Lect. univ. dr.: CORINA PREDESCU [301577]
MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
LUCRARE DE DISERTAȚIE
Coordonator științific:
Lect. univ. dr.: CORINA PREDESCU
Absolvent: [anonimizat]
2016
MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE
STUDIU PRIVIND RECUPERAREA GENUNCHIULUI POST MENISCECTOMIE ARTROSCOPICĂ LA FOTBALIȘTI
Coordonator științific:
Lect. univ. dr.: CORINA PREDESCU
Absolvent: [anonimizat]
2016
PLANUL LUCRĂRII
Capitolul I – Generalități
I.1 Importanța și motivația alegerii temei ……………………………………
I.2 Reflectarea temei în literatura de specialitate …………………………….
[anonimizat].1 Elemente de anatomie și biomecanică ale articulației genunchiului
II.1.1 Anatomia și biomecanica genunchiului ……………………………..
II.1.2 Bilanțul muscular și articular al genunchiului ……………………
II.2 Leziunea de menisc
II.2.1 Generalități și mod de apariție …………………………………………..
II.2.2 [anonimizat] ……………………………………
II.2.3 Clasificare și metode de tratament …………………………………….
II.3 Fotbalul-risc de apariție a patologiei leziunii de menisc…………………………..
[anonimizat], organizarea și rezultatele studiului
III.1 Prezentarea pacientului și locul de desfășurare al studiului
III.2 Ipoteza, scopul, obiectivele și mijloacele studiului…….
III.3 Etapele de desfășurare ale studiului……………
III.3.1 Teste și măsurătorile inițiale efectuate ………………………………..
III.4 Programul de recuperare ………………………………………………………
III.5 Prezentarea rezultatelor………………..
III.6 Analiza parametrilor inițiali și a rezultatelor finale ………………………………….
[anonimizat](teoretice/practice), particularități și recomandări …
Anexa I
Anexa II
Bibliografie
Capitolul I – Generalități
I.1 [anonimizat] o [anonimizat], educațională și profesională care își propune redarea totală a [anonimizat] o viață socială/economică independentă.
Practicarea kinetoterapiei presupune o [anonimizat] o bună relaționare interdisciplinară iar kinetoterapeutul are responsabilitatea de a aplica terapia prin aplicarea corectă a mijloacelor specifice mișcării în colabolare cu medicul ce a [anonimizat], în funcție de starea bolnavului.
Trebuie să fie o [anonimizat] o activitate de echipă fiind o [anonimizat] a îmbunătății starea de sănătate a pacienților ce suferă de cele mai multe ori adevărate drame.
Având în vedere statistica recentă a suferințelor din aria patologiei generale se poate remarca o creștere îngrijorătoare a frecvenței pentru patologiile dezvoltate posttraumatic, cu incidențe mari în rândul tinerilor/sportivilor datorate și dorinței tot mai mari a sportivului de a obține rezultate superioare în condiții de joc din ce în ce mai dure.
Traumatismele genunchiului–cea mai mare articulație a corpului ce este destul de puțin acoperită/protejată de părți moi fiind expusă frecvent la accidentări-sunt de o frecvență îngrijorătoare.
Sportul în general și cel de performanță în special, contribuie la creșterea frecvenței de apariție a acestor situații neplăcute și modifică structura elementelor ce alcătuiesc aparatul locomotor finnd de o deosebită importanță conoșterea leziunii traumatice precum și rezolvarea lor corectă pana la “restitutio ad integrum” pentru a evita apariția recidivelor/sechelelor precum și pentru reluarea activității de dinainte de traumatism.
Leziunile de menisc au o frecvență ridicată în categoria traumatismelor de genunchi, având consecințe diverse printre care și o limitare a mișcării de extensie a genunchiului, precum și o hipotrofie a musculaturii coapsei și gambei ce afectează stabilitatea membrului în timpul mesului influențând negativ întreaga activitate socială/profesională a pacientului, iar recuperate incomplet pot conduce către o patologie cronică.
Abordând recuperarea ca o știință interdisciplinară se poate crea încă loc pentru o cunoștere și o creștere a randamentului procesului recuperator al genunchiului în funcție de particularitățile individuale și a perioadei de timp aferent recuperării în cazul patologiei specifice genunchiului.
Conform studiilor specialiștilor Institutului de Medicină Sportivă București(IMS), se poate evidenția o creștere a practicării sporului chiar de la vârste fragede, ceea ce conduce implicit și la o creștere a numărrului de accidentări în timpul competițiilor și/sau a activităților de instruire/pregătire/antrenament.
Totodată se poate concluziona că există o corelație între felul și numărul traumatismelor în funcție de caracteristicile unei discipline sportive cum ar fi: biomecanica, tipul efortului, regulamentul disciplinei, aparatura/echipament, condiții organizatorice/de mediu.
Printre sporturile cu le mai multe traumatisme sportive sunt: fotbalul-15.2%, handbalul-11.3%, rugbyul-10.7%, gimnastica și atletismul circa 8,7% fiecare,iar ca repartiție a traumatismelor la nivelul membrelor inferioare se constată un procent de circa 57.8%.
În cazul sportivilor traumatismele complexe pot pune probleme dificile pentru diagnosticare și tratament de urgență și ulterioar de recuperare.
Echipa ce contribuie la restabilirea stării de sănatate au o determinare și o presiune mai mare la sportivi decăt la nesportivi datorită limitărilor de timp, pentru revenirea rapida a pacientului traumatizat-ce are de cele mai multe ori o motivație puternică pentru recuperare raapidă și o presiune a antrenorilor și managerilor de cluburi sportive de a avea consecințe negative minime.
Aici intervine rolul kinetoterapeutului ce va anihila efectele secundare ale inactiivității kinetice asupraa: capacității de efort, rezistenșei și forței musculaturii, mobilității articullare pentru o reluare a antrenamentelor cât mai rapid după traumatismul produs.
În ceea ce privește traumatismele cele mai frecvente sunt contuziile-37,2%, entorsele-16,8%,leziunile și rupturile musculare-8,7%, fracturile-3,1%, leziunile de menisc-2,9% de aceea este foarte importantă colaborarea dinre medicul chirurg, ortoped, medicul sportiv și kinetoterapeut deoarece majoritatea leziuniilor traumatice sportivesunt nechirurgicale iar orice progres tehnoilogic este în beneficiul sportivului.
În fotbal, hochey, rugby traumatismele sunt mai numeroase și mai complexe datorită faptului că sportivii vin permanentîn contact fizic solicitând articulațiile timp îndelungat și afectând componenta musculo-tendinoasă și capsulo-ligamentară.
Modificările fiziopatologice cepot apărea în cazul traumatismelor directe și indirecte(solicitări multiple și microtraumatisme) se pot sistematiza: durere, inflamație, scăderea anduranței/rezistenței musculare,reducerea mobilității articulare precum și a flexibillității tesuturilor periartticulare,scăderea capacității de efortși a capacității cardio-respiratorie,scăderea funcțiilor de coordonare neuromusculaă prin întreruperea antrenamentelor sportive și a activității competiționale.
Aceste modificări fiziopatologice vor trebui identificate la timp și evaluate prin examene specifice(bilanț articular/muscular,examene funcționale cardio-respiratorii specifice.) iar rezultatele astfel obținute constituie obiective pentru recuperarea medicală a respectivului sportiv.
Am ales acestă temă și am decis să fac ceva în acestă privință, fiind atras de sport în general și convins de faptul că cea mai solicitată articulație pune probleme de multe ori sportivilor de performanță, alegând recuperarea acestora postmeniscectomie artroscopică a genuncgiului pentru că acest reprezintă unul din punctele importante ale locomoției șiortostatismului dorind o reintegrare cât mai rapidă a acestora în activitatea competițională.
Mi-aș dori ca alături de viitoarele studii și lucrări, secțiuni din prezenta lucrare de disertație să poată servi ca un material de studiu în timpul orelor teoretice din școlile de fotbal prin abordarea patologiei de menisc în mod profilactic și ca un program recuperator de reinserție rapidă în viața sportivă-în cazul producerii traumatismului.
I.2 Reflectarea temei în literatura de specialitate
Afecțiunile traumatice ale genunchiului au fost discutate în literatura de specialitate, însă recuperarea în leziunile de menisc ridică în continuare semne de întrebare în ceea ce privește sportivii de performanță, la modalitățile de recuperare, timp minim și recuperare integrala cu sechele minime.
„Literatura de specialitate oferă numeroase studii referitoare la incidența traumatismelor apărute în practicarea sportului (de agrement/performanță)odată cu intensificarea ratei accidentărilor ce se datorează creșterii solicitărilor nespecifice si specifice din timpul competiției și antrenamentului precum și a necesității de maximiza continuu rezultatelor obținute.”(Recuperare în traumatologia sportivă–Bratu M.,2013).
Numeroși specialiști în domeniu(Epuran M, Dragnea A, Drăgan I) au scris lucrări pe acestă temă și au fost efectuate o serie de studii experimentale,ce compară loturi de subiecți ce li s-au aplicat mijloace și metode de tratament menite să asigure un mai bun randaament al procesului recuperator și totodată reintegrarea rapidă în activitatea socioprofesionalî și scăderea riscurilor de apariție a recidivelor.
Aș menționa aici faptul că încă din secolul XVIII în 1708 Hoffmann intuia perfect multiplele valențe ale kinetoterapiei în lucarea sa “Miscarea,considerată ca cea mai buna medicină pentru corp”, în care transpune unei anumite afecțiuni mișcarea specifică benefică acesteia precum și impactul pozitiv asupra organismului ca un ansamblu. De-a lungul timpului au existat momente de o deosebită importanță în ceea ce privește adaptarea la patologia suferită precum și îmbunătățirea stării de sănatate prin mișcare. Au aparut noi tehnici pentru reeducarea funcțională a a mersului pentru cei ce au fost victime ale poliomielitei –Wilhelminei Wright din SUA, ce a perfecționat modalitatea de adaptare la boala -mersul cu accent pe membrele superioare. De mare importanță în kinetologie au fost tehnicile de facilitare neuromusculară care sunt legate de numele celebre de acum Kabat, Voss, Bobath, Knott ce au deschis perspectivele unei noi cunoșteri pe langă beneficiile imediate aduse în recuperare.
Se poate spune că evoluția kinetoterapiei a fost una marcată de reale reușite în domeniu însă este nevoie de un permanent studiu și o îmbunătățire continuă adaptătă la situații concrete pentru a scrie viitorul kinetoterapiei întrucât „mișcarea este viață”.
CAPITOLUL II – FUNDAMENTARE TEORETICĂ
II.1 ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ ALE ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI
II.1.1 Anatomia și biomecanica genunchiului
Genunchiul,este o articulație de tip trohoginglim,fiind cea mai mare articulație a corpului uman.La articulația genunchiului forța se află între punctul de sprijin și punctul de rezistență realizeazînd o pârghie de gradul III ceea ce îi conferă posibilitatea mișcarilor de flexie/extensie cât și mișcări minime de rotație.
Fig. II.1 Articulația genunhiului–pârghie de gradul III
Referitor la structura și biomecanica petem menșiona faptul că:
pot avea loc procese degenerative inflamatorii sau cronice datorate structurii sale și biomecanicii locale
gradul de uzura din articulațăie este destul de ridicat datorat solicitării din statică și dinamică
este destul de putin protejată de elemente moi fiind frecvent expusa la traumatisme externe
„Cele doua articulații-cea femuro – tibială și cea femuro – patelară au o singură capsula articulara și funcșional se comporta ca o singura articulatie”(Anatomia omului,Aparatul locomotor–Buzescu A.-1999).
Fețele articulare. Articulația femurotibială este alcătuită din epifiza proximală a tibiei și cea distală a femurului.
Cei doi condili femurali participă în articulație alcătuind epifiza distală a femurului și sunt despărțili posterior de fosa inter-condiliană.
Epifiza distală a femurului este mai voluminoas posterior iar axele celor doi condili sunt divergente anteroposterior în timp ce raza de curbura condililor femurali descrește antero-posterior, anterior raza fiind de 43mm iar posterior ajungand la circa 17mm ceea ce duce la anumite particularități la mișcarea de flexie și extensie în acestă articulație alături de diferența de dimensiune anteroposterioare ale suprafetălor articulate. Condilul internfiind mai proeminet inferior decat cel extern duce la crearea unui unhi obtuz deschis lateral de circa 170-175grade creând un genu valgum fiyiologic.
Femurul se articulează cu rotula anterior prin față patelară a suprafeței articulare a condililor femurali ce sunt acoperiți cu cartilaj hialin,iar acestă față poate fi limitată de o crestă transversă ce se numește linie condilo-trohleara.
Epifiza proximală tibială prezintă cele două cavități glenoide fiind despărțite de spinatibială cu doi tuberculi median și lateral și participă la articulația genunchiului prin fetele superioare ale condillilor. Platourile tibiale preyintă o condensare osoasă sub formă de cupolă imediat localizate sub cavitățile glenoide ce sunt acoperite de cartilaj hialin, cu o grosime maximă în centrul lor.
“Fața posterioară a patelei prezintă o crestă ce o împarte în două suprafețe articulare fiins acoperite de un strat de circa 3 – 4 mm grosime.(Anatomia omului, Aparatul locomotor-Buzescu A.,1999). Suprafețele articulare ale tibiei și femurului sunt incongruente acesta fiind parțial corectată de meniscuri ce sunt situate intraarticular.
Fig.II.2 Menisc
“ Meniscurile intraraticulare sunt două formațiuni fibro-cartilagionase un menisc intern și un menisc extern, ce apar datorită incongruenței articulare. Cel extern are forma literei O iar cel intern are forma literei C. (Anatomia omului,Aparatul locomotor–Buzescu A.1999). În secțiune meniscul are forma prismatică-triunghiulară și prezintă a bază ce servește loc de inserție a feței interioare a capsulei, superior intră în contact cu condilul femural, inferior cu cavitatea glenoidă tibială dar și o margine subțire, liberă ce este orientată spre centrul articulației.
* Meniscul intern este fixat pe marginea anterioară a platoului tibial prin cornul anterior și pe suprafață retro-spinală posterior de inserția ligamentului încrucișat posterior prin cornul posterior.
* Meniscul extern exte fixat prin cornul anterior pe suprafaata pre-spinală, anterior spinei și pe ligamentul încrucișat anterio(fațăa extern) și pe tubercului intern al spinei tibiale prin cornul posterior.
Fig. II.3 Grafic-secțiune prin menisc
Meniscurile sunt unite anterior de un ligament transvers/jugal-formațiune delicata ce este acoperit de stratul grasos anterior al genunchiului si de cornul posterior al menisc extern ligamentul menisco-femural ce se prinde de condilul femural intern mergand pe fata anterioara aligamentului incrucisat posterior.
Fig II.4 Platoul tibial
Mijloace de unire
Capsula articulară este foarte rezistentă-poate suporta tracțiuni de circa 300kg,are forma unui manșon fibros ce este fixat de cartilajele articulare, partea externă a meniscurilor și anterior de lihamentul transvers pană pe tibie. Acesta are formă neregulată,prezintă multe funduri de sac și solutii de contiunuitate dintre care doua mari-anterioară în care este rotula și posterioara-în dreptul scobiturii inter-condiliane.
Fig. II.5 Capsula articulară a genunchiului
Ligamentul rotulian se prinde de rotulă și pe tuberozitatea anterioară a tibiei, este rezistent, gros fiind tendonul terminal al cvadricepsului. Posterior este în raport cu formațiunea grasoasă anterioară a genuncgiului și bursa pretibială profundă. Anterior se găsesc trei burse prerotuliană subcutanată,subaponevrotică, profundă. Iar bursa pretibială profundă și subcutanată se gasesc anterior de tuberozitatea tibiei.
Fig.II.6 Ligamentul rotulian
Ligamentul popliteu arcuat și ligamentul popliteu oblic formează ligamentul posterior Winslow.
Din tendonum mușchiului semimembranos pleacă ligamentul popliteu oblic ce se indreaptă superior și exterior spre condilul lateral. De pe condilul lateral pornește ligamentul popliteu arcuat ce trece pe sub ligamentul popliteu oblic mergând către fosa intercondiliană niserându-se pe capul peroneului. Fetele laterale ale condililor femurali sunt acoperite de aceste ligamente,confundandu-se cu capsula precum și cu inserțiile mușchilor gemeni(triceps sural),formând cojile condiliene. În scobitura inter-condiliană se găsește partea mijlocie ce este perforată de numeroși nervi și vase de sânge.
Pe tuberozitatea condilului femural intern și pe fața internă a tibiei se inseră ligamentul colateral intern fiind compus din trei unități funcționale: partea superficială, partea profundă, (ligament menisco-tibial,ligament menisco-femural) și partea posterioară compusă din fibre oblice ce intră în alcătuirea părții posterioare a articulației.
Fig.II.7 Ligament colateral intern
Pe tuberozitatea condilului femural și pe partea anteroexternă a capului peronier se prinde ligamentul colateral extern.
Fig.II.8 Ligament colateral extern
În scobitura intercondiliană se gîsesc ligamentele încrucișate.Ligaamentul încrucisat posterior este prins înapoia emineței inter-condiliene tibiale și pe porțiunea posterioară a condilului intern, iar ligamentul încrucișat anterior se prinde de partea posterioară a condilului extern și pe porțiunea anterointernă a spinei tibiale.
Fig.II.9 Ligament încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior
Sinoviala genunchiului căptușește capsula articulară inserându-se pe cartilajul articular al trohleei și condilii femurali, inferior de tendonul mușchiului cvadriceps formând bursa suprapatelară până la limita cartilajului articular de pe patelă, traversează corpul adipos infra-patelar inserându-se anterior de ligaamentul încrucișat anaaterior. Posrucișat posterior se prinde pe cartilajul articular și condili până la punctul de inserție a ligaamentului încrucișat posterior. Pe partea laterală se inseră pe cartilajul condililor tibiali și femurali,sub libamentul colateral tibial și fibular alcătuind funcduri de sac subligamentare.
Ligamentele încrucișate se găsesc în zona extra-sinoviaală. În articulația genunchiului se găsesc numeroase fonduri de sac, mult mai multe decât în alte articulații: subcvadricipital continuă bursa supra-paatelară, subpopliteu, sub-gastrocnemian median iar firișoarele sinovialei umplu spațiile articulare și lateral/median de rotulă se găsesc plicile alare(două proeminețe) ce se unesc în vârful rotulei și pornesc câtre fosa intercondliană-plica sinovială infra-patelară ce formează cu țesutul aadipos din plăcile alare corpul adipos infra-paatelar.
Fig.II.10 Articulația genunchiului
În compunerea articulației femurorotuliană intră extremitatea inferioară a femurului(trohlee) și suprafața articulară posterioară a rotulei.
Statica genunchiului
Din centrul capului femurului panăla scobitura inter-condiliană este axul biomecanic al femurului ce formează cu axul anatomic femural un unghi de 7-9grade deschis superior(fiind mai mare la femei datorită bazinului mai lat). Codilul femural extern este mai sus decât condilul femural intern cu circa 4-5mm iar cavitatea glenoida externă este mai puțin scobită pentru a permite o egalizare a forțelor în plan sagital,însă pe nivele diferite. Axul anatomic al femuruului formează cu axul anatomic al tibiei un unghi deschis lateral de circa 175-177grade numit genu valg fiziologic datorat unor elemente anatomice.
Greutatea corpului este împărțită în doua forțe paralele și egale, cu centrare în mijlocul cavitățolor glenoide iar orice deviere cu peste 2cm va determina o încărcare a platoului tibial superioară greutății corpului, iar în acest caaz se opune ligamentul colateral opus ce crește presiunea pe condilul femural, acționând ca o pârghie de grad III.
Axul anatomic formează cu axul mecanic al femurului un unghi de 7-9grade și formeayă cu verticala un unghi de circa 4grade-fiind mai mare la femei datorită bazinului.
Forța nu este localiyată pe platoul tibial prin aliunecare cndililor și dau naștere la următorele situații:
-contracția tricepsului pentru a echilibra tendința de flexie a gambei pe picior
-contracțiaa ischio-gambierilor ce echilibrează basculaarea anterioară a bazinului
-tensionarea ligamentului rotulian,crește presiunea în articulația femuro tibială echilibrează flexia genunchiului
Biomecanica articulației femuro-tibiale
Alături de mișcările principale de flexie și extensie, în acestă articulație apar mișcări secundare de rotație internă și rotație externă precum și o înclinare laaterală redusă.
Mișcarea principala este cea de flexie și extensie iar articulațiaa femuro tibială formează o pârghie de gradul III și lucrează în lanț cineimatic deschis, prin pendularea gambeei. În cazul în care se lucrează în lanț cinemati cînchis se formează o pârghie de gradul I.(forta si rezistența la capete și sprijinul la mijloc).
În flexie mobilitatea genunchiului atimge 12-140grade iar pasiv 160grade și nu are loc în jurui unui ax fix, datorită inegalității condililor femuraii. În mișcarea de flexie apare o rostogolire și se finalizează cu o rotație și diferă de lanțul cinematic în care se lucreayă.(deschis-tibia alunecă pe femur, închis-femurul alunecă pe tibia fixă). În flexia genunchiului de peste 70grade apare o mișcare asociată de rotație internă (0-20grade) iar mișcarea este limitată de atingerea suprafețelor posterioare ale coapsei și gambei. În lanș cinematic deschis flexorii genunchiului sunt:semimebranos și biceps femoral alături de gemeni,semitendinos,plantar,popliteu,croitor și drept intern.
Extensia genunchiului reprezintă îndepărtarea suprafețelor posterioare ale tibiei și femurului(revenirea din flexia) are loc o rotare iar ulterior o rostogolire, mișcarea fiind asociată cu o mișcare de rotație externă datorata și bicepsului femoral. Mușchii principali ce participă la mișcarea de extensie sunt tensorul fasciei lata și cavdricepsul asociat cu tendonul cvadricepsului și rotula ce alcătuiesc aparatul extensor complex al genuchiului.
Datorită faptului că mușchii extensori ai genunchiului sunt mulșchi antigravitaționali, forța de acțiune este cu mult mai mare decât cea a flexorilor. Cvadricepsul asigură presarea suprafețelor articulare fiind deosebit de importantă impiedicând căderea. Prin extensie totală se realizează alunerare și rotație și se obține zăvorârea în care nu mai intervine forța musculară. Acesta fiind solicitată la maximum în extensia bruscă a genunchiului flectat și în fixarea genunchiului în flexie fiind limitattă de ligamentul Winslow,ligamentul încrucișat anterior,ligamentul încrucișat posterior,ligamentele laterale,ischiogambierii întinși în extensie.
Rotația externa/internă este de 15-25grade activ și 35-40 grade pasiv și se produce datorită inegalității condililor femurali precum și a ligamentelor încrucișatece execută rotație internă asociată cu mișcarea de extensie și rotaație externă în timpul flexiei maxime realizându-se ân jurul unui ax vertical ce traversează spinele tibiale. Bicepsul femural realizează rotația externă,iar simimembranosul,semitendinosul,croitorul,popliteul și dreptul intern realizează rotația internă, musculatura rotatorilor interni fiind mai bine reprezentată decâit cea externă pentru că rotatția internă este o mișcare naturală asociată flexiei pe cand cea externă este forțată. Ligamentele laterale sunt întinse și cele încrucișate sunt relaxate în timpul rotației externe iar în timpul rotației interne fenomenul este invers.
În extensie și la mers ligamentele colaterale sunt tensionate la maxim limitând înclinarea laterală, în semiflexie acestea sunt relaxate, în timp ce la flexiaa completă ligamentul colateral intern este destins iar cel colateral extern este relaxat.
În timpul semiflexiei ligamentele încrucișate sunt destinse obtinându-se o miscare de sertar, iar cu genunchiul extins deplsare antero-posterioară este limitata de ligamentele încrucișate ligamentul anterior oprește deplasarea anterioră, tensionându-se în hiperextensie și extensie, relaxându-se în flexie iar încrucișatul posterior oprește deplsarea înapoi, fiind întins în flexie totală și se destinde usor în extensie.
Biomecanica articulației femuro-patelare
Pe verticală, tendonul cvadricipital și cel rotulian fixezaă rotula,formând un unghi deschis în exterior, primul fiind unicul element mobil ce acționează asupra rotuilei, ridicând-o și trăgând-o în exterior.
Transversal,rotula are doua aripiioare externă/internă ce sunt consolidate de tesnorul fasciei lata,ligamentul meniscorotulian extern,inserțiile vastului extern(mecanism mai slab) și intern de ligamentul meniscorotulian intern,inserția vastului intern. Prin rotulă se depărtează tendonul cvadricipital de trohșlee-în extensie maximă,brațul pârghiei cvadricipital crescând cu 55%. O rețea formată din fibre ale mușchiului croitor,drept anterior, vaștilor,aponevroza gambieră acoperă rotula fixând-o în șanțul trohlear. În flexie, rotula are rolul de a ușura acțiunea cvadricepsului-forței de greutate îi corespunde forța de contracție cvadricipitală și mecanismul rotulian-iar cu cât crește flexia cu atât mai mare este este brațul pârghiei pe care presează greutatea corpului iar acțiunea mușchiului cvadriceps crește fiind în același timp,ușurată prin existeța rotulei. Acesta este presată pe trohlea femuraală, iar traiectoria urmată de patelă este concavă în exterior,în prim aparte a flexiei are loc contactul dintre treime inferioară a rotulei și trohleea femurală,apoi în flexiede de 45garde intra în contact treimea medie a patelei, iar la flexie de peste 60grade contactul este între treime superioară a rotulei și trohleea femurală. În timp ce în extensie completa a genunchiului patela este trasă cranial și pierde contacztul cu trohleea.
Biomecanica meniscurilor
“Sunt solidare cu tubia.Meniscurile deplasându-se în extensie dinapoi-înainte,distanțându-se între ele iar în flexie se întâmplă fenomenul invers,prin modificarea formei.”(Anatomia funcțională a aparatului locomotor– Baciu C.)
Funcțiile meniscurilor din punct de vedere biomecanic(după Bouillet–Graver) sunt :
Centrează femurul pe tibie;
Umple spațiul dintre suprafețelle articulare;
Amortizează șocurile dintre suprafețele osoase (în mișcările extreme) ;
Participă la scăderea frecării
Lubrifiază suprafețele articulare (repartizează uniform sinoviala pe suprafața cartilajelor);
Sunt posibile trei tipuri de mișcări într-o articulație
Rularea-când nu există frecare,apare în primele grade de flexie a genunchiului.(20-30 garde mișcarea este rulrare-alunecare);
Frecarea simpla-mișcare sub formă de patinaj,apare o uzură a suprafețelor;
Frecarea –sau frecarea dublă-forțarea unei mișcări contrare.
Articulația femurotibială este împărțită de meniscuri în doă articulații distincte în care este înlocuită frecarea dublă cu frecare simplă.
În mers membrul pendulat flectează genunchiul după desprinderea de solde circa60-70grade asociată cu rotație internă și adducția gambei, ulterior extinzându-se pentru a se obține sprijinul talonului realizându-se prin contracția mușchiului cvadriceps. La membrul pportant, sprijinul este făcut pe toată suprafața taălpii printr-o flexiu ușoară, urmând extensia până la ridicarea talonului de pe sol,ciclul reluându-se. Echilibrul dintre cvadriceps și ischiogaambieri asigură stabilitate și limitează extensia asigurând suplețe mersului.
II.1.2 Bilanțul muscular și articular al genunchiului
Flexia genunchiului
– reprezintă mișcarea de apropiere feței posterioare a gaambei de cea a coapsei,are o amplitudine a mișcării pasive de 160grade și activ de circa 120-140grade.(Kinetologie medicală – Cordun M.)
Între 0 și 120-140 amplitudine de mișcare sunt următorii factori ce limiltează mișcarea:
1.Dacă coapsa este în extensie, se tensionează extensorii genunchiului mai cu seamă dreptul aanterior.
2.Atingerea cu moletul gambei a feței posterioare a coapsei;
Pentru stabilitatea mișcării participă greutatea bazinului și a coapsei precum și mușchii patratul lombar și sacrolombarii.
Mușchii principali :
M. Biceps femural
-Origine–porțiunea scurtă-jumătatea inferioară a interstițiului liniei aspre-buza externă a liniei aspre-lunga porțiune–tuberozitatea ischiatică
-Inserție–capul tibiei,tuberozitatea externă tibie,posterior de tractul ilio-tibial
-Vascularizația–artera fesieră inferioară, artera circumflexă femurală medială(ramura profundă),arterele perforante
-Inervație–porțiunea scurtă este inervată de nervul sciatic(L4,L5,S1,S2).-lunga porțiune de nervul sciatic(S1,S2,S3).
M. Semitendinos
-Origine–fața internă și fața inferioară a tuberozității ischiatice.
-Inserție–fața anterointernă,zona superioară a diafizei tibiale.
-Vascularizație–artera circumflexă femurală medială.
-Inervație–nervul sciatic(L4,L5,S1,S2,S3).
Fig.II.11 Mușchii biceps femural,semimembranos și semitendinos
M. Semimembranos
-Origine-partea superoexternă a tuberozității ischiatice
-Inserția-expansiunea fibroasă,ligamentul colateral intern al genunchiului,aponevroza gambei și șanțul orizontal,fața posterointernă,tuberozitatea internă a tibială
-Vascularizația-artere perforante
-Inervația-nervul sciatic(L4,L5,S1,S2,S3);
Mușchii accesori :
Croitorul,Popliteul,Dreptul intern,Gemenii
Testarea se face fără gravitație,membrul susținut de kinetoterapeut sau pe oplacă,în decubit heterolateral
F1:-se palpează tendonul semitendinosului pe marginea mediallă a spațiului popliteu și cel al bicepsului femural pe margiinea laterală a spațiului popliteu;
F2 : cu gamba flectată-în poziție antigravitațională: cu genunchiul și șoldul extinse în decubit ventral;
F3 și F5:-se opune rezistență în treimea distală a gambei,pe fața posterioară;
Notă:-se rotează lateral piciorul-pentru întărirea forței de contracție a bicepsului femural,
-se rotează medial glezna pentru întărirea forței celorlalți doi mușchi;
Substituție:-folosind gravitația,în decubit ventral,ajută mișcarea cu peste 90 flexie și flectarea genunchiului din șezând.
Extensia genunchiului – este mișcarea prin care se revine în poziția zero0, când fața posterioară a gambei se îndepărtează de fața posterioară a coapsei,cu gamba în prelungirea coapsei. (Kinetologie medicală – Cordun M.)
Mișcarea este limitată de următorii factori:
1.Prin tensionarea musculaturii flexoare a genunchiului se asigură stabilizarea mișcării prin greupatea bazinului și a copasei și contracția musculaturii abdominale anterioare pentru a fixa originea dreptului anterior;
2.Tensionarea ligamentelor laterale ale genunchiului a celor încrucișate și ligamentului popliteu oblic.
Mușchii principali
M. Cvadricepsul femural:
1.Dreptul anterior:origine: a)prin tendonul direct-spina iliacă anteroinferioară
b)tendonul reflectat-șanțul supra-condilian
insertie:baza patelei
2.Cruralul:origine:fața anteroexternă a treimii superioare a diafizei femurale
inserție: partea profundă a tendonului cvadricipital -inserată pe patelă
3.Vastul intern:origine:a)pe linia inter-trohanterienă-jumătatea inferioară
b)linia aspră-buza internă și cresta supra-condilienă internă-proximal
inserție: rotulă-maargine internă și pe tendonul cvadricepital femural
4.Vastul extern:origine:a)pe linia inter-trohanterienă-superior
b)marele trohanter-marginea anteroinferioară
c)linia aspra-pertea superioară a buzei externe
inserție:rotulă-marginea externă,ce formează o parte a tendonului cvadricepital femural.
Fig. II.12 Mușchiul cvadriceps
Cvadricepsul femural este inervat de nervul femural(L2,L3,L4)și artera poplitee prin artera supero-laterală a genunchiului(vastul extern)și artera femurală profundă (prin artere perforante și artera circumflexă medială și laterală) asigură vascularizația.
Din poziție de eleiminare a gravitației:decubit heterolateral,cu membrul testat susținut și gamba flectată la 90grade.
F1: palparea mușchilor pe fața anterioară,dreptul anterior,ecntrat de vastul extern și cel intern,mai puțin vastul intermediar care se află prolfund de dreptul anterior.
F2 : extensia genunchiului din poziția antigravitațională șezând la marginea patului, cu gamba atârnată;iar sub coapsă,o pernă mică
F3:extensie până la nivelul maxim
F4 și F5: se aplică o rezistență pe fața anterioară,în treimea distalăa a gambei
Mișcările de flexie-extensie nu sunt pure,datorită inegalității condililor femuralli și ligamentelor încruciișate.
În mișcarea de flexie,peste 70 grade,apaare o mișcare de rotație internă,prin care vârful piciorului este orientat medial,cu o amplitudine de până la 20 grade,în care ligamentele colaterale se relaxează și cele ăncrucișate se întind. În mișcarea de extensie se întâmplă fenomenul invers, în care apare o mișcare asociată de rotație externă,vârful piciorului va fi orientat lateral,iar ligamentele colaterale se întind și cele încrucișate se relaxează.
Prin centrul eminenței inter-condiliene tibiale trece axul vertical al mișcărilor de rotație.
“În articulația genunchiului se poate constata prezența unor mișcări patologice:
“de sertar”- există un sertar anterior și altul posterior;se depistează cu genunchiul în semiflexie;și reprezintă alunecări anteroposterioare ale tibiei față de condilii femurali fiind consecința laxității ligamentelor încrucișate;
“de lateralitate”-evidențiază laxitatea ligamentelor colaterale și se depistează cu genunchiul în extensie completă.”(Kinetologie medicală-Cordun M.).
Fig.II.13 Tabel cu gradele demișcare în articulația genunchiului
II.2– LEZIUNEA DE MENISC
II.2.1 Generalități și mod de apariție
Leziunile de menisc au o frecvență crescută în categoria mare a traumaatismelor de genunchi,având consecință manifestări ce limitează mișcarea de extensie, duc la hipotrofia importantă a grupelor musculare ale coapsei și gambei,afectând stabilitatea întregului membru inferior ân timpul dinamicii/mersului influențând negativ activitatea generală și profesională.
Recuperarea incompletă a acestora creează premize de afectare locală cu caracter cronic.
Meniscurile fiind formațiuni fibro-catilaginoase ce sunt vascularizate doar în zona fibroasă-periferic,creează o congruență perfectă între suprafața articulară a femurului reăprezentată de condilii femurali și cea a tibiei(platoul tibial),totodată permit o mai bună alunecare a suprafețelor articulare și creează a mai bună repartizare a presiunilor intra-articulare.
Fig. II.14 Leziunea de menisc–tipuri de rupturi meniscale
Meniscurile-cu preponderență cel intern,au o ancorare bună la structurile adiacente-capsulă,ligamente încrucișate,tibie,femur,rotulă,ligamentul lateral intern.
Fig. II.15 Vascularizația meniscului
Datorită presiunilor mai mari exercitate de condilul femural intern-prin care treceproiecția greutății corpului-și a fixării sale la structurile din jur, meniscul intern exte foarte expus traumatizării-circa 80% din leziunile de menisc.
Rupturile de menisc pot apărea prin trei mecanisme acceptate-(miscari complexe de flexie brusca însoțită de rotație internă și varus exagerat sau rotație externă și valgus exagerat):
1.Odată cu traumatismele complexe de genunchi,cu fractură de platou tibial,rupture de ligament colaterale și încrucișate. În prezența semnelor de fractura ruptura meniscală poate trece neobservată.
2.Strivirea meniscului prin deschiderea inter-liniei articulare în mișcarea de flexie asociată cu rotație externă și valg forțat.
3.În special la sportive/fotbaliști apare rupture de menisc în timp ce tibia este fixate prin blocarea picioarului la sol prin crampoanele ghetelor are loc o mișcare de flexie urmată de o extensie puternică,fiind asociată cu o rotație.
Apare o impotență funcțională însoțită de durere care este bruscă și violentă iar uneori poate apărea și blocaj articular.
II.2.2 Tablou clinic-semne și simptome
Indiferent de vechimea lor,rupturile de menisc,sunt de natură traumatică și sunt considerate acute dacă ruptura e produsă prin traumatism recent și cronică sau degenerativă dacă
ruptura s-a produs în timp.
Fig.II.16Ruptura de menisc
Sunt câteva semne clinice și simptome ce apar în tabloul clinic al patologiei meniscurilor cum ar fi disconfortul articular, uneori izbitor și pacientulare o senzație că“ceva prinde’’,chiar dacă se asociază sau nu cu o patologie asociativă cum ar fi afecținuni ligamentare colaterale sau de ligament încrucișat anterior. Interpretarea delimitativă a paatologiei meniscale de cea ligamentară în timpul unui examen clinic poate fi dificilă având în vedere sensibilitatea articulației și ca urmare a reacției sinovialei o mărire în volum la cateva ore după traumatism.
Fig. II.17 Menisc-vedere superioară
Datorită prezenței în structura meniscurilor-spre deosebire de cartilaj-a terminațiilor nervoase senzitive-cu precădere în treimea externă,explică apariția durerii odată cu o leziune meniscală.
Poate apărea blocajul articular-atunci când pacientul nu-și poate extind egenunchiul acesta fiind într-o poziție de semi-flexie, tumefiat și dureros. Apare aproape întotdeauna în rupturile de tip longitudinal, precum și în unele rupturi cronice ca rezultat al unor rupruri minore parțiale și succesive ce prin însumare/combinare duc către o afecțiune meniscaală semnificativă.
Pentru o localizare cât mai exactă a porțiunii de menisc lezată și mărirea siguranței diagnosticului și în lipsa unor metode avansate de diagnostic se folosesc diferite manevre:
-Semnul McMurray-din decubit dorsal cu genunchiul și șoldul în flexie de peste 90 grade,se imprimă rotație internă prin priza de la nivelul gleznei-pentru meniscul extern și rotație externă-pentru meniscul intern.
-Semnul Oudard-strigătul meniscului-se execută cu genunchiul flectat o extensie a articulației,iar policele presează inter-linia articulară anterointernă,palpând meniscul traumatizaat-apare durerea.
Semnul Bragard-apare în momentul apăsării cu policele a inter-liniei articulare în diverse poziții de flexie.
Fig. II.18Semnul Bragard
-Semnul Appley-din decubit ventral,genunchiul flectat la 90grade cu priză pe gleznă, se imprimă o rotație concomitent cu o tracțiune superioară,moment în care poate apărea durerea ca dovadă a un ei leziuni ligamentare sau capsulare, iar la apăsarea gambei cu menținerea rotației tradează o leziune de menisc.
-Semnul hiperflexiei- din decubit ventral cu genunchiul hiperflectat,se imprimă o rotație externă sau o rotație internă a gambei,iar prin alunecarea meniscului între două suprafețe articulare,apare durerea.
-Semnul Steinmann-apare durerea la mobilizarea genunchiului ce se deplasează înainte când extindem și înapoi când flectăm genunchiul.
Fig. II.19Semnul hiperflexiei
-Triada Cabot-specifică leziunii de menisc extern:
Iradierea durerii spontane în zona moletului și spațiul popliteu.
Apariția durererii la presionarea inter-liniei articulare anterior ligamentului colateral extern
Din poziția de decubit dorsal cu genunchiul flectat la 90 grade-apariția durererii prin manevra de apasare în jos a genunchiul,un deget apasă în inter-linia articulară,anterior ligamentului colateral extern, priză pe gleznă cu cealaltă mână ce va aplica o rezistență gambei în încercarea de extensie executată de pacient-apare durerea iar meniscul rupt de poate palpa.
-Semnul Turner-este marcat de o disesteie pe partea anterolaterală a genuncgiului,ce în prima parte se manifestă ohiper-estezie,iar ulterior apare hipo-estezia.
Examinatorul va trebui să folosescă procedeul cu care familiarizat pentru îmbunătățirea acutateții diagnosticului,pentru că,deși aceste teste ajută la diagnostic, retrospective făcute în patologia meniscală relevă că afecțiuni diferite, prezintă tablouri clinice asemănătoare.
Dacă leziunea este mai întinsă se va decide intervenția prin aartotomie,altfel,de cele mai multe ori se va interveni artroscopic și se va institui un program de recuperare postoperator. După traumatism poate apărea un sindrom cronic dureros,instabilitate articulară,blocaj articular,reacție sinovială repetată și evoluția poate fi de tip subacut datorată poziției anatomice a genunchiului fiind o articulație de încărrcare.
Semne radiologice
Radiografia ca investigație de rutină se impune a fi realizată pentru a pune în evidență posibile modificări ale articulației genunchiiului,deși radiologic vorbind-meniscurile nu sunt opace. Artrografia a fost folosită timp îndelungat ca examen principal în diagnosticarea și depistarea rupturii meniscale însă cu dezavantaje cum ar fi:disconfortul,expunerea la radiații,invazivitate. Acestă metodă diminuîndu-și rolul odată cu apariția artroscopiei și RMN-ului ce se folosește pentru depinstarea leziunilor ligamentare și meniscale, fiind noninvazivă,nu are alte efecte secundare dar cu cun cost superior.
În funcție de apariția întreruperii semnalului emis de RMN sunt trei grade de rupturi:
Gradul I-când semnalul este întrerupt este mică;
Gradul II-apare o întrerupere mai semnificativă dar fără extindere către suprafața inferioară/superioară a meniscului;
Gradul III-când semnalul întrerupt se extinde către partea inferioară și superioară a meniscului-fapt ce determină și manifestări clinice.
Gradul I și gradul II nu pot fi vizualizate artroscopic și trebuie luate în considerație rezultatul examinării clinice,scopul tratamentului și istoricul bolii la aalegerea tehnicii chirurgicale.
Fig.II.20 RMN a unei rupturi de menisc
Intervenția chirurgicală prin care se excizează strict zona ruptă a meniscului se numește meniscectomie parțială și este o operație miniminvazivă iaar imediat după operație pacientul poate începe parogramul de recuperare odată cu scoaterea tubului de dren.
Daca recuperarea are loc în centre speciale cu kinetoterapeuți specializați,mai ales la sportivii de performanță,acesta poate dura circa 30 zile,ulterior se poate relua progresiv activitatea sportivă. Prin vechea metodă când se exciza întregul menisc,recuperarea dura mult mai mult,până la 3 luni, iar în timp dupa aceste intervenții după circa 15-20 ani apăreau gonartroze severe, iar în primă fază se imobiliza genunchiul timp de 2 săptămâni în atelă, iar după scoaterea acesteia se începea mobilizarea. Dacă încă era dureros,se intervenea prin meniscotomietotală, dacă nu începea procesul de recupearre.
În ultimul timp se folosesc cele două tehnici grefa de menisc-însă poate apărea o bio-incompatilbilitate și miniscorafia-sau sutura meniscală, încărcarea este permisă după 6 luni.
I.2.3Clasificare și metode de tratament (Anexa II)
Prin utilizarea artroscopiei s-a putut înțelege mecaniscum de producere a afecțiunii,diferențierea rupturilor meniscale,relațiacu modificăprile articulare,evoluția normală a rupturii.
Mult timp se considera că ruptura meniscului lateral cauza o impotență funcțională a articulației-ca urmare se practica excizia totală a menisccului prin artrotomie,însă ulterior s-a constatat că leziunile simptomatice nu necesită o intervenție chirurgicslă și nu era cea mai indicată metodă de tratament. Prin metoda chirurgicală artroscopică se urmărește aducerea meniscului la o margine stabilă,cu o formă cât mai aapropiată de normal fără a fi nevoie de rezecția totală a meniscului ci doar a parții rupte/fragmentate.
Meniscul prezintă trei zone din punct de vedere al vascularizației:
-zona roșie(circa 3mm)
-zona roșie-albă(între 3 și 5mm)
-zona albă(peste 5mm).
Fig.II.21Zonele meniscale
Întervențiile asupra meniscului au avut cele mai bune rezultate în zona alb-roșie și zona roșie,însă în zona albă datoritp lipsei vascularizației refacerea este dificilă.
Tipuri de rupturi de menisc
Leziunile de menisc se pot clasifica în funcție de caracterul leziunii în mai multe tipuri:longitudinale/verticale,orizontale,transversale, oblice,degenerative și complexe.
Fig II.22Ruptură verticală
Ruptura longitudinala sau în “toartă de coș” apare datorită traumatismelor,în lungimea cartialajului meniscal și paraalelă cu marginea acestuia și se poate trata prin meniscorafie cu ajutorul artroscopului,metodă nedureroasă și neagresivă.
Fig II.23Ruptură orizontală
Apare în special în urma unui traumatism puternic cu precădere în timpul practicării unui joc sportiv(fotbal,rugby,handbal) în care se întrerupe total continuitatea meniscului-la mijlocul acestuia.
Fig. II.24Ruptură oblică
Se mai numește și „cioc de papagal” având o traiectorie oblică de la centru către periferia meniscului și se intervine artroscopic-meniscectomie pentru îndepărtarea porțiuunii rupte și refacerea marginii meniscului, prin curățare și reconturare a suprafeței lezate.
Fig. II.25Ruptură radială
Este asemănătoare ca poziționare, cu același punct de plecare-mijlocul meniscului,partea centrală însă este perpendiculară pe marginea meniscului(către periferie).
Fig. II.26Ruptură degenerativă
Poate aparea la persoanele de peste 40-45 ani fără să fi avut vreun traumatism,datorată uzurii combinată cu un still de viață dezechilibrat și nesănătos-lipsa de hidratare a oeganismului. Poate apărea la cei ce suferă de gonartroză,având un caracter complex,neregulat și orizontal.
Ruptura complexă
Atunci când ruptura de menisc este asociată și cu alte traumatisme la nivelul ligamentelor încrucișate/colaterale,cartilajului,capsulei sau entorsă la nivelul genunchiului se numește ruptură complexă de menisc.
Așa cum am menționat,tratamentul pentru ruptura longitudinală de până la 7-8săptămâni va fi de reparație,nu rezecție,iar în cazul rupturilor radiale,clivaj,degenerative se va face rezecția poțiunii rupte.
O metodă nou utilizată reprezintă introducerea unu cheag de sânge în zona suturată,pentru ca fibrina accelerează vindecarea.
Rupturile marginale mai mici de 1cm sunt stabile clinic și în proporție de 95% sunt considerate vindecabile,însă artroscopic s-a demonstrat că la 39%a avut loc o vindecare parțială.
Rupturile mai mari,de circa2-3cm,se vindecă în mare lor majoritate,însă procentul crește dacă a fost un traumatism complex și tratamentul este asociat și cu o reparație de ligament încrucișat anterior.
Doar o treime din rupturile ce trec de 3-4cm se vindecă,reușita va crește dacă are loc și o reconsrtrucție de ligameent încrucișant anterior,sau dacă se utilizează suturarea.
În concluzie,sunt de părerere că leziunnea de menisc necesită un tratament complex ce cuprinde tratamentul ortopedic,chirurgical,fizicalkinetic.
Genunchiul,prin poziția sa,de articulație intermediară are un rol important în mers asigurând elevația piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelarea din teren precum și în activitățile cotidiene de încălțat,stat pe scaun,ridicarea unor obiecte pecum și în alte activități profesionale.
Se intervine chirurgical prin meniscectomie,(prin diferite tehnici-ablație parțială/totală,în cazuri de excepție,rar-lezare de corn anterior/leziune meniscală întinsă-se intervine prin artrotomie)pentru deblocarea genunchiului când nu poate fi redus și articulația este tumefiată și dureroasă. Este preferată metoda artroscopică datorita perioadei mai scăzute de refacere post-operator și invazivitatea scăzută comparativ cu artrotomia.
Totodată este indicată metoda meniscectomiei parțiale(in funcție de situație),artroscopic/suturi meniscale(dacă este cazul)deoarece s-a observat rolul important al meniscurilor în protecția suprafețelor articulației precum și deficiențele bio-mecanice ce pot apărea,în timp,după o intervenție de meniscectomie,articulația având un risc ridicat de a face artroză femurotibială.
La nesportivi,în funcție de situație,tratametul ortopedic se poate folosi cu succes în leziunea de mensic fără blocaj articular prin imobilizarea membrului,administrarea de antiinflamatoare/antalgice și asociate cu contracții izometrice pentru mușchiul cvadriceps,iar după îndepărtarea atelei se va trece la schema de bază de recuperare a genunchiului.
În cazul sportivilor,cum este și cazul studiat,tratament chirurgical(meniscectomie)este considerat pasul I în tratamentul leziunii de menisc și se impune intervenția sângerândă pentru a preveni traumatismul cronic,ciupirea articulară,apariția gonartrozei.
Tratamentul chirurgical se efectuează prin artroscopie,printr-o meniscectomie parțială,prin păstrarea intactă a marginii perfiferice a acestui fibrocartilaj,prin rolul său în biomecanica articulației,asigura stabilitatea articuară și protecția suprafețelor de supra-încărcare.
În cazul ruperii longitidinale periferice pentru subiecții tineri sau în cazul dezinserării se indică suturile meniscale ce pot fi realizate prin artroscopie sau artrotomie atunci când se realizează o chirurgie reparatorie a genunchiului mai complexă.
Fig.II.27 Sutură meniscală
În timpul intervenției chirurgicale este foarte important protejarea structuriilor neuro-vasculare(vasle poplitee,nervii safen și peronier),iar ulterior se va urmări postoperator pacientul pentru a stabili eficiența intervențiiei și apariția eventualaelor complicații.
Artroscopia prezintă o serie de avantaje fundamentale pe care le prizintă față de chirurgia tradițională,fapt ce a dus la dezvoltarea ei.
Menționez câteva dintre avantajele artroscopiei:
-revenirea mai rapidă în activitatea sportivă,competițională,socială,economică
-intervenția artroscopică este mai puțin traumatiăzantă și invazivă pentru articulație,iar intervenția poate fi făcută în regim ambulatoriu și spitalizarea este de circa 24ore.
-nu lasă semne/cicatrici inestetice,pentru că leziunile/inciziile sunt mici
-incapacitatea de muncă este mult redusă
-detectarea facilă și a altor eventuale leziuni ce însoțesc ruptura de menisc pentru care s-a intervenit artroscopic.
-spre deosebire de artrotomie nu sunt zone ce nu se pot vedea(cornul posterior al meniscului medial) de către medicul ce efectuaează artroscopia,iar toate elementele articulației se pot vedea în amănunt.
Printre dezanvaantajele artrotomiei-intervenția chirurgicală clasică sângerândă deschisă-față de intervenția artroscopică se numără:
-posibilitatea diagnosticării greșite datorită vizibilității reduse sau a zonelor lipsite de vizibilitate,manevre chirurgicale oarbe din timpul intervenției
-perioada de spitalizare mai îndelungată
-perioada recuperatorie funcțională maai lungă
-durată mai îndelungată de incapacitate de muncă
-apariție a complicațiilor mai frecventă
-datorită leziunilor tisulare produse de artotomie apar tulburări de sensibilitate proprioceptivă
„Procesul recuperator ce succede intervenția chirurgicală asupra aparatului locomotor trebuie să fie eficient,complet pentru a proteja sănătatea sportivului,contribuind la refacerea sa într-un timp scurt și revenirea acestuia pe terenul de joc”(Practica medicii sportive-Drăgan I.)
II.3 Fotbalul-risc de apariție a patologiei leziunii de menisc
Fig. II.27Traumatism al genunchiului în timpul competiției sportive
Sunt de părere că fotbalul rămâne unul dintre cele mai populare și mai răspândite jocuri sportive,însă,odată cu acesta atracție pentru practicarea acestui sport apar o serie de traumatisme între care se evidențiază și leziunea de menisc. Fotbalul,pe lângă sportul competițional reprezintă și o activitate recreațională activă-mijloc de agrement-hobby la care participă un număr mare de tineri.
„Aparatul locomotor este intens solicitat în timpul competiițiilor și antrenamenntelor,alături de aparatul cardio-vascular,sitemul nervos ce produc modificări imediate și tardive raspunzând cerințelor în continuă creștere,ale jocului cotidian ce duc la creștera capacității de efeort,consolidarea sănătății,dezvoltarea potențialului biologic generale.”(Fiziologia sporturilor-Demeter A.).
Acest sport angrenează milioane de spectatori și sportivi,dar și specialiști,medici,cercetători,antrenori,profesori și teoreticieni fiind astăzi una dintre cele mai complexe ramuri sportive.
Fotbalul a fost inclus în programul școlar de educație fizică și în diferite forme organizatorice fotzbalistice școlare,datorită posibilităților educative și instructive pe care le oferă. Acest joc ajută la formarea deprinderilor psiho-somatice simple/specifice,atractive și accesibile odată cu solicitările psihice și fizice are un important caracter educativ.
Erorile-ce pot duce la accidentări grave,unele fiind situații deosebite/ireversibile pentru starea de sănătate a jucătorilor-vor putea fi evitate printr-un aspru proces de selecție,perfecționare,pregătire în condiții de supra-solicitare ale jocului de fotbal actual,ce influențează în mod favorabil calitățile psihice și motrice precum și voința și aspectele morale fiind utilizat pentru valoarea sa educativă și formativă.
Fotbalul poate fi practicat în formă simplificată ca număr de participanți/jucători și/sau suprafața terenului de joc,având avaantajul parcticării sale nu numai pentru îmbunătățirea pregătiri fizice în ansamblu ci și pentru odihnă/recreere activă.
Jocul de fotbal poate fi adaptat ca durată,conținut,intensitate,condiții de desfășurare raportat la deficiențele avute de jucători/vârstă și după o inițiala evaluaare a activității psihice și o evaluare somatofuncțională.
Regulile biomecanicii trebuiesc respectate și adaptate la capacitatea funcțională a pacienților,la efort și oboseala fizică iar utilizarea fotbalului ca mijloc asociat kinetoterapiei poate aduce beneficii profilactice și terapeutice-după caz.
Fotbalul poate fi utilizat în prevenirea,corectarea,recuperarea/tratarea unor deficiențe fizice port-traumatice,fiind utilizat ca mijloc recreativ pentru un număr mare de persoane ce au aceeași deficiență,stadiu al bolii, vârstă.
Se poate enunța faptul că,fotbalul adaptat ajută la menținerea capacitatății de efort a organismului,redobândirea amplitudinii de mișcare,formarea unui sistem de deprinderi și priceperi specifice,amelioarea forței,rezistenței generale și specifice,chiar dacă organismul este limitat de dereglaări funcționale ireversibile.
Recuperarea trebuie să țină cont de procesul de adaptare specifică la solicitările sportului practicat precum,stadiul/praticularitățile sportivului traumatizat și trebuie să se bazeze pe un diagnostic complet/precis ce se bazează pe examene para-clinice radiologice,elecromiografice,examen RMN. Procesul recuperator se va începe imediat dupa intervenția artroscopică,va continua până ce sportivul va reveni la nivelul avut anterior,iar controlul durerii și al procesului inflamator reduce sentimentul de frustare și de descurajare și accelerează restaurarea funcțiilor.
Traumatisme grave din timpul jocului de fotbal profesionist ce au implicat și leziuni de menisc
În timpul meciului cu Birmingham City-23 februarie 2008,jucatorul lui Arsenal,Eduardo Da Silva, din cauza intervenției violente lui Martin Taylor,a suferit un grav accident.
Fig. II.28 Traumatism al genunchiului în timpul jocului de fotbal
Lucc Nilis,33 de ani, la o ciocnire cu portarul echipei Ipswich Town,Richard Wright a suferit o fractură la genunchi, la doar 4 minute de la începutul meciului,în data de 9 septembrie 2000. Uramare a acestui accident,atacatorul belgian,a fost nevoit să se retragă din viața sportivă.
Fig. II.29 Traumatism asupra genunchiului în timpul jocului de fotbal
CAPITOLUL III – PREZENTARE CAZULUI,ORGANIZAREA ȘI REZULTATELE STUDIULUI
III.1 Prezentarea pacientului și locul de desfășurare al studiului
Studiul s-a desfășurat în cadrul clinicii Medsport (adresa str.Maior Coravu nr.36-38,Complexul National Lia Manoliu) sub coordonarea/supravegherea a Kinetoterapeut Alina Ursuleanu,iar datele și imaginile folosite în lucrarea de față au acordul pacientului și conducerii clinicii pentru a fi publicate.
Pacientul S.L. este de sex masculin și are constituție atletică,greutate de 70 kg,vârsta 23 de ani,practica fotbalul de la vârsta de 12 ani iar în timpul unui meci de antrenament efectuează o intervenție/săritură la minge este dezechilibrat de un adversar și la aterizare calcă greșit,suferind un traumatism la genunchiul drept.
Diagnostic:sechele algofuncționale posttraumatice,leziune de menisc extern la genunchiul drept.
Istoric: Pacientul a avut unele antecedente durereoase la nivelul genunchiului drept,membrul drept fiind folosit cu preponderență pentru lovirea mingii în timpul jocului,în urma traumatismului și examenului de specialitate se constată o ruptură de menisc extern drept,este internat într-o clinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic iar ulterior intra în cadrul clinicii Medsport pentru recuperare.
Obiectivele recuperării au fost:
-resorbția inflamației și combarerea durerii;
-accelerarea/stimularea procesului de minimizare a elementelor lezate ale genunchiului;
-păstratea calităților fiziologice/restante ale tuturor grupelor musculare;
-recuperarea mobilității articulației genunchiului (cu accent pe flexie și ultimele
grade de extensie);
-prevenirea instalării unor deprinderi greșite,cum ar fi mersul cu genunchiul în flexie;
– refacerea forței musculare;
-restabilirea coordonării,controlului,echilibrului și abilității.
+++++++++++++++++++
În tabel sunt evidențiate valorile înregistrate în cadrul testingului și luate la momentul începerii recuperării,la o testare intermediară și la finalizarea recuperării.
Durerea(-,+,++,+++)
III.2Ipoteza,scopul,obiectivele și mijloacele studiului
Ipoteza studiului
Pentru acest studiu am plecat de la dorința de a evalua cât mai bine eficacitatea tehnicilor și metodele folosite în recuperarea sechelelor post-operatorii ale articulației genunchiului,având totodată în vedere necesitatea de a răspunde la două întrebări ce reies din acest studiu:
1.Dacă timpul necesar integrării sportivului în activitatea de performanță este cel mai scurt în măsura asigurării suportului necesar format din corelarea mărurilor ortopedicochirurgicale cu cele recuperatorii.
2.Dacă recuperarea deplină a sportivului și revenirea în activitatea competițională sunt asigurate de un program kineto-terapeutic,judicios alcătuit,ținand seama de
gradului de gravitate al traumatismului,particularitățile sportului și precocitatea intervenției artroscopice și actului recuperator.
Voi încerca să răspund cât mai bine acestor întrebări și să stabilesc dacă reintegrarea în activitatea sportivă competițională/profesională a subiectului cu leziunea de menisc se face în timp minim plecând de la aceste ipoteze.
Scopul îl reprezintă evidențierea importanței asocierii mijloacelor și demonstrarea rolului kinetoterapiei în cadrul procesului recuperator al leziunilor de menisc la fotbaliști-pentru reintegrarea cât mai rapidă a sportivului în activitatea de antrenament și competițională cu vindecarea integrală,anatomo-funcțională a structurilor afectate de traumatism și prevenirea apariției recidivelor.
În cazul accidentelor survenite la sportivi în general și fotbaliști în special se impune necesitatea minimizării perioadei de recuperare și de repaus-pentru a nu diminua capacitate de efort și revenirea acestuia cât mai rapid la activitatea competițională,cu alte cuvinte,restaurarea stării de sănătate și asigurarea unei funcționalități la un potențial maxim.
Totodată se va avea în vedere și existența/menținerea a unei motivații puternice pentru sportiv pentru ca succesul tratamentului recuperator să fie un succes.
Obiectivele în programul de recuperare la sportivi sunt numeroase și unele se aplică succesiv,altele concomitent în funcție de evoluția subiectului și de situația clincfuncțională,însă pentru leziunile de menisc le pot sistematiza astfel:
-combaterea durerii și controlul procesului inflamator,
-reducerea efectelor induse de încetarea activității la minim,
-refacerea mobilității articulare a genunchiului,ameliorarea forței și elasticității musculare,
-creșterea rezistenței musculare,
-redobândirea coordonării musculare specifice activităților motrice ale fotbalului,
-ameliorarea capacității de efort,
-stabilirea programului de încălzire,refacere și al celui de întreținere și reintegrarea în activitatea sportivă de antrenament și competițională.(Recuperarea în traumatologia sportivă-Bratu M.2013).
Mijloacele utilizate-specifice recuperării leziunilor de menisc la fotbalist-sunt multiple și aparțin kinetologiei medicale,sportului,educației fizice și le pot sistematiza în funcție de obiectivul urmărit astfel:
1.Combaterea durerii și controlul procesului inflamator-este unul dintre cel mai importante,fiind cel cu care se începe procesul recuperator în cazul patologiei meniscale la forbaliști și utilizează cu preponderență mijloacele următoare:
a)Crioterapia-are modalități de acționare multiple și-urmărește limitarea extinderii leziunilor prin transvazarea lichidelor,reducerea durerii și procesului inflamator și se pot folosi:piungiule cu gheață,imersia în apă cu gheață,masajul cu gheață,kelen-refrigerarea instantanee
b) Posturile și repausul sunt mijloace foarte importante în faza inflamatorie impunându-se o postură antideclivă,cu descărrcarea membrului/gambei,în poziții antalgice. Se pot folosi dispozitive diversificate cum ar fi atele,sisteme de suspenso-terapie/scripeți și de posturare
c) Medicația antiinflamatoare se folosește numai la indicaația medicului curant fiind de o mare importamnță în prima fază a recuperării,când se impune o monitorizare strictă,dar se poate și recomanda pe toată perioada recuperării. Aș menționa anti-inflamatorele nesteroidiene ca fiind cele mai utilizate,iar cortico-steroizii se utilizează doar în situații limită,cu o strictă supraveghere,din cauza efectelor secundare generale și locale.
d) Electrostimularea-folosește curenți de medie și joasă frecvență pulsatilă,iar cînd se plică precoce combate edemele.
e) Electroterapia antiinflamatorie și antialgică se poate aplica în majoritatea etapelor recuperării,asigurând mărirea pragului sensibil și permite folosirea din timp a exercițiilor fizice.
Se folosește ultrasonoterapia mai ales în inflamațiiile acuteși/sau persistente,facilitând mobilizarea timpourie și menținând elasticitatea țesutirilor moi-alături curenții diadinamici și galvanizarea simplă-perioadă lungă/diafazat ce se asociază cu perioada scurtă.
f) Presopunctura restabilește echilibrul local și asigură terenul pentru o recuperare fără sechele/rapidă,folosind cu preponderență dispersia de circa două minute pe fiecare punct și maxium trei puncte în cadrul unei ședințe.
2.Minimizarea efectelor induse de suspendarea activității motrice se poate face prin mijloacele următoare:
a) Contracțiile izometrice sunt utilizate cu preponderență în afecțiunile post-traumatice de genunchi,dovedindu-și eficiența,totodată ele contribuind la menținerea tonusului musculaturii.
b) Exercițiile fizice de mobilizare a segmentului controlateral,pentru stimulatrea reflexelor de simetrie,au efecte favorabile pentru segmentul afectat.
c) Menținerea imaginilor ideo-motorii referitoare la gesturi motrice specifice activității sportive practicate se face prin antrenament mental.
3.Recuperarea mobilității articulare a articulației genunchiului se face diferențiat înfuncție de ce a cauzat deficitul de modilitate,în cazul de față leziunea fiind însoțită de durerese utilizează:mobilizări passive,pasivo-active,active-pasive,active libere,active cu rezistență de tip excentric,din poziții fundamentale și derivate,executate simetric și asimetric.
După spendarea sistemului de contenție,și-au dovedit eficacitatea tehnicile de facilitare neuro-musculară proprioceptivă(F.N.P.)specifice și speciale cu character general ce sunt folosite pentru promovarea mobilității.
4.Recuperarea forței musculare-se începe cu executarea exercițiilor statice, încă din perioada de lucru pentru mobilitate,iar acesta va avea loc numai atunci când mobilitatea va fi recuperată în proporție de 75%.
Pentru dezvoltarea forței musculare se vor folosi metodele:
1.Metoda halterofilului-presupune crșterea efortului prin creșterea intensității,de la o ședință la alta,în val,treptată,sau micșorarea și mărirea treptată a efortului.
2.Metoda power training-utilizează exerciții cu greutăți,cu mingii medicinale,exerciții acrobatice.
Mișcarea trebuie să fie executată cu viteză maximală,deoarece nivelul încărcăturii va fi diferit în funcție de posibilitățile de maximale ale pacientului. Executarea seriilor de exerciții se face cu pauză de 2-3 minute între exercițiile din fiecare grupa:trei exerciții din grupa unu,pauză,trei exerciții grupa a doua,pauză,trei exerciții grupa a treia.
Mărirea efortului se poate face prin reducerea pauzelor sau prin creșterea încărcăturii.
3.Metoda eforturilor în circuit-constă din exerciții statice,exerciții din gimnastică, exerciții la aparate,exerciții cu greutăți.
Datorită rolului de protecție a articulației, la începutul programului de tonifiere musculară se folosesc exercițiile statice cu o durată de 5-6 secunde, pauză 15-20secunde, 10-15 repetări pe serie, executându-se câte 4-6serii.
Apoi se trece la exerciții dinamice și cele cu rezistență progresivă,lucrându-se pe zona lezată cu ajutorul musculaturii ce facilitează miscarea, trecând apoi la lucrul analitic pe structura afectată,crescând solicitare aprin mărirea brațului pârghiei. Mișcările active cu rezistență de tip concentric sunt considerate de o eficiență maximă,iar reușita programului de tonifiere este reprezentată de atingerea oboselii musculare și folosirea suprasarcinii.
5.Creșterea rezistenței musculare se face printr-o frecvență constantă de executare a exercițiilor cu sarcini joase,punând accesnt pe mișcări ce compun arsenalul motric de fotbal.
Pentru creșterea rezistenței musculare se mai folosesc metodele:de mărire a tempoului de lucru,antrenamentului în circuit,alternării eforturilor,antrenamentului cu interval,creșterea duratei acțiunii.
Pentru recâștigarea rezistenței musculare,cea mai folosită metodă în recuperare,combină solicitări după cum urmează:
1.Setul initial,ce conține repetări frecvente cu sarcini moderate
2.Setul intermediar,urmărește atingerea oboselii musculare prin repetări rapide cu sarcini mici
3.Setul final este reprezentat de contracții izometrice.
6.Recâștigarea coordonării musculare-se face prin exerciții specifice pentru aactivitatea motrică specifică,prin repetări lente,folosind forțe minime dar cu preciție maximală,urmând a trece ulterior la creșterea forței de execuție și a vitezei de lucru-fapt ce asigură cele mai eficiente tipuri de engrame. Important este să se țină cont de evitarea mișcărilor de substituție,ce pot apărea când este un oarecare deficit de mobilitate sau elasticitatea și forța musculară sunt și ele slabe/deficitare. De aceea se va recupera mobilitatea articulară,forța,rezistența musculară,elasticitatea țesuturilor moi și ulterior se va trece la redobândirea coordonării.
7.Ameliorarea capacității de efort a fotbalistului traumatizat trebuie începută cât mai precoce și cu evitarea la maximum a repausului general. Se urmărește mărirea capacității aerobe a sporivului prin exerciții la ergometre pentru membrele superioare,anternamente în piscină,cicloergometru,iar programele ce urmăresc refacerea capacității de efort vor trebui personalizate/adaptate posibilității/nevoii aacestuia.
În bibliografia specifică,Drăgan I.,susține efectuarea exercițiilor sub supraveghere medicală,cu o solicitare de mimimum 75-80%,din capacitatea efortului a aportivului,lucrându-se de 4-5 ori pe săptămână,minimum 30-40minute.
Totodată,Dragnea A. sistematizează procesul metodic și metoda de antrenament corespunzătoare etapei de reintegrare în activitatea sportivă,folosite pentru dezvoltarea calităților motrice după cum urmează:
1.Rezistență :
a)metoda eforturrilor de lungă durată :
*efort variabil(eforturi cu intensitate planificată) ;
*efort continuu intensiv(eforturi continue cu volum mediu și intensitate mare) ;
*efort continuu extensiv(eforturi continue cu volum mare și intensitate mică) .
b)metoda eforturilor cu intervale(include pauze ce facilitează o revenire incompletă) ;
*efort extensiv cu intervale de scurtă,medie,mare durată;
c)metoda repetărilor (include pauze ce faciliteazăo revenire completă) ;
*proceu cu repetări,pauze având o scurtă,medie,lungă durată(efort cu volume mici sau medii și intensitate mare) ;
2.Forță maximală:
a)metoda combinată cu repetări,intervale având o revenire completă(repetări până la scăderea forței și impuls de forță optim) ;
b)metoda repetărilor,cu pauze ce facilitează o revenire completă
*izometrie (6-10/zi *10-12 secunde).
*procedeul eforturilor excentrice(presupune execuție lenta,repetări reduse/serie și efort supramaximal) ;
*procedeul creșterii masei musculare(repetare lentă și rapidă,până la obosire,efort mediu în raport cu forța maximă) ;
*procedeul greutăților mari și maxime(execuție rapidă,repetări reduse/serie,efort submaximal și maximal în raport cu forța maximă) ;
3.Forță explozivă :
a)metoda repetărilor ce facilitează revenirea incompletă:
*procedeul forță-viteză(execuție explozivă,număr mediu repetări/serie,încărcături mici) ;
4.Forță de reacție :
a)metoda repetărilor cu pauze ce facilitează revenirea completă :
*antrenament pliometric(forță+viteză de execuție);
5.Forță-rezistență:
a)metoda repetărilor cu pauze ce facilitează revenirea completă :
*pocedeul rezistență în regim de forță(eforturi medii,tempo lent,pauze de 3-4 minute între serii,număr mare de repetări/serie,în circuit)
b)metoda repetărilor cu pauze ce facilitează revenirea incompletă :
*procedeul rezistență în regim de forță(execuție lentă,eforturi cu încărcături mici,pauze 1-2 minute între serii,număr mare de repetări/serie,în circuit)
6.Viteză :
a)metoda repetărilor cu pauze ce facilitează revenirea completă :
*procedeul coordinativ(școala alergării) ;
*procedeul eforturilor cu viteză maximală(repetări de până la 6 secunde cu intensitate maximală)
*procedeul eforturilor supramaximale(execuția exercițiilor în condiții ușurate ce facilitează trecerea barierei de viteză);
7.Viteză-rezistență :
a)metoda combinată cu intervale și repetări :
*procedeul numărului mare de repetări sau al distanțelor lungi;
*procedeul eforturilor intensive(execuție până la apariția oboselii prin repetări cu intensitate maximală)
8.Viteză de reacție :
a)metoda repetărilor cu pauze ce facilitează o revenire completă:
*procedeul senzorio-motric(aprecierea duratei de reacție motrică)
*procedeul anticipării(reacția la obiecte în mișcare- coechipieri,adversari,mingii)
*procedeul reacției complexe și simple(reacția la diferite semnale)
9.Mobilitate-suplețe :
a)metoda repetărilor cu pauze ce facilitează o revenire completă :
*procedeul de stretching I(întinderi continue)
*procedeul de stretching II(întinderi-destinderi-întinderi moderate)
10.Coordonare :
a)exersarea integrală a deprinderii :
*exersare globală având condiții standard
*exersare globală având condiții variate
b)exersarea analitică a deprinderii :
*exersarea analitică în tempo uniform,
*exersarea analitică în tempo variat,
* exersarea analitică dar în paralel cu dezvoltarea altor grupe musculare și calități motrice.
Kinetoterapeutul va trebui să respecte principiile ce se subordonează principiului de bază-principiul lui Hipocrate-sub forma dictonului-”Primum non nocere!”-în traducere-În primul rând să nu faci rău!-ce este valabil pentru orice formă de terapie,în scopul oferirii unei asistențe kinetice eficiente.
1.Stabilirea precoce a diagnosticului-o va face medicul specilst iar o evaluare periodică privind eficacitatea terapiei se va efectua în echipă.
2.Precocitatea instituirii tratamentului-orice întârziere în aplicarea terapiei terapiei va scădea eficiența tratamentului prin apariția unor atitudini sau reacții compesatorii și totodată o prelungire a duratei de îmbolnăvire.
3.Dozarea sau progresivitatea și gradarea efortului-se baazează pe principii cunoscute,gradarea făcându-se:de la simplu la complex,de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut,progresiv ținând cont de reacțiile fizio-patologice și fiziologice ale organismului,iar solicitarea va avea o creștere rațională,privind,încărcătura efortului,viteza de mișcare,amplitudinea și numărul de repetări.
4.Individualizarea tratamentului-având în vedere propria reactivitate în fața bolii,deoarece și patologiile nu sunt la fel la două sau mai multe perrsoane,nici tratamentul aplicat nu va fi același pentru pacienți ce au o afecțiune comună.
5.Principiile psihopedagogice-se referă la participarea activă și cu încredere a pacientului-nu prin supunerea la tratamet pasiv și resemnat-la actul recuperator și presupune totodată comunicarea permanentă referitoare la scopul,durata,modul de accțiune a mijloacelor ce se folosesc-între kinetoterapeut și pacient.
6.Asocierea cu alte mijloace terapeutice-confirmă tendința modernă prin care se utilizează o terapie complexă ce eficietizează/optimizează mijloacelor folosite.
7.Continuarea terapiei până la recuperarea integrală-necesită dobândirea unei recuperări complete funcționale și somatice.
8.Principiul conștientizării-presupune cunoașterea de către pacient a rațiunii aplicării într-o anumiă succesiune a mijloacele utilizate și a efectelor induse acestea.
9.Principiul activității independente-presupune repetarea de către pacient și în afara timpului șesințelor din sala de kinetoterapie/recuperare,a exercițiilor deja cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.(procedee metodice-contracții izometrice).
10.Principiul motivației-presupune crearea motivației interne și găsirea modalității prin care pacientul este determinat să își dorescă să facă efort fizic,să participe cu încredere l atratament,să nu se sperie de mijlocele folosite sau de tratamentul kinetic.(Kinetologie medicală – Cordun M.)
III.3 Etapele de desfășurare ale studiului
Studiul este alcătuit din trei etape succesive sau concomitente astfel:
-Etapa I-a fost evidențiată prin completarea continuă a cunoștiințelor prin studierea/însușirea materialelor bibliografice
-Etapa a II-a avut ca scop inițial selectarea sportivului și pregătirea prealabilă a locației,a materialelor,a aparatelor de studiu.A fost efectuată exploatarea și evaluarea subiectului,utilizând mijloacele specifice,metodele de cercetare.A fost apreciată fișa individuală,la care a fost permanent adaugate observații,modificările apărute,în evoluția clinică/funcțională a subiectului precum și în programul de recuperare.Afost studiată documentația medicală personalaă a subiectului referitoare la:diagnostic,fizioterapie,kinetoterapie și tratament medicamentos precum și datele de anamneză(antecedentele bolii,mecanism de producere)ce au influențat adoptarea atitudnii terapeutice corespunzătoare.
Tot în cadrul acestei etape, s-a stabilit planul general de tratament pe baza căruia s-au elaborat obiectivele de etapă,ce au fost atinse prin exploatare și evaluare. S-a urmărit evaluarea rezultatelor obținute,iar ulterior au fost adoptate măsuri noi terapeutice pentru perioada următoare.
-Etapa a III-a – a constat din aplicarea programului recuperator alcătuit din tehnici și metode specifice kinetoterapiei.Au fost folosite mijloace ale kinetoterapiei ce aparțin gimnasticii(de târâre,echilibru,articulară) precum și elemente din atletism,ciclism și fotbal.
Ultima etapă a fost marcată de realizarea măsurătorii finale,iar ulterior,prin obținerea datelor,a fost posibilă interpretarea comparativăa acestora și dinamica evoluției sportivului pe durata studiului,iar maaterialul obținut a fost baza pentru elaborării și redactării prezentei lucrării de disertație.
III.3.1Teste și măsurătorile inițiale efectuate
Pentru a exemăplifica mai bine gradul de disfuncționalitate artro-mio-kinetică am folosit fișa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor” pagina 367, iar examenul funcțional s-a efectuat pe baza testingului muscular și goniometriei.
În etapa intermediară s-a folosit măsurarea circumferințelor și testarea musculară,iar pentru stabilirea obiectivelor de etapă și aprecierea incapacității funcționale în programele recuperatorii au fost folosite metodele de explorare și evaluare cum ar fi:evaluarea prin palpare,măsurarea circumferințelor(circumferința mediorotuliană;-circumferința coapsei 10 cm,suprarotulian;-circumferința gambei 10 cm,subrotulian), mobilitate în:flexie(pasivă/activă),lateralitatea.
Evaluarea prin palpare prin care s-a urmărit:-temperatura tegumentelor;-mobilitatea anormală;-depistarea modificărilor de consisteță,a țesuturilor moi:refracție tendinoasă,hipotonie musculară.
Am utilizat metodele de bilanț articular/muscular pentru testarea genunchiului.
Bilanțul articular
Articulația genunchiului este formată din articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară ce au o singură capsulă articulară și funcțional se comportă ca o singură articulație,participând la mișcările genunchiului și realizeazând mișcări de flexie/extensie,asociate cu o mișcare de rotație internă,respectiv rotație externă.
Flexia-reprezintă mișcarea de apropiere feței posterioare a gaambei de cea a coapsei,are o amplitudine a mișcării pasive de 160grade și activ de circa 120-140grade.S-a folosit ca poziția de testare din decubit ventral cu axul goniometrului pe exteriorul articulației genunchiului,brațul fix așezat pe partea laterală a coapsei și brațul mobil pe gamba spre maleola externă.
Extensia-este mișcarea prin care se revine în poziția zero0, când fața posterioară a gambei se îndepărtează de fața posterioară a coapsei,cu gamba în prelungirea coapsei.
În flexia genunchiului de peste 70grade apare o mișcare asociată de rotație internă (15-25grade) iar în cea de extensie este asociată o rotație externă de aceeași aplitudine.
Rotațiile interne și externe cresc în amplitudine cu 10-15grade în timpul mobilizărilor pasive.
Mișcarea de lateralitatea nu se măsoară și se poate testa numai atunci când genunchiul este relaxat și în ușoară flexie,însă cu amplitudine mică.
Mișcările de sertar-sunt patologice și reprezintă mișcări de alunecare antero-posterioră ale tibiei față de condilii femurali.Testarea efectuându-se pasiv având genunchiul flectat.
Bilanț muscular
Bilanțul muscular,alături de bilanțul articular,compune principala -semiologie- a specialității de recuperare medicală și medicină fizică.
Prin bilanțul muscular sau testing muscular se urmărește evaluarea forței unor grupuri musculare sau a unui mușchi testat individual printr-un sistem de metode/tehnici de examen manual,iar folosirea oricăror aparate electronice,electrice,mecanice nu fac obiectul acestui bilanț clinic muscular. La pacienții neurologici cu sechele cerebrale centrale,generatoare se spasticități,nu poate fi folosit,deși a fost inițial utilizat în patologiile neurologice(cum ar fi pacienții cu poliomielită)-iar actual este o examinare curentă pentru subiecții ce au suferit intervenții ortopedo-chirurgicale și pentru cei reumatici și postraumatici.
Prin acest bilanț muscular se urmărește precizarea nivelului lezional al bolii neurologice(trunchi nervos,plex,măducă),elaborarea diagnosticului complet funcțional,alcătuirea unui program de recuperare și urmăreșre segvențial ce rezultate se obțin prin aplicarea acestuia,controlarea prognosticului funcțional al subiectului precum și determinarea tipului de intervenții chirurgicale tendo-musculare.
Sunt necesare unele condiții,pentru a efectua un bilanț muscular corect și eficient cum ar fi:
*deoarece bilanțul muscular,spre deosebire de bilanțul articular,este un proces activ-prin definiție,este necesară colaborarea totală a subiectului;
*trebuie precedat de bilanțul articular,pentru că starea artciculației genunchiului(durere,redoare),este factor de influență pentru precizia bilanțului muscular;
*kinetoterapeutului trebuie să cunoască anatomia funcțională a sistemului muscular și să aibă experiență în aceste manevre;
*sunt necesare ședințe succesive,pentru a nu obosi bolnavul;
*pentru a reduce gradul de subiectivism(din partea testatorului și/sau din partea pacientului)pe care-l implică bilanțul muscular-testările trebuiesc realizate de același kinetoterapeut/testator.
*necesitatea asigurării condițiilor de confort:liniște,temperatura adecvată,poziționări corecte,masa de testare specială,etc;
*exprimarea rezultatului testingului muscular,în sistemul internațional(0-5)
Deși are o valoare clinică importantă,bilanțul muscular,poate conține și interpretări greșite din cauza unor substituții musculare,atunci când mișcarea nu este realizată de mușchiul principal/de testat ci de cei secundari,ca în cazurile de distrofii musculare ce oferă valori variabile ale forței musculare în funcție de antrenamentul sau starea de oboseală,vârsta,sexul pacientului,când,aprecierea gredelor de forță musculară 4-5 poate crea confuzii testatorului.
III.4Programul recuperator
Tratamentul de recuperare-fizical-kinetic,depinde se starea clinică a pacientului,se poate începe încă din prima zi post-operator având obiective bine stabilite:
-combaterea durerii
-controlul procesului inflamator
-asigurarea stabilității
-creșterea mobilității
-recuperarea forței musculare
-restabilirea coordonării,controlului,echilibrului și abilității.
În cazul fotbaliștilor,se mai poate adăuga la acestea și cele legate de stabilirea programului de întreținere și menținerea capacității de efort,ce vor asigura profilaxia recidivelor.
– Controlul procesului inflamator și combaterea durerii se poate realiza prin:
*repaus și posturarea-posturarea constă în plasarea membrului inferior deasupra planului orizontal,având genunchiul ușor flexat,iar repausul se recomandă sub formă de repaus segmemtar,mai ales în faza acută.
*crioterapia-asigură scăderea lichidului intra-articular,prin oprirea extinderii leziunilor,din cauza transvazării lichidului interstițial.
-prin scăderea nevoilor metabolice,locale-induce blocarea eliberării de histamină
-ulterior fazei de vasoconstricție,determină hiperemie activă,ce micșorează viteza de conducere nervoasă, spasmul muscular și activitatea receptoare cutanată.
*medicația-antiinflamtorie și antialgică ce se recomandă mai ales în faza acută
– Asigurarea stabilității active și pasive-pentru stabilitatea activă se folosesc mobiliările active cu rezistență,mai ales de timp concentric,antrenamentul proprioceptiv,tehnici FNP generale și pentru provarea stabilității,iar pentru cea pasivă se folosește stretchingul.Totodată se poate folosi hidro-kinetoterapia,mai întâi în apă adâncă, iar ulterior în apă mai scăzută.
Sunt de părere că,se poate începe activitatea pentru stabilitatea activă numai atunci când forța musculară a musculaturii copasei va fi parțial recuperată și mobilitatea articulară a fost recâștigată.
– Creșterea mobilității-depinde de mecanismele implicate ce conduc la diminuarea acesteia cum ar fi suspendarea activității kinetice și contractura musculară.
Se va începe cu crioterapie,masaj relaxant și electroterapie decontracturantă-pentru a dimunua contractura musculară,iar apoi se vor trece la mobilizări auto-pasive,active-libere,activo-pasive,active cu rezistiență de tip excentric. Pentru optimizarea recuperării se pot utiliza tehnicile FNP pentru promovarea mobilității și cele generale.
– Recuperarea forței musculare-se face cu ajutorul a trei tipuri de exerciții,izo-kinetice,rezistive de tip concentric,izometrice/statice.
Exercițiile izometrice vor fi executate în mai multe ședințe zilnic,seturi de 8-10repetări având o durată de 10-15secunde și pauze ce au o durată dublă comparativ cu durata contracției.
Pe de altă parte,exercițiile izo-kinetice folosesc cicloergometrul sau alte ergometre speciale pentru segmentul ce este afectat.
Tehnica DAPRE-Daily Adjustable Progrressive Rezistive Exercise-este folosită în etapa finală a recuperării prin executarea unor exerciții grupate în paatru seturi având sarcini progresiv-crescătoare,ce permit de la 2-3repetări la 10-12 repetări.
În scopul restabilirii coordonării,a abilității și mișcării controlate,se vor utiliza exerciții repetate,numeroase,pentru dezvoltarea unor mișcări controlate și stereotipuri-pentru a perfecta mișcarea.Se vor executa mai întâi mobilizări active libere,ce se vor executa la început foarte lent,mărind ulterior viteza și forța de execuție-se va trece de la mers alert/rapid,la alergare cu creșterea vitezei de aleragre și precum și lungimea pasului.
După atingrea pragului de 75% din viteza maximală se va trece la alergări cu schimbarea direcției,la început în “S”, sau “8” iar apoi la schimbarea direcției la semnal.
În opinia mea, antrenamentul proprioceptiv se va realiza prin dezechilibrări succesive,inițial prin atenționare în avans,iar ulterior prin dezechilibrări fără atenționare,folosind balansoare Dotte,suport oscilant,planșetă balansoare în diferite planuri
În cazul de față,tratamentul kinetic a fost individualizat,în funcție de durerea existentă,de reactivitatea individului la tratament,etapa corespunzătoare,de parametrii avuți anterior de traumatism precum și de activitatea sportivă/fotbalistică prestată pe tot parcursul respectându-se principiul nondolorității și al progresivității.
În fiecare etapă,obiectivele urmărite au fost realizate folosind mijloace diferite,ce au permis mărirea progresivă a intensității și volumului efortului pentru a crește eficiența tratamentului și de a nu permite adaptarea la efort.
Conduita terapeutică postoperatorie,a urmărit asocierea tratamentului fizical-kinetic cu cel medicamentos,ce a avut scop final reintegrarea sportivului la parametrii cât mai apropiați de cei avuți anterior traumatismului și într-o perioadă cât mai scurtă-având sechele minime sau deloc-în activitatea sportivă.
Meniscectomia prin artroscopie s-a realizat cu anestezie spinală iar programul de recuperare s-a desfășurat în scop curativ și recuperator și a avut loc pe o perioadă de 30de zile.
Dintre avantajele artroscopiei în comparație cu metoda clasică se numără:
*spitalizarea cu o durată de circa 48-72ore sau realizarea operației în regim ambulatoriu.
* intervenție minim invazivă,puțin traumatizantă pentru articulație
*reintegrarea relativ rapidă în activitatea competițională sau de antrenament circa 30-40 zile(sportivii de performanță pot reveni la performanțele avute anterior la circa 45 zile după intervenție dacă nu apar complicații iar procesul recuperator este corect și eficient)
*incapacitatea temporară de muncă esre de circa 10 zile pentru artroscopie față de 30 cât esrau în cazul intervenției clasice.
*datorită inciziilor mici,cicatricile vor fi insesizabile în timp.
Datorită invazivității reduse/traumatizare articulară minimă,ca urmare a tehnicii operatorii utilizate,programul de recuperare l-am început chiar din prima zi post-operator și l-am structurat,în funcție de obiectivele urmărite,în trei etape:
Prima etapă este reprezentată de primele 48 ore postoperator în care obiectivele de etapă au fost:
*combaterea durerii
*controlul procesului inflamator
*combaterea tulburărilor vasculotrofice
*menținerea tonusului muscular în special pentru mușchiul cvadriceps
*menținerea mobilității articulației genunchiului în limitele ce le permite sistemul de contenție.
*conservarea calităților fiziologice ale articulațiilor și grupelor musculare netraumatizate segmentare și generale
*îmbunătățirea stării fizice generale
*accelerarea procesului de vindecare a elementelor anatomice deteriorate,prin diferite proceduri de amplificare a irigării sangvine
*prevenirea instalării unor deprinderi greșite ce pot fi datorate încercării de substituire a
funcției lezate.
Principale mijloace ale tratamentului recuperator ce au fost selecționate și folosite pentru prima etapă și repetate în etapele următoare,au fost:
*exerciții active și rezistiv progresive pentru articulațiile netraumatizate(în special segmentar-gleznă,șold-corespunzător genunchiului drept-afectat)din pozițiile stând pe piciorul sănătos,șezand,culcat;
*exerciții active și pasive flexie/extensie a genunchiului drept-traumatizat din poziție de decubit ventral și decubit dorsal;
*exerciții izometrice având intensitatea medie-progresivă pentru genunchiul drept,din decubit lateral,decubit ventral,decubit dorsal,din șezând cu gamba în afara mesei;
*exerciții active de rotație externă/internă din articulația șoldului drept, din decubit ventral și dorsal;
*program de pedalare/rulare la bicicletă ergometrică.
În primele ore după operație a fost folosită crioterapia prin aplicări cu gheață câte 20 de minute de mai multe ori pe zi,iar ulterior s-a trecut la mobilizari ale membrului inferior drept efectuate în articulația coxofemurală pe toate axele de mișcare posibile. Ulterior din decubit dorsal au fost efectuate exerciții de izometrie pentru mușchiul cvadriceps-membrul inferior drept fiind întins pe planul patului(contracții de câte cinci secunde urmată de o pauză de cinci secunde).
Sprijin parțial-în ziua post-intervenție alături de exerciții de mers.
S-au efectuat ședințe de tratament cu ultrasunete-în scopul accelerarării cicatrizării inciziilor tegumentare,precum și diminuarea inflamației locale și a edemului.
În scopul asigurării controlului inflamației și combaterii durerii am utilizat următoarele mijloace:
-Repaus segmentar-postura articulară relaxantă-genunchiul în ușoară semiflexie(25), susținut pe o pernă,cu executarea de mai multe ori pe zi a mobilizărilor pasive.
-Tratament medicamentos-antialgic,antiinflamator nesteroidian,miorelaxant.
-Crioterapie-sub forma compreselor cu gheață câte 15-20minute,acestea fiind repetate de 4-6 ori în cursul zilei.
În scopul menținerii funcționalității la nivelul segmentelor neafectate și combaterii tulburărilor vasculo-trofice am utilizat următoarele mijloace:
-Posturare-subiectul în poziția decubit dorsal,cu genunchiul drept semiflectat și susținut pe o pernă,deasupra planului orizontal,iar cel stâng în flexie.
-Masajul-a fost efectuat distal spre proximal,cu manevre excitante,reprezentate de efleuraj,petrisaj, rulat,tapotament,vibrații și cernut.
-Mobilizări active libere la nivelul piciorului,gleznei și șoldului de aceeași parte și mobilizări active libere și cu rezistență la nivelul membrului inferior controlateral:
În continuare am utilizat un plan de exerciții ce a respectat principiul progresivității:
Exercițiul 1-din decubi dorsal,având genunchiul controlateral/stâng flectat, executarea flexiei și extensiei piciorului-50×4/zi
Exercițiul 2-având genunchiul stâng flectat,executarea decircumducții la nivelul gleznei, stânga-dreapta-50x2x4/zi
Exercițiul 3-se menține poziția,abducția coapsei-30×4/zi
Exercițiul 4-din decubit dorsal,cu genunchiul membrului inferior controlateral flectat și genunchiul traumatizat extins,efectuarea de circumducții la nivelul șoldului,stânga-dreapta-20x2x4/zi.
În scopul menținerii tonusului mușchiului cvadriceps am utilizat antrenament static: Exercițiul 5-din decubit dorsal,se execută contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps 3x6sec-din oră în oră.
Prin procesul de recuperarea a tonusului muscular al cvadricepsului se are în vedere realizarea a două obiective importante:
-Recuperarea sa ca mușchi stabilizator în zona critică de stabilitate(60-90flexie),prin creșterea rezistenței și forței.
-Recuperarea,cu accent pe ultimele grade de extensie,ca mușchi extensor-zăvorâtor al articulației genunchiului.
În prima etapă,tratamentul a vizat:
-păstrarea calităților fiziologice ale articulațiilor și musculaturii nelezate ale membrului inferior
-combaterea contracțiilor și refracțiilor musculaturii membrului inferior drept
– stimularea vindecării elementelor anatomice deteriorate,prin îmbunătățirea irigării sangvine
-prevenirea instalării unor deprinderi greșite,din cauza încercării de suplinire a funcției lezate;
-accelerarea resorbției procesului inflamator
A doua etapă a tratamentului recuperator este reprezentată de prima săptămână,după cele 48 de ore postoperator,ce a avut ca obiective:
*restabilirea mobilității la nivelul articulației genunchiului(flexie-extensie)
*înlăturarea unor posibiledeprinderi greșite
*restabilirea acțiunilor/deprinderilor motrice debază și specifice
*îmbunătățirea calitățiide efort
*recâștigarea,progresivă,a forței la nivelul mușchilor ischiogambieri și cvadriceps,ce va permite în etapa următoare,asigurării stabilității active.
În continuare am utilizat următorul plan de exerciții
*exerciții izometrice,cu accent pe,musculatura extensoare a genunchiului lezat/drept,ce au avut o încărcare medie,însă cu o durată mare decât în prima etapă,apoi exercițiile de izometrie au fost efectuate din pozițiile stând întrun picior cu genunchiul puțin flectat,iar ulterior cu gamba în afara planului de sprijin,din șezând pe plan mai ridicat.
*exerciții pentru recuperarea în totalitate a mobilității genunchiului drept/traumatizat
*exerciții pentru dezvoltareași tonifierea grupelor musculare extensoare ale genunchiului contând în flexii și extemnsii din poziția cu sprijin la scară fixă și ulterior din stând
*exerciții aplicative de urcat și coborat scări și mers peste obstacole.
Exercițiul 6-am poziționat membrul inferior neoperat,ușor flectat,din genunchi cu planta spijinită pe planul patului,iar prin adăugarea unui sul sub genunchiul drept,a facilitat extensia activă a genunchiului și flexia pasivă a piciorului,putând adauga și ridicarea întregului membru inferior drept de pe planul patului până la un unghi de 90 față de orizontală cu menținerea sa în acea poziție 10 secunde,urmată de revenire.
Exercițiul 7-elevarea membrului inferior operat s-a făcut,ulterior,progresiv până la 60,apoi până la 45,iar la final până la 30.
Exercițiul 8-acest exercițiu de ridicare a membrului inferior drept s-a executat,ulterior, și din decubit ventral și decubit controlateral.
Exercițiul 9-din decubit dorsal,s-a executat flexia trunchiului concomitent cu cea a coapselor cu pastrarea plantei pe planul patului,mâinile facând priză pe glezne,coloana vertebrală nu s-a curbat,privirea a fost spre înainte,iar capul nu s-a flectat anterior. Acestă poziție s-a menținut timp de 15-20 secunde,ulterior se revine.
Exercițiul 10-din decubit dorsal a fost efectuat mișcarea de pedalare-bicicleta-cu membrele inferioare lipite(simultan)6×10 repetări
Exercițiul 11-din decubit controlateral mișcarea de pedalare-bicicleta-cu membrele inferioare lipite(simultan)6×10 repetări
Exercițiul 12- din poziția de ortostatism cu genunchii ușor flectați,trunchiul ușor flectat ce permite priza mainilor pe genunchi,picioarele lipite,s-a executat extensia genunchilor menținând această poziție pentru 15-20secunde.
Exercițiul 13-pacientul cu spatele lipit de perete și cu genunchii flectați la 90,s-a menținut poziția cât mai mult.
Exercițiul 14-Variante de mers pe călcâie și pe vârfuri.
Exercițiul 15-stând ventral la scară fixă,apucat șipca la înălțimea șoldurilor, s-a executat joc de gleznă cu amplitudine scăzută 5x1minut
Exercițiul 16-stând ventral la scară fixă, apucat șipca deasupra capului,coatele ușor flectate, s-a efectuat flexia genunchilor și revenire 5×10 ori,iar în ședințele ulterioare,mainile au fost coborâte tot mai jos,lucru ce a permis mărirea amplitudinii de flexie a genunchilor
Exercițiul 17-din șezând pe un plan ridicat cu genunchiul în exteriorul suprafeței de sprijin și având un sac de nisip de 3 kg la gleznă,s-a efectuat extensia genunchiului și revenire controlată 5×10 ori;
Exercițiul 18-variantă de mers cu ridicarea cât a permis,a genunchiului spre piept 4x8metri
Exercițiul 19-aruncarea unei mingi medicale de 3kg cu vârfului piciorului concomitent cu ridicarea pronunțată a genunchiului spre piept 4 serii x 5aruncări
Exercițiul 20- s-a executat deplasare laterală cu ușoară fandare pe genunchiul drept/traumatizat
Am efectuat masajul membrul inferior după fiecare secvență de exerciții și proceduri de crioterapie.
În această etapă pacientul a repetat secvența de exerciții de trei ori/zilnic,însă pentru minimalizarea epanșamentul sinovial intra-articular,au fost evitatate exercițiile excesive.
Pentru refacerea mobilității genunchiului și restabilirea gradelor normale de flexie,am folosit în acestă etapă:
Posturarea:
Exercițiul 21-așezat ghemuit în genuflexiune,cu mainile în sprijin pe bază cât a permis mobilitatea articulației genunchiului drept
Exercițiul 22-la cușca de scripetoterapie/Rocher,din decubit ventral se fixează pe gambă o coardă ce va ține în flexie articulația genunchiului cu ajutorul unei greutăți atașate
Exercițiul 23-pacientul în decubit dorsal având genunchii în flexie,către piept și pe antepicioarepoziționat un sul sau o minge medicinala.
Mobilizările pasive
Exercițiul 24-pacientul în șezând, am făcut priza în1/3 distală a gambei și contrapriza în 1/3 distală a coapsei,apoi am executat flexia genunchiului
Exercițiul 25-același exercițiu l-am efectuat și din decubit dorsal și decubit ventral,după ce am fixat coapsa la masă,am făcut priză pe gambă-distal și am executat flexia
Mișcările autopasive:
Exercițiul 26-subiectul a presat fața anterioară a gambei cu gamba opusă,din poziția decubit ventral sau șezand
Exercițiul 27-din patrupedie,sau pe genunchiu subiectul a lasat șezutul pe taloane,forțând flexia genunchiului
Mișcările active:
Exercițiul 28-din decubit dorsal,alunecări pe o placă în flexie-extensie/pedalări
Exercițiul 29-din ortostatism,s-au executat genuflexiuni acum ambele membre inferioare,iar apoi cu încărcare suplimentară a membrul inferior alezat.
Pentru refacerea mobilității genunchiului și restabilirea gradelor normale de extensie,am folosit în acestă etapă:
Posturare:
Exercițiul 30-pacientul în poziția decubit dorsal, avînd un sul/mingiela nivelul gleznei sau din șezand,cu talonul sprijin pe un scaun având sau nu o greutate pe genunchiul drept
Exercițiul 31-pacientul în decubit ventral,cu genunchiul la marginea mesiei și coapsa fixată având sau nu o greutate pe glezna dreptă sau cu coardă și scripte.
Exercițiul 32-pacientul la cușca Rocher-decubit dorsal-având gheata de tracțiune pe piciorul drept se tractionează continuu în ax
Mobilizări pasive:
Exercițiul 33-subiectul în șezând,cu trunchiul ușor flectat am executat extensia prin două prize-una-pe fața anterioară a coapsei fixând-o la scaun și alta pe gambă,distal-am urmărit întinderea ischio-gambierilor
Exercițiul 34-subiectul în decubit ventral,am efectuat extensia genchiului prin priză pe gambă proximal-anterior și distal-posterior
Mobilizări autopasive:
Exercițiul 35-pacientul în decubit ventral,gamba și piciorul contralateral presează pe extensie membrul inferior lezat;
Exercițiul 36- în patrupedie gamba dreptă a fost fixată la masă iar corpul s-a deplasat înainte prin avansarea/tracționarea mainilor de marginea mesei.
Reeducarea mobilității rotulei
Exercițiul 37-am efectuat manipulări ale rotulei în sens intern-extern,crural-cranial
Recuperarea în totalitate a mobilității la nivelul articulației genunchiului
Exercițiul 38-subiectul în șezând,am executat mobilizări pasive ale gambei pe coapsă având priză la nivelul 1/3 distale a gambei,contrapriză la nivelul condililor femurali.
Exercițiul 39-pacientul în decubit lateral,am efectuat pasiv tripla flexie și tripla extensie,având priză la nivelul 1/3 distale a gambei iar contrapriză la nivelul feței posterioare a coapsei
Exercițiul 40-subiectul în decubit ventral, am executat pasiv extensia coapsei pe bazin și flexia gambei pe coapsă având priza la nivelul 1/3 distale a gambei,iar contrapriza fixează genunchiul
Mobilizări active libere
Exercițiul 41-din șezând la marginea mesei,flexia și extensia-activă a gambei pe coapsă
Exercițiul 42-din decubit dorsal,pedalare,alternativ și simultan
Exercițiul 43-din decubit heterolateral,s-a executat tripla flexie și tripla extensie la nivelul membrului inferior drept
Exercițiul 44-executarea de semi-genuflexiuni din stand
Mobilizări active cu rezistență de tip excentric
Exercițiul 45-subiectul în șezând,am solicitat flexia gambei pe coapsă în regim de cedare,având rezistență la nivelul 1/3 distale a gambei,posterior,iar contrarezistența la nivelul patelei.
Exercițiul 46-subiectul în decubit dorsal,am executat activ-rezistiv,extensia genchiului în regim de cedare,având gambele în afara suprafeței de sprijin,cu contrarezistența fixând genunchiul,iar rezistența anterior,la nivelul 1/3 distale a gambei.
Tehnici FNP (ANEXA 1)
Exercițiul 47-C.R.-pacientul în șezând,genunchii flectați la 90,eu fiind poziționat lateral de pacient,contrarezistența la nivelul condililor femurali-a fixat genunchiul,iar rezistența s-a opus la nivelul treimii distale a gambei-anterior. S-au executat pasiv mișcările de flexie-extensie și s-au stabilit comenzile împinge-extensia genunchiului,menține,relaxează,apoi pacientul a executat activ extensia genchiului,urmată de solicitarea unei contracții izometrice,ce a precedat o relaxare și câteva întinderi la nivelul mușchiului cvadriceps
Exercițiul 48-I.R.-subiectul în decubit ventral,iar eu poziționat lateral,cu contrapriză la nivelul genunchiului-anterior,și priză pe 1/3 distală a gambei,am solicitat subiectului flexia-extensia genunchiului cu exercitarea de tensiune finală la finele amplitudinilor de mișcare având comanda„mobilizează genunchiul odată cu mine”
În acestă etapă,recâștigarea forței musculare la nivelul mușchilor ischiogambieri și a mușchiului cvadriceps s-a realizat prin
Mobilizări active cu rezistență de tip concentric
Exercițiul 49-subiectul în șezând,am solicitat efectuarea extensiei genunchiului,în regim de învingere prin opunerea de rezistență,anterior,la nivelul treimii distale a gambei,iar contrarezistenta la nivelul patelei
Exercițiul 50-subiectul în decubit ventral,s-a executat activ-rezistiv flexia genunchiului în regim de învingere,având rezistența la nivelul treimii distale a gambei iar contrarezistența fixează genunchiul.
Exercițiul 51-subiectul în decubit dorsal,având gambele în afara mesei,s-a executat activ-rezistiv extensia genunchiului în regim de învingere cu rezistența anterior,în treimea distală a gambei și contrarezistența a fixat genunchiul
Exercițiul 52-I.L.O.-subiectul în șezând,cu genunchii flectați la 90 grade,la marginea patului, eu fiind poziționat lateral de subiect,am făcut priza în 1/3 distală a ganbei și fixând genunchiul la nivelul condililor femurali,am executat activ-rezistiv mișcări succesive,cu solicitarea unor contracții izometrice de 4-6secunde la finalul amplitudinii de mișcare
Am putut vedea din exercițiile efectuate,până acum, în acestă etapă,că menținerea sau creșterea mobilității articulației inflamate a genunchiului serealizează prin exerciții activepasive,active-asistate.
Prin metodologia și tehnica aplicată am putut evita apariția a unor probleme teoretice și practice specifice ale articulației inflamate ce au un important răsunet pentru planul recuperator aplicat,astfel:
*apariția unor tensiuni de întindere a structurilor,ce determină mai cu seamă laxitate articulară,însoțită de instabilitate decât redoare,atunci când sinovita slăbește ligamentele de susținere și capsula,producând lichid articular suplimentar ce duce la creșterea spațiului intra-articular
*poate apărea compresiunea articulară datorită edemului peri-articular sau extra-articular,ce are tendința de limitare a mobilității articulare,iar ulterior prin organizarea fibroblastică conjunctivă,blochează spațiul dintre planurile tisulare,mărind astfel limitarea mobilității artivulare.
*există pericolul apariției flexumului în articulația tumefiată datorită durerii ce produce spasm în musculatura flexoare și aductoare,ce duce la o limitare a extensiei articulației genunchiului. Subiectul,din instinc,menține în poziție de flexie,articulația inflamată,pentru că oferă cea mai mică presiune intra-articulară-calmând durerea.
*pe de altă parte,durerea ce generează,inactivitatea articulară,mărește riscul scurtării musculotendinoase,al aderențelor și slăbirii mușchiului cvadriceps în primul rând.
În scopul recuperării stabilității articulare la nivelul genunchiului am utilizat și antrenament proprioceptiv
Pentru stabilitatea dinamică am folosit planșete balansoare,păstrând echilibrul în situații diferite pentru perioade tot mai lungi de timp și cu genunchii în diferite grade de flexie(0-60)
Am folosit tehnici FNP și opoziții manuale,pentru reeducarea proprioceptivă a stabilizatorilor genunchiului,pentru toate axele și în toate planurile de mișcare.
Exercițiul 53-subiectul în sprijin unipodal,pe membrul inferior drept/lezat,semiflectat, membrul controlateral în flexie de 90,s-au efectuat dezechilibrări ale pacientului în sens antero-posterior și lateral,inițial anunțate,ulterior neanunțate și fără ca eu sa mai fiu în câmpul vizual al său
Exercițiul 54-menținerea echilibrului pe balansoarul Dotte
Exercițiul 55-menținerea echilibrului pe suportul oscilant
Refacerea abilității,stabilității și mișcării controlate
Realizarea controlului motor,prin aparatul neuromioartrokinetic,este foarte important și are 4 etape de bază:reeducarea mobilității,refacerea stabilității,a mobilității controlate și a abilității.
Conform celor enunțate de F.Kottke,pentru a respecta legile generale ale antrenamentului pentru coordonare trebuie ca:
*exercițiile să fie execute de mai multe ori pe zi,fără intrerupere,până la obținerea coordonării
*evitarea oricăror contracții musculare ce nu sunt necesare activității curente/cerute pentru a nu introduce în engrama acelei mișcări/activități și contracția musculară suplimentară-coordonarea fiind compromisă prin inhibiția iradierii ce nu se mai produce.
* în scopul întăririi percepției senzoriale corecte a unei engrame corecte se va utiliza orice mijloc posibil cum ar fi-desen,explicație verbală
*pentru exercițițiile de coordonare este nevoie de concentrarea pacientului,iar orice semn de plictiseală/oboseală determină sistarea antrenamentului.
*nu este necesară o forță accentuată pentru precizia unei mișcări,o bună coordonare necesitând o forță optimă,chiar dacă se lucrează exercițiul de coordonare cu forță mai mică de 10% din capacitatea maximală,oboseala apare relativ rapid.
A treia etapă a recuperării,reprezintă perioada cuprinsă între zilele 9–21,urmând momentului de ablație a firelorde sutură,ce corespunde perioadei de reluare treptată,a activității,la parametrii avuți înainte de traumatism.
În acestă etapă obiectivele au fost:
*refacerea forței musculare și a stabilității articulare,
*dezvoltarea calităților motricede bază
*readaptarea laefortul maximal local șigeneral
*perfecționarea deprinderilor caracteristice sportului practicat-fotbal
*reluarea treptată a activității sportive și reintegrarea în activitatea de antrenament.
În continuare am utilizat următorul plan de exerciții
S-au repetat exercițiile din prima săptămână(etapa a doua),cu îngreunare,prin adaugarea unor greutărți la nivelul glezneide 1kg,apoi 2 kg,pentru că articulația nu a mai prezentat semne de inflamație.
S-a menținut poziția de ghemuit,cu membrele inferioare flectate și abduse,pentru circa 15-20 secunde.
Au fost folosite exerciții la bicicleta eliptică,stepper,alegări ușoare ce au alternat cu mers,iar la final alergări libere,precum și exerciții ușoare cu mingea.
Tot în acestă etapă aș recomanda și exercițiile de la marginea bazinului și în apă mică și medie precum și înotul-stilul bras,spate și crawl-însă nu au folosite în prezentul program de recuperare.
S-a acordat o atenție deosebită gradului de flexie prematură peste 90 a articulația genunchiului,existând riscul apariției unei breșe capsulare,ce ar fi putut duce la pierderea lichidului sinovial,existând posibilitatetea infectării articulației,precum și nodulului cicatriceal ce a persistat mai multe săptămâni la locul de intrare a artroscopului.
Și în acestă etapă am folosit masajul tonifiant pe musculatura extensoare a genunchiului,alături de exerciții de flexie-extensie din stând cu sprijin la scară fixă,iar ulterior din stând cu mărirea progresivă a numărului de repetări și a amplitudinii. Am folosit variante de mers pe marginea interna/externă a plantei,pe călcâie,pe vârfuri.
Tot în acestă etapă,datorită locației ce a permis exerciții în aer liber,am trecut la variante de alergare,cu schimbarea direcției,exerciții din atletism adaptate, sărituri,ciclism.
Exercițiul 56-stand ventral la scară fixă,apucarea șipcii la înălțimea umerilor, execuția flexiei de genunchi cu revenire(semi-genuflexiuni)progresiv începând cu 2și ajungând până la 5 serii acâte 30 de repetări
Exercițiul 57-stand dorsal la scara fixă, apucarea șipcii cât mai sus,s-a executat flexia coapsei pe trunchi și a gambei pe coapsă-5x15repetări
Exercițiul 58-alergare cu ridicarea genunchilor la piept 5x10metri
Exercițiul 59-sărituri ușoare pe loc pe ambele picioare 5x15repetări
Exercițiul 60-alergare șerpuită 3x50m
Exercițiul 61-Sărituri cucoarda executate pe loc sauîn ușoară deplasare 5×20 repetări
Specific refacerii forței musculare
Pentru refacerea/creșterea forței musculară este necesar să se execute un anumit tip de exerciții ce induc o anumită contracție musculară,însă pe parcursul programului recuperator am folosit și o serie de alte tehnici,cum sunt cele de facilitare proprioceptivă neuromusculară(FNP), folosite nu pentru a mări direct forța musculară,ci ele introduc o stare de excitație musculară favorabilă,pe fondul căreia exercițiile specifice creșterii forței musculare să realizeze caștigul de forță scontat.
Exercițiile izometrice folosite cu pacientul meu le-am sistematizat în:
a)exercițiul unic scurt izometric zilnic-EUSIZ și presupune o contracție de 6 secunde pe zi
b)exercițiul repetitiv scurt izometric zilnic-ERSIZ-este alcătuit dintro ședință de 20 de contracții a 6 secunde cu o pauză de 20 secunde între ele,tensiunea contracției trebuie să fie egală cu 60-70% din cea maximală
c)Exercițiu repetitiv alcătuit din 2-3 ședințe,formate dintrun grupaj de 3 contracții a 6 secunde,având o pauză de 40-50 secunde,între contracții.
Pentru mișcarea rezistivă pacientul a fost ajutat de mine,însă,atunci când a fost posibil,acesta a putut repeta parțial programul stabilit,și la domiciliu,putând executa exercițiul cu rezistență folosind celălalt membru sau alte obiecte imobile.
Am folosit și exercițiul maximal scurt-EMS-exercițiu dinamic cu încărcare maximă,ce presupunetestarea progresivă a greutății maximale ce poate fi ridicată și menținută timp de 5 sec.,notată cu IRM,pacientul efectuând 1 contracție zilnică sau 3 cu pauze de 2-3 minute între ele. Pe de altă parte exercițiul maximal cu repetiție-EMR-presupune testarea și ridicarea greutății maximex10 ori(10 RM=10 repetări maxime)lucrând 1 dată pe zi urmând ca la o săptămână să se retesteze o nouă rezistență-10RM.
Am utilizat și tehnica De Lorme-Watkins-fiind un exercițiu cu rezistență progresivă,în scopul măririi forței și rezistenței musculare,acestă tehnică reprezintă atât o metodă,cât și un principiu metodologic.
Am folosit trei seturi ale Tehnicii De Lorme:
• Primul set-10 ridicări cu ½ din10 RM; ,
• Al doilea set-10 ridicări cu ¾ din10 RM;
• Al treilea set-10 ridicări cu 10 RM,iar între seturi pacientul a avut pauze de 2-3 minute.
Aceste exerciții au fost realizate o dată pe zi timp de trei zile consecutiv,iar în ziua următoare a avut loc retestarea pentru 10 RM, continuându-se cu noua rezistență
Exerciții rezistive regresive-Tehnica Oxford-am adaptat-o potențialului și necesităților pacientului și am utilizat-o întro schemă compusă din patru serii:
Seria I-10 ridicări cu 10 RM
Seria II-10 ridicări cu 90% 10 RM
Seria III-10 ridicări cu 80% 10 RM
Seria IV-10 ridicări cu 70% 10 RM
În opinia mea,folosind acestă tehnică,mușchiul obosește treptat,iar fiecare serie aduce o performanță aproape maximală pentru starea fiziologică a musculaturii subiectului la momentul respectiv.
Consider acestă tehnică,una din cele cu randament superior pentru creșterea forței musculare,deși nu a fost una din cele mai agreate de către pacientul meu pentru că a presupus schimbarea frecventă a greutăților.
Pentru Tehnica Oxford, în cadrul seriilor zilnice, progresia a fost asigurată prin retestarea 10RM la 5 zile.
Pentru tonifierea musculaturii extensoare am utilizat
Exerciții globale
Exercițiul 62-din poziția decubit dorsal,cu gamba drepată în afara planului de sprijin și membrul stâng flectat și sprijinit cu piciorul pe masă,subiectul a executat mai întâi flexia dorsală a piciorului,apoi extensia genunchiului,iar eu am opus rezistență la mișcare,astfel încât extensia să fie executată în totalitate și flexia dorsală să fie blocată complet,prin priza la nivelul piciorului și contrapriză la nivelul gambei.
Exercițiul 63-din poziția decubit dorsal,am lucrat cu pacientul tripla flexie-plecând din tripla flexie,am opus rezistență la extensia piciorului-flexie plantară-precum și la mișcarea de extensie a gambei care s-a executat concomitent cu extensia coapsei pe bazin.
Exercițiul 64-din aceeași poziție am lucrat cu pacientul și în sens invers,pentru a executa tripla flexie cu rezistență opusă de mine.
Exercițiul 65-din poziția decubit dorsal, cu gamba la marginea planului de sprijin sau din așezat,pacientul a executat extensia genunchiului,cu încărcare progresivă a gambei distal.
Exercițiul 66-din ortostatism s-au efectuat genuflexiuni-trecere în ghemuit și revenire în ortostatism,cu ridicarea taloanelor de pe sol,iar trunchiul se menține vertical,în caz contrar ischiogambierii sunt foarte solicitați,prin înclinarea anterioară a trunchiului,totodată efortul extesorilor genunchiului a putut fi mărit prin greutăți în mâini.
Exercițiul 67-exerciții cu îngreunare la halteroscaun,cușca de scripetoterapie,aparatura Kettler
Exerciții analitice
Exercițiul 68-din ortostatism cu membrele inferioare flectate și articulația coxofemurală blocată la 90 grade,se execută extensia genunchiului
Exercițiul 69-am menținut rotula trăgand-o în caudal și am cerut pacientului să execute extensia completă a genunchiului,cu tracționarea rotulei cranial pentru antrenarea vastului
medial.
Pentru tonifierea musculaturii flexoare am utilizat
Exercițiul 70-din decubit dorsal,pacientul având coapsa la marginea masei,am avut contrapriză dorsalpe coapsă și pe fața plantară a piciorului.S-a executat extensia coapsei și a piciorului cu rezistență opusă se mine,ce a pus în tensiune ischiogambierii și pentru picior-mușchii gemeni.
Exercițiul 71-antrenarea lanțului triplei flexii,din decubit dorsal,cu ușoară flexie în articulațiile șoldului și genunchiului,iar gleznă în poziție indiferentă,eu având prize pe fețele anterioară a coapsei și dorsală a piciorului,am opus rezistență flexiei coapsei pe bazin și flexiei dorsale a piciorului.
Exercițiul 72-exerciții cu îngreunare la halteroscaun,cușca de scripetoterapie
Exerciții pentru creșterea rezistenței musculare și a forței
Pentru efectuarea acestor exerciții voi face câteva precizări
*exercițiile vor fi permanent adaptate dacă apare o stare inflamatorie articulară,ca și în cazul exercițiilor de mobilizare,dar mult mai important,această stare putându-se modifica de pe o zi pe alta.
> programul de lucru pentru creșterea rezistenței/forței musculare trebuie alcătuit cu
multă atenție,pentru o articultie inflamată și dureroasă iar obținerea unei forțe 4/5 este
iluzorie,iar apoi,cu aceeași atenție,trebuie continuat programul de mențienre a forței caștigate.
>în cazul decalnșării unei stării de oboseală,exercițiile de tonifiere trebuie oprite,iar o durere ce apare în timpul exercițiilor și care nu dispare denotă exagerarea programului de tonifiere și va conduce la inhibaarea forței musculare.
>atunci cand,situația o impune,exercițiul isometric este preferat celui dinamic, sau cu rezistență progresivă,deoarece,neacționândarticulația,nu va provoaca durere.
Prin exercițiile pentru creșterea forței musculare am urmărit:
*Contracararea slăbirii musculaturii neutilizate,știut fiind faptul că,zilnic,mușchiul neutilizat își diminuează forța cu 3-5%,iar o singură contracție ce realizează 25-30% din forța maximală a mușchiului,va menține forța musculară actuală.
*Creșterea rezistenței și a forței musculare-pentru aceasta fiind necesare cel puțin 6contracții izometrice/zi-teoretic vorbind,însă pentru a crește forța musculară am efectuat cu pacientul,atâtea contracții cât a fost nevoie,până la apariția oboselii musculare.
*Câștigului de forță obținut prin recuperare a fost posibil numai printrun program variabil în funcție de gradul de forța caștigat precum și reactivitatea pacientului.
Spre finalul programului recuperator,datorită locației ce a permis exercițiile în aer liber,am efectuat cu pacientul câteva exerciții specifice atletismului
Din școala alergării
Alergarea ușoară-a asigurat pregatirea organismului pentru efort,alergare relaxantă cu consum minim de energie,a format deprinderea de alergare corecta-elastica,amortizarea șocului la contactul cu solul, acordând atenție genunchiul drept/traumatizat.
Prin alergare în tempo uniform moderat-am urmărit dezvoltarea rezistentei de alergare prin gradarea alergarii (în durată și/sau distanța de alergare cu creșterea progresivă a acestora)
Alergarea în teren variat-fiind o variantă a alergarii în tempo uniform moderat, am realizat-o în afara stadionului,în parcul IOR,pe teren stabil și în pantă.
Prin alergarea cu joc de glezne-am putut realiza prelucrarea musculaturii posterioare a membrelor inferioare precum și a mobilității articulațiilor gleznei,genunchiului,coxofemurală.
Pacientul a executat pe loc,din deplasare,cu variante,cu accent pe frecventa miscarii,cu sprijin în față,cu impingerea mea din spate ce opuneam usoară rezistență.
Prin alergarea cu genunchii sus –am putut realizeaza prelucrarea mobilității articulațiilor gleznei,genunchiului și coxofemurală și dezvoltarea mușchilor ridicatori ai coapsei-iliopsoas. A fost executată pe loc,din deplasare,cu variante(simultan/alternativ),pe distante de 10-20m de 3-5 ori,cu accent pe frecventa miscării.
Alergarea cu pendularea gambelor sub șezută a permis dezvoltarea mobilității articulației genunchiului,dezvoltarea forței în regim de viteză a flexorilor gambei pe coapsă și s-a efectuat din deplasare,cu accent pe frecventa miscarii,cu variante de executie.
Prin alergare cu pendularea gambelor înainte-am urmărit dezvoltarea forței mușchilor extensori ai gambei pe coapsă și ridicatori ai coapsei,pregatind un pas anterior amplu în alergare, s-a executat din deplasare,cu accent pe amplitudinea miscarii pe distante de 10-20m de 2-5 ori,cu variante de executie.
Prin alergarea peste obstacole-am putut realiza formarea în primul rând a ritmului de 3 sau 5 pași de alergare,mărind progresiv înălțimea și distanțele dintre obstacole(am folosit obstacole joase-copete).
Prin alergarea accelerată-am reușit formarea simtului accelerarii,printro accelerare uniform gradată,presum și dezvoltarea capacitatii de accelerare pentru că a existat potential de viteza. S-a efectuat o alergare cu accelerare gradată a vitezei 30m și menținerea vitezei maximale avute pentru încă 10m.
Alte variante de alergare folosite ce decurg din școala alergarii: alergare cu pas adaugat, alergare cu forfecarea picioarelor,alergare cu spatele pe directia alergarii,alergare cu pas incrucisat,alergare laterală cu un picior o data în față o data în spate,iar trenul superior execută o răsucire din trunchi.
În încheierea programului recuperator am introdus treptat pacientul în activitatea de antrenament,cu ajutorul exercițiilor specifice jocului de fotbal
În cazul de față,consider că exercițiile specifice fotbalului întregesc programul recuperator,iar acestea conduc la recuperarea definitivă,precum și revenirea la viața sportivă,în condiții de siguranță pentru jucător.
Deși starea pacietului ar fi permis execuția acestor exerciții în condiții normale, acestea au fost executate cu precauție și cu respectarea principiului progresivității și numai când membrul inferior afectat a putut fi încârcat și mobilizat în sensul jocului cu mingea.
Exercițiul 73-efectuarea de alergări pe teren plat cu schimbarea direcției la semnal,înainte, înapoi,lateral.
Exercițiul 74-același exercițiu dat pe teren accidentat-gazon.
Exercițiul 75-pase de mingie în 2 coechipieri
Exercițiul 76-preluări de minge prin toate procedeele tehnice cunoscute(cu partea exterioară a piciorului,cu partea interioară a piciorului,cu șiretul plin prin amortizare cu partea interioară a piciorului prin amortizare,cu coapsa-prin amortizare,cu capul-prin amortizare,cu pieptul-prin amortizare,cu talpa-din ricoșare,din ricoșare cu abdomenul,cu ambele gambe)
Exercițiul 77-conducerea mingii printre jaloane precum și prin procedeele cunoscute-cu exteriorul piciorului,cu interiorul piciorului,cu talpa,cu șiretul plin,cu capul,cu coapsa
Exercițiul 78-exerciții de alergare cu conducerea mingii și șutare pe spațiul porții
Exercițiul 79-lovituri libere la poartă (cu exteriorul piciorului,cu interiorul piciorului – cu latul,cu șiretul plin,cu șiretul interior,cu șiretul exterior,cu călcâiul,cu vârful piciorului -cu șpițul, prin deviere cu șiretul interior/sau interiorul piciorului,prin deviere cu șiretul exterior/sau exteriorul piciorului,aruncarea mingii cu piciorul,cu genunchiul,lovirea mingii din drop- demi-volé,lovirea mingii prin forfecare,lovirea mingii din volé).
III.5 Prezentarea rezultatelor
Pe baza tabelului realizat la capitolul III am putut evidenția dinamica valorilor goniometrice ale flexiei-activa/pasivă,precum și a măsurătorilor circumferințelor gambei și copasei în cele trei etape, precum și marcarea acestora la testarea inițială,testarea intermediară și testarea finală.
Manifestările clinice avute de pacient au determinat adoptarea unei atitudini terapeutice, ce a depins de obiectivele generale ale recuperării sechelelor post-traumatice ale genunchiului,în care combaterea durerii a fost un obiectiv esențial în procesul recuperator.
Obținerea indolorității-a fost primul obiectiv pentru căun genunchi dureros este practic nefuncțional-și în statică,și în dinamica-precum și pentru faptul că durerea este factorul ce limitează semnificativ capacitatea de recuperare a acelor elemetesechelare disfuncționale post-traumatice.
Redoarea genunchiului a implicat recâștigarea unei flexii normale și a unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului.
Au fost evitate posturile în flexum-pentru reducerea flexumului,poziționându-se membrul inferior drept în extensi ecompletă asociate cu alte metode adjuvante-masaj,ultrasunetul, medicația antiinflamatoare și antialgică.
Am utilizat un complex de exerciții pasiveactive libere,precum și la cușca de cripetoterapiei/Rocher care au facilitat mișcarea determinand tracțiuni-întinderi,pentru mărirea amplitudinii flexiei.
De asemenea,la începutul ședințelor am efectuat masaj pe tot membrul inferior drept,cu accent pe musculatura coapsei și articulația genunchiului folosind tehnica Cyriax. A fost un masaj lejer,de la periferie către centru,în sensul de întoarcere a circulației venoase,apoi manevrele au devenit treptat mai profunde cu scopul de a mobiliza și prelucra musculatura,iar la nivel ligamentar,masajul aplicat a fost sub forma mobilizărilor transversale profunde(descrisă de J.H. Cyriax)sau sub forma unor fricțiuni vibrate.
Permanent,am avut în vedere,pentru obținerea stabilității,creșterea forței musculaturii stabilizatoare a genunchiului prin exerciții izometrice/cu rezistență precum și la o serie de aparate:steeper,bicicleta ergometrică,halteroscaunul,covorul rulant,bicicletă eliptică.
Am urmărit efectuarea unor structuri de exerciții pentru tonifierea cvadricepsului(ce este deosebit important în asigurarea stabilității articulare a genunchiului), alături de tonifierea tricepsului suralaischiogambierilor,precum și a tensorului fasciei lata,iar prin acest lucru am reușit asigurarea unei bune stabilități a genunchiului.
Seriile de exerciții descrise au fost extrase și adaptate pacientului urmărind refacerea mobilității genunchiului,a forței musculare și a stabilității, a mișcării controlate/abilității,la care este necesar să se adăuge și exercițiile specifice fotbalului.
III.6 Analiza parametrilor inițiali și a rezultatelor finale
Subiectul S.L. a avut diagnosticul de sechele algofuncționale post-ruptură de menisc extern drept-operat artroscopic,s-a prezentat la clinica de recuperare unde a urmat tratamentul kinetic timp de 34 de zile,iar la ieșirea din tratament a fost recuperat în totalitate și a putut relua activitatea de antrenament,însă cu acordarea unei atenții sporite articulației genunchiului drept pentru prevenirea recidivelor și evitarea altor incidente pe viitor.
În fișa de examen descrisă la capitolul III au fost înregistrate valorile testărilor inițiale și finale obținute precum și evidențierea următoarelor aspecte finale concludente:
*inexistența durerii în articulația genunchiului traumatizat inclusiv în timpul unui efort moderat
*recuperarea în totalitate a redorii genunchiului drept/traumatizat
*măsurătorile efectuate circumferințelor membrelor inferioare(comparativ),au relevat o
creștere de volum muscular,ce a fost evidențiată în tabelul privind dinamica valorilor circumferințelor musculaturii membrelor inferioare.
Diferențele nefiind unele semnificative datorită promtitudinii intervenției chirurgicale precum și a precocității tratamentului recuperator.
Pe baza tabelului am realizat grafice ce relevă dinamica valorilor măsurate în cele trei etapepentru circumferințele menționate(circumferința coapsei 10cm-suprarotulian ,circumferința mediorotuliană,circumferința gambei 10 cm-subrotulian) la ambele membre inferioare comparativ.
Din tabel rezultă că:
–circumferința gambei 10 cm-subrotulian ce a prezentat valori de 38 cm/39 cm în etapa I a crecut ajungând la valoari de 38,5 cm/39 cm în etapa III de recuperare.
-circumferința coapsei 10 cm-suprarotulian ce a avut valori de 47 cm/48 cm în etapa I de recuperare a ajuns la valori de 47,5 cm/48 cm;
-circumferința mediorotuliană stâng/drept, ce a prezentat valori de 38 cm/39 cm în etapa I de recuperare au ajuns la valoari de 38,5 cm/38,5 cm în etapa III;
Pot afirma că,în urma tratamentului recuperator,au fost atinse obiectivele propuse pentru
recuperarea pacientului S.L.,iar din analiza rezultatele comparative,pot concluziona că restantul funcțional al genunchiului după sechelelealgofuncționale a fost recuperat în totalitate prin kinetoterapie.
Capitolul IV – Concluzii, particularități și recomandări
În urma studiului de caz efectuat pot desprinde următoarele concluzii :
1.Recuperarea genunchiului post-meniscectomie artroscopică la fotbaliști se impune a fi aplicată cât mai precoce și intensiv posibil-printro intervenție chirurgicală în primele 2-3 zile post-traumatism și trebuie aplicată consecvent până la atingerea unui nivel optim funcțional.
2.Totodată trebuie menționat faptul că artroscopia este metoda cea mai indicată pentru tratamentul primar al leziunilor de menisc pentru sportivi/fotbaliști,datorită invazivității scăzute precum și a faptului că permite debutul precoce al recuperării efective, având un impact pozitiv asupra reintegrării în activitatea socio-profesională și mai ales sportivă a subiectului. Prin acestă tehnică,protocolul de recuperare poate fi instituit imediat,ceea ce reduce substanțial durata de inactivitate a sportivilor,precum și eliminarea consecințelor acesteia.
Acest lucru favorizează revenirea sportivului în condiții de siguranță,rapidă,pe terenul de joc,pentru a face față efortului de antrenament și competițional.
În funcție de fiecare caz în parte,dar în general la sportivi și în special la fotbaliști,se impune o abordare interdisciplinară a recuperării,ținând cont de faptul că aceștia prezintă cea mai ridicată frecvență de apariție a leziunii de menisc din lumea sportivă.
3.Deși atunci când vorbim de o ruptură de menisc recomandarea,în special la sportivi este de intervenție chirurgicală artroscopică,există cazuri când simptomatologia este exagertă și numai prin investigații suplimentare se poate pune un diagnostic corect,și în funcție de situație poate fi aplicată cu succes și metoda RICE(Rest-Repaus/ Ice-Gheață/Compression-Compresie/ Elevation-Elevat,ridicat)cu mențiunea acordării atenției cuvenite stadiului clinic, analizelor/investigațiilor efectuate,semnelor,simptomelor ce ar conduce către o leziune ușoară,în zona roșie a meniscului,ce se poate reface prin acestă metodă.
4.Fiecare participant la actul terapeutic-pacient,chirurg, kinetoterapeut etc.,în baza competenței, își asumă și integreză rolul în echipa interdisciplinară,pentru a obține rezultatele scontate și preconizate/propuse inițial și a asigura revenirea la activitatea de antrenament și competițională întrun timp minim și la parametrii cât mai apropiați de cei avuți anterior.
5.În încheierea programului recuperator se impune a se aplica programe de reeducare și antrenament sportiv prin mijloace kinetice specifice adaptate precum și cele aparținând jocului de fotbal, precum și monitorizarea efectelor lor prin evaluare periodică. Aceată evaluare are ca scop identificarea precoce a eventualelor incidente ce ar putea compromite rezultatele obținute până atunci după intervenția chirurgicală și optimizează programele de reeducare în funcție de starea fiziologică a genunchiului și evoluția performanțelor sportive.
6.Kinetoterapia genunchiului post-meniscectomie artroscopică prezintă particularități ce impun individualizarea fiecărui caz în parte.
7. Kinetoterapia a fost cea care a asigurat realizarea funcției optime a membrului inferior și a sportivului-în general,precum și a genunchiului în special,iar prin mijloacele fizicale a susținut combaterea simptomatologiei ce a alterat-prin însumarealor-restantul funcțional.
În timpul desfășurății studiului am avut în permanență în vedere atingerea obiectivelor propuse inițial,în etapa I,precum și verificarea ipotezelor studiului și astfel se pot stabili elementele concluzive cu posibilitatea generalizării asupra componenței schemelor utilizate în aplicarea mijloacelor recuperatorii,în kinetoterapia sechelor post-traumatice ale genunchiului.
8.Totodată,desfășurarea studiului prin aplicarea programului creat,confirmă ipotezele de lucru. Astfel,exercițiile concepute pentru combaterea atrofiei musculare,recuperarea mobilității articulației genunchiului,obținerea stabilității articulare-prin tonifierea musculaturii,și-au dovedit eficacitatea prin prisma rezultatele obținute,ce au fost evaluate pe baza bilanțului muscular și a testingului articular.
9.Am încercat selecția celor mai efeiciente structuri de exerciții pentru pacient,ce au alcătuit programe ce au fost aplicate în procesul recuperator,iar structurile de exerciții ce nu dădeau randament au fost schimbate cu alte structuri ce și-au dovedit eficacitatea dovedită prin rezultatele testărilor intermediare și finale.
9.De asemenea,programul alcătuit a contribuit la păstrarea calităților fiziologice a musculuturii și articulațiilor netraumatizate,îmbunătățirea stării fizice și psihice,accelerarea resorbției inflamatiei,prevenirea instalării tulburărilor secundare,precum și îmbunătățirea capacității de efort.
Se poate observa la finalul programului recuperator,din reprezentarea grafică a dinamicii stării subiectului,o evoluție constant pozitivă pe parcursul tratamentului recuperator,ceea ce a permis,ca la terminarea acestuia,acesta să-și poată relua activitatea sportivă,integrându-se treptatîn specificul activitățiide antrenament.
10.Aș dori să sublinez faptul că aplicarea precoce a tratamentului recuperator,diminuează durata acestuia,iar procedeeleși mijloacele folosite încadrul programului, trebuiesc particularizateși individualizate.
11.Aș putea afirma faptul că,în general,în cazul fotbaliștilor,reluarea activității competiționale este posibilă după 4-6 săptămâni,în funcție de vârstă și tipul antrenamentului.
12.De asemenea,meniscectomia artroscopică va permite fotbaliștilor-în funcție de stadiul clinic și evoluția recuperatorie-să se întoarcă la viața competițională după cel puțin 30 de zile de recuperare-corect alcătuită și susținută-fiind o perioadă relativ scurtă-având în vedere leziunea și intervenția sângerândă suferită și numai dacă s-a intervenit,promp,în primele 2-3 zile post-traumatism.
Propuneri și recomandări
*continuarea programului kinetic pentru menținerea și dezvoltarea masei musculare pentru asigurarea unei stabilități articulare superioare
*evitarea solicitării maximale a membrului traumatizat-în momentul reintegrării în activitatea sportivă,iar acesta să aibă loc treptat
*protecția genunchiului post-traumatic prin orteze,la reluarea antrenamentelor
*evitarea alergării prelungite pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.
ANEXA I
TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ(FNP)
Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă pot fi generale și specifice și repezintă încurajarea,accelerarea sau ușurarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din articulații,tendoane,mușchi precum și a intero-, extero-,receptorilor
Tehnici FNP generale
1.Contracțiile repetate-CR
2.Inversarea lentă cu opunere și inversarea lentă-ILO și IL
3.Inversarea agonistică-IA
4.Secvențialitatea pentru întărire-SI
Tehnici FNP specifice
A.Tehnici pentru promovarea mobilității
1.Rotația ritmică-RR
2.Inițierea ritmică-IR
3.Relaxare-opunere-RO
4.Mișcarea activă de relaxare-opunere-MARO
5.Stabilizarea ritmică-SR
6.Relaxare-contracție-RC
B.Tehnici pentru promovarea stabilității
1.Izometrie alternantă-IZA
2.Contracție izometrică în zona scurtată-CIS
3.Stabilizarea ritmică-SR
C.Tehnici pentru promovarea mobilității controlate-SI,CR,IL,ILO.
D.Tehnici pentru promovarea abilității
1.Secvențialitatea normală-SN
2.Progresia cu rezistență-PR
ANEXA II
BIBLIOGRAFIE
Albu C, Albu M,-Poziționări și mobilizări Ed Polirom 2014
Albu C, Kinetoterapia Pasiva-Ed.Polirom 2015
Baciu C.-Aparatul locomotor,București,ed. Medicală,1981
Baciu C.și colab.-Kinetoterapie pre și postoperatorie,București,ed. Sport-Turism,1981
Bozd, S.G.-Orthopaedics Diagnosis and Management,ed.Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1992
Bratu,M.-Kinetoterapia în afecțiunile posttraumatice ale sportivilor,ed. Bren, București,2004
Bratu M,-Recupearea în traumatologia sportivă,Ed Univeristară 2013
Bratu M., Crețu A.-Refacere sportivă. Editura ANEFS,București, 2004.
Bratu M., Cordun M.-Optimizarea recuperării în afecțiunile posttraumatice prin utilizarea tehnicilor kinetice neconvenționale. A XVa Conferință Națională de Medicină Sportivă, București,2005.
Brotzman, S.B.-Clinical Orthopaedic Rehabilitation, ed. Mosby, St.Louis,2006
Buzescu Al.-Anatomie și biomecanică-Ed. Bren-București,2014
Buzescu, Al. Scurtu L.-Anatomia omului, aparatul locomotor, ed. Alexandru 27, București,1999
Borgi, R.; Plas, F.-Traumatologie et reeducation biomecanique, principes terapeutiques,ed. Mason,Paris,1990
Cordun, M.-Masajul, tehnici și aplicații în sport,ed MTS,București,1992
Cordun, M.-Kinetologie medicală, ed. Axa, București, 2012
Demeter, A-Fiziologia educației fizice și sportului,Ed. Stadion,București,1970
Downie, A.P.-Cash’s Textbook of Orthopaedics and Rheumatology for Physiotherapists, ed. Faber & Faber, Londra-Boston,1999
Drăgan, I.-Masaj, automasaj, refacere, recuperare, ed. Cucuteni, București,1995
Drăgan, I.-Practica medicinii sportive, ed. Medicală,1990
Drăgan, I.-Medicină sportivă aplicată, ed Editis, București,1994
Drăgan I.-Medicină sportivă, ed. Medicală, București,2002
Grigore, Gh-Mijloace pentru însușirea tehnicii jocului de fotbal, Ed. Universitară,2012
Hăulică I.-Fiziologie umană,Ed. medicală, București,2000
Huckstep, R.L.-A Simple Guide to Trauma, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh,2000
Ispas, C.-Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți, ed. Art Design,București,2012
Kiss, J.-Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală,Ed. Medicală,București,2009;
Kiss,J.-Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice,ed.Medical,București,1995
Knot, M.; Voss, E.D. -Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,Patterns and Techniques, ed. Hobler Harper Book,1990
Kouvchouk J. F., Coic B.-La rééducation aprés méniscectomies,Encyclop. méd -chir., Kinésithérapie,Paris,1992
Papilian V-Anatomia Omului,Aparatul locomotor, Ediția XII, Editura All 2013
Plas, F; Hagron, E.-Kinetoterapia activă, ed. Polirom, București,2008
Stanca D,Căciulan E.-Facilitare inhibare în Kinetoterapie-Ghid practic,ed. Moroșan,2014
Netter H. F.-Atlas de anantomie-imagini anatomie
Niculescu, M.-Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport,ANEFS, București
Poenaru V. D. și colab.-Traumatologia și recuperarea funcțională la sportivi,ed. Facla, Timișoara,1988;
Predescu Corina-Ghid de evaluare în afecțiunile meniscoligamentare la sportivi,ed. Moroșan, București,2009.
Predescu Corina-Ortezare-Protezare,Ed. Moroșan,București,2009
Popescu Anca Dana,Predescu Corina-Lucrări pracțice de fiziologie și fiziologia efortului, Ed. Moroșan,București,2009
Ranga V.-Anatomia omului-Membrele,ed. Cerma,București,1999;
Sbenghe T.-Kinetologia profilactică,terapeutică și de recuperare,ed.Medicală,București
Sbenghe T.-Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor,ed. Medicală, București,1981
Tache, O.G.-Ghid de medicină Fizică și recuperare medicală, ed. Scripta, București,2011
Willliams,J.G.P.-Diagnostic Pictures Tests in Injury in Sport, ed. Roche, Basel,2006
www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/meniscus-injury.
http://www.romedic.ro/leziunile-de-menisc
http://www.ortopedie-arcalife.ro/uploads/3/2016/1/311271
http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2016/12/endo_healthymeniscus
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Lect. univ. dr.: CORINA PREDESCU [301577] (ID: 301577)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.