru supravegherea e voluției pacientului.

A. Polisomnografia
Polisomnografia reprezintă un proces sistematic de colectare a unor parametri în
timpul somnului. Polisomnografia presupune utilizarea electroencefalogramei, electro –
oculogramei, electromiogramei, electrocardiograme i, puls -oximetriei, dar și a efortului
respirator pentru a detecta unele tulburări de somn. (39)
Polisomnografia reprezintă gold standardul pentru diagnosticarea sindromului de
apnee obstructivă în somn. În timpul polisomnografiei, tehnicianul va evalua mai mulți
parametri: undele cerebrale, mișcările oculare, activitatea mușchilor scheletici, frecvența și
ritmul cardiac, presiunea sangvină, saturația în oxigen a sângelui, poziția corpului, mișcările
în somn, tiparu l respirației, sforăitul sau alte sunete emise. (40) Astfel, polisomnografia
poate monitoriza și cuantifica numărul evenimentelor respiratorii (apnei, hipopnei) și efectele
acestora (hipoxemia și microtrezirile), pe baza cărora se pune diagnosticul de SASO și se
stabilește severitatea. (10)

38

Polisomnografie este utilă și în ajustarea terapiei CPAP conform necesităților pacientului
(titrare). În funcție de metodologia de lucru a laboratorului de somnologie, cele două etape
(diagnosticul și titrare a) se pot face în aceeași noapte de somn (în prima parte a nopții se
stabilește diagnosticul și în a doua parte se efectuează titrarea), sau se pot face în două nopți
diferite. (34)
O polisomnografie negativă nu exclude diagnosticul de SASO, mai ales când este
vorba de pacienți cu un grad de risc ridicat. La acești pacienți ar trebui luat în consider are
repetarea polisomnogramei. (34)

Fig. 14 Polisomnograf (41)

39

Fig. 15 Interpretare polisomnografie (42)
B. Monitorizarea prin mijloace portabile
În momentul de față există o multitudine de aparate portabile, pe care pacientul le
poate folosi acasă pentru monitorizarea unor parametri. Un aparat portabil de monitorizare
eficient necesită prezența a cel puțin trei canale pentru evaluarea fluxului aer ian, mișcărilor
toraco -abdominale, pulsului și saturației în oxigen a sângelui. Ghidurile Academiei
Americane de Somn specifică faptul că aparatele portabile de monitorizare se pot folosi ca
alternativă a polisomnografiei pentru diagnosticul pacienților, ce înainte de testare aveau o
probabilitate înaltă de a suferi de SASO. Nu se recomandă folosirea acestor mijloace în scop
diagnostic, dacă pacientul suferă de o altă tulburare de somn sau dacă pacientul prezintă alte
comorbidități ce predispun la alte tul burări respiratorii decât sindromul de apnee obstructivă
în somn. Aceste comorbidități includ dar nu se rezumă doar la: boli pulmonare, boli
neuromusculare, insuficiență cardiacă congestivă, tulburări de mișcare, parasomnii, convulsii
în somn etc. (34)

C. Multiple sleep latency test (MSLT)
MSLT reprezintă un alt test ce evaluează somnolența excesivă diurnă a pacienților. El
nu se efectuează de rutină și nu are scop diagnostic pentru sindromul de apnee obstructivă în

40
somn, dar se poate efectua pentru a observa evoluția pacientului sub tratamentul CPAP.
Acest test presupune urmărirea timpului și circumstanțelor în care pacientul adoarme, precum
și arhitectura somnului. Se utilizează mai ales pentru a depista ale cauze de narcolepsi e (43)
(34)

2.4. Schema diagnosticului sindromului de apnee obstructivă în somn

Este prezentă somnolența
excesivă diurnă ? DA NU
Sunt prezente mai mult de 2
simptome clinice relevante ale SASO
DA NU Prezintă risc ridicat de SASO
și nu are comorbidități ?
Polisomnografie
diagnostică Monitorizare
portabilă neasistată
ostică
AHI>5 AHI< 5
Alegerea și
începerea
tratamentului DA Pacienți ce acuză sforăit Pacienți ce prezintă factori majori
de risc pentru apariția SASO
NU
Evaluare pentru
alte patologii sau
comorbidități Suspiciune clinică
ridicată de SASO ? DA
NU

41
CAPITOLUL 3 . Tratamentul Sindromului de Apnee Obstructivă în Somn

3.1. Regimul igieno -dietetic
La fel ca în multe alte patologii, tratamentul pacientului ar trebui inițiat cu schimbarea
stilului de viață. În formele ușoare și moderate, respectarea unui regim igieno -dietetic adecvat
poate fi de ajuns pentru vindecarea pacientului. Chiar și în formele moderat -severe, acesta
trebuie respectat deoarece îmbunătățește considerabil calitatea vieții.

A. Scăderea în greutate și exercițiul fizic
După cum am relatat anterior, obezitatea este un factor major de risc pentru apariția
SASO, ce poate determina și creșterea severității bolii. Ca primă etapă, scăderea în greutate
cu minim 10% din greutatea inițială este indicată tuturor pacienților supraponderali sau obezi.
Această este obligatorie în cazul pacienților care suferă concomitent și de diabet zaharat de
tip 2.
Există mai multe studii care atestă faptul că pierderea a cel puțin 10 kg, prin metodele
clasice sau apelând la inter venții bariatrice, scade ind icele apnee -hipopnee și în consecință
severitatea SASO cu până la 62%. Chiar și exercițiul fizic ce nu este însoțit de o pierdere în
greutate, îmbunătățește simptomatologia SASO și scade severitatea acestuia. (44) (45) Există
dovezi care atestă că un stil de viață sedentar crește volumul lichidelor de la nivelul
membrelor inferioare, iar în timpul somnului, datorită declinației, acest volum de lichide este
mobilizat la nivel cervical, av ând rol în patogeneza SASO. (45)
De asemenea, scăderea în greutate poate reduce necesitățile altor tipuri de terapie,
ceea ce confer ă un grad mai sporit de confort pacientului. Scăderea în greutate este benefică
și pentru mana gement -ul unor comorbidități des întâlnite la pacienții cu SASO, precum
hipertensiunea arterială, dislipidemiile, diabetul zaharat. (46)

B. Terapia pozițională
Se cunoaște faptul că somnul în poziția de decubit dorsal crește indicele apnee –
hipopnee la pacienți, față de dormitul în decubit lateral. Un studiu recent arată că până la 60%
din pacienții cu SASO dorm în decubit dorsal. Indicele apnee -hipopnee al acestora e ra dublu
față de pacienții cu SASO ce dormeau în altă poziție . Se pare că în poziția de decubit dorsal,
căile respiratorii superioare se colabează în mai multe locuri, spre deosebire de decubitul

42

lateral, unde colabarea se face la un singur nivel. În plus poziția laterală conferă o
permeabilitate ridicată căilor res piratorii dar și o stabilitatea mai ridicată.
În acest moment se găsesc și aparate medicale ce au rolul de a menține pacientul în
poziția laterală în timpul somnului. Majoritatea dintre ele alertează pacientul când acesta își
schimbă poziția de dormit și ajunge în decubit dorsal. Deși acest tratament are un efect
benefic, nu mulți pacienți sunt complianți pe termen lung.

Fig.16 Aparat de alertă pentru schimbare poziției în somn (Night Shift) (47)
C. Fumatul și consumul de alcool
Se recomandă evitarea consumului de alcool deoarece acesta relaxează căile
respiratorii superioare și predispune la colabarea acestora. De asemenea , consumul de alcool
poate cauza și microtreziri.
Fumatul trebuie și el sistat. După cum știm, fumul cauzează inflamația CRS și poate
înrăutăți sforăitul și apneea .
Opritul fumatului și consumului de alcool are efecte benefice și asupra celorla lte
comorbidități. (10) (48)

43
3.2. Măsuri terapeutice mecanice
În această categorie vom introduce mijloacele de terapie SASO ce necesită asistența
unui aparat mecanic. Terapia cu presiune pozitivă este cel mai sugestiv exemplu, dar nu
trebuie să uităm și de mijloacele mecanice ce necesită aplicare orală sau nazală .
Terapia cu presiune pozitivă se împarte în mai multe categorii: CPAP (continuous
positive airway pressure), Bi -PAP (bi -level positive airway pressure), APAP (autotitratin g
positive airway pressure) .

3.2.1. Terapia CPAP
Terapia CPAP este considerată gold standardul în tratarea sindromului de apnee
obstructivă în somn. Ea îmbunătățește semnificativ simptomatologia și calitatea vieții
pacientului. Terapia CPAP presupune folosirea unui aparat ce , prin intermediul unei măști ,
livrează permanent aer cu o presiune mai ridicată. Acest aer cu presiune pozitivă acționează
ca o tija pneumatică în interiorul căilor respiratorii, menținându -le permeabile pe parcursul
somnului.
Terapia CPAP reduce semnific ativ indicele apnee -hipopnee (când este utilizată corect
AHI<5) , mai vizi bil la pacienții cu SASO formă severă. (46)
Din păcate nu toți pacienți tolerează foarte bine această terapie. Unii acuză uscăciunea
mucoasei nazale sau faringiene, congestie nazală sau iritație oculară datorită pierderilor de aer
pe lângă mască. Asocierea umidificatoarelor sau folosirea unui tip di ferit de mască ar putea
crește confortul acestor pacienți. De asemenea reducerea ușoară a presiunii mai ales la
începutul terapiei, ar putea crește confortul pacientului, până la aclimatizarea acestuia cu
folosirea aparatului. Presiunea flexibilă la sfârși tul expirului este o altă utilitate ce poate
contribui la creșterea confortului pentru pacienți. (46)

3.2.2. Terapia Bi -PAP
Această terapie presupune administrarea aerului cu presiune diferită în funcție de faza
respiratorie. În inspir presiunea va fi mai ridicată, iar în expir, presiunea va fi mai scăzută.
Acest lucru va favoriza utilizarea unor presiuni mai înalte datorită ușurării expirului pentru
pacient.
Utilizarea Bi -PAP crește volumul curent în timpul inspirului și fav orizează relaxarea
mușchilor respiratori mai mult decât CPAP. De aceea Bi -PAP este utilizată în special în
tratamentul patologiilor hipoventilatorii precum: hipoventilația determinată de obezitate sau
hipoventilația din tulburările neuromusculare (scleroză laterală, distrofii musculare,

44

traumatisme ale măduvei spinale). În cazul în care pacientul este intolerant la CPAP se poate
încerca și această alternativă. (46)

3.2.3. Terapia APAP
Presupune livrarea unei presiuni aeriene variabile în funcție de curba respiratorie a
pacientului. Acest tip de terapie modulează fluxul aerian cât mai aproape de cel natural.
Terapia APAP este recomandată pacienților la care nu s -a putut face titrarea înainte, dar și la
pacienții care prezintă f luctuații mari în greutate (femeile gravide și pacienții ce au suferit
intervenții bariatrice ). Este contraindicată terapia A PAP în cazul de insuficiență cardiacă
congestivă, apnee centrală, BPOC avansat etc. (46)
Fig.17 Aparat CPAP cu mască nazală (asemănător și aparatul APAP sau Bi -PAP)
(49)
3.2.4. Tratamentul SASO cu ajutorul protezelor orale
Acest tip de tratament presupune împiedicarea colabării căilor respiratorii superioare
prin stabilizarea poziției linguale, mobilizarea anterioară sau posterioară a mandibulei sau
prin ridicarea palatului moale cu ajutorul unor proteze special c onstruite pentru fiecare
pacient.
În acest scop, cel e mai des fo losite sunt aparatele ce avansează mandibula
(Mandibular Advancement Devices). Prin protruzia mandibulei se produce și mobilizarea
anterioară a limbii, mărind astfel spațiul orofaringian. Această terapie este indicată pacienților

45

cu SASO forma ușoară sau m oderată, dar și acelora care nu tolerează terapia CPAP, nu
prezintă obezitate sau probleme de dentiție. Pentru montarea acestui aparat este nevoie de un
expert în medicină dentară. (46)
S-a demonstrat că această metodă de terapie reduce indicele apnee -hipopnee cu mai
mult de 50% la majoritatea pacienților ce suferă de SASO formă ușoară și moderată. Deși
complianța la această terapie pare să fie puțin mai bună decât complianța la CPAP, ea nu este
la fel de eficientă în scăd erea indicelui apnee -hipopnee. (45)

Fig.18 Comparați e între calibrul CRS la un pacient fără MAD (Mandibular
Advancement Device ) (stânga) față de un pacient cu MAD (dreapta) (50)
3.2.5. Terapia cu presiune negativă orală
Terapia cu presiune negativă orală presupune folosirea unui aparat ce va aplica o
ușoară sucțiune la nivelul oral antero -superior, ce va avea ca scop deplasarea limbii și a
palatului moale în această direcție, lărgind sp ațiul orofaringian.
Deși acest tip de terapie reduce indicele apnee -hipopnee, acesta rămâne semnificativ
datorită evenimentelor obstructive întâmplate la alt nivel decât la cel retro -palatal. Se pare ca
rata de succes a tratamentului variază între 25 -37%. Aderența la acest tip de tratament este
bună, în general pacienții utilizând aparatul în medie de 6 ore pe noapte. Nu s -au înregistrat

46

efecte adverse serioase, dar unii pacienți au acuzat disconfort oral și dentar, precum și
uscăciunea mucoasei bucale. (46)

Fig.19 Modul de funcționare al terapiei cu presiune negativă orală iNAP (denumire
comercială) (51)
3.2.6. Terapie cu presiune pozitivă pe expirul nazal
nEPAP ( Nasal expiratory positive airway pressure), având denumirea comercială
Provent, presupune folosirea unor dopuri ermetice introduse la nivelul narinelor. Aceste
dopuri conțin valv e mecanic e, unidirecțional e, ce opun rezistență în calea aerului expirat, dar
nu și a celui inspirat. De obicei, riscul cel mai ridicat al colabării CRS este în expir, iar acest
aparat reprezintă o soluție în acest scop.
În urma unor studii, s -a dovedit că nEPAP scade indicele apnee -hipopnee cu până la
53.2% și îmbunătățește calit atea vieții. Totuși, el nu tratează în totalitate sindromul de apnee
în somn, deoarece indicele apnee -hipopnee rezidual este încă semnificativ . Pacienții prezintă
o aderență ceva mai bună la nEPAP decât la terapia CPAP.
Se recomandă pacienților cu forme u șoare până la moderate de SASO, sau celor care
sunt intoleranți la terapia CPAP. Avantajul acestei terapii este costul redus și ușurința
aplicării. (45)

47

Fig.20 Modul de funcționare al nEPAP (nasal expiratory positive airway pressure) (45)
3.3. Tratamentul chirurgical în sindromul de apnee obstructivă în somn
Deoarece sindromul de apnee obstructivă în somn este strâns legat de morfologia
căilor respiratorii superioare, chirurgia poate fi o soluție pentru reducerea obstrucției de la
nivelul nasului, orofaringelui sau hipofaringelui.
În primă fază, se recomandă intervențiile chirurgicale de la nivelul nasului, palatului
și glosei. Dacă ace stea sunt ineficiente, se vor încerca intervențiile maxilo -mandibulare de
protruzionare.
Succesul chirurgical este definit de o scădere mai mare de 50% a indicelui apnee –
hipopnee sau de atingerea unui AHI de maxim 20/oră. În acest context, succesul chirurgical
nu reprezintă întotdeauna vindecarea bolii. Se recomandă supravegherea atentă post –
intervențională și management -ul corect al comorbidităților.
Intervențiile chirurgic ale de primă intenție sunt: adenotonsilectomia, chirurgia
nasului, chirurgia palatului, chirurgia glosei.

48
Hipertrofia adenotonsilară reprezintă cea mai comună cauză de SASO la copii. În
acest caz, adenotonsilectomia reprezintă tratamentul de primă intenție. Hipertrofia tonsilară
reprezintă rareori o cauză a SASO la adulți , iar tonsilectomia, de una singură, rareori este
folosită drept tratament.
Obstrucțiile nazale datorită hipertrofiei concentrice sau a deviației d e sept pot cauza
sforăitul sau SASO. Intervențiile chirurgicale, precum septoplastia sau excizia circulară a
țesutu lui în exces, înlesnesc trecerea aerului la acest nivel și pot trata sindromul de apnee în
somn sau pot crește confortul utilizării CPAP pent ru unii pacienți.
Uvulopalatofaringoplastia este cea mai utilizată tehnică chirurgicală de la nivelul
faringelui, pentru combatere SASO. Se recomandă mai ales pacienților cu SASO formă
ușoară și medie, cu IMC<40kg/mp.
Înaintarea genioglosului combinată cu suspendare a hioidiană reprezintă o intervenție
deseori asociată cu uvulopalatofaringoplastia.
Dacă intervențiile chirurgicale de primă intenție nu rezolvă obstrucția, se poate apela
la intervenția chirurgicală maxilo -mandibulară.
Aceasta presupune mărirea diametrului căii velo -orohipofaring iană prin înaintarea
țesutului faringian atașat de mandibulă. Unele studii au demonstrat au arătat că această
procedură reduce AHI cu până la 87%, în general pacienții având un AHI rezidual de 7. 7/oră.
Această intervenție necesită și o abordare estetică extensivă, deoarece ea produce protruzia
excesivă maxilo -mandibulară, schimbând înfățișarea individului. (45) (46)
3.4. Terapia prin stimularea nervului hipoglos
Pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în somn prezintă un grad mai scăzut de
stabilitate al căilor respiratorii superioare, fapt ce predispune la colabare și obstrucție, cu
apariția apneei. Scăderea activității mușchiului genioglos pe parcursul somnului, reprezintă o
cauză pentru aceasta, deoarece acest mușchi nu se mai opune eficient presiunii negative
create în căile respiratorii, în timpul respirației.
Stimularea nervului hipoglos în timpul somnului reprezintă o metodă modernă prin
care, cu ajutorul unui electrod, se transmit impulsuri electrice nervului hiploglos, nerv
responsabil de modularea activității mușchiului protrusor și celui retractor ai limbii.
Această terapie presupune implantarea chirurgicală a unui elec trod la nivelul nervului
hipoglos, electrod care este conectat la un aparat neurostimulator localizat la nivelul
pieptului. Acest aparat preia informații de la nivelul mușchilor intercostali referitoare la
respirație și în funcție de necesitate, descarcă i mpulsuri electrice prin intermediul electrodului

49

la nivelul nervului hipoglos, astfel producând contracția limbii și stabilizarea căilor
respiratorii superioare. După implant, aparatul trebuie constant ajustat pentru optimizarea
AHI în concordanță cu toler anța pacientului. Trialurile clinice au arătat o scădere
semnificativă a indicelui de apnee -hipopnee chiar și la 3 ani după implantare.
Simptomatologia pacientului este redusă, iar calitatea somnului și a vieții în general sunt
restabilite. În schimb, dacă terapia este întreruptă pentru o săptămână, indicele apnee –
hipopnee revine la normal.
Utilizarea acestei terapii este o alternativă viabilă față de CPAP în formele ușoare și
moderate ale bolii, dar totuși implică o intervenție chirurgicală și riscurile acesteia. (45)

Fig. 21 Modul de funcționare al terapiei prin stimularea nervului hipoglos.
Electrodul stimulator (A) este amplasat la nivelul nervului hipoglos; derivata (B) este
amplasată la nivelul musculaturii intercostale de unde preia informații despre efortul
ventilator; neurostimulatorul (C) implantat la nivelul infracl avicular drept (45)

3.5. Tratamentul medicamentos
Deși în acest moment sindromul de apnee obstructivă în somn nu se tratează
farmacologic, se cercetează intensiv și o abordare de acest fel. Aceste medicamente
acționează prin mai multe mecanisme: stimulează centrul respirator (progesteronul, teofilina,
acetazolamida), cresc tonusul căilor respiratorii superioare (serotoninergicele și
colinergicele), scad durata somnului REM (antidepresivele și clonidina), cresc pragul
excitați ei (ezopiclona) și/sau măresc diametrul luminal al CRS și reduc tensiunea de
suprafață de la acest nivel (fluticasona).

50
În concluzie, unele medicamente ar putea fi folositoare în tratarea SASO, dar de cele
mai multe ori, beneficiul oferit de acestea est e mai mic decât efectele secundare pe care
acestea le determină prin utilizarea cronică. (45)

51
CAPITOLUL 4. Complianța pacienților cu apnee obstructivă în somn la
terapia CPAP

După cum am evidențiat și în capitolele anterioare, sindromul de apnee obstructivă în
somn reprezintă o patologie subdiagnosticată, dar des întâlnită, cu incidența și prevalența în
creștere. Este de necontestat faptul că SASO este asociat cu somnolenț ă excesivă în timpul
zilei, deficit neurocognitiv, tulburări de personalit ate și depresie, complicații metabolice,
complicații cardiovasculare și un nivel ridicat al mortalității. Terapia CPAP este linia
principală de tratament pentru această patologi e, în for mele moderate și severe, ameliorând
semnificativ simptomatologia și calitatea vieții pacienților. Totuși, eficiența acestei terapii
este limitată de complianța suboptimală. Din acest motiv, este important să investigăm
modalitățile de îmbunătățire a aderen ței la acest tip de terapie.
Complianța la terapia CPAP variază semnificativ de la un studiu la altul, în
funcție de mai mulți parametri. Acest lucru se poate datora faptului că în sine, complianța la
CPAP nu are o definiție certă, prestabilită. Unii cl inicieni consideră că un pacient aderent
este acela care folosește CPAP cel puțin 4ore/noapte, minim 70% dintre nopți. (52) Alții sunt
de părere că aderența ar trebui definită ca utilizarea CPAP cel puțin 4ore/noapte, minim 5 din
7 nopți. (53) Există clinicieni care susțin că un pacient este necompliant dacă folosește CPAP
mai puțin de 6 ore/noapte (54). După cum se poate observa, definițiile au aspecte
asemănătoare dar totodată și diferențe, astfel studiile de cercetare vor avea de asemenea
rezultate diferite. Se pare , totuși, că între 29% și 83% dintre pacienții implicați în studii le de
cercetare pe SASO folosesc CPAP mai puțin de 4 ore pe noapte. (55)
Un studiu cantitativ din 2004 a descoperit că aderența la tratamentul bolilor cronice
de somn este cea mai mică, în comparație cu aderența la tratamentul altor boli cronice,
precum HIV, cancer, boli cardiovasculare, renale și metabolice. În acest scop, trebuie
evidențiat faptul că deși terapia CPAP este deseori evidențiată ca având o aderență mică, ea
reprezintă una dintre puținele terapii ce are ca și standard clinic monitorizare a obiectivă,
atentă, zilnică a aderenței.
În contextul altor afecțiuni cronice, aderența de cele mai multe ori este măsurată prin
mijloace subiective, „relatate de pacient”, având un nivel mai ridicat decât dacă monitorizarea
acesteia s -ar fi făcut prin mijloace obiective.
Pentru a înțelege mai bine acest aspect, trebuie menționat faptul că fiecare aparat
CPAP este dotat cu un card de memorie, pe care se notează automat un rezumat al activității

52
aparatului din fiecare seară. Complianța pacientului este strâns legată de vizitele de follow –
up, viz ite programate din 3 în 3 luni, ce au ca scop citirea și interpretarea datelor culese de pe
cardul de memorie al aparatului. Astfel, la vizitele de follow -up, clinicianul observă
rezumatul utilizării aparatului și pe baza parametrilor indicați de acesta, e l adaptează terapia
CPAP la nevoile pacientului. Mai nou există aparate inteligente, care au acces la internet și
încarcă rezumatul activității pe servere la care au acces clinicienii. (56) Această reprezintă un
confort suplim entar pentru pacient, nemaifiind nevoit să se prezinte de fiecare dată la medic,
dar având obligația să rămână în contact cu acesta. Altfel spus, în momentul de față
monitorizarea aderenței la terapie, în cazul terapiei CPAP este obiectivă, tehnologia prel uând
responsabilitatea pacientului și raportând informații reale, pe când aderența la alte terapii
cronice, încă presupune implicarea pacientului, care de multe ori furnizează date eronate,
rezultatul final fiind semnificativ deteriorat.
Înțelegerea factorilor care dictează ad erența la CPAP este vitală pentru sporirea
eficacității tratamentului. De -a lungul anilor, a devenit evident că aderența suboptimală este
greu de prevăzut doar pe baza datelor sociodemografice. În calitate de clinician este absol ut
necesară o comunicare cât mai facilă cu pacientul pentru a înțelege motivele pentru care
acesta are o complianță neadecvată. În momentul de față, nu avem o abordare sistematică
pentru management -ul complianței. Se încearcă, totuși, identificarea factori lor care
influențează complianța sau care prevăd evoluția complianței la terapie . Actualmente, se
pare că un rol central în predictibilitatea aderenței la CPAP îl reprezintă factorii psihologici și
comportamentali. De exemplu, într -un studiu multietnic cu prinzând 248 de participanți, s -a
descoperit că pacienții care au fost încrezători în capacitatea tratamentului de a -i vindeca, au
demonstrat o complianț ă mult mai bună decât ceilalți. Factorii psihologici și comportamentali
explică până la 20% din total ul variațiunilor complianței la CPAP, subliniind complexitatea
profilului psihocomportamental vis -a-vis de aderență și explicând de ce unele intervenții
simple, precum schimbarea modalității de administrare a aerului cu presiune (ex. Bi -PAP,
APAP etc.), n u au avut un impact substanțial asupra complianței. (55)
La nivel mondial, există și unii factori ce deseori nu sunt corelați cu aderența la
terapie, deoarece nu sunt legați de caracteristicile bolii sau de caracteristicile demografice ale
pacientului. Dintre aceștia, putem menționa reglementările și politicile caselor de asigurări
pentru diagnosticul și tratamentul SASO, asistența medicală segmentată pentru această
patologie, precum și unele considerații socio -culturale. Medicina somnului este o domeniu
multidisciplinar, implicând pneumologul, neurologul, otorin olaringologul, psihiatrul,
dentistul. Pe parcursul diagnosticului și tratamentului, pacientul ar putea interacționa și cu

53
medicul de familie, asistenta la domiciliu, tehnicianul somnolog, psihologul, precum și cu
totalitatea personalului auxiliar asociat c linicilor, spitalelor, furnizorilor de echipamente
medicale, companiilor de asigurare. Drumul complex de la recunoașterea simptomatologiei
până la tratamentul cronic poate fi, adeseori, dificil de navigat, datorită multitudinii de
structuri și oameni impl icați. Acestea fără dubii influențează aderența pacientului la
tratament. (55)

4.1 Relația doză -efect
Se cunoaște faptul că există o relație doză -efect între numărul de ore de utilizare a
terapiei CPAP(doza) și beneficiile acesteia (efect). Pentru a analiza corect relația doză -efect a
terapiei CPAP, este important să luăm în considerare gradul afectării pa cientului de către
boală, înainte de începerea tratamentului, dar și durata habituală a somnului acestuia.
Aderența la terapia CPAP este definită, simplist, sub forma unui număr de ore în care se
utilizează CPAP pe noapte și nu ia în considerare și numărul total de ore dormite de individ
pe noapte. Acest lucru este important daca ar fi să comparăm o persoană care doarme 4 ore
pe noapte și în tot acest timp folosește CPAP (ar avea în mod normal 100% aderență), față de
o persoană care doarme 8 ore pe noapte , dar folosește CPAP tot 4 ore (ar avea în mod normal
50% aderență). Deși timpul de utilizare CPAP este identic, oare cei doi pacienți vor avea și
beneficiile identice ? Actualmente nu avem destule studii făcute în acest sens, majoritatea
clinicienilor me nținând perioada de utilizare CPAP de minim 4ore/noapte ca standard al
complianței la terapie. (55)

4.2. Complianța optimă pentru controlul simptomatologiei diurne
Deși la nivel larg se încearcă adoptarea unui plan comun de management al
pacienților cu CPAP, literatura actuală ne arată că durată de utilizare nocturnă a terapiei
CPAP trebuie reglată în funcție de rezultatul așteptat. Într-un studiu necontrolat la ca re au
participat 149 de pacienți cu SASO forma severă, durata de utilizare CPAP pentru
normalizarea simptomatologiei diurne a fost total diferită în funcție de parametrii urmăriți:
somnolența subiectivă (raportată de pacienți) a fost normalizată după 4 ore de utilizare CPAP
per noapte, somnolența obiectivă după 6 ore, iar statusul funcțional a revenit la normal după
utilizarea a minimum 7.5 ore de CPAP per noapte. (57) Un studiu similar pe 174 de pacienți
arată că normalizarea s omnolenței obiective se realizează după utilizarea CPAP mai lungă de
5 ore per noapte și, totuși, normalizarea statusului funcțional și al somnolenței obiective nu se
realizează nici măcar după utilizarea CPAP mai mult de 7 ore per noapte. (58) În cele din

54
urmă, un studiu observațional pe 58 de pacienți cu OSA și tulburări de memorie, relevă că
21%, 44%, respectiv 68% dintre cei cu aderență la CPAP mai mică de 2 ore, între 2 și 6 ore,
mai mare de 6 ore per noapte, au raportat o memorie verbală normală la 3 luni de la începerea
terapiei. În cazul acestui studiu, media complianței pacienților care au demonstrat o
performanță normală a memoriei este de 5.2 ore de utilizare CPAP per noapte , în comparație
cu 3.4 ore pe noapte a acelor a cu tulburări reziduale de memorie. (59)

4.3. Complianța optimă pentru controlul simptomatologiei cardiovasculare
Există multiple dovezi care atestă că o complianță ridicată la terapia CPAP se
asociază cu îmbunătățirea simptomatologiei cardiovasculare. Reanalizarea unui trial
randomizat pe 359 de pacienți cu SASO și HTA, ce sunt tratați cu CPAP sau prin metode
conservatoare, indică faptul că scăderea tensiunii arteriale este cu atât mai evidentă, cu cât
gradul de aderență al pacienților este mai ridicat (<3.6ore/noapte, 3.61 -5.65ore/noapte,
>5.65ore/noapte). (60) Un alt trial din anul 2013 vine și întărește existența unei corelații între
complianța la CPAP și scăderea presiunii arteriale. (61) Meta -analiza a 12 trialuri (572
pacienți) concluzionează că fiecare oră în plus de aderență la CPAP se asociază cu o
reducerea a tensiunii arteriale de 1.4mm Hg. (62) Totuși aceste descoperiri ar putea fi
imprecise, deoarece nu s -a luat în considerare și posibila aderență mai bună la medicația
antihipertensivă a acestor pacienți sau la regimul igieno -dietetic și stilul de viață recomandat
de medic. Deși există puține studii ce corelează aderența la CPAP și complicațiile
cardiovasculare ale sindromului de apnee obstructivă în somn, concluziile a trei studii
nerandomizate ne arată că pacienții complianți la terapia CPAP prezintă o rată mai scăzută a
morbidității și morta lității în comparație cu cei cu aderență suboptimală. (55)

4.4 Complianța la terapia CPAP a pacienți lor cu SASO formă ușoară
Deși există o corelație pozitivă între indicele apnee -hipopnee și simptomatologia
SASO, această corelație nu este perfectă. Există pacienți cu un indice AHI mare (încadrați în
SASO formă severă) care nu manifestă simpto mato logia diurnă (sau prezintă simptome
minime), dar și pacienți cu un indice AHI mic, ce prezintă simptome debilitante. În cazul
acestor pacienți se recomandă inițierea terapiei CPAP, pe când în cazul pacienților
nesimptomatici dar cu AHI ridicat, necesitatea utilizării terapiei CPAP este neclară. În orice
caz, există mai multe studii în care participanții cu AHI <20 au demonstrat o a derență mai
mare de 3.5 ore pe noapte, ceea ce este comparabil cu cea a pacienților cu SASO formă

55
severă. În cadrul trialului CATNAP (CPAP Apnea Trial North America Program), în care au
participat majoritar pacienți cu AHI<15/oră, aceia care au avut o complianță bună la CPAP
pe durata a minim 8 săptămâni au raportat îmbunătățiri semnificative funcționale, având
totodată un punctaj mai buna la ESS (Epworth Slepiness Scale). Acestea fiind spuse,
practicianul nu ar trebui să se lase influențat de m isconcepția cum că pacienții cu SASO
forma ușoară sunt necomplianți la CPAP și că efectul acestei terapii asupra simptomatologiei
este mai scăzut la aceștia. În schimb, decizia de a opta pentru acest tratament în acest caz,
trebuie considerată atent și lua tă împreună cu pacientul. (55)
4.5 Factorii ce influențează complianța la tratament
După cum am ar ătat până în acest moment, sindromul de apnee obstructivă în somn
reprezintă un factor de risc independent pentru morbiditate și mortalitate în bolile
cardiovasculare. Terapia CPAP ameliorează simptomatologia și previne cu succes
evenimentele cardiovasculare, dar eficacitatea tratamentului este dependentă de rata de
complianță a pacientului. Având în vedere că rata de aderență la CPAP variază între 29 -83%
este important să identificăm factorii ce ar putea influența complianța la CPAP. Pentru
aceasta am folosit informații culese din mai multe studii, având totuși ca element central,
studiul pe cohorta suedeză din anul 2018. (63)
A. Modificările anatomice de la nivelul cranio -cervical
Pe lângă o mulțime de alți factori ce influențează complianța pacienților la terapia
CPAP, se pare că morfologia căilor respiratorii, în special acele structuri anatomice ce
contribuie la micșorarea calibrului CRS, ar putea ar avea un rol important în menținerea
aderenței. A fost sugerat faptul că o mai b ună complianță la CPAP se poate atinge prin
management -ul optim al calibrului CRS cu ajutorul medicației și chirurgiei.
Un studiu din anul 2017 la care au participat mai mult de 100 de pacienți a încercat să
evalueze relația dintre trăsă turile anatomice al e CRS și gradul de aderență al pacienților la
terapia CPAP. Modificările structurilor anatomice ale nasu lui precum: deviație de sept,
rinosinuzită, polipi, hipertrofie cronică , tumori benigne sau maligne, pot cauza sau agrava
simptomatologia SASO, datorit ă scăderii calibrului CRS și creșterea rezistenței fluxului
aerian la acest nivel, inclusiv în timpul terapiei CPAP. Din această cauză, chirurgia ar putea fi
o soluție de îmbunătățire a aderenței, prin înlăturarea obstrucției și scăderea rezistenței
aerie ne la acel nivel. În studiul de față, 70.8% dintre pacienții complianți la terapie au
prezentat deviație de sept de grad I și minimă hipertrofie la nivelul inferior al cavității nazale.
În schimb, procentajul pacienților cu deviație de sept de grad mai mar e decât I și hipertrofie

56

moderată sau severă, a fost semnificativ mai mare în cazul pacienților necomplianți. Autorii
studiului pretind că, datorită obstrucției aeriene important ă prezentă la acești pacienți, este
nevoie de o presiune mai ridicată pentru p ermeabilizare CRS, presiune ce face intolerabilă
terapia CPAP.
La fel se întâmplă și în cazul altor factori anatomici, precum hipertrofia tonsilară,
macroglosia, micșorarea glotei sau tulburările musculaturii faringiene. Majoritatea acestor
pacienți sunt, la rândul lor, mai puțin complianți la terapia CPAP, datorită aceluiași mecanism
explicat în paragraful anterior.
Autorii recomandă, așadar, o evaluare completă a pacientului, înainte de începerea
terapiei CPAP . În cazul unor pacienți necomplianți, ar treb ui luați în considerare și posibili
factori anatomici, precum și corectarea chirurgicală a acestora, în speranța obținerii unei
aderențe optime. (64)

Fig. 22 Schemă pentru evaluarea factorilor anatomici la pacienții cu terapie CPAP și
considerente terapeutice pentru îmbunătățirea complianței la CPAP (64)
B. Genul
Când vine vorba despre aderența la CPAP în funcție de genul pacientului, părerile
sunt împărțite. În majoritatea studiilor femeile participante au fost mai în vârstă și au avut un
IMC mai ridicat, dar AHI mai scăzut decât bărbații. În același timp, femei lor le -a fost

57
adăugate des umidificatoare , sugerând faptul că femeile au o dificultate mai mare de adaptare
la terapia CPAP decât bărbații . Aceste studii pot sugera că genul feminin este un factor de
risc pentru aderenț a scăzută la terapia CPAP. (63) Cauzele nu sunt complet elucidate. Se
pare că practicienii, în cazul necomplianței la terapie, sunt mai predispuși să schimbe
tratamentul de la CPAP la MAD (mandibular advancement device) în cazul femeilor, decât al
bărba ților. După cum spuneam, acest tip de tratament alternativ terapiei CPAP este eficient la
pacienții cu SASO formă ușoară sau moderată, în special la femei. (65) O altă explicație ar fi
faptul că tulburările de somn, precum și s imptomatologia cauzată de somnul neodihnitor ,
asociate cu întreruperea terapiei CPAP, sunt mai des întâlnite la femei decât la bărbați . (66)
În schimb există studii care susțin că nu există o diferență de aderență între cele două
genuri (67) și alte studii care susțin că există o asociere pozitivă (68) sau negativă (69) între
genul feminin și aderența la CPAP.

C. Vârsta
Se pare că vârsta este asociată cu o mai bună complianță la terapia CPAP. Deși acest
lucru a fost confirmat și infirmat în mai multe studii, (63) un studiu atestă faptul că deși într –
adevăr vârsta este corelată cu o complianță mai bună la terapie, diferențele ratei de
complianță a diverselor grupe de vârstă sunt mici, fiind clinic irelevante. (70)

D. Greutatea
Un indice d e masă corporală între 25 -35kg/m p se asociază cu o mai bună aderență la
CPAP. Reprezentarea grafică a acestei asocieri are forma literei U ( pacienții cu IMC<25 sau
între 25 -35 prezintă o complianță mai bună față de pacienții IMC >35 , ce demonstrează în
medie o complianță mai slabă) și a fost observată și în alte studii. O explicație pentru
complianța mai mică a persoanelor cu un grad mai mare de obezitate poate fi dată de
necesitatea unei presiuni mai ridicate CPAP pentru eficiența trata mentului, presiune ce
cauzează un inconfort pacientului, având drept rezultat o mai slabă aderență. La fel ca în alte
studii, nu s -a găsit nicio asociere între indicele de masă corporală luat ca variabilă (la
pacienții care pierd sau adaugă în greutate) ș i complianța la terapia CPAP, dar s -a observat
această corelație când indicele de masă corporală a fost luat ca valoare fixă. (63)
Se pare că pacienții neaderenți la CPAP prezintă în timp o pierdere în greutate, în
contrast cu cei parțial sau total aderenți la terapie. O meta -analiză pe 3181 de pacienți cu
SASO din 25 de studii randomizate a arătat că tratamentul CPAP promovează creșt erea în
greutate și implicit, modificarea indicelui de masă corporală. Se presupune că terapia CPAP

58
ar putea cauza unele schimbări metabolice, dar acest lucru încă nu este demonstrat. O alta
explicație a creșterii în greutate la pacienții aderenți la terap ie este legată de faptul că starea
clinică a acestor pacienți se îmbunătățește considerabil și de aceea ei sunt mai puțini motivați
să adopte un stil de viață adecvat. În schimb pacienții la care terapia CPAP nu funcționează
sunt nevoiți să adopte un stil de viață adecvat ce presupune dietă și mișcare, pentru a scădea
în greutate și a -și corecta afecțiunea. (63)

E. Gradul de severitate al sindromului de apnee obstructivă în somn
Un indice apnee -hipopnee mare , precum și un scor ridicat la testul ESS au fost
asociate cu o mai bună complianță la terapia CPAP. Acest lucru se regăsește în mai multe
studii și se bazează pe ideea că pacienții cu simptomatologie severă sunt mai motivați să
continue terapia CPAP, văz ând cât de mult aceasta reușește să -le îmbunătățească starea
clinică. Chiar și așa, un procent de aproximativ 10 -12% dintre pacienții aderenți la CPAP
prezintă încă simptomatologie reziduală. (63)

F. Hipertensiunea arterială
În mod bizar, hipertensiunea arterială este un fa ctor de risc pentru necomplianță la
terapia CPAP. Nu se cunoaște exact mecanismul. Există o posibilitate ca acești pacienți să fie
trimiși la un laborator de somnologie de către medicul de familie sau de medicu l cardiolog,
datorită prezenței hipertensiunii arteriale sau a altor tulburări cardiovasculare și nu din cauza
simptomelor clasice ale sindromului de apnee în somn, precum sforăitul sau somnolența
excesivă diurnă. În acest caz, pacienții sunt mai puțini m otivați să utilizeze terapia CPAP,
având în vedere că nu manifestă simptomatologia clasică SASO. (63)

G. Utilizarea umidificatoarelor
Simptome precum congestia nazală, rinoreea și uscăciunea mucoasei bucale sunt des
întâlnite la pacienții care utilizează CPAP. Ele creează disconfort și sunt asociate cu
necomplianța la terapie. A fost demonstrat faptul că asocierea unui umidificator reduce
semnificativ efectele adverse ale terapi ei CPAP. În cohorta suedeză, asocierea
umidificatorului este consemnat ca și un factor ce sporește aderența la tratamentul CPAP.
(63) Există numeroase alte studii care nu au găsit o îmbunătățire a complianței la terapie pr in
utilizarea umidificatoarelor (71) (72) (73) (74). Totuși se pare că utilizarea umidificatoarelor
de la prima ședință de terapie CPAP, scade disconfortul pacientului și creează o experiență
mai tolerabilă.

59
H. Tipul de mască utilizată
Este dovedit faptul că mai mult de jumătate din pacienții care utilizează CPAP
experimentează efecte adverse date de tipul de mască utilizată. Efectele adverse mai des
menționate de pacienți sunt: scurgerea de aer pe lângă mască, durere, ulcere de presiune la
nivelul nasului și pomeților , claustrofobie , congestie nazală și uscăciunea mucoasei nazale și
bucale. C u scopul de a reduce numărul evenimente lor neplăcute, producătorii au creat
multiple tipuri de mască, pacientul având ocazia să își aleagă tipul de mască cel mai avantajos
în conformitatea cu necesitățile sale. (73)
Există patru tipuri de măști disponibile pentru terapia CPAP: măștile faciale
(cunoscute drept măști oronazale sau nazofaciale), măștile orale, măștile nazale și măștile
pillow. Măștile faciale, după cum le zice și numele acoperă atât gura, cât și nasul. Măștile
nazale acope ră doar nasul. Măști le orale acoperă doar gura, fiind rareori folosite. Măștile
pillow reprezintă un tip de mască nazală cu livrare a fluxului de aer în interiorul narinelor.
Unii autori nu consideră masca pillow ca fiind un tip diferit, ci mai degrabă un subtip al
măștii naz ale. Deși în prezent există o multitudine de tipuri de mască, găsirea unei măști
compatibile cu nevoile pacientului reprezintă o provocare pentru practician. (74)
După cum urmează să vedem, se pare că aderența inițială la CPAP și efectele adverse
ale terapiei sunt factori de predictibilitate importanți ai complianței pe termen lung la CPAP.
Selectarea măștii potrivite pentru terapia CPAP chiar de la debutul acesteia este o etapă
importantă pentru obținerea unui efect terapeutic maxim, precum și a unei mai bune aderențe
pe termen lung. Cu toate acestea, studii recente au demonstrat că aderența la CPAP nu a fost
diferită între cele 4 tipuri de măști folosite. (75) (76) Un studiu mai vechi a d emonstrat o
aderență mai mare la terapie pentru pacienții ce au utilizat măști nazale în comparație cu cei
care au utilizat măști nazofaciale (diferență brută de aproximativ 1h/noapte). (77) În schimb
un studiu observațional m ai recent, la care au participat peste 2300 de pacienți cu SASO,
fiind urmăriți pe o perioadă de aproximativ patru luni a arătat că pacienții cu măști
nazofaciale sunt de 2 ori mai predispuși la necomplianță față de cei care utilizează măști
nazale. (78) În momentul actual nu se poate stabili exact gradul de corelație între tipul de
mască utilizată și complianța pe termen lung la terapia CPAP, datorită numărului mic de
studii ce s -au făcut în acest sens. Aceste studii reflectă rezultate diferită deoarece, majoritate
dintre ele au fost făcute pe un număr relativ mic de participanți, ce au fost urmăriți pe o
perioadă relativ scurtă de timp.

60

Toate tipurile de mască reduc indicele apnee -hipopnee, dar dintre ele, masca nazală
(de tip pillow) pare a fi cea mai eficientă. Presiunea utilizată, precum și scurgerile de aer de
pe lângă mască, par a fi minime tot la acest tip de mască . (75) (76)
Indiferent de tipul de mască utilizată, terapia CPAP ameliorează uniform
simptomatologia pacienților, asta observându -se prin faptul că nu au existat diferențe
semnificative la ESS între pacienții cu diferite tipuri de mască. Se pare totuși că unii pacien ți
sunt mai deranjați în timpul somnului de către măștile nazofaciale. (75)
Când vine vorba de satisfacția pacienților, se pare că scorul de satisfacție este mai
mare în favoarea măștilor nazale (inclusiv pillow) decât a celo r nazofaciale, probabil din
cauză că primele sunt mai confortabile, au mai puține pierderi aeriene și sunt mai silențioase.
Rata efectelor adverse pare să fie egală între cele trei tipuri de mască. (75)
Fig.23 Tipurile de m ăști CPAP A. Mască nazală; B. Mască oronazală (facială);
C. Mască pillow ; D. Mască orală (79)

61
I. Tipul de aparat care livrează fluxul aerian cu presiune
Titrarea APAP versus titrarea PAP în laboratorul de somnologie
Conform unei meta -analize pe 10 studii, la care au participat pacienți randomizați
după tipul de titrare făcută la inițierea tratamentului și urmăriți pe perioada cuprinsă între 1 -6
luni, nu s -au găsit diferențe semnificative ale complianței la terapia CPAP între lotul ce a
efectuat titrarea la domiciliu prin APAP și cel care a fost supus titrării PAP într -un laborator
de somnologie. (80) (81)

APAP versus CPAP
O meta -analiză a 29 de studii a demonstrat că aderența la terapia CPAP în comparație
cu terapia APAP la adulții cu SASO este similară. (81)

BIPAP versus CPAP
O meta -analiză a 4 studii a ar ătat că nu există diferențe semnificative din punct de
vedere clinic, al complianței la terapie între BIPAP și CPAP. Există în schimb studii care
demonstrează ca utilizarea BIPAP cu profil presional diferit ca și a două linie de terapie la
pacienții necompli anți la CPAP, poate crește aderența la terapie cu până la 0.8 ore/noapte.
(82) (83)
J. Factorii socio -economici și psih ologici ai pacienților
Având în vedere faptul că terapia CPAP reprezintă un tratament cronic, costisitor, dar
foarte eficient, dacă pacientul este compliant , clinicianul ar trebui să identifice chiar de la
început pacienții ce sunt predispuși la o aderență suboptimală și să intervină în acest sens.
Până în prezent s -au făcut puți ne studii pentru a vedea legătura dintre statutul socio –
economic al pacientului și complianța la terapia CPAP. Un studiu realizat în Israel a
descoperit că aderența la CPAP ar putea fi corelată cu venitul pacientului. Doar 21.8% dintre
pacienți cu un veni t scăzut au acceptat și cumpărat un aparat CPAP, în comparație cu 51.4%
dintre cei cu venit mediu și 75.6% dintre cei cu venit ridicat. (84) Se pare că există o
complianță mai scăzută la CPAP la pacienții șomeri pe o perioadă mai lungă de timp decât la
pacienții activi în câmpul muncii. (85)
Indivizii care în general posedă emoții negative și suferă de inhibiție socială sunt
clasificați drept indivizi cu personalitate de tip D. Emoțiile negative ale acestor indivizi
probabil sunt asociate cu scăderea stimei de sine și autoneglijenț a, astfel având implicații și în
complianța la terapie. Un studiu retrospectiv a sugerat că indivizii cu personalitate de tip D au

62
utilizat CPAP, în medie, cu 1.20ore/no apte mai puțin decât cei cu alt tip de personalitate. De
asemenea doar 50% dintre aceștia au utilizat CPAP>4ore/noapte, în comparație cu 84%
dintre celelalte tipuri de pacienți. (86) Atât pacienții care suferă de anxietate, c ât și cei care
suferă de depresie sunt mai predispuși la complianță suboptimală la 6 luni de la inițierea
terapiei. (85)
Deși pare ciudat, un alt factor ce ar putea influența aderența la tratament, este
capacitatea clinicianului de a prezice complianța unui pacient, de la primul consult. (85)
4.6 Predictibilitatea aderenței la CPAP
După cum am văzut în capitolul trecut, o mulțime de factori pot influența complianța
pacienților la terapia CPAP și implicit efectele terapeutice ale acesteia asupra sindromului de
apnee obstructivă în somn. De aceea, chiar de la prima întâlnire cu pacient ul se încearcă
descoperirea unor parametri care pot indica gradul de complianță al pacientului la terapie.
Una dintre cele mai utile metode de evaluarea a predictibilității se bazează pe aprecierea
atitudinii pacientului față de terapia CPAP. Într -un stud iu realizat în Anglia, doctorul Lewis
demonstrează că o singură întrebare adresată pacientului în dimineața de după noaptea de
titrare CPAP prezice aderența pacientului la CPAP pe o lună de zile. (87)
Un studiu retrospectiv pe un grup de peste 1000 de pacienți având ca punct de plecare
studiul anterior, a descoperit că aderența la CPAP poate fi prevăzută, cel puțin pentru 30 de
zile, prin completarea de către pacient a unui chestionar scurt. Acest lucru trebuie făcut
imediat du pă noaptea titrării. Fiecare întrebare a chestionarului are o scară de marcație de la 1
la 10, punctajul final fiind constituit prin adunarea punctelor corespunzătoarea fiecărei
întrebări. În urma unei evaluări statistice, se pare că doar 4 din cele 6 în trebări (1,3,4,5) au o
corelație semnificativă cu aderența la CPAP. Așadar punctajul poate varia între 4 și 40 de
puncte.
Cu cât punctajul este mai apropiat de 40, cu atât probabilitatea unei complianțe bune
este mai scăzută. Punctajul de limită pentru aceste chestionar este 16, pacienții cu scor mai
mare sau egal cu 16 fiind încadrați în categoria celor predispuși la necomplia nță, pe când cei
având un scor mai mic decât 16 fiind încadrați în categoria celor predispuși la o bună
complianță. (88)

63
Chestionarul de predictibilitate al aderenței la CPAP
1. Considerați că a fost dificil să tolerați terapia CPAP ?
1pct – deloc dificil 10pct – foarte dificil
2. Cât de inconfortabilă a fost masca ? *
1pct – deloc inconfortabilă 10pct – foarte inconfortabilă
3. Cât de inconfortabilă a fost presiunea CPAP ?
1pct – deloc inconfortabilă 10pct – foarte inconfortabilă
4. Care este probabilitatea ca dvs. să purtați echipamentul în fiecare seara ?
1pct – foarte probabil 10pct – deloc probab il
5. Cât de benefic ă credeți că va fi terapia CPAP pentru somnul și sănătatea dvs. ?
1pct – foarte benefic ă 10pct – deloc benefic ă
6. Care este părerea dvs. despre terapia CPAP ? *
1pct – foarte bună 10pct – deloc bună
Așadar, clinicianul poate observa anumite tendințe legate de terapia CPAP ale
pacienților chiar din primele zile ale tratamentului. Prin urmare, evaluarea atentă chiar din
noaptea titrării CPAP poate fi de folos spre determinarea pacienților „cu tendință la
necomplianță” și asistarea acestora prin alte mijloace spre obținerea unei aderențe bune și a
reușitei terapeutice. (88)
4.7 Metode de îmbunătățire a complianței la terapia CPAP
Mai multe studii au concluzionat că management -ul și instruirea personalului medical
vis-a-vis de pacienții cu CPAP par a avea efecte pozitive asupra aderenței la terapie.
Utilizarea unor materiale educative, precum și contactul mai frecvent dintre pacien t și
unitatea medicală sub formă de vizite medicale mai dese, apeluri telefonice a personalului
medical, vizite la domiciliu, au un impact major asupra aderenței la CPAP. O simplă strategie
educațională presupune explicarea de către clinician a rezultatelo r investigațiilor ce susțin
diagnosticul de sindrom de apnee în somn al pacientului. (55) Un studiu a arătat că prin
explicarea polisomnogramei, cu sublinierea frecvenței și duratei evenimentelor respiratorii
din somn, pacienților , aceștia au avut o aderență cu 0.7ore/noapte mai bună decât a celor
care au primit diagnosticul fără nicio explicație. (89) Un alt studiu a descoperit o aderență cu
1.2h/noapte mai mare la CPAP față de grupul de co ntrol, la pacienții cărora li s -a arătat și
explicat polisomnograma de dinaintea și de după începerea tratamentului. (90)

64
Terapia comportamentală
Primul studiu ce a încercat abordarea cognitiv -comportamentală pentru a îmbunătăți
complianța la CPAP a fost făcut pe 12 pacienți randomizați și a presupus introducerea unor
sesiuni de 45 de minute de terapie clinician -pacient. Diferența la 3 luni față de grupul de
control a fost semnificativă. În acest scop a fost definită terapia de sporire a motivației (MET –
motivational enhancement therapy), terapie ce presupune asistarea pacientului în găsirea
motivației d e a utiliza corespunzător CPAP. (91) (92) Trei studii randomizate au arătat
creșterea aderenței între 1.5 -2.0ore/noapte prin utilizarea MET înainte de începerea
tratamentului CPAP. (55) În schimb pacienții ce au o complianță scăzută chiar din prima
săptămână de utilizare CPAP , nu prezintă beneficii daca utilizează MET. (93)
Deși acest tip de terapie este eficientă și de un real folos, fiind utilizată pentru
creșterea complianței și în c azul tratamentelor altor condiții medicale, ea presupune niște
costuri suplimentare pe care nu orice unitate sanitară le poate suporta.
Un alt tip de terapie, mai fez abilă decât MET, presupune integrarea pacienților în
grupuri terapeutice. Acest tip de terapie este bine cunoscută și folosită și în afara sferei
medicale. Sprijinul oferit de un grup de suport este asociat cu o mai bună complianță la
terapia CPAP. Există dovezi care atestă faptul că pacienții percep persoanele ce suferă de
aceleași comorbidități, mai credibile decât personalul medical specializat. (55) Unii susțin că
această terapie este la fel de eficientă ca și MET. Un studi u pilot a observat o creștere a
aderenței la CPAP a pacienților ce urmează terapie de grup cu până la 1.25ore/noapte după
prima săptămână, acest lucru persistând chiar și la 3 luni. (94)
Per total terapia cognitiv -comportament ală este promițătoarea în vedere obținerii unei
complianțe acceptabile la tratament. Totuși, trebuie luate în considerare costurile și
necesitatea unui personal medical foarte bine pregătit, pentru implementarea acestui tip de
abordare. (55)
Monitorizarea de la depărtare și telemedicina
Abilitatea de a monitoriza aderența la CPAP de la distanță, precum și alți parametri
terapeutici importanți precum indexul apnee -hipopnee rezidual, profilul presional și
scurgerile pe mască, au dus la dezvoltarea tehnologiei necesare. Scopul telemedicinei la
nivelul terapiei CPAP presupune oferirea de feedback automat, dar personalizat pentru
fiecare pacient în parte, identificarea cu precizie a problemelor tehnice și funcționale a
aparaturii, asigurarea unei asistențe personalizate în funcție de datele individuale ale
pacientului, asigurarea de materiale educative și de programe speciale de coaching. (55)

65
Primele studii implicând tele medicina s -au axat pe folosirea acestei tehnologii pentru
a transmite pacienților un feedback în timp real asupra obiceiu rilor acestora de utilizare a
terapiei CPAP. Un studiu din 2015 a demonstrat că folosirea acestui sistem de feedback a dus
la creșterea aderenței medii la 5 ore/noapte pentru acești pacienți față de grupul de control
care a avut 3.8ore/noapte. (95)
Un alt studiu realizat în anul 2018 a folosit datele preluate de la mai multe aparate
interconectate utilizate l a monitorizarea pacienților cu SASO și risc cardiovascular. În acest
sens s -au folosit aparate de înregistrat al activității fizice și al somnului , tensiometre digitale
portabile, pulsoximetre, telemonitorizare CPAP. Deși la 6 luni valorile tensionale a
pacienților din grupul țintă și a celor din grupul de control au fost similare, pacienții
telemonitorizați au prezentat îmbunătățirea calității somnului, reducerea somnolenței diurne,
creșterea activității fizice și o aderență la CPAP semnificativ mai bună (5.3ore/noapte față de
4.8ore/noapte). (96)
Trendul telemedicinei a fost adoptat repede și de către producătorii de aparatură
medicală, astfel în momentul actual, existând pe piață aparate CPAP ce includ programe de
coaching concepute pentru a îmbunătăți complianța pacientului. (55) Un studiu retrospectiv
din 2018 pe 1000 de pacienți a descoperit că 77% din pacienții care au optat spre utilizare
acestui tip de tehnologie au fost complianți la CPAP, spre deosebire de 63% din pacienții care
au utilizat aparatura normală. (97) Similar, o analiză retrospectivă a 128.037 de pacienți a
arătat că o proporție mai mare dintre pacienți i care au dispus de mijloace de monitorizare
moderne au fost complianți la CPAP, față de pacienții care au utilizat mijloacele clasice
(87.3% față de 70.4%). (98)
Există mai multe studii care au demonstrat influența pozitivă a telemedicinei asupra
complianței la terapia CPAP. Din câte se pare, efectul terapiei cognitiv -comportamentală
asupra aderenței este mai pronunțat decât cel al telemedicinei , evident necesitând un personal
medical bine pregătit și cheltuieli pe măsură . În schimb avantajele telemedicinei includ
abilitate de a putea fi utilizată la scară largă, inclusiv în zonele în care asistența medicală este
mai restrânsă. De asemenea, utilizarea teleme dicinei fluidizează sistemul medical, prin
reducere numărului de vizite medicale și în consecință a personalului medical. În plus, în
momentul de față, evoluția tehnologiei permite instaurarea unei infrastructuri stabile și
eficiente la nivel global pentru inițierea acestui tip de terapie. (55)

66

PARTEA a II -a

67
Introducere

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SASO) reprezintă asocierea a minimum 5
apnei/hipopnei/oră de somn cu simptome precum: sforăitul, senzația de sufocare în somn,
gemutul în somn, somnolență excesivă diurnă etc.
SASO este o patologie des întâlnită dar subdiagnosticată, având prevalența în creșter e.
De asemenea, această afecțiune prezintă o morbiditate și o mortalitate ridicată, datorate în
principal prezenței afecțiunilor cardiovasculare, precum: hipertensiunea arterială, aritmiile
cardiace, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral.
Deși în momentul de față principiile terapeutice aplicate sindromului de apnee
obstructivă în somn pot fi multiple, la nivel global se preferă încă terapia CPAP (continuous
positive airway pressure). Aceasta ameliorează simptomatologia SASO și previne apa riția
complicațiilor datorate acestei patologii. Fiind o afecțiune cronică, sindromul de apnee
obstructivă în somn implică terapia de durată. Încetarea sau aplicarea inadecvată a terapiei
CPAP duce la reapariția simptomatologiei și la posibilitatea apariți ei complicațiilor. Acestea
fiind spuse, putem deduce că o componentă esențială în management -ul terapeutic al acestei
patologii este reprezentată de complianța la terapie. Monitorizarea adecvată, identificarea și
eliminarea factorilor ce pot influența neg ativ complianța la CPAP sunt pași esențiali pentru
reușita terapeutică de durată.
În studiul nostru am considerat că un pacient compliant este acela care folosește
CPAP cel puțin 4ore/noapte, mai mult de 70% dintre nopți
În acest scop am creat o clasificar e în funcție de complianță:
Pacient cu complianță foarte bună Utilizează CPAP >80% din nopți
Pacient cu complianță bună Utilizează CPAP 70 -80% din nopți
Pacient cu complianță medie Utilizează CPAP 50 -69% din nopți
Pacient cu complianță slabă (necompliant) Utilizează CPAP <50 din nopți

Tabel 5. Clasificarea pacienților cu SASO în funcție de complianța acestora la terapia CPAP

Scopul studiului este de a evalua complianța pacienților cu sindrom de apnee
obstructivă în somn la terapia CPAP.

68
Material și metoda

Acest studiu s -a desfășurat în „Laboratorul de somnologie” al „Clinicii Lavinia
Davidescu”, Oradea, pe o perioadă de 12 luni (01 ianuarie 2019 – 30 decembrie 2019).
Am realizat un studiu retrospectiv randomizat cuprinzând pacienți cu sindrom de
apnee obstructivă în somn ce au urmat terapia CPAP .
Inițial , pe lângă anamneză și examenul obiectiv de specialitate, pacienții au fost
evaluați utilizând chestionarele standard: Chestionarul Berlin, Chestionarul Stop -Bang și
Epworth Sleepiness Scale. În urma acestora, pacienții suspicionați de SASO au fost supuși
polisomnografiei în cadrul laboratorului de somnologiei. Aceasta a înregistrat următorii
parametrii: electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (EKG), electrooculograma
(EOG), elec tromiograma mentonieră (EMG -chin), electromiograma membrelor
inferioare(EMG -leg), flux respirator oronazal, sforăitul, efortul respirator toracic și
abdominal, poziția corpului în timpul somnului, puls -oximetria.
Un număr de 66 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 29 -79 de ani au luat parte la
studiul nostru. Aceștia au fost diagnosticați cu SASO în urma polisomnografiei și au fost
utilizat terapia CPAP pentru cel puțin 3 luni de zile . Evaluarea acestora s -a făcut printr -o
vizită de follow -up, în cadr ul căreia s -a urmărit complianța la tratament, prin analiza
informațiilor întipărite pe card -urile de complianță ale aparatelor CPAP.
Informațiile pacienților au fost colectate pe fișe personalizate și cuprind următoarele:
datele demografice, parametrii a ntropometrici, comorbiditățile, indexul apnee -hipopnee
inițial (înainte de titrare), indexul apnee -hipopnee rezidual (după aplicarea tratamentului),
timpul de utilizare al terapiei CPAP, utilizarea medie per noapte în ultimele 3 luni, procentul
de nopți în care a fost utilizată terapia în ultimele 3 luni, prezența unui umidificator, flexul pe
expir, scurgerile fluxului aerian pe lângă mască, tipul de mască folosită și satisfacția
pacientului privind utilizarea măștii.
Centralizarea și analiza datelor a fost efectuată utilizând suita de programe Microsoft
Office, în special Microsoft Excel 2010.

69

Rezultate

70

Tabel 6. Caracteristicile generale ale pacienților incluși în studiu

Total
Bărbați
Femei

Numărul
pacienților(%)
66 46 (69.70%) 20 (30.30%)
Vârsta (ani)
56.54 ± 11.14 55.54 ± 12.18 58.85 ±8.05
Mediul de
proveniență Urban = 34 (51.51%) Urban = 27 Urban = 7
Rural = 32 (48.49%) Rural = 19 Rural = 13

IMC (kg/m2)
36.65 ± 8.44 35.5 ± 5.28 39.3 ± 12.92
Comorbidități
prezente
47 (71.21%) 34 (72.34%) 13 (27.66%)
AHI inițial
62.77 ± 26.13 59.10 ± 20.79 71.21 ± 27.85
AHI rezidual
2.64 ± 2.77 2.59 ± 2.66 2.75 ± 3.08
Perioada medie de
utilizare a terapiei
CPAP (luni)
7.30 ± 5.43 6.93 ± 3.87 8.15 ± 8.16
Utilizare CPAP
medie în ultimele 3
luni (ore.minute)
6.01 ± 1.47 5.56 ± 1.47 6.14 ± 1.48
Utilizare CPAP
medie procentuală
pe zile
81% ± 21 80% ± 20 83% ± 23
Flexul pe expir
(cmH2O)
2.2 ± 0.71 2.1 ± 0.73 2.4 ± 0.73
Umidificator
Asociat
14 (21.21%) 10 (71.43%) 4 (28.57%)
Tipul de mască
utilizată

Pillow 34 (51.51%) 22 (64.70%) 12 (35.30%)
Nazală 22 (33.33%) 17 (77.27%) 5 (22.73%)
Nazofacială 6 (9.09%) 4 (66.67%) 2 (33.33%)
Dream under
the nose 4 (6.06%) 3 (75%) 1 (25%)

Pierderile aeriene
pe lângă mască
(L/min)
16.43 ± 14.48 17.63 ± 18.91 13.66 ± 9.76
Agreează masca 61 (92.42%) 42 (68.85%) 19 (31.15%)

71
După cum se poate observa, tabelul expus mai sus constituie o sinteză a
caracteristicilor generale prezente la pacienții incluși în studiul nostru. Valoarea parametrilor
din tabel reprezintă o medie a întregului lot. În continuare vom analiza fiecare par ametru în
parte.
Grupa de vârstă Total Bărbați Femei
20-35 ani 3 3 0
36-45 ani 9 8 1
46-55 ani 16 11 5
56-70 ani 33 20 13
>70 ani 5 4 1

Tabel 7. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Fig. 24 Distribuția procentuală a pacienților pe grupe de vârstă

Fig. 25 Distribuția în funcție de sex a pacienților pe grupe de vârstă
4%
14%
24% 50% 8%
20-35 ani
36-45 ani
46-55 ani
56-70 ani
>70 ani
20-35 ani 36-45 ani 46-55 ani 56-70 ani >70 ani3 8 11 20
4 0 1 5 13
1
Bărbați
Femei

72
În cadrul studiului nostru au participat 66 de pacienți, din care 46 (69.7%) de sex
masculin, iar 20 (30.3%) de sex feminin . După cum se poate observa, prevalența relativă pe
sexe este aproximativ în raport de 2:1, în concordanță cu raportul global al prevalenței pe
sexe.
Vârsta medie a pacienților este 56.54 ± 11.14 ani, extremele de vârstă fiind 29,
respectiv 79 de ani. 57.58% (38) din pacienții participanți la studiu au vârsta peste 55 de ani,
în timp ce 42.42% (28) au vârsta cuprinsă între 29 și 55.
Urmărind tabelul 2 sau reprezentarea grafică de la figura 24 se poate observa cu
ușurință prevalența în creștere a SASO, odată cu înaintarea în vârstă.

Total Bărbați Femei
Mediul de
proveniență Urban = 34 (51.51%) Urban = 27 Urban = 7
Rural = 32 (48.49%) Rural = 19 Rural = 13

Tabel 8. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Fig. 2 6 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de mediul de proveniență
Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență este relativ egală, cu
aproximativ 52% (34) dintre pacienți provenind din mediul urban, iar 48% (32) provenind din
cel rural.

52% 48%
Urban
Rural

73

1% 0%
11%
29%
29% 30%
Subponderal – IMC < 18.5
Normoponderal – IMC 18,6 – 24.9
Supraponderal – IMC 25-29.9
Obezitate Grad I – IMC 30-34.9
Obezitate Grad II – IMC 35-39.9
Obezitate Grad III – IMC > 40
Tabel 9. Distribuția pacienților în funcție de indicele de masă corporală

Fig. 27 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de indicele de masă corporală (IMC)
După cum foarte bine știm, obezitatea reprezintă factorul de risc cel mai important
pentru apariția sindromului de apnee obstructivă în somn. În cadrul studiului nostru, 88%
(58) dintre bolnavi pr ezintă obezitate. Distribuția pacienților în funcție de gradul obezității
este relativ egal (30% grad III, 29% grad I și II). 11% (7) din bolnavi prezintă suprapondere,
iar 1% (1) prezintă subpondere. Niciun pacient participant al acestui studiu nu a fost
normoponderal. Valoarea medie a IMC -ului la acest lot a fost 36.65 ± 8.44, cu extremele de
18 și 75 kg/mp2.

IMC Total Bărbați Femei
Subponderal – IMC < 18.5 1 0 1
Normoponderal – IMC 18 .6 – 24.9 0 0 0
Supraponderal – IMC 25 -29.9 7 6 1
Obezitate Grad I – IMC 30 -34.9 19 13 6
Obezitate Grad II – IMC 35 -39.9 19 14 5
Obezitate G rad III – IMC > 40 20 13 7

74

29%
29% 20% 15% 7% fără comorbidități
1 comorbiditate
2 comorbidități
3 comorbidități
>3 comorbidități Comorbidități Total Bărbați Femei
Prezente 47 34 13
Absente 19 12 7

Tabel 10. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența comorbidităților asociate
SASO

Problemele ridicate de sindromul de apnee obstructivă în somn nu se referă doar la
simptomatologia acestuia, ci mai ales la complicațiile date de influența acestuia asupra
comorbidităților asociate la acești pacienți.
71.21% (41) dintre pacienții s tudiul ui nostru asociază și alte comorbidități pe lângă
SASO.

Numărul comorbidităților
asociate SASO Total Bărbați Femei
1 19 15 4
2 13 11 2
3 10 6 4
>3 5 2 3

Tabel 11. Distribuția pacienților în funcție numărul de comorbidități asociate

Fig.28 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de numărul de comorbidități asociate

Riscul complicațiilor date de sindromul de apnee obstructivă în somn este direct
proporțional cu numărul și tipul comorbid ităților asociate. În cazul nostru, 42% dintre
participanți asociază minim două comorbidități sindromului de apnee obstructivă în somn.

75

21%
18%
15% 13% 12% 10% 8% 3%
BPOC
HTA
Altele
Rinită alergică
DZ tip II
Astm bronșic
IRC
Cardiopatii
Comorbidități Total Bărbați Femei
HTA 17 12 5
BPOC 20 17 3
DZ tip II 11 7 4
Rinită Alergică 12 6 6
Astm Bronșic 9 3 6
Insuficiență
respiratorie cronică 8 6 2
Cardiopatii 3 0 3
Altele* 15 10 5
*În această categorie intră anxietatea, insomnia, epilepsia, boala Wilson, fibroza
pulmonară idiopatică, sindromul vertiginos, tromboza venoasă profundă, boala
Parkinson, boala de reflux gastroesofagian, sindromul obezitate -hipoventilație,
demența.
Tabel 12. Distribuția pacienților în funcție de comorbiditățile asociate SASO

Fig. 2 9 Distribuția procentuală a patologiilor prezente la pacienții cu comorbidități
Patologiile cel mai des asociate sindromului de apnee obstructivă în somn la pacienții
noștri aparțin aparatului respirator , realizând 42% din totalul comorbiditățilo r (21% BPOC,
13% rinită alergică, 8% insuficiență respiratorie cronică). Bolile cardiovasculare sunt și ele
prezente în procent de 21% din totalul comorbidităților (18% HTA, 3% cardiopatii). În cadrul

76

0%
11%
89%
Forma ușoară
Forma moderată
Forma severăbolilor metabolice, diabetul zaharat de tip II ocupă un procent de 12% din totalul
comorbidităților. Pacienții noștri au asociat o varietate de alte patologii care în contextul
acestui studiu au o semnificație mai puțin relevantă. Totuși aceste patologii reprezintă un
procent de 15% din totalul comorbiditățil or.

Severitatea SASO Total Bărbați Femei
Forma ușoară – AHI 5 -15/ oră de somn 0 0 0
Forma moderată – AHI 15 -30/ oră de somn 7 5 2
Forma severă – AHI >30/ oră de somn 59 41 18

Tabel 13. Distribuția pacienților în funcție de gradul de severitate al SASO

Fig. 30 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de gradul de severitate al SASO

Aproximativ 89% (59) din participanții la acest studiu au prezentat forma severă de
SASO, restul de 11% (7) având forma moderată. Nu am avut pacienți cu forma ușoară a
sindromului de apnee obstructivă în somn.
AHI REZIDUAL Total Bărbați Femei
AHI <5/ oră de somn 57 41 16
AHI 5 -15/ oră de somn 8 4 4
AHI 15 -30/ oră de somn 1 1 0

Tabel 14. Distribuția pacienților în funcție de indicele apnee -hipopnee rezidual în urma
terapiei CPAP

77

86%
12%
2%
0%
AHI <5/ oră de somn
AHI 5-15/ oră de somn
AHI 15-30/ oră de somn
AHI >30/ oră de somn
44%
44%
12%
3-5 luni
6-12 luni
>12 luni

Fig. 31 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de indicele apnee -hipopnee rezidual
în urma terapiei CPAP
În urma tratamentului CPAP, 86% (57) dintre pacienți au prezentat un indice apnee –
hipopnee normal (<5/ oră de somn). În schimb, 12% (8) au manifestat un AHI rezidual
cuprins între 5 -15/ oră de somn, iar 2% (1) au prezentat un AHI rezidual cuprins între 15 -30/
oră de somn. După cum se po ate observa, eficiența tratamentului CPAP la pacienții cu SASO
este ridicată, un procent relativ mic din pacienți semnalând apnei reziduale.
Timpul de utilizare
CPAP Total Bărbați Femei
3-5 luni 29 20 9
6-12 luni 29 20 9
>12 luni 8 6 2

Tabel 15. Distribuția pacienților în funcție de perioada de utilizare a terapiei CPAP

Fig. 3 2 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de perioada de utilizare a terapiei
CPAP

78

14%
29%
57% <4 ore/ noapte
4-6 ore/ noapte
>6 ore/ noapte Amintim faptul că una dintre condițiile ca un bolnav să fie eligibil pentru acest studiu
a fost ca acesta să fi utilizat terapia CPAP pe o perioadă de cel puțin 3 luni. Acestea fiind
spuse, 64% (37) dintre pacienții noștri au fost sub terapia CPAP minimum 6 luni, în timp ce
restul de 44% (29) au utilizat CPAP între 3 -5 luni.
Utilizarea medie a terapiei
CPAP în ultimele 3 luni Total Bărbați Femei
<4 ore/ noapte 9 6 3
4-6 ore/ noapte 19 15 4
>6 ore/ noapte 38 25 13

Tabel 1 6. Distribuția pacienților în funcție de timpul mediu de utilizare pe noapte a terapiei
CPAP în ultimele 3 luni

Fig. 3 3 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de timpul mediu de utilizare pe
noapte a terapiei CPAP în ultimele 3 luni
În cazul studiului nostru, un procent semnificativ de 86% din participanți au folosit
terapia CPAP în medie mai mult de 4 ore pe noapte, în ultimele 3 luni. Timpul mediu de
utilizare CPAP pe noapte raportat la întregul lot este de 6.01 ± 1.47 (ore.minute). Acest
parametru trebuie neapărat luat în considerare împreună cu utilizarea medie procentuală pe
zile a terapiei CPAP, parametru care măsoară nopțile în care terapia CPAP a fost utilizată cel
puțin 4 ore. Acest aspect este absolut esențial în stabilirea c omplianței pacientului. De
exemplu, presupunem că un pacient se află sub terapia CPAP de 2 nopți. În prima noapte
utilizează CPAP 2 ore, urmând ca în a doua să utilizeze CPAP pentru 6 ore. Timpul mediu de
utilizare CPAP pe noapte este de 4 ore [(2+6/2)], d ar utilizarea medie procentuală pe zile este

79

62%
14%
15%
9%
>80% din nopți
70-80% din nopți
50-69% din nopți
<50 din nopți 50% (deoarece în prima zi pacientul a utilizat CPAP mai puțin de 4 ore). Astfel acest pacient
va fi considerat necompliant.
Utilizare medie procentuală pe
zile a terapiei CPAP Total Bărbați Femei
>80% din nopți 41 27 14
70-80% din nopți 9 6 3
50-69% din nopți 10 9 1
<50 din nopți 6 4 2

Tabel 1 7. Distribuția pacienților în funcție de utilizarea medie procentuală pe zile a terapiei
CPAP

Fig. 3 4 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de utilizarea medie procentuală pe
zile a terapiei CPAP
După cum se poate observa, pacienții studiului nostru au dat dovadă de o receptivitate
mărită la tratamentul CPAP. Așadar 76% dintre pacienții noștri au utilizat terapia CPAP
minimum 4 ore pe noapte, mai mult de 70% din nopți. Vom intra în mai multe detalii
referitoare la acest aspect, când vom ajunge la tabelul de analiză a aspectelor generale
referitoare la complianța pacienților la terapia CPA P.

80

52%
33%
9%
6% Pillow
Nazală
Nazofacială
Dream under the noseTipul de mască utilizată Total Bărbați Femei
Pillow 34 22 12
Nazală 22 17 5
Nazofacială 6 4 2
Dream under the nose 4 3 1

Tabel 1 8. Distribuția pacienților în funcție de tipul de mască utilizată

Fig. 3 5 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de tipul de mască utilizată
Cunoscând foarte bine cât de importantă este masca pentru acomodarea pacientului la
terapia CPAP, fiecare vizită de follow -up presupune ajustarea sau chiar schimbarea măștii î n
concordanță cu necesitatea pacientului.
În cadrul studiului nostru, interfața terapiei CPAP a fost constituită de măștile nazale
sau nazofaciale. Nu am dispus de pacienți care să opteze pentru măști strict orale.
Mai mult de jumătate dintre pacienți ( 34-52%) au optat pentru masca nazală de tip
„Pillow”. 33% (22) dintre pacienți au beneficiat de masca nazală simplă, iar 9%(6) de masca
nazofacială. Doar 6% (4) dintre bolnavi au ales masca nazală de tip „Dream under the nose”.
Total Bărbați Femei
Umidificator Asociat 14 10 4

Tabel 1 9. Distribuția pacienților care au asociat umidificator

81

21%
79% Umidificator Asociat
Fără umidificator
18%
82% Pierderi Semnificative >30L/min
Pierderi Nesemnificative <30L/min

Fig. 3 6 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de prezența sau absența
umidificatorului
Asocierea unui umidificator este o metoda eficientă de a oferi un confort suplimentar
pacienților cu CPAP. În cazul nostru, un procent destul de scăzut de 21% (14) din participanți
au necesitat umidificator.
Scurgeri aeriene pe
lângă mască Total Bărbați Femei
Semnificative
>30L/min 10 7 2
Nesemnificative
<30L/min 56 39 18

Tabel 20. Distribuția pacienților în funcție de pierderile aeriene pe lângă mască

Fig. 3 7 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de pierderile aeriene pe lângă
mască
Orice interfață de livrare a terapiei CPAP presupune automat și o pierdere a fluxului
aerian pe lângă mască. În funcție de tipul măștii utilizate, pierderile pot varia. Atâta timp cât
pierderile nu depășesc 30 litri/min, se consideră normale, fără o influență semnificativă
asupra confortului pacien tului. În cazul nostru, 82% din pacienți au înregistrat pierderi
nesemnificative pe lângă mască , iar 18% au înregistrat pierderi semnificative.

82

40%
40%
20% Pillow
Dream under the nose
Nazofacială
92%
8%
Agreează masca
Nu agreează mascaPreferință Total Bărbați Femei
Agreează masca 61 42 19
Nu agreează masca 5 4 1

Tabel 21. Distribuția pacienților în funcție de preferința pentru mască

Fig. 3 8 Distribuția procentuală a pacienților în funcție de preferința pentru mască

Fig. 3 9 Distribuția procentuală a pacienților care nu agreează masca în funcție de tipul
acesteia
O etapă importantă înainte de începerea terapiei CPAP o reprezintă alegerea interfeței
potrivite pentru fiecare pacient. Preferințele acestora pot varia, în timp necesitând schimbarea
tipului de mască utilizată. În studiul nostru, 92% dintre participanți au fost mulțumiți cu tipul
de mască utilizată și doar 8% au manifestat nemulțumire față de aceasta. Nu am prezentat
niciun pacient cu mască nazală simplă care să fie nemulțumit de aceasta, în schimb 40% din
pacienții nemulțumiți au utilizat masca „Pillow” sau cea „Dream under the nose”, iar 20% au
utilizat masca nazofacială.

83

Total

Complianță
foarte bună
la CPAP

Complianță
bună la
CPAP

Complianță
medie la
CPAP

Complianță
slabă la
CPAP
Distribuție 66 (100%) 41 (62%) 9 (14%) 10 (15%) 6 (9%)
Bărbați 46 (69.7%) 27 (58.70 %) 6 (13.04 %) 9 (19.56 %) 4 (8.7%)
Femei 20 (30.3%) 14 (70%) 3 (15%) 1 (5%) 2 (10%)
Vârsta medie (ani) 56.54 ± 11.14 57.84 ± 10.13 54.66 ± 9.36 54.6 ± 13.69 53.5 ± 16.53

Grupa de vârstă
20-35 ani 3 (4.55%) 1(33.33%) 1(33.33%) – 1(33.33%)
36-45 ani 9 (13.64%) 5(55.56%) – 3(33.33%) 1(11.11%)
46-55 ani 16 (24.24%) 10(62.5%) 3(18.75%) 2(12.5%) 1(6.25%)
56-70 ani 33 (50%) 22(66.67%) 5(15.15%) 4 (12.12%) 2(6.06%)
>70 ani 5(7.57%) 3(60%) – 1(20%) 1(20%)
IMC (kg/m2) 36.65 ± 8.44 37.75 ± 9.28 36.33 ± 6.36 34.7 ± 6.53 32.83 ± 7.73

Categoria ponderală
Subponderal
(IMC < 18.5) 1 (1.51%) – – – 1 (100%)
Normoponderal
(IMC 18,6 – 24.9) – – – – –
Supraponderal
(IMC 25 -29.9) 7 (10.61%) 4 (57.14%) 1 (14.29%) 2 (28.57%) –
Obezitate Grad I
(IMC 30 -34.9) 19 (28.79%) 12 (63.16%) 3 (15.79%) 3 (15.79%) 1 (5.26%)
Obezitate Grad II
(IMC 35 -39.9) 19 (28.79%) 12 (63.16%) 2 (10.53%) 2 (10.53%) 3 (15.79%)
Obezitate Grad III
(IMC > = 40) 20 (30.3%) 13 (65%) 3 (15%) 3 (15%) 1 (5%)

84
Mediul de
proveniență
urban 34 (51.51%) 20 (5 8.82%) 5 (14.70 %) 6 (17.65 %) 3 (8.83 %)
Mediul de
proveniență
rural 32(48.49%) 21(65.63 %) 4 (12.5%) 4 (12.5%) 3 (9.37%)
Absența
comorbidităților 19(28.79%) 11(57.89 %) 2 (10.53%) 2(10.53 %) 4(21.05%)

Prezența
comorbidităților 47(71.21%) 30 (63.83%) 7 (14.89 %) 8(17.02 %) 2(4.26%)
1 comorbiditate 19(40.43%) 13 (68.42%) – 5 (26.32%) 1 (5.26%)
2 comorbidități 13(27.66%) 6 (46.15%) 4 (30.77%) 2 (15.38%) 1 (7.70%)
3 comorbidități 10(21.27%) 8 (80%) 1 (10%) 1 (10%) –
>3 comorbidități 5(10.64%) 3 (60%) 2 (40%) – –
HTA 17 12(70.59%) 3(17.65%) 2(11.76%) –
BPOC 20 14(70%) 2(10%) 3(15%) 1(5%)
Astm bronșic 9 4(44.44%) 3(33.33%) 1(11.11%) 1(11.11%)
Rinită alergică 12 7(58.33%) 2(16.67%) 3(25%) –
IRC 8 4(50%) 2(25%) 1(12.5%) 1(12.5%)
DZ tip II 11 10(90.91%) 1(9.09%) – –
Cardiopatii 3 2(66.67%) 1(33.33%) – –
Altele 15 10(66.67%) 4(26.67%) 1(6.66%) –
AHI mediu inițial 62.77 ±
26.13 65.51 ±
22.85 54.35 ±
12.28 55.18 ±
29.83 69.28 ±
29.48
SASO forma medie
(AHI 15 -30 / oră de
somn) 7(10.61%) 3(42.86%) – 3(42.86%) 1(14.28%)
SASO forma severă
(AHI > 30/ oră de
somn) 59(89.39%) 38(64.41%) 9(15.25%) 7(11.86%) 5(8.48%)
AHI mediu
rezidual
2.64 ± 2.77 2.22 ± 2.35 2.81 ± 2.18 2.63 ± 1.18 5.3 ± 5.96

85
AHI rezidual <5/
oră de somn 57(86.36%) 37(64.91%) 6(10.53%) 10(17.54%) 4(7.02%)
AHI rezidual
5-15/ oră de somn 8(12.12%) 4(50%) 3(37.5%) – 1(12.5%)
AHI rezidual 15 –
30/ oră de somn 1(1.52%) – – – 1(100%)
Perioada medie de
utilizare a terapiei
CPAP (luni)
7.30 ± 5.43 7.31 ± 6.24 8.66 ± 3.7 7.1 ± 5.04 5.5 ± 2.34
Utilizare CPAP 3 -5
luni 29 (44%) 20(68.97%) 1(3.45%) 5(17.24%) 3(10.34%)
Utilizare CPAP 6 –
12 luni 29 (44%) 16(55.17%) 7(24.15%) 3(10.34%) 3(10.34%)
Utilizare CPAP >12
luni 8 (12%) 5(62.5%) 1(12.5%) 2(25%) –
Utilizare CPAP
medie pe noapte în
ultimele 3 luni
(ore.minute)
6.01 6.54 5.11 5.13 2.35
Utilizare CPAP
medie pe noapte
<4 ore 9(13.63%) – – 3(33.33%) 6(66.67%)
Utilizare CPAP
medie pe noapte 4 –
6 ore 19(28.79%) 6(31.58%) 8(42.11%) 5(26.31%) –
Utilizare CPAP
medie pe noapte
>6 ore 38(57.58%) 35(92.11%) 1(2.63%) 2(5.26%) –

86

Utilizare CPAP
medie procentuală
pe zile (%)
81% ± 21
95% ±5
73% ± 2.21
63% ± 7
30% ± 12
Tipul de mască utilizată
Pillow 34 (51.52%) 20 (58.82%) 7 (20.59%) 5 (14.71%) 2 (5.88%)
Nazală 22 (33.33%) 15 (68.18%) 1 (4.55%) 5 (22.72%) 1 (4.55%)
Nazofacială 6 (9.09%) 4 (66.66%) 1 (16.67%) – 1 (16.67%)
Dream under the
nose 4 (6.06%) 2 (50%) – – 2 (50%)
Asociază
umidificator 14(21.21%) 7 (50%) 3 (21.42%) 2 (14.29%) 2 (14.29%)
Nu asociază
umidificator 52 (78.79%) 34 (65.39%) 6 (11.54%) 8 (15.38%) 4 (7.69%)
Pierderile medii
aeriene pe lângă
mască (L/min)
16.43 ± 14.48 17.23 ± 15.69 13.83 ± 13.7 15.5 ± 9.9 16.4 ± 16.23
Pierderi aeriene
semnificative pe
lângă mască
(>30L/min) 10 (15.15%) 6 (60%) 2 (20%) 1 (10%) 1 (10%)
Pierderi aeriene
nesemnificative pe
lângă mască
(<30L/min) 56 (84.85%) 35 (62.5%) 7 (12.5%) 9 (16.07%) 5 (8.93%)
Flexul pe expir
(cmH2O) 2.2 ± 0.71 2.17 ± 0.73 2.33 ± 0.7 2.28 ± 0.45 2.33 ± 1.03
Agreează masca 61 (92.42%) 41 (67.22%) 9 (14.75%) 9 (14.75%) 2 (3.28%)
Nu agreează
masca 5 (7.58%) – – 1 (20%) 4 (80%)

Tabel 22. Evaluarea generală a complianței pacienților la terapia CPAP

87
După cum am menționat și în capitolul de introducere al părții practice, în cazul
studiului nostru, am considera un pacient ca fiind compliant dacă utilizează CPAP cel puțin 4
ore/noapte, mai mult de 70% dintre nopți. Această definiție este destul de tranșantă și nu
permite o evaluarea precisă a diferențelor dintre pacienții complianți și cei necomplianți. În
acest scop, am decis să alcătuim o clasificare a complianței paciențil or, regăsită în tabelul de
mai jos.
Pacient cu complianță foarte bună Utilizează CPAP >80% din nopți
Pacient cu complianță bună Utilizează CPAP 70 -80% din nopți
Pacient cu complianță medie Utilizează CPAP 50 -69% din nopți
Pacient cu complianță slabă (necompliant) Utilizează CPAP <50 din nopți
Astfel, pacienții ce utilizează CPAP minimum 4 ore/noapte, 70 -80% din nopți vor
avea o complianță bună, cei ce utilizează CPAP mai mult de 80% din nopți vor fi considerați
pacienți cu complianță foarte bună, ia r aceia care utilizează CPAP mai puțin de 50% din nopți
vor avea o complianță slabă (necomplianți). În schimb, pacienții ce utilizează CPAP 50 -69%
din nopți se află într -o zonă gri. Din punctul de vedere al definiției originale, acești pacienți ar
trebui considerați necomplianți. Totuși, în cadrul clasificării noastre, considerăm că acești
pacienți au o complianță medie. Explicația constă în faptul că acești pacienți utilizează CPAP
destul de frecvent pentru a putea vedea îmbunătățiri ale simptomatologiei și calității vieții.
De asemenea, prin utilizarea mijloacelor adecvate, clinicianul are o probabilitate mai ridicată
de conversie a acestor pacienți, în pacienți cu complianță bună sau foarte bună, comparativ cu
pacienții total necomplianți.
Din totalul de 66 de pacienți, 41 (62%) au dat dovadă de o complianță foarte bună la
terapia CPAP, 9 (14%) au avut o complianță bună, iar 10 (15%) au prezentat o complianță
medie. Doar 6 pacienți (9%) au avut o aderență slabă la CPAP.
58.70% din pacienții de sex mas culin au avut o complianță foarte bună la CPAP, iar
13.04% au avut o complianță bună. Doar 8.7% din bărbați au fost necomplianți la tratament,
în timp ce 19.56% au avut o complianță medie. Deși sexul feminin este considerat un factor
ce poate influența neg ativ aderența la CPAP, în cazul studiului nostru, 70% dintre
participante au dat dovadă de o complianță foarte bună, iar 15% au dat dovadă de o
complianță bună. Restul de 15 % au prezentat complianță medie sau slabă. Așadar, în cazul
acesta, sexul feminin a înregistrat o complianță cu aproximativ 10% mai bună decât sexul
masculin.

88
Dacă urmărim puțin variația complianței pacienților în funcție de vârsta medie a
grupurilor, putem observa că categoria de pacienți cu complianță foarte bună are vârsta medie
mai înaintată (57.84 ani) decât vârsta medie a întregului lot (56.54 ani). În opoziție, pe
măsură ce complianța la terapie scade, vârsta medie a acestor categorii de pacienți este mai
scăzută în comparație cu vârsta medie a lotului (54.6 ani, 53.5 ani). Ana lizând aderența la
terapie în paralel cu grupele de vârstă ale pacienților, putem observa tendința de creștere a
complianței odată cu înaintarea în vârstă a indivizilor . Procentajul cel mai ridicat de pacienți
complianți s -a înregistrat la categoria de vâr stă 56 -70 ani, unde 66.67% dintre pacienți au
avut o complianță foarte bună, iar 15.15% au avut o complianță bună. De asemenea, bolnavii
cu vârsta cuprinsă între 46 -55 ani, au dat dovadă de o complianță foarte bună sau bună în
procent de 62.5%, respectiv 1 8.75%. Cea mai slabă complianță a fost înregistrată la categoria
de vârstă 20 -35 ani (33%), urmată de categoria de vârstă 70+ (20%) și de cea 36 -45 ani
(11.11%) .
Ca și în cazul vârstei, variația complianței pacienților în funcție de indicele de masă
corporală are aceeași traiectorie. Media indicelui de masă corporală la pacienții cu o
complianță foarte bună este 37.75 kg/mp2, comparativ cu 36.65 kg/mp2 ce reprezintă media
întregului lot. Pe măsură ce complianța descrește, în paralel descrește și medi a indicelor de
masă corporală ale categoriilor respective de pacienți (36.33, 34.7, 32.83 kg/mp2). În cadrul
studiului nostru nu am avut parte de pacienți normoponderali, dar am avut un pacient
subpoderal ce a prezentat o complianță slabă la tratament. At ât distribuția pacienților, cât și
procentajul celor cu complianța foarte bună sunt aproape egale la bolnavii cu obezitate de
grad I, II și III. Astfel, 65% din bolnavii cu obezitate de grad III prezintă o complianță foarte
bună la CPAP, în comparație cu 63.16% din cei cu obezitate de grad II sau I. În schimb, doar
57.14% din pacienții supraponderali au prezentat o complianță foarte bună la terapie.
Complianța bună la terapie variază în cazul acestor categorii între 10.53% și 15.79%. Deși la
nivel global s-a demonstrat o corelație dintre IMC și aderența la CPAP și anume, o scădere a
aderenței la tratament pe măsura creșterii IMC, în cazul studiului nostru, aderența la terapie
CPAP a fost destul de uniformă la nivelul pacienților cu obezitate, indiferent d e gradul
acesteia. În schimb pacienții supraponderali au arătat o complianță mai scăzută la tratament.
Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență este aproximativ egală cu
34 (51.51%) de pacienți provenind din mediul urban și 32 (48.49% ) din cel rural. Complianța
celor două categorii este apropiată, 58.82% din pacienții proveniți din mediul urban având o
complianță foarte bună, iar 14.7% o complianță bună, comparativ cu 65.63%, respectiv

89
12.5% din bolnavii proveniți din mediul rural. Pro centul pacienților necomplianți este sub
10% în cazul ambelor medii de proveniență.
După cum am văzut în partea de teorie, complianța la CPAP poate fi afectată și de
asocierea unor comorbidități, evitarea unor posibile complicații necesitând un control st rict al
aderenței la terapie. În cazul de față, 47 (71.21%) din totalul de 66 de pacienți au prezentat
comorbidități. Dintre aceștia, 63.83% au înregistrat o complianță foarte bună, iar 14.89% au
înregistrat o complianță medie. Comparativ, 57.89% din paci enții fără comorbidități au
prezentat o complianță foarte bună și 10.53% au avut o complianță bună. Diferența
semnificativă între cele două categorii se observă la procentajul de pacienți necomplianți,
care este de 21.05% la pacienții fără comorbidități, f ață de 4.26% la pacienții cu
comorbidități. Tot la acest subiect, am dorit să observăm și dacă numărul comorbidităților
asociate SASO își pun amprenta asupra aderenței pacienților la terapie. Se pare că 100% din
pacienții ce au asociat mai mult de 3 comorb idități pe lângă SASO, au dat dovadă de
complianță bună și foarte bună. 90% din pacienții care au asociat 3 comorbidități au
prezentat, de asemenea, complianță bună și foarte bună la CPAP, față de 76.92%, respectiv
68.42% din bolnavii ce au asociat 2 sau 1 comorbiditate. Având în vedere faptul că
hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc pentru necomplianță la terapia CPAP,
este important să luăm în considerare acest aspect, mai ales când această afecțiune este a doua
cea mai întâlnită comorbiditate la pacienții noștri (18% din totalul comorbidităților). Astfel,
70.59% din pacienții cu HTA au prezentat o ad erență foarte bună la CPAP, 17.65% au avut o
aderență bună, iar 11.76% o aderență medie. Nu am prezentat pacienți cu HTA cu aderență
slabă.
Severitatea sindromului de apnee obstructivă în somn, redată prin indicele apnee –
hipopnee, este și ea corelată cu o aderență mai bună. În general, simptomatologia accentuată
și calitatea scăzută a vieții bolnavilor cu forma severă de SASO îi motivează pe aceștia în
utilizarea terapiei. Aproape 90% din participanții studiului nostru au fost diagnosticați cu
SASO form a severă, iar restul de 10% au suferit de SASO forma medie. Comparând cele
două categorii, deosebim faptul că 64.41% din pacienții cu forma severă au dat dovadă de o
complianță foarte bună la CPAP, în opoziție cu 42.86% din cei cu forma medie. În plus,
15.25% din pacienții cu forma severă au avut o complianța bună la terapie. Un procent de
14.28% din bolnavii cu forma medie au prezentat necomplianță la tratament, față de 8.48%
din ce i cu forma severă de SASO.
În urma tratamentului CPAP, aproximativ 14% ( 9) din pacienți au manifestat un AHI
rezidual mai mare de 5/oră de somn. Din cei 9 pacienți cu AHI rezidual semnificativ, doar 2

90
(22.22%) sunt necomplianți. Comparând AHI mediu rezidual al diferitelor categorii de
pacienți complianți, am observat ca în caz ul pacienților necomplianți AHI mediu rezidual a
fost 5.3 ± 5.96, iar cel al pacienților cu complianță foarte bună a fost 2.22 ± 2.35. Este posibil
ca un AHI rezidual ridicat să fie corelat cu o complianță mai s labă la terapie,
simptomatologia pacientului nefiind complet controlată și influențând motivația acestuia de a
continua tratamentul.
Luând în considerare perioada de utilizare a terapiei CPAP, am sesizat că perioada
medie de utilizare CPAP a pacienților cu complianța medie, bună și foarte bună depă șește 7
luni (7.1, 8.66, 7.3), în schimb perioada medie de utilizare a celor necomplianți este mai mică
de 6 luni (5.5). Analizând complianța la tratamentul CPAP a bolnavilor ce l -au utilizat pe o
perioadă scurtă (3 -5 luni), medie (6 -12 luni) și lungă (m ai mult de 12 luni), am tras
următoarele concluzii: 72.42% din cei ce au utilizat CPAP pe o perioadă scurtă, au prezentat
complianță bună și foarte bună la terapie, față de 79.32% din cei ce au utilizat CPAP pe o
perioadă medie și de cei 75% ce au folosit CPAP timp îndelungat. Totuși, un procent de
10.34% din pacienții ce au utilizat CPAP pe perioadă scurtă sau medie au fost neaderenți la
tratament. Nu am avut parte de pacienți sub tratament CPAP îndelungat necomplianți, în
schimb 25% dintre aceștia au pr ezentat o complianță medie. Așadar, p utem constata o
tendință de creștere a complianței pe măsură ce perioada de utilizare a terapiei depășește 6
luni.
Atât în cazul pacienților cu complianță medie, cât și a celor cu complianță bună sau
foarte bună la terapie, utilizarea CPAP medie pe noapte a depășit 5 ore. În schimb utilizarea
CPAP medie pe noapte a categoriei de pacienți cu complianță slabă a fost de 2 ore și 35 de
minute. 9 (13.63%) din totalul de 66 de pacienți au avut utilizarea medie pe noapte mai mică
de 4 ore, 6 (66.66%) dintre aceștia fiind complet necomplianți, iar 3 (33.33%) având
complianța medie. 19 (28.79%) pacienți au utilizat în medie CPAP între 4 -6 ore pe noapte.
Dintre aceștia 6 (31.58%) au avut o complianță foarte bună, 8 (42.11%) au avut o complianță
bună și 5 (26.31%) au avut o complianță medie. Nu în ultimul rând, 38 (57.58%) de pacienți
au utilizat în medie CPAP mai mult de 6 ore pe noapte. Din această categorie, 35 (92.11%) de
bolnavi au dat dovadă de aderență foarte bună, 1 (2.63%) de aderență bună, iar 2 (5.26%) de
aderență medie la tratament. Se observă limpede cum creșterea timpului de utilizare mediu pe
noapte al terapiei CP AP aduce cu sine și dispoziția spre o mai bună aderență la tratament.
Utilizarea CPAP medie procentuală pe zile în cazul subiecților studiului nostru este
următoarea: 95% ± 5 pentru grupul de pacienți cu complianța foarte bună; 73% ± 2.21 pentru

91
cel cu c omplianță bună; 63% ± 7 pentru cel cu complianță medie și 30% ± 12 pentru cel cu
complianță slabă.
Un alt aspect important când vine vorba de complianța la terapie este tipul de mască
utilizată pentru livrarea fluxului de aer cu presiune. După cum am ară tat în capitolul teoretic,
există multe păreri împărțite referitoare la acest aspect. În studiul nostru, am considerat că
alegerea măștii potrivite pentru fiecare pacient are o importanță primordială în menținerea
unei complianțe adecvate la tratament. M ajoritatea pacienților noștri (34 -51.52%) au optat
pentru masca „Pillow”. Dintre aceștia, 20 (58.82%), respectiv 7 (20.59%) au prezentat o
complianță foarte bună sau bună. Doar 2 (5.88%) pacienți cu mască „Pillow” au fost
necomplianți, restul de 5 (14.71 %) având complianță medie. A doua cea mai utilizată mască a
fost cea nazală (22 -33.33%). Dintre pacienții cu mască nazală, 15 (68.18%) au avut o
complianță foarte bună la terapie, 1 (4.55%) pacient a avut o complianță bună, iar alți 5
(22.72%) au avut com plianța moderată. Doar un singur pacient (4.55%) dintre cei cu măști
nazale a fost necompliant. Un număr redus de 6 pacienți (9.09%) au ales să utilizeze măștile
nazofaciale. Dintre aceștia, 4 (66.66%) au arătat o complianță foarte bună la CPAP,
1(16.67%) pacient a prezentat o complianță bună, iar cel din urmă (16.67%) a fost
necompliant. Doar 4 (6.06%) pacienți au optat pentru masca „Dream under the nose”.
Jumătate dintre aceștia au avut complianța foarte bună, ceilalți fiind necomplianți. Ca o
imagine de ansamblu, vom ordona descrescător procentajele pacienților ce utilizează
corespunzător CPAP în funcție de tipul măștii utilizate: masca nazofacială (83.33%), masca
„Pillow” (79.41%), masca nazală (72.73%), masca ”Dream unde the nose” (50%). Exceptând
utilizatorii măștii ”Dream unde the nose”, majoritatea pacienților ce au optat pentru celelalte
tipuri de mască, au prezentat o aderență adecvată la tratament.
Am fost curioși să descoperim și dacă atitudinea pacientului față de mască poate
influența complianța la terapie. 61 (92.42%) din totalul bolnavilor au menționat că agreează
masca. Dintre aceștia 9 (14.75%) au avut complianță medie și doar 2 (3.28%) au fost
necomplianți , restul prezentând o aderență adecvată . Cei 5 (7.58%) pacienți ce nu și -au agreat
masca se împart astfel: 1 (20%) a prezentat o complianță medie, iar restul de 4 (80%) au fost
necomplianți. Așadar, există o mare probabilitate ca atitudinea pe care individul o manifestă
față de mască să influențeze aderența acestuia la tratament.
Un alt element ce ar putea influența aderența la tratament este asocierea
umidificatorului. Doar 21.21% (14) din totalul pacienților au asociat umidificator. Dintre
aceștia 71.42% au manifestat o complianță adecvată (bună sau foarte bună), în timp ce
28.58%, au dat dovadă de complianță medie sau slabă (în proporții egale). În paralel, 76.93%

92
(52) din cei fără umidificator au prezentat o complianță adecvată, cu 15.38% , respectiv
7.69% având o complianță medie sau slabă . În cazul de față, se pare că asocierea
umidificatorului nu are vreun impact vis -a-vis de complianța la terapie, în schimb acesta
poate face mai ușoară acomodarea individului la CPAP, în special în perio ada de debut a
terapiei .
Pierderea aerului pe lângă mască reprezintă un inconvenient întâlnit la toate tipurile
de măști , în terapia CPAP. Acesta variază în funcție de tipul de mască și poate crea un
inconfort major pacientului, influențând implicit și complianța acestuia la tratament. În mod
normal, pierderile pe mască de sub 30L/minut se consideră nesemnificative. În studiul
nostru, 15.15% (10) din participanți au acuzat pierderi semnificative pe lângă mască. Dintre
acești 80% au dat dovadă de o compl ianță adecvată (bună sau foarte bună), iar în proporții
egale, 10% au dat dovadă de complianța medie și 10% de complianță slabă. În cazul celor
fără pierderi semnificative pe lângă mască, avem următoarea statistică: 75% au prezentat o
complianță adecvată, 16.07% au avut o complianță medie, iar 8.93% au fost necomplianți.
Din nou, datorită numărului mic de pacienți ce au acuzat pierderi pe lângă mască, nu putem
stabili daca acestea au influențat sau nu aderența la terapie. În mare parte, procentajele celor
două categorii sunt asemănătoare.
Un alt factor ce ar fi putut influența complianța la CPAP este reprezentat de flexul pe
expir. După cum știm, un flex pe expir neadecvat creează disconfort în timpul expirului ,
putând afecta aderența individului la terap ie. În cadrul studiului nostru, observăm că variația
flexului pe expir la pacienții complianți, în raport cu cei necomplianți este nesemnificativă.
În plus, aparatele moderne de CPAP presupun și controlul automat al flexului pe expir,
scăzând astfel disco nfortul creat.

93
Concluzii

1. Din cei 66 de participanți la studiu, 46 (69.7%) au fost bărbați iar 20 femei
(30.3%). Raportul prevalenței relative în funcție de sex (bărbați:femei ) a
sindromului de apnee obstructivă în somn este de 2.3 :1 în conformitate cu
aprecierile globale. (7) (10)

2. Prevalența sindromului de apnee obstructivă în somn crește odată cu
înaintarea în vârstă a pacienților (11) (4). 58% din pacienții noștri au avut
vârsta mai înaintată de 56 de ani.

3. Factorul de risc cel mai important al sindromului de apnee obstructivă în somn
este obezitate (măsurată în cazul de față prin indicele de masă corporală) (4) .
88% din pacienții noștri prezintă obezitate de diferite grade, 11%
suprapondere și 1% subpondere. În cadrul studiului nu am avut niciun pacient
normoponderal.

4. Complicațiile severe apar în special la pacienții ce asociază și alte comorbidități
pe lângă SASO (23). În studiul nostru, aproximativ 72% dintre pacienți au
prezentat comorbidități (29% au asociat o singură comorbiditate, pe când
42% au asociat două sau mai multe).

5. Raportat la numărul total de comorbidități al pacienților noștri, patologia
aparatului respirator (BPOC -21%, rinită alergică -13%, astm bronșic -10%,
insuficiență respiratorie cronică -8%) a fost mai frecvent asociată cu SASO
decât cea cardiovasculară (HTA -18%, cardiopatii -3%) sau cea metabolică și
endocrină (DZ tip II -12%).

6. Inițial, 89% dintre pacienți au prezentat SASO forma severă (AHI>30/oră de
somn) și 11% forma moderată (AHI 15 -30/oră de somn). În urma
tratamentulu i CPAP, 86% dintre aceștia au prezentat un AHI normal (<5/oră

94
de somn), 12% au avut un AHI restant moderat (5 -15/oră de somn) și doar 2%
au prezentat un AHI sever (>30/oră de somn).

7. 56% din participanți au fost sub terapia CPAP pe o perioadă mai lungă d e 6
luni, iar 44% au utilizat CPAP între 3 -5 luni.

8. Timpul mediu de utilizare CPAP pe noapte raportat la întregul lot este de 6.01
± 1.47 (ore.minute). 86% dintre pacienți au prezentat o utilizare medie pe
noapte a terapiei CPAP mai mare de 4 ore (57%>6 or e/noapte și 29% între 4 -6
ore/noapte ). Doar 14% dintre indivizi au utilizat în medie CPAP mai puțin de
4 ore per noapte.

9. Majoritatea pacienților au optat pentru masca Pillow (52%) și pentru cea
nazală (33%). Doar 9% dintre aceștia au preferat masca nazo facială, în timp
ce 6% au ales masca Dream under the nose. Un procent de 21% din candidați
au avut nevoie de asocierea unui umidificator.

10. 92% din participanți au fost mulțumiți de masca lor și doar 8% au exprimat
neplăcere față de acesta. Niciun pacient cu mască nazală simplă nu a raportat
inconveniente.

11. Complianță optimă la terapia CPAP a fost prezentă la 76% din pacienții noștri
(62% avâ nd o complianță foarte bună și 14% având o complianță bună). 15%
au dat dovadă de o complianță medie și doar 9% au avut o complianță slabă
(au fost necomplianți).

12. Deși se pare că sexul feminin ar fi predispus la o aderență mai slabă la terapia
CPAP (63), în cazul nostru, am observat că 85 % din pacientele de sex feminin
au avut o complianță optimă, comparativ cu 72% din pacienții de sex masculin.

13. Vârsta pacienților ar putea influența complianța acestora la CPAP (63).
Procentajele cele mai ridicate de pacienți cu complianța optimă au fost
înregistrate la categoria de vârstă 56 -70 ani (66.67 %) și la categoria 46 -55 ani
(62.5%). Procentajul cel mai scăzut de pacienți complianți a fost î nregistrat la

95
categoria de vârstă 36 -45 ani (11.11%), urmat de categoria pacienților mai în
vârstă de 70 de ani (20%) și de cel al pacienților tineri, cu vârste cuprinse între
20-35 ani (33%).

14. Se pare că un indice de masă corporală cuprins între 25 -35kg/m p se asociază
cu o aderență mai bună la CPAP (63). În acest studiu, variația aderenței la
CPAP dintre pacienții supraponderali și cei cu diferite grade de obezitate este
de maxim 8.57%. Pacienții cu obezitate de grad III (IMC>= 40kg/mp) au
prezentat cel mai mare procentaj de aderență optimă la CPAP (80%).

15. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență (rural/urban) este
aproape egală, iar variația aderenței optime între pacienții celor două categorii
este de 4.61% î n favoarea mediului rural (78.13% față de 73.52%).

16. 78.72% din pacienții ce au asociat și alte comorbidități pe lângă SASO au dat
dovadă de o complianță optimă la CPAP, comparativ cu doar 68.42% din
pacienții ce nu au prezentat alte comorbidități. De aseme nea, 21.05% din
pacienții fără comorbidități au fost total necomplianți la terapie, comparativ cu
doar 4.26% din cei cu alte patologii asociate.

17. Există o posibilitate ca aderența la CPAP să fie afectat ă de numărul de
comorbidități asociate SASO. În studiu l de față, complianța optimă la CPAP a
pacienților a crescut concomitent cu creșterea numărului de comorbidități
asociate. Pacienții cu mai mult de 3 patologii asociate au avut complianță
optimă în proporție de 100%. Cei cu 3 comorbidități au fost în proce nt de 90%
optim aderenți la terapie, fiind urmați de cei cu 2 sau 1 comorbiditate în
procente de 76.92%, respectiv 68.42%.

18. Ar putea exista o corelație înt re tipurile de comorbidități asociate și scăderea
complianței la CPAP. Unii susțin că HTA este un factor de risc pentru scăderea
aderenței la terapie, când aceasta se asociază cu SASO (63). Referitor la studiul
nostru, procentajul complia nței optime cel mai scăzut s -a regăsit la bolnavii cu
rinită alergică și la cei cu insuficiență respiratorie cronică (75%), pe când

96
bolnavii cu DZ tip II sau cardiopatii au avut complianță optimă în procent de
100%. Pacienții cu HTA au fost optim aderenți în proporție de 88.24%.

19. Severitatea mai ridicată a sindromului de apnee obstructivă în somn este
corelată cu o complianță mai bună la tratamentul CPAP (63). Și în studiul
nostru se poate observa cum aproape 80% din pacienții cu formă severă de
SASO prezintă o complianță optimă, față de cei 43% din pacienții cu forma
moderată.

20. Terapia CPAP rămâne încă tratamentul de primă intenție al SASO, în special
pentru formele severe. În urma acestei terapii, indicele apnee -hipopnee s-a
normal izat (<5/or ă de somn) la 86.36% din pacienții noștri. Cu toate acestea,
rata complianței optime la acești pacienți este mai mică decât la cei care în
urma terapiei au prezentat încă un AHI rezidual > 5/oră de somn, și anume
75.44%, față de 87.5%.

21. Perioada de utilizare a terapiei CPAP poate influența complianța . În cazul de
față, 72.36% din pacienții ce au fost sub terapia CPAP pe o perioadă mai mică
de 6 luni au dat dovadă de aderență adecvată, comparativ cu 79.32% dintre cei
ce au utilizat CPAP între 6 și 12 luni sau cu 75% dintre aceia ce au folosit
această terapie pe o perioadă mai lunga de un an de zile.

22. Deși definiția clasică a complianței la tratamentul CPAP sugerează folosirea în
medie a acesteia pe o durată de minim 4 ore pe noapte, numărul recomandat
de ore pentru utilizarea CPAP pe timpul nopții variază în funcție de
simptomele pe care clinicianul d orește să le controleze (55) (57) (58) (59) (60).

23. În ceea ce privește aderența la terapie, în acest studiu am observat că pacienții
ce au folosit în medie CPAP mai mult de 6 ore pe noapte, au demonstrat o
aderență optimă semnificativ mai bună față de cei care au utilizat în medie
CPAP între 4 și 6 ore pe noapte (94.74% față de 73.69%).

24. Cu toate că alegerea ti pului potrivit de mască este un pas important pentru
asigurarea confortului pacientului, nu putem fi siguri că este un factor decisiv

97
în asigurarea complianței (75) (76). Cu excepția pacienților ce au optat pentru
măști de tip „Dream under the nose”, toți ceilalți au dat dovadă de o
complianță optimă mai mare de 72%. În ciuda unor studii (77) (78) ce susțin că
pacienții cu măști nazofaciale de monstrează necomplianță la terapie mult mai
des decât cei ce optează pentru măștile nazale, în cazul nostru , pacienții cu
măști nazofaciale au avut cel mai mare procentaj al aderenței optime (83.33%).

25. Opinia pacientului față de masca utilizată se poate schimba odată cu trecerea
timpului. Este esențial ca la vizitele de follow -up să urmărim și acest aspect.
Doar 7.58% din participanți au semnalat faptul că nu mai agreează masca.
Surprinzător, niciunul d intre acești pacienți nu a prezentat aderență optimă la
tratament. În schimb aproximativ 82% dintre pacienții care își agreează masca
au prezentat aderența optimă la CPAP.

26. Asocierea unui umidificator influențează acomodarea pacientului la terapia
CPAP, d ar nu are impact asupra aderenței pe termen lung (71) (72) (73) (74).
În cazul de față, procentajul pacienților cu aderența optimă la CPAP este mai
ridicat la aceia care nu au beneficiat de umidificator, față de cei care au
beneficiat (76.93% comparativ cu 71.42%).

27. Pierderile aeriene pe lângă mască cu siguranță pot provoca bolnavului
disconfort, având o mare importanță în etapa de inițiere a tratamentului
CPAP. Nu s -a găsit momentan o corelație între acestea și aderența optimă la
terapie. Pacienții cu pierderi aeriene semnificative pe lângă mască (>30L/min)
au demonstrat în studiul acesta o complianță optimă mai ridicată față de cei cu
pierde ri nesemnificative (80% față de 75% ).

28. Influența flexului pe expir asupra complianței indivizilor l a terapia CPAP este
neglijentă.

29. După cum s -a putut observa, complianța pacienților cu SASO la terapia CPAP
este o problemă de actualitate, ce necesită o ab ordare multidisciplinară.
Factorii ce influențează aderența la terapia CPAP sunt foarte diverși, iar
înțelegerea lor pe deplin necesită studii extinse. Continua ghidare a pacienților
cu SASO spre obținerea complianței optime la terapia CPAP reprezintă o

98
necesitate spre realizarea unui control strict al simptomatologiei și evoluției
afecțiunii, dat fiind faptul că această patologie are un caracter cronic și doar în
puține rânduri se poate aplica un tratament cu scop într -adevăr curativ .

99
Bibliografie
1. David W. Carley, Sarah S.Farabi. Physiology of Sleep. The National Center for
Biotechnology Information. [Interactiv] 29 Feb 2016.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4755451/.
2. D., Burman. Sleep Disorders: Sl eep-Related Breathing Disorders. The National Center for
Biotechnology Information. [Interactiv] Sep 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28845957.
3. Garun S Hamilton, Ching Li Chai -Coetzer. Update on the assessment and investigation
of adult obstruc tive sleep apnoea. Australian Journal of General Practice. [Interactiv] 4 Apr
2019. https://www1.racgp.org.au/ajgp/2019/april/adult -obstructive -sleep -apnoea.
4. European Respiratory Society. Sleep Breathing Disorders. European Lung white book.
[Interactiv] https://www.erswhitebook.org/chapters/sleep -breathing -disorders/.
5. Mayo Clinic. Obstructive Sleep Apnea. [Interactiv] https://www.mayoclinic.org/diseases –
conditions/obstructive -sleep -apnea/symptoms -causes/syc -20352090.
6. Sleep – Related Breathing Disor ders in Adults : recommendations for syndrome definition
and measurement techniques in clinical research. American Academy of Sleep Medicine
(AASM). 5, 1999, Vol. 22.
7. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population:A systematic review.
Chamara V. Senaratnha, Jennifer L. Perret. s.l. : Sleep Medicine Reviews, 2016, Vol. 34.
8. A. Benjafield, K. Valentine. Global Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Adults:
Estimation Using Currently Available Data . American Thoracic Socieaty. [Interac tiv] 21
May 2018. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/ajrccm –
conference.2018.197.1_MeetingAbstracts.A3962.
9. Adam V Benjafield, Najib T Ayas. Estimation of the global prevalence and burden of
obstructive sleep apnoea: a literature -based analysis. The Lancet Respiratory Medicine.
[Interactiv] 09 July 2019. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213 –
2600(19)30198 -5/fulltext#%20.
10. Himanshu Wickramasinghe, James A Rowley, MD. Obstructive Sleep Apnea (OSA).
MedScape. [Interactiv] Mar 2019. https://emedicine.medscape.com/article/295807 –
overview#a5.
11. John F. Garvey, 1 Martino F. Pengo, Panagis Drakatos, Brian D. Kent.
Epidemiological aspects of obstructive sleep apnea. The National Center for Biotechnology
Information. [Interactiv] Ma y 2015.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4454867/.

100
12. R. B. Fogel, A. Malhotra, D. P. White. Pathophysiology of obstructive sleep
apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax – BMJ Journal. [Interactiv]
https://thorax.bmj.com/content/59/2/159.
13. Jerome A. Dempsey, Sigrid C. Veasey, Barbara J. Morgan, Christopher P.
O'Donnell. Pathophysiology of Sleep Apnea. The National Center for Biotechnology
Information. [Interactiv] Jan 2010.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3970937/.
14. Nuclear Power. Nuclear Power. [Interactiv] https://www.nuclear -power.net/nuclear –
engineering/fluid -dynamics/bernoullis -equation -bernoullis -principle/spinning -ball-bernoullis –
effect/.
15. Megan A. Chan, Joohae Kim, Carmela Avena -Woods, Michele Pisano. Obstructive
Sleep Apnea: A Review. U.S.Pharmacist. [Interactiv] 18 Jul 2019.
https://www.uspharmacist.com/article/obstructive -sleep -apnea -a-review.
16. Abel Romero -Corral, Sean M. Caples, Francisco Lopez -Jimenez, Virend K. Somers.
Interactions Between Obe sity and Obstructive Sleep Apnea. The National Center for
Biotechnology Information. [Interactiv] Mar 2010.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021364/.
17. Elvira Brătilă, Ana Nastas, Mehedintu Claudia, Costin Berceanu, Diana -Elena
Comandașu, Mi hai Mitran. Contracepția post -chirurgie bariatrică. Medichub. [Interactiv]
15 Oct 2016. https://www.medichub.ro/reviste/ginecologia -ro/contraceptia -post-chirurgie –
bariatrica -id-222-cmsid -65.
18. Wen -Yu Hsu, Nan -Ying Chiu, Cheng -Chen Chang, Ting -Gang Chang, Hsien -Yuan
Lane. The association between cigarette smoking and obstructive sleep apnea. Tobacco
Induced Diseases. [Interactiv] 17 Apr 2019. http://www.tobaccoinduceddiseases.org/The –
association -between -cigarette -smoking -and-obstructive -nsleep -apnea,105893 ,0,2.html.
19. Evangelia Simou, John Britton, Jo Leonardi -Bee. Alcohol and the risk of sleep
apnoea: a systematic review and meta -analysis. National Center for Biotechnology.
[Interactiv] Feb 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840512/.
20. The genetics of obstructive sleep apnoea. SUTAPA MUKHERJEE, RICHA SAXENA,
LYLE J. PALMER. 18-27, s.l. : Official Journal of the Asian Pacific Society of
Respirology, 2018, Vol. 23.
21. Ingrid Jullian ‐Desayes, Bruno Revol, Elisa Chareyre, Philippe Camus, C éline
Villier, Jean ‐Christian Borel, Jean ‐Louis Pepin, Marie Joyeux ‐Faure. Impact of
concomitant medications on obstructive sleep apnoea. National Center for Biotechnology
Information. [Interactiv] 24 Nov 2016.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 5346880/.

101
22. Stobbs, Helen. Sleep -Apnoea. Yeovil Hospital Healthcare. [Interactiv] 3 May 2017.
https://yeovilhospital.co.uk/services/sleep -apnoea -osa/symptoms -of-osa/sleep -apnoea -4/.
23. Melissa Knauert, Sreelatha Naik, M. Boyd Gillespie, Meir Kryger. Clinical
consequences and economic costs of untreated obstructive sleep apnea syndrome. National
Centre for Biotechnological Information. [Interactiv] 8 Sep 2015.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5698527/.
24. Maria R. Bonsignore, Pierpaolo Baiamonte, Emilia Mazzuca, Alessandra
Castrogiovanni & Oreste Marrone. Obstructive sleep apnea and comorbidities: a
dangerous liaison. Multidisciplinary Respiratory Medicine. [Interactiv] 14 Feb 2019.
https://mrmjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s 40248 -019-0172 -9.
25. Jensen, Dr. Dan. What are the Long -Term Effects of Obstructive Sleep Apnea? Sound
Sleep Medical. [Interactiv] 22 Feb 2018. https://www.soundsleepmedical.com/blog/what -are-
the-long-term-effects -of-obstructive -sleep -apnea/.
26. Sexual D ysfunction in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and
Meta -Analysis. Luhao Liu, Ran Kang, Shankun Zhao, Tao Zhang, Wei Zhu, Ermao Li,
Futian Li, Shawpong Wan, ZhiGang Zhao. 10, s.l. : The Journal of Sexual Medicine, Oct
2015, Vol. 12 .
27. Parish, James M. The Pursuit of Happiness: Sleep Apnea, Sex, and Sleepiness. National
Centre for Biotechnological Information. [Interactiv] 15 Jun 2010.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2883032/.
28. Finn L., Young T., Palta M., Fryback D G. Sleep -disordered breathing and self -reported
general health status in the Wisconsin Sleep Cohort Study. National Centre for Biotechnical
Information. [Interactiv] 1 Nov 1998. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11286346.
29. Bonsignore, Maria. Sleep apn ea and its role in transportation safety. National Centre for
Biotechnical Information. [Interactiv] 22 Dec 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5749121/.
30. Role of snoring and daytime sleepiness in occupational accidents. Lindberg E., Cart er
N., Gislason T. 164, s.l. : Am J Respir Crit Care Med, 2001.
31. Brunk, Doung. Mortality risk from mild to moderate OSA modified by age. MDedge.
[Interactiv] 22 June 2019. https://www.mdedge.com/chestphysician/article/203399/sleep –
medicine/mortality -risk-mild-moderate -osa-modified -age.
32. Medicine AAoS. International classification of sleep disorders — third edition (ICSD -3).
Illinois : s.n., 2014.
33. Munish Goyal, Jeremy Johnson. Obstructive Sleep Apnea Diagnosis and Management.
National Center for Bio technology Information. [Interactiv] Mar 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140019/#b5 -ms114_p0120.

102
34. Moein Foroughi, Hossein Razavi, Majid Malekmohammad, Parisa Adimi Naghan,
Hamidreza Jamaati. Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea Syndr ome in Adults: A Brief
Review of Existing Data for Practice in Iran. National Center for Biotechnological
Information. [Interactiv] 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5127617/.
35. Dr. Abdullah Shehzad, Dr Chris Moseley. Mallampati Score. Life in the Fastlane.
[Interactiv] 24 Oct 2019. https://litfl.com/mallampati -score/.
36. [Interactiv] https://www.pinterest.com/pin/360006563933430836/.
37. Somnolog. Somnolog. [Interactiv] https://www.somnolog.ro/apneea -in-somn/chestionare –
apneea -in-somn/.
38. Clinical guidelines for the evaluation, management and long -term care of obstructive
sleep apnea in adults. Epstein LJ, Kristo D. 2009, Vol. 5.
39. Jessica Vensel Rundo, Ralph Downey. Handbook of Clinical Neurology. ScienceDirect.
[Interactiv] 2 Jul 2019.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444640321000254.
40. Mayo Clinic. Polysomnography (sleep study). [Interactiv]
https://www.mayoclinic.org/tests -procedures/polysom nography/about/pac -20394877.
41. How to interpret polysomnography. Kai Wen Leong, Amanda Griffiths, Anne -Marie
Adams, John Massie. 1-6, s.l. : Arch Dis Child Educ Pract Ed , 2019.
42. Sleep apnea ABCs. Abouda, Maher. 555-556, Cleveland : Cleveland Clinic J ournal of
Medicine, 2015, Vol. 9.
43. Arand DL, Bonnet MH. The multiple sleep latency test. National Center for
Biotechnological Information. [Interactiv] 2019.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31277864.
44. Hemmingsson, E. Does medically induced weight loss improve obstructive sleep apnoea
in the obese: review of randomized trials. Wiley Online Library. [Interactiv] 21 Mar 2011.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1758 -8111.2010.00004.x.
45. W., Calik Michael. Treatments for Obstructive Sl eep Apnea. National Institute for
Biotechnological Information. [Interactiv] 2016, 23 Apr.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4847952/#R31.
46. Patrick Pavwoski, Anita Valanju Shelgikar. Treatment options for obstructive sleep
apnea. National Cen ter for Biotechnological Information. [Interactiv] 7 Feb 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5964869/.
47. EzSleep. [Interactiv] http://ezsleeptest.com/night -shift-walk -through.
48. National Sleep Foundation. Sleep Apnea. National Sleep Foundation. [Interactiv]
https://www.sleepfoundation.org/sleep -apnea.

103
49. The Sleep Judge. [Interactiv] https://www.thesleepjudge.com/roundup/best -cpap –
machine -reviews/.
50. Perth Cpap. Perth Cpap. [Interactiv] 28 Aug 2015.
https://www.perth cpap.com.au/blogs/news/mandibular -advancement -device.
51. Bmedical. Bmedical. Bmedical. [Interactiv] https://bmedical.com.au/product/inap -sleep –
apnea -therapy/.
52. CPAP. CPAP. [Interactiv] 11 Mar 2019. https://www.cpap.com/blog/cpap -compliance/.
53. Terri Weaver, Nancy Collop, Geraldine Finlay. Adherence with continuous positive
airway pressure (CPAP). UpToDate. [Interactiv] Nov 2019.
https://www.uptodate.com/contents/adherence -with-continuous -positive -airway -pressure –
cpap.
54. Juan F. Masa, Jaime Corral -Peñafiel. Should use of 4 hours continuous positive airway
pressure per night be considered acceptable compliance? European Respiratory Journal.
[Interactiv] 2014. https://erj.ersjournals.com/content/44/5/1119.
55. Adherence to CPAP. What Should We Be Aiming For? Bakker, Jessie P., Weaver, Terri
E. și Sairam Parthasarathy and Mark S. Aloia, PhD. 6, s.l. : CHEST, 2019, Vol. 155.
56. Phillips, Kevin. CPAP Compliance: 3 Ways CPAP Patients Can Monitor Their
Treatment. Alaska Sleep Education Center. [Interactiv] 3 0 Jul 2015.
https://www.alaskasleep.com/blog/cpap -patients -monitor -compliance.
57. Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and
daily functioning. Weaver TE, Maislin G, Dinges Df, et al. 711-719, s.l. : Sleep, 2007, Vol.
6.
58. The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive
function in patients with moderate to severe OSA. Antic NA, Catchside P, Buchan C, et al.
111-119, s.l. : Sleep, 2011, Vol. 1.
59. Normalization of memory performance and positive airway pressure adherence in
memory -impaired patients with obstructive sleep apnea. Zimmerman ME, Arnedt JT,
Stanchina M, Millman RP, Aloia MS. 1772 -1778, s.l. : Chest, 2006, Vol. 6.
60. Long -term effect of continuous positive air way pressure in hypertensive patients with
sleep apnea. Barbe F, Duran -Cantolla J, Capote F, et al. 718-726, s.l. : Am J Respir Crit
Care Med., 2010, Vol. 7.
61. Long -term effect of continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep
apenea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. Martinez –
Garcia MA, Capote F, Campos -Rodriguez F et al. 2407 -2415, s.l. : JAMA, 2013, Vol. 22.

104
62. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with
obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta -analysis of placebo -controlled
randomized trails. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, et al. 757-764, s.l. :
Arch Intern Med., 2007, Vol. 8.
63. Factors influencing adherence to continuous positive airway pressure treatment in
obstructive sleep apnea and mortality associated with treatment failure – a national registry –
based cohort study. Andreas Palm, Bengt Midgren et al. 85-91, National Institute for
Biotechnological Information : Sleep Medicine, 2018, Vol. 51.
64. Pona Park, Jinil Kim, Yoon Jae Song, Jae Hyun Lim, Sung Woo Cho, Tae -Bin Won,
Doo Hee Han, Dong -Young Kim, Chae Seo Rhee and Hyun Jik Kim. Influencing factors
on CPAP adherence and anatomic characteristics of upper airway in OSA subjects. National
Institute for Biotechnological Information. [Interactiv] 22 Dec 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5758121/.
65. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea
and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Marklund M, Stenlund H,
Franklin KA. 1270 -1278, s.l. : Chest, 2004, Vol. 125.
66. The impact of obesity and weig ht gain on development of sleep problems in a population –
based sample. Palm A, Janson C, Lindberg E. 593-7, s.l. : Sleep Medicine, 2015, Vol. 16.
67. Long -term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. McArdle N,
Devereux G, Heidarnejad H, Eng leman HM, Mackay TW, Douglas NJ. 1108 -14, s.l. :
American journal of respiratory and critical care medicine, 1999, Vol. 159.
68. Long -term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep
apnea: a population -based study. Sin DD, Mayers I, Man GC, Pawluk L. 430-5, s.l. :
Chest, 2002, Vol. 121.
69. The age and other factors in the evaluation of compliance with nasal continuous positive
airway pressure for obstructive sleep apnea syndrome. A Cox's proportional hazard analysis.
Pelle tier-Fleury N, Rakotonanahary D, Fleury B. 225-32, s.l. : Sleep Medicine, 2001, Vol.
2.
70. Woehrle H, Graml A, Weinreich G. Age- and gender -dependent adherence with
continuous positive airway pressure therapy. ScienceDirect. [Interactiv] 12 Dec 2011.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1389945711002711?via%3Dihub.
71. Effect of heated humidification on compliance and quality of life in patients with sleep
apnea using nasal continuous positive airway pressure. Mador MJ, Krauza M, Pervez A ,
Pierce D, Braun M. 2151 -8, s.l. : Chest, 2005, Vol. 128.
72. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and
quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous

105
positive airway pressure . Ryan S, Doherty LS, Nolan GM, McNicholas WT. 422-7, s.l. :
Journal of clinical sleep medicine, 2009, Vol. 5.
73. Routine use of humidification with nasal continuous positive airway pressure. Worsnop
CJ, Miseski S, Rochford PD. 650-6, s.l. : Internal medicine journal, 2010, Vol. 40.
74. Quality of life, compliance, sleep and nasopharyngeal side effects during CPAP therapy
with and without controlled heated humidification. Ruhle KH, Franke KJ, Domanski U,
Nilius G. 479-85, s.l. : Sleep and breathing, 2011, Vol. 15.
75. Sharn Rowland, Vinod Aijappan, et al. Comparing the Efficacy, Mask Leak, Patient
Adherence, and Patient Preference of Three Different CPAP Interfaces to Treat Moderate –
Severe Obstructive Sleep Apnea. National Instit ute for Biotechnological Information.
[Interactiv] 15 Jan 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5734878/.
76. Magalí Blanco, Glenda Ernst, Alejandro Salvado and Eduardo Borsini. Impact of
Mask Type on the Effectiveness of and Adherence to Unat tended Home -Based CPAP
Titration. Hindawi. [Interactiv] 2019. https://www.hindawi.com/journals/sd/2019/4592462/.
77. Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnoea. Mortimore IL,
Whittle AT, Douglas NJ. 290-292, s.l. : Thorax, 1998, Vol. 4.
78. Type of mask may impact on continuous positive airway pressure adherence in apneic
patients. Borel JC, Tamisier R, Dias -Domingos S, et al. s.l. : PLoS One, 2013, Vol. 5.
79. Rafaela Garcia Santos de Andrade, Vivien Schmeling Piccin et al. Impact of th e type
of mask on the effectiveness of and adherence to continuous positive airway pressure
treatment for obstructive sleep apnea. National Institute for Biotechnological Information.
[Interactiv] Dec 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4301 251/.
80. Portable monitoring and autotitration versus polysomnography for the diagnosis and
treatment of sleep apnea. Berry RB, Hill G, Thompson L, McLaurin V. 1423 -31, s.l. :
Sleep, 2008, Vol. 10.
81. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Posit ive Airway Pressure: An American
Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta -Analysis, and GRADE Assessment.
Susheel P. Patil, Indu A. Ayappa, Sean M. Caples R. John Kimoff, Sanjay R. Patel and
Christopher G. Harrod. 301-334, s.l. : Journal of Clinic al Sleep Medicine, 2019, Vol. 15.
82. Compliance after switching from CPAP to bilevel for patients with non -compliant OSA:
big data analysis. Adam V Benjafield, Jean -Louis Pépin et al. s.l. : BMJ Open Respirator
Research, 2019, Vol. 6.
83. Interventions to improve clompliance in sleep apnea patients previously non -compliant
with continuous positive airway pressure. Bașșard RD, Gay PC, Strollo PJ. 706-12, s.l. : J
Clin Sleep Med, 2007, Vol. 7.

106
84. Low socioeconomic status is a risk factor for CPAP acceptance among adult OSAS
patients requiring treatment. Simon -Tuval T, Reuveni H, GreenBerg -Dotan S, Oksenberg
A, Tal A, Tarasiuk A. 545-52, s.l. : Sleep, 2009, Vol. 4.
85. Atul Gulati, Masood Ali, Mike Davies, Tim Quinnell and Ian Smith. A prospective
observation al study to evaluate the effect of social and personality factors on continuous
positive airway pressure (CPAP) compliance in obstructive sleep apnoea syndrome. National
Institute for Biotechnological Information. [Interactiv] 22 Mar 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5361817/.
86. Association of Type D personality to perceived side effects and adherence in CPAP –
treated patients with OSAS. Bronstrom A, Stromberg A et al. 439-47, s.l. : J Sleep Res,
2007, Vol. 4.
87. Early pre dictors of CPAP use for the treatment of obstructive sleep apnea. Lewis KE,
Seale L, Bartle IE, Watkins AJ, Ebden P. 134-8, s.l. : Sleep, 2004, Vol. 27.
88. A Brief Survey of Patients' First Impression after CPAP Titration Predicts Future CPAP
Adherence: A Pilot Study. Jay S. Balachandran, Xiaohong Yu, Kristen Wroblewski and
Babak Mokhlesi. 199-205, s.l. : Journal of Clinical Sleep Medicine, 2013, Vol. 3.
89. A basic intervention improves CPAP adherence in sleep apnoea patients: a controlled
trial. Jurado -Gamez B, Bardwell WA, Cordova -Pacheco LJ, Garcia -Amores M, Feu –
Collado N, Buela -Casal G. 509-514, s.l. : Sleep Breath, 2015, Vol. 2.
90. Polysomnograph chart view by patients: a new educational strategy to improve CPAP
adherence in sleep apnea therapy. Falcone VA, Damiani MF, Quaranta VN, Capozzolo A,
Resta O. 193-198, s.l. : Respir Care, 2014, Vol. 2.
91. Clinical management of poor adherence to CPAP: motivational enhancement. Aloia MS,
Arnedt JT, Riggs RL, Hecht J, Borrelli B. 205-222, s.l. : Behav Sleep M ed, 2004, Vol. 4.
92. Improving compliance with nasal CPAP and vigilance in older adults with OAHS. Aloia
MS, Di Dio L, Ilniczky N, Perlis ML, Greenblatt DW, Giles DE. 13-21, s.l. : Sleep Breath,
2001, Vol. 1.
93. Motivational enhancement to improve adherence to positive airway pressure in patients
with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Aloia MS, Arnedt JT, Strand
M, Millman RP, Borrelli B. 1655 -1662, s.l. : Sleep, 2013, Vol. 11.
94. A pilot st udy of CPAP adherence promotion by peer buddies with sleep apnea.
Parthasarathy S, Wendel C, Haynes PL, Atwood C, Kuna S. 543-550, s.l. : J Clin Sleep
Med, 2013, Vol. 6.
95. Web-based access to positive airway pressure usage with or without an initial fina ncial
incentive improves treatment use in patients with obstructive sleep apnea. Kuna ST,
Shuttleworth D, Chi L, et al. 1229 -1236, s.l. : Sleep, 2015, Vol. 8.

107
96. Multimodal remote monitoring of high cardiovascular risk patients with OSA initiating
CPAP: a randomized trial. Pépin JL, Jullian -Desayes I, Sapene M, et al. 731-740, s.l. :
Chest, 2019, Vol. 4.
97. Effect of a patient engagement tool on positive airway pressure adherence: analysis of a
German healthcare provider database. Woehrle H, Arzt M, Graml A, et al. 20-26, s.l. :
Sleep Med., 2018, Vol. 41.
98. Patient engagement using new technology to improve adherence to positive airway
pressure therapy: a retrospective analysis. Malhotra A, Crocker ME, Willes L, Kelly C,
Lynch S, Benjafield AV. 843-850, s.l. : Chest, 2018, Vol. 4.
99. Alison Wimms, 1 , * Sahisha Ketheeswaran, 1 Claus Ziegenbein, 1 Laura Jennings, 1
and Holger Woehrle. Impact of a New Nasal Pillows Mask on Patients' Acceptance,
Compliance, and Willingness to Remain on CPAP Therap y. National Institute for
Biotechnological Information. [Interactiv] 25 Aug 2016.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5014980/.

108

ANEXE

109

ANEXA 1. Chestionarul Berlin (36)

110

ANEXA 2. Chestionarul Stop -Bang (37)

111

ANEXA 3. Scorul Epworth Sleepiness Scale (37)

112
ANEXA 3. Fișă de studiu – complianța pacienților cu SASO la terapia CPAP

Indice pacient
Sex Masculin
Feminin
Mediu de proveniență Urban
Rural
Vârsta 20-35 ani
36-45 ani
46-55 ani
56-70 ani
>70 ani
Comorbidități asociate BPOC
Rinită alergică
Astm bronșic
IRC
HTA
Aritmii /Cardiopatii
AVC
DZ tip II
Altele
AHI inițial
AHI rezidual
Perioada de utilizare
CPAP
Utilizarea CPAP medie
pe noapte în ultimele 3
luni
Utilizarea CPAP medie
procentuală pe zile
Tipul de mască utilizată Nazală
Nazofacială
Pillow
Dream under the nose
DreamFacial under the
nose
Umidificator asociat DA
NU
Pierderi aeriene pe mască L/min
Flexul pe expir cmH20
Agreează masca ? DA
NU

113

ANEXA 4. Exemplu citire card de complianță

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: LECT. UNIV. DR. DAVIDESCU LAVINIA ABSOLVENT : MIHELE GEORGE ORADEA 2020 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DOMENIUL:… [615711] (ID: 615711)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

LECT. UNIV. DR. DAVIDESCU LAVINIA ABSOLVENT : MIHELE GEORGE ORADEA 2020 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DOMENIUL:… [615711]

Copyright Notice

Programul de studii: Matematic a si Informatic a Aplicat a n Inginerie [608566]

Este un algoritm de criptare de transpoziție, monoalfabetic pentru care textul clar este construit [616883]

STRATEGIA DE DEZVOLTARE A MUNICIPIULUI BRAD 2017 – 2020 [625139]

Research and development strategy for environmental technology in [621317]

ACADEMIA DE STUDII E CONOMICE DIN BUCUREȘ TI [600749]

Anexa 1 la schema de ajutor de minimis [617669]

Copyright Notice

Similar Posts